captulo

Anlise do Exame Hematolgico.

Alteraes dos Eritrcitos
Sandra Ftima Menosi Gualandro

ERITRCITOS NORMAIS
O eritrcito uma clula altamente especializada, cuja
funo primordial transportar oxignio para os tecidos.
Sua forma de um disco bicncavo, com dimetro mdio
de 7,5 m (7,2 a 7,9 m), dimetro grosseiramente semelhante ao ncleo do linfcito pequeno. No esfregao de
sangue perifrico corado sua forma arredondada, com
uma rea de palidez central que ocupa em torno de um
tero da clula.1,2
As clulas da linhagem eritroctica so produzidas na medula ssea e sua produo depende da integridade da mesma, da presena de fatores de crescimento especialmente a
eritropoetina, e da presena de elementos essenciais para a
produo de eritrcitos como ferro, folatos e vitamina B12.
As clulas vermelhas (eritroblastos) perdem o ncleo, transformando-se em reticulcitos, antes de serem liberadas para
a circulao. Apenas em condies anormais so visualizadas
clulas vermelhas nucleadas no sangue perifrico.
Na circulao o eritrcito tem de ser fluido e se comportar como uma gota de lquido. Para isto so importantes
a integridade da membrana eritrocitria, o contedo enzimtico para gerar energia e proteger a clula contra oxidao, a quantidade e qualidade da hemoglobina, assim como
condies plasmticas adequadas. Quando existe alterao
em algum desses componentes, por doenas constitucionais, doenas adquiridas, agentes agressores (qumicos,
fsicos, imunolgicos, infecciosos ou parasitrios) ou medicamentos, os eritrcitos podem sofrer alteraes no tamanho, na forma, nas propriedades de colorao, na sua
distribuio no esfregao de sangue e podem apresentar,
eventualmente, incluses em seu interior.
Os ndices hematimtricos obtidos a partir do hemograma, a anlise da morfologia eritrocitria no esfregao de
sangue perifrico assim como o nmero de reticulcitos

so importantes para a abordagem diagnstica nos casos de

alteraes da srie vermelha.
Embora na anlise do esfregao de sangue seja relevante
avaliar as alteraes quantitativas e qualitativas dos elementos presentes, no caso da srie vermelha, diferentemente
dos leuccitos e das plaquetas, difcil avaliar as alteraes
quantitativas, mas a anlise da morfologia com avaliao do
tamanho, da forma, da presena de incluses ou de aglutinao dos eritrcitos pode fornecer informaes muito
teis para o diagnstico.
Esta anlise deve ser feita em local onde as hemcias
estejam distribudas lado a lado, evitando-se as reas onde o
esfregao esteja muito espesso ou muito fino, pois so reas
sujeitas presena de artefatos. Nos locais de maior espessura as hemcias podem aparecer empilhadas e nas reas de
espessura muito fina pode desaparecer a palidez central e as
hemcias ficam com aspecto esferoctico.
A seguir esto descritas as principais alteraes encontradas na anlise dos eritrcitos no esfregao de sangue perifrico, e algumas de suas possveis causas.
As alteraes de tamanho dos eritrcitos so chamadas
de anisocitose e as de forma de poiquilocitose.

ALTERAES DE TAMANHO (ANISOCITOSE)

Microcitose. a denominao utilizada para os
eritrcitos de tamanho menor do que o normal. Micrcitos so clulas com dimetro abaixo de 7 m.2
Para facilitar a identificao dos micrcitos pode-se
comparar o dimetro do eritrcito com o ncleo do
linfcito pequeno (Figura 84.1). So microcticas as
anemias ferropnicas, as talassemias e as anemias
sideroblsticas. As anemias das doenas crnicas,
quando severas, tambm podem ser discretamente
microcticas.3

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Figura 84.1 Esfregao de sangue perifrico. Microcitose e hipocromia em paciente com deficincia de ferro. Observe o dimetro
reduzido dos eritrcitos em comparao com o ncleo do linfcito
pequeno.

