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HISTORIA CLINICA
-

Datos generales: 1er apellido, 2do apellido, nombre(s), No. HC, FN, edad, sexo, raza,
remitido por, ocupacin, direccin, padre, madre, avisar a, policlnica, FI, HI, sala, ID.
MI
HEA.
APP:
Sarampin,
parotiditis,
varicela,
tos
ferina,
difteria,
rubola,
escarlatina,
fiebre tifoidea, influenza, sinusitis, amigdalitis, bronquitis,
bronconeumona, alergia, asma, urticaria, parasitismo, disentera, paludismo, TB, sfilis,
blenorragia, DM, reumatismo, HTA, ictericia, apendicitis, psicopatas, encefalitis,
poliomielitis, otros.
Reaccin a medicamentos (especificar cuales).
Transfusiones sanguneas previas (especificar si se le ha hecho)
Traumatismo.
Operaciones (cuando y de que)
Antecedentes hereditarios y familiares.
Hbitos txicos (tabaco, caf, alcohol, drogas)
Genero de vida: horas diarias de trabajo y recreacin.
Alimentacin: buena, regular y mala.
Vacunaciones recibidas: anti polio, anti-tifoidea, triple, toxoide tetnico, cudruple, antivariolica, BCG, otros.
Vivienda:
Piso: tierra, cemento o mosaico.
Techo: guano, zinc, tejas, concreto, fibrocemento.
Agua: ro, pozo, manantial, acueducto, dentro o fuera de la vivienda (tubera)
Servicios sanitarios: inodoro o letrina (interior o exterior, uso exclusivo o de
varios)
Bao o ducha (uso exclusivo o varios).
INTERROGATORIO POR APARATOS

SR: disnea, tos expectoracin, hemoptisis, vomito, cianosis, dolor, etc.

SCV: dolor, disnea, vrtigo, palpitaciones, edemas, cefaleas, tos, astenia,
acroparestesias, lipotimias, epistaxis, etc.
SD: disfagia, pirosis, acidez, dolor, clicos, nausea, vmitos, hematemesis, melena,
enterorragia, intolerancia alimenticia, aerogastria, aerocolia, diarreas, tenesmo rectal,
constipacin, ictericia, hemorroides, etc.
SGU: dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retencin,
incontinencia, hemospermia, tumor, fstulas, clculos, orina turbia, exudacin uretral,
frigidez, impotencia, erotismo, etc.
SG: ltima menstruacin, frmula menstrual, menarquia, menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia, metromenorragia, amenorrea, tumor, dolor, frigidez, etc.
SHLP: adenopatias, bazo, prpura, fragilidad capilar, equimosis, petequias, etc.
SN: cefaleas vmitos, traumas canales, convulsiones (comienzo y forma), alteraciones
de la personalidad (sensoriales y motoras, de los sentidos: gusto, olfato, visin,
audicin, tacto)
SEM: relativo a hipofisis, tiroides, paratiroides, pncreas, suprarrenales, ovarios o
testculos, etc.
Otros datos: astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre sangramiento.
SOMA.

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EXAMEN FSICO GENERAL.
-

Biotipo: normo, brevi, longilineo.

Tipo de marcha: hemipljica, atxica, en tijera de Dittle, parkinsoniana, insegura del
cerebeloso, espstica, pendular flcida.
Tipos de facies:
SR: Adenoidea.
SCV: Artica.
SGU: Edematosa
Neumnica.
Ansiosa de la asistolia. SD: Peritoneal o hipocrtica.
SEM: Acromegalica
Cretinoidea
Hipotiroidea.

SN: Parlisis facial

Parkisoniana.

Otras: Tetnica
Mediastinal
Dolorosa
Febril
Tifoidea

Tipos de Decbito: Decbito pasivo. Decbito activo (indiferente y forzado: Ortopnea,

Signo del Almohadn, Plegaria Mahometana). Decubito lateral forzado, Decubito
Supino o dorsal, Decubito Prono o ventral, Emprostotonos, Opistotonos,
Pleurostotonos, Orptotonos, Gatillo de escopeta.

Paciente (normo, brevi, longilneo) que deambula con o sin dificultad, con facies y marcha
caracterstica o no de procesos patolgicos y que guarda un decbito activo indiferente o
forzado.
-

Mucosas: Hmedas o secas y normocoloreadas, hipocoloreadas, etc.

