Sunteți pe pagina 1din 12

Asistenţa Primară a Stării de Sănătate

Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile


Asist. drd. Mioara Matei

STRUCTURA PROGRAMELOR PENTRU


SUPRAVEGHERE ŞI CONTROL

DEFINIŢIE: Supravegherea epidemiologică (S.E.) a bolilor transmisibile şi netransmisibile


reprezintă sistemul de culegere activă sistematică, analiză şi interpretare a datelor
de sănătate esenţiale pentru planificarea, aplicarea şi evaluarea măsurilor de
sănătate publică, strâns legate de difuzarea periodică a acestor date celor interesaţi.

 finalitatea supravegherii este aplicarea datelor în prevenirea şi controlul îmbolnăvirilor;


 majoritatea ţărilor lumii au programe naţionale de supraveghere a unor boli;
 la noi în ţară:
 supravegherea şi controlul bolilor infecţioase;
 imunizări;
 supravegherea şi controlul tuberculozei;
 supravegherea şi controlul infecţiei HIV/SIDA;
 prevenţia şi controlul bolilor cu transmitere sexuală;
 prevenţia şi combaterea bolilor cardiovasculare;
 prevenţia şi controlul în patologia oncologică.

S.E. în sănătatea publică, definită ca mai sus, diferă net de supravegherea medicală care
se referă la supravegherea contacţilor de boli infecţioase pe durata maximă a perioadei de
incubaţie a bolii respective pentru a depista precoce apariţia semnelor de boală.

Sistemele de supraveghere diferă de sistemele de informare sanitară (naşteri, decese, foi
de observaţie de spital) care pot să nu fie active, să nu includă difuzarea periodică a
rezultatelor şi pot să nu fie aplicate specific în prevenirea şi controlul îmbolnăvirilor.

CLASIFICARE – după natura investigaţiilor utilizate:


1. Supraveghere epidemiologică generală, prevenţională;
2. Supraveghere epidemiologică specială:
 S.E. de combatere în focar;
 S.E. în stadiul de eradicare a unor maladii;
Observaţii:- Faza de eliminare semnalează dispariţia cazurilor de boală clinic
manifestă, dar nu şi a infecţiilor subclinice, deci nici a agentului etiologic, care
persistă în populaţie.
- O boală este adusă în faza de eradicare dacă agentul cauzal (sălbatic sau
vaccinal) a dispărut din natură. Unica boala infecţioasă eradicată până acum pe glob
este variola (1980); urmează poliomielita în 2008.

S.E. a “import-exportului” de boli transmisibile;
 supraveghere seroepidemiologică;
 S.E. a unor boli netransmisibile.
1
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

ETAPELE SUPRAVEGHERII sunt:


1. culegerea datelor;
2. prelucrarea datelor;
3. interpretarea datelor;
4. difuzarea concluziilor către cei care sunt surse de date şi către cei care răspund de luarea
deciziilor.

PROGRAMUL PENTRU SUPRAVEGHERE


EPIDEMIOLOGICĂ A POLIOMIELITEI ÎN ROMÂNIA

Obiectivul supravegherii: certificarea eradicării poliomielitei în România

Modalităţi de realizare:
1) Vaccinarea de rutină a copiilor cu cel puţin 3 doze de vaccin anti-poliomielită oral
(VPOT - preparat din virus viu atenuat)

vaccinul = preparat antigenic derivat dintr-un agent patogen specific sau puternic
înrudit cu acesta, capabil să inducă la un subiect receptiv un răspuns imunitar protectiv
faţă de agresiunea respectivă

schema de vaccinare la noi: 4 doze de VPI la vârsta de 2, 4, 6, 12 luni şi 1 doză de
VPOT la 9 ani (clasa a III-a)
2) Organizarea “zilelor naţionale de vaccinare” şi a campaniilor de vaccinare “din casă în
casă” ~ ocazional, când decide Ministerul Sănătăţii;
3) Supravegherea paraliziei acute flasce (PAF) la copii < 15 ani care implică:
• depistarea activă şi pasivă a cazurilor şi raportarea săptămânală, inclusiv raportare 0;
• investigarea etiologiei poliomielitice pentru toate cazurile de PAF la nivelul Centrului
de Referinţă din Institutul Cantacuzino Bucureşti;
• supravegherea evoluţiei clinice a cazurilor de PAF timp de 60 de zile de la debutul
sindromului motor;
• raportarea de către Ministerul Sănătăţii, săptămânal, la OMS a frecvenţei cazurilor de
PAF şi a rezultatelor investigaţiilor virusologice ale materiilor fecale privind circulaţia
virusurilor poliomielitei în populaţie (cazuri şi contacţi).

