Indice

Trastorno

No.
De
Pagi
na

Trastorno Limite De La Personalidad

Etiologia
Historia Natural De La Enfermedad
Cuadro Clinico
Diagnostico
Tratamiento
Pronostico
Cie-10
Trastrono Bipolar
Etiologia
Historia Natural De La Enfermedad
Cuadro Clinico
Diagnostico
Pronostico
Tratamiento
Cie-10
Trastorno Depresivo
Etiologia
Historia Natural De La Enfermedad
Cuadro Clinico
Tratamiento
Diagnostico
Pronostico
Cie-10

1
4
6
8
9
14
15

Cuadro Diferencial
Bibliografia

62
63

17
20
26
30
30
32
34
39
49
50
54
55
55
56

Trastorno Limite de la
Personalidad
Etiologa
Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de
ningn modelo etiopatognico que haya podido integrar toda la evidencia
disponible. Distintos factores que pueden estar implicados en su etiologa:
vulnerabilidad gentica; alteracin de los neurotransmisores y disfuncin
neurobiolgica de la regulacin emocional y el estrs; factores psicosociales; y
desorganizacin de aspectos del sistema conductual afiliativo, concretamente, del
proceso de apego. El conocimiento del que disponemos hoy en da en relacin a
los determinantes etiolgicos del TLP es polmico ya que no existen datos
suficientes que avalen la contribucin de cada uno de ellos en la aparicin del
trastorno.
Vulnerabilidad gentica
Estudios en gemelos sugieren que el factor de heredabilidad del TLP es de
0,6937, es decir, que la influencia gentica en el TLP es del 69%. Aun as, es
probable que los rasgos asociados a la agresin impulsiva y a la desregulacin del
estado de nimo, y no tanto el propio trastorno lmite de la personalidad, sean
hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia gentica en los
trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el TLP, acta a
nivel tanto individual como en asociacin a factores ambientales anmalos.
Alteracin de los neurotransmisores
Los neurotransmisores estn implicados en la regulacin de los impulsos, la
agresin y el afecto. La serotonina ha sido el que ms se ha estudiado, y se ha
demostrado que existe una relacin inversamente proporcional entre los niveles de
serotonina y los de agresin. Aunque no est clara cul es la va causal, la
reduccin de la actividad serotoninrgica puede inhibir la capacidad de la persona
de modular o controlar los impulsos destructivos. Existe poca evidencia sobre la

influencia de las catecolaminas (los neurotransmisores noradrenalina y dopamina)

en la desregulacin del afecto.
Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenologa del
TLP son la acetilcolina, la vasopresina, el colesterol y los cidos grasos, as como
el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal.
Disfuncin neurobiolgica
En el TLP se han descrito evidencias de un dficit estructural y funcional en reas
cerebrales clave para la regulacin del afecto, la atencin, el autocontrol y la
funcin ejecutiva. Estas reas son la amgdala, el hipocampo y las regiones orbito
frontales 49-51.Las personas con TLP muestran una mayor actividad en la corteza
pre frontal, dorso lateral y en la cua, y una menor actividad en la circunvolucin
anterior derecha del cuerpo calloso. Asimismo, tambin se ha descrito una mayor
activacin de la amgdala durante la visualizacin de imgenes emocionalmente
aversivas o rostros emocionales.
Factores psicosociales
En estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser
importantes en la aparicin del TLP como, por ejemplo, la presencia de
antecedentes de trastornos del estado de nimo y abuso de sustancias en otros
familiares. La evidencia reciente tambin sugiere que la negligencia as como la
falta de implicacin emocional por parte de los cuidadores, tienen repercusiones y
pueden contribuir a las dificultades de socializacin del nio y, tal vez, al riesgo de
suicidio.
En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos fsicos, sexuales y
emocionales de forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy
alta en las personas con TLP56. El 84% de quienes sufren un TLP describen de
forma retrospectiva una experiencia de malos tratos psquicos y negligencia por
parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18 aos. La negacin emocional
de sus experiencias por parte de quienes cuidaban de ellos es un predictor de
TLP.

Los malos tratos, por s solos, no son ni necesarios ni suficientes para que una
persona sufra TLP, y es probable que los factores predisponentes y las
caractersticas contextuales de la relacin progenitor-hijo sean factores que
influyen en su aparicin. Los estudios que han analizado el contexto familiar del
trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal facilitador de los
malos tratos y la disfuncin de la personalidad es un entorno familiar inestable y
poco favorable para el desarrollo de la persona.
Proceso de apego
Pese a que no existe una relacin evidente entre el diagnstico de TLP y una
categora de apego concreta, el trastorno est muy asociado a un apego inseguro
(slo en el 6-8% de los pacientes con TLP se codifica el apego como seguro).
Sugieren que los efectos adversos derivados de relaciones de apego inseguro y/o
desorganizado se deben a un fracaso en el desarrollo de la capacidad de
mentalizacin.
Esta formulacin del apego concuerda con la importancia del entorno familiar
invalidante descrito por Linehan que incluye las experiencias emocionales
negativas, la simplificacin de la resolucin de problemas, la negligencia, el apego
inseguro, el abuso fsico, sexual y emocional, as como el trauma. Linehan sita
este factor en la gnesis del TLP, idea que desarrollo posteriormente Fruzzetti. La
persona que sufre TLP describe tensin y malestar familiar, y ansiedad y
problemas psicolgicos propios. Tambin, refiere problemas relacionados con la
cognicin social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las
emociones que siente la propia persona y las que sienten los dems. Junto con
otros aspectos que contribuyen a la compleja interaccin descrita como
invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemtico de
la experiencia que tiene la persona en su propia mente.

Historia natural de la enfermedad

Los trastornos lmite de la personalidad se inician normalmente en la adolescencia
o al principio de la edad adulta. En la adolescencia la personalidad todava se est
desarrollando, por tanto, diagnosticar cualquier trastorno en este momento supone
muchas limitaciones. Adems, hay pocos estudios sobre el trastorno lmite de la
personalidad en esta etapa de la vida.
Segn los criterios actuales de clasificacin de las enfermedades mentales
referidas a los trastornos de la personalidad (DSM-IV), para diagnosticar un
trastorno de la personalidad en un sujeto menor de 18 aos, es necesario que los
sntomas estn presentes como mnimo durante un ao.
Las reas de la persona que se ven afectadas ms directamente por el TLP son
las siguientes:
rea emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresin con respuestas
emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones
depresivas.
rea interpersonal: relaciones caticas, intensas y difciles. Intensos
esfuerzos para evitar el abandono.
rea conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas
bulmicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida.
rea cognitiva: desregulacin del pensamiento, fenmenos de
despersonalizacin, disociacin, etc. Episodios psicticos.
Problemas de identidad: falta de sentido de s mismo, sentimientos de
vaco, duda de su propia identidad.
Etapa inicial
Dado que la adolescencia es una etapa de la vida durante la cual son frecuentes
las disfunciones emocionales y conductuales, se identifican algunos indicadores
que pueden ayudar a detectar la poblacin adolescente con riesgo de sufrir un
trastorno de mala adaptacin permanente como es el trastorno lmite de la
personalidad.

Los indicadores son los siguientes:

Mala adaptacin social y escolar.

Comportamientos antinormativos, disociales.
Dficits en la regulacin de los afectos.
Elevada impulsividad.
Tentativas de suicidio repetidas
Depresiones graves.

Segunda etapa Inicio de la vida adulta

Esta etapa se sita al final de la adolescencia, justo en el momento en que la
personalidad queda ms conformada hasta llegar a la edad adulta. A menudo
encontramos que aquellas evoluciones que apuntaban disfuncionamiento se
mantienen y se intensifican en este periodo. Una caracterstica del TLP es la gran
variabilidad de los sntomas interindividualmente e intraindividualmente, lo que
conlleva que ste sea un grupo heterogneo y, al mismo tiempo, presente unos
sntomas cambiantes en el tiempo. Es habitual que al inicio de la vida adulta
predomine una sintomatologa disruptiva conductual y se sucedan las autolesiones
y las conductas parasuicidas. En este momento tambin aparecen las crisis
emocionales intensas, a causa de la especial valoracin que estos pacientes
suelen atribuir a las relaciones interpersonales. El consumo de txicos y la propia
inestabilidad llevan a cuestionar la autonoma personal y aparecen conflictos con
el entorno en general. Es entonces cuando llegan al sistema sanitario, con
consultas en los servicios de urgencias, y toman los primeros contactos con los
recursos de salud mental. No es necesario recalcar que otros casos presentan
claros rasgos de inadaptacin de la personalidad desde las primeras fases de la
adolescencia.

Tercera etapa Vida adulta

Hacia la mitad de la vida adulta se observan dos procesos evolutivos diferenciados
que esquemticamente podramos describir as:
Mejora sintomtica. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste
psicosocial (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona
se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonoma personal y
social.
Persistencia de la sintomatologa. En estos casos el desajuste personal,
familiar y social se mantiene y se acenta. Aparecen implicaciones
familiares (prdida de vnculos, desgaste familiar), sociales (vivienda,
trabajo), sanitarias (consumo de txicos), legales (arrestos), etc.

Cuadro clinico
Caractersticas segn el sexo
La primera diferencia significativa es la mayor prevalencia 3:1 en mujeres que en
hombres. Existen dos opciones para explicar esta diferencia. La primera es que
existe algn tipo de defecto de diseo (bas o sesgo estadstico) en los
instrumentos de observacin estadstica. La segunda es que realmente existen
diferencias sociales o biolgicas.
En cuanto a las causas por las que hay ms diagnsticos (no casos, puesto que
posiblemente no se conoce exactamente la prevalencia real en hombres) seran:
el abuso sexual, que es comn en los historiales de TLP, se dan ms en mujeres;
las mujeres experimentan ms mensajes inconsistentes e invalidantes; las
mujeres son socializadas para ser ms dependientes; al publicarse una mayor
prevalencia, los profesionales tienden a dar ms diagnsticos de TLP a mujeres;
los hombres tienden, por el estigma social, a buscar menos ayuda psiquitrica; los
hombres son tratados de adicciones y los sntomas borderline pasan
desapercibidos porque se supone que el TLP es cosa de mujeres y en definitiva:

mientras que las mujeres TLP acaban en el sistema de salud, los hombres acaban
en la crcel.
En especial:
Los varones con TLP suelen tener con ms frecuencia problemas con el
abuso de substancias y comorbilidad con el trastorno narcisista, trastorno
esquizotpico y trastorno antisocial.
Las mujeres, por el contrario, tienen ms posibilidad de padecer trastorno
por estrs postraumtico, trastornos alimentarios y de la identidad. Sin
embargo, al revisar en el mismo estudio algunas diferencias que se
presentan ms en mujeres, como la depresin mayor, tienen una tasa de
prevalencia semejante en ambos sexos cuando se padece TLP.
Por otra parte, un estudio ms amplio y reciente (muestra: 25 hombres y
138 mujeres) encuentra las siguientes diferencias:
Las mujeres con TLP tienen mayor probabilidad de padecer trastorno por ansiedad
generalizada, trastornos somatoformes y trastornos histrinicos. Tienen mayores
tasas de depresin, ansiedad, obsesin-compulsin, disfunciones en el
desempeo de tareas y afectividad negativa. Tambin tienen ms probabilidades
de manifestar el criterio DSM-IV de paranoia-disociacin. Asimismo, las mujeres
mostraron peores condiciones en cuanto a roles emocionales, sociales y
funcionamiento de la salud mental que los varones, segn el formulario corto del
Health Survey.
En adolescentes se han observado los mismos sntomas y fenomenologa que en
los adultos. En especial, los chicos TLP son ms agresivos, disruptivos y
antisociales, en tanto que las chicas muestran cuatro subgrupos, las de alta
internalizacin, con trastorno histrinico, depresivas internalizantes y atrabiliarias
externalizantes.
El trastorno antisocial es ms comrbido en varones. No se observan,
contrariamente a lo esperado, diferencias en el uso de servicios de salud mental
entre ambos sexos.

Diagnostico
Diagnosticar el trastorno lmite de la personalidad es una tarea compleja a causa
de la variabilidad de sus presentaciones clnicas. Adems, la existencia de otras
patologas asociadas y de caractersticas no siempre bien definidas subestima o
sobrestima el propio diagnstico. En consecuencia, nos encontramos con errores
diagnsticos tanto por defecto como por exceso. Se considera importante detectar
el trastorno lo antes posible, ya que esto nos permitir abordar la enfermedad de
una forma ms correcta. El no hacerlo implica ms dificultad en la relacin
teraputica y no detectar situaciones de riesgo como son las tentativas de suicidio,
problemas legales del paciente, etc. De esta forma se ejerce una influencia nula
en la evolucin natural del trastorno.
Diagnstico clnico La entrevista clnica es la herramienta de evaluacin que nos
permite identificar, diagnosticar y evaluar los trastornos psiquitricos. En el caso
del TLP observamos que el diagnstico mediante la entrevista clnica merece poca
fiabilidad entre los evaluadores, lo que plantea la necesidad de buscar otros
sistemas que permitan incrementar la eficacia diagnstica. Ante la sospecha de un
TLP se aconseja incluir los siguientes elementos de evaluacin en la entrevista
clnica:

Antecedentes biogrficos negativos.

