Formatos de Apoyo Contratista Polideportivos Junio 2015

TABLA DE CONTENIDO
A continuacin se listan los documentos y formatos contenidos en el presente libro de Excel, los cuales son proporc
los contratos de obra en el marco de los convenios con el DPS; estos formatos son una gua* para su implemen
requisitos legales
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Plan emergencias
Matrz de Anlisis de Vulnerabilidad
Protocolo de Induccin
Almacenamiento de Materiales
Cronograma de Capacitaciones Ambientales
Cronograma de Actividades de SST
Acta de conformacin del COPASO/asignacin Viga Ocupacional
Certificado de aptitud laboral (conforme a la matriz de exmenes mdicos ocupacionales)
Afiliacin al Sistema General de Seguridad Social Integral
Notificacin de riesgos
Entrega de Elementos de Proteccin Personal (conforme a la matriz de EPPs)
Capacitaciones (verificar en registro de asistencia y en cronograma)
Inspecciones (verificar en registro de inspecciones)
Procedimientos de seguridad
Permiso de trabajo para actividades de alto riesgo
Procedimiento de Reporte e Investigacin de AT (verificar en registro de asistencia)
Informe de Investigacin de AT (cuando ocurran)
Remisin exmen egreso
Estadsticas de ausentismo (ver registro indicadores)
Estadsticas de Accidentalidad (ver registro indicadores y estadisticas AT)
*Pueden ser modificados o sustituidos por otros, siempre y cuando se cumpla con los req
vigente.
De estos documentos no se anexa formato gua; pues los mismos deben ser elaborados
proporcionados por los responsables segn el caso.
TABLA DE CONTENIDO
stan los documentos y formatos contenidos en el presente libro de Excel, los cuales son proporcionados por FONADE para
obra en el marco de los convenios con el DPS; estos formatos son una gua* para su implementacin y cumplimiento de
requisitos legales
emergencias
z de Anlisis de Vulnerabilidad
ocolo de Induccin
acenamiento de Materiales
nograma de Capacitaciones Ambientales
nograma de Actividades de SST
de conformacin del COPASO/asignacin Viga Ocupacional
ificado de aptitud laboral (conforme a la matriz de exmenes mdicos ocupacionales)
acin al Sistema General de Seguridad Social Integral
icacin de riesgos
ega de Elementos de Proteccin Personal (conforme a la matriz de EPPs)
acitaciones (verificar en registro de asistencia y en cronograma)
ecciones (verificar en registro de inspecciones)
edimientos de seguridad
miso de trabajo para actividades de alto riesgo
edimiento de Reporte e Investigacin de AT (verificar en registro de asistencia)
me de Investigacin de AT (cuando ocurran)
misin exmen egreso
dsticas de ausentismo (ver registro indicadores)
dsticas de Accidentalidad (ver registro indicadores y estadisticas AT)
eden ser modificados o sustituidos por otros, siempre y cuando se cumpla con los requisitos de la legislacin
ente.
estos documentos no se anexa formato gua; pues los mismos deben ser elaborados por la empresa o son
porcionados por los responsables segn el caso.
PLAN DE
PLAN DE EMERGENCIA
1. OBJETIVO
Desarrollar y establecer los procedimientos adecuados para preparar a nuestro personal en el manejo de emergen
cualquier situacin de emergencia, Y mitigar los efectos y daos causados por eventos esperados e inesperados
2. DEFINICIONES
EMERGENCIA
EMERGENCIA AMBIENTAL
Situacin resultante de un fenmeno de origen natural o antrp

a
los bienes
materiales
Situacin
resultante
de un fenmeno de origen natural o antrp
los ecosistemas y que, por sus caractersticas, requiera asisten
3. BRIGADA DE EMERGENCIA
Las brigadas de emergencia son los grupos de trabajo conformados por empleados voluntarios de la obra, d
de trabajo. Son quienes llevarn a cabo las acciones operativas en caso de una emergencia. Las capacitaciones
como:
* Atencin de emergencias.
* Primeros Auxilios.
* Manejo de extintores.
* Planes de evacuacin.
ESTRUCTURA INTERNA "ADMINISTRACIN DE LA BRIGADA DE EMERGENCIA".
En la brigada de Emergencia debe existir un orden jerrquico con el objeto de dar un sistema de organiz
misma donde se debe tener en cuanta las caractersticas de liderazgo y organizacin por parte de los responsable
GRUPOS COMPONENTES DE LA BRIGADA:

Grupo de Prevencin, Control y Combate de Incendios.
Grupo de evacuacin y Rescate.
Grupo de Primeros Auxilios Mdicos.
RECURSOS DISPONIBLES EN CASO DE EMERGE

BRIGADAS DE EMERGENCIA
DESCRIPCIN
* Prevencin, Control y Combate de Incendios
Se confor
* Evacuacin y Rescate
Se confor
" ESTE DOCUMENTO BRINDA UNA AYUDA AL CONTRATISTA DE OBRA PARA EJECUTAR Y CONTROLAR
LA OBRA DESDE EL EJE DE CALIDAD, EJE AMBIENTAL Y EJE SISO".
Primeros Auxilios Mdicos
Se confor
LOGSTICOS
DESCRIPCIN
* Mapa de ubicacin de la obra
Se ubicar frente al Almacn de la obra

Polica
Defensa Civil
* Entidades en caso de requerir ayuda

Cruz Roja
Bomberos
* Centro de Salud cercano
* Transporte
Si no se encuentra vehculo disponible en la obra pa

tomara un taxi, si por las condiciones de aislamiento
traslado se har en camilla hasta un punto donde se
* Elementos para atencin en caso de emergencia.
Botiqun, Extintor y Camilla.
ESTRUCTURA FUNCIONAL PLAN DE E
CORDINADOR DE EMERGENCIAS
BRIGADISTA
Prevencin - control y
combate de incendios
BRIGADISTA
Evacuacin y rescate
TODO EL PERSONAL , VISITANTES, CONTRATISTAS, PROVEEDORES Y EMP
TODO EL PERSONAL , VISITANTES, CONTRATISTAS, PROVEEDORES Y EMP
NMEROS TELEFNICOS DE EMERG

Entidad
Telfono
ARL
Polica
123
Defensa Civil
8231577.
Cruz Roja
8232335
Bomberos
8231313.
sd
8217190
BRIGADA DE EMERGENCIAS
Cargo
Nombre
Coordinador de Emergencia
Brigadista Primeros auxilios
Brigadista Incendio
Brigadista de evacuacin y rescate
PLANES DE ACCIN- PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS
QUE HACER EN CASO DE

Verificar que est publicado en obra:
Fichas de seguridad de los materiales
Verificar almacenamiento de los materiales en

obra:
Almacenamiento de materiales combustibles inflamables.
Elementos para la atencin de la emergencia:
Extintores ubicados en sitios estratgicos y camilla.
Identificacin de incendio, conato de incendio

o humo:
Si identifica un indicio de incendio, de aviso a la persona mas ce
ANTES DEL INCENDIO:
Verificar que se cuente con las fichas de seguridad de los materiales y que estos estn cerca de los mismos.
Verificar el almacenamiento de materiales combustibles e inflamables de acuerdo a las fichas de seguridad.
Conocer la ubicacin de los extintores en su sitio de trabajo y aprender su uso correcto, adems iden
Evitar descarga de lquidos inflamables en alcantarillas porque pueden ocasionar incendios o explosiones p
En ambientes cargados de vapores o gases, evite hacer chispas, encender fsforos o cualquier fuente de ignic
Sea cuidadoso en el manejo de los equipos elctricos; informe sobre las instalaciones elctricas defect
Evite recargar los tomacorrientes con la conexin simultnea de varios equipos elctricos.
Evite la acumulacin de papeles, basuras y slidos combustibles en sitios donde se pueda crear y prop
Antes de salir de su sitio de trabajo cercirese que nada haya quedado encendido o conectado al fluido elctric
Mantenga las salidas, las escalas y las escaleras libres de obstculos.
Ubquese y familiarcese con el control de fluido elctrico (breakers o cajas de distribucin).

DURANTE EL INCENDIO:
Al escuchar la alerta de emergencia, los brigadistas se comunican con el coordinador de la emergencia, para o
Llame inmediatamente al nmero telefnico de emergencias 123.
Si no le es posible usar extintor evacue la zona.
No trate de apagar el fuego si no conoce el manejo correcto del extintor.
Procure retirar los objetos que sirvan de combustible al fuego.
Evite el pnico, no corra ni cause confusin.
No se quede en los baos, vestieres, cafetines o zonas de descanso.
Si el lugar esta lleno de humo en la parte superior, salga agachado (gateando) cubriendo la nariz y la boc
Si la ropa se incendia no corra, arrjese al suelo y de vueltas sobre su cuerpo (auto-apagado).
Si ve a alguien con sus ropas encendidas, arrjele una cobija, manta o tela gruesa sobre el cuerpo.
No salte de los pisos superiores, espere ayuda.
Si en su ruta de evacuacin se encuentre una puerta, tquela, si esta caliente no la abra, busque otr
DESPES DEL INCENDIO:
Renase con sus compaeros en el punto de encuentro
No regrese al lugar del incendio hasta que le den la orden los bomberos o personas autorizadas.
Informe a su coordinador o brigada sobre personas lesionadas o la ausencia de algn compaero.

Atienda las indicaciones de la brigada de emergencias.
QUE HACER EN CASO DE SISM

Rutas de evacuacin.
Extintores ubicados en sitios estratgicos y y camilla.
Al momento de sismo terremoto:
Contacte a uno de los integrantes de la Brigada de emergencias
ANTES DEL INCENDIO:
Verifique que las instalaciones fsicas de la empresa se encuentren en buen estado
Asegure o reubique objetos que se puedan caer o proyectar como lmparas, bibliotecas, estanteras, a
Conozca los mecanismos para suspender el suministro de energa elctrica, de agua o de cualquier otr
Preprese mentalmente para evacuar en forma organizada.
Realice simulacros de evacuacin para evaluar medidas de auto-proteccin.

