ART - Mas de Un Siglo de Imagen Médica

Ax)x
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Ms de un siglo de imagen mdica
Manuel Desco, Juan Jos Vaquero

Arbor CLXXVII, 698 (Febrero 2004), 337-364 pp.
Un poco de historia
De acuerdo con varias encuestas, los mdicos consideran que la imagen mdica h a sido y es, con mucha diferencia, el avance tcnico que mayor impacto h a tenido en su prctica clnica.
El hombre es u n animal esencialmente visual. Gran parte de nuestro
cerebro est dedicado al procesamiento de la informacin visual; muchas
estrategias mnemotcnicas y de aprendizaje rpido t r a t a n de obtener
ventaja de este hecho. Por esta razn, la informacin diagnstica que proporcionan los sistemas de imagen es enormemente apreciada por el mdico, h a s t a el punto de que, hoy en da, resulta difcil encontrar situaciones clnicas en las que no se haya hecho uso de una o ms tcnicas de
imagen.
Es comnmente aceptado situar el origen de la medicina en la antigua Grecia. Desde Hipcrates, pasando por Galeno en la antigua Roma,
se explor el cuerpo h u m a n o mediante las manos y algn somero examen
de las secreciones normales o patolgicas. El mximo inters por la anatoma, en tanto que fuente y explicacin de los procesos patolgicos, se
produjo durante el Renacimiento. Grandes anatomistas, como Andrea
Vesalio (siglo XVI), trabajando sobre cadveres sentaron las bases del conocimiento anatmico moderno, cuyos avances posteriores provinieron
fundamentalmente del estudio microscpico, ya que las descripciones
anatmicas macroscpicas de aquella poca h a n permanecido esencialmente vlidas h a s t a nuestros das.
El siguiente gran cambio de paradigma en la Medicina tuvo lugar casi
un siglo ms tarde: la constatacin de la importancia de la fisiologa, y de
que el mero conocimiento anatmico no era suficiente. El descubrimiento de la circulacin de la sangre por William Harvey en 1628 podra ci-
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Manuel Desco, Juan Jos
Vaquero
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FIGURA.
1. Los pioneros de la anatomia y la fisiologia: Andrea Vesalio

y William Harvey.
tarse como u n hito a este respecto: el cuerpo humano ya no es ms algo

esttico que contiene ciertos misteriosos humores cuyas proporciones alteradas condicionan la patologa, sino que se interpreta como una mquina, cuyo fimcionamiento est obviamente ligado a la anatoma, pero
no se deduce directamente de sta. Veremos ms adelante que este mismo cambio de paradigma se h a aplicado a la imagen mdica en estos ltimos aos, conduciendo a los conceptos de imagen fimcional y molecular.
Un siglo despus, en el XVIII, podemos considerar que ya estn plenamente establecidos los conceptos de fisiologa y fisiopatologia, cmo
fijnciona el cuerpo en situacin normal y en presencia de enfermedades,
y se empieza a ejercer la Medicina de un modo ms cientfico, como ahora la entendemos, buscando el diagnstico a travs del razonamiento sobre hechos proporcionados por la exploracin fi'sica y algunas pruebas
analticas, todava rudimentarias.
Otro siglo ms tarde, concretamente en 1895 se produce el descubrimiento que da lugar a la imagen mdica como prueba diagnstica cuya
importancia no h a dejado de crecer h a s t a nuestros das: Wilhelm Rontgen, experimentando con descargas elctricas en tubos de Crookes, observ que brillaba u n a placa de platinocianuro de bario al otro lado de la
habitacin, a pesar del estar el tubo encerrado en u n a caja de cartn.
Adems comprob que esos misteriosos rayos (bautizados por esta
razn como rayos X) podan atravesar algunos objetos, dejando su sombra en la pantalla. Por este hallazgo se le concedi el premio Nobel de fsica en 1901. Por cierto, que renunci a cualquier beneficio econmico derivado de su descubrimiento, lo que h a no h a sido muy habitual desde
entonces en este terreno.


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cjfe.,^?-^ ;*iE^i**^/ ^.
FIGURA
2: Wilheml Roentgen y la famossima primera radiografa de la mano

de la seora Rontgen.
La utilizacin inicial de los rayos X como atraccin de feria permiti

alcanzar dos interesantes conclusiones: que poda proporcionar estudios
anatmicos in vivo, y que su uso no era inocuo, pues empezaron a detectarse efectos nocivos, en forma inicialmente de quemaduras y radiodermitis. Otros importantes efectos nocivos, de tipo cancergeno, teratgeno o gentico, tardaron mucho ms en descubrirse debido a su carcter
aleatorio. Estos efectos, reverso de la moneda de la imagen radiolgica, y
cmo manejarlos juiciosamente, sern temas tratados en el ltimo captulo de este trabajo.
D i s t i n t o s t i p o s d e e n e r g a para producir i m g e n e s
ltimamente se suelen denominar las diferentes tcnicas de obtencin
de imagen mdica con el anglicismo modalidades. El elemento bsico
que define las diferentes modalidades es el tipo de energa utilizada. Como
en casi todo proceso de medida, la obtencin de imgenes mdicas implica
interaccionar con la muestra (el paciente, en este caso), irradindola con
algn tipo de energa. Las modalidades fundamentales de imagen mdica,
en funcin del tipo de energa que utilizan, son: Radiologa (radiacin electromagntica: rayos X), Ecografia (energa mecnica, ultrasonidos), Medicina Nuclear (radiacin electromagntica: radiacin gamma) y Resonancia
Magntica (radiacin electromagntica: ondas de radio).
Con la aparicin de nuevas modalidades de imagen y el notable incremento en la variedad de imgenes que se pueden obtener h a apareci-


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3. Imagen morfolgica y funcional. Izquierda y centro: Radiografas de trax.

Derecha: Gammagrafa pulmonar, en la que se aprecia una clara embolia pulmonar,
invisible en las radiografas de trax.
FIGURA
do otro criterio de clasificacin en modalidades morfolgicas (o estructurales) y funcionales. Las primeras se caracterizan por producir imgenes
de muy buena resolucin, que permiten u n a representacin detallada de
la anatoma del paciente. Las segundas, en cambio, se caracterizan por
aportar informacin sobre el funcionamiento de los diferentes rganos o
sistemas: algn rasgo de su metabolismo, su perfusin sangunea, su capacidad para acumular ciertas sustancias, etc. En cierto modo, esta evolucin del concepto de imagen remeda el paso que se produjo en el siglo
XVII de la medicina basada en la anatoma a la medicina fisiopatolgica.
La figura 3 ilustra esta diferencia: a la izquierda vemos u n estudio radiogrfico de trax, modalidad morfolgica que representa los pulmones
con u n a resolucin inferior al milmetro. A la derecha, u n a gammagrafa
pulmonar de perfusin del mismo paciente: es u n a imagen de Medicina
Nuclear que representa el flujo sanguneo pulmonar, con u n a resolucin
del orden de u n centmetro (obsrvese el aspecto 'borroso' de la imagen).
Sin embargo, en esta ltima podemos observar la existencia de defectos
de perfusin que corresponden a una embolia pulmonar, totalmente invisibles en la radiografa torcica. Esta es la ventaja de las imgenes
funcionales: asumimos su falta de resolucin a cambio de la interesante
informacin que proporcionan sobre diferentes aspectos del comportamiento de los sistemas biolgicos.
La
Radiologa
Tan slo tres meses ms tarde del descubrimiento de Roentgen, John

