ASPECTE CLINICE SI FARMACOLOGICE IN DIABETUL ZAHARAT IN MEDICINA

PRIMARA
PROF.DR DOINA CATRINOIU

UNIVERSITATEA OVIDIUSCONSTANTA
FACULTATEA DE MEDICINA
CATEDRA DE DIABET, NUTRITIE SI BOLI METABOLICE

Categoriile de persoane la risc propuse pentru screening:

screening:

Persoane obeze,
obeze, mai ales cu obezitate abdominal;
Persoane cu antecedente heredocolaterale dedz;
Vrsta peste 45 ani;
ani;
Persoane cu afectare coronarian,cerebrovascular sau boala arterial
periferic

Persoanele hipertensive
Persoane cu dislipidemie;
dislipidemie; trigliceride >250 mg/dl,HDL-colesterol <40 mg/dl pt
barbati si <50 mg/dl pt femei

 Persoane sedentare
Femei cu istoric de diabet gestaional sau macrosomie sau ovar polichistic;
polichistic;
Persoane cunoscute anterior cu STG/GBM.(prediabet)
STG/GBM.(prediabet)
DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT

Este un sindrom heterogen, caracterizat prin hiperglicemie, modificri ale

metobolismului lipidic i protidic ca urmare a unui defect de insulinosecretie

(scderea masei /funciei celulare),
celulare), de actiune a insulinei sau ambele.
DEFINIIA DIABETULUI ZAHARAT
Prin modificrile biochimice pe care aceste dou tulburri le
antreneaz, apar disfuncii celulare importante, urmate de
leziuni anatomice ireversibile n numeroase esuturi i organe.
De aici decurge marea heterogenitate clinic a acestui sindrom.

CLASIFICAREA DZ conform WHO si AD

Diabetul zaharat tip 1

( anterior insulino dependent ) - determinat de distructia beta celulara, ce duce la
deficit absolut de insulina

Autoimun

Idiopatic
CLASIFICAREA DZ conform WHO si ADA

Diabetul zaharat tip 2

( anterior insulinoindependent sau non- insulino- dependent)
2

- poate merge de la insulinorezistenta cu deficit relativ de insulina, pana la un

defect de secretie cu sau fara insulinorezistenta
CLASIFICAREA DZ conform WHO si AD

Diabetul gestaional diabetul aparut in timpul sarcinii

Scaderea tolerantei la glucoza
CLASIFICAREA DZ conform WHO si AD
Alte tipuri specifice de diabet zaharat

Defecte genetice ale funciei celulor

Defecte genetice n aciunea insulinei
Boli ale pancreasului exocrin
Endocrinopatii (sdr. Cushing, feocromocitom, hipertioidism, acromegalia )
Indus de medicamente sau toxice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, tiazide,
fenitoina, altele )

Infecii
Forme speciale de diabet mediat imun
3

 Sindroame genetice asociate uneori cu diabetul zaharat

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Semne clinice caractristice:

caractristice: polurie, polidipsie, polifagie, pierdere ponderala
Glicemie recoltata in orice moment al zilei
>200 mg%(11.1
mg%(11.1 mmol/l)

Glicemie plasmatica ajeun

>126 mg%(7mmol/l)
mg%(7mmol/l)

Glicemie plasmatica la 2 ore

>200 mg%(11.1
mg%(11.1 mmol/l)

Temenii de scadere a tolerantei la glucoza si alterarea glicemiei ajeun reprezinta

categorii intermediare intre homeostazia glicemica normal i diabetul zaharat
clinic manifest.

Interpretarea TTGO:

NORMALNORMAL- G bazala
bazala

< 100mg/dl;

- la 2h < 140mg/dl

GBM - G bazala
bazala 110-126
- la 2h < 140

GBM+STG

-G bazala
bazala 110-126
-la 2h 140-199

Diabet Zaharat - G bazala

bazala 126
- la 2h 200
Tabloul clinic

tipic prin triada simptomatica clasica: poliurie, polidipsie si polifagie,

polifagie, in 50%

din cazuri; la restul semnele clinice pot fi diminuate sau absente.

cu cetoacidoza inaugurala la 5% din cazuri

cu coma hiperosmolara sau o urgenta medicala majora (infarct miocardic acut,
accident vascular cerebral).

