Compendiu Volumul 1

Coordonatori:
Victor Stoica, Viorel Scripcariu

i
- Util pentru intrare n rezideniat Voi. 1
Editura Medical
Bucureti,r 2016
/
Coordonatori:
Specialiti medicale: Victor Stoica
Specialiti chirurgicale: Viorel Ser:
f : (:
.Tnum drepiurik- '.CiM.-nCe

iurtr/M di Avu f;i
contumtuiui iu afaia !i notch n cecs
pasibila do pedeapsa /C est Ceru este valabil pentru orice reproducer.

tidegral cm
parial, indiferent de mijloace (multiplicri,, traduce)O in icro film n . precum si ia
stocarea i prelucrarea in sistem electronic)'.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

STOICA VICTOR
Compendiu de specialiti medico-ehirurgicale/Victor Stoica, Viorel
Scripcariu - Bucureti: Editura Medical, 2016.
2 volume
ISBN 978-973-39-0802-9
Voi. 1. - 2016
Conine bibliografie
ISBN 978-973-39-0803-6
I. Scripcariu Viorel
616
Redactor de carte: LILIANA PETRESCU

Secretar de redacie: MARIA-ELENA NEAM
Coperta realizat de: FLORINA ALEXE
Tehnoredactare computerizat: MIHAI TEFNACHE
Tipar: Printex srl, Tel./Fax: +40 251 580 431, www.printex.ro
Bci'! 4, EHG*aPUJ.
PioUllor uiijvi,!;:ir,
DoePm m mc-clinii;;
UMF v V u n BabcU *miioara
,4 IfrC.H Bfftum f
' ''iiic:emfu nniv.'i,n','
I ck jijj m iiic die A)<i
1f|Vil
t ';c'ii;-' '
Maria f v^ ffr ic-l- Anin.-!

Asisiem uiiivur.liat
Doctor n medicina
UMF Gr'J. Popa' lai
Uimnm M'-UeKMFiu
*
C')! I.-I Ui7'' 14
t loctm n iv( dncn;;
UMF Iul!U FiaiiCpanu', ' Ptj PUnoea
Lucian Axente
Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Caro! Davila Bucureti
Mdlina Beriea
Medic primar pneumolog
Doctorand
insricuiul Regional ue Onculogie iai
Corin Badiu
Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti
Marius Biri
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara
Grigore Bciu
Doctor n medicin
UMF .Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Alexandru Blidaru
Doctor n medicin
Elisabeta Bdil
ef de lucrri
Doctor n medicin
Miron Alexandru Bogdan

Doctor n medicin
Ovidiu Alexandru Bjenaru

Doctor n medicin
Eugen Boia
Doctor n medicin
Gheorghe Blan
Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
Marioara Boia
Confereniar universitar
Doctor n medicin
Cristian loan Bordea

Sef de lucrri
Doctor n medicin
Tudor Constantinescu
Doctor n medicina
Sergiu Cazaci
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Marius Coros
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Cosmm Calin
As ir.reni uni veri iar
Doctor n med sein
UMF Carol Davila" Bucuroii
Cina 1liana Costaehe

ef de lucrri
Doctor n medicina
!JMF Gr.T. Popa' lai
Radu Cplneanu
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Adrian Covie
Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
Adrian Streimi-Cercel
Doctor n medicin
Anca Streinu-Cercel
Sef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti ,
5
Paulina Ciurea
Doctor n medicin
UMF Craiova
Tudorel Ciurea
Doctor n medicin
UMF Craiova
loan M. Coman
Doctor n medicin
Ciprian Crian
ef de lucrri
Doctor n medicin
Andrei Cucuianu
Doctor n medicin
Isabel Dan
Doctor n medicin
Alexandra Deleanu
Doctor n medicin
Dan Deleanu
Medic primar cardiolog
Doctor n medicin
Institutul de Urgen pentru Boli cardio
vasculare C.C. Iliescu Bucureti
Compendiu de speciaiilUi medico-chirurgicale
Georgeta Diaconii
Doctor n medicin
DMV
i. imr,a Iai
o is iin a f lorescu
Sef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Urnim DDnulescu
Doctor n medicin
UMF Caroi Davila Bucureti
Nicolae Florescu
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Caroi Davila Bucureti
M ihaeki Eugenia Dfnc

Doctor mi medicinii
UMF Cm iova
La/,i Fulger
r n dorms mnvt rsikn
Domo: IU medicin
UMF CU mIo B abes' h t m m v m
Dan Dobrcanu
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Ctlina A rsenescu Gem geseo

Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
ionu Donou
Doctor n medicin
UMF Craiova
Eugen Georgescu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Horia Doran
Doctor n medicin
Eugen Florin Georgescu

Doctor n medicin
UMF Craiova
Ciprian Du
Doctor n medicin
Ion Georgescu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Ovidiu Fabian
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Faieganu Cluj-Napoca
Dan Ionu Gheonea

ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Simona Fica
Doctor n medicin
Carmen Ginghin
Doctor n medicin
Colaborau
Bogdan Grigoriti
Doctor n medicin
l.'l'.'ii
' Pupa lai
Octavian Istrtoaie
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
C rm e i
;oriu
Doctor n medicin
IMF fer, T Popa Iai
Gabriela Jimborean
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Suzana Gubernia
Medic specialist cm'fe'fe
Docto and
UMF C and Davila''' Bucureti
Silvia ifeipw
Asistem ifinvu -alai
Docfei n mfemma
UfvfF Tigu Mums
Claudia Hagiu
ef de lucrri
Doctor n medicin
S orin C. Man
Doctor n medicin
Constantin Ilie
Doctor n medicin
Sorina Martin
Doctor n medicin
Daniela lonescu
Doctor n medicin
Oana Mrginean
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Ruxandra lonescu
Doctor n medicin
Gabriel Mircescu
Doctor n medicin
Hortensia Ionit
Doctor n medicin
George Mitroi
Sef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Ioana Ionit
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Victor Babes Timisoara
Eugen Moa
Doctor n medicin
UMF Craiova
"
Maria Moa
Doctor n medicin
UMF Craiova
Daniela Opri
u
Doctor n medicin
UMF Car i m vila :m v : -
Andrei-Alexandru Musteau
Medic rezident pneumologie
Doctorand
UM.F Can>i Davila Bucureti
Stelian Pantea
nri
Doctor n medicin
UMF Victor B abe Timioara
Valentin M u n t e a n
Doctor n medicin
UM F Iuliu Haieganu'' Cluj-Napoca
Dan iUisruij
'oidciciiuar uni vei
f H;*)! ;! .lUuUr-iH i
U M 1;
BahcU Umivv.:
Flaviu Muresan
Sef de lucrri
Doctor n medicin
tefan P t r a s c u
Doctor n medicin
UMF Craiova
Roxana Edmee Mustafa

Doctor n medicin
UMF Craiova
Traian Ptracu
Doctor n medicin
Rodica Muetescu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Gheorghe Peltecu
Doctor n medicin
Mimi Niu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Antoniu Octavian Petri

Doctor n medicin
IJMF Gr.T. Popa Iai
Galafteon Oltean
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Doina Anca Pleca

Doctor n medicin
Mihai Olteanu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Mihai Plesca
Doctor n medicin
Ctlina Poian
Doctor n medicin
Bucureti
ret
Monica Pop
Doctor n medicin
'Bord' Saipeariu
Tudor Sorin Pop
1.aureiiim Shniou
Con teren fi ar un i versitar

Docror n medicina
U M F Trgu Muie
/fsisreof umvnsim
Docim iii modi.mr*
Bogdan A. Popescu
Doctor n medicin
Crina Sinescu
Doctor n medicin
Mihai Rul Popescu

Doctor n medicin
UMF Craiova
Voichia Ileana Srbu

Sef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Mihaela Radu
Medic rezident obstetric-ginecologie
Doctorand
loan Sporea
Doctor n medicin
UMF Victor Babes Timisoara
Horia Roianu
Doctor n medicin
Florin Stamatian
Doctor n medicin
tefan Dumitrache-Rujinski
Doctor n medicin
Maria Stamatin
Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
Oana Sndulescu
Doctor n medicin
Cristian Sttescu
Sef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
PioDsm universitar
Doctor n medicina
'IM F ..Uf 1 Popa Iar*
UMF ./Carol Davila' Bu'.urf-.ti
Compendiu de specia Hiai medico- -cnimrppcaie
Victor Stoica
Doctor- n medicin
Raliica-Aieiaiicirii Trillnescii
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Carol Davila5 Bucureti
Claudiu Stoicescu
Doctor n medicin
tian Udroiu
Medic primar cardiolog
Doctor n medicin
PjMahd Universitar de UrgenU Meureti
Dau N. Straja
C onferen iar unt vc r s ita t
Doctor n medicin
UMF ('and Davila" Bucureti
Alin Vasilescm
Asistent tutiversism
Un-Tm in medicina
UMF /n.T imped' >ai
Delia Strmbii
ef de lucrri
Doctor n medicin
Dvago Viiicreanii
Doctor n medicin
Adela erban
ef de lucrri
Doctor n medicin
Vlad Vintil
Doctor n medicin
Margit erban
Doctor n medicin
Radu Vldreanu
Doctor n medicin
Marcel Tanu
Doctor n medicin
Dan Stefan Vldutiu

Doctor n medicina
Eugen Trcoveanu
Doctor n medicin
UMF Gr.T. Popa Iai
Sorin loan Zaharie

Doctor n medicin
UMF Craiova
Ramona Teodorescu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Ancua Zazgyva
Medic specialist ortopedie-traumatologie
Doctor n medicin
Spitalul Clinic Judeean Mure
*. . L
P R I L L
<MpifOL.iL
LNEUMOLOGIL ....... . .................... . . . . . . . . . .......... . ...
(Gotdonator: Miron Alexandru Roldan
1 HRONHOPNbMMOPATlA s/BSTRU-i'f'i v GR OUP A .. ............................... .
Mirmi Alexandre Bogdan. gu ion dsm'r.rnel"- Rujin-n.i, 'intiuv
aaiuhv..
,!ruleri /ilcXofidm Munir,in
/ PNEUMONIE. F . , .
. . . .
Monica Pop
3. ASTMUL RRONTC ... .... ....................................................
...................
Mimi Niu, Mihai Olteanu, Ramona Tcodorescu, Eugen Fiorin Georgescu
4. CANCERELE BRONHOPULMONARE........... ............ ................ ............................
Andrei Cernomaz, Carmen Grigoriu, Mdiina Berlea, Bogdan Grigoriu
5. TUBERCULOZA...... ....................... .......................................... .................... ..........
Gabriela Jimborean
6. TROMBEMBOLISMUL PULMONAR..................... ............. .................... ..............
Elisabeta Bdil
CAPITOLUL II - CARDIOLOGIE..................... ................................................. .
Coordonatori: Drago Vinereanu, Dan Dobreanu
7. BOALA CORONARIAN............................... .........................................................
7.1. BOALA CORONARIAN ISCHEMIC STABIL. ANGINA PECTORAL
Doina Dimulescu
12. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC...............................
Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente
7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT ST ....................................................................................................
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, loan M. Coman, Bogdan
A. Popescu
7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE
SEGMENT S T ...... .............................
Drago Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Cristian Udroiu,
Vlad Vintil
8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL.............................................................................
Radu Cplneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Roianu, Adela erban, Lelia Strmbu
9. INSUFICIENA CARDIAC ................ ................. ................... ..............................
9.1. INSUFICIENA CARDIAC CRONIC.................. ............. .......................
Rodica Muetescu, Edme Roxana Mustafa
1
i
3/
48
72
88
105
105
105
111
118
134
149
173
173
vis u nu ri(J
ARITMIILE SI TULBURRILE DE CONDUCERE QTOPTTT AKJJL

t aiuhna
u 1.('u?yf.r.r:. '..r.tiou MO/Cera
v/f.VMLOfUTilU:. LUb'U /o .NT/ INi Up O x Al C THU* '
1> VA? V!If OPATBLF.
...............
Voir hi a Ileana Sirhu, Silviu Lupa
U S i'NlXK a EDITA LNFEC riUAS.......................................
Volchio Hearts! SI,bn, S i h l a la,pa
CUT PERIL A.EDITA .
. .
. , . ,
Vmchihi Jlcann Lirbu, Silvio /.apu
33
33
747
>Ci
CAPITOLUL HI - GASTROEN! EROLOG1E--HEPATOLOGIE-,., ..................... 255

Coordonatori: Gheorghe Blan, Tndorel Ciurea
13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN............................ ............. ....................... .
255
loan Sporea, Alexandra Deleanu, lulia Raiu, Isabel Dan
14. BOALA ULCEROAS ............ .............................................................................. 262
Gheorghe Blan
15. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE.
..........................................274
Marcel Tanu, Claudia Hagiu
16. CIROZA HEPATIC.... ........................................................................... ................ 303
Tudorel Ciurea, Sergiu Cazacu, Dan Ionu Gheonea
CAPITOLUL IV - DIABETUL ZAHARAT....................................................... ........ 333
Coordonator: Maria Moa
17. DIABETUL ZAHARAT ........ ................ ........................................ ............ ............ 333
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dinc
CAPITOLUL V - HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE ...................................................
Coordonatori: Margit erban, Andrei Cucuianu
18. ANEMIILE......... ................................................................................... ............. .
18.1. ANEMIA FERIPRIV.....................................................................................
Hortensia Ioni, Ioana loni
18.2. ANEMIILE HEMOLITICE DOBNDITE......................................... ...........
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
18.3. DEFICITUL DE VITAMINA B l2 l ACID FOLIC....................................
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
19. LEUCEMIA ACUT I CRONIC MIELOCITAR, LIMFOCITAR...... .
Galafteon Oltean
353
353
353
358
362
371
425
/ 1 i i ,/\ N d a
i i k ; >n fa. ,
. .
A 1 TIP Su'f'OX V'Cj'AS ...............

..................................
Simona Fiea, Sotinn Martin
7 1 2 W P O T l R O i n j S M U L ADULTULUI .
....................... .
Ctlin Pm an, Raluca-A Icxandea Tr:jane ecu
f ' CANCERUf TIROinlAT!
......................... ........................
Coiin Badiu
-./!]'<0i U i VI!
m J A rNFF^lKTANf-.........
ioordonatui: Adrian Streina-(Ferret
...............
.. ......
22. HE PATH F,LE V IR A L E AC UT L .... ................................. .
Anca Streinu-Cercel, Oana Sndulescu

2.3. INFECIA CU VIRUSUL IMUN ODEF1CIE NEl UMANH..........
Oana Sndulescu, Anca. Streinu-Cercel
24. SEPSISUL I OCUL SEPTIC..........................................................
Oana Sndulescu, Anca Streinu-Cercel
CAPITOLUL VIII - NEFROLOGIE............... ................................ .......
Coordonatori: Adrian Covic, Dan tefan Vlduiu
25. BOALA CRONIC DE RINICHI.......... .....'.......................................
Gabriel Mircescu
26. GLOMERULOPATII.............................................................................
Dan tefan Vlduiu
27. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE ........................................
Eugen Moa, Sorin Zaharie
28. TULBURRI ELECTROLITICE I ACIDOBAZICE......................
28.1. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC..............
Antoniu Octavian Petri, Irina Iuliana Costache
28.2. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC
Antoniu Octavian Petri, Irina Iuliana Costache
A']f
,/f /
435
445
455
455
465
468
473
473
515
549
564
564
575
CUPRINS (volumul 2)
to c n t U
PH>IAYR?E ... .. ....................... ........................... ...
r oo i Iu nat or; Doina Anco Plecc
m c o n v u l s i i l e la r o m
. .
,
LOurorO Pico (an;
o w r r o n u r Urm cu u s ;* r : ; 1 u n o ; o / o r : : r
.v ! o
Dana Maiywrnn
51 NU'IRJA SI 5 CIMENTA Ti/. IOC,Ut CAKEN.ALL.......................
31 ] PRINCIPII GFNFRAJ L jjo NI JIR I F 1 AU MSN TAII...........
Marioara Boia
31.2. MALNUTRIIA ............ ............. ........................................................
Marioara Boia
31.3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL..... .................................
Constantin Ilie
31.4. ANEMIA FERIPRJV ................................. .......... .............. ..............
Marioara Boia
32. INFECIILE PERINATALE......................... .................. .... ............ ...
Sorin C. Man
CAPITOLUL X - NEUROLOGIE......................................................... ................... .
Coordonator; Ovidiu Alexandru Bjenaru
33. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE..... ..................................... ...........
Ovidiu Alexandru Bjenaru
CAPITOLUL XI - REUMATOLOGIE........................................... ................... .........
Coordonator: Ruxandra lonescu
34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE .................................. ..........
34.1. POLIARTRITA REUMATOID ................. .......... ............. ............................
Andra Blnescu
34.2. SPONDILITA ANCHILOZANT I SPONDILOARTRITELE......................
Daniela Opri
34.3. ARTRITA PSORIAZIC................................................. ................................
Paulina Ciurea
35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC....................................................................
Ioana Sulescu, Ruxandra lonescu
1
19
35
35
40
49
55
61
75
75
109
109
109
129
141
152
1
j
;
;
I-J'-M'' l'idgCi', iNCi 77 : :'ll

; \ X l H \ A b\ \ HMD ...................................
.................
:/ '
L LIViAZA V iW t L / l -!>,IA >11'
,
/,;
Traiun Potracu, Hon a Doran
n r ' U lA /A r \{ ) B1MAFF PBTNHIY-! r ....................................... ... .
i 80
Dan TV Straja, Simian Lauren iu
c pancreatita an*j rA .
.
ut
Valentin Muntean
D. PBRITONiTKl IT
. . .
.
,
. .
.
,7 ;" i -p'*/"c /7 7 / ...1' I'''
. '>>jt.n
AO. oCI UZIil.il INA T-TINAi T
,
..............
AO
Eugen Trcoveanu, IHorcl Scrip'-arin, Ann VoidHr,:
'N. HEMORAGIILE D lF lE SU V E ....
,
. . . .
.
. . / TO
Marius Corns
42. CANCERUL COLORECTAL................................. ..
.................................. TI
Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Aniei
43. CANCERUL GASTRIC......... .............. .................................................................... 262
Lazr Fulger; Ciprian Duta
44. CANCERUL MA.MAR.... !............................................................ ........................... 273
Alexandru Blidaru, Cristian /. Bordea, Mihai Pleca, Mihaela Radu
45. TRAUMATISMELE TORACICE I ABDOMINALE..... ................... .................. 286
Valentin Muntean, Ovidiu Fabian, Flaviu Murean
CAPITOLUL XIII - UROLOGIE.... ................................................................. .
Coordonatori: Viorel Scripcariu, Lazr Fulger
46. LITIAZA URINAR............................. ~.................................................... :...........
George Mitroi
315
315
CAPITOLUL XIV - ORTOPEDIE.... ............ ................. .............. .................... ........ 327

Coordonatori: Viorel Scripcariu, Lazr Fulger
47. FRACTURILE OASELOR LUNGI - GENERALITI........ ............... ............... 327
Tudor Sorin Pop, Ancua Zazgyva
3
CAPITOLUL XV - OBSTETRIC-CINECOLOGIE................. ................... ...........

Coordonatori: Radu Vldreanu, Doru An as tas iu
48. CONSULTAIA PRENATAL, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SAR
CIN......................................................................................................
48.1. CONSULTAIA PRENATAL....................................
Doru Anastasiu
48.2. SFATUL GENETIC..................................................
Marius Biri, Ciprian Crian, Dan Pscu
349
349
349
354
359
48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCINA

Unii Pnvriif
t
yjh" i'f'hit u
G ' i'Ai i A (E ii/ 5 >'Si- fIN.;
Radu dl add ream,
.50 fNJhC/rmP GfMITAi.r
Florin Siamanan
e NS
AN >
,iN SI OVARIAN
j 8.
PNEUMOLOGIE
1. BRONHOPNEUMOPATIA tiBSTRUCDVA. CRONU"A
Muon Alexandri* Bogdan, leiara. Mqnm'RraEiConsUntinescu,, Andrei"Alexandre Msiihr-an
dojrubK, TBBov
D e f i n i ti e . P r e c i z r i s e m a n t i c e
Conceptul de bronhopneumopalie obslructiv cronic (BPOC) s-a nscut n anii
de dup 1970 din dorina de a caracteriza o entitate definit fiziopatologic prin sin
drom spiromelric obstructive iar clinicopatologic prin conceptele de bronit cronic i
emfizem pulmonar. Iniial se cuprindea i astmul bronic, dar acumularea de informa
ie morfopatologic i progresele de cunoatere de patogenie i fiziopatologie au demon
strat rapid c astmul este o boal diferit. Manifestrile clinice permit de cele mai
multe ori distincia dintre BPOC i astm bronic (AB).
Sindromul obstructiv bronic este definit spirometric prin disfuncia ventilatorie
obstructiv al crei substrat este afectarea inflamatorie difuz a bronhiilor medii i mici.
In BPOC el este minim reversibil, iar n astm este reversibil spontan sau prin terapie.
Definiia BPOC (dup Ghidul GOLD): este o afeciune plurifactorial (condi
ionat genetic, constituional i prin poluare cronic a aerului respirat) ce determin
scderea progresiv i lent a VEMS cu reversibilitate minim, nesemnificativ i carac
terizat de un sindrom inflamator cronic ca rspuns la factori iritativi cronici din aerul
respirat1.
Cuvintele-cheie ale acestei definiii sunt: condiionare genetic (predispoziie),
progresivitate a sindromului obstructiv (evideniat prin scderea VEMS), inflamaie cro
nic i iritaia cronic prin noxe aeriene (fumat i/sau factori de mediu profesional sau
habitual).
Leziunile cauzative ale obstruciei bronice sunt emfizemul i inflamaia cronic
a cilor aeriene. Ele sunt invariabil coexistente, dar n grade diferite.
Emfizemul se definete prin distracia septurilor alveolare i mrirea consecuti
v, anormal i persistent a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, fr o
fibroz evident.
'ousia : Ale OOP ob-!}ueto/e cioure ucvmp.mdu om o ^nue ue;u:,,,c p(= mo -uo i;!.m
oo-piuadiiiice (ie BPOC- fibrom; pui lubetnjioas, sat coi doza. bionieciaz tile, fibroza
*
;hi;',ica.
bissmoza. bronhiolitele obiiteranle (pustvjrale sau post-fransplanl pulm onar esc )
o a h cel mai greu ie diferenial dr BPOC oslo uneori as (mul bronic Des; sindromul
infiamatorii! din astm t BPOC are un substrat refulai p molecular dm-xp. ca!.-;!; s,rum
de astm covor rare munca za HPO* . Cm mm muli au ton mjusicu ra - aem-m,; doua Om
eooosi ia unii bolnavi (de exemplu situaia unor astmatici caro fumeaz urnit ilnm}
IU CC este o boala lent evolutiva,, iar mm din oonser inClc
faun m, o.:,to v-imrieimua respiratorie cronica obstructive ftKCO},
Concoptrk de BK)C, cm fi7,cm i bronita cronica suni definite pe cit terii dis
tincte: funcionai, anatomopatologic i clinic.
Tabagismiil reprezint factorul de risc i etiologic cel mai important. Cum labagisniu) este factor dc risc pentru numeroase alte boli, cercetrile ultimilor 10 ani tind
s includ BPOC ntr-un complex de boli cronice avnd un substrat inflamatoriu ase
mntor (uneori cu tulburtoare elemente comune) ceea ce face ca aceste boli s se
asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu bolile vasculare sistemice conse
cutive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic, osteoporoza, miopatia cronic- unii
asociaz i depresia. Creterea speranei de via caracteristic perioadei contemporane
face acest fenomen de asociere morbid nc i mai pregnant.
E p id e m io lo g ie
Tabagismul, mai cu seam sub forma fumatului de igarete, reprezint cel mai
important factor de risc pentru BPOC. Nu este de mirare faptul c prevalena acestei
boli a crescut extrem de mult n ultimii 50 de ani, de cnd fumatul/tabagismul a deve
nit cea mai mare endemie mondial: peste un miliard de fumtori pe Terra, cu ri n
care prevalena fumatului se situeaz ntre 30 i 50% din populaia adult. Date epidemiologice referitoare la BPOC sunt greu de obinut, anchetele epidemiologice bazndu-se pe chestionare validate.
n SUA 14% din brbaii albi fumtori aveau o disfuncie ventilatorie obstructiv definitorie a unei BPOC, n comparaie cu nefumtorii care prezentau doar
3% disfuneii obstructive. Numrul cazurilor de BPOC din SUA era estimat n 1996
la 14 milioane, cu o prevalen n populaia general adult de 4-6% la brbai i
1-3% la femei. Tot n SUA, ea reprezint a 4-a cauz de mortalitate i singura
care manifest tendin Ia cretere (rata mortalitii prin BPOC crescnd cu 71%
ntre 1966-1986). Datele nord americane indic prevalene mai mici pentru indivi
zii de culoare, ceea ce este un argument c factorii genetici influeneaz dezvolta
rea BPOC.
In Frana se estimeaz numrul fumtorilor purttori de bronit cronic la cea
2,5 milioane din care cca 800.000 prezint BPOC. Din cei cu BPOC se afl n stadiul
de IRCO estimativ o cincime, deci cca 150-200.000.
talari m :uhr 'usu) i ,< v a causa mondiala da picidaic Of h Ad <
lari hie, -/rar
t ?>>)ry i Ihr
sumo m hor pieid:)i [>nu muiiahum j>tcjr<n>th s:uj ri.isabditomI
in Komuia tJiuilahlaita pi in BPOC ia baibaf (uj viista inUo r :

V4 be am} a,
Pi j 984 tie cca 400%oy.>> .rdttaudo-ne pc piinml k.>( in raPsiiea mondiala a ac-de> ep<r.<.
Procednd analogic. cm eifude. de picrden din aid; ri europene re none, i Duma %
arpialmeiPc m Romnia exista cca 800.000 Imnton cu bronit cronica, din care cca
la 'm stadiu dc VCO Din;sC .uvba , f i M.OOf!
ia donncslr;.:, Br iniaren eocnsm !-sf :r*r. m

;>! avea nevoie cin
re dect irimatuf ca hom-s m- ime a RPOB i sgnma ;Ui du fun dc. HcU hfC'UPt . hi
I , V11Sc h IhS!J til h (>'f
't /%- 11-hh ho f P b id :
rJ'i *Ihi
do
tMi I.
Factori de rise
Funcia respiratorie se estimeaz prin VEMS i prezint o tendin natural de
scdere n decursul vieii. Valoarea scderii anuale a VEMS nu este n mod normai
prea mare, ci de ordinul 15-30 ml/an. Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de
a crete rata de degradare a VEMS. Factorii de risc pot aciona n orice perioad a
vieii: nainte de natere (influennd dezvoltarea aparatului respirator), n copilrie n
perioada de cretere (nivel maximal atins mai sczut), n faza de platou a VEMS (debut
precoce al declinului VEMS) i n faza de declin (ritm accelerat de scdere a VEMS).
Valoarea VEMS la tm anumit moment al vieii depinde astfel dc trei factori:
valoarea de start (parametrii la natere ai funciei repiratorii), factorii de risc externi
i factorii de risc individuali.
Valoarea de start este dat de parametrii la natere ai funciei respiratorii.
Indivizii cu parametrii mai mici respiratori la natere i vor ncepe degradarea din cursul
vieii de la valori mai mici, ceea ce va determina o scdere a vrstei de atingere a
pragului de boal.
La natere funcia respiratorie este condiionat de parametri genetici, iar
premarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. Fumatul matern are
ca rezultat naterea unor copii a cror CV poate fi cu pn la 10% mai sczut
dect la copiii din mame nefumtoare, avnd n plus un risc crescut de infecii
respiratorii n cursul primilor ani de via; pneumoniile grave din perioada vie
ii de sugar pot induce la rndul lor sechele indelebile n ceea ce privete dezvol
tarea ulterioar a aparatului respirator.
Factori de risc ex tern i
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc cunoscut n ceea ce prive
te BPOC. Fumtorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scdere a VEMS de
cca 50-60 ml/an, unii atingnd valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problem de
sntate public odat cu introducerea fumatului de igarete ca principal mod de con
sum al tabacului n timpul primului rzboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC
sunt datorate fumatului. Durata fumatului ce determin instalarea bolii este n medie de
mail- f ok* mai expusa suns cele; din triciustros siderurgica (turntorii, anplrntc C pK>
Factorii de risc in d iv id u a li
Deficitul genetic de alfa-l-antitripsin (AAT) Mucoasa bronic sufer n l.im
pul vieii numeroase microagresiuni att prin substanele poluante inhalate, ct i prin
factori infecioi. Aceti factori de agresiune local induc recrutare activ de celule
imunocompetente (mai ales macrofage i PMN) care, excitate i uneori prin necroz,
elibereaz enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina, elastaza i hidrolazele) repre
zint enzime proteolitice care pot autodigera propriile structuri proteice celulare sau din
interstiiu dac nu s-ar produce aciunea protectiv a antiproteazelor. Dintre antiproteaze cel mai bine studiat ca efect i semnificaie este AAT. Deficitul de AAT determi
nat prin mutaii genice lipsete mediul tisular pulmonar de aceast protecie, rezultatul
fiind emfizemul pulmonar consecutiv disrupiilor de perei alveolari. Acest emfizem este
de tip panacinar, foarte sever i apare la oameni tineri (pn n 40 de ani) mai ales
dac sunt fumtori. Indivizii cu alele heterozigote sau homozigote asociate cu deficit
de sintez de AAT (PiMZ sau PiZZ) vor prezenta valori serice sczute ale AAT pro
tectoare (sub 10% din normal) ceea ce va determina o accelerare a evoluiei leziunilor
de tip emfizematos. Scderea VEMS va fi foarte accelerat (ntre 100 i 150 ml de
VEMS pe an), iar dac se asociaz i fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an,
n forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extrem
de clar, dar el nu se regsete n populaia de bolnavi cu BPOC dect ntr-o propor
ie de 1%.
Polimorfismele genice n locusurile altor gene (regiunea de control a genei
TNF-alfa i epoxid hidrolaza microsomial) sunt asociate cu creteri de 10-15 ori a ris
cului de BPOC, dar prevalena n populaie i deci ponderea real a unor asemenea
anomalii genice nu sunt evidente. Faptul c exist familii cu concentraii mari de BPOC
sugereaz importana unor factori genetici n etiologia bolii, ca i observaia c nu toi
fumtorii dezvolt BPOC.
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la metacholin i statusul socio-economic
sczut sunt asociate cu o scdere accelerat a VEMS respectiv, cu o prevalen cres
cut a BPOC. Nivelul educaional sczut, venitul slab, alimentaia deficitar (mai ales
n legume i fructe proaspete care conin factori antioxidani) se coreleaz cu riscul
crescut de boal.
n
e
f
ii
:e
;s
it
)>r
ic
a,
tn
rei
s;a
C
ii
ic
sss
ul
pa In:orna (cdvook-, ;a oners! Rie), 1 v a s ru fm zate: pulmo.ins'..

Ip laze in pi avT:nf-;u,c sir i'Oii fir. voi mud llira > nmseini urmii i ill irctui
ompensa
Ur insuficiena respiratorie u orbea mpreun tu cordul pubu/ou: *.mm:,
induc o afectare morfofunoponala a miicguim organism
Complexul modifcrilu: morlopalologlee fin PPO"' ;te ruticiem de specific. Ur
consecinele fiziopcmlngice ale acestuia detenmna un iubi*'IV caractcnrim oe teg! upeaza
simiroamcJe tic (fisfuncuc .'Crtiilaloric (obsiructiv sau mixt resfridiv i nbdrunivir,
insuficienta recpiraiorm (ecur ;,;m -u unic , m-.ufinenf. cardcKuc Relaia dm! re rombbeanie murfopatologkv, ( toroiarul lor fiziopaloiogie dui e vi denia, cu croate f m
/rulat ca o cru/Siiu-ue uneam ut up anomaLe lUmctum::/ c e ;amp:; . /o cm', mpg . ' : bond cu manie progicn nregistrare n ooiegeien mecanismelor emulau ci moiecnin
ie ale bolii, a justificai introducerea conceptului de remodelare linul ara, rnai exact de,
remodelare bronic i vascular pulmonar. Rcmodeiarea miocardic determinat de
instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu lemodelarca din alte forme de
insuficien cardiac. n general, conceptul de remodelare tisulara se definete drept
remanierea complex a unui esut plasat intr-un anume context patologic, modificrile
dovedind un grad semnificativ de constan i o relaie indelebil dintre structura i
alterarea funcional a acelui esut.
In acest paragraf nu ne vom ocupa dect de modificrile de structur pulmonar.
1. Cile aeriene mari prezint o marcat hiperplazie i hipertrofie a glandelor
submueoase, asociate cu hiperplazia celuleloi ealicifomie. Aceste modificri sunt res
ponsabile de hipersecreia bronic i de hipervscozitatea secreiei bronice la pacien
ii cu BPOC. Alte modificri sunt mai puin constante i se refer la hipertrofia mode
rat a musculaturii netede bronice i la atrofia inelelor cartilaginoase traheobronice
responsabile de alterarea proprietilor lor mecanice (un anumit grad de traheo-bronhomalacie). La nivelul peretelui cilor mari respiratorii se ntlnete i un infiltrat infla
mator format din PMN, limfocite i macrofage. Consecinele globale ale acestor modi
ficri sunt ngroarea peretelui bronic (care devine mai puin compliant). i modifica
rea segmentar a calibrului bronic asociat cu prezena de secreii abundente i reologic anormale.
2. Cile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC.
Boala poate fi descris ca o bronhioli lent evolutiv de etiologie cel mai adesea taba
gic. Modificrile sunt caracterizate de nlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un
epiteliu pluristratificat de metaplazie malpighian, asociat cu o marcat hiperplazie a
celulelor caliciforme. Peretele bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator for
mat din PMN, limfocite de tip CD8 activate, de macrofage i fibroblaste. Un grad varia
bil de fbroz determin rigidizarea i distorsiunea peretelui bronic; acestea, asociate
cu prezena de secreii vscoase, induc obstrucii parcelare de arbore bronic. Consecina
global a acestor modificri este sindromul obstructiv de ci mici, evolutiv i ire
versibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristic: emfi
zemul pulmonar. Expresia emfizemului este distrucia septurilor alveolare asociat cu
eM-mba interne legai dr tybaitUm Leziunile carncierirbice omrizemu toace . > grisuu.. h:
zona reniraia acinary tiiruj legau oe Li mhioleie K-spivatorii si cie canrd no ni vcoIhk.
A l v c d d e adiacente acestor cai suin reepirafom vum afectate de infiltratul >ufiarrjaroi :>
manifest dm plin distructii fie- perete n timp ce alveolele din periferia arinului suni
mdemne Dilatarea structurilor reniroacinare determina apariia dc imm bule nentroacin are (centre k) b u 1ar er').
Farmzeroul panlubulur aieeieaz global ntreaga arie aninai a, Dilatai iile de iip
hidos vor ti mai ample i vor interesa mai cu seam lobii in feri oii. Paradigma acestui
iip de cmfzem este repre-xentat de bolnavii cu deficit dc alfa -1antitripsina dei i ali
bolnavi r.u BPOl pui dezvolta leziuni parcelare ac emfizem panbbular. bmfizernu! panlohular se regsete mlr-o mic msur la indivizii vrstnici reprezentnd inosfopakriiz
gia mbtrnirii" plmnului. Uneori bolnavii de BPOC pot dezvolta bule volumbioase care au consecine fiziopatoiogice i terapeutice particulare. Dezvoltarea tomografiei
computerizate i utilizarea unor programe special create permit cuantificarea leziunilor
emfizematoase i, ipso facto, diagnosticarea radiologic obiectiv a BPOC.
4.
Vascularizaia pulmonar prezint modificri mai cu seam n sectorul arterial,
concretizate de remodelarea vascular caracteristic arteriopatiei hipoxice pulmonare,
substrat al hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea acestor modificri se va face
la capitolul dedicat cordului pulmonar cronic.
P a to g e n ie i rem o d ela rea b r o n ic n BPOC
Etiologia BPOC este reprezentat de expunerea cronic la ageni de poluare
atmosferic, cel mai adesea reprezentai de autopoluarea respiratorie prin fumat. Sursele
de poluare nontabagic sunt legate de anumite contexte profesionale ce au fost pre
zentate mai sus.
Deseori se consider c expunerea profesional agraveaz efectele fumatului
dac pacientul este i fumtor.
Fumul de igar are o compoziie extrem de complex, nsumnd peste 4000 de
substane volatile distincte. Contactul frecvent dintre componentele fumului de igar i
celulele mucoasei bronice joac rolul unor microagresiuni repetitive care determin
leziuni celulare ce necesit intervenia unor mecanisme reparatorii. Se tie, de asemenea,
c anumite substane prezente n acest fum induc activarea celulelor din peretele bron
ic secretoare de citokine sau mediatori, unele cu efect chimiotactic pozitiv pentru celu
le proinflamatorii (PMN, limfocite i macrofage). n mod normal, integritatea citoarhitectonic a peretelui bronic este asigurat prin integritatea matricei extracelulare.
Matricea extracelular este un edificiu tridimensional ordonat format din 60-70% proteoglicani (larg majoritari n alte esuturi), din 25-30% fibre de elastin i doar 0,5%
fibronectin. Atunci cnd se produce o agresiune, matricea extracelular sufer o mic
degradare proteolitic. Enzimele proteolitice implicate n remanierea matricei sunt: elastaza i metaloproteinazele. Sursele cele mai importante de elastaz sunt PMN i macrofagele excitate funcional. Dintre metaloproteinaze cea mai important este colagenaza,
p'iK! ''-'.i i
-.ii fit
- i i l e .
in
r ; US i i i
pu
mT t V ' . k V : i C f i a i c
:i
i'.Zp.-U a i v t 1;
VJ
ccsivr' compoziia n micro fibre se, alieieaz prm scderea proporiei -le fibre de un,'
lin i producia excesiv de fibre de colagen., aezate dezordonat Aezarea (or dezoidonat induce pierderea proprietilor elastice ale pareneju mului pubnonm' i l i l n o / c o u
progresiva a pereilor bronoi i structurilor vasculare
Una diu Uuiiil-' p a t o g u n u BPOC consider c dczeOiiiihru! preteaxe urdipmre
A.,
si fold ot.mldr.z
zc u v o n z e a z a evoluia leziuni Un specii me de muri zero. AecU
n \n
de identiricaroa unei populaii umane, cu defied couponhO geiioAr Tvorrnm'U dr AAT
d u T n o muub cunoscut drept pe edil hoirmeugofT pentru ak d e T uenproducflvc Pe A A ;
(Tizz) este extrem de rai (nu mai mult de 1,5 sau 2% dintre pacienii eu B!1'>C;, ,
ce nu poate satisface explicaia exclusiv a unei afeciuni cu prevalena BPOC. in plus,
acest tip de emfizern este pur panacinar i apare la vrste tinere (n jiu de 40 de ani).
O a doua teorie patogenic a BPOC consider c leziunile ce determin altera
rea peretelui bronic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidanii i antioxidanii p ro
dui la nivelul peretelui bronic. Fumul dc igar conine numeroi ageni oxidani, iar
PMN i macrofagele excitate produc la rndul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceast
pletor de molecule oxidante inhib efectul local al AAT i favorizeaz aciunea loca
l a proteazelor. Se presupune c agenii oxidani ar putea afecta i direct matricea
extracelular.
Drept sintez, actualmente se crede c efectele repetitive locale ale fumului de
igar induc un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-1) sunt
reinute la nivelul peretelui bronic macrofage activate i PMN. Acestea la rndul lor
induc sosirea de limfocite CD8 activate (CD25) i conduc la activarea fibroblastelor i
a miofibroblastelor. Acest complex de celule realizeaz un proces de tip inflamator cro
nic specific i substanial diferit de cel din astmul bronic n care, pe primul plan, se
gsesc eozinofilele i mediatorii produi de ele.
n aceast inflamaie cronic procesele reparatorii tisulare care implic regenera
rea i nlocuirea celulelor lezate presupun urmtoarea succesiune de evenimente: 1. acti
varea macrofagelor; 2. eliberarea de factori de cretere i de citokine fibrozante; 3. acti
varea fibroblastelor i a miofibroblastelor; 4. liza i sinteza de fibre elastice; 5. cre
terea sintezei de fibre de colagen; 6. depunerea de fibre de colagen; 7. remanierea
matricei extracelulare; 8. activarea' metaloproteinazelor i a inhibitorilor lor.
Consecina remodelrii bronice este reprezentat de ngroarea marcat a pere
telui bronic. La acelai coeficient de constricie a fibrelor netede bronice rezistena
la flux va crete de 15 ori fa de bronhia normal. O sum de ali factori par s concure i la o modificare fenotipic a fibrei musculare netede bronice care devine hiperplazic i mai veloce. Acest fenomen explic apariia la unii bolnavi de BPOC a feno
menului de hiperreactivitate bronic.
Datele prezentate mai sus puncteaz domeniile cercetrii fundamentale din dome
niul BPOC ntru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele
vfi c y| C
H in
R P C ir
rri P Î'f /f"\>rl f
11Tff
Seram'* it siwi[Home,1
Semnele i simptornekmsbueaza pmgsesr. i trebuie cutate activ m
:aryui anamnezei i a examenului fizu. Principalele semne i simptome ntlnite emil
tuea cronic productiv i dispneea de efori (aceasta dm urma fiind cea mai fi ce venii
cauz dc prezentare la medic), dar i scade reo ralit(ii viefu.
Tuea i exp ectorai cronic reprezint un semn aproape nelipsit n tabloul
bolii. Tuea cronic precede sau este siriei ou mi debutul dispmvt Iu 'A% dintre pacieu
ii cu BPOC, B ronita cronica, pan e componenta a definiie: BPOC, este del mita drept
o tuse zilnic (sau cure afecteaz bolnavii) n majoritatea O iele unei sptmni) col
puin moi Iuni pe an, minim dor ani consecutiv.
Tuea prezint o prevalent mare i; rndul populaiei gene,rale. Ui schimb, funia
torit se plng mult mai rar de aceasta, deoarece consider c a tui este "ud fapt nor
mal pentru cine fumeaz . Anamnez trebuie s fie deseori insistent pentru a identi
fica vechimea real i intensitatea tusei. Frecvent tuea este descris ca o tuse mati
nal, iniial intermitenta, apoi zilnic. Tuea din AB prezint episoade de exacerbare
paroxistic, deseori nocturne i la contactul cu un factor declanator. Aceste elemente
pot fi utile pentru diferenierea celor dou entiti.
Expectoraia este greu de cuantificat la pacienii aflai n perioada stabil a bolii,
deoarece cea mai mare parte a sputei este nghiit.
Sputa obinuit (din afara exacerbrilor) este albicioas i aderent (caracter
mucos). In perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei crete, iar caracterul ei
devine purulent (semn al numrului mare de PMN alterate)2.
BPOC se asociaz deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabil este
cancerul bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apariia de
spute hemoptoice trebuie s duc la recomandarea efecturii unei radiografii toraco-pulmonare standard, iar n caz de persisten a sputelor hemoptoice este indi
cat o fibrobronhoscopie. Exist chiar opinia ndreptit c atunci cnd un fum
tor suspect de BPOC se afl la primul control medical pentru tuse sau dispnee s
se efectueze o radiografie toracic. Relatarea unei expectoraii cronice, zilnice i
purulente reflect n 80% din cazuri prezena unor broniectazii.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienii cu BPOC. Atunci
cnd ea este manifest se asociaz cu disfuncia ventilatorie obstructiv ce definete
boala. Apariia ei se asociaz cu un prognostic mai prost i cu o incapacitate mai mare.
Dispneea se definete drept senzaia de efort respirator crescut sau disproporio
nat. Iniial dispneea este de efort, cu caracter lent progresiv pn cnd, intr-un trziu
devine dispnee de repaus. Caracterul lent progresiv face dificil autoevaluarea intensi
tii sale n timp de ctre pacient. Majoritatea prezint dispnee de efort cu mult timp
nainte de a solicita un consult medical, iar de cele mai multe ori, pacientul asociaz
nejustificat debutul dispneei cu un eveniment acut (o exacerbare). Astfel, n cadrul
anamnezei sunt necesare ntrebri ajuttoare care s ofere bolnavului repere de timp i
de severitate. Utilizarea musculaturii accesorii, vizibil la inspecia pacientului, apare
ceva mai tardiv n evoluia dispneei.
Compendiu de spcciaiiiii medico-chititrgicale
Exist mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva i a cuantifica

dispneea. n cele ce urmeaz le citm pe cete ce au lost nglobate ca element de
evaluare i stadializare n Ghidai GOLD.
CutifAssessmentTest (Li) este un chestionar ce cuprinde 8 afirmaii pe care
pacientul Se noteaz cu un scor de Ia (I hs
fu n d e, n tumTn de aprecierea
subiectiv a simptomatologiei, fiind folositor Ia monitorizarea impactului bolii asu
pra pacientului. Scorul maxim este astfel de 4fi, acesta reprezentnd o simptoma
tologie foarte sever. Un scor de 10 este considerat semnificativ n Ghidul GOLD,
Scara Modified Medical Research Council (mMRC) i propune s cuantifice
dispneea pacientului ntr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta
poate s l efectueze. Dispneea este evalud primtr-un scor de la 0 b h puncte, un
scor mai nalt nsemnnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat sem
nific a Dv n Ghidul GOLD,
Ambele chestionare sunt disponibile n limba romn i servesc, mpreun cu
evaluarea obiectiv spirometric la ncadrarea pacientului intr-o grup ce dicteaz
i atitudinea terapeutic.
Scara Borg, spre deosebire de CAT i mMRC cuantific dispneea dup un
efort imediat (de exemplu n cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul i
apreciaz dispneea dup un scor de la 0 (fr dispnee) - la 10 (dispnee extrem de
sever).
Dispneea se poate agrava brusc fie n contextul unei exacerbri a BPOC, fie dac
se asociaz o alt boal: insuficien cardiac stng, pneumonie, trombembolism pul
monar, pneumotorax etc. Evaluarea pacientului trebuie s fie atent pentru a nu rata
diagnosticul corect.
Atunci cnd VEMS scade <30% din valoarea prezis dispneea se manifest la
eforturi minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceput de ctre
pacient cu variaii, ceea ce face ca el s afirme zile bune i zile rele.
Uneori bolnavii de BPOC se plng de respiraie zgomotoas, unii evocnd
chiar uierturi (wheezing). Aceast relatare poate pune problema diagnosticului
diferenial cu astmul sau cu alte entiti: cornaj laringotraheal, pseudowheezing
laringian emoional etc. Dac se insist, anamneza poate obine distincia de ctre
pacient ntre uiertur i respiraie zgomotoas cu hrial, mai caracteristic
pentru BPOC.
Nu n ultimul rnd, anamneza activ condus poate evidenia simptome ale sin
dromului de apnee n somn (SAS). Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somno
len diurn, senzaie de somn neodihnitor, tulburri de concentrare intelectual sau de
memorie. Mai ales bolnavii obezi prezint sforit nocturn intens, iar aparintorii rele
v episoadele de oprire a respiraiei (apnee). Pentru cuantificarea somnolenei diurne se
folosete chestionarul Epworth i variantele sale.
E xam enul fiz ic
Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate i specificitate reduse.
Inspecia nu este semnificativ dect la bolnavii n stadii avansate de boal.
Pacientul este obez sau dimpotriv hipoponderal, cu o slbire important n ultimele 612 luni. Pacienii pot aprea cianotici, cu dispnee de repaus, adoptnd poziia de lupt,
II l
)lum
di c colabarea expiratorie a bronhiilor mici, uurnd senzaia subiectiv dr dispnee expiratorie. Aspectul toracelui .,n butoi"' decurge din mrirea diametrului anteroposterior i
orizontalizarea coastelor, secundare hipermflaiici pulmonare
Modificrile inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratori
peretelui prin presiunea negativ m spnatorie imponanta) precum i depresia spaiilor

supraciaviculare i suprasternal.
Modificrile expir ator ii se evideniaz prin utilizarea musculaturii abdominale la
expir, acesta fiind prelungit.
Percuia deceleaz hipersonoritate pulmonar difuz i diminuarea excursiilor
hemidiafragmeior (manevra Hirtz) secundar hiperinflaiei pulmonare. Auscultatoriu se
evideniaz un murmur vezicular difuz diminuat, cu expii prelungit i cu supraadugare de raluri bronice ronflante i uneori sibilante.
mprirea BPOC n cele dou forme clinice clasice (blue-bloaler- cu predo
minana bronitei i pmk-pufier cu predominana emfizemului) este uneori greu de
aplicat n practica clinic, ntruct fiecare caz de BPOC este o combinaie n grade
variabile de emfizem i bronit.
Semnele fizice de severitate sunt: utilizarea intens a muchilor accesori, frec
vena respiratorie peste 25/minut, alura ventricular peste 110/minut, semne de obosea
l muscular (depresia paradoxal a abdomenului n inspir), flapping tremor ca semn
de encefalopatie hipercapnic i alterarea contienei (somnolen sau com grad 1-11).
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul BPOC presupune trei etape: suspiciunea, confirmarea i diagnosticul
diferenial.
Suspiciunea de diagnostic se emite la pacienii care relateaz asocierea clinic
de tuse, expectoraie i dispnee cronic ntr-un context etiologic sugestiv: cel mai adesea tab agism de minim 20 pachete/an sau expunere profesional la noxe respiratorii de
minim 10-15 ani. Tuea este intermitent sau zilnic, rareori nocturn, dispneea este
persistent i progresiv, cu agravare la efort i la infecii respiratorii.
Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei. Pentru diagnostic se folosete raportul VEMS/CVF <0,7 nregistrat dup administrarea unui bronhodilatator (n practic: la 15 minute dup administrarea corect a 4 puff-uri de
Ventolin).
Diagnosticul diferenial se face cu alte boli cronice inductoare de tuse, expectoraie i dispnee.
*
p
/.
o
..
v
i
;a
till
AMiiVC
V Vihvmvi.v - -m: V
t...>r/,. .
broniVoiaziuc (00 primul plan ;;! f;>blouM:; Mirm.
p r e do m i n r i ;
mV m'tnb'o v;,;> mmm-;;
p ur a 1c u m ),
s 1n d ro rn 01 p o s 1.1u h err u ! o &;

- b i s i n o z a ( sp e ci f ic legal de e x p u n e r e a
scame de b u m b a c a
m u o o v i s c i d o z a (iu vai iam'efe C i n i c e I n c o m p l e t e n care p r e d o m i n ma n i f c m t a r r
ic
r e s p i r a t o r i i }.
n v e stir Hi pa rac un mm t ev al na >ea ; c zei f MD >

Pacieni; cepei d A. e, c.tf.n
P ff )f ' (robim m'FmVf p.;ru!rv, pivui*! >>h
firma diagnosticul : |euini <1 evahm graded ; c c c i m b a impUeil piognosiimP ;j
u,
progicsie a bolii. Investigat ide sunt nccesmc afli n evaluarea bolnavilm din perioad j
de stabilitate clinic, ct si n perioadele dc exacerbare a BPOC. Mijloacele de explo
rare sunt: explorrile funcionale respiratorii (EFR), radiologia, gazele sanguine. Alte
explorri paraclinice sunt necesare doar n condiii speciale.
1.
Explorrile funcionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care
se poate aduga pletismografia corporeal i/sau factorul de transfer al monoxidului de
carbon.
Spirometria se practic actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneumotahogram (curb Flux/Volum). VEMS reprezint cel mai utilizat parametru de iden
tificare a sindromului obstructiv. De remarcat faptul c reproductibiiitatea i sensibili
tatea acestui indice nu sunt perfecte i c el este un indice integrativ, depinznd de
nelegerea i cooperarea pacientului, de starea muchilor si respiratori i de elastici
tatea parenchimului pulmonar i a peretelui su toracic. Alte modificri ale curbei F/V
sunt scderea CV i a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Dac se constat o
disfuncie obstructiv, este obligatorie evaluarea reversibilitii la un beta-2-mimetic cu
efect rapid. Aceast practic trebuie luat n considerare n primul rnd pentru diag
nosticul diferenial cu astmul bronic.
Testele trebuie interpretate cu pruden, iar datele actuale atrag atenia c exist
i pacieni care sufer de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate
(o cretere a VEMS cu cel puin 12% din valoarea teoretic sau cu 15% din valoarea
de baz i care s reprezinte n volum absolut - minim 200 de ml). n consecin, noile
ghiduri GOLD subliniaz necesarul ca diagnosticul de BPOC s fie stabilit doar n cazul
n care disfuncia ventilatorie obstructiv persist i dup administrarea de bronhodilatator.
Studiile actuale infirm ipoteza c reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect
rapid conform criteriilor sus-menionate ar prezice un rspuns mai bun la terapia cu
bronhodilatatoare.
n stadiile incipiente ale bolii disfuncia obstructiv este prezent doar la valori
mici ale debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50.
Aceasta reprezint disfuncia obstructiv de ci mici, VEMS fiind normal.
'i prezena dtsiunciei obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizai prin punerea ;n evidena a unui lapmi

V EM SA'Vf postbronhodilataie mai nnc de ">0% din prezis, dec; a i n : . 'TAriunii Ia
flux care nu este reversibil. Pn ia emiterea uhuhdni GOI f) din 2013, aradul a esnu ssoi 7eiiifu un ne uvU'
iei dfsftincni definea s> oovc.Aatea bobi. Adun! se lob;
luare a rf.culci. U nw iras in limp a v.-uiinr V'EIAf undea vnena de dere-iorae futonalk a bolnavului, ceea ce rupse,xmf inso famo un elcnunf de piogvoatic
2. Gazele sanguine indic prazena sau lUmenfe. msyfieiubd uT.puau>; b emuii;
(IRC) O iiipoxemie arteriala de repaus indic prezena IRC care, ntr-u prim faz, esie
normocapnic, iai iutr-o faz secund sau n cursul exacerbrilor este hipercapmc.
Prelevarea de snge arterial este recomandat la pacienii care prezint B P O C moderat
i sever i cei care au o saturaie a hemoglobinei <92% n aer ambiant, repaus.
Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenia acidoz respiratorie compensat sau
decompensat. Gazometria este obligatorie cnd se pune problema unei oxigenoterapii
la domiciliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu debit crescut (peste
4 litri/min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conducnd la hipoventilaie i acumularea dioxidului de carbon.
3, Radiografia toracic este n general srac n modificri. Se poate decela
aspectul de hiperinflaie cu: diafragme jos situate i aplatizate, spaiu retrosternal cres
cut, desen pulmonar accentuat (prezena lui n treimea periferic a cmpului pulmonar),
o hipertransparen pulmonar difuz. Uneori hilurile pulmonare sunt mrite prin com
ponenta vascular sau parenchimul pulmonar are aspect murdar. La unii bolnavi se
pot detecta bule de emfizem. Amploarea bulelor poate fi obiectivat prin CT, ceea ce
reprezint singura indicaie special a CT n BPOC. CT permite i obiectivarea i cuan
tificarea modificrilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determin un aspect
neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de bule, nu au o deli
mitare evident (dat de un perete); emfizemul panlobular este caracterizat printr-o dis
tracie omogen a parenhimului pulmonar. Se caut o corelare ct mai bun cu funcia
respiratorie.
Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografie
pulmonar standard deoarece aceti bolnavi prezint un risc crescut de cancer bronho-pulmonar, iar radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii la
aceti bolnavi. Radiologia permite i diagnosticarea altor afeciuni care se pot ascun
de n spatele unor pacieni cu tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneu
monii, pneumotorax, insuficiene cardiace, infarcte pulmonare etc.
Strategia explorrii paraclinice impune drept investigaii de rutin: pneumotahograma pentru identificarea valorilor VEMS, CV i MEF25-75, MEF50, rspunsul la bronhodilatatoare, radiografia toracic i eventual DLco. n forme moderate/severe trebuie
adugate: gazometria arterial, ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismografia
SiIICl
;i ".'U'AuiJt
p.-C'" <' ' a 'V f k ;;
:Vn ^ g..
varf,a IdpoitvuO'.vtHiH' bronnv sau cu moiHUur.ara' I 1 Wulm.
pmmuhd rsm ,;hm
sforie uoapleu, mu am
1. mmA" kVila; as a Aij j HAS. ".a m>;m- moA.i _ :m<
mninogi afie.
InvesHgotf m A nodinaminc pulmonare aim! necesare dac m suspecteaz bijH-j(emune ar Armia puHnona/ l crud pulmonar cronic. Ecocardiografla a devenii o coves
liga ie rutinier Catetei ismul cardiac poate H o explorare dc excepie in pacienii uhipert ensiu uc mieria ia pulmonara (H lT) sevoa Li mire sc planifk..'; v> ivim /w. %
cic importanta' chirurgie dc !arce!to a h u A lm dc. cmfl.mm m a mmsnisnt pulrneotni
t desl (ic.Ctf'ca .'liniai pi urm mmniJk ATo 1 at:f A u r n .uPv-5-:oH orum u; HmoHcf, VTilviS; uorii a (-AK)%) moderata (
p, sever A-'AVKp. Ui mrirea anual s VBMI.
poate identifica bolnavii cu scdem accelerat a iimcici respiratorii ( -o.VAO inlAmj com
ce reprezint un factor de alert.
Prognosticul poate fi evaluat n funcie de severitatea disfunciei obstructive a
bolnavului de BPOC:
- vrsta sub 60 de ani i VEMS >50%: supravieuire la 5 ani 90%,
- vrst peste 60 ani i VEMS <50% supravieuire la 5 ani 75%, declin acce
lerat al VEMS: supravieuire la 10 ani 30%,
- VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% i la 10 ani 95%.
rt
;a
m
:e
le
a.
at
s,
1!
ii
te
ila
s),
i>e
:q
ict
isia
ie
lla
ii>
iie
ia
T ratam entul BPOC

BPOC este o suferin cronic cu evoluie natural ndelungat grevat de exa
cerbri a cror frecven i severitate moduleaz progresia bolii.
Pacienii cu BPOC sunt urmrii n special n serviciile de pneumologie i medi
cin intern, n conlucrare direct cu medicul de familie. Alte specialiti pot fi impli
cate pentru evaluarea complicaiilor sau comorbiditilor.
Principalele aspecte de avut n vedere sunt:
1. Evaluarea iniial
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
3. Supravegherea pe termen lung
4. Profilaxia primar i secundar
5. Tratamentul farmacologic
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic, ventilaia noninvaziv i
reabilitarea respiratorie)
7. Exacerbarea BPOC
1. Evaluarea in iial
Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinic amnunit (anamneza,
examen clinic) i confirmare prin spirometrie (disfuncie ventilatorie obstructiv irever
sibil sau puin reversibil). Anamneza trebuie s identifice bine simptomele (dispnee,
tuse, expectoraie etc.), istoricul de exacerbri (frecven, severitate, indicaie de anti-
>ruc%i, simpfomelor ::i frecventa exacerbatliec

!f- 111xi\i o- '/;0'Vur;* wr r/%:
(exprimat ca p coceni faa de valoarea onrctiA) (}(>:, hr-vdmoiLij|o> (vomLA
genei a i '- O M S / r V f -70%).
Stadiul 1 fusoi) VEMS >80%
Stadiu! 7 (moderai)' VEMS 50-80%
Stadiul 7 (sevei), VEMS 7.0-50%
Stadiu! 4 (toane sever): VEMS '%0%
7) Prezena r,;u absenta siiuritomH::: eviiurp.' p C
V 7], pr,v, :,/>y'1im
(Modified Medical Research Council Dyspnea Seale - 5 grade Ic se veni me: u dispnee la eforturi mari; 4 - dispnee la eforturi tmnime) sau chestionarul f 'n'i
(COPD Assessment Test - 8 ntrebri referitoare ta simptome, fiecare punctate
ntre 0-5 n funcie de intensitate). Astfel, simptomele sunt considerate semnifi
cative pentru MMRC >2 i CAT >10.
3) Exacerbrile sunt considerate frecvente cnd sunt mai multe de 2/an.
Astfel, actuala clasificare GOLD prevede existena a 4 grupe de risc:
Grup A - risc sczut, simptome reduse: Stadiul 1 sau II de obstrucie dup VEMS
i/sau 0-1 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup B - risc sczut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstrucie dup
VEMS i/sau 0-1 exacerbri pe an; CAT >10 sau MMRC >2.
Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau IV de obstrucie dup
VEMS i/sau >2 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup D risc crescut, simptome semnificative: Stadiul III sau IV de obstrucie
dup VEMS i/sau >2 exacerbri pe an; CAT >10 sau MMRC >2.
Pentru fiecare caz n parte ncadrarea n unul din cele patru grupuri va ine cont
de parametru cu valoarea cu gravitatea maxim (exemplu: un pacient cu VEMS 60%
corespunztor stadiului 2, prezena de 3 exacerbri/an i MMRC 1 va fi ncadrat n
grupul C).
Evaluarea comorbiditilor este obligatorie la luarea n eviden a bolnavului.
Cele mai importante sunt cele cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie ische
mic cronic), digestive (ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee n
somn, metabolice (obezitate, diabet zaharat, dislipidemii), tumori maligne (risc nalt mai
ales pentru cancer bronhopulmonar).
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
Explorarea de baz la luarea n eviden din perioada stabil:
- Examenul clinic
- Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurt durat
- Radiografia toracic standard
- Evaluare comorbiditii cardiovasculare
Explorri alternative, la indicaia pneumologului:
1} Severii r i c f t s i r h . c i e i viTdbaO'ri,
/ UtU {11f l\fI l! 1V^1f'ft | I1; ' / de irons

vi:,oiuoza) > ioiTiog\2fif
sau.
dr~ patologii interstitiale K
Fihrohmnhnscopia ::e fact'; tu wmafoarelc in dkatib hcniopiizie snomsio' fans)
loaice
!mri
aiec.' hilurl ' ' i - . m 2J 1or.evniofii
rer-Our/r
i~J
\
.
A
n c;v dc hipertensiune arterial pulmonara semnificativa so vor srs!)ro.i)ia5
SAP (:;e va efectua poluoirmografk; nan ironiheinbolkjon! piilim oat , UHlK'iO <1)1 .
nrnputdrizm eu conn a,at)
3, S[f|)rr\e'ihs r ru |i,< (Verm n, lutip
/
OriiHrolu! clime dc ndhui v.-.
of:.c!ua la uacav-J de. c hen. Cu a; v::: (3 ec
zie oe vor evalua: sevrajul tabagic, adecvarea trakn'eubdui

afkfr.um ;.t u>h.menf gazele nan git ine feel puin SaOo),
- Spirometria i ECG se vor efectua h 12 luni, pentru a evalua progress dete
riorrii VEMS sau apariia unor modificri cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitrii respiratorii.
4. Profilaxia primar i secundar
Profilaxia primar:
- Combaterea, labagi sinului. Profilaxia primar se refer ia acele msuri sortite
s elimine factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autupolum cu
fumul igaretelor) este cea mai important msur. Combaterea tabagisniului repre
zint singura msur susceptibil de a diminua prevalena populaional a BPOC.
Vrstele asupra crora trebuie s se exercite cea mai mare presiune n lupta antitabagic sunt adolescena (perioad n care debuteaz de cele mai multe ori fuma
tul) i perioada de 40-45 de ani, cnd de cele mai multe ori se instaleaz insi
dios BPOC.
- Expunerea profesional. Anumite locuri de munc cu poluare atmosferica impor
tant pot contribui activ la instalarea unei BPOC. Atunci cnd contextul profe
sional este sugestiv, iar forma de boal pare cu potenial evolutiv important, se
poate recomanda schimbarea profesiunii sau a locului de munc. Aceste persoa
ne trebuie avertizate n mod activ i repetat asupra riscului suplimentar al fuma
tului.
Profilaxia secundar:
- Sevrajul fumatului reprezint la ora actual singurul mijloc prin care se poate
ncetini deteriorarea VEMS, odat ce s-a diagnosticat un bolnav cu BPOC. Dup
1-2 ani de la abandonul fumatului, rata de scdere a VEMS devine comparabil
cu aceea a unui nefumtor la muli dintre pacieni. Diversele metode moderne de
sevraj au crescut mult eficiena sevrajului, fa de tentativele spontane de aban
don ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45% rat de succes, atunci
cnd se asociaz psihoterapie i vareniclina, fa de numai 9% la tentativele spon
tane. Alternative terapeutice sunt substituenii de nicotin i bupropion.
IU
- anticolinergice (cu durata scurta sau lung dc aciune)

teofiline retard.
S-a dovedit c pacienii, care primesc medicaie bronho-dilatatoare, sunt amelio
rai clinic n ceea ce privete dispneea i tolerana la efort, chiar dac parametrii func
ionali nu sunt ameliorai la testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreaz pe
parcursul tratamentului mai ndelungat. Acest efect este pus pe seama reducerii distensiei pulmonare, datorate unei mai bune eliminri a aerului captiv n teritoriile alveola
re destinse (air trapping).
Retamimeticele i bazeaz efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul
arborelui traheobronic. Acetia sunt de tip beta 2; din aceast cauz, moleculele moder
ne cu o nalt selectivitate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii
beta 2 sunt conectai la adenilciclaza submembranar din celulele musculare netede, care
determin creterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc i scderea Ca++ disponibil i
consecutiv relaxare a contraciei. Toate moleculele disponibile, dar mai cu seam ce
de scurt durat, determin retroinhibiie a sintezei de betareceptori, cu scderea efe
tului biologic la administrri repetate (tahifilaxie), dar acest efect este corectibil prin
administrarea concomitent de corticosteroizi.
Betamimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA), reprezentate de salbutamol, fenoterol i terbutalin, sunt recomandate a fi administrate n tratament inhalator
(MDI) la nevoie, ori de cte ori pacientul resimte dispneea agravat sau profilactic,
nainte de a efectua un efort fizic. Efectul lor se instaleaz rapid, n 2-5 minute de la
administrare. Numrul de pufuri administrate zilnic devine un indicator indirect al strii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub form inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia i tremorul extremitilor,
ceea ce limiteaz indicaiile acestei ci de administrare. Ele pot fi administrate sub
form de nebulizare (2,5-5 mg), n decurs de 15 minute, metod rezervat cazurilor cu
insuficien respiratorie sever. Chiar i la doze mari, efectele secundare sunt mici (tahicardie sinusal sau tremor discret de extremiti, hipopotasemie). Pacientul trebuie
instruit asupra tehnicii de administrare a MDI i, dac are probleme de coordonare a
micrilor, trebuie prescris o camer de expansiune (Spacer).
?
;
i
.
1
.
;
1
1
);
;
i
i
m d ae af-ro lu l ;;x a Jm : tlir-trcr-?z m co'/I u -.iv l ziim cA avnd
onrlo d ila
tor supenoi. Kfecbj! formoiirroluim sx msiabza , apu! ( t ': mmi'A; puEmd t; ,m!tV!
administrat t Ja nt;rote, n lot do BAf/bA
Traiarnenteie eionice cu BAD! A an indus o snadmo serooirn hfva v mu.nmOi
de exaeeibri, ceea ce justifica aUibutica i a altor cl cefe biologice, obset 'mm in vpio
Atcsfc efecte soni: stimularea transportului inoooc.il irn, ciloprolerlia mucoasei brohAw ,
activitate antb neutron Hr a Ilnnlarea mmodcOrb broncccc Fenomenal A rab.ifhxm rc r
mai puin exprimai ?;> cavul paemnilo! cu BfO r. Asm: Arca dr bpmhudfbrfa'omc ,-A;
Iil't A iv er
colioergice poate crete d e c i ui clinic ai ira lament ui ui in ,ue n.ni
itiicolmergieele (brom ura dc ipratropium a tio tropi van) repi crunt o median e,
extrem de util pentni bolnavii dc BPOC Efectul loi ac bareaz pe klocaiea reccptor dor muscarinici ( M l , M2, M3) de ia nivelul terminaiile! nervoase para,simpatii; c
colinergice din bronhii, care reprezint principalul sistem nervos bronhoconstrictor.
Ipratropium se recomand a fi luat la intervale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri
pe zi). Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu durat lung de aciune (tiotropium) a crescut substanial interesul pentru aceast clas de bronhodilatatoare.
Tioropium are avantajul unei administrri unice zilnice, efectele favorabile fiind
funcionale, de ameliorare a calitii vieii i de reducere a ratei exacerbrilor, ceea ce
i confer o indicaie de prim mn n tratamentul BPOC. Efectele secundare sunt prac
tic neglijabile, nefiind dovedite efecte adverse la administrare corect n adenomul de
prostat sau n glaucom (doar dac se administreaz incidental ipratropium n ochi)5.
Teofilina are m ecanism e de aciune insuficient cunoscute. Efectele certe sunt de
bronhodilataie, dar amplitudinea acestui efect este inferioar celui oferit de simpaticomimetice i de anticolinergice. Din aceast cauz, teofilina tinde s fie o indicaie de
terapie asociativ, de intenie secundar pentru pacienii severi, recomandat n trata
mentul BPOC numai n formele retard. Indicaia teofilinei este la acele forme, care au
simptomatologie nocturn persistent, cu insuficien respiratorie important sau cu SAS.
Efectele secundare mai importante, ca i securitatea terapeutic mai mic, impun pre
cauii de folosire.
E fectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusal i aritmiile, nervozitatea i tremorul extremitilor. Deoarece tratamentul este de lung dura
t, este recomandabil a se face dozarea nivelului plasmatic la debutul administrrii, tiindu-se c profilul de metabolizare hepatic este remarcabil de stabil pe toat durata
vieii individului.
D oza este de 10 mg/kg/zi cu doz total maxim de 600 mg/zi. Oferta actual
de forme cu priz zilnic unic sau de dou ori pe zi confer teofilinei retard o complian foarte nalt din partea bolnavilor.
Schem maxim de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav:
anticolinergic + beta mimetic cu durat lung de aciune + teofilin retard.
Di UL Sd uC mult 1-1C
C ftnicosi.rrmy;jii inlMhifimr (t :'>)} poi i wcintiiMt:'!t ap n \r--i mau;- .nubil;:, m vu
Core <ii k-iapig brcmtodiiaralumv, fimu rtv.mmmdaE ia pamon,}- , <Cfa-M i, .--nimb
niiMva (VEMS 50%, Stadiile < ,a -1) i exacerbm frec. veni o C 'Van)
Efei tul tratamentului dc lung duraa cu CSI a fust evaluat di In mai multe pro
tocoale de jclerina., efectuate n ultimii am iile au deturnau trai cm ( S; u.i Influentei;
za semnificativ rata de degradare anual a VEME, mditeimP dr mirat 'mu de stadie!
de seveaiiate bobi. S-a observat n schimb reducerea ratei x m e e i E k i f i o am xmram a cablaii vieii acestor bolnavi0
TnAmirendiiI nsoeiabv CSl\HAlS,/< raptor-mm o
ir; ip.mn
hr r./(>,, ;s:
BPOC Sub forma anv-Vni jhaicnymna s salamterci sar hudeeonic 1 /V o 'i'r e vx,.:
ofert terapeutic a semnifica! ameliorarea tuluroi parametri loi de evaluaie nliibmu
VEMS, calitatea vieii, numrul de ere de somn i calitatea somnului, numrul ; seve
ritatea exacerbrilor. Efectul excelent terapeutic se bazeaz pe potenarea reciproc a
efectelor CSI i BADEA la nivel molecular (translocate nuclear sporit a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori i blocare a sintezei de eitokinc pioinflamatorii). Medicaia se dovedete sigur, fr efecte secundare semnificative.
Datele actuale argumenteaz pentru eficiena posologiei nalte: 50 meg salmeterol + 500 meg fluticazon sau 9 meg formoteroi + 320 meg budesonid, de 2 ori pe
zi. Studiul Torch (2007) arat i o tendin de scdere a mortalitii de toate cauzele
la pacienii cu BPOC tratai cu terapie asociativa3.
I n h ib ito r ii de fo s fo d ie s te r a z a 4
Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfo
diesteraza 4 (IPDE4), are ca principal aciune reducerea inflamaiei prin inhibarea
degradrii intracelulare a AMPc. Se administreaz n priz unic zilnic, ntotdeauna
asociat unui bronhodilatator cu durat lung de aciune, reducnd frecvena exacerbri
lor moderate sau severe, .la pacienii cu BPOC sever sau foarte sever, tuse productiv
i fenotip exacerbator7.
Terapia maxim de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de
BPOC (grupurile C i D) se poate reformula astfel: CSI + BADLA, anticolinergic de
lung durat, teofilin retard sau roflumilast i la nevoie BADSA.
A lte m e d ic a tii
f:
Medicaia mucolific i antioxidant (erdosteina, N-acetil cisteina - ACC,
ambroxol i fensipirid) a fost evaluat n mai multe studii clinice. Dei o mic parte
din pacienii cu sput vscoas pot fi ameliorai clinic, beneficiul global este modest,
nefiind actualmente recomandate pe scar larg n terapia BPOC.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat pentru pacienii peste 65 ani sau
mai tineri, dar cu comorbiditi severe n special cardiovasculare.
Vaccinarea antigripal anual este recomandat n special la pacienii vrstnici
i cu forme severe de BPOC.
Compendiu de specia lUi rnedico* chirurgicale

^ II
| i^l'i f*<f%~iws
I ir|p>
pf'j Nljlp' Of! "ii f*|TfP Clp'1|t*fp
| l p1"1r*A'' T||l PCJtp r|""lil/P~,
dit ea utilitate. Ea comport riscul selecionrii de tulpini patogene microbiene antu

I r {-jf, 1-p7 i Qfp1 1 1 f1
i Ut UrifOidi !u'O ' i ( O i ;C;!i'U; : ' ; .
m.: 1 ..

. BPOC.
Tranmietriy1' i d - c / o ti {oio-rie di prupni A iBc r BPCL A
1
C r u p u l A.
prima opiune: BADSA sau auiicolinergn' >;n durat se-art de sc.ipmu

alternative. ai A go Energic m durata lunga sau BEEP A eao ; ombmaou *-/- w,-;
ct> anticolinmpic cu dinam smml de nebune
alt opiune: feofiima
> Crupul B:
- prima opiun-^ StiB-udioeirii, ca- dm.C nur-/ oua BAL
alternative: anticul morgue cu durat lung ;.i B A ! ' 1 /.
alt opiunr BADSA. i/sau ardicohnergic i.u ornat seu Al; u. m sume; moil lina
K Grupul C
- prima opiune: asociere CSI P B ADEA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: anticolinergic cu durat lung + BADLA; anticolinergic cu durat
lung sau BADLA + 1PDE4
- alt opiune: BADSA i/sau anticolinergic cu durat scurt de aciune; teofilina
Grupul D:
- prima opiune: asociere CSI + B A D LA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: CSI + BADLA A anticolinergic cu durat lung: CSI d BADLA +
IPDE4; anticolinergic cu durat lung -f BADLA; anticolinergic cu durat lung
+ IPDE4
- alt opiune: mucolitice; teofilina; BADSA i/sau anticolinergic cu durat scur
t de aciune
6. Tratamentul nonfarmacologic
Oxigenoterapia i ventilaia noninvaziv n perioada stabil
Pacienii cu BPOC care dezvolt insuficien respiratorie cronic beneficiaz de
oxigenoterapie de lung durat la domiciliu, element care crete supravieuirea n sta
diile avansate. Indicaia se stabilete n perioada de stabilitate (nu n exacerbare), atunci
cnd sub tratament corespunztor Pa02 rmne sub valoarea de 55 mmHg, sau cnd
Pa02 este cuprins ntre 56 i 60 mmHg, dar exist asociate poliglobulia sau cordul pul
monar cronic. Durata de utilizare trebuie s fie de minim 15-16 ore pe zi, care s
includ obligatoriu perioada nopii. Calea de administrare este de obicei reprezentat de
canula nazal, la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul fiind furnizat de un concentra
tor de oxigen. Titrarea debitului necesar de oxigen se poate face folosind pulsoximetria nocturn continu (Sa02 aproximativ 88-92%), gazometria din sngele arterial (pen
tru evaluarea nivelului PaC02), precum i monitorizarea clinic (apariia cefaleei mati
nale este semnul unei hipercapnii semnificative)8.
La pacienii care sub oxigenoterapie au valori ale PaC02 >55 mmHg, rmn hipoxemici (Sa02 <88 mmHg) i care au istoric de spitalizri frecvente (>2/an) pentru epi
soade de decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua n discuie asocierea la
inhioale dv Vid <U' Iuliga dtuabi ia dutrm

P effb a 11ar ea r a.sdr a a r ie
In capitolul tie paiogente, a-a aratai -noditi tu (-are bolnavii cm BrOg; ,, gv ,
severe dezvolt insuficien respiratorie cronic (IRC) i cord pulmonar erorii',- )CK')
care induc dimensiunile unei suferine globale a ntregului organism. Pe fj c ;,g( (),.r,p
procesul inflamator cronic morihopulmonar are tm rsunet generaimanii est at por -c
dere ponderala plin la caexCp sender a masei musculare striate, cu a A.'dau rai.tjmtv i calitativ a muchilor respiratori, Sec an dar., bolnavii de a volt uo sindrom m
leprestv, din cauza invalidrii Im progresive HOec pioideiii autonomiei ihicosi (u,.,T'i fare
ai ojarguialmuii socule i familiale, sau sentimentului de culp de a fi ;il:o\ aj a fdoiiLei'" i a societii, oale acestea au determinai naleica conceptului de docondilionare
a bolnavului de BPOC sever. Corolarul acestoi constatri a fost crearea conceptului i a
programelor dc reabilitare respiratorie, sortite a combate fenomenul decondiionrii
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRRj SUjlt
urmtoarele:
a) s amelioreze supravieuirea;
b) s amelioreze simptomatologia;
c) s amelioreze calitatea vieii;
d) s reduc nivelul consumului de medicamente i de servicii medicalee) s reduc numrul de exacerbri.
Exist urmtoarele observaii n ceea ce privete efectele PRR:
a) In ceea ce privete supravieuirea, exist un singur studiu, care a artat o
ameliorare a acesteia, ca urmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative statistic
b) Simptomatologia poate fi redus semnificativ prin PRR, n special dispneeaconsecina este creterea toleranei la efort, att n activitile curente, ct i n efor
turile submaximale.
c) Calitatea vieii a fost semnificativ ameliorat prin PRR att pe perioada pre
coce postPRR, ct i de durat. Efectele unei sesiuni de 6-8 sptmni de P R R u rm a _
t de sesiuni unice lunare de ntreinere, efectuate la domiciliu au fost demonstrate a
fi remanente timp de 18 luni. Opinia specialitilor este c miza unui asemenea program
este de a determina pe pacientul reabilitat s i impun un program zilnic de mers
care poate s asigure meninerea rezultatelor sesiunii iniiale.
d) Costurile medicale pentru pacienii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate dect
pentru astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizrilor pentru exacerbri
i oxigenoterapia cronic. Mai multe studii au demonstrat reducerea semnificativ a
internrilor pe durate de 3 pn la 8 ani dup debutul PRR.
e) S-a constat scderea numrului de exacerbri, pe durata primului an dup efec
tuarea PRR.
Criterii de includere a unui pacient ntr-un PRR. Pacienii reprezentnd can
didai de prim instan pentru PRR sunt: bolnavii moderai sau severi, care necesit
oxigenoterapie de lung durat, ventilaie non-invaziv, care au exacerbri frecvente sau
SSL.
eaw
1.
It
a;
r-
aa
m
s,
t
tri
a
cni
au
Mfia:;; t
i.
i. , r . ijvr.ua' *
1. Exacerbrile BPOC
Irioria nahiraO , -,PC-,* :,e
pun:: din pui-nnic v.-MabC- C
Mr'ljiV
talc dt perioade de exacerbare,
Definiia exacerbrii const n apariia sau agravarea dispneei la un pac ioni
cunoscut sau suspca i (Ic BPlX , uispnce care- poale li nsoita i de alte, main les an
apariia sau agravarea tusei, creterea volumului zilnic i purulena spider, subfehriiifate sau febr,
(iau.'.a ( o.i mai iVcevemn j ^ r e si fie inl-xia bionuca, m lecii x ./iran. hind o.;,
pousabX' Ce mm bir- ci c i:i>tn dm ( /:'*^rbr XummX iummmmm mmr mn , /I
tuuri, gripale i paragtipaie, aden o virusuri. Baeienilt mei minate suni tacrnophilur
influenzae, Bnmhamella, pneuinococul, dar i Chlamydia, sau imnuri iCeaJornomi!;. imi
fenomenul colonizrii bacteriene bionice esic bine cunoscut (piezena dc floi bacic
rian disial dc generaia 7 dc diviziune bronit), nu este cli actualmente raportul d i n
tre ncrctura bacterian i mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC, dei exist o
demonstraie a unei legturi ntre concentraii mai mari de neutrofiie activate, I N F alfa
i prezena de bacterii.
Fiziopatologic, pacienii cu BPOC prezint n condiii de remisiune o obstrucie cro
nic, generatoare de hiperinflaie distal, deoarece bronhiile se nchid precoce n cursul
expirului. Formele moderate i severe prezint i o alterare a funciei musculaturii res
piratorii. Din cauza hiperinflaiei, musculatura respiratorie (mai cu seam diafragmul)
lucreaz n condiii mecanice dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care o poate
genera musculatura este sczut, iar aceeai musculatur este suprasolicitat i n expir
(presiune endexpiratorie crescut). Agravarea obstruciei din cursul exacerbrilor induce
exagerarea acestor mecanisme, consecina fiind creterea marcat a travaliului muscular
respirator (consum pn la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen precipit apa
riia insuficienei respiratorii cu hipoxemie sever, la care contribuie i dezechilibrul
ventilaie/perfuzie, cu apariia de spaiu' mort perfuzat i unt sanguin transpulmonar.
Instalarea fenomenului de oboseal muscular induce instalarea hipercapniei i a acidozei respiratorii, cu consecine sistemice suplimentare. Hipoxia sever alveolar, acio
nnd pe fondul unui pat arterial pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea
hipertensiunii arteriale pulmonare, cu precipitarea decompensrii cardiace i retenie
hidrosodat. Aceste tulburri se instaleaz succesiv i remisiunea lor se face ntr-un
timp variabil (de la cteva zile pn la cteva sptmni). Cu ct tratamentul va fi mai
eficace, cu att pericolele quo ad vitam ale exacerbrii vor fi mai mici, iar prognosti
cul se va ameliora.
Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaz, iar tabloul insuficienei res
piratorii medii sau severe i decompensarea cardiac dreapt pot aprea, n funcie de
severitatea bolii din perioada stabil.
Dac bolnavul nu este cunoscut ca fiind purttorul unei BPOC, diagnosticul dife
renial se face cu: traheobronita acut, pneumonia, exacerbarea unui astm bronic,
.i.'.'j'-.,I, jna ia mirarea in iazii jz re'jiUUUVe1J

<?/ ideniijuuircu unci ctmce in,huit sa di sting I'd ire eanzeie obinuite i ca in
neobinuite. C auzelt obinuite sum i prezentate de liabeobroniteJe bacteriene sau vita
le (cca o treime din toate infeciile honice). Mult mai jai, exacerbarea este c o n s e
cina anei episod de poluare aeriana major. Toate aceste cauze se trateaz identic eu antibiotice - diferenierea ntre ele fiind dificil dc fcut. Cauzele m o b i n u ite iepe-,
mini de fapt adevrate cornorbiditat; BPOC efi fond Hind dubbdu A- o alta boala r,;u
lircumstan acut cu efecte clinice a fimcporirde adiionale AxczC cauze sunt: pneu
mania, pwmmotontxu! spontan, UoruboeniboJistirui puimoum msn beton a veatrieuiara
KTngii, adminisfiare inadecvat do medicamente.
Examenele jiaradini.ee n c a z d e e x a c e r b a r e se i n d i c n fu n c ii dc g r a v i t a t e a d i
mc.
F orm ele non-severe tiu necesit n mod obinuit nicio investigaie.

F orm ele severe impun urmtoarele explorri: radiografia toracic i ECG (infor
maii privitoare la cauz), gazometrie i spirometrie (obiectivare a gravitii); examenul
microbiologic al sputei este dificil i deseori neconcludent (se va practica n acele forme
severe n care ar putea fi suspectate ctiologii infecioase speciale/germeni cu rezisten
la antibiotice).
b)
A legerea locului de ngrijire se face n funcie de evaluarea gravitii cazu
lui: formele non-severe vor fi ngrijite ambulatoriu, cele severe n spital, iar cele ame
nintoare de via n terapie intensiv/reanimare. Judecarea severitii se face n prim
instan la domiciliul pacientului n caz de solicitare de urgen, iar n a doua instan
se face la camera de gard, adugnd i mijloace paraclinice.
E lem entele indicatoare trim iterii n serviciu de reanim are sunt: antecedente de
BPOC grav cu stop respirator sau cardiac i tendina actual de evoluie ctre stop res
pirator sau cardiac (respiraie superficial-ineficient, tendin paradoxal la bradipnee
sau bradicardie, respiraie paradoxal ca semn de oboseal muscular, instabilitate elec
tric a cordului), stare confuziv sau com. Paraclinic indicaiile de reanimare sunt lega
te de gazometrie: Pa02 <50 mmHg i PaC02 >70 mmHg cu un pH actual <7,30 (acidoz respiratorie decompensat).
C riteriile de spitalizare sunt n primul rnd de natur conjunctural i de natu
r clinic i paraclinic. Conjunctural, n faa unui pacient cu potenial de agravare, la
care se constat insuficiena mijloacelor de tratament la domiciliu, care are boli sem
nificative asociate, boli psihice sau tulburri care fac compliana terapeutic puin pro
babil este preferabil spitalizarea. Acelai lucru este valabil pentru pacienii la care se
constat mijloace de comunicare insuficiente sau dificulti de evaluare a evoluiei sub
tratament. Criteriile clinice de gravitate impunnd spitalizarea sunt: obnubilarea, dispneea sever de repaus (dificultate de a vorbi), tahipneea >25/minut, alura ventricula
r >110/minut, cianoza sever cu tendin vizibil la agravare, folosirea intens a mu
chilor respiratori accesori i semnele de oboseal muscular, un PEF <100 litri/minut,
semnele de insuficien cardiac.
Formele
vere v u i p i m u m uu.uuij.i i u c s p i izare tratament maximal;

0>'g/'!if:t(." ip' ' p<- UGl'da I'lVSip A p- sVUVK i debit mic (2-3 litri/minut), a\
nzarea nivelului de PaCOo (la

oO minute dup io?icrcu (MtaisK'.fitaiyi) i a atari dc i oniieu, (iftiim; t piovem up::
n(ia Mperrapuiel, vcldoxA respiratorii severe i insfalaies >-r,cefalopadei/come.i lopcicapnice. n genei a f creterile (mb oxigenoterapie) do pana fi Ki unuHe nit P a O P , Ag/
Je valoartui iniial, on past taros Mani do contienta. cum occcpiabdo i bine Alcr el
SupoMnl verbilator n morerbuiea de Bps i p-Vm f tio tip nomm'aV'Y (p,; o o r i
mi za in sum ! h>.i.iD) s,.m mvamv Onfuimle urntryheal} ) inch in pc noada stabili i md
c;> lU'.ip Mieiipiit: ,< UilUi N.U !; 'll
f o 0 7 %, l,It fllt.-HU!
PDC
omn n s piozcda nun su rf Pi patm n;i oo 'umouiban sovau
e
e
a
e
b
t,
..plicaia A ns'-i-nuiui; opu:-
tun, j>ie vine intubaia erutrahcaPi i complicaiile acesteia (pneumonia de ventilatei

imposibilitatea sevrajuSm de ventilator),, reduce monaitatea i numrul de zile de spita
lizare. Indicaia de VNI este dal de acidoza respiratorie (pH <-7,35 i PaCOj >4.3 mmlig)
i/sau prezena de elemente clinice precum folosirea muchilor respiratori aceesori, mi
carea paradoxal a abdomenului (sugestive pentru oboseala muscular). n caz de eec
al VNI, sau cnd aceasta este contraindicat (pacient confuz/comatos/necooperant, insta
bilitate hemodinamic, aritmii ventriculare severe, insuficien multipl de organe, secre
ii bronice abundente, traume/deformri/arsuri faciale, claustrofobie), sc va apela la intu
baia orotraheal i ventilaia mecanic.
- Medicaie bronhodilatatoare maxim; anticolinergice la 6 ore, betamimetice cu
aciune scurt la nevoie (dac exist posibilitatea se vor administra nebulizri), even
tual seara se poate administra betamimetic cu aciune lung, aminofilin i.v.
- Antibioticoterapia se recomand n special la pacienii cu forme moderat seve
re care prezint tuse productiv cu sput purulent i febr; n prim intenie se reco
mand amoxicilin/clavulanat 1 g la 8 ore; acest tratament acoper cele mai multe infec
ii bacteriene (Haemophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, pri
mele dou posednd i betalactamaze); n caz de intoleran la peniciline, se pot admi
nistra macrolide de generaie nou precum claritromicina care are un spectru suficient
de extins pe Haemophilus i Branhamella, dar exist peste 40% tulpini de pneumococ
rezistente; durata tratamentului este de 710 zile. Exacerbrile uoare de obicei nu nece
sit terapie antibiotic, iar exacerbrile foarte severe sau pacienii ce necesit suport
ventilator pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care s includ i bacteriile
Gram negative precum Pseudomonas.
- Corticosteroizii pe cale general sunt indicai de rutin n excerbrile formelor
medii sau severe. Administrarea lor grbete remisiunea dispneei i a simptomelor, ame
liorarea hipoxemiei i a hipercapniei, diminuarea zilelor de spitalizare i scade riscul
de recidiv a exacerbrii pe durata urmtoarelor 6 luni. Dozele uzuale sunt de
0,5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau metilprednisolon, administrate
matinal ntr-o singur priz. Dozele se scad progresiv eu 10-15 mg pe zi, iar durata
tratamentului nu este necesar a fi peste 14 zile.
xliuliii B
if. i u i Hn gbr:; e rbarn. be va evalti U i fOBV:
v;u V S . V. i. V: 1
V>:.!
if wo respiraiorie. yecouvuv dat e sic pit: j : prav!ic: la ev! pul m H vuc do R lit''area i
Pacienii can: au necesitat venii latin mecanic pol avea mdic.afe pentru inUinlcre precoce n PRR speciale destinate a contracara fenomenele de deeondiionare acce
lerat, care se pol instala dup exacerbri sev e n -. ff va asigura o legtur medical
eficient cu alte foruri medicale i n prunul rnd cu medicul de familie si cu antura
jul bolnavului, delicata 1crape mic recomandat iu C/Jo nare tiobnk; s fu. accesibil
financial pacientului.
Bibliografie seleciv
1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Picvemion, of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, updated 2013; www.goldcopd.org
2. Bogdan M. et al, Pneumologie. Editura Universitar Carol Davila 2008
3. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM et al. Efficacy of salmeterol/fluticasone propionate by GOLD
stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomized, placebo-controlled
TORCH study. Respir Res 2009; 10:59
4. Tashkin DP, Fabbri LM. Long-acting beta agonists in the management of chronic obstructive pul
monary disease: current and future agents. Respir Res 2010; 11:149
5. Tashkin DP, Celli B, Semi S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2008; 359:1543-1554
6. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al., Inhaled corticosteroids in patients with stable
chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008; 300:219
7. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al., Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pul
monary disease: two randomized clinical trials. Lancet 2009; 374:685-694
8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Management of chronic obstructive pulmonary di
sease in adults in primary and secondary care. http://guidanceniceorguk/CG101/Guidance/pdf/English
2010.
9. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP/AACVPR EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2007; 131:4S
10. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence
and the long term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138:179-187
11. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a sys
tematic review and metaanalysis. Chest 2008; 133:756-766
D efin iie
/
Pneumoniile se define:/ c / infecii o ru k ele, pareuehinndm pulm onar ul/eolm
;,i/s<'U inCisuiujul (bioehi'uk'io r inimile, s p a p ik a c n r n , mei.ine m m u t C polinmi '!
hicum onm cern un irunom prm eme u n.am b st mi numr men- ,k m b-rfi
diferit;. (p/'utf1 tOO de yeomeni) iile repse/mn o siopoAmm pfUiPona dr, cnjee [iniile-a
rlatoiita mortalitii e i sciP% poiirnorfhnnilii' f-tiologC, ml i a dificiiilllo; tense
ce legate de creterea procentului de tulpini Daciciiem; f
la antibiotice.^ a
Pneumoniile pot fi mprite iu funcie dc modalitatea dobndim nifeotn in.
pneumonii comunitare (CAP) precum i pneumonii nosocouiiale (PN). Acest luciu
subliniaz nu att originea infeciei, ct mai ales diversitatea etiologic si pioblemek
de evoluie i tratament pe care le ridic n mod curent pneumoniile. Mai inti n
discuie bronhopneumoniile virale, pneumoniile la imunodeprimai, supuraiile pleuropulmoriare i infeciile bronice. Pneumoniile comunitare sunt cele dobndite n afara
spitalului i care debuteaz n primele 48 de ore dup momentul spitalizrii. Ele sur
vin la pacieni care nu au fost spitalizai cu 14 zile nainte de debutul pneumoniei2'3.
Pneumoniile nosocouiiale apar la o persoan spitalizat pentru o alt boal, pneu
monia debutnd la mai mult de 72 de ore dup momentul internrii.
n SUA se nregistreaz anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%)
sunt spitalizate, iar 75.000 decedeaz. CAP se nregistreaz 12-15 cazuri la 1000 aduli
anual. Frecvena PC e mai mare n sezonul rece, n legtur nemijlocit cu epidemiile
de grip i alte viroze respiratorii. n Anglia la 2500 de infecii respiratorii tratate n
mediu extraspitalicesc, 100 sunt pneumonii, 20 pn la 25 necesit spitalizare i una
dintre ele trebuie internat n servicii de Terapie Intensiv, din cauza tulburrilor respi
ratorii.
Incidena CAP care necesit spitalizare e apreciat la 258 cazuri la 100.000 locu
itori. La. persoane peste 65 de ani, aceasta crete la 952 de cazuri la 100.000 de locu
itori.
Mortalitatea la pacienii cu CAP nespitalizai este sub 1%, crescnd pentru bol
navii spitalizai la 11%. Alte statistici estimeaz mortalitatea variind ntre 6,5% i 21%.
CAP se situeaz pe locul al VI-lea cauz de deces23.
E tio lo g ic
Etiologia probabil a CAP se raporteaz la vrsta pacientului.
Raportat la vrst, etiologia probabil a CAP poate fi dup cum urmeaz:
monoic, ( Uunydin pneumoniae.

La adultul peste 40 de ani, predomin Streptococcus pneumoniae
- La vrstnic predomin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus trsflucnc.ee, hernii
(eram negativU-A
Hr/.iopalolo im
("aiJe de aprare ale npanUuim respir,ito? po! b ;d;'ternati:rte, Pun im) urmeaz:
Aprarea mecanica: - mucoasa nasofamigmn, cpigfotm laringelo. diviziunile
bionce:
- clearance mucociiiar;
- tuea;
- Aprarea hurnorai: - imunoglobulinele: JgA, IgG (opsonine);
- complementul (cale alternativ);
- substane biochimice: lizozim, transferin, fibronectin,
surfactant, antiproteaze, antioxidani,
- Aprarea celular:
- macrophage alveolare;
- limfocite,
- PMN ncutrofilc.
Cile respiratorii sunt prevzute cu un sistem de aprare care asigur meninerea
steril a cilor respiratorii subglotice. Infecia apare cnd capacitatea de epurare
microbian este depit. Sunt descrii 3 factori care intervin n patogenia CAP:
virulena microbian, talia inoculului, terenul. De regul, contaminarea n cursul CAP
se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dup colonizare faringian. Streptococcus
pneumonia, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus fac parte, adesea, din flora
comensal a cilor aeriene superioare. Pot fi gsite n faringe ntre 5 i 25% la adulii 60 pn la 90% la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizat de un
teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare ndelungat. Flora anaerob, prezent
n bucofaringe prolifereaz n caz de dentiie deficitar. ntr-un procentaj mic de cazuri contaminarea se poate face prin inhalare sau pe cale hematogen (flebit septic
sau endocardit).
Odat inoculul inhalat, acesta ajunge la cile aeriene distale, preferenial n lobii
inferiori, lobul mediu sau lingul, n special cnd tuea reflex i epurarea mucociliar
sunt alterate (tabagism cronic, bronit cronic, alcoolism, anestezie). O infecie virala
recent sau concomitent pot juca un rol major n alterarea mecanismelor de aprare,
survenind astfel o suprainfecie bacterian (n special n grip). Cnd aprarea locala
este depit, poate aprea o bacteriemie, complicaie a colonizrii microbiene secundare unui focar extrapulmonar. Se poate ntlni colonizarea microbian secundar, via
canalele limfatice pleurale, putndu-se dezvolta un empiem pleural. Unii microbi produc toxine favoriznd un proces necrotic sau abcedare.
:
*
f
!
;
A.
f
f
f
r
\
f
f
f
|
J
f
J
I
I
(ic coiiJesiscro pjjfjioftHi;
7 > .,tL, u! cvc>!ii(i c i o b . a
deiupiim pit!! u .u ih o in a p u -
pr.-uv t, tablcul ccrecpuudv uiux pnrur-uvi i.Lsiee pMtcn-uu-jci*v-.

Pneumonia atipic an* evoluie progresiv, precedat adesea dc semne dc ml ev o*
nnofaringian. cu un cortegiu de semne funcionale bogate (tuse, durere rorucL, r e L
Iu . mialgu), dai (. u srcia semiiMoi clinice, opacitate hderogena nes iste mm izm <7
lip inters! iial, hiio-bazai: dc regul etiologia piesupu-ie gev mem iniiaceluian
(Mycoplasma sau Clamydi'! pncuvionia^, Aorirlht Ivinuh i) {>
a:
le
ea
re
P:
vP
us
>ra
Ii
un
it
ia
c
bii
ir
il
re,
d
mim
*o-
H i a gnu s '
hsie verba dc bronbopafm sau pneumopabe'/ emu o pnomrwnh' inia pom"- c c
acest caz e vorba de o infecie loco- regional sau general? cmc surd tact cu; or
gravitate i este caz de spitalizare? care e germen* ;i etiologic in cri no nat?
E vorba de o bronhopatie sau pneumopatie?
Prezena sindromului de condensare Ja examenul clinic i opacitate pulmonar pe
radiografia pulmonar elimin bronita acut sau aeulizarea unei bronhopatii cronice
Mai mult, multe pneumopatii trec neobservate pentru c nu se nsoesc de sindrom de
condensare. Ele pot fi observate n afara unui examen radiologie sistematic.
E vorba de o pneumopatie infecioas netuberculoas?
La cea mai mic suspiciune trebuie eliminat tuberculoza pulmonar prin 3 exa
mene din expectorai n prezena unei forme progresive cu opaciti heterogene de apex
(i n orice caz la imunodeprimai). Diagnosticul de embolie pulmonar este uneori
dificil chiar i la pacieni cu sindrom de impregnare bacilar sau semne de alveolit
infecioas i un posibil infarct pulmonar. La cea mai mic suspiciune se recomand
eco-Doppler venos i la membrele inferioare, eventual explorare angiografic. Poate intra
n discuie plmnul cardiac forma subacut: este foarte greu de fcut diagnostic
diferenial ntre pneumopatie i plmnul de staz, de altfel alveolita infecioas poate
decompensa insuficiena cardiac. La cel mai mic semn de decompensare trebuie reco
mandat tratament diuretic. Pe de alt parte, pneumopatia infecioas poate fi primul
semn al unui cancer pulmonar i n consecin, se recomand obligatoriu endoscopia
bronic, n special la un fumtor. Intr, de asemenea, n discuie, alergia la medicamente,
legat de mediul nconjurtor sau parazitar. Pe lng etiologiile clasice, intr n discuie
patologii legate de imunosupresie sau neoplazie ce pot debuta iniial prin forma pseudopneumopatic; vasculit necrozant? hemoragie alveolar? granulomatoza limfoid?11* 12
Factorii de risc legai de imunosupresie profund, respectiv rspuns al imunitii
celulare umorale, sunt repertoriate perfect la pacienii imunodeprimai sau imunodepresia e legat nemijlocit de gravitatea pneumopatiei. Este bine s se stabileasc gravita
tea bolii, indicaiile de spitalizare - izolare sau Terapie Intensiv (n special intubaie,
ventilaie artificial).
In general trebuie s inem cont de un index prognostic:
1. Vrsta peste 65 de ani (+1)
2. Dureri toracice (+2),
p mm mo a r post-obrdrrictiv, pneumonie de degh.m ' . i d ,

Scorii) global obinut permite stabilirea urmi index dc mortalitate cu 5 clase dc
risc, n funcie de importana scorului. De o maniera generala, la patul bolnavului, n
afara mediului spitalicesc., n afara oricrui examen paraclinic, experiena i bunul sim
trebuie s permit un bilan satisfctor asupra gravitaii i prognosticului pacientului:
vrsta naintat, tolerana sczut a simptomatologiei, insuficiena organic asociat sau
ali iaclon us.n U identificat10.
1>! a gnosticii; e 1ioiog c

Identificarea agentului miologie este dificil neexistnd metode rapide, sensibile
i specifice, neinvazive pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. n practic, este aproa
pe imposibil de stabilit germenul incriminat n afara mediului spitalicesc, unde singu
rele accesibile sunt examenul bacteriologic al expectoraiei, foarte controversat, i hemocultura. In spital, la un pacient cu pneumonie comunitar grav, metodele cu viza micro
biologic pot fi fcute prin metode directe (examen bacteriologic al expectoraiei i/sau
metode invazive prin scurt-circuitarea cilor respiratorii subgloticc) sau metode indirecte.
Metode directe:
Examenul bacteriologic al expectoraiei, ca i mijloc de identificare al infec-iilor
respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv sau ;i
fals negativ. Dificultile apar n contextul absenei expectoraiei (pacient care nu
expectoreaz, infecie bronhopulmonar neexsudativ, contaminarea inevitabil cu flora
comensal din rinofaringe i cavitatea bucal). Chiar n condiiile recoltrii impecabile, ;
rezultatul poate s aib doar valoare orientativ. Recoltarea trebuie fcut nainte de
administratrea oricrui antibiotic (sau oprirea antibioticului de cel puin 48 de ore), f
dimineaa, jeun, dup cltirea gurii cu ap. Eantionul de sput trebuie s ajung la
laborator la mai puin de 3 ore. Analiza const din:
1.
Examenul macroscopic permite analiza salivei i evaluarea gradului de,
purulen.
;
Examenul microscopic ne poate orienta etiologia. Se utilizeaz indexul Murray- Washington: peste 25 de leucocite polinucleare i cel puin 10 celule epiteliale bucale j
n cmpul microscopic.
.
f
Examenul microscopic dup coloraie Gram (G) (mrire de 1000 cu imersie de f;
ulei) permite determinarea abundenei floiei bacteriene i determinarea germenului J,
infectant dup caracterele morfologice i tinctoriale.
/
Unele aspecte sunt sugestive, cnd constituie flora microbian dominant pe frotiu9: f
- Diplococi G+ n lanet ncapsulai, sugestivi pentru Streptococcus pneumoniae A
- Cocobacili G- mici i pleomorfi sugereaz Haemophilus influenzae
/
- Coci G+ n grmezi sugereaz Staphylococcus aureus
|
- Bacili G- caracteristici pentru Klebsiella pneumoniae sau ait bacii G- aerob
i),e<in[ patogen utftdsnf *K gt-immm de oob/fuzare lulccia puhnol s t o r-onine eel pm<is
jfp U K ' (utnfafi formatoare K cninm i pe mi Mii/e sUf))*)'' seni euVisideraU g<..jin*.u>
obinuii bare seinnifmativa pievena dn nnaerobl, iVncveiiM Mi Ccw Matca bucala.
Investigaiile p a n a c l i r U c u efectuate de tit ti iui i p a d e u f U i.pitaU

zali p e n tru p n eu m o n ii co m u n itare
Investigaii imagistice
L R adiografia p u l m o n a r a . \ s i e m.emKU pt M.*m diagnoelmui da pn.ourrio-.-M: p,
radiografie, in principiu, ae dosmin ral.; va ii pun radioiogiec, e-vdam ::nu ''ombirtbc lemdrnsan, infiltrate, pun nalt denumnia. pheumotmaci,, tide nopal ic in laf uiuUiiN.
Condensai ea pulmonara ou dis-ribulic segmentar o desmic. eu opaedate
n cu distribuie rionsegmenlar eti margini relativ impiecise, u i bnm hognim a acrir.
Condensarea pulmonar cu distribuie nonsegnieiitar (pneumonie acmar), este de
obicei unic, omogen, cu margini imprecis delimitate.
Infiltratul interstiial (corespunde tipului radiologie de pneumonie interstiial). Se
descriu opaciti reticulare sau reticulonodulare localizate ntr-un anumit lob sau difuze
bilateral; la periferie persist aspectul reticulonodular, nlesnind precizarea tipului de
afectare pulmonar.
Alte modificri radiologice, aprute n cursul unei pneumonii:
- Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unic sau multipl, iniial opac (de
aspect tumoral), ulterior excavat cu nivel hidroaeric.
- Gangrena pulmonar, rar ntlnit, se prezint radiologie iniial sub forma unor
zone multiple de hipertransparen n interiorul unei opaciti; ulterior acestea conflueaz
ntr-o cavitate mare care cuprinde lichid (puroi) i unul sau mai multe fragmente pul
monare necrotice.
- Pneumotoracele sunt descrise ca i caviti aerice cu perete foarte subire.
- Colecia lichidian, descris ca i opacitate omogen ce intereseaz sinusul costodiafragmatic al hemitoracelui afectat, limita superioar are concavitatea n sus.
- Adenopatia hilar satelit e mai rar ntlnit. Necesit diagnosticul diferenial
cu o mas pulmonar.
Forme clinico-radiologiee. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comu
nitare: tipice i atipice.
Pneumonia tipic are un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic,
solemn), febr nalt, durere pleuritic, condensare lobar clinic i radiologie, sput
purulent cu stare toxic, reprezentnd pneumonia pneumococic. Mai pot exista i ali
germeni implicai (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonia) de unde i denumi
rea de pneumonie bacterian9.
Pneumonia atipic, dup cum i spune i numele: debut progresiv, cu un prodrom de cteva zile de infecie de ci respiratorii superioare, manifestate prin tuse seac,
cefalee, artralgii, mialgii, tulburri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic i
condensarea pulmonar (la examenul fizic). Radiologie apare infiltrat interstiial.
Caracterizeaz
germeni
atipici:
Mycoplasma
pneumoniae,
Chlamidia
O i ologi a nu poale fi p ic u z a i miotdeauna, rerpuciiv [ratarnentul cotcct

2 CtfMpuie* lon io g rafia . Ofer informaii mai sensibile. Poate evidenia
modificri tipice de pnuimorsie cu rudioaiafie normal,, dar sf imagini fie pm-mnonD in
Debutul bolii poate s fie rapid sau brutal n pneumonia franc wbar r.au mai
lent pe parcursul ctorva zile.
Febra e deseori prezent. Frisoanele apar cnd se nregistreaz o ascensiune
termic rapid i nalt. Uneori apar subfebriliti.
Starea general e variabil alterat pn la prostraie.
Apetitul poate s fie modificat, urmat de scdere n greutate.
Mialgiile i artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febr sau la cele deter
minate de anumii ageni patogeni.
Tuea poate s fie simptomul lespiraior dominant, n peste 80% din cazuri. Poate
s fie neproductiv, sau cu expectoraie mucoas sau mucopuruJent.
Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptizia franc este mai rar ntlnit
Dispneea poate s fie prezent, gradul dispneii este raportat direct cu extinderea
procesului. n formele severe se nsoete de insuficien respiratorie manifest, nec
sitnd respiraie asistat.
Durerea toracic se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificat de inspir
profund, tuse, strnut sau micri obinuite. Durerea poate fi i difuz, mai puin
intens, perceput ca o jen toracic .
Manifestri de infecie de ci respiratorii superioare (rinofaringit) pot preceda
sau nsoi o pneumonie.
Tabloul clinic la vstnici e mult mai puin zgomotos i mai nespecific. Manifes
trile respiratorii sunt absente sau mai puin intense. Poate fi observat doar agravarea
simptomelor respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi. Pneumonia se poate manifes
ta prin tulburri de contien pn la com cu alterarea strii generale, anorexie
important cu scdere ponderal, astenie marcat i agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenia sindromul tipic de condensare pulmonar
cu limitarea unilateral a amplitudinii micrilor respiratorii, zon de matitate cu amplificarea transmiterii vibraiilor vocale sau suflu tub ar patologic, raluri crepitante. Uneori
e prezent sindromul lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul
fizic evideniaz polipnee, tahicardie, mai rar hipotensiune arterial.
.
/
z
t
j
*
CZ,xorrietri& a r t e r i t pnne m modcn h i p o v u n k dc lepatrs, brpuoapm'.Ur.aluxa i'uspil'atoi'c: liiufcL'.'am-ict ou acidoz tespi1a;one poau: sa apcro m hwrnelf- m.
re de pneumonie sau i; cazul mim boii preexistente (BPOC); n acea-' :rihi,i(-i
recomand ventilaia asistal. Aei doza metabolic este secundar ocului septic.
P ro b e biochim ice p e n t r u e v a lu a re a funciei renale, hepatice. Se pet nuc iu
de asemenea, creterea rransamirtazelor i a bihiubinei p a n deshidratam
ion g ra m a. 3c pol nregistra tulburri ciccticditicc piin acelai mecanism,
riei'ologla i t |-; f-.st mtfvortmda, lega de uriuhosmnesid dobndim, eu.u -m
se poate grefa orice infecie
Uemocufiiirife pot fi utile pentru stabilirea etiologici Se recomanda n im-" lai
ia pacienii febrili. Se recolteaz snge in puseu febril.
E x am en al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucoza, p, tdiJH;
i examen bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch).
Este foarte important de subliniat c evaluarea clinic ar trebui s fie principii
Iul factor de decizie pentru internarea n spital, iar socorul CURB-65 (tabelul 2.1) s
ajute la luarea deciziei de internare:
Tabelul 2.1. CURB-6516 7
Criteriu clinic
Puncte
Confuzie
Uree sanguin
Frecven respiratorie
Tensiunea arterial sistolic

<90 mmHg sau diastolic
<60 mmHg
65
Vrst >65 de ani
Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat n condiii de

siguran n ambulator. Un scor 2 ar putea sugera supraveghere
scurt. Scor 3 sau 4 sau, de regul, 5 necesit internare n spital.
T ratam ent
Atitudinea n faa unui pacient cu pneumonie comunitar' e diferit, n funcie de
locul de ngrijire.
1. Tratamentul n ambulator
Majoritatea cazurilor cu pneumonie comunitar la aduli anterior sntoi pot fi
tratai n ambulator. n condiii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se
practic eventual un examen microbiologic al sputei, cnd sputa se poate recolta i
transporta n condiii corespunztoare la un laborator de ncredere14.
Tratamentul cu antibiotice este empiric i se administreaz pe cale oral.
Necesitatea administrrii unui tratament parenteral din motive de severitate sau into-
cratamc
can
''<)( u," ;ik amanLa- - Iviy

/xo'/on/o
l hifmynn, pr cum: >00.0 Iii
Ce
din alternai ve fii? ndeplinete perefi acest dez-dtoaf !Jnnumoi-ocrd e c> ixia i h o : vorb
ge.i mea implicai in .oologia pneumonie corn imitau- i n rioefjfn iirnjt oj prognosticul
coi mai defavorabil dintre cei "s germeni, Ca urmare, un Iralament oral cu antibiotme
m ambulator trebuie s se adreseze n primul rnd S pneumoniae,
Amoxicilina rmne antibioticul oral de selecie pentru tratamentul ambulator ol
pneumoniei comunitare la adultul fr bob semnificativ!" asociate, cu tablou! efinicoradiologic i/sau examen microscopie al sputei sugestive dc jmcumoun piKurimcovic
sau n absena vreunui indiciu etiologic Doza este du i g la 8 ore pentru a minge
concentrai! tisulare eficiente mpotriva pnmnmoooedor cu c'ciunb!:GU fin?.innsfi!J fi
Alternativele sunt: asocierea dc aininopcnictlin/inhibiloi dc bchulaelamaz
(arnoxicilin f clavuanat, ampmiliua I sulbactam) i cda losporin oial de genes ai a
a Il-a (cefuroxim) care sunt eficiente i mpotriva unor germeni productori de betalactamaz (Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, unii bacii Gram negativi
aerobi), eritromicin i azitromicin care sunt active mpotriva Mycoplasma pneumoniae
i Chlamidia pneumoniae, dar mai puin active mpotriva Streptococcus pneumonia dect
amoxicilina; macrolidele mai noi (claritromicina i azitromicina care sunt mai eficiente
mpotriva Streptococcus pneumoniae dect amoxicilina; macrolidele reprezint (alturi de
doxiciclin) variante pentru pacienii cu alergie la beta-lactamine.
Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina) sunt active mpotriva majo
ritii germenilor implicai n etiologia pneumoniei comunitare incluznd pncumococul
(inclusiv unele tulpini cu sensibilitate diminuat la penicilin), M. pneumoniae i
C. pneumoniae. Din aceste motive constituie o alternativ interesant pentru terapia de
prim intenie n pneumonia comunitar18.
La pacienii mai vrstnici sau cu boli asociate (ex. BPCO) sau la fumtori
exist o frecven mai mare a H. influenzae, M. pneumoniae i C. pneumoniae. Din
aceste motive exist o frecven mai mare a H. influenzae, M. catarralis i respectiv
mai mic a M. pneumonia i C. pneumoniae. Tratamentul antibiotic iniial recomandat
const n asocierea de aminopeniclin + inhibitor de beta-lactamaz (amoxicilin/clavulanat,
ampicilin + ulbactam) sau o cefalosporin de generaia a Il-a (cefuroxim) sau ca
variant macrolide noi (claritromicin sau azitromicin) care sunt active mpotriva
germenilor dei mai puin active comparativ cu beta-lactaminele menionate mai sus.
Moxifloxacina constituie o alternativ i la aceti pacieni18.
La tineri, n special sub 25 de ani, M. pneumoniae i C. pneumoniae sunt pr
babil mai frecvente dect S. pneumoniae. La aceti pacieni, precum i la cei ce nde
plinesc criterii clinice la care aspectul clinico-radiologic e evident atipic prima ale
gere o constituie, probabil, o macrolid nou (claritromicin i azitromicin), avnd
avantajul unei mai bune tolerane digestive fa de eritromicin. n cazul suspiciunii de
aspiraie se recomand amoxicilina + clavuanat (activ mpotriva germenilor aerobi
menionai mai sus i a anaerobilor), arnoxicilin + metronidazol sau clindamicina singur.
n tabelul de mai jos (tabelul 2.2) sunt redate dozele i intervalul de adminis
trare al celor mai folosite antibiotice n tratamentul ambulator oral al pneumoniil '
1
rb
lit
111
ce
al
oc
ge
z
\m .
;a.vi
ae
;t
ite
de
oiiil -r
i =
/Ilf, [Jl ]' f f

Gnfli ZHiri 11 '/
1/' 1Vij, *ir r a 'n ' <f 1V/ n riEZ - >, !
.
ijbccdalc, iUO-TJ \rarazicztuhc t fuj** kaigc ive/i aCiasic
z io iii) cc cb.nr- g^ z Gr uzi
4 sptiri/ij. C o i n i i i o x ^ o i u nu Uebme ndministni: ?u pneumor n urmunirGG' ctn r,uy-
rezistenei crescute ;i pneumoco-vuliM t a get meni Im atipici,
2. Tratamentul r> spital
Traihiijenfui luiiaJ este paie.(erai t. dc eeic mai multe ui i. erupiiv., Ibiaor; cea
ijjenul sputei n coloraie Gram sugereaz o anumita etiologic, ieste recomandata m u G
tarea a cei puin dou hernocultm i din 7 spusuri diferite la 10 numite interval, precum
i o sput sub mipravegberea unei asistente medicale mainie dc nceperea ii ui antoni ului
empine antibiotic A lui invc sbgab e.iioogice se pot efectua n smintii peru eu late, dm
mi trebuie sa ntrzie administrarea tratamentului airhbietu.1 d
etiologia e dominata dc S. pneumoniae la care se adauga Chlamydia pnewim
niac, H. Influenzae, Legionella, baeii Gram negativi aerobi i Staphylococcus aureus
Un istoric de aspiraie posibil sau probabil sugereaz o etiologic cu germeni anaerohi
Ca antibiotic se recomand administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta
lactamaz (ex. amoxicilin/clavulanat) sau o cefalosporin de generaia a 11-a sau o
cefalosporin de generaia a LII-a, la care se adaug macrolida (eritromicin, claritromicina sau azitromicin) n cazul suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae
sau Legionella.
Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral n monoterapie pot
constitui o alternativ.
Durata tratamentului este similar cu cea din ambulator, cu tendina de a admi
nistra pe perioada maxim indicat (10 zile i respectiv 21 de zile).
de
m
>in
tiv |
iat ;
at,
ca
va
is
^0-
le
lend
de
)bi i
r.
islo r
Tabelul 2.2. Dozele uzuale folosite n tratamentul oral i intravenos al pneumoniei comunitare, pentru
antibioticele cel mai frecvent utilizate15.
Regim parenteral
Regim oral
Antibiotic
Arnoxicilin
Ampicilin
1 g la 8 ore
3 g la 6 ore
Arnoxicilin + clavuanat
Ampiclin + sulbactam
1 g (875 + 125) la 8 ore
1,2 g (1000 + 200) la 8 ore
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
Ceftazidim
Imipenem
500 mg la 12 ore
750
1-2
1-2
500
2 g
Eritromicin
Claritromicin
Azitromicin
500 mg la
500 mg la
500 mg n
pe zi timp
Ciprofloxacin
Moxifloxacin
Doxiciclina
Gentamicina
mg la 8 ori
g la 12-24 ore
g la 8-12 ore
mg la 6 ore
la 8 ore
0,5-1 g la 6 ore
6 ore
500 mg la 12 ore
12 ore
prima zi, apoi 250 mg
de 4 zile
200 mg n prima zi apoi 100 mg 400 mg la 12 ore

pe zi
2-5 mg/kg/zi, la 8 ore
JTltlll
utjhu ;n:^, $' Sxni!: Aram negativi.

w<Mine, Lopjonctia pswuMop: ila, Haemophit
r*iPcm hi i vi momde 3.W-: ierr a de macre ud sau
'iWanienifii reromandA eAc
i / C u l - ! c i v t u i u !li.j ( c c l a l X f c p o 1l t ! u*~. g c u c u a 5t<i <i j- 1 ;;
fim ochinolon ant Turc. piocncicn
ceTtriaxnn, eefoiaxim
au am inopeniuiin/inhibitor de beda-lacmmaz - ex.
e.moxicjHna t cinvuJaaat
sac imipenfm}0- Md
'b i-'udiJLit ntl.'i tlM hjH~
n cazul existenei mior faeton de use pen ti ii cnobgu
r;osa (boala bionbopuhrioiiarfi srmdmala, mahiulmfu, <oilioateiapic conic, iraia-nonte
asmbiotiee pieaiabile piehmgnei, din cauza mortalitii fontii: cari :j ;uux'ui op de puc.uiiion io fraiairiernu frebuff sa eupi ind nn ui un nn
?mi!m.in\. m .uaduno cf mb. sit
aniipoeiUn('.a !.. coi aduiu ;;:ire f:e sauciciuu izp o ii'n n ies i- uc.obif unuuia
aiilipiociarnc vi antipneumocoeicu Hmipenein, useropu.err.,, celepiiru;, fniV-racilmb <- Azobaciam) sau o asociere de mac roii d sau fl uorochii joo n erespiralmue i beta-ia; temln
antipneumococic (imipenem, meropenem, cefcpima, piperacilin f lazobaclam) i
antipiocianic -+ aminoglicozid19 20.
Tratamentul adjuvant. Hidratarea corect e cea mai eficient metod dc fluidificare a secreiilor, pentru a favoriza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nu
sunt recomandate.
Antitusivee de tip central (codeine) sunt indicate n cazul pacienilor cu paroxis
me severe de tuse, care induc oboseal muscular respiratorie sau durere toracic.
Administrarea de oxigen e indicat n cazul prezenei hipoxemiei. Ventilaia asistat e
rezervat pentru cazurile cu hipoventilaie alveolar (hipercapnie cu acidoz respiratorie
decompensat).
Existena unei pleurezii asociate impune punei a pleural i examenul lichidului
pleural pentru diferenierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural.
Evoluie. S upraveghere
Evoluia pneumoniei este foarte dinamic, fiind dependent de germenul cauzal.
Eficiena tratamentului antibiotic iniial i caracteristicile gazdei. Aprecierea
evoluiei unui pacient cu penumonie este complicat suplimentar de imprecizia diagnos
ticului de pneumonie, a identificrii agentului patogen i de caracterul empiric al tra
tamentului iniial (i deci nerecunoaterea gradului su de eficien).
Evoluia obinuit a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic eficient
este favorabil i const n ameliorarea pn la dispariie a simptomelor i normaliza
rea constantelor vitale (temperatur, alur ventricular, TA, frecvena respiratorie i gra
dul de oxigenare al creierului) n cteva sptmni. O evoluie n afara acestor para
metri ridic o serie de suspiciuni;
- Terapie ineficient (germen constituional rezistent, ex. pneumococ rezistent la
penicilin).
- Factori care in de gazd i determin o evoluie prelungit.
- Prezena unei alte afeciuni: diagnostic eronat.
- O boal subiacent (deseori favorizeaz apariia pneumoniei) care modific
evoluia bolii.
- O complicaie a pneumoniei (ex. pleurezie parapneumonic sau empiem).
Af
l
%
,f
T
:
g!cs sta>onaie sat- uor yrneFouiU, vemuaieaz o f -minitai deci >m nm;ment antibiotic eficient tic menionat c imaginea radiologiei se poate m;firide uoi n
prniclc z4-48 dc oue, mar i n e v c,m m easurilt dc dushbbata-e iniiala sau n ai.muib
ctioJogii ('Legionella ), fr ca acest meru s iracinca o evoluie n e f a voi abil-'U
Absena ainei'f'tnr pm am eitib -sau agravai ist lori si/sau c, %lensirt sau agme.io a
U,r presupune reevaluarea ciumbwi:
modifica, doai (iaci se uumiafa agiacauaj sutimiiicauva a mbluuiui clinic,
- diagnosticul de pneumonie <udc guii t, n ronsfein,, o oh tor'- Kmn,-hh:jm
cazul cu bateria de investigaii caic decurg Se recomand enuoscopia hronio eu lamp
bronioloalveolai, borsaj protejat sau biopsie transbronic sau chiar biopsia pulmonare
prin toracoscopie videoasistat sau toracolomie exploratorie.
Supravegherea ulterioar, dup ameliorarea semnificativ a manifestrilor clinice,
presupune radiografii seriate pentru aprecierea rezoluiei imaginii radiologice. Involuia
radiologic este raportat la germenul implicat, dar i la factorii ce in de gazd.
Factorii de risc pentru o rezoluie ntrziat pot fi: etiologia cu Legionella pneu
mophila (fa de S pneumoniae, Mycoplasma si Chlamydia pneumoniae) vrsta nain
tata, alcoolism, BPCO, diabet zaharat, afectarea multilobular, bac teri emia. n plus, pre
zena unui status imun alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosterotzi sau
medicamente imunosupresoare) prelungete durata resorbiei anomaliilor radiologice. Un
studiu asupra resorbiei radiologice a pneumoniei comunitare, indiferent de etiologie i
severitate, a indicat o resorbie complet n 67% din cazuri la 4 sptmni, n 73% din
cazuri la 6 sptmni i n 85% din cazuri la 8 sptmni de la iniierea tratamentu
lui antibiotic. De aceea, se recomand radiografie pulmonar de control la 4 sptmni.
Cu o rezoluie complet, pacientul este considerat vindecat. Dac persist anomalia
radiologic, supravegherea poate dura pn la 8 sptmni. Se poate recurge la biopsie
pulmonar dac se nregistreaz o rezoluie incomplet n decurs de 4- sptmni. O
cauz frecvent poate s fie obstrucia mecanic a broniei aferente teritoriului pneu
monie (mai frecvent prin neoplasm, n special la fumtori de peste 50 ani) i un corp
strin (la copii)2C 21,
0 situaie particular este reprezentat de pneumonia recurent, care se define
te ca reapariia unui episod pneumonie, dup vindecarea complet a celui' anterior.
Cauzele pot fi:
- locale
- boli respiratorii ce pot mima o pneumonie recurent
- boal sistemic
- broniectazii difuze.
Pacientul cu pneumonie comunitar trebuie supravegheat intensiv n primele 4872 ore (sau poate n primele 5 zile) pentru certificarea evoluiei favorabile i aprecie
rea eficienei tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este esen-
H
r:(j M1 IC'i >. II; !; $ ;i :
PaJ !A'h'H>H,H} u up' Hi >V>i;rR: ' '
- J AH sjJ,,j - ; i>/ ' 11'; /f ! iF,( *ieg *. ;<:r;u>f-.<? ' .i;fif: v. ;3
RfuRogAmu
! Harrisons Principles of Medical internal, Dan L. Lon go, MD (Boston.. MA,> 16Ui edition, pari nine,
cap. 239, p. 1528-1541.
2. B I S guidelines tor the. management o f community acquired p n eumonia in adults - 2004 UPDATE,
John Macfarlane (Chairman and Editor).
3. Pneumonia; Review o f Guidelines, Raja Dhar, supplerneni to Japi
January 2012, w ! . 6 0
L American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Venti!at or-a >i;a tcd , and
H ealtiicare-associated Pnetimonia .
3, Thorax 2001; 56 (suppllV) - A 2004 Pneumonia Guidelines update document has been produced
by the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews.
6 . Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A. Mandell e1 al,
7. British Thoracic Society- Standard of Care Committee-Guidelines Production Manual, 1 July 2012.
8. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF ct al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press, 2006.
9. Miron A. Bogdan (sub redacia) - Pneumologia, Ed. Universitar Carol Davila Bucureti, 2008,
pag. 97-118.
10. Hah HH, Beaty HN: Transtrahcal aspiration in the evaluation of pafiens with pneumonia. Ann Intern
Med. 72:183-187, 1970.
11. Spencer RC, Philp JR: Effect of previous antimicrobial therapy on bacteriological findings in patients
with primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, 1973.
12. Costello M, Yungbluth M: Viral Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): ITenrys Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods (21st ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007,
pp.975-999.
13. Van de Eeden MM, Vlaspolder F, de Graaff, CS, et al: Value of intensive diagnostic microbiolog
ical investigation in low-and high patients with community- acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis. 24:241- 249, 2005.
14. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ et al: American Thoracic Society and Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA,) Guideline for the management of adults with hospital-acquired, ven
tilator-associated, and heath-care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 171: 388-416,
2005
15. Huchon G, Woodhead M - Guidelines for management of adult community-acquired lower respira
tory tract infection. Eur Respir. J, 1998; 11:986-991.
16. Niederman MS, Mandell LA, Grossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial management
of the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by the Canadian Infectious Disease
Society and the Canadian Thoracic Society, Clin Infectious Dis, 2000: 31: 383-421.
17. Halm EA, Tertein AS - Management of community-acquired pneumonia, New Engl Med, 2002:
347:2039-2045.
18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al
A prediction rule to identify low-risk patients with com
munity-acquired pneumonia. New Engl J Med, 1997; 336:243-250.
19. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ - Predicting death in patients hospitalized for community-acquired
pneumonia. Ann Intern Med, 1991; 115: 428-436.
20. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious disease of the lung. In Synopsis of Disease
of the Chest. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994:287-391.
21. Marrie TJ - Acute bronchitis and community-acquired pneumonia, in: Fishman AP et al (eds).
Pulmonary disease and disorders. McGraw-Hill, New York 1998; p.1985-1996.
3 , ASTMUL BRONIC
iv k u
vfi-M ! ' - A m m
( ci
h~-UKK f i n
.:;
Definiie, epidemiologie
Ashrstii este o boa Imierogen cauv cnzal nrm snfam aiia ciorne? a c a m a
,i..iiuK: n Cix particip iiitnmrur.S' Upmi tic <Hulr Aceri proces inflamator (truTtnuA
la ii'drvr i| siLHUjibihO episoade w t m e A r % mia ezing, uispric>f.g muii u f e A m m > ,=
Peep n specia] no npfc;> M/Vcr dtimm.vm drvieiot /' m r m inamfesmo c asm tnvn c o
nbcfiU'dp. difuza de r;i aere, pi, ,/,tf jubil yi r e 1 potir' r r v n m b d spoipar. r m "ui; r, ;
tament1.
La nivel mondial cxisia aproximativ 300 milioane de cazuri de astm clinic mani
fest, afectnd intre i-] 8% din populaie n funcie dc regiune. Astmul este responsabil
de 250.000 decese anuale n ntreaga lume2. Exist o distribuie diferit pe sexe, cu o
frecven mai mare la sexul masculin pn ia vrsta de 10 ani (raport 3/1) dup care
aceast diferen dispare. n Romania, procentul cazurilor de astm clinic manifest este
de 1,5%, raportat ia populaia rii, cu 14,7 decese la 100.000 astmatici. Exist o
distribuie diferit pe sexe, o frecvena mai mare la sexul masculin pn la vrsta de
10 ani (raport 3/1) dup care aceast diferen dispare2- 4.
Etiologie
Au fost identificai numeroi factori de risc implicai n apariia i agravarea
(exacerbarea) acestuia5- 6,
Factorii de risc implicai n apariia astmului sunt:
* factori predispozani - predispun la apariia bolii. Atopia este definit ca
predispoziia genetic de a dezvolta un rspuns mediat de IgE a aeroalergenii obinuii.
Atopia se caracterizeaz prin prezena inconstant a bolilor atopice (rinita alergic, dermatita atopic, urticarie sau astm alergic), prin teste cutanate pozitive la aeroalergeni
obinuii i prin prezena n snge a nivelurilor crescute de IgE pentru acetia ct i a
IgE totale;
factori cauzali - determin apariia bolii la indivizii predispui.
Acetia sunt aeroalergenii, sensibilizanii profesionali, aspirina i AINS (antiinflamatoarele nesteroidiene).
Aeroalergenii frecvent incriminai sunt:
Alergenii din aerul atmosferic care sensibilizeaz subiecii atopici prin stimula
rea clonelor specifice de limfocite Th2 i producia de IgE specific.
Alergenii de interior provin de la acarieni domestici, animale de cas, gndaci
i fungi.
Alergenii de exterior cel mai frecvent implicai sunt polenurile i fungii provenii
n cea mai mare msur din arbori, ierburi i buruieni.
r-1Heb i d a)
k\,)i\rh'v l
mu no niaient. i.nhdtumiu ia aspirma odat
dezvoltat pers!si a oala .oaia;
" fanion adia ea ap
C vorizeaz-i ,>p.n 'na holj} in czui expunerii indivizilor
prcdispui la factori cauzal): expunerile pasier ale copiilor io fumai dc toarn, poluanii
aerieni de exterior, poluanii acu ictu do iniei tor., infeciile reaptrai orii eu ale, obezita
te'a (pun oloc Iul odoziin5 asupr- nev, murii pri-vunaro :u mediatori; inflamalm i --u redai
of' tCM.md aclipor a r i p e i - , u m 7 ;
Clasificare fenotipk
n Ghidul GNA 201A sunt descrise mai multe fenotipuri de astm bronita
Astmul alergic - cel mai frecvent ntlnit, cu debut n copilrie, asociat cu un
istoric personal sau familial de boli alergice. Rspuns favorabil la terapia cu corticosteroizi inhalatori;
Astmul non-alergic - rar asociat cu boli alergice. Rspuns mai slab la terapia cu
corticosteroizi inhalatori;
Astmul cu debut tardiv - frecvent la femei, debut la vrst adult. Rspund la
doze mari de corticosteroizi inhalatori, uneori refractari la tratament;
Astmul cu limitare fix a fluxului de aer;
Astmul asociat cu obezitatea.
Patogeni
Elementele eseniale ale patogeniei astmatice sunt: rspunsul imun la aeroalergeni, inflamaia acut a cilor aeriene, inflamaia cronic a cilor aeriene (elementul
definitoriu al bolii astmatice), remodelarea cilor aeriene i elementele genetice care
predispun la apariia bolii1 7> 8.
Rspunsul imun la alergeni
n mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selecioneaz i se activeaz
n bronhii o subpopulaie de LTh-LTb.2 caracterizate prin profilul specific de mediatori
eliberai (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5).
Marca imunologic a astmului alergic este producia excesiv de citokine tip Th2
(IL-3, IL-4, IL-5 i IL-13, GM-CSF) c rspuns la un alergen. Prin IL-3 sunt stimu
late mastocitele, prin IL-5 i prin GM-CSF se recruteaz i se activeaz eozinofilele,
iar IL-4 esta responsabil de apariia unei clone de limfocite B secretoare de IgE spe
cific pentru alergenul respectiv (figura 3.1).
F a cto ri d e m e d ia f i
F a c to r i d e m e d iu
<:'
mfeicdeiwViV.
; i:^ i.0i:!,iBJ ^ ["Lin.fiK.ii:
7 f,|G
!' !-lU
{'/v
H A'
&
MiiaUict |
kfkav mhp*tt Linia:
smirne
FftwikfMpmm
Inflamammmit
miammym\h^ <r"
Remodelare
|jj?|. f ffitfMgfdd !
liszinofile
Meatofile
Mibch neted
|' m
M
Ytse de sng'
Mediatori proiuflamatari
|
In flam ai? acu t
"ar
fm is teuga titlnafl
s fi apsrifMrciimiicMiii
|.
Figura 3.1. Patogenia astmului bronic (adaptare dup Ghidul pentru Diagnosticul i Managementul
Astmului 2007, U.S National Heart, Lung and Blood Institute).
IgE specific secretate sunt citofile i se leag de receptorii cu afinitate mare

(FceRI) care se gsesc n special pe suprafaa mastocitelor i a bazofilelor, i de recep
torii cu afinitate mic (FceRII) ce se gsesc pe suprafaa macrofagelor, eozinofilelor i
a altor celule7' 10.
Inflamaia acut alergic a cilor aeriene
La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaz la captul liber al IgE
fixate pe receptorii cu afinitate mare (FceRI), n special la suprafaa mastocitelor indu
cnd activarea i degranularea mastocitar cu eliberarea de mediatori preformai din
granulele citoplasmatice (histamina, bradikinina, triptaza i carboxipeptidaza A, ECF-factorul chemotactic pentru eozinofil). Concomitent sunt eliberai i mediatori constituii pe
loc, cei mai importani fiind metaboliii acidului arahidonic provenii pe calea ciclooxigenazei: prostaglandine (PGD2, PGF2) i tromboxani (TxA2). Toi aceti mediatori
induc contracia muchiului neted bronic (histamina,PGD2,PGF2 i TxA2), secreie de
mucus (histamina), vasodilataie cu extravazare plasmatic la nivelul microcirculaiei
bronice i edem al peretelui cilor aeriene (histamina i kinine), conducnd la ngus
tarea lumenului i obstrucia difuz a cilor aeriene (figura 3.1).
Acestea caracterizeaz reacia alergic de tip imediat (precoce) care apare n
cteva minute de la contactul cu alergenul i dureaz aproximativ 30 minute1 10.
mont persistent in ondni! inflamai :of cr o on t a riji-- a n i o n e - !

Jnjlamai'ia cron led (l ratioi aeriene
hoziiioiiide sunt considerate doctorul principat in mlbtmalia q';iaj. ,m acurata
dm astm acionnd prin intermediu! urmtorilor mediatori: mediatori preform au (MBPproteina bazica majora, ECP proteina canonic cozi no ti lir, EPO-poroxuiaza oozinofiiic,
i EDN - neuropeptidaza derivata din eozmofil), indicai liberi derivai d i n -'.riven
(RLiK)), derivai a i m e t a b o l i s m u l u i a r i d u l u i a r a h i d o m e (iu principe, f ofte,),/ U'u.i. j ;tJM.
faeioii de cretere J h r o g e n i c i i citokine I Th'v tike i t ' d i n i c i f dS F )
o - mm
Mediatorii principali ai reacie; de lip isrdm u n u nrieinmucouimmcie ne punnd
piin: bronhoccmsf.ricie (efect btonhoconstnclor de 1000 dc oii mai intens dect a) bislaminei), vasodilataie cu creterea permeabilitii i ex sudare plasmaticu cu edem, creterea
secieici de mucus i hiperreactivitale bronic.
Particulare pentru reacia tardiv sunt efectele eitoloxice asupra epiteliuui bronic,
n special ale MBP i RLDO, iar stimularea miofibroblastelor cu sinteza de flbronectin
i colagen, contribuie la procesul de remodelare bronic1 9 10.
Remodelarea cilor aeriene este definit ca alterarea structurii cilor aeriene
determinat de prezena procesului inflamator cronic i const n: creterea masei muscu
lare prin hiperplazie i hipertrofie, hipertrofia glandelor mucoase, ngroarea laminei reti- u
cularis prin depunerea de colagen sub membrana bazai i dilatarea vaselor sanguine m
subepiteliale (figura 3.1).
Predispoziia genetic a astmului - susinut de agregarea cazurilor de astm n anumite familii2 3.
F iz io p a to lo g ie
Elementul central n astm este limitarea fluxului de aer n cile aeriene ca urma
re a ngustrii calibrului lor, aprut pe fondul hiperreactivitii bronice (HRB)1 2.
Mecanismele ngustrii calibrului bronic (obstrucia) cu limitarea fluxului de aer
sunt: bronhoconstrictia (pe fondul HRB), hipersecreia de mucus cu formarea de dopu- *
ri intraluminale, exsudatul inflamator intraluminal, edemul peretelui bronic i remode
larea peretelui bronic.
Limitarea fluxului de aer are corespondent funcional sindromul obstructiv defi
nit prin creterea rezistenei la flux i scderea debitelor expiratorii instantanee i medii
(figura 3.2).
Obstrucia din astmul bronic se caracterizeaz prin: reversibilitate spontan sau
dup un medicament bronhodilatator (ameliorarea cu peste 12% fa de valorile iniiale) s
i variabilitate n timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv pe |
parcursul aceleiai zile), cel mai bine evideniat prin monitorizarea PEF (figura 3.2). f
In obstruciile moderate sau severe se asociaz hiperinflaia cnd cresc volumele pul- f
monare (volumul rezidual n special), iar volumele mobilizabile pot scdea (capacitatea
vital)11.
|
^le
nt
*Pic '
%en
le),
ora
and
sta
nca
ic, ;
tin
ene
:cucti- ;
l in e -i n
ma!
aer
)pU)de-
'
}
;
|
lefi- ;
edii ;
sau
ale)
' Pe
i.2).
pulatea
;
5
f
!
;
Obstrucia cilor aei

ddciiiinal de hi p o lem ic tindo s scad mvelu! FaEW, ('Mpoofptt.r.) '
fem! gm )C
prin lucmbiana alveolocapiiar este n niud taracUulsiic nmnodificuU i.> asim. .'film m .ic
.i au \i1 fj c miidiagnostic difeKmmi cu R P u C n.r^Ksfcr pazos 'C.xm, fmmurtic>,?) ' >
W
13
D agnosf Ir
Diagnosticul pozitiv dc a sun Romaic presupune 3 clape sncuesiyc,'
I Suspiciunea elinic de arm
Tabloul clinii' ni astru csc puliinml, rcli'vv .nUpeciRo ; iroiusuiau f t u
ahi) n timp, Dispneca, descris ca dificultate la ex.plr (umpnee expira ionel e-m v cm
cei simptomul dominant n astm fiind rareori absent (astmul tusiv). Wivezinpul
respiraia uiertoare, predominant n expir, audibil la gur,, este un simptom frecvent
intlnit, relativ specific astmului (prezent i n alte boli obstructive). Tuea este frecvent
ntlnit, rareori izolat (astm tusiv). Este neproductiv i chinuitoare, uneori cu
expectoraie dificil, n cantitate mic, de obicei spre sfritul crizei de astm. Sputa,
de obicei alb spumoas, poate avea i un aspect aparent purulent din cauza numrului
mare de celule inflamatorii (eozinofile), pretnd la confuzia cu o infecie de ci r e s p i
ratorii. Senzaia de constricie toracic este descris ca apsare sau strngere la nive
lai cutiei toracice, de cele mai multe ori concentric bazai, care aparent mpiedic in spi
nii adnc.
Simptomele astmatice au urmtoarele caractere: variabilitate n timp (apar sau se
declaneaz n prezena unui factor declanator sau aparent spontan i se amelioreaz
sau dispar spontan sau sub tratament); apariia mai frecvent noaptea i dimineaa
devreme (dar i ziua); prezena unui factor declanatorb 3> 13.
Sunt descrise anumite forme particulare de astm bronic: Astmul tusiv care se
manifest aproape exclusiv prin tuse neproductiv (sau slab productiv), chinuitoare, pre
dominant nocturn; Astmul indus de efort - bronhospasmul apare frecvent la efort i
poate fi prevenit prin medicaie inhalatorie bronhodilatatoare anterior efortului; Astmul
indus de aspirin: debut cu simptome nazale i evoluie ulterioar spre apariia polipozei nazale (triada Widal); Astmul profesional caracterizat prin ameliorarea simptomelor n zilele nelucrtoare i agravarea lor n mediul profesional. Astmul n sarcin
se poate ameliora la o treime din cazuri (formele uoare), iar la o treime se poate
agrava1'3 14.
Examenul fizic pune n eviden semnele de obstrucie bronic (expir prelungit,
raluri sibilante i uneori ronflante difuze) i hiperinflaie (torace cu diametre antero
posterior i lateral mrite i respectiv diminuarea murmurului vezicular n obstruciile
severe). Frecvena respiratorie este normal, uor sczut sau uor crescut. Examenul
fizic normal nu exclude astmul (bolnavul se afl n afara perioadelor de obstrucie sau
obstrucia este foarte uoar).
aoci! 11 care i iun.ci on
;.vdi ,
>'i: %Vrr..
;aiacieiisi
nulul este sindromul obstructiv reversibil, 0: :

r.E'1VaS> sczut i m.(l]
b
"
rV :
i
uoimai sau sczut tom canea oipenio f
4?. f i
%'
v 'E lv ! f i/ O V r
1 n ia iie
m to lm m iin a
"/{)%. Prezena sindi omului obstruct! v rc v o s ib il in contextul suspiciunii clinice de astm

este suficient pentru diag no sticul de astm (figura 3.7). Reversibilitatea obstruciei poate
fi demonstrat prin creterea VEMS cu peste 12% (i minim 200 mii dup adminisdarea inhalatorie a urmi bronhodilataior eu durata scurta de aciune (4tf0 mg sabuta.11ol inii,'dator) (tagma ;
fi fi tt ic
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la o varietate de stimuli poate fi evideniat

prin determinarea concentraiei/dozei de agent bronhoconstrictor care determin o scdere,
a VEMS cu 20% (PC2 0 sau PD2o)- Hiperreactivitatea bronic nu este specific ast
mului (prezent i n BPOC, dup infecii virale la atopicii nonastmatici)3k 33 15> 36,
Variabilitatea PEF. PEF (peak expiratory flow) este debitul expirator instantaneu
de vrf ce poate fi msurat spirometric (pe curba flux - volum) sau cu ajutorul unui
dispozitiv mecanic numit peakflowmetru. Se consider c variabilitatea PEF este indi
catorul fiabil al variabilitii obstruciei, caracteristic astmului. Variabilitatea zilnic a
PEF se calculeaz dup formula: DPEF= (PEFmax-PEFmin)/(PEFmax+PEFmin)/2. O vala
bilitate zilnic de peste 20% este considerat diagnostic pentru astm n contextul unui
suspiciuni clinice de astm.
:
Clasificarea este nainte de nceperea tratamentului de fond, iar o singui 1
caracteristic este suficient pentru ncadrarea ntr-o treapt superioar de severitate J[
(tabelul 3.1).
1
' Hi
ll}-
m
ate
ista-
f eapi ii 1
Iniei rtiAm
in. " ....

i ereploi ne
^2 on/spi
A a m p t o m a t A cai
PEP normai miio
cxaceibuii
Exacerba)
(ore cile)
Simptome mei drs
" mi/fc
dc 2 on/spl, dai
nu zii.nr! ACf.cfbm 2c |-o*
j
| afce ta aclfviuiii.a
0 An %Afono AT
SilT'pfnipc ziAu ^
Fxacei bnit
afecteaz aetivjfaiea
Exacerbrile mai
des de 2 zile pot
dura zile
Simptome continue Frecvente
Activitate fizic
limitat
Exacerbri frecvente
!' /
f.
h%
i (
>10% din ptezis

Variat)tithfe;- H I
-10%
jtv.A i.;!orVrVpr
'
s c iftC o
Ti capta i
PefSsMClii !iVH
1rcapta
Persistai! ntudetai
Treap
Persistent sever
VEMS sau PEF

>80% din prezis
Variabilitatea PEF
iii 30%
Mai multe ori/sl
Vf MS sau FF
60-80% piei is
Variabilitatea PEF
>30%
Zilnic
VEMS sau PEF

<60% din prezis
Variabilitatea PEF
>30%
De mai multe
ori/zi
Tabelul 3.2. Clasificarea astmului n funcie de severitate (dup adminstrarea tratamentului de fond ^ ^ '
at '
ere
ist- .
leu
aui /
dit a
ia- ;
nei ;
ar
ate
Controlat
Parial controlat
Necontrolat
Simptome diurne
<2 ocazii/sptmn
2 ocazii/sptmn
Limitarea activitii
Absenta
Prezenta
Simptome nocturne
Absente
Prezente
Trei sau mai multe caracteristici de astm parial controlat prezente n orice
sptmn
Consum de (32 agonist la <2 ocazii/saptamana

nevoie
2 ocazii/sptmn
Funcia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Normal
<80% din valoarea cea

mai bun (sau prezis)
Exacerbri
Absente
> una n ultimul an*
Una n fiecare sptmn**
*o exacerbare sau mai multe n ultimul an includ automat pacientul n categoria parial controlat, indi
ferent de alte caracteristici i oblig la reconsiderarea tratamentului
**o sptmn cu exacerbare este prin definiie o sptmn necontrolat
Aceasta este clasificarea folosit la evalurile ce urmeaz iniierii terapiei de fond,

dup stabilirea diagnosticului de astm bronic (tabelul 3.2).
3. Diagnosticul diferenial al astmului
Wheezingul la copiii mici are cauze multiple, apare frecvent n contextul unei
infecii respiratorii. Conduita corect este tratarea tuturor episoadelor de wheezing, even
tual tratament cronic preventiv cu amnarea diagnosticului de astm dup vrsta de
5 ani13> t4, 15_
BP 0 (J-ul stc priiicipa1u1
It
paiial fcversihii ou hipermflmu; :n diminuarea semnificativa a trnnsfonjlm g;mv: prin

;
membrana alveoiocapilara (componenta emfzomaiuas;- A
|
Alic boli varo infra m diagnosticul difmenfaS A mimului suni' imun alergica i
sinuzita, obstrucie de cai aeriene mari prin corpi strini sau stenoze (adenopalii, 1
Principii du mriiaroert
Meditaia folosita n astmul bronic poale li mprita n doua c a t e g o r i i :
j. meditaia cu aciune rapid sau meditaia de salvare" ([32- agonitii cu dura
scurt de aciune i anticolinergice);
2. medicaia cu aciune de durat mcdicaia de control pe termen lung" ((3:
agonitii cu durat lung de aciune, metilxantinele, glucocorticoizii, inhibitorii de leu- ;
cotriene, agenii stabilizatori ai mastocitelor).
Stimulanii adrenergici
62-agonitii de scurt durat (BADSA) - aciunea se instaleaz rapid (5-15 ini: .
i sunt folosii n criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureaz 4-6 ore
prezint efecte secundare minime la supradozaj asupra frecvenei cardiace i a presii
nii arteriale. Se apreciaz c 2 pufuri de 3-4 ori/zi de BADSA ar fi o doz suficient
pentru controlul bronhospasmului.
P2-agonitii de lung durat (BADLA) - aciunea se instaleaz lent (15-30 min)
i de aceea nu se utilizeaz n criza de bronhospasm. Efectul bronhodilatator dureaz
>12 ore i doza zilnic este de 50-100 jug. Prezentnd o mare selectivitate pentru
receptorii (32 au efecte secundare foarte reduse. Sunt indicai n special la pacienii care
necesit administrare zilnic de BADSA, n astmul cu manifestri nocturne i n cel
indus de efort2 17.
Anticolinergicele
Au un efect bronhodilatator mai slab i mai tardiv. Sunt indicate la pacienii cu
afeciuni cardiace coexistente la care p2-mimeticele i metilxantinele pot fi contraindi
cate, n formele cu hipersecreie bronic sau cu manifestri nocturne. Asocierea cu (32mimeticele- are efect aditiv. Efectele lor secundare nedorite sunt: gust metalic, retenie
urinar, constipaie, uscarea secreiilor bronice, acutizarea glaucomului.
Bromura de ipratropium este un anticolinergic cu durat scurt de aciune al
crei efect se instaleaz n 30-60 de min i dureaz 6-8 ore.
Tiotropiumul este un anticolinergic de lung durat, al crui efect dureaz 24 ore.
Metilxantinele
Sunt inhibitori nespecifici ai tuturor subtipurilor de fosfodiesteraz cu creterea
AMPc. Dozele terapeutice stimuleaz ventilaia, poteneaz contractilitatea diafragmului,
cresc debitul cardiac, cresc funcia musculaturii inspiratorii.
r:ini{ apropmA de dozele n . x n . >0 jtg/nd eu piepamndf moar,me, r-j edWrcui

,
au ebminat aceast defied nil, ufctmd fuveuji'i pkmnudioc mai Rabih,
Glucocorticc E H <CSj
Reprezint medie, aia anti-mflamaUmc ea re reduce mimnd cel id d o r arflaroatom
precum i activarea lor la nivelul cailor aeriene, urmate de ied mierea hipet r e /feed ofam
bionice. Repiezins medtcaia de, elecie n astmului., att n perioadele dc acutizare, -A
ii n perioada de acalmie. Cori teodorei oi inhalatori {CSI} surd indicai ia pacienii eu
simptome persistente ooiRribuind ia eontrolui inllarnaiei cu prevenirea .spat dim cunp
lomelor m' ter men 1mup,, ovine necesarul de ( o orali., read numiri ut -C o mmr b u > o
previn spitalizrile ameliornd astfel ni opn or Sic id hoist i calitatea >/io.n, 'eR mm
importante efecte secundare etnii o d e focale; candidoza oru-faringiau ( c m c
o
prevenit prin folosirea urmi spacer i/sau gargara eu ap simpl sau biembunatm dup
fiecare inhalare) i dis fonia.
Efectele secundare sistemice (supresia corticosuprarenalei, cataracta, ncetinirea
creterii la copii, interferena cu metabolismul osos i purpura) apar numai la doze mari
(peste 1500 pg/zi) folosite pe perioade lungi (n general peste 6 luni).
Schema de administrare a f S inhalatori se adapteaz n funcie de gradul de
severitate al bolii i de rspunsul terapeutic. Actual se utilizeaz cu succes CSI asociai
cu bronhodiiatatoare de lung durat cu care acioneaz sinergie i i poteneaz
reciproc aciunea farmacologic (ex. budesonid + formoterol sau fiuti cazon + salmeterol).
Situaiile care le limiteaz utilizarea: tulburri psihice, gastrita hemoragic, ulcerul
gastric/duodenal, cataracta, obezitatea, miopatia cortizonic, osteoporoza i fracturile (n
special la femei post-menopauz), hipertensiunea arterial, ntrzierea creterii la copii17.
Inhibitorii de leukotriene
Blocheaz efectul bronhoconstrictor i proinflamator al leukotrienelor n cile
aeriene prin dou mecanisme: a) inhibarea sintezei tuturor leukotrienelor prin inhibarea
5-lipooxigenazei; b) blocarea aciunii leukotrienelor la nivelul receptorilor situai pe
mucoasa bronic (montelukast). Sunt utili n astmul la efort i n diminuarea simptomelor nocturne, dar au o aciune limitat mpotriva alergenilor.
Anti-IgE
Omalizumabul este un blocant de anticorpi care inhib reaciile mediate IgE,
reducnd numrul de exacerbri la pacienii cu astm sever i ameliornd controlul ast
mului. Omalizumabul se administreaz n injecii subcutanate la fiecare 2-4 sptmni
i pare s nu aib efecte secundare semnificative.
Clasificarea astmului:
Ghidul GINA 2015 consider c severitatea astmului bronic poate fi evaluat
retrospectiv prin nivelul de tratament necesar pentru controlul simptomelor i exacer
brilor (tabelul 3.3)2
Astmul uor - bine cotrolat de treapta terapeutic 1 i 2 (nevoie de BADSA sau
doze mici de CSI)
1tl'V'l i /if' rl f% f'Tl-1-?1Tlt/i fpi'CllAA'llfuf"A -I ( fIf\nrp>
/J fI44 II
| /
Ap AMft)
nl nail
MibeAll AA I it-prr HvafHmmu* fV ;+8i!11

1
1
Meclieaie
salvare
Treapta J
Treaptaa 2-a
Treapta a 3-a
Treapta a 4ui
Treapta a 5-a
tR
De preferat
BADSA
Medicmfie
alternativa:
imticoljjiegiecd
inh., BADSa
orale,
iufiJijiek <a\
durat scurt
de aciune
M edicare de control dc
prim intenie
IM e d ie/fi c -A mimM Mim mal
Nu e necesar
Inhibitorii dc ieukotriene A/ooiofide
CS inh. doz mic

CS inh. doz mic
BADLA CS irh. doz mic antideubotnene
( S inh. do/ micit l Aoftinio retard

GS oiii duzi mede
RADI A CS inii. doz nu dm ; DALB A i anti-
LmLotrienc
CS iiio clema medic i R A B L u i
1 eofilme retard
Anti-IgE (cunaliziimab)
CS orali
GIN A 2015 (Global Initiative for Amthma)
nceperea tratamentului de control se va face n treapta a 2-a pentru majoritatea

pacienilor i n treapta a 3-a numai pentru acei pacieni care prezint manifestri simi- !
lare astmului necontrolat (tabelul 3.3.)2, 17Ajustarea terapiei se va face n funcie de nivelul de control atins:
1) controlat - se va rmne pe aceeai treapta sau se coboar;
2) parial controlat - se va lua n considerare urcarea unei trepte terapeutice;
3) necontrolat - se va urca o treapt terapeutic;
4) exacerbare - se trateaz ca exacerbare. Scopul final al acestei stadializri este *
acela de a adapta n permanen tratamentul la nevoile pacientului2 A
Dozele echivalente ale corticosteroizilor inhalatori se gsesc n tabelul 3.4.
al
Tabelul 3.4. Doze echivalente CSI

Corticoid inhalator
Beclometasone dipropionate (CFC)
Beclometasone dipropionate (HFA)
Budesonide (DPI)
Ciclesonide (HFA)
Fluticasone propionate (DPI or HFA)
Mometasone furoate
Triamcinolone acetonide
Joas
200-500
100-200
200-400
80-160
-250
-220
400-1000
Doza total zilnic (meg)

edie
>500-1000
>200-400
>400-800
>160-320
>250-500
>220-440
>1000-2000
nalt
>1000
>400
>800
>320
>500
>440
1000
I
aA
GINA 2015 (Global Initiative for Asthma)
Bibliografie
Miron A. Bogdan i col., Pneumologie, capitolul 21, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti,
2008.
jolul Murray, jay

fj, J'e it; > P ;I* aiMI ':S~ f; C,i *
Ic
ate
ird
tjli
13.
14.
15
este
eti,
1 J,,fi
}t, g O W jW u V 'U :
' f s ib tW
'
; " , ; ; ^ '
J ' ;- i
//wA/u/w
12.
ei
on
C a b m e n d Medic turn de M m u f e T KAMoi M o A r V a f u r i f i w n '>eoe

t, C h n w i e r e y n r a e e y A; w o o , hfi{ / / w w " M w o u f / i w y -h -Ww/M A w M T
/ E w o p c a n Re sp ir alm y oocuety A I mropoan Lung WmiKUtioK I m o p u m Fmp o / i j w B.vw F/c <
iilip;//Vww.ersnet oig/publicatioris/vRiitedteoks.liniii,
\\ (ibid de management ai bolilor pulmonare ^ o m e u , ApombFf A w g r - v w A hop Aw? ->i r o o m A
own t MG It id %206 _8?9 7 _5 M A , pd f
9, Harrison, Principiile medic joci interne ediia XVI L
/ 0, Ghidul pernru A / A y o o A / A M ,p M w o w w e /A M 4sitmdh; AW /
>' S M / M m M i h m i M o w
A "M
j;
lt 6 a
mi
o A o -W
16.
17.
Miile
MI R
1 boil- i i m m
Baruisw;
V,
l i n n a:
1,
a:,dim' !
iA ( e a t e r
A w
at
M m v A i M u m w,
b,
spifowtA;/- huf FMspn i siHJip A mm r v n i w c w o d v j d ; , u WAW. A ll A MuM/v - /*- H-o. r . o . e m , , .<i

nients/rescHirces/prel/FFI Fpd V
Rasmussen F, Taylor DR, Fl amuriy EM, $ luwaii JO, ( Reene JlvR Hcrbisun OF m A. Kirsk fmnom im
airway remodeling in asthma manifested by a low postbronebocUlaior P E V l / w i a ! r a p a m ty l A i w r
longitudinal population study from ehildhood lo adulthood. Aim J Re spir Grit Caie Med. 2002,
Floare Mimi Nitu, Examenul clinic si paraeliaic al bolnavului respirator, Editura Medicala Univer
sitar, Craiova 2015.
Burke H, Leonard! Bee J, Hashim A et al, Prenatal and passive smoke exposure and incidence of
asthma and wheeze: systematic review and metaanalysis, Pediatrics 2012.
Anderson SD, Indirect challenge tests: Airway hiperresponsiveness n asthma: its measurement and
clinical significance, Chest 2010,
Book des ECN 2011.
Nicolaeseu Olimpia, BMCB (Educaie medical continuj-modului de JAi etimologie, 2014.
", % ; : I U : L I
irei Lem om i
,/ M.O ! -i i I /
}V
.i
M a :% % % ~ m
.1J
dmi6il
i'r'i't U MU' ;Uf-V{' bn U';;< '"''-y,:lrf
k o fiu ;il
*
-
CfuieereU bioi-ho-pujmooarc sunt mmoii maligne imrntoracicv. ai punU de plecaria nivelul epiteliulm bromdc, m depistare iardiv in peste 2/' om cazuri dm cau
unei evoluii iniiale paum-- sau ^simptomatice
La nivel pulmonar se pot ntlni cancere bronho-pulmonaic (primitive) precum
localizri secundare ale altor canecre, nneoii tar ca originea iniiala a cancerului
11c cunoscuta sau chiar s nu poat ii pusa m evident n ciuda investigaiilor dis
nost ice.
In Europa, cancerele bronho-pulmonare (CBF) ocupa unu! dintre primele trei
locuri ca inciden mpreun cu cancerele de sn i colo-rectale, reprezentnd 417 mii
cazuri noi/an i 12,2% din totalitatea cancerelor, dar sunt prima cauz de deces pi i
cancer (368 mii cazuri/an i 19,8% din decese)1 2. Raportul brbai/femei este mai ma c
de 2. ns n rile n care fumatul la femei are o prevalen mai nalt (de exemplu f
SUA), numrul de cancere bronho-pulmonare la femei l depete chiar pe cel al can- f
cerelor de sn, iar raportul brbai/femei este aproape unitar. Numrul de cazuri este 2
n cretere n rile industrializate (datorit creterii incidenei la femei) din cauza extin- |
derii obiceiului de a fuma, fiind practic singura localizare neoplazic a crei inciden-4
continu s creasc. Incidena anual a cancerului bronho-pulmonar corectat n funcie
de vrst, n Uniunea European, este de 30,2/100000 locuitori, iar mortalitatea de
25,2/100.000 locuitori/an (289.406 cazuri noi i 254.031 decese n 2008). n Romania,.j
cancerul bronho-pulmonar este neoplazia cea mai frecvent diagnosticat cu peste 10 miicazuri pe an, 14,8% din totalul cancerelor, o inciden de 30/100.000 locuitori, dece-
sele reprezentnd 20,4% din mortalitatea prin cancer. Mai mult de jumtate din cazuri |
sunt diagnosticate n stadii avansate sau metastatice ale bolii astfel nct, pe plan mon-/|
dial, supravieuirea la 5 ani, incluznd toate stadiile de boal, este de aproximativ 15%, |
mediana supravieuirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapie1 2.
A
I. Factori de risc
1. Fumatul
Fumatul reprezint- principalul factor de risc pentru apariia cancerului bronhopulmonar, numrul de cancere bronho-pulmonare (CBP) urmnd ndeaproape, cu o ntr
ziere de aproximativ 20 de ani, curba numrului de fumtori. Toate subtipurile de can-r
cer bronhopulmonar sunt asociate fumatului i toate tipurile de consum ale tutunului:
determin creterea riscului de cancer bronho-pulmonar dei igaretele sunt cel mal
puternic incriminate datorit faptului c reprezint modalitatea predominant de consum.
Compoziia fumului de igar este complex, multe componente fiind nc insuficient.,
caracterizate ca structur sau capacitate oncogenic. Dintre acetia cei mai important
par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele (n special Nicotine-nitro
| ! <
hi f
, <t >;:o < f
ri1 <
*
*,
till dC/of^llcaiK t
, ririiiKnari mIm
Co
Url^
o.
,< ]C;fJ .aD:
redus, riscul cancerigen este, semnificativ i pentru fumau;rii pasivii Oprirea furnalului
t.sic utila iridsfeont de momentul acesteia, riscul de a dezvolta im M ir reazno :-'.na
cu creterea duratei de seviaj; n cazul pacienilor cc au dezvoltat IBP rspunsul ia
tratament este ameliorat i riscul complicaiilor scade n condiiile renunrii la fumat7
>leuza
i i
s
agtrei
mii
>rin
lare
iplu
;aneste
lin
iat ...
ctie
de
nia,
mii
icezuri
on5%,
hotrcanului
mai
:um.
ient
;ani
itro-
2 . E x p u n e re a la [ a d o r i d in m c d iu /p r o fe s io n a li
in numr ridicat de compui din mediu, unii legai de expunerea profesionala

an fost asociai cu riscul de a dezvolta un cancer bmnho-pil mortar Fxpmmiea ta azbest
particule de fum diesel arsenic, nichel cobalt, crom hexavalent, cadmiu i radon suni
cei mai importante liccfnl azbestului este unul major att asupra riscului de a .io/,
volta un rnezoebortf pleural., dar i pentru cancerels bronho-pulmoriars i sc poteneaz
cu cel al fumului de igar. Identificarea expunerii la noxe profesionale potenial saa
dovedit nocive impune o declarare obligatorie (ca de exemplu .n cazul azbestului) sau
minim o consultaie de medicina muncii pentru a putea stabili gradul lor de implicare
i obinerea unor eventuale compensaii pentru pacieni. De aceea realizarea unui cu
rriculum laboris precis este important pentru toi pacienii cu cancere bronho-pulmonare.
3. Alimentaia
O serie de studii epidemiologice au lansat ipoteza conform creia consumul sc
zut al unor anumite tipuri de alimente (n principal legume, fructe) sau aportul insufi
cient al anumitor vitamine cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc crescut
de cancer6. Studiile intervenionale nu au permis ns demonstrarea unui efect de redu
cere al riscului n cazul suplimentrii dietei, n unele cazuri aportul exogen de vita
mine crescnd chiar riscul, acest element fiind probabil rezultatul unui diagnostic mai
bun i nefiind legat de aportul de vitamine n sine7 8. Nu exist n prezent indicaii
de modificare a dietei pentru profilaxia primar sau secundar a cancerului bronho-pulmonar n afara asigurrii unei alimentaii echilibrate i suficiente caloric.
4. Factorii genetici
Nu exist astzi o imagine clar privind anomaliile genetice germinale care sunt
strns asociate cu riscul de cancer bronho-pulmonar dei faptul c doar o parte din
pacienii care fumeaz dezvolt un cancer bronho-pulmonar sugereaz puternic acest
lucru9. Pacienii fumtori care au i un sindrom Li-Fraumeni (o mutaie germinal a
genei p53) au un risc de 3 ori mai ridicat de a dezvolta un cancer pulmonar dect
restul fumtorilor. Polimorfisme ale unor gene implicate n metabolizarea produilor can
cerigeni au fost asociate cu un risc ridicat de a dezvolta un CBP10. Acelai lucru pare
a fi valabil pentru genele care regleaz ciclul celular sau procesele de reparare ale
ADN-ului11 12. Nu exist ns astzi nici o indicaie de a realiza o analiz genetic
germinal sistematic pentru pacienii cu cancere pulmonare. n schimb, tumorile pul
monare (n special adenocarcinoamele) pot avea anomalii genetice somatice (mutaii,
inserii/deleii, translocaii) care sunt implicate n dezvoltarea celulelor tumorale i care
trebuie cutate sistematic deoarece o parte dintre acestea pot beneficia de un tratament
specific. Incidena acestor anomalii este mai mare la nefumtori13 14.
aciua
ia
rK>Uiv.uK>;utielo!' , fmn fe a liz uri do A b % / f SA', f t
aata ui
'O h
n zrii duis.-nostiruk?' idiliznd bn^zz-> e.mk f-hmp|,./mm iom d

modificri duse surd;
m.'hoiitfi tififi' pro

-boh! A OM1fi Princit bele
oiiprinuf(!
- Definirea unor leziuni pre-invazive:

<> hiperpiazio arkoommoarii abpmf,
o adenocarcmom m situ (<3 cm)
intiodi'ocren noiunii de adenocaremom rninim m w
(tumori <3 cm u
u invazie imuhri
re{ruotf; preaormmm iepidico
mm i
Renunarea in entitatea de earcinorn bronhie Io-alveolar
* In cazul mncmoamelor re d ifc re n lia h ar s-ubiimaza importanta uIf iitOI; i zare
adcuoearcinoiTi sau cart inoiu scuamos pe baza im iiiio-hisiocliiiiiiei;
- Precizarea algoritmului de interpretare pentru probele ce m i e i dimensiuni
(biopsii bronice, citologii);
Elementele mai noi de biologie molecular nu au fost nc introduse n clasifi
crile oficiale actuale.
Dintre neoplaziile pulmonare, marea mjoritate sunt reprezentate de tumorile malig
ne de tip epitelial din care 95% sunt reprezentate de 5 forme histologice majore: 1.
Carcinoame scuamoase (epidermoide), 2. Adenocarcinoame, 3. Carcinoame adenoscuanioase, 4. Carcinoame cu celule mari, 5. Carcinoame cu celule mici.
Primele patru tipuri sunt regrupate sub denumirea de carcinoame non microcelulare (non small cell lung cancer - NSCLC, reprezentnd 80-85% din cazuri) deoarece
n mod istoric au avut o abordare terapeutic similar, n opoziie cu carcinoamele cu
celule mici (small cell lung cancer - SCLC) care au un tratament i o evoluie diferi
te. In cadrul primei categorii se identific grupul cancerelor non microcelulare non scua
moase (categoriile 2-4) deoarece beneficiaz de opiuni terapeutice specifice. Restul de
5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori maligne rare de origi
ne epitelial (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare glandelor sali
vare), de tumori mezenchimale i ale seriei limfoide precum i alte tumori diverse.
2. Particulariti clinice
Carcinoamele scuamoase reprezint aproximativ 20-25% din cazuri, dar odat cu
diminuarea incidenei fumatului numrul lor este n descretere lent. Au o localizare
predominant central i pot fi detectate prin endoscopie i uneori prin examenul citologic al secreiilor endobronice.
Adenocarcinomul are o inciden de aproximativ 40% (forma cea mai frecvent
la nefumtori, n special la femei); are o localizare de obicei periferic ca formaiune
unic sau pseudo-pneumonic; este uneori dificil de difereniat de metastazele pulmo
nare ale altor adenocarcinoame i are o diseminare extra-toracic rapid (os, ficat, creier,
suprarenale).
Carcinomul cu celule mari (nedifereniat) are o inciden de aproximativ 15%,
o localizare central sau periferic.
proteine uilerMc implicate n procesele de cretere tumoral i pentru care exist soluii
terapeutice sp^ccdicc, Frcevcoja osie mul? mai mic ia tumorile scuarnoa,^, l 2Vp dm
merita eventual a ii cutate ia pacienii nefurotom. Domeniul evolueaz rapid, noi
nmiafii m noi opiuni terapeutice fmd Rmsorim cnnhMiic i n moimmifuf de fuf mmmm
idle genet* w care- po? bene fuma Je un inilamertl specific suni mutaiile aemvatoarc Mc
F-GFR (n prueipM dMcfk excmuJui iu m m u tu l ia L 8 4 8 R a ^xomîd 2 i p f om c u m >!
traisslocaiiifc FMf o-*A1 h Rp;m si R b T n\ Precizia de a realiza testanm m oleonnra osie
luat fie d c rtru a i u n o m o p a t ' d ^ p ia m m m - i u u l d i a g n o s t i c u l u i F i s l o l o g u , d e do m n m
c ini cian.
Tabelul 4.. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare
1.
Tumori ep itelia le m a lig n e
Carcinom scuamos (subtipuri: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid)

Carcinom eu celule mici
Adenocarcinoame: acinar, papilar, mixt, carcinom bronhiolo-alveolar, adenocarcinom solid cu
producie de mucus (subtipuri: adenocarcinom fetal, carcinom mucinos sau coloid, chistadenocarcmom,
carcinom cu inele n pecete i adenocarcinom cu celule clare (rcclasificate n 2011 de 1ASLC/ERS con
form tabelului 2)
Carcinom cu celule mari (subtipuri: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid,
carcinom Lymphoepithelioma-like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid)
Carcinom adenoscuamos
Carcinom sarcomatoid (subtipuri: carcinom pleomorf, carcinom cu celule fusiforme, carcinom cu
celule gigante, carcuiosarcom, blastom pulmonar)
Tumori carcinoide (tipice i atipice)
Tumori similare glandelor salivare (carcinom mucoepidermoid, carcinom adenoid chistic, carcinom
epitelial-mioepitelial)
Leziuni preinvazive: carcinom scuamos in situ, hiperplazie adenomatoas atipic, hiperplazie idiopatic difuz de celule neuroendocrine.
2.
Tumori m ezenchim ale
Hemangioendoteliom epitelioid
Angiosarcom
Blastom pleuropulmonar
Condrom
Tumora congenital miofibroblastic peribronic
Limfangiomatoz difuz pulmonar
Tumora inflamatorie miofibroblastic
Sarcom sinovial (monofazic sau bifazic)
Sarcomul de arter pulmonar
Sarcomul de ven pulmonar
3. Tumori e p i t e l i a l e b e n i g n e
Papiloame (papi lom scuamos exofitic i inversat, papii om glandular, papilom mixt scuamos i glandular)
Adeneame (adenom alveolar, adenom papilar, adenoame de tip gland salivar, chistadenomul mucinos)
*V/ ( /,;r
M bi'CVi
' L' T
f 11T f ?
:i;
COIUV
Li
. C
!>
Gran iaio ota! im) 11n ifoin a\ oi da

H islioc i loza Iat >ge ilia n h1a11h
f umori diverse
Ham art om
11eu? angi oin s c la ro z an \
T urnon cu oeiirie clare
1 umori cu celule germ inafe Herat orn ocliua, m iauo si T to hum M cu celule g e m iin a k >
Tiiiioiii udraiuilinomi
M elanom
T Tv.woii weiusfdlit'r
Tabelul 4,2. Clasificarea iicici ioc atei noame co OAdLuJ/RUS) hi specimenele rezecate chirurgical
Leziuni preinvazive
Hiperplazie adenomatoas atipic
Adenocarcinom in s i t u (<3 cm definit anterior ca i carcinom hronhioloaveoar - BAC) - poate
fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Adenocarcinom minim invaziv (tumor <3 cm, cu cretere predominant lepidic, cu invazia <5 mm) poate fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Aderjocaivinom invaziv poate fi predominant lepidic (anterior BAC nonmucinous, cu >5 mm invazie),
acinar, papilar, mieropapiJar sau solid
Alte variante de adenocarcinom invaziv
Adenocarcinonrul mucinos invaziv (anterior BAC mucinos), coloid, fetal (grad nalt sau sczut) sau enteric*
III. D ia g n o s tic u l c a n c e r u lu i b r o n h o -p u lm o n a r
I. Prezumia clinic
Marea majoritate a pacienilor cu CBP se prezint cu simptome n stadiile localavansate sau metastatice de boal cnd ratele de vindecare rmn foarte sczute. O
minoritate de pacieni se prezint cu o leziune pulmonar asimptomatic. De aceea este
necesar s existe un prag mic de suspiciune clinic i pacienii s fie adresai pentru
evaluare ct mai rapid19 20. Este recomandat ca din momentul primei consultaii pn
la instaurarea tratamentului, procesul diagnostic s fie de cel mult o lun.
Semnele clinice i simptomele CBP pot fi mprite n 4 categorii, n funcie de
origine:
Legate de creterea, tumoral local;
Legate de extensia regional;
Legate de diseminarea metastatic;
Sindroamele paraneoplazice.
Pacienii ce au unul sau mai muli factori de risc (brbai, vrsta >40 de ani,
fumtori sau foti fumtori) trebuie s beneficieze de o evaluare aprofundat dac pre
zint unul sau mai multe elemente clinice cum ar fi:
Semne/simptome locale:
apariia unei tuse persistente adesea rezistent la tratament sau schimbarea
caracterului tusei i/sau schimbarea cantitii sau/i calitii expectoraiei;
- ,iaie'i uuuiioo u ;;:dyi- .Amm pc-.'IbaC, ,

.tf,pstn',/i,rv...*f- o super;,-- m<
,;alpia brahial (urna;, brat, omoplat in (or-Hli/anlo api ca ir siihiinmul Panumsf- 'i ouku;}
c-ymitmal ui sindromul '"laude Bernard- Iforner (rmox, cioitalmie, ptozc pleoapei supfnoa/e) in ca/i-i ovaziel 1 unp;oj,.ulm *>reiei;
- disfagic (compiosie esofagian; sau aisiome;

' Lindtont cav superior c-t cbanozA > e b n u "n p-lm nA" pnn , <mip'-o:,i:i/'ifv;[,,,s
V(Si
1 .'iCnc pfv-rnrcit prm iep;:c m >u'arCiu'-i ran mi/;.'/;..,
.-i-'-s C ii1"i'ip
plcnrme (i; iY'cml bcm.napvb)
Extinderea metastatica
hepatic (hepaiomegalie nodular, unsori dureroas, icier colcstatic);
8 osoas: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor i bazinului;
de obicei leziunile sunt osteoiitice, uneori eu compresie medulara sau fracturi patologice;
* cerebrale (semne de iritat ie cortical cu convulsii, hipertensiune intraeranian
sau semne de focalizare);
cutanat (noduli subcutanai).
6 adenomegalii n arii palpabile (de ex. supraclavicular sau cervical).
Semne generale: astenie, scdere ponderal progresiv, episoade tromboembolice
repetate n ciuda unui tratament corect, hipocratism digital Bilanul diagnostic minim
include radiografia toracic i consultul pneumologic. Este preferabil ca interpretarea
radiografiei toracice s fie realizat prin comparaie cu o examinare anterioar dac
aceasta exist. Orice radiografie anormal trebuie s fie urmat de o computer-tomografie toracic i abdominal superioar pentru precizarea imaginii i a extensiei, consti
tuind documentul de referin pentru evaluarea ulterioar a pacientului. Ea poate fi omis
doar n cazurile n care starea general este extrem de alterat i nu se prevede posi
bilitatea de a instaura un alt tratament n afara ngrijirilor paleative. O radiografie tora
cic n limitele normalului nu exclude un cancer pulmonar i este necesar realizarea
unui CT toracic n cazul persistenei semnelor clinice. Chiar la pacienii cu un CT nor
mal, un cancer bronho-pulmonar cu localizare strict endobronic nu poate fi exclus i
n caz de suspiciune ridicat (de exemplu prezena unei hemoptizii) este indicat rea
lizarea unei endoscopii bronice. Contextul clinic este esenial pentru alegerea
modalitilor de realizare a CT-lui i elementele clinice trebuie transmise radiologului
mpreun cu toate examenele de imagistic anterioare pentru a putea obine o inter
pretare corect a acestui examen. Examenul computer tomografie trebuie s precead
endoscopia bronic i ghideaz prelevrile bioptice.
Tabloul clinic poate include i manifestri paraneoplazice. Prezena acestor sindroame impune un bilan diagnostic pentru a exclude existena unei leziuni neoplazice.
Sindroamele paraneoplazice cel mai frecvent ntlnite sunt:
- hipersecreie de ACTH manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecreie de
ADH cu hiponatremie - mai frecvente la carcinoamele cu celule mici;
Ac-ttiilhosKi mgnzan::;
- atiidroaiTiC neon,dog io<-: md-unu! I. mAvr; ;vvH:r., mm ,;r| pjbof.'i is.
u,.',pa
in pen fence, encefalits limbiei, detum oresceruv ce.ebUoarii si msniau

7. B i l a n u l d i a g n o s t i c i d e e x te n s ii '
evaluate clinic complet preceda Uianfef de extensie n impune no:n/c<: ori

ctor semne ce sugereaz mvazia/rnetaslazarea la nivelul unui oigau n vederea orien
tri) examenelor complemeniaie 0 nulul Oferit) ii futiuumOr re siotcazt c/mlorn: ratrii
a
PCO , ( dri feriri IBRUD J, mJumc a ririn :m< eraie ;<-o fono'mK;;
hClhi
\ aSnh d 4.3, Suiht Lt1 4 KfeOiVri// UftmUO do ('*;uao' a strii ecrso/Jx ([wrrit n n u u r )
vrac!
Descriere
Activitate normal, capabil s ndeplineasc toate sarcinile realizate nainte de a fi bolnav,

fr limitri.
Limitarea activitilor intense dar pacient care rmne mobil i capabil de a realiza activiti
uoare sau sedentare (activiti casnice uoare, lucra la birou)
Ambulatoriu (m obil) i capabil s se ngrijeasc singur, dar incapabil de a munci. Poate sta
n picioare i poate merge mai mult de jumtate din zi.
Capacitate limitat de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun mai m ult de jumtate din zi.
Complet dependent, incapabil de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun practic ntreaga, zi.
Din punct de vedere biologic se solicit n mod uzual o hemoleucogram, creatinin, uree, ionogram sanguin, calcemie, bilan hepatic, o glicemie jeun. Determinarea marcherilor tumorali nu este util pentru diagnostic, urmrirea evoluiei sau
evaluarea prognosticului i nici n depistarea precoce (screening sau diagnostic) i deci
nu este indicat.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar s fie realizat o biopsie din leziunea primitiv sau dintr-un site metastatic ori de cte ori este posibil.
Examenul anatomopatologic este singurul care permite obinerea diagnosticului de
certitudine. Alegerea locului i modalitii de biopsie depinde de localizarea tumoral,
extensia ei i de alte considerente anatomice, disponibilitatea i experiena local cu
diversele tehnici de biopsie, precum de informaiile ce pot fi aduse privind extensia
bolii. Ea poate consta n:
- endoscopie bronic - este obligatorie la toi pacienii; permite realizarea de
biopsii endobronice sau transbronice (eventual ghidat prin echo-endoscopie);
- mediastinoscopie;
- biopsie percutan ghidat (prin CT sau echografie) a formaiunii tumorale sau
a unei metastaze. Este util n tumorile pulmonare periferice eu diametrul minim de 2 cm
i situate la mai puin de 10 cm de planul cutanat;
I
c
a
f
C
;?
A
p
ir
;
7
|
'ja>nun
irii
- biopsia osoas/pimoia modular poi ft icoonumdaie io t.auoerc-b; <;u <;m u U m f i ;

<a fu foimele re-xcahile de NMCLC cnd exist cum om />. LL'H t fosfaiazei alcaline,
au alterri ale bematopoiezei;
- puncia biopsie hepatic poate li util n cazurile cu metastaze hepatice fr
alt posibilitate de biopsie,
-- oracotomta explomioric trebuie evitata pe ct posibil daca m: se insouio
o roze ci c ntirdicio'ire orm- p e p it, deoarece tui adtmo bmmfieii bohmvni'd
n nor-'
pnrte nlocuit nsU>d a.-, ouaeoscupliU lep lo m icrb ; pk' c recomandat cnd diapnostieid
mi poate li atirmat orie alte mijloace sau est o necesara jcalizriirvj enei rdepsii pernio
nare pemfiu no noUn! pulmonar pot fiori'- sau pen im t.liminan a on aci rules i malign a
unei leziuni contrciaicraic.
IV.
ai
Un
i
Va
gr
an
vci
iu
de
l,
cu
da
de
au
mi
Daca obinerea unui fragment bioptic se dovedete imposibil, examenul etiologic

poate fi suficient pentru afirmarea diagnosticului.
Examinarea endoscopic bronic trebuie realizat sistematic chiar n cazul unor
leziuni periferice pentru a elimina posibilitatea existenei unor leziuni endobronice. La
pacienii potenial operabili vor fi realizate biopsii endobronice sistematice chiar n
lipsa unor leziuni evidente pentru a elimina o invazie microscopic deasupra limitei de
rezecie previzibile. Contextul clinic i radiologie este esenial pentru interpretarea
histologic i trebuie transmis anatomopatologului odat cu cererea de examinare.
Examenul anatomopatoiogic va lua n considerare necesitatea ulterioar de a realiza
diverse examene de biologie molecular i va utiliza cu parcimonie prelevrile histologice/citologice disponibile. Pentru fixarea probelor bioptice se recomand utilizarea for
molului; sunt interzii fixatorii pe baz de acid picric, iar durata fixrii trebuie s fie
ct mai scurt, preferabil sub 24 ore.
Ulterior obinerii diagnosticului histologic, n vederea alegerii opiunii terapeuti
ce se impune realizarea unui bilan de extensie ce cuprinde n mod uzual:
- O investigaie imagistic a creierului (CT sau preferabil IRM cerebral n cazul
pacienilor tratai curativ), indicat n cazul pacienilor cu semne clinice neurologice sau
sistematic la cei care ar putea beneficia de o terapie chirurgical curativ. Este siste
matic la cei cu cancer cu celule mici din cauza frecvenei ridicate a metastazelor la
acest nivel.
- O evaluare a funciei cardio-pulmonare: ECG, consult cardiologie, completate
cu alte examene n funcie de tabloul clinic si antecedente; o evaluare funcional respiratorie ce cuprinde minim o spirometrie i un DLCO. Pot fi necesare suplimentar o
pletismografie, o ergospirometrie i uneori o scintigrafre pulmonar n cazul pacienilor
care ar putea beneficia de o terapie chirurgical curativ i care au o funcie pulmo
nar alterat.
- Evaluarea precis a extensiei ganglionare precum i a extensiei metastatice tre
buie realizat sistematic la pacienii potenial operabili (ca singur tratament sau n cadrul
unui tratament multi-modal), precum i la cei tratai cu intenie curativ i cuprinde
realizarea unui PET-CT; tehnica utilizeaz diferii trasori radioactivi:
lit]
1' U
zCp!U.
''Mji/t
idin
J ,_ }
t U- i ! >' '
g .C I : 1Uiat) .
indiferent ele dimensiune misir frecvent negative n ciuda caracterului lor neoplazic.
Examenul mi confirm caracterul neopia/nc, ci doar i'apful c exist un bipermetaboiism 1
Ia nivelul leziunii investigate fiind imposibil difcmuniicrea unui neoplasm dc o Jeziune .
infiamatone/infeclioas/postradic. Utilizarea altor trasuri permite obinerea unor
informaii diferite: dc cx. dcoxyribb fluofolhyundine ( iL-U-F>_T) pennik: evaluat ea car;
ierului proliferai-/ al leziunilor, iar Huoi urc de Sorim mm'-ala UfU-bUF) puimb;
caracterizare mm pmcraa i leziunilor o:vmm\ l'!;'r ' T r-mbe fi cv-mm1.' si n ma,
pacienilor inopcrabili, dar oare pot fi eligibili penii n o radi )-chim iote raprc cu viz cura
tiv pentru a dinii na o rut tas tava ii distana i permite o mas bun delimitare a cm
pului de iradiere.
- n lipsa PET-CT se realizeaz minim o scintigrafie osoas (atenie la Iezim
le degenerative care pot i ele fi hiperfixante) asociat cu o ecografie abdominal suf rioar (pentru evaluarea metastazelor hepatice) cuplate eventual cu alte investigaii.
- IRM are indicaii la pacienii suspectai de metastaze epidurale sau vertebrale y
ce comprim mduva precum i pentru precizarea limitelor de invazie n tumorile de
apex (Pancoast). IRM dc difuzie are utilitate n cutarea de leziuni melastatice. Rezoluia |
spaial este ns redus, iar numrul de rezultate fals pozitive destul de ridicat.
U
- Leziunile decelate la bilanul de extensie trebuie confirmate histologic dac~{
influeneaz semnificativ atitudinea terapeutic (de ex. se contraindic o chirurgie cu
scop curativ, evidenierea unei metastaze unice rezecabile).
y
- Toate cazurile trebuie discutate ntr-o comisie multidisciplinar ce cuprinde f
pneumologi, oncologi, chirurgi, radioterapeui, radiologi i anatomopatologi pentru ale- U
gerea tratamentului optim.
J
3. Cazul nodulilor pulmonari unici
n cadrul supravegherii pacienilor cu risc ridicat (BPOC, marii fumtori) sau al |
screeningului activ al cancerului bronhopulmonar prin computer tomografie la y
fumtori/foti fumtori, pot fi identificate leziuni nodulare suspecte ce trebuie investi-
gate sau supravegheate21 22.
l
Nodulii pulmonari pot fi mprii n trei categorii:
- nodulii solizi n care ntreaga structur are o densitate tisular (solid) i I
- nodulii parial solizi n care structura nodulului este format dintr-o zon de'l
atenuare mai redus (n sticl mat) eventual cu un centru solid
,f
- nodulii non solizi la care ntreaga structur are aspect de (geam mat).
zj
Ca i regul general, nodulii au indicaie de rezecie dac probabilitatea lor de ;
malignitate este ridicat, cresc n volum sau apare o component solid.
|
Nodulii non solizi i semi-solizi, la pacienii fumtori, au o probabilitate ridi
cat de a fi neoplazici dac se exclude o etiologie infecioas; examinarea CT toraci-f
c trebuie repetat dup 6-8 sptmni i administrarea unui tratament antibiotic. La||
acest tip de noduli PET seaner-ul d foarte frecvent rezultate fals negative i nu poate T
auaboiia, f,f'. c.x,o->:aud?; ?ealizarea om

Dodubi fora ier*vifaf g vvdnboifcv aa zpr-rvognea.' a U f la
apoi anual ii mp do / 1 ani)
f ,Ga x o d u l u i
CSiG Jijjv
examen hisb.Ug..
'{,
Oi
1/
l'j u ;
!!
- n lipsa P E T C T a s p e c t u l radiologie o r i e n t e a z a t i t u d i n e a ( rezecie s a u supra-
veg
- Pentru nodulii ou diaineife ouprmsc intre o i 10 mii! se reusjiLmiiud o supra veghere la tre! luni mnp dr IIP (mo i apoi anual. O m p dc 2~3 a m
P'emru nodulii dc s u l 5 nun este amesur o supraveghere -rl pomi ;mu;dtt
1jmp
ne 7 ani tninnu
4.
dc stadiu
C a n c e r u l bronbo-pulmonai e;dc stadializaf p t i u s i s t e m u l TDM, bazai pc. e v a l u a
rea a 3 parametri: dimensiunile i extensia tumorii primitive (T), extensia ganglia nar
(N) i extensia la distan (Ivi) Ultima versiune, a aptea, a fost publicat n 2009 i
este obligatorie din 201023.
Stadializarea TNM este denumit clinic i se noteaz cTNM dac este baza
t pe examenul clinic i pe imagistic sau anatomo-patologic i se noteaz pTNM dac
se bazeaz pe analiza macro- i microscopic a pieselor de rezecie chirurgical. Dac
clasificarea este realizat dup un tratament neoadjuvant atunci se noteaz cu yp TNM.
Detaliile privind definiia fiecrui parametru se regsesc n tabelul 4.4, iar gru
parea pe stadii n tabelul 4.5,
D iagnosticai
Tabelul 4.4. Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare

T = tumora primar
Tx = carcinom ocult; celule maligne prezente n sput sau n lichidul de spltur bronhoscopic, fr
evidenierea tumorii primare sau tumor care nu poate fi evaluat;
TO = fr evidena tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
TI = tumor de 3 cm sau mai mic n diametrul maxim, nconjurat de plmn sau pleur visceral,
fr evidena invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare dect lobar (i.e. fr invazia
bronhiei primitive); Se subdivide n:
Tla: tumor de 2 cm sau mai mic n diametrul maxim
Tlb: tumor cu diametrul maximntre 2 i 3 cm
T2 = tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de 7 cm, sau care prezint una din
caracteristicile urmtoare:
- invazia pleurei viscerale, cu atelectazie asociat sau pneumonie obstructiv limitat la mai puin de
un plmn;
- invazia bronhiei primitive dar tumora este la o distan de peste 2 cm de bifurcaia traheal sau la
o bronhie lobar;
Stadiul se subdivide n:
F2a; tumor cu diametral maxim mai mare de 3 cm, dar mai mic de 5 cm
T2b: tumor cu diametral maxim mai mare de 5 cm, dar mai mic de 7 cm
wipyluG -'V j j ; ; . : m{ * UruKVi v *vin -v
.&
i.
K- ('VAm; i'.';'
*
12 cm de caren, sau cu aleiectazie .asociata aau puewnoLiii; obr.hueb v a ii>o;j*utf_>i planum; ::nu prezeiM
iiim;; nodal Uimo; al distinct ia acelai lob.
14 - tumor de orice dimensiune cu invazia modiusiinulni. . inimii a mari lor vase, halted, -n-oiagului, corpurilot vertebrale sau carenei sau nodul! uimorali n aii lob al aceluiai plmn,
.--:
N = afectarea gangiionar
Nx -- invazie ganghonar necvaluabil;
NO - fara evidenta uiei.asur/elor in ganglionii tcgionalf'
N i e. m daslaze in ganglionii peribronici ipsiiaiemf t/sau in ganglionii Inan (inclusiv prin oslensie direct);
N2 - metastaze n ganglionii m ediasunaii ipsiiateral sau in ganglionii subcarinaii (ai biiurcaiei tnmcale);
N3 - metastaze n ganglionii mediastinah sau hilari eontrolaterali sau ti ganglionii scaleni sau supra- %
claviculari (homo- sau eontrolaterali).
j.
M = metastaze la distant
Mx - metastaze la distana neevaluate;
MO = fr metastaze ia distan cunoscute;
M1 = metastaze la distan dovedite:
Se subdivide:
M ia prezena revrsatului pleural sau pericardic malign sau noduli tumorali situai n plmnul controlateral.
M lb: metastaze la distan n alte organe
Tabelul 4.5. Gruparea pe stadii
Stadiul IA
TI a, TI b
NO
MO
Stadiul IB
T2 a
NO
MO
Stadiul IIA
TI a, TI b, T2 a
NI
MO
T2 b
NO
MO
T2 b
NI
MO
T3
NO
MO
T4
NO
MO
T3, T4
NI
MO
T I-3
N2
MO
T4
N2
MO
orice T
N3
M0~
orice T
orice N
mT
Stadiul IIB
Stadiul IHA
Stadiul IIIB
Stadiul IV
nuni;; i la un burnhora oo ; o/!: .o?;) a gfoagii on a l t

i suprac laviculan hoiuolimiral i) porno fi mc Iu
cmp de radioterapie tolerabil. La room eu Uri d
ii; st a di a!
ii ru Ori ne ere cu cei jlo mi fi
fiind de [6-24 huli,
# hoala exhusi/ i />/% - pCiltl! 1juniori.le
ta/,c} SiU u ci or eri enw- goi cri icnar; i un ]h>;
; rori r , n d i o h : a r ie. Supr %vicia >f r
me-ifaiic'
\J Uliii.
iY. FaU men to i.

1, Profilaxia
Suprimarea fumatului este metoda cea mai eficient de profilaxie i determin
reducerea cu peste 70% a mortalitii, Protejarea fumtorilor pasivi prin eliminarea filma
tului din spaiile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundar) al cancerului bronho-pulmonar la
fumtori prin radiografii toracice i/sau examen citologic al sputei nu au permis o dimi
nuare a mortalitii n ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CTului toracic cu iradiere sczut, permite creterea procentului de tumori operabile i
diminuarea mortalitii cu aproximativ 20%. Raportul cost-eficien este prost cunoscut
i aceste modaliti nu s-au extins nc n practica curent24 2-\
Bronhoscopia cu fluorescen permite evidenierea precoce a zonelor cu displazii
severe/earcinoame in situ2(). Tehnica nu este ns disponibil pe cale larg, nu a fost
evaluat din punctul de vedere al efectului asupra mortalitii, iar tratamentul leziuni
lor identificate nu este cuantificat27.
2. Tratamentul chirurgical
Scopul chirurgiei este de a ndeprta n totalitate att tumora primitiv, ct i
staiile ganglionare invadate. Rezeciile tumorale incomplete nu amelioreaz supra
vieuirea i trebuie evitate cu excepia rarelor cazuri cnd sunt efectuate ca urmare a
complicaiilor infecioase sau hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare general
foarte bun i fr extensie la distan. n stadiile local avansate chiar dup o rezecie
complet sau atunci cnd n urma chirurgiei rmn reziduuri microscopice de boal,
chirurgia trebuie completat cu o radio- i/sau chimioterapie. Dei chirurgia reprezint
principalul tratament cu potenial de vindecare, mai puin de 20% din pacieni sunt can
didai la intervenie, fie datorit extensiei bolii, fie datorit strii generale/funciei pul
monare. Creterea numrului de pacieni ce ar putea beneficia de tratament chirurgical
necesit o depistare precoce a bolii.
Decizia de intervenie ia n calcul:
1)
Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare sunt candi
date pentru tratamentul chirurgical. n formele microcelulare creterea rapid a tumorii
i metastazarea precoce fac tratamentul chirurgical inaplicabil. n schimb, unii noduli
pulmonari unici rezecai se pot revela a fi cancere microcelulare periferice.
posl operatorii Imediate ( U f ? n - -Paie/! g tm m is , da patuloga; cardiac asociata

cie
rezerva funcionalii pulmonar) o predicile c f mai precisa > funciei pulmonare posticzecie, astfel nct plmnul restant s poat asigura hem afo za n condiii satisfc
toare.28
CouraindiuaiiJe unei mtcrvcn.ii
i l i s u i ic s & i i l
c a - ii i a c
nrurf'-.j;o > cusi
a vausaia
- fF\/JA recem ssnb a hun),

arim,' mvoic 'n-difhif'-h
- lupeiefisiufts mm-nal Oisbm'ii.r i
fcxisimt!;! mici iiipoxemii/hipercapiiii cumul ion! Me OnsulvfenO o'gnna mc pre
existenta);
- insuficien hepatic sau uneori renal avansat.
n lipsa contraindicaiilor cardiologice se evalueaz funcia ventilatorie (n prin
cipal VEMS i DLCO). Dac acestea sunt peste 80% din valorile prezise, riscul chi
rurgical este redus. n caz contrar se recomand realizarea unei ergospirometrii cu msu
rarea consumului maxim de oxigen (V02 max). Dac acesta este sub 10 ml/kg/min chi
rurgia este contraindicat i trebuie luate n considerare alte opiuni de tratament. Dac
valoarea depete 20 ml/kg/min atunci intervenia chirurgical poate fi realizat cu un,
risc acceptabil. La restul pacienilor trebuie calculata funcia pulmonar post rezec :.e
(VEMS prezis) prin calcularea procentului de parenchim pulmonar funcional ce va fi
ndeprtat care va fi sczut din valoarea actual msurat a VEMS. Acest calcul se
poate realiza i pornind de la valorile msurate prin scintigrafie ale perfuziei pulmo
nare n zonele ce vor fi rezecate. Dac valoarea prezis postoperator este mai mare de
30% din valoarea normal atunci rezecia planificat poate fi realizat. Cei cu un VEMS
prezis post-operator puin mai mic de 30% pot fi totui operai dac valoarea prezi ;
a V 02 max post-operator (utiliznd acelai calcul ca i pentru VEMS) este >35% din
valoarea normal dar >10 ml/kg/min. n toate cazurile riscul postoperator este ridicat
dac V02 max msurat este <14 ml/kg/min.
O evaluare preoperatorie corect permite diminuarea toracotomiilor albe (do ar
pentru evaluare), precum i a mortalitii per- i postoperatorii. n unele cazuri ns
toracotomia este necesar pentru obinerea diagnosticului. Vrsta avansat (>75 de aii)
aduce riscuri chirurgicale mai ridicate, DAR NU CONTRAINDIC chirurgia; vriva
biologic,, i starea funcional real sunt parametri eseniali.
Tipuri de intervenie
Lobectomia este considerat astzi ca fiind intervenia de electie29. Extensia anatomic poate impune n unele cazuri realizarea unei bi-lobectomii sau a unei pne
nectomii. Tehnicile endoscopice cu lobectomii realizate prin VATS (video asisted tho
racic surgery) dau rezultate oncologice identice cu o morbi-mortalitate ameliorate fa;
de tehnicile cu abord prin toracotomie29.
5
D I l GC7*
\ T{' : ( j
Gi f j i y - G<
. G>
llidl
permind o stadia! izare voi cut a p an c n ln h n .

La pacieni cu re/u.u v iunelionald fimluna itsmo Lie nerif a me mm o.icavm mm
glionar pot beneficia de segmentectoMie sau de o rozcrric atipica ins rr z o b a tH z pr
termen lung sunt mai puin favorabile, fiind rezervat cei os cu o funcie p u lm o n a r deja
alterat semnificativ i care nu ar puica tolera lobeciomia.
Chirurgia mai poate fi util pentru rezecia unor metastaze unice im n nmmon
tul diagnosticului iniial (de rx. metastaz supra ren aia sau eezo;bta[o umes) sau iguinns1.
In timpul evoluie1 (metastaz cerebral sau nubnouar unic, lezetaoo.L 'ioiusi am-m
indicaii rmn rare,, dac;* nu tmoeptiunale
3. Radioterapia
Este un tratament loec-icgional ca: e vlzcaza tumora pulmonari: y extensia loc;:
l, fiind deci rezervat ca i tratamentul chirurgical, stadiilni localizate10. Sr lob'sese
fotoni de nalt energie produi de acceleratoare liniare. Sistemele bazate pe Cobalt au
fost abandonate. Dezvoltarea informaticii i a computer lomografelor a permis un cacu!
i o administrare mai precise a dozelor, utilizarea mai multor fascicule, realizarea unui
calcul tridimensional, modularea n timp real a intensitii i dimensiunilor fasciculului
iradiant i/sau o corecie a intirii n funcie de mobilitatea tumorii (dat n special de
respiraie). Toate aceste elemente au dus la posibilitatea administrrii unor doze mai
ridicate intr-un numr mai redus de fraciuni cu pstrarea unui profil de toxicitate accep
tabil sau chiar diminuat. S-au dezvoltat i tehnici de iradiere cu fascicule extrem de
nguste care permit o distribuie mult mai concentrat a dozei la nivel tumoral intr-un
numr mic de fraciuni (4-6 ceea ce determin o cretere a dozei biologic eficace) n
timp ce doza n esutul non-tumoral este distribuit pe o zon mult mai mare. Tehnici
noi bazate pe utilizarea de protoni promit diminuarea dozei distribuite zonei non-tumorale ns ele rmn n stadiul experimental fiind nc extrem de scumpe. Radioterapia
poate fi realizat cu scop curativ sau cu scop paliativ.
Radioterapia curativ
Implic administrarea de doze ridicate, n general cel puin 45 Gray la nivel
mediastinal i 60/66 Gray la nivelul tumorii, n maxim 7 sptmni (5 sau chiar 6 zile
pe sptmn)31.
Exist dou mari situaii: a) Administrarea radioterapiei ca tratament curativ
(eventual asociat cu chimioterapia ceea ce permite creterea eficienei radioterapiei prin
efectul radiosensibilizant al acesteia asociat cu efectul de eradicare a micro-metastazelor)
i b) utilizarea radioterapiei ca tratament complementar cu viz curativ dup un alt
tratament (n principal chirurgia).
a)
n stadiile I i II, n special pentru cei care nu au invazie ganglionar (NO)
radioterapia ca singur tratament poate permite eradicarea tumorii obinndu-se o
supravieuire semnificativ la 5 ani. Comparate cu chirurgia, tehnicile moderne de ira
diere par a avea rezultate satisfctoare. Standardul de tratament rmne ns chirurgia
i radioterapia trebuie rezervat pacienilor cu contraindicaii chirurgicale sau care refu
z categoric tratamentul chirurgical32.
h> runem oR uoif ni)r sf^*(;)!;larc localiza!.; poate diminua rata de recidiv loca
l ca modalitate complementar chirii;giei la coi m eaiv limita rie /&(-tie eAi.srgtcal
este pozitiv microscopic la examenul anatomo-patologie Acelai lucru cole valahii i
pentru cei care au o efracie tumoral capsular n cel puin unul din ganglionii rezecai.
Ea cet iar invazie ganglionar, utilitatea ci nu este demonstrat.
Exist dou tipuri de asocieri radio-chimiolerapie:
administrarea secvenial cnd cede dou modaliti su'd adimijisbaie una dup
alta (n general cbimioterapia precednd radioterapia), ca dou terapii separai..;;
administrarea concomitent n care chimiof-rrapia arc si rolul A- a sensibiliza
cctutele timiorale la efectul radioterapiei; este mai eficient d e c t administrarea
secvenial, dor efectele foxice pot ti i ele mai severe. Este modalitatea standard, admi
nistrarea secvenial fiind realizat doar dac administrarea concomitent nu este posi
bil.
In cancerele cu celule mici, care sunt radiosensibile, radioterapia se asociaz ori
de cte ori este posibil cu chimioterapia, pe ct posibil concomitent.31 Iradierea pro
filactic cranian (IPC) este indicat la pacienii aflai n remisiune complet (RC) dup
tratament n special la cei cu boal limitat (reduce riscul de apariie a metastazelor
cerebrale i amelioreaz supravieuirea).
Contraindicaiile radioterapiei: alterarea strii generale reprezint o contraindicaie
i deci radioterapia nu reprezint o soluie n cazurile n care alte tratamente nu pof
ti administrate. Radioterapia, prin iradierea plmnului adiacent agraveaz n proporii
variabile funcia pulmonar i nu reprezint ntotdeauna o alternativ realizabil la cei
cu o alterare profund a funciei pulmonare.
Radioterapia paliativ
Indicaiile principale sunt constituite de controlul durerilor secundare metastaze
lor osoase sau tratamentul unor metastaze unice aprute la distan de un tratament
curativ. Dozele sunt mai reduse, administrate pe o durat scurt.
Complicaiile radioterapiei
Exist o toxicitate acut manifestat n special prin esofagit cu disfagie, dar i
inapeten, grea, vrsturi.
Toxicitatea cronic se manifest prin pneumonita de iradiere ce duce la fibroz
pulmonar; se dezvolt la distan de iradiere, n general dup minim 4 sptmni dei
exist i reacii acute n prima sptmn (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind la
aproximativ 4-6 luni). Mai pot fi ntlnite: neuropatie secundar iradierii plexului bra
hial sau o toxicitate cardiac.
4. Chimioterapia
A devenit n ultimii 20 de ani arma terapeutic major att n CBP microcelular,
ct i n cel non-microcelular. Eficiena chimioterapiei este astzi demonstrat la
pacienii cu o stare general bun (Performance status-PS 0 i 1) i este foarte proba
bil util la cei cu stare general moderat alterat (PS 2). Datele actuale nu permit
susinerea unei indicaii de tratament la pacienii cu stare general semnificativ altera
ndaniele aciuau ./Tipui
tnim
Itoshd!" % homed' d-- trmamern fr derivai d
much
p'aftn>; uumcuto} oo an oC
platina surd utilizafc in rnhiafn ;:pr
oale. Asocierea simultana de mai nmlt de dou droguri nu aduce bon oficii do supra
vieuire Monnleiapia osie rezervata celor ou stare general ciumata san omnorb;dir;'<ii
/efecte toxice majore ia oare adrninisirarea unei asocieri nu este posibil34.
Strategiile mrapeutkm actuale recomand administrarea o md puin ciorn sini- >
tratament. Se recomand administrai ea a col puin 4 (moalui 6} cicluri dc /. hun im cra
pi e pentru fiecare linie de innaiueiu. Chimoierapia trebuie oprite m orc do. nromm-'usub tratament, pacientul urmnd a primi o mt schema terapeutice
Arsenalul citostalic aciuai cuprinde:

Ci spin linul este derivatul de platin standard utilizai de majoritatea prukx oa
lelor actuale; lipsa sa duce la rezultate mai slabe. In ultimii ani utilizarea duzelor mm
ridicate de cisplatin (peste 100 mg/m2) a fost abandonat. Poate fi nlocuit cu carbo platin n cazurile de alterare a funciei renale, cu preul unei trombopenii mai severe33.
- Citostatice asociate cisplatinului n cancerele non-microcelulare: gemeitabina,
vinorelbina, paclitaxelul, docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, i mitomicina C.
- Citostaticele disponibile pentru carcinoamele microcelulare sunt mai reduse la
numr i cuprind etopozidul (n asociere cu un derivat de platin), precum i topotecanul
i combinaia de vincrisin, doxorubicin, ciclofosfamid, ultimele dou opiuni fiind
indicate n linia a doua de tratament36.
Efecte secundare:
Chimioterapicele clasice au un profil de toxicitate comun dei de la un drog
la altul exist diferene importante37:
Efecte digestive: grea, vrsturi; reprezint complicaia cea mai frecvent,
poate fi foarte sever i trebuie tratat preventiv. Citostaticele sunt mprite n funcie
de potenialul emetogen n:
D Droguri nalt emetogene (>60% din pacieni): cisplatinul (>90%), carboplainui,
ciclofosfamida - doze nalte sau n asociere cu Doxorubicin.
0 Droguri moderat emetogene (30-60% din pacieni): ciclofosfamid, doxorubici
n, irinotecan, oxaliplatin.
n Droguri slab emetogene (10-30% din pacieni): docetaxel, paclitaxel, gemeitabin, etopozid, pemetrexed, topotecan.
D Droguri foarte puin emetogene (<10% din pacieni): vinorelbin, terapiile
biologice.
In cazul asocierilor, emetogenitatea combinaiilor corespunde fie drogului cel
mai emetogen, fie n cazul utilizrii mai multor droguri din acelai palier (moderat i
slab emetogene) palierului imediat superior. Drogurile foarte puin emetogene nu sunt
luate n considerare.
Tratamentul const pentru droguri!e/combinaiile foarte puin emetogene n admi
nistrarea la nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual
A
IllSI cil
01011II
rranise tron
Judasetron) aso c
xametazona
*ggA')! "a *' ?
i :n u
te mare pot beneficia n plm: faa de Uatanientul de mat sus de asoc Area urmi ama
gomst ::] substanei P/Vecr-pb -nor NK i Apt epuant/tosaprepil aut}
Supresie medulara (aplazie) ni ani fes iat prin:
u Giarmloperne ce ncepe s apar dup cteva zile fiind maxim la 7-8 ziie:
necesit o supraveghere simpl i izolarea pacientului, Impune uneori diminuarea doze
lor de chimioterapie la ciclurile ulterioare. Prevenia poate fi realizat prin administra
rea ele factori de cretere hematopoietic! G-CSF sau GM-CSF. Administrarea acestor
factori se justific doar ca profilaxie secundar. Administrarea lor cu mbuntete
rezultatele globale ale tratament ului i deci nu trebuie date pentru a ameliora intensi
tatea dozei de chimioterapie. n formele febrile (letali fate 2-4%) este necesar un trata
ment antibiotic cu spectru larg.
Trombopenie: toxicitate ce beneficiaz doar de transfuzii piachetare n caz de
trombopenie extrem de sever/sngerare;
0 Anemie: se trateaz prin administrarea de eritropoietin33 eventual asociat cu
o suplimentare feric; indicaii limitate i bine ncadrate, prescripie realizat de one log; transfuzii la nevoie.
Cardiotoxicitate;
8 Neurotoxicitate: ar putea fi diminuat de administrarea de calciu i magneziu
n cursul ehimioterapiei n cazul derivailor de platin;
Insuficien renal acut (derivaii de platin): prevenibil prin asigurarea unei
hidratri suficiente naintea perfuziei de citostatice nefrotoxice;
Alopecie: prevenibil prin scderea temperaturii scalpului prin aplicarea de
pungi cu ghea pe scalp pe durata perfuziei de citostatic.
Fenomene de oc anafilactic ce necesit o premedicaie sistematic cu corti- '
coizi.
5. Tratamentele biologice
Dezvoltarea cunotinelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor mole I
cule dirijate mpotriva unor inte moleculare care sunt exprimate intens la nivelul tumo
rilor. Mai multe categorii de astfel de tratamente exist astzi pe pia i un numr i
mai ridicat sunt n curs de dezvoltare. Exist dou mari clase:
a) Terapii care ating procese specifice fiecrei tumori n parte, care sunt repre
zentate de mutaii, translocaii sau alte anomalii genetice somatice ce genereaz acti- j
varea unei ci de semnalizare intracelular. Inhibarea specific a acestei ci determin j
o diminuare/oprire a proliferrii celulare, celulele tumorale fiind dependente de acti
varea cii respective pentru a supravieui. Administrarea acestor terapii este condiionat
de identificarea prealabil precis a anomaliei (a unui marker predietiv). n general,:
modul de aciune a acestor droguri este inhibiia unor tirozin-kinaze.
b) Terapii care sunt dirijate mpotriva unor mecanisme generale activate n prac-.;,
tic toate tumorile comparativ cu esuturile sntoase. Administrarea unui astfel de trarai
Gas
tament nu depinde de identificarea prealabil a unei anomalii moleculare precise.
. r u . . { , ,
; f
t / ,'*
/ 1 ^
{ Ci I
r >J f Ji L. ' V ' > C i f J
, ' * *1.1 -J
f'
* t ' I V'
\ *V*
6 I - / g G .
receptor*i*u? v! 1 ' \ >j *ti *,ipit ui c"_i * u ricoiii. t _ oû tiiiiupi i c ti-r 1<, t <; *., <
/
Efeclul lor este modest sau chiui nul n lipsa mutaii Ioi activatoare ala 1'GEI*. Acerbe
anomalii se gsesc cu frecven mat ridicata la pacienii rtefumtori, fa lcmc? i ia
pacienii de origine asiatic. Sunt foarte rare Ia tumorile de tip scuamos. irafameruui
fiind rezervat practic exclusiv tumorilor de tip adenocarcinom 18.
Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinih) sunt indicai ir. czui exisfcMoi uimi
translocaii EML4-ALK, mai frecvente la nefumatori, iurnorile ce prezint aceste mutai;
au o frecvena mai ridicat a extinderii la nivel pleural/pcric;i>dii (' uxotiriib ui esio
eficient i n translmatiriV ROSI t R E T 18.
h. Tratamentul antiangiogenic dirijat mpotriva VECE (anticorp;, ,u>n-Vu1
-BEVACIZUMAR) este iiubea! n formele amorsate in asomero c<; vbbomuiaph;1'.
se adaug tratamentului chimioterapie, n oca mai mare parte din cazuri fr menim
rea dozelor de chimioterapie. Exist contraindicaii ale acestui lip dc tratament ropre,
zentate de carcinoamele scuamoase sau cu o component seuanroas important, a for
melor centrale, a celor ce prezint invazie vascular, precum i la pacienii cu an te c e
dente de hemoptizie, hipercoagulabilitate i de HTA necontrolat (din cauza riscului
extrem de ridicat de necroz i hemoptizie masiv precum i de tromboz).
Numrul acestor terapii intite este n plin expansiune i locul lor n cadrai
arsenalului terapeutic nu este nc complet definit.
Toxicitate: este complet diferit de cea a chimioterapiei clasice fiind specific
fiecrui drog/clas de droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentat de diaree i
erupii cutanate acneiforme, ambele tratabile cu succes n mare parte din cazuri fr
oprirea tratamentului.
6. Imunoterapia
Depresia imunologic a fost incriminat n favorizarea creterii i diseminrii
tumorii. Rezultatele practice sunt promitoare i numeroase opiuni vor fi disponibile
in urmtorii ani40.
7. ngrijirile paleative
Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calit
ii vieii la nivelul maxim posibil. Astfel, la toi pacienii indiferent dac primesc sau
nu alte terapii, trebuie realizat un tratament ce include controlul simptomelor i msuri
viznd a ameliora starea general inclusiv msuri de susinere psihologic social i
familial.
Pacienii cu status de performan depreciat, cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate la momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, ce nu poate
fi prelungit prin chimioterapie sau radioterapie i pot primi doar un tratament paliativ.
Combaterea simptomelor include simptomele secundare terapiilor oncologice (grea
a, vrsturile, astenia etc.) i cele n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea
parenchimului, pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzia
mental.
Tratamentul durerii este esenial i se bazeaz pe tratamentul n trepte aa cum
este promovat de OMS. Recurgerea la antalgicele opioide trebuie s fie precoce pentru
a asigura un bun control al durerii.
Ajtx/icI'Etofi este o problem frecvent J pcieriû cu co.ncer

:: .
-r > ; - zit'ae svvvvv
A Smti>wiv. vvn.p1-1ni Av
Lu vVXiXrrCiV nVU'-liltCf CMIIsfilfcTv.
Stadiile / l l ll:
Chirurgia rmne ira! a meii iul standard ) .obeetomia este intervenia qf; r .
* Radioterapia curativ eonformaional ca singura modalitate dc t r a t a m e n t ^
fi o opiune pentru pacienii inoperabili
* ( him io; crapi a (CHT) adjuvant (adic administrat dup chirurgie} ti chu*- s^ juata
n considerare n stadide IA s< IIB Ea va include un dublet incluznd
uri Privai de 1
platin,
4
* Radioterapia poate ri necesar daca marginile de rezecie chirurgical;; HUnt i i , va_
date,
Stadiul 111"!
,if
STADIUL, Oi A RhZEUABIL
'i
Intervenia chirurgical iniial, urmat de tratament adjuvant (chimioterar'
i
chimio/radioterapie) este o opiune recomandabil crescnd supravieuirea fa cje S,au |
rurgia singur. O chimioterapie preoperatorie poate fi util.
1
Radioterapia postoperatorie poate fi necesar pentru pacienii avnd o in - 4
a ganglionilor (N2).
Vazie f
STADIUL IIIA NEREZECABIL l STADIUL II1B
J
* Chimioterapia pe baz de derivai de platin i radioterapia toracic con
I
tent (60-65 Gy) reprezint standardul actual. Asocierea concomitent este mai ef ' I?
t dect tratamentul secvenial, dar cu preul unei toxiciti mai mari. O chimiot n"
iniial poate uneori permite o diminuare a volumului tumoral i realizarea unei v
rurgii cu scop curativ.
1_
- Radioterapia/radiochimioterapia este utilizat ca tratament preoperatoriu m t
rile Pancoast.
'
Stadiul /F34
i
Combinaiile cu sruri de platin (cisplatin/carboplatin) i citostatice
'
de
generaia a IlI-a (gemeitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) prelungesc
UC
vieuirea, amelioreaz calitatea vieii, controleaz simptomele bolii la pacienii cu t '
tus de performan bun. Numrul de cicluri de tratament va fi cuprins ntre 4 s
Tratamentul va fi oprit n cazul progresiei bolii sau dup patru cicluri de chimiotera
pie la pacienii cu aspect de boal stabil (fr rspuns la tratament).
Monoterapia cu vinorelbina, gemeitabina, taxani poate fi o opiune
pacienii cu status de performan depreciat (ECOG 2).
Chimioterapia nu este indicat pentru cei cu status de performan > 2
Radioterapia cu intenie paliativ poate fi recomandat pentru anumite locali S. 'I
zri metastatice.
.-.. Se recomand testarea sistematic pentru mutaiile EGFR i translocaiile EML4 [ ;
ALK; administrarea unor inhibitori de tirozin-kinaz n cazul existenei unor mutati *
sensibile la tratament fiind preferat ca tratament de linia I a unei chimio'
(toleran mai bun, rat de rspuns mai ridicat, timp pn la progresia bolii mai
I
fi
VrVvrm'Pur! -' Ud.- U :>

apa
simptomeie clinice,
jjoia " H-a pot amei un a suinavieinirea
lgrcaMDac intervalul ntr alai tiu! prime* finii in ftiL
mm
re.nr onO
l u n i ;l t 1111101
iu ioc
d e i a r c re
a rspuns Foarte bine la tratamentul iniia], aiuwu se poale lua in consiiienare
iciiun
schemei din linia 1.
Zu supra
a lu ! 00
su pri
- Traiamentul eons f mr-o jDonoiorapie, pojieiiimioterapia nu air.eiicf
oaz
vieuirea comparativ cu monoierapia.
(Janccreie imoroceiiifare beneficiaz dc aceiai bilan d iap m U ie ^si Uf ext crooc
c o re boo oho f:
Chirurgia nu osie o opiune dc tralanient en excepia rarelor cazmi
prezint ca im nodul pul num ar unic, im diagnosticul este fcui [a- > >Sd Ohi i f ' / o u
pulmonara. Chimioteiapia este principala arm i.erapeutie, cuneeiele cu llllr 1i o n 1t 10
chimiosensibile (i radiosensibtle). Du rspuns iniial eslc ntlnit O ' O U Oii[0 0Hi-ojr
Rspunsul foarte bun la pruna linie de tralanient nu se regsete ins n linia a Hm
(n caz de recidiv rara de rspuns este de 20-20%)i$> 42
Boala limitat
La pacienii cu boal limitat, cele mai bune rezultate sunt obinute n cazul
administrrii concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totui agre
siv; i la pacienii cu status de performan modest se poate administra chimioterapia
de inducie urmat de radioterapie numai dac ea nu poate fi realizat concomitent.
Schemele de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu cisplatin ce poate fi nlocuit
doar n cazul unor contraindicaii cn carboplatin.
Boala extins
La pacienii cu boal extins se recomand aceeai schem de tratament ca n
boala limitat.
Boala recidivat
Majoritatea pacienilor cu cancere microcelulare recidiveaz i trebuie considerai
pentru chimioterapie de linia a Il-a dac prezint un status de performan bun. n cazul
faa recidivei se vor diferenia tumorile:
- sensibile la tratament (recidiv la un interval >3 luni de la sfritul chimio
terapiei de linia I)
- rezistente la tratament (cu recidiv la un interval <3 luni de la sfritul tera
piei de linia I)
- refractare (fr rspuns la chimioterapia de linia I)
La pacieni refractari, opiunile terapeutice sunt limitate deoarece combinaiile dis
ponibile au eficacitate foarte sczut. Ei pot fi inclui n studii clinice cu medicamente/combinaii noi sau li se poate propune un tratament simptomatic.
La ceilali pot fi propuse asociaia ciclofosfamid, doxorubicin i vincristin
(CAV) sau topotecan I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dac reci
diva este tardiv >3-6 luni.
Tratamentul complicaiilor
Revrsatele pleuraie recidivante i dispneizante necesit evacuare. n cazul
pacienilor care nu au primit nc chimioterapie, se poate atepta rspunsul la chimioi]
n.
cate
sicit
de
i va
Col
de
COo o
HO O de
Ov' OUu o
1V
sali
chazie
miieuipie
chimo-..
de
ira- ;
sta- .
r
6.
raitru i
ali-
tuluis p
)0-lt6v' n
:usm;uuu uo in!r uunp-ou;
l : s r-"1: le la; m-'
<ahv,A <! JOKUr nil ,vf foii}, U<t*UU.'A/mP-M
]j?auiO(!ca.'f jinn iiisiikiuA Cl
<\it
iuum aiicSiazi;
ru!ica;, m poala
suspensii dc late pc im tub de dren, Talcul este mai eficient ca alte produse cum ar
11 bleomicina, tetraciclin sau sandei,- autolog; care au fost n mare parte abandonate.
La pacienii care recidiveaz n urma pleurodezei se poate implanta un catetei intra
pleural ce permite vidarea lichidului pleura! cu riscuri infecioase minime.
Revrsatele pericardke cu tamponad necesit evacuare rapid l crearea unei
comunicri pericardo-pleurale pe cale chirurgical.
Obstruciile traheale sau pe broniilc principale pot fi ameliorate prin dezobstrucie endoscopic (electrorezecie sau prin laser), eventual asociate cu plasarea unei
endoproteze.
Hemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificaiiv. Pol necesita embolizarea percutan a arterelor bronice. In cazul existenei unor leziuni endobronice limi
tate, acestea pot beneficia de electrocoagulare. n ateptarea embolizrii, n cazul hemo
ptiziilor masive se poate administra un analog de vasopresin (terlipresin). Acesta este
contraindicat n cardiopatia ischemic, arteriopatia obliterant, HTA prost controlat
avnd n vedere efectul vasoconstrictor intens.
Sindromul de ven cav superioar: n perioada acut necesit dezobstrucie

prin implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamentul
corticoid este puin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio-/chimioterapie.
Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de o
chirurgie de decompresie i stabilizare vertebral; radioterapia se va realiza secundar. Urmrirea post-terapeutic
Urmrirea post-terapeutic a neoplasmelor bronhopulmonare se face utiliznd mij
loace clinice i imagistice. Un bilan al rspunsului la tratament este recomandat a fi
realizat dup primele 2-3 cure de chimioterapie. Nu exist o schem standard de urm
rire. Dat fiind natura agresiv a acestei neoplazii, dup terminarea chimioterapiei se
recomand urmrirea periodic la un interval de 6-12 sptmni dup terminarea trata
mentului utiliznd aceleai mijloace imagistice ca i ja diagnostic. La pacienii care
supravieuiesc pe termen lung, monitorizarea pe durat mai lung este justificat de ris
cul de apariie a celei de-a doua localizri.
w '!i
-j
, - t . r ,
>_
i ,
> k j j M i E0
I >
i;
! =; a i
if C
: . u
Cancerele (Localizrile) pulm onare secundare

La nivelul plmnului pot fi ntlnite localizri secundare ale practic tuturor can-1
cerelor, plmnul fiind dup ficat al doilea site metastatic ca frecven. Aspectul radio- J
logic poate fi acela al unei localizri nodulare unice sau multiple sau o limfangit car-1
cinomatoas. Leziunea primitiv poate fi uneori ocult. Metastazele pulmonare pot sur
veni uneori la muli ani dup tratamentul tumorii primare (uneori >5 ani n special n;|
cazul cancerelor de sn sau de rinichi). Bilanul diagnostic este identic cu cel al tumo
rilor primare. Obinerea unui diagnostic histologic este obligatorie pentru toi pacienii M
la care se ntrevede posibilitatea realizrii unui tratament complementar indiferent de Jj
natura acestuia. n cazul metastazelor unice, n special cele aprute la mult timp dup l
localizarea iniial se poate pune n discuie rezecia chirurgical a metastazei (chi n j
- i(i
j .ku
:i >ff-VMfi
ir
?x/f '*hy' uxni4
in ti
i ar :.
iate-
B i b l i o f i l fie
[tra
mei
.)bsin ei
tboimi
ni oeste
lat
cie
ntul
e o :
ar. -4
i'llij -
i fi
mSe
ata:are
ris-
!
!;
l
|
;
:aniioiarsur. n
nonii
de
ap
n
;
;
;
,
;
;
{
;
:
I
li-f
:
R
1. A Homarii C, Wc ir UK, Cdircija H, Harcwood R, Spika O, Wang XS m -d Global surveillance oi

canceT survival 19(L 9009: analysis W mdividua1 claia fu 7r ,A/6,8 87 paliere:: fr om 279 pr-pU U!'Wbased registries in (>7 countries (CONCORDAT). Lancet. 2015 Mai l4;.)85(9972)-97 / j 0 1 0. PiLMed
PM1D: 25467580.
2. The World Cancer Report- (he rmijoi finding,;. Central European journal of pr(!r?if bcuhh 7003
Sep;! 1(3). 177-9. PubMod PM1LC 14X4174
3. Tayioi P Gumming R, Woodward A. BUiT M. Prnruve smoking and Rug ' i n
om.dnrtw m- t;
analysis. Australian and N< w Zealand journal of pubbc health 7001 Jim, VA i):7(>3 11 ImblVCii
PMJD: 11494987.
4. Pcto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung
cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control s<tidies. RM1
2000 Aug 5;321(7257):323-9. PubMed PM ID: 10926586. Pubmed Central PMCID: 27446.
5. Leuraud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caet S, Quesne B, et ai. Lung cancer risk associa
ted to exposure to -radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health
physics. 2007 Apr; 92(4):371-8. PubMed PMID: 17351502.
6. Neuhouser ML, Patterson RE, Thornquist MD, Omenn GS, King IB, Goodman GE. Fruits and vege
tables are associated with lower lung cancer risk only in the placebo arm of the beta-carotene and
retinol efficacy trial (CARET). Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the
American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive
Oncology. 2003 Apr; 12(4):350-8. PubMed PMID: 12692110.
7. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in
male smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The New
England journal of medicine. 1994 Apr 14;330( 15): 1029-35. PubMed PMID: 8127329.
8. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A et al. Effects of a com
bination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. The New England
journal of medicine. 1996 May 2; 334(18): 1150-5. PubMed PMID: 8602180.
9. Machiela MJ, HsiungCA, Shu X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K et al. Genetic variants associated
with longer telomere length are associated with increased lung cancer risk among never-smoking
women in Asia: a report from 'the female lung cancer consortium in Asia. International journal of
cancer Journal international du cancer. 2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
10. Vineis P, Veglia F, Benhamou S, Butkiewicz D, Cascorbi I, Clapper ML et al. CYP1A1 T3801 C
polymorphism and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International
journal of cancer Journal international du cancer. 2003 May l;104(5):650-7. PubMed PMID:
12594823.
11. Goode EL, Ulrich CM, Potter JD. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with can
cer risk. Cancer epidemiology, biomarkers & prevention: a publication of the American Association
for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2002
Dec; 11(12):1513-30. PubMed PMID: 12496039.
12. Manuguerra M, Saletta F, Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vineis P et al. XRCC3 and
XPD/ERCC2 single nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American
journal of epidemiology. 2006 Aug 15; 164(4):297-302. PubMed PMID: 16707649.
13. Rimkunas VM, Crosby KE, Li D, Hu Y, Kelly ME, Gu TL, et al. Analysis of receptor tyrosine
kinase ROS1-positive tumors in non-small cell lung cancer: identification of a FIG-ROS1 fusion.
Clinical cancer research: an official journal of the American Association for Cancer Research. 2012
Aug 15; 18(16):4449-57. PubMed PMID: 22661537.
'
16.
1/
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
u i o u u i u
i f. ''-
111
tflp
111 W
M m ,!'
;
IJ IK I W U I U I
' "
&
"
U .M U 1
; lip,;.-
i v v v j./i.w i
;!i.I....... ..
,i
, i u w
i j m
M m i m m .
iw jjjv iii
V ..T';
k'i.i
: '.OS
. '.s ':; .
. x- i ' i
' : -ing
. s llg
.o o r Med
PMID: 151 18073.

