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Fracturas de la escpula
Fracturas clavcula
Fracturas de la escpula
Epidemiologa
Escasa incidencia (5% del total de fracturas del hombro)
-
Recuerdo anatmico
-
Articulacin GH y escapulotorcica
Inserciones musculares
Estructuras nerviosas
En la unin anterosuperior entre el cuerpo y el cuello de la escpula se localiza la apfisis coracoides. En la cara
anterior se inserta el msculo subescapular. En la apfisis coracoides se inserta el tendn conjunto, constituido por la
porcin corta del bceps y el coracobraquial y la insercin del pectoral menor. La PLB (porcin larga del bceps) se
inserta en el tubrculo supraglenoideo y la PLT (porcin larga del trceps) en el tubrculo infraglenoideo. El deltoides y
trapecio se insertan en la espina de la escpula, el acromion y la porcin lateral de la clavcula. En la cara posterior se
inserta el elevador de la escpula y el romboides mayor y menor a lo largo del borde medial. El supraespinoso ocupa la
fosa superior de la espina y la porcin inferior el infraespinoso y el redondo menor y mayor.
El plexo braquial y los vasos subclavios discurren anteriores a la escpula antes de entrar en la axila. El nervio
supraescapular discurre a travs de la escotadura escapular en la base superior de la coracoides y el techo lo constituye
el ligamento escapular transverso siendo una de las posibles causas de compresin. El nervio axilar pasa alrededor de
la porcin inferior de la glenoides; adems el nervio axilar inerva el deltoides. El nervio musculocutneoentra en el
tendn conjunto.
Mecanismo de lesin
Las fracturas de escpula son relativamente raras y suelen ser resultado de traumatismos de alta energa, por lo que
conllevan una alta incidencia de lesiones asociadas. El mecanismo de produccin es generalmente un traumatismo
directo. Pueden producirse lesiones por transmisin de fuerzas de manera indirecta a travs del brazo o por avulsin de
inserciones musculares o ligamentosas.
Clasificacin
Las fracturas de escpula se clasifican en funcin a la anatoma de lo que se lesiona:
1.
2.
3.
Fracturas del cuello: se producen por traumatismo directo, son extraarticulares y no suelen tener
desplazamientos importantes, salvo la asociacin con otras lesiones de la vecindad.
4.
5.
Las fracturas del cuerpo y espina constituyen el tipo ms frecuente (43-74% del total), seguido de las del cuello
extraarticulares y de las de la cavidad glenoidea.Las fracturas de cuerpo casi nunca requieren tratamiento quirrgico
sino que se tratan de manera conservadora.
Tratamiento
1.
Podemos hacer una reduccin de los fragmentos y lo sintetizamos con tornillos : Reduccin
fragmento y osteosntesis tornillos o anclajes metlicos / biodegradables
Las fracturas del reborde glenoideo se manejan como las inestabilidades del hombro con reduccin
anatmica y adems tratamiento quirrgico.
2.
3.
Las fracturas del cuello en principio, cuando aparecen aisladas, tendrn tratamiento conservador,
pero si aparecen asociadas a otra fractura, como de clavcula, se produce un hombro flotante y hay
que estabilizarlo.
4.
Estas fracturas son las ms frecuentes. Es excepcional tener que hacer un tratamiento quirrgico, y lo
haremos cuando haya otras fracturas asociadas, en la escpula o en la clavcula.
Cuando hablamos de un tratamiento conservador en el hombro nos referimos a un cabestrillo
durante 3 semanas.
5.
Estas fracturas son muy raras y, en general, difciles de diagnosticar. En el caso de las fracturas del
coracoides, cuando existe desplazamiento mayor de 1 cm el tratamiento ser quirrgico, si no el
tratamiento ser conservador con inmovilizacin de 3 semanas con cabestrillo.
Lnea intertrocanterea
La cabeza humeral tiene dos tuberosidades, y es en la mayor donde se inserta el manguito de los rotadores.
-
Inervacin: nervio axilar. Es importante saber el riesgo de lesin del nervio axilar en las fracturas de hmero
proximal.
El aporte vascular del hmero proximal proviene de las arterias circunflejas humerales
anterior y posterior, ramas de la arteria axilar. La circunfleja anterior es ms importante
al vascularizar a la cabeza humeral; mientras que la circunfleja posterior irriga la porcin
posterior de la tuberosidad mayor y la regin posteroinferior de la cabeza humeral.
