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ARTIGO ARTICLE
RESUMO
Partindo da reviso de literatura e documentos relevantes da Promoo Sade,
procedentes de pases desenvolvidos com destaque para a produo canadense ,
2
reflito sobre os mltiplos sentidos da categoria/estratgia "empowerment". Aps uma
breve sntese sobre o desenvolvimento conceitual do iderio da Promoo Sade, o
ensaio analisa em profundidade aspectos tericos do "empowerment", sugerindo
classific-lo em dois enfoques principais: o psicolgico e o comunitrio. Considera que
o "empowerment" comunitrio contribui para definir a Promoo Sade enquanto um
projeto voltado para a transformao do status quoe a produo de sujeitos saudveis.
Concluo o ensaio explorando potenciais contribuies do "empowerment"
social/comunitrio para as prticas de educao sade e para a reorganizao da
rede de servios do Sistema nico de Sade.
Palavras-chave: Sade Pblica; Promoo da Sade; Educao em Sade
ABSTRACT
Starting with a review of the literature and documents pertaining to health promotion
in the developed countries, highlighting the Canadian output, the author reflects on the
multiple meanings ascribed to the "empowerment" category/strategy. After a summary
of the conceptual development of health promotion ideals, the paper analyzes the
theoretical aspects of "empowerment", suggesting its classification into two main
approaches: psychological and community-based. The author contends that community
"empowerment" helps define health promotion as a proposal aimed at transforming the
status quo and the production of healthy subjects. The paper concludes by exploring
the potential contributions of social/community "empowerment" to health education
practices and reorganization of the Brazilian National Health System (SUS).
Key words: Public Health; Health Promotion; Health Education
Introduo
Perante as mudanas sociais, polticas e culturais, o esgotamento do paradigma
biomdico e a mudana do perfil epidemiolgico desenvolve-se, nas ltimas dcadas, o
projeto da Promoo Sade enquanto uma resposta aos desafios sanitrios
contemporneos. Surgida nos pases desenvolvidos, nos anos 70, esta proposta
assume o status de uma das principais linhas de atuao da Organizao Mundial da
Sade influenciando, nos anos seguintes, a elaborao de polticas de sade de
diversos pases.
No Brasil, este iderio tem sido objeto de interesse de inmeros estudiosos e
dirigentes do setor sade. Seus princpios e diretrizes influenciam a elaborao do
arcabouo terico do modelo de Vigilncia Sade, sustenta a proposta de Cidades
Saudveis, subsidia prticas de Educao Sade e se faz presente junto a projetos
de reorganizao da rede bsica que vm, nos ltimos anos, se desenvolvendo sob o
manto do Programa Sade da Famlia 1,2,3,4.
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Partindo do pressuposto de que o conceito/estratgia de "empowerment" constitui um
eixo central da Promoo Sade, procuro neste trabalho clarificar esta terminologia e
demonstrar a importncia desta estratgia para o mencionado iderio.
Realizei, para isto, uma investigao em que utilizei como fontes a produo relevante
de autores anglo-saxes das reas da Sade Pblica e Cincias Sociais, documentos
institucionais e anotaes pessoais de seminrios, aulas e entrevistas realizadas
durante estgio realizado junto ao Departamento de Cincias Sociais da Universidade
de Toronto, no Canad 5.
Aps uma breve sntese sobre o desenvolvimento conceitual do iderio da Promoo
Sade, este ensaio analisa em profundidade aspectos tericos da categoria
"empowerment", buscando refletir sobre os seus mltiplos sentidos e conseqncias
para um projeto de sade que tenha compromisso com a transformao do status quo
e a produo dos sujeitos e da sade. Concluo este trabalho sugerindo elementos e
questes que julgo pertinentes para a consolidao dos princpios e diretrizes do
Sistema nico de Sade (SUS).
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de anteparo implementao de polticas neoliberais socialmente restritivas,
culpabilizando, no processo, as vtimas ("blaming the victims") da iniqidade social.
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cidadania sobre distintas esferas da vida social entre as quais a prtica mdica, a
educao em sade e o ambiente fsico.
No artigo intitulado Empowerment: o Clice Sagrado da Promoo Sade?,
Christopher Rissel 11 reconhece os potenciais aportes desta categoria para a promoo
sade; alertando, no obstante, a necessidade de alguma precauo antes que esta
noo seja abraada entusiasticamente como uma raison d'tre desse iderio.
Entende, esse autor, que a carncia de um embasamento terico consistente e as
mltiplas interpretaes sobre essa noo na literatura so elementos que dificultam a
utilizao desse conceito no campo da sade, o que demanda um pensamento crtico,
que adjetive e esclarea o significado do mesmo.
