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RELATRIO DE SEGURANA OPERACIONAL

DAS ATIVIDADES DE EXPLORAO E
PRODUO DE PETRLEO E GS NATURAL

2013

SUPERINTENDNCIA DE SEGURANA OPERACIONAL

E MEIO AMBIENTE
DEZEMBRO DE 2014

PREFCIO
A ANP fomenta o crescimento da Indstria Brasileira do Petrleo, Gs Natural e
Biocombustveis, sempre incentivando o uso racional dos recursos naturais e a adoo das
melhores prticas de engenharia, de forma que os riscos envolvidos nas operaes sejam
mnimos frente aos benefcios sociais e econmicos da atividade petrolfera.
Com base no Regime de Segurana Operacional estabelecido atravs da Resoluo
ANP n 43/2007, foram gradualmente estabelecidos os regulamentos tcnicos para a
segurana de plataformas e sondas martimas (SGSO), para campos de produo terrestre
(RTSGI), dutos terrestres (RTDT) e explorao no convencional, onde foram
estabelecidos requisitos para que os concessionrios estabeleam e implementem
procedimentos para a identificao e controle dos riscos advindos de toda e qualquer
operao.
Nesse contexto, a Superintendncia de Segurana Operacional e Meio Ambiente
(SSM) atua de forma a regular e assegurar a adoo de melhores prticas e requisitos
para o crescimento seguro e sustentvel da indstria, no sentido de prevenir incidentes
que possam ocasionar danos ao homem e ao meio ambiente, com o objetivo de melhorar
continuamente os indicadores da indstria brasileira e atuar segundo os mais altos padres
internacionais. Alm disso, desenvolve uma agenda regulatria de forma a expandir a
adoo destes requisitos em outras atividades ainda no abrangidas por regulamento
especfico da ANP.
Para garantir a aplicao dos requisitos estabelecidos, a atuao da ANP tem sido
planejada atravs da conjuno da avaliao dos agentes regulados atravs das aes de
controle por fiscalizao (foco preventivo) e da investigao dos incidentes ocorridos nas
reas de concesso (foco corretivo), para os quais so abertos processos administrativos
de investigao no mbito da ANP, em acordo com a instruo normativa (IN n 001/2009)
- Srie Segurana Operacional.
Outras metodologias mais modernas de controle tambm foram implementadas e esto
sendo desenvolvidas, tais como o Sistema Integrado de Segurana Operacional, mdulo
de incidentes (SISO) e o Programa de Indicadores de Desempenho. De forma a qualificar
e orientar as empresas sobre os incidentes comunicveis via SISO e aqueles que
demandam relatrio detalhado, com base na Resoluo ANP 44/20091, o Manual de
Comunicao de Incidentes de Explorao e Produo de Petrleo e Gs Natural, verso
1, em 28/06/2013.
Tais iniciativas ajudam a identificar as deficincias do ambiente regulado de forma a
aperfeioar a adoo de recursos com o objetivo de prevenir eventos acidentais.

Resoluo ANP 44/2009 de 22/12/2009 - Estabelece o procedimento para comunicao de incidentes da indstria do
petrleo, gs natural e biocombustveis, bem como distribuio e revenda.

No foco preventivo, a Agncia utiliza informaes das caractersticas tcnicas das

instalaes, incidentes, resultados de fiscalizao e denncias para o planejamento
estratgico de aes de fiscalizao e para a anlise da necessidade de reviso ou
elaborao de procedimentos e resolues para temas especficos.
Neste contexto, o presente Relatrio analisa os dados disponveis de uma indstria em
crescimento e fundamenta a correo ou manuteno de aes regulatrias para garantir a
melhoria contnua das atividades do setor, aprimorando a segurana operacional a partir
do uso racional de recursos, com o objetivo de minimizar os impactos da explorao e
produo de petrleo e gs.

AGNCIA NACIONAL DO PETRLEO, GS NATURAL E

BIOCOMBUSTVEIS

Diretora Geral
Magda Chambriard

Diretores
Florival Rodrigues de Carvalho
Hlder Queiroz Pinto Junior
Jos Gutman
Waldyr Martins Barroso

Superintendente de Segurana Operacional e Meio Ambiente

Marcelo Mafra Borges de Macedo

Superintendente Adjunto de Segurana Operacional e Meio Ambiente

Hugo Manoel Marcato Affonso

Coordenao de Investigao de Incidentes e Anlise de Desempenho

Alex Garcia de Almeida - Coordenador
Bruno Felippe da Silva
Gilcla Lopes Granada
Gabriel Saadi Rebello
Vitor Nery do Amaral

Elaborao e anlise tcnica

Alex Garcia de Almeida

Aprovao
Marcelo Mafra Borges de Macedo

Sumrio
1. NVEL DE ATIVIDADE DA INDSTRIA DE EXPLORAO E PRODUO DE PETRLEO NO MAR SONDAS E
PLATAFORMAS ............................................................................................................................................................. 5
2.

ANLISE DO HISTRICO DE INCIDENTES ATIVIDADES TERRESTRES E MARTIMAS ............................................. 6

3.

FERIMENTOS GRAVES EM INCIDENTES OPERACIONAIS .......................................................................................12

4.

FATALIDADES EM INCIDENTES OPERACIONAIS ....................................................................................................15

4.1. QUEDA EM ALTURA EM 15/05/2013 SONDA ALPHA STAR (SS-83) ................................................................................... 15
4.2. QUEDA EM ALTURA EM 18/05/2013 SONDA WEST EMINENCE (SS-69) ............................................................................. 18

5.

EVENTOS DE PERDA DE CONTENO ..................................................................................................................19

6.

INCNDIOS E EXPLOSES ....................................................................................................................................24

6.1. EXPLOSO E INCNDIO EM POA - PLATAFORMA P-20......................................................................................................... 25

7.

ATIVIDADES DE FISCALIZAO ............................................................................................................................26

7.1. AUDITORIAS DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANA OPERACIONAL (SGSO) RESOLUO ANP 43/2007 .................... 26
7.1.1. AUDITORIAS EM PLATAFORMAS MARTIMAS DE PRODUO DE PETRLEO E GS NATURAL ........................................................ 27
7.1.2. AUDITORIAS EM SONDAS MARTIMAS............................................................................................................................ 33
7.2. AUDITORIAS DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE INTEGRIDADE ESTRUTURAL DE CAMPOS TERRESTRES DE PRODUO DE PETRLEO E
GS NATURAL (SGI) RESOLUO ANP N 02/2010 .............................................................................................................. 37
7.3. AUDITORIAS DO REGULAMENTO TCNICO DE SEGURANA DE DUTOS TERRESTRES - RESOLUO ANP N 06/2011 ....................... 39

8.

INTERRUPO DAS ATIVIDADES DE INSTALAES ..............................................................................................40

9.

PROCESSOS SANCIONATRIOS............................................................................................................................44

10.
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
11.

AES ADOTADAS PELA ANP ..........................................................................................................................45

AGENDA REGULATRIA ............................................................................................................................................ 45
FORMAO DE AUDITORES LDERES ............................................................................................................................ 45
COOPERAO INSTITUCIONAL ................................................................................................................................... 45
SISO-INCIDENTES E A AVALIAO DO DESEMPENHO DA INDSTRIA .................................................................................. 46
CONCLUSES ..................................................................................................................................................47

OBJETIVO
O presente relatrio tem como objetivo apresentar o desempenho da segurana das
operaes ligadas s atividades de explorao e produo no ano de 2013, indicando
medidas adotadas pela ANP para corrigir as tendncias indesejadas, de maneira a
fomentar a manuteno de uma indstria slida, crescente e segura.

1. NVEL DE ATIVIDADE DA INDSTRIA DE

EXPLORAO E PRODUO DE PETRLEO NO MAR
SONDAS E PLATAFORMAS
Nos ltimos anos foi observado incremento das atividades da indstria offshore e
observando a figura 1 verifica-se que o nmero de horas de trabalho praticamente dobrou
entre 2009 e 2013, principalmente devido ao aumento das atividades das sondas
martimas2, que nos ltimos trs anos superaram o nvel da atividade de produo.
Milhes de Horas de Trabalho (HH) para atividades martimas
90
80
Milhes
de Horas
de
Trabalho
(HH*10-6)

70
60
50

34,88

36,32

35,14

sondas martimas

28,92

40
30

31,12

20
10

36,05

15,55

2008

45,27

39,21

28,97

plataformas martimas

46,16

6,78

2009

2010

2011

2012

2013

Figura 1: Distribuio das horas trabalhadas nas atividades de plataformas e sondas martimas

Desde o incremento supracitado, as horas de trabalho das unidades de produo e

as atividades das sondas martimas permaneceram no mesmo patamar nos anos de 2012
e 2013.
Os dados de horas de trabalho apresentados foram utilizados para a normalizao
dos dados constantes nas anlises comparativas realizadas neste relatrio.

Foram consideradas como atividades de sondas ou perfurao as atividades conduzidas pelas unidades martimas
denominadas de sondas, incluindo a perfurao e a interveno em poos.
5

2. ANLISE DO HISTRICO DE INCIDENTES

ATIVIDADES TERRESTRES E MARTIMAS
Na tabela 1, apresentamos um resumo dos dados recebidos pela ANP nos ltimos
seis anos, relacionados s atividades de explorao e produo, tanto em mar como em
terra.
Classificao dos Incidentes Reportados ANP
2008
2009
2010
2011

2012

2013

Descarga ou vazamento de
petrleo ou derivados

59

101

86

79

109

89

Descarga ou vazamento de
gua oleosa

24

95

34

21

Descarga ou vazamento de
fluido de perfurao

15

27

42

33

35

Exploso e/ou incndio

11

50

79

65

Parada no programada

32

43

56

58

62

Blowout

Abalroamento

10

Adernamento

Nmero de bitos em
incidentes
Operacionais

Nmero de feridos em
incidentes operacionais

14

26

31

58

150

260

375

664

944

939

Total de incidentes
comunicados

Tabela 1: Distribuio histrica dos incidentes comunicados ANP3.

