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___________________________________
Nombre y firma del usuario
____________________________________
Nombre y firma del familiar
__________________________________
Nombre y firma del director o encargado
_____________________________________
Norme y firma del 1 testigo
______________________________________
Nombre y firma del 2 testigo
________________________
Nombre y firma del familiar
_________________________________
Nombre y firma del director o encargado
___________________________
Nombre y firma del 1 testigo
_______________________________________
Nombre y firma del 2 testigo
4
Edad:
Hora:
Ocupacin:
Sexo:
Estado civil:
Motivo de consulta:
Tratamientos previos:
2. EXPLORACIN FSICA
Signos vitales: TA________
Exploracin y auscultacin:
FC_______
FR_______
TEMP._______
PESO________
TALLA_______
Examen mental (aspecto general, actitud, alio, actividad motora, orientacin, atencin, concentracin, funciones cognitivas, etc.):
3. DIAGNSTICO:
4. PRONSTICO:
5. TRATAMIENTO SUGERIDO:
HOJA DE INGRESO
MUNICIPIO Y LOCALIDAD.
Con objeto de dar cumplimiento a lo dispuesto por la Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la
Prevencin, Tratamiento y Control de las Adicciones, en su numeral 5.3.2, mismo que establece que, todo
internamiento involuntario deber ser notificado por el responsable del establecimiento al Ministerio Pblico de
la adscripcin, en un plazo no mayor de 24 horas posteriores a la admisin, me permito informarle los datos
relativos a la notificacin:
1. Datos generales del establecimiento
Nombre completo: ___________________________________________________________________________
Domicilio completo: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Telfono (s): _______________________________________________________________________________
2. Datos del usuario y del familiar que realiz la solicitud de ingreso
Nombre completo del usuario: _________________________________________________________________
Sexo: ____________________________________ Edad: ___________________________________________
Nombre completo del familiar que realiz la solicitud del ingreso: _____________________________________
Parentesco: ________________________________________________________________________________
Domicilio completo: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Telfono: __________________________________________________________________________________
Fecha en la que ingres el usuario al establecimiento: _________________ Hora de ingreso: _______________
3. Datos del servicio de atencin
Motivo de la atencin (acto notificado):__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Reporte de lesiones, en su caso: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Diagnstico (s) del usuario: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Plan teraputico:
( ) Farmacoterapia ( ) Exmenes de laboratorio ( ) Terapia psicolgica ( ) Consejera ( ) Canalizacin
Pronstico: _________________________________________________________________________________
Nombre, firma y cdula profesional del mdico responsable de la valoracin: ____________________________
__________________________________________________________________________________________
Duracin promedio del servicio de atencin residencial: _____________________________________________
ENTREVISTA INICIAL
Objetivo
La entrevista inicial permite obtener informacin sobre diversos aspectos del/la usuario/a con respecto
al problema consumo de sustancias y otras condiciones que es necesario conocer. Esta informacin es
necesaria para identificar los riesgos y junto con el/la usuario/a elaborar el plan de consejera
individual, que apoye el tratamiento y promueva el proceso de recuperacin y la construccin de una
vida alejada del consumo de alcohol y otras drogas.
Descripcin:
La entrevista inicial est integrada por las siguientes reas: consumo de alcohol y otras drogas, los
daos y consecuencias que ste le ha ocasionado al/la usuario/a, su disposicin al cambio, la situacin
social-familiar en la que se encuentra, administracin del tiempo libre, su situacin laboral, de salud
mental y salud fsica. La entrevista tiene 62 preguntas que permiten obtener la informacin especfica
de cada rea.
Procedimiento de aplicacin:
Antes de iniciar la entrevista es necesario que cuente con un ejemplar de la misma, de forma que pueda
ir leyendo y haciendo las preguntas correspondientes al/la usuario/a del servicio. Comente al/la
usuario/a que le realizar una entrevista que tiene por objetivo conocer la situacin de su consumo de
alcohol y otras drogas, as como diversos aspectos de su vida que es necesario conocer para el
desarrollo de la consejera y del tratamiento en general. Enseguida comntele que para conocer esta
informacin le har una serie de preguntas que debe contestar con toda sinceridad, tal y como le han
ocurrido.
Al trmino de la entrevista agradezca la cooperacin del/la usuario/a y comntele que para la prxima
sesin continuarn con la misma (en caso de que sea necesario que aplique la entrevista en dos o tres
sesiones).
Recomendaciones:
Aplique la entrevista a las 72 horas posteriores al ingreso del/la usuario/a al establecimiento para
cerciorarse de que muestre condiciones fsicas estables e ideas claras.
Si lo considera necesario, aplique la entrevista en dos o tres sesiones.
Tenga presente que usted es quien debe aplicar la entrevista, no le debe entregar el formato de la
entrevista al/la usuario/a para que la conteste.
TIPO DE
SUSTANCIA
CONSUMO
1 = No
2 = Si
FORMA DE
CONSUMO
1 Ingerida
2 Inyectada
3 Fumada
4 Inhalada
5 Otras
FRECUENCIA DE
DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR
OCASIN)
EDAD DE
INICIO DEL
CONSUMO
Alcohol
Marihuana
Cocana
Herona
Metanfetaminas
- Anfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de
diseo
Medicamentos
estimulantes
Medicamentos
depresores
Tabaco
(1) Nunca he
fumado
(2) Actualmente
fumo
NMERO (1 al 8)
1= MS
FRECUENTE
8= MENOS
FRECUENTE
1. Emociones desagradables
(triste, ansioso, preocupado, etc.)
2. Por alguna enfermedad
3. Emociones agradables
(feliz, contento, satisfecho, etc.)
4. Necesidad fsica
(sndrome de abstinencia, que su cuerpo necesite la
10
11. De acuerdo con la siguiente escala, seale la opcin que mejor describa su
consumo de alcohol/drogas durante los ltimos 12 meses (marque slo una opcin):
TIPO DE PROBLEMA
1. Sin problema.
2. Un pequeo problema (estoy preocupado al respecto, pero no he tenido
ninguna consecuencia negativa).
3. Un problema (he tenido algunas consecuencias negativas, pero ninguna
que pueda considerarse seria).
