UNIVERSIDAD PERUANA UNIN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.P. Psicologa

CASO CLINCO
Trabajo presentado en cumplimiento parcial de los requisitos
del Curso de Internado y Supervisin II.
CENTRO DE INTERNADO:
Hospital Nivel I Jorge Voto Bernales Corpancho
Essalud - Lima
SUPERVISOR:
PS. Cesar Augusto Talledo Silva
PRESENTADO POR:
Kelly Evelyn Umpiri Calla

Villa Chullunquiani, Junio del 2016

PRESENTACION

El presente trabajo es la representacin de trabajo realizado en el

psicologa clnica del Hospital Jorge Voto Bernales EsSalud,

servicio de
del esfuerzo,

dedicacin y tiempo, en cuanto a recaudacin de datos, elaboracin de resultados y

anlisis clnico, presentados en el siguiente caso clnico que lleva por diagnstico:
Trastornos disociales y de las emociones mixtas caracterizado por la combinacin de
un comportamiento agresivo, disocial o retador, con manifestaciones claras y
marcadas de depresin, ansiedad u otras alteraciones emocionales, sumado a esto
tenemos el desarrollo de un trastorno de la maduracin sexual donde la paciente no
tiene claridad sobre su orientacin sexual, todo esto esta acontecido por un ambiente
perturbador que desempeo como un factor predisponente e influyente para tales
conductas.

Para el

diagnostico se

utiliz

la

Clasificacin

Internacional

de

Enfermedades CIE10, de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Cuyos criterios

sern detallados y estudiados ms adelante.
En la primera parte veremos el marco terico del tema a tratar, seguidamente la
redaccin amplia del caso clnico (datos personales, motivo de consulta, antecedentes
de la historia, trastorno actual, examen mental, etc), luego distinguiremos el anlisis de
los resultados y diagnstico referido en el informe psicolgico. Y por ltimo la
elaboracin de un plan de intervencin, teniendo en cuenta el diagnstico y pronstico
del caso.
Lograr establecer hogares funcionales es posible con el trabajo multidisciplinario de
especialistas que influyentes como agentes de cambio en la vida de las personas.

NDICE

PRESENTACION........................................................................................................... 2
NDICE........................................................................................................................... 3
MARCO TEORICO........................................................................................................ 4
ANTECEDENTES HISTRICOS.............................................................................10
DEFINICION DE TERMINOS PSICOLOGICOS.......................................................13
CASO CLNICO........................................................................................................... 15
ANAMNESIS............................................................................................................ 15
EXAMEN MENTAL...................................................................................................21
INFORME PSICOMTRICO....................................................................................23
INFORME PSICOLGICO.......................................................................................27
PROGRAMA DE INTERVENCION.............................................................................30
BIBLIOGRAFA............................................................................................................36
ANEXOS...................................................................................................................... 37

MARCO TEORICO

ANTECEDENTES HISTRICOS

DEFINICION DE TERMINOS PSICOLOGICOS

Conducta
Segn la definicin del diccionario de la Real Academia Espaola. (2000). La
conducta es el conjunto de comportamientos visibles que originamos las
personas; las acciones y reacciones a travs de las cuales interactuamos con
los dems y con el medio ambiente que nos rodea. (p.410)
Daz (2010) La conducta por su relevancia en el mbito educativo y su carcter
modulador de las funciones cerebrales, del procesamiento de la informacin y
de las experiencias, se detecta en factores como: Habilidades y destrezas
adquiridas, valores, normas y actitudes. Estas siempre ocurren en un contexto.
(p.1).
Segn Watson tomado de Muoz (2010) afirma que la conducta siempre se
compone de movimientos musculares y secreciones glandulares, es decir, que
puede interpretarse como un conjunto de procesos fsico-qumicos. A todo
estimulo le sigue una respuesta de modo que entre ambos pueden
establecerse relaciones. (p.5)
Comportamiento
Para Greciano (diciembre, 2001) menciona lo dicho por Watson (1924), segn
la cual la conducta es lo que el organismo hace o dice tanto interna como
externamente. (p.2).

