SuplementoNOV2011 4

CONTENIDO
Volumen 11 Suplemento 4 / Noviembre de 2011
PRIMER CONSENSO COL

OMBIANO EN LESIN RENAL AGUDA
COLOMBIANO
Introduccin ............................................................................................................. 65
Definicin de lesin renal aguda ............................................................................. 71
Manejo preventivo para la presentacin de lesin renal aguda ............................. 74
Lesin renal aguda y sndrome hepatorenal ............................................................ 84
Lesin renal aguda y sndrome de compartimento abdominal ............................... 88
Lesin renal aguda y sndrome de lisis tumoral ....................................................... 91
Lesin renal aguda y rabdomiolisis .......................................................................... 93
Lesin renal aguda en posoperatorio de ciruga cardaca ....................................... 96
Lesin renal aguda y lesin pulmonar ................................................................... 100
Consideraciones especficas en el manejo del paciente con IRA y
requerimiento de terapia de soporte renal ............................................................ 104
Impacto y utilidad del soporte renal en la lesin renal aguda ............................... 112
Dilisis peritoneal en pacientes con lesin renal aguda ........................................ 126
Referencias ............................................................................................................. 131
Primer Consenso Colombiano en Lesin Renal Aguda
NCLEO OPERA
TIVO
OPERATIVO
Juan Guillermo V
argas, ngel MD MACP
Vargas,
Mdico Internista Especialista en Nefrologa

Pontificia Universidad Javeriana
Especialista en Epidemiologa Clnica
Universidad El Bosque
Hospital Militar Central
Docente Universidad del Rosario
Docente Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Jorge Enrique Echeverri Sarmiento, MD

Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Fundacin Universitaria Sanitas
Director Mdico Servicio de Nefrologa Hospital Militar Central
Coordinador Nefrologa Crtica Hospital Universitario San Ignacio
Clinical and Research ICU Fellow Austin Hospital, Melbourne, AU.
Profesor Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada y Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Carmelo Dueas Castell, MD
Mdico Internista Especialista en Neumologa

Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Clnica Bocagrande, Cartagena
Docente Universidad de Cartagena.
Cartagena, Colombia
Guillermo Ortiz Ruiz, MD
Mdico Internista; Especialista en Neumologa; Especialista en Epidemiologa; Especialista en Medicina Crtica

y Cuidado Intensivo Adultos.
Director Posgrado Medicina Interna y Neumologa, Universidad El Bosque.
Coordinador Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Santa Clara ESE
Bogot, Colombia
Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda
61
COMIT CONSENSO
Freddy Ardila Celis, MD
Mdico Internista Especialista en Nefrologa.
Director Mdico Unidad Renal Hospital Santa Clara
Docente Universidad de la Sabana
Bogot, Colombia
Luis Horacio Atehorta Lpez, MD
Mdico Internista. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo.
Coordinador Programa de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Universidad de Antioquia.
Unidad de Cuidado Intensivo Cardiovascular y de Trasplantes, Hospital Universitario San Vicente de Pal.
Medelln, Colombia
Alfonso Bunch Forero, MD
Gerente Mdico Nacional RTS
Bogot, Colombia
Carmelo Dueas Castell, MD
Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Clnica Bocagrande Cartagena
Docente Universidad de Cartagena.
Cartagena, Colombia
Jorge Enrique Echeverri Sarmiento, MD
Fundacin Universitaria Sanitas
Director Mdico Servicio de Nefrologa Hospital Militar Central
Coordinador Nefrologa Crtica Hospital Universitario San Ignacio
Clinical and Research ICU Fellow Austin Hospital, Melbourne, AU.
Profesor Universidad Militar Nueva Granada y Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia
Mara Cristina Florin, MD
Mdica Internista Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo
Especialista en Epidemiologa
Coordinadora UCI Hospital Departamental Sofa ESE
Docente Universidad de Caldas
Manizales, Colombia
62
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Volumen 11 Suplemento 4
Manuel Andrs Garay Fernndez, MD

Hospital Santa Clara ESE
Profesor Universidad Javeriana
Profesor Universidad El Bosque
Bogot, Colombia
Marcela Granados, MD, FCCM
Mdica Internista - Intensivista
Jefe UCI Adultos Fundacin Valle del Lili
Directora Especializacin en Cuidado Intensivo
Fundacin Clnica Valle del Lili - Universidad del Valle
Santiago de Cali, Colombia
Alejandra P
atricia Molano TTrivio,
rivio, MD
Patricia
Mdica Internista Especialista en Nefrologa
Directora Mdica Unidad Renal
Fundacin Cardioinfantil
Bogot, Colombia
Juan Diego Montejo Hernndez, MD
Director Mdico Unidad Renal RTS Agencia Medelln
Coordinador Posgrado Medicina Interna Universidad Pontificia Bolivariana
Medelln, Colombia.
Mario David Munvar Barrera, MD
Mdico Nefrlogo RTS Sucursal Barranquilla
Barranquilla, Colombia
Guillermo Ortiz Ruiz, MD
Mdico Internista ; Especialista en Neumologa; Especialista en Epidemiologa; Especialista en Medicina Crtica y
Cuidado Intensivo Adultos.
Director Posgrado Medicina Interna y Neumologa, Universidad El Bosque.
Coordinador Unidad de Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara ESE
Bogot, Colombia
Silvia Quinez, MD
Mdica Internista Especialista en Nefrologa
Hospital Santa Clara ESE
Bogot, Colombia
Juan Guillermo V
argas ngel, MD, MACP
Vargas
Especialista en Epidemiologa Clnica
Universidad El Bosque
Hospital Militar Central
Docente Universidad del Rosario
Bogot, Colombia
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Juan G. Vargas, Jorge E. Echeverri, Freddy Ardila, Luis H. Atehorta, Alfonso Bunch, Carmelo Dueas, Mara
C. Florin, Manuel A. Garay, Marcela Granados, Alejandra P. Molano, Juan D. Montejo, Mario Munvar, Guillermo
Ortiz, Silvia Quinez y representantes de los comits de la Asociacin Colombiana de Medicina Intensiva y
Cuidado Intensivo (AMCI) y de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial (ASOCOLNEF).
Correspondencia:
Juan Guillermo Vargas ngel / Jorge Enrique Echeverri Sarmiento.
Direccin: Calle 94 No. 15-32 oficina 309 Telfono : 621 5193
E-mail: juanguillermovargas@gmail.com / je.echeverri.s@gmail.com
Palabras clave:
Lesin renal aguda, insuficiencia renal aguda, falla renal aguda, consenso, terapias de remplazo renal, prevencin.
Key words:
Acute Kidney Injury, consensus, renal replacement therapy, prevention.
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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 11 (supl. 4): 61-)))).
Introduccin
El concepto de lesin renal aguda en los ltimos aos ha sido tema de mltiples investigaciones y el origen de
mltiples discusiones y controversias.
La incidencia encontrada en la literatura tiene una gran variabilidad, principalmente por las mltiples definiciones utilizadas. Se estima que alrededor del 25% de los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) pueden desarrollar lesin renal aguda, as como un 5% de todos los hospitalizados. La mortalidad
vara entre el 15 y 60%, especialmente en el contexto de sepsis y pacientes quirrgicos.
La Asociacion Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo (AMCI) y la Asociacion Colombiana de
Nefrologa (ASOCOLNEF) decidieron realizar un consenso de diagnstico y manejo de lesin renal aguda,
basado en la revisin exhaustiva de la literatura mdica; y teniendo en cuenta las diferencias existentes entre
los paises desarrollados que redactaron las publicaciones y el Sistema de Salud de Colombia.
El Consenso Colombiano en Lesin Renal Aguda desarroll tres objetivos fundamentales:
- Revisin de la literatura disponible sobre la lesin renal aguda, en relacin con su definicin, manejo
especfico en grupos de riesgo y terapias de soporte renal.
- Aplicacin de las recomendaciones para diagnstico y manejo de los pacientes con lesin renal aguda, de
acuerdo con la estructura y organizacin del Sistema de Salud de Colombia.
- Promocin de la implementacin de las recomendaciones en la prctica clnica y de investigacin local y
nacional en lesin renal aguda.
Este consenso es de alta prioridad y por lo tanto requiere una evaluacin que siga la metodologa de la
Medicina Basada en la Evidencia, para darle la solidez necesaria para la orientacin de la prctica clnica en los
pacientes con lesin renal aguda. La AMCI y ASOCOLNEF comisionaron un panel de expertos, con la tarea de
generar un consenso basado en evidencia, que tuviese relevancia clnica. El consenso est dirigido a una
amplia audiencia, ubicada en diferentes campos: medicina general, cuidado intensivo, nefrologa, medicina
de urgencias, anestesiologa, medicina interna, ciruga, enfermera y medicina de trasplantes, as como para
los dems trabajadores de la salud involucrados en el cuidado de pacientes con lesin renal aguda.
Los tpicos seleccionados para el consenso se incluyen en once grandes grupos:
1. Identificacin de los pacientes con lesin renal aguda.
2. Medidas de prevencin para el desarrollo de lesin renal aguda.
3. Lesin renal y disfuncin heptica.
4. Lesin renal asociada con hipertensin abdominal.
5. Sndrome de lisis tumoral y lesin renal aguda.
6. Rabdomiolisis y lesin renal aguda.
65
7. Lesin renal en pacientes con ciruga cardaca.

8. Lesin renal aguda y lesin pulmonar.
9. Intervenciones mdicas para el manejo de la lesin renal aguda y soporte nutricional en lesin renal aguda.
Generalidades del soporte renal agudo. Mantenimiento de los fluidos extracorpreos y anticoagulacin.
Medidas para optimizar la tolerancia hemodinmica en hemodilisis.
10. Impacto y utilidad del soporte renal agudo en la lesin renal aguda. Cundo iniciar las terapias de reemplazo renal. Consideraciones tcnicas en las diferentes modalidades de soporte renal. Cul modalidad de
soporte elegir. Dosis de las terapias de soporte renal agudo.
11. Dilisis peritoneal en lesin renal aguda.
La definicin adoptada por el Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda es la propuesta por la Red de
Lesin Renal Aguda (Acute Kidney Injury Network) y la clasificacin RIFLE, ampliamente utilizadas en la prctica clnica diaria y que han sido parte de los criterios de inclusin en los estudios modernos de lesin renal
aguda. Se la define como deterioro abrupto de la funcin renal en las ltimas 48 horas, determinado por un
incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal; o incremento de ms de 1.5 veces en la creatinina
srica basal, que se conoce o se presume que ha ocurrido en los ltimos 7 das; o disminucin del volumen
urinario por debajo de 0.5ml/kg/h durante ms de 6 horas.
Metodologa
La base del consenso se fundament en las guas publicadas por la ATS, ERS, ESICM, SCCM y SRLF (2), y se
consideraron las diferencias existentes entre los pases desarrollados que redactaron las guas y el Sistema de
Salud de Colombia.
El proceso inicio con la constitucin de seis grupos temticos determinados por el grupo operativo, basados
en las reas de experiencia y conocimiento del grupo de expertos, en busca de lograr un cubrimiento adecuado de las reas de mayor inters en lesin renal aguda como la definicin de IRA, prevencin, manejo mdico
y terapias de soporte renal.
Desarrollo del consenso
El desarrollo del consenso incluy la seleccin de un panel compuesto por miembros de las dos sociedades,
con reconocimiento debido a su experiencia clnica y con experiencia en investigacin tanto en diagnstico
como en manejo de lesin renal aguda. Se designaron dos grupos de trabajo: un ncleo operativo y un comit
de consenso o comit de expertos. El consenso fue realizado por clnicos con entrenamiento en nefrologa y
cuidado intensivo. Tambin incluy a epidemilogos clnicos y a expertos en bsqueda de la literatura mdica.
El ncleo operativo tuvo la funcin de creacin, supervisin, diseo, elaboracin y emisin del consenso.
El desarrollo del consenso se logr mediante patrocinio educacional no restringido de una multinacional
(Baxter). Los patrocinadores no tuvieron otra participacin diferente a financiar la propuesta; es decir, no
participaron en la revisin de literatura o en el desarrollo de las recomendaciones del consenso en ningn
momento.
La informacin de los conflictos de inters por cada panelista est expresamente citada en el documento del
consenso.
Proceso de desarrollo
El ncleo operativo se encarg de generar e identificar los temas ms importantes que deban revisarse en el
consenso de lesin renal aguda. A partir de estos temas se generaron una serie de preguntas que tuvieron la
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finalidad de facilitar la lectura y la aplicacin clnica para los profesionales que tienen contacto con pacientes
que presentan lesin renal aguda.
Cada grupo temtico realiz una revisin de literatura, utilizando las bases de datos bibliogrficas de Medline,
Embase, la Biblioteca Cochrane, Lilacs y Bireme. La revisin bibliogrfica incluy literatura en ingls y espaol,
publicada desde enero de 2000 hasta Junio de 2011. Adicionalmente se revisaron manualmente las publicaciones y referencias citadas por artculos de revisin o guas del tema entre 1966 y 2011. Se realizaron cuatro
reuniones en Bogot, en las que cada grupo temtico expuso la revisin sistmica de su bsqueda con
posterior debate y presentacin de las recomendaciones que fueron definidas de manera consensuada, utilizando la metodologa Delphi en tiempo real.
Costos
Los costos no fueron evaluados en este consenso debido a la carencia de informacin para muchas intervenciones analizadas. Sin embargo, se consider el costo como un desenlace que tiene importancia clara en el
Sistema de Salud de Colombia. Esto fue hecho de manera informal, sin utilizar explcitamente anlisis de
decisiones o modelos existentes para el estudio de costos.
Graduacin de las recomendaciones
Las recomendaciones fueron graduadas y catalogadas utilizando la escala recomendada por el Colegio Americano de Mdicos de Trax (ACCP) como se muestra en la tabla 1.
V alidacin
Despus de mltiples revisiones minuciosas por el comit de expertos y por el ncleo operativo se aprobaron
las recomendaciones, sin embargo, su validacin en la prctica clnica y la socializacin no se han realizado
antes de su publicacin.
La lesin/insuficiencia renal aguda (IRA) tiene una incidencia alta y conlleva alta mortalidad, morbilidad y
costos. Por esta razn la Asociacin Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado Intensivo (AMCI) y la
Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial (ASOCOLNEF) decidieron realizar un consenso
de diagnstico y tratamiento de la lesin renal aguda con los siguientes objetivos:
- Actualizar las recomendaciones de diagnstico y manejo de pacientes con lesin renal aguda.
- Aplicar las recomendaciones para el diagnstico y manejo de pacientes con lesin renal aguda de acuerdo
con la estructura y organizacin del Sistema de Salud en Colombia.
- Promover la implementacin de las recomendaciones en la prctica clnica y la investigacin local y nacional en lesin renal aguda.
Consenso de lesin renal aguda
El manejo efectivo de la lesin renal aguda requiere identificacin adecuada de los pacientes con Injuria renal
aguda, conocer los mecanismos protectores para evitar el desarrollo de lesin renal en la UCI, identificar la
lesin renal concomitante con falla heptica, hipertensin intraabdominal, sndrome de lisis tumoral,
rabdomiolisis, lesin pulmonar y en poblaciones especiales como pacientes llevados a ciruga cardaca. Como
manejo integral se deben entender los principios generales de soporte renal (terapias continuas, intermitentes
y dilisis peritoneal), soporte nutricional, anticoagulacin y optimizacin de los parmetros hemodinmicos.
67
Tabla 1
1.
Grado de descripcin
Riesgo/Beneficio
Calidad de la evidencia
Implicaciones
1A Recomendacin
Fuerte
Calidad de evidencia alta
El beneficio sobrepasa
el riesgo
Estudios clnicos sin limitaciones

o estudios observacionales con
peso de evidencia
Recomendacin fuerte,
aplicable a la mayora de
pacientes en la mayora de las
circunstancias, sin limitaciones
1B Recomendacin
Fuerte
Calidad de evidencia
moderada
el riesgo
Experimentos clnicos con

limitaciones importantes (Resultados inconsistentes, debilidades
metodolgicas, indirectos o
imprecisos) o evidencia excepcionalmente fuerte de estudios
observacionales
Recomendacin fuerte,
aplicable a la mayora de
pacientes en la mayora de las
circunstancias, sin limitaciones
1C Recomendacin
Fuerte
escasa
el riesgo
Estudios observacionales o series

de casos
Recomendacin fuerte, pero

puede cambiarcuando
aparezca informacin de alta
calidad.
2A Recomendacin Dbil
Calidad de evidencia alta
Beneficio cercano al
equilibrio con el riesgo
Estudios clnicos sin limitaciones

o estudios observacionales con
peso de evidencia.
Recomendacin dbil, la
mejor accin depender de la
situacin, del paciente o de
valores sociales.
2B Recomendacin Dbil
moderada
Beneficio cercano al
equilibrio con el riesgo
Experimentos clnicos con

limitaciones importantes (Resultados inconsistentes, debilidades
metodolgicas, indirectos o
imprecisos) o evidencia excepcionalmente fuerte de estudios
observacionales
Recomendacin dbil, la
mejor accin depender de la
situacin, del paciente o de
valores sociales.
2C Recomendacin Dbil
Calidad de evidencia baja
o muy baja
Incertidumbre en la
estimacin de riesgo y
beneficio o pueden
estar balanceados
Estudios observacionales o series

de casos
Recomendacin muy dbil.

Otras alternativas pueden ser
igualmente vlidas
Adaptado de Guyatt G y cols.

GUYATT G, GUTTERMAN D, BAUMANN MH, ADDRIZZO-HARRIS D, HYLEK EM, PHILLIPS B, et al. Grading strength of
recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force.
Chest 2006; 129: 174-181.
Abreviaturas empleadas a lo largo del texto

ACCP: Colegio Americano de mdicos del Trax
AMCI: Asociacin Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado Intensivo
APD: dilisis peritoneal automatizada
ASOCOLNEF: Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
ATS: Sociedad Americana del Trax
CAPD: dilisis peritoneal continua ambulatoria
CPK: creatinfosfokinasa
CV:
capacidad vital
68

DDE: dilisis diaria extendida

DM: diabetes mellitus
DP:
dilisis peritoneal
DPAV: dilisis peritoneal de alto volumen
DPEC: dilisis peritoneal equilibrada continua
DPI: dilisis peritoneal intermitente
DPIN: dilisis peritoneal intermitente nocturna
DPT: dilisis peritoneal tidal o en marea
ERS: Sociedad Respiratoria Europea
ESICM:Sociedad Europea de cuidado intensivo mdico
FENA: fraccin excretada de sodio
FG:
filtracin glomerular
FRR: funcin renal residual
GMN: glomerulonefritis
HES: hidroxietil starch
HIA: hipertensin Intraabdominal
HIT: trombocitopenia inducida por heparina
HDI: hemodilisis intermitente
HFAV: hemofiltracin de alto volumen
HNF: heparina no fraccionada
LRA: lesin renal aguda
INR: razn internacional normalizada
IRS: ndice de reduccin de solutos
LPA: lesin pulmonar aguda
NAC: N-Acetilcistena
NTA: necrosis tubular aguda
KT/V: coeficiente de aclaramiento de urea por volumen de distribucin
PACO2:presin alveolar de dixido de carbono
PA:
presin arterial
PAM: presin arterial media
PAO2: presin alveolar de oxgeno
PBE: peritonitis bacteriana espontnea
PEEP: presin espiratoria al final de la espiracin
PIA: presin intraabdominal
PPA: presin de perfusin abdominal
PTT: tiempo de tromboplastina parcial
PTTa: tiempo de tromboplastina parcial arterial
SCA: sndrome de compartimento abdominal
SCCM: Sociedad de cuidado intensivo mdico
SLEED: dilisis lenta extendida de baja eficiencia
SHR: sndrome hepatorenal
SOFA: escala de evaluacin de falla orgnica secuencial
SDRA: sndrome de dificultad respiratoria
SRLF: Sociedad Francesa de Reanimacin
TFG: tasa de filtracin glomerular
TIPS: derivacin porto sistmica
TRR: terapia de reemplazo renal
TRRC: terapias de reemplazo renal continuo
UCI: unidad de cuidado intensivo
UF:
ultrafiltracin
UN: nitrgeno ureico
VT:
volumen tidal - volumen corriente
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Agradecimientos
Estamos profundamente agradecidos con nuestros revisores externos:

Dr. Edgar Celis
Dr. Roberto Dachiardi
Dr. Rafael Gmez
Dra. Mabel Gmez
Dr. Henry Oliveros
Dra. Martha Patricia Rodrguez
Queremos tambin expresar nuestra gratitud a nuestro corrector de estilo y editor mdico Doctor lvaro Ruiz
Morales.
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PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE LESIN RENAL AGUDA
Definicin de lesin renal aguda

Se entiende por LRA el deterioro agudo de la funcionalidad renal que generalmente se
traduce en deterioro de la TFG (tasa de filtracin glomerular), con el consecuente deterioro en el equilibrio cidobase e hidroelectroltico (1-3).
El rin cumple una gran variedad de funciones relacionadas con la homeostasis, muchas las comparte con otros rganos. Slo existen dos funciones propias y exclusivas del
rin, que adems son clnicamente importantes y fciles de medir: la produccin de
orina y la excrecin de productos de desecho metablico solubles en agua (4). Con base
en estos dos conceptos se ha tratado de definir la LRA, sin embargo la ausencia de
consensos en la definicin de la misma ha hecho imposible unificar criterios. Hasta hace
poco tiempo el concepto de lesin renal aguda generalmente implicaba dao estructural relacionado con aumento en la creatinina srica > 0,5mg/dL.
Este concepto, sin embargo, es insuficiente, ya que hace difcil catalogar todos los
estadios clnicos anteriores a este punto. La limitacin diagnstica de los marcadores de
aclaramiento renal actuales, en especial de la creatinina para diagnosticar la lesin renal
aguda, ha hecho que no existan datos epidemiolgicos confiables. Por otra parte, esto
hace que se relacionen claramente las etiologas de la lesin renal y se puedan realizar
intervenciones tempranas orientadas a controlar o tratar esta causa; esto es especialmente cierto cuando se presenta un dao tubular subclnico y se requiere limitar la
extensin de la lesin renal.
Se han aceptado universalmente la creatinina srica y la tasa de filtracin glomerular
como los mtodos diagnsticos determinantes de dao renal agudo; se sabe, sin embargo, que puede haber dao desde antes de que se presente una elevacin significativa
en la creatinina (5).
La creatinina por su parte tiene otras desventajas, entre las cuales se incluyen su dependencia de la masa muscular, de la edad, del sexo y del estado de hidratacin. La utilizacin del FeNa (Fraccin Excretada de Sodio) se ha promulgado como un detector temprano de disfuncin tubular, aunque se ve totalmente invalidado frente a la administracin de diurticos o cargas hidrosalinas (6).
Correspondencia: Juan
Guillermo Vargas ngel /
Jorge Enrique Echeverri
Sarmiento. Direccin: Calle
94 No. 15-32 oficina 309
Telfono : 621 5193 E-mail:
juanguillermovargas@gmail.com
/ je.echeverri.s@gmail.com
Recibido: 01/10/2010.
Aceptado: 25/11/2010.
El trmino de falla renal aguda ha tendido a desaparecer por referirse a un espectro

muy amplio de la enfermedad y a un estadio tardo de la misma. En este consenso se ha
preferido, en acuerdo con la tendencia mundial, el trmino de lesin renal aguda.
PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE LESIN RENAL AGUDA. 2011.Juan G. Vargas, Jorge E. Echeverri, Freddy Ardila, Luis H. Atehorta,
Alfonso Bunch, Carmelo Dueas, Mara C. Florin, Manuel A. Garay, Marcela Granados, Alejandra P. Molano, Juan D. Montejo, Mario
Munvar, Guillermo Ortiz, Silvia Quinez y representantes de los comits de la Asociacin Colombiana de Medicina Intensiva y Cuidado
Intensivo (AMCI) y de la Asociacin Colombiana de Nefrologa e Hipertensin Arterial
71
En el 2004 la iniciativa de dilisis aguda de calidad

(AQDI) desarroll una serie de conceptos conocidos con el acrnimo de los criterios de RIFLE para
definir, estratificar los estadios y el grado de
disfuncin renal aguda. Segn estos criterios la lesin renal aguda se clasifica en riesgo, injuria, falla,
lesin establecida y falla renal terminal. Esta clasificacin tiene en cuenta dos parmetros adicionales:
los niveles de creatinina y el gasto urinario a travs
del tiempo. Este ltimo es un aspecto que cada vez
cobra ms importancia (7-9).
hemodinmico del paciente (14, 15). Sin embargo,

es importante anotar que este modelo no ha sido
corroborado en forma fidedigna en experimentacin
clnica y puede limitar las intervenciones oportunas y
eficaces (16).
La clasificacin de RIFLE ha sido validada en tres estudios en los cuales se demostr que aun elevaciones sutiles en creatinina se relacionan con aumento
importante en mortalidad. Tambin la red de lesin
renal aguda (AKIN) present la clasificacin de AKIN
en la cual se disminuye el punto de corte de la definicin de riesgo (AKIN 1) a un aumento de la
creatinina de solamente 0,3 mg /dl con respecto a la
basal, se incluye a todos los pacientes en terapias de
soporte renal en el estadio F (AKIN 3) y se define un
tiempo de 48 horas de presencia del criterio para
poder clasificar a los pacientes en cada estado; de
igual forma los estados L y E son suprimidos de la
clasificacin. Otras clasificaciones como SOFA y su
subconjunto de compromiso renal han sido propuestas para evaluacin sistemtica de la lesin renal aguda (10).
En la ltima dcada han surgido nuevos

biomarcadores para detectar la lesin renal aguda,
entre los cuales se encuentran protenas sricas como
la cistatina c y la lipocalina (NGAL, gelatinasa
neutroflica asociada con lipocalina), y otros marcadores urinarios como NGAL, cistatina c, IL-18 y KIM1 (Kidney Injury Molecule). Algunos marcadores se
relacionan con la funcin de aclaramiento renal (la
cistatina c), otros con inflamacin (IL-18). La mayora de estos novedosos biomarcadores cuentan con
mltiples estudios que buscan cada da mostrar su
aplicacin clnica en la deteccin ms temprana de
la LRA y en la realizacin de intervenciones ms precoces y efectivas (18).
Estas clasificaciones han mejorado la aproximacin

diagnstica y han permitido tener anlisis
epidemiolgicos y establecer el pronstico para un
individuo especfico (11). Sin embargo, existen
limitantes cuando se evala a los pacientes con lesiones renales preexistentes y su capacidad para definir recuperacin renal (12, 13).
La falla renal todava sigue clasificndose segn el
modelo fisiopatolgico en pre-renal, renal y post-renal, lo cual ofrece tanto orientacin diagnstica
como teraputica. En este modelo, por ejemplo, la
falla renal posrenal que se relaciona directamente
con la obstruccin del tracto urinario se diagnostica
mediante ecografa renal y de vas urinarias. La falla
pre-renal por su parte se diagnostica mediante anlisis de la qumica urinaria, aunado a la evaluacin
del volumen intravascular y en general del estado
72