4. Un gran problema (he tenido algunas consecuencias negativas serias).
ALCOHOL
DROGAS
DISPOSICIN AL CAMBIO
12. Cunto es el mayor tiempo que se ha propuesto y ha logrado no consumir
alcohol/drogas? (mayor perodo de abstinencia). Si nunca se ha abstenido, marque
0. ______________________________________________________________________
13. Cundo ocurri? (mes y ao) _____________________________________________
14. Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
15. En los ltimos 6 meses cunto tiempo es el mayor periodo que ha tenido sin
consumir? _________________________________________________________________
16. Cundo ocurri? (mes y ao) _____________________________________________
17 Por qu se abstuvo en esa ocasin y qu hizo para mantenerse sin consumir?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
18. Actualmente, qu tan importante es para usted dejar de consumir alcohol/drogas?
_____ (1) Nada importante _____ (2) Poco importante _____ (3) Algo importante
11
19. En una escala del 1 al 10 (en donde 1 es nada y 10 es mucho), qu tan seguro se
siente de no consumir alcohol/drogas?
_________________________________________________________________________
20. En estos momentos, usted piensa que:
____ (1) No es su intencin dejar de consumir
____ (2) Est indeciso de querer dejar de consumir
____ (3) Est decidido a dejar de consumir
____ (4) Ya est haciendo algo para dejar de consumir
21. Qu tan dispuesto est para recibir el servicio de internamiento?
_____ (1) Nada dispuesto
_____ (2) Poco dispuesto
_____ (3) Algo
dispuesto _____ (4) Dispuesto
_____ (5) Muy dispuesto
22. Mencione tres principales razones por las cuales es importante para usted dejar de
consumir:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________
SITUACIN SOCIAL - FAMILIAR
23 Quines integran su familia (con la que se tiene mayor contacto)?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________
2
EN
DESACUERDO
1
TOTALMENTE EN
DESACUERDO
3
NEUTRAL (NI DE
ACUERDO NI EN
DESACUERDO)
4
DE ACUERDO
5
TOTALMENTE DE
ACUERDO
12
TIPO DE
SUSTANCIA
1. Pap
2. Mam
3. Hermano(a)
4. Amigo
5. Pareja
6) Algn familiar que viva con
Usted:______________________
MADRE
(2) Buena
(3) Regular
(4) Mala
LO VE BIEN
1
1
1
1
1
1
NI BIEN NI MAL
2
2
2
2
2
2
LO VE MAL
3
3
3
3
3
3
1. La mayora de las veces, saben tus padres (o quien te cuida) dnde ests y lo que
ests haciendo?
2. Saben tus padres (o tutores) cmo realmente piensas o te sientes?
3. Discutes frecuentemente con tus padres (o quien te cuida), levantando la voz y
gritando?
4. Estn tus padres (o quien te cuida) de acuerdo en cuanto a la forma en la que te
deben manejar?
SI
NO
1
1
2
2
SI
NO
1
1
2
2
46. Durante el ltimo mes, ha pensado que estara mejor muerto, o ha deseado estar
muerto?
(1) ____No
(2) ____Si.
47. En caso afirmativo, durante el ltimo mes, ha intentado suicidarse?
(1) ____No
(2) ____Si
48. Alguna vez en la vida ha intentado suicidarse?
(1) ___No
(2) ____Si
49. Presenta alguna enfermedad o padecimiento fsico y/o mental?
(1) ____No
(2) ____Si
Cul?____________________________________________________________________
15
50. Esta enfermedad o padecimiento fsico fue derivada del consumo de sustancias?
(1) ____No
(2) ____Si
51. Est siendo atendido por algn problema de salud fsico o mental en la actualidad
(incluyendo algn padecimiento psiquitrico)?
(1) ____No
(2) ____Si Cul? _____________________________________________
52. Est tomando algn medicamento por prescripcin mdica o se est
automedicando?
(1) ____No
(2) ____Si
53. Qu tipo de medicamento toma?, cada cundo? y cul es la
razn?____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
54. En los ltimos 12 meses, ha estado internado en un hospital?
(1) ____No
(2) ____Si Por qu?__________________________________________
55. En caso afirmativo, ha sido por problemas relacionados con el consumo de
alcohol/drogas?
(1) ____No
(2) ____Si
REA
EJEMPLOS
LO HA
PRESENTAD
O EN EL
LTIMO
AO?
0= No
1= Si
QU TANTO LE
HA AFECTADO
EN SU VIDA?
0= Nada
1=Poco
2= Regular
3= Bastante
16
Problemas
digestivos
Problemas por
cambios en el
cerebro
Problemas en
los huesos
Problemas en la
respiracin
2. PROBLEMAS
EN EL
PENSAMIENTO,
MEMORIA Y EN
TOMAR
DECISIONES
Diabetes
Gastritis
Hepatitis
Hgado graso (hay acumulacin de grasa en las clulas del
hgado)
lceras
cido rico (gota: el cuerpo no elimina sustancias que
elabora para descomponer y tratar de desechar ciertos
alimentos)
Cirrosis
Pancreatitis (inflamacin del pncreas)
Prdida de apetito
Otro:
Alucinaciones (ver, or, sentir, saborear, oler cosas que no
existen )
Insomnio
Lagunas mentales (olvidos por episodios de tiempo en los
que no supo qu ocurri)
Convulsiones (el cuerpo de una persona se sacude en forma
rpida e incontrolable)
Delirios (tener ideas de persecucin, grandeza, etc.)
Problemas visuales
Dificultad para caminar
Temblor
Incoordinacin motora
Coma (la persona est inconsciente y es incapaz de
moverse y responder a su ambiente)
Golpes
Cadas
Confusin mental (dificultad para pensar con claridad y
rpidamente)
Confabulaciones (hay un acuerdo entre personas para
actuar en su contra)
Accidentes
Otro:
Descalcificacin
Fracturas
Prdida de dientes
Otro:
Enfisema Pulmonar Obstructivo (dificultad para respirar por
destruccin de los pulmones)
Tos
Neumonas (hay inflamacin e infeccin del tejido pulmonar)
Tuberculosis (una bacteria contagiosa daa los pulmones)
Otro
Ideas confusas (no se entienden las ideas pues combina
cosas y personas al expresarse)
Problemas para poner atencin y mantenerla
Problemas para concentrarse
Problemas de memoria
Problemas para tomar decisiones
Otro:
Ansiedad
Celos
17
3. PROBLEMAS
PARA
CONTROLAR
LOS ESTADOS
DE NIMO
4. PROBLEMAS
EN SUS
RELACIONES
CON OTRAS
PERSONAS
5. PROBLEMAS
DE CONDUCTA
AGRESIVA
6. PROBLEMAS
CON LA LEY
(LEGALES)
7. PROBLEMAS
ECONMICOS
8. PROBLEMAS
EN EL TRABAJO
Culpa
Depresin
Desesperacin
Ideas suicidas
Inseguridad
Intentos suicidas
Irritabilidad
Cambios drsticos de estado de nimo
Temor
Sentimientos de afectar/daar a otros
Otro:
Aislamiento
Correrlo de casa
Divorcio
Mentiras
Prdida de confianza
Prdida de amigos
Prdida de comunicacin
Ruptura de relaciones de pareja
Separaciones
Vivir fuera de casa
Otro:
Agresin fsica
Rias/peleas
Gritos
Lesiones
Golpes que requieran hospitalizacin
Insultos
Romper objetos
Otro:
Demanda por robo
Homicidio
Intento de homicidio
Detenciones
Encarcelamiento (fecha, duracin y causas)
Manejo de armas
Robo
Venta o transportacin de sustancias adictivas
Otro:
Deudas
Gasto excesivo
Empear
Pedir prestado
Otro:
Accidentes laborales
Ausentismo
Cambio de puesto
Despido
Desempleo
Problemas con compaeros
Problemas con superiores
Retardos
Suspensiones laborales
18
57. Ha recibido algn tipo de tratamiento o ayuda para resolver sus problemas de
alcohol/ drogas?
