Sunteți pe pagina 1din 11

Hipotensiunea ortostatic

H.Lahrmann,1 P. Cortelli,2 M. Hilz,3 C. J. Mathias,4 W. Struhal,5 M. Tassinari2


1

Kaiser Franz Josef Hospital and L. Boltzmann Institute for Neurooncology, Vienna, Austria; 2University of
Bologna, Italy; 3University Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany, and New York University, School of
Medicine, NY, USA; 4Imperial College London at St Marys Hospital, and National Hospital for Neurology and
Neurosurgery, Queen Square, and Institute of Neurology, University College London, UK; 5General Hospital
(AKH), Linz, Austria.

Context
Hipotensiunea ortostatic sau postural (HO) este o cauz frecvent de sincop i poate contribui
la morbiditate, dizabilitate i chiar deces, din cauza riscului potenial de leziuni semnificative [1].
Aceasta poate fi semnul iniial al disfunciei autonome i poate cauza simptome majore n multe
boli primare i secundare ale sistemului nervos autonom (SNA) (de ex. disfuncia autonom pur
(DAP), atrofia multisistem (AMS), boala Parkinson, demena cu corpi Lewy, ganglionopatia
autonom autoimun, amiloidoza, neuropatia vegetativ diabetic). Se ntlnete frecvent la
persoanele vrstnice din cauza medicaiei (medicamente vasoactive, dopamin i agoniti
dopaminergici, antidepresive), aportului hidric redus i diminurii funciei SNA. Prevalena
raportat a HO la persoanele cu vrsta 65 de ani variaz ntre 5% i 30% [2]. n boala
Parkinson prevalena HO poate atinge chiar 60% [3]. Simptomele caracteristice ale HO includ
senzaie de cap tulbure, vedere nceoat, ameeli, slbiciune generalizat, fatigabilitate,
lentoarea funciilor cognitive, senzaie de tiere a picioarelor, durere la nivelul cefei i
umerilor (n umera) i pierderea brusc sau treptat a strii de contien. Se pot produce
cderi cu traumatisme. Totui, un studiu recent a demonstrat c o treime dintre pacieni cu HO
sever (scderea cu mai mult de 60 mmHg a tensiunii arteriale sistolice) sunt asimptomatici n
timpul testului tilt [4].
Hipotensiunea ortostatic este definit prin consens ca o scdere a tensiunii arteriale (TA)
sistolice cu cel puin 20 mmHg i/sau a TA diastolice cu 10 mmHg n 3 minute de la ridicarea n
ortostatism [5]. Aceasta reduce presiunea de perfuzie a organelor, n special a celor de deasupra
nivelului inimii, precum creierul. HO neurogen se produce prin alterarea funciei adrenergice
cardiovasculare. Leziunea poate fi postganglionar ca n DAP, sau preganglionar ca n AMS.
Alte cauze ale HO sunt volumul intravascular sczut (pierderi de snge, plasm, fluide sau
electrolii), alterarea funciei cardiace datorit unei boli cardiace structurale i vasodilataia
secundar medicaiei, alcoolului, sau cldurii [1].

Obiective
Hipotensiunea ortostatic este o afeciune subdiagnosticat. Multe opiuni terapeutice noi,
farmacologice i non-farmacologice, au fost publicate recent. Ghidurile bazate pe dovezi pentru

evaluare diagnostic, clinic i de laborator i pentru managementul terapeutic al HO, sunt


oferite medicilor implicai n ngrijirea acestui tip de pacieni.

Metode
Strategiile electronice de cutare au folosit urmtoarele baze de date: Cochrane, MEDLINE,
PubMed i alte motoare de cutare pe internet pentru publicaii n limba englez. Termenii cheie
pentru cutare au fost: hipotensiunea ortostatic, sincopa, hipotensiunea n combinaie cu
tratament, terapie i diagnostic din primul an de disponibilitate al fiecrei baze de date din
literatur, pn n octombrie 2009. Referinele, clasificate pe nivele de dovezi, au fost selectate
de ctre un investigator individual i verificate de un alt investigator. n cazurile n care dovezile
au lipsit, dar consensul era clar, ne-am formulat opinia sub forma Recomandrilor de Bun
Practic Medical (RBP) [6].