Tragi'; Wi>, Wort-i rk-aim a kgauizaiic-k, LuDriAaLoiiu: AgCiky ix-i Fa, .ceii oii C a n te r., international
A ssociation for the Study c! Lung Cancer., InLunahoriN Academ y of Pathology. PatliCMogy and genelies o f tum ours o f the lung, picura, thym us and heart, Lyon Oxford 1A.RC Po-.ss O xford University
Press (distributor); 2004. p, 844.
Travis W D, Brambilla L, Van Schil P, Scagliotti GV, H uber RM , Scuhci iP , et ai. Paradigm shi .s
in lung cancer as defined in the new 1ASLC7ATS/ERS king a d enocarcinom a classification. 1 s
E uropean respiratory journal. 2011 Aug; 38(2):239-43. PubMcd PM ID; 21804158.
G rigoriu B, Berghmans T, M eert AP. M anagem ent o f EGFR. mu la ted nonsm all celi lung carcino
patients. The European rcspiiatory journal, 2015 Apr; 45(4). 1132-41 PubM cd PM ID; 25700884.
Takeuchi 1C, Soda M, T ogashi Y, Suzuki R, Sakata S, llatano S et ai. RET, ROS1 and AI.K. fusk ;
in lung cancer. N ature m edicine. 2012 Mar; 18(3):378-8 i . PubM cd PM ID: 22327623
Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT, G ould MK. Clinical and organizational factors in ihe initial eva
luation o f patients with lung cancer: D iagnosis and m anagem ent of lung cancer, Aid ed: Arneric :i
College of Chest P h y sician s e v id e n ce -b ased clinical practice guidelines. Chest. 2013 May:. 142 Mi
Suppl):el21S-41S. PubMed PMID: 23649435.
INCa. Cancer du poumon, Bilan initial In; collection Recommandations et referentiels ocep, edit r.
boulognebillancourt: INCa; juin 2011.
Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al. ;
Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statemi it
from the Fleischner Society. Radiology. 2013 Jan; 266(l):304-17. PubMed PMID: 23070270.
?
McWilliams A, Tammcmagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of can- |
cer in pulmonary nodules detected on first screening CT. The New England journal of medicii e.
2013 Sep 5;369(10);910-9. PubMed PMID: 24004118. Pubmed Central PMCID: 3951177.
Goldstraw P, International Association for the Study of Lung Cancer. Staging manual in thoracic fj1
oncology. Orange Park, FL: Editorial Rx Press; 2009. p. 163.
fi
Black WC, Gareen IF, Soneji SS, Sicks JD, Keeler EB, Aberle DR, et al. Cost-effectiveness of CT ;
screening in the National Lung Screening Trial. The New England journal of medicine. 2014 Nov "t
6;371(19): 1793-802. PubMed PMID: 25372087. Pubmed Central PMCID: 4335305.
|
Gould MK. Clinical practice. Lung-cancer screening with low-dose computed tomography. The New
England journal of medicine. 2014 Nov 6;371(19): 1813-20. Pu>Med PMID: 25372089.
Sun J, Garfield DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J et al. The value of autofluorescence bronchos-J
copy combined with white light bronchoscopy compared with white light alone in the diagnosis o f \
intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: a meta-analysis. Journal of thoracic oncology: offi
cial publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2011 Aug; 6(8): 133644. PubMed PMID: 21642863.
Jeremy George P, Banerjee AK, Read CA, O'Sullivan C, Falzon M, Pezzella F et al. Surveillance
for the detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia. Thorax. 2007 Jan;62(l):4350. PubMed PMID: 16825337. Pubmed Central PMCID: 2111271.
Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G et al. ERS/ESTS clinical gui
delines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). The
European respiratory journal. 2009 Jul;34( 1): 17-41. PubMed PMID: 19567600.
Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2013 May; 143(5 Suppl):7S-37S. PubMed PMID: 23649434.
Ramnath N, Diking TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA et al. Treatment of stage
III non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College
of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May; 143(5 Suppl):e314S-)
40S. PubMed PMID: 23649445.
31
42
'l
:-"8
MM
Dean
ene- '
rdiy
hifts
The
ioraa
>>ons
evaicaii
43(5
litor.
al. :
ment ,
can- ;
cine.
racic"*;
ct \
Nov i
New
hoss of i
offi- i
336- :
ance *
):43- ;
V7fcfl
gui- -j
The :
|
.j
|
i
;
j
Meciic
Aor
AnsAcr.kwA;
nvo ; , Aoguu :. tm u iL srd J , l u m e Fern C, L im E et al. 2nd E S M O C onsensus
Conference on Lung *-ancei. oariy tape non-sinail ce.il Umg cancer consensus on diagnosis, treatm ent
and follow up Annals of oncology, oificia! mimai o f the E uropean Society for M edical O ncology
/ESMO 2014 Aug, 25(8): 1462-74. PubMcd i*M10 24.502446.
i.i. Ouori E, Zalcman O, Osier JP, Wosleei V, Pichon E, Lavoie A e( al Carboplatm and weekly pad.!
(axel doublet chemotherapy compared with monotherapy in eldeily patients with advanced non small
cell lung cancer; IFCT-0501 randomised, phase 3 tiial Lancet. 2011 Sep |7; 37819796)'1079-8/1.
PubMcd V m IP: 21831418.
34. Red; M, Pepuc S, Reinmnih N. De Ruyssclic; O, Ken- iAM, Pc.'crs S ri d MoLi-intie uon-sinaif-ccil
lung cancer (NSCLG): ESNP > * Imical Ihachce Guidelines for diagnosis, irealu.ent arid follow up.
Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical ( mology/'HSMO ml i
Sep; 25 Suppl 3:1027-30. PubMcd PMID: ' 5 n . S05.
35. Ardizzoai A, Boni L, Tiseo M, Fossella FV, Schiller JH, Paesmaus M ct af Cispiatm-versus can
boplatm-bascd chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an indi
vidual patient data meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2007 Jun 6; 99(11):84757. PubMed PMID: 17551145.
36. Grigoriu B. Meert AP, European Lung Cancer Working P. [Management of extensive disease small
cell lung cancer. Guidelines of clinical practice made by the European Lung Cancer Working Party].
Revue medicale de Bruxelles. 2014 May-Jun;35(3): 164-8. PubMed PMID: 25102583. Traitement des
cancers bronchiques a petites cellules: maladies etendues. Recommandations de pratique clinique de
PEuropean Cancer Working Party.
37. Basch E, Heskelh PJ, Kris MG, Prestrud AA, Temin S, Lyman GH. Antiemetics: american society
of clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of oncology practice/American Society
of Clinical Oncology. 2011 Nov; 7(6):395-8. PubMed PMID: 22379425. Pubmed Central PMCID:
3219469.
38. Okamoto I, Mitsudomi T, Nakagawa K, Fukuoka M. The emerging role of epidermal growth factor
receptor (EGFR) inhibitors in first-line treatment for patients with advanced non-small cell lung can
cer positive for EGFR mutations. Therapeutic advances in medical oncology. 2010 Sep; 2(5):30!~7.
PubMed PMID: 21789142. Pubmed Central PMCID: 3126025.
39. Villaruz LC, Socinski MA. The Role of Anti-angiogenesis in Non-small-cell Lung Cancer: an Update.
Current oncology reports. 2015 Jun; 17(6):448. PubMed PMID: 25947099.
40. Scagliotti GV, Bironzo P, Vansteenkiste JF. Addressing the unmet need in lung cancer: The poten
tial of immuno-oncology. Cancer treatment reviews. 2015 Apr 9. PubMed PMID: 25936526.
41. Besse B, Adjei A, Baas P, Meidgaard P, Nicolson M, Paz-Ares L et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: non-small-cell lung cancer first-line/second and further lines of treat
ment in advanced disease. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical
Oncology/ESMO. 2014 Aug; 25(8): 1475-84. PubMed PMID: 24669016.
42. Fruh M, De Ruysscher D, Popat S, Crino L, Peters S, Felip E et al. Small-cell lung cancer (SCLC):
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology: offi
cial journal of the European Society for Medical Oncology/ESMO. 2013 Oct; 24 Suppl 6:vi99-105.
PubMed PMID: 23813929.
PMID-
''al
ary:
;nce434.
stage
lege
14S-
lit).
;mo l
J. E p id ein tu lo g ia tu b ercu lo zei

Tuberculoza (TB) reprezint cea mai frecvent boala infectocontagioas din lume
ri ciuda progreselor realizate in diagnosticul i trata menii] bolii n ultimii ani i a efor
turilor deosebite din partea medicilor,, a guvernelor din multe ri i a OMS. TB este
( afeciune grav ce determin suferine bolnavilor, complicaii severe, sechele invalidante, incapacitate de munc, mortalitate ridicat i un impact deosebii economico-social.
OMS evalueaz periodic endemia de TB i lanseaz liniile strategice de intensificare a
controlului TB: The Cdobal Plan to Stop TB 2006-2015 b
Pn n 2015 reducerea dramatic a poverii globale a TB i pn n 2050: eli
minarea TB ca problem de sntate public (<1 caz la 1 milion de locuitori);
mbuntirea strii de sntate a populaiei prin scderea morbiditii i mor
talitii TB;
Limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii TB;
Accentuarea luptei comune mpotriva TB, infeciei HIV, malariei;
Accentuarea depistrii i managementului TB multidrogrezistente (MDRTB);
Accentuarea depistrii TB la nivelul medicinii primare i angajarea larg a tutu
ror furnizorilor de servicii medicale n controlul TB;
Promovarea Standardelor Internaionale de Control al TB.
Raportul OMS 2012 arat o endemie mondial sever de TB, dar n scdere
lent:2
n 2011 cazuri noi (CN): 8,7 mii., din care 13% coinfectate HIV (fa de 9,4 mii.
CN n 2008);
95% din cazuri se gsesc n rile n curs de dezvoltare; 80% din cazurile d
TB se aglomereaz n 22 ri din Asia, Africa, America de sud; TB din regiuneEuropa reprezint 5% din TB global;
Mortalitatea prin TB: 1,4 mil. persoane/an (1 mii. decese la TB HIVneg.
430.000 la TB HIVpoz);
O problem ngrijortoare este creterea TB chimiorezistente la antibiotice '
mai ales a MDRTB (Multi-drog-resistant TB: rezistena bacililor cel puin la izoni
zid i rifampicin)2 3. n 27 de ri cu MDR extins sunt 60.000 cazuri MDR, ia
9% dintre acestea au XDRTB (Extensively drug-resistant TB: chimiorezistena la izoniazid, rifampicin, la o quinolon i la aminoglicozide).2 3
Cauzele meninerii unei pandemii largi i severe de TB sunt variate4 5> 6:
- Criza economic mondial i meninerea unor zone pe glob n condiii de sr
cie;
- Creterea accelerat a populaiei i a nevoilor legate de igien, alimentaie
asisten medical;
iiicorct f din p u n a de vedere, h ! uoz.G,
e g inu1iui dc, antibiotice, duratei, ntrnuiu; T.

administrare, lipsa rnedieajlei antiTU de hma a B-a;
- Creterea factorilor de risc pentru TB ce determina scderea imunitii celu
lare: fumat, consum de alcool i droguri, poluaic, boli respiratorii cronice (BPCO. can
cer, silicoz), diabet, tumori, tratament cronic cu citostatice, cortizoni cc, sicuc avansat,
calamiti naturale, lzboaic, migraii ctc.
Endemia de TB din R o m n i a , Dei u Romnia incidena global a TB (cazuri
noi - CN i recidive - R) este cea mai nune din UF., aceasta a sczu! m. T'% de ia
]42,2/ooo n 2002, ia 82,6%uoo n 2 0 1 1 Mortaiiiatea prin TB a t>cazui dc ia iC\8%cv,
n 2002, la 6%ooo n 2011. Rata de succes terapeutic Ia CN dc TB pulmonar, conii,
mate bacteriologic, a crescut de la 78,8% n anul 2002, la 86,0% n 2009-.
Chimiorezistena se citeaz la 13,3% la CN i 33% la R. MDRTB se ntlnete
n 2,9% la CN i n 10,7% la R, iar XDR la 11,4% din MDR (conform anchetei de
chimiorezisten din anii 2003-2004)3. n decembrie 2010 se nregistrau 16.697 cazuri
HIV/SIDA (din care 12.068 n stadiul SIDA). Anual n Romnia sunt notificate peste
200 cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA3.
n Romnia exist n derulare Programul Naio nai de Control ai TB 2013-2017
(PNCT) elaborat de experii n pneumologie cu respectarea reglementrilor OMS i UE.
. Acest program stabilete strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare i de
tratament ale TB: Scopul strategiei PNCT este de a contribui la mbuntirea strii
de sntate a populaiei din Romnia, prin reducerea morbiditii i mortalitii prin TB
i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii n populaie3. nc din anul
2005, n Romnia s-a aplicat n toate regiunile rii strategia OMS de tratament strict
supravegheat pentru evitarea chimiorezistenei DOTS (Direct Observed Treatment in
Short course)1 2> 3.
Unul din conceptele de baz ale PNCT l reprezint integrarea activitilor antituberculoase n activitatea de asisten medical de baz. ntreg personalul 'medical
va contribui la prevenirea, depistarea i combaterea TB cu derularea unui pachet minim
de activiti de diagnostic i supraveghere a TB sub coordonarea reelei de pneumolo
gie.2 3
j
2. E tio lo g ia tu b e r c u lo z e i
a) Micobacteriile tuberculoase fac parte din complexul tuberculos al genului
Mycobacterium i determin TB pulmonar sau extrapulmonar la om sau animale4 5:
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch, Robert Koch 1882) este principalul
agent al TB la om;
- Mycobacterium bovis (Th. Smith, 1896) determin TB la bovidee, dar i la
om;
- Bacilul vaccinal Calmette Guerin (BCG) deriv din M. bovis (atenuat dar cu
capacitate imunogen);
nqzuugeru, ca ogoilunii; rtuu'iiKma! m.logen; sau ra parotid):> :v ih'-x

:;t
mbolnviri iu condiiile scdem nmiiiihin,,
. fu"
1 /\.i >j [>;!'!ugeitcate osc usc
compacair,'
mi cea
'<
UrC^ u.u au icyjsiuri!.'! nan v la
diogurim antiTb clasice;

* Determin forme clinice pulmonare- sau C'dsapulmouau- cu evoluie k-nti;
* Se asociaz eu condiii dc scdem a imunitii generale (infecii HtV/'yj
i it ostatice) sau a apifu iocale (bronieclazii, BPLO. silicoz, neoplasm bronho-pulrnonai, i ibi ozc . mucoviscidoz, anomalii scheletice). Pot complica chil urgia pi cool det
ohm, ohmugta ochiului, chiiurgia estetic sau s transplanieiui4'
' b.
MieohaderiHe simt bacilli *rmi-, uoi incur ba (i neiainifioal, imobili,
rulai i tar capsul, aerobi, cu multiplicare lent la 24 ore, cu proprietatea dc aeidoaicoolu-rezisten caracteristic genului Mycobacterium. Addo-akoolo-rezisienfa se
daloreaz acizilor micolici din peretele celular care mpiedic decolorarea cu aeizi/aicooli
(dup colorare cu fuxin bazic). Pe aceast proprietate se bazeaz coloraia specifica
pentru microscopie ZiehKNeelsen (micobacteriile apar n culoarea roie)4 7> 8 9.
Micobacteriile sunt distruse de unele antibiotice, de lumina solara direct, raze
le UV, cldur, substane antiseptice. Splarea pe mini cu ap i spun asigur o bun
ndeprtare a germenilor i reprezint alturi de ventilaia eficient a ncperilor, dezinfecia i igienizarea curent a obiectelor din mediu una dintre cele mai simple i efi-,
ciente msuri dc protecie mpotriva infectrii persoanelor expuse surselor bacilifere4
Chimioterapia antiTB reprezint ns cel mai important mijloc de profilaxie a rspn-l
dirii TB prin debacilizarea sursei i ntreruperea transmisiei la contaci3.
3. P a to g e n e z a tu b e r c u lo z e i
La om, infecia nu este nsoit ntotdeauna de mbolnvirea TB10. Factorii cam
determin progresia infeciei spre boala activ sunt dependeni de caracterul sursei
(bogia n germeni), de transmisie (calea aerian, durata lung i intim a contactului,
igiena mediului deficitar) i de condiiile ce scad capacitatea de reacie i aprare a
organismului receptor4 8> 9.
Factorii de risc pentru TB ce acioneaz la nivelul organismului receptor sunt
factori interni, de teren (infecie HIV/SIDA, bemopatii maligne, tratament cronic cu
corticoizi, citostatice sau anti TNFot, diabet, colagenoze, insuficien renal, tumori, boli
respiratorii cronice - silicoz, BPOC, neoplasm bronhopulmonar) i factori externi de
mediu (carene alimentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj, igiena
precar, srcie, mediul carceral, catastrofe naturale, migraii, rzboaie)4 8 9 0.
BK sunt rspndii n aer de bolnavii eliminatori de germeni (baciliferi) care
tuesc sau strnut. Persoanele aflate n contact strns, de lung durat cu aceti bol
navi (la domiciliu, la locul de munc) au cel mai mare risc de infecie. Bacilii
n cile aeriene ale contactului sunt eliminai prin mijloace nespecifice de aprare prin
clearance mucociliar (fixarea germenilor pe mucusul din cile aeriene, transportul lot
n amonte i eliminarea lor prin tuse i expectoraie)4 5
. -a
vine
(\ i*j
;i>
'\ i;!r ff' ht ljij.i' .) Zrf fZI CapS11V'
i r k ij-.m'.mtrolaG co Igien p re cara )J 7
a la
DA.
p til
des
spoido
se
oo!i
fic
aze- 1
un ;
zio- :
efiK 8#J
)n- r
are j
rsei 4
lui, t
e a f
mat
:
;
Cl :
)oli .
de
en ;
are
>olai f
dn .
lor
!
''ii
I
till
dan
prim arn
vindec?. dc rcpi e b
rsistei"io -mu ui feerii lai eu ie. In peri
i Slib in fluena unor fdCef i Lt'/ui iz;
n aprox. 5% din cazuri cu ,a pari tia TB
si er,tc toarte marc faprox. 8% /an)' /
iii? :;e multiplic n o lmu forme s ,(e
scita germenii i i '/iii tO-Ul speel a f>11L
;ionaii (adenoparia sa tciit a corn pU S \f
souibi h diseminri -Uli bp j <n? iove.tu!
nari minime care :a ; n ii ii i odaia cu
ta ge imuni qviosceui (stau ia oaza al
ziogenezei secundare prin mecanism endogen)9- 10.
BK sunt preluai de Mf, procesai i anumite Ag (epitopi) sunt prezentate limfocitelor (Ly) T Ag-specifice. LyTh (CD4+) induc i ajut rspunsul imun celular, iar
LyTs (CD8+) cu funcii supresoare i citotoxice recunosc Ag i au rol n necroza
cazeoas4 5> 7. Sub aciunea Ag, LyT se sensibilizeaz i se transform blastic cu apa
riia unor subgrupe celulare: Ly cu memorie irounitar i via lung (LyTCD4) i Ly
secretante de limfokine ce amplific rspunsul imun celular, particip la formarea granuloamelor i contribuie la maturizarea imunitii celulare (factorul de inhibiie a migr
rii macrofagelor, factori chemotactici, factorul activator al Mf, interferon imun y). Mf
activate elibereaz Tumor Necrosis Factor cu rol n edificarea granuloamelor TB. Reacia
inflamatorie specific antiTB are la baz instalarea hipersensibilitii ntrziate de tip
celular tip IV secondat de imunitatea celular protectoare4 5 9. Activarea celular
este implicat n leziunile tisulare, reprezentnd preul pltit pentru distrugerea germe
nilor intracelulari. Reaciile extensive apar printr-o hipersensibilitate exagerat sau imu
nitate insuficient. Moderarea lor se produce odat ce, paralel cu necrozele celulare, se
realizeaz distrugerea eficient a germenilor (cu scderea stimulului Ag) i intensificarea
reaciei fibrogenetice ca expresie a instalrii imunitii celulare protectoare4 10.
Imunitatea celular este protectoare (mpiedic de regul difuziunea infeciei pri
mare spre forme manifeste i complicaii), asigur rezistena fa de suprainfecii BK,
este relativ (nu exclude integral apariia bolii n condiii de risc), este condiionat de
persistena infeciei n organism sau de noi rapeluri infectante. Imunitatea umoral
n TB este prezent sub forma elaborrii de Ac fa de Ag BK (pot constitui markeri
ai infeciei), dar nc nu s-a probat un rol de protecia fa- de mbolnvire7.
Inflamaia TB cuprinde 3 componente: exsudaie, necroz, proliferare cu fibrozare. Granulomul TB este o structur specific care permite confirmarea TB. Conine
la interior o zon de necroz cazeoas (cu pH acid, srac n nutrieni i 0 2 impro
prie diviziunii BK), 1-2 celule gigante Langhans (Mf activate multinucleate), un strat
de Mf epitelioide activate, un strat de limfocite, iar la periferie fibroblati ce produc
fibre de colagen (vor participa la procesele reparatorii cu fibrozarea leziunii i cicatri
zare)10. Granulomul TB este avascular, cu anoxie, acidoz i produi toxici n necroz,
igie
o;c:
iuia nefavorabil, granuiotnul sc extinde, conlueaz cu o
rilel!
I' 1. i1M '
r\ r
; ! i:
J
I. ...... i ' , -t,i I.!]or
;,! ohm /au, ;(>. cvr.nl 'Jotters.'-' .T
J >
pruciUi: % v 1
0 0 neon a s o o n . a. o
slaba proiifnrarc a Ly r ; MU, lipsii do formare a gran Mourned or n .bseminap- siste- !
oroa uet'.ontrolhlab "
t h
! d i
4. M an ifestri clin ice n TB p u lm o n ar

f
n funcie de ciclul infeciei i al mbolnvirii, TB poaie -avea o etap primar f
i una secundar, TB determin n mare majoritate forme pulmonare, n aprox 10% \
pleurezie i n 5% TB extrapulnionai.0 h
1
Tuberculoza p r i m a r a dezvolt aspecte tipice de complex prima; J 'B f afect pri-
mar n parenciiirrm! pulm onar, llmfangit i adenopatie h i ! o m o d i a s t in a l . Simple- 1
matologia TB primare poate lipsi complet sau se poale exprima prin simptonse genera- t
le i/sau locale de diferite grade de intensitate, impregnarea bacilar are debut i evo- ;
luic lent: inapeten urmat de scdere ponderal (mai mult de 10%), astenie, scde- y
rea performanelor fizice sau colare la copii, stare subfebril prelungit, transpiraii9 10 j
Simptomele locale sunt fie absente, fie se manifest prin tuse uscat >3 sptmni rebe- ,,|
l la tratamente clasice. Mai rar, mai ales la sugar pot aprea: dispnee, tiraj, cornaj n j
adenopatiile voluminoase9.
Simptomele nu sunt specifice, dar gruparea lor i mai ales trenana lor oblig la i
suspicionarea unei TB i declanarea investigaiilor paraclinice. Diagnosticul diferenial |
al impregnrii bac ilare va fi efectuat cu hepatita viral, reumatismul articular acut, afec- A
iuni cronice de focar, malnutriie, parazitozeie intestinale, hipertiroidismul, debutul uno
afeciuni hematologice/neoplazice4 9> 10. TB primar asociaz i unele fenomene aso
ciate hipersensibilitii imune exacerbate: eritem nodos, eritem polimorf, keratoconjunc- *|
tivit flictenular, nefrite, purpure hemoragice4 9. TB primar se vindec de regul ffj
spontan cu excepia unor forme complicate (mai ales la sugarii din focarele bacilifere
necontrolate i netratate) cu perforaie ganglio-bronic, atelectazie, pleurezie serofibri- i
noas, bronhopneumonie cazeoas sau cu diseminri hematogene i TB miliar10.
Diseminarea limfohematogen apare n perioada primar dar se poate ntlni lag!
orice vrst. Diseminrile micronodulare pot fi discrete sau masive, pulmonare, extra- |
pulmonare sau generalizate. n forma generalizat apare impregnarea bacilar cu febr %
nalt septic, tuse seac/mucopurulent rozat, insuficien respiratorie, hepato-spleno->|
megalie, ascit, iritaie meningeal (40%), poliserozit (15%)4 9> 10. Sub tratament, !
nodulii fie se resorb, fie se fibrozeaz cu persistena unei fibroze interstiiale difuze, f
Diagnosticul diferenial cu: septicemia cu germeni nespecifici, carcinomatoza, colagenozele imune, iar formele cronice cu pneumoconiozele, sarcoidoza sau fibrozele de expu- j
nere (la substane chimice, droguri, radiaii, plmnul de fermier etc.). TB .miliar
cronic se datoreaz unor diseminri hematogene discrete, pulmonare sau extfapulmonare: la nivelul vrfurilor pulmonare, rinichiului, corticosuprarenalei, oaselor spongioa-
se, trompelor uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor etc. Simptomatologia clinic este foarte modest sau lipsete. Leziunile se fibrozeaz cu persistena,;
unor BK dormani cu potenial de reactivare. Astfel se explic ftiziogeneza endogen, j
cu dezvoltarea TB secundare10 1J.
o reactivare tardiv-' 7.
* fiiziogeneza este endogena (prin reactivarea unor focare primare ae disemina
re iunfo-hematogen), exogen (expunerea repetata )a cantiti mari de bacii!) sau mixt,
Nn se asociaz de adenopatii satelite.
* Vindecarea nu se produce spontan, evoluia este cronic n puseuri i remisiuni.
Fiecare nou puseu este mai grav dect precedentul i este grevai de riscul complica
iilor i al chimiorezislenei germenilor4 9- l0;
- So descriu mai multe forme- anatomo-olumm-radiologioc dc TB rm!morun-;! soc,uri
dai : forme nodulare, forma mfiltrativ, forma oavifar, tuberculoma! (form c-iroumscris, ncapsulat), TB endobronic.
Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impreg
nrii bacilare asociate de tuse (iniial seac apoi mucopurulent, posibil hemoptizie),
uneori dificultate n echilibrarea unui diabet, amenoreea nejustificat, anemie, caexie.
n formele avansate, apar semnele complicaiilor: dispnee prin insuficien respiratorie,
pleurezie serofibrinoas sau empiem, pneumotorace, caexie, fibroze pulmonare extinse,
broniectazii, amiloidoz, hipofuncii glandulare, cord pulmonar cronic4 9.
4. E xplorri p a r a c lin ic e
Investigaiile paraclinice utile n diagnosticul TB sunt: examenul bacteriologic,
examenul histopatologic, explorrile imagistice, testul tuberculinic, testul Quantiferon4 J2> 13.
a) Examenul bacteriologic pentru micobacteriile TB cuprinde: microscopia n
coloraia Ziehl-Neelsen, nsmnarea pe medii de cultur (mediul solid Lowenstein
Jensen sau medii rapide lichide Bactec), antibiograma i metode moderne ale biologiei
moleculare (Polymerase Chain Reaction - PCR)5 12. Examenul bacteriologic este prin
cipala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB3. Produsele destinate examenu
lui bacteriologic sunt: sputa expectorat spontan prin tuse (3 spute n zile diferite) sau
prin metode de stimulare (cu mucolitice, sputa indus dup aerosoli expectorani hipertoni 5-10%, spltura bronic), lavajul bronhoalveolar prin bronhoscopie, lichidul
pleural, pericardic sau LCR, tubajul gastric la copii mici, puroiul fistular, urina, trituratul tisular bioptic, materiile fecale etc4 5 9. Identificarea speciilor este dificil i cos
tisitoare i necesit laboratoare de referin pentru culturi pe medii speciale, teste enzimatice i de serodiagnostic, cromatografie, PCR12.
b) Examenul histopatologic este a doua investigaie ce permite confirmarea TB
prin evidenierea granuloamelor specifice. Biopsia va fi efectuat fie prin endoscopii
(fibrobronhoscopia, pleuroscopia, gastroscopia, recto-colonoscopia, artroscopia, laparoscopia, cistoscopia), fie chirurgical.
c) Investigaia imagistic (radiografie, CT, ecografia) este util n diagnosticul
TB pulmonare i extrapulmonare. Are o sensibilitate nalt, dar specificitate joas.
Radiografia ofer criterii solide n TB pulmonar neconfirmat bacteriologic i este util
n screening-ul persoanelor cu risc sau a contanilor3 4.
111% Lid- -ill- pf

mxcctiei
HI- 1
i pp
1.6 SEU V ECCID l c , GEF
)-ElE I.
uidjziiusu ill i
LAS infecie:
suspiciunea
FT
cop in b m i p c u n c l u zba i;., >.o din ten. aioie TB -u ocazia
amJieioi epidcuniologjce, to pacienii cu m ieriu 111% la copoi r.e infra P '-cQiif.k' de
piasamcm sau cmine ,>i pentru aprecierea eficienei vaccinrii B t ' G l
1
Reacia pozitiv este reacia inflamalone/induraia ,J0 mm ce apare, ia 72 ore de la ;i
injectare, Induiaia este reliefat, eritemaloas, delimitat net de tegumentul norm al Conven- %
ional sc admite c la persoanele imunocompetente: reacia <_9 m ia semnific alergie 2
post-vaccinal BCG sau infecie cu micobacterii atijncc; reacia m o d e r a t I.0--H mm,
sugereaz infecia cu BK sau bovis, la* reacia intens, >18 mm (hipercrgial cu/fr ulceraii., fJictene, nu semnific neapia. fb m ti v, ci doar probabilitatea unei infecii
cu tise crescu! de cvokuivitale a le z iu n ilo rReacia negativ (unergut) reprezint lipsa ;
de rspuns la PPf> sl poate fi ntlnit in mai multe situaii, organismul testat este f
neinfectaf; organismul este infectai n faza anteacrgic; oiganismul este infec ta i dar se
afl sub incidena unor condiii anergizante (tratament de durat cu cortizonice sau cito- >;
statice, radioterapie, boli infecioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarco-..||
idoz, insuficien renal i dializ cronic, diabet zaharat, intervenii chirurgicale f
recente, luzia, vrste naintate, caexia, TB grav (anergie pozitiv), miliara TB.
e) Quantiferon TB Gold (QFT-G) i T-SPOT TB sunt teste IGRA (Interferon ,jj

Gama Releasing Assay) ce msoar valoarea interferonului imun (IFN-y) eliberat de
limfocitele activate la persoanele sensibilizate de prezena infeciei. Teste IGRA sunt Ij
utile n diagnosticul infeciei i auxiliar pentru TB boal5. Examenul bacteriologic i f
radiografia sunt ns absolut necesare pentru diferenierea ntre infecia TB latent nf1
boala activ. Avantajul fa de testul PPD l constituie faptul c testul nu d rezultate J
pozitive la cei cu BCG recent sau la infeciile MNT. Dezavantajele QFT-G: rezultate -j
fals negative n 20% (la imunodeprimai), este scump, datele sunt limitate la copiii f<17 ani, la contacii receni ori cu imunodeficiene majore3 13. n absena bolii, la un ;
test pozitiv se va efectua chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut. n caz de QFT-G j
negativ, dar cu contact recent cu pacieni baciliferi - se va repeta testul >8-10 spt
mni. Pacienii <5 ani sau imunodeprimai, cu contact recent cu baciliferi i QFT |
negativ, aflai n fereastra de anergie necesit chimioprofilaxie i un control clinic, J
radiolo-gic, bacteriologic pentru excluderea bolii13.
:11:- /1L.' 11 %1]p>f u1Ml
6. D ia g n o s tic u l tu b e r c u lo z e i
Criteriile diagnosticului n TB primar4 5 9:
- Epidemiologie - contact cu o surs bacilifer i prezena factorilor de risc :e
scdere a imunitii;
- Clinic - sindrom de impregnare bacilar, tuse, dispnee, anemie (simptomele pot )
lipsi);
a
I
- Examenul radiografie - adenopatie hilo-mediastinal. n formele complicate
congestii perifocale sau atelectazii prin compresii bronice i perforaii gangliobronice,
posibile diseminri hematogene miliare;
- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ n perioada antealergic sau la pacienii
imunodeprimai);
79
Compendiu de epeciiililap ,nediXA/-chti'urpi.cade
- Examenul bacteriologic pentru RK este rar pozitiv. Va. fi efectuat din sputa
'Vpffn *
JluOZcL
nespeeiitee, iumuiij
Proba terapeutica pozitiv sub rnedicmb anf s V U t 'l
Criteriile diagnosticului n Tl secundara;
Clinic - unrucunnKc baciim aoccnfiiata (use iremantn. hf-rnopux'c, sininro-nclr,
c o m p lic a iilo r,
- Examenul radiologie iezi uni polimorfe, situate predominat 'in legiunile apiraio
i dorsale bilateral, asimeirie, neoinogene: opaciti nodulare, infiiindve ijesustemanzu
te sau ea vita i n diferite stadii de e /ohjfiig eu roman ieri fibroase, as o oat o d.e ceoinuc
primar., p seumc-ic mur compht a.r (pieuierfe. pucurnofoiaitc, brmipcetrzi, d;fx, l u c r u ;
bronliogene i hemniogene, tenaci b ) Dinamica i adio logic este lent at spontan, ea,
i sub tratament}, evoluia este staionar sub antibioticele nes pacifice i favorabila sub
antibioticele antiTB Vindecarea sub tratament se realizeaz frecvent eu rrchele fibrom
se4, 5, 9
- Examenul bacteriologic este de regul pozitiv din sputa spontan sau sputa
indus.
Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA. Pacienii HIV+ au un risc de 20-30 ori
mai mare de mbolnvire pentru TB, fa de cei HIV negativi. TB accelereaz evoluia
natural a infeciei HIV. Conform Protocolului de Colaborare ntre Comisia Naional
de lupt Anti-SIDA i PNCT, vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonar i
extrapulmonar (dup consiliere prealabil). Toi pacienii infectai HIV vor fi investigai
bacteriologic pentru BK i radiologie n scopul depistrii precoce a TB3.
Diagnosticul TB extrapulmonare se afl n responsabilitatea specialistului de
organ, fiind susinut n special de examenul histopatologic sau bacteriologic. Diagnosticul
TB extrapulmonare este dificil i necesit excluderea altor patologii de ctre medicii
din specialitile implicate. n localizrile multiple dintre care cel puin una pulmona
r, primeaz diagnosticul de TB pulmonar3.
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia, limfadenita
TB, TB osteo-articular, TB uro-genital, pericardita, TB peritoneal, TB gastro-intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB corticosuprarenalei (cu boal. Addison),
TB cutanat, meningita TB (cu sau fr TB miliar)11.
7. C o m p lic a iile tu b e r c u lo z e i
Complicaiile TB pulmonare sunt numeroase n absena diagnosticului precoce i
al tratamentului. Cele mai importante complicaii sunt: hemoptizia, pneumotoracele spon
tan, pleurezia serofibrinoas i empiemul TB, broniectaziile, supuraiile secundare cu
flor nespecific sau fungi (aspergiloame intracavitare), tulburrile endocrine (insuficiena
corticosuprarenal cronic, hipofuncia tiroidian i gonadic), tulburrile metabolice prin
inflamaie cronic i diseminri sistemice (tulburri hepatice, renale, nervoase, anemie,
caexie etc.), insuficiena respiratorie i cordul pulmonar cronic.4 7* 11
Hemoptizia este eliminarea sngelui pe nas sau pe gur din cile respiratorii sau
plmni. Poate s apar att n TB primar (perforaii gangliobronice, cazeificarea afec-
se repet i se tern! m ie! vu sptiie homopioioe cu snge brun Bolnavii! est o anxios,
pletoric (posibil 11TA asociat; sau palid, ialun bronicc ronfian'te, subcrepuanc i cre
pitant e supraadugate leziunilor preexistente4- A |fj. 1 rata montul hemoptiziei este de
urgen, cu internare n secie de pneumologie sau ATI:
* Repaus fizic, vocal, psihic, poziie semiezanda sau in decubit lateral pentru
uurarea expectorai el4 10
limematic uoara semnu-t!;
< Interzicerea alimemelo fierbini
fi
permis dup cteva ore,
Pung cu gheata pe forace, trot ament etinVpi. OmtiTp>. hipoie coi. mmhm'ue
nespecificc).
i
Antihemoragice: vitamina K, etarnstlai, adrenostazin, vitamina C, calciu gluco
nic, cortizonice, aport de factori, de coagulare prin snge sau plasm proaspt4 10.
n hemoptiziile mari: tratament bronhoscopic sau chirurgical. Bronhoscopia per-

mite: cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secreiilor stagnante vscoase ce produc f
atelectazii i suprainfecii, irigare cu soluii saline ngheate, hemostatice (trombin, |
vasoconstrictoare - adrenalin, burei de gelatin Gelfoam sau fibrin), Laser coagu- |
lare, eleetrocauterizare, tamponament cu pense, compresie cu tub metalic rigid sau sonda |
cu balona, inseria de tub endotraheal cu dublu lumen8' 14.
f
Pneumotoracele (PTX) se datoreaz perforaiei n pleur a unui focar cazeos-1
subpleural sau a unei caverne superficiale. Poate fi PTX nchis (comunicarea bronho- f
pleural se nchide spontan), deschis (brea este larg, persistent) sau cu supap | ,
(aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu mai iese n expir). Clinic apare junghi :f
toracic, tuse seac, dispnee, hipersonoritate pulmonar cu absena murmurului vezicular, f
iar radiologie imagini de hipertransparen ntre peretele toracic i pleura visceral (pl- -|
mnui cu diferite grade de colabare), fr desen pulmonar vascular. n plmn se pot|f
evidenia leziuni sugestive pentru TB. Tratamentul PTX poate fi conservativ medicalVf
(PTX mic, parial, nchis) cu tratament etiologic, repaus i antitusive. PTX mare, cel .f
cu leziuni pulmonare vechi scleroase sau cu empiem necesit tratament chirurgical: pleu
rotomie minim cu drenaj aspirativ continuu sau toracotomie cu fistulectomie sau decorticare i drenaj sau rezecii pulmonare n leziunile extinse5 A 9> 10.
Pleurezia TB poate fi serofibrinoas sau empiem. Debutul este insidios cu
impregnare bacilar i tuse sau acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic, tuse seac, f
febr); dispneea apare ulterior n funcie de creterea lichidului. Obiectiv se evidenia-;;
z matitate/submatitate bazal delimitat superior de o linie oblic n sus i n afar |
asociat cu frectur pleural i diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular,jj
uneori suflu pleuretic. Examenul radiografie: opacitate omogen n sinusul costo-dia-J
fragmatic, cu contur supero-intern concav. Pleurezia TB este de regul unilateral. n
coleciile masive opacitatea este intens cuprinznd ntreg hemitoracele cu mpingerea
mediastinului de partea opus. CT este recomandat n formele nchistate i n empiem4 A 9.
prikce hi
hisiopatoSogsC
izia
ies,
cre
de
a._,a gramiHanv
t- ryxciEc? >n
ir .e tr r 'S iy e
w a v a '- b a a -
punct if hiopsx, mom at a, toracosoopje am soracol o rn a

Criterii de probabilitate' 1 'K
Vrsta tnra c 40 de ani; antecedente, personale tk l'b inifmonar sau eoni-<
minare recent r.u BK;
e Context ciinico-radioJogsc pentru 'i b activ, il KzPPD pozitiv sau cate de../ino
pozitiv dup tratament:
p Bx.suda1.it! pleura!' nolnu ohm bogat m !.y 1 '%%), srac, in calote, mozotclisiv
<2 ,5 %., cHcopIeurie 80 mg%, M>b adenozin beam inaza ' 70 1 !/> dmo oasem 7 >
lizozun plcural/h'/ozim plasmatic >?.;
Evoluie favorabil sub UalaimoP. sitief suhlubm euios, vinder.ae n sa PC,
fibroase.
ntrii
a fi
dice
ICO-
).
per- ..
>duc
in.
igib ;
inda ]
icm
iho- ;
ip a
ighi
ilar,
plpot
Lical
cel
leucor-
cu
ac,
iiafr
ilar,
dia. n
srea
loracoton
:
{
i
i
t
.!
;
;
!
;
:
8. Tuberculoza extrarespiratorie
TB ganglionar secundar afecteaz de regul un grup ganglionar, predominant,
cel laterocervical unilateral, dar i axilar, inghinal sau profund, iniial ganglionii sunt
moi apoi determin periadenit, iau aspect pseudotumoral, se afl n diferite stadii de
evoluie, ulterior colicveaz i fistulizeaz la piele. Prin orificiile fstulare se poate eli
mina cazeum (BK+). n timp fistulele se nchid spontan, determin cicatrice, retractile
i determin un aspect de gt scrofulos7 I0 1 IDR2PPD este pozitiv. Examenul
bacteriologic din puroiul fistular este pozitiv n aproximativ 50% pentru BK sau M. bovis.
Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie evideniaz granuloame TB i per
mite diferenierea de adenite nespecifice, mononucleoz sau infecie HIV (nu abcedeaz, reacii serologice), lues, braceloz, actinomicoz, limfoame, leucemii, metastaze
tumorale, sarcoidoz (granuloame epitelioide necazeificate), tumori benigne/maligne sali
vare. Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB i tratament chi
rurgical10
Afectarea TB a SNC se produce prin diseminri hematogene a germenilor la
nivelul plexurilor coroide, n substana subcortical (meningit/encefalit), la nivelul
mduvei (mielit) sau mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral. Clinic debutul este
lent, insidios cu impregnare bacilar, hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, con
vulsii, tulburri de contien, com), semne neurologice: durere, fotofobie, contractur,
semne de focar. LCR este clar, hipertensiv, uor xantocrom, cu vl fibrinos; ex. bac
teriologic rar pozitiv (10-20% M, 50-80% cultura, PCR diagnostic rapid)7. Examenul
bacteriologic va fi efectuat i pentru flora nespecific, iar la HIV+ i imunodeprimai
se vor face i examinri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasma. Examenul
citologic relev >75 Ly, examen biochimic: proteine >200-300 mg%, glucoza <60 mg%,
pH sczut, reacia la triptofan intens pozitiv, QFT-G pozitiv16. BK va fi cutat n
sput, iar ex. oftalmoscopic arat tuberculi coroidieni sau edem papilar. Radiografia pul
monar prezint n >50% leziuni de TB, mai ales miliar. TC poate evidenia semne
de edem cerebral sau tuberculoame4 10 1}.
>-
i-'e, 4
ia nivelul articulaiilor iiixi suprasolicitate sim ; G':; ' r;i' l ,> i a-'"
: uoofaii sacroiliace, coxofemurale, a le c o l o a n e i v<srtebrale Morb Pott%
,b) 5
Tufufrou'-;',-. ZujsEu : un durere rorororm Gp u; f ]3001f f/'.0 KuCC G tii b-c presiune ; rnicaro, p f e d o m in f'ri n o c t u r n ce irad inza la mvc-Sui net vi lor, cedeaz la repaus si la nrobiiizanO l!. Semnele c e i s i e n e surit prezente: iumefiere ptm e d e m articu!ar i periarticuiar, legumente palide-., insuficien funcional i poziii antialgice vicioase-, bipotrofie s
muscular. In formele avansate apai fistule sau abcese osifluente prm care sc scurge f
cazeum glbui (BK h-}12, 11. Examenul radiologie sau TC evideniaz osteoporoz loca- i!
la, disl ruge rea compactei osoase, zone de necroza cu cu vii ai i dativ bine dd im imic, cu
sechestre n interior, modificri ale spaiului ar ti eu Sar ou ngustare,, ditlrugei ea curi la
iului articular,, lichid nn.ienlar r cures, sub! roi.E V-gi mari, rerfuie, Ggrosros capsu
lei articula ce, iumc fierea prilor moi,, ardiv abcese para-articulare1 f IBM est*-- ui it n
fornielo incipiente i profunde unde accesul la recoltarea produselor pentru ev. bacte
riologic sau histopatologic este limitat. Ex. bacteriologic- BK din abcesul fisfnbxsd sau
puncie articular poate fi pozitiv, PCR fiind foarte util5 1 d 18, Examenul histopatoSogic: biopsia de sinovial sau din sechestrele osoase evideniaz granuloame TB i per
mite diagnosticul diferenial cu osteomielita i osteoartrita, reumatismul articular acut t
sau cronic, traumatismele osteoarticulare, tumorile maligne, chisturile osoase i malfor- |
maiile congenitale, luesul4
18. Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB n regimuri |
standard ca i n alte forme de TB. Tratamentul chirurgical este recomandat n forme- |
le cu abcese reci osifluente, fracturi patologice cu compresiuni i pentru corecia unor %
anchiloze, deformri.
"1
TB urogenital. TB aparatului urinar evolueaz cu simptome- polakiurie mai lj
ales nocturn, leucociturie i hematurie microscopic, piurie cu urine tulburi, durere pre- |
i postmicional, tenesme vezicale. TB genital la brbai determin frecvent orhiepi- |
didimit, iar la femei anexite +/- piosalpinx, abcese ovariene i sechele tubare/uterine |
cu sterilitate, sarcini extrauterine sau avorturi habituale. Ecografia i urografia IV arat 1
n TB renal un rinichi mai mic, cu contur neregulat, uneori cu calcified, leziuni pielo- ,;|
caliceale (ulceraii papilare, papile balonizate, alungite sau amputate, cu stricturi prin :|
fibroze, caverne parenchimatoase, iar bazinetul cu ulceraii/stricturi la jonciunea pielo- |
ureteral cu dilatare i hidronefroz4 1 1 > 19. n faze avansate exist retracii mutilantei
ale rinichiului (rinichi mic mastic mut urografic), ureterul este dilatat i alungit, 1
sinuos, hipertrofie pentru nvingerea unor stenoze subiacente, reflux vezico-uretral, vezi- |
ca urinar mic, scleroas; prostata poate prezenta caviti4 7 ]K Este util completa-|
rea examenului cu echografie scrotal sau intravaginal la femei. Cistoscopia permite |
recoltarea de biopsii pentru ex. histopatologic i diferenierea de tumori. Examenul bac
teriologic repetat din urin poate evidenia BK (PCR este recomandat), iar uro cultura ;
pentru flora nespecific este negativ19 20. Tratamentul TB urogenitale se va efectua f
cu regimuri standard de antibiotice antiTB i asociat tratament chirurgical n formele Jf
complicate (cu rinichi sau testicul complet distruse}11 20.
|
TB digestiv se localizeaz predominant n regiunea ileo-cecal, dar poate afec-.
ta orice segment digestiv. Examenul clinic relev dureri abdominale vagi, postprandial
P>
ac
re
sati ciuiwii vii ii

stipaie +/- di ar
fi'
1W
C1
CEZCOS W tWTiOt
"lila- ;
:-W
I V |JU11tl 11 13IV v bi
1-r,rric investiga WO Or P WW a fbb c mr
o u e v i d e n i e r e a dr WZUtlK nilfiC SjWWf
Wp j
mfhiaje). Diagno Kin 111 ( i 1 51
' a 0 0Z 6(1aSH, 1110 1 ii 7ii vCa b j MltjCOZVv
ulcero hersioiagio, poli poza imesiinal
obi-
ieuofie
arge
oca-
cu
!:1aSTU1 n
ictesau
atoperacut
fornuri rne-
mor
mai
preepi
rine
rat
eloprin
elomte
igit,
ezietanite
ractura
Tua
iele
;
;
:
;
d
J
:
:
;
:
;
;
;
:
;
fee- ;
dial :
sau sareoidoza digestiv" 11 >0_

1if,' ojCsm S !'n constipaie, ;dW
TB perunneala nuri.: iidwr
11 CZ r f i ' b </rcj ^ dc/CTOS ia W:oarda rxZZZA'ri: ' W ''tnfp:t( r:i; v<V avvv I V '"uw* q*
orma o 70ib00 C iri l 10; i\Z 1oAli ie cu concavitatea sC; c1 1 c; :a,teri.or se inchiste
tgiti',WO; V j>Cf UuCfVtU
z.i(i ' 1 i t hogtaris ;.i Vi aii Joint) zi Ic cv idoc icec sscia
Lichidul peritoneal obinut pi in paracenteza osie un exsudat d a i, finimoc, uneori lieme
ragic/clnliform, bogat n Ly. BK este pozitiv mar ales in cultur. Laparoscopia sau Iaparotornia relev noduli miliari pe epiploon cu ex. histopatologic pozitiv (granuloame TB),
Tratamentul TB digestive este mixt antibiotic cu droguri antiTB i chirurgical (n oclu
zii i forme tumorale)7 U
1
9. T ratam entul tuberculozei

Scopui tratamentului n TB este vindecarea pacienilor, reducerea riscului de
recidive, prevenirea deceselor, prevenirea instalrii chimiorezistenei, prevenirea compli
caiilor, limitarea rspndirii infeciei (tabelul 5.1).
Tabelul 5.1. Principiile tratamentului corect cu antibiotice n TB3 4> 8:
- Administrarea antibioticelor dup stabilirea unui diagnostic precis i nregistrarea TB n evidena acti
v;
- Tratament n regimuri standardizate (cu cel puin 4 antibiotice antiTB ia cazurile noi i 5 ia recidi
ve);
- Terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac zilnic regim 7/7 (intensiv cu 4-5 droguri) urma
t de faza de continuare (regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri);
- Tratament regulat pe toat perioada de 6 - 8 - 12 luni (n funcie de forma de boal) fr omisiuni
de prize;
- Individualizarea terapiei numai n: chimiorezisten, MNT, reacii adverse majore, boli asociate i inter
aciuni medicamentoase, la gravide (nlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
- Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toi bolnavii de TB;
- Tratament sub direct observaie pe toat durata tratamentului; doza unic matinal, dozare pe kg/corp;
- Reevaluare periodic a funciei hepatice, renale, audiogram.
Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale) - izoniazida (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), etambutol (E), streptomicina (Sm). Aceste medicamente au
aciune bactericid, capacitate de sterilizare, capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei3 2 2 (tabelul 5.2).
v te
- na!
bltrf tiz
| z'CfIG-G'
1C a l e de
Izoniazidn fii)
1b fk 100 mg /b
mg; h/f knRb
sol apoasa (100 mg/mi)
Oul/ Gt,
Rifampieina (l<)
cps. dc 150 300 mg
ioial
Ktamburol (k)
tb de 400 mg. cps de 250 mg bac Ieri ostatic
bactencici
.
loral
Slreptomicina (SM) sol apoas, fiole de 1 g
baeteri ci d
UD., 1V.
PiiazMiaiuida (Z)
bacroncid
oral
il> de M
Mydicanu'utc r!i ;v; r, M (links
jRitm de ad
h !f::i .t l c;
| 7! / (*ng/l a; Z7 (mg/kg)
!Vzm.,
HI 'H !?; ~
1
1
i....................... i __
10 (8-1Z) 10 (8- 12)
15 (15-20) 30 C:5-35f
ToTioTCr T . w iT T s r
(20 30) j|35 (30-40R
II-,i) num iammaiicmh m zrn i h i
(tabelul 5/3*.
Tabelul 5.3. Grupuri de antibiotice antiTB recomandate n MDRTB 2Grupul 1 (medicamente orale de linia I)
Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rfb)
Grupul 2 (injectabile):
Kananncin (Km), Amikacin (Am), Capreomicin (Cm),

Viomicin (Vm), Streptomicin (Sm)
Grupul 3 (fluoroquinolone):
Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin (Ofx)
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a Ha): Acid ParaAminoSalicilic (PAS), Cicloserin (Cs),
Terizidon (Trd), Etionamid (Eto), Protionamid (Pto),
Grupul 5 (neomologate, cu rol nc neclar n Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoxicilin/Clavulanat
MDRTB):
(Amx/Clv), Thioacetazon (Thz), Imipenem/Cilastatiir
(Ipm/Cln), doze mari de Izoniazid (16-20 mg/kgc/zi),
Claritromicin (Cir)
Tratamentul TB n situaii speciale3 5 22

Meningita TB - tratamentul antibiotic se prelungete la 9-12 luni, etambutolul
va fi nlocuit cu Sm. Se asociaz corticoterapie 1 mg/kg/zi 2 luni pentru diminuarea
inflamaiei exsudative i a proliferrilor fibroase ce pot duce la sechele neurologice3 4 5.
In pericardita TB se asociaz corticoterapie 0,5 mg/kg/zi primele 2 luni apoi se des
t
crete doza5.
TB osteoarticular - tratamentul se prelungete la 12 luni i se asociaz trata
ment ortopedic/chirurgical;
TB ganglionar - tratamentul va fi prelungit la 9-12 luni; dup caz tratament;
chirurgical asociat;
Silicotuberculoza - tratamentul se prelungete la 9-12 luni, datorit penetrrii
dificile a medicamentelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii
defectuoase a Mf9.
TB i bolile hepatice - H, R i Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacienii
cu afeciuni preexistente sau alcoolism cronic. Dac n timpul tratamentului apare
oliza hepatic (TGO, TGP >5 ori la pacient asimptomatic, sau >3 ori la pacientul sim
ptomatic) se ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea probelor hepatice. Terapia
include HRSE i se prelungete la 9- 12 luni3 31 18. n TB asociat cu sarcii ie
exclude SM (este ototoxic pentru ft). Tratamentul este permis i n perioada alj . -T
S
C
s<
n
n
w
zi
A >
ir.
ni
cc
Tabenn
Regln
iv
r -
r
n
Individualizat
| A so ciere de medicament
img
V a ,;, A mm A,'
i 0 r-A~ V?v7.-t ;;TA
t rA
?IL2A
/ f...A T T .
f
.Form, do TB
~
Pulmonara, uiz
' E/ IrC p u iD O iG ff. i >jA DU:
<
;*n 2 1JEZS
A suzmitr en fm- jf^bs: la r;fziun!r< sf\'r.rrr !
jfaza de continuul c ac
|
jii u pozitiv ia TA
3 HERE (A
prelungAfie iu Pe A' Imn ;
5
Pulmonara 1VA la prim retia.A 2 liRZm i Hnif
Obs: suni necesare AEG Obs: la cazmile seven, |
merit
- Recidive ia cazuri ia eare
faza de cominuaic sc
fiabile preterapeuiic i
la
cazunie
men
pozuive
juciuupck
In 1 (.in>
nu s-a confirmat o
cli imiorezistena
la T ;
Recidive la c a z u ri Ia care m; 1
s-a confirmat o
ehimiorezisten
- Eec a tratamentului mu.ml
- Tratament dup abandon
Pentru aceast categorie sa n il recomandate r e g in m n
Cazuri de TB MDR/XDR
individualizate (sc vor derula prin c e n tre le de chi- Reacii adverse severe la
,
medicamente de linia I
- Mono-/polirezistene
- Mycobacterioze atipice
Obs;
miorezisten naionale i DPF teritoriale dup ABG

fiabile).
Tratamentele vor fi
p ie lu n g ite
dup caz la 18-24
luni
H - Izoniazid; R - Rifampicin; Z - Pirazinamid; S - Sfrcptomicin; B Etambutol
n TB asociata cu infecia HIV dac se utilizeaz medicamente antijetioviralc

noi (inhibitori de proteaze, inhibitorii revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu pre
zint interaciuni poteniale cu Rifampicina sc vor asocia cele doua terapii 32 luni (daca
exist interaciuni se va amna tratamentul antiretroviral);
Micobacteriozele se tratateaz individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dup negativarea culturilor3 4;
Cazurile MDR TB se interneaz n Centrele de tratament al TB chimiorezistente din Bucureti i Bisericani (judeul Neam) sau n unitile autorizate s efectueze
tratamente cu medicamente de linia a Il-a.
n faza de atac ( 8 luni) se vor administra 4 medicamente la care germenii sunt
sensibili sau minim 3 care nu au fost nc administrate bolnavului, pn la sosirea ABG.
Schema va cuprinde medicamente din grupul 1-5 n ordine ierarhic bazat pe eficien
(Z+ FQ+ 1 medicament injectabil de linia a Ha +Eto/Pto+Cs/PAS). n faza de continuare
se administreaz ora) 4 medicamente la care sensibilitatea este pstrat. Durata trata
mentului este 18 luni dup conversia n cultura cu msuri adjuvante de tratament chi
rurgical, suport social i psihologic3.
Depistarea pasiv a TB (prin simptome) revine att medicilor din reeaua de
asisten medical primar, ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se pre
zint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv,
nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insom
nie, nervozitate, scdere ponderal, simptome cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie
considerai ca poteniali bolnavi de TB = suspect TB; cazurile se dirijeaz ctre
;rie
re.1
m-'fgu' sau
z/ uxiiMn;.?.,, ;!<z* la caira mzd;cui piivuniolog decide nceperea ataiu'.jitilui
anfiH;
baza uaor argumerde clinice, cpidemiolmpn, imagzsluz Lmumorale) . 3 |
D e cla ra re a TB este obligatorie c a f e Bib"
tu laza cruia domiciliaz bolna- :|
vul. Medicii de familie vor contribui la dc-pistarea cazurilor, tcientij luarea uontaoilor,
investigaii, tratamentul ambulator i la ancheta epidemiologic1- 3- 1~l
Depistarea intensiv a TB n vederea diagnosticului precoce const n identifi- ]
carea suspecilor prin control clinic repetat, minat de evaluarea acestora prin examen "
bacteriologic al puici pentru BK i examen radiologie; este responsabilitatea servicii- j
lor dc asisten medicala primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supra- ;
vegherea strii dc sntate s angajailor, a medicilor specialiti cmc au in Ingnum gru- ;
puri de risc peniiu TB, reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitar: cte122. ]
Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile pentru Tir cuilacii .f
bolnavilor de TB, pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social, infectaii ';
HIV/SIDA, utilizatorii de droguri, populaia din penitenciare/instituii corecionale, per- f
soanele spitalizate n uniti de psihiatrie, cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepati
t cronic sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice, persoanele care urmea- j
z tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplantaii de organe i cola- }
genoze tratate cu imunodepresoarc (anti-TNF alfa), etilicii cronici, personalul care ucrea- <
z n unitile sanitare, muncitorii expui noxelor coniotice i de pe antierele de con- i
sfrucii, cei cazai n dormitoare comune, navetiti, persoanele din cmine de btrni, |
din cminele spital, pacienii hemodializaib 2> 3.
-*-
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
WHO 2006 - The Global Plan to Stop TB (2006-2015), w w w .stoptb.org;

Global Tuberculosis Report 2012, www.who.int;
Programul Naional de Control al Tuberculozei 2013 - 2017;
i
Jimborean Gabriela, Edith' Simona Ianosi, Comes Alexandra - Pneumologie, Tuberculoza pulmonar
i extrapulmonar, Ed University Press, 2012
5. Sotgiu G, Lange C, Migliori GB, Bossink A - Pulmonary TB Extrapulmonary TB in Respiratory
Medicine, ERS Handbook, First Ed. 2010; 200-211
6. Griffith DE, Aksamit TA, Brown-Elliott B et al - American Thoracic Society Guidelines: Diagnosis,Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases, Am. J. Respiratory and Critical
Care Medicine, 2007; 175: 367-417
7. Hopewell PC, Kato-Maeda M - Tuberculosis, in Murray and Nadels Texbook of Respiratory Mc . ine
Fifth edition 2010, Elsevier Sounders, 754-793
8. Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi - Tuberculoza. Micobacteriozele atipice. Elemente de diag
nostic i tratament. Ed. Univ. Petru Maior, Trgu Mure, 2004
9. Corlan Emil - Tuberculoza pulmonar n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru Bogdan, Ed
Universitar Carol Davila, 2008; p: 133-166;
10. Moisescu Virgil (ed) - Tratat de ftiziologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1977;
11. Didilescu Cristian - Tuberculoza extrarespiratorie n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru
Bogdan, Ed. Universitar, Carol Davila 2008; 167 - 172;
12. WHO - Diagnostic in Tuberculosis, Fact Sheet No. 104: Geneva: WHO/2012;
-au
tuUi
ei.3
j luaii or,
\ c' n'j. 1\ Madiiavan a>M, mi arma Siv,

MOL Oi uibo. best f'ifi/- l r i A*' i ' 0 v0
o P
{;, K OCAl >> E., Kae R, I iO.-Piu
/ Aon E Pa io, S<iPK 1; i\ UYi;ar Jena, P
s n o l o g k .al., iiioleeuh ir ano iiSloioiJt;
0 rto jj cd ic b 10i c ; M,' 2. ? P - 177;
S Tuli SM - Genei vi nuneioies o \ mpPc n
9 Pritjsh T b o r a u c Seu iefv Pfa e d av G of
M mhf.i unt o u a in Ev I m n ar(! disease
ilifi-
men
iciipragru-
frvoo /o/o
v,,;- no
7008;
21. Dcvarbbavi G
acii
laii
peroatinea:ola:reacon*ni,
atory j
iosis,
itical
..
f
.
iiagEd.
i
ndru
A h i n u b r i ^ i i o n a fa ta*; u R a u *; j v*" ; o }11rv
22. Treaiiueal of I u b e a i u E n v GuidiEinô for N.diurn

int/publication&/2010/978924 LM7833__eng.pdf.
)acienc
U H U '/
f t {rO
2011;32(3); i6?-?4;
rnara ;
cme
v-or- OK*0 l< meii Evaluation of
pu
,U, i.0.
; 22 _
ano
(-H
' Sr 1
- <
,:r;e I
V !. iAV ^ ', V i i
Elisabeta Bdil
'.tvs
flfS
If
Tiombenih'ilisjriii! vmm:-, ('I 0 V ) r-npiir*dc iromboza venoaco pi o funda (TVP) i j

embolia pulmonar ( F P ) Embolia pu boon ar consta m ocluzia acut a uneia sau mai
in ui tor ramuri ale arterelor pulmonare Embolul este reprezenta! -ei mai adesea de un.;,
cvomb Ci! cu igiuea ia nivelul shnemuiu; veni,;, profund a! nu-oumvkii mferioun- ,.au bazi- .
nulul, tisul! ui.ii im la ibv'dui v e n d o r m cm tu d o i superioare s.au al . z-oopitur cardiace .
djeptc. n aceasta situaie vorbim despic nombembolissiml puimona: (TEP), cea mai
sever Forma dc prezentare, a trombozei veooase piofunde. Embolii poi n ns i non- ,
ti ombotici: grsoi, gazof cu lichid amniotic, tumoral i, septici, corpi strini.
Trombembolismul pulmonar reprezint o condiie clinic cu potenial letal n faza acut,
n special n primele ore de la producerea acestuia. La pacienii care supravieuiesc
evenimentului, recurena emboliei pulmonare i decesul pot fi prevenite printr-un diag
nostic corect i o terapie adecvat.
Trombembolismul pulmonar poate fi acut, situaie n care embolul este situat cen-
trai n lumenul vascular i vasul ocluzat apare amputat, sau cronic, dac embolul este
excentric, tapeteaz peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai mult de 50% sau?
trombul pare recanalizat. Trombembolismul pulmonar este considerat central dac afec-jj
teaz trunchiul arterei pulmonare, arterele pulmonare principale dreapt i stng i arte
rele lobare i periferic dac implic zonele segmentare i subsegmentare. Majoritatea
emboliilor pulmonare sunt multiple i afecteaz mai frecvent arterele lobare inferioare
dect cele lobare superioare. Vorbim despre TEP masiv cnd sunt implicate ambele arte^
re pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic.
Epidemiologia TEP este dificil de stabilit deoarece acesta poate rmne
n- 1 .
ptomatic sau poate fi descoperit accidental; pe de alt parte, prima form de manifes
tare a bolii poate fi moartea subit sau diagnosticul se stabilete post-mortem la necrop
sie1. Netratai, aproximativ o treime dintre pacienii care supravieuiesc episodului ini
ial decedeaz prin recurena emboliei. Embolia pulmonar reprezint adesea complica
ia cea mai grav a TVP, astfel nct majoritatea datelor epidemiologice sunt obinute
din studii care au urmrit trombembolismul venos n ansamblu. Majoritatea pacienilor
cu TVP simptomatice au trombi localizai proximal i se complic cu TEP n 40-f
din cazuri, adesea fr manifestri clinice2.
Trombembolismul pulmonar reprezint o cauz major de mortalitate, morbidita
te i spitalizare n Europa. Reprezint a treia cea mai frecvent boal cardiovasculara,;
cu o inciden total anual de 100-200 la 100.000 de locuitori1 3. Persoanele cu - r- !'F4F
sta peste 40 de ani au un risc mai mare n comparaie cu persoanele tinere, riscul.
I
i .
Ici it ntniEreiin inlet v m n l t c h i r v r g r / v - e S d u a t e in am nu M o r sar: pv pat a ai std g;i;

ii/,AnJor tie scurt? durat?, iar i datoma uumruiui imoicjn.jltii" nr-obiliiaii ia pai
E tiologic
Trornboza venoasa profunda i irombomboLsmui pulmonar apa: cs < (-onsecina
r:
a interaciunii ntre factorii de risc ce m de pacient de obicei permaneni
[orii de lise cituabonaf
de obicei temporali. V marea trombufni site fV,/< n/ata m
clementele componente ale triadei Virchow: mpa^r '-ndotelial., ; iaca sa: urr mkmi
fluxului sangvin si npercoaûlabilitate4.
fi-b sc considera p r o v o c a t " n piezcma unor ['adori de ;isc temporar* sau o
sibili n ultimele 6 sptmni pn la 3 luni anterioi diagnosticului i n^prinw oi d
absenta acestora. Factorii predispozanti (de risc) pentru trumbembolismul veno; se reg
sesc n tabelul 6 . 1 .
n privina neoplaziilor, riscul de TEV variaz cu tipul de cancer, cel mai frec
vent fiind asociat cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumo
rile cerebrale5; n plus, pacienii neoplazici prezentai cu TEP au un risc crescut de
mortalitate de orice cauz6. In sarcin, riscul cel mai mare esle n ultimul Uimetiu i
n primele 6 sptmni postpartum, fiind de 60 ori mai mare n primele 3 luni dup
natere n comparaie cu femeile care nu sunt gravide7.
) i
mai
: UD
saziiace
mai
ion
ii illi.
ul,
iese
iagceneste
sau
uecarte:atea
oare
arte-
simifesTOpinilicanute
i lor
50%
f
j
j
j
[
l
j
1
i
j
j
|
|
}
!
-f,
dita- ,
Iar,
vriscul ;
Tabelul 6.1. Factori predispozanti pentru trombembolismul venos5

Factori de risc puternici
(OR >10)
Fracturi ale membrelor infe
rioare
Spitalizare, pentru IC sau
FiA/FlA
(n ultimele 3 luni)
Protezare old sau genunchi
Traume majore
Infarct miocardic (n ulti
mele 3 luni)
TEV n antecedente
Leziuni ale mduvei spinrii
Factori de risc moderai

(OR >2-9)
Artroscopie genunchi
Boli autoimune
Transfuzii snge
Catetere venoase centrale
Chimioterapie
IC congestiv sau insuficien respiratorie
Ageni care stimuleaz eritropoieza
Terapie hormonal de substituie (funcie de preparat)
Fertilizare in vitro
Infecii (pneumonii, infecii de tract urinar, HIV)
Boli inflamatorii colonice
Neoplaziile (risc crescut n cancerele metastazante)
Contraceptive orale
AVC cu paralizie
Perioada postpartum
Tromboza venoas superficial
Trombofilie
Factori de risc slabi

(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Diabet zaharat
Hipertensiune arterial
Imobilizare datorit
poziiei (cltorii
prelungite cu maina
sau avionul)
Vrsta naintat
Chirurgie laparoscopic
(exp. colecistectomie)
Obezitate
Sarcin
Varice hidrostatice
OR = odds ratio; 1C = insuficiena cardiac; FiA = fibrilaie atrial; FIA = flutter atrial; TEV =
trombembolism venos; HIV = virusul imunodeficienei umane; AVC = accident vascular cerebral
IIP
ie
: '-'Will
nipeicoagulam, j n iix r e tromDOiiiiiic ercuiiarc a s o c ia te c u i i c r sc
; de
antitrombma 111, dciicitul dc p r o te in C? dciicitul dc p r o te in S, ta
:
(cel
mai [i'ax;'<--ii; far tor do rise genetic; duo mn oa u zA u T ) !a m crema
cmrmzb z z t pre
zent Ia 5 % di.i populaia normal i reprezint cea mai irecvent cauz do i EF fami
lia!), anomalii ;dc piasnmmgcmilut t eh: mivaiof ului aecsiuia, mutaia penet protrotnhmc. Ir.mthoMiilo suni responsabile do un procent semnificai'., i- 1 0 %) din episoade
le de iromhemboJism venos la tineri8,
Producerea emboliei pulmonare deternim modificri pe d o m phzum : b nivelul
circulaiei sangvine i ia nivelul schimburi Iov gazoase.
Presiunea ir criere, pidnionar octo dac embolii irombotmi uip peste >C 50%
din suprafaa loial a seciunii transversale a patului arterial pulmonar5 1>W:nnetia ana
tomic asociat eu vasoconstricfia determin creterea rezistenei vasculare pulmonare
i, n consecin, a poslsarcinii ventriculului drept (VD). Cnd aceast cretere se pro
duce brusc, se modific proprietile VD, creterea presiunii i a volumului acestuia
determinnd creterea tensiunii parietale i ntinderea miocitelor. Tensiunea arterial sistemic (TAS) este iniial meninut prin mecanismele de adaptare imediat: timpul de
contracie al VD este prelungit, se produce activare neuroumoral, stimulare inotrop i
cronotrop, vasoconstricie sistemic, creterea presiunii n artera pulmonar i amelio
rarea fluxului din patul pulmonar afectat. Presiunea medie n artera pulmonar nu poate
crete ns mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate imediat a
V D 3. Prelungirea timpului de contracie al VD poate conduce la bombarea spre stnga ^
a septului interventricular (SIV), iar apariia blocului de ramur dreapt (BRD) accen
tueaz i mai mult acest asincronism9. Obstrucionarea umplerii ventriculului stng (VS);
determin reducerea debitului cardiac, hipotensiune i instabilitate hemodinamic.
;
Printre factorii implicai n colapsul hemodinamic din embolia pulmonar acut;
se numr i inflamaia miocardic a VD, similar unei miocardite, cu documentarea
infiltratelor masive la pacienii care au decedat n primele 48 ore de la debutul TEP10..;
Mai mult, imbalana ntre cererea i oferta de oxigen contribuie la ischemia VD, la
scderea contractilitii i a debitului acestuia.
;
n embolia pulmonar, alterarea schimburilor gazoase se datoreaz n special
c
modificrilor hemodinamice11. Astfel, se produce creterea spaiului mort alveolar (zone i;
c
ventilate, dar neperfuzate), hipoxemie i hiperventilaie. Mecanismul hipoxemiei implica
r
imbalana ventilaie-perfuzie, unt intrapulmonar, scderea debitului cardiac i unt intras
cardi ac prin permeabilizarea foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atriu ;
drept (AD) - atriu stng (AS)3. n situaia emboliilor mici distale apar zone de hemo-
d
ragie alveolar, avnd ca i consecine hemoptizie, inflamaia pleurei i revrsat pleu
n
ral; efectul hemodinamic i asupra schimbului de gaze este minim n cazul pacienilor
n
fr antecedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boal cardiac sau respiratorie pre
b
existent.
M a n ife st r i c lin ic e
;
Clinica emboliei pulmonare poate fi extrem de variat, de la forme asimptoma-;
tice descoperite accidental, la oc sau moarte subit12. Simptomatologia clasic a TEP
A
ai
PI
m;al
'f de
(cel
prearairom-
i
TCv?
, , ... consta in: <

)p i; *sincop.. Si mp toixiatxe
;
daca -'.m SUSplCnune clin ic <
meatare, *anvJr-.ri rfvbc in mo
t
urgen au fost UImrite ri rua
:
sunt PIOPhD li i,Fraspect ivC i
;
EMPEROR (Mult; center Eiim-g
pame nuke :x:,pcch>; do % F m b e p ; e ; -:i:n

die Kiiidti mari sau >cprisiie. uinlrc care be it ft
.ItgafiOb of i'trimon ary Embolism Diagnos;. II;
Registry;.13
1
velul
50%
anainare
prostuia
sis1 de
ia i
eliosoate
t a
nga_
:cen(VS)
icut
iarea
iP10.
), la
ecial
zone
alic
itraatriu
;mo>leuilor
pre-
>maTEP
Simptomele e d e mai frecvente sunt: dispute n repaus sau ia efort, durere u n a

cic eu caracter pleuritic, tuse, hemoptizii, durere toracic subseriial, whee/ini',. dureri
la nivelul urnii membru inferior sau mritea de volum a acestuia,, smeop.
Dispneea este simptomul cei mm des ntlnit, in special ia pacienii cu ITT con
trai. Tipic, debutul oslo bmse, in secunde - minute, dai uneori dispute;- so o-smies/,;;
mai lent'", Dispneea poale fi discordant cu examenul obiectiv a apar.mdui respirate"
adesea stetacustica fimd normal. La pacienii cu patologie cardiac sau respited un o io-:
existent, agravarea dispneei poate fi unicul simptom al TEP. ,
Durerea toracic are caracter pleuritic, este intens, apare tipic n embolii mici,
periferice, care realizeaz adesea infarcte pulmonare i determin inflamaia pleurei vis
cerale. n TEP central, durerea toracic poate avea caracter tipic anginos, fiind datora
t ischemiei de VD i necesitnd diagnostic diferenial cu sindromul coronarian acut
sau cu disecia acut de aort3.
Hemoptizia este datorat rspunsului inflamator din plmnul infarctat.
Sincopa este rar, dar poate surveni independent de prezena instabilitii hemo
dinamice3.
Semnele clinice mai frecvent ntlnite n TEP sunt: tahipneea, cianoza, tahicar
dia, galopul de VD, accentuarea componentei P2 a Z2, revrsat pleural (n infarctele
pulmonare), semne de TVP membru inferior sau superior, turgescena jugularelor, febra,
hipotensiunea arterial i ocul. TEP masiv se poate manifesta ca insuficien ventri
cular dreapt acut.
Hipotensiunea arterial i ocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afec
tare hemodinamic semnificativ. Trombembolismul' pulmonar trebuie suspicionat ori de
cte ori hipotensiunea nsoit de creterea presiunii venoase centrale nu poate fi expli
cat prin infarct miocardic acut, pneumotorax n tensiune, tamponad, aritmie cu debut
recent. ocul poate aprea i la pacieni cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonar
sever pre-existent.
. Simptomatologia n TEP se poate modifica rapid n funcie de afectarea hemo
dinamic; pacieni prezentai cu simptome minore pot deveni instabili hemodinamic n
minute sau ore. Trebuie s reinem c specificitatea i sensibilitatea simptomelor i sem
nelor pentru TEP e destul de mic (51 % i 85%), astfel nct acest diagnostic tre
buie gndit la toi pacienii cu factori de risc14.
Manifestrile clinice pot fi uoare sau absente chiar i n TEP important.
Adevrata inciden a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscut. ntr-o
analiz care a cuprins 28 studii i 5233 pacieni cu TVP, o treime au avut TEP asim
ptomatic15.
u m u in g l
*f' ;;<tj 'i i -f--!

a :f|.
v<:cja jlc* fiiugBOf.i'.,i l-x (>dt,lenut cu TEE
Hernoleucograwa $i hio^hirnia
pot nridenia, kmcoJloz, >rash rea VSf'I, a EDH, a A SI i;f a bil >rubi nei Crealimna ceri c creccu.ro i rula de filtrare giomeralara \
sczut se coreleaz cu mortalitatea la 10 dc zile io TCP acut3.
f
(<azometria cnieiial (EA B - echilibrul ac ido-bazic) relev modificai! de tipul; I
hipoxcmie. creterea gradienmlui alveoio-arlenal pentru Oo, alcaloz respiratorie i hipo- 1
r a p n r n ,titati mai rare, EAB poale fi normal, iar la pacienii cu TEP masiv, cu 1
oc si 1 toj> icspirator, putem infami hinercapnio si addoz. rcspircMno. Modificrile 1
pazelor arteriale nu sunt ns nici sensibile nici specifice; in plur, ra e v a rn , pacienii !
au patologic pulmonarii sau cardiac pre-existent care modific E A B 16 *E sainut c I
un CAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezena hipoxemiei fa un pacient r
dispneic cu radiografie cord-pulmon normal, trebuie s ridice suspiciunea clinic de 4
TEP. Valoarea diagnostic a EAB este redus, dar are valoare piognostic: pacienii cu I
hipoxemie trebuie internai, iar saturaia 0 2 <95% se coreleaz cu risc crescut de com-f
plicaii n spital17.
:-)|
BNP sau NT-proBNP (brain natriuretic peptide) au valoare diagnostic limitat, J
specificitatea i sensibilitatea fiind reduse (62% i 60%), dar au valoare prognostic nlf
stratificarea riscului pacienilor diagnosticai cu TEP18.
|
Troponina are, de asemenea, valoare diagnostic redus, dar are valoare prognosM
tic, fiind un marker al disfunciei de VD. Troponina este crescut la 30-50% dintre^,
pacienii cu TEP moderat-mare i determinarea ei este util n stratificarea TEP sub-!
masiv n grupuri de terapie medical i chirurgical.
D-dimerii sunt sensibili, dar nespecifici. Determinarea lor este util n asociere:
cu probabilitatea clinic pentru stabilirea deciziilor ulterioare. Testarea D-dimerilor areli
o valoare predictiv negativ nalt; astfel, o valoare normal a D-dimerilor <500 ng/mlil
face improbabil embolia pulmonar sau tromboza venoas profund3. Valoarea predic-:!
tiv pozitiv este ns redus, D-dimerii fiind crescui i n alte situaii: cancere, infla-f
maie, hemoragie, traume, intervenii chirurgicale, necroz, sarcin3. n concluzie, atunci f
cnd probabilitatea clinic de TEP este mare, nu mai este necesar determinarea D-
dimerilor; acetia i gsesc ns utilitatea n situaiile n care TEP are probabilitate;
joas sau intermediar, pentru a reduce numrul investigaiilor imagistice inutile i ira-j
diante3.
E lectro card io g ram a
Valoarea diagnostic a ECG este limitat; modificrile sunt adesea nespec "ce,
cel mai frecvent fiind ntlnite tahicardia sinusal i modificrile de segment ST-Tg
Clasic, cele mai specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul S1Q3T3, modifi
crile de repolarizare V1-V4 sugestive pentru suprancrcarea de VD, aspectul qR tft
VI, blocul major de ramur dreapt (BRD) nou aprat; aceste modificri sunt ntlni-J
te ns la un procent foarte mic de pacieni de < 1 0 % i de obicei n cazurile mai seveE
re de TEP19. '
R ad iografia cord pul m au

Radiografia t.ord pulmon nu releg modificri specifice pen ti a embolia puinuma
i, dar este util n special pentru excluderea altor cauze de dispnee acut sau dureritoracic Dac pacienii! urmeaz s efectueze angioCT toracic, atunci radiografia rin
rnai este necesar; ea este ns indicat dac urmtorul pas diagnostic este scintigrafia
dc ventilaie/perfuzie. 1 /; un procent de ' }2% dintre pacieni, radiografia pulmonar
poate fi normal20. Ca semne radiologiei: se descriu mai frecvent: aider lzii :,au ano
malii n parenchimu! pulmonar, revrsate pleura ie, cardiomegalie. Semne mai rare, d a r
mai specifice sunt: semnul Weslermark sau oligoemia focal (ntreruperea brusc a vascularizaiei pulmonare cu hipoperfuzie distal) i cocoaa Hampton ( H am p to n s h u m p '')
constnd n opacitate n periferie cu vrful rotunjit i baza la pleur20.
A n g io g r a fia p u lm o n a r p rin to m o g rafie co m p u terizat
Angiografia pulmonar prin tomografie computerizat multi-dctector (angioCT)
reprezint metoda imagistic preferat n prezent pentru analiza vascularizaiei pulmo
nare la pacienii cu suspiciune dc TEP, permind vizualizarea adecvat a arterelor pul
monare pn cel puin la nivel segmentai*2 1 (figura 6.1). Ghidul actual de diagnostic i
tratament al emboliei pulmonare (2014), redactat sub egida Societii Europene de
Cardiologie, consider angioCT investigaie de prim intenie la pacienii cu suspiciune
mare de TEP. Un examen angioCT normal exclude TEP la pacienii cu probabilitate
clinic mic, intermediar sau cu TEP improbabil. Valoarea predictiv negativ a inves
tigaiei este crescut, un examen normal putnd s exclud cu certitudine i un TEP la
pacienii cu probabilitate clinic nalt3. Angiografia CT ce evideniaz trombi la nive
lul ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirm embo
lia pulmonar. Dac trombii par a fi n ramurile sub-segmentare, sunt necesare inves
tigaii suplimentare pentru confirmarea acestora3.
S c in tig r a fia p u lm o n a r de v e n tila ie - p e r fu z ie (V /Q )
Const n injectarea intravenoas de macroagregate formate din particule de albumin marcate cu techneiu (Tc)-99m care permit evaluarea perfuziei pulmonare. Pentru
creterea specificitii, n paralel cu scintigrama de perfuzie se evalueaz ventilaia, uti
liznd trasori de tipul Xenon-133, aerosoli marcai cu Tc-99m sau microparticule de
carbon marcate cu TC-99m3. Pentru diagnosticul emboliei pulmonare este necesar evi
denierea zonelor ventilate i neperfuzate. Specificitatea este relativ mic, rezultatele fals
pozitive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal (exclude TEP), testul poate avea
probabilitate nalt (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea pacienilor) sau rezul
tat non-diagnostic22.
Figura 6.L Trombembolism pulmonar central

bilateral.
: . : ' >. ut
I
. it / ,. ' - C,;.
umplere) sugestive pentru trombi (Imagine din
colecia personal).
investigaia este rezervat pacienilor la
care angiografia pulmonar prin C I este corn
traindicat: insuficien renal sever, alergie
la substana de contrast, mielom i paraproteinemii23, obezitate morbid, sau pacienilor
la care rezultatele explorrilor anterioare sunt
neconcludente sau negative, iar suspiciunea
clinic de TEP este mare. Scintigrafia pulmo
nar reprezint investigaia de ales pentru
diagnosticul TEP n ^sarcin, doza de iradiere
fiind semnificativ mai redus dect iradierea:
prin angiografie CT.
A ngiografia p u lm o n a r
Considerat mult timp standardul de aur n diagnosticul emboliei pulmonare;
metoda a fost nlocuit n prezent de angiografia CT care ofer o acuratee diagnosti
c similar i este mai puin invaziv. Angiografia cu substracie digital este nc indi
cat acelor pacieni cu suspiciune de TEP la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu sunt
diagnostice. Procedura este n general bine tolerat la pacienii stabili hemodinamic.;
Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea direct a trombului n dou proiecii, fie su1
forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri arteriale. Pot fi eviden
iai trombi cu dimensiuni de pn la 1 - 2 mm localizai la nivelul arterelor subseg*
mentare, cu meniunea variaiilor interobservatori25. Avantajul investigaiei ar putea
oferit de posibilitatea de a combina procedura diagnostic cu cea terapeutic de tip liz
trombului.
A n g io g r a fia p r in rezo n a n m a g n etic
Metoda este rar folosit datorit sensibilitii reduse, dificultilor tehnice deter
minate de artefactele de micare i interpretrii dificile a imaginilor achiziionate. Est
rezervat pacienilor la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.
E cocard io g ra fia
Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonar, avnd o valoare predictiv
negativ de aproximativ 40-50% raportat n diferite studii26. La pacienii stabili hemo
dinamic ecocardiografia nu este indicat de rutin, fiind folosit dup ce s-au epuiza
alte teste diagnostice i suspiciunea clinic rmne mare27. La pacienii instabili hemo
dinamic, poate orienta diagnosticul pn la momentul efecturii angioCT, contribuind fl
acelai timp la excluderea altor cauze de oc (tamponad pericardic, disecia de aort;;
disfuncie valvular acut, disfuncia sever a VS). Dac acetia i menin instabilita
tea hemodinamic n pofida msurilor de resuscitare, pe baza ecocardiografiei se poate
.viiUU - V11
;>V ; V
ti'f !7 i! i'i i i U l
;/ >
.Vis',
U u H : >p f
'c
).
i r: ; ,
' Ii :f,
er-
firmaW
Modificrile evocai biografice comp.-bibik us L-ujjralm asoaroa Vu sunf diiaimea
V i l o>sfuncia VI), regurgitarea triciispidian Rar put f> vj/uabzau irombl ia ur-nJi,!
VI) sau n artera pulmonar i n rarmuile mari fia ecografic tmnstoracic sau ironscrofagiari). Lbntie aapyrtele ee og:nf% c -> .a('>ans preu>cnva pc.zibv uaH paofri TFT
(chiar rt pioenia unei boli o n d i s o ; sau tospiraloni psx-uxiseciitr) au ..sen-mO
Mc-ComieA1. constnd in dcpiimaied eonbvivubhjiii pere. ieim liber a> 1 i > ecmp.irauv n
apexul VI) i semnul 60-60" - perturbarea ejecbu VD2-' Hfipcnrolus purot-.m bbfi V
VI) i creterea velocitaii jetului de icgmgilaic hicuopiuiunu pests valorile cornpalil"
le cu suprancrcarea presional acuta di capt orienteaz diagnosticul ctre hipeneiiCii
nea pulmonar cronic, inclusiv postembolic
are,
stiidiunt
aie.
sub ^
en- :
-eg- :
liza
1 ,! I , I
ensitmoii pulmonara s?m ru in ia rend de ^'rnricnl diep f LmoeariJjograJi a r >1 insa un rm

foarte miponanl progoosiiu ip evaluarea veriiticuhdui drepi ia pacienii on i r.: uui
!>
gie
>rojlor
unt
rtca
no
il ru
ere
-rea
0
1 11
ter- ;
iste 1
'3i
tiv
noizat
no- [
l n [
rt,
ita>ate
Geografia prin com presie v en o a s

Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale
membrelor inferioare (mult mai rar ale membrelor superioare), identificate la 30-50%
dintre pacieni prin aceast metod30. Intr-un studiu mai vechi care a utilizat venografia, TVP a fost identificat intr-un procent de 70% dintre pacienii cu embolie pulmo
nar dovedit; n prezent, venografia a fost nlocuit dc ccografia prin compresie venoa
s.
Criteriul de diagnostic validat pentru TVP este compresibilitatea incomplet a
venei indicnd prezena trombului, n timp ce msurtorile de flux nu sunt sigure3.
Specificitatea i sensibilitatea ecografici sunt foarte bune pentru TVP simptomatic (95%
i 90%)30, examinarea cu ultrasunete nu trebuie efectuat ns ca i test diagnostic
inial. Identificarea unei TVP proximale la pacienii cu suspiciune clinic de embolie
pulmonar este considerat suficient pentru a iniia tratamentul anticoagulant fr alte
teste suplimentare31.
D ia g n o stic
Clasificarea clinic a severitii emboliei pulmonare se realizeaz nc din eva
luarea iniial. Aceasta se coreleaz cu mortalitatea intraspitaliceasc i cu mortalitatea
la 30 zile. Astfel; embolia pulmonar este considerat cu risc nalt n prezena ocu
lui sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90 nmHg sau scderea TAS >40 mmHg pentru
>15 minute, n condiiile n care scderea nu a fost determinat de aritmie cu debut
acut, hipovolemie sau sepsis). n absena ocului sau hipotensiunii, embolia este consi
derat fr risc nalP.
Suspiciunea clinic de embolie pulmonar trebuie confirmat imagistic printr-una
din urmtoarele modaliti:
angiografia pulmonar prin computer tomografie (angioCT) cu substan de con
trast - este metoda preferat; diagnosticul este susinut de evidenierea unui defect de
LUOWK,IiiU
p rfi
Ligraiic
surau m ptum: ranra'inures
u
i I',, K-.f ui!
,.ra ;i inira;
pentm a exclude diagnosticul;
angiograiia pulmonar ou sishcuaes bauci sau uiigiografui prin raxonan
magnetica
evidenierea unui defect de umplere sau o ntrerupere, abnipi
vasului
este diagnostic pentru embolie.
Determinarea probabilitii clinice de embolie pulmonar se face pe baza scoru-.
rilor de predicie, cele mai cunoscute fund scorul Wells i raoud Geneva. Dei scoru-<
rile simt validate, majoritatea cliniciertitot nu !< folosesc,., m se bazeaz pe judecata cli- i
mc; n plus, la pacienii vrstnici, aplicarea .corurilor de predicm nu arc aceeai sem-'f
m f i o a i e ' G o r u n i i - <ie deoD'f- A j u r i i au n prezent versiuni simplificate care mpart
probabilitatea clinic n dou niveluri- TEP improbabil daca scoru! cf-ic 0-1 i TCP pro-1
babil dac scorul este >2, iar investigaiile imagistice uiterioaic ian n calcul aceast,#
probabilitate. Criteriile Wells includ urmtoarele; semne clinice de V T ; diagnostic alter-1
nativ mai puin probabil dect TEP; frecvena cardiac >100/min; imobilizare >3 zilei
sau intervenie chirurgical n ultimele 4 sptmni; TVP sau TEP n antecedente;| j
hemoptizii; malignitate activ. Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vrst if
i frecvena cardiac, dar, n general, vizeaz aceleai caracteristici.
j|
Pentru pacienii la care embolia este improbabil putem alege ulterior fie deter-5|
minarea D-dimerilor, fie PERC rule (Pulmonary Embolism rale-out criteria). Regulai
PERC este util n departamentele de urgen cnd se prezint pacientul cu dispnee i!
durere toracic i la care probabilitatea calculat de a avea embolie pulmonar estef
mic (<15%). Acesta cuprinde; vrsta <50 de ani; frecvena cardiac >100/min; saturaia
n C> 2 >95%; fr hemoptizii; fr estrogeni; fr antecedente de TVP sau EP; fr
mrire de volum unilateral a unui membra; fr chirurgie sau traume care s necesi
te spitalizare n ultimele 4 sptmni. n situaia n care pacientul cu probabilitate mic
deja calculat ndeplinete i aceste 8 criterii, nu mai necesit teste suplimentare:
Dezavantajul regulii PERC este c n condiiile n care probabilitatea de TEP este ma
mare, nu exist corelaii cu investigaiile imagistice i valoarea predictiv este foarti
mic33.
Diagnostic diferenial
Principalele diagnostice difereniale care intr n discuie la pacientul prezentat
cu dispnee, durere pleuritic, hipoxemie sunt;
pneumonia - manifestrile tipice (febr, junghi toracic, leucocitoz, aspect radio-;
logic pulmonar de condensare alveolar) pot fi ntlnite i n infarctele pulmonare,
special n cele care evolueaz de mai multe zile; prezena factorilor de risc, persister
a simptomelor sau rspunsul nefavorabil la antibiotice orienteaz ctre TEP;
pneumotoraxul - poate mima embolia pulmonar atunci cnd pacientul se pre
zint cu durere pleuritic intens i dispnee; examenul obiectiv pulmonar i, n specia
radiografia pulmonar difereniaz diagnosticul;
vasculitele - dispneea, durerea pleuritic, hemoptiziile pot fi motive de
zentare i pentru pacienii cu vasculite cu afectare pulmonar; examenul radiologie j
probele biologice pot diferenia diagnosticul;
seg- ;%
jll im 'OIi di d, ill d 11U1ill a IX1i A dl LAi Iii vlii1Uti iiC/ il i UA.A_i.li1 w5iC jJ1.vAvili ci, Ucil udpCtl li 1 AUil *
; , : i i J - ^
w'-.te
cient
an :
sului
:;oru:orui clisemopart
proeast
liter- ,
zile
ente; :
rst
etergula ;
ee i >
este -naia ;
fr '
cesi- ;
mic
bare. ;
mai i
oarte i
entat
adio-
e, n
stenpre- :
;cial, iI
j
pre- j
ic i |
t > M >
,' I .
' ,
i < i, i
I ,
jj
;, i . , , ;
- I '
sum sugestive,
bolile f ongeiobbe rar.bai o br,;.icicle ,sept;;ic,, lar.tlronm; A r n o f c v , ; ' A
reniici'ea se face \dativ uor ccocardiografic;
* patologia cilor respirabilii inferioare - astm, bronit, broniectazii, aspiraie
de corp strm - suni impariante isiooi ui bolii, examenul obiectiv, rspunsul terapeutic
]a bronhodilatator;
e patologia v o i m icspiiatuiii supei Am e
bsfuuuix de <.m I vocal- , - d x v i r u r ,
de ci aeriene superioare, turnon;
r boii neuioumseulmo hipovrnohti'-' rfc'ccA nudhpK, (P"A;d
?..,i c /
miastema gravis
istoricul bobi i examen ui obiectiv sunt miponsifbr,
* ocul din TEP uneori este greu de difereniat de ocul anali Inel ie, ocul muu:,
de droguri sau toxine, ocul neurogenic, com mixedematoas; mai uor sunt de madus
ocul hemoragie, ocul hipovolemic sau ocul septic,
exacerbarea altor patologii - pacienii spitalizai pentru pneumonie, bronhopneumopatie cronic obstructiva, boli medicale sau chirurgicale acute - i pot complica evo
luia cu embolie pulmonar; acest diagnostic trebuie suspicionat ori de cte ori nu evi
deniem o cauz clar a exacerbrii patologiei.
Complicaii
Riscul cel mai mare al pacienilor cu embolie pulmonar este cel de deces. Acesta
se produce de obicei prin insuficien ventricular dreapt acut i scderea consecuti
v a debitului sistemic. Datele obinute din registre i documente de externare ale
pacienilor cu trombembolism venos au artat o mortalitate de toate cauzele la 30 de
zile cuprins ntre 9% i 11%, iar mortalitatea la 3 luni ntre 8 ,6 % i 17%34.
Rezoluia incomplet a trombilor dup episodul acut de TEP este notat cu o
frecven destul de mare, atingnd 35% intr-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de
obstrucie vascular pulmonar de <15% n 90% cazuri35. La> pacienii anticoagulai,
rezoluia trombilor evaluat prin angioCT variaz de la 40% la 1 sptmn la 81%
dup 4 sptmni; rezoluia cea mai rapid o nregistreaz trombii mari i mai lent
trombii segmentri sau subsegmentari36.
Hipertensiunea pulmonar tromboembolic cronic dup TEP neprovocat are o
inciden n jur de 1,5%, cele mai multe cazuri nregistrndu-se n termen de 24 de
luni de la evenimentul iniial3.
Recurena precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant variaz de la 2% la
2 sptmni la 8 % la 6
luni, rata recurenei fiind mai mare n primele 2 sptmni,
la cei cu neoplazii active sau la cei la care se nu se obin rapid niveluri terapeutice
ale anticoagulrii37. Recurena tardiv a TEV - dup 6 luni sau dup ntreruperea anticoagulrii - a fost raportat cu o inciden ntre 13% la 1 an, 23% la 5 ani i 30%
la 1 0 ani38.
P ro g n o stic
Prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale n cazul emboliei pulmonare iden
tific pacienii cu un risc nalt de deces precoce. Recomandrile terapeutice sunt die-
r ; u
' '
^per's, ,,,if i- u11i;l ,i>i, ,* t/ (.ri , mister,
LlIUUiC
sunt
" v 1 <%
;-* ; v/iune),
c b i o p u i i ' ' p r o p ur i e u n i u r n cu ti p m
v/fig/v pi. ba/a ie:-U'h. i w-.-azive
pentru diagnosticul EL iu limclc de probabilitatea clinic. Diniie aceriea, indicele de
severitate al nom bcm boiism ului pulmona< i r b S t i sPESI sim patic a!} este scor) cel
rnai bine validat n J a s ific a rc a pacienilor m funcie de riscul de deces precoce.
Versiunea simplificat sF T S ia n calcul: vrsta "'80 ani; ncoplazia; insuficiena car
diac cronica; frecvena cardiac > 1)0/rcin: TA sistolic -100 rmnHg; saturaia 0 2 <90%.
Fiecare component primete cte 1 punct. Daca sPBSi 0 puncte, riscul de mortali
tate la 'fi /isc este 1,0%, iar dac sPES este "1 riscul dc mortalitate la 80 de zile
este 10,9%-^.
n cazul p a n u i t fo r ease, mi sum n rima de. i isc malt, utilizarea scorurilor vali
date de- predidjc cime a n seu im fPKSl sau sPESl) perniile diferenierea pacienilor
cu risc intermediar (pentru care este necesara internarea in spital, administrarea trata-',
montului anticoagulant i chiar., n cazul riscului intermediar nalt, a reperfuziei de sal-,
vare) de cei cu risc redus la care se poate decide externarea precoce i administrarea
ambulatorie a tratamentului3. In cazul pacienilor cu risc intermediar, evaluarea disfunciei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie i a leziunilor miocar
dice prin biomarkerii de laborator permit diferenierea unor subcategorii de risc intermediar-nalt i intermediar-redus.
;
De reinut c n cazul pacienilor cu rise nalt (cu oc sau hipotensiune arteria-:
l) nu este necesar calcularea scorurilor PESI.
fi
'
T ratam ent
1, Suportul hemodinamic i respirator
Const n administrarea unor volume mici de lichide aproximativ 500 ml pentru i
creterea indexului cardiac (volume mai mari ar putea decompensa cordul drept). Uneori
sunt necesare substane vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozitiv
direct asupra VD i ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicaie doar la |
pacienii hipotensivi. La pacienii cu TEP masiv i oc mai pot fi ncercate dobutami-
na, dopamina, adrenalina.
fi
Suplimentarea cu oxigen este adesea necesar, hipoxemia i hipocapnia fiind frec-f!
vent ntlnite la pacienii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intubaie
orotraheal i ventilaie mecanic.
2. Anticoagularea
Anticoagularea parenteral trebuie iniiat la toi pacienii cu embolie pulmonarii
r, scopul fiind de prevenire a decesului i a trombembolismului venos recurent sau fatal. fi
Durata minim standard indicat este de cel puin 3 luni, dar uneori anticoagularea este-l
indicat tot restul vieii, n funcie de riscul individual al fiecrui pacient n ceea ce,
privete recurenele trombotice vs. riscul hemoragie3. Se ncepe cu anticoagulante paren-A
terale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi s se continue cu anticoagulante orale.
Anticoagularea parenteral
Se poate iniia chiar nainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienii cu pro-f
habilitate clinic nalt. Ghidul de diagnostic i tratament al emboliei pulmonare al.;
indu-se cu un rise hem

]g t *
s
skfsc
(TiIT
Citopemi inause
gj cu un ilUill in,/! 'iui.
IKtMM P.WQhtfr. pcriui) rnuamemib emboliei fjyimoiiaic
fpiimonaic atnu
b;mi' Lnox :fpanm* io
rjozii G 1 mg A go
i'i
"i j- ore), iiij?,a[juiiiid, L a ile pa iiim mumuia ui DmitmUt on m m;m-
iii i TI: V .i doz umc i<: 700 ikkge/zi, Par im nmi mult de 1X000 '/>( knn 3
lun, apoi continu a 50 u/kge/m urmasem J- ' hi <* m.erku so pood- alege mbe
anlivitamin K i rNdvilVi pn ia vindecarea cancerului sau tos restul viei ii),
Mfidroparina. JCMfVi nu necesit monitorizare dc rutina a activitlii anticoagulante.
fuwdapai'inux cete un penfazaharid inhibitor selcoiiv al fa ctorului X a , re a o num
dat n piiz un ied zilnic in Ir-o doz ajustat funci ic de greutatea (X') omporaia < mg
Ja ti - 3 0 kg. 7,o mg la vi 30X 00 kg i 10 mg ia m -!Ou kg), io: m c m i m mmm m
rizare, nu sunt descrise reacii de tip TIU.40, dar este contraindicat la cleaiancm ?,l mmtininei -30 ml/min (crete riscul reaciilor adverse hemoragiei;).
Heparina nefrac (Sonat (HNF) se asociaz cu ud n sc crescut dc reacii adverse
hemoragice i de TIH, dar, pc de alt parte, se poate administra i la cei la care este
recomandat reperfuzia primar, la cei cu funcia renal modificat (Clearance ereatinin <30 ml/min) sau pacienilor cu obezitate sever. Necesit ajustarea dozei n baza
aPTT (timpul parial de tromboplastin activat), care trebuie meninut ntre 4670
secunde (de 1,5-2,3 normalul)3, n cazul supra dozaj ului, antidotul folosit este protamina.
* Antagonitii vitaminei K
Anticoagulantele orale tip antivitamin K - warfarin, acenocumarolul, fenprocumonul, fenindiona i flunidiona - se afl n uzul clinic de peste 50 de ani i au repre
zentat standardul de aur n terapia anticoagulant oral, fiind prescrise i n prezent
la majoritatea pacienilor. Administarea anticoagulantelor orale din aceast categorie ar
trebui nceput la pacientul cu embolie pulmonar chiar din prima zi i suprapus cu
anticoagularea parenteral cel puin 5 zile sau pn cnd INR (International Normalized
Ratio) are o valoare ntre 2 i 3 pentru dou zile consecutiv41. Doza zilnic se ajus
teaz apoi n funcie de INR, care trebuie meninut ntre 2-3. n cazul reaciilor adver
se hemoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasm proaspt congelat.
Anticoagulante orale noi
Medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K au fost
recent aprobate att pentru prevenia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmo
nare, ct i pentru tratamentul curativ al trombembolismului venos i profilaxia secun
dar de prevenie a recurenelor. Ghidul actual menioneaz utilizarea NOAC n trata
mentul emboliei pulmonare fr-oc sau hipotensiune arterial (cu risc intermediar sau
redus)3.
Studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
cu heparin/warfarin au demonstrat non-inferioritatea acestora n termeni de eficacita
te i posibil un profil de siguran mai bun din punct de vedere al sngerrilor. La
acest moment, NOAC reprezint o alternativ la tratamentul standard, avnd avantajul
c nu necesit dozarea INR, au doze fixe, debut rapid al aciunii, puine interaciuni
cu medicamentele sau alimentele. Dac se opteaz pentru rivaroxaban (15 mg * 2/zi,
3 sptmni, urmat de 2 0 mg/zi) 4 2 sau (apixaban 1 0 mg x 2 /zi, 7 zile, urmat de 5
:K '
;;
i :
m; v,"
V- V
.:c f- ' A W m m
; iv
mtent
.-t rcc.oiTisndut dup i!f zm ov. irauiiTicTii parenteral din t-m\ acuta ca
alternativ a fralnmemulm anticoagulant44, cu aceeai indicaie. fiind propus i edoxa banul4-1 pentru care aunt n desfurare procedurile de aprobai e in Uniunea Europeana. !
Ni ci unul dintre MOa G nu este recomandai la pacienii cu afectare renal se-era.
]
c Durata anticoagulant
d
Scopul terapiei anticoagulante n embolia pulmonar este s previn recurena d
trombembolismului venos. Hm studiile 'buire. reiese c pacienii ou TEP irebuie sa pri- i
moar,c cel pipin
surd dc iiatamcnt anticoagulant; coorlmiarca indefinita a trainmen-
Iubii reduce riscul de f EV cu 90%. dar acest beneficiu esto redus mmm o mm de 1% 4
de sngetu anuale majore41, AiUieoagufrmtu! trebuie deci ntrerupt. cnd consideioi ca f
riscurile depesc beneficiile. Cancerul uehv este un factor de risc major pentru recu- J.
rena 1B 7, acesta atingnd tm procent de 20% n primele 12 luni dup eveniment47; 1
de aceea, pacienii neopiazici sunt candidai la tratament anticoagulant tot restul vieii,:!
dup un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recuren dup ntreruperea anticoagu- j
lanului la restul populaiei cu TEV este de 2,5% pe an dup TEP provocat de factori -vi
reversibili i de 4,5% pe an n cazul TEP neprovocat48.
T
Recomandrile actuale privind durata anticoagulrii pot fi rezumate astfel3:
;!
TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) - durat anlicoagulare fj
oral 3 luni;
t
TEP neprovocat - durat minimum 3 luni dup primul episod, cu prelungire^
dac riscul hemoragie c mic;
! 2j
TEP neprovocat - al doilea episod - anticoagulare indefinit;
If
TEP i cancer activ - HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HGMM,||
fie anticoagulant oral nedefinit sau pn se rezolv neopazia;
f.
NOAC reprezint o alternativ la antivitaminele K dac e necesar prelungirea;'
duratei de anticoagulare, excepie fcnd pacienii cu afectare renal sever;
Periodic trebuie evaluat raportul risc/beneficii.
3. Tratamentul trombolitic
|
Tratamentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare n compara-:
ie cu heparina nefracionat. Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt mani-' ;
feste n primele zile dup administrare, dar la supravieuitori aceste avantaje nu se mai 1
menin dup prima sptmn post-tratament. Rspunsul terapeutic maxim se obine br
eazul administrrii acestora n primele 48 de ore de la debutul simptomelor, dar poate t
fi prezent i la 6-14 zile de la debut49.
:
Dei mai muli ageni trombolitici au fost testai n embolia pulmonar (reteplaza, desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rmn aprobate n tratamentul embo-2
liei pulmonare sunt: streptokinaza, urokinaza i activatorul tisular al plasminogenulur
recombinat (rtPA). Pentru streptokinaz exist dou regimuri de administrare: unul pre-^
lungit 250.000 U n 30 min, apoi 100.000 U/or timp de 12-24 de ore i unul accele-f
rat 1,5 mil U n 2 ore, acesta din urm fiind cel preferat50. Riscul cel mai mare al
terapiei trombolitice rmne cel de sngerare, inclusiv intracranian. In actualul ghid,%
contraindicaiile absolute i relative ale tromboliticelor rmn cele cunoscute, cu men-;
I:
pgcK'i'Hor cu iiy ufc-rmeduu nnli i ;<(fi>oc .iuior' vZ fi t.; ca da [,>1cv.<i re. ! v u z v z ) ; . v

4, Ecnboieciomia chirurgicala
Este indicata n embolia putrnonai cu nuc cumeut, dar : u* cazma scicciicmu.:
de pacieni cu EP cu risc intermediat, 'n special n situaia n caic trombii uza
r.o,traindicato sau a euat1.
Metoda implic circulaie cxtracoiporeai, evitarea cardiopicgiei, incizia bilatera
l la nivelul arterei pulmonare i ndeprtarea cheagurilor pn ia nivelul ram u rilo r seg
mentare. Mortalitatea perioperatorie se situeaz sub 6%'J 1.
5. Tratament interventional percutau direcional pe catetei*
Are ui scop ndeprtarea Posiibiloi obstruct ivi din arimele pulmonare p>rrncmjvn:-c.
ameliorarea hemodinamicii vi),, a simptom dor i creterea supravieuirii,5' Exist ETnici intervenioriale fr tromboliz local de tipul fragmentarea trombilor, irombecto
rni e (rheolitic, de euciune, rotaional), ct i tehnici care combin interveniile pc
catetei* cu tromboliz local (tromboliz direcional pe catetei*, tromboliz farmaco-meca
nic)3.
6. Filtrele venoase
Filtrele venoase sunt indicate la pacienii cu embolie pulmonar acut i contra
indicaii absolute de anticoagulare i la cei cu EP recurent confirmat, n pofida tera
piei anticoagulante adecvate3. Filtrul se plaseaz de obicei n poriunea infrarenal a
venei cave inferioare, iar dac exist trombi i la nivelul venelor renale, atunci se vor
poziiona suprarenal. Complicaiile sunt relativ frecvente, variind de la tromboze la locul
de inserie la tromboze recurente, sindrom post-trombotic, ocluzie ven cav inferioa
r53. Plasarea filtrelor n vena cav superioar se nsoete de risc de tamponad pericardic54.
Bibliografie
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number
of VTE events and associated morbidity and mortality, Thromb Haemost 2007;98(4):756-764.
2. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism, Circulation, 2003; 107(23 Suppl 1):I22 130.
3. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and manage
ment of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute
Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J, 2014;
doi:10.1093/eurheartj/ehu283.
4. Mitchell RN, Kumar V. Hemodynamic disorders, thrombosis, and shock. In: Kumar V, Cotran RS,
Robbins SL, eds. Basic Pathology. 6 ^ ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:60-80.
5. Timp IF, Braekkan SK, Versteeg HH et al. Epidemiology of cancer associated venous thrombosis.
Blood 2013; 122(10): 17J2-1723.
6. Gussoni G, Frasson S, La Regina M et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in
patients with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry, Thromb Res,
2013; 131 (1 ):2430.
7. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR et al. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic
defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study, J Thromb Haemost, 2008;6(4):632-637.
' " 'tie
;'rsion >
Mar
IT
11 v "y arte- -f
: and .
lefi yenricih'ii midcrfillijig, J A m C o l l C a r d io l, 2008; ' C ( i ) / >0 r e
Hi Begieiseman MP, van <k Goot FR,, van dev Bill !A et al Pulmonary amholiar;: cause.-: 'mdorjvyocar.
ui tis in the human heart, H ea r. 2008; 94(4):450456.
.:
11 Burrowes KS, (Park AR, Tawhai MH. Blood flow redistribution and ventilation perfusion mismatch
during embolic pulmonary arterial occlusion, P itim C irc, 201I l '^);365A76,
12. Stein PD, Beemath A, Malta F et al. Clinical characteristics of patients with acme pulmonary emboHism: data from PIOPED ll. A m J Med. 2007; I20(l0);87l.
13. Pollack CV, Sehreiber D. Goldhaber SZ ci a) ('finical characteristics, management, and out comes of
patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department; initial report of
EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in (he Rea! World Registry) J
A m C o l l C a r d io l, 201 i :57(6):?00-706.
14. Lucassen W, Gecrsing GJ, Erkens PM et al. Clinical decision rules fur excluding pulmonary embo
lism; a meta-analysis, Ann Intern Med., 2011; I55(7):448.
15. Stein PD, Matta F, Musani MH et al. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous throm
bosis: a systematic review, Am J Med, 2010; 123(5);426.
16. Rodger MA, Carrier M, Jones GN et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in sus
pected pulmonary embolism, Am J Respir Crit Care Med., 2000; 162(6):2105.
17. Kline JA, Hernandez-Nino J, Newgard CD et al. Use of pulse oximetry to predict in-hospital com
plications in normotensive patients with pulmonary embolism, Am J Med., 2003; 1 15(3):203.
C
18. Kiely DG, Kennedy NS, Pirzada O et al. Elevated levels of natriuretic peptides in patients with pul
monary thromboembolism, Respir Med., 2005; 99(10): 1286.
;
19. Geibel A, Zehender M, Kasper W et al. Prognostic value of the ECG on admission in patients with
acute major pulmonary embolism, Eur Respir ,/, 2005; 25(5):843.
Cd
20. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism, --.suits
from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, Chest. 2000; 118(1):33.
21. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonar
embolism, N Engl J Med, 2006; 354(22):2317-2327.
A,
22. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB et al. Successful and safe implementation of a trinary inter- C
pretation and reporting strategy for V/Q lung scintigraphy. J Nucl Med, 2011;52(10):15081512.
23. Reid JH, Coche EE, Inoue T et al. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defi
ning the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT,"
Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009;36(3):505521.
24. van Beek EJ, Reekers JA, Batchelor DA et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiograp
hy in patients with suspected pulmonary embolism. Eur Radiol 1996;6(4);415419.
25. Stein PD, HenryJW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pul-7
monary embolism: relation of interpreteragreement to the order of the involved pulmonary arterial
branch. Radiology 1999;210(3):689691.
)
26. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmo
nary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction.
Circulation 2000; 101 (24): 2817-2822.
27. Roy PM, Colombet I, Durieux P et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the
diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005; 331(7511):259.
28. Gibson NS, Sohne M, Buller HR. Prognostic value of echocardiography and spiral computed tomo
graphy in patients with pulmonary embolism, Curr Opin Pulm Med., 2005; 11(5):380.
29. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new
Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, Am J Cardiol, 2002; 90(5):507511 7
30. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected
deep venous thrombosis and pulmonary embolism, Ann Intern Med, 1998; 129(12): 1044-1049.
4
4
4;
4;
45
46
47
48
49
50.
51.
52.
53.
'54.
33 . Thompson BT,
C/ ' ibric:.! prcsoubniui,, --'-j

am. ompiuM;: ,1 mo adu1;
s
ied acute palmomey anholisn1
?uI (topic' 8201

n 7A0)
34. Goldhaber SZ, Visam L, De Rosa JVi. Acute puJmonary embolism: clinteai outcomes m iito
International Cooperative, Pui Bloomy Embolism Rerystry (P'X'PFR;, Eam d 1<HH/ ' v 9'62 g i *86- MV'
35. Miniati M, Monti S, Bolta i M et al. Survival and restoration of pulmonary per lusron m a rosy-muu
follow-up of patients aftei arufe pulmonary embolism, M e d i c i n e (Baltimore) ?,()0(r Kif 5)7?' 5 VA1.
36. Stein PD, Vaekoub AY. Matm F 4 ;,l. Resolution oi nulrmmrry wnbolism on T pulmonary angio
graphy. Am J Moenigcuo!, SO10; 194(5): i263.
57
Kyr!e PA, Posetid'oR FP,
' F-Fmyi i F
PR!
w wsmme
IF. v e w s ' o n
n-. c o w . , ' o
?() 1Si:!' /u(975'/j- ?03? ~(iyi,

38. licit JA Prodkiing lbs list oi venous thromboembolism murisem e. Am J lime,net.
-d i 7 Ad
Fuppi
I :S63-S67.
39. livnene/ D, Aujesky D, Moores L u al. Simplification of Ihe pulmonary embolism severity imle.,
for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism, Arch Intern Med, 20 Hr
170: 1383-1389.
40. Warkenlin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with Icmdaparinux, N Engl J Med, 2007; 356 (25):2653-2655.
41. British Thoracic Society. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonaiy embolism. Research Committee of the British Tliuracie Society. Lancei, / 992;340(8824):873876
42. Btiller HR, Prins MH, Lcnsin AW et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmo
nary embolism, N Engl J Med, 2012; 366: 1287 1297.
43. Agnelli G, Buller HR, Cohen A el al. Oral apixaban for (he treatment of acute venous thrombo
embolism, N Engl J Med, 2013, 369: 799-808.
44. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ et al. Treatment of acute venous thromboembolism with
dabigatran or warfarin and pooled analysis, Circulation, 2014; 129: 764-772.
45. Buller HR, Decousus H, Grosso MA et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of sympto
matic venous thromboembolism, N Engl J Med, 2013; 369: 1406-1415.
46. Douketis JD, Cm CS, Schulman S et al. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing
anticoagulant therapy for venous thromboembolism, Ann Intern Med, 2007; 147(11):766774.
47. Hutten BA, Prins MH, Gent M et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding compli
cations among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved
international normalized ratio: a retrospective analysis, J Clin Oncol, 2000; 18 (17):30783083.
48. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode
of pulmonary embolism, Ann Intern Med, 2003; 139( 1): 1925.
49. Daniels LB, Parker JA, Patel SR et al. Relation of duration of symptoms with response to throm
bolytic therapy in pulmonary embolism, Am J Cardiol, 1997; 80: 184-188.
50. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A et al. Streptokinase vs. alteplase in massive pulmonary embo. lism. A randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular obstruction,
Eur Heart J, 1997;18(7): 1141-1148.
51. Aymard T, Kadner A, Widmer A et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus
thrombolytic therapy: should surgical indications be revisited? (Eur J Cardiothorac Surg),
2013 ;43( 1):9094.
52. Engelberger RP, Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. (Circulation),
2011; 124(19):21392144.
53. Failla PJ, Reed KD, Summer WR et al. Inferior vena caval filters: key considerations, Am J Med
Sci, 2005;330(2):82-87.
54. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities, N Engl J Med, 2011;
364(9);861869.
If
I
f
CARDIOLOGIE
7 . BOALA CORONARIAN
Doina Dimuiescu
;
I
7.1. BOALA CORONARIAN CRONIC STABIL

Angina pectoral stabil
j
|
I
I
;
1. D e f in i ie . E p id e m io lo g ie
Boala coronarian cronic este cel mai frecvent expresia afectrii aterosclerotice
a arterelor coronare, cu reducerea progresiv a lumenului prin dezvoltarea plcilor de
aterom. Multipli factori de risc se asociaz cu apariia i progresia bolii aterosclerotice.
Angina pectoral este una dintre manifestrile clinice predominante ale bolii corona
riene cronice, fiind prezent la aproximativ 50% dintre pacienii diagnosticai cu boal
coronarian; frecvena anginei pectorale atinge un maxim ntre 55 i 65 de ani la
brbai. Alte forme de manifestare ale bolii coronariene cronice nu asociaz durerea
toracic: ischemia miocardic silenioas, insuficiena cardiac ischemic, aritmiile cardiace ischemice, insuficiena mitral ischemic i moartea subit de cauz ischemic.
Cauze non-aterosclerotice de afectare coronarian includ malformaii congenitale
(originea unei artere coronare n artera pulmonar, fistule coronaro-camerale), punile
musculare, afectarea coronar post-iradiere, afectarea coronar prin vasculite sistemice
(lupus eritematos, poliarterit nodoas), coronarit ostial luetic.
Ischemia miocardic i angina pectoral pot s apar i n absena afectrii organice coronariene, prin perturbri hemodinamice ale perfuziei coronare n unele valvulopatii (stenoza aortic sever, regurgitarea aortic sever), precum i n cardiomiopatii
(cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, cardiomiopatii dilatai ve).
Conform datelor din studiul Framingham, riscul de apariie a bolii coronariene
simptomatice dup vrsta de 40 de ani este de 49% pentru brbai i de 32% pentru
femei2. Boala coronarian reprezint n prezent principala cauz de deces n lume i
aceast tendin se va menine i n deceniul urmtor prin mbtrnirea populaiei,
:
!
1
I
|
\
;
:
;
I
!
s
[
'sk
creterea epidemic a prevaienei obezitii i diabetului zaharat de tip II i
m 11
, >"' , , 1
d 7 . o . 7 Ym v'-. ii " ii i ' gistra peste 11 milioane de decese prin boal coronarian, fa de 7,6 milioane
ivam,; uumOitMu.': ! mi c.;* oi .'>'ilin i-V;iV ptO: i.'jiisai
repetat iatorate
com phcanilor v prin
; omea mpvvililu bv mumii
eretefd|jj
'.,i nre-d
n 20dfj|
apariie
E izropatoiogle
|
Apariia angine-i peeioicdo cmc consecina dezechilibrului intre necesarul miocardic |
de oxigen crescut n (impui efor tu fiu fizic., stresului emoionai sau meritai (creterea |
frecvenei cardiace, tensiunii sistolice parietale t contractiHtii) i oferta redus de flux A
coronarian datorit leziunilor atcioselerotice critice; se poate asm:: Iu reducerea iranzito-v
tic de flux coronarian prin asocierea vasospasmului arterial Uan/dm si dis funcia i
rnierovascuDr:, dote epidemiologie:; sugereaz c tulburrile vrsomotorii sum prezente ;j
ia aproximativ dou treimi din pacienii cu angina stabila i fr stenoze angiografic6, 5
Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute; ischemia miocardic produced!
eliberarea de adenozin i bradikinin, care stimuleaz terminaii vegetative vagale i5
simpatice, transmise apoi la talamus i la cortex. Absena durerii la pacienii diabeticivil
poate fi legat de alterarea conducerii autonome a stimuli lor la cortex.
D ia g n o stic p o z itiv
Tablou clinic. Descrierea clinic iniial formulat de Heberden pentru angina;
pectoral, ca senzaie de constricie toracic anterioar i anxietate, este acceptat i
astzi; alte tipuri de disconfort toracic anterior includ senzaia de opresiune, greuta
aprute la efort i care diminu la ntreruperea efortului, sau la administrarea de*
nitroglicerin n 5-10 minute. Unii pacieni descriu doar o jen sau apsare uoara
toracic anterioar. Localizarea cea mai tipic a durerii este retrosternal, cu caracterf
difuz, iar iradierile tipice sunt la baza gtului, n mandibul, pe marginea ulnar aj
braului stng, n ambele brae, n umeri, dorsal sau n brar. Uneori, disconfortul
poate fi localizat n epigastru, cu iradiere retrosternal. Criza anginoas are un debu||
crescendo, la efort sau frig, i se remite progresiv la ntreruperea efortului. Echivalenele'
anginoase pot fi singurele manifestri clinice ale bolii coronariene stabile: accese dej
dispnee, slbiciune, stri prelipotimice, eructaii; se ntlnesc mai frecvent la femei i
la vrstnici.
Caractere atipice pentru angina pectoral sunt: 1. durerile accentuate cu micarea
sau respiraia, cu presiunea exercitat, asupra toracelui, modificate de poziie; 26
nepturile; 3. durerile localizate latero-toracic stng; 4. durerile persistente i care nil;
cedeaz n 5-10 minute la nitroglicerin; 5. durerea ce ine doar cteva secunde. Durereaj
care apare la nceputul efortului, apoi dispare odat cu continuarea efortului, dup o;
perioad de repaus, este considerat ca fiind expresia precondiionrii ischemice1.
7
Clasificarea canadian funcional a anginei pectorale se bazeaz pe nivelul
efort la care apare angina:1
CC I: angina apare doar la efort foarte intens i prelungit. Pacienii pot face!
orice efort necesitnd peste 7 METs.
d
1
7
.Si
li
b:
di
pi
si
CI
to
ia
te
ni
til
sp
CoiP' '
rilor
tnd ties
IV; ;;
inl
Cj:l L jj.,LU
f ti n OvL t; i n dCZZ i Z
LI.',.;:.
,i
tfo j 71 i a iJi
11;:v,j \it
ii^LL
rort
mult
do ' MET;
necesitnd mai m
uu uc
m u l
* ('*, 7 m.upacitafe de exercitare a oricrui (dori uzual (do i n g n j u e i 1ora an:
comfot toracic. Nu poi face efort necesitnd peste 2 M.BTs,
Examenul clinic poate fl normal; ocazional pot fi prezente semne of mice
exprimnd faeton de risc, cum ar fi obezitate abdominal, rensiunea arteriala cresc ui,
xantoame. Examenul aparatului cardiovascular poate evidenia seimult unei afectri
aterosclerotice polivasculare: puls arterial periferic diminuat sau abolii, sufiuri vasculare
(la auscuitaia abdomenului, a arterelor carotide, sau f e m in a b ) Examenul cordului csie
frecvent normal n afara durerii; dac pacientul este examinat n timpul du reni, pcaN
prezenta tahicardie sinusal i uoara cretere tensionala.
Explorarea p a r a d in ic ne-invoziv. Explorarea parametrilor biologici trebuie s
identifice factorii de risc pentru boala aterosclerotic: dislipidemia cu hipercolesterolcmie (LDL crescut, HDL redus), anomaliile metabolismului glucidie (tolerana alterat la
glucoz, diabet zaharat), alterarea funciei renale etc. Proteina C-reactiv (hs-CRP) ca
marker de inflamaie are valoare aditiv fa de factorii de risc convenionali n predicia riscului de evenimente cardiovasculare.
ECG de repaus este recomandat tuturor pacienilor cu durere toracic suspect
de a fi angin pectoral. ECG poate fi normal n afara crizei anginoase. Prezena unde
lor Q patologice n mai multe derivaii, inversrilor dc ST-T, BRS, blocurilor bi- i trifasciculare, blocului AV de grad IJT, aritmiilor ventriculare i hipertrofie! ventriculare
stngi sugereaz prognostic sever4. Monitorizarea ambulatorie ECG este indicat dac
se suspecteaz prezena tulburrilor de ritm, sau anginei vasospastice6.
Testul ECG de efort este un prim test de screening pentru pacienii cu probabi
litate moderat de boal coronarian, care au ECG de repaus normal. Rezultatele tre
buie interpretate n contextul factorilor de risc; sensibilitatea testului ECG de efort este
de 68%, iar specificitatea de 77%. Testele scintigrafi'ce de efort sunt recomandate ca
prim explorare pentru pacienii care au anomalii ECG de repaus semnificative (BRS,
sindrom WPW, HVS, tulburri importante de repolarizare, stimulare VVI) i pacienilor
cu test ECG de efort neconcludent; tehnica SPECT (single-photon emission computed
tomography) cuplat cu efort fizic are o sensibilitate de 88% i specificitate de 72%,
iar SPECT cu stres farmacologic (adenozina) are o sensibilitate de 90% i specificita
te de 82%. Ecocardiografia de stres (farmacologic sau efort fizic) are avantajul dispo
nibilitii mai mari; acurateea metodei a crescut prin utilizarea contrastului, reproductibilitatea metodei fiind de asemenea, nalt (peste 85%); are o sensibilitate de 85% i
specificitate de 81%.
Ecocardiografia transtoracic permite evaluarea structural i funcional a cor
dului i diagnosticul diferenial, fr ns a avea rol diagnostic direct. Examenul de
rezonan magnetic cardiac permite cuantificarea exact a ariilor de fibroz miocardi
c i evaluarea miocardului viabil (necontractil, dar fr fibroz), fiind util n stabili
rea indicaiei de revascularizare la pacienii cu boal coronarian cronic i disfuncie
ventricular sever. Tomografia computerizat cardiac (MDCT) permite calculul scoru-
ie
;fea
;rrllS(#
MQa-;j
I
ti.
d:
vdL l V LI | l b b {Cd131
11 IB
I0 ] f il
C1C<
lecomandai peru cu o t/aluai ea altar oau/.e dr; dmvr. >

wfa! in prezenta msiilic.jefiei cardiace.
Explorarea mvamvd va fi discutat dup stratificarea riscului.
R a d io g ra fia
. t I >i>^ I Ci| t{ *n,
m i n e ic tu li-
ev
i
Pi agnost k diferenial
Principalele afeciuni cu care Irebuie fcut diagnosticul difeieuial al. durerii angi
noase sunt afeciuni cardiace, digestive, respiratorii,, musculosebeletalc. i tulburri
psifmv.
Afeciunile cardiace care intr ii: diagnosticul diferenial ai aug; om pedende sunt:
- Peiicardita i miopericardita acul.
Sindroamele coronariene acute cu durere de durat scurt,
4 Disecia de aort toracic (forme atipice, cu durere de scurt durat).
;
Afeciunile digestive care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale ;
sunt:
,
Tulburrile de motilitate i refluxul gastroesofagian; acestea pot produce dis- [
confort retrosternal iradiat spre baza gtului, de obicei legat de alimentaie, cu durat I
mai lung i care poate ceda la nitroglicerin (reduce spasmul esofagian); necesit explo- |
rare endoscopic pentru evaluare.
;|
Boala ulceroas; aceasta poate produce durere epigastric i la baza sternului, _j
nelegat de efort, cu durere crescut de palparea epigastric.
f
Colica biliar; aceasta poate iradia n epigastru, substernal i interscapulover- ;
tebral; durerea este persistent i asociaz modificri biologice i imagistice.
[
Afeciunile pleuropulmonare care intr n diagnosticul diferenial al anginei pec- ;
torale sunt:
Pleurita, pleurezia.
;
Hipertensiunea arterial pulmonar sever asociat cu angina prin ischemie de
ventricul drept precipitat de efort fizic.
Tromboembolismul pulmonar produce tipic dispnee, dar durerea toracic poate
fi prezent (mai ales n infarctul pulmonar).
Afeciuni musculoscheletale care intr n diagnosticul diferenial al anginei pec- 1
torale sunt:
It
Sindromul Tietze (costocondrita cu durere -de perete toracic anterior, accentua- j
t la palpare).
Radieulita cervical.
Sindromul de compresie a plexului cervical prin coasta cervical.
Afeciuni psihice care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Anxietatea, atacurile de panic.
Hiperventilaia.
Depresia.
Tulburri somatiforme.
de
la
de
mii
en
mai
trie
fesl
care
spit
pci
Algoritmi:! dr, Draft marc a r

ai h K-oaLa ourmiariun stabil;: m Lm;ma:m [v
evaluarea ne-invaziva, stabilita n rapob cu probabilitatea probesi % boal ( txinab-in"
i a n u m e 1
Ris ( !nali (mot ta lit at. e '>. ?%/a n).

Disfimcie ventricular s t n g s e v e r d e r e p a u s ( F E V S -bc;ii%),
Disfimeie v e n t r i c u l a r s t n g a s e v e r ia i fuit (IT-VO '3.0%);
Test Jd TI (U efort p o z i t i v , cu crite rii d e severitate:,
4- Defecte mm i cb perfuzie ia seiniigrafit? ele stres sau defecte muffipb ,

D e f e c t e fixe, ntinse, de perfuzie, d i f a a i c vc-Tdrieufara i captare pulmuna;.;
de r a d i o i z o t o p (Ti-201);
6. Tulburri de cinetic pe mai mult de 2 s e g m e n t e la e c o c a r d i o g r a f i a de s tr e s ,
la doze mici de dobutamin (<10 pg/kg/min);
7. Ischemie extensiv la ecocardiografia de stres.
Risc intermediar (mortalitate 1-3%/an):
1. Disfuncie ventricular stng uoar-moderat (FEVS 35-49%);
2. Scor de risc intermediar la testul ECG de efort;
3. Defecte moderate de perfuzie la scintigrafia miocardic de stres;
4. Tulburri limitate de cinetic la ecocardiografia de stres, induse la doze mari
de dobutamin.
Risc redus (mortalitate <l%/an):
1. Scor de risc redus la testul ECG de efort;
2. Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardic de stres;
3. Absena tulburrilor de cinetic la ecocardiografia de stres, sau tulburri
minime.
Arteriografia coronarian n urma evalurii ne-invazive este recomandat paci
enilor cu risc nalt. Arteriografia coronarian ca prim metod de evaluare este reco
mandat la pacienii supravieuitori unui episod de moarte subit sau cu aritmii ven
triculare maligne, precum i pacienilor cu boal coronarian cronic ce dezvolt mani
festri de insuficien cardiac.
Tratam ent
Obiectivele majore ale tratamentului sunt:
Reducerea deceselor premature;
6 Prevenirea complicaiilor bolii coronariene (infarctul miocardic, insuficiena
cardiac);
Meninerea/restaurarea nivelului de activitate i capacitii funcionale;
Eliminarea/reducerea simptomelor de ischemie miocardic;
Reducerea costurilor de ngrijire, reducnd efectele adverse ale terapiilor,
spitalizrile i investigaiile ne-necesare.
Pentru a atinge aceste obiective sunt necesare mai multe strategii: educarea
pacienilor privind stilul de via i opiunile terapeutice, identificarea factorilor
OSII1
venii
u8 lg |
re ii
tuni*
sun
x include:
fa ctor i l <;r dc
o
t. Renunarea ia fumai:
/ Tratamentul i control ui hipertensiunii arteriale di ni ipidernies.. cii ahettt i zaharat !
i obezitii;
V Antrenamentul fizic i includerea n p r o g r a m e de reabilitare cardiac?,
4, E v a l u a r e a simptomelor de d e p r e s i e si c o n s i l i e r e psihologic.
Terapia de prevenie a nexului de infarct i deces se r e a l i z e a z cu:
f aspirin /o W m g / z , in d e f in it,
cisipulognJ 74
fi pacienii intolerani ia a s p i r i n :
* ncfa-blocante ia p a c i e n i i c a r e au avui un s i n d r o m c o r o n a r i a n a c u t ,
tofip
pacienii cu FEVS -'40% (de deep' carvedilol, metoprolol succinat, bisoproloj :!
mbi voloJ);
|
inhibitori de enzima de conversie (IEC) pentru toi pacienii care asociaz dia-f
bel zaharat, hipertensiune arterial, sau FEVS <40%; antagoniti de receptori del
angiotensin (sartani) pentru pacienii intolerani la IEC;
|
statine.
i
Terapia medicamentoasantianginoas const n:
|
6 nitroglicerina sublingual este recomandat pentru ameliorarea prompt a angi-.|
nei pectorale;
jf
beda-blocantele trebuie administrate n prima linie pentru ameliorarea sim.il
ptomelor;
if
calciu-blocantele sau nitrai cu aciune prelungit sunt recomandate pentru con-1
trolul simptomelor la pacienii care nu tolereazbeta-blocante;
calciu-blocantele sau nitrai cu aciune prelungit sunt recomandate ftp

combinaie cu beta-blocante la pacienii care nu au rspuns iniial la beta-blocante;
calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil sau diltiazem) pot fi alese ca.*
prim opiune n loc de beta-blocant, n special la cei cu contraindicaii la beta-blo-l
cnte;
alte terapii antianginoase, cum ar fi nicorandilul (activator de canale de K),!
m
ivabradina (inhibitor de curent If), ranolazina sau trimetazidina sunt recomandate la
ci
pacienii intolerani la beta-blocante, sau n asociere cu beta-blocante.
:|
fe
Ghidul ESC 2013 recomand n prima linie nitrai cu durat scurt n asociere
cu beta-blocante sau calciu-blocante, sau combinaia lor, iar n a doua linie ivabradina,|:
nitrai cu aciune prelungit, nicorandil, ranolazina, sau trimetazidina6.
ac
Terapia de revascularizare. Scopul terapiei de revascularizare este ameliorarea!
mi
supravieuirii i controlul simptomelor; revascularizarea vizeaz leziunile vasculare cri-f
dis
tice (>70%, iar pentru trunchiul coronarei stngi >50%). Angioplastia coronarian (PCI)|
an
sau by-pass-ul aorto-coronari an (CABG) sunt recomandate pentru pacieni cu una sauj
mai multe stenoze coronariene semnificative i care continu s prezinte angin sub tra-u
tament farmacologic maximal sau prezint risc nalt la stratificarea riscului.
' cei
4
(io n i ra 1u /
1
1
r
*'/(/;?/'' > !t<.>*
% w/
*1, up'' x'%; n 771,r; 3 1
versus terapia mu.rt>cauieRfO?;:a oromn din Audn dm and l8U, . -if .-m erneniTienHU
eficacitatea ' - a b ( > >n boam i m o i*mac>a>K-i si m/ z i unea uc t f uncii t uf a rte ra ooj o n ma
=arat
stng.
diC'';
rt LMsea;
a,.,-!, /,! r uaH
a.b i./irai r ,i,f rC.ba'Vd d m u j K'IH u;
> >'
p.
12)0-1258.
2. 201/ AC' I /Ari A//407A.A1 S/0("M/\/S(../ii/STS Guidei'iisH lot :he uiaguosif. a>>d r/ihn a . t / a t </
PaOeiUs with Stable Delmrule Ih/au Disease. J Am Cult Cardiol 2012.
3. A. Bayes do Luna, M2 Fioi-Sala. Eleceoeardiopraphy in ischemic Heart Disease. Blackwell 2008 ? u >J"
toi
)loi,
4. E. Topol. Textbook of lutuventional Cardiology. ELSEVIER SAUNDERS 2012; p. 209-22.3.

5. Jose-Luis Zamorano, J. Bax, F. Rademakers, J. Knuuti. The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging.
Springer 2010; p.223-304.
6. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J, Aug 2013.
diade
ngi21YI- :
con- I
7.2. ALTE FORME DE BOALA CARDIACA ISCHEMICA

Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente
n ;
?
L
2
ca ;
A n g in a m icro v ascu lar
bio- J
Definiie
.
Angin microvascular sau sindromul X coronarian reprezint prezena simptoK), | melor tipice de ischemie miocardic, nsoite de modificri obiective de ischemie, dar
e la | cu artere coronare normale angiografie. Boala este mai frecvent la femei, cu un raport
l femei/brbati de 3; 13.
here ;
Fiziopatoiogie
lina, :
Patogeneza anginei microvasculare este neclar pn n acest moment. Probabil
aceasta este multifactorial i este legat de factorii de risc cardiovasculari. Numeroase
area : mecanisme au fost propuse pentru a explica apariia acestui sindrom, cum ar fi:
cri- : disfuncia endotelial2, insulinorezistena2, ischemia microvascular, controlul autonom
3CI) j anormal4, deficiena de estrogeni5 etc.
sau
Diagnostic pozitiv
tra- ;
Tablou clinic. Pacienii cu angin microvascular sunt de obicei mai tineri ca
| cei cu angin datorat bolii coronariene aterosclerotice, 70-80% dintre acetia fiind femei
'/li'
siiiP
. Durerea e ste de c e le i nai multe o r i n c in s ae

timat deif
re p a u s , in. d o a r 50% d in t r e c a z u r i e ste i p i -0
. fO ' S! . : !1. i
: > a r e s te su : mu- de
nira.i nun onor:
u y - o n Oyyy iod .
;a efortului, d c r e la ia incconstant ei ' J :ti- ,
cariU;, ECO i do rspunsul ient sau inconstant ia admiruslrmea ut - mbogiicefiiuV''. De
asemenea, pacienii pot relata oboseal gonora ii vat dup eupnrea CfUSOduhu dureros.
Examenul fizic este de obicei normat,
Inyestigai! paraclinke. L( '('/ ul de repaus este normal i'ntre episoadele dtireroa-
sc in timpul durerii pot aprea modific:i dc segment ST i und T sugesti vo de ische- '
iiiu . Pentru diagnostic, cel puin un test de inducere ai ischemiei miocardice (ECG de '
efort, seiniigrama de perfuzie de efori sau eeoi..ardioi)rafia de sires) ir elm ie sa fie pozi
tiv. Coronarograjia este obligatorie pentru excluderea bolii coronariene uteroscl erotice.
Determinarea rezervei dc flux coronarian prin metode invazive reprezint testul stan
dard de diagnostic al ischemiei rukrovasctilaie.
Diagnosticul diferenial se va face cu alic forme- de angina pectorala (angin
vasospastic, angin datorat boii coronariene), cu afeciuni ale tubului digestiv, boli ,
neuromusculare, boli pulmonare i afeciuni psihiatrice.
\
Tratament. ntruct prognosticul acestei boli este bun, tratamentul se adreseaz j
mai ales ameliorrii calitii vieii. Nu exist terapie standard, abordarea fiind una I
empiric i individualizat, i anume:
j
Modificarea stilului de via: msurile vizeaz abandonul fumatului, dieta, 1
scderea ponderal, exerciiul fizic.
\
Tratament farmacologic: f-blocantele, mai ales cele (31 selective, par a fi cea mai i
eficient terapie pentru reducerea frecvenei i severitii episoadelor anginoase, ame- I
liornd tolerana la efort7. 1EC sunt eficieni, probabil prin ameliorarea disfunciePi
endoteliale. Substituia estrogenic reduce semnificativ frecvena episoadelor anginoase; {
acest beneficiu trebuie pus n balan cu creterea riscului de maladie tromboembolic 1
venoas i cancer de sn5. Nitraii cu durat lung de aciune au efect la cei la care j
nitroglicerina administrat sublingual oprete episodul anginos.
j
Nicorandilul sau trimetazidina pot reduce frecvena episoadelor anginoase.
,|
in
p r e m e n o p a iiz
Isch em ia s ile n io a s
j
Definiie
Ischemia silenioas reprezint documentarea ischemiei n absena anginei sau p
echivalenelor de angin. Dovezile obiective ale ischemiei miocardice pot fi obinute f
prin mai multe modaliti (Holter ECG, test ECG de efort, ecocardiografie de stres), .
care evideniaz modificri tranzitorii de segment ST sau anomalii de cinetic, n absen- v
a simptomelor anginoase8. Prevalenta ischemiei silenioase este de aproximativ 5%. La f
bolnavii cu angin pectoral stabil prezena episoadelor silenioase este de cca 36-38%,,
iar la cei cu angin instabil, n aproape toate cazurile. La risc sunt pacienii cu ante
cedente de infarct miocardic i pacienii diabetici. Cardiomiopatia indus de episoadele
de ischemie silenioas este printre cele mai frecvente cauze de insuficien cardiac. .
Fiziopatologie
Mecanismul ischemiei silenioase este neclar, rezultnd probabil din combinaia j
dintre sensibilitatea sczut la stimuli dureroi i disfuncia microvascular8. Pacienii :
cu ischemie silenioas par s aib un prag crescut al durerii i pentru alte forme ale:
i-
P
i:
ti
a
rr
n
ta
st
fi
ai
P<
ri:
m.
pe
m<
ef
toi
cai
loc
de
niv
(or
cu
ang
spa
estt
bai
spa
na,
loca
tricl
Compendiu de specialui medico -chirurgicale
I !3
ipotez propus este aceea c angina este ultima care apare n secvena
m odificrilor ischem ice, iar n cazul ischemiei silenioase stimulul ischemic este mai
. ' i;3 ' r . o. 1 'o- ^ ,<
: fac
u n a ;a ! ' ' . .. 'CM ' !o c,,:
jjrfi'-ir io i >>ii -i >ii' omfjag to stu ' po ziie
MomfGi fzatra muu -,1 t t/a 31%%%
- iui{3 %r
y iiyu^ g
tifican-a rsenini. Ale o sensibiloam ac cea. 79 %> a c sp e o ifc u G e de mu 7 3 Pe/' im
aproAiriahv 30% dm Im cazuri Ho h mul BCG nu e%e m ficien t pentru a detecta L-,< h a
mia silenioas*'1. E pisoadele de ischem ic silenioas au o variaie eireacinn i sum
mai fiecveiite n tim pul diminei* fro zen a episoadelor ischem ice nocturne indica o a fee
tare bi sau Iri- coionarian sau a trunchiuim ro fonarei stngi, 'lestul % % de ejorf an
sensibilitate dc 68%) i specific da ic tk 77%, n detectarea ischem ici snem njam , (m odi
ficn El'% ;,viiifiiiumi ive L.i (3oa fot ca n. in so cu % -a g iu a t >c ..do.i rn,m< m o
ale accstoi param etri % Arma 11
E c o c a id io g r a f iu d.c si!os poate pure m evidena apariia ic auorrmii! op c in a m
parietal n absena Fm pfom eku anghmasc. ( 1m cum to p r a f ia evG indii,at in pacienii c
risc nalt.
P ro g n o stic
Prognosticul este cu att m ai prost cu ct episoadele dc ischem ie silen io as sunt
mai frecvente, m ai lungi i subdenivelarea segm entului ST este m ai m are (risc nalt).
Tratament. D ei cele m ai m ulte dintre m edicam entele antiischem ice sunt eficiente
pentru reducerea frecvenei i severitii episoadelor anginoase, eficacitatea lor n trata
mentul ischem iei silenioase este variabil. A stfel, beta-blocantele par s fie cele mai
eficiente, scznd durata episoadelor de ischem ie silenioas cu 69%> i frecvenei aces
tora cu 59%>; antagonitii de canale de calciu sunt mai puin e f ic ie n i^ e c t b eta-blo
cantele n tim p ce nitraii suprim ischem ia la doar 35% din pacieni.
a ce steia . O a lt
-J
OK.
;roache7 de
>ozitice.
Tangin
boli
caz
una
ieta,
mai
imeciei
>ase;
)lic
care
sau
nute
res),
sen. La
8% ,
uitedele
c.
raia
enii
ale
;
!
7
i
i
I
j
:
i
i
;
Angin variant (Prinzmetal)

Definiie
A ngina variant este form a de angin p ectoral produs prin spasm coronarian
localizat la nivelul unei artere coronare epicardice m ari, determ innd ischem ie critic,
de obicei transm ural, n regiunea tributar acelei artere. Pe ECG se asociaz supradenivelare de segm ent ST tranzitorie. A ngina apare de obicei n a doua p arte a nopii
(orar fix), n repaus, i are durat prelungit (de obicei sub 30 m in). Se poate asocia
cu episoade de aritm ii i/sau p rogresia ctre un SCA. P rinzm etal a folosit term enul de
angin variant i a speculat c afeciunea se datoreaz vasospasm ului . A ngina vasospastic reprezint aproxim ativ 2% din totalul cazurilor de angin. V rsta de apariie
este n m ajoritatea cazurilor ntre 50-60 de ani, iar raportul pe sexe este de 5:1 brbai/fem ei. Fum atul reprezint singurul factor de risc recunoscut pentru angin vasospastic. Rar, se poate asocia cu alte afeciuni ce au ca substrat vasospasm ul (m igre
na, sindrom ul R ay n au d )13.
Fiziopatologie
Spasm ul coronarian rezu lt din interaciunea a doi factori: 1. H iper-reactivitatea
local la stim uli vasoconstrictori a unui segm ent coronarian; i 2. Stim uli v asocons
trictor! care declaneaz spasm ul n segm entul hiperreactiv.
logm
Diagnostic pozitiv
illitifip ;Iini
1
' ! ;% r . t 1
r.i
.: - fr :'*
!'paus, i
,114 ^
l1 - (Dt{\>- {?,.' fpf' i<. a Vaam *(> 'r* p/ Hftprt ; J* oi(~ dlini
no ii11. I Jurai a episoadeim esse variation m ho -u >u set unde si park A opisoadc de
5 '0 m bm U . P e obiem durerea rspunde prum pi E anm inisirarea <;je rn iiati subungual.
Gapacitat.eu de efort a pacieni Io; cu ?mgm5 vasospasuca esle pstrat, ins la aproxi
m ativ un sfori dintre acetia efortul poale induce vasospasm u! coronarian. Afeciunea
poate evolua n perioade n care atacurile an g in o ast s fie frecvente pentru ca apoi
pacientul s fie liber de sim ptom o zile - sptmni. In cazuri severe,, sc poate asocia
cu aritmii ventriculare maligne sau blocuri atrio-vcnirioularc, aslm nct poale, m survina m oartea nubil. Tipul de aritm ie cote determ inat de vasul implicai., aprnd mai
aici: blocuri cnd spasm ul mdc pe coronara dieapis t bdm m uhe vi im mmm.. sid spas
mul ecdt. pe ird c rv e n in c u k ra anrenoam. ie majoritatea cazuriloi, casospasmul apare pe
stenoze fixe, ins o proporie variabil de pacieni au coronare cpioardice aparent nor
male angiografic. Dei spasm ul este m ai probabil s apar n prezena leziunilor aterosclerotice, absena factorilor de risc tradiionali pentru ateroscleroz, cu excepia fuma
tului, pledeaz pentru angin vasospastic. Examenul clinic ntre episoadele dureroase
poate fi n ntregim e norm al. In tim pul durerii poate fi norm al sau pot aprea feno
m ene datorate insuficienei ventriculare, cum ar fi raluri pulm onare, galop, suflu de
insuficien m itral. ECG-ul n d u re re pune n eviden supradenivelarea segmentului
ST n 2 derivaii contigue, cu d ispariia m odificrii n afara durerii. In cazuri severe,
se poate produce inversiunea undei T care poate persista o re -zile15. Supradenivelarea^
de segm ent ST poate aprea succesiv/concom itent n teritorii diferite, ceea ce reprezin-!
t un m arker de prognostic prost. M ai pot aprea unde R gigante, tulburri de ritm i
de conducere. Monitorizarea Holter ECG perm ite caracterizarea cu acuratee m ai mare
a frecvenei i duratei episoadelor de vasospasm , ntruct unele episoade pot fi asimptom atice. T estu i E C G de e fo rt are valoare lim itat n diagnosticul anginei vasospastice. Ecocardiografia este u til n diagnosticul d iferenial cu alte cauze de d u r
,i|;acic. Testele de provocare sunt rar folosite n p ractica clinic. C el m ai folosit este tes
tul la ergonovin. E rgonovina este un alcaloid extras din secara cornut care stim ulea
z receptorii a-adrenergici i serotoninergici. C oronarele norm ale rspund la ergonovi
n prin spasm uor difuz, n tim p ce coronarele anorm ale vor rspunde p rin spasm focal
intens. Pentru un test valid nitraii i blocantele de calciu trebuie oprite cu 48 de ore
nainte. A dm inistrarea intracoronarian este preferat, putndu-se evalua succesiv bt
sistem ul coronarian stng, ct i cel drept. Testul la ergonovin va fi efectuat d ( l a
cei cu coronare norm ale, n condiiile unei m onitorizri stricte, ntruct exist ri de
aritm ii i necroz m iocardic. C o n train d icaiile testu lu i sunt rep rezen tate de sa. .m,
hipertensiunea sever, disfuncia sistolic sever de ventricul stng, aritm ii ventric .oare
necontrolate, infarct m iocardic recent. Coronarografia este recom andat la toi p ; ' len
ii cu angin Prinzm etal. M ajoritatea p acien ilo r prezint plci excentrice de 30-50%.
Spasm ul focal apare m ai frecvent n prim ul centim etru al unei obstrucii co ro n ark
i
mai frecvent pe coronara dreapt. E videnierea unei puni m iocardice are im plicaii, es
te a fiind asociate cu vasospasm m ai sev er16.
ai
s p a s m ).
( cfij'h< 'o,"//' ; (n
M)b
ltK.il
j fi j p ; ^ i A A I %
hUM
r ' p;
1f'hA A
%%
' O fj, >\ r j
s/ i ' f-'
i>'\'
'
* de
pfitiTrfiP1 veffPrfcaiPiifi/iidanfrir. mn Ov c ml n mi i me , K s m
' uhL
(a pamuiiiji eu angina innnzmeia! poate c!iug% 3u%, hognoruiout "< d o t o u u u a -ou imaia
coronari ana subiacenta1' A ritm o f euinafiarAbioan iie. A/fovenA ivubu c gM yj. ia.; a
instabilitate hemodiuanric i moarte iubiii. Risen! de moarte subiia cv:R g. circa 7%
j este mai mare la pacienii cu spasrn pe mai m ulte coronaie id e.u isloin. de mit mi,
n {impui afurniril<! , - P; os:'n; i seecionaie [muie fi luai in discuie .b Rin ilnlonii
implant abil. Anpiua f'nnzmcia! se poale asocia ni morialitide si morbiditate v-mmiT-u
oximea
apoi
ocia
s ur
mai
pas
: pe
nor
atema>ase
ano
de
ului
aere
area
zinn i
nare
i impasoratesleaoviocai
ore
att
r la
; de
ma,
lare
ien
0% .
e i
ces-
j
;
!!
i
j
|
|
1
i
!
j
!
}
;
S
j
1
(U. k\ p a n j'k<:
,% mnj - ca; l Ui
j i h o o t --
ti v, supravieuirea fr in fare t fiind de 60- 9 V% la 5 ani. I miei mmani i n d e p e u d n i f w

eilicte.; [ .R caiete.
supravieuirii far;; infam! aure foinmcn >n p - m >rr:m
se veri unea bolii coronariene, precum i spasmul rmaincorenariac1'-' A g n o s tic u l s a am-c
liorat net de la introducerea n lerapie a antagonitilor canalelor de calciu. Pt agnosticul
este favorabil la pacienii fr leziuni coronariene., (jind rnai puin favorabil la pacierr
ii care asociaz leziuni coronariene semnificative
Tratamentul const n: !. S chim barea stilului de via (oprirea fum atului, scdere
ponderal, diet i antrenam ent fizic); i 2. T ratam ent farm acologic. ntagonitii
canalelor de calciu, indiferent dc clas/generaie, sunt eficieni n tratam entul anginei.
Prinzm etal; n plus, previn recurena aritm ii lor ventriculare la supravieuitorii unei m ori
subite cardiace. Durata tratam entului este, de obicei, pentru toat viaa. La oprirea trata
m entului se poate produce rebound. Nifraii trateaz eficient episoadele de angin n
cteva m inute; nu previn ns vasospasm ul. Beta-blocantele sunt eficiente n com binaie
cu antagonitii canalelor de calciu n controlul sim ptom elor n angin vasospastic; cu
toate acestea, beta-blocantele singure (neasociate unui calciu blocant) sunt co n train d i
cate, ntruct blocarea recep to rilo r p defreneaz receptorii a care m ediaz coronaroconstricia i astfel sim ptom ele pot fi agravate. O cincim e dintre pacieni pot continua
s dezvolte vasospasm , n ciuda terapiei m axim e m edicam entoase. Revascularizarea
miocardic a fost fo lo sit la p acien ii cu vasospasm rezisten t la terap ia m ed ica
m entoas20. R ezultatele revascularizrii chirurgicale au fost variabile, n m edie in ter
venia de by-pass aorto-coronarian oferind beneficii clinice la m ai puin de 50% dintre
pacieni21. E ficiena tratam entului chirurgical este mai m are la pacienii care au lezi
uni coronariene sem nificative (n caz contrar exist risc ridicat de obstrucie precoce a
graftului). A stfel, by-pass-ul aortocoronarian la cei fr stenoze coronariene ar trebui
rezervat pacienilor cu ischem ie am enintoare de via, refractari la terap ia m edica
mentoas m axim al. E fectuarea unei plexectom ii com plete ofer beneficii ad iio n ale22.
R evascularizarea prin angioplastie coro n arian cu stent poate fi eficient la pacieni
selecionai cu vasospasm re fractar la tratam en tu l m edical, care asociaz boal
coronarian aterosclerotic cu stenoze uoare-m oderate, la care segm entul vasospastic
poate fi clar identificat. Cu toate acestea, spasm ul coronarian poate aprea n alte zone
ale coronarelor i de aceea este im portant continuarea terapiei m edicam entoase cel puin
6 luni de la efectuarea angioplastiei.
I n s u f i c i e n t a m i t r a l ischemic
iifcliii iile
'' ! - ->- i
1
f. '? E
i ; C ' v - . T t 'i
'
1I
>
"'. i i i i ,
' :
| , j i i }i
j
'-iau 'T
:"v " '

U v l ,'t Vi . I i n, ' ;.
> ><\>
| >m : K i
(Jc
vedete clinic, insuficiena m itral h.cbem ic poab- fi acu it : mcmica. husei imenta mitra-
h U hem ic acut.. discutat la oompucasub U i -Ml. este prost lui era fi eim n, i are,;
un prognostic nefavorabil, iar un tratam ent adecvat rapid. Insuficiena rum ala ische-
mica cronica, secundar unui infarct m iocardic, determ ina im iisc relaiv dublu de mor-
lalitate pc term en scurt i crete incidena insuficienei cardiace23.
j
F izio p ato lo g ie
;
Insuficiena mils ala ischem ic acut determ ina o supiancrirom , dP voim i brusca .1
arat a a l n t i l n i s t n g , ct s i a v e n t r i c u l u l u i s t n g , c o n d i t c a n o la o m e m o n
u rsi unii
n alinul stng i n antonie, mv.st lucru provoac congestie pulm onare mmn bimdm.icna
m itral ischem ic cronica se dezvolla lent, determirind hipertrofia excentrica a ventri- i
cuiului stng secundar supranercarii de volum, insuficiena m itral ischemic cronic r
poate avea un caracter d in am ic, severitatea ei accentundu-se n tim pul e p isn e b e m de
ischem ie m iocardic.
D iag n o stic p o zitiv
T ab lo u l clinic
Insuficiena m itral ischem ica acut determ in edem pulm onar acut, cu risc vital ]
im ediat. Insuficiena m itral ischem ic cronic este bine tolerat, dar d ilatarea ventri- ;J
cuiului stng determ in n cele din urm insuficien cardiac. Persoanele n faza cro- j
nic com pensat pot fi asim ptom atice i au toleran norm al de efort. Suflul sistolic
este sem nul clinic cel m ai im portant. E c o c a rd io g ra fia transtoracic (i eventual transm |
esofagian) este exam inarea principal i trebuie s includ evaluarea severitii, a meca- |
nism ului de apariie, a p o sib ilitilo r de reparare i, n final, a consecinelor hemodi- ;|
nam ice. n cazul n care se suspecteaz o insuficien m itral dinam ic, cuantificarea;|
acesteia n tim pul efortului, prin e c o c a rd io g ra fie de stre s, este recom andat,
C o ro n a ro g ra fia este indicat pentru detectarea bolii coronariene asociate, atunci cnd T
insuficiena m itral este sever i se plan ific o intervenie chirurgical24.
f
D iag n o sticu l d ife re n ia l se face cu alte etiologii de insuficien m itral cum ar r
fi cea reum atism al, degenerativ sau post-endocarditic.
P ro g n o stic . P rezena insuficienei m itrale ischem ice este asociat cu m orbiditate 4
i m ortalitate crescut. Insuficiena m itral ischem ic cronic este un predictor inde- p
pendent de deces card io v ascu lar25.
Tratament. T ratam entul insuficienei m itrale ischem ice acute presupune in terveniei
chirurgical de urgen, dup stabilizarea hem odinam ic prin balon de contrapulsaieb
i vasodilatatoare. P entru insuficiena m itral ischem ic cronic, tra ta m e n tu l m edica-1
m entos este de prim intenie, nainte de a apela la terapia chirurgical. Sunt reco- f
m andate urm toarele clase de m edicam ente: inhibitorii enzim ei de conversie (sau un 1
blocant al recep to rilo r de angiotensin, dac IEC nu sunt to lerai), beta-blocantele,
antagonitii de aldosteron; un diuretic de ans este recom andat a se aduga n prezena f
sem nelor i/sau sim ptom elor de in su ficien cardiac. La p acien ii cu com ponent
dinam ic, episoadele de dispnee acut pot fi tratate cu n itroglicerin sublingual i/sau iv
nitrai retard. A n g io p la stia c o ro n a ria n poate determ ina reducerea insuficienei mitrale f
Vr(,iiahuftr^t OpCIhiullr
pro it a,u r
posibila fspai air,a v; ii I clr d { f i l l 1: i (i sl J i c t
mai marc dect i'u iDsuncienia spriralo nun iscberaicr,, u,.r pmpnusticui pc termen lunp
mai puin satisfctor Dei insuficiena mitrala ischemic "p > r s e " nu este o mdtcabpentru t e ra p ia de resuieronizare c a rd ia c a , aceasta produce o scdere a insuficiene;
mitrale ischemice prin creterea forei de nchidere i a fe s m a o r u x m muchilor pape
lari. Recent, au fost puse ia ponei mai multe rehnim percuta? pentru tratamentul
insuficienei mitral* ischemice, [ontic accstco, cea mm bine stadial estr itopbmbu'ua
de i.hpsno, ears pinici -r r doua orc unuim;' uu n r 'uir11*..'c,o -*_>-ifvie,ti > o unor.ufi
corecte ?i si stol a aeepoia (chiiiea A !fmn}/0
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cannon RO, Epstein SE. Microvascular angin as a cause of chest pain with angiographically nor
mal coronary arteries. Am J Cardiol 1988; 62:1338-43.
Kaski JC. Cardiac syndrome X and microvascular angin. In: Kaski JC, ed. Chest Pain With Normal
Coronary Angiograms: Pathogenesis, Diagnosis and Management. Kluwer Academic Publishers.
London, UK 1999:1-12.
Dean JD el al. Hyperinsulinaemia and microvascular angin (syndrome X). Lancet 1991; 337:456457.
Rosano GM et al. Abnormal autonomic control of the cardiovascular system in syndrome X. Am J
Cardiol 1994; 73:1 174-9.
Rosano GM et al. 17-beta-estradiol therapy lessens angin in postmenopausal women with syndrome
X. .1 Am Coll Cardiol 1996; 28:1500-5.
Kaski JC et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term
follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995; 25:807-14.
Lanza GA et al. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in
syndrome X. Am J Cardiol 1999; 84:854-6.
Maseri A. Ischemic Pleart Disease: A Rational Basis for Clinical Practice and Clinical Research.
New York: Churchill Livingstone; 1995.
Kunkes SH et al. Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease. J Electrocardiol
1980; 13:341-6.
Causse C et al. Frequency and detection rate of silent myocardial ischemia by Plotter monitoring in
patients with stable coronary insufficiency under treatment. Study of 95,725 recorded hours. Arch
Mai Coeur Vaiss 2001; 94:779-84.
Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A
meta- analysis. Circulation .1989; 80:87-98.
Prinzmetal M et al. A variant form of angin pectoris. Am J Med 1959; 27:375-388.
Rosamond W. Are migraine and coronary heart disease associated? An epidemiologic review.
Headache 2004; 44 Suppl US5-12.
Yasue H et al. Coronary artery spasm-clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment. J
Cardiol 2008; 51:2-5.
Miwa K et al. Two electrocardiographic patterns with or without transient T-wave inversion during
recovery periods of variant anginal attacks. Jpn Circ J 1983; 47:1415-22.
angina. i p n Circ j 1999, 6 7 : 5 0 Ct i f ,

n Ywwe H d
LongCeitn prognor,
Circulation 1988; 78:1-9,
20, Yasuc I~i el al. Lon g - te r m prognos
Circulation 1988; 78' 1-9
f>\ Mishra 9K Variations in pimemutio;
Ca rdiothorse Surg 2006 ?Q748- >9
1 Bertrand MK ei a l bmgicai treatment
f'iicidatson 1980, 61:877 82.
-7i VTidu 17 u a l Bc hono'' m i n d iup n:
6:235- 237.
; ' Vahaman A m d
dwL Km*- |Vl i d
fW Vrii ii u tS wh6 './uimii! angina ai 6 1n Iuc n\i;
factors.
foi paticnls with variant angin aud mtlueniiid factors.

-j wiiwm oi nnua m mwiagemtp d w^ww ' n aiv
?t: tau iiDgiiuO sv'U W p| % tnUi* c.U Ah'/
ion in s e a r d i
Bur J
,r' depass.
of the culprit, J Am Coll Cardiol h - 2013;

01wi f f W tm msease
s odilcdm , W []m iW.cm*W V r;

oo
-A
O
(vetsum 90 12)
s u|
zeneunei
96 Fwrard LA d al Ischaemic mitral u

wduiui of
treatment. Eur Heart J 2010.
;
37. Feldman T ct al E V E R E S T tl Investigators. Percutaneous repan or stugery tot mitral regurgitation, I
New Engl J Med 2011; 364: 1395-1406,
"
* "
j
7.3. S IN D R O A M E LE C O R O N A R IE N E A C U T E CU
S U P R A D E N IV E LA R E D E SEG M EN T ST
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, loan M, Coman,
Bogdan A. Popescu
>
D efiniia i clasificarea sindroam elor coronariene acute (SCA ) au fost discutate

n cadrul capitolului S indroam ele coronariene acute fr supradenivelare de seg:,v.nt
ST . A cest capitol abordeaz n p articu lar infarctul m iocardic cu supradenivelare de seg
m ent ST (STEM I).
Etiologic
N ecroza m iocardic din STEM I este consecina ocluziei unei artere coronare ari
prin trom boz sau, mai rar, em bolie. Trom boza intracoronarian este cel m ai frec ent
o com plicaie a unei leziuni aterosclerotice preexistente, o plac de aterom comp r >:.
neregulat, instabil, care p rezin t rupturi sau fisuri su p erficiale1. O m are parte d Are
trom bozele coronariene (pn la 75% ) se produc la nivelul p lcilor de aterom ce c a
u zeaz stenoze largi sau m oderate, poten iale p lci de aterom cu risc de trom: -:z
putnd exista chiar i la nivelul unor segm ente ale arborelui coronarian aparent 3im ale angiografic. In situaii particulare, STEM I se poate produce n lipsa aterosc , o-
mf.
.Sile
faza
i fa:
tologi
ducer
fibrin
plci
ces d
pus
reactb
zint
implic
ocluzi
le i j
severit
tat est
dezvoh
tractile
tat c
poteni,
apar i
nerabili
1
modific
infarcta
STEMI,
m diast
diastolic
a VS (
supus
amploar
?p T
niinare coronarian, disecia cic aorta propagata iii niveiui arterelor coronare, tra uriiati s
i an!
ir::s.
tors.
ur j
lass.
U!3;
wise
n of
lion. ;
an,
itate
nent
seg-
mari
vent
lex,
intre
reaboz
norlew-
illdo
i'-i'J.iijr
(/alo,.::*
la ! p r i > i
' ' U i . j . i ' a H o j i r : - ( O ' i a
p ! i 1!
s apaa -p scf toriar uit*>r um bin co to n 1icru in - r ul f ndoeirdior >.

pr-:
zenu QOIilbilO; sau 1UJliOi 1j J> IO .-Oi OUi XUliiL, -;'ii'U'>CZiCf pfMTiCUWZI( O; i ZOi V^ i SO; ! r ,}
unei iromboxe. venoase profunde "te
M o rfo p a to lo g ie
Din punof io. v e d e o n u n f m a j o f u g i r sun! lesei
ti ci T z d i i tio ev-dop',' a S T E M I :
acut (necroza m iooardirnfaza o> e v o lu if Mr/iyzlSaen (esutidm de granuiaio;
i faza de in fa rc t m iocurdiri vechi (Joan ixarea zonei necroza ie )2 E xam enul moi fopa
rlr-fr,; t u f - j o a i o - M p i t c a i c in p
tologc arat u major l ai oa uzurilor onur tub,
. Tiom bii suni de obrixs m-ii., aderent; de endoioiuj, conin plachete.
ducerea
fibrin, criirocite i icucocib-. In cele mai m ulte cazuri tromboza survine la nivelul unei
plci de aterom instabile, ia care analiza histopatologic evideniaz existena urnii p ro
ces de inflam aie activ la nivelul arterei coronare im plicate, inflam aie care poate fi
pus n eviden prin nivelele crescute ale m arkerilor serici de inflam aie (proteina C
reactiv, interleu k in a- 6 ). E xist un num r m ic de pacieni cu STEM I (<5% ) care p re
zint la exam enul m o rfo p ato lo g ie artere coronare n o rm ale2. La acetia m ecan ism ele
implicate ar putea fi liza spontan a unui em bol intracoronarian, un agregat p lachetar
ocluziv tranzitoriu sau un episod p relungit de spasm coronarian sever.
F iziopatologie
La nivelul zonei de m iocard vascularizat de artera coronar ocluzionat m iocitele i pierd capacitatea de a se contracta, alterarea funciei lor progresnd n raport cu
severitatea ischem iei. Cu ct fluxul anterograd prin artera care deservete terito riu l afec
tat este m ai slab i cu ct reeaua de colaterale de la nivel m iocardic este m ai puin
dezvoltat, cu att ischem ia va fi m ai sever i consecinele ei asupra funciei co n
tractile vor fi m ai m ari. S tudiile de im unohistochim ie i m icroscopie electronic au ar
tat c n prim ele 30 de m inute de la debutul unei ischem ii severe m odificrile sunt
potenial rev ersib ile2. D up aproxim ativ 30 de m inute de ischem ie sever ncepe s
apar necroza m iocardic, care progreseaz dinspre zona subendocardic (cea m ai v u l
nerabil la ischem ie) spre zona subepicardic.
Procesul de remodelare ventricular stng postinfarct miocardic include
m odificrile de m orfologie i geom etrie ventricular care im plic att zona m iocardului
infarctat, ct i segm entele adiacente i pe cele aflate la distan. Ca o consecin a
STEMI, funcia ventriculului stng (VS) va fi afectat. C reterea rig id itii p eretelui VS
n diastol apare precoce chiar i n infarctele de m ici dim ensiuni, cu apariia disfunciei
diastolice, cu creterea presiunii teled iasto lice intraventriculare stngi. F uncia de pom p
a VS (funcia sistolic) scade n condiiile n care o cantitate m are de m iocard este
supus injuriei ischem ice. A pariia sem nelor i sim ptom elor de insuficien card iac i
amploarea acestora depind de cantitatea de m iocard cu contractilitate afectat; astfel,
-Vie :
Ija, v;;'
f f 1TUt i !
i ;ii.i . v: cj. ii^v'
'4 --m d
mm*
tractile ee tezuL ai a! stim u lrii sistemului nervos simpatie i m ecanism ului i !raiikStarting. Ulterior, n aproximativ 2 sptm ni, aceste modificri dispar treptat.
n evoluia urmi STEMI, n zona irigat de artera ocluzionaf exista att arii de
miocard necrozat, ct i zone de miocard cu ischemie potenial reversibila. Recuperarea
funciei miocardice depinde de durata ischemiei. Dup o ischemie acut urmat de restabilirea fluxului coronarian o parte din miocardul reperfuzat poate continua s prezinte disfuncie contract!i n ciuda reperfuziei, disfunck reversibil ntr-o perioad de
zile sau sptmni, situaie <are poarta num ele de m iocard sideral. In condiii de ischemie cronic, cu reducerea de durat a fluxului coronarian, pot exista, de asemenea zone
de miocard cu disfuncie contractil care se menin viabile printr-o serie de mecanisine de reducere a consum ului de oxigen, situaie, care poart numele de miocard liibernani. Dup restabilirea fluxului coronarian disfuncia. contractil a. acestor zone de mioc a rd h ib e rn a n t este reversibil, identificarea lor n practic fiind extrem de im portan
t pentru decizia de revascularizare m iocardic post infarct.
i
\
!
j
j
!
:
\
v _r( -4':
vS
*
f 4 'Du' v t i ] - j p ,v ,i:._~[fMr'
u >d. i
OOTl-
'
D m - H! fi f(: fri i { n f 24 u aa Rp;_:
u*.> (4;,:'
D iagnostic p ozitiv
Prezentarea clinic. A nam nez i exam enul clinic sunt foarte im portante pentru
stabilirea diagnosticului de STEM I i pentru stratificarea riscului. D in anamnez, prin
cipalul elem ent care orienteaz ctre diagnosticul de STEM I este prezena anginei pec-_
torale cu durata peste 30 de m inute, fr rspuns com plet la nitroglicerin. Ca simptom e asociate pot fi prezente transpiraii, palpitaii, confuzie, grea, vrsturi (simptom ele gastrointestinale sunt m ai frecvent asociate cu localizarea inferioar a STEMI),
Istoricul cunoscut de boal coronarian, prezena factorilor de risc cardiovascular i a
factorilor precipitani ajut la stabilirea diagnosticului. La peste ju m tate dintre pacien
ii cu STEM I se poate identifica un factor precipitant (de exem plu efortul fizic ir ns,
stres em oional, intervenie chirurgical, hipoxie, hipotensiune arterial) sau prezena n
istoricul recent a unui prodrom (frecvent angin agravat, angin de novo). n cazuri
particulare (la vrstnici, la p acien ii diabetici, la p acienii aflai n secii de te vipie
intensiv postoperator sau la pacienii cu transplant cardiac) sim ptom atologia p o rte fi
m inim sau prezentarea atipic, cu fatigabilitate extrem sau tablou clinic de i v efi
cien cardiac, accid en t v asc u la r cereb ral p rin h ip o p erfu zie, sincop, em bolie , eriferic.
Examenul fizic este util pentru evaluarea sem nelor de insuficien card iam i
stratificarea riscului i servete ca evaluare clinic de referin n urm rirea ulter ar
a pacientului pentru evidenierea eventualelor com plicaii. P acienii cu STEM I au xgum ente palide, transpirate n contextul stim ulrii sistem ului nervos sim patic. R itm ul ardiac este frecvent tah icard ie, tensiunea arterial (TA) poate fi norm al, crescut (la
pacienii hipertensivi sau la cei norm otensivi n condiiile stim ulrii adrenergice) sau c
zut (n contextul scderii volum ului btaie din cauza tahicardiei sau a scderii fui fie1
i
:
;
Cr.
de ;
cu
pace
ocu
sub
au h
nulu
tre p
die)!
ausci
conte
proto
ciune
tricul
cular.
La ai
STEL
n pa
ca cli
zile f
Tabelu
Clasa
I
I
[III
Tv~
STEM]
corelea
presiun
Indexul
m fur
umpleri
a acest
piff )' frai j i n
raj y ) t
r , i
-t % ^ra r
i ' V' / , W j
n f^ra it - s*S; 11V 1
jra'
,v *
ral >
, j, ra j * ( -
, :ra
'
" 1. ! ' '
jocufin VMliOgim, HUM pnoir.iji) ZU L'lLM l MfvLf, MH.'inr <:\n-h L Htiu b ir i /

sub 90 mrnHg. 3 -it observai % si mi mull de 50% dintre pacienii cu S'l l- MI rnforaz
au la prezentare sau pe parous sal prim ei os cue de evoluie senine de simrak-ue a srak muliii nervos parasim patic (Iiipoteusm ne, bradseardie) n tim p ce aproape ju m tate dmire pacienii eu ,V s7Ml anteriul' au sem ne de activase simpatic (hipertensiune, lalncm
die)1. Examenul aparatului cardiovascular in STEM! poate s nu fie caracteristic. La
auscuitaia cordului zgonm F io suni dim inuate in intensitate, mai ales zgomolui ; Li
contextul apariiei dis funcie! VS in m farende ntinse poate sa apar zgom otul 3 cp;;. iop.
protodiastolic), Prezena unui suflu sistolic intens la pacientul eu
StbeMf refera
ci un ca prezenei unei com plicaii; ragurgilaie mitrala (prin dilatarea pi diafuoeita r a r
tricuiului stng sau prin ruptura uimi muchi papilar) sau ruptura septului in tor veniricular. Frectura pericardic poate s apar la pacienii cu infarcte fransm urale ntinse
La auscuitaia pulm onar pot fi prezente raluri de staz (raluri um ede) la pacienii cu
STEMI care dezvolt insuficien VS.
n funcie de tabloul clinic la internare, K illip a clasificat pacienii cu STEM I
n patru clase (tabelul 7.1)3. Clasificarea Killip se folosete pe scar larg n p ra cti
ca clinic i este util pentru stratificarea riscului la prezentare, m ortalitatea la 30 de
zile fiind m ai crescut la pacienii aflai ntr-o clas K illip m ai avansat.
Tabelul 7.1. Clasificarea Killip a infarctului miocardic acut (modificat dup3)
Mortalitatea la 30 de zile con
form [4]
Clasa Killip
Tablou clinic Ia prezentare
Fr raluri pulmonare de staz sau zgomot 3
11
Congestie pulmonar cu raluri de staz n sub

50% din cmpurile pulmonare, jugulare turgescente sau zgomot 3 prezent
14%
III
Edem pulmonar acut cu raluri de staz n

peste 50% din cmpul pulmonar
32
IV
oc cardiogen
58%
Pentru d iferenierea d iferitelo r cauze de afectare hem odinam ic la p acien ii cu

STEMI se folosete clasificarea hemodinamic propus n 1977 de Forrester5, care
coreleaz sem nele clinice cu param etrii hem odinam ici (valorile indexului cardiac i ale
presiunii din capilarul pulm onar, obinute prin cateterism cardiac drept) (figura 7.1).
Indexul cardiac reprezint raportul dintre debitul cardiac i suprafaa corporal i ex p ri
m funcia de pom p a VS; presiunea din capilarul pulm onar reflect p resiu n ile de
umplere VS i crete n condiii de scdere a funciei contractile VS, expresia clinic
a acestei creteri fiind congestia pulm onar.
surpi
. 4
:gie 3
. _
tfigiira /.I. Uasmcaiea oetoouinamica Porrestfj

' '
' ::i' '
' " 1' "
1 h-<eazff
Q1 ' i 1
1
; ' 1
- nestef
CJftiJi I
iiira iil
wmwmgmmm
R
p<
i8 ramHg n condiii de scdere a indexul iu cardiac \

sub 2,2 1/min/m2. Pacienii cu oc hipovoleroic au att'l
un index cardiac ct i presiune capilar sczute, ,|
-y-mm z
Claw I
tc bitunotemic ' >
H H IP M IP E
!*CI*8<811 ligi
Electrocardiograma. In cazul pacienilor care se prezint cu durere toracic suges-G
tiv pentru ischem ie, obinerea i interpretarea ECG trebuie efectuate n cel mai cart
tim p posibil (de dorit sub 10 m inute de la p rezen tare)6. ECG este im portant att cen
tra stabilirea diagnosticului, ct i pentru stratificarea riscului i aplicarea rapid a tera-i
piei optim e. M ajoritatea p acien ilo r cu STEM I au n prim ele ore m odificri ECG tipi4
ce. Cele m ai precoce m odificri care apar n ischem ia m iocardic im plic segm entul S l
i unda T. C reterea am plitudinii undelor T, care devin sim etrice, nalte (unde T biper-V
acute) poate preceda apariia supradenivelrii de segm ent ST. S upradenivelarea de seg-l
m ent ST nou aprut, care p ersist un interval m ai m are de tim p (peste 20 de m inin '1
te) reflect de obicei ocluzie coronarian acut i se asociaz cu necroz m iocardica!
D ac ECG iniial este non-diagnostic i pacientul se m enine sim ptom atic, este nece
sar m onitorizarea ECG continu sau repetarea ECG la 15-30 de m inute6.
In absena hipertrofiei VS i a BRS m odificarea ECG diagnostic pentru STEM!
este supradenivelarea de segm ent ST (m surat la punctul J) nou aprut, prezent n
dou derivaii contigue >0,1 mV (cu excepia d erivaiilor V2-V3 n care valorile prag
sunt de >0,2 mV la brbaii peste 40 de ani, >0,25 mV la brbaii <40 de ani, >0,15 mV
la fem ei)6. Term enul de derivaii contigue se refer la. grupele de derivaii distribuite
n funcie de teritoriul coronarian: anterior (V 1-V 6), inferior (DII, D ili, aVF) sau late
ral (D l, aVL). D erivaii suplim entare cum sunt V 3R i V4R care reflect peretele liberi
al ventriculului drept i V 7 -V 9 care arat peretele infero-bazal VS trebuie efectuate :
toate cazurile n care ECG standard nu este diagnostic i la pacienii cu STEM I in fe |
rior. Cu ct m odificrile segm entului ST apar n m ai m ulte derivaii, cu att gradul de
extensie a ischem iei este m ai m are i prognosticul m ai nefavorabil.
B locul de ram ur stng nou aprut (sau presupus a fi nou aprut) reprezint o.
m odalitate de prezentare a STEM I destul de rar. n context clinic sugestiv pentru ische
mic m iocardic i n prezena unei dinam ici a m arkerilor serici de necroz miocardic,
BRS nou aprut este diagnostic pentru STEM I6.
M odificrile ECG sugestive pentru un IM A vechi sunt reprezentate de undele
patologice (>0,02 s sau com plex QS n derivaiile V 2-V 3, >0,03 s i >0,1 mV ampli
tudine sau com plex QS n oricare dou derivaii contigue dintre derivaiile DI, DII
aVL, aVF sau V 4-V 6)6. Prezena unei unde R nalte (>0,04 s) n V l-V 2 i a unui raport
Fi:
an'
Iar
(m
de
Q
cub
de '
tare
sibi
a pi
terii
nic
nost
tru ,
ischi
date
card
nar.
de a
cu s
la pi
de b
nibilj
rea r
de S;
!!/ogfl
Comp1
R/S : !
pot i'i
r pei *
rtf.iiac
>
tY
o.u
jte.
Figura 7.2* Eicciiocardiograma w v u pacient cu SILMi

anterior La 5 or^ cio K debut r> ^Dscrvo supradenivclare de segment ST in d wiv a iilr V) v \ 0) i a Vi
(maxim 6 mm m V? i V3) m ^ fu c W w o h ire de ST
de 1-2 mm Ju ogSmHm m udb i TV f V c ,u mi u mei'1
Q n V2 i V3.
- it
lillliEEl'
suges- ;
scurf
t p en -;
1 tera- '
r tipi- I
ul ST |
hiper2 seg- j
M arkerii de necroz m iocardic. n cursul necrozei m iocardice ruperea m em braminu- !
;rdicr$? nelor m iocitare conduce la eliberarea din zona afectat de infarct a unor m acrom olecule intracelulare specifice care pot fi detectate n snge la un anum it interval de tim p
nece- i
de la debutul necrozei - m ark ed de necroz m iocardic. M arkerii preferai pentru dep is
TEMI I ; tarea necrozei m iocardice sunt troponinele cardiace T i I, care au specificitate i sen
sibilitate nalte. O valoare crescut a troponinei cardiace este definit ca depind a 99it in
a
percentil a valorilor obinute ntr-o populaie norm al de referin 6. D etectarea cre
prag '
terii i/sau scderii nivelului seric al troponinelor cardiace n prezena unui context cli
5 mV
nic nalt sugestiv pentru ischem ie m iocardic st astzi n centrul algoritm ului de d iag
ibuite
late- ! nostic al STEM I. D em onstrarea acestei dinam ici a m arkerilor serici este necesar p e n
liber V tru a diferenia creterea acut a troponinelor serice (n context de necroz m iocardic
ischemic) de creterea acut sau cronic a troponinei n contextul altor p atologii aso
ate n ii
ciate cu injurie m iocardic6, cum ar fi insuficiena renal acut sau cronic, insuficiena
infecardiac congestiv sever, criza hipertensiv, tahisau b radiaritm iile, em bolia p u lm o
iul d e ;
nar, m iocardita, accidentul vascular cerebral sau hem oragia subarahnoidian, disecia
nt o . ; de aort, sindrom ul de balonizare apical (cardiom iopatia Tako-Tsubo), pacieni critici,
cu sepsis sau arsuri ntinse. M surarea nivelului seric al troponinelor trebuie efectuat
ischela prezentarea pacientului cu suspiciune de STEM I i se repet la 3-6 ore si la 12 ore
rdic,
de la determ inarea iniial.
Cea m ai bun alternativ - dac determ inarea troponinelor cardiace nu este disp o
ele Q
nibil
este folosirea izoenzim ei MB a creatinkinazei (C K -M B ). Este im portant doza
.mpli-.;
rea repetat pentru a surprinde dinam ica nivelului seric. Pentru stabilirea diagnosticului
DII,
de STEMI, dozarea CK-M B trebuie fcut la prim a evaluare a pacientului i la 6-9 ore
raport;::|
i i i
Can
ogiej
mai tarzm cu scopul de a demonstra creterea i/sau scderea. Daca nivelul iniial ngjj;
1 1 'd-imv-- m m mm: ::
. :VD
; D TiDD . . p mmurea i
, _ Li 7, - i- ; Dl
m ;>, m: .m > iV'iiMi 1. >'v .o u
1 -m. - : Lv
ruj-
IS-, I Li mlKU i 'i ii 1, SUL'
:1C OC, UiiSey[U LL vUJLj v C. L lil'i ipLSL L i' >Li :LL p-S. f; U1cL S
MB arc sensibilitate mai mic n demolarea

acestei ertziinc scade mai rapid dup ST'HVt)
diace lmii crescute in serul pacienilor cu
are avantajul posibilitii de diagnostic tardiv
H;
v. K-
necrozei miocardice, im: nivelul seric al if

DabDD 7 /) >- tpul ca troponmeie car- |
d ;>J71 pentru o perioad lung de timp. ,|
al necrozei miocardice.
:f
I
Tabelul 7.2. Dinamica inarkeriJor serici folosii pentru diagnosticul LTEM1 (modificai dup 0
Markei
Interval de timp pn Interval de timp pn la atin interval de timp pn la norgerea nivelului maxim (fr nialivarea vaorilm serice
ia apariia In snge
reperfsiziie)*
11
d
9
ti
ri
n
T
ti
m
S'
cl
di
Troponina I
3-12
24 ore
5 10 zile
Troponina T 3-12 ore
12-48 ore
5-14 zile
CK-K
24 ore
48-72 ore
3-12 ore
*n cazul reperfuziei miocardice precoce, markerii de necroz miocardic ating vrful enzimatic mai rapid, ;
valoarea maxim atins este mai mare i concentraia seric scade rapid.
7
E x p lo r rile im ag istice. Radiografia cord-pulmon dei nu are un rol n stabilirea 1

diagnosticului de STEM I aduce inform aii utile privind dim ensiunea cordului, prezena
stazei pulm onare i poate ridica su spiciunea unor diagnostice alternative: perie ar ditu
lichidian, dilatare de aort/disecie de aort, trom boem bolism pulm onar. G radul conges
tiei venoase pulm onare i dim ensiunea cordului stng sunt sem ne radiologice utile pen-i
tra identificarea p acienilor cu STEM I cu risc crescut3.
Ecocardiografia este o m etod larg disponibil ce perm ite evaluarea funciei con-
tractile a VS (evaluarea cineticii parietale). Prin dem onstrarea tulburrilor regionale de..;
cinetic, ecocardiografia susine diagnosticul de ischem ie m iocardic i ajut la evalua
rea prognosticului. E cocardiografia este n m od p articular util- n urm toarele situaii: f
- diagnosticul diferenial al durerii toracice sau dispneei n absena unui tablou i
clinic i ECG diagnostic p entru STEM I - perm ite evidenierea altor cauze posibile: peri-f
cardit, m iocardit, disecie de aort, leziuni valvulare, trom boem bolism pulm onar;
- pacienii cu BRS de durat neprecizat - n lipsa tulburrilor de cinetic regio
nal diagnosticul de IM A devine puin probabil;
- evidenierea complicaiilor (regurgitare m itral sever, ruptur de sept inter-J
ventricular sau perete liber ventricular stng) la pacienii cu STEM I cu sem ne de dete-7
riorare hem odinam ic.
D incolo de faza acut a STEM I, ecocardiografia este util pentru aprecierea remo-:
delrii ventriculare stngi i a funciei sistolice a VS, precum i pentru evaluarea can-J
titii de m iocard potenial viabil (siderat, hibernant). Ecocardiografia de stres permite?
diagnosticul ischem iei reziduale.
Angi ografia coronarian va fi discutat la subcapitolul referitor la tratam tul '

STEM I.T
re.
atf
ca:
va
tra
dia
i
c
par
str
mui
re i
bile
cant
nari
STI
dere
prim
;lal -111
oza r e |j|
c trdi- --;
A
Cl l
-;C
H\
e car- f
- timp--;
h. aoree
Imagistica- nucleara, Tehnicile cu radionuciizi ofer informaii despre perfuzia

miocard;. ;i 1 ' 1fi'' t' -
( '
1 T" '* 'g
: :
,
dezavantaj u uri pm n mT u/ d rt; ,f ; r ^ iwE.jpinic :Um/(I uumumnu
:'*
90 de m inute), Avantajul lor con,st a ins m posibilitatea do cietccie direct a v tab ri;
taii m iocardice, fiind utile post-infarct la pacienii la care se ia n discuie n-vascu!*rizarea m iocardic.
R e z o n a n a m agnetic este o metod imagistic util pentru evaluarea funciei
miocardice regionale i globale, greu de utilizat n practic n faza acut a STEMI,
Tehnica permite n schimb multiple posibiliti de evaluare a perfuziei miocardic*,, i d e n
tificarea edemului, a fibrozei, a grosimii peretelui ventricular, evaluarea cineticii seg
mentare j a funciei globale ventriculare, informaii utile dincolo de faza acuta a
STEMI. T om ografia c o m p u t e r i z a t are un rol -important pentru excluderea n situaii
clinice particulare a unor patologii cu tablou clinic asem nfoi STEMI, n principal
disecia de aorta i trom boem bolism ui pulmonar.
i rapid, .
bilirea
ezena
:arditT
mges; pen- j
conile de
v; iauaii:
tablou
perir;
regiointerdeteremo. canirmite
lentul
gjj|
La pacienii cu STEM I intr n discuie pentru diagnosticul diferenial urm toa

rele entiti:
- pericardita acuta - durerea toracic se accentueaz de obicei n inspir i se
atenueaz n poziie eznd cu toracele aplecat n fa, iar la auscultaie apare n unele
cazuri frectur pericardic, m odificrile de segm ent ST sunt difuze, apar n m ulte deri
vail fr a respecta un anum it teritoriu de vascularizaie coronarian; eco cardiografia
traneaz diagnosticul diferenial;
- disecia acut de aort - durerea are intensitate m are, caracter sfieto r , ira
diaz ctre posterior, interscapulovertebral stng i ctre zona lom bar; ecocardiografia
i tom ografia com puterizat stabilesc diagnosticul;
- embolia pulmonar - de obicei durerea este laterotoracic, de n atu r p leuritic i se poate asocia cu tuse i hem optizii, exist de regul condiii predispozante;
- durerea articular - are caracter de ju n g h i, neptur i se accentueaz la palpare;
- pneumotoraxul spontan - durerea se instaleaz brusc dup efort de tuse sau
strnut, se asociaz cu dispnee intens, este prezent tim p ani smul toracic la percuie i
murmurul vezicular este absent;
- afeciuni gastroenterologice: esofagite, spasm esofagian (se pot nsoi de d u re
re retrosternal).
T r a ta m e n t
P rincipalul obiectiv al tratam entului n STEM I este deschiderea arterei resp o n sa
bile de infarct ct m ai devrem e dup instalarea sim ptom elor, n scopul salvrii unei
cantiti ct m ai m ari de m iocard aflat n ischem ie. R estabilirea precoce a fluxului coro
narian i reperfuzia tisular m iocardic reprezint baza tratamentului la pacienii cu
STEMI, conducnd la reducerea dim ensiunii infarctului, pstrarea funciei VS i sc
derea sem nificativ a m ortalitii i m orbiditii.
Faza pre-spital. n condiiile n care m ajoritatea deceselor prin STEM I survin n
primele ore de la debutul sim ptom elor i terapia de reperfuzie m iocardic este cu att
f olo'
A#?
[ J U;Q SlL i <11 efi-'j

1
; i" ripi')'i
it: posh; -LulC ue efec.
luare a terapiei I n in venioimm le i'opeiluzie im onit d u n . R ecom andrile do gh id 8 refel
liio a n a t mi am oniul ;: I.iza pre upihi! includ onjMobfi uureui |oin adm inistrarea intraJ
venoasa d o opoixi (m orfina), al dispneei prin adm inistrare d r oxigen pe m asca ia pacienii cu hipoxic (saturaie de oxigen sub 95% ), dispnee sau senine de Insuficieni
cardiac acuta, precum i al anxietii (prin adm inisfiare do tran ch ilizan te la nevoie).!
T erap ia de reperfuzie. Restabilirea tluxului coronarian E nivelul arterei ocluv
zionatc se poate realiza m ecanic prin m etode m tcrvcnkm alc rtingioplasUe coronarian)!
sau farm acologic prin adm inistrare de substane fib n n o lilice c a rt au ca efect dizolvai
rea trombuhii. Iu oaxu! pacienilor cure se pre /im a cu. tablou linie de MTKMi n pri-l
mc ic 12 osc de la debutul sim ptom elor, cu supradeni vidare persistenta de segment SI!
sau BRS n o u /p itsu p u s nou, terapia de reperfuzie trebuie instituita in cei m ai scurt timf
p o sib il8. Terapia de reperfuzie m iocardica (de preferat pi ia angioplasfie coronarian) tre:
baie luat n considerare i n contextul n care exist dovezi clinice i/sau ECG d<
ischem ie m iocardic n desfurare, chiar dac potrivit anam nezei debutul simptomato
logiei este cu peste 12 ore anterior prezentrii sau nu poate fi clar p re c iz a t8.
Angioplastia coronarian primar definit ca intervenie coronarian percutai
efectuat n urgen n context de STEM I, fr a fi precedat de terapie fibrinolitici
este strategia de reperfuzie preferat. R ezultatele studiilor clinice care au compa:
angioplastia prim ar (cu sau fr stent) cu tratam entul fibrinolitic au artat o reducei
sem nificativ a m ortalitii, rem farctizrii, accidentelor vasculare cerebrale ischem ici
hem oragice la pacienii tratai intervenional. B eneficiul angioplastiei prim are compa:
tiv cu tratam entul fibrinolitic este cu att m ai m are cu ct ea este efectuat m ai i
pe de m om entul debutului S T E M I8. D iferena de tim p estim at dintre intervalul de tu
de la prim ul contact m edical pn la um flarea balonului de angioplastie trebuie s :
ct mai m ic (m axim 120 m in u te)9. Procedura include efectuarea angiografiei coroi
riene pentru evaluarea extinderii leziunilor coronariene, identificarea leziunii incrim i
te n producerea infarctului (lund n considerare aspectul ECG i aspectul angiogra:
al leziunii) i montarea unui stent la nivelul leziunii (eventual dup aspirarea
rialului trom botic). n ceea ce privete rezultatul im ediat al procedurii, la peste 9 1
dintre pacieni se reuete obinerea unui flux coronarian bun (figura 7.3), spre deq
bire de tratam entul fibrinolitic la care rata de succes al reperfuziei este de sub
Tratamentul fibrinolitic trebuie luat n considerare n toate situaiile n care
estim eaz c angioplastia prim ar nu se poate efectua n prim ele 2 ore de la pri
contact m edical, m ai ales dac agentul fibrinolitic poate fi adm inistrat foarte preco
(chiar n faza pre-spital, n am bulan)8. Cu ct pacientul se prezint m ai trziu la
tal (peste 6 ore), cu att beneficiul trom bolizei va fi m ai m ic8. C ele m ai importai
com plicaii ale fibrinolizei sunt reprezentate de hem oragiile intracraniene i extrac:
niene m ajore potenial letale (cu o inciden de aproxim ativ 1%). H em oragiile ini
craniene apar m ai frecvent n prim ele 24 de ore, vrsta avansat, sexul fem inin, gre
tatea corporal m ic i asocierea hipertensiunii arteriale la prezentare sau a istoric
de boli cerebrovasculare fiind principalii factori de risc pentru hem oragie intracranial
ii iii
.;-n r r ,-rrr;;
ren
aV
tor
Xs:;
. 3r
85%
MM
tu a
. |.* r .
ifC ^^'-fib rin o liza

ijoc in
1 CO '
percutai
rinoliti|
compar
reduce,
iiemi1
compa
rai apfQ
1 de til|
lie s a l
i coroli
ncrimil
lgiognjj
rea ma|
este 90
re deosi
ub 65%;
l care s
la prii|
; precO;
in la s |
nportaiil
extraci
ile im
tin, greu|
sfericul]
acrania
ISC 111 ClCSC Ul ilC baHj^CIdlv;
m ilT .-.iiiu 'iea td ( t a b id >J
Figura 7.3. Angiografie coronarian i ECG n cazul unui pacient cu STEMI inferior la 6 orc de la
debut, cu ocluzie proximal de arter coronar dreapt i aspect de tromb n lumen (a, s g e a t ), care
a. fost tratat prin angioplastie primar cu montare de stent (b), cu evoluie clinic i ECG bun. Se
remarc pe primul traseu ECG existena undelor Q i a supradenivelrii de segment ST n DII, DII!,
aVF, cu subdenivelare n DI i aVL, cu regresia supradenivelrii de ST i persistena undeior q n teri
toriul inferior pe cel de-al doilea traseu10.
Tabelul 7.3. Contraindicaiile tratamentului fibrinolitic (dup8)
Absolute
Hemoragie intracranian sau accident vascular cerebral cu substrat incert n antecedente
AVC documentat ca ischemic n ultimele 6 luni
Leziuni/malformaii arteriovenoase/neoplazii ale sistemului nervos central
-Traumatism major/chirurgie major/traumatism cranian major n ultimele 3 sptmni

Sngerare gastrointestinal n ultima lun
Boal cunoscut, cu sngerare (cu excepia menstrelor)
Disecie de aort
Funcii n zone necompresibile n ultimele 24 de ore (ex. puncie hepatic, lombar)
Relativve
Accidente ischemice tranzitorii n ultimele 6 luni
Tratament anticoagulant oral
Sarcin/prima sptmn postpartum
Hipertensiune arterial refractar (TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic
Afeciuni hepatice severe
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare cardiac prelungit
nmHg)
vnd n \edere>
lFu' 1 s parte a lte p la -|
.isc:'..iep);n'.j r it* .. . g eru im rm oh
o h tip
n i; n o n fibrin spe-f
'ofiO; (strcptokinaza Siv) determin lize piasm inogenului de la nivelul trombuiui, darf
i a celui circulant; se administreaz. n perfuzie i.v. i poate fi fo lo sit n cazul ip
care agenii fibrin-specifici nu sunt disponibili. Administrarea ei poate fi asociat ch t
hipotensiune arterial, dar reaciile alergice severe sunt rare.
Pentru aprecierea succesului fibrinolizei este esenial m onitorizarea atent a sim-f
ptom atologiei i a aspectului ECG dup iniierea fibrinolizei. G hidul actual de mana
gem ent al p acien ilo r cu STEM I 20 recom and ca dup iniierea fibrinolizei pacienii s
fie transferai intr-un centru cu posibilitatea efecturii de intervenii coronariene percutane. Dac fibrinoliza a euat sau exist dovezi de reociuzie sau rein farctizare cu reapariia supradenivelrii de ST, pacientul trebuie investigat urgent prin coronarografie n
scopul efecturii unei angioplastii de salvare . Indicatorii fibrinolizei euate sunt per
sistenta anginei, absena rezoluiei supradenivelrii de ST, persistena in stab ilitii hem o||
dinam ice i/sau electrice. C hiar dac exist m arkeri de succes ai fib rin o lizei (dispariia,
durerii toracice, rezo lu ia segm entului ST cu >50% la 60-90 m inute, aritm ii tipice de
reperfuzie), coronarografia precoce de rutin trebuie efectuat tu tu ro r p acien ilo r cup
STEM I ntr-un interval de tim p cuprins ntre 3-24 ore de la trom boliz, n lipsa eontraindicaiilor, pentru a reduce riscul de reinfarctizare i ischem ie recurent.
Revascularizarea chirurgical. B y-pass-ul aortocoronarian este indicat rar n
STEM I n faza acut, atunci cnd anatom ia coronarian nu se preteaz la a n g io p la s ty .
R evascularizarea chirurgical poate fi o soluie la pacienii cu oc cardiogen i anatoA
m ie coronarian care nu se preteaz la angioplastie sau n prezena co m p licaiilor m m - #
nice ale STEM I. B eneficiul by-pass-ului aortocoronarian la pacienii la care angiops-fr
ti a a euat sau n prezena sim ptom elor refractare dup angioplastie este incert, abor-
darea chirurgical a leziunilor avnd un risc chirurgical m are8. La p acien ii cu
m ultivascular se recom and tratarea leziunii responsabile de infarct prin angioplastie | j
efectuarea interveniei chirurgicale ulterior, n condiii de stabilitate clinic.
Tratamentul antitrombotic asociat terapiei de reperfuzie. n ceea ce privef|
terapia antitrom botic, p acienii cu STEM I la care se efectueaz angioplastie prim ai
trebuie s prim easc precoce terapie antiagregant dubl (com binaie de aspirin i flfg
blocant de receptor de A D P) plus tratam ent anticoagulant parenteral. Aspirina se admjj
nistreaz n doz de 150-300 mg. Inhibitorii receptorilor P2Y12 preferai la pacien|
cu STEM I sunt prasugrel sau ticagrelor. A cetia au o durat m ai rapid a instala^
efectului i o poten m ai m are a aciunii lor antiagregante com parativ cu clopidogfl
Iul8. n situaiile n care acetia nu sunt disponibili sau exist contraindicaii pentjg
adm inistrarea lor, se recom and clopidogrel (pentru detalii i doze vezi i SCA faa*
supradenivelare de segm ent ST). O piunile de tratament anticoagulant asociat angf|
plastiei prim are includ heparina nefracionat, enoxaparm a sau bivalirudina. T ra ta m e n ||
anticoagulant poate fi oprit dup angioplastia prim ar daca nu exist alte indicaii
anticoagulare, cum ar fi anevrism de VS, trom b intraventricular, fibrilaie atrial, p #
zena de proteze m etalice sau indicaie de adm inistrare a anticoagulantului pentru p rf|
filaxia trom boem bolism ului venos la pacienii care necesit repaus p relu n g it la p&J|
U tilizarea fondaparinei ca tratam ent anticoagulant asociat angioplastiei prim are este co ji
.
I :
t
s
e
f) f
P
Ti
H
E:
Fo
ca
nis
ani
cu.
acu
pre;
can
pac;
con: .
Pci L
ben
iudi'-aif
1'
' ' V!'
V . ' i
:>
. "4
: ,
intra coroum ian, i 1u>; co tunar in u icni. rz a absent dup d ecchidcr'-:.- a r u m ;

;
infarct sau alte complicaii txombe-tu o g.-npiTêduraicf
Pentru pacienii eu STEM ! la cate se efectueaz tih riauliz se recom anda aso
cierea terapiei duble antiagregante eu aspirin i clopidogrei (doz de ncrcaie de 300 mg
la pacienii <75 de ani urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi). P rasngrelul i
ticagrelorul mi au fost studiate ia pacienii ,u STEM! tratai cu fibrinolitic, ci ne fiind
n prezent recomandai n acest context. T ratam entul anticoagulant este recomandat
pacienilor cu STEMI tratai cu fibrinolilic, n tim pul i dup fibrinoliz, pn la efec
tuarea procedurii de revascularizare sau, n lipsa acesteia, pentru
pt-in 48 de mc
sau pe durata spitalizm pn Jn 8 zile. Ca regimuri amico;-igui an te sunt recom andate
enoxaparina sau heparina nefracionat n doze ajustate tu funcie dc vrsta, greutate i
funcia renal (tabelul 7.4). Studiile clinice au demonstrat un beneficii! net al crioxaparinei versus heparin nefracionat n ceea ce privete mortalitatea i rata de rein
farctizare12. La pacienii tratai cu streptokinaz se poate adm inistra fondaparina i.v. n
bolus, apoi s.c. la 24 de o re8.
Tabelul 7.4. Tratamentul anticoagulant asociat terapiei fibrinolitice (dup!8!)
Doze
Heparin nefracionat 60-70 Ul/kg i.v. bolus (maxim 5000 UI), urmat de perfuzie i.v. 12-15 Ul/kg/or
(maxim 1000 Ul/or) pentru 24-48 de ore, cu control aPTT (inta 50-70 s)
Enoxaparin
La pacienii <75 de ani: 30 mg i.v. bolus urmat la 15 minute dc 1 mg/kg s.c.

la 12 ore, pn la externare pentru maxim 8 zile;
La pacienii >75 de ani: fr bolus i.v., 0,75 mg/kg s.c. la 12 ore;
La pacienii >75 de ani: fr bolus i.v., 0,75 mg/kg s.c. la 12 ore
La pacienii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, indiferent de vrst,
dozele s.c. se administreaz la 24 ore
Fondaparinux
2,5 mg i.v. bolus, urmat ,de 2,5 mg s.c. zilnic pn la maxim 8 zile sau pn
la externare
n cazul pacien ilo r care nu beneficiaz de terapie de reperfuzie se recom and

ca terapia antitrom botic s fie adm inistrat ct m ai precoce. A ceasta const n adm i
nistrarea terapiei antiplachetare d u b le cu aspirin i clopidogrei i a tratamentului
anticoagulant cu heparin nefracionat, enoxaparina sau fondaparina n doze sim ilare
cu -cele m enionate pentru pacienii tratai cu fib rin o litic8.
Terapia medical. Beta-blocantele. A dm inistrarea i.v. a b eta-b lo can telo r n faza
acut a STEM I nu se recom and dect pentru pacienii tahicardiei i cu TA crescut la
prezentare i este contraindicat la pacienii cu hipotensiune i sem ne de insuficien
cardiac8. F olosirea n faza acut n adm inistrare per os s-a dovedit b enefic doar la
pacienii cu risc m ic, stabili hem odinam ic. T ratam entul pe term en lung trebuie luat n
considerare la toi pacienii nc din perioada spitalizrii, n lipsa contraindicaiilor. La
pacienii cu STEM I i disfuncie VS sau insu ficien cardiac, beta-b lo can tele au un
beneficiu cert, dem onstrat pe term en lung, ele fiind recom andate n adm inistrare oral
f M VLitovu
vuU -:K. mi m s*u *. Hngu<if-:.m4ita UE f U M isr.snM rm nm tori-jp
m de H iigioteum ia (sa rta n U L'ir m ^ a asiem u liu reum T angiolencm a' aldoslcixm are un>i
efect favorabil demonstrai asupra remodelrii VS, t h reducerea fenom enelor de insufi- '
riooa cardiac i m buntirea slatusului bcm odinam ic2. A dm inistrarea 1EC este reco-jt
m andat tuturor pacienilor cu STEMI indiferent de risc. Se recomand adm inistrarea^
preco ce a IEC (captopril, ram ipril, lisinopril, zofenopri, trandolapril i perindopril),
primele 24 de ore. pacienilor cu STEM! cu disfuncie sistolica VS sau care au p re -J
zentat fenomene de insuficien cardiac precoce p o st-in farct, cu diabet zaharat sau'f
STEMI anterior, n absena co n train d icaiilo r8. Administrarea umn art an (preferabil val- 1
sartan) este o alternativ ia IEC, in cazul pacienilor care nu tolereaz IE C 8.
-i
A ntagonistic de ald o stero n . Eplercnona, un Mocani selectiv a.l adostcrom ihn, s-aj
dovedit eficient la pacienii cu STEMI. Datele din literatur susin folosirea eplereno-f
nei la pacienii post STEMI, n condiiile existenei disfunciei VS sau a insuficienei
cardiace sau a diabetului zaharat, n absena insuficienei renale sau a hiperpotasemiep!
M onitorizarea de rutin a potasiului seric este obligatorie.
Hipolipemiantele. Statinele i-au dem onstrat un beneficiu cert n reducerea eve-J
nim entelor ischem ice i scderea m o rtalitii i sunt indicate tu tu ro r p acienilor cuj
STEM I, indiferent de nivelul colesterolului, iniiate ct m ai repede n doze m ari, pen
tru a avea un beneficiu clinic precoce i susinut8. V aloarea int pentru LDL-colesterol
este de <70 m g/dl. C ele m ai m ulte d ovezi susin u tiliza rea a to rv a sta tin e i n doze dej
80 m g/zi la pacienii cu STEM I, dac aceasta este bine to lerat13. T ratam entul cu eze-jf
tim ib reprezint o alternativ la pacienii care nu to lereaz statinele.
Nitraii. F olosirea de rutin a n itrailo r i.v. n STEM I nu are b eneficii demon-
strate i nu este recom andat. A cetia pot fi utili n faza acut a STEM I la pacienii
cu hipertensiune arterial sau cu insu ficien VS, n lipsa hipotensiunii arteriale i i
infarctului de ventricul drept. Pe term en lung pot fi utili n adm inistrare oral pentruf
controlul sim ptom atologiei anginoase.
Blocantele canalelor de calciu. n ciuda efectului lor antiischem ic, nu s-au dovedif
eficiente n faza acut a STEM I, existnd chiar date care susin un efect de cretere :
m ortalitii2. A dm inistrarea lor n faza acut a STEM I nu este recom andat. Pe termen
lung, utilizarea verapam ilului la pacienii cu contraindicaii la beta-blocante ar putea
util pentru prevenirea reinfarctizrii i a decesului la pacienii fr insuficien cardiace
Prevenia secundar
Schimbarea stilului de via. P acienii care au suferit un STEM I au risc i
m are dect populaia general de a repeta evenim ente coronariene cu poten ial fah
U n rol im portant n p revenia secundar l ocup m surile de schim bare a stilului
via, i anum e:
- ncetarea fu m a tu lu i reprezint cea m ai im portant m sur de p revenie se a r
d ar8. P acienii trebuie inform ai asupra efectelor pro-trom botice ale fum atului, crete
rea riscului de evenim ente coronariene i asistai n tentativa de renunare la fu
poate fi folosit tratam entul substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele i patcf
urile cu nicotin.
j'>m |
ptori- 4
<e un |
nsufi.uj
reco-:]
trarea I
H), n |
i pre- i
t sau }
! val- j
j
i, s~a [
ueno- -f
ienei j
miiei, |
I
F
eve- j
(A)VCb
tatea ey.e.i-i.
pete, o m m
Ann < ocoiiim-
... .-<
smsu marine, precum si reducere,? a;simsior

mono- i polinesamratc dm legume
<30% din aportul caloric total,
- Exerciiul fiz ic este recom andat pentru recuperarea p acien ilo r p u stim arct, dai
i ca prevenie secundar, fiind asociat cu o reducere cu 26% a m ortalitii card iace
C o n tr o lu l
v a lo r ilo r
te n sio n a le ,
d ia b e tu lu i
z a h a r a t
fi
a l
lip id e lo r
se ric e .
Mcdicaia recomandat n prevenia secundar (beta-blocante, fE C /sartani, antrr

goni ti de aldosteron, hipolipem iante) a fost discutat anterior. In ceea ce privete med caia antiagregant p lachetar, aspirina (75-100 mg/zi) trebuie administrat tuturor
pacienilor cu STEMI pe termen indefinit. Pacienii care nu tolereaz aspirina trebuie
s primeasc clopidogrei % m g/'/i terapia antiagregant dubl trebuie, continuat pn
la 1 an. Tratamentul anticoagulant oral pe termen lung este recomandat pacienilor cu
tromboz intrav en tricutar pentru cel puin 3 luni i pe termen indefinit pacienilor cu
fibrilaie atrial sau proteze mecanice. Dac pacientul necesit att dubl antiagregare
plachetar, ct i tratam ent anticoagulant oral, durata terapiei antiagregante duble tre
buie scurtat pentru a reduce riscul de sngerare.
K CU |
pensterol ;;
-'e de :
eze- :
m o n -
ienii :
i a .
'entru i
)vedit: 4
ere a '
:rmen
ea fi
iac8.
ai
atal2.
ii de
xuneteimat;
atch-
C om plicaiile STEMI
In su fic ie n a c a rd ia c . D isfuncia VS este frecvent ia pacienii cu STEM I, seve
ritatea acesteia corelndu-se cu dim ensiunea infarctului. Insuficiena cardiac poate fi i
urmarea com plicaiilor m ecanice ale STEM I sau a tulburrilor de ritm . R eprezint cel
mai im portant predictor al m o rtalitii dup producerea unui STEM I8. In funcie de sem
nele clinice i param etrii hem odinam ici pacienii cu STEM I sunt ncadrai n tr-u n a din
tre clasele K illip i F orrester am intite anterior, tratam entul aplicat fiind individualizat
n funcie de valorile TA i p rezena stazei pulm onare. A stfel, la pacienii cu insufi
cien cardiac uoar (clasa K illip II) se adm inistreaz oxigen, diuretice de ans (furosemid i.v.), nitrai i.v., n funcie de valorile TA; tratam entul cu IEC (sau sartani, dac
IEC nu este tolerat), trebuie iniiat n prim ele 24 de ore n absena hipotensiunii, hpovolemiei sau insuficienei renale sem n ificativ e8. La pacienii cu edem p u lm onar (clasa
Killip III) se adm inistreaz m orfin i.v., care reduce presarcina, precum i dispneea i
anxietatea; n absena hipotensiunii arteriale (TA sistolic >90 m m Hg) se in iiaz trata
ment cu nitrai i.v. i diuretic de ans; n funcie de valorile TA se poate adm inistra
m edicaie inotrop p o zitiv sau/i v asopresoare (dopam in, dac TA <90 m m H g, sau
dobutam in sau levosim endan, dac TA >90 m m H g). P entru pacienii cu edem p ulm o
nar acut refractar la tratam entul m edicam entos se indic v entilaia cu p resiune p o ziti
v, iar n cazul n care se m enine hipoxia sau exist sem ne de epuizare respiratorie
cu hipercapnie este necesar intubarea orotraheal i suportul respirator invaziv. n toate
cazurile este indicat revascularizarea m iocardic de urgen dac ea nu a fost efec
tuat n p realab il8. La pacienii n oc cardiogen (clasa K illip IV) se ncearc stab ili
zarea pacientului prin tratam ent inotrop pozitiv i vasopresor, pentru a m enine o TA
>90 m m Hg. Se recom and n toate cazurile n care este posibil transferul ctre un cen
tru teriar de cardiologie i revascularizare m iocardic de urgen prin angioplastie sau
chiar by-pass aortocoronarian.
! ; hind cubfre; (e:u un fircccce vzui. dr uxig-. i; t e.i usgiu i cue tomuri cuSaieraie din i
at (era descendenta anterioar Cel mai fir-event sc prezint cu hipofetisiune, lipsa stazei 1
pulm onare i creterea presiunii vencace c e n tra i;. electrocardiogram a arata supradeni
veiare de segment ST n derivaiile V 1-V 4R, iar ecocardiografia dem onstreaz dilatarea
i disfim cia VI) 1 ratam entul trebuie s includ fluide i.v. administrate rapid cu moni
torizarea hemodinamic atent, pentru meninerea umplerii eficiente a VI) i fim eticele
i vasodilatatoarele trebuie evitate eC agravnd hipotensiim ea arterial.
j
C o m p licaiile m ecan ice. Aceste com plicaii im plic ruptura esutului m faielal, pot j
s apar ntre t )A zile de la debutul infarctului, mai frecvent m primei'.- fi 5 Ale2 i j
au sczut ca inciden n ultimii ani, odat cu aplicarea noilor strategii de management [
tu A rrid i Au mi tablou cheie dc m h mai multe ori dramatic, uneori cu evoluie j
rapid ctre deces i necesit intervenie chirurgical de urgen. Ruptura p eretelu i liber
ventricular este de obicei fatal, n cteva minute conducnd la hemopericard i tamponad cardiac cu colaps cardiovascular i disociaie electrom ecanic (activ itate elec
tric pstrat, cu pierderea debitului cardiac i a pulsului). R uptura subacut, n doi ;
tim pi, cu form area de trom b sau adeziuni care nchid ntr-o prim faz soluia de con
tinuitate de la nivelul peretelui liber ventricular, ofer uneori tim pul necesar p entru re a -.
lizarea interveniei chirurgicale. Ruptura septului interventricular poate duce la deterio- ;
rare clinic brutal i sever i este confirm at de auscuitaia unui suflu sistolic intens,
In cazul STEM I anterioare ruptura septului interventricular este de regul localizat la
nivel apical, n tim p ce n infarctele inferioare se produce de regul ruptura septului i
la nivel bazai, asociat cu tulburri de conducere i cu un prognostic m ai defavorabil 2A
Ruptura de muchi p a p ila r survine m ai frecvent la nivelul m uchiului p ap ilar postero- .
m edial i com plic STEM I inferior. R uptura com plet a m uchiului p ap ilar este incorm
patibil cu supravieuirea, ea conducnd la apariia unei regurgitri m itrale m asive, impo
sibil de tolerat hem odinam ic. R uptura unei poriuni a m uchiului papilar, de obicei vr
ful acestuia, este m ai frecvent n tln it i duce la apariia unei regurgitri m itrale acute;
severe. C linic, ruptura de m uchi p ap ilar se m anifest prin apariia unui suflu holosisA
tolic i a fenom enelor de insuficien VS cu deteriorare hem odinam ic, ca i ruptura;
septului interventricular. D iagnosticul diferenial este facilitat de ecocardiografie.
|
A ritm iile i tu lb u r rile de c o n d u c ere . Cel m ai frecvent m ecanism incriminat o
n apariia aritm iilor n faza acut a STEM I este m ecanism ul de reintrare n contextul"
inom ogenitii electrice a m iocardului ischem ic2. E xtrasistolele ventriculare sunt frec- ,
vente n faza iniial a STEM E Indiferent de com plexitatea lor nu necesit terapie spe-T
cific8. Tahicardia ventricular (TV ) nesusinut (sub 30 de secunde) i ritm ul idio
ventricular accelerat, survenind n contextul unui STEM I, nu prezic neaprat apariia
fib r ila ie i ventriculare (FV ) precoce i nu necesit tratam ent an tiaritm ic profilactic. :
C ardioversia electric este ntotdeauna indicat n cazul TV cu in stabilitate hem odina-'
m ic sau al TV persistente. La p acien ii stabili hem odinam ic se poate ncerca conver- h
sia farm acologic prin adm inistrarea antiaritm icelor i.v. (am iodaron, sotalol, lidocaina),!
dar eficiena acestora este sczut. A m iodarona este singurul antiaritm ic care se poate
adm inistra fr efecte proaritm ice severe la pacienii cu disfuncie V S 8. Incidena FV
la pacienii cu STEM ! n prim ele 48 de ore de la debut a sczut n ultim ii ani, odat,
cu folosirea frecvent a terapiei de reperfuzie i a beta-blocantelor. A ceasta are un prog-.
ine
-Te.
Utu,
;blou
Cefele
f din
stazei
denittarea
noniticele
1
l, pot
c 2 i
ment
>!uie
liber
tameleci doi
conrea:erioitens.
t la
ttului
ibil2r
terocommpovracute
osisptura
ninat
extul
frecspeidioiriia
ictic.
iinaverina),
mate
FV
dat
irog-
m ortali
HhIV
tOil
tofHOi '
vie uito m
24-48 de
orK-i r v ';#u i V su shiiu lc cu detenoturc ocriii/diUEiiCiCC oarc
s ij V Q
iu pocc.-
ore de ia debatU b f Livri au indicaie de im plantare a unui defibrilaior cav

diac, msur care scade sem nificativ mortalitatea pe term en lung comparativ u> trata
mentul cu an fiaritm ice14.
Dintre aritm iile supravenl r ia d are, cea m ai frecvent la pacienii cu STEM I este
fibrilaia atrial, care complic de cele mai multe ori infarctele ntinse, cu disfuncie
VS1. n cazul n care instalarea fibrilaiei afriale conduce la instabilitate hem odinarnic se recomand cardioversia rapid.
B ra d ic a rd ia snusal este frecvent in prim a or, n special in ,s TE ivii in ferioa
re. Dac se asociaz cu degradare hem odirtarnic (hipolensiune sever) se recom and
tratament cu atropin i.v. sau siim ulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsu
lui la atropin8. Ischemia sever n cadrai STEMI poate produce tulburri de condu
cere la orice nivel al nodului atrioventricular i al sistemului de conducere intraventri
cular. Blocul atrioventricular (BAV) de gradul I nu necesit tratam ent. BAV de gradul
II tip 1 se asociaz de obicei cu STEM I inferior i rar are im pact hem odinam ic. BAV
de grad nalt sau BAV com plet au o sem nificaie diferit n funcie de lo calizarea
STEMI. A stfel BAV asociat STEM I inferior este de obicei tranzitoriu, cu com plexe QRS
nguste, eu ritm de scpare peste 40/m inut i nu se asociaz cu creterea m ortalitii,
n timp ce BAV asociat STEM I anterior este mai frecvent localizat infranodal i se aso
ciaz cu un ritm de scpare instabil, cu com plexe QRS largi, secundar unei necroze
m iocardice extinse. BRS nou ap rat indic necroz anterioar ntins cu p ro b ab ilitate
mare de a dezvolta BAV com plet i insuficien cardiac. BAV de grad nalt sau com
plet necesit stim ulare tem porar dac se nsoesc de hipotensiune sau in su ficien car
diac. Stim ularea perm anent este indicat la pacienii la care persist BAV com plet, la
cei cu BAV de grad II care asociaz i bloc de ram ur i la cei cu BAV de grad 11
sau com plet tranzitor asociat cu bloc de ram ur nou in stalat15.
Pericardita acut poate com plica STEM I cu necroz transm ural, incidena ei
fiind n scdere n prezent. Clinic, apare durere toracic cu caracter de junghi influenat
de poziia corpului i respiraie. Se nsoete deseori de frectur pericardic. R spunde
la tratament cu doze mari de aspirin, paracetam ol i colchicin. Corticoterapia i antiinflam atoarele nesteroidiene trebuie evitate, ele interfernd cu form area cicatricei postinfarct.
Anevrismul VS apare cel m ai frecvent ca urm are a infarctelor anterioare printr-un
proces de rem odelare VS patologic i se nsoete de apariia sau agravarea insuficienei
cardiace, com plicaii aritm ice i trom boz intraven trioul ar cu risc de em bolii sistem ice.
Bibliografie
1. Clin C. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. n: Ginghin C. Mic tratat de car
diologie, Ed Academiei Romne, 2010; p. 285-328.
2. Antman EM, Braunwaid E. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and
Clinical Features. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Saunders Elsevier, 2007; p. 1207-1230.
9/oflt
yea*
4. The GUSTO Investigators, An international randomized trial comparing four tii
'êgies-j
for -vuM myaoafowi mfovvw.u Ifow U;i;:! j Mod : fo* y ")
-;U
Toneslm JS, Diamond GA, Swan Bj. Correlative eiasstiicarion of clinical ana emodynamic fulfil
lion after acute myocardial infarction. / * ' ; .diol i 977 ;3A' 137 l i t
6 Thygescn K, Alpert JS, Jaffa AS el ai; Jour! E8C/ACCF/A11A/WHF Task Foicc. for the Universale
Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction. t,ur Bear! j 2012'
33:2551-67.
'
7, Antman EM, Aube DT, Armstrong PW, et a!. ACC/AHA guidelines for the management of patients!
with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American /
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for
(he Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardio! 2004; 44.E1-E211, .
A Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC), Stcg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the manage
ment of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart ]
2012: 33:2569-619.
9. Boersina E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary
percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients,
Eur Heart J 2006; 27:779-788.
10. Deleanu D. Angioplastia coronarian percutnd n infarctul miocardic acut si angin instabil pos- ],
tinfarct. Tez de doctoral. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, 2006.
11. Van de Werf F, Barron HV, Armstrong PW, et al. incidence and predictors of bleeding events after ;
fibrinolytic therapy with fibrin-specific agents: a comparison of TNK-tPA and rt-PA. Eur Heart J
2001; 22:2253-2261.
m
12. White HD, Braunwald E, Murphy SA, et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis:!
for ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACT-TIMIv
25. Eur Heart J 2007; 28:1066-1071.
13. Camion CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins*..
after acute coronary syndromes. New Engl J Med 2004; 350:1495-1504.
14. Lee DS, Green LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, Tu JV, Alter DA. Effectiveness off
implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Co
Cardiol 2003; 41:1573-1582.
15. Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronizi
tion therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of t
European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart
Association. Eur Heart J 2007; 28:2256-2295.
7.4. SINDRQAMELE CORONARIENE ACUTE FARA

SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Dragos Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, CrisTar
Udroiu, Vlad Vintil
D efin iii
Term enul general de sindroam e coronariene acute (SCA ) cuprinde un spectra larj
de prezentri clinice care variaz de la angina de efort agravat la infarctul m ioi udi<
E Si | p i !
illS
ik
If l ! 5
(iy
wB i y IXf XJ111C%li }-/
.'Iff
ittic
00!
zenpi aupradeniveiarii tranzitorii de tfegnienl S );

^ IMA (cu hdu fr su p iad tQ ivelare de segm ent S i, in funcie de asp ecu u E T u i
Electrocardiograma n 12 derivaii este investigaia cheie pentru ncadrarea pacienilor
cu 1MA n cele dou tipuri principale: cu supradenivelare persistent de segment ST
(ST Elevation Myocardial Infarction, STEM I) sau fr supradenivelare dc segment ST
(non-ST), element extrem de important pentru stabilirea terapiei ulterioare.
Infarctul m io c a rd ic acut reprezint necroza miocardic datorat unei ischemii
miocardice acute prelungite. Termenul de IMA trebuie folosit doar dac exist dovada
necrozei miocardice nfr-un context clime sugestiv pentru ischemii mim aurii ea Nceioza
miocardic poate fi demonstrat prin:
- detectarea creterii n snge a rnarkerilor de necroz miocardic;
- dem onstrarea p ierd erii de m iocard viabil folosind diverse m etode im agistice,
- detectarea prezenei u n delor Q patologice noi pe ECG;
- exam en m orfopatologic.
M etodele biochim ice i im agistice actuale perm it detectarea unor zone m ici de
miocard necrozat, ceea ce a condus la elaborarea de ctre cele m ai im portante societi
de cardiologie a unor criterii bine stabilite de definiie a IMA. D intre acestea, n
practica clinic diagnosticul de IM A se stabilete cel m ai frecvent p rin d etectarea
creterii i/sau scderii rnarkerilor de necroz m iocardic (preferabil troponina) m preun
cu cel puin unul dintre urm toarele:
- sim ptom e de ischem ie m iocardic;
- m odificri ECG sugestive pentru ischem ie nou: m odificri noi de segm ent STT sau bloc de ram ur stng (B R S) nou aprut;
- apariia de unde Q p atologice pe ECG;
- dovada im agistic a unei pierderi recente de m iocard viabil sau ap ariia unei
m odificri noi a cineticii p eretelui ventriculului stng (VS).
D iagnosticul de IM A se poate stabili n anum ite condiii i la p acienii cu m oarte
subit cardiac, chiar n absena detectrii nivelului rnarkerilor de necroz m iocardic,
dac exist sim ptom e sugestive de ischem ie m iocardic nsoite de o supradenivelare
recent de segm ent ST sau de BRS nou aprut i/sau dovada de trom b proaspt la coronarografie i/sau la autopsie.
Incidena sindroam elor coronariene acute (SCA) fr supradenivelare de segm ent
ST (SCA non-ST ) n p o pulaie este n ju r de 3 la 1000 locuitori, depind incidena
infarctului m iocardic cu supradenivelare de segm ent ST (S T E M I)! La nivel european,
m ortalitatea iniial, n spital, este de 3-5% ; ea este m ai m ic dect la p acien ii cu
STEMI (de cca 7 %). D up 6 luni, rata de m ortalitate se egalizeaz (12-13% ) pentru
ambele form e de sindroam e coronariene acute, SCA non-ST i STEM I2. La distan,
prognosticul p acienilor cu SCA non-ST rm ne m ai rezervat dect al p acien ilo r cu
STEMI, la acesta contribuind revascu larizarea precoce n STEM I, vrsta p acien ilo r i
com orbiditile, n special diabetul zaharat i boala cronic de rinichi.
, ' t u u ' . fi c e s s e ; a p : a z rui, r u p t u r a
rv u ;z
u,.v t a m ( m c m n m u c u ; c u ; S 'b c i v u i c e ,
pcsm oare re suprapun divei: Hi'adc, do horn bozit eoum unarm , cm b o b zn re d islai i
vasoooosbieie (figum 7/!;-b
/-î
Asifb.
- trcrmboza coronarian a c u t i nen-oeluziiv. suprapus pe o piu.c <Io aterom
complicata (rupt sau fisurat),, apare n cazul plcilor vulnerabile, de hp fibroaterom,
ou nveli fibros subire i miez lipidic b o g a t ce apar de obicei la subiecii cu disfuncie
endotelial, inflamaie pan-coronarian i/sau aerotromboz accelerata,
!
I
I
[
i
(
1
c
a
a
(
p
x
Ci
fi
d:
S*
Ir
di
ot
fi:
pl
ca
la
de
ini
co
ras
de
rep
cui
de
Figura 7.4. Procesul fiziopatologic al ocluziei trombotice. Modificat dup Crawford, 2004.
de
clii
&SI
Comp
/ y> \
a ei J |
fiuziei
notice.
tal W
s
' -y
aterom
Lterom,
funcie
%~ % %
principe ^
11 1
a fec ta ta ,u'-.rn;v..K::i(f!'.o,. i' C . S' V- i. m
'
'
AuiC %j%: pt
Exista M forma n e - a t e c y s e k r o t k a , m k mai !m w e-uk cauze flimi inp-nrûr.-: e y e
n a rie n e , traum atism ele toracice com plicate cu hem aiom sau discs .ii., coronarian sau/
a o rtic , vascu biele eu determ inare coronarian (boala fukayasuj, em boliile eyronui ie ne
(fibrilaia atrial, aortita luetic, depresurizare brusc la scafandrii de m are adncime),
p r e c u m i aortic, vasculitele cu determinare coronarian (boala T akayasu), emboliile
c o r o n a r i e n e (fibrilaia atrial, aortita luetic, depresurizare brusc la scafandrii de mare
a d n c im e ) , precum i consumul de droguri vasoactive (cocain). SC A pot fi precipitate
de factori exiracoronarieni ce determ in; (I) creterea consumului m io caid ic de oxigen
(febr, tahiarilm ii, tiieotoxicoz); ( 2 ) reducerea fluxului coronarian (b i polen si un e a r k n x la
prelungit): (3) sau reducerea eliberrii de oxigen Ia ui mi m k c a r d ic (anem ie sau nipo
xemie de diverse cauze),
lu c ii
Diagnostic pozitiv
D iagnosticul pozitiv, precum i stratificarea riscului de deces i de evenim ente
cardiace ischem ice non-fatale, la pacienii cu sim ptom atologie sugestiv p en tru SCA se
face pe baza anam nezei, exam enului clinic, EC G -ului i a determ inrii rnarkerilor car
diaci. D iagnosticul iniial al unui SCA non-ST este un diagnostic de excludere, bazat
pe lipsa unei supradenivelri persistente de ST pe ECG. U lterior, d iferen ierea dintre
SCA non-ST i angina in stab il se va face pe baza rnarkerilor de necroz m iocardic.
Investigaiile im agistice se vor u tiliza pentru a confirm a sau infirm a d iag n o sticele
difereniale4' 6> 11.
Prezentarea clinic. D urerea coronarian tipic este sim ptom ul p rin cip al. Este
obligatoriu s se fac diagnosticul diferenial cu alte cauze de durere toracic, cum ar
fi: em bolia pulm onar, d isecia de aort, p ericard itele, pneum otoraxul, pneum onia,
pleureziile etc. E xist cteva forme clinice particulare n SCA non-S T 5:
* Angina de novo sau cu debut recent (m ai puin de 30 de zile) la o persoan
care nu are istoric de boal coronarian; aceast form are o frecven rid icat (pn
la 20% din form ele de prezentare) i evoluaz adesea (20-25% din cazuri) spre infarct
de miocard.
* Angina agravat sau crescendo este caracterizat de accese d ureroase m ai
intense i m ai num eroase sau cu durat m ai prelungit, la eforturi m ai m ici sau n
condiii alt dat neutre (em oii, frig, postprandial etc.); intensificarea sim ptom elor i
rspunsul tardiv la n itro g licerin reprezint elem ente de risc crescut.
* Angina de repaus, uneori nocturn, alteori prelungit (cu durat de peste 15 minute),
de obicei fr un factor declanator; apariia ei la un anginos vechi, cu rep etarea zilnic
i cu intensitate crescut, reprezint elem ente de risc crescut.
* Angina post infarct precoce (n prim ele 30 de zile de la un infarct m iocardic)
reprezint un alt tip particular, cu risc foarte nalt. A pariia ei la pacientul ne-revascularizat interventional rep rezin t o indicaie ferm ca pacientul respectiv s fie trim is
de urgen ctre un laborator de cateterism cardiac.
* A ngina post revascularizare coronarian, indiferent de m om entul apariiei sau
de m otivul care a dus iniial la revascularizare, este de asem enea n cadrat n form ele
clinice de SCA non-ST.
if Vf?y!f/
" - -cicf
:C
. ' r
' V .: sr . i , , : \ n
..
;
1 0. , . . i ( , I j v
!'igai : .i u is ", i
i ';
u
:
j-.
//.-.J.iL
- tipiceS
suni mi Tfeinomu la pacienii pcnc / * mo am., Femes, diabolici sau cei on boal ienalj'i
cronica5- I
biamiwakl a propus o clasificare bazat pe severitatea simmonmfm mreumstan-ff
eior de apariie ale episoadelor de angina i intensitatea tratamentului, dup cum urmeaz:'
S everitate a anginei:
1 D ebut recent, sever sau accelerat. Fr durere n repaus n ultim ele luni.
If Angina pectoral n repaus aprut n ultim a lena (fr episoade anginoase n|
ultim ele 48 de orei,
]
ffl Angina pectoral n repaus l acuta (cu episoade miginosao io uliim elc 48 de
11
oo i
->
-j
C i r c ii ni sta n (e! e clinice;

A. Angin instabil secundar (n anem ie, infecie, febr etc.}. Are loc n prezena ii
unor condiii extracardiace particulare, care intensific ischem ia m iocardic.
-}
B. Angin instabil prim ar.
C. A ngin post infarct (<2 sptm ni).
Intensitatea tratamentului:
1 Fr Iratam ent sau tratam ent m inim .
i
2 Sim ptom ele nu dispar sub tratam entul m edicam entos standard.
3 Sim ptom ele p ersist chiar i sub tratam entul m axim tolerat cu beta-blocani,
nitrai i blocani ai canalelor de calciu.
" g
M odalitatea de a com bina cele trei categorii descrise mai sus este util n clashficarea SCA non-ST; spre exem plu, tip u l II I C 3 B ra u n w a ld descrie angina de repaus,!
aparut precoce post infarct, sub tratam ent m axim al7- 8.
4
Exam enul fizic este frecvent norm al cnd se efectueaz n afara ep iso adelor angi- :
noase. E xist cteva sem ne care reprezint criterii de risc nalt, cum ar fi galopul ven-|
tricular, suflul sistolic de regurgitare m itral (prin insuficien m itral ischem ic), arif ;}.
m iile ventriculare sau supraventriculare, sem nele de insuficien cardiac sau instabili-!
tatea hem odinam ic. Pot fi prezente, de asem enea, sem nele de atero sclero z periferic
sau cerebrovascular sau elem ente clinice de patologie asociat care ar p utea favorizai
apariia anginei pectorale instabile secundare cum ar fi: anem ie, hipertiroidie, insuficien
respiratorie, infecie cu localizare variat, febr de diverse cauze etc.4- 5.
E le c tro c a rd io g ra m a (E C G ) are valoare diagnostic de prim linie n evaluarea;!

pacienilor cu suspiciune de SCA. EC G -ul standard n 12 derivaii trebuie obinut i
interpretat n prim ele 10 m inute de la prim ul contact m edical. D ac E C G -ul iniial este A
norm al sau neconcludent, i pacientul redevine sim ptom atic, nregistrri seriate ale ECG |
n tim pul durerii trebuie obinute i com parate cu traseul electric din afara simptomelor. 4
C om paraia cu n reg istrrile ECG anterioare, dac sunt disponibile, este im portant mai
ales la pacienii cu h ipertrofie ventricular stng sau infarct m iocardic n antecedente,A
nregistrrile ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore i la 24 de ore dup prezentare,;!
n caz de recuren a anginei, precum i nainte de externare. D erivaiile suplim entareJ
li
npendru de spec
msice-civjv.rgicaie
(V7-V9) i precordiale drepte sunt frecvent necesare pentru diagnosticul ischemiei n

teritoriul arterei circumflexe sau n teritoriul ventriculului drept. Modificrile ECG ca
racteristice n SGA non-ST :
subdenivelri de segment o .1:
m odificri de und E
supradenivelare tranzitorie <30 de m in. de segment SI;
blocuri de ramur tranzitorii n timpul accesului anginos.
Figura 7.5. Modificri ECG caracteristice pentru SCA non-ST. Subdenivelare de segment ST n terito
riul antero-lateral.
De m enionat c E C G -ul iniial com plet norm al nu exclude p o sib ilitatea de SCA,
iar m odificrile dinam ice de ST-T reprezint un criteriu de risc nalt. Testul ECG de
efort este recom andat la p acienii cu durere toracic care sugereaz un SCA, dar cu
ECG de repaus i m arkeri cardiaci norm al n m od rep etat4 5.
Markerii cardiaci - troponinele T i I au un rol central n diagnosticul i stra
tificarea riscului, fcnd d istincia ntre angina instabil i IM A non-ST, aa cum am
artat m ai sus. Ele sunt m ai specifice i m ai sensibile dect m arkerii tradiionali (CK,
CK-MB i m ioglobina). N u exist practic diferene im portante ntre sem nificaia troponinei I sau T. C reterea tro poninelor reflect leziune m iocardic secundar em bolizrii
distale de la nivelul tro m b ilo r bogai n p lachete din p laca rupt sau fisurat. n
/ r:r%rj/AfrfV
.s(,;f
" ' '' de laf

: )
'' ;
i<
l: nrile 1
fit
v/lzovza [u momentul vzz-zuaro i, dac prima d eternii nai e este/
negativ, mi repezi la * a- e v i ia i ; wm. de h piczentare. Dac e s v iMspnnibila, Sg|t
icom and determ inarea troponinel m ait-sensibile (high-sensitive im portin'') la momen.p
iui prezentrii la spital i cu ve-testare la 3 ore. Trebuie avui n vedere diagnosticul';
diferenial cu alte cauze care determ in creteri dc troponine, cum ar fi insuficiena f
renal acut sau cronic, insuficiena cardiac congestiv sever, criza hipertensiv, tahi-
sau bradiaritm iile, embolia pulmonar, m iocardita, accidentul vascular cerebral sauhem oragia subarahnoidian, d isecia dc aort, sindrom ul de b aio n izare a p ica lh (car- j
diom iopatia Tako-Tsubo), pacieni critici, cir sepsis sau arsuri ntinse4 5.
E x p l o r r il e imagistice Ecocardiografia reprezint cea mai im portant ichnic !
imagistic neinvaziv n SCA. Este recomandat de rutin, !a toi pacienii cu suspici-j
mie de SCA, nc din cam era de gard. Permite evaluarea funciei sistolice a ven
ii m ulului stng, id en tificarea tu lb u rrilo r tranzitorii de cinetic segm entar, precum i a .
regurgitrii m itrale dinam ice din tim pul episoadelor ischem ice. E cocard io g rafia permite
diagnosticul diferenial cu d isecia de aort, em bolia pulm onar, stenoza aortic, cardiom iopatia h ip erto fic i cu pericardita. E cocardiografia de stres sau scintigrafia
m iocardic de perfuzie sunt recom andate la pacienii cu durere toracic care sugereaz:/
un SCA, dar cu ECG de repaus i m arkeri cardiaci norm ale n m od repetat, la care
testul ECG de efort nu poate fi fcut sau este neconcludent. IRM cardiac este rar indi- .
cat, de obicei n cazurile care n ecesit diagnosticul diferenial cu m iocarditele. ;
Tom ografia com puterizat cu seciuni m ultiple este de asem enea rar in dicat din cauzai
accesului dificil i a costurilor m ari; perm ite vizualizarea neinvaziv a arterelo r coronarei
i poate fi util pentru diagnosticul de excludere al bolii coronariene atero sclerotice sau /
a unor anom alii coronariene4 5.
Coronarografia rep rezin t standardul de aur pentru id en tificarea p rezenei if
severitii bolii coronariene (figura 7.6). Perm ite de asem enea evaluarea concom itent qff:
funciei v en triculului stng p rin ven tricu lo g rafie. T rebuie efectu at de u rgen (vezi
detaliile la tratam ent), n scop diagnostic, n urm toarele situaii: ( 1) p acien i cu SC A -J
nonST cu risc nalt (vezi m ai jo s); ( 2 ) pacieni cu angin recurent i m o dificri dina-1
m ice ST-T sau troponine crescute (n absena m odificrilor ECG); (3) p acieni cu dia- /
gnostic diferenial neclar n p o fid a exam inrilor im agistice neinvazive. La pacienii c u i
SCA non-ST, coronarografia ev ideniaz leziuni sem nificative (stenoze cu diam etrul
>50% ) univasculare n 30-40% din cazuri, m ultivasculare la 45-60% din cazuri i lezLfl
uni de trunchi com un de arter coronar stng n 4-8% din cazuri; 10-15% dintre^
pacienii cu SCA non-ST prezint artere coronare epicardice norm ale angiografic sau
fr leziuni sem nificative. Prezena afectrii m ultivasculare i a trom busului intracoro-jl
narian reprezint criterii de risc n alt4 5> 1!> 12.
!
<)'.-
i; . . i u *' .
D iagnostic diferenial
SCA non-ST trebuie difereniate de STEM I, de angina stabil, precum i de alte z
condiii cardiace i extracardiace care produc dureri toracice (tabelul 7.5). D iferena d in -J
tre SC A -nonST i angina instabil nu are o im portan deosebit, am bele condiii a v n d |
o atitudine terapeutic sim ilar4 5> 12.
live,
c la
"'tie
esle
l, se
ncnficul
ena
tahisau
'car-
:i
!
!
rf
I
]
i
nic :
pici- ;
ven- i
i a j
mite I
car- ;
rafia
eaz
care
nditele. :
auza,.inare ;
sau ;
a i
,ta a
vezi
CAlinadiai cu
tetru
leziintre
sau
oro-
P
.
"
I
:
alte :
din- .
/nd I
Figura 7.6. Stenoza subocluziv de arter coronar dreapt, la pacient cu SCA non-ST, cu modificri
pe electrocardiogram n teritoriul inferior.
Tabelul 7.5. Principalele afeciuni cardiace i non-cardiace care fac obiectul diagnosticului diferenial n
SCA non-ST
Cauze cardiace Cauze pul
monare
Cauze vascu
lare
Cauze hemato Cauze gastrointestinale

logice
Miocardite
Embolie
pulmonar
Disecie de
aort
Anemii
Spasm esofagian Discopatie

cervical
Pericardite
Pneumonie
Anevrism de
aort
Criza de sicklemie
Esofagite
Leziuni muscu
lare
traumatice/inflamatorii
Cardiomiopatii
Pleurezii
Ulcer peptic
Costocondrit
Valvulopatii
Pneumotorax
Pancreatite
Herpes zoster
Cardiomiopatia Pneumotorax
Tako-Tsubo
Colecistite
Traumatisme
cardiace
Altei
142
. i'ogi
rf!cift!.; CC (,0 Si p.
a ano
i-cl de
'
-i ,i! a i .Ui'li' O iTlUi tie ii'U t, u i s c o p u l dc. a a l e gr. sra.uO;j,s:i erapeuin
T psntruh
[ : a i pu p reducerea co m p licaiilo r i m buntirea p -..g> Chelii Ui. -lase
-fe risc,e
coniuno clasificrii lui Topol9 l0, sunt urm toarele:
.f
Risc crescut im plic cei puin mia dintre urmtoarele caracteristic, t >; rcoemuarea<
siraptom eior ischem ice n ultim ele 48 de ore; (2) durere continu prelungit ( -20 minute)'-
n repaus sau ne-am eliorat de nitroglicerin; (3) edem pulm onar, cauzat c d m ai pro-i
babil de ischem ie; (4) p rezena de galop sau raluri noi/agravate; (5) prezena de hipoten- t
siurse, bradi-- sau tahicardie; (6) prezena de suflu de regurgitare mitral nou sau agra-i.
val; (7) prezena de aritm ii ventriculare m aligne; (8) angin de repaus cu modificri;
dinamice de ST >0,5 mm; (9) vrsta >75 de ani; ( 1 0) BRS/BRD nou ap rate (sau pred
supus a fi nou aprute); (11) funcie sistolic deprimat cu PE <40% ; % ; o; cele de
troponin crescute.
(
Risc intermediar nseam n absena m odificrilor enum erate m ai sus, dar prezena.,
oricreia dintre urm toarele: ( 1) infarct m iocardic n antecedente; ( 2 ) istoric de boalarterial p eriferic sau cerebrovascular; (3) angin p relu n g it (>20 de minute),
am eliorat la repaus sau cu nitroglicerin; (4) angin pectoral n octurn; (5) angin
pectoral cu m odificri dinam ice de und T; ( 6 ) unde Q patologice sau subdenivelare
ST <1 m m n m ai m ulte derivaii; (7) vrsta >70 de ani; ( 8 ) nivele de troponin uor
crescute.
i
R isc sc z u t nseam n absena m o d ificrilo r enum erate m ai sus, dar prezena
oricreia dintre urm toarele (n condiiile unui ECG norm al sau n em o d ificat n timpul1
unui episod de disconfort toracic i a unor nivele de troponin norm ale): ( 1) crei
frecvenei, severitii sau a duratei anginei; (2) scderea pragului anginos; (3) angin*
cu debut recent (ntre 2 sptm ni i 2 luni).
Tratamentul
Msurile iniiale se adreseaz com baterii durerii prin adm inistrare d e :4
oxigen pe m asc/sond nazal 4-6 1/m in, n special dac S a 0 2 <90% ;
nitroglicerin sublingual sau intravenos;
m orfin 3-5 m g i.v., dac durerea este sever.
Medicaia antiischemic acioneaz prin reducerea consum ului m iocai
oxi
gen (prin reducerea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, a p resarcir
i
contractilitii m iocardice) sau prin creterea aportului m iocardic de oxigen (p
vasodilataie coronarian)4.
Beta-blocantele inhib efectele m iocardice ale catecolam inelor circulante i re<
consum ul m iocardic de oxigen. T ratam entul oral cu beta-blocante cardioselective (o
ar fi m etoprolol, carvedilol, bisoprolol) este indicat la toi pacienii cu SCA non-ST)
special la cei cu d isfuncie v en tricu lar stng, n absena co n train d icaiilo r r
(bradicardia sau bloc atrioventricular de grad nalt, bronhospasm activ, hipotensiune,
cardiogen). inta tratam entului este dispariia durerii i m eninerea frecvenei cardia
ntre 50-60 bpm.
Nitraii acioneaz prin urm toarele m ecanism e: (1) scad consum ul m iocardic
oxigen prin efect venodilatator, cu reducerea consecutiv a presarcinii; i ( 2 ) cresc ap
t i n
lliJ A iW t4 .ia .lA y
V 4-V
t .]
1 1 /1 .
lia te r a le
jll <;if r 10 ' v'JfJ' * '<; :H1\ ?*', f 5a Ai

i] l p 9 f " ( / ilS I JJJl f
i "l n t (l
stnga-
q i;N ! v
A1 l. Af 1 a*i -a UU;
( ( I fi U 8 i B l h C i a
in iiJ U i l !'/
le e r iiia
ic>
A > l ; A A.i
Ia A v,. K a U { t
irilaA
A : :;
Ai
de 5-Tosfocimsteraz (sildenafil, vardenafif, latfaiau* A t .; dp.torrid Asr-Aui de vavodlhdah-,

e x c e s i v i hipolensiune sever.
B focan teie c a n a le lo r de calciu , D ih id ro p irid in d e (nifcdipm a,, am lodipina efc.) au
efect vasodilatator. Se recom anda utilizarea lor A pacienii care rmn sim ptom atici sub
nitrai i beta-blocante. Nu se recomand utilizarea de dihidropiridm e cu aciune scurt
(tiifedipina cu eliberare rapid) datorit efectului vasodilatator brutal, urmat de. simir
jare simpatic reflex, precum i datorit efectului de furt eosuim nau <ni-utnc
vasodilataie numai pe arterele coronare epicardice), N on-di bid topiri d in ele ( -/erapam b,
diltiazeiii) au efect de reducere a contract! litii m iocaidicc. Se recom and utilizarcu le
la pacienii cu SCA non-ST i care prezint contraindicaii ia adm inistrarea de betablocante. BlocanteJe canalelor de calciu sunt recomandate de cfecie la pacienii cu
angin vasospastic. Simt contraindicate ia pacienii cu disfuncic ventricular stng,
insuficien cardiac congestiv sau hipotensiune.
Medicaia antiplachetar. A ctivarea plachetelor urm at de agregare jo ac un rol
dominant n propagarea trom bozei arteriale i, n consecin, rep rezin t o int
terapeutic m ajor n tratam entul SCA non-ST. M edicaia antiplachetar trebuie iniiat
ct mai precoce posibil, cu scopul reducerii com plicaiilor ischem ice m ajore i al e v e n i
mentelor aterotrom botice recu ren te4 1A 12.
A sp irin a inhib C O X - 1 , reduce form area de trom boxan A2 i induce inhibiie
plachetar perm anent; ca urm are, reduce apariia recurenelor de infarct m io cardic i
riscul de deces la toi pacienii cu SCA non-ST. In absena co n train d icaiilo r m ajore
(alergie la aspirin, sngerare g a s tro in te s tin a l activ) aspirina trebuie ad m in istrat la
toi pacienii, cu o doz in iial de ncrcare de 150-300 m g (de p re fera t nonenterosolubil), urm at de o doz de m eninere de 75-100 mg pe term en lung (de p re fe
rat entero-solubil)4 *1
Inhibitorii receptorilor P 2Y12 blocheaz legarea ADP i activarea plachetelor.
Asocierea lor cu aspirina este recom andat la toi pacienii cu SCA non-ST. T ratam entul
antiplachetar dual trebuie m eninut pe o durat de 12 luni n absena contraindicaiilor,
cum ar fi riscul excesiv de sngerare. La p acienii cu istoric de hem oragie
g astro in testin al sau ulcer, sau cu factori de risc m ultipli pentru sngerare (infecie cu
H. pylori, vrsta peste 65 de ani, tratam ent cu anticoagulante orale sau corticosteroizi),
se recom and utilizarea, n com binaie cu tratam entul antiplachetar dual, a unui inhibitor
de pom p de protoni (altul dect om eprazol, datorit unei posibile interaciuni cu clopidogrelul; de preferat pantoprazolul sau esom eprazolul)4 11.
Clopidogrelul este un inhibitor ireversibil al receptorilor P 2Y12; intr n aciune
n 2-4 ore, efectul dureaz 3-10 zile i necesit oprirea cu cel puin 5 zile naintea
unei intervenii chirurgicale m ajore. D ozele recom andate sunt doza de n crcare 300600 mg, urm at de doza de n trein ere 75 m g/zi. La p acien ii tratai in v aziv prin
angiopatie coronarian cu im plantarea de stent, care nu prezint risc de sngerare, se
recomand o doz de ncrcare de 600 mg. In caz de risc crescut de trom boz subacut
de stent (dar fr risc de sngerare), se recom and doza de ntreinere dubl, de 150
^%Sm
lllliO I
lliZdl
: dozai
-ctualej
aoai
v ';r;a n o ii 1
:rd:i tutor; do- reoepiv; r D ' D , j.uasugfekd sau fusagzciorai, nu imn. disponibili'' h
ClOyluOg
P ra s u g re lu ! esie mi inhibitor ireversibil al receptori k i f'-.Y !2., er, '-feet rapid!

(inti n aciune n cca 30 d-a ruinate} care dureaz w mh- An: eficien superioar^
c i op i d o grei u 1ui pe evenimentele cardiovasculare majore, dar cu preul creterii semni/l
ficative a riscului de sngerri majore. Dozele recomandate sunt: doza de ncrcare del
60 mg i doza de ntreinere dc. 0 mg/zi. Este recomandat la pacienii fr risc hemor-a!
agic major, fr accidente vasculare cerebrale/accidente ischemice tranzitorii n i
antecedente i <75 de ani, i care sunt supui unei strategii in v aziv e'
at;,
T ic a g r e io ru t este un inhibitor reversibil al re c e p to n k - t V>i 7 , ; o d c c t rapida
(intr n aciune n cca 30 de minute) i durat dc aciune scurt, de cer* 3-4 zi ie. Are ?!
o eficien superioar eiopidogrelului n prevenirea evenimentelor aterotrornboticed
recurente i un pustii de siguran asemntor. D ozele recomandate sunt: doza de)
ncrcare de 180 mg i doza de ntreinere de 90 mg * 2 /zi. Este indicat la toi pacienii
cu SCA non-ST cu risc interm ediar i nalt, indiferent de strategia in iial de tratament,
inclusiv la cei p re-tratai cronic cu clo p id o g rel 1 ^ 12.
;?
Inhibitorii de glicoprotein plachetar IlblIIa (abciximab, ep tifib atid e(|
tirofiban) blocheaz calea final a agregrii plachetare (receptorul p lach etar Ilb/IIa),
N u este recom andat folosirea lor de rutin, ci doar la pacienii tratai invaziv precoce
i care prezint criterii de risc ischem ic nalt (troponine crescute, diabetici, trom bus vizi
bil angiografic).
Medicaia anticoagulant. A nticoagulantele sunt utilizate n tratam entul SCA no,
ST pentru reducerea riscului trom botic acut. E le acioneaz prin red u cerea generrii
i/sau activitii trom binei. M edicaia anticoagulant, m preun cu tratam entul antipl
chetar dual (aspirin + inhibitor receptor P 2Y 12) reprezint prima linie de tra ta m e n t
medicamentos n SCA non-ST, n lipsa accesului la tratam entul in terv en ional. L|
pacienii tratai in vaziv precoce, m edicaia anticoagulant i an tip lach etar reprezint
adjuvante ob lig ato rii4* n . A legerea m edicam entului anticoagulant se face dup eficieni
i dup evaluarea riscului individual de sngerare. D ac durata tratam entului antiplachetar dual n SCA non-ST este de 12- luni, indiferent dac pacienii sunt stentai sa
nu, n lipsa co ntraindicaiilor durata tratam entului anticoagulant este d iferit n funciei
de strategia de tratam ent: la pacienii tratai conservator, anticoagularea se va menine
pe toat perioada internrii; la cei tratai invaziv, anticoagularea se oprete dup angioplastia coronarian, n absena altor indicaii speciale.
D up m ecanism ul de aciune, m edicam entele anticoagulante folosite n SCA non
ST pot fi clasificate astfel:
Inhibitori indireci ai c o a g u l rii (necesit legarea de antitrom bina III):
inhibitori in direci ai trom binei:
1
- heparina nefracionat (H N F);
- heparinele cu greutate m olecular m ic (HGMM), care inhib ns predominant;

factorul Xa;
inhibitori indireci ai factorului Xa:
.if
- fondaparina;
- HGM M (inhib factorul X a i Ha n raport 2/1 -4/1)
f' fje
ap id I
oar }
ai ni- !
^ de
nor- *;
m
A
apid
Are
>tice
i de
enii
rent,
tide,
Ha),
ooce
vizian
nrii
iplanent
, La
rint
ien
iplasau
acie
aine
igio-
;
I
;
I
?
I
j.
j
S
;
;
i
i
i
non
.nant
jjj I
.'v.iij, inti1'5 nli iLi ton dtreoi a; Ficiorului Xa (dmpouib

- ijvaroxaban
H e p a rin a nefracionat (HNF i prezint biodisponibilitate redusa, fiind necesar
administrarea n p e rfu z ie intravenoas continu. A re o fereastr terapeutic ngust,, nece
sitnd m o n ito riz a re de laborator p rin aPTl ti im p dc tro m b o p la s tin p a ria l a c tiv a t ),
care tre b u ie m e n in u t n tre 50 i 70 secunde, i i i caz dc intervenie co ro n a ria n percutnd,
heparina se reco m a n d a se a d m in is tra n fu n c ie de greutatea c o rp o ra l : 70=100 U I/k g
(sau 50=60 U l/k g n c o m b in a ie eu in h ib ito r ii dc g lic o p ro te in lb/Oia), sub controlul
A C T (timpul activat dc coagulare) ce trebuie meninut h- 250-350 de secunde (sau 200250 de secunde n combinaie cu inhibitorii de glicoprotein I f h /1Hn ) In mrz de atitu
dine co n se rva to a re , H N F sc poate fo lo s i dac enoxaparina sau fondaparina nu suni
d is p o n ib ile , cu b o lu s in i ia l i.v. de 60-70 UI/kg (m a x im 50 00 111 in tra v e n o s ), u rm a t dc
perfuzie continu cu 12-15 Ul/kg/or (maxim 1000 UI/or), timp de 48-72 de ore sub
controlul aPTT-ului4 11.

Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM), comparativ cu heparina
nefracionat, au biodisponibilitate mare, se leag mai puin de proteinele plasmatice,
i au un efect anticoagulant predictibil. n consecin, se pot administra subcutanat, nu
necesit monitorizare de laborator i prezint un risc mai mic de a induce trombocitopenie. n SCA non-ST, se recomand administrarea de enoxaparin dac nu exist
disponibil fondaparina, n doz de 1 mg/kg x 2/zi subcutanat (0,75 mg/kg x 2/zi sub
cutanat la pacienii peste 75 de ani). La pacienii cu SCA non-ST pre-tratai cu
enoxaparin i care sunt revascularizai intervenional nu se recomand trecerea pe alt
medicaie anticoagulant (HNF). Dac doza de enoxaparin a fost administrat cu mai
puin de 8 ore naintea procedurii de intervenie coronarian percutan, nu se utilizeaz
o doz suplimentar; dac enoxaparina a fost administrat cu mai mult de 8 ore nain
tea procedurii de intervenie coronarian percutan, se recomand administrarea unei
doze suplimentare de enoxaparin de 0,3 mg/kg intravenos7 9. Majoritatea HGMM sunt
contraindicate n insuficiena renal cu CICr <30 ml/min. Totui, enoxaparina poate fi
administrat n - doz zilnic unic (0,75-1 mg/kg subcutanat n funcie de vrst) la
pacienii cu insuficien renal.
Fondaparina este un pentazaharid, care acioneaz inhibnd selectiv i indirect
factorul Xa. Are o biodisponibilitate nalt (100%) dup administrarea subcutanat i un
timp de njumtire de 17 ore, care permite s fie administrat n doz zilnic unic.
Se elimin renal, fiind contraindicat dac CICr <20 ml/min. Nu determin
trombocitopenie i nu necesit monitorizare de laborator. n SCA non-ST care nu sunt
trimise s efectueze o intervenie coronarian percutan, fondaparina este anticoagulan
ts de prim alegere; se recomand administrarea unei doze zilnice unice de 2,5 mg
subcutanat. La pacienii tratai cu fondaparin i care urmeaz s efectueze o intervenie
coronarian percutan se recomand administrarea unui bolus de heparin nefracionat
de 85 Ul/kg (sau 60 Ul/kg n combinaie cu inhibitorii de glicoprotein Ilb/IIIA) n
momentul interveniei. Aceasta este necesar pentru evitarea trombozei de cateter, care
poate aprea n cazul utilizrii fondaparinei al crei efect anticoagulant nu este s u fi
cient de puternic pentru a bloca coagularea in vitro, produs intra-cateter4
!A
? . tmonanan (mmmvmKmimi muu caii urzeal)

rapid, s im p to m a to lo g ia , reduce durata de spitalizare; i m b un te te prognosticul,
mod i
particular la pacienii cu SC A. aut) ST cu risc na I> i*( aceea, stratificarea prec-..m a -
ris c u lu i la p a c ie n ii cu S C A n o n -ST este esenia la n alegerea stra te g ie i optime de trata- !'
m en t4 > j L
Astfel:
coronarografia de mai
efraetar, cu insuficiena v
ini ventriculare maligne.'
* coronarografia prevoc
nalt (figura 7.7);
com andat la p a c ie n ii cu angin

'ta h ild a u ; de mo di m m m fi ;mu aritnandata 'a m i; p a c ie n ii cu risc
4
coronarografia <72
de ore (aa-zisa strategie
invazv) este indicat la oi :
pacienii cu angin recurent,
care prezint modificri dina
mice ST-T sau de troponine, :
precum i la pacienii cu
diagnostic diferenial neclar ;
n pofida examinrilor ima
gistice neinvazive.
J.
La pacienii cu risc in- 1
termediar, coronarografia este :
de obicei recomandat pe parcursul internrii. La pacienii <
cu risc sczut decizia de
evaluare invaziv ulterioar (
prin coronarografie se va lua
n funcie de prezena ische-d
miei inductibile la testele
non-invazive de provocare a
ischemiei (test ECG de efort,-?
ecocardiografie de stres, scintigram miocardic de per
fuzie).
Strategia de revascu- ;
larizare
(intervenie corona
Figura 7.7. Stenoz critic, ulcerat, de arter descendent
rian percutan sau chirur- ;
anterioar, la pacient cu SCA non-ST, cu modificri pe
gie) se stabilete n funcie;:
electrocardiogram n teritoriul anterior, ncadrat la risc nalt.
de starea clinic, de extensia
i severitatea leziunilor coronariene, de funcia ventriculului stng i de comorbiditi.
Nu se recomand evaluarea invaziv de rutin a pacienilor cu SCA non-ST cu mc
sczut i nici revascularizarea leziunilor nesemnificative angiografic4
deosebi! de miporbubt ide m'mrofn ncetinirea progresiei aie.fosidciozoj, ''cdnceica

riscului de deces, de (re/mtaraare i ut insuficiena cardiac migcsiwb
IV I s u riie te r a p e u tic e pe te rm e n lu n g c u p rin d :
- continuarea a s p irin e i 7 : MK) m g /z i, m at v ia ta ;
- continuarea tratamentului a n iip a c lie ta r duaI im ip de f'> lu n i,
f a d m in is tra re a de b e tn -b io e a n t la p a c ie n ii cu d ir,fu n c ie dc v e n tric u l m an;; (t i:
"40%);
i- administrarea dc inhibitor ai cnzitnei de conversie:, nceput dm p rirc .d e 7c <%
ore hi p a c ie n ii cu h'i.V; 40%, precum i hi pacienii u i Insuficiena cardiaca, diebri
zalrarat, hipertensiune sau boal renal momea; la pacienii care nu tohm saze inhibitori
ai e n zirn e i de c o n v e rs ie , se reco m a n d u tiliz a re a a o ta g o rii iik u receptorilor de magic-
tensin (sartani);
* administrarea de antagoniti de aldosteron (spironolaclon/eplerenon) la pacien
ii cu FE <35%, diabet zaharat sau insuficien cardiac manifest, n absena disfunciei
renale sau a hiperkaliemiei;
* administrarea de statine, iniiate ct mai precoce i continuate pe termen lung,
avnd ca int terapeutic nivele de LDL-colesterol <70 mg/dl;
* msuri de schimbare a stilului de via, renunarea la fumat i includerea ntr-un
program de prevenie i reabilitare cardiac.
Bibliografie123456789
1. Yeh RW, Sidney S, Chandra M et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute
myocardial infarction. New Engl J Med 2010; 362:2155-2165.
2. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syn
dromes: characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediteranean
Basin in 2004. Eur Heart J 2006; 27:2285-2293.
3. Shah PK, Falk E. In: Cardiology. Sub redacia: Crawford M, DiMarco JP, Paulus WJ, Elsevier 2004;
3:213-22.
4. Hamm CW, Bassand JP et al; on behalf of The Task Force for the management of acute coronary
syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European
Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in
patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 32:2999-3054.
5. Gherasim L. Medicina Interna. Ed a II a revizuit i adugit. Editura Medical Bucureti 2004; p.
823-47.
6. Hall R. Guidelines on management of unstable angina. Heart 2001; 85:132
7. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989; 80:410-414
8. Braunwald E. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research.
Circulation 1994; 90:613-622
9. Topol EJ, Grifin BP. Unstable angina and Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. In:
Manual of Cardiovascular Medicine, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 211-247.
Cardin
G uidelines on m yocardial revascularization. th e I ask fo r c e on M yocardial R e v ascu lariz atio n of .tljS

i wo>>c.:m
u t:
- ' K 1. e -.-.e ;h( 6'i >i -i ; im 1
't , .
mrgery
( R A C iS ) . D eveloped w ith the special contribution o f the E uropean A ssociation for Percutaneoiif
-JardiovascuDi h iie r'-n iiio n s (b A P C f). h u r l ie o n j 2010, t r y f O 1-2555.
Interventions for non ST elevation acute coronal y syndromes, in: Percutaneous Interventional T
Dartijovasculai Medicine ;editors: li. Eeckhout, JEW Seirnys M Wijiis. t\ -banian, M -/an San
B de Palma). The PC R -E A P C i Textbook 2012, vo). fi, p ,.061-504.
If
It
T
'-cry ,
VV.(SUS
iional >
113 d I; ' > {: >r; >C

,J
ban, t e l ; a SLaraim ;
^ ' Bt- ri1' i -
. 1:>l aii di , /\
f:
ibeek, j
Epidemiologic
H ip e rte n siu n e a a rte ria l ( H i ; ' ):
este afe ciu n e a cronic cea mai rspndir m Europa i S ta ie lc U n ;u
- constituie cci mai frecvent motiv pentru consultaia medical ambulatorie

fu rn ize a z cel mai m arc n u m r de reete i m e d ica m e n te p re scris e
- are o dubl calitate de b o a l i n acelai tim p de factor de ris c major p e n
tru alte a fe c iu n i ca rd ia ce , ce re b ra le i re n a le
- cu toate acestea, n general, rata de control a tensiunii arteriale nu depete
o treime din numrul pacienilor hipertensivi, ceea ce explic creterea incidenei
insuficienei cardiace i a bolilor cronice renale, ambele n bun msur consecin a
hipertensiunii arteriale. n particular, pacienii obezi, cu diabet zaharat, cunoscui ca
populaie cu risc foarte mare cardiovascular, au o rat i mai redus a controlului ten
siunii arteriale (TA)1.
HTA este un fenomen cantitativ a crei definire este arbitrar i pragmatic3.
HTA se consider n mod uzual atunci cnd valorile TA >140/90 mrnHg, dei riscul de
boal coronarian (BC) i de accident vascular cerebral (AVC) este prezent la valori
de >115/75 mmHg. Probabil, i din acest motiv, la pacienii cu risc crescut cardiovas
cular (CV), ndeosebi la cei cu BC, se recomand scderea TA la valori <130/80 mmHg2.
La nivel mondial, HTA se consider c afecteaz aproximativ 1 miliard de oameni
i se apreciaz c n anul 2025 acest numr va crete la 1,5 miliarde (1/3 din populaia
globului)2. Comparativ, prevalena HTA este mai crescut n Europa fa de SUA (28%
vs 40%). Prevalena HTA se tie c crete proporional cu vrsta, astfel, n timp ce n
intervalul 35-65 de ani 30-40% sunt hipertensivi, iar ntre 60-75 de ani ajung la >50%,
la persoanele de peste 70 de ani prevalena HTA depete 70%. n ceea ce privete
raportul brbai/femei, sub vrsta de 50 de ani, prevalena este mai ridicat la sexul
masculin, dar dup vrsta de apariie a menopauzei la femei acest raport se inverseaz.
Incidena HTA este dificil de apreciat exact n diferite populaii datorit diferenelor de
definire i a tehnicilor de msurare. Unele date apreciaz incidena de 3,3% la brbai
i 1,5% la femei n intervalul 30-50 ani i respectiv de 6,2% i 8,6% n perioada 7080 de ani3.
HTA are o dubl calitate, de boal i n acelai timp de factor de risc, fiind din
acest ultim punct de vedere cel mai comun factor de risc cardiovascular, uor
identificabil i posibil de tratat corespunztor. Relaia HTA i riscul de mortalitate car
diovascular este demonstrat, fiind progresiv n funcie de mrimea valorilor tensio
nale sistolice i distolice. n particular, HTA afecteaz structura i funciile cardiace i
vasculare pe de o parte, iar pe de alt parte e recunoscut a avea o aciune de acce
lerare a dezvoltrii aterosclerozei. Astfel, este de notorietate relaia liniar ntre mrimea
)liSlClGJ
am
f irur-
FI i A
9>
Aa
4%
HC
fi V {, r.f. d e e e a n t i a a
H e m o d in a m u , H T A are p a ra m e tri d ife r i! a p re c ia i ea im p o rta n m ceea ce'
p riv e te ponderea Im
re e rc ila rc a r o lu lu i de fac! o r de risc i m a i a k z asupra c a p a c it ii de p rc d ic ie s
* Valoarea sisto lic este considerat n general ca m ai im p orta nta dect cea diastolic
P re d ic ia TA m e d ii pare m a i degrab n re la ie cc. A V F ; in general v a lo rile '
d ia s io iic e crescute s- au asociat s e m n ific a tiv cu in c id e n a s tro k e -u lu i n tim p ce TAD
sczut nu s-a c o re la i cu un risc. va scu la r ce rebra l
' Valoarea d ia s to lic a prea sczut reprezinl un iis c s u p U m a d a r n d e o s e b i Iu vr
s tn ic i. S e m n ific a ia de ris c CV p e n tru v a lo rile sczute aie. TAD m avea dou e x p lic a ii:
pe de o pai te p rin reducerea p e rfu z ie i c o ro n a rie n e (p re d o m in a n t diasoln.) t k- de alt
p a rte p rin s e m n ific a ia de afe cta re generalizata vascula r, n p rin c ip a l p rin reducerea
im p o rta n t a e la s tic it ii a rte ria le ( s tiffn e s s )
9 Presiunea pulsului, ndeosebi ia vrstnici, este considerat de unii autori ca un

factor de prognostic semnificativ, superior valorii sistolice. Deoarece acest aspect nu
este pe deplin clarificat, mai util este aprecierea de risc crescut atribuit pacienilor ,
cu valori ale TAS >160 mmHg i TAD <70 mmHg
i
TA central vs TA periferic - exist date care atest o mai puternic corelaie
ntre TA central (determinat neinvaziv de la nivel aortic) i riscul CV, fenomen ates
tat la persoane de vrst medie i mai puin la vrstnici1.
:
Uzual, criteriile de clasificare a HTA se refer la magnitudinea valorilor tensio
nale, la cauze i respectiv la vrsta pacienior. Severitatea HTA se definete prin valorile"?
TAS i TAD; din punctul de vedere al etiologiei, HTA se clasific n forma esenial )
(primar), fr o cauz bine cunoscut i respectiv HTA secundar, cnd etiologia este
demonstrat; n funcie de vrsta pacienilor se disting forma HTA a adultului (ambelep
valori ale TA crescute) i aceea a vrstnicului (doar valoarea TAS crescut).
:
Formei eseniale a HTA i se descriu 3 variante
- HTA sistolic a adultului tnr - datorat unei hiperactiviti simpatice care
determin o cretere a debitului cardiac; este mai frecvent ntlnit la brbai dect l (
femei (25% vs 2%); de multe ori precede apariia unei HTA diastolice la vrst medie *
- HTA diastolic a vrstei mijlocii (30-50 de ani) - datorat n principal creterii A
rezistenei periferice; netratat, adesea evolueaz spre o form HTA sitolic i diastolic'
- HTA sistolic a vrstnicului (dup 60 de ani), TAS >140 mmHg, TAD <90 mmHg; ;
se datoreaz pierderii elasticitii arteriale prin depunere intraparietal de colagen; n.
acest sens, magnitudinea presiunii pulsului reflect gradul de rigidizare vascular2.
:
Pe lng variantele sistolice sau diastolice izolate, HTA i se mai descriu i alte ?
forme clinice n relaie cu severitatea extrem sau cu circumstanele de manifestare, b
Astfel sunt cunoscute:
- HTA malign se definete nu numai prin valorile tensionale foarte mult;
crescute i refractare, ci i prin manifestrile severe ale organelor int afectate (n par- x
ticular hemoragiile retiniene, edemul papilar). Netratat, HTA malign are un prognere
Stic de supravieuire foarte sever pe termen scurt.
i.
- HTA de halat alb- este ntlnit la 15-20% din pacieni cu HTA n stadiul b .
care au valori crescute doar n contextul consultaiei medicale (TAS >140 mmHg, TAD
e:
H a
'>4%
2a
ce
supra
stolica
ilorile
TAD
t vricaii:
e alt j
icerea
ca un
ct nu
milor
elaie
atesensioilorilenial
i este
mbele
: care
ct la
medie
sterii
tolic
>9(. , '
ci prilej i
ste mvocaia anxi
pene 1 -1 5
i ii i E1ii 11a 1e v r s11ii i c i , li e i c o ii s i cl c r e i
iriedj
: c evolueaz iViu 'Hi; !;fVV% medii!
ove
halat alb
mull* pacieni, spre o form clasic de HTA (s-ii s:to1ic a/(Ii? ~ii- Ga )
' fi A 'm accn ifa
opnsul formei a n te rio a re de Htyl valorile normale
constata la consul La! t ~ i U/90 mmUg}. ia-' cede crescute n restul tim pului mugiim
explicaie invocat deocam dat im plic stilul de viat inadecvat (consum excesiv de
alcool, cafea, fum at e tc .)1, 2B eneficiile tratrii HTA sunt unanim im m o se u e ; astfel,, e tie ca controlul TA
reduce riscul dc AVC cu 35-40% , a cveriim tJitdoJ eoioiiariene majoo., m .A)-/, ./o i a
insuficienei cardiace cu pn la 50% a i.mp ann A-O
com dai
mi mi Arare
substanial a depistrii i controlului H! A c. ::> n explic f parte m >c .% o:,
m ortalitii prin AV* i U f. Cu m ate num ica, m.-nirolul HTA rm i jc A m c m n u a f
deficitar ct vreme, chiar n ri cu sistem e de as isi cri medical f o a if pot foi mame,
procentul de control ai HTA nu depete n m edie 1/3 din cazu n . M otivaia acestei
situaii se distribuie n egal m sur ntre atitudinea pacientului, a m edicului curant i
a sistemului de asisten medical.
E tio lo g ie
Pornind de la form ula T,A sistem ic = debitul cardiac X R ezistena vascular
periferic, se rem arc c pot exista num eroi factori care s contribuie la creterea valo
rilor tensionale:
DEBITUL CARDIAC
contractilitatea miocardic
frecvena cardiac
presarcina (volum, tonus vascular,
capacitate venoas)
sistem nervos autonom
competena valvelor cardiace
unHg;
jn; n
2
i alte
stare.
mult
i parognoiul 1,
TAD
H ip e r te n siu n e a a rteria l e se n ia l
In peste 95% din cazuri, cnd nu exist o cauz identificabil, term enul u tilizat
este de H TA e se n ial sau p rim a r . E tiopatogeneza HTA eseniale se bazeaz m ai m ult
pe ipoteze dect pe certitudini.
Sunt incrim inate m ai m ulte m ecanism e:
Predispoziia genetic:
- anom alie m onogenic a canalelor de sodiu din rinichi, urm at de retenie de
ap i sare (Sindrom ul L1DDLE)
- polim orfism genetic de ex. gena angiotensinogenului
AHi'lpAlr % j,a-)
ca
ie i a a;;vEti} j
ji ui
uiac;e a, aeDiLuiui caii
' !' '
Ciin vm mi- ^
' -P'msul !
r c ii a i la v a i c a t n l c /.> t;i 1111 --. iLjiiueiia oNa io.a o i... o.^ . ... o n tuzunie dc li i A
pacieni tineri, obezi, cu DZ tip fi, fmaia renal cronica, insuficienta cardiac, sindrom
de apnee n somn,
Sistemul Reni nit Angiotensin - Aldosterun (R):

- are rol important n patogeneza HTA esenial i unele forme de HTA secundar
(hiperaIdosteronism, renovascular)
Rcnina preteaz sintetizata la nivelul celuielm juxtagiomenilnre renale Cu
aciune asupra angioLensinogenuiui hepatic, determinnd ch vai eu n Angmtcnsina 1.
Angiotensimi I trece n Angiotensin l sub in fluena enzimei de conversie
- Angiotensin-* H acpemcaza asupra rei.vp-lovo: ATI st (Mcrrnm cfotrie.-,
j
prin:
- vasoconslricia vastdor de rezisten

- stimularea resorbiei tubulare de Na+
- aciune asupra sistemului nervos central
Nivelul reninei n snge este variabil - aproximativ 30% din hipertensivi au cpj.
vitate reninic sczut 60% normal i 10% crescut (primii rspund mai bine la tera
pia diuretic, iar ceilali la IECA)4.
Rinichiul, sodiul i calciul:
La hipertensivi:
- curba presiunii arteriale-natriurez este deplasat la dreapta, astfel nct ac eai
cantitate de sare este eliminat la valori mai mari ale presiunii arteriale i ntrilrip~
mai ndelungat
- retenia renal de sodiu determin cretere volemic ce va conduce la distonsia
relativ a patului vascular i nivele crescute de angiotensin i catecolamine, ce vor
crete rezistena vascular periferic;
- schimbul ionilor Na+ i Ca++ este inhibat, rezultnd creterea Ca++ intra ehi
lar responsabil de creterea tonusului celulelor musculare netede vasculare
Zic
eficiena tratamentului cu anticalcice n HTA).
Sistemul vascular contribuie n patogeneza i progresia HTA prin disfuveia
endotelial, rigiditatea i remodelarea vascular. Intervenia sa se manifest prin ster- 1
mediul oxidului nitric, endotelinei, vasopresinei, bradikininei, prostaglandinelor, s :ane
care influeneaz rspunsul vasoactiv al sistemului arterial i microcirculaiei.
Multitudinea factorilor menionai subliniaz de fapt complexitatea etiopatog: niei
HTA. Se asociaz i ali factori cu rol mai ales n ntreinerea i progresia HTA:
- obezitatea
- sindromul de apnee n somn
- hipercolesterolemia
- sedentarismul
- hiperinsulinismul
- fumatul
- consumul de alcool
- diabetul zaharat5
ca
ere
rei
nr
obi
i .
rea
de
secr
rio k
miei
adre:
fibro
unui
ailogie;li
ei cfj
-aii
O :-!
/ ia
'"/if;
undar
le, cu
1,
ersie
ea TA
u actia tera-
iceeai;:
n timp*-'
stensia
ce vor
raceluexplic ;
funcia
inter- ;
bstane.
rgeniei
A:
C'nm;'-
duc la explorai, spc-ciItec /ubru .oiiiKma.'i-.a

HTA renovascular
- ca frecven reprezint apt ox urmi v 2% dm caz imn- ; u n i / ' 1,
- cauza o reprezint stenoza uni sau bilateral a arterei renale., merosokuobc
(aduli) sau p rin d is p ia z ie fib ro in u s c u la r (fe m e i tin e re ).
Mecanismele principale care duc la creterea TA surd

- vasoconstricia determinat de renin
- creterea volumului ext race lu Iar, evidenta mai ales in mr/id srenozeior bilatera
le de arter renal.
HTA tie cauz re op a re <1dt hu a fo ns a v: mlidm'b n,
- glomerulonefrila acuta i cronic
- pielonefrit
- uropatia obstructiv
- rinichiul polichistic
- nefropatia diabetic
Generarea HTA este determinat de distracia unitii funcionale a rinichiului
care va influena funcia renal de excreie cu scderea eliminrii de sare, ap i
creterea volemiei. In plus n evoluia HTA apare nefroangioscleroza, apoi insuficiena
renal, care contribuie la agravarea bolii.
HTA - Coarctaia de aort
HTA este msurat doar la nivelul membrelor superioare, la membrele inferioare
nregistrndu-se o TA sczut. Este o HTA particular ntr-o boal congenital i de
obicei diagnosticat n copilrie.
- Patogeneza este incert - n principal este vorba de vasoconstricie generalizat
i local prin obstrucie, hipoperfuzie renal i creterea sintezei de renin, cu activa
rea sistemului RAA i SNS
- HTA persistent postcorecie chirurgical a coarctaiei implica i un mecanism
de activare anormal a baroreceptorilor i modificarea complianei vasculare. .
HTA de cauz endocrin
Feocromocitomul
- reprezint 0,2-0,4% din cazurile de HTA6;
- cauza este o tumor localizat n medulosuprarenal (celulele cromafme) ce
secret n exces catecolamine, care cresc presiunea arterial prin vasoconstricie arteriolar, cretere a debitului cardiac i prin alterarea rspunsului renal la variaiile vole
miei;
- 10% pot fi maligne; 10% localizate bilateral; localizarea poate fi i extraadrenal, n ganglionii simpatici din sistemul nervos vegetativ-paraganglioame 10-15%6;
- pot fi ereditare sau s se asocieze cu carcinom medular tiroidian, neurofibromatoz, tumori pancreatice.
Hiperaldosteronismul primar - Sindromul Conn
- cauza HTA este excesul de hormoni mineralocorticoizi datorat cel mai frecvent
unui adenom uni- sau bilateral al glandei suprarenale (foarte rar carcinom)
' A /e A
iii i
z>u pi
I.-...
;.>u v. tnal
. t t.t , 1
!/ f. Vi.:/ : V .'.>>|M./ .iVVK , ;i .. - lOV/.V V( //<.,, V V/lllal
/'.//// z/V-V. <*<r A? A :!,/
V;h/;; f / i i i VV t>-,;!i/. :.;f S f:/ VW
z/ViTe la
fer, v. l - a
V t
06
SIS
H i A V/v! .Vi OU 10 ill If u LC IIlC ia SitU 001 CU iujjO pO lfO lCliiK ' >iC-plu''*z./CCi!j Ui! V IgG ft.
A
H'A cfLfe uc.K-n:ii)i;,P} *io M,,jd
c v c - ooruse lui ui cm-- iiKuieazfr:
prcducja de mincfaiocurticcdzi ci de rouin
"%
substratul poate fi la nivelul glandei suprarenale (tumon ran adenom lipof-*
/ar w reianl de AI'UI
S i n d r o m u l C u s h in g
patogeneza implic retenia hidro,sa lin. hipCKtetivilalea -'isk'imdiii K A A , creic re a activitii L n K, potenarea rspunsului vasoconstricim al muchiului uciecj vascu
lar,
/l i p e r i i m i d i a
- imprim un sindrom hipcrkinetic pAu hipersimpaticotonic secundar hipe.rseereiei

de
alt
cor
erei
sau
tiro x m
- tiroxina crete inotiopismui, debitul cardiac i tensiunea arterial sistolic i

scade rezistena vascular periferic.
:
Hiperparatiroidismul
- determinat de adenom paratiroidian hipersecretant; rezultatul este hipercalcemia ce va influena vasoconstricia muchiului neted vascular, remodelare vascular i
pare
activarea SNS
- se asociaz n timp afectarea funciei renale prin nefrolitiaza, nefrocaicinoz.
carb
Forme particulare de HTA:
tin5
HTA sistolic izolat apare n: - insuficiena aortic valvular, tireotoxicozipm
fistul arteriovenoas, boala Paget, rigiditatea aortei crescut.
Alte cauze - sindromul de apnee n somn, sarcina, stresul acut chirurgical, exce
moci
sul de corticoizi, alcool, nicotin, medicamente imunosupresive.
' plici] ^
Manifestri clinice
Evaluarea diagnostic a hiperteniunii arteriale presupune:
f.1. Stabilirea valorilor hipertensiunii arteriale.
;X
2. Excluderea/identificarea cauzelor de hipertensiune arterial secundar.
3. Evaluarea riscului cardiovascular global.
Procedurile diagnostice sunt:
- msurtori repetate ale tensiunii arteriale
- istoricul medical
- examenul obiectiv
- examinri de laborator - unele examinri se fac de rutin
- unele sunt recomandate prin ghiduri i utilizate frecvent n Europa
- unele sunt indicate personalizat
Msurarea tensiunii arteriale:
- bolnavul se las cteva minute s stea calm ntr-o camer linitit
- se efectueaz 2 msurtori ale tensiunii arteriale cel puin la 1-2 minute in
val i nc o msurare adiional, dac ntre primele 2 exist diferene
- se utilizeaz o manet standard cu lungimea de 12-13 cm, cu lrgimea de 13,5g
mai mare dac braul e gros i mai mic pentru copii
gie ;
ndm
riiil drept
entifica presiunea
mall j
ire a
" ;mal e
la I
iiipofi, cre- j
vascu- !
'creiei [
fI
lic i j
rcalcelar i
noz.
'cicoz;, exce- ;
interi,5 cm,
! ' i
i i L L ! 1
1 E '
E'
E i . j C- L ' e
e"
' i U
E S
' ' ' ' ' r
' E
E - E ' ^ E.
. i
, E E 1 \J
11
m,so ara i h\ \ s mmmde dupa li-jmaroa hi nrlohatism

alt situaie c'md se s u s p ic io n c a ra h ip o te u s iu n e arterial o n o s ia tic a ;
niieaz
J iS
id
varnlutc/L ;-x
sau n
Msurarea tensiunii arteriale ambulator:

- timp de IM de ore. monitorizare, continu
Msurarea tensiunii arteriale de ctre bolnav,, cu aparat propriu, mdamai
corespunztor:
- metoda este ncurajat daca exist oscilaii tensionale man sau uaeo u/jsi
c re ifii nocturne la b o ln a v u l tra ta t
. m e toda osie d e scu ra ja t dac b o ln a v ii) a;e d is c o n fo rt p rin tu lb u m a :
sau dac i m o d ific s in g u r tra ta m e n tu l h i fu n c ie de v a lo r ile o b in u te *!
srm n .m
tstorc
1. Durata i valorile obinute la msurtorile precedente ale tensiunii arteriale
2. Indicatori de hipertensiune arterial secundar:
- istoric familial de boal renal (rinichi polichistic)
- istoric de boal renal, infecii urinare, hematurie, abuz de analgezice (boal
parenchimatoas renal)
- substanc/medicamentc utilizate: contraceptive orale, liquorice, picturi nazale,
carbenoxolon, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoietin, ciclosporin
- episoade de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
- episoade de slbiciune muscular i de tetanie (hiperaldosteronism)
- cutarea semnelor cutanate de neurofibromatoz care pledeaz pentru feocro
mocitom: pete n cafea cu lapte, neurofibroame, pete de roea situate n axil sau n
plicile inghinale, gliom al chiasmei optice, noduli Lisch ai irisului
3. Factori de risc:
- istoric familial i personal de hipertensiune arterial i boal cardiovascular
- istoric familial i personal de dislipidemii
- istoric familial i personal de diabet zaharat
- fumat
- obicei alimentar
- obezitate
- sindromul apneei n somn
- tulburri de personalitate
4. Simptome care pledeaz pentru afectarea de organ
a) creier i ochi:
- cefalee, vertij, tulburri de vedere, episoade de ischemie cerebral tranzitorie,
deficit motor sau senzorial
b) cord:
- palpitaii, dureri de piept, dispnee de efort, edeme gambiere
c) rinichi:
- sete, poliurie, nicturie, hematurie
gie
' 7 7g!7'fr;.ff!
r :,, i:'vf.ri]? ;;f:/ r,vt-* : r, i,7
'E 1, ! iunanp:;,; U,i77i v\
KeG:^ ei .\nf :eEê'e'e
ioed;i.ziDeEe.. eficien, efeEe adverse
6. fa c to r i fa m ilia li, p e rs o n a li i u> u r n lu r i '
E x a m e n u l fizic p e n tr u delectarea hipertensiunii arteriale secundare, afectarea
fie o rg a n , o b e z ita te a v is c e ra l :
]
Semne sugestive pentru detectarea hipertensiunii arteriale secundate:

- sem ne care p le dea z p e n tru sindimnu1 ' Gshing
- s tig m a te cutana te de n c u ro fib ro m a to z p lrd e a z pentru fe o c ro m o c ito m
;
- p a lpare a u n o r r in ic h i m a ri
pledeaz p e n tru r in ic h i p o iie h is tic
j
auscuitaia cu s u flu ri a b d o m in a le - pledeaz pentru hipertensiunea re n o -vascular
pulsuri femurale diminuate sau ntrziate i reducerea presiunii arteriale femu* i

rale-pledeaz p e n tru c o a rc ta ie de aort, boli ale a o rte i9.
Semne sugestive pentru afectarea de organ:
- sufluri pe arterele carotide, evidenierea unor defecte motorii sau senzoriale ,
- examinarea modificrilor la nivelul retinei prin examinarea fundului de ochi cu
oftalmoscopul
- inima - localizarea impulsului apical, prezena ritmurilor anormale, galopului, '
ralurilor pulmonare, edemelor gambiere
- artere periferice - absena, reducerea, asimetria pulsurilor periferice, extremiti;
reci, leziuni ischemice cutanate
7:
- artere carotide-sufluri sistolice
;
Semne sugestive pentru prezena obezitii viscerale:
- greutate corporal
- circumferina abdominal la brbai peste 102 cm, la femei peste 88 cm
- indexul de mas corporal - ncadrare n supraponderal, dac este egal sau peste
25 kg/m2 i obezitate, dac indexul este de egal sau peste 30 kg/m2> 8.
Explorri de laborator
De rutin:
- glicemie jeun
- colesterol total
- LDL colesterol, HDL colesterol
- trigliceride serice (TG)
- potasemie recoltat fr garou
- acid uric seric, hiperuricemia se coreleaz cu reducerea fluxului sanguin renal |
i cu prezena nefroangiosclerozei
- creatinin seric, indicator al disfunciei renale
- estimarea clearance-ului creatininic (formula Cockroft-Gault) i/sau a filtrriiE
glomerulare (formula MDRD), care permit identificarea afectrii renale uoare, subclinice, chiar i n prezena unor valori normale ale creatininei serice
;
- analiza urinei, microalbuminurie cu stick i examen microscopic
7
- microalbuminuria reflect alterarea barierei glomerulare, dar reprezint i un
factor de risc separat8 9.
m dicrli fo iu c l l
is c h e m ie , a ritm ii
/>-/!
SV3 >35 mm
Ecocardiog.rafia.
- evalueaz pre zen a i se ve rita te a h ip e rtro fie ! y e n ln e u la ro s tin g
Opui u le ia ,
concentric sau e x c e n tric

evalueaz i c u a n tific masa v e n tric u la r stng crescut
- evalueaz fracia de e je e fie v e n tric u la r stng
- sem naleaz p re zen a sau absena tu lb u r r ilo r de c in e tic regional
- evalueaz d im e n s iu n e a i v o lu m u l a triu h n stng
- sem naleaz p re ze n a disfunciei diastolice
- e v a lu e a z a sp e cte le d e g e n e ra tiv e care sunt a c c e le ra te n pre ze n a hipertensiu
nii arteriale.
Ecocardiografia Doppler carolidian:
- indicele de raport grosime intim-medie >0,9 este patologic
- evidenierea leziunilor de tip aterosclerotic la nivelul arterelor carotide.
Examinare eco-Doppler arterial periferic dac indicele glezn - bra este <0,9
Radiografia toracic dac se suspecteaz insuficiena cardiac sau disecia de
aort
Evaluarea proteinurici cantitative124 de ore
Msurarea indicelui bra-glezn
Examinarea fundului de ochi
Efectuarea testului de toleran la glucoz, dac glicemia jeun depete 110 mg%
Monitorizarea tensiunii arteriale continuu timp de 24 de ore
- msurarea velocitii undei de puls
Evaluare extensiv efectuat de ctre specialist:
- evaluare cerebral, cardiac, renal, vascular
- cutarea hipertensiunii arteriale secundare:
- renal
- aldosteron
- cortizol
- catecolamine serice i/sau urinare
- valorile reninei serice i ale aldosteronului, dac se suspecteaz hiperaldosteronismul primar
- valorile reninei serice nainte i dup o or de la ingestia a 25 mg Captopril,
dac se suspecteaz hipertensiunea arterial reno-vascular
- arteriografii
- ultrasonografie renal, adrenal
- tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic sunt metode
care permit evidenierea infarctelor cerebrale, a lacunarismului cerebral, a microhemoragiilor, leziunilor substanei albe, nlocuirea lui cu amiloid8 10.
ik
I'C ":[
tint *
luAUAU
in
; - 0 UD
ii i
a Ut-n
e
ti
l o n e ten-'-
t-*: U I D A m -a =,''U* A 5 ''-I;/' f sr H!,(i''
vnûam a ru KivciU' nicuSu: Asrcho Aucaki ,;k/uaP

D iagnostic
A a i 'D o . 0 c
Diagnosticul HTA
Presupune:
- n primul rnd determinai ea valorilor A (iabdm Ai;. urmat de stadia uzare
(tabelul 8.2)
fl
- id e n tific a re a unei cauze secundare p o s ib ile a H T A
evaluarea riscului cardiovascular loial, a faetorilo* de usc asociai

- aprecierea afectrii organelor int: cord, vase sanguini', rinichi, ochi *<>.?.} capi
tolele a n te rio a re )
Tabelul 8.1. Valorile i inomcnlul nregistrrii 7A peste care o considerm HTA
TA Sistolic (mmHg) TA Diastolic (mmHg)

>140
Valori msurate n cabinetul medical
>90
Valori msurate prin m o n ito riz a re holter

Valori medii/24 ore
>120-130
V a lo ri m ed ii d iu rn e
>135
Valori medii nocturne
>120
>85
>70
........................................ ...................... ... .............. .. .........
>135
Valori msurate de ctre pacient la d o m ic iliu
AS
Tabelul 8.2. Clasificarea HTA dup valorile TA

TA sistolic
TA diastolic
Optim
130-139
HTA gr. II (moderat)

HTA gr. III (sever)
HTA sistolic izolat
>10-159
85-89
.......................................
.......
90-99
t-179
100-109
>180
>140
Normal nalt
o1
120-129
Normal
HTA gr. I (uoar)
jff . .
A
oo
o
Categorie
>D0
M-1
II
._J
<4(
j||..
jf
1 :,J
____________ ____________ J |
ani
Ghid ESC9
Alt tip de clasificare: - HTA sistolic izolat

- HTA labil (borderline)
- HTA diastolic izolat - HTA continu (stabil)
- HTA sistolico-diastolic
Diagnosticul va avea n vedere datele din anamnez, examen obiectiv
explorrile de laborator amintite la capitolele anterioare.
:.J|Id
Ca diagnostic diferenial trebuie excluse: strile de anxietate, sleep apnea, vel
eitatea unor substane, care de altfel pot fi factori agravani la un hipertensiv.
R Aeu l adiional um/CAmla .v. s v s i ,.-J ^dimga. ;

vdui m n h , >

n , :
factoid or ue risc, afectrii subc linioe de organ, usi-den. dGbotului zanm-A, b o !; c.vdiovaseulaic sac aiectani urn air (tabelul 8 J ) A
fafie iiif 8 . 1
Notarea acestui i isc la no pacient hipertensiv completeaz
ncadrarea Iui astfel:
dizare j
tia FK
TA Normal
T A S 120-129
TAB' 80-84
Normai nalt
TAS 130-139
T A B 85-89
H I A gr;
T A S f 4 0 - 159
HTA grad 2
TAS 160-179
T A B 100-109
Risc obinm
RjSt obinui!
Risc adiionai
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
sczul
Risc adiional
nalt
Risc adiional
m odei al
Risc adiional
nalt
Risc
mod
Risc a-f-p,
mod
Risc adiionai
nalt
foarte nalt
foarte nalt
i ^ * a a
foarte" nalt
capi1-2 FR
imHg)
>3 FR, SM,

AOT sau
B jg jjllM
renal
ne)
)
'
iv i
toxi-
H T A grad 3
T a S >180
TAB >110
Risc adiional
nalt/ <;%/ / ' /
foarte" nalt
Termenii de risc adiional sczut, mediu, nalt sau foarte nalt se refer la riscul
de evenimente cardiovasculare fatale sau nonfaiale la 10 ani sub 15%, 15/20%, 20/30%
i peste 30% (sau deces de cauz cardiovascular sub 4%, 4-5%, 5-8% sau peste 8%)9.
Atitudinea fa de un pacient hipertensiv, stabilirea schemei terapeutice i urm
rirea eficienei acesteia trebuie s aib n vedere urmtoarele:
A. Factorii de risc cardiovasculari:
- valoarea TA sistolic i diastolic
- presiunea pulsului
- vrsta >55 de ani brbai i >65 de ani femei
- fumatul
- dislipidemia: colesterol total >190 g/dl, sau LDL col >115 mg/dl sau HDL col
<40 mg/dl (brbai) <46 mg (femei), TG >150 mg/dl
- glicemia jeun >102-125 mg/dl
- test toleran la glucoz anormal
- obezitate abdominal (circumferina taliei >102 cm la brbai >88 cm femei)
- istoric familial de boal cardiovascular prematur (<55 de ani brbai, <65 de
ani femei)
B. Aprecierea afectrii subclinice de organ prin evidenierea urmtorilor para
metri:
- hipertrofia ventricular stng: ECG, ecocardiografie
- grosimea peretelui carotidian >0,9 mm sau plci aterosclerotice
- velocitatea undei de puls carotido-femural >12 m/sec
- indice bra - glezn <0,9
- creterea creatininei serice >1,3-1,5 mg/dl la brbai i 1,2-1,4 mg/dl la femei
- scderea clearance-ului creatininei <60 ml/dl
- microalbuminurie - pn la 300 mg/24 ore
card iov ascularii: a c c id e n t vaacukif cucbnd,, tscheiriM' hr nuna:<: ; cc iraiizitor

ca'jiv'C^: =jif*ijli iiiiCi ;nd; c, angina pc cto i ala m.-apir CC i ccaCCiifCi CXOc CQroua-. '
riana insuficien cardiac a
- renal: nefropatie.
crcaiiiiina seric crescut .-M mg/d! in (emei 51 1 ,5 mg/dl
la b rb a i
- proteimsne ^300 mg/?,4 ore

- boala ailoriai peri let ie
- oflalimoa: ictmopatie: hemoragif. ox,-uniate, edem pap!bn
C o m p lic a ii
Complicaiile hipertensiunii arteriale po ii acceptate mai degrab ca efecte adver
se ale hipertensiunii asupra p rin c ip a le lo r te r ito r ii va scula re; ca rd ia ce , c e re b ra le , r ; de
i a circulaiei arteriale periferice. Dou mecanisme principale sunt implicate, cu . ondere diferit, ambele sub efectul valorilor crescute ale tensiunii arteriale.
afectarea structurii i funciei inimii i arterelor;
accelerarea procesului de ateroscleroz n direct legtur cu metabolismul
colesterolului.
De exemplu, accidentul vascular cerebral este direct legat de efectul presiunii :
arteriale ridicate, n timp ce boala cardiac ischemic se coreleaz direct cu ateroscleroza11.
B oala cardiac isc h e m ic
Este cunoscut faptul c exist trei factori de risc majori pentru ap ar i a bolii car- ;
diace ischemice: HTA, valorile crescute ale colesterolului i fumatul. O analiz a vei
studii mari prospective a artat c la pacienii cu infarct miocardic fatal i non natal
cel puin unul dintre aceti trei principali factori de risc a fost prezent n peste '!0%
din cazuri11.
O metaanaliz a 61 de studii12 a artat o legtur liniar att ntre tensiunea
arterial sistolic, ct i diastolic i riscul de evenimente coronariene. Astfel, pentru
fiecare cretere cu 20 mmHg a TA sistolice s-a nregistrat o dublare a riscului n 'ervalul 115-180 mmHg, iar n ceea ce privete TA diastolic riscul se dubleaz pentru
fiecare cretere cu 10 mmHg n intervalul 75-100 mmHg.
Un aspect particular l reprezint legtura dintre risc i TA la pacieni care au
suferit un infarct miocardic, graficul avnd forma de J, adic artnd o cretere ' :.radoxal a riscului la cei cu TA mult sczut, de exemplu sub 110/70 mmHg. O ;: vali
z recent a trialului INVEST13 care a comparat dou medicaii antihipertensive la
pacieni postinfarct miocardic a confirmat un risc crescut al mortalitii de orice ( uz
sau prin infarct miocardic la pacieni cu TA diastolic sub 75 mmHg. Antecedentele de
HTA n sine nu determin neaprat creterea mortalitii post infarct miocardic, dar pot
prezice reinfarctizarea. Prin urmare, recomandarea pentru tratamentul HTA la pai. ni
cu boal coronarian este de a menine TA n jurul valorilor de 140/90
anteeedeiue de HI A
m g /d l
* riscul este mult mai mare legai de TA sistolicii dect de '-ea dinstolm:
p rratarnentui HT la populara vrstnica reduce incidena lf eu aproximau/
In ultim ii zece ani aproape ju m ta te dimre pacienii ca n p ie z n tf sem ne si siirr
ptome de K
par sa ai ba i u m p le VS normal. bazat pe fracua dc cj'vpie peste 50% u.
ecocardiogiafic. Am;-,ti pacieni sunt i a c a d ) ap intre cm cu disinncpe dudcdica ,,;;e A

bed ia s lo lir j r t f d i V i C A
r - t e p o r sabil
lC la pacienii hiper
tensivi1!
adver- |
renale !
i pon-
Tulburrile de ritm
HTA reprezint un factor de risc pentru aritmii atriale, ventriculare i moarte

subit. Mecanismele incriminate n aritmogenez, insuficient elucidate cuprind: hiper
trofia ventricular (un alt efect secundar de remodelare a VS sub aciunea HTA), ische
mia subendocardic, fibroza intramiocardic, hipertrofia miocitar, activarea sistemului
lismul
i nervos simpatic i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron5
Dintre aritmiile supraventriculare, fibrilaia atrial este cel mai frecvent ntlnit
esiunii
la hipertensivi i se asociaz cu un risc crescut de accident vascular cerebral i IC.
roscleDintre aritmiile ventriculare, extrasistolele ventriculare i tahicardiile ventriculare
complexe sunt mai frecvente la hipertensivi, n special la cei cu hipertrofie ventricula
r stng, independent de prezena afectrii coronariene sau a disfunciei VS5.
cara trei
n-fatal
; 90%.
11
siunea
pentru
interpentru
ire au
paraanaliive la
cauz
ele de
ar pot
icieni
1
B oala cereb ro v a scu la r

Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cea mai comun cauz de moar
te la nivel global, dup boala coronarian i cancer. Aproximativ 80% sunt de cauz
ischemic, 15% hemoragic i 5% prin hemoragie subarahnoidian. Ca i n cazul bolii
coronariene, este o puternic relaie liniar ntre TA sistolic i diastolic i AVC, mai
exprimat ns pentru TA sistolic.
Aproximativ 60% dintre pacienii cu AVC prezint antecedente de HTA, iar din
tre hipertensivi aproximativ 78% nu au avut valori controlate ale TA11.
Dac n boala coronarian implicarea relaiei HTA-colesterol-ateroscleroz este
important, n determinismul AVC este mult diminuat. Astfel, o analiz a 45 de stu
dii care au nsumat 450.000 de pacieni a artat o diferen de 5 ori a riscului de AVC
pentru un interval al TA diastolice ntre 75-102 mmHg, dar nici o relaie cu coles
terolul pe un interval ntre 4,7-6,5 mmol/114.
Dintre factorii de risc pentru AVC, HTA i mai ales TA sistolic, este cel mai
important, alturi de creatinina seric, diabet zaharat, hipertrofie ventricular stng pe
ECO, vrsta, fibrilaia atrial i antecedentele de boal cardiac.
Subtipurile de AVC au relaii diferite cu HTA:
* n infarctele lacunare, produse prin leziuni la nivelul micilor artere ce pene
treaz profund n scoara cerebral mecanismul fiziopatologic este de lipohialinoz, pro-
Iii:
ro-A
AAfplf
A
<ec-
llb
" ii-'"
i'. i {;( "Su a terase V r o T , zis T A . m z ra .
1L r, }1i I. U 1f'U,v
l ^ 1
* A \/( n ird locui bol ic arc ca [a d o r du m .r m

-itdf'iii ateio.uAeraza a o
^
f uaunbum.
4 A y r bcinoragic are o strnra Rgiur ra H T A i mai ales cu nrrmjpereab
fnedicaiei antihipertensive11.
In b o ala cercbro vasculara sunt cteva particulariti legate de na lament Dup
AVC, n mod tip ic TA crete, mecanism ce m e n in e perfuzia n zona periinfarct. Prin
u rm a re , este. de e v ita t reducerea excesiv a TA im e d ia t dup tiu A V C .
Luai per ansamblu tratamentul HTA. reduce rata de A V C en i.C 44% !a pacieni
tineri cu HTA s is to lic i diastolic,, ct i la pacienfi vrstnici cu I H A sisiolic izo
lat. D e i este mult mai important reducerea TA indin-rent de clasa de- .mithipertensi
ve u tiliz a t , to tu i se pare c beta-biocantele su nt mai puin oficierile Ai tim p ce blo
ca ntete re c e p to rilo r de a n g io te n s m su nt m u lt m a i e fic ie n te 11.
B oala ren al cron ic
Boala renal cronic (BRC) are dou efecte principale asupra arterelor:
* creterea prevalenei aterosclerozei
* remodelarea arterial cu creterea rigiditii parietale.
Studii de urmrire pe termen lung au artat c pacienii hipertensivi cu valori,.
TA necontrolate au un risc crescut de deteriorare a funciei renale i de progresie spre,
boal renal terminal comparativ cu cei cu TA optim (<120/80 mmHg). La populaia
afroamerican riscul de dezvoltare a bolii renale terminale a fost de dou ori mai mare**'
fa de populaia alb pentru orice nivel al TA11.
Pacienii hipertensivi cu afectare uoar a funciei renale (apreciat ca rata fil-i
trrii glomerulare <60 ml/min) au o prevalen crescut a leziunii organelor int, hiper
trofie VS, creterea grosimii intim-medie carotidian i microalbuminurie. Importana
clinic este c BRC este o important consecin a HTA i se asociaz cu un risc can./
diovascular crescut. La pacienii cu hemodializ riscul de evenimente cardiovasculare)
este de 10-30 ori mai mare fa de populaia general, iar 45% din mortalitatea gene-
ral la hemodializai fiind de cauz cardiovascular, ceea ce i ncadreaz n grapa cu
riscul cardiovascular cel mai nalt.
JNC 715 i alte ghiduri au propus ca la pacienii hipertensivi care asociaz boal
renal i diabet zaharat inta tratamentului antihipertensiv s fie mai joas, adic 130/80 mmHg,/
Studii care au urmrit relaia dintre reducerea TA la valori ct mai joase i riscul cam
diovascular au artat c la pacieni cu BRC, de la anumite valori nu se mai nregis-
treaz un beneficiu suplimentar n reducerea riscului cardiovascular odat cu reducerea
excesiv a valorilor TA (de exemplu sub 80 mmHg pentru TA distolic), n timp ce la
pacienii diabetici cu ct se reduce mai mult TA, cu att mai mult scade riscul car
diovascular. Aceste date au stat la baza adoptrii unor inte tensionale mai joase la dia
betici11.
B o a l a v a scu lar p e r ife r ic
HTA este un factor de risc major pentru boala vascular periferic (BVP), fcnd
din aceasta un marker al riscului crescut de evenimente cardiovasculare. BVP se defi-
(
<
(
'r
e
c
i:
2
d
h
Ci
c<
pl
T
ol
re
re;
va
cu
*'O- f;
u&S"
- -: '3C- i
zi--
El
I 1{ii |p1 3t >mtU Dii vu 1 > " I MMAJ ia' * *,
>ca i |
!
i
perea ;
j
Dup |
Prin j
1
cieni !
izo- f
tensi- ;
blo- :
/alori
spre
iilaia
mare-t
i fillipertana
carulare
gene>a cu
boal
mHg.
caregiscerea
ce la
cardia-
cnd
defi-
' U 1 1; t i <
teritorii vasculare Este- cunu ce-ui c 6-j% dintre pacienii

UY?' o,; asumat ImaP;
naljan, boMa (nrcAiu)vmsciiEiici caii ciuli c>c,, m ome i-;i /> omnu n o n rm ;
coronarian sau eerebrr,vascular ou c E'/i:i:
Trata meni
Msuri terapeutice nomarmacologice
M o d ific a ie a stil tillii (ic Vt .sic p11nia etapa !vi irs.tamemu; vf!, rimei
t tuturor pacienilor bipericn.sivi i const n msuri spec ti mc, r a.c iii- mmm
iFrnrf tinOOOcM/. n <<!- AY'''17.
reduce vaMi iie ,A d;n soni fi ; imiii
M o d ific a re a st iii iln i de viaa , se !ofer ia p re ve n ire a iris ta i n i id i A ia mo o YE/( M
la limita superioar a normalului i la reducerea v a lo ri Joi TA la pacienii b ip t
prin controlul factorilor de risc cardiovasculari
Principalele msuri de tratament nonfarmacologie se refer ia reducerea greutii,
program de alimentaie liipolipemiant, scderea aportului de Nan activitate fizic regu
lat, consum moderat de alcool i abandonarea fumatului. Studii observaionale au
demonstrat importana modificrii simultane a factorilor de risc care aduce beneficii
suplimentare, cu meniunea c, de multe ori, acest obiectiv este mai greu de realizat
chiar dect meninerea ndelungat a aderenei la tratamentul antihipertensiv.
Abandonarea fumatului - fumatul este un factor de risc cardiovascular major
cunoscut prin efectul dovedit de cretere a valorilor tensionale secundar eliberrii de
eatecolamine. Efectul nicotinei pe lng cel vasopresor i de descrcare simpatic, care
duce la creterea rigiditii arteriale, include creterea rezistenei la insulin, obezitatea
visceral i progresia nefropatiei. Terapia de substituie cu nicotin este eficient i are
efect vasopresor minim. Monitorizarea automat ambulatorie a TA a demonstrat redu
cerea valorilor TA la scurt timp dup abandonarea fumatului. Beneficul este i mai
important pentru reducerea riscului de AVC i de IMA.
Reducerea greutii - cu obinerea unui index de mas corporal ntre 18,5 +
24,9 kg/m2 determin scderea valorilor TA. Scderea ponderal n medie de 5,1 kg
determin o reducere a valorilor tensionale de 4,4/3,6 mmHg att la normo-, ct i la
hipertensivi. Dieta DASH - recunoscut n tratamentul nonfarmacologie - se refer la
consumul de fructe i legume (300 g/zi), reducerea aportului de grsimi saturate i
colesterol. Exist trialuri care susin rolul de reducere a TA prin aport de acizi grai
polinesaturai Omega 3 n cantitate de peste 3 g/zi18.
Reducerea aportului de sodiu la sub 100 mmol/zi determin scderea valorilor
TA cu 2-8 mmHg. Cantitatea de sare admis zilnic la pacienii cu HTA este de 3,8 g/zi,
obiectiv greu de realizat, cantitatea de sub 5 g fiind obligatoriu de respectat19.
Activitatea fizic regulat aerobic cel puin 30 de minute pe zi reduce valoa
rea TA cu 4-9 mmHg. Este indicat efortul fizic de intensitate moderat de tip alerga
re, mers rapid, not. Se va evita efortul fizic izometric i cel excesiv la pacienii cu
valori TA necontrolate.
Consumul de alcool n exces se coreleaz cu valori TA crescute i de asemenea
cu reducerea eficienei medicaiei antihipertensive. Se recomand o limitare a consu-
cong
M a-.o t
.-ip?'tine
Annuli,
vHonioi TA i
prin acv.asia, prevenire;, suferinei organelor inia pi a apariiei rompSiuniiior rardiovas-.'
eulaic. Tratamentul amihiperlensiv se iniiaz n funeit* de valorile TA i de riscul car-.:
diovascular global al pacientului. Obinerea reducerii valorilor TA sub 1-40/90
;/i
respectiv 130/80 mmllg ia pacienii tu lise cardiovascular reprezint inta tratamentu
lui cu beneficii dovedite pe morbi-mortalilate cardiovascular.
(Jhiduriie n vigoare ue management ai pacienilor cu HOA recomand *niierea
tratamentului medmamenlos la pacienii cu HOA gs 1 as risc adiiona! nalt ri la cei
n. HTA gr. ff i III20- 21.
^
A
FFfA este factorul de risc cardiovascular cei mai frecvent cave se poate modifi-A
ca prin bal ament i reprezint cauza principal pentru care pacientul se adieseaz medi-.i
cu lui; cu toate acestea, prevalcna bolnavilor hipertensivi este n cretere i tratamentul
este inadecvat datorit ineriei medicului n adaptarea tratamentului la val oi
dar
i datorit costurilor ridicate ale medicamentelor.
Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, n special pentru cei peste 65 anp
beneficiul tratamentului este superior fa de pacienii tineri datorit faptului c adulii
au un risc cardiovascular suplimentar. n prezena unui risc global de peste 10% la 10 ani
(scorul Framingham) unii autori recomand iniierea tratamentului medicamentos. Aceasti
abordare efectuat pe baza riscului cardiovascular estimat este mai precis i mai sigura)
dect indicaia de tratament fcut doar pe baza valorilor TA.
Exist un algoritm pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, strns legat
ghidurile naionale, care recomand urmtoarele reguli:
1. pentru toate vrstele, la valori ale TA >160/100 mmHg, se indic asocier
de 2 clase de medicamente dintre care obligatoriu este i un diuretic n doz mic;
2. la pacienii cu vrsta ntre 60-80 de ani cu valori TA 140-160 mmHg/90-100
fr ali factori de risc se va indica diuretic n doz mic, de asemenea i la cei
///:f'//T:
TAS peste 160 mmHg i TAD sub 90 mmHg; la cei cu factori de risc asociai se
I
aduga tratamentul factorilor de risc;
3. la valori ale TA la limit, 139-130/80 mmHg, asociate cu diabet zaharat si
cu afectare de organ int se va iniia tratamentul bolilor asociate cu sau fr diureti
,::,gggi
t
4. la valori ale TA 129-120/<80 mmHg cei cu valori TA la limit fr boli
ciate se va indica monitorizarea valorilor TA la domiciliu;

5. pentru toate grupurile de pacieni se va suplimenta tratamentul cu alte
d
de medicamente pentru a obine o valoare TA controlat.
Tratamentul medicamentos
Dac n ciuda msurilor de schimbare a stilului de via valorile TA nu
controlate sub 140/90 mmHg i respectiv la diabetici i cei cu insuficien renal si

130/80 mmHg sau valorile TA sunt foarte mari n momentul diagnosticului TA >16(
100 mmHg, se iniiaz imediat tratamentul medicamentos.
Se va alege clasa de medicamente cea mai potrivit n funcie de profilul pacie:
tului, cu o reducere iniial a valorilor TA cu 5-10 mmHg. Reducerea prea brutal
li: /3
i) b ie c liv u i tra ta m e n tu lu i o .n lih ip e n cn s 'iv uT.-, m pnnoipfd u acki tu
..
impendiu de specialiti niedico-ckiriirgicale
( 65
valorilor IA poate determina efecte secundare de tipul ameeli, slbiciune, oboseal.

