Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Emergncia
Mdica
EMERGNCIA MDICA
Verso 1.0
1 Edio, 2012
EMERGNCIA MDICA
PREFCIO
Prefcio
notas:
EMERGNCIA MDICA
ficha tcnica
Coordenao Tcnico-Cientfica
Miguel Soares de Oliveira,
Presidente do Conselho Diretivo do INEM
Lus Meira,
INEM (Departamento de Formao Emergncia
Mdica) Mdico (Anestesiologia)
Miguel Valente,
INEM (Departamento Formao Emergncia
Mdica), Enfermeiro
Rodrigo Catarino,
INEM (Departamento de Formao Emergncia
Mdica), Enfermeiro
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central,
Mdico (Medicina Interna)
Ana Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Design e Paginao
David Rafachinho
Pedro Santos
Autores
Ana Catarina Conceio,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Ana Correia,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Medicina
Interna)
Ana Cristina Silva,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Ana Lufinha,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Ana Patrcia Freitas,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Bruno da Cruz Maia,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurologia)
Eduardo Barata Correia,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Ftima Rato
INEM (Centro de informaes anti-venenos),
Mdico
Gonalo Novais Sousa Coutinho,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurocirurgia)
Joo Correia,
Hospital Garcia de Orta, Mdico (Medicina Interna)
Joo Lopes,
Centro Hospitalar Lisboa Norte, Mdico (Medicina
Interna)
Joo Joo Mendes,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Lus Filipe Farinha,
Hospital da Marinha, Mdico (Anestesiologia)
Maria Bravo Ferreira,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Medicina Interna)
Miguel Valente,
INEM (DFEM), Enfermeiro
Nadya Vigano Pinto,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
Paulo Barreto,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico (Medicina
Interna)
Pedro Castanho,
Centro Hospitalar Lisboa Central, Mdico
(Neurocirurgia)
Ricardo Dias,
Hospital Militar Principal, Mdico (Anestesiologia)
Rodrigo Catarino,
INEM (DFEM), Enfermeiro
Sara Tom,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Mdico
(Anestesiologia)
EMERGNCIA MDICA
NDICE
SECO 1
1. Asma
2. Alergia e anafilaxia
3. Exacerbao aguda da doena pulmonar obstrutiva crnica
4. Edema agudo do pulmo cardiognico
5. Crise hipertensiva
6. Hemorragia digestiva
7. Spsis
8. Alterao do estado de conscincia
9. Sncope
10. Hipoglicemia e diabetes mellitus
11. Acidente vascular cerebral
12. Intoxicaes
13. Convulses e Epilepsia
14. Urgncias psiquitricas
SECO 2
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS
12
18
24
30
36
44
48
56
62
68
72
80
88
96
106
EMERGNCIA MDICA
10
SECO 1
Emergncias
Mdicas,
ABORDAGEM
PR-HOSPITALAR
11
EMERGNCIA MDICA
12
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
1. ASMA
Asma
13
notas:
A Asma Brnquica uma doena comum com um largo espectro clnico. Embora a maioria dos
doentes tenha uma asma moderada, facilmente controlvel, uma crise de asma pode ser rapidamente
fatal. A incidncia da asma e das mortes por asma tem vindo a aumentar no mundo ocidental.
Definies
A asma uma doena inflamatria crnica das vias
areas. As vias areas cronicamente inflamadas so
hiperresponsivas; tornam-se obstrudas, limitando o
fluxo areo (pela broncoconstrio, pelos tampes
mucosos e pela inflamao aumentada) quando so
expostas a vrios fatores de risco.
Os fatores de risco habituais incluem a exposio a:
Alrgenos, tais como: caros domsticos (ex. roupa da
cama, tapetes), animais com pelo, baratas e plens;
Exerccio;
Medicamentos (ex. aspirina).
A asma pode ser intermitente, ou ser persistente
leve, moderada ou grave. As decises teraputicas
baseiam-se na gravidade.
No subestimar a gravidade de uma crise. Uma crise de asma grave tem risco de morte.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico de asma brnquica clnico.
Devem-se admitir e excluir os seguintes:
DPOC agudizada;
Edema agudo do pulmo;
Obstruo da via area superior;
Inalao de corpo estranho;
Outros (Pneumotrax e tromboembolismo pulmonar).
EMERGNCIA MDICA
14
notas:
Avaliao inicial:
Ligeira
Moderada
Grave
Paragem
respiratria
iminente
Dispneia
Deambula
A falar
Em repouso
Verbaliza
Frases
completas
Frases parciais
Palavras soltas
Ausente
Estado de
conscincia
Normal/
agitado
Agitado
Agitado
Obnibulado
Frequncia
Respiratria
Aumentada
Aumentada
Geralmente
> 30 cpm
Paradoxal
Uso de msculos
acessrios
e tiragem
supraesternal
No
Usualmente
Usualmente
Movimento
tracoabdominal
paradoxal
Sibilos
Moderados
Geralmente
apenas no fim
da expirao
Baixo
Usualmente
baixo
Ausncia de
sibilo
Pulso/min
<100 bat/min
100-120
bat/min
>120 bat/min,
pulso
paradoxal
Bradicrdia
SpO2 em ar
ambiente
>95%
91-95%
<90%
Asma
15
Consideraes
fundamentais sobre a
teraputica e critrios
para entubao
traqueal (ET):
1. Oxignio para SpO2 90%;
2. A
abordagem inicial da asma grave com risco de
vida centra-se no uso agressivo de frmacos com
ao broncodilatadora;
3. A teraputica de primeira linha na asma baseia-se
nos 2 agonistas inalados, de curta ao, com
ou sem o uso de brometo de ipratrpio;
4. A instituio de uma teraputica anti-inflamatria
sistmica (corticides EV), embora no tenha
eficcia imediata essencial no tratamento da
crise asmtica grave;
5. Salbutamol:
Via inalada preferencial;
Nunca usar por via EV;
Via SC e/ou IM com menor potencial arritmognico;
6. Pode ser considerado o uso de sulfato de magnsio
EV, apesar de existirem poucos estudos consistentes;
7. A asma grave pode causar falncia respiratria
aguda, com acidose respiratria, que se deve ao
aumento do trabalho respiratrio em associao
com a diminuio da compliance e agravamento da
hiperinsuflao pulmonar. A falncia respiratria leva
diminuio do nvel de conscincia e potencial
paragem respiratria;
8. D
oentes com status asmaticus podem no responder
positivamente s medidas teraputicas iniciais e
necessitar de teraputica prolongada e agressiva;
9. A s preocupaes iniciais devem dirigir-se
para uma teraputica mdica agressiva (vide
algoritmo) e eventual deciso sobre necessidade
de ET, ventilao assistida, reconhecimento das
complicaes e seu tratamento;
10. O s critrios para ET antes da teraputica
mdica so:
diminuio do nvel de conscincia;
cianose central e fadiga extrema (exausto);
taquipneia superior a 35 ciclos/min;
SpO2 inferior a 90% apesar de aporte O2 por
mscara de alta concentrao;
11. Na induo anestsica para ET de um doente
asmtico podem ser utilizados os frmacos
habituais, como o propofol (outro frmaco que
poder ser utilizado a cetamina, dadas as suas
propriedades broncodilatadoras);
12. O doente asmtico com ET poder manter um
elevado grau de broncospasmo que impossibilite
a ventilao, pelo que poder ser necessrio
recorrer a frmacos relaxantes musculares como
o vecurnio (0,1 mg/Kg);
13. Q uando o doente se apresenta hipotenso,
deve-se manter sempre carter de suspeita para
pneumotrax hipertensivo (semiologia), arritmias
(monitorizao) ou acidose respiratria grave.
Os corticides inalados so tambm teis na teraputica da crise asmtica, embora o seu incio
de ao seja mais tardio;
Na crise de asma grave refratria teraputica, a adrenalina subcutnea (0,3 mg SC) uma opo
vivel, embora deva ser usada com precauo, dado o potencial arritmognico deste frmaco.
notas:
EMERGNCIA MDICA
16
notas:
EXACERBAES AGUDAS
DA ASMA: ALGORITMO DE ATUAO
Administrar O2, garantir SpO2 90%
Monitorizao: SpO2, ritmo cardaco
2-agonista (salbutamol) +/- ipatrpio
(em nebulizao ou MDI com cmara expansora)
ASMA LIGEIRA
ASMA MODERADA
Dose Baixa
ASMA GRAVE
Dose Alta
MDI
com cmara expansora
NEBULIZAO
Dose Baixa
Dose Alta
Dose Baixa
Dose Alta
2-4
Puff
4
Puff
0,25 mg
F
0,5 mg
1F
BOA
Sintomas desaparecem
aps 2-agonista inicial
e o alivio sustentado
INCOMPLETA
FRACA
Sintomas persistem ou
pioram apesar do tratamento
inicial com 2-agonista
Figura 2
Para administrar Aerossol usar um copo apropriado que permita conexo ao debitmetro
de oxignio e a adaptao a uma mscara facial, embora tambm possa permanecer em
extremidade livre (blow-by).
Asma
17
AVALIAO DA RESPOSTA
A avaliao da resposta teraputica essencialmente
clnica, traduzindo-se pelo alvio sintomtico,
reaparecimento do murmrio vesicular, desaparecimento
do broncospasmo, melhoria do estado da conscincia
e subida da SpO2.
TRATAMENTO
DAS COMPLICAES
Pneumotrax hipertensivo
a complicao da asma brnquica que necessita de
teraputica imediata, por colocar o doente em risco
de morte iminente.
O tratamento consiste na execuo de descompresso
com recurso a cateter de largo calibre (16G/14G).
Arritmias
Frequentemente devidas a hipxia ou aos efeitos
secundrios da medicao.
notas:
EMERGNCIA MDICA
18
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
2. ALERGIA
E ANAFILAXIA
Alergia e anafilaxia
19
notas:
A apresentao clssica da anafilaxia inicia-se por quadro cutneo (urticria), a que se segue
quadro de obstruo da via area superior (sensao de "aperto na garganta" que pode evoluir
para uma obstruo completa), quadro obstrutivo brnquico com broncoespasmo, evoluindo
para colapso cardiovascular.
Definies
A alergia uma resposta exagerada do sistema
imunitrio a uma substncia estranha ao organismo.
As manifestaes ocorrem frequentemente
em indivduos atpicos que tm cronicamente
manifestaes como eczema atpico, asma e rinite.
A anafilaxia consiste numa reao de hipersensibilidade
caraterizada por envolvimento multissistmico que
pode incluir compromisso da via area (resultante
de edema larngeo e broncospasmo), e choque (com
vasodilatao e aumento da permeabilidade capilar
com extravasamento de fluido intravascular e em
hipovolemia relativa), sendo potencialmente mortal.
CAUSAS DE ANAFILAXIA
Existe um longo e variado nmero de substncias
capazes de desencadear uma reao anafiltica.
Os alrgenos (agentes capazes de originar a reao
alrgica), podem ser classificados em dois grupos:
a) Completos - geralmente de natureza proteica e
alto peso molecular, como por ex. venenos de
himenpteros (ex. abelha), hormonas proteicas (ex.
insulina) e alimentos (crustceos, nozes, morangos);
b) Haptenos - substncias no proteicas de baixo
peso molecular, que adquirem propriedades
antignicas aps ligao a uma molcula de alto
peso (geralmente a albumina), como por exemplo
antibiticos (penicilinas, cefalosporinas), produtos
de contraste, anestsicos locais e AINEs.
FISIOPATOLOGIA
DA ANAFILAXIA
O choque anafiltico ocorre quando existe libertao
de mediadores qumicos dos grnulos basoflicos dos
basfilos e mastcitos. Esta desgranulao, resulta
da interao entre o antignio e as molculas de
anticorpos IgE produzidas pelos linfcitos B durante
o perodo de imunizao.
A libertao sistmica destes mediadores qumicos
(substncias vasoativas) entre os quais a histamina,
as prostaglandinas, e outros produtos do metabolismo
do cido araquidnico, vai aumentar a permeabilidade
dos vasos capilares. Assim, h lugar perda de
lquido para o 3 espao, com a formao de edema
generalizado. De realar que certas substncias,
podem ativar diretamente os receptores dos mastcitos
e basfilos, no sendo necessrio neste caso uma
exposio prvia.
Clinicamente estes fatores vo produzir: vasoconstrio
coronria, vasodilatao sistmica arteriolar; contrao
do msculo liso. A ativao da cascata da coagulao
pode resultar em coagulopatia ligeira ou, em casos
mais graves, progredir para coagulao intravascular
disseminada (CID).
EMERGNCIA MDICA
20
notas:
CLNICA NA REAO
ANAFILTICA
Os sinais e sintomas da reao anafiltica so reflexo
da libertao dos mediadores nos rgos e sistemas.
Urticria, angioedema, obstruo respiratria e colapso
vascular so os elementos major da anafilaxia.
Os sintomas cutneos so geralmente os primeiros
a desenvolverem-se com o aparecimento de prurido
generalizado, urticria e angioedema, especialmente
edema periorbitrio.
Tambm significativas so as queixas respiratrias
altas com congesto nasal, dispneia, tosse e rouquido
por edema das mucosas, estridor larngeo e edema
das cordas vocais.
Assim, o exame fsico do doente em choque anafiltico
mostra um doente cianosado, com rouquido ou
estridor e taquipneia. Pulso perifrico filiforme ou
EM RESUMO:
1. HISTRIA
Antecedentes de Alergia/Atopia;
Incio de sintomas num curto espao de tempo aps o contacto com o alrgeno;
Quanto mais rpido o incio do quadro clnico, por norma, maior a gravidade.
2. O
BSERVAO
POR RGOS
E SISTEMAS
3. DIAGNSTICO
4. DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
Mal asmtico;
Sncope vaso-vagal;
Pneumotrax hipertensivo;
Obstruo mecnica das Vias respiratrias superiores;
Edema pulmonar.
Tabela 2
A Direo Geral de Sade emitiu, em 4 de Julho de 2012, a Norma n 002/2012, que obriga
mdicos e enfermeiros a registar as alergias ou reaes adversas observadas durante o
internamento, consulta, emergncia ou noutro episdio de prestao de cuidados de sade.
Esse registo deve obedecer tipologia definida pelo Catlogo Portugus de Alergias e Reaes
Adversas (CPARA).
Alergia e anafilaxia
21
TERAPUTICA
notas:
1. OXIGENOTERAPIA
2. POSICIONAMENTO
DA VTIMA
3. ADRENALINA
4. FLUIDOTERAPIA
Assim que possvel dever ser estabelecido um acesso venoso (calibre G14-G16);
Administrar blus de cristalide
500 mL a 1L em adultos;
No existe evidncia acerca do benefcio dos colides sobre os cristalides
na anafilaxia.
5. F
RMACOS
DE 2 LINHA
Tabela 3
Na reao alrgica simples (ex. urticria aguda), deve-se tranquilizar a vtima e perceber a
causa. Se for de grande intensidade justifica-se o uso de corticoterapia EV, seno geralmente
suficiente o uso de anti-histamnicos.
