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cXx"^o
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MD/2^tf5^
(i\:^iLX>e
ju^
'
Capacitado
Temporalmente Incapacitado
Incapacitado
Realizado en fe<^ r Q m a A ^ ^ O .
ONSHORE
^OFFSHORE
, el v j ^ l o
jZ
((p ,
Interforce S.A.
Oillietcl Sirpply Company
MEDICAL CERTIFICATE
SERVICE RENDERING APTITUOE
ON SHORE/OFF SHORE
QH^W-t^
^iQcc^
^ f O ^ / 2 X ^
h^<^JXt^L^.S.
^ medical doctor,
guarantee
after having
;iJ>6A
-
That he presents no ailment clinically detectable likely to prevent him from going abroad
That his actual health state is not compatible with an expatriation at the moment
Countrv of Destination: ^ 0 p
Capable
Temporarily Incapable
Incapable
ONSHORE
| ^ FFSHORE
DoctoKsSignature
\*^,.cO^'[^^
4 I Page
USA
Certificado mdico
Calle 39 N 22-48/62 - Bucaramanga - Colombia
Teis: 6451102 - 6459821 - 6804192 - 6456007 - 6345225 - 6457931 - 6359600 - 645716
Fax: 6323920 - Celulares: 3108573425 - 3105850835
I n s t i t u t o Clnico de S a l u d S.A.
AFP:
ARP:
Fecha
Laboratorio
Resultados
Examen
Fecha
Laboratorio
Resultados
ICSA
25
INSTITUTO CLINICO D E S A L U D
Da M e s
21/10/1984
Direccin actual
Barrio
20 De Julio
Empresa
Ao
Interforce
Mase.
Ciudad
Estado civil
Finalidad dej^exmen
Casado
INGRESO
Telfono
Escolaridad
3107674518
Terciarios
Servicio
Particular
Telfono
Contratado por
Interforce
AFP
31
Bucaramanga
Categora
EPS
0 0 91535864
07 12016
\a de conducir
D o c u m e n t o de identidad
ARP
Profesin
DRILLER
Vencimiento
17/01/2007
Tel. Celular
Tarjeta profesional
Hijos
Estrato
Contacto
A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S (OTRAS E M P R E S A S )
Empresa
Oficio
Driller
Oficio
Control
Factores de riesgo
Tjem^
A N T E C E D E N T E S O C U P A C I O N A L E S EN LA P R E S E N T E E M P R E S A
Factores de riesgo
Tiempo
Seccin
Control
RUIDO, MECANICOS, PARTICULAS
F, IVI, P
3 Aos
E.P.P
A N T E C E D E N T E S PATOLOGICOS
Diagnstico
Asma
Bronquitis crnica
Dermatitis
Diabetes
Epilepsia
Enfermedades Cardacas
Diagnstico
Personales Familiares
Hipertensin
No
No
Sordera
No
No
Rinitis
No
No
Lumbalgia
No
No
Enfermedades mentales
No
No
No
Cncer
No
Diagnstico
Personales Familiares
No
Tuberculosis
No
No
Quirrgicos
No
No
No
Defectos derefraccin
GInecoobsttrIcos
No
No
No
No
Fecha ltima regla
No
No
Otros
Secuelas
Otros hbitos
Frecuencia:
Cantidad:
Ho:
Ho:
Ho:
Ho:
Leer
Pgina 1 de 2
Sem:
Sem:
Sem:
Sem:
Mes:
Mes:
Mes:
Mes:
Personales Familiares
No
No
No
No
No corresponde
No corresponde
F e c h a del examen
ICSA
INSTITUTO CLINICO D E S A L U D
Calle 39 Nro 22-62 Telfonos: 6457161 - 6456007
BUCARAMANGA. COLOMBIA
Peso(kg)_
87 kg.
Organo o s i s t e m a
1 - Aspecto general
2 - Cicatrices y tatuajes
3 - Piel y taeras
4 - Crneo
5- Cabeza
6 - Cuello
|7-Trax
Osteomuscular 8 - Abdomen
9 - Columna vertebral
10 - Miembros superiores
11 - Miembros inferiores
12-Ojos
13 - Pabellones
Oidos
14 - Otoscopa
15 - Tabique
Nariz
16 - Cornetes
17 - Labios
18 - Lengua
Boca
J 9 - Farmge
20 - Amgdalas
21 - Dentadura
22 - Cuello
23 - Tiroides
24 - Trax
25 - Pulmones
26 - Corazn
27 - Mamas
28-Pared
Abdomen
29 - Visceras (megalias)
30 - Hernias
31 - Genitales externos
32 - Vascular perifrico
33 - Reflejos
Sistema nervioso 34 - Marclia
35 - Coordinacin
36 - Impresin psicolgica
37 - Otros
Examen
Fecha
07
2016
Da
Mes
Ao
E X A M E N FISICO
Pulso
76 ppm.
Talla
168 mts.