La creatinina sigue siendo el biomarcador ms utilizado en el diagnstico de lesin renal aguda, aunque ha mostrado ser un biomarcador que no cumple las caractersticas necesarias para ser la molcula
ideal para el diagnstico de LRA (17).
Recomendaciones
Diagnstico de lesin renal aguda
Se deben utilizar los criterios de RIFLE o AKIN para

definir la existencia de lesin renal aguda.
El panel sugiere adoptar como definicin de lesin
renal aguda el deterioro abrupto de la funcin renal
en las ltimas 48 horas, determinado por un incremento mayor de 0,3 mg/dl de la creatinina basal; o
incremento de ms de 1,5 veces la creatinina srica
basal, el cual se conoce o presume ha ocurrido en
los ltimos 7 das; o disminucin del volumen urinario por debajo de 0,5ml/kg/h durante ms de 6
horas.
Marcadores de lesin renal aguda
Se sugiere utilizar la creatinina asociada con el gasto

urinario como marcadores primarios de lesin renal
aguda.
Se recomienda la evaluacin de las causas probables

asociadas con lesin renal aguda con el fin de realizar intervenciones teraputicas dirigidas a estas. En
particular, la evaluacin de nefrotoxicidad, compromiso intrnseco renal y obstruccin de la va urinaria.
Los nuevos biomarcadores para el diagnstico de
lesin renal aguda requieren mayor evaluacin cien-
tfica y caracterizacin de su comportamiento en

diversos escenarios clnicos, sin embargo al ser molculas que reflejan la lesin tubular y los procesos
inflamatorios desencadenados, pueden ser tiles
y posiblemente en un futuro sern considerados
como mtodos de diagnstico temprano de lesin
renal aguda.
73
Manejo preventivo para la presentacin de lesin

renal aguda
Expansin de volumen
Tanto la hipovolemia relativa como la manifiesta son factores de riesgo significativos

para el desarrollo de LRA (Lesin Renal Aguda) (19-21). En consecuencia, la administracin oportuna de lquidos es una medida preventiva eficaz porque restablece el volumen circulante y minimiza la nefrotoxicidad inducida por drogas. Cuando est indicada
la reposicin de volumen, sta debe hacerse de manera controlada mediante
monitorizacin hemodinmica, ya que la administracin indiscriminada de lquidos conlleva sus propios riesgos (22). En el paciente que se encuentra en la UCI esto puede
manifestarse de distintas maneras, tales como la ventilacin mecnica prolongada o el
desarrollo de hipertensin intraabdominal, la cual es de por s un factor de riesgo para
LRA (23).
El reemplazo de volumen puede hacerse con glucosa al 5% (es decir agua libre), con
cristaloides (isotnicos o al medio), con coloides, o bien (lo que es ms comn en la
prctica clnica) con combinaciones de ellos. Las soluciones de glucosa suministran agua
libre y se utilizan para corregir estados hiperosmolares, aunque el recurso principal para
corregir la deplecin de volumen extracelular sigue siendo el uso de cristaloides isotnicos.
Sin embargo, el aumento de la carga de cloro puede causar acidosis hiperclormica, con
la vasoconstriccin renal concomitante, y tambin alterar la perfusin de otros rganos
como el intestino (24).
Los cristaloides causan una expansin del volumen plasmtico de aproximadamente
25% del volumen administrado, mientras que la infusin de coloides resulta en una
mayor expansin del volumen plasmtico. El grado de expansin depende de la concentracin, del peso molecular medio o del grado de sustitucin molecular en el caso de los
almidones. Sin embargo, la infusin aislada de grandes volmenes de algunos coloides
se ha asociado con deterioro hiperonctico de la filtracin glomerular (25, 26) y del
dao tubular osmtico, particularmente en casos de sepsis (27 28).
Entre los coloides ms utilizados se encuentran la albmina humana, las gelatinas, los
dextranos y los almidones. La albmina puede parecer atractiva para la hipovolemia
hipoonctica, pero es costosa (29). En un experimento clnico aleatorizado de gran tamao en el que se compar albmina al 4% con cristaloides no se logr demostrar
ninguna diferencia en funcin renal, pero se demostr que la albmina en s misma era
segura (30).
Las gelatinas tienen peso molecular promedio de 30 kDa, y su efecto sobre el volumen
intravascular es menos duradero que el que se observa con albmina o con almidones.
Entre sus ventajas se cuenta la falta de efectos nocivos sobre la funcin renal (31), pero
se ve opacada por la posibilidad de transmisin de priones, de liberacin de histamina o
74

de aparicin de problemas de coagulacin, especialmente cuando se administran grandes volmenes

(32, 33).
Los dextranos son polisacridos de cadena nica y
de tamao comparable con el de la albmina (40-70
kDa). Su efecto sobre el volumen es razonablemente alto, aunque a dosis mayores de 1,5 g / kg al da
puede haber anafilaxia, trastornos de la coagulacin
y LRA (34, 35).
Los almidones son azcares altamente polimerizados,
caracterizados por su peso molecular, su grado de
sustitucin, su concentracin y su razn C2/C6. Su
efecto sobre el volumen es mayor que el de la albmina, especialmente cuando se emplean polmeros
de gran tamao que se degradan por hidrlisis, cuyos productos se eliminan por el rin. Estos productos de degradacin pueden reabsorberse y contribuir a la nefrosis osmtica, y posiblemente tambin a la hipoxia medular (36, 37). Otro problema de
los almidones puede ser su depsito en los tejidos,
con el concomitante prurito. Este efecto parece depender de la dosis (38). Estos efectos adversos pueden ser menos pronunciados con soluciones modernas de almidones de degradacin rpida, tales como
hidroxietil/almidn 130/0,4 (39).
Evaluacin de la evidencia
No es de extraar que no se hayan hecho estudios

especficamente orientados a evaluar los efectos de
la expansin de volumen en estados de hipovolemia
manifiesta, en comparacin con la falta de reposicin de volumen, habida cuenta de los beneficios
intuitivos de la replecin de volumen.
Un estudio observacional prospectivo grande del grupo de estudio CRYCO (CRYstalloids or COlloids) encontr mayor riesgo de LRA en 1.013 pacientes hospitalizados en la UCI con choque, que recibieron
coloides artificiales o albmina, en comparacin con
cristaloides (40). Esto contrasta con los resultados
de un experimento clnico aleatorizado grande en el
que se compararon solucin salina isotnica y albmina srica humana en diversos escenarios clnicos,
sin que se demostraran diferencias en la funcin renal (30). Sin embargo, el anlisis de subgrupos posterior encontr que la eleccin del lquido podra in-
fluir los resultados, siendo benfico o perjudicial segn el grupo poblacional; se documentaron mejores
resultados con solucin salina en los pacientes con
trauma cerebral (RR 1,63; IC95% [1,17 - 2,26;
P=0,003] y reduccin de mortalidad en pacientes
con sepsis severa en el grupo de albmina (OR 0.71
IC95% [0,52-0,97; p = 0,03]) (41)
En el escenario perioperatorio se han efectuado estudios pequeos para comparar varios regmenes de
reposicin de lquidos (principalmente entre diversas
formas de almidones, o entre almidones y gelatina o
albmina). No hay conclusiones definitivas. Solamente
un experimento clnico aleatorizado report mejor
preservacin de la funcin renal en el posoperatorio
temprano con almidones 130/0.4 al 6% que con
gelatina al 4% despus de intervenciones quirrgicas cardacas (42).
En un experimento clnico aleatorizado pequeo,
efectuado en pacientes sometidos a cirugas de bajo
riesgo y con funcin renal normal, se compararon la
solucin de Ringer con lactato y tres formas distintas de almidones, sin que ninguna solucin demostrara efectos adversos (43).
En la sepsis grave, los efectos benficos de la replecin de volumen oportuna sobre la falla orgnica y la
mortalidad son bien conocidos, y son uno de los pilares de las guas de la campaa de sobrevida para la
sepsis (44). Un experimento clnico aleatorizado en
un centro en que se compararon albmina humana
al 5% y gelatina en pacientes hospitalizados en la
UCI no mostr diferencias en cuanto a la funcin
renal, a pesar de las significativas diferencias en los
niveles sricos de albmina (45). Un estudio en que
se compararon almidones 200/0.5 al 6% y gelatina
en pacientes hospitalizados en la UCI con sepsis demostr niveles sricos de creatinina ligeramente ms
bajos en el grupo que recibi gelatina, pero no se
observ ningn efecto en resultados finales tales
como terapia de reemplazo renal o mortalidad (46).
Sin embargo, un experimento clnico aleatorizado
alemn, en pacientes con choque sptico (el estudio
VISEP) mostr mayor incidencia de LRA, ms necesidad de terapia de reemplazo renal y mortalidad ms
alta en el grupo tratado con almidones 200/0.5 al
10% que en el tratado con lactato de Ringer (47). Es
posible que los efectos adversos sobre la funcin rePrimer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda
75
nal se restrinjan a los almidones de pesos moleculares

ms altos, ya que un estudio multicntrico
observacional europeo grande fue incapaz de detectar a los almidones como factor de riesgo independiente, ni en 1,970 pacientes hospitalizados en UCI
que requirieron terapia de reemplazo renal ni en un
subgrupo de 822 pacientes con sepsis grave (48).
La expansin profilctica de volumen se ha investigado extensamente en casos de nefropata inducida
por medio de contraste (49). Esta medida ha mostrado ser beneficiosa. El primer experimento clnico
aleatorizado que compar la proteccin contra esta
nefropata otorgada por la solucin salina al medio
con la dada por solucin salina al medio ms terapia
diurtica, demostr claramente la superioridad de la
expansin de volumen mediante la administracin
de solucin salina al medio a razn de 1 ml/kg desde
12 horas antes de la angiografa hasta 12 horas despus de ella (50). Sin embargo, un experimento clnico aleatorizado ms grande que incluy a 1,620 pacientes sometidos a angioplastia coronaria mostr
una menor incidencia de esta nefropata con el empleo de solucin salina normal que con el de solucin salina al medio (51).
Puesto que la solucin salina normal contiene gran
cantidad de cloro, se ha estudiado el efecto protector de las soluciones isotnicas de bicarbonato (que
contienen 150-154 mmol/l de sodio) en pacientes
con deterioro de la funcin renal que reciben medios de contraste. Se mostr una reduccin significativa en la incidencia de dicha nefropata, pero no
en la necesidad de terapia de reemplazo renal o en la
mortalidad. La mayora de las investigaciones aplicaron un rgimen de hidratacin que comenzaba con
3 ml/kg/h una hora antes de la inyeccin del medio
de contraste, seguidos de 1 ml/kg/h durante al menos 6 horas luego del procedimiento (52 - 53). Aunque tres experimentos clnicos aleatorizados recientes indicaron que la hidratacin con solucin salina
era igualmente efectiva a la realizada con bicarbonato de sodio (54), cuando fueron incluidos en
metaanlisis pudo detectarse an beneficio del bicarbonato sobre la solucin salina normal (55). Un
experimento clnico aleatorizado efectuado recientemente en pacientes quirrgicos con riesgo de LRA
encontr que el bicarbonato de sodio intravenoso se
asociaba con menor incidencia de disfuncin renal
76

aguda (56). Sin embargo, an hacen falta experimentos clnicos aleatorizados que tengan poder para determinar si el bicarbonato de sodio reduce los eventos finales clnicamente significativos.
Se han demostrado los beneficios de la expansin de
volumen profilctica para prevenir la toxicidad renal
inducida por la anfotericina B y por antivirales como
foscarnet, cidofovir y adefovir (57-58), como tambin por drogas causantes de nefropata por cristales, como indinavir, aciclovir y sulfadiazina (59).
Recomendaciones del panel.
Se debe realizar una reposicin controlada de lquidos cuando haya deplecin de volumen comprobada o sospechada como mtodo de prevencin de LRA.
Nivel de recomendacin 1C.
En casos de sepsis se deben evitar los preparados
de alto peso molecular como HES 250/0.5 al 10%
y los dextranos.
Nivel de recomendacin 1B.
Los pacientes con riesgo de nefropata inducida
por medio de contraste se benefician de expansin de volumen profilctica con cristaloides
isotnicos.
Nivel de recomendacin 1A.
Los pacientes con riesgo intermedio o alto de
nefropata inducida por medio de contraste o llevados a procedimientos de emergencia con medio de contraste se benefician del empleo de solucin de bicarbonato de sodio peri exposicin.
Diurticos
La cada del gasto urinario es con frecuencia el primer indicador de la disfuncin renal aguda. Una encuesta multinacional demostr que 70% de los
intensivistas empleaban diurticos de asa en un amplio espectro de casos de LRA (60). En efecto, puede
haber algunos motivos de atraccin tericos para usar
diurticos con el propsito de mejorar la LRA, entre
los que se cuentan la prevencin de la obstruccin
tubular, la reduccin del consumo medular de oxgeno y el aumento del flujo sanguneo renal (61, 62).
Pocos experimentos clnicos aleatorizados han abordado el papel de los diurticos en la prevencin de la
LRA. La mayora de los estudios disponibles se han
adelantado en los contextos de administracin de
medios de contraste (63) y ciruga cardaca (64, 65).
No se ha observado proteccin contra la nefropata
por medio de contraste con el uso de diurticos.
En ciruga cardaca se encontraron niveles de
creatinina srica ms elevados en el posoperatorio
de los pacientes que recibieron furosemida (66, 67).
Hasta la fecha, cuatro experimentos clnicos
aleatorizados han examinado el papel de los diurticos en la falla renal establecida en el contexto de
cuidados intensivos. No existe mejora demostrable
segn parmetros de resultado tales como recuperacin de la funcin renal o mortalidad (68, 69). Tampoco se detectaron beneficios en otros estudios que
compararon los diurticos con la dopamina o con
placebo (70, 71). Dos metaanlisis confirmaron que
el empleo de diurticos en LRA establecida no altera
el resultado, pero s comporta un riesgo significativo
de efectos secundarios tales como prdida de la audicin (72, 73).
Recomendaciones del panel
Los diurticos de asa no se deben emplear para

prevenir o mejorar la LRA.
nerse en cuenta que este estudio puede no ser aplicable de manera amplia a los pacientes ingresados
en la unidad de cuidado intensivo con comorbilidades
preexistentes. Entre los pacientes con mayor riesgo
de desarrollar LRA se cuentan aquellos con enfermedad vascular, hipertensin, diabetes, edad avanzada
y presin intraabdominal elevada, para los cuales
puede ser necesario establecer de manera individual
las presiones arteriales medias buscadas.
En el pasado se invoc la dopamina a bajas dosis

("dosis renales") para prevenir la vasoconstriccin renal selectiva en variadas situaciones clnicas (75). Si
bien es cierto que la infusin de dopamina puede
mejorar la perfusin renal en voluntarios sanos, no
se han demostrado de manera inequvoca ni mejora
de la perfusin renal ni beneficios preventivos referentes a la disfuncin renal en personas crticamente
enfermas, en las cuales el aumento de la actividad
del simptico y la liberacin local de norepinefrina
pueden contribuir a la vasoconstriccin renal (76).
La dopamina tiene tambin efectos inotrpicos, pero
los aumentos en la diuresis observados y aun la reduccin de la creatinina srica durante la infusin de
esta droga no protegen contra la LRA (77). Varios
metaanlisis han llegado a la conclusin de que la
dopamina a "dosis renales" no ofrece ningn beneficio en cuanto a la prevencin o la mejora de la LRA
en pacientes crticamente enfermos, y puede inclusive promoverla (78-79).
Tericamente la perfusin renal puede preservarse o

mejorarse mediante reposicin de fluidos, con
vasodilatadores renales o con vasopresores sistmicos
capaces de redirigir el flujo sanguneo al rin, o bien
aumentando el gasto cardiaco mediante drogas
inotrpicas.
Los agentes inotrpicos dobutamina y dopexamina

tambin han sido sometidos a examen, pero hasta la
fecha ningn experimento clnico aleatorizado
prospectivo ha demostrado que tengan efectos protectores sobre la funcin renal (80). Por contraste, el
efecto de la dobutamina sobre la funcin renal es
variable, incluso cuando ocasiona mejora del gasto
cardiaco (81).
Mientras que un estudio reciente indic que cualquier presin arterial media 60 mmHg poda considerarse adecuada para pacientes con choque sptico, no se observaron beneficios adicionales con respecto a la funcin renal cuando se compar una presin arterial media buscada de ms de 85 mmHg
con una de 65 mmHg (74). Sin embargo, debe te-
Se sabe que la norepinefrina es til en el tratamiento

del choque por vasodilatacin luego de una adecuada administracin de lquidos. En estudios no experimentales se ha visto que la administracin de
norepinefrina y el consecuente aumento de la presin arterial aumentan la diuresis y la depuracin de
creatinina (82). La vasopresina ha ganado populari-
Vasopresores y agentes inotrpicos
77
dad en el tratamiento del choque refractario a

norepinefrina (83), ya que aumenta la presin arterial
y la diuresis en pacientes hipotensos oligricos, pero
no se ha probado que mejore la supervivencia o que
prevenga o mejore la LRA en personas crticamente
enfermas (84).
Se recomienda mantener la presin arterial media

65 mmHg. Sin embargo, la presin buscada debe
individualizarse siempre que sea posible, especialmente si se conoce la presin sangunea
premrbida.
En caso de hipotensin vasopljica debida a sepsis
o a SIRS se recomiendan norepinefrina o dopamina
(junto con la reposicin de lquidos) como agentes vasopresores de primera eleccin para corregir hipotensin.
No se recomienda el empleo de dopamina a bajas
dosis para proteccin contra la LRA.
V asodilatadores
La reduccin en perfusin tisular provoca una activacin neurohumoral que causa aumento del tono
simptico, produccin de endotelina y activacin del
sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto mantiene la presin arterial sistmica, frecuentemente a
expensas de vasoconstriccin esplcnica y renal. La
perfusin glomerular y la presin de filtracin se
mantienen gracias a dilatacin de las arteriolas
aferentes y a constriccin de las eferentes; sin embargo, cuando finalmente fallan estos mecanismos
compensatorios, sobreviene un deterioro de la filtracin glomerular.
Este umbral crtico para la perfusin renal depende
de la capacidad de llevar a cabo una vasodilatacin
intrarrenal compensatoria. Aumenta, por ejemplo,
en la hipertensin crnica y en estados de elevacin
de la presin venosa, y decrece por accin de
78

vasodilatadores endgenos o exgenos (85 - 86). En

estados de vasoconstriccin renal persistente, los
vasodilatadores pueden tener efectos benficos sobre la funcin renal. Sin embargo, el uso de
vasodilatadores puede causar hipotensin al contrarrestar la vasoconstriccin compensatoria y desenmascarar as una hipovolemia oculta. Por ende, la
correccin de la hipovolemia es crucial.
El fenoldopam es una agonista puro del receptor de

dopamina A-1. Tres experimentos clnicos
aleatorizados han evaluado los efectos de la infusin
continua de fenoldopam sobre la funcin renal en
pacientes crticamente enfermos con LRA; los resultados observados fueron mixtos (87-89). Dos de estos estudios compararon el fenoldopam con placebo
y uno con dopamina. En uno de ellos se encontr
que el fenoldopam era benfico en trminos de los
objetivos de supervivencia a los 21 das sin dilisis y
necesidad de terapia de reemplazo renal en los
subgrupos seleccionados de pacientes sin ''diabetes
mellitus'' o ''despus de ciruga cardaca" (90). La administracin profilctica de fenoldopam ha sido estudiada durante intervenciones quirrgicas y despus
de la administracin de medio de contraste. Un
metaanlisis que incluy a 1,290 pacientes
crticamente enfermos de 16 estudios aleatorios report que el empleo del fenoldopam reduca tanto
la incidencia de LRA como la necesidad de terapia de
reemplazo renal y la mortalidad hospitalaria (91). Sin
embargo, ninguno de los experimentos clnicos
aleatorizados ms grandes mostr que el empleo de
fenoldopam para la prevencin de la nefropata por medio
de contraste confiriera proteccin renal (92 - 93).
La clonidina es un agente agonista de los receptores
adrenrgicos tanto centrales como perifricos, principalmente del tipo 2. Tambin reduce los niveles
plasmticos de renina. Dos experimentos clnicos
aleatorizados efectuados en pacientes
cardiotorcicos demostraron algunos efectos benficos de la clonidina sobre la funcin renal (94 - 95).
Las aurculas cardacas producen el anaritide (ANP)
en respuesta a la dilatacin auricular. Esta sustancia
produce dilatacin de la arteriola glomerular aferente
y constriccin de la eferente, y as tambin aumento

de de la excrecin urinaria de sodio, del flujo sanguneo renal y de la tasa de filtracin glomerular en la
LRA isqumica temprana. Esto comporta un efecto
hipotensor dependiente de la dosis (96). El ularitide y
el nesiritide (pptido natriurtico cerebral, BNP por
su sigla en ingls) tienen efectos semejantes. El primer experimento clnico aleatorizado grande que
evalu el ANP en LRA encontr reduccin de la terapia de reemplazo renal nicamente en el subgrupo
con oliguria (97). Los resultados de los estudios controlados aleatorios ulteriores sobre el anaritide y el
ularitide en pacientes con LRA fueron decepcionantes (98). Sin embargo, un experimento clnico
aleatorizado en pacientes en posoperatorio de ciruga cardaca con falla cardaca y disfuncin renal incipiente demostr que el anaritide administrado a
bajas dosis y de manera continua redujo de manera
significativa la necesidad de terapia de reemplazo
renal (99). El efecto del nesiritide fue an ms pronunciado en pacientes sometidos a ciruga cardaca
y con fraccin de eyeccin disminuida (estudio
NAPA). Se demostr disminucin de la duracin de
la hospitalizacin y de la mortalidad a los 180 das
(100). Las diferencias observadas podran explicarse
por diferencias en cuanto a la dosificacin y a la duracin de la administracin de la droga, con disminuciones consecuentes de la hipotensin. De manera semejante, se observaron efectos protectores de
la funcin renal con la administracin de nesiritide a
bajas dosis en pacientes sometidos a reparacin electiva de aneurisma abdominal y en ciruga de derivacin coronaria (101) . Es de notar que un metaanlisis
reciente que compar un tratamiento no basado en
inotrpicos con la terapia con nesiritide (h-BNP) indic que esto poda asociarse con aumento del riesgo
de falla renal y muerte en una poblacin seleccionada de pacientes con falla cardaca agudamente
descompensada (102). Un reciente estudio en 149
pacientes con Infarto sometidos contraste para
angioplastia sugiri que el ANP favoreca la recuperacin de la funcin renal y reduca la nefropata por
contraste al compararlo con el tratamiento convencional solo en pacientes con falla cardaca sometidos a angioplastia primaria (103). Los inhibidores de
la fosfodiesterasa tienen efectos vasodilatadores e
inotrpicos, y tambin modulan la respuesta
inflamatoria. Esto los convierte en candidatos interesantes para la prevencin del dao renal. Estudios
controlados que evaluaron el efecto de la teofilina
en la prevencin de la nefropata por medio de contraste mostraron eficacia variable en cuanto a la atenuacin de los aumentos de la creatinina srica luego de la administracin del medio de contraste (104).
Los resultados de metaanlisis sucesivos no fueron
concluyentes (105).
El enoximone es un inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa III, con propiedades vasodilatadoras
y antiinflamatorias. Dos estudios pequeos en ciruga cardaca han evaluado el efecto del enoximone,
uno de ellos en combinacin con el -bloqueador
esmolol (106). Ambos demostraron reduccin en la
inflamacin subsiguiente a la revascularizacin y efectos protectores sobre el rin, aunque los estudios
no fueron diseados para mostrar efectos sobre los
resultados clnicos.
El levosimendn, un nuevo inhibidor de la
fosfodiesterasa que sensibiliza las fibras miocrdicas
al calcio, fue aprobado recientemente para el tratamiento de la insuficiencia cardaca congestiva. Un
experimento clnico aleatorizado llevado a cabo en
80 pacientes con falla cardaca descompensada aguda demostr mejora a corto plazo de la funcin renal, medida por la TFG, que no poda haber sido obtenida con dobutamina sola (107).
La liberacin compensatoria de la prostaglandina
vasodilatadora PGE1 contribuye al mantenimiento de
la perfusin renal mediante la dilatacin de la arteriola
aferente y de los vasos medulares en estados de
hipoperfusin renal. Tres estudios clnicos mostraron un efecto protector suave de las prostaglandina
vasodilatadoras (PGE1/PGI2) (108 - 110).
El bloqueo de angiotensina puede tener efectos protectores sobre el rin en la fase aguda; por ejemplo, el bloqueo de angiotensina aumenta PO2
microvascular en la corteza renal y restaura la
disfuncin endotelial (111). Dos estudios que evaluaron el efecto del enalaprilat intravenoso aplicado
a corto plazo en una poblacin quirrgica cardaca
con mala funcin cardaca demostraron mejora en
la funcin cardaca y renal (112 - 113).
79
El fenoldopam no se debe emplear como profilaxis o tratamiento de la LRA.

Los pptidos natriurticos no se debe emplear
como profilaxis o tratamiento de la LRA.
Probablemente la evidencia actual no permite hacer una recomendacin precisa de vasodilatadores
en prevencin de LRA.
Manipulacin hormonal y protena C
activada
Los efectos del control de la glucosa sangunea con

insulina sobre el desarrollo o la progresin de la
nefropata en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 estn
bien documentados (114). En modelos animales se
ha mostrado que el factor de crecimiento insulnico
tipo 1 (insulin-like growth factor 1, IGF-1) acelera la
recuperacin de la LRA isqumica e inducida por
cisplatino (115, 116), ya sea mediante acciones
hemodinmicas renales o mediante efectos directos
metablicos, mitognicos y antiapoptticos sobre las
clulas tubulares daadas.
La protena C activada tiene acciones pleiotrpicas,
entre las que se cuentan anticoagulacin,
profibrinolisis, disminucin de la respuesta
inflamatoria y antiapoptosis. Puede por ende ser un
candidato ideal para prevenir la falla orgnica inducida por isquemia/reperfusin. De hecho, hay modelos animales de isquemia/reperfusin y sepsis mediante los cuales se han documentado los efectos
benficos sobre la funcin renal (117, 118).
Un experimento clnico aleatorizado prospectivo

grande realizado en 1.548 pacientes quirrgicos compar el control glucmico estrecho mediante insulina
(glucosa sangunea 80-110 mg/dL) con el cuidado
estndar (terapia insulnica cuando la glucosa sangunea >200 mg/dL para obtener una glucosa sangunea media de 150-160 mg/dL) y mostr no sola-
80

mente una mejor tasa de supervivencia, sino tambin una reduccin de 41% en la frecuencia de LRA
que requiriera terapia de reemplazo renal.
Ms an, el control estrecho de la glucosa tambin
redujo en 27% el nmero de pacientes con creatinina
plasmtica >2,5 mg/dL (119). Un estudio semejante
se llev a cabo en la UCI mdica del mismo hospital.
En este estudio, el control estrecho de la glucosa
tambin mejor la supervivencia en hospitalizacin
prolongada en la UCI, pero no tuvo ningn efecto
sobre la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Sin embargo, hubo una reduccin de 34% en casos
nuevos de lesin renal, definida como la duplicacin
de la creatinina srica en comparacin con el nivel
de ingreso (120). Un anlisis combinado de los dos
estudios clnicos, en los que se emplearon los criterios RIFLE modificados, mostr una proteccin renal
acentuada cuando se lograban niveles normales de
glucosa sangunea.
Podra explicarse la ausencia de reduccin en la necesidad de terapia de reemplazo renal en pacientes
mdicos por la mayor gravedad de la enfermedad
con mayor disfuncin renal en el momento del ingreso, lo cual impedira el impacto de esta intervencin, que es principalmente protectora (121). Dos
estudios grandes de cohortes secuenciales, uno realizado en una UCI mdico-quirrgica (122) y el otro
el contexto de la ciruga cardaca (123), tambin revelaron una reduccin significativa de la disfuncin
renal observada luego de la implementacin del control glucmico estrecho. Finalmente, un metaanlisis
reciente indic que el beneficio en trminos de supervivencia por la aplicacin del control glucmico
estrecho, si es que lo hay, puede estar restringido a
los pacientes de UCI (124).
Existen estudios ms recientes, efectuados en pacientes spticos y en la poblacin general de la UCI
(125), que no confirman el efecto de proteccin del
rin de la terapia insulnica intensiva, evaluada nicamente segn la necesidad de terapia de reemplazo renal.
Entre los mayores obstculos para la implementacin
amplia del control glucmico estrecho se cuenta el
aumento del riesgo de hipoglucemia. Si el clnico decide adoptar el control glucmico estrecho, deben en-
tonces tomarse medidas para asegurar que las fluctuaciones de los niveles de glucosa se minimicen y
estandaricen, y que se empleen herramientas
confiables para medir la glucosa sangunea. Es motivo de preocupacin el hecho de que el estudio NICESugar encontrara mayor mortalidad en pacientes tratados con control glucmico estrecho en comparacin con un nivel intermedio, mortalidad que se hall
independiente de la hipoglucemia. Sin embargo, el clnico debe ser consciente de las importantes diferencias entre los estudios Leuven y NICE-Sugar (126).
Por lo que respecta al uso de los corticosteroides para
la proteccin renal, se llev a cabo un experimento
clnico aleatorizado pequeo (n=20) en pacientes
sometidos a ciruga cardiotorcica con bomba. No
se logr demostrar ningn efecto de la dexametasona
en el tratamiento del deterioro transitorio de la funcin renal que se observa en el posoperatorio (127).
En la poblacin general de pacientes internados

