Manual Metodo Canguru Seguimento Compartilhado

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MINISTRIO DA SADE Manual do Mtodo Canguru Seguimento Campartilhado entre a Ateno Hospitalar e a Ateno Bsica
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
MINISTRIO DA SADE
Manual do Mtodo Canguru
Seguimento
Compartilhado entre
a Ateno Hospitalar
e a Ateno Bsica
raslia DF
B
2015
MINISTRIO
MINISTRIO
DADA
SADE
SADE
Secretaria
Secretaria
de Ateno
de Ateno
Sade
Sade
Departamento
Departamento
de Aes
de Aes
Programticas
Programticas
Estratgicas
Estratgicas
Seguimento
Compartilhado entre
a Ateno Hospitalar
Manual
de Orientaes
e a Ateno
Bsica
Braslia
Braslia
DF
DF
2014
2015
2015 Ministrio da Sade.

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Ficha Catalogrfica
_________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas.
Manual do Mtodo Canguru : seguimento compartilhado entre a Ateno Hospitalar e a Ateno Bsica /
Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas.
Braslia : Ministrio da Sade, 2015.
274 p. : il.
ISBN 978-85-334-2283-4
1. Mtodo Canguru. 2. Sade da criana. 3. Ateno Bsica. I. Ttulo.
CDU 613.95(035)
_________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0114
Ttulos para indexao:

Em ingls: Manual for Kangaroo Method: shared follow-up between Hospital Care and Primary Care
Em espanhol: Manual del Mtodo Canguru: seguimiento compartido entre la Atencin Hospitalaria y la Atencin Primria
Sumrio

APRESENTAO
5

PRIMEIRA PARTE
7

Prematuridade, fatores de risco e outros conceitos
MDULO 1
9

A vida do recmnascido prtermo aps a alta da unidade neonatal:
MDULO 2
17

por que devemos acompanhlos?

Vigilncia do desenvolvimento do RNPT
MDULO 3
27

e triagem de risco nas Equipes da Ateno Bsica

Aspectos afetivos: a prematuridade na famlia
MDULO 4
31

e possveis repercusses comportamentais no RNPT

O Mtodo Canguru
MDULO 5
41
Seo 1 45
Anexo 1 54
Anexo 2 56
A terceira etapa do Mtodo Canguru compartilhada com a Ateno Bsica

Normatizao referente ao Mtodo Canguru
(anexo II) Portaria n 930, de 10 de maio de 2012
A famlia e o RN Pr-termo: estratgias psicolgicas

e sociais em seu cuidado e ateno
MDULO 6
Amamentando um a criana que nasceu pr-termo
MDULO 7
85
Vacinao para o a criana que nasceu pr-termo
MDULO 8
103
63

Mes de RNPT: como cuidar e orientar crianas que nasceram?
Seo 1 63

Rede de apoio social e a prematuridade
Seo 2 69
Ecomapa
Anexo 3 75

Visita domiciliar
Seo 3 76

Formulrio de observao da mamada
Anexo 4 102
SEGUNDA PARTE
111
Nutrio na infncia
MDULO 9
113

Para quando a amamentao no for possvel
Seo 1 115

Alimentao complementar
Seo 2 117

Suplementao vitamnica
Seo 3 122
Obesidade
Seo 4
124
Seguimento ambulatorial do da criana que nasceu pr-termo

Anemia da prematuridade
Doena metablica ssea (DMO)
Refluxo gastroesofgico (RGE)
Displasia broncopulmonar (DBP)
Higiene do ambiente fsico e orientao para pessoas alrgicas
Orientaes para a casa com beb
com displasia broncopulmonar e para o uso de oxignio
Alteraes neurolgicas e de neuroimagem
Cardiopatias para pediatras: uma abordagem prtica
MDULO 10
129
Seo 1 130
Seo 2 135
Seo 3 140
Seo 4 153
Anexo 5 162
Anexo 6 164
Seo 5 165
Seo 6 174
Sade bucal: orientaes e cuidados
MDULO 11
181
Avaliao do crescimento do da criana que nasceu pr-termo:

particularidades e o que podemos esperar
MDULO 12
187
Viso: seguimento visual do da criana que nasceu pr-termo
MDULO 13
197
Aspectos prticos para o ambulatrio

Higiene bucal na criana especial
Grficos da Organizao Mundial da Sade (OMS)
Protocolo de acompanhamento da retinopatia da prematuridade
Seo 1 181
Seo 2 186
Anexo 7 196
Anexo 8 212
Indicadores de risco para a deficincia auditiva
Audio: avaliao audiolgica
MDULO 14
213
Linguagem: aquisio, desenvolvimento e alteraes frequentes

A criana com paralisia cerebral: fale com ela
MDULO 15
MDULO 16
227
237
Fluxograma de atendimento ao RN de risco na Rede Bsica

MDULO 17
Fluxograma: avaliao de risco
MDULO 18
Diretrizes de avaliao no acompanhamento da Ateno Bsica
MDULO 19
LISTA DE SIGLAS
261
263
269
273
Paralisia cerebral: para entender melhor informaes tcnicas

Problemas clnicos mais comuns
Como lidar com a criana e a famlia
Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF)
Anexo 9 225
Seo 1 238
Seo 2 248
Seo 3 253
Anexo 10 260
APRESENTAO
A sade da criana no Brasil, nas ltimas duas dcadas, vem em um contexto de notveis avanos, com
destaque para uma grande reduo da mortalidade na infncia (menores de 5 anos), de 62 mortes por
1.000 nascidos vivos em 1990 para 14 em 2012, o que equivale a uma reduo de 77%, uma das maiores
do mundo, segundo o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef), o que permitiu ao Pas o cumprimento do Objetivo de Desenvolvimento do Milnio n 4 com trs anos de antecedncia. Entretanto, a
meta de garantir a toda criana brasileira o direito vida e sade ainda no foi alcanada.
No que tange mortalidade neonatal, embora tambm em queda, esta reduo tem sido mais lenta, e
neste perodo (e, em especial, no primeiro dia de vida e mais especificamente na primeira hora de vida)
que se concentra hoje boa parte dos bitos na infncia.
Uma das estratgias para a reduo da mortalidade neonatal, utilizada pelo governo brasileiro, o
Mtodo Canguru, que integra a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana (PNAISC),
do Ministrio da Sade.
O Mtodo Canguru, no Brasil, foi institudo desde o ano 2000 e rene diretrizes de cuidado e ateno
a recm-nascidos internados em unidades neonatais utilizando os melhores conhecimentos acerca
de suas especificidades fsicas e biolgicas e das necessidades de cuidado singular envolvendo os
pais e a famlia. Trabalha, ainda, formas e manejos de cuidados com a equipe de profissionais em
suas aes como cuidadores.
Aes de implantao e implementao vm sendo desenvolvidas por cinco centros nacionais de referncia.
Esses centros esto localizados em diferentes estados e tm o objetivo de capacitar, monitorar e oferecer
suporte s maternidades brasileiras.
Ao longo desses anos, a expanso e o fortalecimento do Mtodo Canguru contriburam para a consolidao
de seus quatro fundamentos bsicos: acolhimento ao beb e sua famlia, respeito s individualidades, promoo do contato pele a pele o mais precocemente possvel e envolvimento da me nos cuidados com o beb.
A viso brasileira do Mtodo Canguru trouxe uma mudana do paradigma da ateno perinatal, das quais
as questes pertinentes ateno humanizada no se dissociam, mas se complementam com os avanos
tecnolgicos clssicos.
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) constitui grande aliada e suas aes devem garantir a continuidade da
assistncia prestada ao beb e sua famlia, garantindo visitas domiciliares, atendimento na Unidade Bsica
de Sade (UBS) e retorno do lactente s consultas hospitalares previamente agendadas at atingir 2.500 g.
Este Manual de Seguimento Compartilhado entre as equipes da maternidade e da Ateno Bsica constitui uma das ofertas que objetiva apoiar os profissionais de sade na ateno criana egressa de unidade
neonatal, qualificando o cuidado e promovendo uma articulao em rede.
Como vocs podero ver, este Manual divide-se em duas partes. A primeira apresenta conceitos, informaes de cuidados e estratgias de ateno abrangendo as diretrizes do Mtodo Canguru em suas trs
etapas. Nesses primeiros mdulos, encontram-se contedos que pretendem facilitar o acompanhamento
compartilhado entre Mtodo Canguru e Ateno Bsica at a criana chegar aos 2.500 g e receber alta desta
metodologia. A segunda parte traz informaes sobre futuras aquisies e possveis comprometimentos
desta populao. Conhecendo essa realidade, os profissionais envolvidos com o Mtodo Canguru inseriram
tais mdulos para permitir a consulta dos colegas responsveis pelo acompanhamento destas crianas
nas Unidades Bsicas de Sade, nos Ncleos de Atendimento Sade da Famlia, entre outros. Ao final,
encontram-se mdulos contendo fluxograma, protocolos e tabelas que participam de forma interativa com
o atendimento ambulatorial e a avaliao das crianas na Rede de Ateno Bsica, facilitando a observao
de critrios indicativos de seu encaminhamento para equipes especializadas.
5
PRIMEIRA PARTE
MDULO 1
Prematuridade, fatores de risco e outros conceitos
MDULO 2
A vida da criana nascida pr-termo aps a alta da unidade neonatal:
por que devemos acompanh-la
MDULO 3
Vigilncia do desenvolvimento da criana que nasceu pr-termo e triagem
de risco nas Equipes da Ateno Bsica
MDULO 4
Aspectos afetivos: a prematuridade na famlia
e possveis repercusses comportamentais na criana que nasceu pr-termo
MDULO 5
O Mtodo Canguru
MDULO 6
A famlia e o RN Pr-termo: estrategias psicolgicas
e sociais em seu cuidado e ateno
MDULO 7
Amamentando uma criana que nasceu pr-termo
MDULO 8
Vacinao para a criana que nasceu pr-termo
Prematuridade,
fatores de risco e outros conceitos
Objetivo:
Apresentar e discutir o nascimento pr-termo, os problemas neonatais mais
frequentes e os indicadores de risco para o desenvolvimento
e crescimento desta populao
Nascer antes do tempo e nascer muito pequeno no o desejado para nenhum recmnas
cido (RN). Porm, um nmero significativo de recmnascidos acaba chegando ao mundo
antes do tempo previsto. Durante seu crescimento e em seu desenvolvimento, tais crianas
podero encontrar adversidades na dependncia de suas condies de nascimento. Quanto
menor ou quanto mais precoce for o seu nascimento (idade gestacional pequena), maiores
sero suas vulnerabilidades fisiolgicas, metablicas, psicolgicas , o que tambm deter
mina o perodo de sua internao hospitalar. Tais ocorrncias no RN preocupam quanto ao
seu crescimento, ao seu desenvolvimento e s suas necessidades de cuidado aps a alta hos
pitalar. Isso mostra que importante refletirmos sobre a prematuridade e seus indicadores
de risco no RN e em sua famlia.
QuadroResumo
Idade gestacional (IG) e peso de
nascimento (PN) so indicadores de risco
Quanto menores forem a IG e o PN, maior ser o risco para o

desenvolvimento e o crescimento.
IG corrigida para a prematuridade.

O que ?
um ajuste para sabermos que idade o recmnascido prtermo (RNPT) teria se tivesse nascido a termo, o que nos
ajuda a acompanhar seu crescimento e seu desenvolvimento,
de acordo com sua idade maturativa.
IG corrigida. Para qu?
Para avaliao do crescimento e desenvolvimento.

Tambm usamos para a introduo da dieta complementar,
feita a partir de 6 meses (idade corrigida).
IG corrigida. Para quem?
Todos os RNPTs com IG 34 semanas.
IG corrigida. At quando?
Geralmente at 2 anos de idade e at 3 anos, se o IG for menor do que 28 semanas.
Anotar na ficha do ambulatrio

informaes importantes
do relatrio de alta
PN, IG e os fatores de risco para desenvolvimento e crescimento, exames importantes: FO, USTF, TCC* e ecocardiograma, TAN, TB.
* FO (fundo de olho), USTF (ultrassom transfontanela), TCC (tomografia computadorizada de crnio); TAN (triagem
auditiva neonatal, biolgica, ocular).
O que prematuridade e qual a sua importncia?

considerado recmnascido prtermo (RNPT) todo beb que nasceu antes de 36 semanas
e 6 dias de gestao. Quanto mais cedo for o nascimento, maior ser sua imaturidade e pro
vavelmente maior ser a presena de complicaes clnicas no perodo neonatal e de doen
as associadas, que podero acompanhlo durante toda a vida. Lembramos que, ao nascer
de forma prematura, o beb apresenta nvel de desenvolvimento compatvel com sua idade
gestacional. Ele encontrase imaturo e frgil para dar conta do que lhe solicitado (cuidar
9
MDULO 1
Ministrio da Sade
Seguimento Campartilhado entre a Ateno Hospitalar e a Ateno Bsica Manual do Mtodo Canguru
de sua temperatura, de sua nutrio, de sua respirao), pois no seria ainda o momento de
ele ser responsvel por todas essas funes.
Pensando assim, podemos entender que os riscos esto associados s faixas de prematuridade
pela idade gestacional (IG) e pelo peso de nascimento (PN). Portanto, so considerados de
maior risco todos os recmnascidos com PN abaixo de 1.500 g e de extremo risco aqueles que
nasceram com menos de 1.000 g e/ou IG menor do que 32 semanas. Tais critrios so usados
pelos servios especializados no acompanhamento dos RNPT para inclulos em seus proto
colos de cuidados e na ateno aps a alta hospitalar. Tambm so essas as crianas que neces
sitam da maior vigilncia pelas equipes da Ateno Bsica quanto ao seu crescimento, ao seu
desenvolvimento e especialmente s suas necessidades de acompanhamento especializado.
Quais RNPT devem ser acompanhados em ambulatrios especializados conhecidos
como ambulatrios de seguimento?
Todos os RNPT, especialmente com IG 34 semanas e todos aqueles que apresentarem in
dicadores de risco para o seu crescimento e desenvolvimento, tais como: asfixia, displasia
broncopulmonar (DBP), hemorragia periintraventricular (HPIV) ou enterocolite necro
sante (ECN).
Alguns RNPT no estaro nos critrios de incluso dos servios especializados, como, por
exemplo, os recmnascidos prtermo tardio (RNPTT), que so aqueles nascidos com IG
entre 34 semanas e 36 semanas e 6 dias. Estes sero acompanhados apenas pela Ateno
Bsica e por suas equipes. Mas lembramos que essas so crianas que, apesar de terem um
menor risco de morbimortalidade, no so sem risco.
MDULO 1
Vale lembrar que os RN prtermo tardio, quando comparados aos recmnascidos a termo
(RNT), tm um risco de morbidade neonatal sete vezes maior, uma taxa de readmisso que
de duas a trs vezes maior nos primeiros 15 dias aps alta, um risco de mortalidade trs ve
zes maior, alm de maior risco para distrbios neuromotores e dificuldades de crescimento.
Ou seja, so crianas que devem receber ateno cuidadosa, pois caso apresentem sinais
sugestivos de que no seguem os padres de crescimento e de desenvolvimento propostos
pela Caderneta da Criana devem ser encaminhados para avaliaes em instituies que
realizam acompanhamento especializado.
Todos os RNPT necessitam de ateno especial e consultas frequentes. Est a a importncia de que a equipe da Ateno Bsica conhea melhor tal populao, para
identificar, tratar oportunamente e, sempre que necessrio, orientar e encaminhar as
crianas para locais de referncia.
Conceitos fundamentais
Para um mais adequado conhecimento dessas crianas, precisamos conhecer algumas de
suas particularidades:
Idade gestacional (IG): o que e quais so os mtodos de avaliao?
A idade gestacional corresponde ao nmero de semanas gestacionais que o beb pos
sui ao nascimento. Existem vrias maneiras de se calcular a IG e, muitas vezes, no
relatrio de alta, pode constar uma IG diferente para cada mtodo utilizado. Podese
usar como referncia a data da ltima menstruao (DUM) e o ultrassom gestacional
(USG). Porm, mesmo a DUM, que considerada padro ouro, depende da informa
10
MDULO 1
Prematuridade,fatores de risco e outros conceitos
o correta por parte da gestante. Por outro lado, o USG para esta finalidade mais
confivel quanto mais cedo for realizado (at 12 semanas), pois aps este perodo a
margem de erro poder ser de at duas semanas.
AIG, PIG, GIG: adequados, pequenos ou grandes para a idade gestacional. O que isso?
J se fez referncia aos RNPT como de tempo ou de peso. Atualmente, seria o
equivalente ao uso da IG e do PN aplicado a uma curva ou tabela, como a de Fenton,
prpria para recmnascidos prtermo. Nas Unidades Bsicas de Sade, no Brasil,
so usadas as curvas da Organizao Mundial da Sade (OMS) para esta classificao
e tambm para o seguimento ambulatorial (o Mdulo 10 traz esta informao mais
detalhadamente). Nesses grficos/tabelas, podemos verificar para cada semana de
idade gestacional se o peso do RN est adequado para a IG, isto , se o PN est bom,
se est abaixo ou acima do esperado. Tais resultados tero significados diferentes no
acompanhamento dessas crianas, bem como quanto aos riscos associados no perodo
neonatal. Para fins de seguimento (ambulatrios especializados), usamos os cortes
abaixo de 3 para PIG e acima de 95 para GIG, embora para classificao tais cortes se
riam de 10 e 90, respectivamente. Portanto: AIG = PN adequado; PIG = PN pequeno;
e GIG = PN grande para a idade gestacional. Este um dado que pode ser encontrado
no resumo da alta que acompanha os bebs quando de sua sada do hospital e que o
responsvel pelo beb dever entregar para as equipes que o acompanharem.
Idade corrigida para prematuridade: o que e para que serve?
Tratase de um ajuste para sabermos que idade o RNPT teria se tivesse nascido
a termo e, como isto no ocorreu, o que podemos esperar daquela criana naque
la idade de maturao. Assim, no podemos esperar que um RNPT de 32 sema
nas, aos 2 meses de nascido, tenha desenvolvimento compatvel com os marcos da
Caderneta da Criana. Iremos descontar 6 semanas (como podemos encontrar no
quadro a seguir), considerando, portanto, que suas competncias se aproximam de
um recmnascido a termo (RNT) com 2 semanas de vida. fundamental termos
isto em conta, pois muitas vezes os pais, pressionados pela famlia ou mesmo pela
vizinhana, passam a se preocupar quando comparam seu filho ao de uma amiga ou
vizinha nascido a termo. Orientlos e tranquilizlos fundamental.
At quando? Em geral, usamos a correo da idade at 2 anos, mas para aqueles com
IG < 28 semanas recomendvel este ajuste at 3 anos de idade.
Como se calcula? Usamos o referencial de 40 semanas e descontamos a IG em sema
nas. A diferena encontrada o tempo que faltou para a idade de termo e dever ser
descontada da idade cronolgica nas avaliaes do desenvolvimento realizadas nas
Unidades Bsicas de Sade e nas consultas de seguimento.
Para facilitar, usamos a IG em semanas cheias sem considerar os dias e tambm
transformamos a diferena encontrada de semanas para meses e semanas. Assim, fica
mais fcil descontar o dado da idade cronolgica.
11
MDULO 1
Em nosso meio so usados dois mtodos de avaliao da IG, aps o nascimento do

beb, que consideram as caractersticas do RN e do pontos para cada aspecto ava
liado: o Capurro Somtico (CS) e o New Ballard (NB). O CS indicado para os RN a
termo. J o nico mtodo de avaliao psnatal indicado para os RNPT o NB. Caso
a unidade neonatal ainda esteja utilizando o CS, embora no seja indicado para RN
com peso abaixo de 1.500 g, devese conferir a idade gestacional com o ultrassom (US)
do primeiro trimestre e/ou com a DUM para tentar dar maior confiabilidade IG.
Ministrio da Sade
40 semanas menos a IG = semanas a serem descontadas da idade cronolgica

IG
Desconto da prematuridade
34 semanas
6 semanas = 1 ms e meio
33 semanas
7 semanas = 1 ms e 3 semanas
32 semanas
8 semanas = 2 meses
31 semanas
9 semanas = 2 meses e 1 semana
30 semanas
10 semanas = 2 meses e meio
29 semanas
11 semanas = 2 meses e 3 semanas
28 semanas
12 semanas = 3 meses
27 semanas
14 semanas = 3 meses e 1 semana
26 semanas
12 semanas = 3 meses e meio
Para que usamos a idade corrigida?

Para a avaliao do crescimento (peso, estatura e permetro ceflico) e para o desen
volvimento (motor, linguagem), geralmente at os 2 anos de idade. Tambm usa
mos para a introduo da dieta complementar, a partir de 6 meses (veja o Mdulo 9:
Nutrio na Infncia).
S no usada para o calendrio de vacinas, que segue a idade cronolgica, com al
gumas particularidades (veja o Mdulo 8: Vacinao para o RNPT).
MDULO 1
Obs.: no usamos a idade corrigida para RNPT com IG entre 35 e 37 semanas, mas
caso sejam observadas alteraes, estas devero ser valorizadas e investigadas ade
quadamente.
Problemas neonatais mais frequentes: para compreender o relatrio de alta
Quanto menor for o beb tanto no PN quanto na IG, seu funcionamento ser mais
imaturo e, consequentemente, ser mais complexo o relatrio de alta, em funo das
provveis complicaes do perodo neonatal. Quando se receber o resumo de alta, en
caminhado pelo hospital, bom conhecer as necessidades que a criana teve durante
a internao e o que foi indicado para suas questes clnicas.
Para assegurar sua sobrevivncia e possibilitar estabilidade fisiolgica, foram usa
dos no hospital, como suporte e tratamento, diferentes tecnologias. Vamos listar as
mais importantes a partir de suas indicaes para que os profissionais das equipes da
Ateno Bsica as conheam e possam entender melhor as preocupaes familiares:
Asfixia grave: (em jejum) anticonvulsivante (se houver distrbio convulsivo associa
do), hipotermia teraputica, suporte hemodinmico.
Respirao: surfactante, ventilao mecnica, CPAP, oxignio inalatrio.
Nutrio: nutrio parenteral, gavagem (dieta por SNG ou SOG).
Infeco: uso racional de antibiticos. s vezes, so usados vrios esquemas de anti
biticos e drogas vasoativas.
Ictercia: fototerapia.
Anemia: sulfato ferroso e transfuses de concentrado de hemcias.
DMO (doena metablica ssea): vitamina D e suplementos minerais com clcio e
fsforo.
12
MDULO 1
PCA (persistncia do canal arterial): indometacina, ibuprofeno ou cirurgia.

DBP (displasia broncopulmonar): diurticos e oxigenioterapia prolongada com cate
ter nasal; s vezes, alta com O2 para casa.
ROP (retinopatia da prematuridade): laser ou crioterapia.
Muitas vezes, as crianas evoluem com complicaes que necessitam de outros trata
mentos, tais como os apresentados a seguir:
Hidrocefalia consequente hemorragia periintraventricular (HPIV): feita deri
vao ventrculoperitoneal (DVP), ou seja, colocada uma vlvula para aliviar a
presso dos ventrculos, drenando o lquor para o peritnio. permanente, isto ,
a criana cresce com ela. trocado apenas o cateter de drenagem quando este ficar
curto pelo crescimento da criana ou quando o seu funcionamento ficar compro
metido. Neste caso, a criana apresenta sinais de hipertenso craniana, que variam
na sua intensidade. Devese ficar atento para sinais como abaulamento da fontanela,
vmitos, irritabilidade, cefaleia, entre outros, em crianas com DVP.
Enterocolite necrosante (ECN): s vezes, necessrio tratamento cirrgico, com res
seco de parte do intestino comprometido. Dependendo da extenso extirpada, a
criana poder apresentar sndrome do intestino curto e dificuldade de absoro de
nutrientes, o que demanda ateno nutricional e de seguimento com gastroentero
logista.
Na alta hospitalar, tais problemas j devem estar resolvidos ou com o tratamento di
recionado pela prpria unidade neonatal. A Ateno Bsica deve acompanhar a evo
luo dos problemas, conferindo o uso adequado das medicaes prescritas, a adeso
ao tratamento, a marcao e a realizao de exames complementares, alm da fre
quncia s consultas com especialistas, sempre em parceria com o hospital ou o pro
grama de seguimento que acompanha a criana. Entrar em contato com esses locais
para tirar dvidas e verificar que apoio eles disponibilizam para a ida da criana (pas
sagem, almoo, grupos de orientao etc.) poder facilitar a conduo desta situao.
Indicadores de risco para o desenvolvimento e o crescimento
Ao receber o relatrio de alta, o profissional de sade deve assinalar as doenas rela
cionadas a seguir, as quais devem ser valorizadas para o seguimento do RNPT como
indicadores de risco para o seu desenvolvimento e/ou o seu crescimento. Tambm
importante ter presente o PN e a IG do RN. Como as repercusses em mdio e longo
prazo so multifatoriais, tornase muito difcil pensar em determinar um nico fator
ou mesmo qual o mais importante na cadeia de causalidade para a ocorrncia de
alteraes nestas reas. mais indicado pensar em um somatrio de fatores que con
correm ou concorreram para o surgimento de alteraes.
13
MDULO 1
Hrnia inguinal: cirurgia indicada assim que detectada pelo risco de encarceramento.
Ministrio da Sade
QuadroResumo
Indicadores de Risco para o Desenvolvimento e o Crescimento Associados
Prematuridade e s Complicaes do Perodo Perinatal
Problema Neonatal
Comentrio
Risco para Desenvolvimento
MDULO 1
Prematuridade
Quanto menores a IG e o PN,

maior ser o risco para distrbios.
Desenvolvimento neuromotor, de comportamento, distrbios de viso, audio

e linguagem.
Dficit estatural: cerca de 10% dessas
crianas podem ficar com baixa estatura na vida adulta. Mesmo nos RNPT adequados para a idade gestacional (AIG),
isso ocorre quando h restrio de crescimento psnatal, pela dificuldade de
aporte nutricional adequado.
Risco para desenvolvimento de doena
metablica.
Asfixia Perinatal
Grave
Apgar menor ou igual a 3 no

5 minuto ou manifestaes
clnicolaboratoriais de asfixia.
Encefalopatia hipxicoisqumica,
comprometimento neurolgico,
paralisia cerebral.
Alteraes
Neurolgicas
Convulso
Hipotonia, hipertonia,
hiperreflexia, irritabilidade,
sonolncia, coma, convulso.
Comprometimento neurolgico,
paralisia cerebral, distrbio convulsivo.
Exames de
Neuroimagem:
USTF/TCC/RM*
alterados
Leucomalcia, hemorragia
paralisia cerebral, hidrocefalia.
intra/periventricular, infartos
hemorrgicos, cistos, abscessos.
Ateno:
USTF normal no exclui risco para
o desenvolvimento.
TCC ou RM cerebral normais
afastam alteraes importantes
do SNC.
Leses neuronais no so visveis
nos exames de imagem, mas so
responsveis pelas alteraes do
desenvolvimento dos prematuros,
principalmente cognitivas e
comportamentais.
Meningite
Um dos principais indicadores

de risco para surdez.
As sequelas dependem das
complicaes associadas.
Surdez, comprometimento
neurolgico, paralisia
cerebral, hidrocefalia.
Permetro Ceflico:
Aumento do PC se:
Hidrocefalia, microcefalia.
Craniosinostose.
Crescimento anormal
Observar alteraes
de fontanela e do
formato craniano
> 1,5 cm/sem = sinal de alerta.

> 2 cm/sem = reinternar
imediatamente para investigao e
confirmao diagnstica.
PC estacionrio.
Continua
14
MDULO 1
PIG
abaixo de 2
desvios padro
(percentil 3)
Sugestivo de crescimento
intrauterino retardado (Ciur),
infeco congnita.
Dficit estatural: cerca de 10% dessas

crianas podem ficar com baixa estatura na vida adulta. Risco para desenvolvimento de doena metablica. esta populao a de maior risco para sequelas
endcrinas e metablicas, por alterao
adaptativa hormonal intrauterina.
Infeco Congnita
Com alterao de neuroimagem

ou clnica sugestiva de
alterao neurolgica.
visual (alteraes de retina, catarata)
e surdez (rubola, CMV).
Hipoglicemia
Sintomtica
Prolongada, de difcil controle.
Comprometimento neurolgico.
Ictercia
Aumento da bilirrubina indireta

Surdez.
com nveis de indicao de
Kernicterus.
EXSTF*** (mesmo que tenha
sido tratada de outra forma).
Lembrar que os nveis txicos de
hiperbilirrubinemia nos prematuros
extremos so muito baixos.
Parada
Cardiorrespiratria
Apneias Repetidas
Pela hipxia, semelhante

asfixia perinatal.
Encefalopatia hipxicoisqumica,
comprometimento neurolgico,
paralisia cerebral.
Displasia
Broncopulmonar
Apesar de ser uma doena

respiratria, o indicador
isolado mais associado PC,
talvez pela hipxia crnica.
Paralisia cerebral, dficit no

desenvolvimento ponderoestatural.
Aspectos clnicos: BE e
PNM**** de repetio.
Infeco Grave
Enterocolite
Necrosante
Antibioticoterapia acima de 21 dias So fatores associados que indicam

(vrios esquemas antibiticos), uso que o RNPT foi enfermo grave e tem
de drogas vasoativas, enterocolite efeito somatrio com os outros.
necrosante (grau III ou IV).
Retinopatia da
Prematuridade
(ROP)
RNPT < IG 34 sem* e/ou PN<

1.500 g tem risco para ROP e
tambm devem ser seguidos
pelo oftalmologista.
MDULO 1
Concluso
Risco para baixa acuidade visual,

erros de refrao e estrabismo.
* Obs.: para alguns servios,
inferior a 32 semanas.
Baseado no Manual de Ateno Humanizada ao RN de baixopeso MC, p. 155.

* USTF: ultrassom transfontanela; TCC: tomografia computadorizada de crnio; RM: ressonncia magntica; ** Ciur:
crescimento intrauterino retardado: ***EXSTF: exsanguineotransfuso; **** BE e PNM: broncoespasmo e pneumonia.
15
Ministrio da Sade
Em relao aos distrbios visuais, a retinopatia (ROP) e a prematuridade em si so fatores

de risco. Por isso, os profissionais das Unidades Bsicas de Sade (UBS) ou das Equipes de
Sade da Famlia devem estar atentos aos sinais de baixa viso e aos possveis erros de re
frao, j precocemente, no beb. Frente menor preocupao quanto a estas habilidades,
o seu encaminhamento ao oftalmologista deve ser imediato, pois a interveno precoce
sempre a indicada (veja o Mdulo 13: Viso: seguimento visual do RNPT). A audio e
a linguagem tambm devem estar includas no roteiro de avaliao. Neste sentido, encon
tramos detalhes nos captulos especficos. Lembramos que, assim como na viso, qualquer
dvida quanto audio desses bebs merece uma avaliao imediata, pois isso ir garantir
boas possibilidades quanto reabilitao dessas habilidades (veja o Mdulo 14: Audio e
avaliao audiolgica).
Existem outras doenas/condies no relacionadas prematuridade que devero ser acom
panhadas por equipe multidisciplinar especializada. Ou seja, toda doena com risco poten
cial para um comprometimento fsico e um comprometimento do crescimento e do desen
volvimento da criana impe que sejam disponibilizados uma interveno e um acompa
nhamento multidisciplinar. Cada servio tem um protocolo de incluso prprio que precisa
ser conhecido para que as equipes de Ateno Bsica possam encaminhar corretamente as
crianas. Sugeremse um mapeamento dos recursos prximos, a criao de parcerias que
facilitem o encaminhamento e a incluso dessas crianas em programas de boa resolubilida
de. Em relao prematuridade, os ambulatrios de cuidados especializados so conhecidos
como programas de followup ou ambulatrios de seguimento.
MDULO 1
Concluso
Neste mdulo, tivemos a preocupao de apresentar, para as diferentes equipes da Ateno
Bsica, fatores prprios da prematuridade e, ao mesmo tempo, apontar sinais que indicam a
premncia de uma ateno e de um encaminhamento imediatos. Os profissionais de segui
mento nas equipes da Ateno Bsica devem conhecer a evoluo neonatal do RNPT, para
ter isso claro e identificar os provveis riscos para o seu desenvolvimento. Ao mesmo tem
po, devem ser informadas as doenas neonatais que requerem finalizao ou manuteno
de tratamento, seguimento ou encaminhamento para especialistas. Os problemas clnicos e
os protocolos de seguimento sero abordados em outro mdulo.
Caber Ateno Bsica o seguimento de todos os RN, independentemente da sua

idade gestacional. Os cuidados atentos devem ser realizados para com aqueles que
no esto inseridos em nenhum acompanhamento especializado.
Especialmente os agentes comunitrios de sade e as unidades bsicas de sade,
conhecendo os fatores de risco para o desenvolvimento e o crescimento desses
RN, podem oferecer a estes um acompanhamento eficaz, para no se retardar a
interveno, quando indicada.
Leituras sugeridas
Manual de Ateno Humanizada ao RN de BAIXOPESO Mtodo Canguru, Braslia DF,
2011.
Manual de Ateno Sade do RN vol. 3 e 4, Braslia DF, 2011.
Late preterm infants. Link: <www.uptodate.com>, 2012.
Longterm complications of the premature infant. Link: <www.uptodate.com>, 2012.
16
A vidada criana que nasceu prtermo

aps a alta da unidade neonatal:
por que devemos acompanhla?
Objetivos:
Discutir por que os RNPT devem ser acompanhados de forma criteriosa aps sua
alta nas possveis repercusses de seu crescimento e de seu desenvolvimento.
S ituar as possveis repercusses em seu crescimento para sua adequada ateno.
Situar as possveis repercusses em seu desenvolvimento para sua adequada ateno.
Quando apresentamos, no Mdulo 1, as histrias clnicas de nossos recmnascidos pr
termo ou de baixo peso, nossa proposta foi comear a responder a premissa de por que
precisamos fazer, para estas crianas, este cuidado diferenciado?.
Deixamos claras as razes que tornam vulnervel esse grupo de crianas, que necessitam de
atendimento diferenciado. Somos amparados nesta preocupao no s por suas histrias,
mas por nossa experincia ambulatorial e por estudos em todo o mundo que permitem o
conhecimento sobre a evoluo a mdio e longo prazo desse grupo. A realidade que, com
os recursos tecnolgicos disponveis em muitas unidades intensivas neonatais, tais recm
nascidos esto sobrevivendo com pesos e idades gestacionais cada vez mais baixos, trazen
do a solicitao de novos cuidados e atendimentos a serem oferecidos por equipes atentas
e especializadas.
necessrio, portanto, que essas crianas e suas famlias sejam acompanhadas aps a alta
hospitalar por uma equipe que conhea as possveis repercusses em crescimento e desen
volvimento desse grupo de crianas, a mdio e longo prazos, de forma a poder intervir pre
cocemente frente s suas necessidades.
As equipes da Ateno Bsica e a Equipe de Sade da Famlia, em parceria com o Ncleo de
Apoio Sade da Famlia (Nasf), as Equipes de Consultrios na Rua (ECR) e as equipes das
UBS, precisam estar capacitadas para acolher, acompanhar e compartilhar, com os ambula
trios especializados, o atendimento mais adequado. Durante a leitura deste mdulo, dei
xaremos de forma clara a importncia das visitas domiciliares e das consultas nas unidades
de sade (especialmente nos 3 primeiros anos de vida dessas crianas), de sua adeso aos
atendimentos, do apoio ao aleitamento materno e da preveno de infeces, especialmente
as respiratrias e com os cuidados familiares dispensados a essas crianas.
17
MDULO 2
Ministrio da Sade
QuadroResumo
Possveis Repercusses da Prematuridade
Desenvolvimento Neuromotor
Sequelas neuromotoras e sensitivas.
Paralisia cerebral.
Deficincia auditiva.
Deficincia visual.
Desenvolvimento Neuromotor
Alteraes menores.
Anormalidades do desenvolvimento cognitivo.

Distrbios do comportamento.
Disfuno neurolgica leve.
Distrbios emocionais.
Metablicas
Sndrome plurimetablica.
Resistncia insulina.
Crescimento
Baixa estatura, baixo peso ou dficit no

crescimento do permetro ceflico.
Como observamos no quadro, os riscos existem para estas duas grandes reas:
A rea do crescimento que envolve a estatura (altura), o permetro ceflico e o peso.

A rea do desenvolvimento responsvel pelas aquisies neuropsicomotoras da criana
(cognio, habilidades motoras, comportamento).
MDULO 2
Como nossa observao da criana se d de forma integral, sabemos que os riscos que se
apresentam podem incidir apenas em uma dessas reas, mas interferem nas aquisies da
outra. Somamse a estes os conhecidos riscos sociais (estilo do cuidado familiar, ambiente
social, dificuldades culturais e econmicas, entre outros), potencializando suas interferncias.
De uma forma exclusivamente didtica, para nosso estudo, vamos aqui classificar os riscos
para o crescimento e tambm para o desenvolvimento em riscos biolgicos e psicossociais:
Quadro 1 Riscos para o crescimento e para o desenvolvimento
1. Biolgicos
1. Gentico.
2. Perinatal.
3. Psnatal.
2. Psicossociais
1. Hospitalizaes.
2. Ambiental: familiar e social.
Fonte: SAS/MS.
Riscos biolgicos: abrangem qualquer fator que se comporte como agresso ao feto du
rante a gestao e continuam aps o nascimento, com as doenas que acometem o recm
nascido, o lactente e a criana. No caso dos bebs prtermo, as situaes de risco podem
ser maternas ou fetais. O ambiente inadequado para o desenvolvimento e o crescimento de
seus rgos e de suas habilidades e competncias pode se iniciar ainda dentro do tero. O
cuidado obsttrico e uma assistncia perinatal criteriosos podem modificar a evoluo da
gestao e consequentemente melhorar a condio de vida dessas crianas. Da porque as
equipes do Mtodo Canguru acreditam que, por intermdio do trabalho da Ateno Bsica,
a deteco precoce daquelas gestantes de risco e o seu encaminhamento ao prnatal espe
cializado traro melhoria gestao, bem como oferecero melhores recursos para a sade
18
MDULO 2
integral do beb. Ou seja, j teremos aqui uma interveno, com diminuio de riscos para
essas mulheres e tambm para com diminuio de riscos para essas mulheres e suas crianas.
As crianas nascidas prtermo so mais suscetveis s doenas aps a alta hospitalar, prin
cipalmente as respiratrias. Isso exige monitoramento contnuo de sinais sugestivos de sua
presena, com uma boa vigilncia dos cuidados ambientais, especialmente domiciliares (vi
sitas, parentes contaminados por viroses, limpeza da casa, poeira...).
Muitas vezes, impossvel separar esses fatores de risco (chamados de biolgicos) de outros,
prprios da esfera psicossocial, que, ao se encontrarem, potencializam uns aos outros:
Hospitalizaes repetidas: frequentes nos RNPTs, principalmente nos primeiros 2 anos
de vida. Com isso, a criana fica novamente afastada de seu ambiente familiar, com
provvel prejuzo de sua estimulao, ausncia das rotinas e troca de cuidadores (dos
familiares para a equipe hospitalar).
Ambiente familiar: por vezes, pouco propcio estimulao adequada ao momento
evolutivo da criana ou mesmo ao desenvolvimento de suas habilidades e competncias.
Baixa adeso aos cuidados mdicos e sociais: com ausncias frequentes s consultas ou
aos exames marcados, o que interfere no programa de cuidado e de ateno s questes

fisiolgicas ou de desenvolvimento da criana.
Entorno social: situao de violncia, negligncia familiar e/ou social na famlia ou no

Alimentao inadequada: tanto no perodo de internao na UTI neonatal quanto
aps a alta hospitalar, o que traz repercusses metablicas, bem como repercusses no
crescimento dessas crianas. O abandono do aleitamento materno exclusivo uma das
situaes de risco que mais preocupam os profissionais do Mtodo Canguru e, por sua
causa, ocorrem alguns dos maiores pedidos de interveno dos agentes comunitrios
de sade e das unidades bsicas de sade.
Podemos, ainda, nos lembrar de alguns mecanismos patognicos j comprovados que po

dem trazer mltiplas repercusses ao crescimento e desenvolvimento das crianas:
Alteraes de fluxo sanguneo cerebral: decorrentes das variaes da presso arterial
sistmica neste grupo de recmnascidos, contribuindo para hipoxemia (diminuio

da oferta de oxignio ao crebro) ou para isquemia (diminuio da perfuso sangunea
no crebro).
Asfixia perinatal: razo pela qual o maior risco para leso cerebral ocorre na fase de
reperfuso, com a liberao dos radicais livres e a leso dos neurnios.
Ventilao mecnica prolongada: por facilitar situaes clnicas de hipxia prolongada e
repetida. Alm disso, pode ocorrer leso do pulmo imaturo, ainda no completamen
te formado, pelo prprio oxignio e pela presso utilizada. Necessria para expandir
os alvolos, contribui para o desenvolvimento da doena pulmonar crnica: displasia
broncopulmonar.
Processos infecciosos: por bactrias, vrus ou protozorios, que podem resultar em

comprometimento do crebro tanto pela ao direta dos agentes infecciosos quanto
pela ao das citoquinas inflamatrias.
19
MDULO 2
grupo social em que a criana se encontra inserida, com repercusses negativas em suas
reas afetiva, comportamental e cognitiva.
Ministrio da Sade
Bilirrubina: em nveis elevados, tem conhecida ao lesiva nas clulas cerebrais do re
cmnascido, principalmente nos que so de prtermo, cuja barreira hematoliqurica

ineficiente, permitindo a passagem livre da bilirrubina pelas membranas celulares.
Oferta inadequada de nutrientes: tanto na vida fetal, resultando em recmnascidos
pequenos para a idade gestacional (PIG), quanto aps o nascimento, contribui para a
restrio do crescimento. Ambas as situaes esto associadas a repercusses metab
licas e no crescimento ao final da infncia. Estas tambm podero se estender at a vida
adulta, com maior risco para sndrome metablica e, consequentemente, para doenas
crnicas no transmissveis.
Fica fcil entender que o crescimento e o desenvolvimento da criana so resultantes da in

terao de todos estes fatores. Quando no ocorrem estes fatores de risco ou estes so peque
nos e os ambientes familiar e social so positivos, a criana est protegida para desenvolver
todo o seu potencial. No entanto, a populao de recmnascidos prtermo, especialmente
os de mais baixo peso ou de menor idade gestacional, inicia sua vida em desvantagem, uma
vez que grande parte do incio do seu crescimento e desenvolvimento se dar em uma uni
dade de terapia intensiva neonatal, em condies muitas vezes adversas para o seu momento
evolutivo (veja o Mdulo 1).
MDULO 2
Os cuidados realizados durante a internao nas UTIs neonatais objetivam garantir a sobre
vida do recmnascido, minimizando, sempre que possvel, os riscos em relao ao seu de
senvolvimento. Uma das tcnicas que contribuem para melhorar a evoluo desses bebs
o Mtodo Canguru, que por intermdio de sua proposta de cuidados singulares para com
o recmnascido e sua famlia mostrase atento a essas questes. Ao mesmo tempo, busca
propiciar famlia seu lugar de legtima cuidadora do recmnascido, por meio de um es
pao que apoia a interao entre a me, o pai e a criana.
Desenvolvimento neuromotor e sensitivo

A grande preocupao em relao ao futuro dos RNPTs sempre foi relacionada ao seu de
senvolvimento neuromotor e sensitivo, principalmente no tocante s chamadas sequelas
severas, como as perdas auditivas e visuais e a paralisia cerebral. Entretanto, mesmo anor
malidades ditas menores, como atrasos cognitivos, dificuldades escolares ou distrbios
de comportamento, podem significar um grande nus para qualquer criana e sua famlia.
Portanto, devem ser muito valorizadas e receber toda a ateno.
Alteraes do desenvolvimento
A) Iremos inicialmente discorrer sobre aquelas chamadas graves:
Paralisia cerebral
A paralisia cerebral (ou encefalopatia crnica no progressiva) uma alterao neurolgica
secundria leso ou disfuno do sistema nervoso central. Sua incidncia estimada em
cerca de 2 a 3/1.000 nascidos vivos na populao em geral. Porm, mais frequente entre
as crianas nascidas prtermo e de muito baixo peso ao nascer (PN < 1.500 g), nas quais a
estimativa de 40 a 152/1.000 nascidos vivos. observado que, quanto menores forem a IG
e o PN, maiores so as probabilidades desse tipo de sequela.
Com a sobrevivncia de RNPT de PN e IG cada vez menores, pensouse que essa incidncia
iria aumentar. Porm, estudos temporais realizados nos Estados Unidos,1 no Canad2 e na
Europa3 no evidenciaram mudana na prevalncia de paralisia cerebral entre os recmnas
cidos de muito baixo peso, embora o risco de paralisia cerebral se mantenha elevado nos
20
MDULO 2
RNPTs extremos. Em parte, isso se deve aos melhores cuidados perinatais disponibilizados
a essas crianas, resultantes da melhoria das prticas obsttrica e neonatal.
Alteraes sensitivas
As deficincias auditivas e visuais so mais frequentes na populao de crianas nascidas
prtermo. Por tal razo, o rastreamento dessas deficincias deve ser iniciado ainda na UTI
neonatal e mantido ao longo do seu acompanhamento. As perdas auditivas permanentes
podem ter incio tardio e ser progressivas, acometendo cerca de 2% a 4% dos recmnas
cidos que necessitaram de UTI neonatal. Tais crianas tambm tm, com mais frequncia,
perda auditiva por conduo, por serem mais suscetveis hiperreatividade brnquica
e associao da otite mdia aguda de repetio. Tambm a avaliao visual das crianas
prtermo no se restringe ao rastreamento da retinopatia da prematuridade. Crianas
nascidas antecipadamente tm maior probabilidade de apresentar alteraes na refrao,
principalmente miopia. Portanto, h necessidade de acompanhamento oftalmolgico pe
ridico alm do perodo de internao na UTI neonatal. Nos mdulos 11 e 12 deste manual
encontramse informaes detalhadas sobre tais questes.
B) Em relao s alteraes conhecidas como menores:
Apesar de definidas como menores, estas alteraes podero se refletir em falhas no apren
dizado escolar, podendo representar um grande transtorno para as crianas e suas famlias.
Isso porque sabemos que uma criana com dificuldades na aprendizagem escolar pode apre
sentar sintomatologia em rea emocional, como depresso, baixa autoestima e alteraes em
seu comportamento, como isolamento, retraimento social e, outras vezes, condutas agres
sivas e dificuldades em aceitar limites, por exemplo. Trata-se aqui de comportamentos ou
situaes que iro provocar limitaes em seu convvio familiar e social.
Um trabalho atento ao desenvolvimento inicial como os pequenos atrasos nas aquisies
psicomotoras, o atraso na aquisio da linguagem, a agitao do beb, suas respostas exa
geradas ao som e s mudanas de ambiente, bem como as dificuldades para dormir deve
levar a equipe da Unidade Bsica de Sade a orientar e encaminhar a famlia a equipes ca
pazes de avaliar e intervir nessas situaes. A avaliao de desenvolvimento proposta pela
Caderneta da Criana oferece recursos para uma avaliao inicial (screening), confirmando
a necessidade de encaminhamentos para provveis intervenes.
C) A chamada disfuno neurolgica leve:
Muitas vezes, o RNPT apresenta, durante o seu acompanhamento evolutivo, exame neu
rolgico anormal, com alteraes discretas, que podem at passar despercebidas e que no
preenchem critrios para um diagnstico como paralisia cerebral. Existe na literatura uma
grande discusso sobre a melhor definio para essas alteraes, que so mais evidentes
na idade prescolar e escolar4 e que, na adolescncia, podem no ser mais observadas. A
melhor denominao para tais alteraes seria disfuno neurolgica leve,5 que podem ser
observadas nos lactentes mediante indcios como: a) atraso do incio da marcha espontnea
(esperada em seu incio entre os 18 e 24 meses de idade corrigida); b) alteraes de tnus
em membros inferiores; c) hiperreflexia, persistncia dos reflexos primitivos; e d) postura
anormal dos ps ou assimetrias. Tambm so includas alteraes persistentes do equilbrio
e da coordenao. A prevalncia dessas alteraes no exame neurolgico elevada em re
cmnascidos com idade gestacional abaixo de 33 semanas.6
21
MDULO 2
Neste grupo, encontramos o comprometimento em reas executivas que envolvem o pen

samento, o planejamento de aes e as estratgias mentais, o processamento da lingua
gem, os dficits de ateno e os distrbios emocionais e de comportamento.
Ministrio da Sade
Anormalidades do desenvolvimento cognitivo

So relatadas alteraes nas reas de planejamento, coordenao visomotora, pensamento
racional e associativo, organizao perceptiva, orientao espacial, memria remota e equi
lbrio.69 Tambm preocupam as alteraes na aquisio e no desenvolvimento da linguagem,
to comuns nesta populao, que acabam por dificultar o desempenho pedaggico dessas
crianas. As deficincias cognitivas so to mais frequentes quanto menor for a idade ges
tacional ao nascer.
Ainda no perodo neonatal, ocorrem preocupaes quanto possibilidade de seu futuro
aparecimento pela presena de leses na ultrassonografia transfontanela, hemorragia peri
intraventricular, dilatao ventricular, hiperecogenicidade periventricular e leucomalcia.
Entretanto, mesmo crianas nascidas prtermo com ultrassonografia transfontanela normal
no perodo neonatal podem evoluir com deficincias cognitivas ou nas funes executivas.10
Essas alteraes podem persistir at a adolescncia, com anormalidades demonstradas na
ressonncia magntica cerebral.11 Mesmo os recmnascidos prtermo tardios (RNPTT),
nascidos entre 34 e 36 semanas e 6 dias, podem apresentar anormalidades cognitivas, com
dificuldades em leitura e matemtica.12
Distrbios emocionais e de comportamento
relatada maior frequncia de sndrome de hiperatividade motora, impulsividade e dfi
cit de ateno entre as crianas nascidas prematuras, o que pode interferir no aprendizado
escolar.6,12 Alm disso, j foi relatada maior frequncia de problemas emocionais em RNPT
na idade escolar13,14 e distrbios depressivos quando na idade adulta.15,16
MDULO 2
Interveno
Se considerarmos que os riscos se encontram em duas grandes reas (a biolgica e a psicos
social), podemos pensar que uma maior ateno a essas famlias na gestao, durante a in
ternao e posteriormente no psalta oferecer fatores de proteo a essas vulnerabilidades.
Alm disso, a observao criteriosa ajuda a detectar, em um tempo hbil, a necessidade de
uma avaliao com equipes que se apresentam capacitadas para tal.
Lembramos ainda que a criana pequena possui como necessidade sentir-se segura e prote
gida por sua famlia de origem. Isso s ser possvel graas a mes e cuidadores empodera
dos de sua funo. Da porque as dvidas, as informaes e as orientaes devem ser priori
dades de todos os atendimentos realizados tanto na Ateno Bsica quanto nos ambulatrios
especializados. Com isso, tornase mais fcil para a famlia e tambm para a equipe enfren
tar adversidades que porventura se apresentem e corrigilas. Da mesma maneira se tornar
mais tranquilo fazer frente s necessidades de intervenes sistematizadas.
Um fator importante ao se considerar a evoluo das crianas com alteraes ou compro
metimento do desenvolvimento neuromotor referese aos recursos disponveis em relao
aos programas de interveno. da maior importncia que os pais estejam orientados e
apoiados quanto sua relevncia. Estimullos em sua participao e ajudar a criar estrat
gias para que possam frequentar os programas indicados fundamental, especialmente nos
3 primeiros anos de vida, pois se trata do perodo evolutivo, em que os resultados podero
se dar de forma mais expressiva.
Os conhecimentos atuais do funcionamento do sistema nervoso central, como o conceito de
plasticidade cerebral, so fundamentais quando pensamos em formas de ajudar essas crian
as. A plasticidade cerebral a capacidade de modificao do sistema nervoso em funo
de suas experincias. Ou seja, uma propriedade do sistema nervoso central de modificar
22
MDULO 2
seu funcionamento e reorganizarse estruturalmente para compensar possveis alteraes

ou danos ocorridos. Apesar de isso se dar em todo o ciclo vital, nos primeiros anos que a
disponibilidade para essas modificaes se encontram mais presentes. Da porque sugerimos
no esperar um tempo maior para ver se a marcha acontece ou mesmo esperar para ver se
o atraso na fala vai desaparecer quando a criana entrar na escolinha.
Apesar da presena prolongada ou mesmo permanente de algumas dessas deficincias, mui
tos adolescentes e seus pais descrevem suas vidas como bastante satisfatrias.21,22 Ou seja,
avaliando sua trajetria (gestao de risco, nascimento prematuro, intercorrncias perina
tais), eles acreditam que conseguiram alcanar bons resultados. Portanto, o profissional que
os acompanha deve ter cuidado ao lidar com esse grupo, para no prejudicar sua autoestima
e avaliar, conjuntamente, o trabalho, a dedicao e o envolvimento com as intervenes e
os cuidados realizados. Lembrandose sempre de que, independentemente do nvel social,
nveis altos de afeto positivo e sensibilidade dos pais foram associados a um melhor desen
volvimento cognitivo e a uma maior competncia socioemocional19 nas crianas.
As repercusses do nascimento prtermo e principalmente da restrio do crescimento,

seja intra ou extrauterina, no se restringem ao desenvolvimento neuropsicomotor e sensi
tivo. Atualmente, reconhecido o que se denomina de sequela endcrina ou metablica.
Desde as primeiras publicaes, Barker et al relatam a associao entre o baixo peso ao nas
cer e a morte por doena cardaca isqumica,23 vrios estudos foram realizados, demons
trando que a nutrio inadequada dentro do tero ou nas primeiras semanas de vida aps
o nascimento modifica o sistema endcrino regulador do crescimento, tendo como conse
quncia o desenvolvimento de baixa estatura24,25 e de resistncia insulina e diabetes,26 o
desencadeamento de hipertenso arterial sistmica e hiperlipidemia: a sndrome plurime
tablica.27,28 Portanto, crianas nascidas prtermo, em especial aquelas que foram pequenas
para a idade gestacional (PIG), devem ser acompanhadas com ateno tambm em relao
possibilidade de alteraes metablicas e persistncia de baixa estatura.
23
MDULO 2
Outras repercusses: doenas na vida adulta
Ministrio da Sade
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Vigilncia do desenvolvimento do RNPT e

triagem de risco nas Equipes da Ateno Bsica
Objetivo:
Abordar e discutir a importncia da vigilncia do desenvolvimento do RNPT e seu
encaminhamento quando do surgimento de riscos.
A ateno ao desenvolvimento infantil deve estar sempre presente quando examinamos qual
quer criana, especialmente os RNPT, pelas questes que viemos discutindo nos dois primeiros
mdulos deste manual. Ao se examinar uma criana prtermo nos ambulatrios da Unidade
Bsica de Sade, a observao e a avaliao de seu desenvolvimento devem estar sempre in
cludas no roteiro da consulta.
importante conhecer a avaliao proposta pela Caderneta de Sade e saber o que ela mos
tra como esperado para cada idade. Isso permite a identificao de desvios, ou seja, o que est
diferente do habitual e que merece um olhar diferenciado ou um encaminhamento para o es
pecialista. Deve ser sempre lembrada a correo da idade corrigida para que a criana seja
corretamente avaliada.
QuadroResumo
A prematuridade aumenta a possibilidade da ocorrncia de problemas motores, cognitivos, de linguagem,
de aprendizagem e de comportamento na criana.
A preocupao com o desenvolvimento do RNPT deve estar presente em todas as consultas de rotina, para
permitir um encaminhamento para avaliao e intervenes o mais cedo possvel.
Nas unidades bsicas de sade, a avaliao do desenvolvimento realizada rotineiramente por intermdio
da Tabela de Vigilncia do Desenvolvimento da Caderneta da Criana.
Quando tal avaliao for realizada com um beb que apresenta histria de prematuridade, deve ser usada
a correo da idade cronolgica at os 2 anos de idade.
Na ocorrncia de uma suspeita de atraso ou dificuldade da criana na aquisio de competncias e habilidades esperadas para a sua faixa etria, a criana dever ser encaminhada imediatamente para equipes
especializadas.
Pretendese que tais equipes realizem a avaliao e, sendo necessrio, encaminhem a criana para as teraputicas indicadas (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, entre outras), informando
os resultados das avaliaes e a indicao de intervenes s equipes da Ateno Bsica que acompanham
a criana na comunidade de origem.
A equipe da UBS participar desse atendimento, mantendo suas observaes contnuas durante as consultas e conversando com a famlia da importncia desse atendimento para o momento atual e futuro
da criana.
As visitas dos ACS devero observar na famlia a adeso ao tratamento e as condies ou as necessidades
de auxlio para a ida ao atendimento.
27
MDULO 3
Ministrio da Sade
Por que importante a triagem do desenvolvimento?

O nascimento prematuro, como vimos, traz consigo possveis riscos para o desenvolvimen
to da criana, com aumento de possibilidade de problemas motores,3 cognitivos,4 de lin
guagem,5 de aprendizagem6 e de comportamento7 na criana. Por outro lado, os riscos e
as adversidades no costumam estar isolados ou independentes. Na maioria das vezes, so
reforados pelo contexto social, que por sua vez complexo, pois envolve desde fatores
polticos, socioeconmicos, ambientais e culturais quanto familiares, de forma que, frente
aos riscos conjugados, o efeito somatrio.1,2
Diante disso, fundamental oferecer, a essas crianas, recursos para que possam minimizar
possveis danos e promover o seu desenvolvimento. Da a importncia de que os profissio
nais de sade realizem rotineiramente a triagem de desenvolvimento, considerando os fato
res de riscos associados, para orientar as famlias em atividades que ajudem nas aquisies
da criana (Caderneta da Criana). O hbito de utilizar recursos existentes na comunidade,
como centros infantis de lazer, pracinhas, associaes de moradores promotoras de ativida
des ldicas, grupos de orientaes familiares, colabora quando temos apenas uma questo
de desconhecimento familiar quanto promoo de atividades de desenvolvimento. Todas
so bemvindas, mas, no surgimento de dvidas, devem ser buscadas instituies que ofe
ream cuidado especializado.
MDULO 3
Um acompanhamento sistematizado e sequencial nas consultas de rotina pode confirmar

ou no as alteraes do desenvolvimento observadas em um primeiro momento. Um en
caminhamento oportuno para um servio especializado complementar a avaliao inicial,
confirmando suspeitas, encaminhando os casos para intervenes ou descartando as preo
cupaes iniciais.
O acompanhamento nos 3 primeiros anos de vida considerado importante porque este
perodo inclui a aquisio de habilidades psicomotoras e de linguagem fundamentais
para este perodo evolutivo e estruturais para o desenvolvimento posterior, inclusive
quanto aprendizagem escolar.
Recomendase muito cuidado com o seguimento posterior at os 6 a 7 anos de idade das
crianas nascidas prtermo, mesmo as tardias, quanto temos o inicio do ensino fundamen
tal que representa,8 um desafio para este grupo populacional. Isso permitir a identifica
o das dificuldades escolares e de aprendizado, com consequente encaminhamento para
atividades de interveno.
Existe um consenso quanto importncia da avaliao e do seguimento diferenciado dessas
crianas. A agenda do Ministrio da Sade9 ressalta a importncia da observao dos fatores
de risco para o desenvolvimento, como baixo peso ao nascer, entre outros, e a Organizao
Mundial da Sade (OMS) recentemente estabeleceu protocolos para a realizao
desse acompanhamento.10
Consideraes sobre o desenvolvimento
fundamental, tanto para as equipes das UBS quanto do Nasf, conhecer o desenvolvimento
normal para identificar seus desvios. Nos casos de dvida ou observao de alterao no
desenvolvimento, por intermdio do Instrumento de Vigilncia do Desenvolvimento
da Caderneta da Criana, esta dever ser encaminhada para uma equipe especializada,
a qual far uma avaliao e um diagnstico funcional. Tais equipes podero realizar um
diagnstico funcional da criana, alm do seu diagnstico etiolgico (realizado em paralelo)
e da interveno, caso necessria, que pode ser iniciada o mais cedo possvel.
28
MDULO 3
Cabe lembrar que toda avaliao deve ser sequencial e que um exame normal, em nossa
populao de alto risco, no exclui a possibilidade de alteraes menores ou de proble
mas futuros, como distrbios de linguagem, distrbios de aprendizado, distrbios motores
etc., que podem, muitas vezes, aparecer somente mais tarde.
Ao mesmo tempo, as equipes devem estar atentas a situaes familiares ou sociais que po
dem, em certos momentos de vida da criana, determinar condutas sugestivas de disfunes
ou alteraes. Abandono, perdas por morte e doenas em seus cuidadores podem determi
nar alteraes. Da a importncia das entrevistas detalhadas com o familiar durante as con
sultas, para que tais situaes sejam comentadas e avaliadas como provveis determinantes
da disfuno, no momento. Como exemplo, teramos uma pequena criana que, quando
seu irmo mais velho apresentou quadro oncolgico, mostrouse pouco reativa a estmulos
durante sua avaliao, sugerindo baixo desempenho em rea cognitiva. Caso essa situao
persista, apesar de interveno familiar e profissional mais prxima na Ateno Bsica, h
indicao de um acompanhamento especializado.
As etapas do desenvolvimento no so estticas e as idades em que so alcanadas ser
vem apenas como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade. Por isso,
os testes de avaliao e triagem trabalham sempre com um intervalo em que as aquisies
podem ser observadas.
Qual teste de triagem utilizar?

Existem vrios testes de avaliao e diagnstico, alguns s para profissionais treinados e cer
tificados. Para a equipe da Ateno Bsica, propomos o uso do Instrumento de Vigilncia
do Desenvolvimento da Caderneta da Criana. Por intermdio do referido instrumento,
podero ser observados indicativos que apoiam a preocupao das equipes, orientando as
famlias na busca de uma observao detalhada, especialmente entendendo o desenvolvi
mento como um processo no qual cada aquisio, em determinado perodo evolutivo, serve
como base para outra aquisio mais complexa. No podemos deixar de nos preocupar com
que isso ocorra da melhor maneira possvel. Falhas ou dificuldades em reas do desenvol
vimento exigem orientaes de acompanhamentos facilitadores e de apoio criana e sua
famlia.
Mediante o contato com as equipes especializadas, a Ateno Bsica poder encontrar
uma nova parceria para seus cuidados populao. Por sua vez, estes ambulatrios espe
cializados, como os chamados followup ou de seguimento, devero encaminhar o resul
tado de suas avaliaes para as equipes da UBS, para que estas tomem conhecimento das
necessidades da criana e dos resultados de suas intervenes. Com isso, ambas podero
trabalhar adequadamente o envolvimento e a participao familiar nos cuidados especiali
zados, monitorar e intervir no aparecimento de dificuldades de sua adeso a esses cuidados,
promovendo o mais adequado desenvolvimento das crianas atendidas.
29
MDULO 3
Para mais informaes sobre o desenvolvimento dos RNPTs, pode ser feito download do
Manual Tcnico do Mtodo Canguru, no site: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
metodo_canguru_manual_tecnico_2ed.pdf>.
Ministrio da Sade
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14
30
Aspectos afetivos: a prematuridade na famlia e

possveis repercusses comportamentais no RNPT
Objetivos:
Apresentar fatores psicoafetivos que fazem parte da histria da prematuridade
na famlia e discutir possveis repercusses no futuro comportamento do RNPT.
A ocorrncia da prematuridade desencadeia importantes questes na vida psquica da me
e do pai do beb que nasce de forma antecipada. Exige intensas adaptaes s novidades
que surgem quanto hospitalizao e participao da famlia nesses novos cuidados, para
dar conta de um tempo que se modificou, mobilizando as diferentes geraes familiares e
mesmo o seu entorno social.
Portanto, fundamental conhecermos um pouco sobre o que acontece no cenrio psquico
familiar, especialmente dos pais, para podermos entender um pouco mais do que acontece
no relacionamento entre pais e bebs durante a internao e posteriormente no comporta
mento da criana.
Escolhemos discutir questes comportamentais, pois muitas famlias de bebs prtermo
trazem, nas consultas dos ambulatrios ou mesmo durante as visitas dos ACS, queixas sobre
os comportamentos dos filhos:
Agitao desde pequeno, recusas para dormir, para se alimentar, no se acalma mesmo
quando levado ao colo.
Dificuldades em brincar, fazer amigos, teimosias e negativismo medida que vo cres

cendo.
J nas primeiras consultas, tais queixas ficam evidentes, quando relatam o quanto dif
cil acalmar o beb que se mostra agitado, que chora muito, chegando a comentar que ele
muito genioso. Em todo o mundo, as equipes que acompanham os bebs prtermo aps a
hospitalizao relatam essas queixas familiares. Portanto, independente de fatores culturais,
muitos bebs prtermo apresentam risco aumentado para problemas comportamentais,
entre eles dificuldades com situaes de frustrao, distrbios de ateno, condutas disrup
tivas (agressivas, provocadoras) sem um motivo claro e aparente. Lembramos que, embora
esses comportamentos sejam mais frequentes em nosso grupo de crianas, no so de sua
exclusividade e merecem uma compreenso mais ampla.
A influncia do nascimento prematuro na famlia
A antecipao do nascimento traz consigo rupturas no planejamento da famlia, em espe
cial do casal que aguarda a chegada do beb. As organizaes quanto s roupas, ao bero, ao
espao para o beb, como a ampliao da casa (subir uma laje para surgir um novo quarto)
ou a reorganizao do ambiente, bem como os compromissos profissionais da me ou mes
mo de quem vai ajudla nos cuidados com o RN muitas vezes so atropelados pelo parto
antecipado, provocando desconforto e ansiedade.
Existem tambm questes do mundo psquico e afetivo da mulher que est gestando que
ajudam na construo da representao do beb (futuro filho) e de seu lugar na famlia e que
acabam no sendo experimentadas. Tal preparao acontece principalmente nos perodos
31
MDULO 4
Ministrio da Sade
finais da gestao e se completam no nascimento que chega ao termo. Ou seja, tambm a

me pode ser considerada prematura, pois no teve tempo de finalizar construes afetivas
(de seu mundo interno) necessrias para se sentir preparada para cuidar do filho recm
chegado. De forma diferente, mas tambm significativa, isso acontece com o pai, os avs,
os tios e os irmos do beb. Percebese, portanto, que a famlia no estava preparada para o
evento, podendo ocorrer uma desorganizao quanto ao seu cotidiano e mesmo quanto ao
momento psquico familiar. Isso pode parecer simples quanto reorganizao de aspectos
prticos, como o enxoval do beb e a arrumao da casa, mas no acontece o mesmo em
termos emocionais.
Como vimos, para a famlia o tempo gestacional que se modificou pode trazer dificulda
des. E para o beb? Transcorre da mesma forma. O nascimento que ocorre antes do tempo
traz consigo muitas exigncias para a pequena criana. Sua formao e mesmo seu desen
volvimento no se encontram compatveis com as exigncias do ambiente que o recebe. Os
pais, os avs e os demais familiares possuem dvidas e preocupaes durante a internao e
mesmo aps a alta quanto ao que deixou de acontecer no tero materno em relao ao cres
cimento e ao desenvolvimento do beb. Ou seja, a famlia entende que o corpo do beb no
terminou de se formar, o que estrutura uma percepo de fragilidade no beb, a qual pode
perdurar por muito tempo, mesmo aps a alta hospitalar.
MDULO 4
Essa percepo de fragilidade na criana pode ocasionar atitudes de superproteo dos pais
por muito tempo. Wightman e Cols (2007) observaram a permanncia desse comportamen
to mesmo com filhos de 8 anos de idade que foram de extremo baixo peso ao nascer. Essa
forma de avaliarem os filhos determina cuidados diferenciados, variando de uma baixa soli
citao, pois os pais no acreditam que seus filhos estejam aptos a realizar determinadas fun
es ou so condescendentes com suas atitudes e seus comportamentos. Ou seja, mostram
se muitas vezes permissivos, o que permite que hbitos, rotinas e a organizao no sejam
levados em conta, pois, afinal, seu filho foi uma criana que j sofreu muito no hospital.
Com essas condutas familiares, o beb e a criana pequena no aprendem quais so suas
melhores competncias ou que existem limites para as suas condutas, o que traz dificulda
des para que as crianas possam lidar com frustraes. Assim, elas acabam criando uma ilu
so de onipotncia irrestrita, pois podem tudo ou no podem nada, no experimentam ou
no se avaliam para posteriormente buscarem novas estratgias ou possibilidades de ao.
Entretanto, no dia a dia, em suas relaes mais amplas e mesmo em suas experincias pes
soais, isso no ser verdadeiro, pois essas crianas podem querer levar para casa um brin
quedo da escola ou de um amigo e no podem, querem abrir uma porta, mas ainda no tm
fora para tal, por exemplo. Ou deixam de tentar realizar atividades por no se sentirem ca
pacitadas, reagindo com sentimentos depressivos ou agressivos diante da ideia de que no
so capazes.
Alm desses aspectos, questes como a separao precoce da me, seus sentimentos de no
ter sido capaz de cuidar adequadamente do beb durante a gestao tambm so fatores que
devem ser lembrados, pois esto diretamente relacionados ao estabelecimento do vnculo
afetivo. Sabemos que a formao de vnculos um processo bastante complexo. Tratase de
uma construo que exige, no psparto, experincias de continuidade e proximidade fsica
e psquica entre a me e o beb. A ida da me para uma enfermaria e do beb para a unidade
neonatal pode atrapalhar essa necessria proximidade, determinando que, para alm da se
parao fsica, ocorra um distanciamento afetivo entre ambos. Para entendermos um pouco
mais sobre esses aspectos, vamos conhecer melhor o que acontece com os pais.
32
MDULO 4
Depresso dos pais