Cox realiz en Montreal en 1896 la primera aplicacin clnica publicada,


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para localizar u n a bala en la pierna de u n paciente, que no haba podido
ser hallada quirrgicamente. Por cierto que la radiografa fue aceptada
posteriormente como prueba por un tribunal, seguramente el primer antecedente del uso judicial de la imagen mdica.
La Radiologa comenz como especialidad en la primera dcada del siglo XX, extendindose notablemente hasta la segunda guerra mundial.
Durante los cincuenta primeros aos de la Radiologa, la imagen se haba
obtenido sobre u n a pelcula fotosensible. Inicialmente, por la baja sensibilidad de dichas pelculas fotogrficas a la radiacin X, se podan llegar
a requerir ms de 10 minutos de exposicin para obtener, por ejemplo,
u n a placa de crneo. Actualmente las exposiciones son de pocos milisegundos, con dosis de radiacin cincuenta veces menores que las utilizadas en aquellos primeros tiempos. La principal razn de este avance fue
el desarrollo de las llamadas placas de refuerzo, que consisten en pantallas fluorescentes que se sitan delante y detrs de la pelcula fotosensible, lo que permite disminuir notablemente la dosis necesaria para obtener u n a imagen. Mediante la fluorescencia, a partir de los fotones de
rayos X se crean fotones de luz, a los cuales la pelcula es mucho ms sensible.
El origen del contraste en imgenes radiolgicas proviene bsicamente de la diferente densidad de los distintos tejidos. Desgraciadamente, estas diferencias de densidad no son muy elevadas entre tejidos blandos,
por lo que las mejores imgenes se consiguen en presencia de hueso (aplicacin en traumatologa) y aire (imagen pulmonar).
Otro gran avance fue la utilizacin de medios de contraste, que son
sustancias densas (radioopacas), administradas mediante distintos tipos
de sondas o por va intravenosa, que permiten visualizar tubo digestivo,
vescula y vas biliares y los vasos sanguneos. El inicio de la utilizacin
de contrastes radioopacos puede fecharse en 1897, cuando Walter Cannon comprob la utilidad de utilizar elementos pesados para el diagnstico del tubo digestivo (bismuto primero, sustituido posteriormente por
sulfato de bario, menos txico).
Otro importante avance, desarrollado en 1955, fue el intensificador de
imagen. Este dispositivo sustituye la placa fotosensible por u n elemento
electrnico, de menos resolucin pero de respuesta mucho m s rpida.
Esto permite observar y registrar con facilidad imgenes en movimiento,
lo que es de gran utilidad en estudios vasculares y para la radiologa intervencionista, adems de abrir la puerta a la Radiologa digital, comentada a continuacin.
La radiologa digital es, en esencia, similar a la convencional, pero la
placa fotogrfica se sustituye por un detector electrnico conectado a u n

Vaquero
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ordenador. Probablemente podemos situar el origen de la imagen mdica digital simultneamente al de la tomografia computarizada (ver ms
abajo), primera tcnica cuyas imgenes necesitaban del ordenador. La
adaptacin de sistemas de digitalizacin a intensificadores de imagen se
populariz en los 70, sobre todo para procedimientos angiogrcos. A
partir de ese momento, se comenz a constatar la ventaja de digitalizar
tambin la imagen radiolgica convencional, h a s t a el punto de llegarse
pensar que u n futuro prximo pueda desaparecer la imagen analgica
convencional sobre placa fotogrfica. La imagen radiolgica digital presenta muchas ventajas: Menos dosis al paciente para la misma calidad
de imagen, las imgenes pueden ser procesadas y mejoradas en el ordenador y se pueden enviar y almacenar por medios informticos, lo que
permite su recuperacin para futura referencia sobre el mismo paciente.
Esto facilita mucho la gestin. Para algunas modalidades, como la mamografa, que requiere muy alta resolucin, la solucin tcnica del problema h a sido ms reciente, y los equipos resultan an bastante costosos,
pero no hay duda de que la radiologa digital se a b a r a t a r y extender
rpidamente, gracias al vertiginoso avance de la tecnologa.
La tomografia
computarizada
La tomografia computarizada es tambin conocida por sus acrnimos

TAC (Tomografia axial computarizada') y CT ('Computed Tomography').
Constituy u n importante avance al eliminar el problema de la superpo-
FiGURA 4. Godfrey Hounsfeld y Alian Cormack galardonados con el premio Nobel

por la invencin de la tomografia computarizada.


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sicin de objetos en la imagen radiolgica convencional proyectiva, facilitando notablemente la interpretacin de los resultados. En CT, un tubo
emisor de rayos X y u n detector giran describiendo u n crculo alrededor
del paciente. A partir de la informacin recogida, u n ordenador reconstruye los llamados cortes tomogrficos de la zona deseada. Obviamente,
el mecanismo de produccin de contraste en la imagen es el mismo que
para la radiologa convencional, por lo que adolece del mismo problema
de falta de contraste entre tejidos blandos.
Los principios tericos de la reconstruccin tomogrfica fueron formulados inicialmente por J o h a n n Radon (1887-1956) en 1917, y perfeccionados por Alian M. Cormack en 1963. El ingeniero britnico Godfrey
Hounsfield, de los laboratorios EMI, construy el primer equipo CT en
1972, y se prob con u n paciente el ao siguiente. Este primer equipo requiri varias horas p a r a realizar la adquisicin de la imagen, que, a su
vez, requiri m s de u n da de clculos para ser reconstruida
El primer CT para uso clnico se instal en 1975. Inicialmente, los CT
estaban dedicados a obtener imgenes de la cabeza; a partir de 1976 se
comenz a utilizar tambin para el resto del cuerpo. Hounsfield y Cormack compartieron el premio Nobel de Medicina en el ao 1979.
El avance tecnolgico ms reciente en este terreno h a sido el denominado CT helicoidal. Se diferencia del convencional en que el movimiento
del tubo de rayos X y el detector se sincroniza con el de la camilla del paciente, de modo que, en vez de obtener un nmero determinado de cortes,
se explora u n volumen completo, mucho ms rpidamente. Aunque el
avance pueda no parecer muy espectacular, lo cierto es que en la prctica ofrece ventajas notables que comentaremos a continuacin, derivadas
de la mayor velocidad de adquisicin y de la mejor calidad tridimensional de los datos.
Dicha mayor velocidad de adquisicin de datos resulta especialmente til cuando se realizan estudios dinmicos (evolucin con el tiempo)
para analizar, por ejemplo, la perfusin sangunea de algn rgano empleando medios de contraste. Gracias al CT helicoidal se h a n abierto
una serie de nuevas indicaciones para la tcnica, tales como la embolia
pulmonar o accidentes vasculares cerebrales, donde la CT dinmica de
perfusin proporciona u n diagnstico muy fiable en u n tiempo y con u n
coste mucho mejores que los de otras modalidades de imagen. Aunque
menos relevante clnicamente (de momento), es de resaltar tambin la
extraordinaria calidad tridimensional que proporciona el CT helicoidal,
produciendo representaciones volumtricas muy detalladas, tiles sobre
todo como gua para el cirujano o para producir las llamadas endoscopias
virtuales, representaciones del interior de rganos huecos semejantes a


