2.2. Abordarea medical a deficienei de intelect (sau retardare mental, cf.

DSM IV, 2000,

trad. 2004)
2.2.1. Elemente de diagnostic
Elementul esenial al retardrii mentale il constituie funcionarea intelectual general
semnificativ submedie (criteriul A), care este acompaniat de restricii semnificative in
funcionarea adaptativ in cel puin dou din urmtoarele domenii de aptitudini: comunicare,
autoingrijire, via de familie, aptitudini sociale/interpersonale, uz de resursele comunitii,
autoconducere, aptitudini colare funcionale, ocupaie, timp liber, sntate si securitate (criteriul
B). Debutul trebuie s survin inainte de etatea de 18 ani (criteriul C). Retardarea mental are
multe etiologii diferite i poate fi vzut drept cale final comun a diverselor procese patologice
care afecteaz funcionarea sistemului nervos central.
Funcionarea intelectual general este definit prin c oeficientul de inteligen (QI sau
echivalentul QI) obinut prin evaluarea cu unul sau mai multe teste de inteligen standardizate,
administrate individual, (de ex., scalele de inteligen Wechsler pentru copii-revizuite, bateria de
evaluare pentru copii Stanford-Binet, Kaufman).
Funcionarea intelectual semnificativ submedie este definit ca un QI de aproape 70 sau
sub (aproximativ 2 deviaii standard sub medie). Trebuie reinut c exist o eroare de msurare
de aproximativ 5 puncte in evaluarea QI, dei aceasta poate varia de la un instrument la altul (de
ex., un QI Wechsler de 70 este considerat a reprezenta un domeniu de la 65 la 75 ). Prin urmare,
este posibil s se diagnosticheze retardarea mental la indivizii cu QI intre 70 i 75, care prezint
deficite semnificative in comportamentul adaptativ. Invers, retardarea mental nu va fi
diagnosticat la un individ cu un QI mai mic de 70, dac nu exist deficite sau deteriorri
semnificative in funcionarea adaptativ. La alegerea instrumentelor de testare si la interpretarea
rezultatelor, trebuie luai in consideraie factorii care pot limita performana la test (de ex., fondul
sociocultural al i ndividului, limba matern, si handicapurile de comunicare, motorii i senzoriale
asociate). Cand exist o dispersie semnificativ in scorurile subtest, mai curand profilul de for
si de debilitate va reflecta mai cu acuratee aptitudinile de invare ale persoanei decat QI total
obinut pe cale matematic. Cand exist o discrepan considerabil versus scorurile verbale i de
execuie, calculul de obinere a scorului QI total poate induce in eroare. Deteriorrile in
funcionarea adaptativ, mai curand deca t un QI sczut, sunt de regul simptomele pe care le
prezint indivizii cu retardare mental. Funcionarea adaptativ se refer la cat de eficient fac
indivizii fa exigenelor comune ale vieii si la cat de bine satisfac ei standardele de
independen pe rsonal expectate de la cineva din grupul de etate corespunztoare, fondul
sociocultural si condiia comunitii lor. Funcionarea adaptativ poate fi influenat de diveri
factori incluzand educaia, motivaia, caracteristicile personalitii, oportunitile sociale si
profesionale, precum si tulburrile mentale si condiiile medicale generale care pot coexista cu
retardarea mental. Este foarte posibil ca problemele de adaptare s se amelioreze prin eforturile
remediatoare mai mult decat QI cognitiv, car e tinde s rman un atribut mai stabil. Este