Antecedentes familiares.
Evaluacin psicopatolgica.
Psicobiografa (recordemos que el TLP se caracteriza por ser un patrn

persistente).
Historia toxicoflica.
Problemas con la ley.
Gravedad psicosocial: datos biogrficos, ambientales.
Funcionamiento relacional (social, laboral, familiar).

Tratamientos actuales

El tratamiento del TLP es uno de los retos ms difciles con el que se enfrentan la
psiquiatra y la psicologa. Tal y como ya hemos avanzado, los pacientes con TLP
pueden presentar una gran variabilidad de sntomas que van desde la clnica
depresiva hasta la conducta suicida permanente, pasando por la clnica
autorreferencial. Estos sntomas fluctan, pero su severidad es muy importante ya
que alteran gravemente las relaciones interpersonales, la actividad laboral, la
calidad de vida y la capacidad para recibir una asistencia psiquitrica adecuada.
En los ltimos aos, se considera que el tratamiento ms eficaz para estos
pacientes es la combinacin de abordajes psicolgicos y farmacolgicos, con la
finalidad de aliviar los sntomas y las conductas que ms alteran su calidad de
vida. No obstante, ninguno de los dos tratamientos ha demostrado suficiente
eficacia teraputica y a menudo han generado una notable controversia. Los
motivos que impiden constatar la eficacia teraputica de los tratamientos son:
1. La validez de los criterios diagnsticos para el TLP.
2. La elevada frecuencia de comorbilidad.
3. Las altas tasas de abandono del tratamiento y el escaso cumplimiento, que
oscilan entre el 23% y el 67%.
Tratamientos farmacolgicos
La diversidad observada en la psicopatologa hace que estos pacientes sean
buenos candidatos para la aplicacin de un gran abanico de frmacos. La eleccin
de estos medicamentos puede hacerse segn la relacin entre los sntomas ms
relevantes y el comportamiento, los afectos o las cogniciones. En general, se
considera mejor abordar el tratamiento en el mbito del comportamiento con
inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina, sertralina,
venlafaxina) o con eutimizantes (litio, valproato, carbamazepina) y dejar los
antipsicticos para el tratamiento de las afecciones cognitivas (haloperidol,
perfenazina, clozapina, olanzapina, risperidona).

Tratamientos psicosociales

La mayor evidencia del tratamiento psicoteraputico efectivo hasta el momento

proviene de la terapia dialctico-conductual de Linehan (1993), de la psicoterapia
psicodinmica de Kernberg (1984) y de la psicoterapia interpersonal. Debe tenerse
en cuenta que los pacientes con TLP movilizan fuertes sentimientos en los
terapeutas, fundamentalmente a causa de la gran emotividad y la falta de control
que despliegan a lo largo del proceso teraputico. Ello obliga a plantear abordajes
especficos, bien estructurados y continuados en el tiempo, que puedan ayudar a
afrontar la inestabilidad propia del trastorno y a contenerla. Por regla general, los
objetivos de la mayora de las psicoterapias que se aplican a los TLP, estn
orientadas a conseguir la disminucin de la intensidad y la prevalencia de las
conductas autodestructivas, el autocontrol emocional, la mejora de las relaciones
interpersonales del paciente, y la consecucin de una mayor integracin y
comprensin de sus conflictos internos y relacionales. Psicoterapias
psicodinmicas
Estas psicoterapias parten de la combinacin de diferentes modelos tericos:
psicologa del yo, relaciones objetuales y psicologa del self. Se pretende que el
paciente tome conciencia de formas de funcionamiento inconsciente para
incrementar la tolerancia a los afectos, dotar de capacidad de retraso a las
acciones impulsivas, proporcionar conocimiento sobre problemas relacionales,
aumentar la funcin reflexiva, integrar aspectos disociados, aumentar la fortaleza
del yo, disminuir la fragmentacin e incrementar el sentido de cohesin en la
experiencia hacia uno mismo y hacia los dems, fortalecer las defensas, mejorar
la autoestima, internalizar (o interiorizar) la relacin teraputica y generar una
mayor capacidad para hacer frente a sentimientos desagradables. Tcnicamente
se utilizan intervenciones del tipo interpretaciones, confrontaciones, clarificaciones
y otras, de forma focalizada y tanto transferenciales como extra transferenciales.
Los pacientes con TLP tienen problemas de adherencia a los tratamientos en
general a causa de su propia inestabilidad relacional. Es necesario realizar un
intenso trabajo sobre la alianza teraputica. Como consecuencia de estas
dificultades, muchos pacientes con TLP son tratados con psicoterapia de refuerzo,
que se caracteriza por plantear objetivos claros y definidos y enfocarlos hacia el
10

funcionamiento de la vida cotidiana. La actitud del terapeuta es activa, no neutral;

no ofrece interpretaciones y s que da explicaciones sobre el funcionamiento
personal y relacional manteniendo una transferencia positiva (gratificaciones
vinculares). La frecuencia de la terapia es de una vez a la semana y de larga
duracin (5-10 aos). Segn Roth y Fonagy (1996), la mayora de las modalidades
teraputicas coinciden en los aspectos siguientes a la hora de tratar a los
pacientes con TLP:
Necesidad de cuidar al mximo la relacin con el paciente. n Papel activo
del terapeuta. n Lmites claros en el encuadre del tratamiento.
Actitud flexible por parte del terapeuta.
Capacidad del terapeuta para crear una atmsfera clida y emptica.
Control de la contratransferencia.
Algunos estudios (Bateman y Fonagy, 1999; 2001), sugieren la eficacia de las
terapias psicodinmicas en pacientes con TLP para disminuir las conductas
autoagresivas, los intentos de suicidio, las conductas violentas, el uso de drogas
ilegales, los sntomas de ansiedad y depresin, el ajuste social, el nmero de
visitas mdicas por cuestiones somticas y los problemas interpersonales, as
como la hospitalizacin. Cuando la duracin del tratamiento ha sido como mnimo
de un ao, mejora el 75% de los pacientes, mientras que entre el 87% y el 95% lo
hacen con dos aos de tratamiento.
Los efectos secundarios que pueden derivarse provienen del establecimiento de
relaciones de gran dependencia o de las reacciones contratransferenciales que a
menudo los pacientes con TLP pueden provocar en los terapeutas y que pueden
llevarles a transgredir lmites profesionales a travs de intervenciones
inapropiadas o inefectivas.
Nos encontramos ante tratamientos difciles que requieren de mucha formacin y
flexibilidad por parte del terapeuta y en los que los lmites del setting se ponen
constantemente a prueba. La supervisin es muy necesaria.

11

Terapias cognitivo-conductuales (TCC)

Desde principios de los aos noventa, algunos grupos de trabajo en TCC inician
propuestas de tratamiento de los trastornos de la personalidad (TP) que intentan ir
ms all de las aproximaciones sintomticas (Eje I) con el fin de conseguir una
comprensin suficiente y necesaria de los TP.
Estas propuestas se han polarizado fundamentalmente en torno a los modelos de
terapia cognitiva (Beck y Freeman, 1992; Young, 1994) basados en el tratamiento
de aquellas visiones del mundo en relacin con uno mismo que favorecen
creencias disfuncionales que provocan desadaptacin y fracaso adaptativo. Estos
modelos no han publicado estudios controlados para evaluar la eficacia. Desde un
planteamiento arraigado en la terapia de conducta, el grupo liderado por la
profesora M. Linehan propuso en los aos noventa (Linehan, 1993) un programa
de tratamiento perfectamente estructurado llamado Terapia Dialctica Conductual
(TDC). La Terapia Dialctica Conductual (TDC), o Dialectical Behavior Therapy
(DBT), fue publicada en 1991 por Marsha Linehan, Universidad de Washington,
Seattle, Washington. La base terica de la TDC reside en un modelo bisocial de
los trastornos de personalidad. Por una lado aparece una disfuncin biolgica en
el sistema de regulacin emocional que, junto con un ambiente invalidante, da
lugar a una disregulacin emocional dominante propia del TLP.
Las tcnicas utilizadas estn basadas en la filosofa dialctica, la terapia
conductual, cognitiva y en tcnicas de meditacin, as como en otras especficas
(contacto telefnico, intervencin en crisis, etc.). La terapia se centra
principalmente en el paciente, pero tambin tiene en cuenta el entorno ambiental
con otras intervenciones como los grupos de familiares o la consulta al paciente,
entre otros. El programa de tratamiento propuesto por Linehan es de un ao de
terapia individual (1 hora semanal) y un grupo de habilidades (2-3 horas
semanales). El objetivo principal es trabajar el manejo de la conducta suicida y
parasuicida, aunque tambin tiene otros (conductas que interfieren en el proceso
teraputico, calidad de vida, objetivos personales, autorespeto, habilidades
interpersonales de regulacin emocional y de tolerancia al distrs, etc.). La TDC
es un programa estructurado de soporte vital en el que se equilibran la aceptacin
12

de la situacin del paciente y el cambio para mejorar su vida. Un punto esencial es

la relacin teraputica, tanto la relacin terapeuta-paciente como la necesidad de
que el terapeuta forme parte de un grupo de consulta en el que reciba supervisin
tcnica y soporte emocional. Existen estudios controlados que valoran la eficacia
del tratamiento y estudios de seguimiento (Linehan y col., 1991, 1993, 1994) que
han revelado diferencias significativas respecto a otros tratamientos normalmente
utilizados hacia una mayor disminucin de conductas parasuicidas, ms retencin
del paciente en terapia, menos das de ingreso psiquitrico, disminucin de la ira,
mejor funcionamiento global y mejor ajuste social.
Terapias de grupo
Sus objetivos son parecidos a los de las terapias individuales: estabilizacin del
paciente y manejo de la impulsividad y otros sntomas. Estas terapias permiten
ofrecer soporte social adicional y favorecen el aprendizaje de relaciones
interpersonales. No existen estudios controlados con series amplias de pacientes.
Parece que las terapias de grupo muestran la mxima eficacia en el momento de
consolidar la mejora obtenida despus de hospitalizaciones, y tambin cuando los
pacientes comparten un determinado traumatismo (p.e. grupos de TLP con
antecedentes de abuso sexual en la infancia). Clnicamente parece que la
utilizacin conjunta de terapia individual y de terapia de grupo es ms eficaz que la
utilizacin de cualquiera de ambas por separado. Se han descrito efectos
secundarios: interacciones hostiles y destructivas entre los pacientes, ansiedad
ante la exposicin emocional al grupo y fenmenos de contagio sintomtico entre
los participantes. La eleccin del tipo de grupo debera considerar los siguientes
aspectos: grupos con diagnsticos homogneos o diversos, tratamiento nico o
combinado y modificacin de las tcnicas grupales.
Terapia familiar
La introduccin de las intervenciones psicoeducativas estructurales dirigidas a las
familias ha tenido una buena acogida. Los objetivos son mejorar el conocimiento
del trastorno por parte de los familiares, implicarlos en los objetivos teraputicos,

13

adquirir habilidades de trato con el paciente, mejorar la comunicacin y disminuir

las hostilidades hacia el paciente.
Tratamientos hospitalarios
Los terapeutas de orientacin psicodinmica que trabajaban con el TLP, utilizaban
la hospitalizacin articulada con el tratamiento psicoteraputico (comunidad
teraputica). Las modalidades de hospitalizacin incluan desde las prolongadas
hasta las parciales. Con el paso del tiempo han resultado ms efectivos los
tratamientos en los hospitales de da (hospitalizacin parcial). Las
hospitalizaciones prolongadas generaban un aumento de las conductas de
dependencia y pasividad y potenciaban los aspectos ms regresivos de los
pacientes, por lo que dificultaban su rehabilitacin social, relacional y personal.

Pronostico
La evolucin de los pacientes con TLP es variable. Se ha descrito una tendencia a
la mejora a lo largo del tiempo de modo que a partir de la cuarta o quinta dcada
de la vida se logra una cierta estabilidad en las relaciones personales y en el
funcionamiento laboral Zanarini et al llevaron a cabo un estudio que inclua el
seguimiento a 6 aos de 362 pacientes ingresados con trastorno de la
personalidad con el objetivo de realizar un estudio longitudinal de la
fenomenologa sindrmica y subsindrmica del TLP. De los 362 pacientes
evaluados, 290 cumplieron criterios diagnsticos de TLP. De los pacientes con
TLP, 34,5% cumplan criterios de remisin a los 2 aos, 49,4% a los 4 aos, 68,6%
a los 6 aos y el 73,5% a lo largo de todo el seguimiento. Slo el 5,9% de estos
pacientes mostraron recadas. Los sntomas impulsivos tuvieron la evolucin ms
favorable, en especial las autolesiones, el abuso de txicos y la promiscuidad
sexual. En segundo lugar, los sntomas cognitivos y las relaciones interpersonales.
Finalmente, los sntomas afectivos fueron los que menos remitieron ya que la
mayora seguan presentando un afecto disfrico. Los diferentes estudios de
seguimiento a 15 aos ofrecieron resultados similares34-36. Todos mostraban una
evolucin general favorable con dificultades moderadas pero dentro del rango de
la normalidad. Paris et al encontraron que slo el 25% seguan cumpliendo
14

criterios para el TLP pero con mejora en todas las reas. Aunque con mejor
funcionamiento global, continan presentando cierto grado de disfuncin en
distintas reas y entre el 8 y el 10% fallecen por suicidio consumado, siendo la
mayor tasa en los primeros 5 aos. En un estudio de seguimiento a 27 aos,
Paris32 seala que la mayora de pacientes funcionaban an mejor que la
valoracin a los 15 aos, slo un 8% de los pacientes cumpla criterios para TLP y
un 22% cumpla criterios para trastorno distmico. Aunque las caractersticas del
trastorno pueden estar presentes a lo largo de la vida de las personas con TLP, la
intensidad sintomatolgica puede variar. Por lo tanto, estos estudios ponen en
entredicho la estabilidad en el tiempo del diagnstico de TLP dado que, si los
pacientes mejoran, ya no cumplen criterios diagnsticos.

