INFECCIONES QUIRRGICAS.

Infeccin: Proceso patolgico que se produce a consecuencia de penetracin o adherencia de

microorganismos en tejidos, poniendo manifiesto una reaccin del organismo frente al agresor
y sus toxinas.
Infeccin hospitalaria o nosocomial: contaminacin durante la hospitalizacin del paciente y que
no estaban presentes al ingreso.
En la gnesis de las infecciones quirrgicas, se deben considerar varios factores como: lesin
tisular local secundaria a la ciruga, microorganismo interviniente, estado defensivo sistmico y
local, y medio ambiente en donde se produce.
Fisiopatolgicamente distinguimos:
- Entrada del organismo
- Respuesta inflamatoria (modificacin vascular, fenmenos celulares y bioqumicos).
- Repercusin general de la respuesta inflamatoria.
- Resistencia especfica a la infeccin.
- Limitacin del foco inflamatorio.
- Resolucin del proceso inflamatorio.
- Restitucin anatmica.
- Formacin de Cicatriz.
Diagnostico
- Local: Ttrada de Celsius.
- Sistmica: Fiebre y taquicardia (ms frecuentes). Tambin puede haber malestar
general, somnolencia, astenia, disnea, etc.
Tratamiento:
Es de doble enfoque.
1. Ciruga.
o Incisin y drenaje (de eleccin en colecciones purulentas absesos).
o Escisin y exresis (de eleccin en infecciones graves de miembros).
o Ciruga arterial de revascularizacin en infecciones graves de miembros, en
donde exista dficit de vascularizacin.
o Denervacin simptica de miembros en caso de trastornos trficos con
infecciones de repeticin.
o Otros.
2. Otras medidas.
o Reposo e inmovilizacin de la zona afectada.
o Tratamiento postural. Elevacin de miembros afectos.
o Ejercicios activos.
o Tratamiento general: antiinflamatorios, analgsicos, antitrmicos, tratamiento
de anemia, control glucmico, tratamiento de shock sptico, etc.
PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES QUIRRGICAS
Se basa en: Mantenimiento de las condiciones fisiolgicas, limitar el nmero de organismos
contaminantes, correccin de dficits preoperatorios (anemia, hipoproteinemia, deshidratacin),
cuidado de la funcin cardiorrespiratoria y renal.
Medidas profilcticas preoperatorias:
-

Mejora del estado de inmunodepresin y de comorbilidades asociadas: A.R., DBT,

enfermos renales.
Mejora del estado nutricional.
Manejo adecuado de los niveles de glucosa, oxigenacin y temperatura del paciente.
Disminucin de la contaminacin local: lavado con agentes antispticos, no afeitar
previamente.

Disminucin de la estancia preoperatoria: realizar cambios frecuentes de sbanas y

atuendos del paciente, limitar visitas, evitar visitas de personas con grmenes
transmisibles.
Tratamiento resolutivo de infecciones concomitantes.
Clasificacin de las heridas para su manejo preciso (TABLA)

Medidas profilcticas intraoperatorias:

-

Profilaxis antibitica: cefalosporina de primera generacin (cefazolina). Otras alternativas

son vancomicina o clindamicina. Antes de la incisin, para su llegada tisular.
Cobertura de la zona quirrgica con agentes antispticos: IOP, clorhexidina.
Disciplina quirrgica general: mantenimiento de normas aspticas, instrumental adecuado
con adecuada esterilizacin, limitacin de personal en el momento quirrgico, limitacin en
conversaciones y circulaciones innecesarias dentro del quirfano.
Minimizar la contaminacin del aire del quirfano.

Medidas profilcticas postoperatorias:

-

El apsito no debe ser levantado hasta despus de unos das, salvo alteraciones.
Colocacin de sondas y catteres en condiciones aspticas.
Retirada de sonda vesical y catteres de forma precoz.
Actuacin precoz en situaciones en que los sntomas persistan o empeoren.
Inmunoterapia.

MANEJO DE HERIDAS SEGN GRADO DE CONTAMINACIN

TIPOS DE CIRUGA

RIESGO DE
INFECCIN

PROFILAXIS ATB

Limpia: Electiva, sobre tejido sano.

Sin penetracin de va areas,
digestivas o genitourinarias ni
cavidad oral. Cierre primario, sin
drenaje. No se rompe la asepsia

1-4%

No.

Limpia-contaminada:
Apertura
orofarngea, respiratoria, digestiva
o genitourinaria. Apendicectoma,
colecistectomia sin perforacin ni
exudado peritoneal. Penetracin de
vas biliares, urinarias o genitales
sin infeccin. Pequea rotura de
asepsia. Uso de drenajes.

5-15%

S, salvo contraindicacin por parte del

cirujano.

Contaminada: Incisin sobre tejido

inflamatorio
o
pus. Apertura
digestiva con vertido importante de
contenido. Penetracin de vas
biliares o urinarias infectadas.
Heridas accidentales <4 h. Grave
ruptura asepsia.

16-25%

S, en todos los casos.

Sucia:

25-40%

No

Herida

accidental

>4h.

Excepciones: Implantes permanentes,

infecciones alejada del foco operatorio,
valvulopata reumtica o protsica,
diseccin tisular extensa, disminucin
local del riego sanguneo, deterioro
inmunolgico,
prolongacin
de
la
intervencin, paciente mayor de 70 aos,
sospecha o diagnstico de TBC.

es

profilaxis,

debe

utilizarse

Herida accidental con tejido

desvitalizado. Perforacin visceral.
Incisin sobre tejido inflamatorio o
pus. Incisin sobre tejido sano para
llegar a pus.

tratamiento antibitico emprico

conocer resultados de cultivos.

hasta

Prevencin de la Infeccin Quirrgica

Preparacin del paciente: lavado, asepsia del campo.
Especial cuidado con los pacientes de alto riesgo: edad avanzada, obesidad, uso crnico
de corticoides, diabetes, AR, focos infecciosos, malnutricin, etc.
Cirugas de alto riesgo:
Grandes disecciones
Cirugas prolongadas.
Colocacin de implantes.
Susceptibilidad del hueso:
El fresado provoca muerte celular.
Evitar dejar tejido necrosado
Cuerpos extraos: disminuyen la dosis mnima de inculo necesario para la infeccin.
Infeccin en quirfano: medidas de higiene.
Antibioterapia profilctica:
Ms efectivo si:
- Se comienza 3 y 12 horas antes de la ciruga
- Dura como mucho hasta 24 o 72 horas postquirrgica.
Antibiticos locales, sobre todo los aminoglucsidos.
Infeccin en Implantes Ortopdicos
La incidencia de infeccin en ciruga de implantes es muy variable. Aumenta en:
La diabetes, enfermedades autoinmunes, hepatopatas, corticoterapia,
inmunocompromiso, alcohlicos, drogadictos, obesos y desnutridos.
Se infectan aproximadamente:
El 1% de las prtesis de caderas, 2% de las prtesis de rodillas y de los clavos
intramedulares de tibia en fracturas cerradas. En fracturas abiertas llegan entre 20 a
40% en los casos graves.
La mayora de las infecciones estn producidas por Staphylococcus epidermidis (20-60%) y S.
aureus (5-50%). Otras bacterias: E. coli, Proteus y Pseudomonas.
Las bacterias acceden al implante, porque se hallan previamente en esta regin, contaminacin
local durante la propia ciruga o por va hematgena, desde focos spticos distantes.
Una vez infectado el implante, las bacterias persisten localmente y no son fcilmente
eliminadas por los antibiticos y el sistema inmune por ser zonas poco vascularizadas, los
biomateriales inhiben al sistema inmune, las bacterias se adhieren a las paredes del implante y
algunas bacterias se hacen intracelulares en los propios macrfagos y crean un biofilm que se
adhiere al implante y que cronifica y empeora el cuadro..
Clnica
Los pacientes con infeccin presentan dolor, fiebre y mala evolucin de heridas, las cuales
presentan secrecin serohemtica a francamente purulentas.
Laboratorio
Elevacin de VSG y PCR cuantitativo.
Alteracin de la forma leucocitaria.
Radiografas
Muestran geodas y ostelisis rpidamente progresivas, reaccin peristica y aflojamiento del
implante.