25
D o c u m e n t o d e Identidad
c e 91535864
Empresa
Interforce
_TA Sentado
120/70
.Habilidad manual
Diestro
Observaciones
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal^
Normal No examinado
Normal
Normal
Normal^
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Laboratorio
EXMENES PARACLNICOS
Examen
Fecha
Resultados
Laboratorio
Resultados
CONCEPTO Y RECOMENDACIONES
Examen o ucupacional: normal
apto para el cargo
Certifico que fie proporcionado correctamente
todos los datos para el presente examen
Indice derecho
USA
Instituto CMcoieSdSM
No. de Orden
7220008
Paciente
Documento Id
: 91535864
Tipo de Documento:
Fec. Ingreso
CEDULA DE CIUDADANIA
31 Aos
Telfono
01
nuil
22/07/2016 15:39
Direccin
: 22/07/2016 08:41
Fec. Impresin
V
Prueba
Edad
Resultado
Unidad
1 De 3
Valor de Referencia
Hematologa
Hemograma completo Tipo I V
Citometra de flujo
12.90
10^9/L
5.00
10.00
1.70
10^9/L
1.00
4.00
MIO
0.60
10^9/L
0.10
0.90
Granulocitos (GRA)
Granulocitosis
10.50
10^9/L
2.50
7.50
Linfocitos (LY%)
13.5
20.0
40.0
5.00
3.00
8.00
81.5
40.0
70.0
4.50
10^12/L
4.00
5.70
16.60
g/dL
13.00
17.50
41.30
36.00
54.00
91.7
fl.
70.0
100.0
36.90
pg
23.00
33.00
40.20
g/dL
30.00
35.00
12.30
291.0
10^9/L
150.0
450.0
7.60
6.15
15.00
Linfopenia
MI%
Granulocitos (GR%)
Neutrofilia
Recuento de eritrocitos (RBC)
Hemoglobina (HGB)
Hematocrito (HCT)
Volumen corpuscular medio (MCV)
Hemoglobina corpuscular media (MCH)
Concentracin de hemoglobina corpuscular
media (I^CHC)
fl.
Bacteriologa (o) :
dizFalirdo
Microscopa
Uroanalisis
ilSA
MutChkoSiSM
No. de Orden
7220008
Paciente
Documento Id
: 91535864
Tipo de Documento:
Fec. Ingreso
Edad
CEDULA DE CIUDADANIA
: 22/07/2016 08:41
Prueba
Color
Aspecto
Densidad
PH
nuil
Fec. Impresin
22/07/2016 15:39
Unidad
Valor de Referencia
AMARILLO
TRANSPARENTE
1.005
5.5
NEGATIVO
Nitritos
NEGATIVO
Protenas
NEGATIVO
Glucosa
NEGATIVO
Cuerpos cetnicos
NEGATIVO
NORMAL
Bilirrubina
NEGATIVO
Sangre
NEGATIVO
Sedimento
Clulas E p i t e l i a l e s
Clulas del e p i t e l i o Renal:
Leucocitos
Hemates
Bacterias
Moco
C r i s t a l e s de Uratos Amorfos
C r i s t a l e s de Oxalato de C a l c i o
Clulas T r a n s i c i o n a l e s
01
Direccin
Resultado
_ Leucocitos
Urobilingeno
31 Aos
Telfono
0-2 ^ c
No se observan
0- 2 xc
No se observan
Escasas
No se observa
Escasos
Escasos
1- 3 xc
Bacteriologa (o) :
Qumica
81
mg/dL
70
115
88
mg/dL
75
140
2 De 3
USA
InsmtoCinkoieSduiSM
'NO. de Orden
7220008
Paciente
Documento Id
: 91535864
Tipo de Documento:
Fec. Ingreso
Edad
CEDULA DE CIUDADANIA
: 22/07/2016 08:41
31 Aos
Telfono
01
Direccin
nuil
22/07/2016 15:39
Fec. Impresin
Valor de Referencia
Resultado
Unidad
Colesterol total
Espectrofotometra
122
mg/dL
120
220
28
mg/dL
35
55
Triglicridos
Espectrofotometra
185
mg/dL
40
150
Prueba
Bacteriologa (o) :
3 De 3
CLINICO
CELULARES
3108573425 - 3105850835
ID
7 2 2 0 0 0 8 - 01
nuirstxas
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150
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HLERTQSS
i J E R P CC
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_
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DIFERENCIAL MANUAL
MORFOLOGIA
SEGMENTADOS
32- *
CANTIDAD PLAQ.
POLICROMATOFILIA
HIPOCROMIA
LINFOCITOS
MORFOLOCIAPIAQ.
^AONoaTOS
MACROCITOSIS
EOSINFILOS
BASFILOS
BANDAS
CELS. INMADURAS
ANISOCITOSIS
r O Qi LGCi 105o
OTROS
JOonmBf
Microscopa
Uroanalisis
PLAQUETAS
GLBULOS ROJOS
GLBULOS BLANCOS