Macrocitose. Esta a denominao utilizada para

referir eritrcitos de tamanho acima dos limites normais. O volume corpuscular mdio varia de 80-99
fl (femto litro, ou seja, 80-99x10-15 litro); quando o
VCM excede 100 fl dizemos que h macrocitose. Na
observao do esfregao, os eritrcitos com mais do
que 9 m de dimetro e bem hemoglobinizados so
chamados de macrcitos. Os macrcitos podem ser
arredondados ou ovais (macro-ovalcitos) com significados clnicos diferentes.1 A presena de macrocitose pode ser decorrente de reticulocitose, uma vez que
os reticulcitos so maiores que as hemcias maduras.
A contagem de reticulcitos pode, portanto, auxiliar
na abordagem diagnstica desses casos porque, quando elevada, sugere hemlise ou sangramento recente.
Se no estiver elevada, a macrocitose pode decorrer
de deficincia de vitamina B12 ou cido flico, predominando nesses casos os macro-ovalcitos (Figura
84.2). Outras causas que devem ser consideradas so
as doenas endcrinas (particularmente hipotireoidismo), as doenas hepticas, e os distrbios da medula ssea, especialmente as insuficincias medulares.3
Alguns casos de anemias diseritropoticas congnitas podem apresentar macrcitos excepcionalmente
grandes4 (Figura 84.3). O excesso de ingesto de lcool tambm causa comum de macrocitose, assim
como o uso de medicamentos, que sempre deve ser
cuidadosamente investigado.5

ALTERAES NA COLORAO

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Hipocromia. Os eritrcitos normais se coram pela

eosina dos corantes Romanowsky, particularmente
na periferia devido biconcavidade.4 O termo hipocromia refere-se presena de eritrcitos com
colorao mais plida que o normal. Quando existe
Tratado de Hematologia

Figura 84.2 Esfregao de sangue perifrico. Macrocitose em paciente com anemia megaloblstica por deficincia de vitamina B12.
Observe a presena caracterstica de macro-ovalcitos e de um
neutrfilo hipersegmentado.

Figura 84.3 Esfregao de sangue perifrico. Hipocromia e microcitose associadas a hemcias em alvo, policromasia e eritroblastos
circulantes (setas) em paciente com -talassemia.

reduo do contedo de hemoglobina a rea de palidez central aumenta. A hemoglobina formada por
quatro grupos heme, onde est localizado o ferro, e
por quatro cadeias globnicas. Quando h reduo
da sntese de heme ou de cadeias globnicas existe
diminuio na produo de hemoglobina e a hemcia torna-se hipocrmica. A causa mais comum
de reduo da sntese de heme a deficincia de
ferro. Uma causa muito menos comum a anemia
sideroblstica. As talassemias, que so doenas hereditrias, caracterizam-se pela reduo ou ausncia
de produo de uma ou mais cadeias globnicas da
molcula de hemoglobina. A mais comumente encontrada na prtica clnica a -talassemia menor.
Tanto as anemias ferropnicas (Figura 84.1) e sideroblsticas congnitas quanto as talassemias (Figura
84.3) so caracteristicamente hipocrmicas e micro-

cticas. As anemias associadas inflamao podem

ser discretamente hipocrmicas e microcticas.
Policromasia. Policromasia ou policromatofilia
(Figura 84.4) o termo utilizado para descrever a
colorao rseo-azulada dos eritrcitos imaturos,
particularmente os reticulcitos jovens. Essas clulas, devido presena de RNA ribossmico e hemoglobina, absorvem simultaneamente corantes
bsicos e eosina. Elas so liberadas durante estmulo
medular quando os altos nveis de eritropoietina levam liberao de reticulcitos imaturos.1,3

Figura 84.5 Esfregao de sangue perifrico. Esfercitos e policromasia em esfregao de sangue perifrico de paciente com esferocitose hereditria.