Tabloul clinic

Poliuria
-se instaleaza insidios
-ramane moderata (4-5 l/zi),
-in formele grave ajunge
ajunge la 15-20l/zi.

Polidipsia este secundara poliuriei.

Polifagia este mai putin frecventa si apare compensator, pentru a suplini
pierderile in principii alimentare

Pierderea in greutate este progresiva si variaza de la 5-6 kg pana la 20-30kg,

20-30kg,
uneori intr-un interval de timp relativ scurt.
Diagnosticul pozitiv

Simptome de diabet prezente sau absente asociate cu

O valoare a glicemiei mai mare sau egala cu 200mg/dl(11.1 mmol/l) fara rel cu
masa

Glicemie ajeun peste 126mg/dl(7.0mmol/l)

Monitorizarea glicemiei la persoanele cu risc (persoane cu ereditate incarcata, cu
obezitate, cu afectare cardiovasculara) este necesara pentru diagnosticul precoce
in vederea prevenirii complicatiilor.

glicozuriei arata cresterea valorilor glicemice peste pragul renal.

Diagnosticul pozitiv
7

Un indicator al hiperglicemiei cronice este reprezentat de proteinele glicozilate:

glicozilate:

Hemoglobina glicozilat (N=4-6%)

-6% control metabolic foarte bun
-6-7% control metabolic bun
-7-8% control metabolic satisfacator
- 8% dezeechilibru metabolic

Fructozamin
Albuminele glicozilate
ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT
GLUCOZA

Sursa esenial de energie pentru creier i sistemul nostru nervos

Este sintetizata si depozitata in ficat sub forma de glicogen.
Procesul de eliberare a glucozei din glicogen se numete glicogenoliz - controlat
de ctre glucagon , secretat de ctre celulele (alpha )

Ficatul sintetizeaz glucoz prin procesul de gluconeogenez,

genez, prin

transformarea aminoacizilor, lactatului i glicerolului n glucoz este stimulat de

glucagon, hormonii glucocorticoizi i hormonul tiroidian.
ETIOPATOGENIA DIABETULUI ZAHARAT
INSULINA - descoperit de Paulescu n 1921.

este un polipeptid cu o greutate molecular de cca 6000 D, alctuit din 2 lanuri

aminoacidice
8

- lanul A ( cu 21 aminoacizi )
- lanul B( cu 30 aminoacizi ), legate ntre ele prin 2 puni disulfhidrice.

sinteza are loc n ribozomii celulelor B sub forma unei molecule mari, numit
proinsulin care se cliveaz apoi n insulin i polipeptidul C.

n condiii bazale, insulina este secretat continuu, dar cu un ritm sczut,

asigurnd o insulinemie plasmatic de 10 12 U/ml.
SECRETIA DE INSULINA
Dup un prnz cu glucide i proteine sinteza insulinei se face dup un model
prestabilit :

FAZA PRECOCE a rspunsului apare n primele 5-7 minute, dureaz circa 10

minute si este consecina eliberrii granulelor de insulin deja existente n
apropierea membranei interne a celulelor B

FAZA TARDIVA, care dureaz circa 30 minute, exprim activarea produciei

suplimentare de insulin, care va fi eliberat treptat n circulaie, proporional cu

creterea glicemic, pe care treptat o va reduce la normal
SECRETIA DE INSULINA
SECRETIA DE INSULINA

Principalul stimul al secreiei de insulin este glucoza ,

Secreia insulinic ( att cea bazal, ct i cea stimulat ) are un caracter
pulsator.