Hpopotasemia i tulburrile electrolitice pot fi rspunztoare de asemenea, de astfel de
ii pipK U U r,
L)(
CU
Cti i
Cu-
VA
i Uu-'fc
p a
VJA , A
> Aj si u d
t U; ,i ^
iai' pm
|/;ii oieudo
,
iBujf'tAL A
fie suficient, reactivitatea tic ci uia fi mu dfient: ia mpiuiiiama
este moderai; exist i cArcrne u uispmu, m ap,orai ia o-, iucu iu <.UM!nu A mspe( u /
rezistena la tra ta m e n t la p o lu l opus.
Alegerea clasei de medicamente

C h ia r dac tr ia tu r ile arat c e x ist d ife re n te
n p rin c ip a l nazale pe ra r !
vrsta, m a jo rita te a c la s e lo r de m e d ic a m e n le au e fic ie n s im ila r ia doze m o d e ra te de
reducerea cu a p ro x im a tiv ] 0% a v a lo r ilo r TA. fix ist totui erecp(fi sus! m u te ,1c rc o p
talele tr ia lu lu i U F L care r-ompai M or,an fii le n e rfio jfim de angioterifiu fi fio s a rz m cu
beta-blocante ( a k ik ;h . fi si unde s-a dovedii m p c ; io.n;A/i , mfiMMaA fir esemeora ut;
Iul A S C O T dem onstreaz superioritatea fito c a n ilo r canalelor de c a lc iu do tipul
s m fidipinei - fa de atenolol pe in d u ce re a v a lo r ilo r IA la administrai'o u rn e a -
A le g e re a cla sei de m e d ic a m e n te va d e p in d e do c C e te le fa v o ra b ile jse p a k u o g u asociat concomitent cu HTA i pentru a evita e fe c te le adverse nedorite: astfel la un
pacient cu cardiopatie ischemic se va alege beta-blocantul sau b lo c a n ii c a n a le lo r de
calciu ca i tratament in i ia l, de asemenea la cei cu tahiaritmii supraventnculare; la cei
cu insuficien renal se va alege tratamentul cu inhibitori ai enzimei de c o n v e rs ie
(IE C ), sau cu sartani (blocani ai leceptorilm de angiotensin-ARB) p e n tru e fe c tu l lo r
renoprotectiv.
Trialul ALLHAT a demonstrat rezultate similare n ceea ce privete tratamentul
cu diuretic de tipul clortalidonei i un IE C sau un blocant al canalelor de calciu (B C C ).
Acest beneficiu a contribuit la raiunea de a introduce diureticul n doz mic ca i
indicaie terapeutic de prim alegere24.
Astfel, o doz redus de diuretic tiazidic poate fi tratamentul iniial, ns aceast
opiune este suficient doar la 30% din pacieni. A doua alegere logic ar fi clasa IEC
i ARJB dac pacientul este tnr i de ras alb, respectiv asocierea diuretic sau betablocant de Ca++ la vrstnici i ras neagr.
Datorit faptului c medicaia diuretic n doz redus poteneaz efectul celor
lalte clase de medicamente, combinaia ntre diuretic i alt clas de medicamente a
devenit foarte rspndit i folosit pe scar larg. n trialul ACCOMPLISH combinaia
dintre IEC i BCC a demonstrat o reducere cu 20% a ratei relative de mortalitate i
morbiditate cardiovascular fa de combinaia IEC i diuretic, chiar dac valorile TA
erau reduse n msur egal de ambele combinaii25. Acest rezultat se menine i n
cazul combinaiei IEC sau ARB cu blocant al canalelor de calciu i diuretic. Este deja
disponibil i combinaia celor trei clase: diuretic, blocant al receptorilor de angiotensin
i blocant al canalelor de calciu.
Diureticele - exist patru tipuri de diuretice n funcie de locul de aciune la
nivelul tubului renal: 1) inhibitori ai anhidrazei carbonice, 2) diuretice de ans, 3) diu
retice tiazidice i 4) diuretice economizatoare de potasiu. Diureticul tiazidic (hidroclorotiazida 6,25-50 mg) este alegerea cea mai folosit n combinaie cu blocant de aldosteron (spironolacton 25-100 mg). Diureticele de ans de tipul furosemid se vor admi
nistra pacienilor cu IR sau HTA rezistent.
'j.>''p.r-'-'irma
:k,u;cz,. [k iile;u :i auisuergr. ; ,,s ru= c.hx.i ariat'!ipi..ne[jo..v ;>c\ im;itcativ.
Inhibitori centrali adrenergic! de ifpuf Eunhbiid. moiildopa. au eficiena
crescut, ultimul fiind unui din puinele droguri apjobaft n if-A ele sar cin.
Biocanii receptorilor adrenergiei de tip alfa l - su ni re p re z e n ta i de prazosin,
d o xa zo sin , te ra zo sin . E fe c tu l h e m o d in a ro ie fa v o ra b il consta n red uce rea re z is te n e i perife ric e cu m e n in e re a d e b itu lu i cardiac i f r efecte adverse pe metabolismul iipidic i
pe se n sib ilita te a la in s u lin a , fiin d in d ic a ie de p rim in te n ie la cei cit adenom de prostat,
Biocanii receptorilor heta-adrenergid
sunt diferii n funcie de cardioselectivUate, activitate simpaticomimetic intrinsec i solubiliiatea iipidic Beta - bioeantele
sc c la s ific n: nonselective - nadolol, propranolol, tim o lo l, sol alo! (cu aci ivit ate ;.im
pair comimetic intrinsec), pindolol; selective - atenolol, c s m o fo l, m e fo p r o lo f bisomolol
i cu e fe ct alfa-blocant: iabetaiol, c a rv e d ilo l,
Bcta-blocantele sunt recomandate n special celor cu boal c o ro n a ria n c< nstent, dup infarct miocardic i celor cu insuficien cardiac i/sau tahiaritmii.
Nebivololul cel mai selectiv beta]-blocant are efect vasodilatator i antioxidan
prin eliberarea de oxid nitric.
Dintre vasodilatatoarele directe - hidralazina este cea mai folosit, iar minoxdilul este utilizat n situaiile cu IITA sever refractar, asociat cu insuficiena renal
Biocanii canalelor de calciu - reprezint o clas de ageni antihipertensivi foart
utilizai: dihidropiridinele au aciunea vasodilatatoare periferic cea mai potent, cu efec
redus pe automatismul cardiac, pe funcia cronotrop i pe contractilitate.
Verapamilul i Diltiazemul - reprezentani ai grupului nondihidropiridine - au d
asemenea efect antihipertensiv ns mai puin potent.
Biocanii canalelor de calciu sunt ageni antihipertensivi eficieni la toate vrstei
i rasele, reduc rata de evenimente cardiovasculare i deces i au efect protectiv n ce
ce privete riscul de accident vascular cerebral. n trialul ALLHAT efectuat pe 12.
de pacieni diabetici efectul protectiv al terapiei cu Amlodipin a fost similar cu f
sau cu diureticele24.
Inhibitorii sistem ului renin-angiotensin-aldosteron
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei blocheaz transformarea angi
tensinei I inactiv n angiotensin II activ; ca i monoterapie au un efect antihipe
tensiv similar cu alte clase de medicamente cu meniunea c sunt mai puin eficien
la rasa neagr i vrstnici datorit nivelului redus de renin la aceast categorie d
pacieni. Mecanismul de aciune se realizeaz prin reducerea rezistenei periferice secu
dar nivelului crescut de kinin.
Tratamentul diuretic concomitent are efect benefic de potenare a eficacitii. D
asemenea, au efect protectiv semnificativ pe reducerea riscului cardiovascular i d
deces, avnd dovezi de eficien la cei cu boal coronarian asociat sau insuficient
cardiac congestiv. IEC reprezint tratamentul de elecie n insuficiena renal cronic
de cauz diabetic sau nondiabetic. Chiar dac nivelul creatininei serice crete la 30/
din pacieni n primele dou luni de tratament acesta nu se va sista datorit protecie
are
ie ;
atv. |
ien j
osin,
peri
ne i
stat,
lectinfele
si ill-
i
I
!
;
rolol !
sSl ;K, 'A\X I 1i
iohO
ill
p i1if i
b! V
Vi';' a . ' f ii
>a i as i>iti z.md '.meiti! : i'Kitc.j'mmijiiU a
,l
*c at
tatea sarlaniloi esic similara intre dileriU leprezemauli i puteri a i ta- aduga: ea dm
zlrtSr ae anti
retie u lu i. Sai ra n ii du e le c t p io te c a ; uarchu vascular P ren ai super *0 ;
h ip e rte n sive . A d u g a re a u n u i sartan la o doz m a x I rea dr IE /; ;m creti- e fe c tu l <-nfi
h ip e rte n siv, ci d o a r agraveaz d is fu n e ia renal. S a rta n ii au ca e fe c t te ra p e u tic speed f i
de reducere a p ro g re s ie i a fe c t rii re n a le ia p a c ie n ii cu dm net zaharat tip M i n e fro
palie asociat. R e p re z e n ta n ii p r in c ip a li ai acestei clase s u n t candesarlan. irhesartrm .,
losartan, te lm is a rta n , v a ls a ria n .
Inhibitorii direci de renJim - alisl ii eu ere deci StipoUmcm asocial <;i, iede.',
ica liiperiroiiiJ mu o u u d m ,im Iu ; --r11>ro
suplimentar i de pioteoie a organelor inu ;-1
rc ;o m
d n a <Su uii d p o o - <,
Paronilarii de mat ament ta

in r st nici:
idant
.loxinal,
barte
efect
u de
stele
ceea .
1.000
IEC
iigioip e r;i ii
de
;cun. De
;i de
ic ia
m ica
30 % ;
:c :d
- la p a c ie n ii cu v rst de peste 65 de a n i, HTA. are o p re v a le n m u lt cre scut

( 60- 80 % )
- c a ra c te ris tic h e m o d in a m ic : H T A s is to lic cu creterea p re s iu n ii p u ls u lu i, v a
loarea d ia s to lic fiin d fre c v e n t n lim ite n o rm a le
- riscul hipotensiunii unustatice i a interferenele! medicamentoase este ridicai
- obiectivele de atins pentru valorile tensionale nu difer fa de adultul lnr,

dar acestea trebuie atinse gradual prin iniierea terapiei cu doze mai mici, progresiv
crescnde
- diureticele tiazidice i biocanii de calciu constituie primele opiuni
- dei exist numeroase dovezi ale beneficiului tratrii HTA la vrstnici (inclu
siv la peste 80 de ani), vrstnicii beneficiaz cel mai puin de un tratament adecvat
datorit reticenei medicilor26-28.
Diabetici:
- asocierea HTA cu diabetul zaharat crete foarte mult riscul complicaiilor pen
tru ambele afeciuni
- aproximativ 35% dintre hipertensivi au DZ i 75% dintre diabetici sunt hipertensivi
- tratarea adecvat a HTA n acest context morbid aduce mari beneficii de
protecie asupra consecinelor cardiovasculare, renale i retiniene a DZ
- clasele de antihipertensive preferate n aceast situaie, care au dovedit n par
ticular o protecie ndeosebi renal sunt IEC, sartanii i mai recent inhibitorii reninei
(Aliskiren)
- n prezena insuficienei renale se impune asocierea terapiei diuretice27
- deocamdat obiectivele stabilite n ghiduri se refer la valori sub 130/80 mmHg
pentru pacientul diabetic dei nu exist suficiente dovezi ale beneficiului fa de obiec
tivele stabilite pentru pacienii non-diabetici29.
Coronarieni:
- HTA este un factor de risc independent pentru apariia bolii coronariene, fie
care 20 mmHg n plus ale TAS dubleaz riscul de deces prin evenimente fatale coro
nariene27
Ului
p o m ii' p a -H 'i(ii o o ro cia n e fji ae-veaup ;v u a . u o iiiv a ie u io o-.. M.-ma uCis-mariana '
(DZ, boal c ro n ic renal, arteriopal ir i-biitomnl p e rife ric sau boal, oarofidian) obiec
tivul te n s io n a l este de 13 0 /8 0 n im H g ; m e d ica ia de prim Hide recomandat se referi^
la bcta-blocante i IEC sau sarlani; A C C (amlodipin re ta rd } sunt u tiliz a te d o a r cni
pacienii au angin i beta-blocantele sunt contraindicate din a lte c o n s id e re n te : dihidro*
piridinele cu aciune ra p id (nifedipin) sau non-dihidropiridiiicle (diltiazem, verai eiil)
nu sunt recomandate n acest contexl clinic27
n p a rtic u la r, n ca zu l in s u fic ie n e i ca rd ia ce de o rig in e is c h e m ic , u-,eoinundrile);
actuale apreciaz necesar reduceiea TA la valori sub i 20/80 mmHg-'1
Renali:
H T A este c re d ita t cu un fa c to r de fis c p e n tru p ro g re s ia b o lilo r ie rn ile
- n iv e le le te n sio n a le m a x im e acceptate dc ghiduri p e n tru p a c ie n ii cu b o li rena-|

le sunt diabetica sau non-diabetica apreciate ia 130/80 m m H g 32
- medicaia de elecie pentru pacienii hipertensivi cu nefropatie diabetic sau

non-diabetic i cu proteinurie este reprezentat de IEC i sartani la care se pot aduga
diuretice sau alte antihipertensive dac obiectivul tensional nu este atins.
Sarcin:
'j
- Ghidurile europene recomand ca valori int a TA de 140/90 mmHg pentri
femeile nsrcinate care au hipertensiune gestaional, HTA preexistent asociat cu
gestaional sau HTA cu afectare subclinic de organ cu simptome. n orice
circumstane, valorile int ale TAS i TAD sunt de 150 mmHg, respectiv de 95
- Ghidurile americane pledeaz pentru valori mai ridicate: dac HTA
sarcina i nu exist o afectare a organelor int, tratamentul medicamentos se impune
la valori de peste 160/110 mmHg; n prezena afectrii organelor int, obiectivul ten
sional se reduce la 140/90 mmHg; n condiiile preeclampsiei TA se recomand a f|
meninut ntre 140-155 mmHg pentru TAS i respectiv 90-105 mmHg pentru TAD27l l
- medicaia de elecie n sarcin pentru controlul HTA este reprezentat d f l f
Methyldopa (250 mg x 2/zi, maximum 4 g/zi); ca alternative se recomand beta-blo-;
cnte de tipul labetalol (un alfa-beta blocant n realitate), beta-blocantele pure (fa|f
aciune alfa asociat) nefiind indicate datorit riscului fetal i placentar. O alt opiun
terapeutic o reprezint anticalcicele de tip retard. Este acceptat de asemenea utilizau
i de diuretice la gravidele anterior hipertensive care foloseau aceast medicaie20
M ijlo a ce de tratam en t in te r v e n io n a l/c h ir u r g ic a l
Metodele de terapie intervenional i/sau chirurgical sunt utilizate aproape n :
exclusivitate la cazurile cu HTA secundar. Procedurile de denervare a arterelor renale,,
tehnici mai recente, sunt aplicabile la cazurile cu HTA esenial, sever, refractar la
tratamentul medicamentos.
Hipertensiunea ren o-vascular (displazia fibromuscular, stenoz aterosclerotic ,
a arterei renale):
- pentru displazia fibromuscular, procedeul preferat i eficient terapeutic (vr
decarea HTA n 50% din cazuri) este angioplastia percutan cu balon; rareori este
necesar i implantarea unui stent;
(je aopal ;v mnyuar
in an
)biecrefera
cnd
lidroamil)
an 0
mpe> v z v w u .v a:;:-1.
' ap,
v ;o
m '- ;-
centos (pos f -
antiiiiu^rleiisi a - xisia i, >k gr a(iaie progi v..<; .t.
ium gtrenale, apaf Irecvent edem e pulmonari- tflushing pulmonary edema : jn ea agraveaz
angina pectoral sau insuficiena cardiac- g
- metoda de elecie: angioplastia percutan cu im p la n ta re dc ste n i:
deoarece m e to d a p e rcu ta n c o m p o rt i ris c u l a g ra v rii in s u fic ie n e i re n a le , prin
embolii distale i to x ic ita te a su bsta nei de co n tra s t, selecia c a z u rilo r tre b u ie s fie fo a rte
riguroas. A ceasta cu att m ai mult cu ct s tu d iile dc pn acum oare au co m p a ra t
rezultatele tra ta m e n tu lu i m e d ic a m e n to s vs in te rv e n io n a l nu au fu rn iz a t date conviir
gatoare pentru metodele de dilatare s sten tare. Problema cea mai dificil oare i amne
este identificarea corect a pacienilor In care beneficiul abordrii inlervenionalc ar n
substanial, iar ris c u rile m in im e sau, cel p u in , net in fe rio a re fa dc bene fi cm! [y mc
renadinamic i clinic, acest fa p t datorndu-se n p rin c ip a l absenei u n o r criterii v a lid e de
selecie27.
i sau
Hiperaldosteronismul primar - n ca zu l a d e n o m u lu i s o lita r, s o lu ia este de
iuga
rezecie chirurgical; preoperator, 8 -1 0 zile, se impune o te ra p ie de re e c h ilib ra re
metabolic i care s asigure un control riguros al TA34.
Sindromul Cushing - n cazul unui adenom hipofizar, acesta se rezec printr-un
lentru
procedeu de microehirurgie selectiv transfenoidal; n piezena unei tumori adienale se
HTA
practic rezecia chirurgical selectiv.
alte
Feocroinocitom - tumora benign beneficiaz de rezecie chirurgical; este
iHg2!
"necesar
o riguroas pregtire prcoperatoric cu alfa i beta-blocante, administrarea dc
ecede
fluide pentru a asigura un volum circulant adecvat i a evita strile de oc ce pot
ipune
aprea dup extirparea tumorii27.
. tenCoarctaia de aort - poate beneficia att de metoda chirurgical (rezecia zonei
a fi
coarctate
i sutura termino-terminal, lrgire cu petec biologic sau artificial, etc.) ct i
,D27
de proceduri percutane intervenionale (dilatarea zonei coarctate + implantare de stent),
: de
opiunea fiind n funcie de particularitile anatomice i funcionale ale anomaliei vas
i-bloculare27 3.5.
(fr
Apneea nocturn (obstructive sleep apnea) - n cazuri extreme, se poate apela
iiune
la uvulopalatofaringoplastie sau alte proceduri chirurgicale n funcie de situaia
zarea
)
anatomic (osteotomie maxilomandibular, tonsilectomie, etc.)36.
HTA esenial
Modularea activitii renale simpatice prin ablaie prin radiofrecven pe cateter
a fost dezvoltat pe baza datelor clinice i experimentale. Mecanismelele prin care
ne m
male,
denervarea simpatic renal mbuntete controlul tensiunii arteriale este complex,
iria
implicnd scderea semnalizrii simpatice eferente ctre rinichi, reducerea eliberrii rena
le de noradrenalin, natriurez, creterea fluxului renal, scderea activitii reninei
plasmatice i scderea semnalelor renale aferente i a activrii simpatice centrale37.

Tehnica denervrii renale presupune acces vascular similar arteriografiei renale i
(vinplasarea sub ghidaj fluoroscopic a cateterului de radiofrecven la nivelul segmentului
este ; distal al arterelor renale bilateral, unde se aplic circumferenial, n mod repetat, cureni
de radiofrecven, avnd ca rezultat ntreruperea fibrelor nervoase simpatice38.
' ;'<! . 1 .
[ o I ;jf > l
i'jMGi'tULC
: !
ui
O iu i;i
i : : ; i"
<
?!>;!! '[y !!1r i1!
: i:. ; iu-u' i' ! *' JllSlUU

lemonstrat o iv u v *-^ *-icativl
Ii fvSJj&Cti s 1' : i L , i d
1 1 c dl O p 3 %/iC;T;H j dKJitl
ill StU
d iu
T ria l ui m u ilic e n trii: ra n d o m iz a t S im p lic ity H i I11 / a c o n firm a t aceste rezultat!
84% d in tre p a c ie n i tra ta i p rin d e n e rva re renal avnd o ttc iiic e re s e m n ific a tiv a val<|
o ilo r te n s io n a le fa de g ru p u l de c o n tro l, fr o ra t s e m n ific a tiv de c o m p lic a ii4.-!
R e c o m a n d rile a c tu a le ale S o c ie t ii E u ro p e n e de C a rd io lo g ie in c lu d utilizare !
denervrii ren ale ia p a c ie n i cu v a lo ri ale te n s iu n ii arteriale sistolice pe ste 160 mmHjf
( y l5 0 m m H g la p a c ie n ii cu d ia b e t zaharat), la care s-au a p lic a t m a s u rile de scbiml
a s tilu lu i de v ia i care u tiliz e a z cel p u in trei clase dc medicamente arilibipertensic
ve (inclusiv diuretice), care au o rat a PJtini giomerularc de cel puin 4'* n /min/1,73 m^:|;
Mu sunt e lig ib ili pacienii eu bipcftcusium secundara, ou p s e u d o re /.is ie n la tratam ent
suu cei cu artere renale p o la re sau a c c e s o rii, stenoz de arter ren al sau antecedente:
dc ic v a s c u la riz a re renala41.
4
Bibliografie
1. Ogedegbe G, Pickering ThG - Epidemiology of hypertension in: Hursts The Heart - V.Faster,
Walsh, RA Harrington, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
2. Victor RG - Systemic hypertension, mechanisms and diagnosis in: Braunwalds Heart Disease
Bonow, DL Mann, DP Zipes, Elsevier Saunders, 2012
3. Uesbima H - Epidemiology of hypertension in: Crawford MH Cardiology - JP DiMarco, WJ E:
Mosby Elsevier, 2010
4. Besse B, Lellouche N - Cardiologie et maladies vasculaires. Editura VERNAZOBRES 2008
5. Ginghin C - Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romne 2010.
6. Goldman L. - Goldmans Cecil Medicine, Elsevier Saunders 2011.
7. Beckett NS, Peters R,. Fletcher AE et al - Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of
or Older, NEJM, 2008. 358,18,1887-1898
8. Izzo JL,. Sica D,. Black RH - Hypertension Primer, The Essentials of high blood pressure, Basic s
ce, population science, and clinical management, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins,
9. Mancia G, De Backer G et al - Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, The
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology (El
and the European society of Cardiology (ESC), Eur. H. J., 2007, 28, 1462-1536
10. Aggrawal M, Khan J.A. - Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies, Cardiol. C
febr. 2006, 24 (1), 135-46
11. Hall JE, Granger PJ, Jones WD - Pathophysiology of hypertension in: Hursts The Heart - Fus:
V, Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
12. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mo
lity: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 200
360:1903-1913.
13. Messerli FH, Mancia G, Conti CR et al. - Dogma disputed: can aggressively lowering blood
sure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous Ann Intern Med. 20
144(12):884-893.
14. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke: 13,000 stroke:
450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet. 1995; 346:1647-1653.
15. Cbobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. - The seventh report of the Joint National Commit
of Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 rep
JAMA. 2003; 289(19):2560-2572.
%
y%
{%
5!
J%
|%v|
{%'%%3.j
"11
pen-''-
n ic c llc o -c lu ru rg ic a le
AT, Haskal ZJ, H ertzer NR. ei al. - ACC/AHA 2005 guidelines for the m an a g em e n t o f paties
tr..;
.... t.
. r
f''nil r:anjifV!
. ; i v. , 1 ,f , ; /
Y o|g'2vn ^ ri' [ : i1 K'
'!
' t <} Gi 1; {11{/f | s, /1:1h mu z ; \(\' I ,s'
,, i - / ia 1 1 f
17 .
parisor ^
z - r .v ; n
/ /-,iVJV- :
^
Sacks PM, Biny (}/- wzmy vJ ot a\ * wonipamori oi c i l o s s nirtr- vr
'' stu
18 .
tions of fat, protein, and carbohydrates. N Png! i Med 360:85V, 3009
/.p'.r'c .nco -M >'<i id
He
FJ, McGregor GA - A com prehensive review on salt mid health and mine
1 valo. : 19 . wide salt reduction p ro g ram m es,] Hum Hypertens 23:363,2009
'aii40,l
20 . Mancia G, DeBacker G, Zak A cl al - 2007 ESH-ESC Practice G uidelines I'm ilut Management o f
Arterial Hypertension.
H ypertens Z> 17 1 , 7007
'tilizare!
Wiliams
B.
Poullei
NR,
Brown
M.1 el al G uidelines for m anagem ent of hyp e rte n sio n Report of
< mmlif 21 .
the Fourth W orking Party o f the British H ypertension Society,, 2004 - BHS fV. ,! H um H yperions
'Himbare;
18:139, 2004
oertensi-Lindhoim
LH, Ibsen H, Dahiof B et al. - Ca-diovascnlar morbidity ,.md avniaiby in p.iikwp v,iih
22 .
1,73 m2.
diabetes in the Losartan intervention for Endpoint redumion in liyperZiisiwi study GTrLp a ramZameni
mised trial against alenoiol. Lance! 2002: 359: [004-1010
Dahiof
B, Sever PS N al Prevenrion o f cardiovascular cvenls with an aritibypcriensivc regimen wf
zedente
23 .
amlodipine adding perindopril as required versus alenoiol adding bendotliiiriethiazide as required m
the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial - Blood Pressure Lowering Arm: .2005;366:895-906
24 . The ALHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major out
comes in high -risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid -- Lowering Treatment to pre
vent Heart Attak Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-2997.
Ernst
ME, Carter BL et al - All thiazide -like diuretics are not chlortalidone: Putting the ACCOM
25 .
uster, RA:
PLISH study into perspective. J Clin Hypertens 11:5, 2009
26 . Bulpitt CJ, Beckett NS et al - Result of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly
ase - RO'
Trial. J Hypertens 2003;21: 2409-17
27 . Atkins GB, Rahman M, Wright JT - Diagnosis and treatment of hypertension in: Hursts The Heart
[ I'autakL-.
Fuster V, Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
28
. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al - Treatment of hypertension in patients 80 years of age
)8
or older. New Engl J Med 2008;358(18): 1887-1898
29 . Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al. - Effects of intensive blood pressure control in type
2 diabetes. New Engl J Med 2010;362:1575-1585
s of
30. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. - Treatment of hypertension in the prevention and mana
gement of ischemic heart disease: a scientific statement from the AHA Council for High Blood
isic
Pressure
Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
dns,
Circulation,
2007; 115(21 ):2761-2788
The Task;
31
. Packer M, Fowler MB, Roecker EB et al. - Effect of ca'rvedilol on the morbidity of patients with
gy (ESH):
severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
(COPERNICUS) Study. Circulation 2002; 106(17):2194-2199.
ioi. Clin.,
32 . Sarnak MJ, Greene T, Wang X et al. - The effect of a lower target blood pressure on the pro
gression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study.
- Fustei,
Ann Intern Med. 2005;142(5):342-351
33 . Wheatley K, Ives N, Gray R et al.- Revascularization versus medical therapy for renal-artery ste
ar morta-,
nosis. New Engl J Med. 2009; 361 (20): 1953-1962
::et, 2002;
34 Calhoun DA, Jones D, Textor S et al. - Resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment:
a scientific statement from the AHA Professional Education Committee of Council for High Blood
o od pres
Research. Circulation, 2008;! 17(25):e510-e526
ses. 2 0 0 6'T;-V
-GUlfl 35 . Como AF, Botta U, Hurni M et al. Surgery for aortic coarctation: a 30 years experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2001; 20:1202-1206
stroke in
36 . Pirsig W, Verse T. - Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2000;257:570-577
. ommitW
37 . Egan B.M. - Renal Sympathetic Denervation. A. Novel Intervention for Resistant Hypertension, Insulin
7 report.
Resistance, and Sleep Apnea. Hypertension 2011; 58:542-543.
i0 /0 | | l
i'^-sis- s
/
>y m n lv u v i ] ! h - ! u v e s n u n o ; ' u i , e ! u t r . u e <r'â' >;'/151^*L15^ m e e : u - f u Ve
VypertenEC
sion durability of bloood pressure reduction out to 24 months symplicity HTN-1 Investiga^|
Hypertension, 2 0 m. m 1 l 9 t 7
10. Sym plicity HTN-2 Investigators, Renal sypaihefm denervation in patients with freafm en^resi,slant liypem
tension (the Sym plicity HTN 2 trial): a rendoinizcd controlled trial. Lancet, 2010 ; 176: 1903-1909,-.
41. M ali found In L uscher I F , Anderssoit R e! al - Expert consensus docum ent torni the ESC on cat-
heter-based renal denervaiion Fur Heart 2012: HO1 ! 0 i OM /m irhearl/eih 154. A vail ah! eat littp/eun
heart] eurheartj.oxfordjourn.
9 1 INSUFICIENA CARDIAC CRONIC

.
Rodiei MtKetf^cd, 'drop Rcr/ftna Misstf?

Insuficienta cardiac cronic (ICC) este s in d ro m u l c lin ic , co n se c in a unei boli
structurale sau a n o m a lii fu n c io n a le ca rd ia c e , '"d e te rm in a i de incapacitatea inimii ori s
asigura un d e b it circulatei ad ecva t pe n tru necesitile m e ta b o lic e ale o rg a n is m u lu i sau
asigurarea acestui d e bit cu preui creterii simptomatice, a presiunilor dc umplere a cor
dului ,1 2 manifestrile d is fu n c ie i ca rd ia ce avnd o e v o lu ie cro n ic a .
i
1. Terminologie i clasificare a ICC

Clinic pacienii cu ICC au perioade variate de stabilitate i agravare (decompensare)3.
Unele boli pot produce o injurie cardiac acut ducnd la apariia rapid a simptomelor de IC - denumirea fiind n acest caz de IC acut (ex. cauzat de un infarct
miocardic acut sau miopericardit), uneori sub terapia medicamentoas specific sau pro
ceduri intervenionale, simptomele se pot remite, mai rar funcia cardiac se
normalizeaz (ex. vindecarea dup miocardit acut), dar mai frecvent persist anoma
liile structurale fcnd trecerea spre forma de insuficien cardiac cronic. Sunt folosii
urmtorii termeni n descrierea ICC:
- ICC stng n care n tabloul clinic al bolii domin semnele de disfuncie a
codului stng: staz venocapilar pulmonar (tradus clinic prin dispnee) i debit cardiac
sczut (ce este la originea fatigabilitii i intoleranei la efort)2 5;
- ICC dreapt n care domin disfuncia cordului drept (staz venoas n teri
toriul venelor cave ce determin turgescen jugular, hepatomegalie de staz asociat
cu durere la nivelul hipocondrului drept, edeme periferice)2 5;
- ICC global n care n tabloul clinic se regsesc semnele de IC dreapt i
stng2 5.
ICC este arbitrar mprit n forma cu fracie de ejecie (FE) sczut (carac
terizat prin disfuncie sistolic de ventricul stng evaluat prin FE a ventriculului stng
<40% i de regul dilatarea ventriculului stng) i forma cu FE pstrat (caracteri
zat prin funcie sistolic normal sau uor deprimat a ventriculului stng: FE ntre
40-50% i disfuncie diastolic, de regul cu ventriculul stng de dimensiuni normale
dar cu hipertrofie de perei)3. Aceast difereniere a celor dou forme de ICC are o
baz terapeutic, indicaiile de terapie fiind diferite i o semnificaie prognostic, forma
de ICC cu FE sczut avnd un prognostic mai rezervat3.
Cea mai folosit clasificare a ICC este cea funcional bazat pe severitatea simptomelor, aceasta este clasificarea NYHA3. Clasa I NYHA cuprinde pacienii cu boal
structural/anomalii funcionale cardiace fr limitarea activitii fizice. Clasa II NYHA
cuprinde pacienii cu uoar limitare a activitii fizice obinuite datorit simptomelor
jfogSl
In I f i A
nacienti
dect ot
limn
sac lit
mai ,|mptome. las lj|

mai nuc efort agr.
;-i pacscnfi; -..a i't.DiO,ra

I
simpiomele \.
O alte ia t if ic a t ' iv cta dn a i( A { c fa sift'V t? o a r * a
z* ' sc r c lc ra la
prezena modificrilor s tru c tu ra le cardiace i a s irn p io m e lo r. Stadiul A cuprinde pacienii;!
cu risc m are de a d e z v o lta K f d a r Iar m o d ific ri s tru c tu ra le sau fu n c io n a le cardiace,:!
f r simpiorne sau se m n 4- J.- IC \ka, h ip e rte n s iu n e a rte ria l ; 4 =/s ; fr hipertrofie5!
v e n tric u la ra stng, diabet za h a ra t, c a rd io p a tie is c h e m ic cronic]. S ta d iu l B included
p a c ie n ii cu boal structural ca rd ia c , p u te rn ic asocia t cu nsc de a d e z v o lta IC C dare
fr simptome sau semne de ICC (ex. hipertrofie ventricular stng, u if a ic t m iocardic,!;:
valvulopatii asimptomatice). Stadiul C cuprinde p a c ie n ii cu simptome i sem ne de ICC,!
S ta d iu ! 1) c u p rin d e p a c ie n ii cu boal cardiac siluctural avansat l simptomatologie
sever n ciuda te ra p ie i m e d ic a le maximale1- \
vlri /t
2. Epici e m io lo g ia ICC
ICC este prezent la 1-2% din populaia adult i prevalena ei este de peste t
10% la persoanele cu vrst mai mare de 70 ani. Prognosticul acestor persoane este
nefavorabil, mortalitatea fiind de 50% la 4 ani i 40% dintre pacienii internai pentrui |
ICC vor suferi o respitalizare sau vor deceda n decurs de 1 an. Aproximativ jumtate
din pacienii cu ICC au FE sczut4. ICC este o cauz important de morbi-mortalitate li
si de alterare a calitii vieii.
3. E tio lo g ia i fa c to r ii p r e c ip ita n i
Cauzele frecvente de ICC sunt redate n tabelul 9.1
Tabelul 9.1. Etiologii posibile ale insuficienei cardiace i mecanismele lor dominante (dup1)
Suprasolicitare de Hipertensiune arterial
presiune
Stenoze valvulare
Suprasolicitare de Regurgitri valvulare
volum
unturi intracardiace
Fistule arteriovenoase
Scderea eficienei Ischemia miocardic
contractile
Cardiomiopatii primare - ex. forma dilatativ
Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
Boli neuromusculare cu afectarea miocardului (distrofia Duchenne, ataxia Friedreich
etc.)
Boli endocrine cu afectarea miocardului (diabet zaharat, boli tiroidiene etc.)
Boli infiltrative miocardice (amiloidoz, hemocromatoz, sarcoidoz etc.) *
Toxice cardiace (alcool, antracicline etc.)
Deficite nutriionale (carnitin, seleniu, ti amin)
Scderea umplerii Boli pericardice (pericardita constrictiv, tamponada cardiac)
cardiace
Obstrucii intracardiace (tumori cardiace)
Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)
Boli infiltrative miocardice cu restricie (amidoidoz, hemocromatoz, sarcoidoz)*
* Aceste boli produc n special disfuncie diastolic, dar asociaz n evoluie i disfuncie sistolic
Sie ;
_l it
^- i'Y
18#
as :
mai j
>-iasa j
avnd [
r la ;
:ienii
diace,
trofie :
iclude l
C dar
ar die,
ICC,
jiogie
peste
: este
)entru
ntate
tlitate
reich
;)*
;
S="
t iO 'lS H

' : ' -
- r. I!-/ . '' - si, - : ff: -.r : '; : : i - !f F ! . . i b i
iS O C fi. k i (, ,
iA
iu d a
i ' > ' *^
Ldi G i t l v U . , - F i / V
i x y - *i *-
, t*f k " t
F u W iC O V ? V V ;
cauze extraoardiace (embolii pulmonare, anemin, infecii. freolrrx.-oo/o. fiifaoi ;

inotrop negativa, rmeoiiipltaua la terapie sau regi re, (lunific-jcnla res;.;, la A f . p
4 F zio p ato ln g ia ICC
Scderea debitului cardiac, va declana o cascad dc manifestri structurale i
funcionale la n iv e l cardiovascular si bioumorai. numite m e ca n ism e de com pensare,,
menite s restabileasc debitul cardiac i perfuzia adecvat a organelor!. Aceste mecanis
me sunt. a c tiv a re a neuroendocrine i rc-modelaren c a r d ia c 6, Activarea neurucudocrm, mecanism mm rapid de, compensare, se refere di principal la activarea siste
mului nervos simpatic si a sistemului re n in angiotcnsin aldosteion ifekAA A. Scderea
debitului ca rd ia c este p e rce p u t de baroreceptorii din a rc u l a o rtic i dc la nivel carotidian, cc vor stimula c e n trii n e rv o i s im p a tic i co n se c in a fiind cre tere a tonusului
simpatic i a eliberrii de catecolamine. Acestea produc redistribuia debitului cardiac,
astfel apare vasoeonstricie n teritoriile bogate n receptori a adrenergici (renal, tub
digestiv, cutanat, musculatur scheletic) cu menienerea perfuziei n teritoriile vitale
care au posibilitatea de autoreglare a circulaiei (cord, creier)2. La nivel cardiac catecolaminele au efect inotrop i cronotrop pozitiv, cresc consumul de oxigen, tahicardia
dincolo de o anumit frecven cardiac scurteaz diastola i perfuzia coronar, induc
ischemie i sunt aritmogene, de asemenea stimularea adrenergic ndelungat a miociJelor. activeaz genele rspunztoare de apoptoz2> 5. In ICC se produce progresiv
scderea numrului de receptori (3 adrenergici i o desensibilizare a acestora prin modi
ficri de transmitere a semnalului intracelular, astfel este redus efectul activrii sim
patice. Scderea debitului sanguin renal stimuleaz baroreceptorii din aparatul juxtaglo
merular cu eliberarea de renin care va aciona asupra angiotensinogenului circulant cu
generarea n final a angiotensinei II (ANG II), molecul puternic vasoconstrictoare. ANG
II acioneaz preferenial asupra arteriolei eferente glomerulare vasoconstricia acesteia
favorizeaz creterea filtrrii glomerulare, stimuleaz resorbia de sare i ap n tubul
contort proximal i eliberarea de aldosteron din corticosuprarenal;- acesta crete resorbia
de sare i ap n tubul contort distal, cu creterea volemiei, ameliornd astfel perfuzia
renal dar i umplerea cardiac, debitul cardiac i implicit perfuzia esuturilor2Numeroase alte substane vasoconstrictoare sunt produse n exces n ICC sub efectul
ANG II: arginin vasopresina, endotelinele, neuropeptidul Y, urotensina II6. n ICC crete
n contrareglare sinteza moleculelor vasodilatatoare: peptidele natriuretice, NO, PG E2,
bradikinina, adrenomedulina, apelina dar din motive necunoscute apare toleran,
rezisten la aciunea lor vasodilatatoare6. n ICC crete concentraia unor citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL1 care sunt produse de cardiomiocite dar i alte celule din mio
card sub aciunea ANG II, la rndul lor aceste citokine amplific activarea neuroumoral
i induc disfuncia i apoptoza cardiomiocitelor i modificarea matricei interstiiale din
miocard cu creterea cantitii de tesut fibros6. Creterea volemiei, a ntoarcerii venoase
se nsoesc de presiuni de umplere ventriculare mari, de creterea tensiunii parietale
care activeaz n miocite diferite gene, printre care cele implicate n sinteza de noi
miofibrile6. Apare astfel dilatarea ventricuilor (mecanism de compensare cardiac impor-
I /fi
CardioloM
tant cunoscut ca legea Frank Starling). Dilatarea ventricular duce la o interaciune i | l

bun a filamentelor de actin i miozin ceea ce crete fora contraciei, dar exist o
anumit limit de dilatare dincolo de care dispare beneficiul2. Activarea diferitelor gefj
la
ardic sub aciunea creterii tensiunii parietale dar i ca efect al aci varii
n e u ro e n d o c rin e d e te rm in o m o d ific a re c o m p le x a d im e n s iu n ilo r, fo r m e i i fu n c ie i VS
d e n u m it remodelare1. M ic ro s c o p ic re m o d e la re a pre sup une h ip e rtro fie miocitar, apcptoza
i n e cro z unor m io c ite , n lo c u ire a cu esut fibros i m a c ro s c o p ic h ip e if m iV , di Atare
i m o d ific ri c o m p le x e ale g e o m e trie i v e n tric u la re 1.
5, D i a g n o s t i c u l
de
IC C
Diagnosticul dc i(V necesit prezena a 3 criterii2:

1. si mp(om e tip ic e de ICC
SA
' trib
V/:
2. sem ne tip ic e de IC C
3. dovada o b ie c tiv a disfunciei ca rd ia c e : aceasta este n m od obinuit f u zat
de evo lu a re a e c o c a rd io g ra fic Iranstoracic i se re fe r la p a ra m e tri ai fu n c ie i sis oiice
i diastolice a VS: valoarea sczut a fraciei de ejecie (FE) a v e n tr ic u lu lu i stng (VS);
alturi de diferite modificri structurale n forma de IC cu FE sczut, prezena disk

funciei diastolice a VS i de regul a unor modificri structurale relevante (hipertrofie)
de perei ai VS/dilatarea atriului stng) n forma de IC cu FE pstrat3.
Simptomele i semnele bolii sunt datorate scderii debitului cardiac i crete
presiunii venoase care produce congestie sistemic i pulmonar. Simptomele tipice su
reprezentate de:
- dispnee (cauzat de creterea presiunii venocapilare pulmonare i n formei1
severe acumularea de lichid n interstiiul pulmonar i alveole) care apare iniial la efor)
fizic i se agraveaz pn la dispnee de repaus cu ortopnee (dispneea apare n decubit
dorsal i se amelioreaz n poziia cu toracele ridicat datorit scderii n aceast pozifi
a ntoarcerii venoase - presarcinii - n cavitile cardiace drepte i implicit scder
cantitii de snge ce ajunge n circulaia pulmonar); pacientul poate prezenta disp"
paroxistic nocturn; apariia brusc a dispneei de repaus, nsoit de saturaia sczu
n 0 2 a sngelui arterial sub 90% i de raluri suberepitante definete edemul pulm
nar acut cardiogen;
- scderea capacitii de efort, oboseal la efort fizic (prin scderea debitul
cardiac)1 5. Alte simptome mai puin specifice sunt reprezentate de tuea nocturn (echit
valent de dispnee cnd apare la efort sau n decubit dorsal), hemoptizii (la pacienii cu
hipertensiune pulmonar, prin ruptura unor mici vase bronice), disconfort epigastric sa
n hipocondrul drept, anorexie, meteorism, grea (datorate congestiei hepatice i a ira"
tului gastrointestinal), nicturia (n timpul nopii diminu vasoconstricia renal, cre
perfuzia renal i formarea de urin), simptome cerebrale (de tipul confuziei, tulburride memorie, rar psihoze, depresie, sincop prin scderea debitului sanguin cerebral, m
ales la cei cu afectare cerebrovascular asociat)1 5.
Semnele tipice sunt reprezentate de:
- raluri suberepitante la bazele pulmonare, date de acumularea de lichid alveolele pulmonare, care pot progresa spre vrfuri n forma sever de edem pulmon
acut cardiogen; mai puin tipice sunt ralurile sibilante i ronflante date de edem'
mucoasei bronice care favorizeaz suprainfecia i bronhospasmul; revrsatul pleur
(hidrotorax) poate aprea bilateral sau unilateral, tahipneea.
de special
medico
_ ti
cena
. ht'ikif'.'inegal
IS11
aieoii
- ederneK
C
l
U
u
u
U
U
iu
U
C
ilUU
;
U/u
IU
v
i
l
i
i
i
l
C
i
rC:H
M
u r j ........ '
iterai
;#ial, presacrat, sunt
l
nssufcsr dc, jemrmlaro-i ne o d m .
In formele severe de K edemele pori ferme
(srac n proteine, vnitivumaij I U u c f \A0UCd, pC U U M u t u p C n C c J U f & C i U U f ^ p f U i U u t < .
anasarca
La examenul i.ordului semnele specifice (OU mini cardiomegalia (meterea ,rie
matitii cardiace, deplasarea ocului apexian latei al de linia medioelaviculaia stng,
nu este regsit de regul n ioruele acute de IC), tahicardia, prezena zgomotului de
galop protodiastolic i a suflurilor cardiace 1 ; Suflurile cardiace pol indica vaivulopatia care a dus la ICC sau apai in evoluia U prin dilatarea, rcmouclartM f b ex.
insuficiena mitrala jimctional, insuficiena irivuspidiami nmeimtui sau apar ia o.u,fetiii
cu
hipertensiune pulmonar i dilatarea trunchiului arterei pulmonare: eniltis de ie.gururnizatg
: olice
gitare pulmonar1.
U (V
Explorri utile la pacientul cu ICC
na dis-j)
A. Examenele de laborator efectuate de rutin sunt utile la pacientul cu ICC
KTtrofie
ntruct
sunt ntlnite frecvent modificri importante ce necesit adaptarea terapiei: dez
-1O
echilibre electrolitice (hipo-/hiper Na+ emie sau K+ emie, favorizate de terapia specific
creterii? IC- diuretice, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) sau sartani
ice sunt !
dar i de alte patologii coexistente), insuficien renal (la ea contribuie scderea debi
tului cardiac, a perfuziei renale, dar i staza venoas, medicaia- IECA, sartani, diure
f< /mele
tice), anemie (contribuie hemodiluia, sngerri oculte la nivel gastrointestinal, deficite
la. e
iionale, inflamaie), citoliz hepatic (contribuie staza venoas hepatic), hiperuridecubii
bemie, variaii ale timpului de protrombin, inflamaie, modificarea funciei tiroidiene.
Dozarea peptidelor natriuretice are valoare diagnostic i prognostic pentru ICC3.
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i stocate n miocardul ventricular sau
atrial, sinteza lor si concentraia seric cresc n toate situaiile ce determin o cretere
a presiunii sau o dilatare a cavitilor cardiace, fiind specifice IC. Se dozeaz curent
peptidul natriuretic de tip cerebral: BNP i poriunea amino-terminal a pro-peptidului
ebitului;, natriuretic de tip cerebral: NT-proBNP. Creterea concentraiei lor indic prezena IC i
este util n monitorizarea pacienilor cu IC. Au existat ncercri de a regla terapia n
(cehi
IC n funcie de concentraia lor. La pacienii cu debut acut sau agravare a simptoei oli cu
melor, valori ale NT-proBNP sub 300 pg/ml sau ale BNP sub 100 pg/ml exclud IC. La
trie saur
pacienii
cu un debut progresiv al simptomelor, valori ale NT-proBNP sub 125 pg/ml i
a trac-..
ale BNP sub 35 pg/ml exclud ICC3.
B.
Electrocardiograma este o investigaie obligatorie la pacientul cu ICC. Un
u Oilor
/uufiii
traseu absolut normal practic exclude ICC. n ICC pot fi regsite n funcie de etiolo
ral, mai
gy diferite aspecte: hipertrofie ventricular stng, unde Q de necroz, modificri de
ischemie, tulburri de ritm atriale, ventriculare, tulburri de conducere atrioventricular
. . . -
i intraventricular (frecvent bloc complet de ramur stng)3.
chid flr
jL-f.mar
-*
C. Radiografia toracic identific prezena cardiomegaliei (are sensibilitate mic,
edemul
apare tardiv, poate exista disfuncie sistolic semnificativ a VS n absena acestui semn) 3
pleural:
congestie venoas pulmonar obiectivat prin hiluri mari, stufoase, redistribuia
circulaiei n cmpurile superioare i edem interstiial (opaciti liniare ce sunt regsite
lilU :
une
exiti
lor ge
- .:x
fippm
w/ogjj
1fin ita
-eriiiilare n aripi de fluj
lentiiica cauze pulmonari

(t-i i"r puim uc iueiitii'iCa/cci huh* *iucturat ;
oare a dus l;i K.% u-.ardiomopatii, vaivutopam; p confirmarea existentei d is funciei
Sistolica; i/'sau diastolice ;t 7b eseniale pentru diagnosticul de k C. Se msoar dialf
meii ele, volumele, masa Vb, s.e evalueaz scorul de cinetic panetai, se evalueaz!
funcia sistolic global a VS 'prin fracia de eiecie FE '-are este un raport [(FE=|
(voJumni lelediasiohc VS - volum telesistoiic VS)/voium telcdiastolF VS)] volumul |
btaie (volumul tclediastolio VS - volum Iclesislolic VS), debitul cardiac (~ volume
btaie X iiecvena cardiac)- FE are valoare normal peste 50%. Metodt Ic ococardio-i
grafice moderne - dopplerni tisular, speoFF- tracking
permit analiza detaliat f
contra'.-tiei VS Sine) foarte: utile n cvaluorea bolii card iace ischemice i n decelareaprecoce a rhsfunciei VS n stadiu! simptomatic atunci cnd ali parametri ca FE ai)
nc valoare normal3. Alte dale oferite sunt despre severitatea disfunciei diastolicef4
VS care {roate fi de trei grade n ordinea creterii severitii acestea fiind: disfuncie!
diastolic de tip relaxare ntrziat, de tip pseudonormal i restrictiv. Ecocardiograff
apreciaz funcia ventriculului drept, prezena hipertensiunii pulmonare, prezena regur
gitrilor funcionale valvulare mitrale i tricuspidiene. Valoarea FE <40% confirmi
prezena ICC cu FE sczut (aceste cazuri asociaz de regul dilatarea VS, tulburai..
de contractilitate ale VS, disfuncie diastolic VS i frecvent regurgitare funcional!
mitral), n timp ce valoarea FE >40% i prezena disfunciei diastolice definesc
cu FE pstrat3 (aceste cazuri prezint VS nedilatat, frecvent hipertrofie de perei V,|,
dilatarea atriului stng, disfuncie diastolic semnificativ i prezena unui grad mai u
de disfuncie sistolic evideniat prin metode ecografice noi - Doppler tisular, speckli
tracking).
E. Alte investigaii n ICC care sunt utilizate:
- testul de efort este important pentru obiectivarea simptomelor, pentru diagnos;
ticul bolii coronare ca etiologie a ICC i pentru urmrirea periodic a bolnavului. lf
test de efort maximal, fr simptome, la un pacient fr terapie infirm diagnosticul d;
ICC1. Protocoalele speciale ale testului sunt utile n programul de recuperare;
- ecocardiografia trarises ofagian (pentru evaluarea valvulopatiilor complexe,
tezelor valvulare, bolilor cardiace congenitale, suspiciunea de endocardit infecioas
la pacienii cu imagine necorespunztoare n examinarea transtoracic)3;
- ecocardiografia de stres pentru evaluarea prezenei ischemiei miocardice i
viabilitii miocardului din zonele hipokinetice sau akinetice3;
- monitorizarea Hoiter (pentru identificarea tulburrilor de ritm, conducere
pot fi cauze de decompensare)3;
- coronarografia - la pacienii cu factori de risc pentru boala coronarian*
angin pectoral, disfuncie sistolic de VS sau istoric de stop cardiac, investigaia d
gnosticheaz boala coronar i necesitatea revascularizrii3;
- CT cardiac pentru vizualizare neinvaziv a circulaiei coronare; tomografie
emisie de fotoni - SPECT sau de pozitroni - PET (explorri neinvazive pentru stal
prezenei zonelor ischemice, prezena miocardului viabil, dar i date despre funcia VS
Mj MI
r.t.u,
Me
finite i
> flu- 1
i
oturale
unciei
r diaiueaz
[(FE=
olumul
volum
cardio;iat a
celarea
FE au
alice
funcie
ografia
regurnfirm
lburri
ional
c ICC
41 y s ^
ii uor
5
peckle
agnosui. Un
cui de
,
pro>as i
e i a
ere ce
l, cu
a diafie cu
bilirea
VS)3;
l p \ \ i * <-
v v Vil
-
biopsie
miocardita;
tl'JUl:
1,7Cu t !a6 ; u Z V
.l
mhitraiiv
Ce, m i o c a r d i c ) 3
6 1 ratam Rl ui ir.* u i s u f i c i e n t/a cardiaca c r o n i c a

Obiectivele t r a t a m e n t u l u i sunt reducerea mortalitii, ameliorarea simptomclor,
creterea capacitii de efort, mbuntirea calitii vieii, reducerea spitalizrilor., dai
i prevenirea agravrii bolii structurale3.
6 . 1 . Modalitile nonfarmacologice de tratament constau n adoptai ea unui a nu
mit stil de via i a muri anumit regim alimentar, ide indic un regim biposoda (redu
cerea aportului dc sare Ut ' M g . g/m} i r foriurh. severe de insuficien easdmc
cu hiponatremie, refractare la terapie se indic restricia aportului de ap la Oi fi ifyi,
Fumatul este contraindicat, consumul redus de alcool: 10-20 g/zi (1 Z pahare de vin/zi)
poate fi acceptat, cu rezerva efectului deprimant asupra contracf.ilitii miocardice,
creterii TA i proaritmic al dozelor mai mari. Consumul de alcool este interzis n cardiomiopatia etanolic. Este indicat scderea n greutate la pacienii obezi n formele
uoare de ICC pentru ameliorarea simptomelor i a calitii vieii. n formele avansate
de ICC apare scderea semnificativ n greutate - malnutriia - datorit modificrii meta
bolismului, inapetenei, edemului care afecteaz tubul digestiv i inflamaiei, aceast
scdere n greutate avnd un prognostic negativ4. Vaccinarea (antipneumococic i antiinfluenza) are un efect benefic. Antrenamentul fizic este benefic fiind recomandat la toi
pacienii stabili, duce la creterea forei musculaturii scheletice, a masei musculare, ia
normalizarea metabolismului muscular, ameliorarea funciei endoteliale i o mai bun
adaptare a sistemului nervos autonom la efort4. Efectul benefic se traduce prin creterea
capacitii de efort, scderea mortalitii i a spitalizrilor. Compliana la regimul de
via i tratament este esenial, ntreruperea lor fiind frecvent o cauz de agravare a
bolii. Pacientul este ncurajat s-i monitorizeze manifestrile bolii (greutatea corporal,
prezena edemelor etc.). Anumite clase de medicamente trebuie evitate, n ICC (calciu
blocante nondihidropiridinice, antiinfl amatoare nesteroidiene i steroidiene, anumite antiaritmice)4.
6.2. Terapia farmacologic a ICC cu fracie de ejecie sczut cuprinde dife
rite clase de medicamente cu mecanisme de aciune complementare. Trei clase de medi
camente care acioneaz ca antagoniti neuroumorali: inhibitorii enzimei de conversie a
angiotensinei I (IECA) sau blocanii receptorilor de angiotensin II (ARA), betablocantele i antagonitii receptorilor pentru mineralocorticoizi (antialdosteronice) sunt
terapii fundamentale pentru modificarea evoluiei ICC sistolice i trebuie utilizate la toi
pacienii cu ICC3.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) reprezint o clas
terapeutic esenial n ICC. IECA au efect vasodilatator, scad postsarcina VS i diminueaz
procesul de remodelare a VS. Studii populaionale mari au indicat efectele benefice ale
anumitor molecule de IECA n ICC. n doze progresive, pn la dozele maxime indi
cate, reduc mortalitatea nc din primele 3-6 luni de terapie, reduc spitalizrile pentru
insuficien cardiac, amelioreaz simptomele de IC, tolerana la efort, i calitatea
vieii3.
A lX ;
hAHX
. - Y (,-'!!; f:
"p ' f H ;
: '
Si
- i ,. - ; r A 'i m.
pj-e, i
a;:
matur-.
l'
1) !-;S'. f f.
c- ,-j-P'
.if'.,
'>.> , ..L,L. -
, i.
(V a!fC>r ' 0 >uH6 .
I i
ir
m h . i d / 1.. X c H m i n A
r.-, St..fJ0Za
XiH V i
:' J . J
Lit if./dl3.
HnrsupCeH rmUncuk- tic HP'A cun- s.un htdirafo ip ser.iEJ/a Ua u! {) sczut?

piecum i dozele dr- imic.ur i dozele maximo scoomaiidaie sum rodate in OUxdul 9 .2 . If
Sc ncepe cu dozele <ele real mici dc )E0>, mustm vrn fi duhlaV la micrvn' de 2-4 :
s a p t a m a n ' in 1:>nc;m de t o l e r a n , de v a l o a x a T A , a f u m Hei re n a le i e K s e n e 3.
;
Fabelm 9 2 . (dups 1 )
Dos; mriei e (rr.pJ/A
lUriCt futili 2nifi}hA
ifsCA
Caplopnl
Enalapril
mg ' 2 do/i'
2.5 mg >' 2
6.25
50 mg / Si doze
10-20 mg > 2
Lisinopril
2,5-5 mg
20-35 mg
Ramipri 1
2,5 mg
5 mg x 2
Trandolapril
0,5 mg
4 mg
12,5/25 mg
200 mg
Bisoprolol
2,5 mg
10 mg
Carvedilol
3,125 mg x 2
25-50 mg x 2
Nebivolol
2,5 mg
10 mg
4 mg
32 mg
Valsartan
40 mg x 2
160 mg x 2
Losartan
50 mg
150 mg
Spironolacton
25 mg
50 mg
Eplerenon
25 mg
25-50 mg
Beta-blocante
Metoprolol succinat
Antagonitii ai rec ANG II

Candesartan
Antialdosteronice
Terapia cu IECA poate produce diferite efecte adverse (reversibile) dintre care.
mai frecvent: disfuncie renal, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatic, tuse seac
(IECA se pot nlocui cu ARA care nu produc tuse)3.
Beta-blocantele au efecte antiischemice, antiaritmice, reduc modificrile strucA
turale cardiace definite ca remodelare cardiac, astfel scad dimensiunile VS si ame-H
5
id
lioreaz FE. Au efecte benefice dovedite prin studii populaionale. mari n ICC: scad
mortalitatea, reduc spitalizrile pentru IC. Beneficiul terapeutic crete odat cu dozar
astfel se recomand atingerea dozelor maxime de medicament3.
B eta -b lo c a n te le s u n t re c o m a n d a te m p re u n cu IE C A la to i p a c ie n ii cu FEj
< 40% , p e n tru re d u c e re a risc u lu i de sp ita liz a re p e n tru IC i a risc u lu i de deces pre-
AA i C V
r Cf
c Ai fll<K A.
Ai QA >lu CUiK? ICA
LLi j /i--Ji J i n o i
ii?
p iso d
Brf; -blocai u: !
doz
decompensai e It *'' neecAR dc r e g u l radnonten m m p o i r A
indicate n ICR i d o z e l e recomandate stm t r e d a t e in tabelul A ' A
Contraiodicaiiit- de administrare a beta- blocantelor sum: astmul b r o o m bu.ml
atrioventncuiai de grad 2 sau 3, boala de nod sinusal (Ir absena implantrii unei sti
mulator cardiac). Principalele efecte adverse aie clasei sunt: ibpotensiune arterial
simptomatic, bra di card ic oxccmva. agravarea K bo la. doze mari administrate intem
pestiv)3.
Antagonist!! receptorilor pentru inmerslueortkoizi/aidosteron
Anagonui >'ecepto?flor pentru aidosteron (antiaidosforoiiic.fc) an efor R. bene,tiu.
n IRC Doua m oR cnA diu aceasta clasa au dovedit efecte favorabile n IC pe redu
cerea mortalitii i a spitalizrilor: spironolaetona i eplerenona (molecula mai nour!,
lipsit de unele efecte adverse ale spironolactone!)3.
Antialdosteronkele sunt recomandate pacienilor cu simptome persistente (cla
sele Il-iV NYHA) i o valoare a FE <35% deja n terapie cu IECA (sau n caz
de intoleran Ia IECA se folosesc ARA) i beta-blocant, pentru reducerea riscu
lui de spitalizare pentru IC i de deces prematur3.
Dozele celor dou molecule antialdosteronice sunt redate n tabelul 9.2. Dublarea
dozei se face la interval de 4-8 sptmni, dup monitorizarea funciei renale i a KA
seric.
Contraindicaii de administrare sunt valoarea K+ seric >5 mmol/1, creatinina >2,5 mg/dl,
combinaia IECA + ARA. Efectele adverse ale clasei sunt: hiperpotasemia, disfuncia
renal, ginecomastia3 (efectul apare la spironolacton care acioneaz i asupra recep
torilor pentru hormoni sexuali, nu apare la eplerenon, compus cu selectivitate mai mare
pentru receptorii aldosteronici renali i cardiaci).
Alte clase de medicamente recomandate selectiv n ICC sistolic
Blocanii receptorilor de ANG II (ARA) au fost folosii n diferite studii n
ICC fie ca nlocuitori ai IECA n caz de intoleran, dovedind o reducere important
a spitalizrilor pentru agravarea IC, fie ca terapie complementar IECA i beta-blocantului la pacienii simptomatici, producnd creterea capacitii de efort, ameliorarea
calitii vieii i reducerea spitalizrilor pentru IC, fr un efect semnificativ asupra
reducerii mortalitii3.
Blocanii receptorilor de ANG II sunt recomandai: 1. pentru reducerea riscu
lui de spitalizare i de deces prematur la pacienii cu FE <40% ce nu pot tolera
IECA i 2. pentru reducerea riscului de spitalizare la pacienii cu FE <40% i
simptome persistente (clasele II-IV NYHA) n ciuda terapiei cu IECA i beta-blocante, dar care nu tolereaz terapia antialdosteronic3.
Principalii reprezentani al clasei sunt redai n tabelul 9.2. Dublarea dozei se
realizeaz la 2-4 sptmni ca i n cazul IECA, dup monitorizarea TA, funciei renale
i a K+ seric. Efectele adverse sunt asemntoare IECA cu excepia tusei: hipotensiune
arterial, disfuncie renal, hiperpotasemie, reacii alergice. Contraindicaii sunt asem
ntoare cu ale IECA3.
'Ogie ^
"
'i-ll
- ' '
-'iului-l
implicat n depolanzarea spontan a acestuia, efectul fiind de reducere, ia i
.
o.:--.
< : fe-' . 'O - 'V . .,fe
- V
,f e
nil f feM3 ' , : - d-^ :p , M . Ip l : 1II j fe I ;i fe fe, A ; fe;: lUfeU : d l ! - J I a V cl ii fei dfe fel c -t *
feli) l t L V C l l l
cardiaca mai rapid de 70/mm defel mm; u sfeiucie semnificat)va ; spiral izrii pentru'f
SC. Medica meu tu! osia bine tolerai cu un pi ocenf mi:
o-. m-:uv> de brauicardie sim
ptomatic sau efecte adverse vizuale (fosfeoei. Doza iniial est- ci: t mp, dc2 ori pe
zi i se poate crete la 7,5 mp de dou ori pc zP sau reduce Ia 2.5 mg de2 ori/zi. $
Ivabradina trebuie utilizat p e n t r u r e d u c e re a riscului ele sp ita liz a re n IC la |
pacienii n ritm sinusal eu FE <35%, cu frecvena ca rd ia c 270 hti/minut i ;
simptome pers iste n te (clasele NYHA 1 1- FV > n d u d a te ra p ie i cu o doz maxim to le ra ta de beta-blocani, IECA (sau ARA) i anRafdostenmic (sau AM A). De ase--'
menea poate fi utilizat p e n t r u re d u c e r e a risen!ui cir spitalizare* ic 1C n aceleai''.;
condiii la pacieni n r i t m sinusal ce no p ot tolera beta-biocanlul; pacienii trebuie 1
s primeasc IECA. (sau AMA; i antialdosteronicA
p
e Digoxinul este un medicament valoros folosit n terapia k ' f e Principalul efect
terapeutic este cel inotrop pozitiv. Receptorul specific este poriunea extracelular a.,
pompei de Na+ a celulei (Na+/K+ ATP aza) pe care o blocheaz. Aceasta duce la f
creterea concentraiei intracelulare de Na+, ceea ce va antrena schimbul Na'f intrace-fe
Iul ar cu Ca2+ extracelular, n celul acumulndu-se o cantitate suplimentar de Ca2f,;|
disponibil pentru contracie, ceea cc explic efectul inotrop pozitiv. Digoxinul crete:!
tonusul vagal (fie prin efect asupra baroreceptorilor arteriali, fie efect direct asupra
nucleului central al vagului) i scade tonusul simpatic la doze terapeutice.
Principalele efecte benefice n 1C dovedite n studii sunt ameliorarea simptomelur
de 1C i reducerea riscului de spitalizare pentru IC, fr s influeneze mortalitatea,
Digoxinul poate fi administrat pentru reducerea spitalizrilor pentru IC I
pacienii cu FE <45% i simptome persistente (clasele NYHA II-IV) n ciuda ter
piei cu beta-blocant, IECA sau ARA i antialdosteronic. Digoxinul este recomand
pentru controlul frecvenei cardiace mpreun cu un beta-blocant sau n locul bet
blocantului n caz de intoleran, la pacienii cu IC i fibrilaie atrial persistent
permanent3.
La pacienii n ritm sinusal doza de digoxin administrat este de 0,25 mg
cu excepia persoanelor vrstnice sau n prezena disfunciei renale cnd doza poate
redus la 0,125 mg sau 0,0625 mg/zi. n prezena fibrilaiei atriale cu rspuns ventr:
cular rapid se poate folosi o digitalizare rapid astfel: doza iniial este de 0,5 mg i
se repet 0,25 mg iv la 8 ore n primele 24 ore pn la o doza maxim de 1,5
sau pn la scderea frecvenei cardiace. Digoxinul are o fereastr terapeutic mic
Iii
diferena ntre concentraia seric cu efect terapeutic i cea toxic este mic. Este
monitorizarea concentraiei serice a digoxinului, valorile terapeutice fiind ntre 0 ,6 - 1 , 2 ng/i
Disfuncia renal, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburrile electrolitice cresc riscul
supradozaj i de apariie a efectelor adverse cardiace ale digoxinului2.
Contraindicaiile administrrii digoxinului sunt: blocul atrioventricular de grad 2 |
sau boala de nod sinusal (n absena unui stimulator cardiac), sindromul de preexcitaie
Efectele adverse cardiace sunt: blocul sinoatrial, blocul atrioventricular, tulburai
de ritm: extrasistole atriale, ventriculare, tahicardie atrial, tahicardie ventricular
Compendiu
s p e c l Cl U i L
fibrilaia ventricular. Alte efecte adverse sugestive de supradozaj digitaiie sunt: dige
stive - grea, vrsturi i neurologice - vedere colorat n galben, eefaiee, confuzie,
}1[lO/feHf i <
Avrfejfeafe m fe uis s
vasodilatator arfei ia i oui o ioane
> o*i \ r. fo* 1o>u11 *i,s >iu a

si ia populaia de cui oare o rodos mori ai lintea specific bolii-'
Astfel combinaia poate fi considerat ca o alternativ fa IECA sau ARA in
caz dc intoleran pentru a> teduce riscul de sp ita liza ie n 1C i de deces p rem a
tur !a pacienii cu FE <45% si VS dilatat (sau FE s35%), 1 pacienii tratai optim
cu beta-bioean t i antaltlosimmic. De asem enea, se indica p e n ltu a i educe riscul
de spitalizare tu fel u\ de fevr; prem atur Ia pacienii cu FE {!% A vg fefefei
(sau FE <35%), eu simptome persistente (clasele NAFfe. J-tV) A"- feufe ferauieJ er
beta-blocant, IECA (sau ARA), antialdosieronic,
Combinaia esto n general bine tolerat, printre efectele adverse d e s c r i s e fiind
hipotensiunea, cefaleea, grea i rar artralgii, artrita, pleuropericardil, rash, febr (lupus
indus medicamentos), apariia de anticorpi antinucleari (datorate hidraiazinei). Dozele
variaz de la: izosorbid dinitrat 20 mg/hidralazin 37,5 mg de dou ori pe zi la
40 mg/75 mg de dou ori pe zi4.
Diureticele suni folosite pentru tratarea reteniei hidrosaline, amelioreaz
dispneea i edemele, mbuntesc capacitatea de efort i calitatea vieii n ICC, fiind
o medicatie indispensabil la pacientul cu ICC. Efectul pe morbi- mortalitate nu a fost
studiat riguros, pe grupuri mari de pacieni. Diureticele de ans au un efect diuretic
mai intens, dar de scurt durat, fiind cele preferate n terapia C. Se pot folosi de
asemenea diureticele tiazidice cu efect mai blnd i durat mai lung3. Efectele adverse
poteniale sunt: hipotensiunea arterial (la doze mari) care antreneaz hipoperfuzie i
disfuncie renal, dezechilibre electrolitice (hipoNa, hipoK, hipoMg), dislipidemie, insulinorezisten, hiperuricemie. Principalii reprezentani ai clasei i dozele recomandate
sunt redate n tabelul 9.3.3.
yPUOS. VU! C SOOQw j.;l
neloriea.
C Ia
teramdat
betaent/
uv im , fea dmitrat este o asociere a

ierna /S i a unui vasodilatator preaom n
: t >.-
-C
, 1 Utfe i, VC
Tabelul 9.3. (dup3)

Doza iniial (mg)
)o/zi,
ite fi
ntrig iv,
> mg
mic,
util
g/ml.
l de
2, 3
itie3.
urri
dar,
Doza obinuit (mg)
Diuretice de ans
-240
Furosemid
Bumetanid
0,
Torasemid
5-10
10-20
Bendroflumetiazid
2,5
2,5-10
Hidroclorotiazid
25
12,5-100
Metalazon
2,5
2,5-10
Indapamid
:,5
2,5-5
1-5
Tiazidice
* Terapia anticoagulant oral este indicat numai la pacienii eu ICC i

fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentelor tromboembolice, la pacienii cu antece
dente personale tromboembolice sau cu trombi intracavitari3.
HO
f : i ' (I M
.,oinjj&).:
..I
<
,.V%..
!0 0 -
1, 0'
' i i ; U i V u ;0
l ;l :.
' f V> 6'
'
'Oolii
ooruHiiiu Eccvene; c.'iihare- i; pd< 'enre cu fibrilaie ainam, purjupalele
p a t o l o g i i c a r e p o t (luce, ia a c e a s i f o r m a do I t ' 1 hiurelioelc amelioreaz dispncea i '

edemele, dovedindu-K'-
>\
mediealie util. Unele calciu Mm ante (verapamil) au produs
ameliorare simptomatic. Calciu blocanteh reeraparnif i diitiazem) se p o t f o lo s i alturi

de beta-blocante pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu K ' - u ! F pstrat
n fibrilaie atrial b
6.4. Terapia intervenionai n I C C cu fracie de ejecle redus
Aproape jumtate din decesele ia pacienii cu ICC ( m a i a le s la cei cu simptome mai
u o a r e - clasele ll-Dl WYHA.) se p r o d u c p r i n tulburri de ritm v e n t r i c u l a r e . T e r a p i a care
aut agonizeaz activarea n e u r o e n d o c r i n s p e c i f i c b o b i (beta-blocante, C C A m u ARA,
antialdosteronice) produce o reducere semnificativ a morii s u b i t e la a c e t i pacieni,
dar riscul aritmie persist3. Implantarea unui defibrilator cardiac (1CD) a piodus o
reducere spectaculoas a mortalitii aritmice n ICC- o reducere a riscului relativ de
deces cu 23-31% suplimentar fa de medicaie3. Astfel recomandrile principale ale
utilizrii ICD n ICC sunt:
- n prevenia secundar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu
aritmii ventriculare (tahicardii ventriculare, fibrilaie ventricular) care au produs insta
bilitate hemodinamic, pacieni cu speran de supravieuire peste 1 an cu un status
functional
bun,*
5
-mm
- n prevenia primar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu......
ICC n clasele NYHA II-III, cu FE <35% n ciuda terapiei optime farmacologice de
peste 3 luni, la pacienii cu speran de supravieuire peste 1 an cu un status funcional
bun3.
Un procent semnificativ de pacieni cu ICC prezint un complex QRS larg >120 ms,
marker al unei tulburri de conducere inter- i intraventriculare, ce se traduce meca
nic printr-un disincronism al contraciei pereilor VS, scderea eficienei contractile i
apariia insuficienei mitrale funcionale5. Discronismul contraciei VS poate exista i la
pacienii cu durata normal a QRS5. Terapia de resincronizare cardiac (CRT) este
termenul aplicat unei intervenii care restabilete contracia sincron a peretelui lateral
al VS i a septului interventricular, ntr-o ncercare de a mbunti eficiena contraciei
VS si clasa funcionala7. Termenul se refer la o stimulare biventricular7. Metoda
testat n studii populaionale determin o mbuntire a capacitii de efort, scade clasa
NYHA i amelioreaz calitatea vieii3. Morfologic CRT se nsoete de scderea diametrelor VS (revers remodelarea VS), creterea uoar a FE, reducerea insuficienei
mitrale, efecte care apar precoce de la 3 luni de terapie. Mortalitatea de orice cauz i spitalizrile pentru IC au fost reduse cu un procent de 35-40%b
- Terapia de resincronizare este recomandat pacienilor n RS cu ICC i simptome severe (clase-Le III-IV NYHA) n ciuda unei terapii farmacologice adecvate, cu
aspect de BRS i durata QRS >120 ms, cu FE <35%, cu speran de supravieuire de
minim 1 an cu un status funcional bun, terapia reducnd spitalizrile legate de IC i
riscul de deces prematur3.
I
Ve
mic)
bolii
'alele
;ea i
rodus
ilturi
strata
i mai
) care
ARA,
.-ieni,
dus o
iv de
e ale
ii cu
instastatus
til
CIL
ce de
ional
ms,
meca:ile i
si la
) este
ateral.
aciei
[etoda
clasa
1 diaienei
cauza
0
simp
le, cu
[re de
IC i
ou l
''%
=' : "
'i
'
beiie'o'io
:(1Cl%> mm vi}ii ip V%i%% l<% CbOc1]c - */,- - , 1 1w < -<v 3 >,>., <
\ _ } ' Li
sau diirata Oii o, , 1 0 ;
indiferent de rnoriobgur Odd ou FF ',30%, necesit (. bl 3
Pacienii cu )l in cucele ill i v NYiiA, ou IT, _'Vj % , induc reni dc. d ui aia QRb
care au nevoie de eardiostimuiare pot beneficia de terapia de resincronizare deoarece o
stimulare imiveritricuiara n ventriculul drept agraveaz n timp disfuncia VS ci
accelereaz evoluia insuficienei c a r d i a c e .
Revascularizarea miocardic fa pacienii cu stenoze coronariene semnificative r.t
cu miocard viabil mbuntete funcia ventricular i amelioreaz prognosticul. Se reeo
mand revascularizarea prin by-pas:: la categorii spec ia Ir de pacient', -pentru .!>.%
prognostic): cei cu angina pectoral;) ui re au stenoz senubrbmivz . tnjriCAUuirn om. uuu
stng, sau leziuni biva,sculare sau tri va seu ia re incluznd stenoz a arterei descendente
anterioare pentru reducerea riscului de deces prernalm i de spitalizare pentru cauze
cardiovasculare3. Tehnica de reconstrucie ventricular (ia pacientul cu infarct miocar
dic vechi) n care se ndeprteaz esutul eicatriceal cu scopul de a recrea o forma
fiziologic a VS nu este recomandat n prezent3. La pacienii cu valvulopatii aortice
sau mitrale sc recomand nlocuirea valvei sau repararea/plastia valvei (n valvulopatiie mitrale, n special n insuficiena mitral) pentru valvulopatii severe, dac pacienii
au simptome de insuficien cardiac sau investigaiile imagistice identific disfuncia
de VS (FE <50%) sau creterea diamctrelor VS peste valorile normale, de preferat nain
te ca FE s scad sub 30% sau s apar o dilatare excesiv a VS3. La valori ale FE
<30% mortalitatea perioperatorie este crescut. La pacienii cu risc operator mare exis
t posibilitatea unor intervenii percutane ex. protezare transcateter a valvei aortice n
cazul stenozei aortice severe i intervenie percutan edge to edge de apropiere a
cuspelor mitrale n insuficiena mitral funcional sever3. Transplantul cardiac este
intervenia salvatoare n stadiul avansat al ICC, ce nu a rspuns adecvat la terapia
corect, efectuat naintea apariiei disfunciei severe a diferitelor organe datorate hipoperfuziei i n lipsa unor comorbiditi semnificative3. Amelioreaz calitatea vieii, crete
supravieuirea ns este grevat de complicaiile terapiei imunosupresive, de riscul
rejetului i al unei afectri coronare specifice5. Dispozitivele de asistare mecanic cir
culatorie sunt pompe care preiau funcia unui ventricul sau a ambilor ventriculi, sunt
destinate susinerii circulaiei pe o perioad limitat de timp n ateptarea recuperrii
funciei VS sau a transplantului i uneori ca terapie definitiv3 5. Durabilitatea lor este
o problem alturi de complicaiile posibile: episoade tromboembolice, sngerri, infecii,
malfunctie.
Bibliografie
h
Ginghin C., Insuficiena cardiac cronic, Mic tratat de cardiologie, p. 593-607, Editura Academiei
Romne.
2. Bruckner I.I., Insuficiena cardiac, p. 149-201, Medicina Intern, volum II, Editura Medical
Bucureti, 1999.
,mes. tor tne diagnosis ana treatment o acute and chronic Heart ^tailure, iiilz^ ine ta ||
r v :Aaac a <
.*'a ' , ,f ' . ,.i . a -
; 1 :ety of;
!i 'aivaa;;- afu
f VSAh?'/
,;8 ; _
r>r"y./[i virri
*'fb| f<;u ;*f ''''M

,
,<{ ' I ;<}>? A
i mn
J raes for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008 The t | |
force iui ha Magnaus aud tredinaa oi cane ana chrora; ham taiMie 7U0S M the European Society
of (dirdiofogy Developed in coiiahorafion wilh the Hear! bailuie Association tMFA} of the ESC and
eiidoiaed by Die European Society of intensive Care Medicine (bSiCMg
Mneleseu R,, Ionesco D.-D, Insuficienta cardiace p i37 D a , - ardiologa ôttumb LE Editura
Medicala Universitar Craiova, 2010.
Mann IVLS Pathophysiology of heart faikiie, p 54M6L from Braun vai Id's Uomi nism-'g < text
book of cardiovascular medicine,
edition, Saunders Elsevier.
Haye D.L, Zipes D.P., Cardiac pacemakers and card iover ten clefibnllaknov p VA., BnumvaloEs heart
disease, a lexlbook of cardiovascular mediane, 8lh edition, Saunders Elseviev
9.2. INSUFICIENTA CARDIACA ACUTA

Octavian Istrtoaie, Ionut/ Donoiu
D efiniie
/
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit prin debutul rapid sau agr; 'area
progresiv a simptomelor i semnelor de insuficien cardiac, care determin spitali
zarea urgent, neplanificat sau prezentarea la departamentul de urgen i necesit inter
venie terapeutic imediat1.
Se observ cele trei elemente care definesc ICA:
debutul simptomelor i semnelor este rapid, dei uneori se poate desfura
o perioad mai lung;
simptome i semne de insuficien cardiac;
severitate care determin necesitatea interveniei de urgen (spitalizarea).
C la sific a r e
Nu exist o singur clasificare unitar a insuficienei cardiace acute, dificult
le de sistematizare fiind cauzate de nsi heterogenitatea sindromului.
Un sistem de clasificare utilizat se bazeaz pe prezena istoricului de insuficieni
cardiac sau disfuncie cardiac2. Dac pacientul nu are un astfel de istoric se con'
der insuficien cardiac acut de novo, iar dac pacientul are istoric de disfuncie c
diac se consider ca fiind o decompensare acut a insuficienei cardiace cronice.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie din 20083 descrie ase tablouri clin
ce care definesc ICA:
Insuficien cardiac acut decompensat (de novo sau ca decompensare a in
ficienei cardiace cronice), cu semne i simptome de insuficien cardiac acut, i
nu ndeplinesc criteriile pentru oc cardiogen, edem pulmonar sau criz hipertensiva.
Edemul pulmonar acut, nsoit de detres respiratorie sever, cu raluri pu
nare i ortopnee, cu saturaia 0 2 <90% nainte de tratament.
Compendiu de specialiti medico-chirurgicale
(Minei
SP ' v r' Vf-:l
ii o radiografie toracica compatibil cu
icmu 1 puirn onar acut.
um u a if i ragea
nl t ^
dc ioau f ?(acQia lUiaJiiau
ec
o
dv imn
ap a mu
pi i n
;v: i ;
ia j j w sarciui
f t 1 f) t f _ | j / (g, (,
M u vxrato v
ocj
i, (, */*; :,\ - t t [ ' i
iqu
lc
ciara a gura
metiiici iiCiiioGiiiaihiai. coca ca iv'Cjjia.ui ciicicupaic tu pi c aa Iau a ai razul teici c ratau mm
n studii, dar ocul carriiogen este dr, c/ hice? carnete,hai de o presiune a n e n H a soA mi (tensiunea arterial sistolic 'DO mrnHg sau o cdere de presiune arterial medio do
peste 30 mrnHg), H/sau oligune (-0,3 n i/kg/or), cu o Pcrveo cardiac >60 bpm cu
sau iar dovezi de congestie Fxist im continuum de ia sindromul dc debit nardiae
sczu! la soc cardiogen,
* insufie,ienla uwdiaea dreapt izolat se. faieuMenzc-az pun smilfonml > dr,bn
cardiac s c z u t , cu ms . a u c e , p i e r i m ; o m m m m j u g o b r o ,
arterial,
' JC A a s o c i a t a cu sindrom coi on an au acut.
bopnimTmm-b'V i b i j . tmm'mri,
Frirneie t i d situaii suiri responsabile penii n arnoximativ 90% din prezentrile

pacienilor cu ICA.
Etiologie i factori precipitant!
ICA poate fi determinat de diferite cauze: ischemie, aritmii, disfuncii valvulare, boli pericardice, creterea presiunii de umplere sau a rezistentei sisiernice (tabelul
9.4,).
.....Tabel 9.4. Cauze i factori precipitani ai insuficienei cardiace acute
Boal cardiac isch em ic
8 sindroame c o ro n a rie n e a cu te
co m p licaii m e c a n ic e ale in fa rc tu lu i m io c a rd ic
infarctul de v e n tric u l d re p t
Valvulare
stenoze v a lv u la re
re g u rg itri v a lv u la re
endocardit
disecia de aort
Miopatii
6 cardiomiopatia p o stp a rtu m
miocardita a c u t
Hipertensiun e/aritm ii
h ip e rte n siu n e
V aritm ii acu te
T u lb u r ri circulatorii
se p tic e m ia
tire o to x ic o z
a n em ia
unturi
tam ponada.
e m b o lia p u lm o n a r
Decompensarea in su fic ie n e i cardiace cronice

8 lipsa aderenei la tratament
* su p ra n c rc a re a volemic
in fe c ii (p neum onia.)
le z iu n i cerebrovasculare
in te rv e n ii c h iru rg ic a le
d is fu n c ia re n a l
astm bronic, B P C O
ab u z de d ro g u ri sau a lc o o l
Numeroase alte cauze cardiace sau noncardiace pot precipita ICA. Dintre acestea
merit amintite:
creterea postsarcinii datorit hipertensiunii sistemice sau pulmonare;
creterea presarcinii datorit ncrcrii de volum sau reteniei hidrice;
insuficiena circulatorie care apare n situaiile cu debit cardiac crescut (ane
mie, tireotoxicoz, infecii).
A
Tablou Minie
ICA este n general c a ra c te r i z a i m cwngesK- pulmonara, OC1
unu .' p'iii ,|
domin semnele de debit cardiac sczut i hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar acut cardiogen (EEA(_')
Este cea mai dramatic form a insuficienei cardiace, stngi Poale fi de tei luat
de disfuncia sistolic sau diastolic a ventriculului stng (VS), suprancrcarea de volum)!
a VS, obstrucia tractului de ieire a VS sau dificultatea golirii atriuim stng (a . ste-
isoza mitral). Creterea presiunii n a n u i s t n g i ia nivelul capilarului p u l m o n a r con-?
duce la apariia edemului pulmonar cardiogen,
V
EPA apare atunci cnd transvazarea de lichid uin snge n spaiu! interstiial dep-|
ete ntoarcerea, lichidului n snge i drenajul limfatic al acestuia. Membrana aJveolo- 1
capilar este format din 3 straturi: celulele endoteliului capilarului pulmonar, spaiul!
interstiial, epiteliul alveolar. In mod normal exist un schimb continuu de lichid, coloizif
i solvii ntre patul vascular i interstiiu (500 ml/zi). n EPA cardiogen apare o crel
tere semnificativ i relativ rapid a presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar, deterj
minnd creterea filtratului, care depete capacitatea limfaticelor de a- 1 drena. n felul|
acesta lichidul ncepe s se acumuleze n interstiiu i apoi n alveole, alternd proces)
sul de hematoz.
1
Dispneea este simptomul principal, cu debut brusc i accentuare progresiv, irsttf
it de anxietate extrem. Debutul se produce cel mai adesea noaptea, n somn. Pacientul
este ortopneic, prezint tuse cu expectoraie rozat, este tahipneic (30-40 respiraii/min),
Respiraia este zgomotoas, cu zgomote de barbotaj intense, inspiratorii i expiratorii,
care se pot auzi de la distan. Se poate observa retracia inspiratorie a spaiilor inter-
costale i a fosei supraclaviculare (tiraj), care reflect presiunile intrapleurale negative
mari) necesare pentru realizarea inspirului. Pacientul prezint transpiraii profuze, tegu-l
mentele fiind, reci, cianotice, datorit debitului cardiac sczut i a suprastimulrii sim' 4
patice.
i
Auscultaia este caracterizat de ronhusuri, wheezing i raluri crepitante fine i
suberepitante care apar iniial la baza plmnului i se extind spre apex, dac EPA se
agraveaz. Se pot asocia raluri bronice, n special sibilante i alte semne de bronhospasm,
Dac EPA regreseaz, ralurile coboar, rmnnd doar bazai, putnd chiar disp
rea n 6 - 1 2 ore. Auscultaia cardiac este dificil datorit zgomotelor respiratorii, dar
frecvent se pot auzi zgomotul 3 i ntrirea componentei pulmonare a zgomotuH 2.
Tensiunea arterial este n general crescut, datorit creterii activitii simpatice. Dac
evoluia este favorabil, simptomatologia respiratorie i cardiovascular se remite mai
lent dect s-a instalat (uneori chiar peste 24 ore). n cazul evoluiei nefavorabile apare
bronhoplegia, se degradeaz starea hemodinamic, cu scderea tensiunii arteriale, se
accentueaz dezechilibrul acido-bazic (hipoxemie i hipercapnie), se altereaz s a de
contien pn la com. Decesul se poate produce prin oc cardiogen sau insuficiena
respiratorie acut.
ne
>*iie- I
nule |
'j"r,iia !
cieni
!Jtlpc
ii
111or c ar ci.i a c e in a j o r e .
prelungite, cliifM corectureu pre
pui c>ut*:u taxa de:
'MflfU SCVGjJ PidlOgUi U;>< }
< icnsmnea arteriala sistolica mai m uu de % m n-dg (uni: aiuori mmgmm.oT; G
reducere;; A medii eu >nai miil * 1u . I i <n J (a.-i uo ortcni!T m xTm,
amine sau oligurie exprimata prin reducerea debitului ummr sub 2 0 n.i/om
indexul cardiac (debitul cardiac/suprafaa corporal) mm mir. ai: egal cu
1,8 i/mm/m2.
minat
/olum
. steoondep/eolopaiul
oloizi
credeterfelul
mocenso:
ientul
'min).
atorii,
interâtive ,
tegusimine i :
PA se:
pasm.
ispai, dar
lui 2 .
Dac
j mai
apare
.e, se
ea de ,
cien
Cea mai frecvent cauz a C este mfarcini miocardic acul i apare datori ia pier.
derii unei mase miocardice m an, ce depete 40% din ventriculul stng.
[iste o stare foarte giav, care trebuie iceunoscui i Iratai,! prompt. Tegumentele
sunt reci, cu transpiraii profit ze, putnd fi prezenta i manoxa pcnfene /c im trm T
Pacientul este anuric/oiigurie, tahicardie, iahipneic, cu manifestri neurologice. convu!sii, alterai ea contienci, agitaie. Pulsul este slab, filiform, abia pciceptibil, TA osie
sub 90 mrnHg.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tipuri de oc: posthemoragic, anafilactic, hipovolemic, septicemie.
n evoluia ocului cardiogen pot aprea complicaii:
neurologice (accidente vasculare trombotice sau hemoragice);
renale (insuficien renal acut);
e digestive (hemoragie digestiv prin ulcer de stres, infarcte mezenterice);
hepatice (insuficien hepatic);
tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice (acidoz, hipoxemie).
ocul cardiogen reprezint de fapt un continuum al severitii de la sindromul
de debit cardiac sczut pn la ocul cardiogen sever, caracteristica comun fiind hipoperfuzia tisular.
D ia g n o s tic u l p a r a c lin ic
Investigaiile paraclinice sunt complementare evalurii clinice i trebuie ghidate
de urgena instituirii tratamentului4.
Electrocardiograma. Trebuie efectuat la toi pacienii cu ICA, uneori evideni
ind chiar etiologia. Se pot obine informaii despre alura ventricular, ritmul cardiac i
diferitele tulburri de ritm i conducere. Se pot decela modificri ischemice, sugestive
pentru sindroamele coronariene acute cu sau fr supradenivelare de segment ST. Uneori
se gsesc unde Q, ca o dovad a unui infarct miocardic n antecedente. De asemenea,
pot fi ntlnite hipertrofia ventriculare, interval QT lung i alte anomalii electrocardio
graf! ce. Pacienii trebuie monitorizai ECG pentru a surprinde n dinamic diferitele
modificri. Rareori ECG este normal la pacienii cu ICA.
Radiografia cord-pulmon. Se poate evidenia cardiomegalie, congestie pulmonar
(hiluri mari, imprecis conturate, redistribuia fluxului n zonele superioare, desen peri
vascular accentuat n special perihilar i n cmpurile medii i inferioare, voalarea cm
purilor pulmonare, modificri infiltrative perihilar n aripi de fluture.
Analiza gazelor sanguine permite evaluarea oxigenrii (p02), a funciei respira
torii (pC02), precum i echilibrul acido-bazic (pH-ul), i ar trebui s fie efectuat la
liliOC
;U
!U!
irmat
-; 1 > ;:i - - ;azivp

;u privire ta p C o jt
s;f ( it( tVo - 0 XrC,
este eseniaia peuiru evaluarea modificrilor funcionale i ,nC.

turale care stau la baza aau sunt asociate eu ii a . Tub pacienii eu ICA ai trebui sfie evaluai ct mai repede posibil, rezultatul putnd ghida atitudinea terapeutic. Este-I
necesar evaluarea funciei sistolice ventriculare regionale i globale, funciei diastoli-f
ce, structura i funcia valvular;!, patologia pericardic, complicaiile mecanice ale infarm
ctului miocardic acut.
Evaluarea biologic include bcmoleucograma complet, socii ui sene, potasiul seric
iircca., creatiruiia, glicemia, alburnnia, enzimek- hepatice i INE, m a c l e r e mic a tn
poiiifu i poate fi observat la pacienii cu (CA Iar SCA.
Peptidul natriurelic tip B (BNPi ;;i NT-proBNP au o valoare pred to Av negativi
pentru excluderea 1C rezonabil, dei dovezile pentru aceasta nu sunt la fel de extin-tf
se ca n cazul IC cronice. Nu exist un consens n ceea ce privete valorile de referin!
ale BNP sau NT-proBNP n ICA.
Msurarea presiunii blocate din artera pulmonar, cu ajutorul cateteruiui SwanGanz, demonstreaz originea cardiogen a EPA dac presiunea este mai mare de 25 mrnHg. i:
Inserarea unui cateter n artera pulmonar pentru diagnosticul de ICA nu este
m
obicei necesar, dar poate fi util pentru distingerea ntre un mecanism cardiogen i;$
non-cardiogen la pacienii cu boli complexe, concomitente, cardiace i pulmonare. De.
asemenea, poate fi util la pacienii instabili hemodinamic care nu rspund la ratamentul standard.
E c o c a rd io g ra fin
T ratam ent
Tratamentul EPA cardiogen implic manevre rapid instituite precoce din serv
ciul de ambulan prin realizarea unui abord venos periferic sau de preferat centra
ulterior internare ntr-o unitate de terapie intensiv i monitorizarea ECG, a presiun
arteriale, diurezei, frecvenei respiratorii i saturaiei n oxigen. Obiectivele imediate al
tratamentului sunt creterea aportului de oxigen, ameliorarea simptomelor, reducer'
impactului hemodinamic, creterea gradului perfuziei miocardice, cerebrale i renale.
Oxigenoterapia la pacienii hipoxici urmrete obinerea unei saturaii a 0 2 (f
>90%, prin administrare pe sond nazal sau ventilaie asistat pe balon, acestea ne
ind inferioare intubaiei oro-traheale. Saturaia 0 2 evalueaz raportul dintre aportul
consumul de oxigen, eficiena tratamentului diuretic, vasodilatator i inotrop, av"
valoare prognostic a supravieuirii pe termen scurt n cazul pacienilor cu edem p
monar acut sau oc cardiogen.
Tratamentul farmacologic
I.
Diureticul de ans cel mai folosit pentru reducerea dispneei i producerea un
venodilataii imediate este furosemidul, iniial n doz de 20-40 mg iv sau n per fu
continu, doza maxim recomandat fiind de 100 mg n primele 6 ore i 240 mg
prima zi. Nu exist un consens privind modul de administrare sau dozele, aceastea re
lizndu-se prin tatonare n funcie de gradul remisiei congestiei pulmonare, al func
renale sau valorile ionogramei serice. Monitorizarea diurezei se face dup montarea un
Corupi'
sonde
fi
fi
P<-< <fi< - "
,; /'v ' AV;=
40 fflg i.V. ;:HS 'U OUC Supei !(WU U?
fr ?U;, j.i Um'-.h-KHi't!
noteiit dect furosemxdul dar fiind sub form de com prim ate nu se, adminstreaz n urgene
*Asocierea aritagoriitilor de aldosteron - spironoiacton 25*100 mg sau epici enorA
25-50 mg p.o. este recom andat n special n edenuu pulmonar de cauz euronanan.
A socierea diureticelor tiazidice - hidroclorotiazid 95-50 mg, bendroflumetiazid
f)o. sau tiazid-like gen metolazona, dei are o eficien superioar i mai puine efec
te secundare nu este recomandat dect n cazurile cu edeme periferice preexistente,
ascit sau cnd se cunoate sau se constat o rezisten la diureticele 'fi ans.
II. Vasodilalatoarele sunt recomandate pacienilor cu TA sistolic - 1 10 mrnHg i
pot fi folosite cu precauie la pacienii cu TA ntre 90 st JlO mmllg sau ia cei cu s t e
noze valvulare. Beneficiul maxim este la hipertensivi unde reduc eficient presa roi na i
postsarcina, cresc debitul btaie dar nu amelioreaz semnificativ dispneea sau prognos
ticul acestor pacieni.
Nitraii reprezentai de nitroglicerin, isosorbid dinitratul, mtroprusiatiil de sodiu
i neseritidul produc vasodilataie prin creterea GMPc intracelular, venodilataie cu sc
derea presiunii venoase pulmonare i a presiunii de umplere ventriculare ameliornd ast
fel congestia pulmonar, efect prezent de la doze mici de nitroglicerin. Arteriolodilataia
cu reducerea postsarcinii i creterea debitului cardiac, se produce la doze mari de nitro
glicerin.
Nitroglicerina se administreaz n perfuzie continu ncepnd cu doza de 10-20
pg/min i crescnd cu 5-10 pg/min pn la 200 pg/min, sub controlul TA, pentru a
"evita hipotensiunea i hipoperfuzia tisular ce pot crete mortalitatea. Cefaleea i tahifilaxia sunt efecte adverse care necesit oprirea medicaiei timp de 24-48 ore.
Inhibitorii de enzim de conversie pot suplini prin administrare intravenoas
efectul nitrailor n cazul prezenei efectelor adverse menionate, la pacientul cu valori
tensionale greu controlabile, dozele de enalapril de 1,25-2,5 mg fiind de obicei sufi
ciente, Administrarea per os este recomandat dup stabilizarea pacientului cu insufi
cien cardiac acut.
III. Medicamente inotrop pozitive. Dobutamina este indicat la pacienii cu EPA
cardiogen i debit cardiac sczut, cu TAS <85-90 mmHg. Prin stimularea receptorilor
beta-1 are efect inotrop i cronotop pozitiv i crete discret perfuzia renal. Se ncepe
cu doza de 2-3 pg/kg/min, care pot ajunge pn la 20 pg/kg/min, n perfuzie continu,
cu monitorizarea TA. Oprirea brusc a dobutaminei poate determina rebound, de aceea
se recomand micorarea progresiv a dozelor.
IV. Heparinele cu greutate molecular redus sunt obligatorii la pacientul cu
indicaie de anticoagulare, pentru prevenia episoadelor de tromboembolism pulmonar
sau reducerea riscului de tromboz venoas profund.
V. Digitala se administreaz n edemul pulmonar cardiogen pentru controlul
frecvenei cardiace la pacientul cu fibrilaie atrial, n funcie de valorile ionogramei
serice i ale funciei renale.
VI. Morfina 2-3 mg i.v. combate anxietatea i durerea precordial intens. Sunt
contraindicate n hipotensiunea arterial, bradicardie, bloc atrioventricular avansat, iar
dozele mari pot produce depresie respiratorie n special la vrstnici.
ti, dozele e -A.--
ctiac, presiunii af lenaj c i reouceiea presiunii eapi (are puTmoriaie, erect superior com-.,
parativ cu a! balonului de contrapulsaie intraaorticu. h m efectele hem odinam ice :upe,rioare, cu mortalitate i rat de sngerare ia 3 0 de zile mai mica comparativ cu clo
nul de contrapulsaie mtra-aortic dispozitivele de asistare ventricular pot fi prima alegere n tratamentul mecanic al. ocului cardiogen.
Thoratec este un dispozitiv complex de asisten mecanic uni- sau biventri ,uia
r extracorporeal, iar Tandemheart un suport intraventricular stng percutau mon1 p ]a
nivelul arterei femurale, ambele utilizate la pacienii n oc sau cu insuficien c; -ctiac refractar la tratamentul convenional, care au indicaie de transplant cardiac si ii re
revascularizaie miocardic, durata maxim de utilizare fiimi de M zile. Suportul hemo
dinamic parial Synergy Pocket Micropump la nivel subclavicular i Impellu 2,5 (pompa
axial ventricular stng pe valva aort) permit stabilizarea precoce a pacienilor cu
insuficien cardiac acut, ameliornd rata de supravieuite ia 30 de zile, prin creterea
debitului cardiac, a presiunii diastolice n artera pulmonar, a presiunii arteriale nedii,
creterea volumelor respiratorii maxime i scderea n dinamic a
. . . marker
al decompensrii insuficienei cardiace. Balonul de contrapulsaie intraaortic vve de
rutin n ocul cardiogen secundar IMA, crescnd fluxul coronarian, perfuzia organelor
vitale i menine patenta arterei responsabile, atunci cnd tratamentul medicamentos a
euat. Nu exist diferene privind mortalitatea la 30 zile, ameliorarea funciei renale sau
prevenirea acidozei comparativ cu terapia standard6.
Tratamentul medicamentos inotrop pozitiv i vasopresor7 restaureaz rap : debi-~
tul cardiac, cerebral, renal i perfuzia periferic, cu efecte benefice pe termen s<
prin
creterea perfuziei tisulare i reducerea congestiei care permit stabilizarea pacienilor
pn la montarea dispozitivelor de suport circulator sau realizarea transplantului car
diac, dar cu efecte negative pe termen lung prin injurie miocardic i creterea morta
litii8.
Dobutamina are efect inotrop i cronotop pozitiv prin stimularea receptorilor brta-l,
efect dependent de doz. Crete debitul cardiac i discret perfuzia renal sub perfuzie
continu ncepnd cu 2-3 pg/kg/min, pn la 2 0 pg/kg/min la pacieni cu TAS <85 mrnHg.
Se va evita oprirea brusc a dobutaminei, recomandndu-se micorarea progresiva a
dozelor.
Dopamina crete contractilitatea miocardic i debitul cardiac prin stimularea
receptorilor beta adrenergici, n perfuzie continu cu 3-5 pg/kg/min stimuleaz recep
torii dopaminergici cu efect inotrop pozitiv, iar dozele vasopresoare de 1 0 - 2 0 pg/kg/min
dei cresc TA sistolic, produc tahiaritmii i vasoconstricie sistemic ulterioar. Efectele
alfa adrenergice cresc tonusul vascular, dar scad debitul local i fluxul cutanat, renal
i splanhnic. Dozele renale sub 3 pg/kg/min stimuleaz diureza ameliornd funcia rena
l n sindromul cardiorenal. Cnd depozitele de catecolamine sunt epuizate, dopamina
devine ineficient s produc acest efect, cednd locul adrenalinei i noradrenalinei.
Norepinefrina stocat n terminaiile nervoase simpatice, este un agent endogen
cu efecte a-1 adrenergic vasoconstrictoare i (3-1 adrenergic agoniste ce menine fuxul
sanguin la nivel splanhnic. Nu este un medicament de prim intenie, fiind recomandat
' -gk
ar- careomsupe- |
balo
ta ale2
nculaltat la
:ardia;au de
bemo- ;
3 ompa
lor cu
;terea '
medii,
narker
ste de
anelor
itos a
le sau
debi-"'"
1 prin
enilor
i carnorta)eta-l,
rfuzie
imHg.
siv a
ularea ;
recep:g/min
'ectele
renal
renaamina
iei.
dogen
fluxul
landat
en
ten ie i
v a sc u la re
pt
tinin dup 24 oro.

Epinefrina se administreaz sub forma d e p e r f u z i e iendi d o
p z/Vg/nfi
n formele rezistente, sau bolus de ! nig la debutul resuscitrii i repetat ia fiecare
5 minute.
Prin efectul (3-2 adrenergic poate genera biperglicemie, acidoza, tahi
severe.
Milrinona este un inhibitor de fosfodiesteraz, care mpiedic degradarea AvPe.
avnd efecte inotrop pozitiv i de vasodiiataic periferic. Crete astfel debitul cardiac
i scade presiunea pulmonar, rezistena vascular sisternic i pulmonar la doze dc
25-7^ p g / k g corp in bolus de 1(220 minute, urmat de perfuzie continu cu 2,'1_/5 .7'
pg/kg/miiiu. Efectele secundare includ hipotensiunea sever greu rcduesihil. ari (rob io
atriale i ventriculare. Enoximona produce mai puine efecte adverse dup administrare
n bolus de 0,25-0,75 pg/kg/ timp de 10 minute, urmat de perfuzie continu 24 ore la
un ritm de 1,25-7,5 pg/kg/minut funcie de rezultate.
Antagonicii de vasopresin reprezentai de tolvaptan, antagonizeaz selectiv recep
torii V2. Se administreaz oral ameliornd simptomele prin creterea presiunii arteriale
fr tahicardie reflex, determinnd i o scdere semnificativ n greutate, fiind de
elecie n ocul septic asociat celui cardiogen.
Piruvatul administrat n perfuzie i.v. sau intracoronarian concomitent cu catecolaminele vasopresoare i balonul de contrapulsaie aortic crete rapid n 30 de minute
presiunea arterial medie, volumul btaie i indexul cardiac n timp ce frecvena car
diac nu se modific semnificativ, efectele fiind reversibile n 1 0 minute de la sistarea
tratamentului.
Levosimendanul este un calciu sensibilizant i vasodilatator prin deschiderea cana
lelor de K+ dependente de ATP-ul ciclic. Eficacitatea se msoar prin creterea contractilitii i a fraciei de ejecie a VS, renunarea la suportul inotrop sau circulator i
reducerea nivelului BNP plasmatic dup 7 zile de tratament. Se administreaz iniial n
bolus i.v. 12 mg/kg lent n 10 minute, apoi n perfuzie continu 0,05 mg/kg - 2 mg/kg
chiar la pacieni sub tratament cu beta-blocante fiind independent de stimularea betaadrenergic.
Cardioversia electric se adreseaz tahiaritmiilor atriale sau ventriculare acute cu
impact hemodinamic clas III sau IV. Bradicardiile extreme, blocurile atrio-ventriculare
sau existena unui fenomen de QT lung cu episoade recurente de torsad de vrfuri sau
FiV, necesit cardiostimulare temporar tip VVI, prin abord al venei femurale sau subclavie.
Angioplastia primar coronarian este de elecie n ocul cardiogen complicaia
infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST, non-STEMI sau consecutiv
apariiei unui bloc complet de ramur stng pe ECG. Trombofibrinoliza se efectueaz
dac angioplastia primar sau by-passul aorto-coronarian nu pot fi efectuate n prime
le 2-24 de ore, pentru limitarea mrimii necrozei miocardice i prevenirea morii subi
te. Rata de deces a sczut prin utilizarea angioplastiei n dauna by-passului aorto-coro
narian n infarctul miocardic complicat cu oc cardiogen, dar rmne la un procent de
7i
Peste 30%, jumtate dm aecese survenmd in pnmeie 48 cle ore, cu un maxim in r a a M

'inhibarea plachetar se face obligatoriu cu clopidogrel 75-600 mg dar a fost. m |
puin eficient la pacienii cu. SIJbMI i oc cardiogen., comparativ cu ticagrelor
sau prassj'H.S
con! uf be d o m kg E u fedueeny; f u m v m .le mm
mlareCi
r a p i d e la p a c i e n i i cu fi b r i l a i e a f r ia l C a i d i o v o r m a c i e c i n c sau chim ic cu umiodaro-I!
T u n ic w d iK A 'I c d l a i i a h c e
n a unei FiA se face doar la cele aprute sub 48 de ore, dup elim inarea suspiciunii^;
de (roinbf i al rana vil aii prin exam inai ea ecografic sranscsoiagian. Anin oagulaiea orala]
e s te obligatorie n cazul diagnosticului unei aritm ii sa u unei alte cauze procoagulante.'fi
Kihlios rafie
1. McMurray jj, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatm r of
acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC.Eur J Heart Fail. 2012 Aug; 14(8):803-69.
.:
Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J. 2005 Feb;26(4):384-416.
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et. al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatm-- t of
acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and
Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society
nsive
Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008 Oct;29(19):2388-442.
Teerlink JR. Diagnosis and management of acute heart failure. In: Braunwalds Heart disease. 8th edi
tion, Saunders 2008, pp 583-606.
Tallaj J, Cadeiras M. Mechanical rescue of the heart in Schock. Journal of Am. College of Carcti-.-ogy,
2011, vol.57, 6, 697-699.
Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, Loyalka P. The Percutaneous ventricular assistance vice
in severe refractory Cardiogenic Shock. Journal of Am. College of Cardiology 2011, vol.57, 68'-: 696,
Gheorghiade M, Pang PS, OConnor CM, Prasad K, McMurray J, Teerlink JR, Fiuzat M, f ;'A H,
Komajda M. Clinical development of pharmacologic agents for acute heart failure syndromes: a ;roposal for a mechanistic translational phase. Am Heart J. 2011 Feb; 161(2):224-32.
Levy JH. Treating Shock - Old Drugs - New Ideas. New Engl J Med 2010; vol. 362:841-843.
Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS. NRMI Investigators ' -ends
in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardr mnic
shock. JAMA. 2005 Jul 27;294(4):448-54.
) IJ
/ ri S ! t ; r 1 ;t
5t i e
it',,
20
Qitdl
>>
icularp
iodaro>iciunii
! oral
ulante.
men! of
>!tc and
on with
>sis and
ciety of
men! of
ute and
cm with
ntensive
8th edidiology.
: device
.88-696.
ot -t H.
a pro3.
Trends
iiogenic
Definiia hi clasificarea cardiom iopafiilor

Cardiomiopatiiie sunt un grup heterogen de boii caracterizate prii) afectarea
primar sau predominant a miocardului, de etiologic variat. Prima definiie a cardiomiopatiilor a fost dat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS) Ci i PSO, 4tboli
ale muchiului cardiac de cauz necunoscut1', io 199.0 OMS i Societatea ni Fcderaim
Internaional de Cardiologie (ISFC) au formulat o nou definiie i clasificarea
Cardiomiopatiile erau definite ca boli ale miocardului asociate cu disfuncie cardiac1'
i au fost mprite n 5 tipuri: l. Cardiomiopatii dilatative. 2. Cardiomiopatii hipertrofice. 3. Cardiomiopatii restrictive. 4. Cardiomiopatia aritmogen a ventriculului drept
i 5. Cardiomiopatii neclasificate1.
Mai recent au aprut alte 2 documente tiinifice privind definiia i clasificarea
cardiomiopatiilor elaborate de American Heart Association (AHA) n 2006 i de
Societatea European de Cardiologie (ESC) n 2008. Conform AHA, cardiomiopatiile
sunt un grup heterogen de boli ale miocardului asociate cu disfuncie mecanic i/sau
electric i care de obicei (dar nu ntotdeauna) asociaz hipertrofie ventricular sau
dilataie, avnd cauze variate, dar frecvent genetice. Cardiomiopatiile sunt fie limitate
la cord, fie sunt o parte a unor boli sistemice generalizate. Ele duc frecvent la deces
cardiovascular sau la insuficien cardiac progresiv2. Conform ESC, cardiomiopatia
este o boal a muchiului cardiac n care miocardul este anormal structural i funcional,
fiind exclus disfuncia ventricular stng dat de boala coronarian, HTA, valvulopatii,
cardiopatiile congenitale3. Clasificarea cardiomiopatiilor este orientat clinic i se bazeaz
pe fenotipurile morfologice i funcionale precum i pe formele familiale/genetice i
nonfamili ale/nongenetice.
C a r d io m io p a tia d ila ta tiv
Este o boal miocardic definit prin dilataia ventriculului stng (VS) i
disfuncie sistolic. n prezent se accept drept criterii de diagnostic: diametrul telediastolic al VS (DTDVS) >2,7 cm/m2 suprafa corporal, fracia de ejecie (FE) a VS
<45% (determinat ecocardiografic, radionuclear sau angiografic) i/sau fracia de scur
tare (FS) <25%4.
Cardiomiopatia dilatativ este considerat idiopatic sau primar dac se exclud
numeroase condiii patologice care produc leziune miocardic i evolueaz cu dilataie
cardiac i disfuncie contractil, formele secundare avnd cauze identificate.
Cauze cunoscute de cardiomiopatie dilatativ sunt: cardiomiopatia ischemic, car
diomiopatia din HTA, miocardita (viral, bacterian, dat de Rickettsii, fungi, parazii),
boli infiltrative miocardice (amiloidoz, sarcoidoz, hemocromatoz), boli de colagen
(LES, sclerodermie, PAN, dermato/polimiozita), toxice (alcool, cocain, cobalt), medi-
oloim
;u la fl
Jci,
JUCil
v%(] f)%ke r t\ i:: ; ^\ **;l t?fftt<( p:trt j?*'11:
tll
mate ;i|jj
CiCi[.}CCt % .;I Op alo g 01 I c 0 r
i CaaJioriiiupatia dilatativ familial esic forma de boal m a mat frc-zvcula, peste

/'5% dm mizurile considera fc idiopahce. lisle detun ii ea fiind iamili aia efuid este-'
diagnosticat la cel puin 2 persoane nrudite din.tr-o faimim tfoe o afeciune genetic :
heterogen. fiind identificate multiple defecte genetice care i n c l u d mutaii ale genelor care codific proteinele citoscheleticc - desmma. dislrofina, laminina A/C, delta-sarcogiicanul, beta-sarcoglicanul i metavinculna; de asemenea mutaii ale altor gene ce '
codific proteinele sarcotuerice ca lanul greu al beta-miozinei, proteinei V de legare a
miozinei, adinei, alfa-tropomiozinei i troponineior cardiace T i C. Au fost identificate
i mutaii ale genelor ce codific alte proteine sarcomerice - proteinele- discului Z sau
F
la nivelul genelor cc codific sinteza fosfolambanuiui, tafazinei6.
t
Exista mai multe forme: autosomal-dominant pur, cea mai frecvent, la peste
d
50% din cazuri, forma autosomal-dominant care se asociaz cu tulburri de conduce
d
re, forma autosomal-recesiv, rar, forma autosomal-dominant care asociaz miopatie
scheletic subclinic, forma cu transmitere legat de cromozomul X5.
2. Cardiomiopatia dilatativ idiopatic, urmare a unei miocardite virale incomplet

P
r<
vindecate. Virusuri care pot afecta miocardul sunt virusurile Coxsackie, adenovirusurin
le, ECHO-virusurile, influenza virusurile, citomegalovirusurile, virusul imunodeficienei
umane (HIV).
g3. Ipoteza auto imun: au fost identificate numeroase anomalii ale imunitii umo
tc
rale i celulare. Este susinut de existena anticorpilor circulani antimiocard orientaL.. bi
mpotriva unor variate antigene: lanuri grele de miozin, beta 1 -adrenoreceptori, recepv<
torii asociai proteinei G precum receptorii colinergici muscarinici, proteinele mitoconti:
driale, miozina, actina, tubulina, proteinele de oc termic, ATP-aza reticulului sarcoplas
$<
mic, troponinele. S-a demonstrat n probele prelevate prin biopsie miocardic expresia ne
inadecvat a moleculelor sistemului MHC clasa II6.
pr
M o r fo p a to lo g ie
m
La examenul macroscopic se evideniaz dilatarea celor 4 caviti 'cardiace.
su
Valvele cardiace sunt normale, sunt frecvent ntlnii trombii intracavitari (n special la
ce
apexul VS). Arterele coronare sunt, de obicei, normale. Examenul microscopic, histologic
evideniaz arii extinse de fibroz interstiial i perivascular, interesnd n special
regiunea subendocardic a VS. Ocazional exist mici arii de necroz i infiltrat celu
lar. Sunt ntlnite variaii marcate de mrime a miocitelor5.
Datorit insuficienei contractile a fibrei miocardice, fracia de ejecie i volumul I
sistolic scad, apare dilataia i secundar va crete fora contraciei prin mecanismul com
pensator Frank - Starling. Dilataia se realizeaz prin creterea presiunii de umplere
ventricular care se transmite retrograd. n timp apare un dezechilibru ntre lungimea
aparatelor valvulare i diametrul crescut al ventriculilor, urmat de regurgitri atrioventriculare care reduc suplimentar debitul sistolic. Pe msur ce dilataia progreseaz;
compliana ventricular diminu. Fibroza interstiial micoreaz i ea compliana
i
hic
fre
ser
50'
cu
'dare
^ n
peste
este
netic
anelor
;arcole ce
are a
fi cate
f sau
peste
duce)patie
mplet
isuriienei
umoenta|i.
ecepacontplas)resia
iiace.
ial la
dogic
iecial
celu-
umul
complere
;imea
>veneaz,
iana
^ *|wf11(/ 1;iin k-%<

c;i? k*i,j,
evoiuic
C.iefcrc.ri stresului parietal i ac: ivarea rmufO'mm.tot ma (letermlrM morisiH'-u; ,u
adaptotive cu remodelarea structurii miocardice i modificri celulare i moleculare corn
plexe. Hisi o logic, remodearea se asociaz cu hipertrofia rmociteior i modificarea
cantitativa i calitativ a matrixului interstiial, iar biochimic scade expresia genelor de.
tip adult i crete reexpresia genelor de tip fetal, im final numrul m iorielor viabim
reducndu-se prin apoptoz6
M an ifestri clinice
Simptomatologia apare progresiv la pacienii cu card ionii opal ie dilatativ. Umi
pacieni sunt asimptomatici dei au dilatai'' vtniriculara stng, care poale fi cviciem
{iat printr-o radiografie toracic efectuat de rutin. Simptomatologia predominant este
dat de insuficiena ventricular stng - fatigabihtate i slbiciune date de diminuarea
debitului cardiac, intoleran la efort. Insuficiena cardiac dreapt este un semn tardiv
i de prognostic prost. Durerea toracic este prezent la aproximativ o treime din
pacieni. n prezena arterelor coronare normale, ea poate fi explicat prin scderea
rezervei vasodilatatorii a microvascularizaiei miocardice. n stadiile avansate apar dure
rea toracic prin embolie pulmonara i hepatomegalia dureroas. Examenul fizic relev
grade variate de dilataie cardiac i semne de insuficien cardiac congestiv. TA sis
tolic poate fi normal sau sczut, iar presiunea pulsului este sczut (scade volumul
btaie). Cnd insuficiena ventricular stng este sever, apare pulsul alternant. Distensia
venelor jugulare apare n insuficiena cardiac dreapt. Ficatul poate fi mrit i pulsa
til. Edemele periferice i ascita sunt prezente n insuficiena cardiac dreapt avansat.
ocul apexian este deplasat lateral datorit dilatrii ventriculului stng. Zgomotul II este
normal sau dedublat paradoxal n prezena blocului de ramur stng sau componenta
pulmonar poate fi accentuat n prezena hipertensiunii arteriale pulmonare. Galopul
presistolic este prezent aproape ntotdeauna i precede insuficiena cardiac congestiv
manifest. Galopul ventricular apare odat cu producerea decompensrii, iar galopul de
sumaie n prezena tahicardiei. Suflul sistolic se datoreaz insuficienei mitrale, mai rar
celei tricuspidiene5.
E xplorri p a r a c lin ic e
Explorri neinvazive
Radiografia pulmonar evideniaz cardiomegalia (creterea indicelui cardiotoracic)
i semne de redistribute a circulaiei pulmonare - edemul interstiial i alveolar sau
hidrotoraxul.
Electrocardiograma este aproape ntotdeauna modificat, nespecific, evideniind
frecvent tahicardie sinusal. Modificrile ST-T sunt prezente invariabil. Se pot ntlni
semne de HVS, BRS, unde Q patologice i diverse aritmii.
Monitorizarea ECG Holter permite aprecierea prezenei i severitii aritmiilor. La
50% din pacieni se evideniaz prezena aritmiilor ventriculare severe, care se asociaz
cu un risc crescut de moarte subit.
r valvulare, giicien;
it iiiio10 coiiir LCtiia g l o b a l ai:
iiii>aven 1/ ieuia aj creterea dimensiunilor cavitilo
A : i fi li a V ri V #<i<4i V {:Latt[Xoi ifill
funcionale NYHA. Producerea embo
'i-mgj fi depff: icki progresiva on oresiorce %
il.lm ac asociaz ca dimensiunea VS i jfaigia de ojcoie |Fb).
Explorrile radioizotopice
- Ventriculografia radiomiclear (hematii marcate cm Te OOm) permite aprecief
dimeiuiunilor VS, FE i confractiiirii ia pacienii u i imagine ecografic suboptima
Snintigrafia de perfuzie miocardic (TI A)! ran Scuta MlBi Te 99m) ia
i la d o r i - este utila pentru diferenierea de cardiomiopatia ischemica.
bcintigrama de captare miocardica (fia o 7 sau anticorpi antimiozin marcai c
I .o* M l } ajuta la identificarea unui proces mth.mnm: (m iooardihi/',
Rezonana magnetic (IRM) este o metoda util pentru evaluare, n special
nu diferenierea formelor nonischemice de cele ischemice. Metoda a devenit un
dard pentru aprecierea volumelor ventriculare, FE, masei miocardice i identificarea mio
crdului neviabil5.
Explorri invazive
Coronarografia permite excluderea bolii coronariene ischemice. Este indicat m
ales la pacienii cu angin, cu unde Q pe ECG sau cu anomalii segmentare de cinetic
parietal.
Cateterismul cardiac permite aprecierea hipertensiunii pulmonare i a rezistenei
n circulaia pulmonar.
Biopsia endomiocardic poate evidenia elemente histologice nespecifice i es
indicat mai ales cnd exist o suspiciune clinic de afectare miocardic secundar, co
firmarea diagnosticului putnd contribui la modificarea tratamentului. Poate fi util i
identificarea trsturilor histopatologice i imunopatologice ale bolii la rudele asimpto
matice ale pacienilor cu CMD familial, a formelor de miocardit limfocitar sau c
celule gigante, aprecierea severitii afectrii cardiace la pacienii cu CMD secunda
tratamentului cu antracicline sau cu amiloidoza. Tehnicile de hibridizare in situ perm
detectarea persistenei genomului viral i diagnosticarea formelor de miocardit cronic
Diagnosticul diferenial - se face cu boli congenitale, valvulopatii dobndite
cardiopatia hipertensiv cu dilataie i cardiomiopatia ischemic.
E v o lu ie i p r o g n o stic
Istoria natural a CMD este heterogen. Prognosticul CMD s-a mbuntit sem
nificativ n ultimele decenii ca o consecin a optimizrii tratamentului cu inhibitori a
ECA i betablocante i n general nu difer ntre cazurile familiale i sporadice de CMD
Complicaiile sunt relativ frecvente i puin influenate de tratament: embolii
sistemice i/sau pulmonare, aritmiile - fibrilaia atrial apare la 2 0 % din bolnavi, extra
sistolele ventriculare complexe, tahicardia ventricular, moartea subit.
T ratam ent
Are drept obiective prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace, aritmiilor V
emboliilor. CMD idiopatic nu are un tratament specific. Ea beneficiaz de tratamentu
idioj.)a l i c a SiiiiptoriKiLc. e e I o i o t Cv ; iiiiiibitoarc ale imi.z i u :i lie

ai r e c e p t o r i l o r rtgiotcnsiner It (in caz d e intoleranii la 1 ECA1 i>*acoce, in doze progresivc. C r e s c t o l e r a n a ia efori, debitul c a r d i a c i fracia de e.jech1.
Deoarece activarea simpatica are efecte cardiace negative, betablocann u In do: ;

progresiv ncepnd cu doze mici au mbuntit simptomatologia, capacitatea de efori,
funcia V S, Se pot folosi metoprolol succinai, bisoprolcl, carvedilol.
Diureticele se pot administra cu moderaie pentru controlul rcteniei hidrosalme
i reducerea dispneei.
Dac manifestrile d e i n s u f i c i e n cardiac nu s u n t controlate cu JECA. i diure
tice, sc f o l o s e t e medieaia molrop-pozhivs
xgiCuc, administrat m a i ales-, ia h>v.
navii cu fibrilaie al rial . Ea moduleaz a c t i v a r e a ncurohormonal e x c e s i v i restabilete
funcia baroreflexa.
Terapia antiaritmic poate fi util n tratamentul aritmiilor simptomatice. Nu s-a
dovedit c prelungete viaa sau c previne moartea subit. Amiodarona n doze mici
(200
mg/zi) pe termen lung i-a dovedit eficiena n reducerea aritmiilor ventriculare.
Cardiodefibrilatorul implantabil este indicat n prevenia secundar a pacienilor cu CMD
i moarte subit resuscitat i pare s fie superior amiodaronei n prevenia primar6.
Pviscul important de embolism sistemic sau pulmonar a dus la indicaia de anticoagulare oral, de lung durat, mai ales la pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien
cardiac mai sever asociat cu tahicardie sinusal, cu FEVS <30% i trombi intracavitari, istoric de tromboembolism, n doze care s prelungeasc INR la 2-3.
Terapia de resincronizare cardiac poate fi luat n consideraie la pacienii cu
bloc de ramur stng i durat a complexului QRS >120 ms, cu fenomene de
insuficien cardiac de clas III-IV refractar la terapia medicamentoas optim i FEVS
<35%6.
CMD idiopatic rmne principala indicaie a transplantului cardiac. Transplantul
cardiac reprezint o alternativ pentru pacienii care1 rmn n clasa funcional NYHA
III i IV sub terapie medicamentoas maximal.
Sfatul genetic este recomandat la pacienii cu CMD familial i la rudele aces
tora de gradul I6.
Cardiom iopatia h i p e r tr o f ie !
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal miocardic primar caracterizat
prin hipertrofie ventricular marcat, stng i/sau dreapt, de obicei asimetric, inte
resnd septul interventricular (SIV), n absena unei cauze cardiace sau sistemice
(stenoz aortic, HTA, forme de cord al atletului). Hipertrofia poate fi nsoit de
obstrucie sistolic ventricular dinamic - CMH obstructiv.
Cele 4 trsturi dominante ale bolii sunt: hipertrofie exagerat, inexplicabil a
VS, dezorganizarea miocitelor, apariia familial i asocierea cu moartea subit cardiac7.
Pentru diagnosticul CMH nu sunt necesare nici distribuia asimetric i nici
prezena obstruciei. Exist patternuri concentrice, apicale i excentrice de hipertrofie,
iar obstrucia tractului de ejecie VS are importan clinic i prognostic, dar este
*V ' /\% '} 1J;C~ l i *; i j %i ; i !:
j i u - -
a-i * '% ( %l E%Ti' fl *UIU *1 %<o'|3)C)Z ;f , ' *f'%E6]
1 : r :% vi;.
is t r a t iil
7 frori
u v u i U ,;au oMai uu ab
r%%}% h its lin ia

CpidcmloL^*. m.-.Mema: > /<> <;;?un/ -:V locuitori,
svrst, avnd maximum de frecvena la 30-40 de ani. Brbaii suni mai frecvent afectaii-:
Etiolft'gfp fele o boal genetica Ltansmisa anlosnmal-ikmmiarh, eu penetra-.^
incomplet i dependena dc vrsta, produs prin mutaia genelor care codific diferitei
componente ale aparatului contracii, cele mai frecvente forme genetice interesnd sar-;,
cornerul. Alte gene intereseaz discul Z cardiac i proteinele implicate n circulaia cal- u
ci ului. 5-10% din cazurile diagnosticate cu CMH sunt n realitate alte boli care mimeaz
CMH (numite fenooopiix), cea nud frecvent fiind boala Fabiy - deficitul genetic de
alfa-galactozidaz A i alte ezaurismoze care implic depozitarea de glieogen. Cele mai ;
frecvente 3 muiaii suni; mutaiile genei lanul ui greu al lucia un toxinei (25%), mutaiile
genei prob urni <' reglatoare a mloziuct {25%) i mutaiile genei troponin tu 1 (n%)9.
Etiologia genetic a bolii are drept consecin agregarea familial, 2/3 din cazuri:?,
fiind foi me familiale, restul fiind forme sporadice. Diagnosticul genetic este posibil, dar1,
dificil
o
M o r fo p a to lo g ie
%
Macroscopic: Masa cordului depete frecvent 500 g8. Hipertrofia intereseaz VS sau ambii ventriculi. De obicei hipertrofia este simetric la VD, dar la nivelul VS poate /
fi simetric sau asimetric, interesnd septul interventricular (SIV), peretele posterior )
(PP), peretele lateral (PL) sau apexul.
A
La 60% din pacieni sunt prezente anomalii ale valvei mitrale; elongaia .iv
creterea ariei valvei mitrale i anomalii ale inseriei muchiului papilar la nivelul val-
vei mitrale anterioare (VMA). n formele obstructive, endocardul septal este ng -at
datorit contactului cu VMA. Muchii papilari pot fi hipertrofiai. Atriile, mai ales atrinl
stng (AS), sunt dilatate. Coronarele epicardice sunt normale.
%
Microscopic: Caracterele histologice ale CMH sunt: dezorganizarea fibrelor mus cu- /,
lare (disarray), fibroza intercelular (creterea componentelor matricei extracelulare, n
special colagenul) i afectarea microcirculaiei (anomaliile arterelor coronare mici, intra-%
murale, cu ngroarea mediei i intimei i ngustarea lumenului)8.
Funcia diastolic este alterat datorit creterii rigiditii intrinseci a fit .or
miocardice i rigiditii prin hipertrofie. Compliana ventricular este diminuat, relaxa
rea izovolumic (RIV) este de regul prelungit. Umplerea ventricular necesit pre ni
mai mari i este prelungit. Secundar, atriul stng (AS) se dilat, presiunile de ui ; f e
re crescute se transmit retrograd spre capilarul pulmonar provocnd dispnee. Iscf.m a
subendocardic contribuie la disfuncia diastolic i este i o consecin a ei. n CMH
se descrie reducerea rezervei de flux coronarian. Ischemia miocardic este aproape tot
timpul prezent, fiind plurifactorial. Cauzele sunt ngustarea lumenului arterelor
onare intramiocardice i scderea rezervei dilatatorii, RIV incomplet, creterea masei
miocardice nensoit de creterea patului capilar, creterea necesarului de oxigen.
Funcia sistolic este cel mai frecvent supranormal, exagerat. Fracia de ejecie (FEVS)
este crescut7.
mm
1
1
c
F
a
c
s
d
P
P'
b:
f
ri
la
p
Pi
Maitiie&li i d. hi it o
Majoritatea pci eu |j] or cui CMH sunt asimptornatici sau moderai simpiomaUe;
Frecvent boala este descoperit la adultul de 10-40 de ani. De obicei, severitatea sini
ptomelor este corelat cu importana hipertrofie], aceasta relaie nefiind absolut
Variabiiitatea simptomatologiei de la pacient la pacient se explic prin interaciunea ntm
HVS, gradientui subaortic, disfuncie diastolic i ischemia miocardic.
Simptomul cel mai frecvent este dispneea: apare la 90% din pacienii simpleina'ocr, fiind consecina dis funciei diasolice cu creterea piosmuii lefcdiaMolim-, din Vil
Angina pectoral este prezenta la 79% din pacieni, iar presincopa sau sincopa suni
frecvent ntlnite. La producerea anginei pectorale cu coronare permeabile pot contri
bui: reducerea rezervei coronariene, artere coronare intramiocardice modificate (boala
vaselor mici), compresiunea perforanelor septale, spasmul coronarian, creterea necesa
rului de 0 2 miocardic (creterea stresului parietal). Totui, CMH poate coexista cu ateroscleroza coronarian. Sincopa este rezultatul unui debit cardiac neadaptat ia efort sau
al unor tulburri de ritm cardiac. Uneori, prima manifestare clinic este moartea subit.
La aduli, prezena tahicardiei ventriculare nesusinute la examenul Holter ECG are
valoare predictiv pentru moartea subit.
E xam en u l fiz ic
Semnele fizice depind de prezena gradienilor intraventriculari.
n absena gradienilor se ntlnesc: impulsul atrial stng palpabil sau vizibil precordial prin dilatarea AS, puls venos jugular amplu, cu unda a proeminent, oc apexian
puternic, deplasat lateral, prezena galopului atrial i/sau ventricular, puls periferic
abrupt, amplu, de durat scurt, suflu sistolic apical sau mezocardial.
n prezena gradienilor: suflul sistolic are caracter de ejecie, crescendo-descrescendo (suflu mezotelesistolic pe marginea stng a sternului i endoapexian datorat
stenozei funcionale subaortice i insuficienei mitrale).
I n v e s tig a ii p a r a c lin ic e
Electrocardiograma: este normal la 5% din pacienii simptomatici i la 25%
din cei asimptomatici, mai ales tineri. n momentul diagnosticului, 1 0 % din pacieni
prezint fibrilaie atrial, 20% deviaie axial stng i 5% BRD. Aproximativ 20% din
pacieni prezint unde Q patologice n derivaiile infero-laterale. Alte modificri posi
bile sunt: HVS, unde T ample, negative, n derivaiile anterioare, caracteristice pentru
forma apical. Ocazional apar interval PR scurt, asociat cu prezena undei A caracte
ristice sindromului WPW.
La aduli apar frecvent aritmii n timpul monitorizrii ECG Holter: TV nesusinute
la 25-30% din pacieni. Prezena acestora crete riscul morii subite. Fibrilaia atrial
persistent sau permanent este ntlnit la 10-15% din pacieni. Fibrilaia atrial
paroxistic sau tahicardia supraventricular se ntlnesc la 30-35% din pacieni. Aritmiile

olol p
' -
=: - .- : : :-
;
^ *- : - g a tiv #
yi
\i j> * 7 f>*.J,4
.y}V,,;,'( ,r!f' 1
> % ycy
^ 'V y,,. '
S'V
M-WiHi',!
;'
r r; (Gin l:' f_ 7
;!CCela^
m.nr,f par ox is ugh, kicccsfri vatameM auha: -km.
supi'cgk' -s/san
aritiooaguiasG) i tahicardia ventricular nesusimn, m factor de risc pentru moartea
subit. Monitorizarea ou ILR (implanta !>!c i't,p ireorder) poale ii necesar la pacienii'1!
cu simptome sugestive de aritmie.
Testarea de efort trebuie fcut anual la pacienii cu C M H confirmat. IJn rspuns;
anormal al presiunii arteriale este un factor de risc pentru moartea subit
F co card iografia
Confirm diagnosticul de CMH, cuantific elementele inoif.iGggee distribuia
hipertrofie), funcionale (hipercontractilitatea '77 s hemodtnamiee (grabic-nud intra
ventricular). Caracterele ecocardiografice sunt; 1 . Hipertrofie asimetric, interesnd mai
frecvent septul interventricular (90% din cazuri). 2. Raport grosime 2777grosime PPVS
>1,5. 3. Micare anterioar sistolic a VMA n forma obstructiv (SAM). 4. nchidere
protosistolic a valvei aortice (n forma obstructiv) la aprox 40-50% din c uri.
5. Semne asociate: cavitate mic a VS, hipokinezie a SIV, diminuarea pantei EF a val
vei mitrale (la examinarea n modul M)7.
Examenul Doppler evideniaz prezena gradientului, a insuficienei mitr si
tulburrile funciei diastolice. Ecocardiografia de efort este indicat la pacienii cu durere '
toracic, dispnee sau presincop, pentru a determina obstrucia dinamic.
Examenul radiologie este puin sensibil. Poate arta o bombare a VS. AS este:
dilatat la bolnavii cu insuficien mitral.
Examenul radioizotopic. Scintigrafia de perfuzie ofer date privind hipertre i
defectele de captare datorate cicatricelor. Ventriculografia radioizotopic apreciaz cine
tica ventricular i valvular i obstrucia.
Rezonana magnetic (1RM) este util n cazurile n care imaginile ecocardio
grafice sunt suboptimale pentru diagnosticul HVS9.
Cateterismul cardiac. Presiunea de umplere a VS i cea medie din AS siv? de
regul crescute. n 50% din cazuri exist n repaus un gradient de presiune n interio
rul camerei de expulzie a VS. Postextrasistolic gradientui crete. Angiocardiografia este
indispensabil dac se are n vedere o intervenie chirurgical. Coronarografia este
important la bolnavii cu CMH i angin n vrst de peste 40 ani.
sia
endomiocardic (BEM) se folosete de excepie.
Diagnosticul pozitiv. Necesit demonstrarea hipertrofiei cardiace, cel mai simplu
ecocardiografic.
Diagnosticul diferenial: al suflului sistolic - cu suflul din stenozele aortice,
defectul septal interventricular, insuficiena mitral valvular, prolapsul de valva mitral,
insuficiena tricuspidian, stenoza pulmonar, care variaz n intensitate n funcie de
numeroi factori. Cnd bolnavul cu CMH are insuficien cardiac i dilataie trebuie
excluse CMD i cardiomiopatia ischemic, un rol important avnd anamneza familial.
E v o lu ie . C o m p lic a ii
Evoluia este variat. Muli pacieni sunt asimptornatici sau prezint simptoma ologie de intensitate moderat. Mortalitatea anual este de 2-3% la aduli. Risc
de
native
moarte "L r i- r
lipi
SiOUOa if>y
CU
iVjudlfic %f<
1 K*
recedo a1 0 U {iCc
pro
In majoritatea cazurilor moartea este subit (5 0 -6 0 %) i v, <
tahiaritm iilor ventriculare. Sincopa poate a p r e a datorit aritmiilor see ..toiesu bu.sse obstruciei n T E V S . E f o r tu l in t e n s sa u c o m p e t i i i l e s p o r t i v e trebuii. v ita te da tor i n n -cului de M S A p a r i i a fibrilaiei atriale (FA) d u c e da a g r a v a r e a rimpcmiaiMog
trebuie c o n v e r t i t la ritm s i n u s a l e l e c t r i c s a u f a r m a c o l o g i c d a t o r i t a consecinelor uCifU
procciHii'
secela .
>i/'au
91tca 1
''"ii
smns
a CMH este lent,

ctre dilataia VS
dinamice ale p i e r d e r i i c o n t r a c i e i a t r i a i e a s u p r a d e b i t u l u i c a r d i a c .
ibuia ,
intra1 mai :
PPVS
"idere
azuri.
j
val-
ile si
nrere
l este
fia iT
cine- z
ardio- 5
n t de
rio1 este
. este
iopsia
implu
ice,
itra l ,;.
ie de
ebuie
ilial.
-
m mul de
-:f -
Endocardita b a c t e r i a n pe. v a l v a mitral., aortlca sau endocanhil sepia' apuv |,5 % din p a c i e n i
d a t o r i t leziunilor d e jv c a r e se constituie, dar mmiunf ivr'-rm a ; ;
mai r e c o m a n d p r o f i l a x i a a n f i b i o t i o A
Trata merii
Scopul tratamentului este ameliorarea simptomatologiei i prevenirea com plicaii
lor, mai ales a morii subite. n principal, 2 grupe de medicamente sunt utilizate pentru
tratamentul simptomatic al CMH: beta-blocantele (propranolol - neselectiv: 80 mg de 2-3
ori/zi, metoprolol: 100-200 mg/zi, bisoprolol: 5-10 mg/zi) i antagonitii canalelor de
calciu (verapamil: 120 mg de 2-3 ori/zi) care au efect inotrop negativ, reducnd hipercontractilitatea VS i gradientui subaortic. Pacienii simptomatici trebuie tratai mai nti
cu verapamil, care amelioreaz umplerea diastolic (efect lusitrop pozitiv) i reduce
obstrucia sistolic (efect inotrop negativ). Diltiazemul este o alternativ la verapamil
(180 mg de 1-2 ori/zi). Dac aceste medicamente nu mbuntesc simptomele, betablocantele pot fi utilizate singure sau n asociere cu un blocant de calciu.
Diureticele pot fi folosite la pacienii sever simptomatici, pentru a reduce pre
siunea de umplere i simptomele de congestie pulmonar. Se pot asocia cu un betasau calciu-blocant.
Disopiramida, un antiaritmic care influeneaz transportul calciului, are efect
inotrop negativ i determin vasoconstricie periferic, poate fi luat n consideraie n
doza de 100 mg de 3 ori/zi sau 200 mg de 2 ori/zi n special la pacienii cu fibrilaie
atrial paroxistic. Cu toate acestea, beta-blocantele, antagonitii canalelor de calciu i
disopiramida nu suprim aritmiile ventriculare maligne i nu reduc frecvena aritmiilor
supraventriculare. Amiodarona pare a fi eficient n tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare i ventriculare din CMH, cu ameliorarea simptomelor i a capacitii de
efort, dar influena ei asupra funciei diastolice este discutabil.
Refractaritatea la tratamentul medical indic progresia bolii. n acest moment sunt
indicate terapii mai agresive ca ablaia cu alcool a septului sau miectomia septal
chirurgical. Pacingul bicameral pentru ameliorarea simptomatologiei i reducerea
obstruciei n tractul de ieire este considerat n prezent o terapie de rezerv. Ghidul
european ia n discuie aceast alternativ terapeutic la persoanele n vrst (peste 65
de ani) cu CMH obstructiv refractar la tratamentul medicamentos care pot beneficia
m urma reducerii gradientului i a ameliorrii capacitii de efort i la care se doresc
strategii alternative interveniei chirurgicale8.
l h ' (
im.aotsf ciS mil)HU
11,'minein iu u k Or. ri
mrnHg,
i/as rvn.iH iTnmgicaj de elecie ecte miutoinia-rmeA funda sepial - operaia Morrow,
oare poale fi asociat ui piofezare vaivulara mii raia m raz de, insuficien mitrali'
semnificativa sau cu plieatursrea cu sutura a v u lv e i mitrale,
Ablaia cu alcool a septului reduce ubslnielia iu t a c t u l de eject ie VS,
Alcooli zarea (cu alcool %%
j 2 ml n 5 murate) primei sau cefei de-a doua ramuri
scptalc din artera descendent anterioar
procedeul Sigwart
ceste indicat la bol
navii simptomatici, felration la tratamentul medical cu usadierii de 30-50 minllg n
iepaus i 75- fOu mmBg Ja manevrele de provocae- Se creeaz im 'infarct miocardic
'cernind, Picpeunu case induce m pmaneme sepia D, amiet r<dismivnui-se gradientui Sub
aru lie. Procedura nu trebuie efectuat tai implantai ca unui pacemaker temporar,, datorit
s iscuiui apaiiiei BAV de grad 5 temporar sau peinumen!,
La pacienii asimptornatici, utilizarea beta-blocantelor reduce riscul morii subite,
Transplantul cardiac este rezervat pacienilor n stadiile finale, care au dezvolta
dilatare cardiac i insuficien cardiac refractar9.
' i ! .IV1u; ti
C a r d io m io p a tia r e str ic tiv

Dintre cele 3 categorii fiziopatologice majore ale cardiomiopatiilor (dilatative
hipertrofice i restrictive), cele restrictive sunt cele mai rare.
Trstura dominant a cardiomiopatiilor restrictive (CMR) este funcia diastolic
anormal, cu volum diastolic normal sau sczut al unuia sau ambilor ventriculi. Perer
ventriculari sunt excesiv de rigizi sau ngroai, mpiedicnd umplerea ventriculara
Deseori, funcia contractil nu este afectat, chiar n situaii de infiltrare extensiv
miocardului. Astfel, CMR se aseamn funcional cu pericardita constrictiv caracterizat'
de asemenea prin funcie sistolic normal sau aproape normal i umplere ventricular
anormal, dar care este curabil chirurgical (prin pericardiectomie).
1 Spre deosebire de pericardita constrictiv, presiunile diastolice de umplere stng'
i drepte sunt discordante n CMR (discordana se refer la fenomenul hemodinamic al
disocierii ntre presiunile de umplere diastolice din VS i VD n timpul respiraiei).
Clasificarea CMR: 1. Forme primare, a. Endocardita Loffler; b. Fibroza
miocardic. 2. Forme secundare, a. Boli infiltrative; b. Boli de depozitare; c.
post-iradiere.
Clasificarea etiologic a CMR: 1. Miocardice. A. Noninfiltrative: idiopatic
familial, sclerodermie, pseudoxanthoma elasticum, cardiomiopatia diabetic.
Infiltrative: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher, boala Hurler. C. Tezaurismoze: hemo
cromatoza, boala Fabry, boala Niemann-Pick, boala Hunter. 2. Endomiocardic
A. Obliterative: fibroza endomiocardic, sindromul hipereozinofilic. B. Non-obliterativ
carcinoidul cardiac, metastaze miocardice, iradierea mediastinal. toxicitatea dat d
antracicline, medicamente care determin endocardita fibroas: serotonina, metisergi
ergotamina, ageni mercuriali, busulfan10.
Trsturile clinice i hemodinamice ale CMR simuleaz pe cele ale pericardii
constrictive cronice. Biopsia endomiocardic (BEM), tomografia computerizat (CT
E l o g i i
fjj
I risc
ope.
tologjjjj
'VQ>,
I -trui
" vs.
r uniri
ia boi n
a rc!;c
il iuuT mit
a ibite.
zvoltat
itative,
stolic
Pe
cular.
siv
erizatal
icular
stngi
mic al
iei),
endoBoala
p,- ;c,
. B.
hemordice:
rative:
t de
se rgid,
arditei
(CT),
C o n p '
itnagis;-': V ^
,,J'
;ioas,ij
utile pmma bC '.ni >
J
V
I
i.
(BEM) sa*-1 mproaiea
i >
>
necesar toraeo iom i a explora ton e Trstura hemodinarnic caracteristic (evideniata prin cate teri srn cardiac) este. o
scdere precoce, abrupt i rapid a presiunii veiiln.eula.ie la debutul diastole!., cu o
cretere rapid pn la un platou n protodiastola - aspect numii dip-piatou sau
semnul rdcinii ptrate i se manifest (n presiunea atrial o* <v* un y descendent
proem inent urmat de o cretere rapid i platou.
Att presiunile sisternice ct i cele pulmonare sunt crescute, pacienii cu t'MR
avnd tipic presiunea de umplere VS mai mare cu cel p u in
nun De, fa de presiu
nea de umplere VD. Pacienii cu pericardit constrictiv au presiuni diastoiice similare
n cei doi ventriculi, de obicei cu diferena ,,ub f nunii;;. Presiunea sistolic n artera
pulm onar este adesea "SO mroHg la pacienii cu CMR i m ai m ic la cei cu pericardit
constrictiv. Platoul presiunii diastoiice V D este de obicei la cel puin ( / > din presiunea
sistolic VD la pacienii cu pericardit constrictiv i sub 1/3 din presiunea sistolic n
CMR.
M a n ifest ri c lin ic e
Sunt frecvent ntlnite fatigabilitatea i dispneea de efort datorit incapacitii
pacienilor de a-i crete debitul cardiac prin tahicardie, fr a compromite umplerea
ventricular. Durerea toracic de efort poate reprezenta simptomul dominant la unii
pacieni, dar de obicei este absent. In mod particular, n cazuri avansate, presiunea
penoas central (PVC) este crescut, pacienii prezentnd edeme periferice, hepatomegalie, ascita i anasarc.
E xam enul fiz ic
Poate evidenia distensie venoas jugular, zgomot III sau zgomot IV sau prezena
ambelor zgomote. Se ntlnesc adeseori sufluri de regurgitare tricuspidian sau mitral10.
Poate exista o cretere inspiratorie n presiunea venoas (semnul Kussmaul). Totui, spre
deosebire de pericardit constrictiv (PC), ocul apexian este de obicei palpabil n CMR.
Pot fi utile variate teste de laborator, biopsia endomiocardic (BEM), examenul
computer-tomografic (CT) i imagistica prin rezonan magnetica (IRM) pentru distincia
PC-CMR. Dei calcificarea pericardic nu este absolut sensibil i nici specific pen
tru PC, prezena sa indic totui PC.
Examenul radiologie toracic arat o siluet cardiac normal. Dilataia atrial i
asocierea revrsatului pericardic pot produce cardiomegalie. Disfuncia diastolic a VS
determin semne de staz interstiial pulmonar. n cazul insuficienei cardiace drepte
pot aprea revrsate pleurale.
Electrocardiograma demonstreaz reducerea amplitudinii complexului QRS i
prezena de aritmii atriale i ventriculare. Tulburrile de conducere atrio-ventriculare sau
blocurile de ramur sunt ntlnite mai ales n CMR din bolile infiltrative. Amiloidoza
produce hipovoltaj al complexului QRS.
- VS- 1
male
-o .m rum h lo i
:i m im im
>s i o > > i pus u ai a , m im r p r, z u o Ua k ; nmv. uraui poate-V
avea aspect eeogiaflo nonitid sau hipereeogen Cmiz n formele, specuice de f V R nfig
stative10. Palternul de umplere VS difer, fapt demonstrat prin ecocardiograiu i Soppier -!translofaeic i transesofagian i angiografie cu radioniiciizi (KN), La pacient ^ eu
PC sunt marcate variaiile respiratorii ale timpului de relaxare izovolumic (TRIV) al
VS i ale velocitii de vrf la valva mitral n protodiastola (undei E), acestea LM
absente la pacienii cu CMR,
-A
Rezonana magnetic cardiac poate permite diagnosticul diferenial ntre diferi-"
tele forme etiologice de CMR, de asemenea diferenierea de pencardita constrictiv. '
Cateterismul cardiac drept i stng este o explorare necesara n cazul suspiciu
nii diagnostice de C M R 50.
Biopsia endomiocardic reprezint explorarea invaziv cca mai utilizat pentru-:
stabilirea formei etiologice de CMR i este criteriul princeps de difereniere de peri- .
cardita constrictiv10.
a
Prognosticul este foarte variabil, n funcie de etiologic. De obicei progresia>
simptomatologiei este continu, iar mortalitatea prin aceast boal este mare. Mortalitatea ;::
cea mai mare o au CMR din hemocromatoz i cea din amiloidoz, care au evoluie
rapid progresiv10.
. v
Nu exist terapie specific, doar simptomatic (se adreseaz simptomelor de ;
insuficien cardiac) exceptnd CMR secundar hemocromatozei, n care terapia cu che-fi
latoare de fier poate fi benefic. Folosirea diureticelor pentru scderea presiunilor de
umplere ventricular i reducerea presarcinii poate ameliora staza venoas sistemic i
pulmonar cu riscul scderii debitului cardiac. Terapia vasodilatatoare cu inhibitori ai t
ECA trebuie folosit cu precauie datorit riscului scderii excesive a tensiunii arteria-if:
le sistemice. Utilizarea calciu-blocantelor nu s-a dovedit eficient pentru ameliorarea (
complianei n CMR10. Instalarea fibrilaiei atriale agraveaz disfuncia diastolic, astfel i
nct meninerea, ritmului sinusal ct mai mult timp este esenial. Digitalicele trebuie
folosite cu pruden datorit riscului crescut de toxicitate, mai ales n amiloidoz. f
Anticoagularea oral cu acenocumarol este necesar la toi pacienii cu fibrilaie atrial, 1
cu tromboz apical i la cei cu debit cardiac redus, pentru scderea riscului car- ,f
dioembolic10.
Transplantul cardiac reprezint ultima opiune terapeutic, fiind indicat mai ales
la tinerii care dezvolt insuficien cardiac refractar.
-
Bibliografie
0
Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 World Health H
Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force in the Definition and
Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93:841.
Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary definition and classification of the
Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical i
Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee. Circulation 2006; 113: 1807-1816.
.
paifrie:-'
C M ia h o m m a Re anarch M m ^p M urn b c o m c a i i-b.nnrm ;md ! a m m
Familial M u t e d E ar m o m y o p a t h i e s
Mmm,.
Payc* '
,,
bur Bemi 1 1999* 20:90 102.
5, Gftcrusirn L. BeLeope. Jusilfcarce iafuii,miK'|,idnbn
r a duo a op a a a u to - o m o* -mm.
-pa;
Miocardile. Insuficiena cardiaca. Elba,. Medicala, Encmeyb 2010: !7~o0

6, Enachc R. Cardiomiopatia dilatativ iu Mic tratat dc cardiologic, Ed Aoaaermm Romans. MemMr
20JO: 357-366.
7, Mar cm BJ. Hypertrophic cardiomyopathy, hr Libby f , Bonow. Rib Maur 1 and Eipcr o (cmtors). Braunwalds Heart Diseases. A icrdbool: of cardiovascular mediane Saunders EM am )[W<J
1763-75.
8, Ginghin C. Cm.bjnmkmiun Mpeoiooc/J m lose ,fno* dc * mEui : u y
Ac.
m>
p-;.. >>.r,
Bucureti, 2010' 72A 7fc

9, Vinereami f)
b ochotniopeiu; hip b nu im
o 1 om m oonniu
M m o m (l
i n-m -a,
* eP un
rm
Medical, Bucureti 2010: 67-95.
10. Binescu S. Cardiomiopatiilc restrictive fn Cardiomiopatii. Miocardile.. insuficiena cardiac. Edit.

Medical, Bucureti 2010: 97-127.
i. - a
; AKm/V
i> -
' I . -;*.?-.(-R R
C a fa ltu a A rbum ^wo A o o ig e sc ti, i rrstia n Siafopro
A d ivilate a normal a cordului, ia adH, ode alctuim A d s o , . i ' vvn regulat

de rid u ri ntre 60 100 bati/miom O ii ce luimn arc- aprut i; reeve-ip: >
. ud urilor, ca
frecvent sau roguiarilnto, prin apariia uoo Aifunji ndopioi o/kitm ii, ahmgirpa, bloca
se: sau dcsmrrorti/aiea eonduuo ii, i diverse mvc Ic. gurmeazu >
> iull>u*ai- de ritm sau
de conducere
Au lost propuse numeroase clasificri ale anlm iik, n funcie de diferite crite
rii (tabelul 11 1),
Tabelul 11.1. Clasificarea armiilor1
A. ARITMII SINUSALE
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal (respiratorie)
- Extrasistolia atrial
- Wandering pacemaker
B. ARITMII SUPRA VENTRICULARE
- Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
- Tahicardia prin reintrare atrioventricular (din sindromul de preexcitaie)
- Flutterul atrial
- Fibrilaia atrial
- Scprile joncionale
- Disociaia atrioventricular
C. ARITMII VENTRICULARE
- Extrasistolia ventricular
- Tahicardia ventricular
- Torsada vrfurilor
- Fibrilaia ventricular
- Ritmul idioventricular
D. TULBURRI DE CONDUCERE
- Blocul sinoatrial
- Blocurile atrioventriculare
- Blocurile intraventriculare (de ramur, bi- i trifasciculare)
E. S1NDROAME DOMINANTE DE ARITMII
- Boala nodului sinusal
- Sindroamele de preexcitaie ventricular
- Sindromul QT lung
- Displazia aritmogen a ventriculului drept
- Sindromul Brugada
Aritmiile cardiace se pot clasifica n funcie de locul n care se dezvolt, precum:

i de aspectul electrocardiografie al complexului QRS, n aritmii supraventriculare (QRS
Bgti'-'.'
' i;" r'
COllip'- , :</;
d l
CU"!
. S , O f I Ut <,
'!
s'; "
'''
l,iih
li:
....... .
: .
W ' i O t i i t i
' ;
<'
'
- pe^l.p. 20 s o o im d c ), coW'Xi genuroioui e (i-H fdiB i-y,, exIrucmcHoua., ieilu g c -iic ,

fre c v e n a rspunsului ventricular ( ta iiia r itm u , biaciiarilmit), regularitatea ritmului veri
tricular (re g u la te , n e re g u la te ), m orfologia complexului piti, (m m o m o r ie , p o li m o r ie
fre c v e n a de apariie (p a ro x is tic e , r e p e titiv ^ ; p.eeurn i rspunsul in traiam eni (mersi;,
'tente, c ro n ic e ).
Medicaia antiaritmk, u tiliz a t p e n tru tratamentul a ritm ii ior se c la s ific in patru
clase (Vaughan-Williains), b a zat pe a c iu n e a d ro g u rilo r asupra e d e m ro fiz m lo g je i celule?
cardiace n o rm a le (ta b e lu l M .2 ).
susiiHis
Tabelul 112 H; isi floarea VaugJ.a: j-Williams., actual 12u!/I
Clas
Clasa a 11-a
Clasa o T ;-<*
CT
IB
Ta
- deprim faza 0, - efect redus pe
- ncetinesc
faza 0 a
conducerea,
esutului nor
- prelungesc
mal,
depolarizarea - deprim faza
0 n fibrele
anormale,
~ scurteaz
repolarizarea
Simpaticolitiee
Tc
- deprim mar blocante ale
receptorilor beta
cat faza 0,
- ncetinesc
marcat condu
cerea,
- efect redus pe
repolarizare
Prelungesc
repolarizare.'i
predominant
prin blocarea
canalelor de Kf
Blocante ie
|
canalelor de
calciu nondihidropiridinice
- Chinidin
- Disopiramid
- Procainamid
- Amiodaron
- Sotalol
- Tosilat de
Bretiliu
- Ibutilide
- Dofetilide
- Verapamil
- Diltiazem
Lidocain
Mexiletin
Tocainid
Fenitoin
Flecainid
Encainid
Moricizin
Propafenon
- Beta-blocante
I. T a h ia r itm iile su p r a v e n tr ic u la r e
- n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o
frecven atrial mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurcrii fasci
culului His, sau utilizeaz structurile situate proximal fa de aceast bifurcaie n cir
cuite de reintrare. Frecvena ventricular a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai
mic de 100/minut n cazurile cu conducere atrioventricular anormal. Complexul QRS
are, de regul, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate lrgi din cauza conducerii
intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramur
preexistent, sau de o aberaie funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraven
triculare se pot clasifica n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a meca
nismului electrofiziologic i a aspectului electrocardiografie n: ta h ia ritm iile nodului
sinusal (tahicardia sinusal, tahicardia prin reintrare sinoatrial i tahicardia sinusal
paradoxal), tahicardiile atriale (tahicardia atrial multifocal, tahicardiile atriale prin
micro- i macroreintrare), flu tte r u l atrial, fib rila ia atrial, tahicardia p rin reintrare n
nodul atrio-ventricular i tahicardia p rin reintrare a jo n c iu n ii atrio-ventriculare.
u a r a io lo g | p
.!,4At ,A c Un
: 'if> i1Mculw
C l H*" A] i i i i f' a t i l l i i c
d iC
A A A S I I A?,, ul
iA
iu J l i C l i l U Ji
A / "i /? / ;' ?A
A ,f *
'i<V>r,n irular.
( A% ), avnd ca subshal Ccctrofiziologc un macrociieim de reinirarc, in care, pe lng
jonciunea atrioventriculai particip in mod obligatoriu o cale accesuri d n excitaie,
manifest, sau ascuns,
1.1.1.
Epidemiologie- prevalenii n populaie este de 7.25/1000, iar incidena de
3 Al 00 000; apare de dou ori mai frecvent ia femei dect la brbai, cu vrste cuprin
se ntre 12 i 30 dc am2.
1.1 2. Fnoparogenie- apare cei oiai frec,veni pe ecud sntos, m absena unei boli
cardiac, A u c u ia le . Regiunea nodohisian esm disociat in sens A n g a u d i r A n. doua
rai dc coiuiucete tu po.ipi b li elccuufi/iuloîce diferite, o -cate. cu perioad refractar
lunga i conducere rapid a excitaiei i o cale cu perioada ie tractar scurta A -onducere
lent a excitaiei. O extrasistol atrial care survine precoce, se poate bloca n calea de
propagare rapid, aflat n perioad refractar, conducudu-se anterograd numai pe calea,
lent, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR. Ajuns cu ntrziere la extremitatea
distal a cii lente, impulsul poate reintra n calea rapid , propagndu-se rapid n sens
retrograd i ajungnd la nodul atrioventricular dup ce acesta a redevenit excitabil,
reexcit calea anterograd lent. Astfel se creeaz o bucl de reintrare intranodal a
excitaiei, cu tendin la autoperpetuare, care depolarizeaz succesiv ventriculii i atriile. Tahicardia paroxistic prin reintrare atrioventricular este mai rar ntlnit dect tahicardia prin reintrare nodal, dar pentru c ea apare i n forme ascunse de preexcitaie,
n care fasciculele accesorii conduc excitaia numai n sens ventriculoatrial, o parte dinp
cazuri, n absena studiilor electrofiziologice invazive sunt atribuite reintrrii nodale. n
majoritatea cazurilor de preexcitaie cile accesorii (unice sau multiple) au o perioad
refractar mai lung i o vitez de conducere mai rapid dect regiunea nodohisian;
Ca urmare extrasistola atrial iniiatoare se blocheaz n fasciculul de preexcitaie, se
propag lent anterograd pe ci fiziologice i reintr n atriu pe calea accesorie. Acest !
sens de parcurs al buclei de reintrare este denumit circuit ortodromic, iar complexul2
QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, ntruct depolarizarea ventricular a avut
o secven normal. Mult mai rar, n cazurile cu perioad refractar foarte scurt a cii
acesorii, extrasistola atrial se propag la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind
blocat n jonciunea atrioventricular, iar apoi invadeaz retrograd ramurile fasciculu
lui Hiss, trunchiul su comun i nodul atrioventricular, reintrnd n atrii. Rezult o tahi
cardie cu complexe QRS lrgite, croetate i deformate, avnd aspectul de preexcitaie;
maximal, condiionat de circulaia antidromic a frontului de depolarizare.
A
Clinic: .se prezint sub form de episoade de palpitaii rapide cu debut i sfrit:
brusc, cu durat variabil, de la zeci de secunde la ore. Se nsoesc de anxietate, stri ^
iipotimice sau chiar sincop (la debut prin scderea debitului cardiac, sau la sfrit,;;
prin asistol, n urma scderii automatismului nodului sinusal), angin funcional t
uneori fenomene de insuficien cardiac n prezena unei boli structurale.
1.1.3.
Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven atrial de 150-,
200/min, ritmul este regulat, unda P negativ, n DII, Dili, aVF, nainte sau dup com-;;
plexul QRS, de cele mai multe ori ascuns n QRS, conducerea atrio-ventricular este
;i
o : 1.i -J bA h ?i !;f ;
a
,J ; M 1f I Q i
-A
* ' A J A !! l! A M i .,
f j{ ? f ?; > ; ) < ;j f ! I
f i A -J
a
reculciuciur i iraunu-nin;
p r i n a b l a t i a cu l o d i o f r e c v c q a . P'rnvnar--;:
a
diet se poate face pnu manevre vagaJe sub comml b* 'G. iar n caz de esec admmistrare de adenozm (6- 12 .mg i.v, rapid), sau alte droguri care po* oioca sau mtarzni
conducerea la nivelul nodului afrio-veniiieidai, ca vcrpm d { j mg u s ) sau ddtiazem (0,25-0.35 rng/kg i.v.) digoxin (0,5-1 mg i.v j. In infarciul miocardic acut unf
zarea adenozmei este periculoasa, fiind de preferat un agent bela-biocant i n mod par
ticular esmoiol, datorit duratei sale s o n d e dc aciune. Hipotensiunea. exud Iomega IE,
disfuncia sistolic dc ventricul stng sau insuficiena cardiac manifest sau tratamen
tul cronic on bctablocante contraindic administrarea de verapamil,, di go mina fii n d o
alegeri' logic. La pacienii cu tahicardie paroxistic i cord normal tratam emu! arc a,
medieaie de prim linie verapamil sau adenozin, n funcie de mrimea tensiunii arte
riale; hipotensiunea contraindic utilizarea de verapamil. n situaia dec o m p e n sm car
diace se poate utiliza cardioversia electric extern sau overdrive prin stimulare rapida,
intra atrial. Compromiterea hemodinamicii este condiionat de frecvena ridicat a aritmiei (peste 180/minut), de propagarea antidromic, n care depolarizarea ventricular se
realizeaz printr-o cale accesorie i de preexistena unor anomalii cardiace structurale
(stenoze valvulare, cardiopatie ischemic, cardiomiopatii diverse). La pacienii cu tahi
cardie paroxistic supraventricular aprut pe cord normal degradarea hemodinamic
apare abia la 12-24 de ore de la debutul aritmiei. Hipotensiunea atrial, dispneea
paroxistic, cu ortopnee i angina pectoral prelungit, funcional sau tahicardie
dependent sunt criterii ferme de opiune pentru ocul electric extern, dar ncercarea
de conversie prin masaj de sinus carotidian merit totui a fi sistematic fcut nainte
de tentativa de cardioversie electric3. Profilaxia recurenelor este indicat n cazurile
cu accese frecvente i simptomatice, care survin pe fondul unor cardiopatii organice,
dar i n cazurile cu recurene sporadice care survin pe un cord sntos la pacienii cu
profesii care implic responsabiliti legate de sigurana unor valori sau grupuri de per
soane (conductori auto, piloi, mecanici de locomotiv). Accesele sporadice de tahi
cardie paroxistic supraventricular (unul sau dou pe an) nu se mai profilactizeaz,
mai ales dac nu genereaz simptome i nu survin pe fondul unor cardiopatii organi
ce. Ea se poate face cu diverse droguri antiaritmice: beta-blocant, blocant de calciu,
propafenon, flecainid. Tratamentul curativ const n ablaia cu radiofrecven a cii
lente, terapia de elecie4.
1.2.
Flutterul atrial este o tahicardie atrial caracterizat printr-o activitate atrial
cu frecvena ntre 250-450/min, regulat, monomorfa, cu conducere atrioventricular cu
bloc 2:1. Este o macroreintrare atrial care folosete istmul cavotricuspidian ca parte
integrant a circuitului de reintrare.
1.2.1. Epidemiologie: se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (raport
B/F=4.7:l).
1.2.2. Etiologie: Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sntos. De obi
cei el complic diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale, cardiomiopatii,
cardiopatia ischemic, embolia pulmonar, sau poate fi cauzat de factori extracardiaci,
w ill
:ôza.
VC111
1 i>t
liw itriaia.
/r-Vo ' r ; evideni
w / hamaa ,, 1
:< lt;
. /
' V, 1 VC;:Vi.:
Oum ..M.ijHifihCMi-i o tj-iiv L ie ktvvc.ri\:', ve.Hirir.-jhjK'i, Viznci-:;: aburi cm'-; apare i;- adob.s..
cenii i in adulii linen cu cardiopatii congenitale complete., cotwLate dmurgi.c
re
adeseori u j ; tablou clinic sever V rise do moarte nubila. iVamermf obiectiv evideniaz
puls venus jugular

12 4. PararlimrLlectrocardi.graraa evideniaz dou tipuri de flutter ari
pul
1 de flutter se datorete unui macrocircuit de reintrare localizat n airiul drept pe care
excitaia i parcurge n sens antioran, paralel cu inelul valvei triouspi.de., dup care trece
printr-o ' strmtoare' delimitat de inelul valvular i vena (.av inferioar, urc prin sep
ii! I interatrial, se reflect pe peretele superior a! aridului, ocolind vena cav superioar
i coboai din nou pc lng urechiua stnga spre inelul valvei tricuspide. A.cest cir
culi poale fi mai rai parcurs i n sens orar. Aspectul electrocardiografie ai activrii
atria le este de unde cu dini dc fierstru , cu frecvena spontan de 280 - 320/minut,
dc obicei 300/minut, de aspect izomorf i fr intervale izoelectriee ntre ele, evident
n derivaiile electroeardiografice Dll, Dili i aVF, puin vizibile sau absei e n
derivaiile Dl i V6, i cu amplitudine intermediar derivaia n VI, derivaie n care
undele de flutter pot fi separate de mici intervale izoelectriee. Propagarea la ventriculi
a excitaiei se face ntr-un raport de 2/1 sau 4/1, rezultnd frecvene ventriculare de/
150/minut, sau 75/minut. Aritmia poate fi ntrerupt prin electrostimulare atrial dreapt,
In tipul II de flutter atrial, circuitul de reintrare se poate extinde i la atriul stng,
Frecvena undelor atriale este de 340-450/minut, iar efectele stimulrii atriale drepte,
sunt inconstante. Rareori, i mai ales la copiii, sau la adolescenii i tinerii cu cardio- '
patii congenitale corectate chirurgical, propagarea atrioventricular a excitaiei se roate
face ntr-un raport de 1/1. Frecvena ventricular rezultat, de peste 300/minut , . aduce
degradare hemodinamic i poate expune la riscul de moarte subit. La adult,
oropagare 1/1 a excitaiei poate rezulta n urma tratamentului cu chinidin, procainm.dd,
sau propafenon, antiaritmice care scad frecvena undelor de flutter spre 200/minut, ceea
ce n unele cazuri faciliteaz transmisia integral a impulsurilor atriale prin j one; mea
atrioventricular. Masajul sinusului carotidian nu ntrerupe flutterul auricular, dar -pi viuce
un rspuns bimodal caracteristic al aritmiei la stimularea vagal: rrirea abrupt a
frecvenei ventriculare i creterea frecvenei undelor de flutter n timpul compre nunii
carotidiene.
1.2.5. Tratament: Obiectivele fundamentale sunt restabilirea ritmului sinusal, orevenirea recurenelor i controlul frecvenei ventriculare, tratamentul antitahicardic i Tatamentul curativ. Mijloacele care permit realizarea acestor obiective sunt ocul ;trie
extern, agenii antiaritmici, electrostimularea atrial i terapia ablativ de radiofrec : aa,
Conversia la ritm sinusal a flutterului atrial recurge la ocul electric extern de uvnn
n cazurile cu degradare hemodinamic i n flutterul atrial care complic infarctul mio
cardic acut, sau precipit crize anginoase prelungite. ocul electric extern sincn vizat
este de regul eficient; n numeroase cazuri aritmia se reduce dup descrcarea mor
energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate i fr anestezie prealabil.
Drogurile antiaritmice din clasa I A (chinidin, procainamid) i din clasa I C (: -ainida, propafenona), la fel ca i ibutilide au indicaii n conversia medicamente ...ni a
''
tricui. k i e c t r o it m u U u r a a t n a l u " o v o /d iiv - " . poafo n realizai: pe vie czmkiYevv.ULu:., cm.

transesofgian, cu nu pacemaker extern. Fa este indicata n formele repei live i refrac
tare la droguri ale fi utter ului atrial, pentru a se evita ocunie electrici,- repctale i nume
roase, Procedura mai este indicata n cazurile cu risc anestezic, sau cu contraidicaii
pentru cardiovcrsia ~Icctric, ct i n flutterul atrial care complic un cafolerism car
diac, sau un studiu electrofiziologic. Ablaia prin cureni de radiofrecven a flutienilui atria! atac istmul' dintre inelul valvei tncnspide i orificiul venei cave inferioa
re, ntrerupnd printr-o leziune linear circuitul de reintrare al andinei i realizeaz ase
fel tratamentul curativ ai aritmici Plx-icnra procedeelor ablative,, dc 90-100% a fcui
ca n prezent ele s nlocuiasc complot tratamentul chirmgicai, repiczeutncJ foi apia de
prim linie n formele cronice de flutter i n cazurile cu recurene frecvente, sever
simptomatice, sau refractare la terapia convenional5. Controlul frecvenei ventriculare
poate fi realizat cu cea mai mare siguran, eficacitate i economicitate prin digitalizare. Deseori, sub influena digoxinei, flutterul se transform n fibrilaie auricular,
aritmie a crei frecven ventricular este mai uor controlabil. Cnd flutterul atrial
pstreaz un caracter permanent, dei a fost supus unei terapii agresive cu ocuri elec
trice, electrostimulare atrial sau droguri antiaritmice, digitalizarea sau administrarea de
beta-blocante sau de verapamil, care deprim conducerea atrioventricular a undelor
atriale, reducnd rata de propagare a acestora la ventriculi (3:1 -4:1) este soluia
recomandabil. Dac medicaia este ineficient, sau nu poate fi administrat din cauza
unor restricii impuse de hipotensiune, insuficiena cardiac sau efectele adverse, soluia
terapeutic rezid n ablaia total a nodului atrioventricular, completat cu implantarea
unui pacemaker VVIR. Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medica
mentoas a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice. Tratamentul antitahicardic
se adreseaz flutterului recurent, la pacienii purttori de stimulatoare cardiace pentru
boala nodului sinusal, care au i funcii antitahicardice i care au fost programate adec
vat pentru ndeplinirea acestui deziderat terapeutic.
1.3.
Fibrilaia atrial este una dintre cele mai frecvente tulburri de ritm,
caracterizat printr-o depolarizare atrial total anarhic, dezorganizat, cu pierderea
efectiv a contraciei atriale.
1.3.1. Epidemiologie: afecteaz 4% din bolnavii cu cardiopatii organice, iar
incidena sa crete cu vrsta, de la 6,2/1000 la brbaii i 3,8/1000 la femeile cu vrs
ta de 55-64 de ani, la 75,9/1000, i respectiv, 62,8/1000 dup vrsta de 85 de ani,
fiind de 1,5 ori mai frecvent la sexul masculin.
1.3.2. Etiopatogenie i consecine hemodinamice: Factorii de risc pentru fibrilaia
atrial sunt naintarea n vrst, sexul masculin, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial,
cardiopatia ischemic, cardiomiopatiile, obezitatea, hipertiroidia, i n mai mic msur
astzi, bolile valvulare (n mod particular valvulopatiile mitrale reumatice). Insuficiena
cardiac congestiv poate fi o cauz sau o consecin a fibrilaiei atriale; fibrilaia atrial
afecteaz 50% din bolnavii cu stenoz mitral, sau cu insuficien cardiac congestiv.
Predictorii ecografici ai apariiei aritmiei sunt dilatarea atrial, hipertrofia ventricular
stng i disfuncia sistolic a ventriculului stng. Fibrilaia atrial paroxistic tinde s
;rie
;i, n ornai a atnaia paroxistica coiiiiergie|j

> i ii :i..;!,!_i - ui ; : .
1rupiace
i i C ^ -U pi.ILO I?r' Ot'jplf'.i.
i.i'-i i o l 1111,XH '
cardiei noctm
persla femporai a perioadelor refractare dir. miocardul atrial, tcnd posibda aparipg
circuitelor de inicroreinlran.. Propagarea excitaiei pe aceste circuite este, facilita de
faptul c stimularea vagal scurteaz durata perioadei refractare a miocardului (rial. .
Stimularea simpatoadrenergic favorizeaz instalarea diurn a fibiilaiei atriale paroxis
tice, la bolnavii cu cardiopatii organice, i n mod particular la aceia eu cardiopatie
ischemtc. Factorii precipitnd ai formei adrenergice de fibriaie atrial sunt orbitul,
stressul, a lco o lu l cafeina i c e a i u l n funcie de durata i de modul su de terminare
se clasific n trei forme, paroxistic, persistent i permanent. Fibrilaia atrial
paroxistic are o durat de ce! mult 7 zile, adeseori mai scurt de 24 de ore i se
convertete spontan sau prin tratament medicamentos la ritm sinusal, cu relativa uurin.
Fibrilaia atrial persistent dureaz mai mult de o sptmn i de obicei necesit pen
tru ntrerupere o eardioversie electric. Fibrilaiei atriale permanente i aparin acei
pacieni la care tentativele de conversie electric sau medicamentoas ale antmiei rmn.
fr succes. Consecinele instalrii fibrilaiei atriale sunt reducerea cu 25-30% a debi
tului cardiac, remodelarea cardiac i accidentele tromboembolice. Reducerea debitului
cardiac poate fi un factor precipitant al insuficienei cardiace congestive. Ea se
datoreaz desfiinrii sistolei atriale, sistolelor ventriculare ineficiente (precedate ie
diastol scurt, i cu umplere ventricular insuficient), i regurgitrii mitrale sau tricuspidiene funcionale generate de perturbarea mecanismului de nchidere normal al aces
tor valve, n timp reducerea debitului cardiac, se accentueaz, ca urmare a evoluiei
bolii cauzale, sau a remodelrii dilatative a ventriculilor secundar tulburrii de ritm, '
care genereaz o adevrat tahicardiomiopatie. Date clinice i experimentale recente
relev faptul c dilatarea atrial progresiv observat n evoluia fibrilaiei atriale poate
fi nu numai o cauz, ci i o consecin a aritmiei, care supune atriul la un proc de
remodelare. Ca urmare a acestui fenomen au loc modificri structurale ale miocitelor
atriale, mediate de perturbarea fluxului transmembranar de calciu, modificri cam se
nsoesc de scurtarea perioadei refractare atriale i de fragmentarea fibrelor miocardice
prin benzi sau insule de fibroz, care la rndul lor au un rol major n autontreinerea aritmiei i justific afirmaia conform creia fibrilaia atrial nate fibriaie atrial,
Ca urmare, la bolnavii cu fibriaie atrial paroxistic sau persistent perioadele aritmice devin tot mai lungi, recurena fibrilaiei se produce la intervale de timp din ce
n ce mai scurte, iar obinerea i perenizarea ritmului sinusal, prin oc electric extern
i droguri antiaritmice este din ce n ce mai dificil. Efectele hemodinamice nefavora
bile ale instalrii fibrilaiei atriale pot deveni catastrofice n prezena unor cardiopatii
organice ca stenoza mitral i aortic sever, cardiomiopatia hipertrofic, amiloidoza
cardiac sau stenoza mitral critic, n care din cauza disfunciei diastolice preexisten
te, contracia atrial i lungimea diastolei au o contribuie major la asigurarea unui
debit cardiac acceptabil. n aceste cazuri fibrilaia atrial este un inductor potenial de
edem pulmonar acut i/sau de hipotensiune arterial sistemic sever. Frecvena
ventricular crescut i reducerea lungimii diastolei au efecte nefavorabile la corona
ri eni, accentund dezechilibrul ntre necesitile crescute de oxigen ale miocardului i
diminuarea perfuziei coronariene. Expresia clinic a agravrii ischemiei miocardice este
Jg (1111 ll li d lC lU i
llllO C al'U lL
ciLA
zare miocardic. In sindromul
-X; r ' a*.1 ': :<i :; x; i'\/ i'j. R
taciaie
te cernita, p u d e t m i ;;d ronecioemfr, undi; (k- foilain- -Pruda A ,.adi u-ai aekreRUx
electric a acestora IIi ud reprezentata do succesiunea rapid a unor c o m p 'c r e r
lrgit? i deknmate, cu aspect de pieexeilaie maximal, as Oil c iibrilapa Ci laid

echivaleaz din punct de vedere hemodioamic i al riscului de moarte subit cu tahi
cardia ventricular. Accidentele tromboembolice com plici frecvent fibril ai a atrial.
Aceasta aritmie este cauza cea mai frecvent a accidentelor embolice sistemice i ndeo
sebi a infarctelor cerebrale. Proporia emboliile cerebrale clinic mariifesk ale bolnavi
lor eu fibrilaie auricular crete de la o. /% in decada 50-59 de arm, ia 30,2% dup
vrsta de 80 de; ani. Bolnavii eu fibrilaie auricular '"valvular au o inciden c; IV -re,
mai mare a emboliilor ce robi ale dect pacienii film ian i fr kc-mm mdvnhm:. * ami la pacienii nevalvulan, incidena anual a emboliilor cerebrale este de 3-5% , iar in
afar de accidentele vasculare cerebrale simptomatice, exist numeroase cazuri de infarc
te cerebrale fr manifestri clinice, diagnosticate numai de ctre tomografia com pu
terizat.
1.3.3. Clinic: Simptomatologia este foarte diferit, de la total asimptomatici (20%)
pn la simptome severe de tip sincop, n funcie de neregularitatea ritmului i de
frecvena ventricular. Acuzele principale constau n palpitaii, dispnee, ameeli, sinco
pe, oboseal, angin. Din punct de vedere al complicaiilor acestea sunt legate de
apariia evenimentelor embolice cerebrale, periferice sau pulmonare, a insuficienei
cardiace i a tahicardiomiopaliei n situaia unei frecvene ventriculare crescute
(110-120/min), timp ndelungat. La examenul obiectiv pulsul periferic este neregulat,
inegal ca intensitate, cu deficit de puls dac frecvena central este crescut.
1.3.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o activitate atrial, unde f de
fibrilaie care i schimb continuu amplitudinea, durata, direcia, cu frecvena de 350600/min, ritmul ventricular fiind neregulat, frecvena medie 120-150/min. Studiul electrofiziologic ofer diagnosticul de certitudine n faa unei tahicardii cu frecven crescut
i complex QRS larg.
1.3.5. Tratament: Strategiile terapeutice n fibrilaia atrial au la baz trei opiuni
fundamentale: restabilirea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare
i prevenirea accidentelor embolice; dintre acestea ultima opiune este obligatorie,
ntruct inta primar a terapiei trebuie s fie protecia creierului. La toi pacienii cu
factori de risc embolie tratamentul de lung durat cu anticoagulante orale este obli
gatoriu deoarece el reduce substanial posibilitatea injuriei cerebrale atunci cnd se obin
valori ale INR- de 2,0-3,0. Restabilirea ritmului sinusal se poate face prin oc electric
extern sau prin conversie medicamentoas. Conversia electric de urgen a fibrilaiei
auriculare este necesar i indicat n cazurile compromise hemodinamic i n fibrilaia
atrial din sindromul de preexcitaie, indiferent de vechimea aritmiei. Conversia electric
electiv a aritmiei se face n cazurile de fibrilaie atrial cu durat ndelungat (fibrilaie
atrial persistent), fr degradare hemodinamic. Conversia electric electiv este
precedat de tratamentul anticoagulant oral. Administrarea prealabil de droguri antiaritmice care scad pragul de defibrilare electric crete rata de succes a conversiei elec
trice elective. n mod tradiional, ocul electric iniial are energia de 200 Joule, iar
ritm ui in s m u m u s u m a m e l i o r a r e a aimptomcior, meterea d e b i t u l u i cardiac,, profilaxia acei-"

dentclor embolice i ntreruperea, fenomenelor de rernoddaie, Dexavaiimpdr unt acelea"'
ale obligativiti] tratamentului de lunga durat cu antiaritmice i ale acceptrii riscuri
lor inerente de efecte adverse i proaritmice pe care acestea le presupun. ntiaritrnicele ;
se administreaz bolnavilor cu fibrilaie auricular cu urmtoarele scopuri: obinerea rit- :
mul ui sinusal, facilitarea conversiei electrice prin reducerea pragului de defibrilare, pre
venirea recurenei precoce posteonversie electric i meninerea ritmului sinusal pe ter
men lung, transformarea fibrilaie! atriale n flutter atrial, care poate fi u l t e r i o r termi
nat prin pacing antitahicardic, ablaie de rad io frecven sa u oc electric extern sau endocavitar. Conversia cu droguri administrate pe cale oral utilizeaz chinidina, dofetilide,
propafenona, flecainide sau amiodaron. n fibrilaia atrial paroxistica sau recent, doza
unic de 600 mg propafenon, sau de 300 mg flecainide termin fibrilaia atrial la 7080% din pacieni n m aximum patru ore de la administrare, fr efecte adverse notabile.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia fibrilaiei atriale paroxistice oblig la o pro
filaxie permanent cu antiaritmice, ntruct peste 90% din pacieni dezvolt recurene,
Drogurile din clasa 1 C, propafenona i flecainida par a avea cea mai mare eficien,
dar nu trebuie administrate la pacienii cu antecedente de infarct miocardic. Ca drogu
ri de a doua opiune sau la pacienii cu hipertensiune arterial, ischemie activ sau
insuficien cardiac se prefer amiodarona. Controlul frecvenei ventriculare n fibrilaia j
atrial permanent are ca obiective prevenirea insuficienei cardiace i ameliorarea, ,
calitii vieii. Ei poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, beta-blocante sau !
prin ablarea jonciunii ventriculare i cardiostimularea electric permanent VVIR.
Avantajele acestei strategii terapeutice sunt un control acceptabil al simptomelor printr-o
terapie mai simpl i mai ieftin dect aceea de restabilire i meninere a ritmului
sinusal, ct i o complet evitare a riscului proaritmic al medicamentelor. Dezavantajele
controlului frecvenei ventriculare sunt persistena neregularitii contraciilor cardiace,
care este perceput sub form de palpitaii de ctre o proporie substanial a pacienilor,
o ameliorare hemodinamic mai modest dect aceea oferit de reinstalarea ritmului '
sinusal, riscul bradicardiei iatrogene simptomatice, care necesit implantarea unui pace
maker permanent i obligativitatea tratamentului continuu cu anticoagulante orale. Ca
opiune terapeutic de prim linie controlul frecvenei ventriculare este indicat n cazu
rile de fibrilaie atrial fr simptome (palpitaii, oboseal, dispnee de efort sau sincop),
care s foreze restabilirea ritmului sinusal, n cazurile de fibrilaie atrial veche, sau
cu alte contraindicaii pentru tentativa de conversie a aritmiei, legate de probabilitatea
redus a succesului acesteia, ct i cazurile cu risc proaritmic important (cardiomegalie
excesiv, insuficien cardiac). Glicozizii digitalici sunt indicai n prezena insuficienei %
cardiace, sau a hipotensiunii arteriale, dar trebuie avut n vedere c prin efec - . sale
vagotonice digoxina controleaz bine frecvena cardiac numai n repaus i nu previne
creterea excesiv a frecvenei cardiace la efort. De aceea, digoxina este indicat n
mod particular pacienilor n vrst, mai puin capabili de eforturi fizice importante. La
restul pacienilor, frecvena ventricular poate fi controlat cu beta-blocante, diltiazem
sau verapamil; acesta din urm pare a preveni remodel area atrial. O problem a antago-m
"'Sie
;!Vuie,
(-'! o
pierii
aeci-
icelea
scurimcele
a rit, pree terermi-
endoiiiide,
doza
a 70abile,
prorene.
ien,
rogui sau
ilaia
>rarea
sau"
rVIR.
intr-o
nului
tajele
liace,
iilor,
nului
paceCa
cazu:op)
, sau
itatea
galie
enei
sale
2vine
t n
. La
azem
tago-
iuL-';"
Cl'Ci i T1r
n tru -a : ; J a s - . a a i a v ; : - U--,-XH-v X
a a - X>'[X dilatai va, apreciera? <_a ln a f i ir? ia meniu!;,)1 ;<t' ".>>11 - f^ *i,-xlR'iii>ise;txx ai hae-xiix-,:
cardiace i titra rea posolopje; drogutilor âre blocheaz conducerea excitaiei prin
jonciunea utrioventri-cuiar se cerc a li co red apreciat prin electrocardiografie H oltei.
Tratamentul interven-ional al fibrilaiei atriale paroxistice are ca scop eliminarea ?.orm
lor de automatism rapid responsabile de iniierea fibrilaiei atriale, i modificarea sub
stratului care permite ntreinerea ci, prin izolarea cu radiofrecven a venelor p u l m o
nare la nivelul atriului stng. In fibrilaia atrial permanent, la pacieni foarte sim p
tomatici, la care tratamentul medicamentos este ineficient sau genereaz efecte adverse
importante se poate efectua ablaia prin rad io frecven ; [om,, lunii .rinoventriculare
urmat de implantarea unui stimulator cardiac veni i ic idai, de tip VVTR.
11. A r itm iile ventriculare

Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai ales ca i
complicaii n contextul unei afectri structurale cardiace diverse, expunnd astfel pacien
tul la un risc crescut de moarte subit. Mecanismele care stau la baza aritmiilor ven
triculare sunt: tulburrile de formare a impulsului (automatism crescut, activitate
declanat) i tulburri de conducere a impulsului de tip reintrare. Activitatea declanat
de postpoteniale tardive poate declana att extrasistole, dar i tahicardii ventriculare
polimorfe.
II.
1. Extrasistolia ventricular este reprezentat de un complex QRS cu depoiarizare ventricular precoce, avnd originea n orice punct al ventriculilor, i o durat
de peste 120 msec.
II.
1.1. Etiologie: Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de cardiopatia
ischemic, miocardite, prolaps de valv mitral i displazia aritmogen de ventricul
drept. De asemenea, ele pot aprea fiind favorizate de ischemie, inflamaie, hipoxie sau
dezechilibre electrolitice care afecteaz celula miocardic. Ele pot aprea i pe cord
sntos, la emoii, stres sau mai ales dup consum excesiv de alcool, cafea, ceai, tutun.
11.1.2. Clinic: Simptomele constau n palpitaii, disconfort toracic sau la nivelul
gtului, datorate forei contractile mai mari a btii postextrasistolice. Examenul fizic
evideniaz prezena btilor premature, urmate de o pauz mai lung, postextrasistolic.
11.1.3. Paraclinic: Electrocardiografie unda P este absent, iar complexul QRS
este larg, peste 120 msec, cu aspect de bloc de ramur, n funcie de originea extra
sistolei, urmat de o pauz compensatorie. n funcie de frecvena de apariie ele pot
fi izolate, dar i bigeminate, trigeminate sau cvadrigeminate. Dup morfologie sunt
monomorfe i polimorfe (provin din mai multe focare), iar n funcie de asociere pot
fi unice, dublete, triplete sau cu tendin la organizare n tahicardie ventricular. Aceste
aspecte pot fi surprinse i cuantificate pe monitorizarea Holter ECG de 24 ore.
II.
1.4. Tratament: Decizia de tratament n extrasistolia ventricular pleac de la
urmtoarele trei criterii: numrul extrasistolelor, forma i modul lor de grupare i boala
de cord pe care o complic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare n absena unei
cardiopatii organice const n psihoterapie i n nlturarea factorilor precipitani, cafea,
tutun, ceai, cacao, ciocolat, cola, alcool. Dac pacienii se plng de palpitaii, asocie-
(lat
S1,1;; :i . ; . i
lie a l 1
'.![!
L- S
-(
;Vr ;;ii
h. f \ r :
e
Vi
60 l 1'
jf: ,!u
'gie-'i
; ' !" ar i;l |

1 peste J
f.' ' :' i;=Ul'ale'!I
caidiaco, Saci: acptciu; aoiipt -a:a. *>!'>. cj :>Ii./jjstoimv esrv monom-u t i ut consecin,.;;
d u necesita uit tratament antiaritmic. Tratamentul e xtra sisto lelo r ven tricu la re la bolna~:
vii cu cardiopatii uigamce i complicaii ucule are ca fundament msurile terapeutice;!
de corecie a ischemiei din sm droamele coronariene aeule (Iromboliza, angioplastie,!;
reversie medicamentoas a spasmului coronar), controlul heraodinamic al insuficienei!
cardiace severe, sau ai edemului pulmonar acut i tratamentul specific al mioeaiditelor)
sau pericarditelor. n infarctul miocardic acut i n angina pectoral instabil suprima-'
rea extrasistolelor ventriculare poate fi realizat de administrarea lidocainei intr-un bolus
urmai de o perfuzie. Utilizarea de rutin a acestei terapii nu este recomandabil ntruct
'a n im a le de alarm'" nu au un risc prognostic clar, iar tratamentul cu lidocain nu a redus mortalitatea spitaliceasca la pacienii monitorizai, Insuficiena cardiac sever i.,
edemul pulmonar acut se asociaz deseori cu extrasistolia ventriculara. Controlul aces
teia se realizeaz de regul prin compensarea bolnavului i rareori necesit administra
rea de antiaritmice; amiodarona sau mexiletinul sunt recomandate pentru absena efec
tului inotrop negativ, iar blocantele beta-adrenergice, ca parte a strategiei moderne de)
tratament a insuficienei cardiace pot, la rndul lor, influena n sens favorabil extra- I
sistolia ventricular, reducnd prevalena morii subite a acestei categorii de bolnavi. n,|
aritmiile ventriculare din miocardite i pericardiie, tratamentul este justificat de extrag!
sistolele ventriculare frecvente, sau de tahicardia ventricular nesusinut. Amiodarona
pare a fi agentul antiaritmic de elecie, iar durata administrrii sale se va extinde peo
o perioad de 2-3 luni6. In infarctul miocardic vechi, cu o fracie de ejecie mai marefC
de 35% i cu extrasistole ventriculare asimptomatice prima opiune terapeutic este;
administrarea blocantelor beta-adrenergice, droguri care suprim extrasistolele ventricu
lare repetitive la numeroi pacieni i prelungesc durata vieii; la astfel de bolnavi tra
tamentul cu amiodaron dei este activ fa de extrasistole i reduce prevalena morii),
subite, nu influeneaz mortalitatea general. Alte droguri antiaritmice, precum encaini-g
de sau flecainide, dei suprim extrasistolele ventriculare cresc mortalitatea general; p
moricizina controleaz extrasistolia ventricular cu preul unor efecte proaritmice
pronunate, dar nu pare a crete mortalitatea general. Mai dificil este tratamentul bol
navilor care asociaz la un infarct miocardic vechi, o fracie de ejecie mult deprimat,,
poteniale tardive i extrasistole ventriculare numeroase, repetitive i simptomatice. Iii!
astfel de cazuri, revascularizarea arterei zonei de infarct i a altor leziuni coexistente,
ca i anevrismectomia poate avea efecte salutare. Blocantele beta-adrenergice pot fi
ncercate, i dac sunt eficiente i bine tolerate sunt un tratament de elecie. n cazurile
cu rspuns incomplet, alternativa o constituie amiodarona, sau un alt agent antiaritmic,
selecionat prin testare electrofiziologic. Cardiomiopatiile dilatative i cardiomiopatiik ~
hipertrofice sunt expuse unui risc major de moarte subit, corelat cu prezena n peste
90% din cazuri a extrasistolelor ventriculare complexe, i n cel puin 50% din cazuri .:
a tahicardiilor ventriculare nesusinute. La pacienii cu cardiomiopatii dilatative aflai n
insuficiena cardiac, controlul decompensrii poate aboli manifestrile ectopice ventri
culare, iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei ajut att la
controlul insuficienei cardiace, ct i la acela al aritmiei extrasistolice. Moartea subit
r
i
F
f
d
b
ri
P
v
re
sL
pl
A
m
re
ar
ac
tai
da
pr:
ac^
dit
At
n
fre
se
'oloVp)e T
1 PeI S
' -ilc
s" ' .;:o

bolna- :
pf-Mtice
p'astie,
icienei
: a lor
a -imai bolus
' i .feat
Hi a
/ a i
i acesii i.straa efec;r.e de
extraavi, n
'-ra
id rona
nde pe
mare: este
amicuivi trai' orii
naainin-.al;
rit ;jice
a! bolri>nat,
ice. In
S' ate,
p-.t fi
a - -rile
ritmic,
iiik
t .-este
c-mri
ri in
ventria ; r: la
s jrita
Conn
este re,
'
paciema> z - z , z
'
-a
'ii:'1
rea Hoiter sau elsotTocardKigrama Uaiidard rek-.va axtia:-;.;.:,..- ventnabroe ice,!.ve.de
m ultiform e, sau episoade susinute/nesusinute de tahicardie ventriculara., eventual pre
cipitate de efo ri. E io c a n ie ie beta-adrenergice au avantajul teoretic de a combina aciunea
antiaritmica cu efectul inotrop negativ, care diminua gradul obstruciei, crete debitul
cardiac i amelioreaz capacitatea de efort i simptomele dru Ii>fluena acestor d ro
guri asupra duratei vieii nu este clar. Amiodarona este indicat la bolnavii cu sincope
prin aritm ii ventriculare, avnd i avantajul adiional al proteciei fa de fibrilaia
atrial, dar ca i n cazul drogurilor precedente, efectul su de profilactizarc a rnorii
subite disritmice este incert.
l.a Tahicardia ventricular leprezuna < succesiune m niitim j-4 ccmipim (M;
origine ventricular, consecutive, cu aceeai morfologie sau cu m o rfo o g ii diferite,
o frecven de peste 100/min. Tahicardia ventricular este cea mai frecvent cauz de
moarte subit cardiac.
11.2.1. Etiopatogenie: Substratul su clinic cel mai obinuit este cardiopatia
ischemic. Suportul morfologic i funcional al tahicardiei ventriculare ischemice este
reprezentat de zonele cicatriceale rezultate din vindecarea unor vechi infarcte, i/sau de
ischemia permanent sau episodic, promotoare de instabilitate electric miocardic. n
perioada acut a infarctului miocardic tahicardia ventricular este de obicei generat de
focare de automatism ectopic capabile de depolarizare diastolic lent, sau este produs
de microreintrrile care au loc la limita dintre zona de infarct i miocardul viabil. Dup
infarctul miocardic acut, predictori ai unei tahiaritmii ventriculare spontane i letale sunt
reducerea fraciei de ejecie, episoadele de tahicardie ventricular nesusinut, sincopele,
potenialele tardive ventriculare i studiul electrofiziologic inductor de tahicardie
ventricular susinut, iar mecanismul electrofiziologic predominant este micarea de
reintrare. Numeroase alte cardiomiopatii, nonischemice pot cauza tahicardii ventriculare
susinute: cardiomiopatia dilatativ sau hipertrofic, sarcoidoza, miocardita acut, displazia aritmogen de ventricul drept, boala Chagas, sau distrofiile musculare, afeciuni
n care mecanismul aritmogenic obinuit este condiionat de obicei tot de uh circuit de
reintrare din sistemul His-Purkinje, circuit care poate fi blocat prin administrarea de
antiaritmice sau ntrerupt prin ablaie de radiofrecven, ori prin cardiostimulare
antitahicardic cu un pacemaker extern sau implantat. Tahicardiile ventriculare dezvol
tate pe fondul unei alungiri a intervalului QT pot fi determinate genetic, sau sunt secun
dare diselectrolitemiei, bradiaritmiilor majore, sau tratamentului cu medicamente care
prin alungirea duratei potenialului monofazic de aciune al miocardului ventricular
accentueaz gradul de dispersie temporal al perioadelor refractare din fibrele miocar
dice adiacente, favoriznd fenomene de microreintrare, sub forma reexcitaiei focale.
Att forma monomorf, ct i forma polimorf a tahicardiei ventriculare pot surveni i
n absena unor anomalii structurale cardiace, ca boli electrocardiografice ale inimii.
11.2.2. Clinic: Simptomele care apar n timpul tahicardiei ventriculare depind de
frecvena ventricular, durata aritmiei i boala cardiac subiacent. Episoadele susinute
se nsoesc de palpitaii, angin, astenie, dispnee, sincop. Degenerarea n fibrilaie
hipertrcivf.r A
m.-ur
jllD l
>mpromite d.c obicei ne

11111
o
uo ,S]Oio;;'^r
irocveuu cunhacz nr.peb: 200 bii/mmut, pacienii dezvoll brusc- disprsec, < viii
amauroz i sincop prin oprire eardnmvspiratorie, cauzata de Iran afon narea tahicardiein
m b ' o fibrilaie ventricuiar pasager, fenomen ce are soc ndeosebi la bolnavii cu car-ff
diopahr ischemic. n cazurile cu frecvene ventriculare de IMl-200/minut, pacienii cui'
inim normal, sau cu funcia ventricular stng nedeprimat tolereaz acceptabil arit-f
mia timp dc cteva zeci de minute sau ore; intervalul de toleran este mai scurt la
bolnavii cu cardiopatii organice, care dezvolt insuficiena cardiac congest!v, edeme
pulmonar acut sau oc cardiogen, dac aritmia nu se ntrerupe spontan, sau prin trata- "
meni m cteva zeci de minute. Chiar i alunei cnd o tahicardie ventricuiar are
frecvena dc 100- S20/nm:ut, tar a fi sever sau ctui de puin simptomatic, ca tre
buie considerat ca un predictor de moarte subit, dac apare la un pacient cu o car
diopatie organic, ntruct prezena ei semnalizeaz existena unui substrat anatomic ij;,
electrofiziologic, care poate oricnd genera o form clinic malign a aritmiei.
J
11.2.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven ventricular.;
100-250/min, ritm regulat sau discret neregulat, durata QRS peste 120 msec. De ase- :
menea se observ disociaie atrio-ventricular, capturi sau fuziuni ventriculare. Aspectuf|
caracteristic al tahicardiilor ventriculare polimorfe le-a atras denumirea de torsade ale
vrfurilor, iar criteriile care le definesc sunt: debutul printr-o extrasistol ventricular
tardiv, cu fenomen R/T, urmat de o succesiune rapid de complexe QRS cu frecvene";.*
de 150-300/minut, care dureaz 5-30 secunde; uneori ciclul cardiac care precede extra-sistola iniiatoare este mai lung dect ciclul de ritm sinusal obinuit, complexe QRS cu;
o faz rapid, cu vrf ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers i cu vrful 1
rotunjit, a cror amplitudine descrete progresiv de la 3 mV la 0,8 mV, odat cu inver
sarea sensului de orientare al vrfurilor ascuite i rotunjite, inversare care genereaz
aspectul de torsiune a acestora n jurul liniei izoelectrice. Studiul electrofiziologic poate,;
pe lng diagnostic, s deceleze mecanismul de inducere precum i s ofere detalii pro- ;
gnostice.
11.2.4. Tratament: Tratamentul tahicardiei ventriculare depinde de severitatea
alterrilor hemodinamice pe care le genereaz i de contextul clinic n care survine, res
pectiv de prezena sau absena unui infarct miocardic. Tratamentul pe termen lung al'\
tahicardiilor ventriculare ischemice const n prevenirea sau ntreruperea recurenelor
aritmice cu ajutorul a patru categorii de ageni sau metode: medicaia antiaritmic, chi- ;
rurgia de excizie, sau crioablaie a focarelor ectopice, sau a cilor de reintrare, ablaia ;
prin cateter cu ajutorul curenilor de radiofrecven i implantarea de defibrilatoare car
diace automate. n ultimii ani utilizarea drogurilor antiaritmice selectate prin testri elec- ;
trofiziologice i implantarea de defibrilatoare automate par a fi metodele cele mai utilizate, iar defibrilatorul implantabil i-a dovedit superioritatea n reducerea prevalenei '
morii subite fa de drogurile antiaritmice, sotalol, amiodaron i blocante beta-adre-;:
nergice, acceptate ca avnd o eficien profilactic demonstrat n terapia de lung
durat. Procedeele de revascularizare miocardic, constnd n anevrismectomie i exci- Q
zia n orb a zonelor cicatriceale au adeseori efecte benefice. Tratamentul tahicardiilor
ventriculare nonischemice nu difer n mod substanial de acela al tahicardiei ventricu- ;
carmaca
v lare om infarctul ^miocardic. i,a ôomavii cu carciiomiopam

g
I .*,<(! ! '(
/JiCfiiQ1
Q gille
DOt ^
M i t
i 1i
QWlh'Qfrin^; ;
li O T C Q i i i i i
t .
f Ti
.' -
O:
C *1*' (j j O l I i O \ *o \ 1d
Q ; i I :
<i; ' i) lMi :Kri?

^ ifX ru O H O H
:I
ri "tl
ij fi Q l l ' n t Q
ly i
bl,
H b lllb b
1-LrifQf 1
tq-
nergiee, disupiramid s amiodarona

dovedi. inferior defi brii aiurai ui implaruab:]. uu
grup hcterogcfi i puin numeros de pacieni, cu tahicardii veniiiculare declanate de
cateooiainine, de sire sul psiho-emolonal, sau de administrarea dc isopropi! noradrenalin,
care au de obicei pe un cord sntos, sau uneori o cardiopatie organic rspund la tra
tam entul beta-biocant sau cu antagornti ai caiciutur o carte dm aceti bolnavi, cu un
com plex Q R S avnd aspect de bloc de ram drept i cu deviaie axial stng, a crui
origine este n poriunea inferioar a septului interventricular rspund favorabil ia adm i
nistrarea de adcnozin. 'tahicardia ventricular din eardiomiopatia vcntriculai dreapt
izolat, tei men sinonim cu displazia aritmogenu de /oniric uf drept, beneficiaz dc !>r*tament cu amiodarona. Tahicardia venJnotilara bidirecionala este cei mai adesea cauzal
de toxicitatea digitalic, i se trateaz biologie T atamentul n sindroamele de lungi
re a intervalului Q T are ca obiective suprimarea torsadelor, stabilizarea pe termen scurt
a recurenelor i prevenirea pe termen lung a sincopei i a morii cardiace subite. Dintre
mijloacele terapeutice, patru au un rol major: blocantele beta-adrenergice, cardiostimularea electric permanent, ablaia chirurgical a ganglionului simpatic cervical superior
stng i defibrilatorul implantabil. Suprimarea torsadelor de vrf poate fi realizat prin
administrarea intravenoas prompt de sulfat dc magneziu, care acioneaz favorabil i
n absena hipomagneziemiei, fiind deosebit de eficace n cazurile de torsad produse
de chinidin. Efecte similare de abolire a aritmiei au i lidocaina, mexitilul sau pro pranololul, acesta din urm producnd o scurtare evident a intervalului QT. In admi
nistrarea cronic, blocantele beta-adrenergice au efect preventiv i reduc prevalena
morii subite la bolnavii cu sindrom QT lung congenital.
n pofida progreselor tehnologice de diagnostic i de tratament, prevenirea morii
subite aritmice rmne nc o problem cu mare impact social prin numrul mare de
mori subite n populaia cu risc neidentificat i netratat n populaia general.
III. B r a d ia r itm iile i tu lb u r r ile de con d u cere a tr io v e n tr icu la re

Prin bradicardie se nelege o scdere sub 60 bti/minut a ritmului cardiac.
Bradicardia poate fi cauzat de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impul
sului sinusal n jonciunea sinoatrial, sau de ntreruperea intermitent ori permanent
a propagrii impulsului sinusal prin nodul atrioventricular i fasciculul Hiss. Consecinele
hemodinamice i clinice ale bradicardiilor depind de natura acestora, de nivelul la care
coboar frecvena cardiac i de condiiile patologice cardiace coexistente, dintre care
cele mai importante sunt disfuncia ventricular stng, dilatarea sau hipertrofia
ventricular stng i obstacolele mecanice n calea ejeciei ventriculare, cauzate de cardiomiopatia hipertrofic, de stenoza aortic valvular sau de stenoza pulmonar
infundibular ori valvular. Astfel, bradicardia sinusal a sportivilor, sau aceea care sur
vine n timpul somnului la persoanele sntoase poate cobor la valori de 35-40 bti
cardiace/minut fr a genera simptome, datorit conservrii unui debit cardiac adecvat,
ca urmare a creterii umplerii diastolice ventriculare i debitului sistolic prin interme
diul mecanismului Starling. Dimpotriv, reducerea frecvenei cardiace prin bradicardie
/7
; !
-
i;.
mo-
m:v,> irofie
>.'/ per-
miOSOgiC (MtiCOpe)
capac;[lalea de pro
pagare a potenialului de aciune de la nivelul pucemaktm-nlui principal (nodul sinoariiiJ n condiii fiziologice) la celulele miocardice contractile (atriale i ventriculare),
declannd depolarizarea i contracia acestora6,
A fost imaginat i ulterior dezvoltat o metod terapeutic cunoscuta sub ter
menul de eardiostimulare electric; ea realizeaz suplinirea artificial a funciei de auto
matism a inimii sau controlul unor aritmii cardiace complexe. Hiectrostimuarea cardiac
a devenit, in ultimele decenii, terapia dc elecie a bradiaritraiUor simptomatice, preve
nind accidentele neurologice i moartea subita. fbsleinul de card iosii mu larc consta intr-un
generator de impulsuri electrice,, conectat la unul sau doi electrozi conductori ataai
inimii, sau aplicai pe esuturile din vecintatea acesteia. Cardiostimularea electric
permanent se realizeaz cu ajutorai unui sistem integral impiantabil acum, n care sti
mulatorul cardiac este situat ntr-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice emise
de ctre acesta sunt conduse la inim fie prin catetere electrod endovenoase, care sunt
poziionate n contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie prin electrozi
epicardici, implantai n miocard prin toracotomie7.
Codificarea universal a pacemaker-elor a fost introdus nc din 1974 cnd se
referea doar la trei poziii, i ulterior revizuit pentru ca, n momentul de fa, s se
afle n uz cea din anul 2002 a Comitetului NASPE (National American Society of
Pacing and Electrophysiology) mpreun cu BPEG (British Pacing and Electrophysiology
Group) ca rspuns la necesitatea unui cod conversaional care s exprime clar prezena
unor caracteristici speciale ale dispozitivelor implantabile, dincolo de funcia de baz,
pacing-ul antibradicardic (tabelul 11.3)8.
Tabelul 11.3. Codificarea NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology)/BPEG
(British Pacing and Electrophysiology Group) revizuit pentru pacing-ul antibradicardic
Poziia:
Categoria:
U te re le folosite:
fr
Atriu
Ventricul
I I Dual A+V
Numit numai de productor:
Single j
Asau V
Single
Asau V
-mpendiu de specialiti medico-chirurgicale

tl I, i 1 i j ft I, v
CIA L-1.1
ii un
[jitiiiiiAiiuit;. ruziiiiie i, u i m!T uiCiliOlCZE Cllicicic
i . respectiv rspunsul la detecie (declanare sau inhibiiei. Poziia IV

nu m ai
pcunc
a iu h t a
- p i O / X T i A
{e
rac
aun
za
'*
vx
uiha
u a t e iKX
T,
fre cve n e i, P o ziia v

u u iix s a z p e n a u a in d ic a caca asie sau m. ( ( h m .-zorn p a u u g
ui m n iis iie fie Iu n iv e lu l a ir a ilu i ) , A irt u v e ru i vei A ic t iiu iin ' ./;, A b> tu n o A .
carnete (D )
Recomandrile de oardiastirnulare permanent n bradiarumii s-au bazai p*. r evaluare extensiv a literaturii dm domeniu coroborat cu concluziile marilor triakm aov
triate. Acolo unde literatura nu ofer rspunsuri complete., mai ales n situaii n care
alte intervenii terapeutice nu pot nlocui cardiostnnutarea, recomandrile se bazeaxa p(
consensul experilor0 Decizia dt implant arc a unui dispozitiv cardiac b ice apel la j u d e
cata profund a dimcimiului caro nebun-, s determine naluru p z n u m e A i d e v e r idil
a afectrii sistemului do conducere.
Societatea European de Cardiologie i European Heart Rhythm Association m
publicat noul ghid de irafamenl prin cardiostimularc electric i terapie de resincronizare cardiac n iunie 2013. Cele mai importante recomandri pentru practica clinic se
refer la abordarea pacientului din perspectiva prezenei bradicardiei i a simptomelor
legate de aceasta. Bradicardia este clasificat n dou forme, persistent i intermitent,
cea din urm cu sau fr bradicardie spontan documentat. Indicaia de cardiostimulare depinde de corelaia dintre bradicardie i simptome. De asemenea, indicaiile dc
cardiostimulare n boala nodului sinusal i n tulburrile de conducere atrio-ventriculare sunt mult simplificate. n sincopa fr etiologie se recomand utilizarea dispozitive
lor implantabile de nregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder,
nregistrarea de ctre aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde, dar care
sunt asimptomatice constituie indicaie de cardiostimulare permanent. O alt indicaie
nou de cardiostimulare permanent este reprezentat de sincopa la pacientul cu bloc
de ramur i PR lung (>300 ms), mai ales la pacienii vrstnici i care asociaz boal
cardiac structural. Sunt prezentate, de asemenea, noi perspective i recomandri cu
privire la complicaiile cardiostimulrii, locuri alternative de pacing n ventriculul drept,
anticoagularea perioperatorie, pacing-ul i explorarea imagistic prin rezonan magnetic,
precum i monitorizarea pacienilor de la distan. n concluzie, noul ghid al Societii
Europene de Cardiologie sumarizeaz rezultatele noilor trialuri care au urmrit pacingul cardiac la pacienii cu bradiaritmii, oferind astfel recomandri pentru practica clinic
bazate pe dovezi10.
Astfel, n mod practic, indicaiile de cardiostimulare sunt mprite pe trei cate
gorii, pacieni cu bradicardie persistent, pacieni cu bradicardie intermitent documentat
i pacieni cu sincope i bradicardie suspectat, dar nedocumentat (tabelul 11.4).
IIL1. Aritmia respiratorie const n variaia ritmului sinusal cu ciclul respira
tor. n inspir frecvena de descrcare a nodului sinusal este mai mare dect n expir,
ceea ce determin apariia aritmiei respiratorii. Se caracterizeaz printr-o variaie fazic
a ciclului sinusal (intervalul P-P), astfel c durata maxim a ciclului sinusal minus
durata minim a ciclului sinusal depete 120 msec.
III.
1.1. Etiologie: este cea mai frecvent form de aritmie, considerat aspect al
normalului la tineri. Incidena ei scade odat cu vrsta sau n contextul unei disfuncii
ydogk
s vegetativ (neuropatia diabetic). Apare favorizata, de o sensibiliti
x mw i : ~: i.a o- a, ;< - ; 1:: > / -. , i i
:.
g
M .
(A,t , ii1=-- v- u, U.(egulai., v-i/ e'em . > i , >; >e: 'e ,!i ' ;,i' 1,1 poate
genera ameen sum d - a ; sincope daca pauzele smu cais cam. excesiv de lungi..
li! i t Poradinic Electrocardiograma deceleaz tinde P de aspect normal, uneo-'i.
n cit o morfologic di ferit, n f'uncim >h, focar, intervalul PR pesir fdo ni sec,, variaii vC
faziec ale ciclului sinusa; P OHS- l.
111.1.4. Tratament: const n creterea frecvenei cardiam , fit m m A i m fizic. fje
farmacologic dac simptomatologia o impune (efedrina, atropin).
III.2. Blocul sin o a tria l este o tulburare de conducere sino-atriaJ, depolarizarea
nodului sinusal fiind ntrziat sau chiar nu se poate transmite miocardului atrial.
i siM ctiiiiiii] ne
Tabelul i <\ indicaiile cardioslimularii clecrice permanente, Ghidul Socieilit Europene de Cardiologie
2013
Pacieni cu bradicardie persistent (sinm alsaublocA V )
1. Cnd simptomele pot fi atribuite n mod cert bradicardiei datorate blocului sinoatrial sau
atrioventricular
2. La pacieni cu blocV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome
3. Cnd simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar daca nu exist dovezi clare
4. ta pacieni cu bradicardie simptomatic documentat i datorat blocului sinoatrial sau

atrioventricular
5. La pacieni cit blbcV gradul 2 tip 2 i cjradulJ indiferent de simptome
6. n sincopa reflex, recurent, apruta la pacieni peste 40 ani, la care au fost

documentate pauze datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular
i 7. La pacieni cu bloc de ramur intermitent i la cei cu bloc de ramur i studiu

;
I
electrofizioiogic pozitiv definit ca interval HV >70 ms, sau la cei cu bloc AV gradul 2 sau i
; 8 )' La pi ehiselectai, cu'sincop neexplcatl,'n prezena B dûT de ramur.............
19. n sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) i sincope recurente
; 10. Poate ft indicat la pacieni peste 40 ani, cu rspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care
1 asociaz sincope recurente frecvente, la care alt modalitate terapeutic a fost
ineficient
111.2.1. Etiologie: afectri acute, tranzitorii (supradozaj de amiodaron, digital,

boal ischemic coronarian, post chirurgie cardiac, oc electric extern) sau afectri
cronice (boal mitral, amiloidoz, mixedem, postoperator sau dup stri infecioase).
111.2.2. Clinic: uneori, prin impactul hemodinamic produce ameeli, presin-;
cop/sineop.
111.2.3. Paraclinic: Electrocardiografie aritmia este identificat printr-o pauz
datorat absenei undei P, a crei durat este un multiplu al intervalului P-P. Are trei:
forme, blocul sino-atrial de gradul I, II i III (I i III nu pot fi identificate pe elec-
lli^
j f l-f,%p; t ; %11/ i
%
I = 1H
>'
i 1;
'
,
1*i : ' ..
t -J
, l ; i * !.
f ' ; ' r
;
. %%-
' . i , l:[ 1 . ! ) '
rea de atropma 0,5 nig u h; artuaDiin suv^re, croujo^,

ce** omurida oard?t>atimt?bnc--.^
electric permanent atriai sau bicameral,
10.3, B oala no d u lu i sinusal (sindromul bradieardie-ahicardiej este lorm a cea mai
sever a disfunciei de nod sinusal datorat insuficienei intrinseci a nodului sinusal de
ndeplinire a funciei de pacemaker dominant fiziologic, n literatura anglo-saxon este
menionat ca sindrom de sinus bolnav (sick sinus syndrome). Prezint ca forme de m ani
festare: bradicardia sinnsal, oprirea sinii sal, blocul sinoatrial ritmul jonciona!,
fibrilaia atrial, tahiaritmii supraventriculare. Progresia bolii este lent ( IU50 ani) i
implic un prognostic nefavorabil grevat de evenimente tromboembofce, n contextul
incidenei arma te de 5 , 3 % a noi e p i s o d e d e fi brii ai e atrial'-1
111.3.1. Etiologic: Substratul este variabil: component familial, degenerativ,,
ischemic, malformaii congenitale, hipertensiune arterial, cardiomiopatii, amiloidoz,
post chirurgie cardiac, idiopatic sau diverse droguri antiaritmice (beta-blocante,
amiodaron, verapamil sau digoxin). La pacienii cu opriri sinusale putem ntlni rit
muri ectopice atriale sau atrioventriculare jonciona!e de scpare. Unii dintre cei cu
fibrilaie atrial persistent sau flutter atrial pot avea o disfuncie latent de nod sinu
sal care devine manifest dup cardioversia tahiaritmiei atriale. O modalitate de expri
mare suplimentar a disfunciei de nod sinusal este i absena rspunsului cronotrop
adecvat la efort. Boala nodului sinusal, ca entitate clinic, cuprinde nu numai afectarea
formrii impulsului la nivelul nodului sinusal sau tulburri ale conducerii acestuia ctre
atriul drept, ci i o gam variat de anomalii atriale care stau la baza dezvoltrii tahi
aritmiilor supraventriculare. n plus, unii pacieni cu semne de disfuncie a nodului sinu
sal pot asocia, de asemenea, tulburri de conducere atrioventriculare.
111.3.2. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afeciunii este sincopa sau presincopa datorat opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex.
Uneori pauzele sinusale sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient
de rapide pentru a produce hipotensiune urmat de ameeal sau chiar sincop. Alteori
singurele simptome ale bolii sunt limitate la dispnee, fatigabilitate, palpitaii, reducerea
capacitii de efort i tulburri cognitive (confuzie, iritabilitate, ameeli), consecie ale
bradicardiei excesive (<40/min) i a incompetenei cronotrope14. Aceasta din urm poate
fi definit ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din frecvena cardiac maxim
teoretic corespunztoare vrstei.
111.3.3. Paraclinic: Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazeaz pe o serie de
modificri electrocardiografice n relaie cu simptome specifice: pauzele sinusale cu dura
ta mai mare de 3 secunde sunt simptomatice, sau blocul sinoatrial (pauza este multi
plu de interval PP). La pacientul cu sincop de cauz nedeterminat mecanismul este
disfuncia paroxistic de nod sinusal care nu poate fi evideniat de monitorizarea
convenional Holter de 24 sau 48 ore. n aceste situaii implantarea unui loop recor
der poate fi singura soluie pentru diagnosticul corect. De asemenea, trebuie s acordm
atenie relaiei dintre sindromul de nod sinusal bolnav i sincopa mediat neurologic.
O alt modalitate de evaluare este modularea autonom care implic masajul de sinus
carotidian, scderea frecvenei sinusale la manevra Valsalva precum i blocada
farmacologic cu determinarea frecvenei cardiace intrinseci. n plus, la pacientul cu
,r-': V./.JM : I
UK Ui l X1
Ui i f : - m i r e
A> i x t o r o f a x i
.......
ix-nuxair.
i n .
unt
ii0lW m
Kurop la
snarer*
Us
.
i' vori' ^ '
nuilsCo f (i fl". ti V i <jK! V,i u siT i A r if: lftdrOIUlljf
to uo arc reflex anoimas, Mai mult, me

de nod sinusal bolnav, semnificaia bradicardiei interni it entc i a opririi sinusale este!
mai puin clar. Din punct de vedere clectrofizioiogic, evaluarea funciei nodului sinul
sal include m su ra rea timpului de recuperare corectai al nodului sinusal, timpul de
conducere sinoatrial, perioada refractar efectiv a nodului sinusal, nregistrarea ,FCt
a electrogramei sm oatriale, dar i efectele blocadei autonome asupra p a r a u Pilor
evaluai15.
III.3.4.
Tratament; Soluia optim pentru boala noduho sum sal simptomatic este;
cardiostimularea electric permanent bicamerala, cu modulare de frecvena i funcii
antitaliieardicc, urmat de tratament a n to n im ie . Alegea ca tipului de pacemaker este und
deziderat pentru efectele clinice postimplant. Niciumil dintre studiile mari, randomiza5;':;
te, nu au artat un beneficiu pe supravieuire la pacienii cu stimulatoare bicamerale^
111 regim de stimulare atrial. Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral (DDDRjl
trebuie luat n considerare la pacientul cu boala nodului sinusal pentru prevenia!
fibrilaiei atriale i a sindromului de pacemaker. Totui, prevenia fibrilaiei atriale |*
aceast populaie nu a demonstrat reducerea riscului de accident vascular cerebral saild
a mortalitii16. Este foarte important s contientizm c la cei mai muli pacieni cif|
boala nodului sinusal conducerea AV este prezervat astfel nct acetia nu au nevoiep
de cele mai multe ori de o stimulare a ventriculului drept. Astfel se va lua n cons
derare fie modul de stimulare AAIR, fie programarea unui interval AV lung pentru min
malizarea stimulrii VD, utilizarea de algoritmi specifici sau chiar stimularea gen l
kup de VD la o frecven minim17. Acestea sunt modalitile optime de stimulare
BNS la majoritatea pacienilor. Aproximativ 20% dintre pacienii cu BNS simptomal
sunt candidai poteniali pentru stimularea AAIR. Trebuie luat n considerare un gerator de puls cu posibilitatea modulrii de frecven atunci cnd este vorba de pacie
cu incompeten cronotropto Implantarea unui sistem AAIR la aceti pacieni
abordare extrem de economic n termeni de costuri, dei ea este subutilizat datoi
temerilor legate de apariia fibrilaiei atriale sau de progresia ctre bloc atrioventrii
Iar. Aceste elemente de ngrijorare pot fi uor ndeprtate dac se acord o ateu
aparte seleciei bolnavilor19. Riscul de progresie ctre bloc atrioventricular este m
i
mic de 1% pe an la pacienii cu o conducere AV normal i fr ntrzieri de cond
cere intraventricular pe ECG de suprafa la momentul implantului. Probabilittaea
instalare a fibrilaiei atriale este mic, sub 1,5% pe an, dac pacientul este sub 70
la momentul implantului, nu are istoric de fibrilaie atrial paroxistic i nu prezi
ntrzieri de conducere intraatriale20. n sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade
fibrilaie atrial paroxistic trebuie luat n considerare i posibilitatea ablaiei p
radiofrecven a focarelor ectopice versus pacing cardiac i tratament antiaritmic,
cazuri selecionate.
III.4. Blocurile atrio-ventriculare
Tulburrile de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin ncetinirea
blocarea conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii
cazul sindroamelor de preexcitaie ventricular21.
f
:g ie
'P 1ui area

mizate
romul
i este
sinuul de
iirect
etrilor
a este
uncii
ite un
rnizaterale,
DDR)
venia
lie n
tl sau
ii cu
ievoie
consiminibac,
ire n
atic
genecieni
iste o
dorit
tricutenie
: mai
ondusa de
0 ani
jzint
de de
prin
c, n
a sau
rii n
o
e i C O ' - '
H10Cl] U i
B t l K ) V t - l l t i ii'liledo1
riO C fuili f
:
bahm r;;t \hi
, r.il^ U lB
' Y'. '.) ,^4 /? n u i cvku4 abim .a?-/

M f UAi U I
U 1-^
I if k / . l l U I a
bit w
(-
(A m
pi in mi
U w n if
f o
rol n modularea impulsurilor atriale i ntrzierea depolarizrii, ea element de prore (.ie

n transmiterea frecvenelor atriale rapide n cazul lamanimiilor supi veniri cui are.
Blocurile atrioventriculare se clasific n gradul I, gradul 11 tip Mobitz 1 (perioadele
Luciani-Wcnckebach) i tip Mobitz H i gradul 111 (rotai). Clasificarea clasic ofer
perspective asupra prognosticului i istoricului natural al acestor afeciuni i rmne
util din punct de vedere clinic22,
10.4.1. Epidemiologie: Boala sistemului de conducere atriovenlncuSar este- reia
tiv frecvent n populaia general, iar prevalena sa crete cu naintarea n vam.
1)1.4.2. lii iu!op ie: Blocurile atrioventriculare por fi tranzitorii sau permanente. De
asemenea, se pot clasifica n congenitale i ctigate. Ca i cauze ctigate ale tulburrii
de conducere: leziunile degenerative (cel mai frecvent), cardiopatia ischemic cronic,
infarctul miocardic acut, bolile infiltrative i de colagen, boli infecioase, neuroniiopatii
precum i cauze iatrogene: medicamentos (amiodaron, digoxin, beta-blocante, verapamil
etc.), postprotezare valvular, postablaie cu radiofrecven. Multe din cauzele blocuri
lor AV sau ale perturbrilor de conducere sunt cunoscute, dar obinuit este dificil de
menionat o cauz specific la un caz individual. Cauzele reversibile de bloc AV au
obinuit un pronostic favorabil, i ar trebui excluse. Afeciunile structurale cardiace sunt
obinuit asociate cu tulburri ale sistemului de conducere AV i au un impact major
asupra prognosticului. Atunci cnd afeciunile sistemului de conducere AV se suprapun
peste afeciuni structurale cardiace, alte tulburri de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale
sau ventriculare, sunt frecvente i cresc morbiditatea i mortalitatea.
111.4.3. Clinic: n funcie de tipul blocului atrioventricular i de gravitatea aces
tuia anamneza relev prezena sincopelor Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, ameeli,
semne de insuficien cardiac, angin pectoral precum i semne de insuficien cir
culatorie cerebral (delir, stri confuzionale severe). Crizele sincopale sunt caracteriza
te de instalarea brusc, fr semne premonitorii, cu producerea att n orto- ct i n
clinostatism, datorate scderii brute a debitului cardiac la oprirea cordului (durat
variabil 5-15 secunde) i reducerea brutal a irigaiei cerebrale. Ele sunt urmate de
reluarea rapid a strii de contien. Se pot solda cu traumatisme produse prin cderea
brusc. Examenul obiectiv deceleaz bradicardie sever (20-40/min), un ritm regulat,
creterea secundar a tensiunii arteriale sistolice, disociaie ntre pulsul jugular i cel
arterial. La ascultaia cordului se poate constata existena zgomotului de tun, rezultat
al ntririi zgomotului I prin suprapunerea sistolei atriale i a celei ventriculare.
111.4.4. Paraclinic: Electrocardiografie, blocul atrioventricular de gradul I se
manifest prin alungirea intervalului PR peste 200 msec. Prelungirea conducerii atrio
ventriculare poate avea loc att la nivelul nodului, ct i a fasciculului His. Blocul
atrioventricular de gradul II tip Mobitz I const n alungirea progresiv a intervalului
PR pn cnd o und P este blocat, dup care secvena se reia. n blocul atrioven
tricular de gradul II tip II alterneaz undele P conduse cu cele care nu sunt conduse,
ntr-o secven de 2:1 (o und P din 2 este condus), iar pauza care urmeaz undei P
blocate este dublul intervalului PP de baz. Blocul atrioventricular de grad nalt este o
blocate,
icjiaj/uaa
i{f UUUUJa,
CCd i
b lo -f
irecuveiia
ci
cate. iar
1
j
b
O
au
licit
ilia]
rcuiihU
c
1
Cai
focaru
oe
m
HVlpreXc
spare
este mai jos situat. Poate aprea i n fibrlaia atrial permanenta.
U/1 5 l'rmamen: Strategia terapeutica Uebuie individualizata in furie.un de tipul':;-'
tulburrii de conducere Blocul atrioventricular de gradul i nu necesit tratament n#
contextul unei funcii ventriculare normale. La pacienii cu PR mult alungit i fenomene de insuficien cardiac sever cu repercusiuni asupra hemodinamicii, se poate 1
implanta, un stimulator cardiac bicameral sau se. ia n considerare terapia de re sincro
nizare cardiac (dispozitiv tricamend) *n blocul AV de gradul II tip 1 indicaia de cardiostiinulcue electric permanenta este controversat, dac ntrzierea conducerii nu se
produce sub nodul AV sau nu exist simptome23. Dup unii autori implantarea unui sti
mulator cardiac ar trebui luat n considerare chiar i n absena unei bradicardii simp- i
lomatiee sau a unei boli cardiace structurale, deoarece supravieuirea este mai bun la,
cei stimulai comparativ cu pacienii vrstnici asimptomatici, fr cardiostimulare, n
special n blocul AV de gradul II tip I cu predominan diurn24. n blocul AV de gra
dul II tip II, cu complex QRS larg, se recomand cardiostimularea electric permanent
deoarece probabilitatea de progresie ctre blocul AV de gradul III i apariia simptomelor este foarte mare25. La pacienii cu bloc AV de gradul I, pacing-ul cardiac nu
este indicat dect dac intervalul PR nu sc poate adapta odat cu creterea frecvenei
cardiace i este mai mare de 300 ms, producnd simptome prin umplerea inadecvat a
ventriculului stng, sau creterea presiunii n capilarul pulmonar deoarece sistola atrial I
are loc simultan cu cea ventricular. n astfel de cazuri, puine la numr, studii e au..
dovedit o ameliorare a simptomelor la aceti pacieni26 2# nainte de a lua decizia de V
implantare a unui stimulator cardiac permanent trebuie verificat dac blocul AV nu este;
datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut, tulburri electrolitice, droguri care#
pot fi ntrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu non-dihidropiridinice, betablocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, inflamaie sau hipotermie datorate unor.
factori ce pot fi evitai. Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rar, :
secundar dezvoltrii embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrio
ni c al lupusului eritematos matern28 29. Bolile cardiace congenitale cum ar fi
transpoziia de vase mari corectat, ostium primum atrial i defectul septal ventricular
pot fi asociate cu BAV de gradul III. n prezent este posibil depistarea acestor pro
bleme la embrionul de 18-20 de sptmni. Ca i problem clinic pentru sugar i copi-..
Iul mic, blocul AV congenital izolat este marcat n principal de o frecven cardiaca
neobinuit de mic, mai mult dect de simptomele consecutive-30 ECG relev de obi
cei un bloc atrioventricular de gradul III, stabil, cu complex QRS fin. Evoluia naturala
a bolii la copiii cardiostimulai este foarte bine cunoscut astzi, pe baza a numeroa-?
se studii observaionale31 32. Aceste cunotine despre dezvoltarea bolii aa cum au fost#
evideniate de tehnicile moderne de diagnostic, precum i dezvoltrile din sfera cardiostimulrii permanente, au schimbat atitudinea privind indicaiile i momentul pacing- 2
ului. n prezent este evident c simptomatologia copilului nu este principalul criteriu
de cardiostimulare permanent; punctul de vedere comun actual recunoate c pacing- ul timpuriu, bazat pe anumite criterii (frecvena cardiac medie, pauzele intrinseci,..
i V l i d 1,0#?
ti l st <
t
t
F
P
n
P
ti
n
P
' sunt
to k r u :W .................... . ; ' y
-oiaie
1 blo-apare
este tririi'-.
III
] f } } |1* %i % 1
A t f ; C: f i %
"
'
^ y :
: - I A
' % _E '
1
. .
', ;
sllprav i e u i r e 1i m \ >.a n o r is c >. e p i s<>a I o i o r a ui1.o f>a i .
siopano evoluia Pu/.uiK-t
cardice progresive i a regurgiiani mitrale ia un n u m r serninlmabv Cw p:-cien:.
- tipul
nt n
fenopoate
incro- cartiu se
it stisimpm la
"e, n
; gra.nent
mptoic nu
/enei
at a
.trial
Ic au"
ia de
i este
care
betaunor
rar,
tbrioir fi
cular
procopidiac
obiural
eroafost
rdiocingteriu
ringseci,
Wmm
V. Stopul cardiac
Stopul cardiac reprezint ntreruperea brusc a funciei dc pomp a inimii, care
poate fi reversibil prin intervenie prompt (resuscitarea cardiac), dar care conduce ta
deces n absena acesteia. Reprezint cauza de deces ia nes ie 700,000 persoane n sta
tele Europei, anual. Revenirea spontan este toarte rar. Probabilitatea resuscitrii cu
succes este legat de mecanismul stopului cardiac, de locul apariiei acestuia i de resta
bilirea prompt a emulaiei. Stopul cardiac este diferii de formei' n auzi lorii ac colaps
cardiovascular, necesitnd intervenia de resuscitare In contrast, sincopa vasodepresoa
re (sincopa vasovagai, hipotensiunea postural cu sincopa, sincopa neurocar-diogena) i
alte evenimente sincopale bradiaritmiee primare sunt tranzitorii i fr risc vital, cu
reluarea spontan a contienei. Cel mai comun mecanism electric n stopul cardiac este
fibrilaia ventricular, responsabil pentru 50-80% din cazuri. ansa de supravieuire a
acestor pacieni crete dac manevrele de resuscitare cardio-pulmonar i defibrilarea
sunt iniiate precoce. Bradiaritmiile severe persistente, asistola i activitatea electric
fr puls (activitate electric organizat fr rspuns cardiac mecanic, denumit i
disociaie electro-mecanic) sunt responsabile de alte 20-30% din cazuri. Tahicardia
ventricular fr puls este un mecanism mai puin comun. Strile de debit cardiac sczut
acut se pot prezenta clinic ca un stop cardiac. Alte cauze hemodinamice includ embo
lia pulmonar masiv acut, hemoragia intern prin ruptur de anevrism aortic i rup
tura cardiac cu tamponad post infarct miocardic.
IV.
1. Etiologie: Cauze structurale: Boala coronarian ischemic
(leziuni aterosclerotice coronariene, anomalii ale arterelor coronare, infarctul miocardic - acut sau
cronic), hipertrofia miocardic (secundar, cardiomiopatia hipertrofic - obstructiv sau
non-obstructiv), cardiomiopatia dilatativ, boli infiltrative i inflamatorii cardiace (miocardita, displazia aritmogen de ventricul drept, boli infiltrative), boli valvulare, ano
malii structurale electrofiziologice (sindrom WPW, tulburri de conducere). Exist i o
serie de factori funcionali favorizani: alterri ale fluxului coronarian (ischemie tranzi
torie, reperfuzie dup ischemie), stri de debit cardiac sczut (insuficien cardiac acut
sau cronic, oc cardiogen), anomalii metabolice (diselectrolitemii - hipokaliemia,
hipoxemia, acidoza), tulburri neurofiziologice (fluctuaii autonome), toxice (medicamente
proaritmice, toxice cardiace, interaciuni medicamentoase).
IV.2. Clinic: Stopul cardiac poate fi precedat de angin crescendo, dispnee,
palpitaii, fatigabilitate i alte acuze nespecifice cu zile, sptmni sau luni naintea eve
nimentului. Aceste acuze prodromale nu sunt specific predictorii pentru stopul cardiac.
Apariia tranziiei clinice care duce la stop cardiac reprezint schimbarea acut a statusului cardiovascular cu pn la o or naintea instalrii stopului. S-au demonstrat
modificri ale activitii electrice cardiace, creterea frecvenei cardiace i sistematiza
rea extrasistolelor ventriculare n minutele sau orele dinaintea evenimentului acut.
Probabilitatea de resuscitare cu succes este legat de intervalul de la debut pn la ins-
' , , s.
ituirea manevrelor de resuscitare, oe locul m care se produce, de mecanism i ae stf

u;Vj!. mmm ,> r*.'V
d . - .. i m -m. : i -4v;;, i. < .'.mniim.:.
1m t t ; , mUi dg
.i
c j p r a v ' e u i r o T - a ; \ - a ii.no w
sm
U d lld
Id
aJ t v c v Itt
rrn v t v ,
supm vicpore -n aim a syutarjim n e este m a i mm o

L.omai.ii ie in care este
posibil resuscitarea cni k>--pul monaf prompt ofer o ans mai bun de, supravieuire,
di mim; cav. prognosticul o mediul spitalicesc i m unitile du terapie intensiv aste
puternic influenat de sta turul clinic precedent al pacientului. Prognosticul pe termeni
scurl este favorabil n cazul instalrii stopului car
diac n prezena unui eveniment cardiac acut sau a
Victima nu
unui dezechilibru metabolic tranzitor. Rata de succes
rspunde la stimuli,
a resuscitrii i supravieuirea dup externarea din
mi mic
spital depind i de mecanismul evenimentului.
Tahicardia ventricular are cel mai bun prognostic,,
urmat de fibrilaia ventricular. Activitatea electric J
1* ti vt *>'nn >
fr
puls i asistola au prognostic nefast. Progresia
ui
spre moartea biologic depinde de mecanismul sto
pului cardiac i de ntrzierea interveniilor de resus
citare. Exist puini pacieni care au supravieuit fr
intervenii salvatoare n primele 8 minute de la
lk $4ii$yn\n Mm
debut, aprnd n plus i afectarea cerebral.
iripmU*U
IV.3. Tratament: Se descriu 5 etape n mana
gementul pacientului cu stop cardiac: (1) suport vital
de baz (Figura 11.1. Algoritm de resuscitare pentru'
suportul vital de baz3^) -- eliberarea cilor aeriene,
UmAms04Bm
rkkM'witiU^
manevra Heimlich (dac se suspecteaz aspiraia unui
corp strin), compresiuni toracice (figura 11.1); (2)
utilizarea defibrilatorului (dac este accesibil); (3)1
suport vital avansat; (4) terapia postresuscitare; (5)
I <lificArrMmhmlm*!< pn^mrn
(t<rItviff
managementul pe termen lung. Suportul vital avan
L
II1 1VWflI.lflE IlilSIHf !!'i Vr? itff
fWife
sat are rolul de a asigura ventilaia adecvat, de al
I Ulmimtir
controla aritmiile cardiace, de a restabili perfuzia
organelor. Pentru a asigura aceste condiii, sunt nece
Stiff MllhU $ IIIiii **t
sare: defibrilare i/sau pacing cardiac, intubare orotraheal i asigurarea unei linii venoase. Viteza cu
*titf#RU cit$iiifjlf *vf
fSMrif EvHii
care se realizeaz defibrilarea este un element impor
tant n resuscitarea cu succes, att pentru restabilirea
circulaiei spontane, ct i pentru protecia sistemu
lui nervos central. n continuare se respect proto
mih^pnimmwYJ
ft k l m f f v n t p m i L 2 v m f iM it s m i W j
coalele
de resuscitare n cazul fibrilaiei ventriculaum w tm i ' m i n i # ~
re/tahicardiei ventriculare fr puls, respectiv bradiaritmii/asistol sau activitate electric fr puls.
Terapia postresuscitare este dominat de instabilitatea hemodinamic a pacienilor, iar
circumstana clinic este determinat de obicei de encefalopatia anoxic, un predictor
puternic al decesului intraspitalicesc. Pacienii care supravieuiesc unui stop cardiac fr
afectare ireversibil a sistemului nervos sunt candidai pentru defibrilatorul implantabil.
de
2(
21
23
23
24
2 :51
.'/.pentru pacienii, cu un mecanism tranzitor al stopului terapia anti-ischemic pri.11. metoL - ff ;>,!1 ' 1C i ;i 1
'll
ri ! ( s 1 v V : ,
>1
1' , C
' - - ~
1< ; t
>
Bibiiop (a li-'
]. loan Al Tulburrile <ic ritm i de conducere n: Ghsrasiru I. i.sub .cch: Medici!;;.* 'ciTosM* Em-i cardiovasculare i metabolice, Partea L, voi 2, Editura Medical, Bucureti 9004
2. issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinica! arrhythrnology and eiectropiivsiology' A eorunair.oii iu DmunwulT.
Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier 2009.
3. Brignolc M, Alboni P, Bonditl D ei ni. Guidelines on managerm m {.-luipnosi" ;?j; !omurnii} ui oyn
cope-updalc 2004. Europace 2004; 6: 467-537.
4. Georgescu GlfVl, Arsencscu C. Tratamentul raionai al bolilor carcbovasculaic majoic, Ed Poli mm, 70 0 i
5. Dan CA, Llcclrofiziologia nuomenliona - De la mecanism Ja umpic, F7J M'omjm. a;, Mor CCG
6. Gingiimu C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular, n: Gnighm c , {sub rod.), Mii, Ea.C
de cardiologie, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010; p.35-48.
7. Arsenescu Georgescu C, Stteseu C. Tratamentul modern ai aritmii lor. n: Ungureanu G (editor):
Tratat de Medicin Intern. Editura U.M.F. Gr.T.Popa lai 2014.
8. Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al. The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for aniibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pace 1987; 10:794.
9. Brignole M, Auriccio A et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchroniza
tion therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329.
10. Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and relevant for daily practi
ce?, Dtsch Med Wocbenschr 2013 Sep; 138(39): 1968-71.
11. Pescariu S, Drgulescu SI. Aritmiile - Ghid clinic, Ed. Brumar 2004.
12. Stteseu C, Sascu R, Arsenescu Georgescu C. Functional Anatomy in Arrhythmias and Vascular
Support of the Conduction System. In: Kibos A.S. et al. (eds.): Cardiac Arrhythmias. Springer-Verlag
London 2014, p35-42; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
13. Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus
massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cardiol 1991; 68:1032-1036.
14. Holden W, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Characterization of heart rate response to exercise in the
sick sinus syndrome. Br Heart J 1978; 20:923-930.
15. Ciudin R. Aritmiile Cardiace. n: Ginghin C. (sub red.): Mic tratat de cardiologie. Ed. Academiei
Romne, Bucureti, 2010; p. 679-710.
16. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB et al: Long-term follow-up of patients from a randomized
trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216.
17. Stteseu C, Arsenescu Georgescu C. Pacing Site - From Theory to Practice. In: Kibos A.S. et al.
(eds.), Cardiac Arrhythmias. Springer-Verlag London 2014; p.605-61 1; ISBN: 978-1 -4471-5315-3
(Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
18. Gillis AM. Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent clinical trials. Heart Rhythm
2006; 3:1367-1372.
19. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK et al. AV block and changes in pacing mode during long
term follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/AAIR
pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:358-365.
20. De Sisti A, Leclercq .IF, Stiubei M et al. P-wave duration and morphology predict atrial fibrillation
recurrence in patients with sinus node dysfunction and atrial-based pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 2002; 25:1546-1554.
21. Dobreanu D. Fiziologia inimii. University Press, Trgu Mure 2007.
22. Guiu IA. Tulburri de conducere ale inimii - fiziopatologie, clinic, tratament. Ed. Tehnic 1994.
23. Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic second-degree atrioven
tricular nodal block. Circulation 1981; 63:1043-1049.
24. Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz type 1 atrioventricular
block benign in adults? Heart 2004; 90:169-174.
27
78
7.9
30
81.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Ikming '.'hu F.leciU',physio! ETA; i 7l / 73!

