Sunteți pe pagina 1din 10

Schema medical de examinare a pacientului terapeutic

Fia de observaie clinic reprezint un act cu tripl semnificaie: document medical i tiinific,
medico-judiciar i contabil.
Fia de observaie document medico-tiinific cuprinde datele personale ale pacientului,
diagnostic de internare la 72 ore i diagnostic de externare, ziua i ora internrii precum i datele
de la externare.
Foaia de observaie cuprinde cinci pri:
Partea I - datele personale ale pacientului;
Partea II anamneza;
Partea III examenul obiectiv la internare;
Partea IV foaia de evoluie i tratament;
Partea V epicriza.
Metodele de examinare a unui pacient sunt:
1. Examenul clinic:
subiectiv
obiectiv
2. Examenul paraclinic:
examenul de laborator
examenul funcional
examenul instrumental.
Examinarea unui pacient ncepe cu culegerea datelor subiective, adica a celor pe care le
putem obine de la pacient sau rude, persoane care l nsoesc, n caz c pacientul este
incontient, prin o discuie simpl (anamneza).
Anamneza este metoda de investigaie clinica prin care medicul cunoate, din relatrile
bolnavului, starea sa de sanatate, suferinele, senzaiile dureroase, tulburrile psihice, precum i
istoricul bolii, istoricul vieii, i antecedentele heredocolaterale.
n cursul colectarii anamnezei obinem informaie n primul rnd de ordin subiectiv.
Pentru a obine date ct mai ample i veridice de la pacient este necesar respectarea unor
condiii, precum:
asigurarea unei ambiane, intimiti pentru pacient, efectuarea examenului intr-o
ncpere linitit si izolat;
se explic necesitatea ndeplinirii examenului;
se utilizeaz un limbaj adaptat
se ine cont de starea pacientului, de diferena posibil de cultur i de educaie;
trebuie s se respecte o poziie comod i limbajul care d dovad de dorina persoanei
care colecteaz datele de a asculta pacientul si de a-i uura suferinele;
nu se permite s bruscm persoana, s se pun ntrebare fr s se asculte rspunsul la
cea precedent, se pune o singur ntrebare o singur dat;
se pune intrebarea pentru rspuns deschis, nu pentru dasau nu.
Metodele culegerii anamnezei sunt: interogatoriul, chestionarul, ascultarea.
Interogatoriul este pe larg utilizat n boli interne, metoda const n raspunsuri ale
pacientului la ntrebarile medicului. Este important n aceast metod miestria medicului n a

asculta i a ntreba. Aceast metod esta informativ i necesit mai puin timp n comparaie cu
ascultarea (utilizat mai mult de medicii psihiatri pacientul este lsat s povesteasc ce crede).
Chestionarul este o anchet care se completeaz de pacient n scris. Metoda este util
pentru colectarea datelor la un numar mare de pacieni n timp scurt.
Anamneza include:
I.Datele generale despre bolnav:
numele
vrsta
sexul
ocupaia, locul de munc
starea civil
adresa, locul naterii.
II.Acuzele bolnavului la internare
Acuzele pot fi generale - ntlnite n mai multe maladii i nu sunt specifice oricrei din ele,
i principale sau de baz cele care caracterizeaz maladia de care sufer persoana i sunt
specifice bolii de baz:
legate cu boala de baz
legate cu complicaiile bolii de baz
legate cu bolile intercurente
acuze de alt natur
Reinei! De detalizat fiecare acuz n parte. Spre exemplu, senzaiile de durere: sediul lor,
caracterul, intensitatea, durata, iradierea, n ce condiii apar, dispar.

III. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi)


A) Debutul bolii:
nceputul bolii i n ce fel a debutat ea (debut brusc, acut, lent, cronic), perioada latent.
simptomele debutului i ordinea n care au aprut
motivele mbolnvirii
B) Evoluia bolii (de la debut i pn n ziua curaiei)
evoluia fiecrui simptom n parte: intensificarea, caracteristica, dispariia.
tratamentul urmat i eficacitatea lui de la debutul bolii i pn la curaie, n condiii de ambulator
i de staionar.
C) Caracteristica ultimei acutizri
debutul i evoluia simptomelor
tratamentul administrat i eficacitatea lui
motivele internrii
D) Bolile intercurente descrierea pe scurt.
IV. Anamneza de asigurare
durata incapacitii de munc (nentrerupt sau ntrerupt) n zile, condiionat de boala de baz,
n decursul ultimelor 12 luni.
grupa de invaliditate: cnd a fost determinat, ultimul termen de recertificare
polia de asigurare.
V. Istoricul vieii bolnavului
A) Date biografice:
locul de natere, n familie: de muncitor, funcionar

naterea n termenul stabilit, prematur, spontan, prin intervenii.


creterea i dezvoltarea n copilrie condiiile materiale, numrul frailor, surorilor, prinii.
la ce vrst a nceput nvtura, succesele, studiile primite.
cnd a nceput activitatea de munc n ordinea cronologic, caracteristica lucrului, condiiile.
Intensitatea muncii fizice i intelectuale: griji, emoii, neplceri, traume psihice.
munca la aer n ncperi prfuite, umezite, reci sau supranclzite, sub aciunea curenilor de aer,
substanelor chimice duntoare.
condiiile de via: starea material, locuina.
alimentaia bolnavului: orarul, subalimentaie, supraalimentaie.
alimentaie unilateral, abuz de condimente, masticaie deficient.
cum petrece zilele de odihn, concediul.
practicarea culturii fizice i a sportului.
condiiile de munc i de trai ultimul timp.
B) Anamneza sexual.
Pentru femei:
cnd a aprut prima menstruaie (menarha), evoluia ciclului menstrual (hemoragii abundente sau
neabundente, dureroase sau fr dureri, durata n zile i periodicitatea ciclului menstrual).
hipertermie legat de ciclul menstrual naintea menstruaiei, pe parcurs sau dup.
vrsta cstoriei; sarcinile, naterile, avorturile (spontane, provocate, terapeutice).
ntreruperea menstruaiei (menopauza), manifestrile (dureri de cap, ameeli, fluxuri,
iritabilitate).
Pentru brbai:
de la ce vrst e cstorit, a avut graviditi soia, ci copii are.
relaiile n familie: ntre so i soie, ntre prini i copii.
C) Antecedente patologice (afeciunile suportate):
bolile suportate n ordinea cronologic,
traumele din perioada de rzboi sau alte traume,
intervenii chirurgicale: data interveniei, diagnosticul,
boli venerice,
boala Botkin sau hepatita viral,
contactul cu bolnavii de tuberculoz i boli contagioase (infecioase).
D) Antecedente eredo-colaterale (anamneza familial i ereditatea):
starea sntii i vrsta prinilor, frailor, surorilor, bunicilor, copiilor.
bolile suportate: congenitale (hemofilia); cu predispoziie ereditar (boala ulceroas,
hipertensiune arterial, alergice, endocrine, metabolice, alcoolism, tumori, sau altele
identice cu boala pacientului n cauz); prin contagiune (tuberculoz, boli venerice).
Cazurile de deces a rudelor apropiate: vrsta i diagnosticul.
E) Anamneza alergologic
Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare denumirile lor,
manifestrile reaciei alergice: urticarie sau alte erupii cutanate, prurit, edeme localizate
sau rspndite, acces de sufocare etc.
F) Deprinderi duntoare
fumatul: de la ce vrst i cte igri fumeaz n zi

