PNEUMONIA STAFILOCOCIC

Dei rar comparativ cu pneumonia pneumococic rmne una din cele mai grave
pneumonii ale copilului (70% sub vrsta de 1 an, 30% sub vrsta de 3 luni), fapt ce se explic
prin capacitatea slab imunologic a infeciei i virulena germenilor (capacitatea necropant,
toxigeneza, rezistena la antibiotice).
Etiologie (bacteriologie i imunitate)
Staphilococus aureus
- genul Micrococcus
- coc gram pozitiv
- aerob (facultativ anaerob)
- rareori ncapsulat
- foarte rezistent n mediul extern
- crete pe medii uzuale
- pe frotiu in diplo i siruri scurte.
Exist trei specii de Staphilococcus (pe baza pigmentului dezvoltat n cultur):
- Staphilococus aureus
specii piogene
- Staphilococus epidermitis
- Staphilococus saprophyticus puin important n patologie.

Staphilococus aureus
- coagulaz-pozitiv
- clasificai n cinci grupe (I-V) pe baza lizei specifice obinute cu ajutorul bacteriofagilor.
Substane clinice elaborate de stafilococ:
1. Stafilocogulaza
- corelat cu virulena
- produce un precursor al trombinei sau o substan asemntoare, responsabil de
trombozele vasculare n teritoriul crora se produc microabcese.
2. Stafilokinaza
- activator al plasminogenului
- aciune fibrinolitic
- activ la 2-3 zile de la constituirea trombozelor
- favorizeaz diseminarea germenilor i prin fragmentarea trombilor determinnd embolii
septice.
3. Hemolizine
- alfa, beta, gamma, delta
- alfa efect letal la administrare i.v la oarece deoarece produce necroza tisular, spasm
vascular, disfuncie leucocitar, agregare plachetar.
4. Leucocidina
- se combin cu fosfolipidele membranare i determin leziuni ale leucocitelor pn la liza lor
complet
- explic capacitatea germenilor de a rezista fagocitozei
- explic supravieuirea germenilor n celulele fagocitare (ce pot vehicula germeni la distan)
i rezistena la antibiotice
- prezena germenilor n leucocite este un fenomen rar ntlnit la bacteriile gram pozitive
5. Toxina exfoliativ
- produs de grupul fagic II

- produce sindrom stafilococic (scalded skin syndrome), boala Ritter dermita exfoliativ,
impetigo bulos, scarlatina stafilococic, sindromul Lyel stafilococic.
6. Enterotoxinele
- n numr de 5 (A-E)
- preformate n alimentele infectate
- produce toxiinfecii alimentare stafilococice.
7. Penicilinaza
- produs n special de grupul fagic III
- beta-lactamaz
- asigur rezistena la penicilin (90% din suele de Stafilococ aureus sunt rezistente la
Penicilin)
- stafilococul este rezistent i la Streptomicin, tetraciclin, Meticilin.
8. Alte substane
- hialuronidaza
- dezoxiribonucleaza
- proteina A
- antigene capsulare blocheaz opsonizarea i fagocitarea germenilor.
Imunitatea antistafilococic
- foarte puin cunoscut
- anticorpi antistafilococi transferai transplacentar, cu apariie postnatal
- la adult 100% din indivizi au n ser anticorpi antistafilococici.
Factori favorizani ai bolii:
- vrsta mic
- handicapuri biologice
- hospitalism
- colectiviti
- infecii cutanate sau virale recente i bacteriene (tuse convulsiv)
- antibioterapie prelungit
- deficiene imunitare
- DZ, fibroza chistic de pancreas (F/C), broniectazie.
Epidemiologie
- reprezint 1/3 din pneumoniile bacteriene la copil n primii 2 ani de via
- mai frecvent n primul an de via, la sex masculin, n lunile octombrie-mai, precedate de o
infecie respiratorie viral.
Purttori de stafilococ:
- 20% din subieci n primii 2 ani de via
- 30-50% - 4-5 ani
- 30-50% - adult.
Portajul dureaz zile, chiar luni, condiionat de doza minim infectat de 10 2-104
germeni i de rezistena individual la colonizarea bacterian.
Contaminarea se face prin contact direct (mini murdare) i pe cale aerogen.
Apariia mbolnvirilor are caracter sporadic i mici izbucniri epidemice n colectiviti.
Patogenie i anatomie patologic
Calea de ptrundere a germenilor n plmn este aerogen (frecvent unilaterale) i n
15-20% cazuri, cale hematogen secundar unor infecii situate la distan i, foarte rar
pneumonia metastatic n cursul septicemiilor.
Pneumonia stafilococic frecvent este secundar:
- n cursul altei boli (F/C, leucemie)