Uma grande parte das mes de recmnascidos prtermo apresentam sinais de depresso,
mesmo leve, j antecedendo o parto. Sabemos que uma me com sintomatologia depressiva
pode ser menos responsiva ao filho e no conseguir estar disponvel para atender s inme
ras necessidades e exigncias de um beb. Isso quer dizer que vrias dessas mes so mais
vulnerveis para desempenhar as funes da maternidade. Alm de perceberem seus filhos
como mais frgeis e mais vulnerveis, elas podem ainda se tornar irritadas pelos temores
associados a essa errnea percepo dos filhos ou por se acreditarem menos capazes quanto
aos cuidados que a eles dedicam. Isso traz para a mulher/me ansiedade, tristeza e sensao
de impotncia, ampliando possveis sinais de depresso, que j aconteciam mesmo antes de
sua gravidez.
Algumas crianas se adaptam a isso e pouco a solicitam, criando uma forma de se relacionar
com pouca solicitao e informao. J outras exigem muito a participao da me em seu
dia a dia. Passam a solicitar cuidado ou ajuda o tempo todo, exigindo sua participao a cada
momento, o que se torna cansativo, especialmente quando existem ainda as solicitaes da
equipe do hospital ou do ambulatrio.
Atualmente, preocupa muito o aumento de depresso paterna aps o nascimento de um

beb (no necessariamente na prematuridade), o que acaba multiplicando os efeitos da de
presso familiar no cuidado do recmnascido. Ou seja, o pai no consegue suprir os cui
dados que a me no vem conseguindo dedicar ao filho e, ao mesmo tempo, no consegue
apoila em suas necessidades como purpera. Temos a mais um dos motivos de preocu
pao dos profissionais do Mtodo Canguru para a participao efetiva desse cuidador para
que ele tambm possa ser avaliado e cuidado em suas necessidades.
O Mtodo Canguru como estratgia de interveno
Neste contexto, os cuidados propostos pela metodologia Canguru assumem uma grande im
portncia como proteo para o beb prtermo e sua famlia e, especialmente, para a forma
o de um vnculo afetivo mais seguro e prazeroso. Com essas intervenes, reduzimos riscos
potenciais para o desenvolvimento global das crianas, inclusive para com os conhecidos
problemas comportamentais to observados nessas crianas. Lembramos tambm que os
cuidados existentes no prnatal, por intermdio da Ateno Bsica, bem como dos progra
mas de prnatal de risco, que oferecem orientaes no apenas clnicas, mas que invistam
na relao paimebeb, so fatores de proteo para a prematuridade. Ou seja, contribuem
para a sua diminuio ou mesmo para a sua ocorrncia no to precoce, ao mesmo tempo
em que se oferecem como protetores das relaes familiares.
A parceria famliaequipe no prnatal, nos cuidados intensivos neonatais e no acompa
nhamento ambulatorial do beb favorece o empoderamento materno, ao apoiar a mulher
na execuo dos cuidados para com o filho. As funes parentais so resgatadas e apoiadas
pelas diversas equipes, estabelecendo uma base segura quanto ao seu saber nos cuidados
com o beb. A posio pele a pele (mais conhecida como posio canguru) devolve aos pais
a segurana de que o filho os reconhece e possui com eles uma ligao especial e nica.
Diminui dvidas e inquietaes muito comuns no psalta hospitalar, oferecendo s crian
33
MDULO 4
Ou seja, a depresso preexistente, aliada s exigncias decorrentes do nascimento prematu

ro, pode ocasionar um cuidado materno mais distante ou mesmo intrusivo. Ambos colocam
o beb numa ateno pouco afetiva, com baixa sintonia na interao, trazendo riscos para o
vnculo entre a me e o beb. Tais mes necessitam de cuidado especializado. Neste sentido,
o Mtodo Canguru vem realizando intervenes que buscam, mediante o empoderamento
materno no espao hospitalar, atuar na contramo desses fatores.
Ministrio da Sade
as um cuidado mais seguro e, consequentemente, interaes afetivas mais saudveis. Ao

mesmo tempo, configura um cuidado quanto aos sentimentos depressivos e de baixa au
toestima na mulher.
Uma das premissas do Mtodo Canguru facilitar para a famlia a compreenso de seu lu
gar nico e especial na vida das crianas. As funes parentais so apoiadas com sugestes,
orientaes e a compreenso da parte da equipe, facilitando aos pais a descoberta dos cami
nhos a serem trilhados no que se refere aos cuidados do beb e da criana. Isso no signifi
ca determinar o que deve ser feito, mas estimullos a reconhecer as necessidades do filho.
Entretanto, sabemos que esse cuidado s alcanar seus objetivos se ele permanecer aps a
alta hospitalar.
Por que esta grande preocupao?
Nestes diferentes casos de depresso materna (acompanhada muitas vezes pela paterna),
observase com frequncia no beb um aumento nas condutas de externalizao (Tiffany
Field, 2007), que seriam os comportamentos que os pais contam, nos ambulatrios, prprios
dos bebs difceis. Estes so aqueles bebs sobre os quais os pais nos contam, a respeito de
como trabalhoso cuidar deles em casa: choram, no se acalmam, so agitados, tm dificul
dade para dormir e se alimentar. Os pais ficam exaustos e a famlia acha que tem alguma
coisa errada. So crianas conhecidas como de temperamento difcil.
O que podemos fazer? Em primeiro lugar, devemos descartar qualquer problema clnico
(especialmente neurolgico) e, posteriormente, devemos pensar em formas de ajudar a fa
mlia no cuidado de tais bebs.
MDULO 4
Muitas vezes, isso no ocorre por problemas clnicos. Tais bebs so mais vulnerveis para a
apresentao dessas condutas em funo de aspectos ambientais, mais especificamente dos
cuidados familiares. Obviamente, existem questes como escolaridade materna, desamparo
financeiro e condies de vizinhana, fatores que, ao se somarem, potencializam os com
portamentos ditos difceis. Caso existam ainda fatores temperamentais, temos a possibili
dade de encontrar crianas e famlias necessitando de muita ajuda. So situaes que levam
a famlia ao cansao, com relaes desgastadas, frustrao e sensao de incompetncia nos
pais, que muitas vezes nos parecem como pessoas sem pulso no manejo das crianas.
Caso perceberem, durante a consulta no ambulatrio, apenas este aspecto do que vem acon
tecendo com os pais e a criana, corremos o risco de aumentar suas dificuldades. Ao usar
mos uma abordagem de falar para os pais que eles no conseguem lidar com seus filhos,
estaremos dizendo que eles esto falhando novamente (a primeira foi quando as mes no
conseguiram chegar ao final da gestao e agora eles no sabem como cuidar dos filhos).
Podemos, ento, reforar a ideia de que apenas os especialistas o sabem. Ajudlos a enten
der que as crianas esto solicitando que algum lhes oferea segurana e estabilidade pri
mordial, porque esta uma funo da famlia e no de especialistas. Estes podem ajudar
nesta situao, mas no a realizar tal cuidado, que parental.
Existem casos que trazem muita dificuldade para as equipes, pois algumas famlias se
mostram de difcil cuidado e vo apresentar risco para o abandono do acompanhamento
ambulatorial. Disponibilizar mais tempo para conversar, sugerir recursos da comunidade
para a incluso da criana ou mesmo da me em atividades esportivas, de msica, teatro,
alm das intervenes, sem cobranas indevidas para com estes cuidadores, poder faci
litar essas relaes.
Outros recursos podem ser utilizados, como grupos de massagem nos bebs realizada pe
las mes (shantala) ou em como brincar com os bebs ou, ainda, como criar brinquedos para
34
MDULO 4
os filhos pequenos. Lembramos novamente que o empoderamento materno ou paterno,

nestas situaes, um dos objetivos maiores. Assim, quem deve executar o toque do beb
(massagem ou shantala) deve ser a me ou o pai e no o profissional. So eles que merecem
sentir o beb relaxado, mais tranquilo, a partir de sua maior proximidade. Para alguns, isso
pode ser difcil no incio e mesmo os bebs podem se mostrar pouco disponveis nos pri
meiros contatos. Inicie mostrando para eles, com massagens ou pequenos toques em suas
mos ou ombros, que a chegada dessas novidades pode ser um pouco estranha, mas no
desconfortvel. Isso permitir que eles se descontraiam e encontrem formas de se aproximar
aos poucos do corpo do beb.
A construo do relacionamento entre pais e filhos
Se a criana que nasce corresponde ao filho desejado, a partir de seu jeito de ser (tempera
mento), o ritmo de proximidade e de trocas comunicacionais vai ocorrer de uma forma mais
segura e prazerosa. Da mesma forma ocorre para o beb: se a me e o pai ou seus cuidadores
prximos lhe oferecerem prazer e segurana, ele ir retribuir. Entretanto, se o olhar que re
cebe de tais pessoas banhado pela tristeza, pela desiluso ou pela ausncia de afetividade,
o beb pode apresentar um comportamento mais intenso e extremamente solicitante, na
tentativa de provocar alguma mudana nos pais (externalizao). Ou, ento, pode escolher
repetir os padres de conduta e relacionamento demonstrados pelos pais e passa tambm a
ser distante e pouco ativo (internalizao)9.
Portanto, em nossos ambulatrios, quando surgirem tais histrias, estamos diante de

uma situao que nos pede uma avaliao criteriosa, envolvendo o grupo familiar.
Assim, iremos observar que nossas famlias, em grande nmero, apresentam falhas nas
ligaes afetivas h mais de uma gerao e necessitam de muita ajuda.
importante observar se alguns destes aspectos esto presentes:
Na famlia:
Depresso materna e paterna, muitas vezes encoberta por certa irritabilidade e pela
dificuldade dos pais em responder s necessidades de seu beb.
Dificuldades familiares, problemas sociais, estresse por alguma doena ou situao de
perda na famlia, doena, morte de algum, por exemplo, que determine uma baixa
ateno s solicitaes do beb. Ele at pode estar sendo cuidado, mas no ocorre uma
disponibilidade real para as suas demandas.
Falhas no relacionamento do casal e deste com os demais filhos ou outros familiares,
trazendo estresse, ansiedade familiar e, consequentemente, uma resposta muito vigi

lante do beb.
35
MDULO 4
Por intermdio das aes que estamos sugerindo, temos o privilgio de participar da cons
truo de vnculos mais seguros e saudveis entre a famlia e o beb. J sabemos que os pais
afetam os filhos em duas formas diferentes: encorajam e incentivam ou punem e desencora
jam determinadas condutas. Ao mesmo tempo, tambm so influenciados pelos filhos por
meio das respostas que estes manifestam. Por outro lado, a criana reage a partir das percep
es que tem sobre os comportamentos dos pais.
Ministrio da Sade
No beb: alguns bebs so mais responsivos, mostram desconforto com barulho, com
determinados toques ou manuseios, tm dificuldades para aceitar a introduo de no

vos alimentos e conciliar o sono. Esses sinais so indicativos da necessidade do beb de
ser trabalhado. Por isso, a famlia deve ser orientada por terapeutas em relao aos
aspectos de sua organizao (integrao sensorial). Lembramos que no podemos sim
plesmente dizer que se trata apenas de jeito ou temperamento do beb, mas sim de
um funcionamento sensorial, que exige uma ateno e uma interveno criteriosa para
que eles adquiram um estado de maior organizao e integrao face aos estmulos que
lhe chegam.
Ou seja, so bebs que merecem uma ateno especial, com avaliao e orientao conjunta pe
los diferentes profissionais da equipe de seguimento. importante que as famlias entendam isso
para que no se sintam incapazes de dar conta do filho. Da mesma maneira, as equipes de
atendimento ambulatorial devem avaliar bem essa situao para no criticarem os pais ou lhes
exigirem apenas condutas mais rgidas para com seus filhos como a soluo de tais problemas.
Pequenas entrevistas podem identificar a presena de questes familiares ou relacionadas ao
beb e, apesar de que nem sempre teremos profissionais que possam atender o beb, a equipe
da Ateno Bsica pode ajudar, indicando algumas atividades, como as apresentadas a seguir.
MDULO 4
Nos cuidados com o beb, podem e devem ser recomendados: relaxamento, conversas, cui
dados com seu corpo, colo ritmado, balanceio, a hora do banho, de troca de roupas. Abrao
com a toalha (que, ento, enrola o corpo, dando uma sensao de integridade corporal para
a criana) outra atividade ideal. Conversas calmas, procedimentos como diminuir o ba
rulho na casa, explicar mudanas que iro ou esto ocorrendo, como a ausncia de pessoas
prximas, tambm so fundamentais (por exemplo, o retorno da me ao trabalho, a sada
da av dos cuidados, a substituio de cuidadores).
Por outro lado, manejos familiares que explicam com clareza e firmeza o que o filho
pode fazer e o que no pode ajudam a criana a ter uma avaliao mais correta de suas
competncias. Condutas mais firmes, esclarecedoras e at impeditivas para evitar que a
criana se coloque em risco (fsico e at emocional) oferecem segurana, dando a ela a
noo de que cuidada, provocando uma confiana maior no ambiente e na preocupao
familiar.
Salientamos que, embora essas ltimas indicaes ocorram mediante expresso verbal, sabe
mos que, se o conceito das palavras ainda no se estabeleceu, a capacidade de avaliar a inten
o e a preocupao do entorno em so preexistentes ao surgimento da palavra na criana.
Quando os comportamentos so normais para a idade
Entre os 2 ou 3 anos de idade, a criana apresenta um desenvolvimento intenso nas reas
motora, de linguagem e pensamento. A intensidade dessas suas aquisies, em oposio ao seu
tamanho ainda pequeno, para dar conta de tudo isso, possibilita que surjam frequentemente
condutas agitadas e mesmo impulsivas na criana, como, por exemplo, ao ser levada ao su
permercado e para passeios no shopping ou mesmo em festas de aniversrio. Elas querem
mexer em tudo, pegar tudo, correr por todo o espao, sem aceitar limites ou recomenda
es dos cuidadores. Caso no lhes seja permitido realizar o que querem, podem se jogar no
cho, empurrar com os ps, atirar brinquedos, mostrando que no aceitam se sentir frustra
das, no aceitam a palavra no.
A observao mais cuidadosa mostra que as crianas no conseguem aceitar nenhuma frus
trao, no aceitam receber um no e acabam desenvolvendo verdadeiras competies de
36
MDULO 4
teimosia com seus cuidadores. Ou seja, acabam dificultando muito a relao afetiva segura,
fundamental para esse momento de suas vidas, quando a autonomia deve ser experimentada
como um grande trunfo e no como um sofrimento.
A sensao que fica, muitas vezes, que so crianas que no cabem dentro de seu prprio
corpo: so pequenas demais para lidar com tantas mudanas e cobranas e nos mostram isso
utilizando condutas disruptivas batem, jogam coisas no cho, gritam, deixando clara a enor
me inquietao que se passa dentro delas. A chegada dos 3 anos faz tais comportamentos di
minurem muito quando so apenas evolutivos (prprios da idade). A vinda do momento
rico em faz de conta (quando prncipes, princesas e superheris passam a povoar as his
trias e brincadeiras das crianas) possibilita que suas angstias diante das novas aquisies
e a sua maior autonomia deixem de ser to provocadoras. Este novo funcionamento do
pensamento lhes permite boas formas de lidar com tantas solicitaes. Ou seja, o ldico, o
mundo da imaginao na criana, ajuda a buscar alternativas de conduta mais adequadas,
por intermdio de seus heris e das aes que eles propem.
Portanto, as atividades de brincar e construir um mundo imaginativo so excelentes

ajudas ao desenvolvimento infantil.
Devemos orientar as famlias de todas as crianas quanto importncia de se ter tempo
livre para brincar e poder construir um mundo de faz de conta.
Como explicar para os pais?
importante assegurar aos pais que a criana no faz isso de propsito e que, na verdade,
ela no consegue se conter. Seria como ter uma grande intensidade de energia interna,
que explode como um vulco e que, depois disso, para a maioria das crianas, tudo volta
ao normal. Entretanto, para algumas, isso pode fazer que sua autoestima fique comprometi
da, por avaliarem que no conseguem dar conta de algumas situaes. Os pais so frequen
temente cobrados e criticados pelos vizinhos e familiares porque no conseguem controlar
o comportamento de seus filhos. Tambm ficam temerosos que isso seja algo que elas ainda
trazem do tempo do hospital. Caso os cuidadores usem condutas semelhantes s da crian
a, como gritar, reclamar ou usar de manejos coercitivos, estes no tero efeito em longo
prazo, apenas imediato, por breves minutos. fundamental mostrar aos pais que esse com
portamento um pedido que a criana faz para ser ajudada e contida. Essa conteno passa
por uma palavra firme e por condutas assertivas e coerentes (mas nunca speras) dos pais.
Como orientar os pais e cuidadores?
Orienteos a falar com calma (mas de maneira firme) e pedir que a criana olhe para quem
fala. A expresso facial deve ser adequada ao que ser dito. Espere que ela faa isso e colo
quea sentada num determinado lugar que tenha poucos estmulos. Fale pausadamente e
37
MDULO 4
Para outras crianas, algumas situaes como o excesso de estimulao, a demora na aqui
sio da linguagem e dificuldades em participar de atividades ldicas podem se tornar
estressantes e tambm provocar frustrao. So comuns crises de choro, irritabilidade, em
purres, disputas, mordidas na escola ou mesmo na famlia. Alm disso, mesmo para qual
quer criana, o tempo prolongado em creches ou na prescola tambm pode ser um desen
cadeador de tais condutas. Isso porque um perodo em que elas ficariam nas suas prprias
casas, convivendo com menos pessoas, livres para suas descobertas, substitudo por outro
com muitas pessoas, regras e solicitaes desconhecidas e no individualizadas: servem para
todo o grupo e no para uma situao particular.
Ministrio da Sade
explique que ela no precisa fazer algo de uma forma inadequada, pois existem outras ma
neiras para ela poder brincar, conversar e se divertir. Algumas atividades so prprias para
essa situao e envolvem massagem corporal, banhos calmos e trabalho do corpo. Devese
brincar com a criana e tambm diminuir os estmulos (evitar que TV, rdio, msica, com
putador, todos estejam ligados ao mesmo tempo). Essas abordagens permitem que a criana
se sinta mais organizada e segura.
Devemos lembrar, ainda, que as crianas podem apresentar tais condutas por depresso,
muitas vezes associada excitabilidade (hiperatividade). Realizar essa hiptese diagnstica
difcil mesmo para especialistas muito capacitados, mas so possibilidades que devem ser
pensadas em relao s nossas crianas. Assim, muitas podero apresentar sintomas de d
ficit de ateno como comorbidade de quadros como os citados ou causados pela ansiedade,
pela depresso, pela agitao e por no conseguirem acalmar as demandas provocadas pelo
seu mundo afetivo/relacional.
Concluso
Como vimos, a histria da prematuridade poder implicar uma potencializao de condutas
difceis em nossas crianas, que so queixas comuns em nossos ambulatrios. A origem des
ses comportamentos considerados difceis que crianas prtermo podem apresentar envolve
tanto aspectos biolgicos e de temperamento, alm de condutas de externalizao/internali
zao, quanto interao entre pais e beb e os cuidados familiares, que podem ser caracteri
zados pela presena de sintomas depressivos ou ansiosos na me e/ou no pai.
MDULO 4
Por outro lado, a severidade dessas manifestaes est na dependncia das habilidades fami
liares e da prpria equipe em lidar com essas predisposies. Conversar com os pais, buscan
do informaes sobre a histria familiar que os acompanha, sobre suas percepes do filho,
desde os seus primeiros encontros na unidade neonatal, alm de conhecer o momento no
qual a famlia se encontra, fundamental, pois situaes de amplo estresse podem ocasionar
comportamentos que chamamos disruptivos na infncia.
No temos dvida de que estudos futuros envolvendo questes do funcionamento do siste
ma nervoso, da neuroqumica cerebral, de sua implicao com caractersticas inatas do beb
e de aspectos ambientais e familiares com melhor mapeamento permitiro uma leitura mais
correta do que hoje estamos tentando entender.
O que temos hoje que nossa disponibilidade para escutarmos as famlias e especialmente o
que nos pede uma criana que se mostra exigente e teimosa o grande diferencial do que ela
far com tantos desafios de seus mundos, seja o mundo externo/ambiental, seja seu mundo
interno/psquicoafetivo.
Leituras sugeridas
Manual Tcnico Ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso: Mtodo Canguru.
Braslia: Ministrio da Sade, 2009. 238 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 145).
Disponvel em: <www.saude.gov.br> (Sade do recmnascido).
O casal grvido e a construo da parentalidade seo 3, pg. 22.

O nascimento prtermo e a formao de laos afetivos seo 4, pg. 39.
Consideraes sobre o desenvolvimento psicoafetivo do beb prtermo seo 6, pg. 69.
38
MDULO 4
Referncias
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Schoolaged Children who where born preterm a metanalysis in JAMA,288(6):728737.
Cyrulnik B. (2003) Los patitos feos, Gedisa: Barcelona.
Field T. (2007) The Amazing Infant Blackwell Publishing, Oxford.
Field T. (2011) Prenatal depression effects on early development : a review in Infant Behavior and
Development vol.34, issue 1, feb.2011,p. 114.
Hack M, Taylor HG, Schluchter M, Andreias L, Drotar D, Klein N. (2009) Behavioral Outcomes of Extremely
Low Birth Weight Children at age 8 yearsin J. Dev. Behav. Pediatr. April: 30(2):122130.
Hudziak JJ (Org.) (2008) Developmental Psychopathology and Welness: genetic and environmental
influences, Washington: American Psychiatric Publisching,Inc.
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Preterm Children: Longitudinal Finding at Age 11 Years in the EPICure Study in Journal of the American
Academy of Child & Adolescent Psychiatry Volume 49, Issue 5, May 2010, Pages 453463.e1.
Kagan J (2010) The temperamental Thread: how genes, culture, time, and luck make us who we are, New
York: Dana Press.
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desenvolvimento da criana. Paidia (Ribeiro Preto) [online]. 2007, vol.17, n.36, pp. 3344.
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Klein VC, Linhares MB (2010) Temperamento e Desenvolvimento da Criana: reviso sistematica da

literatura in Psicologia em Estudo, Maring, v. 15, n. 4, p. 821829.
11
Rugolo LM. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio J).
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12
MDULO 4
13
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or Emotional Problems in the United States in Pediatrics (online) 2011/11/04/peds.20103034
39
O Mtodo Canguru
Objetivo:
Apresentar o Mtodo Canguru e um breve histrico de sua implantao no Brasil.
O Mtodo Canguru traz, em sua norma e em sua prtica, a compreenso de um atendimento
humanizado nas unidades neonatais do Brasil, promovendo intervenes ambientais e a
preocupao para com o profissionalcuidador, aproximando as pessoas que frequentam o
espao da UTI neonatal e as diversas instituies responsveis pelo cuidado do RNPT, alm
de promover uma poltica acolhedora e fortalecedora no desenvolvimento e no crescimen
to do recmnascido prtermo e no amparo sua famlia. Descrevemos, a seguir, os passos
sobre a sua implantao no Brasil.
QuadroResumo
O Mtodo Canguru (MC) uma interveno baseada no cuidado singular ao beb e sua famlia, no
contato pele a pele precoce, buscando minimizar os efeitos do nascimento pr-termo.
As estratgias usadas so: contato precoce entre o RNPT e sua famlia, contato pele a pele, o cuidado
individualizado, a parceria com a famlia, o incentivo/apoio amamentao, intervenes nos cuidados e
manuseio da dor voltados para o desenvolvimento neuropsicomotor.
Podemos dividir a aplicao do Mtodo Canguru em trs etapas:
A 1 etapa ocorre na unidade neonatal.
Na 2 etapa, o RNPT transferido para uma unidade, onde recebe cuidados de sua me, unidade que
chamada de UCINCa (Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal Canguru).
A 3 etapa domiciliar, com seguimento ambulatorial e complementao dos protocolos neonatais at
o peso de 2.500 g.
Na 3 etapa, a primeira consulta dever ser em 48 a 72h aps a alta, preferencialmente no hospital onde
o beb obteve alta. A agenda deve ser aberta, permitindo o retorno sem necessidade de marcao de
consulta. Na primeira semana, o beb dever passar por trs avaliaes, caso obtenha alta hospitalar com
menos de 2.000 g de peso.
A Terceira Etapa do Mtodo Canguru ser compartilhado com as Equipes da Ateno Bsica de Saude.
O Mtodo Canguru aplicado no Brasil como uma poltica pblica desde 2000, e cada vez
mais unidades neonatais utilizam essa metodologia de cuidado. Muitas crianas prtermo que
so acompanhadas na Ateno Bsica foram bebscanguru, sendo, portanto, natural que
compartilhem a terceira etapa do mtodo com o hospital. Por tudo isso, bom conhecer esta
metodologia de cuidado e ateno.
O que ?
O Mtodo Canguru uma interveno individual, baseada no cuidado singular ao RNPT
e sua famlia, que incentiva a proximidade do contato pele a pele entre o recmnascido
prtermo (RNPT) e seus pais. Podese dizer, de uma forma mais ampla, que se trata de uma
interveno biopsicossocial, abrangendo vrios aspectos do cuidado neonatal.
41
MDULO 5
Ministrio da Sade
Para que serve?

O Mtodo Canguru busca minimizar os efeitos adversos do nascimento prematuro e melho
rar o cuidado neonatal, valorizando o momento evolutivo do recmnascido e de seus pais
com a participao da famlia nos cuidados ao beb ainda no hospital.
O Mtodo Canguru superior ao cuidado neonatal tradicional:
pela sua efetividade na amamentao;1,2

pela reduo de complicaes/reinternaes no 1o ano de vida;
pela reduo do impacto que tem o nascimento sobre as crianas e suas famlias;3
pela reduo da mortalidade neonatal nos pases em desenvolvimento;4
pelo favorecimento do desenvolvimento do RNPT.5,6,7,8
Quais so as estratgias usadas?
O contato pele a pele e a posio canguru so algumas das estratgias que fazem parte des
ta metodologia. Outras abordagens incluem: a) o cuidado individualizado ao RNPT; b) a
participao da famlia nos cuidados ao beb; c) o incentivo e o apoio amamentao; d)
intervenes nos cuidados e manuseio voltados para o desenvolvimento neuropsicomotor
do RNPT; e e) a aplicao do protocolo de dor.9
Quais so os objetivos?
MDULO 5
Essa interveno no cuidado neonatal deve ser vista como um processo de preparao e
adaptao do RNPT ao ambiente extrauterino, buscando melhorar o seu desenvolvimento
neuropsicomotor e psicoafetivo. Isso quer dizer que cada beb e sua famlia so tratados de
acordo com suas individualidades e necessidades. Especialmente o beb, o qual observa
do a partir de seu momento evolutivo, de suas condies clnicas e de seu comportamento.
A participao da famlia fundamental, porque no final desse processo devemos observar
o empoderamento da me, do pai ou dos cuidadores mediante uma transferncia gradual
tanto de conhecimento como de responsabilidade nos cuidados ao beb, para que se tornem
mais preparados para atender s suas necessidades fsicas e emocionais.3
Como aplicado?
As estratgias citadas perpassam toda a internao do beb, mas para efeitos prticos pode
mos dividir o MC em 3 etapas, conforme o local de internao do RNPT:10
A 1 etapa ocorre na Unidade Intensiva Neonatal ou na Unidade de Cuidado Intermedirio
Neonatal Convencional (UCINCo). Dependendo da condio clnica do RN e da disponi
bilidade materna e paterna, poder j ter incio o contato pele a pele por algumas horas do
dia ou at pelo dia inteiro.
Na 2 etapa, o RNPT transferido para uma Unidade de Cuidado Intermedirio Neonatal
Canguru (UCINCa) prxima ou dentro da Unidade Neonatal. Nessa situao, o beb j res
pira espontaneamente, recebe alimentao enteral (amamentao, dieta via oral ou dieta via
sonda gstrica) e est estvel clinicamente. Passa, ento, a receber de forma mais sistemtica
os cuidados de sua me, que fica como acompanhante do beb e, com a presena contnua
da me, a posio canguru realizada dia e noite, segundo a disponibilidade dela.
A 3 etapa domiciliar, com seguimento ambulatorial. A alta hospitalar poder ser dada a
partir de 1.600 g, dependendo de cada RN/famlia e, a partir da, definese o retorno ambu
42
MDULO 5
latorial, que poder ser de uma a trs vezes por semana. Nesse perodo, at o beb alcanar
2.500 g, a posio canguru deve ser realizada durante o dia e noite (quando a me dever
providenciar uma elevao para dormir), em funo das necessidades da criana.
importante lembrar que a primeira consulta dever ser em 48 a 72h aps a alta. A
agenda deve ser aberta, permitindo o retorno do beb sem a necessidade de marcao de consulta. Na primeira semana, o beb dever passar por trs avaliaes, caso
obtenha alta hospitalar com menos de 2.000 g de peso.
Esta etapa, em geral, realizada pelo servio no qual o RNPT obteve alta hospitalar e deve
ser compartilhada com a Ateno Bsica. Na verdade, este acompanhamento vem comple
mentar e finalizar o tratamento recebido no hospital, porm sem a necessidade de uma es
trutura de suporte hospitalar.
Devemse garantir a evoluo segura do RNPT, sua amamentao, a observao do ganho de
peso adequado, o tratamento das intercorrncias e sua reinternao, caso seja necessria. Ou
seja, esta etapa envolve seguimento clnico e complementao dos protocolos neonatais at o
peso de 2.500 g, quando ento o RN obtm alta da 3 etapa do Mtodo Canguru e seu acom
panhamento passar a ser feito pela Ateno Bsica e/ou pelos ambulatrios especializados.
MDULO 5
recomendado que todos os RN com indicadores de risco para desenvolvimento sejam

encaminhados, aps a alta do Mtodo Canguru, para programas de s eguimento, que so
servios especializados no acompanhamento de RN de risco (followup).
Esses programas devero realizar o seguimento de forma compartilhada com a Ateno
Bsica.
Um pouco de histria do Mtodo Canguru
O MC comeou em 1978, em Bogot (Colmbia), como uma soluo para pases em desen
volvimento, mas sem nenhuma normatizao. Em 1989, Nathalie Charpak e Zita Figueroa
de Calume modificaram as pautas iniciais do Programa MC e incluram protocolos de in
cluso, alta e seguimento baseados em avaliaes cientficas sistemticas.11
43
Ministrio da Sade
J no Brasil, o Mtodo Canguru assumiu caractersticas prprias, com estratgias de inter

veno voltadas para o cuidado individualizado e singular do beb, a participao da fam
lia em seus cuidados, a valorizao da rede social de apoio famlia, a posio pele a pele,
bem como a preocupao com a equipe hospitalar que atende criana e o prprio espao
fsico da unidade.
J existiam iniciativas independentes, desde 1992, em Santos (HGA) e no IMIP em
Pernambuco. Porm, s a partir de 2000 o MC tornase uma poltica pblica, quando o
Ministrio da Sade (MS) publica a Norma de Ateno Humanizada ao RNBPMC,12 poste
riormente revisada em 2007.
Em 2008, iniciase o Projeto de Expanso e Fortalecimento do MC, que busca, entre outros
objetivos, a descentralizao da implantao e o treinamento no MC. So confirmados pelo
MS cinco centros de referncia nacionais e, nesse processo, so indicados tambm os centros
de referncia estaduais (so 27 incluindo o Distrito Federal), que ficaram responsveis pela
implantao do MC juntamente com as secretarias estaduais de sade.
Atualmente, o MC uma poltica de sade pblica incorporada como uma das vrias es
tratgias que visam reduo da mortalidade infantil, tais como: Pacto pela Reduo da
Mortalidade Infantil no Nordeste e na Amaznia Legal e, recentemente, a Rede Cegonha.
Deixamos, como anexo, as normativas referentes ao Mtodo Canguru e a Norma de Ateno
Humanizada ao RNBPMC (2007)12 (Anexo A).
MDULO 5
No restante do mundo, o MC tem aplicao variada e com finalidades diversas, desde a

substituio de incubadoras, para garantir a sobrevida dos RN, como facilitao de vncu
lo, e usado como sinnimo de qualquer tipo de contato pele a pele (skintoskin contact).
Tambm usado no psparto como transporte onde no existem possibilidades seguras
para o beb ou como procedimento analgsico.13,14
Considerandose o tamanho e a diversidade do Brasil, acreditamos que, mesmo nos locais
onde o MC no possa ser implantado de forma estruturada nas trs etapas, tambm poder
ser aplicado de forma parcial, dependendo de cada situao, trazendo benefcios aos bebs
prtermo.
44
MDULO 5
Seo 1 A terceira etapa do Mtodo Canguru compartilhada

com a Ateno Bsica
A terceira etapa o momento em que o RNPT se encontra estvel clinicamente, est sendo
amamentado, necessita de estabilidade trmica e ganho de peso, porm no mais do supor
te hospitalar.
Nessa circunstncia, o beb obtm alta da unidade neonatal e continua sendo acompanhado
ambulatorialmente pelo hospital que lhe deu alta e tambm pela Ateno Bsica at o peso
de 2.500 g e/ou at a resoluo das pendncias, conforme cada caso. Aps esses resultados, o
beb ser desligado do MC, permanecer na Ateno Bsica e dever ser encaminhado aos
programas de seguimento e/ou aos ambulatrios de especialidades, caso houver indicao.
Para os bebs que obtm alta hospitalar com menos de 2.000 g, ser necessrio um retorno
de duas a trs vezes por semana ao hospital e, uma vez alcanado esse peso, o retorno po
der ser semanal.
Na impossibilidade de retorno frequente maternidade que o inseriu nos cuidados do
Mtodo Canguru, a equipe hospitalar ir manter contato com a Ateno Bsica para com
partilhar o seguimento e, sempre que possvel, realizar visitas domiciliares com os agentes
comunitrios de sade responsveis pelo beb e por sua famlia.
MDULO 5
A importncia da Ateno Bsica
A equipe da Ateno Bsica dever conhecer o Mtodo Canguru, as caractersticas dos

RNPT e de sua famlia, assim como orientar os cuidados dirios, mesmo que o beb
esteja em seguimento pelo hospital e/ou por servio especializado.
A criana a mesma e todos devem participar, cada um a seu modo, do acompanhamento.
Os agentes comunitrios de sade (ACS) devem ser orientados a identificar os sinais de
risco e encaminhar o caso para avaliao da equipe: enfermeiro ou mdico do ESF, que,
por sua vez, ir avaliar a necessidade de orientar a famlia na busca de atendimentos
especializados.
importante reforar trs aspectos fundamentais desta etapa:
O primeiro retorno do beb ao hospital aps a alta dever ser feito em at 72h.
A agenda aberta e o RN poder vir quando for necessrio, mesmo que no tenha
consulta marcada, com a garantia do atendimento das suas intercorrncias clnicas,

dvidas e as inseguranas da me e da famlia, minimizando o risco de desmame e/ou
o abandono do acompanhamento e seguimento do beb.
A reinternao deve ser garantida pela instituio enquanto o RN estiver na 3 etapa

do MC.
Tentar agrupar as consultas do MC, quando possvel, com os exames e as avaliaes

pendentes para otimizar tais retornos e facilitar a organizao da famlia.
45
Ministrio da Sade
Periodicidade dos retornos ambulatoriais

1 semana: 3 atendimentos:
Retorno maternidade de origem.
Visita domiciliar.
Consulta na UBS.
2 semana: 2 atendimentos:
Retorno maternidade de origem.
Consulta na UBS ou visita domiciliar.
A partir da 3 semana:
Uma vez por semana at completar 2.500 g.
Alternando maternidade/UBS.
Existem vrios fatores que devem ser considerados na preparao de alta
A alta hospitalar segura requer uma preparao da famlia em reunies com a equipe e trei
namento com os profissionais da rea. Poder ser dada a partir do peso de 1.600 g, mas de
ver ser avaliada individualmente conforme a situao de cada beb e cada famlia.
Devemse considerar:
A condio da me e/ou do cuidador em lidar com a criana: eles esto seguros no
manejo, nos cuidados, na amamentao? Sabem dar a medicao prescrita?
MDULO 5
A estrutura familiar: a me ter o apoio de algum nos cuidados ao RN ou da casa?

Suporte emocional? Se tem outros filhos, quem vai ajudar? Essa pessoa mora na rua?
A possibilidade de retorno ambulatorial: a famlia mora longe? Quantas condues
so necessrias para se chegar ao hospital? A famlia tem dinheiro para a passagem? A

criana necessita de oxignio ou de outro tipo de transporte especial?
A orientao em situaes de urgncia: existe pronto atendimento perto do local da
residncia? A famlia est orientada a lidar com uma situao de urgncia? Possui in
formaes sobre onde buscar ajuda?
Alm das citadas, algumas situaes de risco devem ser consideradas, tais como: gemela
ridade, me adolescente e/ou situao familiar complicada. Nesses casos, poder ser ne
cessria uma visita domiciliar antes da alta para avaliar as condies de segurana para o
beb. No caso de residir na rua, caber equipe da Ateno Bsica articular atividades com
os dispositivos disponveis no territrio, como o Centro de Referncia de Assistncia Social
(Cras), o Conselho Tutelar e outros parceiros, para avaliar a segurana do beb.
Todos esses aspectos devem ser avaliados pela equipe multidisciplinar para decidir a alta e
planejar os retornos e recursos necessrios.
importante manter o controle dos retornos ambulatoriais e, se necessrio, fazer a

busca ativa e/ou enviar um ACS ao domiclio.
46
MDULO 5
Em casa diferente
Embora o beb esteja clinicamente estvel e a me e os familiares aptos para a alta hospitalar,
quando chegam sua casa, eles podem se deparar com uma situao diversa da apresentada
no hospital, o que mostra a importncia do seguimento.
A seguir, apresentamos alguns exemplos comumente observados:
servio e as promessas ficam na categoria das boas intenes.
A me tem de dar conta do servio da casa e do beb: por isso, ela permite que ele fique
dormindo muito tempo para que ela possa realizar as tarefas domsticas e, consequen
temente, o beb mama pouco.
Apesar do treinamento e da orientao, a me e/ou os familiares no fazem contato
pele a pele (posio canguru) e o beb ganha pouco peso.
Os familiares e vizinhos vo visitar: estabelecese uma rotina de visitao, que inter
fere na rotina da me e do beb, impedindo o descanso e as mamadas.
Todos querem pegar o beb ou ainda os irmos esto resfriados: risco para infec
es respiratrias (gripe, resfriado e bronquiolite) e reinternao.
Conflito de orientaes: as avs, as comadres e a comunidade a que a famlia pertence
tm crenas e culturas prprias e, no desejo de ajudar, muitas vezes interferem negati
vamente. Por exemplo: o nenm mama toda hora porque o seu leite est fraco; d logo
uma mamadeira para ele ou tudo isso que o mdico falou bobagem, j criei cinco
filhos... etc.
Quando a residncia a rua: fatores como amamentao, clima (frio ou calor), local
onde ir dormir, cuidados gerais com a higiene, todos esses fatores esto em situao
de risco.
Na consulta:
Durante a consulta, o que devemos observar?
Ganho de peso: calcule o ganho de peso e o divida pelo intervalo desde a ltima con
sulta (em dias) para saber quanto de peso o beb est ganhando por dia. Pode variar
muito, mas desejase um ganho mnimo de 15 a 20 g/dia. Geralmente, o beb que est
bem tem um ganho ponderal maior do que o mnimo apresentado. essencial que o
beb seja pesado sem roupas e sem fraldas.
Estatura: para acompanhar se o crescimento est adequado, mea uma vez por semana.
Permetro ceflico (PC): dever ser medido semanalmente, porque muitas vezes nes
sa fase que conseguiremos identificar hidrocefalia, que pode ser uma complicao da
hemorragia periintraventricular do perodo neonatal.
47
MDULO 5
A rede de apoio no consegue de fato ajudar: todos trabalham, no podem faltar ao
Ministrio da Sade
Exame fsico
O exame fsico de rotina. Lembramos apenas de alguns aspectos mais comuns que devem
ser observados nos RNPT:
Ausculta pulmonar: os roncos de transmisso por obstruo nasal so frequentes e
desaparecem com o crescimento do beb. Se na ausculta o profissional identificar a
presena de outros rudos, deve tomar a conduta necessria.
Ausculta cardaca: sopros e taquicardia podem indicar anemia descompensada. Confi
ra no relatrio de alta presena de malformao cardaca algo que justifique o sopro e
avalie a anemia mediante exames laboratoriais feitos na urgncia.
Hrnias: a hrnia umbilical geralmente regride sem interferncia, mas a hrnia inguinal
dever ser referenciada para a cirurgia peditrica pelo risco de encarceramento.
Hidrocele: tambm regride com frequncia e geralmente a conduta expectante. En
caminhe o caso quando ela for volumosa ou dolorosa e para diagnstico diferencial de
hrnia inguinal.
Confira as orientaes de alta
Dieta: veja se a me est amamentando ou deu complemento por conta prpria. Avalie
MDULO 5
dvidas, oferea apoio.

Medicaes: veja se a me obteve a medicao e est dandoa para o beb. Confira as
doses prescritas.
Exames de rotina: veja se foram pedidos/realizados.
Consultas com especialistas: confira os agendamentos e oriente a famlia sobre a im
portncia da sua realizao.
Saiba como a me est lidando com a situao
Para isso, precisamos ouvir sem criticar e saber como perguntar, atitudes que so muito im
portantes.
Pergunte inicialmente como a me est se sentindo, se possui dvidas e como voc pode
ajudla.
Faa perguntas abertas, sem indicar o que voc espera ouvir, porque, do contrrio, ser
isso o que voc vai ter como resposta, em vez da realidade que voc precisa conhecer
para orientar a me adequadamente.
Evite acentuar os conflitos familiares que surgem por opinies ou atitudes diversas das
orientaes dadas pela equipe na ocasio da alta hospitalar.
Faa reforo positivo, elogie as boas evolues sempre, d parabns e informe quando
o beb est indo muito bem.
D orientaes usando exemplos prticos do cotidiano
Por exemplo:
Para reforar a importncia da posio canguru e do calor pronto, em vez do uso de di
versas roupas e cobertores, que apenas servem como isolantes trmicos, lembre que real
mente o que aquece o beb o calor do corpo do adulto que o mantm na posio canguru.
Para explicar por que o beb mama mais no seio materno (SM) do que com frmula
artificial (intervalo menor das mamadas), lembre que o leite materno possui bom valor
nutricional e de digesto rpida, o que deixa o beb confortvel e querendo outro
48
MDULO 5
aporte alimentar em um tempo pequeno ou de acordo com sua demanda. Lembre

tambm que o beb mama aos poucos porque ele pequeno, o que ir se modificar
com o seu crescimento.
Por que ele dorme muito de dia e passa a noite acordado? Diga que isso s vai mudar
mais tarde, com o amadurecimento do beb. Lembre me e aos familiares do beb
como era o comportamento dele ainda na barriga: ele ficava quietinho de dia e se mexia
noite. Tambm lembre que, em mdia, o beb a termo organiza seu ritmo entre o dia
e a noite em torno de 2 meses de idade, o que nos informa que o seu beb levar esse
tempo ou ainda mais para poder ter essa organizao.
Enfim, cada profissional usar sua criatividade nos exemplos e nas explicaes, evitando
sempre orientaes com uma linguagem muito tcnica que no atinjam o objetivo deseja
do. Devem ser evitadas crticas, que podero acarretar a quebra da parceria com a me ou
com os demais familiares e mesmo trazendo dificuldades para a adeso s orientaes da
das. Quando necessrias, as crticas do profissional devem ser feitas oportunamente, com
abordagem cuidadosa, inclusive perguntando me se algumas coisas poderiam estar sendo
feitas de outra forma.
Sugesto de abordagem na consulta
MDULO 5
Aline (nome da me), como foi quando voc chegou sua casa?
Como o Pedro (nome do beb) est mamando?
Qual o intervalo das mamadas?
Como voc est alternando o peito quando ele mama?
Precisou dar algum outro leite? Como foi ofertado esse leite?
Como ele est dormindo?
E o xixi? Como est? Quantas fraldas voc est trocando em 24 horas?
Voc est conseguindo fazer canguru?
Quem est ajudando voc?
Conseguiu a medicao? Como voc est dando os medicamentos?
Voc est com alguma dificuldade? Tem alguma dvida?
Com essas perguntas, d para o profissional rastrear vrios problemas que podem interferir
na mamada e no ganho de peso e que podero ser resolvidos com reforo nas orientaes.
Quando o beb no ganhou peso como o esperado, observe as seguintes situaes
Manejo inadequado da mamada: a me deixa a criana pouco tempo no seio materno
ou alterna muito os seios e o beb no mama o leite posterior (leite gordo).

O beb est dormindo demais e no mama: reforce que o RNPT nem sempre d sinais
vigorosos de fome e pode no chorar. Oferea o seio quando o beb estiver ativo/agita
do ou com a boca aberta, procurando sugar. Lembre que o intervalo entre as mamadas
pode variar muito, de cada 30 minutos at eventualmente trs horas, mas que no se
deve deixar o beb manter um intervalo longo por vrias vezes durante o dia.
Contato pele a pele (posio canguru) insuficiente: a me e/ou o cuidador (familiar)
deixou o beb no bero e no fez canguru. Reforce a importncia do calor pronto
para os bebs abaixo de 2.000 g e para os locais frios. Saliente tambm o quanto essa
posio ajuda no desenvolvimento e no crescimento do beb.
=> Se o exame fsico estiver normal, tranquilize a me e/ou o familiar, reforce as orientaes
e agende retorno em 48h.
49
Ministrio da Sade
Quando devemos nos preocupar?

Se, apesar das orientaes citadas, o beb continua no ganhando peso, est na hora de pe
dir exames laboratoriais, com reavaliao no mesmo dia, para descartar infeces (pesquise
tambm infeco urinria). A anemia comum entre os RNPT, mas dificilmente interfere
no ganho de peso, a no ser que esteja descompensada.
Em caso de dvida, reinterne a criana, para investigao. A apneia por refluxo gastroeso
fgico (RGE) e as infeces respiratrias so causas frequentes de reinternao nessa etapa.
Entre as viroses respiratrias, lembre que a bronquiolite poder ocasionar a reinternao
com insuficincia respiratria e a necessidade de ventilao mecnica, especialmente nos
RN com displasia broncopulmonar.
Lembre que mesmo os RNPT tardios tm uma possibilidade de reinternao trs vezes
maior do que em relao aos RNT, sendo as causas mais comuns: ictercia, dificuldades
de alimentao, ganho de peso pobre e apneia.15
Sinais de risco = internao
Relato da me: o beb no est mamando, est muito paradinho, golfando muito.
MDULO 5
Sinais clnicos:
Perfuso inadequada da pele: cianose, palidez, pele moteada/marmrea.
Pausas respiratrias.
Desconforto respiratrio.
Hipoatividade, hipotonia.
Irritabilidade, febre.
Regurgitao frequente, vmitos.
Diminuio ou recusa do peito/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Ictercia.
Nestes casos, encaminhe a criana imediatamente para a unidade neonatal ou para a pe
diatria para internao de urgncia ou, se no for possvel, para o servio de urgncia mais
prximo.
Orientaes de cuidados para a famlia de RNPT
Os RNPT tm algumas caractersticas que devem ser conhecidas pela famlia e pelos cuida
dores, assim como pela equipe de sade, para saber lidar melhor com o beb.
Entre elas, citamos as seguintes:
O beb mama pouco e vrias vezes: quer dizer que mama a toda hora.
Dorme muito: dorme muito mais de dia e noite costuma ficar mais acordado.
O sono interfere na mamada: tem dificuldade para acordar espontaneamente e, algumas
vezes, deve ser acordado para mamar.
Regurgita (golfa) com facilidade: fazer a orientao postural e de manuseio importante.
Pausas respiratrias e apneias: s vezes, ocorrem por imaturidade; em outras, ocorrem
pelo RGE.
Fazem hipotermia com facilidade: d ateno especial manuteno da temperatura.
50
MDULO 5
As orientaes da equipe so muito importantes nesta etapa, porque a me e/ou o familiar

interpretam esse comportamento das mamadas como uma falha, acreditando que o leite ma
terno fraco ou insuficiente e se sentem inseguros. Alm disso, eles tambm precisam estar
capacitados a lidar com as situaes de urgncia e saber o que fazer e onde buscar ajuda.
Essas caractersticas mudam a cada semana, com o amadurecimento do beb, que se tor
na cada vez mais eficiente para mamar e controlar o sono e a temperatura corporal. Esses
aspectos devem ser informados famlia para que ela compreenda tais cuidados como um
perodo de transio.
A posio canguru (contato pele a pele) tambm se torna desnecessria a partir de um certo
momento. Entretanto, se a me e o beb sentiremse bem, a posio pode continuar por um
perodo maior. Observase que o prprio beb, a partir de seu desenvolvimento, mostrase
diferente quando acordado na posio canguru. Mostra interesse em olhar o ambiente, em
olhar para o rosto de quem o abriga em seu colo e olhar para suas expresses enquanto o
adulto conversa, canta... e pode mostrar interesse em se comunicar de maneira diferente.
Geralmente, isso acontece aps ter alcanado a idade de termo.
Orientaes para os cuidados dirios
Lembre que dispensvel. O importante manter a higiene da regio perineal aps cada
troca de fraldas. O beb poder receber o banho em dias alternados ou ficar sem banho por
alguns dias. O banho deve ser evitado nos dias frios. Recomende que o ambiente esteja fe
chado, aquecido, com tudo separado e preparado antecipadamente (roupas, fraldas, toalhas
etc.). O banho deve ser de imerso, o sabonete deve ser neutro e o beb deve ser secado ra
pidamente e aquecido aps o banho, com contato pele a pele.
Troca de fraldas
Mantenha a cabea e o corpo do beb mais elevados do que o quadril dele. No o deixe na
posio horizontal. Abra a fralda e vire o beb de lado para a troca e higiene da regio, sem
pre com movimentos da frente para trs. Se necessrio, vire o beb do outro lado para acabar
de limplo. Preferencialmente, use algodo umedecido com gua na higiene e evite o uso de
produtos industrializados na pele do beb. No aperte demais as fraldas. Nunca eleve ou fle
xione as pernas e o quadril, porque, dessa forma, aumentamos a presso intraabdominal e
facilitamos o RGE. comum que as mes levantem o beb pelas pernas para limplos. im
portante reforar que, se a limpeza for feita dessa forma, eles podem golfar e se engasgar.
Posturao
Aps as mamadas, mantenha o beb na posio canguru por 30 a 40 minutos e, caso seja
necessrio, coloque o RN deitado, sempre mantendo a cabea e o corpo do beb mais eleva
dos do que o quadril dele, para que ele fique numa posio de estar quase sentado. Reforce
com os cuidadores que os bebs no podem usar travesseiros (para evitar a flexo exagerada
da cabea). comum que, quando orientados a manter o RN elevado, usem um travesseiro
para apoio da cabea do beb, muitas vezes ocasionando uma flexo exagerada da cabea
dele, com obstruo das suas vias areas altas e com risco de apneia.
Posio canguru
A posio canguru recomendada enquanto for confortvel para o binmio que o realiza
ou at que o beb obtenha o peso de 2.500 g. Para os locais mais frios, recomendamos o uso
51
MDULO 5
Banho
Ministrio da Sade
de gorros, para evitar a perda de calor pela cabea. Nessa etapa, o contato pele a pele deve
ser contnuo e a me orientada a dormir com o beb amarrado com a faixacanguru em
posio semissentada.
A posio canguru tambm pode ser usada para aquecer o beb aps o banho e como pos
turao para evitar regurgitaes aps as mamadas.
Em algumas regies, existe a cultura de dividir o leito (cama) com o RN (coleito), o que con
traindicamos e salientamos que no deve ser confundido com posio canguru. Sugerimos
que se pergunte como est sendo realizado o contato pele a pele durante a noite e se oriente
a me e os familiares dos riscos de trauma mecnico, asfixia e broncoaspirao se o RN for
colocado ao lado dela na cama.
Concluso
Conhecer o Mtodo Canguru e as caractersticas dos RNPTs poder no s facilitar o acom
panhamento pela Ateno Bsica, como tornlo mais seguro para o beb e sua famlia.
Leituras recomendadas
Disponveis em: <www.saude.gov.br> (Sade do RecmNascido).
Manual de Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso Mtodo Canguru,
MDULO 5
2 edio, Braslia, DF, 2010.

Manual de Ateno Sade do RecmNascido Guia para Profissionais de Sade.
Cuidados com o RN PrTermo, volume 4, Braslia, DF, 2011.
52
MDULO 5
Referncias
Almeida H, Venncio SI. O impacto do mtodo canguru nas taxas de aleitamento materno exclusivo em
recmnascidos de baixo peso. J Pediatr., v. 86, n 3, p. 250253, 2010.
Lamy Filho F, Silva MAS, Lamy, Z. Avaliao dos resultados neonatais do mtodo canguru no Brasil. J
Pediatr.; v.84, n.5, p. 428435, 2008.
Commitee Report. Towards universal kangaroo mother care: recomendations and report from the first
European conference and Seventh Intenational Workshop on Kangaroo Mother Care. Acta Paediatrica, 99,
p.820826, 2010.
Lawn JE, AnsaKambafwile J. Kangaroo mother care to prevent neonatal deaths due to preterm birth
complications. International Journal of Epidemiology.v.30,p.i144i154, 2010
Scher MS, LudingtonHoe S. Neurophysiologic assessment of brain maturation after an 8 week trial of
skintoskin contact on preterm infants. Clinical Neurophysiology. V.120, p.8121818, 2009.
Feldman R, Eidelman A. Comparizon of skintoskin (Kangaro) and traditional care: Parenting outcomes
and preterm infant development. Pediatrics. v.110,n.1, 2002
Feldman R, Eidelman A. Skintoskin contact (Kangaro Care) accelerates autonomi neurobehavioral

maturation in preterm infants. Dev Med Child Neurol.,v.45, n.4, p.274281, 2003.
Feldman R, Eidelman A. Skintoskin contact (Kangaroo Care) promotes selfregulation in premature

infants: Sleepwake cyclicity, arousal modulation and sustained Exploration. Development Psychology, v.38,
n.2, p.194207,2002.
Penalva O, Swartzman S. Estudo descritivo do perfil cliniconutricional e do seguimento ambulatorial de

recmnascidos pprematuros atendodos no Programa Mtodo MeCanguru. J Pediatr.v.82,n.1,p.3339, 2006
10
Manual de Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso: mtodo canguru. 2. ed. Braslia,DF, 2010
12
MDULO 5
11
Charpak N, Figueroa de Calume Z, Hamel. O mtodo mecanguru pais e familiares dos bebs prematuros
podem substituir as incubadoras. Chile: McGraw Hill; 1999. [edio brasileira].
Carvalho MR, Prochnik M. Mtodo mecanguru de ateno ao prematuro. Rio de Janeiro: BNDES, 2001.
KostandyR., Cong X. Effect of Kangaroo Care (skin contacte) on crying response to pain in preterm
neonates. Pain Manag Nurs. V.9, n.2,p.5565, 2008
13
Freire NB, Garcia JB, Lamy ZC. Evaluation of analgesic effect of skintoskin contact compared to oral
glicose in preterm neonates. Pain. v.139, n.1,p.2833, 2008
14
15
Barfield WD, Lee KG. Late preterm infants, www.uptodate.com, 2012
53
Ministrio da Sade
Anexo 1 Normatizao referente ao Mtodo Canguru

O Ministrio da Sade adotou o Mtodo Canguru como uma Poltica Nacional de Sade,
inserida no contexto da humanizao da assistncia neonatal.
NORMA DE ATENO HUMANIZADA AO RECMNASCIDO DE BAIXO PESO:
MTODO CANGURU
Portaria n 1.683, de 12 de julho de 2007
ATENO INTEGRAL E HUMANIZADA AO RN GRAVE OU POTENCIALMENTE GRAVE
Portaria MS/GM n 930, de 10/05/2012
Esta portaria cria o conceito de Unidade Neonatal:
Unidade de Terapia Intensiva.

Unidade Intermediria Convencional.
Unidade Intermediria Canguru.
Garante livre acesso ao pai e me e permanncia de um dos dois.
Garante visita de irmos e avs.
Garante informao aos pais e familiares.
Habilita o leito da UCINca.
MDULO 5
SUBSTITUI: o componente neonatal da Portaria MS/GM n 3.432, de 12 de agosto de

1998, que estabelece critrios de classificao para as Unidades de Tratamento Intensivo.
REVOGA: a Portaria MS/GM n 1.091, de 25 de agosto de 1999, que cria a Unidade de
Cuidados Intermedirios Neonatal.
ESTABELECE: diretrizes e objetivos para a organizao da ATENO INTEGRAL e
HUMANIZADA ao recmnascido grave ou potencialmente grave.
Cria o conceito de UNIDADE NEONATAL:
Servio de internao responsvel pelo CUIDADO INTEGRAL ao RN grave ou potencial
mente grave, dotado de estruturas assistenciais que possuam condies tcnicas adequadas
prestao de assistncia especializada.
A UNIDADE NEONATAL:
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatais.
Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatais Convencionais (UCINco).
Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatais Canguru (UCINca).
O MTODO CANGURU EST INSERIDO NA REDE CEGONHA:
Portaria MS/GM 1.459 de 24 de junho de 2011
O que a Rede Cegonha?
uma rede de cuidados que assegura s:
MULHERES: o direito ao planejamento reprodutivo, ateno humanizada gravidez,
ao parto e ao puerprio.
CRIANAS: o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao desenvolvimento
saudveis.
54
MDULO 5
Tem como objetivos:

Um novo modelo de ateno ao parto, ao nascimento e sade da criana, uma rede de
ateno que garanta o acesso, o acolhimento, a resolutividade e a reduo da mortalidade
materna e neonatal.
COMPONENTES:
1. G ARANTIA DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAO DE RISCO,
AMPLIAO DO ACESSO E MELHORIA DA QUALIDADE DO PRNATAL
Suficincia de consultas; ampliao de exames e retorno em tempo hbil; visitas ao
local do parto.
2. GARANTIA DE VINCULAO DA GESTANTE UNIDADE DE REFERNCIA
E AO TRANSPORTE SEGURO
Regulao com vaga sempre; valetransporte e valetxi; casas de gestante e beb.
4. GARANTIA DA ATENO SADE DAS CRIANAS DE 0 A 24 MESES COM

QUALIDADE E RESOLUTIVIDADE
Promover o aleitamento materno; garantir o acompanhamento da criana na Ateno
Bsica; garantir o atendimento especializado para casos de maior risco; busca ativa dos
faltosos, sobretudo de maior risco; garantir acesso s vacinas disponveis no SUS.
5. GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS
Implementar estratgias de comunicao social e programas educativos relacionados
sade sexual e reprodutiva; promoo, preveno e tratamento das DST/Aids; orien
tao e oferta de mtodos contraceptivos.
55
MDULO 5
3. G
ARANTIA DAS BOAS PRTICAS E SEGURANA NA ATENO AO PARTO
E AO NASCIMENTO
Suficincia de leitos; direito a acompanhante; boas prticas; ambincia; estmulo ao
parto normal.
Ministrio da Sade
Anexo 2 Portaria n 1.683, de 12 de julho de 2007

Aprova, na forma do Anexo, a Normas de Orientao
para a Implantao do Mtodo Canguru.
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso de suas atribuies, resolve:
Art 1 Aprovar a Norma de Orientao para a Implantao do Mtodo Canguru, destinado
a promover a ateno humanizada ao recmnascido de baixo peso.
Pargrafo nico. A Norma de Orientao de que trata este artigo integra o ANEXO a esta
Portaria.
Art 2 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
Art. 3 Fica revogada a Portaria n 693/GM de 5 de julho de 2000, publicada no Dirio
Oficial da Unio n 129E, de 6 de julho de 2000, Seo 1, pgina 15.
JOS GOMES TEMPORO
ANEXO
NORMA DE ORIENTAO PARA A IMPLANTAO DO MTODO CANGURU
MDULO 5
I INTRODUO
Os avanos tecnolgicos para o diagnstico e a abordagem de recmnascidos enfermos, no
tadamente os de baixo peso, aumentaram de forma impressionante as chances de vida desse
grupo etrio. Sabese, ainda, que o adequado desenvolvimento dessas crianas determina
do por um equilbrio quanto ao suporte das necessidades biolgicas, ambientais e familiares,
portanto, cumpre estabelecer uma contnua adequao tanto da abordagem tcnica quanto
das posturas que impliquem mudanas ambientais e comportamentais com vistas maior
humanizao do atendimento.
A presente Norma dever ser implantada nas Unidades MdicoAssistenciais integrantes do
Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade SUS. As Unidades que
j possuem esse Mtodo de atendimento devero manter o que vm fazendo, introduzindo
apenas as novas adaptaes que visam melhorar a eficincia e a eficcia da ateno.
A adoo dessa estratgia contribui para a promoo de uma mudana institucional na
busca da ateno sade, centrada na humanizao e no princpio de cidadania da famlia.
Entendese que as recomendaes aqui contidas devero ser consideradas como um mni
mo ideal para a tomada de condutas que visem a um atendimento adequado ao recmnas
cido de baixo peso, com procedimentos humanizados, objetivando maior apego, incentivo
ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e segurana, inclusive quanto ao relacio
namento familiar.
Definio
1. O Mtodo Canguru um modelo de assistncia perinatal voltado para o cuidado huma
nizado que rene estratgias de interveno biopsicosocial.
56
MDULO 5
2. O contato peleapele, no Mtodo Canguru, comea com o toque evoluindo at a posio

canguru. Iniciase de forma precoce e crescente, por livre escolha da famlia, pelo tempo que
ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. Esse Mtodo permite uma maior participao
dos pais e da famlia nos cuidados neonatais.
3. A posio canguru consiste em manter o recmnascido de baixo peso, em contato
peleapele, na posio vertical junto ao peito dos pais ou de outros familiares. Deve ser
realizada de maneira orientada, segura e acompanhada de suporte assistencial por uma
equipe de sade adequadamente treinada.
Normas Gerais
1. A adoo do Mtodo Canguru visa fundamentalmente uma mudana de atitude na abor
dagem do recmnascido de baixo peso, com necessidade de hospitalizao.
2. O mtodo descrito no um substitutivo das unidades de terapia intensiva neonatal, nem
da utilizao de incubadoras, j que estas situaes tm as suas indicaes bem estabelecidas.
3. O Mtodo no objetiva economizar recursos humanos e recursos tcnicos, mas funda
mentalmente aprimorar a ateno perinatal.
5. Nas situaes em que h risco de nascimento de crianas com baixo peso, recomendvel
encaminhar gestante para os cuidados de referncia, uma vez que essa a maneira mais
segura de ateno.
6. Na 2 etapa no se estipula a obrigatoriedade de tempo em posio canguru. Essa situao
deve ser entendida como um fato que ocorre com base na segurana do manuseio da crian
a, no prazer e na satisfao da criana e da me.
7. Dever ser tambm estimulada a participao do pai na colocao da criana em posio
canguru.
8. A presena de bero no alojamento de me e filho, com possibilidade de elevao da ca
beceira, permitir que a criana ali permanea na hora do exame clnico, durante o asseio da
criana e da me e nos momentos em que a me e a equipe de sade acharem necessrios.
9. So atribuies da equipe de sade:
orientar a me e a famlia em todas as etapas do mtodo
oferecer suporte emocional e estimular os pais em todos os momentos
encorajar o aleitamento materno
desenvolver aes educativas abordando conceitos de higiene, controle de sade e
nutrio
desenvolver atividades recreativas para as mes durante o perodo de permanncia
hospitalar
participar de treinamento em servio como condio bsica para garantir a
qualidade da ateno
orientar a famlia na hora da alta hospitalar, criando condies de comunicao
com a equipe, e garantir todas as possibilidades j enumeradas de atendimento
continuado.
57
MDULO 5
4. O incio da ateno adequada ao RN antecede o perodo do nascimento. Durante o prna

tal, possvel identificar mulheres com maior risco de recmnascidos de baixo peso; para
elas devem ser oferecidas informaes sobre cuidados mdicos especficos e humanizados.
Ministrio da Sade
Vantagens
aumenta o vnculo mefilho
reduz o tempo de separao mefilho
melhora a qualidade do desenvolvimento neurocomportamental e psicoafetivo do
RN de baixopeso.
estimula o aleitamento materno, permitindo maior freqncia, precocidade e
durao
permite um controle trmico adequado
favorece a estimulao sensorial adequada do RN
contribui para a reduo do risco de infeco hospitalar
reduz o estresse e a dor dos RN de baixo peso
propicia um melhor relacionamento da famlia com a equipe de sade
possibilita maior competncia e confiana dos pais no manuseio do seu filho de
baixo peso, inclusive aps a alta hospitalar
contribui para a otimizao dos leitos de Unidades de Terapia Intensiva e de
Cuidados Intermedirios devido maior rotatividade de leitos
Populao a ser atendida
Gestantes de risco para o nascimento de crianas de baixo peso
Recmnascidos de baixo peso
me, pai e famlia do recmnascido de baixo peso
Aplicao do mtodo
MDULO 5
O mtodo ser desenvolvido em trs etapas:

1 etapa
Perodo que se inicia no prnatal da gestao de altorisco seguido da internao do RN na
Unidade Neonatal. Nessa etapa, os procedimentos devero seguir os seguintes cuidados especiais:
Acolher os pais e a famlia na Unidade Neonatal.
Esclarecer sobre as condies de sade do RN e sobre os cuidados dispensados,
sobre a equipe, as rotinas e o funcionamento da Unidade Neonatal.
Estimular o livre e precoce acesso dos pais Unidade Neonatal, sem restries de horrio.
Propiciar sempre que possvel o contato com o beb.
Garantir que a primeira visita dos pais seja acompanhada pela equipe de profissionais.
Oferecer suporte para a amamentao.
Estimular a participao do pai em todas as atividades desenvolvidas na Unidade
Assegurar a atuao dos pais e da famlia como importantes moduladores para o
bemestar do beb.
Comunicar aos pais as peculiaridades do seu beb e demonstrar continuamente as
suas competncias.
Garantir purpera a permanncia na unidade hospitalar pelo menos nos primeiros
cinco dias, oferecendo o suporte assistencial necessrio.
Diminuir os nveis de estmulos ambientais adversos da unidade neonatal, tais como
odores, luzes e rudos.
Adequar o cuidar de acordo com as necessidades individuais comunicadas pelo beb.
Garantir ao beb medidas de proteo do estresse e da dor.
Utilizar o posicionamento adequado do beb, propiciando maior conforto,
organizao e melhor padro de sono, favorecendo assim o desenvolvimento.
Assegurar a permanncia da purpera, durante a primeira etapa:
58
MDULO 5
Auxlio transporte, para a vinda diria unidade pelos Estados e/ou Municpios
Refeies durante a permanncia na unidade pelos Estados e/ou Municpios
Assento (Cadeira) adequado para a permanncia ao lado de seu beb e espao que
permita o seu descanso.
Atividades complementares que contribuam para melhor ambientao, desenvolvidas
pela equipe e voluntrios.
2 etapa
Na segunda etapa o beb permanece de maneira contnua com sua me e a posio cangu
ru ser realizada pelo maior tempo possvel. Esse perodo funcionar como um estgio
pralta hospitalar.
2.1 So critrios de elegibilidade para a permanncia nessa etapa:
2.1.2 Do beb
estabilidade clnica
nutrio enteral plena (peito, sonda gstrica ou copo)
peso mnimo de 1.250g
MDULO 5
2.1.2 Da me
desejo de participar, disponibilidade de tempo e de rede social de apoio
consenso entre me, familiares e profissionais da sade
capacidade de reconhecer os sinais de estresse e as situaes de risco do
recmnascido.
conhecimento e habilidade para manejar o beb em posio canguru
2.2 Permitir o afastamento temporrio da me de acordo com suas necessidades.
2.3 Acompanhar a evoluo clnica e o ganho de peso dirio.
2.4 Cada servio dever utilizar rotinas nutricionais de acordo com as evidncias cientficas atuais.
2.5 A utilizao de medicaes orais, intramusculares ou endovenosas intermitentes no
contraindicam a permanncia nessa etapa.
2.6 So critrios para a alta hospitalar com transferncia para a 3 etapa:
me segura, psicologicamente motivada, bem orientada e familiares conscientes
quanto ao cuidado domiciliar do beb
compromisso materno e familiar para a realizao da posio pelo maior tempo possvel
peso mnimo de 1.600g
ganho de peso adequado nos trs dias que antecederem a alta
suco exclusiva ao peito ou, em situaes especiais, me e famlia habilitados a
realizar a complementao
assegurar acompanhamento ambulatorial at o peso de 2500g
a primeira consulta dever ser realizada at 48 horas da alta e as demais no mnimo
uma vez por semana
garantir atendimento na unidade hospitalar de origem, a qualquer momento, at a alta
da terceira etapa.
3 etapa
Esta etapa se caracteriza pelo acompanhamento da criana e da famlia no ambulatrio e/ou
no domiclio at atingir o peso de 2.500g, dando continuidade abordagem biopsicossocial.
59
Ministrio da Sade
3.1 Ambulatrio de acompanhamento

So atribuies do ambulatrio de acompanhamento:
realizar exame fsico completo da criana tomando como referncias bsicas o
grau de desenvolvimento, o ganho de peso, o comprimento e o permetro ceflico,
levandose em conta a idade gestacional corrigida
avaliar o equilbrio psicoafetivo entre a criana e a famlia e oferecer o devido
suporte
Apoiar a manuteno de rede social de apoio
corrigir as situaes de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de refluxo,
infeco e apneias
orientar e acompanhar tratamentos especializados
orientar esquema adequado de imunizaes
3.2 O seguimento ambulatorial deve apresentar as seguintes caractersticas:
ser realizado por mdico e/ou enfermeiro, que, de preferncia, tenha acompanhado
o beb e a famlia nas etapas anteriores
o atendimento, quando necessrio dever envolver outros membros da equipe
interdisciplinar
ter agenda aberta, permitindo retorno no agendado, caso o beb necessite
o tempo de permanncia em posio canguru ser determinado individualmente
por cada dade
aps o peso de 2.500g, o seguimento ambulatorial dever seguir as normas de cresci
mento e desenvolvimento do Ministrio da Sade
MDULO 5
Recursos para a implantao

1. Recursos Humanos
Recomendase que toda a equipe de sade responsvel pelo atendimento do beb, dos pais
e da famlia, esteja adequadamente capacitada para o pleno exerccio do Mtodo.
A equipe multiprofissional deve ser constituda por:
mdicos
pediatras e/ou neonatologistas (cobertura de 24 horas)
obstetras (cobertura de 24 horas)
oftalmologista
enfermeiros (cobertura de 24 horas)
psiclogos
fisioterapeutas
terapeutas ocupacionais
assistentes sociais
fonoaudilogos
nutricionistas
tcnicos e auxiliares de enfermagem (na 2 etapa, uma auxiliar para cada 6 binmios
com cobertura 24 horas).
2. Recursos fsicos
2.1 Os setores de terapia intensiva neonatal e de cuidados intermedirios devero obedecer
s normas j padronizadas para essas reas e permitir o acesso dos pais com possibilidade
de desenvolvimento do contato ttil descrito nas etapas 1 e 2 dessa Norma. importante
que essas reas permitam a colocao de assentos removveis (cadeiras bancos) para, ini
cialmente, facilitar a colocao em posio canguru.
60
MDULO 5
2.2 Os quartos ou enfermarias para a 2 etapa devero obedecer Norma j estabelecida

para alojamento conjunto, com aproximadamente 5m2 para cada conjunto leito materno/
bero do recmnascido.
2.3 Recomendase que a localizao desses quartos proporcione facilidade de acesso ao se
tor de cuidados especiais.
2.4 Objetivando melhor funcionamento, o nmero de binmios por enfermaria dever ser
de, no mximo, seis.
2.5 O posto de enfermagem dever localizarse prximo a essas enfermarias.
2.6 Cada enfermaria dever possuir um banheiro (com dispositivo sanitrio, chuveiro e la
vatrio) e um recipiente com tampa para recolhimento de roupa usada.
3. Recursos materiais
3.1 Na 2 etapa, na rea destinada a cada binmio, sero localizados: cama, bero (de utili
zao eventual, mas que permita aquecimento e posicionamento da criana com a cabeceira
elevada), aspirador a vcuo, central ou porttil, cadeira e material de asseio.
3.2 Balana pesabeb, rgua antropomtrica, fita mtrica de plstico e termmetro.
3.3 Carro com equipamento adequado para reanimao cardiorrespiratria, que dever es
tar localizado nos postos de enfermagem.
MDULO 5
Avaliao do mtodo
Sugerese que, periodicamente, sejam realizadas as seguintes avaliaes:
morbidade e mortalidade neonatal.
taxas de reinternao.
crescimento e desenvolvimento
grau de satisfao e segurana materna e familiar
prevalncia do aleitamento materno
desempenho e satisfao da equipe de sade
conhecimentos maternos adquiridos quanto aos cuidados com a criana
tempo de permanncia intrahospitalar
A equipe tcnica da Sade da Criana/MS dispese a fornecer modelo de protocolo para
obteno dos dados dessas avaliaes.
61
A famlia e o RN pr-termo: estratgias

psicolgicas e sociais em seu cuidado e ateno
Objetivos:
Abordar aspectos da ligao afetiva entre os pais e seu beb prtermo.
Abordar estratgias para auxiliar na comunicao da equipe de sade com as
mes e/ou os familiares.
O nascimento uma fase vital do ncleo familiar e oferece desafios durante a gestao e na
chegada do filho. Vivenciar um parto prematuro traz novas exigncias, muitas vezes desco
nhecidas para o enfrentamento da famlia nova situao. Recursos afetivos precisam ser
fortalecidos, competncias precisam ser aprendidas, habilidades necessitam ser modeladas.
A me e a famlia precisam do suporte das equipes em todas as esferas de atendimento,
seja hospitalar, seja ambulatorial e mesmo domiciliar. Tudo isso para melhor se adaptarem
s solicitaes prprias do perodo de hospitalizao, da permanncia da me na unidade
neonatal, aos contatos e s conversas frequentes com as equipes, compreenso de novas
orientaes no cuidado do filho.
Seo 1 Mes de crianas que nasceram pr-termo: como

cuidar e orientar?
Voc est no ambulatrio e chega a me de uma criana nascida pr-termo. Ela traz muitas
perguntas, quer saber o porqu de tudo, chega com uma lista para conferir se normal: o ba
rulhinho que ele faz, aquela manchinha que acabou de surgir, se no arrotou... Enfim, apre
sentase ansiosa e algumas vezes insegura, pois no possui mais a estrutura hospitalar, a equi
pe especializada com a qual compartilhava rotineiramente suas experincias com o filho, que
nasceu de forma antecipada.
Mesmo com a alta do beb e aps ter enfrentado vrias situaes difceis na unidade neonatal,
a me pode no se sentir competente como me ela no est segura da realizao de diversos
cuidados com seu filho e pode ter medo de sequelas, que podero se apresentar durante o de
senvolvimento do beb.
Ajudar essas mulheres, amparlas em suas dvidas e apreenses fundamental. Tem sido
observado que a realizao da posio canguru e a participao da me nos cuidados com o
filho durante a internao, propostas do Mtodo Canguru, tm diminudo suas apreenses e
seus temores no psalta imediato.
No texto a seguir, iremos sugerir cuidados e manejos com o objetivo de ajudlo nesta tarefa.
Sabemos que as mes so muito diferentes umas das outras. importante compreender que
os traos de personalidade so muito individuais; por isso, ns nos deparamos, por exem
plo, com mes extremamente cuidadoras, amorosas, competentes, enquanto outras se mos
tram ansiosas, chorosas e deprimidas, desconfiadas, agressivas, dependentes, desligadas e at
mesmo parecendo desinteressadas. A partir dessas suas caractersticas, de suas capacidades
63
MDULO 6
Ministrio da Sade
cognitivas e de suas histrias familiares, elas entendem as orientaes dos profissionais. Isso
pode parecer complicado, mas vocs podem lidar bem com essas situaes, pois possuem
longo treinamento no cuidado com famlias.
Apenas lembrando, o nascimento de um beb sempre envolvido em muita emoo.
Oferecer cuidados bsicos ao recmnascido parece ser muito bvio para as diferentes equi
pes de sade, mas isso no assim para algumas mes, pais ou mesmo para os demais fami
liares. Em nosso dia a dia, encontramos mes de diferentes meios sociais e diversas cultu
ras familiares. Algumas esto tendo seu primeiro filho, mas outras, mais um filho. Algumas
possuem boas referncias sobre como cuidar de um beb, aprendidas em seu grupo familiar
ou social. Outras mes no tiveram essas mesmas oportunidades, o que deixa mais difcil
encontrarem dentro de si habilidades que lhes facilitem entender e responder s necessida
des do filho recmnascido. Na ocorrncia do parto prematuro, lembramos que isso tudo
se potencializa.
MDULO 6
Muitas vezes, no ambulatrio, nas visitas domiciliares, em grupos de orientaes, alguns

comentrios ou mesmo algumas atitudes maternas ou de familiares no cuidado ao beb
parecem se referir a questes bastante bvias, sem necessitarem de uma discusso mais cri
teriosa ou de melhor informao. No entanto, o cuidador familiar dessas crianas oferece
muitas vezes um significado diferente para o seu choro, para a sua postura, para o seu com
portamento, pois ainda tem registros que fizeram parte da internao, quando pequenas
observaes podiam ser indicadores de questes significativas. Ou seja, na correria do dia
a dia, com muitas mes e crianas para atender, voc pode acabar preocupado em oferecer
um atendimento criterioso para os bebs e pode deixar de observar e investigar questes
que parecem de rotina, deixando algumas orientaes de lado. Por isso, iremos sugerir es
tratgias que podero ajudar na comunicao eficaz com tais mes e/ou familiares, o que
facilitar o atendimento da famlia.
Como orientar uma me de forma eficaz?
Quando voc falar, olhe sempre para o rosto da me e do beb, pois eles daro pistas
sobre aquelas situaes que vm ocorrendo de forma satisfatria ou sobre aquelas no

satisfatrias.
No escreva no pronturio e a oriente ao mesmo tempo, porque voc perder a avalia
o de que ela realmente est compreendendo a orientao, aceitandoa ou no.
Fale em linguagem simples e com calma, pois muitas famlias tm dificuldade para
expressar suas dvidas caso no estejam entendendo alguma sugesto ou orientao.
Seja objetivo nas orientaes e no d muitas informaes ao mesmo tempo. A cada
uma ou duas informaes, questione se a me registrou, memorizou o que foi dito e,
caso seja necessrio, coloque nova solicitao.
1) Como identificar as competncias da me para os cuidados do beb prematuro?
Observe o jeito da me de falar sobre o beb ou manuselo. Preste ateno se a me:
afetuosa e demonstra sentimento de carinho pelo beb.

Mantm um tom de voz suave e fala com ternura com o beb.
Olha para os olhos do beb durante a interao e faz toques suaves em seu corpo.
Sorri para o beb.
Pega no colo com aconchego.
Identifica, em seu beb, sinais de desconforto por intermdio do choro ou da postura
corporal, verbalizando o que imagina que ele est sentindo.
64
MDULO 6
Mostra cuidado e ateno na retirada e na colocao de roupas do filho.

2) Como auxiliar a me a desenvolver habilidades para cuidar do beb?
As mes aprendem orientaes especficas, individualmente ou em grupo.
Para isso, sugerimos que sigam trs passos:
1 passo: Informar ou explicar
Muitas vezes, voc d vrias dicas para a me sem sucesso. Tente observar o comportamento da me com o beb e procure escutla. Somente aps esse contato, passe
as orientaes necessrias com base naquilo que voc viu e ouviu, avaliando com ela
a adequao das informaes.
O que importante fazer nas consultas das dades mebeb ou cuidadorbeb?
com o seu manuseio dirio.
Informar sobre o desenvolvimento esperado para a faixa etria do beb e convidla
a pensar sobre como o seu beb est se comportando em relao ao seu crescimento.
Reconhecer aspectos positivos nos cuidados com o beb, elogiando o desempenho da me.
Conversar sobre falhas observadas nos cuidados com o beb, estimulandoa a pensar
sobre novas formas de realizlos.
Dar um significado s percepes da me sobre o seu beb e ajudla a conhecer melhor
as necessidades do filho, mediante orientaes simplificadas.
2 passo: Estimular habilidades e competncias maternas no cuidado com o beb
Estimular e apoiar mes/cuidadores no uso de suas melhores habilidades e conhecimentos sobre o beb, provocando o reconhecimento das necessidades da criana e
promovendo o seu melhor cuidado.
Como facilitar e promover habilidades e competncias de mes de RNPT?
Auxilie na compreenso daquelas situaes provocadoras de estresse e ansiedade para a me
e para o beb. Orientea a respeito dos seguintes pontos:
Se o beb apresenta choro intenso e contnuo, a me deve atendlo imediatamente, de
forma calma, conversar com ele, emballo. Se o choro persistir, orientea a procurar ajuda
e onde procurla (famlia, vizinhos, posto de sade).
As vacinas causam certo desconforto em alguns bebs. Explique me quais so as possveis
reaes (vermelhido no local, dor no local, febre baixa), para que ela no se assuste. Alm
disso, sugira medidas simples para oferecer conforto ao beb.
Orientea a no sacudir o beb para acalmlo, pois assim ele ficar ainda mais agitado. Os
bebs gostam de serem embalados de forma aconchegada, prximos ao corpo materno.
fundamental que consiga ajuda para poder descansar. As equipes da AB podem ajud-la fa
cilitando e apoiando as redes sociais de apoio.
65
MDULO 6
Orientar sobre as condies ideais de sade do beb, os cuidados com o ambiente e
Ministrio da Sade
Se ela estiver muito estressada, digalhe que isso acontece com muitas mulheres. Incentivea
a pedir ajuda s pessoas prximas.
3) Solicite a me a demonstrar, se possvel com o beb, o que ela entendeu sobre as
orientaes citadas sobre como proceder nos cuidados com a criana.
Acolher o beb junto ao corpo, falar em tom suave.
Observar a colorao da sua pele, sua respirao, seu sono.
Quando a me mostrar o que aprendeu, sugira mudanas em suas dificuldades e apoie com
elogios suas tentativas bemsucedidas.
Ajude a me a se organizar nas manobras e nos cuidados com o seu beb e elogie suas ten
tativas adequadas. O estmulo, conhecido tambm por reforo positivo, importante para a
autoconfiana da me.
Passe as orientaes de modo simples, fale com voz firme e com tom de voz acolhedor. Se
voc observar que a me tem dificuldades para compreender, passe as informaes tambm
para o pai (caso a me conviva com ele) ou para o acompanhante da me na consulta. Caso
ela esteja sozinha, pealhe que venha com algum na prxima consulta.
Estimule a me a receber auxlio da rede de apoio: companheiro, avs do beb, amigos, padri
nhos, vizinhos.
MDULO 6
Caso a me esteja numa relao estvel com o pai do beb e/ou resida com ele ou outro(a)
companheiro(a), lembre a ela que importante para o beb inclulo(a) nos seus cuidados.
Alm da dedicao ao beb, isso em alguns momentos alivia a me nos cuidados com o filho.
Os padrinhos do beb, amigos ou vizinhos prximos e de confiana, na maioria das vezes,
ajudam bastante.
Os avs, normalmente, so incansveis em ajudar nos cuidados com o beb.
A av e a bisav so parceiras nessa jornada da maternidade.
Oriente a me a anotar suas dvidas, para perguntlas durante a consulta.
Para uma me poder maternar, ela tambm precisa ser maternada.

Isso significa que, para que ela possa exercer seu papel de me e cuidadora, algum
deve lhe oferecer cuidado, um colo, escutla e, principalmente, darlhe apoio. Pode
ser a av, o marido, as amigas e a equipe de sade.
3 passo: Fornecer material educativo
A psicoeducao tem como objetivo dar informaes sobre os cuidados com a sade
do beb. Orienta sobre os sinais de doenas e promove ensinamentos tericos e prticos, para que a me descubra a melhor maneira de cuidar do beb.
66
MDULO 6
Como realizar a psicoeducao?
Com o fornecimento de manuais informativos.

Com a indicao de leituras.
Com a apresentao de modelos filmados e com vdeos expostos na TV da sala de
espera, por exemplo.
4. O que fazer quando a consulta no atinge o seu objetivo?
A relao entre o profissional de sade e a me do beb deve ser harmnica, para que
os objetivos da consulta sejam atingidos.
Entretanto, algumas pacientes apresentam vrias queixas e as orientaes dadas parecem no ser suficientes e, muitas vezes, o profissional no sabe o que fazer.
O que fazer nesta situao?
Dica: verifique se a me est com algum acompanhante e passe a ele as orientaes. Sempre
fornea as orientaes por escrito. Se ela estiver sozinha, acione o servio social da rede de
referncia para o acompanhamento da me e a proteo ao beb.
Lembrese de que a me precisa da ateno do profissional de sade. Portanto:
Escute a me com ateno e observe se ela est entendendo o que voc
est dizendo. Se for necessrio, explique de novo de forma bem simples
e com uma linguagem que ela compreenda.
67
MDULO 6
A) Identifique se a me apresenta algum dificuldades emocionais e-ou comportamentais,

como, por exemplo: riso sem motivo, agressividade incontrolada, choro e olhar distante in
dicando sinais de depresso, extrema dificuldade para se comunicar e para compreender as
orientaes.
Ministrio da Sade
Concluso
Ao adotar uma postura mais acolhedora, reforando as competncias da me, a equipe pode
observar os seguintes resultados:
A me adquire habilidades necessrias para realizar os cuidados bsicos do beb.