Essa dificuldade est refletida no modo com que esta categoria vem sendo traduzida
em textos nos idiomas portugus e espanhol: para alguns sinnimo de
"empoderamento", "apoderamento" e, para outros, de "emancipacin" 12. Significados
distintos, uma vez que "apoderar" sinnimo de dar posse, "domnio de", "apossarse", "assenhorear-se", "dominar", "conquistar", "tomar posse". So definies que
diferem do verbo "emancipar", que significa, por sua vez, "tornar livre, independente"
13
. A inexistncia do termo "empoderamento" na lngua portuguesa e a diversidade de
sentidos do termo "apoderamento", ilustram a dificuldade de realizar a traduo
fidedigna de "empowerment" para o nosso idioma. Opto, por estas razes, por utilizar
no estudo em questo o termo "empowerment".
Para explicitar este conceito preciso buscar a resposta para algumas questes: o que
est por trs da categoria "empowerment"? Qual a teoria sobre o poder que sustenta
este conceito? Processos de "empowerment" devem voltar-se para mudana
individuais ou coletivas? possvel um processo de "empowerment" que no questione
as estruturas existentes? Qual a relao entre o sentimento de poder e o poder sobre
os recursos concretos? Qual a conseqncia do "empowerment" para as relaes
internas s equipes de sade e entre profissionais e usurios dos servios? Qual a
relao entre "empowerment" e comunidade? A quem servem o "empowerment" e a
participao comunitria? Variaes nas respostas dadas a estas perguntas iro
determinar distintos significados do conceito de "empowerment".
A seguir reflito sobre estas questes ao descrever, e comentar, duas noes distintas
sobre a categoria "empowerment" a psicolgica e a comunitria que se fazem
presentes em distintas interpretaes do iderio da Promoo Sade.
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Esta postura leva, segundo Riger 14 (p. 280), formulao de uma imagem do
indivduo "empowered" (com poder) como sendo aquele que "comedido,
independente e autoconfiante, capaz de comportar-se de uma determinada maneira e
de influenciar o seu meio e atuar de acordo com abstratos princpios de justia e de
equilbrio" 14. Deste arcabouo deriva a formulao de estratgias de promoo que
tm como objetivo fortalecer a auto-estima e a capacidade de adaptao ao meio e o
desenvolvimento de mecanismos de auto-ajuda e de solidariedade.
Entre essas encontram-se prticas educativas que buscam contribuir para a formao
da "conscincia sanitria" por meio de um esforo pedaggico sistemtico e
permanente, que envolve tcnicas focais e de marketing social e que tem como
objetivo finalstico a manuteno da harmonia social e de uma relao saudvel entre
indivduo com o seu meio externo.
Weissberg 15 caracterizou esta perspectiva como uma espcie de "cogito
empowerment, ergo sum empowered"; o sentimento de poder criando a iluso de sua
existncia efetiva de poder por parte dos indivduos, no momento em que a maior
parte da vida controlada por polticas e prticas macrossociais. O que est em
questo no o poder real, mas sim, o "senso de empowerment" levando
personalizao da poltica que pode favorecer a manuteno do status quo. "A
experincia do indivduo em relao ao poder, ou falta deste, pode no ter relao
com a capacidade real de influncia, e um aumento do sentido de empowermentnem
sempre reflete um aumento do poder real. (...) Isto no significa que o indivduo no
possa ter nenhuma influncia ou que suas percepes individuais no sejam
importantes, mas, antes, significa que reduzir o poder psicologia individual ignorar
o contexto poltico e histrico em que as pessoas atuam. Confundir a habilidade real
de algum em controlar as coisas com um sentido de empowerment despolitiza este
ltimo" 14 (p. 292).
Esta concepo de "empowerment" nem sempre incide sobre a distribuio de poder e
de recursos na sociedade e pode constituir-se em mecanismo de regulao social.
Declaraes de princpios contra a iniqidade social, a favor de uma sociedade
saudvel e socialmente justa, e que preconizam o "empowerment" de indivduos e
coletivos podem transformar-se em discursos vazios no momento em que no se
discute as razes dos problemas nem se busca apontar alternativas ao status quo. Por
meio destes artifcios, governos e instituies conservadoras podem legitimar suas
prticas neutralizando, de passagem, proposies que questionam a ordem social.