EMERGNCIA MDICA
22
notas:
ANAFILAXIA:
ALGORITMO DE ATUAO
ABORDAGEM ABCDE
Identificar e corrigir situao com risco de vida (ABCD):
A: Edema, Rouquido, Estridor
B: FR , Sibilos, Cianose, Esforo respiratrio
C: Palidez, sudorese, PA
D: AEC
DIAGNSTICO/PROCURAR
Remover
alergeno
Incio sbito
Dificuldade respiratria, estridor
Alteraes cutneas
Posicionar a vtima
Garantir VA permevel; Considerar ET precoce sobretudo em edema
da lingua, lbios, orofaringe e rouquido.
Monitorizao: FC, SpO2, PA, FR
Administrar O2 a 100%
Garantir SpO2 [90, 95]%
ADRENALINA IM (1:1000)
Tero mdio da coxa, face antero-lateral
Adultos e Criana >12 Anos: 500 mcg (0,5 mL)
Fluidoterapia (Cristalide):
Adulto: 500-1000 mL
Criana: 10-20 mL/Kg
ADRENALINA IM
Se necessrio
repetir aps 5 min
Ponderar ET ou Cricotiroidotomia.
Adrenalina EV apenas por equipas
experientes.
Fluidoterapia com cristalides, j que
os colides podem induzir alergia/
anafilaxia.
Figura 3
Alergia e anafilaxia
23
EMERGNCIA MDICA
24
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
3. EXACERBAO
AGUDA DA DPOC
notas:
EMERGNCIA MDICA
26
notas:
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Perante um quadro de dispneia so diversas as causas
potenciais, no entanto, alguns dados da histria
prvia e exame objetivo podem auxiliar no diagnstico
diferencial. No esquecer, no entanto, que estas
caratersticas embora tpicas das respetivas doenas
podem no ocorrem em todos os casos. Por exemplo,
Diagnstico
DPOC
Asma
Insuficincia cardaca
congestiva
Bronquiectasias
ABORDAGEM DA
EXACERBAO AGUDA
DA DPOC
Avaliao da Gravidade
da Exacerbao de DPOC
O primeiro passo dever ser a avaliao clnica da
gravidade da exacerbao que em ambiente prhospitalar se faz atravs da histria clnica (atual e prvia),
do exame primario (ABCDE) dirigido e da instrumentao
disponvel (monitor). Na histria clnica, deve-se avaliar:
(1) a frequncia e gravidade (incluindo episdios de
ventilao mecnica) das exacerbaes prvias;
(2) durao e progresso dos sintomas da exacerbao
(dispneia, tosse e expetorao) incluindo a sua
repercusso nas atividades dirias;
(3) presena de comorbilidades;
(4) hbitos farmacolgicos e histria prvia das medicaes
utilizadas para que se evitem sobredosagens.
Atitudes Teraputicas
Aps a excluso de causas de descompensao passveis
de serem abordadas em ambiente pr-hospitalar (ex.
pneumotrax), a teraputica da exacerbao da DPOC
faz-se com a utilizao de oxignio, broncodilatadores
e corticosterides. Esta teraputica dever ser
complementada a nvel hospitalar com as medidas
especficas para o tratamento da causa da exacerbao
(antibioticoterapia, anticoagulao, drenagem pleural
ou outras).
Oxigenoterapia
Deve-se fornecer o oxignio suficiente para manter uma SpO2 [88-92]%;
A oxigenoterapia primordial devendo ser titulado o aporte de O2 para uma SpO2 maior que 88%, o que
geralmente alcanado atravs de uma cnula nasal, que a cada aumento de L/min de fluxo fornece
um aumento de aproximadamente 4% na frao inspirada de O2 (FiO2), sendo possvel a obteno de
uma FiO2 mxima de 40% com um fluxo de 5 L/min;
Caso exista persistncia da hipoxemia deve-se aumentar o aporte de oxignio utilizando mscara
facial, mscara de Venturi ou mscara com reservatrio, com as quais possvel a obteno de FiO2
de at 90%. A utilizao de concentraes altas de O2 inspirado bem como a nebulizao de frmacos
com altos fluxos de O2 implicam o risco de agravamento da reteno de CO2, atravs da combinao
da reduo do estmulo ventilatrio e da deteriorao da relao ventilao/perfuso;
P
erante doentes com depresso do estado de conscincia, instabilidade hemodinmica ou em exausto
respiratria; e na vigncia de agudizao da DPOC que no apresente resposta satisfatria s medidas
teraputicas iniciais, deve ser considerado o suporte ventilatrio (invasivo ou no invasivo).
Deve-se fornecer o oxignio suficiente para manter uma SpO2 > 88%. O dbito deve ser titulado
(habitualmente FiO2 28 40%), em vez de administrar oxignio de alta concentrao, uma vez
que a titulao de FiO2 reduz significativamente a morbi-mortalidade;
O agravamento da reteno de CO2 por administrao de oxignio, no deve constituir preocupao
de modo a limitar o uso de oxignio, pois, ela ocorre de forma insidiosa, e cr-se, que no
tanto devida a supresso do drive hipxico e hipoventilao, mas associada alterao da
relao ventilao-perfuso (V/Q) favorvel a um aumento do espao morto fisiolgico. Ou
seja, o oxignio ao suprimir a vasoconstrio arterial hipxica provoca um aumento do fluxo
de sangue para reas mal ventiladas (V/Q baixo), e deste modo, diminui o fluxo nas reas bem
ventiladas (relao V/Q alto), aumentando quer o seu nmero quer a relao V/Q. Dito de outra
forma, a ventilao desperdiada.
notas:
EMERGNCIA MDICA
28
notas:
Broncodilatador inalado
Os broncodilatadores inalados so a base do tratamento das exacerbaes da DPOC;
Os beta-2-agonistas de curta durao so as drogas broncodilatadores de escolha devido ao seu
rpido incio de ao. A inalao atravs de MDI com cmara expansora ou nebulizador tm eficcia
sobreponvel. As administraes podem ser repetidas em intervalos curtos, sendo a dose mxima
determinada pela presena de efeitos adversos, em especial as arritmias; A ttulo de exemplo:
salbutamol, soluo nebulizada de 0,5 mg (1 ampola) + 4 mL SF repetido aos 20 min. aps a primeira
administrao, duplicando a dosagem se ausncia de resposta, ou 2-4 puffs em cmara expansora a
cada 5 minutos at obter resposta;
Os anticolinrgicos tm uma ao broncodilatadora inferior aos beta-2-agonistas porm quando
associados a estes tm ao sinrgica, sem significativo aumento dos efeitos adversos. Assim a sua
associao em especial nos casos graves recomendvel. Como exemplo: ipatrpio 500 mcg na soluo
nebulizada com salbutamol, ou 2-4 puffs em cmara expansora a cada 5 minutos at obter resposta.
Se necessrio e disponvel, pode-se- iniciar ventilao no-invasiva (VNI). Embora a narcose
por CO2 no constitua contraindicao absoluta, fundamental ter presente que em contexto
de falncia respiratria, o doente pode necessitar de ET;
Muitos doentes so portadores de aparelho de VNI domicilirio. No entanto, estes aparelhos
tm os parmetros fixos e bloqueados, adaptados condio de doena estvel, no sendo,
por isso, adequados para uma exacerbao aguda. Caso no esteja familiarizado com o
respetivo aparelho, de modo a reajustar os parmetros situao clnica, ignore-o e se se
justificar, proceda a ET.
Corticides
Os corticosterides sistmicos so benficos no tratamento das exacerbaes da DPOC e devem ser
utilizados, principalmente, naqueles doentes em que se preveja necessidade de hospitalizao. A dose
exata no est bem estabelecida no entanto uma dose inicial de 100 a 200 mg de hidrocortisona parece
ser suficiente.
notas:
SIM
Entubao
Ventilao mecnica
Monitorizao cardaca
NO
Iniciar 2 Agonista
Ipatrpio inalatrio
Hidrocortisona EV
SIM
NO
Considerar transporte para
UNIDADE HOSPITALAR
Considerar VNI
(vide protocolo)
Figura 4
EMERGNCIA MDICA
30
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
4. EDEMA AGUDO
DO PULMO
CARDIOGNICO
OBJETIVOS
DO CONHECIMENTO
Pretende-se que a Equipa de Emergncia PrHospitalar (EPH):
(1) reconhea os sinais de EAPC;
(2) entenda as opes teraputicas e as suas limitaes;
(3) c ompreenda o algoritmo de atuao;
(4) reconhea os sinais de gravidade e inicie ventilao
no invasiva precocemente;
(5) n
o atrase a ET e ventilao invasiva quando h
falncia respiratria.
O edema agudo do pulmo consequncia do desequilbrio das foras de Starling, com acumulao
de fluido no interstcio e alvolos pulmonares.
Formulada em 1896 pelo britnico Ernest Starling:
Q = K f ( [ P r - P i ] R [ r - i ] )
notas:
EMERGNCIA MDICA
32
notas:
OPES TERAPUTICAS EM
EMERGNCIA
PR-HOSPITALAR
Furosemida
(diurtico de ansa)
Mecanismo: Promove a diurese e diminui a sobrecarga
de volume intravascular habitual na IC (efeito mximo
aos 30). Tem efeito venodilatador ligeiro.
Quando utilizar: em vtimas com PAS > 90mmHg.
Precaues: pouco eficaz se hipotenso.
Apresentao: ampola 20 mg/2mL.
Administrao: blus direto EV 40-60 mg (2 a 3
ampolas).
Dinitrato Isossorbido
(vasodilatador)
Mecanismo: Venodilatao com diminuio da prcarga. Em doses mais altas provoca vasodilatao
arterial e diminui a ps-carga.
Quando utilizar: Todos os doentes se PAS > 140 mmHg
Precauo: utilizao a ponderar no doente normotenso.
Apresentao: ampola 10 mg/10 mL.
Administrao preferencial: perfuso EV 4 a 10 mg/h.
Administrao alternativa: blus EV 1-2 mg, repetir
cada 5 minutos.
Dopamina
(inotrpico e vasopressor)
Mecanismo: Na dose recomendada a dopamina
ativa receptores beta1-adrenrgicos no miocrdio e
aumenta o dbito cardaco. Existe igualmente ligeira
ativao de receptores alfa-adrenrgicos com aumento
das resistncias vasculares perifricas. Quando se
aumenta a dose aumenta a ativao alfa-adrenrgica.
Quando utilizar: Se o doente est hipotenso (PAS
< 90 mmHg) e no melhora com as medidas iniciais.
Precaues: Instabilidade de ritmo; na suspeita de
EAM; vasoconstrio excessiva.
Apresentao: ampola 200 mg/5 mL.
Administrao: (ver tabelas 5 e 6) perfuso EV 2 a 10
mcg/Kg/min, aumentar a dose gradualmente de acordo
com resposta clnica. Para 70 Kg, diluir 1 ampola em
SF numa seringa de 50 mL (200 mg/50 mL) e perfundir
entre 2,6 a 10,5 mL/h.
DOSE
g/Kg/
min
2,5 5
5 20
2,5 g/
Kg/min
5 g/
Kg/min
7,5 g/
Kg/min
10 g/
Kg/min
Vasoconstrio intensa
Diminuio da perfuso
renal
> 20
EFEITO
CPAP/BIPAP
Vide protocolo de Ventilao no Invasiva.
12,5 g/
Kg/min
15 g/
Kg/min
20 g/
Kg/min
25 g/
Kg/min
30 g/
Kg/min
40 kg
0,8 mL/h
1,5 mL/h
2,3 mL/h
3 mL/h
3,7 mL/h
4,5 mL/h
6 mL/h
7,6 mL/h
9 mL/h
50 Kg
0,9 mL/h
1,9 mL/h
2,8 mL/h
3,8 mL/h
4,7 mL/h
5,6 mL/h
7,5 mL/h
9,4 mL/h
11,2 mL/h
60 Kg
1,1 mL/h
2,3 mL/h
3,4 mL/h
4,5 mL/h
5,6 mL/h
6,8 mL/h
9 mL/h
11,2 mL/h
13,4 mL/h
70 Kg
1,3 mL/h
2,6 mL/h
3,8 mL/h
5,3 mL/h
6,6 mL/h
7,9 mL/h
10,5 mL/h
80 Kg
1,5 mL/h
3 mL/h
4,5 mL/h
6 mL/h
7,5 mL/h
9,1 mL/h
12 mL/h
15 mL/h
90 Kg
1,7 mL/h
3,4 mL/h
5,1 mL/h
6,3 mL/h
8,4 mL/h
10,1 mL/h
13,6 mL/h
100 Kg
1,9 mL/h
3,7 mL/h
5,6 mL/h
7,5 mL/h
9,4 mL/h
11,3 mL/h
15 mL/h
19,8 mL/h
18 mL/h
22,6 mL/h
Tabela 6: Clculo do ritmo de perfuso da Dopamina (diluir 400mg/ 50 D5W ou SF, obtendo 8 mg/mL)
RECONHECER E AVALIAR
O DOENTE COM EAPC
As causas mais frequentes de dispneia aguda grave
so: EAPC, EAP no cardiognico, exacerbao
de doena respiratria obstrutiva (asma e DPOC)
e anafilaxia. Alguns sinais apresentados na tabela
Reconhecer EAPC
A
Sinais de Gravidade
Normal.
Fervores inspiratrios.
FR > 30 cpm;
SpO2 < 90%;
Respirao ineficaz;
Expetorao espumosa.
Ingurgitamento jugular;
Edemas perifricos.
Instabilidade do ritmo;
PAS < 90 mmHg;
Extremidades frias e sudorese.
Histria de IC.
Depresso do estado
de conscincia.
Outros
CAUSA DO EAPC
Quando for possvel identificar a causa da insuficincia cardaca (aguda ou crnica agudizada)
dever-se- iniciar o tratamento dirigido de imediato. Quando h evidncia de EAM ou arritmia grave
os respetivos algoritmos devem sem aplicados simultaneamente com tratamento dirigido ao EAPC.
Nos casos refratrios dever-se- considerar a hiptese de tromboembolismo pulmonar ou tamponamento
cardaco.
Cardacas
Progresso doena cardaca de base;
Enfarte agudo do miocrdio;
Fibrilhao auricular e outras arritmias;
Agentes cardiotxicos: lcool, cocana.
No Cardacas
Crise hipertensiva;
Insuficincia Renal;
Anemia;
Infeo;
Tromboembolismo Pulmonar.
Relacionadas com o tratamento
M aderncia teraputica;
Frmacos com efeitos cardiovasculares negativos (AINEs, corticides);
Sobrecarga de volume iatrognica.
notas:
EMERGNCIA MDICA
34
notas:
ALGORITMO DE ATUAO
NO EAPC
O algoritmo de tratamento proposto baseado nas
recomendaes mais recentes da European Society
of Cardiology (ESC), da American Heart Association
(AHA). Reconhece-se no entanto que este poder
ser adaptado de acordo com as especificidades do
doente e a experincia da equipa EPH.