Entonces se puede mencionar que Watson no reduca el comportamiento

nicamente a la actividad motora, sino que admita la existencia de otros tipos
de actividad del organismo como la emocional.
As mismo el comportamiento es definido como parte de la actividad total de
un cuerpo, es lo que l hace, es el movimiento de un cuerpo o de sus partes
dirigido hacia un punto de referencia dado por el organismo o por objetos
externos diferentes. (Angulo, Fernndez, Garca, Gimnez, Ongallo, Prieto y
Rueda, 2008. p.7) entonces, podemos decir que son las reacciones del cuerpo
ante estmulos del mundo exterior. Del mismo modo Skinner seala que los
comportamientos podan ser reforzados en su frecuencia de aparicin o bien
castigados disminuyendo as su frecuencia de aparicin. Tomado de
(Greciano, diciembre, 2001.p. 2).
Impulsividad
La impulsividad se manifiesta por la impaciencia, incapacidad para esperar a
dar respuestas, precipitadas, dificultad para esperar el turno o interrumpir o
inferir a otros hasta el punto de tener problemas en los mbitos escolares,
social o familiar, dan comentarios impertinentes y dificultad para mantener una
conversacin. Adems de la inadecuacin social, la impulsividad facilita la
aparicin de accidentes o la realizacin de actividades potencialmente
peligrosas sin considerar sus posibles consecuencias. (Matu y Galvn,
2001.p.68).
Depresin
La depresin es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la
presencia de tristeza, prdida de inters o placer, sentimientos de culpa o falta
de autoestima, trastornos del sueo o del apetito, sensacin de cansancio y
falta de concentracin.
La depresin puede llegar a hacerse crnica o recurrente y dificultar
sensiblemente el desempeo en el trabajo o la escuela y la capacidad para
afrontar la vida diaria. En su forma ms grave, puede conducir al suicidio. Si es
leve, se puede tratar sin necesidad de medicamentos, pero cuando tiene

carcter moderado o grave se pueden necesitar medicamentos y psicoterapia

profesional. (OMS 2016)
Adolescente
La OMS define la adolescencia como el periodo de crecimiento y desarrollo
humano que se produce despus de la niez y antes de la edad adulta, entre
los 10 y los 19 aos. Se trata de una de las etapas de transicin ms
importantes en la vida del ser humano, que se caracteriza por un ritmo
acelerado de crecimiento y de cambios, superado nicamente por el que
experimentan los lactantes.

CASO CLNICO
ANAMNESIS

I.

II.

DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres

: Asto Salvador Mara Luisa Rubi

Edad

: 17 aos

Estado Civil

: Soltera

Fecha de Nacimiento

: 23/12/1998

Grado de instruccin

: Secundaria Completa

Domicilio

: Calle Ro Vilcanota 172. Coop. 27 de Abril - Ate

Lugar de Procedencia

: Lima

Informantes

: Directo

Fecha de evaluacin

: 15/04/16

Examinador

: Interna de Psicologa Kelly Evelyn Umpiri Calla

MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente adolescente viene a consulta para apoyo psicolgico debido a que tiene
problemas en casa. Refiere: Desde nia tuve maltrato fsico y psicolgico por
parte de mi padre, pero en la actualidad son de mi hermano. Adems manifiesta
no sentirse contenta consigo misma, y que hace un ao tuvo una fuerte depresin.
As mismo la madre refiere que Rub es una chica Caprichosa, siempre quiere
salirse con su gusto, cuando le ordeno algo no hace caso y no me ayuda en
nada, me pide cosas y no para de exigirme hasta que se las doy.

III.

PROBLEMA ACTUAL
La paciente refiere que desde su niez en casa siempre hubo maltrato familiar
por parte de su pap, que posteriormente ocasiono una fuerte pelea entre su
hermano y su padre, termino en un caos y desorden el rol que se cumpla en la
familia. El hermano empez a tomar la posicin de tener el control de su hogar y
de su familia, el empez a golpear a su mam y a ella.
Tuvo una fuerte depresin hace un ao atrs y teme volver a pasar lo mismo, as
mismo refiere tambin tener problemas con respecto a su identidad sexual,
quiero definir mi sexualidad, me gustan las chicas pero nose. Actualmente
manifiesta sentirse bien en su estado de nimo, an no ha decidido qu carrera
desea estudiar y no se siente segura acerca de su figura quiero mejorar mi
6

autoestima. Cuando se le pide que evalu la gravedad de sus problemas lo

manifiesta como sumamente graves. Con respecto a su alimentacin refiere tener
un apetito normal y dormir bien.
IV.

