Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas

Naturales Empleados Ao Gravable 2015

Asalariado

Retenedor

4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV.

9 0 0 2 2 5 2 9 7

6.7.DV.
Primer Apellido

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

SILVA

CLEMOW

PEDRO

26. Primer apellido

27 Segundo apellido

28. Primer Nombre

- 1

11. Razn Social

BROTCO S.A.S
24. Cd. Tipo
de documento

25. Nmero de docuemnto de identificacin

73,573,617

Periodo de la Certificacin

30. DE:

Apellidos y nombres

2015

31. A:

32. Fecha de Expedicin

2015 12 31

2016

33. Lugar donde se practic la retencin

24

GUILLERMO
29 Otros Nombres
314 Cd
Dpto.

BARRANQUILLA

35. Cd. Ciudad/

Municipio

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se cons

Concepto de los Ingresos

Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41)

Valor

101,900,859
454,397
33,010,432
135,365,688

37
38
39
40
41
42

Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo

Gastos de representacin
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez
Otros ingresos como empleado
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

4,076,034
5,095,043
6,736,883

43
44
45
46

Aportes obligatorios por salud

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenacin de activos fijos
Loterias, rifas, apuestas y similares
Otros
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

47
48
49
50
51
52
53

Total retenciones ao gravable 2015 (Sume casillas 46 + 60)

Valor retenido

54
55
56
57
58
59
60
61

63. Valor Patrimonial

62. Identificacin de los bienes posedos

Item

6,736,883
-

1
2
3
4
5
6
7
8

64
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2015
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item

65. C.C. o NIT

66. Apellidos y Nombres

67. Parentesco

1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2015:
1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($127.256.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($39.591.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($79.181.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (127.256.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2015.