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las obtenidas mediante la introduccin de instrumentos pticos (endoscopia).
Hoy en da se sigue investigando activamente sobre las tcnicas de reconstruccin, ahora desde un planteamiento matemtico distinto: la llamada reconstruccin iterativa, tcnica algebraica estadstica que permite u n a mayor calidad de imagen, a expensas de grandes necesidades de
computacin, que por el momento requieren de ordenadores muy potentes. Cada vez parece ms cercano el uso diario de estas nuevas tcnicas
de reconstruccin, gracias al aumento de velocidad de los procesadores y
a las mejoras en los algoritmos.
Imagen
ultrasnica
Esta modalidad de imagen, denominada ecografia, utiliza ondas ultrasnicas (energa mecnica) que se propagan por el tejido, reflejndose
en las interfases entre materiales de distinta densidad de u n modo muy
similar al del SONAR marino, sistema en cual est basada. Los sistemas
de deteccin basados en ultrasonidos se desarrollaron principalmente
para propsitos militares relacionados con la deteccin de submarinos
durante la segunda guerra mundial.
La aplicacin de los ultrasonidos para la obtencin de imgenes mdicas tuvo lugar a partir de 1970, comenzando l a n Donald en Glasgow,
para aplicaciones obsttricas.
La fuente de contraste, por tanto, es tambin la densidad del tejido,
como en la imagen por rayos X, pero con algunas diferencias esenciales:
La radiacin utilizada es no ionizante, y por tanto inocua; la imagen no es
proyectiva, ya que slo se observa un plano de corte; y las imgenes son
dinmicas, en tiempo real. Lo que se representa en la imagen ecogrfica
son las transiciones entre tejidos de diferente densidad. Esto supone una
mayor dificultad para la interpretacin de las imgenes, que requiere un
entrenamiento especfico. La ecografia proporciona imgenes especialmente tiles para separar interfases entre estructuras slidas y lquidas.
Aunque la calidad de la imagen ecogrfica es menor que la de otras
modalidades, su total inocuidad, sencillez de realizacin y reducido precio son ventajas que hacen de ella una tcnica de primera eleccin en diversas situaciones (urgencias, em.barazo, etc.).
Sus desventajas son la reducida resolucin espacial que proporciona,
su escaso contraste y cierta dificultad de interpretacin. Otro problema
es la dificultad de penetracin en el tejido (especialmente en el hueso,
casi totalmente opaco al ultrasonido). Una variante de la tcnica, llama-


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da ecografia Doppler, utiliza el efecto fsico del mismo nombre para proporcionar informacin sobre el flujo sanguneo, ofreciendo as u n a nueva
fuente de contraste, muy til en ciertas enfermedades cardiacas (valvulares, congnitas).
La ecografia, como todas las modalidades de imagen mdica, experimenta continuos avances tcnicos. Sin embargo, se encuentra con limitaciones fsicas de base, de difcil superacin, por ejemplo en lo que respecta a mejorar la resolucin espacial. En efecto, la causa ms
importante de la limitacin en resolucin es la longitud de onda del ultrasonido utilizado, del orden de varios milmetros. La disminucin de
esta longitud de onda (aumento de la frecuencia del ultrasonido) disminuye notablemente su penetracin, impidiendo obtener informacin de
objetos profundos. Un posible 'truco' utilizado para salvar este escollo es
la utilizacin de transductores internos (por ejemplo, transesofgicos o,
desde muy recientemente, intravasculares: ecografia intraluminal), que
pueden acercarse h a s t a pocos milmetros de la zona de inters. Desgraciadamente, as perdemos la principal ventaja de la ecografia, que es su
no invasividad.
Otro avance reciente, muy llamativo pero de escasa relevancia
diagnstica por el momento, es la ecografia tridimensional, generada mediante el movimiento controlado del transductor, que permite combinar
diferentes planos de corte.
La ecografia es u n a tcnica de gran difusin hoy en da, especialmente en cardiologa, obstetricia y ciertas patologas abdominales. Otras modalidades tambin inocuas, como la resonancia magntica, pueden proporcionar imgenes de mayor calidad. Sin embargo, son de momento
mucho ms complejas y costosas, por lo que no se prev que puedan sustituir a la ecografia a corto o medio plazo. Esto es especialmente cierto en
determinados entornos, como pases subdesan'oUados, reas econmicamente deprimidas o catastrficas, etc.
Imagen
Nuclear
Se llama Medicina Nuclear a la especialidad que utiliza para el

diagnstico imgenes obtenidas mediante la administracin de sustancias radiactivas, que se incorporan a las rutas metablicas del organismo.
El fundamento de la Medicina Nuclear radica en marcar con algn
tomo radiactivo determinadas molculas (denominadas trazadores)
cuyo comportamiento biolgico pretendemos seguir, de modo que su ubi-


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cacin en el cuerpo pueda ser determinada localizando la radiacin gamma emitida.
Henry Bequerel, en 1896 (un ao despus del descubrimiento de Roentgen) descubri la radiactividad en elementos naturales, por un mecanismo tambin en parte casual y curiosamente parecido al de Roentgen,
al comprobar que ciertas rocas (pechblenda, que contiene uranio) podan
impresionar placas fotogrficas en ausencia de luz. Por este descubrimiento obtuvo el premio Nobel de fsica en 1903. La primera utilizacin
de istopos radiactivos en Medicina tuvo lugar en la dcada de 1930,
como tratamiento oncolgico y para efectuar ciertos estudios de metabolismo. George De Hevesy obtuvo el premio Nobel en 1943 por sus estudios realizados en 1923 sobre la distribucin de sustancias radiactivas en
plantas, que condujeron al concepto de trazador.
La obtencin de imgenes mdicas mediante esta modalidad tuvo un
gran impulso a partir de 1958, cuando H.O. Anger desarroll u n dispositivo denominado gammacmara. Sin entrar en detalles de funcionamiento, podemos decir que funciona como u n a cmara fotogrfica que en
vez de luz puede ver radiacin gamma.
El contraste de las imgenes de Medicina Nuclear viene determinado
por la concentracin alcanzada por el trazador en los diferentes rganos
y sistemas. Las imgenes obtenidas son, por tanto, u n mapa de la distribucin de dicho trazador en el organismo. Existe u n nmero muy elevado de molculas utilizadas como trazadores, lo que permite su aplicacin
en diversas patologas.
FIGURA
5. Henri Bequerel y Geoge de Hevesy, dos premios Nobel que sentaron

las bases de la Medicina Nuclear.