DURANTE EL INCENDIO:
No salga corriendo, mantenga la calma. El pnico es tan peligroso como el terremoto.
Apague equipos, maquinaria y sistemas antes de salir.
Cuando el temblor es intenso (terremoto) el ruido puede ser aterrador, sumado al sonido de objetos que se
lo escuchar.
Aljese de ventanas, lmparas, estanteras y bibliotecas modulares.
Bajo techo: cbrase debajo de escritorios o marcos de las puertas para protegerse de la cada de tejas, cielos
materas, libros, cuadros, y cualquier otro objeto que pueda caer, romperse o proyectarse, cuyas caracterstica
de cerradura de las puertas pueden trabarse por el movimiento ssmico.
Use las escalas o escaleras para la evacuacin, al hacer uso de los ascensores puede quedarse atrap
de la empresa que se encuentre en un sitio que incluya ascensores.
Si usa calzado de tacn alto, debe quitarse para evitar lesiones.
Evite aglomerarse en las puertas de salida.
Acate las instrucciones que se le impartan.
Si se encuentra en espacios abiertos o en la va pblica, busque una zona verde o parque donde no
estructuras que puedan derrumbarse.
En un carro: detngalo inmediatamente, y acustese a un lado del carro (el carro puede temblar mucho sobre
En un bus: la labor de desocuparlo tomar seguramente ms tiempo de lo que demore el temblor. Es
DESPES DEL SISMO:
Despus de un terremoto o temblor principal, es muy probable que vuelva temblar (replicas) por lo cual se pue
Revise el estado de vigas y columnas.
Est alerta y aljese de estructuras que se puedan derrumbar.
Si queda atrapado use una seal visible sonora para llamar la atencin.
Verifique primero si la tubera de aguas negras se encuentra en buen estado y luego descargue los inodoros.
Suspenda el suministro de energa elctrica y de gas; restablezca solo cuando este seguro que no hay cortos c
Si debe encender fsforos o velas, tenga mucho cuidado ya que puede causar una explosin, si hay escape d
Al evacuar hgalo rpido, pero sin correr y no se devuelva por ningn motivo. No lleve objetos que obstaculice
No pise escombros y si requiere moverlos, sea muy cuidadoso; evite al hacerlo tumbar muros o columnas db
podrn caer ante cualquier roce o movimiento.
No difunda rumores por que pueden causar alarma y desconcierto.
QUE HACER EN CASO DE A

TRABAJO
Camilla rigida en la ubicacin ms adecuada, Botiquin de prime
Al momento de la emergencia:
No trate de brindarle atencin si no tiene la competencia para h

integrantes de la Brigada de emergencias.
ANTES DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
Identifique la clnica ms cercana.
Tenga identificado el telfono del transito municipal en caso de algn choque de vehculos de la empresa
Identifique ubicacin de extintor y botiqun de primeros auxilios en caso de que se requieran.
Todo el personal debe identificar claramente en que EPS y ARL est afiliado.
DURANTE DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
Al identificar una persona que ha sufrido alguna lesin o se siente enferma, de aviso al coordinador de emerge
Al llegar a la ubicacin del personal lesionado o enfermo:

Brinde la atencin de primeros auxilios.
De acuerdo a la valoracin inicial, determine si:
Se puede trasladar a un lugar de asistencia mdica, con los recursos de la empresa, movilicen al herido hasta
Si no tiene daos osteo musculares trasladarlo hasta el centro asistencial en un vehiculo dispuesto por la comp
DESPUES DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
Informe a los componentes del copaso acerca del accidente para que estos procedan a la identificaci
que se requiera.
Revise los procedimientos y recursos existentes y realice la retroalimentacin
QUE HACER EN CASO DE D

SUSTANCIAS QUIM
Fichas de seguridad de los productos qumicos.
Arena con capacidad para recoger el volumne de sustancia ac

qumica.

ANTES DEL DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMIC
Publicacin en sectores estratgicos de las Fichas de seguridad de los productos qumicos.
Almacenar y manipular el producto teniendo en cuenta las fichas de seguridad de los materiales peligrosos.
DURANTE EL DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMIC
Controlar la fuente de fuga, utilizando el equipo de proteccin personal y los materiales adecuados, segn el tip
fichas de seguridad de los materiales
Evitar que el lquido pase a desages, canalizaciones o causes de agua, construyendo diques de arena, tierra
En caso de pequeas cantidades derramadas, neutralizar el qumico, con las sustancias indicadas en la Ficha
Recoger el lquido derramado, utilizando los medios apropiados, ya sea trasegando o bombeando.
las sustancia.
Recoger el material absorbente con hidrocarburo y depositarlo en una caneca provisional para material contam
Barrer el rea afectada hasta que no haya presencia de material contaminado y depositar todo el residuo de la
dispositor final autorizado.
Los re
Si el derrame produce mancha en el suelo debe ser eliminada con:

En caso de derrame en concreto, lavar el piso con detergente biodegradable.
En caso de derrame en tierra, reemplazar con tierra nueva y la removida llevarla a la caneca de residuos pelig
En caso de un piso pintado, reemplazar la pintura por epxica.
Depositar los residuos slidos peligrosos generados en el recipiente marcado con RESIDUOS PELIGROSOS
de los mismos.
DESPUES DEL DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMI
Realizar la evaluacin preliminar de la contingencia.
Activar y convocar la Brigada de Emergencia
Analizar el tipo de emergencia y definir mecanismos de accin.
QUE HACER EN CASO DE CIE

CON PERSONAL AD
Lazo disponible.

ANTES DEL DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMIC
Cumplir con las normas de seguridad para trabajo en zanjas y excavaciones.

En excavaciones superiores a 1,5 metros se debe tener una persona fuera de la excavacin que pod
alarma cuando se presente alguna emergencia. Esta persona debe tener un lazo disponible para el cas
DURANTE EL DERRAME DE SUSTANCIAS QUIMIC
Tire el lazo para que la persona se agarre a el y pueda evacuar.
En caso de que la persona haya quedado enterrada utilice palas para llegar hasta la persona con cuidado de
Una vez sea sacado llevar inmediatamente al centro de salud ms cercano para recibir la atencin correspond
QUE HACER EN CASO DE INUN

CRECIENTE DE LA QUEBRAD
REALIZACION DE LOS T
ANTES DE LA INUNDACIN POR LA CRECIENTE DE LA QUEBRADA DURANTE
Coloque en un lugar visible los nmeros telefnicos de emergencia en cada telfono.
Identifique cualquier artculo que represente un riesgo
Anticipe la necesidad de evacuar y preprese para ello.
Sintonice la radio o la televisin para enterarse de los boletines meteorolgicos.
Est atento a las sirenas de desastres y seales de alarma.
Conozca los riesgos de inundacin de su rea. Si no ests seguro, llama a la oficina local de la Cruz Roja o
Si ha habido lluvia fuerte durante varias horas, o lluvia continua durante varios das, este alerta a la posibilidad
Tenga disponible equipos para atencin de emergencias como son extintores, botiqun, camilla, entre otros.
y sepa como asegurarlo o protegerlo antes de q
DURANTE LA INUNDACIN POR LA CRECIENTE DE LA QUEBRADA DURANTE
Nunca debe desobedecer una orden de evacuacin. Las autoridades le pedirn que evacue, si usted
cual se elevar el nivel de las aguas.
Si se da un aviso de alerta de inundacin para su zona o si las autoridades le ordenan evacuar la zona hgalo.
Lleve consigo slo lo esencial.
Si tiene tiempo, desconecte el gas, la electricidad y el agua.
Desconecte los electrodomsticos para evitar un corto circuito al regresar la energa elctrica.
Siga las rutas de evacuacin sealadas y preprese ante la posibilidad de que haya mucho trfico.
No trate de atravesar en auto o a pie los riachuelos y las calles inundadas.
EVACUACIN
Planos de las instalaciones con respectivas rutas de evacuacin

emergencia y rutas de evacuacin / Definicin de puntos de enc
Alarma.
Siempre que suene la alarma de evacuacin es necesario evacuar. Puede ser un simulacro, pero tome la sit
Revise los planos con las respectivas rutas de evacuacin y tenga presente las salidas de emergencia.
Si escucha la alarma de evacuacin: Descrita anteriormente, dirjase al punto de encuentro ms cercano, Si est co
la misma ruta que l.
Si se encuentra solo, siga la misma ruta que los dems.
Evite mover su vehculo.
Tenga en cuenta:
No trate de averiguar lo que sucede, solo evacue.
Conserve la calma y haga que los dems la conserven.
Suspenda lo que est haciendo, apague equipos con los que est trabajando, tome su dinero, celular y docume
Busque la salida mas prxima y segura.
Transite por la derecha caminado rpido, pero sin correr.
No grite, ni haga comentarios alarmistas.
Ayude a embarazadas, visitantes o personas con alguna limitacin fsica.
NO se regrese por ningn motivo.
Las damas con tacones no deben quitrselos.
Llegue al punto de evacuacin final y colabore con la verificacin del personal y el llamado a lista.
No suministre informacin a medios de comunicacin.
Dirigir evacuacin del personal de la oficina o el lugar donde se desarrolla la empergencia
Cerrar la puerta de la oficina principal, por seguridad de equipos e instalaciones cuando el coordinador de la emerg
Dirigirse al punto de encuentro con los documentos del personal que se encuentra en las instalaciones para realizar
Comunicar al coordinador de la emergencia el resultado de la verificacin de la evacuacin del personal
Recibir las notificaciones de emergencia de parte de todo el personal

Analizar el tipo de emergencia y definir mecanismos de accin
Determinar si se debe hacer el aviso de evacuacin
Recibir informacin de evacuacin del personal.
Coordinar la atencin de la emergencia
Determinar si se requiere comunicar a los vecinos sobre la emergencia y los lineamientos a seguir
Autorizar el cierre de la puerta principal de la oficina
EXPLOSIN / ATEN
No salga corriendo, pueden caer elementos desprendidos por la onda explosiva,
- Aljese de ventanas y protjase debajo de un mueble fuerte.
Tenga precaucin puede haber una segunda explosin.
Si hay heridos informe y espere instrucciones
SI ESCUCHA LA ALARMA DE EVACUACIN SIGA EL PROCEDIMIENTO DE EVACUACIN
Recibir las notificaciones de emergencia de parte de todo el personal
Analizar el tipo de emergencia y definir mecanismos de accin
Determinar si se debe hacer el aviso de evacuacin y seguir el procedimiento sealado anteriormente para tal fin
Recibir informacin de evacuacin del personal.
Coordinar la atencin de la emergencia
Autorizar el cierre de la puerta principal de la oficina
Gestionar de forma pronta y oportuna la colaboracin de los entes de ayuda como bomberos, ARP, servicios de tran
Dar la orden de evacuacin a la brigada si se esta poniendo en riesgo la vida por nivel del incendio y la insuficiencia
EMERGENCIA FUERA DE LA OF
Recursos para la atencin de emergencia:

Para proyectos donde hay peligro de mordedura de serpientes, se debe contar con suero Antiofdico polivalente.
Si se desarrolla el trabajo en grupos y se encuentran a gran distancia de un vehiculo para movilizarse, se debe cont
Si se desarrolla el trabajo en grupos se debe contar con botiqun de primeros auxilios.
El personal que desarrolla proyectos fuera de la oficina principal debe contar con un telfono mvil, con disponibilid
El personal debe tener a mano los telfonos de contacto as como las ubicaciones de hospitales o centros de salud
ACCION SOCIAL . , Lnea de atencin de ARP, Hospitales o centros de salud cercanos al rea de trabajo, Bomber
SISMO, EXPLOSIN/ATENTADO
EN EL CASO DE ENCONTRARSE FRENTE A UNA EMERGENCIA COMO SISMO, EXPLOSON/ATENTADO, TEN

PROCEDIMIENTOS ANTERIORES.
INCENDIO
Si identifica una emergencia de Incendio, de aviso al personal responsable de la instalacin donde se encuentra en
Si tiene a mano equipos de extincin y se siente con la capacidad combatir un conato, hgalo.
Si no se siente seguro o no tiene a mano equipos para atencin de la emergencia, evacue hacia un sitio que le ofre
EMERGENCIA MDICA GENERAL
En caso de emergencia mdica: comunique al personal de ACCION SOCIAL ms cercano a su ubicacin.

