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No. Sesin_1______________
No. Sesin_1______________
Fecha___________________
Fecha___________________
Participantes____________________________
Participantes____________________________
Objetivo________________________________
Objetivo________________________________
Hora de inicio____________________ Hora de trmino________________________
Hora de inicio____________________ Hora de trmino________________________
Descripcin
Descripcin
Anlisis
Anlisis
Interpretacin
Interpretacin
Tareas pendientes
Tareas pendientes
Estudio sociodemogrfico
NO. DE CUESTIONARIO:
1____
NO. DE CASA:_____________
FECHA:
________________________
NOMBRE
MARCO
1 JAVIER
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
F
2.
M
MADR
E
2.
PADRE
3. HIJO
(A)
4.
NIETO
(A)
ACTA DE NACIMIENTO
1. NO REGIS.
2. REGISTRADO
OCUPACIN
1. DESEMPLEADO
2.
SUBEMPLEADO
3. OBRERO
4. OBRERO ESP.
5. COMERCIANTE
6. EMPLEADO
7. PROFESIONAL
8. SERV. DOMES.
9. AMA DE CASA
TIPO DE EMPLEO
1. EVENTUAL
2. PLANTA
3. BASE
4. CONFIANZA
5. INDEPENDIENTE
LUGAR DE TRABAJO
1. GOBIERNO
2. EMP.PRI
3. POR SU CUENTA
LUGAR ORIGEN
1. GUERRERO
2. OAXACA
3. GUANAJUATO
4. JALISCO
5. MICHOACN
6. HIDALGO
7. PUEBLA
8. EDO.MEX.
9. VERACRUZ
10. DF
RELIGIN
1. CATLICA
2. EVANGEL.
3. CRISTIANA.
4. PROTESTA.
5. ATEO
6. OTROS
ALIMENTACIN
1
1.
Lcteos
2.
Verduras
3.
Carnes
4.
Cereales
5.
Mariscos
6.
Huevo
7.
Sopa
8.
Pan
9.
Tortilla
10. Golosinas
3 Qu
bebidas
regularmente?
1.
2.
3.
4.
5.
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
consume
Agua simple
Agua preparada
Refresco
Cerveza o pulque
Otros ___________________
esta
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
familia
1.
2.
3.
)
)
)
)
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
(
(
(
)
)
)
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
Mercado
Supermercado
Tianguis
Tiendas cercanas
Central de abastos
Otros ___________________
CONDICIONES DE SALUD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
8
1.
IMSS
ISSSTE
Servicios de Salud del D.F.
PEMEX
Defensa Nacional
Marina Nacional
Mdico Particular
Cdula de Gratuidad
Seguro Popular
Otros ____________________
Ninguno
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Si
Cul? __________________
Dnde? _________________
2.
Herbolaria
1.
2.
S
No
Por qu? ________________
_________________________
_________________________
(
(
11 A
dnde
acudieron
hospitalizacin?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
IMSS
ISSSTE
Servicios de Salud del D.F.
PEMEX
Defensa Nacional
Marina Nacional
Mdico Particular
Cdula de Gratuidad
Seguro Popular
Cruz Roja
Cruz Verde
Otros_____________________
Ninguno
13 Considera que
contaminacin?
1.
2.
para
S
No
en
su
)
)
1.
2.
recibir
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
comunidad
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
hay
)
)
S
No
(
(
)
)
Prevencin
Control de peso
Planificacin familiar
Papanicolaou
Control prosttico
Control de enfermedades crnicas
Tratamiento
Rehabilitacin
Emergencia
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
1.
1.
De qu tipo? ___________________
2.
No
Cules? _______________________
(
2.
No
INGRESOS Y EGRESOS
17 A cunto ascienden los ingresos de las
personas que trabajan en esta familia
mensualmente?
1.
2.
3.
4.
5.
Padre
Madre
Hijos
Otros________
Ninguno
$__________
$__________
$__________
$__________
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Alimentacin
Celular
Telfono
Vestido
Esparcimiento
Gas
Otros________
Total
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
$__________
(
(
(
(
(
(
(
(
Padre
Madre
Hijos
Otros________
Ninguno
$__________
$__________
$__________
$__________
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
Concreto
Lmina de cartn
Lmina galvanizada
Lmina de fibra de vidrio
Lmina de asbesto
Desechos
Otros _____________________
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
1.
2.
3.
Una
Dos
Tres o ms
(
(
(
)
)
)
4.
5.
6.
Lmina
Desecho
Otros _____________________
(
(
(
)
)
)
Distrito Federal
Provincia _________________
Pas _____________________
(
(
(
)
)
)
4.
5.
6.
Loseta
Madera
Otros _____________________
(
(
(
)
)
)
(
(
(
(
)
)
)
)
Familia
Parientes
Solo
Otros _____________________
1.
