JP Benites M.D.

R1 DE ONCOLOGIA CMP-56164
Hyo-Pe.2016

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July, 2015 by American Society of Clinical Oncology

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Propsito
Para actualizar la directriz del American Society of Clinical Oncology de 2006 sobre el uso de
factores estimulantes de colonias hematopoyticas (CSF)

Mtodos
La Sociedad Americana de Oncologa Clnica convoc un Comit de Actualizacin y llev a cabo
una revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorizados , metaanlisis y revisiones sistemticas
entre octubre de 2005 y septiembre de 2014. Las recomendaciones de la Gua se basan en la
revisin de la evidencia por el Comit de actualizacin

Resultados
Cambios en las recomendaciones anteriores incluyen la adicin de TBO - filgrastim y filgrastim sndz , la moderacin de la recomendacin sobre el uso rutinario de los CSF en pacientes de edad
avanzada con difusa linfoma agresivo , y la adicin de recomendaciones en contra de
hemoterapia de dosis densa de rutina en el linfoma y en favor de la quimioterapia de dosis alta
intensidad en el cncer urotelial . El Comit de actualizacin no se refiri a las recomendaciones
relacionadas con la utilizacin de los CSF en la leucemia mieloide aguda o sndromes
mielodisplsicos en los adultos
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La neutropenia y sus complicaciones , incluyendo neutropenia febril e infeccin ,

siguen siendo los principales toxicidades asociadas con la quimioterapia
mielosupresora cncer sistmico .1-3
En un estudio de cohorte prospectivo, el primer ciclo se produjo
neutropenia febril en el 6% de los adultos con tumores slidos tratados con
quimioterapia mielosupresora 2
Entre los pacientes con tumores slidos metastsicos , la incidencia
de neutropenia febril durante la quimioterapia mielosupresora vari
del 13% al 21 % en un gran estudio retrospectivo.3
Las complicaciones neutropenia requieren una pronta evaluacin
y el tratamiento con antibiticos empricos y, a menudo requieren
hospitalizacin.
El riesgo de estas complicaciones aumenta en proporcin directa
con la gravedad y duracin de la neutropenia 4
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factores estimulantes de colonias hematopoyticas (CSF) se ha demostrado
para reducir la duracin y gravedad de la neutropenia y el riesgo de
neutropenia5 febril y permitir la entrega de la quimioterapia ms intensiva o
de dosis densa cuando est indicado.
Sin embargo , las preocupaciones con respecto a eventos adversos
y los costos llevaron a la Sociedad Americana de Oncologa Clnica
(ASCO ) para desarrollar una gua de prctica clnica para el uso de
los CSF en 1994 y actualizaciones en cuatro ocasiones desde
entonces
Esta gua representa la primera actualizacin importante desde
2006 y se ocupa de las fortalezas y limitaciones de la utilizacin de
los CSF en una serie de ajustes en la prctica clnica de oncologa
sobre la base de una revisin exhaustiva de la literatura mdica .
El propsito de esta gua es fomentar el uso adecuado de estos agentes
sobre la base de pruebas de alta calidad a partir de ensayos clnicos
controlados y una comprensin global de los pacientes, la enfermedad y los
factores especficos de tratamiento asociados con el riesgo de
complicaciones neutropnicos .
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Growth Factors

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Growth Factors

FDGP
TGF beta
BMPs

FGP
KGF

EGF
TGF alfa

VEGF
IGF-1
G-CSF
GM-CSF
.MAS

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G-CSF

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G-CSF por ADN RECOMBINATE

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NEUTROPENIA FEBRIL
G III
SEVERA

RAN < 500 cel/uL o un RAN 500cel/48h

PROLONGADA PROFUNDA

RAN < 100 cel/uL con un tiempo > 7 das

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RAN < 1000 cel/uL + T >38.3 C

o persistencia T 38.3 C

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VPP
E
S

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91%
68%
71%

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QT ADYUVANTE
QT NEOADYUVANTE
QT CONCURRENTE
QT PALEATIVA

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PROFILAXIS PRIMARIA
PROFILAXIS SECUNDARIA
QT DOSIS DENSAS
QT DOSIS EXTENSAS

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Esta gua de prctica clnica considera las siguientes

preguntas clnicas :
(1)

En los adultos tratados con quimioterapia por un tumor slido o linfoma , qu

factores clnicos deben tener en cuenta al seleccionar a los pacientes para la
profilaxis primaria de la neutropenia febril con CSF?