Gestione de ser posible el acceso a los elementos para la atencin de la emergencia (Ubicando al personal encarga
Comunique a la coordinacin de HSEQ de ACCION SOCIAL , para que brinde lineamientos generales y gestione la
necesario.
EMERGENCIA MDICA MORDEDURA DE SERPIENTE
En caso de mordedura de serpiente:

No hacer punciones o herida en cruz sobre la mordedura
No se debe hacer torniquete
No succionar la herida con la boca
Tranquilice a la victima
Deje sangrar la herida libremente por 30 segundos
Limpiar y desinfectar el rea de la mordedura
Inmovilizar la extremidad afectada como si fuera una fractura
Transladar a la vctima en camilla lo ms pronto posible a un centro de salud
Inmovilice el rea afectada como si fuera una fractura
Dirijase a un centro de atencin mdica cercano llevando consigo el suero antifdico
Siga las indicaciones generales de emergencia mdica
EMERGENCIA GENERADA POR ORDEN PBLICO
En caso de emergencia generada por orden pblico:

Trate de mantener la calma.
No ponga resistencia ante las rdenes de los delicuentes. PUEDE ESTAR EN RIESGO SU VIDA!
No de informacin que pueda comprometer su integridad.
Comunique de manera inmediata a la coordinacin de HSEQ de ACCION SOCIAL , para que brinde lineamientos g
traslados en caso de ser necesario.
Pngase a salvo despus de ocurrido el incidente.
PLAN DE EMERGENCIA
DE EMERGENCIA
personal en el manejo de emergencias, permitindonos responder de manera rpida y efectiva ante

r eventos esperados e inesperados, ocasionados por el hombre o por la naturaleza.
nmeno de origen natural o antrpico que sea susceptible de ocasionar lesiones a la persona y daos
nmeno de origen natural o antrpico que sea susceptible de provocar graves daos al ambiente o a
us caractersticas, requiera asistencia inmediata.
mpleados voluntarios de la obra, distribuidos estratgicamente en los diferentes frentes y turnos

emergencia. Las capacitaciones que se llevaran con este grupo son bsicamente en temas
CIA".
o de dar un sistema de organizacin y autoridad frente al funcionamiento y operacin de la

acin por parte de los responsables.
ONIBLES EN CASO DE EMERGENCIA
Se conformar al inicio de la obra

al Almacn de la obra
a vehculo disponible en la obra para desplazar personas que requieran de atencin mdica se
por las condiciones de aislamiento de la zona no es posible la entrada de vehculos entonces el
n camilla hasta un punto donde se pueda hacer el traslado en vehiculo.
y Camilla.
ONAL PLAN DE EMERGENCIAS
MERGENCIAS
BRIGADISTA
Primeros
Auxilios Mdicos
ATISTAS, PROVEEDORES Y EMPLEADOS.
ATISTAS, PROVEEDORES Y EMPLEADOS.
EFNICOS DE EMERGENCIA
Telfono
Tipo de Asesora
Reporte y manejo de accidentes
123
En caso de problemas de orden publico
8231577.
Manejo de heridos y lesionados
8232335
8231313.
Manejo de accidentes.
8217190
ADA DE EMERGENCIAS
Nombre
Tel Oficina
Tel Residencia
EDIMIENTOS OPERATIVOS NORMALIZADOS
ACER EN CASO DE INCENDIO
materiales
Responsable
Brigada de emergencia
es combustibles inflamables.
estratgicos y camilla.
endio, de aviso a la persona mas cercana de la compaa.
Ver listado de contactos

NTES DEL INCENDIO:
e estos estn cerca de los mismos.
cuerdo a las fichas de seguridad.
der su uso correcto, adems identificar puertas de salida y sitios de reunin.
asionar incendios o explosiones por acumulacin de gases.
fsforos o cualquier fuente de ignicin.

las instalaciones elctricas defectuosas o deterioradas.
pos elctricos.
itios donde se pueda crear y propagar el fuego.
endido o conectado al fluido elctrico; y que no haya ningn peligro de incendio.
de distribucin).
RANTE EL INCENDIO:
ordinador de la emergencia, para obtener informacin sobre el lugar y tipo de emergencia.
eando) cubriendo la nariz y la boca con un pauelo hmedo.
po (auto-apagado).
ela gruesa sobre el cuerpo.
a caliente no la abra, busque otra salida.
SPES DEL INCENDIO:
eros o personas autorizadas.
usencia de algn compaero.
EN CASO DE SISMO TERREMOTO
Responsable
estratgicos y y camilla.
antes de la Brigada de emergencias.
NTES DEL INCENDIO:

estado
mparas, bibliotecas, estanteras, arrumes, libros, rejillas entre otros.
ctrica, de agua o de cualquier otro tipo de suministro.
RANTE EL INCENDIO:
erremoto.
umado al sonido de objetos que se rompen al caer. Esto lo impresionar menos si usted ya sabe que
egerse de la cada de tejas, cielos falsos, ladrillos(mampostera), lmparas, artefactos elctricos,

o proyectarse, cuyas caractersticas puedan ser pesado y/o cortante. Recuerde que los sistemas
ascensores puede quedarse atrapados en ellos. Esto cara el caso de la mensajera u otra persona
a zona verde o parque donde no existan cables de conexin elctrica de alta tensin o
carro puede temblar mucho sobre sus amortiguadores).
de lo que demore el temblor. Es mejor permanecer adentro.
ESPES DEL SISMO:
emblar (replicas) por lo cual se pueden originar otros eventos de emergencia.
o y luego descargue los inodoros.
do este seguro que no hay cortos circuitos ni fugas de gas, que puedan causar incendio.
sar una explosin, si hay escape de gases o acumulacin de combustible en el lugar.
o. No lleve objetos que obstaculicen su desplazamiento.
erlo tumbar muros o columnas dbiles, ya que pueden estar soportando estructuras, las cuales
ER EN CASO DE ACCIDENTE DE
TRABAJO
n ms adecuada, Botiquin de primeros auxilios.
n si no tiene la competencia para hacerlo, Contacte a uno de los

emergencias.
Responsable

EL ACCIDENTE DE TRABAJO:
e de vehculos de la empresa
que se requieran.
DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
de aviso al coordinador de emergencia.
empresa, movilicen al herido hasta un vehculo que le brinde garantas durante el traslado.
n un vehiculo dispuesto por la compaa o una ambulancia si se requiere.
DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

estos procedan a la identificacin de causas y establecimiento de acciones correctivas en caso de
CER EN CASO DE DERRAME DE

SUSTANCIAS QUIMICAS
roductos qumicos.
Responsable
ecoger el volumne de sustancia acorde al derrame de sustancia

emergencias.

RAME DE SUSTANCIAS QUIMICAS:
uctos qumicos.
idad de los materiales peligrosos.
RRAME DE SUSTANCIAS QUIMICAS:

materiales adecuados, segn el tipo de sustancia. Estos elementos son los que se definen en las
nstruyendo diques de arena, tierra u otro material destinado para tal fin (toallas absorbentes, etc.)
s sustancias indicadas en la Ficha de Seguridad del Producto o usar absorbentes.
rasegando o bombeando.
Los recipientes de recoleccin deben ser resistentes a la accin de
ca provisional para material contaminado.
do y depositar todo el residuo de la caneca destinada para tal fin, hasta que se entregue a un
le.
evarla a la caneca de residuos peligrosos.
do con RESIDUOS PELIGROSOS y ubicarlo en el rea destinada para el almacenamiento temporal
EN CASO DE CIERRE DE BRECHA

ON PERSONAL ADENTRO
Responsable

emergencias.

RAME DE SUSTANCIAS QUIMICAS:
es.
fuera de la excavacin que podr estar como ayudante del trabajo y dar la seal de
er un lazo disponible para el caso de que se presente cierre de brecha poder evacuar a la persona.
ar hasta la persona con cuidado de no lastimar a la persona que se encuentra atrapada.
para recibir la atencin correspondiente.
EN CASO DE INUNDACIN POR LA

E DE LA QUEBRADA DURANTE LA
ZACION DE LOS TRABAJOS
Responsable

TE DE LA QUEBRADA DURANTE LA REALIZACIN DE TRABAJOS:

telfono.
asegurarlo o protegerlo antes de que ocurra la inundacin.
cos.
a la oficina local de la Cruz Roja o emergencia.
os das, este alerta a la posibilidad de una inundacin.
s, botiqun, camilla, entre otros.
E DE LA QUEBRADA DURANTE LA REALIZACIN DE TRABAJOS:
e pedirn que evacue, si usted se encuentra en una zona baja o dentro de la ruta por la
e ordenan evacuar la zona hgalo.
sar la energa elctrica.
d de que haya mucho trfico.
EVACUACIN
on respectivas rutas de evacuacin / Sealizacin salidas de

acin / Definicin de puntos de encuentro.
Responsable
er un simulacro, pero tome la situacin como si fuera real.
alidas de emergencia.
encuentro ms cercano, Si est con algn empleado de la organizacin siga sus instrucciones y siga
, tome su dinero, celular y documentos, solo si los tiene a la mano.
l y el llamado a lista.
pergencia
cuando el coordinador de la emergencia lo considere prudente.
a en las instalaciones para realizar la verificacin del mismo
vacuacin del personal
amientos a seguir
XPLOSIN / ATENTADO
Responsable
EVACUACIN
alado anteriormente para tal fin
o bomberos, ARP, servicios de transporte en ambulancia, etc.
nivel del incendio y la insuficiencia de los recursos.
A FUERA DE LA OFICINA PRINCIPAL
Responsable
on suero Antiofdico polivalente.

culo para movilizarse, se debe contar con camillas rgidas.
xilios.
un telfono mvil, con disponibilidad para hacer llamadas en caso de emergencia.
s de hospitales o centros de salud, para asistencia en caso de emergencia: Coordinador de HSEQ de
rcanos al rea de trabajo, Bomberos y/o Policia de la zona.
O, EXPLOSIN/ATENTADO
MO, EXPLOSON/ATENTADO, TENGA EN CUENTA LAS CONSIDERACIONES DE LOS
instalacin donde se encuentra en caso de ser posible.

onato, hgalo.
a, evacue hacia un sitio que le ofrezca garantas de seguridad.
s cercano a su ubicacin.
ncia (Ubicando al personal encargado de los recursos para atencin de primeros auxilios).
neamientos generales y gestione la ayuda de centros asistenciales y de traslados en caso de ser
ico
ESGO SU VIDA!
AL , para que brinde lineamientos generales y gestione la ayuda de centros asistenciales y de
DATOS GENERALES, IDE
DATOS GENERALES, IDENTIFICACIN Y LOCALIZAC

Razn social
Correo electrnico
Telfonos
Departamento
Ciudad
Linderos sectoriales inmediatos

Norte
Municipio - Localidad
Vas de acceso-salida
Nomenclatura-punto de referencia
Acceso por
Sur
Acceso por
Oriente
Acceso por
Occidente
Acceso por
Nota: Adjuntar mapa de ubicacin a escala
Clasificacin de la Organizaci
Clasificacin de Tamao (Ley 5
Representante Legal
CIIU
Actividad econmica-Objeto del contrato
Suplente
reas /poblacin
ADMINISTRATIVA
OPERATIVA
SERV. GENERALES
VIGILANTES
VISITANTES
Carga Ocupacional y horarios de op

Horario
Cantidad
Perodo 1
DATOS GENERALES, IDENTIFICACIN Y LOCALIZACIN DE LA ORGANIZACIN
FICACIN Y LOCALIZACIN DE LA ORGANIZACIN

