CA DE MAMA

Anatomia: Las mamas estn situadas en la parte anterior del trax y pueden extenderse en medida
variable por su cara lateral. La glndula mamaria est formada por tres tipos de tejidos: glandular de
tipo tbulo-alveolar, conjuntivo que conecta los lbulos, y adiposo que ocupa los espacios
interlobulares. El tejido celular subcutneo rodea la glndula sin que exista una cpsula claramente
definida, desde ste se dirigen hacia el interior numerosos tabiques de tejido conectivo. Estos
tabiques constituyen los ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper. Los lbulos
mamarios estn constituidos por numerosos lobulillos que se encuentran unidos entre s por tejido
conectivo, vasos sanguneos y por su sistema excretor. Los lobulillos estn formados por diez a cien
acinos, cada cual con su conducto excretor denominado conducto terminal. Los acinos estn
estructurados por un conjunto de clulas secretoras que producen la secrecin lctea y conforman
una cavidad a la cual vierten esta secrecin, estn rodeados de clulas mioepiteliales y capilares
sanguneos de singular importancia en el proceso de secrecin y eyeccin de la leche. El sistema de
conductos lactferos que vaca la glndula mamaria es el siguiente: el acino se vaca a travs de un
conducto terminal, el cual converge con sus congneres para formar el conducto lobulillar, que
recoge la secrecin lctea de todos los acinos de un lobulillo. Los conductos lobulillares se renen
para formar el conducto interlobulillar, que al unirse con otros conductos de ste tipo, forma el
conducto lobular o segmentario, se dilata formando el seno lactfero.
Definicin: El cncer de mama es una enfermedad maligna en donde la proliferacin acelerada,
desordenada y no controlada de clulas epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la
mama. El cncer de mama es una enfermedad clonal; una clula individual transformada (el
producto de una serie de mutaciones adquiridas o de lnea germinal) acaba por alcanzar la
capacidad para expresar su potencial maligno completo.
Epidemiologia: El cncer de mama es el ms comn entre las mujeres en todo el mundo, pues
representa el 16% de todos los cnceres femeninos, y est aumentando especialmente en los
pases en desarrollo, donde la mayora de los casos se diagnostican en fases avanzadas.
Factores de riesgo: Los antecedentes familiares de cncer de mama multiplican el riesgo por dos o
tres. Algunas mutaciones, sobre todo en los genes BRCA1, BRCA2 y p53, se asocian a un riesgo
muy elevado de ese tipo de cncer. Sin embargo, esas mutaciones son raras y explican solo una
pequea parte de la carga total de cncer mamario. Los factores reproductivos asociados a una
exposicin prolongada a estrgenos endgenos, como una menarquia precoz, una menopausia
tarda y una edad madura cuando el primer parto figuran entre los factores de riesgo ms
importantes del cncer de mama. Las hormonas exgenas tambin conllevan un mayor riesgo de
cncer de mama, por lo que las usuarias de anticonceptivos orales y de tratamientos de sustitucin
hormonal tienen ms riesgo que las mujeres que no usan esos productos. La lactancia materna tiene
un efecto protector. El 21% de todas las muertes por cncer de mama registradas en el mundo son
atribuibles al consumo de alcohol, el sobrepeso y la obesidad, y la falta de actividad fsica. Esa
proporcin fue mayor en los pases de ingresos altos (27%), y el factor ms importante fue el
sobrepeso y la obesidad. En los pases de ingresos bajos y medios, la proporcin de cnceres de
mama atribuibles a esos factores de riesgo fue del 18%, y la falta de actividad fsica fue el factor
determinante ms importante (10%).

Tipos de cncer de mama: Segn el grado de invasin del tumor.

In situ. Se localiza dentro de los conductos galactforos que conducen la leche hasta el
pezn.

Infiltrante. Rompe el conducto galactforo e invade la grasa de la mama que rodea el

conducto. Las clulas pueden llegar a los pequeos vasos sanguneos y linfticos de la
mama.

Segn el lugar donde se origina el tumor y el aspecto de las clulas que lo forman.