(2)

En los adultos tratados con quimioterapia por un tumor slido o linfoma , qu

factores deben utilizar los mdicos a seleccionar a los pacientes para la profilaxis
secundaria de la neutropenia febril con CSF?

(3)

Hay circunstancias en las que los CSF se debe considerar para el tratamiento de
la neutropenia en pacientes adultos con cncer?

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Esta gua de prctica clnica considera las siguientes

preguntas clnicas :
(4)

En lo que los ajustes se deben usar los CSF para incrementar la densidad de
dosis de quimioterapia ?

(5) Cul es el papel de los CSF como adjuntos a un trasplante de clulas progenitoras ?

(6)

Cul es el papel de los CSF en el marco de la leucemia aguda o sndromes

mielodisplsicos ?

(7)

En caso de que los CSF evitarse en pacientes que reciben quimioterapia y

radioterapia concomitante ?

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Esta gua de prctica clnica considera las siguientes

preguntas clnicas :
(8)

Hay recomendaciones de CSF que se aplican especficamente a los adultos

mayores y que difieren de las recomendaciones en los adultos ms jvenes ?

(9) How should CSFs be used in the pediatric population?

(10) Cmo deben usarse los CSF en la poblacin peditrica ?
(11) Diferencian los CSF en la eficacia ?
(12) Cual es el papel de los CSF en el tratamiento de las lesiones por radiacin ?
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Caractersticas de los estudios identificados en

la literatura de bsqueda
Un total de 66 publicaciones cumplieron con los criterios de elegibilidad y forman la
base probatoria de las recomendaciones de las guas . tablas de evidencia para cada
pregunta clnica se proporcionan en el Suplemento de Datos 1. FortyOne de las
publicaciones eran RCTS , la mayora de los cuales fueron clasificados como tampoco
un riesgo bajo o intermedio de sesgo .

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Caractersticas de los estudios identificados en la

literatura de bsqueda:
(1)

La profilaxis primaria con un CSF comenzando con el primer ciclo y continuando

a travs de los siguientes ciclos de la quimioterapia es recomendada en pacientes
que tienen un riesgo aproximadamente 20% o superior para la neutropenia febril
basado en el paciente, enfermedades y factores relacionados con el tratamiento. La
profilaxis primaria CSF tambin se deben administrar en pacientes que reciben Dosedense chemotherapy (DDC) a la quimioterapia cuando se considere apropiado.
Debera considerarse la posibilidad de alternativa, igualmente eficaces y seguros
regmenes de quimioterapia que no requieren soporte de LCR cuando est
disponible.
(Tipo: basada en la evidencia, los beneficios son mayores que los daos. la calidad
de la prueba: alta. Fuerza de la recomendacin: fuerte)
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Caractersticas de los estudios identificados en la

literatura de bsqueda:
(3)

G -CSF no deben ser utilizados de manera rutinaria para los pacientes con
neutropenia que estn sin fiebre.
(Tipo: Basada en la Evidencia, beneficios mayores que los daos. la calidad de la
prueba: alta. Fuerza de la recomendacin: fuerte).

(4)

G -CSF no deben ser utilizados de forma rutinaria como tratamiento adyuvante

con terapia de antibiticos para pacientes con neutropenia y fiebre. Sin embargo, los
G -CSF debe ser considerada en pacientes con neutropenia y fiebre que estn en alto
riesgo de infeccin asociado complicaciones o que tienen factores pronsticos
predictivos de los resultados clnicos pobres. (Tipo: Basada en la Evidencia,
beneficios mayores que los daos. la calidad de la prueba: alta. Fuerza de la
recomendacin: fuerte).
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Caractersticas de los estudios identificados en la

literatura de bsqueda:
(5)

