Infectiile acute de cai respiratorii superioare la copil

Infeciile acute ale cilor respiratorii superioare (IACRS) prezint o importan deosebit
prin frecvena cu care se ntlnesc n practica clinic. Dei rareori sunt fatale, ele constituie o
surs de morbiditate semnificativ i comport o ncrctur financiar considerabil,
CLASIFICAREA INFECIILOR RESPIRATORII
In mod clasic infeciile respiratorii se mpart n superioare (cele care afecteaz mucoasa
nazal, faringele sau/i laringele) i inferioare (dac afecteaz traheea, broniile sau/i
alveolele), fiecare putndu-se complica. Aceast mprire nu trebuie acceptat n sens strict,
deseori infecia afectnd mai multe segmente ale tractului respirator, att superior ct i inferior
(de ex. laringotraheobronita).
Personal gsesc mult mai util pentru practica clinic mprirea infeciilor respiratorii n
funcie de etiologie. Astfel, exist sindroame respiratorii virale (etiologia viral este ntlnit
n aproape 100% din cazuri) i sindroame respiratorii virale sau bacteriene (bacteriile sunt
ntlnite ntr-un procent semnificativ clinic din cazuri).
CLASIFICAREA SINDR. RESPIRATORII N FUNCIE DE ETIOLOGIE
A. Sindroame respiratorii virale:
1.
Rinofaringita acut
2. Laringita acut (este de etiologie viral excepie fcnd epiglotita i traheita
bacterian, acestea ntlnindu-se foarte rar)
3.
Traheobronita acut
4.
Bronsiolita acut
B. Sindroame respiratorii virale sau bacteriene:
1. Faringit acut (15-30% sunt de cauz streptococic)
2. Otita medie
3. Sinuzita
4. Pneumonia

CLASIFICAREA CLASIC A INFECIILOR RESPIRATORII

Superioare
Necomplicate
Rinofaringita acut (rceala comun)
Faringita/amigdalita/angina acut
Laringita acut
Inferioare
Necomplicate
Traheobronita acut
Bronsiolita acut
Pneumonia

Complicate cu:
Otita medie acut
Sinuzita acut

Complicate cu:
Atelectazie
Traheit bacterian
Empiem
Abces pulmonar
Mediastinit

DIAGNOSTIC
Diagnosticul IACRS este n general clinic, doar cnd se suspecteaz etiologia streptococic
a faringitei examinrile de laborator avnd un rol important. Principalele caracteristici diagnostice i elemente terapeutice ale IACRS sunt prezentate n tabelele 3 (rinofaringita acut i
faringit streptococic) i 4 (laringita acut subglotic i epiglotita). Dei se menioneaz o
multitudine de criterii de difereniere a faringitei virale (rinofaringita) fa de cea streptococic,
pentru muli experi n domeniu cel mai important criteriu de difereniere rmne vrsta
pacientului: sub 3 ani etiologia streptococic este excepional, dup aceast vrst ponderea
streptococului de grup A fiind de 15-30% din fa-ringite (oricum sub 3 ani nu se ntlnesc
complicaiile poststreptococice tardive de tipul reumatismului articular acut i
glomerulonefritei acute poststreptococice). Deci, greu se poate justifica examinarea
microbiologic a secreiei faringie-ne la toi copiii sub 3 ani cu faringit acut, mai ales dac
prezint semne sugestive pentru infecie viral (rinoree, disfonie, tuse).
Laringitele acute sunt de etiologie viral, excepie fcnd epiglotita i traheita bacterian,
dar acestea sunt ntlnite foarte rar. Manifestarea caracteristic pentru afectarea laringian este
disfonia tusea ltrtoare. Exist mai multe forme clinice de laringite acute
CARACTERISTICILE RINOFARINGITEI ACUTE l FARINGITEI
STREPTOCOCICE
Sezon
Vrst
Anchet
epidemiologic
SIMPTOME

SEMNE

RINOFARINGITA ACUT

FARINGIT STREPTOCOCIC

Orice sezon
Orice vrst
Pozitiv pentru contact cu
infecii virale
Debut variabil
Odinofagie adesea uoar
Mialgii, artralgii
Durerea abdominal poate s
apar n infeciile cu virus gripal
A sau Epstein-Barr'
Febr absent sau 38,5C
Adenopatie discret,

Iarna sau primvara devreme

Maxim la 5 - 15 ani*

Pozitiv pentru contact cu streptococ de grup A

Debut brusc
Odinofagie (poate fi sever)
Cefalee
Durere abdominal, grea, vrsturi
Febr 38,5C
Adenopatie laterocervical dureroas

nedureroas
Obstrucie nazal
Hiperemie faringian difuz
De obicei fr depozite
pultacee;** uneori
microvezicule sau leziuni
ulcerative
Luet de aspect normal
Uneori enantem caracteristic
Aspect variabil al amigdalelor
Limb de aspect normal
Exantem carateristic uneori
Adesea tuse, rinit,
disfonie, conjunctivit,
diaree
TRATAMENT