_____ (1) No, nunca. _____ (2) Si.
ALCOHOL
DROGAS
HACE
LO
CUNTO CONCLUYO?
TIEMPO?
EN CASO
NEGATIVO
CULES
FUERON LAS
RAZONES?
Centro de desintoxicacin
Tratamiento de consulta externa (ayuda
mutua, profesional, mixto, alternativos o
religiosos)
Internamiento (ayuda mutua, profesional,
mixto, alternativos o religiosos)
Tratamiento mdico
Tratamiento psiquitrico
Tratamiento psicolgico
Otro:
59. Qu tan satisfecho se encuentra con "su forma (estilo) de vida" en este
momento?
__(1) Muy satisfecho __(2)Satisfecho __(3)Inseguro __(4)Insatisfecho __(5) Muy
insatisfecho
60. Cules son sus metas para el futuro?
AREA DE VIDA
1. Consumo de Drogas
METAS
2.
Salud
Fsica
(alimentacin, ejercicio
fsico, sueo)
3. Trabajo / escuela
4. Manejo del dinero
5. Relaciones familiares
19
20
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
T/A
Temp.
Frec. c.
Frec. r.
Peso
Talla
Exploracin fsica:
Pronstico:
Observaciones:
21
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Objetivo de la sesin:
Observaciones:
22
Edad:
Sexo:
Fecha:
Hora:
No. de sesin:
Aspectos que se trabajaron para la reinsercin social del usuario (ya sea con recursos internos o
externos al establecimiento):
Observaciones:
23
Fecha:
Hora:
Observaciones:
24
Fecha:
Hora:
Aspectos que se trabajaron para la reinsercin social del grupo (ya sea con recursos internos o
externos al establecimiento):
Observaciones:
25
Fecha de egreso:
Temp.
Frec. c.
Edad:
Hora:
Sexo:
Frec. r.
Peso
Talla
1. Motivo de egreso:
( ) El usuario cumpli los objetivos de tratamiento
( ) Se traslad a otra institucin
( ) A solicitud del usuario (slo ingresos voluntarios)
( ) A solicitud del familiar autorizado, representante legal o tutor
( ) Abandono del servicio sin autorizacin
( ) Disposicin de la autoridad legal competente
( ) Defuncin
2. Resumen de la evolucin y del estado actual:
___________________________________
Nombre y firma del usuario
____________________________________
Nombre y firma del familiar o representante legal
__________________________________
Nombre y firma del director o encargado
_____________________________________
Nombre y firma del 1 testigo
___________________________________
Nombre y firma del 2 testigo
27
28
29
Alcohol
0-10
11-26
27 o ms
Todas las
dems
sustancias
0-3
4-26
27 o ms
Riesgo bajo: Los/las usuarios/as que obtuvieron puntuaciones de 0-3 para Todas las sustancias o
0-10 para Alcohol, tienen un riesgo bajo de presentar problemas relacionados con el consumo de
sustancias. Aunque pueden consumir sustancias de vez en cuando, actualmente no se enfrentan con
esos problemas y dado sus hbitos actuales de consumo tienen un riesgo bajo de desarrollar futuros
problemas.
Riesgo moderado: Los/las usuarios/as que obtuvieron una puntuacin de 4-26 para Todas las
sustanciaso de 11-26 para Alcohol, aunque quizs presenten algunos problemas, tienen un
riesgo moderado de presentar problemas de salud y de otro tipo. El continuar el consumo a este ritmo
indica una probabilidad de futuros problemas de salud y de otro tipo, entre ellos la probabilidad de
dependencia. El riesgo aumenta en los/las usuarios/as que tienen un historial de problemas por el uso
de sustancias y dependencia.
Riesgo alto: Una puntuacin de 27 o ms en cualquier sustancia sugiere que el/la usuario/a tiene un
alto riesgo de dependencia de dicha sustancia y probablemente est teniendo problemas de salud,
sociales, econmicos, legales y en las relaciones personales, como resultado del consumo de alcohol y
otras drogas. Adems, los/las usuarios/as que en promedio se han inyectado drogas en los ltimos tres
meses, ms de cuatro veces al mes, tambin tienen probabilidad de estar en alto riesgo.
De acuerdo al puntaje obtenido en el ejemplo anterior (33), este usuario se ubica en un riesgo alto por
su consumo de alcohol, por lo que su riesgo de tener dependencia es alto, as como la probabilidad de
que el consumo le haya ocasionado diversos problemas en su vida (de salud, econmicos, en las
relaciones personales, etctera).
Para conocer el tipo de intervencin requerida anote en la casilla Registrar puntuacin para cada
sustancia, el puntaje obtenido en cada una de las sustancias de acuerdo a la situacin del/la usuario/a,
y posteriormente ubique cul es la intervencin ms adecuada o que requiere la persona conforme a lo
que se indica en la siguiente tabla:
30
De
g. Sedantes o pastillas
para dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
No requiere
intervencin
(consejo
breve)
Requiere
intervencin
breve
Requiere
tratamiento
ms
intensivo
0-3
0 - 10
0-3
0-3
0-3
4 - 26
11 - 26
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
27 +
27 +
0-3
0-3
4 26
4 26
27 +
27 +
0-3
0-3
0-3
4 26
4 26
4 26
27 +
27 +
27 +
acuerdo con el ejemplo que se ha estado utilizando, el/la usuario/a que consume alcohol debido a su
puntaje de 33, le corresponde recibir un Tratamiento ms intensivo, como es el caso del tratamiento y
rehabilitacin otorgados en la modalidad residencial.
Tarjetas de apoyo durante la aplicacin.
