EVALUACIN INICIAL Y LA REANIMACIN CON LQUIDOS EN

PACIENTES CON QUEMADURAS

Las prioridades de gestin (ABC) para pacientes con quemaduras son los
mismos que para otros tipos de pacientes, pero su aplicacin refleja las
caractersticas nicas de la lesin trmica.
- El objetivo de la reanimacin con lquidos es mantener la perfusin de
los rganos diana al costo fisiolgico ms bajo posible, lo que requiere
una atencin meticulosa a los detalles, la reevaluacin frecuente, y una
estrategia para gestionar tanto la reposicin de lquidos y el edema
resultante.
- La evaluacin inicial y la reanimacin de un paciente con quemaduras
de la superficie corporal, total, superior al 20% es el primero de una
larga serie de pasos, que incluye cuidados crticos, la cicatrizacin de
heridas, y la rehabilitacin.
El propsito de este artculo es resaltar lo que hay que hacer con un
paciente con amenaza para la vida por lesiones trmicas, a la llegada a
la sala de urgencias o centro de trauma y durante las primeras 24 horas
despus de la lesin en la unidad de cuidados intensivos, a la espera de
traslado al Centro de Quemados regional. Se abordarn las perlas,
pistas, y la evidencia reciente.
Primero clasificar si la quemadura es grande o es pequea, porque hasta
una pequea es incapacitante.
-Quemadura mayor: > 10% de la superficie total del cuerpo (TBSA).
Shock entra en juego cuando esta en aproximadamente 20% y entre el
10% a 20% en (TBSA) paciente mdicamente frgil.
-La lesin por inhalacin.
-Asociada a un trauma mecnico: la estabilizacin inicial de estos
pacientes en el centro de trauma, seguido de la transferencia al Centro
de Quemados, puede ser apropiado si la lesin mecnica es un problema
para la vida.

Las siguientes categoras de pacientes pueden tener funcionalmente o

cosmticamente lesiones complicadas y mritos para una derivacin a
un centro de quemados:

-Quemaduras en reas especficas: la cara, las manos, los pies, el

perineo, los genitales, las principales articulaciones.
-De grosor completo (tercer grado) quemaduras de cualquier tamao

Los pacientes con tipos especiales de lesiones que ameritan recurrir al

centro de quemados
-Elctrico
-Qumico
-Relmpago
Por ltimo, tipos especiales de pacientes que ameriten derivacin
incluyen
-Nios (que deben ser trasladados a un centro equipado y con personal
adecuado)
-Problemas mdicos preexistentes
-necesidades sociales especiales de rehabilitacin emocionales

HC
Las siguientes preguntas debern realizarse:
-

La causa y el mecanismo de la lesin

Fecha y hora de la lesin
Para lesiones elctrica: Tensin
Para los agentes qumicos: identificar; obtener Hoja de datos de
seguridad (antes, Seguridad del Material Ficha de datos);
descontaminacin prehospitalaria
trauma mecnico: se cae; Accidentes de trfico, explosiones
Prdida de consciencia
Humo o gases txicos
El potencial de abuso de nios o personas mayores
signos vitales y procedimientos prehospitalarios

INSPECCIN PRIMARIA
El manejo de las vas respiratorias se centra en la intubacin precoz de
los pacientes con las siguientes indicaciones: gran tamao de la
quemadura (40% la superficie corporal total); lesiones por inhalacin

sintomticas; o quemaduras en la cara, cavidad oral, orofaringe, que

parecen amenazar la va area.
Hay 3 tipos de lesin por inhalacin: lesiones de la va area superior,
lesiones de las vas respiratorias inferiores y el parnquima pulmonar, y
los efectos sistmicos de gases txicos.
Examine la cavidad oral: mirar en el interior; evaluar y reevaluar; e
intubar los pacientes de forma profilctica en lugar de esperar hasta que
los sntomas sean graves o la va area este comprometida.

El buen manejo de la respiracin incluye la obtencin de una radiografa

de pecho a la admisin con evaluacin de la idoneidad de la ventilacin.
Una radiografa de trax normal no descarta la lesin por inhalacin.
Intervencin quirrgica inmediata puede ser necesaria para los
pacientes con quemaduras de espesor completo circunferenciales del
torso anterolateral.
En el Sndrome de escaras torcicas", el edema se acumula debajo de
la escara inelstica durante el perodo de reanimacin, constriendo
gradualmente la excursin torcica y causando un aumento en la
presin mxima de la va area, seguida de un paro respiratorio. El
tratamiento es la escarotomia, (incisin longitudinal sobre la escara en
direccin craneocaudal siguiendo la lnea axilar anterior. Profundice
hasta alcanzar el tejido subcutneo o tejido sano. Podr notar
inmediatamente, por la liberacin de la presin de los tejidos, una
sensacin de "popping". Prolongue la incisin 1 cm distal y proximal a la
extensin de la quemadura. Repita la tcnica en la lnea axilar anterior
contralateral. En algunos quemados con afectacin torcica y
abdominal, la falta de distensibilidad es tan grande, que precisan de una
incisin transversal que una ambas escarotomas).
En la lesin por inhalacin existe un dao en la fisiologa pulmonar,
(ARDS), Sndrome de estrs agudo respiratorio.
Por el contrario, la hipoxemia que da despus de la inhalacin de humo
ms a menudo refleja un desbalance ventilacin-perfusin (V / Q). Las
pequeas vas areas estn daadas, provocando tanto una disminucin
en la ventilacin alveolar y un aumento en el flujo sanguneo a las reas
afectadas. Estos daos tambin causan broncoespasmo y broncorrea,
que slo sirven para empeorar el desbalance V/Q.