Lobular. Se origina en las glndulas que fabrican la leche.

Ductal. Hay presencia de clulas anormales en el revestimiento de un conducto de la

mama.

Medular. Las clulas cancerosas se encuentran agrupadas.

Coloide. Es un tipo de carcinoma ductal infiltrante.

Tubular. Es otro tipo de carcinoma ductal infiltrante.

Inflamatorio. Las clulas cancerosas bloquean los vasos linfticos de la piel produciendo
una inflamacin en la mama.

Desarrollo de cncer de mama: El estadio o etapa del cncer de mama nos indica el grado de
extensin del mismo.
Estadio 0: Las clulas cancerosas no presentan carcter invasivo y estn localizadas nicamente en
el interior de los conductos mamarios: el tumor es un cncer in situ.
Estadio 1: El cncer se concreta en un ndulo (bulto) inferior a los 2 cm de dimetro y habitualmente
no se extiende an a otros tejidos fuera de la mama.
Estadio 2 Hay dos posibilidades: el tumor sigue siendo inferior a 2 cm, pero se extiende a los
ganglios de la axila; el ndulo ha crecido, sin sobrepasar los 5 cm, con un 50% de probabilidades
de haberse extendido a los ganglios axilares.
Estadio 3 Tambin hay dos posibilidades: el ndulo no ha alcanzado an 5 cm, pero se ha
extendido ya a las axilas; el tumor se extiende por los tejidos cercanos a la glndula mamaria.
Estadio 4: Las clulas cancerosas se han extendido a otros tejidos y rganos del cuerpo, proliferando
tambin en alguno de ellos. Es lo que se conoce con el nombre de metstasis.

Diagnstico: Mamografa: Es la prueba ms eficaz para diagnosticar precozmente el cncer de

mama, ya que es capaz de detectar las lesiones mucho tiempo antes de que puedan ser
descubiertas por una misma o por el mdico. Es una radiografa de la mama que se realiza con un
aparato de rayos X que se denomina mamgrafo, cuya forma est adaptada a la situacin de las
mamas y produce unas dosis de radiacin mnima. Tcnicamente se puede realizar a cualquier
edad. Sin embargo, en las mujeres jvenes, premenopusicas, que tienen unas mamas densas (con
mucho tejido glandular) la sensibilidad de esta prueba es menor a la hora de detectar lesiones de
pequeo tamao, por eso es preferible utilizar o complementarla con otro mtodo diagnstico como
la ecografa.
Ecografa: El ecgrafo emplea ondas sonoras de alta frecuencia para generar imgenes en una
pantalla. No emite radiacin. Es una prueba sencilla, indolora y de rpida ejecucin Es una tcnica
complementaria a la mamografa y especialmente til en las mujeres jvenes con mamas densas y
para diferenciar las lesiones qusticas de las slidas.
Resonancia magntica nuclear o RNM: Se trata de una tcnica que obtiene imgenes sometiendo al
paciente a un potente imn que utiliza ondas de radiofrecuencia.
Biopsia: Una vez detectado el tumor mediante una o varias de las tcnicas mencionadas, se debe
realizar una biopsia para confirmar el diagnstico. Consiste en la extraccin de una muestra de tejido
microscpico que puede hacerse por puncin, con agujas especiales, o por intervencin quirrgica.
El departamento de anatoma patolgica determinar el grado, el tipo y la distribucin de las clulas
tumorales. Estas caractersticas biolgicas proporcionan gran informacin sobre el tipo de cncer de
mama y por lo tanto, el tratamiento ms adecuado para cada caso.
Tratamiento: Ciruga: El tratamiento quirrgico consiste en la extirpacin del tejido canceroso, con
los mrgenes necesarios, pero dependiendo del grado de afectacin y de la valoracin del equipo
multidisciplinar, la intervencin quirrgica vara:
Tumorectoma: Tratamiento de tipo conservador que consiste en la extraccin del tumor, con un
margen suficiente de tejido sano; o bien segmentectoma, que es la extirpacin de un segmento ms
amplio de la glndula. Este tratamiento siempre se complementa con el vaciamiento axilar y la
radioterapia, y slo se hace cuando las caractersticas de la extirpacin permitan conservar un seno
de volumen y forma adecuados, y se den unas condiciones que aseguren la curacin al mximo.
Mastectoma: Hoy en da, la prctica ms generalizada es la llamada mastectoma radical
modificada, que permite conservar los msculos pectorales, con el fin de facilitar una posterior
reconstruccin esttica.
Tratamiento Endocrino
El tejido mamario normal presenta dependencia de estrgenos.
El cncer de mama es homodependiente es la valoracin de la presencia de receptores de
estrgenos y progesterona en el tumor.
Los receptores ofrecen informacin para la prescripcin correcta de tratamientos endocrinos.