HISTORIA PERSONAL
Infancia y niez
La paciente define haber sido una nia temerosa, tranquila, respetuosa y
obediente; con respecto al periodo de embarazo de su madre comenta: mi pap
no tena mucho tiempo para mi mam, por eso ella se senta mal. Su concepcin
no fue planificada. Posee poca informacin sobre su desarrollo psicomotor y
psicosomtico, sin embargo refiere que recuerda que de nia tartamudeo hasta
los seis aos y luego hablo normal, constantemente se coma las uas y sus
principales temores eran hacia su padre y a los insectos.
Los recuerdos de su niez estn referidos al maltrato que recibi de su padre, la
mala relacin conyugal que llevaban sus padres (Infidelidades, peleas, violencia
fsica, problemas econmicos), la vulnerabilidad de su mam ante estas
situaciones y la relacin hostil que llevaba con su hermano mayor.
Adolescencia
La evaluada refiere que cuando ella tena 12 aos, su hermano y su pap llegaron
a tener una fuerte discusin que termino en un accidente ya que su hermano
haba insertado un cuchillo en defensa a su padre. Estaban peleando yo estaba
en mi cuarto, como siempre discuten no le tome importancia, ya cuando baje mi
papa segua defendindose pero el piso estaba lleno de sangre, mi mam llamo al
hospital y se llevaron de emergencia a mi pap; despus de eso a mi hermano lo
denunciaron pero mi mam pago para que ya no hagan investigaciones. Refiere
que despus de esa discusin su pap regreso a vivir a su casa pero que tena
constantes miedos porque pensaba que nosotros le podamos hacer algo, se
aisl, ya no nos pegaba, pero ah ya mi hermano se convirti en el hombre de la
casa, l era el que nos golpeaba a m y a mi mam, pero a pesar de todo ella
nunca hizo nada por arreglar esa situacin. Actualmente ya no recibe maltrato en
su hogar. Si mi hermano me pega sabe que puedo denunciarlo.
En el colegio tena amigas y amigos, se llevaba bien con ellos. Estudio en un
colegio donde constantemente la cambiaban de local y menciona haber sido
vctima de bullying, mis compaeros me molestaban porque yo haba subido de
peso y me hice cortar el cabello, me decan hermano, amigo, hombre. Eso hizo
que ella en quinto ao haya dejado de asistir al colegio durante un mes
aproximadamente, pero despus regrese y empec a hacer todas mis tareas y
trabajos para no repetir de ao.
7

Al terminar el colegio entro en una academia para reforzar su ingreso a la

universidad, con respecto a ello refiere me desmotive bastante, no le encontraba
sentido, yo quera estudiar psicologa, pero cuando estaba estudiando senta que
no era lo mo, lo deje, menciona tambin que luego de ello entro en una fuerte
depresin debido a que no se senta conforme con su vida, con su cuerpo.
Empec a bajar de peso, me deprim mi mam me trajo al psiclogo y la
psiquiatra me dio pastillas, de ah eso me tranquilizo pero cuando deje de
tomarlas volv a la realidad era como un espejo que cuando ya deje de tomar se
rompi y me hizo ver las cosas nuevamente como eran. Actualmente manifiesta
haberse recuperado de la depresin aunque teme que en un futuro le pueda
volver a ocurrir. An se mantienen sus problemas familiares y econmicos, a lo
que ella comenta ya no me afecta.
Cuando se le pide que se defina as misma refiere ser una chica insegura,
incomprendida, ingenua, poco atractiva, mala con sus amigos y ansiosa, Adems
de ello manifiesta Antes haba veces en las que sola or unas voces en m, como
si fuera mi conciencia que me deca que yo estaba gorda y fea.
Refiere tener buenas relaciones interpersonales tanto con varones y mujeres, sin
embargo no es capaz de mantener una relacin amical duradera, con respecto a
ello refiere siento que las personas al conocerme se alejan, a medida que los voy
conociendo trato de protegerlos para que no les pase nada pero creo que hago
mal porque igual se alejan de mi. Sus principales temores son que pueda
quedarse sola, sin el apoyo de su mam y de sus amigos.
La primera vez que prob una bebida alcohlica fue a los 15 aos con sus
compaeros de colegio, actualmente menciona que lo hace una vez por semana,
entre las bebidas que consume estn el whisky, ron y vodka. Con respecto a las
drogas Rub comenta que la primera vez que la prob fue a los 17 aos, No me
gusta mucho fumar, me hace volver tonta lo hice dos veces y de ah ya no;
consumi marihuana. Estos actos los hace con su grupo de amigos en los
parques y fiestas.
Actualmente asiste a una academia de guitarra y est siguiendo un curso de
ingls.