• Ultimul caz de poliomielită cu virus sălbatic, în România, a fost în anul 1992 → de atunci
cazuri de paralizie poliomielitică asociată cu vaccinarea (PPAV) – până în 2002 când
România a fost declarată zonă liberă de poliomielită

2
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei


Datorită particularităţilor condiţiilor de igienă ale populaţiei din România nu s-a putut
trece la folosirea schemei secvenţiale (VPOT + VPI) → schemă care îmbină avantajele
celor 2 tipuri de vaccinuri.
• De la 1 decembrie 2008 s-a trecut la schema secvenţială (VPI + VPOT)

PROGRAMUL PENTRU SUPRAVEGHERE


EPIDEMIOLOGICĂ A RUBEOLEI ÎN ROMÂNIA

Obiectivul supravegherii: reducerea incidenţei sindromului rubeolei congenitale (SRC) la


0,01/1000 nn. vii (3 cazuri/an) în România până în 2010.

Modalităţi de realizare:
A. Supravegherea cazului cu SRC:
1) orice copil sub 1 an cu:
 surditate;
 boli cardiace congenitale (stenoză de arteră pulmonară, defect septal
ventricular);
 afecţiuni oculare
este considerat suspect SRC ~ poate fi diagnosticat într-o unitate sanitară (maternitate,
policlinică, spital de boli infecţioase) care va raporta cazul la ASP şi va recolta ser pentru
investigaţii de laborator;
2)
ASP (medicul epidemiolog) completează fişa de declarare, stochează probele şi le
transportă către Institutul Cantacuzino Bucureşti;
3)
laboratorul Institutului Cantacuzino testează serul şi trimite datele către ASP (sursa de
date) şi săptămânal către M.S. (factorul de decizie):
dacă: - IgM = negativ → caz infirmat;
- IgM = pozitiv → SRC confirmat cu laboratorul.

B. Vaccinarea antirubeolă (la fetele de clasa a VIII-a) a fost introdusă în Programul Naţional
de Imunizări (PNI) din anul 2003 – se realizează cu monovaccin anti-rubeolă;

C. Din 2004 ~ introducerea RPR (trivaccin anti – rubeolă-parotidită – rujeolă) în PNI → cu


administrare la vârsta de 12-15 luni şi revaccinare la vârsta de 7 ani.

3
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

PROGRAMUL PENTRU SUPRAVEGHERE


EPIDEMIOLOGICĂ A GRIPEI ÎN ROMÂNIA

Obiective: identificarea precoce a riscului de apariţie a unei epidemii şi instituirea măsurilor


adecvate de control.

Modalităţi de realizare:
A. Vaccinarea selectivă anti-gripă a populaţiei (grupurile cu risc):
 se efectuează în intervalul 15 octombrie – 31 decembrie (în sezon preepidemic);

 grupurile cu risc crescut de complicaţii datorate gripei sunt: persoane (adulţi şi copii) din

instituţii de asistenţă socială, vârstnici (persoane > 65 ani), gravide, imunosupresaţi


(persoane cu afecţiuni cronice pulmonare, cardio-vasculare, hepatice şi renale; persoane
infectate cu HIV), persoane cu afecţiuni metabolice (diabet zaharat), copii şi adolescenţi
(6 luni-18 ani) care au fost supuşi tratamentului îndelungat cu aspirină (au risc de a
dezvolta sindrom Reye după gripă);
 grupuri cu risc ocupaţional: personalul medico-sanitar, salariaţii instituţiilor de asistenţă

medico-socială a copiilor şi vârstnicilor, personalul din învăţământ, armată, servicii


publice.

B. Supravegherea circulaţiei virusurilor gripei şi monitorizarea frecvenţei şi gravităţii


afecţiunilor medicale compatibile cu gripa:
1.
Supravegherea sezonieră a frecvenţei afecţiunilor respiratorii:
 constă în raportarea săptămânală a cazurilor noi de îmbolnavire şi deces prin

următoarele grupe de afecţiuni: gripă, infecţii acute ale căilor respiratorii superioare
cu alte virusuri, pneumonii şi bronhopneumonii;
 toate unităţile sanitare raportează la ASP → săptămânal la Ministerul Sănătăţii;

 creşterea lentă şi constantă a incidenţei = indiciu al intensităţii circulaţiei

virusului gripal în populaţie.