Strategii de diagnostic
n documentul de fa sunt luate n considerare testele paraclinice pentru HO i nu investigaiile
generale pentru SNA. O limit a constituit-o numrul sczut al studiilor randomizate i de tip
orb. Diversitatea metodelor, protocoalelor i dotrilor din laboratoarele autonome face dificil
compararea rezultatelor [7].
Anamneza este de o importan deosebit i are o mare valoare diagnostic (antecedente
patologice, descrierea detaliat a succesiunii simptomelor). Evaluarea clinic iniial trebuie s
cuprind un examen fizic i neurologic detaliat, nregistrare ECG n 12 derivaii, teste de
laborator uzuale, msurarea TA n clinostatism i ortostatism. Ar trebui luate n considerare i
cauzele non-neurogene ale HO ntruct acestea pot exacerba o HO neurogen.
Rspunsul cardiovascular la ridicarea n ortostatism trebuie nregistrat prin msurarea TA
i a frecvenei cardiace (AV) n clinostatism i dup 3 minute de ortostatism. Testul tilt pasiv este
recomandat dac testul activ de ridicare n ortostatism este negativ, n special dac anamneza
este sugestiv pentru HO, i la pacienii cu afectare motorie, precum n boala Parkinson, AMS i
leziunile mduvei spinrii. Sunt recomandate mesele tilt cu suport pentru picioare, i, dac sunt
disponibile, aparatele non-invazive automate de monitorizare continu a AV i TA [8].

Protocol:
Testarea n ortostatism trebuie s se desfoare ntr-o camer linitit, cu temperatura
camerei ntre 20 i 24oC. Pacientul trebuie s fie n repaus n clinostatism timp de, ideal, 5
minute nainte de a ncepe testul mesei nclinate. Este recomandat golirea vezicii urinare
naintea testrii.
Pentru diagnosticul HO este recomandat nclinarea mesei la un unghi ntre 60 i 80o pentru
3 minute [9,10].
Testul mesei nclinate este considerat pozitiv dac TA sistolic scade cu mai mult de 20
mmHg i TA diastolic cu mai mult de 10 mmHg fa de valoarea iniial. Daca apar
simptome, pacientul trebuie imediat adus napoi n clinostatism.

Msurarea nivelurilor noradrenalinei plasmatice n clino- i ortostatism poate fi util.


n contrast cu ghidurile cardiologice, provocarea farmacologic cu nitroglicerin sublingual
sau izoproterenol intravenos nu este recomandat pentru a diagnostica HO deoarece reduce
sensibilitatea i se vor obine rezultate fals-pozitive [9].
Combinaia dintre testul Tilt i testele fiziologice, precum aplicarea unei presiuni negative n
jumtatea inferioar a corpului, folosit n sincopa mediat neural nu este recomandat
pentru diagnosticul HO.

Testul mesei nclinate este o procedur sigur pentru diagnosticul HO [11]. Totui, au fost
descrise sincope i aritmii, astfel nct echipa medical trebuie s fie instruit pentru a
recunoate astfel de probleme. Echipamentul de resuscitare i echipa cu experien n
resuscitarea cardiac trebuie s fie disponibile n timp scurt.

Recomandri
Toate de nivel C

Obinerea unei anamneze structurate.

Examen clinic detaliat.

nregistrare ECG n 12 derivaii.

Analize de laborator uzuale.

Msurarea TA n clinostatism i ortostatism.

Consult cardiologic, dac este prezent sau suspectat o boal cardiac sau ECG-ul este anormal.

Testarea n ortostatism sau testul mesei nclinate, ideal cu monitorizare continu a TA i AV pentru 3 minute.

Teste screening adiionale pentru SNA, alturi de alte investigaii adecvate, n funcie de etiologia posibil a
bolii subiacente [1].

Management
Mai multe opiuni terapeutice noi pentru HO au fost studiate n ultimul deceniu. Au fost
efectuate studii controlate pentru medicamente i terapii fizicale. Totui, multe dintre aceste
studii au inclus numai grupuri mici de pacieni cu o varietate de afeciuni care cauzeaz HO, i
au fost utilizate diferite criterii de diagnostic. Daca nu se menioneaz altfel, studiile sunt
ncadrate n clasa IV [6].
Principii generale
n afara modificrii de poziie a capului n ortostatism, TA este influenat de muli stimuli n
viaa cotidian. Acetia includ: un mediu ambiant cald, mese bogate n carbohidrai i efortul
fizic. Mecanismele fiziologice i strategiile individuale pentru a evita HO ar trebui explicate

