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mismo gen (CagA o gen asociado a la citotoxina). Las cepas de HP que poseen el gen cagA,
producen ms dao celular
Mediadores de la respuesta inflamatoria: bacteria induce en el husped la liberacin de
interfern, IL- 1, IL-6, IL- 8 y el TNF alfa, que amplifican la respuesta inflamatoria en la lmina
propia del estmago.
Induccin de la sntesis de xido ntrico: infeccin por Hp induce la expresin de la
sintetasa del xido ntrico, el xido ntrico generado actuara sobre los radicales superxidos
formando metabolitos citotxicos y daando la mucosa gstrica
El Hp forma proteasas y lipasas que disminuyen la viscosidad del moco gstrico; la
fosfolipasa A2 disminuye la hidrofobicidad de la membrana celular del epitelio. La catalasa y
el superxido de dismutasa protegen al Hp de la respuesta inflamatoria
Alteracion del potencial antioxidante
Incremento de la secrecion de gastrina La accin inflamatoria sobre el epitelio gstrico
disminuye la cantidad de las Clulas D que sintetizan la somatostatina, inhibidor natural de
las clulas G. Al disminuir la somatostatina se eleva la gastrina, lo que aumenta la secrecin
cida
La lesin epitelial inicial se caracteriza por la presencia de vacuolas mucinosas en diferente
estado evolutivo, algunas deformes, otras en colapso. En estados ms avanzados, las
vacuolas se desintegran, el citoplasma y el ncleo se deforman, y la cubierta de moco se
adelgaza o desaparece. Estas reas se expanden progresivamente, creando zonas
desprotegidas del epitelio citoprotector, a travs de las cuales, las diferentes noxas del lumen
gstrico pueden daar ms profundamente.
La lmina propia adyacente atrae clulas defensivas, infiltrndose con polimorfonucleares y
mononucleares.
La inflamacin crnica disminuye la concentracin de las clulas D (productoras de
somatostatina), la hipergastrinemia resultante, incrementa la secrecin de jugo gstrico.
El desbalance entre factores agresivos (incrementados) y defensivos (disminuidos), pueden
expresarse como una lesin ulcerada. El exceso de cido induce el cambio epitelial del
duodeno por otro con las caractersticas gstricas, este cambio es conocido como
metaplasia gstrica.
Las reas con metaplasia gstrica del bulbo duodenal son colonizadas por el HP. La accin
de esta bacteria sobre el epitelio, unida al exceso de secrecin cida, favorece la formacin
de una lcera.
claritromicina (C):
Qu es: Macrlido derivado semisinttico de la eritromicina, seguro, eficaz y de bajo costo.
Mecanismo de accin: Inhibicin reversible de la sntesis proteica al unirse a la subunidad
50S, evitando la fase de translocacin de las protenas.
Espectro: Microorganismos suceptibles si su concentracin inhibitoria minma (MIC) son <= 2
g/mL. Utilizada en: H. influenzae, Streptococcus pyogenes, S. pneumonie, Legionella
Amoxicilina (A):
Qu es: Penicilina semisinttica de amplio espectro, bajo costo.
Mecanismo de accin: Actividad antimicrobiana al suprimir la sntesis de mucopptido en la
pared celular, por la inhibicin de las protenas fijadoras de penicilinas (PBP: transpeptidasas,
transglicosilasas,
carboxipeptidasas),
al
unirse
covalentemente,
inhibiendo
la
transpeptidacin final en la sntesis de peptidoglicano de la pared, haciendo que la bacteria
muera por lisis osmtica. En gram + se ha visto que las penicilinas inhiben la protena
inhibidora de la murein-hidroxilasa enzima autoltica de la pared. La mayor afinidad por los
distintos tipos de PBP hace que vare su sensibilidad por tanto el espectro de actividad.
Resistencia: Gram (-) cubierta exterior, betalactamasas, desarrollo de PBPs con menor
afinidad, biofilms, bomba de exclusin.
Espectro: Gram (-): E. Coli. H. influenzae, H. pylori, Gardnerella vaginalis. Resistentes:
Pseudomonas, Proteus serratia, Klebsiella, Acinobacter, Bacteroides fragilis. Muchas cepas
tienen resistencia a este medicamento, por ello existen combinados con inhibidores de las
betalactamasas que permiten recuperar mucho el espectro perdido.