EAPC:
ALGORITMO ATUAO
Oxignio
15 L/min
Mscara de alta concentrao (excepto se DPOC)
Histria e Avaliao
Considerar outras causas de dispneia
Identificar causa de EAPC (tratar quando possvel)
Identificar sinais de gravidade
Perfil Hemodinmico
TA sistlica
140 mmHg
90 mmHg
Hipertensivo
Normotensivo
Hipotensivo
DNI
Furosemida
Dopamina
Furosemida
+/- DNI
Furosemida
Morfina
Morfina
Evoluo Respiratria
Dispneia no melhora
3- Evoluo Respiratria
Nos doentes ansiosos ou agitados a morfina ajuda a
controlar o trabalho respiratrio excessivo.
A teraputica com CPAP Boussignac de 1
linha podendo ser iniciada antes da teraputica
farmacolgica. No esquecer que a ventilao em
CPAP com sistema de Boussignac est contraindicada
se houver histria de doena respiratria crnica,
tipo DPOC.
Se o doente mostra sinais de fadiga, ou a ventilao
aparenta ser pouco eficaz dever utilizar-se
preferencialmente a ventilao em BIPAP.
Se ocorrer falncia respiratria o doente dever ser
imediatamente submetido a ventilao invasiva.
notas:
EMERGNCIA MDICA
36
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
5. CRISE
HIPERTENSIVA
Crise Hipertensiva
37
DEFINIES
notas:
Diagnstico diferencial
da elevao tensional aguda
ELEVAO DA TENSO
ARTERIAL
SIM
SINTOMAS ?
NO
Pseudo crise
hipertensiva
CRISE
HIPERTENSIVA
LESO DE RGO-ALVO?
SIM
Hipertensivo
EMERGNCIA
HIPERTENSIVA
URGNCIA
HIPERTENSIVA
Determinantes
da presso arterial
P = DC x RVP
DC = Vs x
pr-carga
inotropismo
ps-carga
Figura 8 Determinantes da presso arterial (P presso arterial mdia; DC dbito cardaco; RVP
resistncia vascular perifrica; Vs volume sistlico; f frequncia cardaca)
EMERGNCIA MDICA
38
notas:
ETIOLOGIA
E FISIOPATOLOGIA
ABORDAGEM
DA CRISE HIPERTENSIVA
Existindo dvidas sobre o diagnstico final (MUITO FREQUENTE) a atitude mais conservadora
dever ser tomada.
Crise Hipertensiva
39
FRMACOS
ANTI-HIPERTENSORES
(DISPONVEIS EM AMBIENTE
PR-HOSPITALAR)
notas:
5 mg/mL
mg/min
OBJETIVOS
DA INTERVENO
TERAPUTICA
mL/h
0,5
6,0
0,6
7,2
0,8
9,6
1,0
12,0
1,2
14,4
1,4
16,8
1,6
19,2
1,8
21,6
2,0
24,0
Dinitrato de Isossorbido
um vasodilatador de ao direta com ao
preferencial sobre o territrio venoso, sendo que
em doses mais altas causa tambm vasodilatao
arterial. o frmaco de escolha para o tratamento
das emergncias hipertensivas que cursam com leso
cardaca (sndromes coronrios agudos e edema agudo
do pulmo cardiognico).
Labetalol
Furosemida
Captopril
um inibidor da enzima de converso da angiotensina
(iECA) de rpida absoro entrica, que se tem
mostrado eficaz e com boa tolerabilidade na urgncia
hipertensiva. Recomendam-se doses iniciais de 25 mg
oral (ou por via sublingual), podendo ser repetidas em
intervalo de 30 a 60 minutos. H evidncia de atuao
na circulao cerebral restaurando a capacidade de
auto-regulao do fluxo cerebral em nveis de presso
mais baixos, beneficiando os doentes com AVC em
risco de isquemia cerebral. O captopril tem, quando
administrado per os, incio rpido de ao em cerca
de 15 minutos persistindo o efeito entre 4 a 6 horas.
EMERGNCIA MDICA
40
Esmolol
100 mg/
10 mL
Kg
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
0.2
0.2
0.3
0.3
0.3
0.3
0.4
0.4
0.4
0.4
0.5
100 0.4
0.5
0.5
0.6
0.6
0.7
0.7
0.8
0.8
0.9
150 0.6
0.7
0.8
0.8
0.9
1.0
1.1
1.1
1.2
200 0.8
0.9
1.0
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
50
g/Kg/min
notas:
115 120
0.5
0.5
0.5
0.6
0.6
0.6
0.9
1.0
1.0
1.1
1.1
1.2
1.2
1.3
1.4
1.4
1.5
1.6
1.7
1.7
1.8
1.7
1.8
1.9
2.0
2.1
2.2
2.3
2.4
SITUAES CLNICAS
ESPECFICAS
Emergncias Hipertensivas
O tratamento da emergncia hipertensiva deve ser
realizado de acordo com o rgo-alvo envolvido
(Tabela 10).
Urgncias Hipertensivas
Dado que as Urgncias Hipertensivas no representam
risco de vida imediato e a descida abrupta da presso
pode ser prejudicial (pelos mecanismo j explanados
decorrentes da perda da autorregulao) o objetivo
teraputico o controlo dos valores tensionais elevados
num prazo de 24 a 48 horas de forma gradual e com
medicao por via oral. Sempre que os valores
tensionais estejam muito elevados possvel administrar
medicao antihipertensiva em contexto pr-hospitalar
considerando as respetivas precaues. Aconselha-se
a administrao de captopril 25 mg per os, que se pode
repetir segundo resposta clnica.
Crise Hipertensiva
41
Distrbio Hipertensivos
da Gravidez
So uma das causas mais comuns de morte materna
aps as 20 semanas de gravidez. Diz-se que estamos
na presena de hipertenso (durante a gravidez),
quando os valores de presso arterial so iguais ou
superiores a 140/90 mmHg ou quando se verifica uma
subida de 20 mmHg na presso sistlica ou 10 mmHg
na diastlica comparativamente aos valores habituais.
A pr-eclmpsia uma doena multissistmica
vaso-espstica arteriolar que se desenvolve aps 20
semanas de gestao, e carateriza-se pela combinao
Deve-se evitar o uso da nifedipina sublingual dado o risco de uma descida abrupta da presso
arterial com reduo da perfuso de rgo e consequente isqumia, assim como o furosemida
na ausncia de sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva.
EMERGNCIAS
HIPERTENSIVAS
ELEVAO DA
PresSO ARTERIAL
COM SINTOMAS
envolvimento
NEUROLGICO
envolvimento
CARDIOVASCULAR
AVC
ENCEFALOPATIA
HIPERTENSIVA
EAP
SCA
DISSEO ARTICA
durante a
GRAVIDEZ
OUTRAS
Atitude expetante
Labetalol se PAS 220 mmHg
e/ou PAD 120 mmHg
Evitar Nitratos
Atrasar progresso
PR-ECLAMPSIA
Proteger gravidez
ECLAMPSIA
Exemplos:
Drogas de abuso;
Suspenso
de frmacos
antihipertensores.
Figura 9
notas:
EMERGNCIA MDICA
42
notas:
Apresentao (A)
envolvimento
neurolgico
cefaleias, vmitos,
alteraes visuais,
alterao do estado de
conscincia, convulses,
dfices focais
envolvimento
cardiovascular
dor torcica, dispneia,
sopros de novo, estase
pulmonar bilateral
hipertenso da gravidez
elevao da presso
arterial e gravidez (3
trimestre)
outras
Critrios de Suspeio
(B)
dfices focais de incio
sbito
alterao do estado de
conscincia vmitos e/
ou alteraes visuais com
progresso em horas a
dias (difcil diagnstico prhospitalar)
Entidades
Nosolgicas (C)
acidente vascular cerebral
(isqumico/hemorrgico)
encefalopatia hipertensiva
alteraes
eletrocardiogrficas
concomitantes
edemas
(diagnstico prvio de
eclmpsia)
pr-eclmpsia
associao a convulses
ou coma
(diagnstico prvio de
eclmpsia)
eclmpsia
estados hiperadrenrgicos
(utilizao de drogas de abuso, suspenso abrupta de
frmacos antihipertensores, feocromocitoma)
Crise Hipertensiva
43
notas:
Objetivos (D)
evitar a progresso ou agravamento da leso neuronal
sendo difcil em ambiente pr-hospitalar distinguir as diferentes entidades e podendo haver risco de
agravamento da leso neuronal com a teraputica intempestiva da tenso arterial a atitude expetante
aconselhada
sempre que a tenso arterial sistlica seja 220 mmHg ou diastlica 120 mmHg (valores
tensionais mximos recomendados para controlo tensional no AVC isqumico no sujeito a teraputica
tromboltica) lcita a utilizao de labetalol
evitar a utilizao de nitratos j que produzem vasodilatao cerebral e apresentam risco relativo de
aumento da presso intracraniana
reduzir o trabalho miocrdico
o tratamento dever ser dirigido segundo o Protocolo de Edema Agudo do Pulmo cardiognico
(hipertensivo) com dinitrato de isossorbido, furosemida e morfina, considerando a utilizao de
teraputicas adjuvantes, como a Ventilao Mecnica No-Invasiva
evitar a progresso ou agravamento da leso miocrdica
o tratamento dever ser dirigido inicialmente ao controlo da dor com dinitrato de isossorbido EV e
morfina EV de acordo com o Protocolo de Sndrome Coronrio Agudo
redues subsequentes da tenso arterial (para valores nunca inferiores a 20% da presso arterial
sistlica inicial) podero ser efetuados se houver experincia do Operacional, disponibilidade de
frmacos (esmolol ou labetalol) e ausncia de contraindicaes
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, a Centro com capacidade teraputica
atrasar a progresso da disseo
controlo da dor com morfina EV
tenso arterial sistlica em 5-10 minutos para 100-110 mmHg (em ambiente de pr-hospitalar
promove-se a utilizao de labetalol EV dinitrato de isossorbido EV)
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, a Centro com disponibilidade de diagnstico por
mtodo de imagem (tomografia ou ecocardiograma transesofgico) e idealmente com disponibilidade
de Cirurgia Cardio-Torcica e Vascular
proteger a grvida
sulfato de magnsio 6 gr EV em perfuso lenta (dose nica) como estabilizador da membrana neuronal
para profilaxia das convulses e com discreto efeito hipotensor
sempre que a tenso arterial sistlica seja 160 mmHg ou diastlica 105 mmHg dever ser utilizado
o labetalol para valores tensionais de tenso arterial sistlica de 140-160 mmHg e a tenso arterial
diastlica de 90-105 mmHg
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, para Centro com disponibilidade de Obstetrcia
onde o tratamento definitivo (parto) posso ser equacionado e realizado
benzodiazepinas (diazepam 5 mg EV repetido a cada 5 minutos)
sempre que a tenso arterial sistlica seja 220 mmHg ou diastlica 120 mmHg lcita a utilizao
de labetalol
encaminhamento rpido, em articulao com o CODU, para Centro com UCI onde o diagnstico e
teraputica definitiva possam ser equacionados e realizados
EMERGNCIA MDICA
44
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
6. HEMORRAGIA DIGESTIVA
HEMORRAGIA DIGESTIVA
(HD)
A HD uma entidade clnica comum e uma causa
frequente de internamento hospitalar. Consoante a
sua origem pode ser subdividida em alta e baixa:
Hemorragia digestiva alta (HDA) a forma mais
frequente e grave de HD, e refere-se a hemorragia
com origem no esfago, estmago ou duodeno
(origem proximal ao ligamento de Treitz)
H emorragia digestiva baixa (HDB), representa
cerca de 1/3 dos episdios de HD e tem origem distal
ao ligamento de Treitz. Habitualmente, os doentes
tem idade superior e manifesta-se por hematoquzia
indolor;
MANIFESTAO CLNICA
importante reconhecer e distinguir as formas
de apresentao clnicas, pois habitualmente so
indicativas do local de hemorragia. Assim:
Hematemeses refere-se a vmito de sangue com
cogulos, ou tipo borra de caf. Indicia origem
proximal ao ligamento de Treitz. Hematemeses de
sangue vivo sugerem hemorragia moderada a grave
(que pode ser contnua), enquanto vmito tipo borra
de caf sugere hemorragia mais limitada;
Melenas, so fezes negras, pouco consistente e de
cheiro ftido. Resulta da degradao do sangue pelas
bactrias do clon, quando permanece longo tempo
no tubo digestivo (> 14 horas). Em 90 % dos casos a
sua origem proximal ao ligamento de Treitz, sendo as
restantes a partir do intestino delgado ou clon direito;
H
ematoquezia, refere-se a dejees de sangue
vermelho acastanhado. Geralmente devida a
hemorragias distais ao ngulo de Treitz. No entanto 20
% dos casos representam uma HDA macia, associada
ao trnsito gastrointestinal acelerado, de tal modo, que
as fezes atingem rapidamente o nus, sendo, neste
caso, um importante indicador da gravidade da HDA,
tipicamente acompanhada de hipotenso ortosttica.
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA
Habitualmente, apresenta-se por hematmeses e/ ou
melenas, mas a hematoquezia pode ser a forma de
apresentao clinica. Dependendo da magnitude das
perdas, os doentes podem apresentar fadiga, sncope
e ou choque hipovolemico.
Avaliao em ambiente
pr-hospitalar
O diagnstico e tratamento definitivo da HDA so
realizados no hospital.
A abordagem no contexto pr-hospitalar tem como
objetivos:
Identificar potenciais fontes de hemorragia;
Identificar e corrigir a instabilidade hemodinmica;
Prevenir a aspirao e a hipxia;
Proceder ao transporte rpido e seguro do doente.
Em simultneo com a abordagem ao doente, deve
ser obtida uma histria clnica (sumria) que poder
orientar quanto a etiologia da hemorragia.
notas:
EMERGNCIA MDICA
46
notas:
Atitude teraputica
pr-hospitalar
As prioridades devem ser: identificar e corrigir uma
instabilidade hemodinmica, prevenir a aspirao e a
hipoxia (manter a via area e a ventilao) e proceder
o transporte rpido e seguro. Sumariamente:
Manter o doente com cabeceira elevada 30-45;
Garantir SpO2 95%;
SG com aspirao;
Monitorizar parmetros: TA, FC, FR, ECG e estado
de conscincia;
Identificar o choque e estimar o volume perdido
(Tabela 11);
Acessos venosos: obter 1 ou 2 acessos de largo
calibre (14-16G);
Fluidos: Se hemodinamicamente instvel, efetuar
blus de cristalide (500-1000 mL) at PAS de
90 mmHg;
Nas situaes em que a HDA no resulta da rutura de
varizes est indicada administrao de Omeprazol.
Classe I
Classe II
Classe II
Classe IV
Perda de sangue mL
750
750-1500
1500-2000
> 2000
% Volume sangue
15%
15-30%
30-40%
> 40%
Pulso (bat/min)
< 100
100-120
120-140
> 140
Presso arterial
Normal
Normal
Diminuda
Diminuda
Fr. Respiratria
14-20
20-30
30-40
35
Urina mL/h
> 30
20-30
5-15
Desprezvel
Levemente
Ansioso
Moderadamente
Ansioso
Ansioso,
Confuso
Confuso,
Letrgico
SNC
Estado Mental
Tabela 11: Correlao entre as perdas de lquido/sangue e a classe de choque (adaptado do ATLS, 8 edio)
EMERGNCIA MDICA
48
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
7. SPSIS
Spsis
49
DEFINIES
Sndroma de Resposta Inflamatria
Sistmica (SIRS)
Presena de dois ou mais dos seguintes achados
clnicos:
Temperatura corporal > 38 C ou <36C;
Frequncia cardaca > 90 bpm;
Frequncia respiratria > 20 c/min.