recomandabil s se strang date despre deficitele in funcionarea adaptativ de la una sau mai
multe surse de incredere independente (de ex., evaluarea profesorului i istoricul medical, al
dezvoltrii si educa iei). Multe scale au fost, de asemenea, destinate s msoare funcionarea sau
comportamentul adaptativ (de ex., scala pentru comportamentul adaptativ Vineland si scala
pentru comportamentul adaptativ a Asociatei Americane pentru Retardarea Mental). Aceste
scale ofer in general un scor de excludere clinic, care este o mixtur de conduite dintr-un numr
de domenii de aptitudini adaptative. Trebuie reinut c scorurile pentru anumite domenii
individuale nu sunt incluse in unele dintre aceste instrumente i c scorurile domeniului
individual pot varia considerabil ca reliabilitate. Ca i in evaluarea funcionrii intelectuale,
trebuie acordat toat atenia adecvrii instrumentului la fondul sociocultural, instruirea,
handicapurile asociate, motivaia si cooperarea persoanei. De exemplu, prezena unor
handicapuri importante invalideaz multe norme ale scalei adaptabilitii, in afar de aceasta,
comportamente, care in mod normal ar fi considerate dezadaptative (de ex. dependena,
pasivitatea) pot fi evidena u nei bune adaptri in contextul vieii unui anumit individ (de ex., in
unele situaii instituionale).
2.2.2.Gradele de severitate ale retardrii mentale
Pot fi specificate patru grade de severitate, care reflect nivelul deteriorrii intelectuale:
uoar, moderat, sever i profund.
a. Retardare mental uoar nivel QI de la 50 -55 pan la aproximativ 70
b. Retardare moderat nivel QI de la 35-40 pan la 50-55
c. Retardare mental sever nivel QI de la 20 -25 pan la 35-40
d. Retardare mental profund niv el QI sub 20 sau 25
e. Retardare mental de severitate nespecificat, poate fi utilizat cand exist o puternic
prezumie de retardare mental, dar inteligena persoanei nu poate fi testat prin testele standard
(de ex., la indivizii prea deteriorai ori necooperani sau la sugari).
a. Retardarea Mental Uoar
Retardarea mental uoar este, in mare, echivalent cu ceea ce se folosete pentru a se
face referire la categoria educaional de educabil". Acest grup constituie cel mai intins segment
(aproape 85%) al celor cu aceast tulburare. Considerai ca grup, oamenii cu acest nivel de
retardare mental dezvolt de regul aptitudini sociale si de comunicare in timpul perioadei
precolare (0 -5 ani), au o deteriorare minim in ariile senzoriomotorii, iar adesea nu se disting
de copiii fr retardare mental pan mai tarziu. Pan la finele adolescenei lor, ei pot achiziiona
aptitudini colare corespunztoare aproximativ nivelului clasei a asea, in cursul perioadei adulte
ei achiziioneaz de regul aptitudini sociale si profesionale adecvate pentru un minimum de
autointreinere, dar pot necesita supraveghere, indrumare i asisten, in special in condiii de
stres economic sau social inhabitual. Cu suport corespunztor, indivizii cu retardare mental
uoar pot, de regul, tri cu succes in comunitate, fie independent, fie in condiii de
supraveghere.

b. Retardarea Mental Moderat

Retardarea mental moderat este in mare echivalent cu ceea ce se folosete
pentru a se face referire la categoria educaional de antrenabil". Acest termen
depit nu trebuie s fie utilizat, deoarece el implic in mod eronat faptul c
oamenii cu retardare mental moderat nu pot beneficia de programe educaionale.
Acest grup constituie aproape 10% din intreaga populaie a oamenilor cu retardare
mental. Cei mai muli indivizi cu acest nivel de retardare mental achiziioneaz
aptitudini de comunicare, precoce, in mica copilrie. Ei beneficiaz de antrenament
profesional i, cu supraveghere moderat, pot participa la propria lor ingrijire
personal. De asemenea, ei pot beneficia de antrenament in aptitudinile sociale i
profesionale, dar sunt incapabili s progreseze dincolo de nivelul clasei a doua in
materie de scoal. Pot inva s cltore asc independent prin locuri familiare, in
cursul adolescenei, dificultile lor in recunoaterea conveniilor sociale pot
interfera cu relaiile cu egalii, in perioada adult, majoritatea sunt capabili s
presteze o munc necalificat sau semicalificat, sub supraveghere in ateliere
protejate sau in cadrul forei de munc generale. Ei se adapteaz bine la viaa in
comunitate, de regul in condiii de supraveghere.
318.1 Retardarea Mental Sever
Grupul celor cu retardare mental sever constirue 3% -4% din totalul indivizilor
cu retardare mental, in mica copilrie ei achiziioneaz foarte puin sau deloc
limbajul comunicativ, in timpul perioadei de colarizare, ei pot inva s vorbeasc
i pot fi antrenai in aptitudini elementare de autoingrijire. Benefi ciaz numai in
mic msur de educaie pe teme precolare, cum ar fi familiarizarea cu alfabetul i
numratul, dar ii pot insui aptitudini ca invarea cititului la prima vedere a unor
cuvinte de supravieuire" in perioada adult ei pot fi capabili s efectueze sarcini
simple, in condiii de supraveghere strict Cei mai muli se adapteaz bine la viata
in comunitate, in cmine sau in familii le lor, exceptand cazul cand au asociat un
handicap care necesit un nursing specializat sau alt ingrijire
318.2 Retardarea Mental Profund
Grupul celor cu retardare mental profund constituie aproximativ l% -2% dm
totalul oamenilor cu retardare mental Cei mai muli indivizi cu acest diagnostic
au o condiie neurologic identificat care justific retardarea lor mental in cursul
micii copilrii, ei prezint deteriorri considerabile in funcionarea senzorimotone
Dezvoltarea optim poate surveni intr -un mediu inalt structurat, cu ajutor si
supraveghere constant si o relaie individualizat cu un infirmier Dezvoltarea
motorie, autoingrijirea si aptitudinile de comunicare se pot ameliora dac este oferit
un antrenament corespunztor Unu pot efectua sarcini simple, in condiii de
protecie si supraveghere strict