pacientului i aparintorilor. Urmtoarele recomandri sunt n principal rezultatul unui consens


al grupului de lucru i sunt clasificate drept Recomandri de bun practic medical.
Trebuie evitate temperaturile ridicate ale mediului nconjurtor, baia sau duul cu ap
fierbinte, i sauna deoarece determin congestie venoas. Trebuie evitat clinostatismul prelungit
n timpul zilei i trecerea brusc ntr-o poziie cu capul ridicat, n special dimineaa cnd TA
poate fi sczut ca urmare a poliuriei nocturne [12]. Hipotensiunea postprandial poate accentua
HO (vasodilataie n vasele splanhnice). Trebuie evitate mesele abundente, n special cele bogate
n carbohidrai i alcoolul. Un program de exerciii fizice bine controlat i individualizat (not,
aerobic i, dac e posibil, ciclism i mers) adesea mbuntete HO.
Hipertensiunea n clinostatism
Hipertensiunea n clinostatism, ca rezultat al medicaiei i/sau constituind o component a bolii,
poate reprezenta o problem. Prin urmare, este indicat monitorizarea TA pe 24 ore nainte de
iniierea unui tratament nou i, dac e necesar, i dup nceperea acestuia. Pacienii i pot
msura singuri TA zilnic, aproximativ la aceeai or i atunci cnd apar simptomele. Sunt de
evitat medicamentele vasopresoare dup ora 18.00 i se indic nclinarea planului patului
(regiunea superioar s fie mai sus cu 20-30 cm). Ocazional, pot fi luate n considerare
medicamente antihipertensive cu durat scurt de aciune (de ex. nitroglicerin sublingual).
Tratamentul non-farmacologic
O recomandare de prima linie, n particular n formele uoare, o reprezint evitarea factorilor ce
induc HO. Este important educarea pacienilor i aparintorilor despre mecanismele HO.
Urmtorul pas const ntr-o gam de strategii non-farmacologice.
Pacienii ar trebui sftuii s se ridice lent, s stea la marginea patului cteva minute dup
poziia culcat, i s contracte muchii gambei n timpul clinostatismului. Manevre fizice pot fi
aplicate imediat la debutul simptomelor presincopale. Este necesar s fie explicate i exersate n
mod individual. n cazul dizabilitilor motorii sau a tulburrilor de echilibru, ca n formele
cerebeloase ale AMS, trebuie dezvoltate programe de ajutor adecvate. ncruciarea picioarelor cu
tensionarea coapselor, feselor i gambelor (poziia de petrecere), aplecarea spre nainte pentru
a reduce diferena hidrostatic ntre inima i creier i compresia vaselor splanhnice prin creterea
presiunii abdominale, poziia ghemuit pentru a reduce umplerea venoas sunt eficiente n
reducerea temporar a HO [13-17]. Nu toi pacienii pot efectua astfel de manevre iar pentru
acetia poziia n ezut sau n decubit dorsal i folosirea unui baston care poate fi pliat ntr-un
tripod pot fi utile. Ciorapii elastici i centurile de compresie abdominal reduc staza venoas i
s-au dovedit a fi eficiente n studii mici [18-19]. Dormitul cu capul patului ridicat (20-30 cm), n
special n combinaie cu o doz mic de fludrocortizon, mbuntete HO [20].
Pentru a compensa pierderea renal de sare, este recomandat aportul nerestrictiv de sare,
cel puin 8 g (150 mmol) de clorur de sodiu pe zi, dac este necesar sub form de tablete de sare
(doza iniial 500 mg de trei ori pe zi). Este important aportul hidric (2-2.5 l/zi), avnd n vedere
c 500 ml de ap sunt eficieni n creterea imediat a TA [21].
Nu este recomandat implantarea unui pacemaker n HO neurogen [22].

Tratamentul farmacologic
Expansiunea plasmatic
Fludrocortizonul
Fludrocortizonul acetat este un mineralocorticoid sintetic cu efecte glucocorticoide minime.
Crete reabsorbia renal de sodiu i crete volumul plasmatic. Sensibilizarea alfaadrenoreceptorilor poate potena aciunea noradrenalinei. Dup administrarea oral,
fludrocortizonul este rapid absorbit i atinge niveluri plasmatice maxime n 45 minute. Timpul
de njumtire este de aproximativ 7 ore.
Revizuire a studiilor clinice. Nu au fost identificate studii de clas I i II. Un studiu de clas III
[23] i unul de clas IV [24] au artat o cretere a TA i ameliorarea simptomelor.