Nit
cipio - Localidad
Direccin
Fax
UPZ- Corregimiento
Barrio- Vereda
de acceso-salida
Sentido
Salida por
Sentido
Salida por
Sentido
Salida por
Sentido
Salida por
nclatura-punto de referencia
so por
so por
so por
so por
sificacin de la Organizacin
ficacin de Tamao (Ley 590 de 2000)
esentante Legal
Telfonos
Correo electrnico
ente
Telfonos
Correo electrnico
upacional y horarios de operacin

Horario
Perodo 2
Observaciones
Perodo 3
ESTRUCTUR
COMITE DE EMERGENCIA
COORDINADOR DE LA
EMERGENCIA
JEFE O LDER DE BRIGADA
BRIGADAS DE EMERGENCIAS
PRIMEROS AUXILIOS
CONTRAINCENDIOS
EVACUACIN
COORDINADORES
EVACUACIN
GRUPOS DE APOYO INT
ESTRUCTURA ATENCIN DE EMERGENCIAS
GRUPOS DE APOYO INTERNO
GRUPOS DE APOYO EXTERNO
BRIGADA ASEO
ORGANISMOS
ATENCIN SALUD
VIGILANCIA
BOMBEROS
GRUPO DE QSSTMA
POLICIA
ORGANISMO
ATENCIN TRNSITO
FOPAE
ASESORES ARL
CONFORMACIN DE LAS BRIGADAS
ACTA DE CONSTITUCIN DE LAS BRIGADAS DE EMERGENCIA

Dependencia y Centro de trabajo:
Domicilio:
Total de trabajadores:
No. De jornadas de trabajo:
Actividades Principales:
Constitucin de las Brigadas
Siendo la ________ horas del da______ del mes de ___________________ de ____________estando reunidos en___
______________ante la presencia de_________________________________________, comparecen los trabajadores de la
presente acta, a efecto de que queden formalmente integradas las brigadas de emergencia, en cumplimiento a lo dispues
mismas que tendrn como funciones y obligaciones las establecidas en el Plan de emergencias de________________. del c
ahora, firmando para los efectos de constancia.
Nombre
Cargo
Coord. Emergencia
Jefe de Brigada primeros auxilios
Jefe Brigada
contraincendios
Jefe Brigada evacuacin y
rescate
Coord. Evacuacin
siendo las ________ horas de la misma fecha en que se suscribe la presente acta quedan formalmente integradas las Brigada
Nota: Se convocar a reunin una vez se cuente con personal adicional para apoyo de la brigada
Testigo de Asistencia:
Nombre, firma y cargo
MACIN DE LAS BRIGADAS DE EMERGENCIAS
IGADAS DE EMERGENCIA
___________estando reunidos en_________________________Ubicadas

__, comparecen los trabajadores de la empresa con el objeto de levantar la
gencia, en cumplimiento a lo dispuesto en la Resolucin 1016 de 1989;
ergencias de________________. del cual se manifiestan sabedores desde
Cargo
Telfono
Firma
an formalmente integradas las Brigadas de emergencia arriba sealadas.
SIMULACROS
ACTIVIDAD DEL SIMULACRO

PROPSITO (1)
Indicaciones Generales
Alcance (2)
Objetivos (3)
Escenario de riesgo (4)

Fecha de simulacro (5)
Lugar (6)
Hora de Inicio (7)

No. De Participantes (8)
Duracin (9)
Hora de Finalizacin
Agenda (10)
Hora
Inicio
Final
Inicio
Final
Inicio
Final
Reglas (11)
Otros (12)
Actividad
Otros (12)
LACROS
CONVENCIONES
1 Definir la intencin del ejercicio del Simulacro. Segn
2 rea o Seccin de la Organizacin a quien va dirigida
el Plan
de Trabajo.
3 simulacro.
Mencionar Segn
el objeto
del Simulacro
4 Contexto de la situacin simulada
5 Da de Elaboracin del Ejercicio del Simulacro
6 Direccin del sitio donde se desarrollara el ejercicio
7 Hora de Envo del Primer Boletn y Hora de Envo de

8 Definir el nmero de Participantes
9 Establecer los tiempos del ejercicio especficamente p

de la actividad.
10 Definir las actividades secuenciales del da del Simula
11 Describir las instrucciones, reglas y acciones que se v

el Ejercicio.
12 Determinar los aspectos del ejercicio que puedan dar

participantes un mejor entendimiento del Simulacro.
ejercicio del Simulacro. Segn el plan de trabajo.
ganizacin a quien va dirigida el ejercicio de

nSimulacro
de Trabajo.
n simulada
Ejercicio del Simulacro
e se desarrollara el ejercicio
er Boletn y Hora de Envo de ltimo mensaje
rticipantes
del ejercicio especficamente para el desarrollo
ecuenciales del da del Simulacro
es, reglas y acciones que se van a realizar en
s del ejercicio que puedan darles a los

entendimiento del Simulacro.
ASISTENC
Nombre del Proyecto:
Nombre Capacitador:
Objeto de la capacitacin:
Departamento:
Descripcin del tema tratado:
Declaro que entend los temas de
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Fecha
Nombres
15
16
17
18
19
20
21
22
23
ASISTENCIA CAPACITACIONES
Declaro que entend los temas de la capacitacin de Calidad
Apellidos
Cdula
APACITACIONES
acitacin de Calidad
Firma
NOTIFICACIN DE RIES
NOTA: La notificacin se realiza por cargo y/o actividad. El formato de registro ser nicamente pa
tengan el mismo cargo. LA NOTIFICACIN DE RIESGOS se realizar previo al inicio de las labores de
que ingresa.
NOTIFICACIN DE RIESGOS
Declaro que he sido notificado de todos los riesgos a los cuales puedo estar expuesto durante la jorna
comprometo a cumplir con las normas de seguridad y otras disposiciones establecidas por la empresa
la ocurrencia de Accidentes de Trabajo y Enfermedades laborales, de conformidad firmo este docume
ACTIVIDAD
CARGO
RIESGOS A LOS QUE EST
EXPUESTO
BIOLGICOS_________________
FSICOS___________________
FSICOS___________________
QUMICOS________________
QUMICOS________________
PSICOSOCIAL
FENMENOS NATURALES________________
FEN. NAT.________________
FEN. NAT.________________
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
FIRMA DEL TRABAJAD
NOTIFICACIN DE RIES
que ingresa.
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO
BIOLGICOS_________________
FSICOS___________________
FSICOS___________________
QUMICOS________________
QUMICOS________________
PSICOSOCIAL
FEN. NAT.________________
FEN. NAT.________________
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
FIRMA DEL TRABAJAD
NOTIFICACIN DE RIES
que ingresa.
ACTIVIDAD
CARGO
EXPUESTO
BIOLGICOS_________________
FSICOS___________________
FSICOS___________________
QUMICOS________________
QUMICOS________________
PSICOSOCIAL
FEN. NAT.________________
FEN. NAT.________________
DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIN
FIRMA DEL TRABAJAD
formato de registro ser nicamente para los que

alizar previo al inicio de las labores del trabajador
E RIESGOS
es puedo estar expuesto durante la jornada laboral y me
sposiciones establecidas por la empresa para prevenir
ales, de conformidad firmo este documento:
BIOMECNICOS
DE SEGURIDAD: MECANICOS
DE SEG. ELCTRICO
DE SEG. LOCATIVO
DE SEG. TECNOLGICO
DE SEG. ACC. TRANSITO
DE SEG. PBLICO
DE SEG. TRABAJO EN ALTURAS

DE SEG. ESPACIOS CONFINADOS
FIRMA DEL TRABAJADOR

E RIESGOS
BIOMECNICOS
DE SEG. ELCTRICO
DE SEG. LOCATIVO
DE SEG. TECNOLGICO
DE SEG. PBLICO

CLASIFICA
Biolgico
Fsico
Virus
Ruido

E RIESGOS
BIOMECNICOS
DE SEG. ELCTRICO
DE SEG. LOCATIVO
DE SEG. TECNOLGICO
DE SEG. PBLICO


Bacterias
Iluminacin
Hongos ricketsias
Vibracin
Parsitos
Temperaturas
extremas
Picaduras
Presin atmosfrica
Mordeduras
Radiaciones
Ionizantes
Fluidos o
Excrementos
Radiaciones NO
Ionizantes
CLASIFICACIN DE PELIGROS
Qumico
Psicosocial
Biomecnicos
Polvos orgnicos
Gestin
organizacional
Postura
Condiciones de
seguridad
Mecnico
Fenmenos
naturales *
Sismo
Fibras
Caractersticas de
la organizacin del
trabajo
Lquidos (nieblas y Caractersticas del

rocos)
grupo social de
trabajo
Gases y vapores
Condiciones de la
tarea
Humos Metlicos,
no metlicos
Interfase persona tarea
Material Particulado Jornada de trabajo
Esfuerzo
Elctrico
Terremoto
Movimiento
repetitivo
Locativo
Vendaval
Manipulacin
manual de cargas
Tecnolgico
Inundacin
Accidentes de
transito
Derrumbe
Pblicos
Precipitaciones
Trabajo en alturas
Espacios
confinados
NOTA: Este formato se diligenciar previo al inicio de las actividades
CARGO
(1)
Director de obra
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn cuadrilla, por ej.
Maestro electricista)
Ayudante
Conductor
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador ..
.
NOTA: En caso de una alta exposicin al riesgo en el trabajador, se realizarn examenes mdicos peridicos con el fin de realizar seguimien
(1 ) ndique el cargo segn la estructura organizacional de la obra
(2) Indique las actividades que realiza el trabajador segn perfil del cargo
GUA MATRIZ EXMENES OCUPACIONALES
ar previo al inicio de las actividades
Supervisin de obra, coordinacin, elabora

informes
Conduccin, traslado de personal
el trabajador, se realizarn examenes mdicos peridicos con el fin de realizar seguimiento a sus condiciones de salud
onal de la obra
segn perfil del cargo
EXAMENES DE E
Audiometra
Aptitud psicofsica trabajo en

altura que incluye (perfil
lipdo, glicemia pre y post)
Otro________________
Examen medico de ingreso

con enfasis osteomuscular
Espirometra
(2)
Visiometra
ACTIVIDADES
Audiometra
EXAMENES DE INGRESO
Examen medico de egreso
Otro________________
Espirometra
Visiometra
EXAMENES DE EGRESO
NOTA: Registre la entrega inicial (antes de iniciar labores) y de reposicin de los EPPs
DOTACIN
ENTREGADA
VISUAL
AUDITIVA
RESPIRATORIA
Director de obra
Residente de obra
Profesional PGIO
Maestro (se indica segn
cuadrilla, por ej. Maestro
electricista)
Ayudante
Conductor
Topografo
Cadenero
Operativo alturas
Coordinador de alturas
Operador retroexcavadora
Operador ..
.
Respirador con filtro
Mascarillas
Protector Auditivo de
copa
Protector auditivo de
insercin
Careta para soldar
Gafas para oxicorte
Gafas de seguridad
Casco
Overol
Pantaln
CARGO/ACTIVIDAD
Camisa
CABEZA
ELEMENTOS DE P
Eslingas
X
X
REPOSICION
INICIAL
OTRO EPP:
______________________
OTROS (trabajo en
via, para
identificacin)
PROTECCIN INIVERNO
Chaleco reflectivo
ALTURAS
Overol impermeale
en PVC
PIES
Capa en PVC
Arns
Calzado de seguridad
dielctrico
MANOS
Calzado de seguridad
en cuero con puntera
Botas de seguridad
en cuero con puntera
Guantes de Nitrilo
Guantes dielctricos
Guantes de Nitrilo
Guantes de vaqueta
Guantes de carnaza
ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ENTREGADOS

