Atencao Humanizada Recem Nascido Canguru PDF

ISBN 978-85-334-1782-3
9 788533
Ministrio da Sade para melhoria da qualidade da ateno

a sade prestada gestante, ao recmnascido e sua famlia,
a partir do Mtodo Canguru, definido como um modelo de
assistncia perinatal.
O Mtodo Canguru uma poltica pblica e est sendo ampliado
e fortalecido no Brasil, uma vez que foi incorporado s aes do
Pacto de Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal.
Resultado de trabalho intenso realizado pelo Ministrio da
Sade, com o apoio de consultores, este manual demonstra
que possvel prestar uma ateno perinatal segura, de elevada
qualidade e, ao mesmo tempo, solidria e humanizada.
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

www.saude.gov.br/bvs
Universidade Federal do Maranho
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru - Manual Tcnico
Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo
41782 3
MINISTRIO DA SADE
Ateno
Humanizada ao
Recm-Nascido
de Baixo Peso
Braslia DF
2013
Manual Tcnico
2 Edio
1 Reimpresso
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Ateno
Humanizada ao
Recm-Nascido
de Baixo Peso
Manual Tcnico
2 Edio
1 Reimpresso
Braslia DF
2013
2002 Ministrio da Sade.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
venda ou qualquer fim comercial. Venda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
imagens desta obra e da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca
Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2 edio 1 reimpresso 2013 5.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade
Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica da Sade da Criana e Aleitamento Materno
SAF Sul, Trecho 2, lotes 5/6, Edificio Premium,
Torre 2, sala 1
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E-mail: crianca@saude.gov.br
Parceria (1 Edio):
Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social
Fundao Orsa
Superviso Geral:
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Paulo Vicente Bonilha Almeida
Equipe Editorial:
Coordenao Editorial: Ivana Drummond Cordeiro
Normalizao: Delano de Aquino Silva CGDI/Editora MS
Organizao:
Fernanda Peixoto Cordova
Zeni Carvalho Lamy
Reviso Tcnica:
Elsa Regina Justo Giugliani
Sonia Isoyama Venancio
Fotografia da capa:
Cristiane Fontinha
Capa, projeto grfico e diagramao:
Fabiano Bastos
Elaborao de texto (1 edio):
Catarina Aparecida Schubert
Denise Streit Morsch
Geisy Lima
Jos Dias Rego
Mrcia Cortez Belloti de Oliveira
Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Marinice Coutinho Midlej Joaquim

Nelson Diniz de Oliveira
Nicole Oliveira Mota Gianini
Ricardo Nunes Moreira da Silva
Suzane Oliveira de Menezes
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Zeni Carvalho Lamy
Elaborao de texto (2 edio):
Andra dos Santos
Carmen Elias
Catarina Aparecida Schubert
Denise Streit Morsch
Geisy Lima
Honorina de Almeida
Maria Auxiliadora Gomes de Andrade
Maria Auxiliadora Mendes Gomes
Maria Teresa Cera Sanches
Nelson Diniz de Oliveira
Nicole Oliveira Mota Gianini
Olga Penalva
Ricardo Nunes Moreira da Silva
Sonia Isoyama Venancio
Suzane Oliveira de Menezes
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
Zeni Carvalho Lamy
Colaborao (2 edio):
Livia Penna Firme Rodrigues
Cristiano Francisco da Silva
Comit Multiprofissional em Sade Auditiva (COMUSA)
Academia Brasileira de Audilogia (ABA)
Associao Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Crvico
Facial (ABORL)
Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFA)
Sociedade Brasileira de Otologia (SBO)
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP)
rea Tcnica Saude da Pessoa com Deficincia/DAPES/SAS/MS
Erika Pisaneschi
Carla Valena Daher
Parceria (2 edio):
Fundao Josu Montello
Hospital Universitrio Universidade Federal do Maranho (UFMA)
Ficha Catalogrfica
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso : Mtodo Canguru : manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 2. ed., 1. reimpr. Braslia : Editora do Ministrio da Sade,
2013.
204 p. : il.
ISBN 978-85-334-1782-3
1. Recmnascido de baixo peso. 2. Mtodo Canguru. 3. Sade da Criana. I. Ttulo.
CDU 613.95
Catalogao na fonte CoordenaoGeral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0080
Ttulos para indexao:
Em ingls: Humanized Care Low Birth Weight: Kangaroo Method: technical manual
Em espanhol: Atencin Humanizada al Recin Nascido de Bajo Peso: Mtodo Canguru: manual tcnico
Sumrio
O Mtodo Canguru no Contexto das Polticas de Sade
Apresentao
Introduo
Mdulo 1
11
O Mtodo Canguru no Brasil
Seo 1
12
Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao

Recmnascido de Baixo Peso Mtodo Canguru
Seo 2
18
Mdulo 2
27
O casal grvido
A construo da parentalidade
Seo 3
28
Nascimento prtermo e formao de laos afetivos
Seo 4
39
Desenvolvimento e avaliao comportamental

do recmnascido de baixo peso
Seo 5
51
Consideraes sobre o desenvolvimento

psicoafetivo do beb prtermo
Seo 6
69
O cuidador e o ambiente de trabalho
Seo 7
76
Mdulo 3
83
Nutrio do recmnascido prtermo
Seo 8
84
Aleitamento materno
Seo 9
94
Mdulo 4
105
A famlia na unidade neonatal: do acolhimento alta
Seo 10
106
Ambiente da UTI Neonatal: caractersticas,

efeitos e possibilidades de interveno
Seo 11
115
Cuidados e manuseios individualizados
Seo 12
130
Mdulo 5
143
Terceira etapa do Mtodo Canguru
Seo 13
144
Seguimento do recmnascido de risco
Seo 14
151
Seguimento de bebs prtermo:

aspectos cognitivos e afetivos
Seo 15
182
Mdulo 6
191
Seo 16
192
Referncias
195
Aspectos Psicoafetivos e Comportamentais
Manejo Nutricional do RcemNascido PrTermo
Cuidados com o
RecmNascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar
Primeira e Segunda Etapa do Mtodo Canguru
Cuidados com o recmnascido de

baixo peso aps alta hospitalar
Implantao do Mtodo Canguru

Estratgias Facilitadoras para a
Apresentao

O Mtodo Canguru uma poltica pblica e est sendo ampliado e fortalecido no Brasil, uma vez que foi incorporado s
aes do Pacto de Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal.
A base deste manual a Norma de Ateno Humanizada ao
Recmnascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, instituda na
Portaria GM/MS n 1.683 de 12 de julho de 2007.
A Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo
Peso, rene conhecimentos acerca das particularidades fsicas
e biolgicas e das necessidades especiais de cuidados tcnicos
e psicolgicos do casal grvido, da gestante, da me, do pai, do
recmnascido de baixo peso e de toda a sua famlia. Abrange
tambm a equipe de profissionais responsvel por esse atendimento, buscando motivla para mudanas importantes em
suas aes como cuidadores.
Sade, com o apoio de consultores, este manual demonstra que
possvel prestar uma ateno perinatal segura, de elevada qualidade e, ao mesmo tempo, solidria e humanizada.
Introduo
O elevado nmero de neonatos de baixo peso ao nascimento

(peso inferior a 2.500g, sem considerar a idade gestacional)
constitui um importante problema de sade e representa um
alto percentual na morbimortalidade neonatal. Alm disso, tem
graves consequncias mdicas e sociais.
O atendimento perinatal tem sido foco prioritrio do Ministrio
da Sade, j que no componente neonatal reside o maior desafio
para a reduo da mortalidade infantil nas diferentes regies
brasileiras.
Um conjunto de aes tm sido desencadeadas procurando
elevar o padro no s do atendimento tcnico nossa populao, mas, tambm, propondo uma abordagem por parte dos
profissionais de sade que seja fundamentada na integralidade
do cuidado obsttrico e neonatal.
Nesse contexto, o Mtodo Canguru, introduzido em algumas
unidades de sade brasileiras na dcada de 90, foi incorporado
s polticas de sade no campo perinatal.
O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para a melhoria da qualidade do cuidado, desenvolvido em
trs etapas conforme Portaria GM/MS n 1.683, de 12 de julho
de 2007 que: parte dos princpios da ateno humanizada; reduz
o tempo de separao entre me e recmnascido e favorece o
vnculo; permite um controle trmico adequado; contribui para
a reduo do risco de infeco hospitalar; reduz o estresse e a
dor do recm-nascido; aumenta as taxas de aleitamento materno; melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo do recmnascido; propicia um melhor
relacionamento da famlia com a equipe de sade; possibilita
maior competncia e confiana dos pais no cuidado do seu
filho inclusive aps a alta hospitalar; reduz o nmero de reinternaes; e contribui para a otimizao dos leitos de Unidades
de Terapia Intensiva e de Cuidados Intermedirios Neonatais.
Tendo como base a Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso Mtodo Canguru, a rea Tcnica
de Sade da Criana Aleitamento Materno do Ministrio da
Sade tem desenvolvido um conjunto de aes visando o fortalecimento do Mtodo Canguru no Brasil. Dentre elas o presente
7
Ministrio da Sade
Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru
manual representa uma ferramenta importante nas aes de difuso de boas prticas no
cuidado ao recmnascido de baixo peso e sua famlia.
Objetivos do Manual
Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso

(Mtodo Canguru) do Ministrio da Sade nos diferentes nveis de complexidade da ateno neonatal, ressaltando os elementos bsicos do mtodo, as caractersticas da populaoalvo, as vantagens da utilizao, as peculiaridades da
aplicao, as condies clnicas dos recmnascidos nas trs etapas do mtodo,
a importncia e as formas de acompanhamento do beb aps a alta hospitalar
e a importncia da avaliao do mtodo.
Habilitar profissionais na humanizao dos cuidados hospitalares e ambulatoriais gestante, purpera e ao recmnascido de baixo peso, considerando:
as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto
risco, seus companheiros, familiares, bebs prtermo, de baixo peso ou

em situao de risco, dentre outras);
o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me de um
beb prtermo, o funcionamento psquico da figura paterna e a formao

da parentalidade;
as caractersticas psicofsicas do ambiente do hospital;

as influncias da atuao teraputica sobre as caractersticas psquicas e
comportamentais do RN, sobre as interaes paisbeb, formao do vnculo e do apego, sobre as caractersticas psicofsicas do ambiente familiar,
a importncia de desenvolver comunicao com a me, pai e suas redes
de suporte familiar e social e o estmulo amamentao;
a importncia de incentivar a famlia quanto ao cuidado adequado s
gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar,

orientandoas sobre os passos iniciais da lactao, as tcnicas de alimentao auxiliares amamentao, os procedimentos bsicos de higienizao pessoal e do beb, o vnculo paisbeb, as formas de contato com o
recmnascido em cada fase do mtodo, com nfase no contato pele a pele
desde a UTI, na observao dos sinais de risco para o beb quando na posio pele a pele, os fatores e os sinais de risco comportamentais para a me
no psparto, especialmente na segunda e na terceira etapas do mtodo.
Melhorar o prognstico do recmnascido de baixo peso, acompanhando a

evoluo de seu desenvolvimento fsico e psquico e identificar a necessidade
de acompanhamento especializado.
Apresentar e melhorar a percepo do cuidador sobre o ambiente de trabalho,

seu prprio cuidado e sobre sua atuao profissional.
Introduo
Estrutura do manual
Este manual composto por seis mdulos:
Mdulo 1
O Mtodo Canguru no contexto das polticas de sade
Mdulo 2
Aspectos psicoafetivos e comportamentais
Mdulo 3
Manejo nutricional do recmnascido prtermo
Mdulo 4
Cuidados com o recmnascido de baixo peso no ambiente hospitalar
Mdulo 5
Cuidados com o rcemnascido de baixo peso aps alta hospitalar
Mdulo 6
10
O Mtodo Canguru no Contexto Mdulo 1

das Polticas de Sade
Seo 1 O Mtodo Canguru no Brasil
Seo 2 Apresentao da Norma de Ateno
Humanizada ao Recmnascido de
Baixo Peso Mtodo Canguru
Ministrio da Sade
O Mtodo Canguru no Brasil
Seo 1
Objetivo:
Apresentar as justificativas e o histrico de implantao do Mtodo Canguru
no Brasil
Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhes de bebs prtermo e de baixo peso.

Destes, um tero morre antes de completar um ano de vida.
No Brasil, a primeira causa de mortalidade infantil so as afeces perinatais, que compreendem os problemas respiratrios, a asfixia ao nascer e as infeces, mais comuns em
bebs prtermo e de baixo peso. Alm disso, muitos bebs so acometidos de distrbios
metablicos, dificuldades para se alimentar e para regular a temperatura corporal.
Em nosso pas, hoje, estamos trabalhando com a viso de um novo paradigma, que o
da ateno humanizada criana, seus pais e famlia, respeitandoos em suas caractersticas e individualidades.
Mdulo 1
A humanizao do nascimento, por sua vez, compreende aes desde o prnatal e busca
evitar condutas intempestivas e agressivas para o beb. A ateno ao recm-nascido deve
caracterizarse pela segurana tcnica da atuao profissional e por condies hospitalares
adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos os cuidados prestados. Especial enfoque deve ser dado ao conhecimento do psiquismo do beb, seja em
sua vida intra como extrauterina, da me, do pai e de toda a famlia. Trabalho importante
tambm deve ser desenvolvido com a equipe de sade, oferecendolhes mecanismos para
uma melhor qualidade no trabalho interdisciplinar.
A equipe responsvel pela assistncia ao recmnascido dever ser habilitada para promover:
a aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb, para forta-
lecer o vnculo afetivo, seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento

conjunto desde que possvel;
o estmulo, logo que possvel, ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o

aleitamento materno e para estimular a contratilidade uterina;
a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao

recmnascido em risco.
A promoo desses aspectos inclui o respeito s condies fsicas e psicolgicas da mulher diante do nascimento.
Com o objetivo de contribuir para a mudana de postura dos profissionais e visando humanizao da assistncia ao recmnascido, o Ministrio da Sade lanou, por
meio da Portaria n 693, de 5 de julho de 2000, a Norma de Ateno Humanizada ao
Recmnascido de Baixo Peso (Mtodo Canguru).
Com essa Norma, atualizada pela Portaria n 1.683, de 12 de julho de 2007, os hospitais
tm em mos as informaes necessrias aplicao do Mtodo Canguru. Nela esto
12
Seo 1
especificados: a populaoalvo, os recursos necessrios para a adoo do Mtodo, as

normas gerais e as vantagens para a promoo da sade do beb.
Essa Norma serve para apoiar a capacitao da equipe multiprofissional (mdicos, enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, fonoaudilogos e nutricionistas) na implantao do Mtodo nas unidades de sade do Pas.
Pretendese que o Mtodo Canguru seja implantado em todas as Unidades Hospitalares
de Ateno Gestante de Alto Risco, pertencentes ao Sistema nico de Sade (SUS).
Um breve histrico do Mtodo Canguru no contexto

brasileiro
O Mtodo Canguru foi inicialmente idealizado na Colmbia no ano de 1979, no Instituto
Materno Infantil de Bogot, pelos Dr. Reys Sanabria e Dr. Hector Martinez, como proposta de melhorar os cuidados prestados ao recmnascido prtermo naquele pas,
visando reduzir os custos da assistncia perinatal e promover, atravs do contato pele a
pele precoce entre a me e o seu beb, maior vnculo afetivo, maior estabilidade trmica e
melhor desenvolvimento. De acordo com o preconizado na poca, haveria alta hospitalar
precoce e o acompanhamento ambulatorial se tornaria um dos pilares fundamentais no
atendimento dessas crianas, que no domiclio deveriam continuar sendo mantidas em
contato pele a pele com a me na posio canguru.
Mdulo 1
A partir de ento, o ato de carregar o rcemnascido prtermo contra o trax materno

ganhou o mundo, recebendo adeptos e opositores, como natural em todo o processo
de aplicao de novas tecnologias. Entre os adeptos, podamos observar aqueles cuja
bandeira inicial era contrapor, com a nova proposta, o chamado tecnicismo desenvolvido
para o cuidado do recmnascido prtermo, substituindo dessa forma a mquina e o
especialista pelo humano e familiar. A crnica dificuldade de se obter recursos adequados para a sade pareceu acenar com uma metodologia salvadora e de baixo custo.
No entanto, essa postura radical fechava os olhos para as necessidades essenciais que o
recmnascido prtermo apresenta para superar as dificuldades biolgicas inerentes ao
seu grau de imaturidade e colocava esse segmento infantil sob uma prtica de risco. Esse
aspecto fez com que, por muito tempo, a questo fosse rotulada como uma alternativa
encontrada pelos pases ditos de terceiro mundo, para baratear o custeio do cuidado
neonatal. Aos crticos do mtodo, no entanto, escapava a sensibilidade e o reconhecimento de que a precoce aproximao da me ao seu recmnascido estaria estimulando
e fortalecendo, entre outros fatores, um forte lao psicoafetivo, termo esse to pouco
conhecido e aplicado nesse meio, muito embora j fosse enfatizado nos idos de 1900
pela escola francesa de Tarnier e Budin.
Surgimento da concepo brasileira do Mtodo Canguru

Em 1997, o Instituto MaternoInfantil de Pernambuco, hoje Instituto de Medicina
Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), ficou entre os finalistas do concurso de
projetos sociais Gesto Pblica e Cidadania, realizado pela Fundao Ford e Fundao
13
Ministrio da Sade
Getlio Vargas, com apoio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

(BNDES), com a Enfermaria Me Canguru.
Essa prtica j vinha sendo adotada previamente, desde 1991, pelo Hospital Guilherme
lvaro em Santos/SP nas enfermarias do Alojamento Conjunto. A partir desses marcos,
alguns hospitais brasileiros passaram a estabelecer prticas de utilizao da posio canguru para a populao de mes e bebs prtermo sem critrios tcnicos bem definidos.
Mdulo 1
De 27 a 29 de janeiro de 1999 o IMIP sediou o 1 Encontro Nacional Me Canguru, no

qual participaram representantes dos hospitais que j realizavam a metodologia, como
Cesar Calls (Fortaleza), Frei Damio (Paraba), Alexandre Fleming (Rio de Janeiro), Sofia
Feldman (Minas Gerais) e Guilherme lvaro (So Paulo) e componentes da rea Tcnica
da Sade da Criana do Ministrio da Sade. Dessa forma, em junho de 1999, aps quase seis meses de anlises e observaes, a rea Tcnica de Sade da Criana, da ento
Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, estabeleceu um grupo de trabalho composto por representantes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), da Federao
Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (Febrasgo), da Organizao PanAmericana da
Sade (Opas), do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), das universidades brasileiras (Universidade de Braslia e Universidade Federal do Rio de Janeiro), da
Secretaria de Estado da Sade do Governo do Distrito Federal, da Secretaria de Estado da
Sade do Estado de So Paulo, do IMIP e do BNDES. Com base nas suas observaes e
avaliaes, a rea Tcnica de Sade da Criana elaborou um documento que embasaria a
Norma de Ateno Humanizada ao RcemNascido de Baixo Peso Mtodo Canguru.
Segundo a Norma, a prtica canguru associa todas as correntes mais modernas da
ateno ao recmnascido, incluindo necessariamente os requisitos da ateno biolgica,
dos cuidados tcnicos especializados, com igual nfase ateno psicoafetiva, me,
criana e famlia. Especial preocupao tambm foi destinada aos cuidados com o
cuidador, tendo como princpio bsico para uma boa ateno perinatal o cuidado com
a equipe de sade. Dessa forma, no dia 8 de dezembro de 1999, em evento realizado no
Rio de Janeiro, no auditrio do BNDES, a Norma de Ateno Humanizada foi lanada e
apresentada pelo ento Ministro da Sade comunidade cientfica brasileira.
Em 3 de maro de 2000, a Portaria SAS/MS no 72 do Ministrio da Sade foi publicada,
a qual inclui na tabela de procedimentos do Sistema de Informaes Hospitalares do
Sistema nico de Sade (SIH/SUS) o procedimento de Atendimento ao Recmnascido
de Baixo Peso, alm de regulamentar o carter multiprofissional da equipe de sade
responsvel por esse atendimento (BRASIL, 2000a).
Nesse mesmo ano, em 5 de julho, foi publicada a Portaria SAS/MS no 693 aprovando a Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso Mtodo Canguru.
Posteriormente, em 12 de julho de 2007, essa portaria foi atualizada com a publicao
da Portaria SAS/MS no 1.683 (BRASIL, 2000b, 2007).
14
Seo 1
Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido

de Baixo Peso Mtodo Canguru
A viso brasileira sobre o Mtodo Canguru implica uma mudana de paradigma na ateno perinatal em que as questes pertinentes ateno humanizada no se dissociam,
mas se complementam com os avanos tecnolgicos clssicos.
A atuao comea numa fase prvia ao nascimento de um beb prtermo e/ou de baixo
peso, com a identificao das gestantes com risco desse acontecimento. Nessa situao,
a futura me e sua famlia recebem orientaes e cuidados especficos. O suporte psicolgico prontamente oferecido.
Com o nascimento do beb e havendo necessidade de permanncia na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) e/ou Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal
(UCIN), especial ateno dada no sentido de estimular a entrada dos pais nesses locais
e de estabelecer contato pele a pele com o beb, de forma gradual e crescente, de maneira
segura e agradvel para ambos. Trabalhase o estmulo lactao e participao dos pais
nos cuidados com o beb. A posio canguru proposta sempre que possvel e desejada.
Mdulo 1
A segunda etapa do Mtodo exige estabilidade clnica da criana, ganho de peso regular,
segurana materna, interesse e disponibilidade da me em permanecer com a criana o
maior tempo desejado e possvel. A posio canguru realizada pelo perodo que ambos
considerarem seguro e agradvel.
A terceira etapa se inicia com a alta hospitalar, e exige acompanhamento ambulatorial
criterioso do beb e de sua famlia. O Mtodo Canguru, desde a primeira fase, realizado
por uma equipe multidisciplinar, capacitada na metodologia de ateno humanizada ao
recmnascido de baixo peso.
Uma vez estabelecida uma norma que pudesse nortear a prtica do Mtodo Canguru no
Brasil, surgiu a necessidade de se desenvolver uma estratgia para a sua implantao e
implementao nas diversas unidades hospitalares do Pas. Para isso, foi constitudo um
novo grupo de trabalho em que se discutiu a implementao de centros de referncia, inicialmente cinco, espalhados estrategicamente pelo Pas. Os centros de referncia tinham
a atribuio de repassar a metodologia, por meio de cursos com 40 horas de durao,
para grupos de profissionais multidisciplinares de diferentes unidades hospitalares. O
primeiro curso com instrutores que iniciariam a capacitao dos profissionais dos centros
de referncia ocorreu nas dependncias do IMIP nos dias 17, 18 e 19 de maio de 2000.
Os primeiros centros de referncia e capacitao estabelecidos foram: IMIP, em Recife/
PE; Maternidade Escola Assis Chateaubriand juntamente com o Hospital Csar Calls,
em Fortaleza/CE; Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho, em So
Lus/MA; cinco maternidades da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro/RJ,
compondo um centro nico de capacitao; e Hospital Universitrio de Santa Catarina,
em Florianpolis/SC. Em seguida, dois novos centros de referncia foram incorporados,
um localizado em Braslia, Hospital Regional de Taguatinga, da Secretaria de Sade do
Governo do Distrito Federal, e outro em So Paulo, Hospital Geral de Itapecerica da
Serra, em Itapecerica da Serra/SP. Para a realizao dos cursos surgiu a necessidade de
elaborao de um manual, o qual foi desenvolvido por um novo grupo de trabalho.
15
Ministrio da Sade
A primeira verso deste manual tcnico foi publicada em 2000. O contedo do manual
foi distribudo em seis mdulos especficos, assim constitudos:
Mdulo 1
Polticas de Sade, em que se detalha a aplicabilidade e as fases da metodologia;
Mdulo 2
Aspectos psicoafetivos da me, da famlia, do beb e da equipe de sade;
Mdulo 3
Aspectos biolgicos, com itens como nutrio do recmnascido de baixo peso,

apneia do recmnascido prtermo, anemia, refluxo gastroesofgico e outros;
Mdulo 4
Cuidados individualizados com o recmnascido de baixo peso;
Mdulo 5
Seguimento ambulatorial;
Mdulo 6
Sobre como avaliar a metodologia instituda visando futuras reformulaes.
Estabelecimento dos Centros de Referncia Nacional e

Implementao da Norma de Ateno Humanizada nas
Instituies de Sade
Mdulo 1
O programa de capacitao de profissionais e o estabelecimento de unidades praticantes

do Mtodo Canguru segundo a Norma de Ateno Humanizada ao RcemNascido
de Baixo Peso do Ministrio da Sade cresceram de forma vertiginosa, mudando significativamente o paradigma da ateno ao recmnascido no Brasil.Para isso, contouse
com a valiosa parceria do BNDES e da Fundao Orsa, que colaboraram com o plano
de disseminao do Mtodo. Houve cinco encontros macrorregionais contemplando
discusses sobre o Mtodo. Paralelamente, houve um trabalho rduo de alguns membros
do Departamento de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria para que o modelo brasileiro do Mtodo Canguru fosse visto como um verdadeiro avano na ateno
perinatal e pudesse ser aceito pelos opositores.
No ano de 2002, o programa de disseminao do Mtodo Canguru do Ministrio da
Sade recebeu o prmio Racine, que tem como objetivo identificar, valorizar, reconhecer
e divulgar aes transformadoras das condies de sade da sociedade brasileira.
Nos dias 11 e 12 de novembro de 2004, na cidade do Rio de Janeiro, o Brasil teve a honra
de sediar o 1 Seminrio Internacional sobre a Assistncia Humanizada ao Recmnascido
e o 5 Workshop Internacional sobre o Mtodo Me Canguru. Esse Workshop contou
com a participao de profissionais de 22 diferentes pases que puderam conhecer o
modelo brasileiro do Mtodo Canguru. Uma verso em ingls do Manual de Ateno
Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso Mtodo Canguru foi disponibilizada a
cada um dos participantes.
Dessa forma, a viso brasileira sobre o Mtodo Canguru representa um grande avano
nos cuidados prestados tanto ao recmnascido, aos seus pais e sua famlia, quanto aos
16
Seo 1
profissionais que se ocupam dessa nobre tarefa, pois esses precisam ser cuidados com o
mesmo zelo e fervor propostos pelo Mtodo Canguru.
Mdulo 1
Tendo em vista a necessidade de avaliar essa proposta, o Ministrio da Sade financiou

um estudo comparando dezesseis unidades que possuam ou no a segunda fase do
Mtodo Canguru, incluindo 985 recmnascidos pesando entre 500 e 1.749g. Verificouse
que as unidades canguru tiveram desempenho nitidamente superior em relao ao aleitamento materno exclusivo na alta (69,2% versus 23,8%) e aos 3 meses aps a alta, alm
de menores percentuais de reinternao (9,6% versus 17,1%). Os autores concluram que
a estratgia de humanizao adotada pelo Ministrio da Sade uma alternativa segura
ao tratamento convencional e uma boa estratgia para a promoo do aleitamento materno (LAMY, 2008). Concomitantemente, foi desenvolvido estudo visando observar as
repercusses na competncia materna a partir das experincias advindas da metodologia
canguru. Foi possvel observar, naquelas mes que participaram dos cuidados com o beb
utilizando a posio pele a pele, relatos indicativos de experincias de maternalizao
surgidos no contato com o beb e na participao do restante da famlia e da prpria
equipe capazes de sustentar a formao e o desenrolar de uma maternagem prazerosa e
mais eficaz. Portanto, podemos dizer que a metodologia canguru promove o empoderamento materno com repercusses no cuidado e ateno para com o beb.
17
Ministrio da Sade
Apresentao da Norma de Ateno

Humanizada ao Recmnascido de Baixo
Peso Mtodo Canguru
Seo 2
Objetivo:
Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso
Mtodo Canguru.
Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
PORTARIA N 1.683, DE 12 DE JULHO DE 2007
Mdulo 1
Aprova, na forma do Anexo, a Normas

de Orientao para a Implantao do
Mtodo Canguru.
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, resolve:
Art 1 Aprovar a Norma de Orientao para a Implantao do Mtodo Canguru, destinado a promover a ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso.
Pargrafo nico. A Norma de Orientao de que trata este artigo integra o ANEXO a
esta Portaria.
Art 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 3 Fica revogada a Portaria n 693/GM de 5 de julho de 2000, publicada no Dirio
Oficial da Unio n 129E, de 6 de julho de 2000, Seo 1, pgina 15.
JOS GOMES TEMPORO
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Seo 2
Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru
Anexo Norma de Orientao para a

I Introduo
Os avanos tecnolgicos para o diagnstico e a abordagem de recmnascidos enfermos,
notadamente os de baixo peso, aumentaram de forma impressionante as chances de vida
desse grupo etrio. Sabese, ainda, que o adequado desenvolvimento dessas crianas determinado por um equilbrio quanto ao suporte das necessidades biolgicas, ambientais
e familiares, portanto, cumpre estabelecer uma contnua adequao tanto da abordagem
tcnica quanto das posturas que impliquem mudanas ambientais e comportamentais
com vistas maior humanizao do atendimento.
A presente Norma dever ser implantada nas Unidades MdicoAssistenciais integrantes
do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade (SUS). As Unidades
que j possuem esse Mtodo de atendimento devero manter o que vm fazendo, introduzindo apenas as novas adaptaes que visam melhorar a eficincia e a eficcia da ateno.
A adoo dessa estratgia contribui para a promoo de uma mudana institucional
na busca da ateno sade, centrada na humanizao e no princpio de cidadania da
famlia.
Mdulo 1
Entendese que as recomendaes aqui contidas devero ser consideradas como um

mnimo ideal para a tomada de condutas que visem a um atendimento adequado ao
recmnascido de baixo peso, com procedimentos humanizados, objetivando maior
apego, incentivo ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e segurana, inclusive
quanto ao relacionamento familiar.
Definio
1. O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado
humanizado que rene estratgias de interveno biopsicossocial.
2. O contato pele a pele, no Mtodo Canguru, comea com o toque evoluindo at a posio canguru. Iniciase de forma precoce e crescente, por livre escolha da famlia, pelo
tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. Esse Mtodo permite uma
maior participao dos pais e da famlia nos cuidados neonatais.
3. A posio canguru consiste em manter o recmnascido de baixo peso, em contato
pele a pele, na posio vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares. Deve ser
realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de suporte assistencial por uma
equipe de sade adequadamente treinada.
Normas Gerais
1. A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente uma mudana de atitude na
abordagem do recmnascido de baixo peso, com necessidade de hospitalizao.
2. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia intensiva neonatal,
nem da utilizao de incubadoras, j que estas situaes tm as suas indicaes bem
estabelecidas.
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Ministrio da Sade
3. O Mtodo no objetiva economizar recursos humanos e recursos tcnicos, mas fundamentalmente aprimorar a ateno perinatal.
4. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do nascimento. Durante o
prnatal, possvel identificar mulheres com maior risco de terem recmnascidos de
baixo peso; para elas devem ser oferecidas informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados.
5. Nas situaes em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso, recomendvel encaminhar gestante para os cuidados de referncia, uma vez que essa a maneira
mais segura de ateno.
6. Na 2 etapa no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio canguru. Essa situao deve ser entendida como um fato que ocorre com base na segurana do manuseio
da criana, no prazer e na satisfao da criana e da me.
7. Dever ser tambm estimulada a participao do pai e de outros familiares na colocao da criana em posio canguru.
8. A presena de bero no alojamento de me e filho, com possibilidade de elevao da
cabeceira, permitir que a criana ali permanea na hora do exame clnico, durante o
asseio da criana e da me e nos momentos em que a me e a equipe de sade acharem
necessrios.
Mdulo 1
9. So atribuies da equipe de sade:
orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo

oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos
encorajar o aleitamento materno
desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle de sade
e nutrio
desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de permanncia hospitalar
participar de treinamento em servio como condio bsica para garantir a

qualidade da ateno
orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de comunicao
com a equipe, e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento

continuado.
Vantagens
aumenta o vnculo mefilho

reduz o tempo de separao mefilho
melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo
do RN de baixopeso
estimula o aleitamento materno, permitindo maior frequncia, precocidade e

durao
permite um controle trmico adequado

favorece a estimulao sensorial adequada do RN
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Seo 2
contribui para a reduo do risco de infeco hospitalar

reduz o estresse e a dor dos RN de baixo peso
propicia um melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade
possibilita maior competncia e confiana dos pais no manuseio do seu filho
de baixo peso, inclusive aps a alta hospitalar
contribui para a otimizao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de

Cuidados Intermedirios devido maior rotatividade de leitos.
Populao a ser atendida
gestantes de risco para o nascimento de crianas de baixo peso

recmnascidos de baixo peso
me, pai e famlia do recmnascido de baixo peso.
Aplicao do mtodo
O mtodo ser desenvolvido em trs etapas:
Primeira etapa
Perodo que se inicia no prnatal da gestao de altorisco seguido da internao do
RN na Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os seguintes
cuidados especiais:
Mdulo 1
Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal.

Esclarecer sobre as condies de sade do RN e sobre os cuidados dispensados,
sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal.
Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, sem restries
de horrio.
Propiciar sempre que possvel o contato com o beb.

Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de profissionais.
Oferecer suporte para a amamentao.

Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas na
Unidade.
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para

o bemestar do beb.
Comunicar aos pais as peculiaridades do seu beb e demonstrar continuamente

as suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais

como odores, luzes e rudos.
Adequar o cuidar de acordo com as necessidades individuais comunicadas

pelo beb.
Garantir ao beb medidas de proteo do estresse e da dor.

21
Ministrio da Sade
Utilizar o posicionamento adequado do beb, propiciando maior conforto,

organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Assegurar a permanncia da purpera, durante a primeira etapa:

Auxlio transporte, para a vinda diria unidade pelos estados e/ou mu-
nicpios.
Refeies durante a permanncia na unidade pelos estados e/ou municpios.
Assento (cadeira) adequado para a permanncia ao lado de seu beb e
espao que permita o seu descanso.
Atividades complementares que contribuam para melhor ambientao,
desenvolvidas pela equipe e voluntrios.
2 Segunda etapa
Na segunda etapa o beb permanece de maneira contnua com sua me e a posio
canguru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo funcionar como um
estgio pralta hospitalar.
2.1 So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa etapa:
2.1.1 Do beb
Mdulo 1
estabilidade clnica
nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo)
peso mnimo de 1.250g.
2.1.2 Da me
desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede social de apoio

consenso entre me, familiares e profissionais da sade
capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situaes de risco do recmnascido
conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru.

2.2 Permitir o afastamento temporrio da me de acordo com suas necessidades.
2.3 Acompanhar a evoluo clnica e o ganho de peso dirio.
2.4 Cada servio dever utilizar rotinas nutricionais de acordo com as evidncias cientficas atuais.
2.5 A utilizao de medicaes orais, intramusculares ou endovenosas intermitentes
no contraindicam a permanncia nessa etapa.
2.6 So critrios para a alta hospitalar com transferncia para a 3 etapa:
me segura, psicologicamente motivada, bem orientada e familiares conscientes

quanto ao cuidado domiciliar do beb
compromisso materno e familiar para a realizao da posio pelo maior tempo

possvel
peso mnimo de 1.600g

22
Seo 2
ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta

suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia habilitados
a realizar a complementao
assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 2.500g

a primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no
mnimo uma vez por semana
garantir atendimento na unidade hospitalar de origem, a qualquer momento,

at a alta da terceira etapa.
3 Terceira etapa
Esta etapa se caracteriza pelo acompanhamento da criana e da famlia no ambulatrio
e/ou no domiclio at atingir o peso de 2.500g, dando continuidade abordagem biopsicossocial.
3.1 Ambulatrio de acompanhamento
So atribuies do ambulatrio de acompanhamento:
realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas
o grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o permetro

ceflico, levandose em conta a idade gestacional corrigida
Mdulo 1
avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia e oferecer o devido

suporte
apoiar a manutena de rede social de apoio

corrigir as situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de refluxo,
infeco e apneias
orientar e acompanhar tratamentos especializados

orientar esquema adequado de imunizaes.
3.2 O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caractersticas:
ser realizado por mdico e/ou enfermeiro, que, de preferncia, tenha acompanhado o beb e a famlia nas etapas anteriores
o atendimento, quando necessrio dever envolver outros membros da equipe

interdisciplinar
ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado, caso o beb necessite

o tempo de permanncia em posio canguru ser determinado individualmente por cada dade
aps o peso de 2.500g, o seguimento ambulatorial dever seguir as normas de

crescimento e desenvolvimento do Ministrio da Sade.
Recursos para a implantao

1 Recursos Humanos
Recomendase que toda a equipe de sade responsvel pelo atendimento do beb, dos
pais e da famlia, esteja adequadamente capacitada para o pleno exerccio do Mtodo.
23
Ministrio da Sade
A equipe multiprofissional deve ser constituda por:
mdicos
pediatras e/ou neonatologistas (cobertura de 24 horas)
obstetras (cobertura de 24 horas)
oftalmologista
enfermeiros (cobertura de 24 horas)
psiclogos
fisioterapeutas
terapeutas ocupacionais
assistentes sociais
fonoaudilogos
nutricionistas
tcnicos e auxiliares de enfermagem (na 2 etapa, uma auxiliar para cada seis
binmios com cobertura 24 horas).
2 Recursos Fsicos
Mdulo 1
2.1 Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedirios devero obedecer s normas j padronizadas para essas reas e permitir o acesso dos pais com possibilidade de desenvolvimento do contato ttil descrito nas etapas 1 e 2 dessa Norma.
importante que essas reas permitam a colocao de assentos removveis (cadeiras
bancos) para, inicialmente, facilitar a colocao em posio canguru.
2.2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer Norma j estabelecida
para alojamento conjunto, com aproximadamente 5m2 para cada conjunto leito materno/
bero do recmnascido.
2.3 Recomendase que a localizao desses quartos proporcione facilidade de acesso ao
setor de cuidados especiais.
2.4 Objetivando melhor funcionamento, o nmero de binmios por enfermaria dever
ser de, no mximo, seis.
2.5 O posto de enfermagem dever localizarse prximo a essas enfermarias.
2.6 Cada enfermaria dever possuir um banheiro (com dispositivo sanitrio, chuveiro e
lavatrio) e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa usada.
3 Recursos Materiais
3.1 Na 2 etapa, na rea destinada a cada binmio, sero localizados: cama, bero (de
utilizao eventual, mas que permita aquecimento e posicionamento da criana com a
cabeceira elevada), aspirador a vcuo, central ou porttil, cadeira e material de asseio.
3.2 Balana pesabeb, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e termmetro.
3.3 Carro com equipamento adequado para reanimao cardiorrespiratria, que dever
estar localizado nos postos de enfermagem.
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Seo 2
Avaliao do mtodo
Sugerese que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
morbidade e mortalidade neonatal

taxas de reinternao
crescimento e desenvolvimento
grau de satisfao e segurana materna e familiar
prevalncia do aleitamento materno
desempenho e satisfao da equipe de sade
conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a criana
tempo de permanncia intrahospitalar.
Mdulo 1
A equipe tcnica da Sade da Criana/MS dispese a fornecer modelo de protocolo

para obteno dos dados dessas avaliaes.
25
26
Aspectos Psicoafetivos e Mdulo 2

Comportamentais
Seo 3 O casal grvido A construo
da parentalidade
Seo 4 Nascimento prtermo e
formao de laos afetivos
Seo 5 Desenvolvimento e avaliao
comportamental do
recmnascido de baixo peso
Seo 6 Consideraes sobre o
desenvolvimento psicoafetivo
do beb prtermo
Seo 7 O cuidador e o meio
ambiente de trabalho
Ministrio da Sade
O casal grvido A construo da parentalidade
Seo 3
Objetivo:
Apresentar e discutir o funcionamento psquico da dupla parental (pai e me)
durante a gestao e no perodo psparto imediato bem como o processo que

eles percorrem para a formao da parentalidade.
A experincia de ter um filho inaugura um momento importantssimo no ciclo vital da

mulher e do homem, com grandes repercusses no meio familiar. Isso exige que os profissionais responsveis pelos cuidados deste momento compreendam os processos psquicos
que se iniciam antes da concepo, permanecem durante o ciclo gravdicopuerperal e
instalamse, para sempre, na vida familiar. fundamental que conheam os padres de
interao e reestruturao psquica desenvolvidos com a chegada de um filho; entendam
como o desenvolvimento e as capacidades do beb que esses pais esto gestando, no
caso de nascer prematuramente ou com baixo peso, mudam significativamente o foco
da assistncia a essa famlia.
Mdulo 2
O cenrio do foco deste manual marcado por fortes emoes, conflitos e sentimentos,
envolvendo o ambiente da unidade neonatal e todos os seus integrantes: o beb internado,
os pais, os familiares e a equipe de profissionais. Cada um desses integrantes apresenta
alguma vulnerabilidade e necessidades particulares e especficas que devem ser adequadamente atendidas, a fim de ser criado, para todos, um ambiente favorvel para trocas
e interaes prazerosas.
O mdulo aspectos psicoafetivos e comportamentais, respaldado no conhecimento
terico advindo de vrios saberes como a psicologia do desenvolvimento, a psicologia
cognitiva, a psicanlise e a neurologia, bem como nas especificidades do trabalho em
unidade neonatal, no deve ser pautado unicamente no aprimoramento de condutas
tcnicas operacionais por parte dos profissionais de sade. Ele se prope a facilitar a
aplicao de uma tecnologia que leve em conta a integralidade do ser humano que est
sendo cuidado mediante condutas como acolhimento, respeito individualidade e cuidados especiais com os laos afetivos que se desenvolvem neste momento.
Conceitos bsicos
Casal grvido
Entendese como o casal que se dispe a gerar e cuidar de um beb.
Parentalidade
Processo de formao dos sentimentos, das funes e dos comportamentos no desempenho da maternalidade e da paternalidade. Tem incio anteriormente ao momento da concepo, percorre a gestao e o puerprio e permanece durante toda a
vida, pois se modifica devido s mudanas vitais que envolvem a relao entre pais e
filhos. Mais do que apenas biolgica, inclui a transgeracionalidade atravs da herana
familiar e seus mandados.
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Seo 3
Beb fantasmtico
Tratase de um beb arcaico, interior, que acompanha os pais, individualmente, em

seu mundo interno, desde sua mais tenra infncia. Impregnado e criado por todas
as vivncias iniciais de cuidados recebidos quando os pais eram crianas pequenas,
somadas quelas oriundas do processo de seu desenvolvimento, responsvel pela
representao desse novo beb, projetos e desejos relacionados a ele, sem que os pais
se deem conta desse fenmeno.
Beb imaginrio
Beb que criado, imaginado em sonhos, partilhado e representado internamente no

mundo psquico dos pais j prximo gestao ou durante a mesma. Tambm este
beb permanece apenas na vida interna dos pais, sem tornarse consciente.
Beb imaginado
Beb criado pelos pais durante a gestao, a partir de experincias peculiares do beb
intratero, da imagem do ultrassom e das caractersticas do comportamento do beb,
ainda no ventre materno. Mais presente no cotidiano dos pais a partir do final do
quarto ms gestacional at cerca do stimo ms, colorido pelas melhores fantasias
parentais sobre o beb que desejam e que acreditam v nascer.
Beb real
Mdulo 2
O beb que nasce e que dever receber todo o investimento materno, paterno e familiar para o seu cuidado e desenvolvimento. Em geral, muito diferente do beb fantasmtico, do imaginrio e do imaginado. Comea a surgir no pensamento materno
e paterno no final da gestao, facilitando a aproximao que ocorrer quando de seu
nascimento. Quando o beb prtermo este fenmeno pode no ocorrer, resultando
em uma grande distncia entre o recmnascido desejado e o que acaba de nascer.
A chegada do beb na famlia

A notcia da chegada de um beb determina mudanas importantes nos diferentes membros da famlia. Surgem expectativas, planos e projetos junto a novas exigncias de tarefas
e de funes para cada uma dessas pessoas, provocando a reorganizao desse grupo
que possui os laos familiares como seu grande elo. Essas novas tarefas apresentam
especificidades a partir dos paradigmas de diferentes culturas, mas possuem razes universais quanto formao de padres interativos entre o beb e seus cuidadores mais
significativos (pais), pois todo beb necessita e busca, j ao nascer, o reconhecimento de
seu lugar na famlia.
Tendo clara a importncia dos paradigmas culturais e familiares que ensinam como receber e cuidar de um beb, podemos pensar que, quando um casal concebe um beb, j
possui, no nvel psquico, muitos passos conhecidos que vo interferir na forma de tocar
o beb, cuidlo, amamentlo, pois tudo isso j foi inicialmente vivido pelos pais quando
eram bebs. Dessa maneira, as tradies e os mitos de cada famlia passam de gerao
em gerao, fazendo com que um beb, ao chegar, desencadeie lembranas e memrias
de uma histria anterior. Esses passos incluem as histrias passadas das relaes afetivas
existentes em ambas as famlias, que, ao uniremse, permitem o incio de uma nova his29
Ministrio da Sade
tria, que passa a ser narrada com esses mesmos personagens, mas acrescida de um novo
integrante. E so as informaes preexistentes, junto s novas, que surgem com a participao do beb, que vo favorecer referncias para o desempenho das novas funes.
Famlia de origem
Homem
Pai
Famlia de origem
Mulher
Me
Nova famlia
Figura 1 Estrutura Familiar
Fonte: SAS/MS.
Mdulo 2
Neste percurso, alguns arranjos iro ocorrer, pois os padres diferenciados que existem
entre famlias diferentes que se unem devem ser negociados. Uma das tarefas que um
novo casal enfrenta a negociao de seu relacionamento com a famlia de origem de
cada cnjuge, enquanto esta deve se ajustar separao ou separao parcial de um
de seus membros. Da mesma forma, deve haver uma adaptao incluso de um novo
membro e a assimilao do subsistema do cnjuge dentro do funcionamento familiar.
De acordo com Minnuchin (1987), se as estruturas das famlias de origem no se adaptarem a estas mudanas, ameaas podero surgir aos processos de formao da nova
unidade. As rotinas, o tempo e o prprio espao fsico da famlia devem ser redimensionados quando um novo casal se forma ou quando chega um beb.
Temos, ento, mudanas nos padres de relacionamento dos diferentes personagens da
famlia os novos pais, alm de abandonarem sua condio de filhos para assumirem
seu papel de pais, colocam seus prprios pais no lugar de avs. Esses novos arranjos surgidos pela procriao e pelo nascimento de uma criana oferecem oportunidade para o
crescimento individual e para o fortalecimento de todo o sistema familiar. As interaes
e as relaes podem se enriquecer em funo dessas novas vivncias provocadas por to
grandes transformaes.
Os novos pais
As realidades psquicas do pai, da me e mesmo da criana que est por vir se entrelaam antes da concepo. Como j vimos, um beb comea a existir para seus pais muito
antes de sua concepo, a partir do desejo que cada homem e cada mulher possuem
desde sua tenra infncia de um dia formarem uma famlia. Seus primeiros registros
podem ser encontrados nas brincadeiras de menina e menino que repetem atividades
de maternagem e paternagem que observam em seus pais: brincam de bonecas, montam
casinhas, criam situaes que imitam as atividades realizadas por suas figuras parentais,
que envolvem o cuidado e a ateno com todo o grupo familiar. Esse beb chamado
beb fantasmtico. Totalmente inconsciente, ele acompanha a vida emocional interna
de cada um dos pais, mas possibilita alguns arranjos quando de sua aproximao com
30
Seo 3
experincias e vivncias atuais e reais do casal com seu filho programado ou j intratero,
quando passa a ser conhecido como beb imaginrio. Este beb continua sendo criado
enquanto o casal descobre como pretende configurar sua famlia e se faz presente nos
cuidados oferecidos quando da sua chegada.
medida que a gravidez transcorre e que o beb intratero se desenvolve, ele comea
a ser pensado e imaginado por meio das representaes que pai e me oferecem s
sensaes que ele provoca. As ideias que surgem sobre como ser esse beb, quais as
caractersticas que herdar do pai, quais receber da herana materna, sejam fsicas,
comportamentais ou de temperamento, constituem a representao do beb que est por
vir. Assim, enquanto o beb formado em sua estrutura biolgica e corporal, tambm
est sendo pensado quanto sua individualidade e sua fomao como sujeito. importante que pensemos sobre isto para que possamos avaliar o intenso trabalho emocional
da dupla parental durante a gestao.
Por outro lado, so esses bebs das representaes maternas e paternas que chamamos de
fantasmtico, imaginrio e imaginado, que iro oferecer paradigmas de cuidado e ateno
que o casal dispensar ao seu filho. Ao mesmo tempo, esses bebs, no momento do parto,
do lugar ao beb real aquele que comparece ao encontro marcado no nascimento, com
suas caractersticas individuais, tanto biolgicas como psquicas.
Mdulo 2
O processo de maternalidade
Temos de lembrar que todos esses bebs so investidos por diferentes sentimentos prprios da gestao, entre os quais, a ambivalncia, que podemos detectar por meio das
dvidas o momento adequado para a vinda do beb? Quero ou no quero este beb?
Est sendo bem formado? Prefiro um menino ou uma menina? questes que acompanham especialmente a me durante o processo da gestao, dadas as grandes transformaes que operam em seu psiquismo nesse perodo. Brazelton e Cramer (1992) citam
trs estgios que mostram associao entre o desenvolvimento fsico do beb intratero
e as mudanas no corpo e psiquismo maternos. Segundo RaphaelLeff (1997) o processo
da maternidade evolui da seguinte maneira:
Aceitando a novidade
Durante a primeira fase gestacional, logo aps a fertilizao, ocorre rpida proliferao
celular, com crescente diferenciao de rgos do embrio. Nessa ocasio, as primeiras
alteraes hormonais e metablicas causam sintomas secundrios que a mulher pode
sentir mesmo antes de saber que concebeu ou de lembrar que seu ciclo menstrual est
atrasado. A notcia da gestao recebida pela famlia, dando incio tomada de conscincia de que todos entraram em uma nova fase de suas vidas. A tarefa mais imediata
que se impe mulher a de aceitar o corpo estranho que nela se implantou. A mulher
que recmengravidou frequentemente se sente fisicamente ativada ou emocionalmente
arrebatada, mas tambm pode se surpreender ao se encontrar inusitadamente fatigada
e emocionalmente arrasada ao cair da noite. Em seu caminho para a maternalidade, so
esses sentimentos internos ou ainda as vivncias que num primeiro instante parecem
contraditrias que vo se transformando no combustvel para o trabalho que ela deve
executar durante a gestao.
31
Ministrio da Sade
Os primeiros movimentos
Em algum momento a partir do quarto ms de gestao, a me sente os primeiros movimentos de seu futuro beb. Comea ento a reconhecer a criana que est dentro dela. A
placenta vai se acomodando melhor, a nusea e a fadiga diminuem, surge uma sensao
de bemestar. Ao mesmo tempo, ela consegue observar que seu feto est vivo, podendo
penslo como um beb que est por vir. Tratase do perodo gestacional mais tranquilo
para a mulher, quando a diminuio dos sintomas fsicos oferece a possibilidade de um
investimento mais intenso no beb que est ajudando a formar. A barriga j observvel,
mas ainda no est desconfortvel e seu corpo ainda lhe pertence.
Aprendendo sobre o futuro beb

O foco muda para a criana que pode nascer. A futura me est consciente da significativa
e irresistvel mudana que est para ocorrer. O ltimo ms uma mistura de diminuio
das exigncias sociais e de aumento das atividades preparatrias para receber o beb. A
ansiedade tambm aumenta no af de completar todas as providncias para o nascimento.
Compromissos desempenhados to facilmente meses atrs parecem insuperveis, com
um movimento para dentro de si mesma. A proximidade do parto e, consequentemente,
da chegada do beb, faz ressurgirem temores de que a criana nasa com algum problema. Para melhor lidar com essas questes, os pais continuam personificando o beb,
e especialmente suas respostas e movimentos so entendidos como demonstrativos de
sua integridade.
Mdulo 2
Constelao da maternidade
O funcionamento psquico da mulher neste perodo mostra mudanas intensas, num
curto espao de tempo. Temos uma nova organizao do funcionamento psquico da mulher, que Stern (1997) to bem descreveu como constelao da maternidade. Segundo
ele, ao engravidar, a mulher oferece uma resposta a esse processo por meio da criao de
uma nova organizao psquica. Essa nova forma de se conduzir est presente durante
esse perodo e permanece mesmo aps o nascimento do beb. Stern relata a observao desse processo especialmente nas mulheres primparas, mas identifica que tambm
ocorre nas demais gestaes.
Assim, a gestante mostra algumas preocupaes bsicas traduzidas por meio de trs
discursos que relacionam suas experincias internas e externas nesse momento.
O primeiro o discurso da me com sua prpria me (ou as figuras que lhe propiciaram maternagem) especialmente com sua me como me para ela quando
criana, que traz memrias e lembranas dos cuidados recebidos e da relao
estabelecida com sua me.
O segundo o discurso consigo mesma, especialmente ela mesma como me,
a respeito de todos os seus projetos, suas incertezas e suas inquietaes no

desempenho das funes maternas.
O terceiro discurso o da me com seu beb: tratase das conversas internas

da me com o beb intratero, que surgem de suas representaes psquicas do
beb, das vivncias ocorridas quando dos movimentos do beb e das imagens
que dele vai formando.
32
Seo 3
Da me com
sua me
Discursos Maternos
Da me com
seu beb
Da me com
ela mesma
Figura 2 Trilogia da maternidade
Fonte: SAS/MS.
medida que o beb cresce, comeam a surgir temas centrais relacionados a este processo:
Tema de vida e crescimento: aqui a questo central para a mulher se ela con-
seguir ser uma boa me, capaz de manter o beb vivo; se ela conseguir fazer
com que seu beb cresa e se desenvolva fisicamente (isso que a faz levantar
noite para ver se o beb est respirando, est dormindo bem, que faz a alimentao ser um assunto to importante para as mes). Tambm se refere aos
medos que a me tem de doenas, malformaes durante a gestao ou depois
do nascimento. Envolve sua capacidade de assumir um lugar na evoluo da
espcie, na cultura e na famlia.
Mdulo 2
Tema de relacionarse primrio: referese ao envolvimento social emocional da
me com o beb, sua capacidade de amar, de sentir o beb, de apresentar uma

sensibilidade aumentada, identificandose com ele para responder melhor s
suas necessidades. Esse tema vai estar presente especialmente no primeiro ano
de vida do beb ou at que ele adquira a fala. Inclui o estabelecimento de laos
humanos, apego e segurana e acompanha o funcionamento materno descrito
por Winnicott como preocupao materna primria.
Tema de matriz de apoio: referese necessidade de a me criar, permitir, aceitar
e regular uma rede de apoio protetora para alcanar bons resultados nas duas
primeiras tarefas de manter o beb vivo e promover seu desenvolvimento
psquico. Essa matriz de apoio que surge a partir de suas figuras de referncia
(companheiro, me, parentes, vizinhos) constitui uma rede maternal, com a
funo de protegla fisicamente, prover suas necessidades vitais, afastla da
realidade externa para que ela possa se ocupar de seu beb. A outra funo
referese ao apoio, ao acompanhamento da me para que ela se sinta ajudada
e instruda em suas novas funes neste momento. Isso a leva a aproximarse
de suas experincias de maternagem anteriores com sua prpria me ou suas
representantes.
Tema da reorganizao da identidade: em essncia, a me deve mudar seu
centro de identidade de filha para me, de esposa para progenitora, de profissional para me de famlia, de uma gerao para a precedente. Portanto, ocorrem exigncias de um novo trabalho mental a mulher, transformandose em
me, precisa alterar seus investimentos emocionais, sua distribuio de tempo
e energia, redimensionar suas atividades.
33
Ministrio da Sade
Blues do psparto, depresso psparto e psicose puerperal