Regmenes de dosis densas con el apoyo de G -CSF slo se deben usar si es

respaldado por convencer a los datos de eficacia o dentro de una apropiadamente
diseado ensayo clnico. Los datos de eficacia apoyan el uso de la quimioterapia de
dosis intensiva en el tratamiento adyuvante de alto riesgo de cncer de mama y el
uso de altas dosis de metotrexato intensidad, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino
en cncer urotelial. Existen datos limitados y contradictorios sobre el valor de los
regmenes de dosis densas con el apoyo de G -CSF en El linfoma no Hodgkin, y no
puede ser recomendado rutinariamente en este momento. (Tipo: basada en la
evidencia, beneficios superan los daos. la calidad de la prueba: alta para el cncer
de mama y el linfoma; intermedio de cncer urotelial. Fuerza de Recomendacin:
fuerte para el cncer de mama y el linfoma; moderada para el cncer urotelial.)
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(6)

CSFs se pueden usar solos, despus de la quimioterapia, o en combinacin con

plerixafor de movilizar progenitores de sangre perifrica Clulas. La eleccin de la
estrategia de movilizacin depende en parte del tipo de cncer y el tipo de
trasplante. (Tipo: basada en la evidencia, beneficios son mayores que los daos.
calidad de la evidencia: fuerte. Fuerza de la recomendacin: alta).

(7) CSFs se debe administrar despus de trasplante de clulas madre autlogo para
reducir la duracin de la neutropenia grave. (Tipo: basada en la evidencia, los
beneficios son mayores que los daos calidad de la evidencia:.. De alto Fuerza de la
recomendacin: fuerte.)

(8) CSFs se pueden administrar despus del trasplante de clulas madre alognicas
para reducir la duracin de la neutropenia grave( (Tipo: basada en la evidencia. la
calidad de la prueba: baja. Fuerza de la recomendacin: dbil).
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(6)

CSFs se pueden usar solos, despus de la quimioterapia, o en combinacin con

plerixafor de movilizar progenitores de sangre perifrica Clulas. La eleccin de la
estrategia de movilizacin depende en parte del tipo de cncer y el tipo de
trasplante. (Tipo: basada en la evidencia, beneficios son mayores que los daos.
calidad de la evidencia: fuerte. Fuerza de la recomendacin: alta).

(7) CSFs se debe administrar despus de trasplante de clulas madre autlogo para
reducir la duracin de la neutropenia grave. (Tipo: basada en la evidencia, los
beneficios son mayores que los daos calidad de la evidencia:.. De alto Fuerza de la
recomendacin: fuerte.)

(8) CSFs se pueden administrar despus del trasplante de clulas madre alognicas
para reducir la duracin de la neutropenia grave( (Tipo: basada en la evidencia. la
calidad de la prueba: baja. Fuerza de la recomendacin: dbil).
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(9)

G-CSF profilcticos para pacientes con linfoma agresivo difusa la edad de 65

aos tratados con quimioterapia curativa(Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
prednisona y rituximab) debe ser considerado, en particular en el presencia de
comorbilidades. (Tipo: basada en la evidencia, los beneficios son mayores que los
daos calidad de la evidencia:.. Intermedia Fuerza de Recomendacin: moderada).

(10) El uso de los G-CSF en pacientes peditricos casi siempre se guiar por los
protocolos clnicos. Como en los adultos, el uso de MCA es razonable como profilaxis
primaria para pacientes peditricos con una alta probabilidad de neutropenia febril.
Del mismo modo, el uso de CSF para la profilaxis secundaria o para la terapia debe
limitarse a pacientes de alto riesgo. (Tipo: Basada en la Evidencia, beneficios
mayores que los daos. la calidad de la prueba: alta. Fuerza de la recomendacin:
fuerte).
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(11)

G-CSF profilcticos para pacientes con linfoma agresivo difusa la edad de 65

aos tratados con quimioterapia curativa(Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina,
prednisona y rituximab) debe ser considerado, en particular en el presencia de
comorbilidades. (Tipo: basada en la evidencia, los beneficios son mayores que los
daos calidad de la evidencia:.. Intermedia Fuerza de Recomendacin: moderada).

(12) Para indicaciones peditricas en los que se conoce la quimioterapia intensa

dosis de tener un beneficio de supervivencia, como el sarcoma de Ewing, G-CSF se
debe utilizar para permitir la administracin de estos regmenes. (Tipo: basada en la
evidencia, los beneficios son mayores que los daos. la calidad de la prueba: alta.
Fuerza de la recomendacin: fuerte).

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(13)

G-CSF no se deben utilizar en pacientes peditricos con leucemia linfoblstica

aguda o aguda nonrelapsed nonrelapsed leucemia mieloide que no tienen una
infeccin. (Tipo: consenso informal calidad Evidencia:.. Intermedia Fuerza de
Recomendacin: moderada).