Isso vem permitindo que, embora expresso na linguagem que afirma importncia da
autonomia das pessoas e da diminuio da dependncia de instituies macrossociais,
o "empowerment" psicolgico venha sendo usado para justificar a diminuio e o
retrocesso na prestao de servios sociais e de sade em tempos de conservadorismo
fiscal. Nos Estados Unidos, por exemplo, polticas de corte neoliberal vm combinando
a noo de "empowerment" com a ideologia poltica da responsabilidade pessoal para
sugerir que as pessoas faam, cada vez mais, uso de seus recursos prprios e/ou da
comunidade antes de recorrer ajuda de instituies estatais 16.
Essas crticas e constataes ensejam a elaborao de uma outra abordagem sobre o
"empowerment", que ser objeto de descrio e anlise no que se segue.
7
O "empowerment comunitrio" e a Promoo Sade
Tomando como referncia a produo de autores como Julian Rappaport, importante
terico do movimento da psicologia comunitria, Paulo Freire, educador brasileiro, e
Saul Alinsky, ativista social norte-americano, estudiosos anglo-saxnicos vm
propondo a noo alternativa de "empowerment" comunitrio como um elementochave de politizao das estratgias da Nova Promoo Sade.
No processo de ressignificao e repolitizao do sentido do "empowerment", esta
abordagem trabalha com a noo de poder enquanto um recurso, material e nomaterial, distribudo de forma desigual na sociedade, como uma categoria conflitiva na
qual convivem dimenses produtivas, potencialmente criativas e instituintes, com
elementos de conservao do status quo. Para os tericos do "empowerment"
comunitrio, a sociedade constituda de diferentes grupos de interesses que possuem
nveis diferenciados de poder e de controle sobre os recursos, fazendo com que
processos de "empowerment" impliquem, muitas vezes, a redistribuio de poder e a
resistncia daqueles que o perdem.
Este entendimento tem conseqncias prticas subsidiando, por exemplo, a afirmao
de que um projeto de transformao demanda, mais do que discursos vazios contra a
pobreza, uma postura ativa de enfrentamento das determinaes macro e
microssociais da iniqidade social, colocando em questo diferenciais de poder
porventura existentes na relao entre especialistas e no-especialistas, entre
populaes de pases ricos e desenvolvidos e de pases pobres, entre homens e
mulheres, e entre heterossexuais e homossexuais.
O afirmado anteriormente permite-nos definir, em termos genricos, o "empowerment"
comunitrio como um processo, e um resultado, de aes que afetam a distribuio do
poder levando a um acmulo, ou desacmulo de poder ("disempowerment") no mbito
das esferas pessoais, intersubjetivas e polticas. Nesta categoria encontram-se inscritos
elementos que caracterizam um patamar elevado de "empowerment" psicolgico, a
participao ativa na ao poltica e a conquista de (ou possibilidade de) recursos
materiais ou de poder por parte de indivduos e coletivos 11.
No processo de "empowerment" comunitrio observa-se a presena de fatores situados
em distintas esferas da vida social. Esto presentes microfatores encontrveis no plano
individual, a exemplo do desenvolvimento da autoconfiana e da auto-estima; na
mesosfera social encontramos estruturas de mediao nas quais os membros de um
coletivo compartilham conhecimentos e ampliam a sua conscincia crtica; ao nvel
macro de fatores h estruturas sociais como o estado e a macroeconomia.
Este entendimento permite afirmar que o poder convive, a todo o momento e ao
mesmo tempo, sob o influxo dos macro e microdeterminantes presentes na vida em
sociedade. No possvel pensar, por exemplo, em processos de "empowerment"
comunitrio sem levar em conta as demais instncias de funcionamento da vida em
sociedade, entre as quais: a intrapsquica, a intersubjetiva, a familiar, a comunitria, a
tnico-cultural. Pensar esta categoria como um continuum que ocorre desde o nvel do
individual ao macro, passando pela de intermediao de coletivos e grupamentos
sociais, conforme sugerido por Labonte 17 e Rissel 11, parece-me um maneira produtiva
de se pensar as prticas de sade em uma perspectiva integral.
8
O "empowerment" comunitrio inclui, portanto, a experincia subjetiva do
"empowerment" psicolgico e a realidade objetiva de condies estruturais que so
modificadas no momento em que ocorre a redistribuio de recursos. O
"empowerment comunitrio" demanda, por conseguinte, a convivncia da noo de
determinismo social com a de agenciamento humano 11,18 e o reconhecimento da
mtua relao de condicionamento e determinao entre as macroestruturas e a ao
de sujeitos individuais e coletivos.