Ku'n AH, ONunairi A Troutou T ti al. FaeuiJopactmaki-t yymmmw imtowmg madraftem last pat
way ablation lot ahiuvmiUicula! nodal recti hard iaciiycardia J l.aidiovasc Eiccffophysud 199
4:178-182.
Michaelsson fvi, Engle MA, Congenital complete heart block: an Internationa) study of the natur
ii istory. Cardiovasc Clin 1972; 4:85-101.
Anderson RH, Wenick ACG ei al. t ongenitaliy complete heart block: developm ental aspect
Circulation 1977; 56:90 101,
Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hontbergo LIv et al. Oulcorrie of children
with fetal, neonatal or childhood diagnosis ol isolated congenital atrioventricular block. 7 Am Col
Cardiol 2002; 39:170 137
Breur JJVi, 1J dink ten Caic FE, Rapusta L cl al. Pacemaker therapy m isolated congenital complet
atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2002; 25:1685-1091.
Baimer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with congenital complet
atrioventricular block and the impact of pacemaker therapy. Europace 2002; 4:345-349.
Pinsky WW, Gillette PC, Garson A JR et al. Diagnosis, management, and long-term results of patie
with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982; 69:728-733.
Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and prognosis of complete atri
ventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol 200
48:1682-1687.
Longo DL, Fauci AS, Kasper LD. Harrisons principles of internal medicine, 18th edition, McGra~
Hill Education, 2012.
Chugh SS, Epidemiology of sudden cardiac death: Clinical and research implications. Prog Cardiova
Dis, 2008; 51:213-228.
Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task force on sudden cardiac death of the Europe
Society of Cardiology. Eur Heart J 2001; 22:1374-1450.
AHA Guidelines of CPR and emergency cardiovascular care, Basic life support, Circulation 2014
12. 1. VAl VULOPATULIs

V o i r l i i a I l e a n a S r b u ,, S i l v i a L u p i i
Vavulopauik; i euiriatiLiMa?c leprcdo o importanta problem dc su ij :a fp u b b u b

n rile ,n mus % de/YubaF*, A ecfnd n spuma! j trso^scL' An in
b> r.rhOrif<
n tarile dezvoltate n-a niegisUal
icduccn. a incidenei valvulopaliilof joumidunnalc.
cu o cretere progresiva a valvuiopaliiJor rtereumatismaie, in special d e g e n m tiv ',
datorit m btrnirii populaiei. Decizia terapeutic depinde de severitalea leziunii
valvulare i trebuie luat de o echip format din cardiolog, chirurg cardiovascular i
anestezist.1
S te n o z a m itral
Stenoza mitral este determinat de reducerea suprafeei orificiului mitral sub va
loarea normal de 4-6 cm2. Stenoza mitral este considerat critic atunci cnd aria
orificiului mitral este <1 cm2 i poate fi determinat de fuziuni ale cuspelor mitrale,
ale comisurilor, fuziunea i fibrozarea cordajelor sau de leziuni combinate2Epidemiologie
Incidena bolii reumatismale a sczut considerabil n rile industrializate, ca
urmare a reducerii numrului de cazuri de reumatism articular acut. Stenoza mitral
postreumatismal se ntlnete mai frecvent la sexul feminin (2:1 )3.
Etiologie
Etiologia predominant (99% din cazuri) este reprezentat de boala reumatismal;
boala valvular reumatismal se instaleaz ca urmare a rspunsului imun la infecia cu
streptococ P-hemolitic de grup A, la distan de civa ani fa de episodul de reuma
tism articular acut. n cadrul acesteia, 25% din pacieni au stenoz mitral izolat, iar
ali 40% asociaz stenoz i insuficien mitral; stenoza mitral postreumatismal poate
aprea n asociere cu defectul septal atrial i poart, n acest caz, denumirea de sin
drom Lutembacher^. La vrstnici, stenoza mitral se poate instala datorit calcificrilor
inelului mitral, localizate, de regul, la nivelul inelului mitral posterior, care determin,
mai frecvent, insuficien mitral uoar sau moderat, dar se pot extinde pn la nive
lul cuspelor, limitnd mobilitatea acestora4. Cauzele mai rare de stenoz mitral sunt
congenitale (hipoplazia inelului mitral, inelul supravalvular mitral, valva mitral cu dublu
orificiu sau valva mitral n paraut - determinat de inseria anormal a cordajelor
tendinoase la nivelul unui singur muchi papilar), de regul diagnosticate n copilrie5.
Foarte rar, stenoza mitral poate fi determinat de remodelarea valvular care survine
n carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid, muco-polizahari-
ri I ii
10 n u l i
<> yi i.
iiJUf
Fiziopatotogie
raatriaii
U i s.1
dliv
lfl
11Z1V1
cLfi;
niecioasa^-^l
uzn f\hinûuri)^
Datorita ngustm orificiului mitral, trecerea sngelui din a tn u i stng spre ven
triculul stng n timpul diastolei este ngreunat. Ca urmare, c- fnoduce o cretere apresiunii n atriul stng n repaus, accentuat la efort. Presiunea crescut se transmite
retrograd n venele i capilarele pulmonare, ceea ce determin vasoconstricie arteriolar,
apoi hipertrofia tunicii medii arteriolare i apariia hipertensiunii arteriale pulmonare,
Presiunea crescut din circulaia pulmonar determin iniial hipertrofie eonlricular
dreapt, urmat de dilatarea ventriculului drept i apariia insuficienelor pulmonar i
tricuspidian. Dilatarea atriul ui stng ca urmare a presiunii infraatnale crescute favori
zeaz apariia aritmii lor atria le (fibrilaie atrial a) i formarea trom hilor intracavitari, cu
risc crescut pentru evenimente cardioembolice tahicardia altereaz um plerea deja.,
deficitar a ventriculului stng prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul stng are
dimensiuni normale (exceptnd cazurile cnd exist i insuficien mitral asociat, cu
dilatare de ventricul stng), umplerea ventricular i, implicit, dilatarea acestuia fiind
limitat prezena obstacolului mitral. Majoritatea pacienilor cu stenoz mitral au funcia
sistolic a ventriculului stng normal3.
Tablou clinic
Subiectiv. Pacienii sunt asimptomatici n condiii de repaus dac aria valvular '
este peste 1,5 cm2. Exist numeroi factori precipitani care agraveaz simptomele, res- .
pectiv efortul fizic, emoiile, infeciile respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Princrif
palul simptom este dispneea de efort, agravat progresiv, asociat cu tuse i wheezing;
n funcie de severitatea stenozei mitrale, apare dispnee de diferite clase funcionalei
NYHA. Pacienii cu stenoz mitral mai pot prezenta: hemoptizie; durere retrosternalsimilar anginei pectorale (generat de hipertensiunea pulmonar, ateroscleroza coro
narian asociat sau obstrucia embolic a arterelor coronare); palpitaii (determinate de
tulburrile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de ctre atriul
stng dilatat sau de ctre artera pulmonar dilatat (sindrom Ortner); disfagie, prin com
presia esofagului de ctre atriul stng dilatat; simptome de congestie venoas sistemica
- hepatalgia (indus/agravat de efort); simptome de debit cardiac sczut - astenie, ver
tij, lipotimie, rar sincope; semne i simptome asociate emboliilor sistemice - cerebrale,
coronariene, abdominale sau periferice (mai ales n prezena fibrilaiei atriale sau a
endocarditei infecioase).
V
Examenul obiectiv
Semne generale: La examenul obiectiv general se pot decela faciesul mitral

(caracterizat prin cianoza buzelor i a pomeilor), precum i semne de congestie/
pulmonar i sistemic (raluri pulmonare suberepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente, prezena refluxului hepatojugular, edeme periferice, ascit, hidrotorax).
Examenul obiectiv cardiac poate evidenia: accentuarea zgomotului 1; clacmentul
de deschidere al valvei mitrale (generat de tensionarea cuspelor n diastol, audibil daca
valvele mitrale sunt nc suple, dar care poate disprea cnd cuspele sunt intens cal
cifiate); uruitura diastolic (expresia auscultatoric a turbulenei sngelui la trecerea
inf
Ha
de<
ma
gm
tan
eso
ops
feri
ink
dial
lim:
ngi
a ci
vub
vuk
cia
i s
sten
om
i a
intre
plasi
disci
seve
tifici
ntre
perat
ciunt
brb;
vasci
Uf
'-re>
'
pot
'ref?
'<* eil
ul
vensre a
smite
)ar,
nare.
ul ar
r i
vorii, cu
deja
, are
i, cu
fiind
ncia
ular
resincizing;
male
mal
:oro;e de
rtriul
commic
ver
bale,
au a
litral
estie
rgesmtul
dac
cal:erea
pitii ' f
1 asociat; accen.tii.arca i, ii
1; A tV| M,! ?t};; ' l/
\;(} f1s i1 EUI101 0Eli
JfHI m 1>>', ' i . 1'! t 1 1 Om, m -f
,,
1
~
4
-2
2
1
r
JTIUf sunt 1/1 bile i i 111

m r d m m dm
ills iii ie cOiuuiui
1
cm
Hairerf f
Explorri paradinke
1. Electrocardiograma: poate fi normal n stenoza mitrala larg. Ulterior st; pot
decela semne electrocardiografice de dilatare atrial stng,, aritmii supraventrieulare (cel
mai irecvent - fibrilaie atrial), hipertrofie ventricular dreapt, bloc de ramura dreapt.
2. Radiografia toracica poate evidenia;
- modificri cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau i m a
gine de dublu contur (dilatarea atriului stng); arc mijlociu stng rectiiiniu/bombal tdfla
tarea arterei pulmonare); caleificri ale valvci/inelului mitral; amprenturca sau devierea
esofagului de ctre atriul stng dilatat, la examinarea cu substana baritata;
- modificri pulmonare: staza venoas determin dilatarea hi Jurilor pulmonare,
opaciti hilare imprecis delimitate cu aspect de aripi dc fluture care merg spre p e r i
ferie, n special n lobii superiori, determinate de apicalizarea circulaiei; edemul
interstiial se manifest prin apariia liniilor Kerley A i B2 3.
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic: este metoda de elecie pentru diagnosticul i stadializarea stenozei mitrale. Valvele mitrale sunt ngroate, cu mobilitate i deschidere
limitat; n boala valvular reumatismal, sunt mai comune fuziunile comisurale i
ngroarea marginilor libere ale cuspelor mitrale, care favorizeaz deschiderea n dom
a cuspelor n timpul diastolei; ecocardiografia transtoracic permite msurarea ariei valvulare mitrale (sub 1 cm2 - stenoz mitral sever) i a gradientului mediu transvalvular mitral (peste 10 mmHg - stenoz mitral sever), ambele necesare pentru a apre
cia severitatea stenozei4. Se urmresc dimensiunile atriului sting i ventriculului drept
i se msoar presiunea n artera pulmonar pentru a evalua impactul hemodinamic al
stenozei mitrale.
Ecocardiografia tridimensional: red mai precis morfologia valvular i permite
o msurare mai exact a orificiului valvei mitrale.
Ecocardiografia transesofagian: permite o mai bun vizualizare a valvei mitrale
i a aparatului subvalvular, avnd i sensibilitate crescut pentru identificarea trombilor
intraatriali i a vegetaiilor de endocardit. Este necesar naintea efecturii valvuloplastiei mitrale pentru a exclude prezena trombilor intraatriali sau din urechiua stng.
Ecocardiografia de stres (efort fizic sau dobutamin): este necesar cnd exist
discordan ntre acuzele clinice reduse i aspectul echocardiografic de stenoz mitral
sever1.
4. Cateterismul cardiac: este o investigaie de a doua treapt care permite cuan
tificarea stenozei mitrale i a hipertensiunii pulmonare atunci cnd exist discordan
ntre tabloul clinic i datele ecocardiografice1 2.
5. Coronarografia este indicat pentru evaluarea circulaiei coronariene preoperator la toi pacienii valvulari care au cel puin una din urmtoarele criterii: suspi
ciune sau istoric de boal coronarian, ventricul stng cu funcie sistolic deprimat,
brbai de peste 40 de ani, femei la menopauz, cel puin un factor de risc cardio
vascular prezent1.
j til UI
' O t ,
J | 3 C '
no
n ,o !f ' ' ' ;
peng|
inio
0CE1
/enta
tra confirmarea diagnosticului, stabilirea ........
.................luie
1... J... * J...... "
t niriiilcratlf
7.
,
/.'*$
( > a m a f tre cv ent a o c>m p !tc a (is- c i ft hr(i(ii a a-// l(i hr,, o,tiro tjrJnniioia a grays r%
simptomatologiei t apariia frombilor a(riali, mas frecvent n uree hi ua stnga. Emboliile~
sistemice apar frecvent a pacienii cu stenoza mitral i fibrilaie atrial.. dar pot h
surveni i la pacienii n ritm siimsal datorit stazei sanguine n tortul stng dilatat. j-.|
funcie de teritoriul afectat, emboliile sistemice sc pot manifesta clinic prin accident:!
vascular cerebral, infarct miocardic, hipertensiune arterial reno-vascular prin emboli- :
zare n arterele renale, infarcte s p l e n i c e , ischemic acut a membrelor inferioare etc. Alte ;
complicaii ale stenozei mitrale includ cndoca/difa injcrtpriaiu)., progresia ctic hiperfi nsiimc pulmonara i insuficiena cardiaca'1.
'
Tratament
v
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor stenozei mitrale; dispneea. este.
ameliorat de diuretice i nitrai cu eliberare prelungit. La pacienii cu fibrilaie atrialag
se poate opta pentru controlul ritmului (prin cardioversie electric sau farmacologic)
sau al frecvenei cardiace (prin administrare de beta-blocante, calciu blocante non-dihi-h
dropiridinice, digoxin) i se recomand terapie anticoagulant cu antivitamine K, cu
meninerea INR terapeutic ntre 2-3 h Noile anticoagulante orale nu sunt indicate n,
profilaxia evenimentelor tromboembolice la pacienii cu valvulopatii reumatismale7, :!
Terapia anticoagulant este indicat i la pacienii cu stenoz mitral i ritm sinusal i
care au avut un accident embolie sau la care se identific n atriul stng trombi s7
contrast spontan dens1. Sunt necesare msuri generale de profilaxie a endocarditei:
infecioase - igien oral bun, asepsie n timpul manoperelor instrumentale1.
:
Pacienii simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, trebuie tratai intervenional f
sau chirurgical. Pacienii asimptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar cu risi
embolie crescut, vor fi tratai intervenional1.
Tratamentul intervenional - valvuloplastia mitral percutan cu balon - constituie,^
indicaia de elecie pentru pacienii cu arie valvular sub 1,5 cm2, simptomatici i cu h
anatomie favorabil a valvei mitrale, precum i pentru pacienii cu anatomie nefa
vorabil, dar cu risc operator crescut. Contraindicaiile pentru tratamentul intervenional;
includ aria orificiului valvular mitral >1,5 cm2; prezena trombilor intraatriali; regurgi
tare mitral moderat sau sever; calcifieri severe ale valvelor mitrale; absena fuziu- j:
nilor comisurale; boal valvular aortic sau tricuspidian sever asociat care necesita
corecie chirurgical; boal coronarian asociat care impune efectuarea by-pass-uluiz
aorto-coronarianh
h
Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor simptomatici, cu arie valvular;
sub 1,5 cm2, dar care au contraindicaii pentru valvuloplastia mitral percutan cu balon.
n 95% din cazuri se practic nlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice i
mai rar comisurotomie pe cord nchis sau deschis. Prezena protezelor metalice impu-z
ne anticoagularea oral permanent cu antagoniti ai vitaminei K (acenocumarol, i
warfarin), cu meninerea INR ntre 2,33,51.
iifili
>r i n i . . .
,i/, nu bale, Incfnhn m urb sti
(UJ'JiHUVnri
h V! vb' H)
f ; *j Uh j 0 , ) 1!i.Eyl 1 1 f
i' -J. V
Epidemiologie
incidena boin mitrale
matismului articular acut, astfel c insuficient-; murala degenerativ a de vend
predominant. Rezultatele bune obinute prir. tehnicile de reparare a valvei mitrale au
schimbat opiunile terapeutice n ultimii a m 1.
Etiologic i clasificare
Insuficiena mitral poate- avea diferite cauze i, n funcie de- debutul smirhomelor, poate i acut sau cronic. Insuficiena mitral acut poate fi determinat de endocrtii ta infecioas, iramuaitsnn ic ioiacice/valvulare.. infarctul miocardic acul. iiehivev.nl,:
de protez valvular. Insuficiena mitral cronic are multiple etiologii:
- inflamat orie; reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic;
- degenerativ: prolaps de valv mitral, calcified ale inelului initial:
- infecioas: endocardit infecioas;
- structural: congenital (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva mitral n
paraut); dobndit (dilatarea ventriculului stng i a inelului valvular mitral, rupturi
ale cuspelor, cordajelor sau pilierilor, refracia de pilier, disfuncia de protez valvular);
- funcional (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, disfuncia muchilor papi
lari determinat de ischemie)3.
Fiziopatologie
Refluarea sngelui din ventricul n atriul stng n timpul sistolei duce la dimi
nuarea volumului btaie i la creterea presiunii n atriul stng (vezi stenoza mitral).
Tahicardia apare ca mecanism compensator, cu scopul meninerii debitului cardiac.
Tablou clinic
Subiectiv: Simptomatologia este variabil n funcie de caracterul acut sau cro
nic al insuficienei mitrale; insuficiena mitral acut poate determina edem pulmonar
acut (cu dispnee i ortopnee) sau oc crdiogen; insuficiena mitral cronic este rela
tiv bine tolerat, manifestndu-se prin dispnee de efort, astenie, fatigabilitate agravate
odat cu progresia bolii; alte acuze includ palpitaii, stri lipotimice sau sincope; emboli
ile periferice apar mai rar ca n stenoza mitral1.
Obiectiv: Tabloul stetacustic este dominat de suflul holosistolic apical cu iradiere
tipic n axil. Impulsul apexian este deplasat lateral, pot aprea zgomot 1 diminuat,
zgomot 2 dedublat (i accentuat n prezena hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3
constant prezent datorit fluxului transmitral crescut. Mai pot aprea clic sistolic n pro
lapsul de valv mitral, uruitur diastolic n regurgitrile severe. n fazele avansate
apar semne de congestie (hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux hepato-jugular,
edeme periferice, raluri de staz pulmonar)3.
Explorri paraclinice
1. Electrocardiograma: poate fi normal n formele uoare.
- semne de dilatare atrial i ventricular stng, fibrilaia atrial apare frecvent;
- semne de dilatare ventricular dreapt atunci cnd se instaleaz hipertensiu
nea pulmonar;
aie segmentul;
2. Radiografia toracic: evideniaz dilatare atrial i ventricular stng, c

iv.. : a. a '..imia fjnrd, edemul ducrsiii:;! UmjI v, : ru./ i.j
n, msuficiena mitral;
aenfH sau i.mdiv m evoluia insuficienei untale moi o ce
1 J:c-jCui diograjiu.
Ecocardiografia transtoracic esso idila pem ni evidenierea i cuantificare!
severitii insuficienei mitrale, descrierea morfologic a cuspeloi, coidajelor, ineiulu
mitral, evidenierea anomaliilor de c ou tr ac ii 1i 1a te a ventriculului stng (insuficieni
mitral ischemic), evaluarea complicaiilor (dilatarea atriului si ventriculului stng,
cuantificarea hipertensiunii pulmonare). Se evideniaz n sistol un fox color turbulent
direcional dinsrne ventriculul stng spre atriul stng, Soverhatea regurgitrii se stabilete
msiirnd mai muli paiametri ccocardiografici, dinii o care, cei mm folosii sunt: grosi
mea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, yolmmd regurgitant, fracia
regurgitare1 4.
Ecocardiografia transesofagian permite vizualizarea valvei mitrale i a ap aratu
lui subvalvular i cuantificarea mai precis a insuficienei mitrale cnd fereastra ecocardiografic transtoracic este deficitar, precum i vizualizarea vegetaiilor de endocardit sau a trombilor intracardiaci.
Ecocardiografia 3D permite o evaluare morfologic precis a valvei mitrale.
Ecocardiografia de stres este util pentru evaluarea severitii insuficienei mitrale
i hipertensiunii pulmonare n dinamic1.
4. Cateterism cardiac i angiografie: indicaiile cateterismului cardiac sunt
limitate la cazurile n care exist discordan ntre tabloul clinic i datele ecocardiografice; angiografia coronarian are aceleai indicaii ca n stenoza mitral.
5. Imagistica prin rezonan magnetic: permite evaluarea precis a severitii
regurgitrii mitrale i msurarea cavitilor cardiace, determinarea fraciei de ejecie a
ventriculului stng. Nu se face de rutin1.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i
aspectului ecocardiografic. Ecocardiografia stabilete mecanismul regurgitrii mitrale,
severitatea acesteia i posibilitile de corecie.
Complicaii
Sunt aceleai complicaii ca n stenoza mitral, dar accidentele embolice sunt mai rare,
Tratament
Tratamentul medical. n insuficiena mitral acut, stabilizarea hemodinamic|
naintea interveniei chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar acut
utilizarea agenilor inotrop pozitivi i a balonului de contrapulsaie; utilizarea nitrailor
i diureticelor poate reduce presiunile de umplere. n insuficiena mitral cronic nu
exist un tratament medical specific, iar tratamentul cu vasodilatatoare (inclusiv inhibi
torii enzimei de conversie) nu s-a dovedit a fi util la pacienii fr insuficien cardiac.
Pacienii care dezvolt insuficien cardiac pot beneficia de tratament cu inhibitori ai
enzimei de conversie, beta-blocante i antialdosteronice1. Se recomand controlul rit
mului sau al frecvenei cardiace, precum i anticoagularea oral permanent la pacienii
cu fibrilaie atrial.
firelor de suturii., .socas id procedura are. mdu.ain fu mau- :-u i educe- m suficienri mii! a;;,
mo.! puin decal mteiveniile chirurgicale^ dar ar putea reprezenta o alternativ de ira
tam ent ia pacienii ca risc nalt, vi st avansata p funcie veutricuiar stng aIte rate
Tratamentul chirurgical presupune repararea valvei mitrale sau nlocuirea a-esteia
cu protez mecanic sau tisular. Repararea valvei mitrale este de preferat atunci ond
este tehnic posibil, fiin d asociat cu o mortalitate peri operatei ie i pe termen lung mai
sczut, Tratamentul chirurgical este indicat pacienilor cu insuficiena mitrala severa,

simptomatici, dar i pacienilor as imp tornatice, care asociaz tic disiuncie ve n tricu la r
stng, fie fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonara (piesiunea sistolic in artera
pulmonar push; r ; m m llgi. fm-utieiuia mi hal acid severii reprezinte e rngv n;f
chirurgical1.
Stenoza aortic
Este o leziune a valvei aortice asociat cu deschiderea insuficient a cuspelor in
timpul sistolei care determin obstrucie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul val
vular; fiziologic, aria orificiului valvei aortice este de 2-3 cm2.
Epidemiologie
Stenoza aortic este cea mai frecvent boal valvular n Europa i America de
Nord1 1(). Stenoza aortic congenital este dominant la tineri, iar cea degenerativ este
ntlnit mai ales la adultul vrstnic (2-7% din populaia >65 de ani). Incidena ste
nozei aortice reumatismale a sczut ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului
articular acut1.
Etiologie
Stenoza aortic poate fi:
- congenital: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie aortic sau valv aortic tricusp, dar cu morfologie anormal (cuspe hipoplazice, fuziuni comisurale);
- dobndit: reumatismal sau degenerativ3.
Fiziopatologie
Obstacolul valvular determin suprancrcarea de- presiune a ventriculului^ stng,
cu hipertrofia acestuia i prelungirea timpului de ejecie a ventriculului stng. n aval
de obstacol, perfuzia periferic scade, efectele fiind mai accentuate n condiii de tahi
cardie (stres, efort fizic), cnd necesarul de oxigen tisular crete. Bradicardia favorizeaz
umplerea ventricular la aceast categorie de pacieni, cu creterea consecutiv a debi
tului cardiac. Agresiunile repetate ale peretelui aortic de ctre jetul de snge care trece
prin valva aortic stenotic determin dilatarea aortei n zona respectiv i favorizeaz
apariia leziunilor de jet (ulceraii aortice sau chiar disecie de aort).
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele cardinale sunt angina, dispneea, strile lipotimice sau sin
copa, care apar iniial la efort. n stadiile avansate, se instaleaz dispneea paroxistic
nocturn cu ortopnee, pacienii putnd prezenta edem pulmonar acut sau simptome
sugestive de hipertensiune pulmonar.
Examenul obiectiv. Tabloul stetacustic cardiac este dominat de prezena unui sulfu
sistolic rugos n focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gtului, bilateral. La unii
g ie
0
abut
j7,
llp m
me
dZl
us et tardus"), presiunea arten< -'iu
'at ex \ a n i,'s rt* i* c p ! a s a i f o t r^ r io i

Zgomotul 2 poate fi diminuat sau absent atunci cnd euspHo aortic
cal ci fiec, Odat instalat insuficiena cardiaca, apar semne de congestie
|v i v 6 I U liei
pilfcilllbl
ri<LliH hLriU/uU iriri
1fl IjJ Ll I *>ti
;i
TA i
I'd >St(
Og
m >,ns
uemicab 6.
Explorri paradinice
1. Electrocardiograma:
- evideniaz, cel mai frecvent, hipertrofia ventriculara stnga i, uneori, dilatarea
atriuiui sng;
fi brii ai a an ia l apare trziu in evoluia bolii;
- extensia modificri lor de la mvelul valvei aortice ctre nodul a m o ventricular
poale ani re na tulburri de condnccic (blocuri airio-vwitricuboe de diferite guide).
2. Radiografia toracic: poate fi normal sau poate evidenia hipertrofia ventri
culului stng (arc inferior stng proeminent), ca Ici fie rile valvei aortice, dilatarea
poststenotic a aortei ascendente.
3. Ecocardiografia: reprezint metoda de elecie pentru diagnostic. Ecocardi gra
fia transtoracic permite diagnosticul i stadializarea stenozei aortice, aprecierea calcifierilor valvulare, determinarea numrului de cuspe, evaluarea funciei ventriculului stng
i a gradului de hipertrofie, identificarea anomaliilor asociate. Criteriile echocardiografice de severitate sunt reprezentate de o arie valvular sub 1 cm2 i gradient mediul
transvalvular peste 40 mmHg, n condiiile unei funcii sistolice normale1.
Ecocardiografia transesofagian are utilitate limitat pentru evaluarea stenozei
aortice. Poate furniza informaii privind dimensiunile inelului aortic.
... -u
Ecocardiografia de stres cu dobutamin poate diferenia stenoza aortic sever,
de cea moderat atunci cnd exist dubii de diagnostic, n special n cazul pacienilor
cu gradientul transvalvular sczut ca urmare a reducerii debitului cardiac, severitatea
stenozei aortice putnd fi subestimat. Ecografia de stres poate diferenia pacienii cu
stenoz aortic strns i debit cardiac sczut de pacienii care au insuficien cardiac
de alte etiologii i care asociaz stenoz aortic moderat. n plus, acest tip de ecografie permite aprecierea rezervei contractile i, implicit, a prognosticului peri- i postoperator, influennd decizia de tratament chirurgical11 12.
(
1. Testul de efort este contraindicat la pacienii simptomatici cu stenoz aortic,
dar este util pentru demascarea simptomelor i stratificarea riscului la asimptomatici cu
stenoz aortic strns.
2. Cateterismul cardiac i angiografia: cateterismul cardiac permite evaluarea
severitii stenozei aortice cnd exist discordan ntre tabloul clinic i evaluarea ecocardiografic; angiografia coronarian permite evaluarea circulaiei coronariene preope-
rator1.
v
3. Tomografia computerizat: permite o foarte bun vizualizare a cuspelor aortice
(util mai ales pentru diagnosticul malformaiilor congenitale ale valvei aortice) i a
calibralui aortei.
4. Imagistica prin rezonan magnetic: util pentru evaluarea cavitilor drepte
i stngi, a severitii stenozei aortice, identificarea i cuantificarea fibrozei miocardi
ce, aprecierea prognosticului.
(y
Coiip-"
:"Jlo?ie
' .iZ, o
i debut
dic j
intens
;-b 6
T)i
il!;m, ; <*f u' ' . . j u j . i . i b , . - ! mh.z >: z ,is
de 1550%] 1 1 -n, tua fm,v..jire implicaii Rufa tulburai iU. dr, litm ;,t ;te. /m:kzv ;i-,
moartea subita i ti)Suti'Uo<ia cuicLaca pnz ateraiea iuu,i>-.i lmb sik< , v1'-: r so u>>
stng1.
Tratament
ilatarea
tricular
)
ventriilatarea
diograt calcii stng
diogramediu
tenozei
severa
ienilor
sr iiatea
nii cu
ardiaci
le rcoi -saortic,
itici cu
ai area
;a ecoireopea- .'ce
') i a
drepte
ocardi-
Tratamentul medical im in flu e n e a z p ro g n o s tic u l p a c ie n ilo r cu stenoza aortie.

Este important m e n in e re a li t n u lu i s in u s a l, c o n tro lu l fa c to r ilo r de ris c p e n tru nie ro scleroz, a! h ip e rte n s iu n ii a rte ria le . P a c ie n ii caro nu au in d ic a ie p e n tru tratamentul chi
rurgical sau interveniona i au s im p fo m e de insuficien cardiac vor fi ftatati cu
digital, diuretice, inhibiiori ai en zonei de a m vei sie sau sarrani,, cu c.viUuen h la -ta R
siuniiTratamentul interveniona
Valvuloplastia cu balon este considerat o p ro ce d u r in te rm e d ia r pn la T V I
(Implantarea Valvei Aortice Transcateter) sau protezare valvular, fiind indicat pacien
ilor instabili hemodinamic cu risc crescut pentru intervenia chirurgical sau celor cu
stenoz aortie strns care urmeaz a fi supui unor intervenii chirurgicale non-cardiace.
Implantarea valvei aortice transcateter TVI este o alternativ la tratamentul chi
rurgical adresat pacienilor cu risc operator crescut, i trebuie realizat ntr-un centru
care dispune de un serviciu de chirurgie cardiovascular deoarece 1-2% din cazuri
necesit intervenie chirurgical imediat14.
Tratamentul chirurgical este terapia de elecie, care const n nlocuirea valvei
native cu o protez mecanic sau tisular. Se indic pacienilor cu stenoz aortie
strns simptomatici, dar i celor cu stenoz aortie strns asimptomatici care au
disfuncie ventricular stng, ori devin simptomatici n timpul testului de efort. De
asemenea, se recurge la nlocuirea valvular aortie i la pacienii cu stenoz aortie
moderat care urmeaz s fie supui unei proceduri de by-pass aortocoronarian, unei
intervenii chirurgicale pe aorta ascendent sau pe alt valv cardiac. Vrsta naintat
nu reprezint o contraindicaie pentru tratamentul chirurgical1.
Insuficienta
aortie
t
Insuficiena aortie este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a
cuspelor aortice n timpul diastolei, cu regurgitarea retrograd a unui volum de snge
din aort n ventriculul stng.
Epidemiologie
Incidena anomaliilor rdcinii valvei aortice a crescut, aceasta devenind etiolo
gia predominant n rile occidentale, anomaliile congenitale ocupnd locul al doilea
ca frecven1.
Etiologie: insuficiena aortie este determinat de anomalii ale valvei i/sau de
anomalii ale rdcinii aortice i aortei ascendente. Poate fi acut sau cronic.
- Anomaliile valvei aortice: pot fi congenitale (cel mai frecvent, bicuspidia
aortie) sau dobndite (degenerativ a vrstnicului, reumatismal, perforaia/ruptura cuspelor n endocardita infecioas);
ZRT
9/<
impel icu id
i'dU'/C 13,fC, 3f 3 lliid tl SOJC' lorbbiU ;,
LlllltlC
00/33^ bon ] H?Fiu Mioi 1
CL'fteiHQwp
io:-: s is tm m r p o fa r in t re u ro a k h d , s p o n d iiit a n k ilo p o ie lic a ), rand-iom n lito s o lip id ig

co nsum de a n o re x ig e n e *.
|
Fiziopatologie
f
In s u fic ie n a a o rtie antreneaz ncrca rea de volum a v e n tr ic u lu lu i stng i dila-i
tarea c o n s e c u tiv a a ce stu ia . V o lu m u l de snge cre scut e je c ta t n ao rta n sistolii
d e te rm in d ila ta re a r d c in ii a o rtic e i a a o rte i ascedente d e te rm in n d un d e b it cardiac
cre s c u t care e x p lic a to le ra n a bun ia e fo ri a acestor p a c ie n i i p e rio a d a lun g de.'
s u p ra v ie u ire .
Diagnosticul se pune pe baza a c tiv ou dimem, a. stctaciisticis cardiace i a ecoc a rd io g ra fie i.

f
C o m p lic a ii
"f
Progresia este le n t spre in s u fic ie n cardiac. A p a r fre c v e n t tu lb u r r i de ritm i.
endocardit infecioas.
4
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele apar n decadele 4-5 de via, concomitent cu dilataia f
disfuncia ventricular i includ: dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxistici :
nocturn, angina pectoral, palpitaii,sincope.
$
Examenul obiectiv: puls rapid, cu amplitudine crecut (pulsus celer et altus);.
presiunea pulsului crescut; suflu diastolic n zona aortie, cu iradiere tipic spre vasele
gtului, mai uor audibil cnd pacientul st cu trunchiul aplecat n fa; zgomot de 3_
i 4 audibile - n insuficiena aortie sever; uruitura diastolic Austin-Flint audibil'
n focarul mitralei, determinat de lovirea valvei mitrale de ctre jetul de insuficien;
aortie; semne periferice de debit cardiac crescut (semnele de Musset, Muller,
capilar Quincke, hippusul pupilar Landolfi etc.)3 6.
1. Electrocardiograma: evideniaz semne care sugereaz suprancrcarea de volum;
a ventriculului stng; deviaie axial stng; tulburri de conducere intraventricular!;
fibrilaia atrial este neobinuit i apare tardiv n evoluia bolii3.
2. Radiografia toracic: poate evidenia dilatarea ventriculului stng, calcifierea
cuspelor aortice, dilatarea aortei ascendente (mai accentuat dect n stenoza aortie,
mai ales dac insuficiena aortie este cauzat de sindromul Marfan, ectazia anulo-aortic
sau necroza chistic a mediei).
3. Ecocardiografia permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei aortice, exa
minarea valvei aortice i a aortei ascendente, evaluarea dimensiunilor i funciei ven
triculului stng, evidenierea anomaliilor asociate. Severitatea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametri echocardiografici, dintre care cei mai folosii sunt: gro-i;
simea jetului de regurgitare la vena contracta, grosimea jetului n tractul de ejecie al.
ventriculului stng, aria orificiului regurgitant, volumul regurgitant, fracia de regurgi
tare1.
4. Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd exist discordan ntre tabloul
clinic i rezultatele ecocardiografiei; coronarografia permite evaluarea circulaiei coro
nariene preoperator;
d
l(
ts
ti
v
S(
JU
fc
ai
: tg k
temopidic,
f!!r
miilUi
COrOlldllGlK
rsgufgiant
-I o i o l c i T m
r:.
r c c u i p c u c -
T r a ta m e n t
T r a ta m e n tu l m e d i c a l , Vasodiiaiatoureie i agenii
dilaistol
irdiae
de
oco
liri i
ia i
istic
-us);
asele
sie 1.
iibil
ien
mulsul
olum
ilar;
ierea
rtic,
rtica
exavenlete
groie al
urgi>loul
:oro-
moi >op p o z iii' poi i; mu, >;

pe term en scu rt p e n tru a m e lio ra re a simptomeloi de insuficien oaidiac pan;: !u i nf e r
venia c h iru rg ic a l inh ib itorii e n z im e i de c o n v e rs ie sau sail anii sunt u tili poni o n.fa
m eniul p a c ie n ilo r cu in s u fic ie n a o rtie severa l in suficieni cm iliac. n prezent;,
h ip e rte n s iu n ii a rte ria le Beta-blocanteU -, pot intn i/ia d ila ta re a inelului a o rtic si re d n u
riscul de disecie de aoit la pacienii cu sindrom Marian, pic- si posfehsrurgical n
cazul p a c ie n ilo r cu dilatare de aort ascendent se le c o m a rn l
if mea o k - ih n ih , fi
zice importante i ;; ex ere ii* o; izome trice i se ioicrzue sportul tie i.-t-ifo rm e m t 1
Tratamentul chirurgical const n n lo c u it ea v a lv u la ra ,u o p ro te za h n h ;
gica/mecanic sau reparare valvular, dac este posibil (te h n ic a mai p u in dezvoltata
n prezent). Este necesara i nlocuirea aortei ascendente, cu reimplantarea a rte re lo r
coronare la pacienii cu anevrism de aort ascendent. Este indicat pacienilor cu
insuficien aortie sever simptomatici sau celor cu insuficien aortie sever asimptomatici, dar care au disfuncie ventricular stng sau ventricul stng dilatat excesiv
(diametru telediastolio >70 mm, diametru telesistolic >50 mm)1. Insuficiena aortie
acut reprezint o urgen chirurgical.
Insuficiena tricuspidian
Insuficiena tricuspidian reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din
ventriculul drept n atriul drept n timpul sistolei, datorit afectrii aparatului valvular
tricuspidian. Insuficiena tricuspidian poate determina staz venoas sistemic, ncrcare
de volum i dilatare de ventricul drept care agraveaz regurgitarea.
Etiologie
Insuficiena tricuspidian poate fi:
- secundar, forma cea mai frecvent, determinat de dilatarea inelului tricuspi
dian; apare n hipertensiunea pulmonar de diferite cauze, de obicei cauzat de pato
logia valvei mitrale, n infarctul de ventricul drept, n bolile cardiace congenitale, hiper
tensiunea pulmonar primar sau, rar, n cordul pulmonar;
- primar, prin afectarea valvei tricuspide: leziune izolat congenital de valv
tricuspid, boala Ebstein, reumatismul articular acut, sindromul carcinoid, prolapsul de
valv tricuspidian, endocardita infecioas, la pacienii cu stimulatoare cardiace3.
Clinic
Subiectiv: simptomele sunt determinate de boala de baz. Insuficiena tricuspidian
sever izolat poate fi bine tolerat perioade lungi de timp; tardiv se instaleaz
fatigabilitate i simptome determinate de congestia sistemic4.
Examen obiectiv: jugulare turgescente, hepatomegalie (dureroas), reflux hepatojugular prezent, edeme declive, ascit; auscultatoric cardiac se aude suflu sistolic n
focarul tricuspidei, caracteristic accentuat n inspir, accentuarea zgomotului 2, zgomot 3
audibil3 6.
atnaf, f'iutkv, tahicardii a l n a b ).

1 Rac iog!ajia toracica. *-ardoricâi>, dilatarea airndu; nrepi, ie vi sa. pieural3;
3. Fcucarchcgrafia face. distincie ntre forma primarii (prin afectare valvulelo"
friouspide - vegetaii, prolaps, refracii, inserii anormale) i secundara (dilatarea inelii
im peste 40 mm iu diastol este considerata semnificativa); permite diagnosticul i cuan
tificarea insuficienei tiicuspidiene (n funcie de grosimea jetului de regurgitare la ven
contracta, ana jetului de regurgitare,, volumul i fracia de regurgitare), evaluar
indirecta a presiunii n artera pulmonara, aprecierea dimensiunilor i funciei centric
Iul ui diept. FcograJ/a de slivs (eu debubumn): permite evaluarea presiunilor pulmonare
n dinamic.
4. Cateta ismul cardiac drept: permite eva lu a re a d ire c t a p re s iu n ilo r n artera
p u lm o n a r .
5. Imagistica prin rezonan magnetic: cnd este disponibil, este metoda optim
pentru evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului drept; nu se face de rutin1, .
Tratament
Tratamentul medical: diureticele reduc gradul de congestie i simptomele.
i
Tratamentul chirurgical este indicat pacienilor cu insuficien tricuspidian severa,
simptomatici (primar sau secundar); de asemenea, trebuie luat n considerare lai
pacienii asimptomatici cu insuficien tricuspidian sever la care se constat dilatare)!
sau disfuncie progresiv de ventricul drept, sau care urmeaz s fie supui unei altei
intervenii de chirurgie cardio-vascular; la pacienii la care se face corecie valvular
pe cordul stng trebuie luat n considerare chirurgia valvei tricuspide dac exist regnr-
gitare moderat sau inel dilatat de peste 40 mm. Anuloplastia tricuspidian: este:
intervenia de preferat. nlocuirea valvei tricuspide cu protez preferabil tisular (risc
mare de tromboz n prezena protezelor mecanice) trebuie luat n considerare lf
pacienii cu dilatare important de ventricul drept i defect de cooptare pronunat al
valvei tricuspide.
Stenoza tricuspidian
Stenoza tricuspidian reprezint un obstacol n trecerea sngelui din atriui Irept
nspre ventriculul drept, avnd drept consecin dilatarea atriului drept i creterea pre
siunii n venele cave.
Epidemiologie i etiologie: incidena este uor mai mare n rile n curs de dez
voltare (comparativ cu cele dezvoltate), datorit etiologiei predominant reumatismale.;
Foarte rar apare ca leziune izolat, cel mai frecvent fiind asociat altor leziuni valva-,!
lare1.
(I
Clinic: semnele i simptomele sunt dominate de patologia valvular asociat, i #
dac stenoza tricuspidian este strns apar fatigabilitatea i semnele de congestifg
sistemic. Tabloul stetacustic cardiac este similar cu cel din stenoza mitral, dar s|
accentueaz n inspir3.
jAf:
JiXpiOI Ml I Pll HCilHiC0
ind y ;||
! :[<:
- - ie
leural3,
bilelor
: i aeiuj1 ciictii'
la vena
minarea
entricumonare
i artera
optim
in1.
sever
rare la
d ilatare^
; alte
ilvular
, reguri : este
(risc
rare la
;nat al
1 drept
ea preie dezismale.
valvuat, iar
ngestie
dar se
Q ftjy
t', -1; 11; i i f t. M' i1
' -U'
' - ; *t ' .Ari
- / . ' r 1'
M Ai - i r i
M-ri Ir ' tP : '
, aUprUxA P A i E
re a ventriculului drept, amm ii atriale diver; ^ 'm.-metfe atriat, fiatier, tahicardii

d".
/, Radiografia t o r a c i c , dilatarea atrmiui drept, f r dilatare a a rte re i pulmonare.
3. Ecocardiograjla: p e rm ite diagnosticul i c u a n tific a re a s e v e rit ii stenoze: t i i cuspidienc; furnizeaz informaii despre morfologia v a lv e i tric u s p id e i a aparatului sub
valvular; stenoza tric u s p id ia n se c o n s id e r sever daca exista u n g ra d ie n t rn e d iu transvalvular de peste 5 n irn H g n ritm sin u sa l. Ecografic! E) poate ap recia mai exact aria
valvular1.
4. Caieterismul cardiac drept: permite eva lu a re a direct a presiunilor in artera
pulm onar.
T ra ta m e n t
Tratamentul medical: d iu re n m I- p o r fi a d m in is tra te n prezena in s u fic ie n e ; ca r

diace, cu u tilita te lim ita ta .
T r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l : este in d ic a t p a c ie n ilo r cu stenoz tric u s p id ia n sever,,
simptomatici sau celor care beneficiaz de tratamentul chirurgical al altor boli valvulare; plastia valvei este rareori posibil, cuspele fiind remaniate; nlocuirea valvei cu o
protez preferabil tisular este o opiune mai potrivit1.
Stenoza pulmonar
Stenoza pulmonar este caracterizat prin ngustarea orificiului sigmoidian pul
monar, care creeaz un obstacol n calea ejeciei ventriculului drept. Acesta se
-hipertrofiaz i, mai trziu, se dilat.
Epidemiologie i etiologie. Este o afeciune rar, n marea majoritate a cazuri
lor fiind o malformaie congenital. Stenoza pulmonar dobndit poate fi determinat
de sindromul carcinoid, vegetaii, tumori de ventricul drept, sau apare prin compresie
extern (tumori mediatinale)3.
Clinic. La examenul obiectiv cardiac se deceleaz suflu sistolic de ejecie n
spaiul II-III intercostal stng, parasternal, i zgomot 2 diminuat i dedublat.
1. Electrocardiograma: P pulmonar, hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologie: dilatarea accentuat a ventriculului drept, bombarea arte
rei pulmonare, circulaie pulmonar srac.
3. Ecocardiografia pune diagnosticul, stabilete severitatea i indicaia de trata
ment chirurgical.
Tratamentul vizeaz afeciunea de baz, iar cnd este necesar se va face nlo
cuire valvular cu o protez biologic.
Insuficiena pulmonar
Este caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian pulmonar n
diastol, ceea ce determin regurgitarea sngelui n ventriculul drept, cu dilatarea acestuia.
Etiologie
Insuficiena pulmonar organic este rar, putnd fi congenital sau determinat
de endocardita bacterian, reumatismul articular acut, sifilis, traumatisme. Insuficiena
Mill
#ii ill
wiiuc
A U, CUi!7i( iu Mwlasu.,
,tm / MiHiiii 'it -,j ' :>M;aK ill lipatiul
ifiinuoMal stng, paj at>temui c,di;'br doF-m aspriari T,> d r , diminua.- >, br-riubla
Explorri. p a ra d in k e
i Electrocardiograma
7. E x a m e n u l r a d i o l o g i c
idpettrcTie v^runciiJai cheaply
dilalaiea veiilricnluhr drept, hoinbare o arterei pid mor
3. h c h o c a r d io g r a jia pune diagnosticul.. stabilete severitatea si indicaia de

merit chirurgical,
Tratam entul este oct o! bolii de Para boabe sv;,. msuluaena pulmonar'
sevud (congenital) 5 1 necesit corecie ehmiigfcai 1 ate se face u i piote/n biolc
Bibliografie
1.
V ah an ian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ et al. Guidelines on the management of va1vuia

heart disease (version 2012). The Joint Taskforce on the Management of Valvular Heart Disease q
the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery1
Eur Heart J 2012; 33:2451-2496. '
2. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne, Bucureti 2010.
3. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Libby P, Borrow RO, Mann DL, Zipes
Braunwalds Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th Edition. Saunders Elsevie
2008.
4. Otto CM. Textbook of Clinical Echocardiography. 5th Edition. Elsevier Saunders 2013.
5. Seguela PE, Houyel L, Acar P. Congenital malformations of the mitral valve. Archives
Cardiovascular Disease 2011;104:465-479.
6 . Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 10th Edition. Vv
Kluver Health. Lippincott Williams and Wilkins 2009; p.323-389.
7. Bax JJ, Baumgartner H, Ceconi C, Dean V, Deaton C, Fagard R, Funck-Brentano C, Hasdai D,
A, Kirchhof P, Knuuti J, Kolh P, McDonagh T, Moulin C, Popescu BA, Reiner Z, Sechtem
Sirnes PA, Tendera M, Torbicki A, Vahanian A, Windecker S. 2012 focused update of the E
Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J 2012;3:2719-2747.
8. Mauri L, Foster E, Glower DD, Apruzzese P,. Massaro JM, Herrmann HC, Hermiller J, Gray
Wang A, Pedersen WR, Tanvir Bajwa T, Lasala J, Low R, Grayburn P, Ted Feldman T. 4-Ye:
Results of a Randomized Controlled Trial of Percutaneous Repair Versus Surgery for
Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013;62:317-28.
Boekstegers P, Hausleiter J, Baldus S, von Bardeleben RS, Beucher H, Butter C, Franzen
Hoffmann R, Ince H, Kuck KH, Rudolph V, Schafer U, Schillinger W, Wunderlich N; Germ
Society of Cardiology Working Group on Interventional Cardiology Focus Group on Interventi
Mitral Valve Therapy. Percutaneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Cl
system. Clin Res Cardiol 2014;103:85-96.
10 lung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Barwolf C, Levang OW, Tornos
Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of pa
with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur
J 2003;24:1231-1243.
11. Clavel MA, Ennezat PV, Marechaux S, Dumesnil JG, Capoulade R, Hachicha Z, Mathieu P, Bellow
A, Bergeron S, Meimoun P, Arsenault M, Le Tourneau T, Pasquet A, Couture C, Pibaro P. Str
Echocardiography to Assess Stenosis Severity and Predict Outcome in Patients With Paradoxical Uo
Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis and Preserved LVEF. J Am Coll Cardiol Img 2013;6:175-
1 1
it'diolbg|jj
ai a ||J
CoMP- "
12. Q * ^ ;:
, ; , M ;;, ' A
Deaa.i.
:' ; - .
' 1
11 ' ' ' "
0n
1
1
!- 1 1
"/
-;i! '
............
\ , . .
(3 Otto I M, 1 ffret
' '"Hi
ublatSIl
Hionare,
A .aia-
!;' . ' o mi ' i .'V.', >

11 i U . >:: w.\
a!;. hv^v.'.v.UhiU m w r i k - .-ni.'!., v,:.;i/.:
with o.;]rfi;ovasculai m oriabiy and moibiolUy in the eidei iy. New Engl J M ed J 999 did i . M: >
. >' 7,
j4 Thomas M, Schzmik (J, W aiter T EHmbwf 0 , ( .rW'vre T, T reede H, E ggbrecht H. Rubine- p, Mnclne/
I Lange R, Anderson VN, Wendier (J, or behalf ol the SO U R C E Investigators. Thirty day rezulte,
of the SA PIE N aortic bioproU hesis European outcom e (SOURCE? registry: a European segutry ol
transcalheter aortic valve im plantation using the Edw ards SAPIEN valve. C irculation 20 1 0 ; 122'62 69.
?> "ste
A.
12.2. ENDOCARDITA.INFECIOAS
Voichia ile a n a S irb tt, S ilv ia Lupu
valar
%- use of
Surgery.
ipes DP,
- Else-ier
h' '. of
. v'"iters
. Toes
To- "I U,
the ESC
Gray W,
'. 4-Year
>r Mitral
m-cn 0,
Germany
vi :' tonal
fitra-Clip
rrnos P,
' patients
iur Heart
E1. air.
P. Stress
cal Lo\v175-193.
Este o boal infecioas grav, cu mortalitate ridicat, avnd leziune caracteristic

vegetaia - mas amorf coninnd trombocite, fibrin, microorganisme i celule infla
matorii. Se localizeaz frecvent la nivelul valvelor cardiace, dar i pe alte structuri car
diace normale/patoiogice sau la nivelul protezelor i dispozitivelor intracardiace1 2.
Epidemiologie
..... Incidena crete peste vrsta de 30 de ani i este maxim n decadele 7-8 de
via. Brbaii sunt afectai mai frecvent dect femeile raportul fiind de (2:1). Majori
tatea pacienilor au afeciuni predispozante: malformaii cardiace congenitale, boal
valvular, hipertrofie ventricular stng predominant septal, proteze i dispozitive intracardiace, cateter venos, consum de droguri intravenos. La pacienii consumatori de dro
guri intavenoase precum i la purttorii de dispozitive intra-cardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent endocardit de cord drept. Endocardita pe protez poate fi pre
coce (<1 an de la intervenia chirurgical) sau tardiv (>1 an de la intevenia chirur
gical)3.
Etiologia este divers, fiind determinat de diferii ageni microbieni. Conform
etiologiei, se clasific n:
* Endocardita infecioas cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent
determinat de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus)4.
Endocardita infecioas cu hemoculturi negative: apare la pacienii tratai ante
rior cu antibiotice pentru sindromul infecios la care hemoculturile rmn negative mai
multe zile sau cnd etiologia este determinat de microorganisme fastidioase (anumii
streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii
intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia)^.
Tablou clinic
Simptomatologie. Apar simptome generale produse de infecie: stare general
alterat, febr/subfebrilitate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere ponderal, artralgii, mialgii. Simptomele determinate de disfuncia valvular au grade diferite de seve-
VioXta C .iiiic ie m n n OIU m Su'd Ui ! pi'fr'r.X ISlvU1f i

i O.il ;s(r iTUUr .US',1CUM1;
t.TMjQ.
bee. spltnomegalie, deficite n e u ro lo g ic e , b e m a fu n ,;, m r in m a pele avans;
apar
d,
m o d ific r i cutanate: p e ie ii, hemoragii subunghialc, nodul: Osiev, leziuni Jancway 2
1.
Probe de laborator: apare leucocitozu, frecvent en neulrofi lie, anemie n ,mocrema, normocitar, VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante, factor xeumatoid, crioglobuline, imimoglobuline, proteinuric, hetnalur. ifemoeultunie si
ceaialc pentru diagnostic, fiind pozitive n 85% din cazuri. Suni accesam hemoculturi
senate (minim 3 hemoculturi, recoltate 'm interval de 24 de ore) i antibmgramh g
r>. !;c>icardiografia o'ansoineic este m etoda diagnostica do prim linse;
-gcia
dup 7 zile dac rezult aiul este negativ; se Identific vegetalii, abcese peri valvulare,
fis tu le , a n e vn sm e v a lv u ta re , pseudoanevrism e, deJiiscene de pro te ze ; u rm re te p; eientu l n e v o lu ie dup nceperea tra ta m e n tu lu i3.
3. Ecocardiografia transesofagian este necesar cnd exist nalt suspi dune
clinic i echografia transtoracic este negativ; ofer informaii mai exacte c espre
dimensiunea vegetaiilor i apariia complicaiilor2.
4. Imagistica prin rezonana magnetic i tomografia computerizat nu se folo
sesc de rutin.
5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecie chirurgical.
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor Duke modificate5
g
Pentru diagnosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major
i 3 criterii minore sau 5 criterii minore.
Criterii majore: dou hemoculturi pozitive; dovezi ecocardiografice de injurie
endocardic (vegetaii, abcese, dehiscen parial de protez, regurgitri valvulare nouaprute).
Criterii minore: condiii predispozante; febr >38 C, fenomene vasculare (emboli
septici arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracranie-.
ne, hemoragii conjunctivale, hemoragii Janeway), fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osier, pete Roth, factor reumatoid prezent); o hemocultur pozitiv.
Complicaiile cele mai frecvente: insuficien cardiac (distracii valvulare impor
tante), accidente embolice, abces splenic, insuficien renal, miocardit, pericardit2.
Tratament
Terapia antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic. Este preferabil
antibioterapia intit, ghidat n funcie de antibiogram (vezi tabelul 12.1) care se
menine 2-6 sptmni n cazul endocarditei pe valve native i 4-6 sptmni pentru
endocardita pe proteze valvulare. n cazul protezelor valvulare se va asocia ntotdeauna
i rifampicin 1200 mg/zi, minim 6 sptmni. Dac agentul etiologic nu este identifi
cat, se administreaz empiric antibioterapie cu spectru larg.
%
Tratamentul chirurgical se face preferabil la distan de evenimentul acut, dup'
eradicarea infeciei i vizeaz ndeprtarea vegetaiilor i nlocuirea valvelor afectate.:
Tratamentul chirurgical n timpul fazei acute se asociaz cu o mortalitate ridicat.;;
Tratament chirurgical de urgen se face atunci cnd infecia este necontrolat de trag
id'*-
' ' j 'i w
U '
"! r i - t i h i i f i : :
'iM,,, , 11)' e .I
cu' . m
i Oifspntah ' on
Vlfir
,. .
n y f f '"(*t : t :-;i-
fa.-.eu .rc ifim m i c vd m m ich e .:

infertioase h toate mnreyrmr m'-mmye, m pre-ment ? au rmhis fomA mult iridie-fijibdatorit absenei d o v e z ilo r tiinific e care sa susin aces ie practic! igiena oral bun,
conteoalei e stomatologice re g u la te , axpsia d in timp ui piocedurilcr in v a z ie e joac un ;o
im p o rta n t n reducerea riscului de e n d o c a rd ita . Profila?ia e n d o c a rd ife i irn'V xioasn m d m i:luat n consideraie e x c lu s iv p e n tru p a c ie n ii cu ris c n a lt do e n d o c a rd ita pi re c o m a n
dat num ai pe ntru procedurile cu ris c c re s c u t3.
Tabel
I 2 J \ T ratam e n tu l
H c h ile
iintTmTb
reom naurU ir;
m e m lo e a td jta
o a iv
mienioas \u fmvm <le aiumfe! etiologic
Eu c!oe a rdua n ie c i o a s k
A n tib io T c rec o man c?sE D oza la a dai!
Streptococ sensibil Ia
penicilina l s::h
amoxiciiin sau cei
triaxon
penicilin
12-18 milioane tJSAJ,,

6 doze
Im v A h i fra U iu e n fn im
i.v. n
0 s p t m n i
100-200 mg/kgc/zi, i.v. in 4 6 doze

2 g/zi, i.v. sau i.m. o doz
Streptococ sen sib il la

p en ic ilin
la p a cien i alergici la
p e n ic ilin
vancomicin
30 mg/kgc/zi i.v. n dou

doze
4 sptm ni
Stafilococ meticiliri
sensibil
Oudoxaciiiii sau
oxacilin cu
gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze

3 mg/kgc/zi n 2-3 doze
4-6 sptmni
Stafilococ meticilin
rezistent
vancomicin cu
gentamicin
3 0 m g /k g c /z i
Lv. n d o u d o z e 4 - 6 s p t m n i
3 -5 z ile
2 - 3 doze
3 m g / k g c / z i n
Sunt considerai cu risc nalt pacienii care prezint:

- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvular,
- endocardit infecioas n antecedente,
- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte
reziduale dup corecia chirurgical, cu unturi sau conducturi paleative,
- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de mate
rial protetic pe cale intervenional sau chirurgical.
Profilaxia endocarditei infecioase nu mai este recomandat pentru alte boli val
vulare sau congenitale.
Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implic
manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dinilor, ori perforarea mucoasei orale.
Nu se mai recomand profilaxia endocarditei infecioase la pacienii supui unor
examinri endoscopice de ci respiratorii, digestive sau urinare3.
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute naintea procedurii. Se
va administra amoxicilin sau ampicilin 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane
alergice la aceste antibiotice se va administra clindamicin 600 mg oral sau intravenos.
7
3,
P, Bonow RO, M an n DL, Zipes DP: B raunw ald s Heart Disease - A T e x t b o o k ^

Endin',.mmbn Mnniwo i ;glnn Lwunu. Monons UsViHi onR j / 1 ny / w
Airighiiia L "'Me D D L G owdHWrgwA HHwtn AiwcNmi* fnmimw fluwwwo, /0*0 '!0!
,,|]
Habib G, Hoen B, Tornos P, et al. Guidelines on the prevention., diagnosis, and treatment of inf|^H
five endocarditis (new version 2009)* the Tasi; t i n c on he IT mention, )TsgucnL, end Area Rent
of infective Endocarditis of the Euiopean Society of Caidiology (ESP) nut Heart t Oct 20 ( v 35
L ib b y
(19); 2369 4J3.
0
7.
M u r d o c h DR, C orny GR, Hucii B, ch al. C luneal presentation, etiology, mid o u tco m e yi infective '
e n d o c a rd itis in the 71sl c e n t u r y the In te rn a tio n a l CoHohom lion on podocatclbi.v P m spc c h v o Cohort
Study Audi Intern Med vAKRHCiM 4 0 3 - 4 / 3

Li JS, Sc n o n Led M u k fi ei al P ro p o s e d u io M h n iu o iw ,0 Mc L m w <M e n s ,ci M r diagnosis of
in fec tiv e m c b irm d iH s i din Mfwd IBs 7 0 0 0 :3 0 633 MM
j ) e j a h j y e M C e la rd Iviti KoM (2c, de G c w g n e y G. M M ca n m e' and opL u si f-ruing iu .m n y p y m infec
tive e n d o c a rd itis. H eart 2 0 0 4 ; 9 0 :6 1 8- 620.
Fhuny F 5 B e u r th c id 8, M ancini J. et al The lim ing o f surgery inflium riv m u ita m y and morbidity
in ad u lts with s e v e n 4 c o m p lic a te d in fe c tiv e e n d o ca rd itis: a fn o p e iisiiy analysis. Inn H eart J 201 1(32)
2027-2033.
12.3.
P E R IC A R D IT A
Voichia Ileana Srbu, Silvia Lupu
Este o afeciune inflamatorie a pericardului. n funcie de evoluia clinic pericardita poate fi acut (forma uscat/fibrinoas/exsudativ) sau cronic (exsudativ/adeziv/
constrictiv)1.
Pericardita acut exsudativ
Este caracterizat prin durere toracic, frectur pericardic, prezena revrsatului .
pericardic i anomalii electrocardiografice evolutive. Inflamaia persistent determin acu
mularea lichidului pericardic, cu creterea presiunii intrapericardice care poate compri
ma cordul, ceea ce duce la instabilitate hemodinamic i instalarea tamponade! cardiace2,
Epidemiologie: depistat la 1% din autopsii, la 5% din pacienii cu durere
toracic non-ischemic.
Etiologie
- boli infecioase virale (virus Coxsackie, Epstein-Barr, Echo 8, rujeolic, rubeolic, varicelo-zosterian, citomegalovirus, HIV), bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus, bacii Koch), fungice sau parazitare;
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, spondilit
ankilozant, scleroz sistemic etc.) sau inflamatorii;
pj<ii*u>(/ uc p a c c m a b m ,
ncopiazii (tujiton pri mar e pr-rjcai;lFr.e'/iifr.lasr**^ ' - pulmmiafe, n i a m a o . i m m nisi, l i mfoame);
- sarcin -- ra r;
- idiopatic2.
T a b lo u clinic
S u b ie c tiv : debutul mie cu pt cui rom; febr ( VP'f mhdp.b, ':ptU a;;;..).- mmm
toracic (iulaliv, am elini-d i r a p ire ar ca lo'uccbas n fa,
ontuim: d> dccs-ln^- fm
sal, iradiere iipn spre trap-:/,, v a n J i i H '-a mg-mmm ; r r j m m o m j , d b p m
;m
nep roductiv 3.
Examen obiectiv: zgomote ca rd ia c e a s u rzite , fre c tu r perieardic, impuls apucai
slab palpabil, creterea ariei matitii cardiace.
Tamponada cardiac apare n urma acumulrii unei cantiti mari de lichid peri
cardic sau i la cantiti mici acumulate rapid care comprim cordul afectnd um plere a
diastolic i determinnd reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Apare
tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente. Necesit pericardiocentez de urgen n scop evacuator.
1. Electrocardiograma evideniaz frecvent tahicardie sinusal, tahicardie paro
xistic supraventricular, fibrilaie atrial paroxistic; mai apar micro voltaj, alternan
electric i anomalii evolutive de segment ST/und T difuze, fr sistematizare specific
unui teritoriu coronarian:
Stadiul I; supradenivelare de segment ST concav superior; deviaia segmentului
PR n direcia opus polaritii undei.
Stadiul II: revenirea ST la linia izoelectric i aplatizarea progresiv a undelor T;
Stadiul III: negativarea difuz a undelor T;
Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalrii pericarditei2.
2. Ecocardiografia permite vizualizarea i cuantificarea coleciei pericardice; eviden
ierea semnelor de compresie cardiac - colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept,
distensia venei cave inferioare i dispariia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant (swinging heart)4.
3. Probe biologice: probe inflamatorii (creterea VSH, proteinei C reactive, LDH,
leucocitoz); pentru diagnosticul bolii de baz se fac probe de injurie miocardic (troponina I, CK-MB), teste imunologice, markeri tumorali.
4. Radiografia toracic: aspectul de cord n caraf; anomalii pulmonare/mediastinale.
5. Puncia pericardic (pericardiocenteza) urmat de examen biochimic, citologic,
bacteriologic, imunologic al lichidului evacuat; se face pentru stabilirea etiologiei (dac
nu a fost posibil prin metodele prezentate anterior) sau pentru evacuare de urgen n
tamponada cardiac2.
losM
-'m
ezulti
:>i: MsV
iie r io
C_o m piicafiilc cele mai ii om/mur; ale ptiv.-mvlito ar mo siv o hn't Mu-i E>^1a ; osd j aca,
[ocurena, cronici zarea, sau evoluia spre pericaidifa eonsirmuv.
Tratament
Medical
Se a d m in is tre a z antiinflam aioare n e s le r o id iu v ihiprofen 300- 800 rn g Ia fiecare
t-8 o rc (de clecie) :n a socie re cu p ro ie c ie g a stric . Se a d m in is tre a z m ie sau
s p t m n i, cel mai b in e pn d isp a re c o le c ia liehidian. Colchicin 0,5 m g de 2 ori/zi
in n io n o te ra p ie sau a so cia t cu ibuprofen se poate adm inistra ia prim ul e p iso d sau pen
tru p re ve n ire a re c u re n e lo r3.
Anti inflam atoarele steroidie.nc v o r fi id iliz a te u b o li (ic- o o ! a g c il / a1.11o i m u n c i n
p e n e a rd ita ure m ie .
Pericardiocenteza n scop te ra p e u tic se face de urgen n iamponada cardiac,

sau e le c tiv a tu n c i cnd e x ist re vrsa te pericardice m a ri la p a c ie n i s im p to m a tic i, care
persist mai mult de o sptmn sub tratament corect condus. Se efectueaz sub control
fluoroscopic sau ecocardiografic i este absolut contraindicat n disecia de a o rt 6.
Chirurgical
Drenajul chirugical este de preferat n hemopericardul post-traumatic i n pericarditele purulente. Pericardiectomia se recomand pacienilor cu revrsat persistent n
ciuda tratamentului corect condus sau dac apar fenomene de constricie2.
Pericardita cronic (exsudativ, adeziv, constrictiv) reprezint infiamaia
pericardic persistent peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de compresie
cardiac. Apar palpitaii, durere toracic, sau fenomene de insuficien cardiac dreapt
n formele efuzive importante.
Tratamentul simptomatic este asemntor celui din pericardita acut; poate
include instilaii pericardice cu corticosteroizi n bolile autoimune; cnd apar recurene
frecvente se recomand fenestrare pleuro-pericardic i pericardiotomia percutan cu
balon; pericardiectomia chirurgical este indicat n revrsatele persistente/recurente mari
refractare la celelalte mijloace terapeutice. Pericardita constrictiv (pericard ngroat, fibrozat, calcificat) este o complicaie
grav care afecteaz sever umplerea ventricular determinnd fenomene de insuficien
cardiac dreapt i debit cardiac sczut. Caracteristic la examenul obiectiv gsim jugu
lare turgescente, hepatomegalie, edeme, puls paradoxal (semnul Kussmaul). Este necesar
efectuarea pericardiectomiei2.
Bibliografie
1.
2.
Maisch B, Ristic AD. The classification of pericardial disease in the age of modern medicine. Curr
Cardiol Rep 2002;4( 1): 13-21.
Maisch B, Seferovic P, Ristic A, Erbel r. et al. Guidelines on the diagnosis and management of
pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis and Management of
Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, Eur Heart J 2004; Apr; 25(7):587-610.
Adler Y\ jhnkelstein Y. C/oindo \ el a! * /dchirAr1

fen enotn rM p - p^jnin'. .s
e x p e n u ic c . CAirculaliuii 1cAdg) 1:71d }> A
Seferovic PM , Kistic AD, M aksim ova; li ci n Tfientpcunie p m ieardiocem esis: up-(o-dm e
indications, efficacy, and risks. P c n c a rd io io g y : c o n tem porary answ ers to cent mump,
Belgrade: Science; 2000, dwMSfn
GASTROENTERO: OG ^HEPATOLOGIE
13
. RfeFi V XI n, i iASTR(1 ESOFAG 1.A. N
loan &pftreo, A l p w i t i r a D e le am i. h i k a
llaii?G I sd n A D-ati
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezint una dintre cele mai frecvente
patologii digestive. Este o afeciune cronic, cauzat de refluxul coninutului gastric n eso
fag, determinnd apariia unor simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
n lumea occidental, aprox. 25% din populaie acuz pirozis cel puin o dat
pe lun, 12% cel puin o dat pe sptmn, iar 5% acuz simptome de reflux zilnic1.
Principala cauz pentru refluxul gastro-esofagian este contracia insuficient a
sfmcterului esofagian inferior (SEI) i relaxarea patologic tranzitorie a SEI2.
La apariia esofagitei de reflux poate contribui i existena unei hernii hiatale
mari, care predispune la relaxarea tranzitorie a SEI3 4. Ali factori gastrici care pot
determina BRGE sunt: volum gastric crescut dup mese, presiune gastric crescut deter
minat de obezitate sau sarcin, clinostatism dup mas, evacuare gastric ntrziat sau
gastroparez. Anumite medicamente i alimente (tabelul 13.1), alturi de stilul de via
(fumat, cretere n greutate) determin scderea tonusului SEI2.
Tabelul 13.1. Medicamentele i alimentele care pot determina RGE.
Medicamente
blocanii canalelor de calciu
anticolinergicele
agoniti P-adrenergici
antagoniti a-adrenergici
diazepam
antidepresive triciclice
estrogeni
progesteroni
teofilina
narcotice
Alimente
suc de portocale
ciocolat
ment
produse pe baz de roii
mncruri grase
buturi carbogazoase
oet
cafea i produse pe baz de cofein
Manifestri clinice
Principalele simptome ale BRGE sunt pirozisul i regurgitaiile acide5. n prac
tic este de importan frecvena, durata i severitatea acestora. Se consider c pacien-
'
t o .. : '-vv V.. ;
,- ., a: (
..o l o
, > ) .
. i. - ; - v f s
lini sau/i prezena semnalelor de alarm,
au un rol semnificativ i impun evaluarea prin endoscopic digestiv s
';ihi Iul
mnaie
. :
, ; g.
-Jrli'jM
disfagic
odinofagie
scdere n greutate
anem ie
hem oragie digestiv r.uperioat
istoric familial de, ~anecr de tract digestiv superior
In otizid ERCH pui s apara ins si s im p io m c atipica,,, omraulgvsi j
cm ar fi;
m a n ife s t ri O R I , in s p ira to rii i durerea toi a ci c (ta b e lu l 1.1

T a b e lu l 13.3. M anifestri extradigestive aie B R G E
faringodinie
senzaie de corp strin faringian
globus
disfonie
otit medie
sinusit cronic
laringo spasm
tuse cronic
astm bronic
traheobronit
durere toracic noncardiac
sleep apnea
Cele mai frecvente manifestri extradigestive sunt cele respiratorii i anur

-nea
cronic i astmul bronic. Prevalena BRGE conform studiilor, n cazul astmului este f
de 45-80%, iar n cazul tusei cronice de 20%7.
n caz de durere toracic, n primul rnd trebuie eliminat o cauz cardiac.

BRGE poate sta la originea unei dureri toracice de tip anginos, localizat retrosternal, :
cu iradiere uneori spre posterior, interscapular i ascendent spre mandibule8.
%
Explorarea pacienilor cu BRGE
ff
n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei v
anamneze minuioase i este confirmat printr-un rspuns complet a administrarea de,
inhibitori de pomp de protoni (IPP).
v.
Se recurge la examinri complementare (n principal endoscopie digestiv supe- i
rioar) n timpul doi9, cu excepia pacienilor cu semne de alarm10.
a)
Endoscopia digestiv superioar (esogastroduodenoscopia) reprezint examinarea cea mai util. Este singura capabil s diagnosticheze i s gradeze esofagita de
reflux (clasificarea Los Angeles), poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita
eozinofilic, prin biopsie) i s depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duo- I
denal11. Aceast explorare are o specificitate foarte bun (90-95%), ns sensibilitatea,
este mai slab (aprox. 50%) n cazul BRGE cu simptome digestive. Deci endoscopia
este normal ntr-un caz din dou de BRGE (cazurile de BRGE fr esofagit), iar cnd
sunt prezente manifestrile extradigestive, aceasta nu arat leziuni n 8 din 10 cazuri12.
Este oricum explorarea de prim intenie, n caz de apariie a semnelor de alarm i v;:
pentru excluderea unui posibil cancer esofagian.
utoingie
Comp P.i:-
( S
' ' %
:;XS
Amern-au
iterc
concluziona co ;x:;io;v.opnt v j p e n o m a - : ? tsan-'cc v;

-
' 1;
tului peste 50 de am , eu boala de re flu x frecventa, semnale de alarm (oGinofagie, 6>sfagie) simptomatologie atipic, eec terapeut<c la fPP sau recidiv dup s f r itu l (rata-
meritului.
P entru stadializarea esofagitelor, n funcie de severitatea acestora, s-a validat cla
Los Angeles: gradul A T- una sau m a i m u lte pierderi de su bsta n, dar n ic i
una depind 5 mm n lu n g im e ; gradul B =- ce l p u in o e ro z iu n e peste 5 m m , dar fr
leziuni c o n flu e n te n tre dou p liu r i; g ra d u l C = cel p u in o e ro ziu n e c o n flu e n t n tre
dou sau m a i m u lte p liu r i, dar n e dep in d 75% din c irc u m fe rin a ; g ra d u l D - pierderi
de substan (u lc e ra ii) ce c u p rin d peste 75% din circumferina esofagian1
Toi n ca d ru l Conferinei co n se n su lu i franco-belgian s-a s ta b ilit o clasificare; sim
pl pentru d ife re n ie re a e s o fa g ite lo r non-severe (p ie rd e re de substan necircumferenia
la) de cele severe (leziuni circumfereniale) i de esofagiteie complicate (ste n o z e , elem
raii, epiteliu Barrett). Aceast clasificare permite stabilirea in d ic a ie i de urmrire endoscopic i de evitare a controalelor inutile n cazul esofagitelor non-severe13.
s if ic a r e a
i ar fi;
:: tuea
ui este
irdiae.
sternal,
a unei
rea de
supeaminajita de
ofagita
o-duoilitatea
scopia
r cnd
zuri12.
m ?i
b) pH-metria se poate efectua ambulator, utiliznd o sond care nregistreaz pHul la nivelul esofagului distal (supracardial) pe 24 de ore. Sonda este introdus transnazal pn la 5 cm deasupra cardiei. Este conectat la un sistem holter, care achi
ziioneaz toate informaiile i care nregistreaz apariia simptomelor i date legate de
alimentare, ct i de poziia pacientului (vertical sau orizontal). Aceast tehnic per
mite nregistrarea frecvenei episoadelor de reflux, durata, ct i momentul apariiei aces~lora. Se consider c exist reflux acid, cnd pH-ul esofagian este sub 4. Acest lucru
se ntmpl i la subieci normali, dar timpul de expunere este de pn la 4-5% din
totalul timpului9 15. Dei pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea pre
zenei refluxului acid intraesofagian, ea este utilizat doar n cazuri selecionate: pacieni
cu simptome tipice de BRGE i nonresponsivi la tratament (pentru stabilirea diagnosti
cului corect sau necesitatea unui tratament medicamentos suplimentar sau chiar chirur
gical), pacieni cu simptome atipice (ex. tuse cronic, astm bronic) sau la pacieni postchirurgie anti-reflux13 14. pH.-metria poate fi realizat i sub tratament cu inhibitori de
pomp de protoni (IPP), n cazul n care se suspicioneaz controlul insuficient al secre
iei acide. Se estimeaz c sub terapie cu IPP, expunerea acid (pH <4) a esofagului
inferior trebuie s fie mai mic de 1,6% din timp16.
c) Manometria esofagian este utilizat doar n cazurile n care este suspicionat o tulburare motorie esofagian (acalazie, spasm difuz esofagian) sau n cazurile n
care este preconizat o intervenie chirurgical antireflux14.
C om plicaiile RGE
Complicaiile BRGE cronic includ sngerri din eroziuni esofagiene, ulceraii, disfagie prin stenoze i esofagul Barrett (metaplazie intestinal), care are risc crescut de
apariie a adenocarcinomului esofagian17.
Esofagul Barrett (EB) reprezint o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofa
gului distal, ca rezultat al expunerii ndelungate la acid. EB se suspicioneaz endosco
pic (ascensionarea liniei Z) i se confirm prin biopsii multiple (metaplazie de tip intes-
iru a tfepnua display,ia sau im neoplasv! nimpiem, uj potenial icrapourie, Adenocar

cinoma! se d e z v o lt la nivelul a r iilo r de metaplazie Barrett m mai uiuitc, G ape vog ie s a iid de la dispiazie uoar la dispiazie sever, pn ia apariia neoplaziei ade ara
te. Frecvena urmririi endoscopice a p a c ie n ilo r cu m e ta p la z ie in te s tin a l estc-, determi
nat de g ra d u l d is p ia z ie i. La p a c ie n ii fr d is p ia z ie d o v e d it ta dou endoscopii suc
ce sive cu b io p s ii, se re c o m a n d re e va lu a re endoscopic la 3-5 ani. n caz de dispiazie
cu grad redus se vor face endoscopii anuale, ia r la p a c ie n ii cn grad n a lt se recom and
mucosectorme (re z e ce e n d o sco p ic a m u co a se i), a b la ie p rin ra d io fre rv e n sau chirur
gie^ t9.
T ratam entul RGB
Regimul igieno-dietetic po ate f i util (scdere n g re u ta te n caz de o b e z ita te , redu
cerea v o lu m u lu i m e se lo r, e v ita re a fa c to r ilo r fa v o riz a n i), ns e fic a c ita te a a ce stu ia este
limitat n ceea ce privete controlul simptomatologiei i nu are ca rezultat vindecarea
unei posibile esofagite20.

Antiacidele i alginaii neutralizeaz pH-ul i au efect de tamponare, dar aciu
nea lor este de scurt durat i nu duce la vindecarea esofagitelor10.
Blocanii de receptori H2 histam iniei (ranitidina, famotidina, nizatidina) au aciu
ne antisecretorie de cteva ore i cresc pH-ul cu pn la o unitate n 24 de ore9.
Dozele administrate sunt: ranitidina i nizatidina 2 x 150 mg/zi, iar famotidina 40 mg/zi_
Au eficacitate pe simptomatologie (pirozis), dar au eficacitate mai redus privitor la
cicatrizarea esofagitelor. Efectul lor diminua n timp, n caz de tratament prelungit, prin
apariia toleranei farmacologice21.
Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) au un efect antisecretor demonstrat (pe ter
men scurt i lung), fiind superiori celorlalte clase de medicamente menionate, att asu
pra simptomatologiei, ct i asupra leziunilor esofagiene. Reprezint o clas terapeuti
c bine tolerat, chiar n doze crescute i pe perioade lungi. Dei produc o uoar
hipergastrinemie prin aciune antisecretorie, nu s-a constatat apariia de tumori endo
crine gastrice. De asemenea, folosii pe termen lung, nu induc malabsorbie clinic cemnificativ, prin absorbie sczut a nutrienilor, oligoelementelor sau a vitaminelor9 l0.
Principalii inhibitori de pomp de protoni folosii n Europa pentru BRGE sunt: omeprazolul (40 mg/zi), pantoprazolul (30 mg/zi), lanzoprazolul (30 mg/zi), rabepra: viul
(20 mg/zi) i esomeprazolul (40 mg/zi).
n trecut se recomanda un ab.ord terapeutic gradat step-up (antiacide, blocani
H2 i n final, n caz de necesitate, IPP). n prezent s-a renunat la aceast atitudine
i cele mai multe ghiduri recomand strategia step-down, ncepndu-se n general cu
IPP n doza normal, urmat apoi, n caz de succes de reducerea la jumtate v- voz
n cazul pacienilor cu simptome tipice i frecvente: esomeprazol 20 mg/zi, omep"vzol
20 mg/zi, pantoprazol 15 mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol 10 mg/zi. Terapia
step-down este urmat de succes n marea majoritate a cazurilor i poate scdea os
turile fr a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieii22 23.
II 1
cie substan noncircumferenial) IPP 4-8
icr<
.u cruunu ur siuiuunv.fuvgi 'M '';^ m usu^g^vM
jrp !urrvumeiu sar.
.a
re se recomand iPi K sptmni, im ntreinerua se tace eu IM dusa minim efich.m i
Complicaiile caic put s apare n BRGE (stenoze, iicmomgii, esofagul flamA/
sever (pierde
se re z o lva de re g u l pe ca is en doscopic.
n czui esofagitelor severe i n caz. de insucces la terapia medicamentoas, r:.
poale re cu rg e la d iv e rse p ro c e d u ri antireflux e n d o sco p ice sau c h iru rg ic a le .
O v a rie ta te de te h n ic i e n d o sco p ice p e n tru tratament ui b o lii de re flu x gasfro-esn
fagi an an fo s t d e z v o lta te ca a lte rn a tiv la te ra p ia a n tis e c re to rie sau in te r v e n ii c h irm
gioale a n tire flu x . F iecare d in tre aceste tehnici endoscopice antireflux este conceput pen
tru a modifica anatomia sau iizic-iogia jonciunii gasiim-cscuagiew-, mpiedicnd c-Hivn;
gastroesofagian. La ora actual e xist tre i c a te g o rii leiapeutiee en doscopice p e n tru B R ( U
sever* ra d io fre c v e n a (p ro ce d e u l Strctla), su tu ra e n d o s co p ic a jo n c iu n i! eso-gaslric'"
(Endo-CinchTM, g a s tro p lc a tu ra transmural NDO) i te ra p ia p rin in je c ta re de substan
e nonabsorbabile la nivelul jonciunii (retras de FDA n 2003 din m o tiv e de nesigu
ran). Majoritatea studiilor privitoare la aceste terapii endoscopice au raportat in f o r
maii puine, pe loturi mici de pacieni, privitoare la rezultatele pe termen lung. Sunt
necesare studii noi care s duc la creterea eficienei i durabilitii acestor metode24.
Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boal sever i refractar ia
terapia medicamentoas corect condus) prin abord clasic sau laparoscopic, practicndu-se fundoplicaturarea Nissen. Aceasta const n utilizarea marii tuberoziti gastrice
pentru a crea un manon n jurul esofagului distal. Fundoplicatura poate fi total sau
parial. Pacienii trebuie informai ns asupra faptului c intervenia chirurgical este
grevat de morbiditate i mortalitate (0,5-1 %)25-27, dar i de apariia uneori, a disfagiei postoperatorii.
n final se poate spune c n faa unui pacient cu simptome tipice de BRGE
(mai ales tineri i fr semne de alarm), nu se va ncepe printr-o explorare endosco
pic, ci de prim intenie rmne proba terapeutic, n principal cu IPP.
RECOMANDRILE AGA (American Gastroenterological Association) PRIVIND
TRATAMENTUL BRGE28
I. Scderea ponderal pentru pacienii obezi;
II. Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienilor cu GERD. IPP sunt
mai eficiente dect blocantele H2;
III. Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienilor cu esofagit
dup ce s-au dovedit clinic eficiente. Tratamentul de lung durat ar trebui s fie titrat
pn la cea mai mic doz eficient;
IV. n cazul pacienilor cu durere toracic la care se suspecteaz BRGE, se admi
nistreaz empiric IPP n 2 doze zilnic dup excluderea unei patologii cardiace;
V. Endoscopie cu biopsie la pacienii cu BRGE care acuz disfagie. n cazul n
care nu exist leziuni endoscopice, trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 frag
mente) pentru excluderea unei esofagite eozinofilice;
VI. La pacienii la care terapia antisecretorie empiric este ineficient, se reco
mand endoscopie digestiv superioar;
:fc-
iiihhoprati:-1
1. M oayyedi P, Axon At. Review H id e . g a stio -e so p h a g ta l i d l u x disease. ibe extern o f die po bera
Aliment Pharm acol Thcr 2005; 12 (Strop! ))!! 19
2 . Kahrilas PJ. GBRU pathogenesis, pathophisiology and clinical manifestations Ole-' Chii i Mod XJ0370 (Suppl 5):S4-S19.
i Kahrilas PJ, Shi G. Mauka M cl al. inu cased frequency of bans writ lowei esophageal sphincter rela
xation induced hy gastric distension in itiTnx pmjents with hGrai heroins. Gawoentej ,logy
2000,118:688-695.
4 Jones IvfP, Sloan SS, IGibme JC e;i a!, ILsbil hernia size is the Juuutidid determinri! of cso ,hngitis presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am .1 G astioeuteiol 2001; 1
5. KJauser AG, Sclundibeck NH, Muller-Lissncr SA. Symptoms in gastroesofageal reflux disease. ] ance
1990; 335.205-208
6 . Muller-Lissner S. Valeur semiologique des symptomes de reflux gastroesophagien. Gastroen
: Clin
Biol 1999; 23:S13-S16.
7. Pass R, Achem SR, Harding S et al. Supra-oesophageal manifestations of station-oesophageal reflux
disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:526538.
8 . Bronstein JA, Caumes JL, Ricchcoeur M et al. Thoracic pain of oesophageal origin. Diagnostic mnagement and treatment. Press Med 2003; 32(40); 1899-906.
9. Reflux gastro-oesophagien de 1adulte: Diagnostic et traitement. Conference de consensus -SNFGB 1
Paris 1999. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:56-65.
.......
10. Afssaps. Les antisecretoires gastriques chez Tadulte. Recommandations de bonne pratique Augumentaire. Novembre 2007.
11. Deviere J. Interpretation et place de lendoscopie dans le reflux gastro-oesophagien. Gastroe Lerol
Clin Biol 1999; 23:S17-S20.
12. Weusten B, Srnout A. Reflux gastro-oesophagien de Tadulte - Epidemiologie, histoire naturelle. In:
Bruley des Varannes S, Tack J. Reflux gastro-oesophagien de ladqlte. Doin Editeures, 2002; p:65-82
13. www.has-sante.fr/portailAipload/docs/application/pdf/prescription_rgo_JaP-pdf
14. DeVault KR, Castell DO. American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diag
nosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005; 100:190-200.
15. Richter JE. Diagnostic tests for gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci. 2003; 326:300-308
16. Kuo B, Castell DO. Optimal dosing of omeprazole 40 mg daily: effects on gastric and oesopl ageai
pH and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol 1996; 91:1532-1538.
17. Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg. 1950; 38:175182.
1
18. Sampliner RE and The Practice Parameters Committee of the American College of GastroenterOogy.
Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barretts esophagus. 7 m I
Gastroenterol. 2002; 97:1888-1895.
19. Spechler SJ. Clinical practice. Barretts esophagus. New Engl J Med. 2002; 346:836-842.
20. Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastro-oesop
hageal reflux disease? An evidence-based approach. Arch Intern Med 2006; 166:965-971.
21. Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump inhil tors,
H2-receptor antagonist and prokinetics for gastro-oesofageal reflux disease-like symptoms and endos
copy negative reflux disease (review). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and
Sons, Ltd. 2002.
Dowd Management uf Gamaiesophti-ud KoiK.x Disease mnGKKnUanncgy ?0o.v s n

24.
Falk GW, Fermerfy !Vl6, Rolhsiein ID A u a institute Teomm hi Rewiew ou the Use of Jmebrnamv*
Therapy
kn
(JERD. Gastroenterology 200o; G l I G t i i G
25, Bigani MA. Non mantes tiicrapeuliques dan;; !e influx gaslimoesophagien. Presa Med 5007 3d: 1007
1912.
26 Gayct B, Traiternenl chirurgical da reflux gasfromesophagien, Operer mats pourquoi. qtii ei. com
ment7 in: Bigard MA (cd). Le reflux gastro-oesophagien, Conceptiotis actueiles. John Lihbcy Einulex
2003 .
27, Cafsrei 1VR Gentileschi P, Papi C A ah Evidenced based appiaisnl of aniireilux fimcioplication Ena
Surg >004; 23G375 v 3y
23, American GasiroeiiforoRnyer: A:nm iaEnn MaliesJ Munition Fkuefuorn o. :G. Management G
Gastroesophageal R e f h u Disease by Pclci J. Kahrilas1, HudiMas i ohuheon, M n r k m r -'*a j
Gastroenterology 2008; 135 (4): 1383-13I .c,A
t j At . : ' ,
s : -"1:P - :
(Ulcerul gastric i d
% b e o rg h e
BM uu
D efiniie'
/
de boal ulceaoasa c irc u m s c ris a n sa m b lu l n o s o lo g ic ai p a to lo g ie i
ulceroase peptice gasirointesfinnle (simpiomatice sau asimpfomnfice) si complicaiilor
T e rm e n u l
acesteia.
N o iu n e a de u lc e r p e p tic reunete to ta lita te a le z iu n ilo r ca ra cte riza te de un defect de s tru c tu r e x p rim a t printr-o p ie rd e re de substan de la nivelul m ucoasei g a strice , duo
denale, esofagiene, intestinale sau anastomozelor gastrointestinal, cu infiltrate celulare

inflamatorii i necroze de coagulare, depind n profunzime muscularis mucosae, cu
potenial perforativ-penetrant.
n cadrul acestei seciuni ne vom referi exclusiv la ulcerele gastrice i duodenale, *
cu evoluie acut (ulcer acut) sau cronic (ulcer cronic), afeciuni cu impact semnificativ :
din perspectiva incidenei i prevalenei crescute - reale probleme de sntate public.
E pidem iologie
Epidemiologia ulcerului gastric i duodenal a cunoscut o dinamic particular. n
ultimul secol, cu semnificative diferene geografice ale incidenei i prevalenei i o
larg exprimat tendin de scdere a acestora, n special la populaia de vrst tnr.
Studiile epidemiologice relev o prevalen crescut a ulcerului duodenal n rndul
populaiei rilor occidentale i o inciden dominant a ulcerului gastric la populaia
rilor asiatice1. n Europa, dei n scdere n ultimele patru decenii, patologia ulceroas
peptic rmne caracterizat de o inciden relativ crescut, de 1-2/1000 de locuitori2.
Prevalena bolii este estimat la 5-10%, aceasta fiind de 4-10 ori mai mare n
populaia Helicobacter pylori (H. pylori) pozitiv3. n contrast cu tendina de scdere
a incidenei ulcerelor gastrice i duodenale necomplicate, este subliniat o inciden
cvasiconstant a ulcerelor gastrice complicate, fapt atribuit creterii consumului de antiinflamatorii non-steroidine (AINS) n rndurile unei populaii aflate intr-un proces onstant de mbtrnire.
Este formulat concluzia c, ntr-o populaie dat, epidemiologia bolii ulceroase
este relaionat parametrilor cu semnificaie etiopatogenic - infecia cu H. pylori i
consumul de AINS4. Prevalena ulcerului peptic este, de asemenea, dependent de
comorbiditi documentate statistic, ntre care pot fi menionate afeciunile bronNpul
monare cronice obstructive, deficitul de alfa 1-antitripsin, fibroza chistic, ciroza
hepatic, boala cronic de rinichi i sindroamele endocrine precum Zollinger-Ellison
neoplaziile endocrine multiple de tip I (Multiple Endocrine Neoplasia - MEN I), hiperparatiroidismul3.
d ia l a prezenf, tiic c iu ! p e p lu , osie accepta s a h e x p ir

orv.u bibbs ubb h u m . t i i i. HU' i
de agresiune iummal (pH-ul aed,, m d v < R a r m i t i o a iio ia n ta ic fi bo tutui a 'n n c n ta i,
substanele eu efect deleigenf i a c iu n e cstoloxic, c o m p u ii bacterium eu potenta!
in fla m a to r lo c a l i sistemic) i fu n c ia de aprare m ucoas (a n sa m b lu ! de clommtc care
conserv in d e m n ita te a m u c o a s e i)5. A p ra re a m ucoas este un proces d in a m ic , re ziste n a
m ucoasei la fa c to rii de ag re siu n e fiin d p e rm a n e n t adaptat nivel u lm de e xp u n e re p rin
creterea flu x u lu i sanguin lo c a l i a v o lu m u lu i de mucus sec.ret.nt la su p ra fa a c e lu le lo r
epiialiak. F e n o m e n u l de aprare a m u coa sei este org a n iza t s e c v e n ia l de la nivel burnnai spre s tra tu rile p ro fu n d e , d ire c t relaional cu tip u l i intensitatea lactmitoi de a g re
siune6. actori luminai! (s tra iu l mucos alcalin, imunoglobuiincic, ac oferi iu), epifebub
(inte g rita te a jo n c iu n ilo r interceluiarc, reparai ca i regenerarea ce lu la r ), i flu x u l sanguin
m ucos sim t n egal msur re c u n o s c u i a p a rtic ip a in p ro ce s u l defensiv, ta b e lu l ! f i
ilu stre a z utr-o form re zu m a t fa c to r ii de a g re siu n e , re sp e ctiv, de aprare a m u c o a s a
gastrice.
Tabelul 14.1. Factori de agresiune i de aprare a mucoasei gastrice
Factori
F a c to r i de a p ra re
de a g r e s iu n e
Secreia acid (acidul clorhidric)
pepsina
Fluxul sanguin mucos optim
Infecia cu H. pylori
Funcionalitatea biochimic a stratului mucos
Consumul de AINS
Jonciunile interceiulare strnse
Refluxul
Repararea celular
Alcoolul
b iliar
duodenogastric
Regenerarea tisular
Descoperirea frecventei asocieri dintre infecia cu H. pylori i ulcerul peptic a

schimbat conceptul de fundamentare patogenetic n ulcerogenez, consacrnd natura
infecioas a bolii7. i ali factori de mediu sau dependeni de gazd sunt comentai
ca factori de risc n ulcerogenez: fumatul i stresul fizic sau emoional. n acest con
text, trebuie subliniat faptul c noiunea de ulcer de stres este rezervat ulcerelor
(frecvent complicate hemoragie) aprate ca i consecin a unor afeciuni organice severe
(traumatisme cerebrale, arsuri, sepsis cu insuficien multipl de organ) la pacienii
asistai n unitile de terapie intensiv8.
Rolul Helicobacter pylori. Helicobacter pylori este o bacterie gram negativ
prezent att la nivelul suprafeei luminale a epitelului gastric ct i intraepitelial, cauza
toare de inflamaie mucoas cronic. Peste jumtate din populaia general este infectat
cu H. pylori, infecia constituindu-se co-factor important n patogeneza bolii peptice
gastrice i duodenale prin mecanisme diverse precum: (a) modificrile epiteliale de
suprafa, (b) creterea secreiei acide corelate cu o sensibilitate particular la stimularea
secreiei de gastrin, (c) producerea de toxine agresive local, i (d) perturbarea secreiei
duodenale de bicarbonat9. Faptul c dintre pacienii care probeaz o infecie cu H.
pylori doar o minoritate (aprox. 10-15%) asociaz ulcerul peptic justific ipoteza c
factori dependeni de gazd ar avea un rol critic n determinarea bolii ulceroase^9. La
- 1-,
!(
.,:;!a ' i:j
!' V X
c; I"1.!';
' ' '.MnU'7
-< J-ivelujf-'
d u o d e tiu k u , iniei aciunea buoknn.i , ' 0 hanoia mueoava i m eenuisrnete nnuuu patogeni^?
am orsa te, tipul dt tupiui bacteriene faeton genei m v Me lap lzi a duodenal de tip?
g a stiic IA Ic dezvoltata in contextul supranci carii acide duodenale i 1 cprezinl sediulgrefei b a c te rie n e . H. pylori avnd tro p is m s e le c tiv p e n tru m ucoasa de tip gastric,-
C o ro la re sunt m o d ific r ile de duodenita su bsecven te, p re m is a a p a iim i ie /junilor;
ulceroase i la n iv e l d u o d e n a l1', H u m a i p u in im p o rta n t este fa p tu l c in fe c ia eu H,
pylori a fo s t asocia ta s ta tis tic l cu pa toge neza adenocarcinomului g a s tric i a imfom u lu i M A L I . n c o n te x tu l a s o c ie rii ce rte n plan e tio p a to g e n ic d in tre H. pylori i boala'
u lc e ro a s , e ra d ica re a in fe c ie i se le g itim e a z ra io n a l n terapia b o lii ulce ro a se , prin
v in d e c a re a patologiei p e p tic e i reducerea re c u re n e lo r acesteia.
Rolul A IN S . Consumul de A IM S este ra p o rta t e tio p a to g e n ic bolii u lce ro a se prin
in h ib a re a la nivel lo c a l i si stern ic a secreiei de prostagandine implicate n repararea
i protecia tisular mucoas, cu reducerea hidrofobicitii mucusului alcalin i alterarea;
semnificativ a fluxului vascular intramucos. Acest proces patogenic este determinat de
blocarea activitii enzimatice a ciclooxigenazei 1 (COX 1) n special, dar i a COX
2. Rolul esenial n iniierea leziunilor mucoase generate de AINS se substituie modifi
crilor aderenei neutrofilelor la microcirculaia gastric, cu eliberarea de proteaze :,i de
radicali liberi de oxigen i cu obstrucia fluxului sanguin capilar12. Consumul de : iNS
trebuie privit ca element etiopatogenic al bolii ulceroase independent de infecia v H.
pylori, determinnd frecvent patologie peptic i la pacienii H. pylori negativi. Mai
mult, AINS sunt considerate a exercita chiar un efect toxic local, independent de"
inhibiia COX. Creterea considerabil a consumului global de AINS la persoane in
vrst, caracterizate printr-o alterare a integritii fiziologice a mucoasei tubului diges
tiv, a condus la o prevalena din ce n ce mai crescut a patologiei peptice AINS-,
induse. n ceea ce privete corticoterapia, dei rolul acesteia n ulcerogenez rmne
controversat, asocierea corticosteroizilor cu AINS este acceptat ca factor de risc pen
tru patologia peptic13.
Alte circumstane cu rol etiopatogenic n apariia bolii ulceroase includ: (a)v
prezena unor profiluri genetice particulare (cu descrierea unor forme familiale de ulcer
gastric i duodenal), acestea putnd influena chiar formele diferite de rspuns la tera
pia de eradicare a H. pylori14, (b) chimioterapia i radioterapia, (c) obstruciile duo
denale, (d) toxicomania, (e) infecia cu virus Herpes simplex de tip l 15, i (f) gastrinoamele din cadrul sindromului Zollinger-Ellison.
D iagn osticu l b o lii ulceroase
Este fundamentat pe o evaluare complex clinico-investigaional.
Manifestri clinice. Frecvent, ulcerele gastrice i duodenale evolueaz asimptomatic. Descoperirea bolii ulceroase este astzi ns mult mai facil datorit folosirii pe
scar larg a tehnicilor de endoscopie digestiv superioar n investigarea altor spee
patologice precum: boala de reflux gastroesofagian (BRGE), anemia hipocrom
microcitar sau boala peptic n programul de monitorizare; de asemenea, patologia
ulceroas gastro-duodenal poate fi adesea decelat cu ocazia unei evaluri endoscopice
jj jr/bM ; !" r.
;<
: AJ . /
ji':
' VA
f - /i t jb V
free -'C-i
t-mmm
evalurii etiologice a unei hemoragii digest* vr supetioaie maugunPo.

MamJatorie esie obinere,:! unor date anarnnesflee referitoare la a n te ce d viP e A p , i
sonale p a to lo g ic e , m specia] cele de patologie peptic sau de infecie cu i f pylon.
Im portant este i p re le va re a de in fo rm a i) cu p r iv ir e la medicaia de fo n d administrata
(A IM S , glucocorticosteroizi, medicaie aniiagregant i/sau anticoagulanl) In d ic a ia unui
program de e va lu a re pre sup une i c u a n tific a re a p re c is a c o n s u m u lu i de etan ol i a
>
>.
i.
fu m a tu lu i.
C a rd in a l din punct de ve dem cbnic este s in d ro m u l ulceros ai crui s im p to m prin
cipal este durerea epigastric. A ceasta este descrisa ca avnd ca racte r de arsura, tara o
iradiere p a rtic u la r i cu debut obiuit postprandial; imediat postprandial in cazul uleerului g a s tric , re s p e c tiv p o s tp ra n d ia l ta r d iv (peste 2 m o ). r cazul u lc e ru lu i duode nal.
Durerea nocturna i ameliorarea acesteia de ctre antiacide sau antisecretorii re p re z in t
un fa c to r de sugestie diagnostic fundamental13. Periodicitatea durerii n re la ie cu m ese
le (mica periodicitate) respectiv cea sezonier (marea periodicitate) constituie un ele

ment diagnostic important. Alte elemente subiective sunt reprezentate de: (a) sindromul
dispeptic (eructaiile, meteorismul, distensia abdominal, senzaia de saietate precoce),
(b) pirozisul, (c) durerea toracic anterioar, (d) simptomele sindromului anemie (aste
nie, fatigabilitate, dispnee, palpitaii, vertij). Examenul obiectiv n cadrul bolii ulceroase
necomplicate este n mod obinuit srac, sensibilitatea la palparea epigastric i, mai
rar, a hipocondrului drept reprezentnd singurul semn clinic decelabil. Obiectivarea
hemoragiei digestive superioare exteriorizate prin hematemez, melen sau hematochezie
(examenul digital rectal), respectiv a clapotajului n caz de insuficien evacuatorie
gastric manifest clinic sugereaz complicaii ale leziunilor ulceroase, care pot fi
anticipate i de evoluia precipitat a mai multor elemente clinice particulare prin
intensitate i percepie subiectiv. n ciuda complexitii ansamblului clinic care definete
sindromul ulceros, important este recunoaterea unor semne de alarm (tabelul 14-2),
cu,trimitere la complicaiile ulcerului peptic gastric i duodenal, care impun o evalu
are gastroenterologic prompt16.
Tabelul 14.2. Semnele de alarm din cadrul bolii ulceroase
Hemoragia exteriorizat sau decelarea unui sindrom anemic
Saietatea precoce
Pierderea involuntar n greutate, inexplicabil clinic
Disfagia sau odinofagia progresiv
Vrsturile recurente
Antecedentele eredo-colaterale de cancer n sfera digestiv
Explorrile paraclinice n boala ulceroas. Acestea sunt indicate n vederea

confirmrii unei leziuni ulceroase i a localizrii acesteia, fiind fundamentale n diag
nosticul pozitiv al bolii ulceroase, n condiiile unui pacient stabil hemodinamic. Cazurile
de instabilitate hemodinamic pe fondul complicaiilor hemoragice i/sau septice sis-
este f.'\ j-noniase investigarea undos; opx

EuJos cop iu digestiva superioara fF D S ) p e rm ite d ia g n o s tic u l p o z itiv , ou descrierea'
le z iu n ii i p re ciza re a lo c a liz rii, formei i d im e n s iu n ilo r a c e s te ia ^ . n p ra c tic a explorrii
e n d o s co p ice d ia g n o s tic e se im p u n c o n sid e ra te s e d iile predilecte ac fe z m m lo r ulceroase
- regiuni n v e c in a te m u c o a s e lo r joucionale (zona dc tra n z iie csolagogastric, corpoic o a n tra i re s p e c tiv gaslroduudenai) t deucic u b ie d iv a ie n d u o d e n u l d is ta l trebuie si
conduc la suspiciunea b o lii Croim, originii ischemice a acestora sau s in d ro m u lu i
Z oM m ge i FM ison.
E x p lo ra re a endoscopic permile prelevarea de biopsii (in vederea excluderii naturii "
m a lig n e a le z iu n ilo r, a evalum g ra d u lu i de afectare a m ucoasei g a s tric e , a detectrii
le z iu n ilo r displazice, re s p e c tiv e v id e n ie rii in fe c ie i cu H. pylori) i e fe c tu a re a u n u i gest .
terapeutic. Ulcerul peptic este diagnosticat endoscopie prin obiectivarea unui defect de
mucoas cu diametrul mai mare de 5 mm, acoperit cu fibrin. Majoritatea ulcerelor sunt
descrise ca avnd un contur ciclic, cu o baz neted i pliuri radiare ale mucoasei, cu
dispunere pn n vecintatea discontinuitii acesteia. Ulcerele sunt cel mai adesea
solitare, iar dimensiunile nu depesc obinuit 3 cm. Leziunile cu diametrul sub 5 mm
sunt definite ca eroziuni; din acest punct de vedere, limita dimensional de ncadrare
a leziunilor este arbitrar, criteriul de definiie raportndu-se n particular confirmrii ;
atingerii n profunzime a muscularis mucosae7. Spre deosebire de localizarea duodenal-"
unde biopsierea i histodiagnosticul nu se impun de rutin, pentru localizarea gastric
a ulcerului, benignitatea trebuie confirmat anatomopatologic n toate cazurile18 19.
Ulcerul gastric necesit reevaluare endoscopic (i redocumentare hispopatologic, even
tual) la 6-12 sptmni, pentru a verifica vindecarea complet. Chiar n cazul unui histodiagnostic de benignitate, ulcerele gastrice care nu probeaz vindecare la termenul de
monitorizare sunt suspecte de malignitate/malignizare20 i justific indicaia tratamentu- I
lui chirurgical.
Investigarea infeciei cu H. pylori face parte din protocolul diagnostic uzual al
oricrei patologii peptice. Funcie de planul de investigare a pacientului i de momen
tul la care este cercetat infecia, testele diagnostice pot fi invazive (dependente de
EDS) sau neinvazive. Opiunea pentru una din explorrile invazive este preferat la
pacienii care au indicaie pentru EDS i se realizeaz n cadrul aceluiai examen endo
scopic care pune n eviden leziunea ulceroas. Acestea sunt reprezentate ' de testul
rapid pentru activitate ureazic din proba bioptic de mucoas gastric, sau de exper
tiza histopatologic a probelor prelevate din mucoasa gastric antral i fundic, cu
evidenierea bacteriei i realizarea de culturi i antibiograme utile orientrii schemei tera
peutice optime de eradicare, respectiv reconsiderarea acesteia n caz de rspuns defici
tar la terapia standard de eradicare. Testele neinvazive sunt propuse pe de o parte
pacienilor al cror diagnostic de ulcer peptic a fost stabilit radiologie i, pe de alt
parte, pacienilor aflai n programul de monitorizare a eradicrii H. pylori sau cu
antecedente de ulcer peptic recrudescent clinic. Testele neinvazive presupun: (a) testele
SO*vr'
jyiA
inti .lente dovedite, testele seroiogice

S S
markenior serologic: eoii-B jiyioo.
gsesc liS ilifascc pe for-du!
din urm , irebuie iun!a n considerare posibilitatea e x is te n te i de re z u lta te fals-negative--;,
Explorrile imagistice. A u a p lic a b ilita te n contextu! c o n tra in d ic a ii lo r p e rin a
OH-.l't
'XO ! CC.U> Xl
in stru m e n ta re a e n d o s co p ic , a tu n c i cnd aceasta este im p o s ib il de re a liz a t, sau cnd

pa cien tul o re fu za . Examenul im a g is tic ra d io lo g ie cu su lfa t de b a riu , sta n d a rd sau cu
dublu co n tra s t, este o a lte rn a tiv v ia b il a d ia g n o s tic u lu i e n doscopie. im a g in e a cla sica
de u lc e r p e p tic presupune d e tectarea unei nie p e n tru care sunt descrise c a ra cte re de
benignitate sau de m a lig n ita te , in fapt, imposibilitatea d e lim it r ii certe d in tre cele dou
tipuri de u lc e r prin examenul imagistic radiologie impune n cvaniiolaliialea uleeie!oi
cu lo c a liz a re gastrica explorai ea e n d o sco p ic ulterioarei i prelevarea de biopsii, i t cgnia
msur, e xa m e n u l ra d io lo g ie probeaz utilitate n atestarea unora d in tre complicaiile
u lc e ru lu i g a s tric i du ode nal (ste n o z e le iiie d io -g a s tric e sau piloro-buibare, re s p e c tiv , sem
nele im a g is tic e care evoc c o m p lic a ia p e rfo ra tiv - p n e u m o p e rito n e i.il) i p o a le o fe ri
informaii utile n calificarea i estimarea amplorii refluxului gastroesofagian.

Explorrile funcionale. In cazuri particulare, explorarea funciei secretorii gas
trice prin dozarea secreiei acide bazale i maximale se poate dovedi util chiar dac
este apreciat ca fiind de interes istoric. Aceasta se impune n principal n cazul
ulcerelor multiple, al celor cu localizare distal bulbului duodenal, ulcerelor recurente
sau refractare la tratamentul antisecretor standard, ulcerelor asociate cu diaree, steatoree
i scdere ponderal i n evaluarea postoperatorie a bolii ulceroase pentru care s-au
practicat tehnici de vagotomie.
Alte explorri. Determinarea gastrinemiei se indic n suspiciunea de sindrom
Zollinger-Ellison.
D iagnosticul diferenial al b o lii ulceroase
Patologia ulceroas preteaz la realizarea unui diagnostic diferenial cu o serie
de entiti patologice n principal specifice sferei gastrointestinale. De menionat sunt
tulburrile dispeptice gastroduodenale - dispepsia funcional - caz n care examinarea
endoscopic sau imagistic atest absena oricrei mrci lezionale morfologice. Secundar,
diagnosticul diferenial include entiti patologice manifeste morfologic, cu tablou clinic
asemntor: duodenita i gastroduodenita (congestiv sau eroziv), esofagita de reflux
i, nu n ultimul rnd, neoplasmele gastrice i pancreatice care se justific considerate
n contextul sindromului dureros13. Stabilirea unui diagnostic pozitiv n aceste cazuri
se realizeaz n cadrul unui program explorator praraclinic elaborat.
O a doua categorie de entiti patologice care preteaz la diagnostic diferenial
cu boala ulceroas este cea n care ulcerul este prezent ca entitate morfopatologic n acest sens sunt de interes pe de o parte ulcerele din sindromul Zollinger Ellison
(patologie distinct de boala ulceroas) i, pe de alt parte, ulcerele din cadrul bolii
Crohn cu localizare gastric (rar) sau duodenal. n aceste cazuri, diagnosticul diferenial
este realizat cu ajutorul dozrii gastrinemiei, respectiv prin distribuia i caracterele
histopatologice ale leziunii ulceroase. Alte patologii de interes mai sczut n cadrai
diagnosticului diferenial al ulcerelor peptice includ ischemiile mezenterice, pancreatita
cronic, colecistopatiile sau sindromul de intestin iritabil.
lisi
g i'
!/<'!
t e n t a u . i -
r-
r. v.
U-v
'-pi
n i le u ,f
(ra re o n p-r irr hemumchezic/, Fiind dtfxmi g ia v t | urnind conduce, a instalarea s t rii de!
oc liip o v o ie m i-.. tu foi mit cronica, h e m o ra g ia d ig e s tiv su p e rio a r se m a n ife s t ocult,!
s ile n io s , p rm eie m etue ale unui sindrom an em ie cu piofi paraclinic de caren marial.!
(a n e m ic microcitar hipocrom hiposideremic). In cazul fo r m e lo r cu e v o lu ie acut sup
re s u scita re a volemic. endoscopia d ig e s tiv su p e rio a r n urgena n c a d re a z o r ,mea
s n g e r n i i poate p e rm ite un gest te ra p e u tic (hemostaz e n d o s c o p ic ). R e c u r iele
bemoragice reclam o reevaluare responsabil a faetonloi de is c 22' 2! A c e tia sunt
p re z e n ta i re z u m a tiv n tabelul 14.3 fn ca zul id e n tific r ii u n uia sau m a i m u lto r factori ,
de ris c trebuie avut n vedere internarea p a c ie n tu lu i n s e rv ic iu l de te ra p ie intensiv2
i pro gra m a re a u n e i endoscupii digestive superioare de contre-! \ , /sccoiid-Sookc'i) 2g
Perforaia, peritonita secundara i evoluia penetrant. C lin ic de ce la re a contrac-!
ta r ii a b d o m in a le cu aprare i a s e m n u lu i Blitmberg, pe fo n d u l u n u i d e b u t d u re ro s brusc-!
i de mare intensitate, a lc tu ie s c ta b lo u l u n u i abdom en acut c h iru rg ic a l a s o c ia t frecvent
perforaiei libere n peritoneu, cu peritonit secundar n cadrul bolii ulceroaseijf

Penetrarea organelor de vecintate se poate manifesta clinic estompat sau polimorf, cu
elemente specifice suferinei organului implicat; este important recunoaterea ele-
mentelor de pancreatit acut, potenial de mare gravitate evolutiv. Managementul
complicaiilor perforative sau penetrante este eminamente chirurgical.
;
Tabelul 14.3. Factori de risc de resngerare n cazul hemoragiilor digestive superioare non-variceale
1. Imposibilitatea aplicrii terapiei cu inhibitori de pomp de protoni

2. Decelarea unei sngerri active la momentul explorrii endoscopice
3. Hemostaza endoscopic aplicat ca unic resurs terapeutic
4. Necesitatea administrrii de heparin dup hemostaza endoscopic
5. Hemoragia digestiv superioar la un pacient cu hepatopatie sever
6. Instabilitatea hemodinamic
7. Prezenta comorbidittilor
Decelarea de ulcere de dimensiuni mari
9. Ulcerul duodenal bulbar de fa posterioar
Stenoza reprezint o complicaie cu localizare preponderent pilorobulbara, mani

festat clinic prin vrsturi alimentare postprandial tardiv, cu apetit pstrat n contra
cu scderea ponderal, adesea important. Evoluia clinic a acestor pacieni poate
marcat de dezvoltarea unei alcaloze metabolice hipocloremice, cu tulburri psiho-neu
rologice care impun un diagnostic diferenial aprofundat. Examenul endoscopie indic
pentru ncadrarea diagnostic a leziunii obstructive este de cert utilitate i trebui
practicat dup evacuarea prealabil a coninutului gastric. Prelevarea de biopsii pen
excluderea unei neoplazii este obligatorie. Relaii imagistice contributive n diagnostic
obstruciilor pilorobulbare pot fi obinute i prin examenul radiologie baritat. Terapi
suportiv, de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i de susinere nutriional
justificat iniiabil de prim intenie. Remiterea simptomatic sub tratament de reechi
voIui a trenant
l !, ->.- 1l(I 7 ;-(*
chirurgiei e p i e e l r e d p n e
usia
T u U iu erriu i tu [mala uLerouiia

Masurile generale Atitudinea terapeutic in codrul hoIh ahxiohiU o;; ie dene
minata in principal de ecologia .ice,sleia a a; pi. z; nu "at-1 absena ' <on r;cnlliu:
Msurile de resuscitare i terapie intensivii suni necesare eu precdere n; rade cazurile
de patologie peptic >T,nspboa1;j ru o stoic de <>e (hemoragie, septic) Pe de alh fiori;obiect:varen infecie.! r u I ! />yloi / impune asm ion,o terapiei -ir eradicam
R o h d rn .i s u ri b u gen orale i g i c n f . - d i e h tier, ekge inconstant j n e t a f f/d umu ea cm nm
ilos p(n>.iu ' . m p m i i .iliuM-'df f'-j u hului .d m a p u n e n c m l n c c l m erepi r e ; i - . ' a m
o.
simptomatologiei icpimonta o atitudine legitima. '.imitarea eonsmnulm" de alcool :> c

parte deopotriv din rndul rcoomandrilo/ uzuale. No in cede din nun, abordat ea umn
tratament antisecretoi profilactic in cazul pacieniloi supui mior evenimente de stres
acut (internri n spital, intervenii chirurgicale, imobilizri la pat etc.) repiezmt u
conduita de recomandat.
In termeni practici, managementul bolii peptice n cazul pacienilor tineri, n lipsa
semnelor de alarm sau a complicaiilor clinic manifeste, presupune iniierea unui trata
ment empiric antisecretor care poate conduce la o rezoluie prompt a manifestrilor
clinice tipice pentru sindromul ulceros, i reprezint resursa terapeutic suficient.
Evoluia nesatisfctoare sub tratament empiric antisecretor face necesar evaluarea
endoscopic. Investigarea endoscopic iniial necesar stabilirii planului de management
este indicat att n cazul pacienilor de peste 45-50 de ani (vrsta fiind un factor de
risc independent n patologia ulceroas, cu impact direct proporional), ct i n cazul
prezenei semnelor de alarm; de asemenea, endoscopia este indicat n cazul prezenei
altor factori de risc (dintre care menionm: antecedentele personale patologice de boal
ulceroas, infecia cu H. pylori, consumul de AINS i fumatul) chiar dac acetia pot
fi decelai la mai mult de 2/3 din pacienii cu patologie peptic25 26.
Tratamentul medicamentos. Cura medical n cazul patologiei ulceroase este dic
tat n principal de obiectivarea infeciei cu H. pylori (cnd eradicarea se impune cu
prioritate), respectiv de documentarea consumului de AINS (care face trimitere la recon
siderarea medicaiei antiinflamatorii - opiunea pentru substane cu efect inhibitor selec
tiv pentru COX 2, asocierea terapiei antisecretorii pe durat extins sau asocierea tera
piei citoprotective cu misoprostol).
Resursele farmacologice pentru cazurile cu evoluie independent de infecia cu
H. pylori i/sau de consumul de AINS sunt numeroase, de inegal eficacitate terapeutic
i reprezentate n principal de antagoniti ai receptorilor histaminici H2, inhibitori ai
pompei de protoni, factori cu valoare citoprotectiv i de neutralizarea acidului clorhidric.
Protocoalele terapeutice vizeaz ca principale obiective27: (a) identificarea cii
optime de eradicare a infeciei cu H. pylori n contextul creterii ratei de eec a
schemelor terapeutice consacrate; (b) stabilirea celor mai eficiente metode de prevenire
a ulcerului dezvoltat sau recurent pe fondul consumului de AINS; i (c) descoperirea
Z/O
Gastroenierofogie-hepatolo
celei mai bune metode de tratament pentru ulcerul H. pylon negativ, non-AINS-depe..
'
ti.
; |
t ;z:
.y,
, jrrf
cipalele resurse farmacologice utilizate n tratamentul bolii ulceroase.

Tabelul 14,4 . Resurse farmacologice n tratamentul bolii ulceroase
Inhibitori de porn de protoni (IPP)
Omeprazol
UG: 40 mg, p.o./zi, dimineaa preprandial.
UD: 20 mg, p.o./zi, dimineaa preprandial.
Alte substane farmacologic active:
Pantoprazol, Esomcprnzol, Lansoprazol, Rabeprazo'
Blocani ai receptorilor H2
r'amolidma
JU: 40 jnr,, j.i; i
UU 10 a: e
sr, ui:> I,: cut: ne
t ", r :
,, n
seara
ia culcam
Ane subslanl' Lrmarologu: active:

Cimetidina, HanUidina, Nizatidin
Antibiotice
A se vedea ERADICAREA INFECIEI CU H.P.
Antidiareice cu aciune antisecretorie i/sau anti-//. Subsalicilat de Bismut

525 nig/zi, tablete, p.o.
Pylori
30 ml/zi, soluie buvabil, p.o.
Ageni citoprotectivi
Misoprostol
100-200 meg p.o. x 4-6/zi, n timpul meselor i la
culcare
Sucralfat
1 g, p.o. x 2-4/zi, preprandial
Tratamentul farmacologic n boala ulceroas H. pylori pozitiv impune terapia de

eradicare, ulcerul peptic (complicat sau necomplicat) regsindu-se n primele cinci
indicaii n care eradicarea este strict recomandat. Protocoalele terapeutice sunt n
continu adaptare realitilor evolutive ale infeciei, propuse n scheme aplicabile suc
cesiv n funcie de rspunsul la tratament. De interes n contextul lucrrii de fa este
prima linie terapeutic, aceasta fiind reprezentat n cele mai multe situaii pe de o
parte de tripla terapie aplicabil pe o durat de 7 pn la 14 zile28 i, pe de alt parte,
de terapia de tip secvenial de eradicare a H. pylori^*
Schemele terapeutice stan
dard conform consensurilor din domeniu sunt prezentate n cadrul tabelului 14.5.
Tabelul 14.5. Terapii standard de eradicare a infeciei cu EL. pylori
TRIPLA TERAPIE
IPP doz dubl* + Amoxicilin lg x 2/zi (Metronidazol,

500 mg, p.o. Ia 12 ore n caz de alergie la peniciline) +
Claritromicin 0,5 g x 2/zi, 7-14 zile
TERAPIA SECVENIAL
5-7 zile IPP doz dubl + Amoxicilin lg x 2/zi, apoi

5-7 zile IPP doza dubl + Claritromicin 0,5 g x 2/zi +
Metronidazol 0,5 g x 2/zi
*IPP doz dubl: Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol 20 mg x 2/zi, sau Lansoprazol 30 mg x 2/zi, sau

Pantoprazol 40 mg x 2/zi, dimineaa, preprandial
pi(;ilUi Sil i 'A
t *1
i '!r <>,'
j/; hi> i.i
;>,! :)u :
j>. i I ) .j i I 0 -
'..'I1
11
e/oluf k ahpn.U,
prelungirea schemei de eradica;e esU recomandatei hi uy-.il/:: cazurile re

mai ales in condiiile absenei rcmhiuiiii eii/imt au in ca/ml iccuroetci .mujUonuuK.c
Consecutiv, examinare endoscopic la C-C sptmni de ia diagnostic cu prelevarea dr
biopsii n vederea excluderii unei neop lzii este mandat orie n czui tuturor ulcera Im
gastrice.
Tabelat. I4,fr. Umaia tratamrimiiui iu intri;, nkr iucu. u: itmun d' r m. - h m i' Uv;,
Ulcer
ga si rit
| hegfm jgjuk ' ou u A ;>( o Amu m muu u e . up r j

; a u h V n U n o t ou h r . iu ho u m, <1mheuu ! /' 1
/ * i / u / iu ua
' * mU m, m m ca. r
mm 5
( fol e m i m m o p h
Ulcer duodenal necom plnun, fare r e n ,

sim p to m a to lo g ie ia tratam em
la c ?
sptmni
lespom-iv Regim fgienm dieieue i naumnero m e d ic a ) siammm

m at se i A Eradicai ca infeciei cm IL pylori iu cmc,
de in fec ie asociat
Ulcer duodenal com plicat sau care asociaz: terapia R egim igieiio-dictetic i iralam cnl m edical limp de
concom itent cu aspirin, AIMS, a n tic o a g u ia n te , v e r 3 sptm ni (inclusiv faza de eradicare a H priori
n caz de infecie asociat).
sta peste 65 ani, comorbiciUi im portante
Tratamentul endoscopic, chirurgical sau prin tehnici de radiologie interventionai

este d e s tin a t c a z u rilo r de u lc e r g a s tric sau d u o d e n a l c o m p lic a t. U lc e re le h e m o ra g ic e
prezint indicaie de hemostaz endoscopic (injectare de soluii vasoactive, aplicare de
clip hemostatic, sau tehnici de coagulare endoscopic), dup resuscitarea volemic

iniial i stabilizarea pacientului. Eecul sau imposibilitatea curei endoscopice indic
embolizarea arterial selectiv19. Chirurgia trebuie privit ca ultim resurs terapeutic
n cazul ulcerelor hemoragice.
n ceea ce privete ulcerele perforate sau penetrante, cura chirurgical se impune
drept opiune cardinal. n funcie de tipul i amploarea complicaiei, sau de experiena
echipei de chirurgi, pot fi practicate rezecia gastric (cu anastomoza gastroduodenal
Billroth I sau anastomoza gastrojejunal Billroth II), antrectomia, sutura perforaiei duo
denale. Alte tehnici chirurgicale includ vagotomia i piloroplastia n caz de ulcer duo
denal complicat cu stenoz piloric, sau vagotomia nalt selectiv ca metod chirurgical
de suprimare a secreiei acidopeptice.
Bibliografie
1. Sonnenberg A. G eographic and tem poral variations in the occurence o f peptic ulcer disease. Scand
J Gastroenterol 1985; Suppl 130: 11-24.
2. Olteanu D, Lupu D. Ulcerul p e p tic g a stric i duodenal. C o m p lic a iile ulcerului, n V oiosu M R, Olteanu
D. G a s tro e n te ro lo g ie . M a n u a l terapeutic, v o lu m u l 1, E d itu ra U n iv e r s ita r Carol D a v i la , B u c u re ti,
2013 .
3. G heorghe L, G heorghe C. V a d e m e c u m n g a s tro e n te ro lo g ie . E ditura N e m ira , B u c u re ti, 2002.
6. Wallace J1,. Prostaglandins, HSAIDs, and .Aa Ario Mucosal hmAclkm. Why !
A- St cy.
Digest Itself/. Physion R e v . 2008;88:1547-1565.
7. Malfertheiner P, Chan FKL, McCol! KEL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009: 574(9699);
Ay
8. Alain BB, W ang V.]. C u s h in g s ulcer in Iraum alic brain injury, Clin J Traumata!. 2008; 11:J 14-119
9. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, Yung MY., Lau JY, Chiu PW. Causes c f m ortality in patients with
lie ulcer bleeding- a p ro sp e ctiv e cohort study o f )0,428 cases. Am J Gastroenterol. Jan 2010'
105(l):84-9.
It' Walsh JiI, Peterson WL. The Beat merit of Heiioohacfei pyion infection in the inmiasiement of pep.
tic ulcer disease. Mrs Engl J Med j 995:333:984-99!.
11. PietroiiisiI A, Luzri I, Gomez MJ, Magrini A. Be.rganiasehi A. for!ini A, A si. Gelmohac'er pylori
duodenal coiomzatiun is a strong risk facioi for Hu: development o f duodenal nice.r. Aliment
Pharmacol That . Api ! 2005;21(7):909-15.
17 Wallace JL, Keenan CM, Granger DN. Gastric ulceration induced by nonsteroidal anti-inflammatory
drugs is a neutrophil-dependent process. Am J Physiol. 1990;259:G4b2-467.
13. Pospai D. Ulcerul Gastric i Duodenal Necomplicat, n Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie,
Volumul I. Editura Medical Naional, Bucureti, 2001.
14. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Genetic and life style determinants of peptic ulcer. A study /
of 3387 men aged 57 to 74 years: The Copenhagen Male Study. Scand J Gastroenterol 1999;34:12- -
17.
15. Lohr JM, Nelson JA, Oldstome MB. Is herpes simplex associated with peptic ulcer disease? J Virol
1990;64:2168-2170.
16. Chey WD, Wong RC. American College of Gastroenterology guideline on the management of
Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol. Aug 2007; 102(8): 1808-25.
17. Maratka Z. Terminology, definition and diagnosis criteria in digestive endoscopy. Ed. Normen Verlag,
1990.
18. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. Oct 1 2007;76(7): 1005-12.
19. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endo- .
scopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol
Hepatol. Oct 2010;8(10):830-7, 837.el-2.
20. McQuaid KR. Patologia Digestiv, n Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Diagnostic i
Tratament n Practica Medical, Ediie Internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001. '
21. Ciociola AA, McStorley DJ, Turner K et al. Helicobacter pylori infection rate in duodena! ulcer
patients in the United States may be lower than previously estimated. American J o f Gastroenterology
1999;94:1840-1843.
22. Travis AC, Wasan SK, Saltzman JR. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for
non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(10):1505-10.
23. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematic review of the predictors
of recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J
Gastroenterol. 2008; 103(10):2625-32.
:
24. Chiu PW, Ng EK, Cheung FK, Chan FK, Leung WK, Wu JC et al. Predicting mortality in patients
with bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(3):311- .
316.
25. Zullo A, Hassan C, Campo SM, Morini S. Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and pre
vention strategies. Drugs Aging. 2007;24(10):815-28.
26. Udd M, Miettinen P, Palmu A, Heikkinen M, Janatuinen E, Pasanen P et al. Analysis of the risk
factors and their combinations in acute gastroduodenal ulcer bleeding: a case-control study. Scand J
Gastroenterol. Dec 2007;42( 12): 1395-403.
C om penaM
' >lo,k
'"cer iij
:VEB I
'--omach
y-Hei.
14-119
th pep2010 ;
of pep' pylori
Aliment
iraatory
fologie,
study
;34:12-
/ Virol
tent of
Verlag,
15-12.
endoenterol
stic i
2001.
i ulcer
.rology
py for
dictors
Am J
atients
9:311d prele risk
;
:
2l
m c u n u .. t
ut-
T ' ' ................
2006;3(2)i6()-8y.
28. <* 1
' '
........!'1"1 '
UI g u uu:
' :
; 0'
2013. Helicobacter, 2013; 18 Suppl 1:58-65.
''! ! ' '
Moaitied sequt
rn-r./i-s'. ;
b
1-A 8 ;
. ;s.'.;;fir:
UicU ,;;. !., i'.OpK.;
Ui o
s mai v
tboiapv regimem. fm ! U:\-ee ,h.,(><.t :v/!>.ir oi admaftun
2013;45(l):)8-2z.
30. Zullo A, Hassan C, Ridola L, De Francesco V, Vaira D. Standard triple and sequential therapies for
Helicobacter pylori eradication: an update. Eur J Intern Med. 2013;24( 1): 16-9.
3 1 . Zeitonn Ji) Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita, n Karila L. Le Book des ECN, E diia n limba
romn, Editura Medical Universitar luliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2011.
29.
Z '.b lu
- f o g i
(ff.fSisf-
iM !
'. '- u : :
D efin iie
i
Bolile inflam atorii cronice cuprind dou entiti: colita ulcerativ n caro inflam aia este localizat la nivelul m u c o a sei, afecteaz colonul i rectul i boala C io h n care
se poate extinde la orice nivel al tubului digestiv i n care p ro cesul in flam ator este
t r a n s m u t a i 1.
E x ist un p io c e n t de 10-15% dintre cazuri, care nu prezint:1 D e m e n t e definitorii'
clinice, e nd osco pice sau bistologice pentru boala Croim sau colita u lce rativ i acesta
grup este etichetat ca avnd boal inflamatorie intestinal neclasificat2.
Exist o mare variabilitate geografic n distribuia bolilor inflamatorii intestina

le (BII), iar aceasta a suferit schimbri importante n ultima perioad. n Europa domi
n colita ulcerativ cu o inciden anual de 24,3/100.000 locuitori, iar n SUA domi
n boala Crohn cu inciden anual de 20,2/100.000 locuitori2.
n ceea ce privete prevalena colitei ulcerative i boala Crohn, aceasta este mai
nalt n rile europene: 505/100.000 locuitori, comparativ cu SUA: 322/100.000 locuitori3,.
In trecut, rile n curs de dezvoltare i cele asiatice aveau o inciden sczut
a BII, ns acest lucru s-a schimbat n ultimii ani, cel mai probabil datorit factorilor
de mediu i sociali3' 5. Mi graia populaiei din zone cu risc sczut n zone cu risc cres
cut pentru bolile inflamatorii intestinale, conduce la creterea riscului de apariie a aces
tor boli, corespunztor schimbrii stilului de via6.
Bolile inflamatorii intestinale pot aprea la orice vrst, ns se nregistreaz o
inciden bimodal, cu un vrf important ntre 15-40 de ani, i al doilea vrf mai puin
exprimat, ntre 50-80 de ani7.
Repartiia pe sexe este aproximativ egal; exist o uoar predominan a sexu
lui feminin n boala Crohn, explicat prin profilul hormonal i o uoar predominan
a sexului masculin n colita ulcerativ^ 9.
E tio lo g ie
Factorii etiologici din bolile inflamatorii intestinale nu sunt pe deplin elucidai,

dar studiile existente i literatura de specialitate au identificat anumii factori de risc
implicai n apariia acestora10. Acetia sunt reprezentai de:
1. factori genetici
a) gene
b) echilibrul oxidani-antioxidani
c) autofagia
2. factori de mediu
a) dieta
'%;'e
' inflam care

or este
iuitorii
i acest
lestinadomidomi;te mai
uitoriL,
sczut
ctorilor
c cresi aceseaz, o
i puin
sexulinan
icidai,
le risc
Com <!l
1' J >: Lor If !;' P

- s
LOS
pe
cercetrile au ciemonsiraf A ~,t 'ie -rte. 'u.isu umiirui., g/..;r. sp^-/no,
A
declanarea inOamaici intesflnaie, tar pe do alt parte; exist siruiroamc-' genetice usi
ciate cu bolile tnllamatoni intestinale.
n bolile inflamatorii intestinale exista o variabili late pnligenic care este rs
punzoare att de susceptibilitatea la apariia bolilor., ct i de expresia fenotipic a
acestora. Fc de alt parte modificrile genetice singure nu pot declana procesul infla
mator n absena expunerii la un factor de mediu1
Modificrile genetice suni diferite in boala Croim i cotita ulcerativ i au nu
rol determinant n extensia i severitatea inflamaiei, in tipul compu flamei na!, mm .mm
n boala Crohn ct i n rspunsul la bata meritul medi cam enf.o;; urm "IwnmrieaP 1
implicarea factorilor genetici este dovedita de diferenele etnice, de siuume pe
gemeni, mai ales monozigoi, de agregarea familial i de asocierea cu alU sindro.'tfsn
genetice10, 11.
Din punct de vedere etnic, riscul cel mai mare exist la rasa alb, urmat de
rasa neagr i asiatici12. n ce privete populaia evreilor, cei Ashkenazi au risc mai
ridicat comparativ cu cei Sephardici sau cei din Asia13.
Cercetrile la gemenii monozigoi, comparativ cu cei dizigoi, au artat o con
cordan de 37% respectiv 7% n boala Crohn, iar n colita ulcerativ exist o con
cordan de 10% respectiv 3%14 15.
Bolile inflamatorii intestinale se asociaz cu sindroame genetice precum sindroatnele Turner sau Hermansky-Pudlak16.
a) n ce privete genele implicate, pn la ora actual au fost identificate 7 loca
uri n genomul pacienilor cu boli inflamatorii intestinale, care pot prezenta mutaii
diferite ale anumitor gene. Cromozomii implicai sunt: 16ql2, 12q 13, 6pl3, 14ql 1, 5q,
19p, lp, iar genele afectate sunt cele care exprim: CARD 15/NOD2; CARD 9; CSF 2
(factor de stimulare a coloniilor-izoforma-2); EGFR (receptorul factorului de cretere
epidermal); HGF (factor de cretere a hepatocitelor); ICAM-1 (molecula de adeziune
intercelular-1); IL (interleukina) -3, -4, -5, -13; IRF-1 (factor de reglare interferon izoforma-1); MMP (metaloproteaza matricei); NRAMP2 (proteina macrofagelor asociat cu
rezistena natural); TCR (receptorii celulelor T); INF (factor de necroza tumoral)17.
Cel mai bine studiat este mutaia NOD2, care se asociaz mai frecvent cu boala
Crohn, cu localizarea ileal, cu debutul la vrst tnr i un comportament de tip stricturant. NOD2 este o protein celular care detecteaz peptide bacteriene, declaneaz
producia de citochine proinflamatorii i modificri inflamatorii prin rspunsul imun
dobndit18.
CARD9 este o protein care are rolul de a integra semnalele de la receptorii
imuni nnscui, ce recunosc componente bacteriene, virale, fungice i declaneaz cile
efectorii prin modularea rspunsului Thl7 i citochinele IL-23 i IL-119.
b) Echilibrul dintre oxidani (radicali liberi oxigen - ROS, specii reactive nitrogen
- NO) i antioxidani (glutation peroxidaza, glutation S transferaza) are rol important
n meninerea homeostaziei intestinale. Radicalii liberi de oxigen intervin n activitatea
antimicrobian, sinteza citochinelor inflamatorii i semnalizarea intracelular. Mutaii ale
NOD2, CARD9 afecteaz sinteza de ROS19.
276
- -cs/o
;a i rec|
1 6ai, 2idr tic'. iJtedni iderui i.icaf pn;.a in | n i
:^-J.uiara,
)uns
i-av.nt19,
:'mksi- an.iiK.n2ni fitfncioi,
ftimalui
Dicta bogat in grsimi, n m ales e d e nesului ale, c onsum ul sczut dc fibre
vegetale, p roteinele din lapte, dulciurile rafinate, pol favoriza apariia bolii Croim20-22,
n colita ulcerativ au rol hipersensibilitatea la proteinele din lapte i aportul de
grsimi n esaturate23 'A Acoii factori acioneaz cei mai probabil prin anligenc nei
dentificate nc, cu rol de trigger care d eclan eaz un rspuns im unologic,
b) Fumatul crete riscul de apariie al bolii t rohn, do aproximativ 2 o n com
parativ cu nefiuntorii, de asemenea se asociaz cu o rata mai mare: tie recuren a
bolii25 Nicotin d producu <V degradare prin ardeie pol contribui la declanarea bolii
prin vasoconstricic, creterea p erm eabilitii intestinale sau d e c lan are a rspunsului
im u n o lo g ic m u c o s a l26 27.
n colita ulcerativ fum atul are efect proiectiv, iar ren un a rea la fum a t se poate
nsoi de creterea activitii bolii sau recderi26 28. Pornind de la aceste considerente
exist studii care au analizat efectul plasturilor cu nicotin la pacienii cu colit ulce
rativ i care au artat un rspuns benefic asupra simptomatologiei29 30. Factorii care
par s fie implicai n acest rezultat sunt creterea stratului de mucus i reducerea flu
xului sanguin de la nivelul colonului31 32.
c) Factorii infecioi care au fost identificai ia pacienii cu boli inflamatorii intes
tinale sunt numeroi: Mycobacterium paratuberculosis, E. coli invaziv, Clostridium di
fficile, hysteria monocitogenes, Bacteroides vulgatus, Chlamydia, Pseudomonas maltopi
hilia, Cytomegalovirus etc33.
Factorii genetici i de mediu mai sus menionai acioneaz ca trigger i declam
eaz rspunsul imun. Acest efect se realizeaz prin:
a. afectarea barierei intestinale
b. dezechilibrul microbiotei intestinale
c. migrarea i aderarea leucocitelor
d. pierderea toleranei imune i rspuns imunologic.
Exist mai multe ipoteze cu privire la modul de aciune a acestor factori: a) fii
este declanat un rspuns imun adecvat dar ineficient, b) fie este amorsat un rspun:
anormal i susinut la un antigen microbian nepatogen sau la un antigen alimentar, g)
fie este provocat un rspuns autoimun datorit similitudinii antigenice ntre components
ale epiteliului i ale unor factori luminali alimentari sau microbieni10.
a)
Bariera intestinal joac un rol extrem de important n homeostazir
intestinal. Ea este format din stratul de mucus (celule Paneth, goblet) i jonciunea
strns a celulelor epiteliale. Aceast barier este n perfect echilibru cu rspunsul imul
mucosal nnscut (prin secreia de citochine cu rol n recrutarea celulelor inflamatorii:
PMN, limfocite) i rspunsul imun dobndit (prin limfocitele B i T)18.
Celulele epiteliale au rol de prelucrare i prezentare a antigenelor luminale ctrs
celulele imune ale mucoasei, cu declanarea rspunsului imun nnscut i dobndit, con
trolul inflamaiei i meninerea toleranei imune prin celulele T reglatoare i efectoare34
Distrugerea acestei bariere conduce la un dezechilibru ntre secreia citochinelor proinflamatorii i rspunsul imunologic18 17.
i. Zi
a)
login
, reci--Hilara,
-cut19,
oioi,
e fibre.
in 20-22^
rtul de
-ie neii comi'en a
-a bolii
unsului
poate
derente
ulceii care
ea fiui intesum dinaltop-_
declan-
a) fie
ispuns
itar, c)
ionente
ostazia
ciunea
1 imun
latorii:
ctre
t, con,34
oare^
probi2
Cor
nutrien:
live*'".
Tii gran
i Cpr'r:- i:r''': UJ
M v C f C i r l (ii;:
t C X f V B f L A i XwkA; < c . I i l l '
L^ '
Ban era uneLmaL strat
like' f H KT;, "Ni>i; lif.-'1 (NLRsj, ofer protecie mpotriva iifeciilo; prin aci) vai ea
celulelor '1 reguloare^-. Alturi de acestea, n epiteliul intestinal caist -n.uole nu tuto
nnscute (PMN, celule natural killer T, mumofage, celule dendiitice) si celule adaptative (limfocitele E i T) care asigur tolerana imun fa de microbi omul intestinal sau
specii patogene18.
Disbioza, prin excesul de antigene bacteriene, crete permeabilitatea intestinal,
declaneaz rspunsul imun patogenic, cu activarea i diferenierea fimiocitelor 'Hi si
Xh17 i apariia infiainaieN-. in boliie inflamatorii, infiltrarea laminei propria eu celu
le nnscute i adapt ativ e esle mult crescut, cu augmentarea secreiei tk cauamm-c- fumn
f|amatorii ( T N F a , INFy, IL23).. ca atare so p ierd e toi-u anta imunN
a) A d e r a r e a , m i g r a r e a i in v a z i a i e t i e o a f e l o r la nivelul cpiTelitiltri intestinal
este dep en de nt de integritatea barierei intestinale, de vaseularizaia parietal, de m o le
culele de adeziune (selectine, integrine), de chemochine18.
n bolile inflamatorii intestinale exist o exacerbare a aderrii, migrrii i invaziei
leucocitare mediat de IL-8, TNFa, de factorul plachetar i LT-B418. Prostaglandinele
sunt sintetizate de ctre celulele epiteliale intestinale sub aciunea a dou enzime COX
i COX2 induse de citochinele inflamatorii. n bolile inflamatorii imeslinale aceste enzi
me sunt secretate n exces. Aceste fapte sunt n concordan cu efectul benefic al
aminosalicilailor i cel negativ al antiinflamatoarelor nonsteroidiene.
Consecinele aderrii i mi graiei leucocitare sunt apariia edemului, hiperemiei,
creterea permeabilitii intestinale prin eliberarea de proteaze i specii reactive de oxi
gen cu distrucia epiteliului intestinal36.
b) Rspunsul imunologic difer la cele dou entiti ale bolilor inflamatorii
intestinale.
n boala Crohn exist un rspuns de tip Thl cu secreia de citochine: IL-12,
interferon gama i TNFa, iar colita ulcerativ se asociaz cu un rspuns de tip Th2,
cu secreia de IL-4,-537.
La ora actual se accept c aceast ipotez nu este att de bine delimitat, dac
inem cont c exist un procent semnificativ de cazuri cu boal Crohn care nu rspund
la tratamentul cu ageni anti TNFa, sau c exist pacieni cu colit ulcerativ la care
se obine remisiune dup tratamentul cu ageni anti TNFa care nu ar fi implicat n
patogeneza acestei entiti17 37. Elementul trigger reprezentat de factori de mediu, anti
gene alimentare sau microbiene, este preluat i prelucrat de macrofagele din epiteliu i
este prezentat limfocitelor T, mpreun cu antigenele complexului major de histocompatibilitate HLA II.
Acestea secret IL-2 care activeaz limfocitele T citotoxice i determin activa
rea celulelor T CD4 (helper) i limfocitelor B.
Activarea limfocitelor helper (CD4) este urmat de activarea a trei subseturi: Thl,
Th2 i Thl7 prin intermediul IL-1, -2, INF gama i T G F -p . Rspunsul de tip Thl i
Thl7 apare cu precdere n boala Crohn, iar eel de tip Th2 este asociat cu colita ulce
rativ37.
- iog'
. c..
oprim 1L-2, INFy
->'
h ? - f i N 1 I
\ ' ' JU -1 lX< 1t
>a
(litsi
' i /
Aeuvama subf-emlm TIN due/, la secreia citm hi?udo; iF /L, F,
b <> ii, ;U |i
IgG l.
Figura 15.1. Patogenia bolilor inflamatorii intestinale adaptat dup AINS-antiinflamatoare nonsteroidiene, APC-celula prezentatoare antigen, Th-T helper, IFN-interferon, IL-interleuchina, TNFa-factor de
necroz tumoral.
Consecinele secreiei n exces a citochinelor inflamatorii sunt reprezentate de:

creterea permeabilitii intestinale, vasoconstricie, hipersecreie de mucus, eliberarea de
factori chemotactici responsabili de recrutarea i aderarea celulelor inflamatorii la
peretele intestinal.
In bolile inflamatorii intestinale apare i activarea limfocitelor B cu producere
de imunoglobuline de tip IgM i IgG36
Expresia activrii limfocitelor B este
prezena anticorpilor anticolon, ASCA, pANCA18.
Clit alccrativa sa caruuhnvir/'-Z pnniv-ur. pu>ux

r,t mu, \ - y , .
huit imi form ia nivelai mucoase;, eme poale evolua progresiv ck D mac iui h.-.Iuiu'
pana ia nivclui valves iieocecaie iu loirna exlemuv de boala spancobia) pol U prtv
zenit- modificri inflamatorii si ia nivelul iieomdui terminal, form denumit ifoh de
reflux (backwash ileitis)16- 30
Debutul bolii este de obicei insidios, dai poate fi acut in formele seven , mo
manifestrile- C in ice caracteristice sunt rep rezentate d e 40:

a) sindrom diareic nsoii rC pioduse patologice (mucus,, pui oii
d) rcctoragn
c} tenesme icciaic
d) dureri abdominale
c) sim p to m e i sem n e de afectare sisteuuc
f) s im pto m e i sem n e datorate complicaiilor
a) Sindromul diareic este reprezentat de scaune numeroase, apoase, n cantitate
mic acompaniate de senzaia de defecaie imperioas. Numrul scaunelor variaz n
raport cu extensia i severitatea bolii, iar n formeleextinse sau severe, ele sunt
prezente att n cursul zilei, ct inocturn40 41. In localizarea rectal poate fi prezent
constipaia, nsoit de rectoragii i eliminare de mucus41.
b) Rectoragiile reprezint un alt simptom important, pot nsoi scaunele sau pot
aprea independent, iar culoarea sngelui poate sugera extensia procesului inflamator,
Prezena sngelui rou indic afectarea rectal, pe cnd sngele nchis la culoare arat
extensia n amonte40 41.
c) Tenesmele rectale se datoreaz procesului inflamator rectal cu declanarea
reflexului de defecaie40 41.
d) Durerile abdominale sunt mai puin frecvente comparativ cu boala Crohn, sunt
localizate mai ales n fosa iliac i flancul stng, apar n formele extinse sau severe
de boala, sunt intense naintea defecaiei i diminueaz n intensitate dup eliminarea
scaunelor41.
e) n formele severe sau extinse de boal, pacienii pot prezenta manifestri sistemice: febr, transpiraii, greuri i vrsturi36 40.
f) Simptomele i semnele datorate complicaiilor vor fi discutate la seciunea de
complicaii.
Corespunztor extensiei inflamaiei, colita ulcerativ se clasific n proctit ulcerativ, proctosigmoidit ulcerativ, colit stng ulcerativ i pancolit ulcerativ.
Proctit ulcerativ reprezint aproximativ 25-30% din totalitatea cazurilor, se ntin
de pe o lungime de 15-20 cm la nivelul rectului, se caracterizeaz n general prin evo
luie uoar, dominat de hematochezie, pacienii pot acuza diaree sau constipaie, iar
manifestrile sistemice sunt rare36 42. n marea majoritate a cazurilor, inflamaia rmne
cantonat la nivelul rectului, dar ntr-o treime de cazuri poate evolua ascendent36 43 44
Proctosigmoidit ulcerativ reprezint afectarea rectului i sigmei, se ntlnete la
40-50% dintre cazuri i se manifest prin diaree, rectoragii, tenesme, eliminare de
mucus, dureri abdominale n fosa iliac stng36.
g ie
i
}(J (
-unt
L.i ]
;-em.
in.
; r/K!-'
ifi i' ivsiemico: paloare tegumesdava, fobia, grepn i, vauvtmn-30,
Paxicolita este definit de extensia bolit dincolo de llexura stng a colonului
reprezint 10-15% dintre cazuri i se caracterizeaz prin scaune d ia r e ic e numeroase,
inclusiv nocturne, rectoragii, elim inare de m u c u s i puroi, dureri abdominale difuze, iar
sem nele sistemice sunt rnai e x p ri m a te 44* 45.
Colita acut fulm in a nt este o form rar de boal ( I -2% ), dar s ev er , caracte
rizat prin febr, frisoane, tahicardie, anemie sever care necesit administrarea de transfu
zii, diaree cu peti- St) soanne/zi, rectoragii importante, distsnne abdominal m a r c a ta 46.
E x am en u l obiectiv in colita ulcerativ de rele ;nni multe ori este srac'., dar n
formele extinse sau severe, se observ paloarea tegumeniar secun dar a n e m ie i, se poate
palpa coarda colic stng, iar pacienii simt febrili sau tahicardiei40.
Severitatea clinic a colitei ulcerative se apreciaz prin scorul True Iove t Witts
(tabelul 15.1) elaborat n 195547 i modificat ulterior-46.
Forma fulminant
Numr scaune/zi
<4
>6
>10
Rectoragii
Intermitent
Frecvent
Continuu
Temperatur
Normal
>37,5C
>37,5
Puls
Normal
>90
>90
Ht
normal
<75%
Necesar transfuzii
VSH (mm/or)
>30
Evoluia
Activitatea zilnic se des Activitatea zilnic este sever in

foar normal
fluenat, simptomele apar frec
vent i, nocturn, iar semnele sis
temice sunt prezente
!O
Forma sever
I v
Forma uoar
Caracteristici
Tabelul 15.1. Scorul Traelove-Witts
Stare general profund

afectat, poate evolua
spre megacolon toxic sau
perforaie
Ht = hematocrit, VSH = viteza de sedimentare a hematiilor
Sub aspect evolutiv, colita ulcerativ se mparte n:

1. Forma fulminant 5-15% din cazuri, care evolueaz cu un puseu sever de acti
vitate, debut brutal cu stare general afectat, febr, diaree cu scaune numeroase, rec
toragii;
2. Forma cronic recurent care este cea mai frecvent, aproximativ 60% din
cazuri, evoluie sub 6 luni, cu pusee uoare/moderate repetate, separate de perioade de
remisiune;
3. Forma cronic continu care se caracterizeaz prin pusee uoare cu durat de
peste 6 luni.
Boala Crohn se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv, se caracteri
zeaz prin inflamaie transmural la nivelul peretelui intestinal, dar care se distribuie
neuniform i las zone normale de mucoas41.
ologie
: sunt
sul i
sem
nului,
roase,
;e, iar
racteansfuat46.
Iar n
poate
Witts
ofund
:volua
ic sau
acti, rec3 din

le de
t de
cteriib u ie
Con1!-
lOCCilCCIflCA ,1 f A '-'n, >
digestive
Debut ti i botn v.
CCvC'fvi
1*Fit
fn Ui 'd!'f Hih
poate fi i acut pnn cnmpbraii mpfezentaie de ocluzia intestinala

nale nsoite dt uiucn abdominale i rebov0
fri J 1*c{ 1,|31i d
cic macc tbdu mi'
Simptomele rate se pot regsi n boala mmm sum

a) sindrom diareic i sleatoree
b) scdere din greutate
c) dureri abdominale
d)
e)
I)
a)
sindrom de m ala bso rbie

sim pto m e i sem n e ic afectare sistemic
sim ptom e i se m n e datoram complicaii lot
D iareea este sim ptom ul principal, soaur-cU; sunt ii; cana rate mm m a r e i pot
avea aspect steatoreic n localizarea ileal48.
b) Scderea din greutate este mai semnificativ comparativ cu colita ulcerativ,
mai ales n formele extinse la nivelul intestinului subire48.
c) Durerile abdominale pot fi difuze (cauzate de procesul inflamator) sau pot fi
localizate (secundare unei stenoze ileale, unui abces abdominal, unei fistule digestive)48.
d) Sindromul de malabsorbie apare n localizarea ileal, n prezena fistulelor
entero-enterale sau n cazul intestinului subire contaminat48.
e) n formele severe sau extinse sunt prezente greuri, vrsturi, febr i alterarea
jsrii generale48.
f) Simptomatologia datorat complicaiilor va fi discutat ulterior.
n funcie de localizare, exist mai multe tipuri de boal Crohn i anume:
- Boala Crohn cu localizare pe tubul digestiv superior
- Boala Crohn ileal
- Boala Crohn ileo-colonic
- Boala Crohn colonic
- Boala Crohn perianal
Boala Crohn cu localizare la nivelul tubului digestiv superior se poate acompa
nia de pirozis, dureri epigastrice, greuri, vrsturi, fistule duodenale sau icter obstructiv
i se asociaz n marea majoritate a cazurilor cu extensie i la nivelul intestinului
subire sau colonului49 50.
Localizarea la nivelul intestinului subire evolueaz cu diaree, dureri abdominale,
malabsorbie sau populare bacterian, stenoze intestinale care pot conduce la obstrucie51 52.
Boala Crohn ileal sau ileo-colonic se caracterizeaz prin diaree, scdere din
greutate, febr, dureri abdominale colicative, datorate adesea maselor abdominale rezul
tate din aglutinarea anselor i stenozarea acestora36.
Localizarea colonic a bolii Crohn este dificil de difereniat de colita ulcerativ,
deoarece evolueaz cu simptome similare, diaree, rectoragii, tenesme, ns de obicei rec
tul este cruat de procesul inflamator53.
Forma perianal de boal Crohn se manifest prin fistule i abcese perianale,
pacienii acuz dureri la defecaie, secreii purulente sau sanguinolente54.
' ' ~g
Examenul obiectiv poate evidenia ulceraii aftoase la nivelul cavitii bucal

abces
LjJH
/vi 070 u
i i \1
disease aetivUv 7 7 % , iubi! in
/IJAI
ohn ..
sul : ^ c
Tabel! 15,7, Scoiuf Ci>Al

Variabil clinic/laborator
Factor
Nn mrul de scaune lichide/moi ziln ic, timp de 7 zile

Dureri
abdominale (scor de ia 0D ) zilnic, tiinf> de 7 ziie
Statua
general zilnic, timp de 7 zile fO-bunD 4-proasi
Prezenta conip! Daii lor: artralgi, artrfe, uvritr, rrifem nodes. puuicnnu
tok mn f:i Pi .slide seci
fisuri
Administrarea de opiacee sau antidiareicc
x 30~
Prezena maselor abdominale (0-fr, 5-definil)
Z7o~
Hematocrit sub 47% la brbai i 42% la femei

Procentul
deviaiei greutii corporale fa de standard
77
x 1
Scorul CDAI variaz ntre 0-600; un scor mai mic de 150 definete remisiunea, un scor ntre 150-400
definete boala activ, iar peste 450 forma sever56.
Explorrile paraclinice folosite n bolile inflamatorii intestinale sunt examinrile-^. biochimice, hemoleucograma, examenul scaunului, markerii serologici, endoscopia, capsula
endoscopic, examinrile radiologice, examenul histopatologic.
Analizele biochimice pun n eviden consecinele bolilor inflamatorii asupra
organismului. In hemoleucogram se poate decela anemie de tip feripriv (pierderi san- ,
guine, deficit de absorbie al fierului) sau anemie de tip macrocitar prin deficit al vita
minei B12 (deficit de aport, malabsorbia vitaminei B l2), leucocitoz cu neutrofilie
secundar complicaiilor infecioase sau tratamentului cortizonic, trombocitoz care poate
conduce la tromboze sau embolie.
Markerii inflamatorii: VSH, proteina C reactiv, al- a2 globulinele sunt reac
ionate n puseele de activitate i se coreleaz cu severitatea inflamaiei57 58.
Hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnezemia, scderea proteinelor i albuminei,
deficitul vitaminei B12 sau a vitaminelor liposolubile, sunt expresia malabsorbiei,
populrii bacteriene sau pierderilor intestinale datorate inflamaiei mucoasei57.
Markerii fecali: calcoproteina fecal i lactoferina se coreleaz cu severitatea i
activitatea bolilor inflamatorii intestinale58.
Markerii serologici sunt reprezentai de anticorpii anticitoplasma perinuclear a
neutrofilelor de tip IgG (pANCA), anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae de tip IgA
i IgG (ASCA), anticorpi anti antigene bacteriene E. coli de tip IgA (OMPc). Aceti
markeri serologici au rol n diferenierea colitei ulcerative de boala Crohn, n cazurile
n care manifestrile clinice, aspectul endoscopic sau histopatologic nu este caracteris
tic. n colita ulcerativ sunt pozitivi ndeosebi pANCA, iar n serul pacienilor cu boala
Crohn se regsesc cu precdere ASCA i OMPc59> 60.
( ' io;
; f ; i f,Z ic UMV, milanUMU'i,
aiagmvsiic diluoupal ia(a ele alic afeciuni eoiouice;

aupiavi. gherea dispiaziei i apari-ia cancerului euloreetai;
eraluaica stenozelor itfle:-,irtmle pmi biop-siere ai rptarocntul endoseopu
lor,
aprecierea rezultatelor tratamentului m e d ic a m e n to s sau chirurgical.
n colita ulceraiiv n puseu este suficient pentru diagnostic rectoscopia sau ier
tosigm oidoseopia, iar coJonoscopia total se efectueaz pentru aprecierea extensiei mfIe
rnatici dup remisnntca simptome lor61- '
n boala f robn f.oionicii :< bcocoiocirn .-sfe indicat oidotn.rr.fpb: m-A f
seopiu terminal, iar in localizarea fa mvHid tubului digestiv p r o v ima! este animal os-agastroduodenoscopia.
D e reinut este faptul c n colita ulcerativ rectul este n totdeau na afectat, nu
inflamaia este distribuit continuu i circumfereniar, progresiv de la rect spre valva
ileocecal. n boala Crohn, rectul este cruat, inflamaia este segmentar i neuniform
i poate afecta orice segment al tubului digestiv61 62.
Leziunile mucoase evideniate la endoscoscopie sunt cuprinse n tabelul 15.3.
Tabelul 15.3. Modificrile endoscopice de la nivelul mucoasei
Colita ulcerativ
Boala Croim
eritem
eritem
edem cu tergerea desenului vascular
ulceraii aftoide
granularitate
ulcere serpiginoase
friabilitate, sngerare spontan la atingere
ulcere
eroziuni
fisuri
ulceraii pleomorfe
piatr de pavaj
pseudopolipi inflamatori
pseudopolipi inflamatori
p r o fa n
Pentru supravegherea displaziei i apariiei cancerului colorectal se poate recurge

la colonoscopia convenional cu prelevare de biopsii. Avnd n vedere sensibilitatea
crescut, se prefer la ora actual tehnici noi endoscopice precum: cromoendoscopia,
endoscopia n band ngust sau endoscopia cu magnificaie, care cresc semnificativ
acurateea metodei63 64.
De asemenea, examinarea endoscopic are un rol terapeutic important n stenozele
intestinale prin efectuarea de dilatri sau montare de proteze36.
n megacolonul toxic, obstrucia intestinal, forma fulminant a colitei ulcerative
sau formele severe, colonoscopia este contraindicat.
Capsula endoscopic are o importan deosebit n evaluarea intestinului subire
n boala Crohn i aduce informaii referitoare la localizarea i extensia inflamaiei la
acest nivel i n evaluarea rezultatelor post chirurgicale65. Din punct de vedere semio
logic, se evideniaz aceleai modificri macroscopice descrise la examinarea endo-
284
Gastro enter ologic-hep ah
lllllMCtEl
in testin
iviairnriai'ilt r&diolcgico iokianc pc?a n r
dc i>102
i n n & n \ ? i o n i ro n : . s o n a l e
sunt: lodtogiafta a b d o m in a l sim pl, enteroeiisma, irigografla, computer tomografia,

imagistica prin rezo nan m ag ne tic IRM, iistuJografa.
R a dio gra fia a b d o m in a l simpl se efe c tue az n situaii de urgen, ciur: ar fi
diagnosticul m cg ac olon ulu i toxic (creterea diam etrului colonului tia u s v e rs peste 6 cm),
oclu zia intestinal (nivele hidroaerice) perforaia intestinal (pneumopentoneu)6b
E x a m in a r e a radiologic cu c on trast a intestinului subire in c lu d e enteroeiisma,
e nlcrog rafia com pu ter tomografic, enterografla prin rezonan m a g n e tic a (entero IRM);
acestea ofer informaii cu p livire la localizarea i extensia bolii, distensibilitatea i
peristaltica intestinal, lu ng im ea i severitatea stenozelor, existena fistulelor,, abceselor
sau c ancerului colonie,
E n tero eiism a p re s u p u n e intuhaia jejunai i adm inistrarea con trastu lui la acest
nivel, cu posibilitatea de explorare a intestinului subire n boala Crohn. Modificrile
radiologice nu sunt patognomonice i includ evidenierea ulceraiilor aftoide, ulcerelor,
aspectului n piatr de pavaj, fistulelor, abceselor, stenozelor68.
Computer tomografia standard, enterografia computer tomografic (entero CT),
IRM, entero IRM au indicaie cu precdere n boala Crohn, att pentru obiectivarea
ngustrii lumenului i prezena de polipi sau ulceraii, ct i pentru aprecierea grosimii
peretelui intestinal i existena complicaiilor de tipul stenozelor, fistulelor, abceselor
abdominale sau perianale69 70.
Examinarea radiologic cu contrast a colonului include irigografia; aceasta este...
utilizat pentru aprecierea lungimii stenozelor care nu pot fi depite cu endoscopul sau
atunci cnd nu se poate efectua colonoscopia. Se pot vizualiza: granularitatea mucoasei
datorat edemului, ulceraii, pseudopolipi, fistule i abcese71.
Fistulografia presupune introducerea unui cateter n orificiul fistulos extern i
injectarea unui agent de contrast. Examinarea are indicaie n leziunile perianale din
boala Crohn i obiectiveaz traiectul i complexitatea fistulelor i abceselor72.
Ecografia abdominal de nalt rezoluie este o metod imagistic puin costisi
toare, repetitiv, fr efecte secundare, complementar endoscopiei i care poate fi util
n aprecierea extensiei inflamaiei, a activitii bolii i n evaluarea rspunsului la trata
ment. Elementele ecografice sugestive sunt: ngroarea peretelui intestinal, alterarea
stratificaiei parietale, adenopatii periintestinale cu caracter inflamator, gradul de
vascularizaie al segmentului intestinal afectat i parametrii hemodinamici ai vaselor
peretelui intestinal sau arterelor mezenterice73'75.
Ecografia cu ageni de contrast: Sonovue este util n aprecierea vascularizaiei
intraparietale i a esuturilor din jur i are importan n evaluarea activitii bolii i
mai ales a rspunsului la tratament76.
Ecografia endocavitar sau ecoendoscopia au utilitate n explorarea regiunii
perirectale cu posibilitatea identificrii traiectelor fistuloase sau a abceselor de la acest
nivel77 78.
Examenul histopatologic este extrem de important pentru diagnosticul pozitiv i
diferenial. Modificrile histopatologice sunt caracteristice, dar nu sunt patognomonice
pentru bolile inflamatorii i sunt redate n tabelele 15.4 i 15.5.
[dicafff LH(
Rect i colon
Kect
oidtmmm afectai
Cruat
Coi oi
f r e c a m 1 colonul xRm
Fmeveni co md dmpi
Ii eon
Distribuia
Rar: delta de reflux
Frecveiu
C on 1i iiu , ci r cu rn iei eu i a r
Discontinua, asimetric
Stiaturi perete intestinal
M ucoasa
Toate
esuUu i pcriiniestinale
Ulcere
Nu
Frecvent
Ulceraii superficiale
Ulcere a fio ide, u Ictere piofufidr
Fisuri
Colita fulm inant
Fistule
Colita
Du " "
Da
Piatr pavaj
Polipi inflamatori
Stricturi
Rar
fulminant
Piezent
Frecvent
Diagnosticul histologic de colit ulcerativ este stabilit pe baza afectrii rectale

i colonice, eritemului, granularitii mucoasei, a ulceraiilor superficiale confluente,
precum i a modificrilor microscopice: ramificaia i dezorganizarea glandelor criptice,
criptite i abcese criptice, depleia de mucus, infiltratul inflamator difuz cu plasmocite
sau cu neutrofile n fazele acute79.
Tabelul 15.5. Modificrile microscopice din BII (adaptat dup79)
Caracteristica
Colita ulcerativ
Boala Crohn
Localizare
Mucoasa
Toate straturile
Glande criptice distorsionate, ramificate
Prezent
Rar
Infiltrat inflamator
Difuz
Focal
Inflamaie acut
Difuz
Focal
Criptite, abcese criptice
Difuz
Depleie de mucus
Frecvent
Rar
Agregate limfoide
Rar
Frecvent
Granuloame
Rar
Frecvent
Hipertrofie muscular
Rar
Frecvent
Hiperplazie neuronal
Rar
Frecvent
Metaplazia celulelor Paneth
Prezent
Rar
Colagenizare
Nu
Frecvent
n boala Crohn inflamaia se localizeaz la orice nivel al tractului digestiv,

peretele este mult ngroat, sunt prezente adenopatii inflamatorii, ulcere aftoide apoi pro
funde, fisuri, aspect n piatr de pavaj, stricturi. Microscopic se regsesc agregate limfoide, granuloame, fisuri, colagenizare, hiperplazie neuronal i hipertrofie muscular79.
face distincia ntre col

sau boal inflamatori
rcfiicm; viif ClOVTV:, , f i i : i : E l f l N i - i r , . , { , i i ! E O i V
si afectare trans mura la cir uraiHiloa/iM-tc {msescA-''.
e j
....
.ei fi 'A,..',.,
e
E i 11 i ,
poate
iv.i', , ni urata
'< fus'fjffl, ififltrr. fu1ofunde
D iagnostic
Diagnosticul colitei ulcerative se stabilete n principal prin simptomatologie (diaree
lec(oragii), examinarea eudoscopic (eritem, granularitate, ulceraii superficiale, pseudopolipi),
exam enul histopatologic (criptite, abcese criptice,, depleie de mucus, infiltrat inflamator).
Att manifestrile clinici' ct i cele e nd osco pice sau bistologioe nu sunt patognomonice pentru colita ulcerative, ele pot fl regsite i n alto boii u,ionic-- de care
fi N u n e difereniate,
u r i mai important d iag no stic diferenial rmne cu boala Urobn, mai al.es n
forma cu afectare coionie. Ia aceast difereniere se ine cont de p rezen a modificrilor
inflamatorii i la alte seg m en te ale tubului d igestiv (evaluate prin cap su la eudoscopic,
esogastroduodenoscopia), de existena leziunilor perianale, de aspectul endoscopic, de
rezultatul histopatologic i de markerii serologici ANCA i ASCA, elemente care
coroborate ajut la diferenierea celor dou afeciuni80.
Diagnosticul diferenial al colitei ulcerative se impune i cu: a) colitele infecioase determinate de bacterii (E. Coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile),
virusuri (Cytomegalovirus), parazii (Entamoeba histolytica, Schistosoma, Trichinella spi
ralis), prin coproculturi, examen coproparazitologic, biopsii; b) diverticulita colonic
(endoscopie, computer tomografie); c) tratamentul cronic cu antiinflamatoare nonsteroi-.
diene (diaree, rectoragii); d) ulcerul rectal solitar (endoscopie); e) colita ischemic (cli
nic, vrsta, endoscopia, biopsii); cancerul recto-colonic (endoscopia, biopsii)80.
Diagnosticul de severitate al colitei ulcerative se stabilete prin mai multe scoruri.
Unul dintre cele mai folosite n practic este scorul Truelove-Witts menionat mai sus.
Scorul Mayo81 include att parametrii clinici ct i endoscopici, exemplificai n
tabelul 6. Un scor mai mic sau egal cu 2 semnific inactivitate, n formele uoare
scorul este cuprins ntre 3-5, n formele medii ntre 6-10, iar n formele severe ntre
11-12 (tabelul 15.6).
Tabelul 15.6. Scorul Mayo
0
Numrul de scaune Normal

peste normal
1-2
3-4
>5
Rectoragii
Fecale cu snge
<fl timp
Amestec fecale cu
snge >Vi timp
Snge pur
Uor
Moderat
Sever
Moderat: eritem
marcat, tergerea
desenului vascular,
eroziuni, friabilitate
Sever; eritem mar

cat, tergerea de
senului vascular,
ulceraii, sngerate
spontan
Urme de snge
Aprecierea, medical Normal

a severitii
Aspect endoscopic
Normal sau inactiv Uor: eritem, ter

gerea desenului
vascular
Cl i t ;
y mfp,iM !CLn r, . .Al'n 1 ivli- fb O* Jnllitliil* : iLCmj h UtIn llPan.-i;, MciON
sn mu If i-mahoe cf in greufme, mai absorbi if, iv.ckx'agii leziuni periarsabu L/e miue.vopuse evideniaz u l c e r a u i a i toidf,, ulcere p ru iu n u e , u s i m , "picura dc pavaj , im fi/minci'mi
histopatologic oral jio fi!tr a te. lim folde g ranu lo am e, colagenizare. a hi perii oft-o muscular.
La fel ta i m colita ulcerativ aceste m odificri pot fi ntlnite i in alic b ob
intestina'o cum ar fi: intestinal iib ab tl (sindrom diareic, colonoscopia n o r m a l ) , into
leranla la lactoz (sindrom diareic dup digestia de lapte, glicemia modificat, bmp:m
jejuna le., taste respiratorii)*^, colitele mfectioase cu E roii, Yersinia, S h ig c lle .
Salmonella,, C a m p ylo b a cter (diaree, f e l i a , biopsii imcstinalo, coprocultur), tuberculoza
mk-sfinala (diaree felia, mahihsm lima eokmorcopm biopsii, cu Urni, fC.U rv'l !im num.
intestinal (diaree, anemie, coiouoscojhc , biopsii, imunofeiuitipare), apendicita (dureii iu
fosa iliac dreapt, aprare muscular, febr, c om pu ter tomografie)
Diagnosticul de severitate al bolii Croim se stabilete prin mai multe sistem e d t
sacrificare, cele mai utilizate fiind scorul CDA1, Montreal (tabelul 15.7) i CDE1S
(tabelul 15.8).
Tabelat 15.7, Clasificarea Viena i Montreal
Vrst diagnostic
AAI
AA2
AA3
VIEP
MONTR
<40
<16
17-40
>40
>40
Localizare
Comportament
LL1
LL2
LL3
LL4
BB1
BB2
BB3
PP
ileal
ileal
colonic
ileocolonic
tub digestiv superior
colonic
ileocolonic
tub digestiv superior (se poate aduga la
celelalte localizri)
non stricturant, nonpenetrant

stricturant
penetrant
non stricturant, nonpenetrant

stricturant
penetrant
leziuni perianale (se poate aduga la b l-3)
Necesitatea elaborrii scorului Montreal rezult din faptul c se identific 3 grupe

de vrst (utile n boala Crohn la copii), localizarea superioar se poate asocia la alte
localizri, iar leziunile perianale pot nsoi stricturile sau pot aprea independent de
acestea.
Scorul CDEIS (Crohn disease endoscopic index of severity) este cel mai impor
tant scor endoscopic de evaluare a bolii Crohn. Din pcate este greoi, consumator de
timp i nu se coreleaz foarte bine cu activitatea bolii i rspunsul la tratament.
ou
,i
|
j. ii mums m
* zuixu!(iTom
U1mu mi mm:
I hce:ia(n pniiiiKK i : ; uimo simt
lotai 1
prezente)
Ulcere superficiale ( lS r n d
prezente)
suni
Total 2
Suprafaa afectat (cm)
ota; 3
Suprafaa afectat de ulceraii (cm)
Total 4
Total 1 N K N d ^ Y o l a l
Numrul de segmente explorate total/parial - n
Total A/n ~ Total R
Stenoze ulcerale se adaug t
fioud U
Stenoze rieuicerate se adaug '
totul fi
Total B+C-fD = CDEIS
Tabelul 15.9. Complicaiile intestinale i extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale

Complicaii intestinale
Megacolon toxic
CU
BC
Frecven Frecven
++
+
Perforaie
++
++
Stenoze
++
Ocluzie
-H-
HDI
++
Displazie, CCR
++
Fistule, abcese abdominale
Rar
++
Leziuni perianale
Rar
Malabsorbie
Rar
++
++
++
++
Osoase i articulare: osteoporoz, osteopenie, artrite, ++

spondilit anchilopoietic
++
Pulmonare: broniectazie, bronit cronic, sarcoidoz ++
++
Hepatobiliare: steatoz, hepatit cronic, hepatit ++

auto-imun, colangit sclerozant primitiv, litiaz
biliar
Renale: litiaz renal
+
++
anemie ++
++
Manifestri extraintestinale Cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum

Ocular: uveite, irite, episclerite
Hematologice: tromboembolism pulmonar,

megaloblastic
)z
-f-f
C o m p lic a ii
Bolile inflamatorii intestinale se pot complica cu manifestri intestinale sau extra

intestinale, cuprinse n tabelul 15.9.
scopiK liilempcsskre
Se manifest dim*:, prin alterarea slrii generale, reducerea zgomotelor drese

nale, a b d o m en destins, r e c io r a g n importante, inpotensiune, tahicardie. Diagnosticul re
stabilete prin computer to m o g r a f ie sau. rad io gra fie a b d o m in a l pe goi oare arat
creterea diametrului colonului p este 6 cui. n absena rspunsului la tratam ent, riscul
major este perforaia colonic86,
Perforaia intestinal sc manifest prin sindromul de irita ie p erito neal. Ea apare
ca o com plicaie a bolii Crohn. secun dara unei stenoze sau obstrucii intestinale, sau
ca o com plicaie a colitei ulcerative prin evoluia m egacolonuiui toxic, sau secundar
colonoscopiei n formele s e v e r e 86' 87.
Stenozele apar la o treim e dintre p acienii cu boal Croim i sum s e c u n d a te
inflamaiei sau f ib ro z ei88. Clinic sunt p rezen te dureri a bd om ina le localizate, b o rb o ris m e
intestinale sau chiar sin dro m K on ig . Stenozele care apar n colita u lc e ra tiv sunt de
natura inflamatorie i de obicei sunt scurte i largi, sau pot fi de natur malign prin
apariia cancerului colonie.
Diagnosticul stenozelor se stabilete prin endoscopie, enteroscopie cu dublu balon
sau spiral, prin enteroclism, computer tomografie, rezonan magnetic nuclear, iar
tratamentul este fie endoscopie prin dilatri cu balona sau stentare, fie chirurgical.
Ocluzia intestinal apare cu precdere n boala Crohn, secundar stenozelor i
reprezint o urgen chirurgical.
Displazia din bolile inflamatorii intestinale este n relaie cu procesul inflamator
de durat i cu pierderea heterozigotismului pentru gena p53 i activarea genei src89.
Displazia se observ fie ca o modificare de culoare a mucoasei, fie asociat cu
existena de leziuni sau mase polipoide (DALM). Recunoaterea zonelor displazice este
dificil de identificat la colonoscopie, date fiind modificrile inflamatorii din jur.
La examenul histopatologic, modificrile displazice constau n creterea mitozelor,
modificarea mrimii i formei nucleilor, stratificarea acestora.
Displazia cert are indicaie de colectomie total datorit riscului crescut de
apariie a cancerului colonie90 91.
Cancerul colonie care apare n bolile inflamatorii intestinale are aspect polipoid,
ulcerat sau infiltrativ, poate fi sincron, se localizeaz n rect i sigm n colita ulcerativ
i oriunde la nivelul colonului n boala Crohn. Din punct de vedere histologic, cel mai
frecvent este adenocarcinom, dar se ntlnesc i forme mucinoase sau slab difereniate92.
La ora actual nu exist un consens n ceea ce privete intervalul de timp i
modul exact de supraveghere a displaziei, tehnicile imagistice folosite fiind colonoscopia
cu prelevare de biopsii multiple, cromoendoscopia, endoscopia n band ngust sau
detecia mutailor genice64 93-95.
Recomandrile sunt de efectuare a colonoscopiei anual sau la doi ani, cu prele
vare de biopsii mucoase multiple i realizarea colectomiei dac se surprinde displazie
definit de orice grad96 97.
Fistulele abdominale complic boala Crohn n 30-50% din cazuri i apar secun
dar fisurilor care strbat peretele intestinal datorit inflamaiei transmurale. Ele pot fi
U astro en iero lo g ie-h ep a to lo g -f^
................ ,
(infeci!
J
u rm a re ,
i"- f; _5 C i {?ii* i l ,-
pneumaturie),
,i c - a r m c ; s 11
e n te r o - e n te
t % -ci,
c <i u
erner; \,i sac u s iu r RML
/cc
Ctiv | lilCi&v <XU11vilii "

rR -"
: : ' :/ C C n C; RRA-r ;
,,
. T zI b
: oaiex
...... 1 - agi-'prin !
-ilj}P
fisu rile p enetrante pot c o n d u ce ia aboe localizate sau k distan, care clinic i
se m an ifes t cu durei: localizate, feb. , huuu c i ir ibabe peritoneal i p obe
inflamatorii reacionate-*6 Pentru diagnostic se utilizeaz ecografia abdominal, ecografia
cu substan de contrast, c o m p u te r to m o g ra fia sau 1RM.
Leziunile perianale care pot fi prezente n boala Croim sunt rep rezentate de fisuri,
fistule, abcese, stenoze. A c e s te a apar la o treim e dintre pacieni i sun t asociate mai
ales cu localizarea eolonic. Clinic se m an ife s t prin duren peri anale, e lim in a re de
secreii purulente, rectoragii, incontinen anal. Existena leziunilor perianale, se certific
prin examen obiectiv, ecografi< pormealn. fistulografie. Stenozele, fistulele sau abcese
le perianale cu evoluie n delun gat au risc de apariie a oarcinomuiui sou am o s sau a
adenocarcinomuiui a na l69.
Sindromul de malabsorbie apare cu predilecie n boala C ro hn cu localizare pe
intestinul subire i este secundar malabsorbiei srurilor biliare, contaminrii intestinu
lui datorit stazei din stenozele intestinale i fistulelor entero-enterale. Se manifest cli
nic prin malnutriie, tetanie, diaree apoas sau steatoree100.
Manifestrile extraintestinale
Cele mai frecvente manifestri cutanate sunt eritemul nodos i pioderma gan
grenosum.
Eritemul nodos apare clinic sub forma unor noduli roietici, dispui mai ales la
nivelul membrelor inferioare, cu dimensiuni de civa centimetri, iar evoluia lor este"
n relaie cu activitatea colitei ulcerative sau a bolii Crohn101.
Pioderma gangrenosum apare cu precdere n colita ulcerativ i const din papule
roietice care se ulcereaz prin necroza esuturilor subiacente, iar leziunile sunt locali
zate mai ales la nivelul membrelor inferioare. Evoluia este favorabil sub tratamentul
administrat n bolile inflamatorii101.
Complicaiile oculare cele mai ntlnite sunt episclerita i uveita, iar clinic se
manifest prin senzaie de corp strin, fotofobie, hipersecreie lacrimal. Evoluia lor
este independent de a bolilor inflamatorii i necesit frecvent terapie cortizonic local
sau sistemic102.
Osteoporoza, osteomalacia i osteopenia sunt secundare malabsorbiei vitaminei D
i Ca i apar cu predilecie n boala Crohn n care exist afectarea intestinului subire,
n stenozele intestinale cu populare bacterian sau secundar rezeciilor intestinale.
Artritele din bolile inflamatorii afecteaz articulaiile periferice, sacroiliace,
coloana vertebral i se asociaz cu alte manifestri extraintestinale de genul serozitelor,
uveitei, eritemului nodos i piodermei gangrenosum. Ele pot fi acute i remit sub trata
ment sau pot avea o evoluie cronic103 104.
Spondilita i sacroiliita apar la 1-26% dintre pacieni, se manifest prin redoare
matinal sau dup odihn prelungit, se asociaz cu HLA B27 sau polimorfismul genei
CARD 15 (sacroileita). Diagnosticul se stabilete prin radiografii ale coloanei vertebrale
i articulaiilor care arat prezena edemului, osteoporoz juxtaarticular, periostit uoar
i colecii intraarticulare; nu sunt prezente eroziunile sau osteoliza105 106.
AC U'.-
Pacicfiti pot ucuxk flispnec. d ufvn lorazM v m z I 'iMum/simm : c siAv D:.. [lua ia > r
respiratori! funcionale, toratmeenfez fsr-mz.itr) oornputei t o m e h ; m toumgrafv -fl
nalta rezoluie, pentru leziunile paienclmnuiui pulmonar*0'
Complicaiile, fjepatobiliare oare pot aprea n evoluia bolilor inflamatorii, run:
colangira solei oxani primitiv, pericolangita., steatoza hepatic, hepatita au to imun eD
Colangita sclerozant primitiv (f "SF) const in inflamaia, fibroz i sineturi ele
jale la nivelul cilor Iu li arc mari i modi' i ,:o asociaz pfiit la
8 0 % r,u holde
inflamatorii in te s ti n a le 1
Din panel de vedere clime, punonpi sur simptomatici seu acuz pruni
asumeUlterior poate aprc-a miend sau manifestri de adugit, cu febra. in s cane, dmv>
n hpocondrul drept La examenul obiectiv sunt piezenle leziuni de grata]. icter, hepafomegalie.
Probele de laborator evideniaz sindrom, de colestaz, hiperbilirubinemie conju
gat, uoar cretere a transaminazelor hepatice, hipcrgamaglobulinemie, IgG crescut,
pANCA pozitivi i leucocitoz n episoadele de angiocolit109. Confirmarea diagnos
ticului se face prin colangiografie endoscopic retrograd, colangiografie percutan sau
prin colangiografie IRM, la care se observ stricturi i dilatri ale cilor biliare109. Cel
mai frecvent sunt afectate cile biliare intra- i extrahepatice (87%), urmate de cile
biliare intrahepatice (11%) i cele extrahepatice (2%)110. Biopsia hepatic se folosete
arareori, deoarece modificrile nu sunt distribuite uniform n parenchimul hepatic.
Examenul histopatologic este diferit n cele 4 stadii ale bolii dup cum urmeaz111:
- Stadiul 1 - infiltrat inflamator plasmocitar n spaiile porte, necroz hepatocitar,
proliferarea duetelor biliare;
- Stadiul 2 - se adaug fibroz n spaiile porte i n parenchimul hepatic adia
cent;
- Stadiul 3 - fibroz n puni;
- Stadiul 4 - ciroz.
n evoluie, CSP se poate complica cu malabsorbia vitaminelor liposolubile ADEK
angiocolite, litiaz coledocian, colangiocarcinom, ciroz biliar secundar, anomalii
metabolice osoase.
Alte complicaii hepatobiliare ce pot aprea n bolile inflamatorii sunt steatoza
hepatic, pericolangita, hepatita cronic, litiaza biliar.
Litiaza biliar este secundar malabsorbiei srurilor biliare, care apare prin
afectarea intestinului subire sau ca urmare a rezeciilor ileale.
Pericolangita are o prevalen de 50-80%, se manifest prin sindrom de colestaz,
iar diagnosticul se stabilete prin biopsie hepatic i excluderea imagistic a CSP112 113.
Litiaza renal de tip oxalic, apare ca urmare a diareei i steatoreei, iar cea de
tip uratic apare prin acidoz metabolic i deshidratare.
Trombozele, tromboembolismul pot complica evoluia bolilor inflamatorii atunci
cnd exist o stare de hipercoagulabilitate i trombocitoz114.
zZ
L iu s ir o e n le r o lo g ie -h e p a to lo g i ^
Tratam entul
r ;;V':T'
E ,V u!
fifi u;;
!"' , i ;
U*> r e l i
vi|:
ri
-i:>
lifi.t FVVVifi f;.i
.!............1
['i,
' u >1fi.fi >, gi'
'
Hi , ;
C,
OV O'i
i!
l;
' >! 1 f i d l r i
'
':rjr-, C 1 JJ
i;:! n ii Tt: ictoru etiuiogku i m ecanism ele patogene nee mipi loutc.
In bolile inflamatorii intestinale, principalele obiective ale ti a iaroen tu fui sunt:
ualameritu! p u s e e lc r active:,
inducerea remisiunii clinice, endosnopicc, bisfoiogice
- m en in ere a rem isiunii i p i e v e n ir e a recderilor;,
pic venirea i tratamentul complicaiilor.
Eficacitatea tratamentului este indicat de remisjunea clinic, mucosal i histoiogie.
Remisiunea clinic se apreciaz prin scorurile de activitate (T r u e ! o v e - Witts i
El) Al), vindecarea m u c o s a l se evalueaz pi in dispariia ulcea aii lot la examinarea
e nd osco pic , iar rem is iu n e a histologic se stabilete prin absena n e u tr e filelor,, reduce
rea plasmocitelor i a eozinobilelor n lam ina propria1!T
Pe n tru a realiza aceste obiective se recu rg e la u rm a r e a unui reg im de via i
alimentar, la tratament medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
Dieta
Trebuie s respecte principiile de cruare termic, chimic i mecanic.

In puseele de activitate, pentru menajarea intestinului, se va recomanda exclude
rea laptelui i a lactatelor fermentate, a grsimilor, fructelor i legumelor crude. Dac
exist intoleran la alimentaia oral, aceasta va fi realizat pe cale nazo-gastric, iar
n formele severe se recurge la nutriia parenteral. Se asigur necesarul de proteine
mai ales la pacienii cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, se corecteaz dezechilibrele
hidroelectrolitice, se suplimenteaz aportul de vitamine115 117.
Tratamentul medicamentos
Include folosirea mai multor clase de medicamente:

1. aminosalicilai;
2. corticosteroizi;
3. imunosupresoare;
4. ageni biologici;
5. antibiotice.
Aminosalicilaii cuprind mai multe preparate: salazopirina, mesalazina, olsalazina,
balsalazina etc.
Au efect antiinflamator prin modularea produciei de citochine inflamatorii, inhib
sinteza prostaglandinelor i leucotrienelor i inhib metabolismul acidului arahidonic115.
Administrarea lor se indic n tratamentul formelor uoare i moderate ale bolilor
inflamatorii intestinale i pentru meninerea remisiunii.
Salazopirina a fost primul preparat folosit, acioneaz la nivelul colonului, dar
are efecte secundare datorate sulfapiridinei, care apar ndeosebi la acetilatorii leni. Ele
constau n greuri, vrsturi, cefalee, reacii alergice, pneumonii, pancreatit115.
Mesalazina are mult mai puine reacii adverse i este disponibil sub mai multe
forme de prezentare: tablete, microclisme, supozitoare115.
De remarcat este faptul c aminosalicilaii au eliberare diferit de-a lungul
intestinului dependent de pH, fapt care trebuie luat n considerare atunci cnd se alege
un preparat.
tjilfi
H id *1 hii ( Mj y i
iu
severe alv boii Joi inflamatorii, in colita fu Imuiama a \n mcgacvkMiu >oGz1\

bi ce pot adm uns U a cub form topic (supoznoaie, uneroCiSinf-). m a G ?1>r
venoas, iar alegerea depinde de severitatea p extensia iu t l a m a i e i 118
Efectele secundare sunt bine cun oscu te , cele mai frecvente sunt reacia englm-.
goid, hipe rten siun e a arterial, retenia hirtosalin. o steo po roza, hipergiiceiuia, o b e z i
tatea, insomnia,
Pentru a reduce aceste efecte secundare se recomand ce utilizarea tor sa tic
limitat la perioade scurte, de tirnp. Reminpnea la cortizon se n .a irm az v trepun pi in
reducerea p ro giesim . a d o / d o i '>*e pa re urmi niJam mUuUu
t u orr aud uz m g im aii
meutar hiposodat i sup lim en tarea cu caicw p v na nm sz
Exist forme de cortizon fr efecte sssemiee, cum este B u de son idu l, dm aciunea
acestuia este limitat Ia nivelul ileonului i colonului drept115.
Imunosupresoarele inhib sinteza ribonucleotidelor, induc apoptoza limfocitelor i
au efect imunomodulator115.
Indicaiile de administrare sunt: eliminarea cortizonului din tratament, reducerea
necesarului de cortizon, formele corticorezistente sau corticodependente, meninerea remi
siunii118.
Azatioprina se administreaz n doz de 2-2,5 mg/kg/zi, 6 mercaptopurina 6 MP
n doz de 1-1,5 mg/kg/zi; eficiena apare dup 3-6 luni, iar durata tratamentului este
de civa ani118.
Reaciile secundare care pot aprea sunt supresie medular, hepatotoxicitate,
alergii, diaree, motiv pentru care administrarea acestora necesit monitorizare.
Metotrexatul are efect antiinflamator i se folosete n boala Crohn, la pacienii
care nu tolereaz sau au contraindicaii pentru administrarea azatioprinei sau 6 MP118.
Ciclosporina se administreaz n formele refractare de colit ulcerativ sau n co
lita fulminant ca terapie de salvare.
Antibioticele au rol n reducerea florei bacteriene, a diseminrii bacteriene i n
tratarea microabceselor. Ele se indic atunci cnd exist complicaii infecioase, n co
lita fulminant i n megacolonul toxic. Cele mai folosite antibiotice sunt ciprofloxacina (1 g/zi), metronidazolul 10-20 mg/kg, rifaximina i claritromicina119.
Agenii biologici utilizai n bolile inflamatorii intestinale sunt: infliximabul (Ac
monoclonal hibrizi IgG 1), adalimumabul (Ac monoclonal uman recombinat IgG 1). Ei
acioneaz prin inhibiia TNFa, un factor important n patogeneza acestei boli.
Indicaiile de administrare pentru infliximab sunt41 120:
1. Formele moderate sau severe de boal Crohn fr rspuns la tratamentul
convenional;
2. Formele de boal Crohn corticodependente sau corticorefractare la tratamentul
cortizonic;
3. Formele fistulizante de boal Crohn;
4. Formele moderate sau severe de colit ulcerativ fr rspuns la tratamentul
convenional.
t c*
.
;t;;
i
1 .1
.
: :: ! !ozele
?e suni c ' - : :ig/kg/aomi 11 isinre,
Tratamentul cu ageni anti I N F poate avea reacii adverse: alergii, soc: m a f i i a etic,
infecii, reactivarea tuberculozei, insuficiena cardiac.
Din aceste c onsiderente, anterior administrrii lor, pacienii efectueaz un bilan
clinic i paraclinic care p re v e d e e x c lu d ere a tuberculozei sau a ailor infecii.
Adalimumabul este indicat n boala Crohn i colita uicerativ care nu prezint
rspuns la Infliximab. Se administreaz subcutan 160 m g sptmna 0. 80 mg sptmna
7 i 40 rng la 2 sptm ni pentru tratamentul de m eninere.
Eficacitatea tratam entul b iolo gic, se urmrete prin tabloul clinic, scorurile de
activitate, renii si un ea end osco pic i histo logic.
Tratamentul bolilor inflamatorii difer n funcie de localizarea, severitatea bolii.
-i
Colita iterativ n puseu1*8 12i 122
n rectita i rectosigmoidita uicerativ f o rm a uoar i m oderat se prefer admi

nistrarea topic a derivailor de 5 ASA, sub form de supozitoare sau m ic r o c lis m e , cu
efecte bune asupra inducerii remisiunii clinice i asupra mbuntirii aspectului
endoscopic i histopatologic. Supozitoarele acioneaz la nivel rectal i se administreaz
n doz de 2 g/zi, iar microclismele acioneaz la nivel rectosigmoidian, iar doza
necesar este de 4 g/zi. n caz de intoleran sau lipsa rspunsului la tratament n
decurs de 4-6 sptmni, se vor aduga la tratament 5 ASA pe cale oral n doz de
1,5-4 g/zi.
Intolerana la preparatele de 5 ASA impune folosirea corticosteroizilor pe durat
limitat, calea de administrare fiind cea topic sub form de supozitoare sau micro
clisme.
n colita stng i pancolit, formele uoare i moderate, se administreaz 5 ASA
pe cale oral, la care se asociaz 5 ASA sau corticosteroizi pe cale topic. Dac se
constat lipsa de rspuns, se adaug cortizonul pe cale oral, fie budesonid 9 mg/zi,
fie prednison 40 mg/zi.
Formele severe de colit uicerativ necesit introducerea de la nceput a corti
costeroizilor.
Iniial acetia se administreaz oral, dar n lipsa unui rspuns adecvat se trece
la administrarea intravenoas: metilprednisolon 60 mg/zi sau hidrocotizon 300 mg/zi.
Meninerea efectelor favorabile ale corticosteroizilor se realizeaz prin reducerea
progresiv a dozelor intr-un interval de aproximativ 8-12 sptmni dup stabilizarea
pacientului.
Formele fr rspuns terapeutic la 3-7 zile de cortizon injectabil se consider
refractare i impun introducerea ciclosporinei sau infliximabului.
n complicaiile infecioase, n megacolonul toxic, n colita acut fulminant, se
administreaz antibiotice injectabil (chinolone, cefalosporine). De asemenea, este obliga
toriu s se renune la opioide, antidiareice.
Colita uicerativ n remisiune
Pentru meninerea remisiunii se continu tratamentul cu 5 ASA pe cale topic n

formele distale de colit, sau pe cale oral n formele extinse (colit stng, pancolit).
consider reiinsiiuie un scor sub

iorma 2
on form scorul ti1 so '*A1.
00 scui peste aceast vaioaic I mk ') puscui
moderat, iar peste 450 puseul e sA s e v e i 124
Boala Croim n puseu
Puseul activ se trateaz in direct relaie cu localizai ea s extensia bold.
Leziunile cavitii b ucale rsp un d de obicei la tratamentul b o b i intestinaJe
Aiecarea g a s tr o d u o d e n a l/ impune administrare;; inhibitorilor do pompa -.0 oro
torn sau anlagoniii de receptori H2,, rar m razul bpsei de, Aspmi; ac Aecc b; ,-iarisnisUarca cortioosteroiziko sau chim -1 inmuro iiproro:; ' k u A gv.n ti a: ,-u -;v, a ,,,!
(leita i colita moderat se trateaz nofiaJ cu ' ASa 2,'! d,8 g/zj pooru ,
perioad de o lun, iar dac exist lips do rsp un s se asociaz un a ntibiotic
Absena rspunsului la aceste msuri impune introducerea cortizonului 40-60 mg/zt
pentru 4 sptmni, sau chiar administrarea imunosupresoarelor123. n localizarea ileala
sau colonic dreapt a bolii Crohn se poate folosi budesonidui n d oz de 9 m g/zi
deoarece are efecte secundare sistemice reduse.
Formele severe sau refractare de boal Crohn necesit spitalizare i introducerea
de la bun nceput a corticosteroizilor sub form injectabil. Lipsa de rspuns la cortizon
oblig la introducerea imunosupresoarelor, Azatioprin sau 6 mercaptopurin. Metotrexatul se administreaz atunci cnd acestea nu sunt tolerate. Eficiena imunosupresoarelor
apare dup 3-6 luni de tratament, iar durata terapiei este prelungit.
Agenii biologici se introduc n formele moderate sau severe care nu au rspuns
la terapia convenional, dozele administrate fiind similare cu cele din colita ulcerativ123.
Tratamentul fistulelor necesit administrarea antibioticelor, a imunosupresoarelor,
a agenilor biologici sau tratamentul chirurgical, n funcie de complexitatea acestora123.
Boala Crohn n remisiune118 122> 123
Meninerea remisiunii se face cu 5 ASA 3-3,6 g/zi, sau cu imunosupresoare,

respectiv ageni biologici.
Tratamentul chirurgical
Reprezint adeseori ultima modalitate de tratare sau salvare a acestor pacieni.

n funcie de situaia existent, indicaiile chirurgicale sunt de urgen sau elective
i sunt redate n tabelul 15.IO125' 127.
n colita uicerativ procedurile chirurgicale alese difer n funcie de forma de
prezentare; astfel se poate opta pentru proctocolectomie total cu ileostom, proctocolectomie total cu anastomoz ileoanal sau colectomie cu anastomoz ileo-rectal123.
n boala Crohn la care exist un risc mare de recuren a bolii post chirurgical,
se opteaz pentru rezecii intestinale limitate.
Tratamentul endoscopic
n boala Crohn stricturile tubului digestiv superior, cele ileocolonice sau cele
postchirurgicale, cu o lungime pn la 4 cm, se pot trata iniial endoscopic, fie prin
dilatri cu balona, fie prin stentare123.
.III
- .zuueiit
.. L'L^L ,
L'J/
F PurfoiaMt
i iHiforah
4. Hemoragia digeri)
~ Polipi mie oo nmom
colo-rectal
u J e n o e r u 5, Manifusfri extraiiilestinale: anemia hemoliriea, anule, tromboembolism, eriem nodos. fr rspuns
4. Cancer
la tratament
Boala Croiau
1. Perforaie intestinale
2. Abcese abdominale
3. Hemoragie digestiva
4 O cluzie inies0 na15
1. Strict uri fibroice

7 Fistule m fiam bile
3. Calicei colonie
4. Pipau dr* rsparc; la tratament
nainte de tratamentul en d o s co p ic se im pune excluderea naturii n e o p la z ic e a stric

turilor.
Dilatrile cu balona sunt posibile n aproximativ 90% dintre cazuri, au o rat
de succes de 50-B5%128 i reprezint metoda endoscopic de elecie n tratamentul stric
turilor.
Ulterior dilatrilor cu balona se poate reduce riscul de restenoz, prin adminis
trarea intralezional a corticosteroizilor129.
Pentru tratamentul stricturilor se pot folosi cu aceeai eficacitate, stenturile meta
lice extractibile, la care exist ns riscul de migrare sau stenturile biodegradabile care
nu necesit scoaterea acestora130.
n colita uicerativ tratamentul endoscopic al stenozelor are indicaie doar dup
excluderea cert a malignitii acestora. Se pot folosi stenturi acoperite, cu rezultate
bune, dar cu risc mare de migrare a acestora131.
Bibliografie
1. Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, Bernstein CN et al. An evidence-based systematic review on me
dical therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2011; 106 Suppl l:S2-25; quiz
S6.
2. Geboes K, Colombel IF, Greenstein A, Jewell DP et al. Indeterminate colitis: a review of the con
ceptwhat's in a name? Inflamm Bowel Dis. 2008; 14(6):850-7.
3. Ponder A, Long MD. A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory
bowel disease. Clin Epidemiol. 2013;5:237-47.
4. Bernstein CN, Shanahan F. Disorders of a modem lifestyle: reconciling the epidemiology of inflam
matory bowel diseases. Gut. 2008;57(9): 1185-91.
5. Prideaux L, Kamm MA, De Cruz PP, Chan FK, Ng SC. Inflammatory bowel disease in Asia: a
systematic review. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(8): 1266-80.
6. Li X, Sundquist J, Hemminki K, Sundquist K. Risk of inflammatory bowel disease in first- and
second-generation immigrants in Sweden: a nationwide follow-up study. Inflamm Bowel Dis.
2011; 17(8): 1784-91.
7. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a
large, population-based study in Sweden. Gastroenterology. 1991; 100(2):350-8.
wmsmimmmmi
Ulcerative coiiu:-. m O im Ued ( e-unty, JvlmncsG;:, G gO A yyg inc M uu e. pie c c e r c s cu'J !:c.r
Gut 20 0 U ;4 6 G )',J. 3 M
10. M ark A P eppercorn M, A d a m S C heifotz M. D efinition, epideraioiOgy, and iirk 1'auiort, m ,.ilr;
minatory bowel disease. 2010 [updated Dec 12, 2 0 B . : cited 26'-i KM si a ailable frorr.
h ttp ://w w w .u p to d a te .c o m /c o n te n ts /d e fin itio n -e p id e m io lo g y -a n d -ris k -ra c to rs -iiM n fla m in a to ry -b o w e l-d i3case?source=-search re su lt& se a rc h M n fla m m a to ry + b o w e l+ d ise a s e & se le c te d l[tle --6 % 7 ? 1 50
]1. A hm ad T, Satsangi J, M c G o v e rn D, Burice M, Jew ell DP. Review article: the g e n e tic s o f itflbm inatory bowel disease A lim ent Pharm acol Them 2 0 0 1 ; I 5(6):73 i -48.
12. Sandler R, editor. E p idem iology o f infam m atory bowel disease. B altim ore; Wiiiiamr, A. V/iikms
1994.
it, Roth MP. Peiersen GM , M c E h w ' t i bim an E, R otter .it. G eographr. o ilm n s o f Jc-yi:;!i p T i'A ; .
with inflam m atory bowel disease. G astroenterology. 1989;97(4):900-4.
14. Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Fioderus-Myibed B. Ulcerative colitis and Crohn's disease in on
unselected population of monozygotic and dizygotic twins, A study of bcritability and the influ
ence of smoking. Gut. 1988;29(7):990-6.
15. Thompson NP, Driscoll R, Pounder RE, Wakefield AJ. Genetics versus environment in inflamma
tory bowel disease: results of a British twin study. BMJ. 1996;312(7023):95-6.
16. Scott B Snapper M, PhD, Daniel K Podolsky M. Genetic factors in inflammatory bowel di
sease, [updated May 11, 2013; cited 2014 10.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/genetic-factors-in-inflammatory-bowel-disease?source=search_result&search=inflammatory+bowel+
disease&selectedTitle=5%7E150#H2.
17. Bamias G, Nyce MR, De La Rue SA, Cominelli F. New concepts in the pathophysiology of infla
mmatory bowel disease. Ann Intern Med. 2005; 143(12):895-904.
18. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. Mew' Eng! J Med. 2009;361(21):2066-78.
19. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature.
2011;474(7351):307-17.
20. Amre DK, D'Souza S, Morgan K, Seidman G et al. Imbalances in dietary consumption of fatty
acids, vegetables, and fruits are associated with risk for Crohn's disease in children. Am J
Gastroenterol. 2007; 102(9):2016-25.
21. Sakamoto N, Kono S, Wakai K, Fukuda Y et al. Dietary risk factors for inflammatory bowel di
sease: a multicenter case-control study in Japan. Inflamm Bowel Dis. 2005;ll(2):154-63.
22. Persson PG, Ahlbom A, Hellers G. Diet and inflammatory bowel disease: a case-control study.
Epidemiology. 1992;3(l):47-52.
23. Glassman MS, Newman LJ, Berezin S, Gryboski JD. Cow's milk protein sensitivity during infancy
in patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1990;85(7):838-40.
24. Jowett SL, Seal CJ, Pearce MS, Phillips E et al. Influence of dietary factors on the clinical course
of ulcerative colitis: a prospective cohort study. Gut. 2004;53(10): 1479-84.
25. Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bousvaros A, Fuchs CS. A prospective study of ci
garette smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women. Am J Gastroenterol.
2012;] 07(9). 1399-406.
26. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel di
sease: a meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2006;81 (11): 1462-71.
27. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci.
1989;34(12):1841-54.
28. Boyko EJ, Koepsell TD, Perera DR, Inui TS. Risk of ulcerative colitis among former and current
cigarette smokers. New Engl J Med. 1987;316(12):707-10.
29. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Offord KP, Lawson GM, et al. Transdermal nicotine for mildly to
moderately active ulcerative colitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med. 1997; 126(5):364-71 .
'>gie
-Wine,
! a and
!WW 3.5; 2
'/. SflvasLtva h i), Russell M, Feyerabend C, Riioaes J. UiicG of aiecrniive : ohiis and smoking on
rectal blood flow. Gut. 1990;31 (9):! 02J4.
3 2 Obkusa T, N om ura I , Sato M. The role ol back.ua! m fechon ir, the palhogenesm o f inflammatory
bowel disease. Intern Med. 2004;43(7):534~9.
34. N iess JH. Role o f m ucosal dendritic cells in inflam m atory bowel disease. W o rld J Gastroenterol.
2008; 14(33):5 138-48.
35. Shim JO. Gut m icrobiota in inflam m atory bowel disease. Pediatr G astro en tero l H epatol Nutr.
2.013,16(1): 17-21.
36. Stenson WF, H anaucr SB, Cohen RD. inflammatory bowel disease, h r Yamada T, edit-. . ! oitbook
o f Gastroenterology. 5 ed. C hichester, UK: John W iley & Sons; 2009 p 1386-46?.
>
' Scott B Snapper M, PhD, Daniel K Podolsky M Im m une and microbial mechanisms in ihc patho
genesis o f inflam m atory bowel disease. 2014 [updated ltd 31, 2013: cited 201b Ni : I j. a nailable
from:
http://w w w .uptoda.le.com /contents/im m unc-and-m icrobial-m echanisins-iii-the-pathogencsis-ofinfla-tnmatory-bowel-disease?source=search_result&search=inflanjmatory-H>owel+disease+pathogenesis& selec-ted Title-W % 7E150.
38. Martins NB, Peppercorn MA. Inflammatory bowel disease. Am J Manag Care. 2004; 10(8):544-52.
39. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal infla
mmation. Gastroenterology. 2004; 126(6):1518-32.
40. Mark A, Peppercorn M, Sunanda V Kane M, MSPEE, FACG. Clinical manifestations, diagnosis, and
prognosis of ulcerative colitis in adults. 2014 [updated Apr 22, 2014; cited 2014 06.11]; Available
from: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerativeco-litis-in-adults?source=searchjresult&search=flnflammatory+bowel+disease&selectedTitle=l%7E150.
41. Yousif 1 A-Rahim M, PhD, Richard J Farrell M. Anti-tumor necrosis factor therapy in ulcerative
colitis.
42. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcera
tive colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci. 1993;38(6): 1137-46.
43. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Nielsen OH, Binder V. Changes in extent of ulcerative
colitis, a study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol. 1996;31(3):260-6.
44. Mourn B, Ekbom A, Vatn MH, Elgjo K. Change in the extent of colonoscopic and histological
involvement, in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol. 1999;94(6): 1564-9.
45. Rao SS, Holdsworth CD, Read NW. Symptoms and stool patterns in patients with ulcerative coli
tis. Gut. 1988;29(3):342-5.
46. Swan NC, Geoghegan JG, ODonoghue DP, Hyland JM, Sheahan K. Fulminant colitis in inflam
matory bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon Rectum. 1998;41(12):15115.
47. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med
J. 1955 ;2(4947): 1041-8.
48. Mark A Peppercorn M, Sunanda V Kane M, MSPH, FACG. Clinical manifestations, diagnosis and
prognosis of Crohn disease in adults 2014 [updated Apr 21, 2014; cited 2014 06.11]; Available
from: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohn-disease-m-adults?source=search_result&search=crohns&selectedTitle=2%7E150.
49. Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers CB, van Hogezand RA. Clinical aspects of Crohn's disease
of the upper gastrointestinal tract: a comparison with distal Crohn's disease. Am J Gastroenterol.
1997 ;92(9): 1467-7
50. van Hogezand RA, Witte AM, Veenendaal RA, Wagtmans MJ, Lamers CB. Proximal Crohn's di
sease: review of the clinicopathologic features and therapy. Inflamm Bowel Dis. 2001 ;7(4):328-37,
51. Higuero T, Merle C, Thiefin G, Coussinet S, et al. Jejunoileal Crohn's disease: a case-control study.
Gastroenterol Clin Biol. 2004;28(2): 160-6.
;
I)!;
I|
I f
'
> . : i > -[
?5. Best WR, B e c ia d JM, Singic'.on JW , Ken; . <. . 'cveRpraom ol

;..nhir Asea:w rv
National Coopei alive Crohn's Disease Mudy. GastrocmAiology. c>7;>,7& (j;d:9 /M.
'lvfl
56. Sostegrn R, Dapemo M, Scagiiom; R i.avaena A.. Rocca Ji, Pera A Review a rncie:
sease. m onitoring disease activity. AJjmerit Pharmacol I hei 5003; 17 Suppl 2-i t - 7.
57. Hagiu C, Bolile inflam a ioni intestinale, Diagnostic i Ira lament. Clui-N apnca R iso p rin k 7.0
183.
58. Sippoiieii T. D iagnostics and prognostics o f lnflarom atoiy bowel disease whit fecal r in b r o p h if dm A/...-;
bioniarkers calprotectin and lactofcrrin. Dig Dis. 2 0 17;81 (3-d):336-44
A), Dolan 1. Serologic m arkers in inUammatoiy b o w d disease: tools for benm diagnosis and di'/xi.'c
stialificalion E xpen P e v Goctroenlero! 1lepatoi. 7007; T : ) ''65 7-1.
60. Murphy Si, KtornbhUh .A. Serologic, arm genetic nia'ie>'s do not mo m i>n ficironm afloii o; lie
clinica! course and se v e n ty o f p atiem s with inflam m atory bowel discafe b i i b r a m Bowel Ow.
2008; 14(1 ) : i 29-31: discussion 32-3.
61. Michael A Roy M. Endoscopic diagnosis of inflammatory bowel disease. 2014 [updated Mar 28,
20J4.; cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/endoscopic-diagnosis-ofmflammatory-bowel-disease?source=search result&search=inflamrnatory+bowel+disease+endoscopy&
selectedTitle=l%7E150.
62. Cheon JH, Kim WH. Recent advances of endoscopy in inflammatory bowel diseases. Gut Liver.
2007; 1(2): 118-25.
63. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, Koehler HH et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for
the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology.
2003; 124(4):880-8.
64. Dekker E, van den Broek F.T, Reitsma JB,Hardwick JC et al. Narrow-band imaging compared with
conventional colonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative co
litis. Endoscopy. 2007;39(3):216-21.
65. Swain P. Wireless capsule endoscopy and Crohn's disease. Gut. 2005;54(3):323-6.
66. Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of smallbowel capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71(2):280-6.
67. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J et al. Imaging techniques for assessment of inflamma
tory bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis.
2013;7(7):556-85.
68. Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W et al. Diagnostic value of CT enteroclysis compared
with conventionalenteroclysis in patients
with Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol.
2005; 185(6): 1575-81.
69. Lin MF, Narra V. Developing role of magnetic resonance imaging in Crohn's disease. Curr Opin
Gastroenterol. 2008;24(2): 135-40.
70. Siddiki HA, Fidler JL, Fletcher JG, Burton SS et al. Prospective comparison of state-of-the-art MR
enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol.
2009; 193(1):113-21.
71. Mensah Y, Dakubo J, Asiamah S, Naaeder S. Outcome of barium enema in patients with colorec
tal symptoms. Ghana Med J. 2008;42(3): 113-6.
72. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano. Is it useful? Dis Colon Rectum.
1985;28(2): 103-4.
73. Badea R, Ciobanu L, Gomotirceanu A, Hagiu C, Socaciu M. Contrast ultrasonography of the diges
tive tract lumen. Review of the literature and personal experience. Med Ultrason. 2010;12(1):52-61.
74. Badea R, Ciobanu L, Gomotirceanu A, Hagiu C, Socaciu M. Contrast ultrasonography-a necessary
procedure for a better characterization of digestive tract pathology. Med Ultrason. 2010;12(1):7380.
Nylurid K, Hausken T, ( iiija Oii. IJJLasoimd and u)J'laminaio;y bowel disease. Uhra .sound q_
20'iO;26(lU--15
78. Hagiu C, Badea R, erban A, Petrar S, Andreicu V. Rapid recovery oi a u-Wovaginal fistula with
infliximab in a patient with Crohn's disease, ,1 GastrointesMi LCer Dis. 2010; 19(3):329-72.
79. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A et al. European consensus on the histopalhology of
inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 20i.i.7(!0;'827~51.
80. Danesc S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. New Engl J Med 2011,369(18,. W 22.
81. Schroeder KW, Tremaine WJ, llstrup DM. Coated oral 5-aminosulicyjie acid therapy for mildly to
moderately active ulcerative colitis A randomized study. Hew Engl .1 Med. i 987:317(26): i 625-9,
82. 1ravis SP, Schnell D, Kizeski P, Abrcu MT et al. Developing an instrument 1o assess the endo
scopic severity of ulcerative colitis;: (he Ulcerative Colitis Pndo-wojw. indc x W Sw-nify (UCEIS),
Gut. 2012:61(4):;,85-42.
85. Lomcr MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clin seal practice-myths
and realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2):93-103.
84. Pulimood AB, Amarapurkar DN, Ghoshal U, Phillip M et al. Differentiation of Crohn's disease from
intestinal tuberculosis in India in 2010. World J Gastroenterol. 2011:17(4):433-43.
85. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory
bowel disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749-753.
86. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology,
pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2363-71.
87. Leal RF, Ward M, Ayrizono Mde L, de Paiva NM et al. Free peritonea! perforation in a patient
with Crohn's disease - Report of a case. Int J Surg Case Rep. 2013;4(3):322-4.
88. Lenze F, Wessling J, Bremer J, Ullerich H et al. Detection and differentiation of inflammatory ver
sus fibromatous Crohn's disease strictures: prospective comparison of 18F-FDG-PET/CT, MR-enteroclysis, and transabdominal ultrasound versus endoscopic/histologic evaluation. Inflamm Bowel Dis.
2012; 18( 12):2252-60.
89. Itzkowitz SH. Inflammatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am. 1997;26(1): 12939.
90. Ullman TA, Loftus EV, Jr., Kakar S, Burgart LJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. The fate of low
grade dysplasia in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):922-7.
91. Jess T, Loftus EV, Jr., Velayos FS, Harmsen WS et al. Incidence and prognosis of colorectal dys
plasia in inflammatory bowel disease: a population-based study from Olmsted County, Minnesota.
Inflamm Bowel Dis. 2006; 12(8):669-76.
92. Choi PM, Zelig MP. Similarity of colorectal cancer in Crohn's disease and ulcerative colitis: impli
cations for carcinogenesis and prevention. Gut. 1994;35(7):950-4.
93. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Kamm MA, Williams CB, Forbes A. Most dysplasia in
ulcerative colitis is visible at colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;60(3):334-9.
94. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, Forbes A, Price AB, Talbot IC. Pancolonic indigo carmine
dye spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut. 2004;53(2):256-60.
95. Greenwald BD, Harpaz N, Yin J, Huang Y et al. Loss of heterozygosity affecting the p53, Rb,
and mcc/apc tumor suppressor gene loci in dysplastic and cancerous ulcerative colitis. Cancer Res.
1992;52(3):741-5.
96. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH. AGA technical review on the diagnosis and ma
nagement of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010; 138(2):74674, 74 el-4; quiz e!2-3.
97. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH, et al. AGA medical position statement on the diag
nosis and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology.
2010; 138(2):738-45.
'li.
100. Kiui'-'Uji- K, ilegy: P. iskoticvay A, Jr., Parkas K. ft al. It: 1m!p Ac-.I Mulabsoi'p'ioo Rev liy Coimmw
Feature t.f '".-oh!'a Divase
I; h Sirrnly a Consequence of Meat kr.ser.t ion? Front Pby;,kjF
20 i i .2:20.
101. Lebwoiil M. Louwohi u Gutahe-Gm; manifestations of ii.fhmmator/ oovvei disease. Inflamm Bowel
Pis 1 098.4(2): 142-8.
102. Mint/ R, Feller ER. Bahr RL, Shall SA. Oeuia: manifestation:- of infbirimatory bowel disease.
Inflamm Bowel Dis. 2004:. 10(2): 135-9.
103. Scarpa R, del Piioide A, DAricnzo A. di Girolamo C d al. Tin. .mhrilis ul ulctrarive colitis cH^
nical and genetic aspects. J Rheumaiol. 1992:19(3).373-'/.
]04. Leirisalo-Repo M, '1 unmen II, Stenman S. HGenius If, Seppala K.. High Requeucy
si Icot uA!;w
matory bowel disease in spoiijviaith'opathy. Ai thrills Tlhctnn, (994.7 A 1>/ ) 11
]05. de VIam K, Mielanfs H Clivelier C. Pc Keyset- 1 Vrys FM, F*e Vor V >mrlyi'';>1iirop,:;l>./ underestimated in inflammatory bowel disease- prevalrnec and ULA assoc,iatioo j Rlv'u.vmA
2000;27(12):2860-5.
106. Atzeni F, Defcndenti C\ Ditto MC, Batticeiotto A et al. R heum atic m anifestations in inflam m atory
bowel disease. Autoimmun Rev. 2014;13(l):20-3.
107. Basseri B, Enayati P, Marchevsky A, Papadakis KA. Pulmonary manifestations of inflammatory
bowel disease: case presentations and review. J Crohns Colitis. 2010;4(4):390-7.
108. Eaton JE, Talwalkar JA, Lazaridis KN, Gores GJ, Lindor KD. Pathogenesis of primary sclerosing
cholangitis and advances in diagnosis and management. Gastroenterology. 2013;145(3):521-36.
109. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM et al. Diagnosis and management of primary scle
rosing cholangitis. Hepatology. 2010;51(2):660-78.
110. Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. New Engl J Med. 1995;332(14):924~33.
Hi. Ludwig J, Barham SS, LaRusso NF, Elveback LR, Wiesner RH, McCall IT. Morphologic features
of chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis.
Hepatology. 1981;l(6):632-40.
112. Mistilis SP. Pericholangitis and Ulcerative Colitis. 1. Pathology, Etiology, and Pathogenesis. Ann
Intern Med. 1965;63:1-16.
113. Mistilis SP, Skyring AP, Goulston SJ. Pericholangitis and Ulcerative Colitis. li. Clinical Aspects.
Ann Intern Med. 1965;63:17-26.
114. Kappelman MD, Horvath-Puho E, Sandler RS, Rubin DT et al. Thromboembolic risk among Danish
children and adults with inflammatory bowel diseases: a population-based nationwide study. Gut.
2011;60(7):937-43.
115. Richard J Farrell MAP, MD. Overview of the medical management of mild to moderate Crohn dis
ease in adults. 2014 [updated Apr 23, 2013. References; cited 2014 12.11]; Available from:
http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-medical-management-of-mild-to-moderate-crohn-disease-in-adults?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease+treatment&selectedTitle=T%7E150.
116. Bryant RV, Jairath V, Curry N, Travis SP. Thrombosis in inflammatory bowel disease: are we tai
loring prophylaxis to those most at risk? J Crohns Colitis. 2014;8(2): 166-71.
117. Inflammatory bowel disease: a global perspective. 2009; Available from: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/21_inflammatory_bowel_disease.pdf.
118. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in
adults. Gut. 2004;53 Suppl 5:V1-16.
119. Balfour R, M Sartor. Antibiotics for treatment of inflammatory bowel diseases.
120. Richard P, MacDermott M, Gary R, Lichtenstein M. Infliximab in Crohn disease.
121. Richard P, MacDermott M. Management of mild to moderate ulcerative colitis. 2014 [updated Jul
22, 2014; cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-ofsevere-ulcerative-colitis.
122. Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T et al. Guidelines for the management of inflammatory
bowel disease in adults. Gut. 2011;60(5):571-607.
J lL i
(ja s tr o e n te r o lo g ie -h e p a to lo g ie :
123. Richard J, Farrell M, Mark A, Peppercorn M. Overview of the medical management of mild ter
m'-naw ' -V '

! 1r ' / 1;/
u ; , M i, i h . ' r
C it'-'
vm >f
v
- V n , v 1!
' 1* '
.i
], : h ' . ; -
'R:', |A,A\ ' l' 0:

** /
n \ * \\
-i i 1 - /
m
' - ' 23
< '' a . i *
a a 1 r U i J ~ " f , y V . I C T i W ' V f W 0 C, ,1 f a 1 '
A- .
2, ^ ,
- < ; can;
, i. t t. Lj e ~
now !jc!iiefirt(ori GSR Hammer SB, Mmdborn Wj. wastrociUefology AC. Ivhmagemcm A MuimV Ibsease
m A dults American Journal of Gastroenkwobgy. 2009; I04{2):46583.
i?;2 Nandivnda \\ Poyiin V, Angie he A dvances m ibe sm gical m anagenient M inflam m atory bowel dis
ease. C u n Opin G astroenterol. 2012;28( 1)A 7*51.
126 Jacques Heppdl M, FRCSC, FASCRS. Surgical m anagem ent of ulcerative colitis. 2014 [updated
Jul 23, 2014; cited 2014 1? Ml, Available from: hitp://w w w m ptodatc.com /contcnts/surgicci lm a n a g e men t-o f-uleerative-coliti s.
1/7 Jacques Heppell M, FRCSC, FASCRS. Operative management of Crohn disease of the small bowel
and colon, 2014 [updated Feb 19. 2014; cited 2011
123 |, Available from:
lit Ip ;//w ww.uptodate. cooi/coiiter.rs/ope? ail vc-raanagemcn f of-crolm~di sense oiM hew um aiR how ei mudeo)on?sourcevseareh wwiiMseaiclv singmabmanagemern IoJ3 crolmAsdedccb uh E I' c,
124. L orenzo-Z uniga V, Garcuw Planela B, Moreno De Vega V, Dom enech fy Bcix J. [E n d o sc o p ic m a
nagem ent o f luminal stenosis in inflammatory bowel disease], G astroenterol Hepatol, 2 0 I2 ;3 5 (6 ):4 0 4 10.
129. Di N ardo G, Oliva 8, Passariello M, Pallotta N et al Intralcsional steroid injection after endo
scopic balloon dilation in pediatric Crohn's disease with stricture: a prospective, randomized, dou
ble-blind, controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010;72(6): 1201-8.
130. Rodrigues C, Oliveira A, Santos L, Fires E, Dens J. Biodegradable stent for the treatment of a
colonic stricture in Crohn's disease. World J Gastrointest Endosc. 2013;5(5):265-9.
131. Vanhiervliet G, Bichard P, Demarquay JF, Ben-Soussan E et al. Fully covered self-expanding metal
stents for benign colonic strictures. Endoscopy. 2013;45(1):35-41.
Ciroza hepatic reprezint stadial final de evoluie progresiva a b ^ b i o r nepal tee

cronice definit morfopatologic ca un proces h epatic difuz caracterizat prin asocierea
unei fibroze extensive cu transform area nodul ar a parenchimuiui hepatic, care de/or
ganizeaz arnitectura organului, cu dim inuarea numrului hepatocueior funcionale
Se pot usocos iufuiratui inllaiTjdtor i necroza bepOtOCiiara,
Fibroza hepatic reprezint o component constant a cirozei, dar un
sinonim cu aceasta. Poale fi prezent n absena transformrii ondulare a parcnchinmlui hepatic: insuficiena cardiac dreapt (fibroza zonei 3), obstrucia c ilo r biliare, i
fibroza hepatic congenital (fibroza zonei 1).
Nodulii de regenerare sunt insule de hepatocite care i-au pierdut conexiunile
vasculare i biliare normale i dezorganizeaz mai mult sau mai puin profund arhitec
tura lobular normal a ficatului. Prezena nodulilor fr fibroza, caracteristic liiperplaziei nodul arc regenerative, nu constituie o ciroz1.
Consecinele fiziopatologice sunt reprezentate n principal de insuficiena hepatocelular i sindromul de hipertensiune portal.
D ate e p id e m io lo g ic e
Ciroza hepatic este o afeciune cu rspndire mondial, afecteaz toate rasele,

grupele de vrst i ambele sexe. Exist diferene geografice privind principalii factori
etiologici: consumul de buturi alcoolice i frecvena hepatitelor virale.
Ciroza hepatic a reprezentat n ultimele decenii a noua cauz de deces n lume
i a cincea cauz pentru grupa de vrst cuprins ntre 45 i 65 de ani1. De aseme
nea, s-a remarcat o reducere a mortalitii prin ciroz ca rezultat al profilaxiei cirozei
alcoolice i virale n statele occidentale i al mbuntirii strategiei terapeutice. Datele
disponibile ale OMS pentru 2008 arat o cifr a mortalitii globale de 848.000 decese
prin ciroz, ceea ce o situeaz pe locul 133.
E tio p a to g e n ia c ir o z e i h e p a tic e
Exist un mare numr de factori etiopatogenici posibili (tabelul 16.1). Cele mai
frecvente cauze sunt reprezentate de consumul cronic de alcool i de hepatitele croni
ce cu virus B, C, D.
Alcoolul reprezint cea mai frecvent cauz de ciroz hepatic n majoritatea
statelor dezvoltate (50-70% n Europa)1. Apariia leziunilor hepatice caracteristice ciro
zei la consumatorii cronici de buturi alcoolice depinde de mai muli factori: cantitatea,
durata i ritmicitatea consumului de alcool, sexul, factorii genetici i nutriionali. La
brbaii cu ciroz hepatic consumul mediu de alcool este de 160 g/zi timp de 8 ani,
dar riscul cirogen apare la cantiti zilnice de peste 30 g/zi la brbai (risc relativ 2,4),
la femei cantitatea necesar este mai mai mic4.
!j i
f i Vi Tm:
'.u n
1:. )
j. j L '; " r ' Z ; ZZ a
.L
;Ogi
Au fost descrise gmioupun asociate a: o u-ti rmsi icdusa do metabolism1 a alcoolul ui,
uai asocierea esie desio! de slab (Vneentratia de alcool n snge osie ni a i mare i .
tem ei in condiiile con su m ulu i unei cantiti similare, probabil datorit volumului de
distribuie mai redus i cantitii mai reduse de alcooi-deliidrogenaza gastric.
Rolul factorului nutriional n g enerarea leziunilor d r o t i e e la alcoolici ms este in
totalitate precizat. M alnutriia protein-caloric la alcoolici este d e p e n d e n t i de med al
so c io - e c o n o m ic de p rovenien i contribuie la agravarea leziunilor hepatice. Alcoo ul
d ete rm in depleia hepatic de aminoacizi i enzime ; crete n ecesarul zilnic hepa
de colin i acid folie,
Tabelul 16.t Faclori etiopatogenici frecveni ai cirozei licpahec (modificat dup1)
Factori e tio p a to g e n ia m ajori
Virusurile hepatitice B} ( \ D
A lco o lu l
Factori etiopatogenici m ajori

H epatita cronic autoimuna
Boli ereditare i metabolice
O bstrucia biliar
S tea to h ep a tita non-alcoolie

H em ocrom atoza
Boala Wilson
Boala W olman
B oala G aucher
a -p -lip o p ro tein em ia
D e fic itu l de a l-a n titrip sin
In to lera n a la fru c to z
P o rfiriile
G licogenozele tip I V
G alactozem ia
Tirozinem ia
Ciroza biliara p rim itiv
Congestia venoas
Insuficiena cardiac dreapt
Sindromul B udd-C hiari
P e r ic a rd ia co n strictiv
Boala veno-ocluziv
C iroza biliar secundar
M edicam ente i toxice

M etotrexat
Isoniazid
A m iodarona
P erhexilin m aleat
a-m etildopa
P ropilthyouracil
Inh ib ito ri M AO
C lorura de vinii
T etraclorura de carbon
C auze rare
Toxoplasm oza
Schistosom iaza
Ciroza dup by-pass
Ciroza copilului indian
Ciroza criptogen (sub 10%)
Virusurile hepatitice constituie nc prima cauz de ciroz hepatic n unele zone

geografice din Asia i Africa. Virusurile implicate n etiopatogenie sunt virusul hepatitic
B, asociat uneori cu virusul D, precum i virusul hepatitic C, a crui frecven este n
cretere. Consumul de alcool zilnic i imunosupresia accelereaz evoluia spre ciroz,
dei studii recente sugereaz mai degrab un efect aditiv i nu multiplicator al alcoolu
lui asupra virusurilor hepatitice5.
Steatohepatita hon-alcoolic constituie probabil una din cauzele importante de
ciroz hepatic, dei rolul exact este dificil de evaluat. Aproximativ 20-25% din cirozele
definite iniial ca i criptogene sunt determinate de steatohepatita metabolic1. Prevalena
n SUA pe studii bioptice este estimat ntre 3% i 5%6. Factorii de risc implicai sunt
indicele de mas corporal peste 28, ALT peste dubiul valorii normale, raportul
AST/ALT peste 1, dislipidemia, insulino-rezistena i diabetul, hipertensiunea arterial5.
Alte toxice i medicamente sunt rar implicate n etiopatogenia cirozei hepatice.
In literatura de specialitate sunt citate metotrexatul, methyldopa, amiodarona, inhibitorii
de mono-amino-oxidaz, isoniazida, propylthyouracil, perhexilina maleat, tetraclorura de
ifi*?rr
f\/r:
1
vinc-h
^,<'fU4-c/V riu*i*;I// *'UM
b iliara primii!va t s . Meciimc auto I ni una c a ra c iv n z a t? rm n disin-gevea p n t a z >^8 a
cilor biliare mici i evoluie spre ciroz hepatic, aceasta aprnd n stadiu) final hi
bolii. Hepatitele autoimune poi determina ciroz doar n situaia ncdepistrii sau eecului
terapeutic.
Cauzele metabolice de ciroz includ n principal hemocromatoza i boala Wilson.
Cirozele criptogene sunt formele la care nu a putut fi evideniat nici im factor
etiologic. Frecvena lor a sczut odat cu dezvoltarea metodelor serologice de diagnos
tic pentru virusul C, testarea pentru hepatite autoimune i recunoaterea rolului steatohepatitelor non-alcooJioe.
Pat ogenez
Elementul primordial n apariia cirozei este reprezentat de dezvoltarea fibrozei
hepatice difuze5. n ciroza postnecrotic stimuli! majori ai fibrogenezei sunt necroza
hepatocitar i inflamaia. Fibroza se poate dezvolta sub form de puni porto-portalc
consecutive necrozei piecemeal n zona 1, puni centro-portale consecutive necrozei con
fluente n zona 3, sau izolat n caz de necroz focal2. Necroza masiv i colapsul
stromal sunt urmate de dezvoltarea de benzi groase de fibroz. Continuarea necrozelor
determin apariia nodulilor de regenerare, de regul mari i neuniformi5.
Un alt aspect important este reprezentat de depunerea fibrilelor de colagen n
spaiul Disse, situat ntre pereii discontinui ai sinusoidelor hepatice i cordoanele celu
lare hepatice, cu rol major n schimburile nutritive i funcionale ale hepatocituiui5.
Depunerea de colagen n spaiul Disse este urmat de formarea de membrane bazale la
nivelul sinusoidelor (capilarizarea sinusoidelor) cu alterarea schimburilor snge-hepatocite, favorizarea necrozelor celulare i hipertensiune portal.
Apariia nodulilor de regenerare este un mecanism compensator pentru nlocuirea
hepatocitelor distruse sau nefuncionale. Sinusoidele persist la periferia nodulului, dar
centrul acestuia este slab vascularizat ce conduce la insuficiena nutritiv i funcional
centronodular.
Generarea fibrozei hepatice se bazeaz pe sinteza excesiv de fibre de colagen.
In ficatul normal sinteza matricei extracelulare este realizat de ctre hepatocite, celule
endoteliale i celule care stocheaz lipide. Fibroza patologic se caracterizeaz prin
creterea numrului celulelor productoare de colagen, creterea sintezei de colagen per
celul i modificarea coninutului matricei extracelulare care conine mai mult colagen
de tip I matur, laminin, fibronectin, glicoproteine.
Un rol cheie n activarea i perpetuarea fibrozei revine celulelor stelate sau
celulelor It o5. Creterea produciei de colagen se realizeaz att prin fibroblatii din
jurul zonelor de necroz i proliferare ductular (responsabili de fibroza septal), ct i
prin celulele Ito, care prin stocare lipidic i modific expresia fenotipic i se
transform n miofibroblati responsabili de colagenizarea spaiului Disse.
Mecanismul prin care stimulii iniiatori ai fibrozei acioneaz asupra celulelor
fibrogeneratoare este realizat prin intermediul citokinelor. Acestea sunt substane cu
roluri multiple n regenerarea i diferenierea celular i n comunicarea intercelular.
Exist citokine care stimuleaz regenerarea hepatocitelor (epidermal growth factor =
IJ
,yj(
-'itoki^f
ihri .'r.yrur: r\r'.
:iF-p
ii
lm'/< {h iim -;:i m MdMCirM'
*; Mr ui th?<'h}[ 'Jf'1;lMvA *
' xes-ilokini si\ generez-: Ii bt UZ3 C~Xtilt 3 31 ilM M]io)uf a D1;duiZ3ri,
Apariia i progresia fibrozei este condiionat de echilibrul intre matrix me
proteinaze (MM?)., cu efecl antifibroiic i resorbiiv asupra colagenului, i inhibitorii'
tisulari ai metaloproteinazelor (TIMP), in ciroza hepatic activitatea matrix rnetaloproteinazelor este redus, iar inhibitorii tisulari ai metaloproteinazclor au activitate erescutap
Reversibilitatea fibrozei hepatice constituie un subiect mult disputat n literatura :
de specialitate. Fibroza precoce este reversibil, fapt demonstrat de studiile terapeuticei?
care utilizeaz tratamente antivirale pentru hepatita R sau C sau de studiile A pacienii
cu boal hepatic alcoolic, care au evideniat regresia fibiozei ca rezultat al dispariiei i
expunerii la agentul etiologic. Calabolizarca fibrelor coagenc este posibila dac aces- *
tea sunt recente (colagen senzitiv ), dac cantitatea total de colagen nu este mare sau
dac exist o cretere a matrix metaloproteinazelor asociat eventual cu reducerea,;
inhibitorilor de metaloproteinaze5 d Regenerarea nodul ar este ns un fenomen ire
versibil. ca i fibroza avansat (ciroza constituit este ireversibil).
:
A n a to m ie p a to lo g ic
Macroscopic ficatul cirotic este dur, cu marginea inferioar ascuit i conturi
neregulat. Exist forme de ciroz hepatic cu ficat mare (hipertrofice) i forme cu ficat*
subdimensionat (atrofice). Au fost descrise forme macronodulare (majoritatea nodulilor; |
peste 3 mm), micronodulare (mai frecvent alcoolice) i mixte1 3 Formele micronodu-
lare pot evolua n timp ctre forma macronodular8. Ficatul are culoare galben-aurj
(component steatozic), brun-verzuie (exces de bilirubin) sau rocat,9 aspectul suprP
feei fiind caracteristic nodular.
Microscopic ciroza hepatic prezint, indiferent de etiologie, patru elemente c
racteristice: dezorganizarea arhitecturii lobulare i vasculare, fibroza, regenerare)
nodular i necrozele hepatocitare1. In anumite stadii precizarea cauzei cirozei devii
imposibil histopatologic;
- fibroza hepatic poate fi sub form de puni porto-portale i porto-centrolobulare
(bridging fibrosis) n ciroza postnecrotic, care fragmenteaz parenchimul n pseuc
lobuli cu funcionalitate redus. n forma alcoolic i obstruciile venoase fibroza del
teaz la nivelul zonei 3 perivenulare, iar n hemocromatoz, hepatit cronic, ciroz
biliar fibroza debuteaz la nivelul spaiilor porte. Exist forme cu septuri complete
incomplete;
- regenerarea nodular este o caracteristic esenial a cirozei hepatice. Nodul
au originea n pseudolobul'ii formai prin fragmentarea parenchimului sau lobulii hep
tici intaci, sunt lipsii de regul de ven centrolobular i nu prezint sinusoide cei
trale; vascularizaia este arterial, deci n principal nutritiv, i este distorsionat
fibroz i compresiune i contribuie la hipertensiunea portal i perturbarea funcion)
rii eficiente a hepatocitelor;
- necroza hepatocitar, uneori minim, este determinat de aciunea factoriloi
etiologici, dar i de ischemie prin alterarea microcirculaiei. Prezena necrozei se aso
ciaz cu caracterul de ciroz hepatic activ, n care distracia hepatocitar continu i
reduce progresiv rezervele funcionale;
vkine
-,6l,
aces-
etalo>itorii
opro5 cut.
'atura
Mitice
ienii
iriiei
aces1 sau
cerea
ire-
antur
ficat
lilor
ioduaurig.
ipra: cararea
ivine
ilare
udoeburoz
sau
dulii
epacenprin
onrilor
aso si
5
L^
P , ,(" r 'i;hr A; : 1-'>
liep*i*oi. .?-
P o r i'P ',
P-' / a
<A <!'MAi >Al f; ,* iPCIii EpC
a ; a~;
tecturii hopauv;,, nu o;ui arca unor seckow,

n ac ntmpl in viroze Bov
centrol obul ar este mult t i m p i n t a c t ) sau in c i r o z a cardiaca (s p a iu l p o r t e s t e mu li o mp
normal).
Leziunile asociate cirozei includ inflama ia (ciroz activ), steaioza i m o d ific n
rile d u e te lo r b ilia re . P rezena hialinului ex tracei uiar i intraeelular sub fo rm a corpi io:
Mallory este su gestiv pentru e tio lo g ia a lc o o lic . B e p o z iie le dc Pe mirahepatocitar sunt
ca ra cte ristice b e m o c ro m a lo z e i, dar se p o t ntlni i 11 ciro za a lc o o lic D im in u a re a seve
r a numrului d u e te lo r b ilia re sugereaz c iro z a biliar p r im itiv
L 'iztopafofogi r
Consecinele insialiii cirozei hepatice suni Reprezentate dc apariia insuficienei
hepatoeelulare sau decompensrii m eta bo lic e, a hipertensiunii portale i alterrilor hemodinamiciA.
Insuficiena hepatocelular se datoreaz unei componente cantitative, i anume
reducerea numrului i funciei hepatocitelor, i uneia calitative reprezentat de altera
rea schimburilor funcionale snge-hepatocit prin capilarizarea sinusoidelor, distorsionarea vascular datorat fibrozei i funcionalitatea redus a nodulilor de regenerare.
Ficatul este principalul organ implicat n metabolismele intermediare. Perturbarea
funcionalitii sale se va exprima la nivelul metabolismelor protidic, glucidic, lipidic
i hidromineral.
Perturbarea metabolismului proteic se manifest prin scderea sintezei de albumin, de factori ai coagulrii (complexul protrombinic), tulburri n ureogenez cu
creterea amoniemiei, tulburri n metabolismul i circulaia acizilor biliari, precum i
perturbri n degradarea unor hormoni i n metabolismul unor aminoacizi, cu creterea
concentraiei tirozinei, fenilalaninei i metioninei.
Alterarea metabolismului glucidic se exprim prin tulburarea metabolismului glu
cozei, cu apariia diabetului hepatogen i perturbri n metabolismul galactozei.
Colesterolul seric scade prin insuficien hepatic, i poate fi crescut n ciroza biliar
primitiv prin colestaz. Trigliceridele pot crete n cirozele alcoolice i sindromul Zieve.
Hipertensiunea portal din ciroz se produce prin asocierea mai multor meca
nisme. Componenta mecanic este reprezentat de distorsiunea vascular prin capilarizarea
i stenozarea sinusoidelor, fibroza pericentrovenular i compresiunea venei centrolobulare prin benzi de fibroz i macronoduli. Componenta dinamic vascular este
reprezentat de contracia celulelor musculare netede din pereii vasculari, a celulelor
stelate activate i miofibroblatilor, precum i de perturbarea echilibrului la nivelul
circulaiei intrahepatice ntre substanele vasodilatatoare (NO) i vasoconstrictoare (endotelina, angiotensina, leucotriene, vasopresina), cu predominana vasoconstriciei intra
hepatice. Consecina este staza prelungit mezenteric (cu creterea presiunii hidrostatice
i favorizarea ascitei) i splenic (splenomegalie congestiv) i deschiderea unor anastomoze porto-sistemice ctre venele cave. Apar astfel varicele esofagiene i gastrice
(care dreneaz sngele prin venele gastrice i esofagiene n vena azygos), circulaia
colateral pe flancurile abdomenului, hemoroizii (dreneaz prin venele hemoroidale infe-
deteri ' a; i
,:r-
11. ill
i-
f.*. >"1
!)].>bil'ill'i i U- [(fCi.UsTl i pj i fi W U X
1'
U'
,iu
nicl:.
lU]UVuir<<iiTilC CU CTviOiGa debi-
tului cardiac. Vasodilaiaâ generalizat conduce la bipotensiunr arterial. Rinichiul, spre

deosebire de eeldalR ten toi ii vasculare, prezint vasoennstricje care poate genera sin
drom hepatorenal.
Apariia ascitei in ciroza hepatic implic mecanisme complexe. Hipertensiunea
porta) este elementul iniiator; aceasta determin sechestrarea unui volum dm ce n ce
mai mare de snge n circulaia splanhnic venoas, fapt ce crete presiunea hidrostatica
ia nivelul sinusoidelor hepatice i capilarelor intestinale i favorizeaz astfel transvazarea
fluidului n peril on eu prin mecanism Prank-Starling, la care contribuie i a d u c e r e a pre
siunii oncoice pi in hipoalbumincmie. 'transvazarea proteinelor este posibila numai la
nivelul sinusoidelor hepatice, n timp ce fluidul transvazal ia nivelul capilarelor intesti
nale este srac proteic i dilueaz ascita, fapt ce favorizeaz parial reabsorbia prin re
ducerea gradicntului presiune hidrostatic-oncotic. Congestia splanhnic este accentuata
prin vasodilataie ca rezultat al predominanei locale de ageni bioumorali vasodilatatori. Vasodilataia arteriolar i distribuia predominant splanhnic a volemiei determin
activarea de mecanisme bioumorale de compensare a hipovolemiei relative; aceste
mecanisme determin retenie hidrosalin. Circulaia limfatic ncearc iniial s reabsoarb cantitatea crescut de fluid peritoneal, ns depirea capacitii de reabsorbie
determin creterea progresiv a ascitei.
T ab lou l c lin ic
Manifestrile clinice ale cirozei hepatice sunt determinate de cele dou sindroame fiziopatologice majore: insuficiena hepatocelular i hipertensiunea portal2.
In stadiul compensat acuzele sunt de cele mai multe ori vagi i nespecifice: aste
nie fizic, inapeten, balonri, grea, sau manifestri hemoragice minore (epistaxis,
gingivoragii)2 10> n . Simptomatologia poate fi sugestiv pentru instalarea, cirozei hepa
tice la pacienii cunoscui cu hepatit cronic, dar de cele mai multe ori este neglija
t i boala evolueaz ctre decompensarea portal i/sau parenchimatoas. Examenul cli
nic pune n eviden hepatomegalie cu consisten crescut, suprafa neregulat i mar
ginea inferioar ascuit asociat de cele mai multe ori cu splenomegalie. Pot fi pre
zente stelue vasculare i eritroza palmar dar, n general, semnele cutaneo-mucoase de
insuficien hepatocelular sunt reduse.
Ciroza hepatic decompensat prezint de regul o simptomatologie mai bine
exprimat2. Acuzele cele mai frecvente vizeaz instalarea ascitei cu oligurie, mrirea de
volum a abdomenului i icterul sclerotegumentar. Mai pot fi prezente scderea ponde
ral cu diminuarea maselor musculare i astenia fizic. Exist pacieni care se prezin
t la medic cu ocazia complicaiilor.
La examenul obiectiv se identific semnele aparinnd celor dou sindroame majore.
Sindromul de insuficien hepatocelular cuprinde mai multe categorii de mani
festri:
Alterarea strii generale cu astenie fizic i intelectual, diminuarea capacit
ii de munc, scdere ponderal, anorexie i malnutriie datorit consumului de alcool.
/( 'ian.!i p<wue si fuiDim sau ' -Vai absent in viroza h e p a u c c o m p e n s a ta

