Kasus

Seorang anak berusia 18 bulan masuk di IGD dengan keluhan utama sesak nafas tampak
kebiruan. Hasil pengkajian TD : 100/60 mmHg, Nadi : 80x/menit, RR : 40x/menit, Suhu :
36oC, BB : 10kg. Pasien mudah lelah saat melakukan aktivitas
A. Identitas Pasien
Nama Pasien
: TK
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 18 Bulan
Status Perkawinan
: Belum
Agama
: Hindu
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: Belum
Pekerjaan
:Alamat
: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Dx. medis
: Tetralogi of Fallot
B. Data Penanggung jawab
Nama Penanggungjawab
: K.T
Jenis Kelamin
: Laki - laki
Usia
: 27 tahun
Status Perkawinan
: Kawin
Agama
: Hindu
Suku Bangsa
: Indonesia
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : sianosis ( kulit Nampak kebiruan ), napas dangkal, mudah kelelahan,
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan saat hamil
sering mengkonsumsi obat obatan tanpa resep dokter.
D. Pola Gordon
a. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa, klien mengalami kesulitan bernafas. Klien mengalami dispnea
dan kadang-kadang mengalami apnea.
b. Makan dan Minum
- Makan

Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang biasanya 1
porsi anak anak penuh tiga kali sehari menjadi porsi tiga kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum 5 6 gelas/hari masing masing 100 cc. Sekarang klien hanya bisa
minum 3 gelas dan akan segera mual setelah minum minuman yang agak dingin.
c. Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali, sedangkan
BAK klien normal, tidak ada gangguan.
d. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan
dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
e. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur 2 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam 20.30 6.00.
Pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami kesulitan dalam bernafas.
f. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi dan klien
sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri
E. PEMERIKSAAN FISIK
a) Kesadaran Umum
b) Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
c) Kepala
: bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada,
tidak ada lesi
d) Hidung : bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada,
kelainan tidak ada.
e) Leher
: bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di
leher positif.
f) Persyarafan : normal
g) Genetalia : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk ada.
h) Ekstrimitas : agak terbatas karena terpasang infuse pada ekstrimitas kanan atas
TTV :
- Tekanan darah = 100/60 mmHg
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 40 x / menit
Antropometri :
- BB = 10 kg
- TB = 75 cm
- LD = 26 cm
- LK = 25 cm
- LL = 10 cm

F. ANALISA DATA

PAKE ANALISA DATA GA ?

NO
1

2.

DATA FOKUS
DS : ibu klien
mengatakan, klien susah
bernafas
DO : saat pengkajian klien
nampak tersengal-sengal
saat bernafas dan saat di
cek, nafas klien 40x/menit
- - Saturasi 02 dalam darah
rendah
- - Kulit klien nampak
kebiruan (sianosis)
karena suplai oksigen ke
jaringan berkurang
-

ETIOLOGI
ketidakseimbangan
perfusi ventrikel

Fatiq selama makan

dan peningkatan
DS : ibu klien mengatakan
kebutuhan kalori
nafsu
makan
klien
karena nafsu makan
berkurang.
berkurang
DO : - berat badan kurang
dari normal sesuai dengan
umr
- Klien terlihat lemah
- Toleransi makan Klien
menurun dengan tidak
menghabiskan
porsi
makan klien saat dirumah
sakit.

PROBLEM
Gangguan pertukaran
gas

Gangguan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel yang

ditandai dengan klien terlihat tersengal sengal, saturasi O2 manurun dan sianosis.
2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan fatiq selama makan
dan peningkatan kebutuhan kalori, penurunan nafsu makan yang ditandai dengan berat badan
kurang dari normal
H. INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventrikel
Tujuan (NOC)

Intervensi

Intervensi
Tujuan :
Setelah diberi
asuhan
keperawatan 2 x 24
jam diharapkan
gangguan
pertukaran gas
dalam tubuh klien
dapat diatasi
Kriteria hasil :
- Tanda-tanda
vital normal :
RR:23-35 x/menit
- Saturasi
O2kembali normal
- Warna kebiruan
yang timbul pada
tubuh dapat
berkurang

Rasional

Observasi terhadap

Dari data tanda tanda

tanda tanda vital

vital yang di dapat dari

klien seperti RR.

Observasi
warna
kulit,

membrane

pasien

melalui

observasi dapat sebagai

acuan

untuk

mukosa, dan kuku,

menentukan

catat adanya sianosis

yang dapat diberikan

perifer atau sianosis

kepada pasien.
Untuk
menentukan

sentral.
Berikan posisi knee
chest pada klien.
Berikan informasi
kepada

keluarga

tentang

pentingnya

tindakan

tindakan lebih lanjut

jika sianosis berkurang
atau malah bertambah
parah.
Dari tindakan tersebut

waktu istirahat yang

diharapkan

dapat

cukup bagi anak dan

mempermudah

aliran

pentingnya
dampingan keluarga

darah.
Agar keluarga

atau orang tua pada

orang

saat anak melakukan

mengetahui pentingnya

aktivitas.
Kolaborasi:
pemberian
oksigen

waktu

tua

atau
pasien

istirahat

yang

cukup bagi anak dan

terapi

pentingnya dampingan

dengan

keluarga atau orang tua

benar.
Missal,dengan nasal
kanul, masker atau
masker venture.

pada

saat

anak

melakukan aktivitas
Tujuan terapi oksigen
adalah

kebutuhan

oksigen klien terpenuhi

dan

mengurangi

kekurangan

oksigen

pada

Oksigen

klien.

diberikan
metode

dengan
yang

sesuai

dengan keadaan klien.

2. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Fatiq selama makan dan peningkatan
kebutuhan kalori karena nafsu makan berkurang
Tujuan (NOC)

Intervensi
Intervensi

Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama 2 x 24
jam,
diharapkan
gangguan
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh dapat
diatasi,
dengan
Kriteria Hasil
:
- Berat badan
klien ada pada
batas normal
sesuai dengan
umur
- klien
terlihat segar
dan tidak
lemah
- Toleransi
makan Klien
menurun
dengan tidak

Rasional

Observasi
badan
buat

berat

pasien dan
tujuan

berat

Untuk

mengetahui

berat badan pasien

dan

menentukan

badan minimum dan

asupan

makanan

kebutuhan

sesuai

kebutuhan

nutrisi

harian.
Buat ketententuan
berat

badan

minimum

dan

kebutuhan

nutrisi

harian.
Timbang

berat

nutrisi
Memberi

catatan

lanjut penurunan dan

atau

peningkatan

berat

berat

badan

yang

akurat.

Juga

untuk

menurunkan

badan anak setiap

obsesi

tentang

pagi tanpa diaper

peningkatan dan atau

pada alat ukur yang

sama, pada waktu
yang

sama

penurunan.
Berat

badan

dan

menunjukkan kondisi

dokumentasikan.
Catat intake dan

nutrisi anak.
Untuk
mencegah

output secara akurat

Berikan
makan
sedikit tapi sering.
Ajarkan
pasien
memilih
yang
kalori.

makanan

mengandung

kelebihan
kekurangan

dan
nutrisi

anak.
Memaksimalkan
masukan kalori dalam
pemenuhan
agar terpenuhi.

nutrisi

menghabiskan
porsi makan
klien saat
dirumah sakit.

Kolaborasi dengan

Agar

pasien

merujuk pasien ke

memahami

ahli

mengerti pentingnya

gizi

dalam

pemberian

diet

pemilihan

nutrisi.

yang

dan
makanan

mengandung

kalori

dalam

pemenuhan
kebutuhan nutrisi.
Pemberian
terapi
nutrisi oleh ahli gizi
dapat

meningkatkan

asupan setiap harinya

dalam

pemenuhan

kebutuhan nutrisi
I. IMPLEMENTASI
Diagnosa 1
Hari/ tanggal
Implementasi

Respon pasien

1. Mengobservasi

terhadap DS : Ibu pasien bersedia

tanda tanda vital klien

pasien di lakukan pemeriksaan

TTV
DO :
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 36oC
Nadi : 80 x / menit
RR : 30 x / menit

2. Mengobservasi warna kulit, DS :

membrane

mukosa,

dan

kuku, catat adanya sianosis

DO :

periferatau sianosis sentral.

3.

Memberikan posisi knee DS : Ibu pasien bersedia pasien

chest pada klien.

di berikan posisi knee-chest

DO : pasien terlihat lebih

TTV

nayaman
4. Memberikan
kepada

informasi

keluarga

tentang

pentingnya waktu istirahat

yang cukup bagi anak dan
pentingnya

dampingan

keluarga atau orang tua pada

saat

anak

melakukan

aktivitas.
5. Kolaborasi pemberian terapi
oksigen

dengan

benar.

Misal, dengan nasal, masker

atau masker venture

Diagnosa 2
Hari/ tanggal

Implementasi
1. Mengobservasi

Respon pasien

TTV

berat

badan pasien.
2. Menganjurkan keluarga
pasien untuk memilih
makanan
mengandung

yang
kalori

untuk pasien.

J. EVALUASI
Diagnosa 1
Hari/tanggal

Evaluasi

S : S : Ibu lkien mengatakan bahwa, saat bernafas klien sudah terasa

lebih lega atau tidak susah lagi dalam bernafas.
O : klien terlihat bernafas dengan normal dan tidak terlihat tersengal
sengal yaitu 30x/mnt, Saturasi O2 klien ada pada batas normal,
Warna kebiruan yang timbul pada tubuh mulai berkurang

TTV

A A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai. Masalah gangguan pertukaran gas

teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).
P : hentikan pengobatan. Pertahankan kondisi pasien.
Diagnosa 2
Hari/tanggal

Evaluasi

S : S : ibu klien mengatakan, nafsu makan klien mulai kembali

bertambah.
O : Berat badan klien bertambah, Klien terlihat lebih
segar,Toleransi makan klien bertambah
A A : tujuan 1,2, dan 3 tercapai, masalah gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi (tujuan tercapai sepenuhnya).
FFD P : hentikan tindakan keperawatan. Pertahankan kondisi pasien.
PPSP

TTV