O puerprio traz consigo uma nova tarefa para a mulher a necessidade de uma readaptao diante das mudanas ocorridas com a chegada do beb. Essa experincia pode
ser entendida como facilitadora de crescimento e desenvolvimento, proporcionando
vivncias especiais relacionadas reproduo e perpetuao da espcie.
Assim, logo aps o parto, existe um perodo necessrio para que a mulher realize sua
retirada desse funcionamento especial. Para algumas, poucas semanas so suficientes para
que ela retome o seu percurso familiar e se sinta disponvel para cuidar do beb. Para
outras, tratase de uma tarefa bastante difcil, podendo aparecer sintomas que merecem
ateno e cuidado, em especial sintomas afetivos ligados ao humor, do tipo depressivo,
comuns no perodo psparto. Podese pensar que tais quadros fazem parte de um continuum ou ainda de um espectro em relao aos sinais que inicialmente so tidos como
adaptativos, como no caso do blues psparto ou babyblues (para alguns autores,
chamado de tristeza materna), e que evoluem com caractersticas psicopatolgicas na
depresso psparto e na psicose puerperal.
Mdulo 2
O Blues psparto, benigno e frequente, no traz grande preocupao aos profissionais

de sade. Golse (1999) lembra que ele ocorre em 70 e 80% das mulheres aps o parto.
Marcado por um tumultuado movimento endcrino/neurobiolgico e notadamente
dopaminrgico, esse movimento depressivo maternal ainda permanece, em grande parte,
enigmtico. Guedeney e Lebovici (1999) citam que esse funcionamento marcaria o fim da
gestao psquica, permitindo me entrar eficazmente no sistema interativo neonatal.
Lembram tambm que apenas 15 a 20% das mulheres que apresentaram blues psparto
desenvolveram depresso materna psnatal. Szejer (1999) e outros lembram que este
funcionamento materno mais tristonho caracterizase tambm por ser uma fase adaptativa da nova me, em funo da experincia de separao que ela passa a simbolizar com
seu beb, agora fora de seu corpo. Para ela, aps o parto vem o nascimento do sujeito,
das exigncias do beb e de sua configurao, o que pressupe uma perda daquele beb
anteriormente presente dentro de seu corpo.
J a depresso psparto algo que se prolonga, com a me mostrando sinais de tristeza, irritabilidade, incapacidade para cuidar de seu beb, fadiga, sentimentos de solido,
podendo surgir, ainda, muitas queixas somticas. Autenticamente patolgica, bem
mais rara que o blues, aparecendo em aproximadamente 15% das purperas. Uma
das maiores preocupaes referese ao fato de que muitas vezes ela no observada
pela famlia ou mesmo pelo pediatra, que neste momento tem um contato maior com a
me do que o obstetra. Muitas mulheres no apresentam queixas ou tentam ocultlas
pela culpa que experimentam frente ao fato de terem dificuldades em cuidar de seus
bebs. Assim, algumas destas mes podem, inclusive, rejeitar o contato social e familiar.
A depresso psparto mais tardia e, em geral, surge entre a quinta e a sexta semana
aps o nascimento do beb, possuindo como diferena dos outros quadros depressivos,
sua relao com o nascimento do beb e com os entraves no processo de maternagem.
responsvel por muitas dificuldades que surgem na interao mebeb, levando a
falhas especialmente na continuidade dos cuidados para com este, j que estas mulheres
estariam menos disponveis aos apelos dos filhos. Presentes fisicamente mas ausentes
psiquicamente, estas mes apresentam um comportamento mecnico e operatrio em
que as trocas com os filhos mostramse pobres, sem expresses de afeto e as interaes
ldicas so quase inexistentes. No conseguindo ajustar sua linguagem da criana, a
me a priva de estmulos e informaes sobre o meio, o que traz prejuzos cognitivos e
34
Seo 3
emocionais para o beb (CAMAROTTI, 2001). Suscetveis fadiga imposta pelos cuidados com o recmnascido, choram mais e suportam mal os choros dos bebs, mostramse
desinteressadas em conversas ou ressentemse em oferecer informaes sobre o beb,
por exemplo, nas consultas peditricas.
Mdulo 2
Na psicose puerperal, o funcionamento psquico materno mostra grave comprometimento. mais rara, aparecendo em aproximadamente 1 a 2 mulheres em cada 1000 .
Como apresenta maior comprometimento emocional, necessita interveno cuidadosa e
criteriosa. Sintomas psicticos como delrios, alucinaes, agitao psicomotora e estado
confusional esto presentes. Deve ser lembrado que possvel que haja recidivas em
outras gestaes e que pode evoluir para quadros depressivos no puerperais ou mesmo
outros quadros psicticos. Requer ateno teraputica em relao me, criana e ao
estabelecimento dos primeiros laos afetivos. A separao da me e de seu beb prejudicial, devendo ser criadas alternativas de atendimento que no ocasionem separao, o
que tem causado muitas controvrsias. Tornase necessria a participao muito prxima
da famlia, junto com a equipe de sade para que me e beb possam permanecer juntos,
sob intensa superviso. O objetivo que a me possa exercer, mesmo que de maneira
limitada, a funo materna, tendo prxima a av do beb, sua me, ou outra figura feminina importante da famlia com quem ela tenha intimidade e de quem receba tambm
cuidados. A participao da figura paterna nos cuidados do beb muito importante
para o restabelecimento da sade mental da me nesta situao, alm de possibilitar que
o pai descubra em sua mulher resqucios de sua ligao com o beb, o que trar, para
o homem, a lembrana da me que ela, em outros momentos anteriores ao nascimento
do beb, j havia sugerido que almejava nos cuidados para com seu recmnascido. Isto
proteger a representao que ele criou em relao a sua esposa como me.
A tabela abaixo, modificada do Canadian Mental Health Association (1995), oferece
melhor compreenso:
Tabela 1 Caracterizao das alteraes emocionais no puerprio
Frequncia
Sintomas
Blues do psparto Depresso psparto
Psicose puerperal
5070% dos nascim. 1015% dos nascim.
15/1.000 nascim
humor depressivo
fadiga
insnia
ansiedade
dificuldade de
concentrao
sensao de
incapacidade para
cuidar de seu beb
sentimento de
culpa
transtornos do
sono
mudanas de
humor
dependncia
tristeza
ausncia de
sintomas
psicticos
transtorno do sono
depresso
irritabilidade
fadiga
mudanas de humor
presena de sintomas
psicticos positivos
(delrios, alucinaes...)
continua
35
Ministrio da Sade
continuao
Frequncia
Blues do psparto Depresso psparto
Psicose puerperal
5070% dos nascim. 1015% dos nascim.
15/1.000 nascim
Circunstncias
do
aparecimento
e durao
hatitual
o pico da depresso a maioria dos

se situa entre o
terceiro e sexto dia
aps o nascimento
a necessidade de
hospitalizao
excepcional
raramente dura mais
de uma semana
se durar mais de
um ms, deve ser
avaliado o risco de
cronificao
casos se manifesta
nos dois primeiros
meses depois do
parto
pode necessitar
internao
durao varivel
melhor prognstico
que as depresses
fora deste perodo
a primeira metade dos
Tratamento
Apoio familiar, das

maternidades e dos
puericultores
Tratamento por
profissionais de
sade mental
Tratamento por
profissionais de sade
mental
casos aparece primeira

semana e trs quartas
partes no primeiro ms
depois do parto
pode requerer
hospitalizao
durao varivel
pode ser o incio
de uma depresso
psictica, mania,
esquizofrenia ou
sndrome cerebral
orgnica
Fonte: Canadian Mental Health Association, 1995.
O processo de paternalidade
Mdulo 2
fundamental que cada vez mais possamos observar no pai, companheiro da me no

criar e cuidar dos filhos, as implicaes que a necessidade de assumir novas funes e
papis determina em seu funcionamento psquico. A experincia do primeiro filho, de
acordo com RaphaelLeff (1997), desperta intensas emoes assim que o homem comea
a tomar o lugar que anteriormente era de seu pai. Esse movimento acaba deslocando
seu prprio pai para outra gerao, ao mesmo tempo em que tem incio um processo de
reavaliao de suas experincias passadas como criana em relao a seus cuidadores.
Essa reavaliao, em alguns homens, pode resultar em novas combinaes de aspectos
de sua personalidade e na elaborao de aspectos fundamentais de seus relacionamentos anteriores, especialmente com sua figura paterna. De acordo com essa autora, como
nas sociedades industrializadas no existem ritos para o pai durante a gestao de sua
companheira, alguns sintomas fsicos podem surgir como representantes de suas inquietaes em relao s modificaes corporais que surgem em sua mulher: nuseas,
vmitos, aumento de peso, palpitaes e crises renais (clculo renal, por exemplo). Esses
sintomas tambm possibilitam um reconhecimento e cuidados diante do momento em
que se encontra, conseguindo ateno tambm com seu corpo. Por outro lado, muito
comumente, planos e projetos profissionais do pai podem coincidir com a data prevista
para o nascimento do beb.
Para Brazelton e Cramer (1992), o apego do pai ao filho tambm influenciado por suas
experincias anteriores na infncia. Portanto, o desejo por um filho tem incio em sua
infncia, e a gestao de sua esposa apresentase como um perodo muito importante
para a consolidao de sua identidade masculina.
36
Seo 3
H sentimentos ambivalentes e surgem muitas dvidas, tanto em relao a seu papel

como em relao ao beb e seu relacionamento com a esposa. Muitas vezes sentese excludo da relao que observa entre a mulher e o beb, mas ao mesmo tempo preocupase
em ajudar sua companheira diante dos desconfortos da gestao. A chegada desse novo
membro da famlia lhe faz um semnmero de exigncias: preocupase com sua capacidade de prover as necessidades da famlia, oferecer apoio esposa, dispor de tempo
para cuidar do beb. Precisa aceitar a transio de uma relao dual com a mulher para
uma relao tridica.
importante discutir ainda que todos esses processos gestao, parto, interao so
extremamente influenciados pela atitude do pai. O suporte emocional que oferece para
sua esposa contribui em sua adaptao gestao. Sua presena no momento do parto
est associada com menor necessidade de uso de medicao contra dor no psparto e
com vivncias mais positivas do momento do nascimento. Tambm o aleitamento materno influenciado pela atitude paterna.
O resguardo do pai, encontrado em muitas culturas, um rito que facilita o reconhecimento da paternidade, retratando de forma simblica seu comprometimento com a
criana. Em algumas sociedades, o resguardo tem a inteno de proteger dos demnios
ou maus espritos a mulher ou a criana por nascer, desviando a ateno deles para o pai
(RAPHAELLEFF, 1997). A couvade pode ter incio ainda durante o perodo gestacional,
surgindo por meio dos sintomas fsicos antes discutidos.
Mdulo 2
This (1987) discute muito este tema e lembra que o recmnascido humano, na poca
da couvade, no era abandonado num bero colocado parte: era colocado nos braos
de seu pai, que cuidava dele com toda a eficcia. Esse corpo a corpo filhopai, extremamente precoce, dava segurana criana, que passava do acalanto do corpo materno
ao acalanto do corpo paterno, mas, ao sublinhar esse fato, geralmente esquecido pelos
observadores da couvade, afirma o autor que opomonos desde j queles que pensam
que a couvade no seno uma identificao com a me: a relao paifilho essencial.
Hoje conhecemos o chamado engrossment funcionamento paterno que surge imediatamente aps o nascimento do filho que, de acordo com Klaus, Kennel e Klaus, (2000)
oferece ao homem uma poderosa resposta em relao a seus recmnascidos regida
pela absoro, preocupao e interesse para com ele. Oiberman (1994) referese ao engrossment como um potencial inato do pai em relao a seu beb, que se desenvolve
no momento de seu nascimento, sendo liberado assim que se d o contato entre ambos.
Sentirse absorvido pela presena do beb, manifestar por ele preocupao e interesse,
expressar intensa emoo frente ao nascimento do filho e ao verse convertido em pai
so caractersticas do engrossment. Diz a autora: o pai se conscientiza da existncia do
filho, percebendoo como indivduo; existe, por parte do pai, grande desejo e prazer no
contato fsico com o beb; os pais so conscientes das caractersticas fsicas do beb,
percebido como perfeito; o recm nascido provoca no pai profunda atrao, passando
a focar nele seu interesse e ateno; a paternidade vivida como uma experincia de
exaltao e sensao de euforia; diante do nascimento do filho, o pai adquire maior sentimento de autoestima. Temos aqui o maior indicador da importncia da presena do
37
Ministrio da Sade
companheiro da mulher, durante o prnatal, no trabalho de parto, na ocorrncia deste

e mesmo no perodo psparto.
Outro aspecto importante referese ao surgimento de depresso psparto na figura
masculina. O que hoje sabemos que para o beb, se por ventura estiverem presentes
sintomas depressivos em ambos, pai e me, aumentaro suas dificuldades em termos de
seu desenvolvimento afetivo e cognitivo. Cabenos observar o funcionamento interativo
deste parceiro para podermos, caso necessrio, intervir. A frequncia de pais afetados
pode variar de 3 a 10%. Alguns estudos apontam para o surgimento de distrbios comportamentais ao longo do desenvolvimento destas crianas, especialmente opositores e
desafiadores ainda em idade prescolar.
Mdulo 2
38
Seo 4
Nascimento pr-termo e formao de laos afetivos
Nascimento prtermo e
formao de laos afetivos
Seo 4
Objetivos:
Abordar alguns aspectos da ligao afetiva entre os pais e seu beb prtermo.
Fornecer subsdios para futuras reflexes sobre como contribuir para o processo
de formao dos laos afetivos entre os pais e seu beb prtermo a partir da
primeira etapa do Mtodo Canguru.
A importncia da presena dos pais em uma UTI Neonatal

Reconhecese atualmente a importncia vital de uma relao estvel e permanente durante os primeiros anos de vida, pois as relaes iniciais entre o beb e seus pais so
consideradas o prottipo de todas as relaes sociais futuras.
Mdulo 2
O beb prtermo, logo ao nascer, devido s suas condies, necessita ser separado de
seus pais e ser cuidado por um perodo mais ou menos longo pela equipe de sade. Essa
separao, necessria, no deve, entretanto, impedir proximidade e continuidade dos
cuidados familiares, especialmente os parentais. Estudos no campo da sade mental
reconhecem que, em muitos casos de distrbios psiquitricos, existe uma incidncia
significativamente elevada de ausncia de formao de uma ligao afetiva ou de prolongadas e talvez repetidas rupturas dessa ligao, especialmente em momentos
primordiais para seu desenvolvimento ou estabelecimento dos laos afetivos.
Um importante impulso para o estudo da ligao afetiva entre o beb prtermo e seus
pais ocorreu quando as equipes das Unidade de Tratamente Intensivo Neonatal observaram que bebs nascidos antes do termo, aps receberem alta hospitalar, retornavam
ao atendimento na Emerncia Peditrica. As causas desses atendimentos eram normalmente por no ganharem peso e ou no crescerem adequadamente, ou, provavelmente,
devido a maus tratos, o que poderia sugerir que os laos afetivos entre eles no eram
suficientemente fortes ou no haviam sido bem estabelecidos
Mesmo no campo da neurocincia, trabalhos demonstram que uma ligao forte e segura
com os pais parece ter uma funo biolgica protetora, ficando a criana resguardada dos efeitos adversos do estresse, to vivenciado pelo beb nos cuidados intensivos
neonatais (o estresse aumenta o nvel de cortisol e este, por sua vez, afeta o crebro, o
metabolismo e o sistema imunolgico).
O que normalmente recebe o beb nascido a termo?

Quando a situao favorvel, logo ao nascer, o beb tem mais chance, em geral, de um
contato maior com o corpo e o calor de sua me, seu leite, sua voz, seu toque, seus braos
envolvendo seu corpo, os batimentos cardacos desta; ele consolado quando chora e
recebe carinho e afeto, ou seja, ele conhece um envelope vivo, humano, que pulsa e que
responde s suas necessidades. Em seguida seu pai a fornecerlhe tambm esse envelope
humano e com seus familiares. Tudo isso contribui para a formao ou o fortalecimento
dos laos afetivos.
39
Ministrio da Sade
Nascimento a termo
A equipe de sade, em caso de nascimento a termo, tem um papel importante, mas o beb
no necessita ser separado de seus pais, salvo em situaes especiais, como abandono,
doena do beb ou quando sua me necessita de cuidados na UTI etc.
tero
Materno
Irmos
Avs
Tios
Primos
Outro familiares
Amigos
Trade
Pai-Me-Beb
Perodo mais
prolongado no
tero materno
Cuidados materno
e paterno aps
o nascimento
Famlia e Rede
de Apoio
Figura 3 Nascimento a termo
Fonte: SAS/MS.
Nascimento prtermo
Mdulo 2
Com a separao brusca de sua me, devido a seu estado que inspira cuidados, ele ser
privado de tudo aquilo que um beb nascido a termo recebe ao nascer no que se refere
aos cuidados parentais. No lugar de cuidados maternos e paternos, necessita de procedimentos invasivos; ele sente o odor dos tecidos da incubadora, que no o mesmo
do corpo de sua me; no sente calor nesses tecidos; inala tambm o cheiro forte das
substncias usadas nos procedimentos indispensveis, bem como o do sabo lquido, o
lcool gel com o qual lavamos ou higienizamos nossas mos e etc.
O beb prtermo leva mais tempo para sentir o cheiro de seus pais e escutar novamente
a voz deles. Fica, tambm, mais tempo que o beb a termo privado do contato pele a pele,
de carinhos e afagos vindos de seus genitores.
ento necessrio que a Equipe de Sade busque minimizar a separao deste com
seus pais, favorecendo a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos. Para isso
necessrio que o ambiente seja receptivo e acolhedor, tanto para o beb como para seus
pais, j que, para estes, a UTI Neonatal pode, por vezes, parecer hostil e pouco amigvel,
inibindo os comportamentos espontneos e dificultando a ligao afetiva com seu beb.
importante lembrarmos que a intensidade da ligao afetiva reflete o grau de envolvimento dos pais com seu beb.
Por vezes, os pais de um beb internado tm a impresso de que eles no so importantes
para seu beb e de que nada podem fazer para ajudar em sua melhora, sobretudo quando
no foram orientados sobre a importncia dos cuidados maternos e paternos, o que pode
dificultar a formao ou o fortalecimento dos laos afetivos entre o beb e seus pais.
40
Seo 4
Famlias e Rede de Apoio
Predominncia de
cuidados da
Equipes de Sade
devido ao estado
do beb
Equipe de cuidados
tero
Materno
Pais
Cuidados parentais
em menor quantidade
Menor permanncia
no tero materno
Ausncia dos irmos,

avs, tios, primos,
outros familiares e dos
amigos na maioria dos casos
Figura 4 Nascimento PrTermo
Mdulo 2
Fonte: SAS/MS.
Fotgrafa: Clarice Bissani
Processo de formao da ligao afetiva entre o beb e

seus pais
Instituio: HUUFSC
A ligao afetiva entre os pais e um novo beb no acontece instantaneamente; ela deve
ser vista como um processo contnuo. Isso no significa que pais que, numa fase inicial,
apresentam dificuldades com seu beb, deixaro de formar laos afetivos com ele. Mas
41
Ministrio da Sade
eles podem se sentir inadequados, culpados, deprimidos ou ressentidos quando percebem

crticas por parte de profissionais que se ocupam deles, o que no ajudar em nada na
soluo de suas dificuldades e na formao da ligao afetiva.
Conceituando a ligao afetiva
Podemos considerar a ligao afetiva
com um relacionamento nico entre duas
pessoas, sendo ela especfica e duradoura
ao longo do tempo.
A caracterstica principal da ligao afetiva que pais e beb tendem a manterem prximos um do outro. Quando, por qualquer razo, eles se separam, cada um procurar o
outro a fim de reatar a aproximao fsica. O beb, a termo, a medida que se desenvolve,
pode seguir os pais com o olhar, chorar, aconchegarse contra o corpo dos pais ou agarrarse a estes, como forma de buscar proximidade. Sabemos, contudo, que para o beb
prtermo buscar a proximidade com seus pais muito mais difcil; logo, ele necessitar
da ajuda da equipe de sade para que isso ocorra.
Momentos significativos para a formao da ligao afetiva

Mdulo 2
Estudos mostram que existem momentos significativos para a formao dos laos afetivos. So eles:
Prhistria da ligao afetiva

A prhistria da ligao afetiva corresponde ao desejo de ter filhos e ao planejamento
da gravidez. Porm, no devemos fazer um julgamento precipitado quando achamos
que um beb no ser amado, simplesmente porque no foi devidamente planejado e
desejado, porque o desejo de ter filhos pode ser consciente ou inconsciente. Logo, um
beb que no foi programado ou inicialmente desejado poder desenvolver uma ligao
afetiva com seus pais e viceversa.
Alvorecer da ligao afetiva

O alvorecer ocorre durante a gestao. So sinais do alvorecer da ligao afetiva: confirmar a gravidez e aceitla, ter interesse em aprender sobre o futuro beb (como, por
exemplo, o ritmo e situaes nas quais ele se movimenta), ter sentimentos positivos aos
movimentos fetais.
importante lembrar que o estresse durante a gravidez (por exemplo, dificuldades conjugais) pode deixar a me com o sentimento de no ser amada, enquanto a morte de um
parente ou amigo prximo, um aborto ou perda anterior de um filho podem causar na
me o sentimento de desamparo, caso ela no tenha quem lhe d apoio.
Essas situaes podem ser causadoras de estresse, o qual, em alguns casos, pode retardar
a formao da ligao afetiva, bem como a preparao necessria chegada do beb.
42
Seo 4
Representaes maternas durante a gestao

Conceituando
representaes maternas
Por representaes maternas compreendese
todas as fantasias dos pais, desejos, medos
etc. Essas representaes podem ser
positivas ou no. importante lembrarmos
que os pais tambm tm representaes
sobre os seus bebs antes, durante, aps o
parto e ao longo da vida destes.
A gestao normalmente acompanhada por representaes maternas, mas tambm
paternas. medida que o beb cresce e se desenvolve no tero materno, as representaes
sobre ele passam por um desenvolvimento na mente de seus pais.
Em torno do quarto ms de gestao, comum que essas representaes sofram um salto
quanto riqueza e especificidade. Essa riqueza nas representaes sobre o beb pode ser
desencadeada, por exemplo, pela ecografia ou pelos movimentos fetais, momentos em
que a imagem do beb se torna mais concreta para os pais.
Mdulo 2
Estudos mostram que, entre o quarto e o stimo ms de gestao, existe um rpido aumento na riqueza das representaes sobre o futuro beb. As representaes atingem
um pico por volta do stimo ms. Aps esse perodo, tendem a diminuir e tornamse
progressivamente menos claras e menos delineadas, menos ricas e tambm menos especficas. como se os pais intuitivamente protegessem seu beb que est para chegar e a
si mesmos de uma possvel discordncia entre o beb real e o beb representado.
Os pais, entre o stimo e o nono ms de gestao, tendem a desfazer suas representaes
mais positivas de modo a evitar possveis desapontamentos, buscando ajustar o melhor
que podem suas representaes na tentativa de criar um espao mental para as futuras
representaes ligadas ao beb real.
Representaes maternas e nascimento prtermo

Como vimos por volta do stimo ms que as representaes maternas mais positivas
comeam a sofrer um decrscimo. O nascimento do beb prtermo pode ocorrer quando
as representaes maternas positivas se encontram ainda em um nvel muito elevado. Ou
seja, existe um tempo menor ou nenhum para os pais ajustarem as representaes
e, assim, criar um espao mental para as futuras representaes ligadas ao beb real.
Em muitos casos, como os pais no tiveram tempo para ajustar suas representaes ao
beb real, eles iro fazlo aps o nascimento de seu beb, e isso poder representar um
estresse adicional para eles.
A preocupao materna primria

A preocupao materna primria (WINNICOTT, 1999), permite s mes e tambm
os pais tornaremse capazes de se colocar no lugar do beb. Isso significa que as mes
43
Ministrio da Sade
desenvolvem uma capacidade incomum de se identificar com seus bebs. Essa identificao permite que elas possam responder s necessidades bsicas deles. A preocupao
materna primria iniciase geralmente durante a gestao, sofre um acrscimo e continua
aps o parto. Com o passar do tempo, as mes tendem a esquecer esse estado particular.
Trabalho de parto
O apoio emocional, contnuo, dado aos pais durante o trabalho de parto influencia de
modo positivo as interaes destes com o beb nas primeiras horas aps o nascimento.
Alm disso, esse apoio pode ajudar a diminuir a incidncia de cesarianas, bem como
outras complicaes do trabalho de parto, e contribuir para a autoestima dos pais.
Estresse pstraumtico e ligao afetiva
Fotgrafa : Geisy Lima
O estresse pstraumtico pode ser causado por um parto longo e muito difcil. Como
consequncia, a me pode rejeitar seu beb aps o nascimento ou culplo por seu sofrimento.
Mdulo 2
Instituio: IMIP
Em caso de nascimento prtermo, devemos estar mais atentos aos efeitos do estresse
pstraumtico com o objetivo de facilitar a formao e/ou o fortalecimento dos laos
afetivos.
44
Seo 4
Aps o nascimento
Com o fim abrupto de fuso com o beb, esse momento de transio marcado pelo luto
do beb imaginrio e adaptao ao beb real, em todo nascimento. Os pais, aos poucos
superam, o medo de ferir ou machucar o beb. Eles vo tambm buscar adaptarse s
exigncias normais causadas pela dependncia de seu beb.
Ver, tocar e cuidar do beb, contribui para a formao e fortalecimento dos laos afetivos.
Embora no seja to simples definir esse
relacionamento duradouro, tomamse
como indicadores da ligao afetiva
o olhar prolongado, o acariciar, o
aconchegar, o abraar, o beijar condutas
que mantm o contato e que geralmente
demonstram a existncia de afeto.
Mdulo 2
Fotgrafa: Geisy Lima
Nascimento prtermo e formao de laos afetivos
Instituio: IMIP
Com o nascimento de um beb prtermo, normalmente os pais no tm tempo para

ver, tocar e cuidar do beb. Nesse caso, o apoio recebido por parte da equipe de sade
fundamental para facilitar que os pais possam ver e tocar seu beb logo aps o nascimento, caso as condies de sade deste o permitam.
45
Ministrio da Sade
MacFarlane et al. citados por Klaus, Kennell e Klaus (2000) realizaram uma pesquisa
com 97 mes em Oxford com o objetivo de pesquisar sobre quando a me sentiu amor
por seu beb pela primeira vez. Os resultados por eles encontrados foram os seguintes:
Durante a gravidez: 41%.

No nascimento do beb: 24%.
Na primeira semana aps o parto: 27%.
Depois da primeira semana psnatal: 8%.
Estudos mostram que os sentimentos amorosos e nicos dos pais por seu beb iniciaram
ou aumentaram depois que eles puderam ter um momento tranquilo e privado junto a ele.
O contato inicial
Pais e beb possuem uma srie de recursos internos para, juntos, lidarem com os momentos iniciais. Logo, a principal tarefa dos cuidadores nesse momento permitir que
tais recursos naturais se desenvolvam e no interferir desnecessariamente.
Quando me e beb ficam juntos depois do nascimento, iniciase uma srie de eventos
sensoriais, hormonais, fisiolgicos, imunolgicos e comportamentais, muitos dos quais
contribuem positivamente para a ligao da me a seu beb, o que vai gradualmente
unindoos e contribuindo para o posterior desenvolvimento do relacionamento.
Mdulo 2
Sabemos que, para o nascimento antes do termo, esse contato inicial pode no ocorrer
logo aps ao nascimento. Logo, caber equipe de sade tentar proporcionar um contato
inicial em um ambiente acolhedor, com o objetivo de proporcionar um contato ntimo
dos pais com seu beb.
Me e pai prtermo
Inicialmente, a principal preocupao dos pais com a sobrevivncia de seu beb quando
ele nasce antes do termo. Caso existam sentimentos de culpa, eles aumentaro a ansiedade. Os pais temem que algo que tenham feito ou deixaram de fazer durante a gestao
seja a causa do nascimento antecipado de seu beb.
Estudos mostram que o nascimento de um beb prtermo normalmente representa
um momento de crise para a famlia, um perodo limitado de desequilbrio e/ou de
confuso, durante o qual os pais podem ficar temporariamente incapazes de responder
adequadamente. Porm, eles buscaro assumir o problema e desenvolver novos recursos,
fazendo uso de suas reservas internas e/ou da ajuda da equipe, famlia e rede de apoio
para voltar a um estado de equilbrio.
importante lembrar que, quando a me esteve por um longo perodo de repouso ou
internada, na tentativa de prolongar sua gestao o mximo possvel, os pais podem
sentirse aliviados por saberem que conseguiram levar a gestao adiante e que, assim,
contriburam para aumentar as chances de sobrevivncia de seu beb. Para eles, ento,
o nascimento do beb antes do termo pode, por vezes, representar uma vitria.
46
Seo 4
Passos em direo ligao afetiva em caso de nascimento prtermo

O relacionamento dos pais com seu beb prtermo apoiase nos relatrios
mdicolaboratoriais.
Os pais sentemse encorajados com o comportamento reflexo e automtico que
observam durante os cuidados mdicos e de enfermagem.
Os movimentos mais responsivos do beb so observados por eles. Por exemplo:
virarse na direo da voz de um profissional da equipe de sade.
Os pais tentam interagir com seu beb. Quando falam com o beb e este se vira
em direo a suas vozes, ou quando o acariciam, percebem que ele se acalma,
o que costuma deixlos felizes e capazes de interagir com ele.
O quinto e ltimo estgio aquele no qual os pais ousam pegar seu beb e
segurlo, alimentlo, etc. Eles comeam a ver que no o quebraro, que
podem confortlo.
Lembremos que esses passos nem sempre so to evidentes para quem os observa, e que
s vezes se sobrepem. Eles podem durar minutos, horas ou alguns dias, dependendo da
experincia vivida, do estado do beb, dos recursos internos dos pais, bem como do apoio
da equipe de sade. Mas quando apoiados, geralmente os pais se sentem encorajados a
tocar seu beb. importante no confundir apoio com presso para que os pais o toquem.
Mdulo 2
Certos eventos considerados como normais e previsveis para a equipe de sade

quando o beb est apresentando melhoras so, s vezes, causa de ansiedade e temor
para os pais, como, por exemplo, a reorganizao por parte do beb para respirar por
conta prpria, sua luta contra a sonda, o incio do aleitamento no seio, a sada do berrio
para a Unidade Canguru ou para o Alojamento Conjunto, a ida do beb para casa etc.
Perodo sensvel para a formao dos laos afetivos

Muitos estudos realizados sobre a formao dos laos afetivos so concordantes quanto
existncia de um perodo sensvel, o qual significativo para a experincia do apego.
No entanto, isso no quer dizer que todos os pais e todas as mes desenvolvam uma
ligao afetiva com seus bebs nos primeiros contatos. Devido s diversas influncias
ambientais que ocorrem nesse perodo, histria de vida de cada um, s experincias
pessoais, fazem com que pais e mes no reajam de forma padronizada e previsvel. As
diferenas individuais tambm influenciam suas reaes.
Quando os pais tm a oportunidade de estarem juntos com seu beb de forma privada na
primeira hora aps o parto e durante toda a permanncia no hospital, recebendo apoio
em relao aos cuidados do recmnascido, criase um ambiente propcio formao e
ao fortalecimento dos laos afetivos.
47
Ministrio da Sade
Como podemos contribuir para a formao de laos afetivos

duradouros?
Instituio: IMIP
Facilitando os contatos iniciais dos pais com seu beb

Mdulo 2
Se possvel, a me deve ver e tocar seu beb ainda na sala de parto, antes que ele seja
levado para a UTI Neonatal.
importante que ela seja informada sobre o local para onde seu beb ser levado,
sobre os cuidados que ele receber e sobre seu direito de ir vlo logo que ela se sinta
em condies.
Visitando a me
conveniente que algum da equipe de sade visite a me precocemente estabelecendo uma ponte entre ela e o filho. Esse encontro dever preparla para o primeiro
contato contato com o filho. Dever ser estabelecida uma comunicao valorizando
a escuta das apreenses maternas e falando sobre o ambiente e as condies de sade
do beb.
Acompanhando a me at a Unidade Neonatal no primeiro encontro com

seu beb
Durante este primeiro encontro, til que os pais tenham um profissional da equipe
de sade que est assistindo o seu beb a seu lado, dentro da UTI, para fornecerlhes
informaes sobre o beb e os equipamentos.
Lembrese de que, por vezes, os pais no so informados de que podem tocar seu
beb. Nesse caso, eles podem sentirse intimidados, confusos e no ousar toclo.
Por outro lado, devese evitar o oposto, ou seja, pressionlos para rapidamente tocarem e falarem com o beb. Brazelton (1992) considera que isso pode no contribuir
muito e que os pais estaro mais preparados se tiverem tempo e apoio para realizar
48
Seo 4
o trabalho de luto. A vulnerabilidade dos pais de bebs prtermo para se sentirem

responsveis por eventos negativos permanece tona.
Devese ter uma cadeira disponvel. Lembrese: a me pode sentirse tonta e no
comunicar o fato. Evitar demonstrar desagrado com as perguntas repetidas dos pais.
importante lembrar que eles esto passando por um momento de crise.
Facilitando a entrada dos pais na Unidade Neonatal

Pai e me no podem ser considerados visita na Unidade Neonatal. Seu acesso e
permanncia devem ser garantidos, sem restrio de horrios.
Tornando o ambiente da Unidade Neonatal acolhedor para os pais

A equipe deve oferecer apoio especialmente na fase mais precoce da internao, quando os pais sentemse assustados e inseguros diante do beb.
Apresentando o beb aos pais

O primeiro encontro um momento nico para os pais e para o beb. A equipe
deve evitar excesso de informaes e disponibilizarse para responder as dvidas e
questes levantadas pelos pais. importante ressaltar, no a doena, mas o beb com
suas potencialidades.
Mdulo 2
Permitindo que os pais participem dos cuidados dispensados ao beb
Os pais se sentem teis quando podem cuidar de seu beb ajudar na troca de fraldas,
na higiene, etc. Se o beb est sendo alimentado por sonda, por exemplo, podese
fixar um aviso na incubadora, como os apresentados em seguida:
Instituio: IMIP
49
Ministrio da Sade
Frases que podemos colocar como lembretes para a equipe
Por favor, se possvel, faa a minha prxima

alimentao coincidir com a visita de meus
pais, para que eu seja alimentado por eles.
Eu agradeo com um beijo carinhoso.
Quer me fazer feliz?
Tente coincidir minhas alimentaes com as
visitas de meus pais, sempre possvel; assim voc
poder sobre como eu devo ser alimentado, at
que eu possa mamar no seio da minha mame.
Eu agradeo.
Hoje eu estou contente porque vou receber meu
leite em contato pele a pele, com minha me,
sugando o seio, mesmo estando com sonda.
Meu beijo carinhoso para todos
que esto cuidando de mim.
Mdulo 2
Estas so algumas sugestes para quando o beb ainda est sendo alimentado por sonda
ou outro meio que no seja o seio materno. Voc poder criar outros avisos, mais adequados s condies e rotinas de sua Unidade.
Escutando atentamente o que os pais tm a dizer

importante que os pais possam falar e se sentir compreendidos com relao a suas
dvidas e medos, seus sentimentos, suas vivncias do perodo gestacional, trabalho
de parto, parto e psparto, bem como outras dificuldades que estejam enfrentando.
Iniciando a posio canguru assim que possvel

A posio canguru propicia o desenvolvimento de laos afetivos de modo mais natural, pois permite que os pais possam ter um contato pele a pele ntimo com o beb,
ajudandoos a se sentirem mais confiantes em si mesmos. A posio canguru diminui, tambm, o estresse do beb, evitando, assim, o aumento do nvel de cortisol e,
em consequncia disso, preservando o crebro do beb de possveis danos causados
pelo estresse.
50
Seo 5
Desenvolvimento e avaliao comportamental do recmnascidode baixo peso
Desenvolvimento e avaliao
comportamental do recmnascido
de baixo peso
Seo 5
Objetivos:
Conhecer dados relevantes obtidos a partir do acompanhamento dos re-
cmnascidos (RN) de baixo peso, propiciando uma reflexo sobre o ambiente

e o cuidar na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal.
Conhecer o meio ambiente uterino e suas influncias no desenvolvimento normal do feto.
Entender os processos que ocorrem no sistema nervoso central (SNC) do RN

prtermo, durante o perodo de internao na UTI Neonatal.
Entender o funcionamento dos subsistemas do desenvolvimento, de acordo

com a Teoria SncronoAtiva do Desenvolvimento.
Identificar os sinais de retraimento (estresse) e de aproximao que ocorrem

em cada um dos subsistemas.
Mdulo 2
Conhecer os estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial na

criana prtermo.
Conhecer as caractersticas dos bebs desorganizados e sua prevalncia nas

diferentes idades gestacionais.
Somente a partir dos anos 60, com o advento das Unidades de Tratamento Intensivo
Neonatal (UTIN) e com a diminuio da mortalidade neonatal, comearam a surgir
relatos de pesquisas sobre as competncias e capacidades do neonato. Iniciaramse os
estudos sobre os estados comportamentais (sono e viglia) e sua influncia no desempenho do beb, e foi feita a primeira sistematizao do exame neurolgico do RN a termo,
por Prechtl, em 1977. Logo depois, os aspectos comportamentais do neonato a termo
foram contemplados na avaliao desenvolvida por Brazelton e cols., em 1973, levando
em conta aspectos do funcionamento cortical e da interao com o cuidador. Com isto,
comease a demonstrar as capacidades e competncias do beb.
Essas capacidades e competncias so decorrentes do extenso desenvolvimento que ocorre no meio ambiente intrauterino, onde os estmulos so filtrados e fornecidos numa
sequncia adequada. Os trs ltimos meses de gestao correspondem a uma das fases
de maior velocidade de crescimento e especializao do crebro humano. Ao final da
gestao, com 40 semanas, o beb est com seu desenvolvimento pronto, capaz de demonstrar todo o funcionamento de seu sistema sensorial (tato, gustao, olfato, audio
e viso), de perceber e de reagir frente aos estmulos do meio. Pode tambm demonstrar
habituao, preferncias, memria, condicionamento e, inclusive, aprendizado.
51
Ministrio da Sade
Desenvolvimento fetal
Durante a gestao, o feto humano progressivamente desenvolve sua capacidade de se
mover de forma mais refinada, de perceber e reagir aos diferentes estmulos e de realizar
exploraes cada vez mais complexas no meio ambiente intrauterino. O meio ambiente
lquido, de alta densidade, permite uma grande e rica movimentao.
Nos ltimos meses de gravidez, com a diminuio do espao livre, o feto comea a ficar
mais confinado e diminui sua movimentao mais ampla. Comea, ento, a desenvolver
um tnus flexor, no sentido caudoceflico, atingindo seu pice no nascimento a termo.
No tero, o desenvolvimento sensorial segue uma sequncia estabelecida, comeando
pelo sistema ttil, seguido pelo vestibular, qumico (olfato e gustao) e auditivo e, por fim,
pelo sistema visual. Dessa forma, ao nascer, cada modalidade sensorial tem um histrico
de experincias bastante peculiar, com os sistemas de aparecimento mais precoce (tato,
por exemplo) acumulando mais vivncias do que os de aparecimento mais tardio (viso).
As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos circadianos da me, e coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previsvel.
So, portanto, adequadas ao seu desenvolvimento e esto em conformidade com a viso
atual, segundo a qual o feto interage ativamente com o meio. O efeito do meio ambiente
no desenvolvimento fetal pode ser avaliado pela demonstrao das diferentes capacidades fetais.
Mdulo 2
O sistema ttil o primeiro sistema sensorial a se desenvolver e tambm o que apresenta

maturao mais precoce. Ao nascer, o beb, mesmo prtermo, pode ser capaz de diferenciar o toque leve do profundo, apresenta reflexos cutneos mais pronunciados e
capaz, tambm, de algum grau de aprendizado frente aos estmulos cutneos.
O segundo sistema a se desenvolver o vestibular, que recebe muitos estmulos sensoriais durante o tempo em que o feto est dentro do tero. No RN a termo funciona com
progressiva integrao com o sistema visual durante o primeiro ano de vida.
O sistema olfativo est desenvolvido desde 29 a 32 semanas, podendo exibir respostas de
suco ou de acordar frente a odores agradveis e de fuga para odores aversivos. Possui,
tambm, discriminao olfativa para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfativo associativo nas primeiras 48 horas de vida. A deglutio est presente desde
a 12 semana intratero, permitindo com 30 semanas a percepo do flavour (sabor)
do lquido amnitico, o que, devido a semelhanas com o do leite materno, favorece sua
futura aceitao.
O quarto sistema a amadurecer em termos anatmicos e fisiolgicos o auditivo.
Enquanto est dentro do tero, o feto exposto a um rudo basal de 28 dB (sons vasculares e rudos digestivos) ao qual se superpem (em +25 dB) os batimentos cardacos
e a voz materna. Ele encontrase bem protegido dos rudos externos, uma vez que a
parede uterina e o lquido amnitico reduzem em at 35 dB os sons intensos (> 500
Hz), e a audio, apenas pela via ssea, acarreta uma diminuio adicional de 30 dB. O
feto apresenta respostas de piscar ou de susto a partir de 25 a 28 semanas, e respostas
de ateno e alerta (de forma consistente) a partir de 32 a 34 semanas. Com 35 semanas
52
Seo 5
de gestao, consegue discriminar slabas simples como BI e BA, e prximo ao termo

discrimina sons silbicos como BABI e BIBA. O ambiente sonoro do tero permite o
desenvolvimento de algumas capacidades do neonato a termo tais como preferncia por
msicas escutadas frequentemente durante a gestao e pela voz materna em relao a
outras vozes femininas.
Mdulo 2
O sistema visual o ltimo sistema a se desenvolver, o que ocorre em duas fases. Na

primeira, que se estende da 22 a 40 semana, no existe dependncia do estmulo visual,
mas pode ocorrer interferncia negativa dos estmulos do meio. Promove o refinamento
da distribuio topogrfica das conexes das clulas ganglionares da retina ncleo
geniculado lateral crtex visual, manuteno das colunas de dominncia j existentes
e criao de novas colunas de dominncia ocular e de direcionamento no crtex visual.
Com o nascimento, entre 38 e 40 semanas, o sistema visual ativado pela luz, iniciando
assim a segunda etapa, a qual requer experincias visuais para continuar seu desenvolvimento. So, ento, criadas as colunas direcionais necessrias para a percepo de linhas,
padres, movimentos e percepo de cores. Com 26 a 30 semanas, j podem ser obtidos
potenciais evocados visuais (ainda imaturos), indicando, assim, percepo cortical da
luz. Dentro do tero, o feto fica exposto a pouca iluminao (apenas 2% da luz ambiente
penetra no tero), predominantemente no comprimento de onda do vermelho, com
variao dia/noite. O neonato prtermo, a partir de 30 semanas, fecha os olhos frente
luz forte e, com menor nvel de iluminao, consegue abrir os olhos focalizando objetos
de forma breve. Com 34 semanas, j segue uma bola de l vermelha e com 37 semanas
gira os olhos em busca de uma luz suave.
Habituao o fenmeno de diminuio de respostas sucessivas frente a um estmulo que
seja idntico e repetitivo. Envolve algum grau de memria e funciona como um filtro
pelo qual o organismo elimina respostas suprfluas ou redundantes ante aos estmulos
biologicamente irrelevantes. Com 22 a 23 semanas, j est presente para estmulos auditivos, e, prximo ao termo, existe habituao para os estmulos visuais. Estudos mostram que, a partir de 32 semanas de idade gestacional, j possvel o condicionamento
e pequenas aprendizagens por parte do beb. No ltimo trimestre, j existem ritmos
circadianos dos movimentos corporais, respiratrios e frequncia cardaca, impostos
pelo meio ambiente uterino.
Possveis funes das experincias fetais

Os sistemas sensoriais comeam a funcionar antes que suas estruturas apresentem maturao completa; seguem uma sequncia especfica de desenvolvimento sensorial, existindo uma influncia bidirecional entre estrutura e funo. As experincias do beb no
meio ambiente protegido do tero tm um papel importante na manuteno, facilitao
e induo do desenvolvimento neural.
O desenvolvimento neural intrauterino bastante sensvel s qualidades do estmulo tais
como o momento, a quantidade, a intensidade e o tipo de estmulo. O tero, por suas
caractersticas de filtro contribui de forma decisiva para um desenvolvimento enceflico
harmonioso ao limitar o funcionamento sensorial. Fornece uma estrutura confivel para
o desenvolvimento sequenciado dos sistemas sensoriais, pois minimiza quantidade e/
53
Ministrio da Sade
ou complexidade da experincia sensorial. Uma vez que o desenvolvimento sensorial

intimamente interligado estimulao apresentada a uma modalidade sensorial, pode
influenciar a resposta perceptiva tanto nesta modalidade quanto em outra.
Segundo Lickliter (2000), as alteraes nas experincias sensoriais percebidas pelos bebs prtermo numa UTI Neonatal tpica (por exemplo: experincias visuais precoces,
aumento na estimulao sensorial multimodal e reduo nas experincias vestibulares)
podem influenciar seu padro subsequente de desenvolvimento perceptivo e tambm
o desenvolvimento cerebral. Podem acarretar prejuzo no desenvolvimento perceptivo,
na integrao das informaes intersensoriais, na memria, no aprendizado, bem como
na sensibilidade estimulao social.
Desenvolvimento do SNC no feto

Durante o perodo em que o RN prtermo passa na UTI Neonatal, ocorre um grande
crescimento cerebral, conforme mostra a Figura 1 (os desenhos esto em escala proporcional). Esse crescimento se d principalmente pela multiplicao de clulas gliais e
pelo estabelecimento de inmeras conexes neurais, uma vez que, com 20 semanas, j
ocorreu a maior parte do processo de proliferao e migrao neuronal, e a maioria dos
neurnios j se encontra em seu local definitivo no crtex cerebral.
Mdulo 2
Figura 5 Desenvolvimento enceflico no feto
Fonte: Cowan, 1979.
54
Seo 5
Todo esse desenvolvimento controlado pela interao entre os genes e o meio ambiente.
Devido ao nmero limitado de genes (cerca de 30.000), fica difcil o controle da organizao de mais de 100 bilhes de neurnios e de trilhes de sinapses, sem a participao
de um meio ambiente adequado. Interaes com o meio ambiente intrauterino (fatores
provenientes da me, placenta e lquido amnitico) e com o meio ambiente psnatal
servem como fatores crticos na modulao da expresso gentica por meio da interao
com neurotransmissores, fatores trficos, hormnios ou com a matriz extracelular.
Fases do desenvolvimento cerebral

Proliferao Neuronal:
Comea entre 2 e 4 meses de gestao e aps o quarto ms ocorre primariamente no
cerebelo. Est quase completa at a 24 semana.
Multiplicao Glial:
Aps o 5 ms tem incio a multiplicao glial, que um dos principais componentes
do crescimento cerebral. Origina clulas gliais radiais que servem de guias para a
migrao neuronal.
Migrao Neuronal:
Mdulo 2
Milhes de clulas das zonas ventriculares e subventriculares migram para seu local
definitivo no SNC, com pico entre o 3 e o 5 ms de gestao, de tal forma que com
20 semanas de gestao o crtex cerebral j est quase completo no que se refere a
sua populao de neurnios.
Organizao:
Ocorre o pico a partir de 6 meses de gestao, prolongandose por at vrios anos.
Estabelece a maior parte dos elaborados circuitos do crebro humano, preparando
para seu desenvolvimento final, que a mielinizao. um perodo crtico para o
desenvolvimento enceflico.
Caractersticas do processo de organizao

Desenvolvimento sinptico
Durante o desenvolvimento, sob o controle gentico, ocorrem ondas sucessivas de
superproduo, de forma aleatria, de sinapses lbeis, incluindo conexes reduntantes. Ocorre o aparecimento de grande nmero e variedade de espinhas dendrticas
(pequenas estruturas em forma de vescula) que aumentam em quantidade com a
progresso da idade gestacional, sendo o local de contato sinptico. Seguese um perodo de estabilizao de sinapses que tenham funcionalidade e eliminao daquelas
que sejam reduntantes ou sem funo. Esse perodo altamente influenciado pelos
estmulos e experincias do meio ambiente. Sua taxa mxima de desenvolvimento
ocorre entre 20 e 28 semanas de idade gestacional, estando completo seis meses aps
o termo.
55
Ministrio da Sade
Diferenciao dendrtica e axonal

Quando os neurnios chegam a seu destino final, comeam a produzir axnios e
dendritos que permitem conexes das estruturas enceflicas. Esse fenmeno ocorre
principalmente na segunda metade da gestao e continua no perodo psnatal,
sob o controle gentico e de fatores ambientais, atuando durante a gravidez e na vida
psnatal, levando manuteno de algumas conexes e eliminao de outras que
se mostram aberrantes ou reduntantes.
Morte celular e poda dos processos neuronais

Entre 15 e 50% dos neurnios, dependendo da rea enceflica, so eliminados por
um processo fisiolgico conhecido como morte celular programada ou apoptose.
Cerca de 70% dos neurnios que esto destinados a morrer o faro entre a 28 e a 41
semana de gestao. um mecanismo complexo onde um dos fatores crticos para
a sobrevivncia neuronal a atividade eltrica. Ajusta o tamanho de cada populao
neuronal ao tamanho ou s necessidades funcionais de seu campo de projeo e inclui
a remoo seletiva de ramificaes axonais terminais e suas sinapses.
Proliferao dos astrcitos
Mdulo 2
Os astrcitos se originam das clulas gliais radiais e de pequenos precursores astrocticos produzidos na matrix germinal. Sua proliferao ocorre entre a 24 e a 32
semana de gestao, com pico ao redor de 26 semanas. Tem papel na estimulao do
crescimento neurtico, no direcionamento dos axnios, na produo de componentes
da matriz extracelular e na produo de fatores trficos, dentre outros. A deficincia
de VIP (vasoactive intestinal peptide), neurotransmissor com propriedades trficas no
feto, que se especula ocorrer no beb prtermo, pode levar reduo na densidade
dos astrcitos no neocrtex, resultando em aumento na apoptose e de alteraes nas
estruturas sinpticas.
Mielinizao
A mielinizao das bainhas dos nervos propicia uma acelerao na velocidade de
conduo do impulso nervoso. um fenmeno que tem incio no final da gestao e
se prolonga aps o nascimento. Existem vrios exemplos de dissociao entre o grau
de mielinizao e a maturao de uma dada funo. A mielina produzida pelos oligodendrcitos, sendo alguns tipos altamente vulnerveis ao estresse oxidativo, cascata
excitotxica e insultos hipxicoisqumicos durante o perodo de prmielinizao
(ao redor de 32 semanas de gestao).
O que muda quando o beb prtermo vai para a UTI?

