C5 OBSTETRICA

DELIVRENTA
Delivrenta sau expulzia placentei consta in succesiunea de fenomene care au ca rezultat eliminarea placentei si a
membranelor inafara cavitatii uterine. Este considerata si perioada a 3a a nasterii sau stadiul al 3lea al travaliului.
Dpdv patogenic i se descriu 2 faze:
dezlipirea placentei- in general dupa fatul a fost expulzat din cavitatea uterina are loc retractia uterina care
este pasiva, si are drept rezultat reducerea volumului uterin si cresterea grosimii peretilor uterini. Retractia
uterina actioneaza asupra ariei de insertie placentara indirect, determinand diminuarea suprafetei ei dinspre
periferie spre centru, astfel incat placenta este inghemuita. Inghemuirea placentei va duce la aparitia unor
focare hemoragice care vor conflua si vor forma hematomul retroplacentar. Sistemele vilozitare crampon se
vor intinde si apoi se vor rupe.
expulzia placentei - se realizeaza ca urmare a contractiilor uterine, a hematomului retroplacentar si a greutatii
sale. Coborand catre segmentul inferior, placenta va tractiona de membrane decolandu-le progresiv de pe
peretii uterini. Expulzia poate fi:
*spontana- daca dezlipirea placentei si expulzia ei se face spontan in afara cailor genitale si fara nici o interventie din
partea operatorului
*naturala- daca decolarea si expulzia placentei se face spontan pana in regiunea cervico-vaginala si de aici este
extrasa de catre operator fie prin apasare pe fundul uterin, fie prin tractiune de cordonul ombilical
*artificiala- cand placenta este decolata si extrasa manual de catre operator
*dirijata- cand se face in urma administrarii de substante ocitocice
DIAGNOSTICUL DE DELIVRENTA
Principalele semne de separare a placentei:
1. uterul devine globulos cu fundul uterin la doua laturi de deget subombilical, ferm realizand globuri de
siguranta;
2. eliminarea unei cantitati de sange care semnifica eliminarea hematomului retroplacentar
3. placenta ajunge in portiunea superioara a vaginului si determina ca uterul retractat sa ascensioneze deasupra
ombilicului
4. cordonul ombilical care se afla in afara vulvei coboara, indicand ca placenta a coborat
Daca placenta este inserata la nivelul fundului uterin, hematomul retroplacentar se formeaza in centrul ariei sale
de insertie si va decola placenta dinspre centru spre periferie astfel incat exteriorizarea placentei are loc cu fata fetala
prin orificiul vulvar (decolare Baudeloque).
Daca placenta se insera mai jos, mai aproape de orificiul intern, hematomul retroplacentar se va forma la periferia
placentei, acest hematom se va evacua inainte ca placenta sa se elimine. La exteriorizarea placentei, aceasta se va face
cu fata materna sau cu marginea inferioara prin orificiul vulvar (decolare Duncan).
ATITUDINI
Dupa expulzia fatului urmeaza un interval de 15-20 de minute in care pacienta nu mai prezinta contractii uterine
dureroase (faza de repaus fiziologic), dupa acest interval revin contractiile uterine dureroase. In aceasta perioada se
urmareste: TA, puls, prezenta globului de siguranta, absenta sangerarii abundente pe cale vaginala. Daca apare
ascensiunea uterului, eliminarea hematomului retroplacentar, coborarea cordonului demonstreaza ca placenta a
coborat ea putand fi expulzata spontan.
Dezlipirea si coborarea placentei poate fi demonstrata prin: (daca cele 3 semne nu apar)
a. manevra Kustner- mana stanga cu degetele in extensie se aplica deasupra simfizei pubiene si se exercita o
apasare in sus, ascensionand astfel uterul . Daca in timpul acestei manvre cordonul ombilical urca in vagin ne
arata ca placenta nu s-a decolat complet.
b. doua degete se vor introduce de-a lungul cordonului omblilicat putandu-se constata daca placenta a migrat
prin orificiul cervical sau se afla in continuare in cavitatea uterina.
Dupa ce decolarea placentei a fost confirmata, aceasta va fi evacuata prin interventia operatorului: operatorul
apasa de sus in jos deasupra uterului cu mana stanga, placenta va cobori si dupa destinderea orificiului vulvar se
va elimina in afara cailor genitale, in timp ce cu mana dreapta va sustine (tractiona) cordonul ombilical.
c. O alta metoda consta in exprimarea manuala a uterului de catre un ajutor, dupa ce ne asiguram ca placenta s-a
decolat complet. Placenta se va exterioriza si va cadea in totalitate in palmele operatorului, care va exercita o
miscare de rotatie continua si o va lasa sa cada sub greutatea sa, astfel antrenandu-se si membranele. In acest
timp ajutorul realizeaza masajul fundului uterin.
Trebuie evitata tractiunea pe cordonul ombilical sau exprimarea uterului inainte ca decolarea placentei sa aiba loc,
pentru a evita complicatiile grave care pot aparea.(hemoragii greu de stapanit)
Dupa expulzia placentei si a membranelor, acestea vor fi examinate pentru a se verifica integritatea lor.

