Reco Anorexie Mentale PDF

Avec le partenariat mthodologique,
Et le soutien financier de la
Avec le partenariat de
Anorexie mentale : prise en charge
Avec la participation de
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE
RECOMMANDATIONS
Juin 2010
Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur

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Haute Autorit de Sant
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Haute Autorit de Sant 2010
Sommaire
Abrviations ...........................................................................................................................4
Recommandations .................................................................................................................5
1
Introduction ...................................................................................................................5
1.1
1.2
1.3
1.4
Thme et objectifs des recommandations

Patients concerns
Professionnels concerns
Gradation des recommandations
Reprage, diagnostic et fondements de la prise en charge .......................................7
2.1
2.2
2.3
2.4
Intrt du reprage prcoce

Populations risque
Modalits du reprage cibl de lanorexie mentale
Diagnostic et fondements de la prise en charge
Premiers soins spcialiss et filires de prise en charge ..........................................9
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Diffrents niveaux de soins

Multidisciplinarit de la prise en charge ambulatoire
valuation de la gravit
Prise en charge thrapeutique
Prises en charge particulires
Information du patient et de son entourage
Prise en charge hospitalire de lanorexie mentale....................................................17
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
Hospitalisation de jour
Hospitalisation temps plein
Structures dhospitalisation
Objectifs de soins
Modalits de soins
Dure de lhospitalisation
Cas particuliers
5
6
6
6
7
7
7
8
9
10
11
12
16
16
17
17
19
20
21
23
23
Annexe 1. Dfinition de lanorexie mentale ..........................................................................25

Annexe 2. Anorexie mentale chronique................................................................................26
Annexe 3. Actions ou recherches futures ............................................................................27
Mthode Recommandations pour la pratique clinique........................................................28
Participants.............................................................................................................................30
Socits savantes et associations professionnelles
Comit dorganisation
Groupe de travail
Groupe de lecture
Remerciements
30
30
30
31
32
Fiche descriptive ....................................................................................................................33
AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

3
Abrviations
ALAT
ASAT
ASP
DFTCA
ECG
HDT
IMC
OPP
PMA
RBP
SCOFF
SCOFF-F
TCA
TCC
alanine aminotransfrase
aspartate aminotransfrase
abdomen sans prparation
dfinition franaise des troubles du comportement alimentaire
lectrocardiogramme
hospitalisation la demande dun tiers
indice de masse corporelle
ordonnance de placement provisoire
procration mdicalement assiste
recommandations de bonne pratique
Sick, control, one stone, fat, food
version franaise du SCOFF
trouble du comportement alimentaire
thrapie cognitivo-comportementale

4
Recommandations
1 Introduction
1.1 Thme et objectifs des recommandations
Thme des recommandations
Ces recommandations de bonne pratique (RBP) ont t labores par lAssociation franaise
pour le dveloppement des approches spcialises des troubles du comportement alimentaire
(AFDAS-TCA) avec la participation de la Fdration franaise de psychiatrie (FFP) et de lunit
669 de lInserm, dans le cadre dun partenariat mthodologique, logistique et financier avec la
Haute Autorit de Sant (HAS). Ce travail a t fait linitiative de lAFDAS-TCA et de la
Direction gnrale de la sant qui avaient saisi la HAS pour rdiger des RBP sur ce thme.
Lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) dorigine multifactorielle :
facteurs personnels de vulnrabilit psychologique, biologique et gntique, et facteurs
denvironnement, familiaux mais galement socioculturels (importance de limage du corps dans
nos socits). Cette maladie est dfinie selon les critres diagnostiques des classifications
internationales (CIM-10 et DSM-IV-TR ; cf. annexe 1).
Les cas danorexie mentale rpondant aux critres diagnostiques du DSM-IV-TR sont
relativement rares : prvalence en population gnrale de 0,9 1,5 % chez les femmes et de
0,2 0,3 % chez les hommes. La forme subsyndromique, ne rpondant pas strictement aux
critres diagnostiques (CIM-10 et DSM-IV-TR), est plus frquente.
Les critres diagnostiques font actuellement l'objet de nombreuses discussions concernant en
particulier la place des formes mineures et l'association de plusieurs troubles alimentaires. Les
conduites anorexiques et boulimiques sont souvent associes, simultanment ou
successivement. Cependant, si prs de la moiti des patients anorexiques runissent un
moment ou un autre les critres diagnostiques de la boulimie, la rciproque n'est pas vraie.
Compte tenu de la complexit du champ, ces RBP sont centres sur l'anorexie mentale, avec
crises de boulimie et/ou conduites de purge ou sans (type restrictif). Ces RBP concernent
galement lanorexie mentale subsyndromique qui mrite une prise en charge similaire.
Lanorexie mentale se caractrise par la gravit potentielle de son pronostic :
risque de dcs (suicide, complications somatiques) : il sagit de la maladie psychiatrique
qui engendre le taux de mortalit le plus lev, jusqu 10 % dans les tudes comportant
un suivi de plus de 10 ans ;
risque de complications somatiques et psychiques nombreuses : dfaillance cardiaque,
ostoporose, infertilit, dpression, suicide, etc. ;
risque de chronicit, de rechute et de dsinsertion sociale (cf. annexe 2).
La gurison est possible mme au bout de plusieurs annes dvolution.
Lapproche pluridisciplinaire justifie par la ncessit daborder les dimensions nutritionnelles,
somatiques, psychologiques et familiales pose le problme de larticulation des diffrents
intervenants au sein dun projet de soins global au long cours.
Objectifs des recommandations
Les objectifs de ces RBP sont daider :

reprer plus prcocement lanorexie mentale ;
5
amliorer laccompagnement du patient et de son entourage ;

amliorer la prise en charge et lorientation initiale des patients ;
amliorer la prise en charge hospitalire lorsquelle est ncessaire et la prise en charge
post-hospitalire.
Les axes prioritaires damlioration de la qualit des soins dfinis pour ce travail, en lien direct
avec les proccupations des professionnels et des reprsentants dassociations de patients
sont les suivants :
reprage et diagnostic prcoces, prenant en compte les populations les plus risque, les
signes dalerte et les critres diagnostiques les plus pertinents, ainsi que la recherche
dalliance avec le patient et son entourage, souvent difficile du fait des mcanismes de
dni1 ;
modalits dorientation et de prise en charge ambulatoire des patients (adressage,
ncessaire pluridisciplinarit et dispositifs spcialiss, en particulier en termes
dhospitalisation de jour) ;
indications et modalits dhospitalisation temps plein (critres de gravit, contrats
thrapeutiques et place de lhospitalisation sous contrainte).
1.2 Patients concerns

Ces RBP concernent les enfants, les pradolescents, les adolescents et les jeunes adultes. Les
nourrissons et les adultes ayant une anorexie mentale dmarrage tardif sont exclus du champ
des RBP.
1.3 Professionnels concerns

Ces RBP sont destines tous les professionnels de sant et travailleurs sociaux susceptibles
dtre impliqus dans la prise en charge des patients ayant une anorexie mentale, notamment :
mdecins gnralistes, pdiatres, mdecins et infirmiers scolaires, gyncologues,
pdopsychiatres, psychiatres, psychologues, mdecins du sport, mdecins du travail,
internistes, ranimateurs, endocrinologues, gastro-entrologues, nutritionnistes, ditticiens.
1.4 Gradation des recommandations

Les recommandations proposes ont t classes en grade A, B ou C selon les modalits
suivantes :
une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des
tudes de fort niveau de preuve, comme des essais comparatifs randomiss de forte
puissance et sans biais majeur ou mta-analyse dessais comparatifs randomiss, analyse
de dcision base sur des tudes bien menes (niveau de preuve 1) ;
une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par
des tudes de niveau intermdiaire de preuve, comme des essais comparatifs randomiss
de faible puissance, des tudes comparatives non randomises bien menes, des tudes
de cohorte (niveau de preuve 2) ;
une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de moindre niveau de preuve,
comme des tudes cas-tmoins (niveau de preuve 3), des tudes rtrospectives, des
sries de cas, des tudes comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve
4).
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein
du groupe de travail runi par lAFDAS-TCA aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce
texte, les recommandations non grades sont celles qui sont fondes sur un accord
professionnel. Labsence de gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas
1
Dni : refus par le sujet de reconnatre la ralit dune perception traumatisante.

