Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fia de observaie clinic reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific,
medico-judiciar i contabil.
Fia de observaie document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului,
diagnostic de internare la 72 ore i diagnostic de externare, ziua i ora internrii precum i datele
de la externare.
Foaia de observaie cuprinde cinci pri:
Partea I - datele personale ale pacientului;
Partea II anamneza;
Partea III examenul obiectiv la internare;
Partea IV foaia de evoluie i tratament;
Partea V epicriza.
Metodele de examinare a unui pacient sunt:
1. Examenul clinic:
subiectiv
obiectiv
2. Examenul paraclinic:
examenul de laborator
examenul funcional
examenul instrumental.
Examinarea unui pacient ncepe cu culegerea datelor subiective, adica a celor pe care le
putem obine de la pacient sau rude, persoane care l nsoesc, n caz c pacientul este
incontient, prin o discuie simpl (anamneza).
Anamneza este metoda de investigaie clinica prin care medicul cunoate, din relatrile
bolnavului, starea sa de sanatate, suferinele, senzaiile dureroase, tulburrile psihice, precum i
istoricul bolii, istoricul vieii, i antecedentele heredocolaterale.
n cursul colectarii anamnezei obinem informaie n primul rnd de ordin subiectiv.
Pentru a obine date ct mai ample i veridice de la pacient este necesar respectarea unor
condiii, precum:
asigurarea unei ambiane, intimiti pentru pacient, efectuarea examenului intr-o
ncpere linitit si izolat;
se explic necesitatea ndeplinirii examenului;
se utilizeaz un limbaj adaptat
se ine cont de starea pacientului, de diferena posibil de cultur i de educaie;
trebuie s se respecte o poziie comod i limbajul care d dovad de dorina persoanei
care colecteaz datele de a asculta pacientul si de a-i uura suferinele;
nu se permite s bruscm persoana, s se pun ntrebare fr s se asculte rspunsul la
cea precedent, se pune o singur ntrebare o singur dat;
se pune intrebarea pentru rspuns deschis, nu pentru dasau nu.
Metodele culegerii anamnezei sunt: interogatoriul, chestionarul, ascultarea.
Interogatoriul este pe larg utilizat n boli interne, metoda const n raspunsuri ale
pacientului la ntrebarile medicului. Este important n aceast metod miestria medicului n a
asculta i a ntreba. Aceast metod esta informativ i necesit mai puin timp n comparaie cu
ascultarea (utilizat mai mult de medicii psihiatri pacientul este lsat s povesteasc ce crede).
Chestionarul este o anchet care se completeaz de pacient n scris. Metoda este util
pentru colectarea datelor la un numar mare de pacieni n timp scurt.
Anamneza include:
I.Datele generale despre bolnav:
numele
vrsta
sexul
ocupaia, locul de munc
starea civil
adresa, locul naterii.
II.Acuzele bolnavului la internare
Acuzele pot fi generale - ntlnite n mai multe maladii i nu sunt specifice oricrei din ele,
i principale sau de baz cele care caracterizeaz maladia de care sufer persoana i sunt
specifice bolii de baz:
legate cu boala de baz
legate cu complicaiile bolii de baz
legate cu bolile intercurente
acuze de alt natur
Reinei! De detalizat fiecare acuz n parte. Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar.
I.
Prin percuie se pun n vibraie diferite esuturi din regiunea percutat. Sunetele obinute la
percuie pot fi: sonore (muzicale, intense) - se obin prin percuia organelor cu coninut aerian
(plmni, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemntor cu sunetul pe care-l
produce o tob sau un timpan ntins; sunet mat (de intensitate redus) - se obine prin examinarea
organelor i esuturilor lipsite de aer (inima, ficat, rinichi, splin, mas muscular).
Auscultaia - este metoda de investigaie prin care se percep fenomenele acustice produse
n interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fundamentale ale acestei
metode i a inventat stetoscopul. Auscultaia se poate face direct, aplicnd urechea pe regiunea pe
care dorim s o examinm, sau indirect , cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat
care amplific sunetele, avnd la una dintre extremiti o plnie sau o membran subire, care se
aplic pe organ, iar la cealalt, dou olive montate n tuburi de cauciuc, care se introduc n
conductele auditive. Aceasta este stetoscopul biauricular.
Regulile auscultaiei:
n ncpere trebuie s fie linite pentru a nu atenua zgomotele auzite, i suficient de cald, ca
bolnavul s se poat afla dezbrcat.
n timpul auscultaiei pacientul st n poziie vertical, eznd sau orizontal (n pat) n
dependen de starea lui. Bolnavii gravi pot sta culcai n pat; dac e necesar a ausculta plmnii,
bolnavul va fi ntors foarte atent de pe o parte pe alta, astfel examinnd ambii plmni.
La efectuarea ascultaiei este necesar a evita zonele cu pilozitate, deoarece firele de pr,
provocnd zgomote adugtoare, mpedic interpretarea corect a fenomenelor sonore ausculate.
Starea prezent a bolnavului
Inspecia general trebuie efectuat la lumina suficient i natural (la lumin artificial pot fi
ignorate coloraiile: galben a ictericilor, palid a anemicilor, cianotic a cardiacilor). Inspecia
trebuie s cuprind ntreg corpul, bolnavul fiind dezgolit de sus n jos. Vom atraje atenie la:
Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie, extrem de grav.
Corespunderea exteriorului cu vrsta.
Cunotina: clar, confuz, stupoare, sopor, delir, halucinaii, com.
Stupor - stare de obnubilare. Bolnavul se orienteaz cu greu, la ntrebri rspunde cu ntrziere.
Sopor (somnolen) - bolnavul i revine pe un timp scurt numai la excitani puternici (verbali,
sau fizici).
Com - stare de incontien, caracterizat prin lipsa total a reaciei la excitanii externi,lipsa
reflexelor i dereglarea funciilor vitale importante.
Delir, halucinaii - excitarea sistemului nervos central.
Atitudinea bolnavului: activ; pasiv; forat (poziie eznd, genu-pectoral, decubit lateral,
dorsal, ventral, etc.)
Expresia feei (fizionomia): obinuit, cu semne de durere, spaim, agitare, bucurie, depresie,
indiferen, tumefiat, cianotic, tetanic, hipocratic, acromegalic etc. Inspecia ochilor i a
pleoapelor.
Constituia - tip constituional: astenic, normostenic, hiperstenic;
Dezvoltarea fizic: insuficient (redus), accelerat, atletic.
Statur gigant (mai mult de 1,9 m femei i 2,0m brbai), nanic (mai mic de 1,2m femei i
1,3m brbai), acromegalic;
Greutatea corporal: obezitate, caexie, subnutriie, normoponderal.