31
32
Semanalmente
Diario o casi
diario
Diario o casi
diario
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
6
6
6
6
6
0
0
2
2
3
3
4
4
6
6
0
0
0
2
2
2
3
3
3
4
4
4
6
6
6
Diario o casi
diario
Mensualmente
a. Tabaco
1 2 veces
Nunca
Semanalmente
2
2
2
2
2
Semanalmente
Mensualmente
No
0
0
0
0
0
Mensualmente
j. Otros (especifique)
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
1 2 veces
S
S
S
S
S
S
S
S
S
1 2 veces
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Nunca
Nunca
33
0
0
3
3
4
4
5
5
6
6
0
0
0
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
0
0
0
0
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
0
0
4
4
5
5
6
6
7
7
0
0
0
4
4
4
5
5
5
6
6
6
7
7
7
X
6
6
6
6
X
7
7
7
7
X
8
8
8
8
0
0
5
5
6
6
7
7
8
8
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para dormir
0
0
6
6
3
3
0
0
0
5
5
5
6
6
6
7
7
7
8
8
8
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
0
0
0
6
6
6
3
3
3
S, pero no en
los ltimos 3
meses
X
5
5
5
5
S, en los
ltimos 3 meses
X
0
0
0
0
6. Un amigo, un familiar o
alguien ms alguna vez ha
mostrado preocupacin por sus
hbitos de consumo de
(mencionar la(s) droga(s) que ha
consumido)?
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo anfetamina
Nunca
Diario o casi
diario
5
5
5
5
Semanalmente
4
4
4
4
Mensualmente
3
3
3
3
1 2 veces
0
0
0
0
Nunca
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
0
0
0
0
0
6
6
6
6
6
3
3
3
3
3
34
a. Tabaco
b. Bebidas alcohlicas
c. Cannabis
d. Cocana
e. Estimulantes de tipo
anfetamina
f. Inhalables
g. Sedantes o pastillas para
dormir
h. Alucingenos
i. Opiceos
j. Otros (especifique)
0
0
0
0
0
6
6
6
6
6
3
3
3
3
3
0
0
6
6
3
3
0
0
0
6
6
6
3
3
3
S, pero no en
los ltimos 3
meses
S, en los
ltimos 3 meses
Nunca
S, pero no en
los ltimos 3
meses
S, en los
ltimos 3 meses
Nunca
7. Ha intentado
algunaNOMBRE,
vez
8. YAlguna
vez ha
*AGREGAR
DOMICILIO COMPLETO
LOGOTIPOS
DELconsumido
ESTABLECIMIENTO
reducir o eliminar el consumo
alguna droga por va inyectada?
de (mencionar la(s) droga(s)
que ha consumido)?
Intervencin
Breve.
Ms de cuatro das
por mes en promedio,
durante los ltimos
tres meses
Evaluacin
adicional y
tratamiento ms
intensivo
1.
Adaptacin basada en la Cdula Internacional de Entrevista Diagnstica (1197) WHO-CIDI 2.1 y en los criterios de la dcima revisin
de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades, 1992)
36
Marihuana
Anfetaminas
Tranquilizantes
Disolventes o inhalables
Rohypnol
Sedantes
Alucingenos
Basuco o Pasta Base
Opiceos (analgsicos narcticos)
Opio o morfina
Cristal (metanfetaminas)
Cocana
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
TOLERANCIA
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
37
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
No (0)
Si (1)
38
Este cuestionario tiene como objetivo obtener informacin acerca del consumo de drogas durante los
ltimos 12 meses. Con abuso de droga se refiere al uso excesivo de sustancias, que trae consigo
consecuencias adversas. El instrumento contiene 20 reactivos, donde el usuario deber responder lo que
corresponda a su patrn de consumo con un S o un NO.
Para retroalimentar la informacin del instrumento se deben calificar todas las respuestas marcadas
con S en el cuestionario, excepto las respuestas 4 y 5 que se puntan de manera inversa, es decir, solo
se sumarn si el usuario responde NO. La calificacin se establece de acuerdo con el siguiente puntaje:
De 0: No report problemas
De 1 a 5: Nivel bajo de dependencia
De 6 a 10: Nivel moderado de dependencia
De 11 a 15: Nivel sustancial de dependencia
De 16 a 20: Nivel severo de dependencia
Skinner, 1982.
39
SI
NO
19.- Ha pedido a alguien que le ayude a resolver su problema con las drogas?
20.- Ha estado en un tratamiento especficamente relacionado con el uso de drogas?
Puntaje obtenido:_________________________________________________________________
Nivel de dependencia:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________
Cargo:_____________________________________________________________________________
40
Heatherton, Kozlowski, Frecker & Fagerstrm, 1991 traducido y adaptado por Lira, 2002.
41
Fumo diario
Fumo, pero no diario
Ex fumador (< de 1 ao)
Ex fumador (> de 1 ao), No. de aos:_______
De 1 a 9
De 10 a 19
Ms de 20
5. Nmero de minutos que pasan desde que se despierta por las maanas y enciende su primer cigarrillo:
0
Ms de 60 min.
De 31 a 60 min.
De 6 a 30 min.
Menos de 5 min.
6. Tiene problemas para dejar de fumar en lugares donde est prohibido, tales como iglesias, bibliotecas,
cines, etc.?
0
No
1
Si
1
El primero de la maana
8. Fuma ms durante las primeras horas de la maana que durante el resto del da?
0
No
1
Si
9. Fuma a pesar de estar tan enfermo que tiene que permanecer en la cama la mayor parte del da?
0
No
1
Si
42
11. En el ao pasado, dej de fumar por lo menos un da? No ( ) Si ( )Escriba el nmero de das________
13. En la siguiente escala del 1 al 5 qu nmero refleja que tan listo est para dejar de fumar?:
1
No estoy listo
para dejar de
fumar.
Algo inseguro
para dejar de
fumar.
Inseguro
para dejar de
fumar.
< 4 PUNTOS
5- 6 PUNTOS
< 7 PUNTOS
Puntaje obtenido:___________________________________________________________________
Nivel de dependencia:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________
Cargo:_____________________________________________________________________________
43
La escala sobre dependencia al alcohol es un instrumento vlido y confiable para medir dependencia al
alcohol. Se deben considerar los hbitos de beber ms recientes y contestar cada pregunta marcando la
opcin ms cercana. Cada uno de los 15 reactivos se contesta en una escala de 4 puntos, donde una
respuesta de nunca es 0, algunas veces es 1, frecuentemente 2 y casi siempre es 3.
La suma de todos los reactivos da un puntaje final que se interpreta de la siguiente manera:
1 a 9= Dependencia baja
10 a 19= Dependencia media
Ms de 20= Dependencia severa
En la pgina siguiente encontrar el formato de aplicacin del instrumento.