La inflamacin genera un desprendimiento de la mucosa, con posterior

liberacin de exudado en las vas respiratorias, y formacin de cilindros
que obstruyen y conducen a un colapso alveolar.
Este fracaso inmunolgico, y daos en el aparato
predisponen a la colonizacin bacteriana y la neumona.

mucociliar,

La ventilacin mecnica con presin espiratoria final positiva puede ser

necesaria para apoyar la oxigenacin y la ventilacin en estos pacientes.
Los autores prefieren la frecuencia alta de ventilacin percusiva
( Respiracin volumtrica difusa, VDR-4, Percussionaire, Sandpoint, ID)
para los pacientes con lesiones por inhalacin.
La Ventilacin Percusiva Intrapulmonar es una terapia respiratoria, administrada a las
vas areas pulmonares a travs de un equipo neumtico, que suministra a los
pulmones unos mini volmenes (percusiones), a alta frecuencia y alto flujo combinado
con una apropiada nebulizacin, movilizando y ayudando a llevar las secreciones de las
vas areas perifricas hacia la va central, y desde all pueden ser ms fcilmente
expectoradas o aspiradas. Esta clase de Ventilacin es utilizada como un tratamiento
para enfermedades pulmonares obstructivas o restrictivas en estado agudo o crnico.

Con albuterol (salbutamol) o mejor con epinefrina, no slo corrige la

bronco constriccin, sino tambin por la reduccin de flujo sanguneo
bronquial. Ajustando el desbalance V/Q.
Se debe mantener la sospecha de neumona en pacientes con ms de 72
horas entubados ya que esto aumenta las probabilidades de morbi
mortalidad.
Gases txicos complican el manejo de pacientes con lesin por
inhalacin de humo (CO) monxido de carbono y cianuro.
CO, Se une vidamente a la hemoglobina y, al hacerlo entrega menos
oxgeno a los tejidos.
El diagnstico requiere la medicin del nivel de carboxihemoglobina
(COHb) con un co-oxmetro, ya que la presin parcial de oxgeno en
sangre arterial (PaO 2) no cambia con el envenenamiento por CO. La
base del tratamiento es 100% de oxgeno hasta que el nivel de COHb es
menor que 10%. Un argumento para el tratamiento con oxgeno
hiperbrico hasta 24 horas despus de la exposicin es que el CO
tambin permanece unido a los citocromos en el cerebro, incluso
despus de que se ha borrado de la sangre.
El cianuro (HCN) es liberado por la combustin incompleta de los
materiales que contienen nitrgeno, como la seda, nylon, y los plsticos
(por ejemplo, poliuretano).

Como CO, HCN afecta el sistema nervioso central y el sistema

cardiovascular, produciendo la rpida prdida de la conciencia. Se une a
la citocromo oxidasa terminal de la cadena de transporte de electrones,
lo que interfiere con la utilizacin del cuerpo de oxgeno. (acidosis
lctica). El antdoto de eleccin es la dosis alta de vitamina B12
(hidroxocobalamina, Cyanokit). Actan como quelantes, La terapia de la
Quelacin implica la administracin de agentes quelantes para tratar el
envenenamiento txico del metal. Estos agentes quelantes o chelants se utilizan para
quitar los metales pesados del cuerpo en casos de sobredosis, del envenenamiento o
de la acumulacin.

El manejo de la circulacin durante la inspeccin primaria incluye la

obtencin de un acceso intravenoso (IV) y el inicio de la reanimacin a
una tasa razonable. Rutas perifricas, centrales, e intrasea se pueden
utilizar para el acceso. Las lneas deben ser colocados a travs de la piel
sin quemar, si es posible, pero la colocacin a travs de la piel quemada
pueden ser necesarias y es aceptable. Se recomienda iniciar los
pacientes quemados (SuperficieCorporalTotal> 20%) en 500 ml / h para
adultos, 250 ml / h para los nios, y 100 ml / h para los nios. Se deben
palpar los pulsos en las 4 extremidades y realizar un ECG en adultos.
Se debe evaluar el estado de conciencia GLASGOW un paciente
quemado debe tener su conciencia intacta y movilidad en las 4
extremidades, si no, hubo hipoxia, o exposicin a gases txicos, cuidar
hipotermia, el uso de ropa de cama hmeda para enfriar las quemaduras
es particularmente peligrosa y debe ser condenada.