Manual EP5 A Edicion

MANUAL AMIR ENFERMERA
ENFERMERA PEDITRICA
(5. edicin)
ISBN
978-84-16218-69-1
DEPSITO LEGAL
M-35953-2014
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.
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de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma, por lo
que queda prohibida su reproduccin total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.
EP
ENFERMERA PEDITRICA
EP
ENFERMERA PEDITRICA
AUTORES
Direccin editorial
JAIME CAMPOS PAVN (8)
EDUARDO FRANCO DEZ (10)
BORJA RUIZ MATEOS (4)
IRENE SNCHEZ VADILLO (7)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)
JORGE ASO VIZN (8)
VIVIANA ARREO DEL VAL (7)
Autores
MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (7)
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (2)
VICTORIA DAZ MARUGN (22)
SOFA MUNGUA NAVARRO (21)
Relacin general de autores

ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (1)
CRISTINA OTERO JIMENO (3)
LUCA MARTNEZ VILLAREJO (17)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)
CRISTINA VZQUEZ DE PARGA COCA (9)
LUCA TURRIN MERINO (10)
AINHOA GUIJARRO VALTUEA (3)
MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (7)
ALBERTO CECCONI (4)
ENRIQUE BALBACID DOMINGO (7)
NATALIA DUR DEZ (4)
ALBERTO LPEZ SERRANO (5)
FRANCISCO ALBERTO DAZ PEDREGAL (11)
SCAR CANO VALDERRAMA (18)
ANDRS CRUZ HERRANZ (6)
IRENE SNCHEZ VADILLO (7)
PABLO BARRIO GIMNEZ (19)
NGEL ALEDO SERRANO (4)
IRENE VEGANZONES GUANYABENS (12)
ROBERTO MARTN REYES (20)
AURORA CECILIA (7)
ISABEL CARDOSO LPEZ (13)
RUBN VIEJO MORENO (8)
BEATRIZ SNCHEZ MORENO (8)
SOFA MUNGUA NAVARRO (21)
BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)
JESS RECIO PREZ (8)
TERESA ALEJANDRA CERRADA GMEZ (5)
JONATHAN ESTEBAN SNCHEZ (14)
TOMS PASCUAL MARTNEZ (8)
CARLOS CORRALES BENTEZ (7)
JORGE ASO VIZN (8)
VICTORIA DAZ MARUGN (22)
CAROLINA MARTNEZ (7)
JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (15)
CORAL BALLESTEROS CALERO (7)
KAZUHIRO TAJIMA POZO (16)
YASMINA MOZO DEL CASTILLO (5)
(1) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(16) H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid.
(2) Royal Brompton & Harefield NHS
(9) Mtua Terrassa. Terrassa.
(17) Centro de Salud Goya. Madrid.
(10) H. U. Ramn y Cajal. Madrid.
(18) H. U. Nuestra Seora de Candelaria.
Foundation Trust. Harefield, Reino Unido.

(3) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid.
(11) H. U. de Guadalajara. Guadalajara.
(4) H. U. Clnico San Carlos. Madrid.
(12) E.A.P. Banyoles. Girona.
(19) H. U. Clinic. Barcelona.
(5) H. U. de Sant Joan dAlacant. Alicante.
(13) H. Nuestra Seora de Amrica. Madrid.
(20) H. U. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.
(6) U. of California. San Francisco, EE.UU.
(14) H. U. de Getafe. Madrid.
(21) Hospital Sant Joan de Du. Barcelona.
(7) H. U. La Paz. Madrid.
(15) H. Infanta Cristina. Madrid.
(22) Centro de Salud Pintores. Madrid.
Santa Cruz de Tenerife.
Autores
Pg. 5
EP
Rendimiento por asignatura

(preguntas por pgina)
ORIENTACIN EIR
1,16
Nmero medio de preguntas
(de los ltimos 11 aos)
5
Enfermera Peditrica constituye un bloque de baja importancia para el EIR; con una media de 4-5 preguntas al ao.
Del tema de Neonatologa se hace alguna pregunta todos los aos. El tema de Patologa del neonato muy preguntado hasta el 2005
ha ido disminuyendo en importancia desde entonces. Por el contrario, el tema de Crecimiento y desarrollo est siendo cada vez ms
preguntado.
Otro tema importante que no debes dejar de estudiar es el de Malos tratos infantiles, recurrentemente preguntado.
Los temas de Cardiopatas congnitas, Deshidratacin, Nefrourologa y Enfermedades infecciosas son los menos preguntados y por
tanto, en los que menos tiempo de estudio debes invertir.
Tendencia general 2004-2014
Importancia de la asignatura dentro del EIR
2,50%
3,54%
2,22%
ET
EL
31,67%
MQ
10,21%
HF
EP
SP
EM 6,74%
3,61% FC
3,82% SM
4,03%
ao
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
7,29%
AS 5,69%
GR
ND
4,10%
PT
EC
4,10%
PS
5,00%
5,49%
Distribucin por temas

13
Tema 1. Neonatologa
Tema 4. Crecimiento y desarrollo
13
Tema 11. Malos tratos infantiles
Tema 3. Alimentacin en la infancia
Tema 5. Patologa respiratoria
Tema 12. Mortalidad infantil

y muerte sbita del lactante
Tema 2. Patologa del neonato
Tema 7. Patologa digestiva
Tema 8. Deshidratacin
Tema 10. Enfermedades infecciosas
04
05
06
07
08
09
10
11
ao
4
4
3
3
1
1
12
13
14
Orientacin EIR
Pg. 7
NDICE
TEMA 1.
NEONATOLOGA...............................................................................................................................11
Definiciones. Clasificacin del recin nacido............................................................................................ 11

Adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina................................................................................. 12
Asistencia al recin nacido en la sala de partos........................................................................................ 13
Termorregulacin del recin nacido......................................................................................................... 13
Exploracin fisica del recin nacido......................................................................................................... 14
Pruebas metabolicas............................................................................................................................... 20
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5
1.6.
TEMA 2.
PATOLOGA DEL NEONATO..............................................................................................................21
Patologia respiratoria.............................................................................................................................. 21
Patologia digestiva.................................................................................................................................. 23
Ictericia neonatal..................................................................................................................................... 24
Trastornos hematolgicos del recin nacido............................................................................................ 25
Patologas metablicas............................................................................................................................ 26
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.
TEMA 3.
ALIMENTACIN EN LA INFANCIA.....................................................................................................28
Alimentacin en el lactante..................................................................................................................... 28
Alimentacin en el nio.......................................................................................................................... 30
Dosificacin de frmacos en los nios..................................................................................................... 30
3.1.
3.2.
3.3.
TEMA 4.

TEMA 5.

PATOLOGA RESPIRATORIA..............................................................................................................35
5.1. Laringitis aguda...................................................................................................................................... 35

5.2. Epiglotitis aguda..................................................................................................................................... 35
5.3. Bronquiolitis aguda................................................................................................................................. 35
5.4. Asma...................................................................................................................................................... 36
5.5. Fibrosis qustica....................................................................................................................................... 36
TEMA 6.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO.........................................................................................................31
4.1. Crecimiento............................................................................................................................................ 31
4.2. Desarrollo sexual. Pubertad..................................................................................................................... 32
4.3. Desarrollo psicomotor............................................................................................................................. 32
6.1.
6.2.
6.3.
CARDIOPATAS CONGNITAS (CPC).................................................................................................38

Cardiopatas congnitas con cortocircuito izquierda derecha.............................................................. 38
Cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha izquierda.............................................................. 39
Coartacin de aorta................................................................................................................................ 40
TEMA 7.
PATOLOGA DIGESTIVA....................................................................................................................41
Reflujo gastroesofgico (RGE)................................................................................................................. 41

Estenosis hipertrfica del ploro............................................................................................................... 41
Megacolon aganglionar congnito (enfermedad de Hirschprung)............................................................ 41
Divertculo de Meckel.............................................................................................................................. 42
Invaginacin intestinal............................................................................................................................. 42
Intolerancia. Alergia a las protenas de leche de vaca............................................................................... 43
Enfermedad celaca................................................................................................................................. 43
Sndrome post-enteritis........................................................................................................................... 43
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
TEMA 8.
TEMA 9.

9.1. Infeccin urinaria (ITU)............................................................................................................................ 45

9.2. Reflujo vesicouereteral (RVU)................................................................................................................... 46
9.3. Criptorquidia.......................................................................................................................................... 46
TEMA 10.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS........................................................................................................47
10.1. Enfermedades exantemticas.................................................................................................................. 47

10.2. Tos ferina (Bordetella pertussis)............................................................................................................... 50
10.3. Parotiditis (Paramixovirus)........................................................................................................................ 51
TEMA 11.
TEMA 12.

DESHIDRATACIN............................................................................................................................44
NEFROUROLOGA.............................................................................................................................45
MALOS TRATOS INFANTILES............................................................................................................52

MORTALIDAD INFANTIL Y MUERTE SBITA DEL LACTANTE............................................................54
12.1. Mortalidad en pediatra........................................................................................................................... 54

12.2. Muerte sbita del lactante (SMSL)........................................................................................................... 54
ndice
Pg. 9
EP
TEMA 1
ENFERMERA PEDITRICA
NEONATOLOGA
Enfoque EIR
La neonatologa es el tema ms extenso y preguntado de enfermera

peditrica. El mayor nmero de preguntas trata sobre la exploracin
fsica del recin nacido; no debes olvidar tampoco el test de Apgar.
1.1. Definiciones. Clasificacin del recin nacido

- Periodo neonatal.
Desde el parto hasta el da 28 de vida extrauterina.
Periodo neonatal precoz.
Entre el da del nacimiento y los 7 das de vida.
Periodo neonatal tardo.
Entre los 7 y los 28 das de vida.
- Periodo perinatal.
Desde la 22 semana de gestacin hasta los 7 das de vida
extrauterina.
Clasificacin del recin nacido

Segn la edad gestacional (EG)
- RN a trmino.
Nacidos entre 37-42 semanas de gestacin.
- RN postrmino.
Nacidos con >42 semanas de gestacin.
- RN pretrmino (prematuro).
Nacidos antes de la 37 semana de gestacin.
RN prematuro.
Nacidos entre 32-37 semanas o peso entre 1.500 g y 2.500 g.
RN prematuro extremo.
Nacidos entre 28-31 semanas o peso entre 1.000 g y 1.500 g.
RN inmaduro.
Nacidos entre la semana 22-27 o peso entre 500 g y 1.000 g.
Por debajo de 22 semanas de EG, un nacimiento se considera
aborto.
El lmite de viabilidad de un RN se establece en 23-24 semanas
de gestacin y peso de 500-600 g.
Segn el peso (PRN)
- Adecuado para la EG.
PRN entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento
intrauterino (CCI). El peso adecuado para un RNT est en
torno a 2.500 y 4.000 gramos (EIR 05, 87).
- Grande para la EG.
PRN supera el percentil 90 de la CCI. Tienen mayor riesgo de
hipoglucemias.
- Pequeo para la EG.

PRN por debajo del percentil 10 de la CCI (EIR 13, 188).
Caractersticas del RN pretrmino y postrmino

Caractersticas morfolgicas del RN postrmino
- Ausencia de lanugo y de vrnix.
- Piel agrietada, descamada y seca.
Caractersticas morfolgicas del RN pretrmino
- Escaso panculo adiposo, piel rosada y fina (se transparentan
a travs de ella los vasos sanguneos) y recubierta por abundante lanugo.
- Cartlago auricular flexible.
- Fontanelas amplias y craneotabes (huesos del crneo blandos).
- Escasez de surcos palmoplantares.
- Mamilas poco desarrolladas.
- Varones:
Los testculos pueden no estar descendidos, escasas arrugas
escrotales.
- Nias:
Labios mayores poco desarrollados y no cubren a los menores,
cltoris prominente.
Test de estimacin de la EG
- Test de Usher.
Se evalan cinco parmetros del aspecto fsico: pliegues plantares, pabelln auricular, pelo, mamas y genitales.
- Test de Ballard.
Aade parmetros neuromusculares (postura, actitud) a
los fsicos.
Posibles afecciones del RN pretrmino debidas a la inmadurez
- Metablicas.
Ictericia e hipoglucemia.
- Respiratorias.
Enfermedad de membrana hialina, pausas de apnea, displasia
broncopulmonar.
- Neurolgicas.
Reflejo de succin dbil, hemorragia intracraneal.
- Digestivas.
Reflujo gastroesofgico, enterocolitis necrotizante.
Recuerda...
Son patologas tpicas del RN pretrmino:
- Enfermedad de membrana hialina. Pausas de apnea.
- Enterocolitis necrotizante.
- Hemorragias intracraneales (sobre todo intraventriculares).
- Retinopata del prematuro.
Neonatologa
Pg. 11
EP
Manual AMIR Enfermera
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La sangre oxigenada de la madre llega al feto a travs de la
vena del cordn umbilical, que se dirige al hgado. All forma
el conducto venoso de Arancio (ductus venoso) que se une a
la cava inferior. La sangre procedente de la vena porta se une a
la del conducto de Arancio a nivel heptico.
La cava inferior desemboca en la aurcula derecha. La mayor
parte de la sangre pasa a la aurcula izquierda a travs del foramen oval y de all se dirige al ventrculo izquierdo y la circulacin sistmica. El resto de sangre que qued en la aurcula
derecha pasa al ventrculo derecho y a la arteria pulmonar, reincorporndose en su mayora a la aorta a travs del ductus
arterioso.
Aorta ascendente
Ductus arterioso
Figura 1. RN pretrmino. Con 275 g de peso, este es el cuarto RN de menor peso

que ha logrado sobrevivir.
1.2. Adaptacin del recin nacido a la vida

extrauterina
Adaptacin del sistema respiratorio
El feto inicia movimientos respiratorios en el tero. Los alvolos
pulmonares del feto contienen lquido que segrega el propio
pulmn (el cual deja de secretarlo en el momento del parto).
Las primeras respiraciones del recin nacido se producen debido
a los siguientes factores:
- Estmulo mecnico.
Expulsin del lquido pulmonar por la compresin torcica al
paso por el canal del parto. En partos por cesrea, esta compresin no se produce y el RN puede sufrir dificultad respiratoria transitoria por acmulo del lquido pulmonar.
- Estmulos sensoriales, qumicos y trmicos (el descenso de
la temperatura exterior al salir del medio interno materno).
En la primera respiracin, el lquido de los alvolos pulmonares se elimina al exterior (la pequea cantidad no expulsada
se reabsorbe a nivel pulmonar). Al quedar vacos, los alvolos
tenderan a colapsarse cuando en la espiracin se expulsara el
aire contenido; para evitarlo se van recubriendo a lo largo de
la gestacin de surfactante, un complejo de fosfolpidos que
reduce la tensin superficial de los alvolos (EIR 13, 7).
El surfactante es producido por las clulas alveolares tipo II. Su
produccin comienza alrededor de las 20-22 semanas de edad
gestacional, y alcanza un nivel que permite la madurez pulmonar (evitando el colapso alveolar) en torno a las 35-36 semanas.
Para valorar la madurez pulmonar se puede realizar un anlisis del lquido amnitico (ya que el lquido pulmonar del feto
forma parte, junto con la orina, del lquido amnitico).
Adaptacin del sistema circulatorio

Circulacin fetal
El feto se encuentra conectado a la placenta mediante el cordn
umbilical, que consta de dos arterias y una vena rodeados por
la gelatina de Wharton.
- A travs de la vena del cordn umbilical, el feto recibe sangre
oxigenada y nutrientes.
- Las arterias del cordn envan sangre desoxigenada y con productos de desecho a la placenta.
Pg. 12
Neonatologa
Vena cava superior
Foramen oval
Arteria pulmonar
Aurcula derecha
Ventrculo izquierdo
Vena cava inferior
Conducto de Arancio
Vena porta
Vena cava inferior
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Figura 2. Circulacin fetal.
Cambios circulatorios en el recin nacido (EIR 09, 87)

Con el nacimiento, el cordn umbilical se ocluye y se inicia
la respiracin, cambiando la circulacin fetal y enviando una
mayor cantidad de sangre a los pulmones para recoger oxgeno.
Los cambios que se producen entonces son:
1. Cierre del foramen oval (EIR).
Al aumentar el flujo sanguneo pulmonar, aumenta el retorno venoso a la aurcula izquierda, lo que provoca un
aumento de presin en la misma que presiona y cierra el
foramen oval.
2. Cierre del ductus arterioso: consecuencia de la disminucin de presin en la arteria pulmonar.
EP
Enfermera Peditrica
3. Cierre de los vasos umbilicales y del ductus venoso: el
pinzamiento del cordn umbilical deja sin flujo a estos vasos,
que se cierran dando lugar a:
Ductus venoso ligamento venoso del hgado.
Vena umbilical ligamento redondo del hgado.
Arterias umbilicales ligamentos umbilicales laterales.
Aorta ascendente
FRECUENCIA
CARDIACA
Ausente
<100
>100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Ausente
irregular
Pobre
Llanto
vigoroso
TONO
MUSCULAR
Laxo
Cierta flexin
Activo
RESPUESTA
A
ESTMULOS
Ausente
Gesticula
Tos/estornudo
COLOR
Azul/plido
Acrocianosis
Rosado
Ligamento arterioso
Arteria pulmonar
Aurcula derecha
Ventrculo izquierdo
Tabla 1. Puntuaciones del test de Apgar.
Vena cava inferior
- Estabilizacin ms rpida del RN.

Se estabilizan antes sus constantes vitales y su temperatura.
- Se favorece la produccin de leche materna (por aumento en
la secrecin de oxitocina materna).
- Se potencia el desarrollo neurolgico del recin nacido.
Ligamento venoso
Cuidados y asistencia al recin nacido
Vena porta
Vena cava inferior
Ligamento redondo
Ligamentos
umbilicales
laterales
Figura 3. Circulacin del recin nacido.
1.3. Asistencia al recin nacido en la sala de partos

Test de Apgar
Valora las capacidades fisiolgicas del RN para adaptarse a la
vida extrauterina (EIR), identificando a los recin nacidos que
van a precisar reanimacin. Se realiza al minuto y a los 5 minutos de vida.
Proporciona una escala de puntuacin de 0 a 10 puntos:
- 0-3 puntos.
Grandes dificultades para adaptarse a la vida extrauterina.
- 4-6 puntos.
Dificultades moderadas para adaptarse a la vida extrauterina.
- 7-10 puntos.
Buena adaptacin a la vida extrauterina.
Los parmetros que se valoran se muestran en la tabla 1
(EIR 13, 149; EIR 12, 140; EIR 11, 87; EIR 08, 84).
Cuidados al RN en la sala de partos

Es importante facilitar el contacto entre el RN y su madre (piel
con piel) desde el mismo momento del nacimiento. Esto se conoce como el mtodo canguro y segn numerosos estudios,
este vnculo emocional madre-hijo aporta grandes ventajas:
- Prevencin de hipotermia mediante secado del RN con un

pao caliente y respetando el vrnix neonatal; se colocar al
nio sobre la madre (piel con piel), y si no es posible, en una
cuna trmica. Mantener una temperatura corporal entre 36 C
-37 C, y ambiental entre 22 C-26 C.
- En los casos en los que est indicado (no se debe hacer de
forma rutinaria): aspiracin de secreciones por boca y nariz,
comprobando la permeabilidad de las coanas.
- Ligadura del cordn umbilical a 2 cm del abdomen.
- Profilaxis de la infeccin gonoccica ocular mediante antibiticos tpicos (aureomicina o eritromicina) en la primera
hora postparto.
- Profilaxis de la enfermedad hemorrgica mediante vitamina K (1 mg intramuscular).
- Mediciones del RN.
Peso, talla, permetros ceflico, torcico y abdominal.
- Identificacin neonatal, mediante pulsera y huellas dactilares.
Cuando el RN necesite maniobras de reanimacin avanzada
(administracin de oxgeno indirecto, ventilacin con presin
positiva intermitente, aspiracin traqueal de meconio, intubacin) sern realizadas por el pediatra.
1.4. Termorregulacin del recin nacido

Los recin nacidos tienen una mayor relacin superficie corporal/peso que los nios mayores, por lo que pierden calor
ms fcilmente.
Cuanto ms pequeo es el recin nacido, esta relacin es
mayor. As, los RN pretrminos tienen mayor riesgo de hipotermia.
Neonatologa
Pg. 13
EP
Mecanismos de prdida de calor

- Conduccin.
Por contacto entre cuerpos de diferente temperatura. El RN
pierde calor hacia las superficies que estn en contacto directo
con su piel, por lo que no se le debe colocar sobre superficies fras (EIR).
- Radiacin.
Entre cuerpos a distancia, por transmisin de ondas del espectro electromagntico. El RN perder calor hacia cualquier
objeto ms fro que lo rodee (paredes de la incubadora, etc.)
y ganar calor de objetos calientes a los que est expuesto
(radiadores de calefaccin, fototerapia, etc.)
Si la temperatura del recin nacido es <36,5 C, se debe colocar bajo una fuente de calor hasta que su temperatura se site
entre 36,5 C-37 C.
- Conveccin.
Es el flujo de calor desde la superficie corporal hasta el aire
ambiente que est ms fro. Las prdidas de calor por este
mecanismo se disminuyen abrigando bien al RN.
- Evaporacin.
Prdida de calor por el gasto energtico del paso del agua a
vapor de agua. Para disminuir las prdidas de calor por evaporacin se debe secar bien al RN.
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- Mancha monglica o de Baltz.
Mancha azulada bien delimitada que se localiza en nalgas o
zona lumbar baja. Desaparece hacia el ao de vida.
- Hemangioma macular (mancha asalmonada).
Mculas eritematosas localizadas en prpados, entrecejo o
nuca.
Figura 4. Vrnix caseoso.
1.5. Exploracin fsica del recin nacido