Recomandri
Toate de nivel C

Fludrocortizon ca medicament de prima linie n monoterapia HO (0.1-0.2 mg/zi).

Pentru a obine un beneficiu complet sunt necesare dieta hipersodat i aportul adecvat de fluide.

Asocierea dintre dieta hipersodat, dormitul cu planul capului ridicat (20-30 cm) i doza mic de fludrocortizon
(0.1-0.2 mg) este o msur eficient n ameliorarea HO [20].

Pot aprea ca reacie secundar edeme uoare iar fludrocortizonul ar trebui folosit cu precauie la pacienii cu nivel
plasmatic sczut de albumine. Doze mai mari de fludrocortizon pot produce suprancrcare hidric i insuficien
cardiac congestiv, hipertensiune sever n clinostatism i hipopotasemie [25]. Pentru a preveni hipopotasemia sunt
indicate alimentele bogate n potasiu precum fructele, vegetalele, carnea de pasre, pete i porc. Poate aprea
cefalee, n special n clinostatism.

Agonitii alfa-receptorilor
Exist multe medicamente simpatomimetice care acioneaz pe alfa-receptorii adrenergici.
Midodrina a fost cercetat extensiv. Adrenalina (epinefrina) i noradrenalina (norepinefrina) sunt
inactive cnd sunt administrate oral i sunt rapid inactivate n organism dup administrare
intravenoas. Efecte adverse comune ale simpatomimeticelor cu aciune central precum
efedrina sunt tahicardia, anxietatea, nelinitea, insomnia i tremorul. Pot aprea xerostomie,
circulaie deficitar la nivelul extremitilor, hipertensiune n clinostatism i aritmii cardiace.
Midodrina
Midodrina este un prodrog cu metabolit activ, desglymidodrina, care este un agonist ce activeaz
alfa-1 adrenoreceptorii periferici. Crete TA prin vasoconstricie. Midodrina nu traverseaz
bariera hematoencefalic dup administrarea oral i nu crete frecvena cardiac.
Biodisponibilitatea absolut este de 93% iar timpul de njumtire a desglymidodrinei este de 2-

3 ore. Durata medie de aciune a midodrinei este de aproximativ 4 ore. Este excretat n principal
prin urin.
Revizuire a studiilor clinice. Clasa I: au fost identificate un studiu doz-efect [26] i dou studii
cu un numr total de 259 de pacieni care analizeaz eficacitatea, sigurana i tolerabilitatea
administrrii midodrinei pe termen lung [27,28]. Au fost raportate creterea TA n ortostatism i
ameliorarea simptomelor legate de HO.
Clasa III: Eficacitatea i sigurana au fost mai mari n cazul midodrinei dect n cazul
efedrinei [29].
Clasa IV: Midodrina reduce HO indus de efortul fizic, care apare n disfuncia autonom
pur [30].

Recomandri
Toate de nivel A

Midodrina este recomandat pentru monoterapie sau terapie asociat (de ex. cu fludrocortizon).

Doza iniial este de 2.5 mg per os de dou sau trei ori pe zi, cu cretere treptat pn la 10mg de trei ori pe zi.

Hipertensiunea n clinostatism este un efect advers obinuit (25%) i poate fi sever. Ultima doz trebuie
administrat cu cel puin 4 ore nainte de culcare iar TA ar trebui monitorizat.

Reaciile adverse sunt: piloerecia (piele de gin, 13%), prurit al scalpului sau generalizat (10, respectiv 2%),
parestezii ale scalpului sau generalizate (fiecare n procent de 9%), retenia de urin (6%) i frisoanele (5%).

La unii pacieni simptomatologia se accentueaz dup administrarea de midodrin, probabil datorit desensibilizrii
adrenoceptorilor [31]. Trebuie administrat cu precauie la pacienii cu disfuncie hepatic i este contraindicat la
pacienii cu insuficien cardiac sever, insuficien renal acut, retenie de urin, feocromocitom i tireotoxicoz
[32].

