Sunteți pe pagina 1din 7

MINISTERUL SNTII AL RM

USMF "NICOLAE TESTEMIANU"

Disciplina: Dermatovenerologie

FI DE
OBSERVAIE

EXAMENUL CLINIC
1. Date generale
Numele i prenumele: Maria S.;
Anul i data naterii : 09.05.1958, 58 ani;
Adresa complet: or. Chinu, str. Doina 150/2-34;
Profesia: Invtoare, la moment e pensionar;
Data i ora internrii: 29.02.16; 08:10;
Diagnostic de ndreptare: Rozacee, gradul II (papulo-pustuloas);
Diagnostic la internare: Rozacee gradul II;
Diagnosticul clinic: a) de baz: Rozacee gradul II (papulopustuloas);
b) boli concomitente: nu prezinta;
2. Accuzele:
La ziua curatiei: durere, arsuri la nivelul fetei.
La internare: aparitia leziunilor papulo-postuloase, durere, arsuri,
tensiunea tegumentelor in regiunea fetei.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )


Prima data eritemul tranzitor-flush a aparut in anul 2008,
afectind nasul. Ca factor declansator a servit consumul de alcool
si alimente condimentate. Apoi au urmat episoade temporare de
congestie faciala, favorizate de alimente condimentate, alcool,
temperaturi ridicate, emotii.
Peste 2 ani situatia s-a agravat, au aparut leziuni papuloase
permanente cu interesarea nasului si obrajilor.
Cu 2 saptamini in urma, au aparut leziuni papulo-postulase in
regiunea nasului, obrajilor, fruntii, in urma tratamentului
hormonal.
4.Istoricul vieii bolnavului:
a)date biografice:
S-a nascut intr-o famile de muncitori, tata brigadir.
Nasterea a fost in termini stabiliti. A crescut si s-a dezvoltat in
conditii medii de trai, alaturi de parinti si de 6 frati .
A inceput invatamintul la 7 ani, apoi a studiat de profesoara.
A inceput activitatea de munca la 19 ani, din 80 a lucrat in
calitate
de profesoara. Conditiile de viata sunt medii.
Bolnava nu urmeaza un regim alimentar, are o alimentatie
obisnuita, echilibrata, nu maninca prajit si condimentat.
2

Nu practica cultura fizica si sport, timpul liber il petrece cu


familia.
b)anamneza sexuala:
S-a casatorit la 18 de ani; a avut 4 sarcini dintre care 2 avorturi
si a nascut 2 copii sanatosi, in termeni stabiliti.
Menopauza la 46 de ani.
c)antecedentele patologice(afectiunile suportate)
A suferit interventie chirurgicala la ganglionul submandibular pe
stinga in anul 2013;
Hemoroidectomie in 2012;
Nu sufera de boli venerice si de boli infectioase de tipul hepatitei
virale.
Nu a avut contact cu bolnavii de tuberculoza si de alte boli
infectioase.
d)antecedentele eredo-colaterale
Buneii si sora mijlocie sufera de rozacee.
e)anamneza alergologica
Nu are intoleranta la medicamente, vaccine, produse alimentare.
f)Deprinderi daunatoare:
Nu are deprinderi daunatoare.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
PRAESENS )

( STATUS

1.Inspecia general
Starea generala a bolnavului este satisfacatoare, constiinta este
clara, atitudinea bolnavului este activ, expresia fetei obisnuita,
tipul constitutional este hiperstenic;
Tegumentele, mucoasa si anexele pielii: pielea corpului
roza, elastica, moderat umede, integra fara eruptii, descuamatii;
fata prezinta eritem difuz al fetei, leziuni papuloase localizate
preponderant in regiunea nasului si obrajilor; conjunctivele
palpebrale congestive, prezinta teleangiectazii.
3

Parul fragil, moderat lucios;


Unghiile tari cu luciu;
Edemul picioarelor dupa efort fizic indelungat;
Tesutul celulo-dipos e exagerat cu predilectie in regiunea
abdominala ;
Capul este simetric ; prezinta cicatrice neteda in regiunea
submandibulara;
Gitul e proportional, glanda tiroida nu e marita in dimensiuni;
Ganglionii limfatici suboccipitali, submaxilari, preauriculari,
sterno-mastoidieni,
suprasi
subclaviculari,
axilari,
supraepitrohleari, inghinali nu se palpeaza;
Muschii sunt suficient dezvoltati, in tonus;
Tesutul osos nu prezinta deformatii, fara dureri la palpare;
Dureri in genunchi la efort fizic indelungat.
2.Sistemul respirator
Acuze: nu prezinta;
Inspecia:
Nasul nu participa la actul de respiratie, vocea nu e modificata.
Toracele este nedeformat, forma normostenica, ambele
hemitorace participa la respiratie. Excursia cutiei toracice este
uniforma. Spatiile intercostale sunt nemodificate. Fosele suprai infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia
sau proeminena lor nu se determin. Tipul respiraiei este
toracic. Micrile respiratorii snt ritmice, de o profunzime medie,
frecvena micrilor respiratorii este 18/min.
Palpaia
Toracele este elastic,nu se depisteaza senzatii de durere.
Percuia topografic
Percutor se determin sunet clar pulmonar pe ntreaga arie
toracic.
1.
Limitele Dreapta
pulmonare apexiene

