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DEL PROGRAMA DE
SALUD SEGUNDA CAPA
CAPTULO I
GENERALIDADES
Artculo 1.- OBJETO DEL DOCUMENTO DE NORMAS
El presente documento tiene por objeto establecer normas y procedimientos para la
ejecucin y la administracin del PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA, en
concordancia, con los dispositivos vigentes. El programa esta dirigido al Personal
Militar del Ejrcito en situacin de actividad, disponibilidad y retiro con derecho a
pensin renovable, que se afilien en forma voluntaria, con un aporte facultativo por
familia, permitindoles contar con un programa de salud solidario, en beneficio de
sus derechohabientes (esposa e hijos) con derecho inscritos en el Registro de
Familia. El Programa tiene la finalidad de proporcionar proteccin y seguridad
econmica al titular frente a la eventualidad de que sus derechohabientes inscritos
en el Registro de Familia sufran enfermedades, intervenciones quirrgicas o
accidentes que requieran hospitalizacin de alto costo por caso clnico. Los
beneficios que el programa brinda podrn ejecutarse, al mes siguiente de haberse
realizado el sexto aporte del titular. El programa es un elemento orgnico y
dependiente de la Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
del Ejrcito del Per (IAFAS EP-FOSPEME), el mismo que tiene estrecha
coordinacin y relacin con los otros departamentos orgnicos del FOSPEME.
CAPTULO II
BASE LEGAL
Artculo 2.- BASE LEGAL
El Programa de Salud Segunda Capa, tiene como base legal los siguientes
dispositivos:
a) Ley N 29344 - Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
b) Decreto Supremo N 008-2010-SA Reglamento de la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud.
c)
Decreto Legislativo N 1173 Decreto Legislativo que otorga personera
jurdica a las IAFAS de las Fuerzas Armadas.
d) Decreto Supremo N 245-89-EF Norma de creacin del FOSPEMFA del 6 de
Noviembre de 1989.
e) Resolucin Ministerial N 0229 DE/SG Reglamento del Decreto Supremo N
245-89-EF del 15 de Marzo de 1990.
f)
g)
h)
i)
j)
CAPTULO III
FINALIDAD
Artculo 3.- FINALIDAD
El presente documento tiene por finalidad establecer un programa solidario ante la
necesidad de pago por hospitalizacin de salud por caso clnico de alto costo, hasta
por un mximo de VEINTE MIL NUEVOS SOLES (S/. 20,000.00) a partir del
beneficio, por doce meses, por familia.
El PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA es un plan de salud complementario
dentro de la IAFAS del Ejrcito del Per FOSPEME, y se regir de acuerdo a las
disposiciones normativas establecidas en el Decreto Legislativo N 1173, su
Reglamento, la Ley de Aseguramiento Universal aprobada mediante Ley N 29344 y
su Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N 008-2010-SA.
Artculo 4.- ALCANCE DE LA COBERTURA
La cobertura del PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA, se limita al mbito del
territorio nacional y alcanza a todos los beneficiarios afiliados al programa, que se
hospitalicen en la red de Hospitales del Sistema de Salud del Ejrcito.
Artculo 5.- FINANCIAMIENTO
El fondo econmico del PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA se financia con
el aporte facultativo de sus afiliados. Tambin constituyen recursos del PROGRAMA
los recursos provenientes de la cooperacin nacional o internacional no
reembolsable, donaciones de personas naturales y jurdicas, pblicas y privadas,
nacionales y extranjeras, legados o similares.
Artculo 6.- INTANGIBILIDAD DE LOS RECURSOS
El PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA ha sido creado sin fines de lucro.
Los recursos econmicos y aportes que reciba la IAFAS DEL EJRCITO DEL PER
(FOSPEME) por el Programa de Salud Segunda Capa adquieren la condicin de
naturaleza pblica, teniendo el carcter de intangible e inembargable. Su uso ser
empleado exclusivamente para financiar:
- Gastos por hospitalizacin, que ocasionen los derechohabientes de los afiliados
por tratamiento mdico - quirrgico de alto costo y
CAPTULO IV
PROCEDIMIENTOS Y NORMAS
Artculo 10.- INCORPORACIN VOLUNTARIA
La participacin del personal militar en el PROGRAMA es estrictamente voluntaria y
su inscripcin ser por aceptacin expresa, de conformidad con lo sealado en el
artculo 2 y artculo 5 del Decreto Legislativo 1173.