Tetraciclinas:
alimentos que contienen calcio, zinx, magnesio, aluminio, hierro, interfieren la absorcin.
Tetraciclina se excreta por rin, vida media 6 a 12 h. Doxiciclina y tigeciclina por bilis y rin,
vida media: 16 a 18 horas.
Interacciones:
Dosis:
Doxiciclina: cap 100mg, VO: 200mg primer dia, seguidos de 100mg da, sfilis: 200mg x 14d.
Limeciclina: cap 150 y 300mg, VO: 300mg dos veces/da. Oxitetraciclina: cap 250mg, VO:
250 a 500mg cada 6h. Miinociclina: cap 50, 100mg. VO: 100mg 12 a 24h. Tetraciclina:
capsula de 250 o 500mg, VO: hasta 4g/da en infecciones severas.
Furazolidona:
Qu es: nitrofurano antimicrobiano sinttico
Dosis: tab 100mg, sus oral 0,3%/70mL y 100mL. VO: 100mg/6h por 7-10 das.
Quinolonas:
Qu es: Antibiotico descubierto en investigacin antimalrica, Las quinolonas son antibiticos
obtenidos por sntesis. El ncleo central de su estructura es el anillo 4-oxo-1,4dihidroquinolena. En su estructura bsica las quinolonas se distinguen de su predecesora, el
cido nalidxico, en agregar 1 (en posicin 6) o ms tomos de fluor. Con ello aumenta la
capacidad de penetracin al interior de la clula bacteriana y la afinidad por la girasa.
La diferencia estructural entre las FQ est basada en los cambios hechos en posicin 1, 5, 7
y 8. Ello explica la diferente actividad, vida media y toxicidad de los distintos componentes de
la familia y ha llevado a clasificar las quinolonas en primera, segunda, tercera y cuarta
generacin.
Primera
generacin:
cido
nalidxico,
cinoxacina,
cido
pipemdico
Segunda generacin: enoxacina, ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina, norfloxacina,
amifloxacina,
lomefloxacina,
levofloxacina.
Tercera
generacin:
sparfloxacina,
tosufloxacina,
gatifloxacina.
Cuarta generacin: Trovafloxacina, clinafloxacina, moxifloxacina.
Mecanismo de accin: actan en el interior de la bacteria, penetrando a travs del canal
acuoso de las porinas. Son los nicos agentes antibacterianos que ejercen su actividad
bactericida unindose a topoisomerasas II-IV bacterianas e inhibindolas, evitando
superenrollamiento y desenrollamiento del ADN bacteriano, no permitiendo producir las
protenas necesarias para su reparacin, crecimiento y reproduccin.
Resistencia: alteraciones estructurales de la subunidad A de la girasa, lo que impide la unin
de la quinolona a esta enzima y b) alteraciones de la permeabilidad de la pared celular.
Espectro: Las quinolonas de primera generacin son activas frente a microorganismos
gramnegativos, con excepcin de Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores.
Las quinolonas de segunda generacin son frmacos predominantemente activos frente a
bacterias gramnegativas. Tambin tienen buena actividad contra algunos grmenes
grampositivos y micobacterias. Ciprofloxacina es la ms activa contra Pseudomonas
aeruginosa. Sin embargo su actividad frente a Acinetobacter y S. maltophilia es moderada.
Estas fluoroquinolonas son activas contra S. aureus, pero tiene escasa actividad frente a S.
pneumoniae y
otras
especies
de Streptococcus.
Su
actividad
es
escasa
contra Enterococcus spp.
Tienen
baja
actividad
contra
anaerobios.
Las de tercera y cuarta generacin mantienen la buena actividad de las de segunda
generacin frente a gramnegativos y micobacterias, pero presentan mejor actividad frente a
grampositivos,
anaerobios
y
patgenos
"atpicos".
Las quinolonas ms recientes (levofloxacina y moxifloxacina) tienen buena actividad frente a
cocos grampositivos, incluyendo cepas de S. pneumoniae resistente a penicilina y S.
Aureus meticilinosensible. S. aureus meticilino-resistente es habitualmente resistente.
