Resumos Clnicos

Doena Renal Crnica

Doena Renal Crnica

Introduo
A Doena Renal Crnica (DRC) um conjunto de alteraes clnicas e laboratoriais causadas por
agresso persistente e irreversvel ao rim. Ela decorre de diversas condies clnicas, sendo
hipertenso e diabetes as principais causas de doena renal terminal. uma doena com
repercusses globais, que pode ser identificada em sua fase inicial com exames de baixo custo e,
assim, possibilitar a preveno de sua evoluo.

Diagnstico
Doena renal crnica definida como anormalidades da estrutura ou funo renal, presentes por
mais de 3 meses, com implicaes para a sade.
Os critrios para doena renal crnica so:

Marcadores de dano renal (um ou mais):

a) albuminria ( 30mg/24h ou razo albuminria/creatininria 30mg/g)
b) anormalidades do sedimento urinrio
c) anormalidades eletrolticas ou outras devido a doenas tubulares
d) anormalidades detectadas por histologia
e) anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem
f)

histria de transplante renal

Reduo da TFG < 60ml/min/1,73m2

A classificao da DRC divida em 5 estgios funcionais:

Estgio
Funo

de

Taxa

de

Filtrao

Glomerular

(mL/min/1,73m2)

Renal
1

> 90 com proteinria

60 a 89 com proteinria

3a

45 a 59

3b

30 a 44

15 a 29

< 15 ou em dilise
Fonte: Duncan (2014).

Para o clculo da depurao da creatinina, necessria a coleta de urina no perodo de 24 horas,

principal limitante da tcnica. O NATIONAL KIDNEY FOUNDATION KIDNEY DISEASE OUTCOMES
QUALITY INITIATIVE (NKF KDOQI) recomenda estimar a TFG, a qual pode facilmente ser calculada
com o uso de frmulas. O grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)
desenvolveu, a partir de coorte que incluiu indivduos com e sem DRC, uma equao, que uma
variao da frmula do MDRD, mas que apresenta melhor desempenho e previso de desfechos
adversos. As observaes de menor vis e maior acurcia da equao CKD-EPI em comparao
equao do estudo MDRD, particularmente nas faixas de TFG > 60 mL/min/1,73 m2, constituem o
racional para preconizar o seu uso clnico em substituio s equaes de estimativa da TFG at
ento utilizadas.
A presena de albuminria um marcador de dano renal altamente utilizado na prtica clnica. O
exame pode ser realizado com coleta de urina em 24 horas ou em amostra de urina (para facilitar
a realizao do exame). Algumas condies podem interferir na excreo de albumina e devem
ser descartadas antes de sua realizao (febre, infeco urinria, exerccio fsico).

Albuminria classificada como:

Exame

Normo

Micro

Macro

Amostra de urina nica

< 17 mg/L

17 a 173 mg/L

>

174

mg/L
Amostra de urina de 24 horas.

< 30 mg

30 a 299 mg

> 300 mg

Relao

< 30 mg/g

30 a 299 mg/g

>

Albuminria/Creatinria

300

mg/g

(em amostra)
Fonte: Duncan (2014).
Outras alteraes sugestivas de dano renal so: presena de cilindros patolgicos, hematria e
alteraes de exames de imagem.
No sedimento urinrio pode-se observar a presena de cilindros patolgicos: leucocitrios,
hemticos, epiteliais, granulosos, creos, largos e graxos. A presena de cilindros hialinos no so
tipicamente patolgicas, podendo ocorrer por alteraes fisiolgicas.
A presena de hematria em exame comum de urina (EAS/EQU ou urina tipo1) deve ser
comprovada com nova coleta aps 8 semanas. Persistindo a alterao, deve-se excluir causas
glomerulares, por meio da avaliao de hemcias dismrficas (o exame positivo com a presena
de mais de 70% de eritrcitos dismrficos na amostra) ou causas anatmicas (como nefrolitase).
No exame de imagem (ecografia de vias urinrias) os seguintes achados contribuem com a
identificao da causa da doena renal crnica: rim policstico, hidronefrose por obstruo, leso
cortical renal por infarto, pielonefrite ou refluxo vesico ureteral, massas renais ou tumores,
estenose de artria renal, assimetria renal (diferena de 1,5 cm entre os rins), perda da
diferenciao corticomedular e rins pequenos e ecognicos (a associao de ecogenecidade e rins
inferiores a 10 cm geralmente corresponde a dano renal irreversvel).