en la UCI, no se recomienda de forma rutinaria un
manejo intensivo con insulina para un control
glucmico estrecho
Se debe evitar la hiperglucemia severa y ajustar el
control glucmico con insulina intravenosa (IV) a
fin de prevenir la LRA en pacientes quirrgicos hospitalizados en cuidado intensivo, con la condicin
de que pueda hacerse de manera adecuada y segura mediante la aplicacin de un protocolo local
cuya eficacia para minimizar la tasa de
hipoglucemia haya sido demostrada.
No sugerimos el uso rutinario de protena C activada ni esteroides para prevenir la LRA.
Intervenciones metablicas
Los factores metablicos son cruciales para mantener la integridad celular y la funcin de los rganos, y
la nutricin es un requerimiento bsico de todo paciente en estado crtico. La inanicin acelera el
catabolismo de las protenas y deteriora la sntesis
proteica en el rin, mientras que la realimentacin

puede tener efectos contrarios y promover la regeneracin renal. Por ejemplo, en experimentos realizados en animales se ha mostrado que una mayor
captacin de protenas reduce el dao tubular (128).
La arginina (quiz por producir xido ntrico) ayuda a
preservar la perfusin renal y la funcin tubular en
modelos de LRA tanto nefrotxicos como isqumicos.
Sin embargo, la infusin de aminocidos tanto antes
de la isquemia como durante ella puede aumentar el
dao tubular y acelerar la prdida de la funcin renal
(129). Esta ''paradoja de los aminocidos'' se relaciona en parte con el aumento del trabajo metablico
requerido para los procesos de transporte, cosa que
puede agravar la lesin isqumica. Sin embargo, los
aminocidos por s mismos no ejercen efectos
nefrotxicos intrnsecos.
Un aspecto de la nutricin es el suministro adecuado de cofactores nutricionales y antioxidantes. El
papel de las especies reactivas de oxgeno ha sido
sometido a mucho escrutinio tanto en condiciones
normales como patolgicas. Se cree que el sistema
NAD(P)H-oxidasa es fundamental en su formacin y
favorece el desarrollo de ciertas alteraciones
fisiopatolgicas en el rin (130 -132). En algunas
circunstancias especficas se puede pensar en el papel de un suplemento de antioxidantes. Entre los
candidatos se encuentran una forma modificada de
la cistena (la N-acetilcistena, NAC), las vitaminas
antioxidantes [vitamina E (-tocoferol) y vitamina C
(cido ascrbico)] y tambin el selenio y otros
antioxidantes nuevos.
Las protenas y aminocidos, incluso la glutamina,

aumentan la perfusin renal y mejoran la funcin del
rin. A esto se le ha dado el nombre de capacidad
de reserva renal (133). Sin embargo, hasta la fecha
este posible efecto benfico ha recibido poca atencin con relacin a la prevencin y terapia de la LRA.
Los aminocidos intravenosos parecen mejorar el flujo
plasmtico renal y la tasa de filtracin glomerular en
pacientes cirrticos con falla renal funcional (134).
Un estudio report un efecto ms positivo de la nutricin enteral que de la parenteral en la resolucin
de la LRA (135).
81
La mayora de estudios sobre antioxidantes se han

centrado en la NAC, que adems de ser antioxidante
tiene efectos vasodilatadores (136). La NAC sufre un
rpido metabolismo de primer paso por desacilacin,
lo cual implica que su biodisponibilidad sea baja aun
despus de la administracin IV. No hay pruebas de
que la administracin de NAC aumente las concentraciones de glutatin en el rin (137 - 138). Luego
de la publicacin inicial de Tepel et al. (139), que dio
pie a la proliferacin de estudios semejantes (140), la
NAC ha sido estudiada principalmente en la
nefropata por medio de contraste.
Este tema sigue generando mucha investigacin y
ha dado pie a varios metaanlisis (141 - 142). La
mayora reportan reducciones del riesgo, aunque la
heterogeneidad de los estudios y un sesgo de reporte positivo impiden dar recomendaciones definitivas
(143). Sin embargo, los estudios que demuestran
efectos positivos presentan mayor incidencia de
nefropata por medio de contraste en los brazos de
control. Esto refleja diferencias en el perfil de riesgo,
la va de administracin de la NAC, la dosis, el momento (posiblemente la administracin temprana sea
ms eficaz) y la carga total de medio de contraste
administrada. Tambin es motivo de preocupacin
el hecho de que el resultado final empleado en todos
estos estudios sea un cambio en la creatinina y no
un resultado final con importancia clnica, como
pudieran ser la necesidad de terapia de reemplazo
renal, el tiempo de internacin o la muerte.
Esto se vio corroborado por un estudio reciente en
el que la LRA inducida por medio de contraste no se
asoci de forma independiente con la muerte y no
tuvo efecto sobre otros eventos clnicos (144). En
pacientes clasificados como de alto o bajo riesgo
segn la tasa de filtracin glomerular, la NAC aport
algn beneficio cuando se la combin con
hidratacin; el anlisis multivariado confirm la edad,
el volumen de medio de contraste administrado, la
diabetes y la enfermedad vascular perifrica como
factores de riesgo significativos para el desarrollo de
la nefropata inducida por medio de contraste (145).
Sin embargo, no se observaron beneficios en estudios de NAC en pacientes vasculares ni en pacientes
diabticos cuando se la compar con hidratacin sola
(146). Varios estudios recientes han empleado la NAC
en combinacin con agentes tales como bicarbona-
82

to e hidratacin, con resultados mixtos (147). Varios

experimentos clnicos aleatorizados que examinaron
el papel de la NAC en la prevencin de la disfuncin
renal en otros grupos de alto riesgo no demostraron
efectos benficos de la droga con respecto a la funcin renal o a la necesidad de soporte renal (148 150).
Un estudio unicntrico reciente mostr que el cido
ascrbico administrado por va oral tena un efecto
protector en cuanto al desarrollo de la nefropata por
medio de contraste (151). Aqu tambin la tasa de
nefropata en el grupo de control fue elevada, y ningn paciente requiri soporte renal. Un estudio ulterior que investig la proteccin contra la nefropata
por medio de contraste no pudo demostrar que el
cido ascrbico tuviera efectos protectores (152).
Un pequeo experimento clnico aleatorizado hecho
en 42 pacientes demostr que el suplemento de
selenio redujo el requerimiento de terapia de reemplazo renal de 43% a 14% (153). Sin embargo, no
fue posible reproducir estos hallazgos en un estudio
ms grande en el que se emple selenio en 249 pacientes con sepsis (154). Algunos estudios ms recientes realizados en pacientes crticamente enfermos demostraron que, aunque el suplemento de
selenio aumentaba tanto los niveles de selenio como
los de la enzima glutatin-peroxidasa, no haba efectos sobre el requerimiento de terapia de reemplazo
renal (155).
Se sugiere que todos los pacientes que tengan riesgo de LRA tengan un adecuado apoyo nutricional,
preferentemente por va enteral.
No se sugiere el uso de manera rutinaria de Nacetilcistena como profilaxis contra la nefropata
inducida por medio de contraste u otras formas
de LRA en pacientes crticamente enfermos, ya que
los resultados son contradictorios.
No se recomienda el uso rutinario del selenio para
proteger contra el dao renal.
Terapias extracorpreas
De manera particular en pacientes con insuficiencia
renal crnica, las terapias extracorpreas pueden proteger el rin gracias a la remocin parcial de sustancias tales como el medio de contraste, ya que las
nefronas que quedan reciben una mayor carga de
medio de contraste. La cantidad relativa de medio
de contraste removido por la hemofiltracin depende del tamao del tamao de los poros del filtro
(156), de la dosis de hemofiltracin y de la funcin
renal residual. El control de la homeostasis y el mantenimiento del equilibrio de fluidos pueden ser igualmente importantes.
En un intento por limitar la nefropata por medio de

contraste, varios estudios han empleado tcnicas de
reemplazo renal. Tres de estos estudios utilizaron la
hemodilisis periprocedimiento, con beneficios variables (157, 158). Un estudio evalu la
Hemofiltracin Veno-Venosa Continua (CVVH) en un
total de 114 pacientes con alto riesgo de nefropata
por medio de contraste sometidos a intervencin
coronaria. El grupo de intervencin tuvo una significativa reduccin de la mortalidad y tambin menor
necesidad de soporte renal continuado, especialmen-
te en los pacientes con cifras de creatinina de base

>300 mol/l [220].
El mismo autor efectu un segundo estudio en 92
pacientes, que demostr que nicamente la combinacin de CVVH antes del procedimiento y luego de
l tena efectos protectores sobre el rin, mientras
que la CVVH realizada solamente despus del procedimiento no los tena (159 - 160). Debe subrayarse
que los pacientes que recibieron terapia de reemplazo renal continuo fueron tratados en la UCI mientras que los que recibieron slo hidratacin no lo fueron. Esto deja la duda de si fue el procedimiento de
hemofiltracin en s mismo o si fue la optimizacin
de las condiciones lograda en la UCI antes del procedimiento lo que llev a un mejor resultado.
No existe suficiente evidencia para apoyar la utilizacin de terapias de soporte renal en el contexto
de nefropata por medio de contraste. Su utilizacin debe ser restringida a experimentos clnicos
o cuando el paciente cumpla con los criterios tradicionales de soporte renal agudo.
83
Lesin renal aguda y sndrome hepatorenal

El Sndrome Hepatorenal (SHR) es un sndrome potencialmente reversible que se produce en pacientes con cirrosis heptica, ascitis e insuficiencia heptica, as como en pacientes con insuficiencia heptica aguda o hepatitis alcohlica. Se caracteriza por insuficiencia renal, alteraciones marcadas en la funcin cardiovascular e hiperactividad del
sistema nervioso simptico y sistema renina-angiotensina (SRA) (161). La incidencia anual
en pacientes con ascitis es cercana al 8% (162). El SHR puede desarrollarse espontneamente, o puede estar relacionado con infecciones, principalmente peritonitis bacteriana
espontnea (PBE), hemorragia de vas digestivas, y paracentesis mayores de 5 litros, sin
administracin de albmina.
En la fisiopatologa del SHR existen tres mecanismos importantes que inician y perpetan la alteracin de la funcin renal. El primero es vasodilatacin arterial en la circulacin sistmica y esplcnica, como consecuencia de liberacin local de sustancias
vasodilatadoras (xido ntrico, prostaglandinas, endocanabinoides) debido a enfermedad heptica avanzada, lo que lleva a una disminucin efectiva del volumen circulante
de sangre y en ltima instancia, a una disminucin de la presin arterial. Segundo, hay
vasoconstriccin renal, como consecuencia de vasodilatacin esplcnica, mediada por
estimulacin del sistema nervioso simptico y activacin del SRA. Tercero, hay disfuncin
cardaca, con gasto cardiaco disminuido que contribuye a hipoperfusin renal y SHR,
posiblemente relacionado con una reduccin de la precarga cardaca, a su vez debida a
disminucin del retorno venoso y a cardiomiopata cirrtica.
El SHR produce insuficiencia renal funcional, en la cual se ha demostrado que la histologa
renal es normal, o muestra lesiones que no justifican la reduccin en la tasa de filtracin
glomerular. Adems, los riones de los pacientes con cirrosis que desarrollan SHR funcionan normalmente, cuando se trasplantan a pacientes con enfermedad renal crnica.
Por ltimo, el SHR se puede revertir por completo con tratamiento con vasoconstrictores
y albmina, o con trasplante de hgado (163).
La insuficiencia renal es una complicacin de la cirrosis y es uno de los factores de riesgo
ms importantes cuando el trasplante de hgado est siendo considerado. Los pacientes
con cirrosis e insuficiencia renal se encuentran en alto riesgo de mortalidad en espera de
trasplante y tienen una mayor frecuencia de complicaciones y menor supervivencia despus del trasplante, en comparacin con aquellos sin insuficiencia renal (164).
Tipos de SHR
Se han descrito dos tipos de SHR que se basan principalmente en el aumento de creatinina
y en el pronstico del paciente.
84

El SHR tipo 1 est caracterizado por duplicacin de

la creatinina srica inicial a un nivel mayor de 2.5
mg/dl en menos de dos semanas, aparece espontneamente, o frecuentemente se desarrolla despus
de un evento precipitante, principalmente PBE (161).
El pronstico de vida de estos pacientes sin un tratamiento adecuado es de dos semanas.
El SHR tipo 2 est caracterizado por insuficiencia renal con valores de creatinina srica de 1.5 a 2.5 mg/
dl, tpicamente asociado con ascitis refractaria y con
supervivencia media de 4 a 6 meses (165). Otros
autores consideran que son cuatro los SHR (166),
incluyen el SHR tipo 3, donde incluyen los pacientes
con enfermedad renal crnica e insuficiencia renal
aguda. Los pacientes con enfermedad heptica avanzada con frecuencia tienen coexistencia con enfermedades renales. Un estudio encontr que 85% de
los pacientes con cirrosis en etapa terminal tenan
enfermedad renal intrnseca en la biopsia renal (167
168).
Un paciente cirrtico con nefropata diabtica, enfermedad obstructiva renal o glomerulonefritis crnica pueden desarrollar SHR por un evento
precipitante o empeoramiento de la insuficiencia
heptica. Del mismo modo, el paciente puede desarrollar SHR simultneo con necrosis tubular aguda
(NTA), debido al mismo factor desencadenante,
como hemorragia de vas digestivas(166).
Y hay tambin un SHR tipo 4, que ocurre en pacientes con insuficiencia heptica aguda, lo cual empeora an ms el pronstico, especialmente cuando se
relaciona con intoxicacin por acetaminofn. Se considera que la patogenia de este tipo de SHR es similar
a la de los del SHR tipo 1.
Criterios diagnsticos
Las primeras guas para la definicin y diagnstico

de SHR fueron publicadas en 1996, en las que se
establecan criterios mayores y menores (169), y debido a la falta de pruebas especficas, el diagnstico
de SHR se basaba en la exclusin de otros factores
que pueden causar insuficiencia renal en la cirrosis.
Se ha mejorado el conocimiento sobre la fisiopatologa
del SHR, con identificacin de tratamientos efectivos
y que se produce con frecuencia despus de las infecciones bacterianas, principalmente PBE. Con estos
antecedentes, el Club internacional de la Ascitis realiz un segundo consenso (161) en 2005 para actualizar la definicin y criterios diagnsticos para SHR y
para facilitar el diagnstico de esta entidad, lo que
permitir la rpida implementacin del tratamiento
(170). Las principales diferencias entre estos criterios y
aquellos previamente establecidos son: - el aclaramiento de creatinina ha sido excluido debido a que es
ms complicado de medir que la creatinina srica, para
controles, y no aumenta la precisin de la estimacin
de la funcin renal en pacientes cirrticos; - la falla
renal en infeccin bacteriana en curso, sin choque
sptico, se considera SHR, - la expansin de volumen plasmtico debe ser realizado con albmina y, los criterios diagnsticos menores han sido excluidos (Tabla 2).
Evaluacin del manejo
El diagnstico y tratamiento debe realizarse de forma oportuna, se deben identificar las complicaciones asociadas, y debe basarse el manejo en medicamentos vasopresores. El uso de terlipresina
intravenosa con infusin de albmina es el tratamien-
Tabla 2.
2 Nuevos criterios del SHR
- Cirrosis con ascitis.
- Creatinina srica > 1.5 mg/dl.
- No mejora de creatinina srica (menor de 1.5 mg/dl) despus de 2 das sin diurtico y expansin volumtrica con albmina. La dosis recomendada de albmina es 1 g/kg/da hasta un mximo de 100 gr da.
- Ausencia de choque.
- Ausencia de tratamientos recientes con medicamentos nefrotxicos.
- Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa, indicado por proteinuria > 500 mg/da, hematuria microscpica (>50
hemates por campo de alto poder) o ecografa renal anormal.
85
to de eleccin para los pacientes con SHR tipo 1, ya

que este tratamiento revierte el SHR tipo 1 (creatinina
< 1,5 mg/dl) en 40%60% de los pacientes y est
asociado con un ligero incremento en la supervivencia a corto plazo (171, 172). El uso de terlipresina y
albmina revierte el SHR tipo 2 en la gran mayora de
pacientes, sin embargo, hay una alta recurrencia (>
50%) luego de la interrupcin del tratamiento. Aunque hay pocos estudios, se considera que el uso de
noradrenalina es una alternativa segura y eficaz con
respecto a la terlipresina (173) .
La derivacin portosistmica intraheptica
transyugular (TIPS) es un tratamiento alternativo para
los pacientes con SHR tipo 1 que no responden al
manejo de terlipresina y albmina, con mejora de la
creatinina srica en una proporcin significativa de
pacientes(174) .
Es importante mencionar las medidas preventivas,
que pueden disminuir la presentacin del SHR. En
pacientes con cirrosis y peritonitis bacteriana espontnea, la administracin de albmina intravenosa,
dosis inicial de 1.5 g/kg de peso corporal (mximo
150 gr) al momento de diagnosticar la infeccin, y
una segunda dosis de 1 g/kg de peso corporal (mximo 100 g) a las 48 horas, reduce la incidencia de
SHR tipo 1 (10% en pacientes que recibieron albmina frente a 33% en el grupo control), mortalidad
hospitalaria a los 3 meses (22% frente a 41%) (175).
El uso de norfloxacino oral se asocia con una disminucin de la probabilidad al ao de desarrollar
peritonitis bacteriana espontnea (7% frente a 61%)
y SHR tipo 1 (28% frente a 41%), con una mejora de
supervivencia a los 3 meses (94% frente a 62%) y a
1 ao (60% frente a 48%) (176).
La administracin de pentoxifilina 400 mg cada 8
horas en pacientes con hepatitis alcohlica aguda
reduce la incidencia de SHR (8% grupo de
pentoxifilina frente a 35% en el grupo placebo) y
mortalidad hospitalaria (24% frente a 46%)(177).
Otra medida preventiva es la aplicacin de albmina
en pacientes con paracentesis mayores de 5 litros.
Se aplican 8 gramos de albmina por cada litro de
lquido asctico removido. Se compararon el grupo
de albmina y el grupo control, y se demostr alteracin renal en 20,8% del grupo control y en 1.7%
en el grupo de albmina (178).
86

El uso de soporte heptico extracorpreo se considera como una estrategia transitoria en espera de
realizar un trasplante heptico. Aunque en un experimento clnico aleatorizado pequeo se encontr
mejora en supervivencia en pacientes con falla heptica aguda y SHR tipo 1 (179), se puede concluir
que faltan estudios aleatorizados para evaluar el impacto de estas estrategias sobre la funcin renal y
supervivencia del paciente.
Los pacientes con SHR pueden requerir terapia de
remplazo renal hasta resolucin del proceso agudo
o trasplante heptico. Sin embargo, la hemodilisis
convencional es difcil de realizar en pacientes con
SHR por hipotensin arterial, ya que se limita la posibilidad de la ultrafiltracin requerida, por lo que una
mejor opcin sera realizar terapia de remplazo renal
continua o dilisis lenta extendida. En caso de
encefalopata heptica se prefieren terapias continuas
para evitar cambios de la presin intracraneal.
Por ltimo, el trasplante heptico es el tratamiento
de eleccin para los pacientes con SHR tipo 1 y 2,
pero desafortunadamente no es aplicable para la gran
mayora, debido a la corta supervivencia. El ndice
MELD ha disminuido este problema, ya que permite
dar a estos pacientes prioridad en la lista de espera
para trasplante heptico.
En la actualidad el trasplante heptico es el nico

tratamiento definitivo para el SHR de cualquier
tipo.
La utilizacin de terlipresina intravenosa junto con
albmina constituyen el tratamiento inicial para los
pacientes con diagnstico SHR tipo 1.
Se sugiere el uso de terlipresina y albmina para
manejo del SHR tipo 2, sin embargo, hay una alta
recurrencia despus de la interrupcin del tratamiento.
La utilizacin de noradrenalina y albmina constituyen el tratamiento inicial para los pacientes con
diagnstico SHR tipo 1. Este medicamento
vasoactivo puede ser tan efectivo como la
terlipresina.
La profilaxis antibitica para prevenir el desarrollo

de peritonitis bacteriana espontnea se asocia con
disminucin de la probabilidad de desarrollar SHR
tipo 1 al ao. Por lo cual se recomienda profilaxis
en los pacientes con alto riesgo.
Se sugiere la derivacin portosistmica

intraheptica transyugular (TIPS) como tratamiento alternativo para los pacientes con SHR tipo 1
que no responden al manejo e stndar inicial.
Se recomienda el seguimiento con creatinina en

pacientes cirrticos con ascitis, y se establece el
diagnstico de SHR cuando la creatinina srica se
eleva por encima de 1,5 mg/dl, sin mejora luego
de 48 horas de retiro de diurtico y expansin de
volumen con albmina, y se han descartado racionalmente otras causas de lesin renal aguda o
compromiso renal crnico.
Se recomienda el uso de albmina en los pacientes como cirrosis y peritonitis bacteriana espontnea como mtodo de prevencin de SHR.
87
Lesin renal aguda y sndrome de compartimento

abdominal
El aumento en la presin intraabdominal (PIA) o como se la denomina, hipertensin
intra-abdominal (HIA), podra producir disfuncin renal (180, 182) y est asociada en
forma independiente con la mortalidad(183). Sin embargo, el papel de la HIA en relacin con la disfuncin renal es complejo y su comprensin limitada, debido a mltiples
factores de confusin, entre los cuales tenemos: definiciones inconsistentes, heterogeneidad de los pacientes, comorbilidades, distintas modalidades teraputicas y dificultades para diferenciar realmente si la HIA es la causante primaria de la disfuncin orgnica
o un indicador de severidad de la enfermedad subyacente.
La HIA se ha descrito como un conjunto de cambios fisiopatolgicos progresivos (184188) que repercuten sobre el flujo sanguneo regional, alteran la perfusin de rganos
intraabdominales y afectan adversamente la homeostasis sistmica. Como resultado se
produce disfuncin progresiva cardiopulmonar y renal que culmina en una franca falla
de mltiples rganos (FMO).
En el ao 2004, se llev a cabo el Segundo Congreso Mundial del Sndrome de Compartimiento Abdominal, con el fin de unificar definiciones, criterios de intervencin, y sentar las directrices de las futuras investigaciones. Se definieron 12 puntos que involucran
definicin de trminos y aclaraciones sobre algunos trminos (189):
1. PIA (Presin intraabdominal): es la presin presente en la cavidad abdominal. La
elevacin de la PIA o Hipertensin Intraabdomional (HIA) es un hallazgo frecuente en
la UCI. Debe tenerse en cuenta que la PIA vara con la respiracin, y se ve afectada
por rganos slidos, por las vsceras huecas, por tumores, ascitis, sangre en la cavidad, lquidos de reanimacin y tumores. Tambin se afecta por dificultad en la expansin normal de la pared abdominal, como puede ocurrir en quemaduras o edema de
la pared abdominal.
2. PPA (Presin de Perfusin Abdominal): es la presin a la cual se perfunden los rganos
dentro del abdomen y se calcula restando la PIA de la PAM (presin arterial media).
Esto quiere decir que la PIA crtica, que conllevara dao de rganos, variara de paciente a paciente y por lo tanto no puede hablarse de un nico valor umbral crtico.
Tal como ocurre con la Presin de Perfusin Cerebral, la PPA evala no solamente la
severidad de la PIA sino el flujo sanguneo abdominal. La PPA es superior al pH arterial,
dficit de bases y lactato arterial en la prediccin de disfuncin de rganos en los
pacientes crticos. Cuando la PPA no puede mantenerse por encima de 60 mmHg
durante 3 das, la mortalidad aumenta.
3. FG (Gradiente de Filtracin Renal): es la fuerza mecnica a travs del glomrulo y se
calcula al restar la Presin Tubular Proximal (PTP) de la Presin de Filtracin Glomerular
(PFG) . La PFG puede ser estimada a travs de la PPA y la PTP se puede asumir como la
PIA, de tal forma que la frmula sera: FG = PAM - (2 x PIA). Se ha propuesto que la
88

LRA inducida por HIA sea debida a una presin de

perfusin renal inadecuada y a un FG inadecuado.
Estas definiciones significan que los cambios en
la PIA tendrn un impacto mayor en la funcin
renal y en la produccin de orina que los cambios
en la PAM y que la oliguria es uno de los primeros
signos visibles de la HIA.
4. Medicin de la PIA: la PIA debe expresarse en
mmHg y se debe medir al final de la espiracin en
posicin supina, asegurando que no hay contracciones de los msculos abdominales y que el
transductor este calibrado con el "cero" en la lnea
axilar media. El examen fsico por si slo es inadecuado para predecir la PIA, tiene sensibilidad de
45-61% y un valor predictivo positivo de 45-76%.
La medicin seriada de la PIA es esencial para el
diagnstico y manejo de la HIA.
5. Estndar de referencia para la medicin de la PIA:
el estndar de oro para la medicin de la PIA en
forma intermitente es la medicin de la presin
en la vejiga, con un volumen mximo instilado de
25 cc de solucin salina estril.
6. Valor normal de PIA: la PIA normal es aproximadamente 5 a 7 mmHg en adultos y 10 a 15 mmHg
en pacientes obesos.
7. HIA (Hipertensin intraabdominal): la HIA se define como incremento repetido y sostenido de la
PIA por encima de 12 mmHg.
8. Clasificacin de la HIA: Grado 1: PIA entre 12 y 15
mmHg. Grado II: PIA entre 16 y 20 mmHg. Grado III: PIA entre 21 y 25 rnrnHg. Grado IV: PIA
mayor de 25 mmHg.
9. SCA (Sndrome de Compartimento Abdominal):
se lo define como aumento sostenido de la PIA >
20 mmHg, acompaado o no de PPA < 60 mmHg
y que asociado con una disfuncin o falla de rgano nueva (189, 190). Las disfunciones y falla de
rganos ms frecuentes son: acidosis metablica
a pesar de la resucitacin, oliguria a pesar de la
replecin de volumen, presiones pico elevadas en
la va area, hipercapnia refractaria al aumento de
la ventilacin, hipoxemia refractaria al oxgeno y
PEEP e hipertensin endocraneana.
10. SCA primario: es una condicin asociada con una
lesin o enfermedad en la regin
abdominoplvica y que frecuentemente requiere ciruga temprana o una intervencin

radiolgica (189, 190).
11. SCA secundario: es una condicin que no se origina en la regin abdominoplvica (por ejemplo
en sepsis, quemaduras graves y otras condiciones que requieren resucitacin con fluidos masivos) (189, 190).
12. SCA recurrente o terciario: es la que se desarrolla despus de una ciruga profilctica o teraputica, de un tratamiento mdico o de SCA primario o secundario (189, 190, 192)
13. Manejo de PIA elevada: Dada la alta variedad de
pacientes que pueden desarrollar HIA y SCA, no
puede aplicarse una estrategia nica de manejo
para todos los pacientes. Mientras que la
descompresin quirrgica es considerada comnmente el nico tratamiento, las estrategias
de manejo mdico no quirrgico juegan un rol
importante en la prevencin y manejo de la
disfuncin y falla de rganos inducida por HIA.
Sin embargo, existen pocos experimentos clnicos aleatorizados sobre la efectividad de la reduccin de la PIA para manejar el SCA. La World
Society of the Abdominal Compartment
Syndrome ha publicado unas recomendaciones
para el manejo apropiado de la HIA y SCA, que
estn basadas en cuatro puntos (193):
- Monitorizacin seriada de la PIA
- Optimizacin de la perfusin sistmica y de la
funcin de los rganos
- Realizacin de intervenciones mdicas especficas para reducir la PIA
- Pronta descompresin quirrgica para la HIA
refractaria.
Dentro de las intervenciones mdicas para aquellos
pacientes con HIA sostenida y disfuncin orgnica
asociada, se encuentran (193):
1. Aumento de la distensibilidad de la pared abdominal con sedacin o analgesia, bloqueo
neuromuscular o cambios en la posicin corporal
2. Evacuacin del contenido abdominal intraluminal
con descompresin nasogstrica, enemas o
descompresin rectal y uso de agentes
procinticos.
89
3. Descompresin percutnea en aquellos pacientes

con colecciones lquidas anormales
intraabdominales.
4. Correccin del balance hdrico positivo mediante
aumento de la eliminacin urinaria con diurticos,
restriccin de lquidos o hemodilisis o
ultrafiltracin si es necesario.
En los casos particulares de pacientes que no son
candidatos o no responden a las estrategias teraputicas mencionadas, se les debe realizar laparotoma
descompresiva. Se ha demostrado que esta estrategia mejora el gasto urinario, sin embargo los efectos
en la funcin renal a corto y largo plazo no se han
determinado. Es importante anotar que la disfuncin
renal asociada con HIA, cuando ya se ha establecido, puede no responder a descompresin quirrgica, lo que sugiere que la intervencin temprana puede ser potencialmente necesaria para prevenir el desarrollo de LRA inducida por incrementos en la PIA.
Al igual que en otras situaciones que ameritan tratamiento quirrgico, siempre se deben tener en cuenta los riesgos y beneficios al considerar una intervencin de este tipo (194 - 195).
Se sugiere la monitorizacin de la PIA en pacientes quirrgicos y mdicos de alto riesgo.

Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de HIA y SCA son: resucitacin con grandes volmenes de lquidos (> 3,5 litros en 24 horas), acidosis, hipotermia, coagulopata,
politransfusin, disfuncin heptica, disfuncin
pulmonar, disfuncin renal, leo, ciruga abdominal, cierre primario de la fascia abdominal. Si hay
dos o ms factores de riesgo presentes se debe
medir una PIA de base .
Si existe HIA se deben hacer mediciones seriadas
de la PIA a lo largo de la enfermedad crtica del
paciente.
90

La PPA se debe mantener por encima de 50 mmHg

en pacientes con HIA y SCA.
Se podra considerar hacer una prueba con
bloqueadores neuromusculares en pacientes seleccionados con HIA leve a moderada, mientras
se realizan otras intervenciones para reducir la PIA.
La contribucin potencial de la posicin del cuerpo para elevar la PIA (como ocurre con la elevacin de la cabecera de la cama del paciente) se
debe considerar transitoriamente en pacientes con
moderada a severa HIA o SCA.
El volumen de lquidos en reanimacin debe
monitorizarse cuidadosamente para evitar la
sobrereanimacin en pacientes con riesgo e HIA y
SCA.
Para el manejo de los pacientes con
hipertension intrabdominal y sindrome de
compartimento abdominal
Se debe considerar el uso de cristaloides

hipertnicos o coloides en la reanimacin de pacientes con HIA, para disminuir la progresin de
SCA secundario.
Se debe considerar la descompresin percutnea
con catter en pacientes con colecciones de lquido abdominal, abscesos o sangre y con HIA
sintomtica o SCA.
Se sugiere descompresin abdominal quirrgica
urgente en pacientes que fallen a las intervenciones mdicas o en quienes no sean candidatos para
manejo mdico.
Ante la evidencia de sobrecarga de volumen como
causa de SCA, el uso de ultrafiltracin aislada,
hemodilisis o terapias de reemplazo renal continuas estn recomendadas.
Lesin renal aguda y sndrome de lisis tumoral
El sndrome de lisis tumoral es un desorden metablico potencialmente fatal que

ocurre cuando las clulas tumorales entran espontneamente en rpida destruccin
o cuando se hace terapia de citorreduccin, que favorece la liberacin brusca de iones
intracelulares, cidos nucleicos, protenas y sus metabolitos en el espacio extracelular
despus del inicio de la terapia citotxica (196).
Los factores de riesgo para el desarrollo de sndrome de lisis tumoral estn relacionados
con la medicacin frecuentemente usada para el manejo de neoplasias, que incluye
tratamientos con corticoesteroides, citotxicos, biolgicos y radioterapia con un
tiempo de presentacin que va desde 12 a 72 horas despus de haberse instaurado
el tratamiento (197).
Se presenta asociado con tumores de alta proliferacin, con grandes volmenes
tumorales y de forma caracterstica durante los perodos posquimioterapia de tumores
linfoproliferativos, algunos factores asociados como la disfuncin renal preexistente o la
nefrotoxicidad de algunos agentes quimioteraputicos pueden favorecer la lesin renal
aguda (198).
Se definen criterios bioqumicos para su diagnstico: cido rico mayor de 8 mg/dl o
un incremento del 25% del valor basal, potasio srico por arriba de 6mEq/L o un
incremento de 25% del basal, fosforo srico mayor de 6.5mg/dL para nios y 4.5mg/
dL en adultos o un incremento de 25% del basal, calcio srico de 7mg/dL o
disminucin de 25% del basal; y criterios clnicos ante la presencia de incremento
de 1.5 veces el valor de creatinina ajustado para la edad, presencia de arritmias o
muerte sbita y convulsiones.
Se redefine el concepto de lisis tumoral como la presencia de anormalidades
bioqumicas y sndrome de lisis tumoral cuando se asocia con complicaciones clnicas. Adems de estos trastornos metablicos se observa frecuentemente acidosis
metablica y LRA.
El depsito de cido rico y cristales de fosfato de calcio en el tbulos renales puede
conducir a LRA, que a menudo se ve agravada por disminucin concomitante del volumen intravascular. Las medidas preventivas incluyen un aporte agresivo de lquidos y
diurticos entre 24-48 horas antes de las terapias de induccin para mantener un gasto
urinario elevado que oscile entre 3-5mL/kg/h, con precaucin en pacientes con enfermedad renal o cardiovascular subyacente por el riego de sobrecarga y falla cardaca
(199).
Se recomienda la administracin de alopurinol al menos dos das antes de la quimioterapia o de la radioterapia en pacientes de alto riesgo y la profilaxis con uratooxidasa
recombinante (rasburicasa, que cataliza la oxidacin del cido rico a la alantona, ms
91
soluble en agua) puede ser preferible al alopurinol,

por su rpido efecto , su vida media ms larga y la
no necesidad de ajuste en pacientes con insuficiencia renal o heptica.
El uso de Rasburicasa tiene indicacin en pacientes
peditricos, en pacientes seleccionados con alto o
mediano riesgo de lisis tumoral o en aquellos que
desarrollan hiperuricemia despus de las medidas
iniciales para prevenir la nefropata por cido rico
(200, 201). Aunque la alcalinizacin de la orina con
bicarbonato puede reducir la precipitacin de acido
rico en los tbulos renales, tambin promueve el
depsito de fosfato de calcio en el parnquima renal y en otros tejidos, en el momento no se recomienda de rutina, excepto en instituciones que no
tengan acceso a rasburicasa (202).
Se deben evitar el uso de inhibidores y bloqueadores
de receptores de angiotensina II, especialmente en
pacientes hipovolmicos e hipoperfundidos, por el
riesgo de favorecer hipercalemia y disminucin de
la filtracin glomerular (203).
92

Las terapias de reemplazo renal en el sndrome de

lisis tumoral se han utilizado cuando la lesin renal
aguda cursa con los criterios convencionales. Su uso
se ha visto reducido desde la introduccin de la
rasburicasa hasta en 3% (1,5% en poblacin
peditrica y 5% para poblacin adulta) .
Las terapias de reemplazo renal continuas (TCRR) han
sido utilizadas ms frecuentemente que la
hemodilisis intermitente (HDI) gracias a mayor aclaramiento de molculas medias, mejor perfil de seguridad de desequilibrio posdilisis y a mayor control
sostenido electroltico (204, 205). La dilisis peritoneal
no ha mostrado beneficios para el tratamiento de
esta enfermedad, dada la necesidad de altas tasas
de aclaramiento, y no se la recomienda como primera eleccin. No hay evidencia de mejora en la
sobrevida ni en la recuperacin de la funcin renal
atribuible a una modalidad o dosis de dilisis. El retorno de la diuresis y la recuperacin de la LRA,
usualmente suele ocurrir unos das despus de la
normalizacin de las complicaciones metablicas
del sndrome.
Lesin renal aguda y rabdomiolisis
La rabdomiolisis es una enfermedad que amenaza potencialmente la vida de los

pacientes y se caracteriza por necrosis muscular con liberacin de componentes de
las clulas musculares a la circulacin.
Las causas de la rabdomiolisis pueden ser congnitas o adquiridas. Las causas congnitas consisten en defectos enzimticos que causan alteraciones del metabolismo de los
carbohidratos o en el metabolismo lipdico mitocondrial. Se presenta tambin la
rabdomilisis idioptica y la deficiencia del mioadenilato deaminasa.
En las causas adquiridas se incluyen las producidas por lesiones musculares directas
(aplastamiento, quemaduras, presin), con ejercicio excesivo, convulsiones, por necrosis
isqumica (vasculares, compresin), en la polimiositis, el ttanos, con el uso de drogas
(cocana, herona, metadona, morfina , neurolpticos, estatinas) en desordenes
metablicos (cetoacidosis diabtica , hipotiroidismo) , con infecciones, miopatas
inflamatorias, accidentes cerebrovasculares y con la exposicin a toxinas (serpientes,
picaduras de insectos) (207).
En las lesiones por aplastamiento, la morbilidad se atribuye a la filtracin de metabolitos
potencialmente cardiotxicos y nefrotxicos (potasio, fosfato de mioglobina, uratos) lo
que produce dao microvascular , fuga capilar que incrementa las presiones
intracompartamentales, lo que reduce la perfusin tisular con generacin de isquemia.
Al mismo tiempo, la captacin masiva de lquido extracelular por las clulas del msculo causa choque hipovolmico. En tales condiciones, la hiperpotasemia extrema puede
ser letal a las pocas horas, y todo el compartimiento del lquido extracelular puede ser
secuestrado en los msculos triturados, lo que lleva a colapso circulatorio y muerte, lo
que justifica la intervencin mdica precoz y agresiva (208).
La LRA se desarrolla en 33% de los pacientes y se considera la complicacin ms grave
(209). Los factores que contribuyen al desarrollo de LRA asociada con rabdomiolisis
incluyen hipovolemia, acidosis o aciduria, obstruccin tubular y efecto nefrotxico de la
mioglobina.
La LRA se produce como consecuencia de la disminucin del volumen circulante efectivo que potencia la hipoperfusin renal (por vasoconstriccin renal) que, en presencia
de orina cida, de mioglobina y de cido rico se precipitan, formando cilindros
obstructivos en los tbulos.
Con un pH urinario por debajo de 5.6, la mioglobina se disocia en ferrihematina y
globina. La ferrihematina tiene efectos nefrotxicos directos, que potencian la necrosis
tubular aguda. Varios factores clnicos se utilizan para predecir el riesgo de LRA, incluyendo la creatinfosfoquinasa srica (CPK), el potasio y el calcio, as como los niveles
93
sricos y urinarios de mioglobina srico, aunque ninguno de los parmetro tiene suficiente utilidad por
s mismo (210).
El diagnstico de laboratorio en la rabdomilisis se basa
esencialmente
en la determinacin de
creatinfosfoquinasa srica (CPK), a la que se considera
como el marcador ms sensible. Aunque no hay establecido un umbral de corte, se considera diagnstica
una concentracin de cinco veces el lmite superior del
rango de referencia normal (es decir, 1.000 U/L). La
persistencia en el aumento de CPK se considera
predictiva de LRA y las concentraciones de 5.000 U / L
estn estrechamente relacionadas con el desarrollo de
dao renal (211).
Las mediciones de mioglobina plasmticas o en orina podran ser tiles en las primeras etapas del sndrome, pero no son esenciales para el diagnstico
dada una amplia variabilidad en la sensibilidad de
la prueba, as como la posibilidad de falsos positivos en especial para las pruebas en orina. Se ha
considerado que la mioglobina srica puede ser un
predictor de LRA sobre todo si los niveles sricos son
altos y en la orina son bajos.
Otros biomarcadores adicionales de dao muscular
que se han propuesto para el diagnstico y seguimiento rabdomilisis son la anhidrasa carbnica III y
la aldolasa. Sin embargo, la eficacia de su uso en la
prctica clnica no se ha probado (212).
La evaluacin de la severidad y la progresin del sndrome deben contar con un seguimiento estricto de
la funcin renal y de los electrolitos, as como de pruebas de coagulacin con el fin de evidenciar la presencia de coagulopata o CID. Desafortunadamente
la creatinina en la sangre y los valores de nitrgeno
de la urea son los marcadores finales de dao renal.
La creatinina srica inicial por encima de 150 mmol/
L (2 mg/dl) y los niveles de creatina quinasa por encima de 5.000 U/L se asocian con el desarrollo de
LRA o la necesidad de TRR (213). Se han postulado
nuevos marcadores de lesin renal en particular, NGAL (gelatinasa de neutrfilos asociado a lipocalina),
un polipptido que ha mostrado ser una de las sustancias que ms rpidamente se presentan despus de isquemia o de un evento nefrotxico (214).
94

Las medidas para evitar la LRA en rabdomiolisis incluyen administracin temprana y agresiva de volumen para restaurar o aumentar el gasto urinario, en
un intento para evitar la lesin tubular
mioglobinrica. Se recomienda Iniciar la reposicin
de volumen con solucin salina normal a un ritmo
de aproximadamente 400 ml por hora (200 a 1.000
ml por hora, dependiendo del estado clnico), con
seguimiento de la presin venosa central. El objetivo
para la produccin de orina es de aproximadamente
3 ml por kilogramo de peso corporal por hora (200
ml por hora) (215, 216). Las soluciones que contienen potasio o lactato deben ser evitados por el riesgo de rabdomiolisis asociada con hiperpotasemia y
con acidosis lctica (217).
La alcalinizacin de la orina a un pH mayor de 6,5 o
7 se puede intentar con bicarbonato, pero no parece
mostrar ventajas contra la diuresis por solucin
salina, porque grandes cantidades de cristaloides son
suficientes por s mismas para aumentar el pH urinario, sin aumentarse el riesgo de hipocalcemia favorecido por la alcalinizacin. Sin embargo, se ha
considerado que la administracin de solucin salina normal y bicarbonato de sodio parece ser un enfoque razonable cuando se repone lquido, especialmente en pacientes con acidosis metablica.
Si se utiliza bicarbonato de sodio, el pH de la orina y
srico as como los niveles de bicarbonato, calcio y
potasio deben ser controlados. Si el pH de la orina
no aumenta despus de 4 a 6 horas de tratamiento
si desarrolla hipocalcemia sintomtica, se debe
suspender la alcalinizacin y continuar con solucin
salina normal. Despus de la reposicin de volumen,
el uso de manitol y diurticos de asa para forzar la
diuresis es controvertido, aunque se considera benfico el uso del manitol en sospecha de sndrome
compartimental (218).
Las alteraciones electrolticas asociadas con
rabdomiolisis aguda y con LRA inducida deben ser
tratadas con prontitud, en especial la hiperpotasemia
e hiperfosfatemia. En estos pacientes el uso de
quelantes que contienen calcio debe usarse con precaucin para tratar la hiperfosfatemia, ya que la carga de calcio podra aumentar la precipitacin de
fosfato de calcio en el msculo lesionado.
En contraste, la hipocalcemia temprana no debe ser

tratada a menos que sea sintomtica (219). El pronstico de la LRA inducida por rabdomiolisis suele
ser bueno, con recuperacin de la funcin renal en
tres meses. Cuando la LRA es lo suficientemente
grave como para producir hipercalemia refractaria,
acidosis o sobrecarga de volumen, las terapias
sustitutivas de la funcin renal estn indicadas.
La hemodilisis intermitente puede corregir las anormalidades electrolticas rpida y eficientemente; sin
embargo, no elimina en forma efectiva la mioglobina
debido a las dimensiones de la protena. Dado el papel patognico de la mioglobina en la LRA asociada
con rabdomilisis, se ha estudiado la eliminacin
extracorprea preventiva (220).
La plasmafresis no ha demostrado tener efecto
sobre los resultados o en la carga de la mioglobina
de los riones (221); la hemofiltracin continua o
hemodiafiltracin venovenosa contina ha demostrado cierta eficacia en la eliminacin de la
mioglobina, principalmente con altas dosis. Sin embargo, la evidencia es principalmente de informes
de casos aislados. Adicionalmente hay estudios han
demostrado que la vida media de la mioglobina srica
no difiere significativamente entre los pacientes que
son tratados de forma conservadora y los que reciben hemodiafiltracin venovenosa continua. (222).
En pacientes con niveles sricos iniciales de

creatinina mayores de 2 mg/dl, as como
creatinquinasa superior a 5.000 U/L, se recomienda una vigilancia estrecha de la funcin renal por
un mayor riesgo de lesin renal aguda severa.
La hidratacin intensiva con solucin salina
isotnica puede ser utilizada como mtodo de
prevencin y tratamiento de lesin renal aguda por
radomiolisis, en pacientes que preserven adecuados volmenes urinarios.
Se sugiere la alcalinizacin de la orina como mtodo de prevencin y tratamiento de lesin renal
aguda por radomiolisis, en pacientes que preserven adecuados volmenes urinarios.
El uso de diurticos en pacientes con rabdomiolisis
debe ser hecho con precaucin, especialmente en
los casos de sospecha de hipovolemia.
Se recomienda el inicio de terapia de soporte
dialtico de acuerdo con los criterios tradicionales.
La hemofiltracin o hemodiafiltracin venovenosa
continua puede ayudar a eliminar la mioglobina,
pero la eficacia clnica de esta medida no ha sido
establecida. La evidencia no es suficiente para recomendar su uso rutinario con esta indicacin.
95
Lesin renal aguda en posoperatorio de ciruga

cardaca
En el mundo se practican alrededor de un milln de cirugas cardacas al ao y aunque

se cree que la disfuncin renal en el posoperatorio de ciruga cardaca es relativamente
frecuente, la incidencia de LRA es difcil de cuantificar, pues al igual que en otros
escenarios clnicos, esta depende de la definicin que se utilice para categorizar la LRA
y tambin de la poblacin que se estudie.
No obstante lo anterior, se puede estimar que la LRA en el posoperatorio de ciruga
cardaca oscila entre 5 y 25%, lo que la convierte en la segunda causa de LRA en UCI
despus de la sepsis (224-226).
La falla renal en el posoperatorio de ciruga cardaca se ha asociado con un aumento en
los resultados adversos, con mortalidad que puede ser estimada entre 3,4 y 17%. Sin
embargo, es importante puntualizar que los pacientes de ciruga cardiovascular o vascular
mayor que desarrollan LRA y requieren terapia de remplazo renal tienen una mortalidad
an ms alta, que puede alcanzar ms de 70% (227, 228)
En el posoperatorio de ciruga cardaca se puede evidenciar un ascenso de hasta un 22%
en la creatinina srica, sin embargo solo 8 a 15% tienen un ascenso mayor de 1mg/dL
por da y la necesidad de remplazo renal se presenta en 1 a 4% de todos los casos. El
ascenso de la creatinina ocurre en los primeros cinco das de la exposicin a la bomba
extracorprea, con un pico entre el segundo y tercer da; en la mayora de los casos se
observa un descenso posterior de la creatinina. El compromiso renal es un marcador de
mortalidad en los pacientes sometidos a ciruga cardaca y se ha observado que aun
pequeas elevaciones en la creatinina pueden determinar un desenlace fatal tres a cuatro veces superior al de los pacientes que no elevan azoados (229, 230)
La ciruga cardaca y con ella la circulacin extracorprea son procedimientos comnmente realizados a nivel mundial y de manera importante se asocian con la aparicin
de LRA, lo que la convierte en la segunda causa de LRA en UCI.
Aspectos fisiopatolgicos
La fisiopatologa de la falla renal posbomba es compleja y multifactorial y aunque anteriormente se crea que el dao renal provena netamente del componente isqumico y
de la vasoconstriccin renal, los estudios recientes han demostrado que existen otros
factores (231). El entendimiento de la enfermedad gracias a los nuevos marcadores de
LRA permite aclarar otros mecanismos como la toxicidad mediada por hierro y el estrs
oxidativo (232).
96

Se ha documentado que durante la circulacin

extracorprea existe activacin leucocitaria, que juega un papel importante en la generacin de
citoquinas vasoactivas en fases tempranas de la LRA
(233, 234).
La utilizacin de medicamentos como aprotinina, un
antifibrinoltico con propiedades antiinflamatorias, ha
sido abandonada por su mayor asociacin con aparicin de LRA (235).
En teora, la ciruga fuera de bomba parecera la solucin, pero los resultados de los experimentos clnicos no son concluyentes cuando se evalan desenlaces duros. Es as como un experimento clnico reciente con mas de 2.200 pacientes no encontr diferencia en el desenlace compuesto primario a 30
das (muerte o complicaciones mayores, dentro de
las cuales se encontraba LRA) [82,6% vs. 87,8%, P
<0.01] (236). Sin embargo, cuando se evalan los
resultados de los estudios a la luz del ltimo
metaanlisis, se encuentra que el uso de ciruga fuera de bomba extracorprea estuvo asociado con una
disminucin de 40% del OR de LRA (OR 0,60; 95%
CI 0,43-0,84; P = 0,003), aunque esta diferencia no
fue significativa cuando se analiz el requerimiento
de soporte renal agudo (OR 0,67; 95% CI 0,40-1,12;
P = 0,12) (237).
La circulacin pulstil no ha demostrado por su parte ser superior al flujo continuo en la aparicin de
falla renal (238). Con base en conceptos fisiolgicos
de autorregulacin y entrega de oxgeno, la presin
arterial media durante la ciruga es un factor determinante de la perfusin renal, y en la actualidad se
sugiere como meta hemodinmica una presin de
perfusin cercana a 70mmHg y flujos de circulacin
extracorprea entre 1,8 y 2,4 L/min por m2. Sin embargo los estudios que evalan estos aspectos son
pequeos, no concluyentes y la mayora evalan especialmente el impacto sobre la circulacin cerebral
ms que sobre la renal (239). Es importante recalcar
que, en pacientes con antecedentes de hipertensin,
la curva de autoregulacin renal puede estar desplazada a la derecha y estas metas hemodinmicas podran ser insuficientes para mantener una adecuada
perfusin renal, por lo cual estos casos deben ser
individualizados (240).
El tiempo de circulacin extracorprea se ha asociado de manera directa con la aparicin de LRA,

por lo cual se recomienda vigilar y propender por
tiempos menores de circulacin extracorprea. Los
tiempos de bomba prolongados son crticos y favorecen la cascada inflamatoria, hemoglobinuria,
lesin tubular asociada con hierro e impacto
hemodinmico (241).
La edad avanzada sigue siendo un factor de riesgo
para el desarrollo de LRA en el periodo posoperatorio;
esto se debe quiz a la prdida de masa nefronal
secundaria a la disminucin en la expresin de los
factores de crecimiento y a prdida en la capacidad
de autoregulacin.
Los medios de contraste utilizados a menudo en estos pacientes producen una vasoconstriccin mediada por calcio que conlleva isquemia medular, especialmente en pacientes de alto riesgo (242). La
hemodilucin que se practica en la circulacin
extracorprea tambin se ha asociado con LRA y la
mayora de los estudios han correlacionado un
hematocrito prequirrgico por debajo de 25% como
factor de riesgo para falla renal (243).
Otros factores de riesgo establecidos para desarrollar LRA asociada con ciruga cardiovascular son: ciruga de urgencia, reintervencin, remplazo valvular
con o sin revascularizacin, falla cardaca, fraccin
de eyeccin del ventrculo izquierdo preoperatoria <
35%, requerimiento de baln de contrapulsacin,
creatinina en preoperatorio mayor de >1,2mgr/dL,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y diabetes mellitus en manejo con insulina (242). En la actualidad se debe realizar un tamizaje previo acorde
con escalas internacionales disponibles, con el fin de
realizar una evaluacin racional preoperatoria del riesgo de desarrollo de LRA (242, 244, 245).
Aspectos diagnsticos
Se han empleado varios mtodos diagnsticos para

clasificar la LRA en el paciente sometido a ciruga
cardaca. La creatinina se ha empleado como una
medida indirecta de la FG, sin embargo, tiene la desventaja de requerir hasta 48 horas para elevarse, por
lo que subestima las fases tempranas de la LRA.
97
Los niveles de nitrgeno ureico se han empleado tambin como medidores indirectos pero pueden elevarse de manera inespecfica an en pacientes con
funcin renal normal.
El gasto urinario ha sido considerado como un indicador temprano de disfuncin renal pero en los pacientes sometidos a ciruga cardaca tiende a ser poco
confiable, posiblemente relacionado con cambios en
catecolaminas, homonas contrareguladoras,
vasopresina, hipotermia, utilizacin de diurticos en
el transoperatorio y carga osmtica posquirrgica.
Nuevas estrategias como la cistatina C y algunos
biomarcadores aparentemente mejoran el rendimiento diagnstico; sin embargo, hasta el momento no
son de uso rutinario en las unidades de cuidados intensivos y se requieren estudios complementarios para
mejorar su entendimiento y dar una recomendacin
formal de su uso.
A pesar de la limitacin de estos marcadores, en el
momento existen estrategias de clasificacin
globalmente aceptadas. Las escalas como RIFLE y
AKIN han mostrado correlacionarse con desenlaces
fuertes como mortalidad y con requerimiento de
soporte renal, por lo cual constituyen en la actualidad el mtodo diagnstico ms aceptado (246).
Prevencin y manejo de la LRA asociada con
circulacin extracorprea
El manejo hemodinmico preoperatorio es importante. Se han utilizado diferentes estrategias de manejo (247-249).sin embargo ninguna ha disminuido
la incidencia de LRA en ciruga cardiovascular.
de la estancia hospitalaria y de complicaciones derivadas de la hemodilucin, como transfusiones y el

requerimiento de ultrafiltracin (251-253).
Otras terapias farmacolgicas como dopamina,
furosemida, manitol, calcioantagonistas,
nitroprusiato de sodio, teofilina, N-acetilcisteina,
esteroides y pentoxifilina no han mostrado disminucin en el riesgo de LRA asociada a contraste (254262).Otros agentes como el fenoldopam y el
neseritide han arrojado resultados controversiales con
estudios positivos (263-265) y otros sin impacto clnico (266, 267).
En un estudio pitolo reciente (268), se aleatoriz a
100 pacientes a recibir una infusin de bicarbonato
de sodio (4mmol/kg) o solucin salina (4mmol/kg).
Los resultados mostraron una reduccin de riesgo
de injuria renal aguda (OR 0,43 [IC95% 0,19-0,98]),
(p = 0,043), con menor aumento de creatinina, rea,
NGAL srico y NGAL urinario en los pacientes que
recibieron bicarbonato (p = 0,014; p = 0,047; p =
0,009; p = 0,004). Se esperan resultados de evaluaciones multicntricas para soportar aun ms su uso.
En todos los pacientes llevados a ciruga

cardiovascular se debe estratificar del riesgo de,
LRA anterior a la ciruga.
En los pacientes con alto riesgo de LRA posciruga
cardiovascular se debe considerar la intervencin
fuera de bomba como mtodo de prevencin.
Los esquemas de hidratacin aceptados para la prevencin de LRA en otros escenarios no han sido investigados de forma profunda en los pacientes en
riesgo o con LRA asociada con ciruga cardiovascular.
Dentro de la monitorizacin mnima durante el

postoperatorio de ciruga cardiovascular debe estar el seguimiento diario de azoados y la
cuantificacin de volmenes urinarios.
En un experimento clnico pequeo los pacientes con

disfuncin moderada renal, llevados a ciruga electiva cardaca, fueron aleatorizados a recibir hidratacin
prequirrgica vs restriccin de lquidos. El grupo intervenido tuvo menor deterioro renal y menor necesidad de soporte renal (250). Sin embargo, es importante considerar el riesgo de hipervolemia, aumento
Una meta racional hemodinmica es mantener

como mnimo tensiones arteriales medias superiores a 65 mm Hg en los pacientes con LRA establecida. En escenarios especiales como en pacientes hipertensos y ancianos se debe individualizar
la meta.
98