6
pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager des tudes complmentaires. Des
propositions sont runies en annexe 3.
2 Reprage, diagnostic et fondements de la prise en charge

2.1 Intrt du reprage prcoce
Le reprage et la prise en charge prcoces de lanorexie mentale sont recommands pour
prvenir le risque dvolution vers une forme chronique et les complications somatiques,
psychiatriques ou psychosociales, en particulier chez les adolescentes (grade C). Ils permettent
une information sur lanorexie mentale et ses consquences et facilitent linstauration dune
vritable alliance thrapeutique avec le patient et ses proches.
2.2 Populations risque

Un reprage cibl est recommand :
sur les populations risque, o la prvalence est maximale :

adolescentes,

jeunes femmes,

mannequins,

danseurs et sportifs (disciplines esthtiques ou catgorie de poids : sports valorisant
ou ncessitant le contrle du poids ; disciplines faible poids corporel tels les sports
dendurance), notamment de niveau de comptition,

sujets atteints de pathologies impliquant des rgimes telles que le diabte de type 1,
lhypercholestrolmie familiale etc.;

ou en prsence de signe(s) dappel (cf. paragraphe 2.3).
Ceci concerne notamment les mdecins dlivrant les certificats de non-contre-indication la

pratique sportive (mdecins gnralistes, pdiatres, mdecins du sport), les mdecins
scolaires, de luniversit, du travail, etc. Il est noter que les personnes atteintes de TCA
consultent plus frquemment leur mdecin gnraliste que la population gnrale dans les
annes prcdant le diagnostic pour des plaintes somatiques diverses.
2.3 Modalits du reprage cibl de lanorexie mentale

Questions poser
Pour les populations risque, il est recommand lentretien de :

poser systmatiquement une ou deux questions simples sur lexistence de TCA telles que :
avez-vous ou avez-vous eu un problme avec votre poids ou votre alimentation ? ou
est-ce que quelquun de votre entourage pense que vous avez un problme avec
lalimentation ? ;
ou dutiliser le questionnaire SCOFF-F (initialement DFTCA : dfinition franaise des
troubles du comportement alimentaire, traduction franaise valide du SCOFF) en tte
tte avec le patient, o deux rponses positives sont fortement prdictives dun TCA :
1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal davoir trop mang ?
2. Vous inquitez-vous davoir perdu le contrle de ce que vous mangez ?
3. Avez-vous rcemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ?
4. Pensez-vous que vous tes gros(se) alors que dautres vous trouvent trop mince ?
5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?
Suivi des paramtres anthropomtriques
Il est recommand :

7
de suivre systmatiquement les courbes de croissance en taille, poids et corpulence chez

les enfants et adolescents pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur lindice
de masse corporelle2 (IMC) ;
de calculer et suivre lIMC chez les adultes.
Signes vocateurs dune anorexie mentale
Il est recommand de rechercher une anorexie mentale devant les signes suivants (tableau 1).
Tableau 1. Signes vocateurs dune anorexie mentale
Chez lenfant (en labsence
de critres spcifiques et
ds lge de 8 ans)
Chez ladolescent (outre

les changements de couloir
sur la courbe de croissance
staturale ou la courbe de
corpulence)
Chez ladulte
Ralentissement de la croissance staturale

Changement de couloir, vers le bas, lors du suivi de la courbe de
corpulence (courbe de lindice de masse corporelle)
Nauses ou douleurs abdominales rptes
Adolescent amen par ses parents pour un problme de poids,
dalimentation ou danorexie
Adolescent ayant un retard pubertaire
Adolescente ayant une amnorrhe (primaire ou secondaire) ou
des cycles irrguliers (spaniomnorrhe) plus de 2 ans aprs ses
premires rgles
Hyperactivit physique
Hyperinvestissement intellectuel
Perte de poids > 15 %
IMC < 18,5 kg/m2
Refus de prendre du poids malgr un IMC faible
Femme ayant une amnorrhe secondaire
Homme ayant une baisse marque de la libido et de lrection
Hyperactivit physique
Hyperinvestissement intellectuel
Infertilit
Lanorexie mentale masculine (10 % des cas traits) a les particularits suivantes :
les formes restrictives (cf. annexe 1) pures sont plus rares ;

lIMC initial est plus lev ;

lhyperactivit physique est plus frquente que lhyperinvestissement intellectuel.
Lanorexie mentale dbut tardif survient souvent en raction un vnement familial

(deuil, mariage, grossesse, ou naissance dun enfant), avec souvent un pisode antrieur
danorexie mentale subsyndromique. Les symptmes dpressifs peuvent tre assez marqus.
2.4 Diagnostic et fondements de la prise en charge

En labsence de signes de gravit immdiate, les objectifs des premires consultations doivent
tre une confirmation du diagnostic, une information sur lanorexie mentale et la recherche
dune alliance thrapeutique.
Confirmation du diagnostic
Les premiers changes sont cruciaux et dterminent la prise en charge ultrieure. Il est
recommand dadopter une attitude empathique, authentique, chaleureuse et professionnelle
pour permettre au patient dexprimer les signes susceptibles de conforter le diagnostic
danorexie mentale (et, avec son accord, avec laide de sa famille et de son entourage) :
proccupations nouvelles pour ce qui a trait lalimentation ;
proccupations excessives autour de limage du corps ;
IMC = poids (kg) / taille2 (m2)

8
conduites de restriction alimentaire : comptage des calories, tri alimentaire, exclusions

alimentaires, vitement des repas, dissimulation de nourriture ;
conduites de purge : vomissements provoqus, recours aux laxatifs ou aux diurtiques ;
hyperactivit physique, hyperinvestissement scolaire ou professionnel.
Ces lments ne sont pas toujours tous prsents mais lexistence de plusieurs dentre eux
associe une perte de poids importante doit faire voquer un TCA. Il est alors recommand
de confirmer le diagnostic danorexie mentale par la prsence de chacun des critres
diagnostiques dune des classifications internationales (CIM-10 et DSM-IV-TR ; cf. annexe 1).
Labsence dau moins un critre diagnostique rvle une anorexie mentale subsyndromique.
Lorsque le diagnostic danorexie mentale est tabli, il est recommand de pratiquer un examen
clinique complet la recherche de signes de gravit (cf. chapitre 3.3), et dans la perspective
daider le patient prendre conscience du retentissement global de sa conduite. Un
lectrocardiogramme, un ionogramme sanguin et un hmogramme sont recommands lors de
la prise en charge initiale.
Information du patient et recherche dalliance
Il est recommand :
de nommer la maladie avec tact et sans stigmatisation et de souligner quelle est un mode
dadaptation comportementale un mal-tre pr-existant ;
daffirmer demble que cette maladie peut devenir chronique, avec des consquences
potentiellement graves court et long terme et ncessite des soins mdicaux et
psychiques ;
dexpliquer lobjectif des soins : restauration du poids indispensable, avec un objectif de
gurison plus large comprenant une dimension psychologique, sociale et relationnelle.
Le dni des troubles est un obstacle la prise en charge frquent et important ; lentourage
comme le soignant peuvent y participer. Il est prioritaire dinstaurer une relation de qualit entre
le praticien, le patient et lentourage pour ltablissement dune alliance thrapeutique.
Rle du praticien de premier recours
Aprs le reprage, selon sa comptence et ses capacits tablir une alliance thrapeutique,
le mdecin de premier recours peut se positionner en mdecin coordinateur des diffrents
intervenants (cf. chapitre 3.2) ou orienter le patient vers un autre confrre pour une prise en
charge spcifique.
3 Premiers soins spcialiss et filires de prise en charge