V.

EDUCACION O ESCOLARIDAD
La paciente refiere que fue al colegio a los 5 aos, no recuerda quien le
acompao, pero que le fue fcil adaptarse, tena amigos y no tena dificultades
para ir.
La educacin primaria la realiz sin problemas escolares, en la secundaria fue
vctima de Bullying; su promedio de notas era un promedio de 14-15. Dentro de
8

sus aptitudes estudiantiles tiene como puntos fuertes su rpido aprendizaje por
medios visuales, le agradan las exposiciones, y sus puntos dbiles son que no le
es fcil memorizar, y si algn tema no es de su inters no tiene la intencin de
aprenderlo.
VI.

TRABAJO:
La paciente nunca ha tenido un trabajo, sin embargo refiere que le gustara
trabajar para ya no depender mucho de su mam y comprarse las cosas que le
agradan.

VII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:
La paciente naci en Lima vive en la casa de su pap junto con su hermano, su
mam y a veces su pap se queda en casa. No tuvo cambios de residencia.

VIII.

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Entre los antecedentes de su familia, refiere no saber acerca de las enfermedades
que su padre presente.
Con respecto a su madre menciona que tiene diabetes e hgado graso.
En cuanto a su salud refiere que cuando era nia a la edad de los doce aos le
di tuberculosis, siguiendo un tratamiento de seis meses del cual se recuper sin
consecuencias y posterior a ello le dio anemia severa tena la piel seca, estaba
plida, baje de peso, me senta cansada. Actualmente refiere que tambin le da
la enfermedad pero que no es tan grave y se recupera rpido.
Tuvo un cuadro depresivo a los 15 aos, recibi tratamiento psiquitrico

IX.

VIDA SEXUAL:
Con respecto a su vida sexual Rubi refiere no haber recibido instruccin sexual en
casa. Sus primeros conocimientos sobre sexo los tuvo cuando ella tena 11 aos,
fue en el colegio, mis compaeros llevaron pornografa y miramos entre cuatro o
cinco compaeros.
Tuvo su menarquia a los 11 aos, refiere haber estado informada de estos

cambios fisiolgicos u hormonales.

La primera vez que se masturbo fue a los doce aos, tuvo sentimientos de

culpa despus de esta accin porque era nia.

Manifiesta que a la edad de los doce ella ya saba que tena preferencia
por las personas de su mismo sexo, su primera experiencia amorosa la
tuvo a los trece aos con una amiga de su colegio, con la que refiere solo

haber tenido besos, caricias y abrazos.

Luego de esa experiencia manifiesta tambin haber tenido experiencias
con otras compaeras de su saln, refiere solo eran mis amigas, nunca
llegue a tener algo serio, ellas tenan su enamorado y yo en ah cumpla la
9

funcin del otro por as decirlo; supongo que yo les daba algo que ellas
necesitaban, no se talvez ms atencin. Menciona tambin que en sus

relaciones ella mantiene la funcin de ser la que corteja.

Tuvo su primera enamorada a los 16 aos, a esta edad tambin ocurri la
primera experiencia en su vida sexual, tanto lsbica como heterosexual.

Ambas sucedieron cuando ella haba consumido bebidas alcohlicas.

Cuando se le pregunta si considera satisfactoria su vida sexual ella

responde Creo que s.