TIPO DE
ENTREGA
FECHA

Nota: Recibo los elementos y me
responsabilizo del cuidado y uso de los
mismos
OBSERVACIONES ( otras
especificaciones del EPP)
Seleccionar los elementos requeridos por

actividad/cargo
ESLINGA
BARBUQUEJO
BOTAS DE CAUCHO
PUNTA DE ACERO
BOTAS INDUSTRIALES
PUNTA DE ACERO
NTC 1523-ANSI
Z89.1
NTC 2385
NTC 1741
ACTIVIDAD
ANSI Z 359.1-1992
NORMA DE REFERENCIA
ARNES
ELEMENTO
NTC 2021-ANSI
Z3.59-ANSI
A.10.14
NOTA: Antes de comenzar actividades defina los elementos de proteccin personal necesa
BOTAS DE CUERO
CAPA IMPERMEABLE PVC
OVEROL IMPERMEABLE
PVC
CASCO
CHALECO CON BANDAS

REFLECTIVAS
GUANTES DE CARNAZA
GUANTES DE CAUCHO
GUANTES DE VAQUETA
GUANTES DIELCTRICOS
GUANTES DE NITRILO
NTC 2038- NTC

ISO 20347
NTC 4615
NTC 4615
NTC 1523-ANSI
Z89.1
NTC 5563
NTC 2190
NTC 1725
NTC 2190
ASTMD120
-IEC60903
EN 420, EN 388 y
EN 374.
GUA MATRIZ DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
n personal necesarios y adecuados para las actividades que se realizarn durante la ejecucin de l
MONOGAFAS
CARETA PARA SOLDADOR
OVEROL CON BANDAS

REFLECTIVAS
PROTECTOR AUDITIVO
DE COPA
PROTECTOR AUDITIVO
DE INSERCIN
RESPIRADOR CON FILTRO

DE AIRE
MASCARILLA
ANSI Z87.1
ANSI Z87.1
NTC 5563
NTC 2272
NTC 2272
ANSI 3.19/74
NTC 1728-NTC
3763
NTC 2561-42CFR84
SONAL
urante la ejecucin de la misma
PROCEDIMIENTO INSPECCIO
NOTA: Las inspecciones de EPPs, de botiqun y de extintores se realizar mensual, las dems se realizarn segn lo
Instalaciones locativas
ITEM
ASPECTO A INSPECCIONAR
Superficies de trabajo: pisos, tapetes, Derrames

escaleras, cintas antideslizantes,
rejillas, muelles, etc
Obstculos
Defectos
Orden
Aseo
Desniveles
Cintas antideslizantes
Vas de acceso: carreteras, pasillos, etc. Accesibilidad
Demarcacin
Dimensiones
Iluminacin.
Sistema de ventilacin Aire
acondicionado Calefaccin
Estado
Funcionamiento
Mantenimiento
Ubicacin
Tuberas
Cdigo de colores
Estado
Materiales
Aislamiento
Bodegas y/o sitios de almacenamiento
Ubicacin
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
ITEM
Segregacin
Controles (elementos de contencin)
Alturas adecuadas
Diseo
Orden
Aseo
Pasillos de circulacin
Sealizacin
Normas
Instalaciones elctricas
Cableado, cordones, tomas, puestas a

Cables
tierra, enchufes, conexiones, cajas de
interruptores, paneles,
transformadores, fusibles, equipo
para iluminar
Protecciones
conexiones adecuadas (segn RETIE)
Sealizacin
Extintores
Mquinas y equipos
Bombas, calderas, equipos para

calentar o enfriar, cilindros de gas
comprimido, etc
Guardas
Bordes cortantes protegidos

Partes rotatorias protegidas
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
ITEM
Engranajes
Puesta a tierra
Productos qumicos
Sitios de almacenamiento, manejo,

transporte
Etiquetas
Normas (hojas de seguridad en sitio
visible)
Empaques
Separaciones
Localizacin
Ventilacin
Estado de tubera
Derrames
Fugas
Herramientas
Manuales, de potencia (tornos, taladros Manejo

etc).
Limpieza
Guardas
Mantenimiento
Sitio de almacenamiento
Acumulacin
Remocin
Almacenamiento
Eliminacin
Uso
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
Recipientes
ITEM
Todos los objetos (fijos o porttiles) para Materiales

colocar materiales como cajones, cajas,
barriles, tarros,canecas, dispensadores
Producto que contiene

Fisuras
Apilamiento
Cercana a fuentes de agua
Cercana a fuentes de ignicin
Equipos para atencin de
emergencias
Extintores, camillas, alarmas, etc
Instalacin
Cobertura
Espacio
Es vigente la carga del extintor
Son vigentes los elementos del
botiquin
Sealizacin
Funcionamiento
En sitio sin obstruccin
Codificacin de colores
Cumplimiento de normas
Elementos de proteccin
personal
Casco, guantes, botas, overol, gafas,

caretas, protector auditivo, mandil,
entre otros
Uso
Limpieza
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
ITEM
Adecuados a la actividad
Son elementos normalizados
Almacenamiento
Factores de riesgo fsico
Iluminacin, ruido, temperatura,

radiaciones
Nivel alto de ruido

Temperatura extrema
Nivel alto radiacin
Zona ascensores
Plataformas mecnicas, montacargas,

ascensores
Obstruccin
Sealizacin
Barreras de proteccin
Luz
Plafonada
Vehculos
Volquetas, automviles
Nivel de aceite
Agua
Bateria
Combustible
Presin de aceite del motor
Temperatura del motor
Tablero
Luces
Alarma de reversa
Espejos
Frenos
Neumticos
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
ITEM
Mantenimiento
Extintor
Botiquin
Puerta-ventanilla de emergencia (si
aplica)
Fuentes de energa
Todas las fuentes elctricas,

neumticas, hidrulicas y a vapor
Contactos
Fuente emisora
Receptores
Procedimientos -instructivos de
seguridad
Equipo adecuado para la actividad

Maquinaria adecuada para la
actividad
Sealizacin
Herramienta adecuada para la
actividad
Elementos y equipos para trabajo en
alturas certificados y normalizados
Barreras de proteccin
Plafones
Permiso de trabajo
Encauchetado-encamisado
Equipos y elementos de emergencia
disponibles
Entibado
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
ITEM
Trabajadores cumplen con medidas
de seguridad
SI
NO
Malo
AREA
ESTADO
Bueno
CONDICIN
PROCEDIMIENTO INSPECCIONES
ems se realizarn segn lo tenga programado en el cronograma de actividades de SST

OBSERVACIONES
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
estn deteriorados?
son improvisadas?
Suficientes? Visibles?
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
Es adecuado el material del
recipiente? Resistente?
suficiente?
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
fecha y ultimo mantenimiento
realizado
Es suficiente? Esta normalizada?
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE

OBSERVACIONES
ACCIN CORRECTIVA
FECHA
RESPONSABLE
INSPECCIN PREOPERACIONAL/MA
VEHCULOS
NOTA: Los mantenimientos se reportarn mensualmente en el informe, la inspeccin al in

DATOS DEL VEHCULO
Placa
Sencillo
Modelo
Dobletroque
Marca
Articulado
Repotenciado
Km inicio
Propio
Nombre del propietario
Alquilado
Nombre del conductor
DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre
RH
C.C.
ARL
Pasado Judicial
EPS
Licencia de Conduccin
AFP
Restricciones de la licencia de conduccin

Categora de la licencia de conduccin
Vencimiento
Documentos
Licencia de trnsito vehculo
SI
Seguro Obligatorio
SI
Certificado Revisin Tecnicomecnica y de gas
SI
Pliza de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI
Pliza Ambiental (si no est includa en la de Responsabilidad Civil y Extracontractual
SI
Tabla de Aforo (fecha de realizacion)
SI
Certificado Prueba Hidrosttica (vigencia 2 aos)
SI
Certificado de luz negra para la quinta rueda (vigencia mxima 2 aos)
SI
Carpeta del conductor que incluya, adicionalmente, las tarjetas de emergencia de los productos qumicos
transportados, telfonos de emergencia, procedimientos operativos normalizados y plan de viaje.
SI
INSPECCIN DEL VEHCULO

Estado General
Nivel del lquido refrigerante
Espejos retrovisores
Estado y tensin de las correas
Pisos de la cabina
Estado del filtro de aire
Llantas traseras izquierdas
Estado filtro del combustible
Llantas traseras derechas
Sistema de embrague
Llanta delantera izquierda
VEHCULOS
Cierre de puertas
Llanta delantera derecha
Cinturones de seguridad
Estado de latonera y pintura
Control de fugas
Pito
Estado de la cojinera
Estado y fijacin de asientos
Sistema depsito combustible (tanque, tubera,

conexiones)
Sincronizacin
Ajuste de la silla del conductor
Batera en buen estado
Alarma de retroceso
Cable y conexiones de la batera
Indicadores (hidrulico, voltimetro, motor, refrigerante, horometro,

aire)
Direccin-suspensin (terminales)
Frenos
Contaminantes
Tubos y mangueras del circuito de freno
Sistema de escape (exhosto-silenciadores)
Nivel del lquido de freno
Emanacin de gases (insp. Visual)
Freno de servicio
Freno de emergencia
Equipo de seguridad
Sistemas elctricos y de luces
Botiqun (isodine, alcohol, gasa, toallas higinicas, cuello

ortopdico, micropore, vendas, inmovilizador, baja lenguas, tijeras,
bolsas para el mareo, curitas, guantes)
Luces de posicin delantera
Extintor cargado
Luces de posicin traseras (2)
Gato
Luces de frenos (2)
Cruceta o copa
Direccionales (delantera (de parqueo)-traseras)
Tringulo (2)
Luces de emergencia (estacionarias)
Tacos o cuas (2)
Luz para placa
Llanta de repuesto inflada y en buen estado
Dispositivo reflectante trasero
Herramientas(llave expansiva, destornilladores (pala y estrella),