DOFS
Dihidroxifenilserina (DOFS) este un prodrog care este convertit de ctre dopadecarboxilaz la
noradrenalin.
Revizuire a studiilor clinice Clasa I: administrarea zilnic a 200 mg i 400 mg L-DOFS a
ameliorat simptomele HO la 146 pacieni hemodializai [33]. n studii de scurt durat (4
sptmni, n = 86) i de lung durat (24-52 sptmni, n = 74) a fost demonstrat eficacitatea LDOFS (400 mg/zi) pentru HO dup dializ [34].
Clasa III: la 20 pacieni cu neuropatie familial amiloid L-treo-DOFS a mbuntit
tolerana ortostatic [35]. DL-DOFS a ameliorat HO la 10 pacieni cu disfuncii centrale i
periferice ale SNA [36]. La 19 pacieni cu HO sever, L-DOFS a mbuntit TA i tolerana
ortostatic [37]. La 26 de pacieni cu AMS i 6 cu disfuncie autonom pur, doza de 300 mg de
dou ori pe zi de L-treo-DOFS a fost eficient pentru controlul HO simptomatice [38].

Recomandri
Nivel A
Administrat n doze ntre 200 mg i 400 mg pe zi, L-DOFS reduce HO. Este singurul tratament eficient n deficitul
de dopamin beta-hidroxilaz. n toate studiile revizuite, nu au fost raportate efecte adverse majore. Este necesar ca
studiile viitoare s investigheze care grup de pacieni beneficiaz cel mai mult de pe urma acestui medicament.

Octreotidul
Analog al somatostatinei, octreotidul inhib eliberarea peptidelor gastrointestinale, unele dintre
ele cu proprieti vasodilatatoare. Este administrat subcutanat ncepnd cu doze de 25-50 g.
Revizuire a studiilor clinice. Au fost identificate patru studii de clas III: la 18 pacieni cu DAP
octreotidul a redus hipotensiunea postural, postprandial, i cea indus de efortul fizic, fr a
determina sau crete hipertensiunea nocturn [39]. Octreotidul a ameliorat HO la pacienii cu
AMS dup administrarea acut i cronic [40, 41]. Asocierea de midodrin i octreotid a fost mai
eficient n reducerea HO dect oricare dintre ele n monoterapie [42].
Recomandri
Nivel C
Pot fi utilizate doze de 25-150 g administrate subcutanat, nainte de mas, pentru a reduce HO postprandial. Nu
crete hipertensiunea de decubit. Pot aprea senzaie de grea i crampe abdominale.

Alte opiuni de tratament


Pentru medicamentele enumerate mai jos nu exist dovezi clare pentru utilizarea la pacienii cu
HO. Multe au Recomandri de bun practic medical i necesit studii ulterioare.
Efedrina, care acioneaz pe receptori alfa- i beta-adrenergici, este recomandat de
autori deoarece reduce HO la muli pacieni, n particular la cei cu leziuni centrale precum AMS
(15 mg de trei ori pe zi). Yohimbina, un antagonist al alfa-2-adrenoceptorilor cu efecte centrale i
periferice, a fost folosit n HO refractar (6 mg zilnic) [43], (Clas III). Dihidroergotamina
(DHE), un agonist direct al alfa-adrenoceptorilor ce stimuleaz constricia vaselor de capacitan,
a dovedit c poate avea cteva beneficii i poate fi utilizat n HO sever (3-5 mg de trei ori pe
zi, oral) (Nivel C: [44], Clas III; [45], Clas III; [46], Clas IV). Desmopresina, un analog al
vasopresinei, acioneaz pe receptorii tubulari renali de tip vasopresin-2, diminund poliuria
nocturn, i poate fi administrat sub form de spray nazal (10-40 g) sau oral (100-400 g)
seara [12], (Clas IV). Eritropoietina este recomandat la pacienii anemici [47-49], n special n
amiloidoza familial [50]. Indometacinul, un inhibitor al prostaglandin-sintetazei, a fost utilizat
n HO sever (75-150 mg/zi) [51], Clas IV, [43], Clas III. Piridostigmina poate fi eficient n
tratamentul HO prin potenarea transmisiei ganglionare simpatice colinergice, conducnd la
creterea tonusului vascular n poziia vertical [52]. ntr-un studiu dublu-orb, randomizat, cu
patru brae, cu design de tip ncruciat, au fost testate efectele acute ale piridostigminei bromide

n doz de 60 mg asupra TA n clino- i ortostatism n comparaie cu midodrina i placebo.


