Parada Circulatria

Hipotrmica

A reduo da temperatura do organismo humano para fins teraputicos um

conceito bastante antigo. A associao da
hipotermia aos procedimentos de circulao extracorprea adicionou uma elevada
margem de segurana cirurgia cardiovascular e outros procedimentos cirrgicos
que utilizam a hipotermia com a finalidade de reduzir o metabolismo e, em
conseqncia, diminuir o consumo de oxignio, para aumentar a proteo do organismo, particularmente dos rgos vitais,
durante os perodos de reduo do fluxo
sanguneo ou de parada circulatria. A associao do uso da hipotermia circulao
extracorprea data dos primeiros tempos
do emprego dessa tecnologia [1] e constitui
uma das combinaes mais favorveis, at
os dias atuais. Quando reforadas pela
combinao com a hemodiluio, os resultados so ainda mais favorveis. Curiosamente, e por um nmero de razes, a hipotermia tem sido utilizada e abandonada em
ciclos que se alternam com o emprego da
normotermia, durante toda a evoluo da
cirurgia cardaca. As fases de emprego mais
amplo da hipotermia, coincidem com a introduo de novas modalidades de proteo do miocrdio ou de proteo cerebral.
Nos dias atuais, ressurge com grande en454

25

tusiasmo o emprego da perfuso normotrmica, deixando os procedimentos que empregam a hipotermia profunda com ou sem
a associao de parada circulatria reservados para as circunstncias em que so
absolutamente indispensveis.
A hipotermia introduz um conjunto
variado de vantagens e desvantagens, cujo
equilbrio nem sempre de fcil avaliao,
especialmente porque representa um significativo desvio fisiolgico do organismo
humano, naturalmente homeotrmico. O
ser humano dispe de um sofisticado sistema que assegura a manuteno da temperatura corporal em torno dos 37o C, independente da temperatura ambiente. Os
receptores trmicos da pele detectam o frio
e informam ao hipotlamo, que determina
uma resposta intensa do sistema nervoso
simptico. Essa resposta consiste de vasoconstrio cutnea que impede a perda de
calor pela superfcie do corpo e
vasodilatao nos msculos esquelticos
com acentuado aumento da atividade
muscular para produzir calor atravs de
contraes e calafrios [2]. O sistema endcrino tambm ativado, o consumo de oxignio aumenta, a freqncia cardaca, o
dbito cardaco e a presso arterial igualmente aumentam. Essa resposta comple-

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

xa corresponde a um eficiente mecanismo

de defesa e acrescenta novos desvios fisiolgicos que tornam a hipotermia, ao mesmo tempo, um agente agressor e protetor.
A temperatura apenas comea a cair quando o sistema de defesa contra as variaes
trmicas entra em colapso. Os principais
aspectos da fisiopatologia da hipotermia
so descritos no capitulo 15. No presente
captulo vamos discutir as aplicaes prticas da hipotermia profunda em adultos e
crianas.
APLICAES DA
HIPOTERMIA PROFUNDA
A hipotermia, sob as formas leve ou
moderada, ainda constitui um coadjuvante vastamente utilizado nos dias atuais, em
associao com a circulao extracorprea,
com o objetivo de oferecer proteo metablica e aumentar a margem de segurana
dos procedimentos, embora a circulao
extracorprea normotrmica (isotrmica),
seja preferida em muitos centros para a
realizao da maioria das operaes. Determinados procedimentos cirrgicos, contudo, requerem um campo operatrio imvel e exangue, como ocorre com certas
cardiopatias congnitas complexas operadas logo aps o nascimento ou nos primeiros meses de vida. Em outros procedimentos, como na cirurgia do arco artico, h
necessidade de proteger o tecido cerebral
contra a injuria isqumica. Nesses casos e
em uma variedade de outras circunstncias, o procedimento cirrgico pode ser realizado com maior preciso e com melhor
proteo do sistema nervoso central, quando a hipotermia profunda associada cir-

culao extracorprea, com ou sem o emprego de perodos de parada circulatria.

Como as principais indicaes da parada
circulatria hipotrmica dependem de uma
srie de variveis ligadas aos pacientes, s
patologias que estes apresentam e s preferncias das equipes cirrgicas, vamos nos
limitar a discutir o emprego da tcnica em
pacientes adultos e peditricos, sem considerar as patologias ou as demais variveis
envolvidas.
A principal preocupao com o emprego da parada circulatria hipotrmica reside na proteo do tecido cerebral que,
como sabemos, o que tem a menor tolerncia hipxia e isquemia. A ocorrncia de complicaes neurolgicas diversas
e imprevisveis, imediatamente aps uma
cirurgia aparentemente bem planejada e
conduzida, inquieta a equipe cirrgica e
suscita dvidas em relao ao estado
psicomotor imediato e futuro dos pacientes. Na prtica, dois fatores so essenciais
em relao qualidade da proteo cerebral: o tempo de parada circulatria e a
modalidade de controle do equilbrio cido-base. Aceita-se como adequado um
perodo de parada circulatria inferior a 40
- 50 minutos temperatura de 18oC no nasofaringe, que reflete aproximadamente a
temperatura cerebral. A melhor estratgia
para conduzir o equilbrio cido-base durante a hipotermia profunda parece diferir
conforme a idade dos pacientes e, apesar
de numerosos estudos [3 - 8] ainda objeto
de grandes controvrsias.
A principal demonstrao clnica do
efeito protetor da hipotermia profunda
consiste na avaliao dos resultados obti455