Artculo 11.- SOSTENIBILIDAD FINANCIERA DEL PROGRAMA
El titular que se inscriba en el PROGRAMA, debe realizar un aporte mensual, el
mismo que econmicamente debe estar al alcance del personal militar y garantizar la
sostenibilidad financiera del Programa, de acuerdo al estudio matemtico actuarial
que se realizar para tal efecto.
El aporte mensual a partir de los 50 aos, sufrir un incremento, proporcional a la
edad, de acuerdo a lo precisado en el Anexo N 2 del presente documento de
normas.
El Programa de Salud Segunda Capa, no tiene cobertura en el caso de
enfermedades pre- existentes, al momento de la afiliacin.
Artculo 12.- PROCEDIMIENTO PARA LOS CASOS DE ALTO COSTO
El titular, ante un CASO CLNICO DE ALTO COSTO, har conocer al Hospital del
Sistema de Salud del Ejrcito, que su familiar est inscrito en el PROGRAMA para
los trmites administrativos correspondientes.
CAPTULO V
DE LA ADMINISTRACIN
Artculo 19.- ORGANIZACIN DEL PROGRAMA
El PROGRAMA depende de la IAFAS DEL EJRCITO DEL PER (FOSPEME) y
tiene la siguiente organizacin:
a.
b.
c.
d.
rgano de Direccin
Seccin Administrativa
Seccin de Auditoria Mdica y Financiera
Seccin de Economa
CAPTULO VI
FUNCIONES
Artculo 21.-RGANO DE DIRECCIN
El rgano de Direccin del PROGRAMA est a cargo del Jefe de Programa, siendo
un Departamento orgnico de la IAFAS-EP (FOSPEME).
Artculo 22.- FUNCIONES DEL RGANO DE DIRECCIN
La Direccin est encargada de coordinar con los dems Departamentos orgnicos
de la IAFAS-EP (FOSPEME), las funciones de abastecimiento, economa, sistema
informtico, presupuesto y procesos de seleccin para la adquisicin del material
mdico e insumos, requeridos por los pacientes hospitalizados beneficiarios del
programa de salud, en armona con la Poltica de Salud del Comando del Ejrcito y
en concordancia con los alcances de los dispositivos legales vigentes y su
normatividad.
Artculo 23.- JEFE DEL PROGRAMA
El Jefe del PROGRAMA, ser un Oficial en situacin de actividad.
Artculo 24.- FUNCIONES DEL JEFE DEL PROGRAMA
El Jefe del PROGRAMA tiene las funciones y atribuciones siguientes:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
d.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
CAPTULO VII
DEL RGIMEN ECONMICO
Artculo 28.- RECURSOS ECONMICOS
Los recursos econmicos del PROGRAMA, estn constituidos por los aportes
facultativos del personal militar del Ejrcito en situacin de actividad, disponibilidad o
retiro con derecho a pensin renovable que mediante el aporte que se precisa en el
Anexo N 2 del presente documento de normas, afilian a sus derechohabientes con
derecho inscritos en el Registro de Familia para que se constituyan como
beneficiarios, de acuerdo a lo precisado por la Ley N 30183, que regula los
requisitos para la inscripcin y atencin de derechohabientes del titular del seguro de
salud.
El Programa es susceptible de recibir donaciones o aportes del Ejrcito, para
garantizar el xito de sus objetivos.
Artculo 29.- EVALUACIN DEL APORTE
Anualmente se efectuar los estudios correspondientes, con la finalidad de evaluar
el aporte y el correspondiente beneficio, haciendo las modificaciones pertinentes al
presente Reglamento, para garantizar el funcionamiento del Programa.