Otros mtodos auxiliares: gammagrafas, cultivo de lquido articular, y el anlisis histolgico y

microbiolgico de muestras intraoperatorias.
Tratamiento
Tener en cuenta: tipo de infeccin, bacteriologa, y la situacin local y general del paciente.
1. Las infecciones en prtesis de cadera y rodilla suelen tratarse mediante recambio en dos
tiempos, consistente en una primera ciruga en la que se extrae el implante, se realiza un
desbridamiento extenso y minucioso y se coloca un espaciador con antibitico, un periodo
intermedio con administracin de antibioticoterapia intensiva, y una segunda ciruga para
implantar una nueva prtesis.
2. Las infecciones de implantes de ostesntesis se tratan mediante antibioterapia y
desbridamiento agresivo en los casos agudos (menores a un mes de colocacin y
estabilidad del implante). En casos subagudos y crnicos se retira el material de
osteosntesis.
INFECCIONES DE PARTES BLANDAS
Infecciones de partes blandas por clostridios
Las infecciones de partes blandas por clostridios engloban la celulitis, la miositis y la
mionecrosis por clostridios. Suelen desarrollarse tras un traumatismo. Entre sus sntomas se ha
descrito el edema, el dolor, la formacin de gas con crepitacin, los exudados malolientes, la
coloracin intensa de la zona infectada y la evolucin a shock e insuficiencia renal. El
diagnostico se establece tras la exploracin y la deteccin del hedor caracterstico y se
confirma con el cultivo. El tratamiento se realiza con penicilina e intervenciones de
desbridamiento quirurgico. La oxigenoterapia hiperbrica ofrece resultados beneficiosos en
algunos pacientes.
Celulitis:
Afectacin del tejido celular subcutneo (TCSC), generalmente, profundo y con mrgenes
difusos mal delimitados. Se manifiesta con eritema, calor local y dolor (hiperalgesia). Acompaa
al cuadro: linfangitis, linfadenopatas, fiebre, compromiso del estado general, sepsis, abscesos
locales. Denota una inflamacin no necesariamente de causa infecciosa. No tiene un correlato
anatomopatolgico preciso.
A pesar de que una gran parte de estos cuadros se asocia a S. pyogenes (y ocasionalmente a
Streptococcus agalactiae), tambin participa como causa etiolgica Staphylococcus aureus, lo
que dificulta las opciones teraputicas por la resistencia casi universal que esta especie
presenta ante penicilina en la comunidad.
Se denomina flemn a una celulitis localizada, de instalacin rpida y que tiende a la
supuracin. Cuando a los signos de la inflamacin se agrega fluctuacin (por coleccin lquida),
se est en presencia de un absceso.
Tratamiento: primero cefalosporina de primera generacin (habitualmente, cefazolina) asociada
a aminoglucsido, ante sospecha de anaerobios (depende de situacin clnica) habr de
asociarse clindamicina/metronidazol/penicilina G.
Erisipela:
Afectacin superficial con placas eritematosas sobre elevadas y dolorosas bien delimitadas.
Similar a celulitis pero ms superficial y mejor delimitada.
Grmenes: Streptococcus del grupo A (ms frecuente) y S. aureus, Enterobacteriaceae,
Clostridium.
Tratamiento: similar al de las celulitis.
Fascitis necrotizante:

Infeccin extensa, de rpida diseminacin de la aponeurosis que se encuentra por debajo del
tejido adiposo. La miositis necrosante afecta principalmente al msculo, pero por lo comn se
disemina a los tejidos blandos adyacentes.
Grmenes:
- grampositivos: estreptococo del grupo A, enterococos, estafilococos coagulasa
negativos, S. aureus, S. epidermidis y Clostridium sp.
- Gramnegativos: Escherichia coli, Enterobacter, especies de Pseudomonas, Proteus,
Serratia, y bacteroides.
- En estos casos, las infecciones polimicrobianas tienden a ser ms comunes que las
enfermedades por un solo microorganismo.
Factores de riesgo: diabetes mellitus, desnutricin, obesidad, alcoholismo crnico, enfermedad
vascular perifrica, leucemia linfoctica crnica, uso de esteroides, insuficiencia renal, cirrosis y
sndrome de deficiencia autoinmunitaria.
Diagnstico:
- Clnico
- Laboratorial: enzimas musculares elevadas, alteracin de enzimas hepticas y renales
en septicemias.
- Imgenes:
o Radiografas
o Ecografa
o RMN
Tratamiento
El tratamiento apropiado inicia con el diagnstico precoz, la administracin de antibiticos
intravenosos de amplio espectro, desbridamiento quirrgico extenso con toma de muestra y
apoyo en la unidad de cuidados intensivos.
El desbridamiento debe ser amplio, lo que incluye toda la piel, tejido subcutneo y msculo
hasta que no haya evidencia de tejido infectado.
Conductas a seguir:
- Buen estado general: si el estado clnico del paciente lo permite, lo ms indicado es la
toma de muestra y posteriormente iniciar el tratamiento antibioticoterpico.
- En casos de mal estado general: soporte en UCI, ATB de amplio espectro, realizar
procedimiento quirrgico segn cuadro clnico del paciente.
Gangrena gaseosa:
Afectacin muscular tras traumatismos punzantes contaminados.
Dolor intenso progresivo, edema, drenaje de material serosanguinolento, fiebre alta, taquicardia
y confusin. Gas en partes blandas en radiografas.
Grmenes: Clostridium perfringens/septicum (ms frecuente).
Tratamiento: desbridamiento quirrgico extenso, oxigenoterapia hiperbrica y antibioterapia
(primero clindamicina + penicilina G; segundo, ceftriaxona o eritromicina).
Sndrome de shock txico:
Estafiloccico:
Toxemia, no septicemia. Secundaria a colonizacin de herida quirrgica o traumtica. Puede
estar asociado al uso de tampones.
Fiebre, hipotensin, rash macular eritematoso y exudado seroso.
Toxinas producidas por Staphylococo aureus.
Tratamiento: desbridamiento y lavado, fluidoterapia y antibioterapia (primero oxacilina en
sensibles a meticilina), pero dada la frecuencia de resistentes a meticilina hoy en da (en

ocasiones, superior al 25%) es recomendable empezar con combinaciones de vancomicina y

aminoglucsidos (gentamicina o tobramicina).
Estreptoccico:
Similar al estafiloccico.
Causado por toxinas del grupo A, B, C o G, Streptococcus pyogenes.
Tratamiento: primero clindamicina + penicilina G; segundo eritromicina o ceftriaxona +
clindamicina

INFECCIONES POR MORDEDURA

Humana:
Grmenes: Streptococcus viridans (ms frecuente),
Corynebacterium, S. aureus y Eikenella corrodens.

Bacteroides,

S.

epidermidis,

Tratamiento:
- Inicialmente: amoxicilina-clavulnico.
- Si hay alergia a penicilinas: clindamicina + ciprofloxacino o cotrimoxazol. Eikenella: cefotaxima
o ampicilina.
Perro:
Grmenes: S, aureus, Pasteurella multocida, Fusobacteriaceae, etc.
Tratamiento similar a las mordeduras humanas.
Gato:
Grmenes: Eikenella corrodens, S. aureus o tularemia.
Tratamiento: primero amoxicilina-clavulnico; segundo cefuroxima-axetilo o doxicilina.
Rata:
Grmenes: Streptococcus moniliformis.
Tratamiento: primero amoxicilina-clavulnico; segundo doxicilina.
Cerdo:
Grmenes: Polimicrobiano.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico.
Murcilago:
Grmenes: Polimicrobiano.
Tratamiento: primero amoxicilina-clavulnico; segundo doxicilina. Terapia antirrbica.
Serpiente:
Grmenes: Pseudomonas sp, Enterobacteriaceae, S. epidermidis y Clostridium.
Tratamiento: primero tratamiento antiveneno + ceftriaxona + profilaxis antitetnica.