347
E n Medicina Nuclear diagnstica se utilizan principalmente dos tipos
de radioistopos, que dan lugar a dos tecnologas de imagen bastante diferentes: emisores de radiacin gamma (tambin llamados de fotn nico) y emisores de positrones. Estos ltimos presentan varias ventajas, tales como que producen imgenes de mejor resolucin y permiten marcar
un mayor nmero de compuestos biolgicos. Como contrapartida, tienen
una vida media muy breve (pocos minutos), lo que hace difcil su manejo
y exige disponer de u n ciclotrn en las inmediaciones p a r a producirlos.
Si la gammacmara se hace rotar alrededor del paciente, obteniendo
muchas imgenes planas o proyecciones (con incrementos de 5, por
ejemplo), el ordenador es capaz de efectuar reconstrucciones tomografleas igual que con el CT. Estas imgenes se denominan SPECT {Single
Photon Emisin Computed Tomography, tomografia computarizada de
emisin de fotn nico). La mxima resolucin geomtrica que se obtiene est en el rango del centmetro, claramente inferior a la de otros procedimientos de imagen.
La instrumentacin utilizada para emisores de positrones es diferente: Se emplean las denominadas cmaras PET {Positron Emisin Tomography, tomografia de emisin de positrones) que producen directamente cortes tomogrficos, detectando las parejas de fotones que produce la
aniquilacin del positrn. Esto permite obtener mejor resolucin geomIrica, del orden de unos 5 m m en equipos clnicos actuales y mejores que
2 mm en sistemas experimentales (Fig. 6). Por otra parte, los trazadores
marcados con radioistopos emisores de positrones son, en general, ms
interesantes biolgicamente.
Las imgenes de Medicina Nuclear se caracterizan por tener poca resolucin y ser adems bastante ruidosas, debido a las dosis t a n bajas utilizadas, que limitan mucho el nmero de fotones emitidos. Esta limitacin es difcil de mejorar sin aumentar las dosis a los pacientes. Al igual
que ocurre con los Rayos X, las tendencias sociales actuales tienden a disminuir o evitar el uso de radiacin ionizante en favor de otras tcnicas de
imagen.
Estos factores determinan que el aspecto visual de las imgenes de
medicina nuclear sea mucho peor que el de otras modalidades (ver figura 3); a pesar de esta 'mala calidad' aparente debemos recordar que proporcionan informacin sobre el funcionamiento de los sistemas biolgicos
(imagen funcional) y no slo sobre su estructura anatmica.
Los avances esperables en los prximos aos en la imagen nuclear pasan por el desarrollo de nuevos trazadores, tarea en principio ms fcil
para radiofrmacos emisores de positrones, por las razones antes expli-


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FIGURA
6. Imgenes PET de alta resolucin de una rata de laboratorio.

El trazador es 18p (se ven estructuras seas)
cadas. Otro avance ser la generalizacin del uso de la PET, sobre todo
en indicaciones oncolgicas, donde parece tener cada vez ms inters clnico.
Imagen por resonancia magntica
(MRI)
La imagen por resonancia magntica (MRI) es u n a de las modalidades de imagen mdica de ms reciente aparicin y que h a n experimentado u n avance ms rpido.

Sus orgenes se pueden remontar a los primeros experimentos que el

fsico Isidor Isaac Rabi realiz en el ao 1929 con haces de molculas
cuando atravesaban u n a cmara de vaco bajo la accin de distintos campos magnticos, por lo que obtuvo el premio Nobel de fsica en 1944. En
1937 Rabi y su equipo sometieron al haz de molculas a ondas electromagnticas de u n a frecuencia fija mientras variaban la intensidad del
campo magntico aplicado, observando que se produca u n a inversin del
momento magntico a u n a frecuencia muy precisa (fenmeno de la resonancia magntica).
El desarrollo m s importante de las tcnicas de resonancia magntica se atribuye a Felix Bloch y Edward Purcell en 1946, quienes describieron simultnea e independientemente el fenmeno en slidos y lquidos. Recibieron el Nobel en 1952. En el periodo 1950-1970 se desarroll
mucho esta tcnica para aplicaciones de anlisis molecular.
El siguiente avance relevante para su aplicacin mdica tuvo lugar en
1973, cuando Paul Lauterbur public que el fenmeno de la RM poda
utilizarse tambin para producir imagen, mediante la aplicacin de gradientes de campo magntico en los tres ejes del espacio y utilizando las
mismas tcnicas de reconstruccin del CT (retroproyeccin nitrada). Recibi el premio Nobel en 2003.
Ms o menos simultneamente, Raymonde Damadian descubri que
los tejidos malignos presentaban u n a seal diferente a la de los sanos. En
1974 produjo u n a imagen de u n tumor en una r a t a y en 1976 la primera
imagen topogrfica por RM del cuerpo humano, que requiri cuatro horas para completarse.
Otro importante avance vino de la mano de Peter Mansfield, quien en
1989 introdujo la tcnica eco-planar, que permite la adquisicin de imgenes a mucha mayor velocidad, hecho esencial para muchas de las modernas aplicaciones que luego h a n aparecido. El reciente premio Nobel de
Medicina del ao 2003 fue concedido a Lauterbur y Mansfield, ante las
protestas de Damadian, quien reclamaba un puesto junto a los dos primeros como pioneros de la imagen por resonancia magntica.
La MRI proporciona u n a buena resolucin espacial y u n excelente
contraste, muy variado. Puede proporcionar imgenes morfolgicas y
tambin funcionales, y su abanico de indicaciones se ampla de da en
da, invadiendo el terreno de otras modalidades (CT, angiografa, ecografa, etc.).
Una caracterstica destacada de la MRI es que no utiliza radiacin ionizante: se basa en el fenmeno fsico denominado resonancia magntica
nuclear. Sin entrar en detalles, podemos decir que es un fenmeno por el
cual determinados ncleos atmicos son capaces de absorber y emitir

349

350
Figura 7. Cuatro premios Nobel en el campo de la resonancia magntica: Felix Bloch

y Edward Purcell, premios Nobel en 1952 (arriba) y Paul Lauterbur
y Henry Mansfield, permios Nobel en 2003 (abajo).
energa electromagntica (ondas de radio) de u n a frecuencia muy precisa (resonancia) cuando se someten a un intenso campo magntico. Aunque hay varios elementos de inters biolgico cuyos ncleos presentan el
fenmeno de resonancia magntica (hidrgeno, fsforo, sodio, etc.), en los
sistemas de imagen para uso clnico se trabaja slo con el ncleo de
hidrgeno por el momento.
El funcionamiento de estos sistemas es bastante complejo: La muestra (el paciente) debe colocarse en el seno de u n potente campo magntico constante, habitualmente generado mediante u n electroimn supej-