2.
Supravegherea în sistem santinelă are ca obiective:
 calcularea “excesului de morbiditate” prin afecţiuni acute ale aparatului

respirator ~ exprimă severitatea epidemiei (creşterea faţă de aceiaşi indicatori din


anii anteriori semnifică debutul unei epidemii);
 cunoaşterea valorilor absenteismului şcolar sau ocupaţional (săptămânal);

 înregistrarea spitalizărilor şi solicitărilor serviciilor de ambulanţă pentru infecţii

acute ale aparatului respirator şi complicaţii (pulmonare şi cardiace);


 înregistrarea consumului de medicamente cu uz in infecţiile acute ale aparatului
respirator;
 efectuarea investigaţiilor serologice, virusologice, epidemiologice,
epizootologice (virusurile aviare).

4
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei
3.
Supravegherea seroepidemiologică:
 se realizează conform metodologiei stabilite de către Institutul Cantacuzino
Bucureşti = Centrul Naţional de Referinţă pentru Gripă (se investighează virusurile
gripei A şi B prin reacţia de inhibare a hemaglutinării) ~ vezi stagiul 3
(Seroepidemiologia în gripă).

C. Prevenirea gripei cu antivirale – se poate recomanda la persoanele cu risc, nevaccinate.

D. Pregătirea reţelei sanitare pentru prevenirea consecinţelor unei posibile epidemii de


gripă:
 instruirea periodică a personalului medico-sanitar privind situaţia
epidemiologică de etapă, cu măsurile care se impun (obligativitatea raportării
morbidităţii);
 asigurarea cooperarii populaţionale (prin educaţie pentru sănătate: evitarea

aglomeraţiilor, igienizare individuală şi globală, nutriţie, evitarea suprasolicitării);


 carantinarea unităţilor spitaliceşti, interzicerea vizitelor în unităţile de copii.

5
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

PROGRAME DE SUPRAVEGHERE EPIDEMIOLOGICĂ ÎN


BOLILE NETRANSMISIBILE

A. SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ ÎN BOLILE


CARDIOVASCULARE

Etape:
1. Identificarea priorităţilor
2. Definiţia de caz: expunere la factorul de risc (FR) / boală
3. Culegerea informaţiilor: algoritmul sistemului de raportare
4. Analiza datelor
5. Personalul implicat
6. Feedback-ul acţiunilor

1. Identificarea priorităţilor
Etape:
a. culegerea informaţiilor anterioare privitoare la prevalenţa BCV şi FR la nivel
zonal
b. studiu transversal pentru evaluarea prevalenţei FR cardiovascular la populaţia
asistată
c. studiu prospectiv pentru ierarhizarea FR după puterea de asociere cu BCV (RR
sau OR > 2)

2. Definiţia de caz
a. verificarea ca fiecare FR identificat să corespundă definiţiei

Exemplu: Obezitatea – definită ca obezitate abdominală


- circumferinţa abdominală
Bărbaţi Femei
Normal 94-101 cm 80-87 cm
Obezitate abdominală ≥ 102 cm ≥ 88 cm

b. evaluarea corectă a diagnosticului şi încadrarea formei clinice după definiţia de caz

6
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

Exemplu: HTA (după Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie, 2003)

Definiţia şi clasificarea nivelelor HTA:


• TA optimă < 120 / < 80 mm Hg
• normală = 120-129 / 80-84 mm Hg
• normal înaltă = 130-139 / 85-89 mm Hg
• HTA grd. I (uşoară) = 140-159 / 90-99 mm Hg
• HTA grd. II (moderată) = 160-179 / 100-109 mm Hg

HTA grd. III (severă) ≥ 180 / ≥ 110 mm Hg

HTA sistolică izolată ≥ 140 / < 90 mm Hg.