Primele modificri secretorii din fazele preclinice ale DZ sunt reprezentate de

dispariia caracterului pulsator al secreiei de insulin, precum i de dispariia fazei

precoce. Numai ulterior apar modificri n faza tardiv a secreiei insulinei.
9

Diabetul zaharat tip 1( insulino dependent )

Caracteristic pentru aceast form de boal este distrucia autoimun aproape

complet a celulelor beta de la nivelul insulelor pancreatice cu pstrarea celulelor
A, ce secret glucagon, i a celulelor D, secretoare de somatostatin.
Diabetul zaharat tip 1
Semne clinice

Debut - primele simptome apar de obicei naintea vrstei de 30 - 40 ani , cu

inciden maxim n jurul vrstei de 14 ani

Semne clinice :
-Poliuria ( urinare frecvent )
-Polidipsia ( ingestie crescut de lichide )
-Polifagia( ingestie crescut de alimente) i
-Pierdere ponderal importanta
Diabetul zaharat tip 1

Biologic -

-Hiperglicemie
-Insulinemie plasmatic sczut
-Glucagonul plasmatic crescut, supresibil la insulin
-Tendin la cetoacidoza
10

Diabetul zaharat tip 2

O boala grava si progresiva caracterizata de 2 defecte fundamentale:

Insulinorezistenta

Disfunctia -celulara

90% din cazurile de diabet zaharat la nivel global

Este o boala cu o incarcatura majora:

Asociat cu severe complicatii microvasculare si macrovasculare

Impact semnificativ asupra costurilor totale ptr. Sanatate

11

Sindromul metabolic

Exprim o tulburare complex,

complex, avnd n centrul fiziopatologiei
lui insulinorezistena i hiperinsulinismul compensator.

Include tulburri ale metabolismului

-lipidic (obezitate, dislipidemie),
-glucidic (STG
(STG sau dz de tip 2)
-proteic (hiperuricemie)
-hipertensiune arterial (tulburare hemodinamic cu punct de
plecare metabolic).
12

13

Factori care contribuie la apariia sindromului metabolic

Ce i-e dat n cromozomi ... e scris !

COMPLICAIILE DZ

ACUTE
-HIPOGLICEMIA, COMA HIPOGLICEMIC
-COMA DIABETIC CETOACIDOZIC
-COMA HIPEROSMOLAR FR CETOACIDOZ
14

-ACIDOZA LACTIC

CRONICE
Complicatiile cardiovasculare ( macroangiopatia diabetic )
Manifestrile cardiace
Manifestrile periferice
Manifestri cerebrale
HIPOGLICEMIA
1.Hipoglicemia uoar sau medie , fr pierderea strii de contien reprezint
scderea rapid a nivelului glucozei sangvine

Simptomatologia - tahicardie, palpitaii, tremor, paloare, cefalee, stare confuziv,

tulburri de vedere
2.Hipoglicemia sever, coma hipoglicemic

Simptomatologie

Respiraie normal
Mirosul respiraiei nesemnificativ
Piele umed, palid
Limb umed
Pupile midriatice
15

 Globi oculari tonus normal

Musculatur tonus crescut, convulsii, contracii
Reflexe exagerate
TA uor crescut/normal
Puls normal
Hipoglicemia sever, coma hipoglicemic

Cauze:
Cauze:

Aport glucidic sczut

Efort muscular crescut
Supradozare cu insulin
Consumul de alcool
TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI SEVERE

Hipoglicemia usoara si medie

-administrare de glucide cu absorbtie rapida (eventual sub forma lichida)
-completare cu glucide cu absorbtie lenta daca hipoglicemia este consecutiva
administrarii de ADO sau insuline cu absorbtie lenta
16

TRATAMENTUL HIPOGLICEMIEI SEVERE

Hipoglicemia severa sau coma hipoglicemica

-

Administrare de glucagon

Solutii concentrate de glucoza pana la reluarea starii de constienta

NICIODATA ADMINISTRARE ORALA DE GLUCIDE!