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conductor. El volumen m u e s t r a se 'ilumina' con impulsos de ondas de radio cuya frecuencia corresponde a la de resonancia del ncleo de hidrgeno, devolviendo despus los tejidos esta energa que es captada desde
el exterior por u n a bobina o antena.
El contraste proporcionado por la MRI es muy diverso, depende de diversos factores de tipo bioqumico y tambin de cmo se adquiere la imagen. Resulta sorprendente el elevado nmero de imgenes diferentes que
se pueden obtener del mismo objeto, lo que puede llegar a complicar su
interpretacin (Fig. 8).
La evolucin de la tecnologa facilita un avance rapidsimo de la MRI:
La resolucin se incrementa de da en da ya que, a diferencia de otras
modalidades, no hay lmite por dosis de radiacin ionizante al paciente
(que es nula en MRI): slo la tecnologa limita la calidad de imagen obtenida. De hecho, se pueden obtener imgenes de microscopa por resonancia magntica (de momento en muestras muy pequeas y con elevados campos magnticos), con resoluciones en el orden de las decenas de
mieras. La velocidad de adquisicin de imagen (resolucin temporal),
algo lenta en los primeros equipos, tambin h a crecido espectacularmente hasta el punto de obtener imagen cardiaca en movimiento.
Sin embargo, los avances ms interesantes en MRI se estn produciendo debido a la introduccin de nuevos mecanismos de contraste. Para
imagen morfolgica o estructural se pueden generar diferentes contrastes, capaces de realzar o atenuar diferentes estructuras o tejidos (lquido, grasa, etc.), y capaces tambin de estudiar el flujo sanguneo (angiografa por resonancia magntica, MRA) incluso sin utilizar medios de
contraste. An m s importante es la reciente posibilidad de obtener tambin imgenes funcionales de diversos tipos, por ejemplo de activacin cerebral {Functional MRI, fMRI).
Otra posibilidad es la realizacin de anlisis qumico por resonancia
magntica mediante espectroscopia de resonancia magntica (MRS), que
abre la posibilidad de realizar bipsias incruentas. Por el momento slo
se pueden detectar por este mtodo algunos metabolites, pero ya est comenzando su utilizacin para caracterizar algunos tumores (cerebrales,
de prstata).
La MRI es probablemente la modalidad de imagen mdica que genera ms expectativas de aparicin de nuevas aplicaciones. Existen pocas
especialidades mdicas en las que no se prevea alguna aplicacin til de
la MRI, en algunos casos invadiendo lo que hasta ahora eran indicaciones de otras modalidades de imagen. Para el cerebro, por ejemplo, se ha
convertido en la modalidad de imagen preferida, por el buen contraste
entre tejidos blandos y sus posibilidades de producir distintos tipos de

03
O
b
Co
IFIGURA 8: Diferentes contrastes del mismo objeto proporcionados por MRL Las secuencias utilizadas, de izquierda
a derecha, son: FLAIR, GraSE, DWI, rCBV, TTP. Estas dos ltimas son imgenes paramtricas obtenidas de estudios
dinmicos. (Cortesa de PHILIPS SISTEMAS MEDICOS)
co
(^
""^
O


353
imagen funcional (estudios de perfusin, de actividad cerebral, etc.). La
aplicacin de la MRI en Cardiologa es bastante reciente, pero hay excelentes expectativas de que proporcione una informacin a la vez morfolgica y funcional, sobre flujos y perfusin del miocardio.
Desde u n punto de vista prctico, las limitaciones actuales ms importantes de la MRI derivan de su elevado tamao, peso y precio de la
instrumentacin, as como de las dificultades para la realizacin de exploraciones por su elevada duracin y sobre todo coste. No resulta verosmil, de momento, la posibilidad de un sistema de MRI pequeo o incluso porttil, como pudiera ser u n ecgrafo. Sin embargo, s es previsible
u n aumento del nmero de equipos al bajar el coste, incluyendo la aparicin de sistemas especializados, sobre todo para cardiologa, neurologa,
medicina deportiva, etc.
Imagen molecular
Hoy en da, las tcnicas de imagen mdica no slo tienen u n propsito clnico, para diagnstico, sino que tambin se h a n constituido en u n a
herramienta imprescindible para la investigacin, tanto en humanos
como en animales. En el contexto de la imagen mdica, se puede calificar
como imagen molecular a toda aquella modalidad capaz de detectar procesos celulares a nivel molecular en vivo. Esta definicin establece la diferencia respecto otras tcnicas del mismo nombre que tienen por objetivo el anlisis de las estructuras tridimensionales de molculas con
inters biolgico, como por ejemplo las protenas. De esta forma, la imagen molecular se caracteriza por permitir el estudio de procesos celulares
de forma remota y no invasiva, sin perturbar el sistema bajo estudio.
Algunas de estas caractersticas propias de la imagen molecular estaban ya presentes en tcnicas de amplio uso clnico, como son la imagen
de medicina nuclear o algunas variedades de resonancia magntica.
El reciente auge que est cobrando la imagen molecular se debe a u n a
serie de circunstancias, entre las que se encuentra el hecho de que la tecnologa haya alcanzado u n grado de maduracin en cuanto al desarrollo
de sistemas de imagen que h a aumentado el nmero de modalidades que
pueden registrar esta actividad molecular. El acercamiento entre la biologa molecular y las tecnologas de imagen h a sido en gran parte el desencadenante de este rpido desarrollo. Cabe esperar que en u n futuro
cercano se produzca u n a aceleracin en la transferencia de estas tcnicas
a la prctica clnica, abriendo nuevos horizontes al estudio y tratamiento de las enfermedades en los humanos. Los nuevos dispositivos que se

Vaquero
354
h a n desarrollado al amparo de estos proyectos son capaces de registrar
esta funcin metablica con una gran resolucin tanto espacial com
temporal, y dado que el cambio funcional precede al cambio anatmico en
el desarrollo de u n a patologa, esta capacidad de la imagen molecular
para visualizar la funcin va a suponer u n a valiossima herramienta en
el diagnstico precoz de la enfermedad, dejando la imagen anatmica en
un plano secundario en cuanto a esta deteccin temprana se refiere.
As pues, el investigador dispone de herramientas de imagen molecular con prestaciones h a s t a ahora impensables: sistemas de tomografia
por positrones con resoluciones que mejoran notablemente las de los sistemas usados en clnica, tomgrafos computarizados de rayos X con resoluciones en el rango de las mieras, sistemas de resonancia magntica
capaces de visualizar el feto de un roedor in vivo, sistemas de micro-tomografa ptica, o incluso biomicroscopies de ultrasonidos para analizar
la microvasculatura.
Son varias las reas de la ciencia que h a n contribuido al desarrollo de
esta nueva visin de la imagen biomdica, empezando con la biologa molecular y las herramientas desarrolladas en ese campo para la manipulacin automtica del ADN. Los mecanismos de amplificacin mediante
la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y los procedimientos automticos p a r a el estudio de la expresin gnica in vitro, como por ejemplo las micromatrices, que h a n permitido la secuenciacin del genoma
humano, proporcionan u n gran nmero de nuevas dianas para el desarrollo de frmacos y para todo tipo de terapias. J u n t o con las tcnicas de
ADN recombinante que permiten disear sondas y trazadores para imagen, se h a n realizado mltiples modelos de enfermedades h u m a n a s sobre
roedores as como transgnicos y noqueados; todo esto hace que el estudio del proceso de la enfermedad pueda ser realizado en vivo y en condiciones controladas como no haba sido posible hacerlo h a s t a ahora.
Todos estos esfuerzos y avances en el campo de la investigacin comparten en sus fundamentos la misma hiptesis, el hecho de que la imagen
molecular supone un nuevo paradigma dirigido a estudiar y comprender
la bases moleculares de la enfermedad, que es la nueva aproximacin que
poco a poco va reemplazando a la tradicional basada en sistemas u rganos como principal objeto de estudio de dicha enfermedad.
A la vista de lo anteriormente expuesto se podran enumerar algunos
objetivos especficos de la imagen molecular: 1. Ayudar a comprender los
procesos celulares a nivel molecular en entornos intactos; 2. Desarrollar
nuevas tcnicas de imagen; 3. Visualizar la expresin gnica y sus procesos asociados; 4. Estudiar la gnesis y el desarrollo de enfermedades a
nivel molecular; 5. Ayudar al diseo de nuevos frmacos; 6. Proporcio-