Clasificacin CIE-10
F60 Trastornos Especficos De La Personalidad
Este epgrafe incluye trastornos graves del carcter constitutivo y de las
tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios
aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompaan de alteraciones
personales y sociales considerables. Los trastornos de la personalidad tienden a
presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por
ello es probable que un diagnstico de trastorno de personalidad sea adecuado
antes de los 16 o 17 aos. A continuacin se presentan las pautas generales de
diagnstico correspondientes a todos los trastornos de la personalidad. El resto de
las caractersticas complementarias se especifican en cada uno de los subtipos.
Pautas para el diagnstico
Se requiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente
atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos
psiquitricos, que rena las siguientes pautas:
a) actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armona, que afectan por
lo general a varios aspectos de la personalidad, por ejemplo, a la afectividad, a la

15

excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al

estilo de relacionarse con los dems
b) la forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolucin y no se
limita a episodios concretos de enfermedad mental
c) la forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente
desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales
d) las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la
adolescencia y persisten en la madurez
e) el trastorno conlleva un considerable malestar personal, aunque ste puede
tambin aparecer slo en etapas avanzadas de su evolucin y
f) el trastorno se acompaa, por lo general aunque no siempre, de un deterioro
significativo del rendimiento profesional y social.
Para diagnosticar la mayora de los tipos citados ms abajo, se requiere a menudo
la presencia de al menos tres de los rasgos o formas de comportamiento que
aparecen en su descripcin.
F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo lmite
Se presentan varias de las caractersticas de inestabilidad emocional. Adems, la
imagen de s mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las
sexuales) a menudo son confusas o estn alteradas. La facilidad para verse
implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales
repetidas y acompaarse de una sucesin de amenazas suicidas o de actos
autoagresivas (aunque stos pueden presentarse tambin sin claros factores
precipitantes).
Incluye:
Personalidad "borderline".
Trastorno "borderline" de la personalidad.

16

Trastorno Bipolar
Etiologa
La enfermedad bipolar consiste en un mal funcionamiento de los mecanismos
bioqumicos que regulan el estado de nimo. Estos mecanismos se localizan en
una zona del cerebro, denominada sistema lmbico, que se encuentra en la zona
central del encfalo. Gracias a la experimentacin con animales, actualmente
sabemos que en el sistema lmbico hay grupos de neuronas (que son las clulas
del cerebro) encargadas de modular nuestra agresividad, el hambre, el instinto
sexual, el sueo y muchas otras funciones primarias para la supervivencia, entre
las cuales se halla el tono vital. ste es la energa que nos permite enfrentarnos a
la vida diaria. En condiciones naturales, nos dara la fuerza para cazar, defender
nuestro territorio y cuidar de nuestros hijos. En el mundo moderno, nos permite
levantarnos, ir al trabajo o a clase y disfrutar del tiempo de ocio con la familia o los
amigos, entre otras cosas.
El funcionamiento del sistema lmbico es complejo, pero se basa en dos factores:
su propia constitucin, determinada por factores genticos, y la influencia de
factores ambientales. Las personas que tienen un sistema lmbico ms vulnerable
por constitucin gentica (de nacimiento) pueden presentar la enfermedad si se
dan las condiciones ambientales que la precipitan.
Factores Genticos
La primera prueba de que la enfermedad tiene cierta tendencia a transmitirse de
padres a hijos se halla en la elevada frecuencia de antecedentes familiares de la
enfermedad en nuestros pacientes. Los estudios demuestran que los familiares de
un paciente bipolar presentan un riesgo diez veces mayor de sufrir la enfermedad
que una persona sin ningn familiar afectado.

17

Aunque depende de muchos otros factores, puede calcularse en un 15 % la

probabilidad de transmitir la enfermedad a los hijos. Lo que ocurre es que esta
cifra depende mucho de si hay ms familiares afectados, de la gravedad de la
enfermedad del progenitor, del momento de su presentacin, etc.
Muchas veces puede heredarse cierto grado de la enfermedad. Las causas de
esta enfermedad, no necesariamente la forma completa: por ejemplo, uno de los
hijos de un afectado puede padecer depresin unipolar, o ser un poco ciclotmico,
sin que ello condicione gravemente su vida.
Algunos pacientes aseguran que no tienen antecedentes familiares de depresin.
Es posible. A veces, por el hecho de que se hereda un riesgo, la enfermedad
puede saltarse algunas generaciones y proceder de un antepasado desconocido.
En algunos casos, la muerte prematura de una persona puede ocultar la
enfermedad, que an no se haba manifestado, y, por lo tanto, sus descendientes
an lo ignoran. En otros casos, es ciertamente minoritarios, la enfermedad se
debe exclusivamente a factores ambientales, en general de tipo orgnico: por
ejemplo, algunas lesiones o tumores cerebrales localizados en zonas cercanas al
sistema lmbico pueden imitar perfectamente la enfermedad. Algunas
enfermedades hormonales tambin pueden producir los mismos sntomas. Tanto
en un caso como en el otro, la presencia de sntomas especficos de la
enfermedad de base orienta el diagnstico, de manera que es difcil confundirlo
con el trastorno bipolar puro.
Factores Ambientales
La causa del trastorno bipolar siempre es orgnica, pero no as sus
desencadenantes. En efecto, los factores externos pueden actuar como la chispa
que enciende el combustible, que es el conjunto de factores genticos. Los
factores ambientales pueden ser de tipo biolgico (p. ej., un traumatismo craneal
grave), de tipo psicolgico (p. ej., un cambio de responsabilidad en el trabajo), de
tipo social (p. ej., trasladarse a vivir a otro pas con otra cultura). Esta clasificacin
es relativa porque en la prctica las circunstancias sociales, psicolgicas y
biolgicas convergen hacia cambios bioqumicos en el cerebro. Por ejemplo,

18

cualquier persona, bipolar o no, que se encuentre en una situacin estresante

(como un traslado o la muerte de un familiar) produce una serie de sustancias que
le ayudan a mantener la entereza, la fuerza fsica
La enfermedad de las emociones: el trastorno bipolar y mental para adaptarse a la
nueva situacin. Estas sustancias, que circulan entre las neuronas y se
denominan neurotransmisores, permiten al organismo sacar fuerzas de reserva
para superar situaciones puntuales. Son la serotonina, la noradrenalina, la
dopamina y otras. Estas mismas sustancias se encargan de muchas otras
funciones del sistema lmbico, como regular el sueo, el hambre, los impulsos, etc.
Normalmente, cuando el organismo produce ms cantidad de esas sustancias en
situaciones crticas, el individuo es capaz de adaptarse y volver poco a poco a la
normalidad. Las personas que padecen un trastorno bipolar son ms vulnerables a
los cambios biolgicos que comporta el estrs. Esto quiere decir que la cascada
de neurotransmisores no se detiene y el organismo entra progresivamente en un
estado de agotamiento, durante el cual se desencadenan reacciones hormonales
que constituyen la segunda batera contra las situaciones de estrs y adaptacin.
Estos mecanismos son muy complejos y es difcil explicarlos sin simplificarlos
demasiado. Parece que la sobreproduccin de neurotransmisores estimula la
secrecin de una sustancia denominada CRF, que es la que pone en marcha la
respuesta hormonal al estrs y estimula la produccin de corticotropina y cortisol.
Se ha comprobado que en las fases depresivas la produccin de CRF,
corticotropina y cortisol es mucho ms alta de lo normal. Las fases manacas son
ms difciles de estudiar.
Los escasos estudios disponibles indican que en la fase manaca se producira un
descontrol de la produccin de neurotransmisores, como un grifo que de golpe no
puede cerrarse, y esto tambin causara ciertos cambios hormonales.
Todos estos factores inducen cambios en el organismo sobre las sustancias que
regulan el tono vital y pueden precipitar una recada o volver al sujeto ms
vulnerable ante una situacin ambiental desfavorable. Al igual que los factores
psicosociales pueden influir negativamente, tambin pueden hacerlo

19

positivamente. Por ejemplo, unas buenas relaciones familiares, una situacin

econmica favorable o un buen apoyo social (de amigos o asociaciones) influyen
de manera positiva en el curso del trastorno, siempre que se controlen los factores
biolgicos que hemos mencionado y se respete correctamente la medicacin.

Historia natural de la enfermedad

Antecedentes Del Modelo De La Historia Natural De La Enfermedad.
Es la manera propia que tiene de evolucionar toda la enfermedad cuando se
abandona a su propio curso, es decir, como se origina y avanza por estadios de
una enfermedad desde la interaccin de un agente causal, con un individuo
susceptible hasta un entorno o medio ambiente favorable. Para conocer y
comprender cada uno de estos pasos por los que cursa una enfermedad y cmo
prevenirla se toman en cuenta los dos periodos identificados; el periodo
prepatogenico y el periodo patognico esto con el fin de tener oportunidad de
deducir los estimulos, prevenir secuelas e incluso la muerte; segn el modelo de
Leavel y Clarck.
Los trastornos afectivos bipolares, se refieren a aquellos trastornos de la
afectividad de origen primario que se consideran exgenos y siempre psicticos.
Estos trastornos se clasifican en:
A) Trastorno bipolar tipo 1
Cuya caracterstica principal es uno o ms episodios maniacos o mixtos
acompaados por al menos un episodio depresivo.
B) Trastorno bipolar tipo II
Se caracteriza por uno o ms episodios depresivos menores acompaados al
menos por un episodio hipomaniaco.
C) Trastornos bipolares no especficos que no se acompaan con las
caractersticas de los trastornos anteriores.
D) Trastorno mixto

20

Este se caracteriza por episodios tanto maniacos como depresivos y generalmente

con pensamientos desorganizados.
Periodo Prepatogenico
Es el primer periodo de la historia natural donde se integra el agente causal, el
hospedero y medio ambiente llamada tambin triada ecologa, que mediante un
estmulo adecuado propicia la aparicin de la enfermedad en el ser biopsicosocial,
tomando en cuenta que ocurre esto antes de que sea afectado.
Agente Causal
Se considera multifactorial como lo es de incierto en su mayora las enfermedades
psiquitricas. Ya que no existen muchos y diversos estudios que demuestren un
agente especial identificado. Solo en pocas ocasiones las investigaciones
demuestran algunos hallazgos como ser de origen celular neural; o bien de
factores que incluyen en el desencadenamiento de la enfermedad de las cuales
aqu se intentaran presentar los ms sobresalientes y se agruparan de tal manera
que quedan con cada grupo de los agentes causales de cualquier enfermedad, de
acuerdo con algunos factores que lo desencadenan.
Agente Qumico Endgeno:
Cambios especficos del metabolismo de neurotransmisores cerebrales y
de los receptores.
Desequilibrio del sistema adrenrgico y colinrgico
Incremento de la funcin dopaminergica
Defecto en la funcin de la membrana celular
Los neurotransmisores involucrados especficamente comprometidos vienen a ser
dopamina, noradrenalina, y serotonina norepinefrina secrecin excesiva de cortisol
y no haberse logrado suprimir con huso de dexametasona. Puede haber
normalidad que afecte los sistemas neurotransmisores de noradrenalina,
serotonina, acetilcolina, dopamina o acido amino butrico, segn se ha demostrado
en estudios de los metabolitos de los neurotransmisores, actividad o de los
receptores, provocacin farmacolgica neuroendocrina.

21

Agente Psicologico
Debido a las situaciones virales, por las que el hombre atraviesa durante su ciclo
de vida, como son: muerte de familiares, amigos o cnyuge, divorcio, frustraciones
separaciones, problemas laborales, enfermedades, accidentes, drogas. Aunque no
se han reportado pruebas confiables de estos factores se consideran como
predisponentes de los trastornos afectivos.