Peso (EIR 06, 79; EIR 05, 87)
Es normal entre 2.500 g y 4.000 g. Durante la primera semana de vida hay una prdida de peso fisiolgica de hasta
el 10%. El RN iguala o supera su peso al nacimiento hacia los
10-14 das de vida. En el primer trimestre de vida la ganancia
ponderal es de 25 g/da (ganan aproximadamente 150-200 g
de peso a la semana).
Talla
48-52 cm. Aumento de 2,5 cm/mes durante el primer semestre
de vida.
Permetro ceflico (EIR 07, 80)
32-36 cm.
Figura 5. Millium facial.
Exploracin de la piel
Alteraciones cutneas fisiolgicas
Signos cutneos patolgicos
- Lanugo.
Pelo blando, fino e inmaduro tpico del RN prematuro.
- Vrnix caseoso.
Sustancia grasa (blanquecina, densa y muy adherente) que
recubre al RN y le protege.
- Millium.
Pequeas papulitas blanquecinas que aparecen en raz nasal,
frente y mentn.
- Acrocianosis.
Cianosis en zonas acras (manos y pies). Aparece por inestabilidad vasomotora y lentitud circulatoria. Se exacerba cuando
el neonato est fro.
- Eritema txico.
Ppulas blancas pequeas, sobre una base eritematosa, que
aparecen durante el 1.er-3.er da de vida, persistiendo durante
una semana.
- Palidez.
Puede deberse a anemia, alteraciones en la perfusin perifrica o hipotermia.
- Ictericia.
Coloracin amarillenta de piel y mucosas por incremento de
bilirrubina en sangre y acmulo en la piel. Es patolgica si
aparece en las primeras 24 horas de vida, asocia cifras altas
de bilirrubina para los das de vida, o es muy prolongada.
- Pltora.
Coloracin rojo intenso de la piel, mucosas y palmo-plantar
causada por exceso de glbulos rojos en sangre (policitemia).
- Cutis marmorata.
Piel moteada por fluctuacin de la temperatura. Puede aparecer en enfermedades graves como la sepsis.
- Fenmeno de arlequin.
Aspecto sonrosado de una mitad del cuerpo y palidez contralateral; es un patrn causado por inestabilidad vasomotora.
Pg. 14
Neonatologa
Enfermera Peditrica
EP
Sutura metpica
Huesos frontales
Fontanela anterior
Sutura coronal
Huesos parietales
Sutura sagital
Sutura lamboidea
Hueso occipital
Fontanela posterior
Figura 7. Vista superior del crneo del RN.
Figura 6. Cutis marmorata.
Sutura coronal
Exploracin del crneo

Conformacin del crneo del recin nacido
Los huesos del crneo del RN no estn fusionados, lo cual permite que ste se moldee a su paso por el canal del parto, y deja
espacio al cerebro para crecer. El crneo deformado por el parto
recupera su forma en unos das.
- Suturas.
Lneas fibroelsticas de unin entre los huesos craneales.
Frontal o metpica.
Entre los dos huesos frontales.
Coronal.
Separa los huesos frontales de los parietales.
Escamosa o temporal (EIR).
Entre el temporal y el parietal de cada lado.
Sagital.
Entre los dos huesos parietales.
Lambdoidea.
Entre los dos huesos parietales y el occipital.
- Fontanelas.
Espacios entre los huesos craneales donde se unen las suturas.
Fontanela anterior (bregmtica) (EIR).
Se forma por la unin de las suturas coronal y sagital (zona
de unin de los huesos frontales y parietales). Forma romboidal. Se cierra habitualmente a los 12-18 meses.
- Fontanela anterior abombada.
Signo de hipertensin intracraneal.
- Fontanela anterior hundida.
Signo de deshidratacin.
Fontanela posterior (lambdoidea).
Se forma por la unin de las suturas sagital y lambdoidea
(zona de unin de los huesos parietales y occipital). Forma
triangular. Se cierra a los 2-4 meses.
- Alteraciones fisiolgicas.
Caput Succedaneum o tumor de parto.
Edema en la presentacin de la cabeza en el parto. Se debe
a un acmulo de lquido en el tejido celular subcutneo
que aparece inmediatamente al parto y desaparece a los
pocos das de vida.
Cefalohematoma.
Hemorragia subperistica (entre el hueso craneal y el periostio). Tarda horas en aparecer y termina reabsorbindose.
De consistencia ms dura que el caput. Puede ser causa de
anemia o de ictericia del RN.
Fontanela anterior
Fontanela esfenoidal derecha
Parietal derecho
Sutura escamosa
Frontal
Sutura lambdoidea
Occipital
Fontanela mastoidea derecha
Temporal derecho
Esfenoides derecho
Figura 8. Vista lateral del crneo del RN.
Craneotabes parietal fisiolgica.

rea sea blanda del hueso parietal. El craneotabes occipital
o en casos en los que asocia alteraciones seas o dficit de
vitamina D se considera patolgico.
- Alteraciones patolgicas.
Hidrocefalia.
Dilatacin de los ventrculos cerebrales por acmulo de lquido cefalorraqudeo. No debe confundirse con la macrocefalia que es el aumento del permetro ceflico por causas
patolgicas. La hidrocefalia es una causa de macrocefalia.
Microcefalia.
Permetro ceflico pequeo por causas patolgicas.
Craneosinstosis.
Cierre prematuro de las suturas. Las fontanelas son pequeas. Condiciona diferentes deformidades craneales, y puede
impedir el correcto desarrollo cerebral.
Exploracin facial
Ojos
- Hemorragias conjuntivales y edema palpebral.
Tpicos de partos difciles. Sin significado patolgico.
- Conjuntivitis del RN (EIR 08, 85).
En un RN de 24-48 horas de vida con secrecin purulenta,
debemos sospechar conjuntivitis gonoccica. El tratamiento
debe ser precoz.
- Lecocoria (reflejo pupilar blanco).
Deben descartarse la catarata congnita y el retinoblastoma.
Neonatologa
Pg. 15
EP
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DISOCIACIN
TORACOABDOMINAL
Normal
Trax fijo
Mueve el
abdomen
Respiracin y
balanceo
TIRAJE
Ausente
Intercostal
Intercostal,
supra/infraesternal
RETRACCIN
XIFOIDEA
Ausente
Discreta
Intensa
ALETEO
NASAL
Ausente
Discreto
Intenso
QUEJIDO
RESPIRATORIO
Ausente
Se oye
con fonendo
Se oye a
distancia
Figura 9. Leucocoria.
Boca
- Dientes congnitos.
- Perlas de Epstein.
Manchas blanquecinas (por acmulo de clulas epiteliales)
que rodean la lnea media del paladar duro. Desaparecen en
pocos das.
- Ndulos de Bohn.
Quistes de retencin de moco en encas.
- Callo de succin.
Zona endurecida en labio superior producido por el roce al
succionar.
- Labio leporino.
Hendidura o separacin del labio superior. Puede asociar fisura palatina.
- Parlisis facial.
Suele deberse a traumatismo del parto (por compresin del
nervio facial con la pelvis materna o por el uso del frceps).
La comisura bucal se desva hacia el lado sano cuando el nio
llora.
Exploracin torcica
- Hipertrofia mamaria o telarquia del RN.
Fisiolgica por estmulo hormonal materno. Puede asociar secrecin lctea. No se debe manipular para evitar mastitis. No
necesita tratamiento especfico.
- Pezones supernumerarios.
Funcin cardiopulmonar
Funcin respiratoria
- Frecuencia respiratoria del RN.
Normal entre 36-60 respiraciones/minuto (EIR 10, 87). Por
encima de 60 respiraciones se considera taquipnea.
- Test de Silverman (ver tabla 2).
Valora el grado de dificultad respiratoria del RN a travs de
cinco parmetros (EIR), que sumados dan una escala de 0 a
10 puntos:
0-2 puntos.
Sin dificultad respiratoria o dificultad leve.
3-5 puntos.
Dificultad respiratoria moderada.
>5 puntos.
Dificultad respiratoria grave.
Tabla 2. Puntuaciones del test de Silverman.
- Se deben palpar los pulsos femorales y humerales para

descartar la presencia de una coartacin artica (pulsos femorales ausentes o al menos ms dbiles que los humerales).
Exploracin abdominal
Patologa del cordn umbilical
La cada del cordn se suele producir entre el 7. y el 10. das
de vida (EIR).
- Onfalitis.
Infeccin aguda del tejido periumbilical, habitualmente por
S. aureus. Se reconoce por la presencia de eritema en la base
umbilical. Se trata con antibioterapia intravenosa. Debe diferenciarse de la funiculitis, que es la infeccin del cordn umbilical que no afecta al tejido periumbilical (sin enrojecimiento
de la base umbilical). Se reconoce por un olor desagradable.
Se trata con higiene adecuada y desinfectantes (alcohol de 70
grados).
- Granuloma umbilical.
Tejido blando, granular y vascularizado que aparece al caer el
cordn umbilical. Presenta secrecin mucopurulenta. Tratamiento con nitrato de plata.
Funcin cardiaca
- Frecuencia cardiaca normal:
120-150 latidos/minuto.
- Tensin arterial:
50-70 (PAS)/25-40 (PAD) mmHg.
- Frecuentemente el RN presenta un soplo sistlico transitorio los dos primeros das de vida hasta que se completa la
adaptacin de la circulacin fetal a la extrauterina.
Pg. 16
Neonatologa
Figura 10. Granuloma umbilical.
Enfermera Peditrica
- Persistencia del uraco.
Defecto de cierre del conducto alantoideo (que une en el embrin la vejiga al ombligo). Se manifiesta al caerse el cordn,
cuando queda un plipo que drena orina desde la vejiga (pH
cido).
- Persistencia del conducto onfalomesentrico.
Defecto de cierre de dicho conducto (que une el intestino al
ombligo en el embrin). Drena un material mucoso de pH
alcalino.
Defectos de cierre de la pared abdominal
- Hernia umbilical.
Defecto de cierre a nivel umbilical con protrusin de intestino recubierto por peritoneo y piel. Se hace ms evidente con
maniobras que aumentan la presin intraabdominal (llanto,
tos, defecacin). Ms frecuente en el sndrome de Down y en
la raza negra. No requiere tratamiento a menos que persista
hasta los 3-5 aos.
- Onfalocele.
Defecto de cierre con protrusin de intestino recubierto por
peritoneo (sin piel).
- Gastrosquisis.
Defecto de cierre con protrusin de intestino (u otras vsceras
abdominales) sin recubrimiento por piel ni peritoneo.
EP
- Extrofia vesical.
Defecto de cierre de la pared abdominal inferior, con salida de
la parte anterior de la vejiga. Se debe operar en las primeras
48 horas de vida.
Exploracin anorrectal
La primera defecacin se llama meconio; se expulsa en las primeras 48 horas de vida y es de color verdoso negruzco. Si se
retrasa la expulsin de meconio se debe comprobar que el ano
est permeable con una sonda rectal. Otras causas de retraso
en la expulsin del meconio son la fibrosis qustica y la enfermedad de Hirschprung.
Si la lactancia es materna, las heces son ms lquidas y de color
dorado. Si la lactancia es artificial, las heces son ms claras y
ms espesas.
Exploracin urogenital
La primera miccin ocurre en las primeras 24 horas de vida.
En ocasiones puede aparecer un manchado fisiolgico de color
rojizo por expulsin de cristales de cido rico (infarto rico)
durante los primeros das.
Genitales femeninos
En las nias a trmino los labios mayores cubren a los menores.
La prominencia genital, la aparicin de flujo vaginal e incluso
de una pequea menstruacin deben considerarse fisiolgicas
y secundarias al paso de las hormonas maternas a travs de la
placenta.
- Hallazgos patolgicos.
Himen imperforado.
Si pasa inadvertido puede manifestarse en la pubertad como
hidrometrocolpos (acmulo de secreciones menstruales).
Sinequias vulvares.
Adherencia de labios menores que impide que las secreciones vaginales se evacuen al exterior.
Cltoris hipertrfico/genitales ambiguos.
Se deben descartar con urgencia alteraciones de la diferenciacin sexual, pues pueden acompaarse de alteraciones
metablicas que suponga un riesgo vital para el RN (hiperplasia suprarrenal congnita, etc.).
Figura 11. Onfalocele.
Genitales masculinos
- Hallazgos fisiolgicos.
Fimosis.
Imposibilidad para la retraccin del prepucio sobre el
glande. Desaparece en general antes de los 3 aos de vida.
Hidrocele.
Acumulacin de lquido en escroto, producido por defecto
de cierre del conducto peritoneo-inguinal (EIR), o bien por
atrapamiento de lquido al cerrarse el conducto. Desaparece
en general en el primer ao de vida.
Figura 12. Gastrosquisis.
- Hallazgos patolgicos.
Hernia inguinal.
Defecto del cierre del conducto peritoneo-inguinal que permite el paso a su travs de asas intestinales, que descienden
por el canal inguinal. Se hace ms evidente con maniobras
que aumenten la presin intraabdominal. Suele resolverse
espontneamente.
Criptorquidia.
Ausencia de descenso testicular a la bolsa escrotal, uni o
bilateral. Si es bilateral puede tratarse de una anomala de la
diferenciacin sexual, y debe estudiarse con urgencia. Si es
Neonatologa
Pg. 17
EP
unilateral suele resolverse. Cuando los testculos descienden

y ascienden de la bolsa escrotal se denominan testculos en
ascensor.
Hipospadias/epispadias.
El meato urinario presenta una situacin anmala, en la
zona ventral (hipospadias) o dorsal (epispadias) del pene. El
hipospadias severo puede corresponder a una anomala de
la diferenciacin sexual.
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3. Segundo periodo de reactividad (EIR).
Entre la segunda y sexta hora de vida. El RN despierta y
tiene los mismos episodios de actividad y llanto que en el
primer periodo pero menos intensos. Los ruidos intestinales
aumentan, puede haber evacuacin de meconio y muestra
nuevamente inters por alimentarse. Alcanza un nivel de
equilibrio hacia las 6-8 horas de vida.
Tono muscular
Se valora el tono muscular pasivo (movimientos musculares en
los que el RN no participa activamente) y tono muscular activo
(movimientos musculares del RN ante situaciones a las que ha
de responder).
- RNT.
Muestran resistencia muscular a la extensin, tendiendo a
mantener las extremidades en flexin.
- En los prematuros se observa una disminucin del tono muscular (hipotona).
- La hipotona o hipertona pueden ser signo de graves patologas en el RN, por lo que deben ser estudiadas.
Figura 13. Hidrocele.
Postura
Vara con la edad gestacional:
- <28 semanas.
Extensin completa.
- 34 semanas.
Flexin de miembros inferiores.
- RNT.
Flexin de los cuatro miembros.
Reflejos
- Primarios o arcaicos.
Respuestas automticas del RN que desaparecen hacia los 6
meses. Su ausencia puede implicar una alteracin en el sistema nervioso.
Reflejo de succin (EIR).
Aparece hacia la 30. semana de gestacin y desaparece a
los 4-6 meses cuando aparece el control voluntario de la alimentacin. Su alteracin indica trastornos neurolgicos
o en los prematuros inmadurez.
Reflejo de Moro (EIR).
Se coloca al RN boca arriba sobre una superficie acolchada,
se alza la cabeza y trax y se le deja caer la cabeza unos 10
cm hacia atrs sobre la misma mano del examinador que
sostiene el beb. Se produce una extensin y abduccin
de brazos, apertura de manos y generalmente se acompaa de llanto. La respuesta debe ser simtrica. Est presente en el momento del nacimiento y desaparece en un
plazo de 1 a 3 meses.
Figura 14. Hipospadias y criptorquidia bilateral.
Exploracin neurolgica
Periodos de reactividad
1. Primer periodo de reactividad.
A los 15-30 minutos tras el nacimiento. El RN alterna estados de alerta con episodios de actividad y llanto vigoroso, as
como frecuencia respiratoria rpida e irregular. Mantiene un
poderoso reflejo de succin, por lo que es un buen momento
para iniciar la lactancia materna.
2. Periodo de inactividad o reposo.
Entre la primera y la cuarta hora de vida. El RN se tranquiliza, disminuye la frecuencia cardiaca y respiratoria, empieza
a tener peristaltismo y eventualmente duerme.
Pg. 18
Neonatologa
Figura 15. Reflejo de Moro.
Enfermera Peditrica
En un RN con reflejo de Moro asimtrico se debe descartar fractura de clavcula. Tambin puede aparecer en
lesiones del plexo braquial.
Reflejo de Babinsky o plantar.
Al pasar un instrumento con punta por la parte lateral del
pie se producir la extensin del primer dedo y la separacin
de los dems dedos del pie. Desaparece entre los 12-24
meses de vida.
Reflejo de marcha.
Se sujeta al nio por debajo de las axilas sobre un plano
recto y ste flexiona y extiende sus piernas alternativamente
como si quisiera caminar.
Reflejo de bsqueda o de hociqueo.
Se produce al acariciar la mejilla del RN cerca de la boca.
ste girar la cabeza hacia el lado estimulado y comenzar
a hacer movimientos de succin con la boca.
Reflejo de prensin palmar y plantar.
- Reflejo de presin palmar.
Se produce al poner un dedo en la palma de la mano abierta
del RN. La mano se cerrar alrededor del dedo. El intento de
retirar el dedo hace que el agarre sea ms fuerte.
EP
Visin (EIR)
No tienen una visin clara, ven imgenes difusas en blanco y
negro y a unos 20 cm de distancia. No pueden fijar la mirada
hasta el primer mes. Tienen una ligera tendencia al estrabismo.
Odo
Se realiza cribado universal de hipoacusia mediante potenciales
evocados auditivos ( mediante otoemisiones acsticas) antes
del alta de la maternidad.
Exploracin de extremidades
- Polidactilia.
Presencia de dedos accesorios.
- Sindactilia.
Fusin de dos o ms dedos de las manos o los pies.
- Pies zambos.
Defecto del desarrollo del tarso y metatarso con flexin plantar (pie supino/equino), desviacin medial de la planta del pie
(pie varo) e incurvacin de los metatarsianos hacia dentro (pie
aducto).
Regla Mnemotcnica
El pie zambo SE VA
Supino
Equino
Varo
Aduccin
Figura 16. Reflejo de prensin palmar.
- Reflejo de prensin plantar.

Cuando se estimula la planta del pie, flexiona los dedos.
Reflejo de Gallant o de incurvacin del tronco.
Se produce al estimular la zona paravertebral mientras el RN
est boca abajo. Se provoca un movimiento danzante del
tronco hacia el lado del estmulo. Desaparece entre el 4.5. mes de vida.
- Secundarios.
Aparecen despus que los primarios.
Reflejo de Landau.
Se observa al RN suspendido en posicin dorsal. El tronco se
endereza, la cabeza se eleva y los pies y brazos se extienden.
Reflejo de paracadas.
Aparece entre los seis y nueve meses y no desaparece
nunca. Se produce al sostener al nio en posicin erguida
y rotar el cuerpo rpidamente con la cara hacia adelante
(como si cayera). Los brazos se extienden por reflejo como
para frenar la cada. Su ausencia indica lesin neurolgica.
rganos de los sentidos

Es importante la estimulacin sensorial del RN, que es capaz
de distinguir olores (principalmente el de la madre y el de la
leche materna) y sonidos (fundamentalmente la voz materna
y los latidos del corazn). El RN es muy sensible al tacto y el
contacto fsico de su madre lo tranquiliza. Tambin es capaz de
distinguir sabores.
Figura 17. Pie zambo derecho.
- Fractura de clavcula.
Fractura ms frecuente del RN (EIR 04, 64). Suele deberse
a problemas obsttricos (distocia de hombros, etc.). Se manifiesta por asimetra en el reflejo de Moro (EIR) y crepitacin
al tacto. Tiene buen pronstico. Tratamiento conservador,
procurando movilizar poco el miembro afecto.
- Parlisis braquial.
Lesin de las races cervicales producida habitualmente por
Neonatologa
Pg. 19
EP
un parto de nalgas o distocia de hombros. Si la parlisis es

alta afecta al brazo que aparece cado e inmvil (sin reflejo de
Moro), y si es baja afecta a la mano (sin reflejo de prensin).
- Luxacin de cadera.
Suele deberse a displasia congnita de cadera. Los factores de
riesgo son: nias primognitas, parto de nalgas, gemelaridad,
antecedentes familiares, etc. Es importante el diagnstico precoz mediante ecografa de caderas en los grupos de riesgo.
El tratamiento es ortopdico y ofrece mejores resultados si se
hace antes del ao de vida.
Maniobras de exploracin
Se realizan con la cadera y la rodilla flexionadas 90.
- Maniobra de Ortolani.
Reduce la cadera luxada mediante abduccin.
- Maniobra de Barlow.
Luxa la cadera (previamente reducida con la maniobra de Ortolani) ejerciendo una fuerza sobre la cara interna del muslo
en direccin lateral y posterior.
Ortolani
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Pruebas metablicas realizadas de forma universal
- Hipotiroidismo congnito.
Se determina la TSH en sangre; si est aumentada, el test ser
positivo, en cuyo caso se debe iniciar tratamiento con hormonas tiroideas antes de los 15 das de vida.
- Fenilcetonuria.
Se determina la fenilalanina en sangre; si est aumentada se
considera positivo.
Pruebas metablicas realizadas en algunas comunidades
autnomas
- Hiperplasia suprarrenal congnita.
Es la causa ms frecuente de ambigedad genital y si no se
trata precozmente pueden aparecer alteraciones hidroelectrolticas graves en el RN.
- Drepanocitosis o anemia de clulas falciformes.
Hemoglobinopata de origen gentico que produce alteraciones morfolgicas de los glbulos rojos provocando anemia,
infecciones y discapacidades.
- Fibrosis qustica.
Se criba mediante determinacin de tripsina inmunorreactiva.
- Otros errores congnitos del metabolismo de aminocidos,
cidos grasos y cidos orgnicos.
Realizacin de las pruebas del taln