Piel: Propia de su edad sexo y raza, buena coloracin, lustrosa, hmeda o seca, con
presencia de cicatrices o no, con lesiones hiper o hipocrmicas distribuidas en...,
circulacin colateral (distribucin, cantidad, tipos de redes que forman), lesiones
purpricas, equimosis, hematomas.
Faneras:
Pelo: Buena distribucin o implantacin segn edad, sexo raza y tipo, de
buena consistencia, color, alopecia, calvicie, canicie...
Uas: Normales, de color rosado de superficie lisa, consistencia elstica, con presencia
o no de lnula de color blanquecina que ocupa la 1/5 parte de su superficie, con
presencia de estras longitudinales, limpias y recortadas, no onicomicosis ni
onicofagia, de Beau, en vidrio de reloj.
TCS: Infiltrado o no (describir Edemas).
Panculo adiposo: conservado, aumentado o disminuido.
Peso: Ideal y actual (Kg.).
Talla: En cm.
Temperatura.
SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la
palpacin de los msculos, buena consistencia, no flacidez, fuerza muscular presente.
SEMIOTECNIA: Explorar fuerza muscular en bceps, trceps y MI.
CV: Sin alteraciones aparentes, con presencia de curvaturas fisiolgicas, no
desviaciones, no dolor a la percusin de las apfisis espinosas, MI de igual longitud, no
rectificacin ni acentuacin del segmento lumbar.
MANIOBRAS:
Columna vertebral
Cadera
1-Dejerine.
1-Volkmann.
2-Nafziger-Jones.
2-Erischen.
3-Neri I y Neri II
3-Lewin.
4-Lassegue.
4-Menell.
5-Bragard.
5-Fabere.
6-Signo del taln y la punta.

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No presenta deformidades articulares y los movimientos de las articulaciones los realiza si
dificultad.
EXAMEN FSICO REGIONAL.
-

Cabeza: Crneo y cara normoconfigurados.

Cuello: Normal (de acuerdo a su biotipo), que sigue los movimientos, buena coloracin,
resalto laringo-traqueal presente, no ingurgitacin yugular ni reflujo hepatoyugular, no
latidos arteriales, no tumoraciones ni adenopatas (tamao, localizacin: preauriculares,
retroauriculares,
submentonianas,
submaxilares,
occipitales,
cervicales,
supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales...
sensibilidad, consistencia,
temperatura, adherida a planos superficiales o profundos.
Trax: Propio de su biotipo, piel (color, textura, cicatrices, C. colateral),
tiraje(supraclavicular, infraclavicular, suprayugular e intercostal), mama o tetilla D o I
sin alteraciones(ver cuadrantes), regiones axilares sin adenopatas.
Abdomen: Blando, depresible, plano, globuloso o excavado, que sigue los movimientos
respiratorios y golpes de tos, RHA: conservados, disminuidos o aumentados, no
doloroso a la palpacin superficial ni profunda, no visceromegalia ni procesos T,
timpnico, no circulacin colateral.
Regiones inguinales: T, hernias o adenopatas.
CV: descrita en SOMA:
Extremidades: MS y MI sin alteraciones.
EXAMEN FSICO POR APARATOS.

SISTEMA RESPIRATORIO:
-

I: Trax simtrico propio de su biotipo, no abovedamientos ni retracciones,

expansibilidad
torcica conservada, disminuida o aumentada, no C. colateral ni
tiraje. Tipos de trax: -tsico o paraltico, enfisematoso, raqutico, infundibuliforme, de
zapatero, conoide, ensanchado).

P: Expansibilidad
conservadas.

Pe: Sonoridad pulmonar normal.

A: MV conservado, respiracin broncovesicular, soplo gltico por debajo del cartlago

cricoides, no estertores secos (roncos y sibilantes), no estertores hmedos
(crepitantes, subcrepitantes y cavernosos), no soplos pulmonares (tubario, pleural,
cavernoso, anfrico).

torcica

normal,

no

roces

pleurales,

vibraciones

vocales

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
I: ESTATICA: deformaciones torcicas, aneurismas de la aorta ascendente, del cayado y
torcica, ginecomastia, politelia, dilatacin de las arterias superficiales...
DINAMICA: latido de la punta visible, ver latido epigastrio, (Choque de la punta
negativo, en
escalera, en cpula de Bard, universal).
- P: Choques valvulares, no thrill o catario, no ritmo de galope, no-frmito pericrdico.
-

4
-

Pe: Submatidez cardiaca en limites normales.