Agente Biolgico Endogenico

En investigacin retrospectiva del rbol genealgico de pacientes con trastornos
afectivo bipolar, demuestran que existen familiares que han padecido esta
patologa, esto lo hace ser predisponente a esta enfermedad, cuando los padres
biolgicos lo han externado, y entre ms cercano es el parentesco,
significativamente aumenta el riesgo. Se dice que existe una vinculacin entre el
cromosoma ''x'' y la enfermedad bipolar. En estudios ligados al ''x'' como la
ceguera cromtica y el grupo sanguneo sugiere que esta enfermedad se
transmite por un gen dominante a ''x''. Tambin asociaciones de leucocitos
humanos. El trastorno en algunos hallazgos se ha ligado a transmisiones
autosmicas dominantes y en otras como si no estuviera influenciada
genticamente.
Hospedero
Es el ser humano con las siguientes caractersticas y variables. No es propia de
varones puesto que tambin las mujeres la padecen, pero reaparecen con mayor
frecuencia en los varones el de los episodios maniacos. La edad promedio de la
aparicin de episodios flucta entre los 25 y 40 aos, rara vez aparece despus de
los 50 aos y tambin se han visto episodios durante la adolescencia, al final de
esta etapa; la cual se confunden con trastornos adaptativos. Aunque el sexo
parece estar relacionado con el orden de aparicin de los episodios maniacos para
los varones. Mientras que en episodios primarios de depresin es para la mujer
significativamente ms comn. En cuanto al estado civil es ms comn en
personas divorciadas, estructura gentica, existe un mayor riesgo de padres

22

biolgicos en la fase bipolar. Situacin socioeconmica, prevalece en clase mediaalta.

Medio Ambiente
No tiene preferencia por ningn ambiente pero se han visto, como algunas
bibliografas lo mencionan, mayor ndice en pases europeos con predominio en la
parte norte y sur. La mayora de los estudios realizados han demostrado que el
ndice aumenta durante la primavera y otoo acompaados con la incidencia de
casos durante el verano, lo que refiere asociacin con la variacin del clima. Y
respecto a asociaciones con factores biolgicos o qumicos del ambiente no
existen datos que lo demuestren.
Periodo Patognico
Este Periodo representa la evolucin de la enfermedad en el hospedero desde el
inicio hasta su resolucin constituyendo las etapas evolutivas del curso de la
enfermedad, esta etapa, representa la ruptura desequilibrio interno del individuo
con los dems elementos y este responde movilizando sus defensas dando como
resultado, los cambios tisulares y en la estructura y funcionamiento local y general
de los aparatos y sistemas aunque no sean perceptibles para el individuo. En la
etapa subclnica de la enfermedad, dicha etapa abarca el periodo de incubacin,
periodo de latencia, periodo de acumulacin o exposicin a agentes nocivos y sus
defectos tisulares. La Asociacin Psiquitrica Mexicana la ha denominado
patognesis temprana y los dems cambios que se llevan a cabo se presentan en
la llamada etapa clnica y mejor conocida de la enfermedad, enseguida se
describe cada una de ella.
Localizacin Y Multiplicacin Del Agente
En el caso especfico del trastorno afectivo bipolar, es difcil determinar el
momento relacionado con los agentes especficos en que se establece el estmulo
desencadenante de tirada ecolgica pero cuando la noradrenalina y la adrenalina
(neurotransmisor cerebral y el receptor se desequilibra su metabolismo). Da
deficiencia de esta se acompaan de retardo motor, y en tanto que su exceso
podra dar como resultado la excitacin de los neurotransmisores, durante la crisis

23

de mana existen incrementos de funcin dopaminergicos y desequilibrio del

sistema adrenrgico. Los cambios se dan a nivel de sistema nervioso central,
repercutiendo en la esfera psquica.
Horizonte Clnico
Terminantemente son mal percibidos como signos y sntomas de la enfermedad
por sus individuos o sus observadores de manera prodrmica, durante das o
semanas antes de que sobrevengan cuando se ha dado el desequilibrio celular
neural, inicia la enfermedad propiamente dicha de T.A.B por lo que no se
encuentra claridad entre lo prodrmico y el inicio
Manifestaciones Clnicas
Las manifestaciones clnicas con cambios en el estado de nimo de manera
sbita. Caracterizado por humor predominantemente elevado si es un episodio de
mana, excitacin emocional, y es donde se incrementa la dopamina, tambin
hipersomnia, apetito sexual elevado, euforia, desinhibicin, trastornos en el
apetito, hiperactividad, ideas delirantes, alucinacin, cuando es un estadio
depresivo se manifiesta por autoestima disminuida, tristeza, adinamia, llanto fcil,
falta de concentracin entre otras.
Manifestaciones Clnicas Especficas
En el episodio de mana, a menudo el individuo refiere preferencia por eleccin de
colores brillantes y combinaciones extraas de prendas de vestir cuando su
estadio es ms grave, su apariencia con frecuencia es descuidad y desaliada, su
vocabulario es inadecuado inclinado por la euforia hacia las palabras obscenas.
Su deseo sexual y conducta desinhibida. Su hipersomnia se reduce de 2 a 3
horas de sueo en 24 horas. Y despierta y levanta haciendo ruido, sintindose
lleno de vida y energa. Comiendo con avidez, lenguaje rpido y copioso rpida
sucesin de manera que sus pensamientos en su mente, difcilmente siguen la
aserie de pensamiento cuando su trastorno es grave, a tanta fuerza de ideas con
cambios rpidos, son muy comunes las ideas expresivas, y las proyecta e intenta
hacerlas originales, sus opiniones son importantes y sus trabajos de cualidades
sobresalientes, muchos de ellos se vuelven extravagantes, gastan dinero

24

exageradamente en compras innecesarias, otros toman decisiones imprecendetes

de abandonar sus empleos. La hiperactividad lo lleva al agotamiento fsico, inicia
muchas actividades sin concluirlas, cuando hay nuevas que le llamen la atencin,
sus delirios de grandeza y persecucin y alucinaciones, especial los que
presentan sntomas psicticos, se vuelven agresivos fsica y verbalmente
lesionando a terceros en su integridad fsica y mental.
Complicaciones
Es evidente las complicaciones que llegan a padecer este tipo de sujetos, los
cuales aun con t. Recibido llegan a padecer debido a su actividad psicomotora,
padecen serias lesiones a nivel gstrico, pues a veces comen demasiado y beben
poco lo cual lesiona la capa gstrica al momento de administrar frmacos va oral,
y todo si sistema gstrico intestinal, tambin presentan estreimiento, flatulencia
excesiva, largos periodos diarreicos. El agotamiento fsico, debido a su
hiperactividad y su hipersomnia, infecciones de vas urinarias, infecciones de vas
respiratorias, pues los mecanismos de defensa empleados por el organismo para
establecer la homeostasis se ven seriamente lesionados, debilitado por la accin
fuerte del agente, aunado a las caractersticas propias del husped y el ambiente.
Tambin se ven an ms las complicaciones sociales ya que en nuestro medio,
aun no hay cultura para establecer relacin con este tipo de pacientes de manera
que la sociedad, lo imita como ciudadano contribuyente incluso en el Gobierno. En
el caso de la familia, le es difcil convivir nuevamente con el paciente, incluso que
el individuo vuelva a llevar con responsabilidad sus obligaciones, ms aun cuando
ha sido el padre de familia sostn econmico y moral. Esto en ocasiones y muy a
menudo hace que sus episodios se hagan presentes con ms frecuencia por lo
cual se van deteriorando ms rpido.
Incapacidad
Desde la fase clnica el individuo inicia dificultades para desarrollar las actividades
que cotidianamente realizaba, sobre todo aquellas que requieres de mayor
concentracin. Ocasionando limitaciones en todas las esferas del individuo en la
mayor o menor grado.

25

Recuperacin
Propiamente dicha, no existe, solo remiten el cuadro clnico mediante tratamiento
farmacolgico y entre ms corto sea el periodo de tiempo entre un episodio y otro
se va minorizando las posibilidades de remitir su sintomatologa; incluso cuando
remiten su sndrome pueden desempear una vida productiva. Por el contrario
otro con el aumento de cuadros recurrentes se ven en la necesidad de
permanecer hospitalizados la mayor parte del tiempo, sujeto a participacin
continua teraputica.
La fase aguda durante ella pueden desaparecer de manera espontnea, en das
se manas, incluso meses con recurrencias poco frecuentes cuando dejan de serlo
experimentan intervalos cortos de sntomas, los que los hacen convertir T.A.B. en
crnica, viendo afectados su deterioro social y laboral.
Muerte
Puede aparecer sbitamente y en forma violenta como consecuencia de las
manifestaciones de la enfermedad, ya que el paciente con T.A.B. fase maniaca, no
se percata ni mide riesgos, lo que implica la conduccin de vehculos a altas
velocidades involucrarse en actividad delictivas, abuso de sustancias toxicas y
promiscuidad.

Cuadro clnico
Consiste en la presencia de uno o ms episodios de mana, generalmente
acompaados por uno o ms episodios depresivos. Los sntomas no
corresponden a ingesta de frmacos, drogas, o a una enfermedad orgnica. En la
ciclotimia se presentan numerosos episodios de hipomana, y numerosos
episodios de nimo deprimido que no cumplen los criterios para episodio de
depresin mayor (EDM).
Afecta ambos sexos. Aparece al final de la adolescencia o a los 20 aos de edad.
Con frecuencia los episodios recuren cada 3 a 9 aos, pocos individuos padecen
ciclos frecuentes: 2 o ms al ao. Existen estudios que apoyaran una transmisin
hereditaria del trastorno, as como factores estresantes psicosociales podran
influir en la instalacin y severidad de los episodios.
26

Estado de nimo exaltado, expansivo, jocoso o irritable, que dura al menos 1

semana, pueden mostrar hiperactividad, que se expresa por un aumento de la
actividad psicomotora, verborrea, taquipsiquia, fuga de ideas, distraccin,
hipersexualidad, y menor necesidad de sueo.
Presentan juicio deficiente, por ejemplo despilfarro de dinero, conductas
peligrosas. Se ve un aumento exagerado de la autoestima, ideas de grandeza u
omnipotencia.
Puede incluir o no sntomas psicticos, congruentes con el estado anmico, y ms
raramente, incongruentes. Pueden tener patrn estacional
Perodo depresivo
Una disminucin del inters en las actividades diarias y/o placer producido
por las actividades cotidianas pueden ser signos de la fase depresiva del

paciente bipolar.
Durante la fase depresiva el paciente puede presentar:
Prdida de la autoestima.
Desnimos continuos.
Ensimismamiento.
Sentimientos de desesperanza o minusvala.
Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados.
Fatiga (cansancio o aburrimiento) que dura semanas o meses.
Lentitud exagerada (inercia).
Somnolencia diurna persistente.
Insomnio.
Problemas de concentracin, fcil distraccin por sucesos sin

trascendencia.
Dificultad para tomar decisiones y confusin general enfermiza, ejemplos:
deciden un cambio repentino de empleo, una mudanza, o abandonar a las
personas que ms aman como puede ser una pareja o un familiar (cuando
el paciente es tratado a tiempo deja de lado las situaciones "alocadas" y
regresa a la vida real, para recuperar sus afectos y su vida).
Prdida del apetito.
Prdida involuntaria de peso.
Pensamientos anormales sobre la muerte.

27

 Pensamientos sobre el suicidio, planificacin de suicidio o intentos de

suicidio.
Perodo manaco
Las personas que se encuentran en un episodio manaco pueden estar eufricas,
irritables y/o suspicaces, con un incremento en sus actividades y cualidades tanto
fsicas como mentales.
En la fase manaca se pueden presentar:
Exaltacin del estado de nimo.
Aumento de las actividades orientadas hacia metas (Delirios de grandeza,
creencias falsas en habilidades especiales. Si los contradicen suelen

enojarse y pensar que el mundo est en su contra).

Ideas fugaces o pensamiento acelerado (taquipsiquia).
Enfadarse por cualquier cosa.
Autoestima alta.
Menor necesidad de dormir.
Agitacin.
Verborrea (hablar ms de lo usual o tener la necesidad de continuar
hablando).Incremento en la actividad involuntaria (es decir, caminar de un

lado a otro, torcer las manos).

Inquietud excesiva.
Aumento involuntario del peso.
Bajo control del temperamento.
Patrn de comportamiento irresponsable.
Hostilidad.
Aumento en la actividad dirigida al plano social o sexual.
Compromiso excesivo y daino en actividades placenteras que tienen un
gran potencial de producir consecuencias dolorosas (andar en juergas,

tener mltiples compaeros sexuales, consumir alcohol y otras drogas).