Actualmente refiere disfrutar de las relaciones sexuales con ambos sexos, pero
que le gustara definirse por un solo sexo.
X.

HABITOS E INTERESES
Rub menciona que sus principales hobbies y actividades actuales son de
escuchar msica y leer. Sigue cursos de ingls, guitarra y oratoria. En su tiempo
libre suele dormir o mirar televisin tiene preferencia por los programas de cocina,
le gustan las pelculas de drama porque reflejan la realidad.
En cuanto a la religin refiere ser catlica.
Con respecto a sus hbitos de sueo, refiere que tiene el sueo tranquilo, y su
apetito es normal.

XI.

HISTORIA FAMILIAR
Rub naci en Lima, es la segunda hija de sus padres.

Su padre Marino tiene 50 aos de edad, su ocupacin es chofer y manifiesta

siempre haber tenido una psima relacin con el, Siempre me dice que yo no
llegare a nada en la vida. Tiene problemas de alcoholismo, cuando se le
pregunta acerca de su carcter refiere: es intolerante, colrico, irresponsable,

mentiroso.
La madre Irma tiene 56 aos de edad, es comerciante vende huevos, refiere
tener una muy buena relacin con ella, yo le cuento todo, el carcter de mi

mam es pasiva, colrica, no cumple lo que dice, pero es buena.

Su hermano mayor Luis de 20 aos, actualmente no se dedica a nada y tiene
problemas de alcoholismo.

Dinmica familiar:
Rub refiere haber vivido siempre con sus papas, sin embargo el ambiente en el
que vivi siempre fue hostil, tenso y triste debido a que tuvo que presenciar y ser
vctima de constantes maltratos tanto fsicos como psicolgicos por parte de su
padre y su hermano, hacia ella y a su madre, as mismo presencio la infidelidad de
su padre en su propio hogar con la esposa de su to a la que tambin maltrataba.
Refiere que con la nica persona de su familia con la que mantiene comunicacin
es con su mam, Tengo mucha confianza con ella, le cuento todo, y con
10

respecto a la relacin con su hermano manifiesta antes nos llevbamos mejor,

me consideraba nos apoybamos, nos contbamos nuestras cosas y estbamos
todos juntos en la casa; ahora cada uno hace sus cosas por su lado.

11

EXAMEN MENTAL

1. PORTE COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:

Descripcin Fsica:
Rub es de tez triguea, rostro alargado, tiene el pelo corto y de color rubio,
lo lleva suelta en un estilo Emo; su estatura es de 1.58 aproximadamente,
de contextura delgada, fsicamente aparenta una edad acorde a su edad
cronolgica, tiene la marcha normal, hay buen alio y aseo personal, su
vestimenta es de estilo varonil: zapatillas, jean, polo, camisa.

Observacin de Conducta.
Rub durante la primera entrevista se muestra tranquila, tiene un tono de voz
adecuado y entendible se muestra colaboradora en la entrevista, hace
preguntas y muestra congruencia entre sus pensamientos, acciones y
emociones.

2. ORIENTACION:
La persona conoce en qu lugar se encuentra y en qu momento, est
orientado en tiempo, lugar y persona.
3. CONCIENCIA:
Tras la evaluacin la examinada se encuentra en conciencia vigilante, lucida en
estado de plena alerta que corresponde a la persona normal. Es capaz de
mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas
simples que se le formulan.
4. ATENCION:
Es capaz de concentrarse en el tema que se est tratando, responde las
indicaciones consignadas.
5. LENGUAJE:
La examinada comprende y responde con facilidad y coherencia a las
preguntas, no presenta dificultades al expresarse; hay fluidez en el lenguaje.

6. PENSAMIENTO:
El curso y contenido del pensamiento es adecuado, hay organizacin de sus
pensamientos, coherencia del habla; de tal manera que se logra comprender lo
que la paciente desea plantear.
7. AFECTIVIDAD:

12

El estado emocional cambia durante la entrevista, denota expresiones como

sorpresa, alegra, tristeza; existe congruencia entre la emocin y las
expresiones faciales.
8. PERCEPCION:
La examinada demuestra no tener dificultades ni alteraciones en la percepcin,
organiza e interpreta los estmulos correctamente que tiene en referencia del yo
y el ambiente.
9. MEMORIA:
La examinada conserva toda la informacin que record en la memoria
inmediata presenta memoria a corto plazo en buen estado recordando todas
las palabras con facilidad.
10. FUNCIONES INTELECTUALES:
Por medio de la evaluacin se puede determinar que la paciente tiene un
funcionamiento intelectual normal adecuado y no se observa deterioro de sus
funciones mentales.