A: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados, no soplos (SS son de la insuficiencia,

SS de la base son de la estenosis; SD de la punta son de la estenosis y SD de la base
son de la insuficiencia) ---Semiografa de los Soplos: Intensidad hasta 6/6. Tono, timbre,
momento de la revolucin cardiaca, duracin (holo, proto, meso, tele), propagacin o
irradiacin, sitios en que son escuchados con mayor intensidad.

SAP: Pulsos presentes, sincrnicos, rtmicos y de buena amplitud. Ver pulsos

(temporal, maxilar, carotdeo, braquial, radial, cubital, femoral, poplteo, tibial post.,
pedio)

SVP: No varices, ni micro vrices, no C. colateral.

SISTEMA DIGESTIVO:
BOCA:
Examen externo: Labios normales, buena coloracin, no erupciones labiales ni
ulcerosas, no fulginosidades, no queilitis...
Examen interno: Mucoso oral con buena coloracin, hmeda, no sepsis, denticin
normal o adente, no prtesis, no caries, encas normales, lengua hmeda y bien papilada,
tipos:
Macroglosia, saburral, descamada, geogrfica, negra vellosa o melanoglosia,
fisural, seca, glositis media rmbica), orofaringe con buen estado y coloracin.
-

MANIOBRAS ABDOMINALES:
ESTOMAGO: Para solaritis por ptosis gstrica: Faja de Glenard, Seal dolor Levin.
HIGADO: Percutible en V o VI espacio intercostal D, borde inf. No rebasa el reborde costal.
-monomanual.
-bimanual: Chauffard o de peloteo, Gilbert, Mathiew, Devoto, Glenard.
VESICULA BILIAR: Murphy, Abraham, Fiessinger.
PANCREAS: Grott, Mallet-Guy, punto pancreatico de Desjardine.
COLON: Mtodo bimanual y de deslizamiento.
APENDICE: Roswing, Blumberg, Guencau de Mussy, Meltzer.
TR: Esfinger Hier, hipo o normotecnico, no T, Prstata (describirla).
SISTEMA GENITOURINARIO:
-

Riones: No palpables, peloteables ni pinzables.

MANIOBRAS: Guyon, Glenard (acecho, captura y escape), Goelet, maniobra de puo
percusin.
PPRU: Anteriores (superiores, medios, inferiores TV o TR).
Posteriores (costovertebral y costomuscular).
SG: tacto vaginal. Genitales externos sin alteraciones.

SISTEMA HEMOLINFOPOYETICO:
-

Bazo: No palpable ni percutible.

MANIOBRAS: Schuster, Ziemmsen, Llanio.
No adenopatas ni lesiones purprico hemorrgicas.

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SISTEMA NERVIOSO:
Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, con lenguaje claro y
coherente y memoria retrgrada y antergrada conservadas, con facies y marcha no
caractersticos de proceso neurolgico y actitud de pie y en el lecho normal.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Conciencia.
Orientacin en tiempo, espacio y persona.
Memoria antergrada y retrgrada (conservada o no)
Facie, marcha, actitud.
Esferas cognoscitiva, afectiva y conativa.
Praxia: actos transitivos, intransitivos e imitativos.
Taxia: ESTATICA: Romberg simple y sensibilizado.
DINAMICA: ndice-ndice, ndice-nariz, Dedo-dedo, Taln-rodilla, Marionetas.
8. Motilidad:
Voluntaria activa: Fuerza muscular, oposicin a los movimientos, Barr superior e
inferior y
Mingazzini.
Voluntaria pasiva: Tono muscular, palpacin de los msculos.
Involuntaria: No movimientos involuntarios.
9. Trofismo: Atrofia o hipertrofia, escaras, msculos bien nutridos.
10. Sensibilidad: Superficial: Tctil, trmica y dolorosa.
Profunda: Barestesia. (Presin)
Batiestesia. (Sensibilidad articular y muscular)
Barognosia. (Peso)
Esterognosia. (Tacto discriminativo)
Paliestesia. (Vibracin)
11. Reflectividad:
Osteotendinosa:
Cutaneomucosa:
Porcin ceflica:
Nasopalpebral.
Corneal.
Maseterino.
Cutaneomucoso abdominal.
MS: Biccipital.
Cremasterino y homologo
Triccipital.
Babinsky (piranidismo y poussap)
Supinador largo.
y sus sucedneos:
Cubito pronador.
Oppenheim
MI: Rotuliano.
Schaeffer
Aquileo.
Gordon
Medio pubiano.
12. Clonus: del pie y de la rotula.
13. Esfera menngea: los signos menngeos casi siempre responden a infecciones por
agentes biolgicos a que aumentan la produccin de BCR que provoca HT
endocraneana, adems afecta algunas regiones musculares.
- Kerning superior e inferior
- Brudzinski (signo de la nuca y contralateral)
- Trpode de Arnossa.
- Signo de Lewinson.

