2010 Oclusiones Agudas Del Intestino Delgado Del Adulto

E 40-430
Oclusiones agudas del intestino

delgado del adulto
C. Trsallet, B. Royer, F. Menegaux
La oclusin aguda del intestino delgado es frecuente. La rapidez en formular el
diagnstico y en instaurar el tratamiento condiciona el pronstico vital inmediato y el
pronstico funcional digestivo a medio y largo plazo. Las manifestaciones clnicas y los
antecedentes suelen orientar el diagnstico, que se confirma con una radiografa simple
de abdomen. En los casos dudosos o atpicos, la tomografa computarizada
abdominoplvica ha permitido ganar en los ltimos aos un valioso tiempo en la
formulacin del diagnstico. Aunque muchas oclusiones pueden recibir tratamiento
mdico, la indicacin quirrgica no debe retrasarse en los pacientes con una oclusin
mecnica que no desaparece con dicho tratamiento o que presentan signos de
agravamiento del trastorno digestivo.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Oclusin; Intestino delgado; Tratamiento no quirrgico;

Ciruga del intestino delgado
Plan
Introduccin
Fisiopatologa
Diagnstico positivo de oclusin aguda

del intestino delgado
Manifestaciones clnicas
Pruebas de laboratorio
Exploraciones radiolgicas
2
2
2
3
Principios generales del tratamiento

de las oclusiones agudas del intestino delgado
Tratamiento mdico
Tratamiento quirrgico
4
4
5
Tratamiento quirrgico de las oclusiones agudas

del intestino delgado segn la causa: aspectos tcnicos
Oclusiones por estrangulamiento
Oclusiones por obstruccin
Oclusiones por isquemia
Oclusiones mixtas, funcionales y orgnicas
10
10
14
17
17
Introduccin
La oclusin aguda del intestino delgado es una
afeccin frecuente. Es motivo de numerosas hospitalizaciones, con un impacto socioeconmico importante.
Como indica el ttulo de este artculo, slo se estudiarn
las oclusiones mecnicas o mixtas que requieren un
tratamiento quirrgico, con exclusin de las oclusiones
paralticas y funcionales, que slo necesitan un tratamiento mdico. La causa principal es la oclusin del
intestino delgado por una brida, que en ms del 90% de
los casos se produce despus de una laparotoma. En
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo
esta situacin, el cirujano debe enfrentar dos desafos:

uno es el diagnstico, en el cual la exploracin fsica y
la tomografa computarizada (TC) son fundamentales, y
otro la indicacin quirrgica: cules son los enfermos
que hay que operar y cundo hacerlo.
Fisiopatologa
La oclusin intestinal aguda se define por la interrupcin de la progresin del contenido intestinal, de
aparicin brusca o progresiva a lo largo de varios das.
La cronologa de las manifestaciones depende de la
localizacin de la oclusin: vmitos ms precoces e
interrupcin del trnsito ms tarda si la oclusin es
alta. La distensin intestinal pronto produce dolores
abdominales y una acumulacin de gas y de lquidos
digestivos por encima de la oclusin, lo que lleva a una
retencin de lquidos (tercer espacio), a menudo considerable. Desde el punto de vista clnico y biolgico, de
forma casi constante se observan alteraciones hidroelectrolticas a modo de deshidratacin, que se incrementan
a causa de los vmitos y que a veces se agravan por la
edad avanzada y el contexto polipatolgico de los
pacientes.
Si el tratamiento no se instaura con rapidez, el
sndrome oclusivo avanza de forma espontnea hacia
un aumento de las alteraciones hidroelectrolticas, a su
vez responsables de una insuficiencia renal aguda
(insuficiencia renal aguda oligoanrica, necrosis tubular
aguda), arritmias cardacas o insuficiencia cardaca
aguda (hipovolemia, hiper o hipopotasemia), acidosis
metablica o incluso trastornos de la conciencia (relacionadas con una sepsis o con alteraciones inicas). La
dilatacin del tubo digestivo puede conducir a la
E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto
perforacin (peritonitis) y a la isquemia, a veces extendida, o a la translocacin de grmenes digestivos a

travs de la pared. En todos los casos, el cuadro clnico
evoluciona hacia un sndrome sptico que se complica
con una insuficiencia multivisceral.
Diagnstico positivo
de oclusin aguda del intestino
delgado
La exploracin fsica y la radiologa permiten, por
una parte, confirmar el diagnstico de sndrome oclusivo y, por otra, determinar su causa.
Manifestaciones clnicas
Estado general
El estado general del paciente es un buen indicador
de la evolucin del sndrome oclusivo en cuanto a
duracin y gravedad. La tolerancia clnica de una
oclusin por estrangulamiento, despus de varias horas
de evolucin, es a menudo muy baja; puede desarrollarse taquicardia, hipotensin y deshidratacin. La
alteracin del estado general, los trastornos del trnsito
y una hemorragia digestiva (melena, rectorragias) que
comenz unas semanas antes (prdida de peso, astenia,
anorexia), orientan hacia una causa oncolgica. La
asociacin de fiebre orienta hacia una causa infecciosa
o una complicacin de la propia oclusin.
Anamnesis
Una anamnesis bien conducida permite sospechar el
diagnstico y el mecanismo causal. Se recaban los
antecedentes quirrgicos (apendicectoma, neoplasia
intestinal, etc.) y no quirrgicos (tratamientos previos)
del paciente. La inspeccin del abdomen permite detectar cicatrices parietales, eventraciones o hernias.
Deben detectarse cuatro manifestaciones principales:
dolor, vmitos, falta de eliminacin de gases y materia
fecal y meteorismo (distensin) abdominal.
El dolor abdominal es el sntoma inaugural en ms
del 80% de los casos. De aparicin repentina, al principio es intenso, a veces espasmdico y localizado, sin
que el paciente encuentre una posicin que lo alivie;
conduce a pensar en un mecanismo de torsin con
vlvulo de un segmento digestivo sobre s mismo o
sobre una brida. Localizado a modo de un abultamiento
sensible al tacto por debajo de una cicatriz abdominal o
de un orificio herniario (umbilical, inguinal, etc.),
sugiere un estrangulamiento. Cuando es de aparicin
progresiva, a lo largo de varios das o semanas, hace
pensar en la obstruccin del tubo digestivo por un
tumor. Cuando se acompaa rpidamente de un estado
de shock en un paciente de edad avanzada obliga a
pensar en una isquemia mesentrica.
Los vmitos acompaan al dolor abdominal en ms
del 80% de los casos. Cuando lo hacen de forma precoz
o concomitante con el dolor, probablemente indican
una oclusin alta del intestino delgado, incluso del
duodeno, rara vez del estmago. En este caso son
incoercibles, alimentarios o biliosos, y calman el dolor
inicialmente. Cuando aparecen de forma tarda (o
incluso faltan y en su lugar se observa anorexia completa o nuseas) llevan a pensar ms bien en una
oclusin baja ileal o colorrectal. En este caso son
malolientes y fecaloides.
La interrupcin de la emisin de heces y sobre todo
de gases, cuando es manifiesta, certifica el diagnstico
de oclusin. Sin embargo, no siempre es fcil confirmarlo en los pacientes que sufren estreimiento crnico
o alteraciones de las funciones superiores. La aparicin
es tarda cuando la oclusin es alta y el segmento

intestinal distal a la obstruccin sigue vacindose a
menudo durante varias horas, a veces con diarrea.
Cuando la oclusin es baja, la interrupcin total del
trnsito intestinal suele ser la primera manifestacin y
el paciente tiene la sensacin de que la evacuacin de
heces y gases le traera alivio.
El meteorismo expresa la distensin de las asas
intestinales por encima del obstculo. A menudo, los
pacientes dicen sentir una hinchazn inhabitual que les
impide cerrar el pantaln o ajustarse el cinturn (signo
del cinturn). La intensidad del meteorismo depende
de la altura de la obstruccin: si falta o es moderada,
certifica una oclusin alta; si es considerable, hace
pensar en una oclusin ileal (o clica).
Palpacin
La palpacin abdominal progresiva de todos los
cuadrantes demuestra, la mayora de las veces, una
sensibilidad abdominal difusa. Se trata de encontrar la
localizacin ms dolorosa (sospecha de sufrimiento de
asa) o la presencia de una masa (hernia, eventracin,
tumor, intestino distendido). El signo de defensa muscular, localizado o generalizado, es inconstante, pero
confirma la presencia de un sufrimiento intestinal
avanzado o de una peritonitis. Las cicatrices deben
palparse en busca de un estrangulamiento por eventracin. De igual modo, los orificios herniarios (umbilical,
inguinal, crural) deben palparse regularmente en busca
de una posible hernia estrangulada. En estos casos, se
palpa una masa dolorosa, irreducible, no impulsada por
la tos y, a veces, inflamatoria cuando el estrangulamiento lleva varias horas de evolucin. La percusin
revela, segn el grado de meteorismo, un timpanismo
abdominal localizado o generalizado. Una matidez en
los flancos seala una acumulacin de lquido intraperitoneal, con mucha frecuencia asociada a oclusiones
avanzadas. Los tactos plvicos (rectal y/o vaginal) deben
hacerse en todos los casos en busca de una masa plvica
dura (tumor, carcinosis), renitente (absceso, derrame) o
dolorosa.
Auscultacin
La auscultacin abdominal a veces permite determinar la gravedad de un sndrome oclusivo, en especial del
intestino delgado. Es fundamental tener paciencia y
auscultar durante al menos 1 minuto en busca de ruidos
intestinales (borborigmos). La ausencia completa de
stos ensombrece el pronstico, pues podra deberse a
una isquemia mesentrica (silencio sepulcral). Por el
contrario, los ruidos repetidos e intensos estaran a favor
de la lucha intestinal contra un obstculo.
Pruebas de laboratorio
Ninguna prueba es especfica, aunque permiten
evaluar la repercusin y la gravedad del sndrome
oclusivo sobre la homeostasia. En la valoracin biolgica tambin deben considerarse algunos parmetros
que contribuyan al diagnstico causal y permitan
preparar al paciente para una posible ciruga.
Puede haber leucocitosis neutrfila (leucocitos superiores a 10.000/mm3, con una neutrofilia superior al
80%), protena C reactiva (CRP) elevada, superior a
15 mg/l (N < 5) y velocidad de sedimentacin globular
(VSG) acelerada. Estos resultados seran un indicio claro
de sndrome inflamatorio relacionado con un sufrimiento intestinal (isquemia) o una infeccin bacteriana
(peritonitis, absceso, etc.). Sin embargo, en las publicaciones no hay ningn argumento que permita afirmar
que el grado de leucocitosis o de CRP constituye criterios de gravedad de una oclusin. Al parecer, la procalcitonina es una protena cuya secrecin est
especficamente relacionada con un sndrome inflamatorio de origen bacteriano. Falta determinar su utilidad
Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430
Radiografa en bipedestacin centrada en las cpulas
para la evaluacin de la causa o la gravedad de las

oclusiones intestinales agudas (OIA).
El ionograma sanguneo es un elemento principal de
la valoracin porque los trastornos hidroelectrolticos
pueden ser la causa o la consecuencia de un sndrome
oclusivo. Su correccin forma parte de la urgencia
teraputica. Un hepatograma se solicita slo en presencia de posibles indicios de enfermedad hepatobiliar. La
elevacin manifiesta (del triple de lo normal) de las
enzimas pancreticas sanguneas (amilasemia, lipasemia)
orienta el diagnstico hacia una pancreatitis aguda. Un
estudio mnimo de la hemostasia sirve de preparacin
para una posible intervencin quirrgica. Los pacientes
en estado de shock hemodinmico pueden desarrollar
serios trastornos de coagulacin y requerir una correccin pre o intraoperatoria. Si es necesario, habr que
completar el estudio con una determinacin de grupo
sanguneo, factor Rhesus y bsqueda de aglutininas
irregulares.
La radiografa en bipedestacin centrada en las cpulas diafragmticas o en decbito lateral izquierdo

permite detectar un neumoperitoneo gracias a una
radiotransparencia area subdiafragmtica y supraheptica. La presencia de un neumoperitoneo certifica la
perforacin intraperitoneal de un rgano hueco.
Tomografa computarizada
abdominoplvica
Exploraciones radiolgicas
Las exploraciones radiolgicas (radiografas simples y
TC) permiten afirmar la presencia del sndrome oclusivo
y, en la mayora de los casos, precisar su causa. Adems,
facilitan la orientacin hacia el tratamiento adecuado,
mdico o quirrgico. La resonancia magntica (RM) y la
ecografa prestan escasa utilidad para la asistencia
mdica en esta situacin de urgencia.
Radiografa simple de abdomen