abuz de alcool: cantitatea i frecvena abuzului


narcoticele (drogurile) folosite (morfina, cocaina, codeina, dionina)
alte deprinderi duntoare.
Examenul obiectiv - furnizeaz informaii privind starea general a organismului i a
organelor interne aparte. n cadrul examenului general al bolnavului, pentru obinerea
informaiilor necesare, precizrii strii prezente, se folosesc metode de investigaie clasic
(metode fizice): inspecia, palparea, percuia i auscultaia.
Inspecia - const n observarea vizual a semnelor de boal pe toat suprafaa corpului i
n cavitile accesibile. ncepe cu extremitatea cefalic, gt, torace, membrele superioare,
abdomen, membrele inferioare, ridicarea din pat, mers etc.
Condiiile de efectuare a inspeciei:
Iluminarea - lumina de zi sau la lampa cu neon.
ncpere separat, temperatura ncperii confortabil pentru pacient dezbrcat.
Inspecia conform planului.
Poziia pacientului vertical sau orizontal.
Palpaia - metod clinic de investigaie prin pipire, folosit n scopul de a studia
proprietile fizice ale esuturilor i organelor, relaiile topografice dintre ele, sensibilitatea lor i
de a evidenia unele fenomene funcionale n organism.
Prin palpatie se apreciaz consistena. Consistena normal difer de la organ la organ.
Palpaia se efectueaz iniial superficial, apoi profund, prin malaxare bimanual. n general
consistena poate fi crescut sau scazut, comparativ cu norma.
Principalele situaii de modificare a consistenei sunt urmatoarele:
consistena turgescent: este o consisten ferm-elastic; prezena ei este caracteristic
organelor care au o cantitate de snge mai mare dect cea obisnuita;
consistena flasc: termen folosit pentru exprimarea consistenei micorate a muschilor;
consistenta friabil: denota o scadere a consistenei obinuite, organele afectate se rup i se
secioneaz cu uurin, marginile seciunii sau rupturii sunt neregulate;
consistena ramolit: denot o scadere grav a consistenei, la secionare tesutul are
tendina de scurgere, este noroios sau se racleaz usor;
consistena crepitant/buretoas: denot prezena gazelor n structura organului; este
considerata patologica pentru toate organele, excepie face pulmonul;
consistena pstoas/de aluat: denot prezena lichidelor patologice n structura unui organ;
la compresiunea unui organ cu consistena pstoas se constat pstrarea amprentei minii;
consistena casant: denot o cretere a consistenei; cu toate c la palpaie organul este
mai dur dect de obicei, acesta se rupe i se secioneaz cu uurin;
consistena indurat/dur: n grade diferite de exprimare, este patologic, cu excepia
oaselor.
Percuia - propus de Auenbrugger n anul 1761, este o metod de examen fizic i const
n lovirea anumitor regiuni ale corpului cu degetele, pentru a obine sunete, din a cror
interpretare s reias informaii asupra procesului patologic din regiunea explorat. Distingem
percuie comparativ i topografic, direct i indirect. Percuia comparativ se utilizeaz cu
scopul de a compara dou regiuni simetrice ale toracelui. Percuia topografic determin limitele
organelor, mrimea i formele lor. Percuia direct loviturile se aplic cu pulpa degetului al IIIa a minii drepte direct pe regiunea examinat. Percuia indirect digito - digital const n
aplicarea minii stngi pe regiunea examinat strns lipit, iar cu mna dreapt degetul III flectat,
sub form de ciocan se lovete pe falanga II-III pentru a se obine sunetul.

I.