Sinais e Sintomas
Diversas condies representam risco para o desenvolvimento de doena renal crnica (DRC)
como diabetes, hipertenso, glomerulonefrite, uso de medicamentos nefrotxicos, nefrolitase,
hipertrofia prosttica benigna, estenose de artria renal, sndrome hepatorrenal, sndromes
genticas, entre outras. O declnio gradual da funo em pacientes com doena renal crnica
inicialmente assintomtico. Entretanto, diferentes sinais e sintomas podem ser observados com
falncia renal avanada, incluindo hipervolemia, hipercalemia, acidose metablica, hipertenso,
anemia e doena mineral ssea. O desenvolvimento de doena renal terminal (IRC classe V)
resulta numa constelao de sinais e sintomas conhecida como uremia. A progresso rpida da
doena renal definida como declnio sustendado na TFG > 5ml/min/1,73m2/ano.
Alguns achados clnicos e laboratoriais podem ser vistos em pacientes com estgio 4 e 5 conforme
o sistema acometido:

Neurolgico: letargia, sonolncia, tremores, irritabilidade, soluo, cimbra, fraqueza

muscular e dficit cognitivo.

Gastrointestinais: anorexia, nusea, vmito, gastrite, hemorragia, diarreia e hlito

urmico.

Cardiovascular ou pulmonar: hipertenso resistente ao tratamento, dispneia, tosse,

arritmia e edema.

Metablico e Endocrinolgico: Perda de peso, acidose metablica, hiperuricemia,

hipercalemia, galactorreia, diminuio de libido, impotncia.

Hematolgico: anemia e sangramento.

Urinrio: noctria e oligria.

Acompanhamento
O acompanhamento clnico visa retardar a progresso da doena renal e encaminhar no
momento adequado para avaliao de terapia substitutiva renal (dilise). Deve-se identificar os
fatores associados com a progresso da DRC. Esses fatores incluem causas de DRC, nvel de TFG,

nvel de albuminria, idade, sexo, raa, hipertenso, hiperglicemia, dislipidemia, tabagismo,

obesidade, histria de doena cardiovascular, exposio a agentes nefrotxicos, entre outros.
A evoluo da doena renal crnica varia de acordo com a causa base, porm algumas medidas
devem ser orientadas na ateno primria a sade como:
1) Diminuir ingesto de sdio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de cloreto de sdio, em
adultos.
2) Abandono de Tabagismo.
3) IMC alvo entre 20-25 Kg/m2.
4) Dieta com restrio proteica (0,8 g de protena/ kg de peso /dia) para pacientes com TFG
menor que 30 ml/min. Deve-se atentar para desnutrio desses pacientes.
5) Vacinaes: Influenza (anualmente), Pneumococo (a cada 5 anos) e Hepatite B (avaliar se
paciente foi vacinado e se houve resposta sorolgica. A vacina contra hepatite B no paciente
com DRC deve ser aplicada em dose dupla nos meses 0, 1, 2 e 6 para pacientes com anti-HBs
< 10 UI/mL. Deve-se repetir o esquema para os no respondedores e realizar novo anti-HBs
em 2 meses aps a ltima dose. Em pacientes no estgio 4 e 5 deve-se reavaliar o anti-HBs
anualmente e se valores se tornarem inferiores a 10 ui/mL, revacinar ).
6) Prevenir ou tratar rapidamente distrbios hemodinmicos evitando desidratao (diarreia,
vmito, uso excessivo de laxantes ou diurticos) ou episdios de hipotenso arterial.
7) Controle pressrico com valores menores que 140/90 (no diabticos) e 130/80 (diabticos).
8) Controle glicmico nos diabticos, com valores de hemoglobina glicada em torno de 7%. Alvo
menos rigoroso pode ser considerado em pacientes com hipoglicemias frequentes, incio
tardio do diabetes, doena micro ou macrovascular avanada e em idosos. (ver resumo
Diabetes Mellitus, disponvel no nosso site www.ufrgs.br/telessauders)
9) Evitar medicamentos nefrotxicos (como AINE, aminoglicosdeos, ltio) e ajustar dose quando
necessrio (como benzodiazepnicos, colchicina, digoxina, fenofibrato, metformina e
glibenclamida);
10) Pacientes com proteinria, em especial diabticos, se beneficiam com o uso de Inibidor da
Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores de Receptores da Angiotensina
(BRA). O uso concomitante das duas classes de medicamentos est contra-indicado devido a

piores desfechos clnicos e no h evidncia suficiente para recomendar a associao entre

IECA e BRA para prevenir a progresso da DRC. Deve-se tentar atingir, quando tolerado, a
dose alvo de cada medicao (40 mg/dia para enalapril, 150mg/dia para captopril ou 100
mg/dia para losartana). Ao iniciar a medicao, deve-se atentar se no ocorrer piora da
hipertenso, hipercalemia ou diminuio da TFG. Se houver uma queda da TFG maior que
30% deve-se suspender o medicamento e encaminhar para o nefrologista. No iniciar IECA
ou BRA para preveno primria de DRC em pacientes diabticos normoalbuminricos e
normotensos.
11) Estatinas reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes com TFG reduzida
(estgios 1 a 3) e dislipidemia.
12) Betabloqueadores reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes com TFG
reduzida e insuficincia cardaca.