319 Retardarea Mental de Severitate

Nespecificat
Diagnosticul de retardare mental de severitate nespecificat trebuie s fie
utilizat cand exist o prezumie ferm de retardare mental, dar perso ana nu poate
fi testat cu succes cu testele de inteligent standard Acesta poate fi cazul cand
copiii, adolescenii sau adulii sunt prea deteriorai sau necooperanti la testare ori
in cazul sugarilor, cand exist judecata clinic de activitate intelectua l semnificativ
submedie, dar testele nu ofer valon ale QI (de ex, scala Bayley de dezvoltare a
sugarului, scalele Cattell de inteligent a sugarului si altele) in general, cu cat este
mai mica etatea, cu atat este mai dificil s se aprecieze prezenta ret ardrn mentale,
exceptand cazurile cu deteriorare profund
Elemente si tulburri asociate
Elemente descriptive si tulburri mentale asociate. Nici un fel de elemente de
personalitate sau de comportament specifice nu sunt asociate exclusn c u retardarea
mental Unu indivizi cu retardare mental sunt pasivi, placizi si dependeni, m
timp ce alii pot fi agresivi si impulsivi Lipsa aptitudinilor de comunicare poate
predispune la comportamente disruptive si agresive care se substiru'e l'mbajului
comunicativ Unele condiii medicale generale asociate cu retardarea rrental se
caracterizeaz prin anumite simptome comportamentale (de ex corrportamentul
autovulnerant intratabil asociat cu sindromul Lesch -Nyhan) Indi\ iz ' cu retardare
mental sunt vulnerabili la a fi exploatai de ctre alii (de ex., de a se abuza fizic si
sexual de ei) sau la a li se nega drepturile si ansele.
Indivizii cu retardare mental au o prevalent de tulburri mentale comorbide
estimat la a fi de trei, pan la patru ori mai mare decat populaia general, in unele
cazuri, aceasta poate rezulta din aceeai etiologic, care este comun retardrii
mentale i tulburrii mentale asociate (de ex., traumatismul cranian poate duce la
retardare mental si la modificare de personalitate dato rat traumatismului
cranian). Pot fi intalnite toate tipurile de tulburri mentale, si nu exist nici o prob
c natura unei tulburri mentale date este diferit la indivizii care au retardare
mental. Diagnosticul tulburrilor mentale comorbide este ins complicat adesea
de faptul c tabloul clinic poate fi modificat de severitatea retardrii mentale si de
handicapurile asociate. Deficitele in aptitudinile de comunicare pot conduce la
incapacitatea de a furniza un istoric adecvat (de ex., diagnosticul de t ulburare
depresiv major la un adult mut cu retardare mental este adesea bazat in primul
rand pe manifestri, precum dispoziia depresiv, iritabilitatea, anorexia sau
insomnia, care sunt observate de alii). Mai des decat este cazul la indivizii fr
retardare mental, este foarte dificil s se aleag un diagnostic specific, si in astfel
de cazuri poate fi utilizat categoria corespunztoare de fr alt specificaie" (de
ex., tulburare depresiv fr alt specificaie). Cele mai frecvente tulburri men tale