3.1 Diffrents niveaux de soins
Selon les moments et la gravit, les prises en charge peuvent se drouler au travers de soins
ambulatoires plus ou moins intensifs et/ou en hospitalisation.
Il est recommand que toute prise en charge soit initialement ambulatoire, sauf en cas
durgence somatique ou psychiatrique.
Il est recommand de veiller la cohrence et la continuit de ces soins dans la dure entre
les diffrentes tapes de la prise en charge et entre les diffrents intervenants. En particulier, il
est recommand en cas dhospitalisation que :
les soins hospitaliers soient relays par des soins ambulatoires, soit squentiels, soit en
hpital de jour, soit en consultation au minimum, car les patients ne sortent pas guris ;
lquipe soignante de lhospitalisation remette en place les soins ambulatoires antrieurs ou
organise un nouveau suivi pluridisciplinaire. Pour cela des changes tlphoniques doivent

9
tre raliss au cours de lhospitalisation, des runions de synthse entre les partenaires
damont et daval sont indispensables et lenvoi rapide du compte rendu dhospitalisation
est ncessaire. Le patient et son entourage doivent tre associs lorganisation des
soins.
Quel que soit le niveau de soin, il est recommand dadapter le cadre lge du patient,
exigeant une attention particulire envers les besoins ducatifs et sociaux des enfants et des
adolescents, afin d'viter les pertes de chance quant leur avenir.
3.2 Multidisciplinarit de la prise en charge ambulatoire

Du fait de ltiologie multifactorielle du trouble et de ses consquences multiples, des soins
multidisciplinaires sont recommands pour une prise en charge optimale de lanorexie mentale.
Intervenants
Il est recommand que :

les professionnels de sant nayant pas lexprience des TCA, ou en cas dincertitude de
prise en charge, sollicitent des conseils de la part dun confrre expriment ;
le professionnel de premier recours organise les soins ambulatoires multidisciplinaires une
fois le diagnostic pos, dans le respect de lalliance thrapeutique.
Il est recommand que les soins soient assurs par une quipe dau moins deux soignants dont
le socle commun est :
un psychiatre ou pdopsychiatre ou psychologue du fait de la souffrance psychique et des
frquentes comorbidits psychiatriques ;
un somaticien, qui peut tre le mdecin de premier recours (mdecin gnraliste ou
pdiatre) sil est prt en assumer les exigences.
Organisation de la prise en charge multidisciplinaire
La coordination des soins est assure par un mdecin coordinateur dont le rle est de :
prescrire les actions spcifiques ncessaires un moment donn ;

maintenir une vue densemble de la prise en charge ;

assurer le lien avec les autres intervenants.
Le choix du mdecin coordinateur au sein de lquipe de soignants est dterminer en

fonction :
de la situation du patient (ge du patient, volution et svrit de la maladie, parcours de
soins, choix du patient) ;
de lintervenant de lquipe multidisciplinaire qui a la plus grande exprience et la plus
grande disponibilit.
Il est recommand que la coordination des soins soit assure par des changes rguliers entre
les intervenants, directs (informels, par tlphone ou lors de synthses cliniques) ou par
courriers et courriels scuriss. Le recours des rseaux de sant impliquant les diffrents
intervenants devrait faciliter le dveloppement de la multidisciplinarit, avec en particulier
lutilisation dun dossier mdical partag.
En cas de changement de cadre de soin, et pour chaque transition, il est recommand que la
nouvelle quipe soit identifie et que le patient ait des entretiens spcifiques pralables avec
celle-ci. Lexistence de structures institutionnelles avec plusieurs niveaux de prise en charge
peut faciliter cette transition, notamment pour les enfants et les adolescents.

10
3.3 Evaluation de la gravit

Une valuation globale du patient est recommande, associant une valuation somatique,
nutritionnelle et psychique, incluant aussi la dynamique familiale et sociale (cf. tableaux 2a et
2b). Cette valuation permet de dterminer les signes de gravit, en particulier ceux justifiant
une hospitalisation (cf. chapitre 4.2). Elle est rpter dans le temps, au moins mensuellement
dans les formes avres, et dautant plus frquemment que ltat du patient est fluctuant ou
volutif.
Tableau 2a. valuation clinique
valuation clinique
Donnes de lentretien
valuation de ltat
nutritionnel et de ses
consquences
Histoire pondrale : pourcentage de perte de poids, cintique et

dure de la perte de poids (IMC minimal, IMC maximal et poids de
stabilisation)
Conduites de restriction alimentaire : dbut des restrictions, type de
restrictions (quantitatives, qualitatives)
Conduites purgatives associes : boulimie/vomissements,
surconsommation de laxatifs, de diurtiques ou autres
mdicaments, hypertrophie des parotides et callosits ou irritation
des doigts lies aux vomissements, valuation de l'tat buccodentaire
Potomanie (quantification du nombre de litres de boissons par jour)
Activit physique (recherche dune hyperactivit)
Conduites addictives : alcool, tabac, autres substances,
(notamment mdicaments psychotropes)
Pathologies associes connues : diabte, pathologies
thyrodiennes ou digestives
Examen psychiatrique : antcdents psychiatriques et lments
actuels (dpression, anxit, trouble obsessionnel compulsif,
suicidalit, automutilation et rarement symptmes psychotiques),
antcdents dabus sexuels, traitements psychotropes
valuation du fonctionnement familial, notamment concernant
lalimentation, pouvant contribuer la prennisation des troubles
valuation sociale (avec le concours dune assistante sociale) :
hyperinvestissement scolaire ou professionnel, dsinvestissement
des relations amicales ou sociales, pouvant ncessiter une prise
en charge spcifique (allgement de lemploi du temps scolaire,
arrt de travail, soins en groupe, etc.)
Poids, taille, IMC, percentile dIMC pour lge et courbe de
croissance pour les enfants et adolescents
valuation du stade pubertaire de Tanner chez l'adolescent
(recherche d'un retard pubertaire)
Temprature corporelle
Examen cardio-vasculaire complet la recherche de signes
dinsuffisance cardiaque et/ou de troubles du rythme incluant la
mesure du pouls, de la tension, et recherche dhypotension
orthostatique
tat cutan et des phanres (dont automutilations), dmes,
acrosyndrome
Degr dhydratation
Examen neurologique et musculaire : ralentissement
psychomoteur, fonte musculaire, hypotonie axiale, asthnie
majeure avec difficult daccomplissement des mouvements
habituels
Examen digestif : glandes salivaires, tractus sogastrique, transit
notamment
valuation des ingestats (par un ditticien expriment)