A me estabelece uma relao mais prxima e saudvel com o beb.
A me demonstra satisfao pelo reconhecimento de sua competncia.
A me assimila as estratgias que favorecem a interao saudvel com o beb e passa a
adequar seu comportamento a cada perodo do desenvolvimento da criana.
O beb, ao perceber a segurana materna, desenvolvese tranquilamente, sem sinais de
psicossomatizao, como, por exemplo, infeces com frequncia, febres, dores.
Referncias
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desenvolvimento do comportamento exploratrio do beb. Revista Brasileira de Crescimento e
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CaballoVE, Simn MA. Manual de Psicologia Clnica Infantil e do Adolescente: transtornos especficos. Trad.
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MDULO 6
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Romano BW. Manual de Psicologia Clinica para Hospitais. Casa do Psiclogo: So Paulo, 2008.
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68
MDULO 6
Seo 2 Rede de apoio social e a prematuridade

Compreender as questes da prematuridade a partir deste conceito de rede de apoio per
mite entendla como um processo complexo que envolve vrios aspectos: os biolgicos/
clnicos, prprios de cada criana; a relao dos pais/familiares e os diversos ambientes dos
quais ela participa, como os servios de sade e as intervenes da equipe multidisciplinar.
um olhar para o ecossistema que envolve o RNPT, o qual no pode ser abordado de ma
neira fragmentada.
QuadroResumo
As redes sociais so relaes que compreendem no apenas a famlia, mas tambm os vnculos interpessoais ampliados (como os amigos, os colegas de trabalho ou de estudo) e as relaes que so estabelecidas
na comunidade.
O apoio social fundamental ao longo do desenvolvimento humano, sendo mais importante durante os
perodos de transio e mudanas, como, por exemplo, o nascimento de um filho pr-termo.
A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao vivenciada pela famlia fundamental,
pois identifica a necessidade de se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia seguir acompanhando a criana e promovendo o seu desenvolvimento.
MDULO 6
O Ecomapa um diagrama das interaes entre a famlia e a comunidade e pode ser utilizado pelos profissionais de sade para o planejamento, a avaliao e as intervenes em sade. de fcil confeco e
deve ser construdo em parceria com a famlia durante a consulta na Unidade Bsica de Sade (UBS) ou
na visita domiciliar. Este diagrama ajuda a avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela
famlia de uma forma dinmica.
Funes da rede de apoio social: apoio emocional, companhia social, guia cognitivo, ajuda prtica, ajuda
material, ajuda espiritual e ajuda de servios.
A Ateno Bsica e suas equipes integram um dos servios de sade que compem a rede de apoio social,
cujo objetivo fornecer apoio tcnico e integral aos bebs e s suas famlias.
Quem nunca passou por uma situao difcil, na qual o apoio da famlia e dos amigos foi fun
damental? Poder contar com algum tipo de ajuda, como algum para ouvir suas angstias, para
ajudar na casa ou com os outros filhos, pode fazer diferena. Tal apoio permite que voc tenha
mais recursos para enfrentar uma determinada situao, e isso ter uma rede de apoio social.
Definio de rede social
As redes sociais so relaes que compreendem no apenas a famlia, mas tambm os vn
culos interpessoais ampliados (como os amigos, os colegas de trabalho ou de estudo) e as
relaes que so estabelecidas na comunidade.1
A importncia da rede de apoio
O apoio social fundamental ao longo do desenvolvimento humano, sendo mais impor
tante durante os perodos de transio e mudanas,2,3 como, por exemplo, o nascimento de
um filho prtermo. Esta situao pode se configurar como uma crise, comprometendo o
estabelecimento dos vnculos afetivos e os cuidados destinados ao beb, bem como o seu
desenvolvimento.4
A possibilidade de ter algum que cuide dos pais permite que os seus papis de pai/me se
jam mais facilmente desenvolvidos. Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o beb,
alm de no perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer cuidados.
69
Ministrio da Sade
Consequncias do apoio social*
em curto prazo
em longo prazo
capacidade da pessoa para

enfrentar os eventos da vida
funcionamento saudvel e um
desenvolvimento adaptativo
* Adaptado de Brito & Koller, 1999.5
As mes de bebs prtermo passam por uma vivncia intensa, na qual se misturam desejo,
culpa, medo e ansiedade e, por isso, apresentam uma necessidade especial de acolhimento
para os seus sentimentos. As mes que so cuidadas e acolhidas, consequentemente, aumen
tam sua capacidade de reconhecer e atender s necessidades do beb, ou seja, de ser mais
responsivas com ele.6,7
MDULO 6
Preservar os vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia cuidar

da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um
espao mais saudvel e que contribua para o seu desenvolvimento.
Perguntas que devem guiar nosso atendimento ao beb prtermo:
Com quem os pais e/ou a famlia podem contar?

Quais so as suas necessidades neste momento?
Essas duas questes devem ser avaliadas para o planejamento das intervenes realizadas
pela equipe da Ateno Bsica. A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da
situao vivenciada pela famlia fundamental, pois identifica a necessidade de se acionar
uma rede de apoio que possibilite famlia seguir acompanhando a criana e promovendo
o seu desenvolvimento.8
Mapeando a rede de apoio da famlia
Os servios de sade tm utilizado amplamente um diagrama das interaes entre a fam
lia e a comunidade para o planejamento, a avaliao e as intervenes em sade, conhecido
como Ecomapa.9,10,11 Veja o modelo do diagrama no final deste captulo.
O Ecomapa uma representao grfica das interaes dos membros da famlia com outras
pessoas, grupos ou instituies (escola, servios de sade, igreja etc.). Ajuda a avaliar os apoios
e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia, retratando a interao desta com os diver
sos nveis sociais num determinado momento da vida familiar, sendo, portanto, dinmico.
de fcil confeco e deve ser construdo em parceria com a famlia durante a consulta na
Unidade Bsica de Sade ou na visita domiciliar realizada pelos profissionais de sade. Dessa
70
MDULO 6
forma, permite a visualizao do desenho, pela famlia, com os smbolos que indicam o seu
padro de interaes, permitindo fazer as correes necessrias e acrescentar informaes.
Forma de representao do Ecomapa
No Ecomapa, os membros da famlia so representados graficamente no centro do crculo. J
os contatos com as pessoas, a comunidade e os servios so mostrados nos crculos externos.
As interaes so representadas por linhas que indicam o tipo de conexo da famlia com os
membros da rede7,9 (veja no modelo anexo):
Linhas contnuas: interaes fortes, consideradas importantes.

Linhas pontilhadas: interaes tnues, deficitrias ou pouco frequentes.
Linhas oblquas: interaes conflituosas, expressando atritos e rompimentos.
Setas: indicam fornecimento de algum tipo de apoio.
Perguntas que podem ser feitas para construir o Ecomapa
rial, apoio emocional ou outro?

Com que frequncia vocs recebem esse apoio?
Algumas dessas interaes do mapa oferecem mais de um tipo de ajuda? Qual?
Alm da Ateno Bsica, o beb est sendo acompanhado por algum outro servio?
Qual?
Vocs (familiares) esto sendo acompanhados pela UBS ou por outro servio? Por qu?
Se pudessem mudar a rede de apoio de vocs agora, o que escolheriam para mudar?
O que se deve incluir no Ecomapa?
Servios da comunidade utilizados pela famlia: creche, escolas, unidade de sade etc.
Grupos sociais: igrejas, associao de moradores do bairro etc.
Relaes significativas: amigos, vizinhos, famlia etc.
Trabalho.
Outros: lazer etc.
Algumas caractersticas da rede de apoio a serem observadas1
Tamanho: referese ao nmero de membros que compem a rede. Redes de apoio
social de pequeno tamanho so menos efetivas em situaes de sobrecarga de longa

durao. Podem ser citados, por exemplo, os contextos que apresentam fatores de risco
conjugados, como o caso de famlias que, alm do fato de os pais do beb estarem
desempregados, apresentam tambm doena crnica.
Densidade: diz respeito s interaes entre os prprios membros que compem a rede,
o que favorece a sua integrao, permite a troca de impresses sobre a famlia, alm da
identificao das suas necessidades. Tais interaes podem ocorrer entre a creche e a
UBS, a creche e os pais ou entre os pais e a famlia de origem, por exemplo.
71
MDULO 6
Neste momento, com o beb em casa, vocs esto precisando de algum tipo de apoio?
Quem de fato oferece apoio a vocs?
Que tipo de apoio essas pessoas e/ou esses servios tm oferecido? Informao, mate
Ministrio da Sade
Disperso: distncia geogrfica entre a famlia e os membros da rede. Isso pode
interferir, dificultando a ajuda que a rede de apoio pode prestar nas situaes de crise
(como, por exemplo, uma famlia de outro estado, onde os parentes ficaram no local de
origem ou mesmo em cidades muito grandes, onde os recursos de ajuda se encontram
distantes, que podem ser tanto os familiares como os servios de sade).
Conhecer as principais caractersticas da rede de apoio social de uma famlia permite

ao profissional da Ateno Bsica realizar o seu diagnstico e planejar as intervenes.
Funes da rede de apoio/tipos de apoio
Os tipos de apoios recebidos ou percebidos pelos membros da famlia indicam as funes
desempenhadas na rede, as quais podem ser:1,7
Apoio emocional: tratase das interaes de estmulo e apoio, alm da existncia de

uma empatia emocional e da boa vontade do outro.
Companhia social: compreende as atividades realizadas em conjunto ou simplesmente
o fato de os membros da rede estarem com a famlia. Por exemplo, a convivncia da

me com algum membro da famlia, amigo, profissional de sade ou de outra institui
o com os quais possa compartilhar suas atividades. Lembramos que as mulheres em
situao de rua, s vezes, no apresentam parceiro fixo e, muitas vezes, assumem todo
o papel de cuidar do RN sem nenhum apoio familiar.
Guia cognitivo: uma funo que permite a troca de informaes pessoais, familiares,
MDULO 6
esclarecimentos de dvidas, rotinas do servio e expectativas, alm da possibilidade

de que o membro da rede sirva como modelo de cuidado. Observase essa funo, por
exemplo, quando a av materna orienta a me nos cuidados com o banho do beb em
casa ou quando o profissional esclarece as dvidas dos pais sobre o desenvolvimento
do beb.
Ajuda prtica: a interao que permite ajuda prtica tanto na organizao quanto na
execuo das rotinas da famlia, nas atividades domsticas e nos cuidados prestados ao
beb, como, por exemplo, a vizinha que cuida das crianas mais velhas, levandoas para
a escola, ou mesmo ajuda no servio da casa.
Ajuda material: apoio prestado pelo fornecimento ou encaminhamento de recursos
materiais, como cesta bsica, conduo para transportes, ajuda financeira e at mesmo
conseguir alojamento ou abrigo para a me que moradora de rua, entre outros.
Ajuda espiritual: apoio percebido ou recebido pela famlia mediante crenas religiosas
e espiritualistas, o que permite uma mudana na perspectiva subjetiva do processo sa

dedoena. Isso quer dizer que esse apoio permite famlia atribuir outro significado
para a sua experincia, facilitando o processo de enfrentamento.
Ajuda de servios: referese aos servios de sade que oferecem atendimento e acom
panhamento aos bebs e s suas famlias, bem como o tipo de apoio tcnico recebido.
72
MDULO 6
E quando a famlia se desagrega?

Ningum est preparado para o inesperado. Esperamos sempre que tudo acontea de acordo
com o planejado. Por isso, toda famlia experimenta as tenses inevitveis das mudanas do
ciclo de vida familiar e nas situaes a princpio inesperadas.12 O nascimento prematuro de
um filho considerado uma alterao do ciclo normal da vida.
Os pais que j tm um relacionamento conflituoso como casal, com distanciamento afetivo,
algumas vezes mesmo antes do nascimento do beb, mostramse mais vulnerveis crise
que pode surgir em dado momento e, por sua vez, parecem enfrentar com mais dificuldades
a sua relao conjugal.
A crise que surge com o nascimento do beb pr-termo pode ser geradora de mais
conflitos, desagregao conjugal e familiar. Portanto, o relacionamento familiar, especialmente do casal, deve ser muito cuidado por todos, seja nos ambulatrios especializados, seja pelas equipes da Ateno Bsica.
Os papis e as funes na dinmica familiar ficam confusos e devem ser renegociados. Esta
nova arquitetura familiar vai depender de alguns fatores, tais como:
Da dinmica pessoal de cada cnjuge.
Do padro das famlias de origem.
Das condies socioeconmicas.
Da rede de apoio social.
Concluso
O apoio tcnico oferecido famlia pelos profissionais da Ateno Bsica no momento de
transio poder ajudar na gesto e na resoluo de possveis conflitos, contribuindo para o
enfrentamento e a adaptao da famlia s mudanas.
Da mesma forma, mediante o mapeamento da rede, o apoio tcnico identificar quais mem
bros da rede de apoio poderiam desempenhar as funes que atendam s necessidades da
famlia durante a trajetria de desenvolvimento da criana.
A UBS e o Nasf so servios de sade que compem a rede de apoio social e cujo
objetivo fornecer apoio tcnico e integral aos bebs e s suas famlias, de forma a satisfazer as suas necessidades individuais de sade, proteg-los dos riscos e p
romover
o seu desenvolvimento.
73
MDULO 6
E quando ocorre uma separao?
Ministrio da Sade
Referncias
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MDULO 6
11
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A. V. Veronese, Trad.). Porto Alegre, RS: Artes Mdicas. 1995.
12
74
MDULO 6
Anexo 3 Ecomapa
Modelo grfico do Ecomapa
(Baseado em Pillitteri, 1992, e adaptado por Custdio, 2010)
Enfermeira
Psicloga
Mdico
Avs
paternos
Agente
comunitrio
de sade
Unidade
Bsica
de Sade
Trabalho
Lus
Marido
(Lus)
Lcia
Tia
paterna
Grupo de
famlia
Lucas
Llian
Tios
maternos
Creche
Av
materna
UBS
Pai/me
MDULO 6
Tios
maternos
Pediatra
Legenda das interaes:
Forte
Frgil
Fluxo de apoio
Conflituosa
Homem
Mulher
Paciente
75
Ministrio da Sade
Seo 3 Visita domiciliar

Podemos incentivar hbitos de vida saudveis para favorecer o desenvolvimento do
recmnascido prtermo e de baixo peso?
Mi casa, su casa... O que acontece quando entramos na casa e na intimidade do outro como
profissionais de sade? Quanto podemos interferir? Quando devemos nos calar? Entender as
diferenas do jeito de ver e de ser de cada um sem criticar nem impor a nossa maneira...
Estamos preparados para isso?
A visita domiciliar (VD) na Estratgia Sade da Famlia (ESF) o instrumento que melhor
possibilita as aes e as intervenes na trade indivduofamliacomunidade. Permite a
proximidade com a famlia, o acesso s intimidades e a troca de experincia entre a equipe
de visitadores e o grupo familiar. Aspectos que nem sempre seriam levados s consultas nas
UBS podem ser vistos e compartilhados.
Se, por um lado, a possibilidade de conhecer a intimidade da famlia pode ser produtiva para
as equipes de sade, por outro, o processo de entrar na casa de algum requer habilidade e
preparo. importante saber que no necessariamente encontraremos uma famlia tradicio
nal composta pelo pai (chefe da famlia), pela me (cuidadora do lar) e pelos filhos; encon
traremos tambm tios(as), cunhados(as), sogro(a), sobrinhos(as) ou mesmo um grupo de
amigos que convivem e vivem como o que denominamos famlia.
MDULO 6
A equipe tambm precisa estar preparada para lidar com situaes nas quais, s vezes, a casa
da famlia pode ser a rua e olhar para essa situao de forma diferenciada. Nestes casos, os
rgos intersetoriais da rede de servios do territrio podero ser acionados como parceiros
para intervenes, quando necessrias.
H necessidade da diferenciao do que seja espao pblico e privado, tanto pelas famlias
atendidas quanto pelos profissionais de sade, alm de uma comunicao horizontal efetiva
entre ambos, o que precisa ser bem trabalhado, mas oferece bons desafios.
A famlia funciona como um sistema entrelaado de relaes entre os prprios indivduos,
com outros sistemas mais amplos, como o social, o cultural, o biolgico, e assim por dian
te. Esto todos interligados, sendo que o comportamento de cada um dos membros afeta e
afetado pelos outros membros do grupo, assim como pelos sistemas mais amplos (veja o
Mdulo 6, Seo 2: Rede de apoio social e a prematuridade).
Conhecer, compreender e aceitar diferentes costumes, modos de vida e diversos arranjos fa
miliares da atualidade requer, alm de sabedoria e capacidade de escuta e acolhimento, uma
capacitao prvia diante da complexidade das demandas das famlias atendidas pela ESF.
Estudos atuais apontam que esse preparo no tem sido priorizado pelos gestores, o que gera
inquietaes e limita as aes dos profissionais de sade. Isso quer dizer que essa tarefa to
complexa exige, alm de um perfil, tambm capacitao e reflexo sobre a prtica.
A comunicao eficaz um instrumento para humanizar o cuidado e requer:
Abertura do profissional para uma escuta qualificada.
Compreender as dificuldades enfrentadas pela famlia.
Perceber os conflitos existentes nessas relaes.
Oferecer espao para o dilogo.
Estabelecer vnculos e laos de confiana.
No fazer julgamentos pessoais sobre determinadas situaes.
76
MDULO 6
Tais aspectos so importantes para a mudana das prticas em sade que devem ser exer
citadas. Alm disso, a visita domiciliar tambm permite o fortalecimento do vnculo e da
humanizao da ateno s famlias.
As prticas curativistas, ainda bastante utilizadas, mostraramse pouco eficazes para gerar
mudanas de comportamento e hbitos saudveis, necessrios na preveno de doenas. Por
isso, necessrio o reforo destes mediante orientaes e atividades educacionais.
Por outro lado, se quando orientamos no tivermos o cuidado de evitar que tais ativida
des sejam verticais e hierarquizadas (tipo eu sou o dono do saber e voc deve seguir o que
eu digo), elas tero o potencial de mudana reduzido. importante dar autonomia e cor
responsabilizar as famlias no cuidado sade. Devemos buscar a construo compartilha
da e dar aos sujeitos envolvidos os papis principais e no os de figurantes. Como pode
ser lembrado, tal manejo fez parte da internao do beb quando aos pais foi facilitado um
trabalho em parceria com a equipe hospitalar.
A visita domiciliar para a famlia do recmnascido prtermo (RNPT) permite um amplo
campo de compreenso da dinmica familiar e do espao para as modificaes necessrias,
mediante intervenes propiciadoras de um melhor desenvolvimento e assistncia criana.
As famlias de prematuros passam por uma experincia difcil desde o parto fora do tem
po esperado, o estresse psnascimento e durante a internao na unidade neonatal. Isso
permite que, muitas vezes, exacerbese um perfil de temperamento frequentemente de
nominado de difcil pelos profissionais de sade. preciso compreendlos e ouvilos
para saber lidar com essa situao especial (veja o Mdulo 6, Seo 1: Mes de RNPT:
como cuidar e orientar?).
Neste mdulo, pretendemos destacar alguns aspectos da VD a serem observados no aten
dimento s famlias dos RNPT, no intuito de modificar hbitos e facilitar prticas cons
trudas em conjunto com a famlia, para que estas propiciem um melhor desenvolvimento
dessa populao.
A VD como uma ferramenta de assistncia sade
Objetivos:
Identificar o sistema de funcionamento da famlia.

Fornecer subsdios para que as famlias se tornem autnomas e corresponsveis pelos
cuidados.
Estabelecer um processo de interao e comunicao horizontal entre os profissionais
de sade e as famlias.
Buscar uma interao de mesma maneira e intensidade entre os sujeitos.
Considerar as representaes do processo sadedoena para entender o significado da
doena para a famlia (neste caso, como os familiares esto entendendo o processo do
nascimento de um beb prtermo e quais devem ser seus cuidados?).
Considere todos esses aspectos no planejamento, na organizao, na execuo e na avaliao

das aes promotoras de sade.
77
MDULO 6
Auxilia muito equipe da ESF se, durante a internao na unidade neonatal, os componen
tes da chamada famlia Canguru j tenham sido identificados e estimulados a participar
dos cuidados, assumindo a corresponsabilidade nos cuidados ao RNPT ou no auxlio me
nas tarefas da casa ou com os outros filhos.
Ministrio da Sade
As perguntas que devemos fazer e o que precisamos observar durante a visita

domiciliar para as famlias dos RNPT e de baixo peso
1) Em relao ao ambiente
Avalie situaes de risco ambiental, biolgico, social e psicolgico:
Observe aspectos gerais da residncia e se esta tem condies adequadas ou no para o
crescimento e desenvolvimento do RNPT. Considere o nmero de familiares, bem como de
crianas presentes na casa, assim como a frequncia de manuseio do beb por seus familia
res, o que poder influenciar no aumento do estresse para o RN se este no estiver em local
mais protegido em casa. importante orientar os familiares para que o RNPT seja preser
vado de um manuseio estressante, como passar de colo em colo, principalmente aps as re
feies e durante o perodo de sono. Considere que, quando o domiclio a rua, tais riscos
multiplicamse quanto segurana, alimentao, presena de animais e at com relao
ao local onde o RN poder dormir.
O ambiente parece adequado para moradia de um RNPT?
MDULO 6
A casa pode ser simples e pequena, mas os aspectos de higiene e organizao geral devem
estar presentes.
Durante a visita, avalie os seguintes aspectos:
O nmero de pessoas residentes versus nmero de cmodos.
Se a moradia tem entrada para a luz solar e se bem ventilada.
Se a casa fria e/ou mida ou se h mofo nas paredes.
As paredes prximas ao bero tm bolor e rachaduras salientes que possam abrigar
poeira, caros e insetos?
Pergunte onde o beb fica durante o dia e qual o local de maior permanncia.
O aparelho de som ou rdio fica ligado o dia inteiro? Em que volume?
Algum da casa fumante? Se for, onde fuma? No quarto ou fora de casa?
Observe se os animais ficam prximos ao bero. Quem cuida do animal cuida tambm
do beb?
Se a casa for insalubre, converse com a famlia para buscar solues anteriormente
alta do beb. Algumas orientaes podero ajudar:
Conserte vazamentos e troque telhas quebradas.

Conserte o revestimento da parede e pintea com cal.
Abra uma janela nova para melhorar a ventilao ou entrada da luz solar.
Troque o local do bero.
Os fumantes no devem fumar perto ou no mesmo cmodo do beb (devem ficar, de
preferncia, fora da casa).

Os animais no devem ficar perto da criana (devem ficar, de preferncia, fora da casa).
Lave ou passe lcool nas mos antes de pegar no beb e depois de trocar fralda e/ou
pegar nos animais.
Evite que as outras crianas peguem no beb se estiverem doentes e/ou sem lavar as
mos.
Oriente os familiares sobre a importncia de um ambiente mais calmo, especialmente
noite.
78
MDULO 6
Oriente os familiares sobre cuidados com a casa, tais como: mantla arejada, passar
pano mido no cho em vez de varrer (para no levantar poeira).
Periodicamente, deixe os colches no sol, lave tapetes e cortinas ou retireos.
Evite o uso de amaciante e sabo em p com perfume nas roupas do RN. No se deve
usar perfume nos bebs. A pessoa que realizar a posio canguru com o beb tambm
no deve usar perfumes, desodorantes, alm de limpar o excesso de suor ou de sujida
des do seu prprio corpo.
Com essas simples orientaes, poderemos permitir que o beb possa ficar mais tranquilo
e confortvel e possa descansar. Alm disso, poderemos prevenir doenas respiratrias.
Onde o beb dorme? Existe um bero ou outro espao definido para ele em ambiente
preservado do trnsito de outros familiares?
Se o RNPT no possuir um quarto ou espao privado, necessrio construir com a famlia
arranjos e pactuaes na dinmica da casa, cuidando para que o local onde ele permanece
a maior parte do tempo no seja de alta exposio luz e aos rudos frequentes, o que causa
estresse no beb.
Durante o dia, tambm so necessrios perodos de descanso para o beb, com os mesmos
cuidados.
Observe sempre quais so as condies nas quais o recmnascido prtermo de baixo peso
(RNPTBP) dorme:
Veja se a moradia tem bero e onde ele fica.
Oriente a elevao da cabeceira a 40, usando um apoio para os ps do bero, como,
por exemplo, tijolos ou livros ou apoio debaixo do colcho, como um cobertor ou uma
colcha dobrada, o que representa uma medida de preveno de refluxo gastroesofgico
(RGE).
Reforce que bebs no podem dormir com paninhos soltos e travesseiros que possam
sufoclo durante o sono.
Informe os familiares sobre os riscos de morte sbita e broncoaspirao e reforce as
orientaes preventivas.
E se a casa no tem bero e o beb dorme na cama com a me?
Em algumas regies, existe a cultura de dividir o leito com o RN (coleito), que no deve ser
confundido com posio canguru nesta terceira etapa. Entretanto, a cultura de coleito con
traindicada em qualquer situao. Muitas vezes, isso acontece porque as casas se resumem
a um cmodo e no h espao para o bero ou porque assim fica mais fcil para amamentar.
Enfim, observe a situao e pergunte o motivo do coleito antes de fazer qualquer orientao.
Podese sugerir que o beb seja colocado em um cesto, uma caixa, uma gaveta, uma banhei
rinha, desde que limpos e forrados, na mesma cama, ao lado da me. Reforce que o cesto ou
outro bero improvisado deve ter um apoio para manter a superfcie na inclinao de 30
(preveno de RGE) e deve ficar entre o casal ou entre a me e algum obstculo. Somente
assim estaremos prevenindo riscos de traumas mecnicos, asfixia e broncoaspirao, que
79
MDULO 6
Durante a noite, necessrio que se garantam perodos maiores de silncio, como, por exem
plo, desligando o rdio e a TV, controlandose a intensidade da voz das pessoas durante as
conversas, mantendose meia luz etc.
Ministrio da Sade
podem acontecer se o RN for colocado na cama, junto me, sem nenhuma barreira ou
mesmo sem inclinao.
Uma famlia com poucos recursos pode e deve ser estimulada a procurar apoio e ajuda
existentes na comunidade, por intermdio de instituies de promoo social, instituies religiosas e grupos comunitrios, para receber auxlio quanto a mudanas
necessrias, para que o beb receba conforto em sua casa.
2) Em relao famlia
Como est estruturada a dinmica da famlia com a presena do RNPT?
Antes da alta hospitalar e/ou da segunda etapa do Mtodo Canguru, feita toda uma pro
gramao, que inclui desde a preparao da me e de outra pessoa indicada por ela para os
cuidados ao RN amamentao, banho, troca de fraldas, medicao at a disponibilidade
para o retorno s consultas e as orientaes em caso de urgncias. Alm disso, construda
com ela a rede de apoio, para definir quem vai ajudar em casa com o beb, com os outros fi
lhos ou com o servio domstico. Acontece que, em casa, tudo fica diferente (veja o Mdulo
5, Seo 1: A terceira etapa do Mtodo Canguru compartilhada com a Ateno Bsica) e
tornase necessria no s uma reavaliao, como tambm uma retomada dos acordos,
agora feitos pela equipe da ESF.
MDULO 6
Reveja com a me e os familiares quais so os arranjos realizados para os cuidados ao beb:
Quem est fazendo a posio canguru com o beb, ou seja, o contato pele a pele?
Sugerese o mtodo para bebs at 2.500 g.

Quem o principal cuidador? Certifiquese de sua real disponibilidade.
Caso seja a me, certifiquese de que ela consiga estar presente nos principais cuidados
dirigidos ao beb.
O principal cuidador ou a me tem o apoio da famlia no desempenho de suas tarefas
de cuidado?
O principal cuidador ou a me consegue ter tempo para o seu prprio cuidado e des
canso?
Quem e/ou quantos so os outros cuidadores?
Todos esto devidamente capacitados para os cuidados de um RNPT?
Todos sabem como lidar com suas singularidades?
Como se estrutura a relao conjugal em relao aos cuidados ao RNPT?
O pai participa dos cuidados? A famlia permite ou no a sua real participao e, alm
disso, o incentiva? Ele presente nas decises?
H muita influncia de opinies de outros membros familiares nas decises dos pais,
dificultando o exerccio da parentalidade?
necessrio incluir na rotina das visitas domiciliares a identificao da rede de apoio fami
liar e social e o ecossistema que envolve o RNPT, o qual no pode ser abordado de maneira
fragmentada.
80
MDULO 6
Lembramos que tambm devem ser identificados os riscos sociais e psicolgicos, tais como
o desemprego, as drogas, o lcool, a violncia e os conflitos, para uma abordagem mais
eficaz. Este assunto abordado em uma dada publicao do Ministrio da Sade: Linha
de Cuidado para a Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em
Situao de Violncia.
Existe uma rotina diria da famlia para os cuidados com o RNPT?
Durante a VD, de modo informal, possvel observar como a famlia organiza a rotina do
RNPT. Existem horrios definidos para alimentao, sono, banho e exposio ao sol ou a
cada dia os cuidados ocorrem em diferentes horrios e so executados por diferentes cui
dadores? importante que haja uma rotina organizada e preestabelecida para os cuidados,
pois com isso diminumos o risco de estresse e insegurana no beb. Sabendo o que vai
acontecer, o beb vai conhecendo as pessoas que se dedicam a ele e sua rotina e antecipa o
que ir acontecer, o que muito bom para o seu desenvolvimento afetivo e cognitivo.
Percebese uma preocupao com pequenos passeios (se for possvel pela idade do beb) e
estes esto organizados na rotina do dia a dia? Como o transporte do beb at a UBS ou a
outros locais? Existe preocupao familiar e social com o lazer da me e do pai com o beb
e com os demais filhos?
A me do RNPT, mesmo aps a capacitao e o preparo para a alta, realizado pela equipe
da unidade neonatal, podese sentir insegura e desamparada pela falta da estrutura hos
pitalar com a qual se acostumou durante a internao. Algumas vezes, ela fica sozinha o dia
inteiro at o companheiro chegar do trabalho ou se v sobrecarregada com as demandas,
que se multiplicam: o beb, outras crianas, a casa, o marido, as opinies diversas, enfim,
nem todas conseguem lidar com essa situao. Por isso, necessrio um olhar diferenciado
para ela, permitindo a identificao da necessidade de apoio, seja familiar, seja psicoterpi
co. Veja o Mdulo 4 (Aspectos afetivos: a prematuridade na famlia e possveis repercusses
comportamentais no RNPT) para saber como intervir.
Observe o comportamento da me com o beb:
Ela parece segura nos cuidados com o seu filho (banho, troca de fraldas etc.)?
Ela est atenta aos sinais do beb? Ela sabe quando ele est com fome, sujo, quer colo?
Ela est amamentando? Durante a mamada, h troca de olhares e carinho? Ela sabe
identificar quando o beb quer ser amamentado, antes de chorar?
Existem momentos de carinho, tais como: toques, beijinhos, carcias?
Ela conversa com o beb e o elogia? Por exemplo: que beb lindo... ou gostosinho da
mame... etc.
Ela usa fala mais infantilizada (mamanhs)?
Ela consegue, com o beb, perodos de descanso suficiente? Ela consegue comer ade
quadamente?
Ela impaciente com o beb, rspida nos cuidados, deixa o beb chorando sem aten
dlo?
A me apresenta esgotamento fsico e psquico? Parece aptica e desanimada?
81
MDULO 6
Como a me se apresenta frente aos cuidados e maternidade?
Ministrio da Sade
Com tais comportamentos, podese perceber o estabelecimento do vnculo entre a me e o

beb ou sinais de estresse/depresso materna. Estes ltimos necessitaro de uma interven
o adequada.
3) Em relao ao beb
Algumas vezes, o beb realmente do tipo difcil: chora muito, vive irritado, difcil de
se consolar, o que poder desestruturar a me e a famlia. Leia o Mdulo 4 (Aspectos afeti
vos: a prematuridade na famlia e possveis repercusses comportamentais no RNPT) para
identificar melhor os sinais e saber ajudar.
Quanto aos cuidados com o RNPT, confira:
O beb est ativo, limpinho e bem cuidado? Tem alguma assadura?
Verifique se o coto umbilical j caiu. Ele est sendo cuidado corretamente?
O beb mama bem? Tem bom ganho de peso?
Confira a medicao para ver se ela est sendo administrada corretamente.
A famlia tem comparecido com o beb nas consultas da 3 etapa do Mtodo Canguru
ou na Ateno Bsica e para avaliao de especialistas (como, por exemplo, oftalmolo
gista, para avaliao de retinopatia)?
A vacinao est em dia?
Observe se os cuidados com o RNPT esto adequados.
Realize o exame fsico.
MDULO 6
Ateno aos sinais de risco:

O beb no est mamando, est muito paradinho e golfando muito.
Pele: cianose, palidez, pele moteada/marmrea.
Pausas respiratrias ou desconforto respiratrio.
Hipoatividade, hipotonia.
Irritabilidade, febre.
Regurgitao frequente, vmitos.
Diminuio ou recusa do peito/dieta.
Ganho ponderal insuficiente ou perda de peso.
Ictercia.
Nestes casos, encaminhe a criana imediatamente para avaliao com o pediatra/mdico
da ESF ou para o hospital onde o beb obteve alta, para a possvel internao de urgncia.
Alimentao
Amamentar parece uma tarefa simples e quase natural, mas na prtica no assim que
acontece. Existem muitos fatores que interferem negativamente, especialmente nessa popu
lao (veja o Mdulo 7: Amamentando um RNPT).
Amamentao:
Tente agendar um horrio da VD para que seja realizada uma observao da mamada,
para avaliar e conversar com a me e retomar orientaes, pois o processo da amamen
tao j foi iniciado durante a internao hospitalar.
Caso seja possvel, organize visitas mais frequentes logo aps a alta hospitalar, princi
palmente se estiverem ocorrendo problemas de amamentao (alm do encaminha
mento obrigatrio para os especialistas nos casos de bebs de risco, de acordo com as
orientaes da Ateno Bsica).
82
MDULO 6
Caso seja necessria alguma tcnica diferenciada, oriente os cuidadores, confira se a fa
mlia e especialmente o companheiro esto auxiliando a me na amamentao, apoian

do, entendendo suas necessidades nesse momento ou se as sugestes so aquelas do
tipo: seu leite est fraco, d logo mamadeira para essa criana etc.
Reforce a autoestima da me, diga que ela consegue, que existe o cansao e, aos pou
cos, a auxilie a identificar todos os pontos positivos e tudo o que ela j superou.
Caso no esteja amamentando:
Identifique as dificuldades e tente ajudar, no critique, converse muito e, caso no con

siga ajudla, encaminhe a me para o banco de leite ou para o hospital onde ela obteve
alta do Mtodo Canguru.
Confira se a me est oferecendo um leite adequado para o beb, verifique as diluies,
o volume e a frequncia das mamadas.
4. Atividades da vida diria (AVD)
O desenvolvimento do beb depende de vrios fatores, tais como: IG, PN, intercorrncias
no perodo neonatal e, principalmente, do ambiente de sua casa, ou seja, do quanto ele es
timulador para a criana. O interessante que uma me afetiva, que percebe as sinalizaes
do beb, que incentiva e estimula positiva e constantemente a criana, independe da situa
o socioeconmica da famlia.
Muitos brinquedos podem ser confeccionados a partir de sucata e ser igualmente interes
santes para o beb. Criana gosta de brilhos, de objetos coloridos e barulhinhos. Chamam
especialmente a ateno dos bebs, quando ainda pequenos, contrastes entre o claro e o es
curo, como, por exemplo, vermelho e amarelo, azul escuro e branco. Podemos fazer choca
lhos com recipientes vazios e limpos, nos quais colocamos, por exemplo, um pouco de arroz
(tendo o cuidado de colar a tampa com uma cola realmente eficaz) e os embrulhamos com
pano colorido. Enfim, podemos orientar a famlia a buscar e adaptar brinquedos com base
em seus prprios recursos. Outras atividades importantes referemse a cantar e a embalar
o beb, pois no isso que o deixar malacostumado, mas sim lhe oferecer experincias
prazerosas, que o deixaro mais prximo ao cuidador, permitindo que a criana v se tor
nando independente com segurana. Experincias como mostrarlhe o seu ambiente prxi
mo, contar o que est acontecendo em seu dia a dia, atividades que podemos considerar uma
bela comunicao (entre os pais e o beb) que j teve incio na internao. nessa linha de
atuao que devemos fazer um grande investimento, o que poder mudar ou colaborar na
melhoria de seu prognstico.
O profissional de sade, durante a VD, deve ter este olhar diferenciado ao avaliar o ambiente:
H preocupao familiar em tornar o ambiente interessante (colorido, alegre, com est
mulos visuais, tipo mbiles e brinquedos) para o desenvolvimento do beb?
Ocorrem estmulos sonoros e estes so adequados (mais suaves inicialmente para o
RNPT)?
O beb tem alguns brinquedos? Eles esto de acordo com a sua idade para que ele possa
se interessar, brincar ou para fazer brincadeiras com os cuidadores?
O tempo de ateno, de cuidados e de estimulao dispensado ao beb por dia suficiente?
A me e os familiares conversam com o beb? O tom de voz suave e agradvel?
83
MDULO 6
Brincadeiras e atividades de estimulao em casa
Ministrio da Sade
Os familiares cantam msicas e contam histrias para estimular a fala e a linguagem
dos pequenos?
Lembrese de que o beb, em seu nvel de maturidade, no tem como se adaptar a uma
casa barulhenta, agitada, mas seus familiares sim, pois j passaram por fases de vida que
os permitem realizar adaptaes em sua vida para bem receberem o beb.
Concluso
A VD, quando realizada adequadamente, um instrumento valioso, que pode facilitar a
compreenso e o cuidado oferecido pelas famlias ao RNPT e de baixo peso. O atendimen
to pelas equipes de sade, ao incorporar tecnologias no cuidado, respeitando a famlia e os
seus modos de vida, suas crenas, sua cultura e seus padres de comportamento, permite
um melhor desenvolvimento dessa populao.
Entretanto, necessria uma reflexo em torno dessa prtica, acerca de suas potencialida
des e limitaes, especialmente as relacionadas ao preparo dos profissionais de sade para
executarem a VD. preciso considerar as prticas promotoras de sade e de educao para
as famlias e seus bebs como uma construo coletiva acerca do processo sadedoena,
considerandose as pessoas e o contexto que as envolve.
Referncias
1
Ministrio da Sade (Brasil). Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, DF, 2006.
MDULO 6
Borges R, DOliveira, AFPL. A visita mdica domiciliar como espao para interao e comunicao em
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Secretaria Municipal da Sade de So Paulo/UNICEF/Associao Comunitria Monte Azul /Unesco. Manual

de Apoio: Toda hora hora de cuidar. So Paulo, maro de 2003.
84
Amamentando um RNPT
Objetivo:
Abordar e discutir a amamentao na perspectiva de garantir o aleitamento
materno do RNPT aps a alta hospitalar.
Sem dvida, um dos momentos de maior proximidade entre a me e seu beb envolve a
amamentao. Amamentar o movimento sutil da aproximao, do silncio prolongado
em vrios minutos, de conversas ntimas e trocas. Nesta terceira etapa do Mtodo Canguru,
compartilhado com a Ateno Bsica, devemos avaliar, incentivar, encorajar e apoiar o alei
tamento materno, trabalho este j iniciado e cuidado durante a hospitalizao do beb. Isso
poder ser uma tarefa fcil, se o nosso conhecimento e as nossas habilidades como orienta
dores e apoiadores encontrarem uma me e uma famlia engajados e desejosos para que tal
acontea. E, nessa parceria, a pequena criana receber, de todos, a melhor alimentao, seja
do ponto de vista nutricional, seja do ponto de vista afetivo.
QuadroResumo
O leite materno o melhor alimento para todos os bebs e para o beb prtermo ainda mais, pois
oferece importante fator de proteo contra infeces, ajuda em seu crescimento e desenvolvimento
neurolgico e orgnico.
Os RNPT fazem parte de um grupo com alto ndice de desmame e as dificuldades na amamentao podem
ser explicadas pelos inmeros fatores que envolvem o beb e sua famlia.
Um beb prtermo e/ou de baixo peso geralmente necessitam de cuidados diferenciados na sua alimen
tao mesmo aps a alta hospitalar. Assim, visitas domiciliares e a primeira visita UBS devem ser consideradas uma prioridade para a equipe de sade.
O profissional, durante a consulta, deve deixar espao para que a me e/ou a famlia mostrem as suas
reais necessidades, as quais podero ser a causa das dificuldades observadas. Atitudes de compreenso,
estmulo e apoio pela equipe de sade podem ajudar a manter a amamentao.
Devido sua imaturidade cerebral, na hora da mamada, os RNPT podero apresentar mais dificuldades
para se manter acordados, ficaro sonolentos, chorosos ou estressados. Podero tambm ter dificuldades
em se organizar, podem apresentar reflexos orais fracos ou mostrar poucos sinais de fome/sede. Condutas
como essas so esperadas e recebero cuidados especiais durante a internao. Caso elas sejam observadas
no domiclio ou nas consultas ambulatoriais, a ajuda especializada dever ser recomendada.
Considerandose as vantagens da amamentao, o Mtodo Canguru vem mostrando que o

envolvimento familiar com o recmnascido internado, o cuidado com a me e o apoio e as
orientaes que precocemente ela recebe, bem como o contato pele a pele, facilitam a produ
o do leite e a permanncia do beb por mais tempo em aleitamento materno. O desafio
manter tais bebs amamentados por mais tempo. Esta talvez seja uma das tarefas fundamen
tais da Ateno Bsica com suas equipes capacitadas, oferecendo orientao e apoio neces
srios a partir de profissionais sensveis para lidar com situaes diferenciadas das famlias.
Esperamos que este mdulo ajude voc a superar tais dificuldades encontradas na rotina do
ambulatrio e das visitas domiciliares.
85
MDULO 7
Ministrio da Sade
Introduo
Aspectos gerais
O leite materno o melhor alimento para todos os bebs. Possui nutrientes que ajudam em
seu crescimento, em sua maturao orgnica e neurolgica, alm de representar um impor
tante fator de proteo contra infeces, diarreia e meningites. O beb prtermo recebe al
gumas protees extras do leite materno, pois reconhecendo as necessidades que a criana
possui quanto ao crescimento e ao aporte de substncias que a ajudem nesse perodo ele
adquase ao momento evolutivo do recmnascido.
Apesar disso, a prevalncia da amamentao nos recmnascidos prtermo (RNPT) ainda
muito baixa em comparao com a efetivada para os bebs nascidos a termo, principalmente
no que se refere ao aleitamento materno exclusivo (AME).
As dificuldades na amamentao devem ser observadas considerandose os inmeros fato
res que envolvem o beb e sua famlia. Devem ser levados em conta as situaes relacionadas
s condies da gestao, o nascimento prematuro, a internao prolongada, fatores socioe
conmicos e culturais e a rede sociofamiliar de apoio disponvel. Associadas a esse quadro
esto as particularidades no manejo do aleitamento materno para essa populao, alm da
pouca integrao da equipe hospitalar com a Ateno Bsica.
MDULO 7
O Mtodo Canguru agregou mudanas significativas a esse quadro, acarretando um au

mento nas taxas de aleitamento materno, inclusive aps a alta hospitalar, nos servios que
implantaram o citado programa. Mesmo assim, ainda se observa uma queda considervel
nessas taxas nas primeiras semanas aps a alta.
Isso foi observado em So Paulo, a partir de um estudo realizado em uma regio perifrica
da cidade em 2008. Foram avaliados 170 RN de baixo peso, que foram acompanhados na
Ateno Bsica, aps a alta hospitalar, at o seu 3 ms de vida. Verificouse decrscimo na
prevalncia de AME de 58% na primeira consulta para 33% na terceira consulta. Pdese ve
rificar tambm a presena de queixas maternas, que persistiram at o 3 ms, to comuns
em nosso dia a dia no seguimento ambulatorial, tais como: dificuldades no posicionamento
e na pega (44%), leite fraco ou pouco leite (65%), choro do beb (35%) e comportamento
mais sonolento (28%). Com a alta prevalncia dessas queixas maternas e, principalmente, a
permanncia destas at o 3 ms, o estudo aponta a necessidade de equipes interdisciplinares
mais preparadas para o manejo do aleitamento materno dessa populao, que vai alm dos
conhecimentos e da tcnica sobre o assunto, mas tambm no tocante ao acolhimento das
angstias das mes e das famlias.
Por isso, a atuao dos profissionais de sade acolhendo, ouvindo as queixas das mes, res
peitando sua individualidade e valorizando o dilogo e suas experincias anteriores pode
mudar esse quadro.
Devese investir no fortalecimento da rede sociofamiliar de apoio, respeitando as crenas
e a cultura de cada famlia, a fim de estabelecer condutas apropriadas e facilitadoras para o
aleitamento materno exclusivo. Por outro lado, hoje sabemos da importncia da participa
o paterna no tempo de permanncia da amamentao, o que nos lembra a necessidade de
buscarmos sua participao nas orientaes, no cuidado com o beb e com a companheira.
Caso a me no tenha companheiro, necessrio detectar quem seu maior apoio nessa
tarefa e facilitar informaes e orientaes a essa pessoa para o seu melhor desempenho.
86
MDULO 7
A maioria das mes de bebs prtermo deseja amamentar seus filhos; entretanto, a
vivncia materna de situaes estressantes a que elas esto expostas (tanto no hospital
como em casa) influenciam sua autoestima, colaborando para diminuir a produo e
a ejeo do leite, favorecendo o desmame precoce.
Vantagens do aleitamento materno para o RNPT
Embora as vantagens do aleitamento materno j sejam bem conhecidas, importante cha
mar a ateno para algumas delas, pois interferem diretamente no prognstico do beb a
mdio e longo prazo.
Observouse que o aleitamento materno propiciou as seguintes vantagens:
Reduo da mortalidade.
Reduo de morbidades: diminuio da incidncia de infeco e da taxa de reinterna
o hospitalar por complicaes pulmonares e diarreia.

Melhoria do desenvolvimento pulmonar, da funo visual, da maturao neurolgica
e do desenvolvimento mental, motor e da inteligncia.
O leite humano apresenta um importante papel na maturao intestinal da criana prter

mo. A absoro de nutrientes se d de forma mais adequada. Alm disso, contm um tipo
especial de gordura: os cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa (LCPufas), que aju
dam no desenvolvimento cerebral. No incio da vida, o beb prtermo cresce em um ritmo
mais lento e, depois de algumas semanas, tem esse crescimento acelerado. Mesmo assim,
devemos lembrar que, nos primeiros meses de vida, normal que esses bebs sejam menores
no peso e na estatura do que os nascidos a termo.
Noes de habilidades de aconselhamento em aleitamento materno para o trabalho com pais
Na abordagem com o RNPT, o profissional deve aprimorar sua capacidade de entender difi
culdades e ter um cuidado especial na maneira como abordar essas famlias. Uma forma de
tornar o trabalho com o aleitamento materno mais eficaz pode ser conseguida utilizandose
das habilidades de aconselhamento.
Essas habilidades podem ser aprendidas e exercitadas. Assim, as habilidades de ouvir e
aprender e de dar confiana e apoio, que so trabalhadas no curso de aconselhamento em
aleitamento materno, podem ser muito teis nesse trabalho.
Habilidades de ouvir e aprender
A vivncia de um nascimento prematuro um momento intenso para a famlia, que pode
necessitar de apoio para conseguir falar sobre suas dificuldades, especialmente aps a alta
hospitalar, quando a me se encontra com menos apoio da equipe hospitalar. Aps a alta,
algumas angstias e medos em relao capacidade de cuidar e amamentar o beb podem
novamente aflorar.
Caso o profissional, durante a consulta, restrinjase somente s questes do beb, ele poder
no deixar espao para que a me e a famlia mostrem as suas reais necessidades. impor
tante ouvir essas queixas, que podero ser, inclusive, a causa das dificuldades observadas.
87
MDULO 7
Aleitamento materno, nutrio e prematuridade
Ministrio da Sade
Algumas estratgias sero apontadas a seguir para demonstrar disponibilidade de escuta e

acolhimento a uma famlia.
Utilize gestos e expresses que demonstrem interesse:
Faa perguntas abertas (o qu?, como?, quando?), evitando respostas do tipo
sim/no, que no nos ajudaro a obter mais informaes sobre o caso.
Desenvolva empatia, procure entender como a me e a famlia se sentem, fazendo um
rpido exerccio de se colocar em seu(s) lugar(es). Principalmente, considere o ponto de
vista deles, as experincias pelas quais eles passaram, buscando referncias que facilitem
a compreenso de suas dificuldades.
Evite palavras que soem como julgamento (tais como: bem, mal, pouco, muito,
insuficiente). Por exemplo, perguntar como o beb est dormindo? sempre melhor
do que o beb est dormindo bem?, pois dessa forma diminuiremos a possibilidade de
uma interpretao errnea da me a respeito do que queremos saber.
Habilidade de dar confiana e apoio
Muitas vezes, difcil para o profissional aceitar, sem julgamento, a maneira como a famlia
se comporta ou lida com algumas situaes. A hospitalizao (que, s vezes, pode ser muito
longa), a distncia de sua famlia (pela permanncia no hospital) e o medo de que o filho
apresente dificuldades fazem cada famlia se reorganizar, sua maneira, para dar conta de
cuidar das demandas do beb.
MDULO 7
Alm de ouvir e aprender com cada uma das famlias, importante entender melhor suas
dificuldades, descobrir como desenvolver a sua confiana e, consequentemente, buscar as
melhores estratgias para lhe oferecer apoio.
As intervenes necessrias devem ser feitas reforando sempre, na famlia, a confiana

em suas habilidades e a competncia em cuidar de si mesma e do beb.
Formas de apoiar e dar confiana famlia:
importante relatar famlia os progressos observados a partir de suas tentativas em
descobrir a melhor maneira de cuidar da amamentao, mesmo sendo pequenos esses

resultados. Lembre que a soma de pequenas aquisies ser responsvel por um ade
quado desempenho.
D ajuda prtica (por exemplo: auxilie a carregar uma sacola ou se, no momento da
orientao a me precisar de auxlio, ajudea, atendendo momentaneamente a criana).
Evite dar muitas informaes de uma nica vez. Priorize a mais importante para aquele
momento.
Use linguagem simples e lembrese de perguntar se os familiares entenderam o que
estava sendo dito.
Use o formato de sugestes ao indicar algo. Evite dar ordens. Construa com a famlia
as mudanas necessrias.
88
MDULO 7
Primeira visita UBS

Um RNPT geralmente necessita de cuidados diferenciados na sua alimentao, mesmo aps
a alta hospitalar. Assim, a primeira visita UBS deve ser considerada prioridade para a equi
pe de sade. Muitas vezes, os pais podem necessitar de ajuda para estabelecer a amamenta
o de maneira satisfatria e esse momento inicial de contato com os cuidados da Ateno
Bsica fundamental para o estabelecimento dos vnculos familiares com a nova equipe.
Para uma atuao adequada nessa primeira avaliao, devemos observar todas as situaes
que podem envolver o aleitamento materno, entre elas:
terna e familiar sobre o ganho de peso adequado para o beb, rede sociofamiliar frgil.
Em relao ao beb: mamadas ineficientes, disfunes orais que dificultam a extrao
do leite pelo beb, baixo ganho ponderal em aleitamento materno exclusivo, aleita
mento misto sem acompanhamento de profissional capacitado, uso de mamadeira e
chupeta so fatores que determinam uma avaliao pouco positiva do aleitamento ma
terno. O uso de chupetas e mamadeiras pode diminuir significativamente o perodo de
amamentao. Devemos lembrar tambm que o uso de bicos, mamadeiras e chupetas
contribui para o surgimento de mordida cruzada e respirao bucal, que trazem como
consequncias as amigdalites e as rinites, devido ao ar no filtrado, no umidificado,
provocando assim o ressecamento das mucosas. Alm disso, a respirao bucal e suas
consequncias podem dificultar o sono da criana.
Em relao equipe: capacitao insuficiente em relao ao desenvolvimento espec
fico do beb, ao manejo do aleitamento materno e situao psicoemocional da me e
da famlia, alm de insegurana em relao ao bemestar do beb, falta de fluxograma
de assistncia para os bebs e fraca rede de apoio para a famlia.
Algumas doenas podem interferir tanto na mamada quanto no ganho de peso adequa
do: sndromes, malformaes, cardiopatias, distrbios respiratrios, distrbios neurolgicos
ou gastrintestinais, como enterocolite, com resseco de parte do intestino. Todas essas pos
sibilidades devem ser consideradas na avaliao das dificuldades na amamentao do beb
e em seu ganho ponderal. Neste caso, contatos entre as equipe da UBS e os agentes comu
nitrios devem ser priorizados para o melhor acompanhamento da situao. Muitas vezes,
tais crianas necessitaro de encaminhamento a servios especializados.
Roteiro de avaliao
Como est a alimentao do beb? Como esto a me e a famlia em relao ao
aleitamento materno?
A me est capacitada e segura para identificar sinais de risco da amamentao do
beb?
Reveja com ela as noes de saciedade, fome, estresse, reflexos orais, diurese, ativi
dade.
A famlia oferece suporte adequado?
Como est a produo de leite?
Parece adequada?
Parece inadequada?
A me est utilizando algum lactogogo? Lactogogos so alimentos ou bebidas que,
conforme algumas crenas, podem aumentar a produo de leite.
89
MDULO 7
Em relao me e famlia: verdadeira baixa de produo de leite, insegurana ma
Ministrio da Sade
O beb, em AME, est com ganho ponderal adequado?

Se est, verifique quais so as dvidas da famlia, observe a mamada, agende os retornos
para acompanhamento e oferea suporte.
O beb, em AME, est com baixo ganho ponderal?
Lembrese de anotar os dados na curva de peso, pela idade gestacional corrigida do beb.
Observe se doenas associadas esto contribuindo para o quadro. Obtenha a histria da
amamentao e dos intervalos das mamadas. Pergunte se o beb dorme muito e se acorda
para mamar. Examine as mamas da me e observe a mamada. D especial ateno ao apor
te do leite posterior, observe se a me deixa o RNPT esvaziar a mama ou se retira o beb
do peito (interrompendo a mamada) ou faz troca de seio a toda hora. Oferea a ajuda que
se fizer necessria e agende retornos frequentes, dependendo das condies encontradas.
As doenas mais comuns que contribuem para o baixo ganho ponderal do RNPT em
AME so as seguintes:
Doena do refluxo gastroesofgico (irritabilidade, interrupo das mamadas).

Problemas respiratrios (maior gasto energtico, cansao s mamadas).
Anemia com repercusso clnica (suco mais dbil, gasto energtico).
Hipotonia (suco dbil, mamadas ineficientes).
Disfunes orais no RNPT (mamadas ineficientes referentes s alteraes do funcio
MDULO 7
namento oral).
Infeces (ITU).
O beb est em aleitamento misto ou artificial exclusivo?

Observe a possibilidade de utilizar mtodos para realizar a relactao e iniciar mtodos al
ternativos mamadeira, a partir do desejo materno e das condies do beb.
Manejo do aleitamento materno em RNPT
Inicialmente, d ateno especial avaliao da mamada e observe o procedimento sempre
antes, durante e ao trmino. Lembrese do comportamento do RNPT j citado anteriormente.
Avaliao da mamada
A) Anote as informaes sobre o beb:
Peso de nascimento (PN), idade gestacional (IG) e IG corrigida.
Peso de alta e peso atual (evoluo do ganho de peso).
Dieta atual: AME (leite materno direto da mama ou ordenhado), leite artificial (LA) e
forma da complementao (copinho, translactao ou outras).
B) Observe e pergunte me questes sobre o comportamento e a organizao global
do beb:
A seguir, listamos algumas sugestes que podero facilitar o cuidado ao RNPT e as mamadas.
Sono: se o beb estiver em sono profundo ou em sonolncia na hora da mamada, neces
srio acordlo, suavemente, com toques nas extremidades (mos, ps, orelhas e cabea).
90
MDULO 7
Devese evitar a regio orofacial para no confundir o beb com informaes que so ne
cessrias para uma mamada mais efetiva.
Estresse e desorganizao: se o beb estiver cansado e estressado, ele pode apresentar com
portamentos como: estender o corpo e os braos, cobrir o rosto com as mos, alterar a fre
quncia da respirao, apresentar reflexos orais dbeis, entrar em sono profundo ou at
chorar e agitarse, gastando mais energia e dificultando a mamada. Poder tambm entrar
em um estado de hiperalerta, com srias dificuldades em se desligar dos estmulos noci
vos do ambiente.
necessrio organizar e acalmar o beb antes de coloclo para mamar.
Algumas manobras de organizao podem ser usadas: pausa na manipulao, reduo da
luz e dos rudos e conteno de movimentos exacerbados, com acolhimento junto ao corpo
da me ou do cuidador.
MDULO 7
Uma manobra simples e eficiente para ajudar na organizao do beb consiste em envolv
lo delicadamente em uma fralda ou toalha, com os braos em linha mdia entrelaandose
junto ao corpo. Dessa forma, ele ir se mostrar organizado, ou seja, com respirao calma,
postura harmoniosa, relaxado, mas atento e disponvel para a mamada, inibindo a agitao
motora e o padro de estender o tronco e o pescoo, facilitando o posicionamento para a
amamentao.
RNPT organizado, envolvido em coeiro para

facilitao da pega na amamentao.
RNBP organizado para se aconchegar, aps crise

de choro.
Aprender a observar, compreender e respeitar o limiar de estresse e as condies individuais

fundamental para que as equipes de sade possam trabalhar com os familiares e com as
particularidades da amamentao em cada dade mebeb.
C) Observe fatores emocionais e sinais de vnculo materno:
Observe a participao da me e da famlia, a segurana materna nos cuidados, a quanti
dade e a qualidade do toque e do olhar, entre outros, identificando os sinais de risco (me
91
Ministrio da Sade
deprimida e pouco atenta s solicitaes do beb ou muito intrusiva, alm de beb aptico,
muito sonolento...).
D) Avalie as condies das mamas:
As mamas devem ser sempre avaliadas quanto sua anatomia e ao seu tamanho (mamas/
mamilos) e no tocante produo lctea e aos sinais de traumas mamilares.
E) Observe o posicionamento:
A posio escolhida para a amamentao depende das condies das mamas, do peso e da
idade do beb, da experincia da me, da facilitao para a pega, entre outras questes.
um fator muito importante a ser trabalhado entre a me e o filho e dever ser decidido para
cada dupla: me e filho juntos.
Em qualquer posio assumida pela me/filho, devemse observar sinais de tenso corporal
da me: se fica debruada sobre o beb ou se tem apoio de costas e braos, se est devida
mente apoiada e confortvel e se no h barreiras entre os corpos da me e do beb.
Sugestes de posicionamento que facilitam uma mamada mais efetiva:
MDULO 7
Posio de cavaleiro ou cavalinho: quando o beb senta em cavalinho, com suas pernas
abertas sobre uma das pernas da me. Para bebs mais novos, deve ser dada ateno para o
apoio da cabea e do tronco nessa posio. O apoio pode ser feito usandose a mo da me
em forma de letra C (dedos polegar e indicador sustentando a cabea e o restante dos de
dos e a mo apoiando as costas do beb), enquanto a criana ainda no consegue manter a
sustentao da cabea adequadamente.
Muitas vezes, necessrio o uso de um pequeno apoio para elevar o beb e facilitar o encaixe
da sua boca com o mamilo (a ser colocado entre a perna da me e o beb) e uma almofada
ou manta dobrada.
RNPT em posio de
cavaleiro com apoio
nas ndegas para
auxlio da pega.
Observe sempre que
a boca do beb deve
estar na altura do
mamilo, para evitar a
extenso de cabea.
Posio semissentada: parecida com a posio de cavaleiro. Nesta posio, a cabea e o

tronco tambm permanecem elevados, porm as pernas do beb ficam viradas para o mes
mo lado. Da mesma forma que na posio anterior, devese ter ateno sustentao ade
quada da cabea e do tronco.
92
MDULO 7
Posio invertida (ou bola de futebol americano): nesta posio, a me deve segurar o
beb como se fosse uma bola de jogo de futebol americano, ou seja, deixando o beb ao lado
do seu corpo e usando sua mo desse mesmo lado para apoiar a cabea e o tronco do beb,
mantendo um discreto padro de flexo entre o corpo e a cabea.
Devese tomar cuidado para no empurrar a cabea do beb, apenas apoila. Ateno para
que a cabea, o pescoo e o tronco permaneam mais elevados, de modo que o beb fique
com a parte superior do trax bem encostada na mama, de frente para a me.
MDULO 7
RNPT em
posio
invertida.
Como ajudar uma me a posicionar o beb para mamar?
Aplicando as habilidades de comunicao:
Cumprimente a me e perguntelhe como est indo a amamentao.

Avalie a mamada.
Explique o que pode ajudar e pergunte se ela gostaria que voc lhe mostrasse.
Veja se ela est confortvel e relaxada.
Explique a ela como segurar o beb e mostrelhe, se necessrio.
Os quatro pontoschave so os seguintes:
Beb com cabea e seu corpo em linha reta.

Beb com seu rosto de frente para a mama e nariz de frente para o mamilo.
Beb com seu corpo prximo ao dela.
Me apoiando suas ndegas (se for recmnascido).
Mostrelhe como segurar a mama (mo em forma de letra C):
Com os quatro dedos contra a parede do trax abaixo da mama.

Com seu indicador apoiando diretamente a mama.
Com seu polegar acima. Seus dedos no devem estar prximos demais do mamilo, nem
pressionando os ductos lactferos com fora.
Expliquelhe ou mostre como ajudar o beb a pegar o bico:

Toque os lbios do beb com o mamilo.
Espere at que a boca esteja bem aberta.
93
Ministrio da Sade
Traga o beb rapidamente ao seio, fazendo que seu lbio inferior fique abaixo do mamilo.
Note como ela responde e perguntelhe como est sentindo a suco do beb.
Procure sinais de pega correta.
Se a pega no estiver correta, tente outra vez, corrigindo os eventuais problemas detectados.
F) Pega e ordenha:
Na pega correta, dever haver um lacre perfeito entre a boca do beb e a mama da me, com
vedamento labial adequado.
No caso de bebs prtermo, observamse alguns achados que podem ocorrer inicialmen
te na pega/ordenha: reflexo de procura/suco dbeis, com pouca fora de suco e lngua
posteriorizada na suco, que j devem ter melhorado at o momento da alta hospitalar.
Muitas vezes, os bebs no conseguem manter a mama e o mamilo dentro da boca e, nesses
casos, a sustentao da mama ajuda a pega, mantendo a mama e o mamilo dentro da boca
do beb.
Nessa sustentao, a posio da mo da me fica semelhante letra C, com o dedo po
legar no limite superior da arola e o restante dos dedos sustentando o peso da mama.
Lembramos ser uma sustentao inadequada quando as mes usam os dedos em posio
de tesoura, o que ocasiona o pinamento dos canalculos de leite, interferindo na extrao
do leite.
MDULO 7
Para mamas maiores, fundamental o uso de suti (para ajudar a sustentar o peso da mama)
e de um auxlio facilitador na pega, realizandose uma prega lateral na pele, diminuindose
o dimetro da arola, de modo que o beb realmente abocanhe e sustente a pega correta.
Tipoia feita com pano ou fralda, para a elevao da mama grande na amamentao
e o auxlio da pega correta.
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MDULO 7
Em outros casos, quando a boca do beb ainda muito pequena ou o mamilo muito grande
ou se o beb no consegue ainda realizar uma grande abertura da boca, de modo a aboca
nhar o mamilo e parte da arola, a pega poder ocorrer somente no mamilo. Nesses casos,
necessrio auxiliar o beb a conseguir uma pega correta. Isso pode ser feito estimulandose
vrias vezes o reflexo de procura do beb (tocando o lbio inferior seguidamente, de cima
para baixo, para ele abrir bem a boca, principalmente se a mama ou o mamilo forem gran
des). Quando os reflexos estiverem mais ativos, podese coloclo no peito. Tal estmulo
pode ser repetido at se observar que o beb realiza uma abertura ampla da boca e a mus
culatura perioral cede tenso excessiva.
Estimular o reflexo de procura do

mamilo vrias vezes at uma abertura
grande da boca e a projeo da lngua.
Observe a
pega correta.
O desenvolvimento das habilidades dos bebs prtermo, no incio do processo de amamen

tao, pode apresentar variaes devido s prprias diferenas neurofuncionais, quando
comparados com os bebs a termo.
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MDULO 7
Pega correta: sustentao da mama

com tipoia e com suti apropriado.
Ministrio da Sade
Portanto, a ordenha e o padro global de suco/deglutio, que incluem o tnus muscular

e a coordenao, podem ser mais imaturos e necessitar de alguns ajustes.
Alm disso, a suco pode variar de acordo com o fluxo de leite na mamada (quantidade), a
fome e a saciedade, a viscosidade do leite e as diferentes experincias orais do beb.
Durante o incio da amamentao, o treino dirio entre me/filho, sem a interferncia de
chupetas/mamadeiras e com a ateno especial dos profissionais de sade, ir facilitar esse
processo e, aos poucos, a pega/ordenha desses bebs adquire um padro mais organizado
e eficiente.
Explique-lhe ou mostre como ajudar o beb a pegar o bico:

Toque os lbios do beb com o mamilo.
Espere at que a boca esteja bem aberta.
Traga o beb rapidamente ao seio, fazendo que o seu lbio inferior fique abaixo do mamilo.
Note como ela responde e pergunte-lhe como est sentindo a suco do beb.
Procure sinais de pega correta:
Mais arola visvel acima da boca do beb.
Boca bem aberta.
Lbio inferior virado para fora.
Queixo tocando a mama.
MDULO 7
Se a pega no estiver correta, tente outra vez, corrigindo os eventuais problemas detectados.
G) Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE):
Na amamentao de RNPT com DRGE, importante adotar uma postura mais elevada da
cabea e do tronco, devido ao retorno frequente do contedo gstrico, de volume varivel.
Podese orientar a posio sentada ou semissentada; porm, devese verificar se o abdmen
do beb no est sendo comprimido, para no estimular ainda mais o refluxo. Em qualquer
posio assumida, devese estar atento para que a boca do beb atinja a altura do mamilo.
Caso se observe que o beb est realizando pausas mais longas ou apresenta outro sinal de
cansao, podese interromper a mamada, deixando o beb em posio ereta para arrotar.
Sugerese que pausas sejam feitas durante a mamada, mesmo que no haja sinais muito vi
sveis do refluxo, pois muitas vezes este poder ocorrer sem que o beb o esteja sinalizando.
Aps a mamada, o beb deve ser mantido em posio ereta por mais tempo que o usual, por
uns 40 minutos, mesmo que o beb tenha arrotado, evitandose assim o refluxo imediato
psmamada.
H) Observe o padro respiratrio:
A adequada coordenao entre a suco, a deglutio e a respirao prrequisito

para a alta do beb prtermo, assim como para o adequado ganho de peso.
O beb deve estar alerta e ativo e bastante organizado durante a mamada. Observase
que, aps alguns grupos de suces vigorosas, h uma pequena pausa para deglutio e
respirao. Se o fluxo de leite estiver abundante, possvel at se ouvir o rudo da deglutio
96
MDULO 7
do leite. Em seguida, o beb dever retornar novamente suco, e assim por diante, no m
nimo de uns 25 a 30 minutos no peito.
Na fase de aprendizagem, podero ocorrer pausas frequentes e at pequenos momentos de
sono leve (com retomada da suco) ou mesmo mamadas mais longas e sinais leves de can
sao. Porm, mesmo com mais pausas e pequenos descansos durante a mamada, a fora de
suco e coordenao dessas funes deve ser mantida para que o beb consiga fazer a reti
rada da quantidade de leite de que ele necessita.
A mamada deve ser observada at o final, pois muitas vezes, no incio desta, a suco apre
sentase muito vigorosa, mas logo em seguida perde a fora e as pausas se fazem cada vez
mais presentes, atrapalhando a ingesto necessria de leite por mamada.
importante que a famlia esteja segura e orientada quanto s particularidades da

mamada para que no se compare o desempenho com um beb a termo, evitando
ansiedade desnecessria e desgaste emocional.
I) Observe o ganho de peso:

O ganho de peso traduz a eficincia das mamadas com retirada adequada do leite. Em casos
de baixo ganho de peso, os retornos devem ser mais frequentes, especialmente para aquela
me que necessita de orientao para modificar algo no manejo da amamentao, garan
tindo assim um seguimento dessa aprendizagem. Sempre se deve valorizar e reforar a su
perao dos obstculos, tais como: o beb ficar mais tempo acordado, melhorar o padro
de pega/suco, o aumento de grupos de suces entre as pausas, entre outros. Isso poder
favorecer a autoestima e encorajar a me a vencer os obstculos do dia a dia.
Reduo
de abertura
da boca,
dificultando a
pega correta.
97
MDULO 7
Sinais de risco: se ocorrer alguma alterao mais sria no padro respiratrio, caracterizan
do um desconforto respiratrio, a mamada deve ser imediatamente interrompida at que a
criana se estabilize e se reorganize para voltar ao peito de sua me. Entre os sinais a serem
observados esto os seguintes: cianose, queda brusca do tnus global da criana, palidez, refle
xo de proteo da orofaringe (mordida), escape de leite, tosse, soluo, engasgos, entre outros.
Ministrio da Sade
Algumas alteraes motoras orais so frequentes nos RNPT e podem perdurar durante o
tempo de seguimento ambulatorial. A reduo da abertura da boca durante o reflexo de pro
cura e a tenso perioral (vide foto) dificultam a pega correta. Alm disso, algumas modifi
caes no posicionamento da lngua dentro da boca, durante os movimentos para ordenhar
o leite (como, por exemplo, o padro mordedor), dificultam a retirada do leite. Em casos
mais persistentes, a dupla mebeb deve ser encaminhada para servios especializados,
como um banco de leite humano ou para atendimento fonoaudiolgico.
No incio do processo da amamentao, logo aps a alta, so frequentes tambm a dificulda
de de retirada do leite posterior e mamadas longas e improdutivas, bem como intervalos pe
quenos entre cada mamada. Ordenhar o leite anterior antes da mamada, facilitando o beb
a chegar mais rpido ao leite posterior, e oferecer o leite materno ordenhado pelo copinho
no final da mamada (mesmo que em pequenas quantidades, como 20 ml, em mdia) auxilia
nesse processo, evitando baixo ganho de peso e insegurana da me. Lembre que a tcnica
correta do uso do copinho, estimulando o reflexo de procura, abaixando a boca do beb e
fazendoo retirar o leite com a lngua projetada, imprescindvel.
Obtenha mais informaes sobre o assunto nas publicaes: Manual Tcnico: Ateno
Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru e Caderno de Ateno
Bsica n 23, como leituras sugeridas.
MDULO 7
Certo: RNPT organizado para
uso do copinho. A organizao
e a posturao adequada (corpo
ereto, com apoio cabea/tronco)
facilitam o desempenho oral para
o uso correto da tcnica.
Lembre que o ganho de peso, apesar de ser um instrumento objetivo de avaliao da

mamada, no deve ser aferido diariamente na Ateno Bsica, porque dessa forma
poder interferir na autoconfiana da me.
Retornos mais frequentes, objetivando correes dos possveis erros no manejo da
amamentao, com abordagem no aconselhamento, sero mais efetivos!
J) Observe o ambiente durante a visita domiciliar ou pergunte para a me dados
sobre o local e as condies das mamadas:
Observe a luminosidade, o rudo, o nmero de pessoas presentes em volta do beb, uma vez
que tais fatores podem interferir negativamente na organizao do beb e no desempenho
98
MDULO 7
final da mamada. Tambm lhe pergunte a respeito de onde e como ela fica em casa para
amamentar: veja se ela tem um local confortvel para se sentar, com apoio para as costas e
os braos, um copo e/ou uma jarra de gua prximos para saciar sua sede. Oriente o que
for necessrio.
Relactao
o processo de volta da produo do leite em mulheres que j tenham cessado sua produ
o lctea e desmamado o beb.
Sempre ser mais fcil quanto menor for o beb e em mulheres que tenham parado mais
recentemente; no entanto, possvel que se consigam resultados positivos mesmo em cir
cunstncias menos favorveis, como, por exemplo, em mes adotivas.
Encaminhe a dupla me/beb, caso a me de fato deseje voltar a amamentar, para um banco
de leite local ou para uma equipe treinada para esse procedimento.
Confuso de bicos
Este fenmeno, denominado de confuso de bicos, includo entre as disfunes orais, de

finido como a dificuldade do beb em realizar a configurao oral correta para uma pega e
uma ordenha adequadas.
O beb tem uma habilidade limitada para se adaptar a diversas configuraes orais (por
exemplo, para obter o leite na mamadeira, o beb no precisa abrir muito a boca, nem fazer
muito esforo, e a lngua geralmente se posiciona mais posteriormente, ou seja, totalmente
diferente da pega e da ordenha durante a amamentao).
Alguns recmnascidos apresentam o fenmeno da confuso de bicos mediante apenas um
ou dois contatos com um bico artificial: mamadeira, chupeta e bicos intermedirios (pro
tetor de mamilo), enquanto outros conseguem passar mais tempo com a utilizao destes
e mamar no peito concomitantemente. Embora muitos desses problemas possam ser cor
rigidos em poucos dias, os fatores que interferiram nas primeiras mamadas podem causar
impresses inadequadas no funcionamento oral de tal modo que se tornam extremamente
difceis de modificao.
Prticas facilitadoras
Finalizando, sugeremse algumas prticas facilitadoras que podem auxiliar na prtica da
amamentao dessa populao, tais como:
Ateno especial aos bebs e s mes que apresentam algumas dificuldades.

Construo de um fluxo de atendimento para esses bebs afixado nas UBS.
Fortalecimento da rede de apoio sociofamiliar.
Acompanhamento frequente e regular, conforme protocolo da visita domiciliar.
Grupos de apoio para as famlias.
Capacitao para lidar com o manejo do aleitamento materno para esses bebs.
Fortalecimento da referncia e da contrarreferncia com a rede hospitalar.
99
MDULO 7
Durante o aprendizado da tcnica correta de suco, o contato precoce com bicos artificiais
de mamadeira, chupeta ou protetores de mamilos pode causar interferncias no padro cor
reto da ordenha da mama.
Ministrio da Sade
Embora possa ser trabalhosa a prtica da amamentao para essa populao de alto
risco para desmame, com certeza um investimento em curto, mdio e longo prazo!
Mais do que outras pessoas envolvidas neste processo, os bebs agradecem!
Leituras sugeridas
Manual Tcnico: Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso: Mtodo Canguru.
Ministrio da Sade, Braslia: Mdulo 3, seo 8, pg. 95, disponvel em: <www.saude.gov.
br> (Sade do RecmNascido).
Caderno de Ateno Bsica no 23 Sade da Criana: Nutrio Infantil: Aleitamento
Materno e Alimentao Complementar. Ministrio da Sade, Braslia, 2009. Disponvel em:
<www.saude.gov.br> (http://189.28.128.100/nutricao/docs/geral/cadernoatenaaobasica_23.
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101
Ministrio da Sade
Anexo 4 Formulrio de observao da mamada

Nome da me:
Data:
Nome do beb:
Idade do beb:
(Sinais entre colchetes para recmnascidos, no para bebs mais velhos)
Sinais de que a amamentao vai bem
Sinais de possveis dificuldades
Postura corporal
Me relaxada e confortvel
Me com ombros tensos ou deita sobre o beb
Beb prximo, de frente para o seio
Beb longe da me
Cabea e corpo do beb alinhados
Pescoo do beb torcido
Queixo do beb tocando o seio
O queixo do beb no toca o seio
Ndegas do beb apoiadas
S o ombro e/ou a cabea do beb apoiados
Me segura o seio em forma de C*
A me segura o seio em forma de tesoura
Respostas
MDULO 7
Beb procura o seio, se estiver faminto
Nenhuma resposta ao seio
Beb roda e busca o seio
No busca o seio
Beb explora o seio com a lngua
Beb no interessado pelo seio
Beb calmo e alerta no seio
Beb inquieto ou chorando
Beb preso ao seio
Beb escorregado do seio
Sinais de ejeo do leite (vazamento, clica uterina)
No h sinais de sada de leite
Vnculo emocional
Carrega o beb de forma segura e confiante
Nervosa ou carrega o beb vacilante
Ateno da me face a face
Contato olho no olho ausente
Muito toque materno
Pouco toque ou sacolejando o beb
Anatomia
Seios macios aps a mamada
Seios ingurgitados
Mamilos exteriorizados, protrcteis
Mamilos planos ou invertidos
A pele parece saudvel
Fissuras ou vermelhido da pele
Os seios parecem redondos na mamada
Os seios parecem estirados ou cados
Suco
Boca bem aberta
Boca pouco aberta, aponta para a frente
Lbio inferior virado para fora
Lbio inferior virado para dentro
Lngua acoplada em torno do seio
Lngua do beb no visvel
Bochechas redondas
Bochechas tensas ou para dentro
Mais arola acima da boca do beb
Mais arola abaixo da boca do beb
Sugadas lentas e profundas, pausas
Apenas sugadas rpidas
Podese ver ou ouvir a deglutio
Ouvemse rudos altos
Tempo gasto na suco

Beb solta o seio
Beb sugou por ______________minutos
Me retira o beb do seio
Material extrado do Curso de Aconselhamento em amamentao: um curso de treinamento

Organizao Mundial de Sade/ Fundo das Naes Unidas/ Ministrio da Sade So Paulo,
Instituto de Sade/OMS/OPAS; 1995
102
MDULO 8
Vacinao para o RNPT

Objetivos:
Apresentar e discutir o calendrio vacinal para os RNPTs.
Fornecer orientaes para efeitos adversos e cuidados.
Os recmnascidos prtermo (RNPT) apresentam caractersticas que os tornam mais susce
tveis s diversas doenas, mas a imunizao j pode ser iniciada ainda na unidade neonatal,
respeitando sua idade cronolgica. As condies clnicas desses bebs devem ser estveis,
isto , os bebs tm de estar em fase de ganho de peso, sem apresentarem distrbios ou pa
tologias graves. Necessitam de ateno especial; por isso, a seguir, iremos discutir algumas
recomendaes que esperamos auxiliem as equipes quando receberem os bebs na rede da
Ateno Bsica.
Quadro-Resumo
A vacinao do recm-nascido pr-termo segue, geralmente, o calendrio vacinal de rotina a partir da
sua idade cronolgica.
As doses usadas so as mesmas para RNT e as vacinas podem ser administradas simultaneamente.
A vacina BCG deve ser feita quando o beb atingir o peso de 2 kg.
Rotavrus: ateno para as idades mximas para a primeira dose (14 semanas de vida) e para a segunda
dose (24 semanas). contraindicada para crianas com malformao intestinal ou que tiveram enterocolite
necrosante.
Existem riscos? Toda vacina implica algum risco para qualquer criana, mas os benefcios suplantam esses
riscos. O importante fornecer orientaes adequadas famlia, pois preciso garantir a compreenso do
que deve ser observado e instruir os cuidadores quanto possibilidade de efeitos adversos e cuidados.
Quem o grupo de maior risco entre os RN pr-termo?
Os RNPT com IG 31 semanas e aqueles com doena crnica (displasia broncopulmonar) e que foram
criticamente doentes.
Antitrmico profiltico: a administrao profiltica de antitrmicos, para reduzir a intensidade da febre ou
tentar prevenir convulses febris, resultou em baixa imunogenicidade aps a vacinao. Por isso, o uso
de antitrmico profiltico no deve ser recomendado de rotina. Entretanto, o tratamento da febre aps a
vacinao pode ser feito normalmente.
Na primeira consulta, confira as vacinas realizadas durante a internao hospitalar para programar a sequncia da vacinao. A Caderneta de Vacinao deve ser conferida em todas as consultas.
E o que vem a ser o palivizumabe? Este imunobiolgico no uma vacina. Trata-se de um anticorpo contra
o vrus sincicial respiratrio (VSR). recomendado para alguns RNPT: nos quais existe um risco maior de
que a bronquiolite evolua para um quadro grave, com necessidade de reinternao, s vezes em unidade
de terapia intensiva. Seu uso no previne a infeco pelo vrus sincicial respiratrio, mas evita as formas
graves nessa populao de alto risco.
Ainda hoje, comum que os RNPT tenham sua vacinao atrasada pelo medo e pela desinfor
mao das equipes de sade, ficando expostos a uma srie de doenas e ao risco de hospitali
zao por infeces que seriam prevenveis pela vacinao.
103
MDULO 8
Ministrio da Sade
Qual o local recomendado para a aplicao?