Para obtener la muestra se debe extraer sangre del taln del
RN mediante puncin y recogida por impregnacin de gotas de
sangre en papel de filtro, segn la tcnica denominada de gota
seca, entre las 48-72 horas de vida.
Barlow
Figura 18. Maniobras de Ortolani y Barlow.
1.6. Pruebas metablicas

Las pruebas metablicas (pruebas del taln) se realizan para
detectar patologas que de no tratarse precozmente pueden
provocar graves consecuencias en el RN, incluyendo lesiones
cerebrales y minusvalas psquicas.
Pg. 20
Neonatologa
Figura 19. Obtencin de las pruebas del taln.
Enfermera Peditrica
TEMA 2
EP
PATOLOGA DEL NEONATO

Enfoque EIR
De la patologa respiratoria lo ms importante es la enfermedad de

membrana hialina. La fototerapia como tratamiento de la ictericia
del RN es un tema que debes dominar.
2.1. Patologa respiratoria

Inmadurez del centro respiratorio
Ms frecuente en el RN pretrmino. Puede provocar:
- Respiraciones arrtmicas (respiracin peridica del RN).
- Pausas de apnea (obstructivas, centrales o mixtas).
Respiracin peridica del RN
Alterna ritmo regular con episodios de apnea intermitente de
5-10 segundos de duracin, seguidos de taquipnea compensadora durante 15 segundos. No se acompaa de cianosis ni
bradicardia. No tiene importancia pronstica y cede espontneamente.
Pausas de apnea
Es el cese de la respiracin (del flujo de aire) >10-20 segundos.
Puede asociar cianosis y bradicardia y tiene peor pronstico.
- Etiologa.
Primaria (relacionada con la prematuridad).
El 50% de los RN menores de 32 semanas de gestacin las
desarrolla.
Secundaria a otros trastornos.
Alteraciones metablicas o del SNC, patologa respiratoria,
infecciones, reflujo gastroesofgico, etc.
- Clasificacin segn el mecanismo patognico.
Apnea central.
Ausencia de esfuerzo inspiratorio.
Apnea obstructiva.
Hay esfuerzo inspiratorio (movimientos respiratorios) pero
existe una obstruccin al flujo areo.
Apnea mixta.
Por combinacin de ambos mecanismos.
OBSTRUCTIVA
CENTRAL
MOVIMIENTOS
TORCICOS
No
FLUJO AREO
No
No
DURACIN
Intermedia
Corta
MIXTA
Estimulacin tctil, oxgeno suplementario y soporte respiratorio (desde ventilacin no invasiva hasta ventilacin mecnica en casos graves).
Sndrome de distrs respiratorio

- Engloba tres patologas tpicas.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
Tpica del RN a trmino.
Membrana hialina o dificultad respiratoria tipo I.
Tpica del RN pretrmino.
Sndrome de aspiracin meconial.
Tpica del RN postrmino.
- Clnica.
Presente desde el nacimiento o pocas horas despus. Taquipnea, aleteo nasal, tiraje costal, quejido respiratorio, disociacin
toracoabdominal, respiracin paradjica (en la inspiracin se
hunde el trax y sobresale el abdomen) y cianosis en grado
variable.
- Diagnstico.
Test de Silverman para valorar la gravedad de la clnica, gasometra arterial y radiografa de trax.
Taquipnea transitoria en el RN, maladaptacin pulmonar
o dificultad respiratoria tipo 2
Es la causa ms frecuente de dificultad respiratoria en el
RN. Se produce por falta de reabsorcin del lquido pulmonar
fetal. Afecta a RN a trmino con partos rpidos o por cesrea
en los que no se produce la compresin del trax por el canal
del parto que normalmente exprime este lquido.
- Clnica.
Dificultad respiratoria inmediata. La evolucin es corta y benigna.
Rx trax.
Lquido en cisuras.
- Tratamiento.
Oxigenoterapia y dieta absoluta hasta su mejora.
Enfermedad de membrana hialina (EMH) o dificultad respiratoria tipo 1
Es una insuficiencia respiratoria idioptica (EIR) tpica del
RN prematuro (sus pulmones no han completado la maduracin pulmonar, que tiene lugar en la 34 semana de edad
gestacional).
Consiste en el dficit de surfactante (agente tensioactivo encargado de mantener los alvolos abiertos para que se pueda
llenar de aire el pulmn) que provoca colapso alveolar y clnica
de insuficiencia respiratoria en el RN.
Larga
Tabla 1. Caractersticas de las apneas.
- Manejo.
Monitorizacin de la frecuencia cardiaca y saturacin de
oxgeno continua.
Estimulantes del centro respiratorio en apneas centrales:
cafena
- Clnica.
Dificultad respiratoria progresiva de inicio precoz, con
mala respuesta a oxgeno.
- Diagnstico.
Radiografa de trax.
Aumento de la densidad pulmonar con parnquima reticulogranular fino en vidrio esmerilado.
Gasometra.
Hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria o mixta.
- Tratamiento.
Oxigenoterapia, ventilacin con CPAP (presin continua de
apertura de la va area) o mecnica, y administracin de sur-
Patologa del neonato
Pg. 21
EP
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factante exgeno por va endotraqueal cada 6-12 horas

(disminuye la mortalidad) (EIR 04, 59).
Hipertensin pulmonar persistente o persistencia de la

circulacion fetal
- Prevencin.
En los embarazos de entre 24 y 34 semanas de gestacin con
amenaza de parto prematuro, se debe acelerar la madurez
pulmonar administrando corticoides a la madre por va i.m.
48-72 horas antes del parto. Disminuyen la incidencia y la
gravedad de EMH.
La ausencia del descenso fisiolgico de las presiones pulmonares tras el nacimiento, da lugar a un cortocircuito
derecha-izquierda, manteniendo el ductus permeable y el
foramen oval abierto. Con frecuencia es secundaria a patologa neonatal como la EMH, aspiracin meconial, sepsis, etc.
Sndrome de aspiracin meconial

Es un trastorno respiratorio causado por inhalacin de meconio
del lquido amnitico dentro del rbol bronquial. La aspiracin
puede ocurrir antes, durante o inmediatamente despus del
parto. Se presenta tpicamente en el RN postrmino y en situaciones en las que el lquido amnitico se tie de meconio por
sufrimiento fetal o hipoxia.
- Clnica.
Al nacimiento, el RN aparece teido de meconio, deprimido
respiratoriamente y con frecuencia precisa maniobras de reanimacin. La gravedad depender de lo espeso que sea el
meconio, que es una sustancia irritante y estril.
Rx trax.
Infiltrados irregulares y gruesas bandas.
- Tratamiento.
Reanimacin.
Si un recin nacido con lquido amnitico teido de meconio nace con depresin respiratoria, antes del llanto y de
estimularle, se debe aspirar de la trquea el meconio. Si
presenta esfuerzo respiratorio, se realizar la secuencia de
reanimacin habitual.
Puede necesitar oxigenoterapia, ventilacin mecnica y antibioterapia.
- Complicaciones.
Hipertensin pulmonar, neumotrax, atelectasia pulmonar y
sobreinfeccin bacteriana.
Displasia broncopulmonar
Enfermedad pulmonar crnica que se produce en los RN prematuros de muy bajo peso que han sido tratados con ventilacin mecnica y oxgeno durante un periodo de tiempo
prolongado (>28 das) por patologa pulmonar previa. El oxgeno administrado en situaciones de inmadurez pulmonar resulta txico y lesiona el tejido bronquial y alveolar.
Tratamiento de soporte
Ventilacin mecnica, oxigenoterapia, diurticos, corticoides y
broncodilatadores. Es importante optimizar el aporte nutricional
y evitar infecciones.
Recuerda...
En los grandes prematuros se debe monitorizar de manera continua la saturacin de oxgeno y se debe mantener los primeros das
de vida en torno al 88-92% (EIR 05, 84). Incrementar la oxigenoterapia para mantener saturaciones por encima del 92% es contraproducente por el efecto txico del oxgeno sobre diversos tejidos.
Por ejemplo, en la retinopata del prematuro (cuyas complicaciones abarcan desprendimiento de retina y ceguera), niveles altos de
oxgeno o de anhdrido carbnico en sangre pueden provocarla o
empeorarla al inducir proliferacin vascular retiniana.
Pg. 22
Clnica
Dificultad respiratoria e hipoxemia severa con cianosis con
mala respuesta a la administracin de oxgeno.
Tratamiento
Oxigenoterapia, correccin de la acidosis, ventilacin mecnica,
administracin de surfactante exgeno y vasodilatadores pulmonares.
Recuerda...
Ante un RN sin cardiopata congnita con hipoxia
desproporcionada frente a los hallazgos radiolgicos,
debemos sospechar HTP persistente.
Neumona neonatal
El pulmn es el rgano que con mayor frecuencia se compromete en las infecciones que se desarrollan en las primeras 24
horas de vida.
El RN tiene gran susceptibilidad a desarrollar infecciones pulmonares por su inmadurez inmunolgica. El incompleto desarrollo pulmonar tpico del RNPT y la presencia de meconio
en va area son factores de riesgo que predisponen a esta
patologa.
Formas clnicas
- Neumona de comienzo precoz.
La va de infeccin connatal es ascendente, asociada a rotura prematura de membranas o al contaminarse el RN con
la flora anogenital (Listeria, E. coli, Streptococo agalactiae y
herpes) a su paso por el canal del parto.
Suele desarrollarse en el contexto de septicemia.
- Neumona de comienzo tardo.
Adquirida en unidades de cuidados intensivos neonatales.
Microorganismos responsables: estafilococos o pseudomonas.
Factores de riesgo: prematuridad, intubacin prolongada y
la presencia de catteres centrales.
El lavado de manos del personal sanitario y las medidas
higinicas a la hora de manipular a los neonatos hospitalizados es la mejor medida preventiva para disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales.
Recuerda...
Factores de riesgo de infeccin del RN:
- Cultivo rectovaginal positivo (colonizacin materna por estreptococo del grupo B o agalactiae).
- Fiebre materna intraparto.
- Rotura prematura de membranas.
- Lquido amnitico teido de meconio.
Enfermera Peditrica
2.2 Patologa digestiva
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Inflamacin y necrosis mucosa o transmural de la pared intestinal sobre todo de leon distal y colon proximal, que aparece con
ms frecuencia en RN pretrminos.
Factores contribuyentes
- Prematuridad.
Por inmadurez de la vascularizacin intestinal (isquemia intestinal).
- Alimentacin precoz con frmulas artificiales (la LM es un
factor protector).
- Hipoxia, bajo gasto, policitemia, cateterizacin umbilical, frmacos o frmulas hipertnicas
Clnica
EP
Atresia de esfago y fstula traqueoesofgica

Malformacin congnita en la que existe una discontinuidad a
lo largo del esfago, de modo que existen dos cabos esofgicos
(proximal y distal) no interconectados, que pueden terminar en
un fondo de saco o bien unirse a la trquea (fstula traqueoesofgica).
En funcin del nivel en el que se encuentre la discontinuidad y
la presencia o no de fstula existen 5 tipos:
- Tipo I.
Atresia sin fstula.
- Tipo II.
Atresia distal con fstula proximal.
- Tipo III (85%).
Atresia proximal y fstula distal.
- Tipo IV.
Atresia con doble fstula.
- Tipo V.
Fstula sin atresia (tipo H).
Comienza en las dos primeras semanas de vida con distensin

y dolor abdominal, sangre en heces, vmitos, diarrea, fiebre,
mal estado general e inestabilidad hemodinmica.
Diagnstico
- Rx de abdomen.
Edema de asas intestinales, neumatosis intestinal (gas en la
pared de las asas intestinales, etc.) y neumoperitoneo.
- Analtica en sangre.
Leucocitosis con neutrofilia y aumento de los reactantes.
- Coprocultivo.
II
III
IV
Figura 2. Atresias y fstulas traqueoesofgicas.
Regla Mnemotcnica
La aTRESia esofgica ms frecuente es la TRES
La atresia esofgica ms frecuente es la tipo 3
Clnica
- Antecedentes de polihidramnios en el embarazo (el feto no
puede deglutir el lquido).
- Respiratoria.
Tos, atragantamiento al alimentarse, neumonas por aspiracin, dificultad respiratoria y cianosis.
- Digestiva.
Abdomen distendido (en casos de fstula distal), aumento de la
salivacin y vmitos. La SNG no puede pasar hasta el estmago.
- En un 50% de los casos se asocia a otras malformaciones
congnitas.
Figura 1. Enterocolitis.
Tratamiento
Tratamiento
Es quirrgico y urgente. El tratamiento prequirrgico consiste

en dejar colocada una sonda nasogstrica, posicin anti-trendelenburg, dieta absoluta y antibioterapia.
- Dieta absoluta + colocacin de sonda nasogstrica de evacuacin.

- Antibioterapia intravenosa.
- Se intenta un tratamiento mdico agresivo para evitar la ciruga, que se reserva para casos refractarios al tratamiento
mdico o si existen complicaciones (perforacin o peritonitis).
Complicaciones
Estenosis de la zona necrtica y sndrome del intestino corto.
Recuerda...
Los vmitos biliosos en el nio siempre deben ser considerados
un signo de alarma que puede implicar patologa potencialmente grave y en ocasiones quirrgica, como son las obstrucciones
intestinales. En un neonato con vmitos biliosos hay que descartar
cuadros de obstruccin intestinal (leo meconial, atresia duodenal,
vlvulos, malrotacin intestinal y enfermedad de Hirschsprung).
Pg. 23
EP
2.3. Ictericia neonatal

Llamamos ictericia al signo consistente en coloracin amarillenta de la piel y mucosas producida por aumento de los niveles
plasmticos de bilirrubina. En el recin nacido, la ictericia tpica
y ms frecuente tiene lugar por aumento de bilirrubina indirecta
(no conjugada).
Cuando los hemates se rompen, la hemoglobina se convierte
en bilirrubina indirecta. sta llega al hgado, donde se conjuga
con cido glucurnico dando lugar a la bilirrubina conjugada
o directa, que es ms soluble y puede eliminarse en forma de
bilis al intestino.
La hiperbilirrubinemia indirecta no tratada es potencialmente
neurotxica (ya que la bilirrubina indirecta es liposoluble y atraviesa la barrera hematoenceflica).
La ictericia aparece en el 60% de los RNT y en el 80% de los
RNPT en la primera semana de vida por diferentes factores fisiolgicos, aunque tambin puede ser consecuencia de una
enfermedad grave.
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En RNPT la ictericia es de inicio ms tardo, los niveles son superiores y permanecen elevados de forma ms prolongada (10
das) alcanzando su nivel mximo al 4.-7. da.
No requiere tratamiento, s controles analticos para descartar
una ictericia patolgica. Se aconseja la exposicin del RN a una
luz solar indirecta.
Ictericia secundaria a lactancia materna o sndrome de
Arias
Aumento de la bilirrubina indirecta a partir del 7. da en ausencia de otros signos de enfermedad. Si se mantiene la lactancia
materna las cifras de bilirrubina tienden a disminuir aunque la
ictericia puede persistir varias semanas.
No se han visto casos de kerncterus por esta causa.
- Tratamiento.
Observacin o fototerapia. Se recomienda exponer al neonato
a la luz solar indirecta y no est justificada la retirada de la
lactancia materna.
Ictericia patolgica
Etiologa
Hiperbilirrubinemia indirecta
- Aumento de produccin.
Anemias hemolticas (inmunizacin Rh o grupo), reabsorcin
de hematomas, trasfusiones maternofetales, policitemia, aumento de la circulacin enteroheptica (lactancia materna)
o infecciones.
- Disminucin de la conjugacin o de la captacin heptica.
Prematuridad
- Competencia enzimtica.
De ciertos frmacos o sustancias con el cido glucurnico.
Cuando no cumple criterios de ictericia fisiolgica, traduce patologa subyacente.

Kerncterus o ictericia nuclear (EIR)
Sndrome neurolgico secundario al depsito de bilirrubina
indirecta en las clulas cerebrales, concretamente en los
ganglios de la base. Rara vez aparece en RNT sanos, en ausencia de hemlisis o si los niveles son <25 mg/dl. Es excepcional
que la causa sea la lactancia materna. Sin embargo, es ms
frecuente en RNPT, sobre todo si tienen patologa asociada (asfixia, hemlisis, etc).
Hiperbilirrubinemia directa (colestasis neonatal)

- Obstruccin de va biliar extraheptica.
Atresia de vas biliares extrahepticas (causa ms frecuente de
trasplante heptico en nios), infecciones congnitas TORCH.
- Alteracin intraheptica.
Fibrosis qustica, hepatitis neonatal idioptica (causa ms frecuente) o enfermedades metablicas (galactosemia).
Clnica
Inicialmente aparece letargia, rechazo de la ingesta y ausencia
del reflejo de Moro (1. semana) en el contexto de la ictericia.
Posteriormente, disminucin de los reflejos osteotendinosos,
dificultad respiratoria, opisttonos, contracturas faciales y de
miembros y llanto agudo, seguido de espasmos, convulsiones,
etc. Secuelas: retraso psicomotor, sordera y parlisis cerebral.
Clnica
Inicio en cara y conjuntivas y descenso progresivo hasta los pies
a medida que aumentan los niveles (cuando llega hasta los pies
la cifra estimada es de 20 mg/dl). En las colestasis, la ictericia
asocia coluria, acolia y hepatoesplenomegalia.
Pronstico
Sombro, el 75% fallecen.
Tratamiento de la ictericia patolgica

Ictericia fisiolgica
Fototerapia (EIR 09, 86)
Aparece despus de las primeras 24 horas de vida, por asociacin de factores como la destruccin de los hemates fetales
y la inmadurez transitoria de la conjugacin heptica. Se caracteriza por cumplir todas y cada una de las siguientes caractersticas:
Indicada cuando los niveles de bilirrubina superan un determinado valor para las horas de vida y el peso al nacimiento y en
RNMBP, de forma profilctica, para disminuir la necesidad de
exanguinotransfusiones.
- Bilirrubina directa 2 mg/dl.