Spsis:
Presena de manifestaes de SIRS causada por
infeo documentada (cultura positiva).
Spsis grave:
Presena de spsis associada a disfuno aguda
de rgos.
Manifestaes atribuveis disfuno de rgos:
SNC (alteraes do estado da conscincia);
Cardio-circulatria (presso arterial sistlica (PAS)<90
mmHg, presso arterial mdia (PAM) <70 mmHg, ou
reduo da presso arterial sistlica >40 mmHg);
Respiratria (PaO2/FiO2<300);
Renal (dbito urinrio <0,5 mL/Kg/h ou aumento da
creatinina >0,5 mg/dL);
Coagulao (INR > 1,5 ou APTT> 60s);
Hematolgico (trombocitopenia < 100 000L-1);
Gastrointestinal (lios paraltico ausncia de rudos
hidroareos)
Heptico (hiperbilirrubinemia > 4 mg/dL).
Choque sptico:
Define-se como spsis com hipotenso que no
responde reposio adequada de volume e/ou cursa
com hiperlactacidmia.
notas:
EMERGNCIA MDICA
50
notas:
PACOTE
DE RESSUSCITAO
RECONHECIMENTO
DE SPSIS
OBJETIVOS DO
CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de EPH:
1. adquira competncias bsicas na identificao,
avaliao e estabilizao pr-hospitalar do doente
com spsis grave;
2. tenha conhecimento das medidas teraputicas
disponveis para o doente com spsis grave;
3. conhea a existncia da Via Verde Spsis (VVS),
resultando no encaminhamento precoce do doente.
Pretende-se desta forma que por um lado se processe
o transporte clere e eficaz, e que por outro lado se
estabeleam medidas/intervenes que resultem na
melhoria do prognstico dos doentes com spsis grave.
Importa tambm frisar que se reconhece a existncia
diferenas regionais com consequente necessidade
de articulao com os Cuidados Hospitalares locais
(nomeadamente nos Hospitais que no possuam
ainda Via Verde Spsis formalmente implementada).
Spsis
51
AVALIAO
E ESTABILIZAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM SPSIS
GRAVE
B Ventilao e Oxigenao
A spsis aumenta de forma dramtica a taxa metablica e consequentemente a necessidade de O2.
A utilizao de O2 suplementar deve ser guiada pela oximetria de pulso. De forma a maximizar o O2
disponvel para a respirao no doente sptico deve ser utilizado o dispositivo que melhor se aplique a
cada doente com o objetivo de alcanar uma SpO2 95%.
notas:
EMERGNCIA MDICA
52
notas:
pneumonia da comunidade
infeo intra-abdominal
infeo urinria
meningite
sem foco evidente
Spsis
53
ALGORITMO DE ATUAO
Triagem de Doentes
A identificao e estratificao de doentes devem
seguir um processo de trs passos.
Passo 1:
Identificao de manifestaes de resposta
inflamao (SIRS + alterao aguda do estado de
conscincia) O primeiro passo consiste na avaliao
sistemtica de todos doentes para os quais foi ativado
meio SIV/VMER, no momento da abordagem inicial,
como possveis candidatos VVS.
A presena de novo no doente de pelo menos dois
dos critrios definidos (frequncia cardaca superior
a 90 bpm, frequncia respiratria superior a 20 cpm,
temperatura corporal inferior a 36C ou superior a
38C e alterao aguda do estado de conscincia)
implica a transio para o passo 2.
Passo 2:
Identificao de novo foco de infeo.
O segundo passo baseia-se na rpida identificao
de presuno infeo.
A presena de novo no doente, de pelo menos um dos
seguintes implica a transio para o passo 3:
Tosse + (dispneia ou dor pleurtica);
Dor lombar + (disria ou polaquiria);
Cefaleia + vmitos;
Dor abdominal ou diarreia ou distenso;
Ictercia;
Celulite ou artrite sptica;
Sinais inflamatrios cutneos extensos;
Dispositivos invasivos infetados.
Passo 3:
Identificao de hipoperfuso/disfuno
O terceiro passo consiste em avaliar se existe
hipoperfuso grave, traduzida pela presena de novo
no doente de qualquer uma das seguintes:
SpO2< 90%;
Hipotenso (PAS<90 mmHg ou PAM <70 mmHg);
Sem urinar > 8 horas;
Hemorragia prolongada em leses minor ou gengivas.
A presena de hipoperfuso grave implica o incio de
intervenes j descritas na Avaliao e estabilizao
pr-hospitalar do doente com Spsis Grave.
Abordagem teraputica
(passo 4)
Os dois objetivos fundamentais so a optimizao
da entrega tecidular de oxignio e a administrao
de antibioterapia adequada (esta ltima apenas para
as situaes em que o transporte para a unidade
Hospitalar ultrapasse os 60 min). Assim dever-se-:
Administrar de O2 de forma a obter uma SpO2 superior
ou igual a 95%;
Iniciar ressuscitao volmica blus de cristalide
20 mL/Kg (mximo 60 mL/Kg reavaliando entre
cada blus);
Nas situaes em que o tempo de transporte para
Unidade de Sade seja superior a 60min, devem ser
colhidas 2 hemoculturas, utilizando tcnica assptica,
seguindo-se a administrao de antibioterapia
emprica em funo do foco de infeo (conforme
tabela 12).
notas:
EMERGNCIA MDICA
54
notas:
SPSIS:
ALGORITMO DE ATUAO
1 PASSO
se SIM
Vtima com
sinais de infeo
2 PASSO
se SIM
3 PASSO
IDENTIFICAO DE HIPOPERFUSO/DISFUNO DE RGOS
Existe qualquer um de novo no doente?
se SIM
SPSIS
GRAVE
SPSIS
sem disfuno
orgnica
4 PASSO
Ventilao e Oxigenao: garantir SpO2 95%
Ressuscitao volmica: blus de cristalide 20 mL/Kg
(mximo 60 mL/Kg reavaliando entre cada blus)
Se transporte para unidade hospitalar > 60 min:
Colher 2 hemoculturas
Iniciar antibioterapia (emprica em funo do foco de infeo)
Spsis
55
EMERGNCIA MDICA
56
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
8. ALTERAO
DO ESTADO DE
CONSCINCIA
AEC
57
DEFINIES
Consciente: Estado de consciencializao do prprio
e ambiente envolvente. Este estado dependente do
bem-estar de dois sistemas integrados e plenamente
funcionantes:
Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA);
Ambos os hemisfrios cerebrais.
Alterao da conscincia: Todos os estados em que
a conscincia normal est alterada, quer qualitativa
quer quantitativamente.
ANATOMIA
DA (IN)CONSCINCIA
O SARA e os hemisfrios cerebrais so os elementos
neuroanatomicos estruturais fundamentais para a
conscincia.
O SARA o principal responsvel pelo estado de alerta,
enquanto que os hemisfrios cerebrais influenciam o
contedo do estado de conscincia.
O SARA situa-se entre no tronco cerebral entre o
mesencefalo e a ponte. Leses nesta zona induzem o
coma. O SARA faz a ligao dos estmulos provenientes
do corpo para o tlamo, crtex anterior e hemisfrios
cerebrais.
Leses focais do crtex cerebral tendem a poupar o
estado de alerta, sendo que frequentemente causam
sinais focais (ex. hemiparsia, afasia e amaurose
fugaz). Para induzir o estado de coma necessrio
haver uma afeo extensa bilateral do crtex cerebral,
seja ela uma leso estrutural ou metablica.
A herniao cerebral uma consequncia tardia e
grave, causada pelo aumento do contedo intracraniano
(edema cerebral, leses ocupando espao).
GRADAO DO NVEL
DE CONSCINCIA
Podem ser classificadas quantitativamente
em 4 nveis:
Alerta estado normal;
Sonolento (letrgico) necessita de estimulao
ligeira para despertar, e quando desperte a resposta
est lentificada mas adequada;
Estupor necessita de estimulao vigorosa para
o despertar, sendo que recupera temporria ou
parcialmente a resposta. Assim que removido o
estmulo o doente retorna ao estado prvio;
Coma perda completa da capacidade de despertar
apesar da estimulao, com perda completa do
percepo do doente em relao ao prprio e/ou
ambiente envolvente;
As definies podem ser variadas, sendo primordial
a descrio detalhada da reatividade do doente, em
relao ao tipo de reao estimulao, que tipo de
estimulao e que tipo de resposta.
notas:
EMERGNCIA MDICA
58
notas:
MECANISMOS DO COMA
Estruturais
No Estruturais
Vascular
Acidentes vasculares cerebrais isqumicos
(bilaterais, subcorticais)
Acidentes vasculares cerebrais hemorrgicos
Distrbios eletrolticos
Hipo/hipernatrmia
Hipo/hipercalcmia
Hipofosfatmia
Hipomagnesmia
Trauma cranioenceflico
Contuso
Edema
Hematoma/hemorragia
Leso axional difusa
Distrbios endcrinos
Hipoglicmia
Coma hiperglicmico hiperosmolar
Cetoacidose diabtica
Outros:
- Mixedema
- Crise de Addison
Intoxicaes
Etlica
Drogas recreativas
Frmacos:
- Ciclosporinas
- Isoniazida
- Sndrome maligno dos neurolpticos
- Sndrome anticolinrgico central
- Sndrome seratoninrgicos
Infecioso
Meningite*
Encefalite*
Falncia multiorgnica
Urmia
Hipoxmia
Encefalopatia heptica*
Encefalopatia anxia (ps paragem
respiratria prolongada, status ps reanimao
cardiorespiratria)
Narcose por reteno de CO2
Epilepsia
Mal epilptico
Status ps ictal
Hipo ou hipertermia
AEC
59
RECONHECER O COMA
notas:
EMERGNCIA MDICA
60
notas:
ABORDAGEM
TERAPUTICA
O coma uma emergncia que implica risco de vida
pelo que o dever ser aplicado o algoritmo ABC(DE)
na sua abordagem.
Averiguar a histria clnica do doente, sendo importante
registar:
Evento assistido?
Evoluo do coma? Velocidade de instalao? Outras
queixas prvias ao coma, cefaleia, vmitos?
Antecedentes pessoais?
Medicao em ambulatrio?
Acesso ou suspeita de intoxicao?
B: Ventilao e Oxigenao
Administrar O2 (documentar a saturao perifrica de O2 por Oximetria de pulso);
Se a ventilao for inadequada apesar da permeabilizao primria da via area superior, iniciar ventilao
manual com mscara e insuflador manual e proceder intubao traqueal;
A hipoxmia dos principais fatores contribuintes para o aumento da mortalidade destes doentes.
A associao de hipoxmia e hipotenso so as causas major de leso cerebral secundria (amplificao
da leso aps o insulto primrio);
Identificar e tratar leses potencialmente letais mas reversveis, pela auscultao, percusso e palpao,
tais como pneumotorax hipertensivo, hemotrax, vollet costal;
No doente ventilado dever ser monitorizada a capnografia, mantendo-se o doente normoventilado.
A hiperventilao agressiva est contra-indicada com prejuzo da perfuso cerebral, pela vasoconstrio
cerebral induzida pela hipocapnia.
D: Disfuno
Aos doentes hipoglicmicos (com glicmia capilar <60 mg/dL) deve ser administrado de imediato glicose
hipertnica, normalizando a glicmia;
fundamental a avaliaco e descrico acurada do estado e resposta inicial do doente (antes de iniciar
qualquer tipo de sedao);
Na evidncia de sinais de hipertenso intracraneana grave (trade de Cushing, anisocria ou pupilas
midriatcas e no reativas) administrar em bolus endovenoso de Manitol 0,25-1 g/Kg. Manter a cabea
alinhada, garantir que no existem impedimentos drenagem das veias jugulares (ex. colar cervical
adequado, compresses externas) e manter a cabeceira elevada a 30;
Se evidncia de convulses ou histria de convulses administrar benzodiazepinas;
A intubao Traqueal est indicada em doentes com GCS 8 para proteo da via area.
AEC
61
notas:
REAVALIAO E TRANSPORTE
Aps a estabilizao inicial o doente dever ser reavaliado;
A prioridade aps a estabilizao o transporte para um hospital adequado, ou seja, urgncia mdicocirrgica com equipas multidisciplinares (ex. Neurocirurgia, Neurologia, Medicina Interna), Unidade de
Cuidados Intensivos com vaga disponvel, acesso a exames de imagem diferenciados (ex. TC, RMN).
COMA
ABCDE: Exame neurolgico sumrio
GCS 8
BMT 60
BMT > 60
Pupilas miticas ou sem
alteraes
Depresso respiratria
Glicose
Hipertnica
Naloxona
versus
Flumazenil
Mal convulsivo
Status ps-crtico
prolongado
Midazolam
GCS > 8
GCS > 8
Histria clnica
Histria clnica
Transporte
versus
Vtima no
Local
Transporte
acompanhado
versus
No
acompanhado
GCS 8
Sedao
VA avanada
Fluidoterapia
Aminas
Garantir:
SpO2 95%
PAS e PAD adequadas situao
EtCO2 [30-40] mmHg
Histria clnica
Transporte acompanhado
Figura 11: Algoritmo de avaliao do COMA
EMERGNCIA MDICA
62
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
9. SNCOPE
Sncope
63
notas:
COMA
PERDA DE CONHECIMENTO ?
NO
Queda
Outros
SIM
SIM
NO
TRAUMTICA
TRAUMTICA
Crise epiltica
Psicognica
Outros (causas raras)
SNCOPE
DEFINIO E CONCEITOS
FISIOPATOLGICOS
PRTICOS
A sncope um quadro, secundrio a hipoperfuso
cerebral transitria, clinicamente caraterizado por
perda sbita, breve e transitria da conscincia,
associado a ausncia do tnus, e seguido de
recuperao espontnea, rpida e completa. Quando
o quadro incompleto denomina-se de lipotimia. O
mecanismo fisiopatolgico desencadeante da perda
transitria de conscincia que interessa reconhecer
a reduo global mas reversvel do fluxo sanguneo
cerebral. Este mecanismo encontra-se na gnese da
sncope e distingue-a fisiopatologicamente de outras
EMERGNCIA MDICA
64
notas:
OBJETIVOS DO
CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de EPH:
(1) Distinga a sncope de outros eventos associados
a alterao do estado de conscincia;
(2) Identifique os sinais de alarme da histria clnica,
exame objetivo e eletrocardiograma que permitam
o rpido encaminhamento da vtima de sncope.
Embora haja um core de conhecimentos padro
para todas as equipas VMER/SIV, reconhecem-se
diferenas regionais e a necessidade de articulao
com os cuidados hospitalares locais.
AVALIAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM SNCOPE
Tendo em mente os conceitos fisiopatolgicos
previamente apresentados, devem-se valorizar os
dados da anamnese (incluindo as observaes de
quem presenciou o episdio sincopal), exame objetivo
(incluindo a presena ou no de leses) e dos limitados
dados analticos possveis (glicmia capilar) para nos
ajudar a excluir os casos de hipoglicemia, convulses,
quedas por outras causas, simulaes e distrbios
psiquitricos. Uma chamada de ateno para a no
hipervalorizao das alteraes da glicemia (em
especial as borderline) atribuindo-lhe de forma imediata
a justificao do quadro e limitando a continuao da
investigao.
Excludas as outras causas de alterao do estado
de conscincia importante reconhecer que, embora
a causa da sncope possa permanecer inexplicada
em at 40% dos casos, na maioria dos doentes a
etiologia da sncope pode ser facilmente determinada
atravs da anamnese, do exame fsico detalhado e
da interpretao cuidadosa do eletrocardiograma. A
sensibilidade e especificidade desta trade de dados
para a avaliao de um doente com sncope no so
ultrapassadas por nenhum exame complementar de
diagnstico. equipa de EPH cabe a estratificao
de risco, reconhecendo as situaes associadas a
pior prognstico (Figura 13).
SNCOPE
HISTRIA
CLINICA
EXAME
OBJETIVO
ELETROCARDIOGRAMA
em todos os doentes
Situao
potencialmente
fatal
Outras
Histria Clnica
reconhecido que os dados que chegam ao Servio de
Urgncia so muitas vezes diminutos, assim funo
da equipa de EPH recolher um relato detalhado do
evento junto do doente (e de testemunhas se existirem)
que dever incluir a ontogenia da crise:
Fatores precipitantes e as circunstncias (incluindo
a atividade fsica e postura do doente) a quando do
incio do episdio;
Existncia de sintomas prodrmicos neurovegetativos
(nuseas, diaforese, palidez) ou precordialgia;
Durao da crise;
Presena e tipo de fenmenos motores durante a
crise;
Tempo de recuperao e estado geral aps a sncope.
Dever ser tambm recolhida informao com especial
relevncia para:
Histria pessoal nomeadamente presena de fatores
de risco cardiovascular (com especial relevncia
para a diabetes mellitus), cardiopatia estrutural
ou antecedentes de sncope (detalhando a sua
periodicidade);
Histria familiar presena de cardiopatia estrutural
e/ou de morte sbita precoce;
Medicao com nfase especial para os frmacos com
potencial para arritmias (prolongamento do intervalo
QT ou alterao da conduo), anti-hipertensores,
diurticos, nitratos e outros vasodilatadores.
Sncope
65
Exame Fsico
Um exame fsico completo um requisito para todos
os doentes vtimas de sncope que dever incluir:
Medio e registo dos sinais vitais com obrigatria
avaliao da presso arterial em posio de decbito
e vertical (variao postural);
Exame cardiopulmonar, atendendo auscultao
de sopros cardacos;
Exame neurolgico sumrio;
Identificao e registo de leses traumticas.
Eletrocardiograma
O eletrocardiograma basal pode estar alterado em
at 50% dos doentes. Deve-se procurar identificar:
bloqueios de ramo (uni ou bifasciculares), bloqueios
auriculo-ventriculares, sinais de hipertrofia ventricular,
infartos prvios, achados compatveis com a prexcitao ventricular e intervalo QT prolongado. As
arritmias diagnosticadas j no eletrocardiograma
basal so encontradas em at 10% dos doentes e
colocam-no num subgrupo de alto risco.
CAUSAS/TIPOS
DE SNCOPE
No se espera que a equipa de EPH conhea ou
identifique todos os quadros de sncope mas antes
que tenha carter de suspeio perante alguns dados
da anamnese, exame objetivo e interpretao do
eletrocardiograma. Assim apresentam-se alguns
exemplos (Tabela 14).
notas:
EMERGNCIA MDICA
66
notas:
Anamnese
Situacional
Hipersensibilidade
do seio carotdeo
ausncia de
sinais clnicos ou
eletrocardiogrfico no
doente recuperado
Associada a
frmacos/drogas
Falncia autonmica
primria
Falncia autonmica
secundria
ausncia de
sinais clnicos ou
eletrocardiogrfico no
doente recuperado
pr-excitao ventricular
(PQ curto)
prolongamento do QT
Doena
arritmognica
induzida por drogas
Disfuno do
pacemaker
disfuno do pacemaker
(ausncia de captao
ventricular)
Cardiopatia valvular
Cardiomiopatia
hipertrfica
sopro cardaco
Disseo da aorta
diferena de pulsos e
de presso arterial nos
membros superiores
Cardiopatia
isqumica
alteraes isqumicas no
eletrocardiograma
Tromboembolismo
pulmonar
padro S1 Q3 T3 no
eletrocardiograma
Tamponamento
cardaco
Trade de Beck
(sons cardaco
hipofonticos, hipotenso
e ingurgitamento jugular)
perturbao da conduo
auriculo-ventricular
(bloqueios auriculoventiculares)
Sncope
67
TERAPUTICA DAS
SITUAES ESPECFICAS
E ATIVAO DOS
APROPRIADOS MEIOS
HOSPITALARES
A abordagem teraputica depende do diagnstico e
dos recursos teraputicos disponveis, assim sempre
que for:
(1) Identificada uma causa potencialmente tratvel
no pr-hospitalar (ex. hipovolmia, bradicrdia)
devem ser seguidos os apropriados algoritmos
teraputicos;
(2) Identificado um quadro necessitando de teraputica
especfica tempo-dependente (ex. sndrome
coronrio agudo) devem ser iniciadas as medidas
indicadas pelos algoritmos teraputicos apropriados
no pr-hospitalar e ativadas as respetivas vias
verdes hospitalares;
(3) Identificado ou suspeitada uma causa potencialmente
grave (ex. disseo da aorta) e sempre que existir
dvida diagnstica o doente deve ser encaminhado
urgncia hospitalar com acompanhamento;
(4) Identificada causa no grave (ex. sncope vasovagal) o doente poder ficar no local com educao
para a doena ou transportado ao hospital para
encaminhamento diagnstico ou teraputico,
dependendo dos protocolos locais.
notas:
EMERGNCIA MDICA
68
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
10. HIPOGLICEMIA
E DIABETES
MELLITUS
SECO 1
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
Hipoglicemia e Diabetes
69
DIABETES
A Diabetes Mellitus (DM) uma doena caraterizado
por um aumento anormal da glicemia plasmtica.
A DM pode ser classificada em tipo 1 que se carateriza
por uma deficincia de produo de insulina, e tipo 2
que se carateriza por resistncia ao da insulina.
Existem ainda causas secundrias de diabetes como
sejam efeitos laterais de frmacos ou patologia da
glndula pancretica, nomeadamente pancreatite.
A DM tipo 1 mais frequente em indivduos jovens
e no responde aos antidiabticos orais requerendo
por isso a administrao de insulina. A tipo 2 mais
frequente aps os 30 anos, associando-se obesidade
e a fatores genticos. A teraputica consiste em
antidiabticos orais mas pode haver necessidade
de recurso a insulina para o controle adequado da
doena. O conceito de DM insulino tratada no tem
por isso relao direta com a classificao em tipo 1
e tipo 2, e no exclui a medicao concomitante com
antidiabticos orais (ADO).
Consideram-se valores normais de glicemia em jejum
(embora possam variar ligeiramente em funo do
laboratrio) entre 80 e 110 mg/dL . Considera-se
patolgica uma qualquer avaliao de glicemia superior
a 200 mg/dL (fora de doena aguda).
HIPERGLICEMIA
A Hiperglicemia moderada habitualmente no causa
sintomatologia.
Com concentraes mais elevadas de glicose
sangunea, a glicosria d origem a diurese osmtica
e desidratao.
Os principais sinais e sintomas so sonolncia,
prostrao, taquipneia, taquicardia, nuseas e vmitos,
hlito cetnico (se quadro de cetoacidose), poliria
e referncia a polidipsia e polifagia. Concentraes
muito elevadas (600 a 800 mg/dL) podem provocar
depresso do estado de conscincia culminando no
coma em resultado da hiperosmolaridade srica.
A Hiperglicemia per si no constitui critrio de ativao
de SIV/VMER, podendo no entanto ser objetivada
pelos clnicos na abordagem de um doente. No
existindo insulina na carga da SIV/VMER, a teraputica
da Hiperglicemia passa por hidratao endovenosa
vigorosa, com cristalides.
HIPOGLICEMIA
A glicose a principal fonte de energia do crebro,
sendo utilizada pela maior parte das suas clulas sem
interveno da insulina.
A concentrao de glicose no sangue um dos fatores
mais importantes para a manuteno do metabolismo
cerebral.
A hipoglicemia severa e prolongada pode ser causa
de morte ou de leses cerebrais irreversveis.
HIPOGLICEMIA:
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas de hipoglicemia encontrados
no contexto da emergncia pr-hospitalar so
habitualmente os decorrentes de alteraes do estado
da conscincia. O essencial pensar na hiptese
e pesquisar. A determinao da glicemia capilar
mandatria em todos os doentes com alteraes do
estado da conscincia.
Os principais sinais e sintomas so essencialmente
de dois tipos:
Adrenrgicos;
Neuroglicopnicos.
notas:
EMERGNCIA MDICA
70
notas:
Sinais e sintomas
adrenrgicos
Resultantes dos efeitos das hormonas
contrarreguladoras libertadas em resposta
diminuio da glicemia: so tanto mais marcados
q u anto m ai s r p i d a for e s s a d i mi nui o.
Em situaes de estabelecimento lento
da hipoglicemia (ex. desnutrio) podem estar
completamente ausentes:
Taquicardia e hipertenso;
Taquipneia;
Palidez e pele fria;
Sudorese;
Tremor;
Irritabilidade.
Sinais e sintomas
neuroglicopnicos
Resultam do dfice de glicose a nvel cerebral e o seu
aparecimento implica a entrada numa fase de risco
de leses cerebrais irreversveis:
Letargia;
Discurso arrastado;
Agitao;
Comportamento agressivo e hostil;
Confuso;
Dfices neurolgicos;
Convulses;
Coma.
CAUSAS DE HIPOGLICEMIA
A hipoglicemia grave na emergncia pr-hospitalar
representa cerca de 2,5 % dos casos. Destes, menos
de 10% ocorrem em doentes no diabticos, pelo que
a maioria dos casos surge em doentes medicados com
insulina e/ou antidiabticos orais (mais frequentemente
sulfonilureias) e resultam do desequilbrio entre a
alimentao, a atividade fsica e a teraputica.
Outras causas so:
Hipoglicemia reativa funcional (a mais comum em
adultos no diabticos, surge 2-4 horas aps a
refeio) ou como manifestao precoce de diabetes
(surge 3-5 horas aps a refeio);
Hipoglicemia induzida pelo lcool (frequentemente
associada a m nutrio);
Hipoglicemia por desnutrio (rara no adulto, mais
frequente na criana);
Hipoglicemia por insuficincia heptica (nos estados
avanados);
Hipoglicemia induzida por frmacos (ex. salicilatos,
propranolol);
C ausas raras: insulinomas, neoplasias extrapancreticas, alteraes endcrinas hipofisrias,
suprarrenais e tiroideias, status ps-cirurgia
gastroduodenal, tentativa de suicdio com insulina
ou antidiabticos orais, outros.
Hipoglicemia e Diabetes
71
notas:
No esquecer:
Pesquisar causas de hipoglicmia;
Aconselhamento ao doente para evio de hipoglicmia.
Enviar ao Hospital TODOS os doentes sob teraputica com antidiabticos orais, dada a sua
semivida varivel, e tambm os que estejam sob teraputica com insulina ultra lenta (semivida
de cerca de 24 horas como por exemplo a Levemir e Lantus ).
HIPOGLICEMIA
VIA ORAL DISPONVEL?
SIM
NO
Glicose Hipertnica PO
Glicose Hipertnica EV
Glucagon IM
NO
SIM
Repetir at 3X
Glicose Hipertnica PO
Se resposta
inadequada
Dextrose 10% EV
3 mL/Kg/Hora
Considerar Corticide EV
(Insuficincia supra-renal)
Dextrose 10% EV
3 mL/Kg/Hora
Ponderar administar
Glugagon
EMERGNCIA MDICA
72
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
11. ACIDENTE
VASCULAR
CEREBRAL
SECO 1
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
DEFINIO E CONCEITOS
FISIOPATOLGICOS
PRTICOS DO ACIDENTE
VASCULAR CEREBRAL
O AVC uma sndrome clnica caraterizada por sinais
e sintomas neurolgicos deficitrios, de instalao
aguda, secundrios perda focal de funo cerebral,
causada por um distrbio na circulao cerebral.
Por definio, os sintomas de AVC persistem, pelo
menos, 24 horas, caso contrrio usado o termo de
Acidente Isqumico Transitrio (AIT). Os AVC podem
ser de natureza hemorrgica (resultando da rotura de
vasos, com extravasamento de sangue para o tecido
cerebral) ou isqumica (resultando da interrupo
da circulao cerebral por obstruo arterial com
hipoperfuso cerebral) tm no entanto manifestaes
clnicas semelhantes sendo necessria a realizao
de exames de neuroimagem para os destrinar.
O AVC isqumico muito mais frequente (85% de todos
os AVCs) e o nico que possui teraputica especfica
tempo-dependente e sobre ele que incidiremos
predominantemente. O fluxo sanguneo cerebral normal
de 50 mL/100g/min e se este for reduzido abaixo do
limiar dos 8 mL/100g/min ocorre falncia das funes
da membrana celular com dano irreparvel (morte
celular). No entanto, valores entre estes dois limiares
podem causar um processo isqumico compatvel
com a recuperao anatomofisiolgica integral. Na
progresso do AVC isqumico as reas cerebrais
com potencial de recuperao funcional designamse de zonas de penumbra. A progresso da zona de
penumbra para a morte celular varia em funo do
tempo, isto , quanto maior o tempo de hipoperfuso
maior o tempo para a ativao dos mecanismos de
morte celular programada. Assim, face a um AVC
isqumico, torna-se prioritrio restabelecer a circulao
na zona de penumbra para evitar a perda neuronal
irreversvel e o dfice permanente.
AVC
Acidente Vascular Cerebral
OBJETIVOS
DO CONHECIMENTO
Pretende-se que a equipa de Emergncia Pr-Hospitalar
(EPH):
(1) reconhea os sinais e sintomas do AVC;
(2) adquira competncias bsicas na avaliao e
estabilizao pr-hospitalar do doente com AVC;
(3) tenha conhecimento das teraputicas de base
hospitalar disponveis para o doente com AVC
incluindo os seus critrios de incluso e excluso
e compile precocemente os dados necessrios
tomada de deciso;
(4) c onhea a existncia da Via Verde AVC e a saiba
ativar em articulao com o CODU.
Pretende-se que o estabelecimento desta cadeia
resulte no transporte clere e eficaz dos doentes
vtimas de AVC, facilitando a articulao com os
Cuidados Hospitalares, e maximizando os resultados
finais. Embora haja um core de conhecimentos padro
para todos os meios SIV/VMER, reconhecem-se
diferenas regionais e a necessidade de articulao
com os Cuidados Hospitalares locais.