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

dos com o emprego da parada circulatria

hipotrmica. Temperaturas sistmicas de
18 a 20o C ou ainda mais baixas so usadas
freqentemente, para permitir a interrupo da circulao por perodos de 40 - 50
minutos, sem que sejam produzidas injrias severas.
A parada circulatria hipotrmica costuma ser usada em uma variedade de aplicaes. Nos pacientes de cirurgia cardaca
peditrica, especialmente os neonatos e
pequenos lactentes, a correo de cardiopatias congnitas complexas pode ser realizada com mais facilidade durante um perodo de parada circulatria hipotrmica.
Em pacientes adultos, quando h necessidade de ocluir mltiplos vasos cerebrais,
particularmente no tratamento de aneurismas ou disseces articas, a parada circulatria hipotrmica, do mesmo modo,
oferece um campo cirrgico de visualizao
mais fcil e confere adequada proteo do
tecido cerebral.
PROTEO CEREBRAL
O crebro um orgo especial; a leso
das suas clulas, com freqncia, permanente e costuma determinar sequelas que
podem ser discretas, consistindo em distrbios da percepo e lentido na elaborao do raciocnio ou, ao contrrio, podem ser mais severas, com distrbios da
esfera psiquitrica ou motora, podendo
mesmo resultar em um estado de coma
irreversvel. Kirklin [9] em ampla reviso da
literatura e de sua esperincia pessoal concluiu que existe uma relao direta entre o
tempo de parada circulatria e a possibilidade de ocorrer um evento neurolgico.
456

Infelizmente, essa relao nem sempre

verdadeira. H casos em que, aps curtos
perodos de parada circulatria hipotrmica, os pacientes apresentam leses da esfera cognitiva ou leses motoras. Por outro
lado, h tambm casos em que a parada
circulatria prolongou-se por at 60 minutos e os pacientes no apresentaram nenhum tipo de sequelas neurolgicas. H,
entretanto, nos pacientes peditricos (especialmente neonatos) uma incidncia
aprecivel de distrbios da esfera neuropsiquitrica capazes de afetar o desenvolvimento psicomotor. Em adultos, do mesmo modo, identificam-se alteraes das
esferas motora e cognitiva em um elevado
nmero de pacientes submetidos perodos de parada circulatria. Por essas razes
a parada circulatria hipotmica tem sido
reservada aos casos em que seu emprego
absolutamente indispensvel.
Um importante fator na determinao
do grau da proteo conferida pela hipotermia profunda a regulao do fluxo sanguneo cerebral, que deve ser adequadamente preservado, durante o resfriamento,
para que o consumo de oxignio seja efetivamente reduzido. O mecanismo de
autoregulao cerebral, durante o resfriamento do organismo pela CEC, preservado at os 22o C. Abaixo dessa temperatura, o fluxo sanguneo cerebral depende
diretamente do fluxo de perfuso e do equilbrio cido-base [5]. Isto significa que
em temperaturas abaixo dos 22o C podemos aumentar a oferta de oxignio ao crebro mediante um aumento do fluxo arterial da perfuso e, do mesmo modo, um
aumento da PaCO 2 , ao produzir

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

vasodilatao cerebral, ter um efeito semelhante. Se o pH do sangue arterial

mantido constante, em qualquer temperatura, a regulao automtica do fluxo sanguneo cerebral interrompida quando a
presso arterial mdia inferior a 55 mmHg
(conceito pH stat). Quando se permitem
as variaes do pH de acordo com a temperatura, a regulao do fluxo sanguneo
cerebral controlada pelas prprias necessidades metablicas do crebro, em qualquer temperatura e mesmo com presso
arterial mdia inferior a 50 mmHg.
Alguns autores [10,11] recomendam o
emprego de hiperoxia, mediante a ventilao do oxigenador com FiO2=1, para as
etapas finais do resfriamento antes da parada circulatria, com a finalidade de aumentar a quantidade de oxignio dissolvido no plasma para consumo durante o
perodo da parada circulatria. Algumas
equipes mantm a PaO2 acima de 500 - 600
mmHg durante o final do resfriamento.
Apesar da aparente vantagem de criar uma
reserva de oxignio para uso durante a fase
em que no h circulao, h algumas desvantagens no emprego da hiperxia, das
quais as mais importantes so o aumento
da produo de radicais livres de oxignio, o
aumento da incidncia de convulses e maior formao de microbolhas. A hiperxia,
apesar de possuir vrios defensores no uma
conduta universalmente aceita; ao contrrio, uma tcnica em discusso.
A proteo cerebral um tema de
grande complexidade e que depende de
uma srie de fatores cuja presena pode
contribuir para o desenvolvimento de disfuno cerebral no ps-operatrio imedi-

ato. No podemos utilizar as mesmas tcnicas complementares de proteo cerebral nos dois grupos distintos de pacientes
em que a parada circulatria mais
freqentemente empregada. De um lado
temos a parada circulatria hipotrmica
utilizada em neonatos, para a correo de
cardiopatias congnitas complexas. O crebro dos neonatos um rgo em transio, em fase de proliferao e amadurecimento celular, cujo desenvolvimento
apenas se completa em torno dos 3 anos de
idade. Do outro lado temos pacientes adultos, em que muitas vezes, o tecido cerebral
apresenta leses orgnicas produzidas pelo
processo de envelhecimento, por doenas
sistmicas ou por leses neurolgicas prvias, cuja presena representa fatores de
riscos adicionais.
Em pacientes adultos, os fatores que,
com maior freqncia, esto associados ao
desenvolvimento de disfuno cerebral
aps a cirurgia cardaca com circulao
extracorprea so [12 - 14] a idade superior a
60 anos, a presena de leses valvulares,
pacientes com grande comprometimento
do estado geral e pacientes psicologicamente instveis ou deprimidos. A perfuso prolongada, superior a 2 ou 3 horas o tempo
de parada circulatria superior a 50 minutos e a ocorrncia de acidentes vasculares
cerebrais anteriores cirurgia so fatores
aditivos aos riscos de disfuno cerebral.
Do mesmo modo, o baixo dbito cardaco
prolongado, as hemorragias severas, desidratao e longos perodos de alerta no psoperatrio imediato somam-se aos fatores
anteriores para a produo de alteraes
da esfera neuropsiquitrica.
457