Creencias falsas (delirios).
Alucinaciones.
Hipomana; es generalmente un episodio destructivo menor que la mana, y
las personas que se encuentran en este episodio usualmente experimentan
los sntomas de la mana en menor grado o menos sntomas. La duracin
es regularmente menor que la mana. Este es considerado como un perodo

28

artstico del desorden, que se caracteriza por una gran cantidad de ideas,
un pensamiento extremadamente ingenioso, y un incremento en la energa.
Perodo mixto
En el contexto del trastorno bipolar los perodos mixtos son aquellos en los cuales
la mana y la depresin clnica ocurren simultneamente (por ejemplo, la agitacin,
ansiedad, agresividad, confusin, fatiga, impulsividad, las ideas suicidas, en
pnico y la paranoia, ideas de persecucin, verborrea, pensamiento veloz y furia)
Los episodios mixtos suelen ser los ms voltiles dentro del estado bipolar, debido
a que los estados pueden ser activados o desencadenados de forma rpida y
simple. Los intentos suicidas, el abuso de substancias psicotrpicas y daarse a s
mismo suele ocurrir en este estado.
Recadas
Algunas personas, incluso estando medicadas, pueden experimentar episodios del
trastorno en un nivel menor, o, incluso llegando a experimentar episodios
completos de mana o depresin. De hecho, algunos estudios recientes han
descubierto que el trastorno bipolar est "caracterizado por un bajo porcentaje de
recuperacin, un alto porcentaje de recada, y un funcionamiento regular entre los
distintos episodios." El estudio adems confirm la seriedad del trastorno en
cuanto a que las personas con un "trastorno bipolar estndar han duplicado las
posibilidades de muerte." El trastorno bipolar est actualmente considerado como
"posiblemente la categora ms costosa de trastornos mentales en los Estados
Unidos." Los siguientes comportamientos pueden llevar a recadas, tanto
maniacas como depresivas: La descontinuacin o terminacin de la medicacin
sin consultar con su mdico. Estar mal medicado. Generalmente el tomar una
dosis menor de un estabilizador de nimo puede llevar a una mana. El tomar una
menor dosis de antidepresivos puede causar una recada depresiva, mientras que
dosis muy elevadas pueden llevar a episodios mixtos o episodios de mana. El
tomar drogas duras - sean medicamentos o no - tales como la cocana, alcohol,
anfetaminas u opioides. Estas tienden a empeorar los episodios. El dormir
demasiado o muy poco. Dormir demasiado (posiblemente causado por la

29

medicacin) puede llevar a la depresin, mientras que el dormir muy poco puede
conducir a episodios mixtos o maniacos. La cafena puede causar desrdenes en
el nimo que pueden conducir a la irritabilidad, la disforia y la mana.
Usualmente los pacientes tienden a auto medicarse, siendo las drogas ms
comunes el alcohol y la marihuana. Algunas veces se vuelven hacia las drogas
duras. Estudios han demostrado que el fumar tabaco induce un efecto calmante
en la mayora de los pacientes, y un alto porcentaje de las personas que sufren del
trastorno suelen fumar tabaco.
Riesgo de suicidio
Las personas que padecen de trastorno bipolar tienen una posibilidad
incrementada tres veces ms de poder llegar a cometer suicidio que la de aquellos
que padecen de depresiones mayores (12% a 30%). Aunque muchas de las
personas que sufren del trastorno realmente nunca logran cometer el suicidio, el
promedio anual de suicidio en hombres y mujeres diagnosticadas con la
enfermedad (0.4%) es de 10 hasta 20 veces mayor que en la poblacin general.
Individuos que padecen del trastorno tienden a tener tendencias suicidas,
especialmente durante los estados mixto.

Diagnostico
Tanto la CIE-10 como el DSM-IV perfilan criterios diagnsticos para el TB, sin
embargo ambos criterios no son idnticos. Las diferencias cruciales se centran en
el nmero de episodios requeridos para el diagnstico y la distincin entre
trastornos bipolares tipo I y tipo II. Segn la CIE-10, un diagnstico de trastorno
afectivo bipolar requiere la existencia de al menos dos episodios de alteracin del
humor, uno de los cuales debe ser manaco o hipomaniaco. A diferencia del DSMIV un nico episodio de mana no es suficiente para ser diagnosticado de TB hasta
que presente otro episodio (de cualquier tipo). Los episodios pueden especificarse
como hipomaniacos, manacos sin sntomas psicticos, manacos con sntomas
psicticos, depresivos leves o moderados, depresin grave sin sntomas

30

psicticos, depresin grave con sntomas psicticos, mixtos o en remisin. La

CIE-10 no incluye el TB II como una entidad diagnstica a parte

Pronostico
Con el tratamiento adecuado se consigue acortar la duracin de los episodios, se
observa una mejora a las 2-3 semanas de haberse iniciado el tratamiento en el
caso de los episodios depresivos y a los pocos das en el caso de los episodios
manacos. Sin el tratamiento farmacolgico adecuado, el curso natural de un
episodio dura de semanas a varios meses. Adems, la posibilidad de iniciar un
episodio es mucho menor si se toma la medicacin y, en caso de que se iniciara
un episodio, ste ser menos grave y durar menos tiempo.
Aunque la mayora de las personas que padecen un trastorno bipolar vuelven a la
normalidad total entre los episodios, entre un 20 y un 30% de las personas siguen
mostrando inestabilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales.
Cada recada hace a la persona ms vulnerable a padecer nuevas
descompensaciones. Es decir, cuntos ms episodios tenga una persona, es ms
probable que padezca posteriores recadas. Por otro lado, el intervalo de tiempo
entre un episodio y el siguiente se va acortando y a la vez aumenta la duracin de
los episodios.
Caractersticas de los episodios manacos e hipomanacos
Suelen comenzar de forma brusca, con un aumento rpido de los sntomas en
pocos das. Los episodios suelen durar de algunas semanas a varios meses
(media de 5 a 10 semanas), pero son ms breves y con un final ms brusco que
los episodios depresivos. En muchos casos, despus de presentar un episodio
manaco se puede iniciar una fase depresiva. Los estudios sugieren que un 5-15%
de las personas con hipomana acabarn presentando un episodio manaco.
Caractersticas de los episodios mixtos

31

Pueden surgir de un episodio manaco o de un episodio depresivo. Pueden durar

de varias semanas a varios meses y pueden remitir hasta un perodo con pocos o
ningn sntoma o evolucionar a un episodio depresivo (es mucho menos frecuente
que un episodio mixto evolucione a un episodio manaco).
Caractersticas de los episodios depresivos
Suelen desarrollarse a lo largo de das o semanas. Un episodio no tratado puede
durar 6 meses o ms.
Por ltimo, diferentes estudios han visto que el pronstico del trastorno bipolar es
peor cuando hay un mayor nmero de episodios. La comorbilidad con alcoholismo
o abuso de sustancias tambin empeora el pronstico. Asimismo, los estados
mixtos tienen un peor pronstico. Por ltimo, el tratamiento errtico, la dosificacin
inadecuada o la falta de apoyo psicosocial suponen una peor evolucin.
Con el tratamiento adecuado la evolucin del trastorno bipolar es generalmente
buena. Sin tratamiento, el curso de la enfermedad est marcado de recadas con
las consecuencias que comporta a nivel social, familiar y laboral.

Tratamiento
Afortunadamente, sta es la enfermedad psiquitrica para la cual existen ms
recursos teraputicos. Puesto que la base de la enfermedad es bioqumica, el
tratamiento se basa en los frmacos. Disponemos de medicamentos que frenan
las fases de euforia y de medicamentos que ayudan a superar la depresin,
adems de sustancias que reducen la frecuencia de las recadas y su intensidad.
Ninguno de estos frmacos es una droga en la acepcin castellana del trmino, ya
que en ingls la palabra drug sirve tanto para designar a los frmacos como a
las sustancias de abuso ni crea adiccin ni modifica la personalidad. A pesar de
los prejuicios sociales hacia los medicamentos en general, que se acentan
cuando se trata de psicofrmacos, se trata de sustancias muy bien estudiadas,
que actan corrigiendo los mecanismos neuronales alterados.
Su prescripcin bajo control mdico no debe entraar ningn problema, excepto
algunas molestias fsicas que por lo general son transitorias. El objetivo del
32

tratamiento es mantener al paciente estable y compensado, ya que por ahora la

enfermedad no puede curarse. Quizs ms adelante los avances en gentica nos
permitan llegar a erradicarla de forma definitiva, aunque por ahora debemos
conformarnos con fijar nuestros objetivos en la estabilizacin, no en la curacin.
Sin embargo, hay pacientes que llegan a estabilizarse durante tanto tiempo que su
situacin es prcticamente equiparable a una curacin. Ello depende de la
gravedad de la enfermedad, de seguir correctamente el tratamiento y por qu
no de la suerte; por el contrario, no depende de recibir algn tipo de terapia
alternativa, ni existe ninguna tcnica psicolgica que permita acercarse ms a la
raz del problema. La supuesta raz del problema no es un trauma infantil, ni una
posesin diablica, sino simplemente un problema gentico. Las terapias que
prometen la curacin no han demostrado cientficamente su eficacia, y se basan
en preceptos ideolgicos de carcter sectario, o constituyen un negocio
ticamente reprobable.
El tratamiento del trastorno bipolar se basa en cuatro tipos de medicamentos: los
eutimizantes, tambin denominados reguladores del humor; los antipsicticos; los
antidepresivos y los ansiolticos/hipnticos. Adems, existen tcnicas para casos
especiales como la terapia electroconvulsiva y tratamientos psicolgicos para
complementar el tratamiento farmacolgico cuando sea necesario.
Medicamentos Reguladores Del Estado De nimo
Son medicamentos que estabilizan el estado de nimo, de modo que tienden a
reducir tanto la depresin como la euforia. Tambin se denominan eutimizantes,
porque eutimia significa estado de nimo correcto. Son muy tiles como
tratamiento de mantenimiento para evitar recadas. Tambin mejoran los sntomas
de mana y depresin. Los ms importantes son el litio (Plenur), la carbamezepina
(Tegretol), el cido valproico (Depakine o Depamide) y la lamotrigina (Lamictal,
Labileno o Crisomet). Si entendemos la enfermedad como el movimiento de un
pndulo, donde cada extremo representa una de las fases (mana o depresin), su
forma de actuacin podra equipararse a una resistencia situada en el eje del
pndulo, que hace que el movimiento oscilatorio vaya atenundose poco a poco.
Los eutimizantes reducen la frecuencia y la intensidad de las recadas. No
33

garantizan al 100 % no recaer, pero reducen mucho las posibilidades de presentar

un nuevo episodio, sea manaco o depresivo.
Los eutimizantes ajustan las cantidades de dopamina, noradrenalina y serotonina
que produce el cerebro, y facilitan un funcionamiento ms armnico de los
mecanismos reguladores del nimo. Es muy importante seguir correctamente el
tratamiento con estos medicamentos porque las interrupciones y olvidos
frecuentes hacen que pierdan su accin preventiva. La interrupcin brusca del
tratamiento con eutimizantes conlleva un riesgo muy elevado de recada. Adems,
los abandonos repetidos del tratamiento pueden, al final, suprimir eficacia al
medicamento, aun en el caso en que desde entonces se tome correctamente. Los
eutimizantes constituyen la base del tratamiento del trastorno bipolar, aunque
algunos pacientes requieren complementar su tratamiento con otros frmacos, ya
que su tendencia a la mana o la depresin es ms fuerte que la capacidad del
eutimizante para mantenerlo estable. Los eutimizantes no son drogas, ni crean
dependencia, ni cambian la personalidad; son medicamentos que favorecen la
estabilidad anmica, lo cual tampoco significa que impidan sentir alegra o tristeza;
simplemente evitan que las emociones lleguen a alcanzar niveles patolgicos.

CIE-10
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F31 Trastorno bipolar [gua orientativa del trastorno bipolar
F31.0
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4

Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco.

Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos.
Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado.
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos.

F31.5

Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos.

F31.6
F31.7
F31.8
F31.9

Trastorno bipolar, episodio actual mixto.

Trastorno bipolar, actualmente en remisin.
Otros trastornos bipolares.
Trastorno bipolar sin especificacin.

34

Trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al

menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles de actividad del enfermo
estn profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteracin consiste
en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de
actividad (mana o hipomana) y en otras, en una disminucin del estado de nimo
y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresin). Lo caracterstico es que
se produzca una recuperacin completa entre los episodios aislados. A diferencia
de otros trastornos del humor (afectivos) la incidencia en ambos sexos es
aproximadamente la misma. Dado que los enfermos que sufren nicamente
episodios repetidos de mana son relativamente escasos y de caractersticas muy
parecidas (antecedentes familiares, personalidad premrbida, edad de comienzo y
pronstico a largo plazo) al resto de los enfermos que tienen al menos episodios
ocasionales de depresin, estos enfermos se clasifican como otro trastorno bipolar
(F31.8).
Los episodios de mana comienzan normalmente de manera brusca y se
prolongan durante un perodo de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a
cinco meses (la duracin mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden
aburar ms (su duracin mediana es de seis meses), aunque rara vez se
prolongan ms de un ao, excepto en personas de edad avanzada. Ambos tipos
de episodios sobrevienen a menudo a raz de acontecimientos estresantes u otros
traumas psicolgicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el
diagnstico. El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la
infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las
recadas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a
ser ms cortas y las depresiones ms frecuentes y prolongadas al sobrepasar la
edad media de la vida.
Incluye:

Excluye:

Psicosis manaco-depresiva.

Trastorno bipolar, episodio manaco (F30.-).

35

Trastorno manaco-depresivo.

Ciclotimia (F34.0).

Reaccin manaco-depresiva.