EXAMEN FSICO DE LOS PARES CRANEALES.

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NERVIO I OLFATORIO.
Se explora cada FN por separado con la boca cerrada, antes debemos cerciorarnos
de que el Pte no tenga catarro nasal o alguna otra afeccin que impida el paso del aire a
travs de las FN. Se ocluye con un dedo una FN dejando libre la que vamos a explorar y
usando olores conocidos y que no sean irritantes, se le pide que nos diga si siente el olor y
despus que no los identifique.
AFECCIONES: Anosmia (unilateral lesin en la cintilla olfatoria o bilateral lesin en FN)
Hiposmia.
Hiperosmia.
Cacosmia.
Parosmia.
Cacosmia y alucinaciones olfatorias.
NERVIO II OPTICO.
Agudeza visual: se utiliza la tabla de Snellen a una distancia de 20 pies, se le ordena
leer letras de diferentes tamaos con cada ojo por separado. Se dice que el pte. tiene una
visin mxima cundo logra leer las letras menores, designadas como 20, diciendo que este
tiene 20/20. Si el pte no fue capaz de leer ninguna de las letras se le muestran entonces los
dedos para que los cuente, si los cuenta se dice que tiene visin cuenta dedos. Si no los
cuenta pero los ve borrosos se dice que tiene visin de bultos. Si no los ve ni
borrosamente entonces se le lleva a un cuarto oscuro y se le hace incidir sobre su pupila
un haz de luz, y si no lo percibe entonces tiene Amaurosis o Ceguera.
Campimetria: Precisar cada uno de los campos visuales del pte.
Perimetria: Precisar el permetro del campo visual del pte. El medico frente al pte se
tapa un ojo y le ordena que tape el ojo de el que le queda al frente, se le pide que lo mire
fijamente, se introduce un objeto en el campo visual de ambos a igual distancia hasta que
desaparezca del campo visual de uno o de ambos.
Visin en colores: Se le muestran al pte colores simples para ver si los identifica.
Fondo de ojo: Se puede observar atrofia de la pupila (disco de color banco o gris
perla segn si es primaria o secundaria), papiledema o hinchazn del N. Optico.
NERVIO III OCULOMOTOR.
INERVA: Prpado sup., Msculos oblicuo menor, Recto sup., Recto inf., Recto int.
Se comprueba la igualdad de la abertura palpebral, ver si ambos globos oculares
estn simtricos o desviados. Fijamos la cabeza del pte con una mano y le pedimos que
siga los movimientos del dedo (de der. A izq., de arriba abajo y por ultimo circularmente),
vamos a ver si existen sacudidas bruscas o Nistagmos.
Ver la pupila si est en forma normal o si por el contrario hay anisocoria, midriasis,
miosis. Ver el reflejo fotomotor (frente a la luz se debe contraer y oscuridad se dilata) y
reflejo de acomodacin (lejos de la luz se dilata y cerca se contrae).
AFECCIONES: Hippus papilar (exageracin de los movs oculares)
Bradicoria: Enlentecimiento del reflejo fotomotor.
Signo de Argyll-Robinsson: Ausencia del reflejo fotomotor.
Ausencia del reflejo fotomotor y conservacin del de acomodacin.
Ausencia del reflejo consensual(sin reflejo fotomotor en ambos ojos).
NERVIO IV TROCLEAR.