O nascimento antes do termo priva o beb do meio ambiente aqutico (sem ao da
gravidade, facilitando seu movimento), sob estimulao vestibular (pela movimentao
materna), com conteno oferecida pelas paredes uterinas e pela placenta e com estmulos visuais e auditivos bastante filtrados. Alm disso, o beb passa a ser responsvel
pelo funcionamento do seu subsistema autnomo, funo que antes era exercida em
grande parte pela placenta. Com isto, surge um grande descompasso entre o que era
evolutivamente esperado (estmulos uterinos) e o ambiente da UTI Neonatal, associado
56
Seo 5
a uma grande falta de energia para o funcionamento dos demais subsistemas (motor,
estados comportamentais, ateno/interao e regulador).
Dentro da incubadora, o beb tenta sempre a busca de um limite, engajandose numa
ao voltada para maximizar o contato com superfcies firmes. Esta busca tem aspectos
de intencionalidade e, com o encontro de uma superfcie de apoio, o beb se orienta no
espao, diminui sua movimentao e fica disponvel para buscar outros estmulos. Isso
implica em gasto de energia, pois o RN prtermo s vai parar de se mover quando encontrar um limite. Quando diminui sua movimentao, pode realizar exploraes com
as mos; inicialmente o toque feito com movimentos pouco organizados, e o contato
dse ao acaso. Com o desenvolvimento, comea a ocorrer um encadeamento de comportamentos, com aproximao mais lenta e modulada, juntamente com a preparao da
mo para o contato. Por fim, essa explorao tornase mais complexa, tomando aspectos
de comunicao.
Mdulo 2
O padro de manuseio do beb tradicionalmente utilizado na UTI Neonatal, voltado para

salvar a vida do neonato, fornece experincias bastante diversas daquelas experimentadas
dentro do tero: o contato frequente, sendo metade deles considerados alta ou moderadamente intrusivos; raramente so deixados quietos por mais de uma hora, durante
o dia ou noite; o toque ou manuseio baseado na programao e na convenincia da
equipe da UTI, no levando em considerao o estado e as pistas fisiolgicas e/ou comportamentais do beb, e geralmente so mnimas as interaes afetuosas, para acalmar,
diminuir o alerta ou mesmo falar com o beb. Esse manuseio nas crianas prtermo mais
frgeis pode originar respostas de estresse comportamental (reflexo de susto, aumento
da movimentao, agitao e/ou choro) bem como respostas fisiolgicas (alterao de
presso arterial, hipoxemia, alterao na frequncia cardaca e respiratria e nas respostas neuroendcrinas). At o toque interacional (carcias) pode ser estressante em RN
prtermo de 26 a 30 semanas de idade gestacional (pela sua extrema imaturidade) e em
alguns bebs com mais de 32 semanas, devido ao aprendizado aversivo relacionado com
os repetidos toques invasivos durante a internao na UTI Neonatal.
O beb recebe poucos estmulos vestibulares e sua funo pode ser afetada pelo uso de
antibiticos aminoglicosdeos (gentamicina e amicacina). Alguns bebs podem apresentar no apenas anormalidades na testagem vestibular como atraso no desenvolvimento
do controle de cabea. Alm disto, nos cuidados intensivos neonatais, ele no tem mais a
proteo uterina e passa a escutar por via area, ficando exposto a nveis de rudo bastante
elevados, muito acima do limite recomendado, de 55dB. A intensidade de, em mdia,
77,4dB e os picos de rudo podem chegar a 85,8dB durante admisso de novos bebs,
emergncias, rounds e passagem de planto. Nesse ambiente ruidoso podem ocorrer
alteraes fisiolgicas e/ou comportamentais tais como: diminuio da saturao de O2;
aumento da frequncia cardaca, da frequncia respiratria e da presso intracraniana;
susto, choro; dor; e dificuldade na manuteno do sono profundo. Pode ocorrer tambm:
reduo das habilidades perceptivas auditivas devido ao mascaramento de sons da voz
humana; dificuldades na percepo figura/fundo; e limitao nas experincias auditivas
contingentes.
57
Ministrio da Sade
O RN prtermo apresenta caractersticas de anatomia ocular que fazem com que uma
maior quantidade de luz atinja a sua retina. Portanto, tem uma resposta diferenciada da
do adulto em relao aos nveis elevados de iluminao, habitualmente encontrados na
UTI Neonatal. A primeira fase do desenvolvimento visual (desenvolvimento das colunas
de dominncia ocular) pode ser negativamente afetada por estmulos competitivos, fortes
e contnuos, tais como luz forte, rudo intenso, dor, movimentos no usuais e interrupo
no sono leve. A luz constante pode atrasar a manifestao dos ritmos circadianos endgenos, o que leva privao de sono ou interfere na consolidao normal do sono em RN
prtermo que demoram mais tempo para se ajustar ao ciclo dia/noite e dormem mais at
completarem 37 semanas. O aumento abrupto da luz est significativamente associado
diminuio da saturao de O2 em bebs em assistncia respiratria. A fototerapia pode
causar letargia e/ou irritabilidade e dificuldade alimentar. Essas alteraes podem se
manter por alguns dias aps a retirada da fototerapia. Quando o beb j est mais estvel
e disponvel para interao, a luz forte evita que abra seus olhos e inspecione o ambiente.
Teoria SncronoAtiva do Desenvolvimento
Mdulo 2
De acordo com esta teoria, desenvolvida por Als (1982), os comportamentos do beb
so analisados de acordo com cinco subsistemas. A teoria chamada de sncronoativa
porque durante cada estgio do desenvolvimento os subsistemas se desenvolvem independentemente e, ao mesmo tempo, interagem continuamente um com o outro e com o
meio ambiente. O processo do desenvolvimento descrito como uma srie de crculos
concntricos, iniciando pelo subsistema autnomo e terminando pelo de ateno e interao, com cada um dos subsistemas continuamente promovendo retroalimentao
para os demais.
Figura 6 Interligao dos subsistemas

Fonte: Als et al., 1979.
58
Seo 5
Subsistema autnomo (ou fisiolgico)

o primeiro a aparecer durante a vida fetal e compreende as funes neurovegetativas
(funes vitais). o que recebe a maior ateno por parte da equipe de sade, por ser vital
para assegurar a sobrevivncia do beb. Diversos parmetros podem ser observados no
RN, independente da idade gestacional, como: respirao, saturao de oxignio, ritmo
cardaco, cor e aspecto da pele, bem como sinais viscerais como soluos, salivao, regurgitao e movimentos peristlticos. Nesse subsistema, alguns comportamentos podem
refletir a estabilidade do beb, como respirao calma, pulso regular, colorao cutnea
rosada estvel e sem alteraes viscerais, demonstrando que seu subsistema autnomo
est, no momento, sendo capaz de gerir seus estmulos internos e externos. Sempre que
esse equilbrio for afetado por demandas, neste sistema ou nos demais, podero surgir
sinais de estresse e estafa no beb, variando de uma leve alterao de cor, passando por
pausas respiratrias e at mesmo apneia.
Subsistema motor
Mdulo 2
Compreende o tnus muscular, a postura e os movimentos voluntrios e involuntrios.

Comportamentos que refletem estabilidade desse subsistema incluem postura harmoniosa (com equilbrio entre flexo e extenso e ausncia de hipo ou hipertonia) e movimentos
sincrnicos e harmoniosos dos membros. Tambm so observados uso de estratgias
motoras eficazes, como segurar as prprias mos, agarrar objetos, levar a mo boca ou
face, sugar o dedo ou realizar movimentos bucais solicitando suco. Por outro lado,
comportamentos evidenciando estresse incluem flacidez motora no patolgica (envolvendo perda temporria de tnus em qualquer parte do corpo) e perodos de hipertonicidade motora no patolgica, isto , o tnus normal, mas aumenta devido ao estresse
ou atividade desordenada de membros, contorcimento ou arqueamento do tronco.
Subsistema de estados comportamentais

compreende os estados de conscincia que vo do sono profundo ao choro. Podem ser
observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade, transies e estado
dominante. Os estados comportamentais so seis, segundo Brazelton e Nugent (1995):
Estado 1 Sono profundo

Este estado se caracteriza por olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular,
quase sem nenhuma atividade motora, com pequenos sobressaltos eventuais separados
por longos intervalos.
O sono profundo parece ser necessrio para o desenvolvimento enceflico. restaurador
e anablico, diminui a temperatura corporal, necessitando de um menor consumo de
oxignio, com menor estresse (menor atividade do eixo hipotlamohipfiseadrenal).
Algumas memrias so armazenadas e algumas formas de aprendizagem s ocorrem
neste estado, sendo necessrio para a emergncia das capacidades de ateno e interao.
o estado que mais se assemelha ao intrauterino, aumentando com a maturao, e o mais
afetado (menor durao e frequentes interrupes) pelos estmulos da UTI Neonatal,
mas pode ser aumentado com estimulao vestibular e cinestsica.
59
Fotgrafa: Suzane Menezes
Ministrio da Sade
Instituio: HMFM-SMS/RJ
Estado 2 Sono leve

Neste estado os olhos permanecem fechados, mas com eventuais movimentos. A respirao irregular e mais rpida. O beb faz caretas, sorri, apresenta movimentos bucais e
de suco e movimentos corporais que vo de pequenas contraes a breves acessos de
contoro e espreguiamento.
Mdulo 2
Durante o sono leve ocorre aumento da sntese de protena nas clulas cerebrais e reestruturao das sinapses. A informao ativamente processada e armazenada na memria, sendo o estado onde ocorre a maior parte do aprendizado e memria. Este estado
diminui com a maturao.
Quando o beb adormece, a fase inicial a do sono leve, que dura cerca de 30 minutos, at
atingir o sono profundo, que dura em torno de 20 minutos (menor nos beb prtermo,
diretamente proporcional idade gestacional). Um ciclo completo de sono leva de 55 a
90 minutos.
Estado 3 Sonolncia
Neste estado os olhos abremse e fechamse, eventualmente ficam mais abertos, mas com
aparncia entorpecida. Ocasionalmente podem ocorrer movimentos suaves de braos
e pernas.
Estado 4 Alerta
Neste estado o corpo e a face do beb esto relativamente inativos, com os olhos de
aparncia brilhante e a respirao regular. Os estmulos visuais e auditivos originam
respostas com facilidade. o estado que mais favorece a interao.
Estado 5 Alerta com atividade

Neste estado os olhos ainda esto abertos, mas com maior atividade corporal, que pode
ser por manifestao de desagrado do beb. Neste estado, o beb pode choramingar.
60
Seo 5
Estado 6 Choro
Neste estado o choro forte, com manisfestao de grande desconforto. A intensidade
do choro est diretamente relacionada com a frequncia cardaca, maior consumo de
energia, diminuio na saturao de oxignio no sangue e no crebro e aumento na
produo de cortisol.
Ateno e interao
Implicam na capacidade de o beb permanecer no estado de alerta, apreender as informaes do meio e se comunicar, usando, por exemplo, o olhar e o sorriso. Este subsistema
comea a surgir por volta de 25 a 28 semanas de idade gestacional e geralmente s est
bem desenvolvido ao redor de 40 semanas de idade psconcepcional. Sua estabilidade
pode ser evidenciada por alguns comportamentos, como olhar vivo, com capacidade de
se fixar por um perodo curto de tempo, expresso de ateno associada a movimento
de boca, como se quisesse falar, durante momentos de interao social. Em situao de
estresse e fadiga, o beb pode apresentar comportamentos de virar a cabea para o lado
oposto ao estmulo, cobrir o rosto com as mos e at usar o sono como refgio.
Regulador
Mdulo 2
Engloba as estratgias que o beb utiliza para manter ou retornar a uma integrao
equilibrada, relativamente estvel e relaxada dos subsistemas. Pode tambm envolver o
tipo e a quantidade de facilitao que o beb necessita receber do meio.
Cada subsistema pode tanto fortalecer quanto sobrecarregar a estabilidade dos demais,
dependendo do seu nvel de suporte e grau de integridade. Por exemplo, um beb que
est tentando atingir ou manter um funcionamento cardaco e respiratrio adequados
pode ter pouca energia para ficar alerta. Da mesma forma, o beb que usa sua energia
para atingir um estado de alerta e de interao pode fazlo custa de outros subsistemas, levando instabilidade fisiolgica e/ou diminuio do tnus muscular, bem como
desorganizao dentro do subsistema de estado.
Como seria a distribuio de energia para o funcionamento do neonato? imagine
que tenha somente cinco pilhas para distribuir.
Quadro 1 Distribuio de energia para o funcionamento do Neonato
RN a termo
+
+
+
+
+
Subsistema
autonmico
motor
de estados comportamentais
de ateno/interao
regulador
Prtermo
+++
++
0
0
0
Fonte: SAS/MS.
Os cinco subsistemas no beb a termo funcionam de uma forma harmoniosa, pois,

geralmente ele j atingiu bom controle autonmico, motor e de regulao de estados,
podendo distribuir a energia uniformemente para o funcionamento de todos os subsistemas ao mesmo tempo. Isso possibilita uma boa habilidade de interagir socialmente
com seu meio.
61
Ministrio da Sade
J no RN prtermo, cuidado em uma UTI Neonatal tradicional, a energia disponvel

est distribuda de uma forma diferente. As demandas para o funcionamento adequado
do sistema autnomo so enormes seguidas pelas do sistema motor, sobrando muito
pouca para os demais funcionarem. No entanto, no beb prtermo a energia no se
mantm o tempo todo atendendo as necessidades destes dois subsistemas. Isso acontece
pelo baixo limiar para responder a qualquer estmulo do meio. Sendo assim, frente a um
estmulo qualquer (rudo, por exemplo) o beb poder responder, na maioria das vezes,
sem conseguir se desligar, custa da energia que estava sendo necessria ao funcionamento adequado do subsistema autnomo e/ou motor. Isso acarretar desorganizao
do sistema, que poder ser expressa por taquicardia, apneia, hipotonia e at por um
estado de hiperalerta ou de completa exausto. Por outro lado, os esforos para diminuir
a demanda de um subsistema podem influenciar positivamente nos demais. O gasto de
energia do subsistema motor no beb prtermo pode ser significativamente diminudo
pela utilizao de uma conteno adequada, que possibilite mnima movimentao e
maior tranquilidade, traduzindose em melhor homeostase.
A palavra chave passa a ser organizao do beb, que reflete sua habilidade em estabelecer
um nvel de funcionamento integrado entre os sistemas fisiolgicos e comportamentais. A
habilidade de esses subsistemas trabalharem em harmonia afeta a sobrevivncia do beb e
permeia todas as interaes que ele executa com o meio, afetando diretamente seu crebro.
Mdulo 2
O beb d sinais e comunica sua prontido para se orientar ou evitar os estmulos,

procurando mantlos dentro de sua capacidade de processamento. Como regra geral,
extenso e comportamentos difusos refletem estresse e, por outro lado, flexo e comportamentos bem modulados demonstram competncia autorregulatria. De acordo com esta
abordagem, o organismo vai se defender contra qualquer estimulao em um momento
inadequado e de complexidade ou intensidade inapropriadas para o momento. O beb
poder apresentar diversos sinais considerados como de estresse e de baixo limiar de
reatividade, que podem ser evidenciados em cada um dos subsistemas.
Quadro 2 Sinais de estresse autonmico
Flutuaes de cor:
Palidez;
Moteamento (alternncia de reas claras e escuras na pele, como um mrmore);
Cianose perioral;
Pletora (vermelhido);
Colorao mais escura.
Alteraes cardiorrespiratrias*:
Bradicardia;
Respirao irregular;
Apneia;
Aumento ou diminuio na frequncia respiratria.
Movimentos peristlticos.
Aumento no resduo gstrico.
Vmitos, engasgos, salivao, soluos, respirao ofegante, tremores, susto, espirros,
bocejos, suspiros.
Fonte: SAS/MS.
* Podem ser imediatas ou surgir at 5 minutos aps a exposio ao evento hiperestimulante.
62
Seo 5
Quadro 3 Sinais de estresse motor

Flacidez motora (turningout = desligamento):
Flacidez de tronco;
Flacidez de extremidades;
Flacidez facial (olhar pasmo ou com boca aberta).
Hipertonia motora:
Com hiperextenso de pernas: sentar no ar, abraar as pernas;
Com hiperextenso de braos: asa de avio, saudao;
Hiperextenso de tronco: arqueamento, opisttono;
Afastamento de dedos;
Caretas;
Extenso de lngua;
Posio de guardaalta dos braos;
Com hiperflexo de tronco e extremidades: postura fetal, mos cerradas.
Atividade frentica, difusa ou com movimentos de toro.
Frequentes movimentos de estremecimento.
Fonte: SAS/MS.
Quadro 4 Sinais de estresse no controle de estado e na ateno
Mdulo 2
Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais bruscos.

Olhos errantes, movimentos oculares vagos.
Choro extenuado, inquietao.
Choro silencioso.
Olhar fixo.
Desvio ativo do olhar, de forma frequente.
Alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta.
Olhos vidrados, alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com sonolncia.
Oscilaes rpidas de estado, necessidade de muitos estmulos para acordar.
Irritabilidade, acordar prolongado e difuso.
Choro.
Frenesi e inconsolabilidade.
Dificuldade para dormir, inquietude.
Fonte: SAS/MS.
Os sinais de estresse indicam a necessidade de uma pausa, at que o prprio beb d um

sinal para continuar a interao ou o procedimento, ou instituir manobras de organizao
(observando as respostas do beb frente s mesmas) ou at mesmo suspender a interao/
procedimento, caso o beb no responda adequadamente s duas manobras anteriores e
continue a apresentar sinais de estresse. Dessa forma, podemos evitar que o beb atinja
o estado de hiperalerta, com olhos bem abertos, certo olhar de pnico e uma fixao
em relao ao estmulo, difcil de ser quebrada. Esse estado relativamente comum no
beb prtermo e significa que ele no consegue mais se desligar do estmulo, mesmo
demonstrando sinais de desorganizao e falta de energia. Por outro lado, sempre que
a estimulao for adequada, o beb ir buscla e manter sua ateno enquanto estiver
com um bom nvel de equilbrio dos subsistemas. Durante esse tempo, poder emitir
diversos sinais (comportamentos de aproximao) nos diferentes subsistemas.
63
Ministrio da Sade
Quadro 5 Subsistemas
Subsistema autnomo
Frequncia cardaca regular.

Frequncia respiratria regular.
Boa oxigenao.
Cor de pele estvel.
Funes digestivas estveis.
Ocasionais sustos ou estremecimentos.
Subsistema motor
Mantm tnus muscular.

Atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco; aconchegase /aninhase no
seio; abraa com os ps/mos o corpo da me.
Leva/mantm a mo na face ou na boca.

Sorri. Faz movimentos bucais, lambe (laps) leite como um gato.
Busca suco. Preenso. Segura um dedo da mo, seio, etc.
Amoldase ao tronco da me.
Apresenta movimentos suaves e coordenados.
Subsistema de estados
Mdulo 2
Perodos estveis de sono/viglia.

Estados facilmente discernveis.
Olhar interessado para a me, bem focalizado.
Sono profundo.
Suave transio de estados: acorda de forma calma, adormece facilmente.
Acalmase com facilidade.
Desligase dos estmulos com facilidade.
Subsistema de ateno/interao
Dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos.

Eleva sobrancelhas. Franze a testa.
Franze os lbios (ooh).
Movimentos de fala: imita expresses faciais (coo).
Fonte: Als, 1986.
Estgios do desenvolvimento comportamental neurossocial

De uma forma didtica, possvel descrever a evoluo do comportamento dos bebs
prtermo, e consequente interao dos subsistemas, de acordo com trs estgios do
desenvolvimento, segundo Gorski, Huntington, Lemkoming et al. (1990):
Menos de 32 semanas
um perodo de reorganizao fisiolgica, no qual os bebs geralmente no suportam

muita estimulao. Rapidamente se tornam fatigados e desorganizados (comportamentos e fisiologia) e uma vez estimulados, no conseguem facilmente inibir suas
aes e continuam a responder, mesmo exaustos. Podem apresentar sinais de estresse,
inclusive apneia.
64
Seo 5
34 35 semanas
Comeo da responsividade comportamental organizada. Atingem uma capacidade

mnima de manter a homeostase: comeam a responder prontamente e ocasionalmente buscam a interao social.
36 40 semanas
Perodo de reciprocidade ativa com o meio social.

importante ressaltar que podem haver discrepncias entre a idade gestacional do
beb e os comportamentos neurossociais aqui descritos. Isso pode ocorrer devido a
problemas clnicos, peculiaridades de cada beb e at mesmo pelo efeito do ambiente
de cada UTI Neonatal.
Apatia protetora
Mdulo 2
O beb prtermo pode escolher ficar inativo, irresponsivo, aptico e em estado

de sono ou sonolncia em determinados momentos ou por perodos mais prolongados. Tratase de uma forma de manter a homeostase e permite a conservao de
energia para o crescimento. Esse comportamento recebe o nome de apatia protetora
(TRONICK; SCANLON, K.; SCANLON, J., 1990) e pode funcionar como uma proteo temporria do SNC em desenvolvimento. O cuidador deve, sempre que possvel,
respeitar esses perodos aguardando que o beb fornea um sinal indicando quando
est disponvel para a interao. Em muitos casos, o beb pode estar sinalizando que
no quer interagir naquele momento.
Repercusses no desenvolvimento do SNC

O nascimento prtermo altera as experincias evolutivamente esperadas e impe experincias diversas que podem levar a alteraes no SNC por acontecerem num perodo
de grande evoluo cerebral. O beb prtermo enfrenta, alm de problemas clnicos
durante sua estadia na UTI Neonatal, experincias estressantes ou dolorosas que podem
contribuir para alteraes no sistema nervoso central em desenvolvimento. O exemplo
mais visvel a hemorragia intraventricular ou a leucomalcia periventricular, que podem ser parcialmente relacionadas a episdios de dor que alteram o fluxo e o volume
sanguneo cerebral, com provvel aumento na presso intracraniana.
Frente s discrepncias do ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal em relao ao
esperado evolutivamente dentro do tero, observase no SNC alteraes mais discretas
e mais disseminadas, que comearam a ser descritas recentemente (ANAND; SCALZO,
2000; BHUTTA; ANAND, 2002) podendo estar correlacionadas com alteraes no neurodesenvolvimento e no funcionamento social e emocional. As alteraes no sistema
visual servem como exemplo. o ltimo sistema sensorial a amadurecer, depende em
parte dos estmulos do meio e apresenta maior nmero de conexes com a progresso da
idade gestacional. Este desenvolvimento refletese numa maior organizao do potencial
visual evocado (registrado na parte superior da figura 7).
65
Ministrio da Sade
Figura 7 Desenvolvimento do crtex visual humano

Fonte: Fanaroff, 1979.
Mdulo 2
Algumas especulaes podem ser feitas em relao aos possveis mecanismos envolvidos na gnese dessas alteraes. O sistema nervoso do beb prtermo encontrase no
perodo de organizao neuronal com rpido crescimento e diferenciao enceflica. A
atividade sinptica nesse perodo estimula a maturao e a estabilizao de populaes
especficas de sinapses, enquanto a inatividade acarreta a solubilizao das mesmas com
a apoptose (morte programada) dos neurnios. um perodo onde a plasticidade est
muito aumentada, maximizando, assim, a influncia do meio ambiente no desenvolvimento cerebral e nos comportamentos dele derivados. Alm disso, existem evidncias
que os neurnios imaturos tenham maior vulnerabilidade a alteraes degenerativas e
que a dor repetida e/ou outros elementos do meio ambiente da UTI possam causar um
impacto significativo na sobrevivncia neuronal e nos padres das conexes estabelecidas.
J se pode relacionar a dor prolongada a uma excitao aumentada das vias dolorosas
aferentes centrais com ativao excessiva de receptores e neurotransmissores relacionados
ao NMDA (NmetilDaspartato), acarretando dano excitotxico. Esse pode ser disseminado, uma vez que a percepo dolorosa no neonato humano envolve reas corticais,
tais como o crtex cingulado anterior, o crtex somatosensrio primrio e o crtex
prfrontal. O crtex cingulado anterior uma das reas mais ativas (em PET scans)
quando da exposio dor e tem ntimas conexes com reas associadas com ateno
e emoo. Portanto, episdios de dor podem afetar a capacidade futura de sustentar
ateno e tambm alterar o arcabouo emocional do encfalo.
Outros fatores tambm podem contribuir direta ou indiretamente para o dano ao SNC.
Com a dor pode ocorrer ativao do sistema neuroendcrino com liberao de substncias como o CRH (hormnio estimulador da corticotrofina), que tem o potencial de lesar
reas como o hipocampo, que media aspectos do aprendizado e da memria. Em bebs
prtermo, a precoce e prolongada exposio dolorosa pode causar frequentes alteraes
66
Seo 5
nos estados comportamentais acarretando anormalidades nos sistemas que controlam

sono/viglia, ateno e emoo, afetando a interao, ateno seletiva e o processamento da informao. Ocorrem, tambm, alteraes na capacidade de autorregulao dos
subsistemas do desenvolvimento. A dor um dos elementos mais destacados do meio
ambiente da UTIN, mas interage com os demais aspectos como luz, rudo, estmulos no
contingentes, spsis e hipoxemia, tendo o potencial de cumulativamente produzir um
impacto negativo no desenvolvimento.
Mdulo 2
O desenvolvimento das espinhas dendrticas (pequenas estruturas em forma de vesculas)

pode ilustrar os efeitos da UTI Neonatal no desenvolvimento cerebral. Elas so o local
do contato sinptico e aumentam em quantidade com a progresso da idade gestacional
(Figura 8). Podese observar, ainda uma menor densidade de espinhas dendrticas na
formao reticular (responsvel pelo controle de ritmos fisiolgicos como respirao e
deglutio), com o passar das semanas, em bebs dependentes do respirador.
Figura 8 Desenvolvimento das espinhas dendrticas em dendritos apicais do cortex motor piramidal
Fonte: Fanaroff, 1979.
Estas alteraes na citoarquitetura e quimioarquitetura do SNC comeam a ser desvendadas com novas tcnicas de imagem que permitem, entre outras, a avaliao do
funcionamento de regies especficas do encfalo.
Petersons et al. (2000) utilizaram ressonncia magntica em crianas com 8 anos de idade,
com baixa morbidade neurolgica, nascidas a termo e prtermo (estas ltimas cuidadas
em UTI Neonatal tradicional). Demonstraram a existncia de menores volumes corticais
nas reas sensriomotora, prmotora, temporal mdia e parieto occipital, bem como
menores volumes subcorticais no corpo caloso, no corpo amigdaliano, no hipocampo e
gnglios da base. E, tambm, menor volume do cerebelo. A diminuio se correlacionava
67
Ministrio da Sade
com prejuzo significativo da funo cognitiva e da integrao visomotora, com alta incidncia de desordens com hiperatividade e dficit de ateno, desordens com ansiedade
frente separao e at, fobias simples. O mesmo autor utilizou a Ressonncia Magntica
Funcional (MRIf) para estudar crianas com 8 anos. Obteve imagens de reas do crtex
prfrontal mesial e lateral, regio ventral do cngulo anterior, cerebelo dorsal e globo
plido, demonstrando ativao/desativao diferentes em bebs que foram prtermo
quando comparados com os nascidos a termo. Os bebs prtermo processavam o material semntico (compreenso do significado transmitido pela fala) usando as mesmas
vias neurais que os bebs a termo usavam para processar aspectos fonolgicos (decodificao e processamento dos fonemas, que so os sons elementares da fala). Com isso,
os bebs prtermo tendem a escutar e processar linguagem com significado como se
fossem correntes de sons sem significado, com bvio prejuzo. Quanto mais essas vias
eram utilizadas, pior a compreenso do significado de histrias escutadas e piores eram
seus escores de QI relacionados subescala verbal e de compreenso verbal.
Mdulo 2
68
Seo 6
Consideraes sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb pr-termo
Consideraes sobre o desenvolvimento

psicoafetivo do beb prtermo
Seo 6
Objetivo
Conhecer algumas particularidades do desenvolvimento psicoafetivo do beb
prtermo que possam ajudar na assistncia junto ao beb.
O rosto materno*
O rosto materno o lugar nico e inteiro onde se
podem integrar, em um mesmo espao, estados
afetivos diferentes [...]
O rosto materno tende a comunicar ao beb o que
a me percebe dos estados afetivos deste.
Serge Lebovici (1983)
* Consideramos que vlido para o rosto paterno tambm.
Mdulo 2
Os avanos em Neonatologia permitem que cada vez mais um beb prtermo de muito
baixo peso seja salvo. Os profissionais que compem a equipe de Neonatologia cada vez
mais se preocupam com a qualidade de vida desses bebs. Eles se questionam sobre o
que o beb prtermo sente e o que ele vivencia em uma UTI Neonatal.
Buscase atualmente compreender o que expressa o beb prtermo com suas mmicas, seus gestos, suas posturas, com o objetivo de prestar cuidados de sade que levem em considerao o beb prtermo como sujeito e no como objeto de cuidados,
respeitandoo como sersujeito dotado de emoes, que sente dor e possui sua prpria
individualidade.
importante lembrar que, para o desenvolvimento psquico ocorrer, necessrio cuidar
do corpo do beb prtermo sem esquecer da importncia das interaes entre ele e seus
pais ou seus substitutos.
Bases do desenvolvimento psicoafetivo do beb

A vida psicoafetiva do beb considerada como tendo dupla ancoragem: corporal e
interativa entre o beb e seus pais ou seus substitutos. Contudo, logo ao nascer, o beb
prtermo, por necessidade vital, separado de sua me (que, por vezes, fica em outra
unidade hospitalar) e tambm de seu pai.
Se o beb nascido a termo necessita de carinho, reconforto, cuidados por parte de seus
pais, o beb prtermo necessita mais ainda, devido s suas condies, dor, ao estresse.
Mas a necessidade urgente de melhorar seu estado e auxililo a viver faz com que ele
seja intubado, ventilado, perfurado, drenado durante um perodo mais ou menos longo.
69
Ministrio da Sade
Submetido aos rudos provocados por sua incubadora, cujas portinholas s vezes so
fechadas sem delicadeza, assim como a luzes por vezes muito fortes, o beb e a equipe
mdica lutam juntos por sua sobrevivncia.
Por vezes, os pais do beb so esquecidos e/ou deixados de lado, o que provoca um
acrscimo no nvel de estresse para o beb e, consequentemente, aumento nos nveis de
cortisol, que, por sua vez, pode causar danos aos sistemas metablico e imunolgico e
ao crebro do beb.
importante lembrar que o desenvolvimento psicoafetivo do beb prtermo, confinado
em sua incubadora e separado de seus pais, pode ser prejudicado devido a essa separao
e ao tratamento, por vezes longo, mas necessrio para sua sobrevivncia.
Sinais de estresse do beb prtermo

Profissionais que se ocupam do beb prtermo buscam cada vez mais identificar nele
sinais de que algo no vai bem, com o objetivo de proteger seu psiquismo nascente.
Mdulo 2
Apesar de muito pequenos, os bebs prtermo exprimem, a seu modo, sua vivncia
interna. Os profissionais que se ocupam desses bebs sabem que eles so capazes de
manifestar prazer, dor, de buscar contato e de fugir do contato quando no suportam o
excesso de dor, de estimulao ou de estresse. At os anos 80, a dor fsica na criana, no
lactente e no recmnascido no era diagnosticada de forma sistemtica e, frequentemente, deixava de ser tratada.
Sparshott (1990) referese ao choro silencioso e posio da lngua em taa em bebs
internados na UTI Neonatal, em estado grave, como resposta ao sofrimento. Ela observou
tambm respostas de inrcia como sendo provocadas pelo sofrimento.
Defesas do beb dor e ao estresse prolongados

Ao longo dos cuidados indispensveis sua sobrevivncia, a criana pode utilizarse de
recursos para resguardarse e protegerse das estimulaes dolorosas.
Um adulto ou uma criana maior podem usar meios como gritar e recusarse a se submeter a procedimentos dolorosos. Porm o beb prtermo normalmente faz uso de outros
recursos, ou seja, de defesas que, quando usadas excessivamente, podem prejudicar seu
desenvolvimento psicoafetivo. Essas defesas podem ser, por exemplo:
Sono como recusa de contato importante observar se o sono do beb
devese fadiga, a qual exige recuperao por meio do sono, ou uma forma de
retraimento e de recusa de contato com seu meio, aps um perodo prolongado
de cuidados intensivos.
Fixao adesiva do olhar Bebs que padeceram com tratamentos indispen-
sveis sua sobrevivncia podem desenvolver a conduta de fixar seu olhar de

modo adesivo em um reflexo sobre a incubadora, sobre um cano inoxidvel
ou sobre outro objeto.
Quando uma estimulao de qualquer ordem imprpria em intensidade ou qualidade, ela pode levar o beb a defenderse contra ela. J uma estimulao adequada de
70
Seo 6
qualquer ordem o conduzir a reagir positivamente e a buscar interao. Ao favorecer

a qualidade de vida do beb prtermo em sua incubadora, ao melhorar o contato dele
com sua me e seu pai durante sua permanncia na UTI Neonatal, diminuisea separao, evitando rupturas na relao, a qual deve ser a mais contnua possvel nos primeiros
anos de vida.
Ao se interagir com o beb prtermo devese respeitar seu ritmo, bem como suas condies fsicas, sem, no entanto, privlo dessa interao.
A preveno do sofrimento psquico na Unidade Neonatal

Os meios necessrios deteco do sofrimento so ainda subestimados. No entanto,
atualmente h um interesse crescente pela segurana psquica do beb prtermo como
forma de ateno humanizada, buscandose formas de minimizar o sofrimento ao mximo e, se possvel, evitlo.
J existem esquemas de hospitalizao conjunta mebeb com o objetivo de evitar a
separao prolongada. Esse tipo de hospitalizao aumenta o sentimento de competncia
materna, mesmo em relao a um recmnascido frgil como o beb prtermo, ficando
assim mais fcil para a me conhecer seu beb e cuidar dele com a ajuda da equipe de
sade. Mas importante que esse tipo de hospitalizao seja flexvel e que a me possa
receber o suporte necessrio.
Mdulo 2
Vale lembrar que o atendimento adequado aos pais possibilita menor permanncia do
beb na UTI e menos sofrimento psquico para ele.
Interveno no ambiente humano da UTI

Sabese que, alm de intervir no ambiente fsico, devese tambm intervir no ambiente
humano que cerca o beb para que o seu desenvolvimento possa ser o mais harmonioso
possvel.
Falase muito em interveno no ambiente fsico da UTI e pouco em interveno no
ambiente humano. A seguir so apresentadas algumas sugestes de interveno no ambiente humano da UTI Neonatal. Lembrese: tratase somente de sugestes, que devem
ser adaptadas a cada beb, bem como s rotinas de sua Unidade.
71
Ministrio da Sade
Busque uma relao pessoal com o beb e crie uma rotina humana
(Um beb no necessita s de rotinas ligadas ao ambiente fsico)
Avise ao beb que voc est comeando seu expediente na UTI e que
se ocupar dele.
Aquea as mos friccionandoas antes de tocar o beb.
Converse com o beb antes de iniciar um procedimento, dizendolhe
que voc o est ajudando a sobreviver.
Expliquelhe por que ele est na UTI e que seus pais viro fazerlhe
companhia. (Procure falar antes de tocar o beb para estar seguro de
no estimullo excessivamente).
Aviseo de que o procedimento terminou e que voc vai oferecerlhe
conforto por meio de seu toque. (Voc ver as formas de conforto no
mdulo dedicado aos cuidados do beb).
Dirijase a ele pelo nome, quando tiver. Podese incentivar os pais a
escolherem um nome para seu beb, tomando o cuidado de no impor.
Aviseo de que outra pessoa vir ficar com ele quando voc for se
ocupar do beb pela ltima vez antes de encerrar seu expediente.
Mdulo 2
Compreenda suas necessidades de carinho e ateno, contato pele

a pele, etc.
Caso seja possvel, evite o estresse do beb com procedimentos
desnecessrios prximo ao horrio de visita dos pais, para que ele
possa estar disponvel para interagir com eles. Essa interao
necessria para o seu desenvolvimento.
Permita que os pais participem dos cuidados prestados a seu
beb quando for possvel. Lembrese de que os pais, se apoiados
e acolhidos, tero mais condies que os profissionais de dar ao
beb o afeto de que ele necessita. Mas a contribuio da equipe
para assegurar um ambiente afetivo para o beb tambm muito
importante.
Podese pedir me que coloque um tecido junto aos seios por
certo perodo de tempo, para que este fique impregnado com o odor
materno. Em seguida esse tecido colocado dentro da incubadora
prximo ao beb, para que ele possa continuar sentindo o cheiro de
sua me e de seu leite. Essa uma forma de reconfortar o beb.
O conhecimento dos subsistemas descritos pela Dr. Als (1982) muito til na orientao
dos pais quanto ao tipo de interao e quantidade de estmulo que o beb pode suportar.
Por exemplo: voc percebe que os pais esto ansiosos para que seu filho abra os olhos
e olhe para eles, mas sabe que ele, devido s suas condies, no pode fazlo naquele
momento, porque ainda no desenvolveu seu subsistema de atenointerao social.
Voc pode ajudar explicando que o beb ainda no consegue abrir os olhos, mas que
isso ocorrer em tempo oportuno.
72
Seo 6
Para no deixar os pais desencorajados, expliquelhes que eles podem interagir com seu
beb de outras formas, como:
Oferecer o dedo para o beb tocar ou segurar segundo suas

possibilidades.
Tocar o beb.
Falarlhe docemente (evitando toclo, para no usar mais de
uma modalidade interativa de cada vez, para no estimular

excessivamente o beb).
importante explicar aos pais que o beb sente sua presena e seu
toque e que ele gosta muito de ser tocado por eles.
Se os pais, por falta de experincia, esto estimulando excessivamente
o beb, ajudeos discretamente a usar um estmulo de cada vez: por
exemplo, falar sem tocar o beb ou tocar o beb sem falar.
Por vezes, pai e me tentam interagir com seu beb ao mesmo tempo. Nesses casos,
devese observar se o beb suporta a quantidade de estimulao ou se est apresentando
sinais de estresse. Caso isso ocorra, orienteos para que procurem interagir alternadamente. Recomendase discrio nessas orientaes, para no provocar sentimentos nos
pais de que eles so inadequados, desajeitados ou incompetentes.
Mdulo 2
A funo psicolgica da pele

O eupele desenvolvese a partir das experincias precoces ligadas superfcie da pele.
Existe uma influncia precoce e prolongada das estimulaes tteis sobre o funciona
mento e o desenvolvimento do beb.
Na UTI Neonatal, importante que o beb possa vivenciar experincias gratificantes por
meio de sua pele. A contribuio dos pais ou de seus substitutos de importncia capital.
O Mtodo Canguru muito contribui para que essas experincias positivas aconteam, mas
os profissionais da equipe de sade podem contribuir positivamente para proporcionar
experincias agradveis ao beb.
Holding
Holding significa que me, pai ou substituto seguram o beb, mas
tambm o retm, o contm, o sustm, etc. Tratase de uma relao
direta entre eles e seu beb (WINNICOTT, 2006).
O holding
Protege das agresses fisiolgicas.

Leva em considerao as sensibilidades cutnea (tato, temperatura), auditiva,
visual, queda (ao da gravidade).
Inclui a rotina completa do cuidado, dia e noite.

Winnicott (2006) considera que o holding inclui especialmente o holding fsico. No entanto, existem os aspectos afetivos e psicolgicos ligados ao holding. Este indispensvel,
segundo o autor, para o desenvolvimento inicial do potencial do beb. Ele abrange tudo
73
Ministrio da Sade
aquilo que uma me faz por seu beb. No caso de nascimento prtermo, a me fica,
em parte, privada de oferecer tanto o holding fsico como o psicolgico, j que o beb,
devido a seu estado, necessita de cuidados da equipe de sade.
Holding e UTI Neonatal

Por vezes, as mes ficam olhando longamente seu beb dentro da incubadora, mas assim
que percebem que ele necessita de ajuda, elas, com delicadeza e cuidado tentam, por
exemplo, posicionar seu bracinho de forma mais confortvel, ajeitar sua cabecinha, evitar
que ele puxe a sonda ou que, ao levantar sua cabecinha, por falta de controle motor, ela
venha a cair bruscamente. As mes intervm rpida e delicadamente, colocando sua mo
sob a cabea do beb trazendoa docemente at posicionla de forma suave s vezes,
esses gestos so quase imperceptveis para o observador.
Em outros momentos, ela oferece a seu beb o que Winnicott (2006) chama de contato
sem atividade, mas que cria as condies necessrias para que se manifeste o sentimento
de unidade entre me e beb. O pai tambm oferece holding para seu beb.
Mdulo 2
importante que o profissional tambm oferea holding para o beb prtermo. Como
exemplo pode ser citado o cuidado do profissional ao colocar o beb lentamente na balana na hora de peslo ou quando o deita suavemente. Agindo assim, est protegendo
o beb da sensao de queda, desconhecida quando estava no tero materno, podendo
assustlo muito, pois, como ele no adquiriu noo de tempo e espao, cair momentaneamente significa, para ele, cair eternamente, segundo Winnicott (2006).
Handling
Handling descreve os cuidados de manipulao, o manuseio do beb
(WINNICOTT, 2006).
O manuseio do beb prtermo quase sempre fica por conta da equipe de sade devido s
condies do beb. Esse manuseio deve levar em considerao que o beb uma pessoa.
Assim, devese observar sua pele, seu choro, as mmicas que demonstram desagrado,
buscando ajustar o manuseio do beb aos sinais que ele demonstra. Caso isso no seja
possvel, devese tentar suavizar ao mximo o manuseio.
A vida afetiva: chave do desenvolvimento

Necessidades afetivas do beb
Necessidade de uma relao afetiva estvel e segura
Isso implica que o beb necessita de relaes o mais contnuas
possveis com seus pais ou substitutos. Mesmo quando o beb se
encontra em uma UTI Neonatal, ele necessita dessa relao afetiva
segura e estvel.
74
Seo 6
Necessidade de se sentir compreendido

A presena e o suporte dos pais so necessrios para que eles
conheam melhor seu beb, podendo, assim, compreender e entender
seus modos de expresso, facilitar a interao entre eles. importante
que a equipe de sade compreenda essa necessidade do beb e
busque meios de minimizar as separaes do beb de seus pais.
Necessidade de se sentir ativo no seio da interao

O beb prtermo, como todo beb, participa da interao. Experimente
deixar sua mo em contato com o pezinho do beb dandolhe a
oportunidade de permanecer ou no em contato com voc.
Observe que, quando ele j capaz de manter uma interao visual,
ele pode comela e interrompla quando sentir necessidade.
Mdulo 2
Necessidade de descobrir e de conhecer

Mesmo na Unidade Neonatal o observador atento pode perceber
que, quando o beb comea a melhorar e capaz de utilizar seus
subsistemas motor, de organizao dos estados de vigliasono e
de atenointerao social, ele busca conhecer e descobrir o meio
ambiente que o circunda.
Quando o beb consegue estabelecer com sucesso a comunicao com seus pais, um
desenvolvimento normal se inicia.
C. Mathelin, em seu livro Le sourire de la Joconde (1998), lembra que todo ser humano
tem necessidade de comunicao e que a extrema imaturidade no impede que o beb
prtermo deseje ser compreendido pelo outro.
75
Ministrio da Sade
Seo 7
Objetivos:
Oferecer ao profissional de sade que trabalha em Unidade Neonatal instrumentos para uma reflexo acerca de sua atuao junto ao beb e a sua famlia.
Discutir a importncia da construo de um ambiente mais favorvel para o

profissional de sade, o beb e sua famlia.
Incorporar o acolhimento no Mtodo Canguru como tecnologia necessria para

a assistncia ao recmnascido internado em Unidade Neonatal.
Conceitos Bsicos
Burnout
Perda da motivao para um envolvimento criativo com o trabalho, que pode ser
expresso por meio de sintomas fsicos, emocionais e comportamentais (MARSHALL;
KASMAN, 1980).
Cuidar
Mdulo 2
Implica ateno voltada para as necessidades da criana, envolvendo um conjunto de

aes que vo alm de alimentar, trocar, dar banho (BONILHA; RIVOREDO, 2005).
Tecnologia
No exclusivamente instrumento ou tecnologia; tambm a aplicao objetiva do

conhecimento organizado (MERHY, 2000).
Tratar
Referese a um conjunto de prticas voltadas para situaes eventuais, como medicar,

curar (BONILHA; RIVOREDO, 2005).
Em geral, as Unidades Neonatais so locais com recursos tecnolgicos, onde profissionais atarefados dividem o espao com os bebs e com toda a variedade de equipamentos
necessrios para o suporte de suas vidas. Nesse ambiente, historicamente de domnio
exclusivo dos profissionais de sade, a rotina muito intensa e desgastante.
Nesse contexto, importante refletir sobre a presena dos pais nas Unidades Neonatais,
a partir do que proposto no Mtodo Canguru, para que este no se torne apenas mais
uma tarefa para a to sobrecarregada equipe de profissionais de sade de uma Unidade
Neonatal.
De fato, a proposta do Mtodo Canguru no fazer coisas diferentes, muito mais fazer
diferente as coisas que j so feitas.
importante deixar claro que no basta permitir e incentivar a entrada dos pais. Essa
prtica deve envolver respeito e ateno s situaes vivenciadas por cada famlia.
necessrio que os pais tenham a oportunidade de interagirem com seu filho, de toclo
intimamente, como ocorre no Mtodo Canguru. A adoo desse mtodo, pelo Ministrio
da Sade do Brasil, no visa a simplesmente colocar a me no lugar da incubadora.
76
Seo 7
O incentivo efetiva participao da me, pai e famlia e sua permanncia junto ao

beb, durante o perodo de sua internao, revela um momento de amadurecimento da
assistncia neonatal, assumindo que o tratamento do recmnascido envolve muito mais
do que apenas a utilizao de procedimentos e tcnicas.
Essa tarefa traz uma srie de questes novas, especialmente no que se refere a interaes
e relaes estabelecidas dentro do ambiente de terapia intensiva, entre seus diferentes
parceiros. Para que as famlias sejam includas, entretanto, fundamental que a ateno
se volte tambm para os trabalhadores das Unidades. necessrio que se reflita sobre as
condies de trabalho e sobre sua prpria percepo desse espao.
A Unidade Neonatal vista como um lugar de aprendizagem, de sofrimento, mas tambm de esperana. um lugar onde as luzes, o barulho e a superlotao so constantes e
onde o profissional lida diariamente com situaes de vida e de morte. Acrescese a isto
a imensa preocupao, nos dias atuais com as morbidades decorrentes no s do nascimento antecipado, do baixo peso, como das prprias iatrogenias advindas dos cuidados
oferecidos aos bebs.
O mais difcil quando um beb t parando... Aquela agonia de querer trazer de volta.
E voc faz uma coisa, faz outra. Aquele estresse mesmo. Se o beb volta, ah... tudo bem.
Se no... ruim demais. (LAMY, 2006, trecho de entrevista, Tese de Doutorado).
Mdulo 2
Equipe e beb
O principal foco de cuidado o beb estabelece com seus cuidadores uma relao
muito especial. Cuidar de um beb to pequeno muitas vezes traz exigncias, requerendo
uma grande ateno.
E pouco sabemos desse beb. Conhecemos especialmente suas especificidades clnicas.
No entanto, estas representam apenas uma parte do que preciso tratar e cuidar. importante frisar o termo cuidar, que implica abrir mo de nossos desejos e expectativas
em relao ao resultado de nossa tarefa. As respostas de nossas aes so sempre individuais, para cada um dos bebs em atendimento. A resposta ao antibitico, a aceitao
da alimentao, o ganho de peso, o controle respiratrio, tudo est na dependncia da
capacidade e competncia do beb. Alm de nosso desejo de tratar e cuidar, de oferecer
ao beb o que melhor sabemos e aprendemos do ponto de vista fisiolgico, infeccioso,
respiratrio, etc, precisamos estabelecer com ele uma parceria para que a comunicao
possa ocorrer e com isto estejamos capacitados a reconhecer sinais significativos de suas
necessidades. Fica claro, assim, que os bebs prtermo, em suas incubadoras, determinam emoes importantes em todos ns que os acompanhamos.
Segundo Golse (1999), o beb tem a capacidade de reativar, nos adultos que dele se ocupam, um material psquico arcaico, inscrito nos primrdios de nossas vidas psquicas.
Ou seja, cada beb que cuidamos determina um movimento interno dentro de nossa
psique, estabelecendo entre ele e nosso mundo interno relaes e reaes. Algumas encontram eco em nosso passado, e podem ser boas, satisfatrias ou no, na dependncia
dos registros que elas encontram dentro de cada um de ns. Por outro lado, podemos
ter respostas afetivas e de comportamento especficas para cada beb, de acordo com o
77
Ministrio da Sade
que sentimos frente a sua face, seus movimentos, expresses corporais, bem como em
funo de seu quadro clnico. Assim, um grande desafio para os profissionais de sade
fazer contato com os bebs quando se cuida de vrios bebs ao mesmo tempo, pois cada
um deles desencadeia representaes mentais diferenciadas. De acordo com Mathelin
(1999, p. 82),
[] os pediatras que vieram para a neonatologia foram trazidos pela paixo
pela medicina de alta tecnologia. Pelo interesse de estarem bem prximos
da vida e da morte, pelo gosto de superao de si em que se sabe que, para a
mnima deciso ou mnimo gesto, cada minuto contar para salvar a vida de
um ser humano. Nada est garantido de antemo, cada criana diferente e
coloca para o mdico um enigma que o pe de novo, por inteiro,em questo.
A seriedade e o sentido de responsabilidade que cada reanimador traz a seu
trabalho ganham nossa admirao (MATHELIN, 1999, p. 82).
Equipe e famlia
Quem so essas pessoas que convidamos para entrar em contato conosco? H uma variedade enorme de pessoas que recebemos na UTI Neonatal. Cada uma com sua histria,
seus desejos, suas crenas.
Mdulo 2
A presena constante dos pais, como a proposta do Mtodo Canguru, e sua participao
em atividades na UTI estimulam uma aproximao maior entre equipe e famlia. Por
um lado, isto oferece uma srie de vantagens nos cuidados com os bebs. Por outro, gera
conflitos pelas exigncias surgidas a partir de sua permanncia no hospital. Ao se familiarizarem com o ambiente, deixam de ser visitas e cada vez buscam mais informaes.
Alm disso, exercem vigilncia sobre o trabalho da equipe, como por exemplo, hora da
medicao, hora de entrada e sada, dentre outros.
A presena da me sem horrio predeterminado de visita e a vigilncia que esta exerce,
no s sobre seu beb, mas tambm sobre a equipe, podem ser uma fonte de conflito no
ambiente da Unidade Neonatal que precisa ser manejada. O tempo de contato pode ser
intenso, especialmente quando o beb muito pequeno. A proximidade deve envolver
o cuidado, conversas sobre necessidades e preferncias do beb. Mas uma aproximao
pessoal, conduzindo a certa intimidade, pode acabar dificultando a relao. No deve ser
esquecido que existe uma relao especial entre equipe e famlia onde aspectos pessoais
da primeira no devem ser trazidos cena em funo do que provocam na famlia. De
outro lado, a presena do pai responsvel de acordo com Winnicott (2006) em cuidar e
resguardar a dade mebeb no desempenho de suas funes, pode, em alguns momentos, ser portavoz dos desconfortos observados da mulher. Isto tambm pode surgir de
outros acompanhantes maternos como avs, amigos ou parentes.
Tais ocorrncias predispem vulnerabilidade de toda a equipe. Isso ocorre muitas vezes porque dificil responder a todas as solicitaes e em decorrncia da identificao
que surge com a histria da famlia. Quantas vezes nos perdemos em lembranas de
fatos familiares ou de pessoas queridas quando escutamos algum comentando sobre a
famlia de um beb? Sem dvida isso pode ser um novo fator de estresse e desgaste para
o profissional.
78
Seo 7
As relaes na equipe
Entender diferentes padres de comportamento, mudanas de humor e a instabilidade
entre sentimentos de confiana e desconfiana das famlias no representa uma tarefa
fcil, principalmente diante do cansao fsico aps horas de trabalho.
No se pode deixar de mencionar as dificuldades institucionais, como relaes de poder
entre chefias e diferentes membros do staff, dificuldades dentro da equipe e entre as
equipes, que podem surgir entre os diferentes plantes e entre as diferentes categorias
profissionais. Muitas vezes existem divises, conflitos que, na verdade, so apenas representaes de malestares provocados na maioria das vezes pela atividade executada.
No entanto, se, para Winnicott (2006), a sade mental no a ausncia de conflitos e
sim a capacidade de reconheclos e de utilizlos na busca de melhores condies, deve
ser esta a preocupao. Talvez a ausncia total de falhas no relacionamento profissional
e pessoal na equipe seria o representante da apatia e da falta de prazer na realizao da
atividade de cuidar de bebs. Com isso perderamos, inclusive, a criatividade em nossos
contatos com o beb e com sua famlia. Isto traria grande preocupao, pois daramos
espao para o incremento da rotina e das vivncias que ela prope, especialmente para
quem a executa.
Mdulo 2
Perdas afetivas e suas repercusses

Uma nova situao surge pelas muitas perdas com as quais a equipe tem de lidar. Estas
podem ocorrer, para alguns profissionais, at pela alta de algum beb com quem se envolveu numa relao especial. Muitas vezes a alta dessas crianas realizada de uma forma
rpida e burocratizada, o que impede, para a equipe, a elaborao deste afastamento.
O prprio funcionamento do atendimento intensivo facilita o surgimento de defesas nessas ocasies. Logo chega outra criana doente, ou pequena, que ocupa o lugar daquela que
foi embora, precisa de nossos cuidados e estabelece uma nova preocupao na equipe.
A prpria presena da me realizando os cuidados do beb, inclusive a posio canguru,
oferece para a equipe o surgimento de uma pequena lembrana de quando esse beb
lhe pertencia mais do que sua famlia. Abrir mo desse pequeno beb, permitir que,
aos poucos, ele retorne a seu grupo de origem traz consigo um sentimento muitas vezes
ambivalente, no qual se acrescenta a dvida em relao capacidade materna em seus
cuidados.
Mais grave para o grupo de cuidadores quando ocorre a morte de um beb. A chegada
de outro beb para ocupar seu leito no oferece consolo, pois o grupo de profissionais se
encontra, neste espao, para salvar vidas. Compartilhamos a ideia de que um beb surge
para a vida, no para despedirse imediatamente dela. O vazio que parece desaparecer
pela mudana de lugares das incubadoras ou pela chegada de novos bebs um engano,
pois a falta permanece. Isso, em geral, no discutido a no ser que ocorra uma situao
que traga a lembrana daquela criana num momento especial.
79
Ministrio da Sade
Superlotao
A superlotao ou o excesso de crianas graves num mesmo momento outro fator
que dificulta o trabalho em UTI. Nessa hora fica claro quanto grande o desgaste fsico
para a equipe. Trabalhar com o beb na incubadora, com tanta aparelhagem ao redor,
principalmente na situao de superlotao, leva a uma diminuio do espao disponvel
para os cuidados. Fica difcil aspirar, trocar fralda, gavar, cuidar da temperatura, pesar.
Alm disto, existem questes quanto a disponibilidade de material para as necessidades
especficas de cada um dos bebs, o barulho aumenta dentro das UTIs, pois fundamental que mais pessoas estejam presente neste lugar.
Se a rotina da UTI Neonatal responsvel por comportamentos representativos de estresse, tambm no corpo dos profissionais comeam a surgir representaes de seu desgaste.
Assim, existem locais em que a hipertenso arterial elevada na maioria dos mdicos,
tcnicos e enfermeiros de uma UTI Neonatal. Perdas auditivas (quando existe predisposio) podem tambm ocorrer. Distrbios vasculares e obesidade so representantes
tpicos de sinais de cansao e de interferncia do tipo de trabalho na vida do profissional.
a chamada sndrome do burnout que se aproxima de todos ns.
Mdulo 2
Alm desses sintomas fsicos, Marshall e Kasman (1980) discutem o surgimento de sintomas emocionais, principalmente depresso, e de sintomas comportamentais em trabalhadores de UTI Neonatal aps alguns anos de trabalho. Os sintomas comportamentais
podem se apresentar por meio de irritabilidade com a famlia do beb, com os colegas
ou mesmo em relao s atividades de rotina.
Cuidando da equipe
Algumas formas de estabelecer melhores condies de trabalho para a equipe referemse
a um espao para discusso de situaes vivenciadas no dia a dia, tanto do manejo com
a criana e sua famlia quanto entre seus integrantes.
Isso pode ser feito pela criao de grupos com participao de todos os membros, independentemente da funo que executam na UTI. Tais grupos podem discutir casos que
estejam sendo atendidos, oferecer um espao para uma discusso livre de um assunto
que mobilizou ou mobiliza o grupo, inclusive sobre erros da equipe, estabelecer um
treinamento terico ou mesmo prtico.
importante que haja um lugar para que a equipe possa se encontrar longe do espao
da UTI Neonatal. Obviamente nem todos os integrantes da equipe podero participar.
Talvez uma rotatividade na presena das diferentes equipes seja uma opo. As dificuldades surgidas para realizar esses encontros em alguns momentos so totalmente
razoveis superlotao, chegada de mais de um beb para internar ao mesmo tempo
ou ainda muitos bebs graves na UTI. Porm, importante observar se outro horrio
facilitaria sua ocorrncia.
Os assuntos devem surgir espontaneamente. Em geral iniciamse com queixas sobre os
pais, dificuldades em aceitar alguma conduta da famlia. Mas interessante observar
como surgem questes pessoais, como, por exemplo, a inexistncia de lazer. Como
difcil para quem est sempre alerta para a emergncia, pronto para tomar uma deciso
80
Seo 7
rpida, permitirse um sossego, um sono reconfortador aps um planto tumultuado!