F31.0
Trastorno bipolar, episodio actual hipomanaco [Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de hipomana (F30.0).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
F31.1
Trastorno bipolar, episodio actual manaco sin sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas 'de mana sin sntomas psicticos
(F30.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
F31.2
Trastorno bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de mana con sntomas psicticos
(F30.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
F31.3
Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado [Criterios DSM IV]
Pautas para el diagnstico

36

a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo leve (F32.0) o

moderado (F32.1).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia de
sntomas somticos en el episodio depresivo actual:
F31.30 Sin sndrome somtico.
F31.31 Con sndrome somtico.
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave sin sntomas
psicticos (F32.2).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos
Pautas para el diagnstico
a) El episodio actual satisfaga las pautas de episodio depresivo grave con
sntomas psicticos (F32.3).
b) Se haya presentado al menos otro episodio hipomanaco, manaco, depresivo o
mixto en el pasado.
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
El enfermo ha padecido en el pasado por lo menos un episodio hipomanaco,
manaco o mixto y en la actualidad presenta una mezcla o una sucesin rpida de
sntomas manacos, hipomanacos y depresivos.
Pautas para el diagnstico
Alternancia de los episodios manacos y depresivos, separados por perodos de
estado de nimo normal, aunque no es raro encontrar un estado de humor

37

depresivo se acompae durante das o semanas de hiperactividad y logorrea o

que un humor manaco e ideas de grandeza se acompae de agitacin y prdida
de la vitalidad y de la libido. Los sntomas manacos y depresivos pueden tambin
alternar rpidamente, de da en da o incluso de hora en hora. El diagnstico de
trastorno bipolar mixto slo deber hacerse si ambos tipos de sntomas,
depresivos y manacos, son igualmente destacados durante la mayor parte del
episodio actual de enfermedad, que debe durar como mnimo dos semanas.
Excluye: Episodio afectivo mixto aislado (F38.0).
F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin
El enfermo ha padecido al menos un episodio manaco, hipomanaco o mixto en el
pasado y por lo menos otro episodio manaco, hipomanaco, depresivo o mixto,
pero en la actualidad no sufre ninguna alteracin significativa del estado de nimo
ni la ha sufrido en varios meses. No obstante, puede estar recibiendo tratamiento
para reducir el riesgo de que se presenten futuros episodios.
F31.8 Otros trastornos bipolares
Incluye:
Trastorno bipolar de tipo II.
Episodios manacos recurrentes.
F31.9 Trastorno bipolar sin especificacin

38

Trastorno Depresivo
Etiologa
El origen de la depresin es complejo, ya que en su aparicin influyen factores
genticos, biolgicos y psicosociales. Entre todos ellos, los factores biolgicos son
los que merecen especial atencin, incluyendo la Pico-Neuro-Inmunologa, que
plantea un puente entre los enfoques estrictamente biolgicos y psicolgicos.
Un elevado y creciente nmero de evidencias indica que los episodios depresivos
se asocian no slo con cambios en la neurotransmisin del sistema nervioso
central, sino tambin con cambios estructurales en el cerebro, producidos a travs
de mecanismos neuroendocrinos, inflamatorios e inmunolgicos.
Algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros de la misma familia, lo
cual sugerira que se puede heredar una predisposicin biolgica. En algunas
familias la depresin severa se presenta generacin tras generacin. Sin embargo,
la depresin severa tambin puede afectar a personas que no tienen una historia
familiar de depresin. Actualmente, no existe un perfil claro de biomarcadores
asociados con la depresin que pueda ser usado para el diagnstico de la
enfermedad.
Teora inflamatoria
Existe un creciente nmero de pruebas que demuestran que la depresin est
asociada con una respuesta inflamatoria crnica de bajo grado, que trae como

39

consecuencia la activacin de la inmunidad celular y una respuesta antiinflamatoria compensatoria, caracterizada por procesos inmuno-reguladores
negativos. Nuevas evidencias muestran que la depresin clnica se acompaa de
un aumento del estrs oxidativo y aparicin de respuestas autoinmunes, que
contribuyen a la progresin de la depresin.
La teora que mayor inters ha suscitado entre los investigadores es la
participacin de las citoquinas pro-inflamatorias en los cambios del
comportamiento tpicos de la depresin. El aumento de las mismas y sus efectos
sobre el sistema nervioso central contribuyen al desarrollo de los sntomas
depresivos somticos y neuropsicolgicos.
Muchos estudios realizados hasta el momento han demostrado la existencia de
niveles elevados de citoquinas pro-inflamatorias en el suero de los pacientes con
un episodio depresivo grave. Un interesante fenmeno que confirma el vnculo
entre los procesos inflamatorios y los sntomas de la depresin, es la asociacin
de sntomas depresivos con enfermedades inflamatorias, autoinmunes o
neuroinflamatorias, tales como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la alergia, la artritis reumatoide,
la enfermedad celaca, la esclerosis mltiple y la enfermedad de Parkinson.
Los niveles de citoquinas pro-inflamatorias se correlacionan con la gravedad de
los sntomas depresivos, mientras que el tratamiento con antidepresivos y la
mejora clnica conducen a la normalizacin de la concentracin de citoquinas proinflamatorias en los pacientes con depresin. Un meta anlisis de 22 estudios que
evalu la relacin entre los niveles de marcadores inflamatorios y la eficacia de los
medicamentos antidepresivos en el tratamiento de la depresin, demostr una
disminucin de los niveles de citoquinas pro-inflamatorias, tales como la IL-1 y la
IL-6, asociado al uso de frmacos antidepresivos, especialmente los inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina.
La falta de respuesta a los tratamientos antidepresivos se asocia con niveles
persistentemente elevados de marcadores inflamatorios y puede explicarse por la

40

existencia de procesos inflamatorios crnicos, dao crnico por un aumento del

estrs oxidativo y por la aparicin de trastornos autoinmunes.2
Cualquier factor que active la inmunidad celular y los procesos inflamatorios sin
una activacin concomitante de la respuesta anti-inflamatoria compensatoria,
puede agravar an ms los efectos perjudiciales de los procesos inmunoinflamatorios activados. Diferentes factores ambientales potencialmente
conectados con la inflamacin sistmica aumentan el riesgo de desarrollar
depresin; estos incluyen factores de estrs psicosocial, mala alimentacin,
permeabilidad intestinal aumentada, intolerancias alimentarias, inactividad fsica,
obesidad, tabaquismo, atopia, enfermedades periodontales, sueo y deficiencia de
vitamina D.1 2
Factores ambientales
Estrs psicosocial y trauma
De todos los factores psicosociales posibles, el estrs y el trauma psicolgico son
los mejor conocidos. Tanto el trauma agudo o los factores de estrs sub-crnico,
como la exposicin temprana al trauma infantil, aumentan el riesgo de desarrollar
depresin y de provocar alteraciones del estado de nimo, por su impacto sobre el
sistema inmunitario y el sistema nervioso central.
El estrs psicosocial puede activar la produccin de citoquinas pro-inflamatorias,
tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y la interleucina-1 (IL-1), y
disminuir los niveles de citoquinas anti-inflamatorias, tales como la interleucina-10
(IL-10). Esto se ha demostrado en relacin con el estrs agudo o crnico, tanto en
animales como en humanos.15 Las citoquinas pro-inflamatorias causan depresin
y ansiedad, lo cual puede explicar por qu los influjos psicosociales y los traumas
agudos pueden desencadenar trastornos del estado de nimo en personas
vulnerables, por ejemplo, las que tienen polimorfismos de genes inmunes, bajos
niveles de peptidasas o una mayor carga inflamatoria.
La evidencia de los modelos animales ha sugerido durante mucho tiempo que la
exposicin temprana a un trauma en la infancia puede aumentar el riesgo de un
mal funcionamiento futuro de los sistemas nervioso, inmunolgico y endocrino.
41

Estos hallazgos han sido corroborados posteriormente en humanos. Los estudios

que exploran la influencia del estrs en otras enfermedades inflamatorias, tales
como el sndrome metablico y las enfermedades cardiovasculares, han
demostrado consistentemente tendencias similares. Todos estos resultados
sugieren que el estrs que se produce en edades tempranas puede ejercer
efectos persistentes durante largos perodos de tiempo, provocando un aumento
de la susceptibilidad a desarrollar enfermedades somticas y psiquitricas, y una
potencial baja respuesta a los tratamientos. No obstante, este modelo no explica
completamente la vulnerabilidad a padecer enfermedades inflamatorias, sino que
el empleo en la edad adulta de las respuestas aprendidas de mala adaptacin al
estrs parece jugar un papel fundamental. Por ejemplo, hay pruebas de que la
personalidad y la forma en que una persona responde a los estresores
psicosociales, tales como la tensin laboral o el estrs ante un examen, pueden
contribuir a desarrollar procesos inflamatorios. Comprender y modificar los
factores de riesgo relacionados con el estrs y el estilo de vida supone un paso
importante en la prevencin de las enfermedades inflamatorias, tales como la
depresin.
Dieta
En todo el mundo, desde las ltimas dcadas del siglo XX, se han venido
produciendo importantes cambios en los hbitos alimentarios. Los patrones
dietticos saludables, abundantes en fibra, alimentos ricos en nutrientes y cidos
grasos omega-3, han sido sustituidos por dietas altas en grasas saturadas y
azcares refinados.
Diversos componentes de la dieta pueden influir negativamente sobre el
funcionamiento del sistema inmunitario y aumentar los niveles de inflamacin
sistmica, lo cual predispone al desarrollo de la depresin. Numerosos estudios
realizados desde 2009 demuestran asociaciones inversas entre la calidad de la
dieta y los trastornos mentales como la ansiedad y la depresin, tanto en adultos
como en nios y adolescentes de todas las culturas.

42

Un patrn poco saludable ("occidental"), caracterizado por una elevada carga

glucmica, rico en carbohidratos refinados y azcares aadidos, carnes rojas y
procesadas, y otros alimentos muy elaborados, se asocia con un aumento de los
marcadores de inflamacin. Una dieta desproporcionadamente alta en cidos
grasos omega-6 (comnmente utilizados en los alimentos procesados), aumenta
la produccin de citoquinas pro-inflamatorias. Los cidos grasos trans inducen
inflamacin de manera similar.

Por el contrario, se ha comprobado que un patrn de dieta saludable (como la

dieta mediterrnea), caracterizado por un mayor consumo de pescado, legumbres,
frutas, verduras y granos enteros, se asocia con concentraciones plasmticas
reducidas de marcadores inflamatorios. La fibra contenida en alimentos de grano
entero parece tener funciones de modulacin inmune y protege contra el estrs
oxidativo, que es una consecuencia de la inflamacin y una caracterstica de la
enfermedad depresiva. Los cidos grasos omega-3, que son componentes
importantes de muchos alimentos saludables, tales como los mariscos, verduras
de hoja verde, legumbres y nueces, actan reduciendo la inflamacin. El consumo
de magnesio est inversamente relacionado con los niveles sricos de protena C
reactiva (PCR), que es un importante marcador de inflamacin a nivel general. La
carencia de ciertos nutrientes tambin est asociada con el desarrollo de
depresin, como la disminucin del contenido de licopeno en los alimentos y de la
disponibilidad de selenio en las aguas subterrneas.
Ejercicio
El comportamiento sedentario se considera un factor de riesgo importante y
novedoso para una serie de trastornos de salud, por su relacin con el aumento de
la inflamacin, si bien no se comprende plenamente la fisiologa subyacente de la
conducta sedentaria. La sarcolema (prdida general de masa muscular y fuerza,
asociada al envejecimiento o el sedentarismo) est ligada adems con un
deterioro cognitivo en los ancianos, que parece estar mediado por la inflamacin.
Practicar ejercicio de forma habitual ha demostrado ser un tratamiento eficaz para

43

la depresin y los trastornos de ansiedad y protege contra el desarrollo de nuevas

enfermedades depresivas. El ejercicio regular reduce la inflamacin sistmica a
travs de la adaptacin homeosttica y disminuye la leptina, cuyos niveles
elevados tambin estn implicados en el desarrollo de la depresin. Estos
hallazgos apoyan el papel de la inflamacin en la mejora del estado de nimo
inducido por el ejercicio.
Por el contrario, se ha demostrado que la inactividad fsica durante la infancia se
asocia con un mayor riesgo de desarrollar depresin en la edad adulta.