A soma dos dados desta tabela no representa o total de incidentes, pois nem todos foram relacionados e, em alguns
casos, um mesmo evento pode acarretar mais de uma das consequncias listadas na referida tabela.
6

Nos dados apresentados na tabela 1, observa-se tendncia de estabilizao do

nmero total de incidentes comunicados quando comparados os anos de 2012 e 2013.
Ao comparar os comunicados desses anos, verifica-se uma diminuio no nmero
absoluto de descargas ou vazamentos de petrleo e derivados (-18%), de gua oleosa (38%), alm da reduo de ocorrncias de exploso/incndio4 (-18%) e abalroamentos
(90%). Em contrapartida, observa-se um aumento de cerca de 90% do nmero de
ferimentos graves, que so avaliados em maior detalhe no item 3 deste texto.
A figura 2 demonstra que, ao contrrio dos anos anteriores, o ano de 2013 apresentou
nmero maior de comunicados de Quase Acidentes5 em relao do nmero de Acidentes6,
os quais apresentaram reduo de cerca de 40%.
Nmero de Quase Acidentes e Acidentes comunicados
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0

367
604

Quase Acidentes

578

573

341

340

34
2010

Acidentes

86
2011

2012

2013

Figura 2: Evoluo dos comunicados em relao gravidade dos incidentes

Essa reduo no nmero de comunicados de Acidentes pode estar relacionada

publicao do Manual de Comunicao de Incidentes e disponibilizao do SISO no
segundo semestre de 2013. Esses fatos auxiliaram os agentes regulados na compreenso
da classificao de Quase Acidentes e Acidentes e dos eventos que efetivamente
deveriam ser comunicados, excluindo eventos no diretamente relacionados a incidentes
operacionais.

Os eventos comunicados como princpio de incndio, incndio significante e incndio maior quando no mencionados
nestas nomenclaturas foram considerados aditivamente como incndios.
5

Segundo o SGSO, Quase Acidente qualquer evento inesperado com potencial de risco para a segurana operacional,
no causando danos sade humana ou ao meio ambiente, ou seja, so eventos que apesar de inesperados no
causam danos.
6

Acidentes so eventos em que h danos sade humana, ao meio ambiente ou ao patrimnio prprio da empresa ou
de terceiros.
7

Quando avaliado o nmero de eventos por atividade regulada representado na Figura

3, os incidentes ocorridos em sondas martimas e plataformas de produo representam
cerca de 80% dos eventos comunicados, enquanto campos terrestres cerca de 10%, e
sondas terrestres e dutos representam, respectivamente 1,3 e 0,3%.
400

373 380

Plataformas Martimas

350
Sondas Martimas
300
Campo terrestre
250
Outros tipos de
instalaes

200

Embarcaes de apoio
150
100
50

Sondas terrestres

87
45

dutos

39
12

0
Nmero de comunicados por segmento

Figura 3: Comunicados recebidos por segmento em 2013

Ao avaliar o perfil dos comunicados de incidentes por tipo de instalao apresentado

pela figura 4, observa-se que o padro atual de comunicao de incidentes, introduzido
pelo Manual de Comunicao de Incidentes, permite que os segmentos apresentem maior
nmero de comunicados de Quase Acidentes.

10%
11%

Campos terrestres

22%
63%
Danos a pessoas
1%
13%

Plataformas martimas

Dano ao meio-ambiente

22%
80%

9%
Sondas Martimas

Prejuzos materiais ao patrimnio prprio ou

de terceiros

13%

2%
85%

Quase acidente

25%
17%
17%

Sondas terrestres

58%

Figura 4: Distribuio dos incidentes comunicados em 2013 de acordo com os danos causados por
segmento7

Ao avaliar os cinco tipos de incidentes mais comuns em sondas martimas (figura 5),
observa-se que 24% envolvem eventos de Quase Acidente de alto potencial, seguidos por
22% de eventos com queda de objetos. No que tange a eventos com danos, as descargas
menores de material oleoso, o vazamento de materiais de alto potencial de dano
(principalmente fluido de perfurao) e os princpios de incndio so os eventos mais
frequentes.
Tipos de incidentes mais comunicados para sondas martimas

Princpio de Incndio

6%

Descarga Menor de leo, mistura oleosa ou de Substncias

Nocivas ou Perigosas (exceto substncias gasosas)

10%
7%

Vazamento de Materiais com alto potencial de dano

22%
Queda de Objetos

24%

Quase Acidentes de alto potencial

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Figura 5: Cinco tipos de incidentes mais comunicados para sondas martimas

Neste grfico so apresentados percentuais no cumulativos, pois um incidente pode apresentar mais de uma das
classificaes indicada. Esta lgica est incorporada no SISO e os dados indicam que em grande parte dos eventos h
eventos precursores (Quase Acidentes) relacionados e no apenas Acidentes, que representam o agravamento destes
Quase Acidentes.
9

A figura 6 apresenta os cinco tipos de incidentes mais comunicados para as atividades

de plataformas de produo martima, sendo que 44% envolvem eventos de paradas
emergenciais de plantas de processo e 10% eventos de falha no sistema de gerao de
energia. No que tange a eventos com danos, as descargas menores de material oleoso e
os princpios de incndio so os eventos mais frequentes.
Tipos de incidentes mais comunicados para plataformas
Princpio de Incndio
5,9%

Descarga Menor de leo, mistura oleosa ou de Substncias Nocivas ou

Perigosas (exceto substncias gasosas)
Parada no programada superior a 24 (vinte e quatro) horas decorrente
de Incidente Operacional
Falha no sistema de gerao de energia principal

8,6%
9,9%

Paradas emergenciais de plantas de processo (Emergency Shutdowns

ESD)

10,9%
44,2%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

Figura 6: Cinco tipos de incidentes mais comunicados para plataformas martimas

A figura 7 apresenta os cinco tipos de incidentes mais comunicados para as atividades

de campos terrestres, 34% dos eventos referem-se a vazamentos significantes de material
oleoso, seguido de 14% de paradas no programadas e 13% de quase acidentes de alto
potencial. Descargas menores e vazamentos de materiais com alto potencial de dano
completam a lista de eventos mais frequentes.

Tipos de incidentes mais comunicados para Campos terrestres

Descarga Menor de leo, mistura oleosa ou de Substncias

Nocivas ou Perigosas (exceto substncias gasosas)
9%

Vazamento Significante de leo ou mistura oleosa

34%

Vazamento de Materiais com alto potencial de dano

7%
Quase Acidentes de alto potencial
13%
Parada no programada superior a 24 (vinte e quatro) horas
decorrente de Incidente Operacional

14%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Figura 7: Cinco tipos de incidentes mais comunicados para campos terrestres

Por sua vez, a figura 8 apresenta os cinco tipos de incidentes mais comunicados para
as atividades de sondas terrestres. Foram igualmente mais comunicados ( em torno de
10

17%) eventos de kick8 e Quase Acidentes de alto potencial. Descargas menores e

ferimentos graves so os tipos de eventos com danos que completam a lista de tipos de
incidentes mais frequentes para este segmento.
Tipos de incidentes mais comunicados para Sondas terrestres

Ferimento Grave em Empregado Contratado pelo

Operador da Concesso e seus Subcontratados

8%

Falha na barreira esttica na perfurao ou

interveno em poos (kick)

17%

Descarga Menor de leo, mistura oleosa ou de

Substncias Nocivas ou Perigosas (exceto
substncias gasosas)
Quase Acidentes de alto potencial

17%
17%

Parada no programada superior a 24 (vinte e

quatro) horas decorrente de Incidente Operacional

17%

0%

5%

10%

15%

20%

Figura 8: Cinco tipos de incidentes mais comunicados para sondas terrestres

Segundo o Manual de Comunicao de Incidentes de Explorao e Produo, verso 2, kick qualquer influxo
confirmado para dentro de um poo oriundo de zona com presso de poros superior presso esttica da coluna
lquida de atividades overbalance que tenha ocasionado uma elevao de presso no poo aps seu fechamento
atravs do acionamento do Blowout Preventer (BOP)/vlvula de segurana. Este tipo de evento precursor a eventos
de blowout.
11

3. FERIMENTOS GRAVES EM INCIDENTES

OPERACIONAIS
Na tabela 2 esto representados os ferimentos graves em instalaes martimas e
terrestres nos ltimos anos.
Ferimentos graves em
incidentes Operacionais

2009

2010

2011

2012

2013

Sondas martimas

11

11

17

37

Produo martima

Sondas terrestres

Produo terrestre

10

Tabela 2: Distribuio de 2009 a 2013 do nmero de ferimentos graves em incidentes operacionais

ocorridos em instalaes de Explorao e Produo de Petrleo e Gs Natural

Observa-se que as atividades em sondas martimas e campos terrestres

apresentaram considervel aumento do nmero de feridos em comparao aos anos
anteriores. Quando observados os valores de atividades martimas em relao ao nmero
de horas trabalhadas (figura 9), constata-se que, apesar da diminuio do ndice de
ferimentos para plataformas, este parmetro praticamente dobrou para sondas martimas,
o que acarretou aumento de cerca de 70% para as atividades martimas na comparao
entre 2012 e 2013).
Ferimentos Graves por milhes de horas de trabalho
(Explorao e Produo no mar)
0,90

0,82

0,80

0,80

Produo Offshore

0,70
0,60

0,53

0,50

0,45

0,30
0,10

Sondas Martimas

0,38

0,40
0,20

Atividades Offshore

0,17
0,06

0,22

0,31
0,27
0,22
0,22

0,17

0,17
0,03

0,00
2009

2010

2011

2012

2013

Figura 9: Comparao do desempenho das plataformas de produo e sondas martimas (nmero

de feridos graves por milhes de horas de trabalho)

12

Dentre as principais causas apontadas pelas empresas9 para os ferimentos graves

ocorridos em 2013 nas sondas martimas (figura 10), observa-se elevado nmero
(aproximadamente 25%) de causas no correlacionadas com as prticas de gesto do
SGSO. Tal comportamento pode estar relacionado: (i) com a falta de aderncia ao correto
cadastramento de informaes de incidentes; (ii) a falhas nos requisitos do SGSO; (iii) a
falhas nas investigaes de incidentes que no atingem causas raiz; ou (iv) falha no
entendimento da metodologia de correlao entre as causas identificadas nas
investigaes das empresas e as causas apresentadas no SISO.
Verifica-se, na mesma figura, que as principais causas de incidentes que levam
ocorrncia de ferimentos graves em sondas martimas esto relacionadas com falhas na
avaliao e mitigao de riscos ou problemas relacionados a procedimentos operacionais
que no contemplam as atividades que causam os incidentes ou as contemplam com
insuficincia de detalhes especficos unidade a qual se aplicam.