Ampliamente disponible en la urgencia, en cualquier
sitio y sin que influya el estado del paciente, la radiografa simple de abdomen permite efectuar un primer
estudio diagnstico y causal del sndrome oclusivo.
Deben hacerse tres placas [1].
Radiografa simple de abdomen en bipedestacin
Esta radiografa en bipedestacin (o en decbito

lateral izquierdo con el rayo horizontal en los pacientes
que no pueden mantenerse de pie), proporciona el
diagnstico de oclusin intestinal al demostrar la
presencia de una o varias imgenes hidroareas (radiotransparencia gaseosa por encima de una opacidad
lquida de nivel horizontal) dentro de una estructura
digestiva. Tambin puede orientar el diagnstico de
localizacin de la oclusin. En el intestino delgado los
niveles son numerosos, ms anchos que altos, centrales
con relacin a la insercin de la raz del mesenterio y, a
veces, con forma de arcos.
En el colon, los niveles son ms altos que anchos (en
tubos de rgano) y voluminosos; por lo general se
localizan en los flancos. La presencia de un derrame
peritoneal se manifiesta en forma de una opacidad
difusa interileal o en los espacios parietoclicos. En
todos los casos hay que descartar la presencia de aire en
las vas biliares.
Radiografa simple de abdomen en decbito supino
Permite hacer el diagnstico topogrfico de la oclusin. Los segmentos digestivos proximales a la lesin
estn dilatados y los segmentos distales estn colapsados, sin transparencia de aire y, por tanto, son invisibles. El intestino delgado dilatado se reconoce por las
vlvulas conniventes (opacidades lineales que unen sin
solucin de continuidad ambos bordes del intestino a
modo de pliegues apretados), que en la radiografa a
veces forman una imagen en pilas de monedas.
Se analiza la distribucin de las imgenes areas
digestivas en busca de un sndrome de masa. Debe
considerarse la posible presencia de calcificaciones (reas
vesiculares, renales o plvicas, estercolitos, etc.). La
desaparicin del borde externo del msculo psoas
certifica la presencia de un derrame peritoneal.
Esta exploracin ha permitido mejorar de forma

considerable la asistencia mdica de los sndromes
oclusivos en la urgencia [2-4]. Se ha convertido en una
exploracin fundamental ante la sospecha de una
oclusin aguda del intestino delgado. De prctica rpida
y hoy disponible en muchos centros asistenciales, su
sensibilidad y especificidad mejoran con la inyeccin
intravenosa de medio de contraste y, a veces, mediante
la opacificacin del tubo digestivo con medio de contraste hidrosoluble por va baja (intrarrectal) o alta
(administracin oral) segn se sospeche una oclusin
alta o baja.
En el paciente que no necesita un tratamiento quirrgico inmediato (estado de shock, cuadro de peritonitis
clnica tpico, neumoperitoneo en la radiografa de
abdomen), la TC permite confirmar la oclusin y, a
menudo, establecer su causa si sta es mecnica u
orgnica: tumor, compresin extrnseca por un tumor
extradigestivo, estrangulamiento de asas delgadas
alrededor de una brida (zona de transicin entre los
segmentos colapsados y dilatados, puesto que la brida
en s no es visible), carcinosis peritoneal, estrangulamiento herniario [5]. Adems, permite detectar derrames
poco abundantes, abscesos intra o retroperitoneales y
neumoperitoneos mnimos, invisibles en la radiografa
de abdomen, a modo de burbujas de aire dentro de un
derrame lquido situado entre las asas delgadas o a lo
largo del ligamento falciforme del hgado.
Adems, en las oclusiones del intestino delgado de
pacientes con buen estado general y poco dolor, la TC
ayuda en la decisin teraputica: de espera o quirrgica [6]. Son candidatos para una ciruga sin demora los
pacientes en los que la TC revela signos de sufrimiento
intestinal: zona de transicin ntida entre el segmento
intestinal colapsado y dilatado, engrosamiento de las
paredes del intestino delgado, derrame periintestinal,
engrosamiento y aspecto inflamatorio o infiltrado del
mesenterio, falta de realce de las paredes digestivas por
el medio de contraste, neumatosis parietal y aire en la
vena porta y sus ramas [2, 7].
Si est indicada la intervencin quirrgica, la TC
abdominoplvica ayuda a orientar la colocacin del
paciente en funcin de la topografa sospechada de la
oclusin (decbito supino estricto o posicin de doble
equipo). Se han descrito otros signos tomogrficos
indirectos de oclusin, pero ninguno de ellos permite
formular el diagnstico causal, evaluar la gravedad o
decidir una intervencin: el whirl sign o signo del
remolino, preferentemente asociado a un vlvulo por
brida [8] y el feces sign, aspecto seudofecal intraluminal
(parecido al granito), ms bien asociado a las oclusiones
crnicas o subagudas debido a un sndrome adherencial [9] o que indica la presencia de un bezoar.
Trnsito intestinal con medios

hidrosolubles
El trnsito esofagogastroduodenal (TEGD) tiene pocas
indicaciones para el diagnstico de una oclusin alta en
la urgencia, ya que la TC con contraste lo ha sustituido
para el diagnstico de vlvulo gstrico, tumores gastroduodenales y hernias hiatales o diafragmticas estranguladas. La exploracin con contraste del intestino
delgado puede indicarse, con intencin diagnstica y
teraputica, en los sndromes oclusivos altos sin manifestaciones clnicas o radiolgicas de gravedad. As, la
progresin del medio de contraste por el intestino
delgado puede seguirse con radiografas abdominales
durante varias horas. Tambin es posible efectuar una
nueva TC 2-4 horas despus de la ingestin del medio
de contraste. Una interrupcin clara y persistente del
medio de contraste impone la intervencin quirrgica.
En algunos casos favorables de oclusin provocada por
adherencias intraperitoneales postoperatorias o por un
bezoar, en pacientes bien escogidos, el efecto osmtico
del contraste puede ayudar a reanudar el trnsito [9, 10].
Principios generales
del tratamiento
de las oclusiones agudas
del intestino delgado (Fig. 1)
Tratamiento mdico
En todos los casos, los pacientes presentan diversas
insuficiencias ms o menos acusadas. Cualquiera que
sea la opcin teraputica que se considere, mdica o
quirrgica, en el momento del ingreso debe efectuarse
una valoracin clnica, biolgica y radiolgica mnima e
instaurar sin demora las primeras medidas mdicas y de
reanimacin. Hay que tomar todas las precauciones con

relacin a la preparacin del paciente para una posible
ciruga. No debe olvidarse que una oclusin es potencialmente quirrgica, de urgencia o de forma diferida;
hay que pensar entonces en solicitar una consulta de
anestesia de urgencia. Por ltimo, habr que implementar medidas de reanimacin mnimas.
Correccin del equilibrio hidroelectroltico

La correccin del equilibrio hidroelectroltico siempre
es necesaria porque los vmitos y el tercer espacio
producen deshidratacin. Hay que colocar una va
venosa perifrica de gran calibre o incluso una va
central ante un estado de shock y perfundir solucin
salina isotnica o solucin glucosada isotnica al 5%
segn los resultados del ionograma sanguneo. La
hipovolemia grave que se observa con frecuencia (hipotensin) necesita, la mayora de las veces, una perfusin
asociada de macromolculas. La eficacia de esta expansin volmica se evala a partir de la diuresis horaria,
con preferencia en un paciente sondado, y de la correccin del ionograma sanguneo.
Aspiracin nasogstrica
La sonda nasogstrica debe colocarse sin vacilar en
cualquier sndrome oclusivo. Con el paciente en posicin sentada, se introduce por va nasal una sonda
Exploracin clnica y biolgica + TC

OIA mecnica
OIA funcional
Tratamiento mdico de la causa

Criterios de gravedad clnica (EVA, fiebre, dolor
provocado localizado o defensa) tomogrficos
No
Tratamiento mdico
SNG medio de contraste
hidrosoluble
Ciruga
Mejora clnica
y/o radiolgica (RSA)
en 12-24 horas
No
S
Laparotoma
Abdomen con cicatrices
Dilatacin de las asas
Sospecha de necrosis, de perforacin,
de peritonitis
Realimentacin inmediata
O
Laparoscopia
Experiencia del cirujano +++
Abdomen poco distendido
Conversin precoz en caso de dificultad
tcnica
Figura 1. rbol de decisiones. Conducta prctica en las oclusiones agudas del intestino delgado. TC: tomografa computarizada; EVA:
escala visual analgica; RSA: radiografa simple de abdomen; SNG: sonda nasogstrica; OIA: oclusin intestinal aguda.
siliconada de calibre 14-18 Ch lubricada con un anestsico local (por ejemplo, gel de uso uretral estril:
lidocana al 2%). El control de la buena posicin intragstrica se efecta por auscultacin con el estetoscopio
o, ante la duda, con una radiografa simple. Por medio
de un sistema de vaco central se efecta una aspiracin
suave (de -30 a 50 cmH2O). El drenaje por gravedad
hacia la bolsa colectora es a menudo poco eficaz y
peligroso, porque favorece la aspiracin bronquial. El
volumen de lquido aspirado debe controlarse de forma
regular y compensarse, volumen por volumen, desde los
500 ml con solucin de Ringer lactato o solucin salina
isotnica al 9a. Hay que confirmar el funcionamiento
correcto de la sonda y, si es necesario, destaparla con
ayuda de una jeringa para evitar las broncoaspiraciones
en caso de vmitos con la sonda colocada o en un
paciente con alteraciones de la conciencia. La aspiracin
del contenido gstrico tambin reduce de forma considerable los riesgos de broncoaspiracin masiva en el
momento de la induccin anestsica y, en la medida de
lo posible, la sonda debera estar colocada antes de la
intubacin. La conducta prctica, en caso de intubacin,
es la que se adopta ante un paciente con estmago
lleno, aunque se haya colocado una sonda gstrica.
Analgsicos y antiespasmdicos
Si el paciente est consciente, en todos los casos debe
evaluarse el dolor para ajustar el tratamiento analgsico.
La mejor manera de hacerlo es mediante la escala visual
analgica (EVA), disponible en todos los servicios de
urgencias quirrgicas. La prescripcin de paracetamol
intravenoso y de antiespasmdicos (floroglucinol,
trimebutina) suele aliviar los sntomas, sin enmascarar
de forma notable los posibles signos de irritacin
peritoneal ni hacer desaparecer una defensa inicial.
Estos tratamientos no impiden el control del paciente ni
ocultan los signos de agravamiento o de falta de mejora. La morfina subcutnea puede administrarse si el
paciente va a someterse a una intervencin quirrgica.
Tratamiento mdico de las oclusiones

agudas del intestino delgado
No todas las OIA se tratan de forma quirrgica, sobre
todo en ausencia de sufrimiento intestinal. Dejando de
lado las reservas antes expresadas, se estn haciendo
numerosos ensayos sobre los posibles efectos teraputicos de los medios de contraste hidrosolubles (cido
diatrizoico) en el contexto de las OIA [10-17]. Su ingestin permitira eliminar el obstculo mecnico responsable de la oclusin (brida, adherencias, ndulos de
carcinosis) a expensas de su efecto hiperosmtico,
adems de acelerar la reanudacin del trnsito en los
pacientes que, de todos modos, hubiesen recibido
expresamente un tratamiento mdico. Tambin podra
ser una ayuda para decidir un tratamiento quirrgico,
puesto que, en caso de fracasar la reanudacin del
trnsito en las horas siguientes a la ingestin de la
sustancia hidrosoluble, indicara que no hace falta
esperar un agravamiento o prolongar el control del
sndrome oclusivo y que, por tanto, se impone la
ciruga [16, 18]. El uso de este tipo de productos est hoy
en curso de evaluacin y su lugar en el tratamiento de
las OIA debe todava definirse con precisin.
La intervencin quirrgica de una OIA se practica en
la urgencia en los pacientes en estado sptico (fiebre
evidente, con o sin shock), en caso de dolor provocado
claro y localizado o, a fortiori, de defensa, o en caso de
mala tolerancia clnica a la oclusin. La ciruga tambin
se decide en modo diferido en caso de fracaso, de falta
de mejora o de agravamiento del cuadro a pesar de un
tratamiento mdico bien conducido.
Anestesia
Este tipo de ciruga siempre se practica bajo anestesia
general (intubacin orotraqueal o nasotraqueal), con un
correcto acondicionamiento del paciente y control de su
temperatura corporal. Las anestesias locales, locorregionales o raqudeas slo pueden usarse en casos excepcionales de hernias estranguladas que no imponen la
apertura de la cavidad peritoneal mayor o en pacientes
con alto riesgo anestsico (edad muy avanzada, insuficiencia cardaca o respiratoria grave). Con relacin a la
induccin anestsica, estos pacientes siempre deben
considerarse como de alto riesgo de broncoaspiracin
(estmago lleno). La relajacin de la pared muscular
ser lo ms completa posible (curarizacin) para facilitar
la ciruga y la exploracin abdominal.
Posicin del paciente

Para llegar a la cavidad abdominal o a los orificios
herniarios se coloca al paciente en decbito supino, al
menos con un miembro superior en abduccin accesible
al equipo anestsico. La aplicacin de solucin antisptica siempre debe ser completa; se coloca un campo
superior sobre los pezones, uno inferior pegado al pubis
y dos campos laterales pegados lo ms cerca posible de
la mesa ante la perspectiva de un drenaje de los flancos
por gravedad. Puede optarse por el decbito supino
estricto con una mesa puente por encima de los miembros inferiores del paciente o por una posicin de
piernas separadas o de doble equipo. Esta posicin,
que necesita una preparacin suplementaria con campos
estriles para los miembros inferiores, ofrece algunas
ventajas:
es la posicin de eleccin para una laparoscopia
exploratoria;
permite llegar con ms comodidad a la pelvis menor
si la oclusin intestinal necesita una liberacin
trabajosa en esta regin;
en caso de necesidad, permite usar tcnicas complementarias en los anexos, el tero, el colon izquierdo
y el recto;
un ayudante puede ubicarse entre las piernas del
paciente, con lo cual puede ayudar a separar y al
mismo tiempo instrumentar desde una mesa baja
ubicada a su lado.
En todos los casos se coloca una sonda urinaria; es
mejor hacerlo en condiciones de esterilidad en el
quirfano.
Va de acceso
La va de acceso quirrgica clsica es la laparotoma
medial. Todava hay que definir el lugar que ocupa la
laparoscopia en el diagnstico y tratamiento de las OIA.
Laparoscopia
Deben respetarse todos los principios de la ciruga
abierta, puesto que la laparoscopia es una va de acceso
y no propiamente una tcnica exenta de los preceptos
de la laparotoma. En la OIA, la exploracin laparoscpica se decide en funcin del estado general del
paciente, de los resultados de la posible TC (carcinosis,
tumor, brida, etc.), del grado de distensin abdominal y
de la experiencia del cirujano. Se recomienda hacer la
incisin para introducir el trocar ptico en una zona
supuestamente poco o nada adherencial (la mayora de
las veces, el hipocondrio izquierdo), es decir, alejada de
una cicatriz preexistente. Los otros trocares y su dimetro dependen de las condiciones quirrgicas y se introducen bajo control visual.
La exploracin laparoscpica permite determinar la
localizacin y la causa de la oclusin en el 52-100% de
los casos segn las series [19-21]. El ndice de conversiones en laparotoma vara entre el 8-46% [22, 23] y es el
resultado de la falta de visualizacin del sitio de la
oclusin, de una herida intestinal provocada por la

manipulacin de asas delgadas dilatadas y frgiles, de la
necesidad de hacer una reseccin digestiva o de la
dificultad de la diseccin a raz de la presencia de
mltiples adherencias. Diversos estudios sealan otros
factores predictivos de conversin: leucocitosis preoperatoria, signos de irritacin peritoneal y un antecedente
de ms de dos laparotomas [24-26].
La mortalidad por laparoscopia oscila entre el 0-4% y
la morbilidad entre el 5-42%; estos ndices correlacionan
directamente con las dificultades tcnicas intraoperatorias
y la formacin de una herida digestiva (por trmino
medio, el 0-16% de los casos) [23, 26, 27]. Por ahora no hay
un estudio aleatorizado comparativo entre la va laparoscpica y la laparotoma con relacin a las OIA. Sin
embargo, otros estudios permiten sacar algunas conclusiones: la laparoscopia, al causar menos traumatismo
parietal, reducira los riesgos de eventracin postoperatoria y procurara una ventaja esttica notable. Tambin
producira menos dolores postoperatorios y disminuira la
estancia hospitalaria [28]. En cambio, no se ha demostrado
que disminuya el riesgo de recidiva de la oclusin al
causar menos adherencias intraperitoneales [23, 29].
Por lo tanto, el tratamiento laparoscpico de las
oclusiones agudas del intestino delgado debe decidirse
segn la situacin clnica, los antecedentes de laparotomas y la experiencia del cirujano. Si se presentan
dificultades durante la intervencin, la conversin en
laparotoma debe ser precoz.
Laparotoma
La incisin depende de la causa de la oclusin. En la
mayora de los casos, se efecta una incisin media de
5-10 cm de longitud desde el borde superior del
ombligo, la cual, segn el sitio de la oclusin, la causa
o las dificultades quirrgicas, puede ampliarse hacia
arriba o hacia abajo y, a veces, prolongarse como
laparotoma xifopbica si es necesario. Las incisiones
transversales, subcostales o pararrectales no se recomiendan, ni siquiera con la intencin de aprovechar
una cicatriz preexistente, pues no permiten hacer una
exploracin completa y segura de toda la cavidad
peritoneal. La nica excepcin es la cicatriz de una
incisin previa que da paso a una eventracin
estrangulada.
Entrar en el abdomen puede resultar difcil debido a
las grandes adherencias de las asas delgadas a la pared
abdominal. El riesgo de perforacin digestiva se incrementa a causa de la distensin de las asas intestinales.
Conviene entonces cortar todos los planos sucesivos de
la pared abdominal con bistur fro y con hoja plana,
hasta el peritoneo. Cuando no es posible penetrar en el
abdomen, sobre todo por debajo de una cicatriz previa,
no debe vacilarse en ampliar la incisin hasta encontrar
una zona libre de adherencias. La liberacin de las asas
delgadas pegadas a la pared abdominal se efecta con
tijera de Mayo o bistur fro; los bordes aponeurticos se
separan de la incisin con pinzas de Kcher.
Exploracin de la cavidad abdominal