Piridostigmina a ameliorat semnificativ TA n ortostatism fr a agrava hipertensiunea de decubit
[53]. Totui, sunt necesare studii suplimentare referitoare la eficacitatea pe termen lung i la
posibilele reacii adverse nainte ca acest tratament s poat fi luat n considerare.

Rezumat

HO este definit ca scderea TA n 3 minute de la ridicarea n ortostatism sau la testul mesei


nclinate.
Cheia pentru managementul HO este terapia adaptat individual. Scopul tratamentului este de
a mbunti capacitatea funcional a pacientului i calitatea vieii i de a preveni
traumatismele, mai degrab dect de a atinge o TA int.
Managementul pacienilor cu HO const n educarea, sftuirea i instruirea acestora cu
privire la variaii factori ce influeneaz TA i la aspectele particulare care trebuie evitate
(alimente, obiceiuri, poziii i medicamente).
Msurile fizice includ ncruciarea picioarelor, poziia ghemuit, centurile elastice
abdominale i ciorapii lungi elastici i exerciiile prudente (Recomandare de bun practic
medical).
Aport crescut de lichide (2-2.5 l/zi) i sare (>8g sau 150 mmol pe zi) amelioreaz
semnificativ HO.
Fludrocortizonul este un medicament valoros de prim intenie (0.1-0.2 mg pe zi, Nivel C).
Medicamentele de linia a doua includ simpatomimeticele, precum midodrina (ncepnd cu
2.5 mg de dou ori pe zi i crescnd la 10 mg de trei ori pe zi, Nivel A) sau efedrina (15 mg
de trei ori pe zi, Recomandare de bun practic medical). DOFS (200-400 mg zilnic, Nivel
A) reduce HO, avnd doar reacii adverse uoare. Este un tratament eficace n deficitul de
dopamin beta-hidroxilaz.
Hipertensiunea n decubit trebuie luat n consideraie.
Cnd msurile menionate aici nu au fost satisfctoare, poate fi luat n considerare testarea
individual cu o serie de medicamente, inndu-se cont de riscul reaciilor adverse, al
interaciunilor farmacologice i al probabilitii de rspuns la pacientul individual.

Nevoia de actualizare
Aceste ghiduri vor fi actualizate atunci cnd noi date substaniale referitoare la managementul
HO vor deveni disponibile.

Conflicte de interese
Actualul ghid a fost efectuat fr suport financiar extern. Niciunul dintre autori nu a raportat
conflicte de interese.

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.
10.
11.
12.