Causas de Ferimentos Graves nas Sondas Martimas de acordo com os requisitos do SGSO

Identificao e anlises qualitativa ou quantitativa de riscos

inadequada [12.2]
3%

Falha ao garantir o desempenho das atividades em

conformidade com os requisitos estabelecidos [17.3.1]

3%

Falta de anlise prvia das condies de segurana para a

execuo de tarefas e perigos/riscos existentes no local de
trabalho [17.2.1.3]

5%
7%

Procedimento Incompleto ou situao no contemplada

[15.2.1]

7%
Identificao inadequada das aes necessrias para a
mitigao e preveno de riscos [12.3]

24%

outros
0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Figura 10: Principais causas de incidentes com ferimentos graves em sondas martimas.

As causas de incidentes apontadas neste relatrio so informadas ANP atravs do Relatrio Detalhado de Incidentes
inserido no SISO e demandado pela Resoluo ANP n 44/2009.
13

Por sua vez, a figura 11 demonstra que as principais causas de ferimentos graves em
campos terrestres so similares s indicadas para este tipo de incidente em sondas
martimas.

Causas de Ferimentos Graves nos Campos Terrestres de acordo com os requisitos do SGSO

Procedimento Incompleto ou situao no contemplada [15.2.1]

9%

0%

5%

10%

15%

18%

Procedimentos no esto disponiveis ou so disponiveis ou so dificeis de

se obter [15.2.2]

18%

Identificao inadequada das aes necessrias para a mitigao e

preveno de riscos [12.3]

18%

Identificao e anlises qualitativa ou quantitativa de riscos inadequada

[12.2]

20%

Figura 11: Principais causas de incidentes com ferimentos graves em campos terrestres

14

4.

FATALIDADES EM INCIDENTES OPERACIONAIS

Na tabela 3 esto representadas fatalidades ocorridas em instalaes martimas e

terrestres nos ltimos anos.

Fatalidades por incidentes operacionais

Tipo de atividade

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

Sondas martimas

Produo martima

Sondas terrestres

Produo terrestre

Tabela 3: nmero de fatalidades em incidentes operacionais ocorridos em instalaes de

Explorao e Produo de Petrleo e Gs Natural

As duas fatalidades que ocorreram em maio de 2013 aconteceram em sondas

martimas, durante a atividade de descida de revestimento. Foram eventos semelhantes,
nos quais acidentados sofreram queda de altura e as circunstncias desses eventos so
explicitadas a seguir. Para ambos os incidentes, com base nas No Conformidades
apontadas no mbito do processo administrativo de investigao da ANP, sero gerados
Documentos de Fiscalizao e os respectivos operadores da concesso/instalao estaro
sujeitos a sanes administrativas previstas em lei.

4.1. Queda em altura em 15/05/2013 Sonda Alpha Star

O incidente ocorreu em 15/05/2013 na sonda Alpha Star operada pela empresa
Queiroz Galvo leo e Gs (QGOG) que realizava a descida de revestimento da fase de
10 no poo 1-RJS-703, perfurado no bloco BM-S-42, situado na bacia de Santos e sob
concesso da Petrleo Brasileiro S.A. (Petrobras).
O incidente consistiu no abalroamento entre o sistema top drive e a cesta de
elevao que continha o acidentado, vindo este a ser lanado contra o piso de perfurao.
Os danos fsicos da queda ocasionaram o bito do acidentado.
As instrues do procedimento operacional de descida de revestimento se
concentravam principalmente nas operaes relacionadas boa conduo do projeto de
revestimento e na observncia dos parmetros de controle de riscos de danos aos
15

equipamentos da sonda. Entretanto, no descrevia ou mencionava a sequncia envolvida

para a realizao das conexes com o uso da cesta auxiliar e no identificava os riscos
relacionados a esta operao.
Ressalta-se que tanto o procedimento operacional de trabalho em altura quanto o de
descida de revestimento no relacionavam o tipo de comunicao que deveria ocorrer
entre os operadores e, tampouco, a necessidade de garantir a posio segura da cesta
elevatria em relao ao top drive antes do incio da descida da coluna de revestimento.
Foi instaurado processo administrativo, no mbito da ANP, para a investigao da
fatalidade10. Mediante informaes obtidas na anlise do incidente apresentam-se a seguir
os fatores causais identificados para o incidente. Para cada Fator Causal, foram
identificadas as respectivas causas de acordo com os requisitos do SGSO incorporados no
Mapa de Causas Raiz disponibilizado no Sistema Integrado de Segurana Operacional
(SISO-Incidentes).
Fator Causal 1: Movimentao do top drive com cesta fora de posio segura

Causa Raiz 1: Procedimentos operacionais [15] - Falha na elaborao e controle de

procedimentos operacionais [15.2] - Procedimento operacional inadequado - [15.2.1] Errado / incompleto [15.2.1]
Apesar de haver procedimento operacional especfico para a operao de
montagem/descida do revestimento, este no previa o uso da cesta elevatria para
acionamento do elevador spider e, consequentemente, no prescrevia qual a comunicao
padro (fraseologia) e confirmaes a serem observadas, de forma a garantir que a
movimentao do top drive s seria iniciada aps a confirmao de posio segura da
cesta elevatria.

Causa Raiz 2: Prticas de Trabalho seguro e procedimentos de controle em atividades

especiais [17] - Sistema de permisso de trabalho inadequado [17.2.1] - Falta de anlise
prvia das condies de segurana para a execuo de tarefas e perigos/riscos existentes
no local de trabalho [17.2.1.3]
Segundo o procedimento de permisso de trabalho (PT) do Operador da Instalao,
a revalidao de uma PT demandaria modificaes na prpria permisso de trabalho e na
execuo de uma anlise de risco, o que ensejaria na possvel identificao e discusso
dos cenrios de risco includos na mudana de tipo de elevador de tubos e na incluso do
uso de cesta elevatria. Isto indicaria, consequentemente, aes para controle dos riscos
operacionais.
10

Com base nos resultados da investigao de incidentes est sendo instaurado processo administrativo para a
apurao de irregularidades.
16

A falta de reviso dos cenrios introduzidos pela alterao do uso do elevador side
door pelo spider na revalidao da PT impediu que os riscos includos na operao
pudessem ser gerenciados e controlados.
Fator Causal 2: Coliso do top drive com a cesta elevatria (CSB)

Causa Raiz 3: Prticas de Trabalho seguro e procedimentos de controle em atividades

especiais [17] - Falha na permisso de trabalho [17.2] - Sistema de permisso de trabalho
inadequado [17.2.1] - Inexistncia de Superviso durante servio [17.3]
A permisso de trabalho no previa o monitoramento/superviso da atividade
conforme requer o SGSO e o procedimento de trabalho em altura do Operador da
Instalao. A superviso da atividade poderia permitir a identificao da situao de
movimentao do top drive com a proximidade da cesta elevatria, desencadeando aes
para da operao em curso.
Havia uma superviso no formal do encarregado de sonda (toolpusher) nas
atividades, mas ele e o assistente do sondador estavam fora da rea durante a ocorrncia
do acidente, realizando a passagem do turno e o Dilogo Dirio de Qualidade, Segurana
e Meio Ambiente, e, desta forma, no garantiram a superviso no momento do acidente.

Causa Raiz 4 - Prticas de Trabalho seguro e procedimentos de controle em atividades

especiais [17] - Falha na permisso de trabalho [17.2] - Sistema de permisso de trabalho
no utilizado [17.2.2]
O procedimento de Permisso de Trabalho da QGOG previa que deveria ser gerada
uma PT para procedimentos que envolvessem a inibio de sensores. Foi identificado que
houve a inibio do sistema de slew (sistema crtico de segurana operacional anticoliso
entre a cesta elevatria e o top drive), mas no foi evidenciada a gerao de uma PT para
a atividade.
Fator Causal 3: Queda e bito do acidentado
Causa Raiz 5: Identificao e anlise de riscos [12] - Falha no tipo de anlise de riscos
[12.2] -Identificao e anlises qualitativa ou quantitativa de riscos inadequada [12.2]
O processo de identificao de riscos no previa no cenrio a possibilidade de bito
pelo abalroamento do top drive com a cesta elevatria (CSB). Em adio, o trabalho com o
uso da cesta elevatria era constantemente desconsiderado como trabalho em altura.
A falha ao identificar os riscos relacionados atividade interfere na definio dos
elementos crticos de segurana operacional, dificultando a preveno e conscientizao
dos riscos envolvidos na atividade a ser desenvolvida.
17

Causa Raiz 6: Qualificao, treinamento e desempenho do pessoal [3] - Falha no

treinamento [3.3] - Falha no resultado do treinamento [3.3.5] - Sem treinamento [3.3.5]
A Matriz de Treinamento vigente na ocasio do incidente previa tanto para a funo
de plataformista como para assistente de torrista o treinamento em NR-35, entretanto, o
acidentado, que estava em processo de transio entre estes cargos, no possua este
treinamento.