asociate sunt tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie, tulburrile afective,

tulburrile de dezvoltare pervasiv, tulburarea de micare stereotip si tulburrile
mentale datorate unei condiii medicale generale (de ex., demena datorat unui
traumatism cranian). Indivizii care au retardare mental datorat unui sindrom
Down sunt expui celui mai inalt risc de a dezvolta demena Alzheimer.
Modificrile patologice cerebrale asociate cu aceast tulburare se dezvolt de regul
la inceputul anilor 40 ai acestor indivizi, dei simptomele clinice de demen nu
sunt evidente decat mai tarziu.
Au fost raportate asocieri intre factori etiologici specifici si anumite simptome
comorbide si tulburri mentale. De exemplu, sindromul X fragil pare a creste riscul
de morbiditate pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie i de fobie
social; indivizii cu sindrom Prader -Willi pot prezenta hiperfagie si compulsivitate,
iar cei cu sindrom Williams pot prezenta un risc crescut pentru tulburrile anxioase
i tulburarea hiperactivite/deficit de atenie.
Factori predispozani. Factorii etiologici pot fi in principal biologici, in principal
psihosociali sau o combinaie a ambelor categorii. La aproximativ 30 -40% dintre
indivizii vzui in condiii clinice, nu poat e fi precizat o eriologie clar a retardrii
mentale, in dispreul eforturilor de evaluare extinse. Este posibil ca etiologiile
specifice s fie identificate la indivizii cu retardare mental sever sau
profund.Factorii predispozani majori includ:
Ereditatea: Aceti factori includ erorile inscute de metabolism, motenite cele
mai multe prin mecanisme autosomale recesive (de ex., maladia Tay -Sachs), alte
anomalii monogenice cu Transmitere mendelian si expresie variabil (de ex.,
scleroza tuberoas) i aberaiile cromozomiale (de ex., sindromul de translocaie
Down, sindromul X-fragil). Progresele in genetic vor crete probabil identificarea
formelor eritabile de retardare mentat.
Alterrile precoce ale dezvoltrii embrionare: Aceti factori includ modificrile
cromozomiale (de ex., sindromul Down datorat trisomiei) sau leziunile prenatale
datorate toxicelor (de ex., consumul matern de alcool, infeciile).
Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima dat
46 in Perioada de Sugar, in Copilrie sau in Adolescen
Influenele ambientale: Aceti factori includ deprivare de ingrijire afectuoas si de
stimulare social, lingvistic sau de alt tip.
Tulburrile mentale: Aceti factori includ tulburarea autist si alte tulburri de
dezvoltare pervasive.
Sarcina si problemele perinatale: Aceti factori includ malnutriia fetal,
prematuritatea, hipoxia, infeciile virale i alte infecii, si traumatismele.
Condiiile medicale generale cptate in perioada de sugar sau in copilrie: Aceti
factori includ infeciile, traumatismele si intoxicaiile (de ex., datorate plumbului).
Date de laborator asociate, in afara rezultatelor la testele psihologice si de
comportament adaptativ, care sunt necesare pentru diagnosticul retardrii mentale,

nu exist date de laborator care s fie asociate exclusiv cu retardarea mental.