La eleccin del tratamiento endocrino suele basarse en el perfil de toxicidad y la disponibilidad, el

tratamiento inicial es el antiestrgeno tamoxifeno.
La mediana de supervivencia de los pacientes con enfermedad metastsica es cercana a los dos
aos, y a muchas de ellas, en especial en personas con edad avanza o con enfermedad
homodependiente, responden al tratamiento endocrino durante tres a cinco aos ms.
Quimioterapia
El cncer de mama responde a varios frmacos quimioteraputicos como antraciclinas, frmacos
alquilantes, taxanos y antimetablicos.
Una vez que los pacientes progresan despus de un tratamiento con varios frmacos, lo ms
frecuente es terminar tratndolos con monoterapia dada la importante toxicidad de gran parte de los
frmacos.
La mayora de los onclogos utiliza una antraciclina o paclitaxel tras el fracaso de la pauta inicial.
El uso de un anticuerpo humanizado frente a erbB2 combinado con paclitaxel puede mejorar la tasa
de respuesta y la supervivencia en las mujeres cuyos tumores metastsicos expresan cantidad
excesiva de erbB2.
CNCER DE MAMA EN ESTADIO III
Muchos de esos cnceres son tcnicamente operables, mientras que otros no pueden tratarse al
principio con ciruga.
La administracin precoz de antraciclina reduce la masa tumoral y frecuentemente permite que la
paciente sea elegible para el tratamiento de rescate quirrgico o radioteraputico.
PREVENCIN DEL CNCER DE MAMA
Las mujeres que han sufrido cncer en una mama tienen un riesgo de presentar cncer en la mama
contralateral a un ritmo aproximado a 0,5% cada ao.
Cuando se administra tamoxifeno complementario a estos pacientes, disminuye la tasa de desarrollo
de canceres de mama contralateral. El tamoxifeno posee efectos anlogos a los estrgenos.
CNCER DE MAMA NO INFILTRANTE
La mayor utilizacin de la mamografa ha hecho que se aumente su diagnstico.
Estas lesiones se encuadran en dos grupos: carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ.
Carcinoma ductal in situ Se da la proliferacin de clulas del epitelio mamario citolgicamente
maligno, dentro de los conductos.
El tratamiento con tumorectoma y radioterapia permite supervivencias.
Neoplasia lobulillar Se da la proliferacin de las clulas citolgicamente malignas en el interior de
los lobulillos se denomina neoplasia lobulillar.