5.3.3. Causa Raiz 7 : Monitoramento e melhoria contnua do desempenho [6] - Falha na

avaliao peridica do atendimento legislao e regulamentos de segurana [6.3.2] Falha no monitoramento [6.3] - Avaliao peridica do atendimento legislao e
regulamentos de segurana inadequada [6.3.2]
No foi possvel evidenciar a realizao de anlise de risco para a implementao
dos equipamentos de proteo individual para o acidentado no uso da cesta elevatria.
Alm disso, o dispositivo trava quedas deveria estar fixado acima do nvel da cintura do
trabalhador, ajustado de modo a restringir a altura de queda e assegurar que, em caso de
ocorrncia, minimizasse a chance do trabalhador colidir com estrutura inferior.
No incidente o talabarte estava fixado na prpria estrutura da cesta elevatria,
impossibilitando sistema de proteo individual para o trabalhador aps a coliso entre a
cesta e o top drive, de forma que fosse minimizada a possibilidade de sua projeo contra
o drill floor e demais estruturas da sonda.

4.2. Queda em altura em 18/05/2013 Sonda West Eminence

Em 18/05/2013 foi enviada ANP uma Comunicao de Incidente (CI) de Acidente
Pessoal ocorrido na sonda de perfurao West Eminence, operada pela empresa Seadrill
em rea sob concesso da Petrobras e durante operao de descida do revestimento 10
3/4" por seo no poo 8-LL-23-RJS.
A funo do acidentado consistia em realizar o acionamento da alavanca
responsvel pela abertura e fechamento da cunha do elevador tipo spider no alto da seo
do revestimento, a aproximadamente 25m acima da mesa rotativa, utilizando o manrider
(cadeirinha). Durante esta sequncia de operaes, ocorreu rompimento do cabo de ao
do manrider e queda do plataformista de aproximados 49m, do nvel do topdrive at o
moonpool.
O processo administrativo aberto pela ANP para a investigao para a avaliao das
circunstncias do evento est em fase de concluso.

18

5.

EVENTOS DE PERDA DE CONTENO

A distribuio dos volumes descarregados dentre os incidentes comunicados ANP

demonstrada na tabela 4.
Volume descarregado estimado (m3)
Tipo de fluido

2010

2011

2012

2013

Petrleo
leo e derivados
Fluido de perfurao
gua Oleosa

10,92
10,35
370,43
24,85

607,9
1,18
250,35
6,49

26,8
7,96
56,85
24,28

13,78
11,32
92,66
57,29

Tabela 4: Distribuio dos volumes descarregados.

Quando verificados os dados referentes aos nmeros de incidentes de Perda de

Conteno11, observa-se que grande parte dos incidentes comunicados envolveu o
derrame de fluidos e petrleo, seguido por gua oleosa e leos tratados12. Entretanto, ao
se contabilizar os volumes informados tal qual indicado na tabela 4, cada evento que
envolve a descarga de fluido de perfurao tende a apresentar uma descarga de maior
volume. Estes eventos se relacionam diretamente a alguma espcie de perda de controle
sobre o processo de perfurao de poos ou no processo de transferncia destes fluidos,
de maior ou menor relevncia no aspecto segurana. Estas situaes sempre representam
o lanamento de substncias qumicas ao ambiente marinho. Segundo os dados, houve
considervel decrscimo do volume de descargas de petrleo e aumento significativo nos
valores de descarga de gua oleosa, o que aponta para a incapacidade de determinada
planta de processo de produo atender aos valores mximos estipulados para leos e
graxas ao longo de sua vida til, o que pode relacionar-se com causas como: sobrecarga
de leo bruto em relao capacidade de tratamento ou leo de caractersticas
diferenciadas, problema temporrio ou by-pass em algum de seus equipamentos entre
outros.

11

Eventos de perda de conteno so eventos incidentais onde h a liberao de material pelos sistemas das
instalaes reguladas, ocasionando vazamentos ou descargas de materiais como petrleo, gs natural, fluido de
perfurao, dentre outros.
12

Foram consideradas como leo tratado todas as substncias oleosas e com especificao, como leo diesel e leo
lubrificante.

19

A figura 12 indica o volume descarregado por tipo de substncia e nmero de

eventos, demonstrando aumento da gravidade de eventos de descarga de gua oleosa e
de fluido de perfurao em 2013 quando comparado a 2012, em oposio a uma melhora
do ndice para descargas de petrleo.
Volume Descarregado por nmero de incidentes de descarga
16,00
14,00

13,70

12,00
10,00
Petrleo
8,00

gua Oleosa

6,00

6,00

Fluido de perfurao

4,00
2,00
0,00

1,05
0,16

2010

2,65
1,74

1,72
0,35

0,92
0,07

2011

0,71

0,42

2012

2013

Figura 12 Volume descarregado (m3) por nmero de incidentes

Ao analisar a srie histrica desde 2010, houve piora em relao aos eventos
envolvendo descarga de gua oleosa e petrleo, e melhora de cerca de 80% no ndice dos
eventos envolvendo fluido de perfurao.

20

Ao considerarmos o nmero de incidentes de descarga por horas de trabalho das

atividades martimas (figura 13), observa-se que em 2013 houve um acrscimo de cerca
de 20% do nmero de eventos de descarga de petrleo e tendncia de manuteno do
ndice para as demais substncias. Isto representa que, comparativamente s atividades
dos anos anteriores, um nmero maior de incidentes de descarga de petrleo foi
comunicado para um mesmo nvel de atividades das sondas e plataformas martimas,
apesar da marcante diminuio de 70% deste indicador quando comparado aos valores
entre 2010 e 2013.
Nmero de incidentes com descarga por milhes de horas
de trabalho
3,50
3,00

2,90
2,60

Petrleo

2,50
2,15

gua Oleosa

2,00

Fluido de Perfurao

1,50
1,10

1,00

1,01
0,80

0,75

0,94

0,95

0,95

0,73

0,76

0,50
0,00
2010

2011

2012

2013

Figura 13: ndice de nmero de comunicados de derramamentos de petrleo e gua oleosa

(nmero de comunicados por milhes de horas de trabalho)

21

Ao avaliar os ndices de volume descarregados de petrleo e gua oleosa por

volumes de barris de petrleo produzidos (figura 14), observa-se que para um mesmo nvel
de produo de petrleo houve diminuo de cerca de 50% nos eventos de descarga de
petrleo bruto, porm houve acrscimo de cerca de 150% no volume de gua oleosa
descarregada.

Volume descarregado por milhes de barris produzidos

0,090
0,078

0,080
0,070
0,060
0,050
0,040

0,033

0,036

0,035

0,032

0,030
0,020

0,019

0,015
0,008

0,010
2010

2011
Petrleo

2012

2013

gua Oleosa

Figura 14: ndice de volume derramado por milhes de barris de petrleo produzidos no Brasil
(Petrleo e gua Oleosa)

22

A figura 15 indica as principais causas de eventos de descarga cadastrados no

SISO e constata-se que, a exemplo dos eventos envolvendo ferimentos graves, os eventos
de perda de conteno tambm so causados principalmente por problemas relacionados
a procedimentos operacionais e identificao de riscos.
Tambm se observa 15% de outras causas cadastradas como no alinhadas com
os requisitos do SGSO, seja por falta de entendimento do mapa de causas raiz do SISO,
seja por falta de entendimento da aplicao das prticas de gesto do regulamento da
ANP.

Causas de Descargas de acordo com os requisitos do SGSO

Procedimentos no esto disponiveis ou so disponiveis ou so dificeis

de se obter [15.2.2]

4%

No atendimento aos critrios do projeto [10.2.1]

4%
4%

Falha no monitoramento e avalio dos resultados de inspees e testes

[13.4]

4%

Dados de entrada do projeto no adequados [10.2.1]

4%

Recomendao do fabricante e/ou norma e/ou padres para

procedimento de inspeo, teste e manuteno no implementada
[13.2.1]
Identificao, avaliao, considerao e mitigao de riscos inadequada
[10.3]

8%
14%

Procedimento Incompleto ou situao no contemplada [15.2.1]

15%

Outros
0%

5%

10%

15%

20%

Figura 15: Principais causas de descargas de acordo com os Relatrios Detalhados de Incidentes
(RDI) cadastrados via SISO - 2013

23

6.

INCNDIOS E EXPLOSES

A tabela 5 demonstra os incidentes relacionados a incndios e exploses

comunicados ANP em 2013. Observa-se que a maior parte dos comunicados est
relacionada a princpios de incndios.
Incndios e Exploses - 2013
Tipo de incidente
Nmero de incidentes
Princpios de incndio
56
Incndios Significantes
5
Incndios Maiores
1
Exploses de atmosferas explosivas
1
Exploses Mecnicas
2
Tabela 5: Incndios e exploses ocorridos em 2013

A figura 16 indica o nmero de princpios de incndio por tipo de atividade.