Existen numerosas anastomosis entre ambas arterias
La arteria que nos puede producir una necrosis sea es la lesin de la circunfleja anterior,
por lo que es la ms importante.
Mecanismo de lesin
Mecanismo ms frecuente: cada con la mano en hiperextensin
-
Clasificacin
Clasificacin Neer (1924):
La clasificacin propuesta por Neel se basa en las relaciones con los cuatro segmentos anatmicos: cabeza humeral,
tuberosidad mayor, tuberosidad menor y difisis humeral. Sobre ella se pueden establecer indicaciones teraputicas.
Por ejemplo, la que separa la cabeza humeral de la difisis sera una fractura de dos fragmentos.
Los tipos de fracturas se diferencian por la presencia de desplazamientos de uno o ms de estos cuatro segmentos. Se
considera que un segmento est desplazado cuando la separacin es mayor de 1 cm o la angulacin es mayor de 45.
Separacin > 1 cm
Angulacin > 45
El nmero de lneas de fractura no se tiene en cuenta en el caso de que los fragmentos no estn desplazados de
acuerdo a estos criterios. Las fracturas en un fragmento constituyen el grupo ms abundante, definiendo como
fracturas desplazadas a las clasificadas como fracturas en dos, tres y cuatro fragmentos.
Toda fractura no desplazada no queda incluida en este sistema de clasificacin. Las fracturas del cuello anatmico se
asocian a una elevada tasa de necrosis avascular.
Clnica
Exploracin
neurovascular
(luxac.anterior/desplazamiento
medial
difisis):
Es
Cuando no tenemos claro cmo clasificar la fractura o cules son sus trazos,
pedimos un TAC (escner): Planificacin quirrgica/indicacin tratamiento
Tratamiento
Dos tipos:
1.
Tratamiento conservador
2.
b.
c.
Muchas veces en este tipo de fracturas nos encontramos con fracturas complejas difciles de
sintetizar porque hay mucha prdida sea, por lo que se recurre a una prtesis.
Desplazamiento mnimo
2.
Mejores resultados en pacientes jvenes: este tipo debe ser exclusivo de jvenes porque el problema
es que fijacin no sea efectiva; por ejemplo en una persona mayor, al tener menor densidad sea, la
fijacin no va a ser estable.
Entre las complicaciones de este tipo de tratamiento se encuentran: Infeccin superficial y/o
profunda, protusin y/o migracin AK, prdidas de reduccin, malposicin, pseudoartrosis (que la
fractura no consolide, no pegue), necrosis avascular
3.
Las complicaciones se pueden deber a: Osteosntesis con AK, tornillo, clavos endomedulares o placas
anatmicas bloqueadas
4.
(a)Fractura en dos partes del cuello humeral. (b) Tratamiento de dicha fractura
mediante osteosntesis con clavo intramedular bloqueado. (c) Fractura en tres partes
en una mujer de 45 aos. (d)Osteosntesis con placa y tornillos.
Fracturas de clavcula
Epidemiologa
-
Recuerdo anatmico
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Vasos subclavios
Topogrficamente, las fracturas ms frecuentes se producen: 82% tercio medio, 12% tercio distal y 6% tercio
medial.
La porcin lateral es plana y los tercios medio y medial son triangulares o tubulares. Posee un gran nmero de
inserciones musculares y ligamentosas, excepto en el tercio medio, por lo que las fracturas en esta regin son mucho
ms frecuentes. La porcin superior es subcutnea y en la porcin inferior se inserta el msculo subclavio. Las
porciones claviculares del ECM y del pectoral mayor se insertan en la porcin medial. En la porcin lateral lo harn el
deltoides y el trapecio.
El plexo braquial y los vasos subclavios atraviesan la parte medial de la clavcula. La vena subclavia entre anterior y
medial a la insercin del escaleno medio y lateral el plexo braquial y la arteria subclavia.
Mecanismo de lesin
Cada sobre el extremo del hombro o sobre la mano en hiperextensin.
