ACAD E M IA R O M N

COALA DE STUDII AVANSATE A ACADEMIEI ROMNE

DEPARTAMENTUL .............................................

Aprobat,
Director Departament

CERERE DE INSCRIERE
pentru colocviul de admitere la doctorat

Sesiunea:

Domeniul fundamental:

Domeniul de doctorat:

Forma pregtirii:

Conductor tiinific:_________________________________________________

CANDIDAT:
Numele i prenumele cu iniiala tatlui..................
................
Prenumele prinilor: tata.............,mama...............
Domiciliu stabil:Localitatea.........Strada........................................
Nr.............Scara.............Bloc...............Apartament...........Sector.....Cod potal......................
E-mail....................................................................................................................................
Tel. domiciliu......Fax........................................... Tel. mobil..................................
Naionalitatea........................................................................................................
Data naterii..................
Localitatea.Judeul...................
Profesia de baz................
Locul de munc.................
Adresa instituiei n care lucreaz...................
................

Telefon... Tel. mobil...........................Fax.............................E-mail................................

Studii superioare absolvite (inclusiv anul absolvirii i durata studiilor):
1..................
....................
2..................
................................................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Domeniul n care candidatul a obinut licena:
1..............................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................................
Cursuri de master absolvite (inclusiv anul absolvirii i durata studiilor):
1..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Domeniul n care candidatul a obinut specializarea (master):
1..............................................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................................
Limbi strine cunoscute(scris, citit, vorbit)....................
................
Menionez c am susinut testul la limba de circulaie internaional .......... ....
i

am

obinut,

conform

cadrului

de

referin

elaborat

de

Consiliul

Europei,

nivelul .............................................
Starea civil ..................
V rog s aprobai nscrierea pentru participarea la colocviul de admitere la doctorat
sesiunea ..............................., forma cu stipendiu / fr stipendiu.

Data

Semntura.