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vs objetivo en la presin
Lo esencial y las limitaciones
Carlos Apezteguia
SATI
OBJETIVOS de la VM (1)
Lograr un intercambio gaseoso adecuado
Revertir la hipoxemia
Aliviar la acidosis respiratoria aguda
Evitar complicaciones
SATI
OBJETIVOS de la VM (2)
Nivel aceptable de trabajo respiratorio
Revertir la fatiga de los msculos respiratorios y el
costo de oxgeno de la respiracin
Prevenir la injuria diafragmtica inducida por la VM
SATI
VM en el PACIENTE CRTICO
FASE de LESIN AGUDA
Prioridad: Aplicar la estrategia ventilatoria que ha
demostrado ofrecer los mejores resultados.
Paciente adaptado a la estrategia
FASE de RECUPERACIN
Prioridad: Abreviar la duracin de la VM.
El respirador debe satisfacer las demandas del
paciente.
FASE de DESCONECCIN
Prioridad: Liberacin del soporte ventilatorio.
Curso deVentilacin Mecnia
Comit de Neumonologa Crtica
SATI
MODOS VENTILATORIOS
Efectividad (y relacin con el costo)
Seguridad
Simpleza de manejo
Promover la sincrona paciente / respirador.
Confort
Facilitar el destete del respirador
SATI
MODOS VENTILATORIOS
SATI
MODOS VENTILATORIOS
SUSTITUCION TOTAL de la RESPIRACION
Ventilacin controlada (CMV), asistidacontrolada (A/C)
con objetivo en el volumen (controlada/limitada por
flujo/volumen):
Volumen control (VCV)
SATI
MODOS VENTILATORIOS
SUSTITUCION PARCIAL de la VENTILACION
Ventilacin c/liberacin d/presin en va area
(APRV/BIPAP)
Ventilacin mandatoria intermitente (IMV/SIMV)
Presin de soporte (PSV)
Ventilacin asistida proporcional (PAV)
Modos duales
Asistencia ventilatoria neuralmente ajustada (NAVA)
Ventilacin de ciclo cerrado o sistemas
inteligentes
CPAP
SATI
DESVENTAJAS
Es la modalidad ms conocida
Se controlan los parmetros
ms importantes
Promueve la programacin
racional del respirador
(ecuacin de movimiento)
Volumen o presin
garantizados
El paciente puede fijar su
frecuencia
Posibilidad de sincronizacin
con la respiracin del paciente
Facilita el monitoreo de
volumen y presiones
Alcalosis respiratoria
Paw altas y complicaciones
asociadas
Excesivo trabajo del paciente
si el flujo o la sensibilidad no
son bien programadas
Puede haber pobre tolerancia
(asincrona)
Puede causar o empeorar la
HID (auto PEEP)
SATI
A/C (VCV)
Charburn RL.
Respir Care 2007; 52: 301
PSV
SATI
SATI
Objetivo en la presin
Programacin directa (y
mantenimiento constante) de
Programacin directa (y
mantenimiento constante) de
Volumen
Presin inspiratoria
Tiempo inspiratorio
Volumen
Flujo
Compliance / resistencia
Flujo
Volumen
Pausa inspiratoria
SATI
PCV vs VCV
Variable
programada
Variable
dependiente
Variable
dependiente
Variable
programada
SATI
0.75 seg
1.15 seg
0.75 seg
SATI
1
l/s
0.5
occlusion
-0.5
-1
Airway Pressure
Ppeak
P1
cmH2O
15
Pplat
10
5
0
0
Time (s)
10
SATI
A/C VCV
VENTAJAS
Mantiene el volumen
corriente
El paciente puede
incrementar el VE
aumentando la FR
Facilita el monitoreo
DESVENTAJAS
Puede generar altas
presiones alveolares
con Vt altos o
compliance baja
Asincrona
Alcalosis respiratoria
HID (autoPEEP)
SATI
A/C PCV
VENTAJAS
DESVENTAJAS
Control de la presin
(limita el riesgo de lesin)
Puede reclutar alvolos
colapsados
Mejora la distribucin de
gases (unidades
alveolares con diferentes
constantes de tiempo)
Satisface mejor la
demanda elevada de flujo
del paciente (sincrona)
SATI
Presin de
Va Area
Flujo Residual
SATI
PCV MONITOREO de Vt
Flujo
(L/min)
Nivel de PC programado
Presin
(cm H2O)
CL
CL
Volumen
(ml)
Tiempo (seg
seg))
Curso deVentilacin Mecnia
Comit de Neumonologa Crtica
SATI
VENTILACIN MECNICA
MECNICA
VARIABLES
Fuerzas resistivas:
Raw
Tiempo
Fuerzas elsticas:
Compliance P
Compliance tx (abd)
Auto PEEP
Flujo
Volumen
Presin
SATI
Branson RD.
Respir Care Clin 2005; 11: 119
PCV
SATI
VCV
VCV
PCV
VCV
SATI
INTERACCIN PACIENTE/RESPIRADOR
Asincrona
Prevalencia: de los pacientes en ventilacin
asistida, ms frecuente en A/C que en PSV.
Manifestacin ms comn: fallo de gatillado.
Aumenta el WOB y se asocia a VM prolongada.
SATI
SATI
SATI
SATI
SATI
SATI
SATI
MODOS VENTILATORIOS
%
VCV
PCV
SIMV
PS
SIMV+PS
53 %
5%
8%
4%
15 %
SATI
MODOS VENTILATORIOS
SAPS 3 Database
A/CMV
PCV
SIMV con PSV
PSV
SIMV
Other types
CPAP
46.4%
19.7%
16.3%
6.4%
6.3%
3.3%
1.6%
SATI
MODES of MV - ARDS
600
500
400
300
200
100
0
VC
PC
PS
SIMV
2004
NIV
Other
1998
SATI
CONCLUSIONES
Tanto los modos con objetivo en el volumen
como aquellos con objetivo en la presin tienen
ventajas y desventajas.
Su conocimiento y el adecuado monitoreo son
indispensables para la buena prctica.
La modalidad A/C sigue siendo la ms utilizada.
familiar para todos los intensivistas
asegura la ventilacin (A/C VCV) o el mantenimiento
de la presin (A/C PCV)
facilita el monitoreo mecnico
Curso deVentilacin Mecnia
Comit de Neumonologa Crtica
SATI
RESUMEN y CONCLUSIONES
Hay numerosos modos con control dual, pero no
evidencias claras de superioridad de unos sobre
otros demostradas con estudios controlados. Su
utilizacin no posibilita descuidar el monitoreo.
La familiaridad del equipo tratante con una
modalidad es determinante para su eleccin.
Ms importante que la modalidad
seleccionada, es la adecuada programacin
(dinmica) del respirador a la situacin
fisiolgica y clnica del paciente.
Curso deVentilacin Mecnia
Comit de Neumonologa Crtica
SATI
SATI
VM en el ARDS PAUTAS
Programacin de la VM
Utilizar Vt pequeos / presin de empuje moderada
FR moderadamente alta
SATI
VM en la OFA PAUTAS
Programacin de la VM
Evitar volumen minuto elevado
Vt moderado
Proveer TE suficiente
FR baja
SATI