EXAMEN CLINICO

Para llegar a un diagnstico, se requiere de informacin suficiente y necesaria,

mediante la realizacin del examen clnico a travs de las etapas:

HISTORIA CLINICA O ANAMNESIS

EXPLORACION FISICA
METODOS COMPLEMENTARIOS O AUXILIARES DIAGNOSTICOS

HISTORIA CLINICA
Esta primera etapa se realiza mediante el mtodo de interrogatorio, y es de suma
importancia ya que de la informacin obtenida depender la realizacin oportuna y
adecuada de las siguientes etapas del examen clnico. El interrogatorio es el
procedimiento que consiste en la recoleccin de datos de un paciente
determinado, para estructurar la historia ordenada de su enfermedad.

OBJETIVO:

1.-ESTABLECER UNA RELACION INTERPERSONAL CON EL PACIENTEY

FAMILIARES.

2.-OBTENER INFORMACION INDISPENSABLE E INSUSTITUIBLE PARA LA

ELABORACION DE UN DIAGNOSTICO.

El interrogatorio puede ser de dos tipos:

a) DIRECTO: cuando se obtiene la informacin directamente del paciente.
b) INDIRECTO: cuando se obtiene la informacin sobre el paciente a travs
de sus familiares o terceras personas.

Toda informacin debe abarcar:

Identificacin y antecedentes individuales,

Perfil del paciente
Estado actual. Estos, deben incluir los siguientes datos:

Datos de identificacin y antecedentes individuales

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Nombre completo
Grupo tnico
Edad cronolgica real y aparente
Sexo
Estado civil
Religin
Ocupacin
Lugar de procedencia, residencia o ambos
Datos en relacin al servicio, nmero de cama y registro en caso de estar
hospitalizado el paciente.
j) Datos de la persona responsable del paciente
Perfil del paciente:
1.- Ambiente fsico
2.- hbitos higinicos
- Aseo
- Alimentacin
- Eliminacin
- Descanso
- Sueo
- Deportes
- Estudio y trabajo
3.- Composicin familiar
- Dinmica familiar
4.- Rutina cotidiana

Estado actual
A)
B)
C)
D)

Problemas o padecimiento actual

Manifestaciones clnicas
Antecedentes hereditarios
Antecedentes personales patolgicos.

NORMAS DURANTE EL INTERROGATORIO

NORMAS

1.-valorar la importancia que tiene

cada uno de los apartados de
ocupacin.
la historia clinica

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

~Existen procedimientos relacionados con

raza, edad, sexo, estado civil u
~La investigacin
de
tradiciones,
costumbres normas y leyes que rodean al
paciente permiten detectar y jerarquizar
necesidades emocionales y especiales.
~ Estado civil significa un determinado
modo de vivir que influye en la gnesis de
trastornos
orgnicos
funcionales
o
psicolgicos.
~ Los factores abiticos tienen accin
biotrpica en el individuo.
~ Los hbitos higinicos son respuesta a
las exigencias fisiolgicas del organismo.

2.- Elaborar el tipo de preguntas

~ El tipo de preguntas (sugestivas,

multiples, abiertas o cerradas) formuladas
al individuo y familiares influyen en el logro
de los objetivos trazados.

3.- Delimitar el tiempo de interrogatorio segn el caso.

~El interrogatorio es base primordial e

insustituible para la elaboracin de un
diagnstico

4.- Seleccionar el lugar para la

Realizacin del interrogatorio.

~ Un lugar libre de estmulos incrementa

un ambiente teraputico.
~ Un ambiente teraputico requiere de
recursos humanos y fsicos adecuados a
cada situacin.

5.- Lograr la aceptacin o colaboracin del individuo o familia.

~La etapa de iniciacin en el interrogatorio

es importante para el progreso de la
relacin interpersonal paciente-personal
de enfermera.
~La etapa de desarrollo o trabajo
constituye el ncleo de interaccin durante
el examen clnico.
~ La preparacin de la etapa final evita la
terminacin brusca del examen.
~ El proceso de la comunicacin y la
relacin
interpersonal
influyen
directamente en la valoracin del estado
de salud del individuo.