Principatul mecanism este reprezenta) de incapacitatea de melahoiizare o hiiirubiriei. Sr
poate aduga o component hemolitie datorat scderii duratei de viaa a hematiilor.
Au fost notate forme coleslatice de icter n special m cirozele biliare, dar i n czui
asocierii hepatitei alcoolice severe.
- Steluele vasculare sunt localizate n teritoriul venei cave superioare, frecvent
la nivelul feei, regiunii cervicale, toracelui i fetei dorsale ,s minii. Sunt formale dintr-o
arteriol central de la oaie pleac n um ero ase vase de dimensiuni mici. E v o lu e a z in
paralel cu gradul insuficienei hepatice. Pot aprea Iranzitor n hepalite a cu te virale, n
sarcin, n hepatite cronice active sau la copii.
Eritemid palmar apare ca o coloraie roie strlucitoare la nivelul palmelor, n
special al eminenelor ten ar i hipotenar i al pulpei degetelor. Mucoasa bucal este
carminat; pot aprea ragade la comisura bucal prin deficit de tiboflavin.
- Petele albe pot aprea la nivelul braelor, fiind considerate premergtoare ste
luelor vasculare.
- Unghiile albe se ntlnesc la 80% dintre pacienii cu ciroz hepatic. Apar bila
teral, n special la police i index i se datoreaz opacifierii patului unghia! uneori pn
la dispariia lunulei.
Modificrile endocrine au fost descrise mai ales la pacienii de sex brbtesc.
Ele constau din scderea libidoului i a potenei, sterilitate, atrofie testicular, pierde
rea pilozitii axilare i toracice i dispoziia de tip feminin a celei pubiene. Hipertrofia
de prostat este mai puin frecvent comparativ cu populaia general. Ginecomastia,
cteodat unilateral, poate fi determinat att de ciroz, ct i de tratamentul prelun
git cu spironolacton. Modificrile endocrine la sexul femeiesc sunt mai rare i mai
puin studiate; constau n infertilitate, tulburri ale menstruaiei, de regul cu diminua
rea acesteia, atrofie uterin i mamar i reducerea esutului adipos la nivel mamar i
pelvin. Tulburrile dinamicii sexuale au fost constatate doar n cazurile de ciroz alcoo
lic. Principalele mecanisme incriminate sunt creterea -raportului estrogeni liberi/testosteron liber plasmatic, n principal prin creterea legrii testosteronului de globulina
transportoare (SHBG), modificrile sensibilitii organelor int prin creterea concen
traiei receptorilor pentru estrogeni i scderea concentraiei celor pentru testosteron.
Sindromul hemoragipar poate reflecta insuficiena hepatocelular prin scderea
sintezei de factori din complexul protrombinic (factorii II, V, VII, IX, X), prin redu
cerea sintezei proteice cu diminuarea rezistenei peretelui vascular sau trombocitopenia.
Febra se poate datora unor infecii, endotoxinemiei sau citolizei hepatice.
Foetorul hepatic apare ca un miros dulceag al respiraiei pacienilor cu insu
ficien hepatic acut sau cronic. A fost corelat cu concentraia urinar crescut a
metil-mercaptanului produs din metionina intestinal n condiiile insuficienei capacit
ii de detoxifiere a ficatului.
Modificrile ficatului i splinei constau n hepatomegalie dur, cu margine
inferioar ascuit, suprafa neregulat, asociat la majoritatea pacienilor cu splenomegalie. Ficatul devine atrofie n fazele avansate ale bolii.
0111.011 ;i!i,/,
id l a
ill Sl<
m u
'.;.:-!
:e . .
:h,i ..<ii, siu;.s!i - > ' :
u A ; \:rxy..:.
re
-'-i'lonii-'n
Debutul 1
m
zum
- u .-.
aJiMUj naufr, oc, insuhcmna heparicn acute In cantiti mail abdomenul

devine bombai., cc u m t raUeaz eu hipotrofia muscular, iar ficatul i splina pot fi pal. A
pabiie p un balotare. Adesea apariia ascitei este precedat de meteorism abdominal.
Dup cam it atea de lichid ascita poate fi de grad 1 (cantitate mic, decelabil prin ul- t |
Irar.onografie), dc grad 2 sau n cantitate medie (produce distensia abdomenului pe flan- '
curi, semnul valului este prezent - preeuia lateral determin aspect de val controlateral) sau de srad 3 (voluminoasa, distensia abdominal este semnificativ cu deplisarea
o m b ilic u lu i)^ . Unii pacieni asociaz hidrot or ax uni- sau bilateral (mai frecvent pe
pai tea dreapt); acesta apare prin deiecre diafragmatice care permit ascitei sa ascensionezi. in toraee ca rezultat ai presiunii iniratoracicc negative. Edemele, apar prin me
canism hipoproteiuemie, sunt dec live, albe, moi, pufoase, sc pot extinde la coapse, 1;
sacrat, peno-scrotal.
Hipertensiunea poraid se manifest prin splenomegalie congestiv i circulaie
colateral extern i intern (varice esofagiene, gastrice, hemoroizi). Circulaia colate
ral extern se poate vizualiza sub forma unor vase dilatate periombilical cu aspect de
cap de meduz sau pe flancurile abdomenului; uneori se poate asculta la nivelul cir
culaiei periombilicale un murmur (sindromul Cruveiller-Baumgarten). Apariia ascitei
semnific decompensarea portal.
Perturbrile hemodinamice se exprim prin hipotensiune arterial datorit unei
vasodilataii generalizate cu excepia teritoriului renal. Debitul cardiac este crescut. ;
Manifestri particulare la nivel renal i pulmonar constituie sindromul hepatorenlp)
respectiv hepatopulmonar.
Explorrile paraclinice
Explorrile biochimice5 10> 11:
- citoUza hepatic este moderat, exprimat prin concentraii serice uor crescu-.
te ale aminotransferazelor. Pot exista i cazuri fr citoliz;
- insuficiena hepatic se exprim prin reducerea albuminemiei i a nivelului pro
teinelor totale serice, precum i prin scderea indicelui de protrombin care nu se corec
teaz prin administrare de vitamina K. Colesterolul total i mai ales cel esterificat sunt
sczute n plasm. Fibrinogenul seric este sczut;
- bilirubina seric este de regul crescut. Hiperbilirubinemia este cel mai
frecvent de tip hepatocelular, cu creterea ambelor componente, dar cu predominana
celei conjugate. Icterul este colestatic n cirozele biliare, dar i n unele cazuri de ciroz
alcoolic. Fosfataza alcalin poate fi crescut, de obicei pn la dublul valorii normale.
Gamma-glutamil-transferaza (GGT) este crescut n colestaz i la pacienii alcoolici;
- hiper-y-globulinemia este frecvent, de regul de tip policlonal. Apare prin alte
rarea capacitii hepatice de epurare a antigenelor intestinale cu endotoxinemie sistemic;
- modificrile hematologice includ anemia, predispoziia la infecii prin alterri
ale numrului i funciei leucocitelor i tulburrile hemostazei.
- Perturbrile glicemiei sunt frecvente n ciroz hepatic. Diabetul zaharat se
asociaz n 6-25% din cazurile de ciroz, n special n cazurile determinate de alcool,
pljrj.in
!];y'1\y ] y y<"\:"y^
yjy
?y ^D-Rf \'\7i i rR "T
i m u n o c l c c w o f a r c c a poare evidenia orei'erea dp: m farn7,r;(. I; Up Hi IC^* ''jiViiir, V/ .
n formele alcoolice i Igvl in ciroza biliara primitiv,
Explorarea vitusologic poate evidenia antigen ui HBs, anticorpii anti- VHC sau
anti-VBD âcetia din urma obligatoriu n prezena anii genului HBs). Determinarea
niveluiui ADN VRB i ARM-VHC prin PCR poate fi utila pentru iniierea terapiei
antivirale n cirozele B sau O, introducerea schemelor terapeutice fr interferon creeaz
premise pentru tratamentul formelor decompensate.
Examenul lichidului de asalta este foarte important pentru a preciza etiologia
ciroitc sau n suspiciunea dc peritonit bac teri an spontan. Lichidul poate fi sorocilrin (cd mai frccveni), seroiefcric sau scrohemotagic. Cei mai importrii enheriu dc
diagnostic n favoarea etiologici cirotice l reprezint gradientul de aibumin ser-ascila
de peste 1,1lj . Ascita din ciroza necomplicat are celularitate srac i predominant
Tiononuclear; prezena PMN peste 250/mmc sau cultura pozitiv monomicrobian
certific peritonit bacterian spontan (chiar dac este prezent doar unul din criterii)
i impune tratamentul antibiotic14' 16.
Explorrile morfologice
- ecografia abdominal este una dintre metodele cele mai folosite n diagnosti
cul cirozei hepatice. Modificrile ecografice sugestive pentru diagnostic includ aspectul
arhitecturii hepatice, prezena hipertensiunii portale i apariia ascitei5.
Structura ecografic a ficatului cirotic este neomogen. n formele alcoolice ecogenitatea este accentuat datorit steatozei. Conturul este neregulat, mai evident n
prezena ascitei. Nodulii de regenerare pot fi vizualizai ecografic doar la dimensiuni
mari, sunt de regul hipoecogeni i pun adesea probleme de diagnostic diferenial cu
cancerul hepatic. Peretele colecistului este ngroat cu aspect de dublu contur datorit
hipoproteinemiei. Litiaza vezicular este frecvent.
Hipertensiunea portal este demonstrat de calibrul crescut al venei porte n hilul
hepatic, al venei splenice sau mezenterice superioare, prin prezena splenomegaliei i a
dilataiilor venoase n hil, vizualizarea unor anastomoze porto-cave i prezena ascitei.
Examenul Doppler determin velocitatea i direcia fluxului n vena port i poate
evidenia prezena trombozei de ven port5;
- tomografia computerizat este util mai ales n diagnosticul cancerului hepatocelular asociat cirozei hepatice. Poate evidenia creterea dimensiunilor ficatului n
formele hipertrofice, suprafaa neregulat datorit nodulilor, prezena steatozei sau
creterea densitii spontane datorit depozitelor de fier. Administrarea de substan de
contrast poate evidenia circulaia colateral;
- laparoscopia vizualizeaz direct aspectul ficatului;
- biopsia hepatic este util n special n formele intermediare ntre hepatit
cronic i ciroz. Ofer date sugestive pentru etiologie i precizeaz gradul de activi
tate. Este contraindicat n caz de ascit voluminoas i tulburri majore de coagulare;
- endoscopia digestiv superioar pune n eviden prezena semnelor de hiperten
siune portal: varice esofagiene, varice gastrice (mai rare), gastropatie portal hiper
tensiv. Prezena acestora nu este obligatorie la toi pacienii cu ciroz hepatic. Exist
1 ' i
A O}Vot 1^ TOO ;Jj
I / I _'\!l
:Tala,
COpG"'* V J.Gi l?00
c : K'Cp.va. mirvii.ndcp a
Pc :,air.} c oetc-arnmal elaborauo unui yûjuii bazate pc diveai mu)ke>t biochimici-7' ;au pc duritatea esutului
hepatic (tic lip h i b i T - c e a n ) * Tabelu! K> (..upiinde o d e mat utilizate ieste biochimice.
pentru estimarea neinvaziv a fibrozei.
c .l h S A i R O
JO t v s i K
i 1'V ifiii i/ d
p u O ( (j C i
b n jp ; R
H O p R i n / ; Ao<;
RRvn'
Tabelul 16.2 - Ieste neinvazive pentru evaluarea fibrozei hepatice (modificat dup5)
Denumire
Horns
APR!
PGA indo;
Fi brotesl
Fibrospect
ELF
FPI
Componente
Troinbocite, GG'TA colesterol
A S T . tro in b o c ite
Trombonite. GGT, apolpKifmoRmc A

GGT, ha-ptogobina, blirubina, apoiipopubeina A, u^miacroglofcuina
A cid hinlurouic, T IM P -! ((issue inhibitors metaloproie'nmscs l),: c//vuacn>g)obn!ina
V rsta, proteinele matricei extracelulare
AST, colesterol, indicator de in su liiio rez isten f
Forme etio lo g ice

Ciroza hepatic de etiologie viral
Reprezint principala form etiologic n Asia i Africa. Ciroza este cel mai frec
vent macronodular, iar splenomegalia este uneori important. Evoluia este progresiv
n absena tratamentului antiviral. Rata apariiei cirozei hepatice n infecia cu virus B
este condiionat de gradul de activitate, apreciat cu ajutorul markerilor de replicare
viral sau histologic. Suprainfecia cu virus D, consumul de alcool sau expunerea la
alte toxice hepatice accelereaz evoluia; efectul este doar aditiv i nu multiplicator1.
Formele HBe pozitive au n general evoluie mai rapid. Pentru virusul C factorii care
determin evoluia spre ciroz sunt sexul brbtesc, imunosupresia, coinfecia HIV sau
VHB, consumul de alcool peste 50 g zilnic i indicele de mas corporal crescut1.
Clearance-ul antigenului HBs se poate nota spontan (foarte rar) sau sub tratament. For
mele determinate de virusul C sunt mai puin evidente clinic pn n stadii avansate;
nivelul aminotransferazelor nu se coreleaz cu activitatea bolii. Clearance-ul antigenu
lui HBs se poate nota spontan (foarte rar) sau sub tratament.
Ciroza hepatic alcoolic
Este forma etiologic cea mai frecvent n statele dezvoltate. Ciroza este de regu
l micronodular. Cantitatea de fier intrahepatic poate fi crescut datorit absorbiei cres
cute, coninutului crescut de Fe din vin i hemolizei.
Tabloul clinic este cel caracteristic, la care se adaug semnele etilismului cronic.
Prezena hipertrofiei parotidiene, a retraciei Dupuytren, a pancreatitei cronice calcifiante, a tulburrilor de memorie i de concentrare, a iritabilitii, halucinaiilor, tremurturilor extremitilor este sugestiv pentru diagnosticul etiologic2. Ginecomastia, tul
burrile sexuale i denutriia sunt mai frecvente n ciroza alcoolic. Splenomegalia este
mai puin marcat n comparaie cu formele virale. Icterul colestatic poate fi prezent
la unii pacieni, prin steatoza microvezicular masiv n zona 3 sau hepatit alcoolic
asociat.
GUNt ' < ,J -'V1^ v'

l tv KiJ)'}Iti'Htiiij
, f vU,
fjcu a te Hr, pe sic fv^/7'
o
Prognosticul este dt obicei mai Hud compaialiv eu ciro:_, - be oho logic virala,
in coiidviiie abstinenei. Continuarea consumului, indicele crescut ac roas corporala ,p
hiperglicemia constituie faeton de risc pentru progresia bolii1.
Ciroza biliar primitiv
Este o afeciune de cauz necunoscut, caracterizar prin distincia progresiv a
canaliculelor biliare intrabepatice. Muli autori prefer termenul de coiangit cronic
destructive nesupurativ-', deoarece leziunile de ciroz se constiluie doar n stadiul IV
al bolii18. Etiopatogenia bolii nu este corupte- elucidat. Mecanismul prod u c em k/ziuniloi este reprezentat dc ritoloxicitoiâ prin limfocitc ri toii lire n> n^fneir U i 4 aht sa
II. inta mecanismului citoioxic este un antigen-seif om epiteliul canabculeioi bibauu
Marker ii imuno! ogici ai bolii sunt anticorpii antimitocondriali M p inta aces
tora este situat la nivelul membranei mitocondriale, n complexul piruvat-dehidrogenazei18. Au fost identificate 4 antigene n acest complex, dou dintre ele, E2 i pro
teina X, sunt specifice pentru boal. Anticorpii anti M2 au o sensibilitate de 98% i o
specificitate de 95%. Rolul anticorpilor antimitocondriali n patogenia bolii nu este
cunoscut exact. Una dintre ipoteze sugereaz o reacie ncruciat ntre antigene enterobacferiene (de origine intestinal sau urinar) similare structural cu antigenele E2 i E3,
cu transformarea clonelor T-self (interzise) n clone active i apariia rspunsului citotoxic2.
Boala este rspndit n ntreaga lume. Prevalena este estimat la 1% din totalul
cirozelor hepatice. Exist agregare familial; 90% dintre pacieni sunt femei, fr a
exista o explicaie.
Debutul este cel mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Exist cazuri asimptomatice
diagnosticate cu ocazia investigrii altor boli autoimune, cnd se deceleaz anticorpi
antimitocondriali. Simptomul de debut este n majoritatea cazurilor pruritul, care poate
precede instalarea icterului cu pn la doi ani18. Icterul este colestatic, se nsoete de
steatoree i urini hipererome. Consecinele colestazei sunt xantoamele cutanate, malabsorbia vitaminelor A, D, E, K cu apariia osteoporozei i a fracturilor pe os patolo
gic, precum i scderea lent n greutate. Se mai pot ntlni astenia fizic, ulcerul duo
denal, uneori hemoragie, precum i o pigmentare cutanat predominant la degete, mem
bre inferioare i periarticular. Ocazional poate aprea neuropatie periferic xantomatoas.
Leziunile de ciroz hepatic se dezvolt tardiv, iar carcinomul hepatocelular este
rar. n 2/3 din cazuri ciroza biliar se asociaz cu afeciuni extrahepatice, frecvent de
natur autoimun: colagenoze, n special sindromul sicc (75%), tiroidite autoimune,
capilarit autoimun, glomerulonefrit membranoas, lichen plan, colit ulcerativ.
Explorrile biologice evideniaz icter colestatic cu hiperbilirubinemie conjugat,
adesea n jur de 2 mg% n momentul debutului clinic, fosfataz alcalin i y-glutamiltranspeptidaz (GGT) crescute i hipercolesterolemie. n fazele iniiale colestaza este
anicteric. Hiper-y-globulinemia cu creterea IgM i prezena anticorpilor antimitocon
driali M2 confirm diagnosticul. n 27% din cazuri se pot decela anticorpi antinucleari.
Ecografia abdominal elimin colestaza extrahepatic, prin evidenierea calibrului
normal al cii biliare principale i absena dilataiilor de ci biliare intrahepatice. Biopsia
netoxica,
DiagnostLui pozitiv este sugerai cle oolcslaza a m c r tu k a sun ic seric precedat de "
pnim fa o femeie de vrst nupocie, cu IgM crescute i este confirmai prin prezena
anticorpilor antimitocondriali i eventual biopsie hepatic.
D i a g n o s t i c u l d i f e r e n i a l se face cu c o le s ta z a extrahepatic, c o l a n g i t a sclerozanta
(anticorpii antimitocondriali sunt abseni, colangiografia endoscopic retrograd eviden
iaz neregulai fhi ale cilor biliare intrahepal.iee), -o le s ia z a m e d i c a m e n t o a s a , reversibi-
l la ntreruperea tratamentului, h e p a t i t a cronica de alt cauza, sarcoldoza cu granu1carne hepatice
Prognosticul a evoluia depind dc forma asimptomatic sau sim ptom atic a bolii.
Formele asimptoraatice au prognostic i evoluie foarte variabile. Exist pacieni care
nu devin niciodat simptomatici i care au o durat de via similar populaiei ge-.
nerale. n alte cazuri boala evolueaz progresiv. Sperana de via depete de regul
10 ani. Principalul factor predictiv al supravieuirii n formele simptomatice este :
concentraia biirubinei serice. Stadiul final al bolii se caracterizeaz prin intensificarea
icterului, apariia hipertensiunii portale i insuficienei hepatocelulare.
Msurile generale de tratament cuprind aportul de triglieeride cu lan mediu i
vitamine liposolubile. Pruritul poate fi controlat cu colestiramin sau antihistaminice.
Osteoporoza necesit preparate de calciu, vitamina D i calcitonin.
Singurul tratament medical cu eficien demonstrat este acidul ursodeoxicolirr*'
administrat n doze de 10-15 mg/kc/zi18. Corticoterapia, D-penicilamina, azatioprina, clorambucilul, ciclosporina sau colchicina au fost abandonate datorit beneficiilor incerte
pe termen lung i efectelor adverse. Transplantul hepatic este indicat n faze avansate.
Ciroza biliar secundar
Poate aprea n evoluia obstruciilor biliare cronice de cauz intrahepatic sau
extrahepatic. Se apreciaz c pentru apariia cirozei este necesar prezena colestazei
de cel puin 6 luni.
Cauzele cirozei biliare secundare sunt intrahepatice i extrahepatice2. Colangita
sclerozant primar este o cauz important de colestaz intrahepatic i de ciroza
biliar; ciroza apare la majoritatea pacienilor dup 10 ani de evoluie. Ciroza biliar
n fibroza chistic este simptomatic doar n 3-5% din cazuri, dar colestaza i
modificrile histologice de ciroz biliar focal sunt prezente la un sfert dintre pacieni.
Malformaiile congenitale de tipul atreziei cilor biliare sunt grave.
Tabloul clinic asociaz colestaza i steatoreea cu malabsorbie i deficiene ale
vitaminelor liposolubile. n stadiile iniiale tabloul clinic este cel al cauzei colestazei.
Ecografia abdominal evideniaz dilataia cii biliare principale i a cilor biliare intra
hepatice n colestaza extrahepatic. Colangiopancreatografia endoscopic retrograd per
mite diagnosticul colangitei sclerozante sau al malformaiilor de ci biliare.
Tratamentul de baz este reprezentat de ndeprtarea obstacolului sau ocolirea
acestuia prin drenaj biliar sau implantare de protez (stent). Colestaza intrahepatic este
rar curabil chirurgical. Combaterea pruritului i a deficitelor vitaminice sunt similare
acestuia m diverse organe, form*! yr-nctir este o itlvcimnr ''vemoira es nmuimikp,, ;;>
tozoma'i recesiva., iar forma secundara (ca tigaia) apare n cadrul unor alte wiU
inie heruolitic, anem ie inuerobiastic, boala hepatic alcoolica, p orfln a cutanata tardiva,
hemodializa cronica etc.j.
Manifestrile clinice apar frecvent la vrsta adulta. Femeile :n> un tablou d i n u
mai estompat datorit mecanismului fiziologic dc pierdere de fier. Mani testrile asociaz
pigmentare bronzat prin depunere de fier i melanin ia nivel cutanat, hepaiomegaiu
cu insuficien hepatocelular, diabet zaharat la aproximaliv 7/3 dm cazuri plin depozite
panereaiicc de fier, caid io imopal ie prin depozit de fier i afectare ariicuiara prodemf
nani po arliui laii mici'0. Depozitele de fler la nivelul gouadcloi put detemnn.a mu
nifestn. de hipogonadism. Diagnosticul se bazeaz pe confirmare,a ( vcesului dc I u ,
prin creterea, coeficientului de saturare al trims ferine! peste 50% fa femei i. 60% ta
brbai, a nivelului crescut al ferrme i sideremiei i prin punei a biopsie hepatic.
Depistarea neinvaziv a ncrcrii hepatice cu fier se poate face prin tehnici imagistice
de rezonan magnetic20. Riscul de hepatocarcinom este foarte mare.
Boala Wilson este o afeciune autozomal reccsiv produs prin acumularea cupru
lui n organism, cu apariia cirozei hepatice, manifestrilor neurologice (degenerare
bilateral a nucleilor bazali) i inelului pigmentar maroniu-verzni la periferia corneei
(inel Kayser-Fleisher)2. Tabloul clinic asociaz semne de afectare hepatic (hepatosplenomegalie, insuficien hepatic i n timp hipertensiune portal) i manifestri neu
rologice (tulburri kinetice cu tremor, micri involuntare, disartrie, distonie, sindrom
pseudobulbar). Hepatita acut sau cronic pot aprea n decursul evoluiei. Depozitele
oculare de cupru la nivelul limbului sclero-cornean n membrana Descemet constituie
inelul Keyser-Fleischer localizat iniial la polul superior, precum i la nivelul cristali
nului cu apariia cataractei21. Alte manifestri includ afectare renal cu aminoacidurie
i litiaz renal, afectare musculo-scheletal cu osteoporoz i artrite, hemoLiz intravascular i modificri endocrine.
Diagnosticul este susinut de creterea excreiei urinare a cuprului peste 100 g/24 ore,
scderea ceruloplasminei serice sub 20 mg% i creterea cuprului hepatic peste 250 g/g
esut uscat21D ia g n o s tic u l p o z itiv
Se bazeaz pe simptomele i semnele de hipertensiune portal i de insuficien
hepatocelular i este confirmat prin explorrile paraclinice.
D ia g n o s tic u l d ife r e n ia l
n stadiul compensat ciroza hepatic trebuie difereniat de alte afeciuni care
evolueaz cu hepatomegalie i/sau splenomegalie2.
Hepatita cronic se caracterizeaz prin hepatomegalie cu marginea inferioar
rotunjit i nu ascuit ca n ciroz; consistena nu este att de dur. Prezena sindro
mului de hipertensiune portal n ciroz contribuie la diagnosticul diferenial. Exist
forme intermediare care necesit biopsie sau evaluarea non-invaziv a fibrozei pentru
precizarea diagnosticului.
' '
' " :gk

! : Tool,
1; am
f
4n l'<!j >:'.
1/
s. e>) ;'ohkj>' <egu;aL an mu.me poxienmvv rvxxidrmArtAm -Je vp -mm:- M^difcrile
r.ioci'iirmcs sunt minime can absente,
Hepatita alcoolic se poate prezenta cu tablou asemnlor cirozei hepatice; uneori
cele dou leziuni se pot asocia. Formele gram poc prezenta hipertensiune portal tran
zitorie, ascit sau encefalopatie hepatic. Leucocitoza, creterea semnificativ a arninotransferazelor, caracterul reversibil ai leziunilor pledeaz pentru hepatita alcoolic. 0
parte din cazuri pot evolua ctre ciroz.
Cancerul hepatic se caracterizeaz prin hepatomegalie dur, dureroas spontan i
la palpare, cu suprafaa boselat. Formele primitive se asociaz de regul cu ciroza he
patic, n special viral. Alfafetoproteina este crescut n majoritatea cazurilor, cu excep
ia celor incipiente Explorrile imagistice precizeaz diagnosticul.
Hepatomegalia de staz apare n afeciuni nsoite de insuficien cardiac dreap
t. Are consisten moale, este sensibil la palpare i prezint reflux hepatojugular.
Evoluia este paralel cu gradul insuficienei cardiace. Nu se asociaz cu splenomegalie.
n stadiul decompensat ciroza hepatic trebuie difereniat de alte cauze ale asci
tei, n special de ascita neoplazic, tuberculoas i cea din insuficiena cardiac.
Gradientul de albumin ser-ascit are valori sub 1,1 n formele neoplazice sau tuber
culoase; examenul citologic evideniaz celule diskariotice n multe cazuri de ascit
neoplazic i procent foarte mare de limfocite n peritonit tuberculoas; dozarea CEA
n lichid, examenul imunocitochimic, adenozindezaminaza sau PCR pentru bacilul Koch
pot clarifica diagnosticul, dei exist forme la care doar laparoscopia eu biopsie peri-"*
toneal stabilesc etiologia ascitei12.
Evoluie. Prognostic
Ciroza hepatic este o afeciune cronic, de regul progresiv. Combaterea aciu
nii factorului etiologic i tratamentul aplicat pot determina regresia leziunilor hepatice,
inclusiv a fibrozei recente.
Evoluia cirozei hepatice este variabil2. Exist forme care rmn compensate
timp ndelungat, uneori 15-20 de ani, dar i forme care prezint o evoluie foarte rapid.
Supravieuirea la 10 ani este 45-50% n ciroza compensat, iar pentru ciroza decom
pensat supravieuirea medie este de 1,6 ani22. Exist mai muli factori care condi
ioneaz evoluia i prognosticul: etiologia, parametrii clinici (icterul, ascita, encefalopatia
hepatic, dimensiunile ficatului, hipotensiunea arterial), modificrile paraclinice (hipoalbuminemia, hipoprotrombinemia, creterea creatininei serice, hiponatremia), modificrile
histopatologice i rspunsul la tratament.
Etiologia cirozei hepatice condiioneaz prognosticul. Ciroza alcoolic poate avea
prognostic mai bun n condiiile abstinenei, dar n formele asociate cu hepatit acut
alcoolic prognosticul depinde de rezoluia modificrilor histopatologice acute i de rezer
vele funcionale hepatice2. Formele virale evolueaz de regul progresiv n absena trata
mentului; rata de deteriorare a funciei hepatice este mai mare la subiecii cu valori
mari ale ALT i AST. Cirozele hepatice virale active pot beneficia de tratament antivi
ral n scopul supresiei sau chiar eliminrii virusului hepatitic; pentru virusul C trata
mentul actual cu interferon asociat cu ribavirin, cu sau fr inhibitori de proteaz sau
ces ntre 80- )00% j posibil loerank superioar2''. Ciroza hepahes H poau; ht/iefCia,,
n afara terapiei cit interferon (n anumite stadii) si de tratament ce analogi nucleutidici/n udeozidici, care se indic atunci cnd vnorma este detectabila, tndifercnl do
valoare i sunt n generai foarte bine tolerai; muli pacieni an ns nivel nedetectabd
al viremiei datorit compartimentului rediu de replicare In ciroza biliar evoluia este.
dominat dc prezena colestazei; hipertensiunea portal i insuficiena hepatic apar tar
div, dar sunt ireversibile.
Ascita refractar, encefalopatia si icterul persistent agraveaz prognosticul. P rezen
a encefalopatiei are semnificaie prognostics nun grav dac se datoicaz insuficienei
hepatice i mai puin grav n fermele dat or ale amisknnoztdoi jmi io-cavc. impormiHc.
Icterul hepatocelular persistent are prognostic nefavorabil, dar in ciroza biliar icterul
poate persista ani de zile. Hemoragia variceal este asociat cu rate de mortalitate
imediat de pn la 25%.
Gradul insuficienei hepatocelulare este principalul factor prognostic. Formele
hipertrofice, cu ficat mare, asociate de regul cu rezerve funcionale mai mari, au prog
nostic mai bun. Prezena hipoprotrombinemiei, hipoalbuminemiei sub 2,5 g% (ambele
indicatoare ale insuficienei hepatice) sau a hiponatremiei nedatorate tratamentului diure
tic constituie factori de prognostic nefavorabil.
Pentru cuantificarea prognosticului au fost elaborate mai multe sisteme de clasi
ficare. Cele mai cunoscute sunt clasificrile Child-Pugh i Child-Turcotte (tabelul
G6.3)1 13.
T abelul 1 6 .3 .
Clasificarea Child - Pugh - Turcotte
P a ra m etri
1 punct
2 p u n c te
3 p u n c te
Bilirubina seric
Albuminemia
Ascita
Encefalopatia
Indice protrombin
<2 mg%
2-3 mg%
2,8-3,5 g%
moderat
moderat
40-70% (INR 1.8-2.3)
>3 mg%
<2,8 g%
important
com
<40% (INR >2.3)
>3,5 g%
absent
absent
>70% (INR <1.8)
Clasa Child A; 5-6 pet., clasa B: 7-9 pet., clasa C: >10 pet.
Utilizarea scorului Child permite n cele mai multe cazuri aprecierea prognos
ticului i evaluarea riscului de deces la o lun, 3, 6, 12, 24 i 36 de luni24, dar nu
este lipsit de neajunsuri. Aprecierea encefalopatiei i ascitei este subiectiv; exist
diferene uneori semnificative de mortalitate n acelai grup. Valorile bilirubinemiei sunt
influenate de tratamentul cu acid ursodeoxicolic i sunt mai mari la pacienii cu form
colestatic de boal (ciroz biliar sau unele forme alcoolice) independent de gradul
insuficienei hepatice; indicele de protrombin este la rndul su dependent de sensibi
litatea reactivului de tromboplastin utilizat, iar valoarea albuminemiei poate fi influen
at de administrarea de albumin uman. Prezena insuficienei renale, evideniat prin
creterea creatininei serice, agraveaz prognosticul. Din acest motiv au fost propuse,
fr a fi universal acceptate, scoruri Child modificate care utilizeaz creatinina seric
>tos >pni
i tost introdus scorul MJbLD (Model Em
age Tivijg
i
A f..ti Si SOOr CSif'
:
-.bas dup tbrrmba um > u
i'- : / ; u !fu'uatiama mg/dl) +
3,78 l.,n (biiirabin mg/dl;
l;,2 t (fNR) i 0.4.V9 unde Ln semnific logaritm na
tural, valorile creatininei i bsiirubinei sunt introduse rotunjii, iai valoarea maxi a a
creatininei este considerata 4. Mortalitatea estimat la 3 luni este de Ig;% pentru va
lori stih 9, de 6% pentru valori ntre 10-19, de 19,0% pentru valori ntre 20-29. f % 6%
pentru valori ntre 30-39 i 71,3% pentru pacienii eu valori peste 4Q28. Acest scor
include i nivelul creatininei serice care reprezint un important porasneno legat de
riscul vital n ciroz, dar nu include prezena i severitatea encefalopatiei hepatice, ascila sau hiponatremia, toi trei fiind factori importani care influeneaz supravieuirea24,
Numeroase studii au evidenia! similitudinea ntre Scorul Child i M U C pi Miu esti
marea supravieuirii, In mod practic scorul MELI) nu poate estima coreei probabilitatea
de supravieuite peste un an24 i este utilizat mai ales pentru stratificarea pacienilor
aflai pe listele de ateptare pentru transplant. Pacienii cu ciroz internai n unitile
de terapie intensiv pot fi evaluai prognostic i prin scorurile generale utilizate la
pacienii critici (APACHE, OSF = Organ System Failure, SOFA - Sequential Organ
Failure Assesment) comparabile cu scorul MELD, evaluarea Child clasic este inferioar
probabil datorit neincluderii valorii creatininei serice29.
T ratam entul c ir o z e i h e p a tic e n eco m p licate
Msuri generale
Repausul la pat este necesar n special n faza decompensat, contribuie la mbi-~
ntirea funciei hepatice. Muli autori recomand repaus la pat o or postprandial,
msur ce mbuntete digestia i absorbia alimentelor5.
Msurile dietetice sunt foarte importante. Aportul caloric minim necesar pentru
majoritatea pacienilor este de 2000 calorii zilnic, din care 40-50% glucide, 20% lipi
de i 30-40% proteine (0,8-1,2 g proteine/kgc)5. n ciroza alcoolic sau n formele ce
asociaz malnutriia necesarul caloric i proteic este mai mare. Poate fi necesar supli
mentarea dietei cu vitamine, n special din grupul B i acid folie, ca i electrolii, Zn,
Seleniu. Un numr de 3-5 mese/zi este recomandat, mesele mai frecvente favorizeaz
tolerana digestiv. Alcoolul este interzis n toate formele etiologice. Cantitatea de sare
zilnic trebuie redus la 7-8 g chiar n absena ascitei1; apariia acesteia impune dieta
hiposodat, de aproximativ 2 g/zi, iar n caz de encefalopatie regimul recomandat este
hipoproteic.
Activitatea fizic moderat este necesar n cazurile mai puin avansate de ciroz
hepatic pentru efectul anabolizant i de prevenie a atrofiei musculare i osteopatiei
hepatice; efectul psihologic asupra pacientului este de asemenea semnificativ. Consilierea
psihologic poate fi necesar.
Tratamentul etiologic
ntreruperea consumului de alcool poate ncetini sau chiar opri evoluia leziuni
lor hepatice. Abstinena poate mbunti i statusul nutriional al fotilor alcoolici.
Tratamentul antiviral cu interferon poate fi indicat doar n forme compensate,
aflate n clasa A Child, de ciroz hepatic cu virus B sau C. Analogii nucleozi-
dici/nucieotidici pot ti recomandai chiar n ciroza B decompensat, cu condiia folosirii

unor medicamente cu rata redusa a rezistenei; entecavir i tenofovir constituie agenii
te*aprô-po' -
'.a---, u fu--. - ' -x - - m : "
1
vhepatita (:-' care n pBci moo ut i.j, B o c tavo.' am ir u ; ijoxa ( i> :0 oi;,jc i, o.,.
ia rimele meiahfMHT, de ciroza hepatic Beneficiaz de iraiamerd specific fiecrei
afeciuni. Pacienii cu hemocromatoz pot fi trai ai prin veucsocui repetate sptmnal
sau cheia tori de fim de Lipui desferioxaminei; administrarea prelungit i i'eaci .*advetse limiteaz idiliza,rea acesteia din urm la pacienii cu anemie sau insuficien
cardiac la care veneseeia este riscanta-'*1. In boala Wilson sc administreaz D
pcnicilamm n doz iniial de 900 1200 mg/zi miturn 6 luni pn ia normalizarea
depozitelor de cupru, cu tratament de ntreinere 600-900 mg/zi aproape penminemB1
Tratamentul pafogcnic
Vizeaz necimirea suc opium progresiei fibrozei. Beneficiile pot aprea n sta
diile incipiente ale cirozei hepatice. Principalele mecanisme vizate sunt reducerea mflamaiei hepatice i a rspunsului imun, alterarea cilor de semnalizare intracelular, redu
cerea sintezei matricei extracelulare, creterea degradrii fibrelor colagene sau apoptoza celulelor stelate22. Au fost ncercate mai multe medicamente cu efect antifibrotic:
colchicina, corticosteroizii, 1L-0, rosiglitazona, antioxidani (derivai de fosfatidilcolin,
silimarin i silibinum, vitamina E, S-adenozilmetionin), acid ursodeoxicolic, pentoxifilin a 15. Efectul antifibrotic este ns greu de documentat sau limitat n anumite situa
ii (corticosteroizii n principal pentru hepatita acut alcoolic, acidul ursodeoxicolic
pentru ciroza biliar primitiv).
Profilaxia infeciilor
Pacienii cu ciroz hepatic au adesea un status imun deficitar, ceea ce favori
zeaz infeciile bacteriene (mai ales respiratorii, urinare) sau virale. Vaccinarea antigripal poate fi recomandat, dei nu exist un consens la ora actual. Vaccinarea contra
virusului hepatitic A i B este obligatorie, datorit riscului de hepatit fulminant, n
special dac rezervele funcionale hepatice sunt reduse32; vaccinarea B nu se indic la
pacienii cu ciroz hepatic B.
Tratamentul insuficienei hepatice cronice
Masurile generale privind repausul la pat i dieta sunt eseniale. Factorii precipitani ai insuficienei hepatice (hemoragiile gastrointestinale, infeciile, anemia, dez
echilibrele hidroelectrolitice induse de diuretice, vrsturi sau diaree) trebuie identificai
i corectai. Se pot administra suplimente de vitamine i minerale. Diverse hepatoprotectoare sunt utilizate pe scar larg, dei nu exist foarte multe studii privind influ
ena lor asupra mortalitii15.
Tratamentul hipertensiunii portale presupune administrarea de beta-blocante (pro
pranolol 40 mg x 2/zi, se poate crete pn la 80 mg x 2/zi) sau mononitrai (isosorbidmononitrat 20 mg x 2/zi) pentru profilaxia hemoragiei variceale, care constituie
principala consecin cu risc vital13 33 34.
Tratamentul ascitei presupune repaus la pat, restricie sodat i administrare de
diuretice. Tratamentul diuretic de regul asociaz diuretice antialdosteronice de tipul
spironolactonei cu diuretice de ans de tipul furosemidului, n doze proporionale de
100 mg/40 mg (doze la care tulburrile hidroelectrolitice au cel mai mic risc de apariie)
care se cresc la o sptmn pn la maxim 400/160 mg15> 6>35 36. Pacienii la prima
- prin
<g/zi
i .--ienii
encefalopatie
sunt considerai a avea ascita refractar3*'; criteriile de definire sunt: ascita grad 2 sau
3 oare nu se reduce la ascita de grad 1, ascita care nu rspunde la terapia cu doze
maxime de spironolaclon 400 mg + furosemid 150 mg, sau reapariia ascitei sub tratament medicamentos la maxim o lun dup evacuare iniial12. Pacienii eu ascita re fractar necesit paracenteze repetate sub 5 litri (asociate eventual cu administrare intravenoas de soluii macromoleculare de tipul dextran) sau masive (peste 5 lifri) asoci
ate obligatoriu cu adm ilustrare intravenoas de albumin uman desodat L t0 &/I ascita
evacuat, pentru a preveni hipovolemia cu rebound sau risc de sindrom upatorenal,
Utilizri a TIPS amplasat sub ghidai fluoroscopic sau a untului peritoneo-venos Le Veen
poate constitui o alternativ n ascita refractar; ultima variant se asociaz cu riscuri
postoperatorii semnificative33.
Interveniile chirurgicale i medicamentele n ciroza hepatic
La pacienii cu ciroz hepatic trebuie evitate pe ct posibil interveniile chirur
gicale, datorit riscurilor majore. Toxicitatea anestezicelor, stresul operator, solicitarea
metabolic hepatic datorit catabolismului produilor din zona operat, fragilitatea vas
cular sunt factori de risc majori2. Interveniile n sfera supramezocolic sunt n mod
deosebit riscante, iar prezena circulaiei colaterale mrete dificultatea actului operator.
Riscul este destul de bine corelat cu scorul Child. Interveniile chirurgicale pot deter
mina apariia ascitei.
Tratamentul medicamentos al altor afeciuni asociate trebuie adaptat gradului
insuficienei hepatice. Multe medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic, astfel este
necesar reducerea dozelor. Drogurile hepatotoxice trebuie evitate. Sedativele pot preci
pita coma hepatic; n cazul n care sunt absolut necesare, se prefer fenobarbitalul i
oxazepamul care se elimin predominant renal.
Transplantul hepatic n ciroz
Epoca transplantului hepatic a fost deschis n 1963 odat cu prima gref hepa
tic efectuat la om de ctre Starzl38. Numrul i rezultatele operaiilor de transplant
au cunoscut o cretere continu, dei numrul redus de donatori reprezint nc un impe
diment major.
Ciroza hepatic constituie la ora actual indicaia cea mai frecvent de transplant
hepatic. Majoritatea formelor etiologice beneficiaz de aceast posibilitate terapeutic.
Consensul actual este de indicaie precoce a evalurii pentru transplant n ideea cti
grii de timp suficient pentru gsirea unui donator compatibil38. Stratificarea pacieni
lor pe listele de transplant se face cu ajutorul scorului MELD.
Contraindicaiile absolute ale transplantului hepatic sunt38: infeciile active cu sep
sis, infecia HIV necontrolat sau SIDA, prezena unei boli cardiace sau pulmonare
avansate, cancerele extrahepatice i extrabiliare i imposibilitatea social, fizic sau psi
hic de a tolera procedura. Contraindicaiile relative sunt: vrsta avansat, tromboza por
tal, afeciunile renale nsoite de insuficien renal, unturile portocave sau interven
iile hepatobiliare majore efectuate recent. Pacienii necesit spitalizare pre- i postope
ratorie i tratament imunosupresor pentru prevenirea rejectului.
aprea prin ruptura de varice

iice, din g a r iio p a h a postai Mpei scm-rea iz dm
ulcere gastrice sau duodenale.
Hemoragia de origine variceai reprezint i/d din totalul hemoiagiiloi dfgoctive
severe, eu mortalitate de 20%4l). Varicele esofagiene i gastric** suni sursa cea mai frei
vent de sngeraie. dai ocazional pol aprea sngern i la nivelul anasfomozejor porto*
cave din duoden sau rect. Riscul sngerm variceale este corelat cu mal muli factori
dimensiunile varicelor, coloraia aibasir, prezena semneior roii (red color sign) , a
mrcilor roii (red wales marking) i a puncteloi roii ca ciieaa (Jteny red spoi^)
precum i prezena eroziunilor2 Insuficiena hepatic cu ic te r sau ascita surd. ali fa c
tori de r i s i . frecvena sngcrrilor este mai mare n primii doi ani dc la diagnosticul
cirozei i n primul an de la evidenierea varicelor.
Tabloul clinic asociaz semnele de anemie acut hemoragic i semnele de exte
riorizare. Hemoragiile variceale sunt de obicei mai abundente, cu hematemez adesea
repetitiv urmat de melen sau hematochezie, fr dureri abdominale. Diagnosticul
poate fi confirmat prin tueu rectal, aspiraie naso-gastric (riscant datorit traumatis
mului local) sau endoscopie digestiv superioar. Biologic este prezent scderea Hb i
Ht, numrul de leucocite i trombocite este variabil n funcie de prezena hipersplenismului hematologic, uneori poate fi prezent insuficiena renal acut funcional i
hiperglicemie reacional.
Tratamentul cuprinde patru obiective: reechilibrarea volemic, prevenirea infecii
lor i encefalopatiei prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, chinolone sau lactuloz, oprirea hemoragiei i prevenirea recidivelor. Oprirea hemoragiei poate utiliza
metode farmacologice, endoscopice sau chirurgicale41. Peste 60% din hemoragii se
opresc spontan, dar resngerarea este posibil. Se pot utiliza pentru oprirea hemoragiei
vasopresina 0,4 g/min n perfuzie iv asociat cu nitroglicerin 40 g/min, octreotid 50 g
n bolus, urmate de 50 g/or iv sau terlipresin 1 mg la 6 ore. Sonda SengstakenBlakemore poate fi utilizat pentru oprirea temporar a hemoragiei.
Metodele endoscopice de oprire a hemoragiei includ ligatura cu benzi elastice a
varicelor esofagiene, precum i scleroterapia varicelor cu polidecanol, moruat de sodiu,
etanolamin oleat (mai puin folosit actual). Tehnicile endoscopice de hemostaz repre
zint metodele terapeutice de elecie la ora actual42, avnd o eficacitate de peste 90%.
Metodele chirurgicale sunt o alternativ n caz de eec al procedeelor anterioa
re. unturi le porto-cave de urgen, decompresiunea esofagian sau plasarea de clipsuri
sunt grevate de mortalitate crescut i de agravarea insuficienei hepatice. Encefalopatia
hepatic este agravat n cazul unturilor porto-cave. O posibilitate terapeutic mai puin
riscant este TIPS (unt porto-sistemic transjugular intrahepatic), cu eficien de 90-95%
n cazul echipelor experimentate.
Tratamentul profilactic al resngerrii este esenial deoarece riscul recidivei este
de aproximativ 50% pe an. Se pot utiliza beta-blocante (propranololul este cel mai uti
lizat; administrarea se face n doze de 40-160 mg/zi care scad frecvena cardiac cu
25%), mononitrai, endoscopia sau metode chirurgicale; asocierea beta-blocante + mononitrai poate fi uneori util43.
fLciiioicifaia o.ii 'JilliCvIt' 5 1nCv< r-jpiw>i>,iiu . *i/if|>iiC/ciif i5*Hi ra,An u^ l

coutctbi
la. daioruij diftculliior de tratament44, Variceie gastrice situate pe mica curi.ruc n con
tinuarea celor esofagiene pol beneficia de h gal mare endoscopic, vancele iocaiizate pe
marea curbur sau cele izolate necesit cel mai frecvent obliterare cu cianoacrila sau
chiar TIPS41- ^
in 30-50% din cazuri hemoragiile digestive superioare ale pacienilor cu ciroz
hepatic provin din alte surse dect variceie esofagiene2. Sngerrie datorate gastropatiei
portai-biperlensive sunt de regula puin abundente. Scderea presiunii portale este trata
mentul de clecie. Hemoragiile de alte cauze pot proveni dc ia nivelul unui ulcer gas
tric sau duodenal, din ulcere dc sues, leziuni de esofaguri sau sindrom Mallory-Weiss
la alcoolici. Tratamentul necesit endoscope cu injectare de adrenalina H i 0 000, coa
gulai e sau clipsuri hemostatice, asociat cu inhibitori ai pompei de protoni n perfuzie
intravenoas continu n primele l 1 de orc4*.
Encefalopatia hepatic
Cuprinde un ansamblu de manifestri neuropsihice aprute n evoluia unor boli
hepatice acute sau cronice aprute prin perturbarea difuz a metabolismului cerebral ca
urmare a metabolizrii insuficiente (insuficien hepatic) sau ocolirii ficatului de ctre
produi toxici azotai dc origine intestinal. Alterrile metabolice difuze la nivelul
sistemului nervos central se produc prin ptrunderea unei substane toxice de natur
azotat n circulaia sistemic i la nivel cerebral, cu efect toxic celular sau prin per
turbarea echilibrului local ntre neuromediatorii excitatori i cei inhibitori cu predomi
nana neuroinhibiiei cerebrale, precum i prin perturbarea metabolismului general i
local.
Primul factor incriminat n patogeneza encefalopatiei hepatice a fost amoniacul.
Acesta este metabolizat hepatic n mod normal prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit)
n uree, precum i prin aminarea cetoacizilor la nivelul sistemului nervos central pn
la glutamin. Predominana celei de-a doua ci de metabolizare determin reducerea aci
dului glutamic la nivel cerebral, neurotransmitor cu efect stimulator, precum i acu
mularea astrocitar de glutamin cu efect edematos, de captare redus a acidului glu
tamic i GABA, de scdere a transportului i metabolismului cerebral al aminoacizilor.
Alt mecanism incrimineaz rolul metioninei i al produilor si de metabolism
intestinal, mercaptanii, formai prin aciunea florei de putrefacie (n mod normal metabolizai de ficat). Fenolii i acizii grai cu lan scurt pot avea de asemenea un rol n.
encefalopatie. Aminoacizii alifatici sau ramificai (valina, leucina, izoleucina i acidul
glutamic) au concentraii reduse la nivelul SNC i n paralel crete concentraia ami
noacizilor aromatici. Se pot aduga alcaloza, hipokaliemia i hipercatabolismul. Pertur
brile metabolismului glucidic i lipidic sunt frecvente la pacienii cu boli hepatice acute
sau cronice. Hipoglicemia poate fi sever n insuficiena hepatic fulminant i poate
contribui la apariia comei.
Caracteristica fundamental a encefalopatiei hepatice este neuroinhibiia cerebra
l produs prin alterarea echilibrului normal ntre neurotransmisia excitatorie i cea inhibitorie, cu predominana acesteia din urm2. Principalul sistem neuroinhibitor este cel
f B
("Qwpfti'li Z /iii
;,.r
'i t iL.iO f
j ;
ergic poate rezulta dtp creterea nivelului UA !>A ia ai vel ui bN C cai: din cteot/oei smuc
rului sau afinitii receptorilor pentru (tA FiA, strns legai de netirodepnmanrele etc fipui
benzodiazepinelor sau barbituri celor* A fost notat o acumulare de substane cerebral:;
cu afinitate pentru receptorii benzodiazepinici n insuficiena hepatic (benzodiazepine
endogene).
Elaborarea de fali neurotransmiton la nivel m-estinal reprezint un alt iitccr
nisiii patogen ic. lin exemplu este ociapainina. format din f irozi na sub aciunea flotei
baaeriene colonme care se poate substitui ncmoiranxmisiei noradrenergic/ Ic ni'/eh;! FNf '
Creterea neurotransmisiel inhibitorii dc tip soiotonmcrgic const ilu ie o alt fpo
teza. SV.roionina mc sintetizeaz din triptofan, i onoenhaia acestuia :c ,w a . a r hm; crescut ia pacienii cu encefalopatie. Heurotransmisia liorodimcigics i dopanurrugicM
sunt reduse.
Simptomele i semnele clinice de encefalopatie hepatic includ alterri ale contienei: apatie, confuzie, stupoare, obnubilare, tulburri psihiatrice; modificri de per
sonalitate: iritabilitate, comportament juvenil, euforie, dezinteres familial; perturbri inte
lectuale: scris deformat, apraxie construcional, propoziii scurte, comportament inadec
vat; tulburri senzitivo-motorii i ale reflexelor: asterixis, amauroz tranzitorie, hipertonie extrapiramidal, hipotonie n com, ROT accentuate, Babinski bilateral tardiv i
perturbri vegetative: hipersomnie, inversare ritm somn-veghe, hiperventilaie, hiperpirexie central.
Un semn destul de caracteristic pentru encefalopatia hepatic este asterixisul (flap
ping-tremor). Acesta const din micri brute, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie n
articulaiile metacarpofalangiene, cu apariie la cteva secunde. Se poate ntlni i n
encefalopatia uremic, insuficiena respiratorie sau cardiac grav.
Sub raport evolutiv se descriu forma acut i, respectiv cea cronic de encefa
lopatie.. Forma acut poate aprea la pacienii cu insuficien hepatic fulminant sau
n formele severe, adesea terminale, de ciroz hepatic, cu ascit i icter intens.
Manifestrile de encefalopatie se instaleaz rapid, uneori fr un factor precipitant
aparent. Forma cronic are evoluie progresiv i caracter fluctuant, adesea legat de
aportul alimentar de proteine; uneori manifestrile clinice sunt persistente, ceea ce indic
instalarea unor leziuni cerebrale ireversibile. O form particular descris la pacienii
cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale este encefalopatia cu manifestri acute psi
hiatrice de tip schizofrenic, paranoid sau hipomaniacal.
Instalarea tabloului de encefalopatie este facilitat de aciunea unor factori precipitani:
- depleia hidroelectrolitic: exces de diuretice, diaree, vrsturi, paracentez
masiv;
- infecii: respiratorii, urinare, peritonit bacterian spontan;
- hemoragia digestiv superioar;
- administrarea de toxice hepatice i cerebrale: alcool, barbiturice, paracetamol,
benzodiazepine, morfin;
- constipaie, mai rar aport proteic alimentar excesiv.
nxu H a Sonne M e n t e da a o c o fa lo p a n e , far,-: aero - j s ith ie v fi as- a -
o x s /x n F o k x fr
sTiudmccir. sV\ r sau semne obiective, eel met D event sesizate de ctre anturaj, care
pin; probleme pentru abilitatea de a conduce sau de a munci. Formele manifeste se pot
clasifica n 4 grade conform clasificrii West-Haven:
- gradul 1: confuzie, depresie, disartrie, inversarea ritmului nictemerai, modificri
psihometrice, modificri de dispoziie i comportament;
gradul 11: obnubilare, comportament inadecvat, letargie, bradilalie, amnezie,
somnolen, asterixis, hipertonie-semnul roii dinate, hiperreflexie;
- gradul III: somnolen, inabilitatea de a efectua activiti mentale, dezorientare
temporo-spaial, confuzie marcat, asterixis, hipertonie i hiperreflexie;
- gradul IV: com, hiporeflexie osteotendinoasm bipotonie muscular, asterixis
disprut, hiperventilaic, febra prin mecanism central.
Diagnosticul pozitiv este susinut n principal pe baza datelor clinice. Teste psi
hometrice variate pot fi utile: testul conexiunii numerice (Reitan) sau analiza variaii
lor scrisului, testul frecvenei flash-urilor (frecvena la care flash-urile repetitive sunt
percepute separate - n encefalopatie frecvena este de sub 39/min, la sntoi fiind
peste 42). EEG arat aspect lent al activitii cerebrale, iar msurarea potenialelor evo
cate vizuale sau auditive reflect activitatea cerebral ncetinit sau perturbat calitativ.
CT sau IRM sunt utile pentru diagnosticul diferenial i pot arta atrofie cerebral sau
edem; spectroscopia IRM poate evidenia reducerea mioinozitolului cerebral. Amoniacul
arterial sau respirator sunt adesea crescute, dar nu se coreleaz cu severitatea encefa
lopatiei.
Diagnosticul diferenial include encefalopatia alcoolic, inclusiv delirium tremens,
manifestrile neurologice din boala Wilson, manifestrile de hiponatremie sau tulburri
psihiatrice.
Evoluia i prognosticul sunt dependente n primul rnd de gradul de alterare a
funciei hepatice; formele rezultate predominant prin unturi porto-sistemice au n gene
ral un prognostic mai bun. Majoritatea pacienilor cu forme cronice pot fi ameliorai
pe termen scurt.
Obiectivele terapiei pacienilor cu encefalopatie hepatic sunt reducerea aportului
de proteine ctre ficat, combaterea toxicitii cerebrale a NH3, susinerea funciei hepa
tice, combaterea factorilor precipitani2.
Reducerea aportului de proteine alimentare reprezint msura dietetic esenial
n encefalopatia hepatic2. n formele acute de encefalopatie este indicat interzicerea
complet a aportului de proteine alimentare, aportul caloric este furnizat prin intermediul
glucidelor i lipidelor. n perioada de recuperare pot fi permise 20 g proteine la dou
zile. Formele cronice cu encefalopatie uoar sau moderat pot beneficia de regim
hipoproteic de aproximativ 50 g zilnic, cel puin pe termen scurt. Proteinele vegetale
sunt preferate.
Utilizarea antibioticelor n encefalopatia hepatic determin inhibarea florei intesti
nale amoniogene. Rifaximina este un antibiotic neabsorbabil ce poate fi utilizat cu suc
ces n doze de 1200 mg/zi. Metronidazolul, 200 mg de patru ori pe zi, este o alterna
tiv pe perioade scurte; neomicina n doze de 4 g/zi constituia anterior tratamenul de
I
;s; i-fiti.s YZi;! i;,, i ; '1 - i H-i ,.i
J
Vpof tinb/v :fz >' i IO*:t>' ii.';'* :K.;; vCiz Ziicz.iiz. z'1 ^r-1i
;=>j r>- t -?.
,
o alternativii.
Administrarea de dizahande sintetice delennin dezvoltarea Horei non-arnoniogenc,
stimularea tranzitului;, facilitarea eliminrii azotului teeai i reducerea pH-uIut A-.oai eu
favorizarea formrii de NI-14+. Eficacitatea este inferioara rifaxi minei. Se pof utiliza lactuloza (10-30 ml de 3 oh p /it. lactitoJ sau chiar lactoz. Evacuarea colonului se
poate realiza prin administrarea de purgative sau clisme i reprezint c msur ter a
pcutic util tn formele severe de encefalopatie, Tratamentul factorilor precipitani este
obligatoriu Paraeenieza masiv de peste 5 litri trebuie evitat la pacienii cu ciroz
hepatic, mai ales dac insuficiena hepatic este sever.
Modularea ncurotransmisiei cerebrale ponte utiliza kvodopa, bromoci ipHiia ta gi
ni ti dopaminergici) i flumazenilul (antagonist al receptorilor benzodiazepiniei or d V z ,
favorabile tranzitor).
Administrarea de aminoacizi cu lan ramificat are efect controversat, dei. adminis
trarea de L-ornitin-L-aspartic 18 g/zi sau arginin-sorbitol a fost urmat de ameliorare
clinic.
Obliterarea unturilor porto-sistemice este indicat n formele de encefalopatie
secundare anastomozelor chirugicale efectuate pentru tratamentul hemoragiilor variceale.
Intervenia de obliterare trebuie precedat de procedee de deconexiune esogastric pen
tru a preveni resngerarea varicelor esofagiene. Metodele de suport hepatic temporar pot
fi utilizate n insuficiena hepatic fulminant. Transplantul hepatic reprezint metoda
ideal de tratament.
Complicaiile renale
Perturbrile circulatorii intrarenale sunt ntlnite la un mare numr de pacieni
cu ciroz hepatic. Cele mai semnificative sunt reducerea fluxului plasmatic renal i a
filtratului glomerular la majoritatea cazurilor cu ascit, precum i redistribuirea fluxu
lui plasmatic ' din cortical spre medular. Accentuarea modificrilor conduce la forma
extrem a perturbrilor, sindromul hepatorenal.
Sindromul hepatorenal este o form funcional de insuficien renal aprut la
pacienii cu boli hepatice cronice, insuficien hepatic sever i hipertensiune portal.
Nu exist semne clinice sau morfologice ale altor cauze de insuficien renal, iar aspec
tul histologic renal este normal14.
Criteriile pentru diagnosticul sindromului hepatorenal n ciroz sunt reprezentate
de14: ciroz cu ascit, creatinin seric peste 1,5 mg/dl, absena ocului, a hipovolemiei (lipsa mbuntirii funciei renale dup oprirea diureticelor minim 2 zile i admi
nistrarea intravenoas de albumin 1 g/kg/zi maximum 100 g/zi, absena tratamentului
recent cu medicamente nefrotoxice, absena unei boli renale (proteinurie sub 0,5 g/zi,
sub 50 hematii/cmp, ecografie renal normal).
Au fost difereniate 2 tipuri de sindrom hepatorenal14. Tipul I sau rapid progre
siv se caracterizeaz prin creterea rapid a creatininei peste 2,5 mg/dl. Tipul II se
asociaz cu ascit refractar cu cretere progresiv a reteniei azotate; poate evolua n
timp spre tipul I.
,:Ut>
iJastroenierologie-nepaologi;
- > '
; ''
: r
:
istorii
>,) 1 '
if ;1'1 ' - ^ >i:t;i'i1isi i !u ^
-i- rVr.iiy j
j. VX'UUP;! .'imnaU'. (I':r0:p ? OiSf-f:tr! pT p
;wn;'.-:
' ;i. ;i i t V-;::. . . . : V .cmui.ui reun=aiigK;k;Aii--aidsjsic:ou co vasoconslncie rejiaia i dereglarea echilibrului vasoaotiv renal, cu sensibilitate crescut la variaiile tensiunii arteriale Se asociaz cardiomiopalia cirotic cu alterarea rspunsului cordului la vasodilataie, precum i creterea
sintezei de mediatori vasoactivi, cu alterarea fluxului plasmatic renal sau circulaiei
glomerulare. Sunt implicai mai muli factori printre care endotelina-1, Lomboxanul A2,
cisteinil-leucotnene. Cel mai important factor de risc pentru apariia sindromului hepa
torenal este infecia i n special peritonit bacterian spontan.
Criteriile adiionale de diagnostic sunt inconstante i includ oligoanurie sub 500 rnl/zi,
Na" urinar sub i() mFq/zi, osmoaritate urinar mai mare dect cea plasmatlc, Na+
seric sub 150 infiq/l.
Prognosticul este nefavorabil n lipul I cu supravieuirea median de o lun.
Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce. Trebuie evitate excesul de fluide i
administrarea diureticelor antialdosteronice. Orice infecie trebuie identificat i tratat.
Pacienii cu ascit voluminoas pot beneficia de paracentez de volummare asociat
cu administrarea intravenoas de albumin.
Cele mai eficiente metode de tratament rmn administrarea de substane vasoconstrictoare de tipul analogilor de vasopresin14. Cel mai studiat rmne terlipressina
care determin vasoconstricia patului vascular splanhnic i creterea tensiunii arteriale,
fiind eficient n 40-50% din cazuri. Se utilizeaz doze de 1-2 mg la 4-6 ore cu
scderea progresiv a creatininei serice pn la 1-1,2 mg%, dup aproximativ 2 sp
tmni. Se poate asocia cu administrarea intravenoas de albumin 1 g/kg n prima zi
urmat de 40 g/zi. Au mai fost studiai noradrenalina i midodrine (agonist al recep
torilor alfal-adrenergici) asociate cu octreotide i albumin.
Exist unele studii privind prevenia sindromului hepato-renal prin administrare
de pentoxifilin sau norfloxacin la pacienii cu peritonit bacterian spontan.
Formele non-responsive pot beneficia de alte modaliti terapeutice. TIPS este util
n special n ascita refractar asociat tipului II de sindrom hepatorenal, iar hemodializa
i metodele de suport hepatic temporar pot fi utile n tipul I. Transplantul hepatic este
tratamentul de elecie, exist ns probleme de gsire rapid a unui donator pentru tipul
I, iar mortalitatea postoperatorie este crescut.
La pacienii cu ciroz poate aprea i insuficiena renal prin mecanism nefrotoxic, datorat aminoglicozidelor, ciclosporinei sau antiinflamatoarelor nesteroidiene, care
trebuie evitate. La o parte din pacienii cirotici, n special alcoolici, au fost observate
modificri' structurale glomerulare, cunoscute ca glomeruloscleroza cirotic, de regm
asimptomatic.
Tulburrile hidroelectrolitice se pot datora tratamentului diuretic, dar i pertur
brilor funcionale renale. Hiponatremia poate fi datorat unei retenii hidrice superioare
celei saline (mecanism diluional), dar i administrrii exagerate de diuretice de ans;
este de regul bine tolerat. Cazurile sub 120 mEq/1 determin fenomene de intoxicaie
cu ap la nivel cerebral prin edem celular; se manifest prin apatie, letargie, grea sau
vrsturi, cefalee. Tratamentul necesit restricie hidric, ntreruperea tratamentului df retic i uneori administrarea de soluii saline hipertone14. Apariia vaptanilor (blocani
tUpokr.Unn'rQ ht '"hfUiC.V/.fS ? cfnfiiru ?8i (;>. Avrun,'.' i?::

pota; >>; u-up/i. *i.falopatia i coma hepatica, Corecia sc face p u n intaonipeioa administrri: diurcriouim
de ansa i ap o n de poiaeiu (alimenta bogate, in potasiu euu preparate medicameiileas^;.
Hiperhaliemia este mai rar, dar necesit oprirea diureticului ardiaiJcste.iorh, : posta f.
potenat de instalarea sindromului hepatorenal,
P e r i t o n i t b a c t e r i a n s p o n t a n reprezint suprainfecha asulei datorita colonizam
cu germeni intestinali prin permeaie bacterian. Infecia este monomierobian i %t
manifest prin dureri abdominale difuze, grea, vrsturi, uiaiee, sindrom, febril, semn.,
clnuce de iKniomsrn; encefalopatia i sindromul heputosena! [oi >ompi hm- '.v/oJuta1'
Exista i forme puni- sau asimplomaficn. Diagnosticul se by/ouu ;h < u m e m d !fh mc
lui de ascit care relev prezena FMM peste 250/rnmc ascita, asociat sau nu m: v
larea germenului prin examen direct sau cultur. Prezena PivN pesos 50'Vmmc este diag
nostic ntotdeauna clar mai puin frecvent. Formele cu citologie pozitiv, das culturi
negative se mai numesc ascit neutrocitar i au aceeai semnificaie i tratament, iar
formele cu culturi pozitive i citologie srac se numesc bacteriascit. Tratamentul dc
elecie se face cu cefaosporine de generaia a 111-a; exist numeroase studii cu cefotaxim, dar eficiente sunt i Augmentin sau Ciprofloxacin injectabil continuat ulterior cu
administrare oral. A fost constatat o cretere a proporiei cazurilor rezistente la chinolone. Norfloxacina reprezint nc antibioticul de elecie pentru profilaxia secundar
dup un episod de peritonit bacterian spontan14.
Principalul diagnostic diferenial se face cu peritonit bacterian secundar.
Aceasta apare prin perforaia unui viscer cavitar n ascit i are un tablou estompat
fa de forma survenit prin perforaie la subieci fr ascit, datorit interpunerii flu
idului ntre foiele peritoneale. Etiologia este polimicrobian, iar lichidul are aspect puru
lent. Explorrile imagistice (radiografie abdominal simpl, CT abdomen) pot clarifica
diagnosticul.
Complicaiile pulmonare
Sindromul hepatopulmonar se caracterizeaz prin asocierea hipoxemiei cu gradient
alveolo-arterial crescut (peste 15 mmHg) i unturi arteriovenoase pulmonare aprute
prin vasodilataia generalizat, cu consum periferic crescut de 0 2 i prin alterarea rapor
tului ventilaie/perfuzie2. O parte dintre pacieni cu forme mai puin severe de sindrom
hepatopulmonar nu prezint hipoxemie de repaus, dar gradientul alveolo-arterial n 0 2
este constant crescut, iar la efort apare hipoxemia, uneori cu cianoz. Diagnosticul poate
fi confirmat prin angiografie cu substan de contrast. Uneori pe radiografia toracic
poate aprea un desen interstiial vizibil, n special bazai, sediul predilect al dilatai
lor vasculare. Ecocardiografia cu substan de contrast poate evidenia prezena fistule
lor arteriovenoase; apariia contrastului n cordul stng la un interval de timp de 4-6
cicluri cardiace (sub normal) de la injectare demonstreaz faptul c substana de con
trast parcurge o distan mai scurt dect calea normal arter pulmonar - capilare ven pulmonar.
Alte manifestri pulmonare asociate cirozei includ prezena atelectaziilor bazaie
lamelare, ascensiunea diafragmelor, revrsatele pleurale sau mai rar hipertensiunea portopulmonar1.
i :a n:mom it \ hepatoteluiar
Este cea mai grav complicaie pe termen lung Aproximativ 60% din carcinoame% hepatice survin pe o t iroz preexistent. Majoritatea formelor etiologice pol fi
asociate cu carcinogeneza, dar riscul major este n cirozele hepatice virale i hemocromatoz. Depistarea precoce a cancerului hepatocelular asociat cirozei hepatice se
poate realiza prin monitorizarea bianual a pacienilor cirotici cu ajutorul a-fetoproteinei
i a ecografici.
Steatoreea i tulburrile nutriionale
Denutriia este o constatare frecvent la pacienii cirotici, u special alcoolici,
Mecanismele sunt multiple i includ reducerea ratei sintezelor proteice, aportul redus
proteic i caloric la alcoolici datorit coninutului caloric al alcoolului, cu apariia defi
cienelor vitaminice. Steatoreea poate fi explicat prin asocierea insuficienei pancreatice exocrine la alcoolici i prin reducerea sintezei srurilor biliare la cei nonalcoolici.
Litiaza biliar
Este ntlnit la 20% dintre brbai i peste 30% din femeile cu ciroz hepati
c. ^ Este mai frecvent pigmentar, datorit reducerii raportului sruri biliare/bilirubin
neconjugat. Intervenia chirurgical este indicat n caz de risc vital.
Complicaiile infecioase
Infeciile bacteriene sunt frecvente n special n forma alcoolic1. Exist mai
multe explicaii pentru incidena crescut: alterarea funciei macrofagelor i celulelor
Kupffer, diminuarea capacitii chemotactice i opsonizante a serului prin scderea com-z
plementului i a fibronectinei. unturile porto-cave diminu eficacitatea sistemului reticulo-endotelial hepatic. Au fost notate cu frecven crescut infecii urinare, respirato
rii i chiar septicemii. Poate aprea peritonita bacterian spontan sau cea tuberculoa
s. Simptomatologia poate fi srac sau chiar absent. Infeciile pot agrava evoluia
cirozei hepatice, determin apariia insuficienei hepatocelulare sau a encefalopatiei.
Tulburrile de glicoreglare
Se manifest cel mai frecvent printr-o hiperglicemie moderat2. Aceasta este des
tul de des ntlnit n ciroz i se datoreaz insulino-rezistenei periferice. Antidiabeticele orale de tipul biguanidelor sau sulfamidelor trebuie evitate avnd risc de hipoglicemie i acidoz lactic.
Hipoglicemia este rar, se asociaz cu insuficiena hepatic major, intoxicaia
acut alcoolic sau carcinomul hepatocelular.
Tulburrile hematologice
Sunt frecvente n ciroza hepatic46. Principalele manifestri sunt anemia, altera
rea capacitii de aprare i tulburrile hemostazei.
Anemia este principala manifestare pe seria eritrocitar2. Poate fi produs prin
pierderi digestive (varice esofagiene, ulcer gastric sau duodenal, gingivoragii, sngerri
hemoroidale), situaii n care este prezent hipocromia. Alte modificri ale frotiului
includ celulele n int i falsele macrocite (thin macrocytes). Ele se datoreaz mduvei
macronormoblastice n primul caz i prezenei icterului n al doilea caz, cu modificarea
coninutului membranei eritrocitare n colesterol i fosfolipide; ultima modificare este
'" -'ii
TratlJiV!--,;!.']1 '>?
eft-'!
: : !s
'
' I.' -"'
-.ai
'i','
U f - .;
> -it1:/,-!
;i.>i i t: Li
' 7---- :;
juedn.1 t;Nte iiuesen soazui eu sot nspce-iui toucrimieg moi>1ftsu t m it-.uctttvvi, >i1 i^ti *:
insuficien medular caiihdiv. Akauloe iele sau 'spur cells""' pot fi ntlnite u lornm
avansate de boal hepatica, n special alcoolic. Au semnificaie piognostic grav.
Hemoliza este o cauz posibila a anemiei ia pacienii cirotici, n special la cei
icterici2 Mecanismele sunt multiple: hipersplenismul hematologic, sindromul Zi ove la
alcoolici, boala Wilson, fragilitatea crescut a akantocitelor. Anemia hemolifica auto-'
imun este foarte rar.
Leucopenia din ciroza hepatic este datorata hiperspienismuiui hematologic. Mai
frecvent sc ntlnete o predispoziie la infecii prin deprimarea, aprrii organismului.
Leucociioza poate fi asociat cu hepatita alcoolic sau cu infe m b IMesmocitoza azir
rar, uneori asociata cu hiperinnmoglobulmemie important, de regul poiicional.
Perturbrile hemostazei se datoreaz trombocitopeniei i tulburrilor de coagu
lare2. Trombocitopenia este manifestarea hematologic cea mai frecvent n ciroz; Ti
pare predominant prin sechestrare splenic a plachetelor, dar i reducerea trombopoietinei circulante (corelat cu nivelul hipertensiunii portale) are un rol semnificativ.
Se pot asocia tulburri de agregare plachetar i scderea produciei prin efect toxic al
alcoolului i prin deficit de acid folie. Coagularea intravascular diseminat poate aprea
n caz de necroz hepatic acut; nu este niciodat att de sever nct s necesite
heparinoterapie. In tulburrile de coagulare evideniate prin scderea indicelui de
protrombin se poate administra vitamina K pe o durat de 3 zile care corecteaz defici
tul indus de absorbia deficitar sau inhibiia florei intestinale prin antibiotice. Adminis
trarea de snge, preparate care conin trombocite i factori ai coagulrii poate fi util
n hemoragii severe. Beta-blocantele pot ajuta la corecia trombocitopeniei dei doar o
parte din pacieni rspund la tratament46.
Hernia ombilical i inghinal apar mai frecvent la pacienii cu ciroz hepatic
prin creterea presiunii intraabdominale i scderea rezistenei peretelui abdominal ca
rezultat al distensiei repetate- i sintezei proteice deficitare. n timp, pot aprea omfalita (inflamaia ombilicului) i chiar fistule ombilicale, cu pierderi mari de ascit, une
ori chiar cu risc vital i posibilitatea suprainfeciei. Tratamentul chirurgical poate fi
impus de apariia fistulei; herniile necomplicate se trateaz conservator, iar intervenia
chirurgical este indicat doar la pacienii cu stadii mai puin avansate i cu condiia
controlului adecvat al ascitei.
Bibliografie
1. Kuntz E., Kuntz HD. Liver Cirrhosis. n: H Kuntz E and Kuntz HD (eds): Hepatology, Textbook
and atlas. Springer Verlag Medizine Editure, 3rd edition 2008; p: 738-772.
2. Cazacu S, Ciurea T. Ciroza hepatic. n: P. Ciurea, T. Ciurea (eds): Hepatologie clinic. Editura
Universitar Medical, Craiova, 2000; ISBN 973-99197-8-2, 247-277.
3. WHO-Cause-specific mortality, 2008: WHO region by country. Vezi-External link.
4. Parry CD, Patra J, Rehm J. Alcohol consumption and non-communicable diseases: epidemiology and
policy implications. Addiction. 2011; 106(10): 1718-1724.
Yjx/g
' V .. .
.
r /
,
as Iy[p
(eds): Z a k im and Boyers hepatology - a textbook of liver disease. Saunders Elsevier Editure,3|||
edition 2006; p: 87-109.
7 3 jj
6. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural historyvoJSJ
non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic ste a to h e p a titis in adults. Aliment Pharmac ' her
2011; 3d: 27T285
7 Henderson NC, iiedale it1 Liver fibrosis: ceiluAn median isms of progression and resolutic
wjjn
Sci (Loud). 2007; 112(5): 265-280.
8. Comnescu V, Ciroza hepalic-anatomie patologic. n: Ciurea T. Pasco O, Slanciu
.
Gastroenterologie i hepatologie: actualiti 2003. Editura Medical Bucureti 2003, p; (>]4-6 T
9. Pascu O. Ciiozeie hepatice. n: Grigorescu M (cd): Tratat dc hepatologie. Editura Medical Naional
Bucureti 2004; p:052-678.
! 0. Hcidelbaugh JJ Bruderly M. Cirrhosis and Chronic t.iver Pai him: P;H L Diagnosis and Fwaluation.
Am Fam Physician 2006. 74: 756-762
l i . Starr SI\ Raincs i). Cirrhosis; diagnosis, rnariagoinenl, and prov-mioii Am Scon Physician. 2011;
84(12)' 135 5 1359.
1,7. Rogoveami I, Ciurea T, Gheonea D. Aseila din ciroza hepatic. n: SRGH, Stanem C (ed): Boli
cronice hepatice: Ghidun i protocoale de practic medical. Editura Junimea 2008' 166 188.
13. Ileidelbaugh JJ, Sberbondy M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Pan II. Complicaie
and
Treatment. Am Fam Physician 2006; 74: 767-776.
14. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the manage
ment of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol.
2010; 53(3): 397-417.
15. Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due
to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009; 49(6): 2087-2107.
16. Moore KP, Aithai GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55 Suppl
6: vi 1-vi 12.
17. Schmcltzer PA, Talwalkar JA. Noninvasive tools to assess hepatic fibrosis: ready for prime time?
Gastroenterol Clin North Am. 2011; 40(3): 507-521.
18. Hirschfield GM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis: one disease with many faces. Isr Med Assoc
J. 2011; 13( 1): 55-59.
19. Ciurea T, Rogoveanu 1. Diagnosticul cirozelor hepatice. n: Ciurea T, Pascu O, Stanciu C (eds):
Gastroenterologie i hepatologie: actualiti 2003. Editura Medical Bucureti 2003; p: 619-633.
20. Cojocariu C, Trifan A, Stanciu C. Hemocromatoza ereditar, sindroame de ncrcare cu fier. n:
SRGH, Stanciu C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri i protocoale de practic medicala. Editura
Junimea 2008; p: 38-63.
21. Blan Gh, Stanciu C. Boala Wilson. n: SRGH, Stanciu C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri i
protocoale de practic medicala. Editura Junimea 2008; p:64-91.
22. Cohen-Naftaly M, Friedman SL. Current status of novel antifibrotic therapies in patients with chro
nic liver disease. Ther Adv Gastroenterol 2011; 4(6): 391-417.
23. Stedman CA. Current prospects for interferon-free treatment of hepatitis C in 2012. J Gastroenterol
Hepatol. 2013; 28(1): 38-45.
24. Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M et al. Systematic review: the model for end- stage
liver disease-should it replace Child-Pugh classification for assesing prognosis in cirrhosis? Aliment.
Pharmacol. Ther 2005; 22: 1079-1089.
25. Angermayr B, Koening F, Cejna M, et al. Creatinine-modified Child-Pugh score (CPSC) compared
with MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS. Hepatology 2002; 36: 810A.
26. Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E et al. MELD vs Child-Pugh and creatinine-modi
fied Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J
Gastroenterol. 2005; 11(20): 3099-3104.
27. G.E. Jung, J. Encke, J. Schmidt, A. Rahmel. Model for end-stage liver disease. 2008; 79 (2): 157163.
28. Kamatfa PS, Kim WR. The mode! for end-stage liver disease (MELD). Hepatology 2007; 45 (3);
m' l O' -i i' y
l'l
1-11 niiji 1C-
A i 111r 11f
F >Hl'm-im m
i lH-,1 / w l i
/4
s i-nO
A i i/ m l r ./ ; / I/- >cTi Ji S'r fi O . 0/t i-'-J As; ii;j : n " .4 I /so m,u / / - m ' :-i >:<< m / . m m '
efTecfiveiii: o; m i d d l ' d ire m m m '.:
/ l / o w r Impends H m fw lw v I e e ; Wwm vwd
'.nii./.r /
'w; r
>26-339.
31. K u n m E.. K n o w 1!0. Metabolic disomien, end G m / s w m.wascm. In' h mT.-, is ami i m t it;- " A :
H c p a r r d e g y T e x t b o o k and sila;;. S p n n g e r Verlap M e d i z i m i d i m i c , 3rd edition 2008: p' i v e - o d n
ti? R i l e y PR md, BbaUi AM. P r e v e n t i v e sf i al e g i es in c l d ' / c i c liver disease, part ! A T m V d , vs: mmm
toxic m e d i c a t i o n s and su p p l e m e n t s , diet an d c x e u d s i , Ain Fam Physician. 20 61 , 6 4 0 ) M.'<3 ipoO.
33, Corbcti C, M rugai K. GlhTf S, Tnpcdhi D D m t o R u f TiaiiSjiyiiKi ]itfia!;c>sne F'oid'v.y:m m e ;/de;d
Sin; id (T1PSS) in tin; iBarapemn-.i o f ym ic e a i he m o i r h a g c . Lima tul dH-12: 3 ? G 0 g f-r92 1A0/;
34 Lari K, G u r e i a - T s a o D d V r / h n c u t of portal hypei fensinfi W o o d I I kicanwidcinl 'FM . | ^ ; } ; - ; >(.t
I7-.
3,5 isicokC) L. Diagnosis ami fln.-tapy .4 asc.de: iii livm .
1237-1748.
AWi Id :
in:,':
im n .1 'd It
>/: ' ;
36. Senousy BL, Draganov PV. Evaluation and nianagemciit oi pa [ion is witn mbanory as/ ims. vAh id .1
Gastroenterol. 2009; 15(1): 67-80.
37. Dumorlier J, Pianta E, Le Derf Y el al. Peritoneovenous shunt as a bridge to liver transplantation.
Am J Transplant. 2005; 5(8): 1886-1892.
38. SA.. Discov Med 2012; 14(75): 133-141.
39. Kim DH, Park JY. Prevention and management of variceai hemorrhage. lnt j Hepatol. 2013; 2013:
434609. doi: 10 1155/2013/434609. Epub 2013 Mar 31.
40. Tripathi D. Overview of the methods and therapies for the primary prevention of variceal bleeding.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 4(4): 399-407.
41. Lira YS. Practical approach to endoscopic management for bleeding gastric varices. Korean J Radiol.
2012; 13 Suppl 1: S40-S44.
42. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N et al. Treatment modalities for bleeding esophagogastric varices.
J Nippon Med Sch. 2012; 79(1): 19-30.
43. Gluud LL, Langholz E, Krag A. Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either betablockers or endoscopic therapy for the management of oesophageal varices. Aliment Pharmacol Ther.
2010; 32(7): 859-871.
44. Hashizume M, Akahoshi T, Tomikawa M. Management of gastric varices. J Gastroenterol Hepatol.
2011; 26 Suppl 1: 102-108.
45. Kalafateli M, Triantos CK, Nikolopoulou V, Burroughs A. Non-variceal gastrointestinal bleeding in
patients with liver cirrhosis: a review. Dig Dis Sci. 2012; 57(11): 2743-2754.
46. Qamar AA, Grace ND. Abnormal hematological indices in cirrhosis. Can J Gastroenterol. 2009; 23(6):
441-445.
C<
tr
ri<
de
to
or
gli
gli
(K
la
DIABETUL ZAHARAT
17. DIABETUL ZAHARAT
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dina
Diabetul zaharat (DZ) este o boala cronic, care necesit ngrijire medical
continu i educaie permanent pentru autongrijire, precum i suport permanent pen
tru a preveni apariia de complicaii acute i a reduce riscul complicaiilor cronice1.
D ia g n o s tic u l d ia b e tu lu i zaharat (DZ)
Diagnostic pozitiv de diabet zaharat-criterii:
- glicemie jeun >126 mg/dl (recoltat la peste 8 ore de la ultima mas)
- HbAlc >6,5%
- glicemie >200 mg/dl n orice moment al zilei la subiectul simptomatic (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere ponderal)
- glicemie >200 mg/dl la 2 ore de la ncrcarea cu glucoz (TTGO)
Atunci cnd sunt simptome clinice de diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, sc
dere ponderal) este suficient o singur analiz modificat; dac nu exist simptoma
tologie specific se impune prezena unei a doua valori modificate, ntr-o alt zi.
Diabet gestaional: oricare din valorile de mai sus pn la sptmna 24 sau
oricare (este suficient o valoare) din valorile la TTGO, dup sptmna 24: glicemie
jeun >92 mg/dl; glicemie la 1 or >180 mg/dl; glicemie la 2 ore >153 mg/dl1 2.
Categorii de risc crescut pentru diabet (prediabet)1'4:
- glicemie jeun 110-125 mg/dl - se definete ca alterarea glicemiei jeun sau
glicemie bazal modificat (IFG = Impaired Fasting Glucose)
- glicemie de 140-199 mg/dl la 2 ore dup ncrcarea cu glucoz n cadrul hiperglicemiei provocate cu 75 g glucoz - se definete ca alterarea toleranei la glucoz
(IGT = Impaired Glucose Tolerance)
- HbAlc cu valoarea cuprins ntre 5,7-6,4%.
Clasificarea diabetului zaharat. Ultima clasificare a DZ dateaz din 1997, cnd
la propunerea ADA (American Diabetes Association) s-a renunat la clasificarea din
l. i a I v u ; i'u-iOiMr'.
;
?eln;itat
A
'
' ' '
L Diabet de rip L, benum b anterior DA fustdinodependeni, lepreznuM : b>% din
totalul pacienilor cu diabet; se caracterizeaz prut deficit absolut de iiisulm, dat de
distrugerea celulelor beta. La aproximativ 90% dintre pacienii cu i)A tip i distrugerea
cedulelor beta are cauze autoimune, markeri fiind autoanticorpi anti-G AD (glutamic acid
decarboxylase), a n ti-celule beta, anti-insulina, anti-IA -2 (islet antigen 2 sau tirozin fos
fata za) i IA "> beta. Se asociaz cu sistemul Ml.A 1>OA :;i f)QR2' r' Aproximativ 10%
din DZ de tip 1 nu are evidene de autoimunifate i a fost denumit idiopatic; mi se
asociaz cu sistemul HLA. Dozarea insulirtemiei i a peptiduiui C sunt necesare pen
tru a stabili dac anumii pacieni au LA de rip i
IJ. Diabet de tip 2, denumit an teri ot A? nunisuiinodependent, apare p a n alte
rarea progresiv a secreiei de insulina, pe un fond de insulinorezisten; reprezint peste
90% din toate cazuri L: este tipic pentru persoane supraponderale i obeze, cu vrsta
peste 30 de ani (dar poate s apar la orice vrst, inclusiv la copii) i care au un
istoric familial pozitiv; nu au anticorpi caracteristici DZ de tip 1. DZ de tip 2 pro
greseaz n timp, astfel nct dup 15 ani de evoluie peste 80% dintre pacieni nece
sit insulin pentru a se echilibra. Aproximativ 10% dintre pacienii diagnosticai cu
DZ tip 2 prezint LADA (Diabet Autoimun Latent al Adultului); acetia au o vrst de
30-40 de ani, au greutate normal (nu totdeauna) i dup luni - ani (uneori peste 10 ani)
prezint insulinodependen; au anticorpi anti-GAD i/sau anticelule insulare (1CA); pre
zint alele HLA de susceptibilitate i nu au antecedente eredocolaterale de DZ de tip 25.
III. Alte tipuri specifice de diabet, numite anterior DZ secundar, reprezint 12% din toate cazurile de diabet2 5:
A. Defecte genetice ale funciei beta-celulare, transmise de obicei autosomal domi
nant, cu debut, n general, sub 25 de ani; scade secreia de insulin, nu aciunea ei,
fr cetoz, fr necesar de insulin 2-5 ani. Din acest grup fac parte sindroamele
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), cunoscndu-se pn acum 6 anomalii
genetice care genereaz acest tip de DZ. Afectarea ADN Mitocondrial se transmite de
mam i se nsoete de surditate; acest tip de DZ apare n jurul vrstei de 40 de ani,
agravndu-se progresiv.
B. Modificri genetice n aciunea insulinei; Insulinorezisten tip A (apare la
femei, se nsoete de virilizare, ovare polichistice, Acanthosis nigricans); Leprechaunism
i Sindrom Rabson - Mendenhall (ambele apar la copii, au insulinorezisten extrem,
prin mutaii ale genei receptorului insulinic); Diabet lipoatrofic (anomalie de transmitere
a semnalului postreceptor).
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatite, traum/pancreatectomie, neoplasm,
fibroz chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing; glucagonom, feocromocitom,
hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom.
E. Indus de medicamente sau substane chimice; Vacor, pentamidin, acid nico
tinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-adrenergici, tiazide,
dilantin, alfa-interferon, tratamentul HIV/AIDS etc.
di omui KJinef'clter, sindromul Turner, sindrom! Wolfium, al ax ia fnedreich, coreea

Himtingioii, Sindromul ! avuence-Mocrf- Bicdof distroHa miotonic, poi(io;-t, Dndi omul
Prader-Willi.
IV.
Diabetul gestaionab este reprezentat de orice perturbare a glicemiei care asie.
diagnosticata n timpul sarcinii. DZ, alterarea glicemiei jeun, scderea tolerantei Sa
glucoz. ntruct o mare parte dintre femeile diagnosticate cu DZ gestaional pot avea
DZ de tip 2 anterior sarcinii, sc recomand ca dup natere, la 6 12 sptmni, s se
efectueze o hipergimemic provocat cu 75 g de glucoz, pentru a verifica persistenta
DZ. DZ gestaional apare fa aproximativ 7% dintre femeile gravideLa o parte dintre pacieni nu se poale decide exact tipul m ;Ds pavmniu
considerai a avea DZ. de tip 2 se pot prezenta cu eetoacidoz; de asemenea, pacienii
care au DZ de tip 1 pot prezenta o instalare lent, dei. au marker; autoimnni prezeni;
uneori timpul este acela care decide tipul de diabet.
C o m p lic a iile acute ale d ia b e tu lu i zaharat
Cetoacidoza diabetic (CAD)
CAD este o acidoz metabolic, indus de creterea produciei corpilor cetonici
(acidul acetoacetic i acidul betahidroxibutiric), paralel cu scderea degradrii i elimi
nrii lor; procesul este secundar intensificrii proceselor de lipoliz i proteoliz, n
condiiile unui deficit major de insulina2 6. Incidena real a CAD este dificil de apre
ciat, fiind estimat la 4,6-8 episoade la 1000 pacieni/an. Este mai frecvent n DZ tip 1
(coma inaugural din momentul diagnosticului sau la un pacient cunoscut cu DZ tip 1),
dar poate complica i DZ tip 2, n prezent a unor circumstane favorizante2 6.
Etiopatogenie
CAD este rezultatul mai multor mecanisme, cele mai importante fiind deficitul
absolut sau relativ de insulin endo- sau exogen i excesul hormonilor de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol, factor de cretere);
Circumstane favorizante: deficit absolut de insulin (diagnosticul DZ tip 1); defi
cit relativ de insulin: subdozarea sau ntreruperea administrrii insulinei exogene; defec
tarea pompelor de insulin; creterea necesarului de insulin (factori infecioi, intervenii
chirurgicale, infarct miocardic sau accident vascular, stres psihic, sarcin); iatrogen (simpatomimetice, corticoterapie)2 6.
Mecanisme patogenice
Constelaia metabolic a CAD este caracterizat de: a) hiperglicemie, secundar
scderii utilizrii periferice asociat cu creterea produciei de glucoza prin glicogenoliz i neoglucogenez; b) acidoz metabolic, prin acumularea corpilor cetonici, rezultai
n urma unui proces excesiv de oxidare hepatic a acizilor grai liberi, rezultai n urma
lipolizei (n mod normal supresat de insulin); c) deshidratare variabil, n funcie de
.stadiul evolutiv (extracelular, intracelular sau global) secundar pierderilor lichidiene
pe cale renal (diurez osmotic indus de glicozurie i cetonurie) i extrarenal (polipnee, vrsturi); d) alterarea homeostaziei electroliilor plasmatici (Na+, K+, Cf, secun
dar pierderilor renale, deshidratrii, acidozei i insulinopeniei); e) dislipidemie cu hipertrigliceridemie, secundar excesului de acizi grai liberi2 6.
ne+QlQtp fie iu piui

ii, ast:eme fizic progres
tulbiirri dig : Cb:1 )
AC
ii'.'Li Lz/A ?i|; 1j fie I'1 tbf paciei f? Abi h"fSulit cu DZ Hf pi 1(-
r-rit
i?f . i-.'lor
fa v o n z a m c m e n io n a u ,.
Terioadu de stare t,e caiatienzeaz prin.
;
elemente clinice: hipotowr muscular, admamie, start de contienii alterata n
grade variabile (de la obnubilare la com vigii), tegumente i mucoase deshidratate
(pini cutanat persistent., limb prjit), globi oculari nfundai n orbite (moi i depresibli antemortem), polipnec (respiraie Kussmaul) cu balen acelonemica, tahicardie, ten
siune arterial cvasmonnal sau colaps (tardiv), dureri abdominale (mimnd uneori abdo
menul acut), vrsturi, uneori n za de cafea, ileus dinamic;
elemente paraclitiicc, bipcrglicernii; peste 230 mg/dl, glicozuric, crtouurlc, aci
doz metabolic [pH mai mic dc 7,20: exces baze peste -!o rnKcj/1, bicarbonat sub
10 niEq/L (tabelul 17.1), deficit an ionic peste 10 mniol/1; cetoncmie peste 30 mEq/1];
natremie normal, sczut sau fals sczut (hiponatremic de diluie); potasemie sczu
t, normal, fals normal sau crescut; osmolaritate plasmatic peste 310 mOsm/1; leucocitoz cu neutrofilie; retenie azotat (azotemie extrarenal).
T a b e lu l 1 7 .1 .
P a ra m e tri
Stadializarea CAD, pe baza parametrilor Astrup (pH, baze exces, rezerv alcalin)
C A in c ip ie n t
CA moderat
CA avansat
C sever
(p r e c o m )
(c o m )
V a lo ri n o rm ale
p
Exces baze
N o rm a l
7,31-7,35
7,30-7,21
<7,20
7,35-7,45
-2/-5 mEq/1
-5/-10 mEq/1
-10/-15 mEq/1
>-15 mEq/1
+1-2 mEq/1
RA
21-24 mEq/1
16 -20 mEq/1
11-15 mEq/1
<10 mEq/1
24-27 mEq/1
Diagnostic pozitiv (elemente cardinale):

Anamnestic: poliurie, polidipsie, scdere ponderal, grea, vrsturi, astenie la
un pacient cunoscut cu DZ, de obicei insulinodependent, n prezena factorilor precipitani sau la o persoan aparent sntoas, de obicei tnr (DZ tip 1).
Evaluare clinicoparaclinic: stare de deshidratare accentuat, respiraie Kussmaul
cu miros de aceton, tulburri ale strii de contien asociate cu hiperglicemie, aci
doz metabolic, tulburri hidroelectrolitice, hiperosmolaritate, glicozurie, cetonurie.
1. Acidoze de alte cauze; intoxicaii (etanol, metanol, aloxan, rodenticide) sau
medicamente (salicilai, sedative i hipnotice, opiacee)
2. Cetoza de foame
3. Acidoze metabolice (uremic, lactic)
4. Come de alte etiologii (neurologic, hepatic, endocrin, hipercapnic)
5. Alte complicaii acute metabolice ale diabetului zaharat.
Tratament
Tratament profilactic: profilaxia primar vizeaz combaterea factorilor favorizani,
n special prin instruirea corect a pacientului privind noiuni despre boal, diet, insulinoterapie, controlul metabolic i automonitorizare, semnificaia simptomelor i semne-
1 V ell.
iaocec<
Iam Cil IUJ
fijf f fBill 1 1 1 0
t u i b n r i
hiiz::z-z'v uz
re n i ic
tromboembolicc, comp Joa t j m feci,: oar-i.
Tratamentul curativ restabilirea metabolismului miei medial reechilibrai ea hidroeleUroiitic, meninetca echilibrului acidobazic, susinerea stabilitii hemodiuaiuice,
combaterea factorilor precipitaiii.
Pacientul va fi spitalizat de urgen ntr-o secie de profil, abord venos i/sac
centrai (monitorizarea presiunii venoase centrale), monitorizarea curbelor fiziologice (diurez, TA, temperatur, frecven respiratorie), monitorizare biologic (glicemie, glicozu
rie, cetonemie/cetonurie, creatinin, ionogram seric i urinar, parametri Astrup, osinolaritate plasmatic, transaminaze, amilaz seric i urinar, BCCi). Msurile specifice r.c
aplica simultan i vfreaza combaterea iaci orii oi piecipiiarii, asociat cir'- T
combaterea biperglicemiei cu insulina rapide sau ultrarapid, n hoau; iniial
(0,1 0,3 Uf/kg) urmat de perfuzie i.v. (0,1 Ul/kg/or) pn la dispariia cetonurioi; dup
aceasta se poate trece la administrarea insulinei subcutanat;
- echilibrarea hidroelectrolitic: corectarea n 24 ore a deficitului hidric (5-10
litri), cu soluii perfuzabile NaCl 4,5%o (Na+ normal sau crescut), NaCl 9%o (Na+ sc
zut), soluii glucozate 5-10%, corectate cu insulin (la glicemie sub 250 mg/dl); ritmul
de administrare depinde de statusul hemodinamic, prezena sau absena insuficienei car
diace, diurez i este de 1 litru n prima or, apoi de 1 litru in 2 ore, apoi 1 litru n
3 ore, ulterior 250-500 ml/or n urmtoarele ore, pn la un total de 5-10 1/24 or;
- corectarea deficitului de K+ ncepe dup minimum o or de tratament (insulinoterapia, corectarea acidozei i refacerea volemic duc la scderea K+), cantitatea corelndu-se cu valorile ionogramei, prezena diurezei i aspectul ECG; se administreaz
KC1 1-2 g n 250 ml ser fiziologic sau glucoz izoton;
- combaterea acidozei se face atunci cnd pH-ul este mai mic de 7, utiliznd
bicarbonatul de sodiu, cantitatea fiind 1/3 din deficitul calculat;
- susinerea echilibrului hemodinamic se face prin reechilibrare hidroelectrolitic
adecvat, paralel cu insulinoterapie; n prezena tendinei la colaps se utilizeaz macromolecule, plasm, hidrocortizon hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrst, durata bolii, prezena comorbiditilor (infarct
miocardic, pancreatit, septicemie etc.) i a complicaiilor cronice; elemente de prog
nostic infaust sunt coma profund, oligo-anuria, colapsul hemodinamic, hipotermia.
Pentru persoanele tinere, fr complicaii/comorbiditi prognosticul este bun, starea de
urgen fiind remis n 24 ore. Mortalitatea este sub 5%, fiind corelat mai puin cu
anomaliile metabolice i mai mult cu comorbiditile i factorii precipitani26.
Com a h ip ero sm o a r d ia b e tic (C H O D )
CHOD este una dintre cele mai grave complicaii ale DZ, instalat pe un anu
mit teren i se caracterizeaz prin hiperglicemie sever, hiperosmolaritate plasmatic
peste 340 mOsm/1, deshidratare accentuat, absena cetoacidozei i mortalitate ridicat2 6.
Etiopatogenie: apare, de obicei, la pacieni cu DZ tip 2 necunoscut sau negli
jat, vrstnici, cu complicaii i comorbiditi, cu alterarea capacitilor fizice i menta
le, instituionalizai sau singuri. Factorii favorizai pot fi: factori care duc la hipergli-
i, scderea i a t r p i
i
;erifesau. hipotermi
:
;,r SCOz)
i , \-: ,1,
/ ;4 . ,
vc;rt/%
i
fsete
*JVSili Cii a ii - \ a i ICi d*w?
l 'IC U/f 1 C-H1id jjjfOf \ i
: e n tp ie rd e ri
iichidierie prin vrsaturi sau diaree), fliperglicemia are valori man., uneon peste S0 0 0 mg/dl
secundai- deficitului insniinic, scderii utilizrii periferice si creterii produciei hepati
ce de glucoza; exist ins suficient insulina pentru a preveni iipoliza i ceiogeneza.
Hiperosmolaritatea poate fi pur biperglicemie sau mixt, predominenl iiiperglicemic sau predominent hipemalremie; deshidratarea este global, eu predominan
intraeelular i este secundar hipcrosmolaritii i poli uri ei osmotice; natremia poate fi
crescut sau fals normal ori fals sczut (hiponatremie de diiuie). fialieroia poate fi
sczut (poimrie osmotic) sau fals normal., gnu manea !Cf din celule-- 6.
Tablou clinic
D e b u tu l este insidios, cu perioad prodromai variabil IziSe, sptmni), cu poliurie fr sete, astenie fizic progresiv, scdere ponderal.
P e r io a d a d e s ta r e : stare de deshidratare accentuat, hipertermie, tulburri neuro
logice diverse (mioclonii, convulsii, nistagmus), torpoare sau com profund, colaps
(prognostic infaust) asociate cu hiperglicemie, giicozurie, hiperosmolaritate plasmatic,
hiponatremie, hipopotasemie, azotemie extrarenal.
Diagnosticul pozitiv se face anamnestic (teren predispus, factori favorizani), cli
nic (deshidratare, tulburri neurologice, alterarea strii de contien) i paraclinic (hiper
osmolaritate, hiperglicemie important, tulburri electrolitice).
Diagnosticul diferenial se face cu comele de alt etiologic (neurologic, hepa-.
tic, postraumatic, infecioas etc.), cu strile de deshidratare de alte etiologii (priva
re de ap, pierderi digestive, renale) i cu CAD.
Tratament
Profilaxia p r im a r vizeaz combaterea factorilor precipitani la un pacient cu DZ
vrstnic.
Profilaxia secundar vizeaz evitarea complicaiilor, n special a deshidratrii
(complicaii tromboembolice, CID, colaps cardiovascular, insuficien renal acut).
Tratamentul curativ presupune2 6:
- combaterea hiperglicemiei prin insulinoterapie, pe aceleai principii ca n CAD;
se evit scderea prea brusc pentru a preveni edemul cerebral i colapsul cardiovas
cular;
- reechilibrarea hidroelectrolitic: cu soluii saline hipotone (NaCl 4,5 g%o) i
soluii glucozate 5-10% cnd glicemia scade sub 300 mg/dl, corectate corespunztor "cu
insulin, administrate i.v., sub controlul presiunii venoase centrale; cantitatea de soluii
perfuzabile este de 6-10 litri/24 de ore, din care jumtate n primele 6 - 8 ore. Simultan
se administreaz K+, 1 g la 2 ore, sub controlul ionogramei;
- tratament asociat: antibioterapie, heparinoterapie, macromolecule, plasm, hidrocortizon hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrsta i starea biologic anterioar, prezena comorbiditilor, a factorilor favorizani i a complicaiilor poteniale din perioada de stare.
Mortalitatea este apreciat la peste 50%.
secreiei clc insulinei
!
/J . t; HnCl/C'mJC , Mpoxie
tmuparegecm*
in londifii de Sip>o>'e -) niaPo'iu'.v.a laudu: i-sic un
uHbauOiic ncuL'.iz-bii, nu eliminai: sinaia aproape nuia; hiporbi; taniucnm; mduci muimn irmi/huh*;/ '.o-1
accnniueaxa hfpoxia rezultnd astfel un ocru vicios,
Fac t o i i p i e c i p i l a i i , infarct mioc ardic, infarct mezentenx, insuficien cardiaca,,

insuficien jespiaiaric, anemic severii; administrare de medicamente (biguanide, salim
tai, antiretroviralc, anestezice i hipnotice) sau substane toxice (damn metanol, etilong li col. propilcnglicof); septicemii, insuficien hepatic,, msuncirmi renalii., adctium
maligne/-' 0
Tablou ctiiuc
Perioada prodmmatd esE inconstanta i oceanul eristic: a.umiic musenium pv>giemva, ciampe musculare, dureri abdominale difuze, vrsturi.
P e r i o a d a de s l u r e : astenic muscular sever, dureri abdominale difuze, grea,
vrsturi, alterarea strii de conticn, respiraie Kussmaul (fr miros de aceton), tahi
cardie, tendin la colaps, oligoanurie asociat cu acidoz metabolic (scderea rezervei
alcaline sub 10 mEq/1, pH sub 7,1) cu deficit anionic peste 20 mEq/1, lactacidemie
peste 5 mEq/1, raport acid lactic/acid piruvic crescut peste 10/1, hiperglicemie modera
t, +/- hipercetonemie, retenie azotat.

Diagnosticul pozitiv: existena factorilor precipitani ai unei hipoxii tisulare, aso
ciai cu o stare de acidoz metabolic sever, cu deficit anionic mare i hiperlactacidemie.
Diagnosticul diferenial se face cu acidozele metabolice din alte afeciuni i cu
CAD.
Tratament: combaterea factorilor precipitani, stabilizare hemodinamic, restaura
rea perfuziei i oxigenrii tisulare, combaterea acidozei.
Msurile terapeutice presupun refacerea volemiei prin administrarea de soluii sali
ne 9 %o, dextran, plasm, snge, asociate cu amine vasoactive (dopamin, dobutamin);
combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu 14%o, cantitatea utilizat fiind de 1/3-1/2
din deficitul calculat; oxigenoterapie; ndeprtarea lactatului prin dializ.
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de 30-70%2 6 .
Hipoglicemiile
Hipoglicemia este definit prin triada Whipple (scderea glicemiei sub 70 mg/dl,
simptome i semne specifice i remisia simptomatologiei dup aport de glucide).
Etiopatogenie
Factori precipitani:
- lipsa sau insuficiena aportului hidrailor de carbon (HC), n relaie cu trata
mentul insulinic sau noninsulinic (sulfoniluree, glinide);
- consum energetic crescut, necorelat cu aportul de HC, n prezena tratamentu
lui insulinic sau noninsulinic; consumul de alcool, asociat sau nu cu exerciiul fizic;
- insuficiena renal, insuficiena hepatic, insuficiena corticosuprarenal;
- alte medicamente asociate cu insulin sau sulfoniluree: aspirin, antiinflamatorii nesteroidiene, fibrai etc.
rmcrxil vn'.iiXm;
v; .
: ;..
iU i c'8 I;11' - i ,i 1v"/. t.1'; m:, r *,*..( ,My %'z1

i l kSS
ill
OCi
Cu
(H)tasa
118rc
a I,
-arode
oi a h.^>, 1 .
^ r , 1 1 :: ca DZ,
spunsm r,.i o<.mira reglaje poat ii alterat2 , 6
Tablou clinic
Elementele clinice ale hipoglicemiilor :>e pot grupa In: semne de activare sim p a lo a d r e n e r g i c (tahicardie, paloare, transpiraii, foame, anxietate, iritabihtate, nervozi
tate) i semite neuroglicopeni.ee: somnolen, hipotonie, atax:?/ pierderea strii de con
tieni, micri primitive, contracii tomeo-clonicc, mohiaz (etapa subcortico-diencefalic); spasticitatc tonic, Babinski bilateral (etapa mezencefaliea); com profund, res
piraie superficial, mioz, abolirea reflexului fot o motor, bipoteunir (etapa miencefalicj. Tabloul clinic este variabil, n funcie de durata bolii, de durata hipoglicemiei sau
de intervenia mecanismelor <h- mniraregime, putnd li prezente att elemente secun
dare activrii simpatoadrenergice, ct i elemente specifice, ncuroglicopenici.
Diagnosticul pozitiv rezult din coroborarea elementelor anamnestice (DZ cunos
cut, prezena factorilor precipitani, tablou clinic polimorf, glicemie sub 70 mg/dl, absen
a glicozuriei, a cetonuriei i a acidozei.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte complicaii acute ale DZ.

Tratament
Profilaxia vizeaz combaterea factorilor precipitani. Tratamentul curativ presupu
ne administrarea de glucagon 1 mg asociat cu soluii glucozate 33% i.v. sau 50% n
perfuzie2 6.
C o m p lic a ii cro n ice a le d ia b e tu lu i z a h a r a t1 2> 6_8
Prelungirea vieii pacienilor cu diabet spre normal, dup 90 de ani de la des
coperirea insulinei, ne aduce argumente tot mai clare c DZ este o boal a ntregului
organism. In DZ dezechilibrat cronic pot fi afectate toate cile metabolice, toate celu
lele, esuturile, organele, iar amploarea acestor modificri este strns legat de: durata
DZ, gradul de dezechilibru metabolic, motenirea genetic. DCCT (Diabetes Control and
Complication Trial) a demonstrat c un bun control al glicemiei mpiedic apariia com
plicaiilor cronice ale DZ sau le ntrzie apariia i evoluia, n principal prin amelio
rarea tulburrilor metabolice. Se iau n calcul factori genetici de susceptibilitate sau de
protecie, ntruct sunt i situaii n care complicaiile cronice nu apar la pacieni per
manent dezechilibrai sau apar la pacieni permanent echilibrai.
Factori implicai n apariia complicaiilor cronice ale DZ:
Factorul genetic (gena ce codific enzima de conversie a angiotensinei, situata
pe cromozomul 17; gena apoproteinei E, situat pe cromozomul 19, care prezint la
unii pacieni cu DZ izoforme cu potenial aterogen; gena ap o (a), care este implicat
n relaia dintre creterea lipidelor plasmatice i trombogenez).
Vrsta naintat.
Modificri lipidice: Dislipidemia (DLP) se ntlnete la peste 50% dintre
pacienii dezechilibrai metabolic i la 25% dintre cei echilibrai. n DZ apare o DLP
nalt aterogen, datorit modificrilor calitative ale lipoproteinelor, care se adaug la
modificrile cantitative: creterea LDL mici i dense, intens aterogene (care se glicozileaz i se oxideaz mult mai facil), modificarea raportului dintre ApoA i Apo B etc.
imSi
ICOl
Termen;:: ,m gmcmoxioifak. e;Vr .mpropCt!; - drs^-nm:'. - jdp.ici

c:
poi (I.
anormale, cum ai iT vlicozilan-a proteinelor mmrnu larva lislci m ed iai!h i
producia excesiv de radicali o x iz : etc.
* Modificau hemoreoJogire i hemostatice Datori la giicozi larii proteinelor meTf.hranare i a hemoglobinei, cri troc ilele la pacienii cu DZ sunt mai rigide Agregarea horn
bocitar este crescut, n DZ exist o sinteza crescut de tromboxan plachetar, de fibri
nogen, factor Von Wdebrandf fact>r VI!. VIII si X; scade fibrinoliza, heparan,sulfalnf
prostacieJina, crete proteina C i irombomodulim
- Perturbri la nivelul proieinkina?,dor: Proieinkinaza C (P K f} este activam V
hiperglicemie, ea fiind implicata n creterea sndezei conipmmnmJor mrPnoculo. a
citokineior; creterea contractilitii, permeabiliti si piohtVrb vascuhue, implicare V
fenomenul de insulinorezisten etc.
* Factorii de cretere {growth fa c to rs - GF): alturi de interIcukine (L) i fac
torul de necroz tumorala (TNF).
e Teoria inflamatorie a complicaiilor cronice este tot mai mult discutat.
* Insulinorezisten este tot mai implicat n apariia complicaiilor cronice.
Microangiopatia diabetic
Microangiopatia diabetic intereseaz capilarele, arteriolele, venulele, fiind speci
fic DZ de lung durat, avnd ca manifestare perturbarea membranelor bazale capila,. re, care nu i mai ndeplinesc rolul dc barier fiziologic. Perturbarea este ubicui tara,
manifestndu-se clinic la nivelul retinei, glomerulilor renali, nervilor.
Nefropatia diabetic
Prin nefropatie diabetic se nelege totalitatea manifestrilor anatomo-clinice i
funcionale ale parenchimului renal care apar n cursul evoluiei DZ. Apare la 20-40%
dintre pacienii cu DZ i este principala cauz a bolii cronice de rinichi (BCR). La
baza acestor manifestri stau modificri microangiopatice, macroangiopatice i cauze
infecioase. Caracteristic diabetului este microangiopatia, care se manifest ca glomeruloscleroz Kimmelstiel-Wilson.
Aceste leziuni se asociaz i particip fiecare cu pondere diferit, de la un caz
la altul dnd un tablou clinic foarte variat, cunoscut sub numele de nefropatie diabeti
c complex de tip Wilson-Marble-Root, numit n ultimii ani boal renal diabetic
(BRD). BRD n DZ tip 2 poate s nu respecte toate stadiile, frecvent HTA se asocia
z mai precoce, se poate ajunge la insuficien renal cronic (IRC) fr a se trece
prin proteinurie.
Clasificarea nefropatiei diabetice (Mogensen 1988, revizuit n 1999 i n 2000):
- Stadiul I, de hiperfuncie/hiperfiltrare glomerular: rinichi de volum crescut,
membran glomerular cu grosime normal, clearance la creatinin peste 150 ml/min;
albuminurie, TA normale.
- Stadiul II, silenios: membran bazal glomerular ngroat, mezangiu expansionat, normoalbuminurie, clearance la creatinin normal/crescut, TA normal/uor cres
cut.
5-
- Stadiu! HI, nefropatia diabetic incipient; modificri de structur mai mari

1:
(; l ; i
: . m - L , i
' ............ ...

,1
..:
'! .
': ! r r ui -
nune persistent (20-200

- mt d U 1.
li2 /111111),
lidtV-jpdfla
i idm-i
i.at
pdidijio
'
grcai
;g h ; i t i / d
G mf t i e r u
iar sever i hipertrofie a nefronfior restani, ai buminima in sSacim! precoce cuie peste
>00 pp/mm < -j 00 mg/fil d'- oie) cu tendina permanent de cretere, filtrnd glome
rular; n stadiul incipient poate fi crescui, scznd progresiv sub 100 ml/min n stadiul
intermediar sau sub 70 ml/min m stadiu! avansai. Din stadiul inter, mediat apaie IRC,
apare HTA din faza precoce, care crete eu ^ nur.Hg/an.
- Stadiu! V, de IRC terminal: scleroz glomerular total,, filtrat glomerular
sczut, sub 10 mi/min/i ,73 m-, protemune in scdere,, ureea urinar sub H) g/z>, TA.
crescut, durata acestui stadiu este cir o:dinu! imiikn.
Relativ totem ns, s-v, adoptai o nou abordare a boi ii cronici- <.m nmcic (inclu
siv diabetice), pe baza modificrilor rai ci filtrrii glomendare mumms. (cfibfij i a
raportului albumin/creatinin, persistente pe o perioad mai mare de 7 luni'. Ghidul
K.DJGO din 2012 a elaborat o diagram a prognosticului bolii cronice fie riukhi, lund
in considerare cele dou elemente (figura 17,1).
Profscwtkul BCRin fimcffede eRFG

t reportai altramfn/creatfntn urinare
KD1 GO2 0 1 2
Of
i
1
*0
U&rmmttB
GM9
l?pr-iMfeFii iclali
mm
mm
Oi
X .6 * icirfdfaRfi.
1
0
MmM mmermw&
CI
lMffidta$i twill
15-29
<15
Verde: risc sefeul; Galben: risc moderat crescut; Portocaliu: mc crescut; Rou: tise foarte crescut
Figura 17.1. Prognosticul BCR
Tratament6 7
- optimizarea stilului de via: renunarea la fumat, dieta hipoproteic cnd apare
albuminuria (0,6-0, 8 g/kg corp/zi), hiposodat cnd apar HTA i/sau edeme (sub 5 g
NaCl/zi);
343
este prezent.
RmmupRb di aPRUT
Relmopatia >'5iab('Uf.j AD:
<> umpli.uii. a ov:.. ,. )/, uz ; s; . ies , p,
2, Dup 20-30 de ani de evoluie a n'/. majurimuvi fades .'do; sos, <> gj .uu v.->U,z ,, '
ciete ca frecvena renal; f eu Tea;, >/ .maie 4 - ambii vaR, "c R /;w i ,o- y< ,,-e
asemnat oaie2.
Stadiile evolutive ale retinopatiei0;

RD neproliferafiv; dilatare capilar.. micToanovrismc. R mm agn,, nM i'ins
RD preproliferadva i pro libera! rea; lenimbc anta noarc mm ' mume
ischemic., neovase, nsc uc giaueom neovasc.uiar;.
o.
R [> proij 1ei4t(iv(.i com plicam , fiem oram o m mmm;, 3 c > m a >c 'do 00' io;;
Macuiopatia0
maculopatie edematoas (edem macular localizat, mconpmm -m emmUmU. sau
edem macular difuz al regiunii centrale, cestoid sau meislmd);
- maculopatie ischemic: este cea mai sever, apare prin ocluzia capilarelor ma
culare.
Diagnosticul retinopatiei diab etice 2 5 se efectueaz prin: exam enu l fundului de

ochi, angiografia cu fluorescein (evideniaz m odificri ce nu pot fi sesizate de e x a
menul fundului de ochi), fiu oro m etria vitrean, e le e ir o r d in o g ra m a .
Tratamentul retinopatiei diabetice2 5 6
- Tratament medical: echilibrarea DZ, tratamentul HTA i al DTP.
- Tratament laser: panfotocoagulare, se indic n toate retinopatiile proliferative

i n cele preproliferative, cnd exist risc de agravare rapid (sarcin, echilibrare rapid
a glicemiei, pubertate, adolescen); fotocoagulare focal, cnd apar exsudate datorit
leziunilor microvasculare; fotocoagulare n gril, n edemul macular difuz.
- Tratament chirurgical: vitrectomie (dezlipirea de retin i hemoragia vitrean).
- Injecii in vitros cu corticoizi (edem macular refractar) sau cu anti-factor de
cretere vascular (VGF) (n neovase).
Neuropatia diabetic
Reprezint ansamblul tulburrilor neurologice ce apar n cadrul DZ i se datoreaz
acestuia. Trebuie excluse bolile neurologice diverse, discopatia etc.; este cea mai precoce
i frecvent complicaie a DZ, dup 20 de ani ea existnd practic la toi pacienii.
Mecanismele prin care hiperglicemia poate determina neuropatie diabetic: ische
mice (vascular, hipoxic) i metabolice.
Clasificarea neuropatiei - bazat pe tabloul clinic
P o lin e u r o p a tia d ia b e tic : mecanism patogenetic principal - tulburrile metabolice.
- Polineuropatie diabetic distal, somatic, predominent senzitiv sau motorie.
- Polineuropatie diabetic autonom.
N e u r o p a tia f o c a l i m u l t i f o c a l : are ca principal mecanism patogenetic ischemia
- Neuropatia cranian (nerv III, IV, VI, VII)
- Mononeuropatie: nerv median, ulnar, radial, femural, peroneal etc.
- Mononeuropatia trunchiului
- Radiculopatia
Poli ise ar op &ii a aia betic a

- Afecteaz iniial nervii lungi, cu apariia acuzelor n regiunea a ista ia a mem
brelor inferioare n oseta"', mai rar !a nivelul membrelor superioare in mnsi'A
- Acuze; parestezii, senzaie de rece a extremitilor, amoreli, dureri foarte
intense, alterarea sensibilitii vibratorii, termice, dureroase, tactile, abolirea reflexelor
osteotendinoase, scderea vitezei de conducere nervoas, scderea forei musculare,
atrofii musculare, apariia de tulburri trofice
ulcerul plantar,
In timp apare osteoailropatia diabetic, piciorul Charcot, frecvente ulcere neuropate.
Prevenie, asigurarea unui bun coni oi metabolic.
Neuropatia autonom este foarte des ntlnit iii LA, ev ev-dube - w mugit,
pul and pune n pericol viaa bolnavilor. Manifestri frecvente;
- Cardiovasculare; hipotensiune ortostatic, tahicardie, cardiopatie ischemic nedureroas, aritmii, moarte subit, accidente anestezice, edeme ale membrelor inferioare.
- Gastrointestinale: tulburri esofagiene, gastroparez, hipotonie a veziculei bilia
re, diaree predominent nocturn, incontinen fecal, constipaie etc.
- Genito-urinare: disfuncie erectil, ejaculare retrograd, vezic neurogen.
- Respiratorii; apnee de somn.
- Tulburri sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic; iniia! apare
hipersudoraie n jumtatea superioar a corpului i anhidroz n jumtatea inferioar,
ulterior instalndu-se anhidroza i n jumtatea superioar.
- Tulburri pupilare, cu lipsa adaptrii la stimuli luminoi.
- Tulburri neuroendocrine, cu scderea catecolaminelor, putnd duce la hipoglicemii severe, ntruct aceti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul de alarm n caz de
hipoglicemie (transpiraii reci, tremurturi, anxietate).
Investigaii necesare pentru stabilirea diagnosticului de neuropatie; viteza de con
ducere nervoas, pragul sensibilitii termice, pragul de electropercepie, de percepie
vibratorie, bradicardizare n inspir profund, rspunsul fotopletismografic vasoconstrictor,
hipotensiune ortostatic, pupilometrie, timpul de golire gastric.
Prevenie: un bun control al diabetului
Tratament: controlul diabetului, analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, ben
zodiazepine etc.
M acroangiopatia diabetic2' 5' 6
Macroangiopatia diabetic este practic ateroscleroza, proces ce afecteaz arterele
elastice i musculare; o alt modalitate a macroangiopatiei este reprezentat de mediocalcoza Monckeberg, care apare aproape exclusiv la pacienii cu diabet; este mai pre
coce, n medie cu 1 0 ani fa de nediabetici, mai sever, egalizeaz sexele, este de 2 4 ori mai frecvent, mai distal; pe lng factorii etiopatogenici cunoscui ai aterosclerozei, n diabet se adaug: frecvena crescut a DLP, creterea agregabilitii i adezivitii plachetare, leziunile endoteliului arterial, exacerbarea coagulrii, asocierea mai
frecvent a HTA, obezitii, posibila aterogenitate a insulinei; este ubicuitar, dar gravi
tatea ei este dat n special de localizarea cardiac (cardiopatia ischemic), cerebral
(boala vascular cerebral) i periferic (arteriopatia membrelor inferioare).
dect iu ne,diabetici. La i 0 -2 0 % din pacient?! ou !M depistarea acestuia este. dud ni

platoare, prin F.CU, e; nesiramd durerea, datorit unei neuropatii sevele e pice ului car
diac; durata supravieuirii dup IMA este mai limitat n diabet, rata mortalitii atingnd
25% n primul an dup infarct.
Moartea subit este mult mai frecvent n diabet i se datoreaz unui IM A ati
pic, tulburrilor de ritm precipitate de ischemie, neuropatie, miocardopatie diabetic, h\
IMA apare dezechilibrarea metabolic, impunnd insulinoterapie i monitorizare a gli
cemiei. n Honolulu Heart Programme, la necropsie, 9!% dintre subiecii considerai a avea
coronare ndemne au fost gsii cu leziuni severe pe cei puin un trunchi coionariair
Tratament: by pass-ul pare s dea rezultate mai bune dect ADgiopiarii:.;--- (.
Arteriopatia membrelor inferioare

Apare la 20-40% din pacienii cu DZ, de 2 ori mai frecvent la pacienii cu HZ;
claudicaia intermitent lipsete adeseori, datorit neuropatiei; macroangiopatia se
nsoete de leziuni n vasele mai mici i arteriole, de mediocalcoz (calcificarea
evident a pereilor arterei pedioase i a altor artere mai mari)2 6.
Stadializare: stadiul 1 - asimptomatic; stadiul 2 - claudicaie intermitent; stadiul
3 - durere de decubit; stadiul 4 - apariia necrozei. Cnd neuropatia diabetic este sever, cu
analgezie, se poate depista arteriopatia direct n stadiul 4, stadiile 2 i 3 fiind asimptomatice.
G angrena d ia b e tic
50-80% din amputaii ar putea fi evitate, dac pacientul cu DZ i-ar controla zil
nic picioarele, dac bolnavii cu neuropatie hipoalgic ar fi prevenii de medicul lor c
datorit lipsei durerii se pot expune la riscul de a nu simi chiar leziuni avansate, dac
aceti bolnavi ar fi instruii s previn apariia acestor leziuni sau cnd au aprut, s
consulte de urgen medicul; exist trei cauze importante ce particip n apariia i
evoluia gangrenei diabetice: neuropatia diabetic, factorul vascular, factorul infecios.
Diferenele dintre gangrena neuropat i arteriopat sunt prezentate n tabelul 17.2.
Tabelul 17.2. Particulariti ale gangrenei diabetice, n funcie de etiologie (modificat dup2)
Gangrena neuropat
Gangrena arteriopat
Puls arterial absent
Puls arterial prezent
Tegumente palide sau cianotice, cu temperatur Edeme, turgescen venoas, tegumente cianotice, cu
temperatur normal sau crescut
sczut
Leziuni intens dureroase, variabile ca extensie
Leziuni nedureroase, uneori profunde, adesea n zone

de hiperkeratoz
Gangren uscat sau umed
Gangren umed sau uscat
Sensibilitate normal sau diminuat
Hipoestezie tactil, termic, dureroas, vibratorie
Unghii ngroate, picioare efilate, lipsa deformrilor Deformri ale piciorului i degetelor, cu zone
hipertrofice
osoase
ROT abolite
ROT normale de obicei
Tratament medicamentos fr rezultate, de obicei
Rspunde favorabil la tratament medicamentos insti

tuit precoce, dac nu au aprut leziunile osoase, j
l^lCC-1 d'M ;1 v rw [or;

s- V.V ...
alirasonogiafa I)opp Ier;
- arteriografia: precizeaz scaiul i gradul obstruciei;
indicele glezn/bra <0,9 -- ajut la diagnosticarea precoce a bolit
Tratament: chirurgia de re vasculari zare este mai puin eficiena ir- roabei, de
aceea se ajunge la chirurgie neconservatoare (amputaii) chiar t atunci cnd leziunile
sunt ia nivelul degetelor6.
Boala vascular a trunchiurilor supraaortice
Este mai trecvema dc 3 on dect la nediabetici. Manifestri: laminai'isiii cerebral, accidente vasculare cerebrale ischemice in. general, frecvente la risbj fnere, mai
frecvent la femei. Hemoragia cerebral este mai rara la neemnila ev H har ea evoluie
mai severa.
Explorri: CT, IRM, ecografic Doppler i arteriografie ca ultima intenie'".
Manifestri cutanate i buco-iinguale m diabet
Dup 20 de ani de evoluie a DZ, peste 70% din bolnavi prezint manifestri
cutanate datorate att tulburrilor metabolice, ct i scderii rezistenei la infecii a
pacienilor: piele ceroas, necrobioz lipoidic, granulom inelar, sclerodermic diabetic,
ulcere trofice, durinoame, leziuni de grataj post alergie la medicamente, lipodistrofie
atrofic i hipertrofic; xanlelasme papuloase eruptive, leziuni ale porfiriei cutanate tar
dive, hiperpigmentare cutanat n cadrul hemocromatozei asociate; rubeoza facial, viti
ligo, Achantozis nigricans, parodontopatie, abcese dentare, lichen plan bucal.
Leziuni hepatice n DZ
Hepatosteatoza sau hepatopatia dismetabolic, sindromul Mauriac, steatonecroza
hepatic: predominent la femei obeze, cu DLP, DZ tip 2.
Modificri osteo-articuiare n DZ
Tulburri tendino-musculare: Osteoartropatia diabetic sau piciorul Charcot
sau piciorul neuropatic: o complicaie a complicaiilor; apare la 1 % din pacienii cu
DZ, dup o lung perioad de evoluie a DZ, la bolnavii cu neuropatie somatic i
visceral, cu microangiopatie, cu afectare osteo-articular, muscular, cutanat. Piciorul
este deformat, scurtat, cu prbuirea bolii plantare, care duce la apariia unor zone de
presiune crescut, ce mresc riscul ulcerelor trofice. Pulsul este de obicei palpabil, dar
apar tulburri ale sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratorii. Debutul poate fi
insidios sau acut, uneori dup un traumatism, cnd apare edem, eritem nedureros la
nivelul piciorului, urmate fie de retrocedare, fie de agravare, cu instalarea osteoporo
zei, adesea cu aspect geodic, fracturi, calus vicios, periostoze, calcificri de pri moi;
boala Dupuytren, ce afecteaz obinuit tendoanele flexorilor degetelor 3, 4 i 5; capsulita adeziv a umrului se manifest prin dureri i limitarea micrilor umrului, datorit
ngrorii capsulei articulare, care blocheaz capul humeral. Examenul tomodensitometric
evideniaz depuneri de calciu n capsula articular i osteoporoz generalizat sau
parcelar a humerasului; sindromul umr-mn adaug celui precedent tulburri vasomotorii i tumefierea dureroas a minii. Dup cteva sptmni apare atrofia pielii din
zonele afectate; sindromul de tunel carpian se manifest prin dureri la nivelul minii
i parestezii la nivelul degetelor II-IV. Se datoreaz unui proces inflamator la nivelul
flit
audit'
ici ci fi i
OA 1ii i ci 11V
LJ'Z o
ulii
Tulburri osoasei osteopenia - se datoreaz glicoziilni proteinelor osoas

gen in oor nvn mare rn: ! ci
mnonvo me<:.
mnt.n" c
-ii ,zz,, ;
torie poate s apar la pacienii tu gangrena. Pa se suprapune adeseori perne c tic upnroza ce apare n rteuropatia diabetic, earn; afecteaz cauiainu.de,, di si a.Mi ; rmuu
tarsi enel or i falangelor, eu asociere de eriiem dureros; 1 pieitj din zon. jun aprea
fracturi spontane n aceste zone; osseoliza rnigratone a oldul ui i genunchiului 0 0 u (ju
asemenea, s apar.
Trait? men tu I di n bel ni rar za ha ral
Controlul glicemic ({mic individualizate m funujo di-, mu am bm;i mmu; ;p
ran a do via, oomorbiditt, cum pi it. a ii n>ro<o- i r. c; >
.T
usieo ,, io,glicemiei, considerai! individuale) (tabelul
T a b e lu l V!.?,. inte terapeutice n diabetul ?,abat ut (m odificat d u p 1- :)
Categorii
Glicemie
Glicemie
preprandial postprandial
Aduli i femei n 70-130 mg/dl <180 mg/dl

(1-2 ore)
afara sarcinii
Diabet gestaional <95 mg/dl
<140 mg/dl (or)

<120 mg/dl (or)
Gravide cu DZ
1 o
60-99 mg/dl
100-129 mg/dl
Copii/tineri
0-6 ani
6-12 ani
13-19 ani_
100-180 mg/dl
90-180 mg/dl
90-130 mg/dl
Ale
Observaii
<7%
<6,5
%
- pacieni cu durat a bolii scurt, speran

lung de via i fr patologie vascular
semnificativ;
- pacieni cu durat mare a bolii, complica
ii micro- i macroangiopale avansate, spe
ran de viat redus, hipoglicemii severe
<6%
<8,5
%
<8%
<
%
- glicemie nainte de culcare sau pe timpul

nopii: 110-200 mg%,
- nainte de culcare sau pe timpul nopii: 100180 mg%
- nainte de culcare sau pe timpul nopii: 90150 mg%
Tratamentul nefarmacologic:
Optimizarea stilului de via (OSV) include un regim alimentar adecvat, comba
terea sedentarismului, abandonarea fumatului, scderea consumului de alcool, reducerea
ingestiei de sare, combaterea stresului psihic2 6 8"10.
Nutriia medical-terapeutic presupune: un necesar caloric adaptat la greutatea
fiziologic i consumul energetic; un raport al principiilor nutritive apropiat de cel nor
mal: 50-55% hidrai de carbon, 25-30% lipide (cu reducerea lipidelor saturate sub 7%
din totalul caloric i reducerea ingestiei de acizi grai trans) i 15-20% proteine (din
care 50% sunt de origine animal); consumul de alimente cu hidrai de carbon n can
titate redus sau cu indice glicemic redus; ingestia fibrelor alimentare la o medie de
14 g fibre la 1000 calorii; ritmicitatea meselor se adapteaz la terapia hipoglicemian-
narat
Id
I).
II
.titatea (Jl
de), m
amelioreaz insulinorezistena i corni-dui metabolic i riscul cardiovascuki intensitatea
exerciiului fizic este individualizat n funcie de piezena complicaiilor1 \ Pacienii
vor fi instruii ca, n caz de exerciiu fizic neplanificat, s ingere suplimentar glucide6.
Tratamentul farmacologic
a) Medicamente antihipergiicemiante orale i injectabile noninsulinice2* 9
- biguanidele (BG) (metformin) reprezint prima opiune terapeutic n DZ tip2 ,
datorit efectelor de reducere a insulinorezistenei periferice, reducere a produciei hepa
tice de glucoz i reducere a lipotoxicitii; doza de metformin este de 1000-3000 mg/zi,
n monoterapie sau asociat cu celelalte clase;
- sulfonilureicele (SU) (glibenclamid, glipizid, gliclazid, glimepirid, gliquidon)
i exercit efectul hipoglicemiant prin mecanisme pancreatice (creterea secreiei de insulin) i extrapancreatice (creterea sensibilitii periferice la insulin, reducerea produc
iei hepatice de glucoz);
- metiglinidele (MG) (repaglinid, nateglinid) au mecanism de aciune similar
cu sulfonilureicele, cu durat mai scurt, fiind utilizate pentru corectarea hiperglicemiei
postprandiale;
- tiazolidindionele (TZD) (pioglitazon) reprezint agoni ti PPAR-gama i acio
neaz prin ameliorarea sensibilitii la insulin la nivelul ficatului, esutului adipos i
esutului muscular;
- inhibitorii alfa-glucozidazei (IAG) (acarboz, miglitol) acioneaz prin reduce-.
rea scindrii oligozaharidelor la nivelul enterocitelor, cu reducerea absorbiei acestora i
scderea glicemiei postprandiale;
- incretinmimeticele (IM) includ inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4 (sitagliptin,
saxagliptin, vildagliptin, linagliptin) i analogii receptorului GLP-1 (exenatid, liraglutid - administrai injectabil). Efectele hipoglicemiante se datoreaz ameliorrii secreiei
de insulin, dependent de glucoz, reducerii apoptozei beta-celulare, reducerii sintezei
de glucagon, diminurii senzaiei de foame, reducerii golirii gastrice etc.
Algoritmul terapeutic este centrat pe pacient, innd cont de stadiul bolii, inte
le terapeutice i efectele secundare; monoterapie: metformin (dac OSV nu este sufi
cient); dubl terapie: BG + SU, sau BG + TZD, sau BG + IM, sau BG + insulin
bazal; tripl terapie: BG + SU + TZD sau IA, sau insulin2 8.
b) Insulinoterapia
Indicaiile insulinoterapiei1 11
DZ tip 1 - insulina este, pn n prezent, singurul medicament care asigur
supravieuirea
DZ tip 2 n cazul:
- Eecului terapiei cu antidiabetice neinsulinice n doze maxime tolerate;
- Contraindicaiilor antidiabeticelor neinsulinice (afectare hepatic, renal etc.);
- Toleranei reduse a antidiabeticelor neinsulinice, datorat reaciilor adverse ale
acestora;
- Episoade de stres metabolic acut (infecii, abdomen acut, infarct miocardic, AVC
etc.), pre -, intra - i postoperator - necesar tranzitoriu de insulin;
SareJMs m Laicul];!;
* vi>, gestaional.
Tipuri de insuiine i farmacodnetica insaimeioi (tabelul i >4 i'gait: J'/V)

* Insuiine prandiale sunt reprezentate de analogii de insulina cu aciune rapida
i de insul inele cu durat scurt de aciune (regular). Se pot administra subcutanat i
sunt singurele care se pot administra intravenos, intramuscular i n pompele de insu
lin. Farmacodnetica analogilor rapizi de insulin (debut al aciunii mai rapid, momen
tul de aciune maxim mai precoce, durat de aciune total efectiv mai redus, com
parativ cu insulinele umane cu durata scurt de aciune) implic o flexibilitate mai marc
a tratamentului, un risc mai mic de hipcrglieemie postprandial precoce i dc bipoglicemie postprandial tardiv.
Tabelai 1 7 A Tipuri de insuiine i farmacodnetica insulinelor (m odificat dup11^ 2)
Debut aciune ia
Tipuri de insulin
Aciune maxim la Durat aciune
Insuiine prandiale
Analogi de insuiine cu
Lispro, Aspart, Glulisine
aciune
Insuiine cu aciune scurt:

Actrapid, Insuman Rapid
rapid: 10-15 min
Humulin R, 30-60 min
1-1,5 ore
3-5 ore
2-3 c
6-8 ore
16-24 ore
5-8 ore
14-18 ore
Insuiine bazale
Analogi de insuiine
, Glargine, Detemir
cu
aciune
lung: 2-4 ore
Insuiine cu aciune intermediar: Humulin 1-3 ore

N, Insulatard, Insuman Bazai
Insuiine premixate
Analogi de insuiine premixate
10-15 mi
Insuiine premixate umane
30-60 min
h/5-8 c 2-3 h/5-8 ore
Apidra, Humalog, NovoRapid
0 1 2 3 4 5 6 1 S 9 101112 13 14 15 lo JT 18 1* 2( 2122 23 24
Durata aciunii (ore)
Figura 17.2. Farmacodinamica insulinelor (modificat dup13)
14-18 ore
14-18 ore
nc
- ' '1j : !
1
- -i u. au,
de aciune
V
"si:--- t - V. nocrnrfnliv
Uiit
aw[iIiTiC fiI. (,*C/C^\'1 i'ti. f
/fur ucilOKU ail
o*y iriuvigiicriiiu'' niairriy datorat
dura Lei reduse de aciune i reproduc Lihi Hlate mai nuc a efectului intre diferite; zile,
ia acelai pacient, datorita variabiiitii crescute- a insulinelor NPH.
* Amestecuri de insulin se realizeaz ntre insuiine prandiale- i bazale, n
funcie de compatibilitatea pH-ulu.i acestora. Amestecurile de insuiine se poi face n
sering, imediat naintea administrrii, sau exist forme premixate5' de insuiine- Formele
premixate conin, n proporii variabile (25/75, 20/70, 5(1/501, insulina cu durat scurt
de aciune sau analogi rapizi de insulina i insulin NPFF
Scheme de insulinoterapie
tt Regimurile intensive de. BSuimoierapie constau m inject it multiple a y mjccii/zi)
de insuiine prandiale i bazal. Terapia bazal-bohts i perfuzia subcutanat continu a
insulinei prin pompa de insulin reprezint tipuri de regimuri intensive dc insulinoterapie. Aceste regimuri panii t o flexibilitate crescut a. orarului meselor, ajustarea continu
a dozelor de insulin n funcie de glicemii, dc cantitatea de glucide ingerat, de efor
tul fizic anticipat.
Regimurile convenionale de insulin constau n administrarea uneia sau a
dou injecii de insulin pe zi. Se opteaz, n genera!, pentru insuiine premixate. Aceste
regimuri nu mimeaz secreia fiziologic de insulin, impun un orar slabii al meselor,
iar ajustarea dozelor de insulin se face numai pe baza glicemiilor din ziua precedent.
Administrarea insulinei
Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt: jumtatea inferioar a
abdomenului cu excepia unei zone circulare cu diametral de 4-5 cm periombilieal, feele
anterioare i laterale ale braelor i coapselor, regiunile fesiere superioare.
Complicaiile tratamentului cu insulin1416
Hipoglicemia la pacienii cu insulinoterapie poate fi datorat: excesului de
insulin prin erori de administrare, efortului fizic neprevzut, erorilor alimentare etc.
Lipodistrofia poate aprea la locul de injectare a insulinei dac nu este respec
tat recomandarea de rotire a locului de administrare a insulinei. La nivelul zonelor de
lipohipertrofie este modificat absorbia insulinei.
Creterea n greutate poate aprea datorit: reducerii glicozuriei, efectului anabolizant al insulinei, ingestiei excesive de hidrai de carbon de teama hipoglicemiilor,
hipoglicemiilor corectate numai prin ingestie de alimente, fr ajustarea dozelor de medi
care antidiabetic.
Neuropatia senzitiv hiperalgic, edemele, tulburrile de refracie pot aprea
dup iniierea insulinoterapiei datorit variaiilor brute ale glicemiei.
Abcese la locul administrrii datorite nerespectrii igienei la locul injectrii
insulinei.
Alergia la insulin poate fi localizat sau generalizat (urticarie, angioedem,
oc anafilactic).
Locul insulinoterapiei n ghiduri
n DZ tip 1 insulinoterapia reprezint singura opiune terapeutic, alturi de opti
mizarea stilului de via. Se recomand regimurile intensive de insulinoterapie (>3 injecii/zi
i.u r a ta
iu n g a
irohsi shce.n'fc ui P Z up
iivanu ni vedpiw exmWnm di s funciei pievom- ouiMwm
beta i reduce] ca semn i ficti vri a ouisc ud ulcior fcia 'in islona luitunilj a u i . up u
precum i caracferu! progicniv ;;] aceGor modificri fbiopstologtm inmliiicierapia ;r
recomand la pacienii cu DZ up 2 nou diagnosticat cam an simptom" semnificativ'
sugestive pentru diabet i/'sau valon rrescufe ale glicemici (cx, " 'UtO 3''-0 mg/U! j r.uu
HbAc tex 1P 0 !'',(!,}! " insulina osie Mmmuandai i n mmu in rare gnu marmita
rpit; sau terapie combine.!;, on alte mwdmbehee m dom umnnu,
m.
,.bno
sau menine valoarea ,mna s : iriA timp do }<-t Urni1
ZonrniMil tarnoriior cm rif-m mmciati *i;r r, rf'ia
rrr j -m
x.-rnr,- c r ' a m
F rofilax in p rim a r : DZ up l r ; . r u i f i ' mea n n U m - m " A - , u- '

risc Umezi late, sedeuoitmu.n "Ucuic uimuiui, | > cmuia pmobygu > i mu:s /,meu nv t zmu >
gestaionaJ anterior, anoinabi glicem ice pi a lfa b etice etc ) N u ex ists m su ri s p e c itr u
p e n tru D Z tip .
P ro filax ia se c u n d a r vizeaz prevenirea instalrii i progresiei complicaiilor cro
nice prin controlul metabolic i al afior anomalii (Dl P, slatus procoagulant, sindrom
inflamator infraclinic, ele,).
Bibliografie
1. ADA. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care 2013; 36
(1): Sil- S66.
2. Moa M., Popa S. Diabetul zaharat. n; Moa M., Dinc M. (editori): Patologia Nutriional
Metabolic. Ed. Medical Universitar Craiova 2010; p: 147-251.
3. Standards of Medical Care in Diabetes, 2012. Diabetes Care 2012; 35, Suppl 1: SI 1-S49
4. AACE Diabetes Care Plan Guideline. Endocr Pract 20ll1; 17, Suppl 2: 14-38.
5. Ionescu Trgovite C, Boea Veronica. Diabetul zaharat: definiie i clasificare. n: erban V. (sub
red.); Tratat romn de Boli metabolice. Voi 1. Ed. Brumar, Timioara 2010; p: 68-77.
6. Complicaii i boli asociate diabetului zaharat. n: erban V. (sub red.): Tratat romn de Boli meta
bolice. Voi. 2, Ed. Brumar, Timioara 2010; p: 21-189.
7. KDIGO 2012 Clinica! Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease. Kidney internat 2013; 3(1): 63-90.
8. Karila L. (sub red.). Book des ECN. Ed Medical Universitar luliu Haieganu, Cluj-Napoca 201;
p: 1231-1255.
9. Inzucchi SE Bergenstal RM, et al. American Diabetes Association (ADA); European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered
approach. Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379.
10. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM et al. Macronutrients, food groups and eating patterns in the
management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012; 35: 434445.
11. Cheng AYY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. In: Kahn CR (editor), Joslins Diabetes
Mellitus 2005: 659-670.
12. Vereiu LA. Insulina i analogii de insulin. n: M Hncu N, Roman G., Vereiu IA (sub red.):
Farmacoterapia diabetului zaharat. Ediia a Il-a. Ed. Echinox Cluj-Napoca, 2005; p:28-61.
:>.1)Z
Dmbetui zaharat
Boli Metabolice. Ed. Med. Univ. Craiova 2002; p-.
13. Moa M, Compendiu - Diabet Zaharat Nutriie

/E ^
i;
* : ('adi'1
n: t -
' r-s- ' ' i .. ; -
iz-'.e "v-,1 D"2 u .-CiuCa ji,.VUi-v ; i;>11;1 t u ;
OD
0 i, >
n .,> ; v :
M ..
: ... i! i:. r DLibctes
o. a. .j:
o;; jf
anaua C?,n .1 Diabetes: ..'Odd; 32 suppi i ): N62-i;7(>

D Pickup JC, Ren aid E Long- acting msuhn analogs versus insulin pump therapy ID On: Oeafment of
type I and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008; 3U2). 3140 J4t>.
16 American Association of Diabetes Educatois. Position Statement: - Continuous Subcutaneous Insulin
therapy using a pump Diabetes Care 2009.
H E M A T O L O G IE -O N C O L O G IE
18. ANEMIILE
Hortensia lonit,
/ t Ioana lonita
t
18.1. ANEMIA FERIPRIV

In trod u cere
Deficitul de fier (Fe) apare cnd aportul i absorbia de Fe sunt insuficiente pen
tru a reface pierderile organismului, iar epuizarea rezervelor de Fe determin scderea
hemoglobinei (Hb) i anemie feripriv.
I. Metabolismul fierului
A. Distribuia fierului
Compuii Fe sunt prezeni n toate celulele i n plasm. Se gsesc fie n frac
iunea hem a unor proteine (hemoglobin, mioglobin), fie legai de o protein (transferina, feritina, hemosiderina). Aproximativ <0,2% se afl n plasm, sub form de transferin (Tf), proteina major de transport a Fe, iar 70% din Fe n proteinele care con
in hemul1. Hemoglobina conine 67% din cantitatea total de Fe din organism.
Mioglobin conine 3%, iar alte proteine care conin hemul (citocromii, catalaza, peroxidaza) sunt pn la <1%. Restul de Fe este stocat n organism sub dou forme:
feritina si hemosiderina.
Feritina, principala form de depozit a Fe, reprezint Fe disponibil pentru o uti
lizare viitoare de ctre organism. Este - format dintr-un nveli proteic i un miez care
conine 4500 de atomi de Fe. Hemosiderina este alctuit din agregate de feritin care
au pierdut parial nveliul proteic. Este o form mai stabil, dar mai puin accesibil
i solubil a depozitului de Fe.
B. Prezentare general
Fierul este folosit n principal pentru sinteza Hb. Este transportat prin plasm
legat de transferin. Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnic a aproxima
tiv 20 ml de eritrocite, care elibereaz aproximativ 20 mg de Fe1. Restul de 5 mg pro5
. }gie
' " ' /- ' ' '
! " :, , .:L. . : ...

%,
Jele n diviziune i alta n depozitele de Fe.
a-'"i
-l ..
... -
L - i c iu i
r*
'. '
I ,'
'
, , ..
Tipid
F>
j i e r u i u i
ADPorh'u) f i e r u l u i jauhluk-a medie A- fV Jm m* A - m-u

'pH normativ
/ mg/!000 : e: o-i- u/-i, d o a r 10% eete m v o r b i 1/ Mm uf o r e , n o . , .vi ansmmbe la
ii>eeul intestinului, u principal n duoden, !%. kii mi/nty;, vk< ,i,v 1ai; al>a->rbiL
imiirde Je a fi absorb'!, '% feric Fe3i') este redus Li Fc fero: (' % 1 Mediul
cu pil sczut din poriunea proximal a duodenului volnihli/eaza cdimrmNe i eiiber*',!'u
-V f t . i,0
oare cote re d u s
la Fe
f e r o s d<
m O m a,un
1 e,
n i;
ed
Fu st' ; onpmic se leag de ali men le Log ai o it! fm:p s: fesei l t 'e z %reteaz
el; a;; rude, Aceasta este ednruiadl % formarea compluxe Fu >.s pep fidele om cm im si de
vdainma ' t'-eudil tf nhvn'bpr (>[fe e;,(o .fecjaj (ic Dp i e p - m i. t - m este
nud usiie; ditOceluJ dc ld. < att crete t absorbia I"ierului. AeOivhmer o: itropaictic
crescut (anemii hemoiilire), crete absorbia dc Fc1
Folosirea fierului de ctre celule
norul legat de Iransferin (Tf) este eliberai ctre eritroche i se leag de receplorii specifici ai transferinei (TfRs). Odat ce Tf se ataeaz la TfR, complexul este
inlernaiizat, Fe este eliberat n citosol i Tf napoiat n plasm. Majoritatea Fe
(80-90%) este folosit pentru Hb, mioglobin i citocromi, o mic parte este folosit pen
tru enzimelc non-heminice; este stocat de asemenea ca i feiitina2.
Pierdere/el iminare a fierului
Nu exist un mecanism fiziologic prin care Fc este eliminat din organism. Acesta,
se pierde prin degradarea celulelor n special celulele epiteliale de la nivel gastroin
testinal, tegumentului, tubilor urinari i prin menstruaie.
II. Epuizarea rezervelor, deficitul de fier i anemia feripriv
Se deosebesc trei stadii secveniale pn la epuizarea Fe din organsim:^
Stadiul iniial, depozitele de Fe sunt epuizate, dar rmne suficient Fe, nct
continu producia de eritrocite i Hb rmne normal. Fierul din esuturi rmne nor
mal, feritina ncepe s scad.
Dac nivelul Fe din organism continu s scad, se epuizeaz i Fe din esu
turi, dar nu apare anemie. Feritina este sczut, nivelul Tf este ridicat, Hb, volumul
eritrocitar mediu (MCV) sunt n limite normale, pot exista cteva eritrocite hipocrome.
n stadiul n care depozitele de Fe s-au epuizat n totalitate, nu mai este des
tul Fe pentru producia eritrocitelor, apare anemia. Eritrocitele devin progresiv hipo
crome i microcitare, sunt afectate i alte esuturi (unghii, limb).
III. Prevalena deficitului de fier
Anemia feripriv este cea mai obinuit boal hematologic la nivel mondial,
afecteaz ntre 500 milioane pn la 2 miliarde de indivizi2. Apare mai frecvent la
copii colari i precolari, femeile aflate n perioada de fertilitate, vrstnici.
IV. Cauze ale deficitului de fier
A. Cauze gastrointestinale ale deficitului de Fe
Pierderile de snge de la nivel gastrointestinal se iau n considerare la brbaii
cu deficit de Fe i la femeile la menopauza3. Colonoscopia, gastroscopia sunt investi-
TaiK'fitf S8,1, Vinzi* iif snge)iiu- gusuo me.snriza

[
23.
4.
5.
0.
7.
?:9,
10
ii,
12
isofagite
Var ier
Ulcere
Gsirile
Ectazia vascular gastric antral (sindrom G A V E )
Maliormaii arterio-venoase
Polipi
Tumori
Boal iiiflam atone G V I m a G
Infecii parazitare
Divertieui Meckel
Enteropafia indus de lapte (ia carpii)1098765432*
Adaptat dup Alice MA. Iron d e fic ie n c y in: C oncise G uide io H em atology, First Edition, Edited by
Alvin H, Schm aier, Hilland M, Lazarus, 2012
!?., C auz e al e d e f i c i t u l u i de fier la copii

Depozitul de Fe inadecvat la natere (deficitul de Fe m atern) i prematuritatea
au rol im portant, jum tate din depozitul de Fe la sugari este acum ulat n u ltim a lun
a vieii fetaie. Hem oragia rnaternofetal este un alt m ecanism . C antitatea inadecvat de
Fe n diet este im portant, copilul n cretere are nevoie de 0,5-1 pg de Fe pe zi,
care nu poate fi furnizat doar de laptele m atern 4 5.
Tabelul 18,2. Alte cauze ale deficitului de fier
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ginecologice
Alptarea
Neoplasme ale vezicii urinare
Epistaxis
Donarea de snge
Hemoglobinuria
Sngerare autoindus (auto-flebotomie)
Hemosideroza pulmonar
Telangiectazia hemoragic ereditar.
Anemia alergtorilor
Pierderea de fier prin urin n caz de hemoliz intravascular cronic
Adaptat dup Alice MA. Iron deficiency. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by
Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
C.
Cauze ale deficienei de fier la femeile aflate n perioada fertil
Pierderea lunar la menstruaie la femeile sntoase variaz ntre 10-180 ml.
Cantitatea maxim de Fe ntr-o diet normal (20 mg/zi) poate nlocui Fe din 60 ml
snge pierdut menstrual. Pierderi de fier n timpui sarcinii i Ia natere, cu fiecare
M a m ie st ti d in k tz
Pacienii pot fi simptomatici &au prezint scmuurisimpiome ue anemie: oboseal,
paloare, palpitaii, vertij, cefalee, dispuee de efort. Suni prezente semne sau simptome
legate de cauzele care stau la baza defcitulu* 'k Pe.
Semne/simptome legate de efectele directe aie deficitului de Fc asupra esuturi
lor1 A:
L dosit (limba roie, neted, lucioas, cu atrofia papile io r)
1 , Cbeiiit unghiular (ulceraii sau fisuri Ia colurile gurii).
,.f Modificri i srictnn esofagiane (ia jon-eriunea ontic iiipo ninge
er.ofagj.
f. p olunicSiie unghiile suni concave in loc de convexe)
h, Sclerotica albastr.
6. Atrofie gastric.
7. Pica (consumul obsesiv de substane fr valoare nutritiv; ghea, amidon).
8. Sindromul picioarelor nelinitite - inciden mare la cei cu deficit de Fe.
9. Trombocitoz, numr crescut de trombocite, din motive inexplicabile.
10. La copii, afectare psihomotorie i dezvoltare mintal anormal.
Hemograma. Primul semn este creterea RDW-ului, urmat de scdere a MCV.
Anemia apare ulterior. Frotiu de snge periferic. Sunt prezente eritrocite hipocrome, microcite, cu aniso- i poikilocitoza, celule n semn de tras la int; trombocitele pot
fi crescute. Dinamica deficitului de fier. Nivelul seric al Fe scade, crete capacitatea
total de legare a Fe (CTLF), iar depozitele de Fe din organism sunt epuizate. O satu
raie a transferinei <10%, cu o CTLF crescut, confirm diagnosticul deficitului de
Fe la o persoan altfel sntoas. Feritina seric. Reflecta depozitul de Fe al orga
nismului. Dac este <12 mg exprim deficit de Fe. Biopsia osteomedular (puncie
MO). Confirm diagnosticul, demonstreaz lipsa fierului intracelular n normoblatii din MO.
Diagnostic diferenial: anemia provocat de bolile cronice
n condiii inflamatorii, citokinele acioneaz pentru a sechestra Fe departe de
circulaia sngelui, deoarece anumite microorganisme folosesc Fe ca un factor de cre
tere. Aceste citokine cresc producia unei peptide numit hepcidin6.
Aceasta scade absorbia Fe din intestin, diminueaz exportul Fe din depozitul
hepatic, scade nivelul transferinei i CTLF. n anemia din bolile cronice scad nivelele
serice de Fe, transferina i CTLF. Feritina poate fi normal sau crescut.
Alte condiii microcitare care mimeaz un deficit de fier (tabelul 18.3)
Tratamentul deficitului de fier vizeaz substituia cu fier i corectarea cau
zelor. Substituia oral este tratamentul cel mai folosit. Dozele utilizate pentru tra
tamentul oral sunt de 150-200 mg Fe elemental/zi. Fierul administrat pe cale oral poate
provoca tulburri gastro-intestinale (grea i constipaie), scaun de culoare neagr; se
administreaz nainte de mas, se cresc treptat doza i frecvena.
ni'/uM Hh w: norm;Htv.mtz:i v>- adnmtudtn! px r,Mr. orala so coiiinum Mura n Mill! fnl,
fry refac,f t o a d e p o z n e io t ue f t , altfel b x &L* d d . cl <1 , r tx iK e u ^ a precoce a it iiffill (' I.
T a b e la i 18.3, Alte anemii m i n o d u n c
T balasem ia (alfa sau beta)
Alte bcmoglobinopatii (hemoglobina Lepore, h e m o g l o b i n a C, h e m o g l o b i n a E)
A tvniie sid c ioblastic (dobndit sau congenital):
( .'oiigemtal (X-linked)
Dobndite. sindrom ne m ic lo d isu ia zh v
Indus de a l m e i
intoxicaia eu plum b
deficit de viiam ina B(;
Izoniazir
Anemie provocat de boli cronice
Adaptai dup Alice MA Iron deficiency. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by
Alvm H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
Flerul parenteral. Se indic atunci cnd pacientul prezint intoleran la Fe

administrat pe cale oral, cnd exist malabsorbie de Fe, sau o pierdere de Fe din
tractul gastrointestinal, care nu poate fi meninut prin substituie pe cale oral. Exist
risc semnificativ de anafilaxie i alte reacii legate de perfuzie. Sunt disponibile mai
multe preparate care conin fier sucroz, fier dextran, sau complex de gluconat-sodiu i fier.
Transfuziile de snge. Fiecare unitate de snge are 1 mg/ml de Fe i va ridica
valoarea Hb cu aproximativ 1 g/dlf 7. Transfuzia este rezervat n cazul semnelor i
simptomelor clinice cardiovasculare i a anemiei severe.
Bibliografie selectiv
1. Alice MA. Iron Deficiency. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H.
Schmaier, Hilland M. Lazarus 2012.
2. Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, Concise Guide to Hematology, First Edition. 2012.
3. Beutler E. Disorders of iron metabolism. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ et al., eds. Williams
Hematology, 7th edn. New York: McGraw Hill 2006;p:511-553.
4. Cogswell ME, Looker AC, Pfeiffer CM, Cook JD, Lacher DA, Beard JL, Lynch SR, Grummer- Strawn
LM et al. Assessment of iron deficiency in US preschool children and nonpregnant females of
childbearing age: National Health and Nutrition Examination Survey 2003- 2006. Am J Clin Nutr
2009;89(5): 1334-42.
5. Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron deficiency and child and maternal health. Am J Clin Nutr
2009;89(3):946S-950S.
6. Keel SB, Abkowitz JL. The microcytic red cell and the anemia of inflammation. New Engl J Med
2009;361(19): 1904-6.
7. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007;75(5):671-8.
i. P rin cip ii g e n e ra !e
A. Ahcm ia hcmofitk
H e m o l i za se refer ia iipraîeuii cit scurt a ui(roc:teUn\ m cucuiapa sngelui
nainte de a atinge durata de viaa normal a (00 Mduva osoas (Mu) poale s creas
c producia de- onlrocite in neeremea de a compensa pierderile. de 0-8 ut i peste nor
mal, -proces cmc implic crou-,rea producie! de, eriPopMDm,
A n e m i a : definete oantitak-n de t-ndoemv, cisund oe hrii'/.gtohiroi Afb)
hcmaiornl (lit), Misia sub limita m-fenom ;i valoni normaii; penm popuisds in
de m amina re. Hemoliz poate aprea tn absena anemici cnd MM compenseaz
de pierdere a cntrocitelor, cu un nivel eehivalenf de producie a acestora Dac
ducia eritrocitelor nu compenseaz pierderea lor apare anemia1.
sau
airs
rata
pro
B. Manifestri ciiniee ale anemiilor hemofitice. Anemia (simptome nespecifice

pentru hemoliz) oboseal, dispnee, paloare.
Simptome i semne care pot fi legate de hemoliz, icter, apariia calculilor biliari,
splenomegaiie. Hemoliz extravasrular, asociat cu icter, splenomegalie.
Hemoliz intravascular, asociat cu febr, frisoane, tahicardie, insuficien rena
l, dureri lombare1 2.
C. Explorri paraclinice (tabelul 18.4 )1 2
Hemograma complet pentru determinarea Hb i a indicilor eritrocitari.
Hemoglobina i Ht stabilesc intensitatea hemolizei, n comparaie cu capacitatea
de compensare a MO. Volumul eritrocitar mediu (MCV) al eritrocitelor poate fi cres
cut datorit prezenei unui numr crescut de reticulocite.
Tabelul 18.4. Teste diagnostice pentru evaluarea hemolizei
Hemograma complet (hemoglobina/hematocritul)
Numr de reticulocite
Lactat dehidrogenaz seric (LDH)
Bilirubina seric - total i indirect
Testul antiglobulinic direct (testul Coombs)
Testul antiglobulinic indirect (testul Coombs)
Haptoglobina seric
Hemoglobina seric liber
Analiza de urin (hemoglobina, urobilinogen)
Hemosiderin urinar
Aglutinine la rece
Aticorpi Donath-Landsteiner
Anticorpi anti-nucleari
Frotiui de snge periferic
Flow citometria
Funcie medular aspiratorie i biopsie
Adaptat dup Scott D. Gitlin. Acquired Hemolytic Anemias. In: Concise Guide to Hematology, First
edition, edited by Alvin H. Schmaier, Hiliard M. Lazarus, 2012.
H e m o g io in n u L heea //<
i-; t-j'c-it' m uncie <uzuri cic beiiiobzs iinT/VdSC.abe/, /p a /,
bcutouxci, :;c teuga ck, hapioglobin peiUni a fi tiikituiala dm u/v,p

sanguin. f z k idenufcaG /aim nivelul <jc haptoglobin a fosi cpuizui Anonim :/ j ban;-':
di,yfoii!.- hi
globi nurie, daca m-:cajnam r

conserva: a Haptoglobins) rm fort consumai e.
Testul (iHfii'Jobuiinic
;
t combs) a Dot seteaz prezena IgG sau a ceea?
pkimmmlui "3 pc nv/iminma eribooimfor, semn distinctiv al anemiiloj hemul dice media
k aukdrouii. 7f :;! fth!'p?h,hul:,uh ind'ov'i , I r nombs)\ Deiedeaza pi/zeiim amuoi>pd/<
b!MepoiHi: ziip'wjj m r.riiroeiP'aoe dm .mini paeicniiSoi cm henu'dizs mcduk in.an
iJiUrniibui v / p k !ic ztkuyu-b [hnbr<cm , Cm;;,/. / , m / . / A /
bemahik distruse, {/;(;, efimmata prin conjugare cu acidul glue monk.
Analiza ( r a liu lu i d r r a n g e perifeiic: prezena ontou'iteloi poko/m m /fl. <mum
ti albastra), a mticuiocitclor i a hematiilor nucleate demonstrez,;! compensarea de calm
MO, prin eliberarea de celule eritroide progemtoare. Caracteristicile morfologice ale entrociteor contribuie la identificarea etiologiei hemolizei.
Haptoglobina plasmatic. Eliminat din circulaie, dup ce leag Hb liber din
snge. Scade odat cu hemoliz intravascular.
Hcmosidcrina urinar. Pleznit din Fe eliberat din hematiile distruse, care se
depoziteaz n celulele epiteliale renale (tubul proximal) nainte de a fi excretat n urin.
Se gsete la cel puin 2-3 zile dup un episod de hemoliz.
Hemoglobina liber n ser. Rezult din Hb eliberat din eritrocite n vase, este
crescut n hemoliz intravascular. Se gsete la scurt timp dup ce ncepe hemoliz
sau cnd nivelul de Hb liber este mai mare dect haptoglobina disponibil pentru a
lega Hb. Prezent n analiza de urin (hemoglobin, urobilinogen).

Teste speciale1- 2. Testul aglutininelor la rece. Detecteaz anticorpi (aglutinine)
la rece (IgM), n serul pacientului. Aglutinarea apare cnd este prezent un anticorp
aglutinant. Anticorpii anti-nucleari relev boli autoimune care stau la baza hemolizei.
Funcia aspiratorie medular i biopsia. Rar sunt necesare; relev hiperplazie eritroid,
evalueaz rspunsul MO la hemoliz, evalueaz procesele de infiltrare a MO. Sideremi-a,
CTLF, feritina: deficitul de Fe apare cnd hemoliz este prelungit sau cronic. Teste
pentru anticorpi Donath-Landsteiner. Anticorpii IgG care se leag de eritrocite la tem
peraturi sczute, fixeaz complementul i apoi eritrocitele sunt distruse prin liza media
t de complement. Prezeni, n hemoglobinuria paroxistic la rece, observat n diferi
te boli infecioase.
I i. A n em ia h e m o litic m ed iat im u n (au to im u n )
A. Tipuri de boal
Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald.2>4
Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la rece: boala aglutininelor la rece.
Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistic la rece.
B. Anemia hemolitic autoimun cu anticorpi la cald
Anticorpii se leag direct de antigenele de pe suprafaa eritrocitului la 37 C,
dar nu sunt capabili s aglutineaze hematiile. Anticorpii care se leag de eritrocite sunt
fJpft'i ft i n t fi crip- ( lit n.
'.I'
;. : '
1 llu lo -
orti
ii . 1
;v . ; t 1V r r >1 / t. , ' . 1v : i ; .>t i ; .; mi sp}g_
ant]
:VU> .:: VVOUpLvVjJ ;AtUK:uF|V"C>lL r t
>*. ! ) : . , I f 1; ; ' V ' - U r
A f i e f f p i i r e d d f tip
IgC. l ealul anupJ.obui.inic d a re a : p o z i t i v pene', i p e r a f t u l de r a n g e p e r ife r ic : microendotc
sferadic cel ui o unei, dense, rar paloarea central a erit.rocituui.

Localizarea primar a hemolizei: splina (extravascufar).
' Boli subiacente asociate-:
- Idiopatic.
* Boli limfoproliferative (leucemie limfocitar cronic, limfom non-Hodgkin).
* Boli ale esutului conjunctiv (lupus eritematos sisternic).
Deficiene ale sistemului imunitar (HIV, irnunodeficiena comun variabil).
6 Droguri (alfa-metil dopa, folosit n tratamentul hipertensiunii arterimv
Manifestri clinice. Se constat: icter, splenomogaiie, simptomele/semnele aso
ciate cu boala subiacent.
Diagnostic. Se bazeaz pe semne/simptome i explorri paradim ce ale unei ane
mii hemolitice, de obicei extravasculare cu testul Coombs pozitiv.
Tratament. Acid folie (utilizat pentru cele mai multe forme de hemoliz, pentru
a evita deficitul odat cu formarea reticulocitelor). n anemiile hemolitice autoimune
secundare este esenial tratamentul bolii de baz. n formele severe, acute sunt nece
sare transfuziile de mas eritrocitar6.
Corticoterapia se administreaz pentru scderea produciei de anticorpi i pen
tru inhibarea distrugerii eritrocitelor n macrofagele splenice. Se utilizeaz prednisonul,
n doze de 1 mg/kgeorp/zi. n caz de rspuns, doza se scade treptat i se oprete admin-'
is-trarea.
Splenectomia, considerat ca fiind linia a doua de tratament, dup eecul corticoterapiei sau n caz de contraindicaii ale corticoterapiei. ndeprteaz principalul sediu
al distrugerii eritrocitelor, scznd de asemenea producia de anticorpi.
Tratamentul imunosupresiv cu ciclofosfamid (100-200 mg pe zi) i azatioprin
( 1 0 0 - 2 0 0 mg pe zi) pot fi eficiente n scderea produciei de anticorpi6.
Alcalozii de Vinca Roseea (vincristina, vinblastina) n perfuzii lente de 3-6 ore,
pot paraliza temporar macrofagele scznd distrugerea hematiilor.
Plasmafereza ndeprteaz temporar o parte din anticorpi n hemolizele acute.
Doze mari de imimoglobuiine intravenoase (IVIg), 1-5 g/kgeorp timp de 5 zile.
Mabthera - anticorp monoclonal anti CD20, n cazuri refractare, rspuns favo
rabil.
C. Boala aglutininelor ia rece
Boli n care un autoanticorp IgM (aglutinare la rece), este ndreptat mpotriva
hematiilor, se leag preferenial de acestea la temperaturi sczute (4-18C). Dup lega
rea de membrana eritrocitar, autoanticorpii IgM activeaz cascada complementului pe
membrana eritrocitar, care determin legarea complementului C3b la membrana eritro
citar i eventual fagocitoz. Severitatea bolii se coreleaz cu titrai de anticorpi i cu
abilitatea de a activa complementul5 6.
Localizarea primar a hemolizei: macrofagele hepatice (extravascular).
liCMIs CHHifU) iifVV' h. jj;,<;rf/iO vmUrVV, (OrxAll
;,
f.'j ou leucem ie limfoeitanl rrcmidi, fimfum, fmacrogjohohrsemm VV-aldenrarmii.

B o al a c u ta apart; ia persoane m a i tinere dect n cazul bolii cronice, arc c u r '
aiito-iiinitai. Bste asociat cu boli infeoiuase. m ic o p la s m a p n e u m o n ia e (a n u - l) , mmmmir Ierna infecioasa (anii-i)6.
Manifestri clinice; Agiutin inele la rece induc oo/oeianoz (coloraie violacee a
degeieloi; degetelor de la piei oaie. a nasului, lobul ureclnloi i ulceraii cnd uspum.
rea la frig esle sr/m i prelungit), Se. con .-dal iciru. cplenomcgabe mabii, ::e r.n.ve
ftipe 1 o examinare vigmoxs, fdmpimmc.m/ci-mre h- cm late boli imbmncnt,'
Explorri paradiiilee, Se constat aglutinine la rece 1 proba de snge mmum
imil Ia caid dup coleolare), bilirubin sericei ni I F>H cieseuie, reliculocitoz, lestul
Coombs pozitiv pentru complement C3 ; Doliul de snge periferic relev agiulioarea critrooitelor, policromatofilie, sferocite7.
Diagnosticul Este al unei anemii hemolitice cu aglutinine la rece (mai ales intravasculare).
Tratament. Se administreaz acid folie, tratarea bolii de baz. Se pot utiliza:
ageni alchilani (ciclofosfamida i clorambucilul), a-interferonul, rituximab, fludarabin.
Corticoizii nu dau rezultate ca n hemolizele cu anticorpi la cald. Splenectomia este
ineficient (hemoliza are loc mai ales intravascular). Piasmafereza este rezervat cazu
rilor grave.
D.
Hemoglobinuria paroxistic ia rece2 6. Tulburare rar, 1% din anemiile
hemolitice autoimune. Apare mai frecvent la copii dup o infecie viral recent, sau
la persoanele cu sifilis teriar sau congenital. Este rezultatul unui anticorp circulant IgG,
care se leag de eritrocite la sistemul antigenic P la temperaturi sczute, care fixeaz
complementul Cj i C2 i apoi, dup nclzirea la 37C, activeaz cascada comple
mentului care produce hemoliz.
Manifestri clinice. Simptomele apar dup expunerea la frig. Se constat: febr,
dureri lombare, dureri ale membrelor inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie, insuficien renal6 7.
Explorri paraclinice. Testul Coombs negativ, pentru c celulele acoperite cu
anticorpi au fost lizate, anticorpi Donath-Landsteiner pozitivi.
Tratament: Evitarea temperaturilor sczute. Tratament suportiv.
1. Scoi D. Gitlin. Aquired Hemolytic Anemias. In: Concise guide to Hematology, First Edition, edited
by Alvin H.Schmaier,Hillard M. Lazarus 2012; p:75-90.
2. Ulrich Jager, Klaus Lechner. Autoimmune Hemolytic Anemia.In:Hematology Basic Principles and
Practice, by Ronald Hoffman et al. -sixth edition 2013; p: 614-627.
% Darie S J I V lirmmnc harrriolvlir rrêmiaa* 4 re;iti;r/ '>" w ih u p tvokvva u\ f Doerfrancimf Bi J

HaefiVof 2U01; f i4.770.
6 Hoffman PC. hmmmv heroolyoV, anemia-sc ie< Hal lo ric t Kcmatolocy ?0'j9*
i;0 Ko.
7 Vleni P, Decline! K Diagnosis and (reatmerf of antra mmm e haenimMm anaemias in rrju ts: a elini
ta l ic m t v e V e m Klin Vvochenseru 2 9 0 S , i W f } u V f
18.;; DEHCITUI, p_E VITAMIN A. Bill ! AC ED
m \M
Hortensia lonit, Ioana lonit

f
A. C o n sid e r a ii g e n e r a le
Vitamina B12 (vit. B l2) i folaii sunt eseniale pentru biosinfeza nuceotidelor
purinice i pirimidinice. Sinteza defectuoas a ADN-ului n celule rapid proliferative,
hematopoietice/epiteliale - gastrointestinale/gonadale/fetale determin formarea celulelor
megaloblastice cu valori crescute ale ADN-ului, care nu se divide, cu consecine cli
nice asupra celulelor afectate. Celulele megaloblastice au disociere nucleo-citoplasmatic (nucleu mare imatur cu citoplasm relativ matur). Deficitul de vit. B12 sau
folai determin anemie megaloblastic; deficitul de vit. B 1 2 poate avea fenomene
neuropsihiatrice1.
B. E p id e m io lo g ie
1. Vitamina B12. Doza zilnic recomandat de vit. B12: brbai/femei fr sar
cin = 2,4 pg; femeile gravide = 2,6 pg; femeile care alpteaz = 2,8 pg. Cobalamina
este prezent n principal n alimente de origine animal (carnea > 1 0 pg/ 1 0 0 g; pete,
produse lactate, glbenu de ou, 1-10 pg/100 g; dieta non-vegetarienilor (5-7 pg/zi);
lacto-ovo-vegetarienii consum <0,5 pg/zi i vegetarienii <0,1 pg/zi)1 2.
Vitamina B12 este depozitat (2000-5000 pg), din care 50% n ficat. Pierderi
zilnice = 1 pg, modificri n aportul de vit. B12 se manifest clinic dup 5-10 ani.
Ciclul zilnic al vit. B12 (5-10 pg/zi), se desfoar prin intermediul circulaiei enterohepatice, cu 75% reabsorbie, ntreruperea acestui ciclu (rezecia ileal) determin pier
deri mari prin fecale; simptomatologia clinic apare la aproximativ 3-4 ani.
2. Acidul folic (AF). Doza zilnic: brbai aduli/femei fr sarcin = 400 pg;
femeile gravide = 600 pg pentru fat i esuturile materne, femeile care alpteaz = 500 pg3.
Dieta echilibrat previne deficitul de AF, este insuficient pentru cerine crescute de
AF (tabelul 18.5).
Z , B A c i i r u s t i c i [ m v m l ZV - i
; gi k
-\w,\ 1 ^ f r "!<'. ;;
, *'
f> Evc^fmekklc m ir a g e '/o"
:> b iA *1*- v.?'\ tw ; ' , r ^ z; ' ,
'.'I
m poclorbidrie inhibitori cie poiiipa de fnotuui, blocûic H2
C. f i e r d e r e a M r d i a
gm irhx (deficit hi], U c ;y ^ o o z m ; tola hi urn parbcs dizaiizarez oaca
lica Ancmiie pernicioasa a a d u su lu i i juvenila.
|
f). Evenimente anormale In liimomi in te s tin u lu i s u b i r e
|
% Preteaz panel calic inadecvat, insuficient (iHsifPcienio. e ^ z a u m c a ) , inactivaiea nroaaazr; paz :
ereatice- (sindrom ul Z o llin g er-E lliso o f M odificarea m ediului Isimia al vii b 12 in caz ac bacmj
ricinie n sinrroame de staz (anse oatbc, pungi dc divcrtiailoz., sineturi, fistule. aiiaslornazo),
iiilburari de molii itate n ies una Ia (selerodeim ic), Uipogainagiobnlinem ic i ^!phvU,jI^};hriuni huuih
\'j. A n o m a lii a,Ie m ucoasei Ile s le /ia m e m rit FE v i t B l ? fre c c iira ri ^ u b a m )
j
R1:cep foii cubra; absent* sac diminuai- bypas" i h.nt i/'-nzen nif./fi.s; ul
r- Funcie anormal a inucoasei/r.prue tropica f/nurropicm, hoaa i .rohn. i l ar a m h e n uluaA;, a . . F o l . o n , - ;
' D e f e d c ale r e e o p i o n l o r Oubam- s i n d r o m u l linersimx) C r a s h e d ' ere d i t ar
|
a Efecte ale m e d i c a m e n t e l o r ' mcl Tormina, c o le s th a m i n , c o ft i ne i n i p n e o m i c i p
F. Anomalii n transportai viL B12 plasmattc - deficiena congenital TCJl, legtur defectuoasa
a RTCIi-vit. B12 (rar)
G. Anomalii metabolice - Erori enzmatice nnscute (rare)
H. Tulburri dobndite: inhalarea oxidului de nitrat
2. Deficiena de folai
A. Cauze nutriionale
Diet incomplet -srcie i foamete, persoane fizice irisiituionalizate (boli psihiatrice)/boli cro
nice, hrnire prelungit a sugarilor cu lapte de capr, diete speciale de slbire
s Dieta, incomplet i cerinele sporite:
8 Fiziologice - sarcin i alptare, prematuritate, hiperemeza gravidic, copilrie
Patologice - Boii hematologice intrinseci (hemoiiza cu eritropoiez eoinpeusatoaie), liuiialopoicza
anormal, infiltrarea mduvei cu boli maligne; - Boli dermatologice - psoriazis
B. Maiabsorbia folailor
Cu mucoas intestinal normal
Droguri: sulfasalazine, pirimetamin, inhibitorii pompei de protoni
Malabsorbie deficitar ereditar de acid folie (rar)
Cu anomalii ale mucoasei - sprue tropical/nontropical, enterita regional
C. Utilizare celular inadecvat
Transport defectiv de folai n lichidul cerebrospinal - deficit cerebral de folai
Deficit ereditar enzimatic (rare)
D. Medicamentele. Antagonist folailor (metotrexat), alcool, sulfasalazin, triamteren, pirimetamin,
trimetoprim-sulfametoxazol, difenilhidantoina, barbiturice
3. Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de v ii B l2 sau de add folie
A. Tulburri congenitale ale sintezei ADN-ului, aciduria orotic, sindromul Lesch-Nyhan, ane
mia diseritropoietic congenital
B. Tulburri dobndite ale sintezei ADN-ului: deficit de tiamin, tumori maligne - eritroleucemie;
toate medicamentele antineoplazice care inhib sinteza ADN-ului.
Adaptat dup Asok C. Anthony. Vitamin-B12 *(Cobalamin) and folate deficiency. In: Concise Guide
to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012,
C, F iziologia v itam in ei B1 2
1. Transportul i absorbia normal
Cele dou coenzime (deoxiadenosilcobalamin i metilcobalamin) din produsele ali
mentare sunt eliberate de proteina transportoare, prin digestia peptic la pH gastric sc-
r a africa
.'m A erat
'1oni iiii intri,usc*
( ompiezul l i
)' 1'A4
a.
n\
U l/J.
I i i1
kJ
",
V
BG ;>- leag A >,vc,%wi >; ! i vr
i<: / <m,-/. epicii i ubnnn) la
nivelul mucoasei iledle. fn interiorul enterociteior, vil. B l/ este h arcs fer aia ttanscoba!aminei (TCVJ1 tp cslte eliberat n snge Oompiexu] i C-fi-vu. Hi?- &e leag de recep
torii TV-11, care surit mteraalizai prin endooitoz medial de receptori1 A
2. Procesarea celular normal
Peste 95% dm vit. B12 intracelular se leag de dcox i a<ienoGI coba 1amin sau
netilcobalamin. Deoxiadenosicobalaraina mitocondrial este cocnzuna pentru inutaza
metilmalonil -CoA [convertete tnetilmalonil-CoA la uccinil-CoA. astfel produsele metahoiisinului propional (metilmalonil-CoA) suni uor metaboiizalc[.
Metilcobaiamina ei topi asmui c este cocnzima pentru mohenun snuelaz (catali
zeaz transferul gruprilor metil de la methilcobalamin la bomoenBein formnd metionina; n timpul reaciei, grupul metil- ai 5-melilteirahidrofolat (motii-THF) contribuie la
regenerarea methiicobalaminei formnd astfel THF, esenial pentru a susine metabolis
mul carbonului n interiorul celulelor)1 2.
Atunci cnd metionina este adenilat ia adenosilmetionina-S, poate dona grupul
metil pentru reacia biologic de metilare care implic >80 proteine, fosfolipide, neurotransmitatori, ARN i ADN-ul.
D. P a to g e n e z a d e fic itu lu i de v ita m in BX2 (tabelul 18.5)
Deficienele nutriionale de vit. B12: (vegetarianismul i srcia).
Eliberare inadecvat a vit. B12 din proteinele alimentare.
Secreia absent sau inadecvat a factorului intrinsec: (Gastrectomia total
sau parial). In anemia pernicioas, distrugerea autoimun a celulelor fundusului gas
tric determin atrofie gastric, absena FI i aclorhidrie, urmate de malabsorbie i defi
cit de vit. B12.
Vrsta medie pentru anemie pernicioas este de 60 de ani, sunt afectate toate
vrstele i rasele. Sunt prezeni auto-anticorpi anti-FI aproximativ 60% n ser; i apro
ximativ 75% n sucul gastric, iar 30% au istoric familial pozitiv. Se asociaz cu boli
autoimune (Graves, Flashimoto, vitiligo, boala Addison, hipoparatiroidism, miastenia gra
vis, diabet zaharat - tip I, hipogamaglobulinemie)2.
Evenimente anormale care mpiedic absorbia vit. B12. Gastrinom/sindromul Zollinger-Ellison.
Tulburri ale receptorilor FI sau ale mucoasei. Ileonul terminal n poriunea
final are cea mai mare densitate de receptori Cubam, ndeprtarea/bypass/disfuncia
duce la malabsorbie sever a vit. B l 2 .
Deficit dobndit de vit. B12. Oxidul de azot neutralizeaz ireversibil vit. B l2.
E. F iz io lo g ia fo la ilo r
Absorbia normal de folai. Aproximativ 50% din folatul alimentar (poliglutamai) este biodisponibil dup hidroliz la monoglutamat. Suprafaa luminal (duoden/jejun) prin intermediul proteinei transportoare a AF faciliteaz transportul de AF n
upendm dp svsciaiitdî P'lpdicfi-p^jTi.p^cricciip
isina.
enterocite, eiioerat apoi in
i-, ,ipo; ii] n( i\ i 1i i .
v F l iUCii~
l ransporHO
cH n-'Hiu: v-rummo v .:fii*11
piua
p r u - liK .s pri.n m t c u m m d r J rseepionloi d a s i m t a T - u a dc m a i v . H T u m u
A H i-;c--.
A
Af nifdian endocitoza; prm imermediul transportor tkf*' ik. f u sum exportau io laii dm
endozomi acidiflai n citoplasm celulara, din placent la fetus i din plexurile vt/fo*de n lichidul cerebrospinal.
* Metabolismul intraceiular i Interaciunea vit. 812*foIai. Metil-THF trebuie
convertit in THF (prm intermediul metionin sinteiazes), astfel THF poate fi poliglota
mat i pstrai pentru metabolismul gruprii carbonului. Vit. Bl2 este un cofactor peuirv aceast reacie. THF este convert 0 la lO-feuy-ii-THF prin blosintcza de novo a pui
nelor i ia mefilen-Tif Odaia cn inaciivarca iiiOioiiiir simcazet n timpul deilcifidm
de vil. BLA, metil-TI i!' nu este poligiahmai, ^ pierde er.lracciuar. tezuiiuo udi cot o.-'
THF intraceiular. Mctilen-THF ^fe folosit de fimidiialsintctjz pentru

siulclBa
timidina i ADH-ui. sau dup coaveri a ia meti'-fJfr (vid metiieri-IW reduetaz) pen
tru sinteza metioninei1 A
n
Deficitul de vit. B12 -poate rspunde la nlocuirea cu AF, deoarece acesta poate
fi convertit la THF (prin dihidrofolat reductazei); alternativ, 5-formil-THF (acid folinic)
evit metionin-sintetaza i poate fi convertit la metilen-THF pentru sinteza ADN. Cnd
metionin sintetaza este inhibat n timpul deficitului de vit. B 1 2 sau de acid folie, exis
t o acumulare de aminoacizi din grupul tiol, homocistein, cu efecte nocive asupra
organismului. Receptorii acidului folie din celulele tubulare renale proximale leag i
ntorc folaii iuminali n snge.
F. P a to g en eza d e fic itu lu i de acid folie (tabelul 18.5).
Cauze nutriionale (aport sczut sau necesiti crescute).
Sarcina i nou-nscutul. Deficitul de folat din perioada maternitii predispu
ne la prematuritate, greutate sczut a sugarilor i dezvoltarea anomaliilor fetale (defec
te de tub neural/buz de iepure, palatoschizis/defecte endocardice), inclusiv anomalii
comportamentale timpurii n copilrie3 4 (tabelul 18.5).
Deficiena de folai la nivel cerebral: este cauzat de anticorpii receptorilor antifolat care se leag de receptorii de AF de pe plexul coroid i mpiedic transportul de
AF n lichidul cefalorahidian. Aceti auto-anticorpi umani se dezvolt mpotriva folailor
legai de proteinele aflate n laptele de vac. Prezentare neonatal (aproximativ 6 luni):
agitaie/insomnie, reducerea dezvoltrii capului, retard psihomotor, hipotonie/ataxie, spasticitate, dischinezie, epilepsie i chiar simptome de autism. Copiii afectai rspund la
doze mari de acid folinic i diet fr lapte de vac5.
Malabsorbia ereditar de AF se datoreaz mutaiei la nivelul transportorului AF
(intestinul/plexului coroid)4 5. Prezint anemie megaloblastic, diaree cronic, anomalii
neurologice (convulsii/retard mintal). Rspunde la doze mari de acid folinic parenteral.
Sprue (celiac) tropical i nontropical. Rspunde la administrare oral
(5 mg/zi) de AF timp de aproximativ 4-6 luni i 250 mg de tetraciclin de 2 ori/zi la
circa 60% dintre pacieni. Sprue tropical cronic (>3 ani) asociat cu malabsorbia de vit.
B12 i deficien de fier/piridoxin/tiamin6.
'&e
ioa.
,fi\r<,,
t.a
i tio'r-v.
n 'A
, A >'AUAAM
!Af *' ; >1; "
'f 1A} ,
'
" r :r t ^vn;t,; n ^
i pool pc: dr 5 -rotor.: mid he Amer .=zr<;;iA w A
d. f oniracepfvoie to,lie coese ealabolismul aeniuho lolic
Atnivoimrisivuuick icduc absorbia irsbu' ci'xnuyle iiizzoz'miait h< palice.
f. AntineoplazicHe i anti rmrovirale anfmzb cozkA A/idoiinjidiin;) pr-./kjb sin
teza ADN uhu independent de (oiai/viL Bid.
G. M an ifestarea clinic a d e fic itu lu i de AF/vri Bl?
a. Vitamina Bid se dezvolta insidios, iar pacienii eu defied A Al1 hrnii
reuurepyuztoir au deficiene multiple oe vitamine,
k Condiia de baz zare predispune la defkuid A, Ah , /a om.im ;!, - n . jnoxtiij.iiiv 6 iuni nainte t domin tabloul dinte.
e.
In rile n curs de dezvoltare, deficiena nutriionala de . Ai'-, ac -nmufcst
cu panertopenie, hepatosplenomegaiie uoar, febr i trombccifopenic, cu manifestri
neuropsihiatrice dezvoltate n evoluie.
du Megaloblastoza cu hemoliza intramedular determin paloare i icter.
Manifestrile clinice. Pot fi dominate de condiia de baz care a cauzat defici
tul de vitamina B12 sau de AF (tabelul 8.5). Se constat urmtoarele modificri sistemice1 2> 7:
Pancitopenie hematologic cu mduv osoas megaloblastio.
8 Insuficien cardiac congestiv secundar anemiei.
Modificri gastrointestinale i glosit cu limb roie cu suprafa neted, depa-
pilat.
Hiperpigmentare dermatologic a pielii i ncrunire prematur.
Infertilitate, sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic imitnd dsplazia de col
uterin.
e Deficiene psihiatrice.
Manifestarea neurologic sugereaz asocierea deficitului de vit.B 12 - sau boal
sistemic adiional (alcoolism cu deficit de AF i tiamin).
Deficitul de vit. B12 prezint:
Manifestri hematologice dominante.
Boal neurologic: demielinizare neuniform exprimat clinic cu anomalii cere
brale i degenerescen combinat subacut a mduvei spinrii.
Coloana dorsal (segmente toracice) cu implicarea contigu a tractului corti
cospinal, spinotalamic i spinocerebelar i neuropatie periferic.
Paresteziile apar timpuriu cu pierderea funciei senzitive n degetul arttor;
diminuarea sensibilitii vibratorii; semnul Romberg; incontinen urinar i intestinal,
pareza nervilor cranieni, demen/psihoz/tulburri de dispoziie.
Pacienii cu hiperhomocisteinemie cronic (deficit prelungit de vit. B12/AF)8 9,
prezint:
Boal ocluziv vascular (accidente vasculare cerebrale, insuficien renal n
stadiu uremie, tromboangeit obliterant, ateroscleroz aortic, tromboembolism arterial
i venos).
Boal vascular ocluziv a placentei cu complicaii ale sarcinii (preeclampsie,
ml *' tie
lidi/tlllta
A
niiai
i retard de cretere intrauterina).

estet'pcilia C'U hoH/'j/t
Manifestrile clinice ale pancmdoi nt oefioiudr. J-. hmpU J- t - : >: % >o j. :
fi: tiat'luii de old a degenerescenta mandam li gaia ci-: /msb), :soc. .g<-hiai iimAm
oogiutiv sczut in aduli, tulburri ale auzul;;: peni o; mumele de fr a v?i]% pas s
adultul vrstnic * Copii nscui de mame cu. deficit de vii. }>Vi!A E li. timpul ;a.n
nii pot prezenta potfo;reunita neuroeognif H icdnsa \j >u<nnln r/vapa'.nf"t*;.C-10 M
A.
I C .3 Ti C a t :
K>.iat (rci crape r.mtsec.uiivr

Recunoaterea nn.vmicr cu gafobhalice
legala dt- Vit, B1 2 ,
;>f eze
MC ft f
Cth'C
Constatarea deficitului de AF/vi Bl> ni relevana n tabloid clinic.

* Identificarea bolii de baz i mecanismul care. ar putea provoca deficitul
(tabelul 18.5).
L Examene paraelimce
L Megaloblastoza. Hemograma complet (pancitopenie de grade diferite): Anemie
macrocitar, cu creterea constant a MCV-ului (Hb aproximativ 5g/dl - uneori); rdiculocitopeme,. Neutropenie i trombocitopenie (rar neulrofiie < 1000/pii sau trombocite
<50.000/pl. Hemoliza intramedular (LDH i bilirubina crescute, haptoglobina sczut).
2. Frotiu periferic.
9 Macro-ovalocite (aproximativ 14 fim),
* Neutrofile polimorfonucleare hipersegmentate (5% cu 5 lobi - sau 1%, cu
6
-lobi)
* Megalotrombocite.
* Eritroblati nncleai (rar).
* Anemia megaloblastic poate fi mascat de asocierea cu deficitul de Fe/talasemie (indiciu: leucocite polimorfonucleare hipersegmentate n frotiu).
3. Nivelul AF i al vit. B12 se coreleaz cu manifestrile clinice sugestive. n
cazul n care rezultatele testelor pentru deficit de AF/vit. B12 sunt normale sau ambi
gue, se utilizeaz nivelul metaboliilor.
4. Nivelul metaboliilor - homocistein i acid metilmalonic (AMM)8 9
Standarde eseniale pentru confirmarea deficitului de vit. B12: homocistein seri
c i AMM cresc proporional cu severitatea deficitului. AMM seric crescut n >95%,
cu confirmare clinic a deficitului de vit. B l2. Homocistein seric ridicat n ambele
deficite, att de vit. B l2, ct i de AF. Creterea ambilor metabolii nu poale diferen
ia ntre deficitul pur de vit. B2 sau deficit combinat (vit. B12/AF).
5. Examinarea MO. Hiperplazie triliniar cu hematopoiez megaloblastic.
1fc:K,ociti- ptdiniojTorumie.are iripevscgniofifate
' Megaci iooiie inegalohiastiue cu h iperscgnrr.nl.;; >m uornpio.

j. D eterm in area cauzelor def i ci t ul ui de vi t ami ne
Simt importante istoricul/examinarea fizic i utilizarea judicioas a tcsielor de
laborator; anticorpii anti-FI sunt prezeni la aproximativ 60% pacieni cu anemia per
nicioasa. Examen parazitar. Anticorpi antiiransglutaminaz tisular de tip IgA. lipaz,
ior oubam/lranspoi tori i dc AK sau anticorpii an ti receptor stau pcnlm ni'

K. D ia g n o s tic u l d ife r e n ia l ~ an em ie mum oui fura (figura 18.i).
L. T ratam ent
La pacientul decompensat, imediat dup determinarea nivelului AF/vit. B12/nivelul metaboliilor (puncia MO pentru confirmare) se administreaz transfuzie cu o uni
tate de eritrocite i diuretice pentru a evita edemul pulmonar acut12. Administrarea
unei doze de vit. B12 i folai (i mg folai i 1 mg vit. B12 parenteral).
Anemie macrocitar
Hemogram complet, frotiu periferic i nr. reticulocite (Rt)
Rspuns la hemoliza, Rt.

> 2%
Anemie hemolitic imun

(anticorpi la cald i aglutinine la rece)
Hemoliza infecioas
(malarie)
Deficit de glucoz 6-fosfat dehidrogenaz
Distrugerea mecanic a
eritrocitelor (valve car
diace, coagulare
intravascular diseminat)
Hemoglobinuria
paroxistic nocturn
Nr. Rt. >2%

Rspuns la
pierderi de
snge
f
Nr. Rt. normal sau
sczut, <0,5%
Macrocite subiri
post-splenectomie
Boal de ficat
alcoolism
Anemie
aplastic/hipoplastic
Sindrom mielodisplazic
(sindrom 5q-)
Anemie mieloftizic
Hipotiroidism
Fumatul, boala
pulmonar cronic
Hiperglicemie sever,
leueocitoz
f
Rt-N, <0,5%
Macro-ovalocite
Cobalamina sau deficit de
AF
Tulburri ale sintezei
ADN-ului induse de droguri
(chimioterapie antineoplazic imunosupresoare
antiretrovirale)
Erithroleucemia (rar)
Tulburri ereditare care
afecteaz sinteza ADN-ului
(rar)
Figura 18.1. Algoritm pentru evaluarea unui pacient cu macrocitoza*. (Adaptat dup Antony AC.
Megaloblastic Anemias, Chapter 170. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine, 23rd edn.
Saunders-Elsevier, 2008:1231-41.)
(or de <nt. LA'

erer,a surie, se adiuiHiAvfU/u
ug iii >A, uiuri p-e v, (-A
absorbit zii mc prin difuziune pasiva).
Pacienii cu malabsorbia va, l,\) nuce;-; d numm I mg vd/fB 'l/zi udmmuurnu:
oral Vegel arieni i/paci enlii si aci' in locui rea rap id h depozitelor de vit, Rj i prin admi
mstrare oral 2 m g/zi timp de 3 luni. apoi zilnic v i 0 jjg/zi pe tot p arc u rsu l vieii.
D eficitul subclmic de vit. B l 2, se poate atepta p n a apariia sim p to rn elo p sau tra
tament preventiv timp de 6 luni pe cale oral cu vit. B l 2 - ') mg/zi, apoi reex am inare
cu atenie asupra disfunciilor cognitive, Acidul folie f d mg/zi asigura un necesar s u ib d e n l
M, Pro filaxia deficitului de vitam in Rid i folai {'tabelul 1 8 .6 f >
T a b e lu l 1ST. P ro fila xia eu vilam ina C I? sau a rid foite
. P ro fila x ia eis v ita m in a B12:
C opii cu d eficit de v il. B12-datorat m am elor
V egetarienii, dieta sracilor (alim ente bogate n B 12 sau 5-10 pg vit. 1312/pe zi oi al)
Post-gastrectomic (1 pg/zi, oral pe to t parcursul v ie ii i Fe)
M alabsorbia v il. B 12 in d ife re n t de mecanism (tabelul 18.5) (1-2 pg vit. R 12/zi m a l)
B. Suplimentarea periconcepional cu acid folie*:

Femeile sntoase aflate n perioada fe rtil (400 p,g de A F /z i)
Femeile cu co pii cu defect anterior de tub neural
- (4 pg/zi de A F)
Fem eile n perioada fe rtil care iau anticonvulsivante
(1 pg A F /zi).
C. S u p lim e n ta re a cu acid fo lie a d m in is tra t z iln ic *
C o p ii prem aturi
M am ele care alpteaz
Flem oliza cronic/boli m ie lo p ro life ra tiv e (1 pg/zi)
Pentru a reduce to xicitate a m etotrexatului (artrit reum atoid/psoriazis) (1 pg/zi).
Dac acidul fo lie este adm inistrat la un pacient cu d e fic it de v it. B l 2, pacientul poate dezvolta dete
riorare neurologic progresiv .
Adaptat dup A sok C. A nthony. V ita m in -B 1 2 * (C obalam in) and folate d eficien cy . In: Concise Guide to
H em atology, F irst E dition. Edited by A lv in H. Schmaier, H illa n d M . Lazarus, 2012.
N. Cauzele rspunsului incomplet. Diagnostic greit, deficien asociat netra

tat (deficien de fier/tiroidian), infecii (paravirusul B19), uremie, medicamente care
perturb ADN-ul (antiretrovirale/antimetabolii).
O. Prognostic. Rspunsul la administrarea de vit. B12 - este mbuntirea st
rii generale, hematopoieza megaloblastic revine la normal n 12 ore. Neutrofilele poli
morfonucleare hipersegmentate rmn n frotiul de sngele periferic 14 zile. Reticulocitele ating un vrf n 5-8 zile. Hemoleucograma se normalizeaz n termen de 3 luni.
Anomaliile neurologice se mbuntesc la aproximativ 90% dintre pacienii cu degene
rare combinat subacut, i cele mai multe semne/simptome sunt reversibile <3 luni.
1. A so k C. Antony. V ita m in -B 1 2 (C obalam in) and Folate D eficie ncy. In: Concise G uide to Hem ato
lo g y , F irst E dition. Edited by A lv in H. Schmaier, H illa n d M . Lazarus, 2012.
?1C
H1HW HU',US 2
'-d C ,,
SCh: SUppL.W Vs4m :i;U^ 4 ,g, i ;_1'
I-: Study
U.
.
;1i .1 !(i i
",
, : ", ; : ;, - , ! k
Cisi.l V i 'I-
W .If
''
, ,,
l-\}l : ; IWC
>
' (,UT,ri
C ................. I . i! I'olic
fiV,, U" VC WlOn
Hr J C!i:fr 2009;; 02:7 A- 85.
4. A ntony AC . in utero physiology: role o f foin: acid in nutrient delivery ami tetei development. Am
J ( h ii Nu(r ?007,85-598S-603S
5 Ramaekers VT, Biau N, Sequeira M el al. Folate receptor autoimmunity and cerebral i'oJntc defi
ciency in lo w -fu n ctio n in g autism w ith neuro log ica l d eficits. Neuropediatrics 2007;38:276-81.
ft Zhao R, M irt SH, Qiu A el a f The spectrum o f m utations m. the PCFT gene, coding fo r an intes
tinal folate transporter, that are the basis fo r hereditary folate malabsorption. Blood 2007;! 10:1147-52.
7, Yang Q, B otto LD, Erickson .ID et al. Im provem ent in stroke m o rta lity in Canada arid the United
States, 1990 to 2002. C ircu la tio n 2006:113.1335-43.
8 Spence .ID. Homocysteine-lowering therapy: a role in stroke prevention? Lancet Neurol 2007;6:830-8.
C Khan U fdc-ssley C, Kalra I, t\ al. Homocysteine anti its ndolionsiiip to sNukt. m h ty p e r in a UK
black population: the south London e th n icity and stroke, study. Stroke 2008;?>9.2943-9.
U), De W als P, Tairou P, Van A lle n M l d at. Reduction in neuraktubc defects, after folic netd fo rtifi
cation in Canada. New Engl j Med 2 0 0 7 ,3 o 7 '35-42.
11. Schorah C, Sm ilhells D. F o lic acid and the prevention o f neural tube defects. B irth Defects Res A
C lin M o l Teratol 2009;85:254-9. A nd Czeizel AE . Periconceptional fo lic acid and m u ltiv ita m in sup
plem entation fo r the prevention o f neural tube defects and other congenital abnorm alities. B irth
Defects Res A C lin M o l T eratol 2009;85:260-68.
12. Carm el R. H ow I treat cobalam in (v ita m in B12) d e ficien cy. B lo o d 2008;112:2214-2221.
G afrilfepn
L t'ucem ilc acute

C a d r u n osolog ic. Definiie. L eucem iile acute (LA) sunt un grup heterogcn dr
boii neopiaziee care afecteaz celulele stem b em ato pcietice i celulele parial directional
spre o anu m it seric celular, cu ofilirea intr-un stadiu p ie c o c c ai diferenierii i pinliterare clonal de celule im ature (blati) n m d u v a osoas i teritoriile extramedulave,
C onsecina fiziopatologic a alterrii fun ciei mduvei osoase (proliferarea excesiv a cu
invadarea esuturilor limfo-hematopoietice; blocarea total a maturaiei i diferenierii;
afectarea citodiabazei) va fi suspendarea hematopoiezei, cu scderea tuturor elementelor san
guine mature centrale i periferice selectndu-se numai celulele tinere maligne proliferante1.
Proliferarea blastic are ca rezultat supresia clonelor normale i apariia sindro
mului de insuficien medular, exprimat clinic prin anemie, infecii i hemoragii
Dup celula de origine, LA sunt mprite n dou mari categorii, cu caracteris
tici clinico-hematoiogice i prognostice distincte: LA mieloide (LAM) rezultate din trans
formarea malign a celulei stem mieloide sau a progenitorilor mieloizi, i LA limfoblastice (LAL) rezultate din transformarea malign a celulei stem limfoide2.
Leucem iile acute m ielo id e (LAM)
Epidemiologie. LAM poate afecta toate grupele de vrst. Este mai frecvent la
aduli, cu o inciden de aproximativ 3/100.000/an i care crete odat cu vrsta (vrs
ta medie 64 de ani); este rar la copii sub vrsta de 15 ani. Incidena LA este mai
crescut n rile industrializate i n mediul urban. Incidena este uor mai crescut la
brbai dect la femei, fapt explicat prin incidena mai crescut a sindroamelor mielodisplazice (SMD) la brbai (cu evoluie frecvent nspre o LAM), precum i n leg
tur cu expunerea la factori ocupaionali1 2.
Etiopatogenie. Etiologia nu este complet clarificat. Dei la majoritatea pacien
ilor care se prezint cu LAM de novo nu pot fi identificai factori de risc, sunt totui
incriminate mai multe grape de factori cu rol favorizant:
- factori genetici sau constituionali', anomalii cromozomiale congenitale (sindrom
Down, sindrom Klinefelter, trisomia X), anemia Fanconi, sindromul ataxie-teleangiectazie, deficite imune (sindromul Wiscott-Aldrich, agammaglobulinemia legat de sex etc.);
de regul, aceti pacieni dezvolt o LAM n copilrie;
- factori de mediu: ageni fizici (radiaii ionizante i electromagnetice: raze x,
raze gamma, neutroni, izotopi radioactivi; cu deosebire n etapa prenatal) sau chimici
(medicamente precum citostatice, cloramfenicol, paracetamol, fenilbutazon); expunerea
la solveni organici (benzen, toluen) sau la ierbicide i pesticide, la colorani i vop-
I -AM;
? (j
'
t(> jxmtru alte oaucere
(% ex em p h i cHfta,, oo ?:;ni UaU> cu doMU'Msmma m -(xgMc-uNmda;,, r/ant d e s c rise doua
grupe de LAM. ]} dup expunevc la agonii alkilaou i o laxa de latena de 3-5 ani (ade
sea cu o iaz,a de midodisplazic pieleueem ie i cu prezena 5q sau monnsomie /): I ) dup
expunere la inhibitori At topoisomeiazc 2 (cu o faz de laten de deal A - 12 luni)1 4.
- LAM p o a te f i secu n d a r progresiei unui SMD, unei boli cronice mieloproliferalive (policitemia vera. le u c em ia mieioid cro nica, trombocrtemia esenial) sau hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Sunt descrise i cazuri dc sindroam e familiale i AM-SMD.
Patogenetic, precursorii nedifereniai p atologici provin dintr-o singur c e lu l stem
hematopoietie (boala d orsal) la nivelul cieia apar anom alii ciiogenelice ce in tereseaz
gene im plicate n creterea i d iferen ierea celular norm al, Procesul d e leucemogenez se d esfo ar n etape (m u ltistep ), prin m o d ific ri succesive, iniial la n iv e lu l unor
gene co d ifica to are de factor de tra n sc rip ie (NPMI - nucleophosminl. RA Ho. - retinoid
acid receptor a etc.), iar ulterior la nivelul unor gene implicate n proliferarea celular
(codificatoare de tirozin-kinaze: FLT3, c-kit etc.). De asemenea, sunt afectate inhibiia
de contact intercelular, celulele NK (natural killer) i ali factori implicai n rspun
sul imun. Proliferarea autonom i acumularea n organele hematopoietice a celulelor
maligne duce la substituirea progresiv a populaiei medulare normale (cu apariia anemiei,
trombocitopeniei i neutropeniei) i descrcarea ulterioar a blatilor n sngele periferic5.
In LA promielocitar se produce o translocaie t (15; 17) cu formarea unei pro
teine de fuziune PML-RARa. Aceasta va determina fixarea puternic a receptorului aci
dului retinoic de un factor nuclear corepresor, iar gena acidului retinoic nu mai poate
fi activat de dozele fiziologice de acid retinoic aprnd o represie/blocare a trans
cripiei i ca atare, a diferenierii celulare6 7.
Clasificarea LAM
Clasificarea morfologic FAB a LAM (dat de Grupul de Lucru FrancoAmericano-Britanic) cuprinde urmtoarele tipuri:
- MO LA nedifereniat, nu poate fi diagnosticat morfologic, ci doar prin imunofenotipare; 3% din cazuri;
- Ml LA mieloblastic fr maturaie (10% promielocite/mielocite sau monocite;
pot conine corpi Auer); 20% din cazuri;
- M2 LAM cu maturaie (>10% promielocite/mielocite; 20% monocite; prezena
de corpi Auer; ncadreaz forma cu t (8; 21); 30% din cazuri;
- M3 LA promielocitar (30% promielocite hipergranulare; prezint t (15; 17); 10%
din cazuri; pot exista i' forme microgranulare de boal;
- M4 LA mielomonoblastic, cu 20% blati i promielocite; >20% difereniere
monocitar; 20% din cazuri;
- M5 LA monoblastic cu component monocitar 80%; 10-15% din cazuri;
Cuprinde: M5a monoblastic fr difereniere, cu monoblati 80% din componenta
monocitar; M5b monoblastic cu difereniere: monoblati 80% din componenta mono
citar;
- M6 Eritroleucemia acut: eritroblati 50% din celulele medulare; mieloblati
30% din celulele medulare non-eritroide;
C U ts Ifk a re a OMS a LAM se. bazeaz pe analiza m to g en en o a (i,u u n m ap., m

orientarea prognostic-a i terapeutic)* > - \ A spectele moleculare eitogenctiee i cite
chim ice sunt n co rp o rate i c o m p le te az d atele clasificrii m orfo lo g ice fA>>
" LAM cu anomalii citogenetice recurente
- L A M eu t (8:21)
- LA M cu eozinofile m ed ulare an o rm a le i nv 16 sau f ( m i 6;>
LA p ro m ielo c itar cu t (15; 17) i v aria n te le
LAM cu ano m alii 11q23
M cu displazic multiliniar
dup SM D sau SMD/SMP
iar an te ce d e n te de SMD sau SMD/SMP, dai cu d isp lazic in 7 60% din
celulele a dou sau m ai m ulte linii
8 LAM n legtur cu tratamente efectuate pentru LAM sau SMD
- dup ageni alkilani/radioterapie
- dup inhibitori de topoisomeraza II
LAM neclasificate altfel (corespunztor unor subtipuri FAB)
- LAM cu difereniere minim (FAB MO)
- LAM fr maturaie (FAB Ml)
- LAM cu maturaie (FAB M2)
- LAM mielo-monocitar (FAB M4, M5)
- Eritroleucemia acut (FAB M6)
- LA megacariocitar (FAB M7)
- LA cu bazofile
- Panmieloza acut cu mielofibroz (mielofibroza acut)
- Sarcomul mieloid
Manifestri clinice
Debutul LAM este cel mai adesea insidios, dar rapid progresiv (1-2 sptmni),
cu conturarea tuturor simptomelor i semnelor1.
1. Tabloul clinic este dominat de- manifestrile dependente de insuficiena
medular:
- sindromul anemic (astenie, palpitaii, dispnee de efort, paloare) cu agravarea
progresiv, putnd ajunge n 2-4 sptmni la 4-5 g Hgb/100 ml;
- sindromul infecios pe fondul neutropeniei (sub 1000/mm3), cu febr de tip
septic, angin ulcero-necrotic, ulceraii bucale, amigdalite acute supurate, infecii res
piratorii (pneumonie), infecii cutanate, poate constitui semnul inaugural al bolii. Este
datorat infeciei cu cei mai variai germeni microbieni (ndeosebi pseudomonas) sau cu
ciuperci (candida), iar n cazul infeciilor cutanate sunt incriminai stafilococi i strep
tococi;
- sindromul hemoragipar (pe fondul trombocitopeniei severe i progresive sau/i
al coagulopatiei rezultate din CID) manifestat prin epistaxis, gingivoragii, echimoze,
sufuziuni, metroragii, hemoptizii, hemoragii digestive, cerebrale, meningiene sau retiniene
i retroorbitale; n LAM promielocitar apare un sindrom de coagulare intravascular
diseminat (CID) produs de tromboplastina eliberat din granulaiile promielocitelor,
articulai'?, uneori cu iim ietacie inflamatori?); manifestri cutanate si mucoase (ndeose

bi n L A M cu c o m p o n e n t m o n o citar - M4, 1*45), tipice fiind hipertrofia gingival sau
infiltrri ie ieucemice cutanate; semne de leucostaz (n cazurile cu n u m r leucocitar
lO O .O O O /m r o h ip o x ie , con fu zie, h em o ra g ii retinien e, opaciti p ulm on are; adenopatiile,
hepatosplenomegalia, afectarea sistemului nervos centrai (SNC) suni rare n LAM la
adult (doar n unele cazuri cu M 4, M 5),
Examinri paraclinice
1. Examenul sngelui periferic. H em ogram a: anem ie de tip aregenerativ progresiv,
n unele cazuri foarte sever (3-4 g Hgb/IQO rol), numr dc leueocite Tes< 4 130.000
- 200.000/mm Y dai exist i form e cu valori normale sau chiar sezuu LoiUm leucop en ice); trombocitopeuie p io g resiv , n form ele severe sub 30,000/mm-b
Tabloul sanguin: prezena v a ria b il de celu le tin ere atipice (bl ati), eu nucleu
nematurat i nucleoli numeroi i/sau monstruoi cu citoplasm bazofil, g ran u la ii azurofile (uneori ca bastonae Auer); exist i celule mature, dar lipsesc celulele de vr
st intermediar (hiatus leucemie). n unele cazuri (forme aleucemice) blatii lipsesc
din sngele periferic.
2. Medulograma confirm diagnosticul de LAM (mai ales n formele aleucemi
ce) prin evidenierea a cel puin 20% blati ca infiltraie leucemic (criteriu obligato
riu de diagnostic) i diminuarea populaiei medulare normale. Mduva osoas este de
regul hipercelular, mai rar hipoplazic. Dup aspectul morfologic pot fi descrii mieloblati (talie mare, nucleu neregulat, numr mai mare de nucleoli, prezena de corpi
Auer patognomonici), monoblati (nucleu convolut sau lobat, cu 1- 4 nucleoli, cito
plasm fin granulat) sau promielocite (talie mare, granulaii atipice abundente). Pot fi
prezente modificri displazice multiliniare. Biopsia osteo-medular trebuie efectuat (ct
mai devreme) n LA promielocitar pentru obinerea de date de flow-citometrie, citogenetic i examinri moleculare (transcriptul PML-RARa). Ea este util i n forme
le rare de LA megacarioblastic (M7) n care se evideniaz mielofibroza.
2.
Examenul citochimic: mieloblatii prezint reacie pozitiv pentru mieloperoxidaze (MPO) i negru Sudan, monoblatii pentru a-naftil-esteraz, monocitele pentru
esterazele nespecifice, iar megacarioblatii pentru MPO plachetare. Examenul citochimic
i-a pierdut din importan odat cu introducerea tehnicilor de imunofenotipare (flow
citometria cu 4 culori).
4.
Imunofenotiparea, prin- flow-citometrie din mduva osoas sau sngele perife
ric, cu anticorpi monoclonali, evideniaz antigenele de suprafa caracteristice subgru
pelor de LAM permind diagnosticul i clasificarea acestora1 2 5:
- markeri de linie mieloid: CD33, CD13, GDIlc; CD34 (precursor precoce);
CD117 (linie mieloid/celul stem);
- markeri monocitari: CD14, CDllb;
- markeri eritrocitari: glicoforina A, spectrina, antigene de grup sanguin;
- markeri megacariocitari: GP Ib (CD42b), GP Ilb/IIIa (CD41), factorul von Willebrand.
De asemenea, imunofenotiparea este util n diferenierea LAM de o LAL.
kers cie iiiriif- M F ;m3i jc: vent LLF-, L D '), ziieK cu mm ten rs tf-s->
ii
yen crescut a i [r> TM i (m om o/.om PrLiladt-Sphja}
5. Examinri genetice. Jrebuic fcute in t c a tt cazurile ho l AM, cut vvsueriimd
translocaii i delefii ce o fe r in f o r m a ii pro gnostice. M o d if ic a i- piecum ' ( 8 : i >,
t (15:17), ,-nvl6, i ( 16 ;[(;' ne a so ciaz cu un p r o g n o s t i c f a v o r a b i l al bolii: eariotipM
normal, Irisomia 8 (8T), anom alia liq23, del(9q), del(7q) tnsomia 6 au un p r o g n o s t i c i n t e r
m e d i a n , de)(5q), dcl(7q), an o m a liile m ultiple se asociaz cu un progn ostii n e f a v o r a b i l '
f i . E x a m i n r i moleculare m e d u l a r e e fectu ate prin tehnica FSH i P C k pot fi evi
deniate in cazuri la care oaiiolipul parc normai hi analiza genetica, aa cum pot L muta
ii ale genelor HFi/D (a.sociale cu prognostic fa-'ora 1/1!) sac fi.TI! (n.vmurPe < . ptvg
nostic nefavorabil)". In caz tie LA p ro m ielo c itar vor ii evaluate rearanjarife, gemem)!
P M L /R A R a . RT-PCR p oate evalua boala m in im rezid ual dup lerm itiarea Terapiei
P r o f i l u l d e e x p r e s i e g e n i c (prin teh n ica m icro arra y ) permite o clasificare c o m p re h e n
siv a LAM bazat pe semntura a mii de gene9.
7.
Alte examinri paraclinice. Teste precum un timp de protombina (TP) crescut,
valori sczute ale fibrinogenului i prezena produilor de degradare a fibrinei (PDF)
pot susine prezena unei CID n cadrul LA promielocitare (M3). Pot fi prezente hiperuricemie, valori crescute ale lactic-dehidrogenazei (LDH), lizozimurie (n LAM4,
LAM5). Trebuie efectuate radiografii toracice, recoltate culturi din snge, din alte esu
turi sau medii (mai ales la pacienii febrili cu semne de infecie). Teste HLA sau tipi
zare de ADN trebuie efectuate la pacienii care sunt poteniali candidai pentru trans
plant allogen. Investigarea funciei hepatice i renale (uree, creatinin) este necesar
naintea iniierii terapiei. Tomografia computerizat (CT) sau imagistica prin rezonan
magnetic (IRM) se vor efectua n cazul prezenei semnelor sau simptomelor care suge
reaz o afectare a SNC. La cei fr evidenierea de leziuni la CT sau IRM este indi
cat puncia lombar. Evaluarea funciei miocardice (echocardiografie sau scanare
MUGA) este indicat n contextul cardiotoxicitii unor citostatice sau al aplicrii radioterapiei toracice; toi pacienii trebuie s aib efectuat o ECG nainte de nceperea tra
tamentului.
Diagnostic
Diagnosticul LAM se bazeaz pe aspectul clinic i pe datele oferite de exami
nrile morfologice, citochimice, imunofenotipice, citogenetice i moleculare. El este
sugerat de semnele hematopoiezei ineficiente (anemie, infecii, sindrom hemoragipar)
asociate celor de proliferare i infiltraie blastic n diverse organe sau esuturi.
Confirmarea diagnosticului este adus de examenul morfologic al mduvei osoase (pre
zena a cel puin 20% blati atipici, dislocarea mduvei osoase normale) i frecvent
de examenul sngelui periferic (20% blati); imunofenotiparea i examenul citogenetic
molecular precizeaz tipul de leucemie. Pacienii care prezint anomalii clonale recu
rente genetice precum t (8;21), t (15; 17), inv(16), t (16; 16) trebuie considerai ca avnd
LAM indiferent de procentul de blati1 5.
Diagnosticul diferenial
- leucemia acut limfoblastic (LAL): proliferare de limfoblati (B sau T) cu
aspect morfologic i imunofenotipic caracteristic;
blati;
/v
'iU td llU
f' I c
U ' U i i s i O ' i MiJC (J
) U iS f . b '.:
O,
uYiCi,
IC IL C r-'YiiU
tn ic lO h J '.'
iW i/ 'f
; /b/ -
pfg-
zen a sp ien o m eg aliei v o lu m in o ase, lipsa hiafusnlui leucem ie in form u la icu e o c ita r, evo
luia de m ai m uli am a bolii;
- a n e m i a aplasic: ev o lu eaz cu anem ie, tromboeitopenie i leucopenie, mduva
o so as este h ip o ce lu lar , deertic, n lo cu it cu esut gras: nici n m d u v a osoas, nici
n sn gele p erife ric nu exist celu le atipice (blati);
- reacii leucemice (stri infecioase, septice, paraneoplazicc) hiperleucocitoz,
m o d era t d ev iere spre st n g a n form u la leueocitar (metarnielocite, u n eo ri mielocite),
dar cu absen a mieloblatilor i fr a fe c tare a hematopoiezei generale (an e m ie , trorobocitopenie),
- mononucleoza infecioas (la tineri), evoluie cu febr, angina., adetio- i hepato-splenomegalie, absena h em o rag iilo r, neutropeniei i tro m b o c ito p e n ie i, rea c ia PaulB unel pozitiv .
Evoluie, complicaii, prognostic
n absena tratamentului, evoluia LAM este constant fatal n sptmni sau 23 luni; n unele cazuri, decesul se poate produce foarte repede (n cteva zile) prin
hemoragii cerebrale. Cu terapia actual, se pot obine remisiuni complete n 50-70% din
cazuri, iar supravieuirea la 5 ani atinge 20-40% din cazuri1 10.
Factori de prognostic nefavorabil: leucocitoza peste 50.000/mm3 ia debut, trombocitopenia, sindromul CID, atingerea meningean iniial, hipertrofia gingival, absena
rspunsului iniial la terapie, vrsta naintat, LA secundare, subtipurile MO, M5, M6, M7.
Pe baza profilului citogenetic sunt difereniate 3 grupe de prognostic (care
influeneaz durata supravieuirii: prognostic favorabil - t (8;21), t (15;17), inv (16),
mutaiile genei NPM1, gena de fuziune PML-RARa; prognostic nefavorabil - anoma
liile cromozomiale multiple, del(5q), del(7q), 11q23, anomaliile genei FLT3; prognos
tic intermediar - cariotipul normal, trisomia 8, alte anomalii cromozomiale nemenio
nate anterior1 2.
,
Pacienii cu LA promielocitar pot fi stratificai n trei grupe de risc pe baza
numrului de leucocite i trombocite6:
- risc sczut: leucocite <10.000/mm3 i trombocite 40.000/mm3;
- risc intermediar: leucocite <10.000/mm3 i trombocite <40.000/mm3;
- risc crescut: leucocite 10.000/mm3.
Cu terapia actual, LA promielocitar are un prognostic bun, cu o rat de curabilitate de 70%6 1}. Recderile cutanate i n SNC apar frecvent n cazurile cu pre
zena markerului CD56 n peste 20%' din promielocite i se asociaz cu un prognostic
nefavorabil12.
n final, toate cazurile de LAM sfresc prin complicaii hemoragice sau infecioase; infeciile pot fi bacteriene (Gram pozitive i Gram negative) sau fungice
(Candida i Aspergillus), mai rar virale; pot s apar i complicaii metabolice (nefropatia uric, sindromul de liz tumoral) sau enterita neutropenic.
Tratament
1.
n LAM, ca n toate formele de LA, tratamentul este complex. El vizeaz
uneori atitudini de urgen: leucaferez n cazurile cu hiperleucocitoz (100 x 109/l)
vasculara i respiratorie n ocul septic sau hemoragia masivii.

S 'nttaraen fiil suportivr m a s eritrocitaiH pentru corectarea a n e m ic i, m a s a
tromboctar p en tru a m enine numrul trombocilcloi Ui i tV-vi (sau ia ?b
i(l-vi
n caz de oc septic pe antibioterapie, anom alii ale hemostazei; 50 >< Uj(-Vi i-. i.A p>o
mielocstar); se mai p o t a d m in istra fa e to n de -coagulare (p lasm p ro asp t con gelat,
crioprecipitat) n funcie de testele de hemostaz i manifestrile hemoragice. Antibioterapia p r o f ila c tic va aso cia fluorochinolone (cip ro flo x acin , levofloxacin) cu antifungice (fuconazol, posaconazol); n n e u tr o p e n ia fe b ril (neutrofile 1000/ro3, febr 38 O) se
asociaz (empiric) ccfaio sp o rin e (generaia 2-3) cu a m in o g lic o z id e i amifungice,, modi
ficarea antibioterapiei fcndu-se, ulterior, n funcie de rezultatul examinrilor b a c te
riologice (hem ocultisr, urocuftur, cultur din sput sau alte m ed ii/e su tu ii), f a c to r ii de
cretere (G-CSF sau CIM-CSF) nu sunt in dicai de rutin, dar a d m in istra re a lor, dup
polichimioterapia ag resiv a cu p re z en a n eu tro p en iei sub 500/inm-5, poate reduce perioa
da de aplazie post-chimioterapie; hidratare i administrare de allopurinol sau rasburicase pentru prevenirea hiperuricemiei.
3.
Chimioterapia se administreaz cu scopul eliminrii celulelor leucemice i
pentru obinerea remisiunii complete (RC) hematologice. Criteriile unei RC sunt: mdu
va osoas cu celularitate normal (5% blati, reprezentare normal a hematopoiezei triliniare), normalizarea sngelui periferic (absena blati lor, neutrofile >1500/mm3, Hb 10 g/dl),
absena organomegaliei i splenomegaliei. RC nu este sinonim cu vindecarea; celulele
leucemice nu mai pol fi detectate prin examenul morfologic convenional, dar ele pot
fi identificate prin tehnici moleculare; RC hematologic este, de fapt, expresia reduce
rii celulelor leucemice cu 3 log (de la IO12 la diagnostic, la IO9 n cazul RC).
Tratamentul const n dou faze:
- tratamentul de inducie a remisiunii. Exist mai multe regimuri de inducie,
cel mai utilizat fiind regimul 3+7: administrarea zilnic, timp de 3 zile a unei antracicline (daunorubicin, epirubicin, idarubicin) n perfuzie i.v. de 15-30 minute asociat
cu citozinarabinozid (Ara-C), n perfuzie continu intravenoas timp de 7 zile. Dup
3-4 sptmni este evaluat mduva osoas (mielogram) pentru aprecierea rspunsului
terapeutic. Lipsa RC impune administrarea a nc 1-2 cure la intervale de 21 de zile.
Dup tratamentul de inducie, rata RC este de 60-80% la bolnavii sub vrsta de 60 de
ani i de 20-40% la cei peste aceast vrst1 5 13.
- tratamentul de consolidare dup obinerea RC, cu doze mari (3 g/m2) de Ara-C
sau doze standard de Ara-C putndu-se asocia la fiecare cicluri de 21 de zile cu un
agent fr reacie ncruciat (etoposid, mitoxantron, n-amsacrin). Se dau 3-4 cure a
cte 3 zile; tratamentul de consolidare reduce n continuare ncrcarea leucemic i ris
cul de recdere a bolii.
n cazurile cu prognostic nefavorabil, tratamentul de consolidare poate include o
faz de intensificare sau transplantul autolog sau allogen^ 15. Analiza factorilor de
prognostic permite o stratificare a riscului bolii.
Pacienii din grupa de risc redus vor primi tratament cu doze crescute de ARA-C
(3 g/m2) n perfuzie i.v. timp de 3 ore la fiecare 12 ore, n zilele 1, 3 i 5 pentru
R ecurgerea ia un tratam ent intit eu anticorpi m o n o d o o a ii (ax g en ilu z a m a b ozog a m ic n r a n t i - b 1llr ; ; aso ciai cu A R A . r pr-ate m bu nti raia rcm isiuiiilor, dar fr o
p re lu n g ire sem n ifica tiv a s u p ra v ie u irii16* 1L
D e m en io nat c tratamentul este adaptat vrstei pacienilor; bolnavii cu vrsta
pesta 60 de ani., cu rez e rv a hematopoietic medular mai redus,, vor fi supui unei
chimiotcrnpu mm puin agresive i rare o ri unui transplant. fistrucut a u b u e iA m e e au un
io. r omehoi'V'ft:, ia areii Puinavi se va, da m u orari trona (inhibiior ik- um m lzom eraz
fi, fr potential eaxdiotovic) n locul antraciclinci. La, bolnavii n vtAT. eu status de
performan precar sau cu fa e to n de p ro g n o stic nefavorabil (mai ai.es cifogcnetici), se
pot administra doar doze m ici de Ara-C sub cu tanat, azacitidma sau o e c iia b m i.v., sau
m rapie oral cu iid ro x ic arb am id (hidroxiuree), eto p o sid sau melphaan18. B o ln av ii cu
cifr c rescu t dc leucocite (30.000/mm3) v o r fi tratai ns la fel cu b oln av ii tineri.
B olnavii cu vrsta sub 60 de ani v o r fi supui, ca reg u l g eneral, tratam en tu lu i cu 4
cure de c h im io tera p ie co m b in at in ten siv; d up fiecare din aceste cure a p a re o p erio a
d du 2-3 sptm ni de mielosupresie p ro fu n d (aplazie posicitostaiic), p e rio a d n
care este n ec esa r rec u rg e re a la te rap ia suportiv a m in tit m ai sus.
Tratamentul de meninere nu aduce b en efic iu e v id en t i nu este u tiliz a t n LAM
(ev e n tu al poate fi aplicat la unii pacieni vrstnici ce nu p o t urina chimioterapie inten
siv). Tratamentul de meninere se utilizeaz ns i este eficient n L A promielocitar.
4. Transplantul allogen de celule stern, de la donator nrudit (preferabil din
familie), este indicat la pacienii mai tineri (sub 45 de ani) cu LAM cu prognostic
nefavorabil, dup obinerea primei RC; el poate fi aplicat i la unii bolnavi mai n vr
st, cu utilizarea unui regim de condiionare de intensitate redus15 19. Pentru bolna-,
vii cu factori citogenetici de prognostic favorabil, transplantul va fi rezervat ca o tera
pie de salvare sau n cazul bolii refractare sau al recderilor. Transplantul allogen redu
ce riscul recderilor de boal, dar este grefat de o m o rta lita te peritransplant de 10-25%
i de riscul apariiei bolii grefa contra gazd.
Transplantul autolog de celule stern poate fi aplicat la pacienii sub vrsta de
65 de ani, cu risc intermediar sau crescut, n absena unui donator compatibil, n prima
RC; mortalitatea este mai redus, nu apare boala grefa contra gazd, are o rat a rec
derilor de 40-50%.
5. Tratamentul recderilor de b o a l sau ai c a z u r i l o r refractare. P a cien ii care
nu rspund la tratamentul de inducie au un prognostic infaust. Ratele de rspuns depind
de durata primei remisiuni. Recderea de boal apare la 50% din cazurile care au obi
n u t RC dup chimioterapia convenional cel mai adesea n primii 2-3 ani. O a doua
RC, ndeosebi la tineri, se poate obine la jumtate din cazuri p rin recurgerea la chi
mioterapia cu doze m ari de Ara-C asociate cu fludarabin, etoposid sau idarubicin i
G-CSF (schema FLAG-IDA). combinaia rmtomicin+etoposid+Ara-C (MEC) sau combi
naia cladribin+Ara-C+mitoxantron+filgastrim (CLAG-M)1 5> 20. Terapia de ales rmne
f' \ * [ 1; *
fir
im z
V'
mni nê
/ 1f f C1 1tffni
(ATRL HpCfVt
a
U,S i ft
L t d ) B I D 11t
(: i
C;
/uu v tf. asK, uUjU l . v i , . /
i Ou' f t ))} b / V u
c ar w in chiot* cfdoroiJV/i ^
T' , ATKA v.'j A admmtVr;:; ea;
vl
a
,%
tratamentul
f. ^ m y d t t r i u >
m.'ii provoc.*., n:;,:'. do
,:1nif!t :
cite maiyie
L p ro an c io c ita ra, ATKA 'ioytn nu otunof/,
nu. dr tcnuMOi I v
, , < ;:
1
so ns-ociav;;;. it trciLuvnuiUP ne MsrN.1, o-i Hide do up,or u s m r m .y. .os.. ila n in .,o, m, ic
c a z u n t c.i.i r i s c crescu i fratarnf-naA '; Jaw c; A'! AA 1;ii>irro/c., b m i o p y , , i n - v i ...
M* l;.'1i'i; i'ii '0, if1;i'i;,i Ii: I,'1
i ' i n, .
pi mim mi per micro anlraoirimc a 1
! I P : i f ,Ci i",.. i 11 ,i'c : ... !.. , , CO
(A .-,o' ' . " ',J ! n coom i L I'1- n-,w ; !
lIKPXOOOitlZOo iu b fiphuOpi KapiAn'ituHe. ' I(n'.I
; ! I. ' nc: u- u cc;
de A 'tk A . de m as Lorubocuorit
c finp;cr;p.;;u (jv
iocpt- m - -r of.obi
<
bociie 20.000/mm'' i fibriiiogenui pcs if* 10G- ISO mpAA;. "rrr.lw}*, o iHib, l *.:,er^c-r.
c n cursul tratamentului cu /U / , v> r.rijm.k1 ')! da oL , per If or 'i:>"'
cvAo'uo,
acidului retin o ic (SAR) sau sin d ro m u l dr d iferen fiere can.cioi lira1' piv.i *A \ri iiipoc
siunc, cretere n greutate, distress resp irato rie, serozit cu a re n ore pjcm m L sau m.o
carei c, h ipo xem ie, in suficien renal acut... alterarea funciilor lm poi?w ! rateirr ru ui
SAR sc face p rin adm in istrare de corticosteroizi intravenos*5
D u p inducie, este necesar terap ia de c o n s o lid a re (b ciciu n lunaret cu antm t
cline (idarubicin). iar ulterior tra tam e n t de ntreinere (pn la "l ani) cu ATKA in ter
mitent (15 zile la fiecare 3 luni) i d oze m ici de citostatice (metotrexat * nunne/roi},
Cu acest tratament, se pot obine v ind ecri n 50-70% din cazuri. Variante do LAM3
cu p re z e n a t (1 J; 17) este rezistent la trataraen tru l cu AIR A, In aceste cazuri, p recum
i n rec d e rile de boal, se poate rec u rg e la tratam ent cu As^Qf su b stan cu efect
anfiicucernic utila i n formele de L A M cu t (15;17). Se adm inistreaz n. perfuzii zil
nice, p n la o bin erea R C , u lterio r ca tra tam e n t de con so lid are tim p de 4-5 sp t
m n i26 27. O variant a tratam en tu lu i dc co n so lid are o rep rezin t tra n sp la n tu l de celu
le stern.
Bibliografic
1. Seiter K . Acute, myelogenous leukemia. A v a ila b le at;. 2014.
2. Sw erdlow SH, Campo E, Harris N L et al. (eds): W o rld Health Organisation W H O ) cla ssifica tio n o f
tum ours: pathology and genetics o f haem atopoietic and lym phatic tissues, 4i.li ediuuh, Lyon, France:
IARC Press 2008.

3. Varadarajan R, L ic lit AS, H yland A I et al. Sm oking adversely affects survival
in acute m yeloid
leukem ia patients. In t J Cancer 2012; 130(6): 1451-8.

4. Kayser S, Dohner K , K rauter J et al. The im pact o f therapy-related acute m yeloid leukem ia (A M L )
on outcome in 2853 adult patients w ith n e w ly diagnosed A M L . B lo od 2011;! I7 ( 7):2 !3 7 -4 5 .
5. N C C N C lin ica l Practice Guidelines in O ncology. Acute M y e lo id Leukem ia; Version 1.2015. N ational
Com prehensive Cancer N etw ork. A vailable at http://NCCN C lin ic a l Practice G uidelines in Oncology.
A cute M ye lo id Leukem ia: Version 1.2015. Accessed A p r il 2015.
liogie
i a iiiiii
Kufanl
if).
11.
FT
15.
16.
17.
18.
19.
20.
J 1 3 J.
'if?2; 96:
! > h 1
MrY;: RN, KcijSi'. M , Upeimck
-wri wv/aalwsd.
! n-orn- Khosrovani S,
Boei j M ci (it. P roguoslieajly useful gene-expression profile;, in acute rr>/cbid Nukt-m ia N ew Engl
j Med 2 0 0 ^s:V ,0 (io ;,1 6 i? 78
Roboz GJ. C urrent treatment o i acute m yeloid leukemia C urr Upm Oncol ZOI X id : i l t 719
de la Serna J, M ontesmos P, Vellenga E et al. Causes and prognostic factors o f rem ission induc
tion fa ilu re m patients w ith acute p ro m y e lo c y lic leukem ia treated with all-trans re tin o ic acid and
idarubicin. Blood 2008; 1 1 1(71:3395-402.
M ontesinos P, Rayon C, Vellenga E et al. C lin ic a l significance o f C 056 expression1 :n patients with
acute prom yelocytic leukem ia treated w ith all-trans retin oic acid mid anlhraeydine- based regimens.
Blood. Dec 8 2010.
1 owembwg B, Palm T. Vellengt
) f. timabmc- u-ese F,v seek wyei,ii'
:hem in New Engl J
Med 201 !,4f>4(J 1): 1027-36.
Fernandez FIF, Sun Z, Yao X, I it?,on' M R . ) uger SM, Paietta EM,, et ai. AnO w acyciiiic dose inten
sifica tio n in acute m yeloid leukem ia. New Engl J Med 2009;361(13). 1249-59.
Stone R M . Acute m yeloid leukaemia in firs t rem issio n 1 to choose transplantation or not? J Clin
O ncol 2013; 31. 1262-1266.
B urnett A K , H ills R K , H unter A E , M illig a n D , K e ll WJ, W heatley K et al. The a d d itio n o f gemtuzumab ozogam icin to low-dose A ra-C im proves rem ission rate but does not s ig n ific a n tly prolong
su rvival in older patients w ith acute m y e lo id leukaem ia: results from the LRF A M L 14 and NCRI
A M L 16 p ick-a-w inn er comparison. Leukem ia 2013;27(1):75-81.
Ravandi F, Estey E, Jones D et al. E ffe c tiv e treatm ent o f acute p rom yelocytic leukem ia w ith alitrans-retinoic acid, arsenic trio x id e , and gemtuzumab ozogam icin. J C lin Oncol 2009;27(4):504-510.
K a ntarjia n H M , Thomas X G , Dm oszynska A , W ierzbow ska A , M azur G, M ayer J. M u ltic e n te r, ran
domized, open-label, phase I I I tria l o f decitabine versus patient choice, w ith physician advice, o f "
either supportive care or low -dose cytarabine fo r the treatm ent o f older patients w ith n ew ly diag
nosed acute m yeloid leukem ia. J C lin O ncol 2012;30(21):2670-7.
G rim w ade D, Vyas P, Freeman S. Assessment o f m in im a l residual disease in acute m y e lo id leuke
m ia. C urr O pin O ncol 2010;22(6):656-663.
Ravandi F, A la tta r M L , G runw ald M R et al. Phase I I study o f azacytidine plus sorafenib in pati
ents w ith acute m yeloid leukem ia and F L T -3 interna l tandem d uplication m utation. B lo o d 2013; 121:
4655-4662
21 . Fenaux P, Chastang C, Chevret S et al. A random ized comparison o f a ll transretinoic acid (A T R A )

fo llo w e d b y chemotherapy and A T R A plus chem otherapy and the role o f m aintenance therapy in
n ew ly diagnosed acute p ro m ye lo cytic leukem ia. The European A P L Group. B lood 1999;94(4): 1192200.
22 . Ades L, Sanz M A , Chevret S et al. Treatm ent o f new ly diagnosed acute p ro m ye lo cytic leukemia
(A P L ): a comparison o f French-Belgian-S w iss and P E T H E M A results. B lood 2008; 111(3): 1078-84.
23. M athews V, George B, Chendamarai E, Lakshm i K M , Desire S, Balasubramanian P et al. Singleagent arsenic trio xid e in the treatm ent o f n e w ly diagnosed acute prom yelocytic leukem ia: long-term
fo llo w -u p data. J C lin O ncol 2010;28(24):3866-71.
24. Lengfelder E, H ofm ann W K , N o lte F. M anagem ent o f e lderly patients w ith acute p ro m y e lo c y tic leu
kemia: progress and problems. A n n H em atol 2013; 92 (9): 1181-1188.
25. Sanz M A , M ontesinos P. H ow we prevent and treat d iffe re n tia tio n syndrome in patients w ith acute
p ro m ye locytic leukem ia. B lo o d 2014; 123(18):2777-2782.
26. Hand HJ, Bradstock K, Supple SG et al; Australasian Leukaem ia and Lym phom a G roup. A ll-tra n sre tin o ic acid, idarubicin, and IV arsenic trio x id e as in itia l therapy in acute p ro m y e lo c y tic leukemia
(A P M L 4 ). B lo od 2012; 120(8): 1570-1580.
27. Lo-C oco F, A v v is a ti G, V ig n e tti M et al. R etin oic acid and arsenic trioxide fo r acute pro m ye locy
tic leukem ia. N ew Engl J M ed 2013; 369: 111-121.
dr I,' an*. Ropif-zmO aproximativ 25% dm mmcrrelr apa sum firm'd la m m i 'ir i4
i 75% dintre tipurile de leucemii m pediatric. 1.a adulii a paie cat o Arma mat tar do
leucemie, avnd o inciden de 0 / 1.8/*00.000 pe an, cu doua vrfuri de incidena mm
crescut, n intervalele \ 5 % ric am i peste HO de am. incidena este uor mai m are
la brbai fa de femei1.
Etiepatogenie
E tiologia L A E este n ecu n o scu t, dar sunt incrim inai o serie do factori din mediul
nconjurai or sau care in de o p re d isp o z iie g en etic (su scep tib ilitate in d iv id u a l), in
1 parte similau cu cei descris) ia LAM. Sunt discutai o s e n r de aci ori virali ce ar
aciona prenatal sau. n prima copilrie i care ar avea toi m idarisfonmnc.n maligna Kmfocitar. Sunt incriminate virusuri p recu m HTLV-L Hpstein-Barr, virusurile, b erpetice.
virusul citomegaiic etc. In c o rp o ra rea g en uin ulu i viral n nucleul celulei g az d (fie prin
aciune d irect n cazul virusurilor ADN, fie prin interm ediu! unei revers--transcriptazc
n cazul v iru su rilo r A R N ) duce ia anomalii citogenetice ntr-o singur celul stern litnfoid, cu selectarea unei clone leucemice ce dobndete avantaj de cretere fa de c e lu
lele normale. Este inhibat hematopoieza normal cu apariia sindromului de insuficiena
m e d u la r 1 2.
Clasificarea LAL
Clasificarea m orfologic FAB a LAL cuprinde 3 subtipuri:
LAL1 - forma microlimfoblastic, cu limfoblati de talie mai redus, aspect
monomorf; ntlnit cel mai adesea la copii i la 25-30% dintre bolnavii aduli;
LAL2 - forma macroiimfoblastic, cu limfoblati de talie mai mare, de mrimi
diferite; este ntlnit cel mai adesea la aduli (70% din cazuri);
LAL3 - forma cu celule Burkitt-like, de talie mare, omogene; reprezint 1-2%
din cazuri la aduli.
Aceast clasificare nu reflect nici aspectele imunofenotipice i citogenetice, nici
pe cele clinice ale LAL.
Clasificarea imunofenotipic (OMS) se bazeaz pe markerii specifici exprimai n
diverse faze de dezvoltare de progenitorii i precursorii limfoizi B i T.
LAL de linie B (85%); forma pro-B (5% copii; 10% aduli); forma comun
(65% copii; 50% aduli); forma pre-B (15% copii; 10% aduli); forma cu limfocite B
mature (3% copii; 5% aduli).
LAL de linie T (15%): forma pre-T (1% copii; 7% aduli); forma cu limfocit
T matur (11% copii; 17% aduli).
Clasificarea OMS include grupele morfologice LI i. L2 cu precursori B sau cu
precursori T limfoblastici; subtipul L3 este inclus n grupul de neoplazii ale limfocitelor B mature ca leucemie/limfom Burkittf 2.
Aspecte clinice
LAL debuteaz, cel mai adesea, prin apariia rapid a semnelor de insuficien
medular: sindrom anemic, sindrom infecios de tip septic, cu manifestri respiratorii
la nivel bucal, perianal sau piele (cauzate de stafilococ, pneumococ, candida), febr,
transpiraii; sindrom hemoragipar (purpur, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii,
tiem oragn reiim en e, d ig e stiv e sau cereoraie), r r e c v e n i p ot sa apara a u r e n o so ase sau:?;

;a a
'a ,
1 ,
- '
1O
; '-''ona
respiratorie),
0 1 1 1i l
i J
t:t
f ',.
* , ; mm i ' i U , i
m s0 :
>'
'M o " 1 O i
1 i , : S 11} D i ! i ; 1
'
11 j- > I ' - r ' A i
' 1
111%% ;
i {. 0 0 cl **
re s a t m od erate, a ,uhite> m tium tm m jo aieelavea nsA -m uim me vo.-, u rC ee f,'0% din

c a z u r., in booth sun uc pai c u rs m j'O ip e 'o r i;;jo. j i , s . e e r t . O ive
' e ' i j i i .. ! >cteoseb; a nervului tacita)>, tu lb u ra u s a n z h iv e o so. o oik oe-.iLgrz:
: e : : ' 1 - A '- a,.muri
("ndeosebi in 1.Ai m ceiom % m e f 4 * .4 A n u ^ 'e ts o m 1 am, jv .. i ,r c e o A ' infilE.rali>if-, mut.aimee
'mv-'r ,Mi,m j
Kiamiiri paradlipsco
/. Examenul sa n g eiu t m m /-'m e v , i u , o : , m iu m , i > ul ibie: im .m o m !eueocitm CiCscui uD&o>> curmai sau sczuig on eomemr m
m moeeisi vanuM., , Uuk ear.
. e<<: Am,..
A'A1 on 'mm ( me!
ieti)
;a , >. 1
. L ix a m e n u l m a a u v n ev-m.om msrrnsA
ror,j< . e e rm ri e. m i
l b sp e re d u ia r i ovxnA" do imuAeo:/- a. re mm, :b: .emir .Ce,,s ,pv'm.
regu
, ocosar
pentru diagnostic-}.
(prm tehnica de ciiometne in f!u x ) evideniaz. m ark eri de
limfocit B (CD 10, CD 19, C D 20 ) sau de b piio eii 7" (C D 3, r l )Ejj ca si markeri dc celu
ia limfoid n ed ifere n iat f T d , Dl A-Did], mm rar markeri. de celu la m e r (CD34).
A naliza imunofenotipic d efin ete s u b tip u n h dc 1 Al si are rol i; o rien tare a conduitei
terap eu tice.
4. Analiza ciiogenelic i a n a liz a m o le c u la r ofer informaii prognostics, modi
ficrile fiind prezente n peste 80'% din cazuri. Majoritatea suci Iran stocaii: t (9; 22)
sau cromozomul Phdadephia (cu transenptui bcr-abl, tip p 190) in 20-25% din cazuri,
3. Im un o fen o tip a rea
fiind un factor de prognostic nefavorabil; f (8; 14) asociat cu LAL3; t (10; 14); t (4; 11)
asociat cu boal refractar i recdere precoce; t (11; 19) n LAL cu celule I i avnd
prognostic favorabil3. Mai pot fi prezente anomalii de numr (hiperploidie, hipoploidie)
sau anomalii structurale. De asemenea, analiza profilului de expresie genic poate iden
tifica grape distincte de LAL, inclusiv pe cele cu risc crescut de dezvoltare a unei
LAM n relaie cu chimioterapia aplicat pentru tratamentul LAL.
5. E x a m e n u l L C R (puncie lombar) poate detecta afectarea SNC; naintea efec
turii punei ei lombare se va face examenul fundului de ochi, CT cerebral, la nevoie
transfuzie de mas trombocitar. Pentru evitarea nsmnnd leucemice, examenul LCR
poate fi amnat pn la reducerea numrului crescut de leucocite.

6. A l te i n v e s t i g a i i . Ca i LAMA sunt necesare: teste pentru aprecierea coagulrii
(timp protombin, aPTT, fibrinogen, produi de degradare a fibrinei); analize biochimi
ce (LDH, acid uric, teste funcionale hepatice i renale); investigaii radiologice (radio
grafie toracic, examinri CT) i alte funcii cardiace (ECK, MUGA); efectuarea de
culturi (ndeosebi hemocuituri n cazurile febrile sau cu alte semne de infecie fr
febr)1 2.
Diagnostic
Diagnosticul LAL se bazeaz pe prezena celor 3 sindroame (anemic, infecios,

hemoragipar), pe prezena a cel puin 20% limfoblati n mduva osoas i/sau snge
le periferic, fiind susinut de investigaiile imunofenotipice i genetice. Pentru o strati
ficare optim a riscului bolii i o atitudine terapeutic adaptat acestuia, limfoblatii
/ La&iositc,,:
I
i,joasa, iT.O-rf'.J^
ieni. 1 ,
: u i,/ , . u:,sJU VDlV iVU,,
r:rv v r CC;r d r I ^ T T ' C I C crAmim A sngeA h m u v 'v ;
h
VA'
f ' A-'
zenU1 cromosormiluf Phi irebim- diferent nua do o f.At reomman; o\u A.'.a it ua.vAm
ITidri bl3:-;lica 3 U:10: Lueerrd 0.3-Chur;P. U'oui;'.;;
EvuMIe si prognostic
Evoluia L A L osie variabil, % lipsa iratnmoaLf ui A u x iii prodoeandmse in i 3 m;A
nroi complicaii infeclioase si hemnnigice. Wumio ,:0 %?% dintre aciuiii mt r,/G ;:o: ,
vindecai 10-01 regimuri m ;u tratament actuale4
K iCion cu
\ ; 11,1: imcftrii;,! % n ;>nu: d-'1 ana
mm :i.n rmotiim >, mb;
'abdL '
Pf0gSK??:fK>r 01 c p ro
00 ),, m- n u r or. m nom im o in VbACm om> nam f
aduli p ro g n o sh cu l esm n m b mm n efavo rab il C afenia prezene? crescu te c mot ordon -o
p ro g n o stic n e fa v o ra b il f'Ahsta pride 60 dc mii, n u m r lencocifar crescu t 2 0 .0 0 0 /m m ;
n LAI..- B si 100.000/m m 3 In L U .-T afectarea SNC, im uno fen otip pro-R. p ro -T I V - L :
i toxicitii legate de tratam entul ci to stat ic. De asem en ea, LAL cu p re z e n a de m o d i
ficri cito g en etice p re c u m t 9:22) sau f ( 4 ; l ) , cu C D 10 negativ, cele la care tim p u l
necesar pentru o binerea RO este prelungit (4 sptm ni), sau cu prezena bolii m inim e
reziduale dup inducia sau n tim pul terapiei dc consolidare, au o evoluie i prognostic
mai n efav o rab ile. G ru p u l de p r o g n o stic fa v o r a b il cu p rin d e v rsta tnr (sub 30 dc ani),
lipsa m o d ific rilo r citogenetice, adv erse, n u m r le u c o c ita r
3 0 .0 0 0 /m m 3 , o b in ere a dc
rem isiunt co m p lete n m ai p uin de 4 sp tm ni.
Pacienii cu LAL cu celule p re c u rso a re B au un p ro g n o stic foarte n efa v o ra b il:
recurgerea la tra n sp lan tu l allogen p oate d uce la sup rav ieuiri p relu ng ite, n d e o se b i n
cazurile cu p re z en a t (4; 11). L A L cu celu le T este aso ciat cu v rsta m ai tn r, sexul
m asculin, p re z en a unei m ase mediastinalc, v a lo n m ai crescu te ale leucocitelor i h e m o
globinei, o su p rav ieu ire mai p re lu n g it (m ai ales n cazurile n care imunofenotipic se
ev id en iaz un n u m r cre scu t de marked de limfocit T). S u p rav ieu irea este m ai r e d u
s n form ele cu hipodiploidie,
Infeciile i h e m o ra g iile sunt p rin c ip a le le co m p licaii ce duc la d ecesu l p a c ie n i
lor cu L A L 1 2.
T ra ta m e n t
T ratam entul L A L rec u n o ate asp ecte sim ilare cu cele din L A M n c e e a ce p ri
v ete te ra p ia u n o r situ aii de u rg e n sau te ra p ia su p o rtiv . C o n d u ita te r a p e u tic tr e
buie s in seam a de p re z en a sau a b sen a c ro m o z o m u lu i Phl, p re c u m i de v rsta
b o ln a v ilo r1 4> 5.
Chimioterapia L A L u rm rete e lim in a rea c elu lelo r leucemice i obinerea unei RC
h em ato lo g ic e (care nu este sinonim cu v in d ec are a) prin red u c e rea cu 3 log a c e lu le
lor le u c em ic e (de la IO 12 la diag no stic, la IO9 n R C ). T ratam entu l co n st n:
T e r a p ia de inducie a remisiunii. La p a c ie n ii cu a b sen a cro m o zo m u lu i P h l se
lecurge la a so cierea unei antracicline (d o x o ru b ic in ) cu vincristin, c o rtic o te ra p ie (predmson. p red n iso lo n ), ciclofosfamid i. asparaginaz, adm inistrate n ciclu de 4 -6 s p t
m ni. Se obin remisiuni complete n 6 5-85 % din cazuri. n u ltim ii ani, n te rap ia dc
inducie se folosesc com bin aii p recum hiper-CVAD cu metotrexat i ARA-C1 2.
1o
circ
Medulare,
RruSv doze
zraraxuraarca., ca o
c h im io tera p ie in term iten t, duteaz a p ro x im ativ 6 luni de zile.
Terapia n t r a t e c a i , p en tru profilaxia detennmriioi in SN L ci a m en in g itei ieueem ice, prin administrare -ic metotrexat i citozmarabmozid sau p red n iso lo n : se nce
pe tim p uriu in faza de c o n so lid are i se c o n tin u pe p erio ad a con so lid rii i in perioa
da de m en in ere.
Tratamentul d e n t r e i n e r e (pn la 'M ani), cu adm inistrarea dc d o z e m ici de
metotrexat (sptmnal) i in ereap to p u rio a (zilnic) a so ciate cu vineri st in t prednison
(lunar}, p re c u m i metotrexat intratecai.
n / 4L cu prezenta cromozomului P hila d elp h ia . h; cehe melc m, posichsm ioierapie
se asociaz i inhibitori de lirozin-kinaz O KJi. dc regul imatinih.. niiolinib sau dasatinib, u rm a te de transp lan t allogeri de celu le stern, daca nu se face transplantul se va
continua chimioferapia asociat cu TK I timp n d e lu n g a t5678"9.
In LAL cu celule B (tip Burkiti), cu exprimarea antigenului CD20, se dovedete
util asocierea la schemele de polichimioterapie a Rituximab-ului (anticorp monoclonal
anti-CD20), o doz la fiecare ciclu.
In formele de LAL rezistente la tratament sau n recderea de boal se admi
nistreaz scheme precum Hyper-CVAD coninnd doze mari de Ara-C sau metotrexat,
n combinaie cu antracicline (idarubicin sau mitoxantron), corticoterapie, antimetabolii
(6-mercaptopurin), urmate de consolidare pn la 2 ani. Pacieni cu LAL bcr-abl
pozitiv, aflai pe tratament cu TKI (imatinib, dasatinib sau nilotinib), la recdere pot
beneficia de tratament cu ponatinib, un TKI util mai ales n cazurile cu prezena unor
mutaii rezistente (T315I)1 1!.
La obinerea remisiunii se poate recurge la transplant alogenic de celule stern
hematopoietice ce confer o ans de vindecare de 40-60%; transplantul autolog poate
fi aplicat n lipsa unui donator compatibil12"14.
Bibliografie
1. Seiter K . A cute lym phoblastic leukem ia. A v a ila b le al:. 2014.
2. N C C N C lin ic a l Practice G uidelines in O ncology: A cute L ym phoblastic Leukem ia, V e rsio n 1:2015.
N ational Com prehensive Cancer N etw ork. A v a ila b le at. Accessed A p ril, 2014.
3. F ie ld in g A K . H ow I treat Philadelphia chrom osom e-positive acute lym phoblastic leukem ia. Blood.
2 0 1 0 ;1 16(18):3409-3417.
4. Bassan R, H oelzer D. M odern therapy o f acute lym phoblastic leukem ia. J C lin Oncol. 2 0 1 1;29(5):532543.
5. G okbuget N . H ow I treat older patients w ith A L L . B lood. 2013; 122(8): 1366-1375.
6. Thomas D A , Faderl S, Cortes J, O B rien S, G iles FJ, K o rnb la u SM , et al. Treatment o f Philadelphia
chrom osom e-positive acute lym p h o cytic leukem ia w ith h y p e r-C V A D and im a tin ib m esylate. Blood.
2004;103(12):4396-407.
7. K antarjian H, Giles F, W underle L, B halla K , O B rie n S, Wassmann B, et al, N ilo tin ib in im atinibresistant C M L and Philadelphia chrom osom e-positive A L L . N ew E n gl J Med. 2006;354(24):2542-51.
8. Foa R, V ita le A , V ig n e tti M et al. D asatinib as firs t-lin e treatm ent fo r adult patients w ith Philadelphia
chrom osom e-positive acute lym phoblastic leukem ia. B lood. 2011; 118(25):6521-8.
vVki
hciiiskvpoidA ui mm crl
ir h poo; progjioMb siihgrovp vf infants with mixed
lineage-leukemia (JVlMp-rearraiiped acute lymphoblastic leukemia, results from the interi ant- 99 Study.
Blood. 2010:J 16( 15):2644- SO.
17. Thomas D A, Kantarjhm HID, Ravandj I ei al. Long-term loliowwip aftei frontline therapy with the
hyper-C V A D and in iaiiiiib mesylate regimen Li adulte with Philadelphia (PI)) positive aeuie iyirr
phocytic leukemia ( A L L ) abstract. Blood. November 200?;! 10:9a.
jLx Cuiiipaua D. Should minimul reDdual disease monitoring m acute (ymphnb)astie
he stan
dani of care'? ('nu Rerrvno! M aiig Rep, 2hM2;?(2V I 7I M 77
M GobbngeJ NR Kneba Ivf, R aff T et al: Cicrinan Multicenkr Study (Temp ioi Aciuit Arum Lymphoblastic
Leukemia. Adun pa u cuts wnb axturn LymphoMasix leukemia and kio L s u I-h LAL m : uxpbw a pjen
prognosis and an" mifidiJaicv, for stem ceil f ranspiait y i ton and mrgdeu n x iv p te x winch
?orL,!20(^)i(80;A-iF7O
Leucemia m ieoid cronic

Definiie
Leucemia mieoid cronic (LMC) este o boal malign a celulei stem hematopoietice pluripotente caracterizat prin proliferarea important predominant a serici granulocitare n toate stadiile de maturaie i prezena cromozomului Philadelphia (Phl)
i/sau a rearanjamentulus BCR-ABL, anomalie citogenelic cu rol patogcnetic dovedit.
Capacitatea de difereniere a granulocitelor nu este pierdut, astfel c n sngele peri
feric se gsete un numr crescut de granulocite i de precursori imaturi ai acestora,
ocazional celule blastice (deviaie la stnga a formulei leucocitareg'3.