CAPTULO VIII
DE LOS BENEFICIARIOS
Artculo 30.- BENEFICIARIOS
Son beneficiarios los derechohabientes (esposa e hijos) con derecho inscritos en el
Registro de Familia del personal militar en situacin de actividad, disponibilidad o
retiro con goce de pensin renovable afiliados al PROGRAMA.
CAPTULO IX
EL PROGRAMA
Artculo 32.- MBITO DE APLICACIN DEL PROGRAMA
Su mbito de accin se aplica a los Establecimientos de Salud del Ejrcito a nivel
nacional, HMC, Clnica Geritrica y HHMMRR, independientemente del nivel de
complejidad, de resolutividad y de atencin, o algn otro Centro de Atencin de
Salud que determine y apruebe el PROGRAMA.
Artculo 33.- PROCESO DE LA ATENCIN DE SALUD
La atencin de salud se sustenta en criterios mdico-cientficos, como la
determinacin de diagnsticos, el empleo de procedimientos de ayuda al diagnstico
y finalmente el tratamiento, obligando a estandarizar dichos procedimientos, con la
finalidad de fortalecer el acto mdico, la calidad de la atencin y el uso adecuado de
los recursos, permitiendo con ello el sustento financiero del PROGRAMA.
Artculo 34.- COSTOS
El costo de atencin hospitalaria, slo incluye el valor de los insumos, no
considerando en lo posible los costos fijos, lo que se entiende son asumidos por el
presupuesto de recursos ordinarios.
Artculo 35.- ACCIONES CORRECTIVAS
Los resultados de los exmenes especiales y auditoras que disponga la IAFAS DEL
EJRCITO DEL PER (FOSPEME) sern informados al Jefe del PROGRAMA, para
las acciones correctivas que amerite.
Artculo 36.- TOPE MXIMO DE COBERTURA
El PROGRAMA tendr por finalidad atender los gastos que demanden la
atencin mdica catalogada como alto costo y que sean superiores a las escalas de
la Primera Capa establecidas en el Anexo N 3 del presente documento de normas,
hasta un mximo de VEINTE MIL NUEVOS SOLES (S/. 20,000.00) por familia,
excluyendo el monto de la Primera Capa.
Artculo 37.- LUGARES DE HOSPITALIZACIN
La Hospitalizacin se realizar en el HMC, Clnica Geritrica y HHMMRR. Donde
no existan stos, se podr considerar otros establecimientos de salud del MINSA y
en caso de no contar stos con capacidad resolutiva, se podr evaluar y solicitar su
evacuacin al HMC, previo informe mdico.
Para los casos excepcionales, se deber solicitar la autorizacin de la Junta de
Administracin de la IAFAS-EP (FOSPEME).
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.
u.
Laboratorio
Radiologa
Anatoma patolgica
Tomografa axial computarizada del HMC
Medicina nuclear
Medicinas obtenidas en la modalidad de COPAGO en el FOSPEME.
Medicina
Hospitalizacin en las especialidades de medicina interna, neurologa,
neumologa, endocrinologa, cardiologa, dermatologa, salud mental,
reumatologa, gastroenterologa, pediatra.
Ciruga
Hospitalizacin para intervenciones quirrgicas en las especialidades de
ciruga general, traumatologa, urologa, neurociruga, ciruga de trax
cardiovascular, oftalmologa, otorrinolaringologa, gneco-obstetricia.
Evacuaciones
Solo en casos excepcionales que por su gravedad lo ameriten, previa
autorizacin del Director Ejecutivo de la IAFAS-EP (FOSPEME), dentro del
territorio nacional.
CAPTULO X
DE LOS SERVICIOS Y PRESTACIONES
Artculo 51.- RESPONSABILIDADES DEL HOSPITAL MILITAR CENTRAL,
CLNICA GERITRICA DEL EJRCITO y HHMMRR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CAPTULO XI
DE LA SUSPENSIN O SEPARACIN
Artculo 55.- SUSPENSIN DE LOS DERECHOS
La suspensin o separacin del derecho de los beneficios del PROGRAMA a los
familiares afiliados podr darse en los casos siguientes:
a.