- Bilirrubina indirecta en sangre de cordn 3 mg/dl.
- Incremento de bilirrubina total 5 mg/dl/da.
- Duracin inferior a 14 das (en el RNPT y en los alimentados
con lactancia materna es ms prolongado).
- Bilirrubina total 12 mg/dl en RNT (14 mg/dl en RNPT).
- Inicio despus de las 24 primeras horas de vida (en el RNPT es
ms tardo).
- Ausencia de patologa de base (hemlisis, palidez, megalias,
letargia, anorexia).
Pg. 24
- Mecanismo.
La energa lumnica convierte la bilirrubina no conjugada en
un fotoismero capaz de excretarse sin necesidad de conjugacin. Suele disminuir los niveles de bilirrubina srica en 1-2
mg/dl cada 4-6 h. La piel oscura no disminuye su eficacia.
Para aumentar su eficacia se debe colocar el foco de luz a
unos 50-70 cm del neonato, que debe estar desnudo pero con
los genitales cubiertos y siempre con los ojos tapados de
modo que antes de colocar la mscara, hay que cerrar suavemente los ojos del beb para evitar lesiones corneales.
Enfermera Peditrica
EP
- Clnica.
Existen tres formas clnicas.
Hydrops fetalis (aspecto de Buda).
Es el cuadro ms grave y se caracteriza por anemia intensa,
acmulo de lquido y colapso cardiocirculatorio. Generalmente se produce la muerte intratero.
Anemia intensa del RN con aumento de tejido eritropoytico (hepatoesplenomegalia).
RN asintomtico o hemlisis leve con ictericia en las primeras 24 horas de vida.
Figura 3. Fototerapia en RN con ictericia.
Al realizar muestras sricas de control se deben realizar sin

estar expuestos a la luz ultravioleta.
- Complicaciones de la fototerapia (EIR).
Deposiciones blandas, mculas eritematosas, deshidratacin
por aumento de las prdidas insensibles e hipertermia, por lo
que se debe valorar de forma continua la temperatura
corporal.
Exanguinotransfusin total
Intercambio de la sangre del RN por sangre fresca a travs de
la vena umbilical para disminuir los niveles de bilirrubina srica.
Debe hacerse lentamente.
- Indicaciones.
Clnica de kerncterus, independientemente de las cifras de
bilirrubina.
Niveles crticos durante las primeras 48 h si se prev un aumento.
Si hemlisis (cada del hematocrito), cuando la bilirrubina
indirecta es >20 mg/dl, independientemente de la edad.
2.4. Trastornos hematolgicos del recin nacido

Enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis
fetal)
Incompatibilidad Rh
Hemlisis de los hemates fetales por Ac transplacentarios maternos anti-Rh, en el 90% de los casos anti-antgeno D.
- Patogenia.
La incompatibilidad Rh se produce en la pareja formada por
un hombre que tiene el Ag D (Rh positivo) y una mujer que
carece del mismo (Rh negativo), gestante de un feto Rh positivo.
La isoinmunizacin Rh es consecuencia de la entrada en la
circulacin de una gestante Rh negativo de hemates fetales
Rh positivo, producindose la formacin de anticuerpos maternos destinados a destruir esos hemates fetales que portan
el antgeno que reconocen como extrao (el antgeno D).
En la respuesta primaria los anticuerpos son de tipo IgM, que
no atraviesan la placenta, por lo que excepcionalmente se produce enfermedad en la primera gestacin. En los posteriores
embarazos, dosis menores de antgeno pueden producir un
aumento de Ac tipo IgG, que s atraviesan la placenta y producen hemlisis en el feto.
- Diagnstico.
Determinacin de grupo y Rh maternos.
Determinacin de anticuerpos maternos (test de Coombs
indirecto) y cuantificacin de los mismos (que tienen escasa relacin con la gravedad del cuadro).
Al nacer:
Determinacin en sangre de cordn el grupo, Rh y test de
Coombs directo (que resultara positivo) y bilirrubina srica.
- Profilaxis.
Inyeccin de gammaglobulina humana anti-D a las madres
Rh negativas no sensibilizadas (Coombs indirecto negativo).
Indicaciones:
Semana 28-32 de gestacin.
Tras el parto.
72 horas posteriores al parto de un RN Rh positivo.
Siempre que se realice cualquier prueba invasiva sobre un
tero gestante (terminacin del embarazo ectpico, abortos, etc.).
Si el Coombs indirecto es positivo, la madre est sensibilizada
y la profilaxis ya no tiene valor.
- Tratamiento.
Fetal.
Transfusiones intratero (si inmadurez pulmonar) o finalizar
el embarazo.
RN.
En casos leves bastar con fototerapia. Si existe anemia
moderada o grave, exanguinotransfusin con sangre 0 Rh
negativo.
Recuerda...
Coombs directo = deteccin de los hemates del nio con los Ac
pegados = prueba que se hara en el RN. En la incompatibilidad
Rh, cuando ya est afectado el nio ser siempre positivo. En la
incompatibilidad ABO puede ser ligera o moderadamente positivo.
Coombs indirecto = deteccin de los Ac sueltos en la sangre
materna = prueba que se hara a la mam. En las ABO ser
positivo en todas las mams O, mientras que en el Rh- solo sern
positivas las mams que se hayan sensibilizado previamente.
Incompatibilidad AB0
Cuadro ms leve y ms frecuente de anemia hemoltica por
isoinmunizacin. Aparece cuando la madre es del grupo 0 y
el nio A o B (ms frecuente A). El primer feto puede resultar
afecto ya que existen Ac naturales anti A y B (tipo IgG) sin inmunizacin previa.
- Clnica.
Manifestaciones leves, siendo la ictericia de inicio en las primeras 24 h, en muchos casos, la nica manifestacin.
- Diagnstico.
Grupo sanguneo de la madre y el feto, Coombs directo ligera
o moderadamente positivo (aunque en algunos casos es negativo) e indirecto positivo.
Pg. 25
EP
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- Tratamiento.
Fototerapia o exanguinotransfusin.
llo neurolgico y crecimiento, pues es un aminocido esencial

(el organismo no lo produce) necesario para la sntesis proteica.
Se debe asegurar tambin el aporte de tirosina.
Enfermedad hemorrgica del RN
Contenido de fenilalanina en los alimentos (EIR): carnes >lcteos, huevos >cereales >verduras, hortalizas, frutas >grasas
puras y azcar (prcticamente nada).
Se debe a la falta de vitamina K (interviene en la coagulacin

sangunea). Cursa con sangrado cutneo, digestivo e intracraneal. Hoy en da excepcional, por la profilaxis universal del RN
administrando vitamina K intramuscular.
Tratamiento
Administracin intravenosa de vitamina K y transfusiones de
sangre y plasma fresco congelado.
Policitemia
Se define como hematocrito venoso >65% (los valores capilares
sangre de taln suelen ser mayores).
Factores de riesgo
Crecimiento intrauterino retardado, transfusin feto-fetal, ligadura tarda del cordn, hipoxia, hijo de madre diabtica).
Galactosemia
Enfermedad congnita producida por dficit de alguna de las
enzimas que participan en el metabolismo de la galactosa (monosacrido), que tiene como consecuencia elevadas concentraciones de la misma en sangre, acumulndose en hgado, rin,
y cerebro.
Clnica
Ictericia, vmitos y diarrea, hepatomegalia, letargia, hipotona, detencin del crecimiento, cataratas. Si no se suspende
el aporte de galactosa, la enfermedad progresa rpidamente
y causa cirrosis e insuficiencia heptica, dao renal, y retraso
psicomotor severo.
Tratamiento
Clnica
Pltora: piel del RN rojo oscura, mucosas eritematosas y palmas
y plantas de los pies enrojecidas. Puede asociarse a ictericia (el
exceso de hemates que contienen hemoglobina se hemolizan
dando lugar al acmulo de bilirrubina), trombocitopenia e hipoglucemia.
Tratamiento
Dieta absoluta y fluidoterapia intravenosa hasta que desciendan
los niveles. En casos graves, exanguineotransfusin parcial con
suero fisiolgico o plasma fresco.
Complicaciones
Convulsiones, hipertensin pulmonar, enterocolitis necrotizante
e insuficiencia renal.
2.5. Patologas metablicas

Fenilcetonuria
Es un trastorno metablico y funcional (EIR). El dficit congnito de la enzima fenilalanina hidroxilasa o de su cofactor,
tiene como consecuencia la elevacin de fenilalanina en sangre
y SNC. La lesin en el SNC se debe a que la fenilalanina interfiere en el transporte cerebral de otros aminocidos (tirosina,
triptfano). Fenilcetonuria es el trmino que hace referencia a
la eliminacin de fenilalanina por la orina cuando los niveles de
sta en sangre son altos.
Dieta exenta de galactosa. La lactosa (productos lcteos) es la

principal fuente de galactosa; la lactancia materna est contraindicada.
Hipotiroidismo congnito
Su causa ms frecuente es la disgenesia tiroidea (tiroides ectpico).
Clnica
Asintomticos al nacer por el paso transplacentario de T4 materna, los sntomas van apareciendo progresivamente en los
primeros meses de vida. El peso y la talla al nacer son normales. Deben hacer sospechar hipotiroidismo la prolongacin de
la ictericia fisiolgica, las dificultades de alimentacin (letargia,
apneas durante la lactancia), el estreimiento o la persistencia
de fontanela posterior abierta al nacer.
Son datos morfomtricos sugerentes la distensin abdominal
(hernia umbilical), mixedema palpebral y genital, facies tpica
(ojos separados, puente nasal deprimido y ancho, macroglosia,
cuello corto y grueso), etc.
El retraso del desarrollo fsico y mental se acenta durante los
primeros meses. La denticin se retrasa. La voz es ronca y no
aprenden a hablar. El grado de retraso aumenta con la edad.
Cribado universal neonatal a partir de las 48 h de inicio de la
alimentacin proteica.
(Ver figura 4 en la pgina siguiente)
Se realiza cribado neonatal universal.
Tratamiento
Clnica
Levotiroxina sdica. Es muy importante tratar precozmente para

evitar el retraso mental.
Vmitos, temblores, espasmos, erupcin cutnea, microcefalia

y retraso mental intenso.
Tratamiento
Restriccin diettica de fenilalanina en cuanto se conozca el
diagnstico (EIR), asegurando aporte suficiente para el desarro-
Pg. 26
Hipoglucemia neonatal
De manera fisiolgica, los RN presentan cifras bajas de glucemia
durante las primeras horas de vida. Se considera una concentracin de glucosa en sangre venosa anormalmente baja: <40 mg/
dl en las primeras 24 horas de vida; <50 mg/dl despus.
Enfermera Peditrica
EP
- Disminucin de la produccin de glucosa.

En algunos errores congnitos del metabolismo (galactosemia, glucogenosis, y otros dficits enzimticos) y
trastornos endocrinos como el dficit de hormonas contrarreguladoras (que son hiperglucemiantes).
2. Aumento de la utilizacin de glucosa.
- Hiperinsulinismo.
La insulina facilita la utilizacin de glucosa por parte de
las clulas; si existe un exceso de insulina, los niveles de
glucosa en la sangre bajarn de manera ms acusada. Esta
situacin se puede dar por ejemplo en los hijos de madre
diabtica.
- Sin hiperinsulinismo.
Asfixia perinatal y policitemia.
Clnica
Temblores, apata, convulsiones, hipotona, apneas, taquipnea, llanto dbil o agudo, letargia, hipotensin, rechazo del
alimento.
Dado que todas estas manifestaciones clnicas son inespecficas
es importante medir los niveles de glucosa y asegurar si desaparecen con su administracin. De lo contrario hay que pensar en
otras etiologas (infecciones, alteraciones del SNC, hipocalcemia
e hipomagnesemia, apneas del prematuro, cardiopatas congnitas, policitemia, etc.).
Tratamiento
- Asintomtico.
Alimentacin precoz. Controles repetidos de glucemia.
- Sintomtico o imposibilidad de va oral.
Administracin intravenosa de suero glucosado, en bolo seguido de perfusin de mantenimiento.
Figura 4. Paciente femenina de 8 aos con hipotiroidismo congnito.
Hipocalcemia
Grupos fisiopatolgicos
Calcio srico <7 mg/dl o calcio inico <4 mg/dl (<1 mmol/L).
De manera fisiolgica existe un descenso de la calcemia tras el
nacimiento, dando lugar en ocasiones a sntomas inespecficos
(tremulaciones, irritabilidad, mioclonas, convulsiones, etc.) que
ceden tras el aporte de calcio.
1. Disminucin de los aportes de glucosa.

- Disminucin de las reservas de glucgeno.
El glucgeno es la forma en la que se almacena la glucosa,
fundamentalmente en el hgado. Podemos encontrar reservas disminuidas en casos de RNPT y CIR.
La hipocalcemia precoz puede deberse a causas maternas (diabetes, hiperparatiroidismo, toxemia), a asfixia intraparto, y a
patologa del RN (pretrmino, bajo peso, hipoxia, shock, sepsis). A partir del tercer da de vida la causa ms frecuente es
la dieta rica en fosfatos.
Los niveles bajos de glucosa exponen a los recin nacidos a

alteraciones neurolgicas y del desarrollo.
Pg. 27
EP
TEMA 3
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ALIMENTACIN EN LA INFANCIA
Enfoque EIR
Es importante recordar las caractersticas de la lactancia materna y

sus diferencias con la leche artificial. No descuides las necesidades
hdricas y calricas en el nio.
3.1. Alimentacin en el lactante

Lactancia materna (LM)
La lactancia materna supera a la lactancia artificial por sus ventajas:
- Fcilmente disponible.
- Muy digerible.
Disminuye la incidencia de clicos del lactante y de vmitos.
- Poco alergnica y estril (no contiene bacterias contaminantes).
- Papel inmungeno.
Transmite anticuerpos y macrfagos. Adems, disminuye el
riesgo de atopia (eccema atpico, etc.).
- Contiene todos los requerimientos nutricionales hasta los 4-6
meses de vida (excepto flor y vitamina K), momento en el
que habr que suplementar algunos que se vuelven insuficientes (especialmente hierro).
- Aumenta el vnculo afectivo entre madre e hijo.
El estmulo ms satisfactorio para la secrecin de leche es el
vaciado regular y completo de las mamas. A las 2 horas de una
toma satisfactoria la mama ha repuesto el 75% de la leche.
Tcnica
Para garantizar un enganche correcto debemos asegurarnos
que el pezn se dirija hacia el paladar del nio y que sus labios
quedan evertidos, con ngulo de apertura de 160, con la lengua entre la enca inferior y el pezn.
La transferencia adecuada de leche se ve porque:
- El nio se engancha bien y realiza movimientos rpidos de
succin, y una deglucin audible.
- El pecho se ablanda y el nio se retira saciado, volviendo a
producir leche posteriormente.
- El nio recupera el peso del nacimiento en los primeros 15
das de vida.
- El nio realiza 3-8 deposiciones lquidas amarillas desde el tercer da de vida y entre 4-6 micciones diarias.
La lactancia materna debe comenzar en la media hora siguiente

al parto.
Se debe dar el primer pecho hasta que el nio lo suelte, ofreciendo despus el segundo (en la siguiente toma se ofrece primero el ltimo pecho).
La lactancia materna se establece a demanda del nio, con un
intervalo no superior a 3 h en las primeras semanas.
Calostro
Secrecin de las mamas durante la ltima parte del embarazo y
los 2-4 primeros das del puerperio. Es sustituido por una leche
de transicin hasta el establecimiento de la leche madura a las
3-4 semanas.
Contraindicaciones de la LM:
- Contraindicaciones mdicas de la madre.
Infeccin por VIH.
Infeccin primaria por CMV.
Infeccin por VHB sin profilaxis del nio.
TBC activa no tratada.
Enfermedades graves maternas.
Sepsis, nefritis, eclampsia, hemorragia grave, fiebre tifoidea,
cncer de mama, paludismo, malnutricin crnica, trastornos psiquitricos graves.
Frmacos y drogas.
Muy pocos frmacos contraindican la LM. Por ejemplo: nicotina, anfetaminas, cocana, herona, tetraciclinas, litio...
La mastitis no es una contraindicacin para la LM; es ms, su
sintomatologa mejora dando de mamar porque disminuye la
ingurgitacin mamaria.
- Contraindicaciones mdicas del RN.
Enfermedades metablicas que precisan control de la dieta.
Fenilcetonuria, galactosemia.
Lactancia artificial
Preparacin de biberones
- Mxima asepsia (lavado de manos previo, bibern, tetinas, etc.).
- Preparar por cada 30 cc de agua un cacito raso de leche en
polvo.
- Comprobar que la temperatura sea correcta.
- Se debe procurar que el nio expulse los gases a lo largo y al
final de la toma.
Horario
Cada 3-4 horas.
Tetinas
Las ms recomendadas son las anatmicas. Se deben usar tetinas con orificios grandes, ms largas y blandas en nios con
labio leporino (EIR).
Tipos de frmulas adaptadas
Figura 1. Lactante con eversin de labios que engloba toda la arola mamaria.
Pg. 28
Alimentacin en la infancia
- Frmula de inicio.
Se debe usar en los primeros seis meses de vida.
- Frmula de continuacin.
Se debe usar entre los 6 meses y el ao de edad. Posee mayor
valor energtico y proteico.
Enfermera Peditrica
- Leche de crecimiento o junior.
Se debe usar entre 1 y 3 aos. A partir del ao ya se puede
introducir la leche de vaca.
- Leches especiales.
Leches usadas en determinadas enfermedades (p. ej., hidrolizados, sin lactosa, etc.).
Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR
11, 29; EIR)
L. MATERNA
L. ARTIFICIAL
PROTENAS
+++
LACTOSA
++
GRASAS
= AG (esenciales e
insaturados)
= AG (saturados,
menos digerible)
CALORAS
0,67 kcal/ml
0,67 kcal/ml
MINERALES
+++ (excepto hierro

y cobre)
HIERRO
+ (se absorbe mejor)
++
Ca/P
2:1
1:1
VITAMINA K
++
FACTORES
PROTECTORES
++
EP
porque es muy cida, y se debe retrasar la fresa y melocotn

hasta los 15 meses por ser muy alergnicas.
Verdura (excepto remolacha, espinacas, col y coliflor).
- 6.-7. mes.
Cereales con gluten, carne (en este orden: pollo, ternera y
cordero).
- 8. mes.
Yogur.
- 10.-11. mes.
Yema de huevo, pescado blanco.
- 13.-14. mes.
Clara de huevo.
- 15-18. mes.
Pescado azul.
- 2-3 aos.
Legumbres.
Recomendaciones
(P. EJ., ANTICUERPOS)
- No se debe aadir sal ni azcar a los alimentos.

- Tener en cuenta que algunos frmacos deben darse en ayunas
o no se pueden mezclar con leche.
- Para facilitar la toma del frmaco, se podr mezclar con jarabes edulcorantes o miel (EIR). No dar miel hasta el ao de vida
(riesgo de botulismo).
- Ofrecer agua al nio una vez que se introduzca la alimentacin complementaria.
- Suplementar con 400 UI/da de vitamina D desde los primeros
das de vida hasta los 12 meses.
- Suplementar con hierro a todos los RNT sanos que tomen lactancia materna exclusiva (o ms de la mitad de las tomas de
leche materna) desde los 4-6 meses hasta que se complete la
introduccin de los alimentos ricos en hierro.
Tabla 1. Caractersticas de la leche materna y la leche de vaca (EIR).
Problemas de la alimentacin en el primer ao de vida
Regla Mnemotcnica
MI BaCa PaKa es FEa y Buena
La leche de vaca (artificial) es ms rica que la materna en:
MInerales,
Vitamina B,
Calcio,
P (fsforo),
Vitamina K,
FEnilalanina y
B-lactoalbmina
Alimentacin complementaria (Beikost) (EIR 14, 170)

Se ha de introducir entre el 4. y 6. mes, momento hasta
el cual la lactancia exclusiva cubre las necesidades del lactante.
Cualquier alimento nuevo debe ser ofrecido una vez al da y se
debe separar de otro nuevo al menos por una semana, para
detectar posibles intolerancias.
A los 6 meses la alimentacin complementaria debe suponer el
50% del contenido energtico de la dieta (EIR).
- 4.-5. mes.
Cereales sin gluten.
- 5.-6. mes.
Frutas y verduras.
Fruta (manzana, pera y pltano). No se aconseja dar naranja
- Mala tcnica alimentaria.

Por exceso o por defecto. La alimentacin excesiva aumenta
el riesgo de obesidad futura.
- Regurgitacin.
Retorno a la boca de pequeas cantidades de alimentos durante la comida o al poco de sta, sin esfuerzo (esto es, sin
nusea). Se considera parte del reflujo gastroesofgico fisiolgico hasta el ao y se puede evitar haciendo eructar al nio
entre tomas y con maniobras posturales (semiincorporado y
del lado derecho para facilitar el vaciado gstrico).
- Estreimiento.
Los nios alimentados al pecho rara vez sufren estreimiento,
aunque tambin es poco frecuente en los alimentados adecuadamente con lactancia artificial. Se considera normal
desde una deposicin tras cada toma en los primeros das de
vida (as, el nmero de deposiciones habituales en la primera
semana es de 4-6 por da (EIR)) hasta una cada 48 h a partir
de las dos primeras semanas de vida.
- Clicos del lactante.
Dolor abdominal paroxstico, supuestamente de origen intestinal, en nios <3 meses. Se producen crisis de llanto de inicio
repentino con distensin abdominal y flexin de miembros
inferiores. Aparecen de forma rutinaria a ltima hora de la
tarde-noche y mejoran con la deposicin o la expulsin de
gases. Se tratan con masaje abdominal, movilizacin de piernas y calor sobre el abdomen.
- Sndrome del bibern.
Corrosin del esmalte dental con desarrollo de caries y destruccin de incisivos superiores con la administracin precoz
de bibern con zumo de frutas.
Pg. 29
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El ndice nutricional diferencia cuatro grupos de pacientes
segn su estado nutricional:
3.2. Alimentacin en el nio

Necesidades hdricas y calricas
Para estimar las necesidades basales de lquidos de un nio se
usa la regla de Holliday (EIR):
- Los primeros 10 kg:
100 cc/kg.
- Entre 10-20 kg:
50 cc/kg.
- >20 kg:
20 cc/kg.
- Malnutricin.
Inferior a 90.
- Normal.
90-110.
- Sobrepeso.
110-120.
- Obesidad.
Superior a 120.
3.3. Dosificacin de frmacos en los nios

As, un nio que pese 30 kg necesita 1700 cc diarios basales.
0-1 AO
90-120 kcal/kg
1-2 AOS
2-3 AOS
1.200-1.300 kcal/da
75-90 kcal/kg
4-6 AOS
7-10 AOS
1-14 AOS
1.300-1.400 kcal/da
1.600-1.800 kcal/da
64-75 kcal/kg
30-60 kcal/kg
15-18 AOS
2.000 kcal/da
2.700 kcal/da
2.800 kcal/da
Las dosis que se deben emplear en los nios se desconocen

en la mayora de los casos (porque no se suelen hacer ensayos
clncos con ellos), y se extrapolan a partir de las dosis que se
administran a los adultos.
Peso
Se puede utilizar para calcular las dosis expresadas en mg/kg.
Los nios pequeos pueden requerir una dosis por kg superior
a los adultos porque su capacidad metablica es proporcionalmente mayor. Se deben considerar otros factores como la
obesidad (en un nio obeso el clculo segn el peso puede dar
lugar a la administracin de dosis muy superiores a las necesarias; en estos casos, la dosis se debera calcular a partir de un
peso ideal, relacionado con la altura y la edad).
Tabla 2. Aportes calricos necesarios segn la edad (EIR 09, 88; EIR 04, 41).
Superficie corporal
Estos aportes calricos, en ausencia de enfermedad deben ser

repartidos de la siguiente forma:
Es el mtodo ms fiable (se utiliza para frmacos txicos). Para

calcular la dosis peditrica, se aplica una regla de 3: si a un
adulto que tiene tanta superficie corporal se le administran tantos miligramos de frmaco, a un nio que tiene tanta superficie
corporal le tocarn x miligramos:
- 50-60% provenientes de hidratos de carbono.