La actividad contra Mycobacterium tuberculosis y M. avium es variable, siendo los ms
eficaces: Moxifloxacina, ciprofloxacina y ofloxacina. Ofloxacina y pefloxacina son activos
contraM.
leprae.
Los patgenos "atpicos" (Chlamydia spp, Mycoplasma spp. y Legionella spp.) son muy
sensibles
a
las
nuevas
quinolonas.
Levofloxacina y en especial moxifloxacina son clnicamente activas contra la mayora de las
especies de anaerobios.
Farmacocintica: Las quinolonas se absorben bien del tracto gastrointestinal superior
despus de su administracin oral. Las FQ tienen una biodisponibilidad que supera el 50%
en todos los compuestos y se aproxima a 100 % en algunos. As norfloxacina slo se
absorbe 50%, ciprofloxacina 70%, el resto de FQ presentan una absorcin casi completa
entre
97
y
100%.
Esta alta biodisponibilidad permite el tratamiento por va oral o el rpido pasaje de va
parenteral a oral cuando las condiciones del paciente lo permiten.
concentraciones sricas pico dentro de 1 a 3 horas de administrada una dosis. Los
alimentos no reducen de manera sustancial la absorcin de las quinolonas.
La eliminacin biliar es predominante en el caso de pefloxacina. Algunos de los metabolitos
pueden sufrir circulacin entero-heptica. Ciprofloxacina, enoxacina, fleroxacina y
norfloxacina presentan una eliminacin mixta, renal y biliar. Como consecuencia todas las
quinolonas excepto pefloxacina, alcanzan altos niveles urinarios. La vida media de los
frmacos que se excretan por va renal (ofloxacina), aumenta cuando hay insuficiencia renal
severa. Por eso hay que adaptar las dosis con relacin a la va de eliminacin del frmaco
administrado y al aclaramiento de creatinina: cuando es menor de 50 ml/min. para ofloxacina,
e inferior a 30 ml/min. para norfloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina y enoxacina. No est
indicado
disminuir
la
dosis
de
cido
nalidxico
ni
de
pefloxacina.
Si el paciente padece disfuncin heptica habr que reducir la posologa de pefloxacina.
Interacciones: Reduccin de la biodisponibilidad cuando se las coadministra por va oral con
anticidos que contienen aluminio, magnesio o calcio, con sales de hierro o zinc. El
sucralfato, que contiene grandes cantidades de iones aluminio, reduce de manera similar la
absorcin de las quinolonas. Si bien al distanciar las tomas de anticidos y quinolonas,
puede reducir esa interaccin, esta conducta pueda ser no totalmente segura en algn
paciente individual. En pacientes que toman quinolonas y que necesitan disminuir su acidez
gstrica, se prefiere usar los antagonistas de receptores de histamina (cimetidina y ranitidina)
que slo pueden retrasar la absorcin. Pueden interferir en la eliminacin de las metilxantinas
(teofilina y cafena). Se debe monitorizar los niveles sricos de teofilina en los pacientes
medicados con quinolonas y teofilina y considerar reducir las dosis de teofilina.
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden incidir en los efectos estimulantes de las
quinolonas sobre el SNC. Se comunicaron convulsiones en enfermos que reciban enoxacina
y
fenbufen.
Con algunas quinolonas se ha observado un aumento del efecto anticoagulante de la
warfarina, por lo que se recomiendan controles frecuentes con INR.
Reacciones adversas: nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, prdida del apetito y
malestar abdominal. La colitis por Clostridium difficile no es comn, mareo, cefalea, insomnio,
alucinaciones. Se destacan, por su gravedad, las convulsiones y las reacciones manacas o
psicticas, especialmente en personas con enfermedades previas del SNC: epilepsia,
mg
mg
mg.
mg.
mg.
mg.
Nitazoxanida:
Qu es: Antiparasitario sinttico de amplio espectro.
Mecanismo de accin: Inhibe el primer paso de la enzima PFOR, unindose a la tiamina para
evitar que sea el cofactor del piruvato.
Espectro:
Farmacocintica: Absorbido adecuadamente biodisponibilidad 70%, se metaboliza a
tinoxamida, concentracin mxima de 1 a 4 horas. Excretado por orinas y heces.