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

TEMPO DE PARADA CIRCULATRIA

O tempo consumido para o resfriamento cerebral e do organismo, no seu todo,
de extrema importncia na determinao
de leses cerebrais. Quando o resfriamento rpido, a ocluso da circulao cerebral por perodos de 15 a 60 minutos temperatura de 10o C produz leses histolgicas
difusas no crebro, enquanto que, com o
resfriamento lento as leses ocorrem apenas quando a parada circulatria se prolonga alm dos 50 - 60 minutos [15]. A velocidade do resfriamento importante na
determinao de gradientes de temperatura
entre os diversos rgos. Os rgos com
maior fluxo sanguneo resfriam mais rapidamente. Um resfriamento adequado em
pacientes adultos no deve durar menos
de 25 - 30 minutos. Coselli [16], prefere orientar o momento exato da parada circulatria pela monitorizao do eletro
encefalograma. O momento em que o traado do EEG se torna isoeltrico (silncio
eletroencefalogrfico), segundo esse autor,
significa que o paciente alcanou o ponto
adequado para a parada circulatria.
A adequada proteo cerebral depende essencialmente da tcnica usada durante a perfuso, especialmente na fase
de resfriamento. necessrio manter um
gradiente mximo de temperatura de 10o
C entre a gua que circula no permutador de calor e o sangue arterial. Isso permite o resfriamento homogneo dos rgos do paciente, especialmente os que
possuem maior fluxo sanguneo, como
o caso do crebro. O mesmo gradiente
de temperatura deve ser observado na
fase de reaquecimento, para evitar a for458

mao de microbolhas na interface do

permutador de calor.
Alm da velocidade do resfriamento a
durao da isquemia cerebral tem importncia no desenvolvimento de injria orgnica ou funcional do tecido cerebral.
Quando a parada circulatria inferior a
40 minutos, um paciente pode, ocasionalmente, apresentar leses de gravidade varivel que, na maioria das vezes, so reversveis. medida em que o tempo de parada
circulatria se prolonga a incidncia de leses cerebrais aumenta. Por essa razo, a
maioria das equipes prefere limitar o tempo de parada circulatria a 40 - 50 minutos. Se houver necessidade de perodos maiores para completar o procedimento
cirrgico recomendvel intercalar um perodo de 3 a 5 minutos de perfuso hipotrmica. Como regra geral devemos sempre
limitar um perodo de parada circulatria a
40 - 50 minutos e intercalar curtos perodos
de perfuso entre 2 perodos consecutivos de
parada circulatria, com o objetivo de remover os detritos metablicos e oferecer
oxignio ao tecido cerebral.
No s a isquemia ou a hipxia podem
produzir leses cerebrais durante os procedimentos de CEC hipotrmica com perodos de parada circulatria. Microembolias
e, mais raramente, as macroembolias podem tambm constituir o principal fator
causador da disfuno de diversos rgos,
especialmente o crebro [12, 17].
Do mesmo modo que nos demais procedimentos em que se usa a hipotermia, o
reaquecimento do paciente deve ser feito
levando-se em considerao dois aspectos
principais: o primeiro diz respeito

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

homogeneidade do reaquecimento, para

estarmos certos de que todos os rgos do
paciente sero reaquecidos mesma velocidade e sem a ocorrncia de gradientes
de temperatura importantes entre eles. O
segundo e igualmente importante aspecto
do reaquecimento a manuteno do gradiente de 10o C entre a temperatura de gua
e a temperatura do sangue.
MONITORIZAO DAS
TEMPERATURAS
A monitorizao neurolgica durante a cirurgia cardaca com circulao extracorprea nunca foi usada com muita
freqncia em nosso meio. Em primeiro
lugar, porque se acreditava que as leses
neurolgicas e neuropsiquitricas tinham
origem emblica, cuja ocorrncia era difcil de prevenir. Alm disso, por um longo tempo, a monitorizao neurolgica
dependia do eletroencefalograma de 16
canais, difcil de obter na sala de cirurgia cardaca, devido interferncia eltrica de outros equipamentos e devido
necessidade de um especialista para a
interpretao do traado.
A durao e a uniformidade do resfriamento, o tempo de parada circulatria e
as temperaturas do corpo e do crebro, influenciam os resultados do procedimento.
A minuciosa ateno monitorizao das
temperaturas constitui um dos aspectos
mais importantes da perfuso durante o
resfriamento, o reaquecimento e, particularmente, durante o tempo em que a circulao est interrompida. A diversidade
dos fluxos dos vrios rgos, a sua atividade metablica e fatores neuroendcrinos [18]

so importantes na produo de gradientes de temperatura. Diversos pontos do

organismo so usados para a medida da
temperatura, dos quais os mais importantes so os que guardam uma relao estreita com a temperatura central do organismo. A temperatura pode ser medida no
sangue arterial e venoso (nos oxigenadores), na bexiga, no esfago, no nasofaringe
e no reto. Termmetros especiais permitem
medir a temperatura da membrana timpnica. Embora seja um tema ainda em discusso [19], as temperaturas do nasofaringe
e da membrana timpnica refletem com
bastante aproximao a temperatura cerebral, enquanto a temperatura da bexiga
um bom indicador da temperatura central do organismo. A temperatura retal
influenciada por diversos fatores e no retrata bem os fenmenos trmicos baixas
temperaturas. Nos procedimentos de parada circulatria hipotrmica as informaes colhidas pela monitorizao das temperaturas do sangue, do nasofaringe ou da
membrana timpnica e da bexiga (ou do
reto), alm da temperatura da gua que circula no permutador de calor, so essenciais para o controle de todas as etapas da
perfuso.
EQUILBRIO CIDO-BASE
Uma das maiores dificuldades na proteo cerebral durante a parada circulatria hipotrmica refere-se manipulao do
pH, ou mais especficamente, do equilbrio
cido-base, durante a fase de resfriamento. Estamos habituados a considerar normais o pH entre 7,35 e 7,45 e a PaCO2 em
torno de 40 mmHg. Isto, entretanto, cor459