6.- Mantener una actitud profesional en las relaciones con el

individuo y familia.

~Una relacin de ayuda es aquella en la

que una persona facilita el desarrollo o
crecimiento de la otra
~ La adquisicin de conocimientos y
capacidades permiten la comprensin de
una relacin de ayuda.
~ Los valores, creencias y prejuicios
influyen en la prctica de la profesin.

7.- Preguntar sobre el estado de

las principales funciones vitales
y de las manifestaciones clnicas
predominantes.

~ El conocimiento integral del individuo

aumenta la capacidad del personal de
enfermera
en la toma de decisiones
(datos de identificacin, perfil del paciente
en cuanto a ambiente fsico, hbitos
higinicos, dinmica social, problema
actual o padecimiento y medidas
teraputicas utilizadas.
~ La deteccin oportuna y correcta de
necesidades y manifestaciones clnicas,
permite la remisin de pacientes hacia
aquellos profesionales de la salud
indicados (manifestaciones de temor,
ansiedad, del comportamiento en cuanto a
rechazo o aceptacin de alimentos,
reclamo constante de atencin, falta de
inters, alegra, agresin, etc.).

8.- Escuchar con inters, confan

za y paciencia.

~La toma de decisiones requiere de

conocimientos, experiencias y prctica
~ La preocupacin ansiedad y temor son
emociones
que
influyen
en
la
comunicacin.
~ La capacidad de escuchar en la
interaccin durante el examen clnico es
aspecto importante para la efectividad y
xito del proceso de comunicacin
~ La descripcin socioemocional forma
parte del conocimiento integral
del
paciente, en cuanto a comportamiento
habitual y actual.

9.- Intervenir con la finalidad de

Dirigir, anclar o complementar a
Travs de un lenguaje sencillo y
Claro.

~ El uso de trminos mdicos disminuye la

efectividad de la comunicacin.
~ La ansiedad afecta la percepcin, forma
de pensar y funciones vitales del individuo.

10.- Continuar el interrogatorio

Durante la exploracin fsica.

EXPLORACION FISICA

ES EL EXAMEN SISTEMATICO DEL PACIENTE PARA ENCONTRAR EVIDENCIA

FISICA DE CAPACIDAD O INCAPACIDADAD FUNCIONAL.
OBJETIVOS: Son confirmar los datos obtenidos a travs del interrogatorio y
detectar nuevos signos (causas desencadenantes, descripcin, localizacin,
intensidad, frecuencia y medidas teraputicas que las disminuye o alivian).

INSPECCION
LA INSPECCION ES EL METODO DE EXPLORACION FISICA QUE SE
EFECTUA POR MEDIO DE LA VISTA.
OBJETIVOS: Detectar caractersticas fsicas significativas y observar y discriminar
en forma precisa, los hallazgos anormales en relacin con los normales.
La inspeccin se divide de acuerdo con los siguientes criterios:
SEGN LA REGION A EXPLORAR:
LOCAL: Inspeccin por segmentos
GENERAL: Inspeccin de conformacin, actitud, movimientos, marcha, etc.
SEGN FORMA EN QUE SE REALIZA:
DIRECTA: Simple o inmediata. Se efecta mediante la vista.
INDIRECTA: Instrumental, armada o indirecta.

POR EL ESTADO DE REPOSO O MOVIMIENTO:

ESTATICA: o de reposo de un rgano o cuerpo.
DINAMICA: Mediante movimientos voluntarios o involuntarios.

NORMAS

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1.- Considerar las normas 4 y 10

enumeradas en el interrogatorio

~La evaluacin sistemtica asegura una

recopilacin completa de datos.

2.- Seguir preferentemente el orden

sealado de los mtodos durante la
exploracin fsica.