13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Mathias CJ. Autonomic diseases: clinical features and laboratory evaluation. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2003; 74(Suppl. 3);iii31-41.
Low PA. Prevalence of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 2008;18(Suppl. 1):8-13.
Senard JM, Brefel-Courbon C, Rascol O, Montastruc JL. Orthostatic hypotension in patients with Parkinsons
disease: pathophysiology and management. Drugs Aging 2001;18:495-505.
Arbogast SD, Alshekhlee A, Hussain Z, McNeely K, Chelimsky TC. Hypootension unawareness in profound
orthostatic hypotension. Am J Med 2009;122(6):574-80.
Schatz IJ, Bannister R, Freeman RL, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension,
pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470.
Brainin M, Branes M, Baron JC, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by
EFNS scientific task forces revised recomandations2004. Eur J Neurol 2004;11:577-81.
Lahrmann H, Magnifivo F, Haensch CA, Cortelli P. Autonomic nervous system laboratories: a European
survey. Eur J Neurol 2005;12:375-9.
Mathias CJ, Bannister R. Investigation of autonomic disorders. In: Mathias CJ, Bannister R (eds) Autonomic
Failure. A Textbook of Clinical Disorders of the Autonomic Nervous System, 4th edn. Oxford: Oxford Univ.
Press, 2002; pp. 169-95.
Ravits JM. AAEM minimonograph #48: autonomic nervous system testing. Muscle nerve 1997;20:919-37.
Chandler MP, Mathias CJ. Haemodynamic responses during head-uop tilt and tilt reversal in two groups with
chronic autonomic failure: pure autonomic failure and multiple system atrophy. J Neurol 2002;249:542-8.
Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur
Heart J 2001;22:1256-306.
Mathias CJ, Fosbraey P, da Costa DF, Thornlery A, Bannister R. The effect of desmopresin on noctural
polyuria, overnight weight loss, and morning postural hypotension in patients with autonomic failure. Br Med J
(Clin Res Ed)1986;293:353-4.
Bouvette CM, McPhee BR, Opfer-Gehrking TL, Low PA. Role of physical countermaneurvers in the
management of orthostatic hypotension: efficacy and biofeedback augmentation. Mayo Clin Proc 1996;71:84753.
ten Harkel AD, van Lieshout JJ, Wieling W. Effects of leg muscle pumping and tensing on orthostatic arterial
pressure: a study in normal subjects and patients with autonomic failure. Clin Sci (Lond) 1994;87:553-8.
Wieling W, van Lieshout JJ, van Leeuwen AM. Physical manoeuvrees that reduce postural hypotension in
autonomic failure. Clin Auton Res 1993;3:57-65.
Smit AA, Wieling W, Opfer-Gehrking TL, Emmerrik-Levelt HM, Low PA. Patients choice of portable folding
chairs to reduce symptoms of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 1999;9:341-4.
van Dijk N, de Bruin IG, Gisolf J, et al. Haemodynamic effects of leg crossing and skeletal muscle tensing
during free standing in patients with vasovagal syncope. J Appl Physiol 2005;98920:584-90.
Denq JC, Opfer-gehrking TL, Giuliani m, Felten J, Convertino VA, Low PA. Efficacy of compression of
different capacitance beds in the amelioration of orthostac hypotension. Clin Auton Res 1997;7:321-6.
Tanaka H, Yamguchi h, Tamai H. Treatment of orthostatic intolerance with inflatable abdominal band. Lancet
1997;349:175.
van Lieshout JJ, ten Harkel AD, Wiehlng W. Fludrocortisone and sleeping in the head-up position limit the
postural decrease in cardiac output in autonomic failure. Clin Auton Res 2000;10:35-42.
Mathias CJ, Young TM. Water drining in the management of orthostatic intolerance due to orthostatic
hypotenion, vasovagal syncope and postural tahycardia syndrom. Eur J Neurol 2004;11:613-9.

22. Sahul ZH, Trusty JM, Erickson M, Low PA, Shen WK. Pacing does not improve hypotension in patients with

23.
24.
25.
26.
27.
28.

29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

36.
37.
38.

39.

40.
41.
42.
43.