H sempre muito que ler, que estudar. Temos a internet, as revistas chegam rpido. E os
bebs parecem que aprendem nessa rapidez a apresentar situaes novas, desconhecidas,
de que precisamos dar conta.
A passagem do planto tambm representa um momento de encontro entre as equipes.
No deve nunca ser realizada de forma separada entre as equipes de enfermagem e
mdica. Deve, inclusive, incorporar outras categorias profissionais como o psiclogo,
assistente social, dentre outros, evitando no apenas o risco de adotar uma viso dicotomizada do beb, mas tambm muito do estresse surgido por falhas na comunicao
entre as diferentes categorias.
Mdulo 2
A experincia da discusso clnica compartilhada entre as equipes tem mostrado resultados positivos, inclusive em relao a distores no relacionamento entre equipes de
enfermagem e mdica, por exemplo. A dvida pode ser resolvida, o questionamento pode
ser realizado de forma imediata. No precisamos correr o risco de uma interveno falhar
ou ser equivocada para que a dvida seja sanada. A incluso nos grupos de diferentes
membros da equipe pretende estabelecer formas mais adequadas de comunicao entre
seus integrantes para que isso se traduza numa integrao maior do grupo de trabalho e,
consequentemente, possibilite formas de abordagem das tarefas mais padronizadas. Isso
fundamental quando pensamos nas diferentes formas como os diversos grupos de plantes estabelecem suas atividades e suas relaes. Cada grupo tem seu estilo, determinando
respostas diferentes e caminhos distintos no desenvolvimento de suas atividades de rotina.
A importncia de exames mdicos peridicos, principalmente para avaliao diante dos
distrbios psicossomticos decorrentes da atividade profissional, , sem dvida, inquestionvel. Est diretamente relacionada nossa capacidade de nos cuidarmos, em termos
emocionais e de sade fsica.
Cabe pensar na insero do profissional de sade na instituio. Ao mesmo tempo em
que j entendemos que nossa funo de cuidadores de bebs tambm implica o cuidado de sua famlia, que somos o continente ou envelope que protege e facilita, devemos
entender que a instituio onde trabalhamos deve ser capaz de fazer o mesmo conosco.
O hospital ou clnica deve nos mostrar que precisamos cuidar de ns mesmos, oferecendo
espao para discusso de nossos sentimentos e frustraes, mas tambm lembrando dos
cuidados mnimos que devemos ter como trabalhadores da sade. Uma parte do quem
cuida de quem cuida deve ser desempenhada pela instituio. Isso s vezes no est
muito claro, mas no podemos esperar que algum da equipe se contamine ao realizar
um procedimento. Da mesma forma que, ao observarmos uma situao difcil para uma
me se aproximar de seu beb, tentaremos uma aproximao entre ambos, precisamos
que algum possa entender o risco de contaminao que corremos. Nossa vulnerabilidade deve ser reconhecida e atendida. Da a importncia da participao do grupo, da
equipe, da relao entre os colegas.
Para Campos (1999), um grupo de profissionais s configura uma equipe quando opera
de modo cooperativo, convergindo seus objetivos para uma dada situao, de forma a
haver complementaridade e no soma ou superposio. Operar de modo cooperativo
no implica trabalhar sem conflitos. A presena deles inevitvel e universal.
81
82
Manejo Nutricional do Mdulo 3

RcemNascido PrTermo
Seo 8 Nutrio do recmnascido prtermo
Seo 9 Aleitamento materno
Ministrio da Sade
Nutrio do recmnascido prtermo
Seo 8
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos tcnicos sobre a alimentao do recmnascido
Fotgrafo: Suzane Menezes
prtermo, o desenvolvimento e a fisiologia do trato gastrointestinal.
Mdulo 3
Instituio HMON- SMS/RJ
Com o avano da neonatologia e o advento das Unidades de Tratamento Intensivo

Neonatal a sobrevida de RN prtermo e de baixo peso aumentou significativamente.
Diante disso, muitos estudos foram e esto sendo feitos para nortear a forma ideal de
garantir suporte nutricional a esses pacientes.
As funes imunolgica, respiratria, heptica e hemodinmica dependem da higidez
nutricional para seu bom desempenho.
Ainda h muitas controvrsias sobre as necessidades de nutrientes, vitaminas e oligoelementos dessas crianas e h tambm divergncia quanto avaliao da eficcia e do aproveitamento do que est sendo ofertado, j que h vrias curvas e tabelas de normalidade.
Em um ponto, porm, no h mais discusso: to ou mais importante que o desenvolvimento tecnolgico, a nutrio pode determinar a sobrevida e a morbidade do recmnascido prtermo.
Desenvolvimento e fisiologia do trato gastrointestinal

O intestino primitivo, ou sistema digestivo, formase durante a quarta semana de idade
gestacional, quando a poro dorsal do saco vitelino est encerrada no embrio. Com
2426 semanas, o trato digestivo do feto morfologicamente semelhante ao do RN a
termo, mas funcionalmente incompleto. A maturao ocorre no decorrer do primeiro
ano de vida, mesmo no RN a termo.
84
Seo 8
Nutrio do recm-nascido pr-termo
H uma migrao crniocaudal de neuroblastos durante a 15 20 semana de gestao

e, por volta da 24 semana, h distribuio normal de clulas ganglionares.
Os recmnascidos prtermo e pequenos para a idade gestacional possuem energia
suficiente para apenas alguns dias, e por isso a nutrio deve ser iniciada o mais breve
possvel.
Motilidade
A imaturidade da camada muscular do trato intestinal, as ondas peristlicas incoordenadas, o aumento no nmero de ondas e a diminuio da secreo hormonal contribuem
para o prolongamento do trnsito intestinal comumente achado em RN prtermo (trnsito at o ceco de 9 horas com 32 semanas e de 4 horas no RN a termo).
O RN prtermo raramente elimina mecnio intratero, mesmo o asfixiado. Quando com
insuficincia respiratria, tem prejuzo do reflexo retoesplnico, o que pode mimetizar
obstruo intestinal.
A atividade motora normal aps alimentao, a despeito da imaturidade do intestino,
sugere que os recmnascidos podem responder nutrio enteral antes da completa
maturao da motilidade intestinal. Assim sendo, estudos sugerem que o RN prtermo
pode mostrar resposta a nutrientes introduzidos precocemente.
Mdulo 3
Caractersticas do recmnascido prtermo

O RN prtermo especial em muitas caractersticas de seu desenvolvimento:
Pouca reserva (carboidrato e gordura).
Maior perda de gua insensvel.
Alto metabolismo intrnseco (maior metabolismo cerebral e heptico).

Alto turnover proteico (principalmente quando est em crescimento).
Necessidade mais elevada de glicose para energia e metabolismo cerebral.
Necessidade de gordura para metabolismo, depsito, para cidos graxos essenciais, desenvolvimento cerebral, neuronal e vascular.
Peristalse mais lenta.
Produo limitada de enzimas no trato gastrointestinal.
Presena frequente de eventos estressantes: hipxia, desconforto respiratrio,
sepse, etc.
Prejuzo do desenvolvimento caso no seja adequadamente nutrido.

Nutrio trfica
O momento e o tipo de dieta a ser iniciada no RN prtermo de muito baixo peso, apesar
dos inmeros estudos, ainda suscitam controvrsia entre os neonatologistas. A enterocolite necrosante no ocorre no tero, mesmo que haja intenso estresse e a despeito
do feto deglutir cerca de 150ml/kg/dia de lquido amnitico bacteriosttico contendo
carboidrato, protena, gordura, imunoglobulinas, eletrlitos, fatores de crescimento e
partculas celulares. O contedo calrico do lquido amnitico de cerca de 15cal/l e sua
osmolaridade de aproximadamente 275mOsm. A ausncia de enterocolite intratero
85
Ministrio da Sade
sugere que necessrio haver colonizao intestinal na sua patognese. H trabalhos

experimentais comprovando a necessidade de bactria para que alimentao e isquemia
produzam ilete.
O temor da enterocolite levou os neonatologistas a retardar a dieta enteral e prolongar a
nutrio parenteral. Mas essa prtica est associada colestase, doena metablica ssea,
sepse e pode acarretar atrofia da mucosa intestinal.
Durante o terceiro trimestre da gestao o feto deglute lquido amnitico, promovendo
estimulao trfica na luz do trato gastrointestinal. Os RN prtermo so privados dessa
estimulao nutricional, que pode contribuir para a intolerncia durante a alimentao.
Efeitos da ausncia de dieta na luz intestinal:
Efeitos de curto prazo:

Diminuio dos nveis circulantes de peptdeos intestinais.
Diminuio da sntese de novos entercitos (clula epitelial intestinal).
Diminuio dos nveis de enzimas (especialmente dissacaridases).
Diminuio do transporte de nutrientes atravs do epitlio.
Prejuzo da funo da barreira mucosa para bactrias e macromolculas (di-
Mdulo 3
minuio da produo de mucina).
Aumento da susceptibilidade a infeces.

Aumento do infiltrado mononuclear e eosinoflico.
Edema da lmina prpria.
Aumento transitrio na absoro de glicose.
Diminuio da secreo de cidos biliares conjugados.
Efeitos de longo prazo:

Injria morfolgica fuso de vilosidades (pode persistir por at um ano),
achatamento de vilosidades, diminuio da espessura da mucosa, dimimuio

da relao vilosidade/cripta.
Enteropatia perdedora de protena.
Diminuio da absoro de glicose.
Diminuio da atividade da hidrolase dispeptidase
Esteatorria devido baixa secreo de cidos biliares e deficincia de secreo
pancretica.
Diminuio da esterificao de cidos graxos por excesso de cidos biliares

livres.
Efeitos nas defesas do hospedeiro:

Diminuio na secreo de IgA (diminui a capacidade de bloquear o ataque
por microorganismos, enterotoxinas e antgenos.
Diminuio na produo de mucina (diminuio da funo de barreira).
Aumento na absoro de macromolculas (protenas, toxinas bacterianas).
Supercrescimento bacteriano.
86
Seo 8
Estudos em animais demonstram que h um decrscimo linear no DNA da mucosa e

diminuio no turnover celular do intestino privado de nutrientes. Os fatores de crescimento presentes na dieta ou elaborados em resposta sua presena desencadeiam a
liberao de peptdios intestinais, como enteroglucagon, gastrina, peptdio inibidor de
gastrina polipeptdeo pancretico os quais garantem crescimento, motilidade e secreo
do intestino.
Outros efeitos metablicos tm sido observados em RN que recebem precocemente dieta,
como baixas concentraes de bilirrubina e fosfatase alcalina em comparao com RN
que recebem nutrio parenteral.
Alm dessas funes, o intestino tambm funciona como uma barreira efetiva para reservatrio de bactrias luminais. Esses organismos comensais so importantes na produo
de vitamina K, no metabolismo de cidos biliares e na produo de cidos graxos de
cadeia pequena pela fermentao anaerbica (pela bactria bfida e bacteroide).
Antes de iniciar a dieta enteral, o RN prtermo deve ser avaliado quanto s suas condies de receber nutrientes por via entrica: ausncia de distenso abdominal e anormalidades gastrointestinais (sangramento etc.), peristalse presente, eliminao prvia de
mecnio e adequada perfuso perifrica.
Mdulo 3
Dieta enteral tradicionalmente tem sido evitada em pacientes gravemente enfermos com
instabilidade metablica e hemodinmica. Porm, o trato gastrintestinal tem sido reconhecido como um rgo crucial no trauma e em doenas graves, em especial pelo seu
papel na adaptao metablica e na defesa imunolgica. Os nutrientes na luz intestinal
reduzem o risco de translocao bacteriana e sepse. Chellis et al. (1996) demonstram,
em seus estudos, que a nutrio enteral precoce bem tolerada, sem complicaes, como
aspirao e/ou distenso abdominal em crianas gravemente enfermas. Da mesma forma,
Davey et al. (1994) concluem que recmnascidos prtermo estveis podem receber
dieta enteral mesmo quando esto com cateter umbilical.
Claramente, o manejo da nutrio do RN prtermo no simples. Porm, atualmente
existe consenso de que o suporte nutricional dos bebs de muito baixo peso deve ter
incio logo aps o nascimento e a nutrio trfica (pequenos volumes ofertados logo
aps o nascimento), preferentemente com leite humano, tem sido considerada como um
estmulo para a maturao do trato gastrointestinal (ZIEGLER, 2009).
Essa reflexo muito importante e h trabalhos sobre o tema com o objetivo de definir o
quanto antes o papel de uma abordagem mais generosa nos recmnascidos prtermo.
Um deles o de Schanler et al. (1999) com 171 recmnascidos prtermo que receberam
frmula ou leite humano nos primeiros dias de vida, sob a forma de gavagem simples
(blus) ou infuso contnua. A concluso foi que dieta precoce com leite humano, usando
gavagem simples (blus) a que traz mais benefcios para o RN prtermo, no havendo
complicaes e diminuindo a morbidade.
Em 2000, Simpson et al. levam ao Pediatric Academic Society and American Academy
of Pediatrics Joint Meeting um estudo com a concluso que o incio da dieta enteral
precoce seguro em RN prtermo, com bons resultados na tolerncia da dieta e alta
mais precoce.
87
Ministrio da Sade
Finalmente, uma reviso sistemtica da Cochrane (BEAL, 2005) conclui que h vantagens
em uma abordagem mais especfica de incremento de dieta no perodo neonatal, com
menor tempo para atingir o peso de nascimento e a dieta plena.
Mtodos de alimentao
Suco
Alimentar um recmnascido um processo complexo que requer a integridade de vrios
componentes. Envolve comportamento, respostas tcteis, controle motor, funo motora
oral, controle fisiolgico e coordenao sucodeglutio respirao.
No resta dvida que a suco a melhor forma de um recmnascido ser alimentado e
ela deve ser escolhida assim que as condies clnicas e fisiolgicas estejam estabilizadas.
Mdulo 3
A deciso de permitir a suco no pode ser baseada apenas no peso e na idade gestacional. A introduo precoce da alimentao por suco acelera a retirada da sonda e o
desenvolvimento da habilidade de sugar. Isso foi o que demonstrou Simpson et al. (2000)
quando randomizaram recmnascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional
e introduziram dieta por suco 48 horas aps terem atingido dieta plena por sonda
gstrica. O grupo que sofreu a interveno suco antes de 34 semanas, desenvolveu
habilidade e conseguiu sugar, efetivamente, mais precocemente que o grupo em que foi
permitida a suco aps a idade gestacional corrigida de 34 semanas. No houve alterao
do ganho de peso entre os dois grupos a crena de que suco causa ganho de peso
insuficiente no se comprovou. A concluso que permitir suco antes de 33 semanas
de idade gestacional corrigida uma estratgia segura e vantajosa. Portanto, os bebs
to logo atinjam dieta plena por sonda, independente de sua idade gestacional, podero
ser avaliadas por um profissional habilitado para o estabelecimento do momento seguro
para iniciar a transio.
Gavagem simples
A gavagem simples ou alimentao intermitente em bolus a forma mais comum de
alimentar os RN prtermo de baixo peso. a de mais baixo risco, baixo custo e mais
fisiolgica. a que mais se aproxima da forma normal de alimentao do recmnascido. H uma resposta hormonal cclica mesmo em volumes muito pequenos, o que
no se observa na alimentao contnua ou na nutrio parenteral. Pode ser oferecida
em volumes iniciais pequenos de 1a 2ml e a intervalos de 1 a 2 horas. Alm do mais, a
gavagem intermitente fcil de administrar, requer mnimo equipamento e tem baixo
risco de precipitao na sonda.
As desvantagens da administrao em bolus so as complicaes do refluxo gastroesofgico, hipoxemia transitria e apneia.
Durante a alimentao por gavagem simples sempre importante iniciar um programa
de estimulao oral, que deve priorizar o contato precoce do beb ao peito para facilitar
a interao e aprendizagem da amamentao entre me e filho, sempre procurando respeitar os limites de cada beb, quanto s condies de prontido da mamada, disponibilidade do tempo para suco, entre outros. Em alguns casos, podese utilizar tambm a
88
Seo 8
tcnica de suco no nutritiva (preferencialmente por meio da suco digital realizada

com dedo enluvado), porm com superviso de um profissional habilitado, para garantia
da execuo correta desta tcnica (SANCHES, 2002).
Gavagem contnua
o mtodo usado para RN prtermo extremo com estresse respiratrio importante,
psoperatrio de cirurgia abdominal, refluxo gastroesofgico e resduo gstrico persistente. Permite ganho de peso mais rpido, j que o gasto energtico para a absoro de
nutrientes menor (termognese induzida pela dieta). Porm, menos fisiolgica e no
deve ser a primeira escolha. Cada vez mais a indicao deve ser criteriosa.
Uma boa alternativa tem sido uma situao intermediria entre a gavagem simples e a
contnua a parcialmente contnua, sendo oferecida a dieta em infuso por uma hora
(em bomba de infuso contnua) com uma pausa por duas horas.
Aps a estabilizao da criana, podese aumentar a dieta em at 20ml/kg/dia.
Alimentao transpilrica
No deve ser recomendada rotineiramente, sendo indicada apenas para crianas com
refluxo gastroesofgico grave e intolerncia gstrica importante.
Mdulo 3
Ao nascer, j h atividade da lipase lingual e gstrica, o que permite hidrlise de mais de

30% dos triglicerdeos ingeridos. Assim, no se recomenda o bypass do estmago, sob
pena de acarretar m digesto de gordura.
Alm da m absoro de gordura, a alimentao transpilrica est associada m absoro de potssio e colonizao de bactrias no trato gastrointestinal superior.
Macdonald (1992) demostrou no haver efeitos benficos na alimentao transpilrica, seja em bases bioqumicas ou antropomtricas. A alimentao transpilrica tambm requer maior exposio radiao (localizao da sonda) e maior manuseio do
recmnascido, e est associada maior incidncia de hemorragia digestiva.
Logo, a alimentao transpilrica no deve ser a primeira opo, sendo prefervel a alimentao por gavagem simples.
Sabendo que a alimentao trfica ou a alimentao enteral mnima j aceita como
um procedimento seguro e indicado no recmnascido prtermo, e estabelecido que a
nutrio deve ser o quanto antes instituda, resta a discusso sobre qual o melhor leite a
ser ofertado para o RN prtermo.
A definio de nutrio ideal para o RN prtermo tambm suscita controvrsia. A
proposta de que seja aquela que alcana taxas de crescimento aproximadas s do terceiro
trimestre da vida intrauterina no totalmente aceita, j que as situaes so diversas:
na vida extrauterina o recmnascido precisa manter sua temperatura, respirar, digerir,
etc. Talvez a melhor definio seja a que propicia boas condies de desenvolvimento
fsico e mental. Assim, no existem curvas antropomtricas universalmente aceitas para
o monitoramento do manejo nutricional.
89
Ministrio da Sade
Numerosas organizaes, incluindo a Academia Americana de Pediatria, o Unicef, o

Ministrio da Sade e a Sociedade Brasileira de Pediatria, tm declarado que o leite
materno o melhor alimento para o recmnascido a termo. Havia controvrsia sobre
essa adequao para o recmnascido prtermo. Contudo, nos ltimos anos chegouse
ao consenso de que o leite da prpria me a melhor opo para o RN prtermo. Est
claro que o leite humano precisamente elaborado para humanos. um fluido dinmico,
mudando sua composio durante o dia e no curso da lactao, provendo a criana o
nutriente especfico para a idade.
Vantagens do leite materno
Mdulo 3
Aspectos nutricionais
Qualidade da protena (proporo soro/casena) do leite humano melhor para
o RN prtermo. O leite humano contm 30% de casena e 70% de soro, enquanto o leite de vaca tem 82% de casena (predomina). Geralmente a frao de soro
promove maior solubilidade das protenas e mais rpido esvaziamento gstrico.
O leite humano tem lactoalbumina, uma protena comum da glndula mamria,
lactoferrina, lisozima e IgA secretora.
O lipdio do leite humano, responsvel por 50% das calorias, adequado para
o prtermo de baixo peso.
O leite humano possui carnitina (uma timetilnolamina, que tem a funo de
transferir cidos graxos livres e de cadeia longa para dentro da mitocndria,
para a ocorrer a oxidao).
Existem mais de vinte enzimas no leite humano. As mais importantes para
a digesto so lipase, amilase e protease. Ainda desconhecese as funes de
muitas enzimas.
O ferro melhor absorvido.
O leite humano possui mais nitrognio proteico, protena, gordura, caloria,
sdio e cloreto.
Graas lipase encontrada no leite materno a absoro de gordura de 95%
em relao a 83% das frmulas. Por isso, devese preferir leite materno sem
processamento para ofertar ao RN prtermo (lipase termolbil).
O leite do final da mamada ou ordenha 1,5 x mais gordo que o restante.
H concentrao hormonal plasmtica maior aps o uso do leite humano.
O leite humano prov ao recmnascido no apenas os nutrientes para o crescimento,
mas uma gama de componentes bioativos moduladores do desenvolvimento neonatal. Os
ajustes que o recmnascido prtermo precisa fazer para adaptarse subitamente vida
extrauterina fazem com que ele precise imensamente do leite de sua me, muito mais
que o recmnascido a termo. importante enfatizar que o leite produzido por uma me
de prtermo difere em sua composio durante o perodo inicial da lactao (quatro a
seis semanas) do leite de me de recmnascido a termo, e muito mais adequado para as
necessidades dos RN prtermo. Assim, todos os esforos devem ser feitos para garantir
a produo do leite materno e o contato pele a pele da me com o seu beb prtermo.
90
Seo 8
Tambm importante chamar a ateno para a perda de nutrientes que pode acontecer
quando o leite ofertado pela sonda gstrica, por vezes em bomba de infuso contnua,
o que pode propiciar adeso de gordura no equipo, e lembrar a separao do leite de
final de ordenha, com maior teor de gordura e densidade calrica.
Mdulo 3
O grupo que mais necessita dos benefcios da amamentao o grupo dos recmnascidos prtermo e de baixo peso. H unidades que substituem o leite humano por frmula
com a finalidade de garantir um ganho ponderal adequado. Porm, esta estratgia deve
ser revista. Estudo publicado em 1994, pelo grupo de Alan Lucas com 926 recmnascidos, avaliados com 1316 anos (adolescncia), aponta mais um benefcio da utilizao
de leite humano: as crianas que receberam leite humano do banco de leite apresentavam
menores concentraes de protena C reativa (implicada na inflamao e associada com
ateroesclerose) e de LDL para HDL (lipidograma), que as que receberam frmula lctea,
reforando, mais uma vez, os fatores no nutricionais e a programao com repercusses na qualidade na vida adulta. Os autores demonstram que a conduo da nutrio
em perodo precoce da vida pode, permanentemente, afetar a vida adulta sndrome
metablica (hipertenso, dislipidemia, obesidade e resistncia insulina) que afeta a
predisposio s doenas cardiovasculares. Os achados evidenciam o efeito adverso de
acelerar o crescimento (hiptese do crescimento acelerado), o que deve levar as unidades
neonatais a uma reflexo sobre suas prticas na conduo nutricional. Substituir leite
materno ou humano por frmula lctea deve ser uma atitude muito bem pensada, haja
vista o reforo sobre as teorias da sndrome metablica e o papel do leite humano na
programao de caminhos metablicos e dos fatores no nutricionais que ele apresenta.
Crescimento e desenvolvimento
Um estudo com 926 recmnascidos pesando menos que 1.850g, randomizado, multicntrico, foi realizado na Inglaterra para avaliar a importncia da dieta precoce e estudar
a diferena entre os leites. Trs centros possuam banco de leite humano (estudo 1). Os
dois outros centros ficaram no estudo 2. As principais concluses foram: a incidncia de
enterocolite necrosante foi de 4/76 quando foi usada frmula e 1/86 quando foi usado
leite humano; o ganho de peso maior com o uso de frmula; o quociente de inteligncia
foi maior em crianas que receberam leite humano; parece haver um fator no nutricional no leite humano que influencia o metabolismo sseo, pois, apesar de clcio e fsforo
baixos no leite humano, no houve grande incidncia de raquitismo, a dieta precoce (nas
primeiras quatro semanas de vida) determinante do crescimento dos RN prtermo,
sendo o leite humano a melhor opo (MORLEY; LUCAS, 2000).
A mineralizao ssea foi o objeto de estudo de Bishop et al. (1996) j que esse tema
tem tido implicaes nas prticas nutricionais. Eles estudaram o crescimento sseo e a
mineralizao de RN prtermo por cinco anos, os quais foram randomizados para receber diferentes tipos de leite. O estudo mostrou evidncias de que a dieta precoce tem
implicaes a longo prazo sobre o crescimento sseo e a mineralizao, e pode afetar
a probabilidade de desenvolver doenas na vida adulta, como osteoporose. Parece que,
mesmo com quantidades de minerais abaixo do desejado, o leite humano programa a
mineralizao. Esses dados sugerem que a dieta precoce utilizando o leite humano pode
ter um papel importante no crescimento esqueltico e na mineralizao ssea.
91
Ministrio da Sade
Os maiores estudos sobre nutrio e neurodesenvolvimento foram liderados por Alan

Lucas, um pesquisador ingls que coordena cinco centros de neonatologia em muitos
trabalhos sobre nutrio. Em 1989, ele testou a influncia da dieta precoce no neurodesenvolvimento e concluiu que a dieta durante as primeiras semanas de vida tem um efeito
significativo no status do desenvolvimento com nove meses de vida. Parece que logo aps
o nascimento h um perodo crtico para o manejo nutricional (LUCAS et al., 1989).
Em 1990, o grupo de Alan Lucas publicou dois trabalhos, ambos sobre a importncia
da dieta precoce e suas repercusses no desenvolvimento intelectual no futuro. O grupo estudado no apresentava diferenas clnicas, sociais ou demogrficas. So estudos
multicntricos e randomizados. Ambos enfatizam a importncia da dieta precoce, em
perodo crtico, para o desenvolvimento futuro. Em nenhum dos dois estudos houve
aumento da incidncia de enterocolite necrosante (LUCAS, 1990; LUCAS et al., 1990).
Mdulo 3
Em 1992, o mesmo grupo publicou outro estudo, com os mesmos cinco centros, avaliando crianas com 7 anos e meio e 8 anos de vida. Eram 300 crianas, que foram avaliadas
com um teste de inteligncia (Weschler Intelligence Scale for Children) e que receberam
leite da prpria me por sonda gstrica nas primeiras semanas de vida, apresentando
significativamente maior quociente de inteligncia (p<0,0001). Essa vantagem foi associada oferta de leite materno pela sonda e no ao ato de amamentar, j que as mes
que amamentaram aps a alta foram excludas do estudo, pois a amamentao um
fator de confuso por ser estimuladora. Esse efeito sobre o quociente de inteligncia
mostrouse dosedependente quanto maior a alquota recebida, melhor o desempenho
nos testes. Esses achados sugerem que o leite materno contm fatores que afetam o desenvolvimento cerebral, por exemplo, cidos graxos de cadeia longa (mega 3 e mega
6), alm de numerosos hormnios e fatores trficos, que podem influenciar a maturao
e o crescimento do crebro (LUCAS et al., 1992).
Embora os resultados de muitos estudos clnicos tenham sugerido que o quociente de
inteligncia maior em crianas que recebem leite materno do que em crianas que recebem frmula, alguns pesquisadores ainda sugerem que os fatores de confuso, como
situao socioeconmica e educao, podem acarretar vieses. Com o objetivo de observar
as diferenas na funo cognitiva de crianas que receberam leite materno ou frmula,
Anderson et al. publicaram uma metanlise em 1999. Foram encontrados 20 estudos que
preencheram os critrios de incluso estabelecidos. A metanlise concluiu que crianas
que recebem leite materno possuem escore mais alto na avaliao da funo cognitiva do
que as que receberam frmula, e que nos recmnascidos de baixo peso essa diferena
mais marcante quando comparada com recmnascidos de peso normal.
Aspectos imunolgicos
O leite humano possui macrfagos e linfcitos responsveis pela fagocitose,
e produo de fatores do complemento lisozima, lactoferrina, clulas associadas imunidade, IgA e outras imunoglobulinas. O leite de vaca NO possui
nenhum desses fatores de proteo.
92
Seo 8
A me que entra em contacto com os agentes patognicos que circulam na

unidade hospitalar produz anticorpos que so transmitidos para o RN atravs
do leite materno.
A enterocolite necrotisante (ECN) mais frequente com o uso de frmulas. O
PAF (Fator Ativador de Plaquetas) parece participar da fisiopatologia da ECN

e a acetilhidroxilase PAF, que metaboliza o PAF, est presente no leite humano
com concentrao cinco vezes maior no leite do prtermo.
A composio do leite de mes de RN prtermo promove efeitos antiinfla-
matrios mais exuberantes que o leite de mes de recmnascidos a termo

conferindo imunoproteo via maturao do intestino da criana prtermo.
Dor
Mdulo 3
As repercusses que o desconforto e a dor causam no recmnascido enfermo internado

nas unidades de cuidados intensivos tm sido reconhecidas Assim, diferentemente do que
ocorria at pouco tempo atrs, a preocupao da equipe da unidade neonatal com esta
questo tem feito parte do cotidiano da terapia intensiva. O leite humano parece exercer
um papel no alvio da dor no RN devido presena de endorfinas na sua composio.
As concentraes de endorfinas so maiores no leite das mes que tiveram parto normal
e recmnascidos prtermo (CODIPIETRO et al., 2008).
93
Ministrio da Sade
Aleitamento materno
Seo 9
Objetivo:
Apresentar os importantes aspectos da amamentao do recmnascido prter-
mo na perspectiva de garantir o aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar.
A alimentao dos RNPT/BP um processo complexo que envolve aspectos fsicos, neurolgicos, cognitivos e emocionais, o que implica no s na difcil tarefa de adequao de
nutrientes que interferiro na sobrevida do beb, mas tambm no processo de interao
social e formao do apego, envolvendo a famlia e equipe.
Mdulo 3
O trabalho realizado com a famlia visa sua participao ativa durante todo o perodo
de internao do beb, tendo como objetivo principal da equipe propiciar condies
facilitadoras para a formao do vnculo famlia/beb e famlia/equipe de sade. A amamentao tem incio muito antes de o beb ter condies de mamar diretamente no peito.
O processo se inicia no acolhimento da famlia dentro da UTI Neonatal, propiciando
condies facilitadoras para a me permanecer junto ao seu beb e iniciar o contato pele
a pele precoce, os cuidados com o filho, a ordenha de seu leite e a alimentao do beb.
Desta forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo mebeb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao. importante
que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao.
O Mtodo Canguru uma estratgia de promoo do aleitamento materno entre os
RNPT (VENANCIO; ALMEIDA, 2004; LAMY FILHO et al., 2008).
Este captulo aborda o estabelecimento e a manuteno de uma produo adequada de
leite e da transio da alimentao por gavagem para a via oral propriamente dita.
Fisiologia da lactao
Figura 9 Fisiologia da lactao
Fonte: www.achetudoeregiao.com.br
94
Seo 9
Aleitamento materno
A prolactina responsvel pela produo do leite nos alvolos por meio da liberao
de reflexos desencadeados pela suco. J a ocitocina, responsvel pela ejeo do leite
liberada por reflexos somatopsquicos: suco ao seio e estado emocional da me.
Se a me no se sentir acolhida pela equipe de cuidadores, ela poder ter insuficiente
produo de ocitocina e, consequentemente, problemas na ejeo do leite.
Para a efetivao da amamentao em um RN prtermo importante orientar a ordenha
da mama nas primeiras horas aps o nascimento, ajudar com orientaes e demonstraes e disponibilizar material e pessoal para este suporte. O contato pele a pele e seus
inmeros benefcios so hoje apontados no apenas como facilitadores do vnculo e
segurana familiar, mas, tambm, como estratgia de promoo da amamentao, em
especial para o grupo que mais se beneficia dela o RN prtermo.
necessrio tambm informar me sobre a importncia do leite posterior, rico em
gordura, mais calrico. Isso ser importante para que ela entenda a necessidade de esvaziar o peito.
Banco de leite humano
Mdulo 3
Os bancos de leite humano tm papel imprescindvel nos hospitais com maternidades,

como apoio s nutrizes dos RNBP e prtermo e suporte para as unidades de neonatologia
na difcil tarefa de disponibilizar leite humano para essa populao. Em muitos casos,
devido dificuldade inicial de suco dos bebs, as mes tm dificuldades na manuteno da produo lctea, sendo necessria inicialmente a complementao com leite
pausteurizado, do Banco de Leite, para complementar a dieta prescrita (MATTAR, 2004).
A equipe da unidade neonatal e a equipe do Banco de Leite atuam conjuntamente, unindo
foras para garantir:
Suporte famlia na fase de internao do RNBP na unidade neonatal para que
a me possa ver, tocar e acariciar o beb sempre que estiver presente no hospital.
Orientaes precoces sobre a tcnica da ordenha, para que ela seja iniciada to
logo a me esteja restabelecida do parto e em condies de iniciar a retirada de

leite (ideal que o incio seja nas primeiras 6 horas psparto).
Acompanhamento dirio da ordenha por profissionais da equipe da unidade
neonatal e/ou do banco de leite que deve estimular a ordenha a cada trs horas
mesmo que o beb no tenha iniciado a alimentao. Neste caso a me armazena o colostro para o incio da dieta.
A retirada manual do leite poder ser realizada ao lado da incubadora dentro
da UTIN, reforando a necessidade do uso de gorro, mscara e a lavagem adequada das mos. O leite dever ser prontamente oferecido ao beb. A retirada
do leite para estoque dever ser feita no banco de leite humano.
Permanncia da me no hospital para acompanhar o filho na fase crtica da

internao na UTI.
95
Ministrio da Sade
Tcnica de ordenha
ideal que o leite seja retirado de forma manual:
Fotogrfo: Radilson Carlos Gomes
Quadro 6 Tcnica de ordenha
Comece fazendo massagem suave e

circular nas mamas.
Massageie as mamas com as polpas dos
dedos comeando na arola (parteescura
da mama) e, de forma circular, abrangendo
toda mama.
Mdulo 3
Fotogrfo: Radilson Carlos Gomes
Primeiro coloque os dedos polegar
e indicador no local onde comea a

arola (parte escura da mama);
Firme os dedos e empurre para trs em
direo ao corpo;
Comprima suavemente um
dedocontra o outro,repetindo esse
movimento vrias vezes at oleite
comear a sair;
Despreze os primeiros jatos ou gotas e
inicie a coleta no frasco.
Fonte: SAS/MS.
Transio para via oral

Por caractersticas prprias da prematuridade, o recmnascido prtermo, inicialmente,
no consegue alimentarse por meio da suco, sendo necessria a utilizao da gavagem.
Aps melhora clnica e estabelecimento da coordenao sucodeglutiorespirao,
fazse necessrio iniciar a transio da gavagem para o peito.
As seguintes tcnicas so teis nessa transio:
Translactao/Relactao
especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em
RNPT abaixo de 1.500g (LIMA, 2000).
Procedimento e manuseio:
Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro, uma seringa de 10
ou 20ml, sem o mbolo, acoplada a uma sonda gstrica n 4, com a extremidade
com furos colocada ao nvel do mamilo.
Colocar o beb no peito, abocanhando a arola e a sonda.

96
Seo 9
Aleitamento materno
Colocar leite da me, previamente ordenhado, ou de banco de leite, na seringa.
O beb, ao sugar, retirar leite do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite
que flui da seringa.
A sonda dever ser fechada, dobrandoa, quando o beb fizer pausas. Ao retornar a suco, liberase a sonda.
O volume de leite a ser oferecido ser progressivamente aumentado at atingir

o volume total prescrito anteriormente para a gavagem.
Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade mebeb indica-
Mdulo 3
Fotogrfa: Geisy Lima
ro avanos ou pausas no processo de transio.
Instituio: IMIP
Sondapeito (Tcnica da Mama Vazia)

Esta tcnica foi descrita inicialmente por Narayanan et al. (1991), na ndia, para bebs
prtermo e doentes, que no conseguem retirar todo leite necessrio para um adequado
suporte calrico. Iniciase com o esvaziamento da mama pela me (preferncia por ordenha manual) antes de colocar o beb no peito. Aps a suco no peito, o beb recebe
o leite ordenhado por gavagem. O tempo e nmero de episdios de suco vo aumentando gradativamente e o ganho de peso sempre monitorado. Os autores salientam
a importncia da tcnica pela fcil aplicabilidade e incentivo ao aleitamento materno,
promovendo experincia precoce de suco, antes mesmo da retirada da sonda.
Colocar o beb no peito, e deixlo mamar durante o tempo que quiser.

Oferecer o complemento de leite ordenhado por sonda observandose a tolerncia do beb.
97
Ministrio da Sade
O volume da complementao diminuir de acordo com a aceitao e o ganho

de peso.
OBS.: Este mtodo deve ser adotado em mes que tenham fluxo excelente de leite.
Nas duas tcnicas apresentadas necessrio que as mamadas inicialmente sejam sempre supervisionadas por profissionais experientes em avaliao da mamada, atendose
aos sinais de desorganizao e stress. O beb prtermo e/ou baixo peso, no incio do
processo de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao, desde que
no comprometa a sua estabilidade fisiolgica. Nos casos graves fazse a monitorizao
desta suco e quando necessrio, oferecido suporte de oxignio.
Alimentao por copinho

Esta tcnica til na transio da gavagem para a via oral quando necessria a complementao da alimentao no peito e tambm, quando a me encontrase ausente
temporariamente ou est incapacitada para amamentar.
Conferir a dieta de acordo com a prescrio.

Segurar o beb, em estado de alerta, sentado ou semissentado no colo da me
ou do cuidador.
Encostar a borda do copinho no lbio inferior do beb. Inclinar o copinho

Mdulo 3
at que o leite toque seu lbio inferior. Aguardar que o beb retire o leite, com
movimentos em sequncia da lngua, sugandoo e deglutindoo, em seu prprio ritmo.
No derramar o leite na boca do beb.

Ateno s pausas respiratrias! Importante observar atentamente o ritmo e a
Fotogrfa: Andrea dos Santos
coordenao entre a suco/deglutio e respirao do RNPT.
Instituio: HGIS/SP
OBS.: Durante o procedimento, manter o beb no colo com o trax elevado (vide foto).
98
Seo 9
Aleitamento materno
Como alimentar o beb prtermo no peito

A mamada
Para uma mulher amamentar seu filho, preciso:
uma mama que produza leite;

ejeo adequada do leite;
um beb que sugue o peito.
Devemos, assim, estar alertas ao preparo adequado da mama, haja vista haver um obstculo real amamentao, que , um beb prtermo, hipotnico, com reflexos dbeis
e estados comportamentais pouco facilitadores a uma adequada suco.
Em relao mama, ainda que ela tenha sido preparada desde os primeiros dias aps o
nascimento e que esteja sendo ordenhada adequadamente, com boa produo de leite,
agora, o processo ser direto da mama boca, com mecanismos de produo e retirada
do leite mais fisiolgicos, porm desconhecidos da me, que pode dominar a tcnica da
ordenha do leite, mas no est preparada para amamentar.
Mdulo 3
Integrando a equipe que atua no Mtodo Canguru, o fonoaudilogo, quando disponvel,

pode contribuir muito para o estabelecimento de uma mamada efetiva, atuando diretamente frente s dificuldades orais do beb, mediante avaliao motora oral e interveno,
para reverter padres funcionais possveis de serem modificados, evitandose o desmame
precoce.
Observaes importantes
Dependendo da capacidade do beb, podese proceder
amamentao da maneira tradicional ou aps a ordenha do leite
anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a suco ao
seio do leite posterior, no havendo necessidade de pasteurizao.
Antes da me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte
o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente
a face ou as plantas dos ps, coloclo em decbito ventral
apoiado em seu antebrao e fazer movimentos suaves de
cima para baixo, tentando acordlo. Pode ser til, tambm,
fazer rpidos toques com o dedo indicador ao redor da
boca da criana, estimulando o reflexo de busca.
99
Ministrio da Sade
O incio da mamada
Instituio: IMIP
Mdulo 3
Reflexo de busca
Lembrar que o reflexo de busca :
lento e imperfeito, com 30 semanas;

rpido e incompleto, com 32 semanas;
rpido, completo e duradouro, com 34 semanas.
importante salientar que a funo deste reflexo, tambm chamado de procura, ajudar
o beb a abocanhar a mama e efetuar uma pega adequada.
Em RNPT ou BP, geralmente o desencadeamento do reflexo mais lento. Por isso, pode
ser til, tambm, fazer a estimulao com toques com o dedo indicador ou com o prprio
mamilo na parte medial do lbio inferior ou no canto dos lbios.
Ao colocar a criana ao peito, a me deve estar sentada comodamente em uma cadeira
sem braos, com as espduas retas,e o colo, os ombros e os braos relaxados. Se possvel,
deve verse refletida em um espelho frontal para corrigir eventuais desvios da postura
corporal.
Qualquer que seja a posio escolhida importante assegurar que a pega esteja adequada,
com o RNPT bem apoiado, com a boca pegando a maior poro possvel da arola.
importante que a mamada seja observada pelo profissional de sade, corrigindo pega e
posio quando necessrio.
100
Seo 9
Aleitamento materno
Pega/Suco
Na pega adequada, a boca do beb deve estar suficientemente aberta, abocanhando a
maior poro possvel da arola, com o lbio superior virado para cima e o inferior para
fora. Algumas vezes as suces do RNPT so lentas e profundas, seguindo a sequncia
suco, deglutio, respirao, e pausa. Outras vezes, podem ocorrer vrias suces sem
pausa para a deglutio, de modo desorganizado, sendo necessrio um treino oral para
que o pequeno beb aprenda a organizar as funes de suco/deglutio e respirao.
Posio
A me deve estar sentada de forma relaxada e confortvel. Na postura clssica, o RN
prtermo fica de frente para a me, barriga com barriga, com o queixo encostado na
mama. Uma linha reta dever estar passando pelas orelhas, acrmio e espinhas ilacas.
O corpo deve estar seguro at, pelo menos, a regio gltea. Outras posturas podem
beneficiar o beb.
Em qualquer posio adotada, ressaltase que o beb deve estar bem contido, com suporte
de tronco e cabea. Para uma pega adequada a boca deve ser posicionada na altura do
mamilo. Uma variao da posio tradicional pode ser realizada modificando o brao
de sustentao do RNPT, visando melhor apoio (tradicional invertida).
Posies especiais
Mdulo 3
Posio invertida
Nesta posio o corpo da criana fica apoiado lateralmente pelo brao materno abaixo da
axila e a mo do mesmo lado apoia a cabea, mantendo o padro de flexo entre o corpo e
a cabea. Devese tomar cuidado para no empurrar a cabea da criana, apenas apoila.
Instituio: IMIP
101
Ministrio da Sade
Posio de cavaleiro
Fotgrafo: Maurcio Moreira
Nesta posio, o beb fica sentado de cavalinho, apoiado na perna da me. A cabea e
o tronco so apoiados com a mo da me em forma de C. Ateno: verificar sempre se
a boca do beb est na altura do mamilo. Em alguns casos, necessrio um apoio sobre
a perna da me, para que a boca do beb atinja a altura do mamilo.
Mdulo 3
Instituio: HUUMI UFMA
Tcnicas para facilitar a suco e a deglutio

Muitas mes de bebs prtermo conseguem amamentar sem dificuldades; outras no.
Existem tcnicas e tticas especiais que facilitam a amamentao, descritas a seguir:
Tcnicas para estimular a suco

Posio de jogador de futebol americano duplo C.
Estmulo com gotas de leite: ordenhar um pouco de leite antes do encaixe do
beb no peito e deixar que ele sinta o cheiro e o gosto desse leite, com o objetivo
de estimular os reflexos orais.
Estmulo com dedo intraoral, por meio de suco digital (realizado com o
dedo enluvado intraoral) pode ser feito pelo profissional de sade treinado e
pela prpria me.
Tcnica da Mama Vazia: (j descrita anteriormente).

No utilizao de chupeta. A chupeta s deve ser indicada, em comum acor-
do entre os membros da equipe interdisciplinar, como um procedimento no

farmacolgico para o alvio da dor e do estresse no perodo de internao nas
unidades neonatais. A presena da me deve ser estimulada, lembrando que seu
colo e seu dedo mnimo podem satisfazer a necessidade de suco no nutritiva.
102
Seo 9
Aleitamento materno
Tcnicas para favorecer a deglutio

Posio de jogador de futebol americano duplo C.
Compresso rtmica das mamas.
Reflexo de Santmyer (acima de 33 semanas): um leve sopro sobre a face do beb
desencadeia uma salva de trs degluties extras.
Tcnica do duplo C o primeiro C, formado pelo polegar e pelo indicador, sustenta

o pescoo do beb; o segundo C expe a regio mamiloareolar. Em seguida, trazer a
criana mama. Fazer compresses rtmicas da mama, para facilitar seu melhor esvaziamento. Uma boa forma de a me participar da avaliao da suco contar as suces
que o beb faz entre as pausas. Aps uma pausa mais prolongada, a me poder saber
se a criana est satisfeita estimulandoa com o reflexo de busca, antes de colocla na
posio canguru. No colocla na posio horizontal, nem para troca de fraldas, nos
prximos 15 a 30 minutos.
Disfunes orais
Mdulo 3
A participao efetiva do fonoaudilogo enriquece o trabalho da equipe, principalmente

nos casos de dificuldades orais na amamentao. Alguns RNPT apresentam alterao
na coordenao dos reflexos orais, denominadas disfunes orais (SANCHES, 2004),
necessitando de alguns dias de prtica para desenvolver um padro mais organizado. Essa
disfuno oral pode alterar as condies da pega e da retirada do leite pelo recmnascido
em fase de aprendizagem, levando a uma mamada insatisfatria e, consequentemente,
baixo ganho de peso.
Frequentemente so encontrados os seguintes padres de disfuno oral nos RNBP:
Reflexo de procura e suco dbeis: antes da mamada, os reflexos mostramse

pouco ativos, irregulares, com fora diminuda.
Manobra de facilitao: Inicialmente, estimular suavemente o reflexo de procura, tocando os lbios do beb, principalmente o inferior e as bochechas.
Mediante a resposta de procura do beb, estimular o reflexo de suco, 3 a 4
vezes, antes da mamada. Em paralelo, esvaziar um pouco a mama e colocar o
beb no peito quando o reflexo de ejeo do leite j estiver ativado. Repetir a
operao vrias vezes, at que a suco se fortalea.
Padro Mordedor: Ocorre quando a mandbula realiza movimentos repetiti-
vos de cima para baixo, causando a abertura e o fechamento da boca, podendo

levar ao contato traumtico das gengivas contra o mamilo. Um dos fatores
que propicia o padro mordedor alimentao do beb com seringa, tcnica
atuamente desencorajada.
Manobra de facilitao: Inicialmente, estimular o reflexo de procura do beb
vrias vezes e facilitar o encaixe adequado ao peito. Durante a mamada, dar
conteno mandbula, apoiandoa delicadamente, com o dedo indicador ou
mdio, reforando a abertura da boca do beb e facilitando a projeo da lngua
na suco.
103
Ministrio da Sade
Tenso oral excessiva/ Pouca Abertura de boca: um aumento do tnus da

musculatura perioral dificulta a abertura ampla e correta da boca, bem como
a sua manuteno durante a mamada.
Manobra de facilitao: Estimular vrias vezes o reflexo de procura do beb

antes de coloclo no peito, at observar que ele realiza uma abertura ampla
da boca e a musculatura perioral ceda tenso excessiva. S ento permitir
que o beb faa a pega corretamente. Caso o padro inadequado persistir,
realizar a manobra citada no padro mordedor.
Nesses casos, sempre que possvel, importante a avaliao e seguimento por um fonoaudilogo, que poder desenvolver um programa de interveno oral e acompanhamento
das mes/bebs, (pois dificilmente uma manobra de facilitao resolver o problema)
conjuntamente com o atendimento peditrico, com orientaes individualizadas para
resoluo dos problemas especficos de cada caso.
Quando a amamentao no for possvel, aps interveno fonoaudiolgica e investimento da equipe, esgotadas todas as tcnicas possveis, a melhor conduta para a alimentao da criana dever ser definida pelos membros da equipe, aps discusso de
caso, considerandose histrico familiar, hiptese diagnstica, condies clnicas e do
funcionamento oral, alm da evoluo do caso.
Mdulo 3
104
Cuidados com o Mdulo 4

RecmNascido de Baixo
Peso no ambiente Hospitalar
Primeira e Segunda Etapa
do Mtodo Canguru
Seo 10 A famlia na Unidade Neonatal: do
acolhimento alta
Seo 11 Ambiente da Unidade Neonatal:
caractersticas, efeitos e possibilidade
de interveno
Seo 12 Cuidados e manuseio individualizados
Ministrio da Sade
A famlia na unidade neonatal: do

acolhimento alta
Seo 10
Objetivos:
Contribuir para a incorporao do acolhimento famlia do beb como tecnologia necessria para a assistncia ao recmnascido internado em Unidade
Neonatal.
Oferecer subsdios para a equipe refletir sobre as relaes que estabelece com
a famlia no ambiente de trabalho da Unidade Neonatal.
Apresentar e discutir prticas facilitadoras dos laos afetivos entre pai, me e beb.
Conceitos bsicos
Acolhimento
Ato de receber e atender os diferentes integrantes da famlia do beb internado na

Unidade Neonatal, procurando facilitar sua insero nesse ambiente. O acolhimento
envolve uma ao no somente fsica, mas tambm de cunho afetivo.
Mdulo 4
Comunicao
Capacidade de trocar ideias, transmitir mensagens e sentimentos por meio de gestos, sinais, verbalizaes, propiciando trocas e compreenso entre os indivduos que
compartilham uma mesma situao.
Famlia Ampliada ou Extensa
Compreende uma estrutura ampla com a participao de parentes diretos ou colaterais, com intensa relao entre pais e filhos, pais e avs, pais e netos.
Interao Social
Relacionamento social baseado em contato e comunicao atravs dos quais h uma

influncia recproca entre indivduos.
Maternagem
Conjunto de cuidados dispensados especialmente pela me ou seu substituto ao

beb.
Introduo
A internao de um beb em uma Unidade Neonatal representa, para ele e sua famlia,
uma situao de crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e
seus bebs, podendo interferir na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos
afetivos familiares.
Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve
ser estendido aos seus pais e sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente,
106
Seo 10
Cuidados com o Recm-Nascido de Baixo Peso no ambiente Hospitalar Primeira e Segunda Etapado Mtodo Canguru
necessita de apoio. O objetivo maior do acolhimento fazer com que as experincias

emocionais que ocorrem nesse perodo sejam bem entendidas e elaboradas. A caracterstica fundamental desse trabalho com a famlia na UTI Neonatal referese a uma
ao profiltica quanto ao desenvolvimento das relaes desse grupo familiar, alm de
minimizar o sofrimento daqueles que tm um beb internado.
Mdulo 4
Fotografa: Clarice Bissani
Recebendo os pais na UTI Neonatal 1 Etapa
Instituio: HUUFSC
Os diferentes integrantes da famlia experimentam situaes muito diversas quando da

internao de um beb. Sabese que o somatrio desses momentos pode determinar
dificuldades futuras ou possibilitar a elaborao adequada das vivncias ocorridas nesse perodo. importante lembrar que, no nascimento a termo, a me apresenta o filho
para a famlia. Na situao de internao do beb, ocorre uma mudana significativa nas
tarefas que lhe cabe, assim como nas formas tradicionais da famlia se conduzir quando
da chegada do novo membro. Assim:
o pai, em geral, o primeiro a entrar na Unidade e a ter contato com a equipe
e com o filho. Ele quem ser o arauto das primeiras informaes para o restante do grupo familiar. Isso, sem dvida, o coloca num papel especial nesse
momento. Seus afazeres se multiplicam pelas cobranas impostas por outros
membros da famlia, pelas solicitaes da equipe de sade e pela necessidade
de suporte a sua mulher.
a me, aps o parto, quando o beb levado para a UTI, vivencia momentos de
vazio, solido e medo. Sem o beb, sem o companheiro e muitas vezes sem notcias, no raro que pense que estejam lhe escondendo ou negando informaes.
Surge aqui a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um
membro da equipe para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo
inicia sua aproximao com o beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente
far parte. nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com a utilizao do Mtodo Canguru. Por isso fundamental que,
107
Ministrio da Sade
j na primeira visita da me UTI Neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional

de sade (LAMY; GOMES; MACHADO, 1997).
Nessa primeira visita UTI Neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais,
de incentivo ao contato destes com o beb e a preocupao de mantlos informados,
a famlia encontra uma equipe muito atarefada e um beb real diferente do beb imaginado. A viso desse ambiente novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de
culpa pelos problemas do filho, gera uma experincia de desamparo. As dvidas que
existem nem sempre conseguem ser elucidadas num primeiro contato (LAMY; GOMES;
MACHADO, 1997).
Podese, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais
de sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus
temores e preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os
aparelhos e sobre os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a
relao to especial que dever surgir com a equipe de sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que deve ser estimulado, respeitandose sempre as diferenas individuais. Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas as mes esto prontas para responder com atitudes
padronizadas. Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio que
ela sintase apoiada para realizar essa aproximao no tempo que lhe for mais adequado.
Mdulo 4
Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina do ambiente,

podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo do beb como algum muito
fragilizado. Esse caminho permite que gradualmente ela fique mais prxima, tocandoo,
cuidando dele at o momento em que possa acolhlo de forma mais ntima, na posio
canguru. Dessa forma, ela sente o beb como seu (LAMY; GOMES; MACHADO, 1997).
A comunicao entre a famlia e a Equipe de Sade

importante despertar na equipe a preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma informao inadequada em um momento imprprio pode
interferir no processo interativo que esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um filho recmnascido significa uma interrupo na regularidade da vida.
Dessa forma, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo
a uma melhor relao deve ser dado sempre pelos profissionais de sade.
Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar com o
grau de compreenso que a famlia tem sobre as informaes recebidas. As principais
dificuldades que surgem nessa rea decorrem muitas vezes de informaes excessivamente tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de informao. Alm disso, existe
sempre o medo da famlia de receber uma notcia ruim. A equipe no deve antecipar
o prognstico. Melhor do que falar muito ouvir, para que possa informar a partir das
necessidades de cada famlia. medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e
da equipe, estar mais apta a trocar informaes capazes de facilitar o relacionamento
com ambos.
108
Fotgrafo: Edgard Rocha
Fotgrafa: Suzane Menezes
Seo 10
Instituio: HUUMI-UFMA
Vencidas as primeiras dificuldades, acreditamos que a me estar mais preparada para

a segunda etapa, que envolve sua readmisso no hospital e uma efetiva participao nos
cuidados do beb.
Recebendo os pais na Unidade Canguru 2 Etapa
Mdulo 4
A segunda etapa ainda hospitalar. A me convidada a retornar ao hospital para permanecer de forma contnua ao lado do filho. Receber a me neste momento significa oferecer
um espao fsico, uma acomodao tanto para seu repouso como para sua permanncia
com o beb colocado em posio canguru. Esta etapa parte essencial do mtodo, pois
finaliza e otimiza a primeira etapa e prepara para a alta hospitalar e terceira etapa.
A equipe deve avaliar as necessidades de cada dade antes de participao na segunda
etapa. Algumas mes podem no estar preparadas, ou podem no ter disponibilidade
para permanecer no hospital naquele momento. Nesses casos, o beb dever receber
cuidados tradicionais enquanto a famlia se organiza. Dependendo da situao, podese
negociar, por exemplo, que a me fique noite enquanto o pai est em casa, e saia pela
manh; ou algum outro arranjo que atenda s necessidades individuais. Nesse esquema
alternativo, a me permanece apenas uma parte do dia com o seu beb. Entretanto, independentemente do tempo de permanncia, a sua presena deve ser em tempo integral
nos dias que antecedem a alta hospitalar.
Nesta 2 etapa o beb permanece em contato pele a pele com a me, que circula pelas
dependncias da Unidade Neonatal. Para dormir, a me orientada a permanecer com
a cabeceira elevada.
As orientaes quanto postura antirrefluxo e aos sinais de alerta para pausas respiratrias e apneias do beb so reforadas pelas equipes mdica e de enfermagem. As
caractersticas individuais do beb so ressaltadas, permitindo me conhecer melhor
o seu beb e reforando as suas competncias. O RN costuma permanecer em posio
canguru at prximo idade gestacional corrigida de termo (40 semanas).
preciso que, por suas inquietaes e pelo prprio cansao por estar disponvel, num
ambiente no familiar, receba por parte da equipe apoio e ateno. Da mesma maneira,
uma escuta atenta, compreensiva, em relao aos sentimentos que brotam a partir desse
contato to ntimo com o beb, oferece a ela a experincia de estar sendo maternada
109
Ministrio da Sade
pela equipe, o que poder servir de modelo na interao com sua criana. A partir do
momento em que a me se sentir segura, a equipe deve abrir mais espao, deixando paulatinamente os cuidados que vinha desenvolvendo at ento e funcionando basicamente
como suporte e orientao.
Outras atividades de apoio