Se debe evitar el uso de dopamina, fenoldopam,

neseritide, furosemida, manitol, calcioantagonistas,
nitroprusiato de sodio, teofilina, N-acetilcistena,
esteroides y pentoxifilina como tratamiento nico,
dirigido al manejo de la LRA y fuera del contexto de
experimentacin clnica.
Se sugiere el uso de solucin bicarbonatada durante el primer da del procedimiento, como esquema preventivo, en pacientes de alto riesgo de
desarrollo de LRA asociada con ciruga
cardiovascular.
99
Lesin renal aguda y lesin pulmonar
La lesin pulmonar aguda (LPA) y la LRA son complicaciones que se encuentran frecuentemente en contexto de la enfermedad crtica. Ambas formas, bajo entornos similares
de respuesta inflamatoria y disfuncin mltiple de rganos (Figura 1).
Los experimentos clnicos han demostrado que el manejo indicado para el control de la
disfuncin respiratoria, mediante la ventilacin mecnica, puede determinar el grado de
falla y la tasa de mortalidad en pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo
(269, 270). El trabajo publicado por Ranieri y colaboradores (269), en 1999, hace evidente cmo la ventilacin mecnica puede inducir respuesta mediada por citoquinas,
puede afectar rganos blanco y puede ser modulada a travs de la implementacin de
una estrategia para minimizar la sobre distensin y el reclutamiento o desreclutamiento
de las unidades alveolares.
La LRA es un predictor independiente de mortalidad en los pacientes crticamente enfermos. Desafortunadamente, la LRA hace parte de la disfuncin multiorgnica en pacientes crticamente enfermos y puede dar lugar a tasas de mortalidad superiores al 60%
(271). La LRA severa en pacientes crticamente enfermos suele ser parte de una trada
con choque e insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica con presin
positiva (VPP). Los efectos fisiolgicos de la VPP y sus efectos sobre la perfusin renal y la
funcin estn bien documentados.
La ventilacin mecnica puede inducir disfuncin renal y necrosis tubular aguda que
conduce a LRA por tres mecanismos: primero, el efecto de la presin de los gases en
sangre arterial (272), segundo, a travs del efecto sobre el flujo arterial sistmico y renal;
por ltimo, mediante la activacin de una reaccin inflamatoria pulmonar, y la liberacin sistmica de mediadores generados por el biotrauma.
En la mayora de los pacientes con ventilacin mecnica, el intercambio gaseoso se
realiza de forma efectiva y controlada, sin embargo, en muchos pacientes con lesin
pulmonar aguda o sndrome de distrs respiratorio agudo, el mantenimiento del intercambio gaseoso puede ser difcil y requerir ajustes de los parmetros, que adems pueden generar dao pulmonar, lo que lleva a la lesin pulmonar inducida por la ventilacin.
En este tipo de pacientes, una menor PaO2 o una PaCO2 elevada puede ser un costo
que se debe tolerar (272, 273). Adems, existe alguna evidencia acerca de la hipercapnia
permisiva y su utilidad en pacientes crticamente enfermos (274). Sin embargo, es evidente que los cambios en la PaO2 y PaCO2 pueden afectar la hemodinmica renal.
La hipoxemia severa se presenta con reduccin del flujo sanguneo renal (275, 276),
pero los mecanismos subyacentes por los cuales los cambios en la oxigenacin puede
producir nefropata vasomotora no se entienden completamente. Algunas posibles explicaciones incluyen la inactivacin de factores vasoactivos (276), como xido ntrico,
angiotensina II, endotelina, y bradiquininas.
100

Por otro lado, la hipercapnia severa ha demostrado

ser causa de disminucin del flujo sanguneo renal,
mediada por vasoconstriccin renal directa (277);
adicionalmente, promueve la liberacin de
noradrenalina que a su vez acta sobre el sistema
nervioso simptico. Al mismo tiempo, interfiere en
la filtracin glomerular renal y estimula la liberacin
no osmtica de vasopresina.
Lo anterior sugiere que los cambios en la PaCO2 son

de vital importancia en la respuesta renovascular en
los diferentes escenarios de la falla respiratoria aguda (278), as como los cambios en la presin de los
gases arteriales (279), independiente de los niveles
de PaO2.
Surge la duda de cunto debe ser tolerada la presencia de acidemia o alcalemia respiratoria en pacientes
en quienes se ha decidido establecer una estrategia
protectora como medida de control del trastorno de
la oxigenacin. Es posible que en este tipo de pacientes sea til establecer estrategia scomo la planteada en el estudio de SDRA Net (270) en el cual, de
acuerdo con el protocolo, se consideraron metas de
control del pH con el fin de mantener rango entre
7,30 y 7,45.
1. Manejo de alcalosis (pH > 7,45): disminucin de la
frecuencia respiratoria del ventilador, si es posible.
2. Manejo de acidosis leve (7,15 < pH > 7,30 ):
a. Aumentar la frecuencia respiratoria del ventilador hasta 35 hasta pH > 7,30 o PaCO2 < 25
mmHg
FIGURA 1: Mecanismos propuestos de LRA en ventilacin mecnica. Tomado y adaptado Mechanical ventilation and acute renal
failure (287). Kuiper JW.

101
b. Si la frecuencia del ventilador = 35 o PaCO2

<25mmHg se debe considerar la infusin de
bicarbonato.
3. En el manejo de acidosis severa pH < 7,15:
a. Aumentar la frecuencia respiratoria del ventilador hasta 35
b. Si la frecuencia del ventilador = 35 o PaCO2
<25 mmHg se debe considerar la infusin de
bicarbonato; si el pH <7,15 se sugiere aumentar Vt en 1 ml/kg (con la precaucin en presin
meseta, la cual puede incrementarse)
No fueron publicados la frecuencia, ni el impacto en
la implementacin de estas medidas, y en el anlisis
descrito a los 7 das no se reportaron requerimientos
de soluciones de bicarbonato.
Es posible que futuros experimentos clnicos, puedan aclarar estas y otras estrategias para el control
del estado cido-base en estrategias de ventilacin
mecnica, como la propuesta en este trabajo.
En diferentes estudios se ha evaluado la isquemia /
reperfusin renal como causa de disminucin del flujo
sanguneo renal, relacionado con dao tubular y pobre pronstico en la funcin renal a largo plazo. Y
aunque los mecanismos por los cuales se presenta
no han sido del todo aclarados, la apoptosis y necrosis
juegan un papel importante en el dao hipxico
isqumico renovascular (280). Al parecer la disminucin en el gasto cardaco (281, 282) como consecuencia del aumento de las presiones intratorcicas
con la ventilacin mecnica, sumado a la
redistribucin del flujo sanguneo intrarenal (283), y
la estimulacin hormonal y de las vas simpticas
podran estar implicados en esta alteracin.
En cuanto a la relacin entre biotrauma y LRA, un
nmero reducido de estudios han establecido su relacin; en el estudio publicado por Gurkan(284) y
colaboradores, compararon la ventilacin mecnica
con diferentes estrategias en un modelo animal de
lesin pulmonar inducida por cido, demostrando
histolgicamente dao pulmonar y aumento de los
niveles de interleuquinas, entre ellas IL-6 en pulmn,
hgado y rin, despus de la ventilacin mecnica
con volmenes corrientes altos.
102

Ranieri y colaboradores (269), mostraron en un experimento clnico aleatorizado de pacientes con SDRA
que la estrategia de proteccin pulmonar de ventilacin mecnica (volumen corriente bajo y PEEP alto),
indujo una menor respuesta inflamatoria sistmica y
pulmonar (de acuerdo con los niveles medidos en
sangre y BAL de TNF-alfa, IL-6 e IL-8) en comparacin con el grupo control de manejo estndar de la
ventilacin.
Efectos de la administracin de lquidos y TRR en la
funcin pulmonar y LPA
El equilibrio de lquidos determina de forma directa
la formacin de edema pulmonar y la oxigenacin
en pacientes con disfuncin cardaca, la LPA y LRA
entre otras. Algunos estudios (285) retrospectivos
han mostrado que un balance negativo de lquidos
en pacientes con LPA y fuga capilar pulmonar aumenta el nmero de das libres de ventilador.
En este sentido, el estudio FACTT (Fluids and
Catheters Treatment Trial) (286), un experimento clnico aleatorizado en el cual se incluyeron pacientes
con LPA que reciban ventilacin mecnica con bajos
volmenes corrientes, compar, el manejo liberal
frente lquidos (objetivo de presin venosa central,
PVC < 10 mm Hg o presin capilar pulmonar de
cua, PCP < 14 mm Hg) en comparacin con un
brazo de lquidos conservador (CVP < 4 mm Hg,
PCP < 8 mm Hg). Aunque no se encontraron diferencias en el desenlace primario, mortalidad, los das
libres de ventilacin mecnica fueron
significativamente menores en el grupo de manejo
conservador, sin que se encontraran diferencias en
la incidencia de LRA (definida en este trabajo como
creatinina >2 mg/dL) o en el uso de terapia de reemplazo renal en ninguno de los dos grupos. La aproximacin restrictiva de lquidos no necesariamente se
traduce en aumento de riesgo de lesin renal aguda.
Recientemente Bouchard y colaboradores (288), trataron de establecer la relacin entre los balances
positivos y mortalidad, as como la no recuperacin
de la funcin renal en los adultos en estado crtico
con LRA. La sobrecarga de lquidos se defini como
un aumento mayor del 10% del peso corporal respecto al valor basal, evaluada en un estudio
multicntrico prospectivo, observacional. Los pacien-
tes con sobrecarga de lquidos experimentaron una

mortalidad significativamente mayor, tanto en el
subgrupo de pacientes dializados como en los no
dializados. Los pacientes con sobrecarga de lquidos
en el momento del diagnstico de la lesin renal aguda presentaron pobre recuperacin de la funcin renal. Los pacientes con diagnstico de LRA en ausencia de sobrecarga de lquidos presentaron menor incidencia de insuficiencia respiratoria, menor necesidad de fracciones relacin de oxgeno y un menor
porcentaje de pacientes con requerimiento de ventilacin mecnica. Varios estudios observacionales y
revisiones sistemticas recientes confirman estas impresiones (289, 290).
Es evidente que hay una relacin bidireccional entre
el compromiso pulmonar y renal una vez que se ha
instaurado la LRA y LPA.
La ventilacin mecnica de pacientes normovolmicos
o sin comorbilidades, probablemente no ejerce ningn efecto importante sobre la funcin renal. De existir una respuesta inflamatoria, sta se mantiene en el
parnquima pulmonar. En estas circunstancias no se
puede excluir un efecto en la microcirculacin renal,
aunque esto no ha sido estudiado.
La lesin asociada con ventilacin mecnica se evidenci de forma ms frecuente en presencia de
comorbilidades. Debido a la lesin pulmonar aguda,
se hace difcil mantener un intercambio gaseoso
normal, y suelen aceptarse condiciones de hipoxemia
arterial relativa o hipercapnia. El flujo sanguneo renal est ms comprometido debido a la disminucin
del gasto cardaco. Por otra parte, el impacto por
biotrauma no se limita al parnquima pulmonar y
puede comprometer rganos distales como causa y
en algunos casos, como consecuencia de una respuesta sistmica inflamatoria.

Pese a las dificultades en la diferenciacin entre los
efectos de la ventilacin mecnica per se y la enfermedad de base sobre la funcin renal, la revisin de la
literatura actual sugiere que la ventilacin mecnica
juega un papel fundamental en la patognesis de la
LRA en pacientes con soporte ventilatorio mecnico.
En los pacientes con LPA / SDRA se recomienda la

ventilacin pulmonar mediante estrategias
ventilatorias protectoras, para evitar Vt altos o altas presiones en la va area (presin meseta superior de 30 cm de H2O) como estrategia preventiva del desarrollo de LRA. Hay que considerar el
gasto cardaco como variable que debe vigilarse
en la titulacin de PEEP.
La ventilacin protectora puede favorecer la progresin y recuperacin de la LRA en el contexto de
pacientes con SDRA o LPA.
La PaO2 y la PaCO2 son variables que se deben
monitorizar y mantener en rangos fisiolgicos o
tan cerca como sea posible.
En pacientes con compromiso multistmico e LRA
y azoemia severa puede estar indicado el inicio de
terapia de soporte remplazo renal temprano si las
intervenciones en las etiologas no son efectivas y/
o el deterioro del paciente es progresivo.
103
Consideraciones especficas en el manejo del

paciente con lesin renal aguda y requerimiento
de terapia de soporte renal
Evaluacin de la evidencia de manejo general
Aproximadamente 5 a 30% de los pacientes crticos desarrolla LRA y 4% requiere de

terapias de soporte renal (291) Las situaciones clnicas ms frecuentemente asociadas
con LRA en la UCI, son la hipoperfusin renal y la sepsis, aunque en muchos casos la
causa es multifactorial (292). La mayora de las medidas preventivas se ha estudiado de
forma aislada y, por lo tanto, la evidencia se refiere a la aplicacin concreta de las medidas de manera especifica.
Dado el origen multifactorial de la lesin renal aguda, la aplicacin conjunta de varias
medidas simultneas debe individualizarse. En los estadios iniciales de la lesin renal
aguda, usualmente las medidas que se desarrollen pueden llevar a que esta entidad sea
reversible. Estas medidas se deben instaurar de manera temprana y van enfocadas a
restaurar el flujo sanguneo renal y la homeostasis. De ah la importancia de la prevencin de estados como la hipovolemia efectiva, que trae como consecuencia la
hipoperfusin tisular, en particular del rin .
Dentro de estas medidas generales, el manejo del balance hdrico es uno de los pilares
del manejo de este grupo de pacientes.
Manejo de volumen
La hipovolemia, ya sea manifiesta o relativa, es un factor de riesgo establecido de LRA

(293) y, por lo tanto, la replecin del volumen es una medida preventiva eficaz tanto de
la hipoperfusin renal como de la nefrotoxicidad asociada.
La administracin de soluciones de reanimacin como cristaloides o coloides debe realizarse con cautela, de forma controlada y con monitorizacin hemodinmica, ya que su
empleo no controlado tiene sus riesgos, tanto inmediatos (congestin pulmonar, aumento de presin intraabdominal, etc.), como a largo plazo, ya que se ha mostrado
asociacin entre balance hdrico positivo y mortalidad en la lesin renal aguda (294,
295).
Para la expansin de volumen se emplean fluidos de diferente composicin, segn el
diagnstico, la condicin clnica del paciente y el origen de la prdida de volumen, y
tambin de las alteraciones hidroelectrolticas presentes. La base para la expansin de
volumen son los cristaloides, bsicamente solucin salina isotnica (0,9%, 154 mmol/l
de sodio y de cloro) y el Lactato de Ringer.
104

Sin embargo, la solucin salina isotnica expande

nicamente 25% del volumen infundido y puede
generar acidosis hiperclormica, cuando se utilizan
grandes volmenes. Esto ha desestimulado su uso
en los ltimos aos y ha llevado al uso alternativo de
sustancias como los coloides para la expansin de
volumen. stas contienen partculas que por su peso
molecular elevado (plasma, albmina, gelatinas, almidones y dextranos) no atraviesan las membranas
capilares y son retenidas en el espacio intravascular
ms tiempo, por lo que en teora, producen una expansin ms efectiva con menos volumen. No obstante, algunas soluciones coloides conllevan ciertos
riesgos, como reacciones anafilcticas y alteraciones
en la coagulacin, como se ha encontrado en las
gelatinas (296), as como el aumento de riesgo de
desarrollar lesin renal aguda con el uso de los ms
hiperoncticos (dextranos y almidones) (297). Otros
coloides isoconcticos como la albmina al 4% han
mostrado ser seguros. Un experimento clnico ya clsico demostr que no haba diferencias en cuanto a
morbimortalidad (incluido el desarrollo de lesin renal aguda) entre la reposicin con albmina al 4% o
con cristaloides (298).
En los pacientes spticos graves, est bien establecido el beneficio de la reposicin de volumen en estadios tempranos del proceso, y as lo recomiendan las
principales guas clnicas (299).
En las guas se recomiendan indistintamente soluciones coloides de peso molecular bajo y cristaloides,
ya que algunos estudios relativamente pequeos han
demostrado dicha equivalencia.
Respecto a los coloides y agentes como las escarchas y almidones se ha encontrado un potencial de
dao tubular relacionado con su gran peso molecular.
Sin embargo, los estudios en curso (300) pueden
apoyar un perfil de menor efecto de nefrotoxicidad y
en especial se usan asociados con cristaloides como
terapia combinada.
Diurticos
Los diurticos de asa, como la furosemida, aumentan la diuresis y la natriuresis, con un posible efecto
vasodilatador. Al inhibir el transporte de sodio en el
asa de Henle se reduce el consumo de oxgeno en
ese segmento tubular, ya de por s hipxico, y esto

podra, en teora, reducir el dao isqumico. Adems, por su efecto diurtico podran atenuar la obstruccin tubular y la retrodifusin del filtrado que tienen lugar en la LRA.
Todava sigue siendo una prctica habitual, la administracin de furosemida a dosis altas en la LRA
oligrica establecida, con el objetivo de convertirla
en no oligrica. Existen numerosos estudios que han
demostrado que, efectivamente, la furosemida aumenta la diuresis y optimiza el balance hdrico pero
no tiene efecto sobre la recuperacin de la funcin
renal, o sobre la necesidad de terapias de soporte
renal, ni sobre la supervivencia del paciente o la estancia hospitalaria (301). El estudio ms amplio se
realiz en casi 400 pacientes que requeran terapias
de soporte renal y administracin de dosis de
furosemida (hasta 2,5 g/da), (302) sin que se
encontraraun efecto benfico sobre el pronstico
renal o supervivencia, a pesar de que un mayor porcentaje de pacientes lograba una diuresis superior a
2 litros por da (57% frente a 33%).
Un meta-anlisis de estudios en prevencin primaria
(n = 3) y secundaria (n = 6) demostr que la
furosemida no tiene efecto sobre la mortalidad
intrahospitalaria ni disminuye el riesgo de necesitar
terapias de soporte renal. Estas conclusiones se mantenan cuando se separaban los estudios de prevencin primaria de los de prevencin secundaria. Por el
contrario, su uso por perodos cortos de tiempo para
el mejor control de la volemia est justificado, siempre que las dosis sean adecuadas y se garantice
euvolemia. Las dosis mayores de 1g/da exponen a
los pacientes a presentar efectos secundarios y se
correlacionan con la presencia de resistencia a los
diurticos y sugeriran el requerimiento de otras intervenciones teraputicas como el soporte renal
extracorpreo (303).
Presin arterial media
La preservacin o el aumento de la presin de perfusin renal es una medida de prevencin con fuertes
bases fisiolgicas. Se puede lograr mediante reposicin de volumen, por medio de vasodilatadores renales, agentes inotrpicos y agentes vasoconstrictores
sistmicos que aumenten la PAM (PAM). Las guas
105
recomiendan un objetivo de PAM de >65 mmHg

(304) y algunos estudios pequeos no han demostrado beneficios renales en titular la PAM hasta 85
mmHg con noradrenalina con respecto a la usual de
65 mmHg (305)
No obstante, es conocido que en pacientes ancianos
y en pacientes con comorbilidades (hipertensin, diabetes), el lmite de autoregulacin de la presin de
perfusin renal se puede encontrar por encima de
65 mmHg y que, por lo tanto, es importante individualizar el objetivo de tensin arterial en los pacientes crticos segn su presin arterial premrbida, si
es conocida.
Aspectos generales del soporte renal agudo
El grupo multidisciplinario encargado del cuidado del
paciente ha usado las terapias de soporte renal como
herramienta para el restablecimiento de la
homeostasis, cuando los riones fracasan en sus funciones bsicas. En los pacientes con LRA asociada
con sobrecarga hdrica y alteraciones metablicas y
del equilibrio acido-base, el inicio de esta terapia no
debe posponerse.
El inicio del soporte renal en cuidado intensivo debe

ser oportuno dado que estos pacientes presentan
disfuncin renal en un contexto especfico como:
1. La LRA ocurre asociada con un proceso de
disfuncin multiorgnica.
2. El incremento en el catabolismo del paciente crtico, requiere el inicio temprano de intervenciones como soporte nutricional adecuado, lo que
lleva a un incremento considerable de los productos nitrogenados en suero.
3. La eliminacin inadecuada de lquidos, as como
su aporte determinado por el requerimiento de
soporte vasopresor, inotrpico, sedacin y
antibiticos, exige un control estricto del comportamiento del balance hdrico que, en el caso de su
exceso ha demostrado claramente ser un factor
de morbimortalidad independiente en este grupo
de pacientes.
4. El paciente que se encuentra en estado crtico,
ha demostrado tener una gran sensibilidad a las
alteraciones metablicas, hidroelectrolticas y del
106

estado cido-base que hace de estas terapias un

actor fundamental en el manejo de estos
pacientes.
El consenso realizado en Vancouver en 2006 (306)
report las indicaciones absolutas y relativas, en las
que los pacientes se podran beneficiar del inicio de
terapias de soporte renal, entre las que se encuentran: sobrecarga hdrica sin respuesta al manejo diurtico, alteraciones hidroelectrolticas sintomticas
que no respondan al manejo mdico e intoxicaciones.
Soporte nutricional en lesin renal
aguda
Los pacientes crticamente enfermos y con LRA,

usualmente se encuentran en estado catablico y
necesitan a menudo aporte adicional de protenas.
Adicionalmente, la dilisis intermitente lleva a prdida de 6 a 8 gramos de protenas y aminocidos por
da. En TRRC, esta prdida se incrementa hasta 10 a
15 g/d lo cual usualmente lleva a que el soporte
nutricional sea insuficiente (307).
Por el contrario, la alimentacin excesiva resulta en
acumulacin de productos finales del metabolismo
de protenas y aminocidos en pacientes con LRA,
con disminucin de la depuracin de dichas sustancias. La nutricin agresiva puede predisponer a estos
pacientes a alteraciones electrolticas y metablicas
como hiperglucemia, hiperlipidemia y disnatremias
(308).
No hay recomendaciones establecidas acerca de la
cantidad ptima de contenido de protenas en los
suplementos nutricionales en pacientes en TRRC.
Respecto al mejor tipo de soporte nutricional, no
existe una frmula especfica para pacientes con lesin renal aguda y los estndares usados comnmente pueden ser insuficientes o inadecuados para estos
pacientes (309).
Es necesario adelantar estudios especficos adicionales en cuanto a diferentes frmulas nutricionales
especialmente diseadas para pacientes crticamente
enfermos con lesin renal aguda y acerca del rol de
los marcadores de estrs oxidativo para seguimiento
de la terapia (310).
Metabolismo de carbohidratos
Dado que en los pacientes con LRA es frecuente la

hiperglucemia y la resistencia a insulina y que la
gluconeognesis heptica est acelerada, hay riesgo
de complicaciones derivadas de la hiperglucemia,
como infecciones. En pacientes crticamente enfermos y con LRA se recomienda mantener las cifras de
glucemia dentro un rango superior de 140 mg/dl y
menor de 180 mg/dl (311)
Metabolismo lipdico
Hay mltiples alteraciones en los pacientes con LRA,

que resultan en hipertrigliceridemia y disminucin de
HDL. Esto se relaciona sobre todo con la disminucin de liplisis que se encuentra en la LRA (a diferencia de otras enfermedades agudas en las que se
aumenta la liplisis) y a la disminucin de la absorcin intestinal de lpidos. Estas alteraciones del metabolismo lipdico son similares en alimentacin
enteral o parenteral (299).
Metabolismo proteico
La LRA se caracteriza por la activacin del catabolismo

proteico con liberacin excesiva de aminocidos del
sistema muscular y balance negativo de nitrogenados.
La degradacin de estas protenas y la extraccin
heptica de aminocidos, la gluconeognesis y
ureagnesis estn aumentadas. Adicionalmente, la
acidosis retarda el metabolismo de las protenas (299).
Esquemas de anticoagulacin de los
circuitos en TRRC
Una caracterstica de las TRRC es la necesidad de

anticoagulacin para evitar la trombosis del sistema
extracorpreo. Si bien algunos estudios no
aleatorizados han mostrado que es posible hacer
TRRC sin anticoagulacin, la mayora de los pacientes requiere alguna estrategia para optimizar la eficiencia del tratamiento y minimizar las prdidas de
sangre derivadas de la coagulacin del circuito
extracorpreo.
En general, la anticoagulacin se basa en la interrupcin de la cascada de coagulacin por interferencia
con sus cofactores, como en el caso del citrato o
con la inhibicin directa de sus factores como en el
uso de heparinas.
Un anticoagulante ideal para TRRC debe prevenir la

coagulacin del circuito extracorpreo sin inducir
sangrado sistmico; debe permitir fcil
monitorizacin y reversin en caso de necesidad, sin
embargo, en la actualidad, las estrategias disponibles para la anticoagulacin del sistema
extracorpreo, distan marcadamente de esas caractersticas ideales (311).
En general, las TRRC conllevan riesgo de coagulacin del sistema extracorpreo, por el material en el
que est hecho el circuito y el filtro, lo que constituye una superficie grande de material extrao que promueve la formacin de cogulos mediante la activacin de protenas de coagulacin sobre la superficie
del dializador. A esto, se suman otros factores que
van a incrementar el riesgo de complicaciones
trombticas de la terapia, como la presencia de
disfuncin del acceso vascular, la presencia de
hipotensin, una alta tasa de UF o la administracin
de hemoderivados durante la terapia (312).
Adicionalmente, los pacientes crticos con LRA tienen activacin del sistema intrnseco de coagulacin,
con reduccin de los anticoagulantes naturales, lo
cual promueve un estado hipercoagulable o riesgo
de eventos hemorrgicos, que se vuelve an ms
relevante cuando se considera que la anticoagulacin
excesiva del sistema extracorpreo puede resultar en
complicaciones de sangrado que se describen hasta
en 26% de los tratamientos (313). Esto implica la
necesidad de individualizar el rgimen de la
anticoagulacin, de acuerdo con la comorbilidad de
los pacientes o incluso con el tipo de terapia, mediante esquemas sin anticoagulacin o con
anticoagulacin regional o sistmica.
Otra de las condiciones que motivan frecuentemente la suspensin de la anticoagulacin en los pacientes en la UCI, es la trombocitopenia inducida por
heparina (TIH), inducida por anticuerpos contra la
heparina, que se unen al complejo heparina- PF4 en
la superficie plaquetaria. Esto puede llevar a su activacin y consumo, con disminucin hasta del 50%
en menos de una semana. Dependiendo de la dosis
y del tipo de heparina, se aproxima que de 1 al 5%
de los pacientes tratados desarrollan TIH (314), pero
no se sabe su incidencia especfica en pacientes en
TRRC. El diagnstico de TIH implica la inmediata susPrimer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda
107
pensin de heparina y el inicio de alternativas de

anticoagulacin (328), como inhibidores directos de
la trombina. En la actualidad hay pocos datos disponibles en pacientes en dilisis y en LRA (314).
La complicacin ms frecuente de la anticoagulacin
es el sangrado, mxime en pacientes con riesgo adicional de sangrado por trauma o ciruga reciente y
por la necesidad de procedimientos invasivos. Las
complicaciones durante TRR con HNF en pacientes
con riesgo aumentado de sangrado vara ampliamente, entre 10 y 60%. El riesgo de sangrado debe evaluarse contra el riesgo de coagulacin del filtro, con
la consecuente reduccin de la efectividad del tratamiento (315).
En los casos de pacientes con necesidad de
anticoagulacin del sistema extracorpreo y que no
tienen contraindicacin para su administracin, se
debe definir el esquema de anticoagulacin regional
o sistmica de manera individualizada y dinmica,
acorde con las caractersticas clnicas.
Se han propuesto varias estrategias para optimizar
la vida til del circuito extracorpreo que se exponen
a continuacin (316).
No usar anticoagulacin:
Se ha preferido esta opcin en los pacientes con alteraciones del perfil de coagulacin. La vida media
del filtro vara entre 12 y 41 horas, con resultados
que para algunas series son similares a los obtenidos
con el uso de heparina de bajo peso molecular o de
heparina no fraccionada en dosis bajas.
En las terapias de soporte renal continuo sin
anticoagulacin, el flujo de sangre se mantiene entre 150-200 mL/min y se puede combinar con la administracin de lavados intermitentes con solucin
salina, para minimizar la hemoconcentracin y lavar
la fibrina existente en el sistema extracorpreo. A
pesar de que los lavados del circuito no han mostrado un claro aumento de la sobrevida del filtro, su
uso se realiza de manera frecuente en las unidades
de cuidado intensivo.
El soporte renal continuo sin anticoagulacin es una
estrategia razonable para pacientes con alto riesgo de
108