11
Tableau 2b. valuation paraclinique

valuation paraclinique (une fois le diagnostic tabli)
Bilan biologique
Examens
complmentaires
Hmogramme
Ionogramme sanguin
Calcmie, phosphormie, 25OH-D3
valuation de la fonction rnale (ure, cratinine, clairance de la
cratinine)
valuation de la fonction hpatique (ALAT, ASAT, PAL et TP)
Albumine, pralbumine
CRP
Il nest pas recommand de faire un dosage de TSH sauf en cas de
doute diagnostique persistant en faveur dune hyperthyrodie
lectrocardiogramme : recherche dun QT long (risque de torsade
de pointe), dune tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire, de
pauses sinusales, dune bradycardie jonctionnelle, dune onde T
ngative au-del de V3 et dune modification du segment ST
Ostodensitomtrie osseuse (aprs 6 mois damnorrhe, puis
tous les 2 ans en cas danomalies ou damnorrhe persistante)
3.4 Prise en charge thrapeutique

Aspects nutritionnels et dittiques
Objectifs de la renutrition
Les objectifs nutritionnels terme sont :
atteindre et maintenir un poids et un statut nutritionnel adapts pour les adultes, ou une
vitesse de croissance adquate pour les enfants et les adolescents ;
obtenir une alimentation spontane, rgulire, diversifie avec un retour des
comportements, des choix alimentaires, des apports nergtiques plus adapts, et la
capacit salimenter en socit ;
obtenir une attitude dtendue et souple face lalimentation ;
obtenir la rapparition des sensations de faim et de satit ainsi quune rponse adapte
lprouv des patients ;
viter les complications potentielles de la renutrition, en cas de dnutrition svre.
Dterminer lobjectif pondral
Il est recommand de discuter avec le patient de lobjectif de poids atteindre,
progressivement, afin de le rassurer. Cet objectif pondral est dtermin en fonction :

de lge ;

des antcdents pondraux ;

du poids permettant de restaurer les menstruations et lovulation pour les femmes.
Pour la plupart des patients, un arrt de la perte de poids est le premier objectif avant
denvisager un gain de poids. Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en
ambulatoire semble un objectif mesur et acceptable.
Il est recommand de valoriser laspect positif de la reprise de poids et dviter de fixer davance
un poids minimal qui deviendrait un enjeu pour le patient.
Pour les enfants et les adolescents, les objectifs de poids rvalus rgulirement en fonction
des percentiles dIMC reposent sur :

lge ;

la taille ;

ltape de pubert ;
12

le poids prmorbide ;
les courbes de croissance.
Modalits et droulement de la renutrition

Le rythme des peses est adapt ltat clinique. En fonction de l'tat nutritionnel (cf.
tableau 3), une surveillance pondrale bihebdomadaire est recommande, voire quotidienne si
la dnutrition est svre (grade III), puis hebdomadaire lorsque l'tat nutritionnel se stabilise.
Tableau 3. Dfinition de ltat nutritionnel daprs lOMS chez ladulte avant 70 ans (en
dehors de la prsence ddmes)
IMC
Classification
< 10
Dnutrition grade V
10 12,9
Dnutrition grade IV
13 14,9
Dnutrition grade III
15 16,9
Dnutrition grade II
17 18,4
Dnutrition grade I
18,5 24,9
Normal
Il est recommand de rintroduire ou damliorer les repas par tapes, avec prcaution, afin
dassurer les apports suffisants. Des apports nutritionnels infrieurs 1 600 kcal/j (pour un
adulte) ne permettent pas de couvrir tous les apports ncessaires en microlments. Lajout de
complments alimentaires permet de faon transitoire davoir un apport calorique plus lev.
Surveillance particulire au cours de la renutrition
En dbut de renutrition, une surveillance du bilan hydrolectrolytique, dont la phosphormie, est
recommande pour viter de potentielles complications cardio-vasculaires.
En cas de dnutrition svre, il est recommand :
dinitier une renutrition de faon prudente et progressive ;
de complmenter en phosphore, vitamines, et oligolments par voie orale afin dviter le
syndrome de renutrition inapproprie (cf. paragraphe 4.5 Modalits de renutrition)
de raliser une surveillance clinique pluriquotidienne (pouls, tension, temprature).
Aspects somatiques
Lobjectif du somaticien est de surveiller ltat clinique du patient, de prvenir, dpister et traiter
les complications tout en sinscrivant dans les objectifs de la prise en charge globale.
Vomissements provoqus et autres conduites de purge
Pour les patients qui ont des conduites de purge (vomissements provoqus, consommation de
laxatifs et diurtiques), il est recommand :
de mesurer rgulirement les lectrolytes dans le srum, et particulirement la kalimie afin
de supplmenter en cas de besoin ;
dvaluer et traiter les rpercussions dentaires et digestives de ces conduites. Pour
prvenir les complications dentaires, il est recommand dviter le brossage des dents
immdiatement aprs le vomissement, mais plutt de rincer la bouche leau, et de rduire
lacidit de lenvironnement buccal.

13
Retard de croissance
Pour les enfants et les adolescents, il est recommand de suivre attentivement la croissance
staturo-pondrale et le niveau de dveloppement laide des courbes de croissance. A ce titre,
lanalyse des courbes de croissance et de leur dynamique est indispensable.
Quand le dveloppement est retard ou la croissance stoppe, il est recommand de solliciter
un avis pdiatrique.
Infertilit et grossesse
La plupart des patientes anorexiques sont en amnorrhe, nanmoins il ne faut pas ngliger la
possibilit dun retour dovulation et de survenue dune grossesse.
En labsence de dsir de grossesse, il est recommand :
de prvenir la patiente du risque (mme infime) de grossesse en cas de relation sexuelle ;
de linformer des diffrentes possibilits contraceptives, afin dappliquer celle qui
correspond le mieux son cas.
La contraception stroprogestative cre des hmorragies de privation qui masquent
lamnorrhe, lment essentiel de la prise de conscience de la maladie et de lvaluation de
lvolution.
En cas de dsir de grossesse, il est recommand dadopter la plus grande prudence, en
informant la patiente des risques encourus pour elle ou le futur enfant. Il est galement
recommand que les femmes ayant une forme subsyndromique danorexie mentale soient
dpistes lors dune demande de procration mdicalement assiste (PMA), et traites avant
dengager la PMA.
Les femmes enceintes souffrant danorexie mentale ou avec antcdents ncessitent un suivi
pluridisciplinaire adapt, pendant la grossesse et pendant la priode de post-partum (risque
dpressif), afin :

dassurer une croissance ftale satisfaisante ;

dviter une dgradation de ltat nutritionnel et psychique ;

de veiller linstauration dune relation mre-bb de bonne qualit.
Ostopnie/ostoporose
Lostodensitomtrie osseuse permet de diagnostiquer et dvaluer lostoporose. Il est
recommand de la raliser la premire fois aprs 6 mois damnorrhe, et de la renouveler tous
les 2 ans en cas danomalies ou si lamnorrhe persiste.
La reminralisation osseuse dpend de la prise de poids et de la reprise des cycles menstruels.
Il nest pas recommand de traiter spcifiquement lostoporose non complique chez
lanorexique. En effet, lintrt des diffrentes thrapies mdicamenteuses, en particulier des
stroprogestatifs, sur la densit osseuse nest pas dmontr dans ce contexte.
Aspects psychologiques et sociaux
Objectifs des interventions psychologiques