llaves fijas, alicate, linterna)
Luces bajas
Chaleco reflectivo
Luces altas
Luces interiores
Estado mecnico
Control de fugas hidralicas
Luz en el tablero
Pasadores, suspensin
Sistema elctrico aislado
Control fugas de aire
Luces de stop y seal trasera
Grapas y anclaje de chapis
Estado mecnico
Cadena del cardam
Sistema hidralico
VEHCULOS
Acoples rpidos
Soporte del volco (gato hdiralico)
Mangueras
Motor
Tanque de combustible(Abrasaderas,Soporte)
Sistema de carpado
Ganchos compuerta volco
Kit ambiental
Soportes y Bujes del Volco
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Proteccin respiratoria
B M
Botas de Seguridad
Guantes
Ropa adecuada
Casco con barbuquejo
Chaleco reflectivo
Monogafas de Seguridad
Arns y eslinga
MANTENIMIENTO
Actividades
Periodicidad
Limpieza
SI
NO
TM SM
Inspeccin
SI
NO
TM SM
Ajuste
SI
NO
TM SM
Lubricacin
SI
NO
TM SM
Calibracin
SI
NO
TM SM
Suministro de repuestos
SI
NO
TM SM
Elctricos
SI
NO
Diaria
Electrnicos
SI
NO
Semanal
Hidralicos
SI
NO
Mensual
Neumticos
SI
NO
Trimestral
TM
Otras piezas
SI
NO
semestral
SM
Observaciones
SI
NO
Anual
Repuestos
Convenciones
Hallazgos
HALLAZGOS
Accin Correctiva
Botas de seguridad
VEHCULOS
Nombre y firma responsable del Contratista
Nombre y firma responsable de la
OPERACIONAL/MANTENIMIENTO DE
VEHCULOS
la inspeccin al ingreso en obra
Nmero
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
NO NA
Vence
VEHCULOS
B
era
ales)
silenciadores)
sual)
parqueo)-traseras)
onarias)
e (tanque, tubera,
de luces
VEHCULOS
lico)
AL
Botas de seguridad
Fecha mantenimiento
Fecha
VEHCULOS
re y firma responsable de la interventora
PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE SEGURIDA
NOTA: Este formato es una estructura gua para elaborar e implementar medidas de
seguridad para las actividades que se ejecutarn en la obra; las medidas de segurida
deben ser conocidas por los trabajadores antes del inicio de sus labores y/o antes de
inicio de la actividad
ACTIVIDAD
________________________________
Objetivo
Realizar los trabajos con las medidas de seguridad necesarias para la

prevencin de los riesgos a trabajadores y visitantes
Alcance
Aplica a todos los trabajadores que realizan la actividad
Responsable
Residente de obra- Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacion
Normatividad
Resolucin 1016 de 1989, Resolucin 2400 de 1979, Resolucin 2413

1979 y la especfica para el procedimiento
Recursos
METODOLOGA
Antes
Durante
Despus
Elementos/ equipos de proteccin personal y colectivo
En caso de emergencia en la actividad
INSTRUCTIVO DE SEGURIDAD
e implementar medidas de
ra; las medidas de seguridad
de sus labores y/o antes del
de seguridad necesarias para la

res y visitantes
alizan la actividad
on licencia en Salud Ocupacional
2400 de 1979, Resolucin 2413 de

ento
e emergencia en la actividad
NOTA: Se utilizar cada vez que se realizan actividades de alto riesgo: trabajos en calient
vez que se realiza la actividad
PERMISO DE TRAB
LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO , SEAL DE EVACUACIN
PERMISO
Tipo de trabajo
Trabajo en alturas
Espacios confinados
Trabajo elctrico
Excavaciones
Izaje de cargas
Otro
Cual
EJECUTOR DEL TRA

Nombre del Supervisor
Cargo
Area de ejecucin
Tiempo ejecucin
Alcance del trabajo - Descripcin y Area/Equipo
IDENTIFICACIN DE PE
Fsicos
Qumicos
Biolgicos
Biomecnicos
Ruido
Emanacin de gases-vapores
Picaduras
Sobreesfuerzos
Iluminacion Deficiente
Polvoshumos
Mordeduras
Posturas prolongadas
Temperatura Alta
Corrosivos
Microorganismos
Movimientos repetitivos
Temperatura Baja
Explosivos
Polvos
Movimientos forzados
Ventilacion Deficiente
Txicos
Radiacion Ionizante
Contacto con lquidos
Radiacion No Ionizante
Reactivos inestables
Lluvias
Superficies Calientes
Inhalacin-absorcin de
sustancias
Vientos fuertes
Tormenta Elctrica
Material particulado
Derrumbes/deslizamientos
Lluvia/ condiciones Climaticas

Adversas
Manipulacin manual de carga
Naturales
Descargas elctricas
Trabajo en Alturas
ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIN
PERMISO DE TRAB
Casco dielctrico
Guantes PVC
Arns
Barbuquejo
Guantes nitrilo
Extintores
Gafas de seguridad
Guantes dielctricos
Equipo de respirador autonomo
Mascarilla
Guantes de vaqueta
Cinta de sealizacin
Respirador con filtro
Guantes de algodn
Sealizacin
Protector auditivo de insercin
Chalecto reflectivo
Botiquin
Protector auditivo de copa
Delantal en PVC
Elementos de comunicacin
ELEMENTOS DE PROTECCIN CONTRA CA

Mecanismos de anclaje
Eslinga con absorvedor
Escalera fija
Puntos de anclaje
Eslinga de restriccin
Elevadores
Lnea de vida horizontal
Arnes multipropsitos
Canastas
Lnea de vida vertical
Troll (frenos)
Andamios
Mosquetones
Escalera tipo tijera
Kit de rescate
Eslinga de posicionamiento
Escalera extendible
Otros
Trabajo en alturas
CONTROLES
Trabajos elctricos
Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas cuentan con

examenes mdicos requeridos para realizar la actividad
Se inspeccion las conexiones, tableros,subestaciones y

herramientas.
Los trabajadores que realizarn trabajo en alturas estn certificados en

trabajo en alturas segn resol. 1409/2012
Area demarcada y sealizada
Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra caidas
Verificar ambiente libre de humedad y peligros

atmosfericos
El rea se encuentra despejada
El sistema de ascenso est certificado y apropiado para la labor
Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de

emergencia, alarmas,punto de encuentro
Se cuenta con protocolo para rescate en alturas
Ha sido el equipo identificado y desconectado

elctricamente
Se realiz induccin en prevencin de riesgos, plan de emergencia,

alarmas,punto de encuentro
Se encuentra disponible equipo contra incendios
Se realiza inspeccin de herramientas
Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos
PERMISO DE TRAB
Inspeccin a andamios ( anclaje, tijeras, pasadores,canes
sujetados,etc)
Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro)
Inspeccin a escaleras (peldaos, elementos de extensin, ganchos,

poleas cuerdas,etc)
Se realizo induccin al personal en la prevencin de riesgos
Trabajo en caliente
Se encuentra el equipo o zona libre de
gases,presin,sustancias calientes?
Divulgacion de plan de emergencias (rescate y autorescate)

Se encuentra un viga con el operador como accin preventiva
Las herramientas se encuentran aseguradas para evitar caidas
Se encuentra el ATS
Se realiza inspeccion a los sistemas de proteccion contra
caidas
Se ha delimitado el rea de trabajo
Se encuentra el ATS (anlisis de trabajo seguro)
Se encuentran los equipos y herramientas revisadas
Se encuentra disponible equipo contra incendios

Est en servicio los equipos
AUTORIZACIN DEL T
Se han verificado las precauciones y protecciones para realizar el trabajo- El trabajo se puede realizar en forma segura- Los trabajadores c
comprenden las precauciones a tomar y consideran que el trabajo puede realizarce en forma segura- Se ha informado al que realizara el tra
todas las precauciones- Lo trabajadores comprenden que solo podran realizar la actiuvidad que ha sido autorizada y que no esta autorizada
actividades adicionales por fuera de lo sealado en la descripcion del trabajo
Ejecutor
Firma
Firma
Nombre
Nombre
Fecha
Horas
Brigada de emergencias
Firma
Nombre
CC
Firma
Nombre
CC
Firma
Nombre
Firma
CC
Fecha
Supervisor
PERMISO DE TRAB
Nombre
CC
CIERRE DE PERM
Fecha
Hora
Trabajo Finalizado
Trabajo no finalizado
Sitio /equipos limpios y asegurados
NOTA: Este modelo de permiso ser ajustado a las condiciones especficas del rea, riesgos y trabajo a realizar
PERMISO DE TRABAJO
go: trabajos en caliente/frio, trabajo en alturas, trabajo en espacios confinados. Se diligencia cada
PERMISO DE TRABAJO
, SEAL DE EVACUACIN O CONDICIONES CLIMTICAS ADVERSAS DETERMINA LA SUSPENSIN DEL
EJECUTOR DEL TRABAJO

Empresa
Desde
hasta
horas
IDENTIFICACIN DE PELIGROS
Biomecnicos
Sobreesfuerzos
Mecnicos
Elctricos
Otros
Proyeccin de partculas
Contacto con electricidad
Manejo fuentes radioactivas
Partes en movimiento
Adyacente a equipos energizados
Operaciones simultneas
Movimientos repetitivos
superficies lisas
Intervencin de sistemas elctricos
Actitudes reactivas
Movimientos forzados
Izaje de cargas
Lneas energizadas
Potencial de derrames
Manipulacin manual de carga
Atrapamiento
Intervencin equipos energizados
Trabajo con equipos

operando
osturas prolongadas
Naturales
luvias
Izaje de personas
Incendio/explosin
Trnsito de vehculos
herramientas
Gases inflamables
Falta de concentracin
Vientos fuertes
Equipos
Vapores inflamables
Falta de orden y limpieza
Derrumbes/deslizamientos
Golpes por sistemas
Lquidos inflamables
Estrs
Descargas elctricas
EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y COLECTIVO
Zonas adyacentes a hidrocarburos

Trabajos en reas clasificadas
PERMISO DE TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO
spirador autonomo
Conos reflectivos
Redes de proteccin caidas
Barreras
Cual
Entibados
Medidor atmsfera
Otros
e comunicacin
PROTECCIN CONTRA CADAS Y SISTEMAS DE ACCESO
CONTROLES
os elctricos
nes, tableros,subestaciones y
da
Cual
Izaje de cargas
Se verifica las condiciones de la carga y
capacidad del equipo
Otros
Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del
permiso
El trabajador comprende los aspectos ambientales
generados por la tarea y su control
humedad y peligros
Se inspecciono equipos,guayas,
poleas,controles y demas herramientas.
El trabajador conoce al lider de area donde est trabajando
jada
El suelo donde se encuentra el equipo es

solido y firme
Fueron comunicadas las condiciones para interrumpir el

permiso
vencin de riesgos, plan de

de encuentro
Se realiz induccin en prevencin de riesgos,

plan de emergencia, alarmas,punto de
encuentro
El trabajador se encuentra con restriccion medica o bajo

efecto de medicamentos? Si ____ No ____
do y desconectado
Espacios confinados
Levantamientos crticos
uipo contra incendios
El equipo esta libre de gases,presin,

sustancias calientes
Se verifico las herramientas y materiales a utilizar
onal en la prevencin de riesgos
Estn cerradas las vlvulas y

bridas ciegas
rea demarcada y sealizada
colocadas las
PERMISO DE TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO
is de trabajo seguro)
o en caliente
ona libre de
alientes?
Se han purgado y bloqueado las lneas de

instrumentos y toma muestras
Se inspeccion el puente gra
Ha sido el equipo identificado y desconectado

elctricamente
Se verifico las condiciones de la carga
Esta el rea limpia de productos u otros

materiales combustibles
Se encuentra sealizacin visual o auditiva que prevenga la

utilizacin de este equipo.
Los entrantes tienen lnea de vida o equipo de

rescate
Este dotada la gra de un extintor
sistemas de proteccion contra
Se realizo induccin al personal en la

prevencin de riesgos
La gra posee la tabla de capacidad de carga
e trabajo
Se encuentra el ATS
Se inspeccion las poleas y Guayas
s y herramientas revisadas
Se encuentran equipo, herramientas en buen

estado
Los controles del equipo estn en buen estado
quipo contra incendios
Estn desconectados los fluidos
Se encuentra el ATS
AUTORIZACIN DEL TRABAJO
n forma segura- Los trabajadores conocen y