La exploracin de la cavidad abdominal debe ser lo
ms completa posible, tanto en laparoscopia como en
laparotoma. A veces slo es posible efectuarla despus
de una adhesilisis amplia y laboriosa de las estructuras
digestivas. La exploracin apunta a varios objetivos.
Extraccin de muestras bacteriolgicas y tisulares
La presencia de un derrame lquido peritoneal es muy
frecuente en la OIA. La mayora de las veces es serohemtico, a veces el derrame es seropurulento o de contenido digestivo en caso de perforacin de rgano hueco
o de peritonitis. En todos los casos hay que tomar
muestras para estudio bacteriolgico, pues sirve para
guiar un posible tratamiento antibitico postoperatorio.
La profilaxis intraoperatoria debe iniciarse con preferencia despus de tomar las muestras, al principio de la
intervencin. Ante el hallazgo de lesiones tisulares
sospechosas, deben tomarse biopsias para su diagnstico
anatomopatolgico, bacteriolgico o virolgico: ndulos
peritoneales (carcinosis, tuberculosis, etc.), biopsia
heptica (tumor, metstasis, cirrosis, etc.).
Localizacin de la zona responsable de la oclusin
intestinal aguda
Se encuentra en la zona de transicin entre el intestino colapsado distal a la oclusin y el intestino dilatado
proximal a sta. El intestino se despliega y exterioriza
con prudencia debido al peligro de rupturas en caso de
dilatacin considerable. La porcin colapsada o dilatada
del intestino se despliega segn las condiciones tcnicas
con el fin de encontrar y reparar la zona de transicin.
La causa de la oclusin puede entonces tratarse de
forma especfica.
Exploracin del resto de la cavidad peritoneal
Es indispensable palpar todo el marco clico para
localizar una posible lesin orgnica asociada y tratarla
en caso de necesidad, practicar una palpacin heptica
con el fin de tomar biopsias de zonas sospechosas,
palpar la vescula, analizar su aspecto (colecistitis,
macrolitiasis), extirparla si el riesgo de colecistitis
postoperatoria se considera elevado (paciente desnutrido, posible ingreso en reanimacin, diabtico, inmunodeprimido, en estado de shock, etc.), explorar los
anexos y, por ltimo, confirmar que la sonda gstrica se
encuentre en la posicin correcta.
Lavado peritoneal
En presencia de una peritonitis es necesario efectuar
un primer lavado con solucin fisiolgica tibia (para
evitar agravar la hipotermia intraoperatoria), lo cual
permite evitar una contaminacin parietal prolongada
durante el tratamiento de la causa de la oclusin y
reducir los riesgos de absceso de pared, controlar un
posible shock sptico evolutivo y mejorar el efecto del
tratamiento antibitico administrado durante la intervencin. El primer lavado no exime de la prctica del
segundo lavado, mucho ms completo, al final de la
intervencin. Movilizar las secreciones spticas en el
transcurso del lavado puede descompensar un estado
hemodinmico precario o desencadenar una hipotensin acusada, por lo que siempre debe prevenirse al
anestesista antes de practicar esta maniobra.
Vaciamiento intestinal (Figs. 2 y 3)

La maniobra consiste en vaciar el intestino delgado
muy dilatado por encima de la obstruccin, responsable
de un tercer espacio que, a veces, determina el secuestro
de varios litros de secreciones digestivas, cuyo volumen
habr que medir para asegurar la compensacin lquida.
El vaciamiento intestinal permite:
descomprimir el intestino para evitar que sufra una
isquemia por distensin;
tratar ms fcilmente la causa de la oclusin;
explorar con mayor seguridad toda la cavidad abdominal;
suturar la pared abdominal con mayor facilidad y sin
tensin al final de la intervencin;
reducir los riesgos de complicaciones respiratorias
postoperatorias debidas a la distensin abdominal y a
los riesgos de broncoaspiracin.
En cambio, no se ha demostrado que facilite la
reanudacin del trnsito, ya que esta maniobra induce
un traumatismo intestinal capaz de prolongar el leo
paraltico postoperatorio. En todos los casos, las maniobras de vaciamiento deben ser prudentes porque el
intestino, debilitado por la distensin, puede sufrir otras
lesiones (ruptura, hematomas de la pared intestinal o
Figura 2. Vaciamiento intestinal retrgrado (imagen intraoperatoria).
del mesenterio, lesiones serosas, perforacin). La posicin de la sonda gstrica debe verificarse para aspirar el
contenido intestinal en concordancia con el vaciamiento; hay que prevenir al anestesista antes de practicar esta maniobra, que puede tolerarse mal desde el
punto de vista hemodinmico, probablemente debido a
los riesgos de translocacin bacteriana.
El vaciamiento intestinal de modo retrgrado (Fig. 2)
consiste en movilizar la columna de secreciones digestivas mediante movimientos suaves en sentido antiperistltico, desde el sitio del obstculo hacia el ngulo
duodenoyeyunal. Para esto, los dedos ndice y medio de
la mano derecha empujan la columna de lquido a lo
largo de 20-30 cm de intestino, mientras que dos dedos

de la mano contraria inmovilizan y comprimen el
segmento digestivo distal. El ayudante colabora con el
cirujano desenrollando el intestino proximal para evitar
que la columna lquida movilizada choque contra las
angulaciones del intestino y as aumente la presin
intraluminal. Tras cada movimiento de vaciamiento del
intestino, la mano izquierda se aproxima a la derecha y
comprime el segmento digestivo que acaba de vaciarse;
la maniobra se reanuda con el segmento proximal
siguiente. Cuando el intestino est muy distendido en
su conjunto, es preferible comenzar el vaciamiento cerca
del ngulo duodenoyeyunal y luego acercarse progresivamente a la oclusin, para as evitar la movilizacin de
una columna lquida que distender las asas de forma
alarmante. A veces, la dificultad reside en hacer pasar el
contenido digestivo por el marco duodenal, debido a la
obstruccin que genera la angulacin de la unin
duodenoyeyunal. En este caso, hay que efectuar maniobras de masaje o de presiones suaves en dicho ngulo y
confirmar regularmente que la sonda gstrica no est
obstruida ni colapsada contra la mucosa gstrica. A
menudo es necesario comprimir el estmago para
facilitar la aspiracin de su contenido.
Valoracin de la vitalidad del intestino

delgado
Cualquiera que sea la causa de la oclusin, hay que
verificar la viabilidad del intestino delgado que se ha de
conservar. En caso de perforacin el asunto es ms fcil
de resolver, pues se recomienda hacer una reseccinanastomosis del segmento intestinal, tomando como
centro la perforacin. La escisin y sutura o la sutura
directa de una perforacin expone a un mayor riesgo de
fstula porque el contorno de estos orificios suele estar
mal vascularizado y a menudo estn afectados por un
estado sptico considerable antes de la intervencin. Si
Figura 3. Enterotoma de vaciamiento (imagen intraoperatoria)

el intestino ha sufrido un proceso isqumico prolongado

(vlvulo por brida, distensin importante, compresin
intraluminal por un cuerpo extrao), las paredes estn
a menudo plidas o toman un color violceo, con listas
de color castao o gris. Las paredes pueden tener
simples petequias o hematomas limitados. Adems, un
intestino francamente isqumico se reconoce con
facilidad: paredes tonas, sin peristaltismo, a veces muy
finas o, al contrario, muy edematizadas, de color rojo
violceo, sin latido arterial perceptible del mesenterio
frente al segmento de intestino sospechoso. En estos
casos tpicos, la reseccin es obligatoria. Ante la duda
respecto a la viabilidad, durante 10-15 minutos se
envuelve el intestino en campos embebidos con solucin fisiolgica tibia. La falta de recoloracin correcta y
rpida, de reanudacin del peristaltismo o de pulso en
el mesenterio frente a la zona dudosa debe conducir a
la reseccin. As mismo, la persistencia de una duda
sobre la vitalidad tras el calentamiento hace necesaria la
reseccin. El riesgo es preservar un segmento intestinal
mal vascularizado, que despus se complica con una
perforacin y una peritonitis postoperatoria a corto
plazo o una estenosis isqumica a largo plazo.
En la gran mayora de los casos, la anastomosis en
una etapa es factible. La decisin de hacer una doble
enterostoma se adopta segn varios criterios, todos
susceptibles de provocar una desunin anastomtica
postoperatoria: un estado de shock (hemodinmico o
sptico) avanzado, que no se corrige durante la intervencin, transfusiones masivas, una peritonitis generalizada con un peritoneo muy inflamatorio que, a pesar
de un lavado cuidadoso sigue siendo cruento, una
isquemia mesentrica o una desnutricin muy avanzada. En caso de doble enterostoma, lo ideal es exteriorizar los dos extremos intestinales no anastomosados
por el mismo orificio, en can de fusil [30], con el
propsito de restablecer ulteriormente la continuidad
digestiva por va selectiva estricta. Hay que tomar la
precaucin de exteriorizar las enterostomas a distancia
de la cicatriz media y de los drenajes, escogiendo una
zona abdominal que resulte cmoda para colocar los
dispositivos propios de la enterostoma (a distancia de
los pliegues abdominales, de las crestas ilacas o del
borde inferior de la parrilla costal), porque el flujo de
secreciones intestinales es ms abundante cuando la
boca anastomtica se encuentra ms cerca del ngulo
duodenoyeyunal.
Reseccin del intestino delgado

desvitalizado
La reseccin debe ser amplia para que la anastomosis
abarque segmentos indudablemente bien vascularizados.
Los lmites de la reseccin del intestino deben fijarse
por lo menos a 5 cm de cada lado de la zona isqumica
con el fin de garantizar la inclusin de la zona sana. El
campo quirrgico, en especial las paredes de la laparotoma, se protege con una falda plstica o con campos
quirrgicos embebidos en povidona yodada; la zona de
reseccin-anastomosis tambin se asla con campos
humedecidos con povidona yodada. En la medida de lo
posible, el intestino dilatado proximal debe vaciarse
previamente con el fin de efectuar la anastomosis en un
intestino vaco y colapsado.
Con bistur elctrico, se hacen dos incisiones peritoneales en el mesenterio que desborda ambos lados del
asa intestinal que se va a resecar. Lo ideal es que estas
incisiones coincidan a la altura de los arcos de primer o
segundo orden a modo de un tringulo, lo que permite
ver bien la zona de intestino desvascularizado antes de
su reseccin y suturar con ms facilidad la brecha
mesentrica al final del procedimiento. Las tijeras de
Mayo cargan sucesivamente varias capas de mesenterio
hasta el borde mesentrico del intestino delgado y sobre
ellas se aplican pinzas (de Bengolea, Crafoord, Christophe, etc.) en las idas y vueltas de cada prensin. El corte
se efecta con tijera entre las pinzas y se practica una
ligadura con carrete o sutura atraumtica segn la
fragilidad de los tejidos (hilo de reabsorcin lenta de
tipo poliglactina). La coagulacin y reseccin automtica del mesenterio tambin puede efectuarse con gran
seguridad y rapidez gracias a los nuevos procedimientos
de termocoagulacin y sellado vascular (Ligasure, bistur
armnico).
Cuando el segmento de intestino delgado ha sido
aislado y se identifica perfectamente a partir de la
ligadura de su mesenterio, pueden efectuarse dos tipos
de reseccin-anastomosis: manual o mecnica, que es la
que nosotros preferimos.
Anastomosis manual
El segmento intestinal se corta con tijeras a ras de las
ltimas ligaduras del mesenterio o, como mximo, a
1 cm de la unin con el mesenterio, con el fin de
asegurar que las bocas anastomticas estn bien vascularizadas. Para evitar un vertido de lquido digestivo al
campo quirrgico en el momento de abrir el tubo
digestivo, hay que comprimir el segmento proximal con
una pinza para uso digestivo, atraumtica, de tipo
Doyen. Las arteriolas submucosas hemorrgicas se
coagulan de forma selectiva o se ligan con hilo de
sutura atraumtica de reabsorcin lenta (de tipo poliglactina 4/0). La anastomosis ideal es la terminoterminal
mediante dos suturas continuas en un plano con hilo
de sutura atraumtica de reabsorcin lenta (de tipo
poliglactina 4/0 o de polidioxanona [PDS] 4/0). La
dificultad reside en la correccin de la incongruencia de
las dos bocas digestivas durante la realizacin de la
anastomosis, para lo cual hay que espaciar ms los
puntos en el segmento dilatado que en el de menor
calibre. Si la incongruencia es muy acusada, la boca
anastomtica ms pequea puede agrandarse mediante
un corte oblicuo antes de efectuar la anastomosis.
Anastomosis mecnica
La anastomosis mecnica presenta algunas ventajas
notables que facilitan y aseguran la anastomosis en un
contexto de oclusin. Esto la convertira en la tcnica de
eleccin. Es fcilmente reproducible y de aprendizaje
rpido, impide la contaminacin generalizada del
campo quirrgico con lquido digestivo en el transcurso
de la anastomosis y permite evitar las dificultades
vinculadas a la incongruencia, incluso considerable, de
las bocas anastomticas.
La seccin del mesenterio es igual a la de una anastomosis manual. Luego se hacen dos orificios en la cara
antimesentrica de los extremos del segmento intestinal
que se va a resecar. En cada uno de ellos se introducen
las ramas de un aparato de sutura automtica (GIA 80 o
TLC 75, recarga azul). Se traban las dos ramas del
aparato y el intestino se acomoda para que la anastomosis incluya las dos caras antimesentricas (Fig. 4).
Esta fase es importante porque el intestino debe cubrir
toda la longitud de la pinza automtica, lo que se
consigue traccionando los extremos intestinales con
pinzas de Babcock dispuestas por detrs de los orificios
de introduccin del aparato. El ayudante debe tomar la
precaucin de apartar el mesenterio para no incluirlo en
la lnea de grapas. Una vez que los extremos del intestino estn perfectamente adosados, el grapado construye
una anastomosis laterolateral. Se abre la pinza con
prudencia para evitar cualquier movimiento de separacin de la lnea de grapas y se retira con suavidad del
orificio de introduccin, que ahora es uno solo por
efecto del grapado. Las dos lneas de grapas se controlan
por la parte interna para verificar la ausencia de hemorragia; en caso contrario, la zona de sangrado se sutura
con un punto de poliglactina 4/0. Las pinzas de Babcock
Figura 4. Anastomosis mecnica.