- 25-35% provenientes de grasa.
- 10-15% provenientes de protenas.
El ndice nutricional se calcula mediante la siguiente frmula
en la infancia (EIR 09, 89):
Peso actual / Talla actual

Peso medio / Talla media
Pg. 30
x 100
Dosis peditrica = dosis del adulto x

(superficie corporal del nio / superficie corporal del adulto)
As, debemos conocer la dosis del adulto, y la superficie corporal del adulto y del nio (EIR).
EP
Enfermera Peditrica
TEMA 4
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Enfoque EIR
4.1. Crecimiento
La infancia es la poca de la vida donde se produce fundamentalmente el crecimiento corporal, sobre todo durante el primer
ao de vida.
Kilogramos
Cntrate en el Test de Denver y en las teoras psicosociales.
Existen una serie de factores que determinan el crecimiento

(EIR 07, 81):
- Factores endgenos.
Genticos.
Se han establecido algunas frmulas que permiten correlacionar si es adecuado el crecimiento de un nio en relacin
al promedio de talla de sus padres.
Neurohormonales.
Hormona del crecimiento (GH), hormonas tiroideas, sexuales (estrgenos y andrgenos), glucocorticoides e insulina.
Metablicos.
Estn alterados en enfermedades como la diabetes mellitus,
la pubertad precoz o el hipotiroidismo.
- Factores exgenos o ambientales.
En las ltimas dcadas se ha objetivado una aceleracin del
crecimiento infantil, con un incremento de la talla media poblacional, secundario a una mejora de la alimentacin: mejor
equilibrio en el aporte calrico (energtico) y proteico.
Nutricionales.
Socioeconmicos.
Las curvas de crecimiento representan mediante canales (curvas) la evolucin en peso y talla de la mayora de los nios sanos
de una poblacin. Permiten valorar para una determinada edad
y sexo la talla y el peso respecto a la mayora de los nios. Lo
importante es que talla y peso del nio se mantengan en un
mismo canal a lo largo del tiempo, o que experimenten slo
leves desviaciones. Por encima del P 97 y por debajo de P 3, son
percentiles considerados fuera de la normalidad (EIR).
La velocidad de crecimiento (expresada en centmetros/ao)
es el ndice ms sensible para detectar alteraciones del crecimiento.
Peso para la talla
En la desnutricin aguda, lo primero en afectarse es el peso,
siendo el mejor indicador la disminucin de peso para la talla
(<p5). En la desnutricin crnica (de causa congnita, constitucional, familiar o endocrina), la talla disminuye antes o al mismo
tiempo que el peso, siendo el peso para la talla normal o elevado.
60
55
55
50
50
45
45
40
40
35
35
30
30
25
25
20
20
15
15
10
10
Obesidad
Sobrepeso
Normal
Desnutricin leve
Desnutricin
moderada
Desnutricin grave
Centmetros
Nios
(talla materna + talla paterna + 13) / 2
65
60
Recuerda...
Nias
(talla materna + talla paterna -13) / 2
65
6 7
Aos
175
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160
155
150
145
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6 7
Aos
Alta
Normal
Ligera alta
Ligera baja
Baja
9 10 11 12
Figura 1. Grficas de peso y talla.
Peso y talla
- Primera semana de vida.
Prdida de peso fisiolgica de hasta el 10% respecto al peso
al nacimiento, por excrecin de exceso de lquido y escasa ingesta. Puede llegar al 12% en RNPT, que tiene mayor cantidad
de lquido.
- A las 2 semanas deben haber recuperado el PRN.
- La ganancia de peso durante el primer mes debe ser alrededor
de 30 g/da.
- Fase de crecimiento rpido.
Aumento exponencial de peso y talla durante los primeros
aos.
- Fase de crecimiento lento.
En la edad escolar los nios crecen unos 6 centmetros/ao,
siendo la velocidad mayor en las nias que en los nios.
- La adolescencia representa un nuevo periodo de crecimiento acelerado.
Se inicia alrededor de los 9 aos en nias y a los 11-12 aos
en nios, y da en promedio un crecimiento de 8 y 9 cm/ao
respectivamente. Cuatro aos despus de la pubertad el crecimiento en las nias se detiene y en los varones puede proseguir 2-3 aos ms.
Crecimiento y desarrollo
Pg. 31
EP
Peso

x2
x3
RN
50 cm
6m
+25 cm
RN
2 aos
+12,5 cm
1 ao
el ltimo diente de leche, alrededor de los 11-12 aos y termina

cuando aparece el 3.er molar correspondiente a la muela del
juicio, alrededor de los 21 aos.
x4
1 ao
RN x2
2 aos
www.academiaeir.es
4 aos
Se recomienda el cepillado 2-3 veces al da desde la aparicin

del primer diente y hasta los 2 aos sin pasta. Entre los 2 y 7
aos, con poca pasta y poco flor, y desde los 7 aos con cantidad de pasta y flor normal.
La denticin guarda escasa correlacin con otros procesos de
crecimiento y maduracin. El retraso en la denticin es relativamente frecuente, suele ser idioptico y sin repercusin patolgica. Tambin aparece en algunas enfermedades como el
hipotiroidismo.
Figura 2. Aproximacin del peso y la talla durante los 2 primeros aos de vida.
Recuerda...
Proporciones corporales
En el RNT el permetro ceflico mide unos 35 cm (mayor que el
torcico). Al final del primer ao ambos permetros son similares
y luego es mayor el torcico.
El ndice segmento corporal superior/segmento corporal inferior
al nacimiento es de 1,7. Progresivamente, las extremidades inferiores crecen de manera que a los 3 aos el ndice es de 1,3
y a los 7 aos es de 1. Si el cociente es mayor a estas edades se
considera enanismo, de extremidades cortas (acondroplasia) o
por alteraciones seas (raquitismo).
Edad sea
Refleja la edad biolgica y puede resultar til para predecir la
talla adulta. En el recin nacido los ncleos de osificacin del
fmur distal y tibial proximal estn presentes, por lo que con
una radiografa de rodilla se puede valorar la edad sea. En menores de 1 ao se realizar Rx de tibia izquierda y en mayores
de 1 ao de mueca izquierda.
Se considera retraso del crecimiento si se cumplen uno de
estos tres criterios:
- Cambio de dos percentiles en la curva de crecimiento.
- Retraso de maduracin sea (comparada con la edad cronolgica) superior a 2 aos.
- Disminucin de la velocidad de crecimiento.
En la valoracin de crecimiento de un nio se deben monitorizar

de manera sistemtica los siguientes parmetros:
peso, talla, PC, denticin y aparicin de caracteres
sexuales secundarios (EIR 11, 88).
4.2. Desarrollo sexual. Pubertad.

La pubertad constituye el periodo donde se alcanza la maduracin sexual. Para un correcto desarrollo sexual es necesaria
la integridad y coordinacin entre los distintos componentes
endocrinolgicos del sistema de reproduccin (hipotlamo, hipfisis, las gnadas, etc.).
Pubertad normal en el varn

El crecimiento de los testculos 4 ml (signo que marca el inicio
del desarrollo sexual en el varn) se produce a una edad media
de 12 aos y precede al crecimiento del pene y la aparicin de
vello pubiano. Los espermatozoides maduros aparecen en la
orina a una edad media de 13 aos. La aceleracin del crecimiento se produce aproximadamente 2 aos despus del inicio
de la pubertad. El vello facial aparece ms tardamente. Podemos catalogar el punto del desarrollo sexual segn los estados
de Tanner en 5 etapas (ver figura 4 en la pgina siguiente).
En los nios, la aparicin de pubertad antes de los 9 aos se
considera pubertad precoz.
Pubertad normal en la mujer
Figura 3. Edad sea (ncleos de osificacin). A. Nio de 3 meses. B. Nio de 7 aos.
Denticin
La erupcin de los dientes de leche comienza por los incisivos
centrales inferiores a los 6-8 meses y avanza lateralmente, hasta
los 2 aos y medio (EIR 08, 109). La prdida de los dientes de
leche comienza despus de la erupcin de los primeros molares
definitivos, hacia los 6 aos. Entre los 6 y los 12 aos existe una
denticin mixta. La denticin permanente comienza cuando cae
Pg. 32
Las nias experimentan el estirn puberal antes que los varones.

El signo inicial del comienzo de la pubertad es la aparicin del
botn mamario. Posteriormente, en unos 6 meses, aparece el
vello pubiano y axilar y la menarquia suele aparecer un ao despus del estirn puberal. La edad media de presentacin es muy
variable segn etnia, aunque tambin est influida por factores
nutricionales y climticos, siendo lo ms frecuente a los 10.5-11
aos. Al igual que en el varn tenemos los estados de Tanner,
que nos ayudan a diferenciar las distintas fases de la pubertad
(ver figura 4 en la pgina siguiente) (EIR 13, 155). En las
nias, la aparicin de pubertad antes de los 8 aos se considera
pubertad precoz.
4.3. Desarrollo psicomotor

Para su evaluacin se utiliza el test de Denver, que estudia cuatro dominios del desarrollo (personal-social, lenguaje y moti-
EP
Enfermera Peditrica
Estadio III
Estadio III
10
Estadio IV
Estadio IV
16
Estadio V
Estadio V
25
>4,5
Estadio II
4,1-4,5
Estadio II
3,6
2,5-3,2
Estadio I
<2,5
Estadio I
Figura 4. Estadios de Tanner de desarrollo sexual en el varn y en la mujer (EIR 13, 155).
lidad fina y grosera) desde el nacimiento hasta los 6 aos. A

partir de esa edad se evala a travs de preguntas del rendimiento escolar y otros logros intelectuales.
(Ver figura 5 en la pgina siguiente)
Los problemas del desarrollo y las preocupaciones en los nios
ms pequeos suelen ponerse de manifiesto en la terapia de
juego. El juego implica actividad fsica, socializacin, aprendizaje y simulacin de papeles de adulto, y con la edad incorpora
normas y complejidad. Las siluetas corporales para pintar o los
muecos para sealar, pueden ser tiles para que los nios de
2 aos comprendan el proceso de enfermedad y terapia (EIR
13, 151).
Un hito fundamental es la percepcin hacia los 9 meses de la
permanencia del objeto: el nio empieza a comprender que
el objeto sigue existiendo aunque no se vea; en el juego del
cuc el nio disfruta al recuperar al otro jugador. Esta adqui-
sicin se corresponde con cambios cualitativos en el desarrollo

social: pueden extraar ms, y las separaciones pueden resultar ms difciles. El juego permite resolver conflictos y disolver
ansiedad (como en el caso de la ansiedad por separacin),
y favorece la expresin creativa (EIR 12, 138). La introduccin
de un objeto transicional (por ejemplo un mueco), puede
en ocasiones conseguir el autoconsuelo del nio en ausencia
de los padres.
Regla Mnemotcnica
Hitos del desarrollo
- Tres meses: sosTn ceflico
- Cuatro meses: Coge (objetos)
- Seis meses: SEISdestacin, monoSEISlabos
- Ocho meses: Opone (el pulgar)
- Diez meses: De pie (bipedestacin)
- Al Ao: hAbla y Anda
Pg. 33
EP
10
11
12
www.academiaeir.es
13
14
16
18
20
22
24
21/2
31/2
41/2
Chuta una pelota
Prono alza cabeza

Al sentarlo cabeza
no cuelga
Lanza la pelota con la mano
Camina apoyado en muebles
Salta en un pie
Se agacha y endereza
Prono alza trax

apoyado en brazos
Camina bien
Sentado cabeza firme
Camina hacia atrs
Se sienta solo
Sube escalones
10
11
12
13
14
Coge sonajero
16
18
Aguanta en un pie 5 seg.
20
22
24
21/2
31/2
Garrapatea espontneamente
Copia
Pinzamiento correcto de uvas
Torre de 8 cubos
Dibuja hombre en 3 partes
Transfiere cubo de
una a otra mano
Junta manos
Reacciona a
campana
Vuelca espontneamente para hacer caer uvas
Dibuja hombre
en 5 partes
Seala lnea ms
larga entre 3
10
Imita modelo de cubos
Presin pulgar - otro dedo

Sigue 180
Copia
Imita puente
de cubos
Torre de 4 cubos
Golpetea 2 cubos en las manos

Recoge - pasa la mano
como rastrillo
Sigue pasada
lnea media
41/2
Copia
Torre de 2 cubos
Movimientos
simtricos
11
12
"Da-d" o "ma-m" inespecficos
13
14
16
18
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22
24
21/2
41/2
Comprende "fro",
"cansado"
3 palabras adems de "da-d" o "ma-m"
Se vuelve a la voz
31/2
Motoras-finas-adaptativas
Sigue hasta
lnea media
Marcha de taln a dedos pie
Pedalea triciclo
Se pone de pie apoyndose
Se da vuelta
Salta en el sitio
Motoras
Se aguanta bien de pie

Se sienta sin apoyo
Combina 3 palabras distintas

"Da-d" o "ma-m" especficos
Seala un miembro corporal nombrado
Re
Entiende 3 preposiciones
Nombra un dibujo
Lenguaje
Vocaliza
sin llorar
Reconoce 3 colores
Imita sonidos del habla

Usa plurales
Define 8 palabras
Da nombre y apellido
Mira, calla
10
11
Tmido al principio con extraos
13
14
16
18
20
Imita labores caseras
Juega a moldear
Come galletas solo
21/2
Indica necesidades (sin llorar)
31/2
75
90
Se abotona
Se lava y seca las manos

Ayuda en la casa, tareas simples
Se viste vigilado
Juegos de compaa
Bebe de una taza

Remueve rocas
Se viste sin vigilancia
25
Porcentaje de nios que lo hacen
Figura 5. Test de Denver (EIR 14, 168; EIR 13, 150; EIR 07, 79; EIR 04, 58; EIR).
41/2
Se aparta en protestar de la madre
Se esfuerza en alcanzar
juguetes alejados
Pg. 34
Se pone zapatos no atados
Resiste al quitarle juguetes

Juega al escondite
24
Usa cuchara vertiendo un poco
Juega a pelota con el examinador
Sonre espontneamente
22
Personales-sociales
Sonre en
correspondencia
12
50
Prueba
Enfermera Peditrica
TEMA 5
EP
PATOLOGA RESPIRATORIA
Enfoque EIR
Cntrate en el tratamiento del asma, en los sistemas de inhalacin

con sus ventajas e inconvenientes y en el manejo del paciente con
fibrosis qustica.
5.1. Laringitis aguda

Es una obstruccin de la va area superior por inflamacin de la
misma. Clsicamente se clasificaban en dos grupos: laringotraquetis aguda o crup viral y laringitis espasmdica aguda o crup
espasmdico que a efectos prcticos se pueden considerar como
una misma entidad por tener el mismo manejo teraputico.
diagnstico, se har en quirfano con laringoscopia directa bajo

el control de mdicos especializados en intubacin y traqueostoma. La epiglotis aparece roja (color cereza) y edematosa.
En casos leves puede realizarse radiografa lateral de cuello.
El hemocultivo es muy rentable.
Tratamiento
Lo primordial es asegurar la permeabilidad de la va area (con
intubacin si fuese necesario).
Antibiticos intravenosos.
Etiologa
Principalmente los virus, siendo el ms frecuente el parainfluenza tipo 1. El crup viral es ms frecuente en otoo y el
espasmdico en invierno.
Clnica
En contexto de un cuadro catarral comienzan con tos perruna,
afona, estridor inspiratorio y en ocasiones dificultad respiratoria
con empeoramiento nocturno. Empeoramiento de la clnica con
el llanto. El diagnstico es clnico.
Tratamiento
- Ambiente hmedo (EIR) y fro. En los ltimos estudios no est
claro que la humedad mejore el crup.
- Asegurar una adecuada ingesta de lquidos, posicin
semiincorporada para dormir.
- Antiinflamatorios (ibuprofeno) pautados para desinflamar la
va area y como antitrmicos.
- Corticoides inhalados.
- En casos moderados-graves debe considerarse el uso de oxigenoterapia, corticoides sistmicos y adrenalina nebulizada.
5.2. Epiglotitis aguda

Es una inflamacin de los tejidos supraglticos de instauracin
brusca que progresa rpidamente hacia la obstruccin grave de
la va area que puede ser mortal si no se acta precozmente.
Su incidencia ha disminuido considerablemente gracias a la vacunacin frente a H. influenzae tipo B (principal agente que
produca esta patologa).
Figura 1. Epiglotitis. Imagen por laringoscopia.
5.3. Bronquiolitis aguda

Obstruccin inflamatoria de las vas respiratorias pequeas que
aparece en los dos primeros aos de vida con un mximo a los
6 meses y en invierno o inicio de la primavera.
Etiologa
Vrica, >50% de los casos por el virus respiratorio sincitial (VRS).
ste puede sobrevivir durante horas en las manos y superficies,
por lo que es fundamental el lavado de manos para reducir su
propagacin (EIR 12, 139).
Fisiopatologa
Clnica
Fiebre alta, mal estado general y dificultad respiratoria importante con babeo por odinofagia intensa que hacen que el nio
adopte una posicin de trpode (cuello en hiperextensin y boca
abierta con protrusin de la lengua). No es habitual la tos.
Diagnstico
Hay que evitar la manipulacin de la cavidad oral y faringe para
mantener la va area permeable. En caso de ser necesario para el
Obstruccin bronquiolar por edema y acumulacin de moco.

La va area disminuye y aumentan las resistencias al paso del
aire (sobre todo en la espiracin). Como resultado se produce
una obstruccin en vlvula (entra aire que no puede salir), que
induce atrapamiento de aire e hiperinsuflacin.
Clnica
Comienza como una infeccin leve de vas respiratorias superiores, con mucosidad nasal y estornudos, falta de apetito y fiebre.
La dificultad respiratoria se va instaurando progresivamente a
Patologa respiratoria
Pg. 35
EP
los pocos das y se caracteriza por tos sibilante paroxstica, taquipnea, tiraje y dificultad para la alimentacin. En casos graves
asocia disminucin de la saturacin de oxgeno.
En neonatos se asocia a pausas de apnea.
Diagnstico
Es fundamentalmente clnico. En la Rx de trax aparece
hiperinsuflacin (costillas horizontales con aplanamiento del
diafragma). Se puede demostrar la existencia del antgeno del
VRS en las secreciones nasofarngeas.
Tratamiento
Es fundamentalmente de soporte.
- Oxigenoterapia en casos de hipoxemia o dificultad respiratoria
marcada.
- Posicin semiincorporada, lavados nasales con SSF.
- Fraccionar las tomas (dar menos cantidad en cada toma y
aumentar el nmero de tomas). En casos de dificultad respiratoria importante es preferible administrar lquidos por va
parenteral para complementar o sustituir la alimentacin oral.
Puede hacerse una prueba teraputica con broncodilatadores
inhalados, adrenalina en aerosol o suero salino hipertnico.
Profilaxis
La lactancia materna es un factor protector.
Palivizumab: Ac monoclonales antiVRS i.m. Est indicado en <2
aos en pacientes de riesgo (enfermedad pulmonar crnica,
prematuros).
Recuerda...
Observa que en la bronquiolitis aguda estn contraindicados los
sedantes; en general no se deben dar nunca a un nio que est
haciendo esfuerzos por respirar, porque corremos el riesgo de que
deje de hacer dichos esfuerzos. Si es preciso emplearlos, se debe
hacer con el nio intubado.
www.academiaeir.es
Tratamiento
- Crisis asmtica.
Se deben administrar broncodilatadores de accin corta (Salbutamol o Terbutalina) a demanda en cmara o nebulizados
en aerosol. En casos ms graves se asocian corticoides orales.
Si existe hipoxemia se emplear oxigenoterapia.
- Tratamiento de mantenimiento.
Cuando las crisis son muy repetidas se debe iniciar un tratamiento de base para prevenir nuevos episodios. Los ms usados en nios son los corticoides inhalados en monoterapia o
asociados a broncodilatadores de accin larga. Otros frmacos
muy utilizados en la poblacin peditrica son los modificadores de los leucotrienos (Montelukast).
Sistemas de inhalacin
La va inhalada es la va fundamental para la administracin ya
que el frmaco se deposita en el lugar de accin, lo cual permite
que las dosis necesarias sean ms bajas y se disminuyen los
efectos secundarios sistmicos.
Tipos de inhaladores
- Inhaladores dosificadores presurizados (MDI).
El principio activo est en fase lquida y la dosis est predeterminada al presionar.
- Inhaladores de polvo seco.
(Ver tabla 1 en la pgina siguiente)
El uso de cada sistema depender fundamentalmente de la
edad del nio:
- <3 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con mascarilla.
- 3-6 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla.
- >6 aos.
MDI acoplado a cmara espaciadora con boquilla o inhalador
de polvo seco.
5.5. Fibrosis qustica

5.4. Asma
Es la patologa crnica ms prevalente en la edad peditrica en
nuestro pas. Es una enfermedad inflamatoria crnica de la va
area que produce hiperreactividad bronquial con episodios recurrentes de obstruccin reversible del flujo areo que cursan
con espiracin alargada, sibilancias, tos y dificultad respiratoria.
Factores de riesgo: genticos y ambientales (alergia a plenes).
Diagnstico
Las pruebas de funcin pulmonar (espirometra) permiten confirmar el diagnstico de asma sospechado por la clnica y la
auscultacin pulmonar. La espirometra requiere coordinacin
por parte del paciente, por lo que no se suele poder realizar en
menores de 6 aos.
La saturacin de oxgeno (detectada fcilmente mediante pulsioximetra) es un parmetro que se correlaciona muy bien con
la gravedad de una crisis asmtica.
Pg. 36
La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en la raza caucsica, y la causa ms
frecuente de enfermedad pulmonar grave en la infancia.
Es una disfuncin de las glndulas exocrinas con obstruccin crnica por aumento del espesor de las secreciones.
En el pulmn esta situacin favorece la infeccin de las vas
areas y la aparicin de bronquiectasias (causa ms frecuente
de muerte). El pronstico de esta enfermedad lo determina el
grado de afectacin pulmonar.
Tambin se afecta la secrecin exocrina pancretica que
ocasiona insuficiencia pancretica con maldigestin que produce esteatorrea. Asimismo es causa de afectacin intestinal
(obstruccin intestinal y prolapso rectal). Es muy tpico el retraso ponderoestatural.
Etiologa
Mutacin del gen CFTR, que codifica una protena reguladora
transmembrana. Herencia autosmica recesiva.
Enfermera Peditrica
VENTAJAS
INCONVENIENTES
TCNICA
Poca colaboracin
Caros y uso complejo
Mascarilla adherida en boca y nariz