Devido massa muscular reduzida, devese dar preferncia ao msculo vasto lateral da coxa
(exceto para a BCG).
E a resposta imune do prtermo?
Vrios estudos tm demonstrado que, na maioria dos casos, a resposta imune dos RNPT no
difere muito daquela relativa aos RNT e que a segurana e a tolerncia das vacinas so igual
mente boas. A resposta imune pode variar, dependendo do tipo de vacina e da IG, mas ao
se completar o esquema vacinal os nveis de anticorpos so considerados protetores e a
memria imunolgica boa.
Quando comea a vacinao do RNPT?
A vacinao comea ainda na internao na unidade neonatal.
A maioria das vacinas pode ser aplicada na unidade neonatal se o RNPT atingir a idade cro
nolgica apropriada para a vacinao.
recomendado que a vacina contra hepatite B (HB) seja aplicada nas primeiras 12h de vida
e tambm as demais vacinas, se o beb estiver clinicamente estvel, com algumas diferenas:
No se usam vacinas de vrus vivos em ambiente hospitalar rotavrus.
Para RN prtermo extremo (< 1.000 g ou 31 semanas), usase a vacina trplice bacte
riana acelular (DPTa) para a primeira dose, devido ao risco de o beb apresentar apneia
e bradicardia quando se usa a vacina de clulas inteiras.
MDULO 8
E na Unidade Bsica de Sade? Como dar seguimento?
A BCG intradrmica deve ser feita quando o beb chegar aos 2 kg de peso. Muitos bebs
saem da alta sem essa vacina. Portanto, necessrio vacinlos assim que for possvel.
importante que o agente comunitrio de sade oriente a me quanto importncia da
vacinao ao realizar a visita domiciliar aps a alta do beb. A evoluo da reao vacinal
semelhante do RNT, com ndulo no local da aplicao, evoluindo para lcera e cros
ta com pequena cicatriz ao final de seis a dez semanas. Caso o beb apresente histria
familiar de imunodeficincia grave, ele dever ser mais bem avaliado antes da aplicao.
Rotavrus: administre a vacina aos 2 e aos 4 meses e, em caso de atraso, a idade mxi
ma para a primeira dose de 14 semanas e a idade mxima para a segunda dose de

24 semanas. Tal vacina contraindicada para crianas com malformao intestinal ou
que tiveram enterocolite necrosante. Ateno para as idades mximas para a primeira
e a segunda dose. Na clnica privada, a vacina a pentavalente, com trs doses (aos 2,
aos 4 e aos 6 meses) e a terceira dose no poder ser aplicada aps os 8 meses de idade.
Para os RNPT extremos, recomendase a primeira dose de DPT que seja a DPT acelular
(DTPa). Portanto, encaminhe a criana ao Centro de Referncia de Imunobiolgicos

Especiais (Crie) para a primeira vacinao, aplicando a Hib vacina (antihemfilo) e a
vacina inativada contra a poliomielite (VIP) em separado. Na dose seguinte, devese
seguir com o calendrio regular: pentavalente (hepatite B, DPT e Hib).
Ateno para a diferena entre as vacinas da rede particular e as da rede pblica. Confira
individualmente a pentavalente antes de prosseguir com a vacinao:
Na clnica privada: pentavalente = DTPa/Hib/VIP e a hexavalente = DTPa/Hib/VIP/

hepatite B (HB).
Na rede pblica: pentavalente = DTP/Hib/HB.

104
MDULO 8
Existem riscos?
Toda vacina implica algum risco para qualquer criana, o que refora a necessidade de
orientaes adequadas famlia, pois preciso garantir a compreenso do que deve ser ob
servado e instruir os cuidadores como agir numa situao de urgncia.
E quais seriam os riscos?
Apneias, queda da saturao e bradicardia podem acontecer com qualquer vacina e no so
mente com aquelas com o componente pertussis. A grande maioria tem uma evoluo be
nigna e resoluo espontnea.
Quem est no grupo de risco?
Ainda se percebe que alguns grupos de prtermo tm mais probabilidade de apresentar
alteraes cardiorrespiratrias aps a vacinao. Parece que a apneia aps imunizao em
RNPT susceptveis poderia estar relacionada com uma resposta inflamatria generalizada,
em vez de uma reao especfica para os antgenos da vacina.
A DPT acelular garante que no haver efeito adverso? No. Todo beb (inclusive o RNT)
apresenta risco e dever receber as mesmas orientaes de observao e cuidados.
Por que acontece?
Algumas pesquisas sugerem que as apneias fariam parte do quadro da prematuridade e no
estariam relacionadas vacinao. Muitos trabalhos nessa rea foram feitos com metodolo
gia inadequada e sugeriram essa associao de apneia aps a vacinao. Entretanto, Carbone
e Cols, em um estudo bem conduzido, acompanharam RNPT com IG mdia de 27 sema
nas e PN mdio de 900 g, em cuja pesquisa 93 receberam DPTa e 98 do grupocontrole no
foram vacinados. Foi observado que 16% do grupo vacinado apresentou apneia 48h aps a
vacinao, contra 20% do grupocontrole, o que reforou essa teoria.
Que outras vacinas tambm devem ser aplicadas?
Destacamos a importncia da vacina contra o vrus influenza a partir dos 6 meses de vida,
pois essas crianas apresentam maiores taxas de hospitalizao e de mortalidade. So duas
doses (de 0,25 ml cada) no primeiro ano de vacinao e depois uma dose, todos os anos sub
sequentes, nos meses de maior incidncia da influenza (de abril a agosto).
importante ressaltar que, para esse grupo, a vacina antiinfluenza est disponvel nos Crie
mesmo fora do perodo da campanha.
E quanto ao uso de antitrmico profiltico?
Em um estudo publicado recentemente, observouse que a administrao profiltica de pa
racetamol (acetaminofeno), para reduzir a intensidade da febre ou tentar prevenir convul
ses febris, resultou em baixa imunogenicidade aps a vacinao. Embora a pesquisa tenha
105
MDULO 8
Klein e Cols identificaram, mediante uma anlise multivariada, os seguintes indicadores de risco:
RNPT com IG 31 semanas;
aqueles que foram criticamente doentes;
aqueles que foram vacinados com menos de 2 kg e com menos de 67 dias de vida;
e, principalmente, os que apresentaram apneias antes da vacinao, pois isso aumenta
em 25 vezes o risco de apneia psvacinao.
Ministrio da Sade
sido realizada com o paracetamol, o mesmo pode ocorrer com qualquer antitrmico. Por
isso, o uso de antitrmico profiltico no deve ser recomendado de rotina. Entretanto, o trata
mento da febre aps a vacinao pode ser feito normalmente.
E para a famlia? Alguma recomendao?
Recomendase tambm a vacina contra o vrus influenza para os pais e cuidadores.
possvel que, em breve, tambm esteja disponvel no SUS, para esses cuidadores, a vacina
contra coqueluche do tipo adulto.
E o calendrio vacinal? Como ficou?
Foi introduzida a vacina pentavalente (DTP/Hib/HB) e tambm a vacina de hepatite A, com
1 ano, e a tetra viral (sarampo/caxumba/rubola/varicela), com 15 meses. Veja, a seguir, o
calendrio vacinal:
CALENDRIO NACIONAL DE VACINAO AT OS 6 MESES DE IDADE CRONOLGICA*
Grupo
alvo
BCG
Hepatite
B
Ao
Dose
nascer nica
Dose ao
nascer
idade
2
meses
MDULO 8
Crianas
Penta
VIP/VOP
Pneumococica
10v
Rotavrus
humano
1
dose
1 dose
com VIP
1
dose
1
dose
1
dose
3
meses
4
meses
2
2 doses
doses (com VIP)
2
doses
5
meses
6
meses
Meningoccica
C
2
doses
2
doses
3
doses
3 doses
(com
VOP)
3
doses
*Adaptado do quadro divulgado pelo Ministrio da Sade.
E o que vem a ser o palivizumabe?

Este imunobiolgico recomendado para RNPT, mas no uma vacina. Tratase de um an
ticorpo contra o vrus sincicial respiratrio (VSR). Sua indicao est justificada pelo grande
nmero de reinternaes por bronquiolite. Para os prtermo e especialmente para aqueles
com doena pulmonar crnica, a bronquiolite poder evoluir para um quadro grave com
necessidade de hospitalizao em unidade de terapia intensiva.
O uso do palivizumabe no previne a infeco pelo vrus sincicial respiratrio, mas evita
as formas graves na populao de alto risco, para a qual h indicao da sua utilizao.
106
MDULO 8
Deve ser indicado para as crianas de maior risco nos meses de maior circulao do VSR, o
que ocorre geralmente de maro a setembro, exceto na Regio Norte, onde a circulao do
vrus ocorre em janeiro e fevereiro. Quando a profilaxia do VSR for iniciada, dever conti
nuar mensalmente durante toda a estao.
Est disponvel na rede pblica, nos Crie dos estados, segundo a Portaria n 522, de 13 de
maio de 2012, somente para os grupos de maior risco:
RNPT com IG < 28 semanas e menores de 1 ano de idade, aps alta hospitalar.
Crianas menores de 2 anos de idade portadoras de cardiopatia congnita, com reper
cusso hemodinmica importante ou com doena pulmonar crnica da prematuridade,

que necessitaram de tratamento nos seis meses anteriores ao perodo de sazonalidade
do VSR.
O palivizumabe um imunobiolgico de alto custo, com especificaes estritas quanto ao

seu transporte e sua aplicao. Por isso, geralmente a famlia da criana, aps aprovado
o processo de solicitao, dever deslocarse at o local determinado para a sua aplicao.
Cada estado dever ter seu protocolo perante o Crie.
Concluso
MDULO 8
Os RNPT, pela sua condio de vulnerabilidade, devem ser vacinados de acordo com o ca
lendrio vacinal de rotina. Para isso, devemos nos esforar para informar tanto pais e cui
dadores quanto os profissionais de sade dessa importncia.
Leituras sugeridas
Ateno Sade do RecmNascido: Cuidados com o RecmNascido PrTermo, Vol. 4,
Acompanhamento Aps a Alta Hospitalar, pg. 138.
Sites sugeridos
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1448>.
<http://www.sbim.org.br>.
<http://www.sbp.com.br>.
107
Ministrio da Sade
Referncias
Associao Brasileira de Imunizaes. Calendrio de vacinao do prematuro. [acesso em abril de 2012].
Disponvel em http://www.sbim.org.br.
Carbone T, Mcentire B, Kissin D, Kelly D. Absence of an increase in cardiorespiratory events after

diphtheriatetanusacellular pertussis immunization in preterm infants: a randomized, multicenter study.
Pediatrics 2008;121e1085
Esposito S, Serra D, Gualtieri L, Cesati L, Principi N. Vaccines and preterm neonates: why, when, and with
what. Early Human Development. 2009; 85 (suppl 10):5435.
Farhat CK, Weckx LK, Carvalho LHFR, Succi RCM. Imunizaes: fundamentos e prtica.5. ed.So Paulo:
Atheneu, 2007.
Klein PN, Massolo ML, Greene J. Risk Factors for developing apnea after immunization in the neonatal
intesive care unit. Pediatrics 2008;121,463469.
Lima EJF.Imunizaes.In: Fernando Figueira: Pediatria/organizadores Joo Guilherme Bezerra Alves et.al. 4.
Ed. Rio de Janeiro: Medbook,2011. p473508.
Plotkin AS, Orestein WA, Offit PA. Vaccines. 5ed. Philadelphia: Saunders, 2008.
Roman Prymula, R., Siegrist, CA., Chlibek, R. Zemlickova, H. Effect of prophylactic paracetamol
administration at time of vaccination on febrile reactions and antibody responses in children: two openlabel,
randomised controlled trials. The Lancet, Volume 374, 1339 1350, 17 October, 2009.
MDULO 8
108
Weckx LY, Kfouri Ra, Amato Neto V. Controvrsias em imunizaes. So Paulo: Segmento Farma, 2009.
SEGUNDA PARTE
MDULO 9
Nutrio na infncia
MDULO 10
Seguimento ambulatorial do RNPT
MDULO 11
MDULO 12
Avaliao do crescimento do RNPT: particularidades e o que podemos esperar
MDULO 13
Viso: seguimento visual do RNPT
MDULO 14
MDULO 15
Linguagem: aquisio, desenvolvimento e alteraes frequentes
MDULO 16
MDULO 17
Fluxograma de atendimento ao RN de risco na Rede Bsica
MDULO 18
MDULO 19
Diretrizes de avaliao no acompanhamento da Ateno Bsica
Nutrio na infncia
Objetivo:
Apresentar e discutir os aspectos nutricionais das crianas nascidas pr-termo.
Nos ltimos anos, a adequao e os benefcios do leite humano para as crianas
prtermo tm sido objeto de vrios estudos. Alm das vantagens da amamentao,
os estudos atuais mostram que o leite humano oferece a elas vantagens adicionais.
Queremos discutir e contribuir para que na Ateno Bsica possa ser avaliado
o impacto da alimentao oferecida aos RNPT sobre suas condies de sade e
desenvolvimento.
QuadroResumo
Alimentao
complementar
At os 6 meses: aleitamento materno exclusivo.

Dos 6 aos 24 meses: aleitamento materno complementado.
Aos 6 meses: introduo de papa de frutas (duas vezes ao dia) e da primeira
papa = refeio principal (almoo ou jantar),composta por cereais e tubrculos,
carnes (gado, frango, peixes) e ovos, leguminosas, legumes e verduras.
Dos 7 aos 8 meses: introduo da segunda papa = duas refeies principais
(almoo e jantar).
Dos 9 aos 11 meses: gradativamente passar para a consistncia da comida da
famlia.
Aos 12 meses: comida da famlia.
RNPT: iniciar a dieta complementar a partir dos 6 meses da idade corrigida,
considerando-se inclusive o desenvolvimento neuropsicomotor da criana.
Inadequao do leite
de vaca integral
no 1 ano de vida
Gorduras: baixos teores de cido linoleico (importante no processo de mielinizao) e de cido linolnico (necessrio para a formao da retina).
Carboidratos: quantidade insuficiente.
Protenas: taxas elevadas de protenas e relao casena/protenas do soro inadequada, dificultando a digesto e a absoro.
Minerais: ferro de baixa biodisponibilidade, taxas elevadas de sdio, potssio,
cloretos e fsforo, acarretando a anemia ferropriva e sobrecarga renal.
Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E, C e niacina.
Oligoelementos: teores insuficientes de todos, principalmente de zinco.
Suplementao
vitamnica de rotina
Vitamina D at os 2 anos: avalie as indicaes para o RNPT (SBP 2012, que

varia de acordo com o peso do RNPT, at 1.500 g, de 1.500 a 1.000 e abaixo
de 1.000 g).
Ferro: RNPT de 1 ms at 2 anos.
Ferro: RNT de 6 meses at 2 anos, se no estiver usando frmula infantil.
OMS diretriz: Suplementao de Vitamina A em bebs de 1-5 meses de vida. Genebra, Organizao Mundial da Sade, 2013.
113
MDULO 9
Ministrio da Sade
Embora este texto no seja especfico para os RNPT, ele foi includo neste manual porque
fundamental que o mdico da Ateno Bsica possua o conhecimento correto e atualizado so
bre alimentao para saber avaliar, orientar e reforar a nutrio adequada para a criana.
Atualmente e cada vez mais, tem se falado da importncia da alimentao para a qualidade
de vida e a preveno de doenas crnicas no transmissveis na idade adulta, como hiperten
so arterial, diabetes mellitus, arterioesclerose, osteoporose etc., especialmente no 1 ano de
vida, devido ao crescimento e ao desenvolvimento acelerados, que aumentam as necessidades
nutricionais nessa fase. Muitas vezes, as famlias fazem escolhas inadequadas por desconhe
cimento ou questes culturais e repetem modelos sugeridos pela vizinha ou pelos avs. Outras
vezes, so limitaes financeiras ou por priorizarem demandas de menor importncia quando
comparadas alimentao adequada da criana. Nestes casos, devemos orientar e reforar a
questo nutricional.
Aleitamento materno exclusivo o melhor alimento para a criana at os 6

meses de idade.
A alimentao complementar deve ser introduzida a partir do sexto ms de
idade, devendo permanecer o aleitamento at os 2 anos ou mais.
MDULO 9
114
MDULO 9
Seo 1 Para quando a amamentao no for possvel

No se recomenda o uso do leite de vaca e/ou de frmula, mas sim a valorizao do AME
exclusivo at o sexto ms e complementado at os 2 anos ou mais de idade. No entanto, sa
bese que h condies em que no h possibilidade de que a amamentao ocorra (razes
mdicas aceitveis e reconhecidas pela OMS, 2009). Assim, as orientaes a seguir permiti
ro aos profissionais de sade atuar de maneira mais adequada frente a tais casos e de forma
individualizada. Tais orientaes devem ser adotadas apenas quando estiverem esgotadas
todas as possibilidades de amamentao, respeitandose o desejo da me e devendo ser ana
lisadas caso a caso. Nos casos em que h necessidade de orientar a me e os familiares sobre
o preparo de frmulas, tal orientao deve ser feita de maneira individualizada e nunca em
grupos, para preservar as estratgias de incentivo amamentao.
Frmulas infantis
As frmulas infantis podem ser classificadas pela idade e por necessidades nutricionais es
pecficas. As frmulas so produtos modificados para que se aproximem da composio do
leite materno e tm como funes a nutrio adequada e a segurana alimentar, atendendo
aos padres do Codex Alimentarius/FAO/OMS.
Tipos de frmulas infantis:
Frmula infantil para lactente: at os 6 meses de idade.

Frmula infantil de seguimento: dos 6 aos 12 meses de idade.
Frmula infantil de seguimento para lactentes base de soja.
Frmula infantil de seguimento para lactentes destinada a necessidades dietoterpicas
especficas isentas de lactose.
Frmula infantil de seguimento para lactentes destinada a necessidades dietoterpicas
especficas: com protena hidrolisada.
Frmula infantil para RNPT.
Copinho versus mamadeira

O uso do copinho recomendado para preservar a amamentao, evitando a confuso de
bicos (veja o Mdulo 7: Amamentando um RNPT), nos casos em que a frmula lctea
oferecida como complemento.
Entretanto, em algumas situaes nas quais a me no pode amamentar ou a me nos comu
nica que j est oferecendo a mamadeira, ento, cabe a ns, profissionais de sade, orientar
adequadamente o seu uso e manuseio.
Cuidados na utilizao de frmulas: orientao para as mes:
Consuma a frmula dentro do prazo de validade escrito na embalagem.

Prepare a frmula exatamente como for indicado. Se ela for preparada fraca ou diluda
demais, pode prejudicar o crescimento ou acarretar deficincias na nutrio da criana.

Se for preparada forte demais, pode ocasionar desidratao e problemas nos rins.
115
MDULO 9
Na impossibilidade do aleitamento materno, deve ser indicada uma frmula infantil

que cumpra a Lei n 11.265, de 3 de janeiro de 2006, e a NBCAL (Norma Brasileira para
Comercializao de Alimentos para Lactentes, Crianas e Primeira Infncia). Nenhum ou
tro tipo de leite (de vaca ou de cabra, por exemplo) supre a demanda nutricional do lactente
no primeiro ano de vida, mesmo com uma alimentao complementar adequada.
Ministrio da Sade
Lave bem as mos antes de preparar as mamadeiras e alimentar o beb.

Esterilize as mamadeiras antes de colocar a frmula. Coloque a mamadeira em uma panela
com um pouco de gua e, assim que a gua comear a ferver, aguarde 10 minutos, escorra
a gua e deixe a mamadeira secando ao natural em ambiente limpo e coberto. Em seguida,
guardea em recipiente coberto.
Use sempre gua filtrada e fervida. Para amornar a gua que foi fervida e ficou fria, no use
a prpria mamadeira: esquentea em outra vasilha e depois prepare a mamadeira. Confira
sempre a temperatura da frmula nas costas de sua mo, antes de dla para o beb.
Higiene e segurana: a frmula no deve ser misturada na gua fervente porque faz o leite
perder a sua qualidade. Por outro lado, se for misturada na gua fria ou morna, tambm no
mistura bem. Ento, como fazer? Recomendamos ferver a gua, desligar e retirar a panela
do fogo, marcar 10 minutos para a gua chegar temperatura de 70C e s ento misturar a
frmula, deixla esfriar mais um pouco at ficar morna, para depois oferecla criana. A
citada temperatura previne infeco por uma bactria (Cronobacter sakazaki), que pode se
misturar ao p durante o preparo.
No aquea a mamadeira no microondas, porque a temperatura no a mesma em
MDULO 9
todo o lquido. Algumas partes estaro frias e outras muito quentes, podendo queimar
a boca do beb.
No use engrossantes (frmula com cereal), exceto sob recomendao do pediatra/
mdico da ESF.
Prepare a frmula na hora da mamada porque o leite fermenta e perde os seus nutrientes.
No coloque a frmula pronta na geladeira, mesmo que no a tenha usado.
Jogue fora a frmula que sobrar na mamadeira. Germes e bactrias da saliva do beb
conseguem sobreviver e se reproduzir nos restos.
Por que no devemos dar leite de vaca integral no primeiro ano de vida?
O leite de vaca integral in natura na forma lquida ou desidratada (em p) um alimento
inadequado para crianas menores de 1 ano, pois est associado a quadros de carncia nu
tricional e ao aparecimento de doenas crnicas no transmissveis do adulto. importante
conhecer um pouco das frmulas infantis para saber comparlas ao leite de vaca integral e
orientar as mes sobre as deficincias deste ltimo.
Destacamos as seguintes inadequaes:
Gorduras: o leite de vaca integral contm baixos teores de cidos graxos essenciais, como
o cido linoleico (dez vezes inferior ao encontrado nas frmulas), sendo necessrio o
acrscimo de leo vegetal para o atendimento das necessidades do recmnascido.
Protenas: contm altas taxas que aumentam a carga renal de soluto e com risco para
o desenvolvimento de obesidade futura. Apresenta relao casena/protenas do soro
inadequada, comprometendo a digestibilidade.
Minerais e eletrlitos: fornece altas taxas de sdio, que aumentam e dificultam a ex
creo renal, podendo acarretar distrbios hidreletrolticos.
Vitaminas: baixos nveis de vitaminas D, E e C.
Oligoelementos: so fornecidas quantidades insuficientes, com baixa biodisponibili
dade de todos os oligoelementos, salientandose o ferro e o zinco.
116
MDULO 9
Seo 2 Alimentao complementar

Para a introduo da alimentao complementar, devemse considerar a maturidade fisio
lgica dos rgos e sistemas e o desenvolvimento motor global e oral da criana, tanto
sensorial quanto motor, o que a habilita a receber outros alimentos alm do leite materno
(mastigao, deglutio, digesto e excreo). A maioria das crianas atinge esse estgio de
desenvolvimento por volta dos 6 meses de idade.
Quando comeamos com a alimentao complementar para o RNPT?
Esta uma questo ainda em discusso. Os RNPTs so uma populao heterognea e com
uma grande necessidade nutricional quando comparados aos RNTs, especialmente no to
cante a fatores nutricionais como energia, protena, cidos graxos poliinsaturados de cadeia
longa, ferro, zinco, clcio e selnio. Existe certa dificuldade de atendermos a todas essas de
mandas nutricionais.
Por isso, antes de se considerar a introduo da alimentao complementar, importante

considerar estes dois aspectos: a idade corrigida e os sinais de prontido para aceitao de
alimentos slidos:
Se h reduo do reflexo de protuso de lngua, o que permite a aceitao de colher.
Se a criana tem um bom controle da cabea, o que importante para a deglutio
segura de alimentos slidos.
Se o beb tem a capacidade de se manter sentado com apoio.
Embora ainda seja controverso, o consenso at o momento, sobre a introduo da

alimentao complementar para o RNPT, que ela deve ser avaliada individualmente,
considerandose o desenvolvimento neuropsicomotor de cada criana e podendo ser
iniciada a partir dos 6 meses da idade corrigida.
Recomendase iniciar a introduo da alimentao complementar para o RNPT com peque
nas quantidades do alimento, entre 1 e 2 colheres de sopa, colocando o alimento na ponta
da colher e aumentando o volume conforme a aceitao da criana. Oriente famlia que a
criana tem capacidade de autorregular sua ingesto alimentar, o que quer dizer que no de
vemos forar a ingesto da comida. Lembre aos pais que eles so modelos para a criana,
inclusive nos hbitos alimentares.
O Ministrio da Sade/Organizao PanAmericana da Sade (MS/Opas) e a Sociedade

Brasileira de Pediatria recomendam que a alimentao complementar deve ser iniciada aos 6 meses de idade para os RNTs.
A gua deve ser oferecida quando em uso de frmula infantil, mesmo antes dos 6 meses de
idade. Podemse sugerir, por exemplo, 50 ml/2x/dia e, se estiver calor, pode ser at 3x/dia
ou 20 ml/de 5 a 6x/dia.
117
MDULO 9
A grande questo fica em no atrasar demais a introduo da alimentao complementar

(considerandose apenas o aspecto da prematuridade) ou inicila precocemente sem que a
criana esteja preparada para tal.
Ministrio da Sade
A introduo precoce da alimentao pode ocasionar:
Um aumento da morbimortalidade, devido ao risco de contaminao no preparo dos
alimentos, por introduzir alimentos que a criana no est preparada para receber.
Uma diminuio da durao do aleitamento materno.
Uma interferncia na absoro de nutrientes, porque o sistema digestrio no est pre
parado para receber alimentos diferentes do leite materno e, portanto, no ir absorver
tudo o que preciso.
Uma predisposio a reaes alrgicas, como asma, dermatite atpica e alergias ali
mentares.
Problemas futuros, como hipertenso arterial, diabetes, doena cardiovascular e obe
sidade.
Por outro lado, a introduo tardia da alimentao est associada ao dficit de crescimento
e ao risco de deficincia de micronutrientes (principalmente de ferro, zinco e vitamina A),
de energia e de protenas.
Os alimentos complementares podem ser chamados de transicionais quando so especial
mente preparados para o reconhecimento da criana nos primeiros dias. Eles devem sofrer
alterao na consistncia para se adequar maturao da criana. Inicialmente, so ofere
cidos em forma de papa, passando para pequenos pedaos e, a partir do 9 ms, podese
passar para a mesma consistncia dos alimentos consumidos pela famlia. Cabe ao pediatra/
mdico ou ao nutricionista da ESF avaliar os hbitos alimentares da famlia (que, muitas ve
zes, no so adequados) e corrigir as inadequaes nutricionais.
MDULO 9
Lembramos que no h evidncia cientfica que justifique o atraso na introduo de alimen

tos potencialmente alergnicos, como ovos e peixe.
Quadro 1 Esquema para a introduo dos alimentos complementares
Faixas etrias
Tipos de alimentos
At o 6 ms
Leite materno exclusivo
Do 6 ao 24 ms
Leite materno complementado
6 ms
Frutas (raspadas, amassadas)
6 ms
Primeira papa principal
Do 7 ao 8 ms
Segunda papa principal
Do 9 ao 11 ms
Gradativamente deve passar para a consistncia da comida da famlia
12 ms
Comida da famlia
Fonte: SAS/MS.
A papa principal pode ser iniciada tanto no almoo quanto no jantar, conforme o melhor
horrio para a famlia.
As frutas devem ser oferecidas in natura, amassadas ou raspadas, em vez do suco de frutas
ou das frutas liquidificadas. O consumo de suco natural deve ser limitado e, se oferecido,
deve ser feito em pequena quantidade aps as refeies principais e no em substituio a
uma refeio ou um lanche.
118
MDULO 9
O Ministrio da Sade, em seu CAB 23, traz orientaes em relao alimentao da pe

quena criana:
Passo 1: Dar somente leite materno at os seis meses, sem oferecer gua, chs ou qual
quer outro alimento.
Dica ao profissional e equipe: revejam se as orientaes sobre o aleitamento materno so
fornecidas desde o acompanhamento prnatal at a poca da alimentao complementar.
Passo 2: A partir dos seis meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos,
mantendo o leite materno at os dois anos de idade ou mais.

Dica ao profissional e equipe: antes de darem a orientao deste passo, perguntem
me ou ao cuidador como ela(ele) imagina ser a alimentao correta da criana e, a se
guir, convidemna(no) a complementar os seus conhecimentos de forma elogiosa e in
centivadora.
Passo 3: Aps seis meses, dar alimentos complementares (cereais, tubrculos, carnes,
leguminosas, frutas, legumes), trs vezes ao dia, se a criana receber leite materno, e cinco
vezes ao dia, se estiver desmamada.
Dica ao profissional e equipe: sugiram receitas de papas, tentando dar a ideia de pro
porcionalidade, de forma prtica e com linguagem simples.
refeio da famlia, em intervalos regulares e de forma a respeitar o apetite da criana.
Dica ao profissional e equipe: uma visita domiciliar pode ser uma estratgia interes
sante para aumentar o vnculo e orientar toda a famlia sobre alimentao saudvel.
Passo 5: A alimentao complementar deve ser espessa desde o incio e oferecida de

colher; comear com consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente, aumentar a
consistncia at chegar alimentao da famlia.
Dica ao profissional e equipe: organizem, em parceria com a comunidade, oficinas de
preparao de alimentos seguros e/ou cozinhas comunitrias. Convidem famlias com
crianas sob risco nutricional.
Passo 6: Oferecer criana diferentes alimentos ao dia. Uma alimentao variada uma
alimentao colorida.
Dica ao profissional e equipe: conversem sobre a estimulao dos sentidos, enfocando
que a alimentao deve ser um momento de troca afetuosa entre a criana e a famlia.
Passo 7: Estimular o consumo dirio de frutas, verduras e legumes nas refeies.

Dica ao profissional e equipe: peam me que ela faa uma lista das hortalias mais
utilizadas. Depois, aumentem essa lista, acrescentando outras opes no lembradas,
destacando alimentos regionais e tpicos da estao.
Passo 8: Evitar acar, caf, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com moderao.
Dica ao profissional e equipe: articulem com a comunidade e outros setores uma cam
panha sobre alimentao saudvel.
Passo 9: Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos: garantir o seu arma
zenamento e conservao adequados.
Dica ao profissional e equipe: realizem um grupo com pais, avs e/ou crianas para
lhes dar dicas sobre cuidados de higiene em geral, alimentar e bucal.
119
MDULO 9
Passo 4: A alimentao complementar deve ser oferecida de acordo com os horrios de
Ministrio da Sade
Passo 10: Estimular a criana doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua
alimentao habitual e seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.

Dica ao profissional e equipe: avaliem em equipe como est a acessibilidade da criana
doente ao servio de sade.
O que mudou nas orientaes sobre a alimentao complementar?

A partir de 6 meses, j introduzimos ovo inteiro cozido e peixe. O volume do suco de
frutas foi reduzido para, no mximo, 100 mL ao dia (porm, deve ser dada preferncia
para a fruta). O incio da segunda papa, que pode ser no almoo ou no jantar, foi passado para os 7 meses de idade.
Tabela 1 Componentes das papas

Cereal ou tubrculo + leguminosa + protena animal + hortalia
Arroz
Feijo
Carne bovina
Legumes
Milho
Soja
Carne suna
Verduras
Macarro
Ervilha
Carne de frango
(Cenoura, beterraba, abbora)
Batata
Lentilhas
Peixes
Chuchu, vagem, berinjela
Mandioca
Grodebico
Vsceras
Acelga, alface, taioba...
MDULO 9
Inhame
Ovos
Car
Fonte: SAS/MS.
As refeies principais (almoo e jantar) devem conter um alimento de cada grupo desde a
primeira oferta.
importante lembrar:
1) Leite: o consumo de frmulas infantis no deve ultrapassar 500 mL por dia.
2) Frutas: nenhuma fruta contraindicada. As frutas devem ser introduzidas preferen
cialmente raspadas ou amassadas. Se oferecidas na forma de sucos, devese respeitar
a quantidade mxima de 100 mL/dia. Recomendase a ingesto diria de trs pores
de frutas.
3) Papa principal: desde o incio, deve incluir um alimento de cada grupo (Tabela 1).
Deve ser oferecida amassada e, a partir do 8o ms, comeamos a deixar pedaos maio
res, at que aos 12 meses estejam na consistncia da comida da famlia. J foram do
cumentados a contribuio do sal na sobrecarga renal e o papel da exposio precoce
ao sal na predisposio hipertenso arterial. Isso porque, com o tempo, as papilas
gustativas se acostumam com o sabor salgado e, com isso, cada vez mais aumenta
o seu consumo. Da a indicao do uso do sal iodado em pouqussima quantidade.
A carne bovina deve ser picada ou desfiada e deve ser oferecida todos os dias na quan
tidade de 50 a 70 g, para as duas papas, dos 6 aos 12 meses.
Peixes so fontes de mega 3 e devem ser consumidos pelo menos duas vezes/semana.
leo vegetal: o MS orienta o uso do leo para refogar durante o preparo da comida;
porm, ele pode ser adicionado ao final da preparao, devendo ser preferencialmente
120
MDULO 9
de soja ou canola. Deve ser usado o equivalente a 30% do total calrico das pores, o
que equivale de 3 a 4 mL por cada 100 mL ou 100 gramas de preparao.
Micronutrientes: devese verificar a ingesto adequada principalmente de ferro, zinco, vi
tamina A, por intermdio da variedade de alimentos ofertados criana (veja a Tabela 1).
As hortalias compreendem os legumes e as verduras. Legumes so vegetais cujas partes

comestveis no so folhas (como, por exemplo: cenoura, beterraba, abbora, chuchu,
vagem, berinjela, pimento). Verduras so vegetais cujas partes comestveis so as folhas
(como, por exemplo: agrio, alface, taioba, serralha, beldroega, acelga, almeiro).
Os tubrculos so caules curtos e grossos, ricos em nutrientes (como, por exemplo:
batata, mandioca, car, inhame).
Quantidade: so recomendadas, para a faixa etria de 6 a 12 meses, 3 pores de cereal

ou tubrculo (ou seja, 1 batata mdia ou 3 mandioquinhas mdias ou 2 colheres de sopa
de arroz) + 2 pores de leguminosas (1 colher de sopa de feijo) + 2 pores de pro
tena animal (2 colheres de sopa de carne de gado ou suna ou de ave ou 1 ovo cozido)
+ 3 pores de hortalias (1 e meia colher de sopa de cenoura ralada ou 1 e meia colher
de abobrinha + 1 e meia colher de sopa de brcolis ou 2 folhas mdias de alface).
5) Chs: no devem ser oferecidos chs, assim como qualquer outro lquido, durante
o aleitamento exclusivo.
6) No so permitidos: acar, doces e alimentos como embutidos, frituras, refrigeran
tes, chocolates, sal e mel, assim como no permitido o uso de temperos industrializa
dos nas preparaes da comida (como, por exemplo: caldos de carne e de legumes).
Obs.: consulte o site <www.saude.gov.br/dab> para saber sobre alimentos regionais e a
Tabela 1 para conhecer a tabela com as principais fontes de vitaminas e minerais.
Devemse variar os alimentos oferecidos. So necessrias de 8 a 10 exposies ao alimento para que ele seja aceito pela criana.
Cuidados de higiene:
Utilize gua tratada filtrada ou fervida.

importante orientar as mes sobre a higiene das mos, dos alimentos e dos utenslios, em
especial da mamadeira, quando for utilizada:
Para a mamadeira e os utenslios do lactente: coloqueos em imerso em gua com

hipoclorito de sdio a 2,5% por 15 a 20 minutos (20 gotas de hipoclorito para 1 litro
de gua).
121
MDULO 9
4) gua: importante oferecer gua a partir da introduo da alimentao comple

mentar, porque esses alimentos apresentam maior quantidade de protenas por grama
e maior quantidade de sdio, o que provoca sobrecarga de solutos para os rins.
Ministrio da Sade
Seo 3 Suplementao vitamnica

O profissional da Ateno Bsica deve estar atento s necessidades de suplementao vita
mnica, devendo atuar para prevenir carncias de micronutrientes, especialmente nos pri
meiros anos de vida.
Vitamina D: entre os fatores de risco para a deficincia de vitamina D esto a deficincia
materna dessa vitamina durante a gravidez e a falta de exposio solar. Contribuem para isso
o hbito de viver em reas urbanas com prdios e com poluio (que bloqueiam a luz solar),
a pigmentao cutnea escura, o uso de protetor solar e a utilizao de alguns anticonvulsi
vantes (fenobarbital e carbamazepina).
Vitamina A: a vitamina A possui importante papel no bom funcionamento do processo vi
sual, na integridade do tecido epitelial e do sistema imunolgico, entre outros. Evidncias
acerca do impacto da suplementao com vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade
apontam uma reduo do risco global de morte em 24% da mortalidade por diarreia e em
45% da mortalidade por todas as causas em crianas com HIV positivo (WHO, 2011).
Ferro: a necessidade de ferro durante os primeiros anos de vida muito elevada, sendo im
portante a consonncia das aes de educao alimentar e nutricional para uma alimentao
complementar adequada e saudvel com a suplementao profiltica com sais de ferro para
as crianas de 6 a 24 meses de idade (BRASIL, 2013).
Quadro 2 Suplementao vitamnica
MDULO 9
Vitaminas
Doses e quando
Funes
Vitamina D
400 UI por via oral por dia.

Do 1 ao 18 ms de vida.
Preveno do raquitismo em
lactentes que foram RNPT e
situaes de risco para deficincia de vitamina D.
Vitamina A
Suplementao por via oral a cada 6 meses:

Dos 6 aos 12 meses = cpsulas de 100.000 UI.
Dos 12 aos 59 mes es = cpsulas de 200.000 UI a cada
seis meses.
Ferro
1 mg/kg/dia de ferro elementar (mximo de 10 a Preveno da anemia fer

15 mg/dia).
ropriva.
Do incio da alimentao complementar at os 2

anos de idade.
Para os RNPTs, a suplementao de ferro iniciada
na unidade neonatal (em caso de internao prolongada) e tambm deve ser mantida at os 2 anos.
RNPT at 1.500 g = 2 mg/kg/peso/dia durante 1 ano.
Posteriormente, 1 mg/kg/peso/dia por mais um ano.
RNPT entre 1.500 kg e 1.000 g, 1.500 g = 3 mg/kg/
peso/dia durante 1 ano. Posteriormente, 1 mg/kg/
peso/dia por mais um ano.
RNPT com peso menor do que 1.000 g = 4 mg/kg/
peso/dia durante 1 ano. Posteriormente, 1 mg/kg/
peso/dia por mais um ano.
Fonte: SAS/MS.
122
MDULO 9
Lembre que a exposio solar adequada dever ser orientada a partir das
caractersticas do clima e da temperatura de cada regio do pas.
Obs.: em reas endmicas de malria, no deve ser usado ferro.
MDULO 9
A suplementao de ferro deve ocorrer de forma universal para lactentes a partir do 6

ms de vida ou da interrupo do aleitamento materno exclusivo/predominante at
os 2 anos de idade.
Para os RNPTs, ela iniciada mais cedo e mantida tambm at os 2 anos.
123
Ministrio da Sade
Seo 4 Obesidade
Alm da questo da prematuridade como um fator de risco para a obesidade, em funo
da mudana dos hbitos alimentares da populao (introduo de fastfoods e de alimentos
industrializados, alm da atuao da propaganda de forma intensa no setor de alimentos),
aliados a uma reduo das atividades fsicas (por causa de hbitos sedentrios, como ver te
leviso, acessar a internet, jogar videogames), os pediatras tm assistido a uma transforma
o: deixamos de ser um pas de desnutridos e estamos caminhando para ser uma nao de
obesos. Isso exige uma mudana na nossa prtica clnica, alm de atualizao em informa
es sobre doenas que antigamente eram predominantes nos adultos, como aumento do
colesterol, diabetes, sndrome plurimetablica etc.
Pensando no somente na questo do sobrepeso, mas tambm nas dislipidemias, que podem
estar presentes mesmo em uma criana de peso adequado, sugerimos que seja includo entre
os exames de rotina, a partir de 2 anos de idade, um perfil lipdico: triglicrides e coleste
rol total e fraes. Por que pedir tambm as fraes? Porque, eventualmente, o aumento do
colesterol total pode ser por causa do HDL (bom colesterol) e, neste caso, no necessria
nenhuma restrio diettica.
Preveno contra a obesidade
MDULO 9
Prevenirse contra a obesidade na infncia a maneira mais segura de controlar essa doen
a crnica grave, que pode se iniciar j na vida intrauterina. A importncia de se prevenir
contra a obesidade na infncia decorre de sua associao com doenas crnicas no trans
missveis no adulto, que podem se instalar desde a infncia.
124
MDULO 9
Alvos potenciais para a preveno da obesidade na infncia e na adolescncia

Aumentar o
consumo de
frutas e cereais
integrais
Limitar o consumo de
alimentos ricos em
gordura e acar
(que tem elevada
densidade energtica)
Estabelecer e respeitar
os horrios das
refeies
Diminuir o
comportamento
sedentrio
Atividades fsicas
estruturadas
Evitar e limitar
o consumo de
refrigerante
Evitar o hbito
de comer
assistindo TV
Diminuir a
exposio
propaganda de
alimentos
Diminuir o
tamanho das
pores dos
alimentos
Promoo da
alimentao saudvel
Estilo de vida saudvel
Respeitar a
saciedade das
crianas
PREVENO DO GANHO
EXCESSIVO DE PESO
Estimulao do gasto
energtico
Promover
atividades
familiares
Aumentar a atividade fsica
Educao fsica
voltada para a
promoo da
sade na escola
Realizar atividades
no horrio do
recreio, aps a
escola e nos fins
de semana
Criar reas
de lazer
De
preferncia,
caminhar
ou andar de
bicicleta em
vez de usar o
carro
MDULO 9
A partir dos 2
anos, substituir
laticnios integrais
por baixos teores
de gordura
Diagnstico de obesidade: clnico e baseado na histria, no exame fsico e em dados

antropomtricos. Por isso, importante que o pediatra/mdico da ESF inclua, na sua roti
na, alm do uso dos grficos de peso e altura para a idade, tambm o clculo do IMC e sua
aplicao no grfico (que esto anexos no mdulo sobre crescimento e tambm podem ser
vistos no site: <http://www.who.int/childgrowth/en/>).
Famlia: importante conscientizar a famlia dos riscos de sade associados ao sobrepeso
e obesidade, alm de envolver a todos na reeducao alimentar. Devese, ainda, orientar
a famlia tambm para a importncia da preservao da autoestima da criana, evitando
brincadeiras ou discriminao tanto em casa quanto na escola. Alm dos hbitos alimenta
res, existe tambm uma forte influncia da gentica nesta questo, no sendo incomum que
os pais e irmos tambm estejam com sobrepeso, o que refora a necessidade da atuao da
equipe de sade.
Exames subsidirios: estes podem ser utilizados para a obteno de dados mais precisos
sobre a composio corporal, para a investigao de possveis causas secundrias e para
diagnstico das repercusses metablicas (veja quadro a seguir).
125
Ministrio da Sade
Doenas associadas obesidade: dislipidemia, alteraes do metabolismo glicdico, hiper

tenso arterial, doena heptica gordurosa no alcolica, sndrome da apneia obstrutiva do
sono e sndrome dos ovrios policsticos.
Quadro 3 Exames subsidirios sugeridos para a avaliao inicial de crianas e adolescentes com obesidade
Valores de
referncia
Exames
< 100 mg/dL
De 100 a 126 mg/dL Duvidoso

(ampliar a investigao com teste
de tolerncia oral glicose)
Glicemia de jejum
(jejum de 8 horas)
> 126 mg/dL
Perfil lipdico
(para crianas
maiores de 2 anos)
(jejum de 12 horas)
Adequado
Colesterol total
< 150 mg/dL
LDLc
< 100 mg/dL
HDLc
(bom colesterol)
> 45 mg/dL
Triglicerdios
< 100 mg/dL
MDULO 9
Alanina
aminotransferase
(ALT ou TGP)
< 40 U/L
Diabetes mellitus
Interpretao dos valores

laboratoriais
H alguns estudos que propem

valores inferiores, especialmente
para crianas. O acompanhamento
longitudinal desses valores nesses
pacientes importante.
Fonte: Manual orientao: obesidade SBP.
Quadro 4 Critrios para diagnosticar a sndrome metablica

Cintura abdominal p90 e no mnimo mais dois dos seguintes achados:
Hipertrigliceridemia
150 mg/dL
Baixo HDL (colesterol)
< 40 mg/dL
Hipertenso arterial
Sistlica 130 mmHg e diastlica 85mmHg
Intolerncia glicose
Glicemia de jejum 100 mg/dL ( recomendado o teste de

tolerncia oral glicose) ou presena de diabetes mellitus tipo 2
Fonte: Manual orientao: obesidade SBP.
126
MDULO 9
Concluso
muito importante a observao da alimentao no primeiro ano (assim como tambm du
rante toda a vida) e tambm dos hbitos e do estilo de vida (praticar atividade fsica), para
que se viva de forma saudvel e com qualidade.
Para saber mais: consulte o site: <www.sbp.com.br>, do Departamento de Nutrologia: Manual
de Orientao para a Alimentao do Lactente, do PrEscolar, do Escolar, do Adolescente e
na Escola, de 2012, e o manual Sade da Criana: Nutrio Infantil, Aleitamento Materno
e Alimentao Complementar Caderno de Ateno Bsica n 23, de 2009, no site: <http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf>.
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30
MDULO 9
128
Seguimento ambulatorial do RNPT

Objetivo:
Apresentar e discutir os problemas clnicos mais comuns do recmnascido
prtermo.
As doenas e intercorrncias neonatais, em sua maioria, j estaro resolvidas na ocasio da
alta hospitalar ou pelo menos o tratamento e/ou o encaminhamento para especialistas j es
taro direcionados pela prpria unidade neonatal.
Ento, para o seguimento na Ateno Bsica, devemos nos preocupar somente com aqueles
que requerem finalizao ou manuteno de tratamento, mas para isso precisamos conhecer
alguns protocolos de seguimento.
Novamente surge a questo da imaturidade, pois quanto mais prtermo for o RN, mais
imaturos sero o pulmo, o padro circulatrio e o digestivo e menor ser o depsito de
ferro e clcio, contribuindo para as doenas e intercorrncias que sero abordadas a seguir:
1) Anemia da prematuridade.
2) Doena metablica ssea (DMO).
3) Refluxo gastroesofgico (RGE).
4) Displasia broncopulmonar (DBP).
5) Alteraes neurolgicas e de neuroimagem.
6) Cardiopatias.
129
MDULO 10
Ministrio da Sade
Seo 1 Anemia da prematuridade

Quadro-Resumo
Exames laboratoriais para anemia da prematuridade:
Hematcrito; hemoglobina; contagem de reticulcitos (ou hemograma com

reticulcitos).
Ferro srico e ferritina.
Anemia da
prematuridade
Periodicidade: 40 semanas e/ou na alta hospitalar/3 etapa do MC.

Geralmente, devem ser feitos com 4 a 6 meses, se o RN apresentar bons indicadores de recuperao (aumento de reticulcitos, ferritina adequada) e
boa evoluo clnica. Caso contrrio, deve-se monitorar o caso mensalmente
at que isso acontea.
Os exames podem ser agrupados com outros, como, por exemplo, para
DMO, para evitar expoliao.
Devem-se refazer os exames com 12 meses, conforme a rotina recomendada para todas as crianas.
Suplementao de ferro oral para RNPT: de 2 a 4 mg/kg/dia at 1 ano.

Geralmente, o RNPT j sai de alta com essa prescrio. A partir de 1 ano,
segue a mesma recomendao de doses para a populao de RNT.
Suplementao profiltica com ferro oral: para todas as crianas a partir de

4 a 6 meses de idade = 1 mg/kg/dia at 2 anos. Crianas com uso de frmula
devem iniciar com 2 meses.
MDULO 10
Para a identificao precoce dos estgios de deficincia de ferro e anemia,

recomenda-se que sejam feitos exames de sangue entre 9 a 12 meses de
idade.
Sugerimos para avaliao e seguimento os seguintes exames de rotina,
possveis na nossa prtica ambulatorial:
Anemia ferropriva
do lactente
Hemograma = avaliao de: Hb, Htc, VCM, HCM e RDW.

Ferro srico.
Ferritina.
Tratamento de anemia com ferro oral: de 3 a 5 mg/kg/dia por 3 a 4 meses

(SBP, 2012) = normalizao dos nveis teciduais e reposio dos estoques
de Fe.
Deve-se lembrar de identificar e tratar parasitoses.

Anemia
Os procedimentos de identificar e tratar a anemia so fatores importantes no seguimento de
qualquer criana, no s pelas consequncias fsicas, mas tambm pelo comprometimento
irreversvel das reas cognitivas e de aprendizado. Somando isso a todos os outros fatores
de risco que envolvem os RNPT, este um aspecto que deve ser acompanhado de perto pelo
profissional da Ateno Bsica.
A deficincia de ferro envolve mltiplos sistemas, tais como: alterao do crescimento, dis
funo da tireoide, alterao da imunidade e instabilidade trmica. Mas a grande preocupa
o referese aos efeitos no crebro em desenvolvimento, porque a atuao do ferro no siste
ma nervoso engloba funes metablicas, de mielinizao e neurotransmisso. Lembramos
que outros oligoelementos podem estar envolvidos ou agravar o quadro de anemia.
130
MDULO 10
Em resumo, a deficincia de ferro e a anemia prejudicam o desenvolvimento fsico,

motor, psicolgico, comportamental, cognitivo e de linguagem.
Quando ocorrem nos dois primeiros anos de vida, as consequncias podem ser irreversveis.
Anemia da prematuridade
Todos os RNs iro apresentar uma queda nos valores da srie vermelha em funo da redu
o da produo de eritropoetina aps o nascimento e, consequentemente, da produo das
hemcias (eritropoiese). Embora a anemia provoque a liberao de eritropoetina, para os
RNPTs esses nveis so mais baixos quando comparados com os de crianas de mais idade e
mesmo grau de anemia. Nos RNTs, o valor da hemoglobina (Hb) chegar a um valor mdio
de 11 g/dl, aproximadamente, entre 8 e 12 semanas de idade.
Nos RNPTs, essa queda ser mais precoce e acentuada em torno de 3 a 12 semanas de vida
(especialmente nos RNPTs com IG < 32 semanas) e esperase que se normalize em torno de
3 a 6 meses de idade, geralmente com a substituio da hemoglobina fetal (HbF) pela HbA..
No ambulatrio, eles podero se apresentar assintomticos mesmo com valores de Hb de 7

e de hematcrito (Htc) de 20 e mantero o catchup (crescimento rpido que ocorre em de
terminados perodos de crescimento do RNPT), apesar da deficincia de ferro e da anemia.
Da a importncia do controle laboratorial.
Eritropoetina: atualmente, ela tem o seu uso restrito por ser uma medicao injetvel (EV
ou SC) de alto custo e com eficcia limitada.
Transfuso de concentrados de hemcias: uma medida temporria para a correo da
anemia e est indicada quando h um quadro de descompensao: taquicardia, ganho de
peso insuficiente, aumento da necessidade de oxignio. Geralmente, faz parte do tratamento
intrahospitalar. Por outro lado, a transfuso no s pode acarretar um atraso na recupe
rao da anemia (porque retarda o aumento da produo de eritropoietina), como tambm
acarreta um aumento do depsito de ferro (Fe) em consequncia da hemlise. Em geral,
quanto menores forem a IG e o PN, maior ser o nmero de transfuses. Observe no re
sumo da alta hospitalar o nmero de transfuses que o beb recebeu para avaliar melhor o
tratamento e a sua recuperao.
A suplementao de ferro no ir prevenir a anemia da prematuridade, mas a sua deficincia poder impedir a recuperao, quando a eritropoiese for novamente estimulada
pelo aumento da produo de eritropoietina.
Embora o leite materno possa atender s necessidades de ferro de um RNT, para os
RNPTs necessria uma suplementao precoce.
Existem outros fatores envolvidos na anemia da prematuridade que podem agravar o qua
dro: depleo por coleta repetida de exames de sangue, vida mdia reduzida das hemcias e
dficit do estoque de ferro corporal, que piora com a reduo da IG e do PN (o ferro acu
mulado no terceiro trimestre de gestao).
131
MDULO 10
Obs.: o tipo de hemoglobina do beb s pode ser determinado quando h a substituio da

HbF e por isso que o teste do pezinho para RNPT refeito com 120 dias.
Ministrio da Sade
O crescimento acelerado do RNPT contribui ainda mais para a reduo mais rpida do es
toque de ferro.
O RNPT tem uma necessidade maior de ferro para garantir uma eritropoiese eficaz
durante a fase de crescimento rpido (catchup).
Exames laboratoriais:
Hematcrito, hemoglobina e contagem de reticulcitos (ou hemograma com reticu

lcitos).
Ferro srico e ferritina.
MDULO 10
Solicitar o hemograma completo inclui a vantagem de permitir a avaliao da srie branca

em caso de suspeita de infeco. Os reticulcitos, por serem as clulas jovens (hemcias)
jogadas na circulao, vo nos informar da intensidade de produo da medula ssea na
fase de recuperao da anemia. esperado que estejam acima de 2%. A ferritina traduz a
quantidade de ferro depositado no organismo e nos permite avaliar a necessidade de suple
mentao de Fe e ajuste da dose teraputica. A ferritina uma protena de primeira resposta
inflamatria e aumenta durante processos infecciosos; por isso, sugerido que, em caso de
dvida, solicitese tambm o PCR (protena C reativa) como um marcador de reao infla
matria, mas na falta deste o leucograma poder nos ajudar a avaliar a fidedignidade
dos valores da ferritina.
Considere os valores de ferritina menores do que 12 g/L como estoque de Fe insuficiente e maiores do que 350 g/L como excessivos por mltiplas transfuses.
Quanto ao ferro srico, embora no seja o melhor indicador de deficincia de Fe (porque
apresenta variaes durante o perodo do dia e diminui durante processos inflamatrios),
ele pode nos dar uma ideia sobre a adeso ao tratamento e a necessidade de ajuste de dose.
Periodicidade dos exames
Confira: IG, PN, os ltimos exames feitos antes da alta hospitalar e a data da ltima
transfuso para avaliar a necessidade de suplementao de ferro oral e para programar

o prximo exame.
Antes do desligamento da terceira etapa do Mtodo Canguru e do encaminhamento
para a Ateno Bsica, esses exames devem ser refeitos, o que coincide com a recomen
dao de avaliao com 40 semanas, IG, ou 2 meses de idade (o que ocorrer primeiro
ou mediante o estado clnico do paciente).
Os prximos exames devem ser feitos com 4, 6 e 12 meses se o RN apresentar bons indi
cadores de recuperao (aumento de reticulcitos e ferritina adequada) e boa evoluo
clnica. Caso contrrio, devese monitorar o caso mensalmente at que isso acontea.
132
MDULO 10
Suplementao de ferro
Geralmente, o RNPT j sai de alta com a prescrio de sulfato ferroso, o qual iniciado aos
30 dias de vida, conforme o protocolo de cada servio e a situao clnica de cada beb. Tal
suplementao dever ser mantida at 1 ano de idade numa dose mais alta do que o reco
mendado para o RNT.
Existem orientaes variadas para a suplementao com ferro conforme o PN, o tipo de
dieta e a condio de ser RNPT ou no, as quais ficam entre 2 a 4 mg/kg/dia. Veja o quadro
a seguir:
SITUAO
RECOMENDAO
Recmnascido a termo, de peso

adequado para a idade gestacional, em
uso de 500 ml de frmula infantil.
No recomendado.
Recmnascido prtermo e/ou de baixo peso

(at 1.500 g) a partir do 30 dia de vida.
2 mg/kg/dia durante um ano e, posteriormente,

1 mg/kg/dia por mais um ano.
Recmnascido prtermo com

peso entre 1.000 e 1.500 g.

Recmnascido prtermo com

peso menor que 1.000.g

Na verdade, a dosagem teraputica deve ser ajustada para cada criana individualmente,
considerandose a evoluo clnica, a dieta e os exames laboratoriais. Lembre que os RNs
politransfundidos podero ter estoques suficientes de Fe e que a suplementao dever ser
ajustada, a fim de evitar efeitos indesejveis do excesso desse elemento.
A deficincia de vitamina A pode interferir negativamente na mobilizao do Fe. Por isso,
tambm se recomenda a suplementao de vitamina A e de vitamina D durante o 1 ano de
idade corrigida. Como esse tambm o tratamento preventivo para a doena metablica
ssea, o RNPT receber no s o sulfato ferroso, como tambm as vitaminas A e D.
Confira e reoriente a dieta apesar de todas as recomendaes, porque muitas vezes os RN es
to recebendo uma dieta inadequada (leite de vaca integral), o que agrava o risco para anemia.
Embora no seja possvel aumentar a concentrao do Fe no leite materno a partir da suple
mentao da dieta materna, aconselhvel considerandose as condies socioeconmicas
da nossa populao que as mes tambm recebam uma suplementao vitamnica para
evitar carncias nutricionais. O Programa Nacional de Suplementao de Ferro recomen
da a suplementao de ferro desde a gestao at o terceiro ms psparto ou psaborto.
Confira se a me est realmente usando a medicao. Dependendo da avaliao de cada si
tuao, considere a necessidade de manter a suplementao para a me durante o perodo
de amamentao exclusiva.
No acompanhamento aps a alta, observe os seguintes pontos:
Taquipneia, respirao peridica e/ou apneia.
Diminuio da atividade, letargia e diminuio da suco.
Dificuldade de ganho de peso.
133
MDULO 10
Recmnascido a termo, de peso adequado para 1 mg de ferro elementar/kg/dia a partir

a idade gestacional, em aleitamento materno.
do 6 ms (ou da introduo de outros
alimentos) at o 24 ms de vida.
Ministrio da Sade
A presena desses fatores pode indicar um quadro de descompensao da anemia e a neces

sidade de transfuso de concentrados de hemcias. Nesses casos, encaminhe o caso para o
prontosocorro (PS) ou para a maternidade de origem.
Solicite os exames para avaliar anemia e excluir quadro infeccioso.
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10
Ministrio da Sade (Brasil). Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Programa
Nacional de Suplementao de Ferro: manual de condutas gerais.Braslia: Ministrio da Sade, 2013.
11
134
Ministrio da Sade (Brasil). Cadernos de Ateno Bsica. V. 33 e 23.
MDULO 10
Seo 2 Doena metablica ssea (DMO)

Voc j recebeu no ambulatrio algum recmnascido prtermo que obteve alta com prescri
o de soluo contendo clcio e fsforo? Ento, essa soluo mineral faz parte do tratamento
da doena metablica ssea (DMO), tambm chamada de osteopenia da prematuridade.
Quadro-Resumo
DMO
uma doena de hipomineralizao ssea relacionada prematuridade. A DMO

acomete cerca de 30% dos recm-nascidos pr-termo de muito baixo peso e at
mais do que 50% dos menores de 1.000 g.
Exames laboratoriais para diagnstico e seguimento da doena metablica ssea:
clcio, fsforo e fosfatase alcalina.
Exames
Periodicidade
Tratamento
Periodicidade: 40 semanas e/ou na alta hospitalar/3 etapa do MC e com 3 e 6

meses, conforme os exames e a evoluo clnica e radiolgica.
Preveno = suplementao de vitamina D para prematuros = 400 u/dia at 1
ano de idade (no h benefcios em doses maiores).
Lembre a me de levar o beb para tomar banho de sol.
Resultados
bioqumicos
Fsforo: < 4 mg/dL ou no limite inferior da normalidade.

Clcio: geralmente normal.
Fosfatase alcalina: entre 400 a 800 UI/L = RNPT sadios acima de 800 UI/L sugestivo de DMO.
Valores muito altos so sugestivos de raquitismo = avaliao radiolgica.
Sinais radiolgicos
O Raio X de ossos longos permite classificar a doena em 3 graus:

1 = metfise rarefeita, apagamento da linha branca na metfise, aumento da
transparncia submetafisria e cortical adelgaada.
2 = alteraes do grau 1 e metfise irregular, alm de epfise alargada com aspecto em taa.
3 = alteraes do grau 2 e presena de fraturas.
MDULO 10
Tratamento com fosfato triclcico 12,9% (soluo manipulada) 1 a 2 ml/kg/dia

at a normalizao dos exames.
Geralmente, at 3.500 g de peso ou 3 meses de idade.
O raquitismo a manifestao da forma grave da doena e evidencia-se a partir

de 6 a 12 semanas de vida.
Raquitismo
O quadro clnico apresenta diminuio do crescimento; proeminncia frontal; craniotabes; alargamento da juno costocondral das costelas e/ou das articulaes
do punho e do tornozelo; fraturas e, posteriormente, hipoplasia do
esmalte dentrio.
O que isso quer dizer?

Significa que o beb apresenta uma doena de hipomineralizao ssea relacionada pre
maturidade. A DMO acomete cerca de 30% dos recmnascidos prtermo de muito baixo
peso e at mais do que 50% dos menores de 1.000 g. Esse quadro assintomtico no primei
ro ms de vida e o seu diagnstico depende de investigao laboratorial. As manifestaes
clnicas so tardias, graves e apresentamse como raquitismo clnico em torno dos 3 meses
de idade.
135
Ministrio da Sade
Qual a importncia da DMO no seguimento?

Geralmente, o diagnstico e o tratamento j foram definidos durante a internao na uni
dade neonatal. Entretanto, o tratamento e o acompanhamento laboratorial continuaro at
a normalizao dos exames, o que poder ser feito pela Ateno Bsica.
Essas crianas tm risco para raquitismo, fraturas e crescimento inadequado, pela reduo
da massa ssea.
As fraturas acontecem em 25% dos RNPT de muito baixo peso, principalmente nas coste
las e nas extremidades, podendo passar despercebidas durante a internao, e podem ainda
ocorrer at os 2 anos de idade.
Por que isso acontece?
A etiologia multifatorial, mas acontece principalmente porque no conseguimos manter
um aporte adequado de clcio e fsforo para repor os depsitos e manter as necessidades do
RNPT. O acmulo desses minerais no 3 trimestre da gestao muito intenso chegando
em mdia a 130 mg/kg/dia de clcio e 60 a 75 mg/kg/dia de fsforo e, aps o nascimento,
por questes diversas, no se consegue fornecer o mesmo por intermdio da dieta. So usa
dos vrios recursos para isso, tais como: reforo na nutrio parenteral, suplementao do
leite materno e administrao de solues minerais com o objetivo de fornecer o mesmo que
seria obtido no final da gestao. Alm disso, algumas doenas e medicaes interferem, au
mentando a perda de clcio ou reduzindo a sua absoro (diurticos, xantinas, corticoides).
MDULO 10
importante observar o diagnstico de displasia broncopulmonar no relatrio da alta, por

que esse um dos principais fatores de risco para DMO, considerandose que essas crianas
podem apresentar fraturas sem outras alteraes do raquitismo.
Quem faz parte do grupo de risco?
O recmnascido prtermo de muito baixo peso e/ou com idade gestacional menor do que
32 semanas.
Deve ser dada ateno especial queles com IG < 28 semanas e PN < 1.000 g.
Raquitismo
O raquitismo a manifestao da forma grave da doena e se evidencia a partir de 6 a 12 se
manas de vida. O quadro clnico apresenta diminuio do crescimento, proeminncia fron
tal, craniotabes, alargamento da juno costocondral das costelas e/ou das articulaes do
punho e do tornozelo, fraturas e, posteriormente, hipoplasia do esmalte dentrio.
Exames laboratoriais e periodicidade
So realizadas dosagens de clcio, fsforo e fosfatase alcalina no sangue de forma seriada,
iniciandose com 3 a 4 semanas de vida e repetindose com 40 semanas, aos 3 e 6 meses de
idade corrigida, podendo ser mais frequente se houver alteraes.
Obs.: durante a internao, tambm so avaliados o clcio e o fsforo urinrios, que apre
sentam alteraes mais precoces em relao aos exames de sangue e servem como controle
da efetividade do tratamento.
136
MDULO 10
Os valores podem ser expressos em mg, mmol/L ou mEq/L. Assim, preciso conhecer os
fatores de converso:
Clcio = 2 mEq = 1 mmol = 40 mg.
Fsforo = 1 mEq = 1 mmol = 31 mg.
Os resultados observados na doena metablica ssea so os seguintes:
Fsforo: < 4 mg/dL ou no limite inferior da normalidade.
Clcio: geralmente normal, mas pode estar aumentado quando existe hipofosfatemia.
Fosfatase alcalina: a soma de 3 subtipos = do fgado, do intestino e dos ossos, mas este
ltimo contribui com 90% do valor. Por isso, apresenta 100% de sensibilidade e 70%
de especificidade.
Valores de fosfatase alcalina entre:
400 a 800 UI/L: aumento moderado esperado para RNPTs sadios.

Acima de 800 UI/L: sugestivo de osteopenia.
Valores muito altos so sugestivos de raquitismo, razo pela qual se recomenda para
tais crianas a avaliao radiolgica.
Obs.: valores de fosfatase alcalina acima de 1.200 UI tm sido associados baixa estatura
na infncia.
MDULO 10
Sugerese fazer um controle bioqumico ambulatorial com 40 semanas se a criana estiver

na terceira etapa do MC e, posteriormente, com 3 e 6 meses de idade corrigida.
Diagnstico por imagem
O Raio X de ossos longos permite classificar a doena em 3 graus:
Grau 1 = metfise rarefeita, apagamento da linha branca na metfise, aumento da transpa
rncia submetafisria e cortical adelgaada.
Grau 2 = alteraes do grau 1 e metfise irregular com epfise alargada com aspecto em taa.
Grau 3 = alteraes do grau 2 e presena de fraturas.
Na nossa rotina ambulatorial, talvez este seja o exame de imagem mais acessvel.
As alteraes radiolgicas s aparecem quando ocorre perda de 30% a 40% do contedo
mineral sseo.
Existem exames mais especficos, como a densitometria ssea de dupla emisso com fontes de
Raio X (Dexa), que considerada o padroouro no diagnstico. Permite determinar o con
tedo mineral sseo, bem como a densidade mineral ssea, com mnima radiao, alta resolu
o e preciso. Entretanto, um exame pouco disponvel mesmo para as unidades neonatais.
Tambm poder ser usada a ultrassonografia ssea para diagnstico de imagem, por ser um
mtodo acessvel, de baixo custo. Porm, com o pequeno tamanho dos ossos do prematuro,
tal exame se torna pouco preciso. Recentemente, tem sido proposto um ultrassom quanti
tativo, que permite avaliar a densidade ssea, a espessura da cortical, a elasticidade e a mi
croarquitetura ssea.
Tratamento
As estratgias que incluem aumentar a oferta desses minerais e reavaliar o uso de medica
es que prejudicam a mineralizao ssea so intrahospitalares.
137
Ministrio da Sade
Para o seguimento ambulatorial

O catchup da mineralizao ssea ocorre geralmente at os 6 meses, mas depende do tipo
de dieta: entre 6 a 12 meses com frmulas lcteas para RNT e at 2 anos para o leite no su
plementado. O uso de frmulas para RNPT ou de suplementao do leite materno (de uso
hospitalar) promove uma mineralizao ssea mais rpida.
Devese manter a suplementao de clcio e fsforo at a normalizao dos exames bioqu
micos e radiolgicos, o que geralmente acontece em torno de um peso de 3.500 g/3 meses
de idade.
Usase uma soluo manipulada e cada servio de neonatologia tem sua rotina. Caso no
tenha sido prescrito na alta hospitalar, podese sugerir o fosfato triclcico a 12,9% na dose
de 1 a 2 ml/kg/dia, 1 vez ao dia (1 ml = 50 mg de clcio e 25 mg de fsforo).
A reteno de clcio depende da suplementao de fsforo. Por isso, a formulao deve con
ter os dois. A formulao no deve ser misturada ao leite, pelo risco de precipitao.
A realizao de controles bioqumicos (clcio e fsforo sricos e fosfatase alcalina) deve
ocorrer com 3 e 6 meses ou at a normalizao dos exames.
O Raio X de ossos longos, na avaliao radiolgica, deve ser repetido mensalmente at a
normalizao radiolgica.
MDULO 10
Quanto vitamina D, 200 a 400 UI at 1 ano de idade (no h benefcios em doses maiores).
Veja os Cadernos de Ateno Bsica: Sade da Criana: Crescimento e Desenvolvimento n
33, Braslia (DF), 2013.
Produtos
Doses
Vitaminas
Adtil (Nycomed)
2 gts
A: 50.000 U, D: 10.000 U = 40 gts
Adeforte (Gross)
2 gts
A: 50.000 U, D: 5.000 U = 20 gts e outras vitaminas
Aderogil (SanofiAventis)
4 gts
A: 5.500 U, D: 2.200 U/ml = 20 gts
Protovit plus (Bayer)
12 gts
A: 3.000 U, D: 900 U = 24 gts e outras vitaminas
Revitan junior (Biolab Sanus)
20 gts
A: 1.250 U, D: 400 U/ml e outras vitaminas
De Pura (SanofiAventis)
2 gts
1 gt = 200 U
Addera (Farmasa)
3 gts
D: 3.300 U = 25 gts
Lembrese de orientar as mes que os bebs precisam tomar sol em horrios adequados,
como forma de preveno de dficit de vitamina D e raquitismo.
Consequncias de longo prazo
possvel que a hipomineralizao ssea possa diminuir a velocidade de crescimento, oca
sionando uma reduo da estatura em longo prazo. Tambm foi observada em adultos que
tiveram DMO uma reduo na concentrao e na densidade mineral ssea, razo pela qual
importante que estejamos atentos a esse seguimento.
138
MDULO 10
Referncias
1
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Departamento Cientfico de Neonatologia. SBP. Doena Metablica ssea, 2006. Disponvel em sbp.com.br
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2012. Disponvel em sbp.com.br.
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Cap. 14.
MDULO 10
139
Ministrio da Sade
Seo 3 Refluxo gastroesofgico (RGE)

QuadroResumo
Refluxo
O refluxo gastroesofgico (RGE) definido pela volta do alimento do estmago at o
gastroesofgico esfago. Pode ser um evento normal em diversas situaes, devido ao relaxamento do
esfncter esofagiano inferior.
(RGE)
A regurgitao definida como o retorno do contedo gstrico at a orofaringe. J o
vmito a sua expulso.
A doena do RGE ocorre quando o RGE causa sintomas. Apenas 10% das crianas que tm
refluxo apresentaro o quadro de doena do refluxo gastroesofgico (DRGE).
Clnica da
doena
do refluxo
gastroesofgico
(DRGE)
A apresentao clnica varia conforme a idade: lactentes apresentam vmitos recorrentes,

regurgitao, pouco ganho de peso e recusa alimentar. Crianas maiores e adolescentes
referem dor abdominal recorrente, epigastralgia e pirose.
Os sintomas podem estar presentes: laringite posterior, sinusite, tosse crnica, quadro de
broncoespasmo (BE), otite de repetio, pneumonias, apneias e alterao do esmalte dos
dentes. Embora a disfagia seja pouco frequente, sinal de alarme importante.
A sndrome de Sandifer uma manifestao de DRGE, em que a criana apresenta arqueamento do tronco e toro do pescoo, tentando elevar o queixo para alongar o
esfago, evitando o refluxo cido. A sndrome de Sandifer pode, s vezes, ser confundida
com outras doenas.
MDULO 10
A esofagite uma das complicaes do RGE e caracterizada por comprometimento

inflamatrio do esfago. Crianas maiores com esofagite podem apresentar dificuldade
de deglutio (disfagia).
140
Exames
A radiografia contrastada do esfago, do estmago e do duodeno (EED) permite a avaliao da integridade anatmica e a excluso de outras doenas associadas ao quadro
de vmitos.
A PHmetria permite monitorar a exposio do esfago aos refluxos cidos, ou seja, avalia
a ocorrncia de refluxo cido ao esfago.
A impedanciometria esofgica multicanal intraluminal complementa a PHmetria, permitindo identificar os episdios de refluxo no cidos.
J a endoscopia com bipsia indicada para o diagnstico e a classificao da gravidade
da esofagite.
Por sua vez, a cintilografia permite a identificao de RGE (inclusive o no cido) e aspiraes pulmonares.
Tratamento
Os objetivos do tratamento consistem em dar alvio aos sintomas do paciente, promover

o ganho de peso e o crescimento adequados, a regresso dos processos inflamatrios e
prevenir doenas respiratrias e outras complicaes.
O tratamento medicamentoso no est indicado para crianas com RGE sem complicaes.
Antes de tudo, devemse orientar os pais de que a presena de RGE no significa doena
e de que os sintomas desaparecem na maioria dos casos at 1 ano de idade.
A posio prona e a posio lateral no so recomendadas, por estarem associadas a SMSL.
Recomendase a posio supina com inclinao de 40.
Outros tratamentos: reduo do volume do alimento, espessamento da dieta, descartar
hiptese de alergia ao leite de vaca e manter aleitamento materno.
Os procinticos tm efeitos colaterais comprovados, alm de eficcia questionada.
Inibidores receptores de H2: ranitidina, cimetidina.
Inibidores de bomba de prton: omeprazol, lanzoprazol.
Outros: anticidos, protetores de mucosa.
Cirurgia: a fundoplicatura de Nissen tem sua indicao restrita e deve ser decidida em equipe.
MDULO 10
RGE: tratar ou no tratar?