Clasificacin (IMP)
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Clasificacin de Allman
Clasificacin de Robinson
Tipo 1. Fracturas de terciomedio (las ms frecuentes 82%). El fragmento proximal se desplaza hacia arriba por
la accin del ECM y pectoral mayor. (estables/tto conservador)
Tipo 3. Fracturas del tercio medial (6%). Las ms mediales, no requieren tratamiento quirrgico, a veces lo
que se produce son ms bien luxaciones esternoclaviculares y hay que descartar que exista lesin neurolgica.
(estables/tto conservador)
Clnica
-
Las fracturas de clavcula van a cursar con: Dolor, deformidad, tumefaccin e impotencia funcional
Es caracterstico la Equimosis de Ennequin: no solo afecta al borde medial del brazo sino tambin a la cara
lateral de la pared torcica.
Debemos descartar lesiones pulmonares como neumotrax, hemotrax, sobre todo cuando se afectan las
costillas.
Cuando hay fracturas que afectan a la clavcula y a la escpula se produce un hombro flotante.
Tratamiento
En general, la mayor parte de los tratamientos son conservadores (cabestrillo, cuello-puo).
A continuacin veremos una serie de indicaciones para la eleccin del tratamiento conservador o
quirrgico.
1.
Tratamiento conservador
a.
Fracturas no desplazadas
b.
Fracturas tipo 1 y 3
c.
Tratamiento quirrgico
a.
Fracturas abiertas (hay que lavar el hueso, las partes blandas, cerrar y en funcin de la fractura operar
o diferir la ciruga)
b.
c.
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d.
Pacientes politraumatizados
e.
f.
Tercer fragmento
g.
Desplazamiento > 15 cm
Complicaciones
Consolidacin viciosa: angulacin y/o acortamiento. Hombro corto por acortamiento de clavcula y
angulacin. En el 1/3 medio el callo hipertrfico puede dar lugar a compresin del plexo braquial con
disminucin de fuerza, de movilidad y parestesias del lado afecto.
Problema esttico
Luxacin acromioclavicular
Epidemiologa
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Alta incidencia
Ms frecuente en varones
Las luxaciones acromioclaviculares tienen una alta incidencia, se asocian con mucha frecuencia a la prctica deportiva y
casi siempre son incompletas, por lo que el tratamiento ser conservador.
Recuerdo anatmico
El complejo acromioclavicular incluye:
-
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Acromion
Tipo 3: rotura LAC + LCC (luxacin acromioclavicular clsica, se rompen ligamentos extrnsecos e intrnsecos)
Los tipos 1,2 y 3 son los ms frecuentes y, en funcin de la demanda del paciente, sern indicacin de un tratamiento
conservador. El resto siempre quirrgico, aunque las de tipo 3 tienen dos opciones (por ejemplo, en el caso de un brazo
izquierdo de un paciente de 80 aos el tratamiento ser conservador).
Estos tres tipos que vienen a continuacin, los tipos 4,5 y 6, son indicacin de tratamiento quirrgico, y en funcin del
desplazamiento de la clavcula se clasifican en:
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Tratamiento
-
Como ya hemos comentado antes, en el grupo 3 existen ciertas discrepancias entre el tratamiento
conservador y la ciruga. Podramos considerar que el tratamiento conservador se utilizar en personas en
las que la deformidad que quede no suponga un problema, sedentarios o sin demanda fsica. Y
consideramos la ciruga en personas jvenes y activas.
Tratamiento quirrgico
o
Reparacin AC
Refuerzo coracoclavicular
Podemos hacer 3 tipos de tratamiento quirrgico: lo primero es reparar los ligamentos que estabilizan, reparar tanto
intrnsecos como extrnsecos.
A veces la reparacin no es posible porque los ligamentos no tienen buena estabilidad, y entonces se pone un
refuerzo coracoclavicular.
En ocasiones se usa un tipo de dispositivo que sonagujas de Kirschner de anclaje, aunque ya casi no se usanporque
cuando sacamos la aguja se suele a producir desplazamiento.
En ocasiones, cuando llegan lesiones en fase ya crnica porque el paciente no acudi antes al hospital, vemos la
secuela de la luxacin acromioclavicular que puede producir una artrosis de la articulacin e inestabilidad, y se hace
una tcnica llamada Mumford que consiste enresercar el extremo distal de la clavcula; es una ciruga de las secuelas
para evitar el dolor.