PANADIZO
Infeccin del espacio de la pulpa en la punta del dedo, habitualmente por estafilococos y
estreptococos.
Los tabiques que hay entre los espacios de la pulpa limitan habitualmente la diseminacin de la
infeccin, lo que ocasiona un absceso que causa presin y necrosis en los tejidos adyacentes.
El hueso subyacente, la articulacin o los tendones flexores pueden llegar a infectarse. Hay un
dolor lacerante intenso y tumefaccin, calor y dolor acentuados en la pulpa. El tratamiento
consiste en la incisin y drenaje tempranos (usando una incisin medio lateral que divida
adecuadamente los tabiques fibrosos) y la administracin de antibiticos VO. El tratamiento
emprico con una cefalosporina es adecuado.
TTANOS
Enfermedad infecciosa producida por el Clostridium tetanii cuya exotoxina se fija en el sistema
nervioso provocando afectacin txica del sistema neuromuscular. Altera la transmisin
sinptica e inhibe la transmisin Alfa y Gamma. La forma esporulada del germen se encuentra
en el suelo, aire, tubo digestivo del hombre y animales, es resistente al calor, desecacin y a
los desinfectantes qumicos.
TIPOS DE HERIDAS QUE PREDISPONEN: anfractuosas con atricin de tejidos, sucia,
profunda y con cuerpos extraos, fracturas abiertas, mordeduras, heridas crnicas, dermatosis,
carcinomas infectados, gangrena, lceras de decbito, quemaduras, extracciones dentales,
abortos spticos e inyecciones de toxicmanos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Aproximadamente el 81% de los casos de ttanos son generalizados, 17% son localizados y
2%, ceflicos.
Ttanos localizado
La manifestacin caracterstica es la rigidez persistente, firme y dolorosa del grupo muscular
prximo a la puerta de entrada. Se observa en pacientes con inmunidad parcial o que han
recibido antitoxina. El 65% de los casos progresan a ttanos generalizado, de presentacin
leve y con una tasa de mortalidad cercana al 1%.
Ttanos ceflico
Ocurre cuando la puerta de entrada se localiza en la cabeza o el cuello. Se caracteriza por
afectar los nervios craneales, ms frecuentemente el facial. Pueden observarse contracturas
crneo-cervicales, oftalmopleja por parlisis del elevador del prpado y del orbicular, trismo,
disfagia y dificultad respiratoria. La afectacin del nervio hipogloso, y por tanto de la lengua, es
de mal pronstico.
Ttanos generalizado
Es la presentacin ms comn y ms grave. Produce un aumento del tono muscular y
espasmos generalizados. Se inicia con trismo de los msculos maseteros, temporales y
pterigoideos que impide la apertura de la boca. Luego se generaliza al resto de los msculos de
la cara y el cuello dando lugar a la llamada 'risa sardnica'. Posteriormente, los espasmos
progresan de forma descendente y al afectar los msculos abdominales y paravertebrales se
originan los opisttonos. Los espasmos son recurrentes, paroxsticos y sumamente dolorosos,
espontneos o como reaccin a diversos estmulos externos. Caractersticamente, respetan la
actividad de los msculos distales de las extremidades. El enfermo se da cuenta de sus
dolencias porque est consciente, sin deterioro sensitivo ni cognitivo. Pueden ocurrir
convulsiones tnicas, generalizadas.
A mayor edad ms frecuente es la disautonoma, que produce taquicardia, hipertensin,
enrojecimiento facial, arritmias, disminucin de la motilidad intestinal y de la actividad vesical.
En los estados terminales provoca hipotensin, bradicardia, apneas y paro cardaco, por
supresin simptica o por hiperactividad parasimptica. Puede presentarse fiebre por el intenso
metabolismo muscular y por disregulacin hipotalmica.
Ttanos neonatal
Se caracteriza por dificultades para la succin y la deglucin. Posteriormente sobrevienen llanto
excesivo, hipertona, espasmos al contacto, trismo y opisttonos. Aparecen habitualmente al
7mo da de nacimiento.
DIAGNSTICO:
- Clnico:
- Deteccin de la toxina tetnica en la sangre. Sin embargo, aunque no se encuentre
esta toxina, no se puede descartar completamente la existencia del ttanos.

TRATAMIENTO EN RELACIN A LA GRAVEDAD SEGN LOS ESTADIOS DE MOLLARET.

- De la puerta de entrada: toilette quirrgico.
- Antibioticoterapia (penicilina G 6 a 12 millones en 24 horas).
- Neutralizacin de toxina: inmunoglobulina antitetnica humana.
- De trastornos convulsivos y alteraciones respiratorias, relajacin muscular y sedacin
(Diazepam, pentobarbital, etc), RCP, traqueotoma, intubacion orotraqueal.

INFECCIONES DE IMPLANTES DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA.

Los microorganismos patgenos proliferan en una bio-pelcula adherida al implante
denominada biofilm, esto les sirve de barrera a los microorganismos contra los mecanismos
defensivos del cuerpo humano.
Una vez que se haya constatado la infeccin tres parmetros debemos tener en cuenta
poder retirar o no el implante:
1.
El tiempo desde la colocacin del implante: en el periodo post operatorio inicial se
realizara el desbridamiento, cultivo intra operatorio, lavado del implante expuesto y del sitio
quirrgico y antibitico terapia.
2.
La estabilidad que le da el implante a la fractura: si esta se mueve, no importa el tiempo
que se haya utilizado, se debe retirar el mismo.
3.
Y en qu estado de curacin se encuentra esa fractura: si la fractura ya ha consolidado
se puede retirar el implante.
INFECCION EN ARTROPLASTIA
Estas infecciones, debido mayoritariamente al psimo estado del sistema inmune del
paciente, tienen una incidencia del:
1% en prtesis totales de caderas.
2% en prtesis de rodilla.
4%-10% en prtesis parciales de cadera.
Agentes ms frecuentes en estas infecciones son S. epidermidis, S. aureus,
Enterobacteriaceae (klebsiella, Serratia, Proteus, Pseudomonas). Y puede ocurrir por una
inoculacin directa del patgeno o por via hematgena.
Clasificacin segn Tsukayama.
Tratamiento
Etiologa en frecuencia
Tipo
Periodo
Origen
Quirrgico de
decreciente
eleccin

Tipo I
(aguda)

Aguda: 2-4 semanas

desde la ciruga
primaria

Durante la
ciruga.

S. coagulasa-negaivos
(SCN)
S. aureus

Desbridamiento

Enterobacteriaceas

Tipo II

Tipo III

Tarda/Crnica: ms
de 2-4 semanas
desde la ciruga
primaria

Durante la
ciruga

Hematgena

Bacteriemia

S. coagulasa-negaivos
(SCN)S. aureus
Enterobacteraceas

Recambio en 2
tiempos

Anaerobios?
S. coagulasa-negaivos
(SCN)

Recambio en 2
tiempos

S. aureus
Streptococcus
Enterobacteriaceas

Tipo IV

Cultivos intraoperatorios positivos

en ciruga de
recambio
supuestamente
asptica

Aislamiento en
el recambio
articular, sin
sospecha de
infeccin.