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INERVA: Msculo oblicuo mayor. Si hay afeccin de este el paciente no puede mirar hacia
abajo y afuera.
NERVIO VI ABDUCTOR.
INERVA: Msculo recto externo. Si hay afeccin el paciente mira hacia adentro (estrabismo
interno convergente.
NERVIO V TRIGEMINO.
INERVA: Sensibilidad tctil, trmica y dolorosa de la cara, mucosa nasal, amgdalas,
nasofaringe, orejas, CAE, labios, suelo de la boca, y sensibilidad general de los 2/3
anteriores de la lengua.
Explorar el reflejo corneal y estornutatorio. Exploramos la motilidad de la cara:
Palpamos ambos msculos maseteros mientras le invitamos que apriete fuertemente los
dientes y as palpamos la contraccin de ambos msculos. Le ordenamos que abra la boca
y nos oponemos a ese movimiento.
NERVIO VII FACIAL
Sensorial: Comprobar el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. Paciente con la lengua
afuera, se le aplican algodones humedecidos con diferentes sabores conocidos, primero
en una mitad y luego en la otra, se anota en un papel con letra grande los sabores
aplicados y le pedimos que nos seale con el dedo identificando este.
Motilidad: Observamos si hay desviacin de la comisura labial, salida de salivas o si se
derraman lgrimas. Se le pide que frunza el ceo, que nos ensee los dientes, que se ra,
que silbe, cierre fuertemente los ojos. En pacientes inconscientes, estuporosos y
comatosos la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la parte post del ngulo
de la mandbula) puede poner de manifiesto la parlisis facial del paciente.
ALTERACIONES: Parlisis facial central y perifrica.
Ageusia: perdida del sentido del gusto.
Hipoageusia: disminucin.
Parageusia: confusin del gusto.
NERVIO VIII VESTIBULOCOCLEAR.
Porcin COCLEAR.
Realizar el examen otoscpico del odo para ver si hay algn obstculo, dificultad o
enfermedad del CAE u odo medio y alteraciones en la membrana timpnica.
En una habitacin a prueba de ruidos se le manda a tapar un odo y se le habla en voz baja
a cierta distancia, acortndola hasta que nos oiga (se repite con el otro odo). Se le acerca
un reloj al odo y luego se le aleja hasta que deje de or el tictac.
PRUEBA DE WEBER: se hace vibrar un diapasn y se le coloca en el vrtice del crneo y
se le ocluye uno de los dos odos. Normalmente antes de ocluir el odo las vibraciones se
sienten igual en ambos y luego se siente ms en el ocluido. Si se laterizan las vibraciones
hay Weber lateralizado.
PRUEBA DE RINNE: se hace vibrar un diapasn y se le coloca en la apfisis mastoide del
odo que exploramos y cundo deje de percibirlo se lo acercamos al CAE par ver si lo sigue

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percibiendo. La percepcin area siempre es mayor que la sea, normalmente debe
escucharse.
PRUEBA DE SWABACH: vibramos el diapasn y se lo ponemos sobre la apfisis mastoide
y le pedimos que nos diga cundo deje de escuchar las vibraciones, midiendo el tiempo
nosotros. Normalmente deben ser 18 s. Si dura ms esta alargada, si dura menos esta
acortada.
FINALIDAD DE ESTAS TRES PRUEBAS:
1.
-

Si la sordera se debe a perdida de la conduccin area:

Paciente no oye el reloj.
Weber lateralizado a la lesin.
Rinne (-)
Swabach alargado.

2.
-

Si la sordera se debe a alteracin de la transmisin sea:

Weber lateralizado al lado opuesto.
Rinne(+)
Swabach acortado.

AFECCIONES: Hipoacusia o sordera.

Paracusia (mejor audicin en medios de ruidos).
Porcin VESTIBULAR.
Ver si hay nistagmo. Prueba de desviacin del ndice de Barany: se le pide al
paciente que con el brazo extendido toque el dedo ndice del medico que esta situado a
una distancia de un largo de brazo, luego que baje el brazo y lo repita con los ojos
cerrados, se hace con ambas manos. En casos patolgicos siempre desva 1 los 2 ndices
en un mismo sentido.
La marcha en casos patolgicos es de zigzag.
Signo de la estrella de Babinsky: se le vendan los ojos al paciente y se le ordena que
de 10 pasos hacia adelante y hacia atrs, en casos patolgicos va a caminar como
describiendo los picos de una estrella.
Se le realiza Romberg simple y sensibilizado. Hay prdida del equilibrio y vrtigos.
Prueba calrica de Barany: Paciente con la cabeza inclinada hacia atrs, se le irriga el CAE
con agua fra y se le pide que nos diga cundo sienta mareos o nauseas o ambos. Luego se
precisa la presencia de nistagmo.
NERVIO IX GLOSOFARINGEO.
INERVA: Fibras motoras: inervan el msculo Stilofaringeo y pilares anteriores y posteriores
de las fauces que intervienen en la deglucin.
Fibras sensitivas: Reciben la sensibilidad gustatoria del 1/3 post. De la lengua por detrs
de la V lingual y estmulos sensitivos de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de
las fauces, amgdalas, trompa de Eustaquio y cavidad timpnica.
SEMIOTECNIA: -Explorar el gusto en el 1/3 posteriores de la lengua, con igual tcnica a la
anterior, pero aqu se debe utilizar corriente galvnica de 0.25 - 0.50 mA y el paciente debe
percibir un sabor cido de lo contrario tendra ageusia.
- Tocar un lado de la pared posterior de la faringe con un depresor y esta se contrae
(reflejo farngeo). La ausencia de este solo valor en caso de ser unilateral, porque
normalmente existe ausencia del reflejo de forma bilateral.