Masurile trebuie instituite rapid, altfel pot aparea leziuni cerebrale ireversibile
COMPLICAIILE CRONICE

Complicaiile renale
microangiopatia diabetic
macroangiopatia diabetic
pielonefrita cronic
necroza papilar medular

Boala renala diabetica

Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel:

17

18

Boala renala diabetica

Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienilor nou diagnosticai,

alturi de sumar de urin i determinarea creatininei serice;

Anual - creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre (RFG);

Dac se constat o cretere a RAC se repet dou determinri n urmtoarele 4
luni.

- rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;

- dac urmtoarele testri nu sunt pozitive se repet anual;
Abordarea terapeutic a pacienilor cu RCA, proteinurie sau RFG

- utilizarea IECA sau antagoniti angiotensin II la doz maxim tolerat. Ambele

preparate scad progresia de la micro - la macroalbuminurie

se intensific controlul TA (valoare optim < 130/80mmHg);

se monitorizeaz controlul optim glicemic (HbA1c <6,5%);

19

dac este prezent proteinuria, se face restricie proteic (0,8g/kgC/zi);

se intensific alte msuri de protecie renal sau cardiovascular (oprirea

fumatului, terapie cu aspirin, hipolipemiante);

Complicaiile oculare

Retinopatia background- dilataii ale capilarelor , ocluzii capilare, microanevrisme,

microhemoragii, exudate dure;

Retinopatia preproliferativ -exudate moi, anomalii venoase i arteriale;

Retinopatia proliferativ -apariia neovaselor, a esutului fibros, retracii i

hemoragii in vitros , dezlipire de retin;

Maculopatia
Glaucomul trombotic secundar Se asociaz cu ,,rubeosis iridis
(neovascularizaie a irisului) ce poate provoca durere i orbire.

Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori
mai frecvent la pacieni cu varsta 50-60 ani (3).
Screening oftalmologic

Se efectueaz tuturor pacienilor cu DZ la momentul diagnosticrii; anual

pacienilor cu DZ 2 i const n: msurarea acuitii vizuale i examinarea fundului
de ochi;

20

 Frecvena examinrii se stabilete funcie de natura leziunilor:

- la 12 luni n absena leziunilor

la 3- 6 luni cnd se constat agravarea leziunilor

mai frecvent n timpul sarcinii;

Examinare de urgen la medicul specialist n urmtoarele situaii:

n cazul pierderii vederii brusc instalat;
- cnd se suspicioneaz dezlipire de retin;

n 1-2 luni degradare inexplicabil a acuitii vizuale;

- edem macular;
- cataract
Polineuropatia diabetica

-sistemul nervos central

-sistemul nervos periferic
-sistem nervos vegetativ

N. cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotortostatic);

N. vegetativ digestiv (gastroparez, diaree/ constipaie, diskinezie biliara de tip
hipoton)

Vezica urinar neurogen (incontinen ,retenie, infecii recurente);

21

 Disfuncie erectil;
Tulburri de sudoraie.
Ulceratii trofice plantare
Osteoartropatie Charcot
Afectarea nervoasa periferica

Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeaz prin anamnez, examen

obiectiv i msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas),
determinarea sensibilitii vibratorii, termice i protective.

Diagnosticul de neuropatie sensitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul

anamnezei, inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase
i vibratorii (reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
Arteriopatia diabetic

Simptome:
Simptome:

-Claudicaie intermitent (durere aparut la mers)

-Durere de repaus
-Durere spontan instalata brusc

Semne:
Semne:
-Absena pulsului
-Paloare la ridicarea membrului inferior
-Roea la trecerea n ortostatism
-Cianoz
22

-Modificri trofice

Pentru diagnostic se folosesc :-Ecografie doppler

-Angiografie
Arteriopatia diabetic -Tratament:
-Tratament:

Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie

Vessel-due F (2 tb/zi) la cei far contraindicaii (de exemplu la pacienii fr
retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC hemoragice in
antecedente)

Exerciii fizice
Operaie de by-pass
n urma screening-ului se face ncadrarea n categoria de risc:

*Fr risc

fr modificri de sensibilitate, fr semne de boal arterial

periferic i fr ali factori de risc;