A possibilidade de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no
hospital contribui para melhor ambientao. A criao de oficinas de trabalhos manuais
e de atividades prticas que permitam a troca de experincias entre o grupo de mes,
preenche um espao de aconchego entre pessoas que experimentam situaes prximas.
Durante o tempo em que a me necessita estar to disponvel para o beb, o apoio da
famlia a faz sentirse amparada. A presena do companheiro, visitando e acompanhando
todo o processo da internao, refora e nutre todos os investimentos que ela realiza em
relao ao filho.
Mdulo 4
Por outro lado, o pai deve ser estimulado a colocar o beb em contato pele a pele. Isso
propicia a todos (me, pai e beb) outra forma de interao compartilhada. Para o beb,
sero possibilitadas novas experincias proprioceptivas, perceptivas e, portanto, cognitivas. Para o pai, ser facilitado um contato diferente que trar como repercusso uma
proximidade maior com seu filho. J para a me, ser possvel sentirse acompanhada
nessa tarefa e segura quanto ao apoio de que necessita.
Deve ficar claro para a me que sua permanncia no hospital, apesar de muito importante,
no obrigatria. Quando forem detectadas dificuldades para a participao no Mtodo
Canguru, tanto o casal quanto a famlia devero ser trabalhados e auxiliados. Dessa forma, surgiro alternativas viveis para possibilitar a maior permanncia intrahospitalar
possvel.
A presena da famlia ampliada

Neste aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral so eles que se oferecem como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar continuidade a suas
atividades ou compromissos extrahospitalares, no cuidado com o restante da famlia.
Especialmente a av materna sentese solicitada a participar de forma mais intensa nesse
processo.
Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao por parte
da equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia ampliada. S assim,
cientes de toda a situao, estes podero avaliar melhor o valor desse apoio. Portanto, o
acolhimento famlia, no ambiente neonatal, implica a facilitao para que outros familiares participem do processo de auxiliar nos cuidados tanto do beb quanto de seus
pais e irmos durante esse perodo.
importante que, ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as questes discutidas anteriormente quanto necessidade de entender a separao transitria de seu filho e vivla
da melhor maneira possvel, tambm a famlia ampliada experimente tranquilidade, no
intuito de oferecer aos pais segurana e apoio. Somente se aproximando e participando
110
Seo 10
de todos esses momentos que os avs podem vir a se tornar grandes companheiros da
equipe no que diz respeito estimulao dos pais nos cuidados com o beb.
Por outro lado, aps a alta, esse grupo que participar dos cuidados com o beb em
casa, inclusive sendo esperado que tanto o pai como os avs possam, em determinados
momentos, colocar a criana em posio canguru.
Como tornar isso possvel se no houver possibilidade de contatos anteriores com o beb
durante sua internao? As visitas de familiares, especialmente dos avs e, no caso de
sua inexistncia, de substitutos, representam um grande conforto e apoio para os pais.
Somente assim podero, ainda durante a internao, gradualmente desenvolver caminhos
de interao que promovam a insero do beb no grupo familiar.
fundamental que haja disponibilidade de alguns membros da equipe para pequenas
intervenes e orientaes no sentido de oferecer um sentimento de segurana a esses
novos visitantes da Unidade Neonatal.
Da mesma forma, os irmos do beb devem ser convidados a participar dessa situao.
Muitas vezes sua participao durante a gestao foi intensa, tanto no que se refere a
expectativas quanto a sentimentos diante da chegada de um beb na famlia. Com grande
frequncia, fica muito difcil compreenderem o que ocorreu, o que levou seu irmo a um
nascimento prtermo e qual a necessidade de tantos cuidados e da ausncia da me.
Mdulo 4
Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir suas
ansiedades e deixlos seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase podem surgir
distrbios de conduta e queixas escolares. Provavelmente essas manifestaes so decorrentes do sentimento de culpa pelo fato de o beb estar no hospital, o que muitas vezes
pode ser entendido como consequncia de seus sentimentos agressivos e de noaceitao
diante da notcia da chegada de um irmo. Para trabalhar esse aspecto, programas com
atividades ldicas, conversas sobre a situao do beb, respostas s dvidas das crianas
so fundamentais para que elas possam utilizar essas experincias como instrumentos
capazes de fortalecer seus laos familiares. A experincia de mais de uma dcada em
algumas instituies brasileiras com este programa de visitao tem ensinado que no
h risco de contaminaes e dificuldades de comportamento dentro das UTI por parte
das crianas. Inclusive crianas pequenas ou mesmo com distrbios de desenvolvimento
(portadoras de quadros com repercusses comportamentais e cognitivas) se beneficiam
dessa participao.
111
Fotogrfo: Maurcio Moreira
Ministrio da Sade
Instituio: HUUMIUFMA
A rede de apoio social

Mdulo 4
A inexistncia de um companheiro ou a ausncia de uma famlia para compartilhar com

os pais a internao do beb determina que a equipe a ajude a encontrar formas de se
sentir melhor apoiada neste perodo. Portanto, fundamental que a equipe identifique,
juntamente com os pais, com quem de fato eles podero contar, como e com quem eles
construiro sua rede social. A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da
situao em que se encontra a famlia fundamental para detectar a necessidade de
se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia acompanhar o beb durante a
internao e aps a alta hospitalar. Autores como Dabas (2000) sugerem que desde a
internao devese indagar a respeito da rede social pessoal dos pais, procedimento que
deveria fazer parte da histria clnica do beb e da famlia.
A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os seus papis sejam mais
facilmente desenvolvidos, alm de promover comportamentos afetivos em comparao
inexistncia dessa possibilidade. Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o
beb, alm de no perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer cuidados. Alm disso, para poder acompanhar seu filho internado, a me precisa
de outras pessoas para desempenharem, por exemplo, as tarefas domsticas e auxiliarem nos cuidados com seus outros filhos, bem como contar com pessoas que possam
compartilhar informaes pessoais ou sociais, funcionando assim, como guia cognitivo
(CUSTDIO, 2010).
Portanto, estimular a presena de amigos, vizinhos e de membros da sua comunidade
religiosa referese ao cuidado com a rede de apoio social possvel para os pais. Da mesma
maneira, os grupos espontneos que surgem entre as mes internadas nas unidades para
acompanharem seus bebs so, sem dvida, fator de sustentao frente s solicitaes do
beb e de sua internao. Proteger a formao dessas relaes e valorizlas como pro112
Seo 10
piciadoras de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situao estressante tambm
uma interveno necessria no espao das UTIs Neonatais (BRAGA, 2006).
A ideia principal que norteia estas preocupaes reside no reconhecimento de que um
beb sozinho no existe. Ele surge acompanhado de sua me, de seu pai, de seus irmos
e de sua histria familiar. Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por
meio de um acolhimento famlia cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo
e, portanto, garantir para o beb um espao mais saudvel, capaz de colaborar para seu
desenvolvimento. Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis
entre famlia, beb e equipe de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser
baseadas numa interao contnua, que privilegia cada indivduo nela envolvido, com
sua histria, sentimentos, desejos e intenes.
Atuao do Servio Social

A prioridade do Servio Social na Assistncia Humanizada ao RecmNascido de Baixo
Peso (Mtodo Canguru) o ser humano, suas necessidades para evoluir dignamente durante o processo de crescimento e a forma de atender a essas necessidades, para que assim
se torne uma pessoa respeitada pela sociedade e consciente de seus direitos e deveres.
Mdulo 4
So teis palestras com as mes abordando temas como: importncia do retorno aps a
alta e formas de viabilizlo; esclarecimentos em relao a direitos/deveres; orientaes
em relao aos meios contraconceptivos; o que e para que serve o Estatuto da Criana
e do Adolescente (ECA); informao em relao s normas do setor; importncia do
uso da caixa de sugestes; e temas livres que sempre surgem no decorrer das palestras.
Nesta fase, as mes recebem uma autorizao para que os pais e os avs das crianas,
tenham livre acesso ao setor, proporcionando, assim, mais segurana para a me e o beb.
As famlias de mais baixa renda podem ser includas na lista de triagem para doao de
enxovais e, sempre que possvel, realizada visita domiciliar para avaliar e intervir em
situaes de risco. Dependendo do caso, encaminhase para entidades de proteo social
(quando verificado alto risco social).
Algumas tcnicas so utilizadas para a identificao de risco, como, por exemplo, entrevistas individuais enfocando aspectos que interferem diretamente na sade e na recuperao do beb. So realizadas reunies com mes e familiares nas quais so colocados os
problemas e questionadas as necessidades que serviro de reflexo para esclarecimentos e
orientaes, dando oportunidade s mes de compartilhar suas queixas e preocupaes.
O contato com a equipe interdisciplinar para o acompanhamento dos casos fundamental para a maior compreenso dos fatos e norteamento de solues, j que cada profissional far sua leitura da realidade especfica e a situao ser avaliada de forma mais ampla.
Ainda nesta etapa, realizada triagem para liberao de valetransporte para famlias
de baixa renda, garantindo o retorno dirio da me UTI Neonatal, importante para a
formao do vnculo mefilho. Dever ser apresentada me a Unidade Canguru, para
que ela possa conhecer a prxima etapa da qual far parte e de que forma a unidade vem
funcionando para proporcionar o melhor atendimento possvel para ela e seu beb. Nessa
113
Ministrio da Sade
etapa, as mes so encaminhadas ao cartrio para efetivao do registro civil e ao INSS

para dar entrada licenamaternidade.
Em algumas situaes pode ser solicitada a atuao dos conselhos tutelares, como nos
casos de negligncia, maustratos com as crianas e efetivao da paternidade, quando
isso for possvel de forma espontnea.
Possveis contatos podero ser realizados com as prefeituras e secretarias de sade regionais, solicitando pertences para as mes e, em algumas situaes especiais, para os
acompanhantes, quando elas necessitam de maior apoio emocional.
No momento da alta da Unidade Canguru, podese entregar s mes oriundas de localidades circunvizinhas, ofcios solicitando prefeitura e secretaria de sade do local
onde residem a garantia de seu retorno ao hospital; as mes que residem no prprio
municpio podem receber o auxliotransporte para o retorno. O importante que a famlia mantenha o vnculo com a instituio trazendo seus bebs nos prazos estipulados
para assim dar continuidade ao tratamento. Caso alguma criana falte consulta, deve
ser feito contato por meio de telefonemas, telegramas, aerogramas ou agente de sade
para localizlos e reintegrlos ao ambulatrio.
Mesmo aps essas tentativas, algumas mes no retornam com seus filhos, impondose,
nesses casos, visitas domiciliares para avaliar e procurar solues para o problema.
Mdulo 4
Os bebs que precisam de atendimento especializado devem ser encaminhados prefeitura para aquisio da carteira especial de transporte gratuito, facilitando, dessa forma,
seu acesso ao servio. Os que possuem alguma deficincia que se enquadre para aposentadoria devem ser encaminhados ao INSS.
114
Seo 11
Ambiente da UTI neonatal: caractersticas, efeitos e possibilidades de interveno
Ambiente da UTI Neonatal: caractersticas,

efeitos e possibilidades de interveno
Seo 11
Objetivos
Descrever as caractersticas do meio ambiente na UTI Neonatal.
Identificar as diferentes possibilidades de interveno para adequar o ambiente.
Mdulo 4
Uma grande transformao est gradualmente ganhando fora nos

cuidados na UTI e na interveno precoce, consistindo na mudana
dos procedimentos baseados em protocolos e rotinas para os cuidados
voltados para o desenvolvimento, baseados nos relacionamentos. J
existe metodologia para ensinar como observar os comportamentos
do beb e esto aumentando as pesquisas documentando a eficcia
dessa abordagem. As estratgias, em relao ao suporte necessrio
aos indivduos e ao sistema, para garantir a eficcia e o sucesso
dessa abordagem esto cada vez mais articuladas. Conforme as UTIs
Neonatais comeam a se definir no apenas como locais de cuidados do
corpo fsico, mas tambm, como locais que do suporte ao bem estar
emocional, maiores sero os benefcios para os bebs e suas famlias.
Alm disso, o senso de eficcia e satisfao dos profissionais dessas
unidades tambm aumenta (ALS 1986).
Ambiente da UTI Neonatal

Quando o beb nascido prtermo levado para a UTI Neonatal tradicional encontra
um ambiente extremamente diferente daquele em que se encontrava no tero. O nvel
sonoro alto e as luzes so fortes e contnuas. O meio ambiente nem sempre permite
flexo ou limites adequados e a ao da gravidade impede muitos de seus movimentos
como, por exemplo, levar o dedo boca para sugar e se organizar. O beb passa a ser
excessivamente manuseado, tanto para cuidados de rotina quanto para procedimentos
intrusivos e at dolorosos, muitas vezes sem cuidados adequados para a diminuio do
estresse e da dor. Esse manuseio geralmente imprevisvel e variado, pois so muitos os
cuidadores, podendo ocorrer a qualquer hora, de acordo com as necessidades da equipe
de sade. Quase sempre no contingente, isto , no originado ou modificado pelos
sinais do beb. Geralmente existe uma separao das modalidades sensoriais: quem
cuida pode estar falando com outra pessoa, desatento aos sinais emitidos pelo beb, sem
tentativas de consolo ou diminuio do alerta. Aps os procedimentos, o beb continua
reagindo por vrios minutos, at aquietarse por estar completamente exausto. Como j
visto anteriormente, o RN prtermo reage em face desse ambiente com grande gasto
energtico, o que pode se refletir negativamente, em termos fisiolgicos, no desenvolvimento do SNC e at na interao mebeb.
Alguns trabalhos cientficos apontam as influncias do ambiente de Unidades de Terapia
Intensiva no desenvolvimento do beb. A primeira teoria a ser utilizada, baseada nas
115
Ministrio da Sade
privaes sensoriais experimentadas por crianas nos antigos orfanatos, deu origem a
diversos trabalhos publicados (a maioria sem muito rigor cientfico) utilizando estimulao uni ou multimodal, sem levar em conta as necessidades individuais dos RN prtermo. Foram, em sua maioria, anteriores ao desenvolvimento da teoria sncronoativa.
Atualmente, a teoria mais aceita, baseada nas pesquisas de Heidelise Als (1982), utiliza
sinais e respostas do beb como um ponto de partida e de modulao de estmulos.
Oferece, de forma equilibrada, momentos de proteo e de estimulao (inicialmente
uni e depois multimodal).
Os cuidados voltados para o desenvolvimento do neonato prtermo englobam vrias
categorias de intervenes criadas para minimizar o estresse na UTI Neonatal. O conceito
foi introduzido no incio dos anos 80 como uma estratgia para responder a preocupaes
quanto ao impacto negativo do ambiente da UTIN nos bebs prtermo. Com o tempo,
o conceito foi ampliado para englobar, alm dos aspectos fsicos do ambiente, outros aspectos que influenciam o cuidado, como os aspectos sociais envolvidos. O foco principal
a diminuio dos estmulos nocivos e a individualizao do cuidado do neonato para
que ele possa ficar mais estvel, bem organizado e o mais competente possvel.
Mdulo 4
O beb passa a ser encarado como um ativo colaborador no seu prprio cuidado, lutando
de forma determinada a continuar a trajetria de desenvolvimento fetal iniciada no tero.
Nessa abordagem, postulase que os comportamentos do beb (respostas fisiolgicas
e pistas comportamentais) fornecem a melhor informao a partir da qual podemos
modelar os cuidados. Colaborar com o beb envolve perceber, a partir de suas pistas, o
que ele est buscando atingir e quais as estratgias que est utilizando. Podese, assim,
estimar qual suporte pode ser til durante as intervenes mdicas e de enfermagem
para facilitar sua organizao neurocomportamental e o seu desenvolvimento global.
Este modelo no busca apenas proteger o beb de estmulos inapropriados, hiperestimulao e procedimentos desnecessrios, mas tambm garantir que ele seja cuidado por
pessoas que o conheam intimamente, isto , que (re) conheam as formas de iniciar
contato, suas competncias e dificuldades. Alm disso, tambm enfoca a educao e integrao dos pais como cuidadores eficazes e parceiros no cuidar de seu beb na UTIN.
Sono
Durante a gestao, segundo Hopson (1998) o feto com 32 semanas permanece 90 95%
do tempo em estados de sono (profundo, indeterminado ou leve) e quando chega prximo ao termo permanece 85 90% nesses estados (profundo e leve). Na UTI Neonatal
o quadro, em geral, completamente diferente:
bebs prtermo mudam seu estado comportamental 6 vezes/hora, sendo 78%

das vezes associado com manejo da enfermagem ou rudos ambientais.
Beb na UTIN, durante 2 horas de observao (HOLDITCHDAVIS, 1995;
1998) apresentou 14 mudanas de estado, sendo 2 espontneas, 3 em resposta

a rudo, 7 aps procedimentos mdicos ou de enfermagem e 2 em resposta ao
toque interacional.
116
Seo 11
bebs prtermo so perturbados em mdia, mais de 130 vezes por dia (BADA,
1990), levando a uma durao mdia do sono (sem ser perturbado) de 4 a 10

minutos (WEIBLEY, 1989).
O beb prtermo, durante sua permanncia na UTIN, tem dificuldade em completar um

ciclo de sono, pois adormece no sono leve e demora cerca de 30 minutos para atingir o
sono profundo (que dura at 20 minutos), necessitando, assim, ficar de 60 a 70 minutos
sem ser perturbado, a partir do momento em que adormeceu.
Portanto, em face da importncia dos estados de sono para o desenvolvimento cerebral,
a modificao nos cuidados para garantir uma durao de sono prxima do tero
deveria ser essencial no cuidar na UTIN, tanto por parte da equipe, quanto pelos pais.
Quadro 7 Intervenes para promover o sono
Agrupar os cuidados de forma contingente, ao redor dos ciclos de sono.

Ter consistncia no cuidar (sempre que possvel os mesmos cuidadores).
Diminuir o nmero de contatos do cuidador com o beb (o sono profundo s
aumenta quando o beb est sozinho).
Mdulo 4
Diminuir o estresse do cuidar e dos procedimentos de rotina.

Evitar perodos de hiperexcitao e exausto.
Manter um ambiente visual e auditivo mais tranquilo.
Estimular contato dos pais, de acordo com as pistas do beb*.
Estimular o Mtodo Canguru**.
Estabelecer um padro confivel e repetitivo de transio para o sono:
Em prono ou decbito lateral, na incubadora.
Com limites, bem prximo ao corpo, ou enrolado, sem nenhuma estimulao extra.
Se necessrio, usar conteno com ambas as mos, retirando uma de cada vez
quando o beb adormecer.
Alguns bebs se beneficiam do colo at adormecer e ser transferido para a

incubadora.
Alguns bebs apreciam msica cantarolada pela me e adormecem melhor.

Fonte: Ludington-Hoe, 2006.
* Frente estimulao menos ativa e mais social dos pais: no incio os bebs prtermo dormem mais, conforme
amadurecem acordam para se engajar na interao. Os pais necessitam conhecer a importncia dos estados de
sono e saber reconheclos para no se frustrarem com o estado de sono de seu beb, evitar manuselo quando
estiver em estado de sono e s se afastar da incubadora quando ele estiver dormindo tranquilo.
** No Canguru ocorre aumento do sono profundo (45 a 65% versus 15 a 17% na incubadora) e menos despertar
durante sono leve e profundo.
Sensibilidade ttil
A forma de tocar o beb e o seu manuseio tm particular importncia durante a permanncia na unidade neonatal. A sensibilidade ttil o primeiro sistema sensorial a se
desenvolver e a amadurecer. Ao nascer, o RN j apresenta sensibilidade ttil em todo o
corpo e pode diferenciar toque leve em relao ao profundo. Uma vez que os reflexos
cutneos so mais pronunciados, certos toques na pele facilmente produzem tambm
movimentos de segmentos do corpo. A exposio aos estmulos cutneos positivos e
negativos permite, aps poucos dias, algum grau de aprendizado pelo beb prtermo,
interferindo na forma de reao aos prximos contatos.
117
Ministrio da Sade
Na UTIN tradicional o manuseio frequente e a maior parte da equipe subestima o nmero de manuseios que realizou em um beb ao final do planto. Por exemplo, RN prtermo com IG mdia de 30,7 semanas no 1 e/ou 3 dias de vida foram manuseados 3,45
vezes/h/dia, o que corresponde a 28 a 71 vezes por dia (Symon; Cunningham,1995).
O toque relacionado a procedimentos pode causar respostas adversas, tais como: hipoxemia, bradicardia, interrupo do sono, aumento da presso intracraniana e, at mesmo,
dor. Na maioria das vezes o cuidador se afasta do beb em menos de 2 minutos mas ele,
no entanto, continua a reagir por at 5 ou 10 minutos.
Bebs a partir de 30 a 35 semanas podem aprender a associar estmulos e antecipar
eventos na UTIN, a partir de pistas tteiscinestsicas, visuais e olfativas. Reagem negativamente a estmulos prvios, como bebs com peso de nascimento menor que 1.000g
que apresentavam mais careteamento durante a aspirao do TOT, caso tivessem experimentado maior nmero de procedimentos dolorosos nas 24 horas prvias. Em experincia realizada em bebs prtermo (mdia de 30,5 semanas), na qual a extremidade
era elevada por 10 segundos antes da realizao da puno de calcanhar, demonstrouse
que o condicionamento pode ocorrer em pouco tempo; aps o 5 dia da experincia, os
bebs passaram a aumentar sua frequncia cardaca to logo a perna era elevada.
Mdulo 4
At o toque interacional (carcias) pode ser estressante, em especial em bebs prtermo

entre 26 e 30 semanas de idade gestacional (pela sua extrema imaturidade) e em alguns
dos bebs com mais de 32 semanas, devido ao aprendizado aversivo relacionado com os
repetidos toques invasivos durante a internao na UTI Neonatal.
Frente a tantas experincias tteis desagradveis na UTIN, podese utilizar a ideia do
toque positivo (Bond, 2002), que tem por objetivo enriquecer a experincia do beb
prtermo neste ambiente rido, evitando estresse agudo e/ou prolongado, averso ttil
e, at mesmo, dor. O toque positivo realizado com o beb e no no beb, utilizando
sensibilidade s pistas que ele fornece, dando, assim, maior consistncia no cuidar e
possibilitando um aprendizado positivo.
O toque parado envolve a colocao das mos paradas sobre o corpo do beb, usando
toque firme e com presso constante. Uma mo envolve a cabea, a outra contm os ps
ou as mos. No existe restrio de movimentos durante o toque gentil e no deve ser
utilizado qualquer outro estmulo concomitante. Apresenta efeitos positivos (conforto)
imediatos com a diminuio do nvel de atividade motora e do desconforto comportamental, permitindo mais sono profundo durante o toque. Envolve aprendizado, pois o
efeito maior aps algum tempo de experincia (geralmente 4 dias) de toque positivo.
seguro (no afeta frequncia cardaca ou saturao de O2) mesmo em bebs mais frgeis
e talvez possa reduzir o gasto energtico (ModrcinTalbott et al., 2003).
A conteno facilitada outra variao do toque positivo. Utiliza conteno motora
gentil dos braos e pernas em flexo, posicionados em direo linha mdia, prximos
do tronco e da face, em decbito lateral ou supino. A conteno firme, mas elstica, envia
ao Sistema Nervoso Central um fluxo contnuo de estmulos que podem competir com
os estmulos dolorosos modulando a percepo da dor e facilitando a autorregulao em
procedimentos dolorosos de menor intensidade. Sua utilizao em RN prtermo de 25
a 32 semanas de idade gestacional, durante e aps puno no calcanhar, permitiu uma
118
Seo 11
normalizao mais rpida da frequncia cardaca, menor tempo para se aquietar e menor
interrupo no sono (Corff,1995). Em bebs de 23 a 32 semanas durante a aspirao
do TOT propiciou significativa diminuio no escore do PIPP (escala de avaliao da
dor) (WardLarson et al., 2004). O uso da conteno facilitada em RN prtermo
de 25 a 34 semanas durante cuidados de rotina permitiu reduo nos nveis de estresse
(avaliados pelo PIPP), auxiliando na manuteno da estabilidade nos sistemas autonmico e motor e de estados comportamentais (Hill et al., 2005).
Na UTI Neonatal tradicional ainda no comum enrolar bebs, assim como at algum
tempo atrs tambm no era habitual usar rolinhos para aninhar o beb. O enrolamento
pode ser utilizado em muitos bebs, desde que eles estejam adequadamente monitorados
e clinicamente estveis. A estimulao gentil e constante que o enrolamento propicia aos
receptores proprioceptivos, tteis e trmicos fornece poderosos estmulos que podem
competir com o estresse e a dor. mais efetivo quando realizado antes de qualquer procedimento ou quando mantido na maior parte do tempo. Os membros e o quadril so
mantidos em flexo e as mos prximas face, devendo ser garantida uma adequada
excurso torcica. A sua utilizao em bebs de muito baixo peso, AIG, em incubadora
de parede dupla, com rgido controle, permitiu uma adequada manuteno de temperatura (SHORT, 1988).
O enrolamento apresenta as seguintes vantagens (Short et al., 1996):
Facilita manobras de mo boca.
Acalma o beb.
Mdulo 4
Diminui a FC e aumenta a regularidade respiratria em RN a termo.

Prolonga estados de sono durante o dia.
Diminui sofrimento induzido pela dor.
Diminui a gravidade e/ou nmero de episdios de queda da saturao e de
agitao comportamental em neonatos com BDP.
Melhora no desenvolvimento neuromuscular em bebs de muito baixo peso,

quando avaliados com 34 semanas.
Estmulos vestibulares
Durante sua permanncia na UTI Neonatal, o beb recebe poucos estmulos vestibulares,
alm de a funo vestibular poder ser afetada pelo uso de antibiticos aminoglicosdeos
(gentamicina e amicacina). Alguns bebs podem apresentar no apenas anormalidades na
testagem vestibular como tambm atraso no controle da cabea. Estimulao vestibular
suave pode ajudar a consolar o neonato e auxililo no despertar e na manuteno do
alerta (por intermdio das conexes vestbuloculares). Movimentos mais lentos tendem a
aquietar o beb e os mais rpidos, algo irregulares, favorecem o despertar. A estimulao
vestibular est presente tambm durante o manejo canguru e, em todas as situaes, deve
ser sempre adequada s respostas exibidas pelo beb.
119
Ministrio da Sade
Ambiente sonoro
O som pode ser medido em termos de frequncia (graves/agudos), utilizando ciclos
por segundo ou Hertz (Hz). O conhecimento da frequncia de determinados sons
importante porque influencia sua capacidade de penetrao nas diferentes estruturas.
A intensidade do som (mais alto/mais baixo) tambm pode ser medida por meio de uma
escala logartmica cuja unidade o decibel (dB). A escala em dB(A) a mais usada para
descrever nveis sonoros conforme soariam ao ouvido humano, pois leva em considerao o fato dos seres humanos no escutarem bem os extremos de frequncia (a maioria
das informaes utilizadas pelos seres humanos se encontra na faixa de 125 a 4000Hz).
Por no ser uma escala linear, um local com 75 dB(A) de rudo percebido como 4 a 8
vezes mais ruidoso que um outro com 55 dB(A). Cada aumento de 10 dBA percebido
pelo ouvido humano como uma duplicao da intensidade sonora percebida.
Ambiente sonoro da UTI Neonatal tradicional
Mdulo 4
A maioria das UTIN no foi construda para ser um ambiente tranquilo. As prioridades
do design tradicional no aproveitamento do espao e no controle de infeces, inadvertidamente, determinaram que as unidades fossem ruidosas pelo pouco espao, atividade
frentica e superfcies altamente reverberantes. As unidades apresentam nveis de rudo
bastante elevados, com uma mdia de 77,4 dB(A) para os rudos de fundo, com picos de
rudo com mdia de 85,8 dB(A), aumentando bastante durante admisso, emergncias,
discusso de casos clnicos e passagem de planto.
Durante 48 horas de observao em uma UTI foram registrados 4.994 picos de rudos,
86% entre 65 e 74 dB(A) e 90% relacionados com aspectos da atividade humana. Isso
corresponde a 104 picos por hora ou 1,7 por minuto. Os rudos de aparecimento sbito
so os que mais incomodam devido propriedade comum fibra nervosa auditiva de
sempre disparar no incio de um som.
Quadro 8 Intensidade sonora de algumas atividades na UTIN tradicional
Atividade
Conversa normal
gua correndo
Seringa vazia jogada em lata de lixo plstica
Toque de telefone
Rdio na UTI
Alarme de bomba de infuso
Bater em uma lata de lixo metlica
Cadeira arrastada no cho
gua borbulhando em dutos do respirador
Abertura de embalagem plstica
Alarme da incubadora
Fechar porta ou gaveta da incubadora
Bater com os dedos no acrlico da incubadora
Deixar cair a bandeja da incubadora
Fechar da portinhola da incubadora
Colocar mamadeira sobre a incubadora
Cuidados com o beb
Esbarro no corpo da incubadora
120
Fonte: SAS/MS.
Intensidade dB
45 50
54
56
49 66
60 62
60 78
62
62
62 87
67 86
67 96
70 95
70 95
88 117
80 111
84 108
109 126
at 140
Seo 11
Efeitos dos rudos

Esto entre os efeitos fisiolgicos dos rudos em neonatos: alterao na frequncia cardaca, aumento na presso arterial, diminuio na saturao de oxignio, apneia (mais
frequentes nas menores idades gestacionais), aumento na presso intracraniana e possveis efeitos neuroendcrinos e na imunidade. No se pode afastar os possveis danos
cocleares do rudo em sinergia com o uso de medicamentos ototxicos.
A audio est intimamente interligada ao sistema de alerta, sendo muito importante
para a sobrevivncia, pois prepara o indivduo para reagir ao primeiro som de perigo.
Mesmo em estado de sono, um rudo abrupto pode influenciar comportamentos, causando sustos, movimentos, alterando o estado de conscincia chegando ao acordar e,
at mesmo, ao choro. Na UTI Neonatal o alto nvel de rudo, que pode acontecer quase
a todo o instante, torna bastante difcil a manuteno de estados de sono, que parecem
ser importantes para um adequado desenvolvimento do SNC.
Os estmulos em mltiplas modalidades, como por exemplo: manuseio rpido, dor, luz
forte juntamente com o rudo podem interagir sinergicamente. Um rudo moderadamente alto ocorrendo concomitantemente com uma luz forte pode originar uma resposta
muito maior do que a que ocorreria num ambiente com menos luz.
Mdulo 4
As respostas ao estresse so individuais e refletemse no tnus vagal e na ativao do

eixo hipotlamohipfiseadrenal. Estresse crnico pode elevar tanto o nvel basal de
cortisol quanto o nvel em resposta ao estresse. O aumento de cortisol est associado
com alteraes anatmicas (diminuio de neurnios) no hipocampo e alteraes comportamentais e cognitivas.
Alteraes na fala, problemas relacionados com a linguagem e uma ampla gama de
distrbios de aprendizagem, acontecem com maior frequncia em neonatos prtermo,
mesmo sem paralisia cerebral, e podem estar relacionados com a catica experincia
auditiva na UTI Neonatal.
Efeitos do ambiente sonoro da UTI Neonatal

tradicional na ateno auditiva
O desenvolvimento normal da ateno auditiva pode ser obtido de forma mais confivel
caso os sinais importantes, por exemplo a fala, estejam em um ambiente acstico que
se assemelhe ao evolutivamente esperado. Alm disso, o beb pode ter dificuldade para
discriminar a voz materna em relao ao rudo de fundo, uma vez que, para que esta
discriminao seja realizada, a voz humana deve estar cerca de 15 dB acima do rudo de
fundo. Na UTIN os bebs prtermo esto expostos a estmulos sensoriais imprevisveis
durante um perodo de rpido crescimento e diferenciao cerebral, que podem estar
associados dificuldade em atender ao estmulo auditivo durante e depois da internao.
O Quadro 13 compara o ambiente acstico do tero com o das UTI.
121
Ministrio da Sade
Quadro 9 Meio ambiente acsco tero x UTIN

Feto
Rn PrTermo
tero grvido (tpico da espcie)
UTIN tradicional (atpico)
Conduo no meio lquido
Conduo area
Predominncia de baixas frequncias
Todas as frequncias
(a incubadora diminui frequncias da fala)
Quieto a moderadamente alto
Alto a muito alto
Espectro estreito de sinais lingusticos
Amplo espectro de sinais no salientes,
salientes*, com certo padro, contra
sem nenhum padro, no meio de um rudo
um rudo de fundo moderadamente
de fundo altamente competidor
competidor
Muitos padres repetitivos **
Nenhum ou poucos padres discernveis
Sinais esto vinculados ao ritmo
Sem ritmos circadianos, relacionados a
circadiano e experincias multimodais
experincias multimodais caticas, de dia
organizadas (sinestsico, vestibular, etc)** e de noite
Fonte: Gray; Phiblin, 2004.
*Percebese entonao e ritmo, as vogais so mais bem percebidas e a voz materna mais saliente que a de outras
mulheres.
**Aspectos de previsibilidade.
Nveis sonoros desejveis

Mdulo 4
Em unidades neonatais novas, ou recentemente reformadas, os nveis sonoros desejveis

de rudo contnuo, medido por um dosmetro*, no devem exceder:
Quadro 10 Nveis sonoros desejveis
L eq (hora) de 50 dB(A)
Nvel equivalente = boa medida para a mdia de nvel
sonoro.
L 10 (hora) de 55 dB(A)
Nvel de som que excedido 10% do tempo durante o
mais longo intervalo de medio.
L Max (1 seg) < 70 dB(A)
Nvel mximo registrado em um dado intervalo de
tempo = medida razovel para os nveis mais altos.
*Dosmetro mede constantemente os nveis de presso sonora em relao a pequenos incrementos de tempo
(segundos ou 1 minuto) e acumula as distribuies dos nveis que ocorrem durante um intervalo maior de
tempo (1 hora).
Para atingir esses novos padres necessrio utilizar uma abordagem bastante abrangente. uma mudana fsica e cultural que envolve alteraes substanciais no design, revestimentos, equipamentos, mobilirio, rotinas e cuidados com o beb. Requer conhecimento,
planejamento, trabalho em equipe, motivao, educao permanente e retroalimentao.
Mudanas fsicas na unidade aps um cuidadoso planejamento pode ser um dos aspectos
de mais fcil aplicao. O grande desafio est na atividade humana, principal elemento
produtor de rudo dentro da UTI Neonatal.
Espaos amplos so um ideal nem sempre atingvel, mas o design da unidade deve privilegiar a utilizao de salas para um nmero menor de bebs/famlias; reas separadas para
122
Seo 11
procedimentos burocrticos, discusso de casos, preparo de medicamentos e armazenamento; e, tambm, diminuio do trfego e das atividades dentro de cada sala de bebs.
Cuidados devem ser tomados para evitar a transmisso de rudo tanto do exterior do
prdio quanto de um ambiente para o outro.
Deve ser ampla a utilizao de materiais que possam absorver o rudo e prevenir sua
reflexo de volta para o ambiente, bem como a restrio no uso de materiais altamente
reflexivos.
Para diminuir a produo do rudo em cada ambiente devese atentar: para pias, cho,
arcondicionado, bem como utilizar equipamentos com menor produo de rudo; modificar rotinas da unidade, que podem ser ruidosas, tais como discusso de casos ou
passagem de planto perto dos bebs; incentivar rotinas, tais como a Hora do Psiu
(ver mais adiante); adequar o manuseio de equipamentos, da incubadora e do cuidar
do beb para produzir o menor rudo possvel; educar continuamente toda a equipe,
incluindo pessoal de suporte (limpeza, laboratrio, RX, recepo, etc); usar estratgias
para informar e obter a participao das famlias.
Mudanas nos cuidados para diminuio do rudo para o beb
Quadro 11 Mudanas nos cuidados para diminuio do rudo para o beb
Rudo de gua nos dutos do

respirador
Rudo de alarmes
Choro do beb
Gravaes, brinquedos musicais,
caixas de msicas
Transmisso do rudo para o beb
Possibilidades
No apoiar objetos sobre o tampo de acrlico,
no escrever sobre ele, no bater com os dedos,
cuidado no manuseio de todas as suas partes.
Ateno e retirada frequente.
Mdulo 4
Problemas
Manuseio da incubadora
Atender prontamente, desligar o som durante o

manuseio, no deixar o beepbeep funcionando.
Atender prontamente.
No usar dentro da incubadora.
Colocar o beb dentro da incubadora pode atenuar
o rudo ambiental em 4 a 8 dB(A).* Todos os
orifcios devem estar devidamente vedados.
Bebs mais graves devem ser colocados no canto
mais silencioso da UTIN, o mais longe possvel da
pia, porta e telefone.
Em situaes especiais podem ser utilizados
protetores auriculares.**

*Resultados obtidos em incubadoras mais modernas (Air Shields, Ohmeda) nas frequncias acima de 250 Hz.
A media interna foi de 50,3 dB(A) (com nvel externo de 56 dBA). Em incubadoras mais antigas o nvel mdio
interno foi de 62 dB(A). Apresenta algumas possveis desvantagens: bloqueia os sons da fala, deflete o som de
sua origem (dificulta a localizao da fonte sonora) e aumenta a reverberao do rudo do choro. Sons mecnicos e metlicos penetram com facilidade dentro da incubadora. Numa UTI muito silenciosa colocar dentro da
incubadora pode no ser vantajoso do ponto de vista acstico, pois pode estar mais barulhenta do que o exterior.
**Minimuffs (Natus Neonatal Ltd) permite reduo de 7 dB em algumas das frequncias. Ainda so pouco estudados. Pode causar alteraes cutneas (pelo adesivo). Podem ter uma funo apenas durante breves perodos,
em relao a eventos especficos (ex.: hipertenso pulmonar).
123
Ministrio da Sade
Quadro 12 Roteiro para a conscientizao/educao da equipe
Avaliar o nvel de rudo inicial.

Identificar as fontes de rudo [Db(A)].
Discutir os efeitos dos rudos, analisar vdeo com as respostas dos bebs aos rudos.
Utilizar os conhecimentos das Teorias de Mudana.
Desenvolver protocolos de reduo de rudo a partir das informaes e discusses
da equipe.
Utilizar a Hora do Psiu.
Fazer as mudanas de forma gradual, introduzindo um conceito por vez.
Usar cartazes na UTIN, lembretes, panfletos.
Preparar a equipe para estar mais perceptiva e atenta aos rudos.
Escolher uma pessoa em cada planto para ficar responsvel por alertar os demais
quando o nvel de rudo comear a aumentar, fazendo rodzio peridico.
Monitorizar continuamente o nvel de rudo, com alarmes luminosos.
Avaliar os progressos, realizar medies intermitentes, dar retorno para a equipe.
Valorizar os resultados obtidos, mostrar os benefcios.
Apresentar os resultados em reunies de servio, congressos e publicaes.
Fonte: SAS/MS.
Mdulo 4
A Hora do Psiu (horrios de uma hora e meia de durao), na qual se procura obter
uma maior tranquilidade no ambiente, pode possibilitar a diminuio nos movimentos
e na PA diastlica e arterial mdia nos bebs na UTIN (em ventilao assistida). Quando
utilizada na Unidade de Cuidados Intermedirios propiciou diminuio de rudo, menos
choro, mais sono, diminuio do alerta e perodos mais longos de sono sem interrupo.
Esses efeitos s comeam a aparecer com 5 dias de interveno e se tornam mais evidentes aps trs semanas. Foram observados, tambm, maior ganho de peso e diminuio
mais rpida no nmero de apneias (Strauch et al., 1993; HolditchDavis et al.,
1995; Torres et al., 1997).
Os possveis benefcios da reduo do rudo na UTIN para o beb/famlia incluem:
aumento na estabilidade fisiolgica; melhora na taxa de crescimento; maturao neurosensorial mais consistente e apropriada para a idade; menos problemas, em longo prazo,
nas reas de processamento auditivo, fala e linguagem; promoo do apego e da interao
paisbeb. Conforme maior nmero de unidades neonatais obtm um controle acstico
adequado, mais fcil ser avaliar a frequncia e a magnitude dos benefcios citados.
importante ressaltar que no existe nenhum efeito adverso, conhecido ou proposto, que
possa inibir ou limitar a adoo de medidas de controle do som.
Estmulos olfativos e gustativos

Olfato
A partir de 29 a 32 semanas o feto exibe respostas de suco e de acordar diante de odores
agradveis, e respostas de fuga para odores aversivos. O RN a termo possui discriminao olfatria para o odor do leite humano e pode demonstrar aprendizado olfatrio
associativo nas primeiras 48 horas de vida.
O significado biolgico da exposio a odores ainda pouco conhecido e a proximidade
do crtex olfatrio dos centros que regulam estados emocionais instigante. A exposio
124
Seo 11
a odores considerados agradveis (colostro, baunilha) aumenta a oxigenao na rea

olfatria do crebro. Por outro lado, a exposio a odores nocivos (detergentes) causa
diminuio na oxigenao (Bartocci et al., 2001).
Portanto, devese evitar o uso de substncias com odores fortes ou aversivos e, quando
usadas, devese retirar rapidamente quaisquer resqucios. O cheiro do leite da me do
RN prtermo pode ser usado como um exemplo de estmulo positivo.
Gustao
Desde a 32 semana j existe discriminao gustativa junto com uma sensibilidade ttil
muito desenvolvida. Dessa forma, todos os procedimentos aversivos intra e periorais
devem ser minimizados. A limpeza oral no deve ser feita de rotina, somente quando
necessria, e o uso de luvas de ltex na cavidade oral deve ser precedido de adequada
limpeza com soro glicosado ou leite humano. Em situaes de estimulao podem ser
usadas gotas de leite humano na cavidade oral.
Ambiente luminoso e visual
Mdulo 4
O nvel geral de iluminao na UTI Neonatal aumentou de 200 a 300 lux* para em
torno de 900 lux nas modernas unidades dos anos 80 e 90, basicamente para atender s
necessidades dos cuidadores. A partir dos anos 90, um crescente nmero de pesquisas
comeou a questionar esses nveis, alm de outros aspectos, sob uma tica mais abrangente que leva em conta as perspectivas do desenvolvimento do beb e a atuao dos
cuidadores. Os trabalhos mais recentes mostram padres de iluminao muito variados
nas unidades, o que demonstra no haver ainda, na prtica, um consenso. No entanto,
de acordo com os estudos publicados at o momento, j possvel caracterizar muitos
dos aspectos da iluminao e do meio ambiente visual que seriam os mais adequados ao
desenvolvimento, sobretudo do beb prtermo extremo.
A luz forte e contnua um fator de estresse para o beb na UTIN, por ter menos defesas
em relao luz ambiente. Apesar de algumas controvrsias, no parece ser um fator
primrio na gnese da retinopatia da prematuridade (ROP), mas pode causar aumento de
atividade motora, bradicardia, privao de sono e interferncia na consolidao do sono
em bebs prtermo. Por conta disto, muitas unidades passaram a cobrir as incubadoras
com tecido, mas quase sempre ocorre a incidncia de luz nos olhos do beb durante o seu
manuseio e, em 22% das vezes, houve, nesse instante, queda significativa da saturao
de oxignio em bebs prtermo de 26 a 37 semanas (Shogan; Schumann, 1993).
Bebs prtermo normais avaliados na idade prescolar demonstram grande heterogeneidade cognitiva e muitos apresentam dficits sutis na acuidade visual e alteraes visoespaciais e de funcionamento visomotor. Essas alteraes podem predizer dificuldades
no aprendizado da leitura, do soletrar e da escrita, bem como dificuldades em aritmtica
e nas habilidades adaptativas na idade escolar. Entre as possveis causas dessas alteraes
encontramse: infeco, asfixia e hipoxemia. No entanto, os efeitos coadjuvantes do meio
ambiente (luz, entre eles) no podem ser afastados.
H algum tempo existe o consenso de que a exposio do beb prtermo luz forte e contnua na UTIN inapropriada, tendo, ento, surgido a recomendao de que
125
Ministrio da Sade
ele fosse cuidado continuamente em um ambiente com um baixo nvel de iluminao.

Recentemente, surgiram crticas a essa abordagem, com o argumento de que manter o
beb prtermo no escuro pode privlo de informaes do ciclo dia/noite a que ele estava
submetido durante a gestao. No tero, o feto est exposto a vrias pistas maternas que
podem sincronizar seu relgio biolgico aos ciclos de luz externa. Na UTIN, o RN pode
sofrer influncias da luz porque, a partir da 25 semana de idade gestacional, o relgio
biolgico parece estar funcionalmente inervado pela retina.
Alguns estudos sugerem que o cuidar dos bebs em um ambiente constantemente escuro
no melhoraria o seu padro de sono. Outros estudos, usando ciclos de luz, imitando dia
e noite, tentaram mostrar algumas vantagens sob o ponto de vista do desenvolvimento
do beb prtermo, mas falhas metodolgicas tornaram os achados questionveis. No
entanto, estudos mais bem delimitados dos padres de repouso/atividade (provavelmente
o primeiro ndice de desenvolvimento da ritmicidade circadiana) mostraram a presena
mais precoce desse ritmo circadiano em bebs prtermo submetidos ao regime de ciclos
de luz/escuro em relao queles cuidados na semi escurido contnua.
A utilizao dos ciclos dia/noite na UTIN e na unidade de cuidados intermedirios tem
sido recomendada por especialistas e por instituies como uma forma de beneficiar
o desenvolvimento dos bebs. Apesar de ser uma rea com muitas pesquisas ainda em
andamento e com alguns aspectos de seus efeitos ainda no totalmente conhecidos, no
foram relatados aspectos danosos dessa prtica.
Mdulo 4
Hoje vivenciase uma fase de revoluo no design das unidades neonatais, mas o meio
ambiente visual timo para os bebs prtermo ainda est sendo definido. Portanto, os
projetos de iluminao de unidades reformadas ou novas devem ser flexveis o bastante
para se adaptar a futuras demandas.
Dor
O neonato, mesmo o prtermo extremo, possui plena capacidade anatmica e funcional
de nocicepo, que a deteco e transmisso de informaes sobre a presena e qualidade do estmulo doloroso a partir do ponto de estimulao at o crebro.
Um conjunto de fatores torna o beb mais sensvel ante as primeiras experincias dolorosas:
As vias descendentes inibitrias dos sinais dolorosos a partir da periferia no

esto desenvolvidas;
Os controles inibitrios interneurais e os neurotransmissores inibitrios na
medula espinhal so pouco desenvolvidos, as clulas nervosas na periferia esto

relacionadas a maiores superfcies de pele (maiores campos receptivos);
Os limiares dos reflexos espinhais frente a estmulos mecnicos da pele so

menores;
A produo de endorfinas no est completamente funcional;

As respostas metablicas, hormonais e cardiovasculares so mais pronunciadas.
126
Seo 11
Essa sensibilidade pode ser ainda mais amplificada pela experincia de estmulos dolorosos repetidos, podendo at chegar a um quadro de dor persistente. Isso acontece devido
a mecanismos tais como:
Hiperalgesia (aumento na sensao dolorosa);

Hipersensibilidade (diminuio do limiar doloroso no local afetado ou a distncia);
Alodinia (sensao anormal de dor ante um estmulo inicialmente incuo).