Observa-se que o maior nmero de eventos ocorre em sondas e plataformas martimas e
que houve apenas um evento de Incndio Maior que descrito em detalhes no item 6.1
deste relatrio.
Princpio de incndio por tipo de atividade

1
6

Campo terrestre
Plataformas martimas

25

Sondas Martimas
Outros

24

Figura 16: Nmero de princpios de incndio comunicados por tipo de segmento - 2013

24

Ao avaliar as causas dos princpios de incndio comunicados ANP (figura 17) em

relao s prticas de gesto estabelecidos para o SGSO, verifica-se que dentre os
principais motivos destes eventos esto relacionados problemas na implementao dos
requisitos de Integridade Mecnica (13), Prticas de Trabalho Seguro e Procedimentos de
Controle em Atividades Especiais (17) e de Identificao e Anlise de riscos (12).
Principais causas de princpios de incndios correlacionadas com as
prticas de Gesto do SGSO
Gesto de Mudanas

8%

Projeto

8%
11%

Procedimentos Operacionais

11%

Ambiente de trabalho e fatores

humanos
Anlise de riscos

13%
16%
18%
0%

5%

10%

15%

20%

Prticas de Trabalho Seguro

Integridade mecnica

Figura 17: Principais causas de princpios de incndio de acordo com os Relatrios Detalhados de
Incidentes (RDI) cadastrados via SISO - 2013

6.1. Exploso e Incndio em poa - Plataforma P-20

Em 26/12/2013 na plataforma P-20 ocorreu uma exploso seguida de incndio, que
gerou dois acidentados, sendo um por inalao de fumaa e outro por entorse do
tornozelo, alm de dano material considervel.
Neste incidente, ocorreu exploso de um tanque de etanol durante servio a quente
que era realizado nas proximidades da rea de tanques de produtos qumicos da unidade.
Esta exploso ocasionou o vazamento de considervel inventrio de etanol, seguido de
incndio em poa que atingiu a rea de produtos qumicos, parte da planta de
processamento e sistemas de tratamento de gs e se aproximou do casario da plataforma.
O incndio durou duas horas e cinquenta minutos e no foi possvel seu controle
apenas pelos sistemas de resposta da plataforma, como sistema de dilvio e apoio da
brigada de incndio, tendo sido necessrio o acionamento de embarcaes fire-fighting
para apoio emergncia.
A produo da plataforma foi interrompida no dia do acidente. Como medida
cautelar em razo dos danos materiais a equipamentos crticos de segurana causados
pelo incndio, a unidade foi posteriormente interditada pela ANP entre os dias 02/01/2014
e 03/04/2014.
Foi aberto processo administrativo para a investigao do incidente pela ANP que
emitir posteriormente o relatrio com os resultados da investigao.
25

7.

ATIVIDADES DE FISCALIZAO

7.1. Auditorias do Sistema de Gerenciamento de Segurana Operacional (SGSO)

Resoluo ANP 43/2007
As aes de fiscalizao nos Sistemas de Gerenciamento de Segurana Operacional
(SGSO) das unidades martimas foram iniciadas no final de 2009, aps o trmino do prazo
de adequao de dois anos dado s unidades j em operao na data da publicao do
SGSO.
Essas aes so conduzidas nas sondas e plataformas martimas em busca da melhoria
da segurana operacional e implicam a rotineira verificao da conformidade dos
procedimentos adotados pelos operadores das instalaes frente aos requisitos exigidos
pela ANP.
Assim, quando o operador da instalao13 no cumpre a regulamentao estabelecida
pelo SGSO, so registradas no conformidades que podem ser classificadas como crticas,
graves, moderadas, leves ou observaes. Em seguida, a Operadora da Concesso14
notificada a implementar aes corretivas em prazos que variam de acordo com a
classificao das no conformidades apontadas pela ANP. So emitidos autos de infrao
caso no sejam apresentadas solues nos prazos estipulados ou no caso de reincidncia
no descumprimento de requisitos do SGSO.
O procedimento da auditoria baseado em dados amostrais15 colhidos por ocasio da
visita unidade, abrangendo de forma total ou parcial (exemplo: follow up) as prticas de
gesto do SGSO. O corpo tcnico da SSM considera que a ausncia de no
conformidades em determinada prtica de gesto no garante, necessariamente, que
todos os requisitos do SGSO estejam plenamente atendidos. A ANP orienta que o
Concessionrio direcione esforos contnuos para a manuteno e melhoria de seu
sistema de gesto, que deve contemplar, no mnimo, as 17 prticas do SGSO.
Em 2013, foram auditadas 49 unidades martimas, das quais 36 eram plataformas de
produo e 13 eram sondas martimas. O resultado destas auditorias est explicitado a
seguir.

13

O operador da instalao pode ser o prprio operador da concesso ou empresa designada por este para ser o
responsvel pelo gerenciamento e execuo de todas as operaes e atividades de uma instalao.
14

Perante a ANP, a responsabilidade legal pelo tratamento de no conformidades da Operadora da Concesso, pois
com esta que a Agncia firma os contratos de explorao e produo.

15

O baixo nmero de no conformidades no tem relao com bom desempenho em segurana. Para tal tipo de
concluso devem ser avaliados o escopo e a durao da auditoria da ANP.
26

7.1.1. Auditorias em plataformas martimas de produo de petrleo e gs

natural
Em universo de um total de 156 plataformas de produo, 93,6% tm como operador da
concesso a Petrleo Brasileiro S.A. - Petrobras, seguida pela Statoil com 1,9%, BP
Energy, OGX e Shell com 1,3% cada e Chevron com 0,6%
A tabela 6 apresenta as plataformas, operadores e nmero de no conformidades
apontadas pela ANP frente Resoluo ANP n 43/2007.
Instalao

Operadora da
Instalao

Concessionrio

Nmero de no
conformidades

FPSO CIDADE DE
ITAJA

OOG TK FPSO

Petrobras

FPSO CIDADE DE
PARATY

SBM

Petrobras

11

FPSO FRADE

SBM Frade

Chevron Frade

FSO CIDADE DE
MACA

Modec

Petrobras

14

PETROBRAS 15

Petrobras

Petrobras

10

PETROBRAS 31

Petrobras

Petrobras

PETROBRAS 52

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA DE
CHERNE-1

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA DE
PARGO-1A

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA DE
PARGO-1B

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA DE
PIRANEMA

Teekay Petrojarl

Petrobras

27

PLATAFORMA PCB-01
DE CAIOBA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCB-02
DE CAIOBA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCB-03
DE CAIOBA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCB-04
DE CAIOBA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-01
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-02
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-03
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-04
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-05
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-06
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-07
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-08
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PCM-09
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

11

PLATAFORMA PCM-10
DE CAMORIM

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PDO-01
DE DOURADO

Petrobras

Petrobras

28

PLATAFORMA PDO-02
DE DOURADO

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PDO-03
DE DOURADO

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-01
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-02
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-03
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-04
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-05
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-07
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PGA-08
DE GUARICEMA

Petrobras

Petrobras

PLATAFORMA PRB-01
DE ROBALO

Petrobras

Petrobras

Tabela 6: Plataformas de produo martima auditadas em 2013 e nmero de no conformidades

apontadas

A tabela 7 apresenta os quantitativos de auditorias em unidades de produo

organizados por operadores de concesso.
Concessionrio

Nmero de unidades
auditadas

Petrobras
Chevron

35
1

Tabela 7: Auditorias em Unidades de Produo por Operador de Concesso (2012)

29

A tabela 8 apresenta os quantitativos de plataformas de produo auditadas por

operadores de Instalao.
Operador de
Instalao

Nmero de
unidades auditadas

MODEC
SBM
OOG TK FPSO
SBM Frade
PETROBRAS
Teekay Petrojarl

1
1
1
1
31
1

Tabela 8: Auditorias de unidades de produo por operador de instalao

30

A figura 18 apresenta a distribuio das no conformidades apontadas ao longo de

2013, por prtica de gesto e com as respectivas gravidades. As prticas mais infringidas
foram: (i) Auditoria (7), (ii) Integridade Mecnica (13), (iii) Monitoramento e Melhoria
Contnua (6) e (iv) Cultura de Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial (1).

Distribuio das no conformidades por gravidade em Plataformas Martimas - 2013

40,0%

OBSERVAO
LEVE
MODERADA
GRAVE
CRTICA

30,0%

20,0%

10,0%

0,0%
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Figura 18: Distribuio das no conformidades por gravidade e prtica de gesto do SGSO16 de
plataformas martimas de produo em 2013

A prtica de Auditoria (7) apresentou nmero elevado de no conformidades leves e

moderadas em comparao ao nmero de no conformidades graves. J as prticas de
Cultura de Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial (1) e Monitoramento e
Melhoria Contnua (6) apresentaram o maior nmero de no conformidades graves,
indicando que alm do aumento no nmero de no conformidades houve tambm um
aumento da gravidade dos problemas encontrados.
As prticas que apresentaram maior nmero de no conformidades graves foram: (i)
Cultura de Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial (1), (ii) Monitoramento
e Melhoria Contnua do Desempenho (6) e (iii) Integridade Mecnica (13).

16

As prticas de gesto do SGSO so: 1 Cultura de Segurana, compromisso e responsabilidade gerencial; 2

Envolvimento do pessoal; 3 Qualificao, treinamento e desempenho do pessoal; 4 Ambiente de trabalho e fatores
humanos; 5 Seleo, controle e gerenciamento de contratadas; 6- Monitoramento e melhoria contnua do
desempenho; 7 Auditorias; 8 Gesto da Informao e da documentao; 9 Investigao de incidentes; 10
Projeto, construo, instalao e desativao; 11 Elementos crticos de segurana operacional; 12 Identificao e
Anlise de riscos; 13 Integridade Mecnica; 14 Planejamento e gerenciamento de grandes emergncias; 15
Procedimentos Operacionais; 16 Gerenciamento de Mudanas e 17 Prticas de trabalho seguro e procedimentos de
controle em atividades especiais.
31

Distribuio das no conformidades por gravidade em Plataformas Martimas - histrico

40,0%
30,0%
OBSERVAO
LEVE
MODERADA
GRAVE
CRTICA

20,0%

10,0%
0,0%
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Figura 19: Distribuio de no conformidades por prticas de gesto do SGSO de plataformas

martimas de produo - histrico desde 2010

Quando os resultados de auditorias de 2013 so comparados com o histrico de no

conformidades de plataformas de produo (figura 19), verifica-se que houve aumento de
cerca de 200% de no conformidades nas prticas de gesto de Cultura de Segurana,
Compromisso e Responsabilidade Gerencial (1). Tambm houve aumento de cerca de
70% nas no conformidades na prtica de gesto de Auditorias (7) e de 15% na prtica de
Monitoramento e Melhoria Contnua (6). As demais prticas registraram queda na
proporo de no conformidades.
Distribuio da gravidade das no conformidades em
Plataformas
60%
48,9%