Obesidad
Se ha demostrado que la obesidad, la cual constituye actualmente un problema de
salud creciente que ya alcanza proporciones epidmicas, puede predisponer al
desarrollo de la sintomatologa depresiva y la depresin clnica. Asimismo, hay
evidencias de que la depresin predispone a la obesidad de una manera
bidireccional. Una reciente meta-anlisis encontr que la depresin eleva en un
58% las probabilidades de desarrollar obesidad y que la obesidad aumenta en un
55% el riesgo de padecer depresin a largo plazo. La obesidad es un estado
inflamatorio y se relaciona con una amplia serie de enfermedades crnicas. Las
citoquinas pro-inflamatorias estn involucradas en el metabolismo de la grasa. Se
ha demostrado que la obesidad, independientemente de la edad y de otros
factores de confusin potenciales, aumenta los niveles de citoquinas inflamatorias
(o viceversa) en todos los ndices de obesidad, en particular en la obesidad
abdominal. Este hecho proporciona una probable explicacin de los aumentos
observados en enfermedades concomitantes, como la depresin.
Tabaquismo
Se ha demostrado repetidamente que las tasas de tabaquismo son
significativamente ms elevadas en los pacientes que padecen depresin, si bien
la explicacin es compleja. Las tres posibles hiptesis son que fumar provoca el
desarrollo de la depresin, que la depresin aumenta los comportamientos que

44

inducen a fumar y que los factores compartidos de vulnerabilidad aumentan el

riesgo de ambos. Una importante va es el efecto que los miles de sustancias
qumicas presentes en el humo del tabaco tienen sobre el aumento de la
inflamacin sistmica, la exposicin al estrs oxidativo y la respuesta inmune.
Enfermedades periodontales
Las enfermedades periodontales, incluyendo la gingivitis y la periodontitis,
constituyen una gran preocupacin de salud pblica. Est documentado que los
pacientes psiquitricos tienen peor estado de salud oral. Estudios recientes
sugieren que la depresin en particular puede estar asociada con la enfermedad
periodontal, si bien otros estudios no han encontrado ninguna asociacin.2
La enfermedad periodontal es una enfermedad inflamatoria, tanto a nivel local
como a nivel sistmico, y se asocia con niveles sricos elevados de protena C
reactiva. Adems, tiene un significativo valor predictivo de otras enfermedades
inflamatorias. No obstante, a pesar de existir ciertas evidencias de que las
infecciones periodontales pueden desempear un papel en algunas enfermedades
neurodegenerativas, actualmente sigue habiendo escasez de pruebas acerca de si
la translocacin de bacterias periodontales juega un papel en algunos pacientes
con depresin clnica.
Como tal, la enfermedad periodontal puede considerarse un marcador de un fallo
del sistema inmunitario para luchar contra la inflamacin, aumentando el riesgo de
depresin a travs de sus efectos inflamatorios sistmicos, que pueden potenciar
los sntomas de los procesos inflamatorios y oxidativos, y por lo tanto depresivos.
Por otra parte, los efectos psicosociales de la falta de higiene oral, tales como
vergenza, soledad o aislamiento, pueden predisponer al desarrollo de
depresin.2
Sueo
La regulacin del sueo es un componente esencial para la comprensin de la
fisiopatologa y el tratamiento de la depresin. Influye en el estado de nimo13 y
desempea un papel fundamental en la regulacin de diversos sistemas

45

fisiolgicos y psicolgicos. Las alteraciones del sueo estn relacionadas con una
serie de consecuencias negativas para la salud, tales como peor calidad de vida,
comorbilidad y un mayor riesgo de mortalidad; a menudo persisten ms all del
episodio clnico de depresin y aumentan la vulnerabilidad a la recada. Asimismo,
los cambios en el sueo predicen la respuesta al tratamiento de la depresin y
muchos tratamientos antidepresivos influyen sobre el sueo. Regular los hbitos
de sueo puede constituir un factor de proteccin frente a los problemas de salud
mental.

Los pacientes depresivos padecen frecuentemente trastornos del sueo, con tasas
ms altas que las de la poblacin general. Se estima que hasta un 80-90% de las
personas que sufren una depresin importante tambin experimentan trastornos
del sueo.
Varios estudios prospectivos y epidemiolgicos han sugerido que las alteraciones
del sueo pueden predisponer a desarrollar posteriormente trastornos del estado
de nimo, que los sntomas del insomnio a menudo aumentan el riesgo de recada
en pacientes previamente diagnosticados con trastorno depresivo mayor y que los
perodos de insomnio a menudo preceden a los episodios de mana en pacientes
bipolares.
Se ha observado una serie de cambios en el sueo en los pacientes depresivos, si
bien ningn marcador del sueo aislado se asocia especficamente con la
depresin. Entre ellos, los ms fiables incluyen alteraciones en la continuidad (por
ejemplo, retraso en la conciliacin del sueo y disminucin de su eficiencia), inicio
ms temprano de la fase de movimientos oculares rpidos del sueo (REM),
aumento de la actividad, la densidad y la cantidad de la fase REM, y disminucin
de la fase de ondas lentas. Algunos de estos marcadores del sueo se han
detectado en personas sanas con alto riesgo familiar de depresin y se asocian
con el desarrollo posterior de depresin.
Tanto la privacin crnica como aguda del sueo producen deficiencias en el
funcionamiento del sistema inmunitario, caracterizadas por el aumento de los
46

niveles de citoquinas pro-inflamatorias, tales como la protena C reactiva, el factor

de necrosis tumoral alfa (TFN-) y la interleucina-6 (IL-6). Un creciente nmero de
investigaciones sugiere que las restricciones del sueo se asocian con
alteraciones neuroendocrinas y neurobiolgicas similares a las observadas en los
trastornos del estado de nimo. Tambin se cree que los aumentos en las
citoquinas pro-inflamatorias TFN- e IL-6 provocados por la privacin del sueo
estn relacionados con una reduccin de la neurognesis (nacimiento de nuevas
neuronas) adulta, comparable con las alteraciones que se encuentran en los
pacientes depresivos. Por este motivo, se ha propuesto que la inhibicin de la
neurognesis mediante el proceso de interrupcin crnica del sueo tambin
puede ser una causa de la depresin. Tanto el tratamiento farmacolgico con xito
de la depresin como la mejora del sueo nocturno se asocian con una
disminucin de los niveles de las citoquinas IL-6.2
Vitamina D
En la poblacin occidental, la deficiencia de vitamina D, especialmente 25hidroxivitamina D, est muy extendida. Los niveles sricos bajos de vitamina D
estn vinculados con diversos trastornos de salud, como el cncer, la osteoporosis
y la depresin.
La fisiologa de la vitamina D se solapa con la fisiopatologa de la depresin.
Existen receptores de la vitamina D en reas clave del cerebro; y la vitamina D
juega un papel en los ritmos circadianos y el sueo, afecta a los glucocorticoides e
influye en el crecimiento neuronal, la proliferacin celular en el cerebro en
desarrollo y la embriognesis.
Respecto a los potenciales efectos antidepresivos de la vitamina D existen
resultados contradictorios, con estudios que arrojan resultados positivos y otros,
por el contrario, resultados negativos. La vitamina D posee efectos moduladores
sobre la inmunidad. Se ha demostrado que la suplementacin con vitamina D
reduce notablemente los niveles de las citoquinas pro-inflamatorias TFN- e IL-6
(ambas claramente asociadas con la depresin) y el estrs oxidativo (que est

47

estrechamente vinculado con la inflamacin). La vitamina D derivada de una

exposicin segura al sol puede reducir la inflamacin sistmica.
Otros
Se ha propuesto la hiptesis de que la alta exposicin a los pesticidas (incluyendo
envenenamiento) que experimentan los residentes en zonas rurales y los
trabajadores agrcolas, constituye un riesgo elevado para el desarrollo de
trastornos psiquitricos, tales como la depresin y conductas suicidas. Sin
embargo, los datos epidemiolgicos que apoyan esta teora son muy limitados y
no concluyentes.16

Existen evidencias de la relacin entre la alteracin de los ritmos circadianos y el

desarrollo de sntomas depresivos. Entre ellos, destacan los cambios de humor
diurnos, el patrn de actividad diaria, la concentracin alterada y la organizacin
da/noche.
Gentica
Se ha encontrado durante la historia de la medicina genes vinculados a que una
persona sea o no ms susceptible a la depresin:
GATA1 -parece disminuir el tamao del cerebro, aumenta la depresin
(CALM2, -SYN1, RAB3A, RAB4B y TUBB4) disminuidos por GATA1
SLC6A15 -transportador de aminocidos en el cerebro, aumenta las

posibilidades de padecer depresin

MKP-1 -aumentado en pacientes con depresin
FTO -gen de la obesidad parece influir en la depresin
CREB1 -depresin en mujeres
GRM7 -receptor metabotrpico del glutamato
FNDC -(factor neurotrfico derivado del cerebro) al suprimirlo aumenta la

ansiedad y la depresin.
5-HTTLPR -variante del gen transportador de serotonina.
p11 -su deficiencia provoca depresin
SERT-s -gen transportador de serotonina corta
SERT-l -gen transportador de serotonina larga
RNF123 -afecta al hipocampo

48

 PDE4B -aumenta la posibilidad de padecer depresin

Hipocreatina -disminuye la depresin.
Varios estudios describen la identificacin de la regin cromosmica 3p25-26,
situada en el brazo corto del cromosoma 3, en la que hay un total de 214 genes.

Historia Natural De La Depresin.

49

Cuadro clnico
El primer episodio de depresin mayor puede ocurrir en cualquier momento y, en
algunos casos, en los meses previos a su presencia los pacientes pueden
experimentar un conjunto de sntomas, como la ansiedad, fobias, sntomas de
depresin mnimos y ataques de pnico.18 Tambin conocida como depresin
mayor, depresin unipolar o depresin clnica, se da en el paciente que tiene uno o

50

ms episodios depresivos mayores. Si el episodio es nico, el diagnstico es

trastorno depresivo mayor de episodio nico, mientras si ha habido ms de un
episodio, se diagnostica trastorno depresivo mayor recurrente. El trmino
depresin unipolar se opone al de depresin bipolar o trastorno manacodepresivo, e indica que el estado de nimo se mantiene en un solo polo
emocional, sin existencia de perodos de mana. Los criterios que establecen tanto
el DSM-IV como el CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son:
Criterio A: La presencia de por lo menos cinco de los sntomas siguientes,
durante al menos dos semanas:
Estado de nimo triste, disfrico o irritable durante la mayor parte del da y
durante la mayor parte de los das
Anhedonia o disminucin de la capacidad para disfrutar o mostrar inters
y/o placer en las actividades habituales
Disminucin o aumento del peso o del apetito
Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea
porque se duerme menos de lo que se acostumbraba o porque se duerme
ms; vanse los trastornos en el sueo)
Enlentecimiento o agitacin psicomotriz
Astenia (sensacin de debilidad fsica)
Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa
Disminucin de la capacidad intelectual
Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas
Criterio B: No deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos
(sntomas manacos y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos
esquizofrnicos.
Criterio C: El cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en
otras reas vitales del paciente.
Criterio D: Los sntomas no se explican por el consumo de sustancias txicas o
medicamentos, ni tampoco por una patologa orgnica.
Criterio E: No se explica por una reaccin de duelo ante la prdida de una
persona importante para el paciente.

Situaciones particulares
En las mujeres
Las hormonas sexuales femeninas parecen modular de alguna manera el
desarrollo y la gravedad de los cuadros depresivos. La depresin se da en la

51

mujer con una frecuencia que es casi el doble de la del varn. Quizs factores
hormonales podran contribuir a la tasa ms alta de depresin en la mujer. Otra
explicacin posible se basa en el contexto social que viven las mujeres, relativas al
sexismo (gnero).
En particular, en relacin con los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el
aborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Las hormonas
sexuales femeninas (estrgenos y progesterona), debido a una existencia de
menores niveles de estrgenos, parecen desempear por tanto un cierto papel en
la etiopatogenia de la depresin.
Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos
(NIMH) demostr que las mujeres que presentaban predisposicin a padecer el
sndrome premenstrual (SPM) grave se alivian de sus sntomas fsicos y anmicos
(por ejemplo, de la depresin) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales a
travs de un tratamiento farmacolgico. Si ese tratamiento se interrumpe, las
hormonas se reactivan y, al poco tiempo, los sntomas vuelven. Por otro lado, a las
mujeres sin SPM, la supresin temporal de las hormonas no les produce ningn
efecto.
La depresin posparto es un trastorno depresivo que puede afectar a las mujeres
despus del nacimiento de un hijo. Est ampliamente considerada como tratable.
Los estudios muestran entre un 5 y un 25 por ciento de prevalencia, pero las
diferencias metodolgicas de esos estudios hacen que la verdadera tasa de
prevalencia no est clara.
En recientes estudios se ha demostrado una asociacin entre la aparicin de
depresin en mujeres de edad avanzada y un aumento de la mortalidad (por
diferentes causas, principalmente por accidentes vasculares cerebrales).27
En los varones
Existen datos con los que se afirma que la prevalencia global de la depresin es
inferior entre los varones; aunque hay estudios que manifiestan que ello se debe a
que stos son menos propensos a admitir su enfermedad, siguiendo las pautas
estipuladas por el sistema cultural para su gnero, provocando en los varones una
mayor cohibicin para consultar y ser diagnosticado por un especialista. En cuanto
al suicidio, si bien los datos afirman que los intentos son ms comunes en la mujer
que en el hombre, la tasa de suicidio consumado en ellos es cuatro veces ms alta
que en las mujeres. Utilizando los hombres una metodologa ms letal para
asegurar su fallecimiento.
A partir de los 70 aos de edad, la tasa de suicidio en el hombre aumenta,
alcanzando el nivel mximo despus de los 85 aos.
La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una
forma diferente a la de la mujer. Algunos estudios indican que la depresin se
52

asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria en ambos sexos. Sin

embargo, slo en el varn se eleva la tasa de mortalidad debida a una enfermedad
coronaria que se da junto con un trastorno depresivo.31
En la vejez
El inicio clnico de la depresin en el anciano puede cursar con una pobre
alteracin del estado de nimo. Incluso puede aparecer enmascarada con otros
sntomas principales, tales como la prdida de apetito, alteraciones de la memoria,
insomnio, sntomas somticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro
de demencia senil, hablndose entonces de pseudodemencia depresiva.
Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera errneamente
un aspecto natural de esa etapa de la vida. La depresin en los ancianos, si no se
diagnostica ni se trata, provoca un sufrimiento innecesario para el anciano y para
su familia. Cuando la persona de edad avanzada acude con el mdico, puede
describir nicamente sntomas fsicos. Esto ocurre porque el anciano puede
mostrarse reacio a hablar de su desesperanza y tristeza. La persona anciana
puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente
placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando
el duelo se prolonga por mucho tiempo.
Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y
tratadas por los profesionales de la salud. Los profesionales van reconociendo que
los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente.
Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas depresivos que se deben a
efectos secundarios de medicamentos que el anciano est tomando, o debido a
una enfermedad fsica concomitante. Si se elabora el diagnstico de depresin, el
tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida
recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin
cientfica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a travs de charlas que
ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir
los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a
la depresin) es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin
en personas mayores. La psicoterapia tambin es til cuando los pacientes
ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios realizados
acerca de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en la vejez
puede tratarse eficazmente con psicoterapia.