Les objectifs des soins psychologiques sont individuels et familiaux. Il est recommand que la
prise en charge globale du patient souffrant de TCA comprenne un volet psychologique dans le
but de laider :
comprendre et cooprer sa rhabilitation physique et nutritionnelle, pour rduire le
risque physique ;
comprendre et modifier les attitudes dysfonctionnelles lies au trouble alimentaire, pour
encourager le gain de poids et tendre vers une alimentation quilibre ;
amliorer ses relations sociales et interpersonnelles, et lui permettre de faon plus globale
de se sentir plus en confiance et en scurit pour avancer dans sa vie ;

14
traiter les ventuelles comorbidits psychiatriques, le mode de fonctionnement des

personnalits pathologiques ou les dimensions de personnalit et les conflits psychiques
qui contribuent renforcer ou maintenir les troubles du comportement alimentaire.
Lorsque les patients sont trs dnutris, labord psychologique est surtout une aide ladhsion
et la motivation au traitement.
Les troubles comorbides, en particulier la dpression, les troubles anxieux, obsessionnels et les
conduites addictives sont prendre en compte. En cas dantcdent dabus sexuel, une
approche adapte est envisager.
Place de la famille et de lentourage
Il est recommand daider la famille tenir une fonction soutenante, et ce dautant plus que le
patient est jeune, afin de faire face aux difficults du patient et de ne pas se centrer uniquement
sur les symptmes alimentaires.
Un abord familial est recommand, plus ou moins intensif selon lge, la proximit avec la
famille, lintensit des conflits, des dysfonctionnements familiaux et de la souffrance familiale. Il
consiste en des entretiens familiaux rguliers, une thrapie familiale ou la participation des
groupes de parents ou de familles. Il sadresse aux parents mais aussi la fratrie, souvent en
grande souffrance, ainsi quaux compagnons de vie des patients adultes.
Quelles formes de psychothrapie ?
En fonction du champ thorique auquel elles se rfrent, les diffrentes formes de
psychothrapie offrent un cadre de travail, une comprhension du trouble et des objectifs de
soin diffrents et complmentaires.
Le choix de la psychothrapie est fait en fonction du patient, voire de son entourage, de son
ge, de sa motivation et du stade dvolution de la maladie.
Les formes de psychothrapie (individuelle, familiale ou de groupe) les plus usuelles sont :
les thrapies de soutien ;

les psychothrapies psychodynamiques ou dinspiration analytique ;

les thrapies comportementales et cognitivo-comportementales (TCC) ;

les thrapies systmiques et stratgiques.
Les thrapies familiales sont recommandes pour les enfants et les adolescents (grade B). Les
approches motivationnelles ont montr leur intrt en dbut de prise en charge. Les approches
corporelles, lart-thrapie, la musicothrapie, etc. peuvent tre proposes en association.
Moments particuliers de la prise en charge

Lorsque la dnutrition est trop svre, mettant en jeu le pronostic vital court terme, la priorit
doit tre donne la prise en charge somatique. Lapproche psychothrapeutique se limite
alors du soutien.
Pour les patients ayant une anorexie mentale chronique (cf. annexe 2), le traitement se focalise
sur lamlioration de la qualit de vie et vise maintenir un poids stable ou de scurit plutt
qu lobtention dun poids optimal. Des rmissions ou gurisons tardives sont toujours
possibles.
Labsence damlioration, voire laggravation clinique, incite reconsidrer le projet
thrapeutique dans son ensemble.

15
Dure
Quelle que soit lapproche psychothrapeutique choisie, il est recommand quelle dure au
moins 1 an aprs une amlioration clinique significative. En raison de la dimension de chronicit
de lanorexie mentale, cette prise en charge stend souvent sur plusieurs annes.
Prise en charge pharmacologique
Il nexiste pas de traitement mdicamenteux spcifique de lanorexie mentale. Par ailleurs

certains mdicaments tels que les antipsychotiques et les antidpresseurs tricycliques sont
utiliser avec prcaution du fait de leurs effets indsirables sur un terrain dnutri (allongement du
QT).
Cependant, certains antidpresseurs peuvent tre utiliss pour traiter des syndromes
spcifiques concomitants (troubles dpressifs, anxieux, TOC) sils ne sont pas amliors par la
reprise pondrale.
3.5 Prises en charge particulires

Si elles sont disponibles, des modalits de soins particulires peuvent tre proposes
conjointement au trpied classique de la prise en charge somatique, nutritionnelle et
psychologique et notamment en relais de lhospitalisation dans les formes svres. Elles
constituent souvent des alternatives lhospitalisation temps plein, en aidant le patient faire
face certaines difficults (dans les relations interpersonnelles, dans le processus
dautonomisation, dans lalimentation, dans lexpression des motions, etc.) surtout si elles sont
habituellement destines ce type de patient.
Il sagit de :
centres daccueil thrapeutique temps partiel (CATTP) ;

hbergements et post-cures thrapeutiques ;

soins tudes ;

familles daccueil.
Lorganisation en rseaux de sant reprsente une aide prcieuse en favorisant la coordination
des soins existants et la formation des personnels impliqus.
3.6 Information du patient et de son entourage

Information et aspects juridiques
Il est recommand dinformer le patient et son entourage (parents, mais aussi fratrie, conjoint,
etc.) sur les facteurs tiopathogniques et de maintien des TCA, leur clinique, leurs risques
physiques et la conduite tenir en cas de danger vital, ainsi que sur lvolution de la maladie et
les stratgies thrapeutiques.
Cas particulier de linformation aux mineurs
Les reprsentants lgaux du mineur doivent bnficier dune information, mais le patient doit
lui-mme bnficier dune information adapte son dveloppement psychoaffectif.
Dans le cadre de la loi du 04 mars 2002, le sujet mineur peut refuser que ses reprsentants
lgaux soient informs de son traitement. Il revient alors au praticien dvaluer la pertinence de
ce refus et il peut droger cette demande sil lestime ncessaire pour la protection du sujet
mineur.
Cas particulier de la confidentialit
La nature de la maladie ne permet pas de droger aux rgles de confidentialit. Nanmoins,
dans la mesure o les parents (ou lentourage) sont souvent impliqus dans la prise en charge
16
thrapeutique, il est souvent important quils soient informs sur certains lments relatifs la
sant du patient, mais en sa prsence ou avec son accord.
Dans le cas particulier o la gravit physique ou psychique imposerait des soins immdiats en
milieu hospitalier, refuss par le patient (en raison dun dni des troubles en particulier), le
mdecin peut prendre la dcision dune hospitalisation sous contrainte (cf. paragraphe 4.7
Hospitalisation sous contrainte), et ainsi solliciter lentourage le plus proche contre lavis du
patient.
Ressources utiles dinformations disponibles
Outre les soins, il peut tre utile pour le patient de sappuyer sur le soutien dautres malades au
travers dassociations, de groupes dentraide ou de groupes de psychoducation. Les
associations de familles offrent des groupes dentraide et de soutien, proximit du domicile3.
4 Prise en charge hospitalire de lanorexie mentale

