Ctre,

ORDINUL ASISTENILOR MEDICALI GENERALITI,

MOAELOR I ASISTENILOR MEDICALI DIN ROMNIA
filiala Cluj
Subsemnatul/a .
domiciliat/a n localitatea strada
.. nr . bl ap jude .
Telefon

V rog s binevoii a-mi elibera Certificatul de Membru.

Anexez urmtoarele acte:
1. Copie legalizat a documentelor de studii care atest formarea n
profesie (inclusiv adeverina de grad principal, certificat/diplom
care atest obinerea unei competene/specializri ).
2. Declaraie pe proprie rspundere ndeplinirea condiiilor
prevzute la articolul 14 si 15 din O.U 144/2008 (formular anexat
prezentei cereri)
3. Certificatul de cazier judiciar.
4. Certificatul de sntate fizic i psihic (tip A5 VDRL, Rx.
Pulmonar, ex. psihiatric, adeverin de la medicul de familie)
5. Numrul de credite (OAMGMAMR)
6. Asigurare de malpraxis copie xerox.
7. Carte de identitate copie xerox
8. Certificat de cstorie / Sentin de divor copie xerox, dac este
cazul
9. Jurmntul profesional.
10. Adeverin de angajare (n profesia de asistent medical/moa)
sau copie xerox dup cartea de munc pentru cei care nu lucreaz
11. Dosar plic
M oblig s achit taxa de nscriere i cotizaia conform legislaiei n
vigoare.
Data:
..//..

Semntura,