Prin percuie se pun n vibraie diferite esuturi din regiunea percutat. Sunetele obinute la
percuie pot fi: sonore (muzicale, intense) - se obin prin percuia organelor cu coninut aerian
(plmni, stomac, intestin); o varietate este sunetul timpanic, asemntor cu sunetul pe care-l
produce o tob sau un timpan ntins; sunet mat (de intensitate redus) - se obine prin examinarea
organelor i esuturilor lipsite de aer (inima, ficat, rinichi, splin, mas muscular).
Auscultaia - este metoda de investigaie prin care se percep fenomenele acustice produse
n interiorul corpului. Laennec este cel care a elaborat principiile fundamentale ale acestei
metode i a inventat stetoscopul. Auscultaia se poate face direct, aplicnd urechea pe regiunea pe
care dorim s o examinm, sau indirect , cu ajutorul stetoscopului. Stetoscopul este un aparat
care amplific sunetele, avnd la una dintre extremiti o plnie sau o membran subire, care se
aplic pe organ, iar la cealalt, dou olive montate n tuburi de cauciuc, care se introduc n
conductele auditive. Aceasta este stetoscopul biauricular.
Regulile auscultaiei:
n ncpere trebuie s fie linite pentru a nu atenua zgomotele auzite, i suficient de cald, ca
bolnavul s se poat afla dezbrcat.
n timpul auscultaiei pacientul st n poziie vertical, eznd sau orizontal (n pat) n
dependen de starea lui. Bolnavii gravi pot sta culcai n pat; dac e necesar a ausculta plmnii,
bolnavul va fi ntors foarte atent de pe o parte pe alta, astfel examinnd ambii plmni.
La efectuarea ascultaiei este necesar a evita zonele cu pilozitate, deoarece firele de pr,
provocnd zgomote adugtoare, mpedic interpretarea corect a fenomenelor sonore ausculate.
Starea prezent a bolnavului
Inspecia general trebuie efectuat la lumina suficient i natural (la lumin artificial pot fi
ignorate coloraiile: galben a ictericilor, palid a anemicilor, cianotic a cardiacilor). Inspecia
trebuie s cuprind ntreg corpul, bolnavul fiind dezgolit de sus n jos. Vom atraje atenie la:
Starea general a bolnavului: satisfctoare, de gravitate medie, extrem de grav.
Corespunderea exteriorului cu vrsta.
Cunotina: clar, confuz, stupoare, sopor, delir, halucinaii, com.
Stupor - stare de obnubilare. Bolnavul se orienteaz cu greu, la ntrebri rspunde cu ntrziere.
Sopor (somnolen) - bolnavul i revine pe un timp scurt numai la excitani puternici (verbali,
sau fizici).
Com - stare de incontien, caracterizat prin lipsa total a reaciei la excitanii externi,lipsa
reflexelor i dereglarea funciilor vitale importante.
Delir, halucinaii - excitarea sistemului nervos central.
Atitudinea bolnavului: activ; pasiv; forat (poziie eznd, genu-pectoral, decubit lateral,
dorsal, ventral, etc.)
Expresia feei (fizionomia): obinuit, cu semne de durere, spaim, agitare, bucurie, depresie,
indiferen, tumefiat, cianotic, tetanic, hipocratic, acromegalic etc. Inspecia ochilor i a
pleoapelor.
Constituia - tip constituional: astenic, normostenic, hiperstenic;
Dezvoltarea fizic: insuficient (redus), accelerat, atletic.
Statur gigant (mai mult de 1,9 m femei i 2,0m brbai), nanic (mai mic de 1,2m femei i
1,3m brbai), acromegalic;
Greutatea corporal: obezitate, caexie, subnutriie, normoponderal.