Esta categoria requer, por conseguinte, uma prtica que responda, simultaneamente
experincia subjetiva da "falta de poder" e que, ao mesmo tempo, contribua para a
mudana das condies scio-culturais. Ilustrando este fato na sade possvel
constatar que, se por um lado, muitos estudos epidemiolgicos demonstram o papel
freqentemente profundo da misria e de outros fatores sociais, econmicos e polticos
na determinao do estado da sade do indivduo, outros estudos demonstram que
indivduos so capazes de reconfigurar o contexto social no qual vivem e que isto tem
conseqncias positivas para a sade.
Essas observaes so importantes para lembrar-nos de que devemos cuidar para que,
em nome da luta contra a "tirania do indivduo", presente nos modelos tericos
biomdicos e da Promoo Sade behaviorista, no se corra o risco de criarmos uma
formulao que induza "tirania do coletivo". Este alerta deve-se ao fato de que
muitas leituras da Promoo Sade tendem a moldar uma noo de "empowerment"
que o reduz unicamente a aes polticas coletivas negando, portanto, o carter
multidimensional do poder. Embora o desenvolvimento crtico dos indivduos no seja
suficiente para a transformao da sociedade, ele absolutamente necessrio para que
ela ocorra, uma vez que o envolvimento em processos de mudana demanda um
mnimo de percepo do poder individual que sustente um processo produtivo de
convivncia nos espaos coletivos 16.
A politizao da sade e de estratgias de promoo no significa que apenas a ao
poltica direta que tem validade. Quer dizer, isto sim, que devemos sempre
"enquadrar os problemas de sade e sua soluo no seu contexto social, poltico e
econmico" 16 (p. 302). O "empowerment" pode dar-se tanto em nvel do coletivo
quanto da relao intersubjetiva, podendo ocorrer em distintos espaos da ao
sanitria, sejam eles o de promoo, de preveno, de cura e/ou de reabilitao.
Considero que um aspecto central do "empowerment" comunitrio seja a possibilidade
de que indivduos e coletivos venham a desenvolver competncias para participar da
vida em sociedade, o que inclui habilidades, mas tambm um pensamento reflexivo
que qualifique a ao poltica.
Entendo que esta noo demanda mais do que o "controle sobre os determinantes da
sade", o "controle dos indivduos sobre o prprio destino" 19. Ser dono do prprio
destino um processo, e uma condio, que demanda a aquisio de competncias
tais como o desenvolvimento da auto-estima e da confidncia pessoal; a capacidade de
analisar criticamente o meio social e poltico e o desenvolvimento de recursos
individuais e coletivos para a ao social e poltica.
Mais do que repassar informaes e induzir determinados comportamentos, o
"empowerment comunitrio" deve buscar apoiar pessoas e coletivos a realizarem suas
prprias anlises para que tomem as decises que considerem corretas, desenvolvendo
a conscincia crtica e a capacidade de interveno sobre a realidade.
9
O "empowerment comunitrio" pode ser considerado, portanto, como um processo de
validao da experincia de terceiros e de legitimao de sua voz e, ao mesmo tempo,
de remoo de barreiras que limitam a vida em sociedade. Indica processos que
procuram promover a participao, visando ao aumento do controle sobre a vida por
parte de indivduos e comunidades, a eficcia poltica, uma maior justia social e a
melhoria da qualidade de vida.
Consideraes finais
O estudo realizado conclui que "empowerment" um conceito ambguo, o que refora
achados de estudiosos da Promoo Sade quando afirmam, a exemplo de
Stevenson & Burke 20 (p. 54), que o discurso deste iderio sobre temas como a
"preveno de doenas, promoo sade, iatrogenia, 'empowerment' individual e
coletivo, redes sociais, cuidados domiciliar e s famlias podem facilmente converter-se
em justificativas ideolgicas para a privatizao e a desregulamentao dos servios
de sade, com tudo o que isto implica para a qualidade e a eqidade do cuidado
podendo, ao mesmo tempo, representar um arcabouo terico que suporta a
progressiva transformao e democratizao das polticas sociais".
Perante esta constatao, julgo de interesse nos perguntarmos: possvel estabelecer
critrios que nos ajudem a identificar o sentido poltico e ideolgico das estratgias e
prticas de Promoo Sade? O estudo em questo mostra que sim, sustentando a
pertinncia de tomar-se, como parmetro valorativo, o posicionamento da "Nova
Promoo Sade" em relao ao compromisso com a produo de sade e com a
produo de sujeitos reflexivos, autnomos e socialmente solidrios.
Para que isto ocorra fundamental a ampliao das prticas democrticas no campo
da sade, sendo til viabilizar estratgias que busquem garantir a participao de
sujeitos na definio do seu modo de encaminhar a vida e que valorizem, no cotidiano
do fazer sade, o encontro entre profissionais e usurios e as lutas pela garantia dos
direitos da cidadania.