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

reto apenas quando a temperatura do paciente normal. O manuseio do equilbrio

cido-base na hipotermia ainda objeto
de amplas discusses e de estudos clnicos
e laboratoriais [19], especialmente porque
falta um modelo adequado para comparao. O ser humano homeotrmico e as
alteraes da temperatura do organismo
humano, na verdade, representam uma
agresso ao complexo sistema de regulao trmica. Com essas consideraes em
mente, procurou-se encontrar modelos capazes de indicar o melhor comportamento
do equilbrio cido-base sob a pespectiva
da proteo metablica. Dois sistemas
opostos foram indicados para o controle do
equilbrio cido-base durante a hipotermia:
o sistema alpha-stat, que observado em
animais invertebrados e o sitema pH-stat,
prprio dos animais hibernantes [7, 20, 21].
Como uma regra geral, sabemos que a
solubilidade dos gases aumenta medida
que a temperatura diminui. Em conseqncia disso, a presso parcial do gs tambm
diminui. Imaginemos um reservatrio fechado contendo gua e dixido de carbono. Uma parte desse CO2 est dissolvida
na gua, enquanto o restante exerce uma
presso parcial. Se esfriarmos a gua, um
maior nmero de molculas de CO2 estar
dissolvida e, em conseqncia, o nmero
de molculas responsveis pela presso
parcial ser menor, resultando disso uma
PCO2 mais baixa, enquanto o nmero total de molculas de CO 2 permanece
inalterado. Ao reaquecermos a gua do
exemplo, ocorre o fenmeno oposto e mais
CO2 liberado da soluo aquosa.
As alteraes do equilbrio cido-base
460

durante a hipotermia so de extrema complexidade. Sob o ponto de vista da proteo cerebral podemos, em linhas gerais,
dizer que a estratgia alpha-stat preserva a
autoregulao cerebral at temperaturas
mais baixas. Aps o reaquecimento, a
autoregulao cerebral recupera-se mais
lentamente. A estratgia pH-stat produz
um maior fluxo sanguneo cerebral, mantm o fluxo cerebral dependente da presso de perfuso e, aps o reaquecimento,
normaliza o fluxo sanguneo cerebral mais
rapidamente.
Se considerarmos que o contedo total de CO2 deve permanecer constante e o
pH deve variar com a temperatura, estamos
aplicando o conceito alpha-stat que, pelo
menos em pacientes adultos, parece estar
mais prximo dos mecanismos fisiolgicos
celulares. Nesse sistema de manuseio, o pH
do sangue se eleva de 0,00147 e a PaCO2
se reduz em 4%, para cada grau centgrado
de reduo da temperatura. A solubilidade do oxignio e do dixido de carbono
aumenta medida que a temperatura cai.
A reduo do metabolismo diminui a produo de CO2. Em conseqncia, a presso parcial do gs diminui, mas o seu contedo total, praticamente, no se altera.
Isso corresponde uma alcalose respiratria. O manuseio do pH com a estratgia
alpha-stat parece prefervel, em certas circunstncias, devido melhor preservao
das reaes qumicas intracelulares.
Se consideramos que o pH deve ser
mantido constante em qualquer temperatura, o contedo total de CO2 deve, necessariamente, variar. Nesses casos estamos
aplicando o conceito pH-stat que, apesar

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

de discutvel, parece ser melhor protetor

cerebral para a parada circulatria de neonatos e crianas de baixo peso. Para aumentar a PaCO2 durante o resfriamento,
precisamos adicionar CO2 ao gs instilado
no oxigenador. O pH mantido em 7,40 e
a PaCO2 habitualmente alcana valores de
50 - 60 mmHg. Essa elevao do CO2 produz vasodilatao cerebral que mantm o
fluxo sanguneo cerebral elevado. A
reperfuso cerebral, aps um perodo de
parada circulatria, mais rpida e mais
completa com essa estratgia para o manuseio do equilbrio cido-base [13, 22 - 24]. A
adio de CO2 feita pelo emprego de um
cilindro contendo uma mistura de oxignio e CO2 a 3% (carbognio). Esse cilindro conectado ao misturador de gases
(blender) em lugar da fonte de ar comprimido, para ser misturado ao oxignio. H
uma tendncia, especialmente em nosso
meio, de evitar o emprego da estratgia pHstat pela maior complexidade que acrescenta aos procedimentos e, especialmente, porque os seus benefcios no esto
claramente demonstrados em comparao
com a estratgia alpha-stat.
PARADA CIRCULATRIA
HIPOTRMICA EM ADULTOS
A proteo do sistema nervoso central
depende essencialmente das tcnicas operatrias e de perfuso empregadas durante
os procedimentos de circulao extracorprea com parada circulatria hipotrmica. Em pacientes adultos, a induo da hipotermia feita exclusivamente mediante
resfriamento central; o resfriamento de
superfcie, raramente utilizado reserva-

do a casos especiais em neonatos e crianas de baixo peso.