severe orthostaic hypotension a prospective randomized crossover pilot study. Clin Auton Res 2004;14:2558.
Campbell IW, Ewing DJ, Clarke BF. 9-Alpha-fluorohydrocortisone in the treatment of postural hypotension in
diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 1975;24:381-4.
Hoehn MM. Levodopa-induced postural hypotension. Treatment with fludrocortison. Arch Neurol 1975;32:501.
Schatz IJ, Miller MJ, Frame B. Corticosteroids in the management of orthostatic hypotension. Cardiology
1976; 61(Suppl. 1):280-9.
Wright RA, Kaufmann HC, Perera r, et al. A double-blind, dose response study of midodrine in neurogenic
orthostatic hypotension, neurology 1998;51:120-4.
Jankovic J, Gilden JL, Hiner BC, et al. Neurogenic orthostatic hypotension: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study with midodrine. Am J Med 1993;95:38-48.
Low PA, Gilden JL, Freeman R, Sheng KN, McElligott MA. Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic
orthostatic hypotension: a randomized, double-blind multicenter study. JAMA 1997;277:1046-51. Correction,
ibid.;278:388.
Fouad-Tarazi FM, Okabe M, Goren H. Alpha sympathomimetic treatment of autonomic insufficiency with
orthostatic hypotension. Am J Med 1995;99:604-10.
Schrage WG, Eisenach JH, Dinenno FA, et al. Effects of midodrine on exercise-induced hypotension and blood
presure recovery in autonomic failure. J Appl Physiol 2004;97:1978-84.
Kaufmann H, Brannan T, Krakoff L, Yahr MD, Mandeli J. Treatment of orthostatic hypotension due to
autonomic failure with a peripheral alpha-adrenergic agonist (midodrine). Neurology 1988;38:951-6.
McClellan KJ, Wiseman lR, Wilde MI. Midodrine; a review of its therapeutic use in the management of
orthostaic hypotension. Drugs Aging 1998;12:76-86.
Akizawa T, Koshikawa S, IidaN, et al. Clinical effects of L-threo-3,4 dihydroxyphenylserine on orthostatic
hypotension in hemodialysis patients. Nephron 2002;90:384-90.
Iida N, Koshikawa S, Akizawa T, et al. Effects of L-threo-3,4 dihydroxyphenylserine on orthostatic
hypotension in hemodialysis patients. Am J Nephrol 2002;22:338-46.
Carvalho MJ, van den Meiracker AH, Boomsma F, et al. Improved orthostatic tolerance in familial amyloidotic
polyneuropathy with unnatural noradrenaline precursor L-threo-3,4 dihydroxyphenylserine. J Auton Nerv Syst
1997;62;63-71.
Freeman R, Landsberg L, Young J. The treatment of neurogenic orthostatic hypotension with 3,4-DLdihydroxyphenylserine: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Neurology 1999;53:2151-7.
Kaufmann H, saadia D, Voustianiouk A, et al. Norepinephrine precursor therapy in neurogenic orthostatic
hypotension. Criculation 2003;108:724-8.
Mathias CJ, Senard JM, Braune S, et al. L-threo-dihydroxyphenylserine (L-threo-DOPS, droxidopa) in the
management of neurogenic orthostatic hypotension: a multi-national, multi-center, dose-rangin study in
multiple system atrophy and pure autonomic failure. Clin Auton Res 2001;11:235-42.
Alam M, Smith G, Bleasdale-Barr K, Pavitt DV, Mathias CJ. Effects of the peptide release inhibitor,
octreotide, on daytime hypotension and on nocturnal hypertensionin primary autonomic failure. J Hypertens
1995;13:1664-9.
Bordet R, Benhadjali J, Libersa C, Destee A. Octreotide in the management of orthostatic hypotension in
multiple system atrophy: pilot trial of chronic administration. Clin Neuropharmacol 1994;17:380-3.
Bordet R, Benhadjali J, Libersa C, Destee A. Octreotide in the management of orthostatic hypotension in
multiple system atrophy: a contolled study of acute administration. Clin Neuropharmacol 1995;18:83-9.
Hoeldtke RD, Horvath GG, Bryner KD, Hobbs GR. Treatment of orthostatic hypotension with midodrine and
octreotide. J Clin Endocrinol Metab 1998;105:116-24.
Jordan J, Shannon JR, Biaggioni I, Normann R, Black BK, Robertson D. Contrasting actions of pressor agents
in severe autonomic failure. Am J Med 1998;105:116-24.

44. Conte JJ, Fournie GJ, Maurette MH, dihydroergotamine: an effective treatment for postural hypotension dur to

antihypertensive drugs (ganglion-blocking agents excepted). Cardiology 1976;61 (Suppl. 1):342-9.


45. Lubke KO, a controlled study with Dihydroergot on patients with orthostatic dysregulation. Cardiology

1976;61(Supply. 1):333-41.
46. Victor RG, Talman WT. Comparative effects of clonidine and dihydroergotamine on venomotor tone and

47.
48.
49.
50.
51.
52.

53.

orthostatic tolerance in patients with severe hypoadrenergic orthostatic hypotension. Am J Med 2002;112:3618.
Hoeldtke RD, Streeten DH. Treatment o orthostatic hypotension with erythropoietine. N Engl J Med
1993;329:611-5.
Biaggioni I, Robertson D, Krantz S, Jones M, Haile V. The anemia of primary autonomic failure ant its reversal
with recombinant erythropoietine. Ann Intern Med 1994;121:181-6.
Perera R, Isola L, Kaufmann H. Effect of recombinant erythropoietin on anemia and orthostatic hypotension in
primary autonomic failure. Clin Auton Res 1995;5:211-3.
Beirao I, Lobato L, Moreira L, et al. Long-term treatment of anemia with recombinant human erythropoietin in
familial amyloidosis TTR V30M. Amyloid 2008;15(3):205-9.
Kochar MS, Itskovitz HD. Treatment of idiopathic orthostatic hypotension (Shy-Drager syndrome) with
indometacin. Lancet 1978;1:1011-4.
SingerW, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Hiltz MJ, Bhrucha AE, Low PA. Acetylcholinesterase inhibition: a
novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypotension. J Neurol Neurosurg Psyhiatry
2003;74:1294-8.
Singer W, Sandroni P, Ofer-Gehrking TL, et al. Pyridostimine treatment trial in neurogenic orthostatic
hypotension. Arch Neurol 2006;63(4):513-8.