- dupa rujeol, grip, infecii virale respiratorii (existena stadiului interstiial, primul stadiu
evoluliv al bolii).
Anatomopatologic:
Leziunea iniial
- microabcese = focare de multiplicare a germenilor
- microtromboze
- teritorii de infarctizare hemoragic.
Caracterul supurativ duce la leziune stafilococic caractcristic.
Confluena focarelor iniiale d natere unei bronhopneumonii prin apariia unor zone
ntinse de necroz hemoragic, excavarea leziunilor i formarea de microabcese frecvent
distribute ntr-un singur plmn.
Abcedarea este caracteristic pneumoniei stafilococice, iar abcesul pneumonic
reprezint o leziune esenial.
Coninutul purulent al abceselor (germeni, leucocite, hematii, resturi celulare i
evacueaz n arborele bronic prin erodarea peretelui unei bronhii de vecintate.
Deschiderea abcesului n pleur provoac piopneumotorax.
Supuraia pleural este caracteristic pneumoniei stafilococice care este prima cauz de
piotorax la copil i nu exist pneumonie stafilococic fr participare pleural.
Piotoraxul este provocat cnd abcesul se deschide n pleur i are legatur i cu arborele
bronic. Este mai grav dect pleurezia. Poate fi nchis, deschis sau cu supap. Drenajul
pleural se impune n aceste cazuri.
Pneumatocelele sunt caracteristice pneumoniei stafilococice (bule de emfizem).
Constituirea lor se face pe cale interstiial prin suflaj de la nivelul unei perforaii bronice,
supurative ce realizeaz un mecanism de valv.
Pneumotocelele pot crete n dimensiuni (prin fenomen de suflaj), pot conflua i se
pot rupe n cavitatea pleural. Pot persista timp ndelungat i pot antrena emfizemul
mediastinal, calea de ptrundere a aerului fiind interstiial.
Tablou clinic
Debut
- brutal, cu febr, tuse, dispnee, aparute la un sugar dup o viroz respiratorie sau o dermit
stafilococic.
Perioada de stare:
Manifestri generale:
- alterarea grav a strii generale
- febr nalt
- paloare cenuie a tegumentelor
- letargie alternnd cu agitaie
- semne de colaps cardiovascular.
Manifestari respiratorii:
- funcionale: nespecifice, sindrom de IR acut, tahipnee, geamt, tuse, bti ale aripilor
nazale etc.
- fizice: variabile n funcie de natura leziunilor
Pleurezie minim sau absent tablou de bronhopneumonie cu sindrom de condensare
pulmonar.
Pleurezie = sindrom pleuretic caracteristic bolii.
Sindromul pleuretic matitate lemnoas, abolirea vibraiilor vocale i murmurului
vezicular, suflu pleuretic, reducerea excursiilor costale de partea afectat.
Piopneumotorax + bul de emfizem gigant = sindrom cavitar
- hipersonoritate (timpanism)