*Cu risc

prezena neuropatiei sau alt factor de risc;

*Risc inalt - sensibilitate diminuat + deformri ale picioarelor sau boal

arterial periferic;

*Risc foarte nalt - istoric de ulceraii sau amputaii anterioare,ulceraie

anterioare,ulceraie sau
infecie a piciorului prezent.
prezent.
TRATAMENT

23

 Modificarea stilului de viata

-dieta (functie de IMC, si nec. caloric zilnic )
-efort fizic

medicatia antidiabetica
-antidiabetice orale (monoterapie sau terapie combinata)
-insulinoterapie

24

TRATAMENT

Regimul alimentar este singura constanta terapeutica in DZ, fiind indispensabil,

indiferent de forma de boala.

Dieta pacientului diabetic trebuie sa se apropie cat mai mult de recomandarile

nutritionale pentru persoanele nediabetice.

Dieta trebuie individualizat n funcie de vrst , sex, caracteristicile biologice ale

diabetului (prezena sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale,
afectrii renale).

Exist programe educaionale pentru pacienii diabetici n care pacienii i

nsuesc noiunile unei diete corecte.

TRATAMENT EFORT FIZIC

Bazele fiziologice :

n repaus, 85-90% din E este asigurat de acizii

acizii grai.

In efortului fizic acut,

acut, principala surs E este glucoza
glucoza.
-primele 15 minute efortul de scurt durat, furnizorul de
glicogenul muscular.

n efortul fizic prelungit,

prelungit,
-75 % din E este asigurat prin glicogenoliza hepatic,
- 25% din neoglucogeneza hepatic.
25

energie este

-dup 30 minute, rolul acizilor grai este preponderent.

La pacienii diabetici rolul efortului fizic este dublu:

-scderea glicemiei ( ca urmare a consumului crescut n esutul muscular )
-scdere n greutate ( ca urmare a arderii acizilor grai, provenii din esutul
adipos )
TRATAMENT - INSULINA

DZ tip1, indiferent de varsta;

DZ tip 2 la care medicatia orala a devenit ineficienta;

DZ tip 2 in anumite conditii speciale: infectie intercurenta, TBC pulmona

interventie chirurgicala etc.

DZ tip 2 ce prezinta contraindicatii pentru medicatia orala (insuficienta hepatica

sau renala severa, infarctul

infarctul de miocard, accidentul vascular cerebral)

sarcina aparuta la o pacienta cu DZ

hiperglicemie important n momentul nregistrrii
insulinoterapie intensiv pentru a rupe glucotoxicitatea
corticoterapie
26

27

TRATAMENT - Medicatia orala

CLASA SULFONILUREICE reprezinta una din cele mai cunoscute clase de
antidiabetice orale.

Mecanism de actiune
- cresterea secretiei de insulina (efect central)

Efecte adverse
28

-Hipoglicemia.
-Castigul excesiv in greutate (ne abtinem de la administrarea lor la pacientii
supraponderali sau obezi).
TRATAMENT - Medicatia orala
CLASA BIGUANIDE

Mecanism de actiune
- scade absorbta intestinala a glucozei
-scade productia hepatica de glucoza
-creste sensibilitatea receptorilor periferici la insulina.

Efecte adverse
- pot produce tulburari digestive (diaree, dureri abdominale, greata,varsaturi
alimentare, inapetenta)

Indicatii
-diabetul zaharat tip 2 asociat cu obezitate, in monoterapie sau terapie
asociata cu ADO din alta clasa terapeutica
-tratamentul sindromului de insulinorezistenta, putand fi asociat cu insulina
TRATAMENT - Medicatia orala
CLASA REPAGLINIDE

Mecanism de actiune
-scaderea glicemiei postprandiale, administrate in legatura cu mesele
principale
29

-rspuns rapid i durat scurt de aciune

-mimeaz secreia prandial fiziologic de insulin, reglnd hiperglicemia
postprandial
-nu stimuleaz secreia de insulin ntre mese
-ofer control glicemic pe termen lung
TRATAMENT - Medicatia orala
CLASA TIAZOLDINDIONE Mecanism de actiune