A. Ligadura-seccin del mesenterio con el centro en la zona de intestino delgado que se va a resecar.
B. Creacin de los orificios de introduccin de la pinza de sutura mecnica en los dos segmentos de intestino delgado que se van a
anastomosar.
C. Introduccin de la pinza de sutura mecnica.
D. Terminacin de la anastomosis con una grapadora con mordazas.
E. Anastomosis: aspecto final.
se aplican luego sobre los bordes superior e inferior del

orificio de introduccin para una mejor exposicin, tras
lo cual se efecta un nuevo grapado lineal con una
grapadora con mandbulas; las pinzas se ajustan a
distancia del orificio de introduccin (pinza TA 90 mm
o TX 90 mm).
La seccin de la pieza digestiva se efecta con bistur
fro, con apoyo en la garganta de la pinza de sutura,
prevista a tal efecto; de este modo de retira el segmento
de intestino resecado y el orificio de introduccin. El
grapado lineal se completa con una sutura continua
hemosttica con hilo de reabsorcin lenta y, a veces,
con puntos seroserosos en el extremo distal de la
anastomosis con el fin de unir bien los dos segmentos.
separados o una sutura continua corta de hilo de

reabsorcin lenta, con cuidado de no provocar un
hematoma que afectara a la vitalidad de la anastomosis.
Esta reperitonizacin evita una posible oclusin del
intestino por estrangulamiento herniario a travs de esta
brecha en el postoperatorio. No hay que olvidar medir
la longitud del intestino restante proximal y distal a la
anastomosis; esta informacin debe consignarse en la
hoja quirrgica porque puede influir en la nutricin
postoperatoria en caso de intestino corto. Sobre todo, es
un dato importante en algunas enfermedades inflamatorias o isqumicas expuestas a reintervenciones mltiples (enfermedad de Crohn, isquemia mesentrica).
Drenaje de la cavidad peritoneal

Sutura de la brecha mesentrica
Con independencia del tipo de anastomosis, es necesario suturar la brecha mesentrica restante con puntos
El drenaje se decide segn las condiciones locales y la

posibilidad de que se produzca una fstula anastomtica.
No se recomienda de manera sistemtica, ni siquiera en
de las oclusiones agudas
del intestino delgado segn
la causa: aspectos tcnicos
caso de peritonitis [31]. Sin embargo, sera conveniente

drenar la cavidad peritoneal con drenajes aspirativos (de
tipo Jost-Redon o Blake) dentro de las cavidades abscedadas o cruentas o de preferencia en las zonas declives
(espacios parietoclicos, fondo de saco de Douglas) o
expuestas a colecciones postoperatorias (espacios subfrnicos, espacio subheptico) consecutivas al tratamiento
de una peritonitis generalizada purulenta o estercrea,
en las que el peritoneo mantiene su actividad purulenta,
inflamatoria o hemorrgica a pesar de un lavado peritoneal bien realizado. El volumen y el aspecto del lquido
del drenaje se controlan regularmente en el postoperatorio. Los drenajes se retiran lo antes posible (con
preferencia antes del 5. da) con el fin de evitar las
complicaciones inherentes a las erosiones que causan en
el tubo digestivo, a los dolores parietales o abdominales
o al leo causado por un cuerpo extrao intraabdominal.
Las causas ms frecuentes de las oclusiones agudas del

intestino delgado se estudian segn el mecanismo que
las produce. Se distinguen:
oclusiones por estrangulamiento;
oclusiones por obstruccin;
oclusiones por isquemia.
Oclusiones por estrangulamiento

Este mecanismo es con mucho el ms frecuente en las
OIA: alrededor del 80% de las causas de oclusin [33, 34]:
oclusin aguda por bridas o adherencias peritoneales;
oclusin por estrangulamiento herniario o por eventracin;
oclusin por hernia interna.
Sutura parietal
Si se practic una laparoscopia, los orificios de los
trocares ms gruesos (dimetro superior a 10 mm) deben
suturarse con un hilo de reabsorcin lenta (poliglactina
0), con cuidado de incluir por completo la aponeurosis.
La sutura de una laparotoma no difiere de la de una
ciruga programada. Se efecta con dos o ms suturas
continuas de hilo de reabsorcin lenta (poliglactina 1/0,
PDS 1/0 de lazo) en un plano musculoaponeurtico,
mejor con inclusin del peritoneo. La piel se cierra con
una sutura continua intradrmica de hilo reabsorbible
(poliglecaprona 3/0) o con un adhesivo cutneo tpico
en caso de ciruga limpia. En caso de ciruga contaminada y con alto riesgo de absceso parietal, se aplican
puntos separados de hilos no reabsorbibles o grapas.
Cuando en la misma intervencin se ha reparado una
eventracin o si los tejidos parecen frgiles o expuestos
a una mala cicatrizacin (insuficiencia respiratoria,
paciente desnutrido o sptico, corticoterapia prolongada,
obesidad, edad avanzada, ciruga parietal reiterada), es
preferible contener la masa visceral con una malla
reabsorbible intraperitoneal (poliglactina) para prevenir
la evisceracin. La pared abdominal se sutura con hilo
no reabsorbible (polipropileno 0) o hilo de reabsorcin
lenta (PDS 1 de lazo).
Por ltimo, si es posible efectuar una sutura peritoneal selectiva, se inserta un catter multiperforado en el
espacio preperitoneal antes de la sutura parietal propiamente dicha. La perfusin permanente de anestsicos
locales durante las primeras 48 horas postoperatorias
reducira de manera significativa el dolor parietal,
acelerara la reanudacin del trnsito intestinal y
acortara el perodo de hospitalizacin [32].
Oclusin por bridas o adherencias

intraperitoneales
Cuidados postoperatorios
Ante la falta de una adhesilisis considerable o de
una dilatacin digestiva importante, la sonda gstrica
puede retirarse despus del despertar. De lo contrario,
hay que medir y compensar volumen por volumen, a
partir de los 500 ml, el flujo diario del lquido aspirado.
La sonda debe retirarse lo antes posible para evitar las
complicaciones inherentes al reflujo, las ulceraciones
gstricas y nasales y las dificultades respiratorias. Un
drenaje abundante (superior a 1.000 ml/24 h) debe
llevar a solicitar una radiografa simple de abdomen
para verificar que la sonda no se encuentra ms all del
ploro. Hay que medir los volmenes de drenaje y
compensar las prdidas considerables (ascitis). La movilizacin precoz, si es posible con el paciente sentado en
un silln, se recomienda a partir del da siguiente a la
intervencin y se instauran medidas preventivas de las
complicaciones tromboemblicas (heparina de bajo peso
molecular, medias de contencin). La alimentacin se
comienza tras reanudarse el trnsito o incluso antes, en
funcin del dolor, del meteorismo o de las nuseas.
10
En el 95% de los casos, la oclusin por brida sobreviene en un paciente con uno o ms antecedentes de
ciruga abdominal [35, 36]. Las adherencias consisten en
defectos de cicatrizacin del epitelio mesotelial, que se
forman despus de cada efraccin peritoneal inducida
por una laparotoma o una laparoscopia. Estas bridas
pueden, por tanto, causar una oclusin mecnica del
intestino ya en la fase postoperatoria precoz (5. da) y,
despus, a lo largo de toda la vida. Al extremo, este
proceso cicatrizal puede avanzar hacia un cuadro de
peritonitis encapsulante, tambin llamada peritonitis
plstica o fibrosante [37, 38].
La oclusin aguda del intestino delgado por brida es
responsable de ms o menos el 3% de las urgencias
quirrgicas [39], representa la primera causa de oclusin
aguda del intestino delgado con una prevalencia de
alrededor del 60% de los casos [33] y genera un alto
sobrecoste medicosocial: en Estados Unidos, por ejemplo, cerca de 900.000 hospitalizaciones al ao y un
gasto de ms de 1.300 millones de dlares anuales [40,
41] . Esta afeccin, frecuente y potencialmente grave,
debe sospecharse siempre ante una cicatriz abdominal.
Las bridas espontneas sin antecedente de ciruga
abdominal son infrecuentes, pero posibles: antecedentes
de pelviperitonitis de origen genital o infecciones
uteroanexiales (pioslpinx, salpingitis, endometritis,
etc.), de crisis inflamatorias intraabdominales con
remisin espontnea o despus de tratamiento mdico
(apendicitis, divertculo de Meckel, lesiones inflamatorias criptgenas del intestino, peritonitis primarias por
salmonela, micobacterias, neumococos, etc.).
Las bridas o adherencias peritoneales estn formadas
por tejido fibroso y rgido; se sitan con preferencia
cerca de la zona quirrgica inicial: debajo de las cicatrices de laparotomas, de los orificios de trocares o en la
misma zona de la ciruga: en la fosa ilaca derecha tras
apendicectoma, en la pelvis tras histerectoma, etc. Las
fibras se tienden como cordones que atraviesan la
cavidad abdominal entre dos puntos de insercin: desde
la pared abdominal anterior o posterior hasta el mesenterio o a partir de cualquier punto del abdomen.
El epipln tambin puede ser responsable de bridas,
sobre todo en caso de brecha epiploica no cerrada
durante una intervencin.
La oclusin por brida es, por tanto, estrictamente
mecnica, ya sea por compresin extrnseca directa de la
brida sobre la luz intestinal, obturndola, o por vlvulo,
en cuyo caso el asa intestinal se enrolla alrededor de la
brida con su mesenterio, o incluso por las dos causas.
En ambas situaciones, la compresin o la torsin del

mesenterio exponen al riesgo de isquemia del asa
intestinal que irriga.
La seccin de una brida nica no suele generar
mayores dificultades, pues se la localiza fcilmente al
desenrollar el intestino hasta la zona de transicin entre
intestino dilatado y colapsado. Entre la brida y el
intestino se deslizan dos tijeras de Mayo y la brida se
secciona por encima de stas con bistur fro o tijera. En
el asa liberada a menudo queda una huella anular,
indicio de una compresin sostenida o crnica y en
general sin consecuencias, salvo si la constriccin es
profunda o adelgaza la pared intestinal. Si el intestino
delgado est volvulado, el corte de la brida permite
reducir la torsin e iniciar las maniobras destinadas a
aumentar la temperatura del intestino. A continuacin,
conviene desenrollar el intestino por completo para
liberar otras adherencias o bridas con la tijera de Mayo
o con bistur fro, dado que el riesgo de recidiva de una
oclusin del intestino se incrementa con el nmero de
bridas o adherencias detectadas en la exploracin
abdominal [42, 43]. Las maniobras de adhesilisis pueden
provocar lesiones serosas o seromusculares que deben
suturarse de inmediato con puntos seroserosos o seromusculares, separados o continuos, con sutura atraumtica de reabsorcin lenta (poliglactina 4/0). Una lesin
penetrante del intestino delgado con exposicin de la
mucosa debe aislarse del resto de la zona quirrgica con
campos embebidos en yodo y, a continuacin, cerrarse
con sutura continua en un solo plano con hilo de
reabsorcin lenta o con grapas.
Casos especiales y dificultades quirrgicas
La ciruga de las oclusiones por adherencias peritoneales puede resultar, en algunas situaciones, sumamente difcil. Los problemas tcnicos se presentan en
pacientes que han sufrido reintervenciones abdominales, con antecedentes de prtesis parietal intraperitoneal
no reabsorbible, dilisis intraperitoneal, peritonitis
encapsulante, carcinosis peritoneal, peritonitis de
repeticin o quimioterapia intraperitoneal.
Penetracin difcil en la cavidad abdominal
Cuando el intestino delgado est firmemente adherido a la cara interna de la pared abdominal o debajo de
la cicatriz media, es necesario cortar la pared abdominal
con bistur fro y hoja plana, ejerciendo una presin
sostenida y controlada sobre la hoja. Por lo general, el
bistur elctrico debe excluirse del acceso peritoneal de
las oclusiones intestinales agudas debido al riesgo de
perforacin intestinal, de quemadura elctrica o de
lesin accidental de un asa eventrada en un orificio
parietal desconocido. No hay que vacilar en prolongar
la incisin ms all de la cicatriz preexistente, hacia
arriba o hacia abajo, con el fin de encontrar una zona
libre de adherencias que permita penetrar en el abdomen. La oclusin intestinal puede deberse a la incarceracin de un asa delgada en la pared abdominal. El
adosamiento firme entre el intestino y la pared se
produce en una regin desperitonizada durante la
intervencin anterior, lo que explica la frecuencia de
este tipo de adherencias debajo de las cicatrices de larga
data. En este caso, la oclusin obedece a la obstruccin
del intestino: el asa se muestra de calibre reducido,
estenosada y fibrosa, pegada contra la pared. No hay
ninguna posibilidad de recuperar la flexibilidad del asa
tras su liberacin, por lo que es conveniente hacer una
reseccin-anastomosis para evitar las oclusiones postoperatorias de repeticin.
Adhesilisis difcil
Cuando el intestino delgado presenta numerosos
adosamientos a la pared abdominal o la liberacin de
estas asas resulta difcil, puede ser til resecar una
porcin de peritoneo o de aponeurosis para pasar a la