S. coagulasa-negaivos
(SCN)

Antibioterapia y
seguimiento
clinico

Clnica
Dolor, disminucin de movilidad articular, con supuracin o fistula, y en raras ocasiones con
sntomas sistmicos.
Laboratorio
- VSG y PCR para descartar una infeccin.
- Con un cultivo intraoperatorio y seguimiento del paciente se puede confirmar la infeccin.
Como antibioticoterapia para las infecciones ya establecidas:
- Antibiticos
o Penoncilina: ampicilina, clxacilina, amoxicilina.
o Carbapenemes: ertapenem, imipenem.
o Monobacteriano: aztreonam.
o Aminogluccido: amikacina, gentamicina.
o Fluoroquinolonas: norfloxacino, levofloxacino
o Macrlidos: azitromicina, eritromicina.
o Poli peptdicos: vancomicina,teicoplamina
- Anti fngicos: anfotericina B, fluconazol, ketoconazol.
- Antiparasitarios: albendazol
- Antivirales: Aciclovir, indinavir.
Estos frmacos pueden administrarse en forma de:
- Mezcla con cemento: PMMA impregnado de antibitico.
- Bombas osmticas: Sueltan grandes cantidades de antibiticos localmente.
- Terapia intravenosa u oral.
- Inmersin en solucin.
OSTEOMIELITIS
Es un proceso inflamatorio que afecta al tejido y medula sea. El trmino de osteomielitis se
reserva para aquellas infecciones cuya etiologa son grmenes pigenos.
Esta patologa se puede clasificar segn:
- Va de acceso de grmenes:
o Hematgena
o Directa
o Contigidad
- Tiempo del curso clnico:
o Aguda: menor a las 6 semanas
o Crnica: mayor a las 6 semanas
- Respuesta del husped:
o Piognico
o Granulomatoso
Osteomielitis aguda (hematgena)
Es una inflamacin del tejido seo por bacterias que llegaron al mismo por va sangunea
desde un foco lejano.

Epidemiologia
- Relacin varn: mujer: 3:1.
- Segn la edad, entre 1-16 aos se observa generalmente en metfisis de huesos
largos, pero en adultos resulta ms raro.
Factores predisponentes:
- Sociales: aumentan con el subdesarrollo.
- Climticos: aumenta en primavera y otoo, por motivos an desconocidos.
- Traumticos: por estasis vascular tras un traumatismo.
- Higinicos: aumenta con el dficit de vitamina C y protenas.
- Hemoglobinopatas: aumenta con talasemias y drepanocitosis. (Salmonella)
- Inmunitarios: Aumentan los riesgos por la inmunodepresin del paciente.
Etiologa
El foco sptico causal de la osteomielitis tiene una localizacin lejana que frecuentemente es
inaparente y desapercibido en un 30%. El 25% de los casos es producto del cepillado y el 95%
se debe solo a un agente etiolgico:
- S. aureus: 50-90% de los casos en todos los grupos de edad.
- Estreptococos A y B. El B se da ms en recin nacidos.
- H. influenzae: desde los 6 meses a 2 aos de edad.
- Escherichia coli y otros intestinales: 25% de las OM vertebrales.
Patogenia
Cuando existe un predominio en metfasis de debe a
- Lagos venosos donde se estanca la sangre
- Endotelio capilar sin capacidad fagocitaria
- Traumatismo que producen micro necrosis y estasis vascular.
Segn la edad del paciente se presentan sntomas caractersticos de la edad.
- Hasta los 12-18 meses: existe comunicacin de la circulacin entre la epfisis y la difisis,
a travs del cual puede progresar la infeccin de difisis a la epfisis. El periostio a esta
edad es muy laxo y se despega con mucha facilidad (pudiendo as producirse una artritis
sptica secundaria a una epfisis por fennemo de contiguidad).
- Desde los 1 ao a 16-18 aos: la fisis ya cumple una funcin de barrera para la progresin
de la infeccin
- En los adultos: desaparece la fisis entonces puede propagarse la infeccin. El periostio ya
est muy adherido y ya no se despega con facilidad y en la epfisis ya no hay vasos
venosos y por ellos es baja la incidencia.
Anatoma Patolgica
Esta patologa tiene 3 fases:
- Fase vascular: es cuando se depositan los grmenes en los lagos venosos.
- Fase de desarrollo: se padece de una hiperemia y edema en zona inextensible.
Aumenta la presin. La infeccin se extiende por los canales de Havers y Volkmann
hasta la zona subperiostica. Se infecta la medula sea. Pero al tener clulas
inflamatorias, stas sellan el espacio medular y obliga a la difusin peristica.
- Fase de difusin: el absceso despega el periostio y ocurre la isquemia con pequeas
zonas necrticas alrededor de los cuales se forman tejidos de granulacin que
reabsorbe el hueso perifrico formndose los secuestros (masas seas desvitalizadas).
El periostio forma delgadas capas o densos tabiques alrededor de los secuestros, a
esto se denomina involucro.
- Evolucin:
o Cloacas de Weidman: son fistulas por donde drena el absceso de forma
espontnea.
o Puede ocurrir una cronificacin de los abscesos.
o Invasin de la difisis como una pandiafisitis, o extenderse a otras zonas.
Clnica
Inicio brusco, con fiebre alta, dolor intenso inflamatorio y persistente. Frecuentemente solo un
hueso es el afectado (monosttica).

Si el hueso afectado es superficial: tumefaccin, eritema y aumento de temperatura

local
Dolor a punta de dedo de tipo transfixiante.
Dolor a la movilizacin de la articulacin pero con movilidad pasiva conservada.
En RN: a veces solo se presenta con una pseudoparlisis o contractura del miembro
afecto.
En los adultos es frecuente verlos en pacientes con inmunodepresin. Es de
diagnstico difcil en localizaciones ms profundas como la cadera o columna.

Mtodos auxiliares.
Laboratorio
- Aumento de VSG desde el 2 da: 95% de los casos.
- Leucocitosis con desviacin a la izquierda.
- Aumento de lipemia y lipuria por la destruccin de grasa de la mdula
- PCR cuantitativo: til para ver la respuesta al tratamiento (monitoreo)
- Hemocultivo y estudio bacteriolgico de muestra obtenida por puncin-aspiracin.
Rayos X
- Inicialmente: una densificacin de partes blandas
- 10 das: neo formacin peristica laminar
- 2-6 semanas: zonas lticas
- 3 semanas en delante de perciben los secuestros
- La tomografa Computarizada nos brindar ms nitidez.
Ecografa
- Nos permite identificar si hay compromiso de partes blandas.
Centellografa sea
- Localizacin precoz de procesos infecciosos e inflamatorios.
Resonancia Magntica
- Detecta cambios precoces en los huesos y partes blandas
- Tcnica de eleccin en vrtebras.
- Puede diferenciar entre una OM aguda de una crnica
Grados de seguridad.
OAH firme: Polimorfonucleares (PMN) en biopsia con cultivo y tincin gram positivos.
OAH probable: Clnica, analtica y Rx sugestivas ms un hemocultivo positivo
OAH posible: repuestas satisfactorias al tratamiento con antibitico en pacientes con clnica,
analtica y Rx sugerente.
Diagnsticos diferenciales.
- Fiebre reumtica:
- Poli artritis reumatoide:
- Traumatismos:
- Procesos tumorales:
Complicaciones.
- Abscesos y fistulas
- Artritis
- Desprendimiento epifisario
- Fractura
- Malignizacin: por una cronificacin de una lcera provocando una ulcera de Majorlin
(carcinoma espinocelular de mal pronstico)
Tratamiento.
- Antibioterapia: es lo ms recomendable. Este tratamiento debe ser:
o Precoz: se debe dar comienzo lo antes posible. Tras tomar las muestras para
el cultivo y antibiograma, no se espera el resultado. Por lo tanto es emprica.
Tratamiento emprico hasta conseguir los resultados del cultivo.
Edad

Germen

Antibitico

Alergia a

frecuente.

beta-lactmicos.

RN

S. aureus
Enterobacterias
Estreptococos A y B

Cloxacilina*+Cefotaxima

Vancomicina

<5
aos

S. aureus
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Estreptococos

Cloxacilina*+Cefotaxima
Cefuroxima solo

Vancomicina

>5aos

S. aureus
Estreptococos

Cloxacilina*

Vancomicina
*u otro similar.