50%
40%

35,3%

30%

37,9%

24,5%

histrico
2013

23,6%
18,8%

20%
10%

6,4%

1,6%3,0%

0,0%

0%
CRTICA

GRAVE

MODERADA

LEVE

OBSERVAO

Figura 20: Comparao da classificao das no conformidades de plataformas martimas de

produo histrico versus 2013

Avaliando a classificao das no conformidades registradas em 2013 para

plataformas martimas de produo (figura 20), observa-se que houve aumento daquelas
classificadas como crticas, graves e leves, em contraponto diminuio da proporo de
no conformidades classificadas como moderadas. Registra-se que mais da metade das
no conformidades emitidas foram classificadas como crticas ou graves, indicando
aumento da importncia dos desvios encontrados.
32

7.1.2. Auditorias em Sondas Martimas

De acordo com dados fornecidos atravs do SIGEP17, operava no Brasil um total de
48 sondas, das quais eram operadores da concesso Petrobras 81,25%, seguida por OGX
com 6,25%, Repsol Sinopec com 4,17% e BP, Perenco Brasil, Queiroz Galvo e Anadarko
cada uma com 2,08%.
A tabela 9 apresenta os nmeros dos resultados das auditorias de segurana
operacional da Resoluo ANP n 43/2007 realizadas em 2013 em sondas martimas.
Unidade de Perfurao

Operador
Operador
Nmero de
da
da
no
Concesso Instalao conformidades

ABAN ABRAHAM

Petrobras

Etesco

Deep Ocean Clarion

BP Energy

Ensco

DEEPWATER
NAVIGATOR

Petrobras

Transocean

GOLD STAR

Petrobras

QGOG

LOUSIANA

Petrobras

Petrobras

NORBE VI

Petrobras

Petrobras

14

NORBE VIII

Total

Odebrecht

OCEAN BARONESS

Petrobras

Brasdril

OCEAN WINNER

Petrobras

Brasdril

10

PETROBRAS LIX

Petrobras

Petrobras

15

Serto

Petrobras

Schahin

Sevan Brasil

Petrobras

Sevan

10

Vitoria 10000

Petrobras

Schahin

13

Tabela 9: Unidades de Perfurao auditadas em 2013

A tabela 10 apresenta os quantitativos de auditorias em sondas martimas,

relacionando seus respectivos contratantes (operadores de concesso).

17

Sistema de Informaes Gerenciais de Explorao e Produo da ANP

33

Operador da Concesso

Qtd. de auditorias

BP
Total
Petrobras

1
1
11

Tabela 10: Auditorias em Unidades de Perfurao por Operador de Concesso (2013)

A tabela 11 apresenta o quantitativo de auditorias de segurana operacional nas

sondas martimas por operador de instalao na ocasio das atividades de fiscalizao.
Operador da Instalao
Ensco
Brasdril
Etesco
Odebrecht
Petrobras
Queiroz Galvo
Schahin
Transocean
Sevan

Qtd. de auditorias
1
2
1
1
3
1
2
1
1

Tabela 11: Auditorias de unidades de perfurao por operador de instalao (2013)

34

A figura 21 apresenta a distribuio das no conformidades aplicadas em sondas

martimas em 2013 em funo de sua gravidade e da prtica de gesto. Observa-se que
as prticas de gesto mais infringidas foram: (i) Integridade Mecnica (13), (ii) Anlise de
Riscos (12), (iii) Gesto da Informao e Documentao (8) e (iv) Monitoramento e
Melhoria Contnua do Desempenho (6).
Distribuio das no conformidades por gravidade em Sondas Martimas - 2013
20,0%

OBSERVAO
LEVE
MODERADA
GRAVE
CRTICA

10,0%

0,0%
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Figura 21: Distribuio das no conformidades por gravidade e prtica de gesto do SGSO18 de
sondas martimas em 2013

Verifica-se que as prticas de gesto que tiveram maior proporo de no

conformidades graves foram: (i) Anlise de Riscos (12), (ii) Elementos Crticos de
Segurana operacional (11), (iii) Integridade Mecnica (13) e (iv) Gesto de Mudanas
(16).

18

As prticas de gesto do SGSO so: 1 Cultura de Segurana, compromisso e responsabilidade gerencial; 2

Envolvimento do pessoal; 3 Qualificao, treinamento e desempenho do pessoal; 4 Ambiente de trabalho e fatores
humanos; 5 Seleo, controle e gerenciamento de contratadas; 6- Monitoramento e melhoria contnua do
desempenho; 7 Auditorias; 8 Gesto da Informao e da documentao; 9 Investigao de incidentes; 10
Projeto, construo, instalao e desativao; 11 Elementos crticos de segurana operacional; 12 Identificao e
Anlise de riscos; 13 Integridade Mecnica; 14 Planejamento e gerenciamento de grandes emergncias; 15
Procedimentos Operacionais; 16 Gerenciamento de Mudanas e 17 Prticas de trabalho seguro e procedimentos de
controle em atividades especiais.
35

Ao observar o histrico de no conformidades emitidas pela ANP (figura 22), verificase que houve, proporcionalmente, diminuio nos problemas relacionados s prticas de
Elementos Crticos(11), Envolvimento do Pessoal (2) e Gesto da Informao e
Documentao (8).
Em contrapartida, houve aumento nas no conformidades
relacionadas Cultura de Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial (1),
Seleo, Controle e Gerenciamento de Contratadas (5) e Planejamento de Grandes
Emergncias (14).
Distribuio das no conformidades por gravidade em Sondas Martimas - histrico
20,0%

OBSERVAO
LEVE
MODERADA
GRAVE
CRTICA

10,0%

0,0%
1

10

11

12

13

14

15

16

17

Figura 22: Distribuio de no conformidades por prticas de gesto do SGSO em sondas

martimas - histrico desde 2010

Distribuio da gravidade das no conformidades em Sondas Martimas

47%
41,9%
36,4%
25%

22,7% 22%

5,4%
0,4%

6%

0%

CRTICA

GRAVE

MODERADA
Histrico

LEVE

OBSERVAO

2013

Figura 23: Comparao da classificao das no conformidades de sondas martimas histrico

versus 2013

O aumento da gravidade das no conformidades corroborado pela figura 23 onde se

observa aumento de no conformidades graves e diminuio da classificao moderada.

36

7.2. Auditorias do Sistema de Gerenciamento de Integridade Estrutural de Campos

terrestres de Produo de Petrleo e Gs Natural (SGI) Resoluo ANP n 02/2010
O Regulamento Tcnico do Sistema de Gerenciamento de Integridade Estrutural das
Instalaes Terrestres de Produo de Petrleo e Gs Natural (SGI) foi aprovado pela
Resoluo ANP no 2/2010 e entrou em vigor em 18/01/2010, com prazo de 2 a 3 anos
para adequao das instalaes.
Este regulamento se apresenta de forma prescritiva na maioria de seus itens, de forma a
estabelecer requisitos mnimos quanto segurana operacional e integridade estrutural
das instalaes terrestres. Tal formato visa informar e instruir empresas concessionrias
de menor porte a respeito das melhores prticas da indstria do petrleo.
A mesma resoluo supracitada indica que concessionrios que possuem unidades de
produo martima e, por este motivo, devem possuir o SGSO (Resoluo ANP 43/2007)
implementado, so obrigados a estender os mesmos requisitos de plataformas martimas
para os campos terrestres em adio ao SGI.
As instalaes de produo em campos terrestres, em nmero total de 173, da mesma
forma que plataformas de produo e perfurao offshore, tm a Petrobras como
operadora majoritria, com percentual de 87,9% das unidades. Outras presentes na
atividade so Petrosynergy, Sonangol Starfish, Petrogal, UTC Engenharia, Panergy
Petrleo e Gs, Gran Tierra Energy Brasil, OGX Maranho, Partex Brasil Ltda e Vipetro.
A tabela 12 apresenta os 9 (nove) campos terrestres auditados no ano de 2013, listando
os operadores de instalao e concessionrios, bem como o nmero de no
conformidades apontadas pela ANP frente aos requisitos do SGI/SGSO.
Instalao

Operador da
Instalao

Concessionrio

Nmero de no
conformidades

gua Grande

Petrobras

Petrobras

Aras

Petrobras

Petrobras

Buracica

Petrobras

Petrobras

Candeias

Petrobras

Petrobras

Fazenda Blsamo

Petrobras

Petrobras

Miranga

Petrobras

Petrobras

Remanso

Petrobras

Petrobras

Taquipe

Petrobras

Petrobras

Salina Cristal

Petrobras

Petrobras

39

Tabela 12: Auditorias de campos terrestres em 2013

37

A figura 24 indica que os itens do SGI19 com maior nmero de desvios foram aqueles
relativos Identificao e Anlise de Riscos (item 8), seguido por Inspeo de
Equipamentos e Tubulaes (item 15).

Distribuio de no conformidades de campos terrestres - 2013

30%
25%
20%
LEVE
15%

MODERADA

10%

GRAVE

5%
0%
6

10

11

12

14

15

16

17

SGSO

Figura 24: Distribuio das no conformidades por gravidade e prtica de gesto do SGSO de
campos terrestres em 2013

19

Os itens do SGI so: 6 Estrutura Organizacional, Qualificao e Treinamento, 7 Informao e documentao, 8

Identificao e Anlise de Riscos, 9 Plano de Emergncia, 10 Documentao de Segurana Operacional, 11
Garantia da Integridade Estrutural das instalaes, 12 Projeto da Instalao, 13 Construo e Montagem da
Instalao, 14 Elementos Crticos de Segurana Operacional, 15 Inspeo de Equipamentos e Tubulaes, 16
Manuteno de Equipamentos e Tubulaes, 17 Operao e Processo e 18 - Desativao da Instalao.
38

7.3. Auditorias do Regulamento Tcnico de Segurana de Dutos Terrestres Resoluo ANP n 06/2011
Em maro de 2013 foi realizada uma ao de fiscalizao para verificao de
conformidade do Sistema de Gesto de Segurana Operacional dos Dutos Terrestres para
Movimentao de Petrleo, seus Derivados e Gs Natural (RTDT), um ms aps o trmino
do perodo de adequao ao Regulamento Tcnico.
O escopo da fiscalizao contemplou a verificao da gesto de segurana de 89 dutos,
tendo sido geradas 94 no conformidades, sendo 54% classificadas como graves, 37%
moderadas e 7% leves. A maioria das no conformidades estava relacionada a problemas
na operao, manuteno ou inspeo dos dutos.