Cuando el titular excluye voluntariamente a sus familiares, confeccionando
una nueva Ficha de Afiliacin en cuyo caso no tendrn derecho a su
reingreso.
b.
Cuando el titular es pasado a la situacin de disponibilidad por medida
disciplinaria y slo por el perodo que dure la sancin en este caso tendr
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
CAPTULO XII
DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 56.- PROHIBICIN DE CONTRATAR PERSONAS NATURALES
Los parientes de los miembros de la Direccin del PROGRAMA, dentro del cuarto
grado de consanguinidad o segundo grado de afinidad, no podrn ser asignados en
cargo o empleo del PROGRAMA mientras dure el mandato de los citados miembros.
Artculo 57.- PROHIBICIN DE CONTRATAR PERSONAS JURDICAS
Los familiares en los grados indicados en el artculo anterior y las empresas privadas
de las que forman parte, como funcionarios o propietarios, se encuentran impedidos
de realizar operaciones comerciales y de celebrar contratos directa o indirectamente
con el Jefe del PROGRAMA, durante el ejercicio de la funcin de los mencionados
miembros, inclusive hasta un ao despus de haber cesado.
CAPTULO XIII
DE LAS INTERVENCIONES QUIRRGICAS Y
HOSPITALIZACIN
Artculo 58.- HOSPITALIZACIN
Hospitalizacin es la actividad que consiste en internar a un paciente en la
instalacin hospitalaria, en la que deber recibir el tratamiento mdico necesario, a
fin de alcanzar su total restablecimiento.
HMC
Clnica Geritrica del Ejrcito
HHMMRR
CAPTULO XIV
EVACUACIN
Artculo 61.- EVACUACIN
Evacuacin es la operacin que consiste en traslado de los pacientes que
transitoriamente han sufrido enfermedades, accidentes, heridas, quemaduras que
por su gravedad ameritan ser derivados a otros establecimientos de de salud de
mayor complejidad, para brindarle un tratamiento adecuado hasta su recuperacin.
Artculo 62.- MBITO DE LA EVACUACIN
La evacuacin dentro del territorio nacional; de los familiares afiliados al
PROGRAMA, se efectuar para garantizar su posterior hospitalizacin y tratamiento
en establecimientos de Sistema de Salud del Ejrcito.
Artculo 63.- NATURALEZA DE LA EVACUACIN
La necesidad de evacuacin de un paciente, as como el medio de transporte, ser
recomendada por el profesional de la salud del Ejrcito, el examen mdico
determinar:
1.
2.
3.
4.
5.
CAPTULO XV
DIVERSOS
Artculo 72.- GLOSARIO DE TRMINOS
Primera Capa.- Pago bsico que realiza el titular segn la escala determinada en el
presente documento de normas y cuyo pago se realiza al contado en el Programa
de Salud Solidario Segunda Capa.
Segunda Capa.- Programa solidario de salud para familiares directos y
dependientes de un titular en situacin de actividad, disponibilidad o retiro, inscritos
en el Registro de Familia, que posean Carnet de Identidad Familiar vigente y que se
encuentren afiliados al programa abonando lo previsto en el Anexo N 2, por familia,
los cuales le da derecho a recibir atencin mdica por caso clnico de alto costo
hasta por un mximo de Veinte Mil Nuevos Soles (S/. 20,000.00) descontando el
monto por concepto de la Primera Capa, a partir del beneficio y por doce meses,
por familia, en los trminos que especifica el presente documento de normas.
Periodo de carencia.- Tiempo en el que afiliado a pesar de sus aportes, no puede
obtener el beneficio.
Titular.- Oficial, Tcnico o Sub Oficial en situacin de actividad, disponibilidad o
retiro que perciba remuneraciones o pensin, mediante una planilla de pago.