Datele diagnostice de laborator pot fi asociate cu o condiie medical general
specific de acompaniament (de ex., anomalii cromozomiale in diverse condiii
genetice, concentraie sanguin crescut de f enilalanin in fenilcetonurie sau
anomalii pe imagistica sistemului nervos central).
Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Nu exist
elemente somatice specifice asociate cu retardarea mental. Cand retardarea
mental este parte a unui sindrom specific, elementele clinice ale acelui sindrom
vor fi prezente (de ex., elementele somatice ale sindromului Down). Cu cat este mai
sever retardarea mental (in special, dac este sever sau profund), cu atat este
mai mare probabilitatea condiiilor neurologice (de ex., a crizelor epileptice), a
condiiilor neuromusculare, vizuale, auditive, cardiovasculare i a altor condiii.
Elemente specifice culturii, etii si sexului
Trebuie luate msuri pentru a ne asigura c procedeele de testar e intelectual
acord atenia adecvat fondului etnic sau cultural al individului. Aceasta se
realizeaz de regul prin utilizarea de teste in care caracteristicile relevante ale
individului sunt reprezentate in eantionul de standardizare al testului ori prin
utilizarea unui examinator care este familiarizat cu aspectele fondului etnic sau
cultural al individului. Testarea individualizat este necesar totdeauna pentru a
pune diagnosticul de retardare mental. Prevalenta retardrii mentale datorate
unor factori biologici cunoscui este similar printre copiii din clasele
socioeconomice superioare i inferioare, cu excepia faptului c anumii factori
etiologici sunt legai de starusul economic inferior (de ex., intoxicaia cu plumb i
naterile premature), in cazurile in care nu poate fi identificat nici o cauz
biologic specific, clasele socioeconomice inferioare sunt suprareprezentate, iar
retardarea mental este de regul mai uoar, dei toate gradele de severitate sunt
reprezentate, in evaluarea dete riorrii aptitudinilor adaptative, trebuie inut cont
de compensaiile dezvoltrii, pentru c anumite domenii aptitudinale sunt mai
puin relevante la diferite eti (de ex., uzul de resursele comunitii sau serviciul la
copii de etate colar). Retardare a mental este mai frecvent printre brbai, cu un
raport brbai/femei de aproximativ 1,5:1.
Prevalena retardrii mentale
Rata de prevalent a retardrii mentale a fost estimat la aproximativ l % .
Diferite studii au raportat ins rate diferite in funcie de definiia ut ilizat, metodele
de identificare i populaia studiat.
Evoluia retardrii mentale
Diagnosticul de retardare mental cere ca debutul tulburrii s aib loc inainte
de etatea de 18 ani Etatea si modul de debut depind de etiologia i severitatea
retardrn mentale Retardarea mai sever, in special cand este asociat cu un
sindrom cu fenotip caracteristic, tinde a fi recunoscut precoce (de ex , sindromul
Down este diagnosticat de regul la natere) Din contra, retardarea uoar de

origine necunoscut este in general remarcat mai tarziu in retardarea mai sever
rezultand dintr-o cauz cptat, deteriorarea intelectual se va dezvolta mai
repede (de ex , retardarea urmand unei encefalite) Evoluia retardm mentale este
influenat de evoluia condii ilor medicale generale subiacente i de faeton
ambientali (de ex , de oportunitile de instruire si de alte oportuniti, stimularea
ambiental si adecvarea managementului) Dac o condiie medical general
subiacent este stabilizat, este foarte probabi l c evoluia va fi variabil i va
depinde de factorii ambientali Retardarea mental nu este in mod necesar o
tulburare pe toat durata vieii Indivizii care au avut retardare mental uoar de
timpuriu in viata lor, manifestat prin eec in sarcinile de invare colar, cu
antrenament i oportuniti adecvate, pot s dezvolte aptitudini adaptative bune in
alte domenii, i pot s nu mai aib nivelul de detenorare cerut de diagnosticul de
retardare mental
Pattern familial
Din cauza etiologiei sale heterogene, nici un pattern familial nu este aplicabil
retardrn mentale ca o categorie general Entabihtatea retardrn mentale este
discutat la Factorii predispozani"
Diagnostic diferenial
Criteriile de diagnostic pentru retardarea mental nu includ si un criteriu de
excludere, i ca atare, diagnosticul trebuie pus ori de cate ori criteriile de diagnostic
sunt satisfcute, indiferent de prezenta unei alte tulburri mentale in tulburrile de
invare ori in tulburrile de comunicare (neasociate cu retardare mental),
dezvoltarea intr-un domeniu specific (de ex , lexia, limbajul expresiv) este deteriorat,
dar nu exist o detenorare generalizat in dezvoltarea intelectual si in funcionarea
adaptativ O tulburare de invare on de comunicare poat e fi diagnosticat la un
individ cu retardare mental, dac deficitul specific este disproporionat in
comparaie cu severitatea retardm mentale in tulburrile de dezvoltare pervasiv,
exist o deteriorare calitativ in dezvoltarea interaciunii sociale r eciproce i in
dezvoltarea aptitudinilor de comunicare social verbal si nonverbal Retardarea
mental acompaniaz adesea tulburrile de dezvoltare pervasiv
Unele cazuri de retardare mental ii au debutul dup o penoad de
funcionare normal si pot ind repti diagnosticul adiional de demen
Diagnosticul de dement cere ca deteriorarea memoriei i alte deficite cognitive s
reprezinte un declin semnificativ de la cel mai inalt nivel de funcionare antenor
Deoarece este foarte dificil s se precizeze ni velul anterior de funcionare la copiii
foarte mici, diagnosticul de dement nu este pus pan cand copilul nu este in etate
de 4-6 am in general, pentru indivizii sub 18 am, diagnosticul de dement este
pus, numai cand condiia nu este caracterizat satisf ctor numai de diagnosticul
de retardare mental
Funcionarea intelectual liminar descrie un domeniu al QI,
care este mai inalt decat cel al retardrn mentale (in general 71 -84) Dup cum s-a