Epidemiologie
LMC este o neoplazie mieloproliferativ cronic i reprezint 15-20% din leucemiile adultului. Incidena este de aproximativ 1,5 cazuri noi pe an la 100.000 de indi
vizi i crete progresiv cu vrsta. Boala poate s apar la orice vrst. Vrsta medie
la diagnostic este n jurul a 55 de ani i este rar ia copii (3-5% din leucemiile copi
lului). Este mai frecvent la sexul masculin (1,5:1). La pacienii tineri se poate con
stata o form agresiv de LMC, uneori chiar n faz accelerat sau n criz biastic4 5.
Etiopatogenez
n producerea LMC este dovedit implicarea radiaiilor ionizante. Dei insuficient
dovedii, factori precum expunerea la benzen, fumatul, diverse virusuri, au fost incri
minai ca avnd un posibil rol patogenetic. Markerul specific al bolii este cromozomul
Phl, un cromozom 22 scurtat rezultat n urma unei translocaii reciproce, t (9;22)
(q34;qil), ntre braele lungi ale cromozomilor 9 (oncogena ABL) i 22 (oncogena
BCR). El este prezent n 90-95% din cazurile de LMC. Translocaia t (9;22) va duce
la formarea unei gene de fuziune hibride BCR-ABL, rspunztoare (prin sinteza unui
ARN mesager de fuziune) de producerea unei proteine cu greutatea de 210 kd numit
p210, protein cu intens activitate tirozin-kinazic. Proteina p210 activeaz o serie de
cascade de semnale intracelulare ce influeneaz procesul de cretere i difereniere celu
lar. Astfel, celulele cu translocaia BCR-ABL scap se sub controlul fiziologic asupra
:iogie
:U % ABL f
;;
:Ml i iapOt': 10; (
Ate.a>>
:-D
>jsoptoz
(m o ai vhiLta pntijvnias.a;
.t : If
anorm la
necoiilroiai a octale
Sa ici or j'ji f -.,'u s ic c la ic picdonaruanla c i iti i ca* fiiieM ide cu
creterea masei g ra n u lo citare torale (dar i cu implicarea !mii Iot cr tro id j iimfoid)
cu eliberarea prematur n circulaie de celu le p re c u rso a re (ie u e o c ito z a ) i m ig ia re a lor
ctre lo calizri extramedulare (splin, ficat, esuturi). Distrugerea coucomitent a unui
n u m r m are dc granulocite duce la hiperuricemie (accen tu at > p rin te r a p ia citostalica
n cursul evoluiei bolii). Granulooitele a p aren t m atu re, au o c ito p la s m ' u n a r m bio
chim ic i p rezin t un con inu t sc z u t dc fosfata za alea ii uf h m nemu (IDA.L) ca expre
sie a unui d eficit de m atu rai? enzim afic.
Aspecte clinice1 2- 1
LM C are o evo luie hi doua face mia cronic.;! i alta dc .vcuLzmc.. ; transforma- !
re biastic). Adesea, este nregistrai:! < ; treia faza, intermediar, faza d c a c c e le ra re 3. I
1. Faza cronic
B o a la debuteaz insidios, cu o evo luie mult tim p (luni de z ile ) asimptomatic,
Adesea (30% din cazuri), cnd cifra de leucocite nu depete 3 0 .0 0 0 /u im 3, LMC poate
fi asimptomatic i s reprezinte o descoperire ntmpltoare (efectuarea unei hemo
grame la un control de rutin). Simptomele nespecifice apar de regul dup cteva luni
de evoluie a bolii. Ele pot cuprinde astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, balonri
senzaie de jen sau greutate n hrpocondrul stng (datorat splenomegaliei), mai rar
dureri osoase vagi (stern, coaste, vertebre) sau transpiraii accentuate i subfebriliti ca
expresie a unui hipermetabolism. Uneori, debutul este aparent brusc, marcat direct d.e
complicaii: infarct splenic, crize de gut, colic renal, priapism, hemoragii retiniene,
tromboze, sindrom de leucostaz (la cifre ale leucocitelor peste 200-300.000/mm3) cu
manifestri neurologice (paralizii de nervi cranieni, vertij, sindrom Meniere, diplopie,
accidente vasculare cerebrale) sau insuficien respiratorie acut. Foarte rar (cazuri negli
jate), boala este diagnosticat doar n faza de metamorfozare biastic, situaie n care
sunt prezente sngerri, peteii, echimoze, febr asociat infeciilor sau dureri osoase.
Examenul clinic: splenomegalia (semnul cel mai constant) crete n paralel cu
cifra eucocitar, depete cu cel puin 5 cm rebordul costal stng n momentul diag
nosticului; la peste 50% din cazuri poate atinge dimensiuni gigante (8-10 kg, pn la
creasta iliac i chiar n jumtatea dreapt a abdomenului), este ferm, nedureroas,
producnd deseori fenomene de compresie intraabdominal; hepatomegalie progresiv
(de regul n contextul hematopoiezei extramedulare ce apare n splin); paloarea mucotegumentar de grad variabil (mai ales n faze avansate de boal), uneori dureri la
compresiunea sternului.
Examinri paraclinice n faza cronic:
- hemograma evideniaz: hiperleucocitoz (100.000-300.000/mm3; valori sub
50.000/mm3 pot fi ntlnite la debutul bolii); anemie, de regul moderat, normocrom,
normocitar; n 40-50% din cazuri poate fi prezent trombocitoza (500-600.000/mm3);
- frotiul periferic este caracteristic: prezena tuturor stadiilor de maturaie granulocitar, de la mieloblati, mielocite, metamielocite (deviere la stnga), la granulocitele nesegmentate i segmentate, uneori granulocite hipersegmentate. Bazofilia este con
stant, de regul 5-15%, n LMC cu bazofile putnd atinge 30-40%-
f o s f a ta z a a lc a lin le u c o c ita r (scorul FA L) este sczut sau absent n toate

ca
tn
nm/%gn;tnr
ittuva
90%). '-u prezena ini era? f->sm-K.-r be maluiafir
descrisa in fobiei peiriuK, sena eiuiociiaj;. cse
riocUi ccic iiipci'plazici in majoritatea cazmim;.
fibroza reticulinico, frec veni pierenC. bar dc gnb
tatea evidenierii cromozomii im PM.
in v e s tig a ii c K o g n r e tlc e t m o le c u la r e i
I
b?viere ia stnga similara cu cea

proveuruid redus, he o < ov gacainopsia jsieomectular. poate apiucia
niuderm. Ivfielograme cden r-onhilir,v R ing ierna r n m o z o m n lu i Ph 1 din
mduva osoas (la

90-05% din cazurii/r i/sau a rearaniarrmnml'n
BCKABf, (dm indu'
^
ft
vu osoasa sau din sngele perifeitc;, m >najordnicc ..c/irne-j rhI negative la. dcbotm
LM< , tcin oe j [u ecu in kV-i'b'R sau juSi; pcb fimk'uhs pena Inhiio ib % Ard, Au
idcmtiiatc dou forme ale mutaiei BCR-ARb: hAA%YA f?d% dm cazon !
bb;;'
RNA (30% din cazuri); ui ti mm sa asociaz co
faz uonlea mai scurt, cu trombontoz i ca o supravieui e mai redus. Fc lng croimnontu! Pbi, m 10-15% din cazuri,
pot fi constatate anomalii adiionale (cromozom Phl dubiu, irisomie 8, deleie Y), inci
dena acestora crescnd pe parcursul evoluiei bolii;

- m o d if ic r i b io c h im ic e : hiperuncemie, creterea nivelului seric al LDH, histaminemiei, vitaminei B12 serice. Anomaliile biochimice apar ca urmare a turn over-ului
crescut al celulelor m ielo id c, a terapiei cito sta lic e aplicate i explic m a n ife st ri pre
cum diateza uric (litiaza renal, nefropatia urica, artrita mic), frecvena crescut a
ulcerului gastric/duodenal, pruritul, urticaria la frig ele.
Diagnosticul este pus pc baza hiperleucocitozei, a formule' leucomtare cu devie
re la stnga (pn la mieloblati) a seriei granulocitare, bazofiliei, pe prezena splenomegaliei marcate. Confirmarea diagnosticului este adus de evidenierea cromozomului
Phl sau a transcriptului BCR-ABL1 2.

1. Celelalte neoplazii mieloproliferative cronice (Phl negative), ndeosebi mielofibroza idiopatic (MI). n MI, la o leucocitoz care nu depete, de regul,
40-50.000/mm3 se asociaz o splenomegalie voluminoas; apar semne de hematopoiez
extramedular (eritrocite n pictur, eritroblati, fragmente de megacariocite), n mdu
va osoas hematopoieza este redus prin proliferarea fibroblastic; FAL este normal
sau crescut, iar cromozomul Phl este absent.
n trombocitemia esenial (TE) i n policitemia vera (PV) este prezent trombocitoza pronunat, respectiv poiiglobulia; apar fenomene tromboembolice i hemoragice, leucocitoz este moderat, fr devierea la stnga a formulei leucocitare. FAL este
normal, iar cromozomul Phl este absent. Janus-Kinaza (mutaia JAK-2) este prezent
n 90% din cazurile de PV, n 60-70% din cazurile de TE i n 50% din cele de MI.
2. Reaciile leucemoide (din infecii bacteriene, intoxicaii, tumori solide, dup
hemoragii mari): leucocitoz moderat, uoar deviere la stnga a formulei leucocitare,
FAL normal sau crescut, evidena clinic a cauzei i dispariia reaciei leucemice odat
cu dispariia cauzei.
3. Leucemia acut (LAM sau LAL), n cazurile de LMC n faz de metamor
fozare biastic (LMC depistat tardiv). Lipsa splenomegaliei pronunate, debutul clinic
,i' L v . t[ (Se LMC}.

4, Leucemia mselomouodtar c r o n ic , ev o lu e az cu mormoiroz ab so lu t , mie-
lo displazie triliniar, absen a crorno; m im lm r h f

Evoluie i prognostic
L M C are o evo luie care a su fe rit sch im b ri rad icale dup in tro d u c e re a trata
mentului cu inhibitori de tirozinkinaz (TKl) de fa o sup rav ieuire m edie <m 3 A ani ia
o sp e ran de via de 20-25 de ani n p rezen t.
Stratificarea p ro g n o stics are importan pentru aprecierea atitudinii terapeutice prin
prisma factorilor de risc. Scorul Sokal a fost elaborat pentru pacienii cu LMC tra
tai c o n v e n tio n a l (cu chimioterap-'') si se b azeaz pe vrsta pucentu im, m rim e a spli
nei, numrul de trombocite i procentul de blnti in snge n momentul diagnosticului
i id en tific g rupa de bolnavi cu risc sc z u t (sco r e(>,8) i RCyC 91% , risc in term e
d iar (sco r 0 ,8 -1,2) i RCyC 84% i risc c re sc u t (scor 1,2) i K C yC 69% . Scorul
Hasford a fost elaborat pentru pacienii tratai cu interferon alfa (a-IF N ) i adaug
bazofilia i eozinofilia la diagnostic la parametrii din scorul Sokal. Modelul prognos
tic combinat ncorporeaz modelele anterioare i un anumit num r de factori de prognos
tic nefavorabil: stadiul 1 (0-1 factori), stadiul 2 (2 factori), stadiul 3 (>3 facto ri), sta
diul 4 (diagnostic n faza biastic). A stfel, in d ife ren t de scorul utilizat, se c o n stitu ie n
factori de prognostic negativ a LMC: vrsta p este 60 de ani, prezena simptomelor,
statusul de performan sczut, splenomegalia la peste 10 cm sub rebordul costal, hepatomegalia, un procent 3% blati n sngele periferic sau mduva osoas, bazofilia peste
7% n sngele periferic sau peste 3% n mduva osoas, anemia, trombocitopenia sau
un numr de trombocite 700.000/mm3, lipsa Phl sau a BCR-ABL, scderea megacariocitelor, mielofibroza (creterea reticulinei sau colagenului).
Dup introducerea tratamentului intit cu TKI, rspunsul citogenetic precoce a
devenit un important factor cu valoare prognostic; un rspuns citogenetic parial (PCyR)
la 6 luni de tratament ofer o probabilitate de peste 80% de rspuns citogenetic com
plet (CCyR) la 2 ani, pe cnd lipsa unui CyR la 6 luni de tratament se coreleaz cu
o probabilitate de doar 15% de CCyR la 2 ani. Examenul molecular (profilul citoge
netic) poate oferi informaii suplimentare cu valoare prognostic, prin prisma obinerii
unui rspuns molecular minor, parial sau complet. Astfel, constatarea unui nivel sub
10% al transcriptului BCR-ABL la 3 luni de tratament se coreleaz semnificativ cu o
supravieuire mai bun la 5 i la 8 ani.
Faza cronic a LMC are o durat variabil (3-6 ani), este mult prelungit dup
introducerea TKI n tratamentul bolii. Evoluia clinic este paralel cu modificrile
hematologice; se obin remisiuni hematologice, citogenetice i moleculare de durat, iar
la un moment dat boala poate evolua nspre o LA terminal (transformare biastic),
frecvent constatndu-se o faz accelerat a bolii, intermediar, dar neobligatorie. Cu aju
torul noilor generaii de TKI exist sperana curabilitii LMC.
2. Faza accelerat a LMC
Se concretizeaz prin apariia rezistenei la tratament, cu creterea progresiv a
splinei, creterea bazofilelor (20%), a blatilor (10-19%) i a promielocitelor n mdu-
ce :> IciivUt.tltioi},, evoluie c,bognne(io- c muma m; apariia he. aimmain rromozom'm'

adiionale (duplicarea Ph f , irisomia 8. rrisomia IP eh;.). Bolnavul poate prezema soudere n greutate, febra, transpiraii, diuen osoase persistente, fi alta explicaie,
3. F a z a a c u t (p u s e u l b la s tie ) a L M C
Poate s apar dup faza a cc elerat sau p rin transform area b iastic a fazei cro
nice. F e n o m en ele care anuna acutizarea suni: apariia sem nelor de in su fic ien m e d u
lar {anem ie, t.roinbocitopenicb cu co m p licaii infecioase i h em oragice, d u reri osoase,
instalarea rezistenei la tratam ent, hi sngele periferic j/sau m duva osoasa se c o n s ta
t o cretere >20% a hlatiloT,, iar
biopsia m ed u la r grupun/aglomeiri de celu le biastice, in m ajo ritatea caz un Un stune o |,,A -ne loul, dar exist i posibilitatea apariiei
unci 1,/\ lim foblastifL i h I Vv, d m cazuri), ou adeno m cgalii t umorale. Prezena fo rm e
lor in term e d ia !e (m ieiocile, promiclocife, m eia m ie lo c ite ) d ifereniaz puseul blaslic din
LMC de o leucem ie acut de n ov o (n care este prezent biatusul leucemie, cu lipsa
acestor p ro g en ito ri in term ediari). Mai rar, p o a te s apar o p ro liferare b ia s tic extram ed ular. C riza b iastic m ieo id se a so ciaz cu anom alii c ro m o z o m ia le a d iio n ale
(du plicarea P h l, +8, il'7q); n criza b iastic limfoid sunt descrise a n o m a lii ale c ro
m ozom ului 7.
Complicaii
n faza cronica: infarcte splenice subcapsulare; compresiuni intraabdominaJe prin
splenomegalie; hipersplenism (cu agravarea anemiei i trombocitopeniei); leziuni osoa
se; zona zoster; amenoiee; priapism; ulceraii pepticc cu hemoragii gastro-intestinale;
diatez uric; tulburri metabolice. Pot s apar manifestri ale leucostazei i hipervscozitii la unii bolnavi cu valori ale leucocitelor mult crescute (300.000-600.000/mm3);
examenul fundului de ochi poate arta edem papilar, obstrucii venoase i hemoragii.
n faza acut apar complicaii hemoragice i infecioase care reprezint princi
pala cauz de deces.
Tratament
Tratamentul LMC are ca obiective principale scderea masei granulocitare totale
i controlul manifestrilor hematologice ale bolii, prevenirea progresiei bolii n faza
biastic i ca atare prelungirea duratei de via a bolnavilor. Acest lucru se realizeaz
prin recurgerea la un tratament eficient care s suprime clona patologic Phl+ i s
asigure un rspuns terapeutic tradus prin obinerea att a unei remisiuni hematologice,
ct i a unei remisiuni citogenetice i remisiuni moleculare8 9.
Rspunsul hematologic complet (RHC) nseamn normalizarea numrului de leu-'
cocite i trombocite, absena celulelor imature n sngele periferic, lipsa simptomelor i
semnelor clinice, dispariia splenomegaliei palpabile.
Un rspuns citogenetic complet (RCyC) se traduce prin absena evidenierii cromosomului Phl, iar rspunsul molecular complet (RMC) prin lipsa detectabilitii
transcripiei BCR-ABL prin RT-PCR (scderea cu peste 4,5 log a nivelului acestuia com
parativ cu valoarea median pretratament); o scdere cu 3 log a nivelului BCR-ABL
caracterizeaz un rspuns molecular major (IRM).
Atitudinea terapeutic trebuie adaptat fazei evolutive a bolii.
>:b H yfjro x iu rte, leuca ferez,

combaterea tromboeitozei: actmmistrare de. Hydroxiuree, Amigivliu, a[brez (n
funcie de vrst i riscul trornboemboiic);
- prevenirea sin d ro m u lu i de. liz turnorai (ad m in istrare d-. A fd .p u n iio i;.
Peste 90% dintre pacienii eu LMC sunt d iag no sticai n faz c ro n ic Modali
t ile de tratament au v ariat de-a lu ng ul d ec en iilo r (din 1865 rn in p re z en t). Unele
dintre acestea au avu t un efect p aleativ (arsenic, iradierea splenic, fosforul radioactiv,
monochimioterapie cu Busulfan sau cu H id ro U u re e ), altele au fost utilizate cm intenie
curativ (transplantul de celule stern, c h im io tera p ie combinat, oh EH; Dm.ara fazei cro
nice a varia! n funcie de tratam en t: de hi A 1 ani cub tratament cu fly d rum m er: sau
B u su lfan, la 9-10 ani n cazul tra tam e n tu lu i cu a H'N,
Revoluionarea tratamentului LMC s-a produs odat cu apariia inhibitorilor de
firozinkinaz (TIO) cu efect intit pe m ec an ism u l p ato genetic ai bolii: im a tin ib mesy
late intrat n tratament din 1999, ulterior (dup 2005) IK1 de generaia a doua, pre
cum dasatinib, nilotinib, bosutinib, iar recent 7K1 de generaia a treia: ponatinib.
a) LMC cu risc sczut sau intermediar
n prezent terapia standard pentru LMC este reprezentat de TKL Tratamentul
iniial (dc prim linie) se poate ncepe cu oricare dintre urmtoarele KJ: imatinib,
dasatinib, nilotinib1 1J. Acestea se administreaz per oral, pentru o durat nedetermi
nat:
- imatinib mesylate, tablete a 100 mg, se administreaz n doz unic de 400 ing/zi,
cu ansa obinerii rapide (3 sptmni) a unui RHC, a unui rspuns RCyC la 6 luni
i a unui RMC la 18 luni de tratament. Efectele secundare sunt rare i de intensitate
redus: pancitopenie, dureri sau crampe musculare, retenie hidric cu edeme periferi
ce, rash cutanat, creterea enzimelor hepatice;
- dasatinib, tablete de 50 mg sau 70 mg, se administreaz n doz unic de
100' mg/zi (mai rar 140 mg/zi); pancitopenia (ndeosebi trombocitopenia) i apariia de
efuziuni pleurale sunt principalele efecte secundare;
- nilotinib, tablete de 100 mg, se administreaz 2 x 300 mg/zi, fr a se ames
teca cu alimentaia. Ca posibile efecte secundare importante sunt pancitopenia, diareea,
apariia unor pusee de pancreatit acut, prelungirea intervalului Q-T pe ECG.
nainte de nceperea tratamentului cu Imatinib se va administra terapie citoreductoare cu hidroxiuree (pentru scderea cifrei leucocitare la 15-20.000/mm3). La cazu
rile care devin rezistente sau recad dup tratamentul cu Imatinib, doza acestuia poate
fi crescut la 600-800 mg/zi, sau se va trece pe TKI de generaia a doua: dasatinib
100 mg/zi sau nilotinib 600 mg/zi.
Comparativ cu imatinib, TKI de a doua generaie (dasatinib i nilotinib) sunt
inhibitori mult mai puternici ai BCR-ABL i produc rate semnificativ mai crescute ale
RMM i ale RCyC, ca i o reducere a ratelor de progresie a bolii. Rspunsul precoce
la tratamentul cu TKI pledeaz pentru un prognostic mai favorabil al bolii14 15 16.
Astfel, un rspuns molecular 10% BCR-ABL la 3 luni de tratament reprezint un pre
dictor pentru o supravieuire general mai prelungit i o evoluie fr manifestri de
r: simapt v/
s
R e z i s t e n a la t r a t a m e n t u l c u i m a t i n i b poate sa apm ploi supraev.p}inisia B T
ARI sau prin apariia unor mutam %
Ir ateste situaii, dasatinib si uiloimib (ea :,i
bosutimb, aprobat doar ca Irataiiient de linia a doua) po! li eficiente mpotriva ruin,:
iiior (cu excepia mutaiei T3i5i). Pierderea rspunsului terapeutic impune meurgen-v
la examinri pentru detectarea posibilelor mutaii ce pot sta la baza rezistenei Icrapeulifo20 Ponatinib c::m TKI de generaia a treia, cu r* acfieiiale, mpotriva IuUi'm
nnztaiiilo; BCR.-ART ip sbigmul cfU ient n rea ister,a la turanicul produsa .k nrnlvj:
TI 151 fiind, de asemenea, opiunea terapeutic la pat ienii itesponsiv/i la fulumnuu n
cef pu ui dou incdicamcnie f kt, prezint im risc m m P dt r mr-hmxm m ro e e .v ,
tilo '
*a) sa pot aphaa ttuvipr. ;;rnnvfifc f.rmn
v;-m
1i<n2* 2'k 2d.

La pacienii ou LMC n faz cronic care prezint (nu) intolerana la mai,am(tiwJ
iniial (de prim /inie) se poate recurge ia una din urmtoarele terapii: bosutimo 500 tng/m
per os; ponatinib 45 mg/zi, ia cei fr indicaie de alt TKI; a-IFN pegyiat cu admi
nistrare sptmnal subcutanat; transplant dc celule stem (HSCT).
Definiia rspunsului optimal la tratamentul eu TKI n LMC:

- la 3 luni:
BCR-ABL 10%
sau/i Ph+ 35%
- la 6 luni:
BCR-ABL 1%
sau/i absena Ph+
- la 12 luni
BCR-A Bl 0,1%
- oricnd la peste 12 luni:
BCR-ABL 0,1%
Lipsa unui RHC la 3 luni, a oricrui rspuns citogenetic la 6 luni, a unui RCyC
la 12 luni, precum i a unui RM cu valori BCR-ABL 10% la 6 luni, impune schim
barea TKI24 25.
Monitorizarea rspunsului citogenetic i molecular;

- la diagnostic: examen citogenetic (Ph+) i evaluarea BCR-ABL;
- n timpul tratamentului: determinarea transcriptului BCR-ABL (prin RQ-PCR)
la fiecare 3 luni pn la obinerea MMR (BCR-ABL 0,1% sau MR 3,0 log), apoi la
fiecare 3-6 luni; i/sau examen citogenetic din mduva osoas la 3, 6, 12 luni pn la
obinerea RCyC, apoi la fiecare 12 luni. Dup obinerea RCyC se va face doar moni
torizarea molecular26 27;
- n caz de lips de rspuns sau n progresia bolii: RQ-PCR, analize mutaionale i examen citogenetic al mduvei osoase. n faza blastic se va face imunofenotipare28.
Durata tratamentului cu TKI. Nu se cunoate durata tratamentului cu TKI i
dac acesta poate fi ntrerupt n condiii de siguran (fr recderea de boal sau apa
riia transformrii blastice). Faptul c TKI nu pot eradica clona de celule leucemice
impune n prezent continuarea pe o durat nedeterminat a tratamentului. Se ncearc,
n studii clinice recente a se opri tratamentul la bolnavii care sunt de cel puin doi ani
n RMC, cu monitorizarea atent a evoluiei. Scopul final al tratamentului vizeaz nl
turarea bolii minime reziduale (MRD), cu obinerea unei remisiuni fr nevoie de tra
tament (treatment free remission).
fit carie
cu
rildiiCdLft H3/JSkTiia Ici LlutUliCntu]
aa
na
irA/t\*Vittai in aso
ciere cu acesta). La pacienii care m pol iu ma tratament cu f K L, hidroxiurea rmne

tratamentul de b a z a t t K Produce remisiusii Urne, dar efectul a t instaleaz i dispare
rapid, ceea ce necesit administrare continua, (iele mai im po rtante decte secundare sunt
tulburrile iritative gastrointestinaie; pe termen lung are efect leucemogen.
Alfa-interferonul, cu activitate anti(umoral i imunomodulatoare, poate duce la
obinerea de RHC n 50-70% din cazuri i ia RCyC n 10-20% din cazuri. Sc admi
nistreaz subcutanat n doze de 1 milioane Ul/m- de 3 ori pe sptmn timp nde
lungat (7-12 luni), f o a ie reprezenta terapia iniial a unei LMC tu lipsa TKI pentru
unii pacieni !a care un T K I nu este indicat din cauza comorbiditilcr sau a i Dedica
iei concomitente, sc poate administra ia pacienii re fra d a ri sau intolerani la tratamentul
cu 1K1 sau se p o a te asocia cu TK I (n cazul scderii rspunsului la acetia). a-IFN
reprezint o opiune n cazul sarcinii (TK.f sunt c o n train d icate la momentul concepiei
sau n timpul sarcinii). Principalele efecte secundare ale a-IFN sunt reprezentate de
manifestri de tip gripal, rash cutanat, prurit, fenomene depresive. Asocierea Ara-C +
a-IFN poate reprezenta o modalitate de tratament pentru cazurile care prezint intole
ran la un TKI, pn la trecerea la tratamentul cu TKI de alt generaie.
b) LMC cu risc crescut
La aceti pacieni, dar care au risc redus la un posibil transplant, tratamentul se
va ncepe cu un TKI, dup schema amintit mai sus. Dup obinerea rspunsului hema
tologic i citogenetic, ndeosebi la pacieni tineri, se poate recurge la transplantul allogen de celule stern. n cazul lipsei de rspuns la tratamentul cu un TKI se recurge, de
asemenea, la transplantul allogen de celule stern sau se poate trece la tratamentul cu
un alt TKI nainte de efectuarea transplantului.2 8
2. Tratamentul LMC n faz accelerat
Se poate recurge la polichimioterapia de tipul hidroxiuree + Ara-C asociat tra
tamentului cu imatinib sau cu TKI de generaia a doua (dasatinib, nilotinib) cu o efi
cien bun, dar mult mai sczut dect n faza cronic; boala poate fi readus n faza
cronic. Se va avea n vedere recurgerea ct mai rapid la transplantul allogen de celu
le stern dup un pretratament cu TKI. Transplantul permite obinerea de supravieuiri
de durat n 20-25% din cazuri (spre deosebire de 60-70% n faza cronic)9.
3. Tratamentul fazei blastice a LMC este similar cu cel aplicat n LA (mieloide sau limfoblastice), dar cu rezultate mult mai slabe i supravieuiri reduse.
Combinaiilor de polichimioterapie li se poate asocia un TKI. Allotransplantul de celu
le stern este indicat i n faza blastic, dar supravieuirile de durat sunt rareori obi
nute1 8 9.
In prezent sunt n studiu i alte substane care ar putea asigura curabilitatea
LMC: inhibitori multikinazici, inhibitori de farnesiltransferaz (lonafarnib, tipifarnib),
ageni hipometilani, inhibitori de histondeacetilaz, vaccinuri peptidice, terapia genic
cu oligonucleotide anti BCR-ABL etc. Recent, n cazurile care prezint rezisten sau
intoleran la dou sau mai multe TKI, au fost obinute rezultate terapeutice prin recur
gerea la tratamentul cu omacetaxin^ (un inhibitor al sintezei/translaiei proteice) admi
nistrat subcutanat, ca tratament de inducie urmat de ntreinere29.
A
h , I '<}>
>.
i"! 1i :L. i U S,1
I i
I - (li:) Uj
, LLC '/K-
ii '.HAj1V
2 . iKsa b(... Chei)!!:,' My.,{<^ ci-ui I oukemiu. Avnilaldc A:
i 1;: i >... U !!, !*;,
, ) i '. i *,'>
MM)
7 S a nd y D E Cnrcsi;ir, M y c m g c m u : , i e u V e m L Mtccmp A - j A d u '< , '- h 3

4 N a t i o n a l Corripn E r o s i v e C a n e o r N e t w o r k 1 b r o m e M y e l o i d I . e n k c m r i M e v 1 'M A f'K '! 1
A v a i l a b l e A.
t A b b o u r In K a n i a r jj a n ii. C h ro n i c m y e l o i d l e u k e m i a - 4 0 1 2 update on diag n o si s, m o n i i o r u i g , and. ireuu
gement. 4m ./ Hematoi. 2012:87(11 1.1037-1045.
6. Q u i n t a s C a r d a m a A, Monies J M o l e c u l a r b i o l o g y ol h o i- a b i l p o s i ti v e e h r o n i c myeloid l e u k e m ia , Blood
2 0 0 9 ; M b I d i " - IoH),
7, banta! jian i ! IVi Talma-, Ni 1 hi orile niyeegaiim: icukurn- . 1WmaiT O r m Aim N ' y.
y v l.
Anri;.: J, Kemunmn
1390-1397.
n-uTa macao;-.'. A >In
pin. -
AMI
9. Baceaumi M , D cininger M W , Rosti Q & al. European Leukemia Net recommendations for tbt mu::.;
gemeni o f chronic m yeloid leukemia: 7013. Blood 2U 3 - i??(6);872-884.
10. Hochhaus A , O Brien SG, G u ilh o t F et. al. Six-year fo llo w -u p o f patients receiving im a tinib for (lie
firs t-lin e treatment o f chronic m yeloid leukem ia. Leukem ia 2009; 23:1054-1058.
11. M auro MJ. Goals fo r chronic m yeloid leukem ia T K
in h ib ito r treatment: how little
disease is too
much?. A S H Education Program H em atology 2014: 234-239.

12. B ranford S, M elo .It, Hughes TP. Selecting optim al second-line tyrosine kinase in h ib ito r therapy for
chronic leukem ia patients after im a tinib fa ilu re : does the B C R -A B L mutation status re a lly matter?.
B lood 2009; 114(27): 5426-5435.
13. Quintas Cardana, Kantarjjan 11, O Brien S ct al
Pleural effusion in patients w ith chronic m yeloge
nous leukem ia treated w ith dasatinib after im a tin ib fa ilu re . J C lin Oncol 2007; 25:3908-3914.
14. Yeung D T, M auro M J. Prognostic significance o f early m olecular response in chronic m ye lo id leu
kem ia treated w ith tyrosine kinase in h ib ito rs - AS H Education Program, H em atology 2014: 240-243
15. Hughes TP, Saglio G, Kantarjjan H M et al. E a rly m olecular response predicts outcomes in patients
w ith chronic m yeloid leukem ia in chronic phase treated w ith fro n tlin e n ilo tin ib or im a tin ib . B lo od
2014; 123(9): 1353-1360.
16. H anfstein B, Shlyakhto V, Lauseker M , et al. E arly m olecular and cytogentic response is pre dictive
fo r long-term progression-free and overall su rvival in chronic m yeloid leukem ia (C M L ). Leukem ia
2012; 26(9): 2096-2102.
17. V o lpe G, Panuzzo C, U lise ia n i S, C illo n i D. Im a tin ib resistance in C M L . Cancer L e tt
2009;274( 1): 1-
9.
18. A pperley JF. Part I: Mechanisms o f resistance to im a tin ib in chronic m yeloid leukaem ia. Lancet
O ncol 2007;8( 11): 1018-1029.
19. Cardama A Q , Jorge Cortes J. M olecu lar b io lo g y o f b c r-a b ll-p o s itiv e chronic m yeloid leukem ia. B lood
2009;113:1619-1630.
20. Soverini S, Hochhaus A , N ic o lin i FE et al. B C R -A B L kinase dom ain m utation analysis in chronic
m yeloid leukem ia patients treated w ith tyrosine kinase in h ib ito rs: recommendations fro m an expert
panel on b eh alf o f European Leukem iaN et. B lo o d 2011; 118(5): 1208-1215.
21. K antarjjan H M , Cotes JE, K im D W et al. B osutin ib safety and management o f to x ic ity in leukem ia
patients w ith resistance or intolerance to im a tin ib and other tyrosin kinase in h ib ito rs. B lo o d 2014;
123:1309-1318.
22. K a ntarjja n H M , K im D -W , P in illa -Ib a rz J et al. Ponatinib in patients w ith Ph+ leukem ias resistant
or intolerant to dasatinib or n ilo tin ib , or w ith the T 31 5I m utation: Longer - term fo llo w -u p o f the
PAC E tria l. J Oncol 2014; 32:7081.
23. R edaelli S, Piazza R, Rostagno R, et al. A c tiv ity o f bosutinib, dasatinib, and n ilo tin ib against 18
im atinib-resistant B C R /A B L mutants. J C lin O ncol 2009;27(3):469-471.
3 yL
'
24. Jabbour E, K antarjian H M , Sagiio G et al. Early respoi

m ye lo id
tvxc' L
leukem ia:
3-year
/i ffoic 0 *
1x x
fo llo w -u p
from
' * îronic
1! Blood
raiido m ir
x . r . % x* **m '
11 e / f
--'-dogi
re.hs is
Em xU / ixypcxtui fx yitxht tux, uuixjix foi pauxiLs vxx frwiif -hv-Jj x - wxw uc 4 -cj w{^
fo i c x i ne k m a w m l d b i f o i r I E i m O n c o l VOMoOf.V) 3142 2 1 4
2o. Ja b botir !y K a n t a r j i a n l , ( i HHriei fo S h a n J, G u r c u x M a u e r o Ci W i u d a W d ol lEcdlcfovo factors
fot o u tc o m e and mspomc in p a tierus trcaicci with se c o n d y c ix / id o x fynnuix k i n a s e mltihitois for
c h r o m e m y f o c i d leukemia m chronic phase p u d iro a i mi b failure Blood. O x 28 20 Hu
2V. K injury H i . C o d e s JE, K a n t a r j i a n H M , Gam Parorti-Passerim C , Baccararu M. K im Jj W of ap
Bo su t in i b is active in chronic phase c h i o n i c m y e l o i d leukemia after miatiiub and d u s a b n i b and/or
n i l o t i m b Ih m a p y faihiim Blood 20L2;1 19( 1G);3403 I E
M Ldina L BernaLM icrachi fo Sare IX Mann h'B TfylL.mmt M, An,llano 1,4 u ai \ onplKuu blood
m onitm iny o f c h r o m e m y d w d ieukemia cbifoy foxw xxw x fo io x o w o
x, w in* x> xxy and
oeyorub i oncer 20! L;1 I
29. K hevury ILL C o rt e s J, B a c e a r a m M r-t 4 . O m a c c t a x i n e nmpesticmnalc in pa non is w ith advanced chro
nic m y e l o i d l e u k e m ia with resistance or intolerance to t yrosine Icmasc inhibitors. L e u k Lym phom a
2015,56(0:120* 127.
Leucemia lim focitar cronic

Definiie
Leucemia limfocitar cronic (LLC) este o boal monocionai a esutului limfa
tic caracterizat prin proliferarea malign i acumularea unei clone de imfocite mici,
morfologic aparent mature, dar incompetente imunologic. Aceste imfocite prolifereaz
la nivelul mduvei osoase cu descrcare n sngele periferic i cu acumulare ulterioa
r la nivelul ganglionilor limfatici, splinei, ficatului, altor esuturi i organe, nlocuind
limfocitele normale. n majoritatea cazurilor (peste 95%) proliferarea intereseaz limfocitele B, iar n mai puin de 5% din cazuri prolifereaz imfocite T1 2.
Epidemiologie
LLC este cea mai frecvent form de leucemie, reprezentnd 25-30% din totalul
leucemiilor i avnd o inciden de aproximativ 2,5/100.000/an. n majoritatea cazuri
lor LLC apare dup vrsta de 50 de ani (vrsta medie 65-70 de ani). Este mai frec
vent la brbai (raport brbai:femei 2:1), dar proporia tinde s se egalizeze dup vr
sta de 75 de ani. LLC este mai frecvent la rasa alb i n rile vestice (de 20-30
de ori mai frecvent dect n ri asiatice precum Japonia, China)1 3.
Etiopatogenez
Etiologia LLC este n continuare necunoscut. Sunt studii care sugereaz impli
carea unor stimuli antigenici cronici sau a unor factori cunoscui ca mutageni: radiaii
ionizante, ageni alchilani, diverse substane chimice industriale sau utilizate n agri
cultur. Rolul acestor factori mutageni nu a putut fi susinut. LLC este mai frecevent n anumite familii, descendeni de gradul I al bolnavilor cu LLC sau alte boli limfoproliferative avnd un risc de 3-5 ori mai crescut de a dezvolta LLC, De asemenea,
15-20% din rudele sntoase ale pacienilor cu LLC prezint o limfocitoz monoclonal cu imfocite B CD5+, rata de evoluie a acestei limfocitoze nspre LLC fiind de 12% pe an. Au fost incriminai, ca posibili factori cu rol etiologic (asemntor cu lim-
este dereglat; 90% din cazurile de LLC au valori crescu te ale Lh;,L / cart nl-jureaza
apoploza. C elulele leucemice se a cu m u le a z n o rganism crescnd maca limfocitar ora
l, C e lu le le leu cerni ce p ro lifereaz iniial Ia n ivelul m duvei osoase, de u nd e se d e s
carc n sn gie p eriferic i vor in filtra z o n ele de esut limfoid din diverse o rg an e (g a n
glioni, splin,, ficat, dcrm, m uu digestiv orc ) nlocuind lim foci tele B si r uormalcd- 1
Limfocitele maligne p ro liferan te exprim pe suprafaa lor markert anugenk d;
linie lim fo citar H fC'{>20. POP'1) dar i aritigemd CD5,, m ark er caraci eristic, l i n d e o
tuiui 'I (debila de origine n LLC parc a fi iim fociru! R u t memorie, fapt reiei! p n i
studierea profilului genetic a) a ce sto r celule i care a contrazis date anterioare conform
crora lim fo citu m align din LLC ar p ro v e n i dintr-im limfocit naiv, din im focite ale
centrului g erm inativ sau din imfocite B n o rm a le CD 5 pozitive (aflate n p ro ce n t red us
n sngele periferic la periferia centrilor germinativi ganglionari). ntruct limfocitele B
CD5+ normale sunt prezente n zona de manta a foliculilor limfatici, LLC cu celule B
este cel mai probabil o hemopatie malign cu originea n imfocite de zon de manta.
Expresia antigenelor CD5 i CD23 ar fi o modificare secundar, n cursul trasformrii
maligne limfocitare.
Incompetena imunologic a limfocitelor B proliferante explic starea de imunodeficien caracteristic LLC, cu incidena crescut a infeciilor n cursul bolii. ntr-un
procent de 10-25% din cazuri pot fi prezente ns i manifestri autoimune (ndeo
sebi anemii hemolitice autoimune i trombocitopenii imune)5 6. Autoanticorpii ar fi
secretai de limfocitele maligne proliferante sau de limfocitele CD5+ normale.
La 50-80% din cazurile de LLC sunt prezente anomalii citogenetice. Cele mai
frecvente sunt deleia 13q, trisomia 12q, deleia llq, deleia 17p, deleia 6q. Aceste
anomalii au i un important rol prognostic: supravieuiri prelungite n cazurile cu del 13
i supravieuiri de scurt durat la pacienii cu de 17q i/sau llq.
n cadrul celulelor maligne din LLC, genele care codific regiunea variabil a
lanurilor grele de imunoglobuline pot suferi sau nu mutaii (status mutant sau nonmutant) ceea ce influeneaz evoluia favorabil sau nefavorabil a bolii fcnd ca n
cadrul LLC s fie de fapt vorba despre dou entiti nosologice. n cazurile non-mutante este prezent i factorul genetic ZAP-70, o protein citoplasmatic (o tirozin kinaz)
care, n mod normal, este exprimat pe limfocitele T (ca parte a receptorului limfocitului T - TCR); prezena ZAP-70 sugereaz un prognostic nefavorabil3 7.
Simptomatologie1 2
Debutul bolii este insidios. Un important numr de cazuri evolueaz mult timp
asimptomatic i afeciunea este depistat accidental. Cel mai adesea apar simptome
generale nespecifice ca astenie, pierdere n greutate, inapeten, transpiraii profuze
ndeosebi nocturne, alterarea strii generale. n alte cazuri, investigaiile efectuate cu
ocazia infeciilor intercurente repetate (bronite, pneumonii, piodermite, herpes zoster,
tuberculoza, erizipel) sunt revelatoare pentru existena LLC.
'; o %L
fti/
11T%%s'-C5; UV -UY I$' tti:' l1U ' !,f ' !>h:yM! '.Ui;1f-1%
'Ur Jen.
'i d *V.K*:.vi: i; D(Jy.
i'"l )% uiltlui i"'*vy i^, %U,,.xf d i!.vi.
%irifi an
Grlm:> /ay^M' *, u Lj :u*;i mcv mm) !%% <\ iv.-iu _ ! rfi;'M'ny;.i *.C5i% %!%%%y (Jg
'.'.H.iÛ/iia %% o rg an " (a* xuol urn i ; , ;.m'>t un.-bib, f-eadeienp i n ed uieroi.
- Bsie prezenla i u hiper!rofie a pachetelor ganglionare Satem r ;% .j.ediastiiv! superior sau mijlociu., in h iin pulmonari,, io abdomen) care p oate piovoca stodroarnc de co m p resiu n e. In unele cazuri, ace ast hipertrofie poale fi ruai precoce- dect adenopatia e x te rn i g an glio nii m rii sunt desco perii cu ajutorul e x a m e n u lu i radiologie
sau al echograftei ab d o m in ale. U n e o ri se p ro d u ce i h ip e r tr o f ia amigdalelor
Splenomegalia, cel mai ad e se a moderat (nu ajunge, de obicei, la d im e n siu n i
le din leucemia inieloid cionic), este prezen t la m ajoritate;; cazurilor m m om entul
d iag n o sticrii i arc te n d in a la progresiune. Iu anumite cazuri splina a tin g e dimensiuni
emimu* i poate g enera fen om ene eoniprcsUe sau in f m .ic s p b in u ' FVcîuf nor,te fi
m oderai mrit n 30-40% din cazuri.
f U n e o ri apar leziuni le u e e m ie c (in filtra tiv e ) cutanate sub form de dormit
p ru rig in o a s (placarde roii, tu b ero ziti, p ap u le d isem in ate pe corp, e ritro d e rm ie exfoiativ).
Se pot produce infiltraii n organe interne: tub digestiv, ficat, glande salivare
i lacrimale (sindrom Mikulicz); acestea sunt rspunztoare de manifestri variabile de
la caz la caz.
Mai pot fi constatate paloarea asociat cu un icter moderat, purpura, iar n
unele cazuri sunt prezente vasculite, tiroidite sau alte manifestri dc producerea crora
sunt rspunztoare tulburrile autoimune.
n formele cu limfocite T leucocitoza (limfocitoza) i splenomegalia sunt foarte..
pronunate, n timp ce adenopatiile sunt de dimensiuni mai reduse.
Examinri de laborator
1. Examenul sngelui periferic
Hiperleucocitoz cu limfocitoz absolut. n frotiul periferic se constat un
aspect monoton al elementelor nucleate, 60-90% fiind reprezentate de limfocite, care nu
prezint deosebiri evidente fa de normal. Sunt foarte frecvente aa-numitele umbre
celulare Gumprecht, rezultate din zdrobirea limfocitelor cu ocazia ntinderii frotiului i
a colorrii (semn de fragilitate limfocitar). Granulocitele i monocitele nsumeaz cte
va procente (numrul lor absolut poate fi normal la nceput, dar scade treptat pe msura
accenturii insuficienei medulare). La examenul flow-citometric, pe suprafaa limfoci
telor proliferante se pune n eviden pozitivitate pentru CD5, CD2.f CD 19, CD20,
negativitate CD 10, CD22, FMC7.
Anemia, cu caracter normocitar-normocrom, este frecvent, de grad moderat i
cu tendin de agravare lent. La producerea anemiei contribuie mai muli factori: liza
autoimun, hipersplenismul i scderea capacitii de producie medular; deseori, prin
apariia unui component hemolitic autoimun, anemia mbrac un aspect mai sever. n
aceste cazuri, pe lng sindromul anemic se constat i sindromul hemolitic: icter, bilirabinemie neconjugat crescut, hipersideremie, reticulocitoz. Testul Coombs evideniaz
anticorpii antieritrocitari.
Numrul trombocitelor este iniial normal, scznd treptat n fazele avansate ale
bolii. La producerea trombocitopeniei pot contribui aceiai factori ca i n cazul ane
miei.
t
P
P
c
P:
sili
fn nm cfo, % grodiit v cw iei z u N r n . son:, d islo cam c e ie ia h ? m en couthm[nfillrafia (cucernic esie initial interstiiaJ, apoi nodular, pentm re in stadiile-, avansau:
s fie difuza. Miftloarama permite aprecierea gradului de infiltrai, icucemica i oi era
totodat relaii asupra hematopoiezei reziduale (aspecte importante n aplicarea sf.ru>
meniului).
3. M o d if ic r ile imunoiogice suni p re z e n te in m ajo ritatea cazurilor:

- m odificarea competenei im un oiog ice a limfocitelor R ev plic d e f ic itu l imuni
tii morale. Pro to m o gram a arat scderea fraciunilor gamaglobuHne-or serice. Iar ironnoeledroforel/o se eonstal o scdere a g norm ale (in special a IgMj. 11(1fir ion la pro
ducerii de anticorpi pa :n < ;u aso ciaz n eu tro p en ia! va avea re num ire o p jco isp o zlti'
acecrdr.at ia injecii;
* exist un d e z e c h ilib r e al p o p u la iilo r d e lim fo c ite T icglafoare, cu scderea
p ro n u n at a lim fo c ite lo r T h e lp e r i cre te rea limfocitelor 7 su p resso r, astfel nct
raportul Tli/Ts se inverseaz (norm al 1,5-2). A ce st fapt explic hipo-gamaglobulinemia
(prin aciu nea sup reso are a lim fo c ite lo r Ts asu pra lim fo c ite lo r B p ro d u c to a re de an ti
corpi). Afectarea im un itii c elu la re este d o v ed it i de deprimarea transformrii hiast k e a lim fo citelo r cultivate Ia fitohemaglutinina;
m anifestri autoimune: a n e m ie h em o litic, trombocitopcnie autoimuna. T estu l
C o o m b s se pozitiveaz n fo rm ele cu hemoliz autoiinun; anticorp ii antieritrocitari pot
fi IgG sau IgM, cu fixare de c o m p le m en t, cel m ai adesea activi la cald. M ai pot fi
prezente reticuocitoza, hiperbilirubinemia neconjugat, crioglobulinemie, diveri
autoanticorpi (factor reumatoid sau antinuclear).
4. Alte teste: n faze avansate de boal apar creteri ale lactat dehidrogenazei
serice, acidului uric, a beta-2-microglobulinei. Examenul citogenetic pentru evidenierea
unor modificri cum ar fi del (17p), precum i investigaii pentru definirea statusului
mutant sau nemutant al bolii, eventuala prezen a CD38 sau ZAP-70, au importan
prognostic i de orientare a tratamentului. Ele vor fi efectuate ori de cte ori exist
posibilitatea tehnic7 8. Diagnosticul pozitiv se poate susine n prezena a cel puin
3 elemente:
limfocitoz absolut n sngele periferic, peste 5000/mm3, cu morfologie de tip
matur, meninut minim 3 luni, cu excluderea limfocitozei reactive;
cel puin 30% limfocite la nivel medular;
limfocite de tip monoclonal, exprimnd pe suprafa nivele sczute de Ig, pozitivitate pentru CD5. CD23, CD19, CD20.
Examenul citogenetic pentru evidenierea unor modificri cum ar fi del (17p),
precum i investigaii pentru definirea statusului mutant sau nemutant al bolii, eventuala
prezen a CD38 sau ZAP-70, vor fi efectuate atunci cnd exist posibilitatea tehnic.
Clinic sunt prezente, n funcie de stadiul bolii, poliadenopatia i splenomegalia
cu caracterele descrise la simptomatologie.
Stadializarea L L C ^ 2> 3> 9
LLC evolueaz n 5 stadii (dup sistemul elaborat de Rai); att evoluia ct i
prognosticul i atitudinea terapeutic sunt n funcie de stadiul afeciunii.
stadiu*
- i.iuiu'-iioz i spLevio- sau h cp a io rn e g e u r ('O pravun uht
d ,m<g
8 stadiul , iin b o cito x i anemie (Hgb sub JI g%);
stadiul 4 - limfocitoz i trombocitopeme (suh I00.000/mrn
in stadiile 3 i 4 supravieuirea este de
ani. C aracterul auoirnun al anem iei
sau trombocitopeniei nu p la se a z boala n stadiul 3 sau 4. acestea p u t n d fi prezente
iu ca de la d ebutul bolii. Se c o n sid e ra boala ca fiind in stadii avansate atunci cnd
anem ia i trombocitopenia sunt u rm a rea in suficien ei medulare.
O alt stadiaiizaic a LLO (d u p c r i te r i ile Ini B lu et) recunoate trei sfdii:
stadiul A - lim focito z, a fe c tare a a mai p u in de 3 ai o ganglionarc;
stadiul B afectarea a mai mult de 3- a;ii ganglionaie : splono- hepaiom egalie;
8 stadiul C - p rezen a anem iei (f-lgb sur* 10 g%) i/suu trombocitopeniei (sub
100 0 0 0 /in m 3), independent de n u m ru l z o n e lo r g a n g lio n a rc afectate.
Stadializarea aprobat d e OMS c o m b in cele doua stadializii: stadiul A (0 sau
1), stadiul B (2), stadiul C (3 sau 4).
1. Limfocitozele secundare infeciilor (reactive): mononucleoza infecioas, toxoplasmoza, infecia cu virusul citomegalic etc. Adenopatiile i/sau hepato-splenomegalia
apar n context febril, la vrste tinere, leucocitoza este moderat i limfocitele nu au
imunofenotipul caracteristic. Testele imunoiogice (atc IgM) specifice fiecrei infecii mai
sus amintite vor fi pozitive.
2. Limfoamele maligne nehodgkiniene cu descrcare leucemic: examenul histopatologic, inclusiv cu analiza imunofenotipic, este decisiv:
LNH cu celule din zona de manta este cel mai greu de difereniat de LLC.
Imunofenotipic exprim CD5, CD19, CD20, FMC7, SIg, CD22 i CD79b, dar este nega
tiv pentru CD23 i CD38.
Limfomul splenic cu celule viloase - lipsesc adenopatiile, iar splina este de
dimensiuni foarte mari. Imunofenotipic este pozitiv pentru slg, GDI 9, CD20, CD22 i
CD 79b, negativ pentru CD5.
Limfomul folicular cu descrcare leucemic - lipsete CD5 i CD23, dar se
pozitiveaz CD10 i CD22.
3. Leucemia mielod cronic: splenomegalia este mai pronunat, lipsesc ade
nopatiile periferice, aspectul frotiului periferic este complet diferit (deviere la stnga,
bazofilie), citogenetic cromozom Phl pozitiv, examen PCR cu detectarea transcriptului
bcr/abl.
4. Leucemia cu celule proase (varianta cu leucocitoz i limfocitoz):
predomin pancitopenia i splenomegalia; imunofenotipic CDllc i CD25 sunt pozitive,
biopsia osteo-medular are modificri patognomonice.
Evoluie i complicaii
Se poate vorbi despre dou tipare evolutive diferite n cadrul LLC.
1.
LLC caracterizat prin status mutant al genei pentru lanul greu de Ig i cu
lipsa marker-ului ZAP70 - boala are o evoluie blnd ndelungat, iar supravieuirea
este uneori de 15-20 de ani de la diagnostic (forme relativ benigne, cu adenosplenomegalie de dimensiuni reduse, limfocitoz moderat i pstrarea funciei medulare).
Y) .
derre, apcihcUe -apiftr'cr ni!.r,i|..:t ;va>

promioale-b '"A ,0
'p;a
Avva V Lv;L;C. ia . V
Principalele cauze db; deces unt ufjiecdk, .iiip.ini.- hciuiPtiic:- 4 oaezi-i
<..
Bit se t r a n s f o r m s n ic io d a t in LA , aa fum se ntm pl n LG( (cnd a p a r i A an

mm ale, acestea rep rez in t grefa miei a doua forme de neoplazie).
O posib ilitate special de evoluie a LL C este apariia sin d ro m u lu i Richter, a c e s
ta este un ljmfoiri cu celule mari (imunoblastic) aparinnd aceleiai clase de iim io ev
tc ca re le din LLC ia r n unele cazuri celulele h infom uiiu aparin altei clone celula
re. (este o a doua neoplazie 1 Lo remarcat c L L C este boala maligna in caic apare cu
momenta cos. tn<e narur, o a doua. ueopiaze. (Gene LoegKm% .*cuf.cnu.. m Loc
alte can cerc).
A lte c o m p lic a ii ae L L l suin rcpFezcntafc dc; insuficiena m ed ular, lenomone
cornpresive abd om inale, cacxie, infecii iterative i tulburri aufoimune ca urm are r
depresiunii imunoiogice.
n formele de LLC cu limfocite T evoluia este mai sever, supravieuirea
reprezint 30% din cea a formelor similare de LLC cu limfocite B.
,,.4
Factori prognostici n LLC

Pentru a putea prezice ct mai bine evoluia bolii i, n acelai timp, pentru a
indica un tratament adaptat agresivitii bolii se urmresc factorii prognostici:
1. Factori prognostici clinici:
stadiul clinic - supravieuirea median se coreleaz invers cu stadiul;
modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazia de tip difuz are evoluie
mai rapid;
timpul de dublare a numrului de limfocite: dublarea numrului de limfocite
<12 luni este considerat factor de prognostic negativ.
2. Factori prognostici moleculari i genetici:
- Statusul mutant/nonmutant l genelor care codific regiunea variabil a lan
urilor grele de imunoglobuiine: Recombinarea segmentelor genice ce controleaz
regiunile moleculelor Ig ca i fenomenul fiziologic de hipermutaie are loc la nivelul
centrului germinai. La aproximativ 50% din cazurile de LLC limfocitele maligne pre
zint mutaie somatic a genelor ce controleaz regiunea variabil a moleculelor de Ig
(IgVjj). Cazurile cu absena mutaiei IgVH (germline IgVH) au o boal mai agresiv,
cu un prognostic mai rezervat.
- Markeri imunologici detectai cu ajutorul flow-citometriei: Indicatori ai unui
prognostic mai rezervat sunt: expresia membranar a CD38 (40-50% din cazuri) i a
ZAP70 (asociat cu absena mutaiei IgVH).
- Examenul citogenetic:
deleia de la nivelul braului scurt al cromozolului 17 (del 17pl3) este aso
ciat cu pierderea funciei supresoare tumorale a genei p53. Boala este agresiv, cu
progresie mai rapid, remisii de scurt durat, supravieuirea este redus, frecvent apare
rezisten la tratamentul cu ageni alkilani i analogi purinici;
trisomia 12 - aspect morfologic atipic i boal mai agresiv;
tifU'i.i
'iii.
V; r-i'.'-: <r
o a utilii;
v f| j marker; rif-, progimirb pregaov: va teu; aereure rec bei :v,- nmrogiobulinei,
U.'B. valori urevreB a ie receptorilor scriri solubil ( .D2/>> valori croi-cuB .do (1)?.] eli
berai iis ser.
T ra tam e n t
T ra tam e n tu l I J ,(' esle in d iv id u alizat, ad ap tat stadiului bolii. I a s ta d iile A (0 i
t) i B (2) i n f o r m e le b e n ig n e , eu e v o lu ie le n t , n u este In d ic a t n ce p e rea , im e
diat dup stabilirea d ia g n o stic u lu i, a unui tra tam e n t activ. Se recom and sup rav eg h erea
bolnavului prin co n tro ale p erio dice, cu in iie r e a tratamentului n prezena clementelor
c.; indic p ro g re sia bolii b i l >
" remptome generale: scdere ponucnal. i i% n uluiruA u mm,. vrerea. marcat,
bvifispnapi nocturne ! luna, febra Delegat de infecii (febr de boal; \> 'nptrnni;
" insuficien m edular p ro g re siv cu an e m ie i/sao tro m b ocito penie;
lim fo c ilo z p ro g re siv : creterea n u m ru lu i de lim fo cite cu p este 50% n 2 luni
sau d u b larea n u m ru lu i de lim focite n m ai puin de 6 luni;
0 anemie i/sau trombocitopenie imun non-responsive la corticoterapie;
splenomegalie progresiv sau sim p to m atic (co m p resiv );
limfadenopatie masiv, simptomatic;
infecii b acterien e recu ren te, hipo-gamaglobulnemie sim pto m atic;
Dac este vorba despre forme agresive de LLC sau de boal aflat n stadiul
C (3 sau 4) tratamentul trebuie aplicat de la nceput. El vizeaz reducerea masei limfocitare totale, fapt care va duce la degajarea mduvei osoase de elementele leucemice
i repopularea ei cu celule normale, precum i reducerea adenopatiilor i splenohepatomegaliei.
A. Chimioterapia
1. Analogi purinici. Din aceast grup de substane se utilizeaz n principal
fludarabina, mai puin cladribina sau pentostatinul; reprezint astzi tratamentul de
prim linie n LLC. Fludarabina se administreaz oral (po) sau intravenos (iv): ca
monoterapie, cicluri de 5 zile repetate la 28 zile, maxim 6 cicluri; n combinaii,' n
principal cu ciclofosfamida (scheme FC) i rituximab (scheme R-FC), cu rat superioar
a rspunsurilor13 14> 15.
Prin scderea limfocitelor CD4+ i neutropenia asociat, terapia cu fludarabina
predispune la infecii cu germeni oportuniti i la declanarea unor citopenii autoimune.
Pentru a preveni infeciile oportuniste (cu virusuri herpetice, citomegalovirus, Pnneumocystis jiroveci, toxoplasma), pe perioada tratamentului + minim 2 luni dup ncheierea
acestuia se administreaz terapie profilactic cu sulfamethoxazol/trimetoprim (Biseptol)
i antivirale (aciclovir, ganciclovir).
2. Ageni alchilani. O lung perioad de timp, alkilanii au reprezentat princi
palul mijloc terapeutic al LLC. Astzi ei sunt indicai n principal la cazurile la care
administrarea fludarabinei este contraindicat (pacieni n vrst, cazuri cu fenomene
autoimune).
Se poate recurge la chlorambucil, ca monoterapie sau n asociere cu un corti
costeroid (dexametazon, prednison, metilprednisolon) sau rituximab. Se folosesc mai
'%%nr, ?,; '

dd r c d j j c r ^ t "
ei,
fi
ii
3a
cir
r n ;!d ? ,;
%-.,
A > :o - ,: d /M
; ' ?%%;
i ; %; *n .
;
M b
> %% *%-} '.%%%</
<*i )!id ' ,i
fr rfri:ra?;d:u:aad;
f% fi
. a d ; .
aaadaaa-adaa
. 1*_t
ia
i ; ,
dt'.aa
'
:: ; a a ic
j
|
i
|
i
i
de tra tam e n t pen om p acien ii v aim id ei, p eslc 7(? de ani, cm e nu ai p u tea volei rs un iramment m ai ag resiv , cu rezultate sim ilare. R em iaic complet se obine doar la 2 ! % din
cazuri, dar se o b setv o diminuare a ieueuciielor, adersopatiilur i splinei in 45-86%
din cazuri. Mai poate fi utilizat c ic lo fo s fa m id a , n monoterapie sau n combinaii sim i
lare celor utilizate pentru LNH CPiOP, COP etc.), precum i b e n d a m u stin , un agent
a ic h ila n t mai nou, administrat doua zile consecutiv, repetat la 28 zile (are n t de
rsp un s su p erio a r, dar i toxicitate mai m a re )16.
3. A n tic o rp i m o n o c lo n a l!
:
a. A n t i C D 2 0 :
;
* Rituximab - anticorp m o n o clo n al h im e r ic unian/oarece, produs p rin in g in erie
I genetic: administrare intravenoas sau subcutanat ca m o n o te r a p ie (ta r) sau n
; c o m b in a ii cu alte citotoxice: cel mai frecvent cu fludarabina i c ic lo fo sfa m id (R -F C ),
I chlorambucil (R-Chl), m ai ra r cu a le m tu z u m a b , id e la lisib , alte c h im io te ra p ic e . A re
j e ficie n rid ic a t n co m b aterea fe n o m e n e lo r a u to im u n e, d ar n u are e fe c t n c az u rile
i cu del 17. Se p o a te a d m in istra in trav en o s (n p e rfu z ii) sau su b cu tan at,
i
Ofatumumab - an tico rp m o n o c lo n al to ta l u m a n iz a t; se a d m in istre a z n com j b in aie cu c h lo ram b u cil, n cazu ri in to le ra n te /re fra c ta re la c o m b in a iile cu flu d a rab in .
!
Obinutuzumab - an tic o rp m o n o c lo n al to tal u m a n iz a t, cu aciu n e c ito to x ic
direct; n co m b in aie cu ch lo ram b u cil are re z u lta te te rap eu tic e i to le ra b ilita te n et supej rio are ritu x im a b -u lu i.
1
b . A n ti C D 5 2 :
........ .
I
A le m tu z u m a b , an tic o rp u m a n iz a t; in d ic a t m ai ales la caz u rile cu dell7, la care
I ritu x im a b u l nu este e ficien t; se a d m in istre a z n m o n o te rap ie sau n c o m b in a ii (ex. Rj F C + a le m tu z u m a b ). E fic ie n a m ax im cn d b o a la este lo c a liz a t p r e d o m in a n t m e d u la r ;
: cazu rile cu a d en o p atii m arc ate , tu m o rale (b u lk y ) r sp u n d m ai p u in la a ce st tra ta m e n t,
j A re in d ic a ie i n sch em ele de c o n so lid are d u p tra n sp la n t sau c h im io te ra p ie h ig h -d o se
j (era d ic a re a b o lii rez id u a le m ed u la re). Se a d m in istre a z subcutanat, tim p de 18 sp tj m n i, de trei o ri pe sp tm n n doze c re sc n d e , p n la m ax im 30 m g /d o z ). P rin c i: p alu l n ea ju n s este im u n o su p re sia in d u s cu risc mare de infecii oportuniste (re a c ti
v are v iru s C ito m e g a lic , P n e u m o c y s tis jir o v e c i ) 17> 18> 9 .
I
4. Inhibitori kinazici: M e ca n ism u l lo r de a ciu n e este sim ila r in h ib ito rilo r de
^ tiro z in k in a z u tiliz a i n tra tam e n tu l le u c em ie i m ielo id e cro n ice. R ecen t au fo st in tro d u i
n te rap ie ibrutinib (in h ib ito r al k in a ze i B ru to n , ca p re p a ra t oral, b in e to le ra t, u til la
! p a c ie n ii v rstn ic i) i idelalisib (u til n c o m b in a ii cu ritu x im a b , p e n tru c a z u rile cu
! rec d e re sau re fra c ta re )20 21> 22.
j
5. Imunomodulatori imidazoiici: Lenalidomida, sin g u r sau n c o m b in a ii, n
: p rin c ip a l cu ritu x im a b . E ste u n p re p a ra t o ral, re la tiv b in e to le ra t i de p a c ie n ii v rs t
n ic i23.
B. Corticoterapia
a,
d;
ni
if
i
e
>-
ii
e
a
i
)
n cazurile cu mduv osoas infiltrat, cu rezerv hema-topoietic mic, trata

mentul se ncepe cu prednison (30-60 mg/zi, individualizat) la care se adaug ulterior
un citostatic. Prednisonul este indicat, n mod deosebit, n formele nsoite de citopenii
autoimune, de eritrodermie. Prednisonul scade volum ul form aiunilor tumorale gan-
ogie
*f
. , MSiuo acestea
CEHCCC: C..C: C: j,;:. !.:I:; flgitg
<! voilicosuruO iZikn la v o n /v v '/v mb'OtWte, a g !avani! unutts.'Siipo v u. t >-..
av vO uti
liza pe perioade cal mas scurte, aplicarea, lor izolata, mai ales io form ele Peotgne, este
j i a a,./',- <jI- , .-V>.*<a - . [/ .O': /> a<-i w \ >u
a- , >
v,
.._/
SfUb r;,;i u-pii VVt/Vir. A' (iC'VVV
; ' / ' :Viff?' V!l-V
inutil i periculoasa,
C Radioterapia
Constituie n prezent un m ijlo c terapeutic de r e z e r v . Iradierea splinei este
indicat rar, n u n ele fo rm e cu sp le n o m e g a lie c o m p re sv sau rezisten la c h im io
terapie (re g re siu n e nesatisfctoare d u p c ito sta tic e ). Se poate aplica o te h n ic de
iradiere fra c io n a t cu doze mici (s p t m n a l), ceea ce va duce la distrugerea limfocitelor splenice, ai cror loc e s t e luat de alte iimfocite din c i r c u l a i e , e c vor fi la
rndul loi distruse la o edin ulterioar. Se o b i n e , a stfe l, un efect g l o b a l c h i a r daca
iradierea se aplic d o a r asupra u nu i s i n g u r te rito riu . Iradiere u n o r mase ganglionare
voluminoase, ndeosebi abdominale, rezistente la tratament, p o a t e d u c e la nlturarea
fenomenelor co m p re siv e i la scderea dimensiunilor ganglionare.
D. Splenectomia
E ste o m o d alitate te ra p e u tic la care se recu rg e rar. Ea este in d ic a t n cazurile
reb e le de h ip e rsp le n ism , n fo rm e le e v o lu tiv e cu sp len o m eg alii g ig an te (c a re provoac
tu lb u rri m ecan ice i h e m o d in a m ice ) n e re sp o n siv e la c e le la lte m ijlo ace te ra p e u tic e .
E. Tratamentul complicaiilor autoimune (AHAI, trombocitopenia imun etc.)
Se p o ate recu rg e la corticoterapie (p red n iso n sau m etilp red n iso lo n ) p e r o ral, 1
m g/kgeorp, 2-4 sp tm n i, apo i red u c e re tre p ta t a d ozelo r; de asem en ea, se p o t ad m in
istra imunoglobuline iv n d oz m are - 0,4 m g /k g corp, a d m in istrate n tr-o singur
doz sau fra c io n a te n 2-4 zile. C a zu rile refractare p ot rsp u n d e la imunosupresoare:
C ic lo sp o rin a 5-8 m g /k g /zi sau m y c o p h e n o la t m o fe til (u tiliz a t m ai ales p e n tru im unosu p resie p o sttra n sp la n t).
F. Formele tumorale sau sindromul Richter
Se va recu rg e la sch em e de p o lic h im io te ra p ie u tiliz a te n tra tam e n tu l lim foam elo r,
a d ap tat su b tip u lu i h isto lo g ic (cel m ai fre c v e n t L N H d ifu z cu celu le m ari B , tra ta t cu
sch em a R-CHOP).
G. Transplantul medular
R o lu l a c e stu ia n tra tam e n tu l L L C nu este n c fo arte clar co n tu rat. E l este uti
liz a t Tn p rin c ip a l la p a c ie n ii m ai tin e ri, cu statu s n o n -m u tan t al b o lii i cu rspuns
n e fa v o ra b il la tra ta m e n tu l am in tit. Se u tiliz e a z m ai ales allotransplantul (sta n d a rd sau
n o n -m ie lo a b la tiv ). A le m tu zu m ab -u l p o a te fi u tiliz a t ca te rap ie de c o n so lid a re a rem isiei
p o st-tra n sp la n t. B o ln a v ii fr b o a l m in im re z id u a l au o e v o lu ie mai fav o rab il.
E ra d ic a re a b o lii m in im e rez id u a le p o a te d uce la n treru p e rea tra ta m e n tu lu i L L C 24.
H. Tratamentul adjuvant i paleativ
- A p a riia hiperuricemiei re c la m a d m in istra re a de in h ib ito ri ai x an tin -o x id a ze i
(Allopurinol). P e n tru a p re v e n i sindromul de liz tumoral (cu n e fro p a tia u ric i
h ip erfo sfatem ie, ce p o t evolua spre in su fic ien ren a l acut), tu tu ro r p a c ie n ilo r c ro ra li
se a d m in istre a z c h im io tera p ie se v o r a so cia i a llo p u rin o l, a lc a lin iz a re a u rin ii, h idratare.
- In fe c iile in te rc u re n te n e c e sit un tratament antibiotic, antimicotic, antiviral,
en erg ic i in tit.
- P re z e n a hipogamaglobulinemiei im p u n e tra ta m e n t su b stitu tiv cu imunoglobuline (1 0 -2 0 g i.v. la 20-21 zile). E ste in d ic a t d ac ap ar in fec ii b a c te rie n e sev ere , dese,
rec id iv a n te.
jjjv.ipk; '.{lik.! 'rltl1!: VM Vc Zip' V A'A'a ti ii l1 ..

i;.. *, i
;
L >'A1:1 :>1'v i: ><>a A;UiU%! s n p.
* R s p u n s c o m p lrt: i/u'j]enSi!T.( vju ; u n
t A;iu;
uu,?^ k n b p i . ; , . l
i splina normale; lipsa simptom el or genera k, Seucoci to I 500/mra ; Hinfom:;- H cina
lanto normale; trombocile - lOO.OOO/'mrn
hemoglobina
i l g/ui; m.idin' osuas Mm
mocetular cu ''30% iimfocite i absena de n o d u l ! lim fatici B.
* Rspuns parial: Scderea cu cel puin 5 0 % a n o d a lilo r limfatici, a splinei i
ficatului, prezena oricrui simptom general; Icucocite %500/mm-1 sau ameliorarea acestora
cu >50%; scderea hmfocitelor B circulante cu cel puin 50%; frojnbocite > iOO.OOO/inm-*
sau cu cretere 50% de Ia valorile bzie; hunoglohma '2 g/d! fa ele valorile bz
ie, m d uv a o s o a s h ip o ceiu iar sau 3 0 % b r n f o d l e sau n oduli lim fatici B.

* Boal p ro g resiv : O e fc ic n nod li lor lim i b c i rout a nea tu ho, t sp lin e i cu <c.!
puhi 50%; prezena oricrui sim p to m general; orice, valoare a ieueoeitelor; c re te rea nv
cel puin 50% a limfociteior c ircu lan te ; trom bocile sczute cu ce! puin 50% fa dc
v alo rile bazale; scderea hemoglobinei cu -2 g/di fa de valorile bazalt-, mduva osoas
cu Iim fo cite > 30% fa de norm al.
Bibliografie
1. Mir MA. Chronic Lymphocytic Leukemia. Available:. 2015.
2. Yee KW, O'Brien SM. Chrome lymphocytic leukemia: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc.
2006,8 j f8 ): 1105-29.
3. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lym
phocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia
updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111: 5446-5456.
4. Zenz T, Mertens D, Kuppers R et al. From pathogenesis to treatment of chronic lymphocytic
leukaemia. Nat Rev Cancer. 2010;10(l):37-50.
5. Moreno C, Hodgson K, Ferrer G et al. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukemia: pre
valence, clinical associations, and prognostic significance. Blood 201.0; 116: 4771-4776.
6 . Hodgson K, Ferrer G, Montserrat E, Moreno C. Chronic lymphocytic leukemia and autoimmunity: a
systematic review. Haematologica. 2011;96(5):752-61.
7. Coscia M, Pantaleoni F, Riganti C et al. IGHV unmutated CLL B cells are more prone to sponta
neous apoptosis and subject to environmental prosurvival signals than mutated CLL B cells.
Leukemia. 2011;25:828-837.
8 . Mougalian SS, OBrien S. Adverse prognostic features in chronic lymphocytic leukemia. Oncology
(Williston Park). 2011;25(8):692-6, 699.
9. Zwiebel JA, Cheson BD. Chronic lymphocytic leukemia: staging and prognostic factors. Semin Oncol.
1998;25(l):42-59.
10. Krober A, Seiler T, Benner A et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberra
tions, and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002; 100: 1410-1416.
1 1 . Wierda WG, OBrien S, Wang X et al. Multivariable model for time to first treatment in patients
with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011 ;29(31):4088-95.
12. Kay NE, Geyer SM, Call TG et al. Combination chemoimmunotherapy with pentostatin, cyclophos
phamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanying toxicity in previ
ously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2007; 109(2):405-11.
13. Ricci F, Tedeschi A, Morra E et al. Fludarabine in the treatment of chronic lymphocytic leukemia:
a review. Ther Clin Risk Manag. 2009;5(1): 187-207.
.o;ophosj liin-ibi'ii . CJ'U ir IXiitu SCguijt'h j,\ I '/'fi

1i aeiyiatu <o p;t(,i! .Of 3 Vbis py \ -7 i
UW ; D
Kobat
i ffifw m is k
G ;G L ] 4 'cligtsy ;
WitC fhontp / iOf Chi'Gil
b'Ojpf
Lifkem ia,
af. R ituxim ab plus O udsiaC iw ar.u (/vaaupLi.apt'utmide
prolongs progression-free survival compared wiih fludarabine and cyclophosphamide alone in previ
ously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2 0 1 0 ; / 8 ; I?e 6 1765
16. Fischer K, Cramei' P, Busch R e al. Bendamustine com bined with rituxim ab in patients w ith relapsed
and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic
L ym p h o cytic Leukem ia Study Group. J C lin Oncol. 2 0 1 l;29(26):3559-66.
17. Jaglow ski SM, Alinri L, L apalom bella R et al. The clinical application of monoclonal antibodies in
chronic lym p h o cytic leukem ia. B lood. 201 0;! 16(19):3705-3714.
18. G riben JG. H ow I treat C L L up fro n t. B lood. 2010;1 15:187-197.
19. Z e u l CS, Call TG, Shanafelt TD et al. Early treatment of high-risk chronic lymphocytic leukemia
w ith alemtuzumab and rituximab. Cancer. 2008; 113(8):2i 1 0 2118
20. Advani R H , Buggy JJ. Sharman IP et al. Bruton tyrosine kinase inhibitor ibrutinib (PCI-32765) has
significant activity in patients with relapsed/refraetory B-cell malignancies .1 s'lm Oncol. 2013;31:8894.
21. B yrd JC, Furman RR, Coutre SE, F lin n 1W, Burger JA, B lum K A et al. Targeting B T K w ith ibru
tin ib in relapsed chronic lym p h o cytic leukem ia. New Engl J Med. 2013 ;3 6 9 (l):3 2 -4 2 .
22. Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, Cheson B D , Pagei JM , H illm e n P et al. Id e la lis ib and ritu x
im ab in relapsed chronic lym p h o cytic leukem ia. N ew Engl J Med. 2014;370(1 1):997-1007.
23. M o lic a S. Im m unom odulatory drugs in chronic lym p h o c y tic leukem ia: a new treatm ent paradigm.
Leu k Lym phom a. 2007;48(5):866-9.
24. Strati P, K eating MJ, O B rie n SM et al. E radication o f bone m arrow m in im a l residual disease may
prom pt early treatm ent discontinuation in C L L . B lood. 2014; 123(24):3727-3732.
/ I n c h t ': ' f
|
|
i
Hi h u
L im fo am cle maligne sunt on g ru p Ioane hererogen de afeciuni m aligne- a lt s is

tem ului im unitar. n concepia actu al, reflectat n Clasificarea Organizaiei Mondiale
a Sntii (OMS, WHO) *2008*. iimfoproliferrile maligne cuprind mat enSiibi.; eonsiderale m m od clasic ca imfoine. maligne, adic Umfomul H u d g k t n i lim fa m elc n a n
Hodgkin, ct i alte m alig n iti ale risn.unnhn lim fa tic n to : ran : Ic u-.. cm it in acuU Una
fobhisiice, leucem iile lim foide c ro n ic e i g a m a p a tiiie monocUmnle. (ta b rlu l 20. i). O s t r i c
de en titi co n sid e rate p n mai demult ca separate, cum ar Si lim fom ul im fo b ia stie i
leucem ia acu t lim fo b lastic, sau iim fom ul lim fo p lasm o citic i m acro g lo b u lin em ia W alden
strom sun t rec u n o sc u te acum ca avnd p ra c tic aceleai c ara c te ristic i fiz io p a to lo g ic e , fiin d
co n sid erate ca e n titi co m asate.
Tabelul 20.1. Clasificarea OMS 2008 a limfoproliferarilor maligne (dup Swerdlow et al, 2008). Entitile
mai frecvent ntlnite sunt marcate cu bold.
T4 * ----Limfomul Hodgkin (LH)
Limfoproliferri de linie B
- N eoplasm e cu celu le B p r e
cu rsoare
o
Limfomul
limfoblastic/leucemia acut
limfoblastic B
- N eoplasm e cu celu le T p recu rsoare - L H n odular cu p red o m iLimfomul lifoblastic T/leucemia nen lim focitar
acut limfoblastic T
- L H clasic
- N eoplasm e cu celu le T m ature o LH tip scleroz nodular
(post-tim ice, p erife ric e)
o L H clasic bogat n Iim fo c ite

o LH tip celuiaritate mixt
- N eoplasm e cu celule B m ature
o Leucem ia p ro lim fo c ita r T
(periferice)
o Leucem ia cu celule m ari granulare o L H tip depleie lim fo c ita r

T
Leucemia limfatic cronic

B/limfomul limfocitic B
o Leucem ia p ro lim fo cita ra B

o M acrog lob uline m ia
o L im fo m u l/le u c e m ia cu celule T
adulte (A T L L ) - H T L V 1 -related
o L im fo m u l cu celule N K /T de tip
nasal
W a lde nstro m /Lim fom ul lim fo
o L im fo m u l cu celule T de tip
enteropatie
o L im fo m u l splenic de zona m ar
o L im fo m u l hepatosplenic cu celule
ginala ( iim fo c ite viloase)
p la sm ocitic
o Leucem ia cu celule proase

o
o
o
o
o
o
Mielomul multiplu/plasmocitomul solitar

Limfomeie extranodaie de
zona marginal de tip MALT
Limfomul zonei de manta
Limfomul foiicular
Limfomul difuz cu celule
mari B (DLBCL)
Limfomul Burkitt/leucemia acut
limfoblastic tip Burkitt (LAL3)
T
o L im fo m u l subcutan p a n n icu litislike
o
Mycosis fungoides/sindromui
Sezary
o L im fo m u l anaplazic T de tip
cutanat
o L im fo m u l T p eriferic, not other
w ise sp ec ified (NOS)

o L im fo m u l angioim unoblastic T
o
Limfomul anaplazic T sistemic
Definiie. L im fo n iu l H o d g k in (L H ) este o n eo p la zie a esutului linii oid carac"/ZL VU; bIf' ; -f;?' E-
. '.p-H l' : ; . n U' p '
-.j,f ... Jp q
i.nphi.ie u;aC(iva, Lm iM ta din t un focii c '! p b . jitm iru fE -, co zin o fiie, h is tio rilc , plastiKtcile. 1 U ui ele m aligni. p rovin p ro babil Om i a ms m im are a unui lim io m r H fim centrul
g erm in ativ folietiar.
E p id e m io lo g ie . LH este o boal rar, in cid en a Bind de a p ro x im ai ie a -5 ca
zuri/100.000 lo cu ito ri/ait. LH p o a te aprea la once vrsta Va ist a median de incidena
este de 38 de ani. Sc descriu dou v rfu ri de inciden, unul la adulii linen, intre 1535 de ani i al doilea, m ai puin pronunat, dup 60 de am Ambele cere :nm( afec
tate n mod egal2' f
Eticpatogenez. Etiologia LH erie neounosnsn. f> mm >- bmmi; A rim ;nntni
apariia bolii au fost iucrimiriai:
a. In fecia cu virusul E p s tc in -B a r r (EBV) este considerai:! ca fiin d mia din eta
p ele p ro b a b ile n a p a riia fe n o tip u lu i m alig n n LH. Dat fiind ns c p rc v a le n a in feciei
cu E B V n p o p u la ia g e n e ra l este fo arte m are, m a jo rita te a in d iv iz ilo r avnd in fecia
p rim a r (m o n o n u c leo z in fe c io a s ) n c o p il rie sau a d o lesc en , este e v id e n t c EBV
nu este c ap ab il p er se s in d u c a p a riia fen o tip u lu i L H i c sunt n e c e sa re alte eve
n im en te c e lu la re p en tru tra n sfo rm a re a m a lig n (p a to g e n e za m u lti-ste p );
b. In fe c ia cu v iru su l E p s te in -B a r r (E B V ) este c o n sid e rat ca fiin d u n a d in eta
p ele p ro b a b ile n a p a riia fe n o tip u lu i m alig n n LH . D at fiin d n s c p re v a le n a in feciei
cu E B V n p o p u la ia g e n e ra l este fo arte m are, m a jo rita te a in d iv iz ilo r av n d in fecia
p rim a r (m o n o n u c leo z in fe c io a s ) n c o p il rie sau a d o lesc en , este e v id e n t c EBV
nu este cap ab il p er se s in d u c a p a riia fen o tip u lu i L H i c sun t n e c e sa re a lte eve
n im e n te c e lu la re p en tru tra n sfo rm a re a m alig n (p a to g e n e za m u lti-ste p );
c. F a c to ru l ered itar. S -a d escris o o are ca re a g reg are fam ilial a c a z u rilo r de LH,
e x ist n d fam ilii n care e x ist m ai m u lte c az u ri de L H n aceeai g e n e ra ie sau n
g en eraii d iferite. T otui, ace ste situ a ii su n t fo arte rare; n p lu s, nu se cu n o sc c a ra cte
ristic ile m o te n ite care ar p u te a p re d isp u n e la a p a riia bolii;
d. U nii au to ri au p ro p u s e x iste n a u n u i d efe ct im u n in trin se c care p re c e d e apariia
b o lii. A stfel, s-a o b serv at o su sc e p tib ilita te c re sc u t la in fe c ii la u n ii p a c ie n i v in d ecai
de L H 2 3.
Manifestri clinice. D eb u tu l clin ic este in sid io s, pe p arc u rsu l a lu n i, sau chiar
ani de z ile, c o n stn d din a p a riia u n o r a d e n o p a tii, n sp ecial su p rad ia fra g m a tic e, cel m ai
frec v e n t n reg iu n ile la te ro c e rv ic a le sau su p ra c la v ic u la re . G an g lio n ii d in L H su n t de
re g u l de d im e n siu n i de p este 2 cm d iam etru , de c o n siste n ferm , n e d u re ro i, de o bi
cei m o b ili pe p lan u rile su b ia ce n te . n c a z u rile a v an sate, g an g lio n ii p o t a tin g e d im e n si
u ni fo arte m ari, de p este 10 cm (asp ec t c u n o scu t d rep t a d en o p atii b u lk y ) i se pot
fix a pe p la n u rile su b ia ce n te . A p ro x im a tiv ju m ta te d in p a c ie n ii cu L H p re z in t
a d e n o p a tii m ed iastin a le, p re z e n a a c e sto ra p u t n d s se tra d u c clinic p rin tu se seac,
d isfo n ie, edem c o m p resiv (ed em n p e le rin ). M ai rar, a d en o p atiile a p a r su b d iafrag m atic (in g h in a l, a b d o m in a l). n c a z u rile a v a n sa te p o ate ap rea sp len o m eg alie, h ep ato m eg alie, in filtra te e x tra g a n g lio n a re (p e rete to ra c ic , g lan d e m am are, leziu n i o so ase , p leu rez ie
.liter cauze (de exemplu mfedm i este bpiv ca radem! ondulator (febfri hp Pd Cos<o*r.;
pe pareursui a sptmni sau luni de ide 'IranspiralijR prouze, iu special >.efr min.'
lume suni de asemenea frecvente. Id tadu simptomatica slbirea ifrbifru ran spira fu d,ucunoscut sub numele de s im p to m e B . fiind tipic ait pcntni Ui dar i penira Lfr
limfoprohferri maligne. Prezena unuia sa si mai multor sirnptome R se asociaz cu im
prognostic uqm.fiv Abc semne. mai puin serv nir.q surd profilul, dureea ia ngeri ia
(V alcool, tulburri rmurologum-- \
Explorri p a rad bfice. : ca mm im portam ,1 analiz pentru sta b ib re a d frc rm sfr m
iui de LH este b io p s ia g a n y js a r u r h ohmuigmal funcia biopsie cu ;/; fir> pm:-m mm-.ta d iag n o stic u l, dar nu are o 'sen sib ilitate i specificitate su ficie n te pentru un dizgnm c
tic de certitudine. Aspectul hislopatoiogic tipic a! biopsiei g an g lio n a ic din LH este aceia
de g ran u lo m H o d g k in , e v id e n iirtd u -se prezena celulelor maligne - c e lu le le ReedS tern berg i H odgkin n c o n ju ra te de o p o p u la ie rea c tiv b en ign fo rm at din Jim focitc
T i B, g ra n u lo cite ncutrofilc i cozinofile, m o n o cite.
C e lu la R eed-Sternberg (CRS) este c elu la m alig n tip ic din LH . E ste o celul
g ig an t, cu d iam etru l de 9 0 -^0 pm , n m od tipic b in u cle a t. cu n ucleo li p ro e m in e n i,
intens bazofiii. A cest aspect a fo st a se m n at cu un cap de b u fn i C e lu la H odgkin
( C H ) este varianta uninucleate a C R S . C R S i CH sun t lim fo cite B tra n sfo rm a te , p ro
v en in d p ro b a b il d in c e n tru l g e rm in a tiv al fo lic u lu lu i lim fatic. n LH clasic, C R S i CH
p rezin t o ex p resie slab sau a b sen t a a n tig e n ilo r B tip ic i (C D 19, C D 20, C D 7 9 a) p re
zen tn d n sch im b o ex p re sie p u te rn ic a a n tig e n ilo r de activ a re C D 30, C D 15 i u n e o
ri a C D 25. n su b tip u l de LH n odular cu p redom inen lim focitar, c e lu le le R eed S tern b erg au un asp ect atip ic cu n u c leu u n ic lo b u la t (celu le p o p c o rn ), av n d o e x p re
sie p u te rn ic a C D 20 i fiin d n eg ativ e p e n tru CD 15 i C D 3 0 4.
P o p u la ia re a c tiv c o n st d in lim fo c ite B, T, g ra n u lo cite n e u tro file , e o z in o file ,
m acro fag e d isp u se n ju ru l C R S i C H , de unde asp ectu l de g ra n u lo m . A ce ste c e lu
le re a c tiv e su n t celu le n o rm ale , fiin d d o ar m o b iliz a te n g a n g lio n ii in te re sa i de ctre
c ito k in ele sec retate de C R S i CH . A stfel, n m od o arecu m p ara d o x a l, n stru c tu ra g a n
g lio n ilo r p ato lo g ic i din LH, c elu le le m alig n e su n t n m in o rita te, p rin c ip a la c o m p o n e n t
a c e lu la rit ii fiin d re p re z e n ta t de p o p u la ia re a c tiv 2 4.
D in p u n c t de v ed ere h is to p a to lo g ic , se d istin g m ai m u lte su b tip u ri. C o n fo rm
c la sific rii O rg a n iz a iei M o n d ia le a S n t ii (O M S ) 2 00 8, se d escriu d o u c a te g o rii
p rin c ip a le i anum e L H nodular, cu p redom inen lim focitar, o form a tip ic i rar
de L H i L H clasic, fo rm tip ic , frec v e n t, de L H 4. P rin c ip a le le c a ra c te ristic i clin ice,
h isto p a to lo g ic e i im u n o h isto c h im ic e ale a ce sto r su b en tit i sunt:
1. L H nodular, cu predominan limfocitar:
C elu le m alig n e rare, cu n u c leu u n ic, lo b u la t (celu le popcorn).
C D 20 p ozitiv , CD 15, C D 30 n eg ativ e.
A d e n o p a tii lo c a liz a te , d eseo ri u n ice.
E v o lu ie lent, in d o len t , p ro g n o stic fav o rab il.
: ->gie
F-H c b i H c , b e g a t fa H r e b d H ' L L y
bUnt: CK i':
v.ii..
cacti va abundent formala in special dm iimfoom ;
Prognostic favorabil.
in Scleroz nodular (SN). H ;>N c-:te *J ami frecvent subtip de LH, cuprin
znd 60-70% din to ate cazurile:
Noduli lim fo izi coninnd CRS i CH n cantiti variabile nconjurai de benzi
>.>s
i"*pula(n
de fibroz.
Asociat frecvent cu prezena de mase ganglionare mcdiastinale.

Prognostic relativ favorabil.
c. Celularitate mixt (CM):
Numr crescut de CRS i CH.

s Deseori stadii avansate la diagnostic (stadii III, IV).
Prognostic nefavorabil.
d. Depleie limfocitar (DL):

N u m r c re sc u t de C R S i CH .
P u in e celu le re a c tiv e de a co m p an ia m e n t.
D eseo ri n sta d ii av an sate la d iag n o stic.
P ro g n o stic n e fa v o ra b il.
Alte modificri de laborator fre c v e n t n t ln ite n L H i care a ju t la con turarea
d ia g n o stic u lu i i sta b ilirii p ro g n o stic u lu i a ce sto r p a c ie n i sun t c re te re a v ite z e i de sedi
m en tare a h e m a tiilo r (V S H ), se m n ific n d un p ro g n o stic n efa v o ra b il, le u c o c ito z cu neutro filie , e o z in o filie , lim fo p e n ie , m ai ra r an em ie m o d era t, fo arte ra r tro m b o c ito p e n ie .
A lte ra re a te ste lo r fu n c io n a le h e p a tic e , n sp ecial cele care sem n ific c o le sta z a (fosfata za a lc a lin seric, g a m a -g lu ta m il-tra n sp e p tid a z a , b iliru b in a d irec t), rid ic su sp iciu n ea
in filtr rii h ep atice. C re tere a la c ta t-d e h id ro g e n a z e i (L D H ) are o se m n ific a ie p ro g n o stic
d efa v o ra b il, a se m n to are c re te rii V S H . A lte m o d ific ri frec v e n t n t ln ite su n t fierul
seric sc z u t cu fe ritin a n o rm a l sau c re sc u t (a sp e c t de an em ie c ro n ic sim p l ).
B io p sia o steo -m e d u la r este n e c e sa r p e n tru sta d ia liz a re , in filtra re a m e d u la r cu C R S i
C H sem n ific n d un s ta d iu 'a v a n s a t (sta d iu IV ). n caz de su sp ic iu n e de a fe c ta re h ep atic
sau a a ltu i o rg an este u til b io p sie re a a ce sto ra , e v id e n ie re a la ex am en u l h isto p ato lo g ic a u n u i in filtra t tip g ra n u lo m H o d g k in sem n ific n d de asem en ea un s ta d iu IV 2 3.
Explorri imagistice. R a d io g ra fia to ra c ic p o a te e v id en ia l rg ire a m ed iastin u lu i,
n sp ecial a m e d ia stin u lu i an terio r, cu c o n tu r p o lic ic lic . O lrg ire a m e d ia stin u lu i la mai
m u lt de 1/3 din d iam etru l to ra c ic are se m n ific a ie de b o a l b u lk y , a c e a s ta fiin d un
fa c to r de p ro g n o stic n efa v o ra b il. E c o g ra fia p o ate e v id e n ia m ase g a n g lio n a re abd om inale
i e v e n tu al in filtra te c ircu m sc rise h e p a tic e , sp len ice. D ei ra d io g ra fia to ra c ic i eco
g ra fia sun t u tile n e v a lu a rea in iia l a L H , e x p lo ra re a de e lecie p en tru sta b ilire a gra
d u lu i de e x tin d e re al b o lii este e x a m e n u l CT. n g en eral, p e n tru o p rim e v a lu a re se
efectu eaz CT to rac o -a b d o m in o -p e lv in . n cazu rile rare n care se su sp ec te az d eterm in ri
c ere b ra le se c u p rin d e n cm p u l de C T i cran iu l. E x am en u l C T se re p e t d u p 3-4
cure de c h im io tera p ie p e n tru a p re c ie re a r sp u n su lu i, la fin alu l tra ta m e n tu lu i i oricnd
e x ist su sp ic iu n e a u n u i r sp u n s n e s a tis f c to r sau a u n e i rec id iv e . n u ltim u l tim p,
acei pacieni ia care dup Tatarnem rmn rcase gangL:.-nare vizibile. j? CT, v IdO
n'n tm p la relativ frec.v en t, rnac ales la pacienii cu mase v ok irru n case miiaSe. Dac 3css
te mase evideniaz activitate metabolic ia ex a m e n u l RET, semnificaia e:>re de rsp u n s
incomplet sau recidiv; n schimb dac masele respective nu prezint activitate meta
bolic, semnificaia lor este aceea de esut fib ro s, 'cicatricea!' restant. Examenul IRM
nu este in d ic at de rutin n LH, fiin d util n special la pacienii cu tulburri neurolo
gice, IRM avnd o sensibilitate mai mare dect CT pentru sistemul n erv o s central2- v
D ia g n o s tic , s ta d ia liz a r e . Biopsia g a n g lio n a r chirurgical sau biopsia de o rgan n
rarele cazuri n care nu exista ganglioni b iop si ab ili, este in vcstig au i diagnostic ne
eiecic. Examenul h islo p a to lo g ic relev aspectul de "gianuiom H odgkin: cu diversele
sale variante descrise mai sus. Examenul im u n o h islo c h im ic este esenial la ora actual
p en tru a co n firm a im u n o fe n o tip u l c e lu le lo r m alig n e (n sp ecial p o z itiv ita te u C D 30 i
CD 15 pe c e lu le le R eed S tern b erg i H o d g k in n LH clasic). LH tre b u ie d ife re n ia t de
orice alt a fe c iu n e care p o a te e v o lu a cu a d en o p atii (in fec ii, lim fo am ele n o n -H o d g k in ,
le u c em iile lim fo id e , m e ta sta z e le g a n g lio n a re ale tu m o rilo r so lid e, sa rc o id o z , etc.).
A ceste a fe c iu n i au un a sp ec t c lin ic, h isto p a to lo g ic i im u n o h isto ch im ic d ife rit de al
LH . O p ro b le m m ai d ific il este d ia g n o stic u l d ife re n ia l d in tre L H cu p re z e n ta re
m e d ia stin a l i lim fo m u l n o n -H o d g k in cu c elu le B m ari de tip p rim a r m e d ia stin a l; dei
asp ectele c lin ice i m o rfo lo g ice p o t fi sim ila re , d ia g n o stic u l este tra n a t de im u n o h isto ch im ie, celu le le m alig n e din L N H B m e d ia stin a l fiin d C D 2 0 -p o zitiv e , C D 1 5 -n e g a tiv e,
C D 3 0 -n e g a tiv e sau slab p o zitiv e.
Stadializare. S ta d ia liz a re a este fo arte im p o rta n t p e n tru a le g e re a u n e i stra teg ii
te rap eu tic e o ptim e, fiin d p ro b a b il cel m ai im p o rta n t fac to r de p ro g n o stic. L a o ra a ctu al,
siste m u l de sta d ia liz a re fo lo sit n m o d c u re n t n LH este s ta d ia liz a re a A n n A r b o r .
A ce asta ia n c o n sid e rare n u m ru l de arii lim fa tice im p lica te , to p o g ra fia a c e sto r arii
lim fa tice n relaie cu d iafra g m u l (su p ra d ia fra g m a tic , su b d iafra g m atic), in te re sa re a u n o r
org an e n o n -lim fa tic e (d e te rm in ri e x tra -lim fa tic e ) i p re z e n a sem n elo r g e n e ra le B (feb r,
-slbire n g re u tate , tra n sp ira ii n o c tu rn e). A riile lim fa tice lu ate n c o n sid e ra re in clu d
g an g lio n ii lim fa tici (m ai frec v e n t c e rv ic a li, su p ra c la v ic u la ri, ax ila ri, m e d ia stin a li, m ai rar
ab d o m in ali, in g h in a li, fo arte rar c e le la lte g ru p e g an g lio n a re) i splina. S istem u l de sta
d ializa re A n n -A rb o r, d efin ete 4 stadii:
S ta d iu l I. D o ar o sin g u r arie lim fa tic este in te re sa t
S ta d iu l II. S u nt in tere sate d o u sau m ai m u lte arii lim fatice, de a c e e a i p a rte a
d iafra g m u lu i (de o b icei su p rad ia fra g m a tic )
S ta d iu l I I I . S u nt in tere sate d ou sau m ai m u lte arii lim fa tice , de a m b ele p ri ale
d iafra g m u lu i
S ta d iu l IV. A fec ta re d ifu z a u nu i o rg an n o n -lim fa tic cum ar fi fic a tu l, m d u v a
o so as, p lm n u l, altele.
L a d ate le o fe rite de cele 4 stad ii d e sc rise a n te rio r se m ai iau n c o n sid e rare
u rm to a rele c a ra cte ristic i:
1.
P re ze n a sau a b sen a u n u ia sau m ai m u lto r sem n e g en erale B - a b se n a sem
n elo r g en era le se n o te a z cu A ia r p re z e n a a c e sto ra cu B.
Ogie
V.
ioca-
AUctarea
I t on/an.. carac
te ristic stadiului ivi

3. P rezen a maselor tumorah m ari (bulky) definit ca mase ganglionare -10 cm
n diametru sau un raport m e d ia stin /to ra c e '0,3.1 (m su r to rile m e d ia stin u lu i i toracelui
fiind fcute la nivelul vertebrelor D6 - D7). Prezena maselor bulky se noteaz cu
litera X.
Astfel, dac de exemplu suntem n faa unui pacient care, dup examenul clinic
i toate investigaiile de bilan (imagistic, histologic medular, etc.), prezint adenopa
tii laterocervicale, supraclaviculare i mediastinale, transpiraii nocturne, un raport
mediastin/torace de 0,45 i un infiltrat pulmonar drept, contiguu la adenopatiic medias
tinale, stadiul acestui pacient va fi I I B E X (mai multe mase ganglionare de aceeai parte
a diafragmului, prezena unui semn general, infiltrat extra-limfatic localizat, mas
tumoral mare).
Evoluie, factori de prognostic, complicaii
n p re z en t, cu un tra ta m e n t a d e cv at, m a jo rita te a p a c ie n ilo r cu L H se vindec.
an sa de v in d e c a re d ep in d e n s de o serie de facto ri de p ro g n o stic. D e ex e m p lu , dintre
p a c ie n ii d ia g n o stic a i n sta d ii p re c o c e (I - II), 75-90 % se v o r v in d eca sp re deosebire
de d o ar 3 0 -6 9 % din cei d ia g n o stic a i n stad ii av a n sa te (III i IV ). D at fiin d c, la ora
actu al, m a jo rita te a p a c ie n ilo r su n t d ia g n o stic a i n stad ii p re c o c e, se p o a te a p re c ia c
70-80% d in to ta lita te a p a c ie n ilo r cu LH se v in d ec. U rm to rii p aram etri su n t considerai
a fi fac to ri de p ro g n o stic n e g a tiv 5 6:
1. S tad iile A nn A rb o r III i IV
2. V rsta >40 de ani
3. A fe c ta re e x tra lim fa tic p rin c o n tig u ita te
4. V S H >50 m m /o r
5. P re z e n a sem n elo r g en era le B (cu e x c ep ia sta d iu lu i I)
6. >3 arii g a n g lio n a re a fe c tate
7. M a sa tu m o ral b u lk y .
D ac n e v a lu a rea p re-tera.p eu tic se iau n c o n sid e ra re to i a c e ti fa c to ri, se
id e n tific p ra c tic 3 g ru pe p ro g n o stic e :
1. L H p re c o c e fav o rab il: sta d iu A nn A rb o r I - II, fr ali fac to ri de p ro g n o stic
n eg ativ
2. L H p re c o c e n efa v o ra b il: stad iu A n n -A rb o r I - II cu cel p u in u n fa c to r de
p ro g n o stic n e g a tiv (ex cep ie stad iu l IB fr ali fac to ri de p ro g n o stic d e fa v o ra b ili, care
este n c a d ra t n g ru pu l p re c ed en t)
3. L H avan sat: sta d iile A n n -A rb o r III i IV cu sau fr ali fac to ri de p ro g n o s
tic d efa v o ra b il.
Complicaiile b o lii in pe de o p a rte de a fe c tare a m ecan ic, p rin co m p resiu n e,
e x e rcita t de m ase g an g lio n a re m ari pe d iv e rse stru c tu ri a d iacen te i pe de a lt parte
de in filtra re a n e o p la z ic a u n o r o rg an e n o n -lim fa tic e . A stfel, m asele g a n g lio n a re v o lu
m in o ase p o t p ro d u ce staz v e n o a s i lim fa tic , cu a p a riia ed em u lu i re g io n a l (de exem
p lu edem n p e le rin n cazu l u n o r a d e n o p a tii m e d ia stin a le co m p resiv e sau ed em e de
m em bre n cazu l u n o r a d e n o p a tii ax ila re, ab d o m in a le , in g h in a le v o lu m in o ase ); m ai rar,
a rju io p e .-r
lip radi
ren de s;p
rv.
pulm onar,, poate duce ia .'declare respiratorie variabila de la d isp n ee cu tu se b ltaU v

pn la insuficien resp ira to rie , in filtra re a difuz a unor organe extra-limfatice (stadiul
IV de boal) poate duce la insuficiena de organ, de exemplu in su fic ie n hepatic V- Ier,,
hipoalbuminemie, tu lb u rri de co ag u lare) sau insuficien m ed u lar, m an ifestat prin ane
mie, hemoragii, infecii. T ia ta m e n tu l n sine este o surs de complicaii (prezentate n
detaliu la su b p u n ctu l Efectele secundare ale tratamentului LH ).
T r a ta m e n tu l L H
LH poate fi vindecat prin radioterapie, chimioterapie sau combinaia acestora.
Dei exist la ora actual mai multe coli" n ceea ce privete abordarea tratamentu
lui LH, considerm c atitudinea optim const n tratamentul co m b in at, constnd din
chimioterapie completat cu radioterapie, n special la pacienii cu volum tumoral iniial
m are (b u lk y ). Ca n o rice a fe c iu n e n e o p la z ic d eo seb im tratam en tu l de linia nti,
efectu at im ed iat d up diagnostic i sta d ia liz a re i tratamentul de liniile a d ou a/a treia
n c a z u rile re fra c ta re sau d u p re c id iv e . In c o n tin u a re , vom p re z e n ta o stra te g ie
te ra p e u tic care se fo lo se te la o ra a ctu al n m u lte cen tre de p ro fil6"11:
1.
T r a ta m e n tu l de lin ia 1 (sch em e le de c h im io te ra p ie sun t p re z e n ta te n d eta liu
la sfritu l c ap ito lu lu i)
a. L II c la sic s ta d iile I I I f a v o r a b il
- C h im io te rap ie , schem a A B V D , 4 c ic lu ri + ra d io te ra p ie (R T ) n d o z de 30 Gy
pe m asele in iia le
b. L H c la s ic s ta d iile I - I I n e f a v o ra b il
- C h im io te rap ie , sch em a A B V D , 6 c iclu ri + RT 3 0-36 G y
c. L H c la sic s ta d iile I I I - I V
- C h im io te rap ie cu sch em a A B V D , 8 c ic lu ri, sau cu sch em a B E A C O P P , 8 ciclu ri
- R a d io te ra p ie 30-36 G y d ac in iia l au e x ista t m ase b u lk y in iia le, sau d ac dup
cele 8 cure p e rsist m ase rez id u a le > 1,5 cm .
- A legerea ntre curele A B V D i B E A C O P P este nc un su b iect de controvers,
schem a B E A C O P P fiin d p ro b a b il m ai eficient n stadiile avansate, dar i grevat de
com plicaii m ai frecvente, uneori severe. '
- La p a cien ii >60 de ani se opteaz p referen ia l p en tru cure ABVD , dat fiin d
toxicitatea m ai mare a curelor BEACOPP.
- La p a cien ii <60 de ani, urm toarele trsturi (considerate fa c to r i adiionali
de gravitate) ar orienta tratam entul m ai degrab spre B E A C O P P dect spre A BVD :
- Stadiul IV
- A lbum ina <4 g /dl
- L eucocit > 15.000/m m c
- L im focite <6%
- H em oglobina <10 g /d l
- S exul m asculin
- Vrsta > 50 de ani
d. L H n o d u la r cu p re d o m in e n lim f o c ita r :
- S tad iul IA - se p o ate o p ta p e n tru e x p e c ta tiv , d up e x tirp are a c h iru rg ic a l a
g an g lio n u lu i im p licat;
412
' ' ..
;gie
iga anticorpul
f a fiecrui ciclu de
u/.moobi'a) anti -CD2o, iHuzimaf, '!> rngMu' >u

chimioterapie.
I. Tratamente de lin ia 2/3.
a. I n d ic a ii de tr a ta m e n t de lin i 2:
- Lipsa rspunsului clinic dup 2-3 cure de chimioterapie
- Lipsa rspunsului complet (clinic i imagistic) la bilanul intermediar (dup
4 cure)
- Recidiv <12 luni de la obinerea rspunsului complet
- Recidiv >12 luni, cu stadiu ilI-IV, sau mas bulky i/san semne generale
- n caz de recidiv la >12 luni, dar cu stadiul recidivei Uf, rar mas bulky,
fr semne generale, se poate folosi schema de chimioterapie iniial (folosit ca tra
tament de linia 1).
b. Scheme de chimioterapie de linia 2 (d e ta lia te la fin alu l c ap ito lu lu i):
- D H A P sau IG EV , 4 c iclu ri, u rm a te n m o d id eal, de c h im io tera p ie h ig h -d o se
+ a u to tra n sp la n t de celu le stem .
c. Tratament de linia 3: a d o u a re c id iv sau b o a la refra ctar la 2 lin ii de tra
tam ent:
- Se fo lo se te o sch em de lin ia a d o u a care nu a fo st fo lo sit n p re a la b il;
- C h im io te rap ie h ig h -d o se + a u to tra n sp la n t (d a c nu s-a fcu t n p re a la b il);
- n rare cazuri se in d ic tra n sp la n tu l alo g en ic de celu le stem .
3. Scheme de polichimioterapie folosite mai frecvent n LII:
- ABVD
D o x o ru b ic in 25 m g /m 2, z ilele 1, 15
B le o m y c in 10 m g /m 2, z ile le 1, 15
D ac arb az in 375 m g /m 2, z ile le 1, 15
V in b la stin 6 m g /m 2, z ile le 1, 15
R ep eta t la 28 zile, 4-8 cicluri
- BEACOPP
D o x o ru b ic in 25 m g /m 2, z iu a 1
C ic lo fo sfam id a 650 m g /m 2, z iu a 1
E to p o zid 100 m g /m 2, z ile le 1-3
V in cristin 1,4 m g /m 2 (m ax. 2 m g), z iu a 8
B le o m y c in 10 m g /m 2, z iu a 8
P ro c a rb a z in 100 m g /m 2, z ile le 1-7
P re d n iso n 40 m g /m 2, z ile le 1-14
R epetat la 21 zile, 6-8 cicluri
- IGEV
Ifo sfa m id 2000 m g /m 2, z ile le 1-4
M esn a 900 m g /m 2, d u p Ifo sfa m id , la o rele 0, 2, 4, zilele 1-4
G e m c ita b in 800 m g /m 2, z ile le 1 i 4
V in o relb in 20 m g /m 2, z iu a 1
U ll/lP
Cispiatin 100 mg/m2, ziua i

C ito z in a ra b in o z id 200 m g /W , la 12 o re, zioa 2
D ex am etazo n 40 mg, zilele 1-4
R e p e ta t
la 2 1
z ile ,
c ic lu ri
4. E fe c te le s e c u n d a r e ale tratamentului LH. C h im io terap ia i radioterapia aniineopazie au o serie de efecte a d v erse, care pot s apar pe le n n e n scurt sau la
distan de tratament. Aceste efecte secundare nu sunt specifice tratamentului LSI, nti
nind u-se n majoritatea n e o p la z iilo r care beneficiaz de chimioterapie .i/sau radiotero
pie. Dat fiind c ia ora actual, majoritatea pacienilor cu LH sc vindec, limitarea pe
ct posibil a efectelor adverse, n special a celor pe termen lung este unul din p rin c i
palele o b ie ctiv e ale n o ilo r strategii te ra p e u tic e .
a. Efectele secundare pe termen scurt al c h im io tera p ie i L H c o n sta u n greuri,
v rstu ri, alo p ecie, n e u ro p a tie (d a to ra t n sp e cial a lc a lo iz ilo r de v in ca - v in c ristin , v in b lastin ), efectele c o rtic o tera p ie i p re lu n g ite (m ai ales n sch em a B E A C O P P ), to x ic ita te
h em ato lo g ic (leu co p en ie, tro m b o c ito p e n ie , an em ie). R a d io te ra p ia p o ate de a se m en ea s
p ro vo ace g reu ri, v rstu ri, e so fag it , tra h e it , eritem lo cal, p n eu m o n ie, to x ic ita te h e m a
to log ic.
b. Printre efectele secundare pe termen lung ale ch im io terap iei L H se n u m r
fib roza p u lm o n ar (d a to rat n sp ecial b le o m ic in e i), c ard io m io p a tie (d a to ra t a n tra c ic li- nelor - d ox o ru b icin a), d ep resie im un p re lu n g it , c o m p licaii osoase (o steo p o ro z, n ecroz
asep tic de cap fem u ral). R a d io te ra p ia p o a te s p ro d u c de asem en ea fib ro z p u lm o n ar ,
card io m io p atie, v a lv u lo p a tii, h ip o tiro id ism , h ip o g o n a d ism , m ielit. M a lig n it ile se c u n
dare su n t p ro b a b il c o m p lic a iile cele m ai te m u te p e term en lung, p u t n d fi a trib u ite att
c h im io tera p ie i (n sp ecial cu ag en i a lk ila n i), ct i rad io tera p iei. In c id en a u n u i al d o i
lea can ce r d u p un tra ta m e n t in iia l p e n tru L H este de a p ro x im ativ 3 -1 0% , v a riin d n
fu n cie de sch em ele de c h im io -/ra d io te ra p ie fo lo site . P rin tre m a lig n it ile a p ru te d u p
tra tam e n tu l LH , cele m ai frec v e n te su n t le u c em iile acu te m ielo id e (ap ru te n g en eral
la 3-5 ani de la tratam en t) i lim fo am ele n o n -H o d g k in (la 5-15 de la tra tam e n t)2 12, 13
M ai rar, p o t s ap ar tu m o ri so lid e, cum su n t c arc in o am e le p u lm o n are, d ig e stiv e , tiro id iene, g en ito -u rin a re, cu ta n a te , sarc o a m ele , n s a ce stea a p ar de o b icei m ai t rziu , ch iar
la zeci de ani de la tra ta m e n tu l in iia l p e n tru LH , re la ia lor c au zal cu acest tra ta
m en t fiin d n eclar. n u ltim e le d ec en ii, u tiliz a re a cu p re d ile c ie a u n o r sch em e cu m ai
p u in i ag en i a lk ilan i (de e x em p lu cura A B V D ) i re d u c e re a in te n sit ii ra d io te ra p ie i a
dus la sc d e re a im p o rta n t a in cid en e i m a lig n it ilo r s e c u n d a re 13.
II. L im fo a m ele n o n -H o d g k in (LNH )
Definiie. L N H sunt un grup de n eo p lazii foarte h etero g en e din p u n ct de vedere
b io lo g ic i h isto lo g ic, cu o rig in e n siste m u l lim fo id . L N H p o ate in teresa, pe lng g a n
g lio n ii lim fa tici, sp lin a, fic atu l, m d u v a o so as i p ra c tic o rice o rgan care co n in e esu t
lim fo id , cum ar fi tu b u l d ig estiv , p l m n ii, te g u m e n tu l, tiro id a , sistem u l n ervo s cen tral.
G rad u l de d iv e rsitate al L N H se re fle c t n c la sific a re a O M S a lim fo p ro life r rilo r m a lig
ne (ta b e lu l 20.1).
te ia tu uiiifiiis .ui', iiiCiilur.a ifiNii oveic cu Uitsta, medians a cuci cm m-Lf ue ani.
LNH tin d s fie m ai frecvente la brbai dect la femei, raportul fiin d de aprox im ativ
S i . Art incidena total a LNH ct i incidena anu m itor sub tip uri p te z in t variaii
geografice De exemplu, LNH cu limfocite T suni mai frecvente n Extremul O rient
dect n E u rop a i Statele finite^
Etiopatgenez. N u e x ist factori etiologici care s poat fi incriminai sin g u ri n
apariia L N H . L N H prezint o p ato g e n e za m u lti-step ", existnd mai multe etap e de la
iniierea proliferrii care poate fi la nceput p o lic lo n a l i pn la emergena fenotipu
lui m alig n . D e asemenea, studiul mecanismelor p ato g e n e tic e subliniaz marea d iv e rsita
te a LNH, practic fiecare sub tip prezentnd o etio p ato g en ez a d iferit. Exist m ai m uli
factori care sunt im p lica i n etio p ato g en ez a bolii n anu m ite etape14a. F a c to ri predispozani:
- F a c to r i g e n e tic i, e r e d ita r i. E x iste n a unei p re d isp o ziii g en etice e ste susinut
de e x iste n a u n o r ag re g ri fa m ilia le de lim fo p ro life r ri m alig n e. R iscu l re a l al apariiei
u nu i n ou caz de L N H n fam ilia unui caz c u n o sc u t este m ic, fiind to tu i m ai m are
d ect cel al p o p u la ie i g e n e ra le 14,
- Factori externi, de mediu:
- In fe cii v irale:
V iru s u l E p s te in - B a r r (E B V ) este im p lica t p ro b a b il n etap ele in iia le ale
tra n sfo rm rii m a lig n e n a n u m ite su b tip u ri de L N H , cum ar fi lim fom u l
B u rk itt.
V iru s u l um an le g a t de lim fo m u l cu c e lu le T (H T L V -1 ), este u n retro v iru s
im p lica t n e tio p a to g e n e z a lim fo m u lu i/le u c e m ie i cu celu le T a d u lte, o form
e n d em ic de L N H , cu in c id e n c re scu t n E x trem u l O rient.
V iru s u l im u n o d e fic ie n e i um ane ( H IV ) d u ce la scd erea su p ra v e g h e rii im une
i p ro b a b il din a ce ast c au z la c re te re a im p o rta n t a in c id e n e i L N H la
su b ie cii H IV - p o z itiv i.
In fe c ia c ro n ic cu v iru su ri h e p a titic e , n sp ecial v ir u s u l h e p a titic C (-HCV),
a fo st c o re lat cu u n risc c re scu t de a p ariie a L N H de lin ie B .
* V iru s u l h e rp e tic 8 (H H V -8 ), c u n o scu t i sub d en u m irea de v iru su l sarcom u lu i K ap o si, este im p lica t n e tio p ato g en ez a b o lii C astlem an m u ltic e n tric e ,
o fo rm rar de L N H a p ru t la im uno d ep rim ai.
- In fe c ii b ac terie n e :
In fe c ia cu H e lic o b a c te r p y lo r i (H P ) e ste im p lica t n m a jo rita te a c az u rilo r
de L N H g astrice.
In fe c ia cu C h la m id ia p s ita c c i e ste im p licat n L N H ale a n e x e lo r o cu lare.
- E x p u n e rea la ra d ia ii, so lv en i o rg a n ic i, erb icid e p are a avea de a se m e n e a un
ro l lim ita t n lim fo m ag en ez.
b. Patogeneza LNH (limfomageneza). Se c o n sid e r la o ra actu al c lim fo m ag en ez a este u n p ro ce s co m p le x , m u lti-s te p . In tr-o p rim etap , p ro life ra re a este
p o lic lo n a l , stim u lat de an u m ii a n tig e n i (ex te rn i, ca n c az u l in fe c iilo r v ira le sau b a c
te rien e m en io n a te, sau a u to an tig en i). In tr-o e ta p u lte rio a r , n cad ru l a c e sto r c lo n e sti-
absena stim u l m antig en ice im p a le . Print re o n c o g en eie ak; urcr m u iaii ye w g a se se m

anum ite su b tip u ri de L N H se n u m r u rm to a rele'^ L>;
- Mutaiile o n co g en ei e-MYC, datorate n s p e ti ai transiocaiei i ();! -1 g su n t spe
cifice pentru limfomul B u rk itt, dar i pentru unele subtipuri agresive de limfom B difir/
cu celule mari.
- Mutaiile oncogenei BCL-2 (B cell lymphoma 2), datorate translocate! 1 ( 14,i 8)
sunt specifice pentru LN H fo licu lar.
- Mutaiile genei BLi t/'noima 1)1, aprute n generai dup Iranslocuia t (1 L 1-t 1
suni specifice pentru LNH cu celule de manta.
- M u ta iile g en ei A L K , d u c n d la hipere?-: p re ria ace steia sunt sp e c ific e p en ii u
LNH an ap lazic.
Manifestri clinice
T abloul clinic al L N H este fo arte v ariat, n fu n cie de sub tip ul h isto lo g ic . Din
p u n ct de v ed ere c lin ic , se d e sc riu dou g ru p u ri m ari: L N H in d o le n te , cu ev o lu ie
n atu ral pe p arc u rsu l a ani de z ile i L N H a g re siv e cu e v o lu ie n a tu ra l de sp tm n i
sau lu ni de z ile 17. n ace st sens, d eb u tu l c lin ic al sim p to m ato lo g ie i n L N H ag resiv e
este rap id , p e p arc u rsu l a c to rv a sp tm n i sau lu ni i lent, in sid io s, u n e o ri pe p a r
cursul a c to rv a ani n c az u l L N H in d o len te . A p a riia a d e n o p a tiilo r e ste p rin c ip a lu l
fen om en clin ic la d ebut. A d e n o p a tiile p o t fi lo ca liz ate sau g en era liza te , p o t fi ferm e
sau de c o n sisten sczu t, n g en era l su n t m o b ile pe p lan u rile su b ia ce n te , n ed u re ro a se .
Spre d e o se b ire de lim fo m u l H o d g k in (L H ), n care re g iu n ile g a n g lio n a re in te re s a te sunt
de o b icei ap ro p iate (de ex em p lu la te ro c e rv ic a l + m ed iastin + ax ile), n L N H , reg iu n ile
im p licate p o t fi d eseo ri la d ista n u n ele de a ltele (de ex em p lu la te ro c e rv ic a l + in g h i
n al). C a zu rile n care a d e n o p a tiile su n t g e n e ra liz a te su n t m u lt m ai fre c v e n te n LN H ,
n sp ecial n cele in d o len te , d ec t n LH . S p le n o m e g a lia i h e p a to m e g a lia su n t relativ
frec v e n te la d eb u t sau pe p a rc u rsu l e v o lu ie i. S p le n o m e g a lia p o a te fi de d im en siu n i
m ari, c h ia r g ig an t, p u t n d re p re z e n ta n u n e le cazu ri sin g u ru l sed iu al b o lii. M o d i
fic rile cu ta n a te , c o n stn d n e ru p ii lo ca liz ate sau g en era liza te , sau tu m o ri c u ta n a te sunt
m ai frec v e n t n t ln ite n L N H cu celu le T, i de asem en ea, p o t c o n stitu i u n ic u l sediu
al b olii. D iareea, c o n stip a ia , g re u rile , v rs tu rile su n t p re z en te n cazu l in te re s rii tu b u
lui d igestiv, d isp n eea, tu e a n cazu l a fe c t rii p u lm o n are sau m e d ia stin a le , ed em u l de
co m p resiu n e, to racic sau al m em b re lo r ap are n cazul u n o r a d e n o p a tii m a siv e (m ed i
a stin ale, ax ilare, in g h in ale). U n eo ri p o t ap rea c o le cii sero ase (p leu rez ie, a sc it ) fie prin
c o m p resiu n e, fie, m ai frec v e n t, p rin in te re sa re tu m o ral a sero aselo r. S e m n e le n e u ro
lo g ice (cefalee, tu lb u rri de v ed ere , afazie, p are ze , p a ra liz ii) ap a r n cazu l L N H p rim ar
c ereb rale sau n cazu l d ise m in rilo r c ere b ra le ale u no r lim fo m e cu p u n ct de p le c a re n
alte zone. A n em ia este re la tiv frec v e n t, n sp ecial n L N H in d o len te sau n L N H agre
sive a v a n sa te i este d e se o ri e x p re sia in te re s rii m ed u la re. S in d ro m u l h em o ra g ip ar,
in fec iile sun t rare la d eb u t d ar p o t ap rea pe p arc u rsu l ev o lu iei. S em n ele g en era le B,
d escrise i n cazul LH (feb ra, tra n sp ira iile , scd erea n g re u tate ) su n t p re z e n te de
seo ri, n sp ecial n L N H a g re siv e . n cazu l L N H in d o len te , a p a riia sim p to m elo r B poate
sem n ifica a c c e le ra re a b o lii14 15.
>'ii
i i t lljO K iC
liil'C ,
riP."
Dr lUCUiCN*
L'l! <<!i r (
it! U im ii'.
organ a) in respectiv.
Spre deosebire de LH, u n d e c e lu le le maligne sunt t d a tiv p u in e, m ajo rita tea e eiu laritii
fiind dat de proliferarea reactiv de lip granulom Hodgkin, n LNH infiltratul este
format o majoritate de celulele dunei maligne, iu mare, la examinarea biopsiei din
LNH se iau n considerare urmtoarele aspecte morfologice: mrimea celulelor maligne
(mici vs. mari), g ra d u l de difereniale (n e d ife re n ia t, im atu r vs. difereniat, m atur),
aspectul infiltratului limfoid (difuz vs, nodular). In general (dar nu n toate sub tip urile
de LNH), aspectul de infiltrat cu celule m ici, difereniate, dispuse nodular se asociaz
cu tipurile de LNH indolente d.p.d.v. clinic i invers, aspectul de infiltrate cu celule
man, slab difereniate, dispuse difuz se asociaz cu un comportament clinic agresiv18.
Im u n o fe n o tip iz a re a (im u n o h isto c h im ia ) completeaz diagnosticul m o rfo p a to lo g ic,
fiind esenial pentru o ncadrare ct mai precis a su b tip u rilo r de LNH. A ceast
n ca d ra re n su b tip u ri b in e d efin ite morfologic i irn u n o fen o tip ic este important m ai
ales d a to rit fa p tu lu i c ia o ra a ctu al e x ist tra ta m e n te in tite , care se in d ic doar
la an u m ite su b tip u ri de LNH. U rm to rii m a rk e d im u n o fe n o tip ici su n t u tiliz a i de rutin:
a. M a rk e ri tip ic i p e n tru L N H cu celu le B (8 5 -9 0 % din c a z u rile de L N H ): CD 19,
C D 20, C D 22, C D 23, C D 79, B C L 2, c iclin a D l.
b. M a rk e ri de lin ie T (1 0 -1 5 % din c a z u rile de LN H ): C D 2, C D 3, C D 7, CD4,
C D 8, TdT.
c. M ark eri de activ are: C D 30 (K i-1 ), C D 25
d. M a rk e ri de p ro life ra re : K i-6 7 , m ark er n e sp e c ific p en tru celu lele p ro life ran te,
aflate n c iclu l celu lar. n L N H ag re siv e , K i-67 este n g en eral p o z itiv n > 50 % din
celule.
e.
M a rk e ri de c lo n alitate: la n u rile u o are ale im u n o g lo b u lin e lo r (ra p o rt k /k )
E x am en ele c ito g en e tic i m o le cu la r sun t u tile p en tru id en tific are a cu m ai m ult
p re c iz ie a u n o r su b tip u ri de L N H , ca i p en tru c o n firm a rea c lo n alitii. U rm rire a aces
to r a n o m a lii d u p tra ta m e n t e ste fo a rte u til n a p re c ie re a p e rs is te n e i u n e i b o li m i
n im e re z id u a le n cazu l o b in e rii u n o r rem isiu n i clin ice. C ele m ai frec v e n te ano m alii
c ito g en e tice i m o le cu la re u tile n m an ag em e n tu l p a c ie n ilo r cu L N H sun t cele d escrise
m ai sus la su b p u n c tu l P a to g e n e za L N H .
E x am en u l c ito lo g ic al sn g e lu i p e rife ric este d eseo ri n o rm al. U n eo ri se d eceleaz
o an em ie, m ai ra r tro m b o c ito p e n ie . N u m ru l de le u c o c ite p o ate fi n o rm al c re sc u t sau
sczut, ia r pe fro tiu ap ar u n e o ri c elu le le lim fo m a to a se (asp ect de le u c e m iz a re ).
B io p sia o ste o -m e d u la r este o b lig a to rie n to ate c a z u rile p e n tru a p re c ie re a
e x iste n e i i a g ra d u lu i de e x tin d e re al u n u i e v e n tu a l in filtra t m e d u la r lim fo m a to s.
In filtra re a m ed u la r la d iag n o stic este sem n de b o a l av a n sa t i este m ai fre c v e n t n
L N H in d o len te , care, d a to rit ta b lo u lu i clin ic o lig o -sim p to m a tic , au o e v o lu ie relativ
lu n g p re -d ia g n o stic .
V iteza de sed im en ta re a h e m a tiilo r (V S H ) i la c ta t-d e h id ro g e n e z a (L D H ) sunt
d eseo ri c re sc u te , c o re l n d u -se cu o a g re siv ita te m ai m are a b o lii, i/sa u un v o lu m
tu m o ral m rit. T estele fu n cio n ale h ep atic e su n t u n e o ri alterate, n sp ecial n stad iile
av an sate, cn d e x ist u n in filtra t lim fo m a to s h ep atic .
diagnostic
ori. de t e s*>pi if mi
i * -w, mb digestiv
njumcmm ot otossomo.
este esenial att n apiecierea maeioscopiea a tu m o rii, c t i n p re le v a re a de materia!

bioptic. Ca i n LH , examenul PET-CT este util att pentru aprecierea iniial a bolii,
ct m ai ales p en tru detectarea unor eventuale focare de activitate dup tr a ta m e n t1
C la s ific a re a L N H
Pe p arc u rsu l u ltim e lo r decenii m ai m u lte tipuri de c la sific ri au fo st u tiliz a te n
LN H . C la sific a re a a c c e p ta t la o ra a c tu a l este c la s ific a re a O rg a n iz a iei M o n d ia le a
S n tii (O M S ), v a ria n ta re v iz u it n 2 00 8 (ta b e lu l 2 0 .1 ) ', C lasificarea^ O M S ia n
co n sid eraie att c a ra c te ristic ile m o rfo lo g ice , ct i cele im u n o fe n o tip ice . In fu n cie de
im u n o fen o tip se descriu dou grupe m ari: LNH B (majoritatea cazurilor. 8 5 -9 0 % ) si
LN H -T7N K (10- 15% din cazuri). Reamintim c aceast O ^cven este caracteristic
p op ulaiei din E u rop a i A m erica de N ord, n E x trem ul O rient, frecvena iim fo am elo r T
fiind m ai m are (2 0 -2 5 % )'9> 20. A tt n cad rul Iim fo am elo r B ct i n c a d ru l L N H cu
celule T /N K , se d escriu cte un g ru p, m ai lim ita t, de e n tit i cu celu le p re c u rso a re (p ro
liferarea este a lc tu it din celu le im atu re, slab d ife re n ia te , cu e v o lu ie ra p id , a g re siv )
i cte un alt grup, m ai ex tin s, de e n tit i p ro v e n in d din celu le cu d iv e rse g rad e de
m atu rizare.
D in ra iu n i p ra c tic e , p en tru n le sn ire a ra io n a m e n tu lu i clin ic, L N H p o a te fi c a te
g o risit n trei g ru p u ri c lin ic e : L N H in d o len te , n care isto ria n a tu ra l a b o lii (e v o lu ia
bolii n lip sa tra ta m e n tu lu i sp e cific) se m so a r n ani, L N H ag resiv e, n care isto ria
n atu ral se m so ar n lu n i i L N H fo arte a g re siv e n care isto ria n a tu ra l se m so ar
n sp t m n i - p n la cte v a lu n i17 (ta b e lu l 20.2).
Tabelul 20.2. Clasificarea clinic a Iimfoamelor non-Hodgkin (LNH). Entitile mai frecvent ntlnite sunt
marcate cu bold. * not otherw ise sp ec ified (adaptatat dup Hiddemann et al17.)
De linie B
De linie T/P
L N H indolen te (istorie natu ral m surat n ani)
Limfomul limfocitic/Leucemia limfatic cronic Leucemia cp limfocite mari granulare (LGL)

M ycosis fu n g o id e s (LNH cutanat cu celule T)
Limfomul
Limfoplasmacitoid/Macroglobulinemia Waldenstrom
Limfoamele MALT
LNH folicular grad I (celule mici)
LNH folicular grad II (mixt)
L N H a gresive (istorie natu ral m surat n luni)
LNH cu celule de manta

LNH folicular grad III (celule mari)
LNH difuz cu celule mari
LNH T periferice NOS*

LNH angioimunoblastic
LNH anaplazic T
L N H fo a r te agresive (istorie natural m surat n sptm ni-luni)
LNH limfobiastic B/Leucemia acut

Limfobiastic B
Limfomul Burkitt
de
LNH limfobiastic T/Leucemia acut limfobiastic

T
Leucemia/limfomul cu celule T adulte (ATLL)
Diagnostic, stadializare
B io p sia g a n g lio n a r sau b io p sia c h iru rg ic a l de o rg an este in v e stig a ia d ia g n o stic
e lecie. E x am en u l m o rfo lo g ic tre b u ie c o m p le ta t n to td e a u n a cu in te rp re ta re a
bill
(fie exem plu c m a g e u o z e y uxa1\> u f/ ('1C tlfO p ia/li
f i h! ab sen a m ark erilo r tipici
pentru aile turnon. In afeciunile inflamatorii cionme sunt abseni m ark mii de elonalie a ra c te ris tic iie m o rfo lo g ice , irn u n o fe n o tip ice i c ito g c n c tic e e ste esenial, p e n t r u strate
gia ic ia p e u tic .
E v o lu ie , fa c to r i de p ro g n o s tic , c o m p lic a ii
E v o lu ia LNH este fo arte h e te ro g e n , reflectnd diversitatea clm ico -p a to lo g ic .
A stfel, LN H indolente sunt m ai frec v e n te a persoane n vrst, au o evoluie clinic
prelungit, re la tiv benign, d ar su n t diagnosticate deseori n stadii avansate i sunt
rareori cin a b ile . L im fo am ele a g re siv e i fo arte ag resiv e apar i la pacieni mai tineri,
dar dei au o evoluie natural rapid progresiv, sunt deseori diagnosticate in stadii
tim p u rii i su n t curabile n tr-o p ro p o rie semnificativ din cazuri14 i5.
F a c to r i de p ro g n o s tic . A n a liz a u nu i numr m are de cazuri dc LNH indui n
mai multe stu d ii in tern aio n ale , m u ltice n trice , a id en tific at o serie de p ara m e tri cu im pact
n e g a tiv a su p ra rsp u n su lu i a tra ta m e n t i su p rav ie u irii. Dou sisteme de a p re cie re a
p ro g n o stic u lu i sun t fo lo site pe scar larg la ora a ctu al n L N H , IPI (In tern atio n a l
P ro g n o stic In d ex ) p e n tru L N H a g re siv e i F L IP I (F o llic u la r L y m p h o m a In tern atio n al
P ro g n o stic In d ex ) p e n tru L N H fo lic u la re 22 23.
A. Scorul prognostic IPI se a d re se a z n sp e cial L N H d ifu z cu c elu le m ari B
i ia n c o n sid e ra re p re z e n a a cin ci p ara m e tri cu im p a ct p ro g n o stic n eg ativ , in d iv i
d u a liz n d p a tru g ru pe de risc.
F a c t o r ii de p ro g n o s tic IP I :
1.
2.
3.
4.
5.
V rsta >60 de ani

In d ic ele de p e rfo rm a n 2
S tad iile A n n A rb o r III i IV
In te re sa re a a 2 sed ii e x tra-g an g lio n are.
L a cta td e h id ro g e n a z a (L D H ) c re scu t
G ru p e de ris c IP I :
1.
2.
3.
4.
B.
fo lic u la re
R isc sc z u t = p re z e n a a 0-1 fac to ri de p ro g n o stic n eg ativ

R isc sc z u t/in te rm e d ia r = p re z e n a a 2 fac to ri de p ro g n o stic n e g a tiv
R isc in te rm e d ia r/c re sc u t = p re z e n a a 2-3 fac to ri de p ro g n o stic n e g a tiv
R isc crescu t = p re z e n a a 4-5 fac to ri de p ro g n o stic negativ.
Scorul prognostic FLIPI a fo st a d a p ta t p en tru ap re cie rea p ro g n o stic a LN H
i ia n co n sid e rare u rm to rii fa c to ri de p ro g n o stic n eg ativ :
d Lac IN dehidrugi
a , f ! ta ctot <110
1'ir ape de i isc / / j r i
L fixa : sczu! r*iwv riia % 0-1 f a d : \n c1% 'g lOdtfC n cp ai i
p rezen a a 2 1a Llori de p'OgUoti'. : nega*n
?. Risi; sc z u t/ i d erm odiar
;
=
pf'. gen ufsr n n e d t v
:i>
Ave;
prez cmh t< l 1 (acuz
RI m h ilc n u n b
aud
ai \ v
.ori do r
preze /UI:
d RiS'.; r.ec etn
S
lotdl
L A m p icaf ide LN H cm li3ici c;; i ;n cm: d lfi, UI f'HUJM \ u com pun; iune, r
ESC d tu c im dc nr nr;iu. p rin
gui.,te sau. inifiltrati
* ;*7 u f mo ; ri > a tiilo r voii
ii i i u/u; de OV$Utn cxii
snfdi*.P CZii su rtain neg,em i >:tf fund ea m f NH :: fec ta re
ca dla fim d sed iu l plUiM
oxirm lim h u id i esN m ail mai flOCVICnLi uCCsj i ui LH, u m n n
pai al b olii, fen o m en ele cau zale (iu suloru i a de urge n rum Si ciu mai frec vom e, P rim i
complicaiile mai des ntlnite sun! insuficiena respiratorie (prin infiltrai pulmonar sau
colecii pleuraJe), insuficiena medular (simplomc de antonie, hemoragii., in fe c ii!,
insuficiena hepatic, fenomenele digestive (diaree, constipaie), insuficiena cardiac
(prin colecii pencardiee), fenomene neurologice (prin ; nmpresiime i/sau infiltraie
primar sau secu n d ar a S N C )J:>- 18. O surs im p o rtan ta de co m p licaii este tra ta m e n
tul mih-neopla/.ic n sine, care are toxicitate n specia! hematologic (aplazie post-ehi
nrio-Vnidiofcrapie}, digestiv, cutanat, cardiac, accentuarea im u n n d e p re sie i, n co pla/.ti
secundare (complicaiile chiuiio-/i'adiolerapiei sunt descrise u capitolul precedent Limfomul
Hodgkin")
Supravieuirea i vindecarea la pacienii eu LNH, n mod aparent paradoxal,
LNH indolente au o evoluie natural favorabil dar sunt rareori cu ra b ile cu mijloace
le folosite n mod em erit, Pe de alt pai te, LNH agresive, dei au o evoluie natural
in Iau st, au o ans de v in d ecare de 3 0-70 % , n fu n cie de tipul h isto lo g ic i p rezen a
factorilor de risc. n ceea ce privete supravieuirea global la 5 ani (cazuri vindecate
d ar i p ac ien i care triesc in d ife ren t de sta tu su l L N H ) este m ai m are n LN H in d o
lente (7 0 -8 0 % ), ch iar dac majoritatea a c e sto ra nu sunt vindecai i mai redus n LNH
agresive (30-70% ). P ractic, n cazu l LNH agresive, pacienii n via la 5 ani simt aceia
care au rspuns la tratament i simt potenial vindecai ^ !8.
T r a ta m e n tu l L N H
T ratam en tu l re fle c t m area d iv e rsita te a e n tit ilo r care com pu n LNH, fiind a d a p
tat n fu n cie de tipul h isto lo g ic i de fa c to rii de risc. A stfel, d ac n u n ele cazuri
a sim p to m a tic e de LNH in d o len t nu se in d ic tra tam e n t, m ai re a list fiin d o a titu d in e
de e x p ec tativ ( w atch and w a it), n c a z u rile de LNH ag re siv e i fo arte a g re siv e este
a b so lu t n e c e sa r tra tam e n tu l a n tin eo p laz ic, de la c h im io te ra p ie n doze c o n v e n io n a le la
c h im io tera p ie h ig h -d o se cu tra n sp la n t de celu le stern, ra d io te ra p ie , im u n o tera p ie etc. In
p lus, o serie de noi m o lecu le su n t te state n tria lu ri clin ice. S ch em ele te ra p e u tic e p re
zen tate n cele ce u rm eaz re p re z in t n m are tra tam e n tu l stan d ard a c tu a l21' 24. E ste p o s i
bil ca, n v iito ru l ap ro p iat, a p a riia n p ra c tic a c lin ic a u n o r n oi m o le cu le in tite pe
an u m ite m ecan ism e p ato g e n e tic e s sch im b e fu n d a m en tal stra te g iile te ra p e u tic e n L N H ,
=
ti
- VVV. ' KTiMV >V }T
i!
, OU! Ui I
p a g IU O
Ui
UVOU
be imiu t ; .mundo uuv prowurpu m depui- h u u u to i capi-
t o iu lu i),
hi LN H ue ii die B., i iVfl pozitive, atitudinea, standard ia ora a ctu ala este aso
cierea anticorpului m o n o c lo n a l anti-CD?0. n iu x im a b , cu o schem de chim ioterapie.Astfel n LNH de Imie B indolente, una din schemele de tratament des folosite este
schema R-CVP n LNH B agresive, regimul standard este schema R-CHOP In gene
ra! se administreaz 6-8 cicluri de chimioterapie la interval de 2 de zile.
n LNH de linie T, se administreaz de regul aceleai scheme de chimioterapie,
dar fr ritu x im a b , dat fiind c c elu le le T iimfomatoase nu exprim a n tig en u l CD20.
L im fo m u l cutanat cu celu le T (M y c o s is fu n g o id e s ) poate beneficia i de alte modaliti
terapeutice (vezi subpunctiti 2.C).
2. Tratamente de linia 2
Schemele de chimioterapie de linia a doua, sau de sa lv are 41, conin doze mai
m ari de ag e n i c h im io tera p ic i i se in d ic la p ac ien ii care rec id iv e az sau su n t refrac
ta ri la tra ta m e n te le de lin ia 1. n g en era l âceste schem e se ad reseaz L N H agresive,
u n d e se u rm re te v in d e c a re a p ac ien ilo r. n L N H in d o len te , re c id iv e le nu im pun n
g en eral a d m in istra re a u n o r tra ta m e n te de s a lv a re . U na d in sch em ele de linia a doua
fo lo s ite fre c v e n t n re c id iv e le L N H a g re siv e e ste sch em a R -D H A P . L a p a c ie n ii sub
65 dc ani rc c id iv a i/re fra c ta ri, este u til e fe c tu a re a u lte rio a r a c h im io te ra p ie i highd o se cu a u to tra n sp la n t de c elu le stem h em ato p o ie tic e.
3. Tratamentul unor forme particulare de LNH
A. LNH MALT gastric asociat infeciei cu H e lic o b a c te r p y lo r i (HP). n cazu
rile de L N H g astric H P -p o z itiv e aflate n sta d iu in cip ie n t (cn d p ro life ra re a tu m o ral
se lim ite a z la m u co asa g a stric ), este u n e o ri de ajun s era d ica rea p rin an tib io tera p ie
sp e c ific a H P: n aceste c az u ri, p ro life ra re a lim fo m a to a s este c o n d iio n a t strn s de
a g en tu l in fec io s, era d ica rea a c e stu ia p u t n d sto p a p ro life ra re a n eo p lazic. D ac n s pro
life ra re a lim fo m a to a s g a stric este m ai e x tin s, d ep in d m u co asa g a stric , erad icarea
H P nu este su ficie n t , fiin d n e c e sa r a so c ie re a c h im io te ra p ie i25.
B . LNH al sistemului nervos central (SNC) p o ate fi p rim a r, p ro life ra re a
n e o p la z ic fiin d lim ita t la SN C , sau secu n d ar, ca d eterm in are SN C n c ad ru l u n u i LNH
cu alt p u n c t de p lecare. D eo are ce c ito sta tic e le fo lo site n d o zele stan d ard n u trec b arie
ra h em ato -en ce fa lic n can titate su ficien t, este n ecesar adm inistrarea de chim io terapie
n doze m ari, u tiliz n d u -se n sp e cial m e to tre x a tu l i c itara b in a . D e a se m en ea , n unele
cazu ri este u til a d m in istrare a d irec t, in tra te c a l sau in tra v e n tric u la r a u n o r d oze m ici
d in aceste c ito sta tic e. n u n e le c az u ri este re c o m a n d a t c o n so lid are a p rin ra d io te ra p ie 26.
C. Limfomul T cutanat (mycosis fungoides). A cest tip de L N H p o a te lu a d iv er
se form e, de la sim ple p lc i c u ta n a te e ritem a to a se, la tu m o ri cu tan ate d ise m in a te , la
e ritro d e rm ie d escu a m a tiv e x tin s. n c a z u rile lim ita te , este u n eo ri su fic ie n t u n tra ta
m e n t n o n -c ito sta tic , cum ar fi PU V A (p so ra le n + raze u ltra v io le te A ) i c o rtic o izi
a d m in istrai to p ic. n caz u rile m ai av a n sa te, p o a te fi u til c h im io tera p ia (de exem plu
sch em a C H O P ), a lfa -in te rfe ro n u l, ra d io te ra p ia cu fasc ic u l de e lectro n i. U n e o ri se obin
re z u lta te sp e ctac u lo ase d up a d m in istra re a de a n tic o rp i m o n o clo n ali an ti-C D 5 2 (alem tuz u m a b )27.
B tn k d i ;! z i '-M ii A nsm hpBM ' i: ,:c p o a te s d a u g s fiP z irn a lB ^ '

4. S c h em e de c h im io te ra p ie n t t ih a t z n L N H
R-rYP:
R itu xim ab 374 m g /m 2, z iu a
- C ic lo fo s fa m id 750 m g /ro 2, z iu a 1
V in c ristiu 2 rog, z iu a i
- PD N 4 0 m g A n5, z i k h . 1-5
R e pela f la 7 / de z ile 6-S c ic lu r i
P - fF-f O f :
R iiu zn n r.r. ..,-7 m g/nM , zn m 5

*^)(3oiA 'Sfaiujda 7 5 0 m g /m k Z tua 1
D o x o ru b ic in 50 m g /rn 2, z iu a 1
V in c ris tin 2 m g , z iu a I
P D N 4 0 m g /rn 2, z ile le 1-5
R e peta t la 21 de z ile 6 -8 c ic lu r i
R-DHAP:
- R itu x im ab 375 m g /m 2, z iu a 1
- D ex am e taz o n 40 m g z ile le 1-4
- C ita rab in 2 g /m 2 la 12 o re, 2 d oze, z iu a 2
- C isp latin 100 m g /m 2, z iu a 1
R e p e ta i la 21 z ile 4 -6 c ic lu r i
P ro to c o l LNH SN C
- M etotrexat (M TX ) 3000 - 3500 m g /m 2, ziua 1 + folinat de calciu 6 doze (50 m g
la 6 ore) la 24 de ore de la n ce p e rea M T X .
- M su ra rea c o n c e n tra ie i serice de M T X (m e to tre x in e m ia ) i c re te re a d o z elo r
de fo lin a t n caz de e lim in a re len t a m e to tre x a tu lu i.
- A d m in istrare in tra te c a l de M T X 15 m g + C ita rab in 50 m g + D e x am e taz o n
4-8 m g n caz de lic h id c e fa lo ra h id ia n (L C R ) p o zitiv .
Se re p e t la 2 1 -2 8 de
a p o i re e v a lu a re 1RM.
z ile n fu n c ie de to le ra n a in d iv id u a l p e n tr u 4 c ic lu r i,
HyperCVAD
1. C iclu l A
- C ic lo fo sfam id - 300 m g /m 2/ 12 ore, z ilele 1, 2, 3
- M e to trex at in tra te c a l (it) - 15 m g, z iu a 2
- D o x o ru b ic in - 50 m g /m 2, ziu a 4
- V in cristin - 2 m g, z ile le 4, 11
- D ex am e taz o n - 40 m g z ile le 1-4 i 11-14
- C ita rab in (it) - 70 m g, z iu a 7
2. C iclu l B
- M e to trex at (iv, 24 o re) - 1000 m g /m 2, z iu a 1
- F o lin at de c alc iu (la 24 ore de la n c e p e re a M T X ) - 50 m g, 6 d oze la
in terv al de 6 ore
422
H e m a io lo g ie -O n c o i
Citarabin. (iv, 2 ore, !a 12 ore) . 3000 mg/m2, zilele 2, 3..

Se administreaz n total S cicluri (4A + 48).
3.
ntreinere - schema POMP (ntreinerea este indicat n LNH imifobla
mai puin n LNH Burkitt):
'A sun .l m
Ii E
Cu :i,)t- o:;
N'i n e . m ' -4 ,
M; i! .{[impm ,M
Mori )tre)
t ?^ MO
40 m p ) -:
m s/im zilele 6
ui
/ (rS
la
j } t Ut
mi,
( b b O; it If >' i I
1
.,"1 i 'Is
' 4 ,
'
>iA)v
- 1 1: i
O 1
11
, '
'["
'
O ; - ,
, *,
L/Jipboxi 'i
; V,/uO'i H M i ViiuviM!" Im; potmna; 4;yvvy Ln i'-vcaiGi iv, COincc1'. 4 ll)
Edition 2008 p: i 9 ! 2
2. Horning S Hodgkin L ym phom in Willr-im: L'mq.i'.oiopy, M Edition. McGmw Mill 2010; p: 15271546
Pclrov I l'iicuianij A, Bopm A, iHan f HcnnioDoje Clinicii. Masa Hrii 4 ;: tiin, Ciu)-Napoca
2009; jr 181-195
4. Stein II, Delso! G. Pileii S el ai. Hodgkin Lymphoma, in: WHO Classification of Tumours of
UacnidiupoiOii. and Lymphoid 'Tissue, World ileal lb Organization, international Agency lor Research
on Cancer, 41,1 Edition 2008. p: izi-324.
4. Maucort-Boukh I), Djcndanc M ci a!, Predictive -mj riisetintmOing dow, i;,f grmp yrogmrHc ;cor
ing system for staging Hodgkin lymphoma. Camer 2007;!09. 256 264.
b. Vasilache A, Dima 1). lirafomul Hodgkin In; Cuaiiarm A (sub o u t ): Protocoale de diagnostic i
tratament n hematologic. Ed. Casa Crii dc tiin, Cluj-Napoca 2012; p, A3 . 4 6 ,
7. Ferme C, Eghbaii H, Mcerwaldt JH ei al. Chemotherapy plus involved field radiation ir> eariy-stage
Hodgkins disease. New Engl J Med 2007;357: 1916-27.
8 . Engert A, Eichenaucr DA, Dicylitig M. Hodgkins Lymphoma ESMO cSmiud iccoumiemlaSson;. for
diagnosis and follow-up. Annals of Oncology 2009; 2 0 , Suppl 4: 108-109
9. NOON Guidelines Version 2.2012. Hodgkin's Lymphoma.
10. Kuruvilla J, Keating A, Crump M. flow I treat relapsed and refractory Hodtrkins lymphoma. Blood
2011; 117: 4208-4217.
11. Behringer K, Diehl V. Twenty-five years clinical trials of the German Hodgkin Study Group (GIISG).
Eur J Haematol 2005; 75: 21-25.
12. Brusamolino E, Anselmo AP, Klersy C. et al. The risk of acute leukemia in patients treated for
Hodgkins disease is significantly higher after combined modality programs than after chemotherapy
alone and is correlated with the extent of radiotherapy and type and duration of chemotherapy: a
case-control study. Haematologica 1998; 83: 812-813.
13. Koontz MZ, Horning SJ, Balise R. et al. Risk of therapy-related secondary leukemia in Hodgkin
lymphoma: the Stanford University experience over three generations of clinical trials. J Clin Oncol
2013; 31: 592-598.
14. Foon KA, Lichtman M. General considerations of Lymphoma. Epidemiology, Etiology, Heterogeneity
and Primary Extranodal Disease. In: Williams Hematology, 8 th Edition. McGraw Hill 2010; p: 14971510.
15. Petrov L, Cucuianu A, Bojan A, Urian L. Limfomele non-Hodgkin. n: Petrov L (ed. coord.):
Hematologie Clinic, Ed. Casa Crii de tiin 2009; p: 196-254.
16. Anderson JR, Armitage JO, Weisenburger DD. Epidemiology of the non-Hodgkins lymphomas: dis
tributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkins Lymphoma
Classification Project. Ann Oncol 1998; 9: 717-720.
a i a i; eavi i oa
:i >'m rv , ?m: v
H Ctf |l ll t S g U it T / h 1 !
h f K ': i i
o aa
f o h ] I A O 11
: A 'a A : ' '
./ : - v > .
a
' V m a . ' O l t{ ' 1
1A :
o'M
..o-i . a
vy^p/m Z
:a
: i r a ; ; o p * p a , 1 ha 7Z ! ! G : f ] ^ v A a a i f n o f m a f y n a n t
[ y m p M o m SiitCi/
>i
iG
a e d e m i t t e r P a d o R - at M G G , M r G G 7 0 /
m J a p a n : m a i d e / c a o f i e r n i i ; / focr>
G e u n m [: A f G a . G G ' G e e e G " m G f m m . m - . '
7 conf I
/ m o m . a a d g k \i m
r\ ii c.ni aa v P p i p
y '
' ,a ' '
t- G G a f- / i m A " ; m n
"o '/ p Uv G;
; Ft a
1} ff,
rog
Blay J, Gomez F, Sebbai
v anaivsi
with aggressive lymplioms
a- G f m ( / . i
! p, j,
Z pp m* '* ! Ma 92a,
/.fez jghv
AH M
G j
F e r r iu a P l y
Aa
Zucon
Pn/m y
gmmm
Gmpmmmm
u a f m y y i a a? a a i m
m am m m
; M a m t< m
o //
l i 6 i 521-538,
Schaffer N, Glas N., HenJia,inn of P rimary f NS l y m p h o m a , A c l m i n m G s guide. LApen R e v Nemmihca
27
2012; 12: 1197 l ? f G

W i l c o x RA. Cutaneous T Cell I ymp! mia 7 0 f apJMm on d i a g n o si s, n s i - s t r a t i f i c a t i o n and i re at m e n (
Am J Henwlol 2011. Am 97G748.
?R
C o rte in zzo S. Po n zo in
2011: 79: 330-343.
IvR F c r r c r i A l ,
F fo e ize r !). 1 y m p m G h m iM
H y in p lm fu n
(fn r R e v O ne o i ile n ia io l
ENDOCRINOLOGIE
/ 1.. G L A N D A
T IR O ) D A
21.1. TIREOTOXICOZA______
Simona Fica, Sorina Martin
Definiie. T ire o to x ic o z a reprezint sindromul clinic caracterizat prin expunerea
ex c esiv a esuturilor la niveluri c re scu te de hormoni tiroidieni, ceea ce duce la acce
lerarea g en era liza ta a p ro c e se lo r m eta b o lic e.
n cele mai multe cazu ri, tire o to x ic o z a se datoreaz hiperactivitii g lan d ei tiro id e
(fu n cie tiro id ia n c re scu t , h ip e rtiro id ie ) cum este cazul n b o a la B a sed o w -G rav es, gua
p o lin o d u lar h ip e rtiro id iz a t sau n o d u lu i auto no m ; alteo ri tire o to x ic o z a apare n co n tex tu l
b locrii fun ciei tiro idien e, cum este cazul u nei tiro id ite subacute, d up ad m in istrarea ex ce
siv de h o rm o n i tiro id ie n i (tire o to x ic o z a ia tro g en , fa c titia ) sau p rin p ro d u c ie e cto p ic
de h o rm o n i tiro id ie n i (m etastaze de c arc in o m tiro id ia n fo licu lar, stru m a o v arii). E v a lu a
rea fu n cio n al, p rin ra d io io d o c a p ta re tiro id ia n a I 123, p erm ite c la sific a re a fo rm e lo r de
tire o to x ic o z n form e cu ra d io io d o c a p ta re (R IC ) n o rm al sau c re sc u t i form e c lin ice
cu cap tare b lo cat.
Etiologia tireotoxicozei1:
1. Hiperproducie susinut de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
T S H supresat, R IC c re s c u t :
- B o ala G rav es
- A d en o m u l to x ic
- G ua p o lin o d u la r h ip e rtiro id iz a t
- H ip e rtiro id ism u l in d u s de g o n a d o tro p in a c o rio n ic (h ip e rtiro id ism u l fiz io lo g ic de
sarcin , b o ala tro fo b la stic , c o rio c a rc in o m u l)
- H ip e rtiro id ism u l fam ilial n o n au to im u n
T S H supresat, R IC sc zu t :
- H ip e rtiro id ism u l io d -in d u s (efe c t io d -B a sed o w )

- H ip e rtiro id ism u l in d u s de am io d a ro n , d a to ra t e lib e r rii de iod
- S trum a o v arii
fmmjtor'iu de konttom tiroidlent j ir? atoxic e::ai:
TSH S U j l U 'S Q t 1, R IC S C J Z U l
Tiroidita autoimun (silenioasa, iiediiretoasw iV-isipmuitT,/
T iro id ita subacute viral (de Quervain)

T iro id ita indus de m ed ica m en te (arnW hiron?!, litiu, mtnTron~<x, mterleukina-2)
T iro id ita acut mfecioasn
- T iic o io x ic o z a iatrog en a
Tin.-uioxm oza fa rtitia
Gwa loxic difuz (boala Gravrsl

B oala G rav es se c a ra c te riz e a z p rin gu d ifu z m niperinuidssni., c are p o t fi
nsoite de o ftalm o p a tie i rareori de dermopatie in filtra tiv p re tib ia l i a c ro p a tie . Este
u n a d in tre cele m ai frec v e n te b o li tiro id ie n e , reprezentnd 50-80% din cauzele de
tire o to x ic o z . E ste de cin ci ori m ai frec v e n t la fem ei d ect la b rbai i p o ate aprea
la o rice v rst , cu u n v r f de in c id e n n tre 20 i 40 de an i2.
Etiopatogenie
E ste o b o al tiro id ia n au to im u n , m u ltifa c to ria l , d e te rm in a t de e fe c te le com
b in a te ale m ai m u lto r facto ri de su sc e p tib ilita te , g en etic i i de m ediu. 79% din su scep
tib ilita te a de a d ez v o lta b o a la G rav es este a trib u it fa c to rilo r g en etic i, cum ar fi g ene
le sp e c ific e tiro id ien e (re c e p to r p en tru T S H , tire o g lo b u lin a ) i g en ele im u n o re g lato rii
(H L A , C T L A 4 , P T P N 2 2 ), 21% d in su sc e p tib ilita te fiin d a trib u it fa c to rilo r de m ediu
(fu m at, stre s, iod, sarc in i p e rio a d a p o stp artu m , in terfe ro n , tra tam e n t a n tire tro v ira l)3.
B o a la G rav es se c a ra c te riz e a z p rin p ro d u c ie de a u to a n tic o rp i stim u la n i m p o triv a
re c e p to ru lu i p en tru T SH (T R A b), care d ete rm in h ip e rtiro id ie p rin stim u la re a fun ciei
c elu le i tiro id ie n e .
n p a to g e n ia o fta lm o p a tie i d in b o a la G rav es su n t im p licate lim fo c ite le i anti
c o rp ii c ito to x ic i o rien tai m p o triv a u n u i a n tig en com un , cum ar fi re c e p to ru l pen tru
TSH , care se g sete n fb ro b la tii o rb ita li, m u sc u la tu ra e x trin sec a g lo b ilo r o cu lari
i e su tu l tiro id ian . A p are astfel, a c tiv a re a i p ro life ra re a fib ro b la tilo r o c u la ri i pread ip o citelo r, cu c reterea g r sim ii re tro o rb ita le , in filtra re a cu g lic o z a m in o g lic a n i i h ip e r
tro fia m u sc u la tu rii e x trin se c i a g lo b ilo r o cu lari. Pe m su r ce b o a la p ro g re se a z , in fla
m ai a scad e i m u sc u la tu ra se fib ro z ea z .
Diagnostic
D ia g n o s tic c lin ic
S em n ele i sim p to m ele p ro d u se de ex cesu l de h o rm o n i tiro id ie n i (p re z e n te n

to ate fo rm e le e tio lo g ic e de tire o to x ic o z ) sunt: sc d e re a p o n d e ra l cu a p e tit p stra t, trem o ru l, ta h ic a rd ia , p a lp ita iile , n e rv o z ita te a , fa tig a b ilita te a , h ip e rk in ez ia , tra n z itu l in te sti
nal a c c e le ra t cu scaun e frec v e n te, tra n s p ira iile ex cesiv e, in to le ra n a la c ld u r. Se poate
aso cia sl b ic iu n e m u sc u la r i am io tro fie care p o t fi a tt de sev ere n c t s m p ied ice
p ac ien tu l s se rid ice de pe scaun fr a ju to r (sem n u l ta b u retu lu i). L a co p ii p o ate aprea
Sr- palpau:, UiflM ia iun;oPuu- -'iPtiaiopau^ ia- um-edcm prenbia! :,1 f*>ui-,u :t xcz-pane *') ifcim e din p%"U;tibi u boala G rav es asociaz oftaimopalie fumatul reprezint
un facto r de risc pentru dezvoltarea o ftaim o p a tiei. R e d a c ia palpebrala p o ate fi observata
n toate formele de tire o to x ico z , daforndit-se stim u lrii adrenergiee a pleoape? supe
rio are Alte semne , tioucc ale o ftaim o p a tiei Grave:-: sunt: edemul periorbital, h iperem ia
i edemul conjunctival, p ro ptoza, infiltrarea i fib ro z a musculaturii e x tra o c u la re , cu limi
tarea micrilor oculare i apariia diplopiei. leziunile corneene (k e ra tito f pierderea vede
rii prin afectarea nervului optic.
S em n ele o c u l a i e din boala (n a v e s au fu si e fis ific a f- de W ernct n r Sasu (p u m a
l i t e r a din ii o c a re c !;'k :h form eaz. G G m a b z G c u p A / R . m r e n i m R
J S P E C S ) rep re
zeutate ir: tabelul d! ;
Tabelnl 21.1. Clasificarea modificrilor o c u l a r e din bo ala Graves:
Caracteristici
Clasa
0
1
s
p
E
C
s
3
4
5
6
Fr semne sau simptome

Numai semne, iar simptome (semne limitate la retracia pleoapei superioare, privire fix,
lid lag)
Afectarea esuturilor moi (semne i simptome)
Proptoz (msurat cu exoftalmometrul Hertel)
Afectarea musculaturii extraoculare
Afectarea corneei
Pierderea vederii (afectarea nervului optic)
Modificat dup Werner SC. Classification of the eye changes of Graves disease. J Clin Endocrinol
Metab. 1969; 29:782 and 1977;44:2034.
D ia g n o s tic p a r a c lin ic
Test screening - TS H (u ltra s e n s ib il) care, n tireo to x ico z, este sup resat <0,1 m U I/L .
A so c iere a tire o to x ic o z e i cu un n iv e l c re sc u t de T S H este fo arte rar i su g e re a z un
ad en o m h ip o fiz a r secretan t de TSH .
N iv elu l p la sm a tic c re scu t de F T 4 i un T S H su p re sa t in d ic d ia g n o s tic u l de
tire o to x ico z . A p ro x im ativ 5% din p a c ie n i p re z in t n iv e lu ri n o rm ale de FT 4 d ar un
n iv e l rid ic a t de T3, situ aie d e fin it ca tire o to x ic o z p r in T 3. F o rm a u o a r de b o al,
care se c a ra c te riz e a z p rin n iv e lu ri de F T 4 i T3 n lim ite le n o rm ale i T S H su p resat
este d en u m it tire o to x ic o z s u b c lin ic .
A u to a n tic o r p ii tir o id ie n i - a n titir o g lo b u lin a i a n ti-tire o p e ro x id a z a sun t, de o b i
cei, p o z itiv i n b o ala G raves.
T R A b -m \\z sun t sp ecifice b o lii G rav es. S u nt u tile i n d iag n o stic u l d ife re n ia l al
p ac ien ilo r care se p rezin t cu exo ftalm ie u n i- sau b ilatera l, dar fr sem ne clin ice evi
d en te sau an alize h o rm o n ale relev an te p e n tru b o a la G rav es (b o ala G rav es e u tiro id ian ).
E c o g ra fia tiro id ia n - pune n ev id en g u a d ifuz, h ip o eco g en , n b o a la G raves,
sau un p a re n c h im n eo m o g en , cu fib ro z, n o d u li so lizi i tra n sfo rm a re c b istic n g u i
le p o lin o d u la re . N o d u lu i au to n o m to x ic este, de o b ic ei, so lid e c h o g ra fic , cu a tro fia
p a re n c h im u lu i extran o d u lar. E x am en u l D o p p le r v a sc u la r este u til n d ife re n ie re a for-
" :gie
v- cir. i'.hl pen Liu ueicuainareh. m u rro io g ri. t,-- mo v.iiv im ^d ien o . m spc-otiv detectarea
n o d u lilo i cfsl/.i sau re u . rite contraindicala n sarcina. S c in ti^ ra fia re le v a : u tiio id
m rit g lo b al, omogena m boala Graves, un n o d u l cald izolai t iestul o uren chim ului
tiro id ian necaptarit n adenomul ioxic i n o d u li multipli, iu diferite grade de captare,
n gua polinodular.
R a d iu io d o c a p la re o . Captarea ridicat este tipic Polii Graves. Este uneori util n
diagnosticul d ifere n ial cu alte form e de tireotoxicoz: tiroidita sub acut, tiroidita silen
ioas postpartum, tireo u x io o za factiia sau Sa p ac ien ii n crcai cu iod, situai! n care
rap tu l ea iodului este sczut sau absent.
G e o g r a f ia , CT, I R M o r b it a l pot evidenia. n oftahimpaiM to ivea, biperlroim mus
culaturii exlraocuhue, mrirea coninutului orbital, compicnia nervului optic.
A lic in v e s tig a ii ne cesa re: hemograma (d ia g n o stic cirieienial cu tiroidita acut
care asociaz leu co cito z cu neutrofihe); monitorizarea rea c iilo r adverse (ag ran u lo cito za) la a n titiro id ie n e le de sin tez ), V S H (d ia g n o stic d ifere n ial cu tiro id ita subacut care
a so ciaz sin dro m in fla m a to r in ten s), g lic e m ie (tire o to x ic o z a m o d ific h o m e o sta z ia g li
cem ic, m ai ales la p ac ien tu l d iab etic), tra n sa m in a ze , fo sfa ta z alcalin , y G PT, bilirub in (m o n ito riz a re a sin d ro m u lu i de c ito liz /c o le sta z aso ciat tio n a m id e lo r), p ro fil lipidic
(o b in u it, n h ip e rtiro id ie , scad v alo rile c o le ste ro lu lu i i trig ]ic erid elo r), EKG (d iag n o s
tic u l i m o n ito rizarea ischem iei card iace i a tu lb u rrilo r de ritm , frecv en te n tireotoxicoze).
D ia g n o s tic u l d ife re n ia l a l h ip e r tir o id ie i d in b o a la G ra ves
Se face cu c ele la lte form e de tire o to x ic o z , n fun cie de sem nele c lin ice i inves
tig a iile p ara clin ic e. T iro id ita su b acu t se d ife re n ia z p rin a sim e tria g lan d ei, d u rerea la
p a lp a re i in fla m a ia sistem ic. R IC fo a rte sc z u t face d iag n o sticu l d ife re n ia l cu for
m ele de tire o to x ic o z fr h ip e rtiro id ie , n a b se n a e x cesu lu i de iod. D ac b o a la G raves
este n tr-o faz in activ i tire o to x ic o z a lip sete , sau la p acien ii cu fo rm e ex trem de
u o are de b o al, p o ate fi n e c e sa r d ia g n o stic u l d ife re n ia l cu tiro id ita c ro n ic H ashim oto
sau -gua sim p l n eto x ic.
D ia g n o s tic u l d ife re n ia l a l o fta lm o p a tie i
O rb ito p a tia G rav es b ila te ra l i a so c ia t cu h ip e rtiro id ie nu n e c e sit d iag no stic

d ife re n ia l cu e x o ftalm ia de alte o rig in i. n e x o ftalm ia u n ila te ral , ch iar i atu n ci cnd
a so ciaz tire o to x ic o z a , tre b u ie e x c lu s o c au z lo cal, d eterm in at de cele m ai m ulte
ori de b o li rare p recum : n eo p la sm e o rb ita le , fistu le caro tid - sinus c av ern o s, trom boze de sin us cav ern o s, b o li in filtra tiv e , p se u d o tu m o r o rb ital. E x o ftalm ia u o ar b ilateral,
fr sem ne in filtra tiv e p o a te fi n t ln it n: o b e z ita te a sev er, sin d ro m u l C u sh in g , ciroza,
u rem ie, b o a la p u lm o n ar o b stru c tiv , sin d ro m u l de v en cav su p erio ar sau p o ate fi
c o n stitu io n a l . O ftalm o p leg ia, ca sin g u ra m a n ife sta re a o rb ito p a tie i G rav es, n ecesit
e x c lu d ere a d iab etu lu i z ah ara t i a a lto r b o li n e u ro lo g ic e . C T -ul, IR M -u l sau eco grafia
o rb ita r d em o n strea z ed em u l i h ip e rtro fia m u sc u la tu rii e x trao cu lare n b o a la G raves.
H is to p a to lo g ia n b o a la G ra ves
T iro id a p a c ie n ilo r cu b o a l G rav es este c re sc u t de d im e n siu n i i u niform

afectat. M icro sc o p ic fo licu lii tiro id ien i su n t m ici cu u n ep iteliu h ip e rp la stic colum nar,
;
j
re. predom inam . A up

,> o tio ii f>M,n native care v,t aduna in >.o n g lu m e in D , pul and
forma cento germinativi. D im en siu n ea celu m U ; ; p ik -lD D fo iitu ia re coreleaz cu in te n
sitatea in filtra tu lu i tocai, su g ern d .stim ularea lo cala a c e lu le lo r In o id ien e pro. 'AAb
uri. A tunci cnd pacienii! primete Ud sau a n titiro id ie n e dc sintez, tiroida poate
involua, dac nivelul de T P A b scade. Atunci scade v a scu la riza ia , h ip e rp la zia, reg rese az
p ro ie ciile papilare, foiicuiii se ree x p a n sio n e az a i se umplu cu c o lo id b
Tratament
P r in c ip ii i m s u r i medicale adjuvante:
n u t r iie corespunztor r
re n u n a re m rum ai
s odihna
p -b lo c a n tc am elio reaz sim p to m ele de tire o to x ic o z (trem o r, p a lp ita ii, Iranspiraii, re tra c ia palpebral, frecvena c a rd ia c ). P ro p ra n o lo lu l, 20-40 mg la 6-8 oie,
in h ib i co n v ersia p erife ric T4 la T3. Se p o t fo lo si i ag en i (D blocani cu d u rat
scurt de aciu n e, a d m in istrai iv, p re fe ra i n criza tire o to x ic , P ro p ra n o lo lu l este c o n
tra in d ic a t la p a c ie n ii eu astm , b o a l p u lm o n a r c ro n ic o b stru ctiv , la p a c ie n ii cu b lo
curi c ard iac e sau in su fic ie n card iac c o n g e stiv . Se p o t fo lo si i P~blocante cu d urat
lung de aciune, administrate n priz unic zilnic, p recu m aten olo lu l sau m eto p ro lo lu l.
sed ativ e
co n trac ep ia e ficie n t la fem ei
D ei m ecan ism u l re sp o n sa b il de a p a riia b o lii G rav es este au to im u n , te ra p ia se
ad re se a z h ip e rtiro id ism u lu i. Sunt d isp o n ib ile 3 m eto d e eficace: tra tam e n tu l m e d ic a m e n
tos cu an titiro id ien e de sintez, in terv en ia ch iru rg ical i tratam en tu l cu iod radioactiv.
1. T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s :
a) A n titiro id ie n e de s in te z :
A n titiro id ie n e le de sin tez (tio n a m id e ): m e tim a z o lu l, c a rb im a zo lu l i p ro p iltio u ra c ilu l (P T U ) in h ib p ro ce su l de fo rm are a T4 i T3 i rep rez in t tra ta m e n tu l de
p rim in ten ie n m a jo rita te a c a z u rilo r de h ip e rtiro id ie . Spre d eo seb ire de m etim azo l,
PT U b lo c h e a z co n v e rsia p e rife ric de la T4 la T 3, efect clin ic im p o rtan t la p a c ie n ii
cu tire o to x ic o z sev er sau c riz tire o to x ic . A n titiro id ie n e le de sin tez p o t av e a i
efecte im u n o su p re so a re im p licate n re m isia b o lii G rav es.
n g en eral, tra ta m e n tu l cu a n titiro id ie n e se n ce p e cu doze m ari (2 0 -3 0 m g /zi),
care u lte rio r sun t red u se p ro g re siv p n la d oze de n tre in e re de 5-10 m g /zi, n cazul
m etim azo lu lu i. D in cau za risc u lu i c re scu t de h ep a to to x ic ita te , n g eneral, se p re fe r m e ti
m azo lu l ca m ed icam en t de p rim in te n ie n lo cu l PT U . P T U este p re fe ra t la fem ei, n
p rim u l trim e stru de sarcin , d eo arece m e tim a z o lu l p o ate avea, rar, efecte te rato g e n e , i,
de asem en ea, se p o a te a d m in istra la p a c ie n ii a le rg ic i la m e tim a z o lf 2.
T estele sero lo g ic e u tiliz a te in iia l n m o n ito riz a re a tra ta m e n tu lu i su n t n iv e lu ri
serice de FT 4 i T3. D e cele m ai m u lte o ri, T S H -u l rm n e su p resat p en tru m ai m ulte
sp tm n i sau ch iar lu ni, n efiin d , la n ce p u t, u n in d ice de n cred ere n m o n ito riz a re a
e fic a c it ii tra tam e n tu lu i. U lte rio r T S H -u l i h o rm o n ii tiro id ie n i se rep et la fie ca re 23 lu ni, iar d oza de a n titiro id ie n e se m o d ific p e n tru a m en in e e u tiro id ism u l2.
I:
L-.H
iam b]
j';'
Cv
ifc
V.% ) f U ' W f1> l i
j]-o;n!yZH
o'* VSCVfV.-V.
ioc
'A ; r t i ; ; V I or >i , 11; f j ' ;

V /rvnVV V
!"ir
fVVVfil-
tui va pnn.ii combinaia de antiriroidian

lev o tiv ox m penii- .
-iin.n cnd se poate
tenta ntreruperea tra tam e n tu lu i. Terapia combinat are avantajul dezvoltrii mai rare a
h ip o tiro id ism u lu i a tro g en , ns rata de recidiv este sim ilar n ambele regimuri. A cest
regim este mai scump i grefat mai frecvent de apariia reaciilor adverse (16% versus
9%) fa de regimul clasic, n efiin d recomandat m a jo rit ii pacieni lor-.
Tratamentul n boala Graves se administreaz 1-2 ani. dup care se ntrerupe pen
tru a verifica remisia bolii. Remisia apare la aproximativ 30-50% din pacieni, insa este
posibil ca. aceasta s nu dureze to at viaa-T Faci orii de prognostic favorabil privind
remisia pe termen lung simt: normalizarea dimensiunilor glandei tiroide,, c o n tro lu l bolii
<'d o doz m ic de antitiroidiene, TRA!> un n cd ete clab ile la sfritul tra tam e n tu lu i.
Reacii adverse Ia tratamentul cu a n titir o id ie n e : hipotiroida, reaciile alergice,
icterul c o le static, toxicitatea h e p a to c e lu ia r , v a sc u lita , artrita acut i cea mai grav, dar
rar, ag ra n u lo c ito za . A c e a sta este re le v a t c lin ic p rin apariia febrei sau a unor dureri
farin g ien e severe i im p u n e n tre ru p e re a im e d ia t a tra tam e n tu lu i cu a n titiro id ie n e , in sti
tu ire a terap iei a n tib io tice i sch im b a rea o p iu n ii te ra p e u tic e (ex. c arb o n at de litiu , iod
i tiro id e c to m ie rap id ).
b ) I n h ib it o r ii tr a n s p o rtu lu i de io d - tio c ia n a tu l i p erc lo ra tu l sunt fo lo sii num ai
n c ircu m sta n e sp eciale d in c au za e fe c te lo r a d v erse frecv en te.
c) Io d u l i a l i a g e n i c a re c o n in io d . Io d u l p o a te fi administrat direct sau
c o n in u t n su b sta n e le de c o n tra st io d a te. N u se fo lo se te ca te ra p ie sin g u lar.
A d m in istra re a a m ai m ult d ec t c te v a m ilig ram e de iod in h ib a c u t o rg a n ific a re a io d u
lu i (e fe c t W o lff-C h a ik o ff), fen o m e n c are este tra n z ito r i care este de m ai m ic
im p o rta n n tra ta m e n tu l h ip e rtiro id ie i. E fe c tu l cel m ai im p o rta n t este in h ib a re a
e lib e r r ii h o r m o n ilo r tir o id ie n i. L a p a c ie n ii cu b o a la G rav es, io d u l in h ib ra ta de
se c re ie a T4, e fe c t care n c e te a z ra p id cn d a d m in istra re a de iod este n treru p t .
D ez av a n ta ju l este c d ep o z itu l de io d o rg an ic n t rz ie rsp u n su l clin ic la a d m in istrare a
u lte rio a r de tio n a m id e , ia r sc d e re a R IC m p ie d ic a d m in istrare a tra ta m e n tu lu i cu iod
rad io ac tiv p en tru cte v a sp t m n i. L a o p rire a a d m in istr rii io d u lu i se re ia o elib erare
a cc ele rat de h o rm o n i tiro id ien i, care p o a te e x a ce rb a b o ala. In h ib are a rap id a e lib e rrii
h o rm o n ilo r tiro id ie n i de c tre io d, este m ai im p o rta n t d ect tio n a m id e le , n c az u l cri
zei tire o to x ice . In d ic aiile tra ta m e n tu lu i cu iod: p re g tire a p re o p e ra to rie, c riza tireo to x ic,
c ard io tireo za , u rg en e le c h iru rg ic ale, situ a ii n care se aso ciaz cu doze m ari de tio n
am ide.
d) L i t i u ! C arb o n a tu l de litiu in h ib se c re ia h o rm o n ilo r tiro id ie n i i nu in terfer
cu a c u m u la re a io d u lu i rad io activ . 3 0 0 -4 5 0 m g de litiu la 8 ore c o n tro le a z n u m ai te m
p o ra r tire o to x ic o z a , la p a c ie n ii c are nu p o t p rim i io d i tio n a m id e , e fe c tu l b lo c an t
d isp rn d n tim p.
e) D e xa m e ta zo n a . 2 m g la 6 ore in h ib c o n v e rsia p e rife ric de la T4 la T 3, efect
ad itiv la cel al tra ta m e n tu lu i cu P T U , io d , p ro p ra n o lo l i are efecte im u n o su p re so a re.
f) C oles t i r a m in a , c o le s tip o l - su n t rin i o ra le care leag T4 n in te stin i p re
vin re c irc u la re a lui.
tiro idia apare fa a p ro x im ativ 80% din p acien i] astfel tratai. N ivelul seric de FT4 y
de TSH tre b u ie m o n ito riz a t ia fie ca re 6-8 sp tm n i, iar cnd h ip o liro id ism u i osie dercx
tat se instituie prompt tratament de substituie cu levotiroxin. Studiile de urm rire jv
termen lung au demonstrat c iodul radioactiv nu provoac ulterior in fe rtilita te . deisce
congenitale sau n eo p lazii. O fta lm o p a tia sever din cadrai bolii Craves, mai ales la
pacienii fumtori i cu h ip e rtiro id ism sever poate fi exacerbat i reprezint o 'onlsy
indicaie relativ pentru tratamentul cu iod radioactiv, E x acerb area poare fi prevenita
prin a d m in istrare a de p re d n iso n p en tru 1 2 luni dup tratam en tu l * > im! radioactiv''
o. T r a ta m e n tu l c h ir u r g ic a l
Tiroideclomia total sau cvasi-total este ti alamentai de prim iaienie n muia
{oarele cazuri:
p acien i cu gua m are sau p o lin o d u la r ,
p ac ien i cu su sp ic iu n e de n o d u li m alig n i,
p ac ien i alerg ici sau n o n -c o m p lia n i la tra tam e n tu l cu a n titiro id ie n e ,
p acien i care refu z tra ta m e n tu l cu iod rad io activ ,
p ac ien te n s rc in a te , cu b o a la G rav es a v an sat, care sun t alerg ice sau p re z in t
rea c ii ad v erse sev ere la tra ta m e n tu l cu a n titiro id ie n e . Se reco m an d ca in te rv e n ia s
se fac n trim e stru l 2 de sarcin .
P acien tu l este tra ta t cu a n titiro id ie n e p n la e u tiro id ie, iar cu 2 s p t m n i n a in
te de o p eraie, se p o a te a d m in istra so lu ie satu ra t de io d u r de p o tasiu , c are scad e vasc u la riz a ia tiro id e i i d im in u ea z riscu l de h em o ra g ie in trao p erato r. n a p ro x im ativ 1%
din cazu ri p o t ap rea ca i co m p lica ii p o st-o p e ra to rii h ip o p a ra tiro id ism u l i le z a re a n e r
v ilo r la rin g ei re c u re n i2. P o sto p e ra to r im e d ia t se in iiaz tra tam e n t su b stitu tiv cu levotiro x in .
Alegerea tratamentului
M e d icam en tele a n titiro id ie n e re p re z in t o p iu n e a in iia l n cazul c o p iilo r, a d o
le sc e n ilo r sau a d u lilo r cu o fo rm u o ar de b o a l sau gui m ici. n c azu l tu tu ro r
c e lo rlali p acien i, io d u l ra d io a c tiv re p re z in t tra ta m e n tu l de ales. C h iru rg ia este re z e r
v at p en tru p a c ien ii n o n -c o m p lia n i, care re fu z tra ta m e n tu l cu iod ra d io a c tiv sau cu
gui v o lu m in o ase. Io d u l ra d io a c tiv i c h iru rg ia se fo lo sesc d up a tin g ere a st rii de e u ti
ro id ie, altfel e x ist risc u l crize i tire o to x ic e 5 7,
Tratamentul complicaiilor
a) Criza tireotoxic
R e p re zin t e x a ce rb a rea acu t a tu tu ro r sim p to m elo r i sem n elo r de tire o to x ic o z ,
d eseo ri a m en in to are de v ia. P o ate ap rea d u p in te rv e n ii ch iru rg icale, te ra p ie cu iod
rad io activ , n atere, a so ciat cu a fe c iu n i sev ere, stresan te sau co n d iii p recu m : d iab etu l
d ez ec h ilib ra t, tra u m atism e le , in fe c iile acu te, re a c iile ad v erse m ed ica m en to a se sev ere sau
in farctu l m io card ic.
S im p tom ele clin ice care p o t ap rea n c riza tire o to x ic sunt: feb ra, tra n sp ira iile ,
ta h ic a rd ia m arcat, fib rila ia a trial, h ip e rte n siu n e a a rteria l , in su fic ien a card iac , g reaa,
f.isi a ftx u fk ; uf if t x u a ju ifu f fatuf

C>L li'f
a.s u k/chih iB ifu IJ'iiiVi1' Ir V 'a g n a i o u
r
n
oxi gen,
? eechilibrare h i d r o e i c c t r o J i t i c i v, a n t i i e m i i c c , muliivilamine ta Ir ala in eu tu i boii c a re a
d u s ia d e z e c h ilib ra re a fu n c ie i tir o id ie m . T ra ta m e n tu l s p e c ific in clu d e ; b e ta b lo c a n te (ex.
p ro p ra n o lo l, esm o io l) o ral sa u iv, i a n titiro id ie n e d e s in te z , in c riz a tire o to x ic , PTU
e ste p re fe ra t m e tim a z o lu lu i d e o a re c e b lo c h e a z c o n v e rs ia p e rife ric a 1 4 n T 3. D ac
p a c ie n tu l e s te n im p o s ib ilita te a de a p rim i m e d ie a ie o ra l , m e tim a z o lu l s a u P T U pot
fi a d m in is tra te p rin s u p o z ito a re re c ta le sau c lis m . D u p a d m in is tra re a u n u i a n titiro id ia n , e lib e ra r e a h o r m o n a l e s te n t rz ia t p rin a d m in is tra re a o ra l a u n e i s o lu ii de
io d u r de p o ta s iu (s o lu ie L o g o !) sa u s u b s ta n e de c o n tra s t o ra le ca ip o d a tu l d e sodiu
sau a c id u l io p a n o ic . Se p o a te a s o c ia h e m is u e c in a tu de h id ro c o rtiz o n 50 m g in tra v e n o s
la fie c a re 6 oi o sa u d ex am etaz o n 2 m g la 6 o re. C o lestira m in a sau c o le stip o lu l leag
T 4 n in te s tin , in te rfe ra cu c irc u itu l lui e n te ro h e p a tic , a ju t n d la s c d e re a m a i ra p id a
n iv e lu r ilo r p la s m a tic e . n c a z u ri ra re , se p o a te e fe c tu a p la s m a fe re z a sa u d ia liz a
p e rito n e a l p e n tru a s c d e a n iv e lu rile c irc u la n te a le h o rm o n ilo r tiro id ie n i lib e r i2 6.
b) O fta lm o p a tia
S unt reco m an d ate: re n u n a re a la fum at, p u rta re a o c h e la rilo r de soare, la crim i arti
ficiale, p ro te c ie o cu lar n o ctu rn . n cazul fo rm e lo r u o are, d iu re tic e le i m en in erea
cap u lu i rid ic a t pe p arc u rsu l n o p ii p o t red u ce ed em u l p erio rb ita l. n fo rm e le m ai severe
se a d m in istre a z g lu c o c o rtic o iz i o rali sau p u ls te ra p ie cu m e tilp re d n iso lo n iv, n doze
m ari. n cazu l n care c o rtic o te ra p ia nu este e fic ie n t sau d a c ap ar re c u re n e la dim i
n u area d o zelo r, se p o ate fo lo si ra d io te ra p ia e x te rn a zon ei retro b u lb are . n c a z u ri foarte
severe, n care v ed ere a este am e n in a t, se p o a te a p e la la d eco m p resia o rb ita l ch iru r
g ical. D u p re m isia e p iso d u lu i acu t, p o t p ersista : d ip lo p ia, ano m alii ale p le o a p e lo r sau
p o z iii v icio ase ale g lo b ilo r o cu lari, care se p o t c o re c ta c h iru rg ic a l1 2.
c) T ire o to x ic o z a i s a rc in a
T ire o to x ico za n sarcin este rar. N iv e lu rile serice de T S H -u lu i p o t fi, fiz io lo
gic, tra n z ito r, su b n o rm ale la sf ritu l p rim u lu i trim e stru de sarcin la a p ro x im a tiv 20%
d in tre fem eile sn to ase. A c e a st situ aie apare din cau za n iv e lu rilo r c re sc u te de hCG,
care a ctiv e az re c e p to rii p en tru T S H . P a c ie n te le cu b o a l G rav es n s rc in a te su n t tratate
cu a n titiro id ie n e . P T U este p re fe ra t m e tim a z o lu lu i - n p rim u l trim e stru de sarcin ,
d eo arece m e tim a z o lu l are, rar, e fe c te te ra to g e n e . D o zele de a n titiro id ie n e se reduc
p ro g resiv , ctre m in im u l n ec esa r p e n tru c o n tro lu l sim p to m ato lo g ie i i m e n in e re a FT4
a lim ita su p e rio a r a n o rm alu lu i, d eo arece a t t m etim a zo lu l c t i P T U tra v e rsea z
p la c e n ta i p o t a fecta fu n cia tiro id e i fetale. Io d u l ra d io a c tiv rep rez in t o c o n train d ica ie
abso lu t. N iv e lu rile serice de T R A b tre b u ie m su rate n trim e stru l 3 de sa rc in , n tru ct
un titra n a lt se p o ate a so cia cu b o a la G raves n eo n atal. B o a la G ra ve s n e o n a ta l apare
d a to rit tre c e rii tra n sp la c e n ta re a T R A b , este a u to lim ita t i se re m ite d u p 4-12
sp tm n i, m o m en t ce co in cid e cu sc d e re a n iv e lu lu i de T R A b. T erap ia p e n tru copil
cup rind e: n u triie a d ecv at, a n titiro id ie n e , so lu ie L u go l i p ro p ra n o lo l. A l p ta tu l este
p erm is cu o rica re d in tre a n titiro id ie n e , d eo arece n iv e lu rile sczu te din la p te le m ate rn nu
afe c tea z fu n cia tiro id ia n la n o u -n sc u i2.
Evoluia i prognosticul bolii Graves
E v o lu ia b o lii G rav es, tra ta t cu a n titiro id ie n e , se c a ra c te riz e a z p rin p e rio a d e de
rem isiu n i i ex acerb ri. D u p n tre ru p e re a tra ta m e n tu lu i cu a n titiro id ie n e , 3 0 -5 0 % din
y
tte fo ra u - d e t i r e o to x i c o z a
A d e n o m u l toxic.
P a c ie n tu l este tip ie pesie 40 de ani, a observat o cretere re c e n t a unu? nodul
fimidipn e x is teul d e mai multa v re m e i pjozint xmiptmne, de hiperlhoiriism . Nu
a so c ia z o fta lm o p a tie . Nodului to x ic s e c re t eanutali cresaT e dm 1 V T 4 moe, t r e p t a d
sapreseaza s e c re ia e n d o g e n de TSH, fapt o : duce ia Irip o fn n o b b Iodului onucLui-od
al g la n d e i Ida e x a tn e iu i) c li n k se palpeaz un nodul nice d e d u n , ou mim! ih in d ia n r o r
trolateral re d u s. Anaiueio de laborator re le v un 7 Sil supresat i ea iovei c T I n u .
rid ic a t, de o b ic e i cu u n F 4 u o r p e s te lim ita s u p e rio a ra a n o rm a lu lu i. S e in ti g ra fi a d e
sc rie un n o d u l c a id , cu fu n c ie d im in u a t sau a b s e n t in lo b u l c o n tro la te ra i, iar e c h o g ra fia tiro id ia n a ra t u n n o d u l s o lid , b o g a t v a s c u la riz a t, d e re g u l p e s te 3 cui n d ia
m e tru , cu h ip o fu n c ia /a tro fia p a re n c h im u lu i tiro id ia n d in a fa ra n o d u lu lu i. D in p u n c t dc
v e d e re h is to p a to lo g ic a d e n o a m e le to x ic e s u n t a d e n o a m e f o lic u la re b e n ig n e , a p ro a p e
n ic io d a t m a lig n e .
P e n tru n o rm a liz a re a fu n c ie i tir o id ie n e se u tiliz e a z a n titiro id ie n e le de s in te z , d a r
a c e s te a n u su n t o s o lu ie e fic ie n t p e te rm e n lu n g d e o a re c e , sp re d e o s e b ire d e b o a la
G ra v e s, nu a p a r v in d e c ri. T ra ta m e n tu l ra d ic a l p o a te fi c h iru rg ic a l (n c a z u l n o d u rilo r
m a ri, c a re p ro v o a c s im p to m e c o m p re s iv e p re c u m d is ib n ia , d is fa g ia , p re s iu n e a c e rv ic a
l s a u d is p n e e a ) sa u c u io d ra d io a c tiv ( v r s tn ic i, p a c ie n i cu c o m p lic a ii c a r d io v a s
c u la r e ) ^ 7.
G u a toxic polinodular
A p a re n c a z u l p a c ie n ilo r c u n o s c u i d e m u lt v re m e cu g u i p o lin o d u la re n e to
x ic e . H ip e rtiro id ia p o a te fi p r e c ip ita t d e a d m in is tra re a io d u lu i sa u a m e d ic a m e n te lo r
c a re c o n in io d , de e x e m p lu a m io d a ro n a . P a c ie n tu l se p r e z in t c u s im p to m e d e h ip e r
tiro id ie , ia r la e x a m e n u l c lin ic se c o n s ta t o g u p o lin o d u la r , d e d im e n s iu n i v a r ia b i
le, u n e o ri e x tin s re tro s te rn a l. A n a liz e le d e la b o ra to r e v id e n ia z u n T S H s u p re s a t i
v a lo ri c re s c u te a le h o rm o n ilo r tiro id ie n i, m a i a le s a le T 3 . S c in tig ra fia d e s c rie n o d u ri
m u ltip li, cu g ra d e d ife rite d e c a p ta re i d is trib u ie a io d u lu i.
T ra ta m e n tu l g u ii p o lin o d u la re to x ic e se fa c e c u a n titiro id ie n e p n la o b in e re a
e u tiro id ie i, u rm a t de a d m in is tra re a d e io d ra d io a c tiv sa u tiro id e c to m ie , d a c c o m o rb id it ile p a c ie n tu lu i p e rm it2 1.
Tireotoxicoza indus de amiodaron
A m io d a ro n a e s te u n m e d ic a m e n t a n tia ritm ic b o g a t n io d , c a re se d e p o z ite a z n
e s u tu l a d ip o s, m io c a rd , fic a t i p l m n i i c a re a re u n tim p d e n ju m t ire d e a p ro
x im a tiv 50 de z ile 2 .
A re u n e fe c t c o m p le x a s u p ra tiro id e i, d a to ra t a t t m e d ic a m e n tu lu i p e r se, c t i
e x c e s u lu i de io d , 1 4 -1 8 % d in p a c ie n ii tra ta i cu a m io d a ro n d e z v o lt n d h ip o tiro id ie sau
tire o to x ic o z . A m io d a ro n a in h ib c o n v e rs ia d e la T 4 la T3 i a re e fe c te to x ic e d ire c te
a s u p ra c e lu le lo r fo lic u la re tiro id ie n e , p u t n d d u c e la tir o id it d is tru c tiv . A u to re g la re a
a tune. A w i.tjncoifilvaua m o u ld oicria*;;. >., -im uefbumpe. mi mv. i - ><-. vansp i-d ia , -uilid i sin tez a dc horm on] tiro id ie n i su n t in h ib ate tran zito ria, pana
rev en i
rea ia norm al a d e p o z ite lo r de iod iD tratiro id ieae (efect W olff-C har kofD P acien ii nu o
p ato lo g ie tiro id ia n su b iacen t au o a u to re g la re d eficitar fie c nu p o t sc p a de sub
efectu l W o lff-C h aik o ff i d ez v o lt g u i in su fic ie n tiro id ian (ex. tiro id ita autoim un), fie, p rin fenom en io d -B a sed o w 5 sin te tiz e a z h orm o n i tiro id ien i n ex ces (ex. gua
p o lin o d u la r )2 8.
P a c ien ii care p rim esc tra tam e n t cu am io d a ro n a tre b u ie ev alu ai in iia l cu exam en
clin ic al tiro id iei, e co g ra fic tiro id ia n , TSH ., T T 4 , F T 4 , T T 3 , FT3 si TPO sar ulterior
la fie ca re 6 luni sau m ai d ev rem e, n cazu l a p a riie i sim p to m elo r su g estiv e p en tru hiposau h ip e r tir o id ie 8.
C lasic exist 2 form e de tire o to x ic o z a m io d a ro n in d u s 2 :
tip u l I - ap are la p a c ie n i cu p ato lo g ie tiro id ian p re e x iste n t i este datorat
sin tez ei i e lib e rrii n exces de h o rm o n i tiro id ie n i, iod in du se;
tip u l II - e s te o tir o id it d is tru c tiv , cu im p o rta n t c o m p o n e n t in tla m a to rie ,
d a to ra t to x ic it ii tiro id ie n e a a m io d a ro n e i, c a re d u c e la e lib e ra re a d in c e lu le le fo lic u la re tiro id ie n e a fe c ta te a h o rm o n ilo r tir o id ie n i p re fo rm a i.
A u fo s t d e s c ris e i fo rm e m ix te n c a re s u n t n t ln ite c a ra c te ris tic i d in a m b e le
tip u ri d e tire o to x ic o z . I d e n tific a r e a s u b tip u lu i a re im p o rta n c lin ic i te ra p e u tic .
B c o g ra fia cu e x a m e n D o p p le r al c irc u la ie i tiro id ie n e p o a te fi fo lo s it n a d ife re n ia
c e le d o u fo rm e de tire o to x ic o z : c ir c u la ia e ste a c c e n tu a t n c a z u l h ip e rtiro id is m u lu i
in d u s d e io d i d im in u a t n c a z u l tiro id ite i. T ire o to x ic o z in d u s de io d se tra te a z cu
m e tim a z o l, p e rc lo ra t d e p o ta s iu i B -b lo c a n te . T iro id ita n s r s p u n d e la tra ta m e n tu l cu
g lu c o c o rtic o iz i, c a re p o a te d u ra c te v a lu n i. P a c ie n ii c u fo rm m ix t p o t r s p u n d e la
tra ta m e n tu l c o m b in a t c u a n titiro id ie n e i g lu c o c o rtic o iz i. T iro id e c to m ia to ta l e ste c u ra
tiv i p o a te fi n e c e s a r n c a z u l p a c ie n ilo r n o n -re s p o n s iv i la tra ta m e n tu l fa rm a c o lo g ic .
Tiroidita subacut
T iro id ita s u b a c u t (D e Q u e rv a in ) e s te o b o a l in fla m a to rie tir o id ia n d a to r a t u n ei
in fe c ii v ira le . H is to p a to lo g ic se c a ra c te r iz e a z p rin d is tr a c ia p a ra n c h im u lu i tir o id ia n i
in filtra t c u fa g o c ite m a ri i c e lu le g ig a n te . A p a re f re c v e n t - v a ra , m a i a le s la fem e i.
P a c ie n tu l cu tir o id it s u b a c u t p re z in t : fe b r , s ta re d e r u , d u re re s p o n ta n i la
d e g lu tiie n r e g iu n e a c e rv ic a l a n te r io a r i p o a te a s o c ia , in iia l,
s im p to m e de
tire o to x ic o z , f r o fta lm o p a tie a s o c ia t . L a e x a m e n u l c lin ic tiro id a e s te d u r e r o a s la
p a lp a re i n u su n t se m n e lo c a le d e in fla m a ie . P a ra c lin ic v a lo rile h o rm o n ilo r tiro d ie n i
i a le T S H -u lu i v a ria z o d a t c u e v o lu ia b o lii. L a d e b u t F T 4 i T3 s u n t c re s c u te , iar
T S H -u l i ra d io io d o c a p ta re a su n t fo a rte sc z u te . A u to a n tic o rp ii a n titiro id ie n i su n t o b i
n u it n e g a tiv i. Se a s o c ia z u n sin d ro m in fla m a to r im p o rta n t cu V S H m u lt c re s c u t, u n e
o ri p e s te 100 m m /o r . U lte rio r F T 4 i T3 p la s m a tic sc a d , T S H -u l c re te i p o t a p re a
s im p to m e de h ip o tiro id ie . R a d io io d o c a p ta re a c re te p e m s u r ce tiro id a se re fa c e d u p
in s u lta in fla m a to rie . T iro id ita s u b a c u t se tra te a z s im p to m a tic cu a n tiin fla m a to a re n e s te ro id ie n e , ia r n c a z u rile s e v e re c u g lu c o c o rtic o iz i n d o z e a n tiin fla m a to rii, o ra l, c te v a
lu n i. S im p to m e le de h ip e rtiro d is m se re m it su b tra ta m e n t cu b e ta -b lo c a n te . A n titir o ih ie
n e le d e s in te z n u s u n t in d ic a te . n tim p u l fa z e i de h ip o tiro id is m se a s o c ia z tra ta m e n t
cu le v o tiro x in n d o z e s u b s titu tiv e . E v o lu ia e s te c tre re z o lu ie s p o n ta n n c te v a
t
2.
4.
5.
6.
7.
8.
Manelei SJ; Larsen PR, Davies I F . Thyrotoxicosis, in: Mcidmed S, Polonsky KS, Laisen PR,
Kronenberg H M . Williams I extbook of Endocrinology, 12th edition, Elsevier. Saunders Companies
2011; section ill, Chapter 12.
David S, Cooper, Paul W. Landesmi. The Thyroid Gland. In: David 0 . Gardnei, Dolores Shobaci:.
Greenspans Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition. The M cG raw -H ill Companies 2011., chapre i 7, 1U 08- M 2
B;ix TT1. K y /ik KO, C h n rtn iv w K, ! legedm-; 1 E video .v, ioi a fnsjr-r vale o f hw eR ly in Crav-cr.'
disease: A |>o|>ulation-based study of two Danish twin cohorts j Clin Endocrinol Metsb .27' ! , 27.
930-934.
Werner SC. Classification of the eye chances of Graves disease. J Clin Endocrinol Mctab 1269',
29:782 and 1977;44:203.
Abraham P, Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves hyperthyroidism. Ther
Clin Risk Manag 2010 Feb 2; 6:29-40.
David G. Gardner. Endocrine Emergencies. In: David S. Cooper, Paul W. Landeson in David G.
Gardner, Dolores Shoback, Greenspans Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, The McGrawH ill Companies 2011, chapter 24, p.765-768.
Rebecca S. Bahn, Henry B. Burch, David S. Cooper, Jeffrey R. Garber, M . Carol Greenlee, Irwin
Klein, Peter Laurberg, I. Ross McDougall, Victor M . Montori, Scott A. Rivkees, Douglas S. Ross,
Julie Ann Sosa, Marius N. Stan, Hyperthyroidism and Other Causes o f Thyrotoxicosis: Management
Guidelines o f The American Thyroid Association and American Association
of Clinical
Endocrinologists, Endocr Pract. 2011; 17(3).
Martino E., Bartalena L., Bogazzi F, Braverman L. E., The Effects of Amiodarone on the Thyroid,
Endocrine Reviews 2001; 22(2): 240-254.
21.2. HIPOTIRQIDISMUL ADULTULUI

Ctlina Poian, Raluca-Alexandra Trifnescn
Definiie: s in d ro m c lin ic i p a ra c lin ic d e te rm in a t d e s c d e re a c a n tit ii d e h o r
m o n i tir o id ie n i la n iv e lu l e s u tu rilo r.
M ix e d e m u l e s te o fo rm s e v e r d e h ip o tiro id is m , c a ra c te riz a t de in filtra r e a te g u
m e n te lo r, v is c e re lo r i s e ro a s e lo r cu g lic o z a m in o g lic a n i ( m u c o p o liz a h a r id e ) 1.
Clasificare patogenic (a d a p ta t d u p J.L . J a m e s o n 2)
A . Hipotiroidism primar (s e d iu l le z iu n ii e s te tiro id ia n ) - 9 5 % ;
- a u to im u n (tiro id ita c ro n ic lim fo c ita r H a s h im o to , tir o id ita R ie d l)
- ia tro g e n , p o s ta b la tiv ; p o s ttiro id e c to m ie to ta l sa u s u b to ta l , sau p o s tra d io io d o te ra p ie , p o s t ira d ie re e x te rn a g tu lu i (lim fo a m e , c a n c e re a le g tu lu i)
UiC A, U] -M
:/.!.uger;n v -!; ,000-4000 n ate n ; dbr,e
frica ;sa.l--r>mono~
g e n e z a , mulaii ale receptorului poni u T S il
- d eficit ni uniat
- boli in filtrativ e (sarc o id o z , a m ilo id o z , hemocrornaloz).
B. Hipotiroidism secundar (sediul le z iu n ii este la nivel h ip o fiz a r sau hipota ia m k ) * 5%
- h ip o p itu ita ris m (tu m o ri h ip o fiz a re , postchirurgie sau irad iere h ip o fiz a r , boli
in f illrali've - s a rc o id o z , a m ilo id o z , b e m o c ro m a to z , necroz h e m o ra g ic sindrom
S h eeh an , posttraumatic, g en etic)
d e lic ii izolat de T S B
tra tam e n tu l cu an alo g i de so m a to sta tin to c tre o tid ), h e x a ro tc n
- b o li h ip o ta la m ic e : tu m o ri, b o li in filtra tiv e , id io p a llc (d efecte c o n g e n ita le )
P r e v a le n a
:
n d ife rite s tu d ii p o p u la io n a le , p re v a le n a h ip o tiro id is m u lu i su b clin ic (T S H 4,510 m U I/1, F T 4 n o rm a l) e s te de c c a 4 ,3 -8 ,5 % , ia r a h ip o tiro id is m u lu i c lin ic m a n ife s t este
d e c c a 0 ,3 -0 ,4 % . In c id e n a h ip o tiro id is m u lu i e s te de 3 ,5 /1 0 0 0 s u b ie c i/a n la fem ei
0 ,6 /1 0 0 0 s u b ie c i/a n la b rb a i. P re d o m in la fe m e i ( 5 :1 ) 1-3.
Clinic: d e b u tu l e ste in s id io s .
Simptome: o b o s e a l , f a tig a b ilita te , u s c c iu n e te g u m e n ta r , frilo z ita te (in to le ra n
la frig ), c d e re a p ru lu i, s c d e re a m e m o rie i, d ific u lt i de c o n c e n tra re , c o n s tip a ie , c re
te re p o n d e ra l cu in a p e te n , d is fo n ie , tu lb u r ri d e c ic lu m e n s tru a l (m e n o ra g ii, u lte rio r
o lig o - sa u a m e n o re e ), s c d e re a lib id o u lu i (la a m b e le sex e), p are stez ii, h ip o a c u z ie /s u rd i
ta te de c o n d u c e re , rig id ita te , c ra m p e i d u re ri m u s c u la r e 1' 6.
Semne clinice: v o c e r g u it , fa c ie s i e x tre m it i in filtra te (a s p e c t m ix e d e m a to s),
e x tre m it i re c i, p ie le g ro a s , a s p r , p a lid /p o r to c a lie (c a ro te n o d e rm ie p a lm a r i p la n
ta r ), e d e m e p a lp e b ra le , e d e m e g a m b ie re c a re n u la s g o d e u , a lo p e c ie d ifu z , r rire a
tre im ii e x te rn e a s p r n c e n e lo r, m a c ro g lo s ie c u p r e z e n a am jp ren telo r d e n ta re , b ra d ic a rd ie ,
H T A d ia s to lic , e fu z iu n i a le c a v it ilo r s e ro a s e (p le u re z ie , p e ric a rd it , a s c it ), sin d ro m
d e tu n e l c a rp ia n , b ra d ip s ih ie , b ra d ila lie , b r a d ik in e z ie , re fle x e o s te o te n d in o a s e d im in u a te ,
ile u s p a ra litic , e n c e fa lo p a tie , ra re o ri p s ih o z , a ta x ie c e re b e lo a s , e n c e fa lo p a tie H a sh im o to
(A T P O c re s c u i, m io c lo n u s , a c tiv ita te c u u n d e le n te p e E E G , r s p u n s la c o rtic o s te ro iz i),
a m e n o re e /m e n o m e tro ra g ii, g a la c to re e s p o ra d ic , in fe r tilita te i c re te re a in c id e n e i a v o r
tu rilo r, lib id o u re d u s, d is p n e e s p o ra d ic , a p n e e d e so m n , o fta lm o p a tie tir o id ia n (rar, cca
5%)1-6.
D a c e tio lo g ia h ip o tiro id is m u lu i e s te a u to im u n , p o t e x is ta s e m n e a le b o lilo r

a u to im u n e a s o c ia te : v itilig o , a lo p e c ia a re a ta , b o a la A d d is o n , d ia b e t z a h a ra t tip 1, a n e
m ie p e rn ic io a s , b o a l c e lia c , a rtr it re u m a to id , lu p u s e rite m a to s s is te m ic , sin d ro m
S jo g re n , m ia s te n ie g ra v is e tc .2 .
T iro id ita H a s h im o to p o a te fa c e p a rte d in s in d ro a m e le p o lig la n d u la re a u to im u n e de
tip 1 (a l tu ri d e h ip o p a ra tiro id is m , b o a la A d d is o n , c a n d id o z m u c o -c u ta n a t e tc .) sau
de tip 2 (a l tu ri de b o a la A d d is o n , d ia b e t z a h a ra t tip 1 - s in d ro m S c h m id t e tc .). F o arte
rar, tir o id ita lim fo c ita r se p o a te a s o c ia c u u n lim fo m tir o id ia n 3.
1.11
13,
normai;., tar valori
poate 10 jjiU !/! caracterizeaz h ip o tiro id is m u i c im ic m anifest ( F I 4 sczut);
- T S H sczut (<0,1 m U i/L ) sau inadecvat norma! (0.1 -1 ,J ntU/fj a s o c ia t cu valon
sczute a le F T 4 d ia g rio stic h e a z hipotiroidism secundai;,
1) sczu! - diugnoslicheaz bipotiroidisia A ietc, dozarea
1 leal de sciecuing, pentru e nu diagnuabebeuz
uri!"
tu-trd
<< <dmv! suizul (dar poate f muma! Sa ere
disrn, p n n activarea dciodinazderi--;
muil, u> bon
Area T-. cu T,d norm at euthyroid sick ry r rfo u o g jd-.
aceste motive dozarea T3 total nu este' recomandat de rutin;
anticorpii antitiroidieni sunt crescui n tiroidita Hashimoto (ATPO anticorpi
anti-tiroperoxidaz sau/i Ac anii Tgl - anticorpi anti-tiroglobulin - crescui n cca
90% din cazuri, mai rar cca 10-20% - anticorpi blocani ai receptorului de TSH) - utili
pentru diagnosticul etiologic1"6.
Alte investigaii:
- lipidograma: dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride
crescute, creterea Lp (a)1"6;
- anemie, fie normocrom, normocitar, fie feripriv prin pierdere de snge, fie
macrocitar prin deficit de vitamina B i2 (anemie pernicioas asociat n context
autoimun) sau prin deficit de acid folie1"6;
- hiponatremie de diluie5;
- cretere a creatinkinazei sau a altor enzime musculare i hepatice3;
- hiperprolactinemie moderat - n hipotiroidismui primar sever, via creterii T R H ,
fiind cauz de infertilitate asociat. Se recomand ca nivelul TSH s fie adus sub 2,5 mUl/1
la femeile de vrst fertil cu hipotiroidism primar, pentru ca fertilitatea s fie optim3;
- radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
- radiografie de a turceasc: aua turceasc este mrit, lrgit n mixedemul
primar, prin hiperplazia tireotrofelor +/- lactotrofelor hipofizare. Tomografie computeri
zat hipofizar sau RMN: hiperplazie hipofizar1;
- ECG - complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative1"6.
Diagnostic pozitiv: simptome i semne clinice sugestive, coroborate cu valori
sczute ale FT4; dozarea TSH-ului diagnosticheaz forma patogenic (TSH crescut hipotiroidism primar, T S H sczut sau inadecvat normal - hipotiroidism secundar). Pentru
formele subclinice de hipotiroidism primar, dozarea TSH-ului are sensibilitate superioar,
n timp ce pentru formele de hipotiroidism secundar, dozarea TSH-ului este insuficient.
Diagnostic diferenial: sindromul nefrotic, sindromul bolii eutiroidiene sd. T3
sczut, euthyroid sick syndrome, caracterizat de T3 serie sczut, T4 iniial nemodificat
i TSH normal sau sczut, datorit fraciei libere a T4 care este ridicat i compenseaz
deficitul de T 3. Acest sindrom este provocat de stres i bolile consumptive cronice, ca
rezultat al deficitului de conversie periferic a T4 n T 3.
!=
r;i. i
i
i
- . ai mici combinaii de
H ip o tiro id is m u i a u to im u n cii'I;-- <\ :> ; ia. caucazieni,
s u s c e p tib ilita te genetica (p o lim o rfi Mit-,- ; / s- , ii, A
posibil responsabile de
r.x .i purii- polinicu fum ul U 'L A 't , gem- de pe cfcaooz-juv.i; ;;L-ocierea h ip o h coid i m auioimun -sindrom Down ei-; i vi factori de m ediu (aport iodat
m escu t)2 .
Patogenez
n hipotiroidismui din tiroidita auto imun Hashimoto apare o distracie a celulelor
tiroidiene mediat de limfocitele T citotoxice CD 8+ (necroz indus de perforine sau
apoptoz), Limfocitele T produc o serie de eitokine (TNF a, JL1, 1FN y) care mediaz
apoptoza. A T PO fixeaz complementul i apar complexele de atac membranar. n
hipotiroidismui primar atrofie, importani sunt anticorpii blocani ai receptorului de
TSH2. Hipotiroidismui postablativ (posttiroideetomic sau postradioiodolerapie) apare prin
scderea semnificativ a esutului tiroidian funcional1"6.
H ip o tiro id is m u i se c u n d a r, h ip o ta la m o -h ip o f iz a r apare datorit scderii secreiei de
T S H s a u p re z e n e i n se r a u n u i T S H cu e fe c t b io lo g ic s c z u t1' 6.
Fiziopatologie
- s c d e re a c a ta b o liz rii g lic o z a m in o g lic a n ilo r > c re te re a c o n in u tu lu i d e rm u lu i
n g lic o z a m in o g lic a n i c a re a tra g a p a > a s p e c t m ix e d e m a to s c u e d e m e c a re n u las
godeu;
- vasoconstricie periferic > paloarea tegumentelor, HTA diastolic;
- hipercarotenemie -* carotenodermia;
- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lan
urilor grele ale miozinei2, dilatarea cordului, apariia de revrsat perieardic bogat n
proteine, colesterol i mucopolizaharide > cardiomegalie;
- scderea contractilitii miocardice i a aiurii ventriculare > scderea volumului
btaie i bradicardie4;
- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasoconstricie peri
feric) HTA diastolic2 4;
- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase
cretere ponderal;
- menometroragii4 sau deficit asociat de factor intrinsec - anemie > paloare
tegumentar;
- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului -> libidou redus, infertilitate2 4, galactoree;
- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere2;
- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb4 -> voce
ngroat, disfonie;
- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i
hipercapnie
insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas)1 4 7;
- scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.
Anatomie patologic. n tiroidita Hashimoto exist un marcat infiltrat limfoplasmocitar cu formare de centri germinativi, atrofie de foliculi tiroidieni, absena
coloidului, metaplazie oxifil, fibroz. n stadiile finale, cu tiroidit atrofic, foliculii
tiroidieni sunt aproape abseni i fibroza este extensiv1.
4 V)
r Uf;; <%4 f:
^ V O h H <4
j ' i hf 4 4 h l
I i C' / ;; (
- o 4<
4A4lE> ,
<// 4,
J4 4
i H ?, i 4 . . , 4
rr Ar
* i , \ 1>
r ,
ji-' M-; 4%( t %
4 ! 4 j ; i' * -
. 4 ! '4 ) 4 v4 J
. \\ 44/; ri 4 i , j r 14i4/,4! t M c r i N
'<4 '
4% >% t |;
i mnn
Hipotiioidismul amoimun i-e po^te ;ihOcs<s t u boala Addnxm asmmmin Am Ok'

mo I S hm id t), diabet za ba rai tip i ., vitiligo, artrita ieumatoida, ase mi; Bicnner, miasteme gravis A > 4 0
Tratament
O b ie c tiv e
- corectarea deficitului de hormoni tiroidieni (normalizarea TSH-ului piasniatic in
hipotiroidismui primar, norm alizarea FT4 in hipotiroidism ui secundar) i meu i ne rea eut
roidismului;
- prevenirea i/sau tratamentul com plicaiilor acute i cronice.
Principii
Se trateaz obligatoriu toi pacienii cu hipotiroidism primar i valori ale ! SH

peste 10 rnUI/1.
Se substituie cu levotiroxin, medicament ieftin, bine tolerat. Necesarul de hor
moni tiroidieni depinde de sex, vrst i greutate corporal, fiind mai mare la copilul
mic (10-15 jLig/kgc/zi) dect la adult (1,6-1,7 pg/kgc/zi). La vrstnici i/sau pacienii cu
boal coronarian se ncepe cu doze foarte mici de levotiroxin (12,5-25 pig/zi), cu
creterea progresiv, foarte lent, a dozei de substituie, 2-3 luni, pn la normalizarea
TSH plasmatic. Pacienii vrstnici au un necesar mai redus cu cca 20% comparativ cu
adulii tratai cu levotiroxin1'6.
Decizia de a trata pacieni cu hipotiroidism subclinic (TSH ntre 4,5-10 mUI/L)
trebuie individualizat (se trateaz pacienii cu simptome, ATPO pozitivi, dislipidemie,
insuficien cardiac, femeile care doresc s aib o sarcin etc.). Dozele de levotiroxin
sunt de cca. 25-75 jig/zi1"3.
L a p a c i e n t e l e g r a v id e c u h ip o tir o id is m , evaluarea TSH, FT4 trebuie fcut imediat
dup confirmarea sarcinii, ntruct hipotiroidismui, hipotiroxinemia matern au efecte
defavorabile asupra dezvoltrii neurologice a ftului, cresc riscul de avort, greutate mic
la natere, HTA gestaional, eclampsie. n sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hor
moni tiroidieni este crescut i trebuie suplimentat cu >50%, pentru a asigura valori ale
TSH-ului sub 2,5 mUI/1 n primul trimestru de sarcin i sub 3 mUI/1 ulterior; moni
torizarea TSH, TT4 i FT4 se face la 4 sptmni n prima jumtate a sarcinii, apoi
la 4-6 sptmni; postpartum se reduce doza la valorile anterioare sarcinii1 3> 5.
Cnd se suspicioneaz asocierea hipotiroidismului primar cu o boal Addison (sin
dromul Schmidt) sau asocierea hipotiroidismului secundar cu o insuficien corticosuprarenal secundar (n cadrul unui panhipopituitarism), se iniiaz nti terapia de
substituie glucocorticoid (hidrocortizon, prednison) i apoi terapia de substituie
tiroidian.
Mijloace terapeutice: sunt medicamentoase
- preferabil levotiroxin (LT4): se administreaz n priz unic, matinal, pe sto
macul gol, cu 30-60 minute nainte de micul dejun, pentru a se maximiza absorbia;
- se pot administra i preparate combinate T4 i T^ (exemplu: Novothyral), care
nu au dovedit beneficii suplimentare n studiile clinice2 3> 5; nu sunt indicate n tim
pul sarcinii, cnd se va administra doar levotiroxin;
'o*e
-e ncepe;
' > ;i;"/v 1 "O',: iflHHM
ro n arian
V -- g /zi, .
doza opiuna a I6 f> i ;<j pg/-.: * i ,.> t ; < p p/kg ciup/z) Z in afara
|) cilit a 0 cl | Ui!2)v
d e c rite r iile c lin ic e , sc m o n ito riz e a z FT^ ai T<'fi
TSH ,,,s e n a,- i1 4T ''- 1'! l if s a rc in m c re te
doza de h o rm o n i tiro id ie n i p e n tru m e n in e re a urm i TSH a un '/',/> m U l'i i a K i^ n jum
tatea su p e rio a r a in te rv a lu lu i de n o rm al state (uneori eu cea 50%, pn ia 200 pg/xt}1' \
M o n it o r iz a r e a te r a p ie i
- TSH n hipotiroidism ui primar, FT4 n hipotiroidismui secundai, la firea 4-8
sptmni de la nceperea terapiei sau de la orice schim bare de doz sau de preparat
com ercial, anterior adm inistrrii dozei de le v o tiro x in din ziua reco ltar; d u p nor
malizarea T S H i FJT, m o n ito riz a re a T S H se p o a te I h a !r 6 ! / a m . lasU nt-n Iu in te r
vin o m it i scurte poate verifica o corrtplian a d e c v a t la ti a la m e n t,
- clinic: dispariia sim ptom elor poate necesita chiar i 3-6 him o- la iniierea
terapiei;
- E C G la p a c ie n ii cu b o a l c o ro n a ria n .
R e a c ii a d v e r s e : s u p ra d o z a re a cu levotiroxin duce la s u p re s ia TSH-ului i
c re te re a ris c u lu i d e fib rila ie a tria l i de p ie rd e re de mas osoas. Rar, la copii, a
fo st c ita t a p a riia d e p s e u d o tu m o r c e re b ri.
Coma mixedematoas
E s te o c o m p lic a ie ra r , a m e n in to a re d e v ia , a unui hipotiroidism cu e v o lu ie
n d e lu n g a t , se v er, n e g lija t te ra p e u tic , c u o m o rta lita te c re s c u t , c h ia r i cu tra ta m e n t
in te n siv . A p a re d e re g u l la p a c ie n i v rs tn ic i, cu h ip o tiro id is m n e tra ta t, su b a c iu n e a
u n u i fa c to r p re c ip ita n t, n m o m e n tu l n c a re fa c to rii a d a p ta tiv i (v a s o c o n s tric ia p e rife ric ,
H T A d ia s to lic , s c d e re a v o le m ie i) n u m a i re u e s c s m e n in h o m e o s ta z ia o rg a n is m u
l u i 1 2 7.
Factori precipitani
- e x p u n e re a la frig
- in fe c ii (d e e x e m p lu : in fe c ii d e tra c t u rin a r, p n e u m o n ii e tc .)
- fa c to ri d e p rim a n i ai r e s p ira ie i (s e d a tiv e , a n a lg e z ic e , a n e s te z ic e , a n tid e p re s iv e ,
p n e u m o n ie , b o li p u lm o n a re c ro n ic e o b s tru c tiv e , in s u fic ie n cardiac)
- fa c to ri c a re d e te rm in h ip o v o le m ie (s n g e r ri g a s tro in te s tin a le , tra ta m e n te d iu
re tic e )
- a c c id e n te tro m b o tic e (in fa rc t m io c a rd ic a c u t, a c c id e n t v a s c u la r c e re b ra l)
- s e p sis
- tra u m a tis m e 1 2> 7 .
Clinica
1. a lte ra re a s ta tu s u lu i m e n ta l: le ta rg ie , s o m n o le n i c o m , u n e o ri c o n v u ls ii;
2. h ip o te rm ie ( 88% d in c a z u ri) sa u a b s e n a fe b re i n p re z e n a u n e i in fe c ii; d e s e
o ri c o m a a p a re n tim p u l ie rn ii; a u fo s t n re g is tra te i te m p e ra tu ri de 2 3 ,3 C (tre b u ie
fo lo s ite te rm o m e tre a d e c v a te ) 1 7;
3. s e m n e c lin ic e d e h ip o tiro id is m c u b ra d ic a rd ie , b ra d ip n e e , p ie le u s c a t , re fle x e
o s te o te n d in o a s e n c e tin ite , e fu z iu n i p le u ra le , p e ric a rd ic e , p e rito n e a le (v ez i a n te r io r ) 1 2> 7;
4. p re z e n a u n u i fa c to r p r e c ip ita n t1 2 .
bJ.adfciC'i ierujogork/zn cit hipotcv'fvnr, seadero: vjrvvmHiap) i a iiipe) MCpl'iff'

hipoaci'i'kp msuricvuTa respiratorie-, anorie cerebral'7;
- scderea mofiopismuhn i cros iol rop Isinului cardiac, cm lupovolumie, ui \
creterea permeabilitii vasculare, retenie de ap, hipanatiomie-1'
F a ra d in k
hipoxemie, hipercapnie1- 7, aculoz respiratorie;
c r o a t i n k i m c i T O O ! T>! I o i c s c u l c n a b s e n a h i f a r e l u i u i m i o c a r d ir.;
hiponatrem ie.
hipoglicemie.
nceputul fraUirrmnutlm so icooltcaz ssnpc pentru O rii, (O4, om Do! ; >
marcat c r e s c u t , F T 4 s c z u t i n hipoiiroidiem ul p n r r t a r , F T ^ m a r c a t s c z t
h
iSU
hipotiroidismui secundar i, 2, 7Diagnostic diferenial; cu euthyroid sick sy n d ro m e1 2> n care pacienii p re z uda
valori sczute ale T 3, vaiori n o rm a le sau sczute ale TSH, dar FT4 este normal,
Tratament - este o urgen medical
Se in stitu ie ntr-o secie de tera p ie in ten siv , cu asigurarea su p o rtu lu i v en tila to r
(o xig en o tera p ie, la nevo ie intubaie oro-traheal i ven tila ie m ecanic), monitorizarea
g a zelo r sa n g u in e i m o n ito riza re cardiac
Obiective: corectarea deficitului de hormoni tiroidieni, hipoventilaiei, hipotermiei

i nlturarea sau tratarea factorilor precipitani.
Principiu: se trateaz din m o m e n tu l s u s p e c t rii diagnosticului, fr a atepta c o n
firm a re a de laborator, ntr-o secie de terapie intensiv cu suport ventilator i adminis
trare in tra v e n o a s a medicaiei1 2 7.
1. L e v o tiro x in b o lu s 3 0 0 -5 0 0 p g iv (d o z d e n c rc a re , p e n tru s a tu ra re a p r o
te in e lo r de le g a re ); d a c p re p a ra tu l p e n tru a d m in is tra re in tra v e n o a s n u e s te disponibil,
se p o a te a d m in is tra le v o tiro x in p e s o n d a n a z o g a s tric ; se c o n tin u ap o i cu d o z e de 5 0 100 p g /z i iv sa u o ra l d a c p a c ie n tu l e s te c o n tie n t1 2 5> 7; d a c n u e x is t r s p u n s n
24 o re , se p o a te a s o c ia lio tir o n in sa u lio tir o n in ( I 3) in tra v e n o s s a u p e s o n d a
n a z o g a s tric 10 -2 5 p g la 8 -1 2 o re, d a r a c e s t tra ta m e n t a re ris c m a i m a re d e a in d u c e
a ritm ii c a rd ia c e (se a d m in is tre a z d e re g u l la p a c ie n ii m a i tin e ri, f r is to ric d e b o a l
c o ro n a ria n is c h e m ic sau a r itm ii) 1 2 5 7; s a u le v o tiro x in 2 0 0 -3 0 0 p g b o lu s i
lio tiro n in 1 0 -25 p g b o lu s in tra v e n o s , a p o i 5 0 -1 0 0 p g /z i le v o tiro x in i 10 p g la 8 o re
lio tir o n in 1 2 7;
2. H id ro c o rtiz o n in tra v e n o s 5 0 -1 0 0 m g la 6-8 o r e 1 2 5 7 (2 0 0 -4 0 0 m g /z i) n
p rim e le 48 d e o re - p e n tru c o m b a te re a h ip o c o rtiz o lis m u lu i (d a c v a lo rile in iia le ale
c o rtiz o lu lu i s e ric s u n t p e s te 30 g /d l, c o rtic o s te ro iz ii n u su n t de o b ic e i n e c e s a r i7), cu
s c d e re p ro g re s iv a d o z e lo r n u rm to a re le z ile ;
3. s u p o rt v e n tila to r;
4. c o re c ia h ip o te rm ie i - n c lz ire p a s iv , c u p tu ri, n u a c tiv , d e o a re c e a c e a s ta
p o a te d e te rm in a c o la p s v a s c u la r 1 5;
5. c o re c ia h ip o te n s iu n ii a rte ria le / o c u lu i (s o lu ii c ris ta lo id e , la n e v o ie d o p a m in
d a c a d m in is tra re a d e flu id e n u c o re c te a z o c u l);
E n d o c r in n h
ouat
ii. rai i, ui ffpcsi'cmai,
'Voie
Ni: ./> ' I'.vif.fi s o h i U i - .
7 ôfe;y h ip o g iic e m ie i: a d m in is tra re a de giu caa ;ii ti avene

; mai ales dac
em isia i in s u f ic ie n a d re u a la ;
8. tra ta m e n tu l fa c to rilo r p re c ip ita n i (a n tib io tc ra p je p e n tru in fe c ii e
u
7,
Monitorizarea te r a p ie i
- tem peratura; m a jo rita te a p a c ie n ilo r i c re s c tem peratura m 24 de ore; d a c nu
apare creterea temperaturii n 48 ore, trebuie c o n s id e ra t o terapie m ai agresiv
~ s a tu ra ia O j
- a lu ra ventricular i ritmul cardiac
- tensiunea arterial
debitul urinar.
P r o g n o s tic
Chiar cu terapie intensiv, m o rta lita te a este ridicata, v a riin d n tic 7b- '*17%1.
P rin c ip a lii p re d ic to ri ai m o rta lit ii su n t- h ip o te n s iu n e a i b ra d ic a rd ia la d ia g n o s
t i c 1, n e c e s ita te a v e n tila ie i m e c a n ic e 1, h ip o te rm ie n e re s p o n s iv la tr a ta m e n t1, p re z e n a
s e p s is u lu i1, a d m in is tra re a d e s e d a tiv e 1, s c o r G la s g o w s c z u t1 7, v rs ta a v a n s a t 7, n e c e
sa ru l m a re d e h o rm o n i tir o id ie n i7 (> 5 0 0 p g /z i L T 4 sau > 7 5 pig/zi L T 3).
H ip o H r o id ism u l c o n g e n ita l
Definiie: c e a m ai fre c v e n t a fe c iu n e e n d o c rin la v rs ta p e d ia tric , c a re d e te r
m in d e fic ie n e n e u ro lo g ic e , m o to rii i d e c re te re , re ta rd a re a m e n ta l ire v e rs ib il
re p re z e n t n d c e a m ai re d u ta b il c o m p lic a ie 8 9.
Inciden: 1 /3 0 0 0 -1 /4 0 0 0 d e n o u - n s c u i8 9.
Etiologie
P o a te fi p e rm a n e n t (d is g e n e z ii tir o id ie n e - 8 0 -8 5 % , d e fe c te a le s in te z e i h o r
m o n ilo r tiro id ie n i - 1 0 -1 5 % , in s u fic ie n h ip o fiz a r , h ip o ta la m ic ) i m a i ra r tra n z ito r
( tra n s fe r tra n s p la c e n ta r de a n tic o rp i a n tire c e p to r de T S H b lo c a n i - c c a 5 % , a n titiro id ie n e d e s in te z , p re c u m i e x c e s d e io d ) 2 8> 9.
Clasificare
1. Hipotiroidism congenital primar
- f r g u (d e fe c t d e m o rfo g e n e z ) c u d is g e n e z ie sa u a g e n e z ie tir o id ia n
- c u g u (d e fe c t de h o rm o n o g e n e z )
2. Hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar)
3. Hipotiroidism congenital prin rezistena ia hormoni tiroidieni (Sd. Refetofffi 9
Clinica
M a jo rita te a c o p iilo r au a s p e c t n o rm a l la n a te r e 2, d a to rit p a s a ju lu i tra n s p la c e n
ta r d e T 4 ; n lim e a la n a te re e ste n o rm a l , d a r g re u ta te a la n a te re i c irc u m fe rin a
c a p u lu i p o t fi c re s c u te . S im p to m e le i s e m n e le c lin ic e in c lu d : ic te r p re lu n g it, a lim e n ta ie
d ific il , h ip o to n ie , m a c ro g lo s ie , s o m n o le n , ip t r g u it, n t rz ie re a m a tu r rii o so a se ,
h e rn ie o m b ilic a l , fo n ta n e la a n te rio a r c u d im e n s iu n i c re s c u te 2 5 8> 9. n t r z ie re a te ra
p ie i d e te rm in re ta rd m e n ta l ir e v e rs ib il5 8 9. D e re g u l , g re u ta te a i ta lia s u n t n o rm a le
p n la 3 lu n i, a p o i a p a re s c d e re a ritm u lu i de c re te re lin ia r a s o c ia t r e ta rd u lu i p sih o m o to r, n t rz ie rii o s ific rii cu m o d ific ri fa c ia le (n a s tu rtit, trilo b a t, h ip e r te lo ris m ) i
m e n in e re a p r o p o riilo r e m b rio fe ta le .
coronia!2 8.
M e to d e d e s c r e e n in g : r e c u h a re d e :uinge e u p ia j d m <d k ' p iu m z k m Un te, i <
jummseat, ntre a dona si a patra zi postnatal, pe hrtie de filtru (dry-spoi; in piematuri, nou-nscut ii foarte bolnav; i cei cu greutate foarte mic la natere, screeniugu ar Ucbui repetat ? mai trziu, la 2-4 sptmnt postnatal8,
I. Determinare iniial de TSH urmat de dozare ulterioar a f 4 total (cnd
TSFPui depete A) mlU/lj. Nou masculul suspeci de iupoinoidism congeniial oft ir
icchemat pentru contirmarea diagnosticului prni dozare de SH, FT4 din snge vene;8.
l Dcieiiiiiaaro iniiala a 1 4 total, uutaf ac dozare u l t m c D a TSH Na a.-d ac
valor; ale T4 total sub pereentilla IO)8.
3. Determinare iniial a TSH i T4 loial - ideal, dar aie costuri mai mari8,
Pn n prezent nu exist un consens n ceea cc privete metoda optim da
screening.
Confirmarea diagnosticului: d o z a re T S H , F T 4 T 4 to ta l d in s n g e le v e n o s.
Explorri adiionale:
- h ip e rb iliru b in e m ie n e c o n ju g a t 9, h ip o n a tre m ie ;
- v rs ta o s o a s n t r z ia t 9;
- d o z a re a tir o g lo b u lin e i2 8> 9 (a tiro g lo b u lin e m ie n c a z u l a g e n e z ie i tir o id ie n e )
- e c o g ra fie tir o id ia n 8 9, c a re p o a te e v id e n ia : p re z e n a sa u a b s e n a e s u tu lu i
tir o id ia n e u to p ic , e s u t tir o id ia n e c to p ic (o riu n d e p e tra ie c tu l d u e tu lu i tir e o g lo s , ex.
tiro id s u b lin g u a l )
- s c in tig ra fie tir o id ia n cu te c h n e iu 99 m sa u I 123 (n u I 131): p e l n g d e ta liile
m o rfo lo g ic e o fe r in fo rm a ii i a s u p ra c a p a c it ii d e c a p ta re i de o rg a n ific a re a e s u tu lu i
tir o id ia n 8 9.
Diagnostic diferenial:
- h ip o tiro id is m u l tra n z ito r al n o u -n s c u tu lu i, n s p e c ia l la p re m a tu ri (c o n s id e ra t
u n in d ic a to r al e n d e m ie i d e d e fic it d e io d );
- a lte h ip o tiro id is m e tra n z ito rii: p rin tra n s fe r tra n s p la c e n ta r de a n tic o rp i a n titiro d ie n i b lo c a n i (A T P O , T R A b b lo c a n i) d e la m a m e le cu b o a l tiro id ia n a u to im u n 8;
p rin tra n s fe r tra n s p la c e n ta r d e a n titiro id ie n e d e s in te z ; p rin e x p u n e re la c a n tit i e x c e
siv e d e io d (a m n io fe to g ra fie c u s u b s ta n e d e c o n tra s t io d a te , a n tis e p tic e c u io d , tr a ta
m e n tu l m a m e i cu a m io d a ro n - a n tia ritm ic b o g a t n io d ). n 10% d in c a z u ri h ip o tir o id is
m u l n e o n a ta l e ste tra n z ito r;
- c re tin is m u l e n d e m ic ;
- d e fic ite le n e u ro p s ih ic e de a lte c a u z e ;
- p re m a tu rii sa u n o u -n s c u ii c u b o li n e tiro id ie n e p o t p re z e n ta v a lo ri s c z u te de
F
T
4, d a r n iv e l n o rm a l d e T S H 8 9.
-4
Tratament
Principii
- tre b u ie in s titu it c t m ai p re c o c e
- se tra te a z a t t h ip o tiro id is m u l m a n ife s t c t i cel su b c lin ic , cu g u sa u f r g u
- in iia l se tra te a z a t t h ip o tiro id is m u l p e rm a n e n t, c t i c e l tr a n z ito r 8 9.
I'Aisicreji mveiuiti) 1 4 i O pg/n i t . i i,i Hutu /a. f uscluiD'.s: ai pimatatea

superioar a intervalului do uotmalUale p u ilr u vfirsla resp im iiv } , oai m ai ra p id ( maxim
2 s p t m n i) 8; meninerea, unui TSH n limit*- normai':, u ntrziere d e peste 2 sp
tmni n norm alizarea T4 determ in deficite cogniiivc de atenie
M ijlo a c e : m e d ic a m e n to a s e
Levotiroxin IO -15 pg/'kgc/zi p e r os ( 2 7 ,5 - 2 0 p g /z i) ^ 8> ' Copiii la termen i
cu greutate normal trebuie s primeasc 50 pg/xi IT/j Pentru prematuri i copiii cu
greutate m ic la natere se re c o m a n d doze calculate pe kg corp (.and se suspecteaz
hipotiroidism ul tranzitor se ncepe precoce tratam entul cu levotiroxin, care se o p rete
la 3 ani p e n tru 30 z ile pentru a proba o eventuala re v e n ire a fu n c ie i tiro id ie n e .
Persistena v a lo rilo r s c z u te ale T 4 , F T 4, i a TSH crescut confirm hipotiroidism ul p e r
m a n e n t. Se v o r e v ita fo rm u le le dc la p te c a re conin soia, care scad absorbia L T 48, 9.
Monitorizarea terapiei: d o z a re d e T S H , F T 4 la 2 i 4 s p t m n i d e la in iie re a
te ra p ie i, a p o i lu n a r n p rim e le 6 lu n i d e v ia , la fie c a re 3 -4 lu n i n tre 6 lu n i- 3 ani,
la 6 -1 2 lu n i de la 3 a n i p n la fin a liz a re a c re te rii.
n p lu s , d o z a re a d e T S H i F T 4 se r e p e t la 4 s p t m n i d u p fie c a re sc h im b a re
de d o z . E s te im p o rta n t c o n s ilie re a fa m ilie i p e n tru a a s ig u ra c o m p lia n a la tra ta m e n t.
E s te n e c e s a r d o z a re a a t t a T S H -u lu i, c t i a F T 4 p e n tru o p tim iz a re a te ra p ie i
de s u b s titu ie c u le v o tiro x in n c a z u l c o p iilo r, fo lo s in d v a lo ri de r e f e rin c o re la te cu
v rs ta . T o i c o p iii tre b u ie re e v a lu a i la 3 a n i8, d u p o p e rio a d de n tr e ru p e r e a tra ta m e n tu lu i c u tiro x in de 2 s p t m n i - 1 lu n , p e n tru a e x c lu d e p o s ib ilita te a e fe c tu lu i
tra n z ito r al a n tic o rp ilo r m a te rn i.
Urmrirea eficienei tratamentului: m e n in e re a T 4 i F T 4 n ju m ta te a s u p e rio a r
a in te rv a lu lu i d e n o rm a lita te (T 4 10 p g /d l), s c d e re a T S H 4 ,5 m U I/1 (d e p r e f e rin sub
2,5 m U I/1).
Reacii adverse: s u p ra d o z a ju l d e te rm in tire o to x ic o z ia tro g e n cu c ra n io s in o s to z
p re m a tu r , tu lb u r ri de c o m p o rta m e n t, d e a te n ie 8.
Prognostic f r tra ta m e n t: re ta rd m e n ta l ire v e rs ib il. P ro g n o s tic u l n c o n d iiile u n u i
tra ta m e n t p re c o c e , cu d o z e a d e c v a te d e le v o tir o x in c a re d e te rm in n o rm a liz a re a ra p id
a h o rm o n ilo r c irc u la n i: v a lo ri n o rm a le a le c o e fic ie n tu lu i de in te lig e n .
Bibliografie
1. http://www.thyroidmanager.org/chapter/adult-hypothyroidism, W. Wiersinga.
2. Jameson J.L., Weetman A.P., Disorders o f the Thyroid gland Capitolul 335, n Harrisons Principles
o f Internal Medicine, 17th Edition, 2008; p: 2229-2233.
3. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American Association
of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Garber J.F., Cobin R .H ., Gharib
H. et al, Endocrine practice 2012; 18(6): 989.
4. Cooper D. S., Ladenson P.W., The Thyroid gland - Capitolul 7. In: Gardner D .G ., Shoback D.,:
Greenspans Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, 2011; p: 163-198.
c>> C mirai kiidocmioiogy, cMh B f b I k ;
kk Gif .a/- fil Compuinc.4. 7011
V'.k
8 li 1s]')://v%
'vvta/ ,m5*-,jo GIik I nenfru hipoliroidisiiiMl ôugerdra!, screening iihonaial yi tratament.
7. Iittp
i/w w v j
thyiC)idiiiaiidgei.org/i;riaptc;r/Iisoikf;rsôI iii'jdiiyioid-giaiicly: kkiiC/- ckHiiurd
rcficc/tftor congenital Ijypofhyrkuii-rn Rosalind Brown,
21.3. CANCERUL TIROIDIAN

O itm
B d iu
Definiie
Cancerul tiroidian reprezint o problem epidemiologic n cretere, dat fiind
evidenierea din ce n ce mai frecvent (clinic i imagistic) a nodulilor tiroidieni.
Nodului tiroidian reprezint o delimitare distinct a parenchimului tiroidian fa
de esutul tiroidian vecin, evideniat clinic vizual sau prin palpare i/sau ecografic.
Expresia clinica poale fi sesizat de pacient sau un cadra medical, n cursul unui exa
men clinic de rutin al regiunii cervicale. Nodulii tiroidieni sunt manifestarea clinic a
unui spectru larg de afeciuni tiroidiene, putnd fi solitari sau multipli. n evoluie, un
nodul poate deveni clinic dominant n ceea ce privete creterea, dimensiunea i carac
teristicile funcionale. Riscul de malignitate este similar ntre nodulii solitari hipofuncionali i gua multinodular.
n ultimele 2 decade, utilizarea pe scar larg a ultrasonografiei a determinat o
cretere dramatic a prevalenei nodulilor tiroidieni clinic nepalpabili, estimat ntre 20%
i 76% n populaia general. Mai mult, 20-48% din pacienii cu un singur nodul tiroi
dian palpabil au noduli suplimentari la evaluarea ecografic, fapt ce determin actual o
epidemie de noduli tiroidieni, cu impact asupra practicii medicale. Nodulii tiroidieni
sunt mai frecveni la persoanele n vrst, la femei, n zonele de caren de iod i la
cei cu istoric de expunere la radiaii.
Clasificare
Adenoamele tiroidiene sunt tumori benigne papilare sau foliculare. Carcinoamele
tiroidiene pot fi difereniate (papilar sau folicular), de tip medular sau nedifereniate.
Alte tumori primare tiroidiene pot proveni din esutul conjunctiv (sarcom, fibrosarcom),
limfoame; pot exista leziuni secundare (metastaze intratiroidiene). Clasificarea este expri
mat sintetic n tabelul de mai jos:
Benigne
1. Gu multinodular
2. Tiroidita Hashimoto
3. Chisturi simple/hemoragice
r'og[e
5. T iro id ita s u b a c u t
1 1 . 1*.
:
!
.s
,b.fr.mom paptiai C C mm f s.:c -arii cai mibcliVixnnuie;

a. P a p i i a r pui
b. Papilai varianta lo iic u ia n t

Papilar cu celule nalte
d. Papilar eu celule o x ifilt
l . Carciriom folieulai
e. Carcinom eu celule Hurtle
f ( u re in o m cu celule clare
g. Carcinom insular
C Cancer meduirn O u r J c l r A, pmmnjK d.nc)
a. sporadic
b. n cadrul s in d ro a m e lo r de n e o p la z ii endocrine
4. C a n c e r a n a p la z ic
c. C a n c e r a n a p la z ic cu c e lu le m ic i (d g . d ife re n ia l cu lim fo m u l tiro id ia n )
d. C a n c e r a n a p la z ic cu c e lu le g ig a n te
e. C a rc in o s a rc o m
5. L im fo m m a lig n p rim a r tir o id ia n
6. M e ta s ta z e tiro id ie n e a le a lto r c a n c e re
Factori de risc1 2
- A n te c e d e n te de ira d ie re la n iv e lu l c a p u lu i i g tu lu i
- A H C d e c a n c e r m e d u la r tir o id ia n sa u M E N 2
- V rs ta < 2 0 d e a n i sau > 7 0 d e an i
- S e x u l m a s c u lin
- N o d u l cu d im e n s iu n i n c re te re
- N o d u l fe rm sau d u r, f r d e lim ita re n e t la p a lp a re
- A d e n o p a tie la te ro -c e rv ic a l
- N o d u l fix a t p e e s u tu rile a d ia c e n te
- D is fo n ie , d is fa g ie , tu se
Epidemiologie
C a n c e ru l tiro id ia n e s te c e l m a i f re c v e n t c a n c e r e n d o c rin , re p re z e n t n d 5 % din
n o d u lii tiro id ie n i i 2% d in to a te fo rm e le d e c a n c e r la o m . In c id e n a c a n c e ru lu i tir o i
d ia n (c u to a te fo rm e le h is to p a to lo g ic e ) e s te n tre 1 ,5 -2 ,5 /1 0 5 la b rb a i i 2 - 4 /1 0 5 p e n
tru fe m e i, d e p e n d e n t de n iv e lu l ira d ie r ii de fo n d . D e e x e m p lu , n in s u le le v u lc a n ic e
H a w a ii i Is la n d a , in c id e n a e s te d u b l fa d e n o rd u l E u ro p e i sa u S U A c o n tin e n ta l ,
in c lu s iv n g ru p u ri e tn ic e im ig ra te fa d e a ra lo r d e o r ig in e 1.
F o rm e le c lin ic e d e s c ris e d e riv fie d in e p ite liu l f o lic u la r - c a n c e r d ife re n ia t
(p a p ila r i fo lic u la r) i a n a p la s tic sa u n e d if e re n ia t, fie d in c e lu le le C p a ra f o lic u la r e c a n c e r m e d u la r. E p id e m io lo g ia fo rm e lo r d e c a n c e r tir o id ia n e ste d e p e n d e n t de a p o rtu l
io d a t. A s tfe l, c a re n a io d a t c re te p o n d e re a c a n c e ru lu i fo lic u la r d e la 10% la 4 0 % , iar
c e a a c a z u rilo r d e c a n c e r p a p ila r s c a d e d e la 8 5 % la 5 5 % .
C a n c e ru l tiro id ia n n e d ife re n ia t, a n a p la s tic , re p r e z in t 1,5% d in to ta lu l n e o p la z iilo r tiro id ie n e , ia r c a rc in o m u l m e d u la r n tre 2- 6% . V rfu l in c id e n e i c a n c e ru lu i tiro id ia n
Czv ci ilv1v .J *
1 DvWU
'aPii ai v
[-49 si 60-7
. folieijLii .ire un vi f de imeiuena ni
>;/ ( simikr ce IU j>CJD1D1 Ponder'ea cancerului tiroidian n i
see sub 0,5%, cu Un lUV'/i ;e > U cicocfic/mi! iOII HIJItfUL
A lg o r itm d i a g n o s i n ' in i i o a u i u i t i r o i d i a n
importana clinic a noduliior tiroidieni, n afara unor cazon iare de sirnpiofm
c o m p re s iv e locale sau hiperfuncie tiionJian e s te necesitatea primar >h a e x c lu d e pre
ze n a le z iu n ilo r tiio id ie n e m a lig n e . D a to rit p re v a le n te i m ari a g u ii m i- sa u m u! ti no
d u la re , nu n;t(j p o sib il e c o n o m ic i m ei n e c e sa i r, se e v a lu e z e to i n o d u lii, sau m a jo
rita lc n a c e /o o ra , d u p un p ro io c o f c o m p le t d e e v a lu a re m o rfo -fu n c io n a l D e a c e e a c;,u.
n e c e sa r o s tra te g ie re z o n a b ila ri o s t- e f in e n t p e n tru d ia g n o s tic u l i te ra p ia n o d u lilo r
tiro id ie n i.
C r i t e r i i de diagnostic
Anamnez: momentul apaniei/observrii i progresia noduluiui pn la momen
tul consultului; nodulii tiroidieni aprui n copilrie i adolescen au rata de malig
nitate dubl fa de cei aprui n perioada adult. Riscul de cancer tiroidian este de
asemenea mai mare la btrni i la brbai, acetia necesitnd o evaluare mai atent3 C
0 Anamnez trebuie s cuprind urmtoarele informaii:
- Isto ric fa m ilia l d e b o li tir o id ie n e
- A n te c e d e n te de afeciuni sau ira d ie re la nivel cervical
- Creterea unei formaiuni cervicale
- D is fo n ia , disfagia sau dispneea
- L o c a liz a re a , c o n s is te n a i d im e n s iu n e a n o d u lu iu i
- S e n s ib ilita te a sa u d u re re a c e rv ic a l
- A d e n o p a tia c e rv ic a l
- S im p to m e de h ip o - sa u h ip e r tir o id is m
Simptome: p re c u m s e n z a ia d e s u fo c a re , d is fa g ia , d is fo n ia , s e n s ib ilita te a sa u d u re
re a c e rv ic a l a n te rio a r p o t fi p e rc e p u te ca fiin d le g a te d e tiro id , n s n c e le m ai
m u lte c a z u ri su n t d e te rm in a te de a fe c iu n i n o n -tiro id ie n e , n c o n te x t d e s in d ro m a n x io s .
D u re re a b ru s c e d e o b ic e i d in c a u z a u n e i h e m o ra g ii a p ru te in tr-u n a d e n o m ,
d u c n d la tra n s fo rm a re a c h is tic a a c e s tu ia . T o tu i, la p a c ie n ii la c a re a p a re o c re te
re r a p id a d im e n s iu n ilo r u n u i n o d u l tir o id ia n s o lid , tre b u ie n to td e a u n a lu a t n d is c u
ie u n c a rc in o m a n a p la z ic sa u u n lim fo m p rim a r m a lig n tiro id ia n .
Semne: n to td e a u n a tre b u ie e fe c tu a t in s p e c ia i p a lp a re a a te n t a tir o id e i, p r e
c u m i a re g iu n ilo r a n te ro - i la te ro c e rv ic a le . C o m p re s ia s tru c tu rilo r a n a to m ic e v ita le
de la n iv e l c e rv ic a l i to ra c ic s u p e rio r (tra h e e a i e s o fa g u l) a p a re de o b ic e i la o m in o
rita te d e p a c ie n i d e v rs t m e d ie sa u b tr n i cu is to ric d e g u v e c h e m u ltin o d u la r .
D e z v o lta re a g u ii sp re m e d ia s tin u l a n te r io r p o a te d e te rm in a o c lu z ie p a r ia l a
a p e rtu rii to ra c ic e , d u c n d u n e o ri la o b s tr u c ia c ir c u la ie i v e n o a s e , a s tfe l n c t d a c
p a c ie n tu l e s te ru g a t s rid ic e b ra e le d e a s u p ra c a p u lu i, a c e a s t m a n e v r n g u s t n d i m ai
m u lt a p e rtu ra to ra c ic v a d u c e n c te v a m o m e n te la d is te n s ia v e n e lo r ju g u la r e in te rn e
i a p a riia p le to re i fa c ia le (se m n u l P e m b e rto n ). C n d a p a r n a b s e n a u n e i g u i m a ri,
s im p to m e le de in v a z ie la r in g o -tra h e a l (tu s e i d is fo n ie ) s u g e re a z o le z iu n e m a lig n .
ca po! m o d u l ara p o a ie , pe de a lt pai te, ca c o n in att z o n e hipcrfurickuiate (b e n ig n e )

ct i zone teci"' scm ligrafic (cu p o te n ia l m a lig n ), ia r n o d u lii tiro id ie n i la p a c ie n ii
cu boala Graves sun! c o n s id e r a i a Ci m a lig n i doar n 9 % d in cazuri.
Evaluarea paraclinic a noduluiui tiroidian include, n o rd in e , evaluarea im a g is
tic cel mai fre c v e n t prin ecografic tir o id ia n , c ito lo g ia p rin p u n c ie -a s p ira ie cu ac fin,
s c in tig ra m a tiro id ia n , precum i te s te funcionale tiroidiene2.
Evaluarea imagistica a tiroidei
Evaluarea ecografic n n este re c o m a n d a t : c a metoda de sc re e n mu, if> popula
r a general; la p a c ic u ii cu tiro id a n o rm a l ia p alpaic i ; u i isc sezm p e n ii u ( n c e
tul tiroidian.
E ste recomandat: p e n tru p a c ie n ii eu ris c crescut (AHC de c a n c e r fa m ilia l tiro i
d ian , M E N 2 sa u ira d ie re extern); p e n tru toi pacienii cu noduli palpabili sau g u
p o lin o d u la r ; p e n tru cei c u a d e n o p a tie s u g e s tiv p e n tru o le z iu n e m a lig n .
Se d e s c riu e c o g ra fic : p o z iia , fo rm a , m rim e a , m a rg in ile , c o n in u tu l, e c o g e n ita te a i c n d e s te p o s ib il, p a tte rn - u l v a s c u la r al n o d u lu iu i. A s tfe l se id e n tif ic n o d u lu i la
ris c p e n tr u m a lig n ita te i d e c i p e n tru b io p s ie p rin p u n c ie -a s p ira ie c u ac fin (F N A B ).
A c e a s ta n u se in d ic la n o d u lii < 1 0 m m d a c n u e x is t c a ra c te re e c o g ra fic e de s u s p i
c iu n e sau e le m e n te a n a m n e s tic e d e ris c n a lt. E ste in d ic a t , in d ife re n t d e m rim e a n o d u
lu iu i, la p a c ie n ii cu is to ric d e ira d ie re c e rv ic a l sa u A H C de c a n c e r m e d u la r tiro id ia n
sau M E N 2 . E a tre b u ie e fe c tu a t n c a z u l tu tu r o r n o d u lilo r > 1 0 m m , h ip o e c o g e n i, cu
m a rg in i n e re g u la te , m ic ro c a lc ific ri, cu c irc u la ie in tra n o d u la r a c c e n tu a t , fo rm m ai
m u lt n a lt d e c t la t n p la n tra n s v e rs .
E le m e n te le e c o g ra fic e s u g e s tiv e p e n tru in v a z ia e x tra c a p s u la r sa u m e ta s ta z e n
g a n g lio n ii lim fa tic i c e rv ic a li re c la m u n e x a m e n c ito lo g ic c t m ai ra p id , in d if e re n t de
m rim e a n o d u lilo r.
N o d u lii tiro id ie n i tre b u ie u rm rii e c o g ra fic la 6 -1 2 lu n i; d a c su n t s ta b ili 2 ani,
se re v d la 3 i 5 a n i.
In v e s tig a re a im a g is tic de n a lt re z o lu ie p rin IR M i C T nu e s te in d ic a t ca
e x a m e n de ru tin n e v a lu a re a n o d u lilo r tiro id ie n i. E v a lu a re a C T e ste in d ic a t n le z iu
n ile m a ri, in v a z iv e , c u e x te n s ie re tr o s te rn a l i p a ra liz ie re c u re n ia l . U tiliz a r e a s u b
s ta n e lo r d e c o n tra s t io d a te v a d e te rm in a n t r z ie re ^ a d m in is tr rii io d u lu i ra d io a c tiv (la
p a c ie n ii cu c a n c e r tiro id ia n d ife r e n ia t cu in d ic a ie de r a d io io d o te ra p ie ), d a r e ste n e c e
s a r p e n tru d e ta liile a n a to m ic e c e rv ic a le .
Puncia-aspiraie cu ac fin e s te p a s u l u rm to r n e v a lu a re a n o d u lilo r tiro id ie n i
(e ta p a c ito p a to lo g ic )
B io p s ia tiro id ia n p r in p u n c ie -a s p ir a ie c u ac fin e ste o m e to d c u ris c s c
zu t, sim p l i in fo rm a tiv , c a re fa c e p a rte in te g ra n t d in e v a lu a re a u n u i n o d u l tir o id ia n 1.
M a n a g e m e n tu l c lin ic al n o d u lilo r tir o id ie n i tre b u ie s se fa c n c o n c o rd a n
cu re z u lta te le e c o g ra fie i i a le p u n c ie i- a s p ir a ie c u ac fin .
F ro tiu rile tre b u ie e v a lu a te de u n a n a to m o p a to lo g s p e c ia liz a t n le z iu n ile tir o i
d ien e .
rnui ci celule H ut tie i Dement Ur: chuugicc, sugestive, 4a r etu diagnostice pros
iru carconorriui p a p ila r (Use de malignitate 20-30%).
- Standardizarea te rm in o lo g ie i va m b u n t i actul medica! D ia g n o stic u l m to io g ir
ar trebui s se n c a d ie z e w una dm cele 4 c a te g o rii: b enign., m a lig n , s u s p e c t i n o n
d ia g n o stic :
lnoftrcvt 1 hccoresfHinzlo]',, non -d ia g n o stic : frotinn fr sau cu p u in e c e lu le
-- Benign sau negativ n o d u li coloisi, 1iro id it ashmiofo. c h is fm i, tiro id ile
Suspect smi nedeterminat: ie z u itu l c ito lo g ic care sugea caz o leziune malig
o dar nu n ciopli nes le toate en ferm e, p e n tru nu diagnostic
atitudine sic
fiind inclus carcinoma! foi <ohm, earomomu cu celule Hurtle i cai-cinoamelr
papilare atipice
-- Malign sau pozitiv: c a n c e rc tiro id ie n e prim are sau se c u n d a re (m e ta s ta tic e ).
Indicaii privind repetarea puncici unui nodul tiroidian
U rm rire a u n u i n o d u l b e n ig n
Creterea noduluiui
* Refacerea chistului
19 N o d u l tiroidian >4 cm
* Puncie-aspiraie cu ac fin cu rezultat iniial n o n -d ia g n o s tic .
Etiopatogenie
O n c o g e n e z a tir o id ia n e ste r e z u lta tu l u n e i se rii de e v e n im e n te in d u se de fa c to ri
de m e d iu p e fo n d u l u n u i te re n g e n e tic . E x is t fa c to ri in iia to ri ai o n c o g e n e z e i i fa c
to ri p ro m o to ri, c a re fa c ilite a z p ro life r a re a c lo n e i c e lu la re tu m o ra le . In iia to rii o n c o g e n e tic i su n t s u b s ta n e c h im ic e sa u p ro c e s e de ira d ie re , ia r p ro m o te rii s u n t fa c to ri ca re
s tim u le a z p ro life r a re a c e lu la r 1. C e lu le le tiro id ie n e n m o d n o rm a l p re z in t o d iv iz iu
n e la c irc a 8 an i. n c a z u l tiro id e i, T S H e s te u n fa c to r p ro m o te r. C a m a jo rita te a tu m o
rilo r, a d e n o a m e le i c a rc in o a m e le tiro id ie n e su n t m o n o c lo n a le .
P e n tru a p a riia p ro c e s u lu i o n c o g e n e tic e s te n e c e s a r a c tiv a re a u n o r p ro to o n c o g e n e, fa p t c a re p e rm ite a p a riia u n o r p ro te in e m u ta n te , a c ro r e x is te n d u c e la p r o lif e
ra re , tra n s fo rm n d c e lu la n o rm a l tir o id ia n n tr-u n a tu m o ra l .
P e d e a lt p a rte , e x is t m u ta ii in a c tiv a to a re a le s is te m e lo r de fr n a le c ic lu lu i
c e lu la r, ale g e n e lo r s u p re s o a re tu m o ra le . D a c m u ta iile in iia le su n t n s o ite d e e x p re
sia u n e i a lte o n c o g e n e , p o te n ia lu l m a lig n p o a te c re te .
F re c v e n t, o n c o g e n e z a tir o id ia n im p lic re c e p to rii de tiro z in k in a z . A c e tia r e p r e
z in t p ro te in e cu u n s in g u r d o m e n iu tra n s m e m b ra n a r, a c tiv a te p rin d im e riz a re n p r e
z e n a u n u i lig a n d e x tra c e lu la r. A fe c ta re a g e n e tic p o a te a p re a p rin m u ta ii p u n c tifo rm e
(R A S , B R A F ), sau re a ra n ja re in tra c ro m o z o m ia l a d o m e n iu lu i de tiro z in k in a z a o n c o g e n e i ret c u a p a riia de o n c o g e n e h im e re , d e te rm in n d c a rc in o m u l p a p ila r tiro id ia n
(P T C )- R E T /P T C sa u PA X 8/ P P A R y. U n a d in a c e s te tra n s lo c a ii (R E T /P T C 1 ) se g s e
te n tre 2 0 -7 0 % d in c a n c e re le p a p ila re ; e x p re s ia in tra tiro id ia n a a c e ste i o n c o g e n e p o a te
in d u c e c a n c e r tiro id ia n .
t)ptocfi3 m u ta ie i B R A F pe ni o s h e piovcm iv d m p im e ia o ai, im perm ite d ia g

nosticul p re o p e ra to r la nivel genetic al a fe c iu n ii n e o p la z ic e . M u ta ia B R /iP -ROOE se
a s o c ia z cu tr s tu ri agresive ale P T C , cu ra ta de re c id iv r/x tastuzaie g a n g lio n a r
crescut, precum i cu scderea capacitii de io d o c a p ta r e 1.
Pornind de la particularitile pacientului i ale tumorii, se stabilesc mi clase de
risc (sczut, intermediar i crescut), dup cum urineaz (tabelul 2 1 ?):
Tabelul
21,2. Grupe de risc n cancerul tiroidian difereniat papi lin i folieuiar
nalt
Risc sczut
Risc
Vrsta (ani)
<45
<45
Metastaze
MO
Ml
MO
Ml
T I, T2 (<4 cm)
T3, T 1 ( 4 cm)
T I, T2 (<4 cm)
T3, T4 (>4 cm)
Papilar
Folicular i/sau G j
Papilar
Folicular i/sau G j
Tumora
primat
Histologic
mediu.
Risc mediu
45
Risc
A',
G = grad nalt = papilar cu celule oxifile, insular, FTC cu celule clare