altura del asa adosada y as evitar accidentes por efraccin digestiva de repeticin. Cuando la enterlisis
completa se complica con mltiples lesiones digestivas,
es preferible proceder a la reseccin-anastomosis de todo
el segmento afectado con extraccin de todas las suturas
precedentes, pues el riesgo de fstula anastomtica
aumenta con el nmero de suturas intestinales.
En la mayora de los casos, si hay muchas adherencias
intraabdominales, stas son laxas, translcidas y fciles
de disecar o de cortar con tijera o bistur fro. De
manera general, la adhesilisis se vuelve ms fcil y
segura cuando se practica sobre tejidos en tensin. Por
lo tanto, el ayudante y el cirujano siempre deben
presentar estiradas las estructuras que se van a liberar: la
pared abdominal al inicio de la intervencin o durante
sta para liberar el intestino adherido a la pared, de
preferencia con pinzas de Kcher dispuestas en los
bordes de la incisin de la aponeurosis, y a continuacin en el transcurso de la intervencin, tensando las
asas digestivas que se van a liberar. La traccin permite
identificar mejor los planos de paso. A menudo la
digitoclasia tambin permite encontrar mejor los espacios de diseccin entre dos asas firmemente adheridas.
Es preferible hacer siempre en primer lugar la enterlisis
de las zonas ms fciles, pues la liberacin progresiva
del mximo nmero de asas a menudo permite finalizar
la liberacin de segmentos intestinales que, inicialmente, se presentaban inextricables. Si, a pesar de una
adhesilisis lo ms completa posible, queda una zona o
un nudo de asas indisociables, no debe vacilarse en
efectuar la reseccin-anastomosis antes que obstinarse
en disecar asas fibrosas, poco funcionales y expuestas a
los riesgos de lesiones quirrgicas y/o de estenosis
postoperatoria.
Prevencin de las bridas y adherencias
intraperitoneales
Por ahora no hay ninguna manera de prevenir un
sndrome oclusivo del intestino delgado despus de una
o varias penetraciones intraabdominales. La formacin
de adherencias fibrosas es un proceso cicatrizal ineluctable cuando el peritoneo ha sido traumatizado por una
incisin o una inflamacin. Todava es demasiado
pronto para saber si la laparoscopia producir, a largo
plazo, menos bridas que la laparotoma.
Los procedimientos de plicaturas o fijaciones intestinales y mesentricas de Noble o de Childs-Philips han
sido abandonados, pues su eficacia respecto a la prevencin de las oclusiones por bridas no se ha establecido y,
adems, por el hecho de que estas intervenciones
pueden producir complicaciones graves (fstulas del
intestino delgado, oclusiones de repeticin, leo postoperatorio prolongado, dolores abdominales crnicos) y
de que la reintervencin de estos pacientes, si es necesaria, se revela extremadamente difcil.
La aplicacin de barreras antiadherenciales sobre las
asas intestinales al final de la intervencin no ha
demostrado su eficacia, incluso podra aumentar el
ndice de dehiscencias anastomticas o de abscesos
intraperitoneales [44].
La inflamacin peritoneal estara claramente identificada como un elemento principal en la formacin de
adherencias [45]. En la prctica y con el estado actual de
los conocimientos, es ms conveniente disminuir los
factores que favorecen o que mantienen la inflamacin
peritoneal, para lo cual se recomiendan algunos principios simples:
proteger el intestino delgado con campos hmedos
en caso de intervencin prolongada;
en caso de peritonitis o hemoperitoneo, hacer un
lavado peritoneal cuidadoso con solucin fisiolgica
tibia;
11
en presencia de seudomembranas, tratar de extraerlas

(sin obstinarse);
efectuar la reperitonizacin de las lesiones serosas o
mesentricas;
volver a colocar el epipln sobre las asas intestinales
y debajo de la cicatriz;
evitar los drenajes intiles o usar de preferencia
materiales inertes (silicona);
evitar las maniobras de vaciamiento intestinal repetidas o traumticas;
clasificar las asas delgadas al final de la intervencin,
luchar contra el leo postoperatorio.
Oclusin por estrangulamiento herniario

o por eventracin
Los estrangulamientos herniarios representan entre el
2-18% de las causas de oclusiones agudas del intestino
delgado, segn las series [33, 34]. El cuadro se manifiesta
por un abultamiento sensible e irreducible: inguinal,
crural o con relacin a una vieja cicatriz. Entonces el
diagnstico suele ser fcil. En caso de obesidad, de duda
diagnstica con una adenopata infectada, un aneurisma
infectado de la arteria femoral (antecedentes de derivacin femoral, de toxicomana intravenosa) o una
pequea hernia crural o femoral estrangulada, la ecografa y la TC abdominoplvica rectifican el diagnstico
de manera muy fiable. Para las hernias inguinales,
crurales o femorales, la quelotoma es la misma que para
las reparaciones herniarias en fro. Por esta incisin
selectiva pueden efectuarse todas las maniobras necesarias [46, 47]: reseccin-anastomosis de un asa intestinal o
de epipln necrosado, reseccin del saco herniario y
reparacin de la pared abdominal. Las perforaciones
digestivas se producen por lo general despus de 6 horas
de estrangulamiento digestivo, lo que explica la importancia de efectuar la exploracin quirrgica de urgencia
de estas hernias.
En caso de isquemia o de perforacin intestinal, en la
mayora de los casos el derrame se acumula en el saco
herniario. Adems, antes de abrirlo, conviene proteger
los bordes de la incisin, prevenir una reintroduccin
accidental del segmento digestivo durante la manipulacin del saco, antes de haber evaluado su vitalidad o
integridad y, en ocasiones, ensanchar el cuello de la
hernia para reintegrar las estructuras al final del procedimiento y evitar la contaminacin de la cavidad
peritoneal.
No se recomienda la reparacin parietal mediante una
prtesis de material sinttico no reabsorbible, pues el
riesgo infeccioso no es desdeable. Algunas series
limitadas de pacientes revelaran una falta de complicaciones notables tras la colocacin de prtesis en la
urgencia [48, 49]. Estos primeros resultados deben confirmarse con series ms numerosas. En la urgencia, la
pared siempre puede repararse con las estructuras
anatmicas vecinas (tcnicas de Shouldice, MacVay,
Bassini) mediante sutura con hilo no reabsorbible y no
trenzado, lo cual contribuye a minimizar el riesgo de
colonizacin bacteriana (polipropileno 0).
As mismo, los estrangulamientos por hernia de la
pared abdominal anterior (umbilical, lnea blanca,
hernia de Spiegel) se alcanzan por una va de acceso
selectiva. La liberacin de un asa incarcerada y su
tratamiento pueden necesitar el ensanchamiento del
cuello. La reparacin se efecta a continuacin con una
sutura simple, sin material protsico: sutura continua,
puntos separados o en X con hilo no reabsorbible.
Todas las cicatrices pueden terminar con una eventracin estrangulada: cicatriz mediana, MacBurney, antiguos orificios de enterostoma o de trocares y, ms
raramente, cicatrices subcostales, transversales o lumbares. La incisin se hace sobre la antigua cicatriz, en toda
o parte de su longitud, con el fin de obtener una
exposicin correcta de la o las asas estranguladas, en
12
Figura 5. Hernia
anatmico).
paraduodenal
izquierda
(esquema
algunos casos resecadas y anastomosadas. La reparacin

parietal se efecta sin aadir una prtesis sinttica
reabsorbible. Puede aplicarse un refuerzo parietal de
forma temporal con una prtesis de tejido reabsorbible
intraperitoneal sobre las asas y debajo del orificio de
eventracin, sin aumentar el riesgo infeccioso. La pared
se cierra simplemente mediante sutura continua o
puntos en X con hilo no reabsorbible, previa reseccin
del saco de eventracin y revitalizacin de los bordes
aponeurticos. Si la sutura parietal no puede efectuarse
sin tensin, a distancia de los bordes de la eventracin
se practican incisiones de descarga aponeurtica en
tresbolillo sobre la aponeurosis anterior de los msculos rectos del abdomen.
Oclusin por hernia interna

Estas hernias son infrecuentes y de diagnstico
tomogrfico o fortuito en el transcurso de la exploracin
quirrgica de una oclusin intestinal aguda de causa
desconocida. En todos los casos, estn constituidas por
un orificio intraabdominal en el que puede estrangularse el intestino. Se trata de orificios congnitos, causados
por un defecto de adosamiento o de desarrollo peritoneal (hernias para y retroduodenales, pericecales, diafragmticas), orificios naturales (hiato de Winslow,
agujero obturador, isquitico, perineal) y orificios anmalos o creados por la ciruga (hernias transepiploicas,
transmesentricas o mesoclicas, a travs del ligamento
suspensorio del hgado o del ligamento ancho).
Hernias congnitas
Hernias paraduodenales (Figs. 5 y 6). Son las hernias
internas congnitas ms comunes. El intestino delgado
se estrangula en las fositas retroduodenales anormalmente persistentes o anchas. La hernia paraduodenal
izquierda, la ms frecuente, se produce a causa de un
defecto de adosamiento peritoneal (a la pared abdominal posterior) de la vena mesentrica inferior y de la
arteria clica superior izquierda. El intestino se introduce entonces en un saco desarrollado por fuera del
ngulo duodenoyeyunal, por debajo del pncreas y a lo
largo del mesocolon transverso e izquierdo. La hernia
paraduodenal derecha es producto de un defecto de
adosamiento de la arteria mesentrica superior a la
Figura 6.
Hernia paraduodenal derecha (esquema anatmico) (A, B).
Hernias diafragmticas [50]. Las ms frecuentes son

producto de una ruptura postraumtica de la cpula
diafragmtica izquierda (traumatismo abdominal o
torcico, herida por arma de fuego o arma blanca) que
no se ha advertido a tiempo y cuyo diagnstico se
formula a raz de una complicacin obstructiva. Tambin se consideran las hernias retrocostoxifoideas de
Morgagni-Larrey, en la que el orificio herniario se forma
debido a un defecto de insercin de las uniones anteriores del diafragma en el borde inferior de la apfisis
xifoides, y las hernias lumbocostales de Bochdalek. En
estos casos, las hernias pueden reducirse por laparotoma o laparoscopia, el saco herniario se reseca y el
cuello, a menudo ancho, se obtura mediante aproximacin de las estructuras musculares vecinas (suturas
continuas con hilos no reabsorbibles) y, si es necesario,
colocando una malla de tejido no reabsorbible.
Hernias a travs de los orificios naturales
Figura 7. Hernia pericecal (esquema anatmico).
pared abdominal posterior o de la falta de adosamiento

del mesenterio ileal en sus primeros centmetros. La
hernia se desarrolla debajo del mesocolon transverso
izquierdo y del mesocolon derecho. Las hernias retroduodenales, rarsimas, se desarrollan a partir de un
orificio o de una fosita situada por debajo del ngulo
duodenoyeyunal, dirigindose por debajo del pncreas
hacia el mesogastrio posterior.
Hernias pericecales y periclicas (Fig. 7). El ciego es
la parte ms mvil del marco clico; sus mesos y
adosamientos peritoneales pueden ser laxos y formar
pliegues peritoneales, entre los que puede incarcerarse el
intestino. Un defecto de adosamiento del ciego puede
crear una fosita retrocecal (limitada por el ciego anteriormente y la pared abdominal posterior por detrs y,
a los lados, por los pliegues peritoneales), una fosita
retrocecal o retroclica estricta (entre la cara posterior
del colon derecho y el peritoneo parietal posterior), una
fosita ileoapendicular (constituida adelante por un
pliegue entre el apndice y el leon terminal y atrs por
el mesoapndice). Con menos frecuencia an, el intestino puede incarcerarse en las fositas creadas por pliegues profundos a la altura de la raz secundaria del
mesosigmoide.
Hernias internas plvicas. Los orificios son muy

pequeos y el cuadro clnico es a menudo el de una
oclusin incompleta debido a un pinzamiento lateral
del intestino. El diagnstico preoperatorio es infrecuente; la decisin de efectuar una ciruga exploratoria
se toma, por lo general, frente a un cuadro de oclusin
intestinal que no cede a pesar de un tratamiento mdico
correcto y en ausencia de una causa orgnica o funcional manifiesta. En la intervencin se ven incarceraciones del intestino delgado en el hiato de Winslow, el
agujero isquitico o el agujero obturador o en brechas
perineales a travs del msculo transverso del perin.
Hernias del hiato de Winslow. El intestino delgado
o el leon con el colon derecho pueden incarcerarse en
el hiato de Winslow a travs de un orificio ancho. El
intestino estrangulado ocupa la trascavidad de los
epiplones y desplaza el estmago hacia delante. Si la
reduccin de la hernia mediante una traccin suave a
travs del orificio resulta difcil, una posibilidad es
alcanzar la trascavidad de los epiplones gracias a un
despegamiento coloepiploico y abrir el epipln menor.
Tras reducir el estrangulamiento, el tratamiento
general de estas hernias o fositas consiste en cerrar el
orificio. Para esto, puede plegarse el peritoneo del saco
herniario o cerrar el peritoneo rodeando el orificio con
puntos separados o suturas continuas con hilos no
reabsorbibles, haciendo luego una plastia con tejido
aponeurtico tomado de los bordes del orificio. La
insuficiencia de tejido para cubrir el orificio puede llevar
13
a la sutura de sus bordes a una prtesis, que puede ser