A maioria dos quadros de refluxo gastroesofgico (RGE) so fisiolgicos e transitrios e, por
isso, no necessitam de tratamento. Entretanto, devem ser reconhecidos e acompanhados,
tendose em vista a possibilidade de que evoluam com complicaes (DRGE). O excesso de
diagnsticos equivocados e os tratamentos desnecessrios podem colocar a criana em risco.
A diferenciao entre o refluxo fisiolgico e a doena nem sempre to fcil. Os exames diag
nsticos no so conclusivos e, muitas vezes, no esto disponveis. Alm disso, o tratamen
to medicamentoso questionvel e a deciso de como e quando tratar deve ser individuali
zada. Neste texto, tentaremos apresentar as informaes que podero ajudar o mdico na to
mada de deciso. Ao final, inclumos fluxogramas com sugestes para a abordagem prtica.
O que RGE?
O refluxo definido pela volta do alimento do estmago at o esfago. Acontece com qual
quer pessoa, embora seja mais frequente entre as crianas. Ocorre geralmente aps as re
feies, por um breve perodo de tempo, devido ao relaxamento espontneo do esfncter
esofgico inferior. A regurgitao definida como o retorno do contedo gstrico at a oro
faringe. J o vmito a sua expulso.
Cerca de 70% dos bebs vomitam vrias vezes ao dia at os 4 meses de idade, enquanto 95%
deles esto assintomticos com 1 ano de idade. Tal melhora atribuda a uma combinao
de fatores, incluindo o crescimento em altura, o aumento do tnus do esfncter esofagiano
inferior, uma posio mais ereta e uma dieta mais slida. Portanto, regurgitaes e vmitos
so incomuns nas crianas maiores de 18 meses.
A patognese do RGE multifatorial e complexa e envolve a frequncia do refluxo, a acidez
gstrica, o esvaziamento gstrico, os mecanismos de esvaziamento esofagiano, a barreira
mucosa do esfago, a hipersensibilidade visceral e a responsividade das vias areas, sendo o
mecanismo primrio o relaxamento do esfncter esofagiano inferior.
No RGE sem complicaes, as crianas esto saudveis, alimentamse bem e ganham peso:
elas so chamadas de vomitadores felizes e no requerem nenhuma avaliao diagnstica,
nem tratamento.
Apenas 10% das crianas que tm refluxo apresentaro o quadro de doena do refluxo gastroe
sofgico (DRGE). Observouse que, em geral, essas crianas ingerem grandes quantidades
de alimento por dia, engolem ar (aerofagia) e apresentam um esfago abdominal mais curto.
Nem todo vmito refluxo e nem todo refluxo chega a ser vmito.
E nos recmnascidos prtermo?
O mecanismo primrio do RGE o mesmo para as outras crianas; porm, tanto o tempo de
esvaziamento gstrico maior quanto a motilidade do esfago tambm imatura. Por isso,
ambos podem contribuir para o refluxo e melhoram com o aumento da idade gestacional.
Nesse grupo, os grandes volumes de dieta e a presena de sondas orogstricas e nasogstri
cas (SOG/SNG) so dois importantes determinantes do refluxo, chegando a dobrar o nme
ro de episdios. A displasia broncopulmonar (DBP) tambm um fator de risco para RGE
e pode estar associada ao quadro de esforo respiratrio.
141
MDULO 10
O RGE extremamente comum em lactentes saudveis. Durante o dia, episdios de refluxo

podem ocorrer em 30 ou mais vezes, embora nem todos resultem em regurgitao.
Ministrio da Sade
Fatores de risco para RGE:

Comprometimento neurolgico.
Hrnia diafragmtica congnita.
Atresia de esfago corrigida.
Displasia broncopulmonar (DBP).
Nessas crianas, o RGE a manifestao de um distrbio da motilidade de todo o trato digestivo.
Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)
A presena de complicaes nos ajuda a distinguir entre o RGE e a DRGE, sendo este ltimo
muito mais frequente nas crianas com doenas coexistentes.
O diagnstico definitivo de DRGE em RNPT difcil, porque alm do fato de que os sinais
e sintomas so inespecficos no temos um exame padroouro para este grupo. Mesmo a
impedanciometria esofgica (veja a seguir) pode no identificar todos os episdios de refluxo.
A apresentao clnica varia conforme a idade: lactentes apresentam vmitos recorrentes,
regurgitao, pouco ganho de peso e recusa alimentar. Enquanto crianas maiores e adoles
centes referem dor abdominal recorrente, epigastralgia e pirose.
Os sintomas extradigestivos associados so os seguintes: laringite posterior, sinusite, tosse cr
nica, quadro de broncoespasmo (BE), otite de repetio, pneumonias, apneias e alterao do es
malte dos dentes. Embora a disfagia seja pouco frequente, ela um sinal de alarme importante.
MDULO 10
A sndrome de Sandifer uma manifestao de DRGE, em que a criana apresenta arquea

mento do tronco e torce o pescoo, tentando levantar mais o queixo, para alongar o esfago
e evitar o refluxo cido, o que pode, s vezes, ser confundido com outras doenas.
Sintomas de alerta
Estes sinais podem indicar outras doenas associadas ou no ao RGE:
Sinais de obstruo gastrointestinal ou doena.
Vmito bilioso.
Sangramento gastrointestinal.*
Incio dos vmitos aps os 6 meses de idade.*
Constipao intestinal.
Diarreia.
Abdmen distendido ou doloroso.
Sinais que sugerem doena sistmica ou neurolgica
Hepatoesplenomegalia.
Fontanela tensa.
Macro/microcefalia.
Convulses.
Infeces crnicas.
Sintomas inespecficos
Febre.
Letargia.
Dficit de crescimento.
* Obs.: esses sinais e sintomas tambm podem ser de RGE.
142
MDULO 10
Diagnstico
O diagnstico de RGE feito com base nos sintomas clnicos. O impacto dos sintomas sobre
a vida da criana deve ser valorizado antes da solicitao de exames complementares. O pe
diatra/mdico da Estratgia Sade da Famlia (ESF) deve avaliar se o sintoma causado por
outra doena ou se h evidncia de que o refluxo est causando complicaes secundrias.
Sintomas como regurgitao, choro e despertares noturnos so mais frequentes em lactentes
com RGE, apesar de serem comuns a todos os bebs.
Ento, quando podemos considerar o RGE uma situao normal?
Quanto ao choro, lactentes saudveis podem chorar at 2 a 2,5h por dia com 2 meses de idade.
Isso se reduz aps os 4 meses para menos de 1h por dia. Nessa idade, apenas 10% ainda cho
ravam 3h por dia, o que poderia ser usado como referncia para o sintoma de muito choro.
No tocante a acordar noite, comum que os bebs acordem mais noite; porm, foi no
tado entre as crianas com RGE que 50% delas acordavam mais de trs vezes no perodo
noturno, em comparao com apenas 13% dos bebs saudveis.
A esofagite uma das complicaes do RGE e pode se apresentar como disfagia ou dificul
dade de deglutio em crianas maiores. A inflamao do esfago pode causar perda san
gunea com anemia secundria, hematmese, hipoproteinemia e melena. A cicatrizao do
esfago, quando ocorre de forma circular, pode comprometer a anatomia e a funcionalidade
do rgo. A inflamao crnica tambm pode, ainda, ocasionar a substituio da mucosa
normal por um epitlio metaplsico potencialmente maligno (esfago de Barrett).
O diagnstico de esofagite realizado por endoscopia. Nos casos de esofagite erosiva, o exa
me deve ser repetido periodicamente at a confirmao da recuperao do epitlio mucoso.
Entretanto, se a esofagite for leve, a eficcia do tratamento pode ser avaliada pelo grau de
alvio dos sintomas.
Exames
Radiografia contrastada do esfago, do estmago e do duodeno (EED).
O EDD no um exame diagnstico para RGE e est indicado para avaliao da anatomia,
sendo til para excluir outras doenas associadas, tais como: estenose pilrica, membranas
duodenais (brida), hrnia de hiato, mrotao e estreitamento esofgico.
A limitao do exame que ele no serve para o diagnstico de RGE, porque a sua presena ao
exame no quer dizer doena e sua ausncia pela curta durao do exame tambm no o exclui.
PHmetria
um exame laboratorial que tem por objetivo quantificar o refluxo cido e relacionar os
episdios de refluxos cidos gastroesofgicos com os sintomas apresentados pelo paciente.
O refluxo cido definido como aquele que apresenta PH < 4, com durao maior do que
15 a 30 segundos.
O ndice de refluxo calculado a partir da soma de todos os perodos nos quais o esfago
exposto a um PH < 4,0, como um percentual do tempo total de monitoramento.
Os valores aceitveis como normais variam com a idade: em adultos, at 6%; em crianas,
at 5,4%; e, nos lactentes, at 11,7%.
143
MDULO 10
Esofagite
Ministrio da Sade
A limitao do exame que ele no identifica os episdios de refluxo no cidos presentes

principalmente no perodo psprandial dos lactentes. Neste grupo, tanto a alimentao
predominantemente alcalina quanto uma secreo cida menor pode interferir com o re
sultado do exame.
Impedanciometria esofgica
Esta nova tcnica permite detectar movimentos de fluidos no interior do esfago, mediante
a colocao de um cateter com vrios eletrodos, que permitem medir as mudanas da impe
dncia eltrica entre eles quando passa o alimento. Este mtodo complementa a PHmetria,
permitindo identificar os episdios de refluxo no cidos e at que altura do esfago foi al
canada. Alguns trabalhos identificaram 40% de refluxos no cidos em pacientes com qua
dros respiratrios e que no tinham sido detectados com a PHmetria convencional.
A limitao do exame que ele constitui uma tcnica nova de acesso limitado e ainda requer
mais tempo para avaliao. No existem valores normativos em neonatos.
Endoscopia com bipsia

indicada para aqueles que no responderam aos testes empricos de dieta/medicao ou
nos quais se suspeita de alguma intolerncia alimentar.
indicada para o diagnstico e a classificao da gravidade de esofagite. Deve ser sempre
acompanhada por bipsia e repetida ao final do tratamento para assegurar a regresso das
leses. importante para identificar outras doenas, tais como: estenoses de esfago, esofa
gite eosinoflica, esfago de Barrett, doena de Crohn e esofagite infecciosa.
MDULO 10
A aparncia normal da mucosa no exclui a esofagite histopatolgica; por isso, a bipsia

necessria. A bipsia pode identificar causas atpicas de vmitos, como a esofagite eosinof
lica, encontrada em 10% a 15% das crianas com DRGE e que est associada alergia a pro
tena do leite de vaca ou a outras alergias alimentares e no ir responder bem ao tratamento
com supressor cido. A gravidade da esofagite no se correlaciona com o ndice de refluxo.
Cintilografia
Aps a ingesto de uma frmula de radioistopo misturada com a mamadeira ou com a co
mida, realizada uma varredura nas regies do estmago, do esfago e dos pulmes. Este
exame permite a identificao de RGE (inclusive o no cido) e de aspiraes pulmonares.
Episdios de aspirao pulmonar podem ser identificados no perodo de durao do exame
(1 hora) e 24 horas aps.
Assim como o EED, tal exame tambm pode ter alguns falsos positivos e negativos.
Tratamento
Os objetivos do tratamento consistem em dar alvio aos sintomas do paciente, promover o
ganho de peso e o crescimento adequados, regresso dos processos inflamatrios e prevenir
doenas respiratrias, entre outras complicaes.
O tratamento medicamentoso no est indicado para crianas com RGE sem complicaes.
Orientaes
Antes de tudo, devemse orientar os pais de que os sintomas so benignos e que desapare
cem na maioria dos casos at 1 ano de idade. Lembre que a obesidade, a exposio fumaa
de cigarro e o lcool tambm esto associados ao RGE.
144
MDULO 10
Posturao
Esta uma questo muitas vezes controversa: a inclinao melhora ou no o refluxo? Qual
seria a melhor posio? Antigamente, recomendavase que os bebs ficassem de barriga para
baixo (prona), mas, por outro lado, essa posio est associada com a sndrome de morte
sbita no lactente (SMSL).
Ento, como estamos orientando a posturao agora?
Aps uma pesquisa de Vandenplas, publicada em 2010, podemos recomendar a posio
supina com inclinao de 40. Nesse trabalho com 30 bebs entre 3 semanas e 3 meses de
idade com DRGE, demonstrouse uma reduo dos episdios de regurgitao de 6,5 para
2,6, alm do ndice de refluxo na PHmetria de 14,4% para 8,8% apenas com essa postura
o e sem medicao.
Sobre outras posies
A posturao prona durante o sono somente deve ser considerada em casos excepcionais:
crianas com DRGE grave e aquelas com risco de aspirao (comprometimento neurolgico),
nas quais os riscos de complicao por RGE se sobrepem ao risco potencial de morte sbita,
devem ser avaliadas caso a caso e em discusso com a famlia.
Morte sbita versus RGE
A sndrome da morte sbita, assim como a regurgitao e o RGE ocorrem mais frequen
temente nos 6 primeiros meses de vida. Foi demonstrada a reduo da morte sbita com
a posio supina, na qual justamente a presena do RGE mais frequente. Nesta posio,
o perodo de sono mais curto, com mais ciclos de sono REM (rapid eye movement ou
movimento rpido dos olhos) e vrios despertares do que na posio prona. Especulase,
talvez por isso, que o RGE possa ter um efeito protetor contra a SMSL.
A posio prona e a posio lateral no so recomendadas porque esto associadas ao risco
de morte sbita do lactente.
145
MDULO 10
Canguru psprandial: deve ser recomendada.

Elevada em decbito lateral esquerdo: s para crianas maiores.
Semissentada: aumenta a presso intraabdominal e no deve ser usada.
Lateral e prona: no devem ser usadas, pelo risco de SMSL.
Ministrio da Sade
Alimentao
Recomendaes:
Caso o beb faa parte do grupo de crianas que no se encontram em aleitamento mater
MDULO 10
no, deve haver reduo do volume da mamadeira se ele for maior do que 150 ml/kg/dia.
Quanto ao espessamento da dieta: deve ser feito com a adio de cereais de arroz ou de
frmulas AR. Na verdade, isso pode reduzir o nmero de regurgitaes, mas o ndice
de refluxo no se altera. Por outro lado, a dieta mais espessa demora mais tempo na
luz do estmago, aumentando a chance de refluir. Parece melhorar discretamente os
sintomas de regurgitao e os vmitos, embora no interfira no ndice de refluxo; por
isso, deve ser avaliado individualmente.
Leite materno versus frmula: a amamentao parece ter um efeito protetor contra a
regurgitao dos lactentes. Parece que os bebs amamentados apresentam menor expo
sio cida do esfago durante a noite do que aqueles que recebem frmula. Isso pode
estar relacionado s diferenas no tempo de esvaziamento gstrico.
Alergia protena do leite de vaca: pode se sobrepor ou ser a causa dos sintomas.
Alguns estudos relatam que at 40% das crianas com RGE tm alergia protena do
leite de vaca. Algumas so sensveis tambm protena da soja; por isso, a substituio
por frmulas base de soja no indicada, sendo recomendado o uso de frmulas
lcteas extensamente hidrolisadas. Faa um teste com reavaliao em 2 a 3 semanas. Se
este for o caso, o uso da frmula especial reduz os vmitos aps 24h.
Alergia ao leite de vaca em crianas amamentadas exclusivamente pelo seio materno:
devem ser excludos da dieta da me todos os derivados lcteos, a carne bovina e as
principais fontes de protena de soja. Entretanto, nestes casos, o tempo de eliminao
da protena do leite materno mais demorado do que naqueles que recebem frmula e
pode no apresentar uma resposta clara at algumas semanas. A eliminao completa
difcil, at porque pequenas quantidades de leite/carne so encontradas na alimentao
em geral. Evite cafena, chocolate e comidas condimentadas.
Pense em alergia alimentar se, alm do RGE, a criana apresentar ganho de peso insu
ficiente e/ou diarreia.
Testes teraputicos
aceitvel se a criana no responder s mudanas posturais e dietticas aps 2 a 3 semanas.
Podese iniciar tratamento, com reavaliao, aps o mesmo perodo.
Inibidores da secreo cida.

Antagonista dos receptores H2 (histamina): ranitidina = primeira linha de tratamento.
Dose: 2,5 a 5 mg/kg/dose, duas vezes ao dia. No caso de falha no tratamento, possvel au
mentar a dose para 10 mg/kg/dose, antes de utilizar o omeprazol (dose mxima: 300 mg/dia).
Entretanto, o seu efeito diminui rapidamente por taquifilaxia, ou seja, quer dizer que o efeito
teraputico reduzido durante um tratamento prolongado.
Inibidores de bomba de prton: eles tm eficcia superior ranitidina para o alvio dos
sintomas e a recuperao da esofagite por refluxo, mas s podem ser usados em crianas
acima de 1 ano de idade.
146
MDULO 10
O uso crnico dessas medicaes no recomendado.

Obs.: todos os inibidores de bomba de prton (assim como a cimetidina) so metaboliza
dos pelo sistema P450 e podem ocasionar um aumento plasmtico de outras drogas, como
fenitona, macroldeo e cumarnicos.
Omeprazol
Dose: 0,7 a 1 mg/kg/dose, uma vez ao dia. Para esofagite, podese dobrar a dose, medicando
a cada 12 horas. O uso prolongado de omeprazol em crianas deve ser realizado com cui
dadoso seguimento endoscpico, pois o surgimento de plipos e ndulos tem sido relatado.
Deve ser administrado 30 minutos antes da primeira refeio do dia, para que seu efeito
mximo coincida com a refeio. Se precisar repetir a medicao, siga a mesma orientao
e oferea antes do jantar. Se a criana no consegue engolir a cpsula, podese abrir o inv
lucro do medicamento e misturar o seu contedo em um alimento levemente cido, como
suco de laranja e iogurte. Os grnulos so estveis no cido, mas vulnerveis degradao
em PH neutro ou alcalino. Cuidado ao medicar atravs de sondas, pelo risco de obstruo.
Lanzoprazol
Dose:
< 10 kg = 7,5 mg/dose, 1x/g.
15 mg/dose, 1x.
> 30 kg = 30 mg/dose, 1x.
Procinticos
Seu uso controverso.
Desde a suspenso da comercializao da cisaprida, o uso da domperidona tornouse mais
comum. Embora existam controvrsias sobre a sua eficcia, ela pode ser prescrita em situa
es de risco de broncoaspirao e aps consideraes sobre os efeitos colaterais.
Domperidona
Dose: 0,1 a 0,3 mg/kg/dose a cada 8 horas.
Aumenta a motilidade e o esvaziamento gstrico, reduzindo o refluxo psprandial. A dom
peridona tem relativamente poucos efeitos colaterais e pouca ao sobre o sistema nervoso
central, porm so descritos raros casos com sintomas extrapiramidais e episdios de mo
vimentos oculgiros. O nvel srico da droga pode aumentar com o uso concomitante de
derivados imidazlicos e antibiticos macroldeos. O prolongamento do intervalo QT pode
ocorrer com o uso associado de cetoconazol e domperidona.
A bromoprida tambm apresenta efeitos colaterais e, apesar do uso comum, no existem
estudos controlados em pediatria, alm do fato de que ela no est includa em nenhum
trabalho de pesquisa sobre RGE. Devese evitar seu uso.
Os demais procinticos citados na literatura (como metocloparmida, betanecol, baclofen e
eritromicina) quase no so usados e tambm tm efeitos colaterais comprovados, alm de
eficcia questionada.
Anticidos
Neutralizam os cidos do estmago, propiciando momentaneamente o alvio da sintomato
logia em pacientes com esofagite leve a moderada.
147
MDULO 10
Altamente eficaz no tratamento de esofagite refratria ranitidina.
Ministrio da Sade
O hidrxido de alumnio eficaz em crianas entre 2 e 42 meses, mas no deve ser usado
continuamente, porque o alumnio pode acarretar quadros de osteopenia, anemia microc
tica e neurotoxicidade. A eficcia e a segurana do hidrxido de magnsio em crianas ainda
no esto comprovadas.
Cirurgia
A fundoplicatura de Nissen tem sua indicao restrita queles casos que no responderam
ao tratamento ou apresentaram recorrncia mais de uma vez ou ainda naqueles que reque
rem tratamento contnuo. tambm uma alternativa para pacientes com refluxo no cido,
crianas com paralisia cerebral e/ou risco de broncoaspirao. Raramente indicada para
antes de 1 ano de idade.
As complicaes psoperatrias devem ser consideradas antes da indicao da cirurgia. As
mais comumente relatadas so as seguintes: rompimento da fundoplicatura (0,9% a 13%),
obstruo do intestino delgado (1,3% a 11%), distenso abdominal por reteno gasosa
(1,9% a 8%), infeco (1,2% a 9%), atelectasia ou pneumonia (4,3% a 13%), perfurao (2%
a 4,3%), estreitamento/constrio permanente do esfago (1,4% a 9%) e obstruo do es
fago (1,4% a 9%).
H um ndice de reoperao de 3% a 18,9%. Os resultados e as complicaes da cirurgia
com laparoscopia parecem ser os mesmos da laparotomia tradicional, apenas com uma in
ternao reduzida.
Quando encaminhar o caso para o gastropediatra?
MDULO 10
Sempre que for identificado DRGE e para pesquisa diagnstica.
148
MDULO 10
Abordagem do RGE com pouco ganho de peso

VMITOS RECORRENTES
E/OU REGURGITAO
HISTRIA CLNICA E EXAME FSICO
EXISTEM
SINAIS DE
ALERTA?
SIM
4
AVALIAR
DEPOIS
NO
SO SINAIS
DE RGE
COMPLICADO?
SIM
6
AVALIAR
DEPOIS
RGE SEM COMPLICAES

("vomitadores felizes")
MDULO 10
NO
NENHUM EXAME
ORIENTAO AOS PAIS sinais de alerta
CONSIDERAR ESPESSAMENTO
RESOLVE
COM 18
MESES?
SIM
10
CRIANA
SAUDVEL
NO
11
ENCAMINHAR PARA
GASTROENTEROLOGISTA;
CONSIDERAR ENDOSCOPIA E BIPSIA
149
Ministrio da Sade
Abordagem do RGE com pouco ganho de peso

VMITOS E/OU REGURGITAO
POUCO GANHO DE PESO
EXISTEM
SINAIS
DE ALERTA?
SIM
AVALIAR
DEPOIS
NO
OFERTA
CALRICA
ADEQUADA?
NO
ORIENTAO
MONITORAMENTO
SIM
MDULO 10
SEGUIR PROTOCOLO PARA

DFICIT DE CRESCIMENTO. CONSIDERAR: EED
ANORMAL?
SIM
AJA DE ACORDO
COM RESULTADOS
12
ORIENTAO
MONITORAMENTO
NO
10
MANUSEIO DIETTICO HIDROLISADO PROTEICO/

FRMULA DE AMINOCIDOS ESPESSAMENTO DIETA
AUMENTO DA DENSIDADE CALRICA
11
MELHOROU?
SIM
NO
13
ENCAMINHAR PARA GASTROENTEROLOGISTA. CONSIDERAR:

TERAPIA DE SUPREO CIDA, HOSPITALIZAO, DIETA POR SONDA
Fonte: Adaptado das recomendaes da NAPGHAN, 2009.
150
MDULO 10
Azia/queimao retroesternal crnica

AZIA/QUEIMAO
RETROESTERNAL CRNICA
ORIENTAES: MUDANAS
NO ESTILO DE VIDA; TERAPIA
DE SUPREO CIDA POR 2-4 SEMANAS
SIM
NO
MELHOROU?
CONTINUAR COM TRATAMENTO

POR 8-12 SEMANAS
SUSPENDER A TERAPIA
DE SUPREO CIDA
RECADA?
MDULO 10
SIM
ENCAMINHAR PARA
GASTROENTEROLOGISTA
NO
OBSERVAO
Fonte: Adaptado das recomendaes da NAPGHAN, 2009.
151
Ministrio da Sade
Referncias
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MDULO 10
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13
14
152
Winter HS. Gastroesophagel reflux in infants. www.uptodate.com, jan 2012.
MDULO 10
Seo 4 Displasia broncopulmonar (DBP)

De uma forma resumida, a DBP informanos que o beb estava muito imaturo e no s no
que diz respeito ao pulmo, mas tambm em relao retina, ao crebro e a outros rgos
e sistemas; por isso, ele recebeu um tratamento agressivo, para garantir sua sobrevivncia.
Este somatrio, incluindo os prprios eventos que ocasionaram um parto prematuro, torna
o referido RN um beb de risco, que dever receber uma ateno especial no seguimento
ambulatorial.
Quadro-Resumo
Causas
Grupos de risco
Acompanhamento
Exames conforme a
gravidade do quadro
Oxigenioterapia de durao mnima de 28 dias, com uma avaliao da gravidade do quadro com 36 semanas de IG ou 56 dias de vida, dependendo
da IG (maior ou menor do que 32 semanas).
A displasia broncopulmonar tem causa multifatorial, envolvendo fatores
inflamatrios, infecciosos, nutricionais, genticos, barotrauma/volutrauma.
Porm, a prematuridade e a terapia com oxignio so aquelas causas mais
diretamente relacionadas com a referida doena.
Retinopatia da prematuridade.
Doena metablica ssea.
Dficit pndero-estatural.
Hipertenso arterial pulmonar e cor pulmonale.
Comprometimento neuromotor.
Dficits sensoriais.
Maior risco para sndrome da morte sbita do lactente.
Dificuldade de suco.
Desmame precoce.
Intercorrncias respiratrias.
Reinternaes e bito no primeiro ano de vida.
MDULO 10
Critrios diagnsticos
Oftalmologia/ROP.
Pneumologista.
Cardiologista.
Fisioterapia respiratria.
Fonoaudiologia.
Nutricionista.
Palivizumabe.
Exames de rotina: anemia e doena metablica ssea.
Raio X de trax basal.
Oximetria.
Gasometria arterial.
US do abdmen.
Tomografia computadorizada de trax.
Ecocardiograma.
Prova de funo pulmonar (espirometria).
Polissonografia.
Medicaes
Diurticos.
Manejo e preveno das crises de broncoespasmo.
Oxignio.
Orientaes
Cuidados ambientais.
Orientao quanto ao tabagismo.
Evitar contato com pessoas com infeco respiratria.
Continua
153
Ministrio da Sade
Concluso
A criana dependente de oxignio deve receber o mnimo de O2 necessrio para manter

uma saturao adequada nas situaes de esforo e sono com um bom ganho de peso.
A manuteno de um crescimento satisfatrio o melhor indicador
de uma boa adequao oxigenioterapia.
Anorexia, fadiga, reduo da atividade so sinais de descompensao respiratria.
Nem toda DBP igual. Por isso, importante saber diferenciar a sua
gravidade para conhecer os riscos e planejar o acompanhamento.
O que causa a DBP?

A displasia broncopulmonar tem causa multifatorial. Envolve fatores variados: inflamat
rios, infecciosos, nutricionais etc. Inclui at predisposio gentica, alm de barotrauma/
volutrauma. Porm, a prematuridade e a terapia com oxignio so aqueles fatores mais di
retamente relacionados doena.
Para entender melhor a DBP, importante saber que os RNPTs nascem com pulmes imatu
ros, e no s pela falta de surfactante. Durante o amadurecimento dos pulmes, os alvolos
passam por algumas fases, relacionadas a seguir:
Canalicular: aproximadamente de 16 at 26 ou 28 semanas de gestao.
Sacular: que se estende de 26 ou 28 at 32 ou 36 semanas de gestao.
Alveolar: que comea com 32 ou 36 semanas e vai at a IG de termo e mais alm, che
gando aos 2 anos de idade.
MDULO 10
Por isso, quando o beb nasce prematuramente, seus alvolos pulmonares ainda no esto
desenvolvidos e se apresentam numa forma rudimentar. A forma sacular (de 26/28 a 32/36
semanas de IG) funciona como um pralvolo. Assim, todos os fatores citados pr e ps
natais podem interferir nessa maturao, sendo que bastaria apenas o oxignio para inter
romper a septao dos alvolos.
A doena mudou ou foram os RNPTs que mudaram?
Na verdade, um pouco dos dois. As caractersticas dos RNPTs que necessitaram de ventila
o mecnica mudaram durante as ltimas dcadas, assim como a prpria manifestao e
definio de DBP.
Quando a displasia broncopulmonar foi identificada por Northway em 1967, era uma mani
festao mais grave com achados clnicos, radiolgicos e patolgicos associados aos RNPTs
que recebiam ventilao mecnica. Agora, ela chamada de forma clssica ou DBP antiga.
Entretanto, a terapia com surfactante, o uso de corticoides antenatais e a evoluo no manu
seio da ventilao mecnica, alm de uma srie de melhorias nos cuidados neonatais, pro
piciaram uma reduo da forma clssica (mais grave), que foi substituda por uma forma
mais leve de dano pulmonar, que foi chamada de nova DBP ou doena pulmonar crnica,
nome tambm usado por algum tempo.
Apesar de tudo isso e ao contrrio do que se esperava, aps a introduo do surfactante, a
incidncia de DBP no s no diminuiu, mas de fato aumentou, o que pode ser atribudo ao
aumento da sobrevivncia dos RN de muito baixo peso.
154
MDULO 10
Definio
Como j foi citado, durante os ltimos anos, foram propostos vrios nomes e definies para
a doena, o que fica mais bem demonstrado no quadro a seguir. Observe tambm que, de
pendendo da definio usada, a incidncia de DBP pode variar; por isso, importante saber
qual foi a definio usada para poder comparar os resultados das pesquisas.
Para se ter uma ideia da importncia de uma definio, nesta pesquisa, feita na Universidade
de Miami (Jackson Memorial Center), durante o perodo de 1995 a 2000, foram aplicadas v
rias definies para um mesmo grupo de RNPT e a incidncia de DBP variou quase dez vezes:
Definies
Incidncia (%)
Em O2 contnuo durante os primeiros 28 dias de vida.
5,9
Em O2 com 28 dias de vida.
57,2
Em O2 por 28 dias durante a hospitalizao.
47,1
Em O2 por 84 dias durante a hospitalizao.
11,0
Em O2 na 36 semana de idade corrigida.
25,0
Em O2 na 36 semana de idade corrigida e por 28 dias.
22,8
Alm disso, se props uma definio que usa a durao mnima de 28 dias com uma avalia
o da gravidade do quadro com 36 semanas de IG ou 56 dias de vida, dependendo da IG
(maior ou menor do que 32 semanas). O uso do conceito de prematuridade, por intermdio
do corte pela IG, contribuiu para melhorar a definio, permitindo tambm uma classifica
o de gravidade. Os achados radiolgicos no foram usados na nova definio.
Veja a tabela a seguir:
Idade gestacional
< 32 semanas.
Idade de avaliao
36 semanas de IG ou na alta hospitalar, > que 28 dias de vida (DV), mas < 56 DV
o que vier primeiro.
ou alta hospitalar, o que vier primeiro.
32 semanas.
Tratamento com O2 > 21% por pelo menos 28 dias e mais.

Leve
RN em ar ambiente (AA) com 36 sema- RN em AA com 56 DV ou na alta hospinas de IG ou na alta hospitalar, o que vier talar, o que vier primeiro.
primeiro.
Moderada
Necessidade de < 30% de O2 com 36 Necessidade de < 30% de O2 com 56 DV

semanas de IG na alta hospitalar, o que na alta hospitalar, o que vier primeiro.
vier primeiro.
Grave
Necessidade de 30% de O2 e/ou pres- Necessidade de 30% de O2 e/ou presso positiva (VPP/CPAP) com 36 sema- so positiva (VPP/CPAP) com 56 DV ou
nas de IG ou na alta hospitalar, o que vier na alta hospitalar, o que vier primeiro.
primeiro.
Evoluo em funo da gravidade do quadro pulmonar

Posteriormente, em 2005, o mesmo grupo de pesquisadores buscou validar as citadas defi
nio e classificao e usou o referido instrumento em um seguimento longitudinal de pre
155
MDULO 10
Finalmente, em 2001, o National Institutes of Health patrocinou um workshop que resolveu,

em consenso, se referir a esse processo de doena como displasia broncopulmonar, como
j tinha sido usado anteriormente, encerrando a discusso sobre a melhor nomenclatura.
Ministrio da Sade
maturos. Na tabela a seguir, podemos no s visualizar os desfechos relacionados DBP,

mas tambm a sua associao com a gravidade do quadro.
Observe que as diferenas so crescentes (conforme a gravidade) e que os RNPTs sem dis
plasia e aqueles com um quadro leve se assemelham em muitos aspectos.
Nem toda DBP igual. Por isso, importante saber diferenciar a sua gravidade para conhe
cer os riscos e planejar o acompanhamento.
Os sintomas respiratrios diminuem com a idade (at 12 anos), embora os testes de funo
pulmonar possam melhorar ou no, dependendo da gravidade da doena. O crescimento
pulmonar contribui para a melhoria da funo respiratria, especialmente naquelas crian
as com DBP leve.
Neurodesenvolvimento e crescimento
Esta pesquisa envolveu 4.866 RNPT com IG < 32 semanas e PN < 1.000 g que sobreviveram at 36
semanas de IG. Destes, 79% (3.848) foram avaliados com 18 a 22 meses de idade corrigida e classificados
por gravidade de DBP (segundo o consenso): Ehrenkranz, 2005.
DBP
Sem DBP
Leve
Moderada
Grave
Total = 3.848
(n = 876)
(n = 1.186)
(n = 1.143)
(n = 643)
8,1%
11,3%
17%
26,8%
21
25,6
35,1
49,8
12,2
16,4
26,1
41,1
Cegueira unilateral (%)
0,23%
0,17%
1,1%
1,6%
Cegueira bilateral (%)
0,11%
0,68%
1,2%
2,2%
Surdez (%)
0,82%
2,7%
3,7%
6,0%
21%
25,6%
35,1%
49,8%
Comprometimento neurolgico
28,1%
34,4%
44,6%
61,9%
Peso abaixo do 10o percentis
48,8%
49,8%
55,2%
62,6%
Oxigenioterapia domiciliar
2,7%
7,5%
57,8%
62,1%
7,3
7,2
7,6
9,7
Paralisia cerebral (%)

MDI < 70 = Bailey mental
MDULO 10
PDI < 70 = Bailey psicomotor
Retardo mental (%)
Idade suspenso do O2 (meses)
O que podemos esperar em relao funo respiratria?

Pode se dizer que:
A capacidade residual funcional tende a se normalizar entre 12 e 24 meses de idade.
A complacncia pulmonar s se normaliza por volta dos 3 anos de idade.
O volume residual tem uma melhoria lenta at os 8 a 10 anos.
A resistncia das vias areas pode permanecer aumentada at a idade adulta.
Estimase que cerca da metade dessas crianas tenha sintomas respiratrios induzidos pelo
exerccio.
156
MDULO 10
Sobre a morbidade respiratria

referido que a morbidade respiratria nos primeiros 2 anos de vida geralmente causada
por doena respiratria viral. Neste sentido, as taxas de rehospitalizao podem ser de 30%
a 50%.
Quanto ao acompanhamento em longo prazo, um trabalho de 2002 selecionou 506 RNPTs
com DBP com PN mdio de 801 g, IG mdia de 26,2 semanas, nascidos entre 1996 e 1998,
para seguimento. As crianas sobreviventes foram avaliadas com 18 meses. Nesse grupo foi
observada a seguinte evoluo:
Morte aps alta = 2%.
Dependncia de O2 em casa = 38%.
Readmisso hospitalar por problemas respiratrios = 65%.
Medicao respiratria por mais de 2 meses = 57%.
Devemos conferir o seguimento e/ou encaminhar para:

Oftalmologia/avaliao de retinopatia da prematuridade (ROP) = se IG < 35 semanas.
Pneumologista = se houve alta com oxignio, internaes repetidas e/ou clnica respi
ratria exacerbada: broncoespasmo (BE), pneumonia (PNM) de repetio.
Cardiologista = todos aqueles com displasia broncopulmonar oxidependentes.
Fisioterapia respiratria = se houve alta com oxignio, internaes repetidas e/ou clnica
respiratria exacerbada.
Fonoaudiologia = avaliao e seguimento auditivo, dificuldade de suco/alimentao.
Nutricionista = para suporte nutricional, se houve ganho de peso insatisfatrio.
Palivizumabe = conforme protocolo (veja o Mdulo 8: Vacinao para o RNPT).
Exames
Entre os exames que podem ser solicitados no seguimento, conforme a gravidade do qua
dro, esto os seguintes:
Exames de rotina = para anemia e doena metablica ssea (grupo de risco pelo uso
de diurticos).
Raio X de trax basal = quando a DBP for assintomtica, para servir de comparao
em situaes futuras. Oriente a me a mostrar o exame ao plantonista do PS quando a
criana apresentar intercorrncias clnicas.
Oximetria = a medida de saturao de oxignio pode ajudar, mas um valor isolado
ao repouso pouco preditivo da tolerncia ao esforo ou dos valores durante o sono.
Os registros prolongados de saturao de O2 so mais indicativos para avaliao da
adequao da oxigenioterapia e, dependendo de cada situao, pode ser feita ambula
torialmente (titulao de O2).
Gasometria arterial = informanos sobre a saturao de oxignio (PaO2) num deter
minado momento de uma forma mais precisa do que a oximetria. A PaCO2 outra
informao til obtida nesse exame (deve ser < 50 mmHg).
US do abdmen = indicado pelo risco para colelitase e nefrocalcinose, em funo do
uso de diurticos.
157
MDULO 10
Roteiro de seguimento
Como foi visto, a DBP tem vrios desfechos associados. Por isso, um pequeno roteiro pode
r nos ajudar no seguimento dessas crianas e deve ser considerado conforme a gravidade
do quadro.
Ministrio da Sade
Tomografia computadorizada de trax = para avaliar o parnquima pulmonar em pacien
tes mais comprometidos. Solicite tomografia de alta resoluo em inspirao e expirao.

Ecocardiograma = com medida da PSAP (presso sistlica da artria pulmonar) de 6
em 6 meses, para avaliar a hipertenso arterial pulmonar, que poder evoluir com cor
pulmonale. Por isso, deve ser identificada e tratada precocemente.
Prova de funo pulmonar (espirometria) = embora seja citado que pode ser realiza
da a partir de 5 anos de idade, a maioria das crianas ainda no consegue colaborar
no exame nessa idade e, por isso, apesar das tentativas, geralmente s conseguimos
fazlo adequadamente a partir dos 7 anos. Na verdade, a limitao maior a altura,
pois a prova s pode ser feita se a criana tiver pelo menos 1,10 m. Existe tecnologia,
disponvel apenas em alguns locais, que permite que a avaliao da funo pulmonar
seja feita com pletismografia em crianas bem menores, porm um exame especfico
solicitado pelo especialista.
Polissonografia = para avaliar a SatO2 durante o sono (quando possvel).
Medicaes
Diurticos: comum que os bebs obtenham alta com prescrio de diurticos. Geralmente,
usada uma associao entre hidroclorotiazida e espironolactona. A principal funo deles
tentar melhorar a complacncia pulmonar. A reduo do tratamento feita progressiva
mente, ao no se ajustar as doses pelo peso da criana. O tratamento suspenso quando
a dose alcanada desprezvel ou se no houver nenhum benefcio evidente em mantlo.
Nestes casos, o diurtico poder ser retirado mais rapidamente, reduzindose a dose me
tade a cada semana.
MDULO 10
A manuteno dos diurticos aps os 6 meses de idade no traz benefcios evidentes, exceto
se existirem complicaes adicionais.
Manejo e preveno das crises de broncoespasmo (BE): o mesmo que se usa para outras
crianas (broncodilatadores e corticoides orais para as crises e corticoides inalatrios para
preveno, conforme orientao do pneumologista).
Oxignio: tambm considerado como uma medicao e deve ser mantido at a suspenso
pelo especialista.
Orientaes
As orientaes tm como objetivo minimizar as crises de BE e prevenir infeces respira
trias virais:
Cuidados ambientais = o mesmo para crianas asmticas (Anexo C). O ambiente deve
ser livre de animais, fumaa (cigarro, fogo lenha, lareira), vapores orgnicos (quero
sene) e uma higiene rigorosa deve ser recomendada.
Tabagismo = oriente os familiares para que no fumem dentro de casa e principalmente
para que, quando adolescentes, essas crianas tambm evitem o cigarro.
Evitar contato com pessoas com infeco respiratria = oriente para que os outros
moradores da mesma casa (especialmente as crianas) higienizem as mos antes de
segurar o beb e cubram o rosto com leno ou mscara quando apresentarem sinais
claros de infeco respiratria. Tambm pode ser uma tarefa difcil, considerandose
as condies de moradia da nossa populao.
158
MDULO 10
Oxigenioterapia: por que e como feita?

O objetivo da terapia com oxignio prevenir os efeitos da hipoxemia crnica, que acarreta
a vasoconstrio pulmonar, a hipertenso pulmonar, a broncoconstrio com obstruo das
vias areas e mudanas no crescimento pulmonar. Uma oxigenao adequada pode resultar
numa melhoria do crescimento e na reparao do pulmo, alm de ganhos nutricionais e
no crescimento. Por outro lado, oxignio acima do necessrio no traz nenhum benefcio
para a criana.
O fornecimento de oxignio feito atravs de cateter nasal com um fluxo baixo, geralmente
menor do que 0,5 litro de O2 por minuto, sem necessidade de umidificao. Dependendo
da necessidade da criana, o fluxo poder ser aumentado. Entretanto, um fluxo de oxignio
acima de 1 litro por minuto desconfortvel (a criana fica irritada), podendo at ocasio
nar uma inflamao nasal. O uso da via nasal, mesmo com um fluxo baixo de O2, propicia
um ressecamento da mucosa, que deve ser mantida umidificada pelo uso peridico de soro
fisiolgico nasal.
O fluxo de oxignio deve ser o mnimo necessrio para manter uma saturao de O2 ade
quada nas situaes de esforo e sono com um bom ganho de peso.
E o que fazemos quando chega UBS uma criana com oxigenioterapia?

Em primeiro lugar, toda alta hospitalar de um RN com DBP oxidependente deve ser comu
nicada Ateno Bsica, para permitir um bom planejamento do seguimento.
Por isso, importante que o hospital ou a maternidade conhea sua rea de referncia e
mantenha um bom relacionamento com a rede bsica.
Prioridade na recepo ao chegar UBS, para evitar espera no atendimento e exposio
s outras crianas com quadros virais.

Confira se algum familiar recebeu treinamento e orientao para que possa ajudar a
me nos cuidados.
Garanta o fornecimento de medicao, instalao do oxignio/concentrador em casa e
torpedo de oxignio porttil.
Assegure o retorno para consultas com ambulncia ou transporte com torpedo de oxi
gnio porttil.
Relatrio para a empresa de fornecimento de energia eltrica, caso a criana use um
concentrador de oxignio. Em caso de falta de eletricidade programada, a famlia dever
ser avisada, para buscar uma alternativa, como um torpedo de oxignio ou remoo
para o prontosocorro prximo. Da mesma forma, o retorno da energia dever ser
prioritrio nestes casos.
Incluso do RN na ESF: vacinao em casa, programao de visita domiciliar logo aps
a alta hospitalar para interveno ambiental, sugesto para o local do bero e do oxig
nio, posturao antirrefluxo, orientao sobre cuidados ambientais (fumantes, mofo,
poeira, animais domsticos). Veja as orientaes gerais no Anexo D.
Medicaes especiais: diurticos, inalaes com beta2, corticoides etc., conforme a
necessidade.
159
MDULO 10
Podese usar mais de um tipo de fonte de oxignio: torpedos grandes e/ou portteis e con
centradores de O2. Este ltimo requer energia eltrica e a famlia deve ser informada de que
ele barulhento e gera um aumento no custo da conta de energia eltrica. Alm disso, a fa
mlia deve saber da importncia de se manter outra fonte alternativa de O2 no caso da falta
de energia eltrica.
Ministrio da Sade
Exames peridicos, para avaliar a hipertenso arterial pulmonar (ecocardiograma), de

6 em 6 meses.
Seguimento aps a alta hospitalar com oftalmologista, pneumologista, cardiologista e
ambulatrio de desenvolvimento (followup). Intervenes com nutricionista, fisiote
rapia respiratria e fonoaudiologia podero ser necessrias.
Palivizumabe: anticorpo monoclonal antiVSR intramuscular durante o outono e o
inverno para as crianas menores de 2 anos quando oxidependentes ou que estiveram
em tratamento nos ltimos 6 meses.
Quanto suspenso da oxigenioterapia domiciliar

At o momento, no existe nenhum meio de prever a durao da oxigenioterapia. Podese
considerar que 60% dos bebs tenham suas oxigenioterapias suspensas nos 3 meses aps a
alta hospitalar, 25% em 6 meses e 10% continuaro com ela por mais de 1 ano. A manuten
o de um crescimento satisfatrio o melhor indicador de uma oxigenioterapia adequada.
A oxigenao inadequada ou hipoxemia pode resultar em vrios problemas clnicos, in
cluindo crescimento deficitrio, apneia/bradicardia e respirao peridica, que podem oca
sionar a rehospitalizao. Segundo um estudo de 1996, crianas com hipoxemia durante o
sono (sat. < 92%) exibiam falha no seu crescimento. O mesmo estudo tambm mostrou que
as saturaes de oxignio durante a viglia no so preditivas da saturao durante o sono.
Outras pesquisas mostraram um aumento da morte sbita ou situaes de risco de bito
para as crianas com BDP.
MDULO 10
Entre os riscos de uma suspenso precoce, so mais evidentes a dificuldade de ganho de

peso, a fadiga e a prostrao que se instalam lentamente, s vezes, aps cinco dias em ar am
biente. A hipertenso arterial pulmonar tambm consequente hipxia e se instala silen
ciosamente, podendo ser identificada com medidas indiretas no ecocardiograma. Embora
o cateterismo cardaco seja o exame padroouro para avaliar a gravidade da hipertenso
arterial pulmonar, o ecocardiograma um exame confivel e mais seguro.
As mes, muitas vezes, percebem a suplementao de oxignio como um incmodo desne
cessrio. Devemos conferir a adeso ao tratamento e reforar a sua importncia, alm dos
riscos de uma suspenso precoce. s vezes, vale um exemplo com base na realidade dela, tal
como: o oxignio como arroz e feijo para a criana, no s para ajudar a respirar, mas
tambm para crescer e engordar.
Ateno aos sinais de descompensao respiratria
Anorexia, fadiga e reduo da atividade so sinais de descompensao respiratria.
Inicialmente, a criana pode aumentar o esforo e/ou a frequncia respiratria para tentar
manter uma boa saturao de oxignio. Em um segundo momento, mesmo que consiga
manter a saturao sem sinais de esforo respiratrio, ela poder fazer isso aps apresentar,
em alguns dias, outros sinais: fadiga, anorexia (no quer/consegue mamar), prostrao in
tensa com reduo da atividade (dorme muito), o que acaba se traduzindo em um ganho
de peso pobre.
Nestes casos, a suplementao de oxignio deve ser retomada.
Em algumas situaes, poder ser necessrio um aumento do oxignio usado habitualmente
pela criana:
Doena: um episdio infeccioso, respiratrio ou no, uma causa frequente e, neste

caso, ser fcil retornar aos nveis de oxignio anteriores infeco.
160
MDULO 10
Falha no crescimento: um retardamento do crescimento sem mudanas no aporte ca
lrico sinaliza frequentemente uma hipxia crnica, mesmo na ausncia das medidas
de saturao de O2. Pode ser um indicador de que a criana necessita de mais oxignio
do que lhe est sendo fornecido.
Concluso
Em funo do aumento da incidncia de DBP e com mais crianas obtendo alta hospitalar
em uso de oxignio domiciliar, o pediatra/mdico da ESF precisa estar familiarizado com os
riscos clnicos e neurolgicos que envolvem esse grupo de crianas em longo prazo e deve
se adaptar para atender tal demanda.
Referncias
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2001.
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and definition, Seminars in Neonatology, 2003.
Bancalari E, Del Moral T: Bronchopulmonary dysplasia and surfactant, Biol Neonate, 2001.
Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Neonatology (2003) 8, 7381
Daigle, K. Clouttier, Office management of bronchopulmonary dysplasia, M. Comp Ther, 1997..
Fitzgerald DA, Massie RJH, Nixon GM, Jaffe A, Wilson A. Infants with chronic neonatal lung
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Society of Australia and New Zealand. MJA (2008) 189,578582.
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10
MDULO 10
Monte LFV, Silva Filho LV. Displasia broncopulmonar, J. Pediatr, 2005.
Schimidt B, Doyle LW, Kirpalani H, Davis PG. Evaluating old definitions for new bronchopulmonary
dysplasia, J Pediatr, 2002.
11
161
Ministrio da Sade
Anexo 5 Higiene do ambiente fsico e orientao

para pessoas alrgicas
Estas so sugestes para a preveno das crises de asma e rinite, por meio da reduo dos
grandes viles domsticos para o alrgico: poeira, mofo e caros.
Leia atentamente e descubra o que possvel fazer.
Preferir um tipo de piso que possibilite a limpeza com pano mido, evitandose o uso
MDULO 10
de vassouras. Se for carpete, utilizar aspirador ou vassoura mgica e, em seguida, o

pano mido (de preferncia, retirar o carpete).
Quando as paredes da casa apresentarem mofo, usar gua sanitria ou cido actico
(vinagre) diludo, a cada trs meses. Preparao: 200 ml de vinagre branco diludos em
800 ml de gua.
Em caso de excesso de umidade, importante procurar e consertar a causa, por exemplo:
um vazamento, uma telha quebrada etc. No caso de regies mais midas, o uso de um
desumidificador eltrico pode ajudar.
O quarto da criana deve ser o mais vazio possvel, tendo somente os mveis necessrios.
Retirar do ambiente: cortinas, tapetes, livros, bichos de pelcia e todos os objetos que
propiciem acmulo de p domstico.
Envolver colcho e travesseiros com plsticos ou capas anticaro.
Preferir cobertor antialrgico. Caso no seja possvel, manter o cobertor coberto com
um lenol ou dentro de uma capa protetora que impea o contato direto com a criana.
No usar colchas felpudas, pois acumulam p.
Deixar o ambiente livre da presena de animais. Quando isso no for possvel, evitar
contato deles com a criana e no permitir sua entrada ou permanncia dentro de casa.
Evitar uso de ceras, inseticidas, lustramveis etc.
Evitar sabonetes perfumados, xampus, perfumes, desodorantes e talco, dando prefe
rncia aos sabonetes de glicerina.
Lavar cortinas (uma vez por semana). Os cobertores e edredons devem ser colocados
no sol.
Banhos da criana devem ser no horrio mais quente do dia. Os cabelos devem ser
secados no prprio banheiro, assim como a troca de roupa.
No fumar dentro de casa.
Evitar brincadeiras com almofadas, giz, tintas com cheiros.
No proibir exerccio fsico, mas no estimular competio.
Afastar alimentos com corantes, balas, doces, salgadinhos em excesso.
Evitar uso de ventilador, arcondicionado.
A proximidade de fbricas, posto de gasolina, marcenaria, funilaria, ruas com trfego
intenso ou sem asfalto pode dificultar o controle do quadro alrgico.
Observar se h associao de intolerncia alimentar com a crise de asma, por exemplo:
alergia ao leite de vaca.
Alguns alimentos so potencialmente alergnicos (ovo, porco, peixe, amendoim, cho
colates, balas e doces com corantes, uva, morango, batata). Observar se h associao
com a crise de asma.
162
MDULO 10
Lembrese de que outras situaes tambm podem levar a uma crise de asma:
Mudanas bruscas de temperaturas (tempo frio) podem levar crise de asma. Prestar
ateno a sintomas de tosse; se for persistente, e levar ao mdico.

Situaes emocionais intensas como, por exemplo, provas escolares, viagem de frias,
tambm podem desencadear crise de asma.
Fisioterapia respiratria:
Encher bexigas (lavar antes).

Brincar com lngua de sogra.
Passar lquidos de uma garrafa para a outra utilizando canudinhos etc.
Estimular a prtica esportiva gradualmente. Quando a asma for induzida por exerccios
MDULO 10
fsicos, orientar o uso de medicao antes da prtica esportiva.

A natao fica contraindicada em crianas portadoras de rinite grave ou otite de repetio.
163
Ministrio da Sade
Anexo 6 Orientaes para a casa com beb com displasia

broncopulmonar e para o uso de oxignio
Cuidados com o oxignio
No fume dentro de casa e nunca prximo do torpedo de oxignio, nem o leve prximo
ao fogo (fogo), pelo risco de exploso. O torpedo deve estar bem apoiado para no cair.
Quando o torpedo estiver acabando (veja no relgio quando o ponteiro estiver em 30
libras, pois a durao , no mximo, de dois dias), ligue para a empresa responsvel
e pea a sua reposio, para que um novo seja providenciado. Lembrese de que, aos
sbados e domingos, empresas assim s funcionam em regime de planto e o pedido
deve ser feito at a sextafeira.
No desligue nem diminua o fluxo de oxignio sem orientao mdica.
Cuide bem do cateter nasal de oxignio para que ele esteja sempre limpo e a sujeira no
impea a passagem de oxignio. Realize a sua limpeza semanal e pea a sua substituio.
Orientaes gerais
Pingue soro fisiolgico (0,5 ml em cada narina, quatro vezes ao dia) para evitar o res
MDULO 10
secamento do nariz.
Para a inalao com umidificador (garrafinha), enchao com gua filtrada e troque sua
gua todos os dias ou quando ela estiver abaixo do nvel mnimo (veja a marca). Na tro
ca, jogue fora o resto de gua, lave a garrafinha com gua filtrada e enchaa novamente.
Se a criana estiver com tosse ou catarro, faa suas inalaes com soro fisiolgico a
0,9%.
A utilizao de medicamentos s deve ser feita com orientao mdica.
As secrees nasais podem ser aspiradas com a perinha ou com aspirador a vcuo
porttil.
Se a criana apresentar dificuldades para respirar ou ficar com os lbios e os dedinhos
arroxeados, aumente o oxignio para o dobro do que a criana estiver usando, at o
mximo de 2 litros por minuto, enquanto procura o servio mdico mais prximo.
A limpeza da casa deve ser feita com pano mido enrolado em uma vassoura, para no
levantar poeira.
Animais domsticos (gato, cachorro) devem ficar fora de casa.
O beb no pode ter bichinhos de pelcia no quarto para enfeitar ou brincar.
No fume dentro de casa ou prximo do beb.
164
MDULO 10
Seo 5 Alteraes neurolgicas e de neuroimagem

A preocupao com as sequelas uma constante no seguimento do RNPT e o comprome
timento neuronal to caracterstico dessa populao que j se usa o termo encefalopatia
da prematuridade para descrever um conjunto de leses tpicas dos recmnascidos pr
termo (RNPT).
A importncia desse quadro no grupo dos RNPT sobreviventes est na sua associao com
dficits cognitivos, de comportamento, de ateno e de socializao, alm de comprometi
mentos motores maiores e paralisia cerebral. O dficit cognitivo sem comprometimento
motor grave , de longe, a sequela predominante no neurodesenvolvimento.
Os exames de neuroimagem, alm de alguns eventos perinatais (veja o Mdulo 1), permi
tem sinalizar quais so os bebs de maior risco para distrbios do neurodesenvolvimento.
Conhecendo esses indicadores de risco, poderemos delinear melhor o nosso acompanha
mento: periodicidade das avaliaes, solicitao de exames e valorizao desses resultados,
para encaminhar o caso oportunamente para a equipe de reabilitao.
Na verdade, como vocs vero ao longo do texto, os exames de neuroimagem nos ajudam a
identificar melhor as crianas de risco e especular sobre o prognstico, mas nada substitui
um bom acompanhamento.
MDULO 10
No caso de suspeita de alterao no neurodesenvolvimento, a solicitao ou a falta de algum

exame no dever atrasar o encaminhamento do caso para uma equipe especializada ou a
interveno com a equipe de reabilitao.
QuadroResumo
Grupos de risco
RN com IG < 32 semanas e PN < 1.500 g
Encefalopatia da
prematuridade
Este termo se refere a um conjunto de leses, que inclui a leucomalcia

periventricular (LPV), que acomete a substncia branca (assim como c ausa
leses de neurnios e axnios) em vrios locais do crebro, tais como:
tlamo, ncleos da base, tronco cerebral e cerebelo.
Leucomalcia
periventricular
A LPV referese leso da sustncia branca cerebral classicamente com dois

componentes: focal e difuso.
Hemorragia
periintraventricular (HPIV)
Ocorre na matriz germinativa localizada na regio periventricular e pode

ocasionar complicaes imediatas (convulses, hidrocefalia) e, em longo
prazo, problemas no desenvolvimento global, especialmente nos casos
mais graves.
Classificao da HPIV
Exames
Classificao de I a IV (segundo o critrio de Papile) e de I a III graus, alm de

leso densa (segundo o critrio de Volpe), sendo que os comprometimentos
esto relacionados aos graus III e IV ou III e leso densa.
Ultrassom transfontanela (USTF) em todo RN < 32 semanas ou < 1.500 g nas
primeiras 72 horas de vida. Repita o exame com uma semana, sobretudo
nas crianas de PN < 1.000 g. Repita o exame com 40 semanas de IG e/ou
na alta hospitalar/3 etapa do MC (Mtodo Canguru), mesmo que o exame
seja normal. Se ele se apresentar alterado, repita o exame at a estabilidade
do quadro. O USTF ambulatorial deve ser feito a critrio mdico, conforme
a evoluo do quadro neurolgico. Exame a ser feito, conforme a evoluo
complementar, com RM.
Continua
165
Ministrio da Sade
Concluso
Complicaes
Prognstico
Hidrocefalia com necessidade de derivao ventrculoperitoneal.

Sinais de alerta:
Aumento do permetro ceflico (PC) acima de 2 cm por semana.

Disjuno de suturas.
Fontanela ampla e tensa.
Pelos resultados do Elgan Study, a presena de pequenos cistos no parnquima cerebral e a ventriculomegalia ao USTF so os preditores mais potentes
para paralisia cerebral (PC), especialmente para tetraparesia.
O exame de USTF sem alteraes no garante uma evoluo normal e o contrrio tambm possvel. Por
isso, devemos ser muito cautelosos em antecipar prognsticos. Lembramos que esses exames no tm
boa sensibilidade/especificidade para leses no motoras.
Por que os RNPT so to suscetveis?

A leso no crebro do RNPT ocorre num momento em que uma srie de eventos matura
cionais est acontecendo de forma intensa (entre 24 a 40 semanas de IG). Por isso, o cre
bro tornase vulnervel a insultos exgenos e endgenos, tais como: isquemia, inflamao,
excitotoxicidade e ataque de radicais livres, alm de possveis vulnerabilidades ao uso de
certas medicaes, hormnios, nutrio inadequada e outros aspectos do cuidado neonatal.
Qual exame e para quem?
MDULO 10
Em uma avaliao por exame de neuroimagem, dois aspectos so importantes: o reconhe

cimento do RN de risco e o uso de um mtodo de imagem adequado.
Atualmente, o USTF, o TCC e a RM representam os exames de imagem mais usados para
avaliao de lactentes criticamente doentes.
O ultrassom transfontanela (USTF) o mtodo de escolha pela rapidez de resultado, pela
confiabilidade diagnstica, pela ausncia de radiao ionizante, pelo baixo custo e pela por
tabilidade. Ele pode ser feito na beira do leito e no precisa de sedao, o que permite a sua
realizao mesmo em condies clnicas crticas e, por isso, apresenta vantagens sobre ou
tros exames.
Ainda em relao aos exames de neuroimagem, podemos dizer o seguinte:
Limitaes do USTF: o exame no consegue identificar uma parte das leses da subs
tncia branca e, neste caso, a ressonncia magntica, quando possvel, seria um exame
melhor, especialmente para o diagnstico das leses difusas da substncia branca.
Tomografia computadorizada de crnio (TCC): no recomendada para RNPT, pelo
risco dos efeitos da radiao em um crebro imaturo. Alm disso, as leses, em sua
grande maioria, tanto as iniciais quanto as evolutivas, j esto presentes na IG a termo
e podem ser identificadas no exame de USTF pralta. Portanto, a TCC acrescentaria
pouco ao exame de US.
Ressonncia magntica (RM): no feita de rotina, tem um custo elevado e necessidade
de deslocamento. Ela recomendada para os prematuros com IG < 30 semanas antes
da alta hospitalar ou para IG a termo. No seguimento ambulatorial, a RM estar sempre
indicada para aqueles casos que necessitem de esclarecimento diagnstico, apesar de
ainda estar longe da nossa realidade.
166
MDULO 10
No seguimento ambulatorial, o principal papel da neuroimagem est no acompanhamen

to evolutivo das leses e nas situaes que necessitam de esclarecimento diagnstico para
descartar doenas degenerativas, progressivas e genticas em crianas com distrbios do
desenvolvimento.
Nestes casos, a ressonncia magntica uma alternativa que pode acrescentar informaes
em relao ao ultrassom.
Entretanto, a TCC poder ser solicitada nas situaes em que um exame de neuroimagem
seja necessrio em lactentes maiores com fontanela fechada e quando no temos a possibi
lidade de realizar a RM.
Quando feita a USTF?
de rotina na unidade neonatal que todos os RN com IG < 32 semanas e PN < 1.500 g sejam
submetidos a uma ultrassonografia transfontanela (USTF) nas primeiras 72 horas de vida.
Isso porque este o grupo de maior risco para hemorragias periintraventriculares (HPIV)
e tambm nesse perodo em que elas ocorrem em mais de 90% dos casos.
Assim, as leses que indicam risco para o desenvolvimento neuromotor (como a hemorragia
intraventricular graus III e IV, LPV e ventriculomegalia) podem ser detectadas durante a inter
nao. O USTF realizado na ocasio da alta ou prximo de 40 semanas de IG tornase impor
tante para traar o prognstico e planejar o acompanhamento e a interveno, at porque essas
leses podem se apresentar nessa IG mesmo naqueles que tiveram exames iniciais normais.
A USTF ambulatorial deve ser feita a critrio mdico, conforme a evoluo do quadro neu
rolgico, se o quadro j estiver estvel (lembrese de que, para esse exame, a fontanela ainda
deve estar aberta).
O que encefalopatia da prematuridade?
Este termo se refere a um conjunto de leses, que inclui a leucomalcia periventricular
(LPV), que acomete a substncia branca (assim como causa leses de neurnios e axnios)
em vrios locais do crebro, tais como: tlamo, ncleos da base, tronco cerebral e cerebelo.
Em um estudo volumtrico do crebro de RNPT (IG < 32 semanas e PN < 1.500 g), feito
por RM, foi demonstrada uma reduo da massa cerebral que acomete tanto a substncia
branca quanto a cinzenta (crtex), j identificvel com 40 semanas de IG. A reduo estava
relacionada fortemente imaturidade (IG) e leso da substncia branca. Em outro traba
lho com prtermo e de muito baixo peso com LPV, tambm foram demonstradas redues
nessas regies, que persistiram at a idade adulta.
As leses hemorrgicas, embora importantes, so quantitativamente menos comuns.
Estudos de imagem indicam que 50% ou mais de RNPT de muito baixo peso mostram
achados consistentes com LPV e possvel doena neuronal/axonal, enquanto as hemorragias
intraventriculares graves ocorrem em, aproximadamente, apenas 5% destes.
167
MDULO 10
Um USTF de controle deve ser repetido com uma semana de vida ainda na unidade neona
tal, principalmente nos RN abaixo de 30 semanas. Mesmo quando no houver alteraes,
o exame dever ser refeito com 40 semanas de IG ou antes da alta. Quando for identificada
a HPIV, o ultrassom dever ser feito de forma seriada (semanal), devido possibilidade de
hidrocefalia pshemorrgica.
Ministrio da Sade
Leucomalcia periventricular: o que e por que acontece?

A LPV referese leso da substncia branca cerebral classicamente com dois componentes:
focal e difuso. A focal consiste numa necrose da sustncia branca periventricular com perda
de elementos celulares. Tal necrose evolui aps vrias semanas e, quando sua visualizao
se torna possvel no USTF, surge como leses csticas, razo pela qual a referida necrose
descrita como LPV cstica. Entretanto, muito mais comuns so as leses microscpicas que
evoluem aps a necrose, como cicatrizes gliais, que no so prontamente vistas por neu
roimagem. Essa a forma difusa no cstica da LPV.
Isso acontece porque aps uma leso primria, geralmente por uma isquemia ou por in
flamao (intrauterina ou psnatal) se sucedem outros mecanismos de excitotoxicidade e
ataque de radicais livres, os quais so acentuados pela vulnerabilidade do crebro do prtermo.
E a hemorragia periintraventricular?
Esse quadro pode ocasionar complicaes imediatas (convulses, hidrocefalia) e, em longo pra
zo, problemas no desenvolvimento global, especialmente nos casos mais graves (graus III e IV).
A HPIV est associada a mltiplos eventos pr e perinatais (veja as leituras recomendadas) e,
com a melhoria dos cuidados neonatais, tem apresentado um declnio acentuado, passando
de 50% a 80%, na dcada de 1980, para cerca de 10% a 15% atualmente. A questo que tal
incidncia depende de bons cuidados neonatais, que comeam desde o prnatal e passam
pelo transporte da gestante para um centro de referncia, compreendem a qualificao da
unidade neonatal e vo at o manuseio adequado do RN.
MDULO 10
Outras formas de hemorragia (tais como: subaracnidea, subdural e intracerebelar) so mais

comuns nos RN a termo, consequncia de tocotraumatismos.
Por que acontece a HPIV?
Porque o crebro do prematuro ainda est em desenvolvimento e produzindo ativamente
neurnios na matriz germinativa (fbrica de neurnios). A regio periventricular (na qual
fica a matriz germinativa), alm de ser muito vascularizada, tambm tem pouco tecido de
sustentao e, quando acontece a migrao desses neurnios para outras estruturas, a refe
rida rea fica esvaziada e fragilizada.
O controle do fluxo sanguneo cerebral no RNPT bastante falho, pois os capilares so vul
nerveis leso endotelial e, com isso, qualquer alterao de presso pode acarretar um san
gramento nessa regio. Aps as 34 semanas de gestao, essa matriz involui. Por isso, aps
a citada IG, o risco de sangramento muito menor.
Classificao da hemorragia periintraventricular
A classificao mais conhecida a de Papile et al.:
Grau I: hemorragia subependimaria.
Grau II: hemorragia intraventricular sem dilatao ventricular.
Grau III: hemorragia intraventricular com dilatao ventricular.
Grau IV: hemorragia intraventricular com hemorragia parenquimatosa.
H outro sistema de graduao baseado na presena e na quantidade de sangue na matriz
germinativa e nos ventrculos laterais. Nessa classificao, o grau IV corresponde ecoden
sidade periventricular e presena de infarto hemorrgico periventricular (ou de outras le
ses parenquimatosas) e que pode no ser uma simples extenso dos demais graus.
168
MDULO 10
Classificao de Volpe:
Grau I: hemorragia restrita matriz germinativa ou menos de 10% de sangue no ventrculo
lateral, em corte parassagital.
Grau II: hemorragia intraventricular com 10% a 50% de sangue no ventrculo lateral, em
corte parassagital.
Grau III: hemorragia intraventricular com mais de 50% de sangue no ventrculo lateral, em
corte parassagital.
Ecodensidade periventricular: com descrio de localizao e extenso.
Hidrocefalia pshemorragia
Apesar de 35% dos RN evolurem com dilatao ventricular progressiva, apenas 15% ne
cessitaro de derivao ventrculoperitoneal (DVP) e necessitam de um seguimento com
USTF seriado para os profissionais se decidirem sobre a necessidade ou no de uma inter
veno cirrgica.
Entretanto, em alguns casos, tal diagnstico ser feito no ambulatrio; por isso, ressaltase
a importncia de medir o permetro ceflico semanalmente e de conhecer alguns sinais su
gestivos de hidrocefalia, que podem ser observados no exame fsico:
Aumento do permetro ceflico (PC) acima de 2 cm por semana.

Disjuno de suturas.
Fontanela ampla e tensa.
MDULO 10
Nestes casos, reinterne a criana imediatamente para investigao e interveno.

Lembramos que, quando isso acontece, o diagnstico de hidrocefalia pode ser considerado
tardio, a qual poderia ter sido identificada precocemente por USTF seriado e tratada ainda
na unidade neonatal, com um melhor prognstico para o beb.
Existem situaes que necessitam de vigilncia constante e seguimento por at um ano:
so aquelas crianas em que h uma dilatao moderada de progresso lenta sem sinais de
aumento da presso intracraniana, a qual no se manifesta porque a fontanela ainda est
aberta. Tais crianas necessitam de um acompanhamento clnico, com medida do permetro
ceflico e realizao de ultrassom seriado. Mesmo que o tamanho do ventrculo se estabili
ze, o seguimento deve ser mantido durante um ano, porque 5% desses casos podem evoluir
para dilatao rapidamente progressiva.
Alguns conceitos
As leses ultrassonogrficas raramente se apresentam de forma isolada: alm da hemorragia
intraventricular, existem outras leses comumente associadas que definem o prognstico.
A seguir, apresentamos algumas descries e diagnsticos presentes no USTF:
Hemorragia na matriz germinativa: definida como a presena de sangue na regio su

bependimria.
Hemorragia intraventricular: presena de sangramento dentro do ventrculo.
Leucomalcia periventricular: o resultado de uma leso na substncia branca peri
ventricular, que pode ser difusa ou focal.
Leses csticas intraparenquimatosas: esta descrio traduz a LPV cstica (leso focal).
Infarto hemorrgico periventricular: pode ser uma complicao da hemorragia intra
ventricular, embora em 15% dos casos possa ocorrer sem estar associado a alguma
169
Ministrio da Sade
hemorragia. Est relacionado a um retorno venoso ineficaz, ocasionando um infarto

periventricular, com posterior transformao hemorrgica. definido como uma leso
ecodensa no parnquima cerebral, o que corresponde ao grau IV de Volpe (ecoden
sidade periventricular). O prognstico depende da localizao e do nmero de reas
envolvidas.
Dilatao ventricular (hidrocefalia): pode acontecer como consequncia de uma obs
truo da via de escoamento do lquido cefalorraquidiano (lquor), que poder ser
progressiva ou evoluir com estabilizao do quadro.
Dilatao ventricular (ventriculomegalia): uma leso evolutiva no progressiva que
acontece, muitas vezes, de forma compensatria por uma reduo da substncia branca.
Pode ser classificada em leve, moderada e severa. A presena dela no USTF mais tardio
tem um peso maior para o prognstico do que nos exames iniciais e tem alta correlao
com paralisia cerebral.
Laudos descritivos
Atualmente, h uma tendncia de serem usados laudos descritivos nos trabalhos de pesqui
sa. Os termos ecolucncia e ecodensidade so descries ultrassonogrficas usadas para
definir as leses de substncia branca. Podem ser a traduo de leucomalcia periventricular
ou de hemorragia parenquimatosa ou at mesmo de ambas, que podem coexistir.
De uma forma geral, poderia se dizer o seguinte:
Ecolucncia: definida como a presena de pequenos cistos na substncia branca, geral

MDULO 10
mente associada LPV.

Ecodensidade: a descrio de um aumento de ecogenicidade periventricular mais
associada hemorragia parenquimatosa.
Correlao entre leses e prognstico
Citamos, a seguir, os resultados do Elgan Study, publicado em 2009. Tal pesquisa foi o resul
tado de um projeto multicntrico por meio do qual foram acompanhados prospectivamente
1.053 RNPT sobreviventes com IG abaixo de 28 semanas, os quais foram avaliados com 2
anos de idade corrigida. Nessas crianas foram feitos USTF seriados durante a internao
neonatal e seguemse os resultados e as correlaes encontradas entre os indicadores ul
trassonogrficos (ecolucncia, ecodensidade, ventriculomegalia) para correlacionlos com
o diagnstico evolutivo.
As crianas com alteraes ultrassonogrficas graves apresentaram uma probabilidade muito
maior de ter paralisia cerebral (PC) quando comparadas quelas com USTF sem alteraes.
As crianas que foram detectadas com a presena de pequenos cistos na substncia branca
descrita como ecolucncia (leso focal) tiveram uma probabilidade 24 vezes maior de ter
tetraparesia e 29 vezes de hemiparesia, enquanto as crianas com ventriculomegalia (dano
difuso) tiveram 17 vezes mais possibilidade de ter tetraparesia ou hemiparesia.
170
MDULO 10
Probabilidade (RR = risco relativo) de diagnstico de paralisia cerebral

quando em comparao com USTF sem alteraes
Leso no USTF
Diagnstico
Tetraparesia
Diparesia
Hemiparesia
Hemorragia
intraventricular
5,1 vezes
2,3 vezes
5,8 vezes
Ventriculomegalia
17 vezes
5,7 vezes
17 vezes
Pequenos cistos
(ecolucncia)
24 vezes
5,0 vezes
29 vezes
Leucomalcia
periventricular (LPV)
1,4 vezes
1,3 vezes
2,7 vezes
LPV cstica
14 vezes
5,7 vezes
12 vezes
LPV hemorrgica
9,6 vezes
2,4 vezes
21 vezes
interessante notar que o risco associado presena de pequenos cistos (ecolucncia) e ven
triculomegalia trs vezes maior para tetra e hemiparesia do que para diplegia.
Fazendo o caminho inverso, buscando quais alteraes no ultrassom as crianas com PC

teriam, os pesquisadores descobriram que 43% das crianas apresentavam USTF normais
no perodo neonatal. Quando classificadas pelo tipo de PC, 34% daquelas com tetraparesia
e 60% com diparesia apresentavam exames normais.
Por que os exames podem ser normais mesmo nas crianas com comprometimento
neurolgico?
Isso provavelmente acontece porque essas crianas apresentam leses microestruturais ou
de substncia branca que no so detectveis pelo ultrassom. Estudos recentes tm sugeri
do que o USTF no detecta o aspecto mais difuso das leses do parnquima cerebral (subs
tncia branca) e que as anormalidades de ecodensidade representam apenas a ponta do
iceberg dentro de um cenrio mais amplo de comprometimento cerebral.
Alguns trabalhos com RNPT com IG < 30 semanas mostraram que a sensibilidade e o valor
preditivo positivo da RM foram mais do que o dobro em comparao com o ultrassom na
identificao desse tipo de leso.
O cerebelo tambm no avaliado nos exames de USTF e, com isso, no se identificam le
ses que poderiam contribuir para o prognstico.
Os exames de USTF sem alteraes no garantem uma evoluo normal e o contrrio tam
bm possvel. Por isso, devemos ser muito cautelosos em antecipar prognsticos.
A tabela a seguir demonstra bem isso. Observe que as leses, na maioria das vezes, esto
associadas e que algumas esto mais fortemente associadas a um prognstico desfavorvel,
enquanto outras no apresentaram paralisia cerebral, apesar das alteraes no USTF.
171
MDULO 10
Segundo a pesquisa, os problemas de 11,5% das crianas evoluram para paralisia cerebral,
sendo que 6% (quase a metade) dos casos apresentavam USTF sem anormalidades.
Ministrio da Sade
Tabela 1 Percentual de crianas com cada combinao das leses encontradas pelo
USTF, o tipo de paralisia cerebral e o comprometimento associado
Leses no US
Paralisia cerebral e gravidade da disfuno
HIV
VM
EC
EL
Tetraparesia
(%)
Diparesia
(%)
MDULO 10
GMFCS
2
45
27
23
27
22
25
65
25
20
67
33
17
10
74
19
42
20
10
70
20
10
92
24
100
90
93
67
33
67
100
100
100
23
62
13
40
10
50
40
10
92
48
24
67
29
21
94
739
64
37
19
933
55
1.053
Nmero de crianas
Hemiparesia Sem PC
(%)
(%)
HIV = hemorragia intraventricular; VM = ventriculomegalia; EC = ecogenicidade;

EL = ecolucncia; PC = paralisia cerebral.
Fonte: SAS/MS.
Em resumo
A morbidade associada HIPV est relacionada s manifestaes mais graves da doena.
raro que o caso de RN com HIPV, graus I e II, evolua com hidrocefalia ou que a criana
desenvolva dficit cognitivo/motor.
Pelos resultados do Elgan Study, a presena de pequenos cistos e a ventriculomegalia so
os preditores mais potentes para PC, especialmente tetraparesia, embora no tenham sido
identificadas alteraes no USTF de quase a metade das crianas com PC.
Podese considerar que a ventriculomegalia, a ecodensidade e a ecolucncia so marcadores
de leso da substncia branca. Por isso, as crianas com tais marcadores devem ser acom
panhadas de perto. Ao sinal de suspeita de alterao em seu neurodesenvolvimento, elas
devem ser encaminhadas precocemente para centros de reabilitao.
O cerebelo tambm tem importncia no desenvolvimento cognitivo. Essa concluso surgiu
a partir de estudos que correlacionaram o tamanho do cerebelo com escores em testes cog
nitivos e outros que avaliaram o desenvolvimento cognitivo aps quadros de hemorragia
cerebelar. Por isso, seria interessante que tal questo tambm fosse avaliada durante o USTF.
Devese lembrar que tais exames tm sensibilidade e especificidades baixas para prever
leses no motoras. Por isso, existe a necessidade de um acompanhamento especializado
idealmente at a idade escolar.
172
MDULO 10
Concluso
O risco para paralisia cerebral e distrbios do neurodesenvolvimento pode, em parte, ser
antecipado pelas alteraes no USTF ou na RM; entretanto, problemas cognitivos e compor
tamentais podem ocorrer mesmo na ausncia de alterao de neuroimagem.
Existe sempre a possibilidade de leses microestruturais. Por isso, um exame sem alteraes
no quer dizer normal, apenas quer dizer que, para aquele mtodo de neuroimagem, no
foram identificadas alteraes visualizveis ao exame.
Leituras sugeridas
Ateno Sade do RecmNascido: Guia para os Profissionais de Sade: Problemas
Respiratrios, Cardiocirculatrios, Metablicos, Neurolgicos, Ortopdicos e
Dermatolgicos, Volume 3: Hemorragia PeriIntraventricular, 27, p. 117131, Braslia (DF),
2011. Disponvel em: <www.saude.gov.br> (Sade do RecmNascido).
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173
Ministrio da Sade
Seo 6 Cardiopatias para pediatras: uma abordagem prtica

muito comum que no relatrio de alta do RNPT conste alguma informao sobre resultados
de ecocardiograma e condutas realizadas na unidade neonatal. Este mdulo vai ajudlo a
interpretar, acompanhar e encaminhar os mais diversos casos e no somente aqueles relacio
nados prematuridade.
Quadro-Resumo
As cardiopatias apresentam-se comumente com sopros, cianose ou hipoxemia, insuficincia cardaca
congestiva (ICC) e distrbios de ritmo (disritmias).
importante definir se as queixas ocorrem associadas a esforo fsico.
Pontos primordiais da avaliao: a anamnese e o exame fsico.
Forame oval prvio (FOP): no h indicao de exames seriados. A criana ser reavaliada por volta do 6
ano de vida para a confirmao do fechamento.
Tratamento: no necessrio.
Comunicao interatrial ostium secundum (CIA OS): representa a grande maioria dos casos de CIA. Existem
outros tipos de CIA: CIA ostium primum, CIA seio venoso e CIA do seio coronrio.
Tratamento: nas grandes comunicaes, correo cirrgica ou fechamento por prtese, no cateterismo.
Comunicao interventricular (CIV). H quatro tipos de CIV: perimembranosa, subarterial, CIV de via de
entrada e CIV muscular (trabecular ou apical).
Tratamento: cirrgico ou fechamento por prtese, por cateterismo. Nas CIV pequenas, sem repercusso
hemodinmica, no h indicao cirrgica.
MDULO 10
Defeito do septo atrioventricular (DSAV). Tipos: DSAV total, DSAV intermedirio e DSAV parcial.
Tratamento: cirrgico, na forma total (entre o 4 e o 6 ms de vida) e na forma parcial (por volta do 5
ano de vida).
Persistncia do canal arterial (PCA).
Tratamento: depende da idade e do quadro clnico. Pode ser clnico, cirrgico ou por cateterismo.
Estenose pulmonar: trata-se de uma leso obstrutiva. Pode ser no nvel do infundbulo, valvar ou supravalvar.
Tratamento: cateterismo/cirrgico. Valvas sem displasia, em geral, respondem bem dilatao por balo,
via cateterismo. Valvas displsicas: cirurgia (prtese).
Estenose artica: pode ser subvalvar, valvar ou supravalvar. Pode causar sintomas no perodo neonatal
quando existe estenose crtica, com gradientes superiores a 60 mmHg, havendo, nesses casos, necessidade
de interveno nos primeiros dias de vida.
Tratamento: dilatao com cateter balo, por cateterismo ou cirrgico, com resultados muito prximos
e, em geral, paliativos.
Coarctao de aorta: precisa ser avaliada de forma individualizada.
Tratamento: pacientes assintomticos e com presso arterial normal devem ser acompanhados para definio do melhor perodo e do melhor mtodo teraputico. Pacientes sintomticos, menores de 1 ano,
geralmente tm melhores resultados com abordagem cirrgica. Nas crianas maiores e sintomticas:
valvoplastia.
Todo RN ciantico deve ser visto como um paciente grave que necessita de cuidados intensivos. O primeiro
passo objetiva estabiliz-lo, enquanto aguarda remoo para um centro de referncia.
Diante de uma criana ciantica, o teste da hiperxia, a oximetria de pulso e a medida de PA (presso
arterial) dos membros superiores e inferiores auxiliaram no esclarecimento diagnstico.
Raio X de trax e ECG so fundamentais na avaliao das cardiopatias congnitas ou adquiridas. Toda
criana encaminhada para uma avaliao cardiopeditrica deve chegar consulta com, pelo menos, esses
dois exames.
174
MDULO 10
Duas situaes ocorrem mais frequentemente:

A criana j realizou o ecocardiograma e cabe ao mdico definir o que deve ser valorizado
e o que normal para a idade.
No existe diagnstico para a criana, mas apenas uma suspeita de cardiopatia. O mdico
necessita estar orientado sobre quais passos seguir.
Outro ponto importante a definir: tratase de um recmnascido ou de um paciente que j
ultrapassou a fase de transio da circulao fetal para um padro de adulto?
Relembrando: na vida fetal, especialmente no final da gestao, h um predomnio das ca
vidades direitas. Os pulmes recebem de 6% a 8% do fluxo cardaco, pois como o feto no
respira no h necessidade da passagem do sangue para oxigenao nos pulmes, funo
esta realizada pela placenta. Os pulmes, como no esto expandidos, dificultam a passagem
do sangue atravs dos seus vasos, ou seja, h uma hipertenso pulmonar fisiolgica. Logo
aps o nascimento e as primeiras respiraes, ocorre uma queda de aproximadamente 40%
da presso pulmonar. O restante dessa diminuio se dar lentamente. Por volta de 1 ms
de vida, a regresso quase total e, aos 3 meses de vida, o lactente dever ter uma presso
pulmonar equivalente a aproximadamente um sexto da presso sistmica. Essa transio da
circulao fetal para a circulao adulta se convencionou chamar de circulao transicional.
Nas leses com shunt, o seu volume depender do tamanho do orifcio e do gradiente de
presso entre as cavidades.
MDULO 10
As cardiopatias apresentamse comumente com sopros, cianose ou hipoxemia, insuficincia

cardaca congestiva (ICC) e distrbios de ritmo (disritmias).
importante definir se as queixas ocorrem associadas a esforo fsico. Os pontos primor
diais da avaliao da criana so a anamnese e o exame fsico.
Roteiro para a avaliao inicial
1) Histria gestacional e perinatal.
2) Histrico familiar: valorize as cardiopatias congnitas, a hipercolesterolemia familiar,
a aterosclerose precoce e a morte sbita.
3) Histria da doena atual: busque a referncia de sopro ou frmito, palidez, tontura ou
sncope associadas a palpitaes, cianose e queixas sugestivas de ICC.
4) Ao exame fsico, veja o estado geral, as fcies sindrmicas, o padro respiratrio, a
cianose, a saturao de oxignio, a frequncia cardaca, a presso arterial, a palpao
dos pulsos (em especial, do pulso femoral), a estase jugular, a presena de sopro e
frmito na frcula esternal, o abaulamento ou o hiperdinamismo no precrdio, a
ausculta cardaca, a hepatomegalia e, nas extremidades, verifique se existem edemas,
baqueteamento digital ou cianose.
5) No Raio X de trax, devemos atentar para a silhueta da rea cardaca e o ndice car
diotorcico. Avalie tambm a trama vascular pulmonar, o situs (por intermdio do
posicionamento do pice cardaco) e a bolha gstrica esquerda e o fgado direita.
Observe se o arco artico desce esquerda da coluna vertebral.
6) O ECG tambm importante na avaliao. Solicite exame com laudo e, se ele estiver
alterado, encaminhe o caso para avaliao com cardiopediatra. A presena de arrit
mia sinusal e de distrbio de conduo do ramo direito ocorre, em grande parte das
crianas, com significado patolgico.
175
Ministrio da Sade
7) O ecocardiograma revolucionou o diagnstico das cardiopatias, sendo extremamente

importante para descartar ou auxiliar na conduo desses pacientes. Tem a vantagem
de ser indolor e praticamente isento de risco.
8) O holter e o teste ergomtrico so muito usados no dia a dia para avaliao e segui
mento dos pacientes e, geralmente, a sua solicitao fica a critrio do cardiopediatra.
Cardiopatias acianticas
Forame oval prvio (FOP)
frequentemente relatado no relatrio de alta. Entretanto, o FOP no considerado uma car
diopatia. Tratase de um no colabamento da lmina da fossa oval, cujas bordas se soldaro
aps alguns meses de vida. Todavia, em aproximadamente 20% das pessoas, isso nunca ocor
rer, mesmo na vida adulta. O fluxo deve ser do trio esquerdo para o direito, ao contrrio do
que ocorre na vida fetal, quando a existncia do forame obrigatria. No causa sintomato
logia por hiperfluxo. Em crianas maiores e adultos, pode estar associado a AVC por embo
lia paradoxal (condio rara). Por ser uma condio fisiolgica, no h necessidade de trata
mento e no h indicao para profilaxia de endocardite e nem de exames seriados. A criana
ser reavaliada futuramente, por volta do 6 ano de vida, para a confirmao do fechamento.
Comunicao interatrial ostium secundum (CIA OS)
MDULO 10
quando ocorre uma falha ou a ausncia da membrana da fossa oval. Tal condio repre
senta a grande maioria dos CIA. Existem outros tipos de CIA: CIA ostium primum, CIA seio
venoso e CIA do seio coronrio. Aproximadamente 10% das pessoas tero queixas de ICC
e dficit de crescimento na infncia. Atualmente, o fechamento por prtese por cateterismo
o tratamento de eleio.
Comunicao interventricular (CIV)
H quatro tipos de CIV: perimembranosa, subarterial, CIV de via de entrada e CIV mus
cular (trabecular ou apical). Nas CIV pequenas, ou seja, menores do que 4 mm, existe a
possibilidade de fechamento espontneo. Nas CIV pequenas e mdias, o sopro facilmente
audvel. Nas CIV muito grandes, haver equalizao das presses entre os ventrculos e o
sopro ser pequeno ou inaudvel. O tamanho pode ser definido em milmetros ou pelo vo
lume do shunt (Qp/Qs), ou seja, do fluxo sanguneo pulmonar dividido pelo fluxo sangu
neo sistmico. Um Qp/Qs menor do que 1,5 corresponde a uma CIV pequena; entre 1,5 e
2,0, equivale a uma CIV moderada; se maior do que 2,0, tratase de uma CIV grande. Nos
RN, a hipertenso pulmonar fisiolgica impede um grande shunt, mesmo em grandes CIV.
Com a queda progressiva da presso pulmonar, ocorrer aumento do shunt e os sintomas
de hiperfluxo pulmonar e ICC aparecero. Pacientes com CIV grandes devero ser opera
dos at, no mximo, antes de completar o 1 ano de vida, preferencialmente entre o 6 e o 8
ms de vida, caso possam ser compensados com o uso de medicaes. No sendo possvel
a compensao, haver sinais de ICC, desnutrio e pneumonias de repetio e, portanto,
para tratamento, indicase o fechamento cirrgico.
Defeito do septo atrioventricular (DSAV)
frequentemente associado sndrome de down. Existem dois tipos: DSAV total e DSAV
parcial, alm de uma forma intermediria entre eles. Para o DSAV, sempre existe indicao
cirrgica. No ECG, chama a ateno o hemibloqueio anterosuperior, com desvio do eixo
eltrico para a esquerda, acima de 30 graus. Na forma total, a correo cirrgica deve ocorrer
entre o 4 e o 6 ms de vida. Na forma parcial, devese corrigir por volta do 5 ano de vida.
176
MDULO 10
Persistncia do canal arterial (PCA)

frequente nos RNPT. Quando no se consegue o fechamento farmacolgico nem a com
pensao clnica pelo uso de diurticos, est indicada a correo cirrgica. Nas crianas,
existe a possibilidade do fechamento por cateterismo, mtodo mais usado atualmente.
Estenose pulmonar
Em aproximadamente 90% dos casos, ocorre em nvel valvar. A estenose infundbulo valvar
pulmonar ocorre, na maioria das vezes, como um dos quatro defeitos da tetralogia de Fallot.
Em valvas sem displasia significativa, um gradiente maior ou igual a 50 mmHg indicativo
da necessidade de dilatao por cateter balo, por cateterismo. Nas valvas displsicas, os re
sultados cirrgicos so melhores.
Estenose artica
Coarctao de aorta
Nos RN, a opo cirrgica a mais indicada. Nos maiores de 6 meses de vida com sinais de
ICC, HAS (hipertenso arterial sistmica) e gradiente pressrico com transcoarctao su
perior a 30 mmHg, a valvoplastia por balo est indicada.
Cardiopatias cianticas
As mais frequentes so a tetralogia de Fallot, a transposio das grandes artrias, a atresia
tricspide, a atresia pulmonar com o septo ntegro, a sndrome do corao esquerdo hi
poplsico, a anomalia de Ebstein e a drenagem anmala total das veias pulmonares. im
portante a avaliao cardiopeditrica para definir o diagnstico, para saber se a resoluo
ser clnica ou cirrgica e, sendo cirrgica, para acertar qual ser o melhor momento para
a abordagem.
Todo RN ciantico deve ser visto como um paciente grave que necessita de cuidados intensivos.
O primeiro passo objetiva estabilizlo, enquanto aguarda remoo para um centro de referncia.
As medidas gerais incluem:
Ventilao pulmonar mecnica, quando indicada.