Supravieuirea la 20 de ani este 98% n grupul de risc mic, pe cnd ea scade la 57% n grupul de risc
nalt. n mod corespunztor se ghideaz terapia chirurgical i cu iod radioactiv.
Principii terapeutice
P r in c ip a lu l m o d de tra ta m e n t n c a n c e ru l d ife r e n ia t al e p ite liu lu i fo lic u la r tiro i
d ia n e ste tiro id e c to m ia , u rm a t de te ra p ie s u b s titu tiv /s u p re s iv (TSS) c u le v o tir o x in a i
te ra p ia d e ra d io io d o a b la ie (RIA) c u I 131 *> 2. A c e s te m e to d e su n t a b o rd a te s e c v e n ia l
i p e rs o n a liz a t, a d a p ta t la p a rtic u la rit ile fie c ru i c a z , a s tfe l n c t s se o b in o ab laie c o m p le t a e s u tu lu i tiro id ia n , d o c u m e n ta t m o rfo lo g ic (im a g is tic ) i f u n c io n a l, p rin
tire o g lo b u lin .
n cancerul tiroidian difereniat din epiteliul folicular
(c a rc in o m tiro id ia n p a p ila r, f o lic u la r s a u cu c e lu le o x ifile H u rtle ):
T iro id e c to m ie to ta l d a c o ric a re d in fa c to rii de r is c e ste p re z e n t:
- A n te c e d e n te d e ira d ie re la n iv e lu l c a p u lu i i g tu lu i
- V rs ta < 1 5 d e a n i sa u > 4 5 de an i
- N o d u l fe rm sa u d u r, cu e x te n s ie e x tra tiro id ia n
- N o d u li n a m b ii lo b i tiro id ie n i
- T u m o ra > 4 cm
- M e ta s ta z e g a n g lio n a re la te ro -c e rv ic a le
- In v a z ie v a s c u la r
L im fa d e n e c to m ie a c o m p a rtim e n tu lu i c e n tra l (V I) i la te ra l (II, III, IV, V b ).
P o s to p e r a to r se in iia z T S S cu tir o x in a p n la te r a p ia d e r a d io - io d o - a b la ie
(R IA ). In tre 2 -1 2 s p t m n i p o s to p e ra to r, n a b s e n a T S S , se v a e v a lu a T S H , tire o g lo b u lin a (T g l) i a n tic o rp ii A n ti T g l (A T g l). E v a lu a re a im a g is tic se v a fa c e p rin s c in tig ra fia cu I 131 a n tre g u lu i c o rp (W h o le B o d y S c a n , W B S ). U lte rio r, te ra p ia e s te g h i
d a t d e n iv e lu l i lo c a liz a re a c a p t rii. n c a z u l n care le z iu n e a n u c a p te a z s u fic ie n t
io d ra d io a c tiv , e ste n e c e s a r ira d ie r e a e x te rn .
ili
Lite
cumulatr
no in
; /u'lii
, g i l/J ill
?*j!i a
JfiV'n/h
bulina postoperatoria ' t:>;/uF
iar anticorp; arm ?c,i - A ui toate i-c-Jc-i-'iI.sAui'A.
se indica terapia cu l 1!,!
Pentru administrarea eficienta a f i J i , este necesar ca lireocdelc sa fie stim ulate
printr-un nivel crescut de TSH. Acesta se poate obine fie prin oprirea TSS ntre 3-6 spt
mni sau prin administrarea TSH uman recombina! (rhTSHj. Efectuarea W BS cu I 3I
permite localizarea resturilor tum orale i a eventualelor metastaze. n cazul n caic Tg
1 ng/iiil, fr Ac antiTgl,, iar WBS este negativ, se poate renuna la terapia eu ! 131
Prezena unui rest tumoral sem nificativ !rs n iv e l c e rv ic a l impune reintervenic c h i
ru rg ic a l pentru totalizate.. nainte de FIA D a c a WBS evideniaz captare c e rv ic a l , m
re c o m a n d a efectuarea RIA n d o z e iE k . >0 i % rnt".i p e n tru d is tin g e re a r e s tu rllm sir:;
laie tiroidiene.
D o z e le se ajusteaz pentru cazurile p e d ia tric e . D o z e le de 30 mC se folosesc p en
tru tu m o ri n tre 1-4 cm , f r in v a z ie sa u c u m in im a fe c ta re g a n g lio n a r . n c a z u l n
c a re e x is t m e ta s ta z e s e m n ific a tiv e , d o z e le p o t a ju n g e la 1 0 0 -2 0 0 m C i.
P o s t R IA , e s te n e c e s a r reluarea te ra p ie i cu L -T iro x in a n d o z e p r o g re s iv e n
c re te re , c a T S S . R e e v a lu a re a se fa c e la in te rv a l de 6 lu n i p rin e c o g ra fie , T S H , fT 4 ,
T g l, A tg l, fie d u p o p a u z a d e c v a t a T S S , fie prin s tim u la re cu rh T S H .
P a c ie n ii cu u n n iv e l de T g l s tim u la t < 2 n g /m l, a s o c ia t cu e c o g ra fie fr le z iu n i
c e rv ic a le , n e c e s it u rm rire a n u a l p rin T g l i ecografie c e rv ic a l ;
P a c ie n ii c u u n n iv e l d e T g l n tre 2 -1 0 n g /m l, W B S n e g a tiv , n e c e s it im a g is
tic C T c e rv ic o -to ra c ic , F D G -P E T /C T p e n tr u e v id e n ie re a le z iu n ilo r de c a rc in o m p a p i
la r c a re au p ie rd u t c a p a c ita te a d e io d o c a p ta re ;
P a c ie n ii cu u n n iv e l de T g l > 1 0 n g /m l, n c re te re la e v a lu ri s u c c e s iv e , n e c e
sit r e p e ta re a R IA cu d o z e 1 0 0 -1 5 0 m C i la in te rv a le de 6 -1 2 lu n i; te ra p ia e s te lim ita
t la c e i c a re a u r s p u n s a n te rio r la I 131.
n c u rs u l e v o lu ie i, se v a a v e a n v e d e re lim ita re a la d o z a to ta l d e 6 0 0 m C i,
.a v n d n v e d e re to x ic ita te a h e m a to lo g ic c u m u la tiv .
P a c ie n ii c a re au d o v a d d e p r o g re s ie im a g is tic i a T g l, cu p ie r d e re a c a p a
c it ii d e io d o c a p ta re , p o t fi s u p u i ira d ie rii e x te rn e , c h iru rg ie i s e le c tiv e sa u in c lu i n
tria lu ri c lin ic e c u in h ib ito ri de tir o z in k in a z (s o ra fe n ib , s u n itin ib , p a z o p a n ib e tc .).
n to a te c a z u rile c a re n e c e s it R IA re p e ta te , c o n s id e ra te cu ris c c re s c u t, n tre
c u re le d e I 131 se in d ic T S S cu s u p re s ia T S H < 0 ,1 m U /1.
T e ra p ia m e ta s ta z e lo r P T C :
M e ta s ta z e le c e re b ra le su n t re z e c a te n e u ro c h iru rg ic a l sa u ra d io tra ta te p rin ra d io
te ra p ie e x te rn g h id a t im a g is tic (g a m m a k n ife , c y b e rk in fe ). Se re c o m a n d c a te ra p ia
cu I 131 s fie re a liz a t d u p e x c iz ia m e ta s ta z e lo r c e re b ra le , p e n tru a e v ita le z iu n ile de
ra d io liz a c e re b ra l .
M e ta s ta z e le o s o a se p o t fi tra ta te c u I 131- R IA , re z e c a te c h iru rg ic a l, c h e m o e m b o liz a te , tra ta te cu b ifo s fo n a i (a c id z o le n d ro n ic ) sa u d e n o s u m a b .
n m o d sim ila r, a lte m e ta s ta z e p o t fi r e z e c a te , tra ta te p rin R IA , ira d ia te e x te rn
sa u su p u se c h im io te ra p ie i.
iv1
pacienilor cu oaremom tmwhan papilar, folicular
sau Hun[e- fir generai, pacienii ca risc crescut ar trebui sa aib uo n-vel ne l'SH sub
0,! m U /l; u n cu risc sczut, fr eviden im a g is lie de boal re z id u a l ar trebui sa
aib un nivel de TSH la lim ita de jos (0 ,4-0,8 iu U / l ; a in iei v a lu lu i d e u o rm a lita te
U 1 i i itli Li hAC
(0 ,4 -4 , 5 rnli/l).
Pacienii cu risc sczut, fr eviden im agistic, dar cu n iv e l de lirv o g lo b u lin

detectabil, ar tre b u i sa aib un TSH n inter v a lu l 0,1 0,5 mll/l. PacHiith e w lX UB
interval liber de boal de civa am pot avea un n iv e l de TSH in litrihHe normale
(0,4-4,5 m lJ/J)
Din cauza ris c u rilo r legale de supraduzajul (troxmvi :.a v rstn ic i paiedogie car
diovascular, f ib r ila ie a tr ia l ) si la femei p o te lim a x (p ie rd e re a de mas osoas cu
osteoporoz), precum i le g a te de percepia sindromului n e u ro v e g e ta liv de tireotoxieoz, terapia fiecrui caz va trebui individualizat. Pacienii cu TSH s u p re s a t vor avea
n e v o ie de un s u p lim e n t de c a lc iu (1 2 0 0 m g/zi) i v ita m in a D (1 0 0 0 U l/z i).
C an ceru l m ed u lar tir o id ia n
D e riv a t d in c e lu le le C p a ra fo lic u la re c a re s e c re t c a lc ito n in (CT), c a n c e ru l m e d u
lar tiro id ia n (C M T ) re p re z in t c irc a 5 -8 % d in to a te fo rm e le d e c a n c e r tiro id ia n .
P rin o rig in e a e m b rio lo g ic (d in celulele crestei neurale), dar i prin e tio p a to g e n ia g e n e tic (s in d ro a m e le de n e o p la z ie endocrin m ultipl) se nrudete cu a lte tu m o ri
e n d o c rin e p re c u m fe o c ro m o c ito m u l. A c e s t e le m e n t a re im p lic a ii n e v a lu a re a preoperato rie a o ric ru i c a z de C M T c o n firm a t, fiin d n e c e s a r e x p lo ra re a b io c h im ic a s u s p i
c iu n ii d e fe o c ro m o c ito m .
n a fa r de c a lc ito n in , C M T m a i s e c re t a n tig e n u l c a rc in o - e m b rio n a r, se ro to n in , A C T H , d e te rm in n d un ta b lo u c lin ic s p e c ific a c e s to r substane (u n s in d ro m c a rc i
n o id sa u s in d ro m C u sh in g ).
P re z e n ta re a c lin ic a u n u i C M T p o a te n c e p e c u u n n o d u l tiro id ia n , la c a re n iv e
lu l d e c a lc ito n in d e p e te v a lo rile de n o rm a lita te . C e l m a i a d e se a , v a lo rile C T su n t
d e o rd in u l z e c ilo r - s u te lo r p g /m l, ia r n c a z u ri m e ta s ta tic e , de p e s te 1000 p g /m l.
D is fo n ia i a d e n o p a tiile c e rv ic a le s u n t n t ln ite m u lt m a i fre c v e n t d e c t n a lte c a n ce re tiro id ie n e , p re c u m i le z iu n ile m e ta s ta tic e la m o m e n tu l d ia g n o s tic u lu i2 3.
n a c e s te c o n d iii, e v a lu a re a in iia l in c lu d e c a e x p lo r ri: e c o g ra fia tiro id ia n , c o n
s u lt O R L , d e te rm in ri p la s m a tic e d e C a, P h , P T H , a n tig e n c a rc in o -e m b rio n a r i e v e n
tu a l e v a lu a re a m u ta ie i p ro to -o n c o g e n e i ret (e x o n ii 10, 11 i 1 3 -1 6 ).
Im a g is tic a d e n a lt re z o lu ie (to m o g ra fie c o m p u te riz a t sa u IR M ) c e rv ic o -m e d ia s tin a l i a b d o m in a l s u p e r io a r e s te i n d ic a t d a c n iv e lu l c a lc ito n in e i d e p e te
4 0 0 p g /m l. P u n c ia cu ac fin a n o d u lu iu i tir o id ia n (F N A B ) e s te c o n s id e ra t cu o v a lo a
re p r e d ic tiv m a i m ic d e c t a c a lc ito n in e i p la s m a tic e , d e a c e e a n u se in s is t n e v a
lu area c ito p a to lo g ic F N A B p reo p e ra to rie , din m o m e n tu l n care n iv elu l C T este rid ic a t2 3.
Evaluarea genetic i impactul su asupra atitudinii terapeutice
E v a lu a re a g e n e tic (p ro to -o n c o g e n a R E T d e p e c ro m o z o m u l 10) p o a te c o n firm a

p re z e n a u n o r m u ta ii sa u n u , fa p t c a re p e rm ite n c a d ra re a in tr-u n s in d ro m g e n e tic de
Sind rom ni do neoplazre ^naocuoa muiripl up ,;A indm> A*

'/ j A: dm .o>.m
UMT , secvena mutaiei fiind in eodotud 6 3 4 , ieocromoeiforn (aproximai % 4 0 % -Jir;
pacienii cu M EN 2A i M EN 2B; hi iiipeiparatiroidism prnnar tin n) 25%).
Sindromul MEN2B prezint CMT, feoerom oeitom si neuroame mucoase, gangho
n c u ro a m e intestinale i fenotip m a rfa n o id , d a r sindromul nu include afectarea parailor
delor. CM T familial este o variant de M EN 2A n care nu apare implicarea mcdulosu|)i a re n a lei sau p a ra tiro id e lo i. CM T n M EM 2B este m a i agresiv ?: apare m m p rec o c i
dect CM T n MEN2A sau forma familial.
D in cauza puternicei agregri familiale, d ia g n o rd ic u l de C M f u u p b c ic a h z a n '.i
a n a m n e z h e re d o -c o la te ra ie detaliate., cm a ib o id e enealegu m v si* : m h u n h v com po'
nenteie s iu d ro rn u lu i (CMT1, feocrom ocitom i h p e rp a ra firo id b m j % o muz,j im p u ch u m
psihologic i implicaiioi a s u p ra tu tu r o r m em brilor fa m ilie i, testarea genetica n ecesim
abordare m u ltid is c ip lin a r i c o n s im m n t informat specific asupia im p lic a iilo r sindro'
m u lu i.
Tratament
D ia g n o s tic u l p o z itiv de C M T ( im a g is tic i b io c h im ic ) o b lig la tiro id e c to m ie to ta
l c u d is e c ie c e rv ic a l g a n g lio n a r . n c a z u l le z iu n ilo r <1 cm (ra r n t ln ite ), se p o a te
lim ita d is e c ia ia c o m p a rtim e n tu l c e n tra l. n to a te c e le la lte s itu a ii e ste n e c e s a r o d ise c
ie m in u io a s g a n g lio n a r b ila te ra l .
In c a z u l n c a re d ia g n o s tic u l d e C M T e s te p u s p o s to p e ra to r, p e b a z a e x a m e n u
lu i h is to p a tu lo g ic p e n tru in te rv e n ia p e n tru o a lt p a to lo g ie tiro id ia n , e v a lu a re a se co m
p le te a z c u e x p lo ra re a b io c h im ic (C T , A g C E , C a, P h , P T H ), e c o g ra fia c e rv ic a l p e n
tru re s tu ri tu m o ra le i a d e n o p a tie s a te lit , u rm a te de c o m p le ta re a ra d ic a lit ii in te rv e n
ie i.
C M T n u c a p te a z io d u l, d e c i s in g u ra m e to d ra d ic a l i e fic ie n t e ste c h iru rg ia
e x te n s iv a le z iu n ii p rim a re , a a d e n o p a tiilo r i e v e n tu a l a m e ta s ta z e lo r. In te rv e n ia p e n
tru C M T p re s u p u n e tiro id e c to m ie to ta l i d is e c ie g a n g lio n a r . Se are n v e d e re fa p
tu l c a d e s e a C M T p o a te fi m u ltifo c a l. P o s to p e ra to r e s te n e c e s a r te ra p ie de s u b sti
tu ie tiro id ia n cu le v o tiro x in , c u in te n ia d e n o rm a liz a re (n u d e s u p re s ie !) a T S H 2.
T ra ta m e n tu l s u b s titu tiv n u a re e fe c t a s u p ra ra te i d e p ro life ra re . C h im io te ra p ia
C M T , n c u rs de d e z v o lta re c lin ic p r in tria lu r i, se b a z e a z p e in h ib ito rii de tiro z in
k in a z (V a n d e ta n ib , C a b o z a n tin ib , S o ra fe n ib ). M e d ic a ia c la s ic c ito to x ic de u z o n c o
lo g ic n u a a d u s b e n e fic ii s e m n ific a tiv e ( D o x o ru b ic in a , S tre p to z o to c in a , 5 -F U i
D a c a rb a z in a ), cu re a c ii to x ic e h e m a to lo g ic e i h e p a tic e s e v e re . P re z e n a C M T n cad ru l
s in d ro a m e lo r M E N 2 A i M E N 2 B im p lic n e c e s ita te a s u p ra v e g h e rii a p a riie i c e lo rla lte
e le m e n te a le s in d ro m u lu i: fe o c ro m o c ito m i h ip e r p a ra tir o id is m 3.
C ancerul tir o id ia n n e d ife r e n ia t (a n a p la z ic )
E s te c el m ai a g re s iv c a n c e r tir o id ia n i u n u l d in tre c e le m ai a g re s iv e fo rm e de
c a n c e r la om . U n u l d in 5 c a z u ri p r e z in t o a lt fo rm de c a n c e r tiro id ia n n a n te c e
d e n te . D e o b ic e i a c e a s t fo rm d e c a n c e r a p a re la v rs tn ic i. S u p ra v ie u ire a d in m o m e n
tu l d ia g n o s tic u lu i d e o b ic e i e m a i m ic d e 6 lu n i.
' , V> '7 v
. 3
."'.'i.:,: u;'\ '.,i
j! i
(bzgm VUZijnii, ;' is! j>:tf OU .C'ViZcTl
'/, ,i.Si lugC

UCV Z
! ]|
i. ,fmV' One-: 7-f;!' n 'i,f * i , V,; lide-
a u p a ic , naii'i m o b il sau im o b il c a d e g h iiia , ou tegumente eriteioaloase sat; u lc e ra

te, Funcional, a t t clinic c t i biochimic, se docum enteaz e u tiro id ia ( T S H , IT4 nor
male), cu excepia tn o id ite i carcm om atoase prin distracie fo lic u la r . Adesea tire o g lo bulina este mare. M e ta s ta z a re a e frecvent p u lm o n a r, mai rar osos sau c e re b ra l.
D in cauza extensiei tumorii i in v a z ie i lo c o -re g io n a le , intervenia chirurgical asu
pra tiroidei este limitata ia stadiile descoperite mai precoce. Rareori este posibil o
re z e c ie c o m p le t . D u p chirurgie urm eaz radioterapia extern, eventual facilitat de
D o x o ru b ic in . care permite creterea duratei de supravieuire la circa 1 an. C a n c e ru l
tiroidian anaplazic m etastatic nu are resurse terapeutice de ordin chirurgical sau radio
terapie, intervenia fiind m ai degrab o i ra i paliativ2.
1. R. Michael Tuttle et al. N C C N Guidelines for Thyroid cancer Version 1.2013.
2. Ghid pentru diagnosticul i tratamentul cancerului tiroidian difereniat derivat din epiteliul folicular i
cancerului tiroidian medular, extras din Ghidurile de practic medical pentru specialitatea endocrinologie, anexele 5 si 6, Monitorul O ficial, Partea I, nr.799 din 30 noiembrie 2010,
3. R. Michael Tuttle et al. Medullary thyroid cancer, UpToDate, 2013.
;
j
I
;
,
{
le
le
pt
ce
(sa
la
asi
p ri
bin
imj
im t
hef
stai
APITOLU
BOLI INFECTIOASE
22, HEPATITELE VIRALE ACUTE
ru:r< Streiiiu-Cerce, Oana Sndiilescu
H e p a tite le v ira le r e p re z in t u n g ru p h e te ro g e n d e in fe c ii cu v iru s u ri cu tro p is m

h e p a tic , n p rin c ip a l v iru s u rile h e p a titic e A , B , C , d e lta , E (V H A , V H B , V H C , V H D ,
V H E ). A l tu ri de a c e s te v iru s u ri h e p a titic e , o s e rie de a lte v iru s u ri p o t fi r e s p o n s a b i
le d e o a fe c ta re h e p a tic , d e e x e m p lu v iru s u ri h e rp e tic e p re c u m Epstein-Barr, v ir u s u r i
le Herpes simplex, v iru s u l v a ric e lo - z o s te ria n .
n fu n c ie de tip u l de v iru s , e v o lu ia b o lii p o a te fi d ife rit , de la fo rm e a sim p to m a tic e la fo rm e fu lm in a n te , i r e s p e c tiv d e la in fe c ii a u to lim ita n te la fo rm e c ro n i
ce, c a re p o t a so c ia n tim p in c lu s iv p ro g re s ia c tre c iro z i/sa u c a rc in o m h e p a to c e lu la r.
, H e p a tite le acute V H A i VHE
Epidemiologie (VHA, VHE)
V iru su rile h e p a titic e A i E s u n t tra n s m is e n m o d sim ila r, p e c a le fe c a l-o ra l
(sa u p rin m in i m u rd a re ), in c lu s iv p r in a p c o n ta m in a t - tra n s m ite re d ig e s tiv , de
la a li p a c ie n i c u in fe c ie a c u t ( in d ife r e n t d a c e s te o fo rm s im p to m a tic sau
a s im p to m a tic ). n lip s a u n e i im u n iz ri p r e a la b ile , r e c e p tiv ita te a e ste g e n e ra l , tre c e re a
p rin b o a l l s n d u lte r io r o im u n ita te d u ra b il .
R o m n ia a fo st m u lt tim p c o n s id e r a t z o n e n d e m ic p e n tru V H A , s p re d e o s e
b ire de V H E , care este re la tiv ra r n t ln it n R o m n ia , fiin d v o rb a n p rin c ip a l de c a z u ri de
im p o rt, d in ri p rec u m In d ia sau M ex ic, u n d e v iru su l este resp o n sa b il de e p id e m ii h id rice.
T ra n s m ite re a V H A p o a te fi p r e v e n it p rin v a c c in a re a n ti-V H A (d o u d o z e ) sau
im u n iz a re c o n c o m ite n t a n ti-V H A i a n ti-V H B . n c a z u l u n o r fo c a re d o c u m e n ta te de
h e p a tit a c u t V H A , n c a z u ri s e le c io n a te se p o t a d m in is tra im u n o g lo b u lin e u m a n e
s ta n d a rd .
n C h in a se u tiliz e a z u n v a c c in a n ti- V H E 1, n s n E u ro p a e x is t in d ic a ie
lim ita t p e n tru v a c c in a re a a n ti-V H E .
depresie)''.
M a n if e s t r i c lin ic e ( c o m u n e h e p a tite lo r virate a c u te )
M a n ife s t rile c lin ic e su n i in general s im ila re n hepatitele v ira le acu ie , in d ife re n t
de e tio lo g ie . n cazul hepatitei A, perioada de c o n ta g io z ita te ncepe cu circa o sptmn
naintea debutului sim ptom atologiei
n m a jo rita te a cazurilor infecia e s le a s im p to m o tic a , ns n restul cazurilor debu
tul d o m p o a te consta n : s in d ro m p s e u d o g rip a i, a s te n ie , iu lb u r ri g a s tr o in le s lin a le
(grea, in a p e te n a , sindiorn d is p e p tic ), erupie u rtic a ria n cit;. C u cteva z ile nainte de
in s ta la re a ic te ru lu i sclcro - legii m e n ta r u rin a d e v in e h ip e r m u n a , im sc a u n ui' a c o lic . D e
re g u l , o dat cu apariia icterului s im p to m a to lo g ia dispare (viraj icteric) ns c o n ta giozitalca continu timp d e n c dou s p t m n i.
La e x a m e n u l clinic se poate d e c e la hepatom egalie tranzitorie ce asociaz s e n s i
b ilita te la p a lp a re n h ip o c o n d ru l d re p t. S c d e re a ra p id n d im e n s iu n i a fic a tu lu i
s u g e re a z o e v o lu ie fu lm in a n t . R is c u l d e z v o lt rii u n e i fo rm e fu lm in a n te e s te s c z u t n
h e p a tita a c u t V H A . n c a z u l h e p a tite i a c u te V H E a u fo s t ra p o rta te c a z u ri fu lm in a n te
la p a c ie n i ta r a i sa u la fe m e i n tim p u l s a rc in ii. E le m e n te s u g e stiv e p e n tru o p o te n ia l
e v o lu ie n s p re o fo rm f u lm in a n t s u n t f a tig a b ilita te a p ro n u n a t i sngerrile (de
e x e m p lu g in g iv o ra g ii, m e n s tre a b u n d e n te e tc .).
Explorri paraclinice (VHA, VHE)
n e v a lu a re a p a c ie n ilo r c u h e p a tit a c u t v ira l , se u rm re te id e n tif ic a r e a
e tio lo g ie i i d e te rm in a re a fu n c ie i h e p a tic e :
d ia g n o s tic e tio lo g ic :
o s e ro lo g ie V H A (Ig M V H A - c o n ta c t re c e n t; Ig G V H A - c o n ta c t v e c h i sau
v a c c in a re , c ic a tric e s e ro lo g ic )
o A cV H E
tra n s a m in a z e le (A L T , A S T ) s u n t n g e n e ra l c re s c u te d e p e s te 10 o ri lim ita
s u p e rio a r a n o rm a lu lu i n h e p a tite le a c u te (d in tre c e le d o u , A L T e ste m a i s p e c ific
p e n tru e s u tu l h e p a tic )
c o n c e n tra ia d e p ro tro m b in - su b 2 5 % fo rm fu lm in a n t ; n tre 2 6 -5 0 % fo rm
se v e r . C o n c e n tra ia d e p r o tr o m b in e s te u n in s tru m e n t u til d e o a re c e v a lo a r e a sa se
m o d ific n a in te d e a p a riia s e m n e lo r c lin ic e de d e c o m p e n s a re 3
h ip e rb iliru b in e m ie
Diagnostic (VHA, VHE)
n h e p a tite le v ira le a c u te d ia g n o s tic u l ia n c a lc u l c o n te x tu l e p id e m io lo g ie i e le
m e n te le c lin ic e i p a ra c lin ic e d e s c ris e m a i su s.
D ia g n o s tic u l d ife r e n ia l in c lu d e h e p a tite le a u to im u n e , m e d ic a m e n to a s e , b o a la
W ilso n , ic te ru l p o s t-h e p a tic e tc .
Complicaii (VHA, VHE)
H e p a tite le a c u te v ira le p o t m b r c a fo rm e fu lm in a n te , cu p r o g n o s tic r e z e rv a t
(c o n c e n tra ie d e p ro tro m b in su b 2 5 % ), c o a g u lo p a tie , s in d ro m h e m o ra g ip a r, e n c e f a lo p a
tie h e p a tic etc.
prof! iu Ur- Uam-underi.l infecie* prin izolaf t. m umpu perioadei de ;/.using zitate i.
m su ri do igien in a b se n ta unei m io le a n e digestive, in general nu este nea ;ars im.-.
s u ier ea unui re g im a lim e n t ar,
H ep atita acut VHB
E p idem iologie (VHB)
Virusul hepatitic B este transmis prin contact sexual neprotejat, pe caic m m ur
teial (inclusiv consuni de droguri cu adm inistrare intra venoas, juetcing, m in g ii} >atpe cale vertical. Sursa de infecie o reprezint ali pacieni ca in lecie V H 11, ;jmh
pentru care acetia irehme m iorm ai cu privire la imnhiliiak.a de famm -lN". ... .rdecv
n lipsa unei imunizri prealabile, receptivitatea este generala.
n R o m n ia p r c v a le n a infeciei V H B e s te im n rid ic a m , m o tiv pem ru eaie
programul naional de imunizare prevede vaccinarea anti-VIB a n o ii-n s c n io r. P e n tru
p o p u la ia care mi a fost imunizat n copilrie, v a c c in a re a se poate efectua i la vrsta
a d u lt , fie separat (tre i doze d e vaccin a n ti-V H B la 0, i 6 lu n i), fie im unizare
concomitent anti-VHA i anti-VHB.
Pentru prevenirea transmiterii, verticale, este im portant m onitorizarea v ire m ie i n
timpul sarcinii. n cazul n care v ire m ia depete 2 0 0 0 U/oi n trim estru! III de
sarcin, sc recom and adm inistrarea u rm i tratam ent antiviral sa u la m iv u d in . Naterea
se va e fe c lu a p rin c e z a ria n , n o u -n s c u lu l n u va fi alptat la sn, v a prim i im u n o g lo buline um ane specifice anti-VHB n p rim e le o re de la natere i va efectua schema
complet de vaccinare anti-VHB, cu prim a doz de vaccin adm inistrat n prim ele ore
de la natere.
D eoarece la pacientele cu infecie cronic VHB exist un risc ridicat de fiare n
ultimul trim estru de sarcin i n prim ele 6 luni post-partum , este recom andat m oni
torizarea periodic a acestora.
Etiologie (VHB)
V H B e s te u n v iru s c u g e n o m d e tip ADN, c a re i in te g re a z m a te ria lu l g e n e tic
n c e iu la -g a z d p rin in te rm e d iu l fo rm e lo r A D N c c c (covalently closed circular DNA) i
p o a te p e rs is ta a ic i in c lu s iv d u p a p a re n ta re m is iu n e a in fe c ie i. D e a ic i r e z u lt ris c u l
de re a c tiv a re a in fe c ie i n c a z d e im u n o d e p re s ie sa u d e tra ta m e n t im u n o s u p re s o r, d e
e x e m p lu n s itu a ia tra n s p la n tu lu i d e o rg a n e . n a s tfe l d e c a z u ri se p o a te re c o m a n d a
a d m in is tra re a u n u i tra ta m e n t a n tiv ira l p e n tru p re v e n ire a re a c tiv rii in fe c ie i, p e d u ra ta
im u n o s u p re s ie i.
n m a jo rita te a c a z u rilo r d e in fe c ie V H B s u rv e n it la a d u lt se n re g is tre a z c le a
ra n c e s p o n ta n n d e c u rs d e 6 lu n i d in m o m e n tu l in fe c ie i a c u te , f r a fi n e v o ie de
a d m in is tra re a u n u i tra ta m e n t a n tiv ira l. In v e rs , n s itu a ia n c a re in fe c ia VHB s u rv in e
n c o p il rie , m a jo rita te a c a z u rilo r v o r e v o lu a sp re o h e p a tit c ro n ic , cu a fe c ta re h e p a tic
n d e lu n g a t .
Explorri paraclinice (VHB)
D ia g n o s tic u l s e ro lo g ic a re o s e rie d e p a rtic u la rit i n c a z u l in fe c ie i V H B :
A g H B s - a n tig e n u l d e s u p ra fa al VHB:
V oase
T\
f' j 1 1
ie de
[.'}[[
1'.
n i I ;
r-1
/'f.-H.Br.
anin.orps ;m pofnvz mis/auii;:'-. A - -6f -lc faA.
o A d i B s pozitivi indic:
1 cU ai a n c e -o i in fe c ie i sau
- protecie n urina v a c c in rii.
' A.eHBc - a n tic o rp i a n ti core
o A cHBc pozitivi sunt sugestivi pcrris contactul cu d n t.su l irm apar in urma
vaccinrii)
o A cHBc de tip IgM - sugereaz infecie recenta.
' A gl-IB e i Ac RBe
o AgFIEe pozitiv cu AcHBc n eg a i mb hm zugesov pcnltu mkvgse ru virus
replicai v
o AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv - tablou sugestiv p e n frn infecie cu virus
n e re p lic a tiv (cu excepia unor c a z u ri rare d c tulpini virale c u mutaii precore)5.
In e v a lu a re a p a c ie n ilo r c u h e p a tit a c u t v ira l , se urm rete id e n tific a re a
o s e ro lo g ie V H B s u g e s tiv p e n tru in fe c ia a c u t :
A g H B s p o z itiv
A c H B s n e g a tiv i
A c H B c de tip Ig M p o z itiv i
o n c rc tu r v ira l (A D N V H B )
e v a lu a re a fib ro z e i h e p a tic e se p o a te e fe c tu a p rin :
o p u n c ie b io p s ie h e p a tic
o te s te n o n -in v a z iv e : F ib ro M a x , F ib ro S c a n etc.
tra n s a m in a z e le (A L T , A S T ) s u n t n g e n e ra l c re s c u te d e p e s te 10 o ri lim ita
s u p e rio a r a n o rm a lu lu i n h e p a tite le a c u te (d in tre c e le d o u , A L T e s te m a i sp e c ific
c o n c e n tra ia de p ro tro m b in su b 2 5 % fo rm fu lm in a n t ; n tre 2 6 -5 0 % fo rm
se v e r . C o n c e n tra ia de p ro tro m b in e s te u n in s tru m e n t u til d e o a re c e v a lo a r e a sa se
m o d ific n a in te de a p a riia s e m n e lo r c lin ic e de d e c o m p e n s a re 3
h ip e rb iliru b in e m ie etc.
n fo rm e le s e v e re , e s te im p o rta n t m o n ito riz a re a c o n c e n tra ie i d e p r o tr o m b in i
a a lto r fa c to ri s in te tiz a i la n iv e lu l fic a tu lu i.
n h e p a tita c ro n ic V H B e s te re c o m a n d a t e v a lu a r e a la in te r v a l d e 6 lu n i, in
c lu s iv c u e c o g ra fie a b d o m in a l . Se re c o m a n d to to d a t i s c re e n in g -u l p e rio d ic p e n tru
s u p ra in fe c ie V H D , p rin d e te rm in a re a A c V H D sa u a A g V H D .
Diagnostic (VHB)
D ia g n o s tic u l d ife re n ia l in c lu d e h e p a tite le a u to im u n e , m e d ic a m e n to a s e , b o a la
W ilso n , ic te ru l p o s t-h e p a tic etc.
...
v ,
'
*
;
i
1
I
I
;
j
I
j
I
I
a so c ia z in tim p dtzv'nHarsa unei fibioze hep atice., cu evoluie ie g e n e i a! km? pprsm m vvv
nspre c iro z hepatic (aceasta asociind ia rn d u l su risc u l de decom pensate ;
Virusul hepatitic B are potenial oncogen, existnd riscul de. apariie a car ei noin u lu i n e p a to c e lu la r, indiferent de gradul de fib ro z (fr a fi necesar existena c iro zei).
Forma acut a hepatitei B sau ulterior o reactivare sau iui flare pot fi re sp o n rabde de forme fulminante, cu prognostic rezervai (concentraie de protrom bin sub
? 5%) c o a g u lo p a iie , sindrom h e m o ra g ip a r, encefalopatie hepatic etc.
T r a ta m e n t (V H B )
Hepatita acut VHB nu necesita iu general Ira ta m e n f a n tiv ira l, B a la m e n t ui B u m
n principal simptomatic. n formele cronice este indicat tratamentul cu interferon pegylat pe durat d e 48 d e s p t m n i sau cu a n a lo g i n u e le o z id ic i/n u c le o tid ie i (te n o fo v ir sau
e n te c a v ir) p e term en lu n g . D e o a re c e e s te v o rb a de o in fe c ie cu evoluie n d e lu n g a t ,
m o m e n tu l n c e p e rii tra ta m e n tu lu i e ste s ta b ilit n fu n c ie de c rite rii p re c u m : n iv e lu l ALT,
n c rc tu ra v ira l , e x is te n a fib ro z e i sa u a a c tiv it ii n e c ro in fla m a to rii etc.
H ep a tita acut V H B +V H D
Epidemiologie (VHB+VHD)
V iru su l h e p a titic d e lta a re a c e e a i c a le de tra n s m ite r e c a v iru s u l h e p a titic B ,
p u t n d fi re s p o n s a b il de o s u p ra in fe c ie la p a c ie n i c a re au d e ja h e p a tit B sa u d e o
c o in fe c ie n s itu a ia n c a re a m b e le in fe c ii s u rv in s im u lta n .
n m o m e n tu l de fa nu e x is t u n v a c c in a n ti-V H D , n s d e o a re c e p o p u la ia
re c e p tiv e s te re p re z e n ta t d e p a c ie n ii c u h e p a tit B , p r o fila x ia in fe c ie i c u V H B ( in
c lu s iv v a c c in a re a a n ti-V H B ) e ste u til i p e n tru p re v e n ire a in fe c ie i c u V H D .
Etiologie (VHB+VHD)
V H D e ste u n v iru s c u g e n o m d e tip A R N , d e fe c tiv , c a re n u a re a n v e lo p p r o
p rie , m o tiv p e n tru c a re u tiliz e a z a n tig e n u l d e s u p ra fa V H B p e n tru a s a m b la re a n o ilo r
v irio n i i im p lic it p e n tru in fe c ta re a d e n o i c e lu le .
L a p a c ie n ii cu in fe c ie c ro n ic V H B se re c o m a n d s c re e n in g -u l p e rio d ic p e n tru
s u p ra in fe c ie V H D , p rin d e te rm in a re a A c V H D sau a A g V H D . C ro n ic iz a re a a p a re m a i
fre c v e n t n c a z u l s u p ra in fe c ie i d e c t n c a z u l c o in f e c ie i6.
Explorri paraclinice (VHB+VHD)
n e v a lu a re a p a c ie n ilo r c u h e p a tit a c u t v ira l , se u rm re te id e n tif ic a r e a
o su p ra in fe c ie :
s e ro lo g ie V H B s u g e s tiv p e n tru in fe c ia c ro n ic (A g H B s p o z itiv , A c H B s n e g a
tiv i, A c H B c to ta li p o z itiv i)
A c V H D Ig M
o c o in fe c ie :
s e ro lo g ie V H B s u g e s tiv p e n tru in fe c ia a c u t (A g H B s p o z itiv , A c H B s n e g a
tiv i, A c H B c Ig M p o z itiv i)
ipase-;
i */ V i t%) I 'iVt
' I '>:rU l r%v%
i i OjTiul U i ' MV
- (%%tit % |J'I%,
' poucl.ie mopsic )iepa ic-;?

o teste non-in v aziv c H m o M rx , FibroScan etc.
I
i
* iransam inazelc ( A l l , AST) sunt in general crescuse A* peste ;0 or* limita
superioar a normalului n hepatitele acute (dintre cele dou, AL'I este mai specific
j
pentru esutul hepatic),
i
* concentraia de protrom bin sub 2 5 % form fulminant; n tie 2 6 -5 0 % form
j
sever. Concentraia de protrom bin este un instrum ent util deoarece valoarea sa se
i
m odific nainte de apariia sem nelor clinice de decompensam ^;
j
* h ip e rb iliru b in e m ie etc.
j
io formele severe, este im portant m onitorizarea concentraiei de protrom bin i
;
a. ailor factori sintetizai ia nivelul ficatului.
n h e p a tita c ro n ic V H B e ste re c o m a n d a t e v a lu a re a a in te rv a l de 6 lu n i, in clu :
siv cu e c o g ra fie a b d o m in a l . in n d c o n t d e fa p tu l c p re z e n a virusului h e p a titic d elta
1
are te n d in a de a a g ra v a le z iu n ile
h e p a tic e , p o a te fi re c o m a n d a t o e v a lu a re m ai
!
fre c v e n t d e c t n m o n o in fe c ia V H B .
j
Diagnostic (VHB+VHD)
j
In h e p a tite le v ira le a c u te d ia g n o s tic u l ia n c a lc u l c o n te x tu l e p id e m io lo g ie i ele
m e rite le c lin ic e i p a ra c lin ic e d e s c ris e m ai su s.
;
j
W ilso n , ic te ru l p o s t-h e p a tic etc. n p lu s , s u p ra in fe c ia cu V H D la u n p a c ie n t c u h e p a tit
i
B p u n e n d is c u ie u n d ia g n o s tic d ife re n ia l c u u n fiare, u n p u se u de a c tiv ita te al h e p a j
to p a tie i d e fo n d .
f
Complicaii (VHB+VHD)
j
L e z iu n ile h e p a tic e i fib ro z a a u te n d in a
d e p ro g re s ie
m a i ra p id , c iro z a
:
in s ta l n d u -s e m a i ra p id .
j
V iru su l h e p a titic B a re p o te n ia l o n c o g e n , e x is t n d ris c u l de a p a riie a c a rc in o i
m u lu i h e p a to c e lu la r, in d ife re n t d e g ra d u l d e fib ro z (f r a fi n e c e s a r e x is te n a ciro I
z e i).
j
F o rm e le fu lm in a n te d e b o a l s u n t m a i fre c v e n te d e c t n -cazu l m o n o in fe c ie i i
j
e v o lu ia c tre o fo rm c ro n ic de in fe c ie c u v iru s h e p a titic B i d e lta e s te fre c v e n t ,
n s p e c ia l n c a z u l s u p ra in fe c ie i la u n p a c ie n t c u in fe c ie c ro n ic V H B .
!
Tratament (VHB+VHD)
i
T ra ta m e n tu l h e p a tite i V H B + V H D fa c e a p e l la in te rfe ro n p e g y la t p e d u ra t de
c e l p u in 48 d e s p t m n i. n a c e a s t s itu a ie , sp re d e o s e b ire d e m o n o -in fe c ia V H B ,
n u m a i e ste re c o m a n d a t tra ta m e n tu l c u a n a lo g i n u c le o z id ic i/n u c le o tid ic i.
4
H ep a tita acut VHC

Epidemiologie (VHC)
V iru s u l h e p a titic C e s te tra n s m is n p rin c ip a l pe c a le p a re n te ra l , in c lu s iv co n su m d e d ro g u ri c u a d m in is tra re in tra v e n o a s sa u in tra n a z a l , piercing, ta tu a je , u tiliz a re a
n c o m u n d e o b ie c te t ie to a re . O a lt c a le de tra n s m ite re e ste c e a v e rtic a l . T ra n s m ite re a
p e c a le s e x u a l e ste m a i ra r , n s n u p o a te fi e x c lu s . S u rsa d e in fe c ie o re p re z in t
a li p a c ie n i cu in fe c ie V H C , m o tiv pentru c a re a c e tia tre b u ie in fo rm a i c u p r iv ire la
I
I
1
:
i
M km igR A T A f
ufcvtiz cumu, rarz
vH C estc u~i virob t'.i geuum -.L, sip . Khi >(sponsahd A
in m a jo rita te a cazurile evolueaz spiv hep;- it cronica, asommd n timp dezvoltar or
unei fibroze hepatice,, cu evoluie n general ient progresiv nspre ciroz hepatic,
E x p l o r r i p a r a c lin ic e (V H C )
fu evaluarea pacienilor cu hepatit a c u t v ira la , sc uroirccte identificarea
efio Jo g ie i i determinarea funciei hepatice;
* diagnostic etiologic;
o Ac VHC
o n c rc tu r v ira l ( C P Jt V i . i )
e v a lu a re a fibrozei h e p a tic e se p o a te efectua p rin ;
o p u n c ie b io p s ie h e p a tic
o te s te n o n -in v a z iv e : F ib ro M a x , F ib ro S c a n etc.
8 tra n s a m in a z e le (A L T , A S T ) s u n t n g e n e ra l c re s c u te d e p e s te 10 o ri lim ita
s u p e rio a r a n o rm a lu lu i n h e p a tite le a c u te (d in tre c e le d o u , A L T e ste m ai s p e c ific
c o n c e n tra ia de p r o tro m b in su b 2 5 % fo rm fu lm in a n t ; n tre 2 6 -5 0 % fo rm
s e v e r . C o n c e n tra ia d e p ro tro m b in e s te u n in s tru m e n t u til d e o a re c e v a lo a re a sa se
m o d ific n a in te de a p a riia s e m n e lo r c lin ic e d e d e c o m p e n s a re 3
h ip e rb iliru b in e m ie ctc.
n fo rm e le se v e re , e ste im p o rta n t m o n ito riz a re a c o n c e n tra ie i de p r o tr o m b in i
a a lto r fa c to ri s in te tiz a i la n iv e lu l fic a tu lu i.
D ia g n o s tic (V H C )
W ilso n , ic te ru l p o s t-h e p a tic etc.
C o m p lic a ii (V H C )
n s itu a ia n c a re p e p a rc u rs u l p r im e lo r 6 lu n i d in m o m e n tu l in fe c ie i n u a p a re
c le a ra n c e sp o n ta n , a re lo c tre c e re a n tr-o fo rm c ro n ic d e h e p a tit C . A c e a s ta a s o c ia z
n tim p d e z v o lta re a u n e i fib ro z e h e p a tic e , c u e v o lu ie n g e n e ra l le n t p r o g re s iv n s p re
c iro z h e p a tic (a c e a s ta a s o c iin d la r n d u l s u ris c u l de d e c o m p e n s a re i de a p a riie a
c a rc in o m u lu i h e p a to c e lu la r).
H e p a tita C p o a te p r e z e n ta fo rm e fu lm in a n te , c u p ro g n o s tic re z e rv a t (c o n c e n tra ie
d e p ro tro m b in su b 2 5 % ), c o a g u lo p a tie , s in d ro m h e m o ra g ip a r, e n c e fa lo p a tie h e p a tic etc.
T r a ta m e n t (V H C )
n c a z u l n c a re n p rim e le 12 s p t m n i n u se n re g is tre a z c le a ra n c e s p o n ta n ,
p o a te fi n c e rc a t o m o n o te ra p ie cu in te r fe r o n p e g y la t n fa z a a c u t ri D a c tra ta m e n
tu l n u e s te n c e p u t n fa z a a c u t , se re c o m a n d tra ta m e n t c o m b in a t, c a re a s o c ia z
rib a v irin i u n a g e n t a n tiv ira l d ire c t (DAA - direct-acting antiviral) la in te r fe r o n p e g y
la t p e d u ra t v a ria b il , n fu n c ie d e g e n o tip u l v ira l.
Bibliugiufe
J Zhang J. Shih JW, Wu 'I, Li SW, Via NS. IKveiopment of iiir, Impaiitis F vnroim-: irom bench to
field. Senilii Li vet DC 70i 3;33:79-88.
3. D a l t o n HR, Bendall RP, Keane PL, Todde; RS. Ip u S Persistent carriage of bopat",* >:> U virus in
p a t i e n t s w i t h H iV infection N e w B n g i J ivied 2 W 9 ; 3 6 1 ; 1 0 2 5 ?.
1 Chiot an M Bui; infeetioase bucureti, Ldiluia Medical Naionala 2002.
P o S l i c i n o F. / . m a d d e n G , R c s l u e c i a A cl af. I m p a c t of h e p a t i t i s H v i m s ( I i l l V } pr cH/ N ' - m o m i c v a r i a

b i l i t y cm H L V sincere a n t i g e n a n d H liV DNA. s c r u m l e v e l s . H e p a t o l o g y 2012,56.434 45.
5. Knoll A , Rohrhofev A, Kochanowsbi B, Worm PM, Jilg W. Prevalence of prerorc mutants in antiHBe-posilive hepatitis B virus eairiers in Germany. J Med Virol 1999,50-14-8
6. Roy PK, Kaiith R, Lacey SR. Hepatitis D. 2013. (Accesat 2013, la adresa, http://einedicine.medscape.com/article/178038-overview.)
7. Ghany M G , Strader DB, Thomas D L , Seeff LB, American Association for the Study of Liver Diseases.
Diagnosis, management, and treatment o f hepatitis C: an update. Hepatology 2009;49:1335-74.
Ocfru Srtd ui eseu, A iu ii She'nrt?-Cercel
Virusul imunodeficienei umani (H IV ) genereaz iniia! o infecie acut care apoi

sc c o n s titu ie iu tr-u n a cronic,, a crei evoluie duce n tim p , n absena tra ta m e n tu lu i,
la instalarea sindromului de im u n o d e fic ic n d o b n d im S tP A ) asociat mm nu eu in fe c ii
o p o rtu n is te eu p ro g n o s tic re z e rv a t.
Epidemiologie
P rin c ip a le le ci de tra n s m ite re a infeciei sunt:

* c o n ta c t s e x u a l n e p ro te ja t
9 tra n s m ite re p a re n te ra l (in c lu siv c o n s u m de d ro g u ri cu a d m in is tra re in tra v e n o a s )
tra n s m ite re v e rtic a l .
S u rsa d e in fe c ie e s te u m a n , ia r s u s c e p tib ilita te a e ste g e n e ra l ; p n n m o m e n tu l
de fa nu a in tra t n u z u n v a c c in e fic a ce . O e x c e p ie de la a c e a st su s c e p tib ilita te g e n e
ra l e s te re p re z e n ta t de d e le ia h o m o z ig o t d e d e lta 3 2 , c a re ar c o n fe ri p r o te c ie fa
de in fe c ie , a p a riia s p o n ta n a a c e s te i a le le a v n d n s o fre c v e n s c z u t n p o p u la ie .
L a s f r itu l a n u lu i 2 0 1 3 , n R o m n ia e x is ta u c irc a 1 0 .0 0 0 d e p a c ie n i cu in fe c ie
HIV n e v id e n a c tiv , m a jo rita te a a fl n d u -s c i su b tra ta m e n t a n tir e tr o v ir a l1. Is to ria
in fe c ie i H IV n R o m n ia sc d ife r e n ia z d e re s tu l r ilo r e u ro p e n e p r in tr- o e v o lu ie
e p id e m io lo g ic b ifa z ic . Is to ric , e s te d e s c r is tra n s m ite r e a in fe c ie i H IV la p o p u la ia
p e d ia tric (c o p iii n s c u i n in te rv a lu l 1 9 8 7 -1 9 9 0 ), p rin m a n e v re a s o c ia te n g r ijir ilo r
m e d ic a le . O m a re p a rte d in r e s p e c tiv ii c o p ii se a fl i a s t z i n e v id e n a c tiv , fo rm n d
a a -n u m ita c o h o rt H IV .
C e a d e -a d o u a e ta p n re g is tr a t n is to ria H IV se re fe r la tra n s m ite re a in fe c ie i
n p rin c ip a l la a d u li p rin c o n ta c t s e x u a l n e p ro te ja t, d a r i p rin c o n s u m u l d e d ro g u ri cu
a d m in is tra re in tra v e n o a s i, n p r o c e n t m a i m ic , p rin tra n s m ite re v e rtic a l (d e la m a m
la ft).
E tio lo g ic
Virusul imunodeficienei umane fa c e p a rte d in fa m ilia re tro v iru s u rilo r. G e n o m u l
s u e ste de tip A R N , c e e a ce d u c e la o ra t m a re d e a p a riie a e ro rilo r d e re v e rs
tra n s c rie re 2 , d u c n d n tim p i a fo rm a re a u n o r p o p u la ii v ira le h e te r o g e n e 3, c u p ro fil
d ife rit d e s e n s ib ilita te la a n tire tro v ira le .
n re p lic a re a v iru s u lu i in te rv in tre i e n z im e v ira le (c a re de a ltfe l s u n t i in te ale
tra ta m e n tu lu i a n tire tro v ira l): re v e rs tra n s c rip ta z (ro l n tra n s c rie re a m a te ria lu lu i g e n e tic
v ira l), in te g ra z (ro l n in te g ra re a A D N -u lu i p ro v ira l n g e n o m u l c e lu le i-g a z d ) i p r e
te a z (ro l n c liv a re a p o lip ro te in e lo r, p ro c e s ce d u ce la fo rm a re a p ro te in e lo r v ira le m atu re).
P rin in te g ra re a A D N -u lu i p r o v ir a l n g e n o m u l c e lu le i-g a z d (d e e x e m p lu a l lim fo c ite lo r C D 4 ), H IV s ta b ile te re z e rv o a re v ira le n o rg a n is m u l u m a n , u n d e r m n e p e
te rm e n lu n g n s ta re de la te n , fiin d a s tfe l p r o te ja t d e a c iu n e a m e d ic a m e n te lo r a n ti-
io ,n e
re tro v in
foid, in'
*03X 6
mb
z ehVV
; >:
:W .atiui
emus!b;imize v.jiidei'-.V*l zHC'.'fcM riiV prin
L
i.", 'TY V o a l , Veonrm , V
m utA o p rim te rap iei se
elibereaz n o i v irio m d m p-zem raru . rduuiidu-se procesul de replicare viral la nivelul
Vmeguiui organism,
M a n if e s t r i c lin ic e
T a b lo u l c lin ic al acestea in fe c ii p re z in l o v a ria b ilita te foarte m a re , d e la p e rio a
de lu n g i a sim p to m a tie e, cu progresie lent a bolii, pn la o evoluie fulm inant, cu
asocierea de infecii oportuniste.
Din m omentul c o n ta c tu lu i infectant p o t fi descrise o serie de e ta p e evolutive:
In fe c ia a c u t (sindrom ul re tr o v ir a l a c u t): s im p to m a to lo g ie n e s p e c ific ce poate
aprea pi* parcursul primei luni de fa co rn a c tu l infectant. Infecia HIV este rareori
diagnosticat in aceast perioad, pe de o parte din cauza unui tablou clinic u e s p e c ific
(febr, rash, sindrom m o n o n u cleo sis-like) care, n cele mai multe cazuri, se rem ite spon
tan, pe de a lta p arte din cauza lim itelor te ste lo r de tip sero lo g ic, d eo arece s e ro c o n v e rs ia
(ap a riia a n tic o rp ilo r) n u se p ro d u ce de la n ce p u tu l in fe c ie i, fere a stra s e ro lo g ic durnd
n m e d ie o lu n, d a r p u t n d a ju n g e p n la 6 lu n i.
Etapa asimptomatic (la te n c lin ic ): d u rat m ed ie de 8-10 ani d ar cu v aria
b ilita te in te r -in d iv id u a l fo a rte m are. n a ce ast p e rio a d n um ru l de lim fo c ite CD 4
scade tre p ta t, n c rc tu ra v iral (A R N H IV ) rm nnd relativ stab il (set p o in t v iral).
Etapa s im p to m a tic : p ro g re sia in fec ie i c o n tin u . A p are sim p to m ato lo g ia p ato lo
g ilo r a so ciate in fec ie i HIV.
E ta p a SIDA: este d e fin it de sc d e re a n u m ru lu i c elu le lo r C D 4 sub 200 celule/m m c sau de a p a riia unei p a to lo g ii d e fin ito rii SID A .
In fe c ia H IV este c la sific a t con fo rm sistem u lu i C D C (C enters fo r D isease C ontrol
and P re v e n tio n , SU A ) n fu n c ie de C D 4 n ad ir (ce a m ai m ic v a lo a re n re g istra t
v re o d a t p e n tru acel p a c ie n t) i isto ricu l m ed ical p riv in d p ato lo g ia a so c ia t H IV 5, a st
fel:
C D 4 n ad ir:
1. > 5 0 0 c e lu le /m m c
2. 2 00 -4 9 9 c elu le/m m c
3. < 200 c elu le/m m c
* Isto ric de p ato lo g ie a so c ia t H IV :
A. asim p to m atic sau in fec ie re tro v ira l a cu t sau lim fa d e n o p a tie g e n e ra liz a t
p e rs is te n t ;
B . p a to lo g ii s im p to m a tic e , n o n -A , n o n -C ;
C . p a to lo g ii d e fin ito rii S ID A (d e e x e m p lu s a rc o m K a p o si, e n c e f a lo p a tie H IV ,
tu b e rc u lo z , to x o p la s m o z c e re b ra l e tc .).
C la s ific a re a C D C in d ic c e l m a i n e fa v o ra b il s ta tu s im u n i c lin ic n re g is tr a t n
is to ric u l p a c ie n tu lu i, i n u se m o d ific o d a t c u m b u n t ire a s t rii d e s n ta te sa u cu
c re te re a v a lo rii C D 4 (d e e x e m p lu u n p a c ie n t C 3 n u v a fi re c la s ific a t c a B 1 c h ia r d a c
v a lo a re a C D 4 a c re s c u t i n u m a i p r e z in t p a to lo g ii d e fin ito rii S ID A ).
F iin d v o rb a de o in fe c ie c ro n ic , e x p lo r rile p a ra c lin ic e iau n c o n s id e ra re a t t
a n a liz e u z u a le , c t i in v e s tig a ii s p e c ific e in fe c ie i H IV .
n u m r de C D 4
* profil de rezisten viral (deoarece exisl riscul infectant o i iul pi ni \ exis ten
le, transm ise de la pacieni p o b -e x p e rim e n ta i la tratament}
* infecii cu aceeai cale de transm itere (s e x u a l /p a r e n te ra l ) : s e ro lo g ii hepatite,
sifilis etc.
infecii latente, cu risc d e reactivare: to x o p la s m o z a , CMV. tu b e rcu lo z (1DP
PPD) etc.
* la temei, exam en g ineco log ic cu frotin B a b e - Papanicolaou (pentru a evalua r is
cul de c an cer cervical).
In absen a complicaiilor, evaluarea p erio d ic p re s u p u n e d ete rm ina rea n c r c t u r i i
v ir a le (prin P C R cantitativ) i a n u m ru lu i de celule CD4. Aceti doi p a ra m e tri sunt
utili att p en tru stabilirea m o m e n tu lu i o ptim p en tru n ceperea tratam entului, ct i p e n
tru e v a lu a re a r s p u n s u lu i v iru s o lo g ie i im u n o lo g ic la tratament. n p lu s, e s te n e c e s a r
e v a lu a re a m u ltid is c ip lin a r p e n tru id e n tific a re a i m o n ito riz a re a comorbiditilor ( a f e c
ta re c a rd io v a s c u la r , sin d ro m m e ta b o lic , a fe c ta re re n a l , o s o a s , n e u ro c o g n itiv e tc .).
n p re z e n a c o m p lic a iilo r, e x p lo r rile p a ra c lin ic e v o r v iz a , n p lu s fa d e n c r
c tu ra v ira l i C D 4 , p ro b e i te s te s p e c ific e o rg a n u lu i i/s a u s is te m u lu i a fe c ta t.
Diagnostic
C la s ic , in fe c ia H IV e ste d ia g n o s tic a t p rin u tiliz a re a u n u i te s t de s c re e n in g i a

u n u i te s t d e c o n firm a re (te s ta re a e ste n s o it d e c o n s ilie re p s ih o lo g ic p re - i p o s tte s ta re ). I n iia l se e fe c tu e a z u n te s t E L IS A :
d a c E L IS A e ste p o z itiv se e fe c tu e a z te s t W e ste rn b lo t d e c o n firm a re
d a c E L IS A e ste n e g a tiv n s e x is t s u s p ic iu n e c lin ic sa u e p id e m io lo g ic d e
in fe c ie H IV re c e n t fie se e fe c tu e a z n c r c tu ra v ira l , fie se re p e t te s tu l E L IS A
d u p 6 lu n i.
T e ste le E L IS A i W e ste rn b lo t p o t fi n e g a tiv e n p rim e le lu n i (m a x im 6 lu n i) de
la c o n ta c tu l in fe c ta n t, c t tim p o rg a n is m u l n u a n c e p u t n c s p r o d u c a n tic o rp i
(fe re a s tr s e ro lo g ic ), m o tiv p e n tru c a re o s e ro lo g ie H IV n e g a tiv tre b u ie r e p e ta t d u p
6 lu n i.
D ia g n o s tic a re a in fe c ie i H IV e s te e x tre m d e im p o rta n t d e o a re c e n c e p e r e a u n u i
tra ta m e n t n a in te d e in s ta la re a c o m p lic a iilo r (d e e x e m p lu a in fe c iilo r o p o rtu n is te ) c re te
s p e ra n a d e v ia 6 i s c a d e ra ta d e tra n s m ite re n p o p u la ie a in fe c ie i. D in a c e s t m o tiv ,
e x is t p ro g ra m e d e s c re e n in g im p le m e n ta te a t t n r n d u l p o p u la ie i g e n e ra le , c t i n
c a d ru l u n o r g ru p u ri c ritic e (p re c u m fe m e ile n s rc in a te ) sa u c a te g o rii c o n s id e ra te la risc :
p e rs o n a l m e d ic a l (e x p u n e re p r o fe s io n a l ), p e rs o a n e cu c o m p o rta m e n t s e x u a l la ris c ,
p a c ie n i cu in fe c ii cu tra n s m ite re p e c a le s e x u a l sa u p a re n te ra l (se re c o m a n d te s ta
re a p e n tru a lte in fe c ii c u a c e e a i c a le d e tra n s m ite re ) etc.
n c a z u l e x p u n e rii a c c id e n ta le la p ro d u s e p o te n ia l c o n ta m in a te (d e e x e m p lu n
c a z u l p e rs o n a lu lu i m e d ic a l), se re c o m a n d c o n s u lta re a de u rg e n a in fe c io n is tu lu i.
A c e s ta v a d e te rm in a ris c u l d e tra n s m ite re a in fe c ie i n fu n c ie d e p ro d u s u l p a to lo g ic
c o n s id e ra t a fi c o n ta m in a t, c a le a d e in o c u la re (p ie le in d e m n , m u c o a s e , n e p a re , t ie re
Af
\
/AA
t i c .j i a a ie ie a is p o n iD iie p iiv m a p r o v e n ie n a p ro m is u lu i p a to lo g ic , m
, "A -''A1''' m .A 'A
^ \ r
Tj ' , [Vu;
A\
!''A 4 I-:: i.'.
'p A' pi:
-1
p i u <
,fn
c a z u m e cu ;
uuei
A a m p tic a u
Fiind vorba despre o infecie ci ou ici:., trebuit; iuaie in discuie eomorbiditile,
att infecioase, ct i non-infecioase.
R eplic a rea virala persistent n lim f o c iitit 0 ) 4 duce la distrugerea acestora (att
de ci re v iru s , ct i de ctre gazd), o rganism ul suplinind acest deficit prin trimiterea
i periferie de lim tocite noi. n m o m e n tu l n care acest m ec a n is m c o m p e n s a to r este
depit, se o biectiveaz scderea valorii C D 4 i deteriorarea sistemului im un. Astfel,
cnd valoarea C D 4 scade sub 200 c elu le /m m c apare riscul de infecii o p o r tu n is te pre
cum: p n e u m o c is to za pulm onar, to xo pla sm o z a cerebral, meningit o n p o o o c ie , re tin it
CVV, rn ic o b a e te rio z e atipice d is e m in a te ele.
Atunci cnd valoarea C D 4 scade sub 200 celu le /m m c se r e c o m a n d profilaxia
infeciilor oportuniste.
E v o lu ia n d e lu n g a t a in fe c ie i H IV a s o c ia z un sta tu s p ro -in fla m a to r, d u c n d la
in fla m a ie c ro n ic , a s o c ia t c u o m b tr n ire (aging) p re c o c e a d ife r ite lo r sis te m e i
a p a ra te . A s tfe l, in fe c ia H IV a s o c ia z c o m o rb id it i n o n -in fe c io a s e de tip c a rd io v a s c u
lar, re n a l, c e re b ra l, n e u ro lo g ic , e n d o c rin , m e ta b o lic , p s ih ia tric , g a s tr o in te s tin a l e tc .
In fe c ia H IV p o a te a s o c ia i c o m o rb id it i o n c o lo g ic e p re c u m : s a rc o m K a p o si,
lim fo m n o n -H o d g k in , lim fo m c e re b ra l p rim itiv , d is p la z ie anal, c a n c e r c e rv ic a l (la fem ei)
etc.
Tratament
T ra ta m e n tu l in fe c ie i H IV c o n s t n a d m in is tra re a d e m e d ic a m e n te a n tire tro v ira le

c a re a c io n e a z n d ife rite le e ta p e a le r e p lic r ii v ira le :
p tru n d e re a n c e lu la -g a z d (inhibitori de fuziune, antagoniti de receptori
CCR5),
tra n s c rie re a m a te ria lu lu i g e n e tic v ira l (inhibitori de r e v e r s transcriptaz),

fo rm a re a p ro te in e lo r m a tu re p rin c liv a re a p o lip ro te in e lo r (inhibitori de proteaz),
in te g ra re a A D N -u lu i p ro v ira l n m a te ria lu l g e n e tic al c e lu le i-g a z d (inhibitori
de integraz).
T ra ta m e n tu l in fe c ie i H IV e s te n to td e a u n a combinat (b a z a t p e asocieri medica

mentoase), a d m in is tr n d u -s e m a i m u lte a n tire tro v ira le , p e n tru a a s ig u ra b lo c a r e a m ai
m u lto r m e c a n is m e d e re p lic a re v ira l . n a c e s t m o m e n t, n u se v o rb e te d e u n tra ta m e n t
c u ra tiv , s c o p u l te ra p ie i fiin d u n u l d u b lu : o b in e r e a u n e i s u p re s ii v ira le s u s in u te
(n c rc tu r v ira l n e d e te c ta b il ) i a u n u i s ta tu s im u n b u n (c re te re a - s a u m e n in e re a
rid ic a t a n u m ru lu i de c e lu le C D 4 ).
O d a t n c e p u t, tra ta m e n tu l tre b u ie c o n tin u a t p e v ia , d e o a re c e n tr e ru p e r e a tra
ta m e n tu lu i d u c e la p ie rd e re a a v a n ta je lo r o b in u te n c u rs u l te ra p ie i (n c rc tu ra v ira l
c re te i n u m ru l d e C D 4 s c a d e ) i e s te a s o c ia t to to d a t cu u n ris c c re s c u t d e d e z
v o lta re a re z is te n e i la m e d ic a m e n te le u tiliz a te .
A s tfe l, e ste im p o rta n t to to d a t c o n s ilie re a p a c ie n ilo r i v e rific a re a a d e re n e i la
tra ta m e n t d e o a re c e o a d m in is tra re n e c o re s p u n z to a re a a n tire tro v ira le lo r a s o c ia z u n risc
m a re de d e z v o lta re a r e z is te n e i.
i nn rea i l ) 4 cdea foarte mult, raiunea fiind evitarea efecteloi

adverse Ac mcdmarucmtelor. !n contextul dezvoltatn de lumfmamemiv; noi, ;,,n i.axk'iiMf
mult redus, dale recente arata c tiatamentui antiretroviral poate fi ume.pur m an ite ca.
valoarea C))4 s scad foarte mult..
S c h e m a de tratam ent este individualizat, ia r rspunsul virusologie i im u n o lo g jc
sunt evaluate prin d e te rm in a rea p eriodic a ncrcturii virale i a n u m ru lui dt- ( Vm
S c h em a de tratam ent poate fi revizuit n caz de eec virusologie (ncrctur viral
detectabil sub tratam ent), eec im un olog ic (scderea C I >4 sub tratam ent) sau din c o n
siderente de toxicitate m e d ica m en to a s , to le ra b ilita te sau profil de reacii a dverse (d e
exem plu lipodistrofie, tulburri g a s tro in te s tin a le etc.).
A lunei cnd sc ia n calcul p rescrierea de m e d i c a r e concornitciit, fie pentru
m a n a g e m e n tu l reaciilor adverse, fie pentru tratamentul com orbiditilor, trebuie inui
cont de schem a de tratam ent antiretroviral, cu v erificarea p otenialelor interaciuni m e d i
cam entoase,
n a b s e n a tra ta m e n tu lu i, s p e ra n a d e v ia n in fe c ia H IV e ste m u lt re d u s , m o r
ta lita te a fiin d n p rin c ip a l p u s p e s e a m a p ro g re s ie i la sta d iu l S ID A i a a s o c ie rii
in fe c iilo r o p o rtu n is te . S ub tra ta m e n t e fic a c e s p e ra n a de v ia c re te , a ju n g n d la v a
lo ri s im ila re cu a le p o p u la ie i f r in fe c ie H IV 7.
L a p a c ie n te le n s rc in a te , tra ta m e n tu l a n tire tro v ira l tre b u ie n c e p u t c t m ai re p e d e
n s a rc in , p e n tru a d im in u a ris c u l d e tra n s m ite re m a te rn o fe ta l a in fe c ie i. N a te r e a se
v a e fe c tu a p rin c e z a ria n , n o u -n s c u tu l n u v a fi a l p ta t la sn i va p rim i p r o fila x ie
a n tire tro v ira l .
n c o n c lu z ie , in fe c ia H IV a re o e v o lu ie c ro n ic , p ro g re s ie p e te rm e n lu n g , i
e ste fa ta l n a b se n a tra ta m e n tu lu i s p e c ific . M a n a g e m e n tu l e ste u n u l s p e c ific , d e b o li
in fe c io a s e , p e n tru c o n tro la re a p ro g re s ie i b o lii, d a r i in te rd is c ip lin a r, p e n tru p re v e n ire a ,
e v a lu a re a i tra ta re a m u ltip le lo r c o m o rb id it i.
Bibliografie
1. C N LA S . Date statistice H IV /S ID A Romnia 2013. 2013. (Accesat 2013, ia adresa: http://www.cnlas.
ro/images/doc/1_decembrie2013.pdf.)
2. Preston BD, Poiesz BJ, Loeb LA. Fidelity o f H1V-1 reverse transcriptase. Science 1988;242:1168-71.
3. M aldarelli F, Kearney M , Palmer S et al. H IV populations are large and accumulate high genetic
diversity in a nonlinear fashion. J V iro l 2013;87:10313-23.
4. Saksena N K , Wang B, Zhou L, Soedjono M , Ho YS, Conceicao V. H IV reservoirs in vivo and new
strategies for possible eradication o f H IV from the reservoir sites. H IV A ID S (Auckl) 2010;2:103-22.
5. 1993 revised classification system for H IV
infection and expanded surveillance case definition for
A ID S among adolescents and adults. M M W R Recomm Rep 1992;41:1-19.

6. Nakagawa F, M ay M , Phillips A. L ife expectancy living with H IV : recent estimates and future
implications. Curr Opin Infect Dis 2013;26:17-25.
7. Samji H, Cescon A, Hogg RS, et al. Closing the Gap: Increases in Life Expectancy among Treated
HIV-Positive Individuals in the United States and Canada. PLoS One 2013;8:e81355.
S e p s is u l reprezint rspunsul inflam ator s is te m ic ai organism ului la o injurie

infecioas, cu asocierea unei disfuncii de organ. D e-a lungul anilor, au existat multiple
definiii i criterii de stabilire a d ia g n o s tic u lu i de s e p s i s 1, in s a d e fin iia actu alizat n
2014 a se p sisu lu i presupune: I j infecie, 2) sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS),
* 2) di sfii n ei e de organ (cu aba localizare n a fa r de se d iu ! primar al in fe c ie i).
Epidemiologie
E p id e m io lo g ia sepsisului este n relaie d irect cu etiologia in fe c io a s .
C aracteristicile e pid em io log ic e de tip surs de infecie, cale de transm itere i populaie
rec e ptiv s u n t s p e c ific e p e n tru fie c a re a g e n t p a to g e n n p a rte .
S e p s is u l a s o c ia z m o rb id ita te i m o rta lita te s e m n ific a tiv , cu p re c d e re n a b s e n a
u n u i tra ta m e n t e tio lo g ic , sa u d u p in s ta la r e a o c u lu i se p tic .
P e n tru s e p sis u l d e e tio lo g ie b a c te r ia n sau fu n g i c, p ro filu l d e s e n s ib ilita te la
a n tim ic ro b ie n e al a g e n tu lu i p a to g e n p o a te fi d ife rit n fu n c ie de p r o v e n ie n a tu lp in ii
b a c te rie n e , d e e x e m p lu : in fe c ie d o b n d it n c o m u n ita te , a s o c ia t n g rijirilo r m e d ic a le ,
sa u a s o c ia t m e d iu lu i s p ita lic e s c .
Etiologie
S e p s is u l p o a te fi d e te rm in a t d e in fe c ii b a c te rie n e , v ira le , fu n g ic e , p a ra z ita re e tc .

P e n tru id e n tif ic a r e a e tio lo g ie i i p e n tru s ta b ilire a u n u i tra ta m e n t a d e c v a t e ste im p o rta n t
d e te rm in a re a fo c a ru lu i (sa u a fo c a re lo r) p rim a r(e ) d e in fe c ie , d e e x e m p lu , in fe c ii in tra a b d o m in a le , d e tra c t u ro g e n ita l, de tra c t re s p ira to r e tc .
I n s ta la r e a s e p s is u lu i p re s u p u n e s ta b ilire a u n e i d is fu n c ii de o rg a n la d is ta n d e
fo c a ru l p rim a r d e in fe c ie (d e e x e m p lu in s u f ic ie n a r e s p ira to rie c a re c o m p lic o
p n e u m o n ie , f r a lte d is fu n c ii d e o rg a n , n u e s te c la s ific a t d re p t s e p sis).
n p a to g e n ia s e p s is u lu i a fo s t in c r im in a t e lib e ra r e a d e to x in e b a c te r ie n e (d e
e x e m p lu : lip o p o liz a h a rid , d e n u m it i e n d o to x in , sa u e x o to x in e le s ta filo c o c ic e ), a c e s te a
c o n trib u in d a l tu ri d e a li fa c to ri la a c tiv a r e a r s p u n s u lu i in fla m a to r s is te m ic al
o rg a n is m u lu i. n s itu a iile n c a re a c e s t r s p u n s in fla m a to r e ste in e fic ie n t, o rg a n is m u l
n u r e u e te s e lim in e in fe c ia p rin m ijlo a c e p ro p rii, i s u n t a c tiv a te m u ltip le ci d e
s e m n a liz a re , ce d u c la u n r s p u n s in fla m a to r in a d e c v a t n ra p o rt cu in ju ria b a c e ria n .
A s tfe l, s u n t e lib e ra te c ito k in e p ro - i a n tiin f la m a to r ii, d ife rite tip u ri de m e d ia to ri, e ste
a c tiv a t c a s c a d a c o a g u l rii i c e a a f ib rin o liz e i, cu p o s ib ila fo rm a re a m ic ro tro m b o z e io r in situ sa u cu in s ta la re a c o a g u l rii in tra v a s c u la re d is e m in a te (C ID ).
n s e p sis , p a to g e n ia d is fu n c ie i d e o rg a n p a re s a ib u n s u b s tra t b io c h im ic m a i
d e g ra b d e c t u n u l o rg a n ic , a fe c ta re a fiin d d e tip r e v e rs ib il, n s cu u n ris c d e m o rta
lita te e x tre m d e rid ic a t.
Manifestri clinice
M a n ife s t rile c lin ic e d e p in d d e s e d iu l fo c a ru lu i p rim a r d e in fe c ie , d e p re z e n a

e v e n tu a le lo r fo c a re s e c u n d a re , d e tip u l i s e v e rita te a d is fu n c ie i de o rg a n , d e in s ta la re a
E |> i o r &
ri p a r ad i fi i e e
E x p lo ra ri j e pa ra ci ir*,me iau in considerare a t t a n a liz e u z u a le , cfb i m v o slig afi
apccifice in vedeiea stabilirii etiologici i n vedeiea determ inrii tip u lu i i o severitii
disfunciei de organ.
Este im portanta recoltarea pro belo r m icro biolo gic e pentru d e te rm in a re a agentului
etiologic, de exemplu: 3 seturi de h e m o c u itn ri recoltate n puseu feb ril, u r o c u ltu r i
sum a r de urin pentru identificarea unei infecii urinare, exam en c o p ro c ito lo g ic i
coprocuituri n caz de suspiciune de focar in fe c i o s cu sediu digestiv, p u n e ie to m b a l
n m en ing ite, lav a j h ro n h o -a lv e o la t n pneum on ii etc. A legerea lipului d e investigaii:
este in d iv id u a liz iil , n funcie de n tre g ii 1 c o n te s t e pidem iologie, clinic i p araciium
Recoltarea pro belo r m ic ro b io lo g ic e se face ideal n a in te d e n c e p e re a tra tam e ntu lui ante
m icrobian, n s fr a duce la o ntrziere n instituirea tratamentului.
Totodat, e ste necesar evaluarea n d in a m ic a s is te m e lo r i organelor, p rin e v a
lu a re a c le a ra n c e -u lu i la c re a tin in , a c a n tit ii de u rin e m is , a c o n c e n tr a ie i de
p ro tro m b in , a fu n c ie i re s p ira to rii i c a rd ia c e , i e fe c tu a re a de in v e s tig a ii p re c u m :
h e m o le u c o g ra m cu fo rm u l le u c o c ita r , b io c h im ie s e ric i u rin a r , c o a g u la re , e c h ili
b ru a e id o -b a z ic , m a rk e ri in fla m a to ri d e tip V S H , fib rin o g e n , p ro te in a C r e a c tiv e tc .
P ro c a lc ito n in a a fo st m u lt tim p c o n s id e ra t un m a rk e r p e n tru s e p s is , p u t n d fi
u tiliz a t in clu siv n d isc e rn e re a n tre o e tio lo g ic v ira l i u n a b a c te ria n a p ro c e su lu i infecio s. D e te rm in a re a la c ta tu lu i s e ric p o a te fi u til n e v a lu a re a in s ta l rii o c u lu i se p tic .
In v e s tig a iile im a g is tic e pot fi u tile n id e n tific a re a i e v a lu a re a fo c a ru lu i sa u a
fo c a re lo r in fe c io a s e . A s tfe l, p o a te fi n e c e s a r e fe c tu a re a d e e c o g ra fii, ra d io g r a f ii, sau
in v e s tig a ii d e tip to m o g ra fie c o m p u te riz a t sa u im a g is tic p rin re z o n a n m a g n e tic ,
d u p caz.
D ia g n o s tic
D e fin iia a c tu a liz a t n 2014 a s e p s is u lu i p re s u p u n e : 1) in fe c ie , 2) s in d ro m de
r s p u n s in fla m a to r s is te m ic (S IR S ), i 3 ) d is fu n c ie d e o rg a n (c u a lt lo c a liz a re n a fa r
d e se d iu l p rim a r al in fe c ie i).
1) I n fe c ia e ste d o c u m e n ta t p r in m e to d e s p e c ific e a g e n tu lu i e tio lo g ic , de e x e m
p lu e fe c tu a re a de fro tiu ri i c o lo ra ii s p e c ific e p e n tru e v a lu a re a m ic ro s c o p ic , e fe c tu a
re a d e c u ltu ri n v e d e re a id e n tif ic r ii m ic ro b ie n e , r e c o lta r e a de s e ro lo g ii s p e c ific e , id e n
tific a re p rin P C R etc.
2) S IR S e ste d e fin it p rin d o u sa u m a i m u lte d in tre u rm to a re le c rite rii:
le u c o c ito z sa u le u c o p e n ie ;
fe b r sau h ip o te rm ie ;
ta h ic a rd ie (a lu r v e n tr ic u la r > 9 0 /m in );
p o lip n e e (fre c v e n r e s p ira to rie > 2 0 /m in ) 1.
3) D is fu n c ia de o rg a n (c u a lt lo c a liz a re n a fa r d e s e d iu l p rim a r al in fe c ie i)
e ste id e n tific a t p rin c rite rii s p e c ific e fie c ru i a p a ra t i s is te m , d e e x e m p lu :
o lig o -a n u rie n in s u fic ie n a re n a l ;
s c d e re a te n s iu n ii a rte ria le s is to lic e < 9 0 m m H g ;
s c d e re a c o n c e n tra ie i de p ro tro m b in n in s u fic ie n a h e p a tic ;
e n c e fa lo p a tie , o b n u b ila re ;
intra venoas de fluide*

Totodat, este im portant efectuaica diagnosticului diferenial cu ane eriologii noninlcoioase de SIRS, ca de exem plu, statua posMrrmniatto, [m nerudit. uornboembolism
pulmonar etc2.
C o m p lic a ii
Sepsisul n sine reprezint o complicaie a urmi proem' mfecios activ, Date fiind
morbiditatea i mortalitatea asociate sepsisului, este important determinarea instalrii

disfunciei de organ i m onitorizarea n dinam ic ;i progresiei sau re gros id disfunciei
de organ sub tratam ent, Este, deosebit de im portant nceperea prom pt ; urmi tratam ent
antim icrobian adecvat, studiile artnd c mortalitatea asociata oandidetniei cu oc septic
crete cu 7,6% cu fiecare or pn Ia iniierea unui tratament etiologic3.
Complicaiile care pot surveni difer n funcie de factori precum: localizarea
focarului prim ar de infecie, tipul i severitatea disfunciei de organ etc. D e exem plu,
n sepsisul cu punct de plecare pneum onie poate aprea insuficiena respiratorie cu nece
sitatea in stitu irii ventilaiei m ecanice. La pacienii cu valvulopatie exist riscul de
nsm nare bacterian n cursul bacteriemiei, cu determinarea secundar a unei endocardite infecioase.
In contextul activrii cascadei coagulrii i a fibrinolizei, poate aprea coagulare
intravascular disem inat. In caz de in stab ilitate hem odinam ic, perfuzia tisu lar poate
fi afectat, determ innd necroz tisu lar p eriferic sau ducnd la instalarea sindrom ului
de disfuncie m ultipl de organ (M SOF sau M O D S), cu m ortalitate crescut.
C om plicaiile pot aprea la nivelul oricrui aparat sau sistem , incluznd: sindro
mul de detres respiratorie acut (A R D S); scderea fraciei de ejecie cardiac, cu cardiodilatare com pensatorie; in suficien suprarenalian; retenie azotat, pro tein u rie sau
necroz tubular acut; dezechilibre m etabolice de tip hiperglicem ie, acidoz; coagulopatie; com plicaii neurologice; in suficien corticosteroidian asociat p ato lo g iilo r cu sta
tus critic (C IR C I) etc.
n contextul unui status de im unodepresie, com plicaiile pot include reactiv ri de
infecii virale, de exem plu: herpes sim plex, virus varicelo-zosterian, citom egalovirus etc.
Tratament
n sepsis, este extrem de im portant nceperea tratamentului etiologic n cel mai

scurt tim p, de preferat n prim a or de la p rezen tarea pacientului la sp ital2. n funcie
de etiologia suspectat, se poate in stitu i tratam ent antim icrobian cu spectru larg, cu
adm inistrare intravenoas, eventual prin asocieri antibiotice sau de antifungice. Cei 4D
ai terapiei antim icrobiene iau n calcul:
right Drug (antibioticul corect);
right Dose (doza corect - im portant de apreciat n contextul potenialei coexis
tene a unei insuficiene renale sau hepatice);
right Duration (durata corect);
De-escalation (dezescaladarea terapiei de spectru larg la terapie intit, dup iden
tificarea agentului patogen i stabilirea p ro filu lu i su de sensibilitate la an tib io tice)4.
VfVmmb'fU vi;*j f}; ?} t

p]ovei)icr\|,ei in fee ii eu, dm cornai-ruite, asociat m g /ijin io i meda-aie, sau asocial:..: meumiui spitalicesc-',
A dm inistrarea de antifangice trebuie iniiat de urgen ia Soi pacient'! la care
este suspectata o etiologie fimgics a sepsisului sau e supra infecie fungica, ns trebuie
. uooaterir.K proiihiG
nceput totodat
venos central, ia
pacienii care nu
care acoper att
>;,<vu w "ujêp/lbibiriH
G c:>.;-uib.rcb
a pacienii cu neutropenic prelungita >5 zile, la pacienii cu catetei

pacienii cu internare prelungit n seciile de terapie intensiv, sau lo
prezint evo linte, iavorabil sub schem e anhm ierobienc de spectru larg
coci Gram -pozU ivi, ct i bac. fii Gram-negai vi cu poteniala rozi stem
etc*
R eevaluarea schemei dc tratam ent se va iace ziimcG sau dc fiecare dat cini sc
obin inform aii noi privind etiologia sau evoluia procesului itifeetos.
Un elem ent deosebii de important este identificarea sului oi focarelor de infecie,
att a focarului primar, ct i a celor secundare sau oculte, pentru a putea asigura ste
rilizarea acestora prin manevre specifice, dup caz: alegerea unui agent antimicrobian
cu penetrabilitate bun Ia nivel tisular; tratamentul chirurgical al abceselor prin incizie,
evacuare, lavaj, drenaj i eventual m eaj; extragerea cateterelor venoase sau arteriale,
cu efectuarea de culturi din vrful de catetei i inserarea unui nou catetei, nti-o nou
locaie, sub tratam ent antim icrobian.
vizeaz cuparea mecanismelor rspunsului inflam ator sis

tem ic, de exemplu prin administrarea de corticcseroizi, de antipiretice ele., dup caz
Este extrem de important asigurarea suportului hem odinam ic, respirator i metabolic,
n ocul septic trebuie avut n vedere re-echilibrarea hidrovolem ic, terapia vasopresoare, sau administrarea de ageni inotropi pozitivi, dup caz. La pacienii cu hipotensiune arterial refractar la um plerea volemic poate fi necesar contrabalansarea even
Tratamentul patogenia
tualei insuficiene corticosteroidiene (C IR C I) prin adm inistrarea de corticosteroizi pe ter

men m ediu (5-7 zile), cu scderea progresiv a dozelor odat cu restab ilirea funciei
endogene.
Pentru corectarea coagulopatiilor poate fi adm inistrat plasm proaspt congelat,
iar n caz de status protrom botic sau p entru pacienii im obilizai pe term en m ediu sau
lung, poate fi nceput o anticoagulare p ro filactic. P entru suplinirea funciei renale
poate fi luat n calcul nceperea unui program de dializ.
Tratamentul sim ptom atic este de asem enea individualizat, putnd viza terapia dure
rii sau a altor sim ptom e prezente.
Tratamentul igieno-dietelic ia n calcul prevenirea escarelor, prevenirea transm iterii
infeciei prin m eninerea unei igiene stricte i prin respectarea m surilor universale de
protecie etc. Totodat, este im portant asigurarea suportului nutritiv pentru a co n trab a
lansa statusul hipercatabolic, de p referat prin n u triie en teral mai d egrab dect
parenteral, n cazurile n care este posibil.
n concluzie, sepsisul este rspunsul inflam ator sistem ic al organism ului, cu
disfuncie de organ cu alt localizare n afar de sediul prim ar al infeciei, la o injurie
infecioas. Sepsisul i ocul septic asociaz m orbiditate i m ortalitate im portant, fiind
&T/^
do
C": :t f s-':
J) U
ck
m 'w f
k
><U s,
Ur
|P k
' ; PIP;-PIP'
k L ik k i
tf. vUl t; :sA

U^
<'.<
i'-ti* : P'i
u b P f ; r U - ;!; U rU , . 0 c
1 / c k k k J tf i ?H
? k k
lu to P P 'a
.^r-.ic ;
in je c io a s e
' -5 A
'/? g
: k U k K I HFU P
Vfffrs
~o4
W
jL5
Uau-
VUU k
k k :;
i.rr p ta
k U k ; k k
a<
?llH
k k |0 * ~
dinamic, respirator p metabolic, cu km oci area ciencrdJor usoctale orsiTmcukk de organ.
Bibliografie
1. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 200th;365 163- V8.
2. Kasper D, Fauci A, eds. Harrison's Infectious Diseases, Second Edition. New York: McGraw-Hill
Education 20i 3.
3. Kumar A, Skrobik 1, Guzman .1, Lapinsky S, Laupiand K , C A T S S Database Research Group (2007)
The high mortality of Candida septic shock is explained by excessive delays in initiation of anti fungal
therapy. Poster k -?l?4 h r 47ih ICA.AC. Chicago. IL, USA 2007.
4. Joseph J, Rodvold KA. The role of earbapenems in the treatment of seven e nosocomial respiratory
tract infections. Expert Opin Pharmacother 2008;9:561-75.
5. Nevi ere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and
prognosis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, MA; UpToDate 2014.
NEFROLOGIE
23, B O A L A C R O N IC A DE RfcNJK.Bl
f a b r i c - 1 tV f k e e s c u
D ate g en era le
Definiie - c a d ru nosologic
Boala cronic de rinichi (BCR) este definit de anomalii ale structurii sau func
iei rinichiului care au o durat mai mare de 3 luni i inlueneaz starea de sntate
(tabelul 2 5 .1)1 2.
Tabelul 25.1. Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durat mai mare de 3 luni)21
a) Indicatori ai lezrii rinichiului
- Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)
- Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematiei etc.)
- Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfunciilor tubilor renali
- Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renal)
- Leziuni structurale ale rinichiului diagnosticate prin examene imagistice
- Transplant renal
b) Rata filtrrii glomerulare mai mic de 60 ml/min/1,73 m2
B oala cronic de rinichi trebuie priv it ca un sin d ro m care reunete m an ifest

rile clinice i de laborator ale bolilor rinichiului cu cele ale insuficienei renale croni
ce (figura 2 5 .1)3.
E p id em io lo g ie
P revalena B olii cronice de rinichi evaluat pentru prim a dat n SUA a fost in i
ial considerat surprinztor de m are (11% )4 5, ns prevalene asem ntoare au fost
gsite i n A ustralia (16% )6, C hina (13% )7 i R om nia (7,3% )8. M ai m ult, riscul de
a dezvolta B CR stadiul 3a+ n cursul vieii n populaia SUA este de 59% 9, com para
tiv cu 38% pentru evenim ente cardio-vasculare aterosclerotice (la persoanele cu doi factori
m ajori de risc)10 i de 45% (brbai), respectiv 38% (fem ei)11. De aceea, B CR a devenit
o problem de sntate public, alturi de diabetul zaharat i bolile cardio-vasculare.
Anomalii ale rinichiului

- biochimice j^nge/tini
- histologice
imagistice
Betiuietta rate? de
filtrare glornerulara
sub 60 mUmin 1,73 rnp-
txamcn de urin
( mahruna sal
transplant k*m I
r>U .vihufrunSA'.rcstf'iii'
t'Anum Rf<5
Oricare dou determinri anormale n interval de 3 luni
Figura 25.1. Boala cronic de rinichiS
Studiile epidem iologice au stabilit asocieri ale B CR cu o serie de condiii care

definesc populaia la risc de a dezvolta B oal cronic de rinichi (tabelul 25.2).
Tabelul 25.2. Condiii asociate unui risc crescut de Boal cronic de rinichi
Diabet zaharat
UTA
Boli cardio-vasculare
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic)
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostat
Antecedente de injurie acut a rinichiului
Greutate sub 2,5 kg la natere
Rude de gradul I n tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale rinichiului
Expunere cronic la nefrotoxice (plumb, siliciu, solveni organici, benzin i derivai, unele medica
mente: antiinfamatoare nesteroidiene, ciclosporin, sruri de litiu)
n absena vreuneia dintre condiiile de mai sus, vrsta i obezitatea nu sunt factori de risc pentru BCR.
S u b stra tu l b o lii cron ice de r in ic h i
C onform definiiei, B oala cronic de rinichi include toate afeciunile, prim are sau
secundare, ale rinichiului. n p o pulaia general num ai 12% dintre pacienii cu B C R au
afeciuni nefrologice propriu-zise (glom erulopatii, nefropatii tub u lo -in terstiiale sau ere
ditare etc.), n tim p ce 50% au diabet zaharat i 27% boli vasculare (atero- sau arterioscleroz, eventual determ inate de HTA) (figura 25.2 )12. Cum m ajoritatea pacienilor
cu B C R provine din afara practicii nefrologice, n grijirea i mai ales depistarea lor n
stadii incipiente presupune colaborare m edical interd iscip lin ar (vezi M odele de ngri
jire a B olii cronice de rinichi).
F d i,^ o n ; t-R R . sec '".0 m i/m m ' . , rv ' D ouM -rir-in:, io/ o/*
ai In d ic a to rii leziu n ilo r rin ic h iu lu i
Leziunile rinichiului preced reducerea ratei de liflraie erim/ari (ehr i c, p r*yi a mfirma rea Joi poate fi obinut exclusiv prin biopsie renal, uiii izola ins omori Ino-;,
m inorilaie din cazuri. De aceea, n practic, sune folosii curent indicau-n

rinichiului (tabelul 2.3.3).
no le ziu n ile -
Tabelul 2 S 3 , !n dicaiori oi k /d im dor im c h illu 'r

fudleafo
Comentai B /S e m io f u m ik : ricrde;
Albuminuria - 3 d ijg/24 ?j
(Proteinuric pesle 150 m g / n )
6 .mDriiCu /mic huiui
Anomalii ale sedimentului

urinar
Hematurie microscopic cu hematii dismorfc/glonx nil-opalic

Cilindri facmatiei/glomerulonchite proliferative
Cilindri leucocitaii/pieloncfrite sau alte nefropaiii iniersliiale
Ali cilindri (epifeliali, granuloi, ccioi)/nefropa(ii diverse (nespecifici)
* Corpi grsoi/proteinurie nefrotic (glomeruiopatie)
Anomalii hidro-clcctroliticc,
acido-bazicc i metabolice
datorate leziunilor t i b i l o r
renali
A c d o z a sistemic cu urini alcaline/Acidoz tu b u ia r re n a la

Poliurie, poiidipsie normoglicemic/Diabct insipid n e fro g e o
Aminoacidurie glicozurie, a cid o z tubular/sindrom Fanconi
Hipokalicmie, hiperkaliurie; a lc a lo z metabolica i p ie rd e re urinar,
de magneziu/sindrom B a r k e r (G iteliiian)
Cistinurie
*
*
*
*
Leziuni ale r i n i c h i u l u i Ia e x a Presupune b io p s ie re n a l

m e n u l histopatologic
Leziuni structurale ale rini Polichistoza renal
chiului evideniate prin explo Displaziile renale chistice
Hidronefroza
rri imagistice
Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei i/sau
refluxului vezico-ureteral
Tumori renale sau infiltrarea difuz a parenchimului renal
Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final n majorita
tea nefropatiilor)
Stenoza arterelor renale
Transplant renal
"
A lb u m in u ria este un sem n precoce al glom erulopatiilor. Este com ponenta

principal a proteinuriei n m ajoritatea b o lilo r rinichiului, iar creterea ei peste 30 m g/zi
a fost asociat cu m rirea riscului renal, de m o rtalitate/m orbiditate general, ct i cardio-vascular. De aceea, n prezent este recom andat u tilizarea album inuriei i nu a p ro
teinuriei ca indicator principal al leziunilor rinichiului, cu un prag arbitrar stab ilit la
30 m g/zi2.
A lbum inuria poate fi m surat n urina spontan em is (de p referin n prim a
urin de dim inea) - fie sem icantitativ cu bandelet reactiv (dipstick), fie cantitativ
: : . t)9i e
.............................. .' '

i ; l ;,
' 1 /.
.i!
! , t ;.
'..it'
' "', i
i'; .r5.U'. 'll..I a''.
ii
>;
'isi! w'j'.'.i
r
i
; ',, j n
>
>
'.1
!' i 1., i ; . , >
I o ig ^
> >, (, 'W<v 'netOdfit- ctr' \K;xa,'>: cSar
p-wi Si uii[*/:.ai p'jfutu iiijj UfcHrct".'. CiirutiSH;n inmwiv .. fU'cism inei este constant n
24 oic, raportul dintre albu m ins i er ctini na n urina spontan em is corecteaz variaia
concentrai ii umisi. liste un indicator bun ai p ierd erii urm are de proteine i poate fi
u tilizat p en tru triaj sau m o n ito riza re. Ins, trebuie confirm ata prin m s u r a r e a albu
rn inuriei n urina cole ctat ntr-im interval d ete rm in a i de tim p 2. Mai m ult, deoarece
c re te rea albuininurie? poate ti o bserv at tar s existe- leziuni ale rin ich iu lui, este
necesar confirm area albm ninuriei prin repetarea testrii dup 2-4 sptmni.
Analiza relaiei dintre riscul renal, cel de m orta litate/m orbu litate cardio-vascular
:p generala i albuminuric a permis definirea a trei categorii do risi- n fonetic do nivelul
al hi mi mur iei2 (tabelul 2.V4V
P ro te in u ria mai m are de ISO mg/zi ( H ) poate semnifica, de a s e m e n e a , lezarea
rinichiului i deoarece este nc mult utilizata n practica, categoriile d-o risc pot fi
stabilite i n funcie dc aceasta (tabelul 25.4).
Tabelul 25.4. Categoriile de risc n Boala cronic de rinichi n funcie de alburainurie2
Categoria
Bandelet
indicatoare
Albuminuric
Proteinuric
Raport albumi- E lim in a r e n urina Raport pro teiEliminare n urina

n/creatinin n din 24 ore
nc/ereatinin n din 24 ore
u rin a sp o n ta n
urin emis
spontan
emis
Al
A2
A3
Absent - urme
Urme - 1+
>1+
<30 mg/g
30-300 mg/g
>300 mg/g
<30 mg/24 ore

<15 mg/g
30-300 mg/24 ore 15-50 mg/g
>300 mg/24 ore
>50 mg/g
<150 mg/24 ore

150-500 mg/24 ore
>500 mg/24 ore
b) Reducerea ratei filtratului glomerular
Indic, atunci cnd este persistent m ai m ult de 3 luni sub 60 m l/m in, insuficiena
renal.
Determinarea direct a ratei de filtrare glomerular se face prin m surarea
clearance -ului unor substane, endo- sau exogene, elim inate num ai prin filtrare glomerular. C learance -ul inulinei este etalonul de au r , dar utilitatea sa clinic este redu
s din cauza tehnicii laborioase. De aceea, este folosit curent elearnee -ul creatininei
endogene, a crui utilizare se bazeaz pe faptul c producia endogen a creatininei

este constant i c elim inarea sa face o rat constant predom inant prin filtrare glo
m erular. ns, dozarea creatininei este grevat de im precizie analitic, o parte a creatininei este elim inat i prin secreie tubuiar, iar p roducia endogen de creatinin
depinde de m asa m uscular (la persoanele cu m as m uscular m are RFG este subesti
m at, iar la cele cu m as m uscular m ic - vrstnici, fem ei - supraestim at).
Estimarea ratei de filtrare glomerular (eRFG) este recom andat n prezent
pentru evaluarea funciei renale, plecnd de la creatinina seric, vrst, sex i etnie,
variabile care sunt introduse n form ulele CKD EPI 2012 (http://ckd-epi.com ) sau MDRD
cu patru variabile (http://M D R D .com ) . A ceast m etod are lim ite im puse att de de pre
cizia analitic a m surrii creatin in ei, ct i de aproxim area realizat de form ula
( | Viy *uU V ()/f i VC Vl'
ro m C
* 0 V <~m C(
1%K' MVd - ' ,Cf ,Mii:hr'r ' J Z j t Vi I ii
,1. '0 < ,
. 1j
l ,'r-,.
irievubuH. N iv e iu n k i oi scbcv pm tuai puin dependente de varsfii, .,cv :p Hm-- p.', ,S
ale creatinine,i 5 ma) midi uu inubd a d ip o a m ' 1 1 rim ia jvu l \. M w a p . cisfatiiM. %>
sci i c (sau pe M.mibiudia cisfa lin C
oi eatimn i are indicat adunai w d H t r v t ;
glomerular are valon d> grani la eti-marco bazat numai pa errafsnme a u'n-'l ; hl>
exist ndicaton de leziune a rinichiului^
Studiile epidem iologies au dem onstrai asocierea omrre riscu l renal, ai t orupir
ca- ti lor K C B i a) m orbidifaii/m or.ah ian, caut io vasculara tu j-em ode m uu-vm! ridam
de in v a lo n mai num do po m i/nun n a ; v w
dr I k is ea m u m ne v v
>
o
in funu.fia ta. a d ld f pala u
Pi.
Tabelul 25A. Stadiile Bolii ornice nc macin (ai'-inlicaf cupa J s Kuf ;
[Manifestri chsrcc
Descriere
Stadiul cRFfj
(ml/niin/1,73 nu)
G
>90
N o rm a ! crescut
Boala renal primar

HTA (18% - mai frecvent dect in populaia
general)
G2
60-89
P u in sc z u t
B o a la re n a l p rim a r
H T A (4 1 % - mai fre c v e n t d e c t n p o p u la ia
g e n e ra l )
G3a
Puin pn la moderat
sczut
G3b
30-44
M o d e r a t p n la se v e r
sc z u t
G4
15-29
Sever sczut
Boala renal primar

HTA (60-70%)
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenie azotat ()
Anemie (12%)
Alterri ale metabolismului mineral ()
Boala renal primar
HTA (78%)
HVS
Retenie azotat
Anemie (23%)
Alterri ale metabolismului mineral
Retenie sare i ap ()
Hiperkaliemie ()
Acidoz (9%)
Boala renal primar ()
HTA (82%)
HVS
Retenie azotat
Anemie (52%)
Retenie sare i ap
Hiperkaliemie
Acidoz (18%)
Malnutriie (10%)
j MCnAfn
as
! CC,1 ;C;f. r;*", ' j,; i *r
eRFG
(i !/ ;1; j
iU ,[/<
<15
Decompensat (se adaug Boala renala p ru n e i o ( ' 4

li dac este nea 2 sar
H T A (>80%)
d ia liz a )
HVS
Hiperli poprot emern ie
Retenie azotat
Anemie (60-70%)
Retenie sare i ap
Hiperpotasemie
Acidoz (3 7 % )
M a i n u tri fie ( ll! % )
Eventual, leza uni v im; era le ni ei ui ce pericardit,

poliimuropal ie, cnee f alopatie}
g a s tio m u fe io m o lit ,
HVS - hipertrofie ventricular;i stng
c) Caracterul cronic
E videnierea evoluiei cronice este necesar pentru diferenierea B CR de injuria

acut a rinichiului, respectiv de bolile renale acute. Este definit de p ersisten a mai
m ult de 3 luni a indicatorilor de leziune a rinichiului sau a reducerii eRFG sub 60 ml/min.
D ac cronicitatea nu poate fi docum entat de istoricul investigaiilor anterioare,
este necesar repetarea in vestigaiilor ntr-un interval de 3 luni.
d) Triajul n Boala cronic de rinichi
Testele de triaj pentru B C R sunt eRFG i proteinuria. D eoarece p rev alen a BCR
nu este foarte m are, raportul cost/eficien al depistrii active n populaia general este
prea m are pentru a ju stifica testarea de rutin (n populaia general, trebuie investi
gate 20.000 de persoane pentru a preveni dializa ntr-un c a z )16. De aceea, triaju l tre
buie adresat populaiei cu risc de B C R (vezi tabelul 25.2) i urm at de intervenie
terap eu tic17.
Pentru confirm area BCR sunt necesare trei determ inri anorm ale ale eRFG i RAC
ntr-un interval de 3 luni. R epetarea determ inrilor perm ite i diagnosticul injuriei acute
a rinichiului n cazul eRFG i excluderea variaiilor ocazionale n cazul RAC (figura 25.2).
R educerea ratei de filtrare glom erular interacioneaz cu creterea proteinuriei
pentru a m ri riscul. A naliza acestei in teraciuni a condus la definirea categ o riilo r de
risc renal (iniierea tratam entului su b stitu tiv renal), de m orb id itate/m o rtalitate cardio
vascular i general (tabelul 25.6).
Cum .i cauza B olii cronice de rinichi - n efropatia subiacent - poate influena
prognosticul, n ngrijirea pacienilor, deciziile trebuie fundam entate pe cauza B olii cro
nice de rinichi, nivelul ratei filtrrii glom erulare i cel al album inuriei [KD IG O CKD].
E valuarea p r o g r e sie i B o lii cro n ice de r in ic h i
O dat instalat, B oala cronic de rinichi are o evoluie p rogresiv stadial.

M odificrile histopatologice ale rin ich iu lu i le preced de obicei pe cele funcionale.
R eversibilitatea este redus, depinde de natura bolii renale prim are i scade pe m sura
Pmmmmm mt n
* Diabet rihand
cfe BCR
* HTA
* Boli CV
* Boit
SStemice (autoirmme,
lestorea nu este indicata
: infecii neoplazil amoidoi)

* Antecedente personale de IAR
* Antecedente familiale de BCR
'|V?|
Uf
'AR
punlCCi
; Repet ciupi
bl ?ib
Repeta la 2 ani
(anual n 02, HI
RAC
eRFG
ori n 3 luni
Repel in
3 luni
BCR
BCR
Figura 25.2. Triajul pentru Boala cronic de rinichi. BCR - Boal cronic de rinichi; CV - cardio-vascular; DZ - diabet zaharat; HTA - hipertensiune arterial; IAR - Injurie acut a rinichiului; RAC raport albumin/creatinin urinare; eRFG - rata estimat a filtrrii glomerulare (dup CARI)
http://www.cari.org.au/CKD_early_CKD/Screening_CKD.pdf).
.................
Tabelul 25.6. Categoriile de risc n funcie de albuminurie i eRFG n Boala cronic de rinichi2
Categorii albuminurie
Categorii risc n Boala cronic de
Al
rinichi (KDIGO, 2012)
i00 mg/g
30-299 mg/g
<30 mg/g*
urme - 1+
)
absent - urme**
Risc minim
Risc mic
Risc mediu
Risc mare
Risc foarte mare
Cifrele din tabel indic intervalul de monitorizare n luni
* Raport albumin/creatinin n urin (mg/g)
**Albuminurie determinat cu bandeleta indicatoare
"Sie
- , *
1 s,it
rr.
..mmO',;- cutcu iM.ro.. ciLiocniic m UiSsdi.
* .w.im-
nnu frecvente cu '"re^cvc-i stadiu Iu:. ('araAen progresiv >v stadias permite,
aiu-ciparea rvA upvi :r phimficarea ngrijirilor tn raport ut stau lai s'iigtxia .
a -.unt
sa lc ia !,
Unn .ia.aii
/
Normal
Risc
crescut
Screening
Screening
pentru factorii
pentru BCR
Reducere
factori de risc
de risc ai BCR
Leziune
rinichi
^
. eRFG
' V ' sczut
i Diagnostic,
tratament
coi

Estimare progresie
!\ Tratament
|morbiditi
! complicaii
ncetinire progresie;
Pregtire TSFR
V spensare
C
S S y- WT .
;
i
|
Deces
Dializa
Tratament
Transplant
conservator
|
Figura 25.3. Model al Bolii cronice de rinichi, descriind evoluia progresiv i stadial a BCR, ca i
obiectivele programului de ngrijire. Sgeile orizontale descriu evoluia progresiv (cele orientate spre
stnga reflect reversibilitatea). Riscul complicaiilor cardio-vasculare i generale crete progresiv cu sta
diul. TSFR - tratament de substituie a funciilor renale2.
R educerea iniial a num rului de nefroni funcionali realizat de b o ala renal

prim ar im pune m ai nti activarea m asei nefronale de rezerv , apoi h ip ertro fia nefronilor restani i u lterior h iperperfuzia, h ipertensiunea intraglom erular i h ip erfiltrarea antrennd i creterea proteinuriei - n fiecare dintre nefronii rm ai intaci.
A ceste m ecanism e com pensatorii asigur excreia atunci cnd num rul de nefroni
este redus, ns, h ip erten siu n ea in trag lo m eru lar, hip erfiltrare i p ro tein u ria crescut
genereaz glom eruloscleroz, care reduce n tim p num rul nefronilor funcionali. Procesul
este reiterat la fiecare reducere a num rului de nefroni funcionali i determ in dis
trugerea progresiv de noi nefroni. L eziunile glom erulare determ in i fibroz interstiial, astfel nct pierd erea de m as funcional renal este global. De rem acat c
progresia continu, fr ca in tervenia bolii renale prim are s m ai fie necesar dac
num rul nefronilor afectai iniial a fost suficient de m are18. D ei nu sunt cunoscui
toi m ediatorii, n centrul m ecan ism elo r com pensatorii se afl sistem ul renin-angiotensin-aldosteron (SRA A ), responsabil nu num ai de hipertensiunea intraglom erular cu
hiperfiltrare i creterea proteinuriei, dar i de fibroza glo-m erular i in terstiial. Ca
urm are, SRAA este inta prin cip al a tratam entului de redu-cere a p rogresiei B C R 19.
Principalii determ inani ai progresiei sunt b o ala renal prim ar, album inuria, eRFG
la m om entul diagnosticului i p resiu n ea arterial.
P rogresia B C R este evaluat folosind dinam ica v alorilor eRFG d eterm in ate la
vizitele de m onitorizare stabilite conform categoriei de risc (vezi tabelul 25.6). Pentru
evaluare, sunt necesare cel puin trei determ inri intr-un interval de 12-24 luni. R ezul
tatele sunt exprim ate fie ca schim barea stadiului BCR, fie ca variaia valorii absolute
d
n
ii
(t
II
Tabelul 25,7. Obiective aii- fiaiameutului de prevenire a progresiei Bolii crornu' de muchi
Parametru
Obiectiv
Declinul eRFG
Ct mai aproape de 1 ml/min an
PA*
RACf
Diabetic
Ncm-diaberie
Proteinuric
f RAC
A.1 ( 430 &ig/g CV) A2 (30-300 mg/g f'r) Ai (>300 mg/g C r}

140/00
- J30/80
-.130/80
*30/80
!40/()f)
I30/80
>0,3 g/'g Cr
- r a p o r t a l b n m i n / c t e a t i n i n u r i n a r ( Cir) s a u p r o t e i n u r i a e c h i v a l e n t ;
* Iniierea tratamentului se face atunci cnd valorile sunt persistent mai mari, iar evaluarea rezultatelor
se bazeaz pe valori persistent mai mici dect cele nscrise n tabel. Valori sub 140/90 mmHg nu sunt
indicate celor cu vrste peste 70 de ani2.
D eterm inarea progresiei este im portant pentru planificarea ngrijirilor, evaluarea

rezultatelor terapiei (vezi Prevenirea progresiei B C R ) i pentru identificarea p acienilor
cu progresie accelerat (care avnd un risc renal de 10 ori m ai m are trebuie trim ii
pentru evaluare nefrologic) i a celor care dezvolt injurie acut a rinichiului.
P rev en irea p r o g r e sie i B o lii cron ice de r in ic h i
Scopul tratamentului este reducerea declinului eRFG ct mai aproape de - 1 mL/min

pe an. Poate fi atins prin controlul hipertensiunii presiunii arteriale i al proteinuriei.
Exist indicii c atingerea sim ultan a acestor obiective m ultiplic eficiena in terven
iei20' 22. De aceea, tratam entul trebuie s fie condus pentru a controla sim ultan HTA
i proteinuria, conform in d icaiilor din tabelul 25,7.
ns, obiectivele tratam entului trebuie individualizate n fiecare caz, deoarece sunt
nc im precis definite existnd relativ puine studii controlate adresate efectului dife
ritelor m ijloace terapeutice asupra progresiei BCR. n plus, obiectivele i m ijloacele tera
peutice pot varia n funcie de boala renal prim ar, de nivelul eRFG, de v rsta b iolo
gic a pacienilor i de co-m orbiditi. De aceea, cel puin aceti factori trebuie luai n
considerare atunci cnd sunt stabilite obiectivele i m ijloacele terapeutice intr-un anum e caz.
T ratam entul trebuie nceput ct m ai precoce i continuat i dup in iierea trata
m entului substitutiv renal pentru lim itarea riscului cardio-vascular. D eoarece reducerea
declinului funcional renal sub tratam ent pare a fi chiar m ai m are la p acien ii eRFG
m ic (sub 30 m l/m in) la in iierea tera p ie i23, o eRFG redus nu constituie o contra
in d icase pentru iniierea m surilor de prevenie a progresiei BCR.
D ieta si m o d ifica r ea s t ilu lu i de viat
Sunt com ponente fundam entale ale interveniei de reducerea p ro g resiei BCR
(tabelul 25.8).
'gie
!Dieta.
g;
_, j ' Df Ii i f f i i f
f* y ' 2
if- L'-iOij: if . 5 a tv-:di/i f fi f i JO :<.) k t h 1 k :' f i , M pfCK-tDi Mi-- fi p d f ii C{ ; C Ct$I { / j V q cllD
J pfi'ibi
lipide)
' Aport ul de p r o t o n i c
i-'I g/kg n
pei itm
\<
;} n i l m m ii 0 / r d g / i g A g /J p e n n y t i l F G
- A) ml/min
Controlul masei corporale: Indice de mas corporal 20-25 kg/nr

Activitate fkic: mers pe jos 30 minote/zi, 5 zile/splmn
Renunare Ia fumat
R educerea aportului de sare scade presiunea a l i e n a i (PA) .a f e s n i c i infraglom erular, rezultnd un control mai bun al HTA, dim inuarea proteinuriei cu aproape
20% "- i p otenarea acium i inhibuoi iku S R A A De aceea, este r e c o m a n d a t redu
cerea aportului de sare sub 6 g/zi (echivalentul n j G0 m m oli sau 2,4 g sodiu/zi), dac
nu sunt contraindicaii (n efrit care pierde sare)2. Sarea adugat la p rep ararea ali
m entelor rep rezin t num ai 20% din aportul zilnic de sare, restul p rovine din sarea
constitutiv a alim entelor i din am elioratorii de g ust 1. De aceea, ct i din cauza
aderenei problem atice la dietele fr sare, este necesar consiliere dietetic.
A p ortul de energie este analog celui recom andat populaiei generale: 35 kcal/kg
zi la pacieni sub 60 de ani i de 30-35 kcal/kg zi la cei peste, dar trebuie adaptat n
funcie de starea de nutriie i co-m orbiditi (diabet zaharat, obezitate)26.
A portul excesiv de proteine crete presiunea intraglom erular i pro tein u ria, este
o surs de fosfai (contribuie la acidoz i la accentuarea tulburrilor m etabolism ului.
m ineral) i de produi de catabolism care scad apetitul i cresc degradarea proteinelor
din m uchi2. Cu toate acestea, rolul restriciei proteice n lim itarea progresiei B C R este
controversat. Cnd eRFG este m ai m are de 30 m l/m in, aportul de proteine recom andat
este de 1 g/kg pe zi, pentru a fi redus la 0,7 5-0,6 g/kg pe zi cnd eRFG scade sub
30 m l/m in. D eoarece i natura p ro teinelor conteaz, dietele vegetariene suplim entate cu
cetoanalogi ai am inoacizilor eseniali pot fi avantajoase27 28.
C ontrolul m asei corporale; asocierea dintre p ro g resia BCR i obezitate este
incert n absena diabetului zaharat i a hipertensiunii arteriale, dar scderea n greu
tate a determ inat reducerea presiunii arteriale i a proteinuriei, anulnd h ip erfiltrarea i
prevenind scderea eR FG 29 30. De aceea, p acien ilo r cu B C R obezi le sunt recom an
date program e de control al greutii, incluznd com ponente educaionale, de exerciiu
fizic, intervenie n u triional i chiar chirurgie bariatric, avnd ca obiectiv atingerea
unui indice de m as corporal de 20-25 kg/m p2.
A ctivitatea fizic ; pe m sur ce eRFG scade, pacienii cu BCR i restrng activ
itatea fizic, ceea ce reduce capacitatea de efort, favorizeaz obezitatea i reduce
percepia calitii vieii. Studii controlate au artat c exerciiul fizic regulat (m ers pe
jos) reduce m orbiditatea necesitnd spitalizare, contribuie la controlul m asei corporale
i am elioreaz calitatea v ie ii31 32. De aceea, este recom andat m ers pe jo s, cel puin
30 m inute/zi, 5 zile pe sptm n2.
F um atul, factor de risc cardio-vascular, este asociat i cu accelerarea progresiei
BCR. P acienii cu BCR trebuie susinui p entru a renuna la fum at33.
n studiile obsej vaionaie, iar n studiile controlate ini erven i a terapeuriea a

am eliorat piognoslieui. b xisl o n u a a o liu n e utic m eterea proteinuriei j cea. a pte
siunn arteriale: cu ct proteinuria este mai mare, cu att efectul negativ a! valorilor
mari ale PA esie mai pronunat. D e aceea, ghid urile recom and conducerea terapiei anti'
hipertensive i n iuncie dc nivelul album inuriei (vezi tabelul 2^ ?
n studiile observaionale la pacieni cu BCR relaia dintre PA i m ortalitatea sau
insuficien renal term inal are lorm a literei i: moitalilatea descrete cu reducerea PA.
pentru a crete apoi la v alo n mici ale P/\. Ca alte cuvinte, fereastra terapeutic'" osie.
ur c. Valuri mai uimi sau ma; m i o de LA L A imnHg, respec-ir/ de bu--7u rnmHg sun'
asociate cu un prognostic prost, La persoanele cu vrste peste 70 dc ani, cea mai bun
supravieuire a fost nregistrata la valori de 140/70 rnmiig, iar reducerea p ic a accentuam
a PA a fost asociat cu risc de injurie acut a rinichiului i de fracturi prin cdere.
De aceea, obiectivul terapeutic trebuie individualizat, iar n cursul tratam entului trebuie
cercetate hipotensiunea ortostatic i am eeala. La persoanele cu vrsta de 70 de ani,
sunt acceptabile valori de 140/70 m m H g34.
iCfnune.j
Antagonitii sistemului renin angiotensin aldosteron

Inhibitorii, enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i blocanii receptorilor
angiotensinei I sunt indicai ca atihipertensive de prim intenie atunci cnd album i
nuria este m ai m are de 300 m g/g creatinin, deoarece au efect antihipertensiv bun, pot
reduce proteinuria cu peste 20% prin efect hem odinam ic, reduc progresia B CR i influen
eaz pozitiv prognosticul cardio-vascular. U nele dintre aceste efecte pot fi independente
de reducerea PA. De exem plu, la pacienii diabetici cu album inurie peste 300 m g/g
creatinin, funcia renal i retinopatia sunt favorabil influenate de inhibitorii sistem ului
renin-angiotensin-aldosteron (SRAA) chiar atunci cnd PA este norm al; de aceea, ei
sunt indicai la diabetici cu album inurie peste 300 mg/g creatinin chiar dac PA este
norm al.
Nu par a exista diferene im portante ntre efectele inhibitorilor enzim ei de con
versie a angiotensinei i cele ale b lo can ilo r receptorilor angiotensinei. De aceea,
alegerea unui anum it preparat este orientat de considerente de disponibilitate i de
cost174. Asocierea lor pare a avea unele avantaje (reducerea mai pronunat a proteinuriei),
dar nu am elioreaz sem nificativ riscul renal sau cel cardio-vascular i este grevat de cre
terea riscului efectelor adverse (ndeosebi hiperkaliem ie i injurie acut a rin ich iu lu i)35.
n afar de reducerea PA, efectul favorabil al inhibitorilor enzim ei de conversie
a angiotensinei i al blocanilor receptorilor angiotensinei I asupra progresiei B CR se
datoreaz i vasodilataiei arterioiei eferente, rezultnd reducerea presiunii de perfuzie
a glom erulului. ns, scderea presiunii de perfuzie poate avea i consecine nedorite,
cum sunt reducerea m arcat a eRFG la pacienii cu stenoze bilaterale ale arterelor renale
sau creterea riscului de injurie acut a rinichiului n caz de hipotensiune arterial sau
de hipovolem ie (deshidratare, inclusiv prin exces de diuretice), din cauza anulrii auto
reglrii perfuziei renale. A ceste consecine nedorite sunt mai frecvente la in iierea trata
m entului cu inhibitori ai SRAA i am plificate de asocierea cu anti-inflam atoare nonsteroidiene, care pot reduce i m ai m ult presiunea de perfuzie a glom erulului prin anu-
F I G;fiUilCG Ul
i IGi%i ?fN! / Hi Gi ktftM?
OiSliddd, df Cel! i fl Hiil
I I>!1' ^! f irebuie
urm rile In p rim ele M d ie d la . z ilc tie la in iric K r- ta la m e iitu ln < (sau <jc ui m odi
ficarea dozei). Daca apar creteri ale cre a lin io e i serice mai mari de 30% faa de valorile
iniiale-^ sau ale potasiu! ui seric peste 5 mFq/'l, trebuie investigat cauza si revizuit
atitudinea terap eu tic174 37. E valurile ulterioare sc fac Sa intervale de 1-6 luni, cu att
m ai frecvente cu ct e R F G este m ai m ic, titrnd dozele pentru a controla att P A ct
i proteinuria, A s o c ie rile cu an ti-in flam ato arele non-sferoidiene trebuie atent evaluate.
P a c ie n ii trebuie iu stiu ij s opreasc adm inistrarea IHCA iu caz de i'ebi, tulburri
digestive
(vrsturi, diaree), pregtire pentru exam ene endoseopiee

contrast i nainte dc in te rv e n iile cirurgicale.
D ei antagonitii r e n i n e i (A l i s k i r e n ) pot reduce suplim entai
sau cu substane de
proteinuria fa de
(cu p o sb il injurie
blocanii recep to rilo r an g io ten sin ei38, ei cresc riscul hipotensiuni

acut a rinichiului) i al hiperkaliem iei, mai ales la diabetici39. Sunt contraindicai atunci
cnd eRFG scade sub 60 m l/m in i n asocierea cu ali inhibitori ai sistem ului RAA.
A ntagonitii aldosteronului - spironolactones, i eplerenona - au aciune antihipertensiv (prin efectul diu retic), an ti-p ro tein u ric, anti-fibrozant i de lim itare a
rem odelrii vasculare i v en tricu lare (prin antagonizarea efectelor tisu lare ale aldo
steronului). Efectul anti-proteinuric este im portant (reducerea proteinuriei cu 30-40% n
plus fa de enalapril40, ceea ce face din aldosteron o int potenial util pentru redu
cerea progresiei BCR41. ns, exist riscul hiperkaliem iei, care apare mai frecvent atunci
cnd eRFG scade sub 30 m l/m in i este prelungit. n consecin, anti-aldosteronicele
trebuie adm inistrate n doze m ici (20 m g/zi) i cu pruden cnd eRFG este m ai mic
de 60 m l/m in i sunt form al contraindicate la valori m ai m ici de 30 m l/m in.
Diureticele
Sunt de obicei necesare, deoarece retenia de ap i sare este frecvent n BCR

i contribuie la creterea presiunii arteriale (vezi i Complicaiile BCR).
D iureticele saluretice acioneaz la polul endolum enal al celulelor tubulare distale (tiazidice) sau ale ansei H enle (furosem id) prin inhibiia reabsorbiei sodiului, iar
efectul diuretic este proporional cu cantitatea de sodiu din urina prim itiv. D iureticele
ajung n lum enul tubilor prin sistem ele de transport transcelular al anionilor. n stadi
ile avansate ale BCR, att cantitatea de sodiu filtrat, ct i cea de diuretic este mai
m ic din cauza scderii R FG i resp ectiv a in h ib iiei sistem elor de tran sp o rt prin
com petiie cu anionii i uratul retenionat. De aceea, eficiena efectului diuretic este
dim inuat i sunt necesare doze m ai m ari42.
D iureticele tiazidice au o eficien natriu retic redus com parativ cu cele de ans,
atunci cnd eRFG scade sub 50 m l/m in efectul lor diuretic fiind lim itat. De aceea,
tiazidicele sunt indicate n m onoterapie num ai n stadiile 1-3 ani, n doze crescnde cu
reducerea eRFG (50-100 pn la 200 m g/zi pentru hidroclorotiazid).
D iureticele de ans sunt de elecie n stadiile 3b+ ale BCR, de asem enea, n
doze m ai m ari (120 i 200 m g/zi atunci cnd eR FG este m ai m ic de 10-15 m l/m in).
n caz de rezisten, aciunea lor poate fi po ten at prin asociere cu tiazidice, m ai ales
cnd eRFG >15 m l/m in.
?VkkX tkkkoAC l/'i'JukC de v a s c A U ta ik l Vkk: kfirV a '

B lo e a n fd e c a n a le lo r ele calciu
Att dihidropindinele irnfcdipma, aroiodipmaj, cat i Doi'i-ciihidropindincic (vera-
panii), diltiazem ) suni an ti-hipertensive vasodilatatoaro eficiente. N o n -di hi drop ir id ine fe In

c om binaie cu inhibitorii enzimei de con versie redno adiional proteinuria din nefropa
ti a d iabetic i au i efect cardiodepreaoi. A m b e le clase pot fi utile. n disfunctia
ventricular diastolic i au efect p otenat de d i u r e t i c e 1fi
Alte antihipertensive
Atunci cnd nu se obine- controlul PA >: a inhibitor! ai sistemului RA A , diuretice
i calcium bloeante, pot f: utile asocu.r; e. i . A- A m a n t e , anii- adrenergic?. centrale
(ckm idin, rilm enidin) sau metil DOPA.
Alte m s u r i de prevenire a progresiei BCR
Din cauza relaiei patogenice strnse dintre BCR, bolile e ard io-v asc uia re i dia
betul zaharat, controlul hipercolesterolem iei i al glicem ici este de asem enea im portant,
att pentru prognosticul renal, ct i p entru cel cardio-vascular sau general.
C ontrolul dislipidem iei reduce riscul cardio-vascular i poate contribui la redu
cerea celui renal. Statinele (eventual n asociere cu ezetim ib) sunt recom andate43 44, dar
strategia difer fa de populaia generala: evaluarea dislipidem iei trebuie fcut num ai
cnd se decide iniierea tratam entului i nu m ai trebuie repetat pentru a urm ri efec
tul. Tratam entul este indicat la pacienii de peste 50 de ani cu hipercolesterolem ie, n
timp ce la cei sub 50 de ani cu h iperolesterolem ie este indicat num ai celor diabetici,
cu antecedente de evenim ente ocluzive arteriale sau cu risc de deces de cauz cardio
vascular estim at pentru urm torii 10 ani m ai m are de 10%. B olnavilor dializai le este
recom andat continuarea, dar nu i in iierea tratam entului cu statine. Dei statinele nu
au o toxicitate mai m are n BCR, pentru evitarea efectelor adverse, este recom andat
ajustarea dozelor45. i fibraii p ar utili, m ai ales la pacienii eu nefropatie diabetic i
hipertrigliceridem ie, la care pot contribui i la reducerea proteinuriei (vezi i Adminis
trarea medicamentelor n Boala cronic de rinichi)46.
Controlul intensiv al glicem iei (H b A lc <7% ) am elioreaz com plicaiile m acro- i
m icrovasculare ale diabetului zaharat. D in punct de vedere al nefropatiei diabetice a
fost dem onstrat num ai reducerea frecvenei de apariie a m icro- i m acroalbum inuriei,
dar nu i a declinului eRFG. Pe de alt parte, controlul strict al glicem iei a fost aso
ciat cu un risc crescut de hipoglicem ie, m ai ales la pacienii cu B C R 47~50. De aceea,
obiectivul tratam entului l constituie m eninerea n ju r de 7% a H b A lc, iar valori mai
m ari de 7% sunt acceptabile la p acien ii cu m ultiple co-m orbiditi i risc m are dc
deces n urm torii 2 ani2 5 fi 52. U tilizarea antidiabeticelor n B CR presupune precauii
(vezi Administrarea medicamentelor n Boala cronic de rinichi).
C o m p lic a iile B o lii cro n ice d e r in ic h i
A nom aliile induse de declinul funcional renal se instaleaz gradual, n paralel

cu reducerea eRFG, i determ in n final afectarea tuturor sistem elor i organelor (vezi
figura 25.3).
; ;) f ,
1 i ' \ \
\ [ i '
Uii/f :rr-
,) *
-is
rh
>< r
fi >m
: V- r t ;> : >'i
S, 1 !
" ' , i .
1:
is '
i :
/.
' . >' : /
, i.'.w; . -1- ,'.' -' roidii
v,vnzV'V.V fD:
>':'!]1>-> ' ;-:?slo-
vvv; L i ale., uisuncu endue run", rued iuusu-.mei, nave uebum nm-sugaie
Sediul i apa, firperhidraiarea
A tunci cnd funcia renala scade sub IU! im /ndu, neexistnd alternam * a la calea
renal de eliminare, dac aportul nu este redus corespunztor, sodiul se acumuleaz.
Consecutiv, osrnolalitatea m ediului intern crete, d eterm innd sete, creterea m gestiei de
lichide i expansiunea volum ului extracelular; pentru un exces de 9 g de sare este retenionat 1 litru de ap. R ezult hipervoiem ie i creterea rezistenei periferice. Retenia
sodiu i ap are i eferit piciotrope - pro-inflam ator, pro-oxidant i pro-fibrotic care,
m preun cu hipervolem ia, c ontribuie la apariia i rezistena la tratam ent a hipertensiunii arteriale, la creterea rigiditii arterelor m ari, la patogenia HVS i a decom pensm
insuficienei c ard iace''3 V!. In plus, a fost asociat i cu accelerarea p rogresiei B C R 55,
H iperhidratarca este frecvent n B C R : apare la 5 0-80 % dintre pacienii n stadiul
5 i este de ordinul a 5-10% din greutatea co rp o ral56 57. E valuarea strii de hidratare
prin m etode clinice - variaia m asei corporale, edem e (devin evidente la o retenie mai
m are de 5 litri), revrsate - este relativ im precis. De aceea, pentru creterea preciziei
evalurii pot fi u tilizate m etode in strum entale, din care cea m ai u tiliza t este
bioim pedana m u ltifrecv en 56> 57.
Tratam entul hiperhidratrii presupune restricia aportului de sare (nu a celui de
lichide) i creterea elim inrii renale de sodiu i ap cu diuretice (vezi P re v e n ire a progresiei Bolii cronice de rinichi).
;
;
|
I
:
;
j
I
j
1
|
I
R ezistena edem elor la tratam entul saluretic poate aprea n condiiile unui a p o rt... ........
m are de sare, m odificrii farm acocineticii (proteinurie nefrotic, insuficien cardiac sau
f
hipovolem ie) i farm acodinam icii d iu reticelo r (adm inistrare concom itent de antiinflam atoare non-steroidiene), respectiv al dozelor prea m ici58.
1
Potasiul. Hiperpotasemia
n BCR, fracia excretat a p otasiului crete n nefronii restani att din cauza
hiperaldo-steronism ului, ct i a efectului stim ulator direct al potasiului asupra nefro-
citelor. n plus, i elim inarea pe cale digestiv crete. De aceea, h iperpotasem ia este :
rar n B C R pn cnd R FG scade sub 10-15 m l/m in 59, dar este de peste 3 ori mai
frecvent dect n populaia general.
C auze ale hiperpotasem iei din B C R sunt aportul crescut (fructe, legum e, dar i
1
substitueni ai srii de buctrie), adm inistrarea necontrolat a inhibitorilor SRA A (inclu* 1
siv antagonitii aldosteronului), m ai ales n asociere cu antiinflam atoare non-steroidiene.
H iperpotasem ia mai poate aprea n condiii de hipovolem ie (deshidratare), acidoz sau
hipercatabolism (hem oliz, sngerri digestive) i poate fi sever (peste 6,5 mEq/1)60.
: s
A tunci cnd p otasiul seric este ntre 5,5 i 6,5 mEq/1, tratam entul vizeaz
j.
corectarea dietei i elim inarea cau zelo r m edicam entoase (antagoniti ai SRA A , antij *
inflam atoare non-steroidiene), iar atunci cnd potasiul este peste 6,5 mEq/1, sunt nece]
sare antagonizarea efectelor elecrofiziologice ale potasiului (calciu gluconic IV ), deplaj ^
sarea potasiu lu i n spaiul in tracelu lar (corectare acidoz, glucoz + insulin, beta
j d
adrenom im etice) sau creterea ex creiei p o tasiu lu i (diuretice kaliuretice sau rini
| c
schim btoare de ioni adm inistrate pe cale oral) (vezi i Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic)61.
: ^
)mpendm de specialiti medico-c.hirurgicale
48?
/. iiii 1
s J ill' . .1 c.zjzi <v, ; KW ' / ' ; / / udncp; - ? S'IG
!l
RiriiGnci
profijii rezultai vin c airs boi ism (\ a b q / k g pe : , ..a icm --a
am oniu (6U%) pi ra aciditate fiirabila (fosfai sau u d fa i a u zi - 4{>%),, ponr.y, in
se regenereaz bicarbonatul, necesar susinerii sistem ului tam pon plasmatic,, acid cai
b on ic/bicarbonat. In BCR, este afeciat mai nti am oniogeneza (cnd R F C devine mm
m ic de 40 m i/uliii, iai apoi sunt rctenionai a n io n u fici (sulfai, fosfai], cnd c R K :
scade sub 15-20 m l/m in) rezultnd acidoz i reducerea b ic a ib o n a tu lu i s e n e . De, hi(iialarca, r ed u c e iilc acute ale cJRfU i hipereataboli,sinului (sfuigerri d i g i G i v o . beli
acute) a g ra v e az acidoza
A cidoza c'omc arc c mthifndiue dr- eonstuinlc tnciab-uic-r: fipcTmimbcdism
nusseulai, creterea rezistenei ia m sulin, creterea ie;;orb>.ei i r e d u c ea f<-r mrii
esutului osos, accelerarea p rogresiei BCR. Dc aceea, a fost asociat eu creterea
m orbiditii i m ortalitii pacienilor eu B C R , dializai sa nu, iar c o re cta rea ei a per,
m is, n unele studii, am eliorarea acestor an o m alii63' 64.
De obicei acidoza din BCR nu este sever, consecinele m etabolice insatalnduse insidios. A cidoza sever decom pensat (pH <7,2; bicarbonat plasm atic <-15 mEq/1)
este asociat cu hiperventilaie (dispnee K iissm aul), efect inotrop negativ, vasodilataie
i hiperpotasem ie (prin deplasarea potasiului din celule spre spaiul extracelular) este
caracteristic urem iei.
G hidurile sugereaz m eninerea bicarbonatului seric >22 m Eq/11 2. D ieta bogat
n fructe i legum e i srac n proteine anim ale, bogat n valene alcaline, poate fi
recom andat pacienilor cu risc sczut de hiperpotasem ie, cu urm rirea aten t a kaliem iei, adm inistrarea oral de b icarb o n at devenind necesar n lipsa r sp u n su lu i65.
B icarbonatul se adm inistreaz pe cale oral n doza iniial de 650 mg de 2 ori/zi, care
poate fi crescut n absena rspunsului. D eoarece aportul suplim entar de sodiul din
bicarbonat poate agrava h iperhidratarea i HTA, valorile presiunii arteriale i sem nele
de hiperhidratare trebuie urm rite i, la nevoie, tratate prin introducerea (sau creterea
dozelor) de d iu retice66 67.
Tulburrile metabolismului mineral i osos
A lterarea m etabolism ului m ineral din B C R determ in anom alii ale scheletului
osos, calcificri ectopice - inclusiv ale p eretelui arterial - i a fost asociat cu creterea
riscului de fracturi i de morbiditate/mortalitate cardio-vascular i g e n e ra l .
Patogenia tulburrilor m etabolism ului m ineral i osos
n stadiile iniiale ale BCR, din cauza reducerii eRFG excreia urinar a fosfailor
scade, rezultnd creteri ale fosfatem iei. ns, fosfatem ia este m eninut n lim ite nor
m ale prin creterea fosfaturiei determ inat de secreia mai m are de factor de cretere
fibrobastic 23 (FGF 23) i de parathorm on (PTH ). D ar pe m sura pro g resiei BCR,
consecinele nivelurilor crescute ale FGF 23 i PTH (deficitul de activare a vitam inei
D, hiperplazia paratiroidian, leziunile osoase etc.) fac m ecanism ele de com pensare s
devin din adaptative, m aladaptative. A stfel, fosfatem ia este m eninut, dar cu preul
consecinelor hipersecreiei persisten te a acestor horm oni (figura 25.4 )68.
Factorul de cretere fibroblastic 23 (FGF 23) este principalul horm on fosfaturic. O steoblastele rspund la hiperfosfatem ie prin hipersecreia FGF 23. H ipersecreia
Anomalii ale scheletului

Osteit fibroasa
- Osteomalacie
BooB !j ! ac, ) im >
leziuni ivct
Anomalii sistem!ce
~Calcificri ectopice
- Caicificri vasculare
Anemie
Mlnulciiie
- rmiinei;rcpdif;
: Boala,cronic de rinichi
Figura 25.4. Principalele m ecanism e patogeniec ale tulburrilor m etabolism ului m ineral n BCR,
FGF 23 determ in creterea fosfaturiei i reducerea absorbiei intestinale a fosfailor

(prin scderea n ivelurilor calcitrio lu lu i rezultat din inhibiia la hidroxilazei). n acelai
tim p, FGF 23 este un in hibitor al secreiei P T H 69. C reterea FGF 23 este progresiv
cu stadiul B CR R i a fost asociat cu p ro g resia BCR, hipertrofia ventricular stng,
cu evenim entele cardio-vasculare i cu m o rtalitatea69' 73.
C a lc itrio lu l - l,2 5 (O H )2D - este form a activ a vitam inei D. D eriv din colecalciferol (produs endogen sau o bin u t din alim ente anim ale) sau din ergocalciferol
(provenit din alim ente vegetale), care sufer o prim hidroxilare n ficat la form a de
depozit - calcidiol, 25(OFT)D - i apoi, o a doua hidroxilare n rinichi sau n alte
esuturi, rezultnd form a activ, l,2 5 (O H )2D (calcitriol). H idroxilarea renal este res
ponsabil de fracia calcitriolului cu efect endocrin (5% din total) i este strict controlat
de factori sistem ici: este stim ulat de calcem ia sczut, hipofosfatem ie i PTH crescut,
iar nivelurile crescute ale calcitrio lu lu i, fosfatului i FGF 23 o supreseaz74 75.
n BCR, nivelurile calcitrio lu lu i scad p rogresiv ncepnd din stadiul 1, reducerea
fiind determ inat n prim ele stadii de reducerea sintezei prin hipersecreia FG F 23 i,
ulterior, prin hiperfosfatem ie i reducerea parenchim ului renal funcional. n acelai timp,
n B C R num rul recep to rilo r tisulari ai vitam inei D este redus - inclusiv la nivelul
paratiroidelor - i pot exista interferene ale to xinelor urem ice cu rspunsul tisu lar la
stim ulare76' 78.
N ivelurile reduse n B C R ale calcitriolului determ in reducerea absorbiei intesti
nale a calciului i hipocalcem ie, ceea ce stim uleaz producia de PTH i hipertrofia
ian; a p acienilor ca BCR, prin supresia m ecieioi Gehdropr, (m oduhuo; ,u BlfAA

angiogenezei, im unom oduiatorl.
Parathormonui (PTH ) ereic <un prim ele stadii ale BCR (Iiiperpafaiiroidism
secundar), dar creterea devine exp on en ial n stadiile 4 t i mai ales la b olnavii
dializai. Creterea PTH este iniiat de hipocalcem ie i de hiperfosfatem ie i susinut
ulterior de reducerea calcitriohilui i a expresiei paratiroidiene a receptorilor p en tru v i t a
m ina D, care favorizeaz hipertrofia i hiperplazia glandelor paratiroide. In tim p, i
num rul receptorilor senzitivi la calciu ai celulelor paratiroidiene scade i secreia PTH
devine independent de calcem ie, situaie descris ca hiperparatiroidism a uto no m (teriar),
ntlnit la bolnavii hem odializai peste 5 ani i mai rai nainte do iniierea di alinei.
Dei hipersecreia PTH d ete rm in activarea att a osteoblasteioi ct i a osteo
clasteor, deoarece m ineralizarea osteoidului este deficitara n BCR (deficit de calcitriol,
acidoz, hiperfosfatem ie, toxine urem ice), zonele de resorbie osoas accentuat (even
tual chistice) sunt nsoite de exces de osteoid nem ineralizat, cu colagen dezorganizat
i fibroz, realiznd n final aspectul tipic de osteopatie fibro-chistic. In plus, i alte
com plicaii ale urem iei au fost asociate hiperparatiroidism ului secundar BCR: calcificrile
vaselor m ari i ale celor m ici (calcifilaxia), anem ia, polineuropatia, encefalopatia, pericardita, unele tulburri m etabolice (rezistena la insulin).
Manifestrile clinice ale tulburrilor metabolismului mineral i osos
P entru abordarea global a m an ifestrilo r clinice a fost introdus co nceptul de

Tulburri ale m etabolism ului m ineral i osos asociate B olii cronice de rin ic h i (TM O BCR), care include anom aliile biochim ice, m anifestrile osoase i calcificrile vasculare79.
Anomaliile biochimice au o ev o lu ie stad ial. In iial, ch iar la n iv e lu ri p este
60 m l/m in ale RFG, apar creterea FGF 23 i scderea calcitrio h ilu i, nainte de
m odificri notabile ale PTH , fosfatem iei i calcem iei. H iperfosfatem ia i hipocalcem ia
se instaleaz, de obicei n stadiul 4, atunci cnd PTH i FGF 23 n reg istreaz creteri
m arcate, iar 25(O H )D i calcitriolul scad pronunat.
Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca osteodistrofie re n al . D evin
evidente clinic trziu, de obicei la bolnavi dializai tim p de m ai m uli ani. -R ezistena
m ecanic sczut a osului se traduce prin dureri osoase, deform ri osoase i creterea
de 4 ori a incidenei fractu rilo r (care sunt asociate cu dublarea riscu lu i de deces).
B iopsia osoas este singura care perm ite identificarea tipului patogenic de afectare
osoas. A stfel, au fost descrise patru categorii de m odificri histopatologice: osteitis
fibroasa (turnover osos crescut, m ineralizare norm al, volum osos crescut), osul adinam ic (turnover osos redus, m ineralizare norm al, volum ul osos m ic), osteomalacia
(turnover osos redus, m ineralizare redus, volum ul osos m ic), leziuni mixte (turnover
osos crescut, m ineralizare anorm al, volum osos norm al)80.
D intre tipurile de leziune clasic descrise, osteitis fibrosa i leziunile mixte sunt
m ai frecvente nainte de iniierea dializei i la bolnavii hem odializai, n tim p ce osul
adinamic este preponderent la cei dializai peritoneal. F racturile par a fi m ai frecvente
n cazul leziunilor cu form are osoas redus (osteomalacie i os adinamic), iar
calcificrile vasculare n cazul osului adinamic. N ivelurile PTH sunt crescute n osteitis
fibrosa i sczute n cazul osului adinamic.
. . te
mea osuiui, p i o a u s a ue o s i e o o ia u j v a n a z a aneui propui ionai cu 101 marea

iregistreaz valon mai mari n formele cu formare osoas crescut i valori
' z
z 1 '' ' i j ' ;
I- / ; . r - ;
: C_
' - 1 - c , '
':1
- , =C
V.i i '
j C ' - - . ,
<l
UUi;'i'!o(C im una hi nsom n im p u m ib .->> ; i tecizarra lipului T;: ii-./imir. o-vK-.-a, nici
jmC:,V.;i;a 'Grim 0" i'lii'O.OS Silii 1>0 Oi O! ; ;U11UI-'., i UU: I,V 1>jl, S.011"0C i ii |30?p Cill ! JU j-,,0 uC 3 la.
C a l c i f i c i l l e vasculare: au fost gsim ia p e n e 10% diniie bolnavii (hai b a i sau
au. tai catc-iicn vai vufare la 20-25% dintre bolnavi nainte de iniierea dia li zei st peste
" 0 % dintre cei dinii/,ap. <zilei Bear ca vascular din Bl R muc piiviia n p re z en t ca un
proces activ, mai curnd dect un rezultai al sim plei precipitri a calciului i fosfatului
indus de omneenirisiule crescute i fa von oal de o ci do za. Proi crud p ate s implice
schirobaff.a l'omutipum . c ; c f I z o- ; v ! ; m u m e d e din permeio vosmdem mi rrzrc/b iic; cn~
fiore oslcogemii urm! el ini io 'di run Hi poloni, b b l'itnd hiu-t fom um tia li1' r r 'v z z T m , !rje m m md.muu ;,u c(.e...chilsi>n ! d im m mbibiioui m iu m A, pi oleine m iV ihc T t (d m zsmoprolcgcrin, piiofosm i) t prom otorii caicificarii (Hone m orphogenetic proicinfactor
de difcrenicie a osteobfastelor), ca i ndeprtarea ineficienta a r e s k m io r c a lc if i e a u / f 82
Spre d eosebire de populaia general, unde calcificrile vasculare se d ez vo lt inti
mai, n relaie cu plcile aterosclerotice, n BCR calcificrile sunt localizate mai ales
n medie i pot aprea n absena p lcilo r a te r o sc le r o tic e 8-5. Efectul net este scderea
elasticitii vaselor, care are o contribuie im po rtant la m orb iditatea cardio-vascular a
pacienilor cu BCR.
C alcificrile v ascu la re indic un risc c ard io-v ascular crescut i trebuie luate n
calcul atunci cnd se stabilete p ro gra m ul de ngrijire. Tomografia c o m p u te riz a t spira
lat cu raz de electroni este cea mai precis m eto d de evaluare a calcificrilor vas
culare, dar n acest scop pot fi utilizate i alte metode - scorurile de calci fi care a
arterelor mari, calcificrile vaivulare evideniate ecliografic - care au, de a se m en ea , va
loare prog n o stic84.
Calcifilaxia este o form rar (4% dintre bolnavii dializai), dar grav (45,8%
anse de supravieuire 1 an) de calcificare vascular care afecteaz arteriolele cutanate
(arteriolopatie calcific urem ic), rezultnd ulceraii ischem ice ale p ie lii85.
T r a ta m e n t u l TMO-BCR
Scopul tratam entului este controlul sim ultan al anom aliilor biochim ice conform
stadiului BCR , pentru a lim ita dezvoltarea leziunilor osoase i a calcificrilo r vascu
lare. E valuarea T M O -B C R devine necesar la scderea eRFG sub 45 m l/rnin, cnd tre
buie determ inate cel puin o dat, calcem ia, fosfatem ia, fosfataza alcalin, PTH i even
tual 25(O H )D . De asem enea, trebuie evaluate i calcificrile vasculare/valvulare. Deciziile
de iniiere sau de m odificare a terapiei vor fi fundam entate pe tendinele evolutive ale
param etrilor de urm rire i nu pe valorile punctuale, utiliznd ca' referin valo rile nor
m ale ale laboratorului (figura 25.5).
C o n tro lu l fo sfa ilo r serici pentru a fi m eninui ct m ai aproape de valo rile nor
m ale se poate realiza prin diet (sub 1000 m g/zi) i chelatori intestinali ai osailor,
calcici sau nu. Srurile de calciu (carbonat, acetat), cele de calciu i m agneziu (acetat
de calciu i carbonat de m agneziu), dei reduc fosfatem ia, nu par a negativa bilanul
fosfailor i pot pozitiva bilanul calciului, favoriznd calcificrile extrascheletice. La
pacienii avnd calcificri vasculare, u tilizarea lor ar trebui lim itat. Sevelam er (hidrocloric sau carbonat) este un chelator al fosfailor non-calcic eficient, care prin chelarea
a
s
o
11
d
d
si
a!
as
acizilor binari o*
cent unele seuu n aie fieru lu i

Monitorizare
P04'
Ca
PTH
;oiesteiulIn i CC
L i,
pot
0 ' ' . ' '; >,
iii ol arca Io staii oi
:N(<5,5mg/dt):: - - N (<5,5mg/aLf ------ N(10,5-8,5mg/dL)--- N(10,5-8,5mg/dL)

N
--'N
----- -
Evaluare 25{0H)D i tratament la nevoie {derivai nativi vil D)

Reducerea aportului de fosfai ---------- -
Chelator de fosfai
Tratament acidoz
-HC03 >22mEq/L
HC03 >22rnEq/L
5;5mg/dL) i5,g,5mg/dtR
: m,
mm -SOOpg/mL)~
Hfi03>22mEq/L
BCR stadiul 3
Activatori ai receptorilor
vitaminei D:
calcltrol
* alpha calddof
paricalcito!
>
-
BCRstadiul 4
Ajustare tratament dializa
{calciu n dializant, eliminare
fosfai)
Ajustare aport calciu

Calcirmmetice
Paratiroidectomie
; , bgr 'stadiul 5
Figura 25.5. A b o r d a r e a TMO-BCR [m o d ific a t d u p Al-Badr W, M a rtin KJ, C lin J A m S oc N e p h ro l

(2 00 8) 3:15551560]175.
Calcemia trebuie m eninut n lim itele norm ale ale laboratorului (10,5 - 8,5 mg/dl).
V ariaiile calcem iei sunt influenate m ai m ult de tratam entele adm inistrate dect de hiperparatiroidism ul secundar. A stfel, derivaii vitam inei D i chelatorii calcici ai fosfailor
cresc calcem ia, n tim p ce calcim im eticele i citratul de sodiu (utilizat ca anticoagu
lant) pot determ ina hipocalcem ie.
Vitamina D i activatorii receptorilor vitaminei D. D eoarece in su ficien a (1032 ng/m l) sau deficiena (<10 ng/m l) de vitam in D sunt frecvente n stadiile iniiale
ale BCR, dar deficitul de l a hidroxilaz apare n stadii avansate, tratam entul trebuie
s asigure iniial repleia cu derivai naturali ai vitam inei D i apoi, dac nu este
obinut controlul PTH, substituia cu activatori ai receptorilor vitam inei D, selectivi sau
non-selectivi. ns, cnd eRFG este m ai m ic 15 m l/m in i la bolnavii d ializai deficitul
de l a hidroxilaz este probabil i sunt preferai activatorii receptorilor vitam inei D, n
doze titrate n funcie de nivelul PTH. T ratam entul cu vitam in D i derivai trebuie
strns m onitorizat (calcem ie, fosfatem ie i PTH ), deoarece exist riscul hipercalem iei,
al hiperfosfatem iei i, pe term en lung, al supresiei excesive a PTH cu ap ariia osului
adinam ic. A vantajul m ajor al activatorilor selectivi ai receptorilor vitam inei D este c
' it f AfG
UK
TV
-*i
II
>111 dull
( j i it;I'd! sC5li U1 .
d : ;U '
\",l.- t uUP& illv c llll P I H , valo-
u in funcie de s t U n t ; K. T; i.n sun! cun os u h u . i i H r n n woseri i i u p t i m e ii*'- ;!'tiH

vaionafe n cohorte m a n du p acieni, dializai sau nu, sugereaz c exist o relaie n
forma literei ] ntre riscul de d eces i n ivelurile PTH: att valorile mari ct i cele
mici sunt asociate cu creteri ale riscului, fereastra te rap eu tic fiind m ic, cuprins
ntre 300 -5 00 pg/m l n cazul b o ln av ilo r h e m o d ia l iz a i8. C ontrolul P T H se rea lizeaz prin
corectarea hiperfosfalem iei, hipocalcem iei i a deficitului de 2.5(OH)D D a c nivelurile
crescute ale P T H persist, sunt rec o m a nd ai activatorii receptorilor v itam in ei D, cal
ci m i m e t i c e 1e i n caz de eec paratiroidectom ia.
C alcim im eticelc favorizeaz supresia P T H prin sensibilizarea rec e pto rilo r caicium senzitivi ai celulelor paratiroidienc. Avantajul lor m ajo r este c permit red u c e rea PTH
fr a crete fosfaii serici, in d u c n d chiar hipocalcem ie. ns, simt indicai num ai la
bolnavii dializai i n pofida controlului bun al P T H , fostatem iei i calcem iei nu au
am eliorat m o rtalitatea89 90. Singurul preparat disponibil este cinacalcet, care pare indi
cat n hiperparatiroidism ul sever necontrolat prin celelalte m ijloace terapeutice la pacieni
dializai cu risc nalt (calcificri vasculare) i anse m ari de transplant, m ai curnd
dect pentru evitarea p aratiroidectom iei. P aratiro id ecto m ia este indicat atunci cnd
hiperparatiroidism ul este sever (PTH este mai m are de 800-1000 pg/m l, cel puin o
gland este m ai m are de 1 cm) i ansele celorlalte m ijloace terapeutice de a-l con
trola sunt m inim e91 92.
Complicaiile cardio-vascuiare
n B C R riscul cardio-vascular este m ult m ai m are dect cel renal: probabilitatea

de deces de cauz cardio-vascular este de 6-10 ori mai m are dect cea de iniiere a
tratam entului substitutiv re n al93, iar cel al evenim entelor cardio-vascuiare inclusiv fatale,
substanial m ai m are dect n populaia g en eral94 95 E xplicaia rezid n faptul c
pacienii cu B C R au deja m ultiple co-m orbiditi (diabet zaharat, HTA, afeciuni car
dio-vascuiare) la m om entul diagnosticului afectrii renale, iar efectul lor este am plifi
cat de proteinurie i scderea RFG, factori suplim entari de risc cardio-vascular cu rol
dem onstrat2.
Ateroscleroza
C om plicaiile ocluziv-ischem ice ale aterosclerozei sunt de 2,5 ori m ai frecvente

la pacienii cu BCR dect n p o p u laia general, dar infarctul m iocardic i accidentele
vasculare cerebrale sunt responsabile de o proporie m ic a deceselor (10-13% , respec
tiv 7%)96-99 j ateroscleroza m em brelor inferioare este m ai frecvent n B C R , fiind
diagnosticat la unul din trei bolnavi dializai i la unul din patru bolnavi nedializai,
fa de 1,7% n populaia general. ns, B C R crete riscul de deces dup in farct m io
cardic, accident vascular cerebral sau ischem ie p eriferic critic, m ai ales dac acestea
nu sunt tratate ag resiv 100 101.
Disfuncia endotelial este am plificat de condiii specifice BCR, cum sunt stre
sul oxidativ, generator de com pui care lezeaz endoteliul (produi finali de glico-oxidare avansat - AG E, respectiv de oxidare p ro teic avansat - AOPP, particule LHL
o x id ate)102, de unele toxine uremice (dim etil arginina asim etric - ADM A , para-cresol
fo sfa t)103"105, de hiperhomocisteinemie106, de inflamaie107 i de dislipidemie (hipertrigliceridem ie, reducerea colesterolului H D L )108"110 (figura 25.6).
Stres oxidativ (oxLDL, RLO; AGE, AOPP)

Infiamaie
Toxine uremice (ADMA)
Dislipidemie ( I HLD; TG)
S RAA
Suprancrcare (volum i presiune)
Anomalii metabolism mineral
Stres oxidativ
Alterarea matricei extracelulare

(S RAA, AGE, AOPP, Infiamaie)
Hipertrofie CVNM
(Ang li, Aldosteron, Endoteline)
Calcificri vasculare
(P7H, takiti, fosfai, FGF-23; Kietho;
r .t
.V
o .
Leziuni ale intimei
(plci ateromatoase)
Hipertrofie cardiomiocite
Fibroz interstitial
terosderoz
V ..
Cardiopatie ischemici
'
V - T - 7
TV' V v:'.';.' VA. t
...............
^
Insuficier
Ar tmii
Accidente vas'cular
fiiafet
iwocaFdc.....
Progresia BCR
Figura 25.6. Mecanismele afectrii vasculare i cardiace din Boala cronic de rinichi [ADMA- dimetil
arginin asimetric; AGE - Advanced glycozidation end-products; Ang II - angiotensina II; AOPP advanced oxidation protein products; CMNV - celul muscular neted vascular; FGF-23 - factor de
cretere fibroblastic 23; HDL - HDL colesterol; oxLDL - particule LDL oxidate; PTH - parathormon;
RLO - radicali liberi oxidani; S RAA - sistem renin angiotensin aldosteron; TG - trigliceride; Vs ventricul stng [modificat dup Moody WE et ai; Heart (2013) 99:365372]I77.
M anifestrile clinice ale ischemiei miocardice sunt puin specifice n BCR, ceea
ce face ca infarctul m iocardic s fie ignorat m ai frecv en t111; m ai m ult de jum tate
dintre pacienii cu leziuni obstructive severe dem onstrate coronarografic nu au crize
anginoase, chiar i testul de efort poate fi negativ, n tim p ce crize anginoase tipice
au fost observate la pacieni avnd coronare perm eab ile98 112. Indicatorii serici ai lezi
unii m iocardice - CPK -M B, troponina - sunt utili i n BCR, dar trebuie interpretai
n dinam ic, deoarece nivelurile bazale ale troponinei sunt m ai m ari n B C R dect n
populaia gen eral113. A stfel, creteri m ai m ari de 20% la pacieni sim ptom atici pot
indica sindrom coronarian ac u t114. A ngiografia coronarian este util att diagnostic, ct
i terapeutic, dar com plicaiile i restenoza dup stentare sunt m ai frecvente n BCR i
trebuie avut n vedere riscul nefropatiei induse de substana de contrast sau al ateroem bolism ului176.
i ateroscieroza membrelor inferioare este puin aparent clinic: m ai puin de
15% dintre pacienii BCR, cu atero sciero za m em brelor inferioare co nfirm at au
extensive ale medics arterelor meraiuoioT inferioare i poate m asca obalruc^ra in :u;cst
one, un indice haiuee-btai -''0,7 esle mm s u g e s tiv p e n iin u b stiucii arm*I ale mai mari
de 50% ia arlersografie, E cografia duplex este., de asem enea util., mu ringings a ha este
com andata num ai cnd se intenioneaz r e v a s e u b a z a r e . 1%
A ccidentele v a s c u l a r e c e re b ra le sunt n proporii aproape cg:ih Pui no rgi ce i
ischem ice; apar mai frecvent la p a cie n ii diaJizau *|y Riscul de transform are hem oragic
a accid en telo r vasculare cerebrale Ischem ice este sie apsoape 1 ori mas m arc n BCR
fai de populaia g en e ia i129.
A rte rio sc ie ro z a
A rt.enoseleroza osie casrn im mele A, I vl i i m mm oi,, i | ..t-im
meAi
i
elastice (ocluzia apare numai atunci cnd sunt asociate plci atcro sd cro fio e) care. d eter
mina reducerea elasticitii peretelui artei ia 1 i este diagnosticat prin m eterea vitezei
dc propagare a undei p u lsu lu i1 ' 1' 12-.
n paogenia arteriosclerozei din B C R intervin alterarea m atricei extra celulare a
m ediei prin produi ai stresului oxidativ (A G E, A O PP), activarea m etaloproteinazelor i
infiam aie, hipertrofia celulelor m usculare netede (angiotensina II, aldosteron, endoteline)
i caicificrile vasculare12^ (vezi figura 25.6). R educerea elasticitii peretelui arterial
m piedic dilatarea vaselor m ari n tim pul sistolei - rezultnd hipertensiune sistolic i lipsind reculul elastic, presiunea d iasto lic scade rapid. A stfel, m icro circu laia este
expus variaiilo r m ari de presiune i tim pul efectiv de hem atoz se reduce; cele mai
expuse organe sunt creierul, rinichiul i cordul. In cazul inim ii, m rirea post-sarcinii
prin hipertensiunea sistolic (care crete consum ul de oxigen) asociat cu scderea rapid
a presiunii diastolice (care reduce debitul coronarian) favorizeaz ischem ia subendocardic, care poate aprea chiar dac coronarele sunt p erm eab ile127.
C linic, exist hipertensiune arterial sistolic cu presiunea pulsului crescut con
sistent peste 100 m m H g i m rirea vitezei de propagare a undei pulsului de la carotide
la arterele ilio-fem urale (PW V - pulse wave velocity) peste 12 m /sec128 ]29.
Hipertrofia ventricular stng i insuficiena cardiac
H ipertrofia ventricular stng (H V S) este, ca i n populaia general, un factor

puternic de prognostic negativ al supravieuirii i al evenim entelor cardio-vasculare n
BCR. Frecvena ei crete cu stadiul: 30% , 45% i 75% n stadiile 3, 4 i 5 d ializ17^
P este jum tate dintre pacieni cu B C R au hipertrofie ventricular stng concen
tric i n ju r de un sfert, h ipertrofie ventricular excentric, determ inate de supra
ncrcarea volem ic i presional (HTA) hiper activitate a SRAA i sim patic, de rigidi
tatea crescut a arterelor m ari i de nivelurile crescute ale FG F 23 i PTH. U rm rirea
n dinam ic a evoluiei a artat m odificri m ici ale geom etriei ventriculului stng din
stadii avansate pn la in iierea d ializei, dar reducerea sem nificativ a fraciei de
e je c ie 130, n tim p ce dup in iierea dializei a fost observat dilatarea p ro g resiv a
cavitii ventriculului stn g 131 132. De aceea, iniial exist insuficien cardiac dias
tolic, sugerat de episoade de edem pulm onar acut repetitiv (flush pulm onary edema),
ulterior adugndu-se i reducerea fraciei de excreie, cu instalarea insuficienei car
diace congestive. M odificrile structurale ale m iocardului asociate cu hipoxia cresc riscul
>G a [
[/Kb'lL
GCtell
pi'll)
I .H. i M u D ' G
, , .,i K >; 0 4I
fret* \ So/G
J .z Dl'flC
id or esle invers proporional cl- va mm 'jcm'D 5 u d *;; ot propor Iono I u vmhnnu1

afriuiui sling eu presiunea r-ulnonora d tn ..-.De un predicto; mai bon ai morlaliiaLi
aecat parametrii congestiei vase-mare evaluai oeomaim. san been nipmurujiatarea oval mm
nrin bioimpcdnnrn134
Nivclnnl-
ponlifk'i-n
line ini ehc.r
f
11r mm -ra; ' i,t po'5' 'Ut.>>
i.o fu j
't m
poriuPPir yeivvaia ee : ; u i a ou i;;r;n o ;iu -urm m-mho Dam. m moncm; t r:ir

*'.U , ' ,. >( y.i ai.ll U
- a,colar-
i;i Oi r i; ;
lir a , T r e e <r ;:1 c u r
! , iii
O f.iiv iii' ;
', i , i ( ' -. i:; : : . j!

! rd prr> r> iD K .
rP(:s f. r
d *u ;' ;
porPtp diagfiosiicu! imuilmiriiv.-; ( r b < r r r me i.'.m f.-.dnsn*
Ferica rdf (a
P e rie a rd ita apare ia pacieni cu e.RI;Fi sub di m l/im n i c o n s fii ui e o in d ic a ie
m ajor de iniiere a tratam entului prin dializa. De obicei,, c;Ue puin e x s u d n tiv (su b
500 ml lichid), re m anifest prin durere prccordiai asociat cu frectur p e ric a rd ie i
are rsunet hem odinam ic redus. La 0-15% dintre bolnavi cantitatea m are de lichid
poate deteirniiia tam ponad cardiac. Tratam entul const in edine frecvente dc dializ,
efectuate cu heparinare regional sau m inim pentru a evita sngcrarca in rap erieardic,
eventual eorticoterapic intra-pericardic sau si stern i c i drenaj chirurgical.
P a rtic u la r it i l e r a p e u ti c e
P acienii cu BCR i afeciuni card io -v aseu lare trebuie considerai a avea risc
m are. Ins, lipsa st ud iii oi adresate acestei populaii care s furnizeze dovezile necesare
i rezerva indus de posibilele efecte adverse au im pus o reinere n eju stificat n u ti
lizarea m ijloacelor terapeutice invazive la pacieni cu BCR (renalism ). Cu toate c
terapiile inlervenionale au rezultate m ai puin bune n B CR dect n populaia generala,
ele am elioreaz cert prognosticul i trebuie recom andate cu precauiile de rigoare.
P ro fila x ia a fe c iu n ilo r c a rd io -v a s c u la re se suprapune m surilor de prevenire a
progresiei BCR (vezi P re v e n ire a p ro g re sie i B C R ).
T ra ta m e n tu l a n ti - a d e z iv o - a g r e g a n t p l a c b e t a r este recom andat n profilaxia
secundar a aterosclerozei, ca i n populaia g en eral137, dei sunt studii care sugereaz
c efectul favorabil poate fi dim inuat n BCR , n tim p ce sngerrile sunt m ai frecvente
138 i date observaionale sugereaz c aspirina n doz m ic poate accelera progresia
B C R 139. N u par a exista deosebiri de eficacitate sau de siguran ntre d iferitele clase
de anti-adezivo-agregante p lach e tare140.
T ra ta m e n tu l s in d ro a m e lo r c o ro n a rie n e a c u te este analog celui din populaia
general. D in cauza riscului de acum ulare a heparinelor fracionate i a lipsei antido
tului n caz de sngerare, heparina nefracionat este de preferat i an tagonitii recep
torilor glicoproteinei Ilb /IIIa recen t introdui (abcixim ab, tirofiban) pot fi utilizai,
deoarece efectul terapeutic i reaciile adverse nu interacioneaz cu gradul de reducere
al eRFG. R iscul de sngerare este m ai m are dup trom boliz; de aceea, ghidurile
recom and p referenial an g io p lastia translum inal. Stent -urile au rate de restenoz
populaia g e n e r a l a ; 1/| 1
T ra ta m e n tu l insuficienei c a rd ia c e este analog celui din populaia g e n e ra l 142,
iu controlul voiem iei cu diuretice trebuie avut in vedere c reducerea rapid a voiem iei
n contextul insuficienei cardiace poate fi asociat cu hipoperfuzie renal i degradarea
funciei renale sau cu diselectrolitem ii, de aceea poate fi util conducerea tratam entu
lui utiliznd evaluarea prin bioim pedan a v o iem iei143 (vezi i H ip e r h id r a ta re a ). Betahlocantele (m etoprolol cu eliberare gradat., bisoprolol i carvedilol) am elioreaz simplom ele i reduc m orbiditatea i m ortalitatea, g eneral i eardio-vascular, ns
bradicardia i hipoiensiunea sunt de cinci ori m ari frecvente n B C R 144. A ntagonitii
aldosicronului au o utilitate dem onstrat n am elioraioa p ro g n o sticu lu i in su fic ie n te i car
diace n populaia general cu fracie de ejecie sc z u t 145, dar nu i atunci cnd fracia
de ejecie este norm al (> 4 5 % )146. La pacienii cu BCR exist puine date, iar riscul
hiperkaliem iei atunci cnd eRFG este mai m ic de 30-45 m l/m in (mai ales n adm inis
trarea concom itent cu antagoniti ai angiotensinei) le lim iteaz utilitatea. G licozizii digi
taiei sunt indicai n cazul controlului suboptim al sim ptom atologiei (sau al frecvenei
cardiace n fibrilaia atrial) cu inhibitori SRA A i beta-blocante (vezi i Administrarea
medicamentelor n BCR). La pacienii cu B C R experiena este lim itat i exist reinere
n ari prescrie deoarece din cauza excreiei preponderent renale pot fi atinse cu uurin
niveluri toxice, ceea ce reduce m ult fereastra tera p eu tic147 148. R esincronizarea
contraciei ventriculilor cu p ace-m a ker b iv en tricu lar im plantabil poate fi u til i
pacienilor cu B C R i insuficien cardiac sever cu disfuncie sistolic i com plex
QRS >0,12 sec refractar la tratam entul stan d ard 147.
Complicaiile digestive
Greaa i vrsturile pot fi determ inate de retenia de uree, a crei concentraie
crete inclusiv n secreiile digestive. Este responsabil de halena uremic i, prin for
m area de carbam at de am oniu, p oate determ ina iritaie sau leziuni ale m ucoaselor.
M odificrile m ediului intern - diselectrolitem ia, dezechilibrele osm olaritii i acidoza pot antrena, de asem enea, grea, vrsturi. La fel i m ulte m edicam ente. A tunci cnd
apar la pacieni cu RFG sub 10 m l/m in indic iniierea dializei. P ropulsivele (m etoclopram id) sunt utile, n doze adaptate deficitului funcional re n a l149.
U rem ia favorizeaz i dism icrobism ul intestinal: flora intestinal este m ai bogat
i ascensioneaz pn n duoden i jeju n , zone n m od norm al sterile. D in m etabolizarea
de ctre bacterii a tirozinei i triptofanului (neabsorbite n intestinul subire) rezult
para-cresol sulfat i indoxil sulfat, care ajung n circulaia sistem ic i sunt co n side
rate toxine u re m ice150. Pe de alt parte, leziunile urem ice ale m ucoasei colonului ar
perm ite trecerea bacteriilor sau to xinelor bacteriene n circulaia sistem ic, contribuind
astfel la realizarea in fla m a ie i151. P ro b io ticele (m icroorganism e vii din alim ente fer
m entate, care restabilesc ech ilib rai florei digestive) i prebioticele (aditivi alim entari
non-resorbabili care favorizeaz dezvoltarea selectiv a unor tipuri de m icroorganism e)
pot fi o soluie, dar aceast cale terap eu tic a fost puin investigat.
Sngerarea digestiv cronic, evideniat prin testul pozitiv al scaunului pentru
hem oragii oculte, este n tln it la 16% dintre pacienii cu BCR. O riginea sngerrii este
Hid) h
3[ iH OopbidUH p t fH;/i'di ),.( du vdtdp H aLdlid; iJiuUHi-) H HdHdu1
sei sau angiodispia/Ja. Aa o gravitate marc, sangcuanle digestive fiind cauza deoesuim
la 7% dintre pacienii sub tratament substiLytiv renal. Unu dm factorii do iiso iradiiiouaB
- fumat, co-mojbiditfi, mm ales cardio-vasculare - se regsesc i ia pacienii cu BCR.
n timp ce alii - aiifiiiiflamatoare non-steroidiene, anticoagulante - nu Sngeranle
digestive inferioare acute pot fi d ete rm ina te de c an cer sau ang iod ispiam e u r a / i o n U
intr n discuie i amiloidoza (32 des microglobulinic sau colita ischemic.
Leziunile tr a c lu iu i digestiv sup erior - esofagita, gastrita i duodenita eroziva,
hernia hiatal i ulcerele duodenale -- suni mai frecvent constatate ia examenul endo
scopic al pacieni Sos dispepLei cu B C R dect la cei cu funcie ret sal n o rm al t mm
des la cei n pre-dializa dect la cei dializai
Infecia cu Helicobacter pylon pare mai frecvent n B C R dect n populaia
general, iar d iagnosticul este n g r e u n a t de lipsa relaiilor strnse ntre sindrom ul
dispeptic i infecia cu H. pylori. Mai mult, utilitatea diagnostic a testelor serologice
este mai mic n BCR dect evidenierea prin cultur sau prin testul respirator. De
aceea, endoscopia digestiv pare indicat pentru diagnostic atunci cnd sindromul dis
peptic este nou instalat, la pacieni care nu au indicii de reflux esofagian i nu utili
zeaz antiinflamatoare nonsteroidiene. De asemenea, endoscopia este indicat n prezena
semnelor de alarm: scdere ponderal, disfagie progresiv, vrsturi, snge-rarc
digestiv sau antecedente familiale de cancer gastric. Tratamentul este ca n popu-laia
general.
Ischemia mezenteric este mai frecvent, mai sever i cu preponderena leziu
nilor non-obstructive la pacienii dializai dect n populaia general. Episoadele acute
sunt mai frecvente la pacienii vrstnici, la cei dializai timp ndelungat, care au i
calcificri vasculare ntinse. Deoarece ocluzia vascular este rar, instalarea ischemiei
acute este favorizat de hipotensiunea intra-dializ, de ratele mari de ultrafiltrare i de
insuficiena cardiac. Intestinul subire i colonul drept sunt interesate mai frecvent.
Tabloul clinic include febr, dureri abdominale (abdomen acut), vrsturi, eventual
oprirea tranzitului i hematochezie. La angiografie trunchiurile principale sunt perme
abile, dar fluxul sanguin este absent n submucoas, de aceea pentru diagnosticul defi
nitiv este indicat laparoscopia, atunci cnd exist suspiciune, mai ales c prognosticul
pare mult mai bun atunci cnd intervenia este precoce (3 ore de la debut). Uneori,
numai reechilibrarea hemodinamic poate remite simptomele, de obicei mortalitatea
depete 70%.
Perforaia colonului are etiologie diferit n BCR - unde este generat de aso
cierea sorbitoi-polistiren sulfonat, fecaloame i de amiloidoz f>2 globulinic - fa de
populaia general, unde cauzele principale sunt diverticulita i obstrucia. Tratamentul
este chirurgical, iar mortalitatea mare. Frecvena mare a necrozei colonului (i intes
tinului subire) dup administrarea de polistiren sulfonat n asociere cu sorbitol pe cale
oral sau n clisme pentru tratamentul hiperpotasemiei impune folosirea de alternative
(diuretice) sau nlocuirea sorbitolului cu un laxativ non-osmotic.
Pregtirea pentru colonoscopie cu fosfat de sodiu a fost asociat cu un risc mare
de degradare a funciei renale, la pacieni hipertensivi, cu RFG sczut, hipovolemici
in ii
w rite
hepatuei
urniiioi i sjg
VjhlalV
Vidlt it; pCiCJli! CU %-V bVlFiCKi tsi 1i ,lhii l. '
grefe renale infecta fi sau care p rim e s c grefe infecta Le cu virusuri hepali tier ' infeciile
cu virusuri hepatiticc reduc ansele de supravieuim t cresc risen! de ciroz sau neo
plasm h epatic Ja bolnavii sub tratament substitutiv rctiai.
Diagnosticul infeciei cu virusuri hepatiticc este sugerat de creterea alarm) aminotransferazei (ALT). Determinarea anticorpilor anti-virali prin feste EL1SA este un test
de triaj, d ar c o n firm area i m o n ito riz a re a infeciei cir virusuri hepotifice este realizat
prin d eterm inarea calitativ (sau. cantitativ; a A PN vira!. Determ inarea genotipuhn VHC
este utila pentru o rien tarea terapiei.
M surile nespecifice de p reven ire au un rol hiiKlamenlai in ,tbm'durea infeciilor
cu virusuri hepatiticc. Status-ui viral trebuie cercetat din stadii in cip ie nte aM BCR
(obligatoriu ia cei candidai la tra tam e n t substitutiv renal), bolnavii seronegativi pentru
V H B trebuie vaccinai, iar m su rile de control al rspndirii virusurilor n serviciile
medicale i n centrele de dializ au o eficien demonstrat i sunt absolut necesare.
Tratamentul infeciei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent
al acizilor nucleici virali din ser. ns, este la fel de important limitarea leziunilor
organelor int, rinichiul i ficatul. Tratamentul antiviral standard al infeciei cu VHC
const n asocierea de interferon peghilat (IFN) cu ribavirin. Dozele trebuie adaptate
la genotipul VHC (genotipurile 1 i 4 au rat de rspuns de 45-50%, iar cele 2 i 3,
de 70-80% i necesit doze mai mari de ribavirin) i nivelului eRFG (din cauza
acumulrii, dozele de ribavirin trebuie reduse cnd eRFG scade)154. Adefovir i tenofovir pot determina tubulopatie proximal toxic prin leziuni mitocondriale, asociat cu
declin al RFG cronic sau acut155. Tratamentul anti-viral standard al infeciei cu VHB
const n asocierea dintre interferon peghilat (IFN-Peg) i lamivudin sau analogi ai
nucleo(ti)zidelor, n doze care trebuie adaptate nivelului eRFG. La bolnavii transplantai
este contraindicat administrarea de IFN.
' Pancreatita acut] incidena pancreatitelor acute de 10 ori mai mare la pacienii
cu BCR dializai dect n populaia general156. Factorii patogenici principali ai pan
creatitei din BCR sunt hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismul secundar i medica
mentele, nu calculii biliari ca n populaia general. Tabloul clinic i criteriile de diag
nostic sunt similare celor din populaia general, dar mortalitatea este mai mare (poate
atinge 50% fa de 10% la cei fr BCR), dar rata recurenelor este mic (9%).
jit
C i VU-111.3
C o m p lic a iile h e m a to lo g ic e
Anemia renal
Anemia renal are o prevalen care crete gradual de la 12% n stadiul 3a, pn
la peste 70% n stadiul 5 al BCR157. Patogenia anemiei renale include reducerea
produciei renale de eritropoietin i a rspunsului seriei roii la eritropoietin, defici
tul de fier (absolut, relativ sau prin imobilizarea fierului n depozite) i reducerea duratei
de via a hematiilor.
Anemia renal este moderat, normocrom, normocitar i hiporegenerativ.
Atunci cnd se adaug deficit de fier, poate fi hipocrom sau microcitar. Este bine
htunogiobma scade s tr I > t c " H \ i vie nu.cs.ua e ^ v f u k msc uav.i ofuuo sc c a rujat:/
rnai 1reeve-nta esle uefhbtid fie furr, ntlnit ia. mai urnii de jumtate. dilute r> a a e n fii eu
B C R nedializai i. la o tre im e dintre cei d ia liz a i. A lie .situ a ii
carena de v ita m in
B I2 sau de acm fo lk , b e rn o liza , hiperparatiroidismul sever, boli de snge - suni rare,
Dac exist deficit de fier, acesta va fi tratat, de preferina cu p re p a ra te parenter ale, d eo arece absorbia digestiv a fierului este redusa in BCR Tratamentul cu
ageni stimulatori ai eritropoiezei poate fi ncepui num ai dac h e m o g lo b in a este mai
inic de 10-11 g/dl, are tendin d es c re s c to a re i deficitul do fier a fost corectai.
Obiectivul tratam entu lui este de a m enine h e m o g lo b in a peste 1 0 -1 1 g/dl, p e n iiu a evita
transfuziile, fr a depi intenional B u/di. l u s c n if h iralam uum h.i n., entn.pokuijw ;
- creterea presiunii ari e n a le, accidente vasculare cerebrale, trornbozr. cii de abort' vas
cular, p ro gre sie a n eo pla ziilor - sunt mai mari la bolnavii diabetici, cm a n to cc n d en te de
accidente v ascu la re cerebrale sau neoplazii.
Disfunctia trombocitar
Tendina la sngerare este o caracteristic a BCR n stadii avansate (RFC <1 ml/min).
ns, n acelai timp, i riscul evenimentelor tromboembolice crete cu scderea RFG:
risc relativ 1,26 n BCR stadiul 1-2 i 2,09 n stadiul 3+158.
Defectul central trombocitar din uremie este reducerea adeziviiii plachetare,
creia i se adaug disfuncionalitatea complexului factor VIII - FvW, accentund ten
dina la sngerare, situaie asemntoare cu cea observat n sindromul von Willebrand
Ilb159. Reducerea adezivitii i agregabilitii plachetare poate rezulta i din scderea
produciei trombocitare de ADP i TxA2, indus de PGI2 (via cAMP) sau de NO (via
GMP)160. De aceea, disfuncia trombocitar din uremie mimeaz i efectul administrrii
de aspirin161.
Sngerrile uremice sunt cutanate (purpur, echimoze, sngerri la locurile de
puncie venoas) i mucoase (epistaxis, hemoragii digestive, metroragii), pot afecta
seroasele (hemopericard, hemotorax) sau organele (sngerri intracraniene, retroperitoneale). Este caracteristic alungirea timpului de sngerare (peste 7 minute) cu timpii
de protrombin i de protrombin activat normali.
Tratamentul necesar n condiii de hemoragii acute, amenintoare de via sau
post-operator, se face cu crioprecipitat i mas eritrocitar la pacienii care nu tolereaz
suprancrcare volemic i cu snge integral proaspt la ceilali. Poate fi util i admi
nistrarea de desmopresin sau de estrogeni conjugai162.
Tulburrile mecanismelor de aprare
Determin o frecven i o gravitate mai mare a infeciilor bacteriene i virale,
o inciden mai mare a neoplaziilor i un rspuns slab la vaccinuri T-dependente
(hepatit B). Pe de alt parte, pot fi responsabile de creterea stresului oxidativ i
infiamaie, dar i de tolerana mai bun a homogrefelor renale163.
Retenia de toxine uremice i de citokine consecutiv reducerii severe a funciei
renale genereaz mediul uremie, care induce diferenierea preferenial a celulelor stem
hematopoietice spre celule aparinnd sistemului nnscut n dauna celor ale sistemului
adaptativ, fenomen asemntor celui de mbtrnire i care ar explica numrul mare de
wd .f.Japativ f
elf 1 i B sunt n num r m u m an ac nine dc aelivan,, chn rapor
tul dintre c flu ie lc p r o u n f i a m a i o n i i u d e u ir e dispune! specific (p io d u c h e de anticorpi,
n b u l e T eicoSorsi) la stimulare a ntig en ie este n favoarea celm p ro - ir if la ir a i o ti i,64.
In plus, tend ina la infecii poate fi am plificat de o s e n e de faeton favonzani
uin--. intervin ia bolnavii u re m iei' co-morbiditi (diabet zaharat), leziunile tegumentelor
si mucoaselor d eterm inate de uremie, punciile vp.noase repetate, caile de abend pentru
(baliz, disinicaohismuS facilitat dc tulburrile de aprare, de ard,ibioteiapia ; epatat i
exp u n cie a frecvent ia flora de spital - st t.ratnmeimd inmnosupres.v la |>ac?enii
*: r 11s pi a ji Ia i,
Complicaiile cutanate
Sunt ntlnite mai ales la bolnavii dializai, au de obicei un efect negativ s e m
nificativ asu pra calitii vieii, dar unele, - arteriolopatia ealcifianl u rem ic ( c a l c i ftJaxia)
i dermopatia fibrozanta nefrogen, - pot determina decesul.
Hiperpigmentarea tegumentelor este determinat de acumularea n derm a unor
pigmeni eliminai pe cale urinar (urocrom, uroeritrin) i de produi de oxidare a lipi
delor. Arcul unghial (Terry) este observat la pacieni cu uremie, dar este ntlnit rela
tiv frecvent i n populaia general. Pielea uscat (xerozis) i hiperkeratoza sunt rela
tiv frecvente, pot lua ocazional forma ihtiozei i contribuie la patogenia primitului ure
mie. Formarea de cristale de uree - chiciura uremic - prin evaporarea apei din sudoare
este rar ntlnit, fiind specific pacienilor cu valori foarte mari ale ureei serice i
igien deficitar165.
Pruritul uremie apare la 40% dintre bolnavii dializai. Poate fi localizat sau gene
ralizat, cu accentuare nocturn. A fost asociat cu reducerea anselor de supravieuire166.
La realizarea pruritului uremie pot participa: sindromul malnutriie - in fia m a ie ateroscleroz, supraexpresia receptorilor opioizi p n raport cu cei k , creterea concen
traiilor calciului n derm consecutiv hiperparatiroidismului secundar, uscciunea pielii
rezultnd din atrofia glandelor sebacee, secreia sudoripar modificat i anomaliile de
arborizaie a filetelor nervoase cutanate de tip C!65. Este recomandat abordarea
terapeutic gradat. Optimizarea tratamentului prin dializ, utilizarea membranelor cu
biocompatibilitate nalt, controlul hiperparatiroidismului secundar i ameliorarea strii
de nutriie sunt primele msuri indicate165. Tratamentul topic este pasul urmtor:
emoliente ale pielii cu un coninut mare de ap, n caz de eec fiind recomandat supli
mentarea emolientelor cu ulei de primul, de floarea-soarelui sau de msline i uleiuri
de baie coninnd lipide naturale i endocanabioizi. Tratamentul corporal generai cu raze
ultraviolete cu band larg (280-315 nm), 3 edine pe sptmn, 8-10 edine n total,
poate ameliora pruritul pentru cteva luni. Gabapentin (100-300 mg, dup edina de
dializ) a redus pruritul n cteva studii controlate. Util pare i crbunele activat, ca
i talidomida (controlul inflamaiei), recomandate n pruritul sever.
Arteriolopatia calcificant uremic (calcifilaxia) este legat patogenic de dez
echilibrul dintre inhibitori i activatorii calcifcrii vasculare (vezi Tulburrile metabo
lismului mineral). Leziunea caracteristic include ulceraia epidermic, necroza dermului
:a llZ
g v x x hi ;i) doilea rnd, io;,hulo eoreomu- m l b m n i e m o ia b o h s m d ih % :iu i -tsc-ontrerup!?. adm inistrarea ehe.iatorior de fosfai naloioh a derivailoi -/i b i>i>tt1 h ;g ..
anticoagulant d or dieumariniee. Puratiroidcetomia amelioreaz evuiufia leziuni io/ i hmb aie p racticata rapid, D o s u if a tu l de sodiu prin clielsrca calciui i aciunea antioxidania
poate fi util. Au mai fost ncercai cu rezultate bun e bifosfonaii ( p n n inhibiia p r o c e
sului de caicificare i a infiamaiei) i oxigenoterapia hiperbam (favorizeaz vindecarea
plgilor i reduce riscul infeciilor)
Dermopatio fibrozan nefrogem erhe o afeciune asemntoare sclerozei rus
iei nice, e xtre m dc rar (sub 400 dc- cazun comunicate), k-gal cauzai de administrarea
substanelor de contrai peniru imagistica p n n rezonan magnetic cam conin gadolinium
Macromolecule ie coninnd gadolinium surd re ie n io n a m n B C R i disociaz, tormrm
microparticule insolubile cu fo s fa ii, care s u n i apoi p re lu a te de maciofage. M a c ro fa g c h
mteracioneaz cu fibroblatii dermiei, care devin secretori de mucin, procese a m p lifi
cate de acidoz i infiamaie. Debuteaz ca papule, noduli sau plci eritematoasc
indurate, edemaiate, cu dispoziie simetric la nivelul coapselor, gambelor, antebraelor
sau al ncheieturii minilor, care conflueaz n zile - sptmni, pielea ngrondu-se
pronunat, pn la o consisten lemnoas i capt aspectul de coaj de portocal.
Leziunile progreseaz proximal, mobilizarea membrelor afectate este limitat i
dureroas. Dei nu determin direct decesul, din cauza complicaiilor, este asociat cu
o mortalitate de 30%165 Nu exist un Iratament eficient, dar unii pacieni rspund ia
doze mari de prednison. De aceea, msurile de prevenie, adic evitarea explorrilor cu
gadolinium la pacieni cu BCR, au un rol primordial.
Complicaiile neuro-psihice
Polineumpatia periferic uremic are ca substrat demielinizarea i degenerescena
axonal indus fie de mediul uremie sau de hiperparatiroidism, fie de co-morbiditi
(diabet zaharat, ateroscleroz) sau de carene vitaminice sau de fier16 Dei poate fi
decelat cnd creatinina crete peste 2 mg/dl prin reducerea vitezei de conducere, este
simptomatic (tlpi fierbini) la numai 9%, dar devine dizabilitant la 13%168. Este
senzitivo-motorie i are evoluie centripet, simetric.
Encefalopatia uremic este considerat ca avnd natur dismetabolic, fiind pro
babil produs de compui biguanidinici retenionai n uremie care interfer cu pompele
ionice sau se comport ca fali neurotransmitori. Se instaleaz progresiv la pacieni
cu RFG sub 15 ml/min (apariia fiind favorizat de tulburrile hidro-electrolitice i
acido-bazice). Evolueaz de la apatie, la tulburri de concentrare, inversarea ritmului
somnului, confuzie, delir i com. Sunt asociate i tulburri motorii, aterixis, mioclonii,
rar convulsii tonico-clonice. Constituie indicaie pentru iniierea de urgen a dializei167.
Alterarea cognitiv are ca substrat rarefierea substanei albe eneefalice
(leukoaraiosis) i infarcte subclinice, iar n stadii mai avansate i atrofia cortical, deter
minate n principal de afectarea arterelor mici ale creierului, arterio- sau aterosclerotic,
ale crei consecine sunt amplificate de anemie i de variaiile voiemiei induse de
hemodializ. La persoanele cu RFG sub 60 ml/min, riscul alterrii cognitive este cu
23% mai mare, iar progresia n timp a alterrii mai accelerat, dect la cele cu funcie
;e
CU
; f , '
' ,_v
i;:;'"
I.i
j-ii-H' .h
l 1
1'V
i si f
; V I <: , : i . '
- i i i ; ' ' ' 1; Uf-.m';; p i:
I ., 1.1 , i.
.
fi
!t . . '
'-a {-
'
t
fv1r - ; J .
Ol")
' V-eTi ve
nvm xaug V0% 3Vc.au u f t iiu T i/ia jo it. ao m iZ ru ibik. v d e v ix ig c , dai T T u -ira i w g iv iT y era
nregistrat n diagnostic la mimai
Deci., deficitul c o g n itiv este r ac vom sever,
oai rai diagnosticai.

D e l i r u l ; apariia delirului Ia pacieni cu BCR avansata poale fi pus pe seama
afectrii cerebro-vasculare, a dezechilibrelor osmulare i acido-bazice exacerbate la
iniierea tratamentului prin dializa i a medicamentelor a c r o r farrriaeocmetic este
modificat n insuficiena renal (morfin, gabapentin, aciclovir, vnlaciclovir, ganciclovir,
cefalosporine). Un factor precipitant important ! constituie i spitalizarea, mat atec la
pacienii cu alterare cognitiv moderat51)1.
Tratamentul alterrilor c o g n itiv e i a! d e lir u lu i presupune depistarea - gre vat de
lip s a de consens asupra te s te lo r psihometrice - educarea p a c ie n tu lu i i a fa m ilie i, suport
non-farmacologic i abia apoi tratament medicamentos. Perioadele de delir p o t fi tratate
cu haloperidol, risperidona sau olanzapin, administrate pentru perioade scurte de
timp167.
Depresia afecteaz pn la o treime dintre pacienii cu BCR, mult mai frecvent
dect n populaia general (2-4%) sau n alte boli cronice (14% la cei cu insuficien
cardiac)167. Depresia este un predictor independent al mortalitii la bolnavii dializai,
probabil din cauza asocierii cu non-aderena i abandonului tratamentului prin dializ i
a suicidului frecvent (de 15 ori mai frecvent dect n populaia general). Pe de alt
parte, depresia este n relaie biunivoc cu inflamai a i malnutriia: inflamaia este mai
frecvent la cei deprimai, iar depresia poate crete gradul infiamaiei i accentua
malnutriia. Nivelurile serice sczute ale serotoninei sunt caracteristice depresiei i pot
crete agregabilitatea reversibil plachetar. Tratamentul este asemntor celui recomandat
populaiei generale: terapie cognitiv comportamental, urmat de administrarea de
inhibitori ai recaptrii serotoninei.
A d m in istra rea m e d ic a m e n te lo r n B oala cron ic de r in ic h i
Deficitul funcional renal poate modifica mult efectele medicamentelor prin
reducerea excreiei pe cale urinar (a medicamentelor sau a metaboliilor lor) i prin
reducerea legrii lor de proteinele plasmatice, rezultnd niveluri serice mai nalte,
potenarea aciunii i/sau a efectelor adverse. n acelai timp, poate fi modificat i
interaciunea cu receptorii tisulari, determinnd diminuarea sau exacerbarea efectului farmacodinamic. De aceea, dozele trebuie ajustate n funcie de nivelul eRFG.
Pe de alt parte, medicamentele sau metaboliii lor pot avea efect nefrotoxic,
direct sau mediat de aciunea lor farmacodinamic. n plus, metodele de tratament sub
stitutiv renal pot modifica relaia organism - medicamente.
De aceea, prescrierea corect a medicamentelor n BCR presupune urmtorii pai:
1) Cu ct numrul medicamentelor administrate este mai mare, cu att se reduce
aderena la schema terapeutic i crete riscul reaciilor adverse neateptate. De aceea,
primul pas este identificarea condiiei patologice care necesit neaprat tratament,
definirea unui obiectiv terapeutic i a criteriilor clinice sau de laborator n funcie de
Mixon
>., , t<'.iff
' ) A It1'
a i H u n : V obicvti'Mi! Un\ipO>.ltio, a 'in X u ' x n ' n .;a i|!n :
1
1
f/orSa-raraiu] fai nrisooloi.'k :: nai puin raodifscAt r}r ;unitei.?rV rpnMu c
toxic., renal i o itrateo af, minim (fabehiS 75 A), Pentru rn-casta, irebuic anali?,at r on
atenie indicaiile, eontraindicaiile, efectele adverse i modificnir dc doze impe .a. O
insuficiena renal nscrise de productorul medicamentului n prosper,F
r\ x
T a b e lu l 25. 1A
Piecatili) m a d m i u i s t r a i c a a doi iTicdiccniuiK', i Coala cieniA; vi", i >11i.' J >
Medicamente
Precaut?!
Re evitat la p a cô iiii suxpuda cir acfiuz a a>:

mmdc
Anlagouii ai sistem aho
A tunci cnd eRFG esie sub 4 5 ml/miru cmc recmnanuaie tn iic n a :rna
renin angiotensins
m en iu lui cu doza m inim a.
1
aldosteron (aiiti-reninice,
inhibitori ai enzimei de & Este recomandat msurarea eRFG i a jootasitilui sciic dup o m pm oiain
conversie a angiotensinei, de la iniierea tratamentului sau dup creterea dozeloi.
blocani ai receptorilor Tratam entul va fi n trerup t tem porar n caz de b o li intercurente, adm inis
trarea planificat a substanelor de radiocontrast, pregtirea colonului pen
angiotensinei 11,
tru colonoscopie sau preoperator.
antagoniti ai aldo* Administrarea nu va fi oprit de rutin atunci cnd eRFG scade sub
steronului)
30 m l/m in , deoarece au n continuare efect reno-protector.
1
Este recomandat reducerea

sub 30 ml/min.
a dozelor atunci cnd eRFG scade
Beta-blocante
Digoxin
Este recomandat ajustarea dozei n funcie de n ive lu l plasm atic.
Analgezice
Antiinflamatoare nonsteroidiene
De evitat cnd eRFG scade sub 30 ml/min.

T ra ta m e n tu l prelungit este contraindicat atunci
30 ml/min.
De evitat asocierea
steron.
cu 50%
cnd eRFG scade sub
cu antagoniti ai sistem ului renin-angiotensin-aldo-
** Nu vor fi prescrise la pacieni tratai cu litiu .
Opioizi
Dozele vo r fi reduse cnd eRFG scade sub 60 m l/m in.

V o r fi u tiliz a i cu precauie la pacieni cu eRFG sub 15 m l/m in .
Antibiotice
Risc de cristalurie cnd eRFG este sub 15 m l/m in i sunt adm inistrate
P e n ic ilin a
doze mari.
N eu ro to xicitea cnd eRFG este sub 15 m l/m in i sunt adm inistrate doze
m ari.
Aminoglicozide
Este recomandat reducerea dozelor sau m rirea in te rv a lu lu i dintre prize

atunci cnd eRFG scade sub 60 m l/m in .
Este recomandat m onitorizarea n iv e lu lu i seric.
Este contraindicat asocierea cu a li ageni o to to x ic i (furosem id).
Macrolide
s Este reco m a nd at red uce re a d o z e lo r cu 50%
cnd eRFG
scade sub
cnd eRFG
scade sub
30 m l/m in .
Fluorochinolone
Este recom andat red uce re a
d o z e lo r cu 50%
15 m l/m in .
Tetracicline
Este
recomandat
reducerea
Pot crete retenia azotat.
dozelor cnd. eRFG
scade sub 45 m l/m in .
5aox iui c-rjBia u(ei n a ti v urypcuixxx

v 1
r e c o m a n d a t rcduceica dozeto dc m bem w T da f h m e u n a z o i cu 50%
c n d e lE :u macle sul; 40 nd/m in.
Este r e c o m a n d a t reducerea dozcloi de nnocitoeoia cnd e F F G scade sub
50 m l/rniu.
Antidiahetice
* Sulfoniluree
e Este recomandat evitarea agenilor care sunt e x c e d a i predoroiriaiit pe cale

renal (g lib u rid , glib en cla m id ).
fe Poate fi indicat reducerea dozelor cinai i p e ntru ageni, oare nun nota
b o lizai i excreafi hepatic (gliclazici, gichidooK
* IllS Illfl
c Este parial meiahoSizat renal r poate fi necesar reducerea dozelor cnd

eKPCj scade sub 30 m i/m in .
* M e tfo rm in
1 Probabil, poale fi utilizat n sigurana cnd cFRG este mai m are de 45 ml/min,
* Cnd cRFC scade sub 45 m l/m in esie recomandat revizuirea adm inistrrii,
- Probabil, ar trebui e vita t cnd eRFG scade sub 30 m l/m in , dar dac f i l
tra tu l glom erular este stabil, poate fi adm inistrat n funcie de raportul riscbeneficiu.
* Este recomandat ntreruperea n cazul n care apar sim ptom e acute.
Hipolipemiante
Statin e
A dm inistrarea la pacieni cu eRFG sub 30 (15) m l/m in sau sub d ia liz nu

crete riscu l to x ic it ii. Poate fi necesar ajustarea dozelor.
Fibrai
Antineoplazice
Cisplatin
Poate crete creatinina seric cu 0,13

excreia tubular
mg/dl,
probabil prin com petiie pentru
* Este recomandat reducerea dozei atunci cnd eRFG scade sub 60 m l/m in.
Este contraindicat atunci cnd eRFG scade sub 30 m l/m in .
Melfalan
Este recomandat reducerea dozei atunci cnd eRFG scade sub 60 m l/m in.
Metotrexat
Este recomandat reducerea dozei atunci cnd eRFG scade sub 60 m l/m in.
De evitat, dac este p o s ib il, atunci cnd eRFG scade sub 15 m l/m in .
Anticoagulante
Heparin cu mas mole
cular mic
Warfarin
Alte medicamente
Litiu
Este recomandat reducerea dozei la jum tate atunci cnd eRFG scade sub
30 m l/m in .
La p a cie n ii cu risc mare de sngerare este recomandat trecerea pe hepa
rin convenional sau m onitorizarea n iv e lu lu i plasmatic al fa c to ru lu i Xa.
Reducerea dozei atunci cnd eRFG scade sub 60 m l/m in.
Risc crescut de sngerare atunci cnd eRFG scade sub 30 m l/m in .
Este recomandat reducerea dozelor i m onitorizare atent, atunci cnd
eRFG scade sub 30 m l/m in .
N e fro to xic (d is fu n c ii tubulare) dup tratam ent p relungit, chiar dac n ive
lu rile sunt m eninute n dom eniul terapeutic.
Este recomandat m onitorizarea n iv e lu rilo r eRFG, e le c tro liilo r i litiu lu i
la 6 luni.
Asocierea cu a n ti-in fla m a to rii non-steroidiene este contraindicat.
In fo rm a ii detaliate despre ajustarea dozelor pot f i gsite la h ttp ://w w w .a a fp .o rg /a fp /2 0 0 7 /0 5 1 5 /p l4 8 7 ,h tm l.
3) Ajustarea dozei medicamentelor alese se poate face fie prin reducerea dozei
la fiecare priz (indicat mai ales n cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor i antidiabeticelor), fie prin mrirea intervalului dintre administrri (medicamente cu timp de
njumtire lung), n funcie de:
b, Masa c m p o ra la ; n cazul edem elor se scad din masa corporala aciuata > kg
dac exist num ai edeme pretibiaie, 1( l 5 kg dac e de m e le sunt g eoeraiizaie i 2b k,<
d a c a . exista revrsate ser oase. La persoanele obeze, masa corporal va fi r a Mulat cu
ajutorai formulei:
M T T ^ 50
! 05/5 (1 -
V - 20
i 50) t---------------
4
(pentru fe m e i , se n m u l e t e cu 9,90), n cure
v rs t a n ani.
M C I - masa corporal ideal, ;
muHmcv m
- -
c. Starea funcional a altor organe care ar influena parametrii farmaeoemetiei,

de exemplu, afectarea concomitent a ficatului impune reducerea dozelor cu nc 20%.
Ajustarea dozei medicamentelor se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare
priz (indicat mai ales n cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor i antidiabeticelor),
fie prin mrirea intervalului dintre administrri (medicamente cu timp de njumtire
lung).
d. Hemodializa i dializa peritoneal modific att eliminarea, ct i distribuia
medicamentelor. i aceste efecte trebuie luate n calcul atunci cnd se face prescrierea;
e. In general, mai ales n cazul antibioticelor, dozele de ncrcare trebuie s fie
cele normale, ajustarea se face pentru dozele de ntreinere;
4) Dup iniierea tratamentului, pacientul va fi urmrit cu atenie att pentru atin
gerea obiectivelor terapeutice propuse, ct i pentru a surprinde eventualele modificri
neateptate ale evoluiei care pot fi atribuite efectelor adverse. n cazul medicamentelor
cu fereastr terapeutic mic, (digoxin, aminoglicozide, unele imunosupresoare), este
indicat monitorizarea nivelurilor plasmatice, iar n cazul celor cu potenial nefrotoxic,
monitorizarea eRFG170.
5) Preparatele din plante i suplimentele medicale nutriionale care pot fi eliberate
fr prescripie sunt contraindicate pacienilor cu BCR2.
P regtirea p en tru in iierea tra ta m e n tu lu i su b stitu tiv renal
Atunci cnd complicaiile determinate de declinul funcional renal pun n pericol
supravieuirea pacienilor intr n discuie tratamentul substitutiv renal prin hemodializ,
dializ peritoneal sau transplant renal. Aceste metode sunt complementare i trebuie
recomandate astfel nct s poat fi obinut cea mai bun recuperare a pacientului cu
cele mai mici costuri. Cele mai bune rezultate n termeni de calitate a vieii i
supravieuire le are transplantul renal, n timp ce hemodializa i dializa peritoneal au
rezultate similare, acceptabile. De aceea, oportunitatea transplantului trebuie analizat n
fiecare caz, iar pacienii eligibili - cei fr cancer activ, fr infecii active (virusuri
hepatitice, HIV, tuberculoz) i fr afeciuni care determin reducerea la sub 2 ani a
anselor de supravieuire - trebuie nscrii pe listele de ateptare178.
pdcvczUilia if pi 'i t , exist puine eonUaindicaii medicale abyoiult pe.nh u fitemo dinire metode. iJc aceea,, este esenial \,a bolnavul s neleag avantajele i dezav an tajele
fiecrei metode i s o aleag n cunotin de cauz pe aceea care i se potrivete col mai
bine. Mai mult, iniierea n condiii de urgen a dializei ^ste asociat cu un prognos
tic defavorabil att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Ca urmare, planificarea pentru
iniierea tratam entului substitutiv renal trebuie fcuta atunci cnd (.RFC ncepe s scad
sul .10 ml/min, tar pregtii ea propriu-zis, atunci cnd eRFG esie sub 20 m l/m in 2.
nceperea kalameiitnJus pnn dializ este indicata atunci cnd cRFm oaie cuprins
ntre, fu i 5 ml/rnu; sau a Urnei cnd apm sim ptoiuc cm c pm. fi a ni b u b e momi ci scrozite, ano m alii cognitive, maiimtiiie refractar (a intervenie dietetic - respectiv
tulburri ale echilibrului acid o-b az ic sau Ssidrie (HTA, edenic) care nu pot fi corectate
prin tratam ent conservator. T ransplantul renal p o a te fi practicat la pacieni dializai sau
nu (transplant renal pre-emptiv, care intr n discuie la pacienii cu eRFG sub 15-20 ml/min
la care este dovedit progresia ireversibil a BCR n cele 6-12 luni precedente)2 ,78.
La pacienii cu vrste biologice naintate, cu multiple co-morbiditi, dializa nu
crete semnificativ ansele de supravieuire, dar reduce calitatea vieii. n aceste situaii
tratamentul paliativ este discutat ca opiune alternativ.
n
Modele de n g r ijir e a B o lii cronice de r in ic h i

ngrijirea pacienilor cu BCR este multidisciplinar2. n principiu, depistarea
pacienilor cu BCR, monitorizarea i ngrijirea celor cu risc mic-mediu revin medicilor
de familie, n timp ce aceia cu risc mare-foarte mare sunt monitorizai i tratai de
specialiti nefrologi. Trimiterea pentru consult nefrologic a pacienilor cu BCR, poate
fi necesar n unele situaii imediat sau de urgen (tabelul 25.10).
Tabelul 25.10. In d ic a iile
Trimitere imediat
de trim ite re pentru consult n e fro lo g ic a pacienilor, cu B C R 2> 3
In ju rie acut rin ic h iu lu i (creterea de 1,5 o ri a creatininei serice n

(risc foarte mare de evoluie
interval de 7 zile )
nefavorabil pe termen scurt n C riz hipertensiv (>180/120 m m Hg)
absena asistenei nefrologice)
eRFG <15 m l/m in
T u lb u r ri h id ro -e le c tro litic e sau acidoz sever
Trimitere de u rg e n
(precizarea rapid a diagnosticu
H em aturie non-urologic + cilindri hematiei + album inurie 300 mg/g

Cr H T A (sindrom n e fritic )
lu i perm ite intervenia terapeutic Albuminurie >3000 mg/g + hipoalbum inem ie edeme HTA (sin
adecvat)
drom n e fro tic)
H T A rezistent la tratam ent (>4 anti-hipertensive)
Progresie accelerat a B C R (reducere a eRFG: 5 m l/an)
Trimitere de rutin
BC R cu risc mare - foarte mare
(este necesar asisten n e fro lo H em aturie persistent n on-urologic
gic)
N e fro p a tii ereditare
Suspiciune de boal sistem ic (de exemplu, LES)
L itia z renal recurent sau extensiv
A nem ie (Hb <10 g /dl), h iperkaliem ie, acidoz, h iperfosfatem ie per
sistente
rfp
si *t.i-'--i'(cil > p::iI;i;gsr a (jX'iiliu
uu-i-u
J uhiuk
n,^
;rr>(ilarilc- i devin neersarec
Co-morbiditiie i r e c v e n i e >n BCR - diabet zanarai. afeciuni mirclm yascuia/e mi pun implicarea n ngrijire i a m ed icilor cu alic specialiti (diabetologie, cardiolo
gie}. Fe asem enea, mai ales a u m n cnd e R H i scade sub 10-20 m/min, consilierea
dietetic i p siho log ic (pentru alegerea m etodei de tratament substitutiv renali suni
importante i devin necesare'7.
Atunci cnd ngrijirea pacieni for ce jV 'R v t e coordonata m ir c d olog p r i r B - u
asislent m edical specializat se poale obine m du ccrea inipoitanl s. moHmdiftb nm
sitnd spitalizare ( 3!%} i a morlaiilii cardio-vasculare (-!/,%} purum t riesten,a
calilii vieii cu scderea clicihiielilor dc ngrijire. Mai mui, suni p revenite cmnpii
caiile legate de iniierea neplaniicnt, dc urgena, a d ia li z e i171' 173.
Bibliografie
1. N ational K id ne y Foundation. K /D O Q ] c lin ic a l practice guidelines fo r chronic kidney disease: evalu
ation, classification, and stra tifica tio n . Am J K idney Dis; 2002;39:S 1-266.
2. Kidney disease: Im proving Global Outcomes (KD1GO) 2012 C lin ica l Practice Guideline fo r the Evalu
ation and Management o f C hronic K idney Disease. K id n e y inter, Suppl 2013:1-150.
3. C ovic A M G , G luhovschi G, S ch ille r A, M ircescu G et al. G h idu ri de practic m edical - Boala
Cronic de R in ich i. Bucureti: E ditura Curtea Veche; 2007.
4. Coresh J, A stor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence o f chronic kid n e y disease and
decreased
kidn ey
fu nction
in
the
adult
US
population:
T h ird
N ational
H ealth
and
N u tritio n
E xam ination Survey. A m J K id n e y D is; 2003;41:1-12.

5. USRDS Annual Report 2012 at h ttp ://w w w .u s rd s .o rg /2 0 1 2 /p d f/v l_ c h l_ 1 2 .p d f.
6. Chadban SJ, B rig a n ti EM , K e rr PG et al. Prevalence o f kidney damage in A u stra lia n adults: The
A usD iab kidney study. J A m Soc N ephrol; 2003; 14:S131-138.
7. Zhang L, Zhang P, Wang F et al. Prevalence and-factors associated w ith C K D : a p o p ulatio n study
from B e ijin g . A m J K id ne y D is; 2008;51:373-384.
8. Cepoi V , O nofriescu M , Segall L, C ovic A . The prevalence o f chronic kidney disease in the ge
neral population in Romania: a study on 60,000 persons. In t U ro l N ephrol 2012;44:213-220.
9. Grams M E, Chow E K , Segev D L , Coresh J. L ife tim e incidence o f C K D stages 3-5 in the U nited
States. A m J K id ne y D is; 2013;62:245-252.
10. B e rry
JD, D yer A ,
Cai X
et al.
L ife tim e
risks
o f cardiovascular disease. N ew
E n gl
J Med;
2012;366:321-329.
11. L ife tim e R isk o f D eveloping or D yin g From Cancer, at http://w w w .cancer.org/cancer/cancerbasics/lifetim e -p ro b a b ility-o f-d e ve lo p in g -o r-d yin g -fro m -c a n c e r.)
12. O'Hare A M , Batten A , B urrow s N R et al. Trajectories o f kidney function decline in the 2 years
before in itia tio n o f long-term dialysis. A m J K id n e y D is; 2012;59:513-522.
13. Reutens A T , Bonnet F, L a n tie ri O, Roussel R, Balkau B, E p id e m io lo g ica l Study on the In sulin
Resistance Syndrome Study G. The association between cystatin C and incident type 2 diabetes is
related to central adiposity. N ephrol D ia l Transplant; 2013;28:1820-1829.
14. Sahakyan K , Lee KE , Shankar A , K le in R. Serum cystatin C and the incidence o f type 2 diabetes
m ellitus. D iabetologia 2011;54:1335-1340.
v.ii>,e.r!<v.i! fo 'jijo p r l Roatine-Ti so pic vent cardiovascular event,;' A pharmacor.oonorFijc

sis linked
to the pjevention of rena! and vascular endslagc disease (P R E V E N D ) study and iiie prevention of
renal and vascular end stage, disease interveni ion tria l (P R E V E N D IT ). C lin Tfisi 200t>; 2 8.4 A2 - 444.
18. Brenner R M , M eyer TW , H ostettcr TH, D ieta ry pro tein intake and the progressive nature o f kidney
disease: the role ol hem odynam ically mediated glo m e rular in ju ry in the pathogenesis o f progressive
g lo m e rular sclerosis
1982; 3 07:65 2-65 9.
in
aging,
renal
ablation,
and
in trin s ic
renal
disease.
N ew
Engl
J Med;
Id. Remuzzi A , G a g lia rd in i E, Sangalli F ct al. A C T in h ib itio n reduce?, glo m e ruloscle ro sis and rege
nerates glom erular tissue in a model of progressive renal disease. K idney Ini 2006;(r) 112d 1130.
/0. Kuggcncnli P, Pertieucei h, Craved! P et al. Rote of remis:-ion clinics in the longitudinal irealrriem
o f C KD . .! Am Soo N ephrol; 2008; 19:1213-1274.
?E Hou FF, X ie D. Zhang X el al. Renoprotection o f O ptim al A n tip ro le in u ric Doses (R O A D ) Study: a
randomized controlled study o f benazepril and losartan in chronic renal in s u ffic ie n c y , i Am Soc
N ephrol 2007;18:1889-1898.
22. Gaedc P, Vedel P, Larsen N, Jensen G V, Parving H H , Pedersen O. M u llifa c to ria l interven tion and
cardiovascular disease in patients w ith type 2 diabetes. New Engl J Med; 2003;348:383-393.
23. Ruggenenti P, Perna A , Gherardi G et al. R enoprotective properties o f A C E -in h ib itio n in non-dia
betic nephropathies w ith non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359-364.
24. S w ift PA, M arkandu N D , Sagnella G A, He FJ, M acG regor GA. M odest salt reduction reduces blood
pressure and urine protein excretion in black hypertensives: a random ized control tria l. Hypertension
2005;46:308-312.
25.
Slagman M C , Waanders F, H em m elder M H et al. M oderate dietary sodium re s tric tio n added to
angiotensin converting enzyme in h ib itio n compared w ith dual blockade in low e rin g p ro te in u ria and
blood pressure: randomised controlled tria l. BM J 2011 ;343:d4366.

26. M ircescu G C A, Serafinceanu C, Stancu S, M oa E. G hiduri de practic m edical - N u tr iia n Boala
C ronic de R inichi. B ucureti: Editura Curtea Veche; 2007.
27. Fouque D, L a v ille M . L o w protein diets fo r chronic kidn ey disease in non diabetic adults. The
Cochrane database o f systematic review s 2009:CD0Q1892.
28. M ircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capusa C. Effects o f a supplemented hypoproteic diet in chro
nic kidn ey disease. J Ren N u t 2007;17:179-188.
29. A fsh in n ia F, W ilt TJ, D uval S, Esm aeili A , Ibrahim H N . W eight loss and pro tein uria: systematic
review o f c lin ic a l tria ls and com parative cohorts. N ephrol D ia l Transplant; 2010;25:1173-1183.
30. B olignano D, Z occali C. E ffects o f w eight loss on renal fu nctio n in obese C K D patients: a sys
tem atic review . N ephrol D ia l Transplant; 2013;28 Suppl 4:iv82-98.
31. H eiw e S, Jacobson SH. Exercise train in g fo r adults w ith chronic kidney disease. The Cochrane data
base o f systematic reviews 2 01LC D 003236.
32. Kosm adakis GC, John SG, Clapp E L et al. Benefits o f regular w a lk in g exercise in advanced pre
d ialysis chronic kidney disease. N ephrol D ia l Transplant; 2012;27:997-1004.
33. H allan
SI, O rth SR.
Sm oking is a ris k factor in the progression to kidn ey fa ilu re . K id n e y
Int
2011;80:516-523.
34. Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K , Jacobsen SJ. Im pact o f achieved b lood pressures on
m o rta lity ris k and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Soc
C o ll Card; 2014;64:588-597.
35. Fried LF, Emanuele N , Zhang JH et al. Com bined angiotensin in h ib itio n fo r the treatm ent o f dia
betic nephropathy. N ew Engl J Med; 2013;369:1892-1903.
36. B akris G L, W e ir M R . A n gio te nsin-co nve rtin g enzyme inhibitor-associated elevations in serum creati
nine: is this a cause fo r concern? A rchives o f internal m edicine 2000;160:685-693.
509
", " , / '

wemow l ami m Pmmn ithy. New' G:r/ l/i-,.h '
mug h.4rlr m
39. rarvmg If Pi, Bomuet Hlet, iG;-Mmewy U ea a l, Pauncm- ;]4 e*G eon la m a mm m mum mm. , > typ
? di a i d e s , N e w Engl ! M e d ; 3(M2 ; Vf/.'MO-I 74 |p
41) Epstein )vg Williams Gi 1, W e i i merger M el ai. deice dm n k i o m t i o n e b i oe i w dr nun cpiorcmow' t u i11w
a l b u m i n ui j a m p a tie n ts with t ype 2 diab e t e s (Im J A m dm N e pl u o ) 3 0 0 6 J :940*9M
41
Epstein M. Aldosterone b l ockade: an e m e r g i n g strateg)' for a b r o g a t i n g progressive renal disease. 3 Is
A m e r i c a n j o u r n a l o f m e d i c i n e 2 0 0 6 , i 19 : 9 1 2 - 9 1 9
42 Sica D A D iu re tic use in renal disease. Nal Rev Nephrol 2012 ;8 :100-i0D
'O' Raigcnr O, 1 an dray MJ Reitb C et al, T h e r.ffrcl:. o f l o w o w n g I DT, cholesterol wdl ; s i M w .s f fun
pins e/.clim ihe in patients w ith c in o r A kidney d i se a se (S t u d y e t Hear! and P e n a l f r o L w b o n ):
iandemised placebo controlled Uial. Lancet 2 0 11 ,3 7 7 . U 8 L 2 HD.
['aimer S( . l iav o;cuL;-i; ,7! >, Cia.ig
w. al. H i d * o L ,c d m A n .o bm .H w iH sLi si L > jV.-oG:
c h r o n i c k i d n e y diseast, no! i e q u i n u y dialysis. The C o c h r a n e m d a h a s e o f c v rle ma tia re-m
1l *
g y m
2014;5:CD007784.
45. K idney Disease: Im proving GlohalO ulcornes (K D lG O ) L ip id Work G roup. Kdducy hit llOLlpSupp!.
3:259-305.
46. Deighan CJ, Caslakc MJ. M cC onnell M , Boulton-Jones JM, Packard C L C om parative effects of
cerivastatin and fenofibrate on the atherogenic lip o p ro te in phenotype in pro tein uric renal disease. J
A m Soc N ephrol; 2001;12:341-348.
47. Group A C , Patel A, M acM ahon S et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients w ith type 2 diabetes. N ew Engl J M ed; 2008;358:2560-72.
48. Ism a il-B e ig i F, Craven T, Banerji M A et al. E ffe ct o f intensive treatment o f hyperglycaem ia on
m icrovascular outcomes in type
2 diabetes: an analysis o f the A C C O R D randomised tria l. Lancet
2010;376:419-430.
49. D u ckw o rth W, A b raira C, M o ritz T et al. Glucose control and vascular com plications in veterans
w ith type 2 diabetes. New Engl
J M ed; 2009;360:129-139.
50. Hemmingsen B, Lund SS, G luud C et al. Targeting intensive glycaem ic control versus targeting con
ventional glycaem ic control fo r type 2 diabetes m ellitus. The Cochrane database o f systematic reviews
2013; 11 :C D 00 8 143.
51. N ational K id n e y Foundation. K D O Q I C lin ic a l Practice G uideline fo r Diabetes and C K D : 2012 Update.
A m J K id n e y D is; 2012;60:850-886.
52. Joy MS, C efalu W T, Hogan SL, Nachman PH. L.ong-term glycem ic control measurements in diabet
ic patients receiving hem odialysis. A m J K id n e y D is; 2002;39:297-307.
53. H ung SC, Kuo K L , Peng C H et al. V olum e overload correlates w ith cardiovascular ris k factors in
patients w ith chronic kidney disease. K id ne y In t 2014;85:703-709.
54. R odriguez-Iturbe B, V a z iri N D . Salt-sensitive hype rte n sio n-u pd ate on novel findings. N ephrol D ia l
Transplant; 2007;22:992-995.
55. Tsai YC , Tsai JC, Chen SC et al. A ssociation o f flu id overload w ith kidney disease progression in
advanced C K D : a prospective cohort study. A m J K id n e y D is; 2014;63:68-75.
56. Essig M , Escoubet B, de Zuttere D et al. C ardiovascular rem odelling and extra cellu la r flu id excess
in -e a rly stages o f chronic kid n e y disease. N ephrol D ia l Transplant; 2008;23:239-48.
57. Vasavada N , A garw ai R. Role o f excess volum e in the pathophysiology o f hypertension in chronic
kidney disease. K id ne y In t 2003;64:1772-1779.
58. W ilc o x CS. N ew insights into diu re tic use in patients w ith chronic renal disease. J A m Soc N ephrol;
2002;13:798-805.
59. Palmer BF. A pproach to flu id and e lectrolyte disorders and acid-base problems. P rim a ry care
2008;35:195-213.
60. Palmer BF. A physiologic-based approach to the evaluation o f a patient w ith hyperkalem ia. A m J
K id ne y D is; 2010;56:387-393.
61. Shingarev R, A llo n M . A physiologic-based approach to the treatm ent o f acute hyperkalem ia. A m J
K idney D is; 2010;56:578-584.
v/i.
./ac ni oil* a 'V, Kaianl.v-Zadeb K, M olnar IVIZ, Toi k-n K, M G iroTa k. D ialysis m od ality and correc
tion of uremie m e t a b o li c acidosis. re l a t i on sh i p with aii cama; ai ai o i m s t w p c c i f i o m o rta lity . C lin .1 Am
Soc N ephrol 2013;8:254-264.
65. G o r a y a N, S n n o n i J. Jo CH. W e s s o n U E A c o m p a r i s o n o f i re a fm g mela b o fio a c i dosis tn CK.D stage

4 h y p e r t e n s i v e k idney d i se a se with fruits and v e g e t a b l e s or sodinrn b icarbonate. C l i n J Am Soc
N ephro 1 2013;8:371-381.
66. A b ra m o w itz MK, M e l a m e d M L . B auer C, R ail' A(l, H o s t e t l e r TH. Effects o f ora! sodium b i c a r b o
nate in p a ti e n t s w ith C K i k Clin J A m h o c N e p h r o l 2 0 P ; 8 : 7 1 4 7,0
67 C h e n W, A b r a m o w i t z M K . T r e a t m e n t o f m e t a b o l i c a c i d o s i s in patients with C K L />[,1 j r 1y,i;,.y gp,,.
2014;63:311-317,
68. P ri c k e t N S , Fine LG, K a p l a n M, Epstein M, B o i t i g o i g m e IJ, i.ight A. " 134a g o ffi c a t ior. p h e n o m e n o n "
in c h r o n i c renal disease. N e w Engl J Med; I 9 7 8 ; 7 9 tk ]287- 1763
69. Seiler S, H e i n e GH, Mi se r I). Clinical re l e v a n c e o f F G F -2 3 in c h r o n ic ki dn e y d isease. Kidn e y Inf
SuppI 20(>9:S34-42.
70. G utierrez O, Isakova T, Rhee E et al. F ibroblast grow th factor-23 m itigates hyperphosphatem ia but
accentuates c a lc itrio l deficiency in chronic kidney disease. J A m Soc N ephrol; 2005;16:2205-2215,
71. Isakova T, X ie H, Yang W et al. F ibroblast grow th factor 23 and risks o f m o rta lity and end-stage
renal disease in patients w ith chronic kidney disease. J A M A 2011;305:2432-2439.
72. Canziani M E , Tom iyam a C, H iga A , Draibe SA, C arvalho A B . F ibroblast grow th factor 23 in chro
nic kidney disease: bridg ing the gap between bone m ineral m etabolism and le ft v e n tric u la r hyper
trophy. B lo o d p u rifica tio n 2011;31:26-32.
73
Scialla JJ, X ie H, Rahman M et al. Fibroblast growth factor-23 and cardiovascular events in CKD.
J Am Soc N ephrol; 2014;25:349-360.
74. Fleaney RP. V itam in D in health and disease. C lin J A m Soc N ephrol 2008;3:1535-1541.
75. L e vin A , L i YC . V ita m in D and its analogues: do they protect against cardiovascular disease in
patients w ith kidney disease? K id ne y In t 2005;68:1973-1981.
76. Andress D L . V ita m in D treatm ent in chronic kidney disease. Seminars in dialysis 2005;18:315-321.
77. L e vin A , Bakris GL, M o litc h M et al. Prevalence o f abnormal serum vita m in D , PTH, calcium , and
phosphorus in patients w ith chronic kidney disease: results o f the study to evaluate early kidney dis
ease. K id n e y In t 2007;71:31-38.
78. Johal M , L e vin A. V ita m in D and p arathyroid hormone in general populations: understandings in
2009 and applications to chronic kidn ey disease. C lin J A m Soc N ephrol 2009;4:1508-1514.
79. K D IG O c lin ic a l practice guideline fo r the diagnosis, evaluation, prevention, and treatm ent o f chro
nic kidney disease-m ineral and bone disorder (C K D -M B D ). K id n e y In t 2009;76: S1-S130.
80. Moe S, Drueke T, Cunningham J et al. D e fin itio n , evaluation, and classifica tion o f renal osteodys
trophy: a p osition statement from K id n e y Disease: Im p ro v in g G lobal Outcomes (K D IG O ). K id ne y Int
2006;69:1945-1953.
81. M oe SM, Chen N X . M echanisms o f vascular c a lc ific a tio n in chronic kidney disease. J A m
N ephrol; 2008;19:213-216.
Soc
82. K etteler M , Rothe H, K ruger T, B iggar PH, Schlieper G. Mechanisms and treatment o f extraosseous
ca lc ific a tio n in chronic kidney disease. N at Rev N ephrol 2011;7:509-516.
83. Am ann K. M edia ca lcifica tio n and in tim a c a lc ific a tio n are d is tin c t entities in chronic kid n e y disease.
C lin J A m Soc N ephrol 2008;3:1599-1605.
84. K a up p ila L I, Polak JF, Cupples L A , Hannan M T , K ie l DP, W ilso n PW. N ew indices to classify
location, severity and progression o f c a lc ific lesions in the abdom inal aorta: a 25-year fo llo w -u p
study. Atherosclerosis 1997;132:245-250.
85. W eenig R H , Sewell L D , D avis M D , M cC arthy JT, P itte lk o w M R . C alciphylaxis: natural h istory, risk
factor analysis, and outcome. J A m Acad D erm atol 2007;56:569-579.
90
v!
ti
U'i'Ai ' : ; n : ; j -1 my/ H c p m o i Dm! i'fl?.s p ?aiU' w) ! T 7 7, i / /(.- D A :
alrijitar-7,ad<"h K , R invoc H, R e g u l a r DR e! cl. Survival prerlictibihly oi time- v a ry i n g T v h e a U t r
h o ne d i s e a s e m m a m l e ii a i i c t h e m o d i a l y s i s p a tie n ts. K i d n e y Jiu 20U6;'/O:771-7X0.
E a g g j P, C h e r t o w G M , Torr e s PI) et al. T h e A D V A N C E study. a l a n d o m i z e d study so evaluai,e
effects o f n n a c a l e e f p lus lo w - d o s e vita m in D on vasc u la r c a l c i f ic a t i o n iu p a iic n ts on h e ro o di a EIvsis.
Ne ph rol D ial Tr a ns pl a n t : 2 0 1 1 ; 2 6 : 1 3 2 7 - 1 3 3 9 ,
C h e r t o w G M , Block G A et al. E f f e c t o f e m a e a l e e t on c a r d i o v a s c u l a r d i se a se in p a ti e n t s u n d e i g c m e
dialysis, N Engl J M e d 20l2 ;.3 6 7:? 4 8 2~ ?4 R4 .
Kestenlwum B, A nd r e ss Of , S c h w a i l z SIM, er al Surv iv a l f o l l ow i n g p a ra fh yie ld w *o m y among !Jnnited
Stales d ialy sis p a tie iu s K i d n e y int 2004 ; 6 6: 2 0 l0 -2 0 1 c >,
GiddenCfcip PT. Elias KIM. Pipes de lvieitas do Carmo 1 to ah Poryihyiûlcy-;.
/ in ,m o w :
in p a iic n ts v i f h severe liyperpaiuthyroidism . a com paiativo study, PloS one ?,(H 3,<Te6R87il.
93. D airyrnple LS, Katz R, kesienbaum B et al, C h io n ic k i d n e y d i se a se and the risk o f end-stage renal
disease versus death. J Gen In t Med 2011;26:379-386.
94. M an ju n atli G, T i g h i o u a rt Id, I b r a h i m H et al. Level o f k i d n e y f u n c t io n as a risk factor for athen.v

sclerotic cardiovascular outcomes in the com m unity. J A m Soc C o ll Card; 2003;41:47-55.
95. N itsch D, Grams M , Sang Y et al. Associations o f estimated glom erular filtra tio n rate and albu
m inuria w ith m o rta lity and renal fa ilu re by sex: a m eta-analysis. BMJ 2013;346:f324.
96. Parfrey PS, Foley RN, H arnett ID , Kent G M , M urra y D, Barre PE. Outcome and ris k factors o f
ischem ic heart disease in chronic uremia. K id n e y In t 1996;49:1428-1434.
97. Drueke T B , Massy Z A . Atherosclerosis in C K D : differences from the general population. N at Rev
N ephrol 2010;6:723-735.
98. Rostand SG, K ir k K A , Rutsky E A . D ialysis-associated ischemic heart disease: insights from c o r o
nary angiography. K idney Int 1984,25:653-659.
99. R itz E, S tru m p f C, Katz F, W ing AJ, Q uelihorst E. H ypertension and cardiovascular ris k factors in
hem odialyzed diabetic patients. Hypertension 1985;7:11118-124.
100. Iseki K , Fukiyam a K . Long-term prognosis and incidence o f acute m yocardial in fa rc tio n in patients
on chronic hem odialysis. The Okinaw a D ia lysis Study Group. A m J K id ne y D is; 2000;36:820-825.
101. A navekar NS, M cM u rra y JJ, Velazquez EJ et al. R elation between renal dysfun ction and cardio
vascular outcomes after m yocardial in fa rctio n . N ew Engl J M ed; 2004;351:1285-1295.
102. M ircescu G. O xidative stress: an accom plice to urem ic to x ic ity ? J Renal N ut; 2006;16:194-198.
103. Z occali C, Bode-Boger S, M allam aci F et al. Plasma concentration o f asym m etrical d im ethyla rg inine and m o rta lity in patients w ith end-stage renal disease: a prospective study. Lancet
2001;358:2113-2117.
104. B a ylis C. A rg in in e , arginine analogs and n itric oxide production in chronic kidney disease. N at C lin
Pract N ephrol 2006;2:209-220.
105. M eijers B K , Van K erckhoven S, Verbeke K et al. The urem ic retention solute p-cresyl sulfate and
markers o f endothelial damage. A m J K id n e y D is; 2009;54:891-901.
106. K itiy a k a ra C, Gonin J, M assy Z, W ilc o x CS. N o n -tra d itio n a l cardiovascular disease ris k factors in
end-stage renal disease: oxidate stress and hyperhom ocysteinem ia. C urr op nephrol hypertension
2000;9:477-487.
107. Stenvinkel P, Alvestrand A. In fla m m a tio n in end-stage renal disease: sources, consequences, and
therapy. Sem D ial 2002;15:329-337.
108. V a z iri N D , Navab M , Fogelman A M . H D L m etabolism and a c tiv ity in chronic kid n e y disease. Nat
Rev N ephrol 2010;6:287-296.
109. Navaneethan SD, Schold JD, A rrig a in S et al. Serum triglyceride s and risk fo r death in Stage 3
and Stage 4 chronic kidney disease. N ephrol D ia l Transplant; 2012;27:3228-3234.
110. M untner P, He J, A stor BC, Folsom A R , Coresh J. T ra d itio na l and nontraditiona! ris k factors pre
d ic t coronary heart disease in chronic kid n e y disease: results from the atherosclerosis ris k in com
m unities study. J A m Soc N ephrol; 2005;16:529-538.
Kha:
and
N A, riem m dgarn 6R, io n e lii M, 7 nompson N fc i v w . A iG e g ii'jN v -'a lu t v

among asym ptom atic patients w ith end stage pm a! d Ceafa, a mc4a an aiy
tro p on in L
C Yen Safi on
2005;] 12:3088-3096.
M4. Wang AY, Lai KN. Use of cardiac btomarkers in end- D a go rena! disease. J A m Noe NepInoJ:
2008;1Q' 1643-1652.
} 15. G ueiiero A , Montes R, M un u r-T e ro i .1 cl al. Peripheral a rlen a l disease in patients w ith stages IV
and V chronic renal failure. Nephrol D ial Transplant; 2 0 0 6;2 l:3 52 5 3331
I I 6. 5u H M , L in T il, Hsu PC el al. Association o f bilateral brachial-ankle pulse wave v e iu city d iffe r
enee w ith peripheral vascular disease and le fi ve n tricu la r mass index. PloS one 2014,Q:e88331.
i ' 7,
deVinuesa SG, Ortega M, M artinez P, Goicoechea M , Campdem W lf f.im o f. Snbci>mca1

erai
arterial disease in paiicnts w nh chronic, i.idney disease:
prevalence
and related
periph-
risk factors.
Kidney h it Suppl 2005:844-47.

118. G arim clla PS, Hart PD, O'Hare
and
A, DeLoach S, Herzog GA, H iisch AT. Peripheral a rte iy disease
C K D : a focus on peripheral artery disease
ps
a c ritic a l component o f C K D care. A m J Kidney
D is; 2012;60:641-654.
119. W ang H H , Hung SY, Sung JM, Hung K Y , Wang JD. R isk o f stroke in long-term dia lysis patients
compared w ith the general population. Am J K id n e y D is; 2014;63:604-611.
120. Power A. Stroke in dialysis and chronic kidney disease. B lo od p u rific a tio n 2013;36:179-83.
121. C ovic A , G usbeth-Tatom ir P, G oldsm ith D.L A rte ria l stiffness in renal patients: an update. A m J
K id n e y D is; 2005;45:965-977.
122. Ohya Y , Iseki K , Iseki C, M iy a g i T, K in jo K , Takishita S. Increased pulse wave v e lo c ity is asso
ciated w ith
low
creatinine
clearance
and p ro tein uria
in
a screened cohort. A m
J K id n e y
Dis;
2006;47:790-797.
123. London G M , Drueke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal fa ilu re . K id n e y Int
1997;51:1678-1695.
124. Chue CD, Townend IN , Steeds RP, Ferro CJ. A rte ria l stiffness in chronic kidney disease: causes
and consequences. Heart 2010;96:817-823.
125. B rie t M , B outouyrie P, Laurent S, London G M . A rte ria l stiffness and pulse pressure in C K D and
ESRD. K id n e y In t 2012;82:388-400.
126. London G M . Mechanisms o f arterial ca lcifica tio n s and consequences fo r cardiovascular function.
K id n e y In t Suppl 2013;3:442-445.
127. Baksi AJ, T reibel T A , Davies JE et al. A meta-analysis o f the mechanism o f blood pressure change
w ith aging. J A m Soc C o ll Card; 2009;54:2087-2092.
128. B outou yrie P, Fliser D, G oldsm ith D et al. Assessment o f arterial stiffness fo r c lin ic a l and epi
dem iological studies: m ethodological considerations fo r va lid a tio n and entry into the European Renal
and Cardiovascular M edicine registry. N ephrol D ia l Transplant; 2014;29:232-239.
129. Reference Values for A rte ria l Stiffness C. D eterm inants o f pulse wave v e lo c ity in healthy people
and in the presence o f cardiovascular ris k factors: 'establishing norm al and reference values'. Eur
Heart J; 2010;31:2338-2350.
130. F oley RN, Parfrey PS, K ent G M , H arnett JD, M u rra y DC, Barre PE. Long-term e vo lu tio n o f car
diom yopathy in dialysis patients. K id n e y In t 1998;54:1720-1725.
131. Bansal N , Keane M , D elafontaine P et al. A
lo n g itu d in a l study o f le ft ve n tricu la r fu n c tio n and
structure fro m C K D to ESRD: the C R IC study. C lin J A m Soc N ephrol 2013;8:355-362.

132. F oley RN, Parfrey PS, K ent G M , H arnett JD, M u rra y D C , Barre PE. Serial change in echocardiographic parameters and cardiac fa ilu re in end-stage renal disease. J A m Soc N ephrol; 2000; 11:912916.
133. M allam aci F, Benedetto F A , T rip e p i R et al. D etection o f pulm onary congestion by chest u ltra
sound in dialysis patients. JAC C C ardiovascular im aging 2010;3:586-594.
naltiureftc oejjtuk ,uc aiisorialod wjfb oatdiovaseiu.'ii c veins

j-'iih album inuria
g io m ^ in la r filtrrtk n n ral?
Hnr Hear? !;
fhi cio.o;
Miiam
2012;33:7273.-228i.
i Ho. .lofty S, kosner M U. N a u itn c iic peptides in ESRD A m J k id n e y Dis, 2005 ;4 6: i iO.
I in T B , Lai W 'E Hsin HT A ai. Effects oi ciopidogre on m o rta lity cardiovaseuiai and k k w k .ig
outcomes in patients w ith chronic kidney disease - dam fio in Taiwan acute coronary syndrome fu ll
spectrum egtstry. PloS on<- 70i L A t ' / 1917.
13B. Greet N j, dc Jong C, Bos WJ ct al. Trie im pact o f renal function on platelet re a c fjv ily and r b nicai outcome iu patients undergoing percutaneous coronary intervention with D enting
N iro n ib o s E
and haemostasis ? 0 ! 4: M "> 1174-1U;

IV )
Kim A.1, I dm H I, Ro H et al. Low dose aspirin for prevention o f caidiuvaseuhtr disomm m patient;:
w ith chronic kidney dmcnsc. PloS one 7014.A t 1Ge i 79.

140. Palmer SC, Di M ic ro i , Razavian 1V1 et a!. A n tip la te lc l agents for chrome kidney disease, f i n
Cochrane database o f systematic review's 2 0l3 :2 :C D 0 0 8 8 3 4 .
141. K /D O Q I clin ic a l practice guidelines fo r cardiovascular disease in dialysis patients.
Aur J Kidney/
D is; 2005;45:81-153.
142. Wang A Y , Sanderson JE. Treatm ent o f heart fa ilu re in long-term dialysis patients: a reappraisal.
A m J K id n e y D is; 2011;57:760-772.
143. O nofriescu M , Hoga S, Voroneanu L et al. B ioim pedance-guided flu id management in maintenance
hem odialysis: a p ilo t randomized controlled tria l. A m J K id ne y D is; 2014;64:111-118.
144. Badve SV, Roberts M A , H aw ley C M et al. Effects o f beta-adrenergic antagonists in patients w ith
chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J A m Soc C o ll Card; 2 0 1 1;5 8 :! 1521161.
145. P itt B, Zannad F, Remme WJ et al. The effect o f spironolactone on m o rb id ity and m o rta lity in
patients w ith severe heart fa ilu re . R andom ized A ldactone E valuation Study Investigators. N ew Engl
J M ed;
1999;341:709-717.
146. P itt B, P feffer M A , Assmann SF et al. Spironolactone fo r heart fa ilu re w ith preserved ejection fra c
tio n. N ew Engl J M ed; 2014;370:1383-92.
147. Segall L, N is to r I, C ovic A . Heart fa ilu re in patients w ith chronic kidney disease: a systematic
integrative review . B ioM ed research interna tion al 2014;2014:937398.
148. Chan KE, Lazarus JM, H akim R M . D ig o x in associates w ith m o rta lity in ESRD. J A m Soc N ephrol;
2010;21:1550-1559.
149. Shirazian S, Radhakrishnan J. G astrointestinal disorders and renal failure: exploring the connection.
N at Rev N ephrol 2010;6:480-492.
150. Kotanko P, Carter M , L evin N W . Intestinal bacterial m ic ro flo ra -a potential source o f chronic in fla m
m ation in patients w ith chronic kid n e y disease. N ephrol D ia l Transplant; 2006;21:2057-2060.
151. V a z iri N D , Yuan J, R ahim i A , N i Z, Said H, Subramanian VS. D isintegration o f co lo nic epithe
lia l
tig h t ju n c tio n
in
urem ia:
a lik e ly
cause
of
CKD -associated
infla m m a tion .
N ep hro l
D ia l
Transplant; 2012;27:2686-2693.
152. Abu Farsakh N A , R o w e ily E, Rababaa M , Butchoun R. B r ie f report: evaluation o f the upper gas
tro in te stin a l
tract
in
uraem ic
patients
undergoing
haem odialysis.
N ephrol
D ia l
Transplant;
1996;11:847-850.
153. F abrizi F, Messa P, Basile C, M a rtin P. H epatic disorders in chronic kidney disease. N at Rev
N ephrol 2010;6:395-403.
154. K id n e y Disease: Im pro vin g G lobal O. K D IG O c lin ic a l practice guidelines fo r the prevention, diag
nosis, evaluation, and treatm ent o f hepatitis C in chronic kidney disease. K idney In t Suppl 2 00 8:S199.
155. Fernandez-Fernandez B, M ontoya-Ferrer A , Sanz A B et al. T e n o fo v ir n e p hrotoxicity: 2011 update.
A ID S research and treatm ent 2011 ;2 0 11:354908.
'itShiii-ii" M, S .e-iiJ'lij'.i-B'f-'-:-. * U e s . i . b M '.ii- \ o A c u . i '.