Se han revisado los lineamientos de este permiso y considero que cumple los requisitos de seguridad
ha informado al que realizara el trabajo acerca de que no implica conflicto con otros permisos o actividades de trabajo; he comprobado personalmente
autorizada y que no esta autorizada la ejecucion de precauciones y protecciones y considero que se puede realizar el trabajo en forma segura
Supervisor
Trabajadores
Firma
Nombre
Hora
CC
Firma
Nombre
CC
Firma
Nombre
CC
Firma
Nombre
CC
Firma
Nombre
Firma
CC
PERMISO DE TRABAJO
PERMISO DE TRABAJO
Nombre
CIERRE DE PERMISO
riesgos y trabajo a realizar
Nombre y firma profesional PGIO
CC
. Se diligencia cada
PENSIN DEL
Otros
Manejo fuentes radioactivas
Operaciones simultneas
Actitudes reactivas
otencial de derrames
rabajo con equipos

perando
rnsito de vehculos
alta de concentracin
alta de orden y limpieza
Estrs
ros
abilidades al receptor del
ectos ambientales
ol
rea donde est trabajando
nes para interrumpir el
striccion medica o bajo

_ No ____
ntos crticos
ateriales a utilizar
carga
o auditiva que prevenga la
or
dad de carga
yas
en buen estado
ple los requisitos de seguridad y

comprobado personalmente las
jo en forma segura
PROCEDIMIENTO ACCIDENTE DE TRAB
EMPRESA CONTRATISTA
TRABAJADOR
Inicio
Informar a la interventora sobre

el evento presentado: nombre de
la victima, sexo, edad, sitio del
incidente/AT descripcin del
estado de la persona yempresa
con la que trabaja
Verifique la no existencia de
riesgo asociado sobre la victima
REPORTE
El trabajador esta
afecta en salud?
Reportar al jefe inmediato sobre

el evento
Portar carne de ARL , de EPS y

documento de identificacin
Espere atencin de la brigada de

primeros auxilios, no ponga en
riesgo su integridad fsica
Espere atencin de la brigada de

primeros auxilios, no ponga en
riesgo su integridad fsica
Informar a la empresa (oficina de

talento humano/oficina central
y/o profesional PGIO de SST)
sobre tratamientos , estado de
salud e incapacidades generadas
a partir del accidente de trabajo
Fin
EMPRESA CONTRATISTA
EQUIPO INVESTIGADOR: COPASO, JEFE

INMEDIATO, PROF. PGIO, REP. LEGAL
Conformar el equipo investigador

para la investigacin de
Incidentes/AT
Investigar todos los

incidentes/accidentes de trabajo
Realizar seguimiento a las

acciones preventivas y correctivas
generadas a partir de la
investigacin
Investigar todos los incidentes y
accidentes de trabajo
INVESTIGACIN
Disponer de los recursos

necesarios para la
implementacin de las acciones
preventivas y correctivas
investigacin
Utilizar formato para investigacin

de incidentes/AT, registrando
datos reales sobre el evento,
toma de informacin de testigos
Realizar anlisis de causalidad del

incidente/accidente presentado
INVESTIGACI
Realizar anlisis de causalidad del

incidente/accidente presentado
Definir Plan de Accin
Fin
NOTA: Este procedimiento ser ajustado segn condiciones del rea del proyecto, procesos, actividades, entre otros
MIENTO ACCIDENTE DE TRABAJO
COORDINADOR DE
EMERGENCIAS/PROFESIONAL PGIO
El trabajador esta
afecta en salud?
SI
Movilizar la brigada de
emergencia de primeros auxilios
y elementos y equipos para la
emergencia
En caso de lesin leve: Realizar

la atencin primaria del
accidentado con los recursos
para atencin de emergencias
En caso de lesin grave: Solicitar

una ambulancia y asignar una
persona de la empresa para que
reaiice acompaamiento al centro
asisitencial y trasladar a centro
asistencial
En caso de lesin grave: Solicitar

una ambulancia y asignar una
persona de la empresa para que
reaiice acompaamiento al centro
asisitencial y trasladar a centro
asistencial
Radicar el reporte de AT , FURAT,

diligenciado en el centro
asistencial
Realizar seguimiento de las

condiciones de salud d el
trabajador
PROFESIONAL PGIO DE SST
Divulgar los resultados de la

investigacin como leccin
aprendida
Establecer e implementar las

acciones preventivas y correctivas
investigacin del incidente/AT
Verificar la efectividad de las

acciones implemnentadas
mediante inspecciones
Llevar registro estadstico de los

eventos presentados y mantener
archivo de informes de
investigacin de incidentes/AT
idades, entre otros
INVESTIGACIN DE INCIDENTES/ACC
NOTA: Aplique este formato para la investigacin de incidentes y/o accidentes leves.
el de la ARL correspondiente (FURAT (formato nico de reporte de accidentes)).
En
INORMACIN SOBRE LA INVESTIGACIN

Incidente
Fecha de la investigacin
Accidente de Trabajo
Departamento
Leve
Municipio
Grave
Mortal
INFORMACIN DE LA EMPRESA
Contrato No.
Razn social de la empresa

Nit
Objeto del Contrato
Nombre de quien reporta

Cargo
INFORMACIN DEL TRABAJADOR

Tipo de vinculacin
Indefinido
Definido/Fijo
Tipo de identificacin
CC
CE
Numero del documento de identificacin

Nombre del Trabajador
Apellidos
EPS a la que est afiliado
ARL a la que est afiliado
Fecha de afiliacin
AFP a la que est afiliado

Jornada de trabajo habitual
Diruno
Cargo/ocupacin habitual
Tiempo en el cargo
Nocturno
Tiempo en la empresa
INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de accidente
Violencia
Trnsito
Deportivo
Recreativo o cultural
Contratista
Subcontratista
Accidente de trnsito
Propiedad del vehculo
Tipo deautomotor
Carro
Moto
Condicin de la victima
Peatn
Conductor
Accidente deportivo
Hacia parte de un equipo?
SI
Da de la semana en que ocurri el evento

Lugar exacto donde ocurri el accidente
Dentro de la obra/empresa
Fuera de la obra/empresa
Otro
Etapa de la obra
Zona
Urbana
Rural
Recibi primeros a
DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa en forma detallada cmo ocurri el accidente
Versin del accidentado
Versin de testigos
Testigos
Nombres y apellidos
CC
CE
CC
CE
Nombres y apellidos
CARACTERIZACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Tipo de lesin
Fracturas
Efectos de la electricidad
Traumatismos superficiales (Incluye rasguo, p

en ojo por cuerpo extrao)
Luxaciones
Golpes, contusiones y
aplastamientos
Efectos nocivos de radiaciones
Lesiones mltiples
Quemaduras
Torceduras y esguinces, desgarro muscular, hern

o tendn sin herida
Conmociones y traumatismos internos
Envenenamientos,
intoxicaciones o alergias
Otros traumatismos
(infecciones)
Amputaciones y enucleaciones
Heridas
Efectos del tiempo, exposicin al frio u otro relac
Asfixias
Otras heridas (desgaramientos, heridas, cortaduras, heridas contusas)
Parte del cuerpo afectada

Regin craneana
Pelvis
Cadera
Ojo
Tronco, ubicaciones Mltiples
Muslo
Boca
Oreja
Tronco, ubicacin no precisada
Rodilla
Boca
Hombro
Pierna
Nariz
Brazo
Tobillo
Cara
Codo
Pie
Cabeza, ubicaciones mltiples
Antebrazo
Dedos de los pies
Cabeza, ubicacin no precisada
Mueca
Miembro inferior, ubicaciones mltiples
Cuello
Manos
Miembro inferior, ubic. no precisada
Mecanismo del accidente

Cadas de personas
Cadas de objetos
Pisadas sobre, choques contra, golpes
Atrapada por un objeto o entre otros
Esfuersos excesivos o falsos movimientos
Exposicin a, o contacto con, temperaturas extremas
Exposicin a, o contacto con, sustancias nocivas o rad sustancias qumicas
Agente del accidente
Equipos
Herramientas elctricas
manuales
Generadores de energa, excepto motores elctr
Instalaciones elctricas y motores elctricos
Escaleras
Superficies de trabajo
Sistemas de transmisin
Andamios
Accesorios personales
Mquinas para el trabajo del metal
Recipientes de presin
Estructuras
Mquinas para trabajar la madera
Escaleras, rampas mviles
herramientas manuales
Mquinas para desmonte y excavaciones
Ambiente del trabajo
Personas
Medios de transporte
sustancias qumicas
Aparatos de izar
Animales
ANLISIS DE CAUSALIDAD
Causas Bsicas
Factores personales
Factores de Trabajo
Capacidad fisiolgica inadecuada
supervisin y liderazgo deficiente
Capacidad mental/psicolgica inadecuada
Ingeniera inadecuada
Tensin fsica o fisiolgica
Deficiencia en las adquisiciones
Tensin mental o psicolgica
Mantenimiento deficiente
Falta de conocimiento
Herramientas y equipos inadecuados
Falta de habilidad
Estndares deficientes de trabajo
Motivacin deficiente
Uso o desgaste
Ningun factor personal
Abuso o maltrato
Causas Inmediatas
Actos Subestndar
Condicin Subestndar
Limpieza o equipo en movimiento
Condicin ambiental subestandar
Omitir uso equipo de proteccin
Riesgos por la ropa
No asegurar
Riesgos ambientales
Bromas
Mtodos peligrosos
uso impropio de equipo
Riesgos colocacin
Falta de atencin
Inadecuada protegida
Hacer inoperante dispositivo seguridad
Riesgos ambientales (asociados a predios, riesg
Operar velocidades inseguras
Riesgos pblicos
Adoptar posicin insegura
Errores conduccin
Colocar inseguramente
Usar equipo inseguro
Acto inseguro no especificado
ACCIDENTES A TERCEROS
Causas internas
Otros
Sealizacin
Factores personales
Iluminacin
Vehculo automotor
Orden y aseo
Clima
Maquinaria y equipo
Geomorfologia-terreno
Manejo de materiales
Otro
Acceso a predios/vivienda
Manejo de redes
Escombros
ACCIONES CORRECTIVAS
Accin
Responsable
Verificacin
Fecha de cierre
Fecha
SI
Fecha
NO
Programado
Profesional PGIO
Fecha
SI
NO
Firma Profesional PGIO con licencia en Salud Ocupacional Contratista
Representante COPA
Firma Profesional PGIO de la Interventora
Director de Obra
INCIDENTES/ACCIDENTES DE TRABAJO
entes leves.
ntes)).
En caso de accidentes graves se aplicar
Ao
independiente
PA
Otro
Subcontratista
Edad cumplida en aos
Fecha de afiliacin a la ARL
Mixto
Sexo
AO
Turnos
Aos
Meses
Aos
Meses
Propio del trabajo
Proceso Constructivo
Otro
Proc. Admtivo.
Alquiler
Vehculo de carga
Bicicleta
otro
Pasajero
NO Actividad que desarrollaba
Fecha del accidente
AO
Fecha de reporte
AO
Hora de ocurrencia
ho
ras
Minutos
Duracin de jornada
ho
ras
Minutos
Recibi primeros auxilios?
SI
NO
Cargo
Telfono
No. de documento de identificacin

PA
Cargo
No. de documento de identificacin
PA
ciales (Incluye rasguo, puncin o pinchazo y lesin

rao)
diaciones
es, desgarro muscular, hernia o laceracin de msculo
xposicin al frio u otro relacionado con el ambiente
s contusas)
Espalda
Trax (costillas, esternn)
Abdomen
Dedos
Miembro superior, ubicaciones mltiples
Miembro superior, ubic. no precisada
Telfono
aciones mltiples
. no precisada
ga, excepto motores elctricos
abajo
os inadecuados
stndar
(asociados a predios, riesgos naturales)
Ningn factor de trabajo
Responsable
Profesional PGIO
Fecha ejecucin
Firma
Representante COPASO/ Vigia Ocupacional
Director de Obra
REMISIN EXAMEN EGRESO
NOTA: Este formato se aplica al retiro de los trabajadores.

DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre
Documento de identificacin
Cargo
Fecha de Ingreso
d m
ARL
EPS
AFP
Mediante el presente solicitamos presentarse a:
DireccIn del centro mdico o mdico espec. En salud

ocupacional
el da_________de_________, para realizarse el examen laboral de egreso.

Le informamos que cuando el examen es de retiro, segn el cdigo sustantivo del trabajo artculo
57 numeral 7, el trabajador tiene 5 das hbiles para asistir a realizarse los mismos, si no lo hace
se entender que eludi o dilato la realizacin del mismo.
GRESO
ao
co espec. En salud
el trabajo artculo
mos, si no lo hace
INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD EN E
NOTA: El indicador de cumplimiento del SG-SST saldr del formato anexo cronograma de actividades de SST, los indicadores de accidentalidad sa
AT
NOMBRE
De ausentismo laboral global
(T.A.G.)
TIPO DE INDICADOR
Impacto
FORMULACION
TAG= No. De das perdidos por
E.C+AT+EL+permisos*100/No de horas hombre
trabajadas en el perodo
E.C.=enfermedad comun
AT= Accidente de Trabajo
E.L.=Enfermedad laboral
General de ausentistas (IGA)
Impacto
IGA=Nmero de ausentistas en un perodo*100/Total

de trabajadores en el mismo perodo
Indice General de Frecuencia

(I.F.)
Impacto
I.F.=No.de casos reportados en el perodo *k/horas

hombre trabajadas en el perodo
Indice de Severidad Global

(I.S.)
Impacto
I.S.=No.de das perdidos o cargados por causa de los

ATEP durante el ltimo perodo*k/Horas hombre
trabajadas en el mismo perodo
El nmero de dias cargados se tomar de las tablas

contenidas en las norma ANSI Z-16- Y Z16-2. En casos
en que los das de incapacida debido a la lesin sean
diferentes a los das cargados, se tomar el nmero de
das ms alto, nunca los dos
Indice de Lesin Incapacitante Impacto

(I.L.I.)
I.L.I.=Indice Frecuencia*Indice Severidad/1000
En el caso donde no sea posible obtener el nmero

exacto de horas hombre trabajadas en el ltimo ao,
este denominador se calcular aplicando la siguiente
frmula:
HHT=(XT*HTD*DTM)+NHE-NHA
HHT= Nmero de horas hombre trabajadas
XT=No. Promedio de trabajadores
HTD=No. Horas hombre trabajadas al da
DtM=Das trabajados al mes
NHE= No. Total de horas extras y otro tiempo
suplementario laborado durante el mes
NHA= No. Total de horas de ausentismo durante el mes

La constante k=200.000 (Norma OSHA) o 240.000 por
GMA
Indice cumplimiento acciones
preventivas y correctivas
Cumplimiento (eficacia)
ICAP/AC= No. AP/AC cerradas a la fecha*100/No. De

AP/AC programadas a cerrar
Indice cumplimiento
actividades
Cumplimiento (eficacia)
IC= No. Act. ejecutadas*100/No. Actividades

programadas
INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
grama de actividades de SST, los indicadores de accidentalidad saldrn del acumulado del formato anexo estadsticas
DEFINICION
Tambin llamado de ausentismo general, indica la severidad del
evento y es una relacin que contempla el tiempo perdido por
ausencias con repsecto al tiempo programado en un tiempo
determinado
FRECUENCIA DE
SEGUIMIENTO
Mensual
Hace referencia a la proporcin de ausentistas con respecto al total

de trabajadores, en el perodo estudiado.
Mensual
Indica la frecuencia con la cual se presentan los accidentes de

trabajo con lesiones osea que producen uno o mas dias de
incapacidad referido a la constante k
Mensual
Indica la severidad o gravedad de los accidentes de trabajo ocurrido Mensual

en un periodo. que para lograrlo se toma el numero de dias de
incapacidad producidos por el accidente de trabajo ala cual se suma
el numero de dias cargados y se homologa por la constante k
Es un indice que se utiliza para analizar los resultados de un

programa de seguridad puesto que incorpora tanto el concepto de
frecuencia como el de gravedad de los AT
Mensual
Mes 1
Mes 2
Mes 3
Mes 4
Medicin gestin SG-SST
Mensual
Medicin gestin SG-SST
Mensual
INFORME SEMANAL DE SEGURIDAD Y SALUD E
ACCIDENTALIDAD EN EL PERIODO
Muerte
Casos con tiempo perdido
Casos sin tiempo perdido
INDICES DE ACCIDENTALIDAD
No. De
trabajadores
No. De
accidentes
HHT
DAS DE INCAPACIDAD
DAS CARGADOS
I.F.
#DIV/0!
HHT: Horas hombre trabajadas (No. Trab * das trab*horas trab - incapacidades - permisos)
I.F: ndice de Frecuencia: No. De accidentes/HHT*K
I.S: ndice de Severidad: No. Das de Incapacidad+ Das cargados/HHT*K
I.L.I: ndice de Lesiones Incapacitantes IF*IS/1000
K: 200000
SEGUIMIENTO DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Accin propuesta
Responsable
Fecha compromiso
E SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
ODO
I.S.
I.L.I.
#DIV/0!
#DIV/0!
s)
CORRECTIVAS
Fecha ejecucin
Observaciones
TABLA DE DAS CARGADOS
TABLA DE DIAS CARGADOS

Dedos pulgar y mano
A.1 Por prdida traumtica o
quirrgica en miembros
1er dedo (das)
Dedos (das)
2do. Dedo
3 dedo
4 dedo
Amputacin que comprende todo o

parte del hueso
300
75
50
Falange distal
..
150
120
Falange media
600
100
300
240
Falange prxima
900
200
500
450
Metacarpo
900
400
3000
600
Mano hasta la mueca
Dedos, pie y tobillo

Amputacin que comprende todo o
parte del hueso
Dedo 1 (das)
Falange distal
cualquiera de los
otros dedos del
pie (das)
150
35
Falange prxima
300
150
Metacarpo
600
350
Falange media
Pie hasta el tobillo
75
2400
Brazo
Arriba del codo y hasta el hombro

Arriba de la mueca y en o. debajo del codo
Pierna
Cualquier punto arriba de la rodilla
Cualquier punto entre el tobillo y la rodilla
A.2 Perdida de Funcin
Uno ojo (prdida de vista, haya o no visin en el otro)
Ambos ojos en un accidente (prdida de la vista)
Un oido (prdida todotal del sentido (haya o no percepcin en el otro)
Ambos oidos en un accidente (prdida total del sentido auiditivo)
Hernia no reducida
ARGADOS
)
5 dedo
50
100
200
400
4500 das
3600
4500 das
3600
1800 das
6000 das
600
3000
50

Formatos de Apoyo Contratista Polideportivos Junio 2015

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Formatos de Apoyo Contratista Polideportivos Junio 2015

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Drepturi de autor:

Formate disponibile

TABLA DE CONTENIDO

Situacin resultante de un fenmeno de origen natural o antrp

ESTRUCTURA INTERNA "ADMINISTRACIN DE LA BRIGADA DE EMERGENCIA".

GRUPOS COMPONENTES DE LA BRIGADA:

RECURSOS DISPONIBLES EN CASO DE EMERGE

* Prevencin, Control y Combate de Incendios

Primeros Auxilios Mdicos

* Mapa de ubicacin de la obra

Se ubicar frente al Almacn de la obra

* Entidades en caso de requerir ayuda

Si no se encuentra vehculo disponible en la obra pa

* Elementos para atencin en caso de emergencia.

Botiqun, Extintor y Camilla.

ESTRUCTURA FUNCIONAL PLAN DE E

TODO EL PERSONAL , VISITANTES, CONTRATISTAS, PROVEEDORES Y EMP

TODO EL PERSONAL , VISITANTES, CONTRATISTAS, PROVEEDORES Y EMP

NMEROS TELEFNICOS DE EMERG

PLANES DE ACCIN- PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS

QUE HACER EN CASO DE

Fichas de seguridad de los materiales

Verificar almacenamiento de los materiales en

Almacenamiento de materiales combustibles inflamables.

Elementos para la atencin de la emergencia:

Extintores ubicados en sitios estratgicos y camilla.

Identificacin de incendio, conato de incendio

Si identifica un indicio de incendio, de aviso a la persona mas ce

ANTES DEL INCENDIO:

Verificar el almacenamiento de materiales combustibles e inflamables de acuerdo a las fichas de seguridad.

Mantenga las salidas, las escalas y las escaleras libres de obstculos.

Ubquese y familiarcese con el control de fluido elctrico (breakers o cajas de distribucin).

Llame inmediatamente al nmero telefnico de emergencias 123.

Si no le es posible usar extintor evacue la zona.

No trate de apagar el fuego si no conoce el manejo correcto del extintor.

Procure retirar los objetos que sirvan de combustible al fuego.

Evite el pnico, no corra ni cause confusin.

No se quede en los baos, vestieres, cafetines o zonas de descanso.

Si la ropa se incendia no corra, arrjese al suelo y de vueltas sobre su cuerpo (auto-apagado).

No salte de los pisos superiores, espere ayuda.

Renase con sus compaeros en el punto de encuentro

Informe a su coordinador o brigada sobre personas lesionadas o la ausencia de algn compaero.

QUE HACER EN CASO DE SISM

Elementos para la atencin de la emergencia:

Extintores ubicados en sitios estratgicos y y camilla.

Al momento de sismo terremoto:

Contacte a uno de los integrantes de la Brigada de emergencias

ANTES DEL INCENDIO:

Verifique que las instalaciones fsicas de la empresa se encuentren en buen estado

Preprese mentalmente para evacuar en forma organizada.

Realice simulacros de evacuacin para evaluar medidas de auto-proteccin.

No salga corriendo, mantenga la calma. El pnico es tan peligroso como el terremoto.

Apague equipos, maquinaria y sistemas antes de salir.

Aljese de ventanas, lmparas, estanteras y bibliotecas modulares.

Si usa calzado de tacn alto, debe quitarse para evitar lesiones.

Evite aglomerarse en las puertas de salida.

Acate las instrucciones que se le impartan.

En un bus: la labor de desocuparlo tomar seguramente ms tiempo de lo que demore el temblor. Es

DESPES DEL SISMO:

Revise el estado de vigas y columnas.

Est alerta y aljese de estructuras que se puedan derrumbar.

QUE HACER EN CASO DE A

Camilla rigida en la ubicacin ms adecuada, Botiquin de prime

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