Antipiretice
Decongestionante nazale

Eventual excoriaii ale narinelor (n special la

sugar)
Hiperemie intens cu delimitare net la
nivelul palatului i pilierilor anteriori
Depozite pultacee
Luet eritematoas, tumefiat
Peteii la nivelul palatului i pilierilor anteriori
Hipertrofie amigdalian
Limb zmeurie
Erupie scarlatiniform uneori
Absena tusei, rinitei, disfoniei, conjunctivitei,
diareei
Antibioticoterapie (penicilin V, eritromicin,
cefalosporine orale; amoxicilin-clavulanat sau
cefuroxim n caz de faringit streptococic
recurent)

* rar sub vrsta de 3 ani

** n aproximativ 20% din cazuri faringitele virale pot prezenta depozite pultacee
Laringita acu simpl se manifest prin disfonie i tuse ltrtoare aprute n continuarea unei
rinofaringite acute. In aceast form clinic lipsete stridorul i dispneea. Evoluia bolii este
benign, iar terapia se bazeaz pe un aport suplimentar de lichide, atmosfer umed, repaus
vocal. Etiologia fiind viral nu este necesar antibioticoterapia. Laringita striduloas
(spasmodic) apare n general ntre vrsta de 3 luni i 3 ani la copii cu paratrofie sau vegetaii
adenoide. Debutul bolii este supraacut, de obicei fr prodrom viral, nocturn, cu instalarea
brusc a stridorului, tirajului, agitaiei, anxietii.
Pacientul prezint tuse ltrtoare i disfonie n absena febrei. Evoluia este rapid rezolutiv,
dar are tendina de recidiv n nopile urmtoare. Tratamentul se bazeaz pe linitirea
anturajului, atmosfer umed, evitarea aerului rece. Nici n aceast form nu este necesar
antibioticoterapia. In caz de recidive frecvente se recomand adenoidectomia. Caracteristicile
laringitei acute ede-matoase subglotice i epiglotitei sunt prezentate n tabelul 4.
In practica uzual exist concepia c reactanii de faz acut (leucocitele, neu-trofilele,
VSH-ul, proteina C-reactiv) pot diferenia infeciile bacteriene de cele virale. Dar exist mai
multe studii care infirm acest lucru. De exemplu, Ruus-kanen i colab. au artat c reactanii
de faz acut sunt crescui n infeciile cu adenovirus, valorile medii ale acestora fiind de 16
000/mm3 pentru leucocite, 39 mm/h pentru VSH i 4,1 mg/dL pentru proteina C-reactiv.
EVOLUIA IACRS
Frecvent se face afirmaia c IACRS dureaz 7 zile. Mai multe studii arat c aceast afirmaie,
frecvent ntlnit chiar n tratate de specialitate, nu este adevrat. De exemplu, Butler i colab.
au artat c n a 7-a zi de evoluie a IACRS 56% dintre pacieni mai erau ncadrai ca fiind
bolnavi pe baza unui scor simptomatic. Deci simptomele IACRS (de ex., rinoreea, tusea)
dureaz mai mult de 7 zile. Este important de cunoscut aceste lucruri de ctre medici, deoarece

informarea corect a prinilor despre evoluia IACRS poate evita consultaiile repetate pentru
acelai episod de boal.
Spre deosebire de rinoree i tuse, febra dureaz n general 2-4 zile. Totui, n infeciile cu
virusuri gripale durata febrei este de 5-6 zile.

CARACTERISTICILE CLINICE l MSURILE

TERAPEUTICE N LARINGITA ACUT EDEMATOAS
SUBGLOTIC l EPIGLOTITA
LARINGITA acut
edematoas subglotic

Anamnez
Vrsta
Sezon
Prodrom
Debutul
stridorului
Examen obiectiv
Semnele
dominante
Temperatura
Vocea
Disfagie
Sialoree
Tuse
Poziie

EPIGLOTITA

6 luni - 6 ani
Toamna, primvara
Rinofaringita acut

Orice vrst
Oricare
Rareori prodrom viral

Gradat

Brusc

Tuse ltrtoare, stridor Stare toxic, stridor

Febr mic (38-39C) Febr mare (>39C)
nbuit
Disfonie

Absent / uoar
Sever
Absent
Prezent
Prezent, ltrtoare
Rar
Fr poziie
Aplecat n fa, cu gura
preferenial
deschis

Rspuns la
adrenalin

Da

Nu

Tratament

Adrenalin
Corticoizi
Terapia
insuficienei
respiratorii

Antibiotice i.v.
Adrenalin
Corticoizi
Intubaie traheal
Terapia insuficienei
respiratorii

Mecanismul relaiei dintre sezonul rece si infeciile virale respiratorii: diferentele de

temperatur stimuleaz secreia mucoasei nazale, iar virusurile respiratorii au nevoie de
aceast umidificare a mucoasei pentru ataare.