39

8. INTERRUPO DAS ATIVIDADES DE INSTALAES

Ao verificar desvios que indiquem a necessidade de medidas cautelares para a garantia do controle dos riscos relacionados s
atividades reguladas, a ANP ordena a interdio/interrupo das operaes na instalao. A tabela 13 apresenta as instalaes
que tiveram suas atividades interrompidas em funo da fiscalizao da ANP.
Nome da
unidade

Operador

FPSO
Cidade de
Itaja

OOG TK

PCM-03

Petrobras

Concessionrio

Data de
interdio

Data da
desinterdio

Petrobras

17/01/2013

08/02/2013

No foi permitida a partida da planta de produo da

plataforma antes que fossem sanadas seis no
conformidades classificadas como crticas durante
atividade de fiscalizao, a saber:
1) no implementou as aes corretivas referentes s
recomendaes contidas nas anlises de riscos; 2)no
houve concluso da atualizao dos estudos de risco da
plataforma aps ocorrncia de incndio na sala de
mquinas;3) no avaliou o perigo e o impacto global,
antes da implementao de modificaes no projeto aps
incndio; 4) no implementou o sistema de gesto de
documentos e no conseguiu demonstrar efetivo controle
de documentao; 5) a auditoria interna no contemplou
toda a instalao antes do incio da operao; 6) o reparo
no sistema afetado pelo incndio no havia sido
concludo no momento da fiscalizao

Petrobras

08/03/2013

28/03/2013

Foi constatado que no havia parede corta chama para

isolamento do motor da bomba de combate a incndio da
rea dos poos e que os sprinklers estavam
inadequadamente instalados abaixo do nvel do convs.

40

Motivo da interdio

PCM-04

PCM-05

PCM-08

Petrobras

Petrobras

Petrobras

Petrobras

Petrobras

Petrobras

08/03/2013

15/03/2013

Foi constatado que o motor da bomba de combate a

incndio havia sido removido para reparo e no estava
adequado e disponvel para a resposta emergncia.

08/03/2013

14/03/2013

Durante o teste de partida do motor da bomba de

combate a incndio a mesma no funcionou.
Adicionalmente, havia corroso severa no manifold e nas
rvores de natal, alm de ter sido constatado que a
vlvula de segurana de subsuperfcie de um dos poos
estava fora de operao desde 2000. Desta forma, o
Operador da Instalao no se certificava que todos os
recursos de resposta, incluindo os sistemas e
equipamentos de emergncia, estavam adequados e
disponveis e no estabelecia planos e procedimentos
para inspeo, teste e manuteno, a fim de buscar a
integridade mecnica dos seus sistemas, estruturas,
Equipamentos e Sistemas Crticos de Segurana
Operacional.

08/03/2013

28/03/2013

Foi constatado que havia dois vazamentos de gs: de um

dos poos pelo castelo do gas lift e em uma tubulao e
as linhas de gas lift e de combate a incndio
encontravam-se em avanado grau de corroso. Dessa
forma, os planos e procedimentos para inspeo, teste e
manuteno estabelecidos pelo Operador da Instalao
no garantiam a integridade mecnica dos seus sistemas,
estruturas, equipamentos e sistemas crticos de
segurana operacional.

41

PGA-03

Petrobras

Petrobras

08/03/2013

14/03/2013

Instalao
terrestre de
Jacutinga

Petrobras

Petrobras

11/03/2013

05/04/2013

Gasoduto
6 Zona
Norte /
Satlite 06

Unidade
Operacional
da Bahia

Petrobras

30/04/2013

06/05/2013

O Concessionrio no enviou Documentao de

Segurana Operacional (DSO) previamente ao incio das
operaes, conforme Regulamento do Sistema de
Gerenciamento de Integridade Estrutural das Instalaes
Terrestres de Produo, aprovado pela Resoluo ANP
02/2010.
O duto operava sem avaliao de riscos.

Oleoduto
8 Ilha de
Mar / Est.
Pedra
Branca

Unidade
Operacional
da Bahia

Petrobras

30/04/2013

01/05/2013

O duto operava sem avaliao de riscos.

42

Durante o teste realizado de partida do motor da bomba

de combate a incndio a mesma no funcionou e foi
identificado alto grau de corroso nas linhas de combate
a incndio. Desta forma, o Operador da Instalao no se
certificava que todos os recursos de resposta, incluindo
os sistemas e equipamentos de emergncia estavam
adequados e disponveis.

FPSO
Cidade de
Paraty

SBM

Petrobras

10/05/2013

29/05/2013

No foi permitida entrada em operao da instalao, antes

do saneamento das seguintes 3 (trs) no conformidades:
1) O treinamento da fora de trabalho necessrio para incio
da operao no momento da fiscalizao era de 40%, sendo
que o planejado deveria ser de 75%.
2)
Havia
Elementos
Crticos
inspeo/manuteno vencidos.

com

prazos

de

3) Falha na aplicao do sistema de gerenciamento de

mudanas na substituio de bomba de incndio de
capacidade diferente, alm da instalao de 2 risers sem a
colocao de boia de flutuao (BSR), conforme projeto.
Deepsea
Metro II

Odfel

Petrobras

01/12/2013

06/12/2013

Por falha do Blowout Preventer (BOP), a ANP aplicou

medida cautelar para que a operadora interrompesse as
operaes do poo.

Ensco DS4

Ensco

BP

06/12/2013

12/12/2013

As atividades de perfurao do poo 3-BP-11-RJS se

iniciaram sem autorizao da ANP.

Tabela 13: Interdies em atividades de explorao e produo de petrleo e gs natural no ano de 2013

43

9.

PROCESSOS SANCIONATRIOS

Quando obsevado que, aps a notificao de no conformidades, as aes dos

concessionrios e operadores de instalao no eliminam as causas dos desvios indicados
pela ANP; quando h descumprimento de notificaes ou so prestadas informaes
inverdicas ou constata-se subnotificao de incidentes, dentre outros tipos de desvios, a
ANP autua o operador da concesso e conduz processos sancionatrios, com vistas
aplicao de multas.
O resultado dos processos sancionatrios iniciados em 2013 so demonstrados nas
tabelas 14 e 15. Vale ressaltar que a multa poder ser recolhida, no prazo para a
interposio do recurso, com reduo de 30% (trinta por cento), consoante faculta o
pargrafo 3 do artigo 4 da Lei n 9.847/1999.
Regulamento infringido ou tipo de infrao

Nmero
de
infraes

Percentual do nmero
de infraes

Descumprimento de Notificao
10
12,50%
Prestar ANP informao inverdica
8
10,00%
Outro tipo de infrao
1
1,25%
Resoluo ANP 02/2010 (RTSGI)
11
13,75%
Resoluo ANP 06/2011 (RTDT)
10
12,50%
Resoluo ANP 43/2007 (SGSO)
28
35,00%
Resoluo ANP 44/2009 (Comunicao de Incidentes)
12
15,00%
Tabela 14: Percentual de infraes por regulamento infringido ou tipo de infrao (2013)

Regulamento infringido ou tipo

de infrao

Valor da multa
aplicada

Valor da multa
recebida

%
recebido

Descumprimento de Notificao
R$ 455.000,00
R$ 338.000,00
74
Prestar ANP informao inverdica
R$ 2.165.000,00
R$ 1.320.000,00
61
Outro tipo de infrao
R$ 325.000,00
R$ 227.500,00
70
Resoluo ANP 02/2010 (RTSGI)
R$ 9.725.000,00
R$ 6.247.500,00
64
Resoluo ANP 43/2007 (SGSO)
R$ 22.725.000,00
R$ 14.867.500,00
65
Resoluo ANP 44/2009
R$ 3.250.000,00
R$ 910.000,00
28
(Comunicao de Incidentes)
Tabela 15: Valores de multas aplicadas e recebidas por regulamento infringido ou tipo de infrao
(2013)

44

10.

AES ADOTADAS PELA ANP

Diversas so as frentes de atuao da ANP no sentido de fomentar a aplicao das

melhores prticas de segurana operacional nas atividades reguladas. Desde o
planejamento estratgico para a formao slida de equipes de fiscalizao e melhoria da
infraestrutura das superintendncias envolvidas, como os contatos e cooperao em
mbito nacional e internacional para a busca da melhoria do arcabouo e prticas
regulatrias.
Destacamos a seguir as principais medidas adotadas ao longo do ano de 2013 para
o fortalecimento da regulao da segurana operacional nas atividades de explorao e
produo.

10.1. Agenda regulatria

A ANP elaborou e tornou pblica uma agenda regulatria para o contnuo
desenvolvimento de requisitos j existentes e de forma a desenvolver requisitos que
englobem atividades ainda no incorporadas pelos regulamentos j editados pela ANP.
Tal agenda, disponvel no stio da Agncia na internet, indica as fases de desenvolvimento
para regulamentos de segurana operacional para dutos martimos e projeto de poos, os
quais sero publicados em 2015.