3. Algoritmul sistemului de raportare

Nivel periferic MS, MF, MP MS, MF, MP

Nivel intermediar CNAS DSP, ISP, UMF

Nivel central Ministerul Sănătăţii

Nivel internaţional OMS, CDC, altele

MS = medic specialist MF = medic de familie MP = medic primar

4. Analiza datelor
Etape:
a. crearea bazei de date şi verificarea înregistrării corecte a informaţiilor
b. aplicarea algoritmului de calcul al riscului global şi stratificarea acestuia pentru
cuantificarea prognosticului prin intermediul unor soft-uri (programe informatice)
adaptate

7
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei
Factori care influenţează prognosticul (după: Ghidul Societăţii Europene de
Hipertensiune, 2003)
Factori de risc cardiovascular:
• niveluri sistolice şi diastolice ale TA crescute
• bărbaţi > 55 ani
• femei 65 > ani
• fumatul
• dislipidemia:
- colesterol total > 6,5 mmol/l sau > 250 mg/dl
sau
- LDL-colesterol > 4 mmol/l sau > 155 mg/dl
sau
- HDL-colesterol < 1 mmol/l sau < 40 mg/dl la barbati
< 1,2 mmol/l sau < 48 mg/dl la femei
• istoric familial de BCV prematură:
- bărbaţi < 55 ani
- femei < 65 ani
• obezitate abdominală → circumferinţa abdominală:
- bărbaţi ≥ 102 cm
- femei ≥ 88 cm

proteina C reactivă ≥ 1 mg/dl

5. Personalul implicat
Etape:
a. Motivarea personalului implicat prin sistemul de contract cu CNAS
b. Formarea medicală continuă a personalului implicat în supravegherea BCV
(epidemiologie descriptivă şi analitică, recomandările Ghidurilor de practică,
utilizarea PC)
c. Sistem de control şi competiţie pentru creşterea calităţii prestaţiei

6. Feedback-ul acţiunilor

CONCLUZII:
Sistemul Naţional de Supraveghere trebuie să fie SMART = Simplu, cu obiective
Măsurabile, orientat spre Acţiune, Realist, la Timp

Obiectivele programului de supraveghere:


8
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

• determinarea prevalenţei bolilor cardiovasculare (BCV) în populaţie;


• depistarea factorilor de risc pentru BCV.

Modalităţi de realizare:
1. Triajul epidemiologic (screening) pentru determinarea prevalenţei bolilor
cardiovasculare în populaţia generală şi în populaţia din unităţile de asistenţă
medico-socială a vârstnicilor → prin ancheta epidemiologică (fişa chestionar) şi prin
consultaţii curente la nivelul cabinetului medicului de familie;
2. Triajul epidemiologic (screening) pentru depistarea factorilor de risc în bolile
cardiovasculare (dislipidemie ~ determinarea valorilor colesterolului total prin
metode biochimice; hiperglicemie = valori ale glicemiei > 120 mg/dl ~ prin
determinarea glicemiei cu ocazia diferitelor controale medicale )
3. Triajul epidemiologic (screening) pentru determinarea prevalenţei HTA în populaţie
~ prin măsurarea tensiunii arteriale, ocazional sau în cadrul examenelor de bilanţ (la
angajare, în perioada gravidităţii) la cabinetul medicului de familie;
4. Educaţia pentru sănătate, individuală şi în grup a pacienţilor cu factori de risc
→ constă în:
- corectarea factorilor de risc modificabili: comportamentali (stres, sedentarism,
fumat);
- corectarea HTA, obezităţii, dislipidemiilor;
- însuşirea unui stil de viaţă sănătos (evitarea comportamentelor nesanogene)
5.
Supravegherea se finalizează prin raportarea trimestrială a următorilor indicatori
către factorii de decizie:
- numărul de teste screening în BCV
- numărul de studii epidemiologice efectuate
- numărul de programe de pregătire a personalului medical
- valoarea incidenţei bolilor cardio-vasculare
- mortalitatea specifică prin BCV.

B. SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICĂ ÎN CANCERE


9
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

1. Identificarea priorităţilor
Etape:
• culegerea informaţiilor anterioare privitoare la prevalenţa cancerelor şi FR la
nivel zonal
• studiu transversal pentru evaluarea prevalenţei FR pentru cancere la
populaţia asistată
• studiu analitic, de cohortă sau caz-martor pentru ierarhizarea FR după
puterea de asociere cu neoplasmele (RR sau OR > 2)

2. Definiţia de caz
a) verificarea ca fiecare FR identificat să corespundă definiţiei

Exemple:
1. Menarha precoce

Definiţie: apariţia menstruaţiei înaintea vârstei de 12 ani
2. Debutul precoce al vieţii sexuale

Definiţie: începerea vieţii sexuale înainte de 20 de ani
3. Prima sarcină după vârsta de 30 de ani

Definiţie: prima sarcină la termen, prematură sau oprită în evoluţie după vârsta de 30
de ani
4. Menopauza tardivă

Definiţie: ultima menstruaţie din viaţa femeii la vârste peste 52 de ani
5. Tratamente hormonale cu contraceptive orale cu doze crescute de estrogeni