No debe superar los 10 minutos
El nio debe estar tranquilo mientras
dura la nebulizacin para no realizar inspiraciones profundas
Es recomendable utilizar soluciones
isotnicas para nebulizar medicamentos en suspensin (aunque
recientemente se empieza a recomendar el suero salino hipertnico)
Tras la nebulizacin el nio debe
enjuagarse la boca para disminuir
los efectos secundarios locales del
frmaco (EIR 08, 86)
Bajo coste
Fcil de transportar
Difcil coordinacin entre

pulsacin e inspiracin
Necesitan cmara espaciadora
Impactacin orofarngea
(efectos secundarios locales y
menos dosis en vas bajas)
No dar nunca directamente, siempre acoplar la cmara espaciadora para que no se requiera
coordinacin, se reducen los efectos
secundarios locales y llega ms frmaco a la va respiratoria baja
NEBULIZADOR
MDI
INHALADORES DE POLVO SECO
EP
Precisa colaboracin (hay que

1. Espiracin profunda
hacer ms fuerza en la inhalacin
2. Inspirar profundamente coloNo requiere coordinacin
por lo que su uso no est indicacando la boquilla dentro de la
entre pulsacin e inspiracin
do en nios muy pequeos)
boca y cerrando los labios a su
(EIR 06, 82)
Impacto orofarngeo
alrededor
Fcil de transportar
(mayor que MDI)
3. Mantener 10 s la respiracin
Ms caros que MDI
Tabla 1. Sistemas de inhalacin.
Recuerda...
Las caractersticas clnicas tpicas de la FQ,
segn la edad del paciente:
- RN:
leo meconial e ictericia prolongada.
- 2 aos:
Retraso ponderoestatural, esteatorrea, infecciones respiratorias
de repeticin e insuficiencia respiratoria.
- 2-12 aos:
Neumonas de repeticin, bronquiectasias y plipos.
- Mayores de 12 aos:
EPOC, bronquiectasias, HTP, esterilidad, diabetes mellitus, pancreatitis y litiasis biliar.
- Expectoracin.
Guarda estrecha relacin con la colonizacin de diversas bacterias (S. aureus, Pseudomona) y con las reagudizaciones.
- Afectacin de la va respiratoria superior.
Poliposis nasal y pansinusitis.
En el diagnstico no olvides que la primera prueba a realizar

siempre es un ionotest, independientemente de la edad del nio.
Cuando en el RN se obtienen dos ionotest negativos y existe la
sospecha diagnstica, se debe confirmar con la prueba del tripsingeno inmunorreactivo, que es la prueba de eleccin en el RN a
partir de los 3 das de vida.
Manifestaciones respiratorias
- Tos.
Es el sntoma ms constante. Con el tiempo se va haciendo
cada vez ms productiva (moco purulento).
- Dificultad respiratoria.
Esta manifestacin puede ser indistinguible de la provocada
por una bronquiolitis o el asma.
Figura 2. Poliposis nasal.
Diagnstico
- Prueba del sudor (ionotest).
Determina la cantidad de cloro en una muestra de sudor,
siendo positiva cuando el cloro se encuentra elevado. Confirma el diagnstico.
Pg. 37
EP
- Cribado neonatal con tripsina inmunorreactiva.

- Estudio gentico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
1. Prueba del sudor positiva
2. Uno o ms de los siguientes:
- Enfermedad pulmonar crnica
- Insuficiencia pancretica exocrina
- Antecedentes familiares positivos
- Test de cribado neonatal positivo
3. Confirmar con estudio de DNA
Tabla 2. Criterios diagnsticos de FQ.
TEMA 6
www.academiaeir.es
Tratamiento
Respiratorio
- Fisioterapia respiratoria (EIR) para movilizar las secreciones
de las vas areas (drenajes posturales).
- Antibiticos:
Controlan la progresin de la enfermedad.
- Broncodilatadores.
Nutricional
- Dieta.
Los lactantes evolucionan bien con frmulas habituales; posteriormente requieren frmulas hipercalricas (EIR) e incluso
alimentacin nocturna por sonda nasogstrica, gastrostoma
o nutricin parenteral.
- Enzimas pancreticos y suplementos vitamnicos.
CARDIOPATAS CONGNITAS (CPC)

Enfoque EIR
Aumentado: CIA; CIV; DAP
Tema poco importante que an no se ha preguntado en el EIR.

CPC acianticas
con flujo pulmonar
Generalidades
Normal: coartacin aorta
La cardiopata congnita ms frecuente es la vlvula artica bicspide, y en segundo lugar la comunicacin interventricular
(CIV).
De las formas cianticas, la ms frecuente es la Tetraloga de
Fallot y de debut neonatal la transposicin de las grandes arterias (TGA).
Aumentado: TGA
CPC cianticas
con flujo pulmonar

Disminuido: Fallot
Clnica
Depender de la direccin del flujo sanguneo entre las cavidades (shunt):
- Cortocircuitos izquierda derecha.
Hiperaflujo pulmonar que se manifiesta con: infecciones
respiratorias de repeticin, hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca.
- Cortocircuitos derecha izquierda.
Hipoaflujo pulmonar que da lugar a hipoxia crnica y cianosis (la sangre poco oxigenada del corazn derecho se mezcla
con la bien oxigenada del corazn izquierdo, lo que hace que
disminuya la oxigenacin en aorta y por tanto en circulacin
sistmica).
Clasificacin
(Ver figura 1)
Diagnstico
- Exploracin fsica.
Exploracin general centrndonos en la coloracin de la piel
(cianosis), la auscultacin cardiaca (deteccin de soplos,
arritmias, alteraciones en los tonos cardiacos), palpacin de
Pg. 38
Cardiopatas congnitas (CPC)
Figura 1. Cardiopatas congnitas.
pulsos braquiales y femorales y palpacin abdominal para descartar hepatoesplenomegalia).

- ECG.
- Rx trax.
- Ecocardiograma.
Tcnica diagnstica de eleccin.
6.1. Cardiopatas congnitas con cortocircuito

izquierdaderecha
Comunicacin interauricular (CIA)
Defecto de cierre en la pared que separa las aurculas. No debe
confundirse con el foramen oval permeable, que puede no cerrarse tras el nacimiento y constituye una variante de la normalidad muy frecuente en la poblacin y sin trascendencia clnica.
A travs de la CIA pasa sangre desde la AI a la AD (hay ms
presin en la AI porque la circulacin sistmica est sometida a
mayor presin que la circulacin pulmonar). El exceso de sangre
que llega a la AD pasa al VD y de ah a la circulacin pulmonar
dando hiperaflujo pulmonar y la clnica derivada del mismo.
Enfermera Peditrica
EP
Hay varios tipos de CIA; la ms frecuente es la tipo ostium secundum, localizada en la zona medial del tabique interauricular.
La CIA ostium primum se asocia a otra cardiopata tpica del
sndrome de Down: canal auriculoventricular.
DAP
Evolucin
Suele cerrarse espontneamente pero en casos sintomticos o
severos se debe intervenir.
Comunicacin interventricular (CIV)

Defecto de cierre en el tabique que separa los ventrculos.
La fisiopatologa es similar a la de la CIA; a travs de la CIV pasa
sangre desde el VI al VD (hay ms presin en el VI que en el VD).
El exceso de sangre que llega al VD pasa a la circulacin pulmonar dando hiperaflujo pulmonar y la clnica derivada del mismo.
Tratamiento
En casos sintomticos o en defectos grandes se debe intervenir.
Figura 3. Ductus arterioso persistente.
6.2. Cardiopatas congnitas con cortocircuito

derechaizquierda
Transposicin de las grandes arterias
Se produce cuando la aorta nace del VD y la arteria pulmonar
del VI, establecindose dos circuitos cerrados e independientes.
CIV
Fisiopatologa
Toda la sangre que sale del VD pasa a la circulacin mayor y
regresa al corazn derecho sin oxigenarse, mientras que la que
sale del VI se dirige hacia los pulmones y vuelve al mismo lugar.
Slo es viable si coexisten adems comunicaciones que mezclan
la sangre de ambos circuitos (CIA, CIV y/o DAP).
Se manifiesta como cianosis al nacimiento que se agravar en
el momento en que se cierre el ductus.
Figura 2. Comunicacin interventricular.
Ductus arterioso persistente

Consiste en la ausencia de obliteracin del ductus arterioso en
el RN, persistiendo un conducto que comunica la aorta distal
a la subclavia izquierda, con la arteria pulmonar. Es muy frecuente en prematuros.
Las formas ms leves suelen cerrarse espontneamente durante
los primeros meses. En el resto de casos, se origina un cortocircuito izquierda derecha desde la aorta a la arteria pulmonar
que ocasiona hiperaflujo pulmonar y sobrecarga de volumen de
las cavidades izquierdas.
Se manifiesta como un soplo continuo (ocupa la sstole y la
distole) y un pulso saltn.
Tratamiento
- En RN prematuros puede promoverse el cierre sin ciruga administrando inhibidores de las prostaglandinas (indometacina
o ibuprofeno).
- En RN a trmino se puede cerrar de forma percutnea o con
ligadura quirrgica.
Figura 4. Transposicin de las grandes arterias.
Pg. 39
EP
Tratamiento
Debe ser precoz porque sin l la mortalidad es muy alta.
1. Se deben mantener abiertas las comunicaciones entre las
cavidades para asegurar la mezcla entre sangre oxigenada y
no oxigenada.
Se intentar mantener permeable el ductus mediante la
infusin de prostaglandinas (PGE1).
Se intentar aumentar o crear la CIA desgarrando el tabique interauricular.
2. En un segundo tiempo se har la ciruga correctora, reimplantando cada arteria en su ventrculo correspondiente.
www.academiaeir.es
6.3. Coartacin de aorta
Estrechez del cayado artico en regin distal al origen de la
subclavia izquierda. Frecuentemente se asocia a vlvula artica
bicspide.
Como la estrechez es distal a la salida de la subclavia, se dificulta la eyeccin de sangre hacia las extremidades inferiores
conservando la irrigacin en extremidades superiores y crneo.
Este hecho condiciona los hallazgos tpicos de la exploracin:
- Estenosis pulmonar subvalvular (EP).

Marca el pronstico.
- Hipertrofia ventricular.
Es secundaria a la estenosis pulmonar.
- Comunicacin interventricular (CIV).
- Cabalgamiento de la aorta sobre ambos ventrculos.
- Pulsos femorales ausentes o muy disminuidos en comparacin

con los pulsos radiales o braquiales (con diferencias superiores
a los 20 mmHg en la toma de la TA). En un RN en el que no se
palpen bien los pulsos femorales, se debe tomar la PA en los
cuatro miembros. En adultos la HTA (en la mitad superior del
cuerpo) puede ser el signo cardinal que nos oriente hacia esta
patologa.
- Soplo ocasionado por el paso de sangre a travs de la estrechez.
- Circulacin colateral desarrollada (pulsaciones visibles o palpables en axilas, espacios intercostales y alrededor de escpulas).
Fisiopatologa
Tratamiento
Tetraloga de Fallot
Consiste en la coexistencia de cuatro malformaciones:
La EP dificulta la salida del flujo a travs del tracto de salida

del VD y condiciona la hipertrofia del mismo. Progresivamente
las presiones del corazn derecho superan a las del izquierdo
y aparece un cortocircuito derecha izquierda a travs de la
CIV, y con ello la cianosis.
- Nios.
Ciruga.
- Adolescentes.
Se puede valorar el tratamiento percutneo (ms habitual en
adultos).
Clnica
Son muy tpicas las crisis hipoxmicas desencadenadas por el
llanto o el ejercicio (son maniobras que disminuyen las resistencias vasculares y facilitan el shunt derecha izquierda). Sin
embargo mejoran cuando el nio se pone en cuclillas por aumento de las resistencias vasculares. La hipoxia crnica ocasiona
los dedos en palillo de tambor (acropaquias).
Tratamiento
Mdico durante las crisis: oxgeno, betabloqueantes El tratamiento definitivo es quirrgico.
Estenosis pulmonar
2
4
1
Acabalgamiento artico
CIV
Hipertrofia de VD
Figura 5. Tetraloga de Fallot.
Pg. 40
Figura 6. Coartacin de aorta vista por resonancia magntica. Ntese la zona de

coartacin distal a la subclavia (flecha verde) as como la gran circulacin colateral con arterias mamarias e intercostales muy desarrolladas (flechas azules).
Enfermera Peditrica
TEMA 7
EP
PATOLOGA DIGESTIVA
Enfoque EIR
Tema poco preguntado. Debes conocer los aspectos clnicos y diagnsticos de las principales enfermedades, entre ellas, de las crnicas
la enfermedad celaca y la enfermedad de Hirschprung y de las agudas la estenosis hipertrfica de ploro y la invaginacin intestinal.
que no responde al tratamiento mdico se realiza ciruga (funduplicatura de Nissen).
7.2. Estenosis hipertrfica del ploro

Es la causa ms frecuente de vmito no bilioso en el neonato.
7.1. Reflujo gastroesofgico (RGE)

Es el paso del contenido gstrico al esfago. Cuando no presenta complicaciones asociadas se considera fisiolgico hasta
los 2 aos de vida (momento en que el nio adopta con mayor
frecuencia una posicin erecta y toma alimentos ms slidos);
es tpico que en las primeras semanas de vida aparezcan vmitos atnicos o regurgitaciones excesivas sin que supongan un
problema de salud.
La incidencia aumenta en nios de raza blanca, varones y primognitos.
Clnica
Vmitos no biliosos que aparecen, generalmente, tras todas
las tomas, sin nusea previa (en escopetazo). Despus del
vmito el nio queda irritable por hambre.
Puede aparecer desde la primera semana, siendo tpico sobre
los 21 das y con intensidad creciente desde su aparicin (EIR
04, 65).
Enfermedad por reflujo gastroesofgico

Cuando la clnica del RGE es atpica o existen complicaciones
asociadas se habla de enfermedad por RGE.
Existe mayor incidencia en nios con parlisis cerebral, sndrome
de Down y retraso del desarrollo.
Sntomas y complicaciones
- Neumonas por aspiracin.
- Rumiacin.
- Retraso ponderoestatural.
- Esofagitis.
Rechazo de las tomas e irritabilidad (por dolor o ardor retroesternal al tragar). Puede asociar anemia ferropnica por sangrado digestivo.
- Sndrome de Sandifer.
Movimientos de hiperextensin de cabeza, cuello y trax asociados a RGE sintomtico o esofagitis.
Diagnstico
- Palpacin de la oliva pilrica.
Masa dura, mvil, por encima y a la derecha del ombligo.
- Ecografa.
De eleccin.
Tratamiento
Quirrgico (pilorotoma).
Diagnstico
- Clnico.
La respuesta al tratamiento confirma el diagnstico.
- pHmetra.
Tcnica de eleccin para diagnosticar y cuantificar el RGE.
- Esofagografa con bario bajo control radioscpico.
Para descartar alteraciones anatmicas causantes del reflujo.
- Esofagoscopia con biopsia.
Diagnstico de confirmacin de la esofagitis.
Tratamiento
- Medidas posturales.
Decbito prono para los lactantes y posicin semiincorporada
o erecta en nios mayores.
- Espesar la frmula con cereales (disminuye el llanto y el volumen del vmito).
- Metoclopramida.
Estimula el vaciamiento gstrico y la motilidad esofgica.
Para la esofagitis se usan anticidos, antiH2 o inhibidores de la
bomba de protones. En enfermedad por reflujo gastroesofgico
Figura 1. Pilorotoma.
7.3. Megacolon aganglionar congnito

(enfermedad de Hirschprung)
Enfermedad congnita producida por un dficit de la inervacin
parasimptica del colon (por ausencia de clulas ganglionares
en su pared), que produce una motilidad inadecuada. El segmento aganglinico comienza en el esfnter anal interno y se
extiende proximalmente en longitud variable (limitado a rectosigma en el 75% de los casos). Dicho segmento es estentico,
y un segmento de colon proximal a ste se dilata (megacolon).
Afecta con ms frecuencia al sexo masculino.
Patologa digestiva
Pg. 41
EP
Clnica
www.academiaeir.es
7.4. Divertculo de Meckel
Retraso en la eliminacin del meconio, y posteriormente estreimiento crnico. En algunos pacientes aparece obstruccin intestinal (vmitos biliosos o fecaloideos con ausencia de trnsito).
Persistencia del conducto onfalomesentrico. Es la malformacin gastrointestinal congnita ms frecuente y se localiza en

el leon.
Exploracin
Clnica
Distensin abdominal y palpacin de restos fecales en fosa ilaca

izquierda; el tacto rectal muestra un recto vaco con tono del
esfnter anal aumentado.
Suelen ser asintomticos aunque en ocasiones producen rectorragias indoloras e intermitentes que tpicamente anemizan
al paciente.
Diagnstico
Diagnstico
- Rx abdomen.
Disminucin del calibre del colon afecto y ausencia de aire
distal.
- Enema opaco.
Colon distal obstruido de menor calibre, y proximal dilatado.
- Manometra anorrectal.
Consiste en distender el recto para comprobar cmo vara la
presin en el esfnter anal interno. En individuos sanos disminuye; en la enfermedad de Hirschprung no disminuye, e
incluso puede aumentar. Una manometra normal excluye
el diagnstico.
- Biopsia rectal.
Diagnstico de confirmacin.
Gammagrafa con Tc 99.
Tratamiento
Ciruga en los casos sintomticos.
Tratamiento
Ciruga.
Diagnstico diferencial
Figura 2. Divertculo de Meckel.
INICIO EN PERIODO NEONATAL

RETRASO
PONDERAL
ESTREIMIENTO
FUNCIONAL
HIRSCHPRUNG
No
No
7.5. Invaginacin intestinal
Introduccin de una porcin del tubo digestivo dentro de un

segmento inmediatamente caudal, lo que obstruye el retorno
venoso. Puede llegar a producir obstruccin intestinal, gangrena intestinal y shock.
Es la causa ms frecuente de obstruccin intestinal desde los 3
meses a los 6 aos, siendo raro en el RN. Ocurre sobre todo en
varones (4:1). La localizacin ms frecuente es ileoclica.
PERIODOS DE
ENTEROCOLITIS
ALTERNANDO CON
ESTREIMIENTO
No
TAMAO HECES
Grandes
Acintadas
AMPOLLA RECTAL
Llena
Vaca
TONO ESFNTER
ANAL INTERNO
Variable
Elevado
TRATAMIENTO
- Higinico-diettico
(aumentar consumo
de agua, lquidos y
fibra vegetal, conseguir un buen hbito
diettico e higinico)
- Laxantes
(EIR 07, 82)
Tabla 1. Diagnstico diferencial del estreimiento.
Pg. 42
Patologa digestiva
Clnica
Dolor abdominal clico de inicio sbito acompaado de palidez
facial, flexin de miembros inferiores y llanto aparatoso. A medida que progresa, el nio queda aletargado. Son frecuentes
los vmitos, que acabarn hacindose biliosos con ausencia de
deposiciones. Al progresar el cuadro pueden eliminar heces con
sangre roja y moco (en jarabe de grosella).
Exploracin fsica
Ciruga
Masa dolorosa en hipocondrio derecho (70% de los casos), distensin abdominal y heces sanguinolentas en el tacto rectal.
Diagnstico
Ecografa: diagnstico de eleccin. Imagen de aspecto en
donut en los cortes transversales.
Enfermera Peditrica
EP
Clnica
El modo de presentacin es muy variable. La edad ms frecuente de inicio de los sntomas es entre los 6 meses y los 2
aos, tras la introduccin en la alimentacin de cereales con
gluten. El sntoma ms frecuente es la anorexia. Adems pueden aparecer diarrea insidiosa, con heces voluminosas y brillantes, fallo de medro, irritabilidad, vmitos, disminucin del
panculo adiposo, dolor y distensin abdominal (EIR).
Diagnstico
Figura 3. Invaginacin intestinal.
Tratamiento
Reduccin con enema (de aire, agua o bario) bajo control radiolgico. El xito es del 75-80% de los casos si se realiza antes de las
48 h del comienzo del cuadro. La ciruga est indicada en casos
de sufrimiento intestinal o fracaso de la reduccin con enema.
7.6. Intolerancia. Alergia a las protenas de leche

de vaca.
Es la causa ms frecuente de alergia alimentaria en los lactantes.
Tipos fisiopatolgicos y clnica asociada

- Mediada por IgE alergia a protenas de leche de vaca.
Asocia clnica digestiva (dolor abdominal, nuseas, vmitos,
diarrea...) y manifestaciones extradigestivas (urticaria, angioedema, asma...).
- No mediada por IgE (ms frecuente) intolerancia a protenas de leche de vaca.
Suelen manifestarse como vmitos, diarrea prolongada y malabsorcin con prdida de peso. En la mayor parte de los casos
la intolerancia remite hacia los 3 aos.
Diagnstico
Clnico. Se confirma con la desaparicin de los sntomas tras
retirar el alimento y la posterior provocacin con el alimento.
Apoyan el diagnstico de alergia la positividad en el RAST (medicin de IgE especfica en sangre) y el prick cutneo (pruebas
de sensibilizacin con el alrgeno).
Tratamiento
Frmulas con hidrolizado de protenas de leche de vaca.
- Test serolgicos.
Ac antiendomisio (los ms sensibles y especficos). Entre stos
se han descrito los antitransglutaminasa tisular, que aumentan la especificidad. Tambin se miden Ac antigliadina.
- Biopsia del intestino delgado proximal.
Debe realizarse cuando existen Ac antitransglutaminasa positivos o ante alta sospecha.
- En pacientes con anticuerpos y/o biopsia positiva se retira el gluten
para comprobar la mejora clnica antes de dar un diagnstico.
Tratamiento
Retirada completa del gluten de la dieta de por vida (EIR). La
respuesta clnica es gratificante y en la mayora de los casos
la mejora se produce a la semana de iniciar el tratamiento. El
incumplimiento de la dieta es la causa ms frecuente de ausencia de mejora clnica y adems puede dar lugar a un linfoma
intestinal tardo.
Regla Mnemotcnica
Intolerancia de los celacos a TACC
Trigo,
Avena (controvertida, por eso se puede decir TAC o TC),
Cebada,
Centeno
Recuerda...
Si se sospecha la enfermedad es necesario confirmarlo con
biopsia antes de retirar el gluten de la dieta, ya que esto
modificara las caractersticas de la mucosa y no llegaramos
a un diagnstico correcto.
7.8. Sndrome post-enteritis

Trastorno de la nutricin por disminucin de la ingesta energtica que sigue a los episodios prolongados de gastroenteritis. En
la mayor parte de los casos es difcil aislar el germen que origin
la diarrea. Los pacientes presentan prdida de peso y aparece
grasa en las heces.
Tratamiento
Rehidratacin y correccin hidroelectroltica, con nutricin precoz y aporte energtico adecuado.
7.7. Enfermedad celaca

Profilaxis
Intolerancia permanente al gluten. Su consumo provoca un
dao en la mucosa del intestino delgado. Contienen gluten el
trigo, la cebada, centeno y triticale (hbrido sinttico de trigo y
centeno); la avena es controvertida. El arroz, la soja y el maz no
son txicos (EIR 14, 167).
Lactancia materna y nutricin precoz tras una diarrea aguda.