A dosis altas: inicialmente de forma intravenosa, pasando de forma oral en

nios a los 5-10 das (si mejora clnica o PCR) y en adultos ms tarde (no se
toleran dosis tan altas va oral).
o Prolongado: entre 4-6 semanas hasta la normalizacin del VSG.
- Tratamiento quirrgico:
o Indicaciones: abscesos, sin respuestas al tratamiento antibitico, artritis sptica
concomitante, OM con signos graves de enfermedad o necesidad de una
biopsia.
o Tcnica:
Isquemia con manguito por elevacin, sin usar venda de Esmarch.
Incisin, no puncin.
Desbridamiento amplio y perforaciones corticales.
Fijador externo si hay prdida de la estabilidad sea.
- Resto de tratamiento
o Medidas generales para el cuadro febril
o Analgsicos
o Inmovilizacin del miembro. Esto mejora el dolor, retrasa la progresin del foco
de osteomielitis, suficiente con 3-4 semanas de inmovilizacin.
Pronostico.
Si el diagnstico es precoz y el tratamiento adecuado es de pronstico bueno. Posee
una mortalidad escasa (1-2%). Influyen en el pronstico:
- Localizacin.
- Duracin de los sntomas.
- Virulencia de los grmenes.
- Afectacin articular.
- Tratamiento quirrgico y antibitico adecuado.
o

Formas especiales.
1.
Subaguda hematgena:
Cursa sin tanto dolor con temperatura normal o leve aumento. Se vuelve subaguda por una
mayor defensa del organismo, menor virulencia del germen o una precoz administracin del
antibitico.
Hemocultivos normalmente (-), VSG aumentada en 50% de los casos, y cultivo por puncin (-)
en 40% de los casos.
Las Rx son similares a los de la OAH. El tratamiento consiste en la apertura y curetaje del foco
con toma para cultivo y posterior administracin del antibitico segn antibiograma.
2.
Absceso de Brodie:
Se la considera como una OM subaguda. Suele localizarse normalmente en tibia sin
manifestaciones locales o sistmicas. Puede confundirse la Rx con una neoplasia. Grmen:
Staphylococo aureus (50% de los casos). El diagnostico se realiza por biopsia y el tratamiento
con curetaje y antibiticos.

OSTEOMIELITIS CRNICA
Cuadro clnico inflamatorio sobre tejido y medula sea mayor a 6 semanas de evolucin. Por lo
general, producto del cuadro agudo inicial o una reactivacin del foco por distintas causas
(traumatismos, disminucin de defensas).
Etiopatogenia: la cronificacin de la infeccin es resultado del tratamiento inadecuado o tardo.
Las causas posibles son:

Evolucin desfavorable a la cronicidad de osteomielitis aguda hematgena

Contaminacin directa de herida o puncin o en de una fractura (ms comn).
Infeccin por contigidad.

La infeccin es polimicrobiana, gram negativos y anaerobios. El agente ms frecuente es

Staphylococo aureus.
Clnica:
Largos periodos de quiescencia salpicados de exacerbaciones que pueden conllevar a la
reapertura de heridas y fistulas por las que drenan material purulento.
Reagudizacin con dolor local, secrecin purulenta y aumento de VSG. En ocasiones, slo se
manifiesta como retardo o ausencia de consolidacin de fractura.
Anatoma patolgica: fenmenos de destruccin y reparacin entremezclados, secuestros
presentes casi siempre, fstulas con ms frecuencia, intensa reaccin sea de vecindad:
esclerosis perifrica importante.
Radiologa:

al principio desmineralizacin generalizada.

engrosamiento peristico.
a nivel metafisiario osteocondensacion y engrosamiento cortical.
geodas con secuestros.
hiperplasia de la cavidad intrasea (abscesos).

DEFINICIONES EN OMC: SECUESTRO, FISTULA, CLOACA.

TAC: presencia de destruccin cortical y de secuestros seos.

CUADRO DE CIERNY MADER

Clasificacin CIERNY MADER

Gradacin fisiolgica:
A. Buen estado general y buena vascularizacin y viabilidad de tejidos con respuesta
normal a infeccin y ciruga.
B. Patologa local y/o sistmica que compromete el resultado y pronstico.
C. Resultados de tratamiento potencialmente ms daino que cuadro infeccioso.
Gradacin anatmica:

Estadio I: Medular o endostal.

Estadio II: Superficial, con afectacin de la superficie cortical externa.

Estadio III: Localizada, con secuestros y/o cavitacin de todo el espesor cortical, sin
compromiso de la estabilidad del segmento afectado, pueden ser removido por
ciruga.

Estadio IV: Difusa. Se aade inestabilidad mecnica. En estadios III y IV, el

mecanismo ms frecuente es desde un foco contiguo.

Combinando ambas gradaciones se obtiene los 12 estadios clnicos, y se aplica el tratamiento,

de acuerdo al estadio en que se encuentre el paciente.
Diagnsticos diferenciales: sarcoma de Ewing, granuloma eosinfilo, osteosarcoma.
Tratamiento:

Previo: correccin de defectos inmunolgicos y de deficiencias nutricionales.

Tratamiento general:
Antibioterapia: seleccin especifica segn cultivo seo, duracin: 4-6sem y
prolongada en bacterias intracelulares por via iv 1-2 sem y luego vo.
Tratamiento quirrgico:
1er desbridamiento: retirada del implante (si existe inestabilidad del implante o si es
mayor a un mes la colocacin del implante), irrigacin abundante, estabilizacin sea
(fijador externo, clavo intramedular con cemento y antibitico).
Valorar la conservacin del implante: si es menor a un mes la implantancin del mismo,
y si existe estabilidad del implante.
2do desbridamiento y cirugas posteriores:
Manejo del defecto seo:
- Antibioterapia local, autoinjerto expuesto (Papineau clsico), cobertura por colgajo
miocutneo (Papineau moderno), peron pro-tibia + injerto, autoinjerto
vascularizado, osteognesis por distraccin (lllizarov).
Manejo del defecto de partes blandas:
- En tejido con buena vitalidad: sutura directa, colgajos locales/libres cutneos,
miocutneos, fascio-cutneos.
- En hueso expuesto: por 2da intencin curas en vaco, Papineau, colgajos
locales/libres vascularizados.
- En hueso expuesto y defecto seo: Papineau moderno, osteognesis por
distraccin + colgajo.

Complicaciones: reagudizaciones (artritis sptica, fractura patolgica), malignizacin de fistulas,

amiloidosis.
Pronstico: determinado por duracin de la infeccin, edad, estado general, existencia de
fistulas, y afectacin articular; virulencia del germen.
Formas clnicas especiales:

Osteomielitis recurrente multifocal crnica: de inicio insidioso, sntomas fluctuantes

durante aos, presenta lesiones seas simtricas y bilaterales en metfisis de huesos
largos. En Radiografas: lesiones lticas predominantes. Cultivos: negativos. Pronstico:
a largo plazo favorable.
Absceso de Brodie: en osteomielitis subaguda.
Ostemielitis crnica esclerosante de Garre: engrosamiento seo en nios y adultos
jvenes de causa desconocida, se presenta con dolor crnico intermitente, no suele

haber pus ni cavidad. En Radiografas: hipertrofia y densificacin cortical diafisaria.

Diagnstico diferencial: con osteoma osteoide y enfermedad de Paget. Tratamiento:
con antibiticos y fenestraciones seas.
Forma neurlgica de Gosselin: afectacin ms especfica de la inervacin del hueso.
Es una osteomielitis esclerosante que cursa con dolores intensos de predominio
nocturno.
Forma fibrosa de Phemister: reaccin fibrosa que presenta una cavidad qustica con
contenido fibroso, el hueso se presenta frgil y pueden producirse por lo tanto fracturas
patolgicas. Diagnstico diferencial: con la displasia fibrosa.