Vrios mecanismos esto implicados no aumento da sensibilidade dor, tais como proximidade na medula espinhal das fibras proprioceptivas daquelas que carreiam dor,
hiperinervao, sensibilizao dos nociceptores na periferia e, at, sensibilizao central.
Todas essas alteraes so mais pronunciadas no sistema nervoso mais imaturo; portanto
o beb prtermo mais sensvel dor do que o a termo e muito mais do que o adulto.
Muitos aspectos do meio ambiente e dos cuidados na UTI Neonatal podem causar desconforto e dor para o neonato. A maioria dos procedimentos ocorre nos bebs de menor
idade gestacional e na primeira semana de vida, com uma mdia de 53 a 63 procedimentos invasivos por beb, podendo chegar a um extremo de 488 procedimentos em um
neonato nascido com 23 semanas e pesando 560g (Barker; Rutter, 1995). Analgesia
especfica s foi utilizada precedendo 3% dos procedimentos e tcnicas coadjuvantes para
minimizar a dor em 30% dos casos (Porter et al.,1999).
Mdulo 4
Diversos fatores podem estar implicados na subestimao da dor no neonato. Alguns so

diretamente relacionados aos aspectos da dor: poucos conhecimentos dos efeitos da dor
(fisiolgicos, comportamentais e no desenvolvimento do SNC), dificuldade na avaliao
da dor e conhecimentos incompletos sobre mtodos e medicamentos para sua reduo.
Outros esto relacionados s peculiaridades do trabalho na UTIN: maior preocupao
com a sobrevivncia, da a dor pode ser vista como secundria; questes relacionadas
com a possibilidade da morte e, atualmente, qualidade de sobrevida levando a um inconsciente afastamento do beb como uma forma de proteo; e at a sobrecarga de trabalho
acarretando menos tempo para observao dos comportamentos do neonato. Por fim,
existem os aspectos relacionados ao prprio beb: aparncia frgil interferindo com o
apego, respostas diminudas e muitas vezes inconsistentes dificultando a interpretao
de seus sinais, e ausncia de respostas em algumas situaes de dor, dando a impresso
de resistncia dor. Por ltimo, no pode ser desconsiderada a influncia do contexto
cultural das sociedades ocidentais que valorizam quem suporta a dor e o sofrimento.
A experincia dolorosa no perodo neonatal pode acarretar efeitos fisiolgicos, comportamentais e at alteraes no desenvolvimento do sistema nervoso. Episdios de dor
podem levar a alteraes cardiovasculares e respiratrias (aumento da presso arterial e
diminuio da saturao de oxignio), metablicas e endcrinas (catabolismo e hipermetabolismo), no sistema imunolgico (aumento da susceptibilidade a infeces) e na
coagulao e hemostasia. Respostas comportamentais dor no beb prtermo tendem
a ser menos robustas e altamente variveis. O choro a resposta de mais fcil reconhecimento; no entanto, 50% dos bebs prtermo no choram frente a um estmulo doloroso.
As expresses faciais so facilmente observveis e parecem ser um bom indicador de
dor. Podem, tambm, ocorrer movimentos ativos para retirada do membro, aumento
127
Ministrio da Sade
dos movimentos corporais ou hipotonia e hipoatividade. So frequentes as alteraes

nos estados comportamentais tais como diminuio dos perodos de sono (principalmente sono leve), rpidas transies de estado e irritabilidade. Muitas vezes, ocorre total
ausncia de respostas, sobretudo aps perodos prolongados de dor, provavelmente pela
depleo de reservas. No entanto, a falta de resposta no significa ausncia de dor.
A dor um dos elementos mais destacados do meio ambiente da UTIN e junto com
outros elementos como luz, rudo, estmulos no contingentes, spsis e hipoxemia, tendo
o potencial de cumulativamente produzir um impacto negativo no desenvolvimento.
Mdulo 4
Frente a tantos efeitos negativos da dor no neonato, tornase fundamental a sua avaliao adequada. Para tanto, devese levar em considerao os diferentes tipos de dor:
fisiolgica, inflamatria e neuroptica (cada um com os seus receptores e mecanismos
especficos), que podem se apresentar de forma aguda (procedimentos diagnsticos e teraputicos, intubao), estabelecida (psoperatrio e condies inflamatrias) e crnica
ou recorrente (ventilao mecnica, drenagem torcica e trauma de parto). Manifestase
por meio de respostas comportamentais e fisiolgicas, que muitas vezes so dissociadas
ou totalmente ausentes. Atualmente existem numerosos instrumentos de avaliao da
dor, para uso na clnica e em pesquisa, divididas em escalas unidimensionais (NFCS =
Sistema de Codificao da Atividade Facial) e multidimensionais (PIPP = Perfil da Dor
do Prtermo e NIPS = Escala de Avaliaco de Dor). Nenhuma escala foi validada para
uso em neonatos com menos de 28 semanas e existem dvidas quanto validade em
casos de dor crnica e em bebs criticamente doentes. Cada UTIN deve escolher a(s)
escala(s) que mais se adeque(m) s suas necessidades, estabelecendo a sua periodicidade
e durao de acordo com cada procedimento, bem como as atribuies de cada membro
da equipe na avaliao e no manejo subsequente.
O manejo da dor na UTIN engloba inicialmente estratgias gerais para prevenir a dor e
intervir no meio ambiente para reduo de estresse. Tem sequncia na abordagem comportamental para reduzir a dor em cada procedimento, bem como no uso de analgesia
prvia e do tratamento farmacolgico da dor.
No manejo da dor, a preveno sempre fornece um alvio mais efetivo do que o tratamento da dor j estabelecida. Algumas estratgias no farmacolgicas podem ser utilizadas
como a reduo dos estmulos estressantes, que visa diminuir a carga total dos estmulos
da UTIN, diminuindo o gasto energtico e favorecendo a organizao homeosttica, alm
de minimizar a exausto, evitando, assim, que mltiplos manuseios em um curto espao
de tempo aumentem as respostas dor. A adequao dos procedimentos tcnicos objetiva
racionalizar sua utilizao, diminuindo os procedimentos dolorosos ou tornandoos mais
efetivos com menor produo de dor. As estratgias comportamentais buscam diminuir
a dor e geralmente so mais eficazes quando usadas de forma combinada.
128
Seo 11
Quadro 13 Reduo dos estmulos estressantes.
Diminuir os estmulos tteis desagradveis

Diminuir os estmulos luminosos
Diminuir o rudo
Diminuir o manuseio e os movimentos bruscos
Acalmar o beb
Agrupar cuidados, respeitando os sinais do beb
Organizar o sono
Utilizar cuidados contingentes (em resposta aos sinais do beb)
Fonte: Als, 1999, adaptado.
Quadro 14 Adequao dos procedimentos tcnicos
Planejar e organizar previamente os procedimentos

Realizar os procedimentos em dupla
Racionalizar os procedimentos dolorosos questionar a real necessidade de cada um
Considerar venopuno em vez de puno do calcanhar, em RNT
Usar lancetas mecnicas na puno de calcanhar
Usar o mnimo de fitas adesivas, removendoas gentilmente
Realizar procedimentos dolorosos por pessoa mais experiente
Fonte: Als, 1999, adaptado.
Mdulo 4
A utilizao de medicamentos permite um efetivo controle da dor no nvel perifrico ou

central, estando, no entanto, sujeita a maiores efeitos colaterais. O uso da sedao no
fornece alvio e pode mascarar a resposta dos neonatos dor. Sendo assim, em situaes
dolorosas, devese utilizar um analgsico eficaz. Cada UTIN deve desenvolver orientaes
escritas e protocolos para o eficaz manejo medicamentoso da dor.
129
Ministrio da Sade
Seo 12
Objetivo:
Apresentar e discutir aspectos dos procedimentos de acordo com as respos-
tas comportamentais e fisiolgicas do recmnascido de baixo peso visando

diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto e seu desenvolvimento.
Inmeros estudos sobre o comportamento do beb recmnascido vm sendo feitos

com o objetivo de identificar padres que reflitam sua maturao ou as caractersticas
adaptativas de suas respostas perceptuais, cognitivas ou sensriomotoras.
Mdulo 4
Cuidar do beb, em algumas UTINs, prestar os cuidados de rotina em que so realizadas tarefas conforme um planejamento prvio, sem levar em considerao os aspectos
do beb; o cuidar do beb de uma forma burocrtica. Outra forma, eventualmente
utilizada por alguns dos cuidadores em UTIN, realizar os cuidados levando em conta
os sinais e respostas que o beb d: so os cuidados contingentes. So realizados com
o beb, exigindo uma observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento,
realizao deste no momento mais adequado ao beb e modulado de acordo com suas
respostas. Ao final dos cuidados, o beb est organizado e tranquilo. Portanto, o aspecto
chave deste cuidar reside na observao dos sinais do beb, que podem ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) frente a um dado estmulo. A partir dessas pistas,
podese avaliar a sua disponibilidade de energia para funcionamento de acordo com a
manuteno de seu equilbrio homeosttico.
A interao do beb recmnascido vai depender da permanncia ou da variao de
seus estados de sono e alerta. O beb mostra uma tendncia para mudar para um estado
apropriado em cada situao especfica que se apresente. Uma estimulao mais intensa o
acordar e frequentemente o colocar em alerta. Se for incomodado pela estimulao, ele
reagir e poder finalmente chorar. Contudo, ele frequentemente capaz de aquietarse
e de voltar para um estado de alerta ou de sono. Os padres particulares das mudanas
de estados dependem das demandas da situao, dos recursos dos bebs e de suas caractersticas individuais.
A voz humana carinhosa um estmulo eficiente para produzir interrupo de choro
nas primeiras semanas de vida. Convm ainda considerar que h interesse tambm em
se avaliar a interao dos demais adultos com o RN na maternidade, lembrandose da
potencial sensibilidade do perodo para o beb.
Reviso realizada por Klaus (1972) apontou 17 estudos que apoiam a hiptese de um
perodo sensvel, facilitador da vinculao mebeb, nas primeiras horas e dias depois
do parto. Dada a importncia dos papis parentais no desenvolvimento do beb, medidas
de preveno e de facilitao durante esse perodo sensvel podem ser de valor inestimvel. A equipe de sade e as mes devem ser orientadas a aumentar sua sensibilidade s
alteraes de estados comportamentais dos bebs. Para quase todos os nveis de matura130
Seo 12
o, o comportamento produzido por estmulos apropriados em estados apropriados

demonstrar as caractersticas do sistema nervoso do RN.
Dessa forma, a equipe multidisciplinar faria um trabalho preventivo, no sentido de propiciar um desenvolvimento sadio para a criana, uma vez que os primeiros contatos
so muito importantes para o ajustamento inicial da dade mebeb e facilitadores do
processo de formao do apego. Outro ganho potencial seria a reduo de eventos perturbadores na manipulao do beb por parte da equipe. Sendo assim, chamase a ateno
para os cuidados rotineiros que, por muitas vezes, so os que mais desorganizam o beb.
H um interesse cada vez maior em compreender o recmnascido e sua famlia e avaliar
a adequao dos procedimentos de cuidado na maternidade, na medida em que se tm
demonstrado nveis de complexidade nas reaes comportamentais de neonatos e dada
a crescente constatao da importncia das experincias iniciais no desenvolvimento.
Sendo assim, a capacitao de profissionais para uma nova viso do beb de grande
importncia para que os procedimentos e manuseios de rotina do recmnascido de
baixo peso sejam empregados de forma individualizada, considerandose que, nesse
perodo, podese reforar a importncia do esclarecimento e do aprendizado sobre os
comportamentos e as reaes do beb durante a estada da me no hospital, pois tratase
de uma boa oportunidade de esclarecer dvidas quanto ao desenvolvimento da criana.
Mdulo 4
Um bom exemplo da aplicao sistemtica dos conceitos aqui apresentados o Programa

de Avaliao e Cuidados Individualizados para o Desenvolvimento do Neonato
(NIDCAP), empregado h poucos anos, principalmente nos EUA. um programa de
capacitao de toda a equipe da UTI (incluindo a direo), exigindo a contratao de dois
profissionais (um da rea mdica ou de reabilitao e o outro da rea de enfermagem)
treinados e com certificao no NIDCAP para realizar avaliaes e planejamento de
intervenes, podendo demorar at cinco anos para ser completamente implementado.
Existem evidncias de que esse programa diminui o custo da internao de RN prtermo
extremos e propicia bons resultados clnicos e de desenvolvimento.
Um dos primeiros passos no manuseio e nos procedimentos com o RN a observao
de suas respostas comportamentais e fisiolgicas e a gradativa participao familiar,
visando diminuio do estresse e da dor, contribuindo para seu conforto, segurana e
desenvolvimento.
Cuidados antes do procedimento

Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo
(dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando, consollo
completamente antes da realizao do procedimento.
Preparar todo o material necessrio.

Falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb.
Posicionar e dar conteno elstica.

Evitar mudanas sbitas de postura ou realizlas com o beb bem aconchegado
em flexo e com as mos prximas boca.
Oferecer consolo se necessrio.
131
Ministrio da Sade
Quando um procedimento que causa diminuio da oxigenao logo seguido por

outro, o perodo de hipoxemia maior, e a capacidade de recuperao espontnea fica
diminuda.
Cuidados durante o procedimento

Minimizar todos os outros estmulos.
Executar o procedimento em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR,
FC e Sat O2) e comportamental.
Se possvel, usar o decbito lateral.

Agrupar os procedimentos ou executlos de forma contnua, lenta e gentil,
porm eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb.
Usar estratgias para o manejo do estresse e da dor.

Dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento.
Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla.
Cuidados aps o procedimento

Continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at o beb ficar
estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular.
Mdulo 4
Evitar o uso de outros estmulos concomitantes.
Os cuidados rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb a fim
de possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos
em um curto espao de tempo pode ser mais danoso ao prtermo, principalmente se
doente, do que a real durao do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e
na presso arterial mdia, bem como instabilidade cardiorrespiratria se correlacionam
de forma mais significativa com o nmero de procedimentos do que com sua durao
total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco maior, mas com menor desorganizao do beb. A seguir sugerimos algumas tcnicas que a me poder realizar ao cuidar
de seu filho, com o auxlio do profissional de sade.
Banho
O banho caracterizase por um excesso de manipulao do beb. Essas manipulaes
podem produzir diversas reaes no recmnascido. Tratase de uma situao que propicia uma srie de trocas e ajustes interacionais entre o adulto e a criana e, portanto,
potencialmente reveladora das caractersticas da reao do RN aos tipos de manipulaes
e da adequao do procedimento. O banho nos bebs normais tem sido descrito como
algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e quente caracterstico do tero materno.
J para os bebes prtermo, um estudo da Universidade de Alberta (Canad), com 14
bebs prtermo, nascidos com 745 a 1.830g, que no tinham problemas respiratrios
e nenhum problema neurolgico, mas estavam na Unidade de Terapia Intensiva para
observaes, analisou os batimentos cardacos e a saturao de oxigenao desses RN
prtermo, antes e depois de terem tomado banho com esponja. Todos apresentaram
132
Seo 12
elevao do nmero de batimentos cardacos e uma queda da saturao de oxignio, que

implicou, para nove deles, no aporte de oxignio. Os pesquisadores consideraram esses
parmetros como demonstrativos de um estresse fisiolgico que, se repetido muitas vezes, pode atrapalhar o crescimento e o desenvolvimento desses RN prtermo (Peters,
1998). Assim, os autores se perguntam se esse banho realmente necessrio. E todos nos
perguntamos: Ser que pode ser diferente?
Banho passo a passo

Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo,
aguardar dura cerca de 20 minutos; se estiver protestando ou chorando, consollo completamente antes da realizao do procedimento. Lembrar que no
necessrio banho dirio.
Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para
o procedimento.
Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene
perineal. Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalhafralda, proceder ao

enrolamento do beb, proporcionando segurana.
Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola
de algodo para cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com
fusos de algodo.
Mdulo 4
Posicionar o RN na bacia com gua morna de modo que seu corpo fique sub-
merso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de calor por

conveco.
Lembrar de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos e ensaboar o

pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores sucessivamente.
Retirar o sabonete.
Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo.
Retirar o RN da bacia, enrolandoo em toalha ou pano macio, secando a pele
com movimentos compressivos e suaves, sem friccionla, e coloclo em contato pele a pele, em posio canguru.
Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua
e sabo.
Forrar com o lenol, esticandoo bem para no formar dobras.

Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica.
Colocar o RN em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos.
Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo.
Fazer limpeza corretamente do leito.
Lavar as mos.
133
Ministrio da Sade
Pesagem
Pesagem passo a passo
Fazer limpeza prvia do prato da balana com lcool a 70% e forrar com papel
toalha.
Colocar lenol ou outro pano que possa enrolar o beb sobre o prato da balana.
Tarar a balana, por meio do boto especfico na digital ou do peso de regulagem na balana manual.
Colocar o RN despido, enrolado em lenol fino (com peso previamente conhe
cido), no prato da balana ou na rea central.
Aguardar estabilizao do peso, na digital ou na manual.

Retirar o RN da balana e desligla.
Fazer registro do peso.
Desprezar o papeltoalha e fazer nova desinfeco do prato da balana com
lcool a 70%.
Lavar as mos.
Observaes:
Preferencialmente, indicase o uso de balanas digitais, seja pela maior confia-
Mdulo 4
bilidade seja pela rapidez no procedimento.
Pesar antes da alimentao, aproveitando o momento para outros procedimentos, como higiene ou banho.
Troca de fralda e higiene
Fotgrafas: Carmen Elias e Suzane Menezes
Passo a passo
Instituio: IMMFM/SMSRJ
134
Lavar as mos.
Calar as luvas, no caso de profissional de sade.
Retirar a fita adesiva da fralda com delicadeza, devido ao rudo excessivo.
Observar a integridade da pele.
Seo 12
Limpar regio perineal de dentro para fora, com algodo umedecido em gua
morna.
Limpar regio perianal e ndegas, lateralizando o beb nunca elevar seus
quadris pelas pernas.
Secar a pele com ajuda de panos macios ou algodo.

Utilizar pomadas ou cremes, quando indicado e prescrito.
Colocar fralda limpa, observando o tamanho apropriado.
Posturar o beb em seu leito.
Organizar material utilizado.
Retirar as luvas e lavar as mos.
Registrar em folhas prprias quantidade, caractersticas das eliminaes e integridade da pele.
Observaes:
O beb dever ser colocado em decbito elevado (posio antirrefluxo), devendo ser rolado lateralmente de um lado para o outro, retirandose a fralda e
fazendo a higiene. Procurar no elevar as pernas do recmnascido, evitando
assim aumentar a presso abdominal, favorecendo o RGE e broncoaspirao.
Quando no existir tamanho de fralda apropriado para o beb, recortar, para

Mdulo 4
que no favorea abduo exagerada do quadril.
Vesturio
Da me Usar roupa com abertura ventral e central, facilitando o contato pele
a pele, a ordenha e a amamentao. A me poder usar sua prpria roupa ou
a fornecida pelo hospital.
Da criana Usar apenas fralda, toucas, luvas e meias. Uma camiseta poder
ser utilizada se a me desejar, porm a abertura dever ser colocada na frente,
permitindo o contato pele a pele.
Cuidados posturais
O cuidado postural deve propiciar e manter o conforto do beb atravs de uma postura
funcional (geralmente com mais flexo e orientao para a linha mdia). O suporte adequado ao beb pode permitir que durma bem quando quiser dormir, que comunique
suas necessidades e possa interagir com seus cuidadores, quando estiver pronto para
tanto. Permite tambm que esteja mais competente em regular suas funes fisiolgicas
para atingir estabilidade e conservar energia. Alm disso, a alternncia de posturas pode
auxiliar na promoo de um formato mais arredondado da cabea. Por fim, aliado a um
manuseio adequado, permite um melhor controle muscular com menores possibilidades
de desenvolver padres motores anormais
Nenhum posicionamento de rotina igualmente apropriado para todos os bebs. A chave
para um timo suporte e posicionamento encontrase na cuidadosa avaliao individual
de forma contnua e sensvel aos sutis sinais de desorganizao do beb, que devem ser
prontamente atendidos. Nessa avaliao devemos estar atentos s peculiaridades clnicas
135
Ministrio da Sade
(estado hemodinmico, presena de secreo pulmonar, trabalho respiratrio, ausculta

pulmonar, acesso venoso, etc.), ao desenvolvimento global e tambm, s necessidades
da famlia.
Algumas regras gerais

A interveno deve ser individualizada.
Deve ser fornecida apenas a proteo necessria sem superproteger o beb e,
de uma forma gradual, reduzir a proteo reconhecendo a melhora clnica, o
crescimento e as emergentes competncias do beb permitindoo lidar adequadamente com maiores demandas do meio ambiente.
Equilibrar as necessidades de conteno com as de movimentao.
Mudanas frequentes na posio do beb, sempre adequado s suas necessidades clnicas.
Na ateno aos aspectos respiratrios a utilizao da cabeceira elevada pode contribuir
na melhora do funcionamento pulmonar em termos de oxigenao e de frequncia respiratria (Jenni et al., 1997). Em alguns bebs pode ser necessria a manuteno do
pescoo em semiextenso, retificando as vias areas superiores e diminuindo a resistncia
entrada de ar. A hiperflexo do pescoo e tronco deve ser evitada, pois pode comprometer a patncia da via area superior e a excurso do diafragma.
Mdulo 4
Ateno ao estado comportamental

No mexer no beb em sono profundo (por pior que possa estar a postura).
Aps posicionar, deixar o beb organizado e em estado de sono.
Verificar o conforto do beb na postura escolhida, variando as posturas, que
protegem a pele e facilitam o desenvolvimento mais harmonioso do formato
da cabea.
Manter a cabea alinhada diminui as demandas em termos de presso intracraniana e reduz a possibilidade de apneia obstrutiva (pode acontecer com a
flexo excessiva do pescoo).
Deixar as mos livres e prximas ao rosto.
Dar inibio ventral: o beb gosta de ter alguma coisa para se aconchegar ou
se agarrar.
Dar apoio para os ps.
Dar conteno, cobrir, colocar algumas roupinhas ou mesmo enrolar o beb.
Ateno ao ambiente e rotinas
Um ambiente com menos estresse e rotinas mais estveis e mais relaxadas faz com que
o beb mantenha uma postura mais fletida sem auxlio externo.
136
Seo 12
Caractersticas das diferentes posturas
Supino
uma postura bastante utilizada na UTI Neonatal, pois permite facilidade de acesso
e de visualizaco do beb. No entanto, pode trazer efeitos no desejados ao beb, tais
como: hiperextenso de pescoo, elevao de ombros, retrao escapular e achatamento
da cabea. No promove flexo, permitindo maior efeito da gravidade, dificultando as
atividades de linha mdia, sendo mais estressante.
Estes efeitos podem ser atenuados com o uso racional de rolinhos ou suportes mantendo
flexo e aduo dos membros, trazendoos para a linha mdia. A plvis ser mantida
em discreta anteroverso.
a postura recomendada na preveno de morte sbita, pela Academia Americana de
Pediatria (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2004) devendo ser utilizada na
unidade neonatal, bem antes da alta, e ser fortemente recomendada para uso em casa.
Fotgrafas: Carmen Elias
Mdulo 4
Prono
uma postura que recentemente passou a ser mais utilizada, pois permite a diminuio
do gasto energtico, aumento do tempo de sono com diminuio do choro e menor nmero de comportamentos de estresse, com ou sem utilizao de ninho (GRENIER, 2003).
Parece ser vantajosa durante a fase aguda de patologias respiratrias, aps extubao, bem
como em bebs dependentes de oxignio (Bhat, 2003). Possibilita melhora da saturao
de oxignio possivelmente devido ao aumento da complacncia pulmonar e do volume
corrente, alm de maior regularidade na frequncia respiratria com maior sincronia
nos movimentos do gradil costal (Long, 1995; Monterosso, 2002).
Possibilita tambm, a diminuio de episdios de refluxo gastroesofgico (RGE), esvaziamento gstrico mais rpido e menor risco de broncoaspirao.
Quando a postura prona utilizada sem auxlios posturais, ou como postura predominante, existe a possibilidade de desenvolvimento de uma postura mais achatada. Nela
so evidentes: a retrao da cintura escapular, a falta da elevao plvica com grande
abduo e rotao externa do quadril. Todas essas alteraes podem afetar o desenvolvimento de curto e de mdio prazo.
137
Ministrio da Sade
A correta utilizao de suportes em bebs prtermo, de 24 a 28 semanas, em prono,

encorajou flexo e aduo de quadris e joelhos, preveniu rotao externa de quadris e
favoreceu comportamentos moboca (Downs, 1991). Favorece o desenvolvimento
motor, especialmente o controle de cabea. Alguns estudos mostram que mais avanado em bebs que dormem na posio prona. Em RN prtermo de 24 a 28 semanas
em prono com suportes, encoraja flexo e aduo de quadris e joelhos, previne rotao
externa de quadris e favorece comportamentos moboca.
A utilizao da posio prona desde os primeiros meses (quando o beb no estiver dormindo) e em conjunto com outras posturas, previne assimetrias posturais, deformidades
de crnio, posturas assimtricas de tronco e at assimetria da marcha. Pode tambm
favorecer o desenvolvimento motor, especialmente o controle de cabea.
Algumas possveis desvantagens so a demora no reconhecimento de obstruo de vias
areas superiores, retrao de esterno e na rea subcostal, distenso abdominal.
A posio prona tem sido relacionada com um aumento na incidncia da sndrome da
morte sbita do lactente. Nos bebs prtermo a maior incidncia se verifica entre o
primeiro e o terceiro ms de vida. Estudos recentes tm demonstrado que a posio mais
segura para o beb ser colocado para dormir a supina. Von Bodman (2007) sugere que
a posio prona, quando indicada, seja utilizada na Unidade de Terapia intensiva, mas
que to logo seja possvel o beb seja colocado na posio supina.
Fotgrafas: Carmen Elias
Mdulo 4
Lateral
A postura lateral tem sido cada vez mais recomendada para o beb na UTI Neonatal, pois
encoraja movimentos contra a gravidade e o desenvolvimento do tnus postural com
maior flexo e simetria. Melhora a postura dos membros inferiores e facilita a orientao
moboca. Alm disso, propicia um menor nmero de comportamentos de estresse desde
que o beb esteja com um ninho.
Sua manuteno, de forma adequada, depende de suportes e rolinhos. Os membros
superiores ficaro flexionados, com as mos prximas face e os membros inferiores
flexionados com joelhos prximos ao tronco. Se necessrio usar faixa de pano sobre o
quadril e/ou ombros para manter a posio enquanto permite visualizao do beb.
O decbito lateral direito assemelhase s vantagens da postura prona em termos de
um esvaziamento gstrico mais rpido. J o decbito lateral esquerdo parece favorecer
138
Seo 12
a reduo na durao dos episdios de refluxo gastroesofgico (Tobin et al., 1997;

Omari et al., 2004).
Enrolamento
Extremidades em flexo.
Mos prximas boca.
Prono: rolinho sob quadril (ateno respirao).
Trabalhos randomizados demonstram melhora no tnus, na postura e nas respostas comportamentais.
O enrolamento no deve ser usado em neonatos com risco de luxao do quadril e deve
ser firme o suficiente para no permitir o deslocamento do tecido usado, a fim de evitar
o risco de sufocamento.
Durante todas estas atividades de toque e/ou de enrolamento devem tambm ser estimuladas as oportunidades de segurar as prprias mos, o rosto, sua roupinha ou o dedo
do cuidador. Esta uma atividade que est presente mesmo no prtermo extremo e
favorece bastante a organizao do beb.
Mdulo 4
Fotgrafa: Suzane Menzes
Posio canguru
139
Ministrio da Sade
O recmnascido dever ser colocado rigorosamente em posio vertical ou diagonal

elevada, entre as mamas, no seio.
Em posio vertical, de frente para a me, cabea lateralizada, membros superiores flexionados, aduzidos com cotovelos prximos ao tronco e membros inferiores flexionados
e aduzidos. Envolver a dade com uma faixa de algodo moldvel para maior segurana.
Observaes:
Mudar posio da cabea de um lado para o outro.

Evitar a hiperextenso da cabea.
Evitar a abduo exagerada do quadril e a extenso das pernas.
Em posio diagonal, de lado para a me, cabea na linha mdia, membros
superiores aduzidos na linha mdia e membros inferiores fletidos. Envolver a
dade com a faixa.
Mdulo 4
O contato pele a pele um componente importante dos cuidados voltados para o desenvolvimento. Fornece um equilbrio entre os sistemas ttil e proprioceptivo (desenvolvimento mais precoce) e os sistemas visual e auditivo (desenvolvimento mais tardio),
ambos sob estimulao inadequada. Promove tambm uma experincia de conteno
minimizando a sobrecarga de estmulos visuais e auditivos. Tem um efeito positivo no
aleitamento materno exclusivo na alta, no desenvolvimento do apego e na confiana e
satisfao materna (LUNDINGTONHOE, 2006). O contato pele a pele pode ser feito
na UTI Neonatal e/ou na Unidade Intermediria. Pode ser tentado quando o beb estiver estvel clinicamente, tolerando ser manuseado e os pais desejosos e conhecendo os
sinais de seu beb. Nos momentos em que a me no puder ficar com o beb na posio
canguru ele dever ficar, com conteno adequada, no suave encosto ou no bercinho,
sempre com a cabeceira elevada.
Alteraes tnicoposturais
Alguns bebs prtermo apresentam alteraes tnicoposturais que podem se beneficiar
de manuseio especializado e individualizado para normalizar tnus, inibir respostas
anormais e facilitar movimento normal. Este manuseio utiliza as tcnicas do neurodesenvolvimento (Bobath) e depende das experincias do movimento ativo e de seu
registro. Tambm podem ser teis as tcnicas de Integrao Sensorial, na qual a integrao dos inputs sensoriais (especialmente proprioceptivos, tteis e vestibulares) pode ser
melhorada atravs da oferta controlada destes estmulos para o encfalo. Um exemplo
de intervenco que pode ser utilizada na UI o manuseio com uma rede, que pode ser
feita com qualquer pano que seja macio e grande o suficiente para ser seguro pelas mos
enquanto contm o beb em posico de flexo.
Em 2005, Reinaux utilizando o TIMP (Test of Infant Motor Performance) realizou uma
avaliao do desempenho motor em bebs prtermo que participaram do programa
canguru. Observou que os bebs inicialmente mostraram um desempenho motor global
acima do esperado, mas que na idade de 4448 semanas de idade corrigida apresentaram um atraso nas respostas de movimentao de quadris e membros inferiores na
posio supina, nos movimentos antigravitacionais e em permanecer na posio de p.
140
Seo 12
Mdulo 4
Um trabalho com as mes no sentido de realizar um estimulo positivo nessas reas nos
momentos em que ele no se encontra na posio canguru (ex.: banho, troca de fraldas,
massagem) deveria ser considerada.
141
Cuidados com o Mdulo 5

recmnascido de baixo
peso aps alta hospitalar
Seo 13 Acompanhamento do
RecmNascido at 2.500g
Seo 14 Seguimento do
recmnascido de risco
Seo 15 Seguimento de bebs prtermo:
aspectos cognitivos e afetivos
Ministrio da Sade
Terceira etapa do Mtodo Canguru
Seo 13
Objetivos:
Caracterizar a terceira etapa e apresentar os recursos mnimos para sua implantao.
Apresentar habilidades para o trabalho com os pais.
Introduo
A terceira etapa do Mtodo Canguru d continuidade assistncia ao recmnascido de
baixo peso aps a alta hospitalar. Nesse perodo o beb estar em cuidados domiciliares.
Por motivo de segurana necessrio reforar com a famlia a necessidade de manter o
beb em posio canguru por tempo integral. A rede sociofamiliar de apoio que foi estabelecida enquanto a me estava acompanhando o beb no hospital deve ser fortalecida.
A participao do pai e de outros familiares deve ser estimulada e reforada.
Mdulo 5
A organizao estrutural dessa etapa mais simples j que as consultas podem pode ser
realizadas em consultrio ou em qualquer outro espao que possa ser disponibilizado
pelo hospital. No entanto exige da equipe observao cuidadosa e global do beb e da
adaptao de sua famlia nova situao. Situaes de risco devem ser reconhecidas
(bebfamlia) para que uma adequada interveno possa ser estabelecida.
Um grande desafio nessa fase a manuteno do aleitamento materno. Assim, a equipe
deve estar adequadamente preparada para lidar com as dificuldades que podem surgir.
Ter agenda aberta.
Garantir a continuidade da assistncia ao beb e a sua famlia aps a alta hospitalar.
Incentivar a realizao do mtodo nesse perodo.
Avaliar, incentivar e apoiar o aleitamento materno.
Acompanhar o ganho de peso, comprimento e permetro ceflico.
Avaliar o contexto afetivo do beb e de sua famlia.
Detectar situaes de risco e intervir quando necessrio.
Observar a administrao dos medicamentos prescritos.
Orientar e acompanhar tratamentos especializados.
Orientar esquema adequado de imunizao.
As consultas
A peridiocidade das consultas vai depender de vrios fatores. Alguns critrios podem
nortear a necessidade de um acompanhamento mais prximo ou no. O peso no deve
ser utilizado como nico critrio, mas associado a ele, os agravos clnicos, o equilbrio
sociofamiliar e principalmente o funcionamento da rede bsica de sade devem ser
levados em considerao.
144
Seo 13
Acompanhamento do RecmNascido at 2.500g
Sugerese trs consultas na primeira semana, duas na segunda semana e uma consulta
semanal a partir da terceira semana at que o beb atinja 2.500g. Devese garantir que
pelo menos uma consulta semanal seja realizada no hospital de origem. As demais podem ser realizadas com apoio das equipes da Estratgia de Sade da Famlia, incluindo
visita domiciliar. A comunicao entre o hospital e ateno bsica de fundamental
importncia para estabelecer uma linha de cuidado.
Devemos ter conscincia de que no se trata apenas de uma consulta, mas sim de um
momento de troca, de uma atividade na qual vamos pontuar o atendimento com base
na demanda da famlia.
O tipo de consulta vai depender das possibilidades dos servios. Pode ser individual
quando h apenas uma famlia e beb a ser avaliada e orientada.
Algumas experincias mostram ser muito satisfatrio e eficiente o modelo de consulta
coletiva, quando se pode trabalhar com mais de uma famlia e bebs.
Posteriormente, no mesmo ambiente, os bebs so submetidos a um exame clnico sumrio, aferindo os dados antropomtricos necessrios. Sempre que necessrio a consulta
deve ser, tambm, individual e com suporte multiprofissional.
importante ficar atento aos seguintes aspectos:
Mdulo 5
Sempre iniciar o primeiro contato de retorno unidade perguntando:

Como foi o primeiro dia de voc sem casa?
Que dvidas voc necessita esclarecer?
E a amamentao, como est?
Como est o manejo canguru no domiclio?
No perder a oportunidade de estabelecer laos de confiana, de demonstrar o quanto
importante a participao da famlia na terceira etapa e a vital importncia do aleitamento exclusivo.
Se houver oportunidade, visitar a residncia da famlia previamente e, se possvel, orientla da melhor maneira, no esquecendo de que se devem respeitar as condies socioculturais de cada um.
Lembrarse de rever a realizao de exames durante a internao, como TSH/PKU, ultrassom transfontanela, teste da orelhinha, avaliao oftalmolgica, entre outros, finalizando
os protocolos neonatais.
Sinais de Alerta
Mudana de colorao da pele (cianose, pele marmrea, palidez intensa, ictercia).
Pausas respiratrias.
Desconforto respiratrio.
Hipoatividade.
Irritao intensa.
Regurgitao frequente.
Vmitos.
Diminuio ou recusa do peito/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
145
Ministrio da Sade
Algumas dessas situaes clnicas (regurgitao frequente, vmitos, ganho ponderal

insuficiente ou perda de peso leve/moderada) podero ser criteriosamente manejadas
no ambulatrio. Considerar sempre a possibilidade de reinternao do beb. Na dvida,
uma soluo intermediria pode ser a observao na unidade de pronto atendimento/
prontosocorro por algumas horas enquanto se aguardam, por exemplo, resultados de
exames laboratoriais.
Alm da observao clnica importante que os sinais familiares de bemestar possam
ser avaliados. Com a chegada do beb em casa os pais passam por um perodo de reorganizao e acomodao. O beb pode estar muito bem, mas certamente estar muito
distante de um beb a termo, ento inicialmente esperado certo grau de frustrao
e ansiedade. A equipe de sade deve reforar as competncias do beb e valorizar os
cuidados familiares.
Sinais de dificuldades nos cuidadores dos bebs
Mdulo 5
Na Me:
Choro constante.
Ausncia de ateno ao beb.
Ter grandes distraes nos cuidados com o beb.
Ter medo de realizar os cuidados bsicos com o beb.
Falar com o beb como se fosse adulto.
No conseguir posio para segurar o beb.
No ter nenhum projeto ou sonho para o beb.
Extrema desorganizao na rotina da casa.
Muito estresse no momento de alimentar o beb.
No Pai:
Nunca brincar com o beb.
Ausncia total em relao ao filho e a mulher.
No conseguir identificar o que o beb pede ou sente.
No suportar em hiptese alguma o choro do beb.
Ter pavor em realizar os cuidados com o beb.
(Cresppincullere, 1997)
Reinternao
Quanto melhor o manejo na segunda e terceira etapas e quanto mais experincia a equipe
adquirir, menor ser a taxa de reinternao aps a alta hospitalar. No entanto o Servio
dever garantir famlia assistncia 24 horas por profissional habilitado.
Em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade (BRASIL, 2005) os bebs que participaram do Mtodo Canguru reinternaram menos do que aqueles submetidos ao tratamento
convencional
Havendo necessidade de reinternao, ela dever ser preferencialmente no hospital onde
o programa realizado. No existindo essa possibilidade, a equipe ser responsvel pelo
adequado encaminhamento desse beb para unidade de referncia.
146
Seo 13
Causas frequentes de reinternao

Pausa respiratria/apneia.
Problemas respiratrios (bronquiolite, resfriado).
Broncoaspirao.
Diarreias.
Infeco do trato urinrio.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Anemia grave com necessidade de hemotransfuso.
Recursos mnimos para a implantao da terceira etapa

Ter uma norma escrita sobre o manejo do Mtodo Canguru na 3 etapa de
fcil acesso para toda a equipe.
Consulta realizada preferencialmente por profissional da equipe de assistncia

intrahospitalar.
Ter a agenda aberta, permitindo que o beb possa retornar em caso de necessidade, mesmo que no esteja agendado.
Primeiro retorno agendado dentro das primeiras 48 horas aps a alta hospitalar.
Ter um sistema de busca ativa para o beb que no comparece ao retorno
Mdulo 5
previsto.
Ter um sistema de referncia/contrarreferncia com o sistema de sade da

regio/ Estratgia de Sade da Famlia (ESF).
Ter em mos o resumo de alta e evoluo durante o programa intrahospitalar

(primeira e segunda etapa).
Recomendaes
Idealmente, os servios que atendem bebs prtermo devem organizar um
programa de seguimento followup com retornos regulares aos 2, 4, 9, 12, 18,
24 meses pelo menos. Assim o crescimento e desenvolvimento global podem
ser acompanhados. Nesse acompanhamento devem ser includas reavaliaes
oftalmolgicas e auditivas funcionais e solicitados exames pertinentes a cada caso.
Por ocasio da alta da 3 etapa, os servios que ainda no possuem um programa
de acompanhamento devero encaminhar o beb para uma unidade que possa
receblo (centro de referncia ou ambulatrio da rede bsica). Em municpios
menores um pediatra da rede pode ser capacitado para esse fim e servir de
referncia para esses bebs.
Em alguns casos (ex.: o beb no est indo bem, mas no apresenta nenhum
problema especfico) pode ser necessria uma visita domiciliar para avaliar melhor
a situao.
Noes de habilidades para o trabalho com pais

Profissionais de sade so treinados a diagnosticar o que no est indo bem com um
paciente. Assim nosso olhar muitas vezes fica muito direcionado e centrado em achar
problemas. Esse olhar importante, mas pode restringir a possibilidade de atuao com
uma famlia que geralmente est muito fragilizada.
147
Ministrio da Sade
No dia a dia sabemos que algumas pessoas so mais habilidosas do que outras no trato
com os pacientes. No entanto, no trabalho com bebs prtermo, o profissional deve
aprimorar sua capacidade de entender as dificuldades prprias desta histria e ter um
cuidado especial na maneira como abordar essas famlias. Uma forma de tornar o trabalho mais eficaz pode ser conseguida utilizandose das habilidades de aconselhamento.
Assim ouvir e aprender, dar confiana e apoio, so habilidades trabalhadas no curso de
Aconselhamento em Aleitamento Materno (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
1997) podem ser muito teis nesse trabalho.
Habilidades de ouvir e aprender

Pessoas que esto passando por momentos difceis, como por exemplo a vivncia de
um nascimento prtermo, podem necessitar de apoio para conseguir falar sobre suas
dificuldades. Especialmente aps a alta hospitalar, quando a famlia encontrase com
menos apoio da equipe, algumas angstias e medos podem novamente aflorar.
Se somente nos concentrarmos no desenvolvimento do beb podemos no deixar espao
para que essas famlias mostrem suas reais necessidades.
Utilize gestos e expresses que demonstrem como eles se sentem, evite condutas que
possam sugerir crtica ou julgamento.
Habilidades de dar confiana e apoio

Mdulo 5
Alm de ouvir e aprender com a famlia, entendendo melhor suas dificuldades, importante saber como desenvolver a sua confiana e como oferecer apoio.
Muitas vezes difcil para o profissional aceitar, sem julgamento, o que a famlia verbaliza.
Com a experincia da prematuridade, cada famlia constri ideias sobre suas competncias e capacidades reprodutivas e de relacionamento afetivo, sobre o tratamento que o
beb recebeu, sobre a equipe e sobre o prprio beb.
Assim, tambm importante apontar para a famlia seus progressos, em suas tentativas de
lidar com novos desafios. Evite dar muitas informaes de uma nica vez, use linguagem
simples. Ajudeos a descobrir formas de cuidado e ateno para com o beb a partir de
suas crenas e preferncias.
Alta da terceira etapa

Alguns procedimentos so importantes por ocasio da alta:
Rever e corrigir doses dos medicamentos.

Solicitar exames de reviso conforme o protocolo de cada servio, antes de
encaminhar para a ESF:
anemia;
doena metablica ssea;
exames pertinentes a cada caso (ECO, USTF, RX de trax, etc.).
148
Seo 13
Checar e orientar esquema de vacinao:

Esquema habitual de rotina;
Hepatite B (esquema com trs reforos);
Imunobiolgicos especiais.
Rever a necessidade de avaliaes especializadas:
Oftalmologia;
Pneumologia/Cardiologia/Neurologia e outros que se fizerem necessrios.
Seguimento de RN de alto risco
Os bebs que pertencem ao grupo de maior risco para desenvolvimento
devem continuar o seguimento em ambulatrios especializados.
Comunicao com a rede bsica

Todos os bebs devem ser referenciados para a rede bsica e receber alta
do programa com consulta agendada.
O acompanhamento do crescimento
Aps a alta do programa o beb deve ser encaminhado para o Ambulatrio de Seguimento
de Risco do prprio hospital ou de um servio de referncia.
Mdulo 5
Aps o nascimento esperado que ocorra uma perda de peso em todos os bebs. Nos
bebs prtermo a perda de peso to maior quanto menor for a idade gestacional e o
peso de nascimento e quanto maior forem as intercorrncias no perodo neonatal. No
beb de termo o retorno ao peso de nascimento ocorre em torno dos 10 dias de vida e no
beb prtermo em torno da terceira semana. Aps um crescimento lento o beb entra
em uma fase de recuperao nutricional (catchup), caracterizada por uma velocidade de
crescimento aumentada com um intenso ganho ponderal. Mesmo que em alguns casos
a demora na recuperao do crescimento seja considerada normal, esperado que em
torno dos 18 meses o beb prtermo apresente um padro de crescimento semelhante
ao beb de termo.
O beb prtermo deve ser acompanhado utilizandose as curvas sugeridas pela OMS
para acompanhamento de bebs de termo. importante que a idade seja ajustada de
acordo com o tempo de prematuridade. Para avaliao correta devese corrigir a idade
do beb para peso e estatura at 2 anos e permetro ceflico at 18 meses.
O Mtodo Canguru e a Ateno Bsica

As famlias que passam pela experincia de um nascimento prtermo, geralmente experimentam um perodo de desorganizao pela antecipao de situaes prprias da
chegada de um beb. Podem ento necessitar de ajuda para se reorganizarem, enquanto
o beb est internado e aps a alta hospitalar.
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) uma grande aliada no trabalho com famlias e
bebs de risco e deve ser entendida como complemento e continuidade da assistncia
prestada ao beb e sua famlia.
149
Ministrio da Sade
As maternidades que praticam o MC devem procurar uma parceria com tais equipes
visando otimizar o trabalho com essas famlias. Devemos lembrar que a maioria das mulheres que teve parto antecipado j era acompanhada por estas equipes no seu prnatal.
A internao de uma gestante, assim como o nascimento de um beb de risco devem
ser comunicados imediatamente e acompanhados pela equipe de SF que atua na comunidade.
A Ateno Bsica pode, junto com o servio social do hospital, ajudar a famlia a organizarse para que a me possa permanecer o maior tempo possvel com o beb no Hospital.
Uma maneira eficaz de envolver a equipe , por exemplo, convidlos para reunies
peridicas e deixar a porta aberta para a visita de um beb no hospital. As equipes de SF
devem ser capacitadas, sempre que possvel, para conhecer o Mtodo Canguru, o manejo
do aleitamento materno em bebs prtermo e o desenvolvimento normal desses bebs
nos primeiros meses/anos de vida.
Os profissionais que trabalham na ESF devem receber suporte da rede referenciada para
avaliar e acompanhar o crescimento e desenvolvimento do recmnascido e sua insero na famlia e na comunidade. Ajuda no manejo clnico e nutricional geralmente so
necessrias para os bebs de maior risco.
Trabalhar com a ESF possibilita:
Mdulo 5
Otimizar as visitas domiciliares.

Maior conhecimento da dinmica familiar.
Maior prontido para atender a situaes de risco.
Melhor acompanhamento da vacinao e das consultas especializadas.
Corresponsabilidade no acompanhamento do beb.
Maior envolvimento e empenho para resolver pendncias e relao ao beb.
Maior possibilidade de manuteno do aleitamento materno.
Melhor sustentao da rede sociofamiliar de apoio.
Embora o Mtodo Canguru se encerre na terceira etapa, entendemos que o seguimento

do RNPMT no se encerra neste momento. Considerando a importncia desse tema, os
captulos a seguir ficaro como texto de apoio para auxiliar o pediatra no acompanhamento ambulatorial dos bebs.
150
Seo 14
Seo 14
Objetivos:
Fornecer informaes bsicas sobre o desenvolvimento adequado nesse perodo.
Capacitar os profissionais de sade para o reconhecimento dos principais sinais
de alerta para alteraes neurossensoriais.
Recomendar rotina(s) mnima(s) de vigilncia para a deteco precoce de alteraes.
Avaliao do desenvolvimento
O que se conhece sobre o seguimento do beb prtermo
O nascimento prtermo priva o beb de experincias essenciais e organizadoras (tero,
colo e famlia) lanandoo em um ambiente de alta tecnologia e pouca humanizao,
com alto custo para o crebro e para a interao pais/bebs.
Mdulo 5
Algumas dessas experincias na Unidade Neonatal afetam negativamente uma grande

parte dos RN prtermo, o que j pode ser evidenciado nas primeiras semanas em casa
e ser confirmado mais tarde na idade escolar.
Als, em 1986, mostrou que j nas primeiras semanas em casa podem ser observadas
algumas diferenas comportamentais, de acordo com a avaliao do APIB (Assessment
of Preterm Infant Behavior). Com 42 semanas de idade gestacional, bebs prtermo saudveis apresentavamse significativamente mais desorganizados em termos fisiolgicos,
motores, de estados comportamentais, ateno e autorregulao. Necessitavam de mais
facilitao do que os RN a termo do grupo controle.
Durante a infncia podem ficar evidentes sequelas maiores, tais como paralisia cerebral,
atraso cognitivo global, cegueira e surdez, bem como sequelas menores com anormalidades motoras transitrias e atraso no desenvolvimento motor. Posteriormente, podem
ser observados em alguns dos bebs prtermo alteraes de fala e de linguagem.
Na idade escolar, principalmente em bebs < 1.500g, podem ser verificadas dificuldades
cognitivas, comportamentais e uma pobreza no funcionamento social e adaptativo, mesmo sem alteraes evidentes em seu neurodesenvolvimento. Essas crianas tm menores
escores de inteligncia e piores resultados em testes de ateno, funcionamento executivo,
memria, habilidades espaciais e funcionamento motor fino e grosseiro (HACK et al.,
2005). Muitas apresentam tambm desordens com dficit de ateno/hiperatividade e
dificuldades na autorregulao e autoestima (ALS et al., 1994).
De forma geral, nos bebs < 1.500g, podese estimar uma frequncia de at 13% de paralisia cerebral (que vem se mantendo estvel nos ltimos anos), 30 a 50% de dificuldades
acadmicas, 20 a 30% de desordens com dficit de ateno/hiperatividade e aproximadamente 25 a 30% de desordens psiquitricas na adolescncia (CHAMNANYNAKIJ, 2000).
151
Ministrio da Sade
A associao com um meio ambiente domiciliar menos estimulante parece contribuir

para a piora no desenvolvimento cognitivo (WeisglasKuperus et al.,1993).
Quanto menor o peso ao nascer, maiores as possibilidades de alteraes no desenvolvimento. O estudo de Whitfield (2003) com bebs nascidos com menos de 800g, avaliados
na idade escolar, demonstrou: 14% severamente afetados, 60% com desvantagens no
funcionamento de todas as reas requeridas para um desempenho adequado no sistema
escolar e apenas 26% no apresentavam nenhuma anormalidade.
Uma recente metaanlise (BHUTTA; ANAND, 2002) demonstrou diminuio de 10,9
pontos no QI de bebs nascidos prtermo e avaliados em idade escolar. O ndice cognitivo era diretamente proporcional ao peso de nascimento e a idade gestacional. Essa
diferena pode causar consequncias educacionais e sociais significativas. J um estudo
realizado no Rio de Janeiro (Meio, 2004), com bebs <1.500g nascidos entre 1991 e
1993, mostrou dados ainda mais preocupantes nos quais a mdia de QI estava abaixo
da normalidade, custa da elevada incidncia de crianas com comprometimento em
reas cognitivas especficas. Todas essas crianas com alteraes no QI podem apresentar
dificuldade em memorizao, pensamento lgico e abstrato e nas relaes espaciais. Em
sala de aula podem ter dificuldades em usar o senso comum, manejar novas informaes,
lembrar de tarefas e tomar decises.
Mdulo 5
As alteraes descritas anteriormente j podem estar presentes, com menor intensidade,

no final do primeiro ano, mas na idade escolar que podero se manifestar com maior
exuberncia em termos de dificuldades de aprendizagem, mesmo apresentando um QI
normal. As poucas pesquisas com adolescentes ou adultos jovens parecem apontar uma
continuidade dessas dificuldades intelectuais e educacionais, com possveis repercusses
na rea profissional (Kessenich, 2003).
O estudo do desenvolvimento das capacidades e competncias do feto durante uma
gestao normal serve de base para que se possa avaliar o grau de descompasso que o
beb prtermo pode enfrentar quando se encontra recebendo cuidados no ambiente da
UTIN. Cabe aqui o questionamento: o que e quanto ele perde?
Avaliao do desenvolvimento infantil

A avaliao do desenvolvimento infantil pode ser feita por meio de dois processos que se
complementam: vigilncia e screening. A Vigilncia um processo contnuo em que os
profissionais utilizam tcnicas de observao durante as consultas regulares e informaes de diferentes fontes como entrevista com os pais/cuidadores, informes escolares, de
creches e a histria clnica. Neste processo, geralmente so utilizados marcos do desenvolvimento nas diferentes reas (social, cognitivo, linguagem e comunicao, atividades
da vida diria, motor fino e grosso). O screening um procedimento de avaliao conciso desenhado para identificar crianas que merecem uma avaliao adicional ou um
diagnstico mais especfico. Juntos, os dois processos oferecem uma abordagem mais
global da criana, alm da sade fsica, e ferramentas para atuar a cada consulta sob uma
perspectiva de preveno e interveno.
A tarefa de avaliao do desenvolvimento infantil desafiante para o pediatra, principalmente porque se trata de observar e avaliar um processo extremamente dinmico tanto
152
Seo 14
em seus aspectos qualitativos como quantitativos. Como por exemplo, ao se observar

a rea de linguagem/comunicao, quando a criana ainda no fala, buscase conhecer
sua linguagem gestual, as expresses faciais que indicam sua capacidade de compartilhar prazer, alegria, satisfao, por exemplo. Junto a isto procurarse o sorriso, a troca
afetiva indicativa de comunicao, a presena de vocalizaes, especialmente quando da
aproximao de pessoas significativas, os olhares que seguem objetos ou pessoas.
Posteriormente, em um outro perodo evolutivo, encontrase a vocalizao de slabas e
posteriormente as primeiras palavras. Estas, muitas vezes incompletas, devem mostrar
que possuem um significado (conceito) e tentativa de comunicao. Ou seja, a esses
dados se soma a observao do vocabulrio, sintaxe e pragmtica. preciso ter presente
que neste exame no se est avaliando somente a linguagem, mas todas as interfaces
existentes no desenvolvimento de cada um destes perodos evolutivos da criana. Ou
seja, para falar ou para se expressar, ela necessita de um planejamento sensriomotor,
do entendimento sociocognitivo do pedir, da experincia de ser cuidada e atendida
em suas necessidades, entre outros fatores. A habilidade em uma determinada rea do
desenvolvimento influi sobre a aquisio e avaliao de habilidades em outras reas. O
desenvolvimento normal tambm apresenta uma ampla variao de criana para criana,
dificultando a interpretao de alguma alterao encontrada ao exame. Fundamental
conhecer a histria perinatal, a histria familiar e provveis acontecimentos socioafetivos
que circundam o momento da observao.
Mdulo 5
O desenvolvimento infantil muitas vezes descontnuo e se d em ondas, com perodos

de grandes aquisies em diferentes velocidades. Assim, ao firmar a cabecinha o beb
se encontra mais apto a explorar o ambiente, o que far se lhe for permitido e se for posicionada de forma a utilizar esta nova aquisio. Isto fundamental para que esta nova
habilidade passe de algo intermitente para algo contnuo. Em funo disto, quando uma
criana adquire uma habilidade, inicialmente pode mostrla de maneira inconsistente e
por isso, uma nica avaliao um retrato do momento, sendo necessrias avaliaes
perodicas para detectar a ocorrncia de falta de estimulao adequada, por exemplo,
devido falta de informaes da famlia, da presena de depresso materna que impede
um cuidado mais adequado ou, por outro lado, dificuldades em suas aquisies.
A avaliao do desenvolvimento tambm um espao para conversar com os pais/cuidadores sobre suas preocupaes, e oferecer feedbacks peridicos sobre o progresso da
criana.
Na avaliao do desenvolvimento do beb devem constar principalmente, mas no exclusivamente, os seguintes pontos:
Histria familiar, pr e perinatal.