sangrado, especialmente en estados hipocoagulables

o en pacientes que reciben heparinas.
El acceso vascular es un determinante mayor de la
sobrevida del circuito y su disfuncin implica reduccin del flujo de sangre que se relaciona con coagulacin del circuito.
No hay estudios concluyentes acerca de diferencias
en el tipo de catter o su ubicacin. Para catteres
crnicos, los accesos centrales permiten obtener un
mejor flujo de sangre, en particular si se ubica su
punta en la aurcula derecha o en la cava inferior.
Se recomienda tambin, para disminuir el riesgo de
hemoconcentracin con la consiguiente coagulacin
del circuito, mantener la fraccin de filtracin (flujo
de UF/ Flujo sanguneo) tan baja como sea posible.
Generalmente se recomienda que sea menor de 25%,
con el uso de los lquidos de reposicin en predilucin.
Al considerar la ubicacin de los lquidos de reposicin, se considera que el uso de predilucin (infusin
prefiltro de lquido de reemplazo) puede prolongar la
vida til del filtro, ya que produce dilucin de la sangre
a su entrada en el filtro. A pesar de que esta estrategia
reduce el aclaramiento de molculas, no existen experimentos clnicos que contraindiquen su uso.
Adems de las medidas mencionadas, es un requisito indispensable para el xito de las terapias sin
anticoagulacin prevenir el stasis de sangre en el
circuito, con la oportuna respuesta a las alarmas de
las mquinas de soporte renal continuo.
Anticoagulacin sistmica
Se encuentran disponibles actualmente opciones con

heparina no fraccionada y de bajo peso molecular
con indicaciones precisas y de estricta monitorizacin.
Heparina no fraccionada:
Su mayor ventaja radica en la amplia experiencia de

uso a lo largo de los aos en las unidades de dilisis
crnica y de cuidados intensivos, adems de que se
trata de una terapia econmica, fcil de administrar,
de monitorizar y de revertir.
Sus desventajas incluyen la variabilidad de su

farmacocintica, el riesgo de desarrollo de TIH y de
resistencia a heparina en pacientes con niveles bajos
de antitrombina y riesgo de complicaciones
hemorrgicas. Su efectividad en la terapia de
anticoagulacin del sistema extracorpreo depende
del seguimiento estricto del TPTa pero, esto conlleva
riesgos de sangrados que alcanzan el 10 a 50% y de
mortalidad asociada, hasta del 15% (315).
Adems de ser un anticoagulante, el citrato es una

solucin que sirve de sustrato para los sistemas tampn mediante la conversin de citrato de sodio a
cido ctrico (Na 3 citrato + 3H 2 CO 3 cido
ctrico (C 6 H 8 O 7 ) + 3NaHCO 3). El cido ctrico
ingresa a la mitocondria y por efecto del ciclo de
Krebs (de predominio en hgado, msculo esqueltico y corteza renal) se convierte en bicarbonato de
sodio.
La sobrevida del circuito extracorpreo vara en las

diferentes series entre 20 y 40 horas (316). Se administra por lo general en bolos de 2000-5000 IU (30
UI/kg) como dosis de carga, seguido por una infusin de 5-10 UI/kg/hora en el puerto arterial del circuito de dilisis. El TPTa debe mantenerse entre 3445 segundos o ser 1,5-2 veces el valor normal.
La remocin de citrato por las terapias de soporte

renal continuas, depende de la dosis y no de la modalidad empleada, depende de la concentracin de
citrato en el filtro y de la fraccin de filtracin ya que
si sta es alta, hay mayor depuracin de citrato y
menos ingreso de solucin tampn al paciente. Su
uso se limita por la capacidad de cada paciente para
metabolizar el citrato, especialmente en casos de
hepatopata o hipoperfusin tisular. Su acumulacin
(agravada por administracin de hemoderivados con
citrato) conlleva disminucin de calcio ionizado y
desarrollo de acidosis metablica (319).
Heparinas de bajo peso molecular
Sus ventajas incluyen el menor riesgo de

trombocitopenia inducida por heparinas, menor afinidad por la antitrombina y activacin de factores
plaquetarios. Los datos del uso de HBPM en TRRC
son limitados. Se ha investigado el uso de dalteparina,
nadroparina y enoxaparina. Su vida media oscila entre 2,5 y 6 horas y posiblemente se prolonga en insuficiencia renal y al parecer tienen eliminacin por las
terapias de soporte renal. Su principal desventaja es
que su seguimiento debe hacerse mediante anti-Xa,
que no est ampliamente disponible en nuestro medio
(317).
Anticoagulacin regional
Se obtiene con el uso de sustancias anticoagulantes

antes del filtro y la administracin de su antagonista
o antdoto, despus del filtro, como en el caso de la
heparina y protamina o del citrato y calcio para proveer la anticoagulacin exclusiva del sistema
extracorpreo.
Citrato para anticoagulacin regional
Acta como quelante de calcio, impidiendo la activacin de la cascada de coagulacin. Se emplea para
anticoagulacin del circuito extracorpreo mediante
infusin de citrato antes del filtro y administrando
calcio despus del filtro en la lnea de retorno al paciente (318).
La acumulacin de citrato por disminucin de su

metabolismo puede detectarse por el desarrollo de
acidosis metablica con aumento de la brecha
aninica, hipocalcemia ionizada y aumento de la concentracin de calcio total sobre calcio ionizado. Cuando esa relacin es mayor de 2,5 (o para otros autores 2,1) se requiere ajustar o suspender la infusin
de citrato.
A pesar de estos riesgos tericos, la estricta adherencia a protocolos de ajuste de dosis disminuye su
aparicin convirtindola en una terapia segura y efectiva. Varias series han comparado los esquemas con
heparina y citrato en soporte renal continuo y han
sugerido que el citrato se asocia con menor incidencia de complicaciones de sangrado que la heparina.
Existe controversia acerca de si el citrato produce
mejores resultados en la vida til del circuito, pero,
en general, sugieren que la vida media de los filtros
es mayor con el uso de citrato (320).
Anticoagulacin regional con heparinaprotamina
Se obtiene mediante la infusin constante de

heparina antes del filtro en la lnea arterial, junto con
una infusin constante de protamina postfiltro en la
109
lnea de retorno al paciente. Se requiere medicin de

TPTA del circuito y del paciente. Su ventaja es, que
los efectos anticoagulantes de la HNF se restringen
al circuito extracorpreo, lo que disminuye el riesgo
de complicaciones por sangrado del paciente. Sin
embargo, resulta complicada su instauracin dada
la dificultad para estimar la cantidad de protamina
requerida para antagonizar la heparina.
La administracin de protamina forma un complejo
con la heparina que es captado por el sistema
reticuloendotelial y fragmentado, lo que devuelve
cantidades variables de heparina y de protamina a la
circulacin sistmica. Esto implica incremento de
riesgo de complicaciones de sangrado y las derivadas de la protamina como el riesgo de hipotensin,
anafilaxis, depresin cardaca, sangrado, leucopenia
y trombocitopenia. Para las terapias de soporte renal continuo, se recomienda mantener una relacin
inicial de 100 entre la heparina prefiltro (en UI) y la
protamina postfiltro (en mg), con ajustes posteriores de acuerdo con los resultados de TPTA. Se estima
que en la prctica, una infusin de HNF a 1000 1500 UI/h prefiltro se antagoniza con una dosis de
protamina de 10-12 mg/hora (321).
Aunque varios estudios pequeos han demostrado
que la heparinizacin regional con protamina es factible y segura, su eficacia no ha sido probada de
manera fehaciente y algunos de los resultados demuestran reduccin de la vida til del filtro con su
uso, en relacin con otras tcnicas como uso de
postdilucin o de nadroparina. Se estima que la vida
til del sistema se encuentra entre 21 y 57,1 horas
(322).
La heparinizacin regional con reversin postfiltro
con protamina se emplea todava con frecuencia,
principalmente por la falta de disponibilidad de otros
mtodos en la mayora de los centros de atencin de
pacientes crticos. Sin embargo, debe tenerse siempre en consideracin el riesgo de efectos adversos
derivados de la administracin de la protamina (321).
anticoagulacin regional con citrato, si no hay evidencia de disfuncin heptica.

En pacientes con riesgo aumentado de sangrado
y requerimiento de anticoagulacin se sugiere el
uso de citrato o HNF regional.
Las estrategias sin anticoagulacin en soporte renal continuo son aceptables para pacientes con
contraindicaciones para anticoagulantes, como
en sangrado activo o riesgo alto de sangrado, especialmente en pacientes con hepatopata con
repercusin sobre el sistema de coagulacin (TPT
> 60 o dos veces el valor control, o INR > 2 o
utilizacin de cumarnicos) o con trombocitopenia
con recuento de plaquetas < 50.000, o cuando
se encuentra una contraindicacin clnica para la
administracin de heparinas, como en el caso de
trombocitopenia inducida por heparina.
En el paciente sin riesgo de sangrado se puede
realizar anticoagulacin con heparina no fraccionada con meta de PTTa de 45 segundos.
No se recomienda usar anticoagulacin en terapias intermitentes de hemodilisis.
Medidas para mejorar la tolerancia
hemodinmica en las terapias
intermitentes de soporte renal
La temperatura, la composicin de los fluidos y el

balance hdrico han sido las determinantes que al
parecer tienen el mayor impacto en la tolerancia
hemodinmica en los pacientes con terapia de soporte renal intermitente. Existen pocos estudios que
demuestren de manera clara su impacto en los pacientes de cuidado intensivo que presentan LRA.
Composicin de la solucin de dilisis
En pacientes con alto riesgo de sangrado o sangrado activo, las opciones disponibles son omitir
la anticoagulacin o usar esquemas de
110

Sodio
Durante las fases iniciales de la hemodilisis intermitente, el aclaramiento de rea est elevado, lo que
lleva a descenso de osmolaridad y arrastre de agua
libre del espacio vascular al interior de las clulas.

Una solucin dializante de alta concentracin de sodio
durante este periodo inicial favorece cambios menos severos en osmolaridad y menos episodios de
hipotensin durante la sesin de hemodilisis (323)
Calcio
Este in cumple un papel fundamental en la actividad contrctil de la clula muscular lisa o estriada.
Cualquier variacin de este electrolito est
correlacionada con cambios clnicos significativos en
la contractibilidad cardaca y el descenso en las concentraciones durante la terapia dialtica est relacionado con episodios de hipotensin.
La concentracin de calcio en el lquido dializante tiene impacto significativo en las concentraciones
plasmticas de este catin. El calcio plasmtico desciende en relacin inversamente proporcional con el
aumento del pH, por lo cual la correccin de la
acidosis puede estar asociada con episodios de
hipotensin. Este problema se puede mejorar si se
aumentan las concentraciones de calcio en la solucin dializante (324).
Amortiguadores
Los amortiguadores que se usan en las soluciones

dializantes son acetato, lactato y citrato
(metabolizado a bicarbonato). El impacto negativo
de los amortiguadores basados en acetato sobre la
funcin ventricular y la presin arterial est claramente documentado en la literatura. (325). Estos estn
asociados con un descenso en la actividad contrctil, cada del ndice cardaco y cada en el pH sanguneo (326). Los amortiguadores basados en lactato
se han asociado con aumento de los niveles
plasmticos de lactato (327). El uso de amortiguadores basados en bicarbonato han reportado al parecer mejor control hemodinmico respecto a los
previamente mencionados (328).
Control de temperatura
Est claramente demostrado que un incremento en

la temperatura durante la terapia de soporte renal se
ha relacionado con mayores episodios de inestabilidad hemodinmica. En el paciente crtico, se ha de-
mostrado que el uso de terapias de soporte renal con

temperatura baja se ha asociado con un aumento en
la resistencia vascular sistmica, aumento de la presin arterial media y disminucin en los ndices de trabajo de los ventrculos, sin que esto tenga impacto en
la perfusin tisular. Un descenso excesivo de la temperatura est asociado con un incremento en complicaciones hemodinmicas e infecciosas (329).
Comportamiento del balance hdrico
La excesiva ultrafiltracin de lquido lleva al paciente

a hipovolemia y a hipotensin (330).
Se recomienda que la concentracin del sodio de

la solucin de dilisis sea de 145 mmol/L o mayor.
Se recomienda que la temperatura de la solucin
de dilisis est entre 35 y 37 grados Celsius.
En pacientes en hemodilisis que se encuentran
con inestabilidad hemodinmica y tendencia a las
cifras de tensin arterial bajas, se recomienda iniciar la hemodilisis sin ultrafiltracin. Posteriormente se la podr iniciar a medida que el paciente
recupere sus cifras de tensin arterial durante la
terapia.
Se recomienda la bsqueda de euvolemia como
meta teraputica en este grupo de pacientes.
Se recomienda la disminucin de volmenes de
ultrafiltracin y aumento en la duracin de las sesiones de dilisis en los casos en los que se encuentre inestabilidad hemodinmica.
Se recomienda el uso de amortiguadores en las
soluciones de dilisis basados en bicarbonato o
lactato.
111
Impacto y utilidad del soporte renal en la lesin

renal aguda
Las terapias de reemplazo renal se han utilizado como tratamiento de soporte en LRA
desde hace ms de 60 aos, y se pas del tratamiento en sala a una medida de intervencin frecuente en las unidades de cuidado intensivo (331).
La LRA severa causa un desequilibrio en la homeostasis de lquidos, electrolitos, productos del metabolismo corporal y trastornos cido-base que pueden contribuir de forma
aislada o en conjunto a las comorbilidades del paciente crtico, con altas tasas de mortalidad en cuidado intensivo (332).
Las tcnicas de purificacin sangunea extracorprea se han utilizado para tratar estas
complicaciones y prevenir el impacto multisistmico. Los principios fsicos de las terapias han variado poco. Sin embargo, los avances tecnolgicos han optimizado los niveles de seguridad de las terapias y han logrado difundirse ampliamente. Existe an, una
gran variabilidad en las prcticas entre los centros, lo cual puede explicar los diferentes
resultados de la literatura (333, 334).
La terapia de soporte renal debe imitar las funciones y mecanismos fisiolgicos renales,
de forma que garantice cuantitativa y cualitativamente la purificacin de la sangre, minimice las complicaciones, tenga una adecuada tolerancia clnica, restaure la homeostasis
y favorezca la recuperacin renal.
Cundo iniciar terapias de reemplazo renal
El concepto de soporte renal agudo, antes de la aparicin de signos de uremia, se inici

durante la guerra de Corea en 1960, aunque antes hubo casos aislados de soporte
dialtico (335-338).
Los primeros reportes (335, 336), eran descripciones de casos de dilisis profilctica
iniciada antes que el nitrgeno ureico alcanzara 200mg/dl, y la comparacin con los
datos histricos mostraba reducciones en mortalidad por cualquier causa de 33% y por
sepsis o hemorragia de 20%.
Desde sus inicios, el soporte renal temprano ha enfrentado gran variabilidad en la definicin de puntos de corte para el inicio de la terapia, relacionada con los mltiples factores que influyen el marcador y con las condiciones adicionales que pueden afectar los
desenlaces como el control hdrico, la relacin catabolismo/anabolismo y los equilibrios
electroltico y cido-base. En la actualidad las recomendaciones de expertos para inicio
de soporte renal son amplias, derivadas de parmetros metablicos, control de lquidos
e impacto multisistmico, de nuevo con grandes diferencias entre escuelas.
112

Los criterios propuestos por la conferencia de expertos

en Vancouver (Tabla 1) proponen las indicaciones
absolutas y relativas para el inicio de soporte renal
(339). Sin embargo, es importante recalcar que el
soporte renal no indicado puede empeorar la funcin renal y retardar su recuperacin, contribuir a
procesos inflamatorios, trastornos hemorrgicos,
inestabilidad hemodinmica, aclaramiento
farmacolgico, deplecin de electrolitos,
aminocidos, vitaminas hidrosolubles y elementos
traza (340).
El entendimiento de la LRA como una enfermedad
de compromiso multisistmico relacionada con altos ndices de severidad ha llevado en los ltimos
aos a introducir nuevos conceptos alrededor del
inicio temprano del soporte renal, y han aparecido
conceptos como el tiempo puerta-dilisis, que muestra la importancia de la correccin temprana y la
necesidad de estandarizacin que permita comparar intervenciones en diferentes estudios (341).
El concepto de dilisis profilctica, si bien ha demostrado tener impacto en la supervivencia (Tabla 2), ha
enfrentado dificultades por la variabilidad de los puntos de corte, la falta de reporte en cuanto a la duracin del seguimiento y porque la mayora de estudios
eran retrospectivos y con tamaos de muestra que
limitan la validez de sus resultados (337, 342-346).
Mltiples estudios han demostrado la utilidad del
manejo temprano de la LRA: Conger (1970) en pacientes con trauma que mostr no slo reduccin
en la mortalidad 0.47 (IC95% 0,18-1,21) sino en complicaciones hemorrgicas (36% vs 60%) e infecciosas (50% vs 80%). El mismo autor en 1986 mostr
la efectividad de la terapia intensiva, para mantener
niveles de BUN menores de 60 mg/dl, con reduccin
en complicaciones hemorrgicas (24% vs 59%) y
sepsis (47% vs 65%) en el grupo de intervencin intensiva. Con base en estos y otros estudios previos,
las recomendaciones tradicionales se centraron en
el inicio del soporte renal antes de la aparicin de
sntomas urmicos, con nitrgenos uricos mayores
de 100mg/dl.
Un experimento clnico en la India (1997) mostr
beneficio en supervivencia en el grupo intervenido
tempranamente, con riesgo relativo de 0,47 (IC95%
0,24-2,35). La tasa de complicciones como
Tabla 1.
1 Indicaciones para terapias de soporte renal en UCI.
Indicacin
Anormalidad metablica
Acidosis
Anuria/oliguria
Hipervolemia
Uremia
Intoxicacin
Caracterstica
Absoluta/Relativa
Bun >76mg/dl
Bun >100mg/dl
Hiperpotasemia >6mEq/L refractaria a manejo
Hiperpotasemia >6mEq/L con cambios EKG
Disnatremia
Hipermagnesemia >8mEq/L
Hipermagnesemia >8mEq/L con anuria y arreflexia
pH >7,15 con choque refractario
pH <7,15
Rifle clase R
Rifle clase I
Rifle clase F
Sensible a diurtico
Resistente a diurtico
Pericarditis, encefalopata, neuropata, otras
Acidosis lctica asociada con metformina
Metanol
Otras con metabolitos dializables (Litio)
Relativa
Absoluta
Relativa
Absoluta
Relativa
Relativa
Absoluta
Relativa
Absoluta
Relativa
Relativa
Relativa
Relativa
Absoluta
Absoluta
Absoluta
Absoluta
Absoluta
113
encefalopata urmica, edema pulmonar, sangrado

gastrointestinal y trombocitopenia fue igualmente
menor en este grupo (p< 0.05). En cuanto a la estancia hospitalaria existi una diferencia
estadsticamente significativa cuando se compar el
grupo temprano con el grupo tardo (18d vs 28d p<
0,05) (347).
Nuevos experimentos clnicos (349) y estudios

observacionales (350-353) han mostrado resultados
a favor de la intervencin temprana en la poblacin
de cirugia cardiovascular cuando se evalan mortalidad y tiempo de hospitalizacin.
Un grupo importante de pacientes en las unidades
de cuidado intensivo, son los pacientes spticos.
Piccini (354) y colaboradores en 2006 encontraron
una reduccin del 38% del riesgo relativo de muerte, en los pacientes intervenidos con terapias continuas dentro de las primeras 12 horas de diagnstico
de choque sptico, al compararlos con controles histricos (RR 0,62 IC95%[0,42-0,92]). Sin embargo, al
analizar el grado de compromiso renal en el grupo
intervenido tempranamente se evidencia que este es
similar al de los controles histricos (BUN 110 vs 120
En 2004 un experimento clnico en dos centros de

ciruga cardiovascular no mostr mejoria en supervivencia ni dependencia de dilisis cuando se compararon la intervencin temprana con intervencin
tarda. Sin embargo la mortalidad total a los 28 das
fue 27%, significativamente menor que la reportada
por la mayoria de estudios similares, lo que sugiere
una menor carga de morbilidad en estos pacientes
(348).
Tabla 2.
2 Estudios observacionales 1960-1985.
Inicio temprano vs tardo de terapia de remplazo renal acorde a niveles de nitrgeno ureico srico.
Referencia
Ao
Poblacin
# pacientes
Modalidad
BUN de ingreso
(mg/dl)
Supervivencia
grupo grupo
temprano (%)
Supervivencia
tardo (%)
Parsons et al (342)
Balslov et al (343)
Kennedy et al (344)
Fischer et al (345)
Bosteels et al (346
Kleinkknecht et al (347)
1961
1963
1963
1966
1970
1972
Quirrgico
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
Mixta
33
96
57
162
149
320
HDI
HDI
HDI
HDI
HDI
HDI
120 vs 200
140 vs 187
168 vs 214
152 vs 231
168
95 vs 124
81
43
68
49
60
71
12
48
77
23
49
58
Riesgo relativo con beneficio en supervivencia e intervalo de confianza estadsticamente significativo.

HDI: Hemodilisis intermitente. BUN: Nitrgeno ureico srico (mg/dl).
Tabla 3
3. Experimentos Clnicos. Inicio temprano vs tardo de terapia de reemplazo renal
Referencia
Ao
Conger et al (339)
Gillum et al (340)
Pursnani et al (349)
Bouman et al (350)
1975
Trauma
1986
Mixta
1997 Mdica y obsttrica
2002
Ciruga CV
Durmaz et al (351)
2003
Koo et al (357)
2006
Poblacin
Ciruga CV
Sepsis
#
pacientes
Modalidad
Criterio de
ingreso temprano
18
36
35
71
HDI
HDI
HDI
TRRC
44
HDI
BUN 50 vs 120
BUN 60 vs 100Cr 5 vs 9
BUN <120 y Cr< 7
GU<30cc/h o CrCl
< 20cc/min en 3 horas.
HD profilctica preoperatoria
TRRC
y 10% Cr
Sepsis severa
102
Supervivencia
grupo
temprano (%)
Supervivencia
grupo
tardo (%)
62
41
78
69
20
53
71
75
96
70
72
49

HDI: hemodilisis intermitente. TRRC: terapia de reemplazo renal continuo. BUN: nitrgeno ureico srico (mg/dl). Cr: creatinina (mg/dl).
114

mg/dl) lo que sugiere que el tiempo de intervencin

no era significativamente diferente. Koo (355) y colaboradores documentaron que en el grupo de pacientes con sepsis severa o choque sptico que eran
intervenidos antes de que los criterios convencionales aparecieran, se lograba una disminucin del 45%
en el riesgo relativo de muerte (RR 0,55 IC95%[0,320,94]). Sin embargo, los resultados pueden estar influidos por el factor independiente de riesgo atribuido a los pacientes con LRA diagnosticada.
Gettings (357) y colaboradores encontraron en una
revisin retrospectiva que el inicio temprano de terapias de reemplazo renal continuo, en pacientes de
trauma que desarrollaban LRA disminua el riesgo
relativo de muerte en 23% (RR 0,77 IC95%[0,581,01] p < 0,041 ). Otros estudios observacionales
(358, 359) , tanto en pacientes quirrgicos como
mdicos mostraron que el inicio del soporte renal
con niveles de nitrgeno ureico inferiores a 76 mg/dl
podrian tener mejores desenlaces RR 1,85 (IC IC95%
[1,16-2,96]).
El uso de marcadores de aclaramiento, como los niveles sricos de nitrgeno ureico ha sido cuestionado. La generacin de rea en el paciente crtico no es
constante y ocurre amplia variacin entre pacientes
y an en el mismo individuo en trminos de tiempo.
De igual forma el volumen de distribucin de la rea
es altamente variable en el paciente de cuidado intensivo.
nes para inicio de soporte renal temprano (352, 353,

360-362), al igual que los niveles sricos de creatinina
(363, 364) y el tiempo de admisin a la unidad de
cuidado intensivo (361, 364-366). Esta variedad de
definiciones han mostrado en conjunto que las intervenciones tempranas en general tienen mejores
desenlaces que las tardas en el paciente con LRA en
cuidado intensivo (367, 368).
A pesar de los mltiples estudios, an no existe respuesta completa para definir el momento indicado
de la intervencin con soporte renal. Posiblemente
las intervenciones tempranas y dirigidas al soporte
multisistmico pueden tener una justificacin fuerte
y un soporte epidemiolgico (369) . Sin embargo, la
caracterizacin exacta de ese paciente en estados
tempranos an est por resolver y es una pregunta
que requiere un diseo exigente y complejo, en el
que los desenlaces no estn falsamente sesgados por
menor carga de enfermedad o menor disfuncin
multiorgnica. Mientras tanto, las indicaciones convencionalmente aceptadas incluyen sobrecarga de
volumen, hipercalemia, acidosis metablica, uremia
y azotemia progresiva (Tabla 1).
Las nuevas definiciones de inicio temprano no han

logrado unidad de conceptos (Tabla 5). El gasto urinario ha tomado importancia en la toma de decisio-
En pacientes crticamente enfermos con LRA est

indicado el inicio de terapias de soporte renal antes de que se desarrolle un compromiso metablico
extermo o exista un riesgo de eventos que puedan
comprometer la vida. Las indicaciones absolutas
(Tabla 1) estn altamente recomendadas.
Tabla 4
4. Estudios Observacionales 1987-2009. Inicio temprano vs tardo de terapia de reemplazo renal segn niveles de
nitrgeno ureico srico.
Referencia
Ao
Poblacin
#
pacientes
Modalidad
BUN de ingreso
(mg/dl
Supervivencia
grupo
temprano (%)
Supervivencia
grupo
tardo (%)
Lange et al (350)
Bent et al (351)
Gettings et al (357)
Tsai et al (358)
Liu et al (359)
1987
2001
1999
2005
2006
Ciruga CV
Ciruga CV
Trauma
Quirrgicos
Mixta
36
65
100
98
243
HDI
TRRC
TRRC
No datos
HDI, TRRC
80
72
43 vs 94
45 vs 117
45 vs 115
57
60
31
37
65
33
34*
20
3
32

* Mortalidad predicha (p=0.003)
HDI: Hemodilisis intermitente. TRRC: Terapias de reemplazo renal continuo. BUN: Nitrgeno urico srico (mg/dl). CV:
cardiovascular.
115
Las membranas de los dializadores disponibles se dividen en celulosa no modificada (p.e cuprofan), celulosa modificada (p.e hemofan, diacetato o
triacetato de celulosa) o sinttica (p.e polisulfona,
polietersulfona, poliamida, polietileno,
polimetilmetacrilato o poliacrilonitrilo). Las membranas menos biocompatibles son las de celulosa no
modificada.
En pacientes con compromiso multistmico y LRA

y azotemia severa puede estar indicado el inicio de
terapia de soporte con reemplazo renal temprano,
si las intervenciones en las etiologas no son efectivas o si el deterioro del paciente es progresivo.
Consideraciones tcnicas en las
diferentes modalidades de soporte renal:
Las vas implicadas en reacciones anafilcticas se activan durante el contacto con los dializadores, tal es
el caso de los sistemas de coagulacin y la activacion
de la va calicrena-quiningeno con el uso de
inhibidores de la enzima conversora de angiotensina
en los dializadores de poliacrilonitrilo (AN69).
Adicionalmente a las vas humorales, hay activacin
plaquetaria con generacin subsecuente de
tromboxano, liberacin de proteinasas de leucocitos,
interleuquina 1 y generacin de radicales libres de
oxgeno (372, 373) .
Membranas de dializadores y filtros
La primera fibra hueca que fue usada como rin

artificial, data de la dcada de los 60's y estaba constituida por una membrana de celulosa no modificada, de una superficie de 1 m2. Con el fin de optimizar
permeabilidad y biocompatibilidad se desarrollaron
los derivados de celulosa modificada y las membranas sintticas. Estas ltimas membranas mejoran el
aclaramiento de molculas medianas, atenan la
activacin del complemento y la respuesta
leucopnica (370, 371).
En modelos animales de isquemia, inicialmente se

obsev que aquellos expuestos a membranas de ce-
Tabla 5
5.Estudios Observacionales con otras indicaciones de inicio temprano de terapia de soporte renal
Referencia
Ao
Poblacin
#
pacientes
Modalidad
Criterio de
ingreso temprano
Supervivencia
grupo
temprano (%)
Supervivencia
grupo
tardo (%)
Kresse et al (360)
1999
Mixta
169
HDI,TRRC
Cr 4,3 vs 6,1
GU 924 vs 525 (ml/24h)
41
20
Rabdomiolisis
27
HDI,TRRC
Cr 3,6 vs 8
57
77
Splendiani et al (363) 2001