Normotermia (bero aquecido).
Acesso venoso central (via umbilical).
Adequao do aporte hdrico, a depender do diagnstico.
Correo dos distrbios cidobsico.
Correo dos distrbios metablicos e eletrolticos.
Uso de inotrpicos, caso ocorra disfuno ventricular.
Tratamento de infeces, quando presentes.
Manuteno de Hb/Ht entre 14 e 16.
177
MDULO 10
mais frequente no sexo masculino (em 80% dos casos). Pode ocorrer em nvel valvar
(70%), subvalvar (14%) ou supravalvar (7%) e mista nos demais casos. Quando for supraval
var, necessrio afastar ou confirmar a sndrome de Williams. comum a valva ser bicspi
de. Classificase como leve (at 30 mmHg), moderada (de 30 a 70 mmHg) e grave (acima de
75 mmHg). As ocorrncias de sintomas como precordialgia (angina) ou sncope, alteraes
no ECG em repouso ou no teste ergomtrico e de gradiente acima de 60 mmHg so indica
tivas da dilatao valvar, por cateter balo ou valvotomia.
Ministrio da Sade
Sedao e curarizao adequados.

Uso de prostaglandinas para manter a permeabilidade do canal arterial nas cardiopa
tias, canal dependente ou at esclarecimento diagnstico.
Algumas avaliaes podem ajudar muito no esclarecimento diagnstico:
O teste da hiperxia possibilita a diferenciao entre cardiopatia congnita cianognica

e pneumopatia.
Medida da PA (presso arterial) nos membros superiores e inferiores: a presena de
gradiente pressrico entre os membros superiores e inferiores acima de 7% sugestiva
de coarctao de aorta.
Oximetria nos membros superiores e inferiores: um gradiente acima de 10% na medida
de saturao de oxignio entre os membros superiores e inferiores sugere fluxo do tron
co pulmonar para a aorta, como ocorre na hipertenso pulmonar persistente do RN.
O Raio X de trax e o ECG so fundamentais na avaliao das cardiopatias congnitas ou

adquiridas. Toda criana encaminhada para uma avaliao cardiopeditrica deve chegar
consulta com, pelo menos, esses dois exames.
Concluso
MDULO 10
infrequente uma criana com Raio X de trax e ECG normais apresentar alguma car
diopatia. Portanto, uma boa anamnese, um exame fsico pormenorizado e o auxlio de
exames complementares possibilitam o diagnstico e a conduo desses pacientes de for
ma adequada.
178
MDULO 10
Leituras sugeridas
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179

Objetivo:
Abordar os aspectos de higiene e educao para a sade bucal.
Os cuidados com a sade bucal devem ter incio muito precocemente. Recomendase que
a primeira consulta odontolgica acontea antes mesmo do surgimento do primeiro dente,
com consequente programao de visitas peridicas para cada criana. As aes propostas
pelas equipes da Ateno Bsica caracterizamse por seu carter preventivo, que envolve in
tervenes intersetoriais e educativas, com a preocupao de uma intensa participao da
famlia na higiene bucal e na formao de hbitos na criana. Dessa forma, estmulos, in
formaes e orientaes para os pais e cuidadores fazem parte desse processo, facilitando o
seu envolvimento nesses cuidados de sade.
Seo 1 Aspectos prticos para o ambulatrio

QuadroResumo
Para a preveno precoce, os cuidados com a sade bucal do beb na Ateno Bsica devem ter incio
nas primeiras visitas domiciliares dos agentes de sade e nas primeiras consultas nas unidades bsicas
de sade, mediante a observao e a orientao familiar sobre os procedimentos para uma adequada
higiene bucal.
Ou seja, todos os bebs necessitam de cuidados de higiene bucal, mesmo que ainda no tenham dentes.
So importantes a educao e a conscientizao dos pais sobre a sade bucal de seus filhos, porque a
famlia exerce uma enorme influncia na definio dos diferentes hbitos de higiene da criana.
Verifique nas consultas de rotina:
A sade bucal da criana e de seus familiares.

Os hbitos familiares de higiene bucal.
A ocorrncia de fatores de risco para o aparecimento de dificuldades (alimentao inadequada, falhas na
deglutio etc.).
Lembre sempre que os recmnascidos que foram prtermo extremos podem apresentar dificuldades
especficas de deglutio, merecendo um cuidado mais atento das equipes e dos familiares.
O que devemos observar na criana?
Alm da crie, as alteraes de ocluso e os desgastes dentais esto entre os problemas mais comuns.
Alterao de ocluso (mordida): verifique se a criana apresenta hbitos como chupar dedo e/ou chupeta.
Quando encaminhar o caso para o profissional de odontologia?
Na presena da doena crie.

Quando existirem hbitos que possam causar prejuzos sade bucal para a formao dos dentes,
Na presena de dente neonatal ou de alteraes/doena bucal.
No atraso ou no da erupo dos elementos dentrios, resguardando a individualidade no tempo das crianas.
181
MDULO 11
Ministrio da Sade
A necessidade de ateno sade bucal, ainda no primeiro ano de vida, enfatizada pela
possibilidade de prevenir o aparecimento de sinais e sintomas da doena crie ou, ao menos,
na tentativa de minimizar sua incidncia e extenso, contribuindo dessa forma para a manu
teno dos dentes de leite (dentio decdua) e para favorecer o bemestar geral da criana.
Outro ponto fundamental e comum aos programas de assistncia odontolgica da primeira
infncia a necessidade de educao e conscientizao dos pais sobre a sade bucal de seus
filhos, em razo da enorme influncia que a famlia exerce na definio dos hbitos dietti
cos e de higiene bucal da criana.2
Por que este cuidado essencial para bebs?
Os profissionais das equipes de sade das unidades bsicas de sade devem assumir a tarefa
inicial de observao, orientao e esclarecimento. O profissional, com um exame cuidadoso
e rotineiro da cavidade bucal nos bebs, encaminha os casos para um cuidado preventivo de
sade global da criana. Ocorrendo isso desde as primeiras consultas, ser possvel prevenir
algumas doenas, observar se a famlia est conseguindo seguir as orientaes para a higiene
bucal, avaliar suas dvidas e corrigir falhas no cuidado. Ou seja, isso feito principalmen
te para a educao dos pais quanto importncia da sade bucal para os filhos, bem como
para todos os familiares. recomendado que, quando houver a primeira erupo dentria
na criana, a famlia seja orientada para a sua avaliao com o cirurgiodentista.
Nas crianas maiores, quais so os problemas mais encontrados?
MDULO 11
Alm da doena da crie, as alteraes de ocluso e os desgastes dentais esto entre os pro
blemas mais comuns.
Entre as causas mais comuns de alterao de ocluso (mordida) esto os seguintes: o hbito
de chupar dedo ou chupeta; nos bebs que no puderam ser amamentados, a retirada ou a
transio tardia da mamadeira para o copo; e os conhecidos respiradores bucais.
Quando a criana respira pela boca, seus dentes podem ficar ressecados e mais expostos
crie, suas gengivas ficam inflamadas, seus maxilares tendem a sofrer deformaes e seus
dentes ficam apinhados, ocasionando a alterao da ocluso.
Quanto eroso dentria, ainda pouco conhecida, cerca de 51% das crianas entre 3 e 4 anos
de idade possuem desgastes dentais. Tal eroso muito frequente nas crianas com refluxo
gastroesofgico.
Lembre a famlia da importncia do cuidado na alimentao, no uso de sucos artificiais

e aucarados e, especialmente, sobre o uso excessivo de refrigerantes, que ocorre muitas vezes nos primeiros anos de vida da criana, o que pode ocasionar a descalcificao
dos dentes e dos ossos, indicando firmemente que seu uso deve ser restringido.
Quando devemos encaminhar a criana para a avaliao odontolgica?
As unidades bsicas de sade devem encaminhar as crianas consulta odontolgica
quando houver o incio da erupo dentria e especialmente para solucionar quaisquer
problemas que surgirem. Quanto mais rpido for o encaminhamento, teremos melhor re
solubilidade quanto ao tempo e ser maior a eficcia do tratamento.
182
MDULO 11
Qual a sequncia habitual de surgimento dos dentes?

Os dentes inferiores (incisivos centrais) geralmente so os primeiros dentes a erupcionar,
mas isso no uma regra. J 90% dos dentes de leite caem para o surgimento do dente per
manente. Os molares superiores e inferiores surgem a partir dos 6 anos de idade, como os
ltimos da arcada dentria, sem cair nenhum dente de leite.
E quando atrasa o nascimento dos primeiros dentes no recmnascido prtermo? O que fazer?
A cronologia dentria pode variar, dependendo de cada criana e de seu estado geral. Entre
os 6 meses de idade e os 8 anos, podemos observar variaes no aparecimento dos dentes
nas crianas e, apenas quando o perodo de erupo tiver retardo importante, dever ser
realizada uma avaliao criteriosa, pelo cirurgiodentista.
Que orientaes devem ser dadas aos pais e/ou cuidadores sobre a limpeza da boca do beb?
Com o surgimento da dentio, recomendase escovar os dentes com escova pequena, de

cerdas macias, duas vezes ao dia, com pasta dental com flor em pequena quantidade (equi
valente a um gro de arroz). Devese cuidar para que a criana no engula a espuma que se
forma durante a escovao. O creme dental deve ser mantido fora do alcance das crianas.
O uso do fio dental est indicado quando os dentes esto juntos, sem espaos entre eles, uma
vez ao dia (Caderneta da Criana, MS, 2014, no prelo).
Surgiu o primeiro dente. O que fao?
Os pais ou cuidadores podero usar um dentifrcio neutro e, por meio de gaze ou dedeiras,
limpar os dentes, a gengiva, a lngua e toda a parte interna da boca da criana duas vezes ao
dia, para a remoo dos detritos alimentares e da placa bacteriana, incentivando os primei
ros contatos do beb com a higienizao bucal.
Os dentes de leite devem ser to bem cuidados quanto os definitivos.
Crie: o que podemos fazer para prevenir?

A crie dentria uma pandemia. A estratgia principal do ndice crie zero est no trin
mio: higiene + dieta + educao familiar.
Isso quer dizer que uma criana apresentar um ndice muito baixo de crie dental se tiver
uma dieta com poucos produtos com alto teor de acares e carboidratos, alm de uma pr
tica de higiene oral.
A limpeza e/ou a escovao devem comear logo aps a erupo

dos primeiros dentes.
183
MDULO 11
A limpeza da cavidade bucal pode ser iniciada antes mesmo da erupo dental, com a fina
lidade de se estabelecer desde cedo o hbito da higienizao. Essa limpeza feita na gengi
va, na bochecha e na lngua e, para isso, pode ser utilizada uma fralda de pano ou uma gaze
limpa umedecida em gua filtrada ou fervida. importante lembrar que a higienizao no
deve ser feita no final do banho do beb e deve ocorrer sempre antes de se colocar a criana
na gua, para que se tenha a certeza de que a gua utilizada encontrase bem limpa.
Ministrio da Sade
O flor pode ser aplicado desde a erupo dos primeiros dentes?

SIM. Estudos baseados em evidncia comprovam a eficcia do flor no controle da crie
dental. Ento, a aplicao tpica de flor dever ser feita j nos dentes de leite. A necessidade
de reaplicao depender do ndice de flor na gua e pode variar conforme a localidade.
Recomendase o uso do dentifrcio fluoretado em pequena quantidade na escovao, com
nfase na escovao noturna, sempre com superviso familiar.
Bicos e chupetas prejudicam a dentio da criana?
SIM. A suco de dedos e chupetas poder ser um problema para a ocluso dentria da
criana. A presena e a severidade dos efeitos nocivos desses hbitos dependero de alguns
fatores, tais como: durao, frequncia, intensidade, posio da chupeta na boca, idade do
trmino do hbito, padro de crescimento da criana e grau de tonicidade da musculatu
ra bucofacial. Alm disso, sabemos que bicos e chupetas contribuem para a diminuio do
aleitamento materno exclusivo, cuja prtica oferece valiosas contribuies sade bucal.
A amamentao proporciona maxilares mais bem desenvolvidos, com um melhor alinha
mento da dentio e msculos firmes, que ajudaro na fala. Aprendese a respirar correta
mente pelo nariz, evitandose outras doenas e a respirao bucal.
Quais so os malefcios que a mamadeira pode trazer?
MDULO 11
Algumas crianas, mesmo precocemente, necessitaro usar frmulas como alimentao, o

que poder trazer consigo uma complicao pelas chamadas cries de mamadeira ou c
ries rampantes. Estas podem aparecer ainda nos dentes de leite de crianas pequenas, que
esto acostumadas com mamadeiras aucaradas, principalmente no perodo noturno. Isso
porque a criana, quando adormece, tem uma diminuio do seu fluxo salivar, reduzindo a
proteo natural que a saliva exerce sobre os dentes. O leite fica aderido aos dentes, provo
cando a formao de cidos, que destroem o esmalte dental. Tambm ocorrem problemas
ortodnticos, tais como dentes fora do alinhamento dentrio, dentes que no nascem na
poca certa e dificuldade de fala, devido deformidade da boca e dos dentes que se tocam
parcialmente.
A amamentao noturna pode causar crie?
SIM. O leite humano e a frmula, caso no ocorra a limpeza imediata aps a mamada, po
dem promover um acmulo de lactose, acarretando um desequilbrio na flora oral, assim
como no PH salivar, o que proporciona um aumento do risco de surgimento de crie dental
ou mesmo de monilase bucal.
Como um trabalho preventivo, devemos orientar a limpeza da boca do beb aps

todas as mamadas.
O aleitamento noturno deve ser apoiado e estimulado sempre acompanhado da higienizao bucal.
184
MDULO 11
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13
MDULO 11
12
Ministrio da Sade (Brasil). Cadernos de Ateno Bsica, Sade Bucal, 2014 (no prelo).
185
Ministrio da Sade
Seo 2 Higiene bucal na criana especial

As recomendaes de cuidado e higiene oral para crianas especiais so as mesmas con
tidas na seo anterior. As especificidades deste texto so relativas s questes motoras
e de reflexos orais presentes na citada doena.
Para a higiene bucal, antes mesmo que apaream os dentes de leite ou para as crianas que
nunca tiveram tratamento prvio para a hipersensibilidade da boca, uma boa maneira de
limpar as gengivas usar uma gaze molhada em soluo de bicarbonato de sdio ou mes
mo gua.
Quando estiverem nascendo os primeiros dentes, use uma escova de tamanho pequeno,
com cerdas macias, com gua, introduzindo gradualmente a pasta de dentes, em pouca
quantidade, devido ao risco de aspirao. Sempre que for limpar os dentes, coloque a crian
a sentada, pois isso ajuda a ter um bom controle da cabea dela.
Se a criana tem dificuldade em fechar a boca ou tem hipersensibilidade oral, o controle ou
o apoio da mandbula pode ser til. Estabilizamos a mandbula da criana com a mo usan
do trs dedos para apoila: o polegar abaixo do lbio inferior e acima do queixo, o dedo
indicador sobre a articulao da mandbula e o dedo mdio firmemente embaixo do queixo.
No caso de reflexo de mordida hiperativo, podese utilizar um mordedor infantil ou esp
tulas (abaixador de lngua) envolvidas com micropore. Colocase o objeto em um lado da
arcada dentria para impedir o fechamento da boca, enquanto o outro lado escovado. Isso
tambm auxilia na escovao da lngua.
MDULO 11
Lembrese que escovar a gengiva to importante quanto escovar os dentes. Massageie

sempre as gengivas em direo raiz dos dentes (de cima para baixo). Quando escovar o
lado de fora da arcada (as gengivas e os dentes), faa movimentos circulares, mantendo os
maxilares fechados.
Alm disso, importante higienizar as outras estruturas bucais, como a parte interna das
bochechas e dos lbios, o cu da boca e a lngua, com movimentos que devem ir da dire
o anterior para a posterior, conforme a tolerncia da criana (podese utilizar uma gaze
se a criana no tolerar a escova de dente). Isso tambm ajuda no trabalho teraputico, para
adequar a sensibilidade dessas estruturas, alm de diminuir a contaminao da saliva e evi
tar as consequncias decorrentes de sua aspirao.
Com o tempo, a criana aprender a cuspir a gua acumulada, a saliva e a pasta de den
tes. Como primeiro passo, permita que a gua se acumule e saia. Faa isso antes de abrir
os maxilares para escovar o lado de dentro das gengivas e dos dentes. Antes de fazer isso,
importante verificar se a cabea da criana est na posio vertical, porque se estiver cada
para trs ela poder engasgar e, possivelmente, aspirar o contedo.
186
Avaliao do crescimento do RNPT:

particularidades e o que podemos esperar
Objetivo:
Abordar as caractersticas prprias do crescimento em crianas que foram
prtermo e apresentar o que precisamos cuidar em seu crescimento.
A sobrevida dos bebs prtermo, especialmente dos RN de muito baixo peso ao nascimen
to, aumentou muito e cada vez mais essas crianas chegam aos nossos servios de sade com
caractersticas clnicas prprias, que precisamos conhecer. Como devemos avaliar e monito
rar o seu crescimento? O que podemos esperar? O que dizer para os pais?
QuadroResumo
Idade corrigida (IC):
Em geral, at 2 anos.
Se IG < 28 semanas at 3 anos.
Use o grfico da OMS.

Inicie com 40 semanas de idade corrigida ou aps a transio do
grfico de Fenton.
Catchup:
Velocidade acelerada do crescimento:
0,67 EZ.
A maioria at 3 anos de idade.

Pode ser at na adolescncia.
Recuperao rpida entre 36 e 40 semanas de idade.
RNPT com maior risco para

falha no crescimento.
PN < 1.500 g (MBP), pequeno para a idade gestacional (PIG) e com

displasia broncopulmonar.
Escore Z
Permitenos comparar as medidas do paciente com a mdia da

populao normal.
Tem a vantagem de permitir a realizao de clculos, como mdia
e desviopadro. usado para avaliao e comparao estatstica.
o desviopadro a partir da mediana

da populao.
Se completa: 1 = o permetro ceflico (PC); 2 = o comprimento;

3 = o peso.
Existem curvas especficas para RNPT (Fenton, at 50 semanas de IG); entretanto, a orientao, no
Brasil, utilizar as curvas da OMS, disponveis na Caderneta da Criana, com a idade corrigida.
O crescimento: como acontece?

Entendese o crescimento como um processo dinmico e contnuo, com incio na concepo
e trmino ao final da vida. Os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos
tambm fazem parte desse processo.
O crescimento a resultante tanto dos potenciais genticos quanto das condies nutricionais que envolvem o feto e o RN e pode ser influenciado tambm pelas doenas
associadas s condies perinatais, alm das condies ambientais.
Isso quer dizer que o potencial gentico poder ou no ser atingido, dependendo das con
dies de vida do indivduo desde a concepo, o que inclui no s uma nutrio adequada,
mas tambm depender das condies de sade da criana e de sua me.
187
MDULO 12
Ministrio da Sade
Entre os fatores de risco que influenciam o crescimento de RN prtermo esto os seguintes:

o retardo de crescimento intrauterino (RCIU), o padro do crescimento psnatal e as com
plicaes tardias da prematuridade, tais como a displasia broncopulmonar (DBP), a ente
rocolite necrosante (ECN), a doena metablica ssea (DMO) e os distrbios neurolgicos.
Os fatores de risco aps a alta para a falha de crescimento aos 2 anos citados em literatura
incluem o uso constante de oxignio aos 18 meses de IC, o uso dos broncodilatadores aos 18
meses de IC, a traqueostomia, a ventilao mecnica no repouso, a rehospitalizao mais
de trs vezes, os problemas na deglutio, o exame neurolgico anormal e um cuidador com
baixa escolaridade.
Sabemos que uma nutrio inadequada no incio da vida pode exercer uma influncia ad
versa no crescimento psnatal e no desenvolvimento; por isso, o desmame precoce, o alto
custo de frmulas especiais e os maus hbitos alimentares so preocupantes, especialmente
para os RNPT. Acreditase que as doenas degenerativas do adulto poderiam ter sua origem
nas alteraes do crescimento na vida fetal/neonatal, o que influenciaria a sua sobrevida,
ocasionando um risco ampliado de doenas cardiovasculares, metablicas e neuropsquicas
em curto e em longo prazo.
MDULO 12
O que faz diferena na evoluo do prtermo? J sabemos que as condies do prnatal e

de nascimento, a idade gestacional (IG), o peso de nascimento (PN), um RN pequeno para
a idade gestacional (PIG), a evoluo neonatal, os cuidados psalta e o acesso a uma equi
pe multiprofissional tm grande influncia, mas o grande diferencial mesmo a famlia,
que alm de fornecer o potencial gentico participa tanto dos cuidados nutricionais e
da amamentao quanto faz parte do fator emocional do crescimento da criana, oferecen
do apoio e segurana ao beb em suas descobertas, comunicandose com ele e valorizando
todas as suas conquistas.
O crescimento do RNPT diferente do apresentado pelas outras crianas? O que
podemos esperar?
Estudos numerosos de RN de muito baixo peso ao nascimento (MBP)1 mostraram que

quanto mais baixo for o peso ao nascer, maior ser a chance de que essas crianas continuem menores quanto ao peso, ao comprimento e ao permetro ceflico na infncia.
Esperase uma perda inicial de peso, que ocorre principalmente entre o 4 e o 9 dias de
vida, mas que poder durar semanas no RN prtermo extremo com doena grave. A recu
perao do peso de nascimento geralmente ocorre entre o 8 e o 24 dias de vida. Segundo
Ehrenkranz, um ganho de peso de 14,4 a 16,1 g/kg/dia equivaleria ao intrauterino.
Os RN prtermo apresentam, com frequncia, um crescimento extrauterino restrito (pe
rodo psnatal), sendo este expressivamente inferior quando comparado s taxas de cres
cimento intrauterino de fetos das mesmas idades gestacionais. Quando comparamos um
feto de 34 semanas a um prematuro com 34 semanas de idade corrigida que nasceu com
28 semanas, vemos que o segundo ter um ganho de peso inferior, pelas dificuldades de se
fornecer ao RNPT uma nutrio adequada, alm das doenas que podero estar presentes.
Isso acontece porque o nascimento prematuro, principalmente quando ocorre antes de 32
semanas de gestao, interrompe o ciclo benfico de nutrio adequada, com hipertrofia
celular e crescimento rpido.
188
MDULO 12
Isso bem demonstrado pela pesquisa do NICHD (National Institute for Child and Human
Development) e da Rede de Pesquisa Neonatal (Neonatal Research Network), que acompa
nhou 4.438 bebs com peso de nascimento (PN) entre 501 e 1.500 g, entre janeiro de 1995 e
dezembro de 1996. Observouse que, embora a restrio do crescimento intrauterino ao nas
cimento tenha sido observada em 22% dos bebs, quando reavaliados com 36 semanas de ida
de corrigida, 97% destes apresentavam falha de crescimento, com peso abaixo do percentil 10.
Sabemos que o crescimento restrito psnatal produz danos celulares e interfere no meta
bolismo e na composio corporal, mas quando e como interferir precocemente nessas mu
danas? Toda a estratgia nutricional que est sendo empregada atualmente nas unidades
neonatais objetiva oferecer taxas de crescimento para o RNPT e MBP, que tentam mimetizar
o seu crescimento intrauterino.
A grande preocupao de prevenir o crescimento extrauterino restrito de RN prtermo

extremos comea na unidade neonatal, mas deve continuar aps a alta hospitalar, por
intermdio de uma nutrio adequada.
Quais so os RNPTs que necessitam de ateno especial no seguimento do seu
crescimento?
O que catchup e quando acontece?

A dinmica do crescimento de RNPT tem fases distintas e a mais importante a fase de
crescimento acelerado ou catchup (recuperao).
O catchup caracterizase pelo crescimento em velocidade acelerada e acreditase que, ao ser
completado, o RNPT tenha recuperado o seu potencial de crescimento.
Consideramos um catch up adequado quando no grfico de crescimento se obtm ao me
nos um aumento do seu escore Z (EZ) > 0,67 ou que lhe permite subir um canal de EZ entre
duas medidas consecutivas.
Inicialmente, o catch up acontece de forma muito acelerada, entre 36 e 40 semanas de idade
corrigida.
Depois, essa recuperao vai se completando aos poucos na sequncia:
1 = o permetro ceflico;
2 = o comprimento;
3 = o peso.
A maioria dos RNPTs consegue essa recuperao at os 3 anos.

Nos RNPTs de extremo baixo peso (EBP),2 com PN < 1.000 g, a recuperao pode ser mais
tardia, pois a criana se mantm com parmetros antropomtricos muito abaixo do percen
til mnimo das curvas. J os adolescentes podem ficar com 6 a 7 kg a menos e de 4 a 6 cm
menores do que o padro esperado para a idade.
189
MDULO 12
Aqueles que nasceram com PN < 1.500 g (MBP), RNs pequenos para a idade gestacional
(PIG) ou com displasia broncopulmonar.
Ministrio da Sade
O catchup, nos primeiros anos, pode no ser suficiente para garantir um crescimento ade
quado em longo prazo. Rugolo10, em trabalho nacional, mostra que, embora com evoluo
favorvel, o catchup no foi suficiente para equiparar o RNPT de EBP a crianas nascidas
sadias a termo no 2 ano de vida. Aos 2 anos, 56% das crianas avaliadas para peso, 28% para
comprimento e 36% para permetro ceflico no atingiram o percentil 5 da curva do NCHS,
o que caracteriza falha de crescimento.
Para quem e at quando usamos a idade corrigida para a prematuridade?
Esse ajuste serve para termos uma expectativa real das condies de crescimento da crian
a (veja o Mdulo 2: A vida do recmnascido prtermo aps a alta da unidade neonatal,
que trata do relatrio da alta, dos fatores de risco e de outros conceitos). Usamos a idade
corrigida para a prematuridade para os RNPTs com IG < 34 semanas, enquanto para aqueles
com IG entre 35 e 37 semanas usamos a idade cronolgica.
Tal correo usada de forma diferenciada para:
Peso que vai at os 2 anos.
PC at os 18 meses.
Entretanto, para a estatura, a correo depender da idade gestacional ao nascimento:
< 34 semanas = at 3 anos e meio;
< 28 semanas = at 5 anos;
< 24 semanas = at 7 anos (!).
MDULO 12
Lembramos que usamos o zero do grfico somente quando o beb atinge 40 semanas.
Existem grficos especficos para o acompanhamento do prtermo no ambulatrio. A pr
pria Organizao Mundial da Sade (OMS) est em fase de pesquisa para a criao de uma
curva voltada para crianas que foram prtermo, mas, por enquanto, podemos usar as curvas
da OMS usando a idade corrigida. Estas se encontram disponveis na Caderneta da Criana.
Estatura final: como se calcula o alvo gentico?
O alvo gentico utilizado com a inteno de diminuir as diferenas tnicas dos grficos e
ajustlos a cada criana. Depois de calculado, marcase o resultado no final do grfico de
estatura para se ter uma ideia do potencial de crescimento de cada criana. considerado
normal crescer entre os canais mnimo e mximo do alvo calculado.
Calculase:
= estatura do pai (cm) 13 cm + estatura da me (cm)
= mdia 8,5 cm (mn. e mx.)

2
= estatura da me (cm) + 13 cm + estatura do pai (cm)
= mdia 8,5 cm (mn. e mx.)

2
As curvas da OMS
So as curvas recomendadas pelo Ministrio da Sade e que se encontram em uso na Caderneta
da Criana. Tambm podem ser encontradas no site da OMS (www.who.int/childgrowth/
standards/em) ou, ainda, em <http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_
cresc_oms/> e <http://dab.saude.gov.br/portaldab/ape_vigilancia_alimentar.php>.
190
MDULO 12
A partir da proposta das curvas da OMS, este o referencial internacional que

dever ser usado:
Curvas da OMS com escore Z.
O que escore Z?
O escore Z o desviopadro a partir da mediana daquela populao, para aquele sexo e
aquela idade. O clculo do escore Z nos permite medir a distncia entre as medidas do pa
ciente e a mdia da populao normal.
Tem a vantagem de permitir a realizao de clculos, como mdia e desviopadro e til
para avaliao e comparao estatstica de grupos de crianas ou adolescentes. Por isso, esta
a forma mais indicada para uso em pesquisas cientficas.
Medidas e ndices antropomtricos nos novos grficos da OMS
Devem fazer parte de nossa avaliao do crescimento medidas peridicas do:
erros. At 2 anos, medese a criana deitada, utilizandose do infantmetro. Aps essa

idade, medese em p, com o antropmetro (diferena de + 0,7 cm, se a criana estiver
deitada).
Permetro ceflico: deve ser usado at 2 ou 3 anos. Ateno ao crescimento inadequado.
um importante indicador do desenvolvimento neurolgico aos 8 meses.
Permetro braquial: medida confivel e prtica para avaliao nutricional.
Os ndices antropomtricos so os seguintes
Peso para idade: relao entre a massa corporal e a idade corrigida. ndice adequado
para o acompanhamento do ganho e da perda de peso recentes, mas no diferencia o

comprometimento nutricional atual (ou agudo) dos pregressos (ou crnicos). Pelo fato
de o referido ndice desconsiderar o dado de comprimentoaltura, necessrio que a
avaliao seja complementada por outro ndice antropomtrico.
Estatura para idade: relao entre a estatura e a idade corrigida. A estatura para idade
expressa o crescimento linear da criana. Aponta o efeito cumulativo de situaes ad
versas sobre o crescimento da criana e avalia o comprometimento nutricional crnico.
Peso para estatura: relao entre o peso e a estatura. uma medida de proporo e
expressa a harmonia entre as dimenses de massa corporal e estatura. um ndice
utilizado tanto para identificar o emagrecimento quanto o excesso de peso da criana.
um bom indicador para crianas com distrbios neurolgicos.
IMC para idade: relao entre o IMC e a idade corrigida. utilizado principalmente
para identificar o excesso de peso entre crianas e adolescentes. Tem a vantagem de ser
um ndice empregado at a fase adulta. O IMC para idade recomendado internacio
nalmente no diagnstico individual e coletivo dos distrbios nutricionais.
191
MDULO 12
Peso: use balana peditrica at 2 anos de idade.

Comprimento/altura: mea a criana sempre com o mesmo instrumento para evitar
Ministrio da Sade
Avaliao do estado nutricional

Para identificar o estado nutricional de cada criana, usamos o escore Z para os ndices an
tropomtricos j descritos. Veja no quadro a seguir a interpretao desses valores nas curvas
especficas da OMS:
Quadro 1 Classificao dos ndices para crianas segundo a faixa etria
NDICES ANTROPOMTRICOS
CRIANAS DE 0 A 5 ANOS
INCOMPLETOS
Valores
Crticos
Peso para Peso para IMC para

idade
estatura
idade
Estatura
para idade
CRIANAS DE 5 A 10 ANOS
INCOMPLETOS
Peso para
idade
IMC para
idade
Estatura
para idade
<Percentil 0,1
<Escore z-3
Muito
Muito baixo
Muito baixa Muito baixo
Magreza
baixo
Magreza Magreza
peso para
estatura
peso para
acentuada
peso para acentuada acentuada
a idade
para a idade
a idade
a idade
Percentil 0,1
e <percentil 3
Escore z-3 e
<escore z-2
Baixo
peso para
a idade
Percentil 3 e
<Percentil 15
Escore z-2 e
<escore z-1
MDULO 12
Percentil 15
e Percentil 85
Escore z-1 e
escore z+1
Peso
adequado
para a
idade
>Percentil 85 e >Escore z+1 e

Percentil 97 escore z+2
>Percentil 97 e >Escore z+2 e
Percentil 99,9 escore z+3
>Percentil 99,9 >Escore z+3
Magreza
Magreza
Baixo
Baixo peso
estatura
para a idade
para a idade
Magreza
Eutrofia
Eutrofia
Peso
adequado
para a idade
Eutrofia
Risco de
Risco de
sobrepeso sobrepeso
Peso
elevado
para a
idade1
Estatura
adequada
para idade2
Sobrepeso Sobrepeso
Obosidade Obesidade
Sobrepeso
Peso
elevado
para a
idade1
Baixo
estatura
para a idade
Estatura
adequada
para idade2
Obesidade
Obesidade
grave
Fonte: Adaptado de Organizacin Mundial de la Salud. Curso de capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Versin 1,
Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.
Sinais de alerta para possvel falha do crescimento

Devese ter cautela ao se afirmar que h dficit no crescimento nos primeiros 2 anos de vida,
porque 25% das crianas tiveram seu crescimento desacelerado (tendo mudado de escore Z/
percentil) e continuam crescendo normalmente.
Listamos, a seguir, as situaes que necessitam de retornos mais frequentes e avaliao in
dividualizada:
1) Aps a alta hospitalar/3 etapa do Mtodo Canguru:
Ganho ponderal insuficiente (< 12 g/kg/dia) e/ou perda ponderal (> 10%).
192
MDULO 12
2) Durante o 1 ano de vida:

Ganho ponderal insuficiente
De zero a 3 meses, < 20 g/dia; de 3 a 6 meses, < 15 g/dia; de 6 a 12 meses, < 10 g/dia.
Catchdown: ou seja, a desacelerao do crescimento = diminuio de 0,67 entre dois
escores Z consecutivos e a falha de crescimento com peso abaixo do percentil 5.
Falta de catchup: at 12 meses de idade corrigida.
3) Permetro ceflico: investigue e encaminhe os casos nas seguintes situaes:
Aumento > 1,25 cm/semana = possibilidade de hidrocefalia.
Crescimento do PC menor em relao ao peso e ao comprimento = possibilidade de
microcefalia, craniosinostose.
Se, aos 8 meses, a criana estiver abaixo de p10: prognstico neurolgico suspeito.
O uso de corticoesteroides e dficit no crescimento
Os corticoesteroides em perodo psnatal comprometem o crescimento, interferindo em
vrios mecanismos que vo desde o metabolismo do colgeno, nos fatores de crescimento
(IGF1 e IGFbp3), at o metabolismo sseo, aumentando a atividade dos osteoclastos e re
duzindo a dos osteoblastos.
E os RNPIG? O que podemos fazer por eles?

O que um recmnascido pequeno para a idade gestacional (RNPIG)? Essa classificao
se refere relao peso/comprimento ao nascimento abaixo de dois desviospadro (> 2
DP) (veja a tabela de Olsen, no Anexo X). No se deve confundir com o retardo de cres
cimento intrauterino (RCIU), que o processo de reduo da velocidade do crescimento
intrauterino. Um RN que nasceu pequeno para a idade gestacional no necessariamente
teve um RCIU, pois existem outras causas que podem acarretar um tamanho pequeno ao
nascimento (sndromes, infeces congnitas etc.).
Os RNPTs AIG, em sua maioria, alcanam o catchup aos 2 anos de idade; mais de 80% dos
RN a termo PIG o fazem at 6 meses de idade; enquanto os prtermo PIG podem demorar
um pouco mais (at os 5 anos).
Porm, por consenso, se um RNPIG no tiver alcanado o catchup at os 3 anos de idade,
ele dever ser encaminhado para um endocrinologista. O fato de um RN ser PIG no ex
clui outros distrbios do crescimento, como deficincia de GH (hormnio do crescimento).
O problema desse grupo no se resume apenas a uma questo de estatura. Foi relatado um
risco ampliado para sndrome metablica, diabetes tipo 2, hipertenso e hiperlipidemia na
queles RNPIG que evoluram com obesidade.
Os mesmos fatores que resultaram em um tamanho pequeno ao nascimento colocam essas
crianas no grupo de risco para distrbios neurolgicos, de aprendizado e de socializao.
As crianas PIG devem ser avaliadas durante o primeiro ano de vida a cada 3 meses e, du
rante o segundo ano, a cada 6 meses, preferencialmente com medidaspadro e por equipe
previamente treinada.
193
MDULO 12
Ento, sua prescrio dever ser pesada e bem indicada, devendose orientar a me no sentido
de lhe informar que corticoide no xarope e no pode ser usado sem prescrio mdica.
Ministrio da Sade
Quando o crescimento falha, o que fazer antes de encaminhar o caso para o

especialista?
Sugerimos um roteiro para investigao de baixa estatura para aqueles RNs abaixo de 2 es
cores Z (2). Aos 2 anos da criana:
Afaste a hiptese diagnstica de doena gentica.
Solicite exames: T4 livre, TSH, bioqumica, AST (TGO), ALT (TGP), FA, ureia, creati
nina, Na, K, Ca, P, hemograma e protenas totais e fraes.
Avaliao da idade ssea (Raio X de punho).
Se tudo estiver normal, devemos encaminhar o caso ao endocrinologista peditrico,
para investigao e tratamento (se necessrio, com o hormnio do crescimento).
Obesidade: um problema novo para os pediatras
No seguimento de longo prazo, Doyle et al., em estudo pioneiro, trazem uma expectativa
do crescimento dos RN prtermo extremos aos 20 anos, com a avaliao do escore Z, e
encontraram, at os 8 anos, EZ abaixo da mdia esperada; at os 14 anos, RN na mdia es
perada; e, aos 20 anos, meninos com 3,5 cm e meninas com 3,0 cm. Tal pesquisa demostra
um catchup na adolescncia e evidencia a presena de obesidade em 10% e sobrepeso em
um tero das crianas.
MDULO 12
A obesidade na infncia aumenta o risco de obesidade no adulto; portanto,

imprescindvel incluirmos no acompanhamento os grficos de IMC.
Sabendose que os RNPTs e os PIG so grupos de risco para obesidade e doena metablica,
o acompanhamento destes dever incluir um monitoramento de ganho de peso por inter
mdio do IMC e de exames laboratoriais, quando necessrio (veja o Mdulo 5).
importante lembrar que a preveno pela amamentao exclusiva e pelas orientaes nu
tricionais/alimentares, reforando a importncia de hbitos saudveis, deve fazer parte da
rotina de seguimento dos RNPTs.
Para aprofundar o assunto, sugerimos que os profissionais de sade consultem os
manuais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) no site: <http://www.sbp.com.br/
nutrologiaesuportenutricional.aspx>.
Concluso
Em resumo, a populao com PN < 1.500 g (MBP) continua a ter uma incidncia extre
mamente elevada de restrio do seu crescimento extrauterino ainda na unidade neonatal,
condio que associada a uma taxa elevada de falha do crescimento com aproximadamen
te 2 anos de idade e de um resultado do desenvolvimento neurolgico mais pobre. Com a
participao da famlia e a atuao multiprofissional, poderemos levar esses bebs ao mais
prximo possvel de seu potencial gentico na idade adulta.
necessrio garantir no s um bom comeo, mas um bom acompanhamento.
194
MDULO 12
Leituras sugeridas
Avaliao Nutricional da Criana e do Adolescente: Manual de Orientao, Departa
mento de Nutrologia/SBP, 2009.

Obesidade na Infncia e Adolescncia: Manual de Orientao, Departamento de Nu
trologia/SBP, 2008.
Brasil. Ministrio da Sade. Orientaes para Coleta e Anlise de Dados Antropo
mtricos em Servios de Sade: Norma Tcnica do Sistema de Vigilncia Alimentar e
Nutricional (Sisvan). Braslia: Ministrio da Sade, 2011. (Srie G. Estatstica e Infor
mao em Sade).
Para fazer essas medidas adequadamente, acesse o site do Ministrio da Sade e consulte os
seguintes documentos:
Orientaes para Coleta e Anlise de Dados Antropomtricos em Servios de Sade,

encontrado na pgina: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_
coleta_analise_dados_antropometricos.pdf>; Protocolos do Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional Sisvan, com acesso pela pgina: <http://189.28.128.100/
nutricao/docs/geral/protocolo_sisvan.pdf>; alm dos seguintes sites: <http:dab.saude.
gov.brportaldabbiblioteca.php contedo=publicaes> e <http:dab.saude.gov.
brportaldabbiblioteca.php contedo=publicaes manual equipamentos>.
Disponveis tambm nos sites

MDULO 12
<http://www.sbp.com.br> e <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.
php?conteudo=publicacoes>.
Referncias
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2004;80(4):26776
Brazilian multicenter study on prevalence of preterm birth and associated factors Passini et al BMC
PREGnancy and Child birth 2010, 10 : 22.
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Barker DJ. The fetal Origins of adult disease . BMJ. 1990; 301: 1111.
Doyle LW, Faber RB, Callanan C, Ford GW, Davis NM. Extremely low birth weight and bode size in early
adulthood. Arch Dis Child. 2004;89:34750
Dusick AM, Poindexter BB, Ehrenkarz RA, Lemons JA. Growth failure in the preterm infant : Can we catch
up ? Semin. Perinatol 2003; 1 : 2958
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Gastroenterology and Nutrition, 2009.49:112125.
Lee PA, Chernausek SD, HokkenKoelega ACS. International small for gestational age advisory board
consensus development conference statement: Management of short children born small for gestational age,
2001. Pediatrics 2003; 111(6):12531261
Olsen IE, Groveman AS, Lawson ML, Clark RH, Zemel BS.New Intrauterine Growth Curves Based on
United States Data. Pediatrics 2010;125;e214e224
Rugolo LMSS, Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo. J Pediatr (Rio J).
2005;8 (1Supl): S101S110.
10
Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia Avaliao nutricional da criana e

do adolescente Manual de orientao. So Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de
Nutrologia, 2009
11
195
Ministrio da Sade
Anexo 7 Grficos da Organizao Mundial da Sade (OMS)

Grfico da OMS: meninas de zero a 5 anos Escore Z
MDULO 12
Grfico da OMS: meninos de zero a 5 anos Escore Z
196
Viso: seguimento visual do RNPT

Objetivo:
Abordar a acuidade visual do RNPT. O que devemos saber?
Quando se fala da viso do RNPT, muito dito a respeito da retinopatia da prematuridade.
O que seria isso? Mas ainda existem o teste do olhinho e as questes que surgem no ambu
latrio. Enfim, quando devemos encaminhar a criana para o oftalmologista? Esperamos que
estas e outras questes abordadas neste texto possam ajudlo na sua rotina ambulatorial.
A viso um dos mais importantes sentidos no desenvolvimento fsico e intelectual da
criana. O diagnstico precoce de doenas, um tratamento efetivo e um programa de

estimulao visual podem permitir que a criana tenha uma integrao maior com o
seu meio.
Problemas visuais so frequentemente encontrados em crianas. Entre esses problemas,

a retinopatia da prematuridade uma doena vasoproliferativa de etiologia multifato
rial que afeta principalmente (embora no acometa exclusivamente) recmnascidos
prtermo (RNPTs).
Programas de triagem visual tm se mostrado efetivos na promoo da sade ocular e
na sua preveno, por meio da deteco precoce das alteraes visuais. O teste do re
flexo vermelho, chamado de teste do olhinho, um exame simples, rpido e indolor,
que consiste na identificao de um reflexo vermelho nos olhos, detectando qualquer
alterao que cause obstruo no campo visual.
Ressaltamos que a deteco e o tratamento precoce de problemas visuais so funda

mentais para impedir a instalao de sequelas sensriomotoras irreversveis. Sendo
assim, o objetivo deste texto oferecer orientaes s equipes multiprofissionais para o
cuidado integral sade ocular do RNPT.
QuadroResumo
O sistema visual depende da sua funo para o amadurecimento de suas estruturas e o desenvolvimento
infantil. Por isso, qualquer barreira (catarata) ou desalinhamento dos olhos (estrabismo) pode interferir
no desenvolvimento fsico, intelectual e visual da pessoa.
Retinopatia da prematuridade (ROP): esta uma doena vasoproliferativa de etiologia multifatorial que
afeta principalmente (embora no acometa exclusivamente) RNPT. Tal doena acomete a retina imatura
e pode evoluir com o descolamento total da retina, a depender da gravidade.
Rastreamento para ROP em todos os RN com IG < 32 semanas e PN < 1.500 g. O primeiro exame realizado ainda durante a internao da criana ou prximo da alta. muito importante conferir se a criana
realizou o exame (veja no relatrio de alta e nos agendamentos ps-alta). Caso no tenha sido realizado
ou agendado, encaminhe o caso para um especialista.
Continua
197
MDULO 13
Ministrio da Sade
Concluso
Teste do reflexo vermelho (chamado de teste do olhinho): um exame simples, rpido e indolor. Esse
teste realizado com oftalmoscpio comum e serve para identificar qualquer opacificao no eixo visual tais como alteraes no reflexo vermelho: catarata, leucoma (opacificao da crnea), doenas da
retina , detectando qualquer alterao que cause obstruo no campo visual. Se o reflexo est presente,
uniforme e simtrico entre os dois olhos, isso indica normalidade. Se o reflexo estiver alterado, o paciente
dever ser encaminhado ao especialista para investigao mais aprofundada e confirmao diagnstica.
recomendado que o exame seja repetido com 2 meses, 6 meses, 12 meses e aps 1 ano de idade, duas
vezes por ano, para rastreamento de outras doenas, como, por exemplo, retinoblastoma.
Erros de refrao: a refrao um fenmeno que acontece quando o feixe de luz proveniente de um ambiente externo atravessa o globo ocular, formando a viso na retina. Quando os feixes de luz so desviados
e no chegam focados na retina, com falta de nitidez da viso, chamam-se erros de refrao. Apresentam-se
como uma das principais causas de baixo rendimento escolar, sendo sua prevalncia muito ampliada
nos grupos de alunos com histrico de repetncia. Na idade escolar, cerca de 20% a 25% das crianas
apresentam algum tipo de problema ocular, tendo destaque os vcios de refrao (miopia, hipermetropia,
astigmatismo).
MDULO 13
Ambliopia: acontece durante os primeiros anos de vida, durante o desenvolvimento da viso, ocasionando
problemas relacionados nitidez da imagem na retina. No estrabismo (olho torto), um dos olhos assume
a preferncia e enxerga bem, enquanto o outro menos participativo (chamado de olho preguioso),
pois deixa de desenvolver a capacidade visual plena. Existe tambm a ambliopia, que causada por leses
oculares que dificultam a passagem da luz at a retina (lcera de crnea cicatrizada, cicatriz retiniana por
toxoplasmose etc.). Portanto, a ambliopia sempre causada por alguma coisa que atrapalha ou prejudica
a qualidade da formao da imagem. E se a imagem se forma de maneira incorreta na retina, o crebro
no a capta com toda a preciso. Se nada for feito, o olho que no tem imagem perfeita deixado de
lado pelo crebro, resultando em no desenvolvimento da viso e baixa visual permanente. Se no for
diagnosticada e tratada no perodo de plasticidade cerebral, no haver como corrigi-la posteriormente
e a criana pode perder a viso de um ou de ambos os olhos.
A deteco e o tratamento precoce de problemas visuais so fundamentais para impedir a instalao de
sequelas sensrio-motoras irreversveis. Por isso, os RNPT devem ter acompanhamento oftalmolgico
de rotina nos primeiros anos de vida, mesmo que aparentemente no demonstrem dificuldades visuais.
Por que a viso importante?

Estimase que cerca de 80% das informaes que recebemos do meio ambiente vm atra
vs do sistema visual. Por isso, a viso um dos sentidos mais importantes na interao do
indivduo com o meio e desempenha um papel significativo para o pleno desenvolvimen
to sensriopsicomotor e cognitivo da criana, incluindo aqui tambm a sociabilizao e a
formao de vnculo afetivo.
O que deficincia visual?
A Organizao Mundial da Sade (OMS) classifica a deficincia visual em categorias (que
incluem desde a perda visual leve at a ausncia total de viso) e baseiase em valores quan
titativos de acuidade visual e/ou do campo visual para definir clinicamente a cegueira e a
baixa viso, utilizando a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas
Relacionados Sade 10 Reviso (CID10).
De acordo com a CID10, considerase baixa viso ou viso subnormal quando o valor da
acuidade visual corrigida no melhor olho menor do que 0,3 e maior ou igual a 0,05 ou
quando seu campo visual menor do que 20 no melhor olho, com a melhor correo ptica
(categorias 1 e 2 de graus de comprometimento visual da CID10). Por sua vez, considerase
cegueira quando esses valores se encontram abaixo de 0,05 ou o campo visual menor do
que 10 (categorias 3, 4 e 5 da CID10).
198
MDULO 13
Como se desenvolve a viso?

O beb j nasce enxergando, mas sua viso rudimentar, uma vez que h pouca experincia
visual no meio intrauterino. Aps o nascimento, o grande aporte de estmulos luminosos
que chegam retina provoca o amadurecimento progressivo do sistema visual, incluindo
o desenvolvimento da rea visual no crtex cerebral. Esses processos de amadurecimento
e estruturao tm seu mximo de atividade nos 2 primeiros anos de vida e estimase que
possam durar at o fim da primeira dcada. Entretanto, para que esse processo ocorra de
maneira adequada, necessrio que os olhos estejam alinhados, os meios pticos livres e a
imagem dos dois olhos seja ntida.
O sistema visual depende da sua funo para o amadurecimento de suas estruturas: qual
quer barreira (catarata) ou desalinhamento dos olhos (estrabismo) pode interferir no de
senvolvimento visual, bem como no desenvolvimento sensriopsicomotor e cognitivo da
criana.
O diagnstico precoce pode mudar o prognstico?
As particularidades do desenvolvimento visual na criana permitem proporcionar melho
ria da funo visual se as alteraes/doenas forem detectadas precocemente e o paciente
receber tratamento especfico e reabilitao visual correta quando ainda h grande plasti
cidade cerebral.
A no identificao desses problemas em tempo hbil poder acarretar perda irreversvel

da funo (ambliopia ou vista preguiosa), ou seja, baixa viso com origem no sistema
nervoso central. As crianas com baixa viso/cegueira tm as suas experincias limitadas e,
consequentemente, comprometimento do seu desenvolvimento neuropsicomotor, mesmo
na ausncia de doenas associadas.
Como perceber um distrbio visual em criana?
O paciente peditrico dificilmente ser capaz de informar que tem viso turva. Por no pos
suir padres de comparao, ele deduz que essa a viso apresentada por todos e, logo, o
normal. Por isso to importante que pais, profissionais de sade e professores sejam res
ponsveis pela observao do comportamento visual da criana.
Alguns aspectos devem ser valorizados porque podem estar associados a dificuldades
visuais na infncia:
Dores de cabea.
Desconforto aps esforo visual.
Desinteresse por leitura.
Aproximarse muito para ler cadernos ou livros.
Aproximarse muito para assistir televiso ou observar brinquedos.
Franzir a testa para enxergar objetos distantes etc.
Entretanto, nem sempre essa observao to clara e esses pontos no so to bvios, princi
palmente quanto menor a criana. Isso torna necessrias as avaliaes oftalmolgicas de ro
tina, que devem ser realizadas tanto pelo pediatra/mdico da ESF quanto pelo oftalmologista.
199
MDULO 13
E se isso no acontecer?
Ministrio da Sade
E os RNPTs? O que eles tm de diferente?

Mesmo que o recmnascido prtermo no desenvolva a retinopatia da prematuridade, ela
apresenta maior incidncia de comprometimento da viso dos RNPTs do que na populao
em geral, como: estrabismo, necessidade de uso de culos, dificuldade de viso de cores etc.
Os RNPTs devem ter acompanhamento oftalmolgico de rotina nos primeiros anos de vida,
mesmo que aparentemente no demonstrem dificuldades visuais.
E as crianas com deficincia?
As crianas com deficincias devem receber um olhar diferenciado. Segundo Lindstedt
(1998), a baixa viso ocorre em 50% das crianas com mltiplas deficincias. Naquelas com
disfuno neuromotora (encefalopatia crnica no progressiva ou paralisia cerebral), erros
de refrao, estrabismo, ambliopia e defeitos de campo visual, que podem estar presentes em
60% a 90% dos casos e, portanto, tambm necessitam de avaliaes visuais de rotina com
equipe especializada e correes/tratamento, quando necessrio.
Avaliao oftalmolgica na consulta peditrica: quando realizla?
Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) e a Associao Americana de
Oftalmologia Peditrica e Estrabismo (AAPOS), como as crianas usualmente no referem
queixas visuais, a avaliao visual (screening) deve fazer parte do exame peditrico de rotina.
Essa orientao tambm tem sido defendida pelas Sociedades de Pediatria do nosso Pas.
MDULO 13
Crianas com desenvolvimento normal e sem histria familiar importante para alteraes
oculares devem ter sua acuidade visual aferida a partir de 2 a 3 anos de idade, quanto mais
precoce possvel, porque permite a identificao e a correo da ambliopia com melhores
resultados. O teste a ser usado deve ser o mais complexo que as habilidades da criana per
mitirem. Todas as crianas que apresentarem anormalidades ao exame ou no fornecerem
respostas adequadas aps duas tentativas em datas diferentes devem ser encaminhadas ao
oftalmologista com experincia no atendimento peditrico.
J as crianas com alto risco de problemas oculares devem ser encaminhadas precocemente
ao especialista.
Indicadores de risco para problemas oculares:

RNPT, em especial aqueles com PN abaixo de 1.500 g e/ou IG < 32 semanas.
Histria familiar de catarata congnita ou retinoblastoma.
Portadores de doenas metablicas ou sndromes genticas.
Atraso do desenvolvimento psicomotor ou comprometimento neurolgico.
Doena sistmica associada com alteraes oculares.
A anamnese faz parte do exame. Converse sobre isso com os pais.
interessante, na coleta da histria, incluir a observao dos pais sobre a capacidade visual
da criana, se ela aproxima muito os objetos do rosto, se apresenta estrabismo, se existe his
tria de traumatismo, como est o rendimento escolar etc. A histria familiar importante
para investigar a presena de alteraes oftalmolgicas congnitas, glaucoma, erros refrati
vos importantes ou estrabismo.
200
MDULO 13
A avaliao do beb: como fazla?

No lactente, a avaliao j se inicia durante a entrevista com a famlia: enquanto conversa
mos com os pais, j podemos observar o comportamento visual da criana.
Para o exame, podemos utilizar testes de fixao e seguimento: mostramos objetos ou at
mesmo nosso rosto para o beb para conferir se ele olha, quer dizer, fixa a viso no objeto e
o segue quando o movimentamos para cima/baixo ou na horizontal/para os lados.
Podem ser utilizados objetos com contraste, de preferncia nas cores preta e branca, com
padres de listras, xadrez ou crculos concntricos (alvo) ou at mesmo brinquedos e ma
teriais j disponveis no consultrio que atendam a esses requisitos. Deixamos um exemplo
de alvo e xadrez no Anexo VIII para voc copiar e usar.
A resposta esperada variar com a idade do paciente, sendo a tabela a seguir um instrumen
to de orientao.
Idade
Comportamento esperado
34 semanas de IG
Reflexo de fixao presente.
Ao nascer: RN
a termo
Fixao visual presente. A criana segue objetos deslocados vagarosamente na

horizontal. Acuidade visual de 0,03. O beb discerne objetos com alto contraste
(incluindo o rosto humano).
1 ms
Alinhamento ocular estvel. Reao pupilar luz bem desenvolvida. Preferncia

por altos contrastes e figuras geomtricas simples.
2 meses
Fixao bem desenvolvida. O beb acompanha objetos na vertical, pisca em resposta a ameaas visuais, percebe objetos perifricos e est mais interessado em
objetos novos e complexos.
3 meses
Acomodao e convergncia semelhantes s do adulto. O seguimento de objetos

est bem desenvolvido. Acuidade visual de 0,1. Campo visual de 60. O beb olha
as mos.
6 meses
Acuidade visual prxima aos valores do adulto. A criana j apresenta:

Campo visual de 180.
Convergncia fusional bem desenvolvida (convergncia com fuso da imagem
em ambas as fveas).
Estereopsia bem desenvolvida (viso tridimensional, de profundidade).
Os movimentos sacdicos dos olhos so rpidos e exatos (sacdicos so movimentos rpidos desencadeados pela mudana de fixao foveal).
MDULO 13
Desenvolvimento visual do beb
Fonte: Manual de Follow Up do RecmNascido de Alto Risco Soperj.
Qual teste deve ser usado para crianas?

A acuidade visual (AV) a medida quantitativa da viso e mostra a capacidade discrimina
tiva do olho para perceber detalhes em alto contraste, mostrando a extenso da patologia e
permitindo o clculo da magnificao. Isoladamente, no determina o desempenho visual
nas atividades dirias.
A avaliao de AV deve ser criteriosa e os testes precisam ser adequados idade e ao n
vel de compreenso do paciente. A criana pode ser avaliada por variadas formas de testes,
utilizandose de optotipos, que podem ser um desenho/smbolo, uma letra ou um nmero.
Estes so padronizados no tamanho para que sejam usados a uma determinada distncia.
201
Ministrio da Sade
Os testes mais utilizados so os seguintes:
Tabela com os optotipos de Snellen (letras e nmeros).

Tabela de optotipos do E, de Snellen.
Cartelas com gravuras, como o LEA Symbols.
Tcnica do olhar preferencial.
MDULO 13
Seguimento visual no ambulatrio

Teste do reflexo vermelho (TRV)
O que ?
Sabe aquele olho vermelho que aparece quando voc tira fotografia com flash? No teste
do reflexo vermelho (TRV), tambm chamado de teste do olhinho, o reflexo o mesmo,
s que realizado com oftalmoscpio comum. O reflexo vermelho no pode ser obtido com
o uso de lanternas ou otoscpios, pois estes no possuem o sistema de espelhos do oftal
moscpio, necessrio para avaliar se o cristalino tem alguma opacificao. Se o reflexo est
presente e uniforme, ele indica que o olho se encontra normal. No caso de reflexo altera
do, o paciente dever ser encaminhado ao especialista para investigao mais aprofundada
e confirmao diagnstica.
202
MDULO 13
Cartaz da sade ocular no berrio SMS de So Paulo
O TRV uma ferramenta de rastreamento de alteraes que possam comprometer a trans

parncia dos meios oculares, para identificar qualquer opacificao no eixo visual, as quais
provocaro alteraes no reflexo vermelho: catarata (alterao da transparncia do crista
lino), leucoma (opacificao da crnea), doenas da retina (descolamento, retinoblastoma
etc.), sendo necessrio o diagnstico diferencial por exames especializados.
Vale lembrar que o TRV no a forma adequada de identificao precoce dos descolamen
tos de retina.
Quando realizar o teste?
O exame do reflexo vermelho obrigatrio e deve ser feito ao nascimento, como instrumen
to de rastreamento da catarata congnita. Tratase de um exame simples, rpido e indolor.
Alm disso, lei em vrios estados e cidades da Unio. Caso no tenha sido realizado antes
da alta da maternidade, o pediatra/mdico da ESF dever fazlo na primeira consulta de
puericultura. Essa recomendao importante porque o melhor perodo para a cirurgia de
catarata at os 3 meses de idade.
No existem protocolos cientficos que determinem a sequncia de realizao do exame
aps o perodo neonatal. recomendado que o exame seja repetido com 2 meses, 6 meses
e 12 meses, alm daquele realizado na maternidade como diretriz para o rastreamento da
catarata infantil no primeiro ano de vida. A Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica
(SBP) recomenda tambm a realizao aps 1 ano de idade, duas vezes por ano, para o ras
treamento de outras doenas, como, por exemplo, o retinoblastoma.
No se devem perder oportunidades: caso voc atenda alguma criana que no acompanha rotineiramente, faa o exame, mesmo que fora das faixas etrias, pois isso pode
ser determinante para o prognstico.
203
MDULO 13
Para que serve?
Ministrio da Sade
Catarata congnita e retinopatia da prematuridade1
MDULO 13
Condio
Descrio
Relevncia
Tratamento e prognstico
Catarata
congnita
Geralmente bilateral, identificada como

uma opacidade do cristalino que se
apresenta nos primeiros 3 meses de
vida. As opacificaes centrais do cristalino impediro que a luz, ou seja, a
imagem atravesse o olho e alcance
a retina, prejudicando severamente a
funo visual.
Estimase que 200 mil

crianas estejam cegas
por catarata, sendo 94%
nos pases em desenvolvimento. A incidncia da
catarata congnita bilateral nos pases industrializados de 1 a 3 para cada
10 mil nascimentos. Esse
nmero mais expressivo
nos pases subdesenvolvidos, uma vez que algumas
doenas causadoras de
catarata ainda no foram
erradicadas e o acompanhamento prnatal no
realizado de maneira
adequada.
O prognstico visual dos pacientes operados depende do

momento em que realizada
a cirurgia e do acompanhamento adequado no psoperatrio imediato e tardio.
A cirurgia precoce, preferencialmente nos trs primeiros
meses de vida, e a terapia
agressiva contra o dficit visual, por intermdio da reabilitao visual, so fatores determinantes no resultado final.
O risco de comprometimento
visual grave, uni ou bilateral,
grande nos casos em que no
se fazem o diagnstico e o tratamento precocemente.
Retinopatia da Esta alterao especfica acomete a reprematuridade tina imatura e, dependendo da gravidade, poder evoluir com o descolamento
(ROP)
total da retina.
Os vasos sanguneos da retina no beb
no se encontram completamente desenvolvidos ao nascimento e, em alguns
desses bebs, esses vasos iro crescer
de forma desordenada.
Nem todos os bebs iro apresentar
a doena. As causas ainda no so
completamente esclarecidas, tendo
caractersticas multifatoriais, sendo
consenso o importante papel do oxignio. Entretanto, estudos recentes
comprovam que a prematuridade e o
baixo peso ao nascer so os fatores que
mais influenciam o desenvolvimento da
doena. Isso significa que, quanto mais
prtermo a criana for e quanto menor
for o seu peso no nascimento, maiores
sero as chances de aparecimento da
doena e maior ser a sua gravidade.
uma importante causa

de baixa viso e cegueira
em crianas. A OMS considera a ROP como uma
das principais causas de
cegueira evitveis na infncia. A deteco precoce
e o tratamento em tempo
hbil propiciam resultados bastante satisfatrios.
Por isso, fundamental
a investigao de rotina
conforme os protocolos.1
Ressaltamos que a equipe
da Ateno Bsica tem o
importante papel de assegurar seguimento com
oftalmologista, acompanhando se o exame foi
realizado, reavaliando a
criana e orientando a famlia.
O tratamento pode ser realizado por crioterapia ou laserterapia. Este ltimo tem sido
mais indicado, por apresentar
um maior ndice de regresso
da doena e menor incidncia
de complicaes operatrias
posteriores.
Nos estgios mais avanados,
nos quais ocorre descolamento da retina, pode haver
necessidade de outros tipos
de cirurgia e medicamentos.
Assim como so realizados no RN o teste do pezinho e o teste da orelhinha, o teste do

olhinho deve ser includo no roteiro para o diagnstico precoce e tratamento em tempo
hbil da catarata congnita e tambm deve ser feito ao nascimento.
1
Protocolos de acompanhamento. Os protocolos variam de acordo com a regio de nascimento e a qualidade do atendimento neonatal.
A mdia utilizada em nosso Pas tem sido incluir no rastreamento da ROP todos os RN com IG < 32 semanas e PN < 1.500 g. Porm, podem
necessitar de ajustes em funo da epidemiologia prpria de cada local. Por exemplo: em algumas regies, usa-se a IG de 34 semanas para
definir a populao de risco (Anexo H). No primeiro exame, os RNPT devem ser avaliados por mdico especialista, para visualizao da
retina, por intermdio do exame chamado de oftalmoscopia indireta. O primeiro exame realizado entre a 4 e a 6 semanas de vida, o que
quer dizer que geralmente feito ainda durante a internao da criana ou prximo da alta. Esse exame ser repetido vrias vezes at que
toda a retina esteja completamente vascularizada. O acompanhamento aps o primeiro exame deve ser mantido para avaliar se a doena
evoluir com indicao de tratamento ou se ir regredir espontaneamente, o que acontece nos estgios iniciais.
204
MDULO 13
Erros de refrao
Por que importante?
A refrao um fenmeno que acontece quando o feixe de luz proveniente de um ambiente ex
terno atravessa o globo ocular, formando a viso na retina. Quando os feixes de luz so desvia
dos e no chegam focados na retina, com falta de nitidez da viso, chamamse erros de refrao.
Os erros de refrao apresentamse como uma das principais causas do baixo rendimento
escolar, sendo sua prevalncia muito ampliada nos grupos de alunos com histrico de re
petncia. Na idade escolar, cerca de 20% a 25% das crianas apresentam algum tipo de pro
blema ocular, tendo destaque os vcios de refrao (miopia, hipermetropia e astigmatismo).
So tambm causa de ambliopia e, nesses casos, necessitam de tratamento oportuno, para
evitar a perda da viso de um ou de ambos os olhos.
E nos RNPTs?
Nos RNPTs, a incidncia de erros refrativos maior do que a esperada na populao a ter
mo, principalmente alta miopia e astigmatismo, segundo os estudos.
Quais so os erros de refrao?
Constituem erros de refrao a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo.
Para relembrar
MDULO 13
Erros de refrao so defeitos na formao da imagem na retina, dependendo principal

mente do tamanho do olho, mas tambm do formato da crnea. A imagem virtual pode se
formar:
Antes da retina (miopia).

Depois da retina (hipermetropia).
Distorcida (astigmatismo).
Miopia
A) No corrigida, com raios paralelos focalizados em frente retina, e PR, mais prximo
do que o infinito.
B) Corrigida com lente negativa (cncava).
205
Ministrio da Sade
A) No corrigida, com raios paralelos focalizandose atrs da retina, e PR (ponto remoto),
alm do infinito.
B) Corrigida por lente positiva (convexa).
Astigmatismo regular
MDULO 13
A) Astigmatismo a favor da regra (maior poder refrativo no meridiano vertical).
B) Astigmatismo contra a regra (maior poder refrativo no meridiano horizontal).
Ressaltamos que tanto a hipermetropia quanto a miopia podem ocorrer em associao com
o astigmatismo, mas no uma com a outra, pois so condies opostas.
Ambliopia
O que ?
Chamada tambm de olho preguioso, acontece quando o crebro apaga a viso origi
nada por um dos olhos. Pode ser uma diminuio uni ou bilateral da acuidade visual sem
leso orgnica ocular ou at com uma leso, mas que no justifica a intensidade da perda
visual. Acontece durante os primeiros anos de vida, durante o desenvolvimento da viso,
ocasionando problemas relacionados nitidez da imagem na retina. Pode ser consequente
a um estrabismo, a erros de refrao ou privao sensorial, como ocorre nas cataratas, opa
cificao corneana, ptose palpebral significativa etc.
206
MDULO 13
Por que importante?

Porque, se no for diagnosticada e tratada no perodo de plasticidade cerebral, no haver
como corrigila mais tarde e a criana perder a viso de um ou de ambos os olhos.
Existe uma fase do desenvolvimento visual quando possvel intervir terapeuticamente e
reverter o processo de ambliopia (perodo sensitivo). Esse perodo dependente do tipo de
ambliopia e da condio associada. Pode variar de semanas a poucos meses, nos casos de
privao visual unilateral (catarata congnita), at aproximadamente dos 4 aos 7 anos de
idade, nos casos de estrabismo e anisometropia. Mesmo que esteja ainda dentro do perodo
sensitivo, importante considerar que, quanto mais precoces forem a deteco e o incio do
tratamento, mais rpida e mais eficiente ser a resposta.
No h um consenso global de qual seria a idade limite para instituir o tratamento. Quanto
mais nova a criana iniciar o tratamento, melhores resultados podem ser obtidos.
Qual o tratamento?
Estrabismo
O que ?
um desalinhamento dos eixos visuais, que condio essencial para o desenvolvimento da
viso binocular. No estrabismo (olho torto), um dos olhos assume a preferncia e enxerga
bem. J o outro, menos participativo, deixa de desenvolver a capacidade visual plena.
Por que importante?
O estrabismo um dos problemas mais frequentes na infncia e pode ser uni ou bilateral.
Se no for corrigido em tempo hbil, ele acarreta dificuldade visual e ambliopia, com perda
da funo visual, alm das questes estticas envolvidas, que podero resultar em problemas
psicolgicos e de integrao social.
Como avaliar?
Durante a consulta, aproveite os momentos em que a criana faz contato visual para conferir
o alinhamento dos olhos. Recomendase o uso da lanterna para um teste simples de triagem:
Aponte a luz da lanterna para os olhos da criana e observe se o reflexo da luz est no
mesmo quadrante em ambos os olhos.
Movimente a lanterna para cima, para baixo e para os lados, para conferir.
Se o reflexo estiver assimtrico, ou seja, em quadrantes diferentes em cada olho, de
vese encaminhar o RNPT para o oftalmologista. Por outro lado, se estiver simtrico,
provavelmente a impresso de estrabismo se deve presena de uma prega de epicanto
e, na realidade, no h desvio ocular. Ateno: importante que, durante a avaliao,
a criana mantenha a cabea na linha mdia e o olhar direcionado para frente (direto
para o estmulo apresentado pelo examinador).
207
MDULO 13
O tratamento seria a ocluso do olho com melhor acuidade visual com um tampo, que po
der ser usado de forma intermitente, de forma a estimular o olho com pior acuidade visual.
O perodo de ocluso variar com a idade da criana. Tambm importante a correo das
condies associadas, sempre que possvel (erros de refrao, cataratas, ptose palpebral etc.).
Alguns autores no acham justificativa para realizar a terapia oclusiva aps os 7 anos de ida
de, quando j se teria atingido a viso plena, desenvolvida em todos os seus aspectos, similar
quela do adulto. Outros defendem tal procedimento at os 10 anos de idade.
Ministrio da Sade
Quando encaminhar?
O estrabismo considerado fisiolgico no RN at o 6 ms de vida, quando bilateral e oca
sional, sendo mais frequente no sentido horizontal, podendo ser convergente ou divergente.
O encaminhamento deve ser imediato se ainda estiver presente aps o 6 ms de idade ou
at mesmo antes (com 3 a 4 meses), se for persistente ou unilateral, o que indicaria a neces
sidade de pesquisar uma causa e instituir tratamento.
Qual o tratamento?
O tratamento depender do fator que desencadeia o estrabismo.
O estrabismo pode ser devido a fatores acomodativos, sendo muito frequente associarse
com graus mais elevados de hipermetropia. Neste caso, a correo do erro de refrao acar
retar a ortoforia, com alinhamento ocular.
Nos estrabismos em que h alterao funcional da musculatura ocular extrnseca, a atuao
variar de acordo com o msculo envolvido e a idade do paciente.
Em outros casos, pode ser um pouco dos dois: parcialmente acomodativo (erro refrativo)
associado a alteraes musculares. Nestes casos, a interveno se far por correo do erro
refrativo e cirurgia no momento adequado.
Algumas vezes, necessrio o uso de oclusor ocular para evitar a ambliopia, o que pode ge
rar dificuldades de comportamento e ateno, principalmente no perodo letivo.
MDULO 13
Em alguns casos, o desvio ocular ou, com maior frequncia, o desvio da cabea realizado
pelo paciente para utilizar reas perifricas da retina com melhor acuidade visual do que a
da rea central (mcula) devido a leses nesse local. Quando isso ocorre, a atuao do pro
fissional deve ser muito cuidadosa, de forma a no provocar perda funcional para o paciente.
Doenas oculares mais graves que acarretem o comprometimento severo da acuidade visual
e, com isso, a perda da fixao ocular, como o retinoblastoma, tambm podem ter no estra
bismo sua manifestao inicial ou mais proeminente.
Preveno de acidentes
Traumatismos
Todos os profissionais de sade, inclusive o pediatra e o /mdico da ESF, devem desenvolver
aes de promoo de sade abordando temas como a preveno de acidentes e medidas de
segurana. Destacamse, por sua relevncia, os traumas oculares, pois so muito frequentes
nas idades escolar e prescolar.
Orientaes para pais e responsveis:
Guardem as substncias inflamveis e qumicas e os medicamentos fora do alcance das
crianas.
Objetos pontiagudos e cortantes (como facas e tesouras) no devem ser manuseados
por crianas pequenas e as maiores devem receber superviso.
Brinquedos potencialmente perigosos (como estilingues, dardos e flechas) devem ser
evitados.
Usem o cinto de segurana no carro.
Transportem as crianas no banco de trs do carro e, de acordo com a idade, usem
cadeiras apropriadas.
208
MDULO 13
Tenham cuidados especiais com esportes violentos e brincadeiras infantis potencial

mente perigosas.
Mantenham as crianas longe do fogo, quando em uso.
Usem protetor ocular sempre que houver risco de algo atingir os olhos.
Lavem os olhos com bastante gua limpa se neles cair qualquer lquido.
Usem culos ou lentes de contato apenas quando prescritos por mdico oftalmologista.
Concluso
A deteco precoce e o pronto tratamento das doenas oculares na infncia so os princi
pais fatores para evitar deficincias visuais permanentes. Todas as crianas com suspeita de
anormalidade ocular ou que no obtiveram resultados adequados no exame de screening
visual devem ser encaminhadas ao oftalmologista peditrico. As observaes dos familiares
devem ser valorizadas. J o trabalho conjunto da famlia, dos profissionais de sade, do of
talmologista e dos professores contemplar o paciente com maiores possibilidades de viso
funcional adequada ao seu pleno desenvolvimento social, afetivo e intelectual.
Sites sugeridos
Para mais informaes, consulte os sites das seguintes entidades:
MDULO 13
Sociedade Brasileira de Pediatria (www.sbp.com.br).