4.1 Hospitalisation de jour
Ladmission en hpital de jour spcialis doit se concevoir comme une des tapes possibles du
parcours de soins des patients anorexiques. Elle peut correspondre :
une tape initiale permettant une valuation appronfondie ;
une tape dintensification des soins ambulatoires si ceux-ci savrent insuffisants ;
lhospitalisation de jour peut tre alors une alternative lhospitalisation ou aboutir une
hospitalisation temps plein en cas dchec ;
une tape de diminution de lintensit des soins, succdant une hospitalisation temps
plein.
Lhospitalisation de jour ne remplace pas une hospitalisation temps plein.
4.2 Hospitalisation temps plein

Lhospitalisation temps plein est indique en cas durgence vitale somatique ou psychique
(risque suicidaire ou dauto-agression important), dpuisement ou de crise familiale, avant que
le risque vital ne soit engag ou en cas dchec des soins ambulatoires (aggravation ou
chronicisation).
Une hospitalisation se dcide au cas par cas, la fois sur des critres mdicaux,
psychiatriques, comportementaux et environnementaux, et prenant toujours en compte le
patient et sa famille, ainsi que les structures de soins disponibles. Lindication dhospitalisation
ne repose gnralement pas sur un seul critre, mais cest surtout leur association et leur
volutivit qui rendent ncessaire lhospitalisation.
Dterminer lindication dhospitalisation repose sur un examen clinique complet du patient
incluant un examen somatique (cf. tableau 4), psychiatrique (cf. tableau 5) et une valuation
des facteurs environnementaux (cf. tableau 6).
LAFDAS-TCA a rpertori les associations de familles sur son site : www.anorexieboulimie-afdas.fr ( retrouver
galement en annexe 2 de largumentaire scientifique de ces recommandations).

17
Tableau 4. Critres somatiques dhospitalisation

Chez lenfant et ladolescent
Anamnestiques
Cliniques
Paracliniques
Perte de poids rapide : plus de 2 kg/semaine

Refus de manger : aphagie totale
Refus de boire
Lipothymies ou malaises dallure orthostatique
Fatigabilit voire puisement voqu par le patient
IMC < 14 kg/m2 au-del de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m2 15 et 16
ans, ou IMC < 12,7 kg/m2 13 et 14 ans
Ralentissement idique et verbal, confusion
Syndrome occlusif
Bradycardies extrmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de
la journe
Tachycardie
Pression artrielle systolique basse (< 80 mmHg)
PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesure par une
augmentation de la frquence cardiaque > 20/min ou diminution de
la PA > 10-20 mmHg
Hypothermie < 35,5 C
Hyperthermie
Actonurie (bandelette urinaire), hypoglycmie < 0,6 g/L
Troubles hydrolectrolytiques ou mtaboliques svres, en
particulier : hypokalimie, hyponatrmie, hypophosphormie,
hypomagnsmie (seuils non prciss chez lenfant et ladolescent)
lvation de la cratinine (> 100 mol/L)
Cytolyse (> 4 x N)
Leuconeutropnie (< 1 000 /mm3)
Thrombopnie (< 60 000 /mm3)
Chez ladulte
Anamnestiques
Cliniques
Paracliniques
Importance et vitesse de lamaigrissement : perte de 20 % du poids

en 3 mois
Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance
Vomissements incoercibles
chec de la renutrition ambulatoire
Signes cliniques de dshydratation
IMC < 14 kg/m2
Amyotrophie importante avec hypotonie axiale
Hypothermie < 35 C
Hypotension artrielle < 90/60 mmHg
Frquence cardiaque :
o Bradycardie sinusale FC < 40/min
o Tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m2
Anomalies de lECG en dehors de la frquence cardiaque
Hypoglycmie symptomatique < 0,6 g/L
ou asymptomatique si < 0,3 g/L
Cytolyse hpatique > 10 x N
Hypokalimie < 3 mEq/L
Hypophosphormie < 0,5 mmol/L
Insuffisance rnale : clairance de la cratinine < 40 mL/min
Natrmie : < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions)
> 150 mmol/L (dshydratation)
3
3
Leucopnie < 1 000 /mm (ou neutrophiles < 500 /mm )

18
Tableau 5. Critres psychiatriques dhospitalisation

Risque suicidaire
Comorbidits
Anorexie mentale
Motivation, coopration
Tentative de suicide ralise ou avorte

Plan suicidaire prcis
Automutilations rptes
Tout trouble psychiatrique associ dont lintensit justifie une
hospitalisation :
Dpression
Abus de substances
Anxit
Symptmes psychotiques
Troubles obsessionnels compulsifs
Idations obsdantes intrusives et permanentes, incapacit
contrler les penses obsdantes
Renutrition : ncessit dune renutrition par sonde naso-gastrique,
ou autre modalit nutritionnelle non ralisable en ambulatoire
Activit physique : exercice physique excessif et compulsif (en
association avec une autre indication dhospitalisation)
Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurtiques) :
incapacit contrler seul des conduites de purge intenses
chec antrieur dune prise en charge ambulatoire bien conduite
Patient peu cooprant, ou cooprant uniquement dans un
environnement de soins trs structur
Motivation trop insuffisante, rendant impossible ladhsion aux
soins ambulatoires
Lassociation entre anorexie mentale et risque suicidaire est dautant plus leve que lanorexie
mentale est associe une dpression ou que le patient est en priode de transition entre une
forme danorexie restrictive et une forme boulimique.
Tableau 6. Critres environnementaux dhospitalisation
Disponibilit de
lentourage
Disponibilit des soins
Traitements antrieurs
Stress environnemental
Problmes familiaux ou absence de famille pour accompagner les

soins ambulatoires
puisement familial
Conflits familiaux svres
Critiques parentales leves
Isolement social svre
Pas de traitement ambulatoire possible par manque de structures
(impossibilit du fait de la distance)
chec des soins ambulatoires (aggravation ou chronicisation)
4.3 Structures dhospitalisation

Urgences somatiques
En cas durgence somatique, il est recommand dassurer la prise en charge mdicale initiale :
soit dans un service de ranimation mdicale, sil existe des perturbations mtaboliques
graves ou en cas de dfaillance dorgane pouvant engager le pronostic vital :

hypokalimie svre avec troubles du rythme cardiaque llectrocardiogramme (ECG),

cytolyse hpatique importante avec signes biologiques dinsuffisance hpatocellulaire ;

insuffisance cardiaque dcompense,

dfaillance multiviscrale dans un contexte de syndrome de renutrition inapproprie,

autres complications somatiques lies la dnutrition : septicmies, infections
pulmonaires hypoxmiantes, atteinte neurologique centrale et/ou priphrique ;

19

soit dans un service de mdecine, de prfrence spcialis en nutrition clinique, ou dans
un service de pdiatrie.
Il est recommand dorganiser ensuite le relais vers une quipe spcialise en ambulatoire ou
en hospitalisation en fonction de la situation du patient.
Urgences psychiatriques et environnementales
En cas durgence psychiatrique associe une anorexie mentale, une hospitalisation est
justifie en service psychiatrie gnrale adulte ou service spcialis adolescent et enfant.
Lquipe thrapeutique met en place les soins adquats lis la situation, et value dans un
second temps la ncessit dun projet de soins plus centr sur lanorexie mentale dans un
service habitu prendre en charge les TCA. Un service spcialis dans la prise en charge des
TCA reprsente le lieu dhospitalisation prioritaire. dfaut, lorientation se fait selon les
ressources existantes en sappuyant sur la collaboration dquipes psychiatriques et
somatiques.
Par ailleurs, une situation de crise familiale (cf. tableau 6) peut aussi motiver une admission en
urgence, qui se fera en fonction des structures disponibles dans un lieu ou un autre.
En dehors de lurgence
Il est recommand que lhospitalisation ait lieu dans un service aux soins multidisciplinaires
associant renutrition, surveillance somatique et accompagnement psychosocial. Quel que soit
le lieu choisi, les soins doivent associer mdecin ou pdiatre, ditticien ou nutritionniste,
psychiatre, psychologue, infirmier, autres professionnels de sant et assistant social permettant
un traitement optimal du patient.
Une hospitalisation proximit du domicile est recommande pour favoriser la continuit des
soins la sortie et pour impliquer la famille, maintenir les liens sociaux et occupationnels du
patient dans son environnement habituel.
4.4 Objectifs de soins