Afiliado.- Son todos aquellos familiares directos dependientes con derecho, de los
titulares que han sido afiliados al PROGRAMA y que se encuentran al da en sus
aportaciones, que posean CIF vigente, lo cual le da derecho a recibir atencin
mdica por caso clnico de alto costo (hospitalizacin por enfermedad, intervencin
quirrgica, accidente, excepto de trnsito por ser cubiertos por el SOAT, reembolso
por concepto de medicamentos obtenido baja la modalidad de COPAGO de
FOSPEME, en los trminos que especifica el presente documento de normas.
EJEMPLOS ILUSTRATIVOS:
(1)
Si el total del tratamiento de un caso clnico fuera S/. 17,500.00 y el titular
tiene el grado de Tco1, el pago se realizara de la siguiente manera:
Primera Capa (Responsabilidad del Titular)
S/. 1,000.00
S/. 16,500.00
(2)
Si se tratara de un caso clnico cuyo costo total sera S/. 685.00 y el titular
tiene el grado de Sub Teniente, el pago se realizara de la siguiente manera:
Primera Capa (Responsabilidad del Titular)
S/. 600.00
Segunda Capa (Responsabilidad del PROGRAMA)
S/.
85.00
(3)
S/. 1,000.00
S/. 20,000.00
S/. 3,000.00
CAPTULO XVI
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
PRIMERA.- DIFUSIN DEL PROGRAMA
Luego de la aprobacin del presente Reglamento, se proceder a su difusin,
mediante el Sistema de Informacin del Ejrcito y la DITELE.
SEGUNDA.- SITUACIONES NO PREVISTAS
Las situaciones no previstas en el presente documento de normas sern
consideradas y resueltas en sesin por la Junta de Administracin de las IAFAS
DEL EJRCITO DEL PER (FOSPEME).
TERCERA.- AFILIACIN A LOS DERECHOHABIENTES
A la entrada en vigencia del presente programa se afiliar nicamente a los
derechohabientes (esposa e hijos).
CUARTA.- DERECHOS ADQUIRIDOS
Los beneficiarios afiliados al Programa de Salud Segunda Capa antes de la dacin
del presente documento de normas mantendrn sus derechos adquiridos a la fecha.
ANEXO N 1
ORGANIGRAMA DEL PROGRAMA DE SALUD SEGUNDA CAPA
DIRECTOR EJECUTIVO
IAFAS-EP (FOSPEME)
SECCIN
ADMINISTRATIVA
AUDITORA
MDICA Y
FINANCIERA
SECCIN
ECONOMA
ANEXO N 2
APORTE MENSUAL EN FUNCIN AL BENEFICIARIO DE MAYOR EDAD EN EL
GRUPO FAMILIAR DEL AFILIADO, PARA EL PROGRAMA DE SALUD DE
SEGUNDA CAPA*
BENEFICIADO DE MAYOR EDAD EN EL GRUPO FAMILIAR
FAMILIAR MENOR DE 50 AOS
FAMLIAR DE 50 A 54 AOS
FAMILIAR DE 55 A 59 AOS
FAMILIAR MAYOR DE 60 A 64 AOS
FAMILIAR MAYOR DE 64 AOS PREVIAMENTE INSCRITO
OO
S/. 15.00
S/. 20.00
S/. 25.00
S/. 30.00
S/. 35.00
TCOS SSOO
S/. 15.00
S/. 20.00
S/. 25.00
S/. 30.00
S/. 35.00
(*) NOTA: Esta Escala slo podr ser modificada como resultado de un estudio
matemtico actuarial.
ANEXO N 3
ESCALA DE LA PRIMERA CAPA PARA EL PERSONAL MILITAR EN SITUACIN
DE ACTIVIDAD Y EN SITUACIN DE RETIRO
OFICIALES
GENERAL DE DIVISIN
GENERAL DE BRIGADA
CORONEL
TENIENTE CORONEL
MAYOR
CAPITN
TENIENTE
SUB TENIENTE
MONTO
S/. 1,600.00
S/. 1,400.00
S/. 1,200.00
S/. 900.00
S/. 800.00
S/. 600.00
S/. 500.00
S/. 500.00
MONTO
S/. 800.00
S/. 800.00
S/. 600.00
S/. 600.00
S/. 600.00
S/. 500.00
S/. 500.00
S/. 500.00