Constituia reprezint totalitatea prticularitilor morfologice i funcionale ale


organismului, determinate de ereditate i de condiiile mediului extern. Clasificarea lui
Cernoruki n funcie de tonusul muscular: normostenic, hiperstenic, astenic.
Tipul astenic se caracterizeaz prin predominarea dimensiunilor verticale asupra celor
orizontale. Cordul i organele parenchimatoase sunt relativ mici, plminii snt alungii, intestinul
e scurt, diafragma ocup o poziie joas. Unghiul epigastric este mai mic de 90 grade. Tensiunea
arterial este mai mic, capacitatea vital a plmnului (CVP) la fel.
Tipului hiperstenic se caracterizeaz prin predominarea dimensiunilor transversale ale
corpului. Trunchiul se prezint relativ alungit, membrele scurte, abdomenul-voluminos,
diafragma este ridicat. Toate organele interne, exceptnd plminii, snt relativi mai mari dect la
astenici. Unghiul epigastric mai mare de 90 grade. Pentru hiperstenici este caracteristic
tensiunea arterial mai ridicat.
Tipul constituional normostenic se caracterizeaz prin proporionalitatea corpului i ocup
poziie intermediar ntre tipurile astenic i hiperstenic. Unghiul epigastric este egal cu 90 grade.
Dimensiunile i forma capului. Mrirea excesiv a dimensiunilor craniului se ntlnete n
hidrocefalii. Dimensiunile mici ale capului (microcefalie) snt nsoite totodat i de dezvoltarea
mintal insuficient. Forma ptrat a capului, aplatizat n plan orizontal, cu tuberculi frontali
proemineni poate servi drept dovad a sifilisului congenital sau a rahitismului suportat n
copilrie. Pulsaia capului se observ n insuficiena valvulelor aortale (semnul Alfred de
Musset).
Tegumentele, mucoasele:
Culoarea: paloare, cianoz, acrocianoz, icter, roz, roie, cenuie, melanodermic (brunnegricioas), cu aspect bronzat.Umiditatea sau uscciunea.
Turgorul cutanat (elasticitatea tegumentelor). Integritatea tegumentelor: descuamaii,
erupii, excoriaii, ulcere, cicatrici, pigmentare, depigmentare, peteii, xantome, stelue vasculare.
Prul: tipul pilozitii, ncrunirea, hipertrihoza. Starea prului: fragilitatea, cderea n
focare, alopecie total sau n focare etc.
Unghiile: luciul, matitatea, striaii transversale, fragile, forma asemntoare cu sticla
ciasornicului.
esutul celulo-adipos subcutanat (starea de nutriie): caexie, nutriie (alimentaie) sczut,
satisfctoare, exagerat. Grosimea cutei adiposo -cutanate deasupra spaiului Traube (la brbai)
i n regiunea iliac (la femei). Locurile unde predomin depunerea grsimii.
Edemul reprezint o infiltraie seroas a pielii i acumulare de lichid seros n caviti
(pleura, pericard, peritoneu) ceea ce conduce la edemul generalizat, denumit i anasarc. Pielea
edemaiat este ntins, lucioas i transparent. esutul edemaiat apasat cu degetul, pstreaz
urma (godeul). n edemele vechi tegumentele se ngroa iar godeul dispare. Edemul rezult
dintr-o hiperhidratare extracelular, care nu se exteriorizeaz, cnd aceasta este discret, dect
prin creterea bolnavului n greutate. Cnd este mare, apare infiltrarea esutului subcutanat.
Important! Asistenta medical trebuie s urmreasc localizarea edemelor. n stadiu
incipient edemele apar cnd bolnavul st mult n picioare, la nivelul gambelor i pe faa intern
a tibiei, iar cnd st culcat pe regiunea lombar i pe faa intern a coapselor. Rolul ei este s
cntreasc bolnavul, s determine bilanul hidric.
Capul: proporionalitatea, locurile dureroase n rezultatul palpaiei, percuiei (deasupra
orbitelor, sinusurilor maxilare, proceselor mastoide).
Gtul: proporionalitatea, asimetria, mrirea n dimensiuni a glandei tiroide (uniform,
neuniform). Pulsarea arterelor carotide .Evidenierea i pulsarea venelor jugulare.

Ganglionii limfatici periferici: palparea ganglionilor suboccipitali, submaxilari,


preauriculari, sterno-mastoidieni, supra i subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, inghinali:
mrimea, consistena, forma lor, senzaii dureroase, coerena ntre ei i cu esuturile alturate.
Muchii: bine sau insuficient dezvoltai, atrofie, tonus, induraie, senzaie dureroas.
esutul osos: deformaii, dureri la palpare i percuie, modificri ale falangelor degetelor
minii degete hipocratice (bastonae de tob).
Articulaiile: modificarea configuraiei, edem, hiperemia tegumentelor, temperatura local,
crepitaii, limitarea mobilitii, dureri la palpare accentuate prin mobilizare activ i pasiv.
II. Aparatul respirator
Acuzele: respiraia nazal - limitarea respiraiei nazale, prezena secretului nazal, dureri la
baza nasului, n regiunea sinusurilor.
Tusea: zgomotoas (ltrtoare), surd, permanent (continu), n accese voalat(rguit),
metalic, bitonal, convulsiv, de efort, de atitudine, nocturn, matinal, diurm, visperal (de
sear), uscat, umed, expectoraia (eliminarea sputei), dens, abundent.
Sputa: culoarea, mirosul, aspectul i consistena (mucoas, muco-purulent, seroas, serospumoas), cantitatea, dependena expectoraiei de atitudinea bolnavului, de timp.
Hemoptizie (sput cu snge): continu, periodic, fulgertoare, gelatinoas,peltea de
coacz, cu snge negru, cu eliminare de snge i seroxitate spumoas; cantitatea, culoarea.
Durerea toracic: localizarea (sediul), intensitatea (continu sau n accese), caracterul
(vie, ocant, junghi, difuz), raporturile durerii cu respiraia, tusea i cu mobilitatea coloanei
vertebrale; iradierea durerii.
Dispneea: caracterul (inspiratoare, expiratoare, mixt), intensitatea i condiiile de
manifestare. Dispneea paroxistic (n accese): timpul, condiiile, periodicitatea manifestrii;
modificrile ciclurilor actului respiratoric; durata i sistarea acceselor.
Inspecia. Nasul: participarea aripilor nasului n actul de respiraie; prezena herpesului
nazal; caracteristica secretului nazal; respiraia nazal (liber, ngreuiat).
Vocea: neschimbat, rguit, afonie (lipsa vocii).
Toracele: forma (normal conformat, deformaii globale de origine vertebral, toracocostal, torace enfizematos, astenic, rahitic, conoid;deformaii pariale torace asimetric prin
dilatarea, proeminena. Retracia, proeminena regiunilor supraclaviculare, toracice, simetrice ori
cu lips sau reducere a unui semitorace, spaiile intercostale, tip respirator: costo-abdominal,
costal (toracic) superior, inferior. Profunzimea, ritmul i frecvena micrilor respiratorii.
Palpaia. La palparea toracelui se atrage atenia la elasticitatea toracelui, depistarea
senzaiilor de durere, vibraiile vocale (freamtul vocal, pectoral), rspndirea lor - creterea,
diminuarea, dispoziia freamtului vocal pe sectoare simetrice. Determinarea frecvenei
micrilor respiratorii, n norm-16-18, patologic: tahi- sau bradipnee.
Percuia este comparativ i topografic.
Percuia comparativ: caracterul sunetelor la percuia regiunilor simetrice ale toracelui.
Sonoritatea pulmonar nemodificat pe ntreaga arie toracic; matitatea, submatitatea sunetului
percutoric, timpanizm, rezonan amforic, hipersonoritate.
Percuia topografic se determin limitele plmnilor, n timpul de astzi nu prea se
folosete fiindc sunt alte metode instrumentale.
Auscultaia. Caracterul respiraiei: vezicular (murmur vezicular) aspr, bronic,
amforic, diminuat; lipsa respiraiei. La auscultaia plmnilor se atrage atenia la zgomotele
respiratorii anormale: raluri uscate (sibilante, romflante), umede (buloase mari, mici, medii);

