Sunteți pe pagina 1din 1

ROMNIA

JUDEUL SIBIU MUNICIPIUL SIBIU


DIRECIA FISCAL LOCAL SIBIU

MODEL 01

DECLARAIE DE IMPUNERE
n vederea stabilirii cuantumului taxei speciale de salubrizare pentru utilizatorii casnici

Subsemnatul(a) _____________________________avnd calitate de proprietar/chiria al


locuinei situat n localitatea __________________________ ,str. __________________________,
nr.___,bl.___,sc.___, ap.____ , domiciliat() n localitatea ____________________________ ,
str.______________________________ , nr.___,bl.___,sc.___,ap.___ , posesor al _____ seria ____ ,
nr.______________, C.N.P _________________________________ , avnd locul de munc la/pensionar
_______________________________________________________________, declar
pe
proprie
rspundere c unitatea locativ are n componen urmtorii membrii (locatari stabili, chiriai, flotani):
Calitatea
Numele i prenumele

(locatari stabili,
chiriai, flotani)

Cod numeric
personal

Observaii

Se vor trece datele membrilor de familie/locatarilor, inclusiv cele ale persoanei care completeaz
declaraia de impunere (daca domiciliaz la adresa menionat). Pentru locuinele nchiriate persoanelor
fizice se vor trece datele tuturor persoanelor care locuiesc la adresa menionat.
Declaraia se va completa i n situaia n care imobilul este declarat i sediu de persoana juridic, dar este
folosit n principal ca locuin.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 Cod Penal referitoare la falsul n declaraii,
c toate datele furnizate n aceast declaraie precum i documentele ataate sunt conforme cu realitatea.

Data________________

Semntura________________