reabsorbible o no segn las condiciones locales.
Hernias adquiridas (a travs de orificios anmalos
o creados por la ciruga)
El estrangulamiento intestinal se produce a travs de
orificios creados por la ciruga, que no fueron suturados
y, de manera mucho ms excepcional, a travs de
orificios congnitos. El objetivo es simple: cerrar estas
seudohernias, pues no contienen saco, salvo si son
congnitas, o ampliar la brecha para abrir por completo
el orificio y liberar el intestino.
Hernias transepiploicas. El intestino delgado se
estrangula a travs de un orificio situado en el delantal
epiploico, orificio que rara vez es congnito sino ms
bien producto de la falta de reparacin del epipln tras
una intervencin (despegamiento coloepiploico) o del
paso de un trocar laparoscpico. Tras liberar el intestino,
basta con cerrar la brecha con puntos separados o sutura
continua con hilos reabsorbibles o bien ampliarla hasta
el borde libre del epipln. La omentectoma total o
parcial slo se justifica en caso de necrosis.
Hernias transmesoclicas. Estas hernias se forman a
travs del mesocolon transverso. En todos los casos,
todo el intestino delgado o una parte del mismo pasa a
la trascavidad de los epiplones. El orificio suele ser
ancho y laxo, por lo que rara vez se observan signos de
sufrimiento intestinal a la altura del cuello. El riesgo se
relaciona ms bien con el vlvulo del intestino en la
trascavidad de los epiplones. Si son congnitas, estas
hernias pueden tener un saco. En la mayora de los
casos, estn relacionadas con un defecto de cierre de
una brecha mesoclica o defecto de peritonizacin,
creado por el paso de un asa ascendida en Y de Roux:
ciruga gstrica, esofgica, biliar, duodenopancretica
ceflica y derivacin gstrica en ciruga baritrica [51, 52].
El tratamiento de estas hernias es simple: consiste en la
reduccin del intestino herniado en la trascavidad de los
epiplones y su reposicin en la cavidad peritoneal
mayor y, a continuacin, de la reperitonizacin del
orificio mesoclico sobre el asa montada o de la sutura
del mesocolon con puntos separados de hilos reabsorbibles o no. Cuando la hernia intestinal en la trascavidad
de los epiplones es de larga data, la liberacin de la
misma podra ser compleja debido a la presencia de
mltiples adherencias. En este caso, no debe vacilarse en
penetrar en la cavidad y abrir el epipln menor o
efectuar un despegamiento coloepiploico amplio para
mejorar la exposicin del problema oclusivo en una
regin anatmica totalmente modificada.
Hernia del ligamento suspensorio del hgado o del
ligamento ancho. Estas hernias son excepcionales y a
menudo iatrognicas y consecutivas a un orificio creado
por un trocar de laparoscopia, por ejemplo, o a una
apertura parcial no reparada tras un procedimiento
quirrgico anterior. Una de las causa de las hernias no
congnitas del ligamento ancho sera un traumatismo
obsttrico.
Hernias transmesentricas y retroanastomticas. Se
producen a travs de una dehiscencia en la regin
ileocecal o al nivel del ngulo de Treitz, a veces a causa
de un traumatismo abdominal con lesin mesentrica.
En la inmensa mayora de los casos, estn relacionadas
con un defecto de peritonizacin del mesenterio por
detrs de una anastomosis: detrs del asa alimentaria, al
pie de un asa montada en Y (gastrectoma total, duodenopancreatectoma ceflica, ciruga biliar, etc.), tras una
derivacin gstrica en ciruga baritrica al pie de la
anastomosis yeyunoyeyunal [53], detrs de un reservorio
de Bricker o de la anastomosis ileoileal tras una cistoprostatectoma radical. La intervencin tambin consiste
en reducir el intestino para volver a colocarlo en su
lugar y en cerrar la brecha con una reperitonizacin
14
Figura 8.
Enterotoma de extraccin (imagen intraoperatoria).
prudente, para evitar posibles lesiones de los pedculos

mesentricos, con puntos separados de hilo reabsorbible.
Oclusiones por obstruccin

La oclusin aguda del intestino delgado por una
obstruccin representa alrededor del 3% de todas las
oclusiones intestinales. La obstruccin puede ser interna
(en la luz del tubo digestivo) o externa (parietal), lo que
provoca una compresin oclusiva.
Oclusiones por obstculo intraluminal

leo biliar
Es una complicacin oclusiva infrecuente que representara algo ms del 1% de las causas de oclusiones
agudas del intestino delgado y complicara alrededor del
0,3% de las enfermedades litisicas biliares [54, 55]. La
oclusin se produce por el paso de un clculo vesicular
voluminoso, de ms de un centmetro, a travs de una
fstula biliodigestiva, en general colecistoduodenal,
constituida a causa de una colecistitis enfriada con
antibiticos o no tratada de forma debida [56]. El clculo,
a menudo nico, impactar en el intestino delgado, en
ms del 70% de los casos en el leon distal [56]. En el
cuadro clnico prevalece un sndrome oclusivo febril del
intestino delgado, pues el episodio de colecistitis suele
ser de larga data. Las pruebas de imagen demuestran
una obstruccin clcica en el intestino delgado, con
aerobilia casi constante en la TC y engrosamiento de las
paredes de la vescula biliar, asociado a modificaciones
inflamatorias de la regin subheptica. La urgencia
implica retirar el obstculo por laparotoma, ya que
hasta ahora la laparoscopia no est indicada en este tipo
de oclusin. Se empuja el clculo a distancia de la zona
de intestino delgado fragilizada por la oclusin y se
extrae a travs de una enterotoma (Fig. 8). Es necesario
palpar todo el intestino para verificar la ausencia de
otros clculos asociados [55]. No es de ningn modo
recomendable la colecistectoma como primera eleccin
en la misma fase quirrgica [55] por los riesgos considerables de fstula duodenal, difcil de reparar, las dificultades tcnicas derivadas de una pediculitis intensa y los
riesgos de lesiones iatrognicas de las estructuras adyacentes: va biliar, duodeno, colon transverso. El riesgo de
recidiva de leo o complicacin biliar, persistente o
recurrente, es bajo tras una simple enterotoma; tambin
es motivo de controversia la indicacin de una colecistectoma sistemtica en la misma intervencin o a
distancia del episodio agudo [57].
Cuerpos extraos
Todos los cuerpos extraos ingeridos pueden causar
una oclusin aguda del intestino delgado por el dimetro de los mismos (superior a 1 cm), la forma (alargada,
puntiaguda), la consistencia (hueso, metal), la superficie
(moldeable) o la textura (fibrosa, gruesa). La mayora de
las veces se describen como casos clnicos debido a la
gran variedad de objetos causales. Estn especialmente
expuestos a este tipo de complicaciones los nios, las
personas mayores edntulas, los enfermos psicticos o
las personas que consumen una alimentacin rica en
fibras.
El objeto causal suele atravesar con facilidad la unin
duodenoyeyunal y se bloquea en el intestino delgado a
la altura de un pliegue natural de ste, de una zona
adherencial o estenosada (anastomosis, tumor, divertculo de Meckel) o se impacta en la unin ileocecal. As,
la impactacin de un cuerpo extrao en el intestino
puede complicarse con una obstruccin completa o
incompleta, una perforacin o hemorragia. La mayora
de las veces, la TC permite sospechar la presencia de un
cuerpo extrao intraluminal.
La causa ms frecuente, que supone hasta el 4% de
las oclusiones agudas del intestino delgado segn
algunos autores [58], sin considerar el leo biliar, es la
impactacin de fibras por un bezoar: fitobezoar en caso
de fibras alimentarias, tricobezoar en caso de una masa
de cabellos o pelos. Los factores de riesgo son los
alimentos ricos en fibras, los antecedentes de ciruga
abdominal, en particular gstrica, o un mal estado
dental [58] . El tratamiento quirrgico se recomienda
ampliamente y la laparoscopia podra cumplir una
funcin diagnstica y teraputica [58, 59]. Los principios
de la intervencin consisten en una palpacin completa
del intestino delgado, del estmago y del marco clico.
El bezoar debe fragmentarse por digitoclasia, en ausencia de sufrimiento isqumico del intestino delgado de la
zona afectada y, si es posible, hay que empujarlo a
travs de la vlvula de Bauhin. Si no es posible la
fragmentacin, puede efectuarse una enterotoma o,
ms raramente, una reseccin-anastomosis en caso de
sufrimiento intestinal asociado. En todos los casos, al
finalizar la intervencin debe efectuarse una fibroendoscopia esofagogastroduodenal con el fin de retirar un
posible bezoar gstrico residual.
La obstruccin aguda puede producirse debido a la
acumulacin de gusanos de scaris (Ascaris lumbricoides),
que siempre necesitan una evacuacin por enterotoma
o reseccin-anastomosis del intestino delgado [60, 61].
Esta afeccin se observa de preferencia en el sudeste
asitico, en Latinoamrica o en frica.
Cabe sealar la incidencia creciente de la ingestin
voluntaria de bolsitas de drogas, sobre todo de cocana.
En presencia de signos de intoxicacin, los body packers
deben ser intervenidos de urgencia debido a las consecuencias graves que acarrea la fisura de una bolsita o la
oclusin. Las bolsitas se extraen mediante tantas enterotomas como sean necesarias; cualquier manipulacin
o tentativa de movilizacin manual de las mismas debe
ser sumamente suave. La palpacin de todo el tubo
digestivo en busca de otras bolsitas y la prctica de una
TC postoperatoria se efectan de forma sistemtica para
confirmar la ausencia de bolsitas residuales [62, 63].
Oclusin por obstculo parietal

Tumores del intestino delgado
Los tumores malignos primarios del intestino delgado
representan el 1-2% de todos los cnceres digestivos y
alrededor del 5% de las oclusiones agudas del intestino
delgado [64]. En la mayora de los casos, su hallazgo es
producto de una complicacin, por lo general oclusiva,
ms raramente hemorrgica o a causa de una perforacin [65]. Los tipos histolgicos ms frecuentes varan
Figura 9. Reseccin de un tumor del intestino delgado por

oclusin aguda (imagen intraoperatoria).
segn las series, pero en la mayora de los casos se trata

de adenocarcinomas (el 30% aproximadamente), tumores carcinoides (en torno al 30%), linfomas (alrededor
del 20%), tumores sarcomatosos (cerca del 20%) y ms
raramente de metstasis (adenocarcinoma, melanoma,
etc.) [66, 67]. Lo que caracteriza a estos tumores es que su
hallazgo se produce a una edad relativamente joven, por
trmino medio entre los 50-55 aos, pero tienen un
pronstico relativamente sombro: el ndice de supervivencia a 5 aos es del 30-40% para cualquier tipo
histolgico, salvo para los tumores carcinoides, cuyo
ndice de supervivencia a 5 aos es del 60% [66, 67].
El hallazgo intraoperatorio de un tumor del intestino
delgado responde a los imperativos oncolgicos clsicos:
exploracin completa de toda la cavidad peritoneal en
busca de una carcinosis, exploracin del mesenterio en
busca de adenopatas, palpacin del hgado y palpacin
minuciosa de todo el intestino delgado y del marco
clico en busca de una segunda localizacin o de un
tumor primario potencial. La exresis intestinal debe ser
amplia y rebasar en al menos 5 cm los lmites del tumor
(Fig. 9). El vaciamiento ganglionar debe seguir el eje
mesentrico lo ms lejos posible y ajustarse a lo que
indique la palpacin de posibles adenopatas sospechosas. La calidad y la extensin de la reseccin inicial
(que, si es necesario, afectar a los rganos adyacentes)
condicionan el riesgo de recidiva, ya que ningn tratamiento adyuvante (quimioterapia, radioterapia) parece
servir de complemento a una ciruga incompleta, cualquiera que sea la edad, la localizacin o el tipo histolgico [66] . La anastomosis es posible en la inmensa
mayora de los casos, pero la prctica de una doble
enterostoma se discute en cada uno de ellos en funcin
de las condiciones generales (shock sptico o hemodinmico) o locales (peritonitis, sufrimiento isqumico del
intestino restante).
Hematomas de la pared del intestino delgado
En la gran mayora de los casos, el hematoma intramural responsable de una oclusin aguda del intestino
delgado se produce de forma espontnea en un paciente
tratado con anticoagulantes a largo plazo y, mucho ms
raramente, despus de un traumatismo abdominal.
La TC permite formular el diagnstico positivo con
una sensibilidad de casi el 100% [68]. La mayora de las
veces, el tratamiento es conservador [69] e incluye el
control del tratamiento anticoagulante. La regresin del
hematoma y de los sntomas se produce en alrededor de
una semana. Los signos iniciales de mala tolerancia
clnica, de peritonitis o de persistencia de la oclusin
deben conducir a una laparotoma exploratoria. El
procedimiento incluye la reseccin-anastomosis del
15
tambin es posible, pero con los inconvenientes de

tener una duracin ms prolongada y contaminar con
ms frecuencia el campo quirrgico por la apertura
longitudinal de los segmentos que se van a
anastomosar.
segmento intestinal afectado, pues la evaluacin de la

vitalidad del intestino es a menudo difcil de hacer [70].
Divertculo de Meckel
Es la anomala congnita que se observa con ms
frecuencia en la poblacin general: este resto del conducto onfalomesentrico estara presente en ms del 2%
de la poblacin general. Alrededor del 4% de los divertculos presentara complicaciones [71]: oclusiones agudas
febriles relacionadas con un proceso inflamatorio o
infeccioso (diverticulitis), la migracin de un enterolito
a la luz intestinal [72], una brida o adherencia en la
punta del divertculo, la invaginacin del intestino
delgado en el divertculo o el estrangulamiento del
divertculo en una hernia inguinal (hernia de Littr). Las
otras complicaciones ms frecuentes son la hemorragia
aguda u oculta, la perforacin o la presencia de un
tumor en el divertculo (adenocarcinoma primario o
relacionado con una metaplasia gstrica o pancretica) [73]. El diagnstico de divertculo de Meckel complicado se facilita con la TC [71]. La intervencin consiste
en la reseccin-anastomosis del leon, con el centro en
el divertculo, o en la diverticulectoma simple mediante
aplicacin de una pinza mecnica en su base. Ante el
hallazgo fortuito de un divertculo de Meckel con
motivo de otra intervencin abdominal, para algunos
autores [73] la exresis no es de ningn modo recomendable, ya que el ndice de complicaciones espontneas
es bajo, mientras que para otros, la exresis debe hacerse
de forma sistemtica por el riesgo de complicaciones, de
alrededor del 6%, que persiste toda la vida [74]. Puede
recomendarse la exresis de un divertculo encontrado
de forma accidental si ste es gigante, se asocia a un
enterolito o una brida o tiene una consistencia dudosa.
Si la base de implantacin es ancha, lo ms simple es
efectuar la clsica reseccin-anastomosis del leon.
Tambin es posible grapar la base del divertculo sobre
el borde antimesentrico del intestino delgado (TA
60 mm, TX 60 mm), con cuidado de resecar todo el
divertculo y no estenosar la luz intestinal. La lnea de
grapas puede completarse con una sutura continua o
con puntos separados (hemostticos) con hilo de reabsorcin lenta (poliglactina 4/0).
Lesiones por radioterapia
Las complicaciones intestinales por radioterapia
abdominal o plvica se producen de forma casi inevitable en el 50% de los pacientes que reciben una dosis
superior a 65 Gy. De estos pacientes, ms del 30% se
vuelve refractario a un tratamiento conservador y deben
ser operados [75] . Las lesiones por irradiacin ms
frecuentes son las estenosis del intestino delgado, las
adherencias intraperitoneales, las fstulas y los abscesos
peritoneales [76]. La ciruga es difcil, con alta morbilidad
(30%) y una mortalidad considerable (5%). Con todo,
deben priorizarse los procedimientos de reseccin
intestinal amplia en las zonas afectadas, aun cuando las
anastomosis se complican con fstulas en el 10-30% de
los casos [75].
Si una adhesilisis completa se revela imposible o
peligrosa, se recomienda una tcnica de derivacin
quirrgica: anastomosis enteroentrica o enteroclica
para saltar una zona obstruida no disecable. Los dos
segmentos que se van a anastomosar se adosan por sus
bordes antimesentricos. En cada extremo de los segmentos se crea un orificio que llegue hasta la luz
intestinal y por ellos se introduce una pinza de sutura
mecnica (GIA 80 o TLC 75, recarga azul). La anastomosis se efecta segn los mismos principios de una
anastomosis mecnica clsica. Los orificios de introduccin se cierran con sutura mecnica lineal (TL o TA) y
la lnea de grapas se completa mediante una sutura
continua hemosttica con hilo de reabsorcin lenta
(poliglactina 4/0). La anastomosis manual laterolateral
16
Caso especial: la invaginacin enteroentrica
La intususcepcin del intestino delgado dentro de s