355
nar una herramienta para la monitorizacin teraputica; y 7. Desarrollar las bases del nuevo paradigma de imagen clnica molecular mediante una aproximacin multidisciplinar.
No cabe duda de que el xito de esta nueva disciplina depende en gran
parte de la aceptacin que pueda tener fiaera del entorno en el que se est
f:*aguando, fiandamentalmente en aquellos campos de la ciencia en los
que tradicionalmente se h a trabajado con mtodos in vitro y en los cuales el salto a la tcnica in vivo supondra un cambio cualitativo importante. Las claves p a r a asegurar el xito de esta transferencia radican en
la capacidad p a r a desarrollar sistemas de imagen suficientemente sensibles, sondas reporteras con el mximo grado de especificidad que sea posible alcanzar, y mtodos de amplificacin para los casos en los que la
sensibilidad sea baja.
Modalidades
utilizadas
en imagen
molecular
Como hemos dicho, el trmino imagen molecular no denota u n a modalidad especfica, sino que se aplica a cualquier tcnica de imagen capaz
de seguir con detalle procesos bioqumicos celulares. Se describen a continuacin las posibilidades que ofi:*ecen las diferentes modalidades de
imagen como fuentes de imagen molecular.
La medicina nuclear h a sido desde sus orgenes un mtodo de imagen
intrnsecamente molecular. Las tcnicas de medicina nuclear son suficientemente sensibles (pueden detectar concentraciones nano y pico molares) como para ser utilizadas en estudios a nivel tisular, celular e incluso gentico, an cuando su resolucin espacial y temporal es muy baja.
La imagen de resonancia magntica (MRI) tiene la capacidad de obtener informacin anatmica, funcional e incluso qumica (la espectroscopia
mediante resonancia magntica permite medir la concentracin de algunos metabolites en un punto de la muestra). Las resoluciones que puede
alcanzar son funcin del equipo y de la secuencia utilizada; para la obtencin de imagen microscpica (hasta 10 /xm de resolucin) son necesarios
instrumentos especializados de alto campo, con bobinas captadoras de la
seal especialmente diseadas para cada aplicacin. Entre las mltiples
aplicaciones que tiene esta tcnica cabe destacar, aparte de la imagen
anatmica, estudios de cuantificacin espectroscpica, de farmacocintica,
de permeabilidad y difusin de agua, o incluso medidas de pH. Tambin se
han desarrollado agentes de contraste inteligentes que en presencia de
una determinada enzima se activan o se desactivan, cambiando las propiedades paramagnticas del entorno en el que se encuentran.


356
La principal limitacin que presenta para estudios de imagen molecular es su relativa baja sensibilidad para medida de concentracin metabolites, del orden de mili a micromolar.
La tomografia computarizada de rayos X (CT) no es estrictamente u n
mtodo de imagen molecular, dada la simplicidad de su fuente de contraste (la densidad del tejido). Sin embargo, el CT en pequeos animales
h a supuesto u n importante avance para las tcnicas de imagen molecular. Con resoluciones que pueden alcanzar las decenas de mieras, aporta
u n a imgenes anatmicas que se h a n demostrado muy tiles cuando se
utilizan combinadas con otras modalidades de imagen funcional. Esta
combinacin, denominada fusin, registro o co-registro, aporta u n a informacin mixta anatomo-estructural que permite u n a mejor localizacin
de la informacin proporcionada por la imagen funcional, normalmente
de poca resolucin espacial.
Por ltimo, existe u n a tcnica que es quiz la m s extendida en la
investigacin biomdica p a r a su uso in vitro y ex vivo debido a su sencillez y a su bajo coste: la imagen ptica. E n su principio es similar a la
medicina nuclear: se t r a t a de utilizar sondas o trazadores dtectables
desde el exterior, slo que en este caso son sondas luminosas, que funcionan por bioluminiscencia o fluorescencia. E s t a tcnica de imagen no
tiene todava aplicacin clnica debido a u n grave problema que presenta, como es la notable atenuacin de la luz a travs del tejido, que impide penetraciones superiores a unos pocos milmetros. Por esta razn
slo es til sobre pequeos animales de laboratorio o preparaciones microscpicas.
Aplicaciones
Si bien las tcnicas de imagen molecular abren u n variado abanico de
posibilidades, la aplicacin estrella actual se centra en los estudios relacionados con la gentica.
La expresin gnica en u n fenotipo es la consecuencia del proceso de
produccin de protenas codificadas por los genes. Es el ADN quien codifica la estructura de la protena y por lo tanto su funcin final. Las
protenas pueden ser catalizadoras de reacciones intracelulares, en cuyo
caso se las llama enzimas, pueden encargarse de la sealizacin o pueden dar estructura a la clula. La expresin de u n determinado gen en
la forma de sntesis de u n a protena es u n a de la funciones que se pretende visualizar mediante las tcnicas de imagen molecular, utilizando
sondas apropiadas.


357
Existe u n a amplia variedad de sondas, (moleculares, reporteras, inteligentes, nanopartcuias, activables, etc.), pero todas tienen u n a arquitectura en comn: u n a parte de la sonda presenta u n a cierta afinidad por
la diana, mientras que otra parte genera la seal, cuya naturaleza depender de la modalidad. E n MRI o con tcnicas pticas, el segmento reportero o generador de seal suele ser grande (una protena de fluorescencia, o u n tomo con propiedades paramagnticas), y por lo tanto su
presencia en la sonda puede limitar la mcin de la misma; en tcnicas
nucleares, por el contrario, este segmento se limita a un radioistopo, que
en caso del PET apenas modifica la molcula. Sin embargo estas sondas
nucleares estn siempre activadas (la emisin de rayos gamma o de positrones est ocurriendo permanentemente durante toda la vida del istopo), mientras que las sondas fluorescentes o de MRI pueden disearse
de tal forma que solo se activen cuando interactan con sus dianas.
En muchos casos, el gen que codifica la sonda no es uno propio de la
clula, sino u n transgen que se ha introducido en la misma, bien sea mediante u n vector viral (el ms comnmente usado), mediante liposomas,
o directamente como ADN desnudo.
Desarrollo de nuevas
tecnologas
La aplicacin de las tcnicas de imagen molecular a la investigacin

biomdica y su transferencia a la clnica es un rea relativamente nueva
en la que hay u n a intensa actividad, acelerada principalmente por la disponibilidad de nuevas tecnologas de deteccin y reconstruccin de imgenes, que durante los ltimos aos h a n permitido mejorar considerablemente tanto la resolucin como la sensibilidad. Esta batera de nuevas
herramientas facilita la rpida validacin de las mltiples sondas de
imagen para las distintas modalidades. La maduracin de estos procedimientos en el rea de investigacin tiene como consecuencia u n a rpida
transferencia a la clnica, paso no exento de dificultades tcnicas que requiere a su vez de nuevos desarrollos que hagan viable el uso de las nuevas metodologas con humanos.
Uno de los campos ms activos en cuanto a aplicaciones se refiere es
la oncologa, debido entre otras razones al amplio nmero de dianas de
inters para el estudio de este tipo de patologas. El desarrollo de sondas
se centra en aplicaciones de visualizacin de angiognesis, ciclo celular,
apoptosis, factores de crecimiento, mecanismos de metstasis e invasin,
migracin de clulas, etc., y especialmente en la caracterizacin gnica,
o lo que es lo mismo, en establecer los vnculos entre la expresin fenot-