Demirkilic et al (352)
2004
Ciruga CV
61
TRRC
GU < 100 ml/h en 8h vs

Cr > 5.5
76
45
Elahi et al (353)
2004
Ciruga CV
64
TRRC
GU < 100 ml/h en 8h vs

Cr > 2,8 / Bun 84
78
57
Andrade et al (361)
2005
Leptospirosis
SDRA
31
HDI
GU<1ml/kg/h
90
60
Piccini et al (354)
2006
Choque sptico
80
TRRC
Dx Choque sptico vs
indicaciones tradicionales
55
27
Bagshaw et al (364)
2009
Mixta
1236
HDI,TRRC
Cr< 3,5
39
47
Bagshaw et al (364)
2009
Mixta
1053
HDI,TRRC
<2d de admisin a UCI vs

>5d de admisin a UCI
42
28
Shiao et al (362)
2009
Ciruga
abdominal mayor
98
HDI,TRRC
RIFLE R
78
65

HDI: hemodilisis intermitente. TRRC: terapias de reemplazo renal continuo. Cr: creatinina (mg/dl). GU: gasto urinario.
CV: cardiovascular. SDRA: sndrome de dificultad respiratoria del adulto
116

lulosa no modificada tenan una resolucin ms lenta de su LRA que los expuestos a una membrana
biocompatible (374). Esta hiptesis ha sido retada
en los escenarios clnicos y en el contexto de LRA.
Dada la alta mortalidad persistente en los escenarios

de LRA en soporte renal, a principios de la dcada
del 90 se postul como hiptesis que dicha mortalidad podra estar relacionada con la biocompatibilidad
de las membranas. Schiffl (375) y colaboradores reportaron en un experimento clnico aleatorizado de
52 pacientes quirrgicos, crticamente enfermos con
LRA una mejor tasa de supervivencia (OR 3.02
IC95%[0,99-9,21]) y de recuperacin renal con los
dializadores biocompatibles (OR 3,88 IC95%[1,1712,84]). Los pacientes dializados con cuprofan tuvieron una mayor proporcin de muerte por sepsis y
los sobrevivientes requirieron mayor nmero de sesiones de dilisis comparado con el grupo con
dializadores AN69.
Posteriormente en un estudio prospectivo de 72 pacientes, Hakim (376) y colaboradores documentaron recuperacin de la funcin renal
significativamente mayor cuando se compar el grupo de dializador sinttico (PMMA) con cuprofan (62%
vs 37% p= 0.004). Sin embargo, solo se observ
diferencia significativa en la supervivencia del grupo
de membranas biocompatibles que permanecieron
en falla renal no oligrica (80 vs 40 p=0.01).
Dos aos despus, y con el propsito de estudiar el
pronstico de la falla renal con sepsis, el grupo francs de LRA condujo un estudio prospectivo
multicntrico, durante 6 meses, utilizando diferentes dializadores de forma no aleatorizada y posteriormente comparando los diferentes desenlaces. En
los 169 pacientes intervenidos se observ mortalidad del 79% en los dializados con membranas de
celulosa en comparacin con el 55% con membranas sintticas (OR 3,1 IC95% [2,92-6,2]) (377).
Un estudio multicntrico estadounidense de 153 pacientes con LRA, encontr nuevamente diferencias
estadsticamente significativas tanto en supervivencia
(57% vs 46 p= 0,03) como en recuperacin renal
(64% vs 43% p= 0,001) cuando se compararon mem-
branas biocompatibles con no biocompatibles. Estas

diferencias fueron principalmente marcadas en el grupo de pacientes con falla renal LRA NO oligrica, y se
document mayor proporcin de pacientes anricos
en el grupo de membranas de celulosa no modificada
(70% vs 44% p= 0,03) (378).
En contraste, algunos experimentos clnicos
aleatorizados no encontraron estos efectos protectores de las membranas biocompatibles (379-381).
Tampoco dos estudios prospectivos con mayor tamao de muestra, encontraron diferencias significativas entre los dos tipos de membranas (OR 1,06 y
0,82) (382, 383).
El meta-anlisis de Kellum (384) encontr efecto
protector en trminos de supervivencia global con
OR de 1,31 (IC95 [1,02-1,83]). Sin embargo, el metaanlisis de Jaber (385) y colaboradores encontr resultados conflictivos.
Un nuevo meta-anlisis de la Colaboracin Cochrane
encontr 10 estudios no enmascarados y un total de
1100 pacientes. El riesgo relativo para mortalidad
global fue 0,93 (IC95% [0,81-1,07]). El test de heterogeneidad fue no significativo (Chi = 8,31, P =
0,50; I = 0%). En el estudio de subgrupos, existi
una tendencia deletrea en cuanto a supervivencia
al comparar el cuprofan con las membranas
biocompatibles RR 0,82 (IC95% [0,65-1,03]). En
cuanto a la recuperacin renal, tampoco hubo diferencias estadsticamente significativas OR 1,09
(IC95% [0,90-1,31]) (386).
Los resultados encontrados podran obedecer a pequeos tamaos de muestra, falta de estandarizacin
de los protocolos, estudios no enmascarados, no
estandarizacin de los lquidos de dializado junto con
la presencia de heterogeneidad en las intervenciones,
tiempos y caractersticas de los pacientes analizados.
Modalidad de soporte
Las terapias de soporte renal constituyen un mtodo

de aclaramiento extracorpreo que se basa en el intercambio bidireccional de solutos y solventes a travs de una membrana semipermeable. Los principios fsicos primarios son la difusin y la conveccin
(387).
117
Las diferentes modalidades tienen como base dichos

principios y la hemodilisis es la terapia difusiva por
excelencia, mientras que la hemofiltracin aplica el
principio de conveccin. Los requerimientos tecnolgicos de cada terapia junto con la tolerabilidad clnica constituyen parte de sus diferencias, como se
observa en la Tabla 6.
El aclaramiento de pequeas molculas entre ambos principios puede llegar a ser similar, y difieren en
la capacidad que tienen las terapias convectivas para
remover partculas de mediano peso molecular como
son la B2 microglobulina y citoquinas proinflamatorias
(388). El equilibrio osmtico luego de la remocin
de pequeas molculas depende realmente de la
velocidad de aclaramiento. Los cambios de las concentraciones sricas en las tcnicas continuas suelen
ser lentos, graduales y sostenidos, mientras que en
las terapias intermitentes hay un aclaramiento rpido y abrupto, y se documentan mayor nmero de
episodios de rebote y desequilibrio postdilisis (389).
En cuanto al control de electrolitos y equilibrio cido-base se observa que las terapias continuas pueden llevar a un mejor control de la acidemia, normalizacin de las concentraciones de sodio, menor riesgo de edema cerebral y menor incidencia de
hipocalemia (390).
Al comparar estas dos tcnicas, las terapias continuas permiten control variable de los lquidos, evitan
los cambios abruptos del volumen intravascular y
mantienen niveles de presin arterial ms estables,
lo que tericamente previene los epsiodios de
isquemia renal y evita la perpetuacin de la lesin.
La mayora de la evidencia est limitada a diseos

observacionales no aleatorizados (Tabla 7). En muchos de los anlisis no ajustados puede encontrarse
peor supervivencia en el grupo de terapias continuas,
explicable por la mayor carga de enfermedad y peores ndices de severidad que tienen los pacientes asignados a los grupos de terapias continuas.
Existen nueve experimentos clnicos que comparan
terapias continuas con hemodilisis intermitente. Los
dos primeros (407, 408) tienen limitaciones importantes por la falta de reporte de los ndices de severidad y la no caracterizacin de los grupos poblacionales.
Posteriormente John (409) y colaboradores compararon el impacto hemodinmico de las terapias
extracorpreas en la perfusin regional de pacientes
con sepsis y LRA. No se encontraron diferencias en
ph/PCO2 de mucosa como marcador de la perfusin
esplcnica y la mortalidad fue similar en ambos grupos.
Tabla 6
6. Diferencias entre las terapias de soporte renal.
Hemodilisis intermitente
Ventajas
Control rpido de acidosis, uremia, hipercalemia y toxinas
dializables.
No requiere anticoagulacin.
Permite movilizacin del paciente
Menor exposicin a membranas artificiales.
Menor hipotermia y remocin de micronutrientes.
Menor prdida sangunea.
Desventajas
Inestabiliad hemodinmica
Riesgo de desquilibrio postdilisis
Requiere personal especializado
Remocin limitada de fluidos
118

Terapias de reemplazo renal continuo

Ventajas
Mayor control urmico en estados hipercatablicos.
Buena tolerancia hemodinmica.
Remocin de mollulas medianas.
Equilibrio osmtico
Alta remocin de lquidos.
Permite soporte nutricional rico en protenas.
Menor desequilibrio postdilisis y menor edema cerebral.
Manejo acorde con necesidades variables de la UCI
Desventajas
Inmovilidad
Uso de anticoagulacin ms frecuente
Exposicin permanente a membrana artificial
Hipotermia
Remocin de micronutrientes y frmacos dializables
Mayor dedicacin de enfermera entrenada
Mehta (410) y colaboradores, en el primer experimento clnico multicntrico, encontraron mayor

mortalidad en el grupo de terapias continuas (mortalidad a 28 das 59 vs 41 p= 0,02). Al ajustar por
severidad y comorbilidad se encontr que la diferencia no era estadsticamente significativa (OR 1,58
IC95% [0,7-3,3]). En este estudio la completa
recuperacion de la funcin renal fue ms frecuente
con terapias de soporte renal continuo y se vea influida por el APACHE.
Un experimento clnico en Cleveland compar
hemodilisis continua vs hemodilisis intermitentes
en pacientes estratificados por severidad y encontr
mayor remocin de lquidos y menor requerimiento
vasopresor con la terapia continua, pero no hubo
diferencias significativas ni en mortalidad ni en recuperacin renal (412).
Uehlinger (413) y colaboradores compararon
hemodilisis intermitente y hemodiafiltracin y no
encontraron diferencias en mortalidad (OR 1,16

p=0,71), ni en estabilidad hemodinmica, uso de
agentes vasopresores, duracin de la terapia de reemplazo renal, recuperacin de la funcin renal o
tiempo de estancia hospitalaria.
El estudio Hemodiafe (414) es el mayor experimento
clnico que compara la utilizacin de terapias continuas vs intermitentes. En pacientes con disfuncin
orgnica mltiple se compar hemodilisis intermitente con hemodiafiltracin y no se encontr diferencia en mortalidad a 60 das (31,5% vs 32.6%
p=0.98) ni en el tiempo de estancia hospitalaria, recuperacin de funcin renal o frecuencia de eventos
adversos. Se encontr mayor tasa de hipotermia en
las terapias continuas y a pesar de que 85% de la
poblacin tuvo soporte vasopresor, no se report aumento en episodios de hipotensin en el grupo de
hemodilisis; esto posiblemente relacionado con ajustes en la prescripcin de dilisis, como disminucin
de los flujos de bomba de sangre, conexin cerrada,
Tabla 7
7. Estudios comparando hemodilisis intermitentes vs terapias continuas
Estudio
Mauritz et al (391)
Paganini et al (392)
Mc Donald et al (393)
Kierdof et al (394)
Bastien et al (395)
Kruczynski et al (396)
Bellomo et al (397)
van Bommel et al (398)
Rialp et al (399)
Neveu et al (377)
Swartz et al (400)
Bellomo et al (401)
Ji et al (402)
Guerin et al (403)
Chan et al (404)
Gangji et al (405)
Swartz et al (406)
Simpson et al (407)
Kierdorf et al (408)
John et al (409)
Mehta et al (410)
Gasparovic et al (411)
Agustine et al (412)
Uehlinger et al (413)
Vinsonneau et al (414)
Lins et al (415)
Ensayo
clnico
N pacientes
HDI
N pacientes
TRRC
Mortalidad
HDI %
Mortalidad
TRRC %
OR muerte HDI
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
22
47
10
73
32
23
84
34
21
141
137
47
92
233
95
66
183
58
52
20
82
52
40
55
184
144
36
27
22
73
34
12
150
60
43
28
90
47
101
354
53
36
200
65
48
10
84
52
40
70
175
172
91
81
70
93
75
83
70
41
67
58
41
70
36
59
54
58
40
82
65
70
48
59
70
51
68
62,5
75
82
82
78
50
33
61
57
76
89
68
53
41
79
79
64
65
70
60
70
66
71
68
47
65
58.1
3,3
1
0,5
3,8
3
9,5
1,5
0,5
0.6
0.2
0.3
1.2
0.8
0.4
0.3
0.8
0.4
1.5
1.29
1
0.63
0.33
1.12
1.16
1.05
0.83
119
perfilamiento del sodio del lquido de dializado y

enfriamiento, remocin neta de lquidos por sesin
cercana a 2,2 litros y utilizacin de membranas sintticas. Es importante anotar que la tasa de mortalidad en el grupo de hemodilisis intermitente disminuy progresivamente durante el tiempo, mientras
que sta se mantuvo constante en el grupo de terapias continuas.
El ltimo experimento clnico fue publicado por Lins
(415) y colaboradores en 2009. Este experimento clnico multicntrico prospectivo aleatoriz a pacientes con creatinina >2mg/dl, estratificados por severidad, a hemodilisis intermitente o terapias continuas. El poder del estudio fue del 80% para encontrar una diferencia del 10% en mortalidad en los grupos, con un total de 316 pacientes. Lins no se encontr diferencias en mortalidad (62,5% vs 58,1%
p=0,43) ni en la recuperacin renal. Los resultados
se mantuvieron al analizar los diferentes subgrupos
de pacientes ventilados, spticos, con falla cardiaca
y ancianos.
Mltiples meta-anlisis (416-421) han fallado en encontrar diferencias significativas en cuanto a mortalidad cuando comparan la hemodilisis intermitente
con las terapias de reemplazo renal continuo. Sin
embargo, las terapias continuas han mostrado mejor estabilidad hemodinmica (OR 0,66 IC95% [0,861,76]) y una tendencia a presentar menos complicaciones de arritmias (OR 0,46 IC95% [0,21-1,02]).
La falta de diferencias francas en cuanto a mortalidad
podria ser explicada por ciertas razones: dos (410, 415)
de los ms grandes estudios excluyen los pacientes

hemodinmicamente inestables, algunos de estos
estudios no contaban con el poder suficiente y tenan imbalances en las caractersticas de los pacientes o tuvieron cambio de terapia por condiciones clnicas (410, 412, 414, 415).
Adicionalmente, las mortalidades reportadas son variables, esto puede corresponder a la disparidad en
severidad de los pacientes y a los desenlaces clnicos.
Ningn experimento consider los subgrupos de
pacientes de cuidado intensivo que podran beneficiarse de las terapias continuas, en particular los pacientes neuroquirrgicos, con falla heptica, ciruga
cardaca o sepsis.
Pocos estudios reportaron el tiempo de recuperacin
renal o no definan la funcin renal de base. Sin embargo, dos (410, 413) de estos experimentos clnicos, dos estudios retrospectivos (400, 422) y tres estudios multicntricos grandes (423-425) sugieren mayor recuperacin completa de la funcin renal en los
pacientes intervenidos con terapia de reemplazo renal continuo.
La acumulacin de lquidos es un problema frecuente en las unidades de cuidado intensivo (426, 427).
El ensayo clnico de Mehta (410) report que 28%
de los pacientes en terapias intermitentes no alcanzaron las metas de balances de lquidos que se
querian. La remocin lenta y controlada de fluidos
por las terapias continuas puede brindar beneficio
en el manejo de los pacientes con estados
edematosos.
Tabla 8
8. Estudios que comparan las dosis de terapias de remplazo renal continuo.
Estudio
Ao
Dosis Bajas
Dosis altas
Modalidad
Dosis
(ml/kg/h)
Supervivencia
Modalidad
Dosis
(ml/kg/h)
Supervivencia
35
40
48
42
35
35
40
57%
58%
74%
59%
49%
46%
38%
Ronco et al (451)
2000
435
HVVC
20
41%
HVVC
Bouman et al (441)
Saudan et al (442)
Tolwani et al (445)
Pavelsky et al (438)
Bellomo et al (446)
2002
2006
2008
2008
2009
106
206
200
1124
1508
HVVC
HVVC
HDFVVC
HDFVVC
HDFVVC
19
25
20
20
25
72
39%
56%
48%
36%
HVVC
HDFVVC
HDFVVC
HDFVVC
HDFVVC
HVVC: Hemofiltracion venovenosa continua. HDFVVC : Hemodiafiltracion venovenosa continua.
120

Otras terapias
Las terapias hbridas, dentro de ellas la dilisis extendida de baja eficiencia (SLED) y la dilisis diaria extendida (DDE) son modificaciones de las terapias intermitentes tradicionales. Los estudios observacionales
han mostrado que pueden ser seguras en el tratamiento de LRA en cuidado intensivo (428-430). Sin
embargo, no existen experimentos clnicos que
evalen desenlaces duros en trminos de mortalidad de estas modalidades en comparacin con las
terapias tradicionales.
Durante las ltimas dcadas la utilidad de la dilisis
peritoneal en los pacientes adultos crticamente enfermos ha sido cuestionada, especialmente por los
reportes de complicaciones infecciosas, fuga del lquido, bajo aclaramiento de molculas pequeas,
prdida proteica, hiperglucemia e interferencia con
la excursin diafragmtica. Recientemente fue publicado un experimento clnico con resultados equiparables en cuanto a mortalidad, control metablico
y recuperacin renal cuando se compar dilisis
peritoneal continua de alto volumen vs hemodilisis
diaria (431). Se requieren experimentos clnicos
multicntricos para dar una recomendacin definitiva del papel actual de la dilisis peritoneal de alto
volumen.
El abordar la terapia de soporte renal con objetivos especficos ajustados a las caractersticas propias de cada paciente (aclaramiento de molculas
pequeas o medianas, demanda metablica, soporte nutricional, disminucin de toxicidad
sistmica, homeostasis de electrlitos, lquidos y
equilibrio cido-base) ha mostrado resultados superiores que englobar a todos los pacientes bajo
una sola estrategia.
La amplia utilizacin de las terapias continuas se
basa en su adecuado perfil de seguridad
hemodinmico, alta capacidad de remocin de
solutos y lquidos, ajuste dinmico de parmetros,
rpido control del estado cido-base, iniciacin
temprana del soporte nutricional, y menor riesgo
en situaciones especiales como son los casos de
hipertensin endocraneana. Es as como en pa-
cientes con indicacin de soporte renal agudo con

requerimiento de soporte vasopresor las terapias
continuas son de eleccin.
Hasta la fecha el papel en el aclaramiento de mediadores inflamatorios y en sepsis sin LRA no ha
sido aclarado completamente.
Los pacientes con indicacin de soporte renal agudo y estabilidad hemodinmica definida por no requerimiento de soporte vasopresor, se benefician
de inicio de terapias intermitentes con hemodilisis.
En pacientes con indicacin de soporte renal agudo y hemodinmicamente inestables, hospitalizados en centros sin disponibilidad de terapias continuas, las terapias hbridas (SLED - DDE) pueden
ser una estrategia segura.
Dosis de las terapias de soporte renal
agudo
Desde las primeras descripciones del concepto de

dosis de dilisis y su relacin con desenlaces especialmente en los estados agudos se han generado
diferentes aproximaciones en cuanto a la cantidad
total requerida por un paciente crticamente enfermo
(432, 433).
La dosis e intensidad de las terapias de soporte renal
son trminos definidos como representacin del aclaramiento de solutos. El marcador de aclaramiento
utilizado debera representar el acmulo de todos los
solutos en la LRA, y su remocin del plasma debe ser
proporcional a la remocin de estas toxinas. La rea
se ha convertido en el marcador de dilisis ms utilizado dada su capacidad de distribuirse de forma homognea en los tejidos y equilibrarse rpidamente.
El entendimiento de este marcador ha permitido extrapolar resultados al paciente agudo a pesar de que
se conoce la alteracin del volumen de distribucin
de la rea por la compartimentalizacin del paciente
crtico. La intensidad de las terapias de soporte renal
puede ser evaluada en trminos del aclaramiento
121
proporcional al volumen de distribucin de la molcula en un tiempo determinado, como es el caso del

Kt/V en hemodilisis (Kt/V: K para aclaramiento de
rea, t duracin de la sesin y Vd para volumen de
distribucin de la rea) o la remocin de partculas
por el volumen total de ultrafiltrado (UF) en el caso
de las tcnicas de hemofiltracin.
Brause y colaboradores encontraron que en
hemofiltracin venovenosa continua, un Kt/V de 0.8
se correlacionaba con mejora del control urmico y
del equilibrio cido-base (434). Por otra parte, el grupo de Cleveland encontr, en un estudio
restrospectivo en pacientes en LRA que requirieron
soporte renal y estratificados por severidad, que la
dosis de dilisis no afectaba los desenlaces en los
pacientes con muy alta o muy baja morbilidad; pero
que en los estados intermedios, la dosis se
correlacionaba con cambios en la supervivencia (435,
436).
La hiptesis optimista de que la dosis ms alta puede
ser benfica en el paciente crticamente enfermo ha
sido investigada ampliamente en la literatura. Sin
embargo es importante conocer una visin ms
holstica de la dosis de soporte renal que involucra el
control del estado cido-base, regulacin del balance hidroelectroltico y soporte multisistmico.
Schiffl (437) encontr que la terapia dialtica diaria

se asociaba con mejores desenlaces al compararla
con la terapia interdiaria, con supervivencia de 72%
vs 54% (p=0,01). De igual forma encontr mejor
control de la uremia, menores episodios de
hipotensin y ms rpida resolucin de la LRA. Sin
embargo del estudio fueron excluidos los pacientes
ms enfermos y hemodinmicamente inestables. Las
dosis por sesin que recibieron los pacientes en terapia 3 veces a la semana fueron inferiores a la mnima
sugerida en la poca, lo cual podra interpretarse
como subdilisis. El control de lquidos fue subptimo
en el grupo de menor intensidad y se asocio con episodios de hipotensin intradialticos que pudieron
impactar en los resultados.
Las prcticas de hemodilisis intensiva y diaria fueron adoptadas ampliamente por diversos centros a
pesar de que los resultados expuestos no eran con-
122

tundentes. En 2008, el estudio ATN busc la dosis

ptima tanto para hemodilisis como para terapias
continuas. Los pacientes, estratificados por severidad y por estabilidad hemodinmica fueron
aleatorizados a recibir hemodilisis 6 veces a la semana vs hemodilisis 3 veces a la semana, garantizando un Kt/V por sesin de 1,2 a 1,4 y sesiones
adicionales para solo ultrafiltracin. El poder de la
muestra fue del 90% para encontrar una diferencia
del 10% en mortalidad. Los resultados finales no
mostraron diferencia en trmino de supervivencia ni
recuperacin renal al comparar la terapia intensiva
con la convencional. Adicionalmente el grupo de terapia intensiva present ms episodios de hipotensin,
hipocalemia e hipofosfatemia (438).
De igual forma, Faulhaber en el 2009 report mejores
descenlaces en los pacientes intervenidos con
hemodilisis estndar cuando se la compar con
hemodilisis intensiva (439).
Las terapias continuas, posiblemente por su amplia
distribucin mundial, tienen una representacin importante de estudios que exploran la dosis ptima.
En un experimento clnico aleatorizado abierto se
compararon 3 dosis de hemofiltracin: 20ml/kg/h vs
35ml/kg/h vs 45ml/kg/h. El estudio fue conducido
en un solo centro durante 6 aos y mostr una supervivencia a 14 dias mayor en el grupo de 35ml/kg/
h (57% vs 41). Aunque la validez externa del estudio
fue cuestionada, esta dosis fue aceptada mundialmente por ms de 10 aos (440). Posteriormente
Bouman (441) y colaboradores no pudieron demostrar diferencias en mortalidad entre dosis altas y bajas de hemofiltracin (72l/da vs 24 l/da). Desafortunadamente la prescripcin no estaba estandarizada
por el peso y esto podria haber influido la dosis real
aportada. El tamao de la muestra fue pequeo, sin
el poder suficiente y con una tasa de sepsis inferior a
la reportada habitualmente en LRA.
Saudan (442) y colaboradores mostraron que la adicin de un bao de dilisis en forma de
hemodiafiltracin podra cambiar los desenlaces. Este
grupo aleatoriz a sus pacientes a hemofiltracin
(25ml/kg/d) o a hemodiafiltracin (42ml/kg/d). Los
resultados mostraron una mayor tasa de supervivencia a 28d en el grupo de mayor dosis (OR 0,63
IC95%[0,48-0,82]).
Tres experimentos clnicos posteriores no pudieron

reproducir estos resultados a favor de dosis superiores (443-445).
Recientemente, dos experimentos clnicos
multicntricos, con mas de 2600 pacientes, uno estadounidense (ATN) (438) y el segundo autraliano (RENAL) (446) demuestran claramente que las dosis altas no mejoran los desenlaces duros como mortalidad y recuperacin renal (Tabla 8) y pueden aumentar la tasa de eventos de hipotensin y trastornos
electrolticos.
Cuando estos experimentos clnicos se evalan a la
luz de dos meta-anlisis (447, 448) se corroboran
los resultados, que dan peso a las dosis bajas de soporte renal tanto para las terapias intermitentes como
en las terapias continuas.
Sin embargo es importante recalcar que existe disparidad entre la dosis terica calculada y la dosis real
aportada; posiblemente asociada con factores como
el acceso vascular, perodos libres de terapia o prdida de eficiencia del filtro entre otras. Es as como
claramente se ha observado que la diferencia entre
la dosis programada y la aportada oscila entre 20 y
25% (449, 450).
La dosis mnma aportada a pacientes en soporte

renal continuo debe ser de 25ml/kg/hora.
La dosis prescrita es diferente a la aportada, y los
factores relacionados con el paciente, la tcnica y
la experiencia pueden influir. Se requiere incrementar en 25% (30ml/kg/h) la dosis prescrita para alcanzar las metas propuestas.
Se debe asegurar un KtV aportado mnimo de 3.9
por semana cuando se emplea hemodilisis intermitente o extendida en LRA.
En pacientes que estn en soporte renal agudo
intermitente, se aceptan sesiones adicionales para
ultrafiltracin aislada y manejo del balance
hdroelectroltico.
El aumento de la dosis aportada de acuerdo con

el estado catablico y el estado cido-base podria
requerirse en pacientes en terapias de soporte renal agudo y especialmente spticos.
Indicaciones no tradicionales de las
terapias extracorpreas
Hemofiltracin de alto volumen en sepsis
La fundamentacin cientfica para la aplicacin de la

hemofiltracion de alto volumen (HFAV) como un tratamiento adjunto en pacientes con shock sptico se
sustenta en tres hiptesis:
1) la hiptesis de la concentracin mxima de mediadores inflamatorios (451): sostiene que esta terapia sera capaz de remover desde el torrente sanguneo la excesiva concentracin de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios libres circulantes, lo que restablece el equilibrio y evita de esta
manera que se daen los rganos diana;
2) la hiptesis del umbral de inmunomodulacin
(452): es ms dinmica y considera que la eliminacin de sustancias inflamatorias desde la sangre por
la HFAV ocasiona una cada del nivel de mediadores
y promediadores en el intersticio y los tejidos hasta
alcanzar un punto umbral que interrumpe el flujo de
la cascada inflamatoria, y
3) la hiptesis de la entrega de mediadores (453)
propone que la infusin de altas cantidades de fluidos de sustitucin durante la HFAV incrementa el
flujo linftico de 20 a 40 veces y favorece la circulacin de mediadores inflamatorios desde el espacio
intersticial hasta el torrente sanguneo y facilita su
eliminacin por el hemofiltro. Este lavado intersticial
podra explicar la ausencia de reduccin en los niveles plasmticos de citoquinas encontrados en algunos trabajos a pesar de que se haya documentado
eliminacin de citoquinas en el ultrafiltrado o una
mejora hemodinmica significativa (454, 455).
Probablemente una combinacin de todos estos
mecanismos comentados sea la causante de los efectos benficos observados con la HFAV en los pacientes con choque sptico.
123
Varios estudios experimentales y clnicos se han llevado a cabo con la finalidad de bloquear o remover
en forma especfica componentes bacterianos o
citocinas producidas durante la fase inicial de la respuesta inflamatoria. A pesar de los resultados alentadores de estudios in vitro y en animales, los experimentos clnicos de mayor envergadura no han comprobado los supuestos beneficios de este tipo de intervenciones (456, 457). Un desequilibrio entre los
mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios
ocasiona los efectos deletreos asociados con el insulto sptico.
Durante el transcurso de la sepsis grave, los enfermos experimentan mltiples incrementos o reducciones en las concentraciones de los diferentes mediadores de la inflamacin, tanto en la sangre como
en los tejidos (458). As, ninguna intervencin dirigida a bloquear un solo mediador o aplicada en un
solo momento de la evolucin de la enfermedad ser
capaz de controlar realmente este complejo problema. La eliminacin no especfica de mediadores de
la inflamacin, proinflamatorios y antiinflamatorios,
sin eliminar completamente sus efectos podra ser el
abordaje ms lgico para esta enfermedad. De esta
manera, una de las mayores debilidades y crticas a
la HFAV podra convertirse en su mayor fortaleza.
En otras palabras, la HFAV no actuara solamente
como una tcnica de depuracin sangunea, sino
tambin
como
un
tratamiento
de
inmunomodulacin en la sepsis.
Actualmente se encuentra en marcha el estudio
IVOIRE (disponible en: www.clinicaltrials.gov ID
NCT00241228), que evaluar a pacientes con choque sptico y LRA mediante el empleo de los criterios RIFLE y evaluar en forma aleatorizada el impacto de la HFAV (70ml/kg/h) versus la HFVVC (35ml/
kg/h) sobre la mortalidad a los 28 das. Este gran
esfuerzo colaborativo podra responder varias de las
preguntas que se encuentran pendientes y aportara
nuevas luces al complejo escenario de la sepsis.
Aunque no existe todava evidencia suficiente para

recomendar la HFAV como un tratamiento estndar
para los pacientes spticos, esta intervencin puede
124

considerarse en enfermos seleccionados con choque sptico grave y LRA.