Desalojo
( )
2.
Cambio de residencia
( )
3.
De otro estado
( )
4.
De otro lugar del D.F.
( )
5.
Falta de recursos econmicos
( )
6.
Era de familiares
( )
7.
Otros _____________________
( )
29 Con qu medios de comunicacin cuenta?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Telfono pblico
Telfono particular
Correo
Telgrafo
Telfono celular
Otros _____________________
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
S
No
(
(
)
)
2.
Cul? ___________________
No
S
De qu forma? _________________
_______________________________
_______________________________
2.
(
(
(
)
)
)
1.
2.
3.
Casa
Contenedor por pasillo
Otro ______________________
S
Dnde?__________________
No
( )
( )
( )
orgnicos e
)
S
No
(
(
)
)
1.
S
De parte de quin? ______________
2.
No
De qu forma? _________________
_______________________________
_______________________________
2.
No
ORGANIZACIN SOCIAL
37 Qu formas de organizacin social existen en
la comunidad?
1.
Organizaciones religiosas
( )
2.
Junta de vecinos
( )
3.
Asociaciones polticas
( )
4.
Asociaciones civiles
( )
5.
Asociaciones culturales
( )
6.
Asociaciones recreativas
( )
7.
Asociaciones independientes
( )
8.
Consejo ciudadano
( )
9.
Otras __________________________
( )
39 Algunos de los siguientes integrantes de la
familia participa en acciones o actividades
especficas en la comunidad?
1.
2.
1.
Padre
(
2.
Madre
(
3.
Nios
(
4.
Adolescentes
(
5.
Tercera edad
(
6.
Otros ____________________
(
7.
Ninguno
(
41 Cules son las causas por las que
participa?
)
)
)
)
)
)
)
no
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
)
)
)
)
)
)
1.
Coordinador
2.
Mesa directiva
3.
Delegacin
4.
Asociaciones polticas
5.
Asociaciones civiles
6.
Asociaciones independientes
7.
A nadie
8.
Otros _____________________
44 Se ha percatado si existe dentro
comunidad algn tipo de violencia?
(
(
(
(
(
(
(
(
de
)
)
)
)
)
)
)
)
1.
2.
No
Falta de tiempo
Debido al trabajo
Edad avanzada
Falta de inters
No se les invita
Otros _____________________
43 Qu problemas
comunidad?
1.
2.
3.
Drogadiccin
Alcoholismo
Vagancia
sociales
(
(
(
(
(
(
existen
en
(
(
(
la
)
)
)
S
No
(
(
)
)
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Padre ____________________
Madre ____________________
Nios ____________________
Adolescentes ______________
Tercera edad ______________
la
4.
Delincuencia
5.
Contaminacin
6.
Desintegracin familiar
7.
Problemas de salud
8.
Desempleo
9.
Problemas de educacin
10. Prostitucin
11. Pandillerismo
12. Problemas de convivencia
13. Violencia intrafamiliar
14. Ninguno
15. Otros __________________________
45 De qu tipo?
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
1.
2.
3.
(
(
(
Familiar
Entre jvenes
Entre vecinos
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
46 Sabe de casos de personas alcohlicas dentro
de la comunidad?
)
)
)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
S
Cmo se llama? ________________
_______________________________
_______________________________
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
S
Cul(es)? _____________________
_______________________________
_______________________________
2.
No
1.
S
Nios
Adolescentes
Mujeres adultas
Hombres adultos
Personas de la tercera edad
No
S
Cul (es)? _____________________
_______________________________
_______________________________
Qu servicios brindaron?
2.
2.
(
S
En cul? ______________________
_______________________________
_______________________________
No
1.
2.
3.
4.
1.
Por la maana:_______________________
Nios: ______________________________
Adolescentes: ________________________
Jvenes: ____________________________
S
Cmo se llama? ________________
_______________________________
Qu tipo de ayuda? _____________
_______________________________
En dnde vive? _________________
2.
No
53 En qu horario y qu das se encuentran disponibles los siguientes miembros de la familia?
2.
_______________________________
_______________________________
No
5.
6.
7.
8.
Madre: _________________________________
Padre: __________________________________
Adultos Mayores: __________________________
No est nadie disponible: ___________________
Escuchar radio
Ver televisin
Asiste a museos
Lee el peridico
Lee revistas
Practica algn deporte
Asiste al parque
Asiste al teatro
Reuniones familiares
Practica juegos de saln
Actividades de alguna organizacin
Otros _____________________
56 Cmo participara?
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
1
.
2
.
No
2.
OBSERVACIONES:
S
Cmo se llama? ________________
_______________________________
Qu tipo de ayuda? _____________
_______________________________
_______________________________
En dnde vive? _________________
_______________________________
No