En la infancia
La existencia de trastornos depresivos en la infancia comenz a abordarse en la
literatura mdica a partir de la dcada de los aos setenta.

53

La depresin en la niez se empez a reconocer en los aos 70. El diagnstico se

acoge a los mismos criterios que en el caso de los adultos, aunque la
sintomatologa puede ser algo ms confusa. Su prevalencia en la infancia es del 12 por ciento y, en la adolescencia, del 4-5 por ciento.33 El nio deprimido puede
simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, juega menos o deja de hacerlo,
expresa el deseo de no querer separarse de los padres o tiene miedo de que uno
de los padres fallezca. En la primera infancia pueden desarrollar sntomas atpicos
como somatizaciones difusas, trastornos alimenticios, enuresis, etc. El
adolescente puede expresar mal humor, disminuir el rendimiento escolar,
presentar conductas desafiantes o presentar brotes de irritabilidad. En ocasiones
expresa el trastorno anmico con el desarrollo de conductas de riesgo (consumo
de sustancias psicotrpicas, comportamientos parasuicidas, etc.). Dado que los
comportamientos normales varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces
difcil establecer si un nio est simplemente pasando por una fase de su
desarrollo o si est verdaderamente padeciendo de depresin. A veces, el nio
tiene un cambio de comportamiento notorio que preocupa a los padres, o el
maestro menciona que el "nio no parece ser el mismo". En esos casos puede
sospecharse un trastorno depresivo.
En el Beb
Aunque son menos conocida y poco mencionada los bebs tambin pueden sufrir
de depresin. La depresin anacltica se observa principalmente en bebs
separados de la madre y confiados al cuidado de instituciones. Una separacin
radical de la madre que dure entre tres y cinco meses es suficiente para generar
en el beb la sucesin de sntomas que caracterizan esta enfermedad. En la
primera etapa hay lloriqueos, exigencias y cierto retraimiento. La segunda etapa
se manifiesta con gemidos, prdida de peso, desinters por el entorno y retrasos
en el desarrollo. En la tercera etapa hay un retraimiento total, insomnio, rigidez
facial, retraso motor generalizado, prdida de peso y resfriados frecuentes. En
situaciones de privacin emocional prolongada, los bebs ms propensos a
contraer una depresin anacltica son aquellos que durante el primer medio ao de
vida pudieron establecer con sus madres una buena relacin. En cualquier caso,
cabe destacar que, si en el curso de la enfermedad la figura materna reaparece,
los sntomas y las manifestaciones patolgicas van decreciendo progresivamente
y los bebs pueden recuperar, en la mayora de los casos, el nivel de desarrollo
adecuado a su edad.

54

Tratamiento
El ambiente que rodea a una persona que sufre depresin es fundamental para
lograr su rehabilitacin. La comprensin y el cario de los familiares y allegados es
importante, como lo es la paciencia, puesto que la falta de ganas y motivacin de
los enfermos puede provocar la desesperacin. Sugerir y no ordenar actividades,
proponer y no imponer conversaciones son apoyos bsicos a la terapia impuesta
por los profesionales. Uno de los problemas ms importantes que presenta este
grupo es el abandono de las terapias, por lo que es fundamental inducirle a seguir
el tratamiento hasta el final.
El tratamiento contra la depresin es de dos tipos: farmacolgico y psicoterapia.
Dependiendo del problema puede ser necesario uno u otro, o una combinacin de
los dos. Cuando los casos son graves existe otro tipo: la terapia electroconvulsiva
o electroshock. En general, el tratamiento farmacolgico es necesario. En una
primera fase se medica de forma intensa al enfermo para conseguir que los
sntomas desaparezcan y se pueda iniciar la recuperacin del enfermo. En una
segunda fase se suministran frmacos para impedir la manifestacin de la
enfermedad.
Tratamiento farmacolgico con antidepresivos: Los antidepresivos se utilizan para
corregir desequilibrios en los niveles de las sustancias qumicas del cerebro,
especialmente la serotonina, un qumico cerebral que transmite mensajes en el
rea del cerebro que controla las emociones, la temperatura corporal, el apetito,
los niveles hormonales el sueo y la presin sangunea. Los antidepresivos actan
incrementando los niveles de serotonina en las clulas del cerebro. Cada clase de
antidepresivos lo hace de una forma distinta. No suelen provocar dependencia.
Normalmente tienen efecto entre tres y seis semanas despus de iniciar el
tratamiento. Si no se han producido avances en este tiempo, el mdico suele optar
por cambiar el tratamiento, aadiendo ms dosis u optando por otro antidepresivo.
Entre sus efectos secundarios ms comunes se encuentran el insomnio,
nerviosismo, disfuncin sexual, nauseas, mareos o aumento de peso.

55

Psicoterapia: Su fin es ayudar al paciente a conocerse mejor y cambiar sus malas

formas de pensar, sentir y actuar.
Terapia electrocompulsiva: Se utiliza cuando el paciente no puede tomar
medicacin o no mejora con ella; cuando el riesgo de cometer el suicidio es alto o
si existe debilitamiento por otra enfermedad fsica.

Diagnostico
La indagacin en la historia del paciente es un arma fundamental para que el
profesional pueda diagnosticar un caso de depresin. Se debe incluir una historia
mdica completa, donde se vea cundo empezaron los sntomas, su duracin y
tambin hay que hacer preguntas sobre el uso de drogas, alcohol o si el paciente
ha pensado en el suicidio o la muerte. Una evaluacin diagnstica debe incluir un
examen del estado mental para determinar si los patrones de habla, pensamiento
o memoria se han afectado. Para diagnosticar un trastorno depresivo, se deben de
dar en el periodo de dos semanas alguno de los sntomas antes tratados. Uno de
ellos debe ser el cambio en el estado de nimo, prdida de inters o de la
capacidad para el placer.

Pronostico
El pronstico depender del tipo de depresin y de las circunstancias concretas de
cada paciente. En trminos estadsticos, entre el 70 y el 80% de las depresiones
ceden tras varias semanas de tratamiento farmacolgico. Sin embargo la
evolucin a largo plazo y las recadas van a depender del tratamiento de
mantenimiento, de la prevencin y del tratamiento psicoteraputico combinado. El
tratamiento farmacolgico debe mantenerse durante un ao para evitar recadas.
Los trastornos endgenos deben seguir un tratamiento preventivo especfico con
sales de Litio u otras sustancias estabilizadoras del estado de nimo. Las
depresiones condicionadas por personalidades muy vulnerables precisarn de un
programa de psicoterapia para evitar continuas recadas.

56

Cie 10
F30-39 Trastornos del humor (afectivos)
F32 Episodios depresivos
F32.
0
F32.
1
F32.
2
F32.
3
F32.
8
F32.
9

Episodio depresivo leve.

Episodio depresivo moderado.
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos.
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos.
Otros episodios depresivos.
Episodio depresivo sin especificacin.

En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor
depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una
disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a
un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin
son manifestaciones de los episodios depresivos:
a) La disminucin de la atencin y concentracin.
b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.
c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en los episodios leves).
d) Una perspectiva sombra del futuro.
e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
f) Los trastornos del sueo.
g) La prdida del apetito.
La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no
suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones
circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada
episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes
57

en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin

psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de
nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad,
consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias
o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el
diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad
habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque
perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente
graves o de comienzo brusco.
Alguno de los sntomas anteriores puede ser muy destacados y adquirir un
significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas
"somticos" son: prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades
que anteriormente eran placenteras, prdida de reactividad emocional a
acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras, despertarse por la
maana dos o ms horas antes de lo habitual, empeoramiento matutino del humor
depresivo, presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras
(observadas o referidas por terceras personas), prdida marcada de apetito,
prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo mes),
prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se
considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas
estn definitivamente presentes.
Incluye:
Episodios aislados de reaccin depresiva.
Depresin psicgena (F32.0, F32.1 o F32.2).
Depresin reactiva (F32.0, F32.1 o F32.2).
Depresin mayor (sin sntomas psicticos).
F32.0 Episodio depresivo leve

58

Pautas para el diagnstico

nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento
de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la
depresin, y al menos dos de estos tres deben estar presentes para hacer un
diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas
enumerados anteriormente (en F32.-, pgina 152). Ninguno de los sntomas debe
estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos
dos semanas.
Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los
sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social,
aunque es probable que no las deje por completo.
Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas
somticos:
F32.00 Sin sndrome somtico: Se satisfacen totalmente las pautas de episodio
depresivo leve y estn presentes pocos sndrome somtico o ninguno.
F32.01 Con sndrome somtico: Se satisfacen las pautas de episodio depresivo
leve y tambin estn presentes cuatro o ms del sndrome somtico (si estn
presentes slo dos o tres, pero son de una gravedad excepcional, puede estar
justificado utilizar esta categora).
F32.1 Episodio depresivo moderado
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas ms tpicos descritos
para episodio depresivo leve (F32.0) as como al menos tres (y preferiblemente
cuatro) de los dems sntomas. Es probable que varios de los sntomas se
presenten en grado intenso, aunque esto no es esencial si son muchos los
sntomas presentes. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. Un
enfermo con un episodio depresivo moderado suele tener grandes dificultades
59

para poder continuar desarrollando su actividad social, laboral o domstica. Se

puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sndrome
somtico:
F32.10 Sin sndrome somtico: Se satisfacen totalmente las pautas de episodio
depresivo moderado y no estn presentes sndromes somticos.
F32.11 Con sndrome somtico: Se satisfacen totalmente las pautas de episodio
depresivo moderado y estn tambin presentes cuatro o ms de los sndromes
somticos (si estn presentes slo dos o tres pero son de una gravedad
excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).
F32.2
Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos
Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable
angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es
probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o
de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos
particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn
presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave.
Pautas para el diagnstico
Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y
moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales
deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas
importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede
estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En
estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El
episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los
sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado
hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas.

60

Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de

continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy
limitado.
Incluye:
Episodios depresivos aislados de depresin agitada.
Melancola.
Depresin vital sin sntomas psicticos.

F32.3
Episodio depresivo grave con sntomas psicticos
Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el
cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo.
Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes
inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones
auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de
olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave
puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden
especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver
F30.2).
Incluye: Episodios aislados de:
Depresin mayor con sntomas psicticos.
Depresin psictica.
Psicosis depresiva psicgena.
Psicosis depresiva reactiva.

61

F32.8 Otros episodios depresivos

Episodios que no renan las caractersticas de los episodios depresivos sealados
en F32.0-F32.3, pero que por la impresin diagnstica de conjunto indican que son
de naturaleza depresiva. Por ejemplo, mezclas fluctuantes de sntomas depresivos
(especialmente de la variedad somtica) con otro; sntomas como tensin,
preocupacin, malestar o mezclas de sntomas depresivos somticos con dolor
persistente o cansancio no debido a causas orgnicas (como los que se observan
en ocasiones en los servicios de interconsulta de hospitales generales).
Incluye:
Depresin atpica.
Episodios aislados de depresin "enmascarada" sin especificacin.

F32.9 Episodio depresivo sin especificacin

Incluye:
Depresin sin especificacin.
Trastorno depresivo sin especificacin.

62

Cuadro Diferencial

Trastorno Lmite
De La
Personalidad

Diferencias

Semejanzas

Trastorno

Cambios de humor
extremos
Comportamiento
imprudente
Impulsividad

Trastorno Bipolar

Trastorno
Depresivo

Sufrir altos y bajos

extremos en el estado de
nimo.
Tiene descansos entre
cada cambio de humor
Los sntomas aparecen
sin que haya un motivo
aparente

Lmite: inestabilidad afectiva

Depresiones endgenas
aparecen ocasionalmente

Bipolar: periodos de tristeza

extrema y desolacin

Les cuesta ms regular las

emociones de alegra.

63

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Adulto
Centro Internacional De Medicina Avanzada; Manuel Girona, 33 08034BARCELONA Tf. 935 522 70; Trastorno Depresivo Mayor.

64