Os circuitos e o perfusato so os mesmos utilizados para a circulao extracorprea convencional de adultos e so descritos detalhadamente nos captulos 16 e 24.
O preparo dos pacientes e as tcnicas
de monitorizao, do mesmo modo, no
diferem da CEC convencional, exceto pela
adio de sistemas especificamente destinados monitorizao do fluxo sanguneo
e do consumo de oxignio pelo tecido cerebral. O consumo de oxignio pelo tecido
cerebral estimado pela avaliao da PvO2
(PjO2) medida no bulbo da veia jugular
interna e pela diferena de saturao entre o sangue arterial e o sangue venoso
coletado no bulbo da veia jugular interna.
Muitos servios adicionam a monitorizao do traado contnuo do eletroencefalograma. Quando catteres especiais so
disponveis, a temperatura do sangue do
bulbo jugular serve como o melhor indicador da temperatura cerebral.
O procedimento anestsico no difere
dos procedimentos habitualmente empregados nos pacientes adultos, exceto pela
adio de um conjunto de agentes farmacolgicos destinados a potenciar o efeito
protetor do tecido cerebral, embora a sua
eficcia no seja aceita pela unanimidade
dos centros com grande experincia nos
procedimentos de parada circulatria hipotrmica. A proteo farmacolgica
obtida pela administrao de metilpredinisolona (30 mg/Kg) em bolus intravenoso, no incio do resfriamento. Um
barbiturato, como o tiopental, na dose de
10 - 15 mg/Kg tambm administrado an461

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

tes da parada circulatria. Os barbituratos

exercem um efeito protetor sobre o sistema nervoso central em adio hipotermia,
quando ainda h atividade eltrica. Alm
disso, os barbituratos contribuem para reduzir o consumo de oxignio e o metabolismo cerebral.
Alguns autores [25] recomendam a administrao de bloqueadores dos canais de
clcio como o adjuvante da proteo cerebral devido migrao desse on para o interior das clulas durante os perodos de
isquemia.
Podemos considerar que a neuroproteo farmacolgica pode ser, pelo menos
teoricamente, obtida pelo uso de trs tipos
de agentes: 1. agentes depressores do metabolismo (tiopental, propofol); 2. agentes
inibidores da via isqumica intracelular
(antagonistas do clcio); 3. agentes antiadesivos (inibidores dos receptores aminocidos e inibidores da via do xido ntrico).
Este ltimo grupo, contudo, ainda parte
da experimentao laboratorial [26].
Em muitos servios, embora no seja
uma prtica comum em nosso meio, um
agente anestsico como o isoflurano administrado continuamente durante o perodo de resfriamento, atravs de um vaporizador inserido na linha de gs do
oxigenador. O isoflurano tem efeito similar aos barbituratos no consumo de oxignio e no metabolismo cerebral. O gs utilizado apenas durante o resfriamento e, por
ser de eliminao rpida no deprime o
miocrdio nas fases finais do reaquecimento. Manitol (0,5 gr/Kg) e furosemida (50 100 mg) so administrados ao circuito antes do resfriamento com a finalidade de
462

preservar a funo renal. O manitol promove a diurese osmtica, reduz a viscosidade do sangue e aumenta o fluxo sanguneo da crtex renal, enquanto a furosemida
aumenta a excreo de gua e sdio e a
liberao de prostaglandina E1, que produz vasodilatao das arterolas aferentes
dos glomrulos. Alm desses agentes, recomenda-se administrar insulina suficiente para manter o nvel da glicose sangunea inferior a 200 mg/dl, para evitar a maior
incidncia de disfuno cerebral observada quando a hipotermia profunda est associada a nveis elevados da glicemia [27].
A CEC reconhecida como um agente
capaz de induzir alteraes da secreo de
insulina e tambm produzir resistncia insulina, criando as condies para o desenvolvimento de hiperglicemia. Alm disso, a
administrao de glicose no perfusato ou nas
solues cardioplgicas contribui para aumentar a resposta hiperglicmica observada na
CEC. Est demonstrado que essa hiperglicemia contribui para o comprometimento das
funes neurolgicas que resultam de isquemia focal ou global, provavelmente em virtude da converso anaerbica da glicose em
lactato que, em ltima anlise, produz acidose
intracelular e desajuste metablico [28,29].
Outros autores, contudo, acreditam que os
efeitos benficos do controle intra-operatrio da glicemia ainda constituem um
tema controverso [30].
CANULAO
Aps a administrao da heparina,
em geral na dose de 300 - 400 UI/Kg e
determinao do seu efeito pelo TCA, a
equipe procede canulao do pacien-

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

te. A cirurgia do arco artico, bem como

os procedimentos em que se usam a parada circulatria hipotrmica so realizados atravs da esternotomia mediana
clssica. Para a canulao arterial usase preferencialmente a artria femoral ou
mais modernamente, a artria axilar direita. A canulao venosa feita com a
insero de uma cnula de dois estgios
no trio direito e a descompresso do
ventrculo esquerdo feita mediante a
insero de uma cnula apropriada atravs a veia pulmonar superior direita. Algumas variaes desse sistema de canulao podem ocorrer para atender a
protocolos especficos das equipes.
RESFRIAMENTO
Algumas equipes coletam 1 a 2 unidades de sangue do paciente para administrao ao final da perfuso (autotransfuso). Outras equipes adicionam a tcnica
do priming autlogo retrgrado para a
reduo do volume cristalide e melhor
controle do hematcrito transoperatrio.
A perfuso iniciada lentamente e assim
que o sistema em funcionamento considerado adequado inicia-se o resfriamento
do paciente, com o cuidado de manter um
gradiente de 10o C entre a temperatura do
sangue e a temperatura da gua. desejvel que o hematcrito seja mantido em
torno dos 20 a 23% e que o resfriamento
seja feito lentamente, para assegurar a
homogeniedade das temperaturas sem gradientes excessivos entre os rgos. O resfriamento lento produz menos complicaes ps-operatrias [31]. Os fluxos de perfuso no diferem dos fluxos utilizados na