- abolirea sau diminuarea murmurului vezicular

- suflu cavitar.
Emfizem mediastinal palparea subcutanat a aerului (crepitaii caracteristice).
Eapament pleural voluminos deplaseaz mediastinul, aria matitii cardiace
lateralizat spre partea opus, dispneea poate cpata un caracter expirator.
Forme severe de boal asociaz insuficiena cardiac congestiv.
Constant apar i manifestri digestive:
- inapeten
- vrsturi
- diaree
- meteorism abdominal (ileus dinamic) evocator pentru diagnostic.
Examen radiologic
Caracteristic dinamica manifestrilor radiologice (ex. radiologice sau Rx, zilnic sau la
2 zile).
Stadii precoce
- aspecte radiologice de bronhopneumonie opaciti nodulare diseminate cu contur
imprecis i densitate redus
- aspect radiologic de pneumonie care intereseaz un lob sau un hemitorace.
n evoluie, prin abcedri i evacuare parial apar imagini radiologice hidroaeriece.
65% cazuri, leziunile sunt n plmnul drept. 20% cazuri, leziunile sunt bilaterale.
Participarea pleural
- puncie evocatorie pentru diagnostic
reacie pleural minim
- linie bordant parietal
- voalarea unui sinus
pleurezie masiv
- hemitorace opac
- deplasarea cordului i mediastinului de
partea opus.
Piopneumotoraxul
- plmn colabat spre hil
- imagine hidroaeric n cavitatea pleural cu nivel orizontal de demarcaie traducnd
epanamentul mixt lichidian i aeric.
Pneumotoraxul
- colabarea plmnului spre hil
- hipertransparena aeric
- lipsa desenului pulmonar la periferia hemitoracelui corespunznd cavitii pleurale, care din
virtual a devenit real cu coninut gazos.
Pneumatocelele
- bule de emfizem
- caracteristici ale pneumoniei stafilococice
- pot apare oricnd n evoluia bolii
- imagini radiografice clare, intrapulmonare, rolunde, ovalare, cu contur subire tras cu
penia
- nivel orizontal de lichid cnd sunt suprainfectate
- prin confluena pneumotocelelor se formeaz bule de emfizem gigante.
Emfizem mediastinal
- imagine clar n band ce decoleaz tegumentele.
Date de laborator

leucocitoz sau polinucleoz 20000-24000/mm3, extreme 28000-70000/mm3

leucopenia sub 5000/mm3 - prognostic sever
VSH accelerat
izolarea germenului hemoculturi, aspirat traheal, puroi pleural
n frotiu coci gram pozitivi, numeroase leucocite
n culturi izolarea stafilococului
examenul lichidului pleural exudat proteine >2,5-3 g/dl, coninut n glucoz sczut sub
valorile glicemiei
alte investigaii: dozri de gaze sanguine, explorarea echilibrului acidului bazic, puncia
lombar, ionogram sanguin i urinar, grup sanguin, Rh; se recomand investigaii
suplimentare viznd fibroza chistic i deficienele imune.

Diagnostic
Diagnostic pozitiv
- date anamnestice, clinice, radiologice, bacteriologice
Elemente clinice orientative:
- debut brutal, la sugar, tablou clinic grav, febr nalt, sindrom funcional respirator
meteorism abdominal, paloare teroas, sindrom fizic de pleurezie.
Elemente radiologice care susin diagnosticul:
- dinamica rapid a leziunilor
- aspect de pleurezie franc
- piopneumotorax
- pneumatocele
- abcese
- pneumotorax
- emfizem mediastinal.
Elemente bacteriologice diagnostic etiologic
- frotiuri evidenierea stafilococului
- culturi.
Diagnostic diferenial
1. Elimimarea altor pneumonii:
- pneumonia pneumococic
- pneumonia streptococic
- pneumonia cu Klebsiella
- pneumonia cu Haemophylus influenzae: pneumonia lobular cu Haemophylus influenzae,
exclusiv la copii (debut mai puin brutal, semne de bronit i broniolit, radiologic
opacitate omogen) i lipsa de rspuns la penicilin G
- pneumonia cu germeni enterici gram negativi
- pneumonia i bronhopneumonia tuberculoas.
2. Excluderea
- abcesului pulmonar
- malformaii:
chist pulmonar solitar
plmn polichistic
sechestraia pulmonar infectat
agenezia pulmonar
emfizem lobar congenital
hernii diafragmatice
- alte cauze
chist hidatic evacuat

1.
2.
3.

plmn rahitic
atelectazii ntinse
pleurezii de alt etiologie.
Diagnosticul diferenial radiologic se face cu:
opaciti pulmonare alveolare bilaterale difuze
opaciti pulmonare excavate
imagini n form de bul i chisturi pulmonare.