La mayora de los pacientes debe recibir tamoxifeno durante cinco aos y someterse a un
seguimiento con mamografa anual cuidadosa y exploraciones cada seis meses.
CNCER DE MAMA EN EL VARN
Se suele presentar en forma de un ndulo unilateral en la mama y es frecuente que no se
diagnostique pronto.
El riesgo de cncer es mucho ms alto en los varones con ginecomastia.
Se debern aplicar en los varones los mismo criterios de tratamiento complementario que en las
mujeres.
CA PRSTATA
Epidemiologia
Riesgo de diagnosticar cncer de prstata a un varn aumenta un factor de dos tantos si un pariente
de dos grados lo tuvo, y cuatro tantos si hubo dos parientes o ms afectados.
Los de raza negra tienen mayor nmero de neoplasias prostticas intraepiteliales, multifocales y muy
inestables se cree que es debido a los altos niveles de testosterona que esta raza maneja. Esto
tambin explica la incidencia de factores como las variantes polimrficas del gen receptor de
andrgeno, el gen citocromo P450 C17 y un gen de la reductasa 5 de esteriode tipo II.
Riesgo aumenta con el consumo de grasas abundantes en la alimentacin.
Factores protectores estn el consumo de genistena, un isoflavonoide se encuentra en legumbres,
el consumo de verduras crucferas e inhibidores de la sntesis del colesterol.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO SEGN EL ESTADIO CLNICO
Aparicin de una lesin preneoplsica e invasora de la prstata hasta la aparicin de las lesiones
metastsicas que originas sntomas y al final la muerte, puede durar decenios.
Cuando ms avanzada este la enfermedad, mayor ser la necesidad de tratamiento.
Dado que muchos varones con cncer activo no estn en peligro de presentar metstasis, sntomas
o morir, el modelos de estadios permite una diferenciacin entre la curacin (eliminacin de todas las
clulas cancerosas) y el control (se modifica el ritmo de evolucin de la enfermedad).
SIN DIAGNSTICO DE CNCER
Prevencin
Inhibidores de las 5 reductasa son el tratamiento principal para disminuir el riesgo futuro de
diagnstico de cncer.
Exploracin fsica
Confirmar el diagnstico de cncer de prstata se basa en sntomas, anomalas del tacto rectal, o
aumento del nivel srico de antgeno prosttico especfico. Se deben detectar sntomas de

obstruccin de orificio de salida (cuello de salida), continencia, potencia o cambios en el perfil

eyaculatorio.
El tacto rectal se debe identificar el tamao, la consistencia y las anomalas del interior y el exterior
de la glndula.
Antgeno prosttico especfico
Se produce en las clulas epiteliales malignas y no malignas, por lo que es especfico de la prstata,
no del cncer prosttico, puede incrementar en caso de prostatitis e hiperplasia prosttica benigna.
La prueba de PSA fue aprobada por la FDA para la deteccin temprana de cncer prosttico.
La mayora (90%) de los decesos por esta enfermedad ocurre en los varones con cifras de PSA en el
cuartil superior (>2ng/ml), aunque solo una minora de los pacientes con PSA >2ng/ml padecer
cncer prosttico letal.
Biopsia de prstata
Se realiza mediante con una aguja guiada por TRUS.
Los sujetos con prostatitis deben ser sometidos a un ciclo de antibioticoterapia antes de la biopsia.
Histologa
Neoplasia intraepitelial prosttica la proliferacin no invasora de clulas epiteliales en el interior de
los conductillos.
Cuando se diagnostica cncer de prstata se asigna ndice de su malignidad histolgica por medio
del sistema de gradacin de Gleason.
La zona ms diferenciada de la neoplasia (rea con la estadificacin histolgica ms alta) es la que
determina el compartimiento biolgico.
Estadificacin del cncer de prstata
En el sistema de estatificacin TNM (tumor, ganglios y metstasis) existen categoras para las
neoplasias malignas que son palpables en el tacto rectal, para los identificados solo por antgeno
prosttico especfico anormal (T1c), para los palpables pero clnicamente circunscritos a la glndula
(T2), y para los que ya se han extendido fuera de la prstata (T3 Y T4).
La TRUS es el estudio de imgenes ms utilizado para valorar el tumor primario.
Ningn dato obtenido por TRUS indica con certeza indefectible la presencia de cncer.
Las imgenes ponderadas en T1 se aprecian grasa periprosttica, plexo venoso alrededor de la
prstata, los tejidos perivesiculares, ganglios linfticos y mdula sea.
Las imgenes ponderadas en T2 demuestran la arquitectura interna de la prstata y las vesculas
seminales.
La MRI es tambin til para planificar la ciruga y la radioterapia.