358
pica y la parte del genoma responsable. Hoy por hoy la PET se considera
como la herramienta ms verstil para este propsito, si bien recientes
desarrollos en MRI estn abriendo nuevas oportunidades a esta tcnica.
Los sistemas multimodales (combinaciones de dos o ms de estas tecnologas) se empiezan a abrir paso, inicialmente con la combinacin de la
PET y la tomografia de rayos X: en la actualidad todos los grandes fabricantes de equipos de imagen mdica ya cuentan con esta combinacin
multimodal en sus catlogos, para uso clnico.
Del d i a g n s t i c o al t r a t a m i e n t o
Es interesante cmo algunas tcnicas de imagen mdica empiezan a
superar el mbito de un uso puramente diagnstico para empezar a utilizarse como herramienta de auxilio en la teraputica, a travs fundamentalmente de la Radiologa intervencionista y de la denominada ciruga guiada por la imagen.
Radiologa
intervencionista
Se denomina Radiologa intervencionista a la prctica mdica que

consiste en realizar intervenciones sobre el paciente mediante catteres,
introducidos generalmente por va vascular, utilizando la gua de imgenes mdicas obtenidas en tiempo real. No es propiamente u n a modalidad
de imagen diferente, ya que puede basarse en radiologa convencional,
CT, ecografia, o resonancia magntica; pero es de resaltar su importancia clnica, ya que reduce el riesgo, las complicaciones y las molestias al
paciente respecto a intervenciones quirrgicas convencionales, a cielo
abierto. De hecho, en algunos casos concretos est reduciendo llamativamente el nmero de intervenciones clsicas que se realizan, por ejemplo
en la revascularizacin cardiaca post-infarto o en el tratamiento de malformaciones vasculares cerebrales.
Ciruga guiada por la imagen

El uso de imgenes para ayudar durante la ciruga (denominado ciruga guiada por la imagen) podra considerarse parte de un campo ms
amplio conocido como ciruga asistida por ordenador, que abarca algu-


359
nos otros temas fuera del mbito de este trabajo, como por ejemplo la teleciruga o la ciruga robotizada.
La ciruga guiada por la imagen implica una aplicacin muy directa
de los mtodos de registro o fusin de imagen multimodalidad antes mencionados. Resulta especialmente til en neurociruga: sistemas llamados
de neuronavegacin permiten registrar (hacer coincidir en el espacio) en
tiempo real imgenes del paciente (CT o MRI) con el espacio tridimensional real (campo quirrgico). De este modo, con la ayuda de dispositivos de localizacin que maneja el cirujano (un tipo de puntero, que se
puede incorporar a herramientas quirrgicas), se proporciona al neurocirujano una imagen virtual sobre la que puede ver en cada momento cul
es la trayectoria que est siguiendo. Lgicamente, la imagen presentada
al cirujano debe idealmente contener la mxima informacin posible, integrando MRI, CT, informacin vascular y tambin informacin funcional (SPECT, PET, FMRI) cuando las dianas no son identificables en modalidades puramente morfolgicas. Estos sistemas se estn usando
progresivamente ms en diferentes aplicaciones, tales como ciruga tumoral, ciruga de la epilepsia y de trastornos funcionales (Parkinson,
etc.).
Un reciente desarrollo en el campo de imagen por resonancia magntica es la posibilidad de utilizar equipos con un imn abierto, que permite la neurociruga guiada por imagen MRI obtenida en tiempo real. El
sistema permite combinar imgenes estructurales con imgenes angiogrficas vasculares y crear modelos tridimensionales que se pueden
superponer sobre el campo quirrgico mediante tcnicas de realidad virtual y realidad aumentada, en la que gracias a dispositivos de visualizacin especiales se combina la visin directa del objeto con imgenes generadas por el ordenador.
Este campo de la ciruga guiada por la imagen es tambin donde las
tcnicas de realidad virtual y representacin tridimensional de las imgenes estn encontrando su mejor aplicacin mdica. E n efecto, para
diagnstico nunca h a resultado claro que este tipo de representaciones
sean de mucha ayuda, ya que los especialistas en imagen suelen preferir
la visualizacin de cortes tomogrficos, donde hay menos problemas de
superposicin de estructuras. Adems, al menos hoy por hoy, la generacin de modelos tridimensionales de calidad requiere u n intenso trabajo
previo sobre las imgenes, poco compatible con la escasez de tiempo que
caracteriza el trabajo mdico diario. Sin embargo, para los cirujanos estos modelos suelen suponer una gran ayuda, ya que facilitan la comprensin del escenario en que van a trabajar, especialmente si se integra
la mxima cantidad de informacin posible (Fig. 9).

co
o
! ^
.^.~~3^. ,.. ..f'H..?;: ..l.,...i
b
Co
Co
9: Preparacin de una intervencin quirrgica de epilepsia mediante ciruga estereotxica. Arriba: Programa utilizado
para localizar el foco sobre una fusin de imgenes RM y CT, y marco estereotxico utilizado para la intervencin. Abajo:
Reconstrucciones tridimensionales de las imgenes CT y RM, cortadas a nivel de la lesin. Obsrvese que el CT se ha realizado con el marco estereotxico colocado
FIGURA