Un bilan dadmission comportant un examen clinique complet (tat somatique, nutritionnel,
psychique, associ des examens complmentaires) est ralis et permet dorienter la prise en
charge hospitalire (cf. paragraphe 3.3).
Les objectifs du traitement hospitalier de lanorexie mentale sont la correction des critres de
gravit somatiques, pondraux, nutritionnels, psychologiques et sociaux qui ont justifi
lhospitalisation.
Objectifs somatiques, pondraux et nutritionnels
Les soins somatiques doivent en premire urgence viser une normalisation des troubles
hydrolectrolytiques et dventuelles complications mettant en jeu le pronostic ou non.
Lobjectif pondral de lhospitalisation est fix sous forme dun poids ou dun intervalle de poids.
Il est recommand de dterminer le gain pondral en accord avec le patient ds ladmission (et
son responsable lgal pour les mineurs) afin de faciliter la prise en charge en crant une
relation de confiance. Dans certains cas, il est prfrable de diffrer la dtermination du poids
cible et dattendre que le patient soit dans de meilleures dispositions pour en discuter.
Lobtention dun IMC autour de 13 kg/m2, sous condition dune disparition des troubles
mtaboliques, est recommande chez les adultes pour procder raisonnablement au transfert
dun service de mdecine vers un service de psychiatrie spcialis dans la prise en charge des
TCA. Nanmoins, le transfert de patients plus dnutris mais stabiliss reste possible dans un tel
service.
20
Il est recommand que le patient stabilise le poids atteint au sein du service hospitalier avant sa
sortie, afin de diminuer le risque de rechute.
Les objectifs nutritionnels sont dfinis dans le paragraphe 3.4 (Aspects nutritionnels et
dittiques).
Objectifs des soins psychologiques et sociaux
Les objectifs des soins psychologiques sont dfinis dans le paragraphe 3.4 (Aspects
psychologiques et sociaux).
Un des objectifs principaux du traitement de lanorexie mentale est daider les patients
amliorer leur adaptation sociale et relationnelle, quelle soit familiale, scolaire ou
professionnelle.
Il est recommand que laccompagnement social et ducatif des enfants et des adolescents soit
adapt leur ge. Le bnfice potentiel dune hospitalisation en milieu spcialis peut tre
contrebalanc par les inconvnients lis la distance dun centre spcialis avec le milieu de
vie du patient (notamment les problmes poss par limplication thrapeutique des familles, le
maintien des liens sociaux et la continuit entre les soins hospitaliers et les soins ambulatoires
post-hospitalisation).
4.5 Modalits de soins

Les modalits de soins varient en fonction de ltat de gravit des patients et des objectifs
viss. Lorganisation des soins doit tre clairement explicite au patient et, quand cela est
possible, sa coopration doit tre sollicite. Les explications donnes sur le traitement doivent
tre prsentes de manire approprie lge du patient et son niveau de comprhension.
Modalits de renutrition
Stratgie nutritionnelle
Un objectif de prise de poids rgulire de lordre de 0,5 1 kg par semaine est recommand
chez les patients hospitaliss. Une prise de poids trop rapide nest pas souhaitable.
lexception des tats de dnutrition trs profonds (IMC < 11 kg/m2) ou de complications
somatiques, il est recommand de proposer une renutrition par voie orale avec reprise dun
rgime alimentaire adapt, et dfaut, par des complments alimentaires voire une nutrition
entrale.
Lalimentation par repas se dcline de manire variable selon les quipes. Un
accompagnement dittique est souhaitable, permettant la rintroduction progressive de
lalimentation orale.
Lindication de la nutrition entrale se discute de faon pluridisciplinaire dans deux situations :

dnutrition extrme mettant en jeu le pronostic vital ;

dnutrition svre associe une stagnation pondrale prolonge.
Lobjectif final est de permettre au patient de reprendre une alimentation adapte par lui-mme.
La nutrition entrale doit :
tre mene par des quipes exprimentes ;
tre mise en place de telle sorte quelle soit vcue comme une aide transitoire ;
tre dbute dautant plus progressivement que la dnutrition est svre (cf. infra Suivi du
patient en cours de renutrition) ; seuls les produits isotoniques (1 mL = 1 kcal) standard
sont recommands.

21
La dnutrition dans lanorexie mentale rsultant dun refus alimentaire et non de troubles de
labsorption du tube digestif, la voie parentrale na aucune place dans les stratgies
thrapeutiques de lanorexie mentale. De plus, les risques infectieux dune voie veineuse
centrale ncessaire son administration sont majeurs chez ces patients svrement dnutris.
Suivi du patient en cours de renutrition
Une surveillance clinique initiale pluriquotidienne (pouls, tension, temprature) est
recommande, dautant plus quelle participe la prise en charge relationnelle. Il est
recommand de peser le patient rgulirement, puis de manire hebdomadaire.
Un bilan biologique sera ralis (cf. paragraphe 4.3 En dehors de lurgence) une frquence
variable lie lvolution de ltat du patient.
Un syndrome de renutrition inapproprie (complications cardiaques, respiratoires et
mtaboliques) peut survenir au dbut dune renutrition insuffisamment progressive, surtout dans
les cas de dnutrition svre et chronique. Il est recommand de le prvenir par :
une limitation des apports nergtiques au dbut de la renutrition ;
une complmentation en phosphore, vitamines, et oligolments par voie orale ds le
dbut de la renutrition ;
un report de 24 48 h des apports nergtiques en cas de perturbation du bilan
(hypophosphormie, cytolyse hpatique, etc.), avec une complmentation en phosphore,
vitamines, et oligolments par voie veineuse avant de dbuter la renutrition. La
complmentation est poursuivie pendant le dbut de la renutrition mme sil ny a pas
dhypophosphormie initiale ;
lvitement des apports de glucose par voie veineuse.
Lapparition ou laggravation des complications hpatiques peuvent tre vites par une
renutrition prudente ; les mdicaments hpatotoxiques et lalcool doivent tre prohibs.
Une stagnation pondrale un IMC = 15 kg/m2 peut sexpliquer par la correction de la rtention
hydrosode compensant laugmentation de la masse sche. En dessous de ce seuil, il est
recommand de rechercher un dtournement des apports, des purges, une hyperactivit.
La reprise dune alimentation per os est recommande avant le transfert dans des structures
psychiatriques non formes lutilisation de lalimentation entrale.
Modalits des soins psychologiques
La psychothrapie seule ne peut pas traiter une anorexie mentale svre, nanmoins il est
recommand dassocier une psychothrapie la renutrition (cf. paragraphe 3.4 Aspects
psychologiques et sociaux). Il est noter que les abords de groupe sont frquemment utiliss
pendant lhospitalisation comme complment la thrapie individuelle (groupes vise psychoducative, groupes dchange ou de parole, groupes thmatiques).
Les groupes de parents ou de familles aident les familles sortir de leur isolement, prendre
conscience et rflchir sur leurs attitudes face aux symptmes alimentaires et la
problmatique familiale et se positionner en tant que parents.
Les quipes soignantes doivent accompagner les familles en se montrant empathiques et
dculpabilisantes leur gard, et en tablissant une alliance thrapeutique.
Certaines quipes proposent une priode de sparation davec le milieu de vie habituel au
dbut de lhospitalisation, accompagne dun travail daccompagnement thrapeutique
important des parents (rencontres, changes tlphoniques, groupes). Dans ce contexte, il est
recommand que le patient :
22
ne soit pas isol ;

volue dans un milieu avec des interactions sociales nombreuses ;

reoive des nouvelles de sa famille par lintermdiaire de lquipe soignante.
Chez lenfant, il est important de prserver le lien direct parent-enfant mme si les changes
sont de frquence restreinte.