Osteomielitis por grmenes especficos

1. Mycobacterias (especialmente tuberculosis):
Epidemiologa: 1-3% de las personas con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Diseminacin por va hematgena o extensin directa. La infeccin sea suele ser solitaria; o
multifocal en inmunodeprimidos.
Regiones ms afectadas: columna (40% vrtebras torcicas y lumbares), rodilla (adultos) y las
caderas (en nios). En la columna (mal de Pott) la infeccin atraviesa los discos
intervertebrales para afectar a mltiples vrtebras y se extiende a las partes blandas formando
abscesos.
Clnica: dolor con movimiento, dolor localizado a la palpacin, febrcula, escalofros y prdida
de peso.
Lquido sinovial: cultivo positivo 80-90% de los casos, tincin de Ziehl- Neelsen positivo 20%
Rx: osteoporosis subcondral y osteolisis periarticular.
Complicaciones: fracturas por compresin que originan escoliosis o cifosis, defectos
neurolgicos (compresin de nervios y mdula espinal), artritis tuberculosa, formacin de
fstulas, abscesos del psoas y amiloidosis.
Tratamiento: antibioticoterapia antituberculosa, reposo articular y a veces quirrgico.
2. Espiroquetas:
Treponema pallidum:
Infrecuente, suele diagnosticarse y tratarse antes de que aparezca esta complicacin.
Sfilis congnita: el treponema invade todos los tejidos, comienzan a aparecer alrededor del
quinto mes de gestacin y estn completamente desarrolladas al nacer. Localizacin: zonas de
osificacin encondral activa (osteocondritis metafisaria de huesos largos, desaparece
espontneamente a los 6 meses) y en el periositio (periostitis, ms prolongada). En la pubertad,
sinovitis bilateral indolora en rodillas y codos. Tibia en sable 4%. Triada de Hutchinson:
Sfilis adquirida: Huesos ms afectados: nariz, paladar, crneo y huesos largos como la tibia.
Sfilis secundaria: artralgias, artritis y tenosinovitis.
Sfilis terciaria: sinovitis de grandes articulaciones. Neurosfilis puede asociarse a degeneracin
articular neurgena (articulaciones de Charcot).
Diagnstico: serologa pilar principal, la microscopa y PCR tambin son tiles.
Borrelia burgdorferi:
a- Enfermedad de Lyme: artritis precoz. Una caracterstica distintiva de la artritis de Lyme
es una arteritis que produce lesiones similares a la piel de cebolla que se parecen a las
que se observan en el lupus.
b- Picadura de garrapata (sobre todo Ixodes danmini).
Clnica: Inicialmente eritema crnico migratorio. Semanas o meses despus alteraciones
neurolgicas, cardiacas, poliartralgias (artritis en grandes articulaciones), tenosinovitis.
Tratamiento: Tetraciclina o amoxicilina precoz.
3. Virus
Poliartritis autolimitadas en rubola, hepatitis B y VIH. A veces, tambin, en parotiditis,
varicela, adenovirus y parvovirus.
Tratamiento: Sintomtico.
4. Hongos:
Artritis aguda por Candida (inmunodeprimidos) o blastomices. En nios con
enfermedades hematolgicas malignas: Aspergillus (muy rara). El resto dan artritis
lentamente progresiva en grandes articulaciones (rodilla) y no suelen diseminarse
extraarticularmente.

Tratamiento: antifngicos especficos.

5. Parsitos:
Hidatidosis o quiste hidatdito (Taenia echinococcus)
Afectacin mediterrnea. Ganado porcino.
Afectacin osteomuscular en 1.5-3% de todas las hidatidosis, predominio en la
columna vertebral (40-50%), sobre todo en elementos posteriores, y entre T4-T10.
Anatoma patolgica: forma vesculas en el hueso, va destruyndolo por presin
(lesiones osteoclsticas sin reaccin sea); no invade discos intervertebrales ni
cartlago.
Clnica: Evolucin lenta (aos) con dolor, compresiones, fracturas patolgicas,
complicaciones infeccionas (sobreinfeccin del quiste).
Rx: Imgenes radiotransparentes. RMN: para casos en vrtebras.
Tratamiento:
- Curetaje: no es un mtodo eficaz, pero es el nico aplicable en columna. Se
completa con suero salino hipotnico o formalina al 1%, nitrato de plata al 0,5%.
- Resecciones segmentarias (de tipo tumoral).
- Tratamiento complementario: antibiticos: mebendazol tres meses (teratgeno) y
desensibilizacin con antgeno hidatdico.
- Pronstico: grave, sobre todo en vrtebras.
6. Brucella:
Infrecuente.
Fiebre ondulante. Tratamiento de eleccin: tetraciclina.
7. Enfermedad de Caffei (Hiperostosis cortical infantil)
Etiologa desconocida.
Clnica: inflamacin tejidos blandos con fiebre alta, reaccin peristica en Rx;
predominio en crneo, mandbula, clavcula, escpula y costillas.
No necesita de tratamiento, solo medidas profilcticas.
8. Fiebre tifoidea:
Factores predisponentes: pacientes con anemia de clulas falciformes, LES,
neoplasias hematolgicas, en tratamiento inmunodepresor, ciruga o traumatismo seo
previo y cirrosis heptica tienen un riesgo aumentado de osteomielitis por Salmonella.
Cuadro clnico: Osteomielitis costal, condrocostal, vertebral y en miembros inferiores.

ARTRITIS SPTICAS
Introduccin
Reaccin inflamatoria de la sinovial, con tendencia a la supuracin y destruccin articular
secundaria a la colonizacin de un germen en el seno de la articulacin:
1- Artritis sobre articulacin natural o primaria: habitualmente por grmenes pigenos.
2- Artritis sobre articulacin protsica o secundaria.
Clasificacin
- Va de acceso de grmenes:
o Hematgena( foco distante)
o Directa (ciruga)
o Por contigidad desde foco adyacente
- Tiempo del curso clnico:
o Aguda
o Subaguda
o Crnica
- Respuesta del husped
o Piognico (Staphyllococo Aureus)
o Granulomatoso (BAAR - TBC)
ARTRITIS AGUDA
Edad: afecta a cualquier edad, pero es ms frecuente en nios (2 aos: 30%, 5 aos: 50%).

Sexo: relacin varn : mujer 2-3 : 1.

Localizacin: 50% rodilla, 25% cadera.
En Drogadictos la puerta de entrada es endovenosa y se afectan: art. sacroilacas,
esternoclavicular y snfisis pbica.
Factores predisponentes: Nios, enfermedades crnicas, predisposicin a artritis crnica (AR,
TBC), hemoglobinopatas (Salmonella), inmunodeprimidos (Staphylococcus, Streptococcus,
anaerobios), dficit de complemento (neisserias), alcoholismo, ADVP (Pseudomonas) y
lesiones articulares previas, embarazo (gonoccocicas).
Etiologa:
- No gonoccicas
- Staphylococo Aureus: ancianos, enfermos crnicos
- Staphylococo epidermidis: prtesis articular
- Gram (-), E. coli, Pseudomonas: ADVP y neonatos, Brucella, Serratia
- Gonocccicas
o Neisseria gonorrhoeae: adultos jvenes sexualmente activos
- Otras:
- H. influenzae: menores de 5 aos
- Streptococcus B: neonatos
- Micobacterias
- Micosis: Cndida, Aspergillus, Histoplasma, Blastomices, Cryptococcus
- Treponema pallidum
- Hepatitis B y rubeola
Patogenia: desde la va de acceso, los grmenes llegan a la articulacin e invaden la sinovial,
acuden macrfagos y PMN, luego se producen citocinas proinflamatorias y enzimas
proteolticas que degradan el cartlago articular, as como productos bacterianos txicos. Ello
conlleva a un aumento de la presin de lquido intraarticular.
La lesin del cartlago es irreversible a la semana y hay destruccin global a los 15 das.
Diagnstico:
Tres pilares diagnsticos: clnica, estudio de lquido sinovial y pruebas de imagen.
-

Clnica
o Artritis no gonoccica
Comienzo brusco de ttrada de Celsius acompaado de impotencia
funcional con movilidad activa y pasiva dolorosa y disminucin de la
movilidad articular. Clsicamente se acompaa de fiebre y escalofros.
Frecuentemente es monoarticular (50% rodilla, 25% cadera).
Nios: mayor afectacin del estado general, ligero flexo articular. El
lactante, se puede presentar con pseudoparalisis de la extremidad
afecta y dolor a la movilidad pasiva.
o Artritis gonoccica
Afecta a adultos jvenes.
Factor de riesgo: dficit de complemento.
Clnica: Artralgias o artritis migratorias, mono u oligoartritis,
compromiso del estado general.