Definiţie: doze de estrogeni > 0,625mg/pilulă
 Perioada de timp 5 ani
6. Tabagism

Definiţie:
- Tabagism activ > 5 ţigarete/zi, timp de ≥ 3 ani
- Tabagism pasiv: expunere > 3 ore/zi într-un spaţiu închis, timp de ≥ 3
ani

b) evaluarea corectă a diagnosticului şi încadrarea formelor de cancer după definiţia de caz

Exemplu: Stadializare FIGO a cancerului cervical (1994, 1995):


CARCINOM PREINVAZIV:

stadiul 0 = carcinom in situ (intraepitelial)
CARCINOM INVAZIV:

stadiul I
10
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

• IA = leziune invazivă diagnosticată numai microscopic; profunzimea


maximă a invaziei, de la baza epiteliului, 5mm; extensia maximă în
suprafaţă, 7mm
 IA1 = invazie maximă a stromei: 3mm în profunzime şi 7 mm în
suprafaţă
 IA2 = invazia stromei între 3 şi 5 mm în profunzime şi 7 mm în
suprafaţă
• IB = leziuni detectate clinic, limitate la col sau leziuni preclinice mai
avansate decât IA
 IB1 = leziuni până la 4 cm
 IB2 = leziuni peste 4 cm
 stadiul II
• IIA = absenţa invaziei parametriale
• IIB = invazia parametrului

stadiul III = leziune extinsă la peretele pelvin; invazia 1/3 inferioare a
vaginului; hidronefroză sau rinichi nefuncţional
• IIIA = invazia 1/3 inferioare a vaginului
• IIIB = extensie la peretele pelvin, hidronefroză sau rinichi nefuncţional

stadiul IV = leziune extinsă în afara pelvisului sau invazie clinică a mucoaselor
vezicală sau rectală
• IVA = diseminare la organele adiacente
• IVB = diseminare la distanţă

4. Algoritmul sistemului de raportare

Nivel periferic MS, MF, MP

Nivel intermediar Registru de cancer, DSP, ISP

Nivel central Ministerul Sănătăţii

Nivel internaţional OMS, CDC, altele

MS = medic specialist MF = medic de familie MP = medic prima

5. Analiza datelor
11
Asistenţa Primară a Stării de Sănătate
Programe de supraveghere în bolile transmisibile şi netransmisibile
Asist. drd. Mioara Matei

 crearea bazei de date şi verificarea înregistrării corecte a informaţiilor

6. Personalul implicat
Etape:
• Motivarea personalului implicat prin sistemul de contract cu CNAS
• Formarea medicală continuă a personalului implicat în supravegherea cancerelor
(epidemiologie descriptivă şi analitică, recomandările Ghidurilor de practică,
utilizarea PC)
• Sistem de control şi competiţie pentru creşterea calităţii prestaţiei

7. Feedback-ul acţiunilor

Obiectivele programului:
• determinarea prevalenţei cancerelor în populaţie;
• depistarea factorilor de risc pentru cancer (viaţa sexuală cu debut precoce, naşteri şi
avorturi repetate, contraceptivele orale cu doze crescute de estrogeni administrate > 5 ani
la femeile foarte tinere sau foarte în vârstă ~ pentru cancerul de col uterin)
• depistarea cancerului incipient prin diverse metode (laborator, imagistică).

Modalităţi de realizare:

 Triajul epidemiologic (screening) pentru depistarea precoce a cancerului de col


uterin (examen citodiagnostic Babeş-Papanicolau)
 Triajul epidemiologic (screening) pentru depistarea precoce a cancerului mamar
(autoexaminarea sânilor, examen clinic, mamografie)
 Triajul epidemiologic (screening) pentru depistarea altor cancere cu incidenţă mare
(cancer de colon, cancer bronho-pulmonar etc.);
 Instruirea şi reinstruirea medicilor de familie şi a altor specialişti;
 Educaţia pentru sănătate, individuală şi în grup, a pacienţilor cu factori de risc;
 Raportarea către factorii de decizie (Ministerul Sănătăţii) a următorilor indicatori:
a)
lunar - număr de bolnavi trataţi pe stadii;
- număr de bolnavi trataţi pe tipuri de terapie;
b) trimestrial - număr persoane examinate prin screening (cancer de col uterin
şi cancer mamar);
- valorile incidenţei cazurilor diagnosticate pe stadii;
- număr decese prin cancere.

12