Bacteriene
Pneumonii de
origine infecioas
Virale i micoplasme

Pneumocystis carini
Micoze
Tuberculoz
Pneumonii de
inhalaie
Edemul acut
pulmonar

Pneumonii dup
ingestie de
hidrocarburi
Hemoragie
pulmonar

Proteinoze alveolare

Opaciti pulmonare alveolare bilaterale difuze

- Stafilococ; germeni gram negativi
- asocierea uneori a unui revrsat pleural
- adenopatii rare
- leziuni asimetrice
- evoluie posibil spre excavare
- frecvente
- adenopatii mediastinale frecvente
- revrsat pleural rar
- risc de leziuni bronice nelobare grave
- adenovirusuri, rujeol
- teren imunodeprimat
- leziuni relativ simetrice cu predominan perihilar
- de obicei fr adenopatii hilare fr revrsat pleural
- teren imunodeprimat
- aspect de leziuni alveolare posibile, mai ales n candidoze
- teren imunodeprimat la sugar
- adenopatie
- caracter asimetric al imaginilor cu asocierea de opaciti retractile cu
predominen bazale i posterioare cu zone de hiperclaritate (emfizem)
De origine cardiac:
- opaciti bilaterale n aripi de fluture afecteaz periferia, asociate cu
semne de edem interstiial
- cardiomegalie
- revrsat fluid frecvent i bilateral
De alte cauze:
- infecioas, uremic, toxic, alergic
- opaciti mai ales bazale, evolund spre focare bine limitate
- aspect evolutiv frecvent: pneumatocele
- traumatic: evoluie posibil ctre formarea de hematoame pulmonare
- hemosideroz pulmonar idiopatic: evoluii n puseuri, opaciti cu
predominen parahilar, posterioar, regresnd sub form de imagini
reticulo-nodulare
- nou-nscut: imagini nesemnificative patologic asociate frecvent
- excepional
- dispoziie adesea simetric, n aripi de fluture
- absena de adenopatii i revrsat pleural

Pneumonii bacteriene
Statilococ
Klebsiella
Piocianic

Tuberculoz

Opaciti pulmonare excavate

imagini multiple, de talie variat, cu perei groi i neregulai ce se
terg n timp
cercetarea unui revrsat pleural (puncie pentru examenul
bacteriologic)
pneumonia cu Klebsiella se asociaz frecvent cu creterea lobului
afectat in volum
localizare frecvent n lobii superiori
creterea n volum a lobului afectat (uneori)
Opaciti pulmonare excavate

Micoze

Chist hidatic
Abces pe o leziune
preexistenta
Pneumonie prin
ingestie de derivaii de petrol
Hematom pulmonar
Metastaze
Limfom Hodgkin
Granulomatoz
Wegener
-

rare
leziuni parietale asociate frecvent
cercetarea unui deficit imun
nivel hidroaeric mic, neregulat ce corespunde membranei proligere
practic, niciodat calcificare
sechestraie, chist bronhogenic
evocat de caracterul prelungit sau recidivant al imaginilor
apariia unor zone excavate intre I-a zi si a VIII-a zi de la ingestie
evoluie ctre pneumatocele
consecina frecvent a contuziilor
imaginile pot evolua ctre bule care persist mult timp
papilomatoz, laringotraheal cu imagini cavitare cu perei fini
nefroblastom sau alte tumori
excavare frecventa dup chimioterapie
rar
foarte rar
de gndit la aceast boal cnd exist afectarea cilor aeriene
superioare