perfuso convencional. O fluxo arterial

deve ser mantido at que o organismo alcance a temperatura desejada que, habitualmente se situa entre os 15 e 18o C, medidos no nasofaringe. A reduo do fluxo
medida que a temperatura cai permite a
hipoperfuso e o colapso de certos leitos
vasculares e cria gradientes de temperatura
capazes de produzir acidose ltica intensa.
Alcanada a temperatura pr-estabelecida, o paciente colocado em ligeira posio de Trendelenburg e a perfuso interrompida. Aps desligar a bomba arterial, a
linha venosa permanece aberta e o sangue
do paciente drenado para o reservatrio
venoso do oxigenador. O crnio do paciente envolvido com bolsas de gelo, embora sua utilidade na manuteno da temperatura cerebral seja discutvel. As linhas
venosa e arterial so clampeadas e a linha
de recirculao utilizada para manter um
pequeno fluxo de 0,5 L/min para impedir
o depsito de hemcias no interior do oxigenador. Nesse momento a equipe cirrgica prossegue com a parte da operao que
requer a interrupo circulatria.
O fluxo de gs deve ser mantido em um
mnimo, simplesmente para manter a
patncia dos canais percorridos pelo gs.
A FiO2 deve ser bastante reduzida para
evitar a hiperxia do perfusato circulante.
Uma amostra do perfusato deve ser coletada e analisada para possibilitar a correo de eventuais desvios do pH e demais
parmetros da gasometria, bem como dos
eletrolitros e da glicemia. Feitas as correes necessrias, o perfusato estar nas
melhores condies para a reperfuso do
organismo, no incio do reaquecimento.
463

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

PROTEO DO MIOCRDIO
A proteo do miocrdio nos procedimentos que requerem a realizao de parada circulatria hipotrmica varia com as
preferncias das equipes. Contudo, as diversas variaes da cardioplegia sangunea
hipotrmica, com ou sem induo morna,
desfrutam da preferncia da maioria dos
servios. Ocasionalmente, outras modalidades de proteo do miocrdio so usadas, dependendo de particularidades da
tcnica operatria ou de preferncias da
equipe cirrgica. Os principais aspectos
relativos proteo do miocrdio so descritos no captulo 20.
DURAO DA PARADA
CIRCULATRIA
O tratamento dos aneurismas e das demais leses do arco artico varia consideravelmente na extenso, na severidade das
alteraes da parede artica, na complexidade e na experincia da equipe cirrgica.
Estes fatores fazem com que o tempo de
parada circulatria seja bastante varivel.
Embora os limites de segurana para uma
proteo cerebral adequada s temperaturas de 15 a 18o C no sejam completamente conhecidos, no recomendvel ultrapassar os 40 a 50 minutos. Quando isso
ocorre, a freqncia de complicaes neurolgicas localizadas ou difusas aumenta
substancialmente [16]. Quando o estgio da
correo cirrgica permite recomendavel
retornar perfuso hipotrmica por um
perodo de 3 a 5 minutos e, em seguida,
instituir um novo perodo de parada circulatria. Nos dias atuais a adoo de tcnicas complementares de perfuso cerebral
464

retrgrada ou antergrada eliminou a necessidade de perodos de perfuso sistmica e cerebral entre dois perodos de parada
circulatria.
REAQUECIMENTO
Quando se torna evidente que o procedimento cirrgico ser concluido no tempo mximo estabelecido pela equipe cirrgica, o perfusionista pode iniciar o
reaquecimento do perfusato at a temperatura de 28 a 30o C, com a preocupao
constante de no ultrapassar o limite de
10o C entre a temperatura do perfusato e a
temperatura da gua. O reaquecimento do
paciente se inicia aps o desclampeamento da linha arterial, pela infuso lenta do
perfusato at a reposio completa da volemia retida no reservatrio do oxigenador.
Em seguida o clamp da linha venosa removido, a linha de recirculao clampeada, o fluxo e a concentrao de oxignio
so ajustados e o fluxo da bomba arterial
aumentado at alcanar os mesmos valores usados no resfriamento do paciente.
Durante as fases finais do reaquecimento a equipe cirrgica tem a oportunidade
de rever as anastomoses, avaliar o correto
funcionamento das prteses e proceder
hemostasia cirrgica, quando necessrio.
A atividade cardaca habitualmente
retorna espontaneamente, em torno dos 30
- 34 o C e, quando isso no ocorre, a
desfibrilao eltrica utilizada. Quando
o reaquecimento se completa (temperatura do nasofaringe em 36,5 - 37o C e temperatura retal em 34 a 35o C) e a funo miocrdica adequada a perfuso terminada
conforme a tcnica habitual.

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

Quando os pacientes so submetidos

hipotermia profunda com ou sem perodos de parada circulatria espera-se uma
hemostasia mais difcil, apesar da adequada neutralizao da heparina circulante e
do uso de agentes antifibrinolticos eficazes, como a aprotinina e o cido tranexmico. Freqentemente necessria a administrao de plasma fresco congelado e
eventualmente outros fatores da coagulao, como o crioprecipitado e o fibrinognio. Raramente a hemorragia de grande
vulto e, quando isso ocorre, a alternativa
mais vivel o emprego do fator VII
recombinante ativado.
Modernamente, a proteo cerebral
durante os perodos de parada circulatria
hipotrmica obtida mediante a associao de tcnicas de perfuso cerebral retrgrada ou, preferivelmente, de perfuso cerebral seletiva antergrada que, como
assinalado por diversos autores [32 - 34] confere um melhor grau de proteo cerebral.
As complicaes da parada circulatria hipotrmica so predominantemente
ligadas ao sistema nervoso central e sua
ocorrncia imprevisvel. As complicaes
cerebrais variam em extenso e severidade, desde a simples reduo de determinadas atividades cognitivas at o aparecimento de paresias, paralisias ou estados de coma
que podem, inclusive, ser irreversveis.
PARADA CIRCULATRIA
HIPOTRMICA EM CRIANAS
A correo precoce de cardiopatias
congnitas na idade neonatal ou nos primeiros meses de vida uma necessidade
melhor compreendida quando analisamos