O conceito/estratgia do "empowerment" comunitrio contribui para a consecuo dos
objetivos apontados, sendo-nos til para repensarmos prticas de educao para a
sade, de gesto de organizaes, de reorganizao do processo de trabalho em sade
e estratgias de participao comunitria.
A ttulo de exemplo, finalizo este trabalho destacando duas dessas interfaces que julgo
de especial relevncia para a consolidao do SUS no Brasil.
Contribuies do "empowerment comunitrio" para a educao sade
A implementao de prticas e processos que tenham como meta o "empowerment
comunitrio" demanda abordagens educativas que valorizem a criao de espaos
pblicos (rodas e grupos de discusso, colegiados, gestores etc.), que logrem
promover a participao dos indivduos e coletivos na identificao e na anlise crtica
de seus problemas, visando a elaborao de estratgias de ao que busquem a
transformao do status quo.
10
Sob a influncia de Paulo Freire, os tericos do "empowerment comunitrio" vm
preconizando a efetivao de um modelo pedaggico que assuma a "educao como
uma prtica da liberdade". Este projeto, que alguns denominam de "empowerment
education" e que poderia ser igualmente denominado de "educao popular" e/ou
"educao para a transformao" 19, procura romper com mtodos educativos
centrados no exerccio do "poder sobre" o outro, substituindo-o por mtodos que
valorizem o debate e a discusso de idias, opinies e conceitos com vistas soluo
de problemas ("poder com").
O "empowerment education" busca, portanto, contribuir para a emancipao humana
por meio do desenvolvimento do pensamento crtico e o estmulo a aes que tenham
como objetivo realizar a superao das estruturas institucionais e ideolgicas de
opresso.
Esta perspectiva pedaggica, derivada do "empowerment comunitrio", toma os
indivduos e grupos socialmente excludos como cidados portadores de direitos e do
"direito a ter direitos", distanciando-se do projeto behaviorista que tende a representar
os marginalizados como pessoas dependentes que devem ser ajudadas, socializadas e
treinadas. O "empowerment" transforma-se, neste contexto, em um ato poltico
libertador que se contrape concepo bancria de educao.
"Empowerment comunitrio" e a reorganizao dos servios de sade
A categoria "empowerment comunitrio" pode, igualmente, contribuir para superar
uma das grandes deficincias do movimento de Promoo Sade: a ausncia de
propostas consistentes de reorganizao das prticas assistenciais.
Ela pode nos instrumentalizar, por exemplo, no delineamento de aes que tenham
como objetivo a superao da desigualdade de poder que predomina na relao entre
os profissionais e usurios. Sugere-se, aqui, trabalhar com uma noo de parceria
entre profissionais, indivduos e comunidades no lugar da relao hierrquica que
confunde o trabalhador com o provedor de servios e o usurio com o cliente. A
incorporao do "empowerment comunitrio" s prticas assistenciais demanda que
novos modos de se fazer sade, incorporem como diretriz, uma postura que encare os
usurios na sua singularidade de sujeitos portadores de direito, em substituio a uma
perspectiva que entende os usurios como suplicantes e beneficirios dos servios.
No caberia aqui a viso reducionista que idealizando o trabalho de profissionais, que
atuam sobre o ambiente fsico e social, subestimam o papel desempenhado por
profissionais que prestam assistncia clnica ao usurio. Esta uma viso que encontra
respaldo na produo de destacados investigadores da Promoo Sade, a exemplo
de Labonte 17, no momento em que sustentam a importncia dos servios assistenciais
como um espao de realizao do "empowerment", uma vez que instituies
burocrticas e seus profissionais so passveis de mudana.
Este entendimento concorre para o fortalecimento de uma perspectiva que afirma a
necessidade de que, perante o esgaramento do tecido social brasileiro, se valorize a
rede de prestao de servios do SUS, procurando ampliar o sentido de suas aes,
visando a consolid-lo enquanto espao privilegiado de sociabilidade e politizao de
usurios, trabalhadores e gestores. Servios de sade que previnem a doena, que
curam e que reabilitam devem, no Brasil, ter como objetivo contribuir para o aumento
da capacidade reflexiva e de interveno de diferentes sujeitos sobre o social. Ao
11
contribuir para a constituio de cidados saudveis, conscientes de seu direito e
portadores do "direito a ter direitos", esses servios aumentam a possibilidade de
aes sociais que incidam positivamente sobre os mltiplos determinantes do processo
sade/doena.
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