Exame neuromotor.
Inspeo e observao do comportamento do beb.
Regulao dos estmulos sensoriais.
Resultado do ultrassom transfontanela (USTF).
Avaliao auditiva e visual.
153
Ministrio da Sade
Nesta fase, a prioridade garantir a preveno de anormalidades sensriomotoras; intervir naquelas sequelas j conhecidas e observadas, detectar e registrar
provveis fatores de risco; avaliar a indicao de tratamentos e apoiar a famlia nos
cuidados para com o beb. Os itens acima sero vistos em partes e alguns pontos
sero comentados em mais de um tema. Assim sero abordados:
Fatores de Risco para problemas no desenvolvimento.
A importncia do ultrassom transfontanela.
A autorregulao do beb.
A avaliao neuromotora e quadro esquemtico do desenvolvimento.
Sinais de Alerta.
Paralisia Cerebral.
Recomendaes finais.
Fatores de risco para problemas no desenvolvimento

A literatura especializada aponta a necessidade das equipes que acompanham bebs de
baixo peso e/ou prtermo, possurem um grande cuidado com a avaliao do desenvolvimento inicial destas crianas tendo em vista fatores de agravo presentes em sua histria.
A avaliao do risco para um problema no neurodesenvolvimento a que este beb est
exposto um processo dinmico que deve ser constantemente observado, conforme a
criana atinge diferentes faixas etrias.
Mdulo 5
Os fatores perinatais da histria gestacional, os cuidados no perodo neonatal, apresentam uma forte influncia durante os primeiros dois anos de vida da criana. J os fatores
ambientais assumem um papel preponderante sobre o desenvolvimento aps esta idade.
Entretanto, no basta somar os dados destes dois perodos para compor um perfil de
risco. necessrio contextualizlos e observar sua dinmica dentro do meio socioambiental em que esta famlia vive; as caractersticas da prpria criana como temperamento
e resilincia; a oferta e disponibilidade de conteno externa, por intermdio de vizinhos,
associaes religiosas ou outras comunidades s quais a famlia pode pertencer.
Atravs deste panorama global, podese situar o atendimento dirigido a cada um dos
bebs e suas famlias, segundo os objetivos e nvel de complexidade do ambulatrio que
faz o seguimento deste beb. Assim, tanto um beb a termo, que esteve em alojamento
conjunto, mas com uma histria familiar de me sozinha e sem prnatal, como um
beb com baixo peso ao nascer, com histria de uso prolongado de ventilao mecnica,
merecem um acompanhamento cauteloso que atenda as suas singularidades.
Segue abaixo protocolo de indicadores de risco para desenvolvimento, baseado no Grupo
de Trabalho de Crianas e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria
(Quadro19). Nesta reviso foram includos: DBP (maior indicador de risco independente
para o DNPM) e sndrome fetalalcolica (maior causa de retardo mental nos Estados
Unidos). Os critrios abaixo no tm valor preditivo por si, servem apenas como indicadores para incluso em um programa de acompanhamento especializado.
154
Seo 14
Quadro 15 indicadores de risco para distrbios no DNPM
Mdulo 5
1) Prematuridade:
< ou = 32 sems. e 6 dias
PN < ou = 1.500g
2) Asfixia Perinatal Grave:
a) Apgar = ou < 3 no 5 min.
b) Manifestaes Clnicas/Laboratoriais de Asfixia: Acidose Metablica nas
primeiras 2 horas, oligria, taquipneia, alterao de frequncia cardaca,
elevao de CPK/CPKmb.
3) Alteraes Neurolgicas:
alteraes tnicas, sndrome de hiperexcitabilidade e outras, exame
neurocomportamental alterado.
4) Convulso, equivalentes convulsivos, uso de anticonvulsivantes (por outras
indicaes neurolgicas).
5) Exame de neuroimagem alterado: USTF/TCC/RM
6) Meningite
7) Crescimento Anormal do Permetro Ceflico
8) PIG (abaixo de 2 desviospadro)
9) Hipoglicemia Sintomtica: que requer tratamento prolongado.
10) Hiperbilirrubinemia Indireta com Nivis de Indicao de EXSTF
11) Parada Cardiorrespiratria
12) Infeco Congnita com Comprometimento Neurolgico:
neurolues, rubola, toxoplasmose,CMV, HIV, outros.
13) Displasia Broncopulmonar
14) Apneias Repetidas com Bradicardia
15) Infeco Grave/ Enterocolite Necrotizante (grau III ou IV)
16) Sndromes:
Sndrome de Down, Sndrome Fetalalcolica, Facies sindrmica, Malformaes
Mltiplas, outras.
17) Sndromes Neurolgicas Perifricas:
mielomeningocele, Leso Plexo Braquial, outras.
18) Erros Inatos do Metabolismo
Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria.
A Academia Americana de Pediatria (2004) ampliou as categorias de risco para bebs

prtermo e a termo, como mostrado no quadro 22. A vantagem incorporar recentes
conhecimentos sobre a relevncia das intercorrncias e intervenes durante a internao e suas repercusses sobre o neurodesenvolvimento posterior, como por exemplo: a
importncia da perda ou do ganho inadequado de peso durante a internao, corticoides
psnatais, a importncia do estresse como fator ambiental de risco.
155
Ministrio da Sade
Quadro 16 Categorias de risco em bebs prtermo e a termo

Risco
Prtermo
Risco Biolgico PN 1.500g
Termo
Encefalopatia que persiste aps a alta
PN 1.000g
Outros prob. neurolgicos/ meningite
US anormal incluindo
hiperecogenicidade periventricular
e hemorragia intraventricular com
leucomalcia periventricular
Problemas mdicos complexos
ENC
PIG
Doena pulmonar crnica
Transfuso entre gemelares
Problemas mdicos complexos
Anomalias cong. complexas ou no
PIG
Desordens metablicas
Gestao mltipla
Hiperbilirrubinemia com necessidade

de exsanguneo
Transfuso entre gemelares
Ganho de peso insuficiente na UTI
Anomalias cong. complexas
Sepse, meningite, inf. nosocomiais
Bradicardia e apneia recorrente
multiparidade
Hiperbilirrubinemia com
necessidade de exsanguneo
Exame neurolgico anormal na alta
Ganho de peso insuficiente na UTI

Sepse, meningite, inf. nosocomiais
multiparidade
Mdulo 5
Exame neurolgico anormal na alta

Intervenes
Ressuscitao
Ressuscitao
Esteroides psnatais
Esteroides psnatais
Ventilao de alta frequncia
Ventilao de alta frequncia
Ventilao prolongada > 7 dias
Ventilao prolongada > 7 dias
NPT
NPT
Necessidade prolongada de O2
Necessidade prolongada de O2
Terapias nutricionais
Terapias nutricionais
Outras medicaes
Outras medicaes
Cirurgia para ENC, PCA e shunt
Cirurgia para ENC e shunt

Oxigenao extracorprea
Social/ambiental Baixa escolaridade materna, me

adolescente
Baixa escolaridade materna, me

adolescente
Baixo nvel socioeconmico
Baixo nvel socioeconmico
Me solteira
Me solteira
Minorias
Minorias
Ausncia de plano de sude
Ausncia de plano de sude
Renda familiar baixa
Renda familiar baixa
Abuso de substs., droga, lcool,

fumo
Abuso de substs., droga, lcool, fumo
Ausncia de prnatal
Ausncia de prnatal
Stress ambiental
Stress ambiental
Fonte: AAP: Followup care of highrisk neonates. Pediatrics, 2004, 114, pag. 1379.
156
Seo 14
A identificao de fatores de risco para alteraes no desenvolvimento leva a uma maior

ateno quele recmnascido, o que ser registrado e compartilhado como preocupao,
quando o beb for encaminhado para a Unidade Bsica de Sade/ESF.
Mesmo nesse perodo inicial, alguns sinais e sintomas podem levar a uma interveno
mais precoce, ou a um encaminhamento para especialidades. Nas consultas subsequentes
podese identificar a necessidade de orientao de manuseio e postura em casa, alm da
avaliao seriada de seu desenvolvimento.
No recomendvel transmitir incertezas para a me nesse perodo. Entretanto, orientaes simples que envolvem o manuseio do beb, a forma de carreglo, olhar para ele,
falar com ele, emballo, por exemplo, ou outras atividades que facilitem seu desenvolvimento, devem ser realizadas. A comunicao de possveis problemas nessa poca deve ser
feita de modo criterioso, aps suspeio em pelo menos dois exames e/ou aps avaliao
do especialista, tendo como princpio a necessidade mais rpida do encaminhamento
para avaliaes especializadas ou intervenes.
Mdulo 5
De um modo geral, os ambulatrios de seguimento devem estar preparados para intervir

precoce e adequadamente, referenciar para servios especializados; detectar possveis
anormalidades sensoriais que podem contribuir para anormalidades no desenvolvimento;
reconhecer os pontos fortes da criana, dos cuidadores e da famlia ampliada, de modo
a poder ajudar a superar as dificuldades. Fornecer informaes claras; ajudar a garantir
acesso a servios de sade e programas sociais; ter cuidado ao dar prognsticos, evitar
fazer julgamentos sobre a famlia ou a criana so pontos que ajudam a estabelecer a
confiana no profissional facilitando o tratamento adequado.
A importncia do ultrassom transfontanela

O ultrassom deve ser feito antes da alta em crianas prematuras e principalmente naquelas com menos de 1.500g e/ou com idade gestacional menor que 34 semanas e/ou com
sintomas neurolgicos: 50% das hemorragias intraventriculares ocorrem no primeiro
dia de vida e 90% nas primeiras 72 horas. Esse exame dever ser repetido nas semanas
subsequentes, segundo critrio clnico. Alm destes, o USTF tambm deve ser feito na
idade gestacional de termo e/ou na alta hospitalar (o que vier primeiro).
O ultrassom um exame barato, no invasivo e prtico, podendo ser feito beira do
leito em crianas graves. Ele mantm relao com a probabilidade de desenvolvimento
de hidrocefalia, assim como de alteraes neurolgicas. Os estudos variam segundo a
classificao da leso. A classificao de Papile (1978) a mais usada, porm importante saber qual a referncia que est sendo utilizada pelo profissional que faz o exame
porque existem outras classificaes.
No quadro 21 podese encontrar algumas referncias das associaes existentes entre
exame e aspectos da evoluo neurolgica. Dependendo do parmetro utilizado, no
s quanto classificao, mas tambm quanto populao utilizada (se PN menor que
1.500g ou 2.000g, por exemplo), os desfechos so diferentes.
A leucomalcia periventricular cstica est estreitamente associada com sequelas motoras e cognitivas significativas, e a hiperecogenicidade linear dentro dos gnglios
157
Ministrio da Sade
t lamoestriados tem sido associada com baixa performance cognitiva e comportamental

(Chammanvanakij et al., 2000).
O USTF tambm importante instrumento no diagnstico das doenas congnitas,
principalmente infeces. Caso exista indicao e no foi feito, da responsabilidade do
pediatra que acompanha no ambulatrio solicitlo o quanto antes.
Quadro 17 Correlao entre severidade da hemorragia, mortalidade e morbidades
Severidade da hemorragia
Leve
Moderada
Severa
Severa com Infarto
Hemorrgico Periventricular
Taxa de
Hidrocefalia nos Incidncia de sequelas
mortalidade (%) sobreviventes (%)
neurolgicas (%)
5
5
5
10
20
15
20
55
35
50
80
90
Fonte: Volpe, 1995, p. 427-428.
Mdulo 5
Atualmente os estudos com ressonncia magntica (RM) tm ajudado a entender porque

alguns bebs com USTF normal apresentam anormalidades no seu desenvolvimento
neuropsicomotor. Os estudos feitos com RM em bebs prtermo tm mostrado que o
US apresenta uma baixa sensibilidade para detectar leses no csticas localizadas na
substncia branca e hemorragias puntiformes (Debillon et al., 2003; Hamrick et
al., 2004). recomendado quando possvel a realizao de RM na proximidade da alta
hospitalar, embora esta no seja a realizada na maneira dos servios de neonatologia.
Por outro lado, o USTF apresenta vantagens nicas como mtodo diagnstico de leses
cerebrais em bebs ainda dentro da UTI e posteriormente no ambulatrio. Lembramos
que, face aos conhecimentos existentes atualmente, a ausncia de leses no US deve ser
interpretada juntamente com o exame e histria clnica quanto sua relevncia.
A autorregulao do beb
O desenvolvimento do estado de equilbrio interno, importante na modulao dos
estados fisiolgicos, assim como dos ciclos de sonoviglia, fome e saciedade, alm de
ser necessrio para o controle das funes sensoriais, para a responsabilidade emocional
e para o aprendizado da capacidade de se autoconsolar.
O processo de autorregulao referese habilidade do crebro em organizar as sensaes
fazendo com que o indivduo se acalme, aceite o adiamento de gratificaes e tolere as
mudanas. atravs deste processo de autorregulao que o beb aprende a se interessar
pelo mundo que o rodeia, regulando simultaneamente a ateno e as respostas s estimulaes sensoriais (KUZMAORELLY, 2003).
Estes mecanismos se desenvolvem e se refinam durante os primeiros dois anos de vida,
atravs do amadurecimento fisiolgico, das respostas do(s) cuidador(es) e da adaptao
do lactente s demandas ambientais (De Gangi, et al. 1993). Estas capacidades de
autorregulao influenciam o comportamento e o aprendizado na idade escolar e na
adolescncia.
158
Seo 14
Durante os primeiros 18 meses, o toque, o movimento, a estimulao visual e auditiva

so integrados por meio de diversas experincias na interao com o ambiente. Com
isso ele aprende a se acalmar, atravs da elaborao contnua de estratgias como sugar,
segurar as mos ou os ps, quando ouve sons agradveis ou quando se detm olhando
para algo que lhe chama ateno.
Os cuidadores tm um papel importante em acalmar o beb quando est estressado,
facilitando a organizao dos estados de ateno (DE GANGI, 1993). A capacidade que
o lactente apresenta para interagir e para estabelecer relaes afetuosas envolve a habilidade para modular e processar experincias sensoriais.
Segundo De Gangi (1993), os sintomas mais significativos de alteraes na autorregulao no primeiro ano de vida so: irritabilidade, inconsolabilidade, solicitao excessiva,
pouca habilidade para se autoacalmar e problemas de sono. Tambm so descritas hipersensibilidade ao toque, luz, grande necessidade de movimento, medo de novidades,
dificuldades em fornecer sinais vocais ou gestuais para comunicao e intensa ansiedade
de separao. Estes sintomas esto relacionados com a inabilidade de desenvolver mecanismos bsicos de equilbrio/homeostase e variam segundo os desafios propostos pelo
ambiente criana conforme ela se desenvolve.
Mdulo 5
As orientaes famlia incluem princpios de abordagem comportamental, terapia de

suporte, tcnicas prticas de manuseio corporal e princpios de integrao sensorial (De
Gangi et al., 1991).
Avaliao neuromotora
Dependendo da proposta de seguimento podese usar uma avaliao neurofuncional,
tratase de uma avaliao qualitativa que vai depender da experincia do examinador.
Caso seja sempre o mesmo examinador que acompanha a criana e quando no h uma
proposta de quantificao para pesquisa, este tipo de abordagem plenamente vlido,
veja abaixo o roteiro para o exame neuromotor e um esquema simplificado do desenvolvimento motor.
Entretanto, se um ambulatrio em que a criana pode ser atendida por profissionais
variados ou que se tenha uma necessidade de quantificao da avaliao, recomendamos
o uso de um teste que padronize as avaliaes. A escolha do teste poder variar dependendo da faixa etria abordada e se a proposta de uma avaliao mais completa ou
apenas de triagem, que seria o caso do pediatra. Existem inmeros testes de avaliao,
podemos citar para o perodo neonatal: NBAS (Brazelton), Dubowitz; Amiel Tyson; para
avaliao: Gesell, Bayley; e para triagem selecionamos a partir de reviso bibliogrfica
os testes mais utilizados atualmente (Quadro 22).
159
Mdulo 5
160
motor
TIMP
Test of
Infant Motor
Performance
Fonte: Santos, 2008.
motor
32 sem IG a
4 meses
RN PMT
at 20 sem
pstermo
018m
AIMS
motor
Alberta Infant
Motor Scale
GM
General
Movements
(Prechtl)
01ano
motor
MAI
Movement
assessment
of Infants
06 anos
Aspectos Avaliados Faixa Etria
motor pessoal/social
linguagem
Denver II
Teste
3045min
1050min
20min
6090min
20min
Tempo de Aplicao
Itens observados (13) e administrados

(29).
Pontuao em escala numrica, com
escala normativa
Movimentos filmados para classificao.

Classificao baseada na presena e
frequncia, localizao e intensidade
dos GM
Classifica os itens: Presente/Ausente
Itens realizados de forma espontnea
Itens administrados a criana.

Pontuao em escala numrica para
perfil de risco total.
Tem um perfil de referncia para 4, 6, 8
e 12meses.
Classifica os itens: realizado, falho ou

recusa.
Itens administrados a criana ou

resposta informada.
Sistema de Pontuao
Observao
GM filmagens dos movimentos espontneos da criana sem interveno.

Recomenda avaliao em 3 momentos diferentes antes e aps a idade de termo.
Alta correlao com paralisia cerebral quando observados espasmos simultneos
e ausncia de movimentos irregulares normais.
TIMP 1a verso criado em 1943 nos EUA. Proposta avaliao de RNPMT e
planejar metas de interveno, pode ser usada ainda na UTI Neonatal.
GM e TIMP Testagem a partir de demandas naturalmente desencadeadas pelos
bebs e seus cuidadores. Inicialmente planejado para terapeutas.
Avaliao qualitativa da motricidade, oferecendo os melhores ndices de
confiabilidade e sensibilidade em idades precoces (3 meses). Aplicao
relativamente demorada e depende do estado comportamental da criana. Exige
treinamento acurado, custo moderado e certificao de profissionais.
Desenvolvido em 1994 por dois fisioterapeutas canadenses.

Proposta: utilizada no acompanhamento de crianas normais at 18 meses para
terapeutas na seleo e acompanhamento do desenvolvimento motor sequencial.
Vantagens rpido e de fcil execuo e oferece manual. Exame partir da
observao livre da criana em 4 posturas, atitude antigravitacional e transio
postural. Validade simultnea com outros testes, com bons ndices de
sensibilidade e especificidade.
Desvantagens fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais no necessitam de
treinamento, mas outros profissionais devem ser treinados. Melhor sensibilidade a
partir de 6 meses de idade.
Criado por Chandler em 1980 para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.

Proposta: avaliar o desenvolvimento para direcionar a fisioterapia e acompanhar
seus efeitos, pesquisa e instrumento de avaliao.
Desvantagem exige habilidade especfica do examinador e manuseio intenso
da criana; alguns itens so testados desnecessriamente em algumas idades,
resultando em um teste mais longo que o necessrio.
Desenvolvido em 1967 no Colorado.

Proposta: triagem e para o acompanhamento do desenvolvimento
Vantagem rpido e de fcil execuo e oferece manual. Abrange larga faixa
etria, demonstra maior sensibilidade na identificao de atraso nesta verso,
especialmente linguagem. Desvantagem como foi criado para direcionar os
cuidados com a criana, oferece resultados com pouco valor prognstico. Baixa
sensibilidade para crianas abaixo de 8 meses.
Quadro 18 Reviso crtica dos instrumentos de avaliao mais citados na literatura atual para triagem e do desenvolvimento
Ministrio da Sade
Seo 14
As etapas do desenvolvimento no so estticas. A sequncia das aquisies motoras

encadeada, sendo que cada etapa preparatria para as subsequentes. As idades em que
devem ser alcanados os marcos do desenvolvimento representam dados estatsticos e
servem como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade. Em uma avaliao importante considerar no s as aquisies motoras, mas tambm a qualidade
com que so realizadas.
O desenvolvimento normal caracterizado pela maturao gradual do controle postural,
pelo desaparecimento dos reflexos primitivos em torno de 4 a 6 meses de idade (Moro,
RTCA, Galant, reflexos plantares, reflexos orais) e pela evoluo das reaes posturais
(retificao e equilbrio). Na avaliao dos reflexos primitivos cabe lembrar que mesmo
quando presentes na idade esperada, devese observar se a sua intensidade adequada
para aquela fase.
Para o pediatra o conhecimento do desenvolvimento motor normal vai permitir a deteco dos seus desvios e o encaminhamento da criana para uma equipe onde ser feita
uma avaliao especializada e o diagnostico funcional. Cabe lembrar que toda avaliao
deve ser sequencial.
Roteiro para o exame neuromotor
Mdulo 5
Inicialmente o exame consiste na observao, que comea no momento em que o beb

entra na sala. Recomendase no tirar as roupas do beb de imediato. Nesse momento
observamse a postura do beb no colo e as reaes do cuidador quanto aos movimentos,
vocalizaes e solicitaes do beb. A retirada das roupas a ltima etapa do exame.
O exame consiste na observao de:
Tnus e postura.
Simetria de movimentos.
Qualidade, amplitude e variabilidade dos movimentos.
Persistncia e fixao de reflexos primitivos interferindo na movimentao.
Presena e frequncia de tremores, clnus.
Qualidade do choro.
Capacidade de se autoconsolar.
Variabilidade dos estados.
A observao destes itens deve ser feita em diferentes posturas, de modo a verificar de
uma maneira mais ampla como o beb reage a mudanas de posio, sejam ativas ou
passivas. Essas posturas compreendem: supino, prono, tracionado para sentar, decbito
lateral, suspenso ventral, sentado e nas mudanas de postura. Idealmente, o exame deve
ser feito em estado de alerta sem choro. Na avaliao do tnus a cabea deve ser mantida
em linha mdia, impedindo assim que o reflexo tnico cervical assimtrico interfira nessa
avaliao. Durante o exame tambm devem ser observados os movimentos faciais que
podem ajudar a identificar alteraes, como uma paralisia facial: o choro e a suco so
bons momentos.
161
Ministrio da Sade
O quadro esquemtico a seguir (Quadro 23) apresenta a evoluo simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas, assim como um resumo de
reflexos e reaes durante o primeiro ano de vida e pode ajudar a entender o que se espera
dentro de cada perodo. (Novo Manual de Followup do RN de AltoRisco SOPERJ
Comit de Followup 19921994).
Quadro 19 Evoluo simplificada do desenvolvimento motor grosso e fino nas diversas posturas
RN
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
Tronco
Sentado
Controle da
cabea estve l
pernas em flexo
frente
Aumenta a base,
Apoiado, inicia
Mdulo 5
Flexo da cabea
e do sono
retificao da
cabea
Tronco encurvado
Apoio nas mos a

Alguma cifose a
nvel lombar
inteiramente
retificado, braos
livres para alcanar
e segurar objetos
Apoio lateral
Rotao dentro do
prprio eixo
Pernas em
extenso
Passa para prono
(dec. dorsal) ou
gatas
Trimestre
Bom equilbrio de
tronco
Inicialmente: senta
a partir de gatas
com facilidade
Posteriormente:
senta a partir de
supino
Senta em
banquinho com os
ps apoiados no
cho
Inicialmente: puxase para ficar de p
Posteriormente:
De P
Inicialmente:
no se apoia nos
Reflexo de apoio
Reflexo de
colocao
Reflexo de marcha
MI (perodo de
astasia-abasia)
mveis com boa
Reflexos anteriores transferncia de
em diminuio
peso
progressiva at o
Posteriormente:
desaparecimento
inicio de apoio
Apoiado pelas
axilas, sustenta
o peso do corpo
sobre as pernas,
saltita (jogo
corporal)
Mantm-se de
p segurando na
grade do bero
fica de p
apoiando-se em
objeto/pessoa,
passando pela
posio semiajoelhada
Marcha lateral:
anda segurando
nos mveis com
boa transferncia
de peso
Fica de p sem
apoio por instantes
Marcha livre com
instabilidade e
base alargada
Continua...
162
Seo 14
Continuao
1 Trimestre
Refl. orais: suco,
Reflexes
e aes
deglutio, vmito,
mordida, 4 pontos
cardeais, r. de busca
Refl. cervical de
retificao
Reao de retificao
labirntica
RTL - refl. tnico
labirntico
RTCA - refl. tnico
cervical assimtrico
Refl. de Moro (com os
quatro membros )
Refl. de Galant
(encurvamento lateral do
tronco)
Refl. de preenso:
palmar, plantar
Refl. plantares: cutneoplantar, de defesa e de
extenso cruzada
Motor Fino
Preenso : reflexa
Viso
Brusca ocluso com luz

forte, Fixa objetos de
alto contraste e se vira
para a luz.
Reage a estmulos
Audio
sonoros com:
diminuio da
atividade espontnea,
enrugamento da testa,
reao de susto (startle
reaction)
Linguagem
Chora alto com fome

e emisso de sons
larngeos.
2 Trimestre
3 Trimestre
Trimestre
Mantm as
reaes anteriores
RTCS em
diminuio at o
desaparecimento
Reac. de extenso Reac. de
protetora dos
braos:
modificao
- para frente :
RTCS - reflexo
Reao de
tnico cervical
6 meses
retificao
simtrico
- para os lados: 8
labirntica
Reao corporal meses
Refl. de Moro, de
de retificao
Reac. de
Galant : em fase
equilbrio:
Reao de
de diminuio
- em supino
Landau
RTCA Refl. de
Reac. de
- em prono
preenso: plantar
Paraquedas
- sentado
Preenso : reflexa Leva objetos a
boca
Preenso pelo
tato
Juno das
Preenso: palmar
Preenso mais
mos na linha
com movimento
reflexa
media
de varredura
Grasping /
Coordenao
Transfere um
gretagem
culo-manual,
objeto de uma
Esboo de
pega objetos
mo para outra
preenso pelo
com uso de
Manipulao
tato
supinao.
bimanual bate
Leva mo a boca Sacode o
um objeto no
(quebrando o
chocalho e bate
outro
Solta objetos
padro imposto
em objetos
voluntariamente
pelo RTCA)
pendurados
Fixa e segue
a face do
examinador
e objetos
Acompanha
objetos em
em supino,
coordenao
Acompanha
supino, prono e
culoceflica
objetos em
sentado campo
(COC)
supino e prono.
visual de 180.
Mantm as
reaes anteriores
e pode virar a
Localiza
cabea para a
fonte sonora
Localiza fonte
fonte sonora.
lateralmente.
Coordenao
Coordenao
sonora acima e
audioceflica
audio-visoabaixo do nvel do
(CAC).
ceflica (CAVC).
ouvido.
Balbucio,
autoimitao.
8 meses
fonemas
linguodentais
Vocalizaes,
(tatata, dada,
Choro
combinao e
nene)
diferenciado,
repetio de
9 meses slabas
vocalizaes e
sons, risos e
labiais (mama,
sorriso.
gargalhadas.
papa)
Refl. orais: em
extenso
protetora dos
braos
- para trs : 11
meses
Reac. de
equilbrio:
- em supino
- em prono
- sentado
- gatas
Pina: fina com
oposio de
polegar
Explorao maior
de objetos
Empilha cubos
Bate palmas
D tchau
Brinca
Acompanha
objetos em
qualquer postura.
Localiza fonte
sonora em
qualquer direo.
Linguagem
simblica: d
significado aos
sons (papa,mama)
e usa sons
onomatopeicos.
Fala de uma a
trs palavras.
Continua...
163
Mdulo 5
RN
Ministrio da Sade
Concluso
RN
1 Trimestre
2 Trimestre
3 Trimestre
Trimestre
Simetria da
Diminuio
supino
Flexo simtrica dos 4

membros
RTCA: pode ser

observado
Movimentao
espontnea dos 4
membros
gradativa da
flexo dos
membros
Assimetria mais
frequente devido
ao RTCA
Movimentos de
pedalagem
cabea e
membros
Eleva as pernas
e alcana os ps Leva os ps a
boca
Rola
"dissociando"
Rola com
ombros e
facilidade
quadris (usando Raramente
mantm-se nesta
a R. corporal de
postura
retificao)
no permanece
mais nesta
postura
Puxado
Para
A cabea
Sentar
A cabea pende para
Mdulo 5
trs
pende cada vez

menos para
trs, chegando
a acompanhar o
tronco
Elevao cada
vez mais ativa
da cabea
Eleva a cabea
e o tronco
ativamente
Puxa-se
ativamente
Extenso
Prono
progressiva da
regio cervical em
direo ao quadril
Quadril menos
elevado
Mantm a cabea Quadril mais
mais elevada
estendido
Mantm a
(reao de retif.
cabea muito
Flexo dos 4 membros e labirntica)
mais elevada
quadril elevado
Braos situados
Eleva a cabea com
lateralmente e
Evoluo do
lateralizao, para
apoio instvel
apoio nos
sobre os
liberar as VAS (refl. de
antebraos para
retificao labirntica)
antebraos
as mos
Arrasta-se
Gira em torno
de Si
Fica de gatas e
faz balanceio
Engatinha
evoluindo do
padro simtrico
para o cruzado
Fonte: Novo Manual de Followup do RN de AltoRisco SOPERJ Comit de Followup de 19921994.
164
Engatinha
rapidamente com
padro cruzado
Pode passar
para sentado, de
joelhos e de p
Postura
plantgrada (como
um urso)
Seo 14
Sinais de alerta para disfunes motoras

Dubowitz (1998) descreveu sinais de alerta para possveis disfunes neuromotoras, com
40 semanas de idade gestacional:
Quadro 20 Sinais de alerta para disfunes motoras
Tnus flexor do brao maior que o da perna.

Hiperextenso ou cabea excessivamente para trs quando puxado para sentar.
Tremores e abalos frequentes.
Persistncia da aduo do polegar.
Assimetrias.
Beb extremamente irritado.
Orientao pobre ao som ou luz.
Suco pobre.
Fonte: Dubowitz, 1998.
No Quadro 25 podemos ver outros sinais de alerta para possvel disfuno neuromotora
para crianas maiores, segundo uma avaliao qualitativa.
Quadro 21 Sinais de alerta sugestivos de disfuno neuromotora
Comportamento estereotipado, pobreza de movimentos ou movimento excessivo e

desorganizado.
Mdulo 5
Irritabilidade ou choro extremos; no sorri aos trs meses.

Controle pobre de cabea depois dos trs meses de idade; controle e alinhamento
pobres de cabea; a face no se encontra no plano vertical quando em prono (dec.

ventral).*ver normal na figura em prono no 1 trimestre.
Persistente elevao da cintura escapular, protrao (ombros para frente) ou
retrao escapular.
Hiperextenso da cabea e pescoo; no colo ou quando sentado tenta
constantemente se jogar para trs.
Usa somente um lado do corpo ou apenas os braos para se arrastar.
Hipotonia: dificuldade de se manter nas posturas, de acordo com sua faixa etria;
no se senta sem apoio aos 8 meses; com postura de sapo dos membros
inferiores.
Hipertonia: pernas ou braos rgidos pelo aumento do tonus; pode ser observada
pela dificuldade de repousar o corpo sobre uma superfcie de suporte ou pela
pobreza/ dificuldade de realizar movimentos ativos ou passivos.
Extenso incompleta do quadril, a plvis se mostra persistentemente deslocada
anteriormente ou posteriormente.
Tonus de eixo diminudo (cabea e tronco) combinado a um tonus distal
aumentado: mos persistentemente fechadas em pronao e rotao interna dos
braos.
Padro extensor pronunciado das pernas; com aduo e dedos do p em garra.
Dificuldades de alimentao devido a suco e deglutio deficientes, projeo de
lngua, reflexo de vmito exacerbado.
Fonte: Scherzer; Tscanyter, 1990.
Paralisia Cerebral
A paralisia cerebral uma das morbidades utilizadas como indicador de severidade de
acometimento neuromotor em diferentes populaes de egressos de UTI. Em trabalhos
165
Ministrio da Sade
de seguimento de RN prtermo, referida alta frequncia de paralisia cerebral nesta

populao, que inversamente relacionada IG e ao PN.
A incidncia em crianas MBPN de 10 a 15%, e em crianas com EBPN entre 9 a 17%.
(Mirmiran e cols., 2004; Vohr e cols., 2005) Em RN prtermo com IG de 25/26 semanas,
a incidncia aumenta significativamente para 16 a 21% aos cinco anos de vida. (Marlow
e cols., 2006; Bhutta e cols., 2002).
Meio e cols (1999) acompanharam 83 RN com IG mdia de 32 semanas e PN mdio de
1.500g, e encontraram 18% com resultados de USTF alterados, 75,9% com desenvolvimento motor normal, e 24% com alteraes (15,6% com alteraes menores, como atraso
motor e alteraes tnicas, e 8,4% com paralisia cerebral).
Vohr e cols (2000) relataram estudo colaborativo que envolveu 12 centros de followup
e um total de 1.151 crianas avaliadas aos 18 a 22 meses e com PN entre 400g e 1.000g.
A incidncia de paralisia cerebral variou de 29% nos RN com PN abaixo de 500g a 15%
naqueles com PN de 900g a 1.000g (mdia de 17%). Este estudo ratificou a relao entre
frequncia de paralisia cerebral e PN.
Mdulo 5
Entretanto o diagnstico de paralisia cerebral por ser abrangente no fornece nenhuma

informao sobre a criana. Existe uma ampla variabilidade no quadro, dependendo da
classificao, da presena ou ausncia de comprometimento sensorial; da possibilidade
de marcha independente e da presena ou ausncia de comprometimento cognitivo, entre
outros fatores. (Vohr et al., 2005; Palisano et al., 2000).
A Academia Americana de Pediatria recomenda
a utilizao de instrumentos que possam definir
funcionalmente a criana, relacionando de maneira
mais direta suas necessidades imediatas: adaptao de
material, acesso a servios de interveno e tambm
pesquisa como tentativa de associar prognstico futuro.
O Gross Motor Function Classification System GMFCS uma classificao para paralisia cerebral baseada em movimentos espontneos com particular nfase no sentar
(controle do tronco) e caminhar. A avaliao dividida em cinco nveis e por idade e
fundamentase nas limitaes funcionais, na necessidade de suporte tecnolgico (andadores, muletas, calhas e cadeira de rodas, por exemplo) e na qualidade do movimento,
este ltimo de maneira menos expressiva. As idades so divididas em grupos: antes dos
dois anos recomendado utilizar a idade corrigida.
Este instrumento apresenta muitas vantagens: um exame em que se tenta enfatizar
mais a funo que a limitao; permite descrever rapidamente um panorama do nvel de
funcionalidade da criana sendo til para o planejamento de suas necessidades, seja em
adaptao de material para uma maior independncia, seja em servios de interveno.
Alm de ser de fcil visualizao pela linguagem clara e direta, pode ser usada pelo pediatra, mesmo aquele sem experincia em avaliao motora, permitindo a utilizao de
uma linguagem comum entre diferentes profissionais e entre os centros de atendimento.
Outra vantagem que facilita para o pediatra a comparao com o nvel de funciona166
Seo 14
lidade normal esperado para aquele grupo etrio. Como exemplo, segue abaixo uma
adaptao feita por Palisano e cols., 2000 para a faixa etria de 18 meses.
Quadro 22 GMFCS aos 18 meses
Nvel
Explicao
0 Normal Caminha 10 passos de maneira independente
1
Senta com mos livres, (se) arrastase utilizando mos e joelhos, puxase
para ficar em p, caminha com apoio.
2
Usa apoio das mos para permanecer sentado, arrastase com apoio na
regio do estmago, pode puxarse para ficar de p.
3
Senta com apoio no segmento inferior do tronco, rola e pode arrastarse.
4
Bom controle de cabea em sentado com apoio, pode rolar para supino.
5
No capaz de movimentar tronco e/ou cabea contra a gravidade.
Fonte: Palisano et al., 2000.
* Nesta adaptao existe a possibilidade do nvel possivelmente 1 no qual a criana caminha 10 passos de maneira independente, mas a marcha atpica (por exemplo, caminha na ponta dos ps, arrasta um lado do corpo).
A qualidade de vida e o prognstico destas crianas dependem: do tipo de comprometimento motor, dos dficits associados, da idade de diagnstico, do tipo, frequncia e
idade de incio de interveno, alm das intercorrncias clnicas mais frequente neste
tipo de patologia.
Mdulo 5
Lembramos que a dificuldade de comunicao da criana dificulta o diagnstico de

patologia e o pediatra vai depender da histria indireta, colhida atravs dos pais/cuidador. Valorizar essas informaes e o conhecimento das patologias frequentes ajuda no
diagnstico e tratamento dos mesmos.
Os problemas clnicos mais comuns na criana com paralisia cerebral so citados a seguir:
Problemas Respiratrios: broncoaspirao, distrbio da deglutio, apneia do sono,
hiperreatividade brnquica, displasia broncopulmonar, asma/sibilncia.
Problemas Gastrointestinais: refluxo gastroesofageano (77%), distrbios de deglutio
(60%), aspirao pulmonar crnica (41%), regurgitao/vmitos (32%), dor abdominal
(32%), constipao crnica (74%), outros: hepatite, esofagite, gastrite lcera pptica,
desnutrio (tetraplegia 90%, hemiplegia 20 a 30%).
Triagem auditiva neonatal

Segundo dados de diferentes estudos epidemiolgicos a deficincia auditiva em neonatos varia de 1 a 6 neonatos para cada 1.000 nascidos vivos normais, e de 1 a 4 para
cada 100 recmnascidos provenientes da Unidades de Terapia Intensiva. Comparando
a prevalncia de perda auditiva entre os grupos de RN, temos: baixo risco 0,1 a 0,3%,
alto risco 2 a 4% (JOINT COMMITTEE ONJ INFANT HEARING, 1994) e RNMBP
6,3% (UCHOA, 2003).
Verificase que a deficincia auditiva apresenta alta prevalncia quando comparada com
outras patologias passveis de triagem na infncia: fenilcetonria em 1:10.000; hipotireoidismo em 2,5:10.000; anemia falciforme em 2:10.000 e deficincia auditiva em 30:10.000.
167
Ministrio da Sade
Considerando que a audio normal essencial para o desenvolvimento da fala e da linguagem oral nos primeiros seis meses de vida (KUHL et al., 1992; YOSHINAGA-ITANO,
1998) necessrio identificar as crianas com perda auditiva antes dos 3 meses de idade
e iniciar a interveno at os seis meses (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH, 1993;
JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING, 1994; AMERICAN ACADEMY OF
PEDIATRICS, 1999; JCIH, 2007; COMUSA, 2010).
No Brasil a idade mdia do diagnstico da deficincia auditiva varia em torno de 3 a 4
anos de idade (INES, 1990), podendo levar at dois anos entre a suspeita e confirmao
do diagnstico (NBREGA, 1994). De acordo com os dados de pesquisa de Nbrega
(2005), praticamente 60% das crianas com deficincia auditiva so diagnosticadas aps
2 anos de idade.
Para mudar o quadro atual uma das estratgias consiste em realizar a TRIAGEM
AUDITIVA NEONATAL TAN em todos os neonatos e lactentes, preferencialmente,
na maternidade nos primeiros dias de vida (24 a 48h) e, no mximo, no primeiro ms de
vida, a no ser em casos quando a sade da criana no permita a realizao dos exames.
No caso de nascimentos que ocorram em domiclio, fora do ambiente hospitalar, ou em
maternidades sem triagem auditiva, a realizao do teste dever ocorrer no primeiro
ms de vida.
Mdulo 5
A TAN consiste no teste e reteste, com medidas fisiolgicas da audio, Emisses

Otoacsticas Evocadas (EOA) e/ou Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico
(PEATE), com o objetivo de identificar os neonatos e lactentes que necessitem de avaliao para diagnstico da deficincia auditiva permanente e intervenes adequadas s
crianas e suas famlias.
Os exames EOA e PEATE demonstram boa sensibilidade, so rpidos, no invasivos,
de fcil aplicao e avaliam segmentos diferenciados do sistema auditivo (Quadro 27).
A TAN deve ser organizada em duas etapas (teste e reteste), no primeiro ms de vida, e
seguir dois protocolos diferentes segundo a presena ou no de indicadores de risco para
a deficincia auditiva/IRDA (Quadros 28 e 29). Para o teste em neonatos e lactentes sem
indicador de risco utilizase o exame de Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) e em
neonatos e lactentes com indicador de risco utilizase o Potencial Evocado Auditivo de
Tronco Enceflico (PEATE). Justificase a realizao do PEATE no teste para neonatos
e lactentes com IRDA, devido maior prevalncia de perdas auditivas retrococleares e
cocleares no identificveis com o exame de EOA.
Todos os neonatos e lactentes, com ou sem IRDA, que no apresentarem resposta adequada na etapa de teste, devem realizar o reste com PEATE, em at 30 dias aps o teste.
No caso de respostas satisfatrias nas duas etapas (teste e reteste) os neonatos e lactentes,
com e sem IRDA, devero ter o desenvolvimento da audio e linguagem acompanhados/
monitorados at os 3 anos de idade (Quadro 30). No caso de neonatos e lactentes com
IRDA, tambm dever ser realizar a avaliao audiolgica, entre 7 e 12 meses de vida
devido ao risco de aparecimento tardio de perda auditiva.
A preocupao com a audio no deve cessar ao nascimento. Qualquer criana pode
desenvolver uma perda auditiva progressiva ou alterao do processamento auditivo cen168
Seo 14
tral. Entre as crianas com deficincia auditiva, 20 a 30% desenvolveram perda auditiva
durante a infncia. A suspeita dos pais deve ser valorizada j que, atualmente, 70% das
crianas com deficincia auditiva so identificadas pelos pais.
A TAN faz parte de um conjunto de aes em sade auditiva: triagem, monitoramento
e acompanhamento do desenvolvimento da audio e linguagem, diagnstico e reabilitao. Desta forma, necessrio que esteja integrada as aes de acompanhamento maternoinfantil. Tambm de extrema importncia a articulao, capacitao e integrao
com a Ateno Bsica para garantir o monitoramento e a adeso aos encaminhamentos
para unidades especializadas para diagnstico e a reabilitao.
tambm importante assinalar a sinergia existente entre envolvimento familiar e deteco precoce, j que as crianas com melhor desempenho lingustico so aquelas
identificadas precocemente, e que contam com um alto grau de envolvimento familiar
(MOELLER, 2000). Por isso to importante que a famlia seja informada, de maneira
clara, sobre a importncia do exame e do acompanhamento.
O diagnstico funcional e a reabilitao com o uso de aparelho de amplificao sonora individual AASI e/ou implante coclear IC e terapia fonoaudiolgica, iniciados antes dos 6 (seis)
meses de vida da criana possibilitam, em geral, melhores resultados para o desenvolvimento
da funo auditiva, da linguagem, da fala, acadmico, e consequentemente, a incluso no
mercado de trabalho e melhor qualidade de vida daqueles com deficincia auditiva.
Mdulo 5
Quadro 23 Medidas Fisiolgicas

1) Emisses Otoacsticas Evocadas (EOA) triagem
Registros da energia sonora gerada pelas clulas ciliadas externas da cclea, em
resposta ao estmulo sonoro por estmulo transiente respostas provocadas por
estmulo muito breve, clique.
Para EOA no h necessidade de colaborao nem sedao da criana, um teste
objetivo e rpido, realizado durante o sono fisiolgico aps a mamada.
Vantagens:
mais rpido
no necessita sedao
Desvantagens:
avalia apenas o sistema auditivo prneural
necessita de integridade anatmica de orelhas externa e mdia.
2) Potencial Auditivo do Tronco Enceflico (PEATE) triagem
o registro das ondas eletrofisiolgicas geradas em resposta a um som
apresentado e captado por eletrodos colocados na cabea do RN e avalia a
integridade neural das vias auditivas at o tronco enceflico.
um mtodo que no necessita de sedao.
Vantagens:
avalia a via neural at o tronco enceflico
no necessita de sedao
Desvantagens:
um pouco mais demorado.
Fonte: SAS/MS.
Ambos os mtodos, apresentam vantagens e desvantagens, mas, certamente, so superiores avaliao auditiva comportamental (respostas a palmas ou voz).
169
Ministrio da Sade
Quadro 24 Indicadores de risco para deficincia autiditiva IRDA

Neonatos (nascimento 28 dias)
histria familiar de deficincia auditiva congnita.
infeco congnita (sfilis, toxoplasmose, rubola, citomegalovrus e herpes).
anomalias crnio faciais (malformaes de pavilho auricular, meato acstico
externo, ausncia de filtrum nasal, implantao baixa da raiz do cabelo).
peso ao nascimento inferior a 1.500 g.
hiperbilirrubinemia (nveis sricos indicativos de exsanguineotransfuso).
medicao ototxica por mais de cinco dias (aminoglicosdeos ou outros,
associados ou no aos diurticos de ala).
meningite bacteriana.
boletim Apgar de 04 no 1 minuto ou 06 no 5 minuto.
ventilao mecnica por perodo mnimo de cinco dias.
sinais ou sndromes associadas deficincia auditiva condutiva ou neurossensorial.
permanncia em UTI por mais de 5 dias.
Mdulo 5
Lactentes (29 dias 2 anos)

preocupao/suspeita dos pais com relao ao desenvolvimento da fala,
linguagem ou audio.
meningite bacteriana e outras infeces associadas com perda auditiva
neurossensorial.
traumatismo cranioenceflico acompanhado de perda de conscincia ou fratura
de crnio.
estigmas ou sinais de sndromes associadas a perdas auditivas condutivas e/ ou
neurossensoriais.
medicamentos ototxicos (incluindo, mas no limitandose a agentes
quimioterpicos ou aminoglicosdeos, associados ou no a diurticos de ala).
otite mdia de repetio/persistente, com efuso por pelo menos trs meses.
Crianas pequenas que necessitam monitoramento at 1 ano de idade
Alguns RN podem passar na triagem auditiva, mas necessitam de monitoramento peri
dico, pois so de risco para o aparecimento tardio de perda auditiva neurossensorial ou
condutiva. Crianas com IRDA requerem acompanhamento do desenvolvimento de
linguagem e audio e avaliao audiolgica entre 7 e 12 meses.
Fonte: SAS/MS.
170
Seo 14
Fgura 10 Fluxograma Sade Auditiva para RN com indicador de Risco para Deficincia Auditiva
IRDA
Identificao do risco para deficincia auditiva
Teste PEATE
Passa
Falha
Reteste PEATE
Passa
Identificada perda
auditiva ou defasagem
no desenvolvimento da
audio e linguagem
Falha
Diagnstico
otorrinolaringolgico e
audiolgico
No confirmada a
deficincia auditiva
Confirmada a
deficincia auditiva
Mdulo 5
Acompanhamento/
monitoramento do
desenvolvimento da
audio e linguagem
Reabilitao
AASI e/ou IC e terapida
fonoaudiolgica
Fonte: SAS/MS.
Quadro 25 Escala de acompanhamento do desenvolvimento de audio e linguagem proposto

pela OMS, 2006
Recm nascido
03 meses
34 meses
68 meses
12 meses
18 meses
2 anos
3 anos
Acorda com sons fortes

Acalma com sons moderamente fortes e msicas
Presta ateno nos sons e vocaliza
Localiza a fonte sonora
Balbucia sons Ex. Dada
Aumenta a frequncia do balbucio e inicia a produo das
primeiras palavras.
Entende ordens simples Ex. D tchau
Fala, no mnimo, 6 palavras
Produz frases com 2 palavras
Produz sentenas
Fonte: SAS/MS.
Obs: com bebs prematuros considerar a idade corrigida.
As sequelas visuais a longo prazo

Os bebs prtermo e os egressos de UTINs apresentam um alto risco para problemas
oftalmolgicos. Deste modo, o conhecimento sobre o desenvolvimento visual, a deteco
destes problemas e o tratamento so importantes no somente quanto ao prognstico ao
171
Ministrio da Sade
longo prazo, mas tambm quanto diminuio da gravidade das leses e repercusso
sobre o desenvolvimento global.
Trabalhos recentes (SchalijDelfos et al., 2000; BIRCH; OCONNOR et al., 2001)
com seguimentos prolongados confirmam que o baixo peso e a idade gestacional, como
fatores isolados, so de alto risco para o desenvolvimento de sequelas visuais a longo
prazo.
Alm dos fatores mencionados acima, o tempo de internao, o uso de oxignio suplementar e as alteraes neurolgicas tambm so importantes fatores de risco para
problemas visuais. Est demonstrado que o tipo de leso no SNC importante para a
morbidade ao longo prazo, sendo mais comum em leses isqumicas como a leucomalcia periventricular e infarto, do que nas hemorragias. O fator mais importante para o
prognstico visual parece ser a qualidade do tecido que permanece aps a leso, e no o
volume de perda tissular (BIRCH; OCONNOR et al., 2001; Pike, et al., 1994).
Definies de termos utilizados:
Ambliopia Reduo da acuidade visual,uni ou bilateral, que
ocorre em crianas visualmente imaturas em consequncia da
ausncia de uma imagem clara incidindo sobre a retina.
Anisometropia O termo utilizado quando o estado de
refrao de um olho significativamente diferente do outro olho.
Mdulo 5
As morbidades visuais mais encontradas so os erros de

refrao, a ambliopia, os problemas na viso a cores, no campo
visual, na sensibilidade aos contrastes e estrabismo.
As prevalncias encontradas variam de estudo para estudo e aqui sero citadas as relatadas em dois estudos populacionais. OConnor et al., 2001 ao avaliarem 254 crianas com
PN 1.700g aos 10/12 anos de idade, encontraram 50,8% de morbidade ocular no grupo
alvo e 19,5% no grupo controle. Quando as morbidades eram analisadas em separado,
comparandose grupo alvo com o grupo controle, os resultados mostravam uma prevalncia de 22,4% e 8,9% para miopia, 19,3% e 3% para estrabismo, respectivamente. Ao
compararem estas sequelas em crianas com e sem histria de retinopatia da prematuridade (ROP), encontraram que: quanto maior a severidade da ROP, maior a prevalncia
de estrabismo (associao estatisticamente significativa); e que a prevalncia de miopia
era similar entre o grupo sem ROP e com ROP leve, mas aumentava significativamente
com ROP severa. Estes trabalhos mostram a importncia do seguimento destas crianas,
dada a alta prevalncia encontrada de problemas visuais ao longo prazo.
A miopia uma sequela bem conhecida, principalmente como consequncia de ROP
(retinopatia da prematuridade) severa, mas tambm uma consequncia da prematuridade e/ou do baixo peso sem antecedentes de ROP. O termo miopia da prematuridade
foi criado para designar este grupo que se diferencia dos que a apresentam como consequncia de ROP, e daqueles que apresentam miopia sem histria de prematuridade.
A morfologia ocular dos RN prtermo e dos no prtermo diferente. Os RN prtermo
apresentam sinais que indicam crescimento ocular alterado com crnea altamente curva,
cmara anterior pouco profunda e lentes espessas com uma largura axial que menor
172
Seo 14
do que a esperada para o correspondente valor em dioptrias. Estes achados contribuem

para a alta incidncia de miopia nesta populao (BIRCH; OCONNOR et al., 2001;
Fledelius et al., 2000).
Existe uma associao no totalmente definida entre ROP leve e miopia. Ainda que
alguns autores tenham encontrado uma associao, outros como OConnor et al, 2001
concluram que os pacientes com ROP leve ou sem histria de ROP no apresentaram
efeitos a longo prazo sobre a acuidade visual.
A ambliopia pode estar associada com o estrabismo e com a anisometropia. A ROP
um fator de risco e pode atuar tanto diretamente, por meio de suas sequelas como o
descolamento de retina, mas tambm indiretamente, atravs da associao com os erros
de refrao.
As leses do SNC em RN prtermo ou bebs a termo so fatores determinantes na diminuio do campo visual e ao compararse com RN prtermo saudveis, o grupo com
leso do SNC apresenta uma reduo do campo visual aos 18 meses, sendo que aps esta
idade, este efeito no foi mais encontrado. (BIRCH; OCONNOR et al., 2001)
O estrabismo altamente frequente na populao tanto de RN de baixo peso como de
prtermo. Existe um aumento da prevalncia quando existem leses no SNC, alm de
tambm existir uma provvel associao com a gravidade da ROP, aumentando sua prevalncia conforme aumenta sua severidade. (BIRCH; OCONNOR et al., 2001).
Mdulo 5
importante assinalar que as crianas com histria de maior peso de nascimento e idade
gestacional necessitam igualmente de um seguimento atento possibilidade destes problemas durante o seu desenvolvimento, ainda que seja menos frequente. Neste sentido,
SchalijDelfos e et al. (2000) ao avaliarem 130 crianas de 5 anos de idade, com IG 37
semanas, encontraram que no grupo com idade gestacional maior que 32 semanas e com
tempo mdio de internao de 22 dias em UTI Neonatal, a prevalncia de morbidades
oculares (ambliopia, estrabismo e erros de refrao) era de 10%.
Em pases em que o acesso a servios de sade precrio, o planejamento organizado
de esquemas mnimos de ateno que possam atender a provveis problemas em idades
consideradas chaves, tambm uma forma de preveno.
No existe um consenso quanto ao seguimento de crianas prematuras e/ou de MBPN.
Graziano e et al. (2005) propem que mesmo que a criana no tenha desenvolvido
ROP, os exames oftalmolgicos devem ser feitos aos 6 meses de vida, 12, 18, 24 meses e
posteriormente anualmente. SchalijDelfos e et al. (2000) propem que em servios de
poucos recursos, o seguimento de crianas com idade gestacional menor que 32 semanas
deve ser minimamente feito ao redor de um ano, no terceiro ano (de preferncia aos 30
meses), e antes dos quatro anos, embora apontem que RN prtermo so de alto risco
para problemas visuais e assim deveriam ser examinados mais de uma vez nos primeiros anos de vida. Neste trabalho o estrabismo foi detectado com maior frequncia no
primeiro ano e no quinto ano de vida; a ambliopia no perodo de 2 a 3 anos de idade e
os erros de refrao no primeiro ano e aos 2,5 e 5 anos de vida.
173
Ministrio da Sade
Retinopatia da prematuridade (ROP)

A retinopatia da prematuridade uma doena em que os vasos da retina do beb prtermo no crescem e se desenvolvem normalmente, podendo resultar em alteraes visuais e
cegueira. A ROP uma importante causa de cegueira evitvel, mas sua contribuio para
a cegueira varia entre os pases, sendo influenciado por diferentes nveis de assistncia
neonatal e pelo processo de triagem e tratamento, desde seu planejamento at execuo.
(Gilbert, 2008)
Mdulo 5
Historicamente, o perfil da ROP classificado em trs epidemias. A primeira epidemia

surge entre os anos 40 e 50 em pases desenvolvidos, como consequncia da melhoria
do cuidado neonatal intensivo. A enfermidade nesta poca era chamada de fibroplasia
retrolenticular. Nos anos seguintes, a reduo do uso irrestrito de oxignio foi acompanhada da reduo na incidncia de cegueira por ROP, no entanto, concomitantemente,
houve um aumento da taxa de mortalidade infantil. A crescente sobrevivncia de bebs
com menor peso e idade gestacional, fruto da constante melhora da tecnologia e da assistncia neonatal em pases industrializados, traz consigo um novo aumento de cegueira
por ROP nestes pases, chamada de segunda epidemia, sendo esta restrita ao grupo de
muito baixo peso ao nascer. Nestes pases, as mudanas na assistncia neonatal com o uso
mais conservador de oxignio suplementar, o monitoramento mais rigoroso dos nveis
sanguneos de oxignio e manuseio agressivo de intercorrncias, sobretudo de alteraes na presso sangunea, concorrem para diminuir o risco de cegueira em bebs mais
maduros. A terceira epidemia surge como resultado do fenmeno na Amrica Latina e
de alguns pases do leste Europeu, no qual a ROP a maior causa de cegueira, afetando
bebs mais maduros. Acreditase que 2/3 das 50.000 crianas cegas por ROP esto na
Amrica Latina (Gilbert, 2008).
Gilbert (2008) aponta possveis causas para este fenmeno:
Aumento de taxas de natalidade e de nascimentos prtermo;

A assistncia neonatal pode estar comprometida como resultado de falta de re-
cursos, levando a uma maior prevalncia de ROP no somente em RN prtermo como em bebs de maior peso e/ou idade gestacional;
Falta de conscientizao, de pessoal treinado e devido a cortes financeiros,
a triagem e o tratamento no acontecem nas unidades neonatais em muitas

cidades.
Etiopatogenia da ROP
Considerase que a etiologia da ROP seja multifatorial. O peso de nascimento e a idade
gestacional so os principais fatores implicados. Outros fatores descritos na literatura so
hiperxia e hipxia, assim como flutuaes na tenso de oxignio sanguneo. No tero, a
presso arterial de oxignio de 22 a 24mmHg. Aps o parto prtermo, a vasculognese
normal interrompida por uma hiperoxia inicial relativa, que inibe a produo do fator
de crescimento endotelial vascular (VEGF). A administrao de oxignio suplementar
mantm a hiperxia que provoca obliterao dos vasos j existentes e uma parada no
processo de vascularizao. Com o tempo, as necessidades metablicas do olho em desenvolvimento aumentam e reas imaturas da retina no perfundidas tornamse hipxicas e
174
Seo 14
podem produzir em excesso VEGF. Estes nveis excessivamente altos de VEGF estimulam
a neovascularizao retiniana, e em casos severos, leva fibrose e descolamento retiniano (CHOW et al., 2003). Outros fatores apontados mais recentemente na literatura so
dependncia ventilatria e uso de corticoides psnatais. (Karna et al., 2005)
Hellstrom e et al. (2003) tem apontado para a associao de baixos nveis do fator de
crescimento insulinalike (IGF1) com ROP. O IGFI est associado com a nutrio, e,
por sua vez, o ganho de peso psnatal insuficiente tem sido relacionado com o risco de
desenvolver ROP severa (WALLACE et al., 2000).
B) Classificao
A classificao de ROP baseada em trs parmetros que compreendem sua localizao, extenso e estgio. A Classificao apresentada a seguir proposta pelo Comit
Internacional para Classificao de ROP (1984).
Mdulo 5
Estgio 1: isquemia perifrica da retina e presena de linha de

demarcao entre a retina vascularizada e a retina isqumica.
Estgio 2: presena de uma crista elevada sobre a regio
perifrica da retina.
Estgio 3: presena de proliferao fibrovascular retiniana ou
extrarretiniana sobre as reas das cristas elevadas.
Estgio 4: incio do descolamento tracional parcial perifrico ou
central da retina (estgios 4A ou 4B).
Estgio 5: deslocamento total da retina.
9
Temporal
ora serrata
12
Zone
III
Zone
II
Zone I
Nasal
ora serrata
3
Optic nerve
Macular
center
6
Figura 11 Representao esquemtica do Fundo de olho