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Peditrica (www.sbop.com.br).
Academia Americana de Pediatria (www.aap.org).
Academia Americana de Oftalmologia (www.aao.org).
Associao Americana de Oftalmologia Peditrica e Estrabismo (www.aapos.org).
Leituras sugeridas
Manual de Ateno Integral ao Desenvolvimento e Reabilitao, Soperj, Ed. Revinter, 2007
Desenvolvimento Visual e Seus Desvios, parte 3, pg. 113.
Ateno Sade do RecmNascido Cuidados com o RecmNascido PrTermo
Retinopatia da Prematuridade, vol. 4, pg. 111.
Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso Mtodo Canguru Manual
Tcnico, 2011 As Sequelas Visuais a Longo Prazo, seo 14, pg. 171.
Diretrizes de Ateno Sade Ocular na Infncia Deteco e Interveno Precoce para
Preveno de Deficincias Visuais, DAPES/SAS/MS, 2013, pg. 40.
Referncias
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Estratgicas. Diretrizes de Ateno Sade Ocular na Infncia: deteco e interveno precoce para preveno
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Woollcott MH, ShumwayCook A. Changes in Posture Control Across the Life Span A Systems Appoach.
Physical Therapy 1990; 70: 799807.
Wright, KW. Visual Development and Amblyopia. In: Pediatric Ophthalmology for Pediatricians. Wright,
KW(ed.). Williams & Wilkins, 1999: 2130.
43
Zin, A. O Que Saber Sobre Viso do Lactente at Dois Anos. In: Followup do recm Nascido de Alto
Risco. Lopes SMB & Lopes JMA (eds.). Medsi, 1999: 207217.
44
211
Ministrio da Sade
Anexo 8 Protocolo de acompanhamento da retinopatia

da prematuridade
Prtermo < 1.500 g e/ou IG < 35 semanas
importante que cada regio avalie seu perfil epidemiolgico. Os trabalhos mostram que
a doena tem comportamento diferenciado de acordo com o nvel de desenvolvimento so
cioeconmico do Pas. Nos pases com nvel de desenvolvimento baixo a moderado, a re
tinopatia da prematuridade vem se manifestando em RN maiores (mais maduros). No
Brasil, essas variaes ocorrem dentro do prprio Pas devido diversidade entre suas re
gies. No Rio de Janeiro (RJ), um amplo trabalho sobre o perfil da ROP na cidade, realizado
entre 2003 e 2006, por Andrea Zin, determinou o protocolo de rastreamento a seguir, por
que se fosse seguido o indicador de IG < 32 semanas alguns bebs com necessidade de
tratamento seriam excludos desse seguimento.
Com ROP tratada:
logo aps a alta;

ou em qualquer outro momento em que a criana retorne ao pediatra/mdico da ESF
e esteja sem acompanhamento oftalmolgico.
Com ROP regredida espontaneamente:

MDULO 13
6 meses de idade cronolgica;

12 meses de idade cronolgica.
Sem ROP (desenvolvimento adequado):

6 meses de idade cronolgica;
Sem ROP (atraso de desenvolvimento):

Alvo e Xadrez para o exame oftalmolgico do beb
212

Objetivo:
Abordar e discutir o que o pediatra precisa saber sobre deficincia auditiva, sobre
seu cuidado e sobre suas formas de ateno.
Ainda hoje, centenas de crianas com deficincia auditiva so diagnosticadas tardiamen
te, a partir da queixa dos pais de que a criana no fala. Em rarssimos casos, a queixa ou a
suspeio dos pais investigada pelo mdico precocemente. Como consequncia disso, o
Brasil um pas com grande incidncia de deficincia auditiva. Se tantos bebs passam pelas
unidades bsicas de sade durante o seu primeiro ano de vida, por que isso ainda acontece
no Brasil?
QuadroResumo
A incidncia da perda auditiva mais comum A prevalncia da deficincia auditiva varia de 1 a 6 neonado que outras doenas do desenvolvimento e tos para cada 1.000 nascidos vivos, enquanto que, para as
as doenas observadas na triagem biolgica. doenas detectadas na triagem biolgica, a prevalncia
de 1:10.000 para fenilcetonria e 2:10.000 para anemia
falciforme.
Existe uma janela de oportunidade at os 6 Devese a isso a urgncia do diagnstico e do tratamento
meses de idade.
precoce da deficincia auditiva.
A triagem auditiva neonatal (TAN) deve ser uni- A TAN, o diagnstico funcional e a reabilitao fazem
versal, ou seja, deve ser realizada em todos os parte de um processo contnuo e indissocivel, para que
recmnascidos.
se alcance o desfecho esperado em crianas com perdas
auditivas permanentes.
A TAN deve ser realizada em duas etapas (teste
e reteste) at o primeiro ms de vida. Caso falhe no reteste, o neonato deve ser encaminhado para avaliao e diagnstico da deficincia
auditiva.
Alm da realizao do teste e do reteste, so fundamentais o monitoramento e o acompanhamento do desenvolvimento da audio e da linguagem da criana e, sempre
que necessrios, o diagnstico e a reabilitao auditiva.
O diagnstico funcional da deficincia auditiva do beb
deve estar fechado at os seus 3 meses de idade.
Caso se confirme o diagnstico de deficincia Inicie a protetizao e a terapia fonoaudiolgica logo

auditiva.
aps o diagnstico (no prazo mximo at os 6 meses de
idade).
Se o RN tiver indicador de risco, mantenha o Pelo menos com 6 meses, 24 meses e at o surgimento
acompanhamento audiolgico.
da linguagem.
As alteraes transitrias de orelha mdia Pesquise doenas como alergias respiratrias e principalpodem alterar temporariamente o desenvol- mente alimentares (alm de RGE) e mantenha o seguivimento da fala, da linguagem e da sade em mento audiolgico.
geral da criana.
Por que ouvir importante?

Se lhe perguntassem qual o principal problema da criana com deficincia auditiva?, o
que voc responderia? Naturalmente, que o fato de a criana no ouvir parte do proble
ma, mas a questo principal o atraso no desenvolvimento da linguagem e da fala, ou seja,
213
MDULO 14
Ministrio da Sade
consequentemente, uma dificuldade na comunicao. Sendo assim, a criana apresenta difi

culdade na comunicao, no conseguindo interagir com o meio em que vive de uma forma
mais interativa, o que cria, assim, uma grande angstia tanto nela prpria quanto na famlia.
A linguagem tambm pea fundamental para a construo do pensamento. Isso quer di
zer que a capacidade cognitiva e de aprendizado depende das palavras e, quanto maior for o
vocabulrio, melhor ser a capacidade de leitura e de aprendizado (Mustard).
Por isso, a audio essencial para o desenvolvimento da linguagem. E, tambm, pelo mes
mo motivo, a questo no se resolve somente na indicao da prtese, pois existe todo um
trabalho teraputico para ensinar a ouvir e aprender a se comunicar.
A deficincia auditiva realmente um problema de sade pblica?
Sim, bastante prevalente: de 1 a 4 para cada 100 recmnascidos provenientes de unidade
de terapia intensiva neonatal (Utin) e em torno de 1 a 6 para cada 1.000 nascidos vivos na
populao do berrio normal.
Todos se lembram de cobrar a realizao da triagem biolgica e por que no da
triagem auditiva?
MDULO 14
Voc sabia que a deficincia auditiva mais prevalente do que as outras doenas encontradas
na triagem biolgica? Comparandose a triagem biolgica com a auditiva, encontramse os
seguintes resultados: fenilcetonria = 1:10.000; anemia falciforme = 2:10.000; hipotireoidis
mo = 2,5:10.000; e deficincia auditiva = 30:10.000. Concluise, portanto, que a deficincia
auditiva apresenta a prevalncia mais alta de todos (NCHAM).
Sabendo disso, por que ainda no despendemos esforos para a identificao e o tratamen
to das crianas com deficincia auditiva da mesma maneira? Talvez seja porque a deficin
cia auditiva no seja aparente como as outras doenas. uma deficincia invisvel em uma
criana perfeita que ri e emite alguns sons. Uma das maneiras de deteco precoce da defi
cincia auditiva a realizao da triagem auditiva neonatal (TAN), chamada popularmente
de teste da orelhinha. A TAN deve ser realizada, preferencialmente, nos primeiros dias de
vida do neonato (de 24h a 48h) na maternidade e, no mximo, durante o primeiro ms de
vida. Quanto mais precoce a criana for diagnosticada com deficincia auditiva e (conse
quentemente, se for o caso) protetizada, melhor poder ser o desenvolvimento da sua lin
guagem e fala. Vale ressaltar que importante observar, na rotina do pediatra/mdico da
ESF, o desenvolvimento auditivo, de linguagem e de fala.
Sabia que uma criana que no ouve poder falar normalmente se for diagnosticada e
tratada precocemente?
Existe uma janela de oportunidade at os 6 meses de idade, quando crianas detectadas ao
nascimento e que receberam interveno durante os primeiros 6 meses de vida chegam aos
3 anos de idade exibindo rendimento lingustico apenas 10% abaixo das ouvintes (Yoshinaga
e Itano). A partir dos 6 meses de idade, a plasticidade do crebro diminui significativamente
para o aprendizado da fala e da linguagem e, por tal razo, devese a urgncia do diagns
tico e do tratamento.
possvel recuperar a audio?
No caso da perda auditiva congnita ou adquirida pelo uso de medicamentos ototxicos,
por asfixia e por outros agentes, a leso na maioria dos casos acontece na cclea (orelha
interna), e no no nervo auditivo. Como o sistema nervoso central, incluindo o tronco ce
214
MDULO 14
rebral e o crtex auditivo so estruturas mais plsticas do que o sistema nervoso perifrico,
possvel desenvolver a percepo auditiva remanescente (mediante o uso de aparelho au
ditivo e terapia fonoaudiolgica) e realizar a cirurgia do implante coclear entre os 6 e os 12
meses. Essa cirurgia vem dando excelentes resultados nessa populao, se diagnosticada em
idade adequada. Ela j tem cobertura dos planos de sade e tambm realizada pelo SUS
em diversos estados.
O que a triagem auditiva neonatal?
A triagem auditiva neonatal (TAN) um teste rpido, simples, no invasivo, com alta sen
sibilidade e especificidade, capaz de identificar a maioria das perdas auditivas cocleares. A
TAN composta por dois exames: emisses otoacsticas evocadas (EOA) e potencial evo
cado auditivo de tronco enceflico (Peate), que verificam a funcionalidade da orelha interna
e do tronco enceflico. O tipo de exame ir depender da indicao de risco ou no para a
deficincia auditiva.
Embora exista um grupo de bebs com maior risco para a deficincia auditiva, entre eles
os RNPT (veja os indicadores de risco no Anexo J), metade das crianas com deficincia
auditiva no tem nenhum indicador de risco. Por isso, a triagem auditiva deve ser univer
sal (Tanu), ou seja, todos os bebs devem ser testados. A maternidade um dos pontos de
ateno para a realizao da TAN, uma vez que concentra um maior nmero de nascidos
vivos, reduzindo e evitando que os neonatos percam a realizao do teste, propiciando o seu
encaminhamento para o diagnstico e o tratamento oportunos.
Pais ouvintes e saudveis podem gerar filhos com deficincia auditiva?
Sim. Essa mais uma razo para se avaliar a audio de todo RN e no somente daqueles
com indicadores de risco. Os pais que escutam normalmente podem ser portadores de uma
alterao gentica que causa uma mutao no gene da conexina 26, protena essencial ao
funcionamento do ouvido interno. A probabilidade de que pais portadores gerem filhos com
deficincia auditiva de 25% em cada gestao. Estimase que a metade das perdas auditivas
seja de origem gentica. A triagem auditiva neonatal , inclusive, embasada por lei.
A Lei Federal n 12.303, de 2 de agosto de 2010, dispe sobre a obrigatoriedade da realiza
o do exame denominado emisses otoacsticas evocadas. Em seu art. 1, a referida lei diz
que obrigatria a realizao gratuita do exame denominado emisses otoacsticas evocadas,
em todos os hospitais e nas maternidades, nas crianas nascidas em suas dependncias. O
pediatra/mdico da ESF deve verificar na Caderneta da Criana o item triagem auditiva
para saber se ela realizou o teste auditivo. Caso no se tenha realizado o teste na criana na
maternidade, a me deve ser orientada quanto importncia de realizlo, no mximo, at
os 28 dias de vida, o que no ser adequado para os nossos RNPT, que iro realizar o refe
rido teste prximo alta ou logo depois dela.
A triagem auditiva neonatal falha?
A triagem auditiva neonatal poder ter o resultado de falha ainda nas primeiras 24h a 48h,
tendo em vista que, aps o parto, pode existir vrnix caseoso no meato ou lquido amniti
co na orelha mdia, o que interfere no resultado do exame. Por isso, alguns exames em RN
falham na triagem auditiva e precisam ser retestados em 15 dias ou, no mximo, at os 30
dias de vida. Se no reteste houver novamente o resultado de falha, tais neonatos devem ser
encaminhados para o diagnstico funcional, com a realizao de exames auditivos comple
215
MDULO 14
Por que fazlo na maternidade?
Ministrio da Sade
mentares. Para os RNPT, essas questes estaro pouco presentes, pois a sua avaliao pro
vavelmente s acontecer muito tempo aps o seu nascimento.
A ausncia de resposta na realizao da TAN no significa que o beb tenha um problema
permanente de audio; na maioria dos casos, ele pode indicar a presena de uma altera
o transitria na orelha mdia, podendo necessitar apenas de tratamento medicamentoso
e/ou cirrgico.
Alguns programas de TAN realizam, alm do exame de EOA e Peate, a pesquisa do re
flexo ccleopalpebral (RCP), ou seja, o ato de piscar mediante estmulo para os sons in
tensos. Essa pesquisa objetiva despistar as possveis alteraes na transmisso neural do
estmulo acstico e, com isso, aumentar a probabilidade de detectar um RN com possvel
deficincia auditiva.
A alterao transitria na orelha mdia geralmente est associada a uma alterao de pres
so. Por isso, alguns aspectos podem ajudar nesse diagnstico diferencial: presena de ru
do respiratrio, pigarro, obstruo nasal constante, constipao, intolerncia a leite de vaca,
regurgitaes frequentes ou at mesmo a histria familiar de refluxo gastroesofgico (RGE)
em outros filhos.
Embora seja uma alterao transitria, ela no menos importante, uma vez que, se no
tratada a tempo, poder transformarse numa deficincia auditiva permanente.
Os testes de audio so complementares? Para que serve cada um?
MDULO 14
O sistema auditivo longo e complexo, indo da pontinha da orelha at mltiplas conexes

no crebro; por isso, no possvel avalilo utilizandose apenas um nico mtodo.
Fonte: <http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpohumanosistemasensorial/anatomiadaorelha.php>.
Os exames audiolgicos so compostos por: audiometria comportamental, audiometria cl

nica, impedanciometria, emisses otoacsticas evocadas (EOA) e potencial evocado audi
tivo de tronco enceflico (Peate).
216
MDULO 14
A audiometria comportamental um exame rpido, indolor e no invasivo, sendo aplicada

em crianas de zero a 24 meses. Esse exame realizado numa sala acusticamente tratada e
com um kit auditivo composto por brinquedos e instrumentos musicais pedaggicos previa
mente selecionados e mensurados pelo Inmetro. So apresentados estmulos vocais e instru
mentais para a criana e o examinador observa as mudanas de comportamento da criana
(movimentos corporais dos membros, da cabea em procura e/ou localizao da fonte sono
ra, contrao do msculo orbicular do olho, como piscar etc.) frente a esses estmulos, para
posterior elaborao do relatrio da avaliao audiolgica.
A audiometria clnica consiste na determinao da menor intensidade de estmulos sonoros
que o indivduo consegue perceber no som. Fornece informaes como o tipo e o grau da
perda auditiva. Esse um dos testes da avaliao bsica da audio e indicado para quem
apresenta diminuio da audio, perda auditiva, zumbido, tontura, sensao de ouvido
tampado (plenitude aural). Sua realizao imprescindvel para o diagnstico, o controle
da evoluo e o tratamento que afetam as doenas da audio.
A impedanciometria consiste na avaliao do funcionamento da orelha mdia (membrana
timpnica, ossculos etc.). Pode ser dividida em trs etapas: timpanometria, complincia e
pesquisa do reflexo estapdico. Geralmente, realizada em conjunto com a audiometria.
O potencial evocado auditivo de tronco enceflico (Peate), por sua vez, avalia a integridade
funcional das vias auditivas nervosas (nervo auditivo) desde a orelha interna at o crtex
cerebral. O exame indolor, no invasivo e objetivo.
Para cada idade, h um protocolo de exame mais adequado:
Para neonatos (de zero a 28 dias): Tanu (triagem auditiva neonatal universal).
Para lactentes e crianas de at 3 anos: podemse realizar a audiometria comportamen
tal, a audiometria de reforo visual e a impedanciometria, feitas pela fonoaudiloga.
Para prescolares (de 3 a 5 anos): audiometria infantil ldica condicionada e impedan
ciometria. Nessa fase, j possvel obter, em 80% das crianas, os limiares separados por
orelha para sons graves, mdios e agudos (de 250 a 8.000 Hz), utilizandose condicio
namento ldico e boa combinao de habilidade e pacincia. A maioria j aceita a colo
cao de fones e vibrador sseo (audiometria infantil ldica condicionada). Juntandose
todos esses resultados com uma avaliao clnica otorrinolaringolgica, a anlise da
histria do paciente e uma boa dose de experincia do audiologista peditrico, podese
chegar a um parecer audiolgico de cada caso.
Bera ou Peate?
A nomenclatura atual Peate (potencial evocado auditivo de tronco enceflico) comeou a ser
utilizada para corrigir as distores de interpretao inadequadas criadas pelo nome Bera
(brain evoked response audiometry ou audiometria de respostas evocadas). O uso do ter
mo audiometria inadequado, pois, no Peate, o limiar obtido, limiar eletrofisiolgico, nem
sempre representa o limiar auditivo subjetivo do paciente. Alm disso, se a resposta obtida
for feita utilizandose fones por via area no Peate, no ser possvel determinar o tipo da
perda: neurossensorial, condutiva ou mista.
217
MDULO 14
J o registro das emisses otoacsticas evocadas (EOA) consiste em mtodo objetivo e rela
tivamente simples, rpido, no invasivo, o qual dispensa o uso de eletrodos e que pode ser
realizado em qualquer faixa etria, ressaltandose a sua aplicao em recmnascidos. um
exame que avalia a funcionalidade da cclea.
Ministrio da Sade
Podese solicitar o Peate especificandose o que se deseja de forma clara: integridade do

tronco enceflico e pesquisa do limiar eletrofisiolgico.
Outro aspecto importante a possibilidade de se utilizar um vibrador sseo como transdu
tor, alm dos fones de rotina, o que permite determinar o tipo da perda (condutiva ou neu
rossensorial), muito indicado nos casos de m formao auricular ou sndrome de down.
J existe um equipamento de Bera para triagem auditiva automtica, sendo que o prprio
sistema fornece a informao se o exame no RN passou ou falhou. Isso facilita a rotina, pois
o JCIH9 recomenda a realizao desse procedimento nos RN da UTI neonatal.
Para os RN egressos da unidade neonatal s indicado o Bera/Peate? A indicao do Peate
nas unidades intensivas para os RN com indicadores de risco no tem s o objetivo audio
lgico, mas tambm a inteno de avaliar, do ponto de vista neurolgico/eletrofisiolgico, a
integridade do tronco cerebral.
Os exames de EOA so realizados mesmo em RNPT, sem prejuzo da avaliao auditiva,
pois so testes prneurais e no sofrem a influncia da maturao do sistema nervoso, como
pode ocorrer no Peate. As EOA so usadas como programa de triagem auditiva vlida nos
locais que no tm disponibilidade do Peate, mas importante que se assegure o seguimen
to do beb na psalta, conforme o protocolo recomendado para a populao de alto risco.
Mesmo que o RN passe no exame de TAN, devese manter o monitoramento da audio nos
RNPT ou com indicadores de risco e que deve incluir:
MDULO 14
A avaliao das habilidades auditivas: a audiometria infantil comportamental verifica o
desenvolvimento dessas habilidades essenciais ao processamento auditivo central, que

influenciaro a aprendizagem na poca escolar.
A avaliao da acuidade auditiva: para diagnosticar as perdas progressivas e para ser

realizada por mtodo eletrofisiolgico, EOA ou Peate.
J rotina, em alguns centros, associar a realizao da impedanciometria aos mtodos
citados. Nos casos em que haja histria de hiperbilirrubinemia e/ou asfixia, recomen
dada a realizao do Peate para verificar o componente neural.
E se onde eu trabalho no tenho esses recursos? O que posso fazer?

Caso na sua localidade a triagem auditiva e nenhum desses exames estiverem disponveis, sai
ba que a audio um comportamento e que sua observao valiosa. Use sua criatividade:
pegue um chocalho, faa um som fora do campo visual da criana e observe as respostas de
ateno e localizao do som. Como as perdas auditivas esto classificadas em graus (desde
leve, passando para moderado at chegar a profundo), possvel correlacionlas com a di
ficuldade em ouvir sons fracos, mdios ou fortes.
O profissional de sade poder, a partir do roteiro apresentado a seguir, ter uma ideia do
comportamento auditivo do beb, que pode excluir deficincia auditiva severa/profunda.
Podem no ser detectadas pelo teste perdas unilaterais de grau muito pequeno ou seletivas
a um determinado grupo de frequncias. O mtodo tambm o indicado no followup au
ditivo do RN de risco no acompanhamento do desenvolvimento das habilidades auditivas
durante o primeiro ano de vida.
218
MDULO 14
Observao comportamental
Pergunte me se a criana acorda, pisca ou se assusta com o barulho.
Teste de sobressalto ou despertar: se o RN, quando em estado de sono leve, acorda ou super
ficializa o sono, quando executado um som de moderada intensidade, como um chocalho.
Teste o RCP (reflexo ccleopalpebral): se o RN pisca quando executado um som alto,
como, por exemplo, um agog (de 90 db NA).
Avaliao comportamental: uma avaliao simples com a utilizao de instrumentos mu
sicais de sons graves, agudos, altos e baixos. O Instituto Nacional de Educao de Surdos
(Ines) idealizou um teste chamado de kit auditivo, que composto de emissores de espec
tro sonoro e intensidade conhecidos.
Diagnstico e tratamento
O diagnstico funcional deve estar completo at, no mximo, 3 meses de idade, j que so
considerados tardios os diagnsticos realizados entre os 6 e os 24 meses. A plasticidade m
xima acontece entre o nascimento e os 6 meses de vida. Por isso, tratase de uma corrida
contra o tempo.
Caso haja suspeita de um problema de deficincia auditiva, no espere: encaminhe imedia

tamente a criana para confirmao diagnstica e tratamento especializado.
A reabilitao inclui o aparelho auditivo, a terapia fonoaudiolgica e, no caso da deciso
familiar, o aprendizado da Lngua Brasileira de Sinais (Libras). A cirurgia do implante co
clear j realizada pelo SUS e tem cobertura obrigatria dos planos de sade. Os exames de
imagem (tomografia e ressonncia das mastoides) so de grande valia nesse perodo. Uma
cclea mal formada e/ou uma agenesia do nervo auditivo podem contraindicar o uso de um
aparelho auditivo e uma reabilitao auditivooral. Nesses casos, ser necessria uma meto
dologia visual com o uso de Libras.
Conexina 26: tratase de outro exame que pode auxiliar na concluso diagnstica nos casos
em que no h um fator de risco aparente, mas sim uma causa gentica.
Triagem auditiva neonatal universal (TAN) e seguimento auditivo
Sempre oriente a famlia em relao ao desenvolvimento da audio, da fala e da linguagem
da criana. O teste deve ser repetido ao final do primeiro ano em caso de otites ou de pro
cessos alrgicos respiratrios frequentes, meningite ou reinternaes hospitalares.
219
MDULO 14
O atraso do diagnstico de deficincia auditiva traz grandes prejuzos, pois h perda do pe

rodo crtico para aprendizagem da linguagem, o que prejudica a sua evoluo cognitiva e o
desenvolvimento global da criana.
Ministrio da Sade
EOA
+
RCP
Alta
+
Orientao
+
Audiometria com
impedanciometria aos 4 anos
Passou
Se o RN tiver indicador de risco:
Acompanhamento aos 6 meses, aos
24 meses e at adquirir a linguagem.
Perda transitria:
Falhou
MDULO 14
Reteste
em 15 dias
Diagnstico:
Audiometria comportamental.
Impedanciometria de 1.000 HZ.
Peate.
Falhou:
orientar e
encaminhar
Avaliao audiolgica com

audiologista e atuao
interprofissional
Verifique os antecedentes
familiares.
Verifique se h constipao.
Investigao de alergia
ou intolerncia alimentar
(especialmente ao leite de vaca).
Tratamento clnico dos sintomas e
orientao nutricional.
Perda permanente:
protetizao e reabilitao
Avaliao ORL
Sugesto de protocolos clnicos audiolgicos
EOA falhou duas vezes = na alta + no reteste, realizado 15 dias aps:
Podem existir fatores no auditivos impedindo a obteno das EOA e que devem ser
levados em considerao:
RGE silencioso, alteraes metablicas, alteraes na triagem biolgica, diminuio
do tnus (influenciando a presso area da orelha mdia e da tuba auditiva), laringo
malcia, sndrome de down, aumento do nvel da bilirrubina em nveis de fototerapia
ou, at mesmo, um resfriado. A conduta deve ser cautelosa para no gerar nos pais a
ideia, muitas vezes errada, de que a criana deficiente auditiva.
Do ponto de vista audiolgico, o RN que no passa no reteste deve ser encaminhado

para a etapa seguinte do programa de Tanu, que o diagnstico audiolgico.
O diagnstico inclui: consultas com audiologista peditrico e ORL, exames de audiome
tria infantil comportamental, impedanciometria e possivelmente o Peate. O diagnstico
de deficincia auditiva necessita da parte audiolgica: tipo, grau e configurao da perda
auditiva associada ao diagnstico mdico (condies anatmicas da orelha mdia e
interna, presena ou ausncia do VIII par, correlaes com todas as outras condies
220
MDULO 14
fsicas e genticas do paciente e sua famlia) e correlao do resultado dos exames com
a opinio clnica dos especialistas.
EOA presentes + indicadores de risco para surdez (Anexo J):
Acompanhamento audiolgico obrigatrio dos 6 aos 24 meses ou at o aparecimento

da fala e da linguagem.
Reflexo ccleo palpebral (RCP) ausente + EOA presentes:
Quando o reflexo est ausente ao nascimento, necessrio reavaliar aos 3 meses, para
evitar preocupaes desnecessrias nos pais, pois o RCP dependente do estado de

conscincia e pode estar ausente em crianas com funo neural preservada. Somente
aps a confirmao da ausncia no reteste que se recomenda encaminhar o caso para
o diagnstico completo. Vale, no entanto, reforar que, nos graus mais graves de defi
cincia auditiva, o RN no pisca! Nestes casos, todavia, as otoemisses esto ausentes.
M formao auricular (bi ou unilateral) = o RN no pode fazer a EOA:
Sem a abertura de um meato acstico externo, invivel a avaliao por EOA e tambm
no totalmente recomendada a realizao do Peate com o uso de fones, pois no existe

a conduo por via area.
um vibrador sseo colocado sobre a mastoide em posio semelhante ao da audiome
tria. O mais adequado nos servios em que somente o Peate est disponvel por via
area alertar a famlia que ela dever complementar o exame por via ssea aps a alta
hospitalar. Num grande nmero de casos, voc obtm um limiar com fones no Peate,
o que sugere uma perda de grau moderado/acentuado e, quando avalia o caso utili
zando o vibrador sseo, as respostas esto dentro da normalidade at 25 dB. Isso gera
muita confuso para os pais, que no entendem se tratar de uma perda de conduo.
A conduta a protetizao por via ssea o mais breve possvel, antes dos 3 meses, para
possibilitar a organizao dos mapas tonotpicos corticais de forma adequada.
EOA falhou duas vezes + RCP ausente + Peate normal:
Em RN com mais de 15 dias que no apresentam EOA, deve ser investigada a causa.
O fato de o Peate demonstrar respostas normais refora a hiptese de que a causa da
ausncia deve estar associada orelha mdia, sendo, portanto, necessrio o tratamento.
EOA ausentes + impedanciometria alterada (tipos B e C) + audiometria infantil normal:
comum encontrarmos nessa faixa de idade mes que cortam ou aumentam demasia
damente o bico da mamadeira e ainda alimentam a criana deitada, sem elevar sua ca
bea, o que facilita o refluxo para a nasofaringe e a tuba auditiva, cuja posio anatmica
nos bebs no igual quela dos adultos, causando alterao nos exames. So comuns,
ainda, processos alrgicos respiratrios, que alteram o perfil da impedanciometria e a
presso da orelha mdia, impedindo a captao das EOA. Neste caso, a conduta deve
ser investigar as possibilidades de alterao na orelha mdia. Para isso, um minucioso
exame ORL ser de grande valia. Esse o quadro mais frequente nas alteraes da Tanu.
Alguns sintomas devem estar associados a alergias alimentares, congesto nasal, pigar
ro, rudos respiratrios, regurgitaes frequentes. fundamental que haja uma escuta
clnica e o diagnstico diferencial dos processos temporrios e da surdez permanente.
221
MDULO 14
Nestes casos, obtmse os potenciais auditivos utilizandose um transdutor especfico,
Ministrio da Sade
EOA ausente + impedanciometria normal (tipo A) + audiometria infantil alterada:
Existem grandes chances de estarmos diante de uma perda auditiva. Portanto, deve
ser solicitado o Peate e a famlia precisa ser preparada para o impacto do diagnstico.
O servio ou a clnica que se prope a fornecer o diagnstico de surdez deve contar
com profissionais preparados para o aconselhamento familiar de deficientes auditivos,
abordando: a) as possibilidades de protetizao; b) o uso de aparelhos auditivos; c)
diferentes possibilidades de metodologia de reabilitao; e d) mtodos que enfatizam o
uso da lngua oral ou da lngua de sinais ou ambos, alm das possibilidades de desen
volvimento global da pessoa surda. A falta de conhecimento por parte do profissional
que d a notcia pode causar consequncias desastrosas no ncleo familiar da criana
com deficincia auditiva, pois necessrio realizar a etapa de conteno dos pais aps
o impacto do diagnstico e o luto da perda da imagem idealizada do filho perfeito
ao nascimento.
EOA presente + impedanciometria normal (tipo A) + audiometria infantil

comportamental alterada:
As clulas ciliadas externas podem estar com funcionamento normal e a sinapse com o
VIII par ocorre de forma alterada, gerando uma dessincronia na conduo do estmulo
nervoso, o que chamamos de dessincronia ou neuropatia auditiva. Neste caso, man
datria a realizao do Peate, cujas respostas estaro alteradas ou at mesmo ausentes.
O termo neuropatia auditiva utilizado para descrever as condies encontradas em

MDULO 14
pessoas de qualquer idade com audio compatvel com funo coclear normal e al
terao neural8. Berlin2, em 1999, sugeriu a substituio do termo neuropatia auditiva
por dessincronia auditiva, uma vez que a transmisso do estmulo falha em produzir
despolarizao uniforme suficiente para que se obtenham os potenciais auditivamente
evocados de tronco enceflico.
Essas crianas se comportam como deficientes auditivos, mas apresentam baixo ren
dimento com o uso do aparelho auditivo. O implante coclear vem demonstrando bons
resultados. recomendada, independentemente do grau da perda, a utilizao con
comitante da lngua de sinais, diante da dificuldade na anlise temporal do estmulo
acstico. A linguagem expressiva pode atingir um bom desenvolvimento, mas no com
patvel com a receptiva, que estar muito comprometida. Na literatura, so relatadas
como causas mais frequentes da neuropatia a hiperbilirrubinemia e a asfixia nos RN
de risco e, na populao em geral, a presena de uma mutao gentica, DFNB9, que
determina uma alterao no funcionamento das clulas ciliadas internas e sua conexo
com nervo auditivo.
EOA presente + impedanciometria normal (tipo A) + audiometria infantil normal +

atraso de fala e linguagem:
necessrio observar o comportamento socioafetivo da criana, a ausncia de um con
tato visual consistente e uma agitao psicomotora excessiva, uma vez que transtornos
invasivos do comportamento impedem/alteram, de forma significativa, o desenvolvi
mento da fala e da linguagem. Portanto, o atraso pode estar associado a uma causa no
auditiva, sendo necessrio o diagnstico diferencial.
222
MDULO 14
Perda auditiva em prescolares: a importncia dos exames de rotina

rotina, nos grandes centros, que as escolas solicitem um exame de audiometria na admis
so na escola. Nesta faixa etria, dificilmente encontraramos um deficiente auditivo de grau
severo ou profundo cuja famlia ainda no o tivesse percebido.
Nesse grupo, a perda auditiva est, via de regra, associada a alteraes na orelha mdia, do
tipo condutiva, em consequncia de processos alrgicos respiratrios, hipertrofia de amg
dalas palatinas e adenoideanas, entre outros; por isso, imprescindvel realizar, alm da au
diometria infantil, o exame de impedanciometria, por conta da alta sensibilidade para essa
parte do sistema auditivo.
Audiometria e impedanciometria, significados e condutas
Os pais normalmente se surpreendem com esse resultado alterado, pois para eles a
criana escuta e nunca houve queixa auditiva. A criana escuta, mas a audio no est
dentro dos limites adequados. O limite de normalidade auditiva recomendado para crian
as na literatura diferente do estabelecido para os adultos. Nas crianas, vai de zero at 15
dB, enquanto que, nos adultos, podemos aceitar at 25 db. Isso faz uma grande diferena na
percepo dos aspectos suprassegmentares da fala, como o ritmo e a prosdia, essenciais
para um bom aprendizado da lecto escritura escrita. Neste caso, devese realizar exame cl
nico ORL.
Em outro caso hipottico, uma audiometria demonstrou uma perda auditiva do tipo condutiva
de grau leve e um perfil timpanomtrico tipo B compatvel com alterao (provvel presena
de efuso na orelha mdia) bilateral.
Muitos pais so surpreendidos com esse resultado do exame, uma vez que se trata de um
processo silencioso associado a processos alrgicos, hipertrofia de amgdalas e adenoides ou
at mesmo sinusites como possveis causadores de uma alterao no ouvido.
Nessa faixa etria, importante um entrosamento maior entre a escola, o mdico e o audio
logista. Neste caso, devese realizar exame clnico ORL.
Em casos crnicos, ainda que em perdas de grau leve ou moderado, especialmente durante
o perodo da alfabetizao, possvel utilizar o Sistema de Frequncia Modulada Pessoal
(ou Sisja ou Sistema FM). O Sistema FM funciona como um microfone sem fio para o im
plante coclear e/ou o aparelho auditivo. Tem como finalidade melhorar a percepo da voz
do professor dentro da sala de aula pelo aluno. Outras recomendaes educacionais podem
ser necessrias.
223
MDULO 14
Digamos que um exame de audiometria demonstrou uma perda auditiva do tipo condutiva de
grau mnimo e um perfil timpanomtrico tipo C compatvel com alterao (presso residual
na orelha mdia) bilateral.
Ministrio da Sade
Concluso
A avaliao da audio deve fazer parte do acompanhamento do desenvolvimento infantil
e do ser humano ao longo da vida, pois essencial comunicao e sua interao social
e afetiva.
Referncias
Azevedo MF. Triagem auditiva neonatal. In: Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi sco. Tratado de
Fonoaudiologia. So Paulo: Roca, 2004; cap 47.
Berlin C. Auditory Neuropathy using OAES and ABRs from screening to management. Seminars in
Hearing, v.20, n.4, p.307315, 1999.

Estratgicas. Diretrizes de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal/Ministrio da Sade, Departamento de
Aes Programticas Estratgicas e Departamento de Ateno Especializada. Brasilia: Ministrio da Sade,
2012.
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Media with Effusion. Otol Neurotol. 2004; 25(3): 31822.
Chapchap MJ, Segre CM. Universal newborn hearing screening and transient evoked otoacoustic emission:
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MDULO 14
Hood, L.J. Auditory Neuropathy: what is it and what can we do about it ?
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aap.org/policy/jcihyr2000.pdf. Acesso em agosto de 2005.
10
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11
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Audiologia. Bauru, SP. 2004. Anais do 19 Encontro Internacional de Audiologia. TL050.
13
Simonek MCS. Avaliao Audiolgica do RNdois anos. In: Nicola M, Cozzi T. Manual de Avaliao
Fonoaudiolgica. Rio de Janeiro: Revinter, 2004; cap.05
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15
Tochetto TM, Vieira EP. Legislao brasileira sobre triagem auditiva neonatal. So Paulo: Prfono. 2005 (no
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16
ZasloF M. Vernix, the newborn, and innate defense. University Medical Center. Department of Pediatrics.
Disponvel em: www.pediatricsearch.org/cgi. Acesso em fevereiro de 2005.
224
MDULO 14
Anexo 9 Indicadores de risco para a deficincia auditiva

(Joint Committee on Infant Hearing, 2007)
MDULO 14
Permanncia em UTI neonatal por mais de cinco dias.

Antecedente familiar de perda auditiva/consanguinidade.
Infeces congnitas (rubola, sfilis, citomegalovrus, herpes, toxoplasmose, aids).
Anomalias craniofaciais, incluindo as de pavilho auricular e meato acstico externo.
Peso ao nascimento inferior a 1.500 g e/ou PIG.
Hiperbilirrubinemia/exsanguineotransfuso.
Ototxicos (aminoglicosdeos, diurticos, agentes quimioterpicos).
Meningite bacteriana ou viral (herpes, varicela).
Asfixia.
Ventilao mecnica prolongada.
Sndromes.
Alcoolismo materno e/ou uso de drogas psicotrpicas na gestao.
Hemorragia periintraventricular.
Convulses neonatais.
Traumatismo craniano.
Suspeita familiar de atraso de audio e/ou linguagem.
Otites mdias recorrentes ou persistentes.
225
Ministrio da Sade
MDULO 14
226
Linguagem: aquisio,
desenvolvimento e alteraes frequentes
Objetivo:
Apresentar e discutir o desenvolvimento e as alteraes frequentes da linguagem
Com frequncia, nas consultas ambulatoriais, observase um atraso na aquisio da lin
guagem, especialmente naquelas crianas que foram prtermo. Alm do atraso na aqui
sio da linguagem, podem surgir problemas em seu desenvolvimento. At quando nor
mal e podemos aguardar essas intercorrncias nessa rea to nobre do desenvolvimento
humano? Quando o momento de encaminhar tais crianas a um profissional especializa
do? Esperamos que este mdulo possa contribuir para a resoluo dessas questes e, espe
cialmente, que apoie seu acompanhamento dessas crianas.
QuadroResumo
Por que avaliar?
A linguagem desempenha um papel fundamental na formao do pensamento e, portanto, da cognio e da

aprendizagem espontnea e sistematizada, uma vez que a base para o desenvolvimento da leitura e da escrita.
Crianas nascidas prtermo so de alto risco para o atraso na aquisio e no desenvolvimento da
linguagem.
O que devemos observar na criana, a depender de seu momento evolutivo?

Se ela localiza e discrimina os sons.
Se ela compreende ordens ou perguntas simples e complexas.
Se ela emite sons, palavras e frases.
Verifique nas consultas de rotina:

=> Se o desenvolvimento da linguagem da criana est dentro do esperado para a sua idade
(veja o Quadro 1).
Quando encaminhar o caso?
=> Quando identificar algum atraso e/ou alterao (veja o Quadro 3) ou observar:
Ausncia de resposta a sons ambientais.

Dificuldade para compreender ordens ou perguntas simples.
Ausncia de balbucio com 9 a 10 meses.
Fala ininteligvel aps os 2 anos.
Permanncia de trocas de sons na fala aps a idadelimite (veja o Quadro 2).
Trocas de sons na fala no observadas no desenvolvimento normal (veja o Quadro 2).
Narrativa pobre aps os 4 anos.
Desenvolvimento da linguagem
A comunicao e a linguagem iniciamse desde o momento em que o beb nasce e todas as
aes do beb nos informam sobre a sua aquisio e o desenvolvimento da sua linguagem,
bem como sobre o seu desempenho cognitivo e social.1 A linguagem um sofisticado sis
tema de comunicao que, alm da fala, inclui a linguagem corporal, mediante as posturas,
os gestos e as expresses faciais.2
Os dois primeiros anos de vida so cruciais para essas aquisies. O desenvolvimento da
linguagem est fortemente relacionado ao ambiente em que a criana se encontra inserida,
227
MDULO 15
Ministrio da Sade
ao contexto lingustico que a cerca (representado pela escolaridade), cultura e aos hbitos
de fala da famlia qual ela pertence. A funo do adulto fornecer, no dia a dia, por inter
mdio do cuidado e da ateno afetiva/familiar, os instrumentos que facilitem e possibilitem
a comunicao e a linguagem criana.1
O surgimento de vocbulos conhecidos como de uso convencional iniciase ao redor dos
12 meses, quando as crianas normalmente emitem suas primeiras palavras. Entretanto,
mesmo antes desse perodo, a criana extremamente comunicativa, usa gestos, olha fi
xamente, vocaliza, balbucia e responde aos estmulos. Ela sabe pedir e fazer referncias a
objetos e pessoas por intermdio de uma intensa atividade motora e de seu balbucio, com
uma entonao bem marcada. Assim, consegue comunicarse e obtm respostas por parte
dos adultos,1 que ao entenderem as demandas da criana reforam o desenvolvimento
da sua linguagem. Dessa forma, gradativamente, o balbucio transformase nas primeiras
palavras com significado.
Entre os 12 e os 18 meses, h um rpido aumento da compreenso e da expresso, verificado
pela ampliao do vocabulrio utilizado.1
No perodo entre os 18 e os 24 meses, as crianas compreendem a necessidade de responder
de acordo com a fala do outro, e perguntam e respondem questes rotineiras. Podem come
ar a tomar parte da conversa com a troca de turnos, ou seja, comeam a entender a dinmi
ca na qual cada um fala a seu turno. A expanso do vocabulrio e das demais caractersticas
da fala vai depender da riqueza das relaes sociais que circundam a criana e tambm est
relacionada s suas habilidades cognitivas.1
MDULO 15
Dos 2 aos 5 anos de idade, observase que a linguagem d lugar a um pensamento organi
zado e sofisticado, que reflete o fazer, as aes da criana. Ela j capaz de falar sobre um
passado prximo1 ou mesmo narra acontecimentos e expressa emoes e vontades atuais e
futuras.
Alm da comunicao, a linguagem desempenha um papel importante na formao do pen
samento, participa das aquisies e ampliaes cognitivas e ser muito requisitada na apren
dizagem escolar, especialmente para a aquisio da leitura e da escrita.
O prtermo e a linguagem
Os recmnascidos prtermo (RNPT) representam uma populao de alto risco para anor
malidades neurolgicas e atraso no desenvolvimento. Quanto menores forem o peso de
nascimento e a idade gestacional, maior ser a probabilidade de atraso no desenvolvimento
cognitivo e de linguagem, tanto receptiva quanto expressiva, alm de aumentarem as inci
dncias de alteraes neurolgicas, motoras, neurossensoriais e funcionais.512
Os RNPT podem ter os seus desenvolvimento cognitivo e de linguagem alterados mesmo
na ausncia de dficits neurodesenvolvimentais.1315 O atraso no desenvolvimento cognitivo
pode ser observado desde os primeiros 18 meses de idade corrigida,1619 e essa defasagem
influencia o desenvolvimento da linguagem expressiva.19 Alm disso, desordens cognitivas
associadas com fatores de risco ambientais ou sociais tornamse mais pronunciadas confor
me a criana fica mais velha.5
Por isso, importante observar e acompanhar o desenvolvimento da linguagem dessa po
pulao desde os primeiros anos de vida, para que os devidos encaminhamentos e a inter
veno apropriada sejam realizados o mais precocemente possvel.
228
MDULO 15
Roteiro de observao do desenvolvimento da linguagem

Para observar e acompanhar a linguagem, necessrio conhecer o desenvolvimento nor
mal, pois assim o profissional poder observar precocemente atrasos e/ou desvios, alm de
poder orientar adequadamente os cuidadores sobre o que esperado ou no para a criana
apresentar em determinada fase do desenvolvimento.
importante tambm que o profissional esteja atento s queixas do cuidador e pergunte
a ele sobre o desenvolvimento da criana (o que ela j consegue fazer, o que ainda no faz
etc.), alm de observar e interagir com ela, utilizando brinquedos e/ou fazendo perguntas
simples sobre a rotina diria, pois assim possvel obter dados tanto da linguagem quanto
do desenvolvimento social da criana.
Na observao do desenvolvimento da linguagem, importante considerar a linguagem re
ceptiva (que se refere compreenso da linguagem) e a linguagem expressiva (que se refere
fala) e verificar se o atraso e/ou o desvio ocorrem em uma ou em ambas. Por exemplo, a
criana pode ter uma linguagem receptiva adequada, compreender tudo, mas sua linguagem
expressiva pode estar inadequada, pois no se expressa da forma esperada para a idade, co
municandose, muitas vezes, predominantemente por meio de gestos.
No quadro a seguir, descrevemos o desenvolvimento normal da linguagem receptiva e ex
pressiva em crianas de 1 ms a 5 anos e meio de idade.
MDULO 15
Quadro 1 Desenvolvimento normal da linguagem4,2021

Idades
Linguagem receptiva
Linguagem expressiva
Com 1 ms
Assustase com sons altos.

Acalmase com a voz humana.
Produz choro diferenciado

(entre 1 ms e meio e os 2 meses).
Aos 3 meses
Localizao: comea a procurar

os sons.
Vocaliza em resposta fala.

Esboa o sorriso social
(entre os 2 e os 4 meses).
Aos 4 meses
Responde quando ouve seu

nome, virando a cabea (dos 4
aos 6 meses).
Aos 5 meses
Distingue as entonaes na voz

(raiva, carinho) = mudanas na
expresso facial e/ou nos gestos.
Reconhece os sons ambientais
familiares.
Inicia balbucio com consoantes como:

p, b, d e g.
Produz jogo vocal quando brinca com
brinquedos (ex.: gritos e sons orais
diversos).
Troca turnos com sons.
Aos 6 meses
Comea a compreender palavras

familiares (papai, mame,
tchau).
Duplica slabas no balbucio.

Responde ao seu nome com vocalizao
(em 50% das vezes).
Aos 8 meses
Responde ao no.
Produz cinco ou mais consoantes:

p, b, t, d, m, n.
Balana a cabea para no.
Comea a bater palmas e dar tchau.
Aos 9 meses
D um objeto quando solicitado.

Segue direes simples quando
uma ao acompanhada de
gestos (pega a bola!) e aponta
para locais.
Compreende perguntas simples
(onde est a mame?).
Tenta imitar*** sons.

Utiliza gestos = apontar, chamar, dar.
Continua
229
Ministrio da Sade
Continuao
Aos 12 meses Responde ordens simples no

acompanhadas de gestos (pega
a bola!, vem!).
Compreende algumas situaes
sociais (repreenso, brincadeiras
etc.).
Identifica** uma parte do corpo.
Compreende at dez palavras.
Aos 15 meses Aponta para objetos comuns

quando nomeados (cad o
carrinho?).
Dos 16 aos
18 meses
Produz as primeiras palavras (entre os 12 e

os 14 meses).
Utiliza gestos ou vocalizaes para pedir
objetos (entre os 12 e os 14 meses).
A maioria das palavras tem uma ou duas
slabas (entre os 12 e os 18 meses).
A fala 25% inteligvel (entre os 12 e os 18
meses).
Imita*** sons de animais (entre os 12 e os
15 meses).
Produz de quatro a sete palavras (entre os
14 e os 16 meses).
Comunicase utilizando gestos
acompanhados de vocalizaes e/ou
verbalizaes (entre os 14 e os 16 meses).
Produz de 6 a 12 palavras.
Usa palavras para expressar desejos e se
comunicar.
Imita*** a maioria das palavras.
Aos 18 meses Responde a algumas perguntas
MDULO 15
Comea a combinar duas palavras (entre os

como o qu? e onde? (entre
18 e os 24 meses).
os 18 e os 24 meses).
Nomeia* uma figura (entre os 18 e os 24
Aponta para trs partes do corpo.
meses).
Presta ateno em figuras e
Imita*** sentenas com at trs palavras
identifica uma ou mais.
(entre os 18 e os 24 meses).
Compreende at 50 palavras.
Nomeia* algumas partes do corpo (entre os
18 e os 24 meses).
Dos 21 aos
22 meses
Compreende alguns pronomes

pessoais.
Utiliza entonao interrogativa (entre os 20

e os 22 meses).
Aos 2 anos
Aponta pelo menos quatro partes

do corpo.
Aponta cinco ou mais figuras.
Compreende a preposio em.
Produz a maioria das vogais e consoantes.

Produz de 50 a 200 palavras.
A fala 65% inteligvel.
Utiliza sentenas de duas a trs palavras.
Utiliza alguns pronomes.
Aos 3 anos
Compreende perguntas com o

qu?, onde? e por qu?.
Conhece as cores bsicas.
Possui as noes de igual e
diferente.
Separa objetos em grupos
bsicos (brinquedos, comidas).
Inicia a produo de frases complexas.

Faz perguntas com o qu?, onde? e
quem?.
Regulariza os verbos no passado.
Produz as consoantes: p, b, t, d,
k, g, f, v, s, z, l, m, n, x,
j e r (aos 3 anos).
Aos 4 anos
Responde corretamente a
questes sobre atividades da vida
diria.
Compreende rimas (palavras que
terminam com o mesmo som =
ex.: po e co) e aliteraes
(palavras que comeam com
o mesmo som = ex.: pato,
panela).
Nomeia* as cores bsicas.

Conta at cinco.
Usa os pronomes pessoais adequadamente.
Utiliza frases negativas e interrogativas.
Utiliza as conjunes (mas, e).
Utiliza os pronomes relativos (que).
Produz o som LH (ex.: espeLHo) e
slabas com a consoante final s (ex.:
paSta).
Inicia o uso de encontros consonantais (ex.:
PRato).
Continua
230
MDULO 15
Concluso
Aos 5 anos
Entende conceitos de tempo

(antes/depois, ontem/amanh).
Compreende ordens complexas.
Conhece as letras do alfabeto.
Entende materiais com
pargrafos curtos (ex.: livros
de histrias infantis lidos pelo
adulto).
Domina a maioria das regras sintticas e

conversa facilmente.
Conta histrias curtas e bem estruturadas.
Utiliza os tempos verbais no passado e no
futuro corretamente.
Produz slabas com a consoante final r
(ex.: poRco).
Aos 5 anos
Compreende as conjunes se,

quando, porque.
Compreende sentenas
complexas, inclusive a voz
passiva.
Continua a dominar formas sintticas e

morfolgicas irregulares.
Observao: usamos os termos *nomear = quando a criana d nome ao objeto; **identificar = quando, ao ser perguntada, a criana
mostra o objeto; e ***imitar = quando a criana repete a palavra.
At quando normal a criana trocar letrinha ou comer slabas?
MDULO 15
Chamamos essas trocas ou omisses de fonemas de processos fonolgicos, que so simplifi

caes das regras fonolgicas e so aplicadas a toda uma classe ou famlia de sons e no
a sons isolados. Podem ser uma substituio de sons simples (troca de sons na fala), bem
como de uma estrutura silbica, como a simplificao de um encontro consonantal (ex.:
troca TRator por Tator).20 Tais trocas ou omisses so esperadas no desenvolvimento da
linguagem at determinadas idades, conforme mostra o quadro a seguir (Quadro 2). Se per
sistirem aps o esperado, a criana deve ser encaminhada para avaliao fonoaudiolgica.
Quadro 2 Processos fonolgicos observados durante o desenvolvimento20
Normal at Processos fonolgicos
2 anos e
6 meses
Reduo de slaba = come uma slaba da palavra (ex.: teca = peteca).

Harmonia consonantal = repete uma consoante da palavra (ex.:teteca=peteca).
Plosivao de fricativas = troca f, v, s, z, x e j por p, b, t, d, k e g.
3 anos
Frontalizao de velar = troca k por t (ex.: tasa = casa), g por d

(ex.:dole = gole).
3 anos e
6 meses
Posteriorizao para velar = troca t por k (ex.: keia = teia), d por g

(ex.:gago = dado).
Simplificao de lquida = troca lh por l ou y (ex.: milo = milho;
paya=palha), r por l ou y (ex.: calo = caro; pya = pra).
4 anos e
6 meses
Posteriorizao para palatal = troca s por x (ex.: xapo = sapo), z por j

(ex.: ajul = azul).
Frontalizao de palatal = troca x por s (ex.: save = chave), j por z
(ex.:zelo = gelo).
7 anos
Simplificao da consoante final = omite ou troca as consoantes finais r e s

(ex.: poco ou poyco = porco; pata = pasta).
Simplificao do encontro consonantal = omite ou troca a consoante do encontro
(ex.: pato ou plato = prato).
Alteraes no desenvolvimento da linguagem

No quadro a seguir, especificamos as principais alteraes de linguagem que podem ser ob
servadas na populao infantil:
231
Ministrio da Sade
Quadro 3 Alteraes no desenvolvimento da linguagem22

Alteraes
Caractersticas
Atraso de linguagem
Atraso tanto na linguagem receptiva quanto expressiva,

porm, quando as adquirem acompanham a mesma sequncia
do desenvolvimento Normal (descrita no Quadro 1).
Distrbio fonolgico
Alterao na fonologia (trocas de sons na fala), sendo que

as demais reas lingusticas* encontramse adequadas.
Distrbio especfico
de linguagem
Desvio do desenvolvimento normal, com alteraes

em uma ou vrias reas lingusticas.*
Gagueira
Repeties, prolongamentos ou bloqueios frequentes

de sons, slabas ou palavras ou hesitaes ou pausas
frequentes que perturbam a fluncia verbal.
Transtorno de espectro
autista (TEA)
Alm do comprometimento em reas da linguagem e da comunicao,

ocorrem tambm falhas significativas no contato afetivo, insistncia
na manuteno de rotinas, interesse por objetos estranhos.
*reas lingusticas = fonologia (sons da lngua), lxico (vocabulrio), sintaxe (estrutura frasal), semntica (significado/sentido da mensagem) e pragmtica (uso social da linguagem).
Quando encaminhar o caso?
MDULO 15
Quando for identificada alguma criana com atraso e/ou alterao no desenvolvimento da
linguagem (Quadro 3), importante encaminhla para uma avaliao fonoaudiolgica,
para que sejam levantadas hipteses diagnsticas e sugeridas as intervenes apropriadas.
Muitas vezes, o atraso e/ou a alterao no desenvolvimento da linguagem e na fala ou a
ausncia de fala podem ser devidos a uma perda auditiva. Nestes casos, imprescindvel o
encaminhamento da criana para a realizao de avaliao audiolgica, alm do acompa
nhamento fonoaudiolgico e otorrinolaringolgico.
Orientaes para estimulao
Considerandose que fatores ambientais e sociais interferem no desenvolvimento da lingua
gem, importante orientar os cuidadores sobre como estimular e favorecer o desenvolvi
mento da linguagem, mesmo que no sejam observadas alteraes. Para isso, devese refor
ar a importncia dessa estimulao nas consultas de rotina.
Algumas orientaes que devem ser repassadas para a famlia:
Converse, cante e brinque com o beb. Fale sobre o que vocs vo fazer durante os cui
dados (vamos trocar fralda, vamos tomar banho etc.), narre o que est acontecendo
no ambiente em que o beb se encontra.
No faa tudo pela criana. Permita que ela explore o ambiente e que ela tente fazer as
coisas sozinha e aprenda com as suas experincias. Entretanto, ao observar sua indeci
so ou mesmo dvida, converse com ela, explicando de que se trata.
No antecipe os desejos dela.
Use palavras fceis vrias vezes em frases curtas.
Use gestos sempre acompanhados de fala.
Nomeie os objetos familiares criana de forma correta.
Explicite para a criana o que entendeu de seus gestos e nomeie todos os objetos antes
de repasslos.
232
MDULO 15
Procure falar de frente para a criana e de maneira bem clara, sem usar diminutivos
nem frases muito longas.

No a corrija quando a criana falar algo que voc no entendeu ou quando ela falar
de forma errada. Repita o vocbulo ou reformule a frase da criana como se quisesse
confirmar o que ela lhe pediu. Dessa forma, voc estar lhe fornecendo um modelo
correto, para que ela possa utilizlo.
Estimule a criana a falar de forma natural e em contextos significativos, ou seja, no
pea para a criana falar ou repetir uma palavra que no faa parte do seu contexto e
que no possua significado naquele momento.
Brinque e interaja com a criana, alm de permitir e incentivar o contato dela com
outras crianas.
Proporcione a participao da criana em atividades escolares logo que possvel, esti
mulando, assim, a troca comunicacional com os seus pares, pois o estmulo do grupo
importante para o seu desenvolvimento social e tambm para a sua linguagem.
Estimule a brincadeira simblica ou o fazdeconta, objetivando o desenvolvimento do
pensamento verbal e, consequentemente, a formao de estratgias comportamentais e
de enriquecimento da comunicao.
A comunicao uma troca. H sempre um falante e um ouvinte. importante voc mos

trar que est atento s tentativas de comunicao da criana. Dlhe ateno sempre que a
criana disser ou tentar expressar alguma coisa. Podese balanar a cabea, mostrar por ex
presses faciais o interesse despertado, encorajandoa a falar, ou mesmo acompanhla para
ver algo que ela deseja compartilhar.
Devese ouvir, tentar entender, responder. Ao tentar entender o que a criana quer comu
nicar, ensinase, pelo modelo, o que o ouvinte deve fazer. A criana deve tornarse uma boa
ouvinte para aprender a linguagem.
E se a criana comear a gaguejar?
Durante o desenvolvimento da linguagem e da fala, por volta dos 2 anos e meio, a criana
pode comear a gaguejar, pois est se adaptando s palavras novas, o que chamado de ga
gueira fisiolgica. Ao mesmo tempo, ocorre uma intensa aquisio de ideias e pensamentos,
sendolhe difcil transformar tudo isso em linguagem expressiva. Pacincia e uma postura
atenta enquanto ela organiza essas novas aquisies ajudam muito. Caso haja uma histria
familiar de gagueira (disfemia), recomendado que a criana seja encaminhada para uma
avaliao fonoaudiolgica.
Enquanto a criana aguarda avaliao, algumas orientaes podem ser dadas aos pais para
evitar o reforo da gagueira:
Preste mais ateno ao contedo do que forma com a qual a criana est falando.
Evite criticar ou corrigir a fala da criana. Tente repetir naturalmente o que a criana
falou. Adicione algum comentrio positivo, demonstrando que voc a ouviu e prestou
ateno ao que ela falou e no em como ela falou.
Evite que a criana se sinta envergonhada ou diminuda devido gagueira, pois senti
mentos negativos podem piorla.
Continua
Ajude a criana a falar mais suavemente, estabelecendo um padro mais lento e rela
xado quando em conversa, evitando a fala rpida. Pausas breves entre as palavras e as
sentenas so muito eficientes.
233
MDULO 15
Importante
Ministrio da Sade
Concluso
Pare um segundo ou mais antes de responder. Esse tempo vai possibilitar que a criana
se sinta menos preocupada e fique mais relaxada para processar sua resposta.
Evite apressar ou gritar com a criana quando ela estiver tentando falar e, porventura,
estiver gaguejando.
Reserve um tempo, diariamente, para dar ateno exclusiva criana. Isso evita que a
criana tenha de competir com os outros para ser ouvida e at de usar a gagueira para isso.
Fornea criana um modelo apropriado de fala. Utilize sentenas e vocabulrio apro
priados idade da criana. Evite usar sentenas muito longas e complexas. Procure falar
mais pausadamente as frases mais longas.
Promova um ambiente familiar de conversao no competitiva. Tente mostrar criana
que ela ouvida por todos da famlia e que ela pode ter sucesso ao controlar uma conversa.
Concluso
Considerandose que as crianas nascidas prtermo so de alto risco para atrasos no de
senvolvimento da linguagem tanto receptiva quanto expressiva, de suma importncia que
todos os profissionais que tm contato com essa populao conheam um pouco sobre o
desenvolvimento normal da linguagem e suas alteraes. Dessa forma, podero fazer os de
vidos encaminhamentos, alm de saber como orientar os cuidadores e esclarecer adequa
damente as suas dvidas sobre o que esperado ou est inadequado em determinada fase
do desenvolvimento das crianas.
MDULO 15
Ressaltamos que a avaliao da linguagem tambm pode ser um instrumento para identi
ficar outras alteraes, tais como: a perda auditiva, o dficit cognitivo e o autismo (TEA), o
que refora a necessidade da sua observao rotineira. Assim, estaremos atingindo o nosso
principal objetivo de diminuir as comorbidades, alm de propiciar e promover um desen
volvimento adequado em todas as reas para essa populao.
Leituras sugeridas
Ferreira LP, BefiLopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. So Paulo: Roca, 2004.
Limongi SCO. Fonoaudiologia informao para a formao Linguagem: desenvolvimento
normal, alteraes e distrbios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Andrade CRF. Manual para se conhecer a gagueira. Barueri, SP: PrFono, 2006.
Referncias
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SCO. Fonoaudiologia informao para a formao Linguagem: desenvolvimento normal, alteraes e
distrbios. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 118.
Fernandes E. Teorias de aquisio da linguagem. In: Goldgeld M. Fundamentos em fonoaudiologia:

linguagem. RJ: Guanabara Koogan, 1998. p. 113.
Limongi SCO. A construo da linguagem na criana paraltica cerebral. In: Paralisia Cerebral: Processo Teraputico
em Linguagem e Comunicao (Pontos de Vista e Abrangncias). Carapicuba, SP: PrFono, 2000. p. 119142.
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Objetivos:
Definir a paralisia cerebral.
Discutir sobre paralisia cerebral para fornecer informaes tcnicas que auxiliem
no cuidado criana.
QuadroResumo
Definio de paralisia cerebral: a paralisia cerebral descreve um grupo de desordens permanentes do
desenvolvimento do movimento e da postura, grupo este atribudo a um distrbio no progressivo que
ocorre durante o desenvolvimento do crebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitaes no
perfil de funcionalidade da pessoa. A desordem motora na paralisia cerebral pode ser acompanhada por
distrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicao e comportamentais, por epilepsia e por
problemas musculoesquelticos secundrios1.
Mesmo que a criana no consiga falar, ela entende. Existem vrias formas de comunicao alm da verbal:
o olhar, a expresso corporal, o gestual, o toque etc. Por isso:
Converse com ela quando chegar para a consulta (ex.: e a, Joo, como voc est?).
Avise o que ir fazer em seguida (ex.: vou te examinar).
Descreva as etapas (vou levantar sua camisa, escutar o seu peito, ver a sua orelha etc.).
Avise que no vai doer e que no tem injeo (os pais costumam ameaar as crianas dizendo que, se elas
no obedecerem, o mdico vai dar injeo).
Faa a devolutiva: voc est doente, mas vai ficar bem, voc est de parabns, voc se comportou muito
bem etc.
O pediatra/mdico da ESF depende da histria indireta, colhida por intermdio dos pais/cuidadores. Essas
informaes devem ser valorizadas, porque o cuidador est sintonizado com a criana e pode detectar
as variaes do seu estado basal.
O conhecimento das doenas frequentes e de suas causas ajuda no diagnstico e no tratamento.
A avaliao e o tratamento so interdisciplinares, ou seja, envolvem profissionais de vrias reas.
As intervenes devem ter como objetivo melhorar a qualidade de vida e devem ser discutidas com os
pais/cuidadores.
Toda criana, no importando o grau de deficincia, merece tratamento individualizado.
Este texto foi escrito de uma forma objetiva e prtica para auxiliar voc no seu dia a dia no
ambulatrio. Dividimos este mdulo em trs partes distintas:
1) Paralisia cerebral = para entender melhor: informaes tcnicas.
2) Problemas clnicos mais comuns.
3) Como lidar com a criana e a famlia?
237
MDULO 16
Ministrio da Sade
Seo 1 Paralisia cerebral: para entender melhor

informaes tcnicas
Informaes tcnicas
Era uma vez, um grupo de amigos que foi visitar um castelo na Esccia. Sem conhecer a
maldio do castelo, um deles resolveu vestir uma das armaduras para assustar os demais.
Quando os amigos se aproximaram, ele j estava preparado para sair correndo atrs deles, mas
no conseguiu se mexer! Tentou gritar, mas a voz saiu de um jeito esquisito, sem as palavras.
Ento, ele se deu conta de que a armadura havia se incorporado a ele e, por isso, no conse
guia se mover, no controlava mais seus movimentos e, quando falava, ningum o entendia.
Por sorte, os amigos perceberam aquela armadura esquisita e entenderam a situao. Aps
uma negociao com o dono do castelo, levaram o amigo para casa. Chegando sua casa,
ele foi bem cuidado. A armadura era lustrada diariamente e ele sempre era trocado de lugar.
Mas, com o passar do tempo, ningum mais falava com ele ou perguntava suas preferncias,
indagando se ele queria ficar no jardim ou na sala... Ento, ele passou a ser tratado como uma
esttua. Se, ao menos, me avisassem o que iriam fazer comigo, pensou ele, eu no viveria
nesta ansiedade permanente!.
Agora que vocs leram a histria, vejam a definio de paralisia cerebral:
MDULO 16
um grupo de desordens permanentes e no progressivas da postura e do movimento que levam limitao na atividade e que ocorrem pela leso do crebro em
desenvolvimento.
O acometimento motor , geralmente, acompanhado de distrbios sensoriais (de viso, au
dio, entre outros), na comunicao, na percepo, na cognio e/ou no comportamento
e/ou acompanhado de convulses.
Observe que:
As desordens so primariamente motoras e no cognitivas.
um grupo heterogneo que varia muito na sua manifestao, dependendo da gravi
dade e da topografia da leso.
Embora a paralisia seja resultante de uma leso no progressiva, a aparncia das leses
nos exames de imagem e a expresso clnica podem mudar com o tempo e o amadu
recimento cerebral.
resultante de uma leso em um crebro em desenvolvimento (seja do feto ou da
criana) devido a causas variadas.
Est frequentemente associada a outros dficits: de viso, audio, cognio etc.
O diagnstico essencialmente clnico e no depende de tecnologia sofisticada.
Os problemas mais frequentemente associados paralisia cerebral so os seguintes: dficits
cognitivos (45%), epilepsia (45%), alteraes oftalmolgicas (28%), alteraes na linguagem
e na fala (38%) e surdez (12%).
238
MDULO 16
Etiologia
A etiologia da paralisia cerebral (PC) multifatorial e varia conforme a idade da criana,
podendo afetar diferentemente um RN prtermo, um RN a termo e uma criana maior. Na
verdade, quando se fala em etiologia da PC, no se pode atribuir tal condio a uma nica
causa, mas a uma sequncia de eventos que acarretam o dano motor.
As causas prnatais correspondem a cerca de 75% dos casos de paralisia cerebral, embo
ra, at o momento, muito pouco se saiba sobre os detalhes dessa causalidade. importante
lembrar que, embora a asfixia seja uma causa conhecida, atualmente ela contribui com so
mente 6% a 8% dos casos.
Embora o trauma e as infeces no sistema nervoso central (SNC) sejam as maiores causas
de PC adquirida no perodo psnatal em pases desenvolvidos, eles representam uma pe
quena frao da totalidade dos casos (aproximadamente entre 10% e 18%). Como exemplos,
temos os seguintes: acidentes cerebrovasculares, acidentes automobilsticos, afogamento e
quase afogamento, meningite e encefalite.
Identifique, no relatrio de alta hospitalar, alguns dos eventos citados a seguir, os quais
esto relacionados paralisia cerebral.
Crianas que tm ou tiveram:
Asfixia neonatal grave e/ou encefalopatia hipxicoisqumica (que afeta mais os RNT
e cujo risco para sequelas depende da gravidade do quadro).
Hemorragia intracraniana (incomum nos RNT).
Infarto hemorrgico no perodo neonatal (consequente a um tromboembolismo): ge
ralmente, tais casos so descobertos por exames de imagem em um RNT ( diferente
daquele descrito como uma extenso da hemorragia intraventricular nos RNPT).
Infeces congnitas na gestao: toxoplasmose, citomegalovrus e rubola.
Outras infeces intrauterinas (com acometimento cerebral), varicela e sfilis. Tambm
citada a corioamnionite, a qual estaria associada patognese da periventrculoleu
comalcia do RNPT (possivelmente mediada pela resposta inflamatria fetal).
Infeces congnitas com acometimento cerebral: sfilis, toxoplasmose, citomegalov
rus, varicela e rubola.
Corioamnionite, associada patognese da leucomalcia periventricular do RNPT
(possivelmente mediada pela resposta inflamatria fetal).
Ictercia grave e/ou no tratada: o quadro de encefalopatia bilirrubnica (Kernicterus)
pode estar associado a um quadro motor de coreoatetose. Nestes casos, o risco para
surdez alto e a avaliao da audio deve ser feita periodicamente.
Hipoglicemia grave/recorrente.
Outros: malformao cerebral, susceptibilidade gentica, erros inatos do metabolismo
e sndromes genticas.
239
MDULO 16
Estas so as crianas de maior risco e devero ser acompanhadas mais de perto.
Ministrio da Sade
Epidemiologia
Nos pases desenvolvidos, a prevalncia encontrada varia de 1,5 a 5,9 por 1.000 nascidos
vivos. Estimase que a incidncia de PC nos pases em desenvolvimento seja de 7 por
1.000 nascidos vivos2,3
Para efeito de comparao entre RNT e bebs prtermo, podemos dizer que, na populao
em geral, 0,2% dos nascidos vivos apresentam paralisia cerebral, enquanto os RNPT nascidos
com IG menor do que 28 semanas apresentam um risco 50 vezes maior quando comparados
aos RN a termo, com uma prevalncia que varia de 6% a 26%. A paralisia cerebral est inver
samente relacionada ao PN e IG, o que equivale a dizer que, quanto menores forem a idade
gestacional e o peso ao nascer, maiores sero as probabilidades desse tipo de comprometi
mento. Recentemente, o estudo Elgan (Extremely Low Gestational Age Newborns), realizado
nos Estados Unidos, compreendendo 1.056 RNPT menores do que 28 semanas, avaliados
aos 2 anos de idade, encontrou uma taxa de 11,4% de RNPT que apresentavam paralisia ce
rebral, distribudos assim: 52% com tetraparesia, 31% com diparesia e 17% com hemiparesia.
MDULO 16
Observouse um aumento da prevalncia de paralisia cerebral e da extenso das sequelas

nos RNPT nascidos nas dcadas de 1960 a 1980 por conta do aumento da sobrevivncia da
queles bebs mais imaturos. Entretanto, entre as dcadas de 1980 e 1990, a prevalncia per
maneceu estvel. Pesquisas internacionais demonstram uma queda nessa prevalncia entre
os RNPT com IG entre 28 e 31 semanas em funo da melhoria dos cuidados neonatais. No
entanto, na populao de crianas nascidas a termo, a prevalncia temse mantido estvel, a
despeito da melhoria das prticas obsttricas e neonatais.68
Apresentao e classificao
O quadro pode variar conforme o grau de comprometimento e a parte do corpo acometida,
os quais so dependentes da extenso da leso neurolgica. Assim, o profissional de sade
pode depararse com diferentes termos utilizados na classificao da paralisia cerebral.
Com o objetivo de ajudar nesse entendimento, mostramos a seguir trs tipos de classifica
es comumente utilizadas.
Classificao baseada na topografia, ou seja, na distribuio anatmica do
comprometimento:
Tetraparesia: envolve tanto os membros superiores quanto os inferiores, podendo ma
nifestarse de forma assimtrica (comprometendo as duas pernas e um brao ou, ao

contrrio, dois braos e uma perna).
Diparesia: membros inferiores (podem ser os dois ou s uma perna).
Unilateral: acometimento de apenas um lado do corpo (tambm pode ser assimtrica,
com um comprometimento maior s do brao ou s da perna). A monoparesia fica
includa nessa categoria.
Classificao baseada no tipo preponderante de comprometimento do movimento:
Tipo espstico: o tipo de comprometimento mais frequente (em cerca de 80% dos ca
sos) e ocorre por leso das vias piramidais. Observamse hiperreflexia, clnus, presena
do reflexo de Babinski e aumento do tnus dependente da velocidade do movimento.
240
MDULO 16
Tipo discintico ou extrapiramidal: menos frequente (em cerca de 10% a 15% das ocor
rncias). mais bem caracterizado pela presena de movimentos involuntrios com

alterao flutuante do tnus muscular. Este tipo compreende os tipos: coreoatetoide,
atetoide e distnico.
Tipo atxico: apresentase por intermdio do comprometimento do equilbrio e da
coordenao.
Obs.: apesar de comumente as crianas apresentarem tipos mistos, atualmente preferese
descrever a PC com o tipo de comprometimento preponderante.
Classificao baseada no comprometimento funcional:
Para ns, possvel utilizar a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e

Sade (CIF), que faz parte do conjunto de classificaes da Organizao Mundial da Sade
(OMS). A CIF foi publicada em 2001 e traduzida e disponibilizada em 2003 (OMS, 2003).
Esta classificao foi pautada no modelo biopsicossocial e desenvolvida para promover lin
guagem internacional comum entre os diferentes profissionais da Sade e servir como par
metro conceitual para descrever a sade e os processos de funcionalidade e de incapacidade
(saiba mais lendo o anexo).
E para que serve esta classificao?
Os fatores de risco, as leses cerebrais e os comprometimentos associados variam conforme
a referida classificao, seguindo um padro de maior para menor comprometimento, na
sequncia tetraparesiahemiparesiadiplegia, sendo este ltimo menos afetado.
Na tabela a seguir, so mostrados os resultados do estudo Elgan citado anteriormente:
Classificao
Tetraparesia
Hemiparesia
Diparesia
RNPT < 28 semanas

IG SEM PC
Microcefalia
42%
21%
8%
8%
GMFCS > 2
76%
11%
8%
0,3%
MDI* <70 (Bayley mental)
72%
58%
34%
22%
PDI ** <70 (Bayley motor)
93%
63%
62%
25%
N de crianas total 1.056
64
19
37
936
*MDI Mental Development Index.