Acompanhamento Laboratorial na Ateno Primria

Pacientes em risco para desenvolver DRC ou pacientes com DRC no estgio 1 e 2

(TFG maior que 60 ml/min e leso estrutural renal) devem realizar anualmente a TFG
(creatinina srica), exame sumrio de urina (EQU ou EAS ou urina tipo 1) e
Albuminria (Relao Albuminria/Creatinria ou microalbuminria amostra ou
albuminria em 24 horas) para avaliar evoluo.

Estgio 3a: avaliao anual da TFG, EQU, albuminria, hemograma, potssio, fsforo
e PTH. Essa avaliao deve ser semestral se o paciente no estgio 3a apresentar
microalbuminria.

Estgio 3b: avaliao semestral da TFG, EQU, hemograma, albuminria e potssio.

Avaliao anual de clcio, fsforo, PTH, protenas totais e fraes. Se houver anemia,
avaliar tambm ferritina e saturao de transferrina.

Pacientes em estgio 4 e 5 devem fazer acompanhamento conjunto com nefrologista

e avaliao laboratorial a cada 1 a 3 meses.

Realizar sorologia para hepatite b no incio do acompanhamento (anti-HBs, HBsAg e

Anti-HBc) dos pacientes com DRC. Pacientes em estgio 4 e 5 devem repetir anti-HBs
anualmente.

Principais complicaes associadas a perda de funo renal

Anemia
Hemoglobina < 13g/dl em homens e < 12g/dl em mulheres. Medir nveis hematimtricos:

se TFG 60ml/min/1,73m2 quando clinicamente indicado

anualmente em TFG entre 30-59ml/min/1,73m2

2 vezes ao ano em pacientes com TFG < 30ml/min/1,73m2

Doena ssea
Dosar clcio, fsforo, PTH e fosfatase alcalina pelo menos uma ocasio em pacientes com
TFG < 45 ml/min/1,73m2.
Se TFG < 45 ml/min/1,73m2 manter fsforo dentro da normalidade.
Quando TFG < 45ml/min/1,73m2 nvel alvo de PTH no conhecido. Se PTH estiver no
limite superior avaliar hiperfosfatemia, hipocalcemia e deficincia de vitamina D. No
prescrever vitamina D rotineiramente na ausncia de deficincia.

Acidose metablica
Em pacientes com IRC e HCO3 < 22mmol/L recomenda-se suplementao com bicarbonato
via oral para mant-lo dentro dos valores da normalidade.

Quando encaminhar
O encaminhamento para o Nefrologista visa investigar causas de doena renal crnica que
no foram possveis identificar na ateno primria, bem como acompanhar pacientes em
estgio avanando de DRC em vistas a terapia renal substitutiva.
As seguintes situaes configuram motivos de encaminhamento por Doena Renal Crnica ao
nefrologista:

 Taxa de Filtrao Glomerular < 30 ml/min/1,73m2 (Estgio 4 e 5);

Proteinria
o

Microalbuminria e TFG menor que 60ml/min em no diabticos

Macroalbuminria para todos os pacientes, independente da TFG (diabticos ou

no);

Hematria persistente de origem glomerular;

Alteraes Anatmicas que justifiquem a perda de funo renal;
Perda rpida da funo renal (>5 mL/min/1,73m2 em um perodo de 6 meses, em uma
linha de base < 60 ml/min/1,73m2, confirmado em 2 exames.)
Presena de cilindros com potencial patolgico (creos, largos, graxos, epiteliais,
hemticos ou leucocitrios).

Referncia
1) Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina Ambulatorial
Condutas de ateno primria baseadas em evidncias. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; 2013.
2) Gusso G, Lopes JMC (Org). Tratado de Medicina de Famlia e Comunidade. Porto Alegre:
Artmed; 2012.
3) ONeill, WC. Radiologic assessment of renal disease. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate,
Inc., 2014. [atualizada em 25 abr 2014; acesso em 02 jun 2014].
4) Wald, R. Urinalysis in the diagnosis of kidney disease. [Internet]. Waltham (MA): UpToDate,
Inc., 2014. [atualizada em 14 nov 2013; acesso em 02 jun 2014].
5) Singh,

AK.

Protein

restriction

and

progression

of

chronic

kidney

disease.

[Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. [atualizada em 16 may 2014; acesso em 02
jun 2014].
6) Rosenberg, M. Overview of the management of chronic kidney disease in adults.
[Internet]. Waltham (MA): UpToDate, Inc., 2014. [atualizada em 31 jan 2013; acesso em 02
jun 2014].
7) National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for the evaluation and
management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements (2013), v3.