Sunteți pe pagina 1din 5

Anexa nr.

1
Numr de nregistrare : __________ din : _____/_____/ _____
(se completeaz de ctre finanator)

FORMULAR DE FINANARE

1
Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia
Tel.: +40 (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18
www.mts.ro

A. Date privind ONGT/ONGS


Denumire: Asociaia ECO POWER
Adres sediu: Pitesti, str. Grivitei nr.3 , Arges
Banca/Sucursala: BCR Plevnei
Cont (lei): RO68RNCB0071047490790001
Cod Fiscal: 18372422
Telefon/ Fax: 076889859
E-mail: office@eco-power.ro
Altele:
Site web, http://www.eco-power.ro,
Platforma de nscriere on-line a beneficiarilor proiectului http://eco-power.ro
Echipa de conducere (nume/funcie/adres)
Cioncu Dragos/ Preedinte / Mihai Bravu, nr. 217, Pitesti, Arges
Boboc Cristina / Director Executiv / Constructorului, nr. 6, sc. C, ap. 16, Pitesti, Arges
Responsabil proiect de tineret/ studenesc:
Savu Laura
Experiena ONGS/ONGT
Asociatia ECO-POWER este un grup ce i propune s foloseasc tehnologiile moderne pentru
meninerea i mbuntirea calitii vieii populaiei prin conservarea biodiversitii i valorilor
eseniale ale mediului!
Obiectiv general: implementarea energiei electrice neconventionale in zonele defavorizate ce nu au
acces la energie electrica.
Parteneri/Contribuie parteneri:
ANDRO INSTALATII TRUST S.R.L. PITESTI
ALFA GAMA & OMEGA S.R.L. PITESTI
ELECTRIC CONTROL S.R.L. PITESTI
EMCO S.A. PITESTI
PROINSTAL PIPE PITESTI
SC ROMAR CRIS-T SRL SLATINA
ICSI RM. VALCEA
BALKAN RO MOTORS PITESTI
GALVANO PROSPER SRL PITESTI
SC ELMO SRL
SC DYNAMIC MAINTENANCE GROUP SRL PITESTI
B. Date privind proiectul de tineret/studenesc
INFORMAII GENERALE
1. Titlul proiectului
ECO Power
2. Tip Proiect
Cf. Anexa C, art. 1
a) pentru Concursul naional de
proiecte de tineret/studeneti, a se
vedea Anexa C, art. 1, alin. (2) i
Anexa D, art. 2
b) pentru Concursurile locale de
Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia
proiecte de tineret, a se vedea Anexa
A, (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18
Tel.: +40
www.mts.ro
art. 12, alin. (1)
3. Valoarea total a proiectului - lei
125000 de lei

3
Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia
Tel.: +40 (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18
www.mts.ro

Lunile proiectului (1 26, partea I)

Nr
acti
vita
te

A1
A1.
1
A1.
2
A1.
3
A2
A3
A4
A5
A5.
1
A5.
2

Nume activitate/
sub activitate

1
/
2
0
1
7

2
/
2
0
1
7

3
/
2
0
1
7

4
/
2
0
1
7

5
/
2
0
1
7

6
/
2
0
1
7

7
/
2
0
1
7

8
/
2
0
1
7

9
/
2
0
1
7

1
0
/
2
0
1
7

1
1
/
2
0
1
7

1
2
/
2
0
1
7

1
/
2
0
1
8

2
/
2
0
1
8

3
/
2
0
1
8

4
/
2
0
1
8

5
/
2
0
1
8

6
/
2
0
1
8

7
/
2
0
1
8

8
/
2
0
1
8

9
/
2
0
1
8

1
0
/
2
0
1
8

1
1
/
2
0
1
8

1
2
/
2
0
1
8

1
/
2
0
1
9

2
/
2
0
1
9

3
/
2
0
1
9

4
/
2
0
1
9

Pregatirea
proiectului
Redactarea
materialelor
suport
pentru
proiect
Promovarea
proiectului
Selectarea
participantilor
Achizitionarea de
servicii
si
echipamente
Demararea
proiectului
Asigurarea
multiplicarii si
continuitatii
proiectului
Finalizarea
proiectului
Redactare
documente decont
Depunere
dosa
pentru
decont
rului
cu
documentele

4
Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia
Tel.: +40 (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18
www.mts.ro

Lunile proiectului (26-44, partea I)


Nr
acti
vitat
e

A1
A1.1
A1.2
A1.3
A2
A3
A4
A5
A5.1
A5.2

Nr.
crt.
0
1.
2.

Nume activitate/
sub activitate

5
/
2
0
1
9

6
/
2
0
1
9

7
/
2
0
1
9

8
/
2
0
1
9

9
/
2
0
1
9

1
0
/
2
0
1
9

1
1
/
2
0
1
9

1
2
/
2
0
1
9

1
/
2
0
2
0

1
/
2
0
2
0

2
/
2
0
2
0

Pregatirea
proiectului
Redactarea
materialelor suport
pentru proiect
Promovarea
proiectului
Selectarea
participantilor
Achizitionarea de
servicii
si
echipamente
Demararea
proiectului
Asigurarea
multiplicarii si
continuitatii
proiectului
Finalizarea
proiectului
Redactare
documente decont
Depunere
dosa
pentru decont rului
cu documentele

Categorie de
cheltuieli
1
Brosuri
Achizitii
echipamente

TOTAL

Numr
uniti

Cost
unitar

Cost
total
lei

Contribuie
ONGT/
ONGS
lei
6

Alte
contribuii
lei
7

Contribuie
MTS/DJST/
DSTMB*
lei
8

1000
100

5
1200

5000
12000
0

500
0

2500
0

2000
120000

12500
0

500

2500

122000

C. Declaraie
Declar pe propria-mi rspundere, cunoscnd dispozitiile articolului 292 Cod penal cu privire la falsul
n declaraii, c toate informaiile din acest formular de finanare i toate celelalte informaii ataate
acestuia sunt n conformitate cu realitatea.
Responsabil proiect de tineret:
Numele i prenumele:
Semntura: _____________________________________
tampila:
Data: 06/04/2015
5
Str. Vasile Conta nr. 16, Sector 2, 020954, Bucureti, Romnia
Tel.: +40 (0)21 307 64 17; Fax: +40 (0)21 307 64 18
www.mts.ro