Tto de ca de prstata
ENFERMEDAD CLNICAMENTE LOCALIZADA Las neoplasias malignas localizadas de prstata son
aquellas cuyas caractersticas no son metastsicas.
se tratan con prostatectoma radical, radioterapia o vigilancia activa.
Para elegir el tratamiento es preciso considerar varios factores:

presencia de sntomas
la probabilidad de que el tumor no tratado afecte la calidad o la duracin de la supervivencia y,
por tanto, amerite tratamiento
la probabilidad de que el tumor pueda curarse con una sola modalidad teraputica dirigida a la
prstata o se necesiten medidas locales y sistmicas para lograr la curacin.

Los datos bibliogrficos no aportan evidencia clara de la superioridad de algn tratamiento sobre
otro.

Luego de ciruga radical para eliminar todo el tejido prosttico no debe detectarse en la sangre PSA
en trmino de cuatro semanas, la vida del antgeno en sangre es de tres das. Si persiste PSA
detectable se considera que existe enfermedad persistente.
A fin de valorar mejor el riesgo y orientar la seleccin del tratamiento, muchos grupos crearon
modelos pronsticos o nomogramas que incluyen una combinacin de la etapa T inicial, la
calificacin de Gleason y el PSA inicial.

La frecuencia de reacciones adversas con diversas modalidades teraputicas vara con cada una y
la experiencia del personal teraputico.
Por ejemplo, despus de prostatectoma radical los ndices de incontinencia varan de 2 a 47%, y los
de impotencia, de 25 a 89%.
Parte de la variabilidad depende de cmo se define la complicacin y La fecha de valoracin tambin
es importante.
Despus de la ciruga la impotencia es inmediata, pero con el tiempo puede revertirse, en tanto que
con la radioterapia tal problema no es inmediato, pero puede surgir con el paso del tiempo. De mayor
preocupacin para los varones son los efectos en la continencia, la potencia sexual y la funcin
intestinal.
Prostatectoma radical
Con la tcnica radical se busca:

extirpar el cncer en su totalidad, dejando un margen limpio; no perder la continencia, gracias a la

conservacin del esfnter externo, y conservar la potencia sexual al dejar indemnes los nervios del
sistema autnomo en el paquete neurovascular.
Se recomienda el procedimiento para pacientes con una esperanza de vida de 10 aos o ms.
se realiza por va retropbica o perineal, o por laparoscopia de penetracin mnima con asistencia
robtica o manual

Tambin se ha explorado el tratamiento hormonal neoadyuvante en un intento por mejorar los

resultados de la operacin en pacientes con alto riesgo. estudios que analizaron tres u ocho meses
de privacin andrognica antes de la intervencin. Por desgracia, las hormonas no mejoraron la
supervivencia sin recada del PSA. Por tanto, no se recomienda el tratamiento hormonal
neoadyuvante
Los factores que se asocian a incontinencia son edad avanzada y longitud uretral, la cual influye en
la posibilidad de conservar la uretra ms all del vrtice y el esfnter distal. Otros factores son la
tcnica quirrgica especfica, abierta, laparoscpica o robtica, as como la habilidad y experiencia
del cirujano.
La recuperacin de la funcin erctil guarda relacin con una menor edad, la calidad de las
erecciones antes de la operacin y que no haya dao en los paquetes neurovasculares. En general,
la funcin erctil empieza a recuperarse luego de una mediana de cuatro a seis meses, si se
conservan ambos paquetes neurovasculares.
En casos en los que el control del cncer necesita la extirpacin de ambos paquetes nerviosos, los
injertos de nervio sural carecen de utilidad. En general, con la disponibilidad de frmacos
como el sildenafilo, los insertos intrauretrales de alprostadilo y las inyecciones intracavernosas de
vasodilatadores, muchos pacientes recuperan una funcin sexual satisfactoria.
Radioterapia La radioterapia se aplica por medio de un haz externo, por la implantacin de
elementos radiactivos (semillas) en la glndula o por una combinacin de estas tcnicas.
Radioterapia con haz externo
requieren el uso de tratamientos compatibles tridimensionales con radioterapia modulada por
intensidad (IMRT, intensity-modulated radiation therapy) para llevar al mximo la dosis aplicada a la
prstata y al mnimo la exposicin de estructuras normales vecinas
Los progresos han permitido la administracin inocua de ms de 80 Gy, ndices mayores de control
local y menos efectos secundarios
control de cncer despus de radioterapia ha sido definido con base en varios criterios, que incluyen
una disminucin del nivel de PSA a <0.5 o 1 ng/ml; cifras de PSA que no aumenten y una biopsia
negativa de prstata dos aos despus de concluir el tratamiento
La dosis de radiacin es importante; se recomienda un mnimo de 75.6 a 79 u 80 Gy