Figura 84.4 Esfregao de sangue perifrico. Policromasia e macrocitose (seta) em paciente com anemia diseritropotica congnita.

ALTERAES NA FORMA (POIQUILOCITOSE)

Alteraes na forma dos eritrcitos ocorrem em mltiplas condies anormais,3 podendo decorrer da produo de eritrcitos anormais pela medula ssea ou da leso
das clulas na circulao. Algumas alteraes so tpicas de
doenas determinadas, como veremos nos exemplos que
seguem.

Esfercitos. Esfercitos (Figura 84.5) so eritrcitos de forma esfrica porque perderam pores de membrana. Como conservam o mesmo
contedo com continente menor, como resultado, perdem a caracterstica palidez central, e no
esfregao parecem ser clulas de menor dimetro
e mais intensamente coradas. Isso ocorre na esferocitose hereditria, onde existe um defeito no citoesqueleto da membrana eritrocitria, mas pode
ocorrer tambm em condies adquiridas como
nas anemias imuno-hemolticas, nas quais pores
de membrana com anticorpos ou complemento ligados a elas so removidas pelos macrfagos ou
devido ao de toxinas bacterianas.6 A fragmentao de eritrcitos presente nas anemias hemolticas
microangiopticas pode originar microesfercitos,
que so esfercitos que apresentam no apenas

reduo do dimetro, mas tambm do volume

eritrocitrio.1 Esferoequincitos (esfercitos crenados) podem estar presentes em esfregao de
sangue de pacientes que receberam transfuso de
sangue armazenado.4
Eliptcitos e ovalcitos. Embora muitas vezes
eliptcitos e ovalcitos sejam usados como sinnimos, o termo eliptcito refere-se s clulas cujo
maior eixo pelo menos duas vezes o menor. Os
ovalcitos so as clulas cujo maior eixo inferior
ao dobro do eixo menor.1 Os eliptcitos ou ovalcitos podem aparecer em vrias condies hereditrias e adquiridas. Quando muito numerosos,
geralmente so decorrentes de eliptocitose hereditria, uma doena causada por uma alterao
hereditria da membrana do glbulo vermelho7
(Figura 84.6).

Figura 84.6 Esfregao de sangue perifrico. Eliptcitos e ovalcitos em paciente com eliptocitose hereditria.

Captulo 84 Anlise do Exame Hematolgico. Alteraes dos Eritrcitos

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Estomatcitos. Os estomatcitos so clulas que

apresentam uma fenda semelhante a uma boca na
regio central da clula. Podem ocorrer de forma
espordica em indivduos normais, e em numerosas
situaes clnicas, sendo as mais comuns o abuso de
lcool e a hepatopatia alcolica. Os estomatcitos
esto presentes tambm nas estomatocitoses hereditrias, que so doenas hereditrias da membrana do glbulo vermelho associadas a distrbios de
regulao de volume (alterao na permeabilidade
de ctions) existindo duas variantes: a hiperidratada,
denominada hidrocitose hereditria, e a desidratada,
denominada xerocitose hereditria8 (Figura 84.7).

Figura 84.7 Esfregao de sangue perifrico. Estomatcitos e macrcitos em paciente com estomatocitose hereditria.

Eritrcitos em alvo. Distribuio anormal de hemoglobina pode resultar na formao de uma clula com
uma mancha central de hemoglobina rodeada por
uma rea de palidez, chamada clula em alvo (Figura
84.9). So formadas devido a um excesso de membrana em relao ao volume do citoplasma. Isso pode
ocorrer quando existe excesso de lpides na membrana, como na ictercia obstrutiva e nas hepatopatias
graves, ou quando existe reduo do contedo citoplasmtico sem reduo da membrana como ocorre
nas talassemias, na deficincia de ferro, e em algumas
hemoglobinopatias2-4 (Figuras 84.3, 84.9 e 84.10).