discutat anterior, un scor al QI poate implica o eroare de msurare de aproximativ

5 puncte, in funcie de instrumentul de testare Aadar, este posibil s se
diagnosticheze retardarea mental si la indivizi cu scoruri QI intre 71 si 75, dac ei
prezint deficite semnificative in comportamentul adaptativ care satisfac criteriile
pentru retardarea mental Diferenierea retardrn mentale uoare de funcionarea
intelectual liminar necesit anali za atent a oricrei informaii accesibile
Relaia cu alte clasificri ale retardrii mentale
Sistemul de clasificare al Asociaiei Americane pentru Retardarea Mental
(AAMR) include aceleai trei criterii (adic, funcionare intelectual semnificativ
submedie, restricii in aptitudinile adaptative si debut antenor etii de 18 ani) in
clasificarea AAMR, criteriul funcionm intelectuale semnificativ submedn se
refer la un scor standard de aproximativ 70 -75 sau sub (care ia in consideraie o
eroare de msurare eventual de plus sau minus 5 puncte la testarea QI) in timp ce
DSM-IV specific nivelele de severitate, sistemul de clasificare AAMR din 1992
specific patternunle si intensitatea necesitilor de suport" (adic, intermitent,
limitat, extins si pervasiv), care nu sunt comparabile in mod direct cu gradele de
severitate ale DSM-IV Definiia incapacittilor de dezvoltare din Public Law (Legea
Public) 95-602 (1978) nu este li mitat la retardarea mental si se bazeaz pe criterii
funcionale Aceast lege definete incapacitatea de dezvoltare ca pe o incapacitate
atnbuibil unei deteriorri mentale sau somatice care se manifest inainte de etatea
de 22 de ani si se continu probabil indefinit, ducand la restricii substaniale in trei
sau mai multe domenii de funcionare specifice si necesitand o asistent specific
de lung durat sau pe toat viata
Criteriile de diagnostic pentru Retardarea Mental
A Funcionare intelectual semnificativ submedie un Ql de aproximativ 70 sau
sub la un test administrat individual (pentru copii, judecata clinic a unei
funcionri intelectuale semnificativ submedii)
B Deficite sau deteriorri concomitente in activitatea adaptativ prezent
(adic, eficienta persoanei in satisfacerea standardelor expectate la etatea
sa de grupul su cultural) in cel puin dou din urmtoarele domenii
comunicare, autoingnjire, viat de familie, aptitudini sociale/mterpersonale,
uz de resursele comunitii, autoc onducere, aptitudini colar funcionale,
munc, timp liber, sntate si siguran
C Debut inainte de 18 ani
Se codific pe baza gradului de severitate care reflect nivelul de deteriorare
intelectual
317 Retardare mental uoar: nivel Ql de la 50-55 pan la aproximativ 70
318.0 Retardare mental moderat: nivel Ql de la 35 -40 pan la 50-55
318.1 Retardare mental sever: nivel Ql de la 20 -25 pan la 35-40
318.2 Retardare mental profund: nivel Ql sub 20 sau 25

319 Retardare mental de severitate nespecifica t: cand exist prezumia

ferm de retardare mental, dar inteligenta persoanei nu poate fi
testat prin testele standard