En los nios con diarrea es importante y recomendable el inicio
precoz de la ingesta de leche (se consigue as un buen aporte
calrico y de nutrientes para el intestino). No se ha demostrado
que sea beneficioso modificar la dieta durante el proceso.
Patologa digestiva
Pg. 43
EP
TEMA 8
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DESHIDRATACIN
Segn la prdida electrlitos
Enfoque EIR
Este tema slo ha sido preguntado en un ocasin; sin embargo es
importante y susceptible de volver a ser preguntado. Estudia los
tipos de deshidratacin y su clnica.
Se define como el dficit de lquido acompaado o no de alteracin de electrlitos. Cuando existe una prdida rpida de
peso, suele deberse a prdida de lquidos ms que a prdida de
masa magra corporal.
Los nios pequeos tienen mayor riesgo de deshidratacin (especialmente los RN) por estar inmaduros los mecanismos de
regulacin.
Tipos de deshidratacin
Segn la intensidad
Se basa en el sodio o en la osmolaridad plasmtica. Los cambios

de osmolaridad en un compartimento producen desviaciones
compensadoras de agua (que sigue siempre al sodio) a travs
de la membrana celular, dando edema o deshidratacin celular.
Puede clasificarse en:
- Isotnica.
Es la ms frecuente (70-80%). No existe gradiente osmtico y
el volumen intracelular permanece constante.
- Hipotnica.
El agua pasa del espacio extracelular al intracelular, por lo que
el volumen intracelular aumenta (riesgo de edema celular) y la
volemia desciende.
- Hipertnica.
El agua se desplaza al espacio extracelular, disminuyendo el
volumen intracelular de forma significativa (riesgo de desecacin celular).
LEVE O
MODERADA O GRAVE O
1. GRADO 2. GRADO 3.er GRADO
HIPOTNICA
er
PRDIDA
DE PESO
<5% lactantes 5-10% lactantes 10% lactantes

3-7% nios
<3% nios
>7% nios
ESPACIO MS
AFECTADO
Extracelular
Extracelular
Intracelular
CLNICA
Hipovolemia
Hipovolemia
Neurolgica
RIESGO DE
SHOCK
Alto
Escaso
Slo en graves
NATREMIA
<130
130-150
>150
PULSO
Normal
Taquicardia
leve
Taquicardia
intensa
RELLENO
CAPILAR
<2 s
Retardado
(3-5 s)
Muy retardado
(>5 s)
TA
Normal
Normal
Hipotensin
PIEL
Normal
Fra y seca
Seca, fra
Acrocianosis
MUCOSAS
Pastosas
Secas
Muy secas
OJOS
No hundido
S lgrima
Algo hundido
Poca lgrima
Hundidos
No lgrima
FONTANELA
Normal
Normal/
algo deprimida
Deprimida
PLIEGUE
Ausente
Presente/
moderado
Muy marcado
SED
Poca
Importante
Intensa
DENSIDAD
ORINA
>1020
>1020,
oliguria
>1020,
oliguria-anuria
COMPORTAMIENTO
Normal
Irritabilidad
Irritabilidad/
letargia
Tabla 1. Tipos de deshidratacin segn la intensidad.
Pg. 44
ISOTNICA HIPERTNICA
(70-80%)
Patologa digestiva
Deshidratacin
Tabla 2. Tipos de deshidratacin segn la osmolaridad plasmtica.
Etiologa
- Aporte insuficiente o inadecuado de lquidos.
LM escasa o mal instaurada.
- Prdidas aumentadas.
Digestivas (vmitos, diarrea), renales (poliuria, diabetes inspida, hiperplasia suprarrenal congnita), cutneas (fibrosis
qustica, quemaduras) y respiratorias (polipnea e hiperventilacin en pacientes asmticos o en la cetoacidosis diabtica).
Tratamiento
- Rehidratacin oral.
Es la ms adecuada y fisiolgica, por lo que siempre que sea
posible se utilizar esta va. Suele tener un buen resultado
en las deshidrataciones leves o moderadas. Se recomienda el
suero oral hiposdico.
- Rehidratacin intravenosa.
Indicada en deshidrataciones graves, vmitos persistentes, leo
paraltico, abdomen agudo, alteracin del nivel de conciencia
o inestabilidad hemodinmica.
Enfermera Peditrica
EP
El volumen a reponer ser: necesidades basales + dficit calculado (leve, moderada o grave) + las prdidas continuadas.
El tipo de deshidratacin marcar el uso de una u otra solucin y
la velocidad de rehidratacin (la deshidratacin hipernatrmica
debe corregirse lentamente para evitar posible edema cerebral).
Recuerda...
Ojos hundidos, llanto sin lgrima
Boca seca
Cuando haya que rehidratar a un deshidratado por va i.v., lo

primero es calcular lo que le hace falta cada da. Para ello hay
que estimar sus necesidades basales y su dficit. Las necesidades
basales segn la regla de Holliday:
- Los primeros 10 kg: 100 cc/kg
- Entre 10-20 kg: 50 cc/kg
- >20 kg: 20 cc/kg
As, un nio que pese 30 kg necesita 1700 cc diarios basales a los
que luego hay que sumar el porcentaje de dficit que corresponda.
Clculo del dficit total
10 peso dficit estimado clnicamente (%)
Segn el tipo de deshidratacin que sea le corregiremos el dficit
el primer da o en 48-72 horas (en deshidratacin hipernatrmica).
Signo del pliegue
Figura 1. Signos de deshidratacin.
TEMA 9
NEFROUROLOGA
Enfoque EIR
Tema poco importante, con preguntas muy ocasionales. Estudia cual

es el principal responsable de ITU y las tcnicas de recogida de orina
en funcin de la edad.
- ITU vas bajas o cistitis.

Afectacin de la vejiga. Clnica: disuria, urgencia miccional,
tenesmo vesical, aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria), dolor suprapbico, orinas malolientes. Puede producir febrcula.
- Bacteriuria asintomtica.
Urocultivo positivo sin manifestaciones clnicas de infeccin.
9.1. Infeccin urinaria (ITU)

Diagnstico
Es ms frecuente en nias, excepto durante el primer ao de
vida que predomina en varones, sobre todo en los no circuncidados.
- Laboratorio.
En las PNA suele existir leucocitosis con neutrofilia y aumento
de la PCR y la VSG.
Etiologa
- Sedimento.
Leucocitos, nitritos y esterasas leucocitarias positivas.
Enterobacterias: Escherichia coli (ms frecuente), Klebsiella y

Proteus.
Clasificacin
- ITU vas altas o pielonefritis aguda (PNA).
Infeccin del parnquima renal. Clnica: fiebre alta en picos,
regular aspecto general, dolor abdominal, nuseas, vmitos,
a veces diarrea. En RN los sntomas son ms inespecficos:
rechazo de la ingesta, irritabilidad, ictericia y prdida de peso.
- Urocultivo.
Hay distintas tcnicas para la recogida de orina en funcin de
la edad del paciente.
Bolsa recolectora (lactantes).
Tcnica poco estril. Se debe cambiar la bolsa cada 30-40
minutos.
Chorro limpio medio (nios retentores colaboradores).
Esterilidad media.
Sondaje uretral.
Bastante estril.
Nefrourologa
Pg. 45
EP
Puncin suprapbica.
Tcnica de eleccin en el RN si existen dudas diagnsticas
(EIR). Es la ms estril.
- En el caso de las PNA, se puede completar el estudio mediante
tcnicas de imagen.
Ecografa, gammagrafa DMSA, etc.
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Clnica
Asintomticos. Normalmente es un hallazgo casual al hacer el
estudio de una ITU, ya que predispone a padecer infecciones
urinarias.
Diagnstico
- CUMS.
De eleccin.
- DMSA.
Para deteccin de cicatrices renales.
- Ecografa.
Tratamiento
Antibioterapia.
9.2. Reflujo vesicoureteral (RVU)
Evolucin
Existencia de flujo retrgrado ascendente de la orina desde la
vejiga hacia el urter y pelvis renal. Es la causa ms frecuente
de dilatacin renal en la infancia.
La nefropata por reflujo (dao renal secundario al RVU) es causante del 10-15% de las enfermedades renales terminales en
los nios y jvenes; a pesar de haber disminuido su frecuencia,
sigue constituyendo la primera causa de HTA en nios.
La incidencia de cicatrizacin renal o de nefropata aumenta

con el grado del RVU. Los grados bajos tienden a la resolucin
espontnea hacia los 6-7 aos, mientras que los grados IV y
V rara vez regresan (en estos suele ser necesario recurrir a la
correccin quirrgica).
9.3. Criptorquidia
Clasificacin
Grados I a V, determinados mediante cistoureterografa miccional retrgrada endoscpica (CUMS). A mayor intensidad del
reflujo, mayor posibilidad de lesin renal.
Ausencia de uno o ambos testes en el escroto, que se encuentran localizados en algn punto de su trayecto habitual de descenso (conducto inguinal). Ms frecuente en prematuros. Es el
trastorno ms frecuente de la diferenciacin sexual de los nios.
Tratamiento
I
II
III
Rion
La mayora descender de manera espontnea hacia los 3

meses de vida. Si a los 9-15 meses no han descendido, se tratan con hormonas. Ciruga si a los dos aos no han descendido
a pesar del tratamiento mdico.
Urter
Vejiga
IV
Figura 1. Grados de RVU.
Pg. 46
Nefrourologa
Figura 2. Descenso testicular.
Enfermera Peditrica
TEMA 10
EP
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
10.1. Enfermedades exantemticas

Enfoque EIR
En este grupo de enfermedades la clnica es similar (erupcin cutnea generalizada acompaada o no de fiebre), pero siempre hay
un dato caracterstico que las diferencia. Aydate de la tabla 1 para
recordarlo.
Sarampin (Paramyxovirus)
Enfermedad rarsima hoy en da gracias a la vacunacin universal, limitndose a menores de 15 meses (todava no han sido
vacunados) y a los adultos que escaparon de la vacunacin sistemtica.
Mximo periodo de contagiosidad: fase prodrmica, antes de
la aparicin del exantema, aunque el aislamiento debe mantenerse desde 5 das tras la exposicin hasta 5 das despus de la
aparicin del exantema.
Complicaciones
- Infeccin bacteriana secundaria (lo ms frecuente).
Otitis media aguda, bronconeumona (EIR).
- Neumona por el virus del sarampin.
Tpica aunque poco frecuente, afecta sobre todo a inmunodeprimidos.
- Afectacin del SNC.
El sarampin es la enfermedad exantemtica que con mayor
frecuencia da manifestaciones neurolgicas.
Alteraciones en el EEG sin clnica asociada (lo ms frecuente).
Encefalomielitis aguda.
Pocos das tras el exantema.
Panencefalitis esclerosante subaguda.
Cambios de personalidad, conducta y rendimiento escolar;
evolucin rpida hacia la muerte en 2 aos.
Profilaxis
Deja inmunidad de por vida. Los anticuerpos pueden atravesar

la placenta y ofrecer inmunidad al RN durante los primeros 6
meses de vida.
- Activa.
Vacuna.
- Pasiva.
Gammaglobulina antisarampin. Indicado en lactantes no vacunados, enfermos crnicas e inmunodeprimidos.
Clnica
Tratamiento
- Incubacin (12 das).

- Prdromos (3-5 das).
Fiebre moderada, tos seca, rinitis y conjuntivitis con fotofobia.
Manchas de Koplik (patognomnicas) (EIR): manchas blanquecinas sobre halo eritematoso que aparecen en la mucosa
oral; son fugaces, desaparecen a las 12-18 h.
- Exantema (6-10 das).
Maculopapuloso, confluyente y rojo intenso, no se blanquea
con la presin. Se inicia en zonas laterales del cuello y reas
retroauriculares, y tiene tendencia descendente y centrfuga,
con afectacin palmo-plantar. Coincidiendo con l aparece
un aumento brusco de la temperatura. En el mismo orden
que apareci el exantema, va desapareciendo, quedando una
descamacin residual. La gravedad de la enfermedad est relacionada con la extensin y duracin del exantema.
Sintomtico.
Rubola (Togavirus)
Menor contagiosidad que el sarampin, siendo mxima 7 das
antes y 7 despus del exantema.
Confiere inmunidad permanente. Los anticuerpos que pasan a
travs de la placenta protegen durante 6 meses.
Clnica
- Incubacin.
Larga, 14-21 das.
- Prdromos.
Cuadro catarral leve, febrcula o fiebre moderada, conjuntivitis
sin fotofobia. Manchas de Forschneimer en el paladar blando
(no patognomnico). El signo caracterstico es la aparicin,
antes del exantema, de adenopatas retroauriculares, cervicales posteriores y posterooccipitales, dolorosas a la palpacin.
- Exantema.
Morbiliforme, de evolucin rpida. Se inicia en regin retroauricular y base de implantacin del pelo con tendencia descendente y centrfuga, llegando a afectar a todo el cuerpo.
Respeta palmas y plantas. Se aclara de forma similar a como
apareci, dejando una descamacin leve.
Complicaciones
Raras en la infancia.
Figura 1. Manchas de Koplik.
- Artritis.
La ms frecuente. Aparece en nias postpberes en pequeas
articulaciones.
- Afectacin neurolgica.
Encefalitis vrica.
Enfermedades infecciosas
Pg. 47
EP
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Profilaxis
Diagnstico
- Activa.
Vacunacin.
- Pasiva.
Inmunoglobulina; est indicada en el primer trimestre del embarazo si existe exposicin de riesgo, para prevenir el contagio
fetal.
- Test de deteccin rpida del antgeno en frotis farngeo.

- Cultivo de frotis farngeo.
Tratamiento
Complicaciones
- Infeccin de las vas respiratorias superiores (por extensin
local de la enfermedad).
- Focos infecciosos a distancia (por diseminacin hematgena).
- Fiebre reumtica o glomerulonefritis postestreptoccica (tarda).
Sintomtico.
Tratamiento
Escarlatina (Estreptococo -hemoltico grupo A o Streptococcus pyogenes)
Penicilina oral 10 das.
Aparece entre los 5-15 aos siendo raro en <3 aos. Es contagioso hasta 24 h tras el inicio del tratamiento.
Varicela: VVZ
Existen portadores de S. pyogenes asintomticos en la faringe.

Clnica
- Incubacin.
1-7 das.
- Prdromos.
Inicio brusco con fiebre, mal estado general, cefalea, vmitos.
Durante los primeros das aparece la lengua blanquecina en
la que destacan las papilas hipertrficas (en fresa blanca).
Posteriormente la lengua se vuelve intensamente hipermica
(aframbuesada o en fresa roja). Amgdalas hipertrficas
recubiertas por exudados blanco-grisceos y enantema petequial en paladar blando (sugestivo de etiologa bacteriana).
Pueden aparecer adenopatas cervicales dolorosas.
- Exantema.
Micropapular palpable (se palpa mejor que se ve), rojo, que
blanquea a la presin, ms intenso en pliegues donde confluyen a modo de lneas hiperpigmentadas (lneas de Pastia). El
exantema es confluyente en cara, intenso en mejillas y respeta
el surco nasogeniano dando lugar a la facies de Filatov. A los
7 das se descama. Puede afectar palmas y plantas.
Afecta sobre todo a nios menores de 10 aos.

Contagiosidad: desde 1 da antes de la aparicin del exantema
y hasta que todas las lesiones estn en fase de costra.
Confiere inmunidad permanente. Los anticuerpos pueden atravesar la placenta.
Clnica
En el primer contacto se produce la varicela y posteriormente
el virus queda acantonado en los ganglios sensitivos, pudiendo
reactivarse en periodos de baja inmunidad dando lugar al herpes zster (EIR 11, 89).
- Incubacin.
10-21 das.
- Prdromos.
Fiebre y malestar general, sntomas catarrales leves.
- Exantema (EIR).
Lesiones pruriginosas con secuencia tpica: mculas ppulas eritematosas vesculas pstulas tras su ruptura
se convierten en costras. Se inicia en el trax y desde all se
extiende a cara, cuero cabelludo, zonas de presin (predominantes), siendo rara la afectacin distal. Tambin afecta a
mucosas oral y genital. Suele acompaarse de adenopatas
generalizadas.
Lengua aframbuesada
Enrojecimiento
en axilas y cara
Figura 3. Lesiones tpicas de varicela.
Complicaciones
- Sobreinfeccin bacteriana de las lesiones (la ms frecuente).
- Neumona varicelosa (tpica de adultos).
- Encefalitis postinfecciosa.
Figura 2. Lengua aframbuesada y facies de Filatov.
Pg. 48
Enfermera Peditrica
- Sndrome de Reye.
Descrito en el contexto de infeccin por varicela o gripe en el
que se recibe tratamiento con cido acetilsaliclico. Se trata de
una encefalopata aguda con degeneracin grasa del hgado
por prdida generalizada de la funcin mitocondrial. El tratamiento es de soporte. En los casos graves pueden quedar
secuelas neuropsicolgicas.
Profilaxis
- Pasiva.
Inmunoglobulina. Indicado en inmunodeprimidos, embarazadas en el 1.er trimestre y RN con riesgo de sufrir varicela
perinatal.
- Activa.
Vacuna de virus atenuados.
Tratamiento
Sintomtico. Evitar aspirina (sndrome de Reye).
El aciclovir es til en inmunodeprimidos y en el tratamiento de
la neumona.
Eritema infeccioso, megaloeritema o 5. enfermedad: Parvovirus B19
EP
- Cronificacin en inmunodeprimidos.
- Abortos por anemia fetal e hydrops neonatal.
Exantema sbito, rosola infantum o 6. enfermedad

(VH-6 en el 99% de los casos)
Aparece entre 6-15 meses. No se conoce la contagiosidad.
Induce inmunidad de por vida. El paso transplacentario de Ac
protege al RN durante los primeros 4 meses de vida.
Clnica
- Incubacin.
5-15 das.
- Prdromos.
Fiebre alta con buen estado general y sin foco aparente.
- Exantema.
Al 3.er-4. da desaparece la fiebre de forma brusca y aparece el exantema maculopapuloso, en tronco y con tendencia
centrfuga hacia miembros superiores y cuello, respetando la
cara y los miembros inferiores. Desaparece sin descamacin ni
pigmentacin residual.
Diagnstico
Clnico.
Aparece entre los 5-15 aos. Contagiosidad mxima antes del

exantema.
Clnica
La mayor parte de las infecciones son asintomticas.
- Incubacin.
Variable, de 4 a 28 das.
- Prdromos.
Febrcula, cefalea, sntomas de infeccin de va area superior.
- Exantema afebril que evoluciona en tres etapas.
Eritema en mejillas (aspecto abofeteado), exantema maculopapuloso escasamente pruriginoso en tronco y miembros,
respetando palmas y plantas, y posterior aclaramiento de las
lesiones, dndoles un aspecto reticulado.
Suele durar varios das pero puede reaparecer con el ejercicio,
bao caliente, rascado o estrs.
Figura 5. Exantema sbito.
Complicaciones
- Convulsin febril.
- Prpura trombopnica idioptica.
- Invaginaciones.
- Pitiriasis rosada (el VHS 7).
Tratamiento
Antivirales (Ganciclovir y Foscarnet) en inmunodeficientes.
Figura 4. Aspecto abofeteado en nio con megaloeritema.
Enfermedad de Kawasaki
Complicaciones
- Artritis y artralgias, ms frecuente en mujeres.
- Aplasia medular grave en pacientes con anemias hemolticas
crnicas (talasemia, drepanocitosis, esferocitosis).
La etiologa es desconocida. Se postula la existencia de una toxina que condujera al dao endotelial mediado por anticuerpos.
Afecta ms frecuentemente a nios <5 aos.
Es la causa ms frecuente de cardiopata adquirida en los nios.
Pg. 49
EP
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Clnica (ver figura 6)