PROFILAXIA NESPECIFIC A IACRS

Se crede c frigul are un rol favorizant n apariia infeciilor respiratorii. Mecanismul relaiei
dintre sezonul rece i infeciile virale respiratorii: diferenele de temperatur stimuleaz secreia
mucoasei nazale, iar virusurile respiratorii au nevoie de aceast umidificare a mucoasei pentru
ataare si multiplicare.
Suplimentul zilnic de vitamin C este mult recomandat pentru profilaxia infeciilor
respiratorii n general. O metaanaliz recent a artat c aceast suplimentare nu reduce
numrul de IACRS. In aceste studii, efectul dozelor mari de vitamin C (> 1 g/zi) a fost similar
cu al dozelor obinuite.
In schimb aceste doze mari pot fi cauz de hiperoxalurie, hiperuricozurie, litiaz renal,
diaree i scorbut de rebound, ntr-un studiu clinic, administrarea zilnic de zinc (15 mg/zi cu
dublarea dozei n caz de rceal) timp de 7 luni, a redus numrul de IACRS cu 30%, iar dac
totui acestea au aprut au fost mai scurte i mai puin severe. Efectele se explic prin
influenarea pozitiv a imunitii de ctre zinc.
TERAPIA FEBREI
Dac este msurat n axil valoarea este cu aproximativ 0,5C mai mic. Un sugar sau copil
mic inut ntr-un mediu prea cald sau prea gros mbrcat poate prezenta valori termice peste
38C n special seara. La fel, temperatura poate crete peste 38C dup efort fizic (agitaie).
Exist dezbateri cu privire la necesitatea tratrii febrei.
In general, febra nu ar trebui tratat pn la valori de 39C, ea avnd efecte benefice asupra
aprrii antiinfecioase. Terapia febrei const n aport suplimentar de lichide, mbrcminte ct
mai sumar, evitarea mediului cald, medicaie antipiretic, aplicarea comprese reci, ultima
msur fiind baia hipotermizant (temperatura apei s fie cu 2C sub cea a copilului).
In Romnia se utilizeaz frecvent aplicaia de comprese reci, dar acestea, dup o scdere
iniial a temperaturii corporale, ar putea avea un efect nefavorabil asupra pierderilor de
cldur prin vasoconstricia cutanat pe care o induc.
Mai frecvent se recomand n literatur umezirea tegumentelor copilului
cu un burete de baie nmuiat n ap de 20-25C (sponging").
Pentru a avea efecte terapeutice ma xime, medicaia antipiretic (tabelul
5), odat nceput, se administreaz la intervale regulate, nc 24 h dup
dispariia febrei (deci nu se administreaz la nevoie"). Greelile
frecvente din practica medical curent sunt subdozarea medicamentelor antipiretice i nerespectarea intervalului de administrare.
Exist opinia c metamizolul (Algocalmin, Nevralgin, Novocalmin)
este mai eficient n combaterea febrei comparativ cu paracetamolul sau
ibuprofenul, dar de obicei se compar doze mari de metamizol cu doze
subterapeutice de paracetamol sau ibuprofen (de exemplu, 1 supozitor de
300 mg metamizol cu 1 supozitor de 125 mg paracetamol la un copil de
15 kg). Menionm c metamizolul este scoz din uz n multe ri din cauza
reaciilor adverse grave (aplazie medular).

ANTIBIOTICELE N IACRS
Din pcate n Romnia se prescriu foarte frecvent antibiotice n IACRS. Aceast practic
medical are motivaii diverse:
(1)convingerea c antibioticoterapia ameliorareaz simptomatologia sau c scurteaz durata
bolii;
(2)ideea c terapia cu antibiotice ar putea preveni apariia unor complicaii bacteriene (otit
medie acut, sinuzit bacterian, pneumonie)
(3)de multe ori antibioticele sunt prescrise pentru satisfacerea ateptrilor prinilor, lntr-o
metaanaliz recent s-a artat c antibioticele nu scurteaz evoluia bolii i nici nu scad
intensitatea simptomelor, n schimb prezint efecte adverse, induc rezisten bacterian i cresc
costurile ngrijirii medicale.
Nu exist dovezi c antibioticoterapia de rutin a infeciilor respiratorii virale previne
suprainfecia bacterian a acestora. De multe ori antibioticele se prescriu pentru satisfacerea
ateptrilor prinilor, dar s-a artat c pacienii sau prinii care au primit informaii despre
boal, cu scopul de a-i liniti, au fost mai satisfcui de serviciile medicale comparativ cu cei
care au primit antibioticoterapie n absena explicaiilor.
In concluzie putem afirma c marea majoritate a IACRS sunt virale i n consecin
antibioticoterapia nu este necesar. De reinut c unele manifestri din IACRS dureaz n
general peste 7 zile, explicarea acestui lucru prinilor putnd evita consulturile repetate pentru
aceeai boal.
In ngrijirea IACRS, s-a artat c satisfacerea printelui se poate obine prin furnizarea de
informaii despre boal i nu neaprat prin prescrierea de antibiotice
MEDICAIA ANTIPIRETIC
Medicame Posologie
nt
Paracetamol 10-15 mg/kg/doz
Ibuprofen 5 - 1 0 mg/kg/doz
Metamizol* 10-20 mg/kg/doz
* scos din uz n multe ri

Cale de
administrare
p.o., i.r.
p.o.,i.r.
p.o., i.r.

Interval ntre
doze
4-6h
6-8h