44
NUNCA
ALGUNAS
VECES
FRECUENTEMENTE
CASI
SIEMPRE
45
Puntaje obtenido:_________________________________________________________________
Nivel de dependencia:________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien aplica la prueba:______________________________________________
Cargo:____________________________________________________________________________
46
Objetivo
Esta prueba es una lista de sntomas de psicosis que tiene como propsito identificar experiencias que
pueden mostrar posibles alteraciones mentales o afectivas, en las que se encuentra afectado el
razonamiento, el comportamiento o la facultad de reconocer la realidad, es decir, que sta se encuentra
distorsionada. Un ejemplo de estas alteraciones mentales son las alucinaciones en las que el individuo
puede escuchar, sentir o ver cosas que no existen en la realidad.
Descripcin general del instrumento:
Esta lista de sntomas de psicosis forma parte de un instrumento ms amplio llamado Symptom
Checklist-90-Revised (SCL-90-R) que proporciona informacin en relacin a nueve dimensiones de
alteraciones mentales. Sin embargo, las 17 frases que esta prueba incluye nicamente evalan la
dimensin relacionada con ideas paranoides (en las que la persona tiene una creencia falsa de que otras
personas actan en su contra y quieren perjudicarla) y sntomas de psicosis (que se caracterizan por la
prdida o alteracin del contacto con la realidad e incluye ideas fijas con creencias distorsionadas y
alucinaciones). El tiempo promedio de aplicacin es de entre 5 a 10 minutos para responder la prueba.
Procedimiento de aplicacin:
Tenga a la mano un ejemplar de la prueba y entregue al/la usuario/a para que lo responda; indquele
que lea con detenimiento la lista de frases que se muestran tratando de identificar si cada una de las
situaciones sealadas le han ocurrido y qu tanto le afectaron, para lo cual tendr que marcar la opcin
de respuesta que l/ella considere. Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre,
fecha y nmero de expediente).
Puntuacin:
Las opciones de respuesta tienen la siguiente puntuacin: Nada 0 puntos; Muy Poco 1 punto; Poco 2
puntos; Bastante 3 puntos y Mucho 4 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento:
Para calificar la prueba realice lo siguiente: 1) sume las puntuaciones (0, 1, 2, 3 y 4 puntos) de cada una
de las 17 frases dependiendo de la opcin de respuesta elegida por el usuario/a y obtenga el puntaje
total, 2) utilice la tabla que se muestra a continuacin para identificar los sntomas de psicosis del/la
usuario/a de acuerdo al puntaje total, los cuales pueden representar una molestia leve (de 0 a 18
puntos); mnima (de 19 a 36 puntos), moderada (de 37 a 54 puntos) o severa (de 55 a 72 puntos).
Puntaje
Total
55 72
Nivel de
Molestia
Severa
47
Moderada
Mnima
Leve
Ejemplo: Si un usuario contesta en el reactivo 2 que le afecta Mucho que le vigilen o hablen de l (se
le asignan 4 puntos, que son correspondientes a esta opcin de respuesta); si en el reactivo 6 marca que
le molesta Bastante que controlen sus pensamientos (se le asignan 3 puntos, que corresponden a la
opcin de respuesta Bastante) y as sucesivamente. De acuerdo al puntaje correspondiente a cada una
de las opciones elegidas por el/la usuario/a, se obtiene el puntaje total. Si en este ejemplo se obtuvo un
total de 30 puntos, le corresponde un nivel de molestia Mnima por sntomas de psicosis.
Un puntaje a partir de 37 puntos y/o la presencia de los sntomas correspondientes a las frases en
negritas: 6, 7, 8, 12 y 16, que tienen asignada una puntuacin de Poco (2 puntos), Bastante (3 puntos) o
Mucho (4 puntos) sugieren la necesidad de referir al/la usuario/a a una valoracin psiquitrica para que
el especialista determine si presenta el diagnstico de psicosis.
De acuerdo con el ejemplo anterior, si la persona obtuvo nivel de molestia Mnimo (ubicado en el
rango de entre 19 36 puntos), pero contest que le molesta Bastante (3 puntos) escuchar voces que
otros no pueden or (reactivo 7), debe tomarse la decisin de referir a valoracin del psiquiatra para
descartar cuadro de diagnstico de psicosis.
Recomendaciones:
Aplique la prueba cuando el usuario est en condiciones estables de funcionamiento en su salud fsica.
Asegrese que al/la usuario/a comprende las frases que se incluyen en la prueba, de forma que pueda
responder con la mayor claridad posible. Aclare cualquier duda que pudiera tener. En caso de que el/la
usuario/a no sepa leer, lea usted despacio cada una de las frases pero procure no observar sus respuestas
para darle confianza y evitar que pudiera sentirse juzgado/a o discriminado/a por sus respuestas.
Si el/la usuario/a le comenta que en las ltimas semanas no ha tenido las molestias que seala la
prueba, pero que s se le presentaron con anterioridad y le hicieron sentirse mal o alterado (sobre todo
las molestias de las frases que estn marcadas en negritas), es conveniente referirlo/a a valoracin
psiquitrica.
Cuide sus gestos, mirada y su entonacin para evitar provocar respuestas de molestia o violentas en
los/las usuarios/as, quienes pueden sentirse amenazados/as. Realice la aplicacin de la prueba en un
lugar en el que tenga disponibilidad de alejarse y acompese de otro personal del establecimiento para
evitar riesgos.
Derogatis, 1975
48
MUCHO
BASTANTE
POCO
MUY POCO
LISTA DE FRASES
NADA
Satisfaccin de vida1
Objetivo
Este instrumento tiene como propsito conocer la valoracin del/la usuario/a respecto a la satisfaccin
que tiene actualmente en diversas reas de vida cotidiana. Un nivel de mayor satisfaccin indica que su
funcionamiento en esa rea le permite obtener bienestar y a la inversa, a mayor insatisfaccin se detecta
la necesidad de hacer cambios en sus conductas en esas reas especficas para obtener experiencias ms
satisfactorias.
Las reas de mayor insatisfaccin representan oportunidades de mejora para la persona, en las que
mediante el trabajo teraputico y la consejera se establecen metas para obtener logros, mejora,
aumentar el bienestar y evitar recadas con respecto al consumo de sustancias. Identificar y reportar
reas de satisfaccin permite valorar y no perder de vista el esfuerzo y las conductas eficientes que ha
mostrado el individuo y que necesitan mantenerse y reforzarse durante y posterior a su proceso de
tratamiento y rehabilitacin.
