Vision Santé

Formulaire  d’ouverture  :  Information  sur  le  patient  

Nom  :  ____________________________________________________   date  :  ______________________  

Noms  des  parents  (si  le  patient  est  un  enfant)  :  _______________________________________________  

Genre  :  F  /  M   Date  de  naissance  :  ___/___/_______   Rue  :  ____________________________________  

Ville  :  ___________________________  Code  Postal  _____________    Téléphone  :  ___________________  

 O  Cellulaire  /    O  travail  ___________________________  (poste  ______)  

Courriel  :  __________________________________________   Occupation  :  _______________________  

Qui  vous  a  référé  à  nous?  ________________________________________________________________  

Quelle  est  la  raison  principale  de  votre  visite?  Cette  condition  sera  discutée  avec  le  docteur.  

O Je  consulte  en  prévention  

O Je  consulte  pour  améliorer  mon  mieux-­‐être  
O J’ai  des  problèmes  de  santé  ________________________________________________________  
O J’ai  de  la  douleur  à  certains  endroits    _________________________________________________  

Indiquez  sur  le  schéma  ci-­‐dessous,  la  location  de  votre  douleur.  

 
 
 
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Antécédents  familiaux  
Y  a-­‐t-­‐il  des  personnes  dans  votre  famille  ayant  les  conditions  suivantes  :  

  Précisez  la  relation  

O AVC    
O Arthérosclérose    
O Arthrite  rheumatoïde    
O Cancer    
O Cholestérol  élevé    
O Diabète    
O Haute  pression    
O Maladies  cardiaques    
O Maladies  psychologiques    
O Problèmes  circulatoires    
O Autre  :    
 

Famille  (facultatif)  
  Âge   En   Problèmes  de  santé     Décédé(e)                            
bonne   Précisez  si  différent  de                                     Âge  et  cause  
santé   ci-­‐dessus  
Votre  père     O     O  

Votre  mère     O     O  

Enfants   Nom  :   O     O  

Enfants   Nom  :   O     O  

Enfants   Nom  :   O     O  

Enfants   Nom  :   O     O  

Problèmes  de  santé  actuels   Espace  réservé  au  docteur    

modéré  

(veuillez  cocher  une  seule  case)  

Sévère  
faible  

Acouphènes   O   O   O    
Allergies   O   O   O    
Arthrite   O   O   O    
Ballonements  /gaz   O   O   O    
Basse  pression   O   O   O    
Capsulite   O   O   O    
Constipation   O   O   O    
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Problèmes  de  santé  actuels     Espace  réservé  au  docteur    

modéré  
(continué)    

sévère  
Faible    
Démangeaisons   O   O   O    
Dépression   O   O   O    
Diabète   O   O   O    
Douleurs  articulaires   O   O   O    
Engourdissements   O   O   O    
Eruptions  cutanées  /  rougeurs   O   O   O    
Étourdissements/  vertiges   O   O   O    
Évanouissements   O   O   O    
Extremités  froides   O   O   O    
Fatigue   O   O   O    
Haute  pression   O   O   O    
Hypoglicémie   O   O   O    
Insomnie   O   O   O    
Irritabilité   O   O   O    
Maux  de  bras   O   O   O    
Maux  de  cou   O   O   O    
Maux  de  dos   O   O   O    
Maux  de  jambes   O   O   O    
Maux  de  tete   O   O   O    
Mauvaise  posture   O   O   O    
Meningite   O   O   O    
Migraines   O   O   O    
Nerf  sciatique   O   O   O    
Perte  ou  gain  de  poids   O   O   O    
Pierre(s)  aux  reins   O   O   O    
Troubles  aux  pieds   O   O   O    
Tremblements   O   O   O    
Troubles  cardiaques   O   O   O    
Troubles  circulatoires   O   O   O    
Troubles  respiratoires   O   O   O    
Troubles  de  vision   O   O   O    
Troubles  digestifs   O   O   O    
Troubles  d’ouie   O   O   O    
Troubles  hormonaux   O   O   O    
Troubles  rénaux   O   O   O    
Varices   O   O   O    
Saignements  du  nez   O   O   O    
Sinusite   O   O   O    
Stress   O   O   O    
Tunnel  carpien   O   O   O    
Troubles  de  la  prostate   O   O   O    
Tendinite   O   O   O    
Autre  :     O   O   O    
 

 
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Exercice   Activités  de  travail   Heures  de   Positions  de   Habitudes  
sommeil   sommeil  
O Aucun   O Aucun   O 1-­‐3   O Dos   O Tabac/cigarettes  
O Modéré   O Modéré   O 4-­‐6   O Coté   O Alcool  
O Quotidien   O Quotidien   O 7-­‐9   O ventre   O Café/  thé  
O intense   O intense   O 10+     O Niveau  de  stress  
élevé  
 

Problèmes  de  santé  antérieurs    Indiquez  P  pour  Présent  ou  A  pour  Antérieur  