73
notas:
EMERGNCIA MDICA
74
notas:
RECONHECIMENTO DOS
SINAIS E SINTOMAS DO AVC
A hipoglicemia grave na emergncia pr-hospitalar A
identificao em ambiente pr-hospitalar da ocorrncia
de um AVC pode ser difcil. O prprio doente, os
seus familiares ou convivas, frequentemente negam
ou tentam racionalizar os dfices. Tem havido uma
preocupao crescente em educar a populao,
principalmente os doentes de maior risco e suas
famlias, alertando para os primeiros sintomas e para
solicitar ajuda ao INEM.
Os profissionais de sade devero utilizar ferramentas
SINAL/SINTOMA
Alterao da mmica
facial
COMO TESTAR
NORMAL
ANORMAL
Movimento igual
em ambos os lados
da face
Assimetria nos
movimentos da face
Ambos os braos
descaem igualmente
ou no se movem
Um brao no se
move ou cai,
quando comparado
com o outro
Usa as palavras
corretas sem
empastamento do
discurso
Pronuncia palavras
Ininteligveis ou
incorretas,
ou incapaz de falar
Pede-se ao doente
para mostrar os
dentes ou sorrir
Queda do brao
Pede-se ao doente
para, com os olhos
fechados, manter os
braos estendidos
Alteraes da fala
Pede-se para ao
doente para repetir:
"o rato roeu a rolha
do rei da rssia"
AVC
Acidente Vascular Cerebral
TERRITRIO ARTERIAL
ANTERIOR
POSTERIOR
disartria
hemianpsia homnima
cefaleia
ataxia cerebelosa
diploplia
vertigem
75
notas:
EMERGNCIA MDICA
76
notas:
AVALIAO
E ESTABILIZAO
PR-HOSPITALAR
DO DOENTE COM AVC
B Ventilao e Oxigenao
A utilizao de oxignio suplementar deve ser orientada pela oximetria de pulso, assim se a SpO2 for <94%
dever ser fornecido oxignio suplementar, uma vez que a hipxia pode agravar a leso cerebral.
D Disfuno neurolgica
Convulses: As convulses podem ser consequncia do AVC mas so igualmente agravantes da leso
neuronal e devem de ser prontamente tratadas de acordo com o Protocolo Especfico.
Glucose: A hipoglicemia e hiperglicemia precisam de ser identificadas e tratadas precocemente pois no
s podem produzir sintomas que simulam acidente vascular cerebral, mas como tambm podem agravar a
leso cerebral. A hipoglicemia dever ser prontamente tratada de acordo com o Protocolo.
AVC
Acidente Vascular Cerebral
77
notas:
Critrios de Incluso
idade 18 anos
diagnstico clnico de AVC isqumico com dfice neurolgico mensurvel
hora de incio dos sintomas bem estabelecido com sendo <4,5 horas antes do incio da teraputica
Critrios de Excluso (at s 3 horas)
Contraindicaes:
histria de hemorragia intracraniana
aneurisma, neoplasia ou malformao arteriovenosa conhecida
hemorragia interna ativa ou trauma agudo
cirurgia intracraniana, intramedular, ou traumatismo craniano grave ou AVC nos ltimos 3 meses
puno arterial em local no compressvel nos ltimos 7 dias
apresentao clnica sugestiva de hemorragia subaracnidea mesmo com TC crnio-enceflica normal
ditese hemorrgica aguda incluindo mas no limitada a:
plaquetas < 100.000/mm3
heparina nas ltimas 48 horas resultando em prolongamento do aTTP
uso anticoagulantes orais com INR > 1,7
hipertenso no controlada (tenso arterial > 185/110 mmHg) apesar de teraputica farmacolgica
evidncias de hemorragia intracraniana na TC crnio-enceflica no contrastada
TC crnio-enceflica com hipodensidade maior que um tero do hemisfrio cerebral
Contraindicaes Relativas/Precaues: (ponderao da relao risco-benefcio)
convulso testemunhada no incio do AVC
sintomas de AVC minor ou melhorando rpida e espontaneamente
primeiros 14 dias de cirurgia major ou trauma grave
hemorragia do trato urinrio ou gastrointestinal recente (nos ltimos 21 dias)
enfarte agudo de miocrdio recente (nos ltimos 3 meses)
pericardite ps-infarto do miocrdio
glicmia anormal < 50 ou > 400 mg/dL
gravidez
Critrios de Excluso (entre as 3 e as 4,5 horas)
(semelhantes aos anteriores com qualquer um dos seguintes critrios de excluso adicionais)
idade superior a 80 anos
anticoagulao oral independentemente do INR
NIHSS superior a 25
histria de acidente vascular cerebral prvio e diabetes mellitus
Tabela 17 Critrios de Incluso e Excluso para tromblise de doentes com AVC Isqumico
As avaliaes mais aprofundadas e o incio das teraputicas de suporte nunca devem de atrasar
o transporte e podem ser feitas a caminho do Hospital ou no prprio Hospital.
EMERGNCIA MDICA
78
notas:
ATIVAO
DA VIA VERDE AVC
Pelo exposto em relao tempo dependncia do
tratamento especfico do AVC isqumico torna-se
premente a necessidade de obviar atrasos e agilizar
todo o percurso desde o reconhecimento do doente
at ao tratamento final razo pela qual foi criada a
Via Verde do AVC. Os critrios de ativao da Via
Verde esto ainda sujeitos a variaes institucionais
que devem ser localmente conhecidas (algumas das
quais j foram referidas). Alguns Centros defendem a
ativao apenas para doentes com possibilidade de
tromblise (pelo que na presena de contraindicaes
esta no deve de ser ativada) enquanto outros Centros
defendem que deve ser sempre ativada em caso de
AVC mesmo na impossibilidade de tromblise uma vez
que todos os doentes beneficiam de uma avaliao e
orientao por um especialista em AVC.
TERAPUTICA
HOSPITALAR
A equipa EPH no administra em qualquer situao
teraputica tromboltica no AVC em ambiente prhospitalar, no entanto deve conhecer os princpios
desta teraputica no s porque justificam a sua atuao
clere e organizada como tambm deve, sempre que
possvel, utilizar o tempo de transporte ao Hospital para
AVC
Acidente Vascular Cerebral
79
notas:
Sem dfices
(ou defice minor)
Melhoria
Sem alterao
Agravamento
Hemorragia intracraniana
(com agravamento inicial)
3 horas
4,5 horas
6 horas
Teraputica endovascular*
inclundo tromblise intra -arterial,
trombectomia mecnica e protocolos mistos
* disponvel apenas em alguns centros de Referncia
12 horas
EMERGNCIA MDICA
80
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
12. INTOXICAES
SECO 1
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
Intoxicaes
81
DEFINIO
Consiste num quadro clnico decorrente do contacto
ou exposio (ex. acidental, intencional, profissional)
a uma substncia ou produto, por via oral, parentrica,
inalatria ou atravs da superfcie corporal (pele,
olhos, mucosas).
A dose um fator determinante nas potenciais
consequncias da intoxicao. Podem ocorrer
intoxicaes pela exposio a uma dose elevada
de uma substncia que em condies normais de
utilizao no tem toxicidade (ex. medicamentos);
da mesma forma que uma intoxicao pode resultar
da exposio, ainda que reduzida, a determinadas
substncias, devido sua elevada toxicidade (ex.
paraquato).
A maioria das intoxicaes ocorre por via digestiva.
As intoxicaes acidentais so muito frequentes
nas crianas as quais, devido a uma grande
curiosidade e ausncia de noo de risco, ingerem
indiscriminadamente qualquer substncia mesmo que
com sabor ou cheiro desagradveis.
As intoxicaes voluntrias (intencionais) so mais
frequentes em adultos e podem envolver um ou
mais produtos e substncias (ex. medicamentos e
bebidas alcolicas). Nos ltimos anos tm-se verificado
um aumento do nmero de casos de intoxicaes
medicamentosas acidentais em pessoas idosas,
devidas a confuso, dificuldades de viso ou em
consequncia da mltipla medicao diria que tm
prescrita.
notas:
EMERGNCIA MDICA
82
notas:
AVALIAO
Exame objetivo
Anamnese
Quem idade, sexo, peso;
O qu nome do txico (medicamento, planta,
produto, outros); para que serve?
Quanto quantidade de produto;
Quando - tempo decorrido desde a exposio;
Onde local da exposio ao produto;
Como em jejum, com bebidas alcolicas, outros?
A salientar que nas intoxicaes voluntrias em adultos
deve ser colocada a hiptese de ingesto de vrias
substncias ou produtos. A informao veiculada por
familiares ou quaisquer pessoas presentes no local
pode contribuir em muito para o esclarecimento da
situao, inclusivamente no que se refere a eventuais
manobras j efetuadas na tentativa de socorrer a vtima
(ex. induo do vmito; ingesto de leite ou qualquer
outra substncia).
Por norma devem recolher-se as embalagens dos
produtos em causa as quais devem ser levadas com
a vtima para o hospital.
Intoxicaes
83
TERAPUTICA GERAL
DAS INTOXICAES
notas:
Medidas gerais
Assegurar as condies de segurana e particularmente
a necessidade de utilizao de equipamento de
proteo individual (culos, mscara, luvas, avental)
no manuseamento da vtima.
Os princpios gerais de abordagem de uma vtima de
intoxicao obedecem ao ABCDE, comum a qualquer
tipo de situao de urgncia / emergncia:
A permeabilizar as vias areas;
B assegurar uma ventilao e oxigenao adequadas;
C avaliar frequncia cardaca e ritmo; se alteraes,
monitorizao eletrocardiogrfica; avaliar presso
arterial; colocar um acesso venoso com cristalide;
D avaliar repetidamente o estado de conscincia. Se
a vtima desencadear convulses seguir o protocolo;
E remover roupas contaminadas; despistar outras
leses (trauma, queimaduras); despistar sinais
compatveis com consumo de drogas.
Descontaminao/diminuio
da absoro
Corresponde a um conjunto de procedimentos ou
tcnicas que visam a descontaminao da vtima
e consequentemente a diminuio de absoro do
txico, e dependem da via de exposio ao produto
e do txico em causa:
Via cutnea Remover a roupa contaminada. Lavagem
da pele com gua e sabo.
Via ocular Lavar com soro fisiolgico ou gua corrente
durante 10 a 15 minutos, abrindo as plpebras.
Via inalatria Remover o doente do local. Tirar
roupas contaminadas. Manter a vtima aquecida.
Administrar oxignio.
Picada de animal Imobilizar a rea atingida.
Desinfeo do local da picada. Se vivel aplicar gelo;
exceo para a picada de peixe aranha na qual deve
ser aplicado calor localmente.
Via digestiva Tem por objetivo evitar ou diminuir a absoro
dos txicos ingeridos, atravs dos seguintes procedimentos:
Esvaziamento gstrico por induo mecnica do
vmito ou lavagem/ aspirao gstrica.
Administrao de carvo ativado.
Induo mecnica do vmito
Consiste na estimulao mecnica da vula com
uma esptula ou cabo de uma colher;
Para que seja eficaz fundamental aumentar o
contedo gstrico, administrando previamente 2 ou
3 copos de gua;
Para evitar a aspirao do vmito, a tcnica deve ser
executada com a vtima sentada e inclinada para a frente;
CONTRAINDICAES:
Vtima sonolenta ou inconsciente;
Dose
nica
Dose Mltipla
Crianas
1-2 gr / Kg
1-2 gr/Kg de
4/4 h ou 6/6 h
Adultos
50 a 100 gr
50 gr de 4/4 h;
25 gr de 2/2 h;
12,5 gr de 1/1h
EMERGNCIA MDICA
84
notas:
Aumento da eliminao
Antdotos
ANTDOTO
TXICO
Anticolinrgicos
Fisiostigmina
Atropina*
Digoxina
Flumazenil*
Benzodiazepinas
Fomepizole
Etilenoglicol
N-Acetilcistena (NAC)
Paracetamol
Naloxona*
Opiceos
Oxignio*
Monxido de Carbono
Tabela 19: Txicos e antdotos (*frmacos existentes na carga da VMER/SIV)
Teraputica especfica
TXICO
BENZODIAZEPINAS
Doses txicas Variveis em funo da
substncia. Inclui ansiolticos e hipnticos.
Clnica Sonolncia, coma e depresso
respiratria em funo da dose e tipo de substncia.
Hipotenso.
ANTIDEPRESSIVOS TRICCLICOS
(ex. Amitriptilina, Doxepina, Imipramina,
Nortriptilina)
Doses txicas Ingesto de 10 a 20 mg/Kg
na maioria dos antidepressivos tricclicos pode
determinar intoxicao grave.
Clnica Efeitos anticolinrgicos (midrase, rubor
facial, hipertermia, reteno urinria, diminuio
da motilidade intestinal); efeitos no SNC ( ataxia,
prostrao, alucinaes, convulses, coma, rigidez
muscular,); efeitos cardacos (taquicardia, disritmias
ventriculares, bloqueios de ramo, alargamento
QRS, aumento do QT); depresso respiratria.
ATUAO / TRATAMENTO
Tratamento Lavagem gstrica e carvo ativado
se indicado.
Antdoto Flumazenil, se coma ou depresso
respiratria, 0,1 a 0,2 mg EV. Repetir, se necessrio,
at 1 mg. Perfuso contnua se necessrio (0,1 a
1 mg / hora diludo em SF ou DX 5% em gua).
Tratamento Lavagem gstrica. Carvo ativado.
Controvrsia quanto utilizao de doses mltiplas
de carvo ativado. Tratamento sintomtico e de
suporte. Se alteraes da conduo cardaca ou
arritmias ventriculares (ex. torsade de pointes),
bicarbonato de sdio (0,5 2 mEq/Kg EV)
para manter pH sanguneo entre 7.45 e 7.55.
Se convulses, diazepam.
Se intoxicao mista de
antidepressivos tricclicos e
benzodiazepinas, deve-se evitar
a administrao de flumazenil.
Intoxicaes
85
TXICO
PARAQUATO
Doses txicas Herbicida de cor azul-esverdeada
em que a ingesto de apenas 20 mL de uma soluo
a 20% pode ser fatal.
Clnica Custico para as membranas mucosas.
Nuseas, Vmitos. Insuficincia heptica e renal
nas primeiras 24 a 48 horas; evolui para fibrose
pulmonar (formao de radicais livres de oxignio)
entre 12 a 15 dias aps a ingesto. No tem
absoro cutnea.
INIBIDORES DAS COLINESTERASES
Doses txicas Varivel consoante o tipo de
substncia em causa.
Carbamatos: Inibidores reversveis das
acetilcolinesterases
Organofosforados: Inibidores irreversveis das
acetilcolinesterases
Clnica (ver tabela 20) Grupo de inseticidas que
inclui organofosforados e carbamatos os quais
inibem a acetilcolinesterase causando sintomas
muscarnicos (sialorreia, lacrimejo, sudorese,
broncorreia, bradicrdia, miose) e nicotnicos
(fasciculaes, taquicardia, midrase). So
absorvidos por todas as vias, incluindo a pele.
