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INSPECCIONES DE SSMA
ICC.FOR.GSSMA.0001.005
V.5
LA VERSIN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"
N DE REGISTRO:
Datos del empleador principal (ICCGSA)
Razn social o Denominacin Social
ICCGSA
RUC
20100114187
RUC
CONSTRUCCION
159
FIRMA.....
FIRMA.
TIPO DE INSPECCION:
PLANEADA X
NO PLANEADA
OTRO
DETALLAR:..
ITEM
ACTIVIDAD
OBSERVACIONES
MEDIDAS CORRECTIVAS
EVIDENCIA FOTOGRAFICA
ACCIONES
RESPONSABLE
PLAZO EN
DAS
CUMPLIMIENTO
SI
EVID. FTO. 1
EVID. FTO. 2
INSPECCIN DE ESTABILIZADOR DE
CARGA EN HELICOPTERO.
EVID. FTO. 3
INSPECCIN DE CADENAS,
GRILLETES Y ESTROBOS
EVID. FTO. 4
NO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
Nota: De darse el caso de no levantar una observacin en el plazo establecido, se utilizar el formato Seguimiento de las observaciones encontradas en las inspecciones (FOR.GSSMA.0001.033).
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES
PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:
TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet
Fecha: 14-06-16
OBSERVACION
ES
Eslinga de 5Tn
Eslinga de 3Tn
Eslinga de 5Tn
Eslinga de 5Tn.
Eslingas de 2Tn(verde) y
3Tn(amarillo)
LEVANTAMIEN
TO
FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES
PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:
TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet
Fecha: 14-06-16
OBSERVACION
ES
LEVANTAMIEN
TO
FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES
PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:
TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet
Fecha: 14-06-16
OBSERVACION
ES
LEVANTAMIEN
TO
FORMATO
INTERNO
INSPECCIONES
PROYECTO/INSTALACIN:
REPORTE REALIZADO POR:
RESPONSABLE DE ACTIVIDAD / FRENTE DE TRABAJO:
TELECABINAS KUELAP
ABEL ALARICO IGLESIAS
Louis Matuchet
Fecha: 14-06-16
OBSERVACION
ES
LEVANTAMIEN
TO