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Extracorprea Prolongada
(ECMO ECLS)
A tecnologia extracorprea constitui
um indiscutvel exemplo da convergncia
da bioengenharia, da fisiologia e da farmacologia; o desenvolvimento da circulao
extracorprea permitiu a correo das leses cardiovasculares e, ao longo do tempo teve suas aplicaes estendidas realizao de uma variedade de procedimentos
cirrgicos sobre diversos rgos ou sistemas, notadamente os aneurismas intracranianos, os tumores renais e da traquia, a
perfuso para quimioterapia regional, dentre outros. O sucesso alcanado nas salas
de operaes permitiu a migrao da circulao extracorprea para diversos setores dos hospitais, notadamente as unidades de terapia intensiva. Desde os anos
sessenta surgiu a idia de utilizar a circulao extracorprea para prover assistncia
respiratria mecnica extracorprea, com
o objetivo de assegurar a realizao das trocas gasosas e, ao mesmo tempo, oferecer
repouso aos pulmes, para permitir a recuperao das alteraes produzidas por
uma variedade de processos patolgicos. O
suporte da ventilao por uma modalidade de circulao extracorprea no um
procedimento simples e requer o trabalho
cooperativo de uma grande equipe multidisciplinar. Seus resultados, contudo, con-
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sem xito realizadas durante a dcada anterior. Rashkind e colaboradores [2], em 1965
usaram um shunt arteriovenoso e um oxigenador de baixa resistncia para sustentar um neonato em fase terminal de insuficincia respiratria. Outros pesquisadores
procuraram obter o mesmo resultado com
diversos mtodos [3], porm, coube a Bartlett
[4]
, em 1973, o primeiro sucesso com o suporte neonatal para tratamento da insuficincia respiratria avanada. Bartlett tornou-se o grande propulsor dessa tecnologia;
o principal responsvel pelo desenvolvimento e aperfeioamento do mtodo, alm
do treinamento de numerosos profissionais
que criaram outras unidades para a aplicao das tcnicas de ECMO/ECLS, tanto em
crianas quanto em pacientes adultos.
Bartlett tambm o idealizador, fundador
e mentor da Extracorporeal Life Support
Organization (ELSO) que congrega todos
os profissionais e os servios que se dedicam realizao dos procedimentos de
ECMO/ECLS [5] e mantm um registro atualizado das indicaes e dos resultados obtidos. A referida organizao tambm distribui livremente as rotinas e os protocolos
para a realizao dos procedimentos, as
condutas mais utilizadas, a relao dos
equipamentos necessrios e um manual
de treinamento dos profissionais interessados na tecnologia.
FISIOLOGIA DO ECMO
A manuteno de um indivduo em
perfuso, neonato ou adulto, por longos
perodos (dias ou semanas) requer a aplicao dos princpios fisiolgicos e fisiopatolgicos em que se baseiam a terapia in-
gue coletado no sistema venoso, bombeado atravs de um oxigenador de membranas e de um permutador de calor e retornado ao paciente por via arterial. Durante
o bypass veno-arterial, o fluxo do sangue
do circuito extracorpreo retornado ao paciente essencialmente no pulstil. A
onda de pulso arterial resultante da mistura com o fluxo pulstil emitido pelo ventrculo esquerdo pode ser relativamente
aplanada (dampeada); raramente, a onda
de pulso plana, linear. Na maioria das
vezes, uma proporo entre 10 a 50% do
fluxo artico total deve-se ejeo ventricular e, desse modo, o fluxo resultante
quase sempre pulstil. mais importante
assegurar a qualidade das trocas gasosas do
que um fluxo pulstil. Quanto maior a frao do fluxo recolhida para o circuito extracorpreo, tanto maior ser a oxigenao do sangue arterial; ao contrario, a
pulsatilidade do fluxo ser menor. Se a frao do sangue retirado para a oxigenao
extracorprea pequena a oxigenao do
sangue arterial ser menor e a pulsatilidade do fluxo artico ser maior. Portanto,
devemos retirar do sistema venoso apenas
o fluxo suficiente para manter a saturao
arterial adequada ao metabolismo celular.
A oferta de oxignio aos tecidos e a PaCO2
do sangue arterial so os parmetros de orientao do fluxo extracorpreo do ECMO.
Apesar desses critrios, o incio do ECMO
requer o desvio de grande parte do retorno venoso para o oxigenador, com a finalidade de manter os pulmes em repouso.
As trocas gasosas so dependentes exclusivamente do oxigenador, at que os pulmes, em resposta ao tratamento especfi757
Os procedimentos de assistncia respiratria (ou circulatria) mecnicas podem ser realizados mediante a aplicao de
3 tipos de canulao ou desvio: 1. desvio
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rigorosamente estvel.