Neuropatia perifrica alguns dias ou semanas aps
a exposio, mais comum com os organofosforados
ATUAO / TRATAMENTO
Referenciar a UCI:
hemoperfuso de preferncia
nas primeiras 2 horas.
Fundamental a utilizao
de equipamento de proteo
individual.
Tratamento (ver tabela 21):
1. Segurana da equipa de sade (lavagem do
doente com gua e sabo com cuidados para
evitar exposio);
2. A B C D;
3. Se convulses, diazepam;
4. Lavagem gstrica seguida de carvo ativado;
5. Atropina:
a. dose inicial: 2 mg (6 mg se risco de vida) EV;
b. repetir cada 15 minutos, at atropinizao;
c. sinais de atropinizao: midrase, xerostomia,
taquicardia, ausncia de secrees
auscultao (principal sinal);
d. perfuso (frascos de 200 mg/100 mL): perfuso
de 1 a 6 mg/h (ambiente hospitalar).
6. Obidoxima
a. a p e n a s p a r a a s i n t ox i c a e s p o r
organofosforados (no carbamatos), reativa
as colinesterases fosforiladas;
b. frmaco no disponivel na carga da VMER/
SIV (ambiente hospitalar).
notas:
EMERGNCIA MDICA
86
notas:
receptores nicotnicos
dias da semana
em ingls
receptores muscarnicos
DUMBELS
D
U
M
B
E
L
S
M Midriase
T Taquicrdia
W Weakness (fraqueza)
T Tenso alta
F Fasciculaes
Diarreia
Urina
Miose
Bradicrdia
Emeses
Lacrimejo
Salivao
Tabela 20: Sintomatologia versus receptores (Intoxicao por inibidores das colinesterases)
Sintomas
Doseamento das
Colinesterases
assintomtico
50%
ligeira
nuseas, vmitos,
dor abdominal
(sem diarreia)
21-50%
MEDIDAS GERAIS
(at doseamento
das colinesterases 75%)
moderada
CLSSICOS
10-20%
ATROPINA + OBIDOXIMA
grave
CLSSICOS + SNC
<10%
ATROPINA + OBIDOXIMA +
DIAZEPAM (para as convulses)
Gravidade
Tratamento
Tabela 21: Critrios de gravidade versus tratamento (Intoxicaes por inibidores das colinesterases)
Intoxicaes
87
TXICO
OPICEOS
Clnica Miose, depresso respiratria,
depresso SNC, coma.
COCANA
Clnica Numa fase inicial estimulao do
SNC: agitao, alucinaes, dor torcica,
taquicardia, palpitaes, hipertenso.
Intoxicao grave: convulses, hipertermia,
rabdomilise, insuficincia renal, nos casos
mais graves disritmias e colapso cardiovascular.
ATUAO / TRATAMENTO
Tratamento Suporte ventilatrio.
Antdoto: Naloxona IM/EV conforme necessrio
at reverter o quadro (max. 2,0 mg). Pode
ser administrada por qualquer via (SC, IM,
endotraqueal, intranasal).
Tratamento Tratamento sintomtico e de
suporte. Diazepam. Soros, monitorizao ECG,
suporte ventilatrio conforme a clnica.
notas:
EMERGNCIA MDICA
88
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
13. CONVULSES
E EPILEPSIA
SECO 1
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
Convulses e Epilepsia
89
DEFINIES
CLASSIFICAO
notas:
EMERGNCIA MDICA
90
SEMIOLOGIA MOTORA
notas:
CONVULSIVA
SEMIOLOGIA
ELETROENCEFALOGRFICA
NO CONVULSIVA
Generalizado
Ausncias atpicas
Descrito em adultos no epileticos
em relao com a supresso de
benzodiazepinas ou administrao
de drogas psicotrpicas;
Estado confusional prolongado
(com alterao da relao com o
meio);
Associado ou no a mioclonias da
face ou lbios.
Parcial
Crises tnico-clnicas
perda da conscincia;
associada a convulso com fase
tnica (supra-verso do olhar,
hipertonia motora generalizada
com extenso e rotao externa dos
membros) e clnica (caraterizada
por relaxamento do tnus muscular
de forma intermitente, criando
espasmos dos msculos flexores
da face, do tronco e dos membros).
Crises parciais simples das quais
as mais objetivveis so as crises
motoras parciais (clonias focais ou
segmentares em zona anatmica
correspondente zona cerebral com
atividade epiltica) sem alterao da
relao com o meio ou vigilia.
Crises parciais
As crises parciais podem ser classificadas de
complexas ou simples, consoante haja ou no
perturbao associada do estado de conscincia
(respetivamente) durante a crise.
Na crise parcial simples, as manifestaes clnicas
podem assumir vrias formas: sintomas motores
(movimentos), sensitivos (ex. parestesias, disestesia),
disautonmicos (ex. incontinncia de esfncteres,
taquicardia, midrase) ou psquicos (ex. sensao
de dj vu, jamais vu), podendo evoluir para parciais
complexas. As crises parciais complexas podem
ser acompanhada de manifestaes motoras ou
disautonmicas, ou manifestar-se apenas como
alterao do estado de conscincia. Nestas crises,
h uma suspenso imediata da atividade normal do
indivduo, podendo-se desenvolver automatismos
(atividades repetitivas e estereotipadas, como
movimentos de mastigao ou movimentos dos dedos
da mo).
Ambos os tipos de crises parciais, simples ou
complexas, podem evoluir para crises generalizadas,
assumindo a designao de crises parciais com
generalizao secundria.
Crises generalizadas
As crises epilpticas generalizadas cursam sempre
com alterao do estado de conscincia. Podem ser
convulsivas (com atividade motora extensa envolvendo
a maior parte do corpo) ou no-convulsivas (apenas
com alterao da conscincia ou sintomas motores
minor).
As crises tnico-clnicas generalizadas (tambm
conhecidas como crises de grande mal) so
caraterizadas por perda da conscincia, seguida de
Convulses e Epilepsia
91
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CONVULSES E FEBRE
notas:
EMERGNCIA MDICA
92
notas:
ESTADO DE MAL
De um ponto de vista prtico, considera-se que um
doente se encontra em estado de mal (ou status
epilepticus) quando apresenta uma crise com durao
superior a 5 minutos ou, em alternativa, mais do que
uma crise sucessiva, sem recuperao completa do
estado de conscincia entre as crises. O estado de
mal uma verdadeira emergncia mdica, que deve
ser interrompido com a maior brevidade j que a sua
morbi-mortalidade aumenta medida que se prolonga
a crise. A causa mais frequente de estado de mal
o incumprimento teraputico em doentes epilpticos.
O estado de mal pode ser classificado em convulsivo
ou no-convulsivo. No estado de mal convulsivo
atividade motora generalizada no cessa sem
interveno teraputica apropriada.
No estado de mal no-convulsivo, como o prprio
nome indica, o doente no apresenta convulses
mas encontra-se em coma, de causa epilptica,
irresponsivo aos estmulos externos. Alguns doentes
podem apresentar-se inicialmente com uma crise
convulsiva generalizada, com progressiva cessao
da atividade motora, permanecendo em coma sem
explicao aparente. Estes doentes podero estar em
estado de mal no-convulsivo, requerendo um elevado
ndice de suspeio e uma interveno imediata.
ABORDAGEM
PR-HOSPITALAR
A maior parte dos doentes portadores de epilepsia j
conhecida no chegam a contactar servios mdicos.
Quando a crise ocorre num lugar familiar ou na presena
de conhecidos, o doente (ou a famlia) reconhece o que
lhe aconteceu e frequentemente fica em recuperao
em casa. Quando uma crise, no entanto, surge de novo,
ou quando acontece num lugar pblico, o aparato das
manifestaes clnicas fazem com que a emergncia
pr-hospitalar seja ativada de imediato.
A morbilidade e mortalidade das convulses decorre
dos seguintes aspetos:
hipxia por obstruo da via area ou por paralisia
dos msculos respiratrios;
e
ncefalopatia por elevado consumo metablico dos
neurnios em descarga durante a crise (particularmente
nos estados de mal);
leses traumticas durante a crise convulsiva;
complicaes decorrentes da teraputica.
A abordagem pr-hospitalar do doente com convulses
encontra-se amplamente limitada por diversos fatores,
nomeadamente: arsenal farmacolgico limitado;
ausncia de meios complementares de diagnstico
disponveis; avaliao neurolgica incipiente. Contudo,
so essenciais em ambiente pr-hospitalar a correta
identificao da situao, a suspenso da crise se
esta no acontecer espontaneamente ou se estiver a
condicionar insuficincia respiratria ao doente (estados
de mal), e a colheita de dados semiolgicos que podero
ser essenciais para a orientao do doente.
Excluindo as situaes de estado de mal, por norma
aquando da chegada dos profissionais de sade junto
do doente a convulso j cessou, no necessitando em
regra de qualquer teraputica. A, assume particular
importncia o esforo diagnstico em relao
convulso e sua etiologia. Adicionalmente, algumas
situaes podero ser prontamente identificadas e
resolvidas no local (ex. convulses por hipoglicemia).
Convulses e Epilepsia
93
notas:
Abordagem pr-hospitalar
Se em perodo convulsivo:
proteo da cabea e extremidades do doente para evitar leses traumticas durante a fase clnica;
colocao em posio lateral de segurana, se possvel, e administrao de O2 suplementar por mscara;
o
bservar as caratersticas da crise, desde o incio at ao seu trmino, procurando classific-la de acordo
com a classificao apresentada;
s e persistncia ou recorrncia da crise, administrar teraputica de forma titulada:
Midazolam EV, intranasal
Diazepam EV, rectal
e
vitar a colocao de dispositivos invasivos na via area durante a convulso (tubos oro ou nasofarngeos, sondas de O2 ou nasogstricas, entre outras);
evitar a administrao de doses elevadas de frmacos (ex. benzodiazepinas) uma vez que induzem
sedao importante;
Se em perodo NO convulsivo:
avaliar a via area, a ventilao e a circulao (A-B-C);
avaliar o estado de conscincia, as pupilas, eventuais parsias e sinais menngeos;
na criana, palpao da fontanela anterior (se no estiver encerrada);
avaliar a temperatura corporal; se febre, administrao de antipirticos EV;
avaliar a glicemia capilar, com administrao de soro dextrosado se hipoglicemia (fora deste contexto,
evitar a administrao de soros dextrosados);
exposio, com avaliao de toda a superfcie corporal (sinais de traumatismo, exantemas, entre outros);
colheita de dados da histria junto do doente, familiares ou testemunhas:
incio e durao da crise;
caratersticas da crise;
sintomatologia prvia;
histria traumtica recente;
antecedentes pessoais;
histria familiar de epilepsia;
no esquecer a necessidade de adoptar as medidas de proteo individual da equipa sempre que o
diagnstico de meningite possa estar em causa.
O midazolam e propofol, so
f a r m a c o s p o te n c i a l m e n te
hipotensores.
EMERGNCIA MDICA
94
notas:
Diazepam 5mg
Alternativa:
Midazolam 10 mg
EV / IM / Intranasal
Alternativa:
Fosfenitoina
ET e Ventilao
Midazolam
Blus: 0,2 mg/Kg em 2-5 min, repetir
a cada 5 min at supresso das
convulses (mx. 2 mg/Kg)
Perfuso: 0,1 mg/Kg/h, aumentar at
supresso das convulses
Ou
Propofol
Blus: 1-2 mg/Kg em 5 min, repetir
a cada 5 min at supresso das
convulses (mx. 10 mg/Kg)
Perfuso: 2 mg/Kg/h, aumentar at
supresso das convulses
UCI
Dose
35 Kg
40 Kg
45 Kg
50 Kg
55 Kg
60 Kg
65 Kg
70 Kg
75 Kg
80 Kg
85 Kg
90 Kg
95 Kg
100 Kg
750 mg
15 cc
15 min
60 mL/h
1.000 mg
20 cc
20 min
60 mL/h
1.250 mg
25 cc
25 min
60 mL/h
1.500 mg
30 cc
30 min
60 mL/h
1.750 mg
35 cc
35 min
60 mL/h
2.000 mg
40 cc
40 min
60 mL/h
Dose
Tempo de perfuso
(a 50 mg/min)
250 mg
5 cc
40 min
60 mL/h
750 mg
15 cc
1.000 mg
20 cc
5 min
60 mL/h
10 min
60 mL/h
15 min
60 mL/h
20 min
60 mL/h
Convulses e Epilepsia
95
EMERGNCIA MDICA
96
SECO 1
Emergncias Mdicas,
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
14. URGNCIAS
PSIQUITRICAS
SECO 1
ABORDAGEM PR-HOSPITALAR
Urgncias Psiquitricas
97
A doena psiquitrica pode esconder problemas orgnicos graves, que podem causar
sequelas graves.
necessrio efetuar sempre o exame vtima!
notas:
EMERGNCIA MDICA
98
notas:
Segurana da equipa
Uma urgncia psiquitrica pode trazer riscos para a
equipa de EPH. O comportamento de uma vtima pode
ser incoerente e alternar entre estados de passividade
e de agitao ou agressividade. Se estiver na presena
de um doente agressivo ou em crise psictica, tenha
sempre em conta os seguintes fatores:
Quando abordar a vtima, nunca se deixe encurralar
por portas ou outro tipo de mobilirio, tenha sempre as
sadas desimpedidas e, de preferncia, bem visveis;
Nunca fique sozinho com uma vtima desta natureza.
Se estiver mais prximo da vtima pea ao colega
que o vigie constantemente;
Antes de abordar a vtima afaste objetos contundentes
que possam ser arremessados ou usados contra si;
Mantenha-se atento s mos da vtima (ex. cuidado
com mos escondidas atrs das costas, na roupa)
C aso a situao no lhe parea segura, pea
sempre o apoio da autoridade. Nunca assuma a
responsabilidade destas situaes.
A lei de sade mental (Lei n36/98 de 24 de Julho) prev internamento compulsivo para doentes
psiquitricos que no sejam voluntrios ao seu tratamento. No entanto, esta lei tem regras de
aplicao bem definidas e deve ser sempre executada em parceria com o delegado de sade
pblica, autoridade policial, ou outra autoridade competente no local.
Nas situaes em que o doente esteja a colocar-se em risco a si prprio (ex. tentativas de suicdio,
crises psicticas), a terceiros (situaes de agressividade) ou a destruir bens materiais, a
autoridade no local tem competncia para, em articulao com o Ministrio Pblico, realizar
o Transporte Compulsivo deste doente Unidade de Sade mais prxima com capacidade para
avaliao psiquitrica de Urgncia.
Figura 19
Urgncias Psiquitricas
99
notas:
EMERGNCIAS
PSIQUITRICAS
MAIS FREQUENTES:
COMO ABORDAR AS VTIMAS
Perturbaes de Ajustamento
Acontecem quando a pessoa se encontra deslocada do
seu meio social natural, por exemplo, os emigrantes.
Pode estar ligada Ansiedade Extrema. Manifestase por exemplo por um estado confusional, psictico,
com agressividade.
Como proceder:
Manter a segurana da equipa;
Transmitir confiana vtima;
Se houver possibilidade tentar que a vtima esteja
sempre acompanhada (procurar pessoas da mesma
cultura, como familiar ou amigo, ou algum que fale
a mesma lngua, em caso da vtima ser estrangeira).