crepitaii, frotaii pleurale, pleuro-pericardiace i alte zgomote, caracteristica i sediul lor.


Bronhofonia n sectoare simetrice ale toracelui.
III. Aparatul cardiovascular
Acuzele: dispneea poate fi permanent, paroxistic, de repaus, de efort (n timpul mersului
obinuit, grbit, urcatului pe scri), de decubit, n timpul alimentaiei, emoiilor. Durere cardiac
(cardialgii): sediul, permanent sau paroxistic, intensitatea, iradierea, condiiile n care apare (n
repaus, emoii, efort fizic) i condiiile de dispariie; tratamentul efectiv. Edeme cardiace: sediul,
permanen, apariia n rezultatul mersului ndelungat, seara, dispariia spre diminea.
Hemoptizia: abunden, frecvena i condiiile n care apare. Palpitaii cardiace: caracterul,
condiiile n care apar i dispar.
Inspecia. Starea vaselor gtului: pulsarea patologic a arterelor carotide, turgescena
venelor jugulare, puls venal pozitiv, gulerul Stoks (edem al feei, gt, centura scapular).
Inspecia regiunii precordiale: bombarea (gheb) i retracia ei. ocul cardiac, apexian, sediul lui.
Pulsaia n epigastru.
Palpaia. Caracteristica ocului cardiac i a celui apexian: sediul, aria, amplituda, puterea,
rezistena. Alte senzaii la palpare: freamtul sistolic, diastolic, catar, etc. Determinarea pulsului
periferic i central, n norm 60-80, patologic tahi- sau bradicardie.
Percuia. Limitele matitii relative (dreapt, stng, superioar) i absolute (dreapt,
stng, superioar) a cordului. Limitele absolute ale cordului:
Dreapt - spaiul IV intercostal cu 1 cm lateral de stern.
Stng - spaiul V intercostal cu 1,5 - 2 cm medial de linia medioclavicular stng.
Superioar - spaiul intercostal II marginea dreapt a sternului.
Auscultaia. Caracteristica zgomotelor inimii: n focarul mitral (apexul inimii), n spaiul
intercostal II din dreapta i din stnga sternului, la baza apendicelui xifoid, n punctul Botkin
Erb.
Carateristica comparativ a zgomotelor I i II la apexul i baza cordului: sonoritatea,
ritmul, accentul zgomotului I i II n focarul aortei, arterei pulmonare, atenuarea, dublarea
(clivarea) lor, ritm n trei timpi, galopul etc.
Frecvena contraciilor cardiace n 1 minut- norm 60-80 bti/min.
Sulfurile: sistolic, diastolic; timbrul lor: fin, aspru, grav, muzical; focarele cu sonoritate
maxim; intensitatea, propagarea suflurilor. Schimbarea sonoritii sulfurilor n dependen de:
modificarea atitudinii bolnavului, efort fizic, inspiraie, expiraie.
Important! Auscultaia bolnavului se execut n diferite poziii (decubit dorsal i
stng, poziie eznd, nclinat nainte), iar n lipsa contraindicaiilor vertical i dup efort
fizic. De menionat modificarea datelor auscultative la schimbarea poziiei bolnavului.
Investigarea vaselor sangvine
Caracteristica pulsului la arterele radiale (plinitudinea, tensiunea, amplitudinea, ritmul,
frecvena, identicitatea la ambele mni, deficitul pulsului). Pulsul capilar. Investigarea venelor
membrelor inferioare: dilataia varicoas a venelor, hiperemia tegumentelor de deasupra lor,
evidena segmentelor dure i dureroase la palparea venelor. Determinarea tensiunii arteriale.
IV. Aparatul digestiv
Acuzele: durerile n epigastru i n alte regiuni ale abdomenului: localizarea, caracterul,
iradierea, permanente sau paroxistice, intensitatea, dependena de ngerarea alimentelor,

