Marian STA

Candidat independent - Circumscripia electoral nr. 42 Bucure ti

LISTA SUSINTORILOR
pentru alegerea Senatului
- 11 decembrie 2016 Nr.
crt.

Prenume

Nume

Codul numeric
personal

Data
naterii

Adresa
(str., nr., bl., comuna/oraul/municipiul,
sectorul/judeul)

Act de identitate
Denumir
e

Serie

Numr

Semntura

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Subsemnatul,..........................................................................................................., domiciliat n ..........................................................................................................................,
nscut la data de ................................................. n comuna/oraul/municipiul ..................................................................., judeul ......................................................., posesor

al C.I.(B.I.) seria...... nr. ......., CNP............, declar pe propria rspundere c toate datele de identificare i
semnturile cuprinse n prezenta list, care are un numr de ...... poziii, corespund realit ii.
Data

Localitatea .....................................

Semntura ..