~Una observacin de lo general a lo

especfico, de cabeza a pies, de afuera
hacia adentro, de la parte media a la
lateral, de la parte anterior a la posterior y
de la parte distal a la proximal, son normas
que guan la secuencia a llevar para lograr
una buena inspeccin.

3.- Observacin cuidadosa y continua

Sobre

~Los rganos receptores se sitan en piel,

aparato musculoesqueltico, rganos de
los sentidos y otras estructuras internas.

Aspecto general

~ El tipo, pulcritud, desalio o manchas

diversas del vestido son indicadores de
forma de cultura o de alteraciones
psicofisiopatolgicas.
~ Ciertos tipos de calzado orientan hacia
la bsqueda de deformidades en pie o
columna vertebral, dermatitis, alteraciones
de la marcha, etc.

Modificaciones del organismo en

reposo o datos anatmicos o
estticos

~ El reflejo de las reacciones provocadas

por el exterior, excitaciones o trastornos
funcionales, se denominan facies.

~ Las facies se clasifican por nombres de

autor, por signos predominantes o por
rganos enfermos.
~ La conformacin incluye la valoracin
general en cuanto a facies, sexo, edad
cronolgica aparente, o ambas,
conformacin y biotipo morfolgico.
~ Fenotipo o constitucin total es la
resultante de la integracin de factores
morfolgicos, psquicos y funcinales
(biotipo morfolgico, temperamento y
capacidad recreativa).
~ Hbito corporal, somtico o biotipo
morfolgico, es el aspecto particular del
cuerpo, dependiente de la combinacin
morfolgica de sus segmentos.
~ Biotipo normal es aquel cuyos datos
biomtricos (talla, peso, superficie corporal
en relacin con proporciones mutuas
segmentarias), corresponden a su edad y
sexo. Tiene desarrollo armnico de
sistemas orgnicos, actividades
metablicas y psquicas.
~ El biotipo normal se clasifica en:
-

Pcnico o endomrfico que tiene

predominio del dimetro
posteroabdominal , cara, trax y
abdomen ancho, gruesos y cortos. Este
biotipo puede ser indicador de
padecimientos endocrinolgicos,
cardiovasculares, de la nutricin,
reumticos y del aparato respiratorio
principalmente.
Leptosomtico, astnico o
cerebrotnico con predominio del
dimetro longitudinal vertical, hombros
estrechos, trax largo y aplanado, y
miembros alargados. Puede ser
indicador de ptosis viscerales,

envejecimiento prematuro, depresin e

irritabilidad.
Atltico o somatotnico con desarrollo
importante
del
aparato
musculoesqueltico y que indica amplia
longevidad por su potencia fsica.

~ Las lesiones o procesos cutnes son primarios

u originales (mcula, ppula, vescula, pstula,
mpula, ndulo, tumor y roncha) y secundarios o
desarrollados a partir de los primarios
(exfoliaciones, costras, excoriaciones, fisuras,
lceras, cicatrices y manchas).
~ La decoloracin de la piel generalizada o
circunscrita y transitoria o permanente, puede ser
signo de padecimientos del aparato circulatorio,
endocrino o estados emocionales.
~ Las anomalas de uas y pelo dependen de
malformaciones congnitas, traumatismos o
alteraciones sintomticas.
Modificaciones del organismo
en movimiento o datos dinmicos o fisiolgicos.

~ La anormalidad en la estructura anatomofuncional, prdida de equilibrio o sentido de la

posicin,
son
musculoesqueletico

indicadores
de
trastornos
potenciales o reales.

~ La actitud o posicin puede ser libremente

escogida, instintiva, forzada o pasiva.
~ El tipo de deporte puede causar posturas
incorrectas .
~ La deformacin de la columna vertebral origina
neuralgias segmentarias o alteraciones de
rganos
inervados
o
deformaciones
toracoabdominales
~ los movimientos corporales pueden ser desde
el punto de vista de:

NORMALIDAD
*normales y anormales
CONTROL NERVIOSO
*voluntarios e involuntarios
SITIO DE PRESENTACION
*localizados y generalizados.
~ La marcha es la resultante de una serie de
actos coordinados de iniciacin voluntaria y
posteriormente automtica.
~ Ciertos padecimientos orgnicos o funcionales
originan determinados tipos de marcha.