**PDI Psicomotor Development Index.
Abordagem do paciente com suspeita de paralisia cerebral

No esperamos que o pediatra/mdico da ESF atue como especialista da rea de reabilita
o, mas deve saber reconhecer quando a criana no est evoluindo como o esperado e,
assim, encaminhla para os especialistas (neuropediatra/fisiatra) e para a equipe de reabi
litao sempre que observar alguma anormalidade ou estiver em dvida. Veja, ao final des
241
MDULO 16
Leva em conta a capacidade de realizar tarefas e, para isso, tem uma escala especfica GMFCS
(Gross Motor Functional Classification Scale). Essa escala considera um escore de 2 a 5 e
utilizada com o objetivo de acompanhar os aspectos motores funcionais do paciente e, des
te modo, avaliar a progresso e as prioridades do tratamento para uma vida mais integrada
sociedade.
Ministrio da Sade
te Manual, os Sinais de Alerta para Disfuno Neuromotora e as Diretrizes Gerais para

Deteco de Sinais de Alerta para Alteraes no Desenvolvimento Infantil. Estes so ins
trumentos que podero ajudar a identificar quando o desenvolvimento no est ocorrendo
dentro do que seria esperado para a idade.
Importante lembrar que a avaliao do desenvolvimento neuropsicomotor deve fazer parte
da consulta de rotina e que se trata de uma populao de alto risco para distrbios no desen
volvimento. A criana pode ter abandonado ou no estar inserida em nenhum programa de
seguimento, por no se enquadrar nos protocolos ou porque no existe nenhum na cidade
em que mora e, nesses casos, caber Ateno Bsica fazer o acompanhamento, o diagns
tico e o encaminhamento da criana.
Ressaltamos que o diagnstico de paralisia cerebral essencialmente clnico, caracteriza
do por alteraes do movimento e da postura, sendo os exames complementares utilizados
apenas para diagnstico diferencial com encefalopatias progressivas. Durante a avaliao,
devem ser descartados outros problemas associados, especialmente as alteraes na viso e
na audio que, uma vez acometidos, se no tiverem a devida interveno, comprometero
ainda mais o prognstico futuro desta criana.
Nem todo comprometimento motor paralisia cerebral
MDULO 16
Existem outras doenas que se apresentam com comprometimento motor, mas que no so
paralisias cerebrais. Lembre que, para esse diagnstico, necessrio que o caso se trate de
uma leso cerebral no progressiva. Citamos, por exemplo, as doenas neuromusculares
(amiotrofia espinhal, miopatias congnitas), as doenas degenerativas do SNC e os erros
inatos do metabolismo.
Nestes casos, os exames complementares so importantes para que se possa fazer o diagns
tico: exames de neuroimagem, bioqumicos, de avaliao gentica, entre outros.
Em todas essas situaes, o papel do pediatra/mdico da ESF fundamental. Ele deve colher
uma histria clnica detalhada na tentativa de identificar os fatores de risco e, ao examinar
a criana, observar se existem sinais que sugiram alguma sndrome gentica. Para a correta
identificao, a criana deve ser avaliada rotineiramente em todas as consultas quanto ao
desenvolvimento infantil (vigilncia do desenvolvimento).
Avaliao do desenvolvimento
Existem vrias escalas especficas para a avaliao do desenvolvimento e at se pode utilizar
um instrumento simples de vigilncia como a Caderneta de Sade da Criana.
As avaliaes seriadas que usam as aquisies motoras podem ser teis para a triagem e a
identificao da paralisia cerebral. A observao do tnus (hipotonia/hipertonia), da exacer
bao/persistncia dos reflexos de Moro, do RTCA (reflexo tnico cervical assimtrico) e de
outros, alm do comportamento da criana (irritabilidade/apatia), pode tornar sua avaliao
ainda mais eficaz (veja as leituras recomendadas).
Em qualquer caso de suspeita ou de dvida, devese encaminhar a criana para a

equipe de reabilitao e especialistas.
242
MDULO 16
O papel da equipe de reabilitao no somente intervir, mas fazer o seguimento clnico

com o profissional de sade, a fim de delinear o diagnstico definitivo e as prioridades do
tratamento conforme seu desenvolvimento e crescimento. Alm disso, a equipe de reabili
tao deve garantir, dependendo da necessidade, a prescrio, a concesso, a adaptao e a
manuteno de OPMs (rteses, prteses e meios auxiliares de locomoo), e tecnologias as
sistivas que sejam compatveis com as atividades desse ciclo de vida. Essas crianas necessi
tam de uma rede de cuidados devidamente articulada, envolvendo todos os aspectos de sua
sade, no focalizando apenas nas condies atreladas paralisia cerebral.
Por que o diagnstico definitivo deve ser feito ao longo do acompanhamento?
O comprometimento do desenvolvimento pode apresentarse inicialmente como um atra
so no desenvolvimento. Na criana com antecedente de prematuridade, comum surgi
rem alteraes em seu desenvolvimento motor que no so necessariamente decorrentes
de paralisia cerebral. No entanto, mediante a deteco de alguma anormalidade em seu de
senvolvimento, importante o encaminhamento da criana para a equipe de reabilitao,
porque no sabemos, naquele momento, como a criana ir evoluir.
Quando se deve encaminhar a criana para o neurologista infantil?

A consulta com o neurologista infantil deve ser considerada quando existe dvida/suspeita
a respeito do diagnstico, para determinar a etiologia, quando existem sinais clnicos que
sugerem uma condio progressiva da doena e em casos que cursam com convulses.
Como conversar com a famlia sobre o diagnstico?
O diagnstico pode ser algo bastante difcil em determinados casos. Deve ser sempre lem
brado que o diagnstico de paralisia cerebral para sempre na vida da criana e de sua fam
lia. Eles tero de conviver com todas as dificuldades e limitaes que nossa sociedade impe
ao indivduo com deficincia.
Por isso, o profissional de sade deve ter certeza do diagnstico antes de comunicar a fa
mlia, pois o impacto negativo pode ser enorme. Cabe ao profissional transmitir a notcia
j tendo algum conhecimento sobre as caractersticas dessa famlia, quais so seus medos,
seus preconceitos, e ir trabalhando lentamente; afinal, no somente dar o diagnstico, mas
tambm cuidar da famlia.
importante esclarecer famlia que, apesar do nome paralisia cerebral,

o crebro no est parado. Ao contrrio, ele tem possibilidade de responder estimulao da famlia com conversas, brincadeiras e estmulo orientado
por profissionais, assim como ao tratamento feito pela equipe de reabilitao,
o que melhora o seu prognstico.
243
MDULO 16
Embora a leso neurolgica seja estvel, os sinais clnicos mudam com o desenvolvimento do sistema nervoso e pioram sem a interveno adequada.
O diagnstico definitivo requer avaliaes seriadas, inclusive pela equipe de reabilitao.
Ministrio da Sade
recomendvel que algumas diretrizes sejam levadas em conta para a comunicao da sus
peita ou do diagnstico de paralisia cerebral famlia:
O diagnstico de paralisia cerebral deve ser feito pelo mdico.
A comunicao me deve ser feita preferencialmente na presena do pai ou, na sua
ausncia, de outro membro da famlia que represente um relacionamento significativo.
O local deve ser reservado e protegido de interrupes.
O pediatra deve ter tempo disponvel para comunicar o diagnstico ou a suspeita de
paralisia cerebral, bem como esclarecer os familiares sobre dvidas e estigmas que esti
mulam o preconceito e a no aceitao da criana. Os pais devem ser esclarecidos sobre
os sinais clnicos que definiram o diagnstico de paralisia cerebral.
E no momento de encaminhar a criana para a reabilitao?
Quando for necessria a referncia para a equipe de reabilitao, devese mostrar famlia
quais so as alteraes observadas no exame da criana quando comparado com o desenvol
vimento esperado para aquele momento, o que fica mais fcil quando existem outras crian
as na famlia para serem usadas como exemplo.
importante mostrar os pontos positivos da criana. Ao atuar dessa maneira, o profissional
exercita o ver a criana em vez da doena. Essa abordagem muito importante, pois, refor
ando os ganhos e as qualidades da criana, a famlia capaz de perceber que tem apoio dos
profissionais que cuidam de seu filho, de modo que se estabelea uma relao de confiana.
MDULO 16
Neste momento, devese responder s dvidas da famlia, dentro do possvel, e esclarecer a

importncia da reabilitao para o prognstico futuro dessa criana.
importante orientar a famlia sobre as possibilidades de tratamento e explicar que, nesse
processo, ela responsvel por estimular o desenvolvimento, por meio de conversas, brin
cadeiras e estmulo orientado por profissionais, assim como ao tratamento feito pela equipe
de reabilitao, o que melhora o seu prognstico.
Mesmo no caso de uma criana que chega ao pediatra/mdico da ESF pela primeira vez com
um quadro instalado e sem diagnstico, todo o processo anterior deve ser seguido.
Lembramos que o diagnstico formulado por uma equipe e que vai incluir as impresses
da equipe de reabilitao e de outros profissionais que eventualmente possam estar envolvi
dos no caso. Assim, fundamental haver interao entre os diversos profissionais envolvidos
para uma melhor conduo do processo de avaliao e tratamento.
No se deve adiar o encaminhamento para equipe de reabilitao enquanto aguardamos os exames ou a avaliao do neurologista infantil.
Tudo deve ser feito ao mesmo tempo: exames, especialistas e reabilitao.
Os sinais precoces de paralisia cerebral podem incluir:
Comportamento estereotipado.
Irritabilidade e/ou choro extremos e criana com choro excessivo difcil de ser conso
lada (muito comum nos primeiros dias de vida).
Controle pobre de cabea.
Dificuldade em seguir objetos ou de fazer interao (pode no ser um problema de
viso, embora a hiptese diagnstica tenha de ser descartada com avaliao visual).
244
MDULO 16
Hiperextenso de cabea e pescoo.

Elevao persistente da cintura escapular (os ombros ficam muito perto do pescoo,
que quase no aparece).

Usa somente um lado do corpo.
Hipotonia/hipertonia.
Reflexos exacerbados.
Persistncia dos reflexos primitivos alm dos 6 meses de idade.
Tnus de eixo diminudo com tnus distal aumentado.
Padro extensor pronunciado de membros inferiores, podendo as pernas at ficarem
cruzadas (como em tesoura) ou com pernas muito rgidas, com dificuldade para se
colocar as fraldas.
Dificuldades de alimentao (suco fraca, engasgos frequentes).
Exames complementares
No existe nenhum exame especfico para paralisia cerebral. O diagnstico funcional e de
excluso, j que existem outras possibilidades de alterao do desenvolvimento que podem
estar presentes ou podem coexistir com a prematuridade ou mesmo com PC.
A importncia do exame de neuroimagem para uma criana com distrbio do desenvol

vimento est no acompanhamento evolutivo das leses e nas situaes que necessitam de
esclarecimento diagnstico para descartar doenas degenerativas, progressivas e genticas
em crianas com paralisia cerebral.
A Academia Americana de Neurologia e a Sociedade de Neurologia fizeram uma reviso
sistemtica, publicada em 2004, na qual registraram a observao de anormalidades na res
sonncia magntica de crnio em 89% das crianas com paralisia cerebral, ou seja, em 11%
no existiam alteraes.
Um exame de neuroimagem deve fazer parte da investigao de rotina em toda criana com
alterao motora ou alterao do desenvolvimento:
USTF (ultrassom transfontanela): indicado para o perodo neonatal e a psalta en
quanto a fontanela estiver aberta. utilizada para diagnstico e seguimento de hemor

ragias intracranianas/leses neonatais. Tem uma boa equivalncia qualitativa com ou
tros exames de neuroimagem. Embora o USTF seja uma tcnica efetiva no diagnstico
de LPV cstica, o seu diagnstico do componente no cstico da leso periventricular
limitado quando comparado RM. Seu valor diagnstico maior se os exames forem
seriados e comparativos.
TCC (tomografia computadorizada de crnio): um exame til, mas necessita de se
dao e expe a criana radiao. Nos casos de LPV, a TCC consegue identificar as
leses csticas (como no US) e, para as leses difusas, inferior RM.
RM (ressonncia magntica de crnio): tambm necessita de sedao e transporte (pou
cos so os locais que tm esse exame). um exame muito mais preciso (se comparado
com o US) para definir melhor a extenso e o tipo da LPV. Entretanto, ainda um
exame caro e, por isso, usado para casos selecionados.
245
MDULO 16
Os exames de neuroimagem podem nos dar a ideia da extenso da leso das reas compro
metidas e do prognstico, embora em alguns casos os exames possam ser normais.
Ministrio da Sade
Embora a RM seja preferencialmente a primeira opo, a opo da TCC pode ser a

escolhida por ser este exame um recurso mais acessvel em nosso meio.
EEG (eletroencefalograma): indicado apenas para distrbio convulsivo.
Nas crianas com quadro atpico de alterao no desenvolvimento, devem ser investigadas tambm as doenas metablicas e genticas.
recomendado que, nas crianas com hemiparesia ou diagnstico de infarto hemorrgico,
seja investigado o perfil dos fatores de coagulao, porque 50% a 60% deles podem ter uma
alterao associada.
Exames de rotina
Os exames laboratoriais de rotina so os mesmos recomendados para qualquer criana, mas
para aquelas que usam anticonvulsivantes e relaxantes musculares (dantrolene/baclofen),
os quais podem ser hepatotxicos, os exames devem incluir a avaliao da funo heptica.
Radiografia de quadril
MDULO 16
As crianas com PC que no adquirem marcha e/ou no so colocadas de p com uso de

suporte (parapodium)/terapia podem apresentar uma desordem da articulao do quadril
(subluxao). Essa alterao, comum nas crianas com PC espstica, causa dor e degenera
o articular.
Isso acontece em funo de uma alterao adquirida do acetbulo, com um desequilbrio de
foras musculares causado pela espasticidade. A interveno cirrgica precoce est associada
com um melhor prognstico.
Por tal razo, recomendada a realizao de uma radiografia panormica de quadril (po
sio neutra) anual, iniciandose aos 18 meses para toda criana com PC que tem compro
metimento bilateral e no adquiriu marcha.
Tratamento
Em relao ao tratamento, ressaltamos alguns pontos principais, para melhor entendimento
das propostas e dos objetivos.
As intervenes so direcionadas para maximizar a qualidade de vida, melhorar as ati
vidades da vida diria e reduzir a extenso da deficincia. importante compreender

que o tratamento aumenta as possibilidades de insero social, inclusive de trabalho.
Neste sentido, a utilizao de muletas melhor do que o uso de cadeira de rodas, que
por sua vez melhor do que ficar acamado.
A interveno demanda uma equipe interdisciplinar e a participao da famlia. Uma
famlia orientada e treinada ter melhores condies de dar o suporte emocional, fsico
e financeiro para que a criana atinja o mximo de seu desempenho no seu cotidiano.
A interveno no melhora apenas a funo motora. A estimulao correta ajuda a
equilibrar os sentidos, facilita a comunicao e melhora o posicionamento para carregar
a criana. Tudo isso, em conjunto, facilita a vida da criana com sua famlia e melhora
a insero social.
246
MDULO 16
A interveno ideal deveria comear ainda durante os primeiros 6 meses de vida.

Entretanto, se isso no aconteceu, devemos encaminhar a criana para interveno
imediatamente aps a suspeio diagnstica, para minimizar os efeitos da disfuno
neuromotora. Sempre h trabalho a ser feito.
Portanto, a criana deve ser encaminhada para a equipe de reabilitao e para interveno
o mais oportunamente possvel.
Em caso de dvida, encaminhe a criana tambm. Sabemos que h um tempo de espera
para os servios especializados e o melhor que pode acontecer que, quando a criana for
chamada para avaliao, o tratamento seja desnecessrio.
Dficits associados: lembrese de que, para melhorar a qualidade de vida da criana, ne
cessrio encaminhla tambm para a avaliao de possveis dficits associados, com direito
aos tratamentos que se fizerem necessrios: culos, prtese auditiva etc.
MDULO 16
Sade oral das crianas: no se deve esquecer de implementla para esses pacientes. Os
hbitos de higiene oral so importantes de ser conferidos. A consulta com odontologista
fundamental na preveno. Quando a higiene no feita adequadamente, a boca pode ser
foco de microorganismos patognicos e, consequentemente, de infeco.
247
Ministrio da Sade
Seo 2 Problemas clnicos mais comuns

As queixas mais frequentes no ambulatrio e os motivos de consultas e internaes podem
ser agrupados em problemas respiratrios e gastrointestinais. O conhecimento dessas doen
as e de suas causas multifatoriais nos ajuda na identificao dos sintomas, do diagnstico
e do tratamento dessas crianas.
aconselhvel que, pelos problemas apresentados, essas crianas sejam acompanhadas tam
bm por gastroenterologistas, pneumologistas e ortopedistas, conforme a sua gravidade.
Problemas gastrointestinais
A grande maioria (de 80% a 90%) das crianas com paralisia cerebral tem distrbios gas
trointestinais, que vo desde a incoordenao da deglutio at o refluxo gastroesofgico
(RGE), a constipao intestinal e a m nutrio. Um estudo realizado em 1999, em que fo
ram acompanhadas 58 crianas com PC por um perodo de seis meses a um ano, demonstra
bem essa questo:
MDULO 16
Refluxo gastroesofgico = 77%.

Distrbios de deglutio = 60%.
Aspirao pulmonar crnica = 41%.
Regurgitao/vmitos = 32%.
Dor abdominal = 32%.
Constipao crnica = 74%.
Desnutrio e tetraplegia = 90%; hemiplegia = de 20% a 30%.
Outros: hepatite, esofagite, gastrite e lcera pptica.
Portanto, a abordagem deve ser interdisciplinar, em geral com neurologista, gastroenterolo
gista, nutricionista e terapia fonoaudiolgica.
Dificuldades de alimentao
Os distrbios da deglutio na criana com PC podem ser responsveis pela m nutrio e
por episdios recorrentes de aspirao pulmonar. Geralmente, tais distrbios se apresentam
de forma moderada a grave, associados com a tetraparesia e, mesmo na diplegia, tambm
foi observada uma forma leve de disfuno.
Algumas crianas podem apresentar um comportamento aversivo alimentao e, em ou
tros casos, uma hipersensibilidade para as diferentes texturas de comida, ocasionando uma
aceitao ou uma recusa alimentar.
Se a dieta de uma criana com mltipla deficincia leva mais de uma hora para ser dada,
uma vez que a criana apresenta sintomas sugestivos de incoordenao orofarngea e aspi
rao, incluindo tosse, engasgos/sufocao, RGE ou refluxo nasofarngeo, ento, a opo de
uma alimentao enteral deve ser avaliada.
Aspirao
Causas: falhas na formao e na ejeo do bolo alimentar, na peristalse do esfago, no fecha
mento gltico e dificuldade de alternar respirao e deglutio. Mesmo entre as refeies,
pode haver aspirao de secrees orais e respiratrias para as vias areas inferiores pela fa
lha nos reflexos de proteo.
248
MDULO 16
Aspirao: geralmente de lquidos, silenciosa em 80%, sem sinais de tosse e/ou engasgos/
sufocao. Nas crianas com tetraplegia espstica, at 40% dos slidos podem ser aspirados.
Aspirao recorrente: resulta em infeces respiratrias agudas e inflamao crnica das vias
areas inferiores. Pode acarretar bronquiectasia e leso no parnquima pulmonar. Algumas
crianas parecem tolerar a aspirao sem desenvolver doena pulmonar grave.
Aspirao consequente ao RGE: nestes casos, devese inicialmente tratar clinicamente o re
fluxo antes de se pensar em cirurgia.
Tratamento: interveno fonoaudiolgica, espessamento das dietas, bom posicionamento
para alimentao e alimentao enteral (sonda enteral,* gastrostomia) (este ltimo trata
mento a ser decidido em equipe).
*Obs.: as sondas enterais no devem permanecer por longo tempo, devido ao alto risco para
complicaes: fcil deslocamento e endurecimento da sonda, podendo acarretar perfurao
intestinal ou congesto nasal, sinusite, otite mdia e irritao da pele ou da mucosa.
sempre importante excluir outras causas de vmitos, porque nem todo vmito causado
por RGE. Primeiramente, devemse excluir gastroenterite e infeces urinrias. Outras cau
sas so: obstruo da derivao ventrculoperitoneal, mrotao intestinal e ocluso art
riomesentrica do duodeno (sndrome de Wilkie). Esta ltima se apresenta com um quadro
de saciedade precoce nas refeies, desconforto psprandial ou posicional, nusea, disten
so e vmitos biliares nos estgios finais. Alm disso, ela deve ser considerada nas crianas
com tetraparesia espstica com perda de peso grave, perda da gordura retroperitoneal, lor
dose e escoliose lombar graves ou imobilizao prolongada com rtese para a coluna.
Refluxo gastroesofgico
Causas: posio supina prolongada, aumento da presso abdominal pela escoliose ou espas
ticidade e influncia do SNC na motilidade do esfago distal e do esfncter esofgico infe
rior. O esvaziamento gstrico demorado acompanha de 25% a 50% das crianas com RGE,
mesmo aquelas sem alterao neurolgica. A gastrostomia pode evoluir com RGE em 50%
dos casos, mas destes apenas 5% a 10% requerem tratamento cirrgico.
Complicaes: o refluxo predispe a criana a infeces respiratrias e pode provocar apneia
e laringoespasmo, alm de esofagite e desconforto.
Tratamento: posturao, antagonistas do receptor de H2 (ranitidina) ou com inibidores da
bomba de prtons (como o omeprazol) e com orientao nutricional.
Cirurgia: a cirurgia de fundoplicatura gstrica deve ser pensada depois da falha teraputica
com o correto tratamento medicamentoso. Entretanto, est associada com uma alta taxa de
recorrncia e de fracasso cirrgico, assim como de morbidade e mortalidade significativas.
Assim, apesar de ser um importante recurso teraputico, a cirurgia deve ser pensada em
equipe.
O baclofen, usado para diminuir a espasticidade, tem efeito tambm no esfncter esofgico
inferior, propiciando um relaxamento transitrio e reduzindo o refluxo, por facilitar o es
vaziamento gstrico.
249
MDULO 16
Vmitos
Ministrio da Sade
Helicobacter pylori: lembre que as crianas institucionalizadas tm uma alta positividade

para o H. pylori na mucosa gstrica, razo pela qual ele deve ser pesquisado e tratado, pela
sua associao com a gastrite.
Dor abdominal
Crianas com mltiplas deficincias podem ter esofagite, gastrite e lcera pptica, que de
vem ser excludas por endoscopia. Entre outras causas de dor, podese considerar tambm
a constipao intestinal crnica.
Constipao intestinal
Causas: dieta pobre em fibras, reduo da ingesto de lquidos, tnus muscular do abdmen
reduzido, imobilidade prolongada, falta de exerccios, falta da postura ereta e da urgncia de
defecar. Nessas crianas, a defecao permanece como uma ao reflexa, como nos lactentes.
Foi observado tambm um trnsito prolongado no clon.
Tratamento: no difere do indicado para outras crianas. Podese usar um enema por trs
dias consecutivos (Minilax), seguido do tratamento com lactulose associado ou no a leo
mineral (cuidado com o risco de aspirao). O aumento gradual de fibras na dieta (de 2 g
a 17 g) durante um perodo de seis semanas evitou os efeitos colaterais de flatulncia e dis
tenso, resultando em melhoria das evacuaes e em reduo no uso de laxativos. O mesmo
pode ser feito com a dieta por gastrostomia.
MDULO 16
Gastrostomia
A gastrostomia pode ser feita por procedimento no cirrgico (como a gastrostomia per
cutnea por endoscopia) ou cirrgico. Como ela no isenta de riscos, por ter um ndice
razovel de efeitos colaterais e pelo fato de poderem permanecer alguns sintomas (como o
refluxo), a deciso pela gastrostomia deve envolver uma equipe interdisciplinar e a famlia.
Devemse considerar, para tal deciso, o comprometimento pulmonar, as reinternaes por
quadros respiratrios quando causados por broncoaspirao, a capacidade funcional oral, o
prazer da criana em receber a alimentao oral e o grau de desnutrio.
A sndrome de Dumping uma resposta fisiolgica presena de grande quantidade de
alimento na poro proximal do intestino delgado e pode ocorrer aps a cirurgia de gas
trostomia. No entanto, quando ocorre no perodo pscirrgico, devido ao rpido esva
ziamento gstrico e apresentase com sudorese, taquicardia, distenso abdominal, dor ab
dominal, entre outros. Os sintomas podem aparecer logo nos primeiros 10 a 30 minutos ou
aps horas da introduo do alimento. Neste caso, o tratamento deve ser uma mudana na
alimentao. Para isso, uma nutricionista deve ser consultada, de modo a atender s neces
sidades nutricionais da criana.
Problemas respiratrios
Os problemas respiratrios tm um importante papel na qualidade e na expectativa de vida
dessas crianas, sendo causa comum de reinternao e procura por atendimento mdico.
Essas complicaes foram citadas como causa de bitos entre as crianas com PC na popu
lao americana (2002) da seguinte forma:
Instituies: 77% dos bitos por pneumonia.

Comunidade: 52% dos bitos por problemas respiratrios.
250
MDULO 16
Mecanismos respiratrios
A tosse ineficaz e a limpeza ineficiente das vias areas acontecem pela falta de contrao
efetiva dos msculos intercostais e abdominais, alm de incoordenao do tempo expirat
rio e dos msculos glticos. Por isso, no conseguem proteger as vias areas inferiores nem
limpar adequadamente essas vias das secrees.
As crianas com PC parecem ter uma sensibilidade diminuda para a tosse, talvez por uma
dessensibilizao dos receptores das vias areas pela aspirao crnica. Podem no tossir
mesmo durante infeces respiratrias graves, o que pode retardar o reconhecimento e o
tratamento da doena.
Comprometimento da musculatura respiratria
Os msculos intercostais, quando afetados, levam o trax a ter um formato em sino. A ava
liao da capacidade respiratria quase impossvel na prtica, mas a oximetria por uma
noite poder ser til (a hipoventilao tende a ocorrer durante o sono).
Cifoescoliose
MDULO 16
Restringe a funo pulmonar, ocasionando uma expanso desigual, com alterao da rela
o de ventilao/perfuso. Esses fatores acarretam um aumento do trabalho respiratrio e
predispem a pessoa insuficincia respiratria. Se acontecer muito cedo na infncia, pode
comprometer o desenvolvimento pulmonar. Essa condio merece avaliao da ortopedia,
porque piora o quadro neuromuscular.
Sibilncia
Hiperreatividade brnquica: o RGE, a aspirao recorrente e a bronquiectasia esto associa
dos com a hiperreatividade brnquica.
Displasia broncopulmonar: pode ser um fator complicador naqueles que foram prtermo
extremos.
Asma: difcil de identificar e o diagnstico baseado na histria clnica sugestiva.
Apneia do sono
Causa: normalmente, o centro respiratrio estimula o tensionamento da faringe antes da
contrao do diafragma, evitando o seu colapso durante a expirao. Nas crianas com PC,
esse processo sofre um distrbio, ocasionando uma obstruo respiratria superior, que
pode ser constatada pela respirao ruidosa, que piora durante o sono.
A apneia obstrutiva do sono comum em crianas com PC, o que lhes causa distrbio do
sono, dificuldade de crescimento e hipertenso pulmonar.
Outras recomendaes especiais
Suplementao vitamnica: vitaminas D, B12, folato e clcio para as crianas em uso cont
nuo dos anticonvulsivantes fenobarbital e carbamazepina.
Vacinao para hepatite A: para as crianas institucionalizadas.
A criana mudou seu comportamento? Est irritada, agitada? Pode ser dor.
251
Ministrio da Sade
Entre as causas mais comuns de dor esto as seguintes:
Dor de dente: pela dificuldade de manter uma higiene diria adequada, a criana pode
ter cries.
Dor abdominal: causada por esofagite, RGE ou constipao intestinal.
Dor articular: o aumento do tnus muscular pode causar subluxaes, que so dolorosas.
Avalie, encaminhe e trate a dor sempre que possvel, assim como a causa primria.
MDULO 16
252
MDULO 16
Seo 3 Como lidar com a criana e a famlia

A famlia
O impacto do primeiro momento
Imaginem agora aquela viagem dos sonhos que voc estava planejando: um chal isolado nos
Alpes suos, as montanhas, o cu azul, neve por todos os lados e, quando voc sai para pas
sear, para ver aquela paisagem maravilhosa, pego por uma avalanche! Fica imobilizado, sem
conseguir respirar nem pensar direito, com um peso enorme acima de voc, sem conseguir en
tender direito como isso pde ter acontecido.
Esta breve histria descreve um pouco do que a famlia sente diante de qualquer diagns
tico ou situao inesperada, como o nascimento de um beb prtermo, um diagnstico de
paralisia cerebral, de sndrome de down, de leucemia, enfim, no importa o diagnstico em
si, mas a situao de ter de enfrentar um evento adverso inesperado.
Os estgios do luto
Cada um tem um tempo de elaborao diferente e, por isso, quando a criana chega para o
acompanhamento no ambulatrio, a famlia poder ainda estar passando por um desses es
tgios, que podero demorar at anos, se no obtiver a ajuda adequada da equipe de sade
ou at mesmo uma abordagem teraputica. Veja os estgios a seguir para entender em qual
deles a famlia se encontra e para procurar a melhor abordagem na consulta.
Os estgios so os seguintes:
Negao e isolamento: Isso no pode estar acontecendo.
Clera (raiva): Por que eu? No justo!. Se os mdicos tivessem feito..., isto no teria
acontecido.
Negociao: Eu prometo que... se o meu filho for curado.
Depresso: Estou to triste! Nada mais tem importncia.
Aceitao: Vamos enfrentar esta situao juntos e tudo vai acabar bem.
Obs.: KblerRoss elaborou os estgios de luto originalmente para qualquer forma de perda
pessoal catastrfica. O importante saber que tais estgios, mesmo aps terem sido viven
ciados, no cessam e podem se repetir em qualquer ordem. Por outro lado, nem sempre to
dos eles so experimentados por todo mundo; entretanto, qualquer pessoa sempre apresen
tar pelo menos dois deles. Para Worden, os ltimos estgios so chamados de adaptao e
recolocao, em vez de aceitao, visto que o sujeito passa a se adaptar realidade e recoloca
a sua energia emocional para continuar a viver.
A me
O choque inicial pelo diagnstico de paralisia cerebral ocorre com toda a famlia, mas
como acontece com a maioria das crianas a me quem mais acompanha seu filho nas
consultas. preciso compreender que essas mes, no incio, sentemse impotentes, entris
tecidas e assustadas, mas conforme a criana cresce o vnculo se estabelece e ela aprende
a se comunicar com o filho, colaborando com informaes muito importantes. Ela vive a
sua maternidade como qualquer outra me. Por vezes, ela pode parecer irritada, porm isso
ocorre quando no se sente compreendida, quando h demonstrao de pena ou quando a
253
MDULO 16
No primeiro momento, a famlia precisa de muito apoio e tempo para elaborar essas perdas.
Funciona como um processo de luto por tudo o que foi perdido: o beb desejado e os planos
que j tinham sido feitos para ele.
Ministrio da Sade
equipe demonstra desinteresse e descrena pelos pequenos sinais positivos ou negativos

apresentados pela criana e assinalados por ela. Podemos ajudar muito as mes dessas crian
as, orientando as famlias quanto importncia de facilitar a participao paterna nos cui
dados e na ateno s crianas, partilhando com as mes as atividades de rotina ou mesmo
substituindoas em determinados momentos para o seu descanso ou para que elas possam
realizar atividades com os demais filhos, por exemplo. Na ausncia dos companheiros, os
familiares devem ajudlas a aceitar uma participao ativa de outra pessoa da famlia ou de
sua rede social para que elas no se sintam sozinhas na difcil situao.
E no dia a dia? O que fazemos?
Muitas vezes, a criana j est com o diagnstico e com todos os encaminhamentos para os
especialistas j feitos, os tratamentos instaurados e, ento, diante disso, o pediatra/mdico
da ESF poder pensar que no tem mais nada a fazer. Pelo contrrio: ele tem a importante
funo de ser a interface entre os especialistas, os terapeutas e a famlia. Portanto, escute, or
ganize e devolva um quadro mais amplo, reunindo tudo o que j foi dito e programado. So
muitos os profissionais envolvidos e a famlia fica perdida com tantas informaes. Cabe
ao pediatra/mdico da ESF conferir tudo o que envolve o tratamento da criana (como se
juntasse as peas de um quebracabea) e devolver o quadro completo.
FAMLIA
MDULO 16
PEDIATRA
MDICO ESF
ENFERMEIRA
ASSISTENTE
SOCIAL
EQUIPE DE REABILITAO
FISIATRA
FISIOTERAPEUTA
FONOAUDILOGO
TERAPIA OCUPACIONAL
PSICLOGO
PSICO-PEDAGOGO
NEURO
PNEUMO
OFTALMO
OTORRINO
ORTOPEDISTA
CIRURGIA PEDITRICA
OUTROS
A escuta pode ser teraputica, pois, muitas vezes, a me no tem com quem conversar sobre
a criana e ouvir seus desabafos, suas dificuldades e valorizar as pequenas conquistas tanto
da criana quanto da famlia, que nas adaptaes para as atividades dirias so muito
mais relevantes do que se possa pensar. Por isso, reserve um espao para ouvir o cuidador.
Ento, qual seria o nosso papel? O de parceiros
Em toda doena crnica que no tenha uma cura, o nosso papel o de parceria: assegurar
para a famlia que ela poder contar com o apoio da equipe de sade quando for necessrio.
Lembrese de que sentimentos de pena no ajudam ningum a superar obstculos.
254
MDULO 16
Portanto:
Entenda que, muitas vezes, a famlia pode estar estressada pelo cuidado complexo de
uma criana com doena crnica, que trabalhoso e consome muito tempo e energia.
Aponte os sinais positivos da criana, elogiando suas conquistas e a dos cuidadores.
Oriente a me a evitar um comportamento que estimule a dependncia emocional da
criana, pois isso a impede de que ela tenha conquistas.
Esclarea que a criana precisa de estmulos e que ela pode fazer isso dentro das rotinas
normais em sua casa, proporcionando que a criana se distraia com brinquedos sob a
sua superviso.
Auxilie os familiares na comunicao com a criana, orientandoos quanto ao desen
volvimento de sua linguagem. Assim, todos se sentiro competentes.
Como orientar a famlia a estimular a linguagem da criana?
Em primeiro lugar, explique que cada criana tem seu jeito prprio de se comunicar. Diga
que importante a famlia no desistir de realizar estmulos.
MDULO 16
Orienteos a:
Falar mesmo que ela no responda.
Estimular que ela emita sons.
Olhar para ela sempre que se comunicar, para facilitar sua compreenso sobre o que
est sendo dito.
Explicar tudo o que est acontecendo ao seu redor para que ela se situe no ambiente.
Registrar com palavras de elogio todas as suas tentativas de comunicao, que podem
ser pelo olhar, pelo movimento desordenado ou por pequenos sons.
Oferecer estmulos visuais, auditivos, tteis.
No adivinhar seus desejos, mas a estimular que ela se expresse sem se acomodar no
isolamento.
A criana
As orientaes a seguir so para qualquer criana que esteja sendo avaliada:
Converse com ela quando chegar para a consulta: E a, Joo, como voc est?.
Avise o que ir fazer em seguida: Vou te examinar.
Descreva as etapas: Vou levantar sua camisa, escutar o seu peito, ver o seu ouvido etc.
Avise que no vai doer e que no tem injeo (pois os pais costumam ameaar as crian
as, dizendo a elas que, se no obedecerem, o mdico vai dar injeo). Lembre que,
caso ocorra um procedimento doloroso ou desconfortvel, isso deve ser dito criana.
Faa a devolutiva: Voc est doente, mas vamos cuidar de voc. Voc vai tomar rem
dios ou, ento, Voc vai ter que fazer mais fisioterapia respiratria etc., mas vai ficar
bom ou, ainda, Voc est de parabns! Comportouse muito bem. Preste ateno nas
mudanas observadas na criana e comente com ela: Olha s, voc cortou o cabelo ou
est com um perfume gostoso.
A importncia da atitude do profissional de sade
A maneira como voc trata a criana durante a consulta pode ser um exemplo para a famlia
de como tratar a criana. No caso de uma me menos experiente, insegura ou passando por
uma fase de luto, ela pode aprender com o seu comportamento. Muitas vezes, a famlia tem
255
Ministrio da Sade
grande dificuldade de cuidar dessas crianas no seu cotidiano, seja por ter medo de fazer
algo errado, por achar que a criana no entende ou que nada vai fazer diferena mesmo.
Enfim, cada famlia tem muitas questes subjetivas envolvidas nessa situao.
Resumindo: quando voc trata a criana com carinho, conversando e mostrando as qualida
des dela, poder estar facilitando o vnculo da famlia com o seu filho, inclusive mostrando
que a criana responde ao seu modo de examinar e falar.
A comunicao e o cuidador
Dependendo da severidade do quadro da criana, a comunicao verbal pode estar compro
metida e fica difcil entender o que ela pode estar sentindo.
Apesar disso, a comunicao feita de outras maneiras: pelo olhar, pelo comportamento,
pelas emisses voclicas, pelas expresses faciais, enfim, existe todo um repertrio subjetivo
que usado para a comunicao.
Neste quesito, o cuidador tornouse um expert, que poder servir de intrprete para a
criana, nos ajudando muito a obter as informaes e entender o quadro clnico.
A dificuldade de comunicao e um repertrio limitado de respostas comportamentais di
ficultam o diagnstico. O pediatra/mdico da ESF depende da histria indireta, colhida por
intermdio dos pais/cuidador. Essas informaes devem ser valorizadas, porque o cuidador
est sintonizado com a criana e pode detectar as variaes do seu estado basal.
MDULO 16
E quando a criana morre?

O que dizer para a famlia que apostou todas as suas energias/fichas na criana?
A sintonia estabelecida com a famlia ir guiar a sua fala. Para cada famlia, a morte de um
ente querido tem um significado. A morte de uma criana com doena crnica, s vezes,
confunde os profissionais na sua postura frente aos pais. Muitos compreendem como um
momento de alvio, pois viam os pais estressados, desgastados pela rotina extenuante.
Entretanto, ainda que a dor pela perda de um filho tenha um significado prprio e ative
um sentimento exclusivo nos pais, podemos apenas imaginar, mas nunca dimensionar
o que eles sentem.
A doena crnica absorve em demasia os cuidadores, os quais, muitas vezes, se dedicam
com exclusividade s rotinas da criana e, com isso, aps a perda, vem um sentimento
de vazio intenso.
Algumas vezes, podemos simplesmente ficar ao lado dos pais/cuidadores, o que vale mais do
que vrias palavras. Nos casos de uma reao extrema diante da notcia da morte, apresen
tada pelo silncio absoluto ou pela agitao intensa, importante proporcionar o equilbrio
emocional, o que pode ser tentado com uma breve checagem de evidncias do investimento
que fizeram na criana.
importante fazer esse teste de realidade para favorecer a correo das distores que esto
ocorrendo, geralmente relacionadas aos sentimentos de culpa e fracasso. Voc pode auxi
liar ao pedir que repitam tudo o que fizeram de positivo e negativo para cuidar da criana.
Se quiser, voc pode escrever enquanto falam, dividindo suas anotaes em duas colunas.
Depois disso, faa a devoluo sobre o que disseram, pois a lista com os aspectos positivos
sempre maior do que a enumerao dos negativos. Quando os pais visualizam que fizeram
tudo o que podiam e que a morte era inevitvel, eles sentemse mais confortados.
256
MDULO 16
A me, como geralmente a pessoa com maior vnculo com a criana, demonstra um sofri
mento maior. Permita que ela entre em contato com o vazio para poder se organizar frente
ao luto.
necessrio um tempo para vivenciar o luto, que passa a ser elaborado aos poucos, fazendo
que a me se adapte morte de seu filho.
Concluso
A nossa formao curricular no nos prepara para lidar com situaes de perdas e doenas
crnicas. E, por no sabermos lidar com elas, muitas vezes no damos a ateno devida a
essas crianas e s suas famlias.
Os sentimentos de pena, embora sejam um senso comum, no ajudam em nada na supera
o das limitaes e dificuldades do dia a dia. Quando compreendemos que a famlia pode
ser feliz (apesar dessas dificuldades) e que a vida pode ser normal (embora mais trabalhosa),
isso nos ajuda a nos tornar parceiros da famlia na jornada.
A criana com paralisia cerebral merece toda a ateno e os cuidados dispensados a qual
quer outra criana. Lembre que, antes da doena, existe uma criana, um cuidador e uma
famlia.
Meu P Esquerdo (ttulo original: My Left Foot. Direo: Jim Sheridan. Com Daniel
DayLewis e Brenda Fricker. Gnero: drama. Ano: 1989).
Intocveis (ttulo original: Intouchables. Direo: Eric Toledano e Olivier Nakache.

Com Franois Cluzet e Omar Sy. Gnero: drama. Ano: 2011).
Gaby, Uma Histria Verdadeira (ttulo original: Gaby: A True Story. Direo: Luis
Mandoki. Com Liv Ullmann e Rachel Chagall. Gnero: drama. Ano: 1987).
Links sugeridos
O dia em que me disseram...
<http://www.youtube.com/watch?v=LpRjDk0Qfnw&feature=related>
Programas de TV sobre deficincia
<http://www.lavoroproducoes.com.br/cinemaetv/programasdetv/>.
Leituras sugeridas
Manual de Ateno Integral ao Desenvolvimento e Reabilitao, Soperj, Ed.Revinter, 2007.
O Desenvolvimento Neuropsicomotor Normal nos Primeiros Anos de Vida, cap. 9, pg. 91.
Manual de Ateno Integral ao Desenvolvimento e Reabilitao, Soperj, Ed.Revinter, 2007.
Disfuno Neuromotora, cap. 10, pg. 103.
Ateno Sade do RecmNascido Cuidados com o RecmNascido PrTermo: Desenvolvimento, vol. 4,
pg. 144.
Ateno Humanizada ao RecmNascido de Baixo Peso Mtodo Canguru Manual Tcnico, 2011 O
Seguimento do RecmNascido de Risco, seo 14, pg.151.
257
MDULO 16
Filmes recomendados
Ministrio da Sade
Desenvolvimento Normal e Seus Desvios no Lactente Diagnstico e Tratamento Precoce do Nascimento at
o 18 ms. Inge Flehmig, Livraria Atheneu.
Diretrizes de Ateno Pessoa com Paralisia Cerebral, 2013, Dapes/SAS/MS, pg. 80.
Referncias
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Medicine and Child Neurology, 49(2): 814, 2007.
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Movimento, 22(3): 375381, jul.
Fonseca, L. F. et al. Encefalopatia crnica (paralisia cerebral). In: Fonseca, L. F.; Xavier, C. C.; Pianetti, G.
Compndio de neurologia infantil. 2. ed. Rio de Janeiro: Medbook, 2011. p. 669679.
World Health Organization. International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). Geneva,
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Funcionalidade, Incapacidade e Sade. So Paulo: Universidade de So Paulo, 2003.
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Practice Committee of the Child Neurology Society. Neurology 2004;62;851
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259
Ministrio da Sade
Anexo 10 Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF)

A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF) complemen
tar Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a
Sade (CID). Enquanto a ltima classifica as doenas e sua sintomatologia, a primeira des
creve a sade e o perfil de funcionalidade e/ou de incapacidade do indivduo com determi
nada doena ou condio de sade.
O modelo conceitual da CIF descreve a sade como um fenmeno multifatorial que depen
de de fatores pessoais e ambientais, intrnsecos e extrnsecos. A CIF admite que a interao
entre as especificidades de uma condio de sade (tendose aqui como exemplo a parali
sia cerebral), com caractersticas do(s) contexto(s) onde a pessoa vive (fatores ambientais e
pessoais), influencia diretamente os processos de funcionalidade e incapacidade. Os compo
nentes de funcionalidade incluem fatores intrnsecos, a saber: estruturas e funes do cor
po, bem como componentes que se centram na interao do indivduo com o seu ambiente
de referncia (atividades) e componentes que descrevem o envolvimento do indivduo em
situaes de vida na sociedade (participao). Este modelo ressalta o papel estruturante
do(s) ambiente(s) (incluindo os ambientes fsico, social, atitudinal etc.) na determinao da
sade, da funcionalidade e da incapacidade, mantendo o nvel de anlise indissocivel in
divduoambiente.
MDULO 16
Considerandose as especificidades da natureza e da forma como o processo de funciona

lidade e de incapacidade se manifesta em crianas e adolescentes, recentemente a OMS pu
blicou uma verso da CIF especfica para crianas e jovens (WHO, 2006), que tambm foi
traduzida para o portugus do Brasil (OMS, 2011). Denominada de CIFCJ (Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade para Crianas e Jovens), a verso da
citada obra mantm a estrutura original da CIF; entretanto, o contedo dos componentes
deste modelo incorpora os processos de crescimento e de desenvolvimento e as transies
dinmicas das crianas e dos jovens com seus diferentes contextos de relevncia.
Diversas so as aplicaes da CIF e da CIFCJ para a pessoa com PC. Elas incluem a des
crio do perfil de funcionalidade e incapacidade, um modelo para nortear a seleo e os
instrumentos de avaliao, os desfechos de interveno e, para pautar o raciocnio clnico
de profissionais e de atuao da equipe de sade, a estrutura conceitual para anlise da evi
dncia cientfica sobre determinado tema, um modelo norteador do desenvolvimento de
estruturas curriculares e de polticas de sade.
260
Fluxograma de atendimento
criana de risco na Rede Bsica
Introduo
Este fluxograma para atendimento da criana que nasceu prtermo traz uma proposta de
avaliao de risco rpida, considerandose os dados obtidos a partir da Caderneta de Sade
da Criana e da Gestante e as informaes adicionais do resumo de alta da internao na
unidade neonatal. A partir dessa avaliao de risco, so traadas estratgias para o atendi
mento na rede bsica com foco em determinados aspectos: crescimento e desenvolvimen
to. Inclui roteiro e tabela para facilitar a identificao de anormalidades na avaliao neu
ropsicomotora e indicao dos sinais que demandam avaliao especializada. Desta forma,
pretendemos facilitar o entendimento da lgica do atendimento de bebs prematuros para
profissionais de sade.
O atendimento do prtermo deve seguir alguns passos. Para simplificar, vamos primeiro
estabelecer uma ordem relativa de prioridades na consulta:
A) Avalie o risco do beb mediante a anlise da Caderneta de Sade da Criana, do Car
to da Gestante e da histria neonatal.
B) Classifique o risco com o levantamento da histria familiar e socioeconmica.
C) Detecte as potencialidades e os provveis problemas na famlia em relao ao cuidado
fsico e afetivo com o beb.
D) Confira os exames de triagem: teste da orelhinha, teste do pezinho, reflexo vermelho.
E) Identifique, no resumo da alta, achados como retinopatia da prematuridade (ROP),
displasia broncopulmonar (DBP), alterao de neuroimagem (HIC, LPV), asfixia gra
ve/encefalopatia hipxicoisqumica e convulses, assim como a presena de malfor
maes congnitas, sndromes ou alteraes da viso/audio e do exame neuropsi
comotor => a presena dessas intercorrncias demanda seguimento especializado.
F) Para os lactentes com IG < = 32 semanas e/ou PN = < 1.500 g, cheque: USTF, ecocar
diograma e avaliao de fundo de olho (para ROP), assim como rastreamento para
anemia e DMO.
G) Classifique o risco e programe se necessrio o seguimento especializado.
H) Avalie a necessidade de repetir ou solicitar novos exames.
I) Cheque o calendrio vacinal e as especificaes do RNPT (Mdulo 7).
J) Pergunte me questes sobre medicaes em uso, intercorrncias clnicas e/ou in
ternaes.
K) Avalie a alimentao: oriente e estimule o aleitamento materno e corrija os erros
alimentares (Mdulo 5).
L) Pese e mea o peso (sem roupa), o comprimento e o permetro ceflico (PC): coloque
os dados na curva usando a idade corrigida.
261
MDULO 17
Ministrio da Sade
M) Durante o exame fsico, busque a presena de sinais mais comuns no lactente pr

termo e que demandem seguimento, tais como: RGE, sibilncias, hrnia inguinal,
tremores, alterao de formato craniano e PC, convergncia do olhar, alteraes de
tnus muscular, postura e movimentao, entre outros.
N) Avalie o desenvolvimento: confira as etapas do desenvolvimento por intermdio da
tabela na Caderneta de Sade da Criana e/ou aplique o Denver (Mdulo 8).
O) Avalie a necessidade de consulta com especialistas.
P) Prescreva vitaminas A e D (at 1 ano) e sulfato ferroso (at 2 anos), conforme a neces
sidade, a partir dos resultados de exames recentes. Confira a necessidade de manuten
o das outras medicaes, conforme os protocolos (veja o Mdulo 6, sees 1, 2, 4).
q) Programe o retorno.
Quadro 1 Indicadores de Risco
MDULO 17
1) Prematuridade.
2) Asfixia perinatal grave (Apgar 3 no 5 minuto).
3) Alteraes neurolgicas (hipertonia, hipotonia, tremores, outros).
4) Convulso.
5) Exames de neuroimagem: USTF/TCC/RM alterados.
6) Meningite.
7) Permetro ceflico: crescimento anormal.
8) PIG < 3 percentil.
9) Infeco congnita se alterao neurolgica.
10) Hipoglicemia sintomtica.
11) Ictercia se nveis txicos de bilirrubina indireta.
12) Parada cardiorrespiratria.
13) Apneias repetidas.
14) Displasia broncopulmonar.
15) Infeco grave.
16) Enterocolite necrosante.
17) Retinopatia da prematuridade (ROP).
Fonte: SAS/MS.
Obs.: lembre que algumas intercorrncias do perodo neonatal tm um efeito somatrio que se traduz num RN criticamente doente, ocasionando um agravamento do risco para seu desenvolvimento. Tente identificar os seguintes achados no relatrio da alta: retinopatia da prematuridade (ROP), displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intracraniana (HIC) e enterocolite necrosante (ENC). A criana merece avaliao especializada, por ser de alto risco. Quanto maior
for a associao dessas morbidades, maior ser o risco para alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor do RN.
Os RN prtermo tardios (com IG entre 34 e 36 semanas) apresentam morbidade significativamente maior quando
comparados aos RN a termo e, por isso, devem ter garantido um acompanhamento que atenda s suas necessidades.
Cada servio dever ajustar os indicadores de risco conforme a sua realidade e a possibilidade de seguimento.
262
MDULO 18
Ver dados prenatais,

neonatais e maternos
na Cardeneta de
Sade da Criana e no
Carto da Gestante
Paciente internado em
Unidade Neonatal?
Solicite o resumo da
histria neonatal
No possvel?
1) Observe os dados maternos, solicite o Carto da Gestante e os exames realizados:

Nmero de consultas no pr-natal, DUM; sorologias,
presso arterial, medicaes, infeco urinria, diabetes,
uso de lcool e/ou drogas e/ou tabagismo. Controle e tratamento de possveis intercorrncias.
2) Na Caderneta da Criana (atualizada):
a) Veja os dados neonatais quanto IG,* ao PN, ao
Apgar, referentes aos dias de internao e ao peso
na alta. Observe se existem outros dados disponveis.
*Obs.: se no for possvel, obtenha a informao direta
sobra a IG, calcule-a a partir da DUM ou pelo US feito
no primeiro trimestre de gravidez.
b) T estes de triagem: EOA, reflexo vermelho, teste do
pezinho. Busque informaes de outros exames realizados. Se necessrio, solicite exames de triagem
e/ou seguimento.
Solicite me informaes sobre o tempo de oxignio, no
caso da impossibilidade de se obter o resumo da histria
neonatal.
1) Identifique os critrios de risco (Quadro 1)
que demandam avaliao por equipe de
seguimento de RN de risco da maternidade.
importante inferir o risco mediante a
informao materna: pergunte sobre o
uso de oxignio, o tipo de aparelho utilizado, quando comeou a dieta, os problemas que apresentou, entre outros.
Utilize a IG, o PN, o Apgar e o tempo de
internao para planejar estratgias de
acompanhamento.
Se o PN 32 semanas e/ou PN < 1.500 g, cheque se foram feitos: USTF, ecocardiograma, fundo de
olho (ROP), assim como rastreamento para anemia e DMO, alm dos exames de triagem.
263
MDULO 18
Ministrio da Sade
Estime o risco por intermdio dos indicadores de risco (Quadro1). Avalie tambm os indicadores de
risco social: mais de duas pessoas por dormitrio, crianas em creche ou em escola, baixa escolaridade
materna, situao de violncia, uso de drogas, me sozinha ou suporte social precrio, baixa renda familiar, entre outros. Lembre que uma famlia de alto risco social pode demandar seguimento especializado
mesmo que o risco biolgico no seja significativo. Tal avaliao deve ser feita, sempre que possvel, por
equipe multiprofissional antes da alta.
NO
MDULO 18
Mas apresenta algum destes critrios?

IG > 34 semanas e/ou PN > 1.500 g.
DBP leve.
ROP sem tratamento.
PIG.
Infeco congnita.
Hipoglicemia sintomtica.
Ictercia se houver nveis txicos de BI.
Apneias repetidas.
Apresenta algum destes fatores de risco?

IG < 34 semanas e/ou PN < 1.500 g.
DBP moderada/severa.
Retinopatia da prematuridade com tratamento.
PIG abaixo do 3 percentil.
Infeco congnita com comprometimento
neurolgico.
Alterao de neuroimagem.
Convulses/meningite.
PCR (parada cardiorrespiratria).
Asfixia perinatal.
Alteraes neurolgicas.
PC com crescimento anormal.
Se na histria neonatal apresentar:

DMO.
Enterocolite necrosante.
Infeco grave.
So considerados fatores de risco coadjuvantes que revelam
uma criana criticamente doente. Tm efeito somatrio com
os outros, agravando o risco.
RN de risco (acompanhamento com

pediatra em UBS): avalie os riscos adicionais, a vigilncia do crescimento
e o desenvolvimento segundo as normas deste manual. Trabalhe em parceria
com outros servios disponveis na rede.
Reforce com a famlia a importncia da frequncia s consultas.
264
SIM
Recomenda-se insero obrigatria em um

programa de seguimento do RN de risco,
preferencialmente na maternidade de origem
ou na regio onde mora. Caso no seja possvel, encaminhe o RN para seguimento com especialistas,
conforme os indicadores de risco e/ou os comprometimentos da criana.
MDULO 18
Agendamento das consultas
Se o beb ainda estiver na 3 etapa do Mtodo Canguru, o retorno para a consulta de
ver ser em at 72h aps a alta (Mdulo 3).

Se j tiver obtido alta da 3 etapa e tiver peso de alta acima de 2.000 g, considere os
intervalos de sete dias aps a alta e uma segunda consulta 15 dias aps, para avaliar o
ganho de peso e a estabilidade clnica.
Aps esse perodo, sugerimos consultas mensais at os 8 meses e depois a cada dois
meses at os 18 meses de idade cronolgica. Dessa forma, as consultas atendero
necessidade do seguimento do desenvolvimento, das vacinas e da introduo de dieta
complementar etc.
A partir de 18 meses, poder ser trimestral at os 2 anos e a cada quatro meses at os 3 anos.
A partir dos 3 anos: semestral.
A periodicidade das consultas deve atender s especificidades da criana.
Ateno especial aos aspectos de comportamento e desempenho escolar
Na programao da frequncia s consultas, considere:
A avaliao de risco em relao aos fatores socioeconmicos e biolgicos.

A oferta de servios de sade, inclusive das emergncias.
Se existem outros profissionais que do assistncia regular ao lactente.
O alto risco social, como famlias com pouco suporte social, abuso de substncias, his
MDULO 18
tria de abandono, abuso ou negligncia infantil, principalmente no caso de programas

que fazem visita domiciliar.
Se as idas emergncia diminuem com a regularidade nas consultas.
Avaliao do crescimento e desenvolvimento
Consulte e anote na Caderneta da Criana as medidas antropomtricas, inclusive nos grficos, em
todas as consultas.
O permetro ceflico deve ser medido em todas as consultas.
Deve-se usar a idade corrigida at 24 meses para o peso, o comprimento e o permetro ceflico,
quando no haver mais diferena estatisticamente significativa entre as idades corrigida e cronolgica. Observe que, para os menores de 30 semanas, a correo deve ser aplicada at os 3 anos.
Acompanhe o IMC, que juntamente com a curva de crescimento oferece dados importantes
para garantir que o crescimento apropriado.
Utilize a tabela de desenvolvimento da Caderneta da Criana e/ou os grficos da OMS
para o acompanhamento do desenvolvimento segundo a idade corrigida (corrija-a at os 24 meses de
vida, aps os quais deve ser utilizada a idade cronolgica).
265
Ministrio da Sade
Sinais de alerta na avaliao do crescimento

1) Ganho ponderal insuficiente: observado mediante o clculo de gramas por dia ou
curva em plateau ou em queda.
2) Perda ponderal: maior do que 10% aps a alta.
3) Curva do permetro ceflico: que se desvie alm de 2 desviospadro, curva em
plateau ou crescimento abaixo/acima do esperado:
1 trimestre: 2 cm/ms (6 cm/trimestre);
2 trimestre: 1 cm/ms (3 cm/trimestre);
3 trimestre e 4 trimestre: 0,5 cm/ms (1,5 cm/trimestre), totalizando 12 cm/ano.
Exame neuromotor
O exame neuromotor completo inclui a avaliao dos marcos do desenvolvimento, da pos
tura/atitude, do equilbrio esttico e dinmico, do tnus muscular, da fora muscular, da
pesquisa dos reflexos primitivos e dos reflexos profundos.
O desenvolvimento motor do prtermo, apesar de suas peculiaridades, segue a mesma se
quncia do desenvolvimento normal, devendo ser avaliado de acordo com a idade corrigi
da. No entanto, como o exame motor do lactente prtermo, pode apresentar variaes nos
primeiros meses de vida.
importante lembrar:
Que o acompanhamento dos marcos do desenvolvimento deve ser feito com cautela,
MDULO 18
seguindose os parmetros esperados, porm respeitandose as variaes da normali

dade. Como todo exame do prtermo, o profissional deve considerar a idade corrigida
e interpretar os dados em associao com o restante do exame neuromotor.
Da avaliao da movimentao espontnea quanto aos critrios de qualidade, amplitu
de, variabilidade e simetria.
De avaliar o desenvolvimento como um conjunto que inclui funes como viso, audi
o e oromotricidade, verificando as repercusses da limitao de uma sobre a outra,
para a melhor avaliao do desenvolvimento e a possvel indicao do tratamento.
Que as alteraes neuromotoras que os lactentes prtermo apresentam nem sempre
so claramente anormais, mas frequentemente representam ajustes fora da gravidade,
por exemplo. No entanto, quando identificadas, merecem interveno, com acompa
nhamento e orientao para postura e posicionamento e, se necessrio, tratamento com
equipe de reabilitao multidisciplinar.
Apresentamos, a seguir, alguns quadros para facilitar a deteco de certos sinais de alerta e
que, em conjunto com a tabela da Caderneta, ajudam a identificar aqueles que demandam
avaliao especializada por equipe de reabilitao e consulta com neurologista infantil. No
Quadro 2, a seguir, apresentamos um quadro desses sinais por reas de desenvolvimento,
mais abrangentes, dispostos de maneira didtica.
266
MDULO 18
Quadro 2 Sinais de Alerta para Disfuno Neuromotora

A criana no sustenta a cabea aps os 4 meses ou se cansa facilmente nessa posio aps os 6 meses.
A criana no senta sem apoio aps os 9 meses ou se cansa facilmente nessa posio aps os 12 meses.
A criana no apresenta marcha independente aps os 18 meses.
A criana no solta um cubo em um recipiente aps os 10 meses.
A criana no possui pina polegarindicador aps os 12 meses.
A criana no faz torre de trs cubos aps os 21 meses.
Presena de hipotonia
Presena de hipertonia
Postura dos membros superiores em candelabro: rotao externa dos braos e flexo dos antebraos.
A criana mantm a cabea para trs do eixo corporal aps os 6 meses.
Presena de cifose ou escoliose a partir dos 2 anos.
A criana no consegue se manter na posio sentada, caindo para
a frente aps os 9 meses ou para trs aos 6 meses.
MDULO 18
Presena de reao intensa ao apoio no cho (ps em garra e/ou extenso do tronco).
Marcha em tesoura.
Assimetria dos movimentos espontneos e/ou assimetria do tnus.
Aumento da curvatura do dorso ou opisttono (hiperextenso do tronco).
Reflexo de Moro, preenso palmar e/ou marcha automtica ausentes
at os 6 meses ou presentes aps os 6 meses.
Mos constantemente fechadas.
Expresso facial estereotipada, pouco expressiva ou assimetria de face.
Aumento da sialorreia acima dos 2 anos (baba muito).
Movimentos involuntrios de boca ou lngua.
Suco ineficaz.
Fonte: Adaptado da Rede NAIRR Ncleo de Ateno Interdisciplinar ao RecmNascido de Risco SMSDC/RJ Acessvel em: <http://
redenairr.blogspot.com.br/>.
267
Diretrizes de avaliao no acompanhamento

da Ateno Bsica
MDULO 19
Diretrizes gerais para deteco de sinais de alerta para alteraes no desenvolvimento infantil
Scio emocional
6 meses
No sorri ou
emite sons
em resposta
s pessoas.
Motor grosso
Motor fino e cognio
Comunicao
No comea
a balbuciar
(adah, ag).
No alcana ou
segura objetos.
Mos
frequentemente
fechadas.
9 meses
No
compartilha
prazer com
outros
utilizando
contato
ocular ou
expresso
facial.
12 meses
18 meses
2 anos
3 anos
Quando
No apresenta
brinca, prefere interesse em
atirar, bater em outras pessoas
vez de fazer
ou em jogos
uso funcional simblicos.
dos objetos,
como ninar
uma boneca
ou montar
cubos.
Ausncia de contato visual ou contato limitado
No utiliza
No balbucia No fala
No fala 50
Dificuldade
gestos
frases que soam palavras
palavras, no
em se
(dar adeus,
como conversa claras.
mnimo.
entender o
apontar).
(jargo
No
No junta
que fala.
No balbucia, imaturo).
consegue
duas palavras: No utiliza
no utilliza No responde a entender
quero gua.
sentenas
duas
sons familiares. comandos No entende simples.
consoantes
simples (Onde a maioria
(baba,
est a bola?). das coisas
dada).
que se fala.
Incapaz de
segurar ou
largar objetos
de sua mo.
No
consegue
transferir
objetos de
uma mo
para a outra.
No rola.
No senta
No mantm
sem suporte.
cabea
No se move
e tronco
(arrastar ou
elevados do
engatinhar).
plano quando No suporta
em prono.
bem o peso
nas pernas
quando
segurado por
um adulto.
No percebe Falta de
pessoas
interesse
estranhas.
em jogar
No joga
ou interagir
utilizando
com outras
turnos, como
pessoas.
no escon
deesconde ou
jogando bola.
A alimentao
que aceita
predominantemente lquida
ou em forma
de pur.
No consegue
mastigar
comida slida.
No consegue
pegar objetos
utilizando o
indicador e
o polegar.
No engatinha
ou se arrasta
de ndegas.
No se puxa
para ficar
em p.
No
permanece
apoiado
em p.
No segura
ou no
rabisca com
o lpis.
No faz
torres com
os blocos.
No se
Dificuldade
interessa em
em ajudar nas
atividades de atividades de
autocuidado: autocuidado.
vestirse,
Dificuldade
alimentarse
em manipular
etc.
objetos
pequenos
(como passar
contas em um
cordo, por
exemplo).
No tenta
caminhar
sem suporte.
No fica
parado
sozinho.
No consegue
correr.
No consegue
subir escadas
com apoio.
No consegue
jogar uma
bola.
No corre
bem.
No consegue
subir e descer
escadas.
No consegue
chutar ou
jogar uma
bola.
No consegue
pular com
os dois ps
juntos.
4 anos
Reluta ou
incapaz
de jogo
cooperativo.
Dificuldade em
se entender
o que fala
No consegue
seguir um
comando com
dois passos:
v ao quarto
e pegue
o chinelo
debaixo da
cama.
No utiliza
o banheiro
durante o dia.
Incapaz de
desenhar
linhas ou
crculos.
No consegue
pedalar um
triciclo.
No consegue
agarrar
ou chutar
uma bola.
No se
equilibra em
um p s.
Referncia em
qualquer idade
Apresenta um
No adquire os
modo de jogar
marcos motores.
diferente daquele Preocupao
de seus pares.
paterna.
Perda de
habilidades
significativa.
Ausncia de
resposta a
estmulos sonoros
ou visuais.
Interao ruim
Apresenta
com seus pares
dificuldade
ou com adultos.
em dizer o que
Diferenas de
est errado.
tnus entre os
No responde
a perguntas em dimdios direito
e esquerdo em
uma conversa
fora, movimento
simples.
ou tnus.
Movimentos
soltos ou fracos
(tnus baixo) ou
endurecidos ou
Professor est
tensos (tnus alto).
preocupado
quanto sua
prontido escolar.
No se veste
ou se alimenta
de maneira
independente.
No consegue
desenhar uma
pessoa de
forma simples
(com traos).
5 anos
Parece
desajeitado
quando
caminha,
corre, utiliza as
escadas etc.
As habilidades
com a bola so
distintas das
de seus pares.
No consegue
pular cinco vezes
em cada p.
Fonte: Adaptado de <http://www.health.qld.gov.au/rch/professionals/brochures/red_flag.pdf>.
269
Ministrio da Sade
Rotina Ambulatorial Resumida

PATOLOGIA
EXAMES
PERIODICIDADE
CONDUTA TRATAMENTO
USTF
Se PN 1.500 g
ou IG 32 sem
Acompanhar o neurodesenvolvimento.
40 sem/ alta/ 3
Encaminhar para Programa de Seguimento
etapa MC mesmo
que anterior normal. de RN de Risco e/ou neuropediatra, conforme
o quadro (conferir gravidade).
USTF ambulatorial
Problemas cognitivos e comportamentais podem ocorrer
a critrio mdico,
mesmo na ausncia de alterao de neuroimagem.
conforme a
evoluo do quadro.
RM e/ou TCC
A critrio mdico para lactentes maiores com fontanela fechada, aTCCindicada

quando no temos possibilidade de realizar a RM.
Anemia
da Prematuridade
pg. 134
Hemograma
Reticulcitos
Ferro srico
Ferritina
Com 2, 6 e 12 meses Suplementao de ferro oral para prematuros

2 a 4 mg/kg/dia at um ano de idade.
e/ou conforme
Suplementao profiltica com ferro oral
exames/clnica.
para todas as crianas a partir de 4 a 6 meses
de idade, 1 mg/kg/dia at 2 anos.
Anemia Ferropriva
do Lactente
pg. 134
Hemograma para
avaliao de:
Hb, Htc, VCM,
HCM e RDW.
Ferro srico
e ferritina.
Entre 9 a 12 meses.
A triagem
para anemia
recomendada para
todas as crianas.
Tratamento de anemia com ferro oral 3 a 5 mg/

kg/dia por 3 a 4 meses = at a normalizao dos
exames e reposio dos estoques de Fe.
Lembrarse de identificar e tratar parasitoses
e conferir e estimular uma dieta saudvel
com boa disponibilidade de ferro.
DMO
Se PN 1.500 g ou
IG 32 sem, DBP,
uso de diurticos,
NPP prolongada,
uso de corticides.
pg. 139
Clcio
Fsforo
Fosfatase alcalina
40 sem/ alta/
3 etapa MC.
Com 3 e 6 meses,
conforme exames
e evoluo clnica
e radiolgica.
Preveno= suplementao de vitamina D

para prematuros = 400u/dia at 1 ano de idade
(no h benefcios em doses maiores).
Tratamento com fosfato triclcico a 12,9% (soluo
manipulada) 1 a 2 ml/kg/dia at a normalizao
dos exames (geralmente at 3.500g de peso ou 3
meses de idade). Obs.: cada servio de Neonatologia
tem uma formulao usada de rotina.
DBP
pg. 157
Raio X trax basal

Oximetria /
gasometria arterial
US de abdmem
TC de trax,
ecocardiograma
Prova de funo
pulmonar
Polissonografia
Os exames devem
ser solicitados caso
a caso, dependendo
da gravidade
do quadro.
Diurticos.
Manejo e preveno das crises de broncoespasmo.
Oxignio.
Anorexia, fadiga, reduo da atividade so
sinais de descompensao respiratria.
A manuteno de um crescimento satisfatrio o melhor
indicador de uma boa adequao oxigenioterapia.
Alterao de
Neuroimagem
pg. 169
MDULO 19
Todas as rotinas e os exames esto mais detalhados nos textos relacionados.
270
MDULO 19
Consultas
pg. 267
PERIODICIDADE
3 Etapa MC 3 x por semana at 2.000 g; 2 x sem at 2.500 g; retorno com 3.000 g opcional.
1 consulta UBS sete dias aps alta do programa MC, com retorno em 15 dias.
Aps esse perodo, sugerimos consultas mensais at os 8 meses.
Depois, a cada 2 meses at os 18 meses.
A partir de 18 meses, poder ser trimestral at os 2 anos, e a cada 4 meses at os 3 anos.
A partir de 3 anos: semestral.
Nessas idades cronolgicas, as consultas atendero necessidade de seguimento: do desenvolvimento, linguagem, vacinas, introduo de dieta complementar etc.
Lembrar de acompanhar o desempenho escolar (ficar atento para intervir quando necessrio.
CHECKLIST 1
CONSULTA
EXAMES DE TRIAGEM: Teste da Orelhinha, Teste do Pezinho, Reflexo Vermelho.

EXAMES (USTF, ecocardiograma), relatrio de alta hospitalar, encaminhamentos e medicaes.
CHECKLIST
EM TODAS AS
CONSULTAS
CONFERIR: intercorrncias clnicas, vacinao, alimentao, medicaes em uso.

AVALIAR/OBSERVAR: desenvolvimento, viso, audio e linguagem, comportamento.
EXAMINAR, PESAR e MEDIR (PC e comprimento).
Vacinao
pg. 107
ORIENTAES
PARA
PREMATUROS
Seguir o calendrio vacinal de rotina a partir da idade cronolgica, usar as mesmas

doses do RNT.
O BCG deve ser feito quando o beb atingir o peso de 2 kg.
Os RNPMTs com PN < 2 kg e/ou IG< 33 semanas devem receber 4 doses de vacina para
hepatite B ao nascer e com 1, 2 e 6 meses.
Toda vacina implica em algum risco para qualquer criana, mas os benefcios suplantam
esses riscos. Ateno: RNPMT com IG 31 semanas e aqueles com doena crnica (displasia
broncopulmonar) e que foram criticamente doentes estes necessitam de orientao
quanto observao, por serem de maior risco.
Crescimento
pg. 193
IDADE
CORRIGIDA
Usamos, em geral, at 2 anos. Mas, se IG < 28 semanas, corrigimos at 3 anos.

Peso vai at 2anos.
PC vai at 18 meses.
Usar o grfico da OMS. Iniciar com 40 semanas idade corrigida ou aps transio de grfico
de Fenton.
CATCHUP
A maioria faz o catchup at 3 anos de idade, mas pode ser tambm na adolescncia.
TAXA DE
CRESCIMENTO
ESPERADA PARA
OS PREMATUROS
normal catchup
Peso 1030 g/dia 4045 g/dia
Comprimento 2,03,0 cm/ms 4,0 cm/ms
PC 2,03,0 cm/ms 4,5 cm/ms
MDULO 19
Rotina Ambulatorial Resumida
Fonte: Xavier PC, Anchieta LM, Ornelas SL. Crescimento do Recmnascido Prtermo. Temas
de Pediatria, 2004.
COMO SE
Basta dividir o peso (kg) pela estatura (metro) e depois dividir de novo pela estatura
CALCULA O IMC?
BAIXA ESTATURA Roteiro para investigao de baixa estatura para aqueles abaixo de 2 escores Z (2) aos
2 anos:
Afastar patologia gentica.
Solicitar exames: T4 livre, TSH, bioqumica, TGO, TGP, FA, ureia, creatinina, Na, K, Ca, P, hemograma e trotenas totais e fraes.
Avaliao de idade ssea (Raio X de punho).
Se tudo estiver normal, devemos encaminhar ao endocrinologista peditrico para investigao e tratamento.
271
Elaborao
Augusto Csar de Oliveira Trigueiro

Carmen Ferreira Elias
Cristina Simonek
Geisy Maria de Souza Lima
Honorina de Almeida
Lenice de Ftima da SilvaMunhoz
Maria Amlia Sayeg Porto
Maria Dalva Barbosa Baker Mio
Maria Teresa Cera Sanches
Marisa Marantes Sanchez
Maryna Silva do Vale
Mrcia Cortez Bellotti de Oliveira
Nicole Oliveira Gianini
Olga Penalva
Roberto Elias
Virginia Resende Silva Weffort
Viviane Lan
Zaira Aparecida de Oliveira Custdio
CoordenaoGeral de Sade da Criana e Aleitamento Materno

Amanda Souza Moura
Enia Maluf Amui
Fernanda Ramos Monteiro
Gilvani Pereira Grangeiro
Ione Maria Fonseca de Melo
Neide Maria da Silva Cruz
Paulo Vicente Bonilha Almeida
Renara Guedes Arajo
Srgio Tadeu Martins Marba
CoordenaoGeral de Gesto da Ateno Bsica

Charleni Ins Scherer
Daniela Cristina Moreira Marcelino Figueiredo
Euzeli Araujo
Mrcia Helena Leal
CoordenaoGeral da Sade Bucal

Alejandra Prieto de Oliveira
Ana Silvia Pavani Lemos
CoordenaoGeral de Alimentao e Nutrio

Fernanda Rauber
Gilsiane Nascimento Espinosa
Gisele Ane Bortolini
Renata Guimares Mendona de Santana
Simone Costa Guadagnin
Vivian Siqueira Santos Gonalves
CoordenaoGeral da Pessoa com Deficincia

Vera Lcia Ferreira Mendes
MDULO 19
LISTA DE SIGLAS

AIG Adequadas para a idade gestacional
AME Aleitamento materno exclusivo
ARA Araquidnico (C20:46)
AVD Atividades da vida diria
BE Broncoespasmo
CIUR Crescimento intrauterino retardado

CPAP Forma de ventilao mecnica no invasiva com presso positiva
contnua atravs de uma pronga nasal
CS Capurro somtico
DBP Displasia broncopulmonar
DHA cido docosaexaenoico (C22:63)
DMO Doena metablica ssea
DRGE Doena do refluxo gastroesofgico
DUM Data da ltima menstruao
DVP Derivao ventrculo-peritoneal
ECN Enterocolite necrosante
ECR Equipes de Consultrios na Rua
ESF Equipes de Sade da Famlia
EXSTF Exsanguineotransfuso
FOS Frutooligossacardeos (prebiticos)
GIG Grandes para a idade gestacional
GOS Galactooligossacardeos (prebiticos)
HPIV Hemorragia peri-intraventricular
MDULO 19
IG Idade gestacional
ITU Infeco no trato urinrio
LA Leite artificial
LC-PUFAS cidos graxos poli-insaturados de cadeia longa
LMO Leite materno ordenhado
MC Mtodo Canguru
NASF Ncleos de Apoio Sade da Famlia
NB New Ballard

NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment
Program

OMS Organizao Mundial da Sade

PC Permetro ceflico
273
Ministrio da Sade
PCA Persistncia do canal arterial
PIG Pequenas para a idade gestacional
PN Peso de nascimento
PNM Pneumonia
RGE Refluxo gastroesofgico
RM Ressonncia magntica
RN Recm-nascido
RNPT Recm-nascido pr-termo

ROP Retinopatia da prematuridade
SM Seio materno
SMSL Sndrome da morte sbita do lactente

SNG Sonda nasogstrica
SOG Sonda orogstrica
TCC Tomografia computadorizada de crnio
UCIN Ca Unidade de Cuidados Intermedirios Canguru
UCIN Co Unidade de Cuidados Intermedirios Convencional
MDULO 19
274
USG Ultrassom gestacional

USTF Ultrassom transfontanela
TEA Transtorno do espectro do autismo
www.saude.gov.br/bvs
MINISTRIO DA SADE Manual do Mtodo Canguru Seguimento Campartilhado entre a Ateno Hospitalar e a Ateno Bsica
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade
MINISTRIO DA SADE
Seguimento
Compartilhado entre
a Ateno Hospitalar
e a Ateno Bsica
raslia DF
B
2015

Manual Metodo Canguru Seguimento Compartilhado

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Manual do Mtodo Canguru

Manual do Mtodo Canguru

2015 Ministrio da Sade.

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0114

Ttulos para indexao:

A terceira etapa do Mtodo Canguru compartilhada com a Ateno Bsica

A famlia e o RN Pr-termo: estratgias psicolgicas

Amamentando um a criana que nasceu pr-termo

Vacinao para o a criana que nasceu pr-termo

Formulrio de observao da mamada

Seguimento ambulatorial do da criana que nasceu pr-termo

Sade bucal: orientaes e cuidados

Avaliao do crescimento do da criana que nasceu pr-termo:

Viso: seguimento visual do da criana que nasceu pr-termo

Aspectos prticos para o ambulatrio

Grficos da Organizao Mundial da Sade (OMS)

Protocolo de acompanhamento da retinopatia da prematuridade

Indicadores de risco para a deficincia auditiva

Audio: avaliao audiolgica

Linguagem: aquisio, desenvolvimento e alteraes frequentes

Fluxograma de atendimento ao RN de risco na Rede Bsica

Paralisia cerebral: para entender melhor informaes tcnicas

Quanto menores forem a IG e o PN, maior ser o risco para o

IG corrigida para a prematuridade.

IG corrigida. Para qu?

Para avaliao do crescimento e desenvolvimento.

IG corrigida. Para quem?

Todos os RNPTs com IG 34 semanas.

Geralmente at 2 anos de idade e at 3 anos, se o IG for menor do que 28 semanas.

Anotar na ficha do ambulatrio

O que prematuridade e qual a sua importncia?

Em nosso meio so usados dois mtodos de avaliao da IG, aps o nascimento do

40 semanas menos a IG = semanas a serem descontadas da idade cronolgica

9 semanas = 2 meses e 1 semana

10 semanas = 2 meses e meio

11 semanas = 2 meses e 3 semanas

14 semanas = 3 meses e 1 semana

12 semanas = 3 meses e meio

Para que usamos a idade corrigida?

PCA (persistncia do canal arterial): indometacina, ibuprofeno ou cirurgia.

Risco para Desenvolvimento

Quanto menores a IG e o PN,

Desenvolvimento neuromotor, de comportamento, distrbios de viso, audio

Apgar menor ou igual a 3 no

Um dos principais indicadores

> 1,5 cm/sem = sinal de alerta.

Dficit estatural: cerca de 10% dessas

Com alterao de neuroimagem

Prolongada, de difcil controle.

Aumento da bilirrubina indireta

Pela hipxia, semelhante

Apesar de ser uma doena

Paralisia cerebral, dficit no

Antibioticoterapia acima de 21 dias So fatores associados que indicam

RNPT < IG 34 sem* e/ou PN<

Risco para baixa acuidade visual,

Baseado no Manual de Ateno Humanizada ao RN de baixopeso MC, p. 155.

Em relao aos distrbios visuais, a retinopatia (ROP) e a prematuridade em si so fatores

Caber Ateno Bsica o seguimento de todos os RN, independentemente da sua

A vidada criana que nasceu prtermo

Anormalidades do desenvolvimento cognitivo.

Baixa estatura, baixo peso ou dficit no

Seo 1 A terceira etapa do Mtodo Canguru compartilhada