Descripcin general del instrumento
Consta de 12 reactivos que evalan el nivel de satisfaccin que tiene el individuo en once reas
especficas de su vida cotidiana y en otra adicional que engloba su vida en general. Las reas que
evala son la satisfaccin del/la usuario/a respecto a: consumo de drogas, progreso en el trabajo o
escuela, manejo del dinero, vida social y recreativa, salud fsica, relaciones familiares o matrimoniales,
situacin legal, vida emocional, comunicacin, ejercicio fsico, vida espiritual y moral, y satisfaccin
general. El tiempo aproximado de aplicacin es de 10 minutos.
Procedimiento de aplicacin
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada frase y que anote un
tache o una paloma, en la opcin que mejor represente su nivel de satisfaccin o insatisfaccin.
Especifique que cada reactivo o frase tiene opciones de respuesta en una escala de 1 a 10 puntos, en la
que 1 es completamente insatisfecho y 10 completamente satisfecho en cada una de las diferentes reas
de su vida. Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Puntuacin
En cada rea de vida se obtiene un puntaje en una escala de 1 a 10 puntos, que reflejan el nivel de
insatisfaccin o satisfaccin que tiene la persona con dicha rea.
50
Insatisfecho
6
Satisfecho
8
Completamente
satisfecho
9
10
De acuerdo a este puntaje es posible detectar las reas que deben trabajarse prioritariamente en el curso
de la consejera para favorecer que el/la usuario/a pueda sentirse ms satisfecho en las mismas.
Por ejemplo, el/la usuario/a puede reportar sentirse menos satisfecho/a en aspectos de su vida referentes
a: consumir droga (3 puntos), su vida espiritual y moral (2 puntos), vida emocional (4 puntos) y sus
relaciones familiares o matrimoniales (5 puntos); y sentirse satisfecho con su situacin legal (8 puntos),
y en general reporta sentirse insatisfecho con su vida (5 puntos).
Recomendaciones
Asegrese que el/la usuario/a entendi correctamente las instrucciones antes de empezar a responder la
prueba.
Es importante que el/la usuario/a responda la prueba preferentemente antes de que inicien las
actividades teraputicas y la consejera, ya que esta situacin puede afectar sus respuestas, sobre todo,
la que se relaciona con el consumo de drogas, ya que al ingresar al establecimiento puede modificarse
de manera importante su relacin con el alcohol y otras drogas y, por tanto, el/la usuario/a puede
responder que ya se siente ms satisfecho/a en esa rea de su vida.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor honestidad posible.
51
AREAS DE VIDA
INSATIS
FECHO
SA
TIS
FE
CHO
COMPLETA
MENTE
SATISFECHO
10
1. Consumo de drogas
2. Progreso en el trabajo o en la
escuela
3. Manejo del dinero
4. Vida social / recreativa
5. Salud fsica
6. Relaciones
matrimoniales
familiares
7. Situacin legal
8. Vida emocional
9. Comunicacin
10. Ejercicio fsico
11. Vida espiritual y moral
12. Satisfaccin general
52
Es un inventario que tiene como objetivo evaluar posibles sntomas de depresin y con ello poder
determinar la necesidad de valoracin y atencin especializada en salud mental para el/la usuario/a, o
bien la posibilidad de trabajar con l/ella para atender y disminuir dichos sntomas que le permitan
mejorar su estado de nimo, estar en condiciones emocionales ptimas y que pueda mostrar un mejor
desempeo en su proceso de tratamiento y rehabilitacin.
Descripcin general del instrumento.
Este inventario consta de 21 reactivos que evalan sntomas de depresin, los cuales se presentan en
grupos de cuatro afirmaciones, que van de menor a mayor intensidad de sentimientos depresivos (0, 1,
2 y 3). El tiempo aproximado de aplicacin es de 15 minutos.
Procedimiento de aplicacin.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar de la prueba, pdale que lea con atencin cada afirmacin y que
encierre en un crculo la opcin de respuesta que mejor describa la manera en cmo se sinti la semana
pasada o el da presente, con respecto a sus sentimientos depresivos.
Aclare al/la usuario/a que solo deber elegir una opcin por cada grupo de afirmaciones. Invite al/la
usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible.
Asegrese que la prueba incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El nmero asignado a la afirmacin seleccionada en cada grupo de afirmaciones, corresponde al
puntaje de ese reactivo.
Ejemplo. El puntaje que obtendra un/a usuario/a que selecciona en el reactivo 1 Me siento triste todo
el tiempo y no puedo evitarlo ser de 2 puntos, ya que ese es el nmero asignado; si elige en el
reactivo 2 la opcin No siento que me estn castigando le correspondern 0 puntos; si en el reactivo 3
selecciona la opcin Siento que no tengo nada que esperar del futuro, su valor ser de 2 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento.
El inventario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta elegidas, en cada
uno de los grupos de afirmaciones (21 reactivos). Una vez que se obtiene el puntaje total, se identifica
el nivel de depresin correspondiente, de acuerdo a los rangos que se indican en la siguiente tabla:
NIVEL DE DEPRESIN
Mnima
Leve
PUNTAJE
09
10 16
53
17 29
30 - 63
Si el/la usuario/a selecciona en el reactivo 8 alguna de las opciones: Tengo pensamientos suicidas pero
no los llevara a cabo, Me gustara suicidarme o Me suicidara si tuviera la oportunidad, es
importante resaltarlo en el resultado de la prueba, junto con el nivel de depresin que obtuvo (de
acuerdo a la tabla anterior).
A partir de un nivel de depresin Moderada o cuando el/la usuario/a reporte tener o haber tenido
pensamientos de querer suicidarse, es necesario referirlo/la al servicio de psiquiatra para que reciba
una valoracin clnica ms completa.
Ejemplo. Si el/la usuario/a obtuvo 33 puntos, que corresponde al nivel de depresin Severa y adems
mencion que le gustara suicidarse, lo que se tiene que hacer es referirlo con el especialista para que
reciba atencin psiquitrica, quien adems valorar posible comorbilidad o patologa dual.
Asimismo, tal usuario/a adems de recibir tratamiento psiquitrico deber ser contrarreferido al
establecimiento residencial para que reciba tratamiento para el consumo de alcohol y otras drogas.
54
INSTRUCCIONES: En este cuestionario se encuentran 21 grupos de oraciones. Por favor lea cada
una cuidadosamente y escoja la oracin que mejor describa la manera en que se sinti la semana pasada
o inclusive el da de hoy. Para ello, encierre en un crculo el nmero que se encuentra al lado de la
oracin que usted escogi. Asegrese de leer todas las oraciones en cada grupo antes de hacer su
eleccin.