.mG-ue iwhot-g
i n creases n s k foi veno u s tljiombocmhoJSiR i Am bor. Ne ph r ol ; 20 08 ; >A I Av 40.
F urie 11, 'u i ic BC. M e c h a n i s m s ol Lhiorubus fo t m a u o i t. N e w h n g i J Mea: 4008: A 0 ; 9 l K 40.
100 Noi is M, R e m u z z i G U i e m i e b leed in g: c l o s i n g (be o p de. a f fer 10 y e a i s o f coii u O '/ o is ie s ? Blood
1999;94:2569-2574.
/deck .1. Schai!heitr> i, Lew SQ, DePalm?. L. Wbr.fe blood platele! a g g r e g a t i o n and r e l e a s e reaction
resting in u r e m i e patients. B i o M e d re s earch i n te r n a t i o n a l 7 0 13 : 2 0 1 3 : 4 8 6 2 9 0 .
62. H e d g e s SJ, D e h o n e y SB, H o o p e r ,IS, A m a n z a d e h .1, Busti AJ. E v i d e n c e - b a s e d b v A m c n l c c o m n n nd a ti o n s for u r e m ic bleeding. Nat Clin Bract N e p h r o l 7 0 0 7 , 1 : ! .58-i 53.
D a l r y m p i e LS, Go AS. E p i d e m i o l o g y o f a c ute infection:. a m o n g pace,Ms wibs G n o m e k i d n e y dism s e . ' r i i n 1 An- So< N e p h r o l 2 008:3 M R ' M W ,
IM. Br fj e s IViCi. I m m u n e ceil d y s f u n c t i o n and In f l a m m a t i o n in cnd-Mmy, renal d i sease. Nat L e v N e p h r o l
2013;9:255-265,
165. K u y p c r s D R. Skin p i o b l e m s in c h r o n i c k idney dise a se . Nat Clin Piacl N e p h r o l 2 0 0 9 ; 5 : 1 5 7 - 7 0 .
166 Pisoni R.L., W i k s t r o m B, Eld e r SJ et al. Pru ri t u s in h a e m o d i a l y s i s p a tie n ts: In t e r n a t i o n a l r e s u l t s from
the D i a l y s i s O u t c o m e s and P r a c t i c e Pa tt e rn s S tu d y (DOPPS). N e p h r o l D ial T r a n s p l a n t ; 2 0 0 6 ; 2 1.3495505.
.
167. Davison A M CJ, G riin fe id JP, P o ntice lli C, R itz E, W inearls CG, van Yperselle C. D avenport A:
N europpsychiatric disorders in O xfo rd C lin ic a l T extbook o f N ephrology. 3rd ed: O xford U n iv e rs ity
Press; 2005.
168. Aggarw al H K , Sood S, Jain D, Kaverappa V, Yadav S. Evaluation o f spectrum o f peripheral neu
ropathy in predialysis patients w ith chronic kidney disease. Renal fa ilu re 2013;35:1323-9.
169. M urray A M , Tupper DE, Knopm an DS et al. C og nitive im pairm ent in hem odialysis patients is com
mon. N eurology 2006;67:216-223.
170. M ircescu G, Ursea N. A dm inistrarea m edicam entelor b o ln a v ilo r cu insuficien renal.
Esenialul
n N e fro lo g ie . Bucureti: E ditura Fundaiei romne a R in ic h iu lu i; 2000:377-82.
171. Orlando L A , Belasco EJ, Patel U D , M atchar DB. The chronic kidney disease m odel: a general p u r
pose model o f disease progression and treatment. B M C m edical inform atics and decision m aking
2011;11:4 1.
172. H opkins RB, Garg A X , L e vin A et al. C ost-effectiveness analysis o f a random ized tria l com paring
care models fo r chronic kidney disease. C lin J A m Soc N ephrol 2011;6:1248-57.
173. Sm ith D H , Thorp M L . N urse-coordinated care in C K D : tim e fo r translation into practice? C lin J
A m Soc N ephrol 2011;6:1229-1231.
174. K id ne y Disease: Im pro vin g G lobal Outcomes (K D IG O ) B lo od Pressure W ork Group. K D IG O C lin ic a l
Practice G uideline fo r the M anagement o f B lo o d Pressure in C hronic K id n e y Disease. K id n e y Int,
2012 Suppl 2:337-414.
175. A l-B a d r W , M a rtin KJ. V ita m in D and kidney disease. C lin J A m Soc N ephrol. 2008 3:1555-1560.
176. Shastri S, Sarnak MJ: C ardiovascular Disease and C K D : Core C urriculum . A m J K id n e y D is. 2010
56:399-417.
177. M oody W E, Edwards N C , Chue CD, Ferro CJ, Townend JN: A rte ria l Disease in C hronic K idney
Disease. Heart. 2013 99:365-372.
178. European Best Practice G uidelines fo r Renal Transplantation (Part 1). Produced by the EBPG Expert
Group on Renal Transplantation. N ephrol D ia l Transplant. 2000 15 (suppl 7): 5-6.
i; ) '<If i t" l V l\ Is
I X 111 \ f U
Definiie
Bolile glomerulare (glomerulopatiile. ncfropatiilc glomerulare) inierereaza iniial
i pievalent structura (i funcia!: diverselor elemente ale glomeruli lor. fu majontalcn
sfafisticiior dm centrele de dializa, glomerulopatiile icpiezinf cea mm important cauza
oo msuficiena, rcitaia cronica eniiiiiiah v
Termenul de glomerulonefrit" se utilizeaz deseori sinonim eu cel de '"glomeuilopatie, dar ar trebui rezervat doar form elor n care se ntlnete infiamaie, n specia!
proliferare celular (de ex. g lom eru lo ne frit poststreptococic, m ezan giop ro liferativ etc.).
n glomerulopaliile primare, modificrile sunt limitate la rinichi (iar consecine
le sistemice, de ex. hipertensiune arterial, edem pulmonar, uremie sunt consecutive alte
rrii funciei glomerulare); n glomerulopatiile secundare este vorba de o suferin glomerular aprut n cadrul unei afeciuni generale (infecii, boli autoimune, expuneri la
medicamente). Din punct de vedere etiologic, glomerulopatiile primare sunt deseori idiopatice, n timp ce formele secundare au frecvent o cauz cunoscut3.
Sub raport evolutiv, glomerulopatiile acute se dezvolt n zile-sptmni, cele
rapid progresive (subacute) n sptmni pn la aproximativ 3 luni, iar cele cronice
- n peste 3 luni, n general ani sau decenii.
Etiologie
Cauzele pot fi identificate doar la aproximativ jumtate dintre suferinele glo
merulare: infecii, boli generale (reumatismale; neoplazii - inclusiv hematologice), afec
iuni genetice etc. (v. tabelul 26.1). Prevalenta formelor idiopatice rmne semnificativf 2>3.
Patogenez
Mecanismele care duc la leziuni glomerulare pot fi:
1. imunologice (cele mai frecvente);
2. neimunologice - metabolice (diabetul zaharat), hemodinamice (hipertensiunea
arterial), genetice, infecioase (de ex. n infecia cu virusul HIV).
M eca n ism e im u n o lo g ic e ale le z iu n ilo r g lo m eru la re
Iniierea leziunilor glomerulare poate avea loc ca urmarea unor variate tipuri
de perturbri imunologice1 2> 4:
a) formarea de autoanticorpi ndreptai mpotriva unor antigene glomerulare struc
turale, intrinseci (de ex. anticorpi anti-membran bazal glomerular);
b) apariia de complexe imune circulante i depunerea lor ulterioar n corpusculii renali;
c) producerea complexelor imune in situ , local, intraglomerular;
d) prezena unor anticorpi ndreptai mpotriva antigenilor citoplasmatici ai
neutrofilelor (ANCA);
e) reacii imune de tip celular.
\ l :QlmcyccUc j i y c c c
A / \ ,.e.
friri.';
j !c i c o
i V ira te
hepaiilii h sau
HIV,, n ijcola, eanceho pm olnirm e p i d e m i c ,
m o n o n u e l e o z iiihmtiuaca, A R B O , B A i J t r ( Axmr/om virusuri
R ick e tts ie n e
P a ra z ita re
m a l a r i e , t o x o p l a s r n o z o , tric lii nclozo, filnriozfp s o h i s l o s t o m b m i ,

tripanosoimaza
in b o ii m etabolice
Diabet zaharat
i n b o li re u m a tism a l*
L u p u s , poiiartiiia rcuirtaloicia, vascidiio
In a fe c iu n i fu m o ra lc
Tumori solide (de col co lo n ),

iionocloiiale
In a fe c iu n i genetice
S i n d r o m A l p o r t , bo ala Fabry, s i n d r o m neirotie c o n g e n i t a l , osteoonycho-distrofie

:
n legtur cu medicamente
A nticon vu lsiva nte , sruri de metale grele (A u, B i, H g), a n tiin

flam atoare nesteroidiene
In a fe c iu n i c ir c u la to r ii
H i p e r t e n s i u n e a rt erial, t r o m b o z de v e n r e n a l , p e r i c a r d i t
lim fo a i n c , l e u c e m i i , g a m o p a t i i
constiictiv
In le g tu r cu sarcina
Preeclampsie, eclampsie
n le g tu r cu tra n s p la n tu l re n a l
Id io p a tic e
a) Auto anticorpi ndreptai mpotriva unor antigene glomerulare intrinseci

Exemplul clasic pentru aceast situaie este boala Goodpasture, n care apar anti
corpi ndreptai mpotriva unor antigene proprii localizate n lanul 3 al colagenului de
tip IV. Aceste antigene se gsesc att n membranele bazale ale anselor capilare glo
merulare ct i n pereii alveolelor pulmonare. Formarea de auto anticorpi cu afinitate
ncruciat explic apariia simultan a suferinei renale (glomerulonefrit) i pulmona
re (alveolit).
b) Complexele imune circulante
Antigenele i anticorpii corespunztori se pot combina n torentul circulator.
Complexele imune astfel formate circul n snge i se pot depune ulterior n rinichi
(de ex. n crioglobulinemie sau glomerulonefritele postinfecioase). Antigenele din struc
tura complexelor pot fi exogene (streptococice, parazitare, virale - de ex. virusuri hepatitice B sau C, substane chimice - de ex. medicamente) sau endogene (neoantigeni
tumorali, crioglobuline, anticorpi antinucleari, tireoglobulina). n numeroase glomerulonefrite antigenele nu pot fi identificate. Depunerea complexelor imune circulante n glo
meruli este favorizat de suprafaa endotelial ntins i presiunea ridicat din capila
rele glomerulare, de fluxul sanguin renal abundent i de eventuale afiniti electrosta
tice sau structurale ntre complexe i componentele filtrului glomerular. Complexele
imune circulante au de regul dimensiuni mari, nu trec de membrana bazal glomerular
i se depun subendotelial sau n mezangiu.
circulaie. fa care se maseaz u im n o i asUieorpH ck'culyiiii coreapufizalon A m ig e n s m pm

u exogene, om mediii (de ex ageni mfeeio. m eiiicam en te) san endogene, de ia
pad cm (dc ex. nucieosomij. Avnd dimensiuni mai nuci, antigenele singure pot licee
prin m e m b r a n a bazai glomemlar, c o m b in aia cu anticorpii icndu-se n continuare pe
versantul epitelial al m em branei bazai e. Astfel se explica de ce c om ple xe le form ate An
situ se localizeaz frecvent cpimembranar (i mai rar n raezangiu).
d) Anticorpii ndreptai mpotriva componentelor citoplasmalice ale neutrofilelor
(ANCA - Anti Neutrophil Cvlop las mic Antibodies)
Apar n a num ite vasculie i glornerulonefrite proliferative extraeapiiare. Studii (fi
viti'o au d em on strai ca ANCA provenit! dc ia pacieni eu po lunge Ha a ctiv e az , n
prezena citokm elor. rie otro flele, care sufer reacii de degranuiore, elibereaz radical)
liberi de o xig en i ader apoi de celulele endoteJiale, pe care le lezeaz p n In dis
tragere.
e) Imunitatea de tip celular
Limfocitele T pot interveni n patogeneza nefrozei lipoidice i a unor forme de
glomerulosclcroz focal prin secreia de factori solubili care promoveaz proteinuria.
Celulele T helper elibereaz substane chemotactice care atrag macrofagele, activeaz
celulele killer naturale i stimuleaz producerea de anticorpi de ctre limfocitele B.
Celulele T efectoare pot ataca direct antigenele de pe diversele tipuri de celule
glomerulare.
P ro d u c e re a leziunilor
Prezena autoanticorpilor sau a complexelor imune circulante n glomeruli poate
duce la leziuni glomerulare pe mai multe ci, de cele mai multe ori intricate1 2>3 4> 5:
- iniiaz infiltrarea glomerulilor cu leucocite (monocite, neutrofile, limfocite); la
hipercelularitatea care rezult se adaug proliferarea celulelor glomerulare propriu-zise
(endoteliale, mezangiale, epiteliale);
- favorizeaz eliberarea a numeroi mediatori ai infiamaiei;
- conduce la modificri inflamatorii i trombotice ale endoteliului capilarelor
glomerulare;
- determin leziuni distrofice ale celulelor glomerulare care pot merge pn la
necroz.
Imunoglobulinele, legate de antigenele corespunztoare, declaneaz, prin frag
mentul Fc, cascada complementului. Rezultatul este formarea complexului de atac membranar (compus din fraciunile C5-C9), o perforin care strpunge membranele i
lizeaz celulele. Unele fraciuni ale complementului - C5a i C3a - exercit un chemotactism puternic pentru neutrofile, monocite, macro fage4 5.
Fragmentul Fc al imunoglobulinelor activeaz i receptori localizai pe monocite,
neutrofile, eozinofile, limfocite i mastocite, care elibereaz o gam variat de media
tori ai infiamaiei (citokine - de ex. TNF - tumoral necrosis factor, interleukina 1, yinterferon, chemokine; factori de cretere - de ex. PGF - platelet-derived growth fac
tor sau TGF- P-transforming growth factor-; icosanoide, de ex. prostaglandine, leucotriene; autocoizi, de ex. histamin, PAF - platelet activating factor, activator trombocitar). Celulele mezangiale au de asemenea capacitatea de a secreta citokine i factori
iiv
m u I 511111UJ
>0 f*nut Huh n*fu dar si
.fCj H siH'i>* 1r!n/ hf i 'i1;-; ;i -H'pI;n; :r,;; ;a- ,oibH,HTfJ
M e d i a k n ; menionai e x e rck un efect chemolacim af;uj>t:i
ikio)\ xnmuleaz proliferarea celulelor glomerulare intrinseci., favorizeaz exprimarea moleculelor de
adeziune pe suprafaa celulelor endotcliale p re c u m i agregarea i d eg ra n ula rea trombocitelor. Leucocitele activate secret m etaboiii activi de oxigen (mdicali htdrox, peroxizi, superoxizi, acid hipocloros) i proteaze (mieloperoxidaz, elastaz, catepsin, gelatinaz), care distrug celulele din jur i m atricea acestora. Fixarea fragm entul iu Fc ai
irnunoglobulinelor pe receptori de pe celulele NK ('natural k iller ) stim ulea z activilatea citotoxie a acestor celule ("antibody dependent cell mediated (.ototoxicity)4 A
n ceea ce privete c o m p le x e le imune, localizarea acestora in flu e n ea z i: mare
msura consecinele morfopatologiee i clinice:
- prezena c o m p le x e lo r im une pe versantul subendotelial al m e m b r a n e i bazale,
unde intr n contact cu circulaia sistemic, duce la atragerea leucoeitelor, ia infiamaie
i leziuni ale celulelor endotcliale; expresia clinic a acestor m odificri este sindromul
nefritic acut, cu hematurie, proteinuric, edeme, hipertensiune i un grad variabil de azotemie; n cazurile severe se poate produce necroza fibrinoid a capilarelor glomerula
re, cu rupturi ale pereilor capilari, proliferare celular n spaiul Bowman (formarea de
semilune) i glomerulonefrit rapid progresiv i/sau microangiopatie trombotic;
- localizarea subepiteliala mpiedic un contact mai apropiat ntre complexe si
snge, respectiv celulele imune circulante, ceea ce explic de ce infiltratul celular lip
sete sau este minimal, rspunsul inflamator fiind iniiat de mediatori solubili, n spe
cial de complement; urmarea este proteinuria important1 5.
Evoluia leziunilor
Modificrile glomerulare pot regresa sau se pot croniciza, n funcie de cauza
determinant, care poate disprea sau persista, de tipul i severitatea iniial a leziuni
lor, de eficiena tratamentului. Inflamaia cronic a glomerulilor se nsoete de modi
ficri tubulointerstiiale (atrofie tubular; obstrucie prin cilindri intratubulari i com
presiune extrinsec prin edem interstiial; infiltrat leucocitar i fibroz n interstiiu).
Alterarea funciei renale se coreleaz cel mai bine cu intensitatea modificrilor
tubulointerstiiale, chiar mai exact dect cu histologia glomerular. ansele de refacere
sunt mai mari dac inflamaia tubulointerstiial este de tip acut (infiltrat leucocitar i
edem interstiial), i mai reduse, cu risc de progresiune - n prezena modificrilor cro
nice (atrofie tubular, fibroz interstiial)1 2>L 5.
Un rol important n producerea leziunilor tubulointerstiiale l are proteinuria glo
merular, care antreneaz n aval, ctre tubi, lipoproteine productoare de specii reac
tive de oxigen i citokine activate, responsabile de leziuni ale epiteliului tubular i de
infiltratul interstiial cu celule T i macrofage. Numrul de fibroblati crete n
interstiiu, prin transformare din celule epiteliale (tranziie epitelial-mezenchimal) i
mezenchimale, sub aciunea FGFT-2 (fibroblast growth factor 2), PDGF (platelet growth
factor), TGF-(3 (transforming growth factor) i a altor citokine. Fibroblatii secret
tenascin i fibronectin, care constituie matricea pe care se depune colagenul, com
pletnd procesul de fibrogenez.
La rndul lor, leziunile tubulare (obstrucie, compresiune extrinsec din partea
interstiiului, distrucia epiteliului) las glomerulii din amonte fr continuitate.
5
M ecanism e neim urtoiogice aie 1e z iu m io i g lu m eiu iare

Glomerulopatia diabetica. La pacienii diabet ici crete presiunea iirtragkmieruiar, se observ expansiunea matricei m ez a n g ia le (uneori sub forma node Iilor KimmeisrielWilson), apar m odificri ale m e m b ra n e i baza le g lo m e ru la re cu proteinuric im p o rta n t si,
n final, glom eru lo scleroz. La hipertensiunea io trap] omorul ar contribuie sistemul renin~angiolensin, prin vasooonstricia preferenial a arienoSei eferente indu s de angio
tensins U. E x pansiu nea matricei mezangiale i distrugerea oitoskeleionului eelulat este
favorizat de hipcrgicemia cronica i de produi! avansai de gheezdare (Advanced
G lycosilation End Products, rezultai din legarea g lucozei de aminoacizi sau proteine)
Unele citokine, cum ar fi TGF-j3 ( T r a n s f o r m in g G ro w th Factor) i V E D G (Vascular
Endotelial G ro w th Factor), stim u lea z de a se m en ea p ro d u c e re a de m atrice m ezangial.
Modificrile membranei bazai e glomerulare (n gro are, alterarea barierei electrice pen
tru albumine, reducerea nefrinei din podocite) contribuie la proteinuria care reprezint
ea nsi un factor de progresiune a suferinei renale* ^
Hipertensiunea arterial. Propagarea valorilor tensionale crescute ctre ansele
capilare glomerulare contribuie, mpreun cu angiotensina II, la congestia glomerular,
care stimuleaz producerea de matrice mezangial. Hipertensiunea arterial cronic se
nsoete de ngroarea i hialinizarea pereilor arteriolari, cu ischemie glomerular
cronic i scleroza corpusculilor renali. La proliferarea intimei arteriolare mai contribuie
i unii factori de cretere (epidermal growth factor, platelet-derived growth factor,
citokine). Hipertensiunea malign determin necroz fibrinoid a arteriolelor i anselor
capilare glomerulare, microangiopatie trombotic i insuficien renal cu progresiune
rapid1 2> G G
Boli ereditare glomerulare
n sindromul Alport apar mutaii pe genele care codific sinteza lanurilor a3, a4
i a5 a colagenului de tip IV. Ca urmare, membrana bazal glomerular se ngroa i
se cliveaz, iar glomerulii se sclerozeaz progresiv. n boala Fabry, mutaii ale genei
GLA de pe cromozomul X provoac un deficit de galactozidaz A i acumularea unei
glicolipide (Gb-3) n vase i diverse organe, inclusiv rinichi. Numeroase forme de glomeruloscleroz focal sunt datorate unor defecte ale genelor care codific proteine podocitare.
Glomerulopatii infecioase
Infeciile pot determina leziuni glomerulare prin mai multe mecanisme:
- depunerea de complexe imune circulante (de ex. glomerulonefrit poststreptococic, crioglobulinemia din infecia cronic cu virusul hepatitic C);
- stimularea formrii de amiloid AA;
- elaborarea de nefrotoxine (de ex. verotoxina, din infeciile cu E. coli);
- invazie glomerular direct (de ex. virusul HIV: infecia celulelor glomerulare
induce formarea de TGF-fi cu producerea de matrice mezangial i scleroz)1 2.
nniilO
M icroscopia optic folosete coloraii variaio (hemcu.oxiima cozi na : pentru

apreciere generala i diferenierea elementelor celulare; a rgini-m einiam ino: pentru e v a
luarea membranelor bazale g lom eru la re i a matricei m ezangiale. PAS: pentru studiul
peretelui capilarelor glomerulare, a capsulei B o w m a n , a m e m b r a n e lo r bazale tuhulare, a
expansiunii m e z an g iale i a depunerilor; trieram M asson: pentru colagen i zone de
scleroz, pentru depuneri; rou Congo: pentru ansilrtid}1- t.
Innm ofluoresce.na/im tm operoxidaza analizeaz substanele dep use n glom eruli. Cu
ajutorul anticorpilor m onoclonal! specifici sunt cutate in primul rnd dep un erile im une
(imunoglobuline, fraciuni ale complementului), J a r i alte substane (de ex. fibrin).
Unii antigeni depui n g lo m eru li se pot de a s e m e n e a evidenia cu anticorpi mono*
clonali.
Microscopia electronic ofer detalii despre membrana bazal glomerular i
despre ultrastructura depunerilor i a celulelor. Aceast examinare este decisiv pentru
anumite afeciuni, de ex. sindrom Alport, nefropatie crioglobulinemic, boala depozitelor
dense.
Principalele tipuri de leziuni care pot fi ntlnite n gloineruonefrite sunt enu
merate n continuare1 2> 6.
Proliferarea - reprezint creterea numrului de celule din glomerul, ca urma
re a migrrii unor elemente figurate din snge (leucocite neutrofile, monocite etc.) sau
a nmulirii celulelor glomerulare intrinseci: endoteliale, mezangiale i ale capsulei
Bowman. Membrana bazal glomerular mparte glomerulul ntr-un compartiment endocapilar, situat ctre ansele capilare, i unul extracapilar, subepitelial, ctre spaiul uri
nar. n consecin, proliferarea poate fi:
- endocapilar: creterea numrului de celule endoteliale i/sau mezangiale; se
poate aduga acumularea de leucocite i fibrin n glomerul (exsudaia);
- extracapilar: creterea numrului de celule n interiorul capsulei Bowman, cu
formarea de semilune (crescents); n compoziia acestor semilune intr monocite,
macrofage, celule capsulare parietale i viscerale, fibrin; semilunele sunt iniial celu
lare, fibrozndu-se ulterior; ele reprezint una dintre formele cele mai grave de afec
tare renal, ducnd la dispariia spaiului de filtrare glomerular.
o Necroza anselor capilare, care este nsoit frecvent de tromboz.
o Depunerile sunt reprezentate de material imun (imunoglobuline, complexe imune
circulante, complement), dar i de fibrin, amiloid etc. n raport cu membrana bazal
glomerular, depunerile se pot localiza:
o subendotelial sau n mezangiu;
o endomembranar, n membrana bazal propriu-zis;
o subepitelial, ntre membrana bazal i celulele epiteliale viscerale ale capsulei
Bowman (podocitele).
Imunofluorescena poate diferenia dou mari tipuri de depuneri imune:
- granulare, discontinue, constituite n general din complexe imune;
bfobiats
poate e v o lu a cal;c v uniecare tisu laia oau, rna- irecveni, c l i t sd c > uza. ieziu
ne eieatriceal, de nlocuire a unui esut viabil cu unu! aceluia;, formai i m . -u >v u
ne-structurai,
Leziunile pol inteiesa majori lai ea glom ei ufiim ( 50%), situaie in ea ie se vor
bete de form e difuze, sau se pot limita la anumii glomeruli k 50%), cnd lermorml
folosit esie de m odificri fo c a le . D ac se ia in considerare extinderea ia n iv e u d unse
glom erul, atunci leziunile suni globale (intereseaz cele mai imiite cbnLc a nsele m nn
gtotrierui) sau seg m en ta le (limitate ia a num i ie a n s e ) ' L
Leziunile descrise pot aprea izolat, dar dc cele m m mu Me ori r.n c o m b in nf;<
ele, realiznd diverse tipuri rnorfopatologice de gi omorul opal n,
M a n ife st r i c lin ic e n g lo m e r u lo p a tii
Glomerulopatiile se exprim clinic prin proteinuric, hematurie, edeme, hiperten
siune arterial i insuficiena renal. n glomerulopatiile din bolile sistemice sc adau
g simptomatologia extrarenal proprie acestor afeciuni.
Aceste manifestri nu apar de regul izolat, ci se asociaza in cadrul diverselor
sindroame glomerulare, dintre care cele mai importante sunt1 L- 7 8 9:
sindromul nefritic acut - reprezint echivalentul clinic al infiamaiei glomeru
lare acute i se caracterizeaz prin apariia, adesea brutal, a hematurici (cu cilindri
hematiei), proteinuriei, edemelor, hipertensiunii arteriale i, uneori, a insuficienei rena
le; intensitatea cu care se exprim diferitele fenomene patologice n cadrul sindromu
lui este variabil, de la variantele complete, n care toate semnele sunt prezente, la
numeroase forme incomplete, oligosimptomatice; substratul morfopatologic clasic al sin
dromului nefritic este glomerulonefrit proliferativ endocapilar;
glomerulonefrit rapid progresiv (insuficiena renal rapid progresiv) - pacien
ii dezvolt insuficiena renal pe parcursul a 1-3 luni, n asociere cu hematurie, proteinurie moderat i grade variabile de edeme i hipertensiune arterial; substratul este
proliferarea extracapilar (semilune) n majoritatea glomerulilor;
sindromul nefrotic - este dominat de proteinuria masiv (peste 3,5 g/1,73 m2/
24 ore), cu consecinele acesteia: hipoalbuminemie (sub 3 g/dl), hipoproteinemie (sub 6 g/dl),
hiperlipemie cu lipidurie i, frecvent, edeme; sindromul nefrotic poate avea la baz
aproape orice tip de glomerulopatie, dar este quasiconstant n glomerulopatia cu modi
ficri minime, nefropatia diabetic avansat, glomerulopatia membranoas i, n princi
piu, n prezena alterrilor membranei bazale glomerulare i ale epiteliului podocitar;
* anomaliile urinare asimptomatice (proteinuria i/sau hematuria); nefropatia cu
IgA se manifest uneori numai prin hematuria recidivant nsoit de proteinurie redus;
insuficiena renal cronic (glomerulonefrit cronic).
n ultimii ani, practica nefrologic a impus creionarea unor sindroame supli
mentare: pulmorenal, al membranelor bazale glomerulare, glomerular-vascular i cel
asociat bolilor infecioase^ 2> 7.
)iim<
"11l i
:lf 1fj'iiJtCK'
'-fGf
i f i ; Dr\
1t i i t ' [ ?r1 D/; im/ 1] i d ) Li *
o,
lu p u s u l
ilICIlij
simlroume no so exclud ieeiproc, sic se pen comb m a ia aceiai pacicm ulr o , smdroin
nefrilic i ucfroiie).
Caracterizarea unei glomerulopatii din ct mai multe puncte de vedme
nimic,
d i o p a to g e n e tic i histologic
este eseniala pentru un trainmen! specific
Sindromul nefritic acut

Din p u n ct de ved ere etiolog ic, sin dro m u l ncfrilic acul este frecvent legat de
infecii (bacteriene - fhringoamigdalil streptoeooie, end oc aid il , septicemie, abcese
viscerale., suni ventriculoatrial infectat: virale; parazitare) sau de boiI auloimune (m s.pr
esai lupus eriicmatoG s sgtemi o, eriogiobulincr.iic, vase un teg 1 urinele icliop.-imr mm dc
a se m e n e a p osibile (de ex, m ajoritatea f o i m e lm de nofropaiic cu IgA)
Patogeneza este de cele mai multe ori im un, fiind voi ba frecvent do d e p u n e
rea glomerular de c o m p le x e imune. Sindromul nefritic complet, sever, apa: c de tegul n condiiile unei stimul antigenic masiv i persistent.
Substratul morfopatologic obinuit este proliferarea endocapilar, cu infiltrarea
glomerulului cu leucocite i monocite i nmulirea celulelor endoteliale i mezangiale.
n formele severe, proliferarea endocapilar este difuz, n formele atenuate - focal,
eventual limitat la mezangiu.
Manifestri clinice. n cadrai sindromului nefritic acut se combin n proporie
variabil1 2> 10 11:
- hematuria - principala manifestare a infiamaiei glomerulare - apare datorit
leziunilor din pereii capilarelor glomerulare; sedimentul urinar nefritic, activ impli
c n primul rnd hematurie glomerular (+ proteinurie);
proteinuria, n general sub 3,5 g/24 ore, neselectiv - cauzat de creterea per
meabilitii capilarelor glomerulare;
edemele - urmarea reteniei hidrosaline prin reducerea suprafeei de filtrare
glomerular i creterea reabsorbiei tubulare de ap i sodiu;
hipertensiunea arterial - prin "hipervolemie, creterea concentraiei sanguine a
substanelor prohipertensive - renin-angiotensin, endoteline, leucotriene, PAF - plate
let activating factor, tromboxani, i scderea substanelor vasodilatatoare - oxid nitric,
prostaciclin;
insuficien renal acut, cu oligurie i retenie azotat - consecina obstruciei
capilarelor glomerulare cu celule inflamatorii i proliferarea celulelor glomerulare intrin
seci, se poate, asocia vasoconstricie intrarenal i contracia celulelor mezangiale.
Hematuria glomerular^ 2> 12
Hematuria este patologic atunci cnd depete 1-2 hematii/cmp microscopic,
n sedimentul urinar centrifugat, examinat cu obiectivul mare al microscopului (mrire
de 40 x - high power field). Ea poate fi macroscopic, cnd culoarea roie a urinei
este vizibil cu ochiul liber, sau microscopic, cnd hematiile pot fi evideniate doar
prin examinare la microscop. Hematuria asimptomatic este microscopic i nu este nso
it de edeme, hipertensiune arterial sau oligurie - insuficien renal.
clini
unici ui<
fllT ft TI]!
/mo[4asi ne (vezica unmilii, prostata, ftimoft WAx;;,, oifed:; (or, c-. ; i:;fne
tuberculoza renai a), sieciiujn vusouiaie (moncte urna ie, Inun hoxz cl -'e/ui ren* ia ue* .x za papilar), hipercaiciurie, hiperoxalunc, liaumatisiiiC etc..
Pentru originea g lom eru lar a hem aturiei pledeaz;
- contextul clinic (apariia hematuriei I r paralel cu
in lecie respiratorie
superioar sugereaz nefropatia eu IgA; asocierea cu surditate i tulburri o cu lare - sin
dromul A lport etc.);
- c om bin aia dintre hematia ie s profeirmrft peste
f/A
orc, edeme soc
hipertensiune arterial;
ii m ia h i uu,
c ii o s p e c . c c t -x {,c ..Ci.. , ^ / m c n te c.; h // A i>>./1 ,<f'
, u <^ i vr
deformai, dismorf al h em atiilor fob,s a v a l u l cei mai b i m . ha m i a a r m i a m m b a s l
de faz).
La toi pacienii eu hematurie trebuie excluse afeciuni ale tn u 'tu lu i rcnounna;:
prin evaluare clinic, imagistic i urologic. Prezena coagulilor de snge n urin c o n
stituie un argument pentru originea postrenal, urologic, a hematuriei.
G lo m e r u lo n e fr it acut p o ststr e p to c o c ic
Glomerulonefrit acut poststreptococic continu s fie exemplul clasic de sin
drom nefritic acut. Suferina renal apare la cteva sptmni dup o infecie streptococic i are ca substrat proliferarea glomerular endocapilar.
La nivel mondial global, glomerulonefrit poststreptococic rmne principala
form de suferin glomerular la copii. n ultimele decenii incidena s-a redus semni
ficativ n rile dezvoltate dar a rmas ridicat n regiunile cu standard socioeconomic
precar. Riscul de a face glomerulonefrit dup o infecie cu o tulpin de streptococ
nefritogen contractat n cursul unei epidemii este de 10-15%; episoadele subclinice sunt
de ,4-10 ori mai frecvente dect cele manifeste. Incidena depinde de factori genetici i
de mediu (faringoamigdalitele streptococice sunt mai dese iarna i primvara, impetigo
- vara).
Incidena maxim a afeciunii este ntre 5-15 ani, fiind rar sub 2 ani i peste
40. Este mai frecvent la sexul masculin1 2> T I
Etiologie
Glomerulonefrit apare dup faringoamigdalite sau infecii cutanate (erizipel,
impetigo) cu streptococi (3-hemolitici din grupul A (tulpinile nefritogene 1, 3, 4, 6,
12, 25, 29, 49 pentru infeciile faringoamigdaliene, i 2, 49, 55, 57, 60 pentru infec
iile cutanate; serotipul 49 este tulpina care se asociaz cel mai frecvent cu glomerulonefrita).
Patogenez
Leziunile renale sunt declanate de prezena complexelor imune n glomerul.
Formarea complexelor poate avea loc:
in situ (n rinichi): antigenele streptococice se pot planta n rinichi, imunoglobulinele fixndu-se ulterior pe aceste antigene; acesta pare s fie mecanismul prin
cipal;
i veep u n j,
onzim
Lu;S,
SPl
!''
' c l r;
pyrogenu'
3t o :
'Z
pro-
teioa/.a. Pe lng capacitatea dc a forma complexe imune, aceste antigene pot activa
direct calea alternativ a complementului i producerea de citokine proinflam atorii1- 'L- 9
Morfopatologie
La microscopia optic aspectul esie de glomerulonefrit prolijerarlvo t adorapila
ra d ifu z , cu depuneri, infiltrat leucocitar n g lo m e r u h i p ro liferarea celulelor e n d o te
liale. Form area de sem ilu ne esie rar i. im plic un prognostic rezervat. La imimofluo
rescent, depunerile - p rezen te n meznngiu i pereii capilarelor glomentlare conin
igG i C3. La m icro sco pia electronic, depunerile au aspect .granulai, fiind, localizate
subepitelial ( " g r m jo a r e ' - humps), n me/angiu i subendoielial n?. cele mai umile
ori m odificrile histologiee cedeaz progresiv, n decurs de spiinani-luni; uofifurarea
mezangial segmentat poate persista timp mai ndelungat.
Manifestri clinice
Glomerulonefrit este precedat de o infecie streptococic faringoamigdalian sau
cutanat. n mod caracteristic, ntre infecie i manifestrile de suferin renal exist
o perioad de laten de 1-4 sptmni (pentru faringoamigdalit), respectiv 2-6 spt
mni (pentru erizipel, impetigo).
Debutul clinic al bolii este n general brutal, cu:
hematurie, practic constant, uneori macroscopic, cu hematii deformate, dismorfe, cilindri hematiei;
proteinurie, de regul subnefrotic; la aproximativ 30% dintre pacieni depete
3,5 g/24 ore; este neselectiv;
edeme: se localizeaz mai ales periorbitar i la nivelul membrelor inferioare i
se nsoesc de cretere n greutate; edemele faciale sunt mai accentuate dimineaa;
hipertensiune arterial, de regul moderat, mai rar sever i cu encefalopatie
hipertensiv (cefalee, tulburri de vedere, convulsii, tulburri de cunotin pn la
com); insuficiena cardiac poate aprea datorit hipervolemiei i hipertensiunii (cu dispnee, ortopnee, tuse, cardiomegalie, ritm de galop i chiar edem pulmonar acut);
insuficien renal, n general moderat, cu oligurie; anuria este rar i poate
sugera glomerulonefrit proliferativ extracapilar, mai ales dac este persistent;
simptomatologie general: febr, greuri, dureri abdominale, paloare (anemie
discret)1 2> 9.
Examinri de laborator
Examenul de .urin arat, pe lng hematurie (cu cilindrii hematiei) i proteinu
rie, leucociturie moderat, cilindri granuloi i epiteliali.
Creatinina i ureea din snge sunt n general normale sau moderat crescute (ureea
de regul disproporionat fa de creatinin); n formele severe, azotemia poate fi sem
nificativ.
Avnd n vedere intervalul lung dintre infecie i glomerulonefrit, culturile bac
teriene nu mai evideniaz streptococul {3-hemolitic dect la aproximativ un sfert dintre
pacienii cu faringoamigdalit; procentul este mai mare la cei cu impetigo.
i ci aireptooociee, utbyy r.*veful roamm ia

1 ripAtmin), scAAmi i?!U,oo: .'m-'v; nur
meniu! antibiotic precoce poate atenua creterea litrului acestor a nti cot pi; *jm se poate
stabiii o legtur ntre nivelul titrului ASLO >i gravitatea gioinemionefritci, ta infec
iile cutanate, streptolizina se leag de lipidele din piele, ceea ce atenueaz rspunsul
imuri i reduce valoarea diagnostic a dozrii acestor anticorpi;
antidezoxiribonucleaza B (ADNaza R) i antihialuronidaza ;AH) sun1 tnai spe

mfiee pentru infeciile cutanate;
6
anticorpii mpotriva endostreptosimihn, antigen derivat dm streptococii neirnogem, cresc pentru o perioad mai ndelungat n gioinerulonefrita post-streptococ.ic.A,
> iestul Streploz)/m msoar cinci tipuri de anticorpi antistreptnu*. iei (AM 1
ADN-B, AH, ontistreptokinaza si anli-mcolinamid-adenin dmuefeoiidaza) si este pozitiv
la peste 95% dintre pacienii cu faringit i la aproximativ 80% dintre cei cu infecii
cutanate.
Activitatea hemolitic a complementului (CH 50) i fraciunea C3 a complemen
tului sunt sczute quasiconstant. Nu exist o corelaie ntre gradul reducerii comple
mentului i severitatea glomerulonefritei. Hipocomplementemia dureaz cca 4-8 spt
mni de la debutul bolii; persistena nivelelor sczute de complement dincolo de aceas
t perioad pune problema unui alt tip de glomcrulonefrit (de ex. membranoproliferativ; din endocardit sau abcese viscerale). Componentele cii alternative a comple
mentului sunt de asemenea sczute: combinaia dintre un nivel diminuat de C3 si unul
quasinormal de C4 constituie un argument n sensul activrii acestei ci (spre deosebi
re de lupus, n care este activat mai ales calea clasic a complementului).
Complexele imune circulante sunt crescute, iar crioglobulinele deseori prezente.
Biopsia renal nu este n general indicat, dar intr n discuie n situaii atipi
ce: insuficien renal grav, progresiv; proteinurie masiv, prelungit; hipocomplementemie persistent (glomerulonefrit membranoproliferativ?); episoade recurente de
hematurie' (nefropatie cu IgA?); lipsa argumentelor bacteriologice i serologice clare pen
tru infecia streptococic1 6.
Tratam ent'
Antibioterapia precoce a infeciilor streptococice (penicilin sau eritromicin timp
de minimum 10 zile) nu poate preveni apariia glomerulonefritei, dar atenueaz severi
tatea bolii i previne rspndirea germenilor la alte persoane.
Terapia imunosupresoare nu este indicat, o excepie fiind pacienii cu insuficien
renal rapid progresiv i proliferare extracapilar (semilune) n peste 30% din glome
ruli, care sunt frecvent tratai cu pulsuri cu metilprednisolon.
Tratamentul simptomatic este esenial i implic:
- repaus la pat la pacienii cu hipertensiune arterial important, hematurie macroscopic sau edeme masive; diet hiposodat i moderat hipoproteic;
- terapia edemelor i a hipertensiunii, cu diuretice (furosemid), blocante ale cana
lelor lente de calciu (nifedipin, nicardipin etc.); inhibitorii sistemului renin-angiotensin trebuie folosii cu pruden datorit riscului de hiperkaliemie; encefalopatia hiper
tensiv reprezint o urgen terapeutic i impune tratament antihipertensiv injectabil;
- n caz de insuficien renal, hemodializa poate deveni necesar.
5
p ro I e iiiiii
mode
ill
11uUVj:111tAL %Up1ll Ul ly este mat pUQii c-iiiS-ltin\d '->> aduip, unus ,;w ploconul
POiC'll"!
cote mas ienL R i s c u l de uordcizare este m ai m a r e n iorm eic sporadice. i n Formele
severe la debut i mai ales 'in prezena piolifcrarii extiacapilare. Unii pacieni pol dez
volta hipertensiune, proteinuric i insuficien renal dup MM O rR am de hi episodul
acut. G lo m c r u lo n e f r it poststre pto co cic este de regul n afeciune tu puseu unic, iar
evoluia d ep ind e n principal de am p loarea leziu nilor in iia le 1 2.
N e fr o p a tia eu I g
Definiie,, epidemiologie
Caracteristice pentru nefropatia
fg/t sunt dcpuimroc grauularc de IgA n

mezaiigiul glomerular, vizibile la iniunofluoresceii. n purpura Schonuin-liciiocip modi
ficrile renale sunt similare cu cele din nefropatia cu IgA, dar se adaug manifestri
digestive (dureri abdom inale, hem oragii), c utanate (purpura) i articulare (artralgii, artrite)13, 14, 15
In numeroase ri, nefropatia cu IgA tinde s devin cea mai frecvent glomerulopatie primar (20-30%). Prevalena este mai mare la caucazieni i asiatici i mai
mic la populaia de origine african, unde este depit de glomeruloscleroza focal
i segmental. Incidena maxim este n decada a 2-a i a 3-a de via. Comparativ cu
femeile, brbaii sunt de 2 ori mai frecvent afectai.
Etiologie
Majoritatea nefropatiilor cu IgA sunt primare. Depuneri mezangiale de IgA, cu
sau fr manifestri de inflamaie glomeruiar, au fost descrise n ciroz, boal celiac, HIV, dermatit herpetiform, psoriazis, spondilit anchilopoietic, boli inflamatorii
intestinale, limfoame, micoz fungoid, tuberculoz miliar etc.
Patogenez
Nefropatia cu IgA este o boal imunologic, iniiat de complexe imune, mai
probabil circulante, care conin forma polimeric de IgAj.
La pacienii cu nefropatie cu IgA au fost descrise:
- deficit structural al IgAj circulante (O galactozilare defectoas n regiunea bala
ma a imunoglobulinei);
- catabolism hepatic diminuat al IgA (adeziune redus fa de receptorii hepa
tici);
- anomalii de aderare a IgA la receptorii de pe celulele mezangiale (care au
capaciti macrofage); consecina este scderea clearance-ului mezangial al imunoglo
bulinei i acumularea n mezangiu.
IgA polimeric activeaz celulele mezangiale, stimulnd multiplicarea lor, secreia
de factori de cretere (de ex. TGF-6), de interleukine (IL-6) si de matrice mezangial15, 16, 17.
Morfopatologie
Principalele modificri observabile la microscopia optic sunt creterea numru
lui de celule mezangiale i lrgirea matricei. La pacienii cu deteriorarea rapid a
funciei renale se evideniaz necroz segmental cu proliferare extracapilar (semilune)
ntr-o proporie semnificativ dintre glomeruli.
ni
t a m icroscopia ef'-i-Ironica t opm ir,nt" aunf v le m r o n o d e m .e tm v x an m ah <n ^co

(fnlc)iaie i sobepiieliale.
Clasificarea O xford a n e ir o p a n e i cu igA sto.biete. an scor <W act}-.'state, .
citate i severitate a leziunilor n funcie dc hiperceiulari taica m szang iai i end ocap ihim ,
de g lo m e ru lo sc le ro z a segm ental, de atiofia tabu lara i fbtoza iu icrs tiial !/* % 1
M a n i f e s t r i clinice, e x a m in a i* de l a b o r a t o r
A feciunea se poate m anifesta ca hem aturie m a u 'o y - o p ic it, apfu ulii de regul O
I f zile dup o infecie icspiratoriu superioar (nevast apariie q u a sis im u lta n a ea if
denumit sin-daringitic5}, eventual ou d i n e u lombare. Episoadele o repet cu ir e v v e n n
variabila,, dc cele mai urnite ori tot hi asociere eu infecii respiratorii. Alternativ, harm
turia poate fi microscopica, nsoit de proteinuric n cantitate mied sau m edie; sin
dromul nefrolic se ntlnete mai rar. H ip erte n siu n e a arterial este de obicei moderata.
Funcia renal se degradeaz de regul lent. La pacienii eu hematurie m acroscopic, deteriorarea poate fi rapid, prin obstrucie tubul ar cu cilindri hematiei sau
necroz tubular acut. Dac oligoanuria dureaz peste 5-7 zile, substratul poate fi pro
liferarea extracapilar (cu semilune), suspiciune care necesit biopsie renal i tratament
de urgen.
n snge, IgA sunt crescute la 20-50% dintre pacieni. Componentele comple
mentului sunt n general normale. Evaluarea morfopatologic rmne decisiv pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face mai ales cu alte hematurii glomerulare. Sindromul
Alport (nefrita ereditar) se asociaz cu modificri auditive i oculare. Boala membra
nelor subiri se manifest prin hematurie cu proteinurie minim i fr hipertensiune
sau insuficien renal. Diferenierea sigur presupune biopsie renal. n glomerulonefrita poststreptococic, intervalul dintre faringoamigdalit i manifestrile renale este mai
lung, iar modificrile serologice legate de infecia streptococic sunt caracteristice15 16 18.
Tratament
Tratamentul bolii de baz este important n formele secundare.
Atitudinea terapeutic fa de nefropatia propriu-zis depinde de severitatea bolii,
apreciat n raport cu manifestrile clinice, cu funcia renal (creatinina seric, respec
tiv rata de filtrare glomerular) i cu modificrile histologice15 16> i9.
De regul, pacienii cu funcie renal normal, normotensivi i cu proteinurie sub
0,5-1 g/24 ore sunt doar urmrii periodic, pentru a sesiza eventuala alterare a parametrilor.
Toi pacienii cu proteinurie peste 0,5-1 g/24 ore au indicaie de tratament cu
inhibitori ai enzimei de conversie a AT II sau antagoniti de receptori de angiotensin, chiar dac nu sunt hipertensivi. Aceast medicaie are efect antiproteinuric i reduce
hipertensiunea intraglomerular, prevenind leziunile glomerulare secundare.
Dup unele studii, uleiul de pete (n doz de pn la 3 g pe zi) ar influena
favorabil evoluia nefropatiei. Cu un coninut ridicat de acizi grai poiinesaturai omega-3,
uleiul de pete are certe beneficii cardiovasculare i nu pare s aib efecte secundare
notabile.
boal
diJiva
ijtnjS'l'-icive
wu
js*'C. <o a
Id
aov-mv
cvpiNsr;
giomtu t-i?* t )
r,e
rccomand uorticolcrapie, limp de o luni iprtriiiison oral, eventual precedat de pui sun
cu m e tilp re d n is o lo n i.v.),
Nu se rec o m a nd eorticoterapm % pacieni cu ctcatmina cronic crescut (peste
a prox im ativ 3 mg/dl) i cu m odificri morfopatologice ireversibile (giomeruloscleroz,
atrofie tubular i fibroz interstiial extinsa).
La pacienii cu degradare rapid a funciei renale i cu proliferare extra cap ilar
(semilune) n biopsia renal se indic irm m usupresie combinat (m etsiprednisolon n pul
suri i.v., continuat cu prednison oral + c iclo fo s fa m id n pulsuri i.v, sau oral; n tera
pia de ntreinere ciclo fosfam ida poate fi nlocuit cu azathiopnna; c formele severe,
a fost luata n discuie i plasm afereza.
Utilitatea altor im u n o s u p re s o a re rmne incert (rnicofenolat mo felii, ciclosporin,
tacrolimus). Discutabile sunt i a m ig d a le c to m ia , rolul regimului hipoalergizant (fr
gluten, cu restricie de carne i ou), imunoglobulinele i.v. Administrarea antibioticelor
n timpul puseelor de infecie respiratorie superioar este recomandat de majoritatea
autorilor15 16> 19.
Evoluie
Aproximativ 30-40% dintre pacienii cu nefropatie cu IgA evolueaz favorabil, cu
remisiune clinic (dispariia hematuriei i proteinuriei, meninerea normal a creatininei
serice) sau cu persistena microhematuriei i proteinuriei sub 1 g/24 ore, dar fr insu
ficien renal. La restul pacienilor funcia renal se deterioreaz progresiv, n ritm
variabil, aproximativ 20% evolund ctre insuficien renal cronic terminal pe par
cursul a 10-20 de ani. Factori de prognostic nefavorabil sunt hipertensiunea arterial,
insuficiena renal la momentul descoperirii bolii, proteinuria masiv, modificrile sclerozante (glomerulare, interstiiale, vasculare)13 15 16. Boala poate reapare la pacienii
transplantai, dar nu duce, de regul, la pierderea grefei.
G lo m e r u lo n e fr ite le rapid p r o g r e siv e
Definiie
Glomerulonefrita rapid progresiv este un sindrom clinic caracterizat de deterio
rarea accelerat a funciei renale, pe parcursul a ctorva sptmni sau luni (n general
pn la aproximativ 3 luni), pe fondul altor semne de inflamaie glomerular: hema
turie cu cilindri hematiei, proteinurie i, mai rar, hipertensiune arterial. Substratul morfopatologic al acestui sindrom l reprezint proliferarea extracapilar (semilune, cres
cents), n peste 50% din glomeruli. Termenul de glomerulonefrit proliferativ
extracapilar (crescentic) este folosit practic sinonim cu cel de glomerulonefrit rapid
progresiv1 2.
Etiopatogenez
Glomerulonefritele proliferative extracapilare pot fi clasificate n funcie de:
etiologic, primare sau secundare (n cadrul unor infecii, boli autoimune, vasculite);
patogenez: prin anticorpi anti-membran bazal glomerular, prin complexe
imune sau fr depuneri imune (pauciimune - care sunt n general asociate cu anticorpi
cill
H ) lu
H'pfj
,*a
lY/vC I f f i f
pt;
ohUpp
\i
i^
f \t i \
1%
la g io m e tu ia ia . Pesie P()% dm irc pacieni au i anticorpi a n li- m e m b ia n huzala a jo u iu

u>11ar"d n snge
A lfem ativ, leziunih put fi d eclanate dc p rezen a com plexelor im nne n d f u n g n u :
n glomeruli. C o m p lex e le sunt form ate in situ, n rinichi, sau n torentul circu lator {C
ex. criogiobulineinie). Fie se pol d ep u n e subendotelial (de cx. lupus), s u b e p i i d i a l (de
ex. n glom eru lo nefritele postin fecio ase
h u m p s ) i/sau n mezangiu (de ex. n nefioparia cu IgA). Pacienii au de legui h ipo co m p icrncidcm c, (voniplernem iuta). c.A sc
zute),, ras anticorpi a n ti-m e m b ran baza Hi sau A NCA.
F e r m e le pauriimunr sunt nsoite de ;-rlp mai m:s% so dc . m >fi ' - /
circulani, fiirtd. frecvent asociate, cu vaseuiite ale vaseloi mim. Aceti a n b e o i p i vu si
contribuie direct la leziunile neerotizanle ale capilarelor g lom em fa rc. in lm iiiclc pan
ciimune, depunerile dc im im og lob uline sau c o m p le m e n t lipsesc, de unde si nume 'e (paucus, lat. - puin).
Tabelul 26.2 C lasificarea g lo m cru lo n e frite lo r p ro life ra tiv e extracapilare (crescentice, rapid progresive)
I.
A n tic o r p i a n ti-m e m b ra n b a za t g lo m e ru la r (20%)

- cu hem oragii pulmonare (boala Goodpasture)
- fr hem oragii pulmonare (boala a n tic o rp ilo r anti-membran bazat glom erular)
II. C o m p le x e im u n e (40%)
- postinfecioase (n endocardit, abcese viscerale, poststreptococic, dup hepatit B i C), crio glo bu lin em ie, lupus, p o lia rtrit reum atoid, sindrom Sjogren, purpur Schoniem -Henoch, postmedicamentoase
- suprapuse unor glom e rulop a tii preexistente: m ezangioproliferativ, membranoas, m em branoproliferativ, n efrit ereditar
III. P a u c iim u n e i a so c ia te cu A N C A
- poliangeita m icroscopic, granulom atoz cu p oliangeit (W egener), granulomatoza e o z in o filic cu
p oliangeit (sindrom Churg-Strauss)
IV. A n tic o r p i a n tim e m b ra n b a za l g lo m e ru la r i A N C A
Evenimentul iniial n formarea semilunelor este producerea unor discontinuiti

n peretele capilarelor glomerulare (de ex. prin necroz fibrinoid a unor anse, n vasculite). Acestea permit trecerea din circulaie ctre spaiul Bowman a unor elemente
celulare (limfocite T, monocite) i substane, n principal factori de coagulare i medi
atori ai inflamaiei. Pe lng celulele T, macrofage i fibrin, la formarea semilunelor
mai particip celulele epiteliale ale capsulei Bowman, podocitele, precum i fibroblati
provenii din interstiiul renal. Scderea activitii fibrinolitice ngreuneaz resorbia fibrinei, care este un factor chemotactic important i favorizeaz recrutarea altor macrofage.
Semilunele sunt iniial celulare i pstreaz un potenial de reversibilitate, ulterior se
fibrozeaz i leziunea devine ireversibil. Inflamaia se poate extinde periglomerular, n
interstiiu. Progresiunea ctre semilune fibroase este mai frecvent n condiiile rupturii
capsulei Bowman1 2> 5>21.
Proliferarea extracapilar este consecina unei suferine glomerulare severe, iar
obliterarea spaiului de filtrare mpiedic formarea urinei i duce la distrugerea corpusculilor renali afectai.
AA
'A / A% A
; l v'
i *,'j . a / A h r
>A! r " >I ; < A A
A A A %1 - 3 -
ii
' 1i '
A , A.
-v , a i % ai
A ti
%%, %f A >A A f
a i
,%
3 AAa
\ ) i ,>i a ( >>* A M 1 > 1
; A, a
a-
A >A
i s; > 1 a % %
A '
cu/wurarj, 1c-r;j;! >,A A gioura<vnraeft in pi AAeiaA/a raArarapihiz (evera onuA; este

folosii, in generai., pentru afectarea a peste 50% dintre glomorub, ai semitone care
ocup peste 50% din circumferina gh erau Ini glomerular,
Imunofluorescena evideniaz:
- depuneri liniare de imunoglobuline, m general igG (ni iomeruioriefriele eu
anticorpi anti-membran bazai glomerular), sau
depuneri gr anulare de imunoglobuline dc lip A sau M, alturi de IraHiuni ale
complementului, de ex.C3 (n glomerulonefritele prin complexe imune);
- absenta depunerilor de imunoglobuline i complement n glom eruAriefnle-X
paucimiune.
Proliferarea extracapilar poale surveni de novo, sau se poate aduga unoi ne tro
potii glomerulare preexistente (mezangioproliferativ, membranoas, membranoproliferativ) sau unor nefrite ereditare1 2 2 5- 6.
Manifestri clinice, examinri de laborator
Debutul clinic este n general insidios, cu simptome nespecifice (astenie, paloa
re). Hematuria este constant, cu eritrocite dismorfe. Proteinuria este de amploare medie
(sindromul nefrotic apare la mai puin de 30% dintre pacieni). Hipertensiunea arteria
l este absent sau moderat. Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente.
Dimensiunile rinichilor, evidentiabile ecografic, sunt normale sau crescute.
n lipsa tratamentului, deteriorarea funciei renale este rapid, ajungndu-se la
uremie pe parcursul a ctorva sptmni - luni. Vindecarea spontan este excepional
de rar.
Semnele unor boli sistemice trebuie cutate sistematic: infiltrate pulmonare,
purpur, febr, artralgii, iridociclit sau sclerit, rinita sau sinuzit, nevrit multiplex,
hepatosplenomegalie.
Evidenierea n snge a anticorpilor anti-membran bazal glomerular sau a
ANCA este esenial pentru diagnostic. Scderea complementului total i a fraciunilor
sale se nregistreaz mai ales n lupus, crioglobuinemie i n -glomerulonefritele
postinfecioase (infecii streptococice, endocardit bacterian, abcese viscerale).
La debut, simptomatologia glomerulonefritelor rapid progresive poate fi foarte
asemntoare cu sindromul nefritic acut din proliferrile endocapilare. Diagnosticul
diferenial
trebuie fcut si
acute sau cu necroza tubular acut
cu nefritele interstitiale
5
(dup oc, medicamente nefrotoxice etc.). Suspiciunea de glomerulonefrit proliferativ
extracapilar impune biopsia renal de urgen, n vederea instituirii unui tratament
prompt, care s mpiedice transformarea fibroas a semilunelor i insuficiena renal
ireversibil1 2> 6 9.
Tratament
ndeprtarea cauzelor are o importan major (de ex.antibioterapia n endocardita
bacterian etc.).
Terapia patogenetic acioneaz asupra sistemului imun, cu scopul de a ndeprta
anticorpii, complexele imune i mediatorii circulani i de a le suprima n acelai timp
formarea. Se incepe cu un tratament de inducie a remisiunii, urmat de o medicaie de
[Qfpnprtdiy
(ip PijppiPiiifr f'i
>ci ?(*o ch i t v. r p jp.fil p
mentele citot Aice im spe ClEl ClClX)lC3S131TilClcl) l plESITlEKZf CZ2

;p ''Pi' 'f'/ rJ t netilprednisoh reprezint un e.
admnii'reaz n generai 500-1000 mg metsiprodinLoh-,-/\'
: ' tHg/'t;;' ;/,
consecutiv, urmat dr- prcdnison/predinsolon I mg/kg/zi.

f iclojosjnmida se administreaz n puis i.v., repetat ia 2-4 sptmni, sau oraL,
n general 1,5-2 mg/kg/zi. Azalioprina l-z mg/kg/zi csle frecvent utilizat in terapie de
ntreinere.
Plasmafcreza este recomandat pentru ndeprtarea auroanticorpiior i complexelor
imune dm circulaie
f a pacienii oligoanurics, c u creatnnn nibcmo Sj <i< mente de cronicitme m
biopsia renala, ansele de, recuperare renal sunt reduse, ri efectele secundare -de
meditaiei amplificate, In aceste situaii,, indicaia i intensitatea frataim-muim imuno
supresor trebuie ghidate de severitatea manifestrilor extraienale.
S ind ro m u l n efro tic
Definiie
Sindromul nefrotic este o form de manifestare a unei glomerulopatii, n care
caracteristica principal este proteinuria masiv (peste 3,5 g/1,73 m2/zi), cu hipoalbuminemie (sub 3 g/dl), hipoproteinemie global (sub 6 g/dl), edeme i hiperlipoproteinemie cu lipidurie.
Noiunea de sindrom nefrotic este util din punct de vedere clinic, deoarece pro
teinuria masiv are n sine consecine semnificative. Proteinuria de 3,5 g/24 ore, fixa
t ca grani inferioar pentru ncadrarea ca sindrom nefrotic, este convenional i tre
buie privit ca orientativ.
Proteinuria glomerular^- 2> 7> 22
n mod normal, aproximativ 20-25 g de proteine cu greutate molecular sub 70 k.)
sunt filtrate zilnic de ctre glomerulii normali i reabsorbite aproape integral n tubi.
Urina final conine sub 0,15 g proteine/24 ore:
proteine plasmatice cu greutate molecular mic, care scap reabsorbiei tubulare,
albumine (cel mult 30-40%, respectiv <10-30 g/min),
urme de proteine plasmatice cu greutate molecular mai mare,
proteine provenite din rinichi i din cile urinare (enzime din celulele renale,
uromucoidul Tamm-Horsfall etc.).
n funcie de origine, proteinuria patologic poate fi:
prerenal, de suprancrcare, overflow (de ex. n mielomul multiplu, n care
apar n urin lanuri uoare, monoclonale i cu greutate molecular mic, de imunoglobuline);
glomerular (n nefropatiile glomerulare);
tubular (de ex. n nefropatiile interstiiale, n care se elimin mai multe
fraciuni proteice cu greutate molecular mai mic dect a albuminelor);
nefrogen, postrenal (de ex. n iritaiile cronice ale cilor urinare: infecii
urinare sau litiaz).
'1 1 :'
*- \k 1-ai.tOd
: . g ;n'.i.hilar
e "V w '-. cc.'inca"
negativ, m specia: ai bujrmie.
al acesteia, lam m a densa) i
stratul extern al pereilor capilarelor giomerulare, ai ctun din podocite, reprezint ri
acelai timp un filtru m e c a n ic , selectnd moleculele n funcie de dimensiuni. Rezistena
special i calitile de filtru ale membranei ba zale suuf dole de lanurile o-3 a-4 si
a-5 ale colagenului de tip IV, specifice acestei structuri (variantele a-! i a-2 suni pre
zente n toate membranele hazalo) Podocitcle, care alctuiesc stratul visceral al capsu
lei Bowman, conin numeroase prelungiri, pedieelele, care se ntreptrund i sunt unite
ntre ele printr-o diafragma poroas (slit pore diafragm ), constituita din mai multe
proteine transrnembrarimc (neBina, podocma, cadherina), Integritatea podoc ielor . ale
diafragmului poros este esenial pentru calitatea filtrului glomerular.
Proteinuria glomerular apare n condiiile foarte diverse ale deteriorrii filtrului
glomerular (pierderea sarcinilor electrice negative, inflamaie endotelial, discontinuiti
ale membranei bazale, retracia prelungilor podocitare cu denudarea membranei bazale,
modificarea compoziiei diafragmei dintre pedicele etc.). Anomalii ale genelor care
codific moleculele structurale ale membranei bazale sau ale podocitelor pot duce la
proteinuric i hematurie (de ex. n nefrita ereditar, n boala membranelor subiri sau
n unele forme de glomeruloseleroz focal i segmental). n unele glomeralopatii s-au
descris factori umorali care favorizeaz proteinuria (n glomerulopatia cu modificri mi
nime - factori solubili secretai de limfocitele T; n glomeruloseleroz focal i
segmental - un factor plasmatic, produs probabil de limfocite, care crete permeabili
tatea glomerulilor la albumin i este asociat cu recurena bolii dup transplant renal).
Diagnosticul proteinuriei giomerulare
Proteinuria, de amploare variabil, survine n majoritatea glomerulopatiilor, fiind
quasiconstant n formele cronice. Msurarea cantitativ prespune colectarea urinei pe
24 de ore, eliminarea zilnic de proteine fiind n jur de 60-80 mg (maximum 150 mg).
Colectarea pe 24 de ore, dificil i adesea inexact, poate fi nlocuit de determinarea
raportului proteinurie/creatininurie dintr-un eantion oarecare de urin (spot). Valoarea
astfel obinut o aproximeaz pe cea din urina/24 de ore, cu condiia ca eliminarea de
creatinin s fie n jur de 1000 mg/zi.
Diagnosticul proteinuriei giomerulare este facilitat de anumite caracteristici:
cantitate: n general, se apreciaz c orice proteinurie care depete 2 g/24 ore
este (i) de natur glomerular; cnd cantitatea depete- 3-4 g/24 ore, suferina
glomerular este practic cert (printre rarele excepii: proteinuria Bence-Jones, n
mielom);
proteinuria glomerular se nsoete frecvent i de alte elemente de suferin
glomerular, cum ar fi hematuria, cilindruria, edemele, hipertensiunea arterial, insu
ficiena renal;
analiza calitativ a proteinuriei giomerulare arat ntotdeauna un procent impor
tant, de peste 50-60%, de albumine (greutate molecular 65-70 kD) i o cantitate
variabil de proteine de dimensiuni mai mari (uneori pn la cteva sute de kD).
'Selectivitatea prnffiirrunei se refera la mrimea momcnU'ioi proteice

"scap filtrului gjomeraiar Se vorbete de proteinuric selectiva alunei cnd se elimina
mai ales alb amine i proteine cu greu tale molecular pn la aproximativ 1 70 klj
(transform, urme de Ig G )., i de proteinuric neseleeiiv, atunci cnd i proteinele mai
mari ajung n urina (uneori chiar IgM, de 900 Li)j In general, cu ct leziunile glomerulare sunt mai importante, cu att proteinuria este mai neselectiv.
Etiologic
Cauzele sindromului nefrotic se suprapun cu cele ale plomonlupatoioi in gem.
ral. Multe forme de sufcnnla glorneiuiar pol duce ia sindrom nefrotic, um ,mumii'glornerulopatii se nsoesc quasiconstant de acest sindrom (nefiropatio cm mod'fi cari mini
mc, glomerulopatia membranoas, arniloidoza i diabetul).
Cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic sunt:
o la copil: glornerulopatii primare: nefroza lipoidic (70%); glomerulonefrita scle
rozant focal i) segmental (8%); glomerulopatia membranoas (7%);
o la adult: glomerulopatia diabetic; glomerulopatia membranoas - secundar sau
idiopatic.
Glomerulopatia membranoas secundar apare mai ales n cadrul afeciunilor
autoimune (lupus, tiroidit autoimun), infeciilor (virus hepatitic B sau C) sau neoplas
melor. Tipul I de glomerulonefrit membranoproliferativ poate fi secundar infeciilor
cronice (cu virusurile hepatitice B sau C, unt atrioventricular infectat etc.), gamopatiilor monoclonale etc. Glomeruloseleroz focal i segmental poate fi i ea secundar
(reflux vezicoureteral, rinichi unic congenital sau postchirurgical, obezitate, HIV) sau
primar.
Glomerulonefritele proliferative evolueaz mai rar cu sindrom nefrotic, ntotdeauna
se asociaz simptomatologie nefritic, ndeosebi hematurie (nefrita lupic, nefropatia cu
IgA).
Fiziopatologie. Manifestri clinice1 2> 5> 7 9> 23> 24 25.
Mecanismele eliminrii urinare de proteine sunt cele descrise la proteinuria
glomerular (alterarea barierei electrice i sterice, factori umorali cu aciune proteinuric).
Consecinele pierderilor urinare ale proteinelor sunt:
hipoalbuminemie (sub 3-2,5 g/24 ore), hipoproteinemie global (sub 6-5,5 g/dl),
malnutriie;
retenie hidrosalin, edeme, hipotensiune arterial i chiar insuficien renal acut;
hiperlipoproteinemie;
tulburri de coagulare;
predispoziie la infecii;
perturbri ionice i hormonale;
deficiene de transport plasmatic al unor medicamente;
suprasolicitarea reabsorbiei tubulare de proteine, cu leziuni tubulointerstiiale
consecutive.
fi,fri
j/i h.
Uf u{i f ;>;t: h,:i11j;?ci' m proteic renal.
siiitcz hep Etic e proteinelor cs
firi Ip. f vne cm ;rn/i ah; annum facade ma; umlv
, m'.i |.oatc i sunpensa ptr.r denie,
min uii der.ai jji plasm?, ceea >:<- reprezint un mecanism si? protecie volemie? n
cazai instalrii rapide a edemeJoi !bsprotememia dm smdiomul nefrotic include, pe
lng liipoaibuniincrnie, scderea a.j globuiinelor i mai ales creterea o^-globuiinelor.
E d e m e l e sunt foarte frecvente n sindromul nefrotic i se focalizeaz preferenial
n zonele interstiiale cu presiune joas i cu complian mare: la faa - periorbitar, la
membre i la organele genitale; uneori se generalizeaz (anasarca), cu ascit, colecie
plcurai, i, mai rai, pcricardica. Edemele sunt albe, moi i pastre/i impresiunea. cele
faciale unt mai accentuate dimineaa
ipole/.a tizi opal ologi ca dacic {"undcrfiltlny. hvpoincsis ) at ii mii ca edemele sunt
consecina proteinuriei masive, hipoproteinemiei, scderii presiunii oncoticc a plasmei,
trecerii apei din vase in interstiiu, lnpovolemiei i mecanismelor compensatorii, care
ncearc s refac volumul circulant. Aceste rspunsuri umorale i nervoase (stimularea
sistemului renin-angiotensin-aidosteron, intensificarea secreiei de hormon natriuretic,
activarea sistemului nervos simpatic) favorizeaz retenia de sodiu i ap.
Aceast ipotez, a rolului exclusiv al hipovolemiei n patogeneza sindromului
nefrotic, a fost contrazis n ultimii ani de mai multe observaii:
- adulii cu sindrom nefrotic au deseori volumul circulant crescut, i nu diminuat;
- activitatea reninei plasmatice nu este foarte ridicat la toi pacienii cu sindrom
nefrotic, aa cum ar fi de ateptat n hipovolemie; blocarea medicamentoas a sistemului
renin-angiotensin-aidosteron nu duce ntotdeauna la natriurez, cum ar trebui s fie
dac la retenia de sodiu ar contribui i activarea acestui sistem;
- nivelurile serice de peptid natriuretic sunt mai curnd crescute, sugernd
suprancrcarea circulaiei;
- hipertensiunea arterial, relativ frecvent la pacieni cu sindrom nefrotic, este
un semn de hipervolemie;
- n stadiile iniiale ale recderilor, retenia de sodiu apare naintea proteinuriei
masive i hipoalbuminemiei; la nceputul remisiunilor, natriureza preced diminuarea pro
teinuriei.
n prezent se consider c la un procentaj important dintre pacienii cu sindrom
nefrotic principalul factor al edemelor este un deficit renal de eliminare a sodiului i
apei, consecutiv inflamaiei giomerulare (overfill hypothesis). Studii experimentale i
clinice au artat c la baza acestui defect st intensificarea reabsorbiei renale de sodiu
la nivelul tubilor colectori, consecutiv unui rspuns inadecvat la peptidul natriuretic
atrial i la urodilatin. O alt cauz a reteniei de sodiu ar fi intensificarea mecanis
mului de schimb H+ - Na+ n tub ii contori proxim aii.
Insuficiena renal acut
Unii pacieni cu sindrom nefrotic, mai ales cei tratai cu diuretice, pot avea
episoade de hipovolemie, cu hipotensiune, tahicardie, oligurie i chiar insuficien renal
acut. Administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene crete riscul de insuficien renal,
care este mai frecvent la vrstnici i poate fi ireversibil. La copii, hipovolemia se
dezvolt mai ales n perioada iniial, de formare a edemelor, cnd pierderile de proteine
/ *>hUM m; >
in iidrurn/.: %;%uK\ fOr\':f-foiui c\ iii/ji- %/ui(-r-'
dj%r.%>
"v ^ *
tc 'in snge. iiipercolestii'o1es!ji;s an !oc f>e seama baqumsi f Ml/, iVacumo.i I i h , csiv.
hi general normala. Hipeilipidernia poate precipita aroroscieroza i degradarea iuncnc.
renale.
Lipidur ia este un eicincnr diagnostic important: urina conine corpi grai ovali i
"cruci de Malta' (celule epitcliale cu corpusculi lipi di ci dublu-refraclili). La biopsie se
observa incluziuni hpidice in celulele iubulare renale, n interiorul iubitor renali sc pot
evidenia grsimi si cilindri grsoi.
Hiperlipemia apare n principal daioniu suprapiodudin do apoproLon- (b.
;t
i 1). hansporlatoaio de grsimi, hi .adm) amplificrii iu pain.*, a smUc/ci ni mu.ho tu
pataJel catabolisniul periferic al VLDI. i I Di. se reduce.
Complicaiile tromboemholice
Pacienii cu sindrom nefrotic au o inciden ridicat a maniiesLirilcr irumboem

bolice (frecven cumulativ pn la 50%!!):
- tromboze venoase profunde ale membrelor (mai ales la aduli); embolii pulmo
nare (simptomatice doar la 1/3 dintre pacieni);
- tromboz de ven renal, frecvent mai ales n glomerulopatia membranoas
(20-30% dintre aduli), glomerulonefrita membranoproliferativ i amiloidoz; este sim
ptomatic doar n 10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopic, exacer
barea proteinuriei, creterea volumului renal, varicocel stng (vena testicular stng dre
neaz n vena renal), pierderea funciei renale;
- tromboze arteriale (creterea riscului coronarian - datorit unui cumul de fac
tori: dislipidemie, hipertensiune arterial).
Principalii factori care contribuie la starea de hipercoagulabilitate din sindromul
nefrotic sunt:
- pierderea urinar cu scderea concentraiei plasmatice de antitrombin III;
- alterarea concentraiei i/sau activitii proteinelor C i S;
- creterea nivelurilor serice ale factorilor V, VIII i a fibrinogenului, datorit.
intensificrii sintezei hepatice;
- diminuarea fibrinolizei (scderea plasminogenului, creterea c^-antiplasminei);
- hemoconcentraia, creterea numrului i activitii trombocitelor.
Infeciile
Cele mai des ntlnite sunt pneumoniile i peritonitele (prin suprainfecia spon
tan a ascitei). Germenii cei mai frecveni sunt Streptococcus pneumoniae i E. coli.
In condiiile tratamentului imunosupresiv exist riscul virozelor severe (herpesvirus,
rujeol). Principalii factori predispozani la infecii sunt pierderile urinare de IgG i de
componente ale complementului (n special factorul B i D din calea alternativ), precum
i imunosupresia terapeutic.
Perturbri ionice i hormonale
Concentraiile plasmatice ale unor ioni (fier, cupru i zinc), ale vitaminei D i
ale hormonilor tiroidieni sunt sczute, nivelul proteinelor transportoare fiind redus.
Anemia, microcitar, hipocrom i rezistent la administrare de fier, este consecina pier-
1111
1111
0/1
11
bulin globulina fixai oare de ftreoglobnlui) duce ia d i m i n u a r e a n i v e l u l u i s e r i r a l h o r

m o n i l o r tiroidieni t o t a l i , ns fraciunea libera, esenial din punct de vedere funcio
nal, rmne de regul normala.
D e f i c i t u l de l e g a r e ,i t r a n s p a r i p l a s m a t i c a l u n o r m e d i c a m e n t e conduce la c r e
t er ea n i v e l u l u i s e n e a l a c e s t o r a (de ex, dieum annice); rezistena l a d i u r e t i c e :,e expli
ca, parial, prin deficitul de transport al diureticului ctre celulele tubul are.
Traiamcni
Tratamenhii dialogic csie posibil m turmele secundare., care trebuie cutate sis
tematic (antibiotice sau antivirale n glomerulonefritelc postmfecioase, terapie anti tu
mora l n cele paraneoplazsce, colchicin n amiloidoza din febra mediteranean fami
lial etc.).
Tratamentul patogenetic imunosupresor intr n discuie n glomerulopatiile cu
mecanism imun, dup protocoale precise, cu condiia ca funcia renal s nu fie sub
stanial alterat (riscul imunosupresiei este amplificat la o creatinin seric care dep
ete 2-3 mg/dl).
Tratamentul s i m p t o m a t i c 9, 22, 23, 24, 26
Reducerea proteinuriei. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei/antagonitii receptorilor de angiotensin au efect antiproteinuric i sunt recomandai n acest
scop, chiar i la pacieni normotensivi, n doze mici, care s nu reduc exagerat valo
rile tensionale (de ex. ramipril sau perindopril 2,5-5 mg/24 ore). Aciunea antiproteinuric se instaleaz lent, pe parcursul mai multor sptmni, sugernd i alte mecanis
me dect cele hemodinamice.
Regimul cu evitarea excesului de proteine (0,8 - 1 g proteine/kg/zi) i srac n
lipide pare s s reduc eliminarea urinar de proteine, influennd favorabil i modificrile lipidice. Dac exist semne sau risc de malnutriie se recomand regim normoproteic. Dieta hiperproteic nu se indic, deoarece amplific filtrarea glomerular,
crete catabolismul proteic i proteinuria.
Combaterea edemelor se face prin restricia aportului de sare (la cca 3 g/24 ore)
i administrarea de diuretice.
Diureticele trebuie prescrise n doze progresive, pentru a evita hipovolemia,
insuficiena renal acut, hemoconcentraia i accidentele tromboembolice; scderea n
greutate nu trebuie s depeasc 0,5-1 kg/zi. Avnd n vedere aviditatea rinichiului
pentru sodiu se recomand diuretice puternice, de ans, n principal furosemid, administrat n 2-3 prize (pentru evitarea efectului rebound).
Rezistena la diuretice poate avea mai multe cauze:
nerespectarea regimului hiposodat;
transportul deficitar al diureticului ctre rinichi, datorit hipoalbuminemiei;
cuplarea intratubular a diureticulului filtrat de proteinele prezente n cantitate
mare n lumenul tubular, cu reducerea fraciunii libere, activ, a diureticului;
'
;
;
:
1
1
1
;
, f
:
n
;
h
n
; 4
asocierea o;t metolazona, ti azi de acionezi za ar.upra lobului onntorr di rial,

potennd ei'eelnl ditirehcdoi de ans) sau anlialdoslermuce, do. nouh o e b o e i n a
tiazideioi scade drastic la o rata de filtrare glorneridar sub 30 ml/rain i ca antia
dosteroniede trebuie evitate la pacienii cu insuficiena renal semnificativa, daionri
riscului de hiperpotaserme;
infuzii de album in, care acioneaz ('3 Iran spoitor sanguin d dnirom cier
Ahumina uman administrata i.v. crete temporar volumul plasmatic i presiunea
ofieoPca a plasme.}, fiind util la pacienii cm hipovolemie i edeme r l m e d r e Ia dime
tire Ffeci ui albuminei este de scurt durat, datorita eliminrii rapide prin unita, m
decurs de 2d-48 de ore. La pacieni} cu volumul circulant crescut, infuziile de albumimi
pot mari tensiunea arterial i determina edem pulmonar acut.
Hemodializa sau hemofiltrarea intr n discuie la pacienii cu funcie renal
diminuat i cu edeme severe i refractare la tratamentul conservativ.
Tratamentul hiperlipemiei se face cu diet hipolipidic i cu inhibitori de HMGCoA-reductaz (simvastatin, pravastatin, atorvastatin etc.), care scad colesterolul total i
LDL-colesterolul.
Tulburrile de coagulare. Anticoagularea profilactic (heparin, dicumarinice) este
recomandat n sindroamele nefrotice cu albuminemie redus (n glomerulopatia mem
branoas atunci cnd albuminele serice scad sub aproximativ 2,5 mg/dl; n alte glomerulopatii - sub 2 g/dl). Profilaxia trombozelor este i mai important la pacienii cu
risc trombotic adiional (fibrilaie atrial, imobilizare prelungit, tromboze sau embolii
n antecedente, tratament antidiuretic masiv). Anticoagularea profilactic trebuie ns
pus n balan cu riscul hemoragie. n sindromul nefrotic, eficiena heparinei este
diminuat datorit deficitului de antitrombin III.
Infeciile. Vaccinarea antipneumococic i mpotriva varicelei este recomandat,1
mai ales la copiii cu sindrom nefrotic. Antibioticele i terapia antiviral trebuie insti
tuite prompt n caz de infecie. Administrarea de imunoglobuline i.v. pare s reduc
rata de infecii.
G lo m e ru lo p a tia cu m o d ific ri m inim e
Glomerulopatia cu modificri minime (minimal change disease, nil disease Nothing in Light, nefroza lipoidic) este o suferin glomerular care. evolueaz aproa
pe ntotdeauna cu sindrom nefrotic precoce, sensibil, de regul, la tratamentul cortizonic
i care se caracterizeaz prin fuziunea prelungirilor podocitelor observabil doar la
microscopia electronic.
Aceast glomerulopatie determin 80-90% dintre sindroamele nefrotice ale copii
lor i doar 15-20% ale adulilor. La copii, frecvena afeciunii este mai mare la sexul
masculin; odat cu vrsta, diferena de inciden ntre sexe se reduce i dispare dup
40 de ani1 2> 25.
pvi.uuevnzviiuefuovsc dup aniimflamasoare ntsfem idienc fitopK'nu cu ocinii!

in1(;istj !!.;!i), bctabciamific. ifampicin, irdcrfcron. sruri de ht>st, saHâlazin, painidnmaf
- legale de infecii: sifilis, tuberculoz, hepatit C;
- paraneopluzice. boli limfoproliferaiivc (limfoame Hodgkin i ncm-Hogkiii, Seu
cernii), tumori solide (prostat, pancreas, colon, plmn);
- afeciuni autoimune (liroidit, ciroza biliara primitiv ele.)1 ' l0- -% f 2
Patogenez
Exist argumente pentru patogeneza imun a glomerulnpaiiei cu modific!! nuc,
mc: asociere:! cu afeciunile iimfoproiiferative, mai ales ale limfocitcior T, rspunsul
pozitiv la inedicaia iinunosupresoare. Un factor solubil secretat de lirnfocitele T ar fi
responsabil de modificrile podocitare, de pierderea sarcinilor electronegative din pereii
capilarelor giomerulare i de proteinuria masiv (acest factor solubil ar putea fi interleukina-13)1 2>f 29. Lirnfocitele B ar putea putea contribui la producerea acestui factor,
aa cum sugereaz efectul favorabil al rituximab-ului, anticorp monoclonal anti B-20,
n unele glornerulopatii cu modificri minime27 29.
Morfopatologie
La microscopia optic nu apar modificri (cel mult minim proliferare mezangial). Imunofluorescena este negativ pentru imunoglobuline sau complement. La micro
scopia electronic podocitele apar tumefiate i aplatizate, avnd prelungirile (pedicelele)
fuzionate.
Celulele tubulare prezint incluziuni lipidice, nu exist atrofie tubul ar sau fibroz
interstiial6 9- 25.
Glomerulopatia cu modificri minime se exprim clinic prin sindrom nefrotic (proteinurie masiv, hipoalbuminemie i hipoproteinemie global, hiperlipemie, lipidurie,
edeme). Debutul este de obicei brusc i are loc adeseori dup o infecie respiratorie
superioar sau sistemic. Elementele nefritice (hipertensiune arterial, hematurie, insu
ficien renal) sunt rare, dar pot aprea, izolat, la 10-25% dintre pacieni.
La copii cu sindrom nefrotic, biopsia renal nu este neaprat necesar, avnd n
vedere prevalena mare a nefropatiei cu modificri minime i rspunsul, de obicei favo
rabil, la corticoterapie. Evaluarea bioptic se impune doar dac rspunsul la corticoizi
nu este satisfctor. Adulii cu sindrom nefrotic, la care substratul morfopatologie
potential este mai variat, sunt de regul biopsiati nainte de nceperea terapiei ptogeneticeb 2, 7, 9, 10.
Tratament
Glomerulopatia cu modificri minime este cea mai corticosensibil glomerulopatie
cauzatoare de sindrom nefrotic. La copii, rspunsul la tratamentul cortizonic este de alt
fel un test diagnostic pentru aceast afeciune.
Terapia iniial poate fi fcut dup urmtoarele scheme:
la copii: prednison sau prednisolon 60 mg/m2/zi (maximum 60 mg/zi), timp de
4-6 sptmni, cu scderea ulterioar a dozelor pe o perioad de nc 2-5 luni;
Compendiu de specialise
mireiupeie
Iten oai
!lgHV '( )
e oomcoserisibii, ou reducerea semnificaiv/d ispari hr> pfob;ii>tn'i.,< i'm h 80- d;;%;
coilico rczisterd (p rim a t ) (oca 10 Z0%).
Pacienii ni form coriic.oseivuhtia poi f '/uliia n continual o:
i a 8 ; ;
I'8 OI p f j t
T>Gci(
p fr recderi (20%);
* cu recderi (60-70%).
j
Alehilante
Ciclosporin
Panerm tu ndropaie ei nio'.hfn-un minutu
Alehilante
Ciclosporin
sau
Corticoterapie
pentru fiecare
puseu
Corticoterapie de ntreinere
(doze m ic i, n z ile alternative)
F ig u ra 26.1 A lg o ritm u l de tratam ent n nefropatia cu le ziu n i m inim e.
Recderile se pot produce:

rar, de cel mult trei ori pe an (steroid responsive); n aceast situaie,
recderea se trateaz cu prednison, conform schemei iniiale;
la scurt timp dup ntreruperea corticoterapiei (steroid dependent) sau
frecvent, de peste trei ori pe an (frequently relapsing); un numr mic dintre
pacienii cu recderi nu mai rspund la corticoterapie (corticorezisten secundar).
La pacienii corticodependeni, la cei cu recderi frecvente sau cu corticorezisten
secundar, precum i la cei care nu tolereaz corticoterapia se recomand introducerea
ciclofosfamidei, administrat oral, n doz de 2 mg/kg/zi, timp de 8-12 sptmni. De
De asemenea, ac mai pome apela fa mieofenoiai mol el it sau iiuximah Trammeiitul

nespecific al simbomufui ndiotic este ntokleanna n ec esar1' 2 0/ 29 Mi.
Evoluie
Pe termen lung i in condiii de tratament adevat, prognosticul este excelent, att
al pacientului ct i al rinichilor, boala evolund n peste 90% din cazuri ctre vindecare.
Recderile nu mai apar, n general, dopa mai muli am de evoluie. MajorifrPen copiilor
nu mai au proteinuric dup pubertate.
Complicaiile sum legale dc aiu dimmu! udtoiic props iu-xia, mu i ac tratamentul
imuiiosupresor, cele mai redutabile fiind infeciile i complicaiile tiornboembolice.
Peritonita (de obicei cu streptococi, E, voii sau f.Jaemophyllus influenzae) apare mai
ales la copii, n perioada formrii edemelor i n prezena ascitei. Insuficiena renal
acut funcional survine n special la pacienii cu albumine serice foarte sczute i
volum circulant diminuat. Substratul anatomopatologic poate fi ns i edemul interstiial
renal, uneori chiar necroz tubular acut. Progresiunea glomerulopatiei cu modificri
minime ctre insuficiena renal cronic este rar i se ntlnete ndeosebi la pacienii
oorticorezistenli i la cei la care morfopatologia renal a fost n realitate diferit
(glomeruloseleroz focal, glomerulopatie membranoas etc.) sau s-a modificat pe par
curs. Reevaluarea bioptic poate fi necesar n caz de evoluie atipic1 -- 22> 29> 30.
Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic (predis
poziie la infecii; n plus: pentru corticoterapie: tulburri de glicoreglare, hipertensiune
arterial, favorizarea hemoragiilor digestive superioare, tulburri de cretere, facies
cushingoid, striuri cutanate, acnee, cataract, osteoporoz etc.; pentru ciclofosfamid:
toxicitate gonadal, cistit, alopecie; pentru ciclosporin: nefrotoxicitate, hipertrofie gingival, hipertrichoz, multiple interaciuni cu alte medicamente).
G lo m eru lo selero z focal i seg m en tal
Glomeruloseleroz focal segmental este caracterizat prin zone de scleroz limi
tate la un numr redus de glomeruli i care afecteaz doar anumite anse capilare.
Denumirea se refer mai curnd la o modificare histologic dect la o boal propriuzis: sub aceast titulatur sunt reunite afeciuni diferite din punct de vedere etiopatogenetic.
Glomeruloseleroz segmental i focal constituie substratul morfologic la aproxi
mativ 15% dintre sindroamele nefrotice ale copiilor i la peste 20% ale adultului. Rasa
neagr are o susceptibilitate crescut pentru aceast afeciune1 2> 31.
Etiologie
Numeroase afeciuni pot evolua cu scleroz glomerular focal: hipertensiunea
arterial, refluxul vezicoureteral, obezitatea extrem, nefrita de iradiere, unele infecii
virale - de ex. HIV sau parvovirusuri, anemia falciform, unele anomalii asociate cu
reducerea masei renale - de ex. agenezia renal unilateral. Diverse alte tipuri de glomerulopatii se pot vindeca lsnd n urm leziuni de glomeruloseleroz focal1 2 3>31.
M % (/, % j k %
in
iip i"!:: nenvpalK' :;u uuivm HiudifiMu i padoc if;,ac .i:;c'Ht;su;Vu:uv cai oem
din g lorncru Iopaba cu modi licr- min:;.; Mnn miMn consider; dn altfel glavruoi:
loscleroza focal i segmenlaJa ca o variant avo Ini) va nefavorabil a gioineruiopalim
cu m od ificri m inime.
Diferii factori au fost mcriminafi in producerea leziunilor de scleroz focal;

hipertensiune mfraglomerulara, exces de angiotensm O, infeci) virale, eilokine. Redu
cerea masei renale (de e>; n agenezia renala sau dup ndeprtare eh irugi ca la) duce ia
hiperfuncia i hipertrofia glomerulilor restani. Hipertensiunea irstrsglomerular determin
leziuni ale capilarelor i extra vazar ea proteinelor n inezaugiii, ni inflama lie si scleroz.
Un mecanism asemnlor este operaional Sa pacienii cu obezitate sever, la care m
observ hiper filtrare, glornerulaiu i glomeruiornegalic.k (L 3f
Mai recent au fost descrise din ce in ce mai multe forme genetice de glomeruloscleroz focal i segmental. Mutaii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei, a
podocinei sau a altor proteine din diafragma care unete pedicelele podocitare ar putea
fi resposabile de multe dintre sindroamele nefrotice corticorezistente. Susceptibilitatea cres
cut a rasei negre pentru boal este un argument pentru importana factorilor genetici.
n formele primare podocitopatia este probabil consecina unor factori circulani
- limfokine sau suPAR (soluble urokinase plasminogen activator receptor - receptorul
solubil de urokinaz activator al plasminogenului).
Morfopatologie
La microscopia optic se vizualizeaz glomeruloseleroz n unele anse capilare
ale unor glomeruli, fiind afectai iniial i prevalent glomerulii juxtamedulari. O bio
psie cu suficieni glomeruli este necesar pentru diagnosticul leziunilor focale. n fazele
avansate scleroza se extinde la ntregul glomeral, apar leziuni tubulointerstiiale de
atrofie - fibroz31 32> 33
La imunofluorescen lipsesc depuneri imune, cel mult unele nespecifice de IgM
i C3 n zonele de scleroz.
Microscopia electronic arat fuziunea prelungirilor podocitare (pedicelelor) n
majoritatea glomerulilor.
Mai multe variante de glomeruloseleroz focal au fost definite31> 32> 33.
varianta clasic, cu scleroz segmental i focal;
forma cu hipercelularitate (proliferare endocapilar) focal;
leziunea vrfului glomerular (tip lesion): degenerescena, proliferarea i apoi
scleroza celulelor podocitare adiacente originii tubului proximal;
colapsul glomerular: strngerea ghemului glomerular, care s-ar datora insu
ficienei celulelor podocitare, cu rol n meninerea arhitecturii ghemului vascular.
Principalele manifestri includ proteinuria (constant), hipertensiunea arterial (3050%), hematuria microscopic (25-75%), iar n stadiile mai avansate insuficiena renal.
Biopsia renal este esenial pentru diagnostic1 2> 32 33.
n formele primare de glomeruloseleroz focal i segmental, proteinuria este de
regul masiv i debutul sindromului nefrotic este acut sau subacut, cu hipoalbuminemie
fK'fi'Oii!Se ncepe eu prednisou sau piedimoion, mbial L mg/kg/z unazimui). c'O mg/zj),
sau 2 mg/kg/jj) zile alternative (maximum 120 mg/2 /,iK J, ump di i t Unu, oj redu
cerea ulterioar a dozelor pe o perioada de 0 luni, n cazul remisiunii, *edueorea doze
lor poate fi nceput mai repede,
Ciclosporin (3-5 mg/kg/zi) poate fi folosit la pacienii care nu tolereaz eorticoterapia sau n caz de corticorezisten. Tratamentul este de lung durat si trebuie
continuat nc cel puin 12 luni dup intrarea n remisiunc (complet sau parial), pen
tru a preveni recderile. Afeciunea poate fi considerat refractar ia ciclosporin doar
dup ocl puin d iimi de tratament, Micolenoiatui noict n i doze crescuse de dcviametazon intr n discuie n formele renilentc sau la pacienii care uu tolereaz ciclusporina22 32 34.
Evoluie
Netratat, afeciunea duce n general la insuficien renal n 5-20 de ani (mai
repede, n 2-3 ani, n varianta cu colaps glomerular). Factorii de prognostic negativ
sunt proteinuria masiv, hipertensiunea arterial, insuficiena renal, gradul avansat de
scleroz glomerular i leziunile tubulointerstiiale.
Prognosticul renal cel mai bun l au pacienii al cror sindrom nefrotic remite.
Afeciunea recidiveaz dup transplant n 50% din cazuri, i duce la pierderea grefei
n 10%. Factorii care se nsoesc de un risc crescut de recidiv post-transplant sunt
vrsta tnr la debutul afeciunii, timpul scurt ntre nceputul bolii i insuficiena rena
l i proliferarea mezangial1 2> 32> 34.
G lo m e ru lo p a tia m em b ran o as
Diagnosticul de glomerulopatie membranoas implic prezena depozitelor subepiteliale i ngroarea membranei bazale giomerulare. Sinonime: glomerulopatia epi-, perisau extramembranoas.
Utilizarea termenului de glomerulonefrit nu este recomandat, avnd n vede
re absena infiltratului leucocitar i a proliferrii celulare.
Glomerulopatia membranoas este o cauz frecvent de sindrom nefrotic la aduli
(20-40%) i mai rar la copii (5-10%). Incidena maxim este ntre 30-50 de ani.
Prevalenta bolii este de dou ori mai mare la brbai dect la femei1 2.
Etiologie
Majoritatea glomerulopatiilor membranoase sunt primare (70%); formele secun
dare (30%) se pot ntlni n1 2> 3 35;
- infecii: cu virusul hepatitic B sau C, malarie, sifilis, schistosomiaz;
- boli de sistem: lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, sindrom
Sjogren, sarcoidoz;
- tumori: cancer de prostat, pulmonar, de colon, mamar, melanom, leucemii;
- administrri de medicamente: dup D-penicilamin, sruri de aur i de mercur,
antiinflamatoare nesteroidiene.
'f iW l B P F lf il i J
fjp
; i P,P\ B f> j'
; i ' , ; ' ! 1
%{
H, %, >
,tM
%(
iiiiune ,<x formeaz oca!,, A;: sou"', pr,n legare:', ifmimudobuhiselor csicuiarst'. de am!
gene podocitare (recent oi o! pentru focfoiipaz.a A'>
K! /'. IR -vHopeptiriazc cm l
Alternativ, anumite antigenc ciiculante (ageni infeqioi, snedieamenie, A IAN) se por
implanta1' n glomeruli, fixarea irnunogiobulinelor i form ai ea complexelor imune pro
ducndu-se ulterior.
Localizarea subepiteiiala a complexelor imune ie mpiedic s aib contact direct
cu celulele imune circulante, ceea ce explic de ui infiltratul celular lipsete, rspun
sul inflamator fiind iniiat de mediatori solubili, i! special de complement. Limfocitelc
helper par s contribuie r;i ele ia apariia acestui tip dene,ft opale: g ^ m e n d a m 37
Morfopatologie
La microscopia optica, modificarea oara eteri si c este ugroarca difuz a m em
branei bazale giomerulare, cu depuneri subepileliaie i excrescene P spikes") ale m e m
branei, care tinde s nglobeze depunerile. Iu glomerulopalia membianoas idiopatic,
primar, depunerile sunt exclusiv subepiteliale; n formele secundare se adaug frecvent
depuneri subendoteliale i mezangiale.
La imunofluorescen se evideniaz depuneri granulare de imunoglobuline, mai
ales IgG, i de C3.
La microscopia electronic apar iniial depuneri electronodense pe partea extern
a membranei bazale giomerulare; aceasta se ngroa prin apoziie de matrice extracelular. Membrana emite ulterior prelungiri care se insinueaz ntre depuneri i le include
progresiv, membrana lund astfel un aspect neregulat, cu dublu contur. Depunerile sub
epiteliale afecteaz i podocitele, care sufer un proces de fuziune a pedicelelor2 9>36 37.
n glomerulopatia membranoas, cauzele poteniale trebuie cutate de rutin
(infecii, medicamente, boli reumatismale). La 20% dintre pacienii peste 55-60 de ani
afeciunea este paraneoplazic, un screening tumoral fiind justificat la aceast categorie
de vrst. Manifestrile renale pot s precead cu luni sau chiar ani afeciunea sistemic. n formele idiopatice complementul seric este normal, dar poate fi sczut n nefropatia din lupusul eritematos sistemic i n hepatita B. n forma primar, idiopatic, 7080% dintre pacieni prezint un test pozitiv pentru anticorpii anti-PLA2R.
Manifestarea principal este proteinuria, de multe ori masiv, cu sindrom nefro
tic. Hematuria microscopic este inconstant. Complicaiile tromboembolice sunt mai
frecvente dect n alte sindroame nefrotice (tromboze ale venelor profunde ale mem
brelor i venelor renale, embolii pulmonare). Insuficiena renal apare la 20-30% din
tre pacieni i se instaleaz n general lent. Hipertensiune arterial se ntlnete mai rar
la debut (10-30%), dar este frecvent la cei cu deficit funcional renal1 2 36 37.
Tratament
n formele secundare, combaterea cauzelor poate duce la dispariia modificrilor
renale.
n formele primare, n care evoluia spontan este favorabil la un procent impor
tant de pacieni, utilitatea medicaiei patogenetice trebuie pus n balan cu efectele
secundare. Atitudinea recomandat depinde de severitatea suferinei giomerulare, respec-
trotica) se indic tratament nespeG fic n i inhibitori ai onzimei a t conveuhe a angiotensinci li sau art ani, normalizai ea tensiunii arteriale (sub *30/80} i evaluare perodic;
i) condiii de risc crescut (proteinurie masiva, funcie lenai uor sau moderat
alterat sau n curs de deteriorare, hipertensiune arterialaj se recomand m cbfosfam ida
(mai rar ciorambucii) n asociere cu prednison sau predmsoon, pe o perioad de 6 luni;
alternativ sau n cazul n care proteinuria nu este influenat se indica nlocuirea o ici ofosfamidei cu ciclosporin sau tacrolimus; Rituximab-isi, anticorp monoclonal ani-CJ)?0
a fost de asemenea propus pentru tratamentul form el oi refractor1":,
1 ia pacienii cu creaiinincima persistent cieseub perie 3.5 nm/dl ;> rm i d u
micorai de volum, tratamentul imunosupresor nu este recomandat, mscuh Ic depind
beneficiile.
Profilaxia complicaiilor tromboembolice trebuie fcut de rutin n sindromul ne
frotic din glomerulopatia membranoas dac albuminemia scade sub aproximativ 2,5 g/dl
i nu exist risc hemoragie important.
Evoluia glomerulopatiei membranoase idiopatice este variabil:
remisiune spontan, de lung durat (25-30%);
remisiune parial sau sindrom nefrotic recurent dar cu funcie renal stabil
(25-35%);
progresiune ctre insuficien renal cronic terminal (n 10-30) de ani i/sau
complicaii majore din cauza sindromului nefrotic (30-35%).
Factori de prognostic negativ sunt proteinuria masiv, hipertensiunea arterial,
insuficiena renal, fibroza tubulointerstiial, leziunile avansate ale membranei bazale
giomerulare, sexul masculin i vrsta naintat.
G lo m e ru lo n e frita m e m b ra n o p ro lif erai v
Glomerulonefrita membranoproliferativ este o form heterogen de suferin glomerular, caracterizat, la microscopia optic, prin hipercelularitate mezangial, prolife
rare endocapilar, ngroarea pereilor capilarelor giomerulare datorit depunerilor de
complexe imune i/sau complement i dedublarea membranei bazale giomerulare. Termeni
sinonimi sunt glomerulonefrit mezangiocapilar sau lobular.
Glomerulonefrita membranoproliferativ este mai frecvent la pacieni ntre 7 i
30 de ani. Prevalenta este mai mare n rile n curs de dezvoltare dect n cele industrializate, unde este n scdere n ultimele decenii1 2> 39.
Etiologie
Cele mai multe dintre glomerulonefritele membranoproliferative sunt secundare n
cadrul unor:
- infecii: cu virusurile hepatitice B sau C, n endocardit, abcese viscerale, unt
ventriculoatrial infectat, HIV, malarie, mononucleoz infecioas;
- boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, sindrom Sjogren;
"
Leziuni giommulare ascmnaioarc pot L minif:* m ciroza., purpura zromborico

iTomboeitopenie/sindromui henioiirieouicmu-, mdriiu ;le it adiere, sau n sindromul auifosfoiipidie.
Patogenez
Principalele mecanisme palogenetice implicate n producerea giomerulonefriteior
membranoproliferative suni depunerea de com plexe imune sau activarea cii alternative
a co m p le m e n tu lu i. Un al treilea mecanism,, prin leziuni cndoteliale (n mieroangiopatiile trombotice) intervine mai rar1-. 9' 39.
n glomerulonefriteie membranoproliferative, complexele imune ?m formeaz de
regul n circulaie dar i '""io sita", intrarenai, n condiiile >mm romul antigeuic pei
sistent. Antigenele pot fi exogene (de ex. n infecii) sau endogene (ADN i historic n lupus; antigene turn orale - n formele paraneoplazice); in multe situaii nu pot fi
identificate. La imunofluorescen, complexele pot fi observate sub forma depunerilor
de imunoglobuline i complement (C3 i C4)!> 2> 3 9 39> 40.
Calea alternativ a complementului este iniiat de formarea direct a C3 convertazei (tar participarea C l , C2 sau C4). Activarea cii alternative este temperat
de ctre diveri inhibitori, precum factorul H, care accelereaz degradarea C3 convertazei. La unii pacieni cu glomerulonefrit membranoproliferativ a fost evideniat un
autoanticorp circulant, factorul C3 nefritic (C3NF), care se leag de factorul H i i
inhib activitatea, rezultatul fiind stabilizarea C3 convertazei i activarea persistent
a cii alternative. Alte defecte congenitale sau dobndite ale cii alternative au fost de
asemenea descrie la pacienii cu glomerulonefrit membranoproliferativ (deficit con
genital de factor H, deficit al receptorilor pentru complement). Prezena depunerilor
giomerulare de C3, nu i de imunoglobuline (sau de C4), pledeaz pentru intervenia
cii alternative a complementului1 2 3 5> 9 39> 40.
Morfopatologie
Din punctul de vedere al localizrii depunerilor (apreciat cel mai bine electronomicroscopic), glomerulonefriteie membranoproliferative sunt clasificate n 3 categorii,
care nu se suprapun cu cele patogenetice: tipurile I - cu depuneri mezangiale i subendoteii ale, II - boala depunerilor dense i III - cu depuneri mezangiale i subepiteliale2 6-- 40.
n tipul I la microscopia optic se observ:
- depuneri subendoteliale i n mezangiu, nsoite de proliferarea celulelor mezan
giale i expansiunea matricei, infiltrare endocapilar cu monocite; celularitatea crescut
duce adesea la aspectul compartimentat, lobular, al glomerulilor;
- ngroarea i dedublarea pereilor capilarelor giomerulare, prin depunerile suben
doteliale (care deplaseaz celulele endoteliale) i infiltrarea macrofagelor din mezangiu;
membrana bazai este ngroat i dedublat prin secreia unei neomembrane.
La imunofluorescen se pot evidenia depuneri granulare de imunoglobuline (mai
ales IgG, dar i IgM i IgA) i fraciuni de complement (C3).
Microscopia electronic vizualizeaz depuneri electronodense localizate subendotelial i n mezangiu, precum i modificrile membranei bazale giomerulare.
Tipul !l ('"dense deposh disease'} se caracterizeaz priit depun*-rt <lecironodense

eu aspect de panglica in membrana bazaJ giotnerular, ngroata neregulat. La iimmofluorescen se evideniaz C3 (fr imunoglobuline) n lungul membrane'! bazale gio
merulare i n mezangiu.
n tipul III, aspectul la microscopia optic este asemntor cu cel dm tipul I, cu
deosebirea c depunerile sunt att subeiidoiehale ct i subepiitdiaie., limb o-.msmntU n
pincipal de C3, nu i de imunoglobuline.
Simptomatologia renal poate fi precedat de infecii respiratorii supei loan*, p
const dintr-o combinaie de clemente nefrotice (proteinuric, uneori, foarte ampl, cu
hipoalbuminemie, hiperlipemie, edeme) i nefritiee (hematurie, uneori chiar macroscepi
c, hipertensiune arterial). Insuficiena renal survine de regul dup mai muli ani de
evoluie, dar poate fi precipitat de transformarea histologic a glomerulonefritei, prin
formarea de semilune1 2> 39 40.
Bolile generale care pot evolua cu glomerulonefrit membranoproliferativ secun
dar (infecii, boli autoimune, gamopatii monoclonale) trebuie cutate i tratate siste
matic. Glomerulonefrita membranoproliferativ de tip II se nsoete de regul de lipodistrofie segmentar.
Hipocomplementemia persistent apare la 50-70% dintre pacieni:
- n tipul I scad fraciunile C3 i C4 (are loc activarea ambelor ci ale com
plementului);
- n tipul II i III scade fraciunea C3, nu i C4 (este activat numai calea alter
n).
Tratament
Nu exist un consens actual n privina tratamentului glomerulonefritei membra
noproliferative idiopatice. Pacienii cu proteinurie subnefrotic i funcie renal norma
l ar trebui s primeasc doar tratament cu inhibitori ai sistemului renin-angiotensin
i s fie monitorizai regulat. La cei cu sindrom nefrotic i funcie renal normal sau
marginal alterat ar trebui adugat prednison, pe o perioad iniial de 3-4 luni; n caz
de rspuns terapeutic, administrarea poate fi prelungit, cu scderea progresiv a doze
lor. Pacienii refractari la corticoterapie sau cei care se prezint cu creatinina crescut
pot beneficia de o combinaie de ciclofosfamid oral (sau micofenolat mofetil) cu pred
nison. Ciclosporin sau rituximab-ul au fost de asemenea ncercate22 39 40> 42.
Evoluia ctre insuficien renal cronic are loc relativ rapid, pe parcursul a
9-12 ani
n tipul I, i ceva mairepede, n 5-12 ani, n tipul II.Factori negativi de
prognostic sunt sindromul nefrotic la prezentare, creatinina crescut, hipertensiunea i
asocierea cu proliferare extracapilar (cu semilune). Glomerulonefrita membranoprolife
rativ tinde s recidiveze pe rinichiul transplantat (30%), cu risc de pierdere a grefei.
Compendiu de specialiti medico-sshuurgicale
\ -'"ei mec
} asm
i i u 1.,! '
amoc 7 rt'R y r i v y,v
( . . a . '*._. . 1 ! - !':. '
M;;1 ru w
i a ,
1831-50.
5. Nachman
Jr-jincM.
i,
I'.tlk
i n iu a iy
yJomcruiar ifw .w w
( houow (t, Mallies' in, ShoArchi K, Vn A, JAeiiije, r

i
'ax [ I r- sa id iw /, aud ort. 'i a;;i A

<c i E ovrr Faun:io>i'fofrRldphi"
2012 iv i 100-91.
Appel <\ RadhakjiahiSit i, D Agati v. fs^con*lury g om e,olar ducase. In. Tkc K id ne y, sub reu. Ta;A
M , C bcrtow
(i,
Mursden I i i .
Skoreeiu
k s Yu
A,
B re n n c
FA F,d
F ls e v in
Sounder:
PhiSadclpliia
2012;p:l 102-277.
4
Fefvcnza F, Set hi S. JvWtuubn; nf
imm m u
in iin y
(A' tj.e gom onm i:'. In ( V i i .IjhU-,
FA Wufo-
Kim vr.r, Amsterdam 2015

3 Rennke H, Dcukw
H. kcua P'ittmpftvfuoK}?-/ t.u
* i>U ]r F fom.-rtF ippw ofw
Avsj*;>asr ano
uav
Philadelphia 2014.
(i . Jennette J, Olson J. Schwartz M , Stiva F. Prim ei on the pathologic diagnosis ad' n r ui disease. [;r
H eptinstaB s pathology o f the kidney, sub red. Jennetfc I, Olson J, Schwartz M , Silva f , PC
L ip pin eo rt W illia m s and W ilk in s . Philadelphia 2 0 0 7 ;p :9 8 -!25.
7. Floege J, Feehally J. Introduction to glom erular disease: clin ic a l presentation. In: Com plirehensive
c lin ic a l nephrology, sub red. Floege J, Johnson R. Feehally J. Ed
Elsevier Saundtrs, Philadephia
2010;p: 193-207.
8. V lduiu D. G lornerulopatii. In: N e fro lo g ie pentru examenul de licen i rezidenial sub red. V l d u iu
1), Spnii O, Dulu-Florea 1. Ed. U M F C luj-N apoca 1 999;p:l-56.
9. Jennette J, Falk R. G lom erular clin ico p a th o lo g ic syndromes. In: National K idney F ou nd a tion s prim er
on kidney disease, sub red.G ilbert S, W einer D. Ed. Elseviei Saunders, Philadephia 2 01 4;p . 152-69
10. Manasia M . G lornerulopatii. Ed. In s titu tu lu i de M e d icin i Farmacie, C luj-N apoca 1978.
11. Ursea N. Tratat de N efro lo g ie . Ed. Fundaiei Romne a R in ic h iu lu i 2006.
12. H erbert L, Parikh S. D iffe re n tia l diagnosis and evaluation o f glom erular disease. In U pToD ate. Ed
W olters K lu w e r, Am sterdam 2015.
13. C ovic A , C ovic M , Sega.ll L . M anual de n efrologie. Ed. P olirom , Bucureti. 2007.
14. Haas M . Ig A nephropathy. In: H e p tin s ta ll s p athology o f the kidney, sub red. Jennette J, Olson J,
Schwartz M , Silva F. Ed. L ip p in c o tt W illia m s and W ilk in s , Philadelphia 2007; p:424-87.
15. Baratt J, Feehally J. Im m u n o g lo b u lin
F ou nd a tion s p rim e r on kid n e y
A nephropathy and related disorders. In: N a tio n a l K id n e y
disease,
sub red.
G ilb e rt
S, W einer D. Ed.
E lse vie r
Saunders,
Philadephia 2014;p: 185-92.

16. Feehally J, Floege J. Ig A nephropathy and H enoch-Schonlein nephritis. In: Com phrehensive c lin ic a l
nephrology, sub red. Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia 2010;p:
270-82.
17. Baratt J, Feehally J. Pathogenesis o f Ig A nephropathy. In UpToDate. Ed W olters K lu w e r, Am sterdam
2015.
18. Baratt J, Feehally J. C lin ic a l presentation and diagnosis o f Ig A nephropathy. In U pToDate. Ed W olters
K lu w e r, Am sterdam 2015.
19. Cattran D, A pple G. Treatment and prognosis o f Ig A nephropathy. In UpToDate. Ed W olters K lu w e r,
Am sterdam
2015.
20. A ppel G, Kaplan A. O verview o f the classifica tion and treatment o f rapidly progressive (crescentic)
glom erulonephritis. In U pToDate. Ed W olters K lu w e r, Am sterdam 2015.
21. Ronco P. M echanism o f glom erular crescent form ation. In UpToDate. Ed W olters K lu w e r, Am sterdam
2015.
22. Eekhardt K , Kasiske B, et al. K D IG O c lin ic a l practice guideline fo r glom erulonephritis. K id n e y Int
2012; 2:140-274.
i'^lidruvH.
J p !, oDyio
bu
V'VV;. . K E w e :
'uW.eKwm v / i >
25. Olson .) Tiie nephrotic syndrom and niiairniH change msoas:s i t r HepnnsiKii's paiF'hr.gy of me
kidney,, sub ied. jennette I, Olson J,, Schwartz, M, Silva f hi to'pfx'pf.off sa/ jtliamp and Wuhov
Philadelphia 2007,p:126-55.
26
27
28.
29.
30.
51,
32
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Romoan I, Voiculescu M., Golea O Sindtom u! n efrotic. Pd. Academ iei Romne, 3962
A la in M eyrier. E tio lo g y, clin ic a l features and diagnosis o f m in im a l change disease in adults. In
UpToDate. Ed W olters K lu w e r, Am sterdam 2015,
Cioclteu A . Tratat de nefrologie. Ed. N aional, Bucureti 2006.
Mason P, B oyer P. M in im a l change nephrotic syndrome. In: Coniphrchcnsivc h in ic H l n e p h o lo g y , suh
red. Floege J, Johnson R, Feehally j. Ed. Elsevier Saundeis, Philadephia 2010 ;p :7 18-27
Radhakrishnari J. Treatment o f m inim al change disease in adults. In U pToDaie, Fu W olters Kluwer.
Amsterdam 2015.
Reiser J. E p ide m io lo g y, classifica tion and pathogenesis o f local scgntenial glom erulosclerosis. In
UpToDate. Ed W olters K lu w e r, Am sterdam 2015.
H ladunew ich M , Avila-C assado C, Gipson D. Focal segmental glom erulosclerosis. In: N atio na l K idney
F oundation s p rim er on kidn ey disease, sub re d .G ilb e rt S, W einer D. Ed, E lsevier Saunders,
Philadephia 2 0 14;p: 170-84.
Schwartz M . Focal segmental glom erulosclerosis. In : H e p tin s ta ll s pathology o f the kidney, sub red.
Jennette J, Olson
J, Schwartz M , Silva F.
Ed. L ip p in c o tt
W illia m s and W ilk in s , P hiladelphia
2007;p: 156-204.
Cattran D, A p pe l G. Treatm ent o f p rim a ry focal segmentalglom erulosclerosis. In U pToD ate. Ed
W olters K lu w e r, Am sterdam 2015.
Baratt J, Feehally J. Causes and diagnosis o f membranous nephropathy. In U pToDate. Ed W olters
K lu w e r, Am sterdam 2015.
Couser W, Cattran D. Membranous nephropathy. In: Comphrehensive c lin ic a l nephrology, sub red.
Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. E lsevier Saunders, Philadephia 2010;p: 248-59,
Schwartz M . M em branous glo m e rulon e ph ritis, in : H e p tin s ta ll s pathology o f the k id n e y , sub red.
jennette J, Olson
J, Schwartz M , S ilva F.
Ed. L ip p in c o tt
W illia m s and W ilk in s , P hiladelphia
2007 ;p:205-53.
Cattran D. Treatm ent o f idio p a th ic membranous nephropathy. In U pToDate. Ed W o lte rs K lu w e r,
Am sterdam 2015.
Zhou X in , S ilva F. M e m b ra n o p ro life ra tiv e glo m e rulon e ph ritis. In: H e p tin s ta ll s p ath olo gy o f the
kidney, sub red. Jennette J, Olson J, Schwartz M , S ilva F. Ed. L ip p in c o tt W illia m s and W ilk in s ,
P hiladelphia 2007;p:254-322.
Schena F, Alpers C. M em bra n o p ro life ra tive glo m e rulon e ph ritis, dense deposits disease and
cryo g lo b u lin e m ic glo m e rulon e ph ritis. In: Com phrehensive c lin ic a l nephrology, sub red. Floege J,
Johnson R, Feehally J. Ed. E lsevier Saunders, Philadephia 2010;p:260-269.
Spnu C, Crciun C, O lin ic i CD, Petrescu M , Cristea A , V l d u iu D, B uoncristiani U. H is to lo g ic a l,
electron m icroscopical and im m unofluorescent studies in cryog lo b uline m ic g lo m e ru lo n e p h ritis. In:
Current problems and techniques in ce llu la r and m olecular bio log y. Ed. M irto n , Tim isoara 1996;p:419-
429.
42. N iaudet P. E valuation and treatm ent o f m em branoproliferative glom erulonephritis. In U pToD ate. Ed
W olters K lu w e r, Am sterdam , 2015.
M U T U U '. . _l/f T U B i U i >Z Z f i : R i i H ^ i
........................ ;.. ........... ............. ................................................................. ..............
turcii
:jr/u u lo a n <ituWt-
Nefropatiiie tubulo-interstiiale (NTI) suni ateniuni lenale n care leziunile ini

iale sunt situate n interstiiu! renal, ulterior adugndu-se modificri fubuiare, cu ps
trarea integritii giomerulare i a vascularizaiei intra ren ale1.
Leziunile tubulo-interstiiale nsoesc i nefropatiile gtomeruiare. prezena fihrozei
inferstiiaie i atrofiei tubulare fiind im indicator ai ireversibilitii leziuni lor
Clasificarea actual a nefropatiilor tubuio-inteistiialc elaborat de Organizaia
Mondial a Sntii n funcie de etiologic, datele clinice i aspectul histologic cuprinde7.
Infecia:
- NTI acute infecioase - pielonefrita acut
- NTI acute infecioase asociate cu infecii sistemice
- NTI cronice infecioase - pielonefrita cronic
- infecii renale specifice
NTI determinate de medicamente
NTI asociate cu boli imunologice
Uropatia obstructiv
Nefropatia de reflux
NTI asociate cu necroza papilar
NTI determinate de metale grele
Suferina/necroza tubular acut toxic, ischemic
NTI determinate de cauze metabolice
Patologie tubulo-interstiial cu caracter ereditar
NTI asociate cu neoplazii
Leziuni tubulo-interstiiale asociate celor giomerulare sau/i vasculare
Nefropatia endemic balcanic - agresiune toxic determinat de Aristolochia
N efro p atiile tu b u lo -in te rstiia le acute infecioase asociate cu in fecii
sistemice
Leziunile tubulo-interstiiale renale din infeciile sistemice se pot produce prin
mecanism imunologic sau prin efect tubulo - toxic al medicaiei antiinfecioase admi
nistrate3.
Etiologie: naintea erei antibioticelor, cea mai frecvent cauz a NTI acute era
reprezentat de infeciile sistemice (scarlatina sau difteria).4 Actual, NTI acute infec
ioase sunt mai rare, iar agenii infecioi sunt mai frecvent virusuri (Hana, HIV,
Polyoma), fungi, parazii sau bacterii rare (Leptospira, Rickettsia etc.). Principalii ageni
patogeni care pot determina leziuni tubulo-interstiiale prin mecanism imun sunt3:
- virusuri (v. Epstein-Barr, v. citomegalic, v. hepatitei B, v. hepatitei C, v. imunodeficienei umane, v. Hana)
- oacterii (brepi
>,'//,'* rhi'jU'n)jji'Uf
}rwu
tli H '' /f'*; ra/J7
- fungi ((
k'I/
Up agei)p (Toxoplasma, Imstimaina. Afycopioxmo, iUxsmsia, tv\ca:rammmvny,
Clinica NTI acute s e c o n d a re unei infecii sistemice m e don.in.iia de imumVra

tarile afectrii organice ne baz-'. La acestea se adaug insuficiena renal acut (!RA.
cu oliguria sau cu diurez conservat, instalata la cteva zile de !a debutul infeciei.
Examenul de urin relev prezena proteinuriei i sediment urinar cu leucociturie, eozi
nofilurie, heniaturie. Proteinuria nu depete, de regul, 1 g/24 ore. Funcia biopsie
renal, efectuat n cazul IR A severe de etiologie incert, indic prezena in filtra tub ii
inflamator interstial, format din polimorfonucleare neutrofilc i afectare tabular varia
bil, permind formularea cert a diagnosticului dr NI J acut.
infecia cu virusul H u m a se transmite de la roztoare i debuteaz U i 2 ;,:ip
(amni de la expunere cu febr, hemoragii, stare dc oc. Afectarea renal se manifes
t prin IRA. Prezena infeciei virale se confirm prin testul ELI SA (Ig M anii -Hana),
Funcia biopsie renal permite identificarea antigenuhii H ana prin metode hislochimf
ce, dac diagnosticul nu a putut fi stabilit prin teste serologice4.
Infecia cu HIV determin rar NIA, cea mai frecvent afectare renal fiind glo
merulonefrita4. Funcia biopsie renal permite formularea cu certitudine a diagnosticu
lui de afectare renal la pacienii infectai cu HIV. Terapia antiretroviral (indinavir)
poate induce NIA prin stimularea imunitii-4.
Leptospiroza este cea mai rspndit zoonoz, care se transmite prin contact cu
urina animalelor purttoare care contamineaz apa sau solul. Infecia cu Leptospira poate
determina n 5-10% din cazuri insuficien multipl de organe (renal, hepatic, pul
monar), febr, hemoragii, icter colestatic cu evoluie nefavorabil n lipsa tratamentu
lui. Tipul de afectare renal determinat de Leptospira este n principal NIA4.
P ie lo n e frita acut
Definiie
Pielonefrita acut (PNA) reprezint o nefropatie acut produs de o infecie a
bazinetului renal, cu invadarea interstiiului renal.
Epidemiologie. Datele statistice referitoare' la incidena PNA sunt limitate dato
rit dificultilor de difereniere a infeciilor de tract urinar joase (cistite, uretrite, prostatite) de cele nalte (pielonefrite). n Statele Unite se estimeaz apariia a cel puin
250.000 de cazuri de PNA anual5. Incidena PNA difer n funcie de o serie de fac
tori demografici sau de mediu:
sexul - PNA este mai frecvent ntlnit la sexul feminin (15-17 cazuri/10.000
femei), comparativ cu sexul masculin (3-4 cazuri/10.000 brbai)5;
vrsta - incidena PNA este mai ridicat la anumite grupe de vrst: ntre 0
i 4 ani la ambele sexe; la grupele de vrst 15-35 de ani i peste 80 de ani la femei,
respectiv la peste 85 de ani la brbai1;
rasa - nu exist date clinice care s susin o inciden mai ridicat a PNA la
anumite grupe rasiale6;
sezon - cazuri mai frecvente de PNA au fost nregistrate n statul Washington
din Statele Unite n lunile iulie i august la femei, respectiv august i septembrie la
brbai5.
dP
fi
h
ci
tr,
se
pl
(7
rii
r.s
tic
23
rei
nt
cai
la
inf
cef
rak
cii
cro:
nei
nari
ciu
ai.'-: reduce daiorndii-sc pro ba Pi! contaminri; nrinci in cursul rcc-oitavi'

FxiUi o serie de situaii clinice in rare v a 11>.i ale bacleriusies sunate f n f r . uU
i i ') tlPC/ml indic piezenfa iTU
* bacteriune jc-asa '-JO-1 UR7mi asociata ou simptom? acute de !Tl! ia h/nu-s:
' bacterii!ric : KT1 UFC/ml la pacient cu simp tome de pielonefrit acuta.
IT1J sunt n majoritatea situaiilor cauzaie de un singur germen patogen. Acesta
difer n funcie dc absena sau prezena unor factori favoriznd (definind ITU nerompicate respectiv, 1TU complicate). Factorii iavorizani locals (reno-urinari) suni anoma
lii anatomice i/sau funcionale, dar i manevre instrumentale la nivelul traetuiui urinar
lixisl i factori favorizaui genei a li ai 1TU caic pioduc o stare de nnunodeiicuuua t .vaicina, diabetul zaharat, neoplazii tratate cu imunosupresoare, boala cronica de rinichi,
transplantul de organe). Cel mai frecvent, microorganismele patogene care produc ITU
sunt bacterii (predominant gram-negative), mai rar fiind ntlnii fungi, vii uori, tnycoplasme8.
Dintre bacteriile care produc ITU, cea mai frecvent ntlnit este Escherichia coli
(70% - 95% din ITU necomplicate, respectiv 21-54% din cele complicate). Alte bacte
rii gram-negative (Proteus mirahilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enlerobacer spp,
Pseudomonas aeruginosa) determin mai frecvent ITU complicate5 C
Bacteriile gram-pozitive determin mai rar ITU. Astfel, Staphylococcus saprophyticus este ntlnit n 5-10% dm ITU necomplicate. Staphylococcus aureus determin 123% din ITU complicate, prin diseminarea hematogen, de la focare infecioase extrarenale.
ITU polimicrobiene se ntlnesc doar n cteva situaii clinice: cateterizare urinar
ndelungat, fistul uro-genital sau uro-digestiv, evacuare dificil a vezicii urinare,
care necesit manevre instrumentare urologice repetate7.
Clinic. Debutul bolii este brusc, n plin stare de sntate, n cteva ore pn
la o zi. Tabloul clinic complet al PNA necomplicate cuprinde manifestri generale de
infecie, durere lombar, asociate cu sindrom cistitic .sau manifestri digestive7-10:
manifestri generale de infecie: febr mare (39-40C), frisoane, transpiraii,
cefalee, mialgii, artralgii, ameeli;
semne de afectare a traetuiui urinar superior: dureri lombare (uni- sau bilate
rale) de intensitate variat (surde, mai rar colicative, n prezena unui obstacol la nivelul
cilor urinare); durerea poate fi absent uneori la pacienii cu diabet zaharat, etilism
cronic- sau cei cu transplant renal;
.* sindromul cistitic (dureri suprapubiene, arsuri micionale, polakiurie, disurie, uri
nei tulburi) poate preceda debutul PNA, atestnd propagarea ascendent a infeciei uri
nare;
manifestri digestive: grea, vrsturi lichidiene, mai rar scaune diareice;
Examenul obiectiv relev:
- la palpare: sensibilitate la nivelul lombelor, puncte ureterale superior i mijlo
ciu dureroase, punctele costo-musculare i costo-vertebrale dureroase;
- la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;
s sindrom inflamator nespecific: valori crescu le ale VSH ului, fibrinogenukii seric,
pioiemei C reactive, leucocitoz cu neutrofiie,
s examenul sumar de urin patologic:
- leucocitnrie/piurie cu cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei);
- hematurie (inferioar leucocituriei), rar macroscopic (n necroza papilar);
- proteinuric redus (sub 1 g/24 ore);
* urocultura este considerat pozitiv daca este prezent riracteriuria semnifi
cativ ''IO5 UFC/ml;
j
hemoculturile pot fi pozitive (n 20% din cazuri), cu acelai germen evideniat
de urocultur;
:
* creatinina i ureea seric permit evaluarea funciei renale, de obicei valorile lor
j
fiind normale; prezena reteniei azotate semnific apariia insuficienei renale acute
t
(IRA) prin mecanism prerenal, datorit pierderilor lichidiene prin vrsturi. Evaluarea
funciei renale este obligatorie nainte de efectuarea unei explorri imagistice cu
substan de contrast (urografie, TC), pentru diagnosticul precoce i prevenia nefropar
tiei de contrast.
Explorrile imagistice se limiteaz de obicei la efectuarea ecografici renale,
metod neinvaziv, care evideniaz rinichi cu dimensiuni uor crescute i indice paren~ f
chimatos pstrat. Evaluarea ecografic permite i depistarea obstruciei traetuiui urinar
(dilataii pielo-caliceale) i a litiazei renale. Radiografia renal simpl este util pentru
depistarea prezenei i localizrii calculilor renali radioopaci. Urografia nu este indicat
n PNA, datorit riscului crescut de nefropatie de contrast, fiind util dup trecerea epi
sodului acut, pentru depistarea unor factori reno-urinari obstructivi favorizani ai PNA.
:
Se constat reducerea eliminrii substanei de contrast (uneori unilateral), elongaia i
compresia calicelor, hipotonia calicelor i ureterelor11. Tomografia computerizat cu .
substan de contrast, dup evaluarea prealabil a funciei renale, este util la pacienii
cu PNA probabil complicat, pentru depistarea anomaliilor structurale sau funcionale
'
renale, dar i a complicaiilor septice renale (abces renal) i perirenale (flegmon peri
renal). Aspectul tomografie specific pentru PNA const n apariia pe imaginile preco
ce a unor zone triunghiulare hipodense cu vrful n hilul renal i baza la cortex, zone
care devin hiperdense pe imaginile tardive. Circumstanele clinice n care se suspicioneaz o PNA complicat sunt urmtoarele11:
pi
- primul episod de PNA la brbat;
- al 2-lea episod de PNA la femeie;
cr
- prima PNA sever (colic renal, hematurie, proteinuric, leucociturie persistent,
IRA) la femeie.
ar
Consulturile interdisciplinare (ginecologic Ia femei, respectiv urologic la brbat)
ar :
sunt obligatorii pentru depistarea sarcinii, respectiv a factorilor obstructivi subvezicali
to
(hipertrofia prostatei, stricturi uretrale etc.).
lai
muma;;.
Diagnosticul diferenia* ai ANA sa face,
cu alte buh febrile enaie sau extrarenaie: n d i o p a t i i lubuio-inleistifiaie acule
neinfecioasc (prin hipersensibilizare la medicamente, din boli mnjnooun'e, pic iondribf
cronic acutizata, tuberculoza renal, pneumonia acut, eolecislita acut, boala infiaraa(mie p d v in , pelvi-peritonila, avortul septic,
infeciile urinare joase: c iti ta,, uretnta, prostatita, n prezena sindromului clstitle,.
Complicaiile PN simt numeroase, mai frecvente n foi inele complicate de. PNA
< complicaii acute, abcesul renal, flegmormi pcnnevrelic, pumeirozo, m yto zu
papilar, ocul toxieo-septic, IRA, acui zarea bolii cronice de rinichi (BCP p,
e complicaii cronice: pielonefrita cionie, boala cronic dc rinichi.
T r a t a m e n t . n funcie de severitatea bolii, tratamentul pacientului cu PNA se
poate efectua la domiciliu (dac exist posibiliti de supraveghere medicala) sau n spi
tal.
Criteriile de internare n spital ale pacientului cu PNA sunt urmtoarele9:
intolerana digestiv (vrsturi/diaree), care impune administrarea parenteral! a
medicaiei;
PNA complicat;
incompliana la terapia cu antibiotice (pacieni care i modific singuri doze
le de medicamente i perioada terapiei).
Obiectivele terapiei PNA11:
- eradicarea infeciei (cu antibiotice/chimioterapice);
- depistarea i corectarea factorilor favorizani reno-urinari i/sau generali ai PNA;
- prevenirea recidivei infeciei urinare nalte.
Mijloace terapeutice n PNA:
- msuri generale igieno-dietetice;
- tratament medical etiologic (antibiotice/chimioterapice) .i simptomatic;
- tratament chirurgical (urologic).
Msurile generale cuprind o serie de recomandri dietetice i de ordin igienic9 1*:
repaus la pat pn la dispariia febrei (n medie 8-10 zile);
aplicarea de cldur local n regiunea lombar;
aport de lichide ntre 2000 i 2500 ml/24 ore;
modificarea dietei pentru normalizarea tranzitului intestinal n caz de constipaie/diare;
alcalinizarea urinei cu bicarbonat de sodiu alimentar administrat oral, pentru
creterea activitii bactericide a antibioticelor de tip macrolide sau aminoglicozide.
Tratamentul etiologic al PNA are ca scop combaterea procesului infecios cu
antibiotice, administrate imediat dup recoltarea uroculturii i a hemoculturii. Alegerea
antibioticului iniial se face empiric, n funcie de germenul microbian potenial, de
tolerana digestiv i severitatea PNA. Se indic folosirea unor antibiotice cu spectru
larg de aciune (asupra unor bacterii gram-negative i pozitive), n doze bactericide,
a
ti
forum,"
ki vansa ap'j ia a s,
'Ob; ; '.i H'c
Ia femeia giavid, datorit riscului teratogen (in special m primele trei luai ale
sarcinii), este contraindicat administrarea de chinoione, aminogiicozide . cotrmtoxazol
pentru tratamentul PNA, Antibioticele permise n sarcin snt ampicilina,, penicilinele,
cefaiosporinele sau carbenicilina;
B PNA. ia pacienii eu boal cronic de rinichi m stadiile 4 sau
(inclusiv
dialixaii necesit reducerea dozelor de antibiotice, ev, prelungirea perioadei de terapie
peste 14 zile, fr a se cunoate exact durata optim.
in formele uoare i moderate de PNA, la pacienii ur ioic-jnna diger;ova buna,
antibioticele se administreaz pe cale oral, pe o perioad de 7-10 zile, folosind ia ale
gere o chinolon sau o cefalosporin de generaia a 3-a. Dozele zilnice recomandate
sunt urmtoarele1':
- ciprofloxacin 500-750 mg/12 ore, levofloxacin 250-500 mg/zi, ceftibuten 400 mg/zi,
cefpodoxime proxetil 200 mg/12 de ore.
Formele severe de PNA, cu intoleran digestiv (vrsturi i/sau diaree), necesit
spitalizare i terapie parenteral iniial pn la remiterea febrei i nc dou zile ulte
rior, cu asocierea a dou clase de antibiotice: betaiactamine cu chinoione sau aminopeniciline cu aminoglicozide9 1!:
- ampicilina 1 g/6 ore, ciprofloxacin 200-400 mg/12 ore, ofloxacin 200-400 mg/
12 ore, ceftriaxone 1 g/12 ore, cefazolin 1 g/8 ore, cefoperazone 1 g/12 ore, amikacina
7,5 mg/kg corp/12 ore, tobramicina 1 mg/kg corp/8 ore, gentamicina 1 mg/kg corp/8 ore.
Tratamentul iniial al PNA cu aminoglicozide se va utiliza n absena unor alter
native, datorit riscului de nefrotoxicitate, mai ridicat la pacienii vrstnici i la cei cu
boal cronic de rinichi. Terapia antibiotic parenteral se continu cu preparate orale
pn la 14 zile n PNA necomplicate respectiv, 2-6 sptmni n PNA complicate.
Eficiena tratamentului antibiotic este susinut de ameliorarea simptomatologiei i
confirmat de eradicarea infeciei urinare, situaie n care uroculturile de control seriate la 7, 14 i 30 de zile i apoi n fiecare lun pn la 6 luni sunt negative9.
Persistena uroculturii pozitive impune nlocuirea schemei antibiotice conform
antibiogramei i efectuarea de explorri imagistice (repetarea ecografici, eventual TC de
abdomen) pentru depistarea unor factori favorizani obstructivi sau a evoluiei nefavo
rabile a PNA, cu apariia unor eventuale abcese renale sau perirenale5 1.
Tratamentul simptomatic vizeaz scderea febrei prin utilizarea de antitermice,
ameliorarea durerii lombare cu antispastice, analgetice i normalizarea toleranei digestive (antiemetice, prokinetice).
Tratamentul chirurgical (urologic) este indicat n PNA complicat11:
cu uropatie obstructiv (hidronefroz), care impune dezobstrucia prin montarea
unei sonde JJ ureterale;
cu complicaii locale septice (abces perirenal, flegmon perirenal, pionefroz),
care necesit drenaj percutan sau chirurgical, iar n unele cazuri chiar nefrectomie
unilateral polar sau total.
;
(
\
j
t
(
t
s
c
:
a
a
si
V'UlfHb
a nu.k*.vizat prin mfUrhaiH pi ubrox rerai;; uoonr.i rum iMocU remdii recurenti
persistent;!, reflux vcîrr,- unuerni (HVs J'[ san s h e e a u / e de obstrucie s tramnhri
Epidemiologie, Studii clinice efectuate n Statele Unde au evideniat variaii ale
pfsvalenci PNC dependente de vrsta, sex pi ra s a 5-d
* PNC este de 2 ori mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii,
4 prevalenta PNC este mare la copii mici fsub 7 ani) i scade la copii men i
aduli:
* copiii de rasa alb tac de 3 oii mai frecven! PNC fa de cei afro-americum
Etiologic,. Agenii etiologici ai PNC suni mai frec veni Dacih gram' negativi. n
special Escherichia coli, In PNC complicate i in cele nosocomialc se ntlnesc mai
frecvent Klebsiella, Enterobacter, Serralia, Proteus, Providencia i Pseudomonas. Stafiiococul auriu provine de la focare infecioase extrarenale i ptrunse n rinichi pe cale
hematogen, producnd abcese corticate. ITU nalte cu Enterococ sunt mai rare, dar
persist mai muli ani. Infeciile renale cu bacterii anaerobe (Clostridium perfringens,
Bacteroides i Fusobacterium) sunt mai frecvente la pacienii vrstnici, la cei cu cateter vezical sau anomalii reno-urinare. Pungii (Candida, Aspergillius, Nocardia, Cryptococcus, Histoplasma) pot produce n special abcese renale prin diseminare fungic
hematogen, pacienii la risc fiind cei cu diabet zaharat sau imunodepresie1J.
Factorii favorizani, care predispun i ntrein infecia renal din PNC sunt:
- refluxul vezico-ureteral (cel mai frecvent), uropatia obstructiv, sexul feminin,
vrstele extreme (copiii, vrstnicii), sarcina, diabetul zaharat, istoricul de manevre instru
mentare urologice.
Clinic. Istoricul nefrologic este pozitiv la 70% din cazurile cu PNC, sugernd o
ITU recidivant sau persistent: episoade anterioare de ITU acut (cistit, PNA) n
copilrie sau asociate sarcinii, episoade febrile repetate, vagi dureri lombare intermi
tente, intervenii urologice anterioare pentru uropatie obstructiv (stricturi, calculi, tu
mori) sau prezena refluxului vezico-ureteral. n 30% din cazuri anamneza nefrologic
este negativ, diagnosticul de PNC fiind formulat dup evaluarea unui pacient care este
depistat cu una sau mai multe anomalii clinice sau biologice: urocultura pozitiv, proteinurie, HTA sau BCR11.
Manifestrile clinice n PNC sunt necaracteristice i diverse, fiind prezente
simptome aparinnd mai multor aparate8 9, 11, 12;
reno-urinare:' polakiurie, disurie, dureri lombare uni- sau bilaterale, lombalgii n
cursul miciunii (sugereaz RVU), urin tulbure, urt mirositoare la emisie; poliuria
nsoit de senzaie de sete i nicturia se pot datora scderii capacitii de concentrare
a urinii;
cardio-vasculare: HTA moderat, predominant diastolic (1/3 din PNC n stadii
avansate);
digestive: inapeten, grea, vrsturi;
generale nespecifice: febr (n episoadele de acutizare ale PNC), astenie fizic,
scdere ponderal, cefalee.
EcutizErc eIs PNC: sensibilitate Ie pEipEreE lombelor, netromegElie dureroEs (hidrouJ r E f , VfVErvr/-
: ?m>,j;iuo
mv
Y Y v ; : J , K V '5
*i j
E r >: -
j . i ' r/, ; ;: ' ; ' ; ' :
diEsohc, este prezenta n 1/3 din I N C m rnadu a van rate

Date paraciinice8 1- 12
Dateleie biologice relev:

anemie normocrom (tardiv);
urocultur pozitiv (bacteriurie ''IO-VllPC) doar ia 50% din pacienii cu tablou
clinic sugestiv de acutizare a PNC (febr, durere lombar, polakiuiie);
- examenul sumar de urin:
ieucocitune (mai pronunat n perioadele de acutizare a PNC):,
- cilindri Jeucocitari (rar), atest originea renal a leucocituriei;
- hematurie inferioar leucocituriei.
* proteinurie moderat 1-2 g/24 de ore, care depete 3,5 g/24 de ok (pro(emirie nefrotic) doar n cazul asocierii unei glomeruloscleroze segmentare i focale;
probele funcionale renale evideniaz afectarea precoce a medularei renale:
- osmolaritate urinar sub 500 mOsm/1 i densitate urinar de 1010-1015 (prin
scderea capacitii de concentrare a urinei);
- acidoz hipercloremic (clor seric 120-125 mEq/1) i hiperpotasemie;
- hiponatremie cu creterea natriuriei;
- retenia azotat (valori crescute ale ureei i creatininei serice) poate fi prezent
tranzitor (episod de acutizare a PNC cu IRA) sau persistent datorit apariiei BCR4.
Explorrile imagistice
Ecografia renal este indicat ca metod de screening pentru evaluarea rinichilor,
sugestive pentru PNC fiind dimensiunile reduse i inegale ale celor doi rinichi, contu
rul neregulat, ecogenicitatea crescut a zonei medulare i eventual prezena unui factor
obstructiv: calcul (formaiune hiperecogen cu con de umbr posterioar) sau hidronefroz (dilataii pielo-caliceale)8.
Urografia este metoda radiologic cea mai important pentru vizualizarea parenchimului renal i a cilor excretorii, putnd fi realizat i la pacienii cu disfuncie
renal moderat (RFG 30-60 ml/min), doar dac informaiile furnizate sunt indispensabile pentru conduita terapeutic, datorit riscului ridicat de nefropatie de contrast9. n
PNC, urografia relev rinichi cu dimensiuni reduse i inegale (unul fiind cu peste 1,5 cm
mai mic dect cel controlateral), cu contur neregulat, atrofia unui pol renal (hipoplazie
segmentar), reducerea indicelui parenchimatos (atrofie cortical), eventual calculi/nefrocalcinoz, calice moderat dilatate, convexe spre exterior (imagine de floare ofilit),
bazinet i uretere dilatate, cu contur neregulat8 Z
Scintigrama renal cu acid dimercapto-succinic marcat cu Tc99m este metoda cea
mai sensibil pentru detectarea precoce a cicatricelor din PNC, nainte de a fi vizibile
radiologie.
Diagnosticul pozitiv de PNC este dificil, datorit simptomelor nespecifice, n
practica clinic fiind suficient constatarea prezenei bacteriuriei semnificative >105
UFC/ml asociate cu disfuncie tubular (hipostenurie, poliurie) i a modificrilor ecografice/urografice (rinichi subdimensionai, inegali, cu contur boselat). n absena bacteriuriei este mai corect s se foloseasc termenul de nefropatie interstiial, pn la
precizarea cauzei sale11 12.
de
b
an
ba
co
la*
ci]
an
ge:
ter
pei
rec
cor
pto
t.
itfl
liiiioltji au turned normal ecografic},,
* nefropati tubuJo-inferstiiale cronice neint'ecioase (metabolice,, medicamentoase

Do.):
* tuberculoza renal (istoric de afectare bacilar pulmonar/exfraptilmonar, piurie

cu bacteriurie absent la cultura pe medii uzuale; nrocuitura pe mediu Lowcnstcm
stabilete diagnosticul),
* alte cauze de rinichi inegali la exameneU imagistice (HTA moo vascular
('(infirmata de angioIRM/ooografic Doppler pc arterele renale: rmiebojt hipopla/m mr
genital).
Complicaiile PNC:9- 19 ~ 14
HTA (1/3 din cazurile de PNC n stadii avansate);

* necroza papilar (n special la pacieni cu diabet zaharat sau nefropatie
analgezic);
* litiaza renal (n PNC cu germeni care secret ureaza - Proteus)',
* pielonefrita xantogranulomatoas;
* pionefroza (n prezena uropatiei obstructive);
* glomeruloseleroz segmentar i focal la pacienii cu PNC cu RVU;
* boala cronic de rinichi;
* materno-fetale la gravide - risc de preeclampsie, hipotrofie/malformaii fetale.
Tratamentul PNC are ca obiective eradicarea infeciei urinare nalte, corectarea
disfunciei tubulare renale i a factorilor favorizani obstructivi, rata eecurilor terapeu
tice fiind foarte mare (70% din cazuri)11.
Tratamentul antibiotic urmrete eradicarea ITU nalte persistente, obiectiv greu
de atins datorit disfunciei tubulare, care face dificil obinerea unei concentraii urinare
bactericide, persistenei uropatiei obstructive i a organismului imunodeprimat. Iniierea
antibioterapiei este indicat dup recoltarea a dou uroculturi (care s ateste prezena
bacteriuriei semnificative) i a unei hemoculturi, folosind un antibiotic cu - spectru larg,
conform antibiogramei11- 12. Preparatele utilizate pot fi: chinoione, cefalosporine, betalac-tamine, chimioterapice sau aminoglicozide, n doze adaptate funciei renale:
ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi, norfloxacin 2 x 400 mg/zi, cefuroxim 2 x 500 mg/zi,
amoxicilina 4 x 500 mg/zi, cotrimoxazol 2 x 2 cp/zi, nitrofurantoin 2 x 200 mg/zi,
gentamicina 3 mg/kg corp/zi (fracionat n 3 doze/zi - doar dac germenul este rezis
tent la alte antibiotice, n doze i ritm adaptate ratei filtrrii giomerulare).
Datorit dificultii eradicrii infeciei, schemele terapeutice sunt indicate pe
perioade variate de timp11- 12:
* antibioterapia de scurt durat (7-14 zile) n episodul de acutizare al PNC;
* antibioterapia de lung durat (6 sptmni-6 luni) la pacienii cu bacteriurie
recidivant dup terapie de scurt durat i la brbaii cu ITU recurente, cu doza
complet timp de 4 luni, apoi 1/2-1/3 din doz pn la 6 luni.
Rspunsul la terapia antiinfecioas n PNC este susinut de remisiunea simptomelor i confirmat de absena bacteriuriei la urocultura de control recoltat la 48 de
nor trimestrial, pn Ie I an.1.
Tratamentul antihipertensiv la pacienii cu PNC nu prezint particulariti companTiV c.n Ci apia ic ali pameu; mperu nuv;.
Terapia simproinaiic (anlie.nietk'f, antuormUi.,, m haiguu,) u-, ndrcumz ; miptumeior din episoadele de acutizare ale PNC,
Tratamentul disfunciei tubulare renale din I'Nc' vizeaz corectare;; tulburrilor
electrolitice i acido-bazice pnn administrarea de sare ue buctfc (-* hiponatremic).,
bicarbonat de sodiu 10 g/zi (n acidoza hipereloremie), respectiv d o r i n de potasiu 25 g/zi (n hipopolasemie). Tratamentul urologie se adreseaz PNC obstructive,, fiind asoci at cu administrarea unui antiseptic urinar (nitrofurantoin 400 mg/zi) pnft la ndepr
tarea obstacolului urinar, eradicarea ITU faeandu-se dup d e z o b s tm e p C T
Refluxul vezica- ureteral nef r opat i a de reflux
Definiii. Refluarea urinii din vezica urinar n ureter (uni- sau bilateral) datori
t incompetenei jonciunii vezico-ureterale definete refluxul vezico-ureteral (R V U )15 16.
Nefropatia de reflux (NR) este o nefropatie tubulo-interstiial cronic care apare
la majoritatea cazurilor n copilrie i este caracterizat prin prezena uni- sau bilate
ral de cicatrice focale renale consecutiv infeciilor urinare recidivante, la pacieni cu
anomalii ale traetuiui urinar (cel mai frecvent reflux vezico-ureteral sever)15' 19.
Epidemiologie
- frecvena RVU difer n funcie de vrst i sex:
- la copii sub 1 an - 70% predominant la biei; la 5 ani - 25% au RVU - pre
dominant fetie; la 12 ani - 15%. RVU se poate remite spontan la 2 ani17;
- la aduli, 10% din femeile cu infecii urinare au RVU15.
- Nefropatia de reflux reprezint afeciunea renal de baz la 30% dintre copii,
respectiv 10% dintre adulii cu BCR n stadiul 518.
Etiologie. Clasificarea etiologic a refluxului vezico-ureteral15 16:
RVU primar se datoreaz unei anomalii anatomice congenitale a jonciunii uretero-vezicale, pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter dublu etc.);
apare mai frecvent n copilrie (90%), rar la adult,
RVU secundar apare datorit unei anomalii anatomice dobndite a jonciunii
uretero-vezicale: vezica neurologic, radioterapia vezicii urinare, valve uretrale poste
rioare, reflux iatrogen (dup meatotomie, dup ureteroscopie, dup sondaj ureteral).
Clinic. Simptomatologia RVU este diferit n funcie de vrsta pacienilor:
- la nou-nscut se depisteaz ecografic hidronefroz neonatal, nsoit n 20-30%
din cazuri de boal cronic de rinichi15;
- la copii sub 3 ani predomin semnele generale: febr, tulburri digestive (anorexie, vrsturi, diaree), hipotrofie staturo-ponderal16;
- la copii peste 3 ani predomin semnele urinare: disurie, piurie, enurezis noc
turn16;
- la copii mari i adolesceni: HTA, dureri lombare cnd vezica urinar este plin,
accentuate la nceputul miciunii;
- la adult apar infecii urinare favorizate de sarcin, proteinurie (semn de glomeraloscleroz segmentar), HTA de obicei uoar, asociat proteinuriei, reducerea pro-
pielonefrit auit;')1V
Nefropatia de reflux poate ii piezent la orice copii cu infecie de tract
y} se manifesla prin dezvoltare, fizic deficitar, oprirea dezvoltrii rinichilor, care ramau
de dimensiuni reduse la examenele imagistice ia 75% din subieci, HTA (n 50% dm
cazuri) indus dc glomeruloseleroz focal i segmentar i scderea ratei de filtrare
glomerular cu instalarea bold cronice dc rinichi1 1 )/,t adult, de obiect., simptomele ap-m
tardiv, sunt nespecifice i aparin bold cronice- de rinichi1'.
Date paraclinke
Examtnv" bioioyjrt sum nr specif me ncnP ti Hl< t releva punic i-aeroa. ieucocom
: te proteinuric, de obicei sub 1 g/A1 de orc. cure ponte atinge nivel nefrotic n cazul
apariiei leziunilor de glomeruloseleroz segmentar i local.
Exa mea cl e im agis ti ce
1) depistarea RVU se face prin ecografic reno-vezical i cistografie micional.
Cistoureterografia micional permite evaluarea prezenei i severitii RVU17:
gradul I - se opacifiaz doar ureterul;
gradul II -- opacifierea ureterului, bazinetului i calicelor, fr dilataie;
* gradul 111 - di lata i a uoara/inoderat a ureterulu i t uoar d ilataie a b a z i
netului;
* gradul IV - dilataia moderat a ureterului i moderat dilataie a bazinetului;
* gradul V - dilataia important a ureterului, bazinetului i calicelor.
Ecografia renal permite evidenierea dilataie! bazinetului i a calicelor.
Ecografia Doppler color ureteral poate vizualiza RVU prin evidenierea invers
rii sensului de circulaie a jetului urinar la jonciunea vezico-ureteral i n treimea distal a ureterului17.
Screeningul imagistic pentru RVU este indicat la urmtoarele grape de subieci16 i7:
* copiii cu malformaii reno-urinare: hipospadias, rinichi n potcoav, rinichi unic
congenital, displazie multichistic, bazinet dublu, duplicitate ureteral, hidronefroz neonatal;
* familiile cu mai mult de un membra cu: HTA, proteinurie sau BCR la vrst
tnr.
2) depistarea NR
Ecografia renal este mai puin specific n precizarea modificrilor de NR, redu
cerea indicelui parenchimatos i conturul neregulat putnd sugera prezena cicatricelor
renale.
Urografia intravenoas permite aprecierea prezenei cicatricelor la nivelul corticalei renale17 18:
- arii de subiere a corticalei (unice sau multifocale, uni- sau bilaterale), n spe
cial la polii renali;
- calice deformate, care din concave devin aplatizate (calice n mciuc);
- reducerea dimensiunilor renale n contrast cu rinichiul controlateral (normal sau
hipertrofiat compensator).
Complicaii11'':
infecii aie tractulu> minai i piocclampsio ii'ecventc la femeile gravide cu NR;
- boala cronic de rinichi in ca/ de NR bilateral.
Tratamentul RVU i al NR este medical j chirurgical,
a) tratamentul m edica l17:
* msuri igieno-dieteticc de profilaxie a FIU,
m e d ic a re antiinfecioas, corelat cu vama pac icni uiui ia mm-nsem esN iiidical arnoxicilina, la copii sunt utile bisepioiul i arnoxicilina, iar hi adolescent i adult
pot administra ehiuolone La gmvidele cu NU
vn cdrdnistrr: pe toat durata
ciui nitrofurantoin 50 m g/zi16;
- medicaie antihipertensiv i antiproteinuric folosind inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei sau blocau te ale receptorilor de angiotensin, cu meninerea
valorilor presiunii arteriale sub 130/80 mmHg18;
b) tratamentul urologic de reimplantare ureteral indicat la copii cu RVU de gra
dul III nu se mai practic pe scar larg18.
Infecii joase ale tra e tu iu i ur i nar
Uretritele
Uretritele sunt afeciuni inflamatorii ale uretrei. Se clasific n funcie de agen
tul patogen cauzal n uretrite specifice (gonococice) i respectiv nespecifice.
Uretritele nespecifice (negonococice) sunt cauzate mai frecvent de chlamidii (3050% din uretritele nespecifice) i mycoplasme (Ureaplasma urealyticum: 10-30% din
uretritele nespecifice). Ali ageni etiologici mai rar ntlnii sunt: stafilococul saprofit,
anaerobi, virusul Herpex simplex, adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans^.
Clinic: la brbai apar polakiurie, disurie i secreii uretrale. La femei poate ap
rea endocervicit i salpingit. Mai pot aprea dureri uretrale i adenopatii satelite.
Date paraclinice: frotiul colorat Gram din secreia uretral evideniaz minim
4 neutrofile/cmp; se pot detecta anticorpi monoclonali pentru Chlamydia.
Complicaii: epididimite la brbai sub 35 ani, sindromul Reiter (uretrit, con
junctivit, artrit, afectare cutaneomucoas)12 19.
Uretritele gonococice. Infecia gonococic se transmite prin raport sexual nc din
fazele incipiente, cnd este contaminat uretra i colul uterin la femeie i uretra distal la brbat.
Clinic: Dup o perioad de incubaie de 3-7 zile la brbat aparinflamaia mucoa
sei meatului urinar i scurgeri purulente. Femeile pot prezenta i fenomene de cistit
sau cervicit19.
Date paraclinice: examenul bacteriologic al secreiilor purulente recoltate la 4 ore
de la prima miciune evideniaz diplococi gram-negativi n interiorul neutrofilelor.
Prezena a minim 4 leucocite/cmp este semn de inflamaie uretral.
Diagnosticul diferenial se face cu uretritele nespecifice.
Complicaii. Netratat, uretrit gonococic determin endometrit, salpingit, piosalpinx, abces tuboovarian, pelvi-peritonit la femei, respectiv epididimit, prostatit,
o m 4 0 0 m g , c ip ro flo x a c in 2 5 0 m g a d m in is tra te n d o z m im .
- Urcti'Peie n e g o n o c o d c e cu Chlamydia rspund ia uoxiCiclm, oikvxacin
14 zile, c e le cu Ureaplasma su n i sensibile la te tr a c ic lin i e rilro itiic in .
s U retrit cu Candida se trateaz cu m i con a zoi I g/zi 10 zile, fh tc o n a x o l 100 m g /zi
5 zile, k e to c o n a z o l 200 m g /z i 10 zile.
4 n u re trite le cu T r ic h o m o n a s la femeie se administreaz tirudazol 2 g/zi n doza
unica, re p e ta t dup I lun, asociat cu ovule cu m e tro n id a z o l \Tn 10 zile. La barba!
acelai tra ta m e n t n l prize, repetai dup 10 z ,ie .
Uretritele cu germeni banali b e n e fic ia z de tra ta m e n t cu o c n rirn o x az id
cp -2 /z i, 7 z ile sau a rn o x ic ilin a J cp
2 /zi 7 zsle
P r o s ta t it e l e
Reprezint inflamaii al prostatei asociate frecvent cu infecii ale traetuiui urinar.
Etiologie. Agenii cauzali sunt cei rspunztori de infeciile urinare: E. coli,
K lebsiella, Piocianic, Enterobacter.
Clinic. S u n t p r e z e n te d u re re a p e rin e a l , p o la c h iu ria , d is u ria , m ic iu n i d ific ile .
E x a m e n u l o b ie c tiv lo c a l p rin tu e u re c ta l e v id e n ia z m rire a i s e n s ib ilita te a la p a lp a -
re a prostatei.
S u n t d e s c ris e m a i m u lte fo rm e e v o lu tiv e d e p r o s ta tit 19:
p ro s ta tita b a c te ria n a c u t , n c a re la s im p to m e le u rin a re jo a s e se p o a te a s o c ia
fe b ra sa u e p id id im ita a c u t ;
p r o s ta tita b a c te ria n c ro n ic , c u in fe c ii u rin a re re c id iv a n te , d is u rie , p o la c h iu rie , d u re re p e rin e a l sa u lo m b a r in te rm ite n t , m ic iu n i d ific ile , h e m o s p e rm ie in te r m i
te n t ;
p ro s ta to d in ia (p ro s ta tit c ro n ic n o n in fla m a to rie ) re p re z in t d u re re a p e lv ir e n a l
a s o c ia t cu p ro b e re c o lta te d in u r in i s e c re ia p ro s ta tic n o rm a le . E x a c e rb a re a sim p to m e lo r n c o n d iii d e stre s fac n e c e s a r p s ih o te r a p ia 12.
Date paraclinice. P e n tru d ia g n o s tic s u n t n e c e s a re e x a m e n u l m ic ro s c o p ic , c u ltu ri
d in u rin i d in s e c re iile p ro s ta tic e . n p r o s ta tita a c u t a n tig e n u l sp e c ific p ro s ta tic (P S A )
p o a te fi c re s c u t in iia l, d a r sc a d e d u p 4 -6 s p t m n i de a n tib io te ra p ie . P e r s is te n a P S A
c re s c u t n e c e s it e c o g ra fie p ro s ta tic tra n s re c ta l re p e ta t , e v e n tu a l b io p s ie . E v a lu a re a
e c o g ra fic tra n s re c ta l p e rm ite v iz u a liz a re a p r o s ta te i m rite de v o lu m , cu e c o g e n ita te
d ifu z s c z u t i e v e n tu a l a a b c e s e lo r n p r o s ta tita a c u t 19.
Cistita
C is tita re p re z in t in fta m a ia m u c o a s e i v e z ic ii u rin a re , p ro d u s d e a g e n i fiz ic i,
c h im ic i sa u in fe c io i c a re se m a n ife s t p rin d u re ri n h ip o g a s tru , d is u rie , p o la c h iu rie
i p iu r ie 19.
Etiologie. C el m a i fre c v e n t c is tite le su n t d e te rm in a te de E. coli. A li g e rm e n i r s
p u n z to ri d e fe n o m e n e le d e c is tit su n t: Proteus, K lebsiella, Enterococ, fu n g i, M ycoplasm e. C is tite le n o n in fe c io a s e p o t fi: litia z ic e , n e o p la z ic e , tu b e rc u lo a s e , d u p c ic lo fo s fa m id , p o s tra d io te ra p ie , a le rg ic e tc .12> 19_
Clinic: se m a n ife s t p rin : p o la k iu r ie , m ic iu n i fre c v e n te i im p e rio a s e , d u re re
s u p ra p u b ia n . F re c v e n t, u rin a e ste tu lb u re i n tr-o tre im e d in c a z u ri e ste h e m a tu ric 21.
Api
ph
t.'PM
, ft *? U w / ' \\ :\ Jju ; inH /DU t.ii.ui,
^ mvsu' "mb <
t-istila acuta, earn o =rtflamaic ac:ut;- a vczmu minare cat-.
ill ill 1 CmIP
priii polakiune, disurie, piurie, uneori hematurie. Date paraclinice' ia examenul sumar
de urina se evideniaz ieucocitime, iar uroeullura evideniaz bacteriurie semnificativa;
lipsesc semnele infeciilor urmare nalte: proteinuria i cilindruna.
Cistita cronic: este o inflamaie cronic a vezicii urinare. Agenii etiologici sunt
aceeai ca cei care determin cistita acut, la care sc pol aduga: bacilul Koch, strep
to c o c i, s ta filo c o c i. n tre in e re a in fe c ie i c ro n ic e p re s u p u n e e x is te n a u n o r factori fa v o rizani lo c a li: litia z , tumori, stricturi, a d e n o m al prostatei. S im p to m e le u rin a re joase apar
n p u s e e , nsoite de p e rio a d e de acalmie ri c a re s im p to m e le su n t de in te n s ita te joas
Examenul sumar de urm e v id e n ia z Ieucocitime !- hematurie, flor, c e lu le e p ite lia lc ;
este prezent b a c te riu ria semnificativ. M u c o a sa vezicul ngroat i litiaza pot fi evi
deniate e c o g ra fic , ra d io lo g ie sau c is to s c o p ic 20.
T r a ta m e n t u l c is tite i a c u te . T e ra p ia n doz unic este nsoit de o rata mare
de re c u re n e i n u se m a i u tiliz e a z . T e ra p ia re c o m a n d a t e s te c e a cu d u ra t d e 3 z ile ,
c a re n fo rm e le n e c o m p lic a te n u a re e fic ie n m a i m ic d e c t cea cu d u ra t d e 7 z ile
i e s te lip s it d e e fe c te a d v e rs e , n s p e c ia l in fe c iile c a n d id o z ic e . E ste re c o m a n d a t la
b o ln a v ii n p rim p u s e u , n a b s e n a f a c to rilo r fa v o riz a n i (o b s tru c ii, d ia b e t z a h a r a t) 8 19.
n sc h e m a cu d u ra t d e 3 z ile se p o t u tiliz a : c o trim o x a z o l 1 cp x 2/zi, a m o x ic ilin 3 x
5 0 0 m g /z i, a m o x ic ilin + a c id c la v u la n ic 2 x 6 2 5 m g /z i, n itro fu ra n to in 5 0 -1 0 0 m g la
6 o re , o flo x a c in 2 0 0 -4 0 0 m g /2 4 o re , le v o flo x a c in 2 5 0 -5 0 0 m g /2 4 o re.
T ra ta m e n tu l c u d u ra t d e 7 z ile sa u m a i lu n g e ste re c o m a n d a t p a c ie n ilo r v r s t
n ic i, cu re c d e ri fre c v e n te , d u p m a n e v re in s tru m e n ta le , la g ra v id e sa u n IT U c u lo c a
liz a re n a lt 12. O te ra p ie cu d u ra t m a i m a re e s te re z e rv a t i c a z u rilo r d e c is tit n
u rm to a re le s itu a ii: s im p to m a to lo g ie m a i v e c h e de 7 z ile , p a c ie n i d ia b e tic i c u a n o
m a lii a le tr a e tu iu i u r in a r , p a c ie n ii c u v r s ta p e s te 65 d e a n i, fe m e i c e u tiliz e a z
d ia fra g m e . n s c h e m a cu d u ra t d e 7 z ile se p o t fo lo s i: a m o x ic ilin + a c id c la v u la n ic
2 x 625 m g /zi, n itro fu ran to in 100 m g x 4/zi, co trim o x azo l 2 cp x 2/zi, cefalex in 5 0 0 m g x
.4 /z i, n o rflo x a c in 4 0 0 m g x 2 /z i, o flo x a c in 2 0 0 m g x 2 /z i, p e flo x a c in 4 0 0 m g x 2/z i21.
P e rs is te n a s im p to m a to lo g ie i u rin a re la p a c ie n ii la c a re n u s-a iz o la t a g e n tu l e tio
lo g ic n c u ltu ri rid ic s u s p ic iu n e a u n e i in fe c ii u rin a re cu Chlamydia tracomatis. T e ra p ia
o p tim n a c e a s t s itu a ie o re p re z in t a d m in is tra re a te tr a c ic lin e lo r sa u s u lfo n a m id e lo r
tim p de 7 -1 4 z ile 5.
Tratamentul cistitei cronice. n p u s e u te ra p ia d u re a z 5-7 z ile , s im ila r fo rm e lo r
a c u te . Se p o t u tiliz a c h in o io n e sa u c e fa lo s p o rin e . T e ra p ia de lu n g d u ra t e s te r e z e r
v a t c a z u rilo r c a re n u r s p u n d la te r a p ia d e s c u rt d u ra t . Se p o a te a d m in is tra tim p de
6 s p t m n i p n la 6 lu n i. T ra ta m e n tu l a n tib io tic p e te rm e n lu n g , 6 lu n i - an , este
n e c e s a r b o ln a v ilo r c u c a te te r p e rm a n e n t22.
T ra ta m e n tu l p r o fila c tic n c a z u l re c id iv e lo r c o n s t n a d m in is tra re a d e a n tib io tic e
n d o z u n ic s e a ra la c u lc a re : 100 m g /z i n itro fu ra n to in , 2 4 0 m g trim e to p rim -s u lfa m e to x a z o l, flu o ro c h in o lo n e . D u ra ta p r o fila x ie i c u a n tib io tic e e ste d e 6 lu n i, d u p c a re d ac
re a p a re IT U se c o n tin u p r o fila x ia 1-2 an i. T e ra p ia a n tib io tic tre b u ie a s o c ia t c u c o re c
ta re a fa c to rilo r de r is c 12.
de Nefrologie. Editura Naional Bucureti 200(>, p:TG 3?f).

T M ilitar I, Nefropatii tubulo- interstllialc rr Covic A (i;ub reci); Nefrologii Pi bici pi i ieoro:Re I
pnictiec. Casa editonai DEMIURG Iai 20 1 : p:393 46
3. Kodnei C, Kudrim oti A D iagnosis and M anagem ent o f Acute Interstitial Nephritis. Am Earn Physician
2003; 67: 2527 34.
A Boh F Nefropatiile tubulo-interstiiale acute, in: Giuhovscbi Git. (coord.)-. Manual de nefrologie c li
nic. Voi. 1. Editura Mirton T im isoara 2008; p:325-337,
3. Czaja CA, Seholes D, liooton 'IM, Stamm WE. Population-based epidem iologie analysis of acute:
pyelonephritis, Clin Infect DU. 2007: 45(3): 273-80.
6 Fulop T, Ratuman V. Acute F'ye 1onepbritis.
7. Brenner MB, Claiksim MR, M agee CN. Urinary Tract Infeciion, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy.
In: Pocket companion to Brenner & R e c t o r s The K idney 8th edition, Saunders E lsev ier p:313-33!.
8 . Gluhovschi Gh. Infeciile traetuiui urinar. n: Gluhovschi Gh. (coord.): Manual de nefrologie clinica.
Editura Mirton Timioara 2008; p:275~324.
9. Florea L, Mititiuc I, Covic M. Infeciile traetuiui urinar. n: Covic A. (sub red.): Nefrologie - Principii
teoretice i practice. Casa editorial DEMIURG Iai 2011; p:433-452.
10. Zaharie SI, Moa E. Nefropatii interstiiale. n: Moa E. (sub red.). Compendiu de Nefrologie. Editura
Medical Universitar Craiova 2010; p: 185-215.
11. Ursea N. Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase. n: Ursea N. (sub red.): Tratat de Nefrologie.
Voi. 2. Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p:2033-2066.
12. Manescu M, Cioclteu A. Infeciile traetuiui urinar. n. Cioclteu A. (sub red.): Tratat de Nefrologie.
Editura Naional Bucureti 2006: 371-420.
13. Lohr JW, Batuman V. - Chronic pyelonephritis.
14. Costic I, Rin A, Radu AL. Pielonefrita cronic. n: Gherasim L. (sub red.): Medicina intern.
Bolile aparatului renal. Editura Medical Bucureti, 2003; p:243-260.
15. Mititiuc I, Florea L, Covic M. Nefropatiile interstiiale. n: Covic A. (sub red.): Manual de Nefrologie.
Editura Polirom Iai 2007; p:225-237.
16. Costic I, Radu AL. Refluxul vezico-ureteral i nefropatia de reflux. n: Gherasim L. (sub red.):
Medicina intern. Bolile aparatului renal. Editura Medical Bucureti 2003; p:261-269.
17. Geavlete Emilia. Refluxul vezico-ureteral. Nefropatia de reflux. n: Ursea N. (sub red.): Tratat de
Nefrologie Ediia a Il-a. Voi. II. Editura Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p:2011-2032.
18. Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Reflux nephropathy. In: Oxford Handbook of
Nephrology and Hypertension. Oxford University Press 2006; p:43Q-431.
19. Ursea N. Forme clinice de infecii urinare. In: Ursea N. (sub red.): Tratat de Nefrologie. Ediia a
Il-a. Voi. 2. Editura Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p: 1831-1860.
20. Gallo R, Fauci AS. Retrovirusuri umane. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD,
Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (autori): Harrisson - Principiile Medicinei Interne.
Ediia 14, Editura Teora, Bucureti, 2003; p:899-906.
21. Levy ME, Reller LB. The patient with urinary tract infection. In: Schrier R: Manual of Nephrology.
7th edition, Lippincott Williams & Wilkins 2009; p:97-121.
22. Gluhovschi Gh. Infeciile traetuiui urinar. n: Ursea N. (sub red.): Manual de Nefrologie. Editura
Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 2001; p:763-779.
i v v b u k a k a
k -u -cT iu > i.m i-i,
2 l I ULBURAKt AU; liCHlLIBRUl.UI AC'IDU -BA ASC

Antoniu Ocfavian Petri, Irina lutiana Cos!ache
E valuarea ec h ilib ru lu i arid o -b aaic
Scop: cuantificarea producerii sau pierderii excesive de protoni n o rg a n is m .
Instrum ent:
e c h ip a m e n tu l A s tru p (br. Foui B jo m d a h l A s tru p dc ia EaboraioiA v.
in fe c io a s e C o p e n h a g a a in v e n ta t, n c o n te x tu l e p id e m ie i dc p o lio m ie lita d in D a n e m s
e c h ip a m e n tu l ce p e rm ite a o b in e r e a a u to m a t a u n o r p a ra m e tri ce d e fin e s c e c h tii
a c id o -b a z ic ).
Lawrence Joseph
Henderson (1878-1942)
Karl Albert
Hasselbalch
(1874-1962)
p0ul Bjurndahl
Astrup (1915-2000)
Ole Sigaard-Andersen
(1932-)
Figura 28.1. Figuri remarcabile implicate n nelegerea i evaluarea tulburrilor acido-bazice.
Tehnic1:
se re c o lte a z p ro b a d e s n g e a rte ria l c u o s e rin g ce c o n in e 1 m l d e h e p a rin .
E x c e s u l de h e p a rin v a fi n d e p r ta t p e n tr u a p re v e n i s c d e re a fa ls a p H -u lu i;
d e te rm in rile v o r fi e fe c tu a te im e d ia t p e n tr u a p re v e n i m o d ific rile d a to ra te
m e ta b o lis m u lu i c e lu la r. D a c p r o b a n u p o a te fi a n a liz a t im e d ia t e ste p o s ib il o c o n
s e rv a re la re c e d o a r 1-2 o re ;
n p ro b a de s n g e e s te d e te r m in a t p H -u l a c tu a l ia r a p o i p ro b a e ste e c h ilib r a t
la 2 v a lo ri d ife rite d a r c u n o s c u te a le p C 0 2, m s u r n d u -s e n a m b e le c a z u ri v a lo rile
c o re s p u n z to a re ale p H -u lu i ( p u n c te le A i B ), c a re se n s c riu p e n o m o g ra m a S ig a a rd A n d e rs e n (fig u ra 2 8 .2 );
v a ria ia p H -u lu i n f u n c ie d e C 0 2 (la o c o n c e n tra ie n o rm a l a h e m o g lo b in e i)
se n s c rie g ra fic su b fo rm a u n e i c u rb e , ia r n fu n c ie de l o g C 0 2 su b fo rm a u n e i lin ii
A B ( b u ffe r lin e ).
- 'Ci'- tfOiriogniinj cm s tt
alie- cn;b- s-pnuo- >.Gn deienr.iaari
;ui;i p i e ,
ru p e n o a A B h fbazc tampon) ins.- topra SU m m e s tie b a . r : ut k mtuseqla cm j>rc
lungirea liniei AR permit obinerea vai ori) or actuale al BB t BB, HA ( bicarbonatul
a c tu a l) se obine d u c n d die " o H m la 4 5 0 care intersecteaz bn.: P 2 (H.arboinii
standard) - punct IX
Figura 28.2. Nomogram a Sigaard-Andersen (din Rooth G. Introduction to acid-base and electrolyte balair
ce. Studentlitteratur, Lund, Sweden 1968).
p w - - b g PC f i r i
(n o iu n e c re a t n sc o p u l de a s im p lific a e x p rim a re a conce n rm u > 'o m A i ef.- K ;
apa pur genereaz c a n tit i echivalente *ie ioni cm h id io g c n i OAulni frB O - f j 1
+ OH') avnd un pfl~7:
un acid e un donor de protoni, o b a z c mt acceptor dc proioru"' (conform
Bronsted-Lowry)2, existnd perechi acid-baz:
IHA
-> A' -i RH
acid
baz
a c iz ii a u o c o n c e n tra ie de H + m ai m a re ca a p a (p H < 7 );
b a z e le a u o c o n c e n tra ie de H + m a i re d u s c a a p a (p H > 7 );
s n g e le (p H n o rm a l 7 ,3 5 -7 ,4 5 ) a re o re a c ie u o r a lc a lin .
Originea H+
s u rs a m a jo r e C 0 2 re z u lta t d in p ro c e s e le m e ta b o lic e tis u la r e 3
(H20 + C 0 2 -+ H 2 C 0 3 - H+ + HCO 3 -).
n p o fid a p ro d u c e rii z iln ic e a 20.000 m m o l d e a c id c a rb o n ic i a 80 mmol de
a c iz i n e v o la tili, n o rg a n is m c o n c e n tra ia H + e m e n in u t n lim ite stricte .
P r in c ip a la s u rs d e a c iz i n e v o la tili (m e ta b o lis m u l m e tio n in e i i c istin e i) g e n e re a z
a c id s u lfu ric .
S u rse a d iio n a le p ro d u c a c iz i o rg a n ic i (c o m b u s tia in c o m p le t a g lu c id e lo r i lip i
d e lo r), a c id u ric (m e ta b o lis m u l n u c le o p ro te in e lo r), fo s fa i o rg a n ic i (m e ta b o lis m u l c o m
p u ilo r fo s fo ra i).
D ie ta n o rm a l n u c o n in e n iv e le s e m n ific a tiv e d e a c iz i/a lc a li p re fo rm a i, ci
c a n tit i s e m n ific a tiv e d e a c iz i/a lc a li p o te n ia li.
Sistemele tampon
s u n t p e re c h i d e a c iz i s la b i i s ru rile lo r p u te rn ic io n iz a te av n d ro l n tra n s
p o rtu l H + d e la s u rs a tis u la r d e p ro d u c e re la o rg a n e le c a re l e x c re t (p l m n i r i
n ic h i);
n s o lu ia ta m p o n c o n c e n tra ia H + e ste
H+ = k [H2C 0 3]/[H C 03]
( s is te m u l ta m p o n a c id c a rb o n ic /b ic a r b o n a t e c e l m a i im p o rta n t a v n d c e a m ai
m a re c o n c e n tra ie n o rg a n is m );
a lte siste m e tam p o n : [H 2P 0 3']/[H PC >4'] ; [H +P ro te in ]/[P ro te in ] , [H+H e m o g o b in ]/
[H e m o g lo b in - ].
zi
iii
tra tia ionilor bicarbonat brl(Ju2 ) i cea. a. a c id u iu i carbonic {fl2i..o-i) re p r e z in t e c u a ia

H ciiOC'TS'Ou- rUascibdkbi
p ii - >k
>
Kt
r l f : 0 ; j/[I[A 0 , j
unde p k este constanta de disociere a acidului slab ( 6, 1 1

Echilibrul acidodhazic - mecanisme de reglare
P rim e le c a re a c io n e a z sunt
ina tic - instantaneu, cel in te rstiia J
s is te m e le ta m p o n in tra c e iu la re .
Reglarea respiratorie huni
maxim n d e e m s dc ore. Ambele
tu lb u r rilo r p rim a re
sistemele de bunpon e x lv n e e lu la re (bir,arbors o {.Lis

in decurs de m in u te ), urmate in decurs dc ore de
in a c iu n e in decurs dt m iiu tie ; j u n g e vai o a m u
mecanisme au capacitate limitat de contractuale a
Rspunsul compensator Ia nivelul rinichilor nu este imediat. ncepe s apar

n 6-12 o re i c re te p ro g re s iv le n t p n la u n n iv e l m a x im n z ile le u rm to a re .
D in c a u z a a c e ste i n t rz ie ri n c o m p e n s a re a re n a l tu lb u r rile re s p ira to rii a c id o b a z ic e su n t c la s ific a te n:
a c u te (n a in te ca r s p u n s u l re n a l s a p a r ) i
c ro n ic e (d u p in s ta la re a c o m p le t a c o m p e n s rii re n a le ).
Me canismul pulmonar:
e x c re t cel m ai m a re p ro d u c to r d e a c id - C 0 2 (p o te n ia l a c id c a rb o n ic );
c o n tro le a z p C 0 2 (m e c a n is m c a rd in a l n r e g la re a p H -u lu i) p rin m o d if ic rile
v e n tila ie i a lv e o la re (r s p u n s ra p id ce a s ig u r o c o m p e n s a re p a ria l , c o m p e n s a re a to ta l
fiin d d e p e n d e n t de m e c a n is m u l re n a l).
Mecanismul renal:
s e c re t I I + n u rin ;
d e te rm in r e te n ia i re g e n e ra re a b ic a r b o n a ilo r la n iv e lu l tu b u lu i re n a l;
a s ig u r e x c re ia a n io n ilo r n e v o la tili (s u lfa t i fo s fa t) c u p la i cu H + sa u N H 3+ .
Tabelul 28.1. Parametrii Astrup
Parametru
Valori normale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
7.35- 7,45
7.35- 7,45
20-24 mEq/1
20-24 mEq/1
40 mmHg (1,25 mEq/1)
40-50 mEq/1
40-50 mEq/1
-2 la +2 mEq/1
24-27 mEq/1
pH actual
pH standard
bicarbonat standard
bicarbonat actual
pC02
baze tampon
baze tampon normale
exces de baze
C 02 total
pH - o fe r in fo rm a ii d e s p re r e a c ia a c id o -b a z ic (h ip e rh id ro g e n ie - a c id o z ,
h ip o h id ro g e n ie - a lc a lo z ), d a r n u id e n tific e tio lo g ia p e rtu rb rii a c e ste ia .
pH-ul actual se re fe r la p H -u l p ro b e i de s n g e d e a n a liz a t, pH-ul standard la
v a lo rile o b in u te n c o n d iii sta n d a rd : p C 0 2 4 0 m m H g , 3 7 C , s a tu ra ia H b n 0 2 100% .
al v d
i)
}H A A
sAmpa
<, R%i% ' *: >i u j -u 'b

ia ;;m *
* %
narm1 m A !v ;Av :>>
' ' ,< .''",..>.
propcrpoiiiiili cu diferena A, pi; derute se-lunde AA/.au

p r .O -, (presiunea pariala a CO-,) iu formeaz asupia mueaiusmcfim dv
re respiratone a echilibrului acidobazic, Conversia m
mEq/1
a m p e n sa -
se face. axiki.
mEq/1 ~ m m H g - 0,03 (0,03 e s te c o e f ic ie n tu l de d if u z a b ilf a te A C 0 2l

40 x 0,03 = 1 ,2 5 mEq/1.
Valoarea p C 0 2 se poate d e te rm in a i d ire c t (in a fa ra investigatei Asii up) eu un
electrod de pH calibrai pentru p C O ? (Severingshaus t Bradley), d a r n p r a c tic mai
rspndita e determinarea indirect c,e impune folosii ta monogramelor, Msurarea m fam
cu ajutorul unui electrod avnd o membran permeabil p e n tru (!(>> cate, d ifu z n d n
electrod, modific proporional p H -u l relativ slabii a! soluiei interne. Difetenfa de
p o te n ia l g e n e ra t e s te p ro p o rio n a l cu v a lo a re a d e d e te rm in a t a C 0 2,
V a lo a re a bicarbonatului o fe r in fo r m a ii d e s p re mecanismele de compensare
metabolic a e c h ilib ru lu i a c id o b a z ic .
Bicarbonatul standard (B S ) e ste c o n c e n tra ia p la s m a tic de b ic a rb o n a t n c o n d iii
sta n d a rd : p C 0 2 4 0 m m H g , 3 7 0 C , s a tu ra ia H b n 0 2 100% .
Bicarbonatul actual (BA) (d in p ro b a de snge de analizat) permite ca n funcie
d e v a lo a re a B S s se a p re c ie z e tip u l d e z e c h ilib ru lu i a c id o b a z ic :
BA
BA
BA
BA
=
=
>
<
BS
BS
BS
BS
dar valori sczute - acidoz m e ta b o lic necompensat;

dar valori crescute - alcaloz metabolic necompensat.
- acidoz respiratorie;
- alcaloz respiratorie.
Bazele tampon (B B
- buffer base - S in g e r i H a s tin g s 1 9 4 8 ) r e p r e z in t c o n c e n

tra ia tu tu ro r b a z e lo r (b ic a rb o n a i, fo s fa i, p ro te in e , h e m o g lo b in ) ce in te rv in n c a p ta
r e a /e lib e r a re a d e H + . B B n u se m o d ific n a c id o z a /a lc a lo z a re s p ira to rie , ci d o a r n acid o z a /a lc a lo z a m e ta b o lic .
Bazele tampon normale re p re z in t v a lo a re a la c a re s -a r rid ic a b a z e le ta m p o n d ac
n u a r e x is ta tu lb u ra re a a c id o b a z ic .
Excesul de baze (E B ) r e p re z in t c a n tita te a d e a c id /b a z c a re a d u g a t la u n litru
d e s n g e (te m p e ra tu r , p C 0 2 n o rm a le ) l v a a d u c e la u n p H n o rm a l.
E B e ste u til n tra ta m e n tu l a c id o z e i/a lc a lo z e i m e ta b o lic e :
mEq baz necesari = masa corporal (kg) x 0,3 x (-EB) sau
mEq acid necesari = masa corporal (kg) x 0,3 x (+EB)
u n d e 0,3 e ste fa c to ru l de c o re c ie M e lle m g a a rd i A s tru p .
E B i B S au a v a n ta ju l de a p u te a fi d e te rm in a i ra p id i p re c is p r in A stru p ,
n e fiin d in flu e n a te d e s a tu ra re a n 0 2 a p ro b e i d e s n g e .
C02 total r e p r e z in t s u m a d in tre B A i 0 ,0 3 x p C 0 2 (in c lu d e H C O 3", C 0 2
d iz o lv a t i C 0 2 le g a t de p ro te in e c u m a r fi h e m o g lo b in a , a lb u m in e le ). V a lo a re a H C O 3'
..;src eslG Copied i e x p i im a t ir. v o u im -, J u i 1 q (x b rm n n x uvraorsnU neri sav

o o lo n m e tric a ). N o im a I R /l
oO voi C 0 2% '.ait N. m l'>t-'
Relaiile d in tr e echilibrul acidobazic i echilibrul electrolitic}
Exist 3 legi fizico-chimice:
1. L e g e a elect roneutralitii
n to a te c o m p a rtim e n te le organismului suma s a rc in ilo r pozitive (c afumi) rto n u n
sa fie egal cu suma sarcinilor n e g a tiv e (anionij.
C a tio n ii
3 mEq/1) -
(153 mEq/1 Na1 145 mEq/1 1 1 4 nnli-cj/i : Ca1' 5 iabq/ I Mg4'

H5 3 mEq/) - H ' i 01 mEtri! ' baze, tampon 45 mEr/l : ani cu4
A n io n ii
n x i d u a b 10 m h q /l).
Se o b s e rv a in c lu d e re a n a c e e a i re la ie a e le e C o liilo i' i b ax cfm ra m p o n (H C O -C
i p ro te in e ).
2.
L e g e a
is o o sm o la r it ii
O s m o la rita te a tre b u ie sa fie a c e e a i n flu id e le c o rp u lu i n tre c a re e s te v e h ic u la t

ap a.
U n e o ri le g ile e le c tro n e u tra lit ii i a is o o s m o la rit ii in te rfe ra d a c exist m e m
b ra n e s e m ip e rm e a b ie ntre dou c o m p a rtim e n te . A p a se mic liber, dar ionii dizolvai
n u p o t tre c e to i, aprnd un g ra d ie n t e le c tric .
3. A 3-a lege: o rg a n is m u l tin d e s r e in s ta le z e p H -u l n o rm a l.
Analiza parametrilor Astrup 6
1. E ste p re z e n t a c id o z a sa u a lc a lo z a ?
2. E o a c id o z /a lc a lo z re s p ira to rie sa u m e ta b o lic ?
3. E x is t o c o m p e n s a re a d e c v a t a le z iu n ii p rim a re sau e x ist o tu lb u ra re m ix t
a e c h ilib ru lu i a c id o -b a z ic ?
4. D a c e ste p re z e n t a c id o z a m e ta b o lic , c a re e g a u ra a n io n ic ?
5. D a c e p re z e n t a lc a lo z a m e ta b o lic , c a re e v a lo a re a c lo ru lu i u rin a r?
R s p u n s u l la n tre b ri n e c e s it o a n a m n e z a te n t , a n a liz a p a ra m e trilo r A s tru p , a
e le c tr o liilo r s e ric i i u rin a ri, c u n o a te re a r e g u lilo r d e c o m p e n sa re .
Acidoz sau alcaloz?
A c id o z = p H s c z u t su b 7 ,3 5 (la p H < 6 ,8 0 - d e c e s);
A lc a lo z = p H c re s c u t p e s te 7 ,4 5 (la p H > 7 ,8 0 - d e c e s).
Acidoz/alcaloz respiratorie sau metabolic?
Acidoz respiratorie ( y 'p C 0 2) - c a u z e :
s c d e re a v e n tila ie i a lv e o la re (d e p re s ia c e n tr ilo r re s p ira to ri, o b s tr u c ia c ilo r
a e rie n e e tc .);
Alcaloz respiratorie ( \ p C 0 2) - c a u z e :
c re te re a v e n tila ie i a lv e o la re p rin s tim u li c e n tra li (a n x ie ta te , tra u m e ), p e r if e
ric i (h ip o x ie ) sa u c h im ic i (s a lic ila i);
A c id o z m e ta b o lic ( \ H C 0 3") - c a u z e :
p ie rd e ri de b ic a rb o n a i p rin u rin /m a te rii fe c a le sa u a c u m u la re de a c iz i e x o g e n i/e n d o g e n i;
A lc a lo z m e ta b o lic ( ^ H C O g -) - c a u z e :
a p o rt e x o g e n de a lc a li sa u e x c re ie e x a g e ra t de a c iz i.
K11;
i /VJGOfAl lCTpi/cH
L CnC
Acidoz metabolic
T /,3 j
A lc a lo z a ic c p ra o n e
i. //-;
Alcaloz mei abdica
j
i-
7,45
C o m p e n s a r e a m o d if ic r ii p r i m a r e s a u tulburare a c id o - b a z ic mixta?
Scopul echilibrului acidobazic eslc menineiea constant? a raportului j(nCH>j/

[HCO.V J. Fiecare modificare primar este asociat unui rspuns compensa toi (corupem
sarea ns nu e sinonim coreciei). Modificrile compensatei ii mmimabzeaz alterarea
de pH produs de modificrile primai e i au limite pi edict ibi le.
T u lb u r !ile acido-bazice mixte sunt m o d ific ri independente ale [HCOf ] st pC02
identificabile prin faptul c [ H C 0 3] i p C 0 2 au valori n afara bmiielor definite ale
c o m p e n s rii p re d ic tib ile
Reguli de aplicat ia patul bolnavului pentru interpretarea tulburrii echili
brului acidobazic:
A c id o z a m e ta b o lic (A C M )7 8
S c d e re a H C 0 3- e ste c o m p e n s a t p rin h ip e rv e n tila ie (re d u c e p C 0 2 i p H ).
p C 0 2 te o re tic (p re d ic tib il) p o a te fi d e te rm in a t cu a ju to ru l u nei n o m o g ra m e sa u
p rin e c u a iile d e re g re s ie (d e e x e m p lu A C M cu H C G 3 7 m E q/1, p H 7 ,2 0 ):
pC 02
sa u
pC 02
pC 02
pC 02
Dac
G a u ra
u n a ju to r n
d e ru tin , i
se fa c e p r in
teoretic (nomogram) = 2 0 m m H g
teoretic
teoretic
teoretic
= 1,5 [H C 03] + 8 + /- 2 = 1 8 + /- 4 m m H g sa u
= [H C 03-] + 15 = 22 m m H g sau
= ultimele 2 zecimale a le pH x 100 = 20 m m H g .
e prezent ACM care este gaura anionic?

a n io n ic ( a n io n g a p G A ) e s te u n in s tru m e n t u til n c la s ific a re a A C M i
d ia g n o s tic u l u n e i tu lb u r ri a c id o -b a z ic e m ix te . A n io n ii n u p o t fi d e te rm in a i
d e a c e e a , b a z n d u -n e p e le g e a e le c tro n e u tra lit ii, a p re c ie re a g ra v it ii A C M
c a lc u lu l G A :
GA = [Na+ + K+l - fC f + H C 031
G A v a lo a re n o rm a l = 12 + /- 4 m E q/1
G a u ra a n io n ic e s te u n p a ra m e tru a c id o -b a z ic fo lo s it p e n tru a e v a lu a p a c ie n ii cu
a c id o z m e ta b o lic i p e rm ite a se d e te rm in a d a c p ro b le m a c o n s t d in a c u m u la re a io n i
lo r de h id ro g e n (e x e m p lu a c id o z la c tic ) sa u d in tr-o p ie rd e re de b ic a rb o n a i (e x e m p lu :
d ia re e ).
ACM cu GA normal dar6:
K+ crescut: h ip o a ld o s te ro n is m , a c id o z tu b u la r re n a l d is ta l h ip e rc a le m ic ,
a d m in is tra re a de HC1, p o s th ip o c a p n ie .
(s a h c ia i, m e ta n o l, e tile n g L u f i!,
A C M f u GA sczut; paraproteinemii, eres ier ea e a a o n ilm nemsurai ( M p ' :
Ca4 1). hiponalremie,
Alcaloza metabolic (ALAI)

Creterea H C O 3" e compensata prii hipoventilaie. C o m p e n sa e a respiratorie p e re
Siu ALM este p re z is mai p u in a d e c v a i dect cea pcrura ACM d in c a u z a variaiilor
larg i ale p C 0 2 d in a c e a s t situaie.
K x p lic a ii p o s ib ile pentru, a c e a s ta sm if:
pacieni d ife iii cu a c e e a i metere a n C 0 3' au un p il i m r a c d u ia r variabil
datorat variaiilor Kc ( K 1 ie s e din celule, l 1 in tr iii celule, a c id iflin d citoplasm i
a lc a lin iz n d mediul e x ila c e lu la r). Deci, pacienii cu d e p le ie de Kh i ACM p o t avea
un p H in tra c c lu la r m a i redus dect c e ila li (astfel de v a ria ii au loc deseori la nivel
c e re b ra l a fe c t n d r s p u n s u l re s p ira to r);
h ip o x ia p o a te g e n e ra h ip e rv e n tila ie , m o d ific n d p a ria l e fe c tu l in h ib a r al a lc a lo z e i a s u p ra re s p ira ie i.
E c u a ii d e re g re s ie :
p C 0 2 te o r e tic = 0,9 [H C 03j + 9;
p C 0 2 t e o r e ti c = c r e te c u 0 ,6 mmHg p e n t r u f ie c a r e s c d e r e a |H C 0 3~] c u
I mEq/L
D a c p C 0 2 este sub 40 m m H g la u n p a c ie n t cu A L M , se a so c ia z i A L R . O c o m
p e n s a re re s p ira to rie a A L M n u p o a te d e te rm in a n s o c re te re a p C 0 2 p e s te 55 m m H g
c h ia r d a c A L M e ste se v e r .
D a c p C 0 2 e ste p e s te 55 m m H g , A C R c o e x is t cu A L M .
Dac e prezent alcaloza metabolic, care e valoarea clorului urinar?
CI" u r in a r < 1 0 m E q/1 - s itu a ia c e a m a i o b i n u it se n s o e te d e d e p le ie
v o le m ic . C a u z e :
p ie rd e re de HC1 (v rs tu ri, a s p ira ie n a s o g a s tric , a d e n o m v ilo s );
s t ri p o s th ip e rc a p n ic e cu re te n ie r e n a l p e rs is te n t de b ic a rb o n a i;
a d m in is tra re de d iu re tic e (a s o c ia z h ip o v o le m ie i h ip o k a lie m ie ), d e a lc a lin e .
C I- u r in a r > 2 0 m E q/1 - m a i r a r ( h ip e r a ld o s te r o n is m p rim a r, C u s h in g , s in d ro m
L id d le , sin d ro m B a rtte r e tc .)
Acidoza respiratorie/alcaloza respiratorie acut (ACR/ALR acut)
A lte r a re a a c u t a p C 0 2 p ro d u c e in iia l m o d ific ri m ic i p a ra le le a le [H C O 3"]
c o n fo rm e c u a ie i:
H20 + C 0 2 -> H 2 C 0 3 -> H + + HCO 3 c a re n u au p rin e le n se le n ic i u n e fe c t d e ta m p o n a re d e o a re c e a m b e le e le m e n te (H C O 3'
i H +) su n t g e n e ra te /c o n s u m a te n p ro p o rii id e n tic e . T o tu i, d a c H + g e n e ra t e c o n s u
m a t de a lte s is te m e ta m p o n , c re te re a H C 0 3~ v a fi a m p lific a t .
>ir;hm> >1i;>f af ibozri reapiia,;., ;i dO!.' <.nU'lf n> -11 mmhl>

f I 'i u-ff fC.11 > pi >*.,
f>H sc m odifka cu 0,08 uniti in chi eeie opusa
A l e a lo :!.(i >a s p i r a l e a i a a c u t
RHCb p h s m o t m oradr, m- A r m h q b permi. O m a r e
readme a p C O ;. on 10 mmHg. Concentraia HCOC jOasmauc sub 18 mflq./l nu mai
poate fi atribuit doar a lc a lo z e i respiratorii acute. Pentru fiecare modificare cu 10 uniti
a pCO?, pH se modific cu 0,08 uniti n direcie opus.
A c id o z a r e s p i r a t o r i e /a l c a l o z a r e s p i r a t o r i e c r o n ic (A C R /A L K c r o n ic )
Acidoza respiratorie uvnica - IIC O 3' p la s m a tic c ie te cu 3,5 m fcq/i p e n tru fie c a re
ci e le re a p C O , cu 10 m m H g .
Alcaloza respiratorie cronic HCQ," plasmatic r<cade cu 5 rnEq/i penii u fiecare
scdere a pCO? cu 10 mmHg. C o n c c n tia ia H C O 3" plasmatic su b )/ toBq/1 nu mai
poate fi a tr ib u it d o a r a lc a lo z e i re s p ira to rii c ro n ic e .
C o n s e c in e le a c id o z e i:
s is te m u l n e rv o s c e n tra l: d e p re s ie ;
re s p ira to r: h ip e rv e n tila ie ;
c a rd io v a s c u la r - in iia l s tim u la re s im p a tic (H T A , ta h ic a rd ie , a ritm ii), u lte r io r
d e p re s ie m io c a rd ic , c o la p s c a rd io v a s c u la r;
s c d e re a fo re i d e c o n tra c ie m u s c u la r ;
s h ip e rp o ta s e m ie ;
c re te re a fra c ie i io n iz a te a c a lc iu lu i n p la s m ;
d e v ie re a la d re a p ta a c u rb e i d e d is o c ie re a o x ih e m o g lo b in e i - c re te e lib e ra r e a
o x ig e n u lu i la e s u tu ri.
C o n s e c in e le a lc a lo z e i:
s is te m u l n e rv o s c e n tra l: h ip e re x c ita b ilita te (in d u c e c o n tra c ie m u s c u la r s u s in u t :
te ta n ie , c o n v u ls ii);
c a rd io v a s c u la r - v a s o c o n s tric ie c e re b ra l i c o ro n a ria n ;
h ip o p o ta s e m ie ;
s c a d e fra c ia io n iz a t a c a lc iu lu i n p la s m - te ta n ie ;
d e v ie re a la s t n g a a c u rb e i de d is o c ie re a o x ih e m o g lo b in e i - sc a d e e lib e ra r e a
o x ig e n u lu i la e s u tu ri.
S im p to m a to lo g ie 9
A c id o z m e ta b o lic (p H < 7 ,3 5 ; H C 0 3 < 2 1 m m o l/I; s c a d e p C 0 2):
p o lip n e e , ta h ip n e e , re s p ira ie K u s s m a u l;
ta h ic a rd ie , tu lb u r ri de ritm , re d u c e re a te n s iu n ii a rte ria le d ia s to lic e ;
fe b r in e x p lic a b il ;
g re u ri, v rs tu ri, d ia re e , d u re ri a b d o m in a le ;
a s te n ie , c e fa le e , s tu p o a re , c o m , d e c e s.
A c id o z r e s p i r a t o r i e (p H < 7 ,3 5 ; p C 0 2 < 3 0 m m H g ; c r e te H C O 3")
ta h ic a rd ie , H T A , v a s o d ila ta ie ;
tra n s p ir a ii, h ip e rs e c re ie b ro n ic ;
e d e m c e re b ra l: a g ita ie , tre m u r tu ri, h a lu c in a ii, so m n o le n , c o n v u ls ii, c o m ;
sto p re s p ira to r.
pC
<30
A 111
* convulsii;
- bla m e .
Alcaloz m etabolic (pH '7,45; B C O d -28 mmol/t; crete
th e
* h ip e rv e n tila ie :
i' ileus dinamic,
* spasme, convulsii, tetanic, reflexe exacerbate;
* astenie, convulsie, somnolen;
' com .
ifr a ta m e n t u i t u l b u r r i l o r a d d o ~b a zi e c
Acidoza m etabolic
tratament cauzal;
* regim igieuo-dietetic: re p a u s la pat, evitarea eforturilor fizice mari, evitarea a li
m e n te lo r cu c o n in u t im p o rta n t d e H + i K + (c a rn e , v is c e re , o u , fru c te i le g u m e d e s h i
d ra ta te sau su b fo rm de su c u ri, a p o rt lic h id ia n a d e c v a t st rii d e h id ra ta re );
* tra ta m e n tu l a c id e m ie i: a d m in is tra re a de s o lu ii a lc a lin e (ex . b ic a r b o n a t d e so d iu ,
s o lu ie m o la r 8 ,4 % ).
E s tim a re a n e c e s a ru lu i de b ic a rb o n a t:
[ H C O 3-] necesar = 0,5 x G x ( [ H C 0 31 d o rlt - [H C 0 3 ]actuaj)
I n d ic a iile a d m in is tr rii b ic a rb o n a tu lu i:
- a c id o z m e ta b o lic s e v e r - p H :7 ,1 5 -7 ,2 0 ;
- h ip e rp o ta s e m ie se v e r ;
- a c id o z m e ta b o lic cu g a p a n io n ic n o rm a l p rin p ie rd e re (d ig e s tiv sa u u rin a r )
de b ic a rb o n a t;
- a lc a lin iz a r e a u rin e i - in to x ic a ia c u b a rb itu ric e , in to x ic a ia s a lic ilic , ra b d o m io liz a .
A lc a lin iz a re a c u b ic a rb o n a t d e so d iu e c o n tro v e rs a t n a c id o z a la c tic i c e to a c id o z a d ia b e tic (risc de a lc a lo z m e ta b o lic s e c u n d a r , m a jo ra re a h ip o k a lie m ie i, e d em
c e re b ra l i h ip o x ie c e re b ra l p rin d e v ie re a la s t n g a a c u rb e i d e d is o c ie re a h e m o g lo
b in e i).
C o re c ta re a h ip o k a lie m ie i ( o b lig a to riu la p H su b 7 ,0 ) i a h ip o c a lc e m ie i.
E p u ra re a e x tra re n a l a tu n c i c n d a d m in is tra re a c a n tit ilo r m a ri d e s o lu ii a lc a
lin e e c o n tra in d ic a t (risc de e d e m p u lm o n a r a c u t).
Alcaloza metabolic
- tra ta m e n t e tio lo g ic ;
- re g im ig ie n o -d ie te tic : re p a u s la p a t, d ie ta f r a lim e n te a lc a lin iz a n te (la p te , le g u
m e, z a rz a v a tu ri), d a r cu p ro te in e a n im a le (e fe c t a c id ifia n t);
Forma fr rspuns la administrarea de clor:
- e x tirp a re a c h iru rg ic a l a tu m o rilo r s e c re ta n te de m in e ra lo c o rtic o iz i;
- b lo c a re a e fe c te lo r a ld o s te ro n u lu i p rin a d m in is tra re d e s p iro n o la c to n .
e lib e re a z l f f f .lu elh zo iatm d fL N f - ur do. a m o n iu ):

- a d m in is tra re a de s o lu )* ac id e e ste rai m d ic a t a ( 0. ' m o l/j l i f t in v en a c e n tra l );
epurare extra?e n a l ia p a c ie n ii on in s u f ic ie n ta renala i b ic a r b o n a te m ie sub
4 0 m h q /1.
A c id o z a r e s p i r a t o r i e
- tratament etiologie;
- regim igienei-dietetic: repaus la p a t, dieta hipoealorie (ex. n siuibomuj
Pick w iokj;
o x ig e n o te ia p ie in tern m en t;.! (4-(> i/in in ).

- v e n tila ie m e c a n ic - n o n in v a z iv sau in v a z iv ;
- su p o rtu l v e n tila to r n:
* a c id o z a re s p ira to rie a c u t - in d u c e re a h ip e rv e n tila ie i a lv e o la re ;
* a c id o z a r e s p ira to rie c ro n ic - ris c d e a lc a lo z m e ta b o lic p o s th ip e rc a p n ic .
S c o p u l e s te m e n in e re a P a C 0 2 la v a lo rile a n te rio a re d e c o m p e n s rii:
~ s o lu ie b ic a rb o n a ta t d o a r n a c id o z a s e v e r (p H su b 7 ,1 0 ) c a re nu p o a te fi a lt
fel c o re c ta t (ris c d e a lc a lo z m e ta b o lic sa u d e e d e m p u lm o n a r a c u t);
- c o re c ta re a d e fic itu lu i a s o c ia t d e c lo r i p o ta s iu .
N u se v o r a d m in is tra s e d a tiv e (risc de d e p re s ie s e v e r a c e n trilo r re s p ira to ri)!
Alcaloza respiratorie
- tra ta m e n t e tio lo g ic ;
- re g im ig ie n o -d ie te tic : re p a u s la p a t, d ie ta cu e v ita re a e x c e s u lu i d e a lim e n te
a lc a lin iz a n te : la p te , z a rz a v a tu ri, le g u m e , fru c te ;
- o x ig e n o te ra p ie (6-10 litri/m in );
- h ip e r v e n tila ia m e c a n ic : r e e v a lu a re a p a ra m e trilo r v e n tila to ri;
- h ip e r v e n tila ia p s ih o g e n : v e n tila ia c u a ju to ru l m tilo r cu r e in h a la r e (se
u tiliz e a z n u m a i d u p e x c lu d e re a a lto r c a u z e ) a d m in is tra re a d e s e d a tiv e (b a rb itu ric e
sau m o rfin , c u p ru d e n p e n tru a p re v e n i h ip o x ia i s to p u l re s p ira to r);
- a c id ifie re a p la s m e i c u a c e ta z o la m id (c re te b ic a rb o n a tu ria , sc a d e b ic a rb o n a te m ia ) sa u s o lu ii c lo rh id ra te (p e rfu z ii le n te a le u n o r d o z e re d u s e ).
Bibliografie
1. Rooth G. Introduction to acid-base and electrolyte balance. Studentlitteratur, Lund Sweden 1968.
2. Anghel M. Tulburrile echilibrului acidobazic n: Negoi CI (sub red.): Clinic medical. Ed. Didactic
i pedagogic, RA, Bucureti 1995: 533-545.
3. Lawrence J. Henderson. Concerning the relationship between the strength of acids and their capacity
to preserve neutrality. Am J Physiol 1908; 21:173-179.
415-425.
SauudetL GF, > f/iT. i'iiud, GeurolySc and a Id-iusc ctm.; yfit; n:,;.
".mcrgeêv -'iiogiiO:;;:-'
and treatment. Prentice-Hall International Inc 1992: f>K3 t>90.
8. Seldin DW, Giebiach G, The regulation of acid-base balance. New York, Raven Press, Ltd RRG
9. Ungureanu G, Covic A. T erapeutic medicala. Ed. Pol Rom lai 2014' 719 74,"'.
28.2. TULBURRI ALB ECHILIBRULUI l:fI D RO PLECi'RC*LlIT

Antonin Octavian Petris,
/ * Irina Juliana Costache
E c h ilib ru l h id ro -e e c tro litic
M e n in e re a e c h ilib ru lu i a p e i i e le c tr o liilo r c o n s titu ie u n a d in tre c e le m ai
importante fu n c ii a le o rg a n is m u lu i. La, in d iv iz i s n to i a fla i n c o n d iii n o rm a le ,
a p ro x im a tiv 5 0 % d in g re u ta te a c o rp o ra l la fe m e i i 6 0 % la b rb a i e s te fo rm a t d in
a p (5 5 % la o b e z i) 1.
A p a e s te d is trib u it n tre d o u c o m p a rtim e n te 2 :
c o m p a rtim e n tu l in tra c e lu la r (C IC : 2/3 d in a p a to ta l );
c o m p a rtim e n tu l e x tra c e lu la r (C E C : 1/3 d in a p a to ta l ), m p rit la r n d u l su
n s p a iu l in te r tii al i s p a iu l in tra v a s c u la r (1 /4 ).
n c a z u l u n u i a d u lt d e 75 k g , de e x e m p lu , v o lu m u l to ta l al a p e i e ste d e 45 litri
d is tr ib u ii a s tf e l: 30 litr i lic h id in tr a c e lu la r i 15 litr i lic h id e x tr a c e lu la r d in c a re
10 litri n s p a iu l in te r s tiia l i 5 litri n s p a iu l v a s c u la r (v o le m ia ). A fo s t d e s c ris i
u n c o m p a rtim e n t tra n s c e lu la r d e 1 litru (1 ,5 % ), o d iv iz iu n e a a p e i e x tra c e lu la re , c a re
in c lu d e lic h id e le c e re b ro s p in a l, s in o v ia l, p le u ra l, p e ric a rd ic i s u c u rile in te s tin a le . T o ate
a c e s te s e c to a re su n t in te rc o n e c ta te fu n c io n a l, n tre e le e x is t n d u n s c h im b p e rm a n e n t,
M e m b ra n e le c e lu la re s u n t p e rm e a b ile p e n tr u a p i p r in e le se r e a liz e a z e c h ilib ru l
o sm o tic n tre sp a iu l e x tra - i in tra c e lu la r.
C o m p o n e n te le e le c tro litic e a le s p a iu lu i e x tra c e lu la r su n t u rm to a re le :
s o d iu 1 3 5 -1 4 5 m m o l/1
p o ta s iu 3 ,5 -5 m m o l/1
c a lc iu 4 ,5 -5 ,8 m m o l/1
m a g n e z iu 1 ,4 -2 ,2 m m o l/1
b ic a rb o n a t 2 5 -2 9 m m o l/1
c lo r 102 m m o l/1
fo s fo r 1 ,7 -2 ,6 m m o l/1
p ro te in e p la s m a tic e 16 m m o l/1
O s m o l a r f ta te a difer de osniolafilate prin faptul ca se exprima prin numrul dc

rnOsm prezeni intr-un litru de soluie - mOsm/1 (i nu n li -un kilogram de ap ca n
cazul osmolalitii - mOsm/kg ap care poate fi msurat prin determinarea punctului
erioscopic al soluiei rcspcclive - normal 280 300 mOsm oi/fg H20). Osmolarilatea este
idilizat ca termen n czu! fluidelor d i n a f a r a organism ui ni. tar osmolaiitok-n pent iu
cele din organism.
Numrul de particule sau ioni din soluie determin numrul de o s m o ii, fiecare
particula avnd o valoare u n ita ra : 1 mmol de glucoza d e te rm in 1 mOsnc/Kg fi-N' deoorece glucoza nu disociaz, n timp ce 1 mmol de N a C i formeaz 2 ioni m s o lu ie
apoas, deci 2 m O s m /K g H 20 . Capacitatea unei particule de a participa la meninerea
o s m o la lit ii e s te d a t d e p r o p rie ta te a acesteia de a strbate membrana celular.
S u b s ta n e le ce d ifu z e a z lib e r p rm m e m b ra n e n u c re e a z g ra d ie n te o s m o la re n tre sp a iu l
in tra - i e x tra c e lu la r.
Osmolalitatea seric (c a lc u la t ) = 2 N a + (m E q /1 ) + u r e e a (m g /d l)/2 ,8 + g lic e m ia
(m g /d l)/1 8 sa u
Osmolalitatea seric (c a lc u la t ) = 2 N a + (m m o l/1 ) + u re e a (m m o l/1 ) + g lic e m ia
(m m o l/1)
Osmolalitatea seric p o a te fi m s u ra t p rin o s m o m e tria cu re d u c e re a p u n c tu lu i
d e n g h e , m e to d c a re se b a z e a z p e p r o p rie ta te a c o lig a tiv a s o lu iilo r ( p ro p r ie t ile
a c e s to ra s u n t p r o p o rio n a le c u c o n c e n tra iile m o la re a le s u b s ta n e lo r d iz o lv a te i in d e
p e n d e n te de p r o p rie t ile lo r c h im ic e ) d e a s c d e a p u n c tu l d e n g h e al a p e i. A s tfe l,
a p a f r s o lv ii a re p u n c tu l d e n g h e la 0 C , d a r d a c se a d a u g 1 m O sm o l d in o ric e
s o lu ie la 1 k g d e a p p u n c tu l de n g h e al a p e i se v a re d u c e c u 1 ,8 6 C .
V a lo ri c r itic e : su b 2 4 0 m o s m o l/k g H 20 s a u p e s te 321 m o s m o l/k g H 20 : p e s te
3 8 5 m o s m o l/k g H 20 d e te rm in a s tu p o a re , la 4 0 0 -4 2 0 m o s m o l/k g H 20 a p a r c o n v u ls ii
g e n e ra liz a te , ia r o c re te re p e s te 4 2 0 m o s m o l/k g H 20 e ste le ta l .
D a c d ife re n a n tre v a lo rile m s u ra te i c a lc u la te a le o s m o la lit ii s e ric e e s te m ai
m a re de 6 m o s m o l/k g H 20 se c re e a z u n gap osmolar. C a lc u la re a a c e s tu i p a ra m e tru
e s te im p o rta n t n d e te c ia i m o n ito riz a re a u n o r in to x ic a ii (c u e ta n o l, e tile n g lic o l, m e ta
n o l e tc .). O v a lo a re p e s te 40 m o s m o l/k g H 20 la u n p a c ie n t n s ta re c ritic , in d ic u n
p ro g n o s tic re z e rv a t.
Tonicitatea se re fe r la e fe c tu l e x e rc ita t d e c tre p re s iu n e a o s m o tic a u n e i so lu ii
a s u p ra v o lu m u lu i c e lu la r (a s o c ia t d e p la s rii a p e i d e o p a rte i d e a lta a m e m b ra n e i
c e lu la re ) s o lu iile p u t n d fi izotone (a u a c e e a i o s m o la rita te c a i lic h id u l in tra c e lu la r),
hipotone (c u o s m o la lita te m a i m ic d e c t c e a a lic h id u lu i in tra c e lu la r; n c o n s e c in a p a in tr n c e lu l ) i r e s p e c tiv hipertone (n c o n s e c in - a p a v a ie i d in c e lu l ).
E c h ilib ru l h id ric :
Aportul lichidian zilnic (2 3 0 0 m l; d in lic h id e le in g e ra te 2 /3 , d in a lim e n te le s o li
d e 1/3) = Pierderile lichidiene zilnice (2 3 0 0 m l).
normaiii
f
j
ildksA
Pierderi msuisib
- pic
35(Tml
550 m)
350 mi
- respirai
350 iil
250"m
650 liO
j 400 uii
1200 ml
Transpira
100 ml
1400 ml
Fecal
KKfmi
Urin
2300 m f
!
J
) ml
5000 ini
lOlTmi
3300 ml
j
J
f rnl
5600 ml
rjiy|s>n A<*\ Had Jl? Ttalal % frucfopie a oitttihij (HP, Xt), 200?
De reinut c ia sursele de ap dm aportul alimentar se adaug apa re z u lta t iu

u rm a p ro c e s e lo r m e ta b o lic e (1 5 0 -3 0 0 m i/z i).
V o lu m u l c o m p a rtim e n te lo r e s te re g la t de s is te m u l re n in -a n g io te n s in -a id o s te ro n ,
c o n c e n tra ia flu id e lo r e ste re g la t d e A D H (h o rm o n u l a n tid iu re tic h ip o fiz a r ) 4 .
Tabelul 28.4. Reglarea echilibrului hidric
Stimuli
Osmolaritale - cretere cu 2%
Volum c irc u la n t - re d u c e re cu 10%
Receptori
Osmoreceptori
Baroreceptori
Efectori
Hormonul antidiuretic (ADH)
Sistemul renin-angiotensin-aidosteron
Rspuns
Antidiurez
Rezultat
Conservare ap
Aport ap
Burnier M et al, 1991
C la sific a r e a tu lb u r r ilo r h id r o -e le c tr o litic e (S h ires i B axter ) 5

Tulburri de volum
C o n tra c ie d e v o lu m - d e fic itu l d e a p (h ip o v o le m ie );
E x p a n d a re d e v o lu m - e x c e s u l d e a p (h ip e rv o le m ie );
Tulburri de concentraie
H ip o n a tre m ia
H ip e rn a tre m ia
A lte st ri h ip e ro s m o la re
Tulburri de compoziie
H ip o -/h ip e rp o ta s e m ia
H ip o -/h ip e rc a lc e m ia
H ip o -/h ip e rm a g n e z ie m ia
H ip o -/h ip e rfo s fa te m ia
T u lb u r rile io n u lu i d e h id ro g e n (a c id o z , a lc a lo z )
Deficitul de ap (deshidratarea). D e s h id r a ta r e a e s te u n te rm e n a m b ig u u ,
d e o a re c e n u d ife re n ia z p ie r d e re a s im p l de a p d e p ie r d e re a de s o d iu : u n d e fic it
s im p lu de a p re d u c e p ro p o rio n a l C IC i C E C , n s u n d e fic it d e so d iu re d u c e n to t-
fj-eshidraiart^ poate fi:

* uoar - se pierde 2% din greutate, c lin ic so m a n ife s t prin se ie ;
* medie - deficitul de ap este de 5%, pe lng sete apare oprirea s e e ro tu to r
salivare, l c rim a re , o lig u rie , a d in a m ic ;
* sever cnd exist un d e lic ii de 6- 10%; apar halucinaii i delir.
E x a m e n u l fizic e v id e n ia z :
- n cazul re d u c e rii v o lu m u lu i m te rstiia f: scade e la s tic ita te a te g u m e n te lo r, g lo b ii
<v i: la n d e v in h ip o to rii, m e m b ra n e le i te g u m e n te le s u n t uscate,
n c a z u l re d u c e rii v o lu m u lu i p la s m a tic : c re te fre c v e n a c a rd ia c , apare a p la ti
z a re a jugularelor, se reduce tensiunea arterial,
1 . Hipovolemia izoosmolar1 6
D e f in iie : p ie rd e re a d e so d iu e ste a p ro x im a tiv egal pierderii de ap. Volumul
e x tra c e lu la r e s te re d u s , v o lu m u l in tr a c e lu la r e s te n e m o d ific a t,
Etiologie: h e m o ra g ii, e x s u d a re a p la sm e i p rin te g u m e n te le arse, p ie rd e ri de lic h id e
d ig e s tiv e (v o m , d ia re e , fis tu le ), a d m in is tra re a de d iu re tic e , e v a c u a re a r e p e ta t a a sc itei, in to x ic a ii cu s e d a tiv e , m o n o x id de c a rb o n etc.
Fiziopatologie: c o m p e n s a re a p ie rd e rii in iia le d e p la s m se face d in lic h id u l
in te rs tiia l. N u a p a r m o d ific ri m a jo re a le o s m o la lit ii C E C , nu v o r fi d e p la s ri d e
lichide d in i sp re c o m p a rtim e n tu l in tra c e lu la r. Se re d u c e volumul CEC fr m o d if ic a
rea o s m o la lit ii.
Simptomatologie: s e te , h ip o te n s iu n e a rte ria l , c o la p s , ta h ic a rd ie , c ra m p e m u scu -'
la re , h ip o to n ie m u sc u la r .
Laborator: n a trie m ia i o s m o la rita te a s e ru lu i su n t n o rm a le . C re sc c o n c e n tra ia
u rin e i, a z o te m ia , h e m a to c ritu l, h e m o g lo b in a (h e m o c o n c e n tra ie ).
Tratament: e tio lo g ic . A d m in is tra re a i.v. d e s o lu ii e le c tro litic e iz o to n e (s e r f iz io
lo g ic , s o lu ie R in g e r, s o lu ie R in g e r la c ta t). D a c p a c ie n tu l p re z in t h ip o te n s iu n e a rte
ria l , r e p le ia v o le m ic se v a fac e n ritm ra p id p n la c o re c ta re a te n s iu n ii a rte ria le
cu o c o m b in a ie d e s o lu ii c o lo id e i c ris ta lo id e iz o to n e (o b in e re a ra p id i p e rs is te n t
a e fe c tu lu i v o le m ic ). D a c p a c ie n tu l n u p r e z in t h ip o te n s iu n e a rte ria l , r e p le ia v o le m ic
v a c o re c ta ju m ta te d in d e fic t n p rim e le 6-8 o re, re s tu l n u rm to a re le 16 o re.
2. Hipovolemia hiperosmolarf 6
Definiie: p ie rd e re a d e a p e ste m u lt m ai im p o rta n t d e c t p ie rd e re a d e so d iu
(d e fic it to ta l d e a p ). Se re d u c e sp a iu l c e lu la r i e x tra c e lu la r. C re te o s m o la rita te a p la s m a tic .
Etiologie: a p o rt re d u s de a p (c a ta s tro fe , r e s tric ie ia tro g e n , a lim e n ta re p a re n
te r a l cu e x c e s de s a re ), d ia b e t in s ip id (n e fro g e n , n e u ro g e n ), d ia b e t z a h a ra t, a lc o o lis m ,
a d m in is tra re a s ru rilo r de litiu , p ie rd e ri e x a g e ra te (fe b r , tra n s p ira ii p ro fu z e , h ip e rv e n tila re ). D e fic ite le p u re su n t ra re : a b s e n a A D H , r e z is te n a la e fe c te le A D H (h ip e rc a lc e m ie , h ip o k a lie m ie , n e frita c ro n ic ), p a c ie n ii v rs tn ic i, p a c ie n ii c o m a to i c a re n u r sp u n d
la s e n z a ia de se te , u tiliz a re a p re lu n g it a v e n tila ie i m e c a n ic e cu g a z e u s c a te etc.
Fiziopatologie: p e n tru fie c a re 1 0 0 0 m l p ie rd u te , se c to ru l c e lu la r v a c o n tr ib u i cu
5 8 0 m l, c e l in te rs tiia l cu 3 8 0 m l, ia r c e l in tra v a s c u la r c u 70 m l.
L a b o r a t o r : l i n ! s a ic - 145 tn E i|/i. i'i p m u r-m )A~4'i dc mm nu ap ai m o d i f i e r i :

im p o rta n te . Treptat c re s c valorile h e m o g lo b in e i, h e rn a fo c ritu lu i, p io lc in c n tie i. u reci,
T r a ta m e n t : administrare de ser g lu c o z a t 5%, evaluarea repetat a tensiunii arte*
riale, a p re s iu n ii venoase centrale, a debitului urinau, i d e te rm in a u re p e ta te ale sodiu
iui. Corectarea rapid p re z in t riscul apariiei edemului cerebral.
3, H ip o v o le m ia h i p o o s m o l a r 1' 6
Definiie: pierderea dc sodiu c mai important dect p iei d a c a de ap.
E tio lo g ie : pierderi digestive (v rs a tu ri, a s p ira ie gastric, diaree); pierderi rnd;;
i as uf-ci eu a a d re n o r o riic a l , in s u fic ie n ta re n a la c ro n ic ; a d m in is tra r ; d c d iu re tic e dc
ans i osmotice); afeciuni ale BMri (AVC, T C ( f tu m o ri); sindromul pierderii de s a u ,
alte cauze: sindromul S e h w a riz -B ra Ier ( h ip e rs e c re ie dc ADH n c a n c e ru l p u lm o n a r);
a d re n a le c to m ie ; p ie rd e ri cutanate excesive; regimuri hiposodate; ia tro g e n (a d m in is tra re
e x c e s iv d e S G 5% ).
Simptomatologie: u s c c iu n e a m u c o a s e lo r, a c c e n tu a re a rid u rilo r, d is fa g ie , d is fo n ie ,
s c d e re a tu rg o ru lu i c u ta n a t, h ip o te n s iu n e a rte ria l , ta h ic a rd ie , c o la b a re v e n o a s , e x tr e
m it i c ia n o tic e i re c i. P o liu r ia in iia l se m o d ific n o lig u rie . R O T e x a c e r b a te ,
tu lb u r ri d e c o n tie n , o b o s e a l , c ra m p e m u s c u la re , fe b r . S e te a e ste a b s e n t .
L a b o r a t o r : n a trie m ia 137 m m o l/1 , c re te h e m a to c ritu l, a z o te m ie r e z id u a l , N a +
u rin a r 1 0 -2 0 m m o 1/2 4 d e o re.
Tratament: a d m in is tra re a d e s o lu ii h ip e rto n e d e N a C l (s o lu ie 0 ,4 5 % ).
Hipervolemia izoosmotic1 7
Definiie: e x c e s u l de a p e ste e g a l c u e x c e s u l d e N a + . O s m o la rita te a s e ru lu i e ste
n o rm a l , v o lu m u l s p a iu lu i e x tra c e lu la r c re te , v o lu m u l s p a iu lu i in tra c e lu la r r m n e n o r
m al.
Etiologie: a d m in is tra re a e x c e s iv d e s o lu ii p e rfu z a b ile iz o to n e , p e s te c a p a c ita te a
d e e lim in a re re n a l la p a c ie n i cu in s u fic ie n c a rd ia c ; g lo m e ru lo n e frite , s in d ro m n e f r o
tic , u re m ie c ro n ic , c iro z h e p a tic .
Fiziopatologie: a p o rtu l e x c e s iv de lic h id e c o n d u c e la c re te re a p r e s iu n ii h id r o
s ta tic e n c a p ila ru l a rte ria l, u n e o ri i n c e l v e n o s , a p a tre c n d n s p a iu l in te r s tiia l.
M e c a n is m u l e ste fa v o riz a t i d e a lte ra re a p e rm e a b ilit ii m e m b ra n e i c a p ila re , d e te r m in a t
de h ip o x ie , a c id o z , in fla m a ie etc.
Simptomatologie: c re te re n g re u ta te , tu rg e s c e n ju g u la r , e d e m e p e rif e r ic e ,
e d e m p u lm o n a r ' (d is p n e e ), ta h ip n e e , h ip e rte n s iu n e v e n o a s .
Tratament: n tre ru p e re a a p o rtu lu i e x c e s iv d e lic h id e . R e fa c e re a o s m o la lit ii C E C
p rin a d m in is tra re a u n o r so lu ii c o n c e n tra te d e N a C l. F o ra re a d iu re z e i (fu ro s e m id ).
Hipervolemia hipoosmotic
D e f in iie : e x c e s de a p c u s c d e re a o s m o la rit ii s e ru lu i, c a re d e te rm in c re te re a
s p a iu lu i in tra - i e x tra c e lu la r.
Etiologie: in s u fic ie n a re n a l o lig o a n u ric , o b s tru c ii a le c ilo r u rin a re ; c re te r e a
e x c e s iv a a p o rtu lu i h id ric h ip o to n c a re d e p e te p o s ib ilit ile d e e lim in a re a s u r p lu
su lu i h id ric (c re te re a n iv e lu lu i A D H : a fe c iu n i h e p a tic e c u /fa r a s c it n c a re A D H -u l
%fU |4.o ulii i dogi c;,
e r ;e s;i; e; i ce t A i u n n u / w x ; :: ;
pe;
jjfevoaea apariia o ram p eJo x m u s c u la re Apariia e d e m e lo r periferice tv io c m s survine u

un surplus de ap de o% din greutatea c o rp u iu i. Creterea greutii c e re b r a le eu 2%
induce modificri neurologice (cefalee, c o n v u ls ii. dereglri dc cunotin, greuri voma
- edem cerebral), Apar: edeme interstiiale, revrsate licliidiene, edem pulmonar.
L a b o r a t o r : scad c o n c e n tra iile N a f i CI", h e m o g lo b in a . Crete ureea seric; n
caz de o lig o a n u rie crete K"* i P 0 4 +, scade H C O 3". N a + u rin a r i ureea urinar sunt
reduse.
T r a t a m e n t : restricia hidric, s a liu re tic e fu ro s e m id ), tra ta m e n ! e tio lo g ic , epurare
e x tra re n a l .
H ip e r v o le m ia h ip e r o s m o tic
Definiie: tu lb u ra re a e c h ilib ru lu i h id ro o ie c tro litie , caracterizata p rin exces rea l
de sodiu. Creterea o s m o la rit ii plasmatice conduce la expansiunea volumului e x tra celular i reducerea volumului intracelular. n unele situaii celulele pierd K4 n schim
bul Na+ (fe n o m e n de tra n s m in e ra liz a re ).
E tio lo g ie : c e l m a i fre c v e n t e ste d e c a u z ia tro g e n prin aport excesiv de N a +
p rin s o lu ii p e rf u z a b ile h ip e r to n e (N a C l h ip e rto n , b ic a rb o n a t de s o d iu ); s in d ro m u l
C u sh in g , a d m in is tra re a u n o r d o z e m a s iv e d e c o rtic o s te ro iz i; in g e s tie d e ap s ra t (n e c ).
Simptomatologie: c o m b in a ie d e s e m n e c lin ic e d e e x p a n d a re v o le m ic c u s e m n e
de s u fe rin n e u ro lo g ic . E d e m e p e rife ric e , ed e m p u lm o n a r e tc .; semne d ig e s tiv e : s e te ,
re d u c e re a s a liv a ie i, v o m , d ia re e ; se m n e re n a le : o lig u rie , c re te re a d e n s it ii u rin a re ;
se m n e c a rd io v a s c u la re : in s ta b ilita te h e m o d in a m ic , p re s iu n e v e n o a s c re s c u t , risc d e
in s u fic ie n c a rd ia c ; se m n e n e u ro lo g ic e : R O T e x a c e rb a te , a g ita ie , d e lir, tu lb u r ri d e
c o n tie n .
Laborator: N a + s e ric 147 m m o l/1 , h e m a to c rit s c z u t.
Tratament: a d m in is tra re a de a p p e n tru d ilu a re a h ip e ro s m o la rit ii i c o re c ta re a
c o n tra c ie i C IC , c o n c o m ite n t c u a d m in is tra re a de d iu re tic e p e n tru e lim in a re a e x c e s u lu i
d e s o d iu , tra ta m e n t e tio lo g ic .
Sodiu! (natriu)8 9> 10
C o n c e n tra ia p la s m a tic n o rm a l a s o d iu lu i e ste 1 3 5 -1 4 5 m m ol/1, c e a in tr a c e lu la r
1 0 -1 4 m m o l/1 . A c e s t g ra d ie n t e m e n in u t de N a +-K + A T P -a z .
S o d iu l a re ro l n r e g la re a a c tiv it ii o s m o tic e a lic h id u lu i e x tra c e lu la r, p re c u m i
(su b fo rm a b ic a rb o n a tu lu i d e s o d iu ) a e c h ilib ru lu i a c id o -b a z ic .
Hiponatremia8 9 10
18% d in p o p u la ia n g rijit la d o m ic iliu p re z in t u n s ta tu s h ip o n a tre m ic . 5 3 % d in
a c e tia au p re z e n ta t c e l p u in u n e p is o d h ip o n a tre m ic n u ltim e le 12 lu n i (M ille r, 1 9 9 5 ).
H ip o n a tre m ia e ste p re z e n t la 1 5 -2 0 % d in in te rn rile n u rg e n i s u rv in e la p e s te 2 0 %
d in p a c ie n ii c ritic i. R a ta m o rta lit ii p a c ie n ilo r c u s ta tu s h ip o n a tre m ic e ste 1 7 ,9 % (L e e ,
2000 ).
Definiie: N a + < 1 3 5 m m o l/1 . H ip o n a tre m ia p o a te fi m in im (N a + 1 3 0 -1 3 5 m m o l/1 ,

m o d e ra t N a + 1 2 5 -1 2 9 m m o l/1 sau s e v e r N a + su b 125 m m o l/1 ). H ip o n a tre m ia e s te a c u t
d a c e d o c u m e n ta t a p a riia ei su b 48 o re. H ip o n a tre m ia v a fi c o n s id e ra t c ro n ic (d e b u t
p e s te 48 o re ) d a c n u s u n t a rg u m e n te c lin ic e sa u a n a m n e s tic e c a re s c o n tra z ic a c e a s t
e s tim a re .
pierde! < :)t, secreii He Lubukr

ujP" intestinale., biliare, pancreatire;
t p i i n Dm/mm. dWTec, die-itaie sm id,
6 pierderi renale de sodiu si apa: prin d iu re tic e , bol: re n a le . pierderi m e ta b o lic e

'u diurez osmotica, d ia b e t zaharat decompensat, acidoz metabolic, boli en d o crin e.;
8 pierdere de ap si Na in hemoragii;
* p ie rd e re prin drenaj c a v i tar chirurgical sa u p a ra c e n te z e , to ra e o c e n te z e ;
5 introgen prin lestricia excesiv de sodiu la pacienii cardiaci i la <ri cu tera
pie rortizonic.
Deficitul de Na1 (mmol/'!) - 0.(> x Greutate (kg) y ( 40
Nu1}
P ie rd e re c e a lu at a n a n fiz io lo g ic 0,0% N G ( c o ta te (k g ; x- 1 4 0 -N a 4 }
Clasificarea h ip o n a trie m ic i:
!. Hiponatriemie fr hiposmolaritate pfasmatic (h ip e rg lic e m ie , cetoacidoz i
s t rile h ip e ro s m o la re n o n c e to z ic e , tratamentul p e rio p e ra to r cu glucocortocoizi, adminis
trare d e m a n ito l, s o lu ii irig a to a re ce c o n in g lic in , h ip e rlip id e m ie , h ip e rp ro te in e m ie ).
II. Hiponatriemie cu hiposmolaritate plasmatic
1. H ip o n a tre m ia hipovolemc h ip o o s m o la r ( in s u f ic ie n s u p ra r e n a lia n , in s u
fic ie n re n a l c ro n ic , d ia re e , v o m , a rs u ri, a c u m u la re n sp a iu l tr e i );
2. H ip o n a trie m ia iz o v o le m ic h ip o o s m o la r (p e rfu z ie de lic h id e h ip o to n e , h ip o
n a tre m ia p o s to p e r a to r ie , tra ta m e n t cu o x ito c in , in s u fic ie n a h ip o fiz a r , s in d ro m u l
s e c re ie i in a d e c v a te d e v a s o p re s in );
3. H ip o n a tre m ia h ip e rv o le m ic h ip o o s m o la r - h ip o n a tre m ie de d ilu ie ( in s u
f ic ie n c a rd ia c c o n g e s tiv , c iro z h e p a tic , s in d ro m n e fro tic , in s u f ic ie n re n a l ,
v e n tila ie m e c a n ic n re g im P E E P ).
Simptomatologie: S im p to m e le su n t c e le a le p a to lo g ie i de b a z , a le h ip o v o le m ie i
sa u h ip e rv o le m ie i. n ca z d e h ip o o s m o la rita te se d e z v o lt e d e m u l c e re b ra l.
N a + : 1 3 0 -1 3 5 m m o l/1 - p a c ie n t a s im p to m a tic
N a + : 1 2 5 -1 3 0 m m ol/1 - a n o re x ie , g re a , v rs tu ri, v o m , c e fa le e
N a + : 1 1 5 -1 2 5 m m ol/1 - s o m n o le n , c o n fu z ie , a g ita ie , h a lu c in a ii, in c o n tin e n ,
h ip o v e n tila ie , m ia lg ii
N a + < 1 1 5 m m ol/1 - c o n v u ls ii, c o m , b ra d ic a rd ie , in s u fic ie n r e s p ira to rie , m io c lo n ii, a re fle x ie , se m n e n e u ro lo g ic e d e fo car.
Strategia de diagnostic a hiponatriemiei8 9 10:
1. M s u ra re a o s m o la lit ii p la s m e i c a re p o a te fi:
- normal (2 8 0 -2 9 5 m O s m /k g H 20 ) , a c e a s ta a p a re n p s e u d o h ip o n a tre m iile d in
h ip e rlip id e m ie , h ip e rp ro te in e m ie i n irig a re a tra e tu iu i g e n ito u rin a r cu g lic in ;
- crescut (m a i m a re de 2 9 5 m O s m /k g H 20 ) se n t ln e te n h ip e rg lic e m ie , c o m
h ip e ro s m o la r n o n c e to z ic , u re m ie , s u b s ta n e h ip e rto n e (m a n ito l, g lic e ro l);
- sczut (m a i m ic d e 2 8 0 m O s m /k g H 20 ) - n a c e s t c a z se e v a lu e a z s ta tu sul v o le m ic .
2. E x c lu d e re a p s e u d o h ip o n a tre m ie i (O sm > 3 0 0 m O s m /k g H 20 , h ip o n a tre m ia h ip e r
o s m o la r d in h ip e rg lic e m ie , e x c e s d e m a n ito l, in to x ic a ie c u e tile n g lic o l);
3. D e te rm in a re a g lic e m ie i;
-'pOr. inn":
p ie r d e r i
s io n - eciiolt: f ' N a : turn;.,
m ai m a r e d e 4 0 0 r a O s m / l g St /'*}
rmu
me,- A-
m -m A i
p aslvm rbf.stm a!.?, raranatr.
>vu
u z m i m a r - m " r.p ztm i E f t '',
restricia aportului de sodiu;

nuca de
afectare
*
pierderi renale ( N a f urinar mai mare de 30 rn m o i/l, o s m o la rita te a urinar mai

3 0 0 -4 0 0 mOsm/kg i 2r ^ c e se p ro d u c e prin: diuretice, in s u fic ie n re n a l cu
tubular, insuficien de mmeraiocoricoizi;
euvolem ia din SI ADH" N A urmai '30 mrnof/l, o;:moi;j,ris,alea minar -\300400 mOsm/kg H 2O f hipotiroidism, deficit de glucocoiticoizt, in h u ie n lir cu ap, m edi
camente (AIMS, c lo flh ra f antipsihotice, a n f depresive};
* hipervolemia
- Na! urinar -15 mnioi/i, Asm urinara >400 mOsm/kg IM > im insufirleuia
cardiac congestiv, ciroz hepatic, sindrom nefrotic;
- N a + u r in a r > 3 0 m m o l/1 n insuficiena renal.
6. D e p is ta re a p re z e n e i e d e m e lo r;
7. E v a lu a re a fu n c ie i re n a le .
Tratament8 9> I0:
E x c e s u l d e a p se e v a c u e a z p rin lim ita re a a p o rtu lu i de a p la 1 0 0 0 m l/z i sa u
p rin a d m in is tra re a d e d iu re tic e d e a n s . n c a z d e h ip o n a tre m ie d e d ilu ie , re s tric ia
h id ric v a fi d e 2 0 0 -5 0 0 m l n 24 o re c u a p o rt s o d ic n o rm a l i s u p ra v e g h e re a d iu re z e i, n a tre m ie i i g re u t ii c o rp o ra le .
S e c o re c te a z g lic e m ia i se c o m p e n s e a z d ia b e tu l z a h a ra t.
P ie rd e r ile d e N a + se c o re c te a z p rin p e rf u z a re c u s o lu ie d e N a C l iz o - sau
h ip e rto n . D e re in u t c 1 0 0 0 m l d e se r fiz io lo g ic c o n in 153 m m o l N a C l. C o re c ia
h ip o n a tre m ie i s e v e re se v a fa c e a s tfe l (c o n fo rm g h id u lu i E u ro p e a n S o c ie ty o f In te n s iv e
C a re M e d ic in e 2 0 1 4 ) 11:
- tra ta m e n tu l n p rim a o r: p .i.v . 150 m l s o lu ie s a lin h ip e rto n 3% sa u e c h i
v a le n t n 20 m in u te ;
- d u p 20 m in u te se v e rif ic n iv e lu l N a + s e ric a p o i se re p e t a d m in is tra re a p .i.v .
150 m l s o lu ie s a lin h ip e rto n 3% sa u e c h iv a le n t n 20 m in u te ;
- se r e p e t d e d o u o ri a d m in is tr a r e a s a u p n c e n iv e lu l N a + s e ric c r e te cu
5 m m ol/1 (m o n ito riz a re a c lin ic i b io c h im ic tre b u ie s fie d isp o n ib il !);
- d a c se o b in e a m e lio ra re a s im p to m e lo r d u p c re te re a cu 5 m m ol/1 a n iv e lu lu i
N a + s e ric n p rim a o r se o p re te p .i.v . cu s o lu ia s a lin h ip e rto n 3 % , se m e n in e lin ia
v e n o a s cu p .i.v . d e s e r fiz io lo g ic p n ce e ste c o re c ta t c a u z a c a re a d e te rm in a t h ip o
n a tre m ia . Se lim ite a z c re te re a n iv e lu lu i N a + s e ric la u n to ta l d e 10 m m o l/1 n p r i
m e le 2 4 o re
i a d iio n a l cu 8 m m o l/1 la fie c a re 2 4 o re d u p ce c o n c e n tra ia s o d iu lu i
s e ric a ju n g e
la 130 m m ol/1. Se v e rific n iv e lu l N a + s e ric la 6, 12 i 24 o re d u p ce
a c e a s ta s -a s ta b iliz a t;
- d a c n u se o b in e a m e lio ra re a s im p to m e lo r d u p c re te re a c u 5 m m o l/1 a n iv e
lu lu i N a + s e ric n p rim a o r se c o n tin u p .i.v . c u s o lu ia s a lin h ip e r to n 3 % sa u
e c h iv a le n t p n la o c re te re a d iio n a l de 1 m m o l/l/o r a n iv e lu lu i N a + se ric . S e n tr e
ru p e p .i.v . d a c se a m e lio re a z s im p to m a to lo g ia , n iv e lu l N a + se ric c re te cu 10 m m ol/1
adtmrmTrafi m oonlmuaio. lif;!e imp -nanus cat ceia cea hipopoi an u m e i

Complicaia principala y unei corecii rapide caic demielmizaiea pomin. Sc
previne apariia hipematremiei in tim pul prirrse!ur 5 mie de terapie ia pacienii cn a lc o o
lism sau boli hepatice.
Corecia liiponatrcmiei m. poate efectua i prin eliminare,'! apei libere, volumul
corei a se poate calcula dup formulaH ,O c , , { - 0.0 - n n n corporal *' (I Nrri seno)/(Na+ doi it)
O diurcca dc 7 litri timp dc 3-iO orc, nsojii dc o ndim nisfare dc 3% sili'- de

soi fiziologic ermpo osmolaritatea serului cu cca 1-2 m E q /o ra . Acelai e fe c t, da; sare
a e lim in a apa liber, il p ro v o a c administrarea a 1000 m l din soluia 3% de N a C l .-H ip o n a tr e m i a cu e u v o le m ie r id ic s u s p ic iu n e a u n u i s in d ro m d e s e c re ie
in a d e c v a t d e A D H (S IA D H ). C rite riile d e d ia g n o s tic su n t:
- h ip o n a tre m ie cu h ip o o s m o la rita te ;
- e lim in a re p e rm a n e n t d e s o d iu (e lim in a re a e s te p r o p o rio n a l cu in g e s tia );
- h ip e ro s m o la rita te u rin a r n ra p o rt cu p la s m a ;
- a b s e n a a lto r c a u z e c a re p o t s d e te rm in e s c d e re a c a p a c it ii d e d ilu ie a r in i
c h iu lu i;
- a b s e n a h ip o n a tre m ie i i a h ip o o s m o ia rit ii d u p r e s tric ie de a p .
T ra ta m e n tu l e s te d e s u b s titu ie :
tra ta m e n tu l b o lii de b a z ;
r e s tric ie de a p p n la 4 0 0 m l/z i;
d e m e c lo c ic lin a , d iu re tic e de a n s ;
u tiliz a re a a n ta g o n i tilo r d e re c e p to ri V 2 d e v a s o p re s in e s te c o n tro v e rs a t .
n c a z u l s u s p ic iu n ii p re z e n e i u n e i in s u fic ie n e s u p ra re n a lie n e se v a a d m in is tra
se r fiz io lo g ic sa u s o lu ii m a c ro m o le c u la re (n c a z d e c o la p s ), h e m is u c c in a t d e h id ro c o rtiz o n (100 m g i.v. la 6 o re ) i se v a re c o lta c o rtis o le m ia (te s tu l cu te tr a c o s a c tid e
se v a e fe c tu a u lte rio r).
Hipernatremia8 9> 10
H ip e rn a tre m ia e ste p re z e n t la 5 1 % d in p a c ie n ii v rs tn ic i d e c e d a i n p e rio a d a
p o s to p e r a to r ie . A p ro x im a tiv 7 5 % d in tre p a c ie n ii c u h ip e rn a tre m ii p e s te 160 m E q/1
d e c e d e a z . L a c o p ii m o rta lita te a e ste m a i re d u s (4 5 % ), d a r s e c h e le le n e u ro lo g ic e su n t
fre c v e n te ( A r ie f f A I, 1 9 7 6 ).
Definiie: N a + 145 m m ol/1. E s te a s o c ia t n to td e a u n a cu h ip e ro s m o la rita te i d e c i
cu d e s h id ra ta re in tra c e lu la r .
Etiologie: a p o rt e x c e s iv de s o d iu (p e rfu z ii c u s o lu ii h ip e rto n e ce c o n in n a triu ,
h ip e ra lim e n ta re a a rtific ia l , tra ta m e n t c u m e d ic a m e n te ce c o n in N a + ; e lim in a re a s c z u t
de so d iu d in h ip e ra ld o s te ro n is m u l p rim a r, tra ta m e n tu l cu c o rtic o s te ro iz i, h ip e rn a tre m ia
e s e n ia l e n c e fa lo g e n ic d in T C C , tu m o rile h ip o ta la m ic e sau fro n ta le ) sa u p ie rd e re
p re p o n d e re n t de a p lib e r (fe b r , m e d iu to rid , b o li in fe c io a s e , v e n tila ie m e c a n ic cu
<s! ,%%/ "1 f f, i '

taro
aree, voni
117j I t k)lQg ii'.. l<i1 CI'jIi ' OU.ll/t/ Hill 1.1
ui!U C lU ollH
a p a riia e d e m u lu i. R ip e m a iie iiiia ye p o a te d a s i i l u i a srio i;
L Hipernatremie hipovolemlc H ia - e p b v d e re d e lic h id e b ip o u m c d iu rezr.
forat, p ie rd e rile g ast roi n te s tin a le , cutanate sau re s p ira i o n i).
II. Hipernatremie izovolemic (provocat de pierderi hipoUmt m coieU com pen
sate. perfuzii cu SG 5% sau de diabetul insipid).
I i i . H i p e r n a t r e m ie hipervolemic -- este de obicei latrogen (administrare de
soluii h ip e rto n e ).
Simptomatologie: s e te , s l b ic iu n e , dezorientare., hipercxcitabiiilate m u s c u la r , rigi
ditate, pierderea c u n o tin e i. H ip e rn a tre m ia a c u t p o a re p ro v o c a m o d ific ri alo v o im
m u lu l cerebral, cu le z iu n i vasculare, cerebrale, h e m o ra g ii, tro m b o z e de s in u s u ri.
T r a ta m e n t : Scopul tra ta m e n tu lu i c o n s t d in corecia deficitului de ap.
R e fa c e re a v o le m ie i i meninerea funciei renale este prioritar fa de refacerea
d e fic itu lu i h id ric . D u p re fa c e re a v o le m ie i c u se r fiz io lo g ic 0 ,9 % , se c o re c te a z d e fic itu l
de ap c u s e r g lu c o z a t 5% sa u N a C l 0 ,4 5 % . C o re c ia ra p id a h ip e m a tre m ie i c ro n ic e
p o a te p ro v o c a e d e m c e re b ra l. O ju m ta te d in d e fic itu l v o lu m u lu i de a p se v a c o re c ta
n p rim e le 1 2 -2 4 o re , ia r re s tu l d e fic itu lu i n u r m to a r e le 2 4 -4 8 o re. C a m e to d
a lte rn a tiv e s te c o re c ia h ip e m a tr e m ie i cu o v ite z de 0 ,5 m m ol/1 p e o r. F o rm u la
c a lc u l rii d e fic itu lu i d e ap e ste u rm to a re a :
'pH %r f% P48U K/-i
H 2 d e ficit = 6
x G re u ta te (k g ) x
^ O d e f ic it = 0 ,6 x G re u ta te (k g ) x
(N a +senc/1 4 0 ) sau
\.
(o s m o la rita te /2 8 0 )
H ip e rn a tre m ia d in d ia b e tu l in s ip id se c o re c te a z p rin re fa c e re v o le m ic i te r a
p ie de s u b s titu ie (d e s m o p re s in - a n a lo g a rtif ic ia l al A D H ). E fe c tu l te r a p e u tic se
m a n ife s t p e s te c te v a z ile .
Potasiul (kaliu)8 9> 10
C a tio n cu o c o n c e n tra ie p la s m a tic d e 3 ,5 -5 ,2 m m o l/1 i in tra c e lu la r d e 1 40150 m m o l/1 . S c d e re a K + p la s m a tic cu 1 m m o l/1 in d ic u n d e fic it in tra c e lu la r to ta l d e
3 0 0 -4 0 0 m m o l K + .
Balana intern: N iv e lu l in tra c e lu la r d e p in d e de N a +-K + A T P -a z i d e fa c to rii
c a re -i r e g le a z tra n s p o rtu l tra n sm e m b ra n a r. A lc a lo z a , in s u lin a , s tim u la re a s im p a tic ( a d r e
n a lin a ) fa c ilite a z tra n s p o rtu l K + n c e lu l . A c id o z a , e fo rtu l fiz ic in te n s i h ip e ro s m o la r ita te a e x tr a c e lu la r d e te rm in ie ire a K + d in c e lu l . P e n tru a m e n in e e le c tro n e u tra lita te a , p tm n d e re a in tra c e lu la r a H + n a c id o z im p u n e e flu x de K + . S t rile h ip e ro s m o la re (d e e x e m p lu , h ip e rg lic e m ia ) in d u c d e p le ie in tra c e lu la r d e K + p rin m e c a n is m
in d ire c t, a tr g n d a p a d in c e lu l . S t rile h ip o o s m o la re n u au n ic i u n e fe c t a s u p ra
c o n c e n tra ie i K + !
Balana extern: A p o rtu l z iln ic de K + e s te m a i m a re d e c t to a t c a n tita te a
e x tra c e lu la r . H ip e rk a lie m ia se e v it p rin r e d is tr ib u ia K + i im p lic a re a m e c a n is m e lo r
re n a le . 9 0 % d in K + filtra t g lo m e ru la r se re a b s o a rb e n tu b u l c o n to rt p ro x im a l; e x c re ia
sa a re lo c n tu b u l c o n to rt d is ta l i c o le c to r, la s c h im b c u N a + p rin m e c a n is m a c tiv
riipopotasvfjina-h "
Definiie: scderea nivelului plasmatic de K'1 sub j;'? smnoi/'f
Etiologie:
* Scderea aportului alimentar - la o persoan sntoas aceasta este, practic,
dificil de realizat (inaniie, anorexie mental, geofagie, alcoolism, alimentaie parenteral
c a re n a t ) sau imposibilitatea de ingestic (tumori, stenoze, afeciuni inflamatorii ale
cavitii bucale, faringelui, esofagului).
- Dereglri de absorbie (steatoree, boala Croim, arterita tuberculoas).
* Creterea eliminrilor urinare ( h ip e r a ld o s te r o n is m u l primar sau secundar d m
ciroza hepatic, insuficiena h e p a tic , insuficiena cardiac c o n g e s t!v , h ip e r te n s iu n e a
m a lig n ), s in d ro m u l Cushing, sindromul nefritic, sindromul F a n c o n i, s te n o z a arterei rena
le, IR A p o liu ric , c o rtic o te ra p ia p re lu n g it , s a lic ila ii, d iu re tic e le , a m in o g lic o z id e le , a n ti
b io tic e le , c ito s ta tic e le , h ip o m a g n e z ie m ia , h ip o c lo re m ia , h ip e rc a p n ia , h ip o v o le m ia .
P ie rd e ri d ig e s tiv e c re s c u te p rin v o m , a s p ir a ie g a s tric , fis tu le in te s tin a le ,
sto m , d ia re e , a d e n o m v ilo s al c o lo n u lu i, s in d ro m u l Z o llin g e r-E lis o n .
R e d is trib u ire - c a n tita te a to ta l d e K + p o a te s n u s u fe re m o d ific ri (a g o n i tii
b e ta 2~ a d re n e rg ic i p o t p ro v o c a h ip o k a lie m ie a c u t , ia r p a c ie n ii tra ta i c u b e ta -b lo c a n te
sa u b e ta -s im p a to m im e tic e a u te n d in la h ip e rk a lie m ie ). A lc a lo z a re s p ira to rie (h ip e rv e n tila re , v e n tila re p u lm o n a r a rtific ia l ) sa u m e ta b o lic , in s u lin o te ra p ia i a d m in is tra re a
s o lu iilo r g lu c o z a te , h ip e rg lic e m ia , tra ta m e n tu l c e to a c id o z e i i h ip e r o s m o la rit ii d ia b e ti
ce, sta tu su l a n a b o lic , te ra p ia c u c ia n c o b a la m in a a n e m ie i p e rn ic io a s e ( h ip e rp ro d u c ie
e ritro c ita r ) c re s c in flu x u l d e K + n c e lu le .
Fiziopatologie: D e fic itu l a c u t d e p o ta s iu in te re s e a z d o a r K + e x tra c e lu la r, n iv e
lu l c e lu i in tra c e lu la r fiin d n o rm a l o ri u o r s c z u t. L a a c e ti p a c ie n i s u n t a fe c ta i n
m o d s p e c ia l m u c h ii n e te z i i c o rd u l, d a r m u c h ii s tria i r m n in d e m n i. D e f ic itu l c ro
n ic e s te re z u lta tu l u n e i b a la n e n e g a tiv e m ic i, d a r z iln ic e . A p a r p ie rd e ri in tra c e lu la re ,
s c h im b u l re n a l tu b u la r cu N a + d e v ia z s p re H + (n lo c u l K +), c e e a ce d u c e la f o rm a
re a u n e i u rin e a c id e cu a lc a lo z m e ta b o lic . n a lc a lo z , p rin m e c a n is m re n a l, se
e c o n o m is e te H + , e lim in n d u -s e K + . C e lu le le d e a s e m e n e a c e d e a z H + n f a v o a re a K + .
L a u n n iv e l d e K + d e 2,5 - 3 m m o l/1 se d e re g le a z e x c ita b ilita te a n e u ro m u s c u la r .
G ra d ie n tu l tra n s m e m b ra n a r c re s c u t h ip e r p o la r iz e a z m e m b ra n a , c re te p r a g u l de
d e p o la riz a re . N iv e le le s e ric e su b 2 m m o l/1 c re s c ris c u l d e n e c ro z m u s c u la r s tria t .
A s u p ra c o rd u lu i h ip o k a lie m ia se m a n ife s t p r in m o d ific ri E C G ( s u b d e n iv e la r e a s e g
m e n tu lu i S-T , d im in u a re a a m p litu d in ii u n d e i T, in v e rs ia u n d e i T, a p a riia u n d e i U ,
l rg ire a in te rv a lu lu i Q -T ) i p rin d e re g l ri d e ritm . C re te s e n s ib ilita te a c o rd u lu i la c a te c o la m in e .
Simptomatologie:
C o rd - ta h ic a rd ie , e x tra s is to lie , m o d ific ri E C G .
M u s c u la tu r - h ip o to n u s , p a re z fla s c , in s u f ic ie n v e n tila to rie , ile u s p a ra litic .
R in ic h i - se d e z v o lt n e fr o p a tia k a lio p e n ic , c u s c d e re a ra te i d e filtra re
g lo m e ru la r , s c d e re a c a p a c it ii d e c o n c e n tra re tu b u la r , a lc a lo z m e ta b o lic .
Tratament n fu n c ie de s e v e rita te a h ip o K + :
Daca iiivclu! de K 1 este t v q , nm-o/i i sein .noPificn L( ( eojeciin crac oh

asemenea obligatone. O deosebit atenie necesita pacienii digitalizai, ia care kalieima
clinici
va fi meninut in limitele dt 3,5-4,5 rnmol/1.

Pacientul cu acidoz, care are un ni cei <u i ' mmol/1 de EV va necesita t e r a
pie de corecie. Pacientul n alcaloz, cu un nivel identic de potasiu, no va necesita
iratamcnt corector.
La pacientul eu hipokaliemie-liipocloremie, adiinnovrares soi, KCf erte 4c clecie,
\ h ccl cu cetoaeidoz diabetica se va adm ini sb a tor-fjtui dc noics;?; -'Locrec.w hipofos
fa tem i a nsoete aceast patologie.
Doza uzual per os este dc 50-100 m E q Rd pe zi. A d u iiiiisU 'area in ira v e n o a s
poate genera c a rd io to x ic ita te , iar concentraia de 40 m Eq/1 irit venele. Viteza maximal
de a d m in is tra re a K + intravenos e ste de 40 mfiq/'or, permis numai n h ip o k a lie m ia
c ritic . D e o b ic e i se a d m in is tre a z 2 0 m E q /o r . Deficitul extracelular este corectat ra p id ,
n s c e l in tra c e lu la r n e c e s it o a d m in is tra re de EV tim p de mai multe zile. Este necesar
m o n ito riz a re a E C G , p re c u m i re p e ta re a io n o g ra m e i se ric e .
N u m e ro i p a c ie n i cu d e fic it d e K + au i un deficit de magneziu (acesta este
im p o rta n t p e n tru u tiliz a re a K + i p e n tru meninerea unui nivel intracelular de Kd, n
s p e c ia l la n iv e l m io c a rd ic ).
Hiperpotasemia8 10
Definiie: c re te re a n iv e lu lu i p la s m a tic de K + peste 5,3 m m ol/1.
Etiologie: D e s e o ri, e ste o re d is trib u ie a c a p ita lu lu i p o ta s ic . C a n tita te a to ta l p o a te
fi n o rm a l , c re s c u t sa u s c z u t .
- P s e u d o h ip e rk a lie m ie : h e m o liz in v itro , g a ro u , a n e m ie p e rn ic io a s .
- R e d is trib u ire a c a p ita lu lu i p o ta s ic (h e m o liz , liz a tu m o rii, n e c ro z a m u c h ilo r stria i,
c ru s h -s in d ro m , C ID , a rs u ri, re p e rfu z ia u n u i e s u t is c h e m ia t, in to x ic a ia cu g lic o z id e , c a re
b lo c h e a z a c tiv ita te a N a +-K + A T P a z e i; p e rf u z ie cu g lu c o z c o n c e n tra t sa u m a n ito l, c a re
c re sc o s m o la rita te a p la s m a tic i im p u n e flu x u l o s m o tic de K + ; p e rfu z ia c u a rg in in
fa v o riz e a z e flu x u l c e lu la r d e K + .
- L a p a c ie n ii c u s in d ro m d e d e n e rv a re , le z iu n e m e d u la r , a fe c iu n e a m o to n e u ro n ilo r, a rs u ri, le z iu n e m u s c u la r e x tin s , c ru s h -s in d ro m etc. h ip e rk a lie m ia p o a te a tin g e
n iv e lu ri p e ric u lo a s e , c u ris c de sto p c a rd ia c . S e v e rita te a h ip e rk a lie m ie i d e p in d e d e m a s a
m u s c u la r a fe c ta t , p e ric o lu l fiin d m a x im d u p 5-10 z ile de la d e b u tu l a fe c iu n ilo r a m in
tite . A p ro x im a tiv n 60 z ile m a s a m u s c u la r i c o n in u tu l dc K + n a c e a s ta s c a d e p n
la n iv e lu ri c a re n u d e te rm in h ip e rk a lie m ie e v id e n t . P a c ie n ii c u b o li n e rv o a s e d e g e
n e ra tiv e , p o lio m ie lit , n e u ro in fe c ii c ro n ic e , te ta n o s , p re z in t risc d e a p r e z e n ta o h ip e r
k a lie m ie p e rm a n e n t .
- C re te re a c a ta b o lis m u lu i e n d o g e n , d ia b e tu l z a h a ra t.
- C re te re a a p o rtu lu i d e K + : ris c s p o rit p r e z in t p a c ie n ii v rs tn ic i, c u o d iu re z
su b 5 0 0 m l/z i; n c a z u l a d m in is tr rii d e p e n ic ilin i a tra n fu z iilo r cu s n g e le c o n s e r
v a t.
rate a n ita ld o siz ro u so v .

F iz io p a to lo g ie H ip e rM im m ia ro a b z e a z irei efo-Ue im p o rta n te , in te re s n d -rh it;brui acid o - b a z ic , m u c h iu l s ln a u cel n e te d i c o rd u l, b a n iv e lu l m u s c u la tu rii s tria te
e x c e s u l d e R + c re te e x c ita b ilita te a m u sc u la r c a re a rtta g o n iz e a z e fe c te le m io p ie g ic e
lot a n tid e p o la riz a n te .
S im ptom atologie: H ip e rk a iie m ia ic p re z in t o stare critic, s to p u l c a rd ia c fiind
consecina cea m ai g rav . M o d ific rile c lc c tro c a rd io g ra fic e su n t u rm to a re le :
K f 5.5 nimo!/r muU T .meuif ("ca
un cort55);
K5 ~
/ Hic;(.:d r.ifu; [ mana sat!
b ifa z ic . interval PH a lu n g ii, unda P redus;
K1
8- J0 mmol/l. unda [f bsenta,
QRS lrgit, unda f d e v in e adnc i larg,
intervalul P -R este neregulat. Uneori co m
plexul QRS are un aspect sinusoidal;
K+ 10 mmol/1 poate provoca asistoie
sau fibrilaie ventricular (mai rara).
L a pacienii cu pacemaker primul semn
al h ip e rk a iie m ie i este disocierea ritmului stim u l-c o rita c ie , deoarece crete energia necesar
pentru stimularea atriai, astfel c tre c e re a la
s tim u la re a v e n tr ic u la r p e d u ra ta h ip e r k a iie
miei este mai eficace.
C o n c e n tra ii m a i m ari d e 9 -1 2 m m o l/1 V#<d u c la p a re z e d e tip fla s c d in c a u z a h ip o Figura 28.3. Hiperpotasemie - aspect ECG.
p o la r iz r ii m e m b ra n e i c a lu la re c u e fe c t le ta l.
Tratament
S c o p u l te ra p ie i e ste ;
1. P ro te c ia c a rd ia c p rin a n ta g o n iz a re a e fe c te lo r h ip e r K + ;
2. In tro d u c e re a K + n c e lu le ;
3. n d e p rta re a K + d in o rg a n is m ;
4. M o n ito riz a re a K + p e n tru hiper K+ de rebound;
5. P re v e n ire a re c u re n e i h ip e r K + .
E v a lu a re a s ta tu s u lu i v o le m ic . D a c a s o c ia z h ip o v o le m ie , se a d m in is tre a z flu id e
(c re te re a e x c re ie i re n a le d e K +). T o a te m s u rile d e s c ris e au sc o p u l de a c tig a tim p
p e n tru o rg a n iz a re a h e m o d ia liz e i, d a c e n e c e s a r . O b lig a to riu se m o n ito riz e a z e le c tro c a r-d io g ra m a i io n o g ra m a .
K+ 5,5-6,0 mmo/1
- A d m in is tra re de r in i s c h im b to a re d e K + (ex . c a lc iu m re s o n iu m 1 5 -3 0 g sau
p o lis tir e n s u lfo n a t - K a y e x a la te 1 5 -3 0 g n 5 0 -1 0 0 m l s o rb ito l 2 0 % ). A d m in is tra re p .o .
sau p rin clism . 1 g ram de r in sc ad e K + cu 0,5 m m ol/1. D e b u tu l e fe c tu lu i la 1-3 ore.
E fe c t m a x im la 6 o re.
Ir
A " b -'ti v e b m b ;t
Lo&Hza f
r
i;Vi!
u nri
i
'i
Pome u ifle p rta 25-30 mrnc.i K /or.

* K+ 6,0-6,5 mrao/I
- Administrarea soluiei d e x tro z /m s u lin (10 u.i. insulina c ris ta lin i 50 g glu
coza i.v. n 15-30 m m ) n asociere cu tratamentele precedente. De monitorizai glice
mia. E necesar de a asigura un aport de glucoza de 250-500 m g /k g /o r p e n tru a evita
h ip o g lic e m ia . Debutul efectului la 15-30 m in . Efect maxim la 30-60 roin,
* K+ 6,5 mmo/1
- Introducere K f iu celule cu salbutairmi 5 mg jicbuiizat
pot fi necesare mas
multe doze. Debutul efectului la 1 - 3 0 min
- In tro d u c e re K + n c e lu le cu bicarbonat de sodiu 50 m m o l i.v. in 5 mu, dac
e ste p r e z e n t a c id o z a m e ta b o lic (m a i p u in e fic ie n t, d e asociat cu g fu c o z a -in s u lin i
s a lb u ta m o l). D e b u tu l e fe c tu lu i la 1 5 -3 0 m in . H ip e rv e n tila re a p a c ie n tu lu i a re efecte
a s e m n to a re a d m in is tr rii b ic a rb o n a tu lu i. L a c re te re a p H c u 0 ,1 , n iv e lu l K + s c a d e cu
0 ,1 3 m m o l/1 . N u se v a a d m in is tra b ic a rb o n a tu l p n n u d isp a re e fe c tu l a d m in is tr r ii
C a ++ (3 0 -6 0 m in ), d e o a re c e u ltim u l v a p re c ip ita .
- C lo ru ra de c a lc iu 10 m l 10% i.v. n 2 -5 m in (a n ta g o n iz e a z e fe c te le to x ic e a le
h ip e r K + p e m e m b r a n a f ib r e lo r m u s c u la re ) . C a C 2 1 5 -5 0 m g /k g sa u Ca- g lu c c n a t 50
100 m g /k g i.v. e ste re m e d iu l d e e le c ie , c u e fe c t im e d ia t. P o a te p ro te ja c o rd u l d e a p a riia
fib rila ie i v e n tric u la re , d a r n u sc a d e K + s e ric . D e b u tu l e fe c tu lu i la 1-3 m in i d u ra t
d e a c iu n e d e 3 0 -6 0 m in . D e a s o c ia t p re c e d e n te lo r.
Hemodializa e s te m e to d a c e a m a i e fic ie n t p e n tru a n d e p rta K + d in o rg a n is m .
In d ic a ii:
- H ip e r K + a s o c ia t cu in s u fic ie n re n a l c ro n ic ;
- H ip e r K + a s o c ia t c u in s u fic ie n re n a l a c u t o lig u ric (d iu re z a < 4 0 0 m l/z i);
- H ip e r K + a s o c ia t c u le z iu n i tis u la r e s e m n ific a tiv e ;
- H ip e r K + r e z is te n t la tra ta m e n tu l m e d ic a l.
Se n t ln e te fre c v e n t re b o u n d -u l h ip e rp o ta s e m ie i; la p a c ie n ii in s ta b ili h e m o filtra re a c o n tin u v e n o -v e n o a s (C V V H ) a re u n ris c m a i m ic d e a c o m p ro m ite d e b itu l c a r
d iac d e c t h e m o d ia liz a in te rm ite n t .
Bibliografie
1. Belii A. Tulburrile hidrice i electrolitice: principii de diagnostic i corecie.
2. Bostaca I. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic. n Clinic medical (sub red. CI Negoi) Ed.
Didactic i pedagogic RA, Bucureti 1995: 512-533.
3. Guyton AC, Hall JE. Tratat de fiziologie a omului. Ediia a Xl-a. Editura Medical Callisto, Bucureti
2007.
4. Knoers NVAM. Hyperactive Vasopressin receptors and disturbed water homeostasis. New Engl J Med
2005; 352: 1847-1849.
5. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y
Acad Sci 1968; 150: 874-94.
516,
SedaceK iVi, Schoolweiih AC, Reunilajd min Diemio/ym dmoibaiiur m Or mumei ve Care Unit.
Seminars m Diiilysir "H06, 19; 496-501,
FIngureanu ( 1, Covic A Imapeutica medicala H(i PoHrow Iai 701 -1' 719*743
Spasovski C, DanhoScm R, Alollc^ B, Amurm I). Ball S, BiCiim D, Dm,at < vi : wwPr \V, i lin mi
IC Jchai C, loannidis M, Soupari A, Zietse R, Haller M, va dei Vcei S, \/yn Pitmen W Naplm
F, Clinieaf practice oro de! Dm cp ap o p nmp and nvatroem c!
impcnw menim
[rp norme Cerc Med
'>
Op4
4 0 : 1 2 1 6 331,
Yca Ier. KD, Sinp/v IvA tvDnion AR Salt mei water a simple approach m hvpwialrwif CMAJ 20 (61;
170
365 A 6W

Compendiu Volumul 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu Volumul 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Coordonatori:

Victor Stoica, Viorel Scripcariu

- Util pentru intrare n rezideniat Voi. 1

.Tnum drepiurik- '.CiM.-nCe

contumtuiui iu afaia !i notch n cecs

pasibila do pedeapsa /C est Ceru este valabil pentru orice reproducer.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Redactor de carte: LILIANA PETRESCU

Tipar: Printex srl, Tel./Fax: +40 251 580 431, www.printex.ro

Maria f v^ ffr ic-l- Anin.-!

Miron Alexandru Bogdan

Ovidiu Alexandru Bjenaru

Cristian loan Bordea

Cina 1liana Costaehe

Compendiu de speciaiilUi medico-chirurgicale

M ihaeki Eugenia Dfnc

Ctlina A rsenescu Gem geseo

Eugen Florin Georgescu

Dan Ionu Gheonea

Roxana Edmee Mustafa

Antoniu Octavian Petri

Doina Anca Pleca

Tudor Sorin Pop

Con teren fi ar un i versitar

Mihai Rul Popescu

Voichia Ileana Srbu

UMF ./Carol Davila' Bu'.urf-.ti

Compendiu de specia Hiai medico- -cnimrppcaie

Dan Stefan Vldutiu

Sorin loan Zaharie

ARITMIILE SI TULBURRILE DE CONDUCERE QTOPTTT AKJJL

CAPITOLUL HI - GASTROEN! EROLOG1E--HEPATOLOGIE-,., ..................... 255

A 1 TIP Su'f'OX V'Cj'AS ...............

22. HE PATH F,LE V IR A L E AC UT L .... ................................. .

Anca Streinu-Cercel, Oana Sndulescu

I-J'-M'' l'idgCi', iNCi 77 : :'ll

CAPITOLUL XIV - ORTOPEDIE.... ............ ................. .............. .................... ........ 327

CAPITOLUL XV - OBSTETRIC-CINECOLOGIE................. ................... ...........

48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCINA

talari m :uhr 'usu) i ,< v a causa mondiala da picidaic Of h Ad <

lari hie, -/rar

sumo m hor pieid:)i [>nu muiiahum j>tcjr<n>th s:uj ri.isabditomI

in Komuia tJiuilahlaita pi in BPOC ia baibaf (uj viista inUo r :

ia donncslr;.:, Br iniaren eocnsm !-sf :r*r. m

pa In:orna (cdvook-, ;a oners! Rie), 1 v a s ru fm zate: pulmo.ins'..

rri P ^I'f /f"\>rl f

Compendiu de spcciaiiiii medico-chititrgicale

Exist mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva i a cuantifica

peretelui prin presiunea negativ m spnatorie imponanta) precum i depresia spaiilor

mV m'tnb'o v;,;> mmm-;;

s 1n d ro rn 01 p o s 1.1u h err u ! o &;

m u o o v i s c i d o z a (iu vai iam'efe C i n i c e I n c o m p l e t e n care p r e d o m i n ma n i f c m t a r r

n v e stir Hi pa rac un mm t ev al na >ea ; c zei f MD >

'i prezena dtsiunciei obstructive.

Astfel, diagnosticul este precizai prin punerea ;n evidena a unui lapmi

T ratam entul BPOC

>ruc%i, simpfomelor ::i frecventa exacerbatliec

/ UtU {11f l\fI l! 1V^1f'ft | I1; ' / de irons

OriiHrolu! clime dc ndhui v.-.

of:.c!ua la uacav-J de. c hen. Cu a; v::: (3 ec

zie oe vor evalua: sevrajul tabagic, adecvarea trakn'eubdui

- anticolinergice (cu durata scurta sau lung dc aciune)

m d ae af-ro lu l ;;x a Jm : tlir-trcr-?z m co'/I u -.iv l ziim cA avnd

pf'j Nljlp' Of! "ii f|TfP Clp'1|tfp

- J AH sjJ,,j - ; i>/ ' 11'; /f ! iF,( ieg . ;<:r;u>f-.<? ' .i;fif: v. ;3