Figura 84.9 Esfregao de sangue perifrico. Numerosas hemcias em alvo em paciente com hemoglobinopatia C.

Hemcias em lgrima ou dacricitos. As hemcias em forma de lgrima ou dacricitos aparecem

quando existe fibrose da medula ssea ou diseritropoese grave. Podem ocorrer, tambm, em algumas
anemias hemolticas e nas anemias megaloblsticas.
caracterstica da mielofibrose tanto idioptica (Figura 84.8) quanto secundria s infiltraes da medula ssea.2

Figura 84.10 Esfregao de sangue perifrico. Presena de hemcias

em alvo e em forma de foice em paciente com hemoglobinopatia SC.

Figura 84.8 Esfregao de sangue perifrico. Hemcias em lgrima em paciente com mielofibrose idioptica.

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Tratado de Hematologia

Eritrcitos falciformes (drepancitos). Aparecem nas doenas falciformes (SS, SC, S-talassemia
e outras combinaes de hemoglobinas anormais
com a hemoglobina S). A desoxi-hemoglobina S
tende a formar polmeros que se alinham em fibras
paralelas, que tracionam a membrana do eritrcito
que adquire a forma de foice ou crescente, caracterstica dessas doenas3 (Figura 84.11).

anemias hemolticas microangiopticas (Figura 84.13),

mas podem ser encontrados em mltiplas situaes
que incluem anemia megaloblstica,11 coagulao intravascular disseminada, prpura trombocitopnica
trombtica, sndrome hemoltico-urmica, carcinomas disseminados, eclmpsia e pr-eclmpsia, prteses valvares cardacas e queimaduras graves.12

Figura 84.11 Esfregao de sangue perifrico. Eritrcitos em foice

e eritroblasto circulante em paciente com anemia falciforme.

Clulas espiculadas. Barbara Bein1 recomenda que

as clulas espiculadas sejam denominadas utilizando
os termos sugeridos por Bessis:9 equincitos ou
hemcias crenadas (dez a trinta pequenas espculas regulares), acantcitos (duas a vinte espculas de
comprimento e distribuio irregulares), queratcitos
(geralmente um par de espculas, s vezes quatro ou
seis), e esquizcitos (fragmentos eritrocitrios, muitos dos quais espiculados).9,10 A causa mais comum de
hemcias crenadas (Figura 84.12) o artefato de estocagem, mas pode ocorrer em pacientes urmicos e
em pacientes em estado crtico. Os acantcitos podem
ser observados na abetalipoproteinemia, nas doenas
hepticas e ps-esplenectomia, e decorrem de alterao no contedo lipdico da membrana celular. Os
queratcitos e esquizcitos so clulas fragmentadas
por trauma na microvasculatura, decorrente de depsito de fibrina ou trauma mecnico na circulao por
anormalidades do corao e grandes vasos. O exame
do esfregao de sangue o mtodo mais prtico para
detectar esquizcitos.2 Eles so caractersticos das

Figura 84.12 Esfregao de sangue perifrico. Equincitos (hemcias crenadas) decorrentes de artefato de estocagem.

Figura 84.13 Esfregao de sangue perifrico. Esquizcitos e queratcitos em paciente com anemia hemoltica microangioptica.

INCLUSES ERITROCITRIAS
As clulas vermelhas podem apresentar incluses devido
presena de remanescentes de material nuclear ou de mitocndrias ou presena de micro-organismos no seu interior.

Corpsculos de Howell-Jolly. Os corpsculos de

Howell-Jolly13 so remanescentes de material nuclear presentes no interior dos eritrcitos. Eles so
pequenos, basoflicos e geralmente nicos. Normalmente so removidos pelo bao. Aparecem no sangue perifrico aps esplenectomia ou em situaes
de hipoesplenismo ou asplenia funcional, por exemplo, nas doenas falciformes14 (Figura 84.14).

Figura 84.14 Esfregao de sangue perifrico. Corpsculos de

Howell-Jolly em paciente com anemia falciforme.