mismo es una causa excepcional de obstruccin aguda
del intestino delgado: alrededor del 1% en el adulto. Las
manifestaciones clnicas son las de la obstruccin en
general, pero a veces estn precedidas por crisis dolorosas abdominales espasmdicas (distensin y vmitos) de
varias semanas o meses de evolucin. La TC abdominal
ofrece las mejores imgenes diagnsticas al demostrar
un engrosamiento localizado del intestino, en doble
contorno o en diana [77].
Una causa orgnica es responsable de la invaginacin
(lead point) en alrededor del 90% de los casos [77, 78]:
tumor maligno o benigno (lipoma, plipo), cuerpo
extrao, divertculo de Meckel. Cualquier masa intraluminal, parietal o extraluminal (carcinosis, hematoma
parietal, adenopata) podra ser responsable de una
invaginacin.
En todos los casos debe indicarse una laparotoma
exploratoria debido a que la ausencia de una causa
manifiesta representa a menos del 10% de los pacientes
y que la resolucin espontnea del sndrome es infrecuente. Si la longitud de intestino afectado implicara
una reseccin demasiado amplia o si la causa fuera
supuestamente benigna, puede intentarse una desinvaginacin manual [79]. La traccin debe ser suave y la
zona quirrgica protegerse con campos embebidos en
solucin antisptica, por la posibilidad de que se produzca un desgarro al hacer la maniobra o una perforacin del intestino en la intususcepcin. Cuando el
intestino est desplegado por completo, la palpacin
permite, en la mayora de los casos, poner de manifiesto
la causa de la obstruccin.
La reseccin-anastomosis incluye la causa de la
obstruccin, pero tambin hay que ampliarla teniendo
en cuenta el sufrimiento isqumico. Si no es posible
efectuar la desinvaginacin o la cabeza de la invaginacin es manifiestamente inviable, la reseccinanastomosis toma esta zona en bloque, con la precaucin de practicar la anastomosis en una zona intestinal
sana y bien vascularizada.
Cuando ningn procedimiento de reseccin o de
anastomosis es factible, la indicacin es una enterostoma lateral de derivacin.
Oclusiones por obstculo extraluminal

Cualquier masa abdominal puede comprimir y ocluir
el intestino delgado de forma parcial o completa:
tumores (peritoneal, subperitoneal, retroperitoneal),
absceso, hematoma, cuerpo extrao (textiloma, migracin de material protsico parietal, plvico u ortopdico). El tratamiento causal es suficiente para anular la
oclusin. Las carcinosis peritoneales (tubo digestivo,
ovarios, vejiga, etc.) se complican invariablemente con
una oclusin, en especial del intestino delgado, al final
de su evolucin. El diagnstico preoperatorio suele ser
difcil, ya que la TC ofrece pobres resultados. Cualesquiera que sean las circunstancias de hallazgo, la dificultad de la intervencin quirrgica est determinada
por la extensin de la carcinosis: puede tratarse de un
ndulo nico o de ndulos mltiples que permitan una
reseccin-anastomosis en bloque del intestino, incluso
de rganos adyacentes, o de una carcinosis que imposibilite una reseccin. En este caso, debe intentarse una
derivacin o, si no, queda la posibilidad de hacer una
enterostoma o una gastrostoma de derivacin como
ltimo recurso.
Oclusiones por isquemia

En el cuadro clnico inicial a menudo prevalecen los
dolores abdominales intensos, asociados a una oclusin
aguda del intestino delgado, en un paciente con antecedentes de cardiopata (arritmias, coronariopata), de
una arteriopata avanzada o de angina mesentrica. El
mecanismo reside, en ms del 50% de los casos, en la
embolizacin de un trombo que obstruye la arteria
mesentrica superior y, en alrededor del 30% de los
casos, en una trombosis relacionada con lesiones ateromatosas avanzadas; en ms o menos el 20% de los
casos, al no encontrarse una oclusin arterial, se piensa
en una vasoconstriccin intensa [80]. Las pruebas de
imagen han permitido progresos considerables en el
diagnstico de urgencia, por medio de la TC de cortes
mltiples con reconstrucciones angiogrficas, que tiene
una sensibilidad y una especificidad cercanas al 100%
cuando es posible inyectar yodo [81]. El pronstico est
directamente relacionado con la precocidad diagnstica
y teraputica. A pesar de la contribucin de las pruebas
de imagen y del progreso de los tratamientos de reanimacin, el ndice de mortalidad se mantiene en el
60-100% de los casos, sobre todo despus de
24 horas [82]. La intervencin quirrgica, por laparotoma, consiste en evaluar la extensin de la isquemia
intestinal. En ausencia de una isquemia macroscpicamente irreversible, se recomienda una trombectoma de
la arteria mesentrica superior, sobre todo si es extensa,
pues esto parece relacionarse con un ndice ms elevado
de supervivencia. Lo mejor sera hacerla antes de las
resecciones intestinales de los segmentos necrticos, ya
que varias asas pueden recuperar la vitalidad tras una
revascularizacin mesentrica [80, 82] . Un segmento
intestinal sospechoso o francamente isqumico debe
resecarse; en este contexto no se recomienda ninguna
anastomosis por el elevado riesgo de fstula postoperatoria debido a la extensin de la isquemia. En consecuencia, hay que hacer una o varias enterostomas. Se
recomienda una revisin sistemtica (second look) a las
24-48 horas de la intervencin segn la evolucin
clnica, ante la posibilidad de tener que hacer resecciones adicionales de lesiones isqumicas intestinales que o
bien se han extendido o bien se han formado de nuevo [83]. En todos los casos debe instaurarse un tratamiento anticoagulante con una dosis eficaz, con el fin
de evitar las recidivas emblicas precoces o las trombosis
inducidas por las tcnicas endovasculares realizadas
(embolectoma mesentrica superior, derivaciones).
Oclusiones mixtas, funcionales

y orgnicas
Las oclusiones febriles del intestino delgado constituyen una entidad especial. Cualquier foco infeccioso o
inflamatorio intraabdominal puede causar un leo
funcional. La causa ms frecuente es la apendicitis
aguda, abscedada o no, en posicin mesocelaca. La
infeccin del apndice puede estar tabicada por los
rganos adyacentes (intestino delgado, epipln, colon
izquierdo) y formar una gran masa inflamatoria (plastrn), a veces abscedada. Un divertculo de Meckel
inflamado, infectado, ulcerado o perforado produce el
mismo cuadro. Tambin pueden ser causa de leo una
sigmoiditis aguda, complicada o no, una colecistitis o
una lesin plvica (salpingitis, pioslpinx, endometritis,
embarazo extrauterino, torsin de anexos, etc.).
En la mayora de los casos, las oclusiones febriles del
intestino delgado necesitan un tratamiento quirrgico
que consiste en la supresin del foco infeccioso: apendicectoma, reseccin segmentaria del intestino centrada
en un divertculo de Meckel, evacuacin de abscesos,
etc. Si es necesario, el tratamiento se completa con un
vaciamiento retrgrado del intestino y lavado y, en
ocasiones, con un drenaje de la cavidad peritoneal.
Puntos esenciales
La oclusin intestinal aguda es una urgencia

frecuente que hay que saber detectar
clnicamente ante un cuadro que, en grados
variables, asocia dolores abdominales, vmitos e
interrupcin del trnsito intestinal.
El cuadro es a menudo incompleto al comienzo
del sndrome, pero esto no debe hacer que se
minimice su potencial gravedad.
El diagnstico se confirma con las radiografas
simples de abdomen: imgenes hidroareas
(placa en bipedestacin) y diagnstico
topogrfico: intestino delgado o colon (placa en
decbito supino).
La TC abdominoplvica es el mtodo de
diagnstico ms preciso en los casos difciles.
Las causas funcionales (leo paraltico)
constituyen un diagnstico de exclusin y la
mayora de los sndromes oclusivos tienen una
causa que necesita tratamiento quirrgico.
La exploracin fsica permite determinar la hora
de la ciruga, si est indicada:
C en la urgencia, en dos situaciones: en caso
de shock o de fiebre (indicio de una
complicacin sptica), de dolores
espontneos intensos, de dolor provocado
tpico y localizado o, con mayor razn, de
defensa abdominal (signos a favor de
sufrimiento de asa);
C en modalidad diferida, tras el fracaso del
tratamiento mdico instaurado tras una
exploracin fsica y una TC inicial
tranquilizadoras.
La brida intraperitoneal es la causa ms
frecuente de oclusin aguda del intestino
delgado.
El pronstico vital depende de la causa de la
oclusin y, sobre todo, de la rapidez en formular
el diagnstico e instaurar el tratamiento.
Bibliografa
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
Mombet J, Palau R. Imagerie des occlusions intestinales. Rev

Prat 1993;43:691-9.
Maglinte DD, Kelvin FM, Rowe MG, Bender GN,
Rouch DM. Small-bowel obstruction: optimizing radiologic
investigation and nonsurgical management. Radiology 2001;
218:39-46.
Maglinte DD, Kelvin FM, Sandrasegaran K, Nakeeb A,
Romano S, Lappas JC, et al. Radiology of small bowel
obstruction: contemporary approach and controversies.
Abdom Imaging 2005;30:160-78.
Maglinte DD, Howard TJ, Lillemoe KD, Sandrasegaran K,
Rex DK. Small-bowel obstruction: state-of-the-art imaging
and its role in clinical management. Clin Gastroenterol
Hepatol 2008;6:130-9.
Frager D. Intestinal obstruction role of CT. Gastroenterol Clin
North Am 2002;31:777-99.
Jones K, Mangram AJ, Lebron RA, Nadalo L, Dunn E. Can a
computed tomography scoring system predict the need for
surgery in small-bowel obstruction? Am J Surg 2007;194:
780-4.
Catel L, Lefevre F, Lauren V, Canard L, Bresler L,
Guillemin F, et al. Small bowel obstruction from adhesions:
which CT severity criteria to research? J Radiol 2003;84:
27-31.
17
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
18
Gollub MJ, Yoon S, Smith LM, Moskowitz CS. Does the CT

whirl sign really predict small bowel volvulus?: Experience in
an oncologic population. J Comput Assist Tomogr 2006;30:
25-32.
Jacobs SL, Rozenblit A, Ricci Z, Roberts J, Milikow D,
Chernyak V, et al. Small bowel faeces sign in patients without
small bowel obstruction. Clin Radiol 2007;62:353-7.
Abbas S, Bissett IP, Parry BR. Oral water soluble contrast for
the management of adhesive small bowel obstruction.
Cochrane Database Syst Rev 2007(3) (CD004651).
Abbas SM, Bissett IP, Parry BR. Meta-analysis of oral watersoluble contrast agent in the management of adhesive small
bowel obstruction. Br J Surg 2007;94:404-11.
Chen SC, Lee CC, Hsu CY, Yen ZS, Fang CC, Ma MH, et al.
Progressive increase of bowel wall thickness is a reliable
indicator for surgery in patients with adhesive small bowel
obstruction. Dis Colon Rectum 2005;48:1764-71.
Ogata M, Mateer JR, Condon RE. Prospective evaluation of
abdominal sonography for the diagnosis of bowel obstruction.
Ann Surg 1996;223:237-41.
Beall DP, Fortman BJ, Lawler BC, Regan F. Imaging bowel
obstruction: a comparison between fast magnetic resonance
imaging and helical computed tomography. Clin Radiol 2002;
57:719-24.
Papanikolaou N, Prassopoulos P, Grammatikakis I, Maris T,
Gourtsoyiannis NC. Technical challenges and clinical
applications of magnetic resonance enteroclysis. Top Magn
Reson Imaging 2002;13:397-408.
Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A,
Hashmonai M. Therapeutic effect of oral Gastrografin in
adhesive, partial small-bowel obstruction: a prospective
randomized trial. Surgery 1994;115:433-7.
Chen SC, Lee CC, Yen ZS, Lin GS, Chen WJ, Lee PH, et al.
Specific oral medications decrease the need for surgery in
adhesive partial small-bowel obstruction. Surgery 2006;139:
312-6.
Biondo S, Pares D, Mora L, Marti Rague J, Kreisler E,
Jaurrieta E. Randomized clinical study of Gastrografin
administration in patients with adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 2003;90:542-6.
Kirshtein B, Roy-Shapira A, Lantsberg L, Avinoach E,
Mizrahi S. Laparoscopic management of acute small bowel
obstruction. Surg Endosc 2005;19:464-7.
Ibrahim IM, Wolodiger F, Sussman B, Kahn M, Silvestri F,
Sabar A. Laparoscopic management of acute small-bowel
Suzuki K, Umehara Y, Kimura T. Elective laparoscopy for
small bowel obstruction. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2003;13:254-6.
Navez B, Arimont JM, Guiot P. Laparoscopic approach in
acute small bowel obstruction. A review of 68 patients.
Hepatogastroenterology 1998;45:2146-50.
Franklin ME Jr, Gonzalez JJ Jr, Miter DB, Glass JL,
Paulson D. Laparoscopic diagnosis and treatment of intestinal
Suter M, Zermatten P, Halkic N, Martinet O, Bettschart V.
Laparoscopic management of mechanical small bowel
obstruction: are there predictors of success or failure? Surg
Endosc 2000;14:478-83.
Levard H, Boudet MJ, Msika S, Molkhou JM, Hay JM,
Laborde Y, et al. Laparoscopic treatment of acute small bowel
obstruction: a multicentre retrospective study. ANZ J Surg
2001;71:641-6.
Wullstein C, Gross E. Laparoscopic compared with
conventional treatment of acute adhesive small bowel
obstruction. Br J Surg 2003;90:1147-51.
Sato Y, Ido K, Kumagai M, Isoda N, Hozumi M, Nagamine N,
et al. Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel
obstruction: long-term follow-up. Gastrointest Endosc 2001;
54:476-9.
Strickland P, Lourie DJ, Suddleson EA, Blitz JB, Stain SC. Is
laparoscopy safe and effective for treatment of acute smallbowel obstruction? Surg Endosc 1999;13:695-8.
Leon EL, Metzger A, Tsiotos GG, Schlinkert RT, Sarr MG.
Laparoscopic management of small bowel obstruction:
indications and outcome. J Gastrointest Surg 1998;2:132-40.
Mosnier H, Boche O. Entrostomie. EMC (Elsevier Masson,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil, 40-450, 1994.
[31] Mutter D, Panis Y, Escat J. Drainage en chirurgie digestive.