13

INFORME PSICOMTRICO

DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres

: Asto Salvador Mara Luisa Rubi

Edad

: 17 aos

Estado Civil

: Soltera

Fecha de Nacimiento

: 23/12/1998

Grado de instruccin

: Secundaria Completa

Domicilio

: Calle Ro Vilcanota 172. Coop. 27 de Abril - Ate

Lugar de Procedencia

: Lima

Informantes

: Directo

Fecha de evaluacin

: 15/04/16, 20/04/12, 29/04/16

Examinador

: Interna de Psicologa Kelly Evelyn Umpiri Calla

II

MOTIVO DE CONSULTA
Evaluacin psicomtrica

III

METODOS Y TECNICAS
Observacin, entrevista, evaluacin psicomtrica y proyectiva.

IV

PRUEBAS APLICADAS
Test de Inteligencia No Verbal TONI-2
Inventario Multifsico de Personalidad de Minesota Mmpi Mini-Mult 82
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Escala de Autoevaluacin para la Depresin de Zung
Test de Autoestima Juventud - Essalud.
Escala de Estrs - Essalud

14

RESULTADOS CUANTITATIVOS:

Resultados De Test Total

TONI-2

Puntaje Directo

Percentil

Puntaje CI

21

26

90

Escala de
Depresin
de Zung

Puntaje Total

ndice EAMD

43

54

Escala de
Estrs

Escala de
Autoestima
Juventud

Promedio

Con Desorden
Emocional

Puntaje Total

Estrs

53

leve

Puntaje Total

Autoestima Baja
9
Escala L

Mini - Mult
82

Categora:

48

Escala F

78

Escala K

34

Escalas

Puntuaciones Altas

Esquizofrenia

88
80
79
75

Desviacin psicoptica
Paranoia
Psicastenia

VI

RESULTADOS CUALITATIVOS
Tras medir inteligencia se obtiene que en la evaluada la capacidad para la
resolucin de problemas es media-promedio, logrando como resultado un CI
de 90, lo que indica que presenta un desarrollo intelectual adecuado para su
edad, tiene un conocimiento general de conceptos bsicos y la capacidad de

vivir de forma independiente, tanto acadmica como socialmente.

Al evaluar la escala de depresin nos da como resultado una depresin
ambulatoria, lo que significa que hay en la paciente ligeros grados de

ansiedad, angustia, histeria, estrs, que interfieren con su vida diaria.

Al evaluar la escala de estrs nos da como resultado un estrs leve, lo que
significa que en la paciente puede haber reacciones de ansiedad,
sentimientos depresivos, aburrimiento, apata, disminucin del control

emocional, prdida de energa, dolores de cabeza.

Tras medir las actitudes valorativas de la paciente hacia s misma personales
(autopercepcin de sus caractersticas fsicas y psicolgicas), social y familiar,

15

se puede determinar que la paciente tiene como categora: baja autoestima

en todas las reas.

Al analizar la prueba de personalidad del mini-mult 82 se puede obtener que,
en la Escala L de buena impresin obtiene una puntuacin T de 48, donde no
hay datos consistentes que puedan considerarse significativos. En la Escala F
de validez obtiene una puntuacin T de 78, que la ubica en la categora alta,
lo que indica una pobre capacidad de entendimiento del material, debido a la
dificultad de discernimiento por la confusin de rasgos psicticos. En la
Escala K de correccin obtiene una puntuacin T de 34, que la ubica en la
categora bajo. Lo que indica que tiene un concepto inadecuado y
empobrecido de s misma, llena de insatisfacciones en relacin a sus
habilidades personales.
En el anlisis del dispersigrama, se observan puntuaciones altas en las
Escalas de ESQUIZOFRENIA (8): Desordenes del pensamiento confuso,
pensamientos extraos, creencias y actividades raras. DESVIACION
PSICOPTICA (4): Cuadro de personalidad psicoptica, carece tanto de juicio
social, la conducta antisocial y conflicto con figuras autoritarias puede
convertirse en conflicto serio. Son personas que se interesan por los dems
solo cuando pueden utilizarlos y explotarlos para su propio beneficio.
PARANOIA (6): Ideas de referencia, sentimiento de relaciones interpersonales
inadecuadas.