a histria natural dessas doenas. A mortalidade dos pacientes que apresentam sintomas logo aps o nascimento de tal ordem que apenas uns poucos sobrevivem at
o final do primeiro ano de vida. As crianas, de um modo geral, e principalmente
os neonatos e os lactentes, tm o equilbrio das diversas funes do organismo
mantido dentro de limites relativamente
estreitos que, quando ultrapassados, podem
resultar em alteraes irreversveis. A circulao extracorprea combinando a hipotermia profunda com a parada circulatria
para a correo das leses intracardacas
foi o grande propulsor da cirurgia cardaca
neonatal e de lactentes. Seu emprego foi
extenso at o final dos anos oitenta, quando os primeiros resultados de longo prazo
mostraram certa inquientao em relao
ao desenvolvimento psicomotor tardio. Nos
dias atuais, a maioria dos servios reserva a parada circulatria hipotrmica, isoladamente ou em associao com perodos de perfuso com baixos fluxos, para
os casos em que a tcnica absolutamente indispensvel.
A associao da hipotermia profunda
com a interrupo completa da perfuso (parada circulatria) para a correo das leses
intracardacas em crianas de baixo peso foi
desenvolvida por duas razes principais:
1. As crianas de baixo peso no toleravam bem a circulao extracorprea dos
anos sessenta, tanto pelos equipamentos
como pelas tcnicas utilizadas;
2. A interrupo da perfuso oferecia melhores condies para a execuo das manobras cirrgicas no interior daqueles pe465

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

quenos coraes.
A principal vantagem da parada circulatria hipotrmica foi a de otimizar as
condies operatrias para a equipe cirrgica. A cirurgia nas crianas de baixo peso
poderia ser feita com maior preciso em um
campo operatrio flcido, imvel e exangue, com proteo dos rgos nobres
conferida pela hipotermia profunda.
A circulao extracorprea, contudo,
uma tecnologia dinmica em constante
evoluo. A maior experincia adquirida
com o uso da parada circulatria, demonstrou alguns dos seus principais inconvenientes. Diversos estudos demonstraram a
ocorrncia de injria neurolgica imediata, que pode ou no ser permanente. Outros estudos levantaram dvidas quanto ao
desenvolvimento psico-intelectual futuro
das crianas operadas.
O uso mais liberal da parada circulatria em crianas de baixo peso, nos ltimos anos, foi substituido por uma atitude
mais conservadora, em virtude das seguintes razes:
1. O refinamento das tcnicas operatrias e maior experincia cirrgica;
2. O desenvolvimento de cnulas e
outros equipamentos adequados perfuso contnua em crianas de baixo
peso;
3. O aparecimento de complicaes
neurolgicas permanentes e a possibilidade de retardo do desenvolvimento
intelectual no ps-operatrio tardio.
Reserva-se com mais freqncia, a parada circulatria para algumas situaes, como:
1. Cirurgia no interior dos trios, como
466

na drenagem anmala total das veias pulmonares;

2. Cardiopatias complexas, nas quais coexistem malformaes das veias sistmicas
(veias cava superior e inferior) ou anomalias da drenagem pulmonar;
3. Neonatos com peso inferior a 3 Kg;
4. Casos especiais, em que as condies da
parada circulatria podem facilitar a correo cirrgica, conforme a avaliao do
cirurgio.
A tendncia dos dias atuais usar a
parada circulatria cada vez menos e restringir o tempo de interrupo da circulao ao mnimo necessrio, respeitando-se
o limite de segurana de 40 a 50 minutos. Quando necessrio um tempo maior,
o procedimento cirrgico deve ser interrompido e a perfuso hipotrmica reiniciada, para eliminar os restos metablicos e
oferecer oxignio e, dessa forma, criar as
condies para um novo perodo de parada circulatria.
CIRCUITO E OXIGENADORES
O mercado oferece uma variedade de
oxigenadores especificamente desenhados
para as necessidades de neonatos e
lactentes, ao contrrio do que ocorria no
passado, quando os aparelhos disponveis
correspondiam simples miniaturas dos
aparelhos construidos para adultos. A maior disponibilidade de tubos de PVC de pequenos dimetros permite que um circuito
adequado perfuso neonatal seja construido para acomodar volumes de perfusa-

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

to inferiores a 250 - 300 ml. Apesar desses

volumes reduzidos, excepcional que se
consiga utilizar um perfusato acelular, a no
ser em situaes muito especiais. Ainda
assim, o perfusato habitualmente usado
pode ser preparado com sangue ou derivados obtidos de um nico doador,
prviamente selecionado e testado, de
modo a reduzir drasticamente os riscos inerentes ao emprego de sangue homlogo. O
circuito mais freqentemente usado aberto, o que significa que o reservatrio venoso constituido por uma cmara rgida
que, ao mesmo tempo, acomoda o dispositivo de cardiotomia e o permutador de calor. Alguns perfusionistas bastante experientes, ainda preferem construir um sistema
semi-fechado em que o reservatrio venoso uma bolsa colapsvel. O oxigenador
Lilliput 2 (D 902) fabricado pela empresa
Dideco oferece os dois modelos e, juntamente com o oxigenador Safe Micro, o
oxigenador de neonatos Braile dentre outros, desfrutam da preferncia dos nossos
perfusionistas.
O perfusato deve ter um hematcrito
em torno de 23 - 25%, mediante diluio
com plasma ou soluo de albumina. O pH
e a concentrao de eletrolitros devem ser
ajustados antes do incio da perfuso.
Como os componentes do perfusato so
conservados baixas temperaturas, essencial que o perfusato seja recirculado e
aquecido at os 35 - 36o C para iniciar a
perfuso sem a produo de choque trmico nessas pequenas crianas. Numerosos
casos de bradicardia e parada cardaca em
neonatos imediatamente ao se iniciar a
perfuso so produzidos por um perfusato