O desvio artrio-venoso o tipo de
desvio habitualmente usado para a
hemodilise ou para a ultrafiltrao. Raramente utilizado nos procedimentos de
assistncia ventilatria. Consiste na retirada do sangue da cnula inserida na artria (cartida ou femoral) e o seu retorno
atravs da cnula da veia jugular interna,
aps as adequadas trocas gasosas. Algumas
equipes utilizam esse tipo de desvio em casos de grande dessaturao arterial. Entretanto, o mtodo representa a instalao
aguda de uma grande fstula artrio-venosa, habitualmente mal tolerada. Seu uso
apenas ocasional e considerado para prematuros, como uma soluo alternativa,
quando os demais tipos de desvios no so
aplicveis. O desvio artrio-venoso, nos
dias atuais, empregado em alguns sistemas especificamente desenhados para a
remoo de CO2. O mtodo conhecido
pela sigla AVCO2R que indica a remoo
artrio-venosa do dixido de carbono. Os
aparelhos utilizados so oxigenadores de
baixa resistncia, capazes de aproveitar a
presso arterial do pacientes para impulsionar o sangue. Esse tipo de aparelhos dispensa o uso de uma bomba e simplifica bastante a realizao do procedimento.
A principal aplicao do ECMO reside no tratamento da insuficincia respiratria avanada, de causas potencialmente
reversveis. A grande maioria das aplicaes do ECMO ocorre na idade neonatal.
Entretanto, o procedimento utilizado em
pacientes de todas as idades. Apenas para
sistematizar o uso e os principais aspectos
do procedimento, vamos separar o ECMO
substituir as formas convencionais de tratamento, quando estas se mostram ineficazes. Dessa forma, o suporte respiratrio
extracorpreo permite minimizar a injria
produzida pelas elevadas presses
inspiratrias e expiratria final da ventilao mecnica, com altas concentraes de
oxignio e/ou doses elevadas de agentes
inotrpicos ou vasopressores. O ECMO
um procedimento invasivo e complexo que
requer o emprego de equipamentos sofisticados, de alto custo, e pessoal especificamente treinado para o seu manuseio.
INDICAES PARA
O ECMO NEONATAL
Os pacientes selecionados para o suporte respiratrio prolongado pelo ECMO
devem ser portadores de processos patolgicos potencialmente reversveis. De uma
maneira geral, considera-se que os neonatos em insuficincia respiratria aguda,
sem resposta ao manuseio com respiradores mecnicos e agentes farmacolgicos,
cuja recuperao possa ocorrer dentro de
um perodo de tempo razovel (alguns dias
a trs semanas), so candidatos ao emprego do ECMO.
Na grande maioria dos pacientes selecionados para a assistncia respiratria extracorprea, as chances de sobrevida sem
essa modalidade de suporte so inferiores
a 20%. Os principais critrios para incluir
um recm-nato em um programa de suporte respiratrio prolongado esto relacionados na tabela 43.1 [12, 13].
O ndice de oxigenao uma medida
da severidade da hipoxemia e igual presso mdia das vias respiratrias multipli760
CIRCUITOS E COMPONENTES
DO ECMO
O circuito bsico do ECMO pode ser
dividido em 3 componentes principais: 1.
bomba propulsora; 2. oxigenador de membrana; 3. permutador de calor. Os demais
dispositivos associados ao circuito principal destinam-se monitorizao e s medidas de segurana do sistema.
Uma cnula venosa, mais comumente
inserida no trio direito atravs da veia
jugular interna drena o sangue do paciente para a bomba propulsora. A maioria dos
servios usa uma bomba servo-regulada
para ajustar o fluxo e manter a volemia dos
pacientes. O mecanismo servo-regulador
mais comum uma pequena bolsa inserida
na linha venosa, entre a cnula venosa e a
bomba propulsora. Esta bolsa, popular-
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Fig. 43.3. O diagrama da figura representa o circuito clssico do ECMO neonatal com desvio veno-arterial. Em 1 est
representada a linha de infuso de lquidos para manuteno da hidratao, nutrio, veculo de drogas, etc... Em 2
est representada a linha de infuso contnua da soluo de heparina para manter a anticoagulao do sistema; 3
representa o arco artico; 4 representa o trio direito; 5 representa a linha venosa; 6 representa a linha arterial; 7
representa um shunt que pode ser usado para recirculao e para a substituio do oxigenador, se necessrio; 8.
representa o permutador de calor; 9. representa o oxigenador de membranas de silicone; 10. representa a bolsa venosa
que controla o sistema de servo-regulao da bomba propulsora; 11. representa o sistema servo-regulador da bomba e
12. representa a bomba propulsora. Este desenho bsico pode sofrer variaes, conforme as necessidades dos pacientes
e os protocolos utilizados pelas equipes.
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CONSIDERAES GERAIS
O ECMO um procedimento de elevado custo que requer o concurso de uma
grande equipe multidisciplinar extremamente motivada e determinada a aproveitar a experincia obtida com o manuseio de
cada caso para aperfeioar os cuidados ministrados aos casos subseqentes, em um
proveitoso e interminvel programa de
educao continuada. Os melhores resultados so obtidos quando o atendimento
regionalizado, ou seja, um nico centro
concentra todos os recursos humanos e
materiais necessrios realizao do procedimento e serve populao de uma determinada regio geogrfica [3]. freqente que, nos grandes centros populacionais,
as maiores instituies hospitalares mantenham em atividade um nico centro capaz
de realizar esses procedimentos. Os custos
e a quantidade de recursos humanos e materiais necessrios no justificam a pulverizao de atendimentos dessa natureza.
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
4.
5.
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Souza MHL, Elias DO. Principais aspectos da fisiologia do ECMO/ECLS. (Em http://perfline.com/
ecmo/ecmo03.htm). Download em Julho 2006.
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