O Sida   O Maladie  du  foie  

O Alcoolisme   O Rougeole  
O Allergies   O Migraines  
O Anémie   O Fausses  couches  
O Anorexie   O Mononucléose  
O Appendicite   O Oreillons  
O Arthrite   O Ostéoporose  
O Asthme   O Stimulateur  cardiaque  
O Troubles  de  saignements   O Maladie  du  parkinson  
O Bosse(s)  au  sein   O Nerf  pincé  
O Bronchite   O Pneumonie  
O Boulimie   O Polio  
O Cancer   O Problèmes  de  prostate  
O Cataracte   O Prothèse  
O Dépendance  chimique   O Soins  psychiatriques  
O Varicelle   O Rhumatismes  
O Diabète   O Rhumatismes  articulaires  aigus  
O Emphysème   O Scarlatine  
O Épilepsie   O Accident  cérébraux-­‐vasculaires  
O Fractures   O Tentative  de  suicide  
O Glaucome   O Problème  de  thyroïde  
O Goitre   O Amygdalite  
O Gonorrhée   O Tuberculose  
O Goutte   O Tumeur  
O Maladie  du  cœur   O Fièvre  typhoïde  
O Hépatite   O Ulcères  
O Hernie   O Infections  vaginales  
O Hernie  du  disque  intervertébral   O Infections  vénériennes  
O Herpès   O Coqueluche  
O Cholestérol  élevé   O Autre  :  
O Maladies  des  reins   O Autre  :    
 
 
Date  des  derniers   Moins   6  mois   1-­‐2  ans  +   Espace  réservé  au  docteur    
examens   de  6   à  1  an  
mois  
Chiropratique   O   O   O    
Examen  physique   O   O   O    
Examen  Radiologique   O   O   O    
Examen  sanguin   O   O   O    
Tests  d’urine   O   O   O    
 
 
 
 
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Traumatismes   Espace  réservé  au  docteur    
 
O Chutes    
O Opérations  à  la  tête    
O Fracture(s)  des  os    
O Dislocation    
O Opérations    
O Accident(s)  de  voitures    
O Autre  :    
O Autre  :    
O Autre  :    
 
Médicaments      
 
O Présentement  sous   O Hormones   O Glande  thyroïde    
médication  
O Antidouleurs   O Tension   O Autre  :_____________________  
artérielle  
O Anti-­‐inflammatoires   O Diabète   O Autre  :_____________________  
 
O Relaxants  musculaires   O Anovulants    
 
 
Section  réservée  aux  femmes  
O Absence  de  menstruations  
O Flux  menstruel  abondant  
O Menstruations  douloureuses  
O Pertes  vaginales  
O Symptômes  de  ménopause  
O Enceinte  
O Pas  enceinte  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ASSOCIATION  DE  PROTECTION  CHIROPRATIQUE  CANADIENNE    
 Consentement  éclairé  à  un  traitement  chiropratique      FORMULAIRE  L.Q    
   
Il  existe  des  risques  associés  aux  techniques  de  thérapie  manuelle  employées  par  les  docteurs  en  
chiropratique.  Ainsi  :    
                             
a. Bien  que  cela  soit  rare,  certains  patients  peuvent  ressentir  une  aggravation  temporaire  de  leurs  
symptômes  ou  subir  des  foulures  ou  des  entorses  musculaires  ou  ligamentaires  à  la  suite  d’une  
telle  thérapie.  De  plus,  bien  que  cela  ne  soit  pas  fréquent,  on  a  parfois  observé  des  côtes  
fracturées;    
b. Des  cas  d’accident  vasculaire  cérébral  (AVC)  ont  été  signalés  en  association  avec  une  visite  chez  
un  docteur  en  médecine  ou  un  chiropraticien.  Toutefois,  aucune  étude  ou  preuve  scientifique  
n’a  établi  de  relation  de  cause  à  effet  entre  un  traitement  chiropratique  et  l’AVC.  Les  études  les  
plus  récentes  indiquent  plutôt  que  ces  patients  ont  consulté  le  médecin  ou  le  chiropraticien  
alors  qu’ils  en  étaient  aux  premiers  stades  d’un  AVC.  Autrement  dit,  l’AVC  était  déjà  en  cours.  
Nous  vous  informons  de  cette  association  alléguée  parce  qu’un  AVC  peut  causer  des  troubles  
neurologiques  graves  et  même  la  mort.  Il  est  cependant  extrêmement  improbable  qu’un  
ajustement  des  cervicales  supérieures  entraîne  de  telles  lésions;    
c. De  rares  cas  de  lésions  aux  disques  ont  été  signalés  suite  à  un  ajustement  des  vertèbres  
cervicales  ou  lombaires,  bien  qu’aucune  preuve  scientifique  n’ait  démontré  que  ces  lésions  
soient  causées  par  des  ajustements  vertébraux  ou  par  un  autre  traitement  chiropratique;    
d. Des  cas  peu  fréquents  de  brûlures  ou  d’irritation  cutanée  ont  été  signalés  en  association  avec  
l’utilisation  de  certains  types  de  thérapie  électrique  offerte  par  certains  chiropraticiens.    
   
Je  reconnais  avoir  lu  ce  formulaire  de  consentement  et  j’ai  discuté  avec  mon  chiropraticien  (ou  on  m’a  
donné  l’occasion  de  le  faire)  de  son  contenu,  de  la  nature  et  du  but  du  traitement  chiropratique  en  
général  (y  compris  les  ajustements  vertébraux),  des  possibilités  de  traitement  et  de  recommandations  
relatives  à  mon  état.    
   
Je  consens  au  traitement  chiropratique  qui  m’est  recommandé  par  mon  chiropraticien,  y  compris  à  tout  
ajustement  vertébral.    
   
J’accepte  que  le  présent  consentement  s’applique  à  tous  mes  soins  chiropratiques,  présents  et  futurs.    
   
 
Date  :  ________________________________________  

Nom  (en  lettres  moulées)  :  ____________________________   Signature  :  ________________________  

Nom  du  témoin  :  ____________________________________   Signature  :  ________________________