Durata delivrentei nu trebuie sa depaseaza 30 min.

Pentru a accelera delivrenta se pot administra substante ocitocice Ergomet 1 fiola IV lent, in momentul degajarii
umerilor sau IM in momentul fixarii subocciputului sub simfixa, sau Oxitocin IM sau in perfuzie.
Extractia manuala a placentei este indicata in urmatoarele situatii:
sangerare vaginala peste 500 ml
delivrenta peste 30 min
manevre obstetricale
Verificarea integritatii partilor moi si sutura eventualelor leziunireprezinta o etapa obligatorie, iarla final se face
sutura epiziotomiei.
In primele 2 ore dupa delivrenta se urmareste: TA, puls, cantitatea de sange pierduta pe cale vaginala, starea
uterului
Orele care urmeaza au risc mare de hemoragii si se refera la perioada a 4a a nasterii. Dupa delivrenta se produce
contractia uterului care obstrueaza vasele uterine din stratul plexiform, asa numitele LIGATURI VII, iar in miometru
se vor tromboza aceste vase.
Din aceasta cauza la cateva ore dupa delivrenta exista un risc crescut de hemoragie din cauza :
Hipotoniei uterine
Prezentei de resturi placentare sau de membrane (uterul nu se poate contracta)
Producerii solutiei de continuitate la nivelul colului, uterului sau vaginului nedepistate la timp
Bolilor hematologice cu deficit de coagulare (Tcitopenii)
CONTROLUL MANUAL SI INSTRUMENTAR AL CAVITATII UTERINE
Cand nu avem certitudinea ca placenta nu a fost expulzata in totalitate sau pacienta pierde mult sange postpartu este
necesar controlul manual al cavitatii uterine.
Se verifica, de asemenea, integritatea peretilor cavitatii uterine si a segmentului inferior.
Se efectueaza obligatoriu controlul manual al cavitatii uterine la gravidele cu :
Hiperdistensie uterina
Sarcina gemelara
Hidramnios, DZ
Interventii obstetricale (necesare extractiei fatului)
Feti prematuri.
TEHNICA
Se introduce mana dreapta in cavitatea uterina, iar cu mana stanga se apasa transabdominal asupra fundului uterin.
Pacienta este pozitie ginecologica, iar aceasta metoda, fiind una dureroasa, se recomanda anestezie.
Mana din cavitatea uterina extrage cheaguri de sange, resturi de membrane, cotiledoane si nu se scoate decat dupa ce
ne-am convins ca uterul este gol. Nu se recomanda reintroducerea manii, deoarece exista un risc mare de infectie.
Concomitent se realizeaza si masajul uterin pentru stimularea contractilitatii uterine.

CONTROLUL INSTRUMENTAR
Se realizeaza sub anestezie. Se recomanda o igiena a regiunii vulvo-perineale. Se evidentiaza colul cu 2 vale si se
prinde buza anterioara cu o pensa Museaux si cu mana dreapta introducem in cavitatea uterina, prin colul larg deschis,
o chiureta care are manerul lung (chiureta Bumm) si chiuretam sistematic peretii cavitatii uterine pana la golirea ei.
Pentru a ajuta la decolarea resturilor placentare si membranare, anterior de controlul instrumentar, se administreaza
substante ocitocice.
Dezavantaje :
Risc de perforatie uterina
Evacuarea partiala a resturilor placentare
Formarea sinechiilor uterine (sinichie totala: intre peretele anterior si posterior, cea partiala: in care peretii
sunt aderenti in regiunea cervicala). Prin chiuretarea mucoasei uterine, pacienta poate ramane fara
menstruatie, ducand la sterilitate.