PSICASTENIA (7):

responsabilidad

autocrtica.

El

perfeccionamiento,

Preocupacin

por

los

el

orden,

problemas

la

ms

insignificantes. Ansiedad, indecisin, tensin.

Al analizar las pruebas proyectivas de la figura humana se puede inferir que la
paciente proyecta ser una persona adaptada en la realidad y ubicada en el
espacio, es ansiosa, tmida indecisa e insegura, tiene conflictos pasados
(traumas)aun no resueltos.
Adems proyecta ser una persona impulsiva, vanidosa, con actitud represiva
y actividad defensiva, tiene dificultades en tomar una direccin en su vida y
cree ser observada constantemente. Se puede observar que hay en ella
graves conflictos sexuales (inmadurez, inseguridad, despertar sexual agudo).
As mismo se puede indicar que la evaluada proyecta la figura de varn como
parte de su identificacin personal, por consiguiente considera a la mujer
como figura dbil ante el hombre; ya que a la figura masculina la considera
como agresiva y con una simpata forzada.

VII

RESUMEN:
Del resultado de las pruebas evaluadas se puede observar que en la actualidad
la paciente:
16

La evaluada tiene un CI promedio normal lo que indica que presenta un

desarrollo intelectual adecuado, tiene un conocimiento general de

conceptos bsicos y sociales.

Hay una depresin leve presente en la paciente, lo que genera en ella
ligeros grados de ansiedad, angustia, histeria, estrs, que interfieren

con su vida diaria.

Hay grados de estrs leve que hace que en la paciente pueda haber
reacciones de ansiedad, sentimientos depresivos, aburrimiento, apata,
disminucin del control emocional, prdida de energa, dolores de

cabeza.
La autoestima de la evaluada es baja, no tiene una adecuada valoracin
de s misma que involucra reas personales, familiares y sociales, hay

sentimientos en ella de ineptitud, incapacidad, inseguridad y fracaso.

En el rea de personalidad se observan puntajes en altos en las escalas

de esquizofrenia, desviacin psicoptica, paranoia, psicastenia.

La evaluada proyecta ser una persona adaptada en la realidad que no
confa en s misma ni en los dems, tiene conflictos, algo del pasado
que an les pesa y frena su evolucin. Es impulsiva, no logra expresar
sus emociones fcilmente y cree poder enfrentar sus problemas sola.
Tiene conflictos sexuales, esto puede ser debido a la etapa de
adolescencia que acontece en ella. As mismo se puede indicar que la
evaluada proyecta la figura de varn como parte de su identificacin
personal, considerando a la mujer como figura dbil ante el hombre a
quien lo proyecta como alguien agresivo que trata de agradar a la
sociedad.

17

INFORME PSICOLGICO
I.

DATOS DE FILIACION:
Apellidos y Nombres : Asto Salvador Mara Luisa Rubi
Edad
: 17 aos
Estado Civil
: Soltera
Fecha de Nacimiento : 23/12/1998
Grado de instruccin : Secundaria Completa
Domicilio
: Calle Ro Vilcanota 172. Coop. 27 de Abril - Ate
Lugar de Procedencia : Lima
Informantes
: Madre - Directo
Fecha de evaluacin : Junio 2016
Examinador
: Interna de Psicologa Kelly Evelyn Umpiri Calla

II.

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente adolescente refiere: Desde nia tuve maltrato fsico y psicolgico por
parte de mi padre, pero en la actualidad son de mi hermano. Adems manifiesta
no sentirse contenta consigo misma, y que hace un ao tuvo un cuadro
depresivo.
As mismo la madre refiere que Rub es una chica Caprichosa, siempre quiere
salirse con su gusto, cuando le ordeno algo no hace caso y no me ayuda en
nada, me pide cosas y no para de exigirme hasta que se las doy.