(14)

Pegfilgrastim , filgrastim , TBO - filgrastim , y filgrastim - sndz (y otros

biosimilares , a medida que estn disponibles ) se pueden utilizar para la prevencin
de la neutropenia febril relacionada con el tratamiento . La eleccin del agente
depende de conveniencia, el costo , y clnica situacin. No se han registrado los
datos adicionales que comparaban los CSF de granulocitos y los CSF de granulocitos y
macrfagos ya que la Actualizacin 2006 ; por lo tanto, no hay ningn cambio en la
recomendacin en cuanto a su equivalencia teraputica. (Tipo:basada en la
evidencia , los beneficios son mayores que los daos . la calidad de la prueba: alta .
Fuerza de la recomendacin : fuerte) .
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Growth Factors
FILGASTRIM

Filgrastim debe iniciarse 1 a 3 das despus de la administracin de la quimioterapia mielotxica ; en el ajuste de la terapia de alta dosis y
trasplante autlogo rescate de clulas madre , filgrastim se puede iniciar 1 a 5 das despus de la administracin de la terapia de alta dosis ;
filgrastim debe continuarse hasta alcanzando ANC 2-3 109 / L; para la movilizacin de PBPC , filgrastim se comenz 4 das antes del primer
procedimiento de leucofresis
y continu hasta la ltima leucafresis. En los adultos , la dosis recomendada de filgrastim es de 5 g / kg por da para todos los entornos
clnicos distintos de la movilizacin de PBPC ; en el establecimiento de PBPC movilizacin, dosis de 10 g / kg por da puede ser preferible ; va
de administracin preferida es la subcutnea filgrastim

Filgrastim-sndz

Same as for filgrastim

Pegfilgrastim

Pegfilgrastim 6 mg debe administrarse una vez 1 a 3 das despus de la quimioterapia , si es posible ; debido a que algunos pacientes no
podrn volver para dosis de pegfilgrastim debido a la distancia o la inmovilidad , por ejemplo , las alternativas a considerar puede incluir
autoadministrado filgrastim o TBO - filgrastim o del mismo da pegfilgrastim , reconociendo que, si bien el mismo da pegfilgrastim no es tan
eficaz como ms tarde pegfilgrastim , es mejor que no tener pegfilgrastim ; pegfilgrastrim tambin est disponible en un dispositivo de
inyeccin automtico temporizado que ofrece 6 mg de pegfilgrastrim por va subcutnea , 27 horas despus de que se coloca sobre la piel y
activan ; pegfilgrastim no est indicado actualmente para las clulas madre movilizacin; formulacin de 6 mg no debe ser usado en bebs,
nios pequeos o adolescentes que pesan 45 kg

Sargramostim

Debido a que GM - CSF se han autorizado especficamente para su uso en la movilizacin y despus del trasplante de PBPC autlogas , despus
autlogo o El trasplante alognico de mdula sea y de la LMA , las instrucciones del fabricante para la administracin se limita a los contextos
clnicos ; GM - CSF se debe iniciar el da de la infusin de mdula sea y no 24 horas despus de la ltima quimioterapia y 12 horas despus de
la ms reciente radioterapia; GM - CSF se debe continuar hasta que el RAN 1.5 109 / L durante 3 das consecutivos se logra ; debe suspender
temprana o la dosis reducida en un 50 % si RAN aumente a 20 109 / L ; la dosis recomendada para los adultos es de 250 g / m2 por da

Abbreviations: AML, acute myeloid leukemia; ANC, absolute neutrophil count; CSF, colony-stimulating factor; GM-CSF, granulocyte macrophage colony-stimulating
factor; PBPC, peripheral-blood progenitor cell.

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(15)

Las recomendaciones actuales para el tratamiento de pacientes expuestos a

dosis letales de la radioterapia total del cuerpo , pero no dosis suficientemente altas
para conducir a una muerte segura resultantes de lesiones a otros rganos , incluyen
la pronta administracin de MCA o MCA granulocitos pegilado. ( Tipo: formal de
consenso [ por otros ] , beneficios superan los daos calidad de la evidencia :
intermedio. Fuerza de la recomendacin : moderada )

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