(El diagnstico no lo cit pero se realizara mediante el Signo de la tecla, que consiste en que al presin sobre la
clavcula se hunde y luego se levanta).
La difisis humeral es el fragmento del hmero que va desde el cuello quirrgico hasta las crestas
supracondleas.
Compartimento anterior:
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Los tabiques intermusculares medial y lateral dividen al brazo en un compartimento anterior y posterior. En el
compartimento anterior, proximalmente se insertan cuatro msculos en la cara anterior de la diafisis, que de lateral a
medial son el deltoides,pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor, con la PLB discurriendo entre el dorsal ancho y
el pectoral mayor; y distalmente, de proximal a distal, el supinador largo, primer radial y segundo radial . El
compartimento posterior se compone de las tres porciones del triceps braquial.
Cuando vemos que la fractura es proximal a la insercin del pectoral mayor, el fragmento proximal se va a ir en
abduccin y en rotacin interna.
Cuando la lnea de fractura es entre la insercin del pectoral mayor y el deltoides, el fragmento proximal va a estar en
aduccin y el fragmento distal se desplaza lateral y proximalmente.
Por ltimo, cuando la fractura es distal a la insercin del deltoides el fragmento proximal estar en abduccin y el
fragmento distal va a ascender (proximalmente).
(Habr que hacer una manipulacin en el sentido contrario al desplazamiento)
A la hora de descartar lesiones vasculares y nerviosas, es importante tener en cuenta que:
-
Compartimento anterior: encontramos vena y arteria humeral, nervio mediano y nervio cubital
Traumatismo indirecto: cada sobre la mano, torsin o contracciones musculares fracturas oblicuas y
espiroideas
Clasificacin
-
Configuracin
Lesiones neurovasculares
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Las fracturas del cuerpo y espina constituyen el tipo ms frecuente (43-74% del total), seguido de las del cuello
extrarticulares y de las glenoideas
Tratamiento
1.
Acortamiento < 2 cm
Como normal general, el tratamiento conservador Se asocia con una elevada incidencia de
pseudoartrosis y retardos de consolidacin (hablamos de retardo hasta un periodo de 6-7 meses,
despus pasa a ser pseudoartrosis).
Hay muchos tipos de tratamiento conservador:
Frula de copatacin/frula U (Fract.transversas): frula para que con el peso baje el fragmento y se
coloque.
2.
Frulas de abduccin
Tratamiento quirrgico
o
Indicaciones absolutas:
Pacientes politraumatizados
Fractura bilateral
Fractura abierta
Fracturas ipsilaterales
Fracturas patolgicas
Criterios de reduccin
Indicaciones relativas
Enfermedad Parkinson/neurolgicas
Obesidad (por ejemplo, el caso de seoras de 70 aos con mucho pecho hace muy difcil el
tratamiento conservador)
Fracturas segmentarias
Paciente poco colaborador (si es un poco colaborador y sabemos que no va a seguir el
tratamiento tendremos que ser ms agresivos)
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Sistemas de fijacin
Fijacin placa de compresin. (segunda imagen)
Osteosntesis con clavos endomedulares. (primera imagen)
Fijacin externa (tercera imagen)
La fijacin interna con placas requiere un mayor abordaje y exposicin sea con el riesgo de lesiones
neurovasculares y pseudoartrosis que conlleva, por lo que estaramos actuando negativamente sobre
el proceso de consolidacin; mientras que el uso de los clavos endomedulares permite su
introduccin percutnea
Las indicaciones de la fijacin externa son excepcionales, siendo estas, fracturas abiertas graves
(grado III) o cuando existe lesin vascular asociada que requiera reparacin vascular y estabilizacin
de la fractura.
o
Abordaje quirrgico
Abordaje anterolateral (fracturas 2/3 superiores)
-
Complicaciones:
Infeccin superficial y/o profunda 3-7%
Pseudoartrosis 13%
Fracaso del material 0-3%
Lesin nervio radial 0-3%: la afectacin del nervio radial es frecuente, puede ocurrir de
manera primaria o secundaria a la manipulacin de los fragmentos, compresin o
englobamiento por el callo de fractura. Suele tratarse de neuroapraxia o axonomesis, que se
recuperan de manera espontnea en el 90% de los casos entre los 3 y 4 meses de la lesin.
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