mijloacele de ameliorare. Icterul, pruritul. Fenomene dispeptice: eructaia (regurgitaia) cu gaze,


acid, miros fetid, cu alimente consumate anterior; arsur, grea, vomitare, care poate fi
precedat de greuri, dureri. Calmarea durerilor dup vomitare. Masele vomitative: caracterul lor
(lichide, incolore, cu coninut biliar, hematemez cu aspect de za de cafea, de culoare roiedeschis sau brun, cu maceraii de alimente consumate anterior). Senzaiile de greutate,
balonare, garguiment intestinal. Mrirea abdomenului n dimensiuni. Apetitul: bun, exagerat,
sczut pn la anorexie, aversiunea (dezgust) ctre alimente. Slbirea (pierderea n greutate): n
ce perioad de timp, cte kilograme. Setea: cantitatea de lichide but n 24 de ore. Amrciune,
uscciune n gur gur uscat (xerostomia). Deglutiia: liber, nedureroas, dificil fa de
substane solide, pireuri, lichide. Scaunul: frecvena, caracterul fecalelor (culoarea, consistena,
constipaii, diaree cu amestec de mucus i snge), n cantiti mici, abundente, mirosul (fetid).
Tenesme: impulsuri (chemri) false la defecaie, frecvente, dureroase.
Inspecia.
Cavitatea bucal: mirosul, starea mucoasei (culoarea, ulceraii, afte).
Limba: culoarea, starea papilelor, umiditatea, depunerile (saburaiile), ulceraiile.
Gingiile: paloarea, hiperemia, ulceraia, necrotizarea.
Dinii: cltinarea, carie dentar i alte patologii, proteze. Formula dentar.
Vlul palatin: culoarea mucoasei, starea amigdalelor (dimensiunea, porozitatea, depunerile,
criptele, ulceraiile).
Abdomenul: forma i volumul n decubit dorsal i poziie vertical a bolnavului,
participarea la respiraie, prezena colateralelor venoase, asimetria, peristaltica vizibil,
cicatrice (vergeturi), hernii. Msurarea circumferinei abdomenului la nivelul ombilicului.
Palpaia. Palpaia superficial: determinarea senzaiei de durere i ncordarea muchilor
abdominali (protecia muscular); aprecierea herniei (liniei albe, ombilicale, inghinale, iliac).
Palpaia metodic, profund, glisant dup Obrazov-Strajesco: colonul sigmoidian, cecul,
sectorul extern al ilionului, apendicele, colonul transversal, seciunile ascendente ale colonului
(localizarea, senzaia de durere, mobilitatea, consistena,volumul, garguimentul). Determinarea
limitei inferioare a stomacului (curba mare) prin palpare, percuie. Palparea pilorului.
Percuia. Caracterul sunetului percutor n diferite regiuni ale abdomenului: timpanic,
asurzit-timpanic, mat (surd). Determinarea lichidului liber i incapsulat n cavitatea abdominal
prin percuie, fluctuaie. Examinarea splinei. Inspecia: prezena proeminenei n hipocondrul
stng.
Examinarea ficatului i veziculei biliare. Inspecia: prezena proeminenei difuze sau
limitate, pulsaiei n hipocondrul drept.
V. Sistemul organelor urinare
Acuzele: edemele: pleoapelor, feei (facies nephritica), ordinea rspndirii lor. Durerea n
regiunea lombar:caracterul, localizarea, iradierea. Durerile n regiune suprapubian, iradierea n
perineu. Miciunile (eliminarea urinei), frecvena, libere sau dificil, getul urinar ngust,
intermitent (ntrerupt), asocierea cu dureri, arsuri. Incontenena, retenia de urin. Ritmul
nictimeral al miciunilor, diureza nictimeral, culoarea urinei (roie-brun, ntunecat). Cefalee,
fenomene dispeptice, dereglarea vzului.
Inspecia. S se atrag atenia asupra exteriorului bolnavului, prezenei tumefierii
(edemelor), hiperemiei tegumentelor n regiunea lombar

