TRABAJO PRCTICO UNIDAD NII y III

UNA EQUIVOCACIN FATAL QUE ACAB EN TRAGEDIA

La enfermera que aliment a Ryan pudo confundir dos tubos idnticos
Madrid 15 JUL 2009
La enfermera que alimentaba a Ryan pudo confundir los tubos. Los dos eran iguales.
Un error que algunos especialistas tildan "de manual". La alerta de no confundir los cables
es de las primeras cosas que aprenden estos profesionales.
Los expertos analizan al detalle lo sucedido. Aunque lo que realmente pudo pasar se sabr
tras la investigacin.
Los mdicos estuvieron 15 horas tratando de enmendar un error que nunca debi pasar.
Pero ocurri. A las nueve de la noche del domingo una enfermera inexperta -era su primer
da en la UCI de neonatos- se dispona a dar de comer al pequeo Ryan, ingresado desde
que naci en el hospital Gregorio Maran de Madrid. Iba a suministrarle un preparado
lcteo especfico para neonatos. Pero se equivoc de conducto.
En lugar de inyectarle la alimentacin por la sonda nasogstrica a la que estaba conectado,
lo hizo por va intravenosa.
El contacto de esa leche con la sangre fue fatal. Le provoc una embolia fulminante. El
pequeo Ryan mora a las 12.20 de un fallo multiorgnico, como confirm ayer un avance
de la autopsia.
La consejera de Sanidad, el juez y el Consejo General de Enfermera han abierto una
investigacin para determinar qu pudo pasar. Sanidad no da ms datos sobre el caso.
Muchos no se explican cmo un fallo as pudo ocurrir en un hospital como el Gregorio
Maran, por el que pasan decenas de miles de pacientes al ao. Pero, segn los expertos,
no es tan raro.
La enfermera pudo confundir fcilmente el conducto de administracin de la alimentacin
-una sonda nasogstrica conectada a la nariz del pequeo-, con otra va de administracin
-un tubo conectado directamente a la vena-. Ambos cables son idnticos. Adems, en este
centro, segn detall a este peridico personal del hospital, no existe ninguna
diferenciacin, ninguna caracterstica especial que distinga un cable del otro. Los dos -en
este caso parece que eran dos, pero puede haber bebs que necesiten ms de una va- salen
por el mismo agujero de la incubadora. Son del mismo grosor, el mismo color; y las
bombas, llaves y jeringas que se utilizan para ambos son las mismas.
Al no haber ningn elemento identificador -como tambin ocurre en otros hospitales- las
enfermeras suelen distinguir la va correcta tirando suavemente del cable o siguindolo con
la vista.
Otro de los errores posibles a los que apuntan los expertos consultados es que la enfermera
confundiera el tipo de alimentacin que tomaba el beb. Los primeros das despus del
nacimiento el neonato recibe alimentacin parenteral (que va por vena). Despus se le
suministra nutricin enteral (que va por sonda nasogstrica). La enfermera pudo
equivocarse y pensar que el nio todava reciba la primera e inyectrsela en vena. Ambos
productos, adems, son muy parecidos. Tienen la misma consistencia y el mismo color

blanquecino. "Si ella no prepar la inyeccin pudo pensar que se trataba de alimentacin
parenteral, y por eso la inyect en la vena", explica una neonatloga de un hospital
madrileo.
Carlos Paredes, jefe de la Unidad de Neonatlogos del Hospital Clnico Universitario de
Valencia no se explica cmo pudo cometerse un error tan grave. En el hospital donde
trabaja desde hace ms de 35 aos los tubos estn perfectamente diferenciados por un
"tutor", precisamente para no cometer fallos. Se trata de un identificador de color rojo para
los conductos que van a la vena y uno azul para los que se dirigen al aparato digestivo.
Adems, los tubos intravenosos salen por un lado de la incubadora, y los que van al
estmago por el otro. "As no cabe ningn error", explica.
El secretario de la Asociacin para la Defensa de la Sanidad Pblica de Madrid, el mdico
Javier Gonzlez Medel, asegur ayer que el "error" de la enfermera es "de manual" y no
"algo estrambtico y terrorfico, como se ha dicho". Las bombas de infusin para nutricin
parenteral (va venosa) y las de nutricin enteral por sonda nasogstrica "son muy
parecidas", ha dicho.
Por eso, debido a la similitud de los conductos, cuenta el personal del hospital, son las
propias enfermeras las que, a veces, marcan los tubos para no equivocarse. Algo que, sin
embargo, no est protocolizado en el centro.
Explicaciones que an no se plantea la familia del pequeo Ryan. Los forenses le hicieron
ayer la autopsia y, tras pasar por el tanatorio, fue llevado a la mezquita de la M-30 para una
pequea ceremonia religiosa, a la que acudi un centenar de personas. En el acto, que
coincidi con una de las cinco oraciones que hacen al da los musulmanes, estuvo presente
el pequeo atad blanco de Ryan. El beb ser trasladado a Marruecos el jueves en un
avin que ha puesto a disposicin de la familia el rey de este pas, Mohamed VI. El
monarca traslad el psame a la familia a travs del embajador de Marruecos en Madrid,
Omar Azziman.
El juzgado de instruccin nmero 53 de Madrid abri ayer diligencias previas tras el
fallecimiento del beb. Est a la espera de que el Instituto Anatmico Forense remita el
informe sobre las causas de la muerte tras la autopsia, realizada ayer. El fiscal del Tribunal
Superior Manuel Dolz, especialista en menores, asegur ayer que el caso deber seguir la
va penal por tratarse de una "imprudencia grave mdica". En el juzgado todava no consta
ninguna denuncia por parte de la familia.
ACTIVIDADES:
Luego de leer y analizar el caso expuesto anteriormente, relacione la teora y responda las
siguientes preguntas.
1. Considera que la enfermera tuvo en cuenta las caractersticas de la biotica?
Mencione cuales.
2. Qu principios de la biotica no tuvo en cuenta la enfermera y cules cree Ud. que
deberan estar presentes? Justifique su respuesta.
3. La Enfermera aplica la tica Deontolgica?
4. Describa que elementos del Cdigo del CIE se relacionen en el artculo.
5. Cree que esta frente a un Dilema tico? Justifique.

6. Qu funciones de los comits de tica hospitalarios sera importante implementar

en este caso?
7. El comit de tica hospitalaria podra amparar jurdicamente a la enfermera?
8. De acuerdo a la metodologa de anlisis de los comits de tica hospitalaria, realice
un esquema de cmo Ud. planteara sta situacin frente al comit de tica.
9. En base a lo propuesto por el Consejo Regional de Enfermeras del Mercosur,
mencione los Apartados con los Artculos que Ud. Crea que se relacionen con el
caso.
NOTA: El trabajo ser presentado pasado en computadora y en formato papel con alineacin del
texto Justificado, espacio interlineado Sencillo. Tipo de letra ARIAL N 12