Fonte: SAS/MS.
175
Ministrio da Sade
Doena limiar: ROP estgio 3, em zona 1 ou 2, com pelo menos

5 horas contnuas ou 8 horas intercaladas, na presena de
doena plus ( dilatao arteriolar e venodilatao).
Doena prlimiar tipo 1: zona 1 qualquer estgio com plus,
zona 1 estgio 3 sem plus, zona 2 estgio 2 ou 3 com plus.
Doena prlimiar tipo 2: zona 1 estgio 1 ou 2 sem plus, zona
2 estgio 3 sem plus.
O critrio para tratamento a doena limiar, definido como o nvel de severidade em

que a probabilidade de cegueira quando no tratado chega a 50%. Em 1988, atravs do
estudo do grupo de CRYOROP, reuniuse evidncia para recomendar o tratamento em
todas as crianas que apresentavam doena limiar. O tratamento pode ser feito com a
tcnica a laser ou com crioterapia.
Mdulo 5
Em 2004, o grupo ETROP (Early treatment for retinopathy of prematurity) atravs de

um estudo randomizado de 401 bebs com PN 1.250 gramas, aos 9 meses de idade
corrigida, mostrou que quando se usa a doena prlimiar tipo 1 como indicao de
tratamento ocorria uma reduo de sequelas tanto a nvel de estrutura ocular (15,6%
para 0,9%) como a nvel de funo visual (19,8% para 14,3%), ambas diferenas estatisticamente significativas. O trabalho recomenda que o tratamento deve ser indicado se a
ROP progride para doena limiar, mas tambm antes deste perodo na doena prlimiar
tipo 1. Para a doena prlimiar tipo 2, o estudo recomenda uma conduta expectante.
importante assinalar que a denominao de ROP leve, muitas vezes utilizada na literatura, compreende os estgios 1 e 2, e ROP severa, os estgios 35.
Critrios de Screening
Comparado com outras enfermidades, a ROP pode ser evitada por meio de um programa
de screening, porque rene algumas caractersticas: a histria natural conhecida; a ROP
severa pode causar cegueira, sendo um problema de sade pblica, o exame bem estabelecido e relativamente seguro e existe tratamento efetivo disponvel (LARSSON, 2004).
As incidncias para ROP variam enormemente dependendo do lugar, do critrio de
incluso (segundo peso de nascimento e/ou idade gestacional) e do desenho do estudo,
isto , se populacional ou amostra hospitalar. Assim podemos encontrar desde 10% em
um estudo populacional realizado na Dinamarca, em menores de 1.750g ou com idade
gestacional menor que 32 semanas, passando por 40%, em um estudo populacional
realizado na Sucia com bebs com PN 1.500g, at 66% no estudo CRYOROP (1994)
com amostra hospitalar em bebs com PN 1.250g, nos Estados Unidos (Fledelius;
Dahl, 2000).
Como as incidncias variam, importante que o programa de screening seja adaptado
para as caractersticas da populao daquele determinado lugar. No quadro seguinte
podemos verificar como isso se d em diferentes regies adaptado de Larsson (2004).
176
Seo 14
Quadro 26 Programa de Screening

Pas
Sucia
Dinamarca
Reino Unido
Estados Unidos
Canad
Nova Zelndia
Brasil*
Argentina
Critrio (s) de Screening

32 semanas
< 32 semanas e/ou < 1.750g
31 semanas e/ou 1.500g
28 semanas e/ou <1.500g
1.200g
< 31 semanas e/ou 1.250g.
PN < 1.500g e/ou IG < 32 semanas;
Considerar o exame em RNs com
presena de fatores de risco:
i. Sndrome do desconforto
respiratrio;
ii. Sepse;
iii. Transfuses sanguneas;
iv. Gestao mltipla;
v. Hemorragia intraventricular
32 semanas e/ou < 1500g ou bebs
prtermo maiores com requerimento
de O2
Fonte: Larsson, 2004.
Mdulo 5
No Brasil, estas normas foram acordadas no I Workshop de ROP, entre a Sociedade

Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica e o
Conselho Brasileiro de Oftalmologia. O primeiro exame realizado entre a quarta e
sexta semana de vida, e os exames subsequentes, a cada uma ou duas semanas, segundo
o encontrado no exame anterior, podendo a reviso ser em trs dias como no caso da
ROP prlimiar. A reavaliao realizada at que a retina complete sua vascularizao,
quando o seguimento feito em seis meses. O grupo de trabalho de ROP indica o tratamento cirrgico segundo as recomendaes recentes do grupo ETROP, ou seja, doena
prlimiar tipo I ou doena limiar. O site da SBP fornece todas as informaes sobre
ROP, sendo disponvel atravs de <www.sbp.com.br>.
Consequncias a longo prazo

A ROP uma doena evitvel. A gravidade das sequelas depende da qualidade da assistncia neonatal, do screening, do seguimento e tratamento, da conscientizao e do
treinamento dos profissionais existentes no local e do pblico alvo.
O entendimento deste conceito importante, porque podese ter melhores resultados
quanto mais eficientes formos, em todas as etapas do diagnstico e tratamento.
Os trabalhos publicados desde 2001 sobre a evoluo da ROP aos 10 anos vm trazendo
luz sobre o tema da preveno, e reafirmando a importncia do tratamento e de protocolos bem definidos e adaptados realidade local.
Msall et al. (2000) ao avaliarem 255 crianas com 5 anos de idade e PN 1250g provenientes de 23 centros (estudo CRYOROP), encontraram que conforme a severidade da
ROP aumentava , maiores eram as prevalncias de problemas associados. Quando no
havia histria de ROP em nenhum exame, a prevalncia de incapacidades severas era de
3,7%, aumentando para 19,7% quando havia histria de doena limiar. As crianas com
177
Ministrio da Sade
histria de doena limiar e que apresentavam acuidade visual considerada desfavorvel

(acuidade menor a 6,4 ciclos por grau, medida no exame de Teller) apresentavam uma
maior prevalncia de transtornos nas atividades de vida diria, na locomoo, comunicao e no controle de esfncteres.
Este estudo foi estendido at os 10 anos (Msall et al., 2004) e mantevese a associao de
ROP limiar com altas prevalncias de morbidades associadas em crianas com acuidade
visual considerada desfavorvel como: paralisia cerebral, transtornos do desenvolvimento,
autismo, epilepsia, baixo rendimento acadmico e transtornos de aprendizado, assim
como uma maior necessidade de educao especial. Por outro lado, dentre as crianas que
apresentavam um funcionamento global normal, 92% no apresentavam histria de ROP.
Preveno de problemas visuais a longo prazo

Os bebs prtermo esto expostos a um risco aumentado para problemas visuais como
erros de refrao, ambliopia, anisometropia, estrabismo e retinopatia da prematuridade,
que influenciam seu aprendizado, sua independncia e a possibilidade de necessitar de
servios especiais, que nem sempre esto disponveis quer seja por oferta de servios,
quer seja por questes socioeconmicas.
Mdulo 5
A conscientizao da responsabilidade de cada profissional, assim como da populao

alvo, fator crucial para a preveno de qualquer enfermidade. A orientao clara aos
cuidadores, sobre a importncia do acompanhamento e a garantia do seguimento posterior, fundamental neste processo.
Como citado anteriormente, sabese que a miopia grave, associada ROP, de incio
precoce e relativamente estvel durante a infncia, e a miopia mais leve, no especificamente relacionada com ROP, ocorre mais tardiamente. O estrabismo ocorre em bebs
com MBPN, j podendo estar presente durante os primeiros seis meses, sendo que 50%
dos casos aps a infncia (BIRCH; OCONNOR et al., 2001). A deteco da ambliopia
igualmente importante devido alta prevalncia nesta populao de fatores ambliognicos, ou seja, estrabismo, anisometropia e erros de refrao.
Tambm so objetivos de deteco e profilaxia e/ou tratamento no berrio, as infeces
congnitas com repercusso oftalmolgica e outras patologias como glaucoma, catarata
e retinoblastoma.
Talvez seja pertinente separar os grupos com perfis de ateno distintos, e que demandam consultas oftalmolgicas em perodos chaves e frequncias diferentes adaptadas
realidade de cada local:
Crianas com histria de ROP severa ou com leses neurolgicas perinatais;

Crianas sem histria de ROP ou com ROP leve e sem sinais clnicos de problemas neurolgicos.
Ainda que o ltimo grupo apresente um baixo risco, este maior que o encontrado nos
controles a termo.
O outro modo de preveno a melhora na qualidade da assistncia ao RN de baixo
peso, objetivo deste manual. No que concerne ROP, muitos trabalhos tm enfatizado
a necessidade de monitorar o uso do oxignio suplementar como uma medicao que
178
Seo 14
deve ter uso restrito e cauteloso. Chow et al.(2003) mostrou que o uso disciplinado do
oxignio suplementar, atravs de um programa amplo de educao continuada dentro de
uma grande UTI Neonatal, provocou uma diminuio de 12,5% para 2,5% na incidncia
de ROP 3 e 4, enquanto que a necessidade de tratamento com laser diminuiu de 4,5%
para 0% no perodo de trs anos do estudo. Lanzelotte et al. (2005) utilizaram o perodo
de implantao do programa de ROP de oito meses no Rio de Janeiro, e detectaram ROP
em 40% dos 20 bebs que preenchiam os critrios da SBP/SOB, sendo que 37,5% com
PN < 1.000g; 50% com PN entre 1.000 e 1.500g e 12,5% com PN > 1.500g. Em 50% houve indicao de laser. Ainda que com um pequeno nmero, este trabalho demonstra o
quanto se h por fazer tanto em interveno como em acompanhamento oftalmolgico.
A outra forma de preveno de problemas visuais o exame pelo pediatra, que permite suspeitar de anormalidades visuais, mesmo quando elas no esto cosmeticamente
aparentes.
Avaliao visual pelo pediatra

Inspeo.
Avaliao da capacidade de fixao e seguimento.
Avaliao dos reflexos.
Oftalmoscopia.
Mdulo 5
A inspeo permite observar alteraes grosseiras da formao das plpebras e estruturas

do globo ocular. Aps a inspeo das plpebras, observamos a transparncia corneana,
as dimenses da cmara anterior (espao entre a crnea e a ris) e tambm as pupilas.
Devemos avaliar seu formato e posicionamento (arredondado, centrado), se esto equidistantes, reativas luz bilateralmente de forma homognea, e negras (sem sinais de
catarata).
A observao dos movimentos oculares permite avaliar estrabismos fixos ou de grandes
ngulos e nistagmo, entre outros. O estrabismo alternante pode ser observado nessa idade, mas, depois de seis meses, considerado patolgico e deve ser referenciado o quanto
antes. A presena de catarata e alteraes na transparncia de outros meios pticos, como
a crnea, a cmara anterior ou o vtreo (gel que preenche a poro posterior do olho),
tambm devem ser imediatamente referidas ao oftalmologista. A capacidade de fixao e
seguimento deve ser observada segundo a idade gestacional (Quadro32). Para a avaliao,
utilizamos um alvo concntrico tipo olho de boi ou um padro quadriculado xadrez.
Quadro 27 Correlao entre idade gestacional e resposta visual esperada
Idade gestacional
26 semanas
32 semanas
34 semanas
37 semanas
40 semanas
Resposta visual
Pisca de maneira consistente luz
Permanece de olhos fechados enquanto exposto a fonte de
luz direta. Observase resposta de fixao visual ao estmulo
Seguimento de bola vermelha felpuda ou um olho de boi
Volta os olhos em direo fonte luminosa suave
Fixao visual e seguimento no plano horizontal e vertical
esto bem estabelecidos
Fonte: Volpe, 1996.
179
Ministrio da Sade
Avaliao dos reflexos

Reflexo fotomotor e de piscar (piscar defensivo).
Teste de Hirschberg.
Teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner).
Os reflexos fotomotores e de piscar j foram mencionados anteriormente. No avaliam
a percepo visual, mas a integridade das vias aferentes e eferentes. O piscar defensivo
est presente com 1 ms, para alvo grande, no campo central, e aos 5 meses, para alvo
pequeno, no campo perifrico.
O teste de Hirschberg pode ser realizado incidindose um foco luminoso a 30cm da raiz
nasal, de forma a iluminar ambas as crneas, e observase o reflexo da luz em ambas as
pupilas em relao ao centro pupilar. Esse mtodo serve para avaliar desvios oculares
(estrabismos) e quantificlos, embora de maneira rudimentar.
O teste do reflexo vermelho (teste de Bruckner) feito utilizando um oftalmoscpio
direto a 1 metro de distncia, iluminando ambos os olhos simultaneamente. Note que a
observao feita pelo oftalmoscpio (diferena do anterior). Alteraes na cor e assimetrias nas respostas entre os olhos podem apontar para patologias retinianas ou opacidades como catarata. O teste de Bruckner tambm extremamente til no diagnstico
de pequenos erros de refrao e de ambliopia em crianas pequenas que no cooperam.
Mdulo 5
Oftalmoscopia
Nos pacientes prtermo ou nascidos a termo com pouca idade, muito difcil para o
pediatra realizar a oftalmoscopia, j que ele s dispe do oftalmoscpio direto. Somamse
ainda como dificuldades a necessidade de dilatao das pupilas, a movimentao aleatria dos olhos e a permanncia desses pequenos pacientes nas incubadoras. Para o
pediatra, o exame do fundo de olho se inicia pela observao do reflexo vermelho e pela
transparncia dos meios pticos, passando papila, vasos e rea macular.
Devese tentar observar a integridade das papilas e das coriorretinas, em especial na rea
macular, descartando, por exemplo, leses graves por toxoplasmose congnita. Quanto
aos vasos, o pediatra pode tentar observar aumento de tortuosidade e hemorragias,
alm de sua distribuio no plo posterior. O exame do fundo de olho, entretanto, deve
ser realizado de rotina pelo oftalmologista, com o oftalmoscpio indireto para rastreamento e acompanhamento, principalmente da retinopatia da prematuridade, como j
foi comentado.
180
Seo 14
Mdulo 5
Recomendaes finais:
Muitas vezes temos que fracionar o exame em virtude de o beb mostrar sinais de
cansao manipulao.
Avaliar desenvolvimento avaliar o paciente como ser integral.
No transmitir incertezas e ansiedades desnecessrias para a famlia.
Encaminhar com base em um diagnstico de suspeio.
Toda unidade neonatal que atende bebs considerados de risco para alteraes no
seu desenvolvimento deve ter um ambulatrio especializado no seguimento destes
recmnascidos com equipe interdisciplinar.
O exame bem feito no aquele que obedece rigorosamente a todas as etapas
de avaliao, mas sim aquele que percebe os sinais de aproximao e retraimento
do beb e prioriza as manipulaes conforme a necessidade e as respostas do
beb a essa manipulao. Lembrar que existem oportunidades subsequentes em
consultas posteriores, de melhor investigao de um sinal suspeito durante um
exame.
As avaliaes sensoriais e motoras foram didaticamente divididas nesta seo,
mas guardam entre si estreita vinculao, podendo o atraso motor, por exemplo, se
dar devido a um problema oftalmolgico e viceversa.
O uso judicioso do encaminhamento importante ferramenta de
acompanhamento de bebs e deve ser baseado em hipteses que surgiram quer
nos exames seriados, quer nos resultados laboratoriais e/ou na histria.
Esta equipe deve funcionar com pediatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
fonoaudilogo, psiclogo e assistente social, sempre que possvel. A presena
do nutricionista deve tambm ser considerada como prioridade. O pediatra deve
ter formao em desenvolvimento infantil. As consultas devem ser mensais. A
existncia de reunio uma vez por semana para discusso de casos fundamental
para o funcionamento da equipe.
Nem todos os bebs que tiveram assistncia canguru sero considerados de
risco para anormalidades no seu desenvolvimento. Assim, parte desta clientela
pode ser seguida nos ambulatrios de puericultura, enquanto outra parte seria
seguida nos ambulatrios para seguimento de recmnascido de risco.
181
Ministrio da Sade
Seguimento de bebs prtermo: aspectos

cognitivos e afetivos
Seo 15
Objetivos:
Reconhecer a importncia da famlia no processo da assistncia ambulatorial
e especialmente de sua participao primordial no desenvolvimento integral

do beb.
Inserir a famlia no processo do desenvolvimento biopsicossocial.

Reconhecer os sinais de alerta dos riscos para o desenvolvimento motor, afetivo,
cognitivo e de conduta.
Os distrbios cognitivos, de conduta e as dificuldades especficas de aprendizagem no

so exclusividade das crianas prtermo. No entanto, muito tem sido discutido sobre
os resultados no desenvolvimento do nascimento prtermo e/ou de muito baixo peso
ao nascer.
Mdulo 5
As repercusses deste evento podem abranger as diferentes reas do desenvolvimento

da criana, como motora, cognitiva, de conduta, afetiva e comportamental. Reijneveld et
al. (2006) discutem que crianas nascidas de forma muito antecipada, apresentam risco
considervel para o surgimento de dificuldades escolares durante a idade escolar e at
mesmo na adolescncia. Lembram que crianas nascidas com idade gestacional abaixo
de 30 semanas, aos 5 anos e meio, de acordo com relatos paternos, apresentam 23% a
mais de problemas de comportamento que seus pares nascidos a termo. A observao
dos professores destas crianas mostra um pequeno aumento neste resultado, pois consideram que 26% destas crianas sugerem distrbios comportamentais.
A grande maioria das crianas de baixo peso apresenta exame neurolgico normal.
Entretanto, os nveis de disfuno neuromotora so mais altos que na populao em
geral, e aqueles nascidos com muito baixo peso mostram desempenho inferior em testes
intelectuais, mesmo quando aspectos sociodemogrficos so levados em conta. Buttha
et al. (2002) em um estudo de metaanlise lembram que, mesmo em crianas sem dficits neurolgicos bvios, anormalidades menores ocorrem e estas incluem no apenas
resultados inferiores em testes cognitivos mas, tambm, a presena de problemas comportamentais. Em nosso meio ainda so poucos os trabalhos que oferecem uma viso
adequada sobre o comportamento das crianas que recebem alta nas Unidades Neonatais.
importante lembrar que, em alguns casos, no h dficit intelectual, mas prejuzos
em habilidades cognitivas especficas. Nessa situao, talvez apaream interferncias no
momento da aprendizagem formal, especialmente no perodo de alfabetizao, sendo
encontrados os distrbios especficos de aprendizagem. Estes, em geral, apresentamse
em rea de linguagem compreenso, estruturao e formao de conceitos verbais, com
implicaes em todo o processo de aprendizagem que exige funcionamento cognitivo
verbal ou est relacionado a conceitos e compreenso do raciocnio numrico e aritmtico, envolvendo estruturas de orientao e organizao do pensamento, tanto espacial
182
Seo 15
Seguimento de bebs prtermo: aspectos cognitivos e afetivos
como temporal. Outras preocupaes envolvem capacidades de organizao e integrao

perceptiva e planejamento grfico visomotor.
Muitas vezes possvel observar alteraes no comportamento dessas crianas acompanhando as dificuldades de aprendizagem. Sentimentos depressivos, apatia, inibio,
ansiedade de separao ou ainda condutas negativas, at mesmo agressivas ou extremamente inquietas so encontrados. importante lembrar que, muitas vezes, isso pode
ser entendido como um quadro de dficit de ateno com hiperatividade. No entanto,
esse diagnstico deve ser utilizado com muito critrio, pois observao contnua destas
crianas muitas vezes mostra dificuldades atencionais como comorbidades de questes
afetivas ou cognitivas, sem a presena do diagnstico de DDA ou DDAH.
importante levar em conta que, muitas vezes, uma conduta impulsiva, inclusive agressiva e hiperativa na criana pequena, uma resposta a vivncias depressivas que podem
ser, inclusive, situacionais. Assim, ao receber as crianas para consultas de controle,
fundamental, inicialmente, conversar com seus responsveis buscando observar e avaliar
como a famlia se encontra no momento ou perceber outras ocorrncias que podem
levar a criana a apresentar sinais de desconforto em sua conduta. Se houver preocupao quanto a presena de tais sinais recomendado o encaminhamento a profissionais
especializados (neuropediatra e psiclogo).
Mdulo 5
A prpria ausncia da linguagem ou seu atraso, bem como alteraes auditivas encontradas em algumas crianas nascidas prematuramente, podem se traduzir em uma conduta
mais ativa, dispersa, muitas vezes agressiva, especialmente tendo em vista o desejo de
comunicao que est prejudicado no momento.
Saber quem so as crianas mais vulnerveis, especialmente de riscos leves em reas
nobres do desenvolvimento, ainda uma incgnita para equipes de neonatologia ou
mesmo dos ambulatrios de seguimento. Tornamse necessrios estudos por meio de
protocolos e de tcnicas de exame e avaliaes padronizadas, que permitam relacionar
esses achados, caracterizando a populao e sua predisposio para maior ou menor
vulnerabilidade a essas ocorrncias. O que se sabe atualmente e este saber indica a
responsabilidade por uma ao que preciso desenvolver cada vez mais o cuidado e
a ateno, estar vigilante para oferecer no apenas a reabilitao, mas principalmente a
preveno dessas vulnerabilidades.
Essa a razo maior da existncia dos programas de seguimento de RN prtermo, com a
preocupao bsica de estar atento ao desenvolvimento desses bebs para um diagnstico
precoce ou para o fornecimento de orientaes especficas, quando detectados sinais de
alteraes ou interferncias em seu desenvolvimento.
O desenvolvimento cognitivo de bebs prtermo

O conceito de cognio envolve habilidades especficas, como ateno, percepo, processo de pensamento, linguagem, que oferecem suporte ao potencial intelectual de qualquer
indivduo, facilitando sua aprendizagem e sua adaptao ao meio. Essas habilidades
fazem parte de um grupo de competncias presentes de forma rudimentar j ao nascimento e que iro, de forma contnua, oferecer novas vias para sua individuao por
183
Ministrio da Sade
meio da avaliao, do conhecimento e da compreenso de si e do mundo circundante.

So construdas e desenvolvidas de acordo com o potencial inato de cada criana, aliadas
s experincias que envolvem desde as primeiras vivncias sensoriais e posteriormente
perceptivas, at sua transformao em uma representao mental sofisticada e elaborada.
Assim, fundamental que, ao nascer, o recmnascido possa ter integridade biolgica,
especialmente do sistema nervoso, adequada estimulao do ambiente, que privilegie os
diferentes momentos evolutivos do indivduo, bem como o suporte afetivo, responsvel
por oferecer a essas aquisies um significado que ocorre por meio do investimento nas
interaes e relaes familiares e sociais.
Tais condies remetem ao prematuro exposto a uma srie de manuseios que, na grande
maioria das vezes, no respeita seu nvel de maturao. Perguntase como ele poder dar
conta de se autorregular, integrar perceptivamente suas experincias sensoriais quando,
mais do que nunca, deveria estar envolvido apenas na busca do bemestar e da melhora
clnica.
Nesse sentido, o Mtodo Canguru oferece um cuidado integral e humanizado ao beb.
que proporcionando uma ateno mais cuidadosa em relao ao sistema nervoso do
recmnascido, s relaes afetivas iniciais, e, consequentemente, aos aspectos cognitivos.
fundamental, portanto, conhecer alguns dados sobre os bebs para ser possvel no s
orientar os cuidados dirios nas unidades neonatais e ambulatrios de acompanhamento,
mas, principalmente, valorizar a atuao do profissional responsvel.
Mdulo 5
Meio (1999) mostra no desenvolvimento de 79 crianas, em idade prescolar, que faziam

parte de uma coorte de 172 recmnascidos prtermo de muito baixo peso ao nascer
(menor que 1.500g), que a mdia do quociente de inteligncia (pelo teste WPPSIR)
estava abaixo da faixa de normalidade esperada para a idade da populao estudada (de
4 anos e 5 anos e 11 meses). A mdia do escore total foi de 75,6 (11,9), variando de 48
a 111. Do escore executivo, a mdia foi 77,0 (12,9), e do escore verbal, 78,9 (11,1),
portanto muito abaixo do mnimo apontado para um funcionamento adequado, que
de 85. Em 77,2% das crianas avaliadas nesse estudo, o escore total estava inferior a um
desviopadro da mdia e em 32,9% das crianas seu desempenho estava abaixo de dois
desviospadro da mdia.
Os subtestes com maior comprometimento envolveram anlise e sntese, orientao
espacial, integrao perceptiva, planejamento e execuo motora e nvel de desenvolvimento grfico visomotor. Em rea verbal, sinais sugestivos de dificuldades apareceram
em raciocnio aritmtico, compreenso numrica, compreenso e informao verbal.
Nesse estudo, a maior influncia para predizer o comprometimento cognitivo foram os
fatores neonatais, como sepse, ser PIG (pequeno para idade gestacional) e ultrassonografia transfontanelar anormal.
Um grupo dessa mesma populao havia sido anteriormente avaliado pelo teste de Nancy
Bayley Para Bebs (BSID II). A comparao dos resultados no primeiro e segundo momentos surpreende pela no continuidade no desempenho cognitivo, que se mostrou
melhor nas primeiras avaliaes, havendo uma grande discrepncia entre o total de
escores normais e anormais encontrados. Os resultados mostraram aos 12 meses (n=32)
uma mdia do MDI (ndice de Desenvolvimento Mental) igual a 98,75 (13,45), e aos 24
184
Seo 15
meses (n=28), MDI 104,8 (14,15) sugerindo, portanto, compatibilidade com o desempenho esperado para a faixa etria. As idades na ocasio das testagens foram corrigidas
de acordo com a prematuridade dos bebs.
A proporo de crianas anormais no MDI aos 12 meses foi de 3,1% para dois desviospadro e de 18,8% para um desviopadro. Aos 24 meses no houve criana com
funcionamento abaixo de dois desviospadro e para 10,7% para um desviopadro.
Esses dados representam apenas um pequeno grupo de crianas de um mesmo hospital,
mas possuem uma importncia fundamental para a reflexo sobre a prtica dos ambulatrios de seguimento de RN prtermo:
A avaliao intelectual precoce no possui valor preditivo como foi visto na
comparao dos resultados iniciais (Bayley II) com o resultado em idade prescolar (WIPSIR) e que est de acordo com a literatura. Ou seja, indicado que
o acompanhamento destas crianas ocorra em diferentes momentos do ciclo
vital, com intensa preocupao quanto s aquisies e necessidades que venham
surgir, bem como com a criao de estratgias de interveno.
Os resultados na idade prescolar, discrepantes em relao aos anteriores, le-
vam a pensar sobre a existncia de sequelas menores em reas que podero ou

no se manifestar na chegada do processo de alfabetizao, o que atualmente
se encontra bem descrito na literatura.
Mdulo 5
Essas informaes reforam a necessidade de acompanhamento at a alfabetiza-
o e interveno preventiva e investigativa na rea cognitiva ainda na primeira

infncia, buscando ampliar as informaes sobre as crianas nascidas prtermo
no Pas, na tentativa de encontrar paradigmas mais claros sobre interveno e
reabilitao. importante ressaltar que as experincias dirias desenvolvidas
pela famlia, envolvendo estmulos ldicos, podem facilitar pequenas aquisies, colaborando para o desenvolvimento da criana prematura. Para tanto,
a equipe que desenvolve o acompanhamento desta populao, necessita estar
capacitada no s para a avaliao, mas tambm com a orientao familiar
referente aos cuidados com o beb.
O desenvolvimento afetivo de bebs prtermo

Ao se discutir o desenvolvimento de bebs, preciso separar as diferentes reas do desenvolvimento que esto interligadas de forma intensa no incio da vida. Isto torna difcil
falar sobre uma sem estar, tambm, se referindo a outra.
No mesmo grupo estudado por Meio e colaboradores (1999), foram encontradas repercusses no desenvolvimento afetivo de algumas crianas e sinais de vulnerabilidade em
suas famlias. Esses dados foram obtidos por meio de entrevistas, desenhos das crianas
(testes projetivos) e observao da conduta e da relao cuidadorcriana.
importante lembrar que a histria da prematuridade e do risco para o desenvolvimento
de muitas dessas crianas no teve incio com seu nascimento prtermo. Muitas dessas
mulheres (70%) relataram experincia de dificuldades clnicas (gestaes de risco em
sua maioria) ou situaes afetivas e de relaes complicadas (brigas com marido, pais,
185
Ministrio da Sade
medos, perdas) j durante a gestao, caracterizando esse perodo como muito difcil
e o parto como um alvio, pois no aguentava mais. Tais queixas apareciam inclusive
pela necessidade de um semnmero de consultas, exames, hospitalizaes, implicando
desconforto e, logicamente, oferecendo repercusses no humor e na disponibilidade da
mulher com o beb.
Um aspecto muito discutido atualmente, e que pode ser observado na populao, referese existncia de abortos ou perdas de outros filhos em gestaes anteriores, que
no foram trabalhadas adequadamente do ponto de vista psicolgico. Esses lutos no
resolvidos e marcas no elaboradas, inclusive da funo paterna, passam a ser os maiores
riscos para a ocorrncia de outras gestaes difceis, que frequentemente interferem no
desenvolvimento emocional dos novos bebs.
Portanto, a questo de risco para o desenvolvimento afetivo pode ser, em alguns casos, anterior ao nascimento do beb. Como diz Mathelin (1999),a histria da prematuridade de
um beb no apenas um episdio em sua vida e no tem seu incio no atendimento intensivo neonatal. E ela permanecer enquanto no houver algo que interrompa seu curso.
A histria de dificuldades durante a gestao, que muitas vezes se encontra impregnada
de aspectos depressivos, pode ser reforada pela viso que a me tem de seu beb no
perodo da entrada na UTI Neonatal. Encontrar seu filho monitorado, sob cuidados de
uma grande equipe, aponta para a fragilidade do beb, privilegiando mais as dificuldades
da criana do que suas possveis competncias e qualidades.
Mdulo 5
Com isso discutese a questo do esteretipo da prematuridade, que implica na observao do beb como um ser incompleto e todo contato com ele passa por essa
baliza,contribuindo para criar no beb a crena de incompletude e incapacidade diante
de algumas exigncias de seu entorno.
Isso fica claro em casos em que so observados padres de inadequao de estmulos
afetivos, relacionados s queixas maternas sobre o sono do beb no psalta, por exemplo.
Uma me em consulta no ambulatrio de seguimento conta, extremamente cansada e irritada, que seu beb de aproximadamente 3 meses no dorme por um perodo superior a
uma hora. Durante seu relato, aparece seu temor quanto possibilidade de perder o filho,
pois, enquanto este dorme, ela fica muito assustada com sua postura, poucos movimentos, diminuio na comunicao. A partir disso adota condutas que acabam acordando
o filho aproximase, tocao para ver se ainda vive, coloca objetos diante de seu nariz
para observar sua respirao. Dessa forma, estabelece com o beb uma comunicao
carregada de cansao e, consequentemente, de irritao, o que impossibilita o prazer nos
contatos. Ambos estavam sempre extremamente cansados e sem vitalidade para permitir
comportamentos e sentimentos baseados em harmonia e descobertas gratificantes.
Muitas das mes estudadas comentaram que, durante a internao e mesmo atualmente,
o pai sempre mostrou uma percepo mais otimista do filho, observando seus aspectos
positivos, seus ganhos, e conseguindo ter contatos ldicos mais constantes do que as
mes. No estudo citado (MEIO,1999), tanto nos resultados cognitivos como nos afetivos,
a presena da figura paterna mostrouse fundamental para os bebs, conforme citao
abaixo.
186
Seo 15
A presena do pai ou do padrasto, assim como a ajuda familiar para os

cuidados com a criana, contriburam positivamente para as crianas
estarem na escola. O pequeno nmero de crianas estudadas no permite
concluses definitivas, mas faz supor que a presena da figura paterna seja
um fator positivo para o desenvolvimento cognitivo dos RN prtermo
de muito baixo peso.
O autor continua dizendo que A presena do pai, ou da figura paterna, contribui para
a estabilidade da famlia, diminuindo o estresse e favorecendo o desenvolvimento cognitivo.
Novamente encontrase aqui uma correspondncia entre o proposto pelo Mtodo
Canguru e possibilidades futuras da criana. O pai, seu substituto e a famlia ampliada,
mais do que participarem do momento da internao, facilitando o desempenho materno
e cuidando da formao dos laos afetivos familiares, estabelecem tambm paradigmas
para a sade integral da famlia.
Sinais de alerta precoces
Mdulo 5
Refletindo sobre as questes discutidas, podemos destacar alguns sinais importantes que
devem chamar a ateno da equipe para uma investigao mais cuidadosa por indicarem a possibilidade de interferncias afetivas e cognitivas muito precoces, no devido s
questes orgnicas mas, especialmente, de etiologia emocional ou interacional.
Esses sinais podem, muitas vezes, estar relacionados a uma situao atual que a famlia
esteja vivenciando, o que deve ser investigado antes de considerlos como sintomas.
Nesse caso poderiam, inclusive, representar a busca de formas adaptativas ou de cuidados
diante de uma situao de crise. Temos, ento:
Baixo nvel ou ausncia de estranhamento do beb em situaes novas, como

em geral se observa nas consultas ambulatoriais, nas intervenes de estranhos.
Em geral isto aparece prximo ao 6 ms, apresenta pico mximo ao 9 ms,
retornando entre 14 e 15 meses de idade, aproximadamente.
Pouco contato de olhar entre o beb e a me, dificuldade desta em posicionarse
perante o beb, de modo a facilitar esse contato. Beb foge desse contato ou a
me no refora as tentativas do beb em procurla. Essas observaes sugerem
pouca harmonia ou sintonia no contato da dade mebeb.
Beb muito agitado, em situaes que no envolvem uma causa especfica de
dor ou desconforto, como fome, fraldas sujas, e a me, em uma conduta semelhante de agitao, no consegue entender ou responder s inquietaes do
beb e acalmlo.
Distrbios de sono e de alimentao, com queixas frequentes da me que no
estejam relacionadas a questes orgnicas. Especialmente os perodos de introduo de novos alimentos ou necessidades de trocas alimentares devem
ser muito bem acompanhados, pois trazem possibilidades de se estabelecerem
padres inadequados nessa funo. Isso pode ser observado em alguns casos em
que existem dificuldades de comunicao importantes entre a dade mebeb
ou ainda em situaes de depresso materna.
187
Ministrio da Sade
Ausncia do uso de objeto tranquilizador (objeto transicional) na hora de dor-
mir ou em situaes mais difceis para a criana, como, por exemplo, paninho,
fraldinha, travesseiro, chupeta ou qualquer brinquedo, movimento ou mania
que acompanha o beb, em torno do 9 ms de vida, aproximadamente, facilitando a separao da figura de cuidados.
Pouca explorao visual ou motora do ambiente do exame, baixo nvel de explorao de objetos e brinquedos a partir do 5 ms, em especial.
Pouco ganho de peso sem alteraes clnicas.

Ausncia da figura paterna, seja por inexistncia, separao ou pouca participao nos cuidados do beb.
Queixas muito frequentes da me nos cuidados com o beb, tentativas de deixar

aos cuidados de outros, mesmo sem necessidade.
Apatia do beb e dificuldades da equipe em sentirse motivada para conversar

com ele e estimullo.
Diminuio ou ausncia de jogos voclicos, com pobreza na expresso de afetos,

(atonia afetiva).
Mdulo 5
No segundo ano de vida importante observar, especialmente, a aquisio da linguagem.

Em torno dos 18 meses de idade, esta deve aparecer com funo de comunicao, com
o uso de pequenos e poucos conceitos que sejam reconhecidos (qu aga {quero gua}
ou aga nen {gua para o nen}).
Condutas muito agitadas, exigncias de ateno muito intensas so comuns prximas ao
segundo ano de vida. Nessa poca, em seu caminho para a autonomia e individuao, h
uma tendncia evolutiva da criana independizao. Porm ainda existem necessidades de auxlio e cuidados, especialmente em suas exploraes motoras que necessitam
intensa superviso, o que difcil para o beb aceitar. Da mesma maneira, receber um
no algo incompreensvel nesse perodo. Para as crianas que nasceram prematuras,
isso pode ser ainda mais difcil, visto suas experincias iniciais de separao em funo
da hospitalizao, bem como experincias de no poder executar tudo o que elas pretendem, inclusive por super proteo familiar.
Talvez a se inicie um novo tipo de jogo do beb com sua famlia, no qual o negativismo e
a agitao passem a apresentar uma constncia maior. Isso deixa os pais muito confusos,
muitas vezes sentemse incapazes e impotentes diante da criana a quem tudo fazem para
compensar a permanncia no ambiente hospitalar, especialmente a separao da famlia.
Junto a essa conduta de maior agitao podese encontrar baixo nvel de tolerncia
frustrao e alguns sinais sugestivos de depresso nessas crianas. Negri (1994) formula
a hiptese de que uma forma das crianas lidarem com a depresso existente entre elas e
seus cuidadores o aparecimento de disfunes psicossomticas em um futuro prximo.
Outros autores apontam para o fato de que, nos distrbios psicossomticos, o ego encontra no incio da vida situaes altamente destrutivas e de fantasias primitivas intolerveis,
que podem se manifestar de forma rpida e insconsciente na doena psicossomtica.
Uma grande preocupao de Mathelin (1999), referese ao fato de que muitos dos recmnascidos prtermo passam meses privados de um contato intensivo com sua fa188
Seo 15
mlia. Muitas vezes esta se encontra presente, mas, como descrito anteriormente, no
consegue oferecer o cuidado e a ateno necessrios. Isso ocorre devido a um funcionamento particular como, tambm, pelo fato de que no atendimento intensivo, h pouca
intimidade e privacidade nas relaes. Assim, podese favorecer, caso no haja ateno
nesse paradoxo entre cuidar dos bebs e proteglos, o surgimento de dificuldades no
estabelecimento de contatos ntimos, fundamentais para o desenvolvimento do processo
de formao de vnculos entre a famlia e o beb.
Kreisler (1999) cita que, para uma adequada resistncia psicossomtica, necessrio o
processo interacional da me para com o beb, por meio de plenitude, flexibilidade e
estabilidade afetivas. A insuficincia, a inadequao e a incoerncia podem se traduzir
no beb por alguma desordem. Isso pode ocorrer durante a internao e, mais frequentemente, nos primeiros anos de vida, a partir de situaes vitais especficas, relacionadas
experincias de perda, separao, falta de continuidade, ou em perodos crticos do
processo evolutivo normal, que envolvem exigncias de individuao.
Acreditase que isso pode acontecer ainda no ambiente da UTI Neonatal, quando algumas mes, extremamente presentes, preocupadas em responder imediatamente a qualquer solicitao dos bebs, hiper estimulam seus filhos. Com isso ocasionam agitao na
criana, aumento de seu tnus muscular, com surgimento de clicas, problemas precoces
do sono e, em alguns casos, episdios de dificuldades quanto alimentao.
Mdulo 5
Isso foi acompanhado em um beb cujo diagnstico de provvel malformao fetal

ocasionou extrema dificuldade de investimento afetivo de sua me. Ela demorou dez
dias para ver sua filha, pouco comparecia UTI, podendo ser observada uma extrema
depresso nessa criana. Isso, inclusive, dificultava a proximidade da equipe, segundo
comentrios da enfermagem, que se dizia no motivada a ficar prxima e tocar a criana
alm do necessrio. O surgimento de eczema em seu corpinho, especialmente no rosto,
denunciou imediatamente a falta de contato, inclusive ttil, de seus cuidadores.
Isso deixa claro que a presena da me e familiares no um privilgio que a instituio
oferece. uma recomendao teraputica e um compromisso com o desenvolvimento
do beb e com a sade familiar.
Dificuldades na alimentao so frequentes em torno dos 6/7 meses de vida dos bebs,
especialmente nos RN prtermo extremos e que necessitaram de um longo tempo de
alimentao via sonda. A introduo da alimentao complementar, como sopinhas, traz
uma angstia muito grande, tanto para os pais como para os bebs e tambm para seus
pediatras, pois, em algumas situaes, tratase de algo que cerca o impossvel.
Colaboram para isso questes da realidade social brasileira, pois a poca em que muitas
mes esto retornando as suas atividades profissionais, ausentandose do cuidado com
seu beb. A entrada em creches, cuidados prolongados com babs, vizinhas, comadres
ou avs trazem experincias de separao da figura materna e, consequentemente, crescimento rumo individuao. Porm, podem ser acompanhadas de medo diante de
uma situao desconhecida. Esse temor pode ser deslocado por algumas crianas para
outro desconhecido o novo alimento, que passa a ser vivido por alguns bebs como
ameaador.
189
Ministrio da Sade
Outros pais referem a ocorrncia do quadro de urticria. Coincidentemente, alguns desses episdios ocorreram em momentos que envolvem situaes de separao, de ameaa
de perda ou de referncias para essas crianas. Isso aconteceu com um beb ao realizar
pela primeira vez uma viagem com a famlia. Tambm ocorreu com um menino maior,
prximo aos 5 anos de idade, que apresentou urticria gigante, necessitando internao
quando a pessoa que o cuidava desapareceu, interrompendo seus cuidados. Abandono
semelhante j havia sido por ele vivenciado aos 2 anos, com o desaparecimento repentino
de outro cuidador, determinando um quadro de recusa alimentar importante que necessitou de interveno profissional por meio de orientao familiar no manejo da situao.
Temos, assim, histrias de diferentes bebs prtermo que, durante seu desenvolvimento,
encontraram em sintomas corporais uma via de expresso, uma tentativa de comunicao
para com suas figuras afetivas mais significativas. Junto a essas pessoas, responsveis por
seus relacionamentos primrios, procuram uma nova representao para suas dificuldades precoces que ainda se apresentam em descompasso ou no harmonizao diante
das exigncias atuais.
Mdulo 5
O que no se pode , esquecer que a prematuridade traz consigo preocupao quanto

extrema imaturidade dos diferentes sistemas do corpo do beb. Ele poder apresentar
diferentes reas de maior fragilidade, especialmente em seus primeiros anos de vida, por
exemplo, as questes respiratrias. Muitos sintomas clnicos podem ter origem na fragilidade do aparelho respiratrio, aliada s intervenes exigidas como uso de oxignio,
aspirao e aos diferentes equipamentos utilizados para tal. Muitos bebs precisaro
de um longo tempo para que possam alcanar a maturidade desejada e utilizar de forma
saudvel seu processo respiratrio.
Sabese atualmente e podese constatar no dia a dia das UTIs Neonatais, o quanto so fundamentais estes passos iniciais formadores do vnculo afetivo e so muitos os momentos
que podem ser utilizados para a ao prtica no estmulo desta vinculao. Transformar
o ambiente de cuidados intensivos em um espao facilitador de relaes, bem como zelar
para que a equipe possa oferecer seu cuidado de uma forma suficientemente boa, um
facilitador para que as relaes se estabeleam de maneira suave, saudvel, prazerosa
e gratificante. Vale a pena acreditar que, em relao aos bebs, a recuperao uma
propriedade importante em sua maneira de fazer frente s perturbaes que possam vir
a acometlos. Portanto, o melhor investimento aceitar o desafio de oferecer, dentro
dessas adversidades, um atendimento cada vez mais diferenciado e humanizado, capaz
de gerar dentro nesses bebs prematuros uma certeza em suas possibilidades futuras.
190
Implantao do Mdulo 6
Mtodo Canguru
Seo 16 Estratgias Facilitadoras para a
Ministrio da Sade
Estratgias Facilitadoras para a Implantao

do Mtodo Canguru
Seo 16
Objetivo:
Apresentar e discutir as possveis etapas para a implantao do Mtodo Canguru
em servios de sade.
Introduo
O Programa de Ateno Humanizada ao RN de Baixo PesoMtodo Canguru tem como
um dos objetivos principais melhorar a qualidade da assistncia neonatal, baseado nos
preceitos da humanizao nos cuidados com o beb e sua famlia. Sua caracterstica
principal a possibilidade de adequao a qualquer tipo de Servio de neonatologia.
Apesar do esforo do Ministrio da Sade em capacitar maternidades e normatizar o
Mtodo Canguru, a sua implantao nos servios nem sempre foi efetivada. A experincia
mostrou que apesar da grande mobilizao proporcionada pelos cursos de capacitao,
a rotina institucional e muitas vezes a falta de apoio dos gestores dificulta as mudanas
necessrias para a implantao.
Mdulo 6
Etapa 1. Formao de um grupo de trabalho

Sugerese inicialmente formar um grupo que deve ter como caracterstica a multiprofissionalidade e o trabalho interdisciplinar. Seus membros devem representar os setores
que atuam com o beb e sua famlia. Sugerese a participao da Chefia Mdica e de
Enfermagem da Unidade Neonatal alm de outras pessoas que a equipe perceba serem
importantes nesse processo. Sugerese estabelecer uma agenda de encontros no mnimo
semanal.
Etapa 2. Elaborao de uma proposta de trabalho

As normas do Ministrio da Sade funcionam como um guia geral das condies necessrias para a implantao do programa. No entanto, devido diversidade dos Servios
de Neonatologia, sempre necessrio definir um plano levando em considerao as
especificidades locais. O Mtodo Canguru tem como maior vantagem a flexibilidade e
pode ser adequado a praticamente todos os servios.
Etapa 3. Construo de uma agenda para a implantao

Nessa etapa importante fazer um diagnstico da situao do Servio em relao ao
programa: estrutura fsica que atenda s trs etapas, perfil da clientela atendida, recursos
humanos, rotinas internas, rotinas hospitalares gerais, servio de nutrio, servio social,
fonoaudiologia, psicologia, regulamento das visitas, etc. Essa etapa serve para:
Obter uma viso global do tipo de assistncia prestada a bebs de baixo peso,
sua me, seu pai e familiares.
Levantar as necessidades estruturais para a implantao de cada etapa.

192
Seo 16
Levantar as necessidades de material e mobilirio para cada etapa.

Definir um coordenador.
Definir as responsabilidades de cada membro e de cada setor que vai trabalhar
diretamente com o mtodo.
Definir um cronograma que englobe adequao dos espaos, cursos de capacitao e de sensibilizao e superviso.
Etapa 4. Capacitao com o curso de 40 horas

O Servio deve ter em seus quadros alguns profissionais capacitados com o curso de 40
horas em Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso Mtodo Canguru.
Etapa 5. Cursos de capacitao de 30 horas para pelo menos 80% da

equipe
Os funcionrios que trabalham diretamente com bebs de baixo peso devem ser capacitados com o curso de 30 horas em Ateno Humanizada ao RN de Baixo Peso Mtodo
Canguru. Devese ter como objetivo a capacitao de pelo menos 80% dos profissionais.
Todo novo funcionrio deve receber orientaes especficas sobre o mtodo. Uma agenda semestral deve ser estabelecida para novas capacitaes e uma anual para cursos de
educao continuada.
Mdulo 6
Etapa 6. Sensibilizao de 8 horas para servios de apoio

O Mtodo Canguru no funciona isolado, necessita estar inserido nas normas hospitalares, portanto todos os profissionais das reas de apoio, recepo, administrao, nutrio,
limpeza, segurana devem receber informaes sobre o funcionamento dessa prtica,
assim como a sua importncia para a vida do beb e de sua famlia. Essas sensibilizaes
devem ser construdas de forma agradvel, com um forte teor de acolhimento para o
funcionrio. Sugerese um perodo mnimo de 8 horas.
Etapa 7. Adequao dos setores para as trs etapas

Primeira etapa: As Unidades neonatais convencionais no foram construdas
para receber pais e familiares e a grande dificuldade a limitao do espao
fsico. Geralmente so apertadas e superlotadas. Apesar das dificuldades as
prticas devem ser implantadas. A experincia tem mostrado que a presena
da me nas situaes de superlotao fundamental, oferecendo ao beb uma
ateno que nesses momentos a equipe no consegue.
Segunda etapa: Devese preferencialmente buscar um espao prximo
Unidade Neonatal que atenda os requisitos da Portaria GM/MS n 1.683 de
2007 e que seja apropriada para receber me e beb em regime de alojamento
conjunto.
Terceira etapa: O espao no qual esta etapa acontece no o mais importante.
O fundamental garantir acompanhamento do beb que pode ser realizado
em um espao da prpria Unidade Neonatal em um consultrio de pediatria
bsico ou no ambulatrio de seguimento. Alguns servios tem realizado esse
atendimento no ambulatrio do Banco de Leite.
193
Ministrio da Sade
Etapa 8. Elaborao do manual de boas prticas

O Manual Tcnico do Ministrio da Sade o material norteador das prticas, mas deve
ser adequado realidade local. Um manual de boas prticas prprio para o servio deve
ser construdo.
Etapa 9. Implantao de um sistema de controle de dados e de um

programa de superviso
importante que desde o incio o servio tenha um programa de coleta de dados, que
permita o acompanhamento dos progressos. Alm disso, um programa de superviso
durante a fase de implantao ajuda a fortalecer os conceitos adquiridos e a superar
dificuldades que possam aparecer.
Etapa 10. Implantao de um sistema de trabalho cooperativo com a

rede bsica de sade.
A equipe de assistncia intrahospitalar deve estabelecer sistema de notificao de nascimento de bebs de baixo peso para a rede bsica de sade e ESF, assim como promover
encontros que permitam ampliar a rede de apoio ao beb e sua famlia durante a internao e aps a alta hospitalar.
Mdulo 6
194
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Fetal Neonatal Med., [S.l.], v. 22, n. 3, p. 1917, 2009.
203
ISBN 978-85-334-1782-3
9 788533

O Mtodo Canguru uma poltica pblica e est sendo ampliado
e fortalecido no Brasil, uma vez que foi incorporado s aes do
Pacto de Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal.
Sade, com o apoio de consultores, este manual demonstra
que possvel prestar uma ateno perinatal segura, de elevada
qualidade e, ao mesmo tempo, solidria e humanizada.
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Manual Tcnico
2 Edio
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Ministrio da Sade para melhoria da qualidade da ateno

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade

Universidade Federal do Maranho

Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru - Manual Tcnico

Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo

2002 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Marinice Coutinho Midlej Joaquim

O Mtodo Canguru no Contexto das Polticas de Sade

O Mtodo Canguru no Brasil

Apresentao da Norma de Ateno Humanizada ao

Nascimento prtermo e formao de laos afetivos

Desenvolvimento e avaliao comportamental

Consideraes sobre o desenvolvimento

O cuidador e o ambiente de trabalho

Nutrio do recmnascido prtermo

A famlia na unidade neonatal: do acolhimento alta

Ambiente da UTI Neonatal: caractersticas,

Cuidados e manuseios individualizados

Terceira etapa do Mtodo Canguru

Seguimento do recmnascido de risco

Seguimento de bebs prtermo:

Aspectos Psicoafetivos e Comportamentais

Manejo Nutricional do RcemNascido PrTermo

Cuidados com o recmnascido de

Implantao do Mtodo Canguru

Este manual integra o conjunto de medidas adotadas pelo

O elevado nmero de neonatos de baixo peso ao nascimento

Apresentar a Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido de Baixo Peso

as peculiaridades fsicas e psicolgicas de cada caso (gestantes de alto

risco, seus companheiros, familiares, bebs prtermo, de baixo peso ou

o psiquismo especfico da gestao superposto ao da purpera, me de um

beb prtermo, o funcionamento psquico da figura paterna e a formao

as caractersticas psicofsicas do ambiente do hospital;

a importncia de incentivar a famlia quanto ao cuidado adequado s

gestantes, s purperas e aos bebs no ambiente hospitalar e domiciliar,

Melhorar o prognstico do recmnascido de baixo peso, acompanhando a

Apresentar e melhorar a percepo do cuidador sobre o ambiente de trabalho,

O Mtodo Canguru no Contexto Mdulo 1

O Mtodo Canguru no Brasil

Em todo o mundo, nascem anualmente 20 milhes de bebs prtermo e de baixo peso.

a aproximao, o mais precocemente possvel, entre a me e o beb, para forta-

lecer o vnculo afetivo, seja nos cuidados intensivos ou garantindo o alojamento

o estmulo, logo que possvel, ao reflexo de suco ao peito, necessrio para o

a garantia de acesso aos cuidados especializados necessrios para a ateno ao

especificados: a populaoalvo, os recursos necessrios para a adoo do Mtodo, as

Um breve histrico do Mtodo Canguru no contexto

A partir de ento, o ato de carregar o rcemnascido prtermo contra o trax materno

Surgimento da concepo brasileira do Mtodo Canguru

Getlio Vargas, com apoio do Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social

De 27 a 29 de janeiro de 1999 o IMIP sediou o 1 Encontro Nacional Me Canguru, no

Norma de Ateno Humanizada ao Recmnascido

Polticas de Sade, em que se detalha a aplicabilidade e as fases da metodologia;

Aspectos psicoafetivos da me, da famlia, do beb e da equipe de sade;

Aspectos biolgicos, com itens como nutrio do recmnascido de baixo peso,

Cuidados individualizados com o recmnascido de baixo peso;

Sobre como avaliar a metodologia instituda visando futuras reformulaes.

Estabelecimento dos Centros de Referncia Nacional e

O programa de capacitao de profissionais e o estabelecimento de unidades praticantes

Tendo em vista a necessidade de avaliar essa proposta, o Ministrio da Sade financiou

Apresentao da Norma de Ateno

Aprova, na forma do Anexo, a Normas

Anexo Norma de Orientao para a