Palparea. Palparea bimanual a rinichilor n poziie orizontal i vertical a bolnavului:


consistena, dimensiunile, forma, mobilitatea, senzaia de durere. Palparea vezicii urinare.
Percuia. Semnul de tapotament Giordano pozitiv sau negativ dintr-o parte sau ambele
pri.
VI. Sistemul endocrin
Acuzele: setea, poliuria, apetit exagerat(polidipsia) sau sczut, alimentaie exagerat sau
sczut, pruritul tegumentelor, pruritul anal, transpiraia, convulsii tonice, febr, slbire general,
iritabilitate, somnolen.
Inspecia. Examenul interior, repartizarea esutului celulo-adipos subcutanat, prezena
vergeturilor, furunculozei, piodermitei, hiperpigmentaiei, pilozitii, exoftalmiei, semnele
Kraus, Groefe, Dolrymple, Nebius, Stellwag.
Palparea. Dimensiunile glandei tiroide, consistena, mobilitatea, senzaii de durere.
VII.Sistemul nervos
Trebuie redat starea psihic: contactul cu bolnavul, dispoziia, atenia, memoria (de fixare,
de evocare), emoiile, iritabilitatea, apatia, euforia, atitudinea fa de boal.Sfera senzitiv:
mirosul, vzul, pupilele, reacia la lumin, strobism, nistagm. Auzul, zgomotul n urechi,
cefaleea, ameeli, suportul variaiilor barometrice. Prezena durerilor pe parcursul nervilor,
spasme, parestezii, senzaii de arsur, rcire a membrelor. Dermografia (local, reflector).
VIII. Diagnosticul prezuntiv
Argumentarea diagnosticului se face prin analiza amnunit, consecvent a acuzelor,
istoriei bolii i vieii (condiii de munc i via, factorii nocivi, ereditari, afeciunile suportate),
datele examenului obiectiv. Simptomele prezente se leag patogenic n ansambluri de simptome,
sindroame. Alegnd n memorie maladiile cunoscute i difereniindu-le primar, se atrage atenia
asupra acelei uniti nozologice, pentru care snt mai mult caracteristice simptomele de baz,
prezente la bolnavul n cauz.Se compar datele examenului medical cu clinica clasic a bolii
incluse n diagnosticul preliminar. Coincidena simptomelor de baz confirm diagnosticul
preliminar. n caz contrar e nevoie de un examen medical mai detaliat, pentru a stabili corect
diagnosticul bolii de baz i a celor intercurente.
Diagnosticul clinic. De baz. Complicaii. Bolile intercurente.
Important! Stabilirea diagnosticului clinic este de competena medicului, dar fr acest
diagnostic asistenta medical nu poate stabili diagnosticul de ngrijire. Diagnosticul trebuie s
reflecte individualitatea maladiei la bolnavul concret.