Imagini sub form de bule i chisturi pulmonare

Pneumatocele (imagini cu evoluie lent)
Stafilococie
- aspect evolutiv frecvent piomotorax
pulmonar
- caviti aerice sau hidroaerice ce apar rapid
- subierea progresiv a peretelui ngroat al cavitii pneumatocelelor
- exereza chirurgical este excepional necesar
Traumatice
- pneumatocelele apar n demble sau n evoluia unor focare prost
delimitate sau cu aspect nodular
Pneumonie prin
- sediul bazal, mai frecvent n dreapta
ingestie de derivai de - apariia progresiv de pneumatocele n jurul focarelor opace
petrol
- pneumotorax rar
Sechestraia
- sediul bazal posterior
pulmonar
- nivel de lichid posibil
- frecvent evideniat de o suprainfecie cu evoluie trenant
- arteriografia evideniaz vascularizaie sistemic anormal

Chistul bronhogenic
Malformaii buloase
pulmonare
Broniectazie chistic
Chistul hidatic

cavitate rotund, cu perei fini cu/sau fr nivel de lichid

frecvent asimptomatic
evideniate obinuit n perioada neonatal
numeroase clariti buloase cu nivel de lichid posibil
creterea volumului pulmonar
afectarea mai frecvent a lobilor inferiori
imagini evocatoare cnd exist un sindrom bronic evident
sediul adesea bazal la nivelul lobilor inferiori
confirmare prin bronhografie
aspect excepional
imagine hidroaeric cu nivel neregulat
perei ngroai

Imagini sub form de bule i chisturi pulmonare

Pneumatocele (imagini cu evoluie lent)
Metastaze
- rare
- mai ales n papilomatoza laringotraheal

Tratament
- internare obligatorie de urgen.
1. Tratament etiologic (antibacterian)
- de durat, 3-4 sptmni
Principii:
A. Alegerea antibioticului conform sensibilitii germenului (antibiogram cnd e
posibil)
B. n formele septicemice se va controla obligatoriu puterea septicid a serului
stabilindu-se nivelul de eficien inhibitorie (NEI) i nivelul de eficien bactericid
(NEB)
C. Formele complicate cu meningit fac necesar administrarea intrarahidian de
aminoglicozide (Gentamicin sau Tobramicin) pentru c AB antistafilococic nu
ptrunde n LCR
D. Tratamentul va fi adaptat particularitilor individuale alergie la antibiotice,
insuficien renal i insuficien hepatic
E. Cnd sensibilitatea germenului este cunoscut pentru forme uoare i medii
(monoterapie); n formele severe (asocierea unui aminoglicozid)
F. Cnd agentul etiologic nu e cunoscut, tratamentul antibiotic se face pe criterii de
probabilitate (aspect clinic, radiologie, vrst, particulariti individuale)
G. Se folosesc doze maxime permise pe cale endovenoas.
Agent etiologic necunoscut:
Bune rezultate s-au obinut folosind asocierea Penicilin G + Oxacilin
Oxacilin AB antistafilococic de baz; doz 200 mg/kg c/zi i.v. la 6 ore.
Gentamicin efect sinergic cu al penicilinelor antistafilococice; doz 4-5 mg/kg c/zi
(maxim 6-7 mg) la 12 ore (maxim 10-14 zile).
Penicilin G n eventualitatea existenei unei sue de stafilococ sensibil la Penicilin
G; n acest caz devine AB de elecie fiind de patru ori mai activ dect Oxacilina.
Alternativ terapeutic modern n cazul n care germenele nu a fost identificat:
- monoterapia cu o Cefalosporin de prim generaie cu spectru larg
- Cefalotine: 50-100 mg/kg c/zi i.m, i.v. la 6 ore.