Nivel de recomendacin 2B
La realizacin de esta estrategia requiere experiencia clnica en TRRC y monitorizacin estricta de
complicaciones asociadas con la tcnica
Nivel de recomendacin 1C
Ultrafiltracin aislada en estados
edematosos
Una de las condiciones frecuentes en los pacientes con LRA es la disminucin en la respuesta diurtica, con aumento de la tasa de eventos adversos al aumentar las dosis o al tratar de asociarlos.
El tratamiento de la hipervolemia y la reduccin
de la retencin de sodio constituyen el pilar del
manejo del paciente con sndrome cardiorenal.
Esto ha llevado al desarrollo de nuevas tecnologas orientadas a la ultrafiltracin lenta neta, en
bsqueda de menor comorbilidad que las terapias
dialticas convencionales.
Marenzi y colaboradores emplearon la ultrafiltracin

lenta en 24 pacientes con falla cardaca aguda refractaria a diurtico para remover alrededor de 5 litros durante 8 horas (459). El resultado fue la reduccin de edemas con mejora de la clase funcional
y disminucin de la dosis diaria de furosemida, sin
presentar inestabilidad hemodinmica. Otras dos
series de casos (460, 461) reportaron mejora de la
falla cardaca, normalizacin de la hiponatremia y
reduccin de la dependencia a inotrpicos luego de
ultrafiltracin.
El advenimiento de una nueva tecnologa, que permite la va de acceso venoso perifrico, control
volumtrico exacto y que evita episodios de inestabilidad hemodinmica y proporciona gran seguridad,
ha atrado an ms la atencin en el rea de
ultrafiltracin (462, 464).
El Relief for Acutely fluid overload Patients with
Decompensated CHF (RAPID) Trial reclut 40 pacientes en 7 centros. Estos fueron aleatorizados a manejo diurtico vs 8h de ultrafiltracin. La remocin de
lquidos en las primeras 24 horas fue superior en el
grupo de ultrafiltracin (4,6L vs 2,8L p=0,001) sin

deterioro de la funcin renal ni inestabilidad
hemodinmica (465).
El UNLOAD trial (466) es el estudio mas grande de
ultrafiltracin en falla cardaca. Es un experimento
clnico multicntrico, que aleatoriz a 200 pacientes
a recibir terapia diurtica vs ultrafiltracin. Se incluyeron todos los pacientes con presencia de signos
de sobrecarga independiente de la fraccin de
eyeccin. La prdida de peso fue superior en el grupo de ultrafiltracin (5,0 3,1 vs. 3,1 3,5 kg; p=
0,001) al igual que la prdida de lquidos (4,6 vs. 3,3
L; p= 0,001). El requerimiento de soporte inotrpico
fue inferior en el grupo de ultrafiltracin (3% vs 12%
p=0,015). El seguimiento a 90 das mostr en el grupo de ultrafiltracin menor tasa de

rehospitalizaciones por falla cardaca (18% vs 32% p
=0,022), sin deterioro de la funcin renal en la evaluacin final.
La remocin de lquidos es esencial en el tratamiento de la falla cardaca sintomtica, pero el campo

de la ultrafiltracin lenta apenas empieza. Se requieren nuevos estudios colaborativos, diseados para
detectar diferencias en mortalidad, para soportar y
justificar el costo de esta nueva tecnologa.
125
Dilisis peritoneal en pacientes con lesin renal

aguda
La modalidad dialtica ideal en Cuidado Intensivo debe tener como objetivos: aclarar
productos de desecho, anular sus efectos deletreos, preservar la homeostasis, limitar
el insulto renal y promover una eventual recuperacin de la funcin renal, as mismo, no
aumentar las comorbilidades ni empeorar las condiciones subyacentes del paciente.
Tcnicamente debe ser de bajo costo, sencilla y simple en su manejo, y no debe aumentar demasiado el trabajo al grupo de la UCI o representar una carga agobiante para el
servicio de enfermera (467, 468).
No hay consenso en la literatura sobre cul es la modalidad o dosis ideal de dilisis en
LRA. Sin embargo, los estudios recientes sugieren mayor beneficio con la administracin de mayores dosis de dilisis, proporcionada por las tcnicas continuas, lo que
puede ser beneficioso especialmente en pacientes hipercatablicosy con inestabilidad
hemodinmica (468).
La experiencia del nefrlogo con el procedimiento y la disponibilidad de las diferentes
modalidades de dilisis juegan un papel importante en la eleccin de la terapia (469).
La dilisis peritoneal aguda (DPA) es una estrategia continua, tiene pocas contraindicaciones y es fcil de administrar. Esta estrategia es an, una modalidad dialtica en centros de pases en desarrollo donde no se cuenta con otro tipo de modalidad dialtica, se
caracteriza por su fcil disponibilidad y fcil administracin. A pesar de su uso decreciente, la DPA no puede descartarse como opcin teraputica ya que puede ser equivalente a extracorpreas intermitentes (467).
La DPA es una modalidad de soporte renal. Tcnicamente consiste en el trasporte de
solutos y agua a travs de la membrana peritoneal, desde los capilares peritoneales
hasta el intersticio peritoneal, en el que se infunde la solucin de dilisis. La membrana
peritoneal que acta como un dializador es una membrana semipermeable, heterognea
y con poros de diferentes tamaos que permiten el paso de diferentes sustancias. Las
soluciones de dilisis estn compuestas por un agente osmtico (generalmente glucosa), un agente tampn (generalmente lactato) y electrolitos(471).
La DPA comparte varias modalidades de la dilisis peritoneal de pacientes crnicos como
son la Dilisis Peritoneal Ambulatoria Continua (CAPD), la cual puede hacerse en forma
manual, y la Dilisis Peritoneal Automatizada (APD) la cual utiliza una mquina cicladora
automtica.
Dentro de esta ltima existen variantes como la dilisis peritoneal intermitente nocturna
(DPIN), la dilisis peritoneal continua cclica (DPCC), la DP en marea (DPT) y la DP de alto
volumen (DPAV). La DPA involucra tres principios bsicos de trasporte de solutos y
agua: difusin, ultrafiltracin y absorcin (471).
126

Evaluacin de la dilisis peritoneal como

modalidad dialtica en lesin renal
aguda.
De las dos principales modalidades de soporte renal

la DP fue la primera modalidad usada en la LRA (472).
La dilisis peritoneal fue usada ampliamente en pacientes crticos intrahospitalarios antes del desarrollo de las terapias extracorpreas (intermitentes y
continuas). El primero en utilizar la terapia fue el Dr.
Ganter (1923) en una paciente con obstruccin
ureteral por un carcinoma uterino. Para 1950 se haban tratado aproximadamente 100 pacientes con
DP, dos terceras partes por IRA y la sobrevida fue
aproximadamente 50% (472). En 1968 se us por
primera vez el catter flexible de Tenckhoff; en 1975
Popovich y Moncrief usaron la DP como tratamiento
continuo y aprincipio de los 80 se consolid la DPA
(467).
En los 90, los avances tcnicos en HDI con dispositivos que controlan la dosis de dilisis, la ultrafiltracin
(UF) y el avance en las tcnicas de anticoagulacin
desplazaron la DP como estrategia de eleccin en
IRA y posicionaron las tcnicas extracorpreas continuas. Sin embargo, los trabajos en los aos 90 seguan mostrando a la DP como modalidad de eleccin en la poblacin peditrica, en pacientes con
coagulopatas o inestables hemodinmicamente (473).
La DP es una terapia dialtica continua que tiene menores eventos adversos, que requiere menor esfuerzo del grupo de enfermera y, dependiendo de la
modalidad, permite una mayor movilizacin; ofrece
varias ventajas sobre la HD, entre ellas su simplicidad tcnica, ausencia de un circuito extracorpreo y
la no necesidad de anticoagulacin. Por sus caractersticas ofrece una remocin continua y gradual de
solutos y lquidos, lo que favorece una mayor tolerancia cardiovascular y hemodinmica, que puede
representar un efecto benfico en la perfusin renal
y en el equilibrio hidroelectroltico (474). Se la ha indicado ampliamente en nios, en pacientes con
coagulopatas, con inestabilidad hemodinmica o con
accesos vasculares difciles (475).
Las terapias de soporte renal continuo tienen menos
efectos fisiolgicos adversos que las terapias intermitentes. Sin embargo, estas terapias requieren mayor cuidado del grupo de enfermera, monitorizacin
de la anticoagulacin, ajuste de las tasas de

ultrafiltracin y el paciente tiene mayor riesgo de sangrado, adems de los riesgos inherentes de infeccin, endocarditis y sepsis de los accesos vasculares.
Adicionalmente, la vida media de estas tcnicas
muchas veces no supera las 24 horas (476).
En 1999 Metha mostr, la baja capacidad de aclaramiento de solutos de la membrana peritoneal, lo que
contrasta con la opinin de otros reportes de los aos
80 y 90, en los que se describa como eficiente la
remocin de lquidos y adecuado control metablico
en pacientes en quienes se prescribi la DP continua
(DPC) (477).
La mayora de los argumentos contra DP en LRA surgen de la duda de la eficiencia en el aclaramiento de
pequeas molculas; sin embargo el aclaramiento
de solutos en DP depende de tres factores: transporte peritoneal individual, volumen de dializado y tiempo
de permanencia; el primer factor es no modificable,
sin embargo los otros dos factores si se pueden
modificar mediante el aumento de ciclos que aumentara el volumen de dializado (478).
El aclaramiento en DP parece ser ms efectivo para
remover molculas grandes, y se ha demostrado la
remocin de aniones orgnicos que funcionan como
molculas medianas. En LRA la experiencia clnica
confirma la DP como una modalidad que muestra
iguales o mayores ndices de resolucin de sntomas
urmicos y mejor supervivencia de pacientes, cuando se la compara con otras modalidades dialticas.
Se han publicado diferentes encuestas sobre el manejo de paciente con LRA en la UCI, desde el ao
2000, dos de ellas por Ronco y colaboradores en los
congresos de nefrologa crtica en Vicenza (479).
La primera de ellas en el 2001, se realiz en 345
centros y revel las siguientes tendencias en el manejo de LRA y soporte dialtico: TRCC en 45,6%, HDI
en 30,5% y DPA en 23,9% (476). La segunda encuesta en 2007 mostr incremento en el uso de las
TRCC, as: TECC 86%, HDI 65%, hemodilisis sostenida de baja eficiencia en 28% y DPA en 30%. En
esta misma encuesta las mayores complicaciones y
preocupaciones expresadas por los encuestados eran
sangrado, hipotensin, coagulacin de filtros y accesos vasculares, y sepsis (479).
127
En los pacientes con LRA los nefrlogos generalmente

piensan en TEEC o HDI, pero no en (DPA). Esta tendencia, hace de la DPA una terapia subutilizada a
pesar de los numerosos problemas encontrados en
las terapias extracorpreas continuas e intermitentes, que pueden ser eliminados con el uso de la membrana peritoneal (479).
Ante la pregunta de porqu la DPA no es una terapia
preferida en pases desarrollados, se han identificado tres factores que le dan explicacin: el temor hacia el supuesto pobre aclaramiento de solutos, la
tendencia mundial en el manejo de HD sobre DP en
los pacientes con ERC estadio 5 y la pobre experiencia en el manejo de la DPA (474).
Evidencia del papel de la DP en
pacientes con LRA
Mltiples trabajos han comparado la HD y DPA en

pacientes con LRA, y varios de ellos han mostrado
mortalidad menor o similar para la DPA; igualmente
la recuperacin de la funcin renal residual es equivalente entre las dos terapias (480).
En la literatura peditrica hay mayores datos disponibles al comparar DPA con otras modalidades. La
DPA ha sido beneficiosa en todos los grupos
peditricos y con etiologas diferentes de LRA. Su popularidad radica en su fcil administracin, ausencia
de necesidad de anticoagulacin, buena tolerancia
hemodinmica y desenlaces similares a los de las terapias extracorpreas (480).
El problema de los estudios de la DPA en LRA han
sido dos: sus limitaciones en cuanto a tamao de
muestra, parmetros inadecuados a la hora de medir eficiencia dialtica y catabolismo proteico (466);
con el advenimiento de las TECC y la teora del pobre aclaramiento de pequeas molculas con DPA,
los trabajos de DPA en LRA han disminuido enormemente; los estudios en los ltimos 10 aos provienen de pases en desarrollo, en los que todava se
utiliza esta tcnica (482).
Despus del ao 2000 se han realizado algunos estudios que muestran la eficacia de la DPA y su equivalencia con HD en trminos de morbimortalidad.
Sin embargo, otros autores han encontrado en pacientes con LRA por ciertas causas, como sndrome
128

de disfuncin orgnica mltiple, accidente ofdico,

sndrome de lisis tumoral y estados hipercatablicos
severos, entre otros, que hay mayor eficiencia de la
HD sobre la DPA.
A continuacin se describen los trabajos ms importantes publicados en los ltimos 10 aos, que han
utilizado la DPA como estrategia dialtica en LRA.
El trabajo de Phu y colaboradores en Vietnam fue un
experimento clnico aleatorizado, que compar DPA
con hemofiltracin continua en 70 pacientes, 48
pacientes con malaria y 22 con sepsis. Se asignaron
34 pacientes a HFVVC y 36 pacientes a DPA. La mortalidad fue mayor para el grupo de DPA (47% vs15%),
hubo mayor correccin cido base y mejor aclaramiento de solutos para el grupo de HFVVC. Este estudio tuvo varios problemas metodolgicos, como
el uso de catteres rgidos, sistemas abiertos, soluciones no convencionales de dilisis (preparado local) con acetato y mayor concentracin de sodio
(483).
El trabajo de Chitalia y colaboradores mostr, en un
experimento clnico aleatorizado con 87 pacientes
en estados hipercatablicos leves o moderados, la
comparacin entre dos estrategias de DPA ( DPC o
DPT). Con las dos terapias lograron mantener nitrgeno ureico sanguneo (NUS)< 65 mg/dl, as mismo
con la tcnica DPT se logr mayor aclaramiento de
solutos, menor absorcin de glucosa pero mayor
prdida proteica (482).
Dos trabajos de Gabriel y colaboradores en Sao PauloBrasil han mostrado los resultados utilizando dilisis
peritoneal de alto volumen (DPAV) (484, 485).
En el primer trabajo reclutaron 30 pacientes con un
esquema de 32 a 44 litros/ da, se obtuvieron metas
de NUS y creatinina despus de 3 y 4 sesiones respectivamente, equilibrio cido base despus de dos
sesiones y se necesit reposicin de potasio despus
de dos sesiones. Los ndices de aclaramiento fueron
los siguientes: Kt/v administrado por sesin 0,55+/0,12, semanal de 3,85+/- 0,62, aclaramiento de
creatinina normalizado de 110,6+/-22.5 L/sem/1.73 m2
e ndice de reduccin de solutos (IRS) de 41 +/- 9,9
(484). No hubo diferencia en los valores de albmina
antes del inicio de las sesiones de dilisis y durante la
terapia, a pesar de una prdida proteica alrededor de
21,7 gr por da. Como complicaciones, 16,7% tuvo

algn episodio de peritonitis, 6.7% tuvo complicaciones mecnicas menores que no obligaron a interrumpir la terapia y en el desenlace final 23% recuperaron la funcin renal, 13% requirieron continuar
en soporte dialtico despus de finalizar el protocolo
y hubo 57% de mortalidad (484).
El segundo trabajo fue prospectivo comparativo, se
realiz en 120 pacientes y se asignaron 60 a DPAV y
60 a HD diaria, los puntos de desenlace primario y
secundario fueron la sobrevida, recuperacin de la
funcin renal y correcciones metablicas. No hubo
diferencias en mortalidad (58% vs 52%), la recuperacin de la funcin renal residual (FRR) fue similar
(28% vs 26%) y la correccin metablica despus de
cuatro sesiones fue similar para los dos grupos (485).
Un estudio de George y colaboradores en India, que
ser publicado prximamente,compar dos grupos
de pacientes asignados a hemodiafiltracin continua
y DPA; fueron 25 pacientes por grupo y se analizaron desenlaces como correccin de uremia, compensacin metablica, sobrecarga hdrica, inestabilidad hemodinmica, sobrevida y costos. No hubo diferencias en mortalidad (84% vs 72%), la correccin
metablica fue similar para los dos grupos (48% vs
56%), el aclaramiento de rea y creatinina fue mayor para la tcnica extracorprea y los costos fueron
mayores para esta ltima (7184 rupias vs 3009
rupias) (486).
En resumen son pocos los trabajos cara a cara satisfactorios, que comparen DP con cualquiera de las
modalidades extracorpreas continuas; la mayora de
los trabajos con DP en LRA han mostrado desenlaces similares cuando se la compara con hemodilisis
aguda intermitente.
bmina, beta 2 microglobulina, inmunoglobulinas,

etc. Este tipo de situaciones clnicas favorecen la estabilidad hemodinmica y mayor recuperacin de la
funcin renal (487).
La DPA es una tcnica ampliamente disponible y tcnicamente fcil de desarrollar, se pueden remover
grandes cantidades de lquido en pacientes
hemodinmicamente inestables.
La remocin lenta de solutos permite la no aparicin
del sndrome de desequilibrio asociado con dilisis,
las alteraciones electrolticas y cido base se corrigen
en forma lenta y gradual, la aplicacin del acceso
peritoneal es un procedimiento sencillo y se dispone
de accesos flexibles que duran todo el tiempo de la
terapia, no se requieren accesos vasculares ni mtodos de anticoagulacin (488).
La DPA tiene algunas limitaciones, ya que necesita
que la cavidad peritoneal est intacta. Algunas situaciones contraindican en forma absoluta o relativa esta
modalidad dialtica, entre ellas ciruga cardiotorcica
o abdominal reciente, comunicaciones
pleuroperitoneales, falla respiratoria severa,
hiperkalemia que amenace la vida, hipercatabolismo
extremo, sobrecarga hdrica severa en un paciente
no ventilado, reflujo gastroesofgico severo,
peritonitis fngica o fecal, celulitis de pared abdominal y embarazo (471).
Complicaciones de DP
A en LRA
DPA
Las complicaciones de tipo infeccioso, mecnico y

metablico son los mayores problemas de la DPA en LRA.
Ventajas, indicaciones y
contraindicaciones para el uso de DP
A
DPA
en LRA
Una de las complicaciones de la DP es la peritonitis

bacteriana. La incidencia es muy diferente a la
peritonitis en pacientes crnicos, la etiologa es diferente, predominan microorganismos como
Stafilococo epidermidis, Candida albicans o una mezcla de microorganismos.
La DPA tiene efectos fisiolgicos que ayudan a mantener una mejor homeostasis sistmica: variacin
diaria pequea en el peso, mayor estabilidad
hemodinmica y mejor control de presin arterial,
osmolaridad aumentada constante por efecto de la
glucosa, remocin continua de protenas como al-
De forma similar, a los pacientes crnicos, la sospecha clnica se hace por la turbidez del lquido, los
sntomas locales y la mnima incidencia de bacteremia
o sepsis. La incidencia de peritonitis es de 12% a
25%, aunque estas tasas de peritonitis han disminuido con el uso de la DPA (480).
129
Para lograr una prctica segura y efectiva, la DPA se

debe realizar con catteres crnicos de DP. Los
catteres agudos rgidos slo se deben usar por un
mximo de tres das, para evitar los riesgos de
peritonitis o perforacin intestinal. Con un acceso
peritoneal crnico funcionante la efectividad de la
DPA se aumenta y los riesgos se disminuyen, y tan
slo puede necesitarse un catter para todo lo que
dure la terapia (489).
Las complicaciones mecnicas como fuga de lquido
peritoneal ocurren en menos de 10% de los pacientes y se da como resultado del uso inmediatamente
despus de la aplicacin del catter. Hay mayor incidencia de complicaciones mecnicas en pacientes
mayores de 60 aos, en pacientes obesos, con diabetes mellitus, esteroideo dependientes, en
multparas y en pacientes con cirugas abdominales
previas (490).
La hiperglucemia es otra complicacin metablica

de la DPA, especialmente en los esquemas de alto
volumen, y se puede llegar a requerir el uso de insulina
intermitente o en infusin continua (489).
La DPA es una opcin teraputica en pacientes con

LRA. Especialmente en sitios sin otras alternativas
de terapia extracorpreas.
La DPA es eficaz y adecuada en IRA siempre y cuando haya una cavidad peritoneal intacta.
La DPA no debe ser utilizada en pacientes con alteraciones en la cavidad peritoneal , sepsis
intraabdominal, ciruga abdominal reciente o comunicaciones pleuroperitoneales.
Existe controversia sobre las consecuencias que pueda tener la distensin abdominal y la presin positiva abdominal sobre la restriccin en la movilizacin
del diafragma y el impacto que este pueda tener en
la mecnica respiratoria. Sin embargo Epstein y colaboradores demostraron que el lquido de dializado
disminuye el volumen pulmonar, pero la CV y el volumen espirado permanecen sin cambios, por lo cual
se concluye que la DPA raramente se asocia con alteracin ventilatoria (487).
La DPA es una alternativa en pacientes con alteraciones del sistema de coagulacin, con inestabilidad hemodinmica, falla cardiaca refractaria, en
el postoperatorio de ciruga cardiovascular o con
dificultad en el logro de un acceso vascular.
Uno de los temores en la DPA es la prdida proteica

a travs de la cavidad peritoneal. En 1981 un estudio
en 30 pacientes que utilizaban DPA mostr una prdida semanal de 45 g en CAPD y 62 g en APD, y de
estas prdidas la mitad era albmina. A pesar de estas prdidas la disminucin de protenas y albmina
en sangre no eran significativas. El nico factor que
realmente influye en las prdidas es la presencia de
peritonitis, en la que la prdida diaria puede alcanzar hasta 48 g de protenas y 26 g de albmina.
Estos hallazgos no son un factor limitante de esta
modalidad y se sugiere como estrategia nutricional
aumentar el aporte proteico (489).
La prescripcin de DPA vara de acuerdo con la

superficie corporal del paciente y con la situacin clnica. La DP de alto volumen ha mostrado ser la estrategia ms efectiva en el manejo
de estos pacientes.
130

No se recomienda su uso en pacientes con edema

pulmonar que amenace la vida, con hiperpotasemia
severa o con hipercatabolismo severo
Debe hacerse una monitorizacin estricta de la terapia por parte del equipo clnico, con el objetivo
de evaluar la eficacia dialtica y de hacer identificacin temprana de complicaciones infecciosas, mecnicas o metablicas asociadas con la terapia.
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CONTENIDO

Volumen 11 Suplemento 4 / Noviembre de 2011

PRIMER CONSENSO COL

Primer Consenso Colombiano en Lesin Renal Aguda

Mdico Internista Especialista en Nefrologa

Jorge Enrique Echeverri Sarmiento, MD

Mdico Internista Especialista en Nefrologa

Carmelo Dueas Castell, MD

Mdico Internista Especialista en Neumologa

Mdico Internista; Especialista en Neumologa; Especialista en Epidemiologa; Especialista en Medicina Crtica

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

Primer Consenso Colombiano en Lesin Renal Aguda

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Manuel Andrs Garay Fernndez, MD

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

Primer Consenso Colombiano en Lesin Renal Aguda

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 11 (supl. 4): 61-)))).

7. Lesin renal en pacientes con ciruga cardaca.

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

Estudios clnicos sin limitaciones

Experimentos clnicos con

Estudios observacionales o series

Recomendacin fuerte, pero

Estudios clnicos sin limitaciones

Experimentos clnicos con

Estudios observacionales o series

Recomendacin muy dbil.

Adaptado de Guyatt G y cols.

Abreviaturas empleadas a lo largo del texto

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

DDE: dilisis diaria extendida

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

Estamos profundamente agradecidos con nuestros revisores externos:

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE LESIN RENAL AGUDA

Definicin de lesin renal aguda

El trmino de falla renal aguda ha tendido a desaparecer por referirse a un espectro

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

En el 2004 la iniciativa de dilisis aguda de calidad

hemodinmico del paciente (14, 15). Sin embargo,

En la ltima dcada han surgido nuevos

Estas clasificaciones han mejorado la aproximacin

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Se deben utilizar los criterios de RIFLE o AKIN para

Se sugiere utilizar la creatinina asociada con el gasto

Se recomienda la evaluacin de las causas probables

tfica y caracterizacin de su comportamiento en

Primer Consenso Colombiano de Lesin Renal Aguda

PRIMER CONSENSO COLOMBIANO DE LESIN RENAL AGUDA

Manejo preventivo para la presentacin de lesin

Tanto la hipovolemia relativa como la manifiesta son factores de riesgo significativos

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

de aparicin de problemas de coagulacin, especialmente cuando se administran grandes volmenes

No es de extraar que no se hayan hecho estudios

nal se restrinjan a los almidones de pesos moleculares

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Los diurticos de asa no se deben emplear para

En el pasado se invoc la dopamina a bajas dosis

Tericamente la perfusin renal puede preservarse o

Los agentes inotrpicos dobutamina y dopexamina

Se sabe que la norepinefrina es til en el tratamiento