Interacciones:
Reacciones adversas: Diarrea, dolor abdominal, vomito, flatulencias, cefalea, malestar,
fiebre, prurito, mareo. Anemia, decoloracin de los ojos, anemia, hipersensibilidad. Puede
colorar de verde la orina.
Precauciones y contraindicaciones:
Tratamiento
Triple
Secuencial
Duracin
Medicamentos
Efectividad
Menos
Efectivo
Simultneamente
7 das triple
(Resistencia de H.
Claritromicina
10 a 14 das
Amoxicilina o Metronidazol
triple
Simultneamente
Inhibidor de la Bomba de
7
das
Protones
concomitante
Tres Antibiticos
Amoxicilina
Ms efectivo
Claritromicina
10 a 14 das
Segundo
Nitroimidazol
Concomitante concomitante
efectivo
ms
Simultneamente
7
das
Inhibidor de la Bomba de
Bismuto
Tratamiento
Protones
Cudruple
Bismuto
basado en el 10 a 14 das
2 antibiticos
Bismuto
Bismuto
Octavo ms efectivo
Tratamiento
7
das Simultneamente
Triple
con probitico
Medicamentos
del
Suplemento
de Probitico
10 a 14 das
probiotico
tratamiento triple estndar
Tercero Ms efectivo
7
das
Simultneamente
ranitidina
Tratamiento
2
antibiticos
entre
en
la
Amoxicilina,
metronidazol
o
Ranitidina
10 a 14 das
claritromicina
Bismuto
ranitidina
Sptimo
citrato
bismuto
efectivo
ms
Simultneamente
7
das
Inhibidor de la Bomba de
Tratamiento
levofloxacina
Protones
Triple basado
Levofloxacina
en
la
Levofloxacin 10 a 14 das
1 antibitico
a
levofloxacina
Cuarto Ms efectivo
7 das simultneamente
Quinto ms efectivo
Inhibidor de la Bomba de
Protones
Amoxicilina
14
das 7 das simultneamente
Inhibidor de la Bomba de
hbrido
Protones
Amoxicilina
Claritromicina
Nitroimidazol
Hbrido
Eficacia: Casi todos los tratamientos son ms efectivos que el tratamiento triple
estndar de 7 das
Excepcin: Tratamiento triple basado en la Levofloxacina y el Tratamiento cudruple basado
en el Bismuto, que tienen la misma eficacia que el Tto triple estndar.
o
Entre los ttos de 7 das comparados con los de 10-14 das, los de larga duracin eran
mejores en su mayora (tto triple estndar, basado en la levofloxacina, con suplemento de
probiotico y cudruple basado en el bismuto).
-Excepcin: Ambos eran igual de efectivos en el caso del tto triple basado en ranitidina
bismuto citrato y el tto cudruple basado en bismuto
o
En trminos de erradicacin: Todos son efectivos
En general el tratamiento concomitante y el tratamiento 10-14 das con probiotico son los
ms efectivos
En trminos de tolerancia: A ms corta duracin menores los efectos adversos. El
riesgo de aparicin de efectos adversos est entre el 14 al 34%.
En general tto con probitico y el tto con levofloxacina tienen mejor tolerabilidad
o
Dolor abdominal: El tto triple basado en ranitidina bismuto citrato es el ms seguro
o
Trastornos en el gusto: Tto de levofloxacina y tto de Bismuto son os ms seguros
o
Cefalea y Vmito: El tto triple con probitico es el ms seguro
o
Diarrea: Tto triple con probiotico y tto de levofloxacina es el ms seguro
Alternativa:
Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol son medicamentos de primera
lnea para el tratamiento de la enfermedad ulcero pptica. La ranitidina bismuto citrato
tambin lo es y remplaza a los IBP en muchos pases
Sin embargo, los IBP son parte de los esquemas de tratamiento que han resultado ser ms
efectivos en el tratamiento, como el tratamiento concomitante o el tratamiento triple estndar
con probiticos.
Aunque el tratamiento triple estndar que contiene IBP es el menos efectivo, el tratamiento
triple con Ranitidina Bismuto Citrato ha mostrado igual efectividad que el tto triple estndar.
8. TASAS DE ERRADICACIN