Actioneaza direct asupra insulinorezistentei

Creste captarea glucozei in special la nivel muschiului

30

Monoterapie ADO (IDF 2005)

Indicat n cazul eecului atingerii intelor dup 8-12 sptmni de la

optimizarea
optimizarea stilului de viata

Indicat din momentul diagnosticrii DZ dac glicemia jeun > 200 mg/dl,
HbA1c > 8%

Terapia se iniieaz cu Metformin la pacienii supraponderali sau obezi

Terapia se iniieaz cu o Sulfoniluree n cazul pacienilor normo sau

subponderali sau n cazul intoleranei la Metformin

Monoterapie ADO (IDF 2005)

Sulfonilureele cu administrare n doz unic zilnic ar trebui folosite n

cazurile cu aderen redus la tratament

Meglitinidele sunt o alternativ de luat n calcul mai ales la subieci fr

rezisten la insulin, tineri, cu stil activ de via

31

Inhibitorii de alfa-glucozidaz vor fi luai n calcul n cazul pacienilor cu

intoleran la alte preparate

Tratamentul cu TZD nu este n general indicat n monoterapie (IDF, Europa);

permis n SUA

Dozele se titreaz la fiecare 2 sptmni pentru atingerea intelor

terapeutice

Scderea eficacitii monoterapiei

32

33

Abordarea riscului cardiovascular global

- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice i a bolilor considerate

echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;

- evaluarea riscului global n funcie de care se decide strategia profilactic

primar sau secundar i obiectivele lor;

- intervenia pentru factorii de risc majori identificai: hiperglicemia, hipertensiunea

arterial, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic.
TERAPIEI ORALE COMBINATE

Indicat din momentul diagnosticrii DZ dac glicemia jeun > 200-250

mg/dl, sau HbA1c > 9%

Indicat n momentul eecului atingerii intelor terapeutice dup 12

sptmni de monoterapie

Dup introducerea unui al doilea agent ADO, doza pentru acesta se titreaz

la fiecare 1-2 sptmni pentru atingerea intelor terapeutice

naintea iniierii insulinoterapiei poate fi ncercat terapia cu 3 ADO (de

regul ns ineficient)

34

Combinaiile fixe de ADO pot fi mai eficiente dect cele dou substane

luate n preparate distincte

35

36

37

Algoritm terapeutic n DZ tip 2

Colesterolului seric < 185 mg/dl;

LDL-colesterol

HDL-colesterol

< 100 mg/dl;

> 40 mg/dl la barbati si

> 55 mg/dl la femei;

Trigliceride

< 150 mg/dl;

meninerea tensiunii arteriale < 130/80 mm Hg;

IMC < 25 kg/m
Indicaia tratamentului hipolipemiant

38

CONCLUZII
DZ TIP1

Defectul se gaseste la nivel central si apare prin distructia autoimuna a celulei

beta pancreatice

Apare la varste tinere

Debutul este brusc cu simptome clasice
Dezvolta in special complicatii acute
Tratament exclusiv cu insulina
CONCLUZII

Diabetul zaharat este o boala cronica ce se caracterizeaza prin declinul in timp a

functiei celulelor beta.

Cele doua tipuri, DZ tip 1 si 2, sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, dar
au in comun modificari severe in metabolismul glucidic, proteic si lipidic

Pacientii cu DZ au risc cardiovascular crescut,

crescut, motive pentru care supravegherea
acestor pacienti, trebuie facuta cu mare responsabilitate.
CONCLUZII
DZ TIP 2

Defectul se gaseste la nivelul receptorului periferic, secretia de insulina fiind

normala sau chiar crescuta

39

 Apare dupa 40 de ani,in special la obezi

Debutul este lent, cu semne nespecifice, uneori cu complicatii cronice
Dezvolta in special complicatii cronice ce cresc riscul vascular
Tratament cu dieta, antidibetice orale sauinsulina

40