9
-

Fenmeno de Vernet: se le ordena que con la boca abierta diga A producindose una
contraccin de la pared posterior de la faringe.
Exploracin del reflejo del seno carotdeo: la presin cuidadosa hecha con los dedos
sobre el seno carotdeo se va a producir: disminucin del pulso, TA e incluso el
sincope.
NERVIO X VAGO.

SEMIOTECNIA: - Examen del velo del velo del paladar: que diga A, normalmente se eleva
el velo en toda su extensin y la vula se queda en el centro. En caso de parlisis se eleva
el velo del lado sano y la vula va hacia el.
- Examen de las cuerdas vocales con el Laringoscopio y se observa si se mueven ambas
cuerdas durante la emisin del sonido o solo una de ellas.
- Exploracin del seno carotdeo.
- Exploracin del reflejo oculocardiaco: Paciente en decbito supino con los ojos
cerrados, se le presiona cuidadosamente con la yema de los dedos los globos oculares
y esto produce bradicardia.
- Exploracin de la sensibilidad de la faringe (muy difcil clnicamente).
NERVIO XI ACCESORIO.
SMIOTECNIA: - Inspeccin de la regin cervical y nuca, buscando asimetra o flacidez de
los msculo esternocleidomastoideo y trapecio, tambin atrofia y fasciculaciones de ellos.
- Palpacin de estos msculos para comprobar el tono.
- Se le orden al paciente que eleve ambos hombros, flexione la cabeza y rote la cabeza y
nos oponemos a estos movimientos.
NERVIO XII HIPOGLOSO.
SEMIOTECNIA: - Abrir la boca y observar la lengua observando si sus dos mitades son
simtricas. En caso de atrofia se observa depresin de una de sus mitades, tambin
fasciculaciones de esta.
- Que el paciente saque la lengua, observamos si la punta esta en el centro o hacia un
lado (se desva hacia la lesin).
- Fuerza muscular segmentaria de la lengua: Le pedimos que presione la mejilla con su
lengua y el medico la palpa por fuera.
INDICAR FONDO DE OJO.
HISTORIA BIOPSICOSOCIAL.

DISCUSION DIAGNSTICA.
1. Fecha y hora.

1
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Motivo de ingreso.
Historia de la enfermedad actual.
Datos positivos al interrogatorio.
Datos positivos al examen fsico.
Resumen sindrmico.
Diagnstico nosolgico.
a) Diagnstico etiolgico
b) Diagnstico topogrfico.
c) Diagnstico radiolgico.
8. Diagnstico diferencial.
9. Conducta a seguir (Ingreso, estudio y tratamiento).
10. Pronstico (Puede ser: benigno, reservado, grave o letal).
11. Firma.
HOJA DE EGRESO.
1. Fecha y hora.
2. Motivo de ingreso.
3. Resumen sindrmico (Sndromes ms importantes).
4. Datos de inters al examen fsico.
5. Diagnstico definitivo.
6. Otros diagnsticos.
7. Tratamiento (Mdico, quirrgico o ambos).
8. Complicaciones.
9. Operaciones.
10. Transfusiones.
11. Traumatismos.
12. Evolucin (Satisfactoria o no satisfactoria).
13. Resultado (Curado, mejorado, igual, empeorado, muerte, sin especificar).
14. Fecha de ingreso.
15. Fecha de egreso.
16. Estada hospitalaria.
17. Firma.