gelado. Nesses casos, no rara a ocorrncia de injria miocrdica, mesmo antes do

clampeamento artico e a experincia
mostra que a recuperao funcional pode
ser difcil.
A reserva total de bases dos neonatos
e lactentes pequena e insuficiente para
tamponar um perfusato acidtico, cujos
volumes so trs vzes maiores que a volemia da criana. Durante a recirculao,
aps o aquecimento do perfusato, devemos
analizar os gases, pH, potssio e hematcrito. O pH deve ser ajustado, antes de
iniciar a perfuso.
ROTEIRO DA PARADA
CIRCULATRIA HIPOTRMICA
A parada circulatria hipotrmica
realizada com o emprego exclusivo do resfriamento central. O resfriamento de superfcie, na realidade, obtido desde o
momento da induo anestsica, insero
das linhas para a infuso venosa e monitorizao da presso arterial e instalao dos
dispositivos de monitorizao. A temperatura da sala de operaes o indutor dessa
hipotermia de superfcie de modo que, ao
iniciar-se a toracotomia, a temperatura corporal est em torno de 32 - 34o C. A canulao artica e do trio direito so feitas
aps a heparinizao sistmica e no h necessidade de descompresso ventricular, na
grande maioria dos casos.
O resfriamento deve ser lento, com
monitorizao atenta das temperaturas,
respeitando o gradiente de 10o C entre a
temperatura de gua e do sangue arterial,
em todas as fases. Portanto, a temperatura
inicial da gua deve ser de 22 a 24o C, con467

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

forme determinado pela temperatura do

nasofaringe ou, melhor indicador, do sangue arterial. Todo o perodo do resfriamento
feito com o fluxo arterial elevado, para
assegurar o resfriamento homogneo da
criana. Freqentemente as crianas apresentam vasoconstrio induzida pelo frio
e pela intensa liberao de catecolaminas,
o que torna quase obrigatrio o uso de vasodilatadores.
Para a parada circulatria, resfriamos
o paciente at os 18o C no nasofaringe,
que corresponde temperatura de 20 ou
22o C de temperatura retal, quando o resfriamento lento e homogneo. A temperatura retal cai mais rapidamente que
a do nasofaringe. Uma diferena superior a 4o C entre ambas indica inadequada
perfuso tissular, em geral causada por
vasoconstrio excessiva. Nesses casos
usamos vasodilatadores. Nossa preferncia recai sobre a fentolamina na dose de
0,1 mg/Kg que pode ser repetida, se necessrio. Outras drogas como a
hidralazina, na dose de 0,2 mg/Kg podem
ser utilizadas. Os neonatos no
metabolizam adequadamente o nitroprussiato de sdio, especialmente durante a hipotermia. O uso desse agente se
acompanha de elevado risco de intoxicao pelos seus produtos de degradao.
A perfuso hipotrmica que objetiva a
realizao de uma parada circulatria drena o sangue venoso adequadamente com
uma nica cnula no trio direito, com dimetro 20 a 22 Fr. Os principais aspectos
do protocolo da parada circulatria hipotrmica podem ser assim enumerados:
1. Iniciar a perfuso e estabilizar o paciente;
468

2. Iniciar o resfriamento; avaliar a necessidade de vasodilatadores e manter o fluxo

total inalterado, at os 18o C (nasofaringe); envolvemos o crnio do paciente com
sacos de gelo, mesmo sem conhecer exatamente o valor dessa medida na proteo
do crebro e, a seguir, sob o comando do
cirurgio:
3. Parar a bomba arterial;
4. Clampear a linha arterial, acima do shunt
arteriovenoso;
5. Drenar todo o sangue venoso do paciente para o oxigenador;
6. Clampear a linha venosa acima do shunt
arteriovenoso; anotar o volume drenado do
paciente, que ser depois injetado manualmente;
7. O cirurgio retira a cnula do trio e
inicia a correo cirrgica;
8. Circular o perfusato lentamente, com o
menor fluxo de gs possvel, apenas para
manter o trajeto aberto;
9. Informar o tempo de parada circulatria a cada 10 minutos;
10. Quando definido por um nico perodo de parada circulatria (40 minutos),
iniciar o reaquecimento do perfusato, circulando pelo shunt, at atingir os 28oC;
coletar amostra do perfusato e reajustar o
pH e hematcrito; parar a bomba e
clampear o shunt. O shunt pode tambm

CAPTULO 25 PARADA CIRCULATRIA HIPOTRMICA

ser usado para retirar o ar das linhas, antes

do retorno perfuso;
11. Para o reincio da perfuso, infundir manualmente o volume do paciente at iniciar
o retorno venoso pela cnula reintroduzida
no trio direito. Nesse momento o cirurgio reconecta a linha venosa.
12. Voltar perfuso lentamente, at alcanar o fluxo terico.
13. Reaquecer at os 37o C (naso-faringe)
e 34o C (retal) para terminar a perfuso.
Os controles da perfuso e os parmetros de monitorizao so iguais aos da
perfuso contnua convencional. No captulo referente perfuso peditrica e

neonatal so discutidos os detalhes do preparo e da conduo da perfuso e os protocolos de manuseio do pH na hipotermia

profunda. As complicaes imediatas mais
freqentes da parada circulatria so as
convulses, a coreatetose e as hemiparesias. Estudos recentes atribuem uma
parte dessas ocorrncias neurolgicas s
alteraes do tecido cerebral de natureza
congnita ou secundrias insuficincia
cardaca e hipxia existentes nessas crianas no perodo pr-operatrio [35 - 36]. Em
verdade, ainda no completamente conhecido o efeito da hipotermia profunda
sobre um tecido cerebral imaturo, cujo desenvolvimento apenas se completa entre
os 2 a 3 anos de idade.

469

FUNDAMENTOS DA CIRCULAO EXTRACORPREA

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