PALPACION

ES EL PROCESO DE EXAMINAR EL CUERPO UTILIZANDO EL SENTIDO DEL

TACTO.

OBJETIVO: detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono

muscular y movimiento, y corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e
inspeccin.

LA PALPACION SE DIVIDE:

SEGN LA FORMA EN QUE SE REALIZA:

DIRECTA: o inmediata por medio del tacto y la presin.
INDIRECTA: armada o instrumental mediante el empleo de instrumentos que
permitan explorar conductos, o cavidades naturales o accidentales (sondas
acanaladas, catteres, estiletes, entre otras).

SEGN EL GRADO DE PRESION:

SUPERFICIAL: Con presin suave para obtener discriminaciones tctiles finas
(textura de piel, tamao de ganglios linfticos, entre otras).
PROFUNDA: Con presin interna para producir depresin y as percibir rganos
profundos.
UNI O BIDIGITAL: con el objetivo de investigar puntos dolorosos, medir panculo
adiposo, estudiar movilidad de piel y otros.

SEGN EL TIPO DE EXPLORACION

TACTO: mediante 1 o 2 dedos se utiliza para la exploracin de cavidades rectal y

vaginal.
MANUAL: sencilla o bimanual, en esta ltima se utilizan ambas manos; una para
sentir la cual se coloca contra abdomen y la otra como mano activa aplicando
presin mediante las pretuberancias blancas de la palma de la mano pasiva.

NORMAS

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1.- La palpacin debe seguir a

la inspeccin y complementarla
no sustituirla
2.- Colocar al paciente en
posicin cmoda

~ La reaccin del paciente al malestar fsico aumenta la tensin muscular.

3.- Favorecer la relajacin

muscular de la regin

~ La respiracin profunda por la boca, ayuda al

paciente a relajarse.

4.- Evitar tensin emocional

de

~ El equilibrio psicolgico del individuo requiere

un medio adecuado para comunicarse con los
dems o de autoexpresarse.

5.- La temperatura de las manos

del explorador debe ser similar
a la del paciente
temperatura

La

temperatura

corporal

similar

la

ambiental evita contracciones musculares.

6.- Realizar maniobras segn
el objetivo a perseguir.

~ Mediante la palpacin se obtiene informacin

sobre sitio, temperatura, dolor, estado de la
superficie, tono muscular y movimientos espontneos o fisiolgicos y provocados.
~ Las maniobras de palpacin en reas adya-centes a las reas adoloridas, disminuye el dolor,
el malestar fsico y permiten la colaboracin del
paciente.
~ Mantener contacto visual hacia el paciente
Mediante la palpacin, incrementa la confianza
y seguridad en el paciente.

PERCUSION

ES EL METODO DE EXPLORACION FISICA, QUE CONSISTE EN GOLPEAR

SUAVEMENTE CON LA MANO O INSTRUMENTOS, CUALQUIER SEGMENTO
DEL CUERPO.

OBJETIVO: producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la

posicin, tamao y densidad de un estructura subyacente, y determinar la cantidad
de aire o material solido de un rgano.
SE DIVIDE EN:
DIRECTA o inmediata. Se golpea directamente la superficie del cuerpo con los
dedos en forma suave, breve y poco intensa.
DIGITODIGITAL: Se realiza percutiendo con un dedo de la mano derecha sobre
otro dedo de la mano izquierda, sobre la regin a explorar.

INDIRECTA: Armada o instrumental mediante golpes sobre cualquier superficie

osteomuscular o articular.
LA PERCUSION DEBE SER SUAVE, SUPERFICIAL Y DE IGUAL INTENSIDAD.

NORMAS

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1.- Utilizar dedos ndice junto con el

Medio y anular.

~ Una combinacin de habilidad manual y

auditiva incrementa la destreza de la

percusin.