III.

OBSERVACIONES GENERALES
Descripcin Fsica:
Rub es de tez triguea, tiene el pelo corto y de color rubio; su estatura es de
1.58 aproximadamente, de contextura delgada, fsicamente aparenta su
edad cronolgica, tiene la marcha normal. Lleva una vestimenta de estilo
varonil: zapatillas, jean, polo, camisa. Hay buen alio y aseo personal.
Observacin de Conducta:
Rub tiene un tono de voz adecuado y entendible se muestra colaboradora,
receptiva y amable, hay expresividad congruente entre sus pensamientos,
acciones y emociones.

IV.

TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

Observacin, entrevista, evaluacin psicomtrica y proyectiva.
Test de Inteligencia No Verbal TONI-2
Inventario Multifsico de Personalidad de Minesota Mmpi Mini-Mult 82
Test de la Figura Humana de Karen Machover
Escala de Autoevaluacin para la Depresin de Zung
Test de Autoestima Juventud - Essalud.
Escala de Estrs - Essalud

V.

RESULTADOS
En la examinada, no hay alteraciones en sus funciones mentales.
18

A nivel Intelectual tiene un conocimiento general de conceptos bsicos acorde a

su edad, y es de fcil entendimiento.
En su medio ambiente busca aprobacin y simpata de los dems, debido a su
necesidad de ser reconocida a consecuencia de no haber solucionados etapas
tempranas de su vida por sus figuras paternas.
Reaccionando as con actitudes de rebelda y oposicin, siendo a su vez
caprichosa, demandante, manipuladora, especialmente ante figuras que se
muestran autoritarias
As mismo le es difcil mantener relaciones interpersonales duraderas, ya que al
contacto inicial

se presenta desconfiada, insegura y tmida, porque vive

pendiente de la crtica de los dems y trata de enfrentarlo buscando la perfeccin

en su imagen corporal, debido a que en la actualidad tiene baja autoestima y
puesto que no ha logrado un desarrollo correcto de sus emociones esto le genera
sentimientos de tristeza, ansiedad, angustia y tensin.
Psicosexualmente sus conflictos de inmadurez e inseguridad, hacen que ella
busque por experiencia la satisfaccin y placer en ambos sexos, no teniendo
clara su identidad sexual.
En cuanto a la dinmica familiar la paciente vive en un hogar disfuncional, donde
existen constantes conflictos y sentimientos de hostilidad ante las figuras paterno
y filial. Aqu la figura femenina debe mostrar indefensin ante la figura varonil,
esto genera en ella sentimientos de frustracin, rechazo y resentimiento, y a
manera de vengarse por la violencia recibida, usa como conducta de escape
identificarse con la figura que representa ms poder siendo este la figura
masculina.
VI.

DIAGNOSTICO NOSOGRFICO:
F92.0 Trastornos disocial depresivo
F66.0 Trastorno de la maduracin sexual
Z60.1 Situaciones familiares atpicas

VII.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL:
Eje I:
Trastorno Clnico:
Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0
Trastorno de la maduracin sexual F64.8
Situaciones familiares atpicas Z60.1
Eje 2:
Trastornos de la Personalidad
Eje 3: Enfermedad Mdica: Anemia (D50.0)
Eje 4:
Problemas Psicosociales: Problemas relativos al grupo primario de
Eje 5:

VIII.

apoyo
Evaluacin de la Actividad Global: 70 (actual)

PRONOSTICO
Favorable
19

IX.

RECOMENDACIONES
Se recomienda seguir un programa de ayuda con personal especializado en el
rea, para que la paciente realice una terapia que incluyen tcnicas cognitivas de
cambio del contenido del pensamiento, tcnicas conductuales, tcnicas de
relajacin, y tcnicas de psicoeducacin, para cambiar los comportamientos de
la paciente. El tratamiento debe de estar dirigido directamente para aumentar y
fortalecer su autoestima.

20

BIBLIOGRAFA

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Andaluza de Psiquiatra y Psicologa Infantil.
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