10.2. Formao de auditores lderes

A ANP realizou concurso pblico para provimento de vagas de Especialistas em
Regulao, sendo algumas das vagas destinadas fiscalizao de segurana operacional
e meio ambiente. Os novos servidores participaram de plano de capacitao especfico
para executar atividades de fiscalizao como auditores lderes do SGSO Resoluo
ANP 43/2007 - e hoje desempenham as atividades rotineiras de fiscalizao deste
regulamento.

10.3. Cooperao Institucional

Alm das aes externas, como contato direto com autoridades e centros tcnicos
de excelncia em segurana operacional ao redor do mundo, aes internas na ANP foram
conduzidas de forma a melhorar as fiscalizaes, empregando os recursos da Unio na
fiscalizao do controle de riscos das atividades reguladas.
Destaca-se a realizao das atividades de fiscalizao envolvendo ANP, Ministrio
Pblico do Trabalho (MPT), Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), Marinha do Brasil
(MB) e IBAMA nas operaes denominadas Ouro Negro, que visam a uma maior
integrao entre os rgos reguladores das atividades de explorao e produo offshore
no Brasil.
Tambm esto includas neste escopo os Termos de Cooperao com a Marinha do
Brasil que incluem percias em petroleiros, sondas martimas e plataformas de produo, e
45

o monitoramento de trfego martimo com patrulhas por embarcaes e helicpteros e

sistemas de monitoramento.
A ANP tambm participa do International Regulators Forum (IRF) e do International
Offshore Petroleum Environmental Regulators (IOPER) para o compartilhamento de dados
de desempenho e das melhores prticas de regulao da segurana operacional e de meio
ambiente.

10.4. SISO-Incidentes e a avaliao do desempenho da indstria

Considerando a necessidade de medir resultados da ao regulatria em segurana
operacional, a ANP lanou em 01/07/2013 o Sistema Integrado de Segurana Operacional
(SISO) no sentido de aprimorar a qualidade das informaes estratgicas de segurana.
O sistema agiliza as aes da ANP frente a incidentes ocorridos e aprimora a
categorizao dos eventos, no sentido de gerar informao para a melhoria da fiscalizao
de segurana operacional.
Em paralelo ao desenvolvimento do SISO, foi iniciado o levantamento de
indicadores preventivos, identificando os parmetros a serem enviados anualmente pelas
empresas para que seja feito o acompanhamento de desempenho de segurana
operacional. Isso permite identificar prematuramente o desempenho insuficiente de
plataformas e empresas no cumprimento dos requisitos estabelecidos pela ANP. A
aquisio dos dados para a formao destes indicadores foi includa no SISO no incio de
2014 para permitir melhor acesso e tratamento dos dados. De modo anlogo, ser insumo
para a seleo de instalaes a serem fiscalizadas pela ANP.
Tambm foram includas no SISO funcionalidades de emisso de Alertas de
segurana operacional que permitem disseminao rpida entre os usurios do sistema
sobre situaes que apresentam risco elevado de incidentes. Tal ferramenta melhora a
comunicao com os responsveis pela implementao dos requisitos de segurana da
ANP nas empresas e otimiza o fluxo de informaes crticas de segurana.

46

11.

CONCLUSES

Consideradas as horas de trabalho, o nvel de atividades de sondas e plataformas

martimas permaneceu no mesmo patamar em 2013 quando comparado a 2012, tendo
sido mantido tambm o quantitativo aproximado de incidentes comunicados.
Os incidentes comunicados ANP apresentaram, em mdia, menores danos, j que
houve aumento da proporo de Quase Acidentes em relao ao nmero de Acidentes.
Entretanto, esse tipo de resultado pode ser atribudo explicitao e ao delineamento de
incidentes comunicveis feitos atravs da publicao, em julho de 2013, do Manual de
Comunicao de Incidentes.
Essa nova metodologia de comunicao de incidentes, com o uso de um Manual e
de sistema informatizado de recebimento e tratamento de informaes (SISO),
proporcionou aumento no nmero de incidentes comunicados, tanto de paradas
emergenciais de plantas de processo em plataformas martimas quanto de quase
acidentes de alto potencial para as sondas martimas.
Em contraposio melhoria dos processos para o recebimento de comunicados de
incidentes pela ANP, observa-se menor relao entre multa recebida por multa aplicada
relacionada falta de comunicao de incidentes em comparao s demais infraes e a
outros regulamentos. Isso caracteriza uma atitude fortemente defensiva das empresas
quando acionadas por subnotificao quantitativa.
Houve aumento expressivo do nmero de ferimentos graves, principalmente nas
atividades conduzidas em sondas martimas, acompanhado tambm de aumento
comparativo da gravidade dos eventos de descarga de petrleo no mar quando
considerado o nmero de horas de trabalho das unidades e o nmero de incidentes.
H elevado nmero de causas de incidentes no correlacionadas s prticas do
SGSO, principalmente nos incidentes ocorridos em sondas martimas, o que pode estar
relacionado a: (i) falta de aderncia ao correto cadastramento de informaes de
incidentes; (ii) falhas nos requisitos do SGSO; (iii) falhas nas investigaes de incidentes
que no atingem causas raiz; (iv) falha no entendimento da metodologia de correlao
entre as causas identificadas nas investigaes das empresas e as causas apresentadas
no SISO.
Os incidentes que ocasionaram ferimentos graves, descargas e vazamentos foram
causados principalmente por problemas relacionados identificao de riscos e
procedimentos operacionais. Estes problemas tambm esto presentes nas causas
apuradas pela ANP para o incidente de bito ocorrido na sonda Alpha Star em 15/05/2013.
Por outro lado, ao avaliar as causas mais frequentes dos princpios de incndio,
verifica-se que esto relacionadas principalmente a problemas na Integridade Mecnica,
na Permisso de Trabalho ou na Identificao e Anlise de riscos.
Os problemas relacionados falta de identificao e anlise de riscos, ou ainda
inadequao desta anlise aparentam comportamento sistmico nos Concessionrios
avaliados. Essas questes esto presentes como principais causas de incidentes em
situaes que ocasionam ferimentos graves, descargas, vazamentos, incndios ou
47

exploses. As deficincias nas anlises de risco tambm constam como as principais no

conformidades em campos terrestres, figurando entre os principais motivos de interrupo
das atividades de instalaes ordenadas pela ANP em 2013.
Ao avaliar os resultados das aes de fiscalizao com base nas no conformidades
encontradas pela ANP em plataformas de produo martimas, verificou-se piora na
implementao das prticas de gesto de Cultura de Segurana, Compromisso e
Responsabilidade Gerencial, Auditorias e Monitoramento e Melhoria Contnua, em relao
ao histrico dado pelos anos de 2010 a 2012. Tambm se observou a manuteno de
elevado nmero de no conformidades nos requisitos da ANP para a manuteno da
Integridade Mecnica destas unidades.
J as atividades de fiscalizao em sondas martimas, comparadas ao perodo
acima citado, demonstraram incremento em no conformidades focadas nas prticas de
Cultura de Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial, Seleo, Controle e
Gerenciamento de Contratadas e Planejamento de Grandes Emergncias. Tambm houve
manuteno de nmero elevado e comparvel de problemas em prticas de Integridade
Mecnica e Identificao e Anlise de riscos.
Registra-se que a degradao da implementao da prtica de Cultura de
Segurana, Compromisso e Responsabilidade Gerencial compromete toda a
implementao dos Sistemas de Gesto de Segurana Operacional, pois indica situao
que permeia e repercute na definio de estruturas de responsabilidade, na comunicao e
implementao de valores, polticas e requisitos de segurana, e demonstra retrocesso no
planejamento e disponibilizao de recursos para a garantia do gerenciamento de riscos
operacionais e preveno de incidentes.
Os cenrios descritos acima podem gerar dificuldades adicionais na identificao e
na implementao de aes corretivas para falhas identificadas em auditorias ou oriundas
de reunies de anlise crtica, quando constatado o no atendimento de metas ou de
planos de inspeo e manuteno e recomendaes de anlise de riscos. Portanto, o
incremento de no conformidades relacionadas implementao da prtica de gesto de
Cultura, Compromisso e Responsabilidade Gerencial tem potencial relao no
desempenho negativo de outras prticas de gesto, apontadas como deficientes neste
relatrio.
Alm disso, o aumento da gravidade das no conformidades, tanto em sondas
quanto em plataformas de produo martimas, corrobora a constatao de piora na
implementao do SGSO, considerando o aumento da importncia dos desvios
encontrados na amostragem das aes de fiscalizao da ANP.
Assim, para o ano de 2013, observou-se que a tendncia foi a degradao da
segurana operacional nas atividades devido ao aumento das no conformidades
classificadas como graves relacionadas implementao do SGSO. Tambm houve
aumento do nmero de feridos e piora na gravidade dos eventos de descarga de leo ou
fluido de perfurao.
Os agentes regulados, sejam operadores de concesso, de instalaes ou demais
empresas envolvidas com as atividades de explorao e produo de petrleo e gs
natural no Brasil, devem empregar seus melhores esforos no sentido de aprimorar as
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prticas de gesto de segurana operacional, principalmente aquelas onde foram

identificadas as falhas que mais causaram incidentes ou no conformidades em aes de
fiscalizao. Isso pode ser feito a partir da avaliao de processos internos frente aos
requisitos da ANP, no sentido de empregar os recursos necessrios para executar aes
preventivas e abrangentes que perpassem toda estrutura organizacional das empresas.
A ANP continuar ampliando a interlocuo com a indstria de explorao e
produo de petrleo, gs natural e biocombustveis no pas, bem como sua participao
nos fruns internacionais de reguladores, discutindo as melhores prticas e os avanos
regulatrios, De modo anlogo, ao emitir alertas de segurana ou circulares de
advertncia, interditar unidades e exigir a execuo de aes preventivas e corretivas. A
ANP atua sempre no sentido de fomentar a melhoria contnua da gesto de segurana
operacional executada pelos agentes regulados, evitando fatalidades, reduzindo o nmero
de incidentes e os impactos ao meio ambiente.

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