NO. DE
REACTIVO
ORACIONES
55
0. No me siento culpable
1. Me siento culpable gran parte del tiempo
2. Me siento culpable casi todo el tiempo
3. Me siento culpable todo el tiempo
10
0. No lloro ms de lo normal
1. Lloro ms que antes
2. Actualmente lloro todo el tiempo
3. Antes poda llorar, pero ahora no lo puedo hacer a pesar de que tengo ganas
11
0. No me siento irritable
1.Me enojo o me irrito ms fcilmente que antes
2. Me siento irritado todo el tiempo
3. Ya no me irrito por las cosas por las que me irritaba antes
12
13
14
15
16
18
20
21
0. No me canso ms de lo de costumbre
1. Me canso ms fcilmente que antes
2. Con cualquier cosa que haga me canso
3. Estoy muy cansado para hacer cualquier cosa
57
Objetivo
Es un inventario que evala sntomas de ansiedad y permite determinar el tipo de tratamiento
que requiere el/la usuario/a: El inventario permite que una vez identificados los diferentes
sntomas de ansiedad, se generen estrategias de atencin especficas para disminuirlos,
fomentar tranquilidad y un estado de nimo positivo en la persona, contribuyendo con ello a
mejorar su salud fsica y mental, a optimizar su rendimiento en diferentes reas de su vida y
a mantener la abstinencia del consumo de alcohol y otras drogas, an ante episodios de
ansiedad elevada.
Descripcin general del instrumento.
El inventario consta de 21 reactivos con cuatro opciones de respuesta que evalan sntomas
de ansiedad. Estas opciones indican la intensidad con la que los sntomas se le han
presentado al/la usuario/a. El tiempo de aplicacin del inventario vara de entre cinco a diez
minutos.
Procedimiento de aplicacin.
Entregue al/la usuario/a un ejemplar impreso del inventario, pdale que lea con atencin cada
reactivo y que marque con un tache una de las opciones que mejor represente su situacin,
ya sea durante la semana pasada o inclusive en el da de la aplicacin. Las opciones para
indicar la intensidad de los sntomas de ansiedad son: Poco o nada, Ms o menos,
Moderadamente y Severamente.
Invite al/la usuario/a a responder con la mayor sinceridad posible. Asegrese que el
inventario incluya los datos del/la usuario/a (nombre, fecha y nmero de expediente).
Puntuacin.
El puntaje asignado a cada opcin de respuesta y que representa la intensidad en que se
presenta el sntoma de ansiedad es el siguiente:
Opcin de respuesta
Poco o nada
Ms o menos
Moderadamente
Severamente
Puntos
0
1
2
3
Por ejemplo, los puntajes obtenidos de un/a usuario/a para el reactivo 1 Entumecimiento,
hormigueo de una o varias partes de su cuerpo donde eligi la opcin Poco o nada = 0
puntos, para el reactivo 2 Sentir oleadas de calor, donde eligi la opcin Ms o menos
58
PUNTAJE
Mnima
Leve
Moderada
Severa
05
6 15
16 30
31 - 63
59
SEVERAMENTE
MODERADAMENTE
MS O MENOS
REACTIVO
POCO O NADA
INSTRUCCIONES: En el recuadro de abajo hay una lista que contiene los sntomas ms comunes de
la ansiedad. Lea cuidadosamente cada afirmacin e indique cunto le ha molestado cada sntoma
durante la ltima semana, inclusive hoy, marcando con una x segn la intensidad de la molestia.
60
ENTREVISTA DE SEGUIMIENTO
Fecha y hora: ______________________________________
Periodo: Al mes ( ) A los tres meses ( ) A los seis meses ( ) A los doce meses ( )
Hombre _______
Telfono:
1= No
2 = S
FECHA, HORA Y
LUGAR
FORMA DE
CONSUMO
1. Ingerida
2. Inyectada
3. Fumada
4. Inhalada
5. Otras
FRECUENCIA
DE DAS DE
CONSUMO
(SEMANAL)
CANTIDAD O
DOSIS
CONSUMIDA
CON MS
FRECUENCIA
(POR OCASIN
DE CONSUMO)
CONSECUENCIAS
POR EL
CONSUMO
Alcohol
Tabaco
Marihuana
Cocana
Crack
Herona
Metanfetaminas
Inhalables
Alucingenos
Drogas de diseo
61
62
OBSERVACIONES (caractersticas relevantes y actitudes del usuario durante la entrevista, comentarios finales)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
63
Objetivo de la sesin:
Resumen de la sesin:
Entrevista de seguimiento
Consumo de sustancias
Tareas asignadas:
Observaciones:
64
Nombre (s)
Domicilio particular:
Colonia/poblacin
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
SI
Edad
NO
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Delegacin o municipio
Entidad federativa
Delegacin o municipio
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Nombre (s)
Domicilio particular:
Colonia/poblacin
Apellido paterno
Apellido materno
Calle
Delegacin o municipio
Entidad federativa
SI
Edad
NO
Sexo
Nmero
Cdigo postal
Delegacin o municipio
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Nmero
Nmero de telfono
Entidad federativa
Cdigo postal
Diagnstico clnico:
Observaciones:
Responsable del establecimiento
Nombre
Firma
Firma
65
Opcin de respuesta
Totalmente de acuerdo
De acuerdo
Puntos
4
3
66
2
1
0
Por ejemplo, si un/a usuario/a en el reactivo 1 (Pude conocer la cantidad de consumo de sustancias
que tuve) eligi la opcin Totalmente de acuerdo, se le asignan 4 puntos; si en el reactivo 2 (Pude
conocer las situaciones o razones por las que consuma) seleccion la opcin No estoy seguro/a, se le
asignan 2 puntos.
Instrucciones para calificar el instrumento.
El cuestionario se califica sumando los puntajes asignados a las opciones de respuesta (que representan
el nivel de acuerdo o desacuerdo con los beneficios obtenidos durante la consejera) para la totalidad de
los 20 reactivos, a fin de obtener el puntaje total.
Una vez obtenido el puntaje total, se identifica el nivel de satisfaccin que tuvo el/la usuario/a con las
acciones de consejera, de acuerdo con la siguiente tabla:
Puntaje Total
0-15
16-31
32- 47
48- 63
64-80
Ejemplo. Si un/a usuario/a obtuvo un total de 50 puntos, indica que se siente Satisfecho con respecto
a los beneficios que obtuvo durante las sesiones de consejera en su proceso de recuperacin.
67
TOTALMENTEN
DESACUERDO
EN
DESACUERDO
NO ESTOY
SEGURO
DE ACUERDO
TOTALMENTE
DE ACUERDO
68
69
No. de
expediente
Nombre de la persona
que recibe informacin
Parentesco
Tipo de informacin
proporcionada
08/03/2014
10:00 a.m
025/2014
Madre
Avances en su
recuperacin e incidente
que tuvo con su
compaero
70
Firma de
enterado(a)
Patricia G.