Ansiedade Extrema
Como proceder:
Transmitir confiana pessoa;
Encaminhar a vtima para um espao em que se
sinta segura;
Pedir para respirar profunda e lentamente. Por
vezes, respirar para dentro de um saco ajuda, pois
o doente consegue monitorizar a frequncia dos
ciclos respiratrios;
Depresso
Como proceder:
Existem alguns cuidados que a equipa de EPH deve
ter ao deparar-se com uma vtima com depresso.
Uma das tendncias habituais desvalorizar a
necessidade de transportar urgncia hospitalar,
por parecer que a pessoa no quer ir porque no
tem vontade ou porque, no existindo urgncia
mdica, pode haver o erro de no considerar a
situao como grave;
D eve de ser considerado como urgente, e
com necessidade de recorrer Urgncia de
Psiquiatria, o doente que apresenta agravamento
de sintomatologia depressiva, nomeadamente:
Comportamentos bizarros ou lesivos para si,
como automutilaes, falta ou excesso de
alimentao, privao do sono;
Apresenta inteno suicida no momento, tem um
plano de suicdio ou fez uma tentativa de suicdio.
EMERGNCIA MDICA
100
notas:
Suicdio
O suicdio no escolhido, acontece quando a dor maior do que a capacidade para
resolver os problemas.
A maioria das pessoas que tentam ou cometem o suicdio no querem realmente morrer, apenas
querem acabar com o sofrimento que sentem. A tentativa de suicdio um pedido de ajuda
que nunca deve ser ignorado.
O stress e a responsabilidade que a equipa de EPH sente por estar numa situao de suicdio,
com o aumento da tenso e da insegurana, podem provocar a alterao da postura habitual e
da forma como abordam a vtima.
Figura 20
Informar a equipa mdica do hospital sobre a
tentativa de suicdio;
Responsabilizar a pessoa pelos seus atos e no
aceitar a transferncia de responsabilidade para o
profissional;
Deixar a pessoa apenas quando tiver a certeza de
que ela no est em perigo imediato de suicdio e
quando estiver acompanhada (no caso de recusar
transporte).
Urgncias Psiquitricas
101
notas:
Figura 21
Quem pede ajuda est em sofrimento, seja ele de que ordem for, e nosso dever ajudar!
EMERGNCIA MDICA
102
notas:
Surto Psictico
Os surtos psicticos so reconhecidos pelo facto das pessoas estarem fora da realidade
(vulgarmente identificados como loucos ou malucos).
Carateriza-se por:
D elrios (interpretao errada da realidade, como por exemplo, ideias de que est a ser
perseguido, que existe uma conspirao contra si ou que as pessoas lhe querem fazer mal);
Alucinaes (erros ou exageros da percepo, sendo as mais frequentes as auditivas e visuais,
isto , ouvir e ver coisas que no existem);
Discurso incoerente e/ou desorganizado, sem sentido;
Comportamento bizarro, por exemplo, muito agitado, a andar de um lado para o outro, ou
paralisado.
Como proceder:
Ter cuidado com os comportamentos agressivos e
no desvalorizar a fora do doente pelo seu aspeto;
Abordar o doente com uma postura calma e serena,
sem fazer movimentos bruscos e sem gesticular
demasiado, de forma a no ser interpretado como
algum ameaador;
Criar um ambiente tranquilo de modo a transmitir
segurana, pois a pessoa em causa poder estar
assustada;
Diminuir ao mximo os estmulos distratores: se
for o caso, desligar a televiso ou o rdio para reduzir
a confuso;
Tentar acalmar a pessoa com frases curtas e
repetitivas, que tragam a pessoa para a realidade.
Voc est no Hospital ou Est sentado em sua casa
podem ser frases que ajudam a pessoa a voltar a si;
Comentar aquilo que vai observando. Por exemplo:
Est com medo? Com fome? Est assustado? Por
favor, diga-me o que o est a deixar assim. ;
Urgncias Psiquitricas
103
Catatonia
notas:
Como proceder:
Especial cuidado no transporte;
No tentar contrariar a posio adquirida pela pessoa;
Ateno que a pessoa pode sair da posio catatnica
para um surto manaco/euforia ou agitao.
Figura 22
A catatonia uma condio caraterizada por alterao no tnus muscular, por exemplo, postura
fixa ou imobilidade, estupor ou rigidez.
Catalepsia um termo geral para uma condio na qual uma posio imvel ou absurda mantida
por um perodo prolongado de tempo. Existe uma espcie especfica, chamada flexibilidade crea,
na qual uma parte da vtima pode ser movida e, quando libertada, permanece na posio em que se
encontra, como se fosse feita de cera.
A catatonia pode ser provocada por:
Perturbaes orgnicas, como condies metablicas ou leses do sistema nervoso central;
Perturbaes do humor;
Esquizofrenia;
Toxicodependncias;
Estados de ansiedade severos; Outros.
Violncia e Agressividade
Todo e qualquer comportamento que tenha por
objetivo ferir ou magoar algum;
Resulta frequentemente de sentimentos intolerveis
de frustrao, fragilidade e desproteo;
uma forma descontrolada de disfarar inseguranas,
medos e dificuldades de estabelecer relaes
adequadas e equilibradas.
Quadros clnicos associados
Intoxicaes;
Sndromes de abstinncia;
Traumatismos cranianos;
Infees do SNC;
Epilepsia;
Doenas metablicas;
Hipxias;
Psicoses (mania ou parania);
Delrios por causa orgnica;
Outros.
Motivos possveis desencadeadores de violncia
Presena de algum dos aspetos clnicos referidos
anteriormente;
Violncia desencadeada pelo contexto envolvente: Locais
de consumo de lcool (cafs, bares, discotecas, );
Eventos que envolvem multides;
Incidentes violentos (violncia domstica, uso de
armas brancas ou de fogo);
EMERGNCIA MDICA
104
notas:
Pontos-chave na atuao:
Avaliar a situao;
Observar os intervenientes;
Identificar a equipa;
Manter uma distncia segura;
Definir bem as regras;
Dialogar;
Assegurar a integridade da equipa;
Avaliar a vtima.
Mtodos de conteno
e transporte do doente
em urgncia psiquitrica
Em algumas situaes pode haver a necessidade do
uso de medidas especiais de conteno do doente
em urgncia psiquitrica. Em qualquer situao em
que seja necessrio o uso da fora deve ter em conta
os seguintes pontos:
A conteno fsica de um doente em urgncia
psiquitrica deve ser sempre acompanhada pela
autoridade policial;
O uso de fora deve de ser APENAS o adequado
conteno da pessoa e realizado pelos agentes
de autoridade.
Cuidados a ter no transporte, sendo este da
responsabilidade da autoridade:
Assegurar que tem os meios humanos necessrios
para a conteno (nunca subestimar a fora de um
doente psiquitrico pelo seu aspeto);
Ter um plano antes de abordar a pessoa. Certificarse que todos sabem o que iro a fazer;
Quando agir na conteno do doente, ser rpido;
ideal ter quatro elementos na equipa, um para
cada extremidade;
Utilizar meios especficos para a conteno fsica
ou meios da viatura mdica. Evitar o uso de
equipamentos como algemas;
Estando um elemento da equipa de cada lado, manter
a comunicao com o doente;
Assim que o doente estiver seguro, designar um
dos lados para constante monitorizao. Manter a
conteno fsica durante todo o transporte;
PSICOFRMACOS
NA MALA MDICA
A Mala Mdica contm alguma medicao para os
casos de emergncia psiquitrica. exemplo disso o
Diazepam, o Haloperidol e o Midazolam, que podem ser
teis para situaes de ansiedade, hiperatividade, ou
outros estados de descontrolo emocional e agitao.
EFEITOS SECUNDRIOS
DOS NEUROLTICOS
(Ver procedimentos
da intoxicao
medicamentosa)
Manifestaes extra-piramidais
Discinsia;
Crises oculogiras;
Protruso da lngua;
Movimentos da boca, lngua;
Salivao;
Torcicolos, opisttonos;
Urgncias Psiquitricas
105
notas:
Acionamento do CAPIC
A urgncia psiquitrica, pelo comportamento bizarro
do doente, por vezes no colaborante, pode deixar
dvidas sobre como proceder na equipa de EPH.
Em caso de necessidade de reforo no local, ou para
o esclarecimento de dvidas, para alm do mdico
coordenador do CODU, pode ser solicitado apoio
CAPIC via telefone ou a ativao da UMIPE para o
local da ocorrncia.
Figura 23
EMERGNCIA MDICA
106
SECO 2
BIBLIOGRAFIA E SIGLAS
107
EMERGNCIA MDICA
108
SECO 2
BIBLIOGRAFIA
SECO 2
BIBLOGRAFIA
ACCF/AHA Guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults; Circulation March 2009.
Aims: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation 2010; 122:1975-96;
American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Statement on the Evaluation of
Syncope. J Am Coll Cardiol. 2006; 47:473-84
ARS Norte Via Verde de Spsis (VVS) Comisso regional do Doente Critico ARS do Norte IP. 2009
Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope. Heart. 2007; 93:130-136
Brito, B., Psicologia Aplicada s Equipas de Emergncia ou ainda, Est um Psiclogo no Quartel, Estaremos
Todos Loucos?(2003), Revista Tcnica e Formativa da Escola Nacional de Bombeiros, Sintra, ENB
Paul Kleinschmidt, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and
Emphysema in Emergency Medicine Treatment & Management. FACEP. MEDSCAPE.COM
Dellinger, P. [et al.] Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis
and septic shock: 2008. (2008)
Dickstein K, et tal. European Society of Cardiology (ESC) guidelines for the diagnoses and treatment of acute
and chronic heart failure, Eur J Heart Fail 2008; 933-989;
Direo-Geral da Sade Circular Normativa N: 01/DQS/DQCO: Criao e Implementao da Via Verde de
Spsis (VVS). 2010. (2010).
Emergency Medicine Secrets, Mosby Inc
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure; European Heart Journal
2008.
European Heart Society. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. European Heart Journal.
2009; 30:2631-2671
Gastrointestinal bleeding: An Evidence-Based ED Aproach To Risk Stratification: Emergency Medicine
Pratice vol:6, Number 3; March 2004
Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Update December 2011
Goldman's Cecilia Medicine 24 Th - 2012
Guerreiro, D., Brito, B. "Stress Ps Traumtico: Os Mecanismos do Trauma (2007), Ata Mdica, 20, pp.347357, Lisboa
Jhanjee R. Syncope in adults: terminology, classification, and diagnostic Strategy. PACE. 2006; 29: 1160-1169
Kaplan, H., Sadock, B., Medicina Psiquitrica de Emergncia (1995), Porto Alegre, Artes Mdicas
Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000; 343:1856-1862
Kumar A, Roberts D, Wood K, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy
is the determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006;34:58996.
Mancia, G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.
Manual de SAV, CPR, 2011
Marik PE et al. Hypertensive Crises: challenges and management. Chest. 2007 Jun;131(6):1949-62.
Maurice A Cerulli: Upper Gastrointestinal Bleeding Treatment Managment. Medscape.com
109
EMERGNCIA MDICA
110
Neal L, et al. Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and
Disposition: Current Approaches and Future
Oxigen: Kill or cure? Prehospital Hyperoxia in the COPD patient. Emerg Med J 2006; 144- 146
Peacock WF, e tal. Emergency department management of patients with acute decompensated heart failure.
Heart Fail Rev 2004;9(3):187-93.
Pere Llorens et al, Clinical profile of patients with acute heart failure in the emergency department: Preliminary
data of the EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency) study; Emergencias, SEMES 2008.
Quick Essential Emergency Medicine, version 4.0
Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 1. Am J Health Syst Pharm. 2009 Aug
1;66(15):1343-52.
Rhoney et al. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2. Am J Health Syst Pharm. 2009 Aug
15;66(16):1448-57.
Robson W, Nutbeam T, Daniels R. Sepsis: a need for prehospital intervention?; Emerg Med J. 2009
Jul;26(7):535-8
San Francisco Syncope Rule
The 5-Minute Clinical Consult, 19th edition, 2011, Domino F., ed. Wolters kluwer, Lippincort Williams & Wilkins
Hirtz D, Berg A, Bettis D, et al. Practice parameter: treatment of the child with a first unprovoked seizure: report
of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of
the Child Neurology Society. Neurology 2003;60;166-75.
Stokes T; Shaw EJ; Juarez-Garcia A; Camosso-Stefinovic J; Baker R. clinical Guidelines and Evidence Review
for the Epilepsies: diagnosis and management in adults and children in primary and secondary care. London:
Royal College of General Practitioners, 2004.
Engel J. A proposed diagnostic scheme for people with epileptic seizures and with epilepsy: report of the ILAE
Task Force on classification and terminology. Epilepsia, 42(6):769-803, 2001.
111
EMERGNCIA MDICA
112
SIGLAS
ANEXO
113
EMERGNCIA MDICA
114
ACO
Anticoagulantes orais
ADO
Antidiabticos orais
AEC
Alterao do estado de conscincia
AINE
Anti-inflamatrio no esteride
FiO2
Frao inspirada de oxignio
FR
Frequncia respiratria
GCS
Glasgow Coma Scale
HDA
Hemorragia Digestiva Alta
BIPAP
HDB
Hemorragia Digestiva Baixa
CIAV
Centro de Informao Antivenenos
HTA
Hipertenso Arterial
CID
Coagulopatia intravascular disseminada
IC
Insuficincia Cardaca
CO2
Dixido de Carbono
IM
Intramuscular
CODU
Centro de Orientao de Doentes Urgentes
MDI
Metered-Dose Inhaler (cmara expansora)
CPAP
O2
Oxignio
DC
Dbito cardaco
DHC
Doena Heptica Crnica
DM
Diabetes Mellitus
DNI
Dinitrato de Isossorbido
DPOC
doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
EAM
Enfarte Agudo do Miocrdio
EAP
Edema Agudo do Pulmo
EAPC
Edema Agudo do Pulmo Cardiognico
(equipa de) EPH
Equipa de emergncia pr-hospitalar
ET
Entubao traqueal
EV
Endovenoso
FC
Frequncia cardaca
OVA
Obstruo da Via Area
PaCO2
Presso parcial de dixido de carbono
PAM
Presso arterial mdia
PaO2
Presso parcial de Oxignio
PAS
Presso Arterial Sistlica
PO
Per os
RNM
Ressonncia nuclear magntica
SC
Subcutneo
SF
Soro Fisiolgico
SG
Sonda gstrica
SIRS
Sndrome de Resposta Inflamatria sistmica
SIV
Suporte Imediato de Vida
SECO 5
SIGLAS
115
SNC
Sistema Nervoso Central
SpO2
Saturao perifrica de oxignio
SUMC
Servio de Urgncia Mdico-cirrgico
SUP
Servio de Urgncia Polivalente
TC
Tomografia Computorizada
VMER
Viatura Mdica de Emergncia e Reanimao
VNI
Ventilao No Invasiva
VVS
Via Verde Spsis
EMERGNCIA MDICA
Emergncias
Verso 1.0
1 Edio, 2012