Germen identificat:
- se cunoate sensibilitatea la AB i se procedeaz astfel:
sensibil la penicilin G:
- monoterapie Penicilin G 100000-300000 Ul/kg pentru boal foarte uoar
- Penicilin G + Aminoglicozid (foarte severe)
germen rezistent la Penicilin G:
- monoterapie AB antistafilococic (Oxacilin) (foarte uoare)
- Oxacilin + Gentamicin (foarte severe)
germen rezistent la Oxacilin:
- AB antistafilococic de rezerv: Vancomicin, Pristinamicin, Lincomicin
Cefalexine i Cefalosporine generaia III pentru formele grave, Cefazoline.
AB se administreaz iniial i.v., ulterior po, pe o perioad de cel puin 3-4 sptmni.
2. Tratament de decompensare i drenaj pleural
Emfizemul pleural i pneumotoraxul drenajul cavitaii pleurale este obligatoriu
indiferent de volumul epanamentului, iar lipsa drenajului presupune risc de nchistare i
deplaseaz mediastinul
insuficien respiratorie acut.
Drenajul se face pe ac, pe tub de plastic tip Jolly, pe tub Pezzer prin pleurotomie
minim.
Sediul instalrii drenului n funcie de topografia coleciei (radiologie). Este de
preferat efectuarea pe 1inia axilar anterioar, n spaiul V intercostal (permite
reexpansionarea armonioas a plmnului).
Se folosete drenajul pleural nchis fr presiune negativ (sifonajul de tip Beclaire).
Drenajul aspirator folosind o presiune negativ este rareori utilizat.
n cazuri etajate de pneumotorax este necesar introducerea de 2-3 tuburi de dren.
Drenul pleural nu se menine (mai mult de 5-7 zile).
3. Tratament de reanimare (nespecific)
a. Asigurarea nevoilor hidroelectrolitice i calorice (i.v. sau po n funcie de starea
clinic)
b. Aspirare gastric (ileus dinamic)
c. Administrarea de oxigen
d. Corectarea anemiei (snge)
e. Tratament tonic cardiac
f. Tratamentul ocului infecios
g. Hipotermizare, sedare.
Tratamentul corticoid nu mai este indicat. Excepie face ocul septic stafilococic.

Evoluie
Faza acut:
4-8 sptmni
perioada de evoluie febril a bolii.
Faza subacent:
stingerea procesului infecios
afebrilitate
normalizarea VSH, leucocitozei
aspect radiologic de vindecare
durata pn la 1 an de la debut.
Faza de sechele:
persistena unor leziuni reziduale (pahipleurit, bule emfizem, fibroze etc.).
n pneumonia stafilococic nu se noteaz niciodat recderi evolutive ale bolii.

Complicaii
- toxice:
- anemie (hemolitic, hipoplazic)
- oc cardiovascular
- hepatit toxic
- nefropatie toxic
- CID.
- septice:
- septicemie
- pericardit
- endocardit acut
- osteomielite
- artrite septice
- meningit
- abcese subcutane multiple. mecanice;
- mecanice:
- piopneumotorax cu supap
- bule de emfizem compresive
- emfizem mediastinal
considerate de unii leziuni ale bolii.
Prognostic
Mortalitatea este sub 1% pentru formele tratate foarte corect. Pentru cele foarte
complicate, mortalitatea este de 25%.
Prognosticul tardiv normalizare pulmonar.

PNEUMONIA CU GERMENI GRAM-NEGATIVI

Etiologie
- germeni de spital + Klebsiella, Haemophylus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus,
Seratia, E coli (mai rar), Aerobacter (mai rar).
Cauze favorizante: nou-nscut, prematuri, malnutrii, sugari, copii cu handicapuri
biologice; sindromul de malabsorbie; imnuodeficiente; F/C.
Simptomatologie clinic i diagnostic
- debut insidos, lent; n cazul infeciei de spital simptome similare cu pneumonia
stafilococic, doar c stadiile descrise sunt mai intricate
- perioada de stare tablou clinic specific pentru pneumonia abcedant:
stare toxico-septic
stare de oc prin diaree, vrsturi, lips de aport
tulburri digestive grave
sindrom respirator relativ srac
aspect intoxicat meteorism
participare pleural care permite izolarea germenului.
Tratament

- iniial (germen recunoscut) antibiotice i.v., doze maximale, asociate dup rezultatele
bacteriologice modificri ale Ab, dup antibiogram i sensibilitate la antibiotice
- durat, 7-10 zile i.v., dup care se scoate aminoglicozidul, continundu-se i.m. i po 8-12
sptmni
- se adaug antibiotic activ pe germeni gram negativi Colimicin, Carbenicilin,
Cefalosporin III.