Captulo 84 Anlise do Exame Hematolgico. Alteraes dos Eritrcitos

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Pontilhado basfilo. Consiste de pequenas e numerosas incluses contendo RNA dispersas no

citoplasma dos eritrcitos.1 Podem aparecer como
pontilhado fino em diferentes condies clnicas,
que incluem anemias hemolticas, megaloblsticas
e diseritropoticas, mielofibrose idioptica (Figura
84.15), hepatopatias, e como pontilhado grosseiro
nas talassemias, nas hemoglobinas instveis (Figura
84.16), na deficincia de pirimidina 5 nucleotidase, na intoxicao por chumbo e por outros metais
pesados.2,4

correspondem aos grnulos siderticos dos sidercitos. Esto presentes na sobrecarga de ferro e no
hipoesplenismo.2,4

Figura 84.17 Esfregao de sangue perifrico. Corpsculos de

Pappenheimer (setas) em paciente com anemia hemoltica e sobrecarga de ferro.

Figura 84.15 Esfregao de sangue perifrico. Pontilhado basfilo

em sangue perifrico de paciente com mielofibrose idioptica.

Figura 84.16 Esfregao de sangue perifrico. Pontilhado basfilo

(seta) em paciente com hemoglobina instvel (cortesia do Dr. Paulo
Silveira).

Figura 84.18 Esfregao de sangue perifrico Anel de Cabot

(seta) em paciente com anemia hemoltica (cortesia do Dr. Paulo
Silveira).

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Corpsculos de Pappenheimer. So incluses

basoflicas, pequenas, (Figura 84.17) compostas de
hemossiderina, presentes na periferia da clula que

Tratado de Hematologia

Anis de Cabot. Os anis de Cabot15 (Figura 84.18)

so restos nucleares semelhantes a anis azulados
que podem ser observados nas anemias megaloblsticas, nas anemias hemolticas e aps esplenectomia.2

Microrganismo. Alm dos remanescentes nucleares e de mitocndrias podem ser observados no interior dos eritrcitos protozorios parasitas (Figura
84.19) assim como outros micro-organismos.1

Quando h aumento de protenas plasmticas de alto

peso molecular as hemcias podem se empilhar, como se
fossem pilhas de moedas. Esse fenmeno chamado de
rouleaux, termo francs traduzido por cilindros ou rolos (Figura 84.21).

Figura 84.19 Esfregao de sangue perifrico. Malria causada

por Plasmodium falciparum (setas).

AGLUTINAO, FORMAO DE ROULEAUX

E DE ROSETAS
Os eritrcitos, quando revestidos por anticorpos, podem aglutinar-se. Aglutinao macia pode ocorrer nas anemias hemolticas autoimunes causadas por anticorpos frios
devido presena das crioaglutininas (Figura 84.20). Nesses casos, os ndices hematimtricos determinados pelos
contadores eletrnicos do resultados falsamente alterados
como Volume Corpuscular Mdio (VCM) e Hemoglobina
Corpuscular Mdia (HCM) falsamente elevados, porque os
glbulos aglutinados so medidos como uma nica clula.

Figura 84.20 Esfregao de sangue perifrico. Autoaglutinao,

policromasia e eritrofagocitose em paciente com hemoglobinria
paroxstica a frio.

Figura 84.21 Esfregao de sangue perifrico. Hemcias empilhadas formando rouleaux em paciente com mieloma mltiplo.

Outro fenmeno, este muito raro, a presena de rosetas em torno de neutrfilos encontrado em algumas anemias hemolticas provavelmente de etiologia imunolgica1
(Figura 84.22).

Figura 84.22 Esfregao de sangue perifrico. Formao de roseta em torno de neutrfilo em paciente com anemia hemoltica de
etiologia provavelmente imunolgica.

Captulo 84 Anlise do Exame Hematolgico. Alteraes dos Eritrcitos

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Tratado de Hematologia