- Fiebre elevada que responde mal a antitrmicos.
- Conjuntivitis bilateral no purulenta.
- Afectacin de mucosa orofarngea, con labios eritematosos,
secos y agrietados, lengua en fresa.
- Adenopata cervical, unilateral, no dolorosa ni supurativa.
- Exantema variable, no vesicular, de inicio en tronco.
- Edema y/o eritema de manos y pies en fase aguda, o descamacin periungueal en fase tarda.
Pueden afectarse otros rganos (vasculitis).
Conjuntivitis
Descamacin de los dedos
y de la palma de la mano
Labios y lengua enrojecidos
Complicaciones
Afectacin cardiaca en forma de vasculitis coronaria con formacin de aneurismas. Se produce de manera tarda. A largo plazo
puede complicarse gravemente y causar la muerte; por ello
cada vez cobra ms importancia el diagnstico y tratamiento
precoz de esta enfermedad.
Aneurismas coronarios
Diagnstico
- Criterios clnicos y analticos.
- Ecocardiografa.
Es obligado realizarla en el momento del diagnstico de enfermedad de Kawasaki para descartar afectacin cardiaca, y
en el seguimiento.
Tratamiento
- Gammagloblina i.v.
Hace desaparecer la fiebre y previene la formacin de aneurismas, si se administra en los 10 primeros das.
- Salicilatos a dosis antiinflamatorias en la fase febril y a dosis
antiagregantes posteriormente.
Figura 6. Manifestaciones tpicas de la enfermedad de Kawasaki.
10.2. Tos ferina (Bordetella pertussis)

Suele afectar a menores de 1 ao (peor pronstico a menor
edad), con mayor incidencia en nias. Contagiosidad mxima
SARAMPIN
RUBOLA
ESCARLATINA
VARICELA
MEGALOERITEMA
EXANTEMA
SBITO
KAWASAKI
AGENTE
Paramyxovirus
Togavirus
SBHGA
VVZ
Parvovirus B19
VHS 6
Superantgeno?
INCUBACIN
10-12 das
10-21 das
3 das
10-21das
1 semana
1 semana
FASE
PRODRMICA
Catarro con
conjuntivitis y
manchas de
Koplik
Maculopapular,
CARACTERSTICAS DEL descendente,
confluente
EXANTEMA
Adenopatas
tpicas
Amigdalitis
febril con lengua Sndrome gripal
en fresa
Morbiliforme,
descendente
Papular, rugoso,
lneas de Pastia,
facies de Filatov
AFECTACIN
PALMOPLANTAR
No
OTRAS
COMPLICACIONES
OMA,
neumonas,
encefalitis, PESS
Artritis,
encefalitis
TRATAMIENTO
Fiebre
Nio abofeteado, maculoppulas en el

tronco
Maculoppulas
en el tronco
Maculoppulas,
morbiliforme,
urticariforme
Glomerulonefritis y fiebre
reumtica
Penicilina
Tabla 1. Enfermedades exantemticas.
Pg. 50
En brotes,
vesculas,
pruriginoso
No
Sntomas cardinales (fiebre,

conjuntivitis,
adenopatas,
etc.)
Sobreinfeccin
vesicular, encefalitis, neumona, Reye
Artritis, aplasias
e hidrops fetalis
Convulsiones
febriles
Aneurismas
coronarios
Ig iv y AAS
Enfermera Peditrica
en los primeros das de la enfermedad, pudiendo persistir hasta
6 semanas despus. No suele conferir inmunidad duradera.
Clnica
- Incubacin.
3-12 das.
- Fase catarral con febrcula (hasta 2 semanas).
- Fase de tos paroxstica.
Accesos de tos paroxstica durante una misma espiracin, con
ruido final inspiratorio o gallo. Estn desencadenados por el
estornudo, ejercicio, ingesta de agua o comida. Puede acompaarse de vmitos o pausas de apnea.
Complicaciones
EP
Clnica
Hasta un 40% son formas subclnicas.
- Incubacin.
14-28 das.
- Prdromos (raro).
Fiebre, cefaleas, malestar general y mialgias.
- Fase de estado.
Tumefaccin glandular, en la mayora de los casos bilateral y
asimtrica. La partida es la glndula afectada con ms frecuencia (paperas). El lbulo de la oreja se ve desplazado
hacia arriba y hacia fuera, y a la palpacin se observa que
est borrado el ngulo de la mandbula; la piel suprayacente
no est afectada. Puede haber edema farngeo ipsilateral con
eritema en la desembocadura de la glndula afecta.
Son las principales causas de mortalidad:

- Neumona (la ms frecuente).
- Convulsiones u otras complicaciones neurolgicas.
Diagnstico
La clnica sugestiva en un ambiente epidemiolgico puede ser
suficiente.
La bacteria libera una exotoxina estimulante de los linfocitos;
la deteccin en sangre de IgG frente a la misma es la tcnica
ms sensible y especfica para su diagnstico. Tambin puede
recogerse un frotis farngeo y cultivar el germen.
Profilaxis
- Pasiva.
Se debe tratar a los contactos, independientemente de la edad
y del estado vacunal.
- Activa.
Vacunacin universal.
Tratamiento
Macrlidos (azitromicina, eritromicina).
10.3. Parotiditis (Paramixovirus)

Afecta por igual a ambos sexos. Contagiosidad desde 24 h del
inicio del cuadro hasta 3 das despus de su desaparicin. Confiere inmunidad de por vida, aunque pueden existir ataques
posteriores. Los Ac atraviesan la placenta.
Figura 7. Parotiditis.
Complicaciones
- Meningitis asptica (ms frecuente).
- Orquitis/ooforitis en pospberes, siendo rara la esterilidad residual total.
- Sordera neurosensorial unilateral, siendo la parotiditis la primera causa adquirida de sordera nerviosa unilateral.
Tratamiento
Sintomtico.
Pg. 51
EP
TEMA 11
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MALOS TRATOS INFANTILES

Enfoque EIR
Captulo muy sencillo y rentable: los conceptos son muy intuitivos;

presta atencin a las teoras etiopatognicas.
Concepto
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva
al nio o la nia de sus derechos y su bienestar, que amenaza
o interfiere en su ordenado desarrollo fsico, psquico o social
y cuyos autores pueden ser personas, instituciones o la propia
sociedad (Observatorio de la Infancia) (EIR 05, 83).
- Es algo ms frecuente en nios que en nias.
- Muchos sufren ms de un tipo de maltrato al mismo tiempo.
Probablemente el emocional sea el ms frecuente, aunque es
el ms difcil de reportar.
- Se da a todas las edades, siendo el maltrato fsico ms frecuente en <2 aos y el abuso sexual en >9 aos (sobre todo
entre 12-15 aos).
- En todos los casos hay una acumulacin de factores de riesgo
y escasos recursos de apoyo: situaciones socio-familiares marcadas por desestructuracin, abuso de sustancias, enfermedad
mental, ambientes carentes de afecto, vivienda inadecuada,
etc.
Tipos
- Maltrato fsico.
Puede detectarse un retraso en la bsqueda de atencin mdica. Las lesiones resultan inexplicadas, inexplicables o poco
plausibles. Caractersticamente son bilaterales, simtricas,
geomtricas, y aparecen en distintos estadios evolutivos. La
causa ms frecuente de muerte es el traumatismo craneoenceflico intencionado, la segunda las lesiones intraabdominales.
Clnica.
Las equimosis son las lesiones ms comunes, localizadas
en zonas infrecuentes o no expuestas. Hay que valorar la
forma y tipo de lesin, pudiendo tratarse de mordeduras,
impronta de dedos/instrumento. Ciertas fracturas resultan
ms especficas: fmur en nio que no deambula, metfisis,
costillas
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
- Cauteloso respecto al contacto

fsico con adultos.
- Temeroso de sus padres, de
ir a casa; llora al terminar las
clases.
- Aprensivo cuando otros nios
lloran.
- Conductas extremas (agresividad, rechazos).
- Dice que sus padres le han
causado alguna lesin.
- Utiliza disciplina severa.

- Percibe al nio de forma negativa.
- Parece no preocuparse del
nio.
- No da explicaciones sobre
lesiones del nio; intenta ocultarlas o proteger la identidad
del responsable de la misma.
Tabla 1. Signos y sntomas de deteccin de maltrato fsico por accin (EIR 14,
172; EIR 12, 136).
- Abandono/negligencia.
A nivel fsico, nutricional, mdico, con consecuencias sobre
crecimiento, desarrollo, aprendizaje (EIR).
Figura 1. Campaa estatal de sensibilizacin y prevencin del maltrato infantil.
Pg. 52
Malos tratos infantiles
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
- Comportamientos autogratificantes.
- Comportamientos antisociales.
- Somnolencia, apata, depresin.
- Hiperactividad, agresividad.
- Tendencia a la fantasa.
- Conductas para llamar la
atencin del adulto.
- Llega muy temprano a la
escuela y se va muy tarde.
- Absentismo escolar. Se queda
dormido en clase.
- Dice que no hay quien le
cuide.
- Vida en hogar catica.

- Muestra evidencias de apata
e inutilidad.
- Enfermo mental o CI bajo.
- Enfermo crnico.
- Fue objeto de negligencia en
su infancia.
Tabla 2. Signos y sntomas de deteccin de maltrato fsico por omisin.
Enfermera Peditrica
- Maltrato psicolgico.
Verbal/conductual, con consecuencias emocionales/fsicas:
desprecio, explotacin, corrupcin, aislamiento, atemorizacin
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
- 0-2 aos: excesiva ansiedad
o rechazo en relaciones psicoafectivas (tmidos, pasivos,
asustadizos, ).
- 2-6 aos: retraso en el lenguaje, inmadurez socioemocional,
pasividad, hiperactividad.
- 6-16 aos: problemas de
aprendizaje y lectoescritura,
ausencia de autoestima,
inmadurez socioemocional,
conductas compulsivas y/o
autolesiones, problemas en
control de esfnteres.
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
- Culpa o desprecia al nio.
- Es fro y rechazante, niega
amor.
- Trato desigual a hermanos.
- Exige al nio por encima de
suscapacidades.
- Tolera los comportamientos
del nio sin poner lmites.
Tabla 3. Signos y sntomas de deteccin de maltrato emocional (EIR 12, 136).
- Abuso sexual.
Cualquier actividad (con contacto fsico o sin l) con un nio
antes de la edad de consentimiento legal, cuyo fin sea la satisfaccin sexual de un adulto o nio mucho mayor. Son cometidos con mayor frecuencia por familiares (incesto) o conocidos.
Clnica.
A nivel genital/rectal: dolor, secrecin, lesin, disuria/enuresis, estreimiento/encopresis
INDICADORES
COMPORTAMENTALES
CONDUCTA
DEL CUIDADOR
Conductuales:
- Dice haber sido atacado
sexualmente por cuidador.
- Conductas/conocimientos
sexuales extraos/sofisticados.
Psquicos:
- Trastornos del sueo y/o alimentacin.
- Dolor abdominal, cefaleas,
trastornos neurolgicos, respiratorios, esfinterianos sin
causas claras.
- Depresin crnica, intento de
autolisis, mutilaciones.
- Desvalorizacin corporal (obesidad, anorexia).
- Problemas de conducta.
Criminalidad, violencia.
- Promiscuidad sexual.
- Extremadamente protector o
celoso.
- Alienta al nio a implicarse en
actos sexuales en su presencia.
- Sufri abuso sexual en la
infancia.
- Experimenta dificultades en su
relacin de pareja.
- Abuso de drogas.
- Frecuentemente ausente del
hogar.
EP
- Sndrome de Munchausen por poderes (EIR 08, 85).

Simular o causar enfermedad en un hijo por parte de un progenitor (habitualmente la madre), cuya ganancia es recibir
atencin. ste puede recurrir a inventar antecedentes personales, provocar sntomas negando su implicacin y mostrndose colaborador. El nio no es capaz o no est dispuesto
a identificar a su agresor.
Clnica.
Sntomas inexplicables o incompatibles con enfermedad conocida.
Etiopatogenia. Modelos explicativos

- Psicopatolgico.
Atribuye la causalidad principal del maltrato a la personalidad
o enfermedad mental del perpetrador.
- Ecolgico (Belsky).
Se conceptualiza el maltrato infantil como un fenmeno psicolgico-social, determinado por mltiples factores individuales y
familiares que estn condicionados por factores socioculturales.
As, se definen cuatro modelos que interaccionan entre s:
Desarrollo ontognico.
Herencia que los padres traen consigo al ncleo familiar en
su misin como progenitores, resultado de las experiencias
que ellos mismos tuvieron con sus propios padres (EIR 10,
89; EIR 05, 106).
Microsistema familiar.
Contexto donde se producen las interacciones entre padres
e hijos. Influyen las caractersticas de cada uno de los miembros, y las relaciones de los padres entre s.
Exosistema.
Comunidad en la que est inmersa el microsistema familiar.
Macrosistema.
Condicionantes culturales.
- Transaccional.
Se entiende el maltrato como una disfuncin en el sistema de
relaciones entre nio, cuidador y ambiente. Se habla de factores potenciadores o precipitadores (que aumentan el riesgo
de maltrato) y de factores de compensacin (protectores).
- Integral.
Se integran los modelos ecolgico y transaccional; este ltimo
da dinamismo al modelo ecolgico, definiendo en cada nivel
ecolgico los posibles factores de compensacin y potenciadores.
Manejo
Para el abordaje integral del maltrato infantil es preciso la coordinacin interinstitucional de los recursos sanitarios (atencin
primaria, especializada, hospitalaria) y no sanitarios (servicios
sociales, educativos, judiciales). En muchos casos se requiere
tratamiento psicolgico y/o psiquitrico.
Tabla 4. Signos y sntomas de deteccin de abuso sexual.
Malos tratos infantiles
Pg. 53
EP
TEMA 12
MORTALIDAD INFANTIL Y MUERTE SBITA DEL LACTANTE

Enfoque EIR
Tema poco importante para el EIR y muy intuitivo. No es rentable

dedicarle demasiado tiempo de estudio. Es importante recordar que
el factor ms importante para disminuir el riesgo de SMSL es colocar
al lactante mientras duerme en decbito supino o de lado, pero no
en decbito prono.
12.1. Mortalidad en pediatra
- Fetal tarda o prenatal.

CIR o asfixia.
- Neonatal.
Bajo peso y malformaciones congnitas.
- Postneonatal.
La causa ms frecuente de mortalidad en nios de 1 a 14 aos
son los accidentes (EIR 05, 86). Los accidentes que mayor
mortalidad causan en nios son los accidentes de trfico y el
ahogamiento.
RNPT
RNT
<1
AO
1-4
AOS
En los nios mayores de 10-12 aos se debe descartar la intencionalidad de la intoxicacin y por tanto el intento autoltico. En adolescentes es frecuente la intoxicacin con drogas
de abuso. Los mtodos utilizados para tratar una intoxicacin
dependen del tipo de sustancia, y son: carbn activado, lavado gstrico, forzar la diuresis o administrar antdotos (p.
ej., administracin de N-acetilcistena en intoxicaciones por
paracetamol).
- Quemaduras.
Las ms frecuentes son las trmicas, sobre todo las escaldaduras.
12.2. Muerte sbita del lactante (SMSL)
Causas de mortalidad en la edad peditrica
FETO
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5-14
AOS
Muerte repentina e inesperada de un nio menor de 1 ao

(95% menores de 6 meses) aparentemente sano y sin explicacin alguna. Es la causa ms frecuente de muerte en los
lactantes entre 1 mes y 1 ao en los pases desarrollados.
La causa es desconocida, aunque se postula el fallecimiento
por parada respiratoria secundaria a inmadurez del SNC y de
la funcin cardiorrespiratoria, que produce incapacidad para
despertarse y recuperarse ante un episodio de apnea.
Factores de riesgo
Biolgicos
InsufiAltera- Procesos
periAccidentes Accidentes
ciencia Inmadurez ciones
placentaria
congnitas natales
- Prematuridad y bajo peso.

- Alteracin en los mecanismos de autorregulacin.
- Aumento de la temperatura corporal o ambiental.
Tabla 1. Causas principales de mortalidad.
Epidemiolgicos
Accidentes ms frecuentes en la edad peditrica

- Cadas.
Es el tipo de accidente ms frecuente en todos los grupos de
edad (EIR 11, 108).
- Asfixia por cuerpo extrao (EIR 14, 169).
Tpicamente en menores de 5 aos. Puede acarrear graves
consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida. Se describen tres fases clnicas: Periodo
inmediato postaspiracin con aparicin de tos sbita, violenta,
con asfixia, cianosis, ahogo, estridor y sibilancias. La mayor
parte de las veces el material aspirado se expulsa en ese momento gracias al reflejo tusgeno. Tras esta fase puede haber
un perodo asintomtico que puede ser de minutos a meses
de duracin, dependiendo de la localizacin del cuerpo extrao, del grado de obstruccin que produce y de la reaccin
inflamatoria que genere. En esta fase existe el riesgo de retrasar el diagnstico dado que la sintomatologa no es tan llamativa. En la tercera fase se manifiesta la patologa derivada de la
reaccin de cuerpo extrao generada: inflamacin-infeccin,
dando sntomas como tos crnica, expectoracin, fiebre, sibilancias, hipoventilacin localizada y, a veces, hemoptisis (ver
Desobstruccin de va area en el captulo de Cardiologa del manual de Enfermera Mdico-Quirrgica).
- Intoxicaciones.
Ms frecuente en nios menores de 5 aos, en la mayora de
los casos por ingestin accidental de medicamentos (50% de
los casos) o productos domsticos que quedan a su alcance.
Pg. 54
- Maternos o prenatales.
Hipoxia intratero, CIR, madres fumadoras, adictas a drogas y
con escaso control de la gestacin, antecedentes de abortos
previos.
- Lactante.
Entre 2 y 4 meses, sexo masculino, lactancia artificial, exposicin a tabaco, enfermedad febril, falta de chupete
Suele producirse mientras duermen (durante la noche). Generalmente tienen antecedentes de apnea o episodio aparentemente letal.
Social-ambiental
Nivel socioeconmico bajo, antecedente de SMSL en hermanos
(aumenta 10 veces el riesgo si es un hermano sucesivo y 40
veces si es gemelo), cama blanda, temperatura elevada, etc.
Sin duda, el factor epidemiolgico ms importante, y cuya
aplicacin ha hecho disminuir considerablemente la MSL es la
posicin en decbito supino durante el sueo (EIR 06, 83).
Prevencin
- Evitar exposicin del RN y del lactante al humo del tabaco.
- Posicin para dormir en decbito supino, en colchn plano y
duro, evitando los juguetes en su cuna.
- No compartir la cama con el adulto (colecho).
- Evitar sobrecalentamiento del ambiente (ideal 20 C).
- Lactancia materna.
Malos tratosinfantil
Mortalidad
infantiles
y muerte sbita del lactante
Sedes
enfermera
Barcelona
Madrid
Alicante

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Manual EP5 A Edicion

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MANUAL AMIR ENFERMERA

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EDUARDO FRANCO DEZ (10)

BORJA RUIZ MATEOS (4)

IRENE SNCHEZ VADILLO (7)

AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)

JORGE ASO VIZN (8)

VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

EDUARDO FRANCO DEZ (10)

MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (7)

AIDA SUAREZ BARRIENTOS (2)

VICTORIA DAZ MARUGN (22)

BORJA RUIZ MATEOS (4)

SOFA MUNGUA NAVARRO (21)

JAIME CAMPOS PAVN (8)

Relacin general de autores

CRISTINA OTERO JIMENO (3)

LUCA MARTNEZ VILLAREJO (17)

AIDA SUREZ BARRIENTOS (2)

CRISTINA VZQUEZ DE PARGA COCA (9)

LUCA TURRIN MERINO (10)

AINHOA GUIJARRO VALTUEA (3)

EDUARDO FRANCO DEZ (10)

MARA NGELES PREZ-MONEO AGAPITO (7)

ALBERTO CECCONI (4)

ENRIQUE BALBACID DOMINGO (7)

NATALIA DUR DEZ (4)

ALBERTO LPEZ SERRANO (5)

FRANCISCO ALBERTO DAZ PEDREGAL (11)

SCAR CANO VALDERRAMA (18)

ANDRS CRUZ HERRANZ (6)

IRENE SNCHEZ VADILLO (7)

PABLO BARRIO GIMNEZ (19)

NGEL ALEDO SERRANO (4)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (12)

ROBERTO MARTN REYES (20)

AURORA CECILIA (7)

ISABEL CARDOSO LPEZ (13)

RUBN VIEJO MORENO (8)

BEATRIZ SNCHEZ MORENO (8)

JAIME CAMPOS PAVN (8)

SOFA MUNGUA NAVARRO (21)

BORJA DE MIGUEL CAMPO (8)

JESS RECIO PREZ (8)

TERESA ALEJANDRA CERRADA GMEZ (5)

BORJA RUIZ MATEOS (4)

JONATHAN ESTEBAN SNCHEZ (14)

TOMS PASCUAL MARTNEZ (8)

CARLOS CORRALES BENTEZ (7)

JORGE ASO VIZN (8)

VICTORIA DAZ MARUGN (22)

CAROLINA MARTNEZ (7)

JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (15)

VIVIANA ARREO DEL VAL (7)

CORAL BALLESTEROS CALERO (7)

KAZUHIRO TAJIMA POZO (16)

YASMINA MOZO DEL CASTILLO (5)

(1) H. U. Infanta Elena. Madrid.

(8) H. U. 12 de Octubre. Madrid.

(16) H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid.

(2) Royal Brompton & Harefield NHS

(9) Mtua Terrassa. Terrassa.

(17) Centro de Salud Goya. Madrid.