Stnga

a) anterioare

4 cm superior
clavicul

b) posterioare

Procesus spinosus C Procesus spinosus C


7
7

2.
Aria
Krnig

cmpului 5 cm

de 4 cm superior
clavicul

de

5 cm
4

Limitele pulmonare Dreapta


inferioare dup liniile
topografice clasice

Stinga

a) parasternal

Spaiul intercostal 5

b) medioclavicular

Coasta 6

c) axilar anterioar

Coasta 7

d) axilar medie

Coasta 8

Coasta 8

axilar Coasta 9

Coasta 9

e)
posterioar

Coasta 7

f) scapular

Coasta 10

g) paravertebral

La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei


Th 11
Th 11

Mobilitatea bazei
pulmonare
pe linia axilar
medie

6 cm

Coasta 10

6 cm

Auscultaia
n plmni se ascult murmur vezicular nsprit pe ntreaga arie
pulmonar.
Zgomote respiratorii patologice nu sint prezente.
3. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Acuze din partea sistemului cardiovascular pacientul nu prezinta.
Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin pulsaie patologic a
arterelor carotide, turgescena venelor jugulare sau puls venos
pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin
bombare sau retracie.
ocul apexian se determin pe linia medioclaviculara spatiu
intercostal V cu 1,5 cm mai medial. Pe membrele inferioare
varice - nu se determina.
Palpaia cordului
5

ocul apexian este situat n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm


medial de linia medioclavicular. Suprafaa ocului apexian
constituie aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena
sunt n norm. Freamt sistolic i diastolic la palpaie nu se
determin.
Percuia
Determinarea matitii relative a cordului: limita dreapt se afl
n spaiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea
sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal 5 stng cu 1,5
cm medial de linia medioclavicular; limita superioar se afl pe
linia parasternal stng, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular n spaiul intercostal 2
constituie 6 cm. Dimensiunea transversal a cordului constituie
12 cm. Configuraia cordului este dilatata in tote directiile.
Auscultaia
Zgomotele cardiace atenuate, ritmice.Accentuarea zgomotului II
pe aorta. FCC este 65/min, PS este de 65/min, TA este 125/70
mm Hg.
4. Sistemul digestive
Acuze: constipatii frecvente;
Inspecia
Cavitatea bucal fr miros fetid, mucoasa de culoare roz, fr
ulceraii.
Limba alba, umed, fr adipoziti sau ulceraii.
Abdomenul simetric, marit din cauza tesutului celulo-adipos,la
respiratie nu participa;
Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determina.
Defecaia neregulata o data la 3 zile, fara schimbari patologice.
Apetitul e bun; deglutitie libera, nedureroasa.
Palpaia
Palpaia superficial
Abdomenul este dur, umflat, cu dureri moderate la palpare.
Semnele peritonitei negative.
Palpaia profund dup Obrazov Strajesco
Ficatul,splina,colonul sigmoid nu se palpeaza.
Percuia
La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile
abdomenului
6

n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau


ncapsulat.
Ficatul la percutie prezinta un sunet mat.
Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 de 7-9
cm; ntre punctul 3 i 4 de 8-11cm; ntre punctul 3 i 5 de 7-9
cm.
Auscultaia
La auscultaie se determin garguimentul intestinal. Frotaie
peritoneal nu se auscult.
5. Sistemul uro-genital
Miciunea liber, indolor.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare eritem i tumefiere nu se
determin.
Palpaia: bimanual a rinichilor n poziiile orizontal, lateral i
vertical a bolnavului nu se palpeaz; senzaia de durere
lipsete.
Percuia: simptom de tapotament ,,Giordani negativ bilateral.
6.Sistemul endocrin:
Inspecia: Repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat
neuniforuniform. Lipsa erupiilor, depigmentaiei,
hiperpigmentaiei sau altor patologii.
Palparea: Glandat iroid nu se palpeaza la deglutiie.
7.Starea neuro-psihic i sensibilitatea
Starea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia,
atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt
adecvate. Atitudinea fa de boal este reala.
Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin
sunt fara devieri de la norma.
Reflexele cutanate i reflexele osteotendinoase sunt
satisfacatoare .