Socit Franaise de Chirurgie Digestive. J Chir (Paris) 1999;
136:117-23.
[32] Beaussier M, El,Ayoubi H, Schiffer E, Rollin M, Parc Y,
Mazoit JX, et al. Continuous preperitoneal infusion of
ropivacaine provides effective analgesia and accelerates
recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Anesthesiology 2007;107:461-8.
[33] Ihedioha U, Alani A, Modak P, Chong P, O,Dwyer PJ. Hernias
are the most common cause of strangulation in patients
presenting with small bowel obstruction. Hernia 2006;10:
338-40.
[34] Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Etiology of small
bowel obstruction. Am J Surg 2000;180:33-6.
[35] Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Parker MC, Wilson MS,
Menzies D, et al.Adhesion-related hospital readmissions after
abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study.
Lancet 1999;353:1476-80.
[36] Parker MC, Ellis H, Moran BJ, Thompson JN, Wilson MS,
Menzies D, et al. Postoperative adhesions: ten-year follow-up
of 12,584 patients undergoing lower abdominal surgery. Dis
Colon Rectum 2001;44:822-30.
[37] Carbonnel F, Barrie F, Beaugerie L, Houry S, Chatelet F,
Gallot D, et al. Sclerosing peritonitis. A series of 10 cases and
review of the literature. Gastroenterol Clin Biol 1995;19:
876-82.
[38] Dutranoy JC, Molle G. Les pritonites encapsulantes. J Chir
(Paris) 2005;142:78-84.
[39] Menzies D, Ellis H. Intestinal obstruction from adhesions-how big is the problem? Ann R Coll Surg Engl 1990;72:60-3.
[40] Ray NF, Denton WG, Thamer M, Henderson SC, Perry S.
Abdominal adhesiolysis: inpatient care and expenditures in
the United States in 1994. J Am Coll Surg 1998;186:1-9.
[41] Ray NF, Larsen Jr. JW, Stillman RJ, Jacobs RJ. Economic
impact of hospitalizations for lower abdominal adhesiolysis
in the United States in 1988. Surg Gynecol Obstet 1993;176:
271-6.
[42] Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Natural history of
patients with adhesive small bowel obstruction. Br J Surg
2000;87:1240-7.
[43] Fevang BT, Fevang J, Lie SA, Soreide O, Svanes K, Viste A.
Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel
obstruction. Ann Surg 2004;240:193-201.
[44] Zeng Q, Yu Z, You J, Zhang Q. Efficacy and safety of
Seprafilm for preventing postoperative abdominal adhesion:
systematic review and meta-analysis. World J Surg 2007;31:
2125-32.
[45] Wehner S, Behrendt FF, Lyutenski BN, Lysson M, Bauer AJ,
Hirner A, et al. Inhibition of macrophage function prevents
intestinal inflammation and postoperative ileus in rodents.
Gut 2007;56:176-85.
[46] Pelissier E, Ngo P. Traitement chirurgical des hernies crurales
ou fmorales. EMC (Elsevier Masson, Paris), Techniques
chirurgicales - Appareil digestif, 40-107, 2007.
[47] Pelissier E, Fingerhut A. Traitement chirurgical des hernies
inguinales : choix dun procd, EMC (Elsevier Masson,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-138,
2008.
[48] Bessa SS, Katri KM, Abdel-Salam WN, Abdel-Baki NA.
Early results from the use of the Lichtenstein repair in the
management of strangulated groin hernia. Hernia 2007;11:
239-42.
[49] Pans A, Desaive C, Jacquet N. Use of a preperitoneal
prosthesis for strangulated groin hernia. Br J Surg 1997;84:
310-2.
[50] Favre JP, Hagry O, Cheynel N. Traitement chirurgical des
hernies diaphragmatiques rares. EMC (Elsevier Masson,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-247,
2002.
[51] Blachar A, Federle MP. Internal hernia: an increasingly
common cause of small bowel obstruction. Semin Ultrasound
CT MR 2002;23:174-83.
[52] Blachar A, Federle MP, Pealer KM, Ikramuddin S,
Schauer PR. Gastrointestinal complications of laparoscopic
Roux-en-Y gastric bypass surgery: clinical and imaging
findings. Radiology 2002;223:625-32.
[53] Blachar A, Federle MP, Brancatelli G, Peterson MS,

Oliver 3rd JH, Li W. Radiologist performance in the diagnosis
of internal hernia by using specific CT findings with emphasis
on transmesenteric hernia. Radiology 2001;221:422-8.
[54] Duzgun AP, Ozmen MM, Ozer MV, Coskun F. Internal biliary
fistula due to cholelithiasis: a single-centre experience. World
J Gastroenterol 2007;13:4606-9.
[55] Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001
reported cases. Am Surg 1994;60:441-6.
[56] Clavien PA, Richon J, Burgan S, Rohner A. Gallstone ileus.
Br J Surg 1990;77:737-42.
[57] Le P, Chambon H, Madeuf E. Un ilus biliaire. J Chir (Paris)
2003;140:169-70.
[58] Ho TW, Koh DC. Small-bowel obstruction secondary to
bezoar impaction: a diagnostic dilemma. World J Surg 2007;
31:1072-80.
[59] Yau KK, Siu WT, Law BK, Cheung HY, Ha JP, Li MK.
Laparoscopic approach compared with conventional open
approach for bezoar-induced small-bowel obstruction. Arch
Surg 2005;140:972-5.
[60] Hamdan M, Johanet H, Benhamou G. Ascaridiose intestinale.
Une cause rare d,occlusion intestinale du grle. J Chir (Paris)
1992;129:247-9.
[61] Wasadikar PP, Kulkarni AB. Intestinal obstruction due to
ascariasis. Br J Surg 1997;84:410-2.
[62] de Beer SA, Spiessens G, Mol W, Fa-Si-Oen PR. Surgery for
body packing in the Caribbean: a retrospective study of 70
patients. World J Surg 2008;32:281-7.
[63] Silverberg D, Menes T, Kim U. Surgery for body packers-a
15-year experience. World J Surg 2006;30:541-6.
[64] Miller G, Boman J, Shrier I, Gordon PH. Small-bowel
obstruction secondary to malignant disease: an 11-year audit.
Can J Surg 2000;43:353-8.
[65] Catena F, Ansaloni L, Gazzotti F, Gagliardi S, Di Saverio S,
De Cataldis A, et al. Small bowel tumours in emergency
surgery: specificity of clinical presentation. ANZ J Surg 2005;
75:997-9.
[66] Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers
of the small bowel: analysis of prognostic factors and results
of surgical management. Arch Surg 2002;137:564-71.
[67] Garcia Marcilla JA, Sanchez Bueno F, Aguilar J, Parrilla
Paricio P. Primary small bowel malignant tumors. Eur J Surg
Oncol 1994;20:630-4.
[68] Abbas MA, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural
small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. AJR
Am J Roentgenol 2002;179:1389-94.
[69] Abbas MA, Collins JM, Olden KW, Kelly KA. Spontaneous
intramural small-bowel hematoma: clinical presentation and
long-term outcome. Arch Surg 2002;137:306-10.
[70] Polat C, Dervisoglu A, Guven H, Kaya E, Malazgirt Z,

Danaci M, et al. Anticoagulant-induced intramural intestinal
hematoma. Am J Emerg Med 2003;21:208-11.
[71] Elsayes KM, Menias CO, Harvin HJ, Francis IR. Imaging
manifestations of Meckel,s diverticulum. AJR Am
J Roentgenol 2007;189:81-8.
[72] Tresallet C, Renard-Penna R, Nguyen-Thanh Q, Cardot V,
Chigot JP, Menegaux F. Intestinal obstruction by an enterolith
from a perforated giant Meckel,s diverticulum: diagnosis with
CT reconstructed images. Int Surg 2007;92:125-7.
[73] Dumper J, Mackenzie S, Mitchell P, Sutherland F, Quan ML,
Mew D. Complications of Meckel,s diverticula in adults. Can
J Surg 2006;49:353-7.
[74] Cullen JJ, Kelly KA, Moir CR, Hodge DO, Zinsmeister AR,
Melton 3rd LJ. Surgical management of Meckel,s
diverticulum.An epidemiologic, population-based study. Ann
Surg 1994;220:564-9.
[75] Regimbeau JM, Panis Y, Gouzi JL, Fagniez PL. Operative and
long term results after surgery for chronic radiation enteritis.
Am J Surg 2001;182:237-42.
[76] Turina M, Mulhall AM, Mahid SS, Yashar C, Galandiuk S.
Frequency and surgical management of chronic
complications related to pelvic radiation. Arch Surg 2008;143:
46-52.
[77] Azar T, Berger DL. Adult intussusception. Ann Surg 1997;
226:134-8.
[78] Goh BK, Quah HM, Chow PK, Tan KY, Tay KH, Eu KW,
et al. Predictive factors of malignancy in adults with
intussusception. World J Surg 2006;30:1300-4.
[79] Zubaidi A, Al-Saif F, Silverman R. Adult intussusception: a
retrospective review. Dis Colon Rectum 2006;49:1546-51.
[80] Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ,
Burger CD. Acute mesenteric ischemia: a clinical review.
Arch Intern Med 2004;164:1054-62.
[81] Aschoff AJ, Stuber G, Becker BW, Hoffmann MH,
Schmitz BL, Schelzig H, et al. Evaluation of acute mesenteric
ischemia: accuracy of biphasic mesenteric multi-detector CT
angiography. Abdom Imaging 2008 (Apr19;[Epub ahead of
print]).
[82] Safioleas MC, Moulakakis KG, Papavassiliou VG,
Kontzoglou K, Kostakis A. Acute mesenteric ischaemia, a
highly lethal disease with a devastating outcome. Vasa 2006;
35:106-11.
[83] Endean ED, Barnes SL, Kwolek CJ, Minion DJ,
Schwarcz TH, Mentzer Jr. RM. Surgical management of
thrombotic acute intestinal ischemia. Ann Surg
2001;233:801-8.
C. Trsallet, Chirurgien des hpitaux, praticien hospitalier.

B. Royer, Chef de clinique assistant des hpitaux.
F. Menegaux, Professeur des Universits, praticien hospitalier, chirurgien des hpitaux (fabrice.menegaux@psl.aphp.fr).
Service de chirurgie gnrale, digestive et endocrinienne, Hpital de la Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex
13, France.
Universit Pierre et Marie Curie, APHP, Paris 6, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trsallet C., Royer B., Menegaux F. Occlusions aigus du
grle de ladulte. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-430, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
19

2010 Oclusiones Agudas Del Intestino Delgado Del Adulto

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2010 Oclusiones Agudas Del Intestino Delgado Del Adulto

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E 40-430

Oclusiones agudas del intestino

Palabras Clave: Oclusin; Intestino delgado; Tratamiento no quirrgico;

Diagnstico positivo de oclusin aguda

Principios generales del tratamiento

Tratamiento quirrgico de las oclusiones agudas

esta situacin, el cirujano debe enfrentar dos desafos:

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

perforacin (peritonitis) y a la isquemia, a veces extendida, o a la translocacin de grmenes digestivos a

es tarda cuando la oclusin es alta y el segmento

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

Radiografa en bipedestacin centrada en las cpulas

para la evaluacin de la causa o la gravedad de las

La radiografa en bipedestacin centrada en las cpulas diafragmticas o en decbito lateral izquierdo

Radiografa simple de abdomen

Esta radiografa en bipedestacin (o en decbito

Esta exploracin ha permitido mejorar de forma

Trnsito intestinal con medios

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

reanimacin. Hay que tomar todas las precauciones con

Correccin del equilibrio hidroelectroltico

Exploracin clnica y biolgica + TC

Tratamiento mdico de la causa

Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

Tratamiento mdico de las oclusiones

Posicin del paciente

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

oclusin, de una herida intestinal provocada por la

Exploracin de la cavidad abdominal

Vaciamiento intestinal (Figs. 2 y 3)

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

Figura 2. Vaciamiento intestinal retrgrado (imagen intraoperatoria).

largo de 20-30 cm de intestino, mientras que dos dedos

Valoracin de la vitalidad del intestino

Figura 3. Enterotoma de vaciamiento (imagen intraoperatoria)

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

el intestino ha sufrido un proceso isqumico prolongado

Reseccin del intestino delgado

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

Figura 4. Anastomosis mecnica.

se aplican luego sobre los bordes superior e inferior del

separados o una sutura continua corta de hilo de

Drenaje de la cavidad peritoneal

El drenaje se decide segn las condiciones locales y la

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

caso de peritonitis [31]. Sin embargo, sera conveniente

Las causas ms frecuentes de las oclusiones agudas del

Oclusiones por estrangulamiento

Oclusin por bridas o adherencias

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

En ambas situaciones, la compresin o la torsin del

porcin de peritoneo o de aponeurosis para pasar a la

E 40-430 Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto

en presencia de seudomembranas, tratar de extraerlas

Oclusin por estrangulamiento herniario

algunos casos resecadas y anastomosadas. La reparacin

Oclusin por hernia interna

Oclusiones agudas del intestino delgado del adulto E 40-430

Hernia paraduodenal derecha (esquema anatmico) (A, B).

Hernias diafragmticas [50]. Las ms frecuentes son

Figura 7. Hernia pericecal (esquema anatmico).

pared abdominal posterior o de la falta de adosamiento

Hernias internas plvicas. Los orificios son muy