Fecha y
hora en la
que ingres
el usuario
Nombre del
usuario (a)
08/03/2014
10:00 a.m
No. de
expediente
018-2014
Edad
Sexo
45
Hombre
Sustancia
que
consume
Tipo de ingreso
(voluntario,
involuntario u
obligatorio)
Alcohol
Involuntario
Nombre de la
persona que
acompa al
usuario al
establecimiento
Alicia Cruz Garca
Parentesco
Esposa
Nombre, firma
y cargo de la
persona que
recibi al
usuario
Paseo de la reforma
450, Col. Jurez,
Del. Cuauhtmoc,
C.P. 06600, Mxico
D.F. Tel. (55) 52 08
20 91
71
Fecha en la que
se revis la queja
o sugerencia
Descripcin
10/01/2014
15/01/2014
Perodo para
llevar a cabo
la alternativa
de accin
Inmediata
Fecha en la que se
solucion la queja
y/o sugerencia
11/01/2014
Nombre y firma
del director o
encargado del
establecimiento
Juan Lpez
Dos meses
25/03/2014
Juan Lpez
* Este formato puede omitirse en el caso de los establecimientos pblicos en donde existe un rgano interno de control que da seguimiento a las quejas o denuncias relacionadas con el servicio de tratamiento. No obstante ser
necesario comprobar la implementacin de dicho mecanismo.
72
Fecha
y hora
18/03/14
13:00 a.m.
20
Motivo de la
referencia
Problemas
psiquitricos
Lugar al que se
refiere, domicilio
y telfono
Clnica de Salud
Mental de Culiacn,
Av. Zaragoza, No.
34, Col. Palmas,
Culiacn Sinaloa.
Tel. 01234567
Nombre, firma y
cargo de la
persona que
realiza la
referencia
Pablo Molina
Snchez, Psiclogo
Tipo de
seguimiento de
la referencia
(telefnico, por
correo, o
presencial)
telefnico
Fecha y hora
en que se
realiza el
seguimiento de
la referencia
20-05-2013
10:00hrs
Observaciones
73
TIPO DE INGRESO
1. Voluntario
2. Involuntario
3. Obligatorio
DOCUMENTOS REQUERIDOS EN EL
DATOS QUE DEBEN CONTENER
EXPEDIENTE
1.1 Solicitud del usuario por escrito (consentimiento 1.1 Datos generales del servicio de tratamiento, como:
informado).
descripcin de los servicios que proporciona el centro,
duracin, costos, confidencialidad de los datos, mismo
que debe estar firmado por el usuario, consintiendo su
internamiento bajo las indicaciones descritas en el
documento (se anexa ejemplo). En caso de que el
usuario sea menor de edad, se requiere la solicitud por
escrito de sus padres, representante legal o tutor (se
anexa ejemplo).
2.1 Datos generales del servicio de tratamiento, como:
descripcin de los servicios que proporciona el centro,
duracin, costos, confidencialidad de los datos, mismo
que debe estar firmado por el familiar o responsable
legal, solicitando el internamiento bajo las indicaciones
2.1 Solicitud de un familiar responsable, tutor o
descritas en el documento (se anexa ejemplo).
representante legal.
2.2 La indicacin de un mdico para el internamiento
2.2 Indicacin de un Mdico
involuntario deber detallar el motivo por el cual es
2.3 Notificaciones al M.P. en un plazo no mayor de
necesario el internamiento del usuario, detallando que
24 horas posteriores a la admisin.
este es sugerido debido a que la adiccin del usuario
pone en riesgo su integridad fsica y la de terceros.
2.3 La notificacin deber estar dirigida a una autoridad
legal local y deber detallar nombre, edad, sexo y fecha
de ingreso del usuario (se anexa ejemplo).
3.1 Indicacin de una Autoridad Legal
3.1 Este documento es elaborado por la autoridad legal
que refiere al usuario, el centro slo deber anexarlo al
expediente
de
cada
interno
que
ingrese
obligatoriamente.
74
Fecha y Hora:
Nombre del paciente:
1.- Padecimiento Actual:
Est siendo atendido por algn problema de salud en la actualidad? Cul?
Est tomando algn medicamento por prescripcin medica o se est automedicando? Cul?
Factores desencadenantes:
Evolucin:
2.- Antecedentes:
2.1 Heredofamiliares
Enfemedades
crnicodegenerativas
Infectocontagiosas
Alrgicas
a) Padres
b) Hermanos
c) Cnyuge
d) Hijos
e) Colaterales
f) Convivientes
2.2 Personales no patolgicos
a) Estrato socioeconmico
b) Habitacin
c) Higiene
d) Alimentacin
e) Inmunizaciones
2.3 Personales Patolgicos
a) Fiebres eruptivas
b) Cuadros infecciosos y
parasitarios
c) Ictricos
1 de 5
Eventos
traumticos
Consumo de
sustancias y/o con
Problemas de
Adiccin.
Otras
Causas de
enfermedades defuncin
mentales
d) Hormonales
e) Epilepsia
f) Alrgicos
g) Quirrgicos
h) Traumticos
i) Transfusionales
j) Ginecoobsttricos
k) Consumo de sustancias (tabaco,
alcohol y otras drogas)
FEMENINO
Menarca:
Ciclos:
FUM:
G:
P:
A:
2.4 Alto riesgo
C:
2.5 Psicobiografa
a) Embarazo, parto y desarrollo
psicomotriz
b) Ncleo familiar; personalidad de
padres y hermanos. Relaciones
entre ellos
c) Escolaridad: Inicio, grado
mximo, rendimiento escolar,
hbitos
d) Vida laboral: Inicio, motivos,
progreso, sedimentacin,
gratificaciones
e) Vida sexual: Grado de
informacin, experiencias, hbitos,
masturbacin, preferencias
2 de 5
IVSA:
No. de parejas
sexuales: _________
Peso ideal:
_________
Peso real:
____________
Talla: _____________
T.A.: _________
F.C.:
T:___________
F.R.:
___________
Pulso: _______
3 de 5
a)Pares craneales
b)Sistema motor
c)Sensibilidad
d)Reflejos (OT)
Neurolgica
e)Sistema vestbulocerebeloso
(equilibrio)
f)Marcha
g)Dominancia
cerebral
c)Psicoterapu-ticos
d)Alternativos
4 de 5
e)Sensopercepcin: Ilusiones,
alucinaciones, alucinosis,
despersonalizacin, macropsias,
micropsias, extraeza.
Cdigo
Diagnstico CIE-10:
a) Para la vida
Pronstico:
b) Para la funcin
T.G
O.F.I.
Justificacin:
T.F.
O.F.G.
Ftx.
Prxima cita:
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Servicio
Responsable
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Cdula profesional:
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