Pruebas complementarias:

Lquido sinovial: ante la sospecha de artritis sptica es recomendable la obtencin del

lquido sinovial el cual es un mtodo sensible pero poco especifico.
Cultivo de biopsia sinovial: aumentan el porcentaje de grmenes no identificables en
tincin y cultivo de lquido.
Hemocultivos: en todo los pacientes an sin fiebre:
Positivos en un 40% de los casos
Pueden dar positivo en caso de gonococos.

Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): antgenos bacterianos en lquido sinovial.

Buena sensibilidad en artritis con cultivos negativos y sospecha de microorganismos de
crecimiento lento (Mycobacterias) o difciles de identificar (N. gonorrhoeae)
Laboratorio: leucocitosis en el 40-50% de los casos; aumento de VSG en el 90% de los
casos; aumento de PCR en ms del 50% de los casos; las dos ltimas son muy
sensibles pero poco especficas. La sensibilidad combinada de estos 3, es de 100%,
pero la especificidad es de un 24%.
Radiografa simple: siempre comparativa de ambas articulaciones.
Ecografa: muy sensible para detectar derrames articulares. Las tasas de sensibilidad
(86,4%), especificidad (89,7%) y valor diagnstico positivo (87,9%) pueden ser muy
altas.
Gammagrafa: en caso de duda en cuanto a la localizacin o el diagnostico.
Tomografa computarizada (TC)
Resonancia magntica (RM). La sensibilidad es cerca del 100% con una especificidad
de ms del 75%.

Cuadro de anlisis de lquido articular:

Caractersticas del lquido sinovial y estudios especiales en las distintas patologas

Liquido sinovial

Normal

No
Inflamatorio

Inflamatorio

Purulento

Grupo II

Grupo III

Grupo I

Hemorrgic
o
Grupo IV

Color

Amarillo
Claro

Xantocrmic
o

Xantocrmic
o a blanco

Blanco

Hemorrgic
o

Claridad

Transparente

Transparente

Opaco

Muy opaco

Muy opaco

Viscosidad

Muy Alta

Alta

Disminuida

Muy
disminuida

Disminuida

Puede ser
alta con
estafilo
coagulasa
(+)
Cogulo de
mucina

Regular

Regular

Malo

Malo

Leucocitos

<200

200-2000

2000

50000300000

(3000-50000)
PMN%

<25%

<25%

70

90%

Glucosa

Disminuida

Muy
disminuida

LES-AR

Normal o
disminuida
en Artritis
Sptica o por
Microcristale

Complemento

Malo

s
Factor
Reumtico

AR(+)

AR(+)

Cultivo-Gram

AR(+)
Artritis
Sptica (+)

Bsqueda de
Cristales

(+)Artritis por
microcristale
s

(+)Artritis por
microcristale
s

Rojo de
alizarina(tincin
)

(+)Artritis por
microcristale
s

(+)Artritis por
microcristale
s

Clulas LE

(+)LES

Amiloide

Amiloidosis
(articular)

Clulas
Neoplsicas

Tumores
primitivos o
metastsicos

Algoritmo diagnstico de artritis sptica:

Monoartriti
s?

Poliartritis

Historia clnica

Patologa No articular

Examen Fsico

Aspecto
Monoartritis

Examen de Lquido
Sinovial

Monoartritis
Viscosidad sobre
una poliartritis
Recuento y Frmula
Leucocitaria
Glucosa
Gram-Cultivo
Bsquedas de Cristales
con microscopio de luz
polarizada.

Inflamatorio 2000
leucocitos/mm3

Inespecfica
No remisin
Biopsia Sinovial (considerar
PCR para microorganismos
de difcil cultivo)

Artropata
Inflamatoria

500000
leucocitos/mm3
75%PMN
S

No

Ver causas Grupo

II

No

Gram-cultivo
POSITIVOS

Cristales?
S
Identificacin
Gota

ARTRITIS
SPTICA

Seudogota

Diagnsticos diferenciales:
Artritis no gonoccica:
Fiebre reumtica, bursitis sptica, osteomielitis metafisiaria aguda, celulitis cercana a la
articulacin, AR, artritis crnica juvenil monoarticular, artritis psorisica, sndrome de Reiter,
artropata sarcoidea, sinovitis villonodular, sinovitis transitoria de cadera.
Artritis gonoccica;
Fiebre reumtica, sndrome de Reiter, Meningococcemia aguda y Streptobacillus moniliformis.
Tratamiento
El objetivo es limpiar la articulacin, eliminar grmenes y obtener la recuperacin funcional de
la articulacin.
Pilares:
a) Evacuacin de la articulacin:
1- Drenaje articular, artrocentesis repetidas ms lavados (cada 24-48hs)
2- Artroscopia o artrotoma (indicada en cadera, sepsis, drenaje con mala evolucin,
articulacin de difcil acceso).
b) Antibioterapia:
- Tratamiento emprico y luego basado en cultivo (VER CUADRO 1 Y 2)
- Dos semanas por va intravenosa, seguido de cuatro semanas va oral.

No deben administrarse por va intraarticular (alto riesgo de sinovitis qumica).

La eficacia se comprueba segn evolucin del paciente: parmetros clnicos y
laboratoriales (Hemograma, PCR cuantitativo, VSG).
c) Tratamiento funcional
- Inmovilizar articulacin en posicin funcional
- Estimular contracciones isomtricas de la extremidad afecta.
- Luego de mejora clnica del paciente: rehabilitacin con movilizacin pasiva y
activa.
Pronstico
Depende del tiempo en que se realiz el diagnstico y el tratamiento empleado.
Situaciones de mal pronstico: afectacin de la cadera, paciente menor de 1 ao, asociacin
con osteomielitis.
Complicaciones
- Destruccin epifisiaria (con o sin luxacin)
- Rigidez
- Artrofibrosis
- Destruccin del cartlago articular
Clnica
No gonoccica:
a) Comunitaria

b) Hospitalaria

Gonoccica
Bursitis

CUADRO 1: Antibioterapia emprica

Antibitico
Coco Gram (+): cefalosporina 1ra G +
gentamicina
Bacilo Gram (-): cefalosporina 3ra G +
aminoglucsido (o FQ)
Desconocimiento del Gram: cefalosporina 1ra
G + FQ
Coco Gram (+): vancomicina +
aminoglucsido (o rifampicina)
Bacilo Gram (-): ceftriazona con o sin
aminoglucsido.
Ceftriazona o cefotaxima
Cefalosporina 1ra G + gentamicina

Alternativa
Amoxicilina/IBL + FQ
(o aminoglucsido)
Imipenem

FQ
FQ (o vancomicina) +
rifampicina

CUADRO 2: Antibioterapia basado en cultivo (especfica o dirigida)

Grmen
Antibiticos
Alternativa
Staphylococo meticilinCloxacilina + gentamicina
FQ + rifampicina
sensible
Staphylococo meticilinVancomicina (o FQ) +
Vancomicina + cido fusidico
resistente
rifampicina
(o fosfomicina)
Enterococcus spp.
Aminopenicilina +
Resistente o alrgico a
gentamicina
penicilina: vancomicina +
gentamicina
Enterobacilos
FQ + aminoglucsido
Cefalosporina 3ra g +
aminoglucsido
Pseudomonas spp.
Ceftazidima + amikacina
Ceftazidima + FQ
Neisseria meningitidis
Penicilina G o ceftriazona
FQ
Streptococo pyogenes
Penicilina G
Clindamicina o cefalosporina
1ra G
Streptococo viridans
Penicilina G acuosa +
Alrgico a penicilina:
gentamicina o ceftriazona
vancomicina
Haemophyllus influenzae
Cefalosporina 2da o 3ra G
Aminopenicilina/IBL o FQ
Anaerobios
Clindamicina
Cloranfenicol
IBL: inhibidores de la beta-lactamasa (cido clavulnico y similares) FQ: fluoroquinolona
Tratamiento quirrgico