la radioterapia se acompaa de una mayor frecuencia de complicaciones intestinales (en particular

diarrea y proctitis) que la ciruga
Braquiterapia La braquiterapia es el implante directo de semillas radiactivas en la prstata.
El objetivo es hacer llegar una radiacin intensa a la prstata y evitar la exposicin de los tejidos
vecinos
Se trata de un procedimiento que se realiza en un da y en el que el implante se realiza por
va transperineal con imgenes de tiempo real.
Los adelantos de las tcnicas de braquiterapia han originado menores complicaciones y disminucin
sustancial de las cifras de ineficacia local.
La braquiterapia se tolera de manera satisfactoria, aunque muchos de estos varones muestran
polaquiuria y urgencia urinaria que persisten durante meses. En 2 a 4% de los operados se ha
observado incontinencia. Hay informes de proctitis en <2% de los individuos.
La vigilancia activa, descrita antes como espera vigilante o tratamiento diferido, es la poltica de
vigilar la enfermedad a intervalos fijos mediante tacto rectal, medicin de PSA y biopsias prostticas
repetidas, segn est indicado, hasta que los cambios histopatolgicos o serolgicos indicativos de
progresin ameriten tratamiento con intencin curativa.

ENFERMEDAD METASTSICA: SIN CASTRACIN El estado de enfermedad metastsica sin

castracin comprende a los varones con metstasis visibles en un estudio de imgenes y
concentraciones de
testosterona no correspondientes a la castracin (>150 ng/100 ml).
El tratamiento estndar consiste en agotar o reducir la concentracin de andrgenos por medios
mdicos o quirrgicos o bloquear la unin del AR con los andrgenos

Frmacos que reducen las concentraciones de testosterona

Los tratamientos mdicos que disminuyen las concentraciones de testosterona incluyen los
agonistas/antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, gonadotropin-releasing
hormone), los inhibidores de la 17,20 liasa, los inhibidores de cyp-17, los estrgenos y los
progestgenos
Los frmacos que reducen la testosterona se asocian a un sndrome por agotamiento de andrgenos
que consiste en bochornos, debilidad, fatiga, impotencia, sarcopenia, anemia, cambios en la
personalidad y depresin. Tambin puede haber cambios en los lpidos, obesidad, resistencia a la
insulina, adems de incremento del riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular.

Frmacos antiandrognicos
Los frmacos antiandrognicos no esteroideos, como flutamida, bicalutamida y nilutamida, impiden la
unin del ligando con el AR y en un principio se aprobaron para bloquear la exacerbacin asociada al
aumento de la testosterona srica por el tratamiento agonista/antagonista de GnRH.
Lo anterior fue propuesto para evitar la seleccin o cambios adaptativos de clulas
resistentes al agotamiento de andrgenos.
ENFERMEDAD METASTSICA: CASTRACIN
El cncer prosttico resistente a la castracin (CRPC, castration-resistant prostate cancer), una
enfermedad que progresa a pesar de la supresin andrognica por medios mdicos o quirrgicos y
en la que la concentracin de testosterona es de 50 ng/ml o menos, mantiene la expresin del
receptor andrognico (AR) y depende de las seales provenientes del receptor para su proliferacin.
El CRPC puede manifestarse de muchas formas. En algunos casos hay aumento de PSA sin
cambios en las radiografas y sin sntomas nuevos. En otros, el PSA se incrementa y hay progresin
sea, con o sin sntomas de enfermedad.
El mejor tratamiento para los sitios aislados dolorosos y las reas de afectacin neurolgica consiste
en
radiacin de haz externo.