361
Primum non nocere
Este es uno de los aforismos de Hipcrates tan slidamente enraizado
en el sentido comn que no h a perdido un pice de validez con el paso del
tiempo: lo primero que debe procurar un mdico es no daar al paciente.
No es imposible que, en su afn de aliviar al enfermo, el mdico pueda desencadenar nuevas patologas (iatrogenia) derivadas del empleo de recursos diagnsticos o teraputicos. Las tcnicas de imagen mdica, en particular las que hacen uso de radiacin ionizante, tambin pueden inducir
situaciones patolgicas. Por ello, es necesario ser consciente de la necesidad de un uso racional y ordenado de las mismas, que ltimamente se ve
cada vez ms reforzado por imperativo legal, a partir de la actualizacin de
la legislacin relativa a la utilizacin de radiacin ionizante en Medicina.
Sin embargo, es interesante poner estos riesgos en su contexto y no
caer en la simplificacin (desgraciadamente frecuente) de considerar
genricamente daino todo aquello que utilice el trmino radiacin,
desde los rayos csmicos a la telefona mvil.
El tipo de energa utilizada determina la interaccin fsica y qumica
que se produce en los tejidos biolgicos y, por tanto, en qu medida puede ser nociva p a r a el organismo. Respecto a la radiacin electromagntica, se denominan radiaciones ionizantes aqullas que por su alta energa
son capaces de inducir directamente reacciones qumicas, a travs fundamentalmente de la ionizacin de diferentes molculas. Las radiaciones
no ionizantes se limitan a producir calentamiento que, en principio, no
presenta efectos biolgicos relevantes si es ligero. El lmite entre ambas
se halla en la zona del ultravioleta, por lo que, en relacin con las modalidades de imagen, podemos considerar que slo la Radiologa y la Medicina Nuclear utilizan radiacin ionizante.
El efecto biolgico deriva esencialmente de la ionizacin de tomos,
que desestabiliza las molculas que los contienen hacindolas ms reactivas. Las molculas ms importantes a este respecto son las de agua (la
ms abundante) y las que constituyen el ADN de las clulas, por su importancia. Sin embargo, es de destacar la existencia de mecanismos de
reparacin del ADN muy eficientes, capaces de r e s t a u r a r su estructura
despus de agresiones debidas a radiacin o agentes qumicos. Estas
agresiones tienen lugar continuamente, y los mecanismos de reparacin
involucran un porcentaje significativo de la maquinaria celular, indicando la importancia que para los seres vivos tiene la integridad de su
material gentico.
El efecto de la radicacin ionizante a altas dosis es bien conocido,
dado que tiene un carcter determinista; esto es, la respuesta ante igua-


362
les niveles de dosis resulta muy repetible. Se considera alta dosis a partir de unos 10 rem (dosis corporal total) en u n tiempo inferior a pocos
das. Se describen clsicamente varios sndromes de respuesta a la radiacin, segn sta haya sido general o localizada y la dosis total.
Sin embargo, el efecto de la exposicin crnica a dosis bajas no es determinista, sino aleatorio. Estos efectos son mucho ms difciles de medir, ya que vienen dados en funcin de un incremento de la probabilidad
de sufrir daos muy posteriormente (efectos latentes), en forma fundamentalmente de aparicin de cncer y alteraciones genticas. Este incremento de probabilidad es muy bajo, lo que dificulta mucho realizar medidas fiables del riesgo relativo correspondiente. Lo que se ha hecho
hasta ahora es ponerse en el caso peor, extrapolando hacia abajo los
efectos conocidos a dosis mayores. Esto se llama hiptesis LNT, del
ingls Linear No-Threshold, que supone que se conserva la proporcionalidad de los efectos, no importa cuan baja sea la dosis, despreciando as
en gran medida el papel de los mecanismos de reparacin. Por esta
razn, los valores de riesgo que detallaremos a continuacin son esencialmente estimaciones pesimistas de la realidad.
Aun as, pueden resultar sorprendentes los valores de riesgo, cuando
se ponen en contexto con otros riesgos ms familiares. Por ejemplo, la exposicin a 10 mrem (valor tpico para una radiografa de trax) supondra
u n incremento de riesgo de muerte por cncer equivalente al producido
por fumar 1,5 cigarrillos, vivir dos das en Nueva York (por la contaminacin del aire) o al riesgo de muerte por accidente viajando 70 Km en
coche. Todas estas situaciones suponen un incremento de riesgo de muerte de uno en u n milln, aproximadamente.
Resulta tambin interesante comparar las dosis suministradas por
las tcnicas de imagen mdica con las recibidas por causas naturales:
Como hemos dicho, la dosis debida a una radiografa de trax es de 10
mrem, la originada por la radiacin csmica es de unos 26 mrem por ao
(al nivel del mar, muy superior durante los viajes en avin o en alta montaa), y la debida a fuentes de radiacin terrestres, sobre todo al gas radon, puede alcanzar hasta 200 mrem por ao en promedio.
En el caso de las exploraciones por Medicina Nuclear, las dosis son
algo superiores a las de la Radiologa convencional (equivalentes en general a u n a s 50 radiografas de trax), aunque muy inferiores a las que
administra el CT. Esta modalidad de imagen es la que ms radia al paciente, con u n promedio de dosis que puede alcanzar el equivalente a
ms de 400 radiografas de trax. Volviendo a poner en contexto estas
dosis, equivaldra a la radiacin natural de fondo recibida durante unos
4 aos.


363
Vemos, por tanto, que la percepcin social suele estar bastante deformada por las connotaciones negativas de las palabras radiacin y radiactivo, lo que no significa que no se deban tomar medidas de precaucin y limitar la realizacin de exploraciones mdicas con radiacin
ionizante a aquellos casos donde exista una indicacin clara, tal como actualmente exige la legislacin.
Repasando la doctrina de los antiguos maestros del conocimiento mdico podemos comprobar cmo el mdico y alquimista suizo Paracelso
(1493-1541) estableci el famoso principio de que dosis sola facit venenum. Este sabio precepto, que podramos traducir muy libremente como
que nada es daino en s mismo, sino en funcin de la dosis administrada, es de clara aplicacin al tema que nos ocupa. Los organismos biolgicos h a n convivido con la radiacin electromagntica durante millones de
aos, siendo incluso plausible que haya sido una de las causas de la evolucin. Por ello, se h a n desarrollado mecanismos de proteccin que parecen funcionar muy bien, siempre que no excedamos demasiado unos lmites razonables.
Respecto a los efectos de la radiacin no ionizante (en el rango de las
ondas de radio), caso de la resonancia magntica (y de la telefona mvil,
y de las lneas de distribucin elctrica) el problema es an ms difcil de
estudiar. El nico efecto determinista demostrado h a s t a el momento es
el calentamiento del material biolgico, que se produce ante exposiciones
a ondas electromagnticas de muy elevada intensidad. Nunca se h a llegado demostrar ningn efecto de tipo aleatorio, como se conoce para la
radiacin ionizante desde hace mucho tiempo, lo que no impide que se
haya alcanzado u n nivel de alarma social desproporcionado, apoyado a
veces por estudios poco rigurosos que acaban concluyendo no poder descartar la existencia de tales efectos, denominados atrmicos. La magnitud de tales efectos, de existir, estara rdenes de magnitud por debajo de
la observada para la radiacin ionizante. Sin embargo, y siguiendo de
nuevo al maestro Paracelso, resulta de sentido comn prevenir exposiciones exageradas, como pretende hacer la legislacin vigente.
Otra fuente de dao al paciente, de ms reciente aparicin, deriva
de la posible prdida de confidencialidad de la informacin a que puede
conducir la transmisin de datos o su almacenamiento en formato digital. Las historias clnicas informatizadas, la telemedicina y la facilidad
de copiar datos digitales en distintos soportes pueden dar lugar a las
mencionadas prdidas de confidencialidad. A este mismo tipo de daos
no biolgicos se podra adscribir la posibilidad de divulgar predisposiciones genticas a ciertas enfermedades, detectadas mediante tcnicas
de medicina e imagen molecular. Nuevamente, debemos insistir en que


364
la utilizacin de tcnicas diagnsticas en Medicina debe estar regida sobre todo por el sentido comn y recordar que el fin ltimo perseguido no
es aplicar indiscriminadamente todo el arsenal diagnstico-teraputico
que pone la tecnologa a nuestra disposicin, sino la salud del ser humano: Primum non nocere.


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