Se considera al drenaje quirrgico (artrocentesis) como el pilar fundamental en el tratamiento

de las artritis spticas.
Protocolo de Servicio (Hospital IPS de Encarnacin):
Toma de conducta: basada en:
- Valoracin clnica.
- Valoracin laboratorial: hemograma con frmula leucocitaria, PCR cuantitativo,
VSG.
En casos de duda:
- Valoracin imagenolgica: Ecografa de partes blandas, RMN.
Procedimiento a realizar: se procede a la puncin articular.
Segn el resultado de puncin:
- En caso de presencia de lquido purulento: artrocentesis.
- En caso de lquido de caractersticas sospechosas: artrocentesis.
- En caso de ausencia de secreciones: control evolutivo.
El lquido se enva a laboratorio y se solicita:
- Frotis.
- Cultivo.
- Antibiograma.
Una vez intervenido en forma quirrgica se monitorea al paciente segn valores de PCR
cuantitativo.
El paso a la va oral y por consiguiente el alta hospitalaria, se realiza generalmente:
- Cuando se negativiza la PCR.
- Cuando se completa la terapia parenteral en los das establecidos, segn el tipo de
grmen.
- Ausencia de dbito por herida, y ausencia de signos inflamatorios.
- Ausencia de fiebre por 48 horas.
En caso de persistencia de los signos inflamatorios, picos febriles, secrecin purulenta o
dismejora del cuadro clnico, valorar:
- Nuevo toilette quirrgico.
- Presencia de abscesos a distancia.
- Otras articulaciones afectas.
Artritis Sptica No Pigena
Concepto
Artritis de causa infecciosa que no cursa con pus
Patogenia: invasin directa por va hematgena, artritis reactiva a infeccin de otra localizacin,
depsitos de complejos.
Etiologa
Va de Transmisin

Clnica

Tratamiento

Hepatitis B

Parenteral y sexual

Poliarticular simtrica con curso

migratorio y aditivo, predomina en
dedos, acompaa rush, petequias o
maculoppulas

AINE y
analgsicos

Rubeola y
otros virus

Gotas de
estornudo, postvacunacin

Sinovitis simetrica en manos,

mueca, rodillas. Sx del tnel
carpiano, tenosinovitis. Acompaa
rash, fiebre baja, linfadenopata
cervical

Sintomtico

Borrelia
burgdorferi

Picadura de
garrapata Ixodes

Fase cutnea: eritema cutneo en

sitio de inoculacin

Amoxicilina
por 10-30
dias o
ceftriaxona

Fase cardiaca o neurolgica:

bloqueos cardacos y

meningoencefalitis
Artritis: oligoartritis inflamatoria,
sinovitis crnica erosiva
Treponema
pallidum

Sexual, sangunea,
transplacentaria

Poliartritis simtrica no migratoria

Penicilina

VIH

Sexual, sangunea,
transplacentaria.

Poliartritis estril

AINE,
sulfazalacina
. No
inmunosupre
sores

Micosis
(Cndida)

Sexual, oral.

Monoartritis crnica (antecedente

laboral, usuarios de corticoides) y
aguda en inmunodeprimidos

Anfotericina
B

Agentes de
endocarditis
bacteriana

Diseminacin
hematgena de
agentes
endgenos,
usuarios de drogas
endovenosas,
endoprtesis

Afectacin articular de 1 a 3
?????????????????????

Penicilina,
Vancomicina

Fiebre
reumtica

Streptococos Bhemoltico

Artritis brusca, migratoria, aditiva,

principal en miembros inferiores y
grandes articulaciones, fiebre. ASTO
positivo

Penicilina,
AINE

Sx de Reiter

Susceptibilidad
individual a
desencadenantes
bacterianos

Uretritis, conjuntivitis y artritis

AINE,
corticoides,
tetraciclina,
quinolonas.

Drenaje
articular

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR:
Conjunto de manifestaciones patolgicas debido a la presencia del bacilo de Koch en el
aparato locomotor.
Epidemiologa: incidencia elevada en pases subdesarrollados, en los ltimos aos hubo un
rebrote por aumento de pacientes inmunodeprimidos.
Etiologa: producida por Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium bovis.
Factores predisponentes: ambientales, raza (predominio en raza negra), edad (entre 2 y 15
aos), alcoholismo crnico, medicacin inmunosupresora, etc.
Patogenia: llega al foco por va hematgena procedente de foco pulmonar. Hay dos tipos
patognicos de infeccin:

Tuberculosis primaria o primo infeccin: afecta a un rgano virgen.

Tuberculosis secundaria o postprimaria: afecta a pacientes ya curados por: reactivacin
de lesiones que han permanecido inactivas y por reinfeccin exgena.

Anatoma patolgica: inicialmente se da una reaccin exudativa inflamatoria, luego se

estructura y se forman los folculos de Koster (granuloma). El foco primario es seo, metfisis
en nios y epfisis en adultos, con reaccin exudativa, hiperemia y descalcificacin.
Posteriormente se fibrosa para delimitar el foco, de lo contrario se extiende a partes blandas
formando abscesos y fistulas. Existe un predominio de localizacin en vertebras.
Clnica: dolor de predominio monoarticular, poco intenso, que aumenta con el ejercicio, por la
noche y que a veces se localiza a distancia del foco. Imposibilidad funcional mnima al principio,
tumefaccin articular, atrofia muscular, actitud articular patolgica, limitacin de la movilidad
Diagnstico: clnico con estudios complementarios.
Analtica: hemograma, intradermorreaccin, VSG, PCR.
Radiografa: precoz osteoporosis, ostetis, sinovitis, destruccin de cartlago,
destruccin de mrgenes anteriores de columna vertebral, acuamiento vertebral,
cifosis, escoliosis.
TAC: afectacin de disco (discitis), destruccin de cuerpo vertebral, abscesos
prevertebrales, invasin medular.
RMN: ideal para diagnstico de discitis
Gammagrafa: ideal para localizacin del foco.
Diagnstico diferencial: Afectaciones reumticas, artritis infecciosas no tuberculosas,
sarcoidosis, quiste hidatdico.
Tratamiento

Antibioterapia:
o 1) Seis meses: los dos primeros meses con isoniacida, rifampicina y
pirazinamida y los cuatro restantes con isoniacida y rifampicina.
o 2) Nueve meses: los dos primeros meses con isoniacida, rifampicina y
etambutol y los siete restantes con isoniacida y rifampicina.
Ciruga: antes de intervenir quirrgicamente, dar mnimo dos semanas de tratamiento
antibitico para evitar la diseminacin miliar. La ciruga consiste en el drenaje articular o
en drenajes de las cavidades seas producidas por el Mycobacterium.
Evolucin

En nios:
Fase de ataque: los bacilos llegan por va hematgena dando lesiones seas o
sinoviales.
Fase destructiva: caseificacin, abscesos fros.
Fase reparativa: regresin de la enfermedad a los dos aos. Termina en anquilosis
con curacin definitiva y rigidez fibrosa con riesgo de recadas.
En adultos: mismas fases del nio pero en la reparativa no se da la anquilosis, sino la
rigidez fibrosa.
Complicaciones

Abscesos fros.
Precoces. Rpidamente evolutivos. Tienden a fistulizar
Tardos: Lentamente evolutivos, por acmulo de material caseoso.
Fstulas.
Alteraciones del crecimiento con dismetras o malposiciones de los miembros.