Pour les enfants et les adolescents, une thrapie familiale est recommande en ambulatoire
aprs lhospitalisation. Des groupes de familles sont galement proposs.
Dans le cas de patients adultes, il est recommand dentamer une approche sur les interactions
familiales laide dentretiens familiaux ou dune thrapie familiale.
Pour les patients vivant en couple, il est recommand daider le partenaire, avec une attention
particulire la relation aux enfants et leur ducation, notamment sur le plan alimentaire.
Modalits de soins des symptmes alimentaires et manifestations associes
Le sevrage des vomissements provoqus, quand ils existent, est un des objectifs de la prise en
charge hospitalire, facilit notamment par un accompagnement post-prandial.
Le sevrage effectif de la consommation de laxatifs, diurtiques et psychostimulants est
recommand ds le dbut de lhospitalisation, accompagn dune surveillance du transit et dun
bilan biologique (ionogramme).
Il est recommand damener les patients anorexiques prsentant une hyperactivit physique
prendre conscience de ce symptme (mouvements de gymnastique, station debout prolonge,
dplacements incessants, etc.) et de son association directe au fonctionnement anorexique,
afin de diminuer le niveau dactivit physique. La dmarche est similaire pour les patientes
sexposant activement au froid ou buvant en excs (potomanie).
Contrat thrapeutique
Les programmes de soins hospitaliers spcialiss, multidisciplinaires, doivent intgrer les

objectifs et les modalits de soins. Il est recommand que ces programmes de soins soient
dclins dans un contrat de soin, crit ou oral, intgrant ou non une priode de sparation.
4.6 Dure de lhospitalisation

Il est recommand que les dures dhospitalisation soient aussi longues que ncessaire. Les
rhabilitations pondrales importantes associes une prise en charge multidisciplinaire
ncessitent gnralement plusieurs mois de soins ; et si tel nest pas le cas, la chronicisation
risque de se dvelopper.
Cependant, ces dures dhospitalisation ne doivent pas sterniser et devenir iatrognes sur le
plan de linsertion sociale et du dveloppement, en particulier chez lenfant et ladolescent.
Les modalits de sortie dhospitalisation sont abordes dans le paragraphe 3.1.
4.7 Cas particuliers

Sorties prmatures
Lors de la prparation de lhospitalisation, il est recommand de prendre en compte les facteurs

de risque de sortie prmature :
une gravit particulire de la maladie (la notion et la revendication dun faible IMC minimal,
une forme boulimique danorexie mentale, une symptomatologie psychiatrique associe) ;
23
des lments psychosociaux (patients avec enfant(s)) ;

une alliance thrapeutique insuffisante.
Globalement, il est intressant dinclure des interventions vise motivationnelle avant ou au

dbut de lhospitalisation, pour diminuer lambivalence, diminuer les rsistances au
changement, augmenter lengagement dans la thrapie, et donc diminuer le taux de sorties
prmatures dhospitalisation.
Hospitalisation sous contrainte
La contrainte ne doit tre utilise que lorsque le risque vital est engag et que des soins
consentis sont impossibles. Elle est possible pour les majeurs sous forme dhospitalisation la
demande dun tiers (HDT), dans un service de psychiatrie de secteur, qui peut en cas durgence
somatique dlguer les soins un service comptent.
Pour les mineurs qui refusent lhospitalisation, ce sont les parents, en tant que reprsentants
lgaux, qui prennent la dcision. En cas de refus des soins dun ou des parents, le mdecin
sollicite auprs du procureur une ordonnance de placement provisoire (OPP).
Lors dune hospitalisation sous contrainte, les modalits de soins restent les mmes, et l'objectif
n'est pas seulement lobtention dun poids particulier, mais la poursuite du traitement de faon
consentie.

24
Annexe 1. Dfinition de lanorexie mentale

Critres CIM-10 de lanorexie mentale F50.0
Le diagnostic repose sur la prsence de chacun des lments suivants :
A. Poids corporel infrieur la normale de 15 % (perte de poids ou poids normal jamais atteint) ou
index de masse corporelle de Quetelet infrieur ou gal 17,5). Chez les patients prpubres,
prise de poids infrieure celle qui est escompte pendant la priode de croissance.
B. La perte de poids est provoque par le sujet par le biais dun vitement des aliments qui font
grossir , frquemment associ au moins une des manifestations suivantes : des vomissements
provoqus, lutilisation de laxatifs, une pratique excessive dexercices physiques, lutilisation de
coupe-faim ou de diurtiques.
C. Une psychopathologie spcifique consistant en une perturbation de limage du corps associe
lintrusion dune ide surinvestie : la peur de grossir. Le sujet simpose une limite de poids
infrieure la normale, ne pas dpasser.
D. Prsence dun trouble endocrinien diffus de laxe hypothalamo-hypophyso-gonadique avec
amnorrhe chez la femme (des saignements vaginaux peuvent toutefois persister sous thrapie
hormonale substitutive, le plus souvent dans un but contraceptif), perte dintrt sexuel et
impuissance chez lhomme. Le trouble peut saccompagner dun taux lev dhormone de
croissance ou de cortisol, de modifications du mtabolisme priphrique de lhormone
thyrodienne et danomalies de la scrtion dinsuline.
E. Quand le trouble dbute avant la pubert, les manifestations de cette dernire sont retardes ou
stoppes (arrt de la croissance ; chez les filles, absence de dveloppement des seins et
amnorrhe primaire ; chez les garons, absence de dveloppement des organes gnitaux).
Aprs la gurison, la pubert se droule souvent normalement ; les rgles napparaissent
toutefois que tardivement.
Diagnostic diffrentiel : le trouble peut saccompagner de symptmes dpressifs ou obsessionnels,
ainsi que de traits de personnalit faisant voquer un trouble de la personnalit ; dans ce cas, il est
parfois difficile de dcider sil convient de porter un ou plusieurs diagnostics. On doit exclure toutes les
maladies somatiques pouvant tre lorigine dune perte de poids chez le sujet jeune, en particulier
une maladie chronique invalidante, une tumeur crbrale et certaines maladies intestinales comme la
maladie de Crohn et les syndromes de malabsorption.
Critres DSM-IV-TR de lanorexie mentale

Le diagnostic repose sur la prsence de chacun des lments suivants :
A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus dun poids minimum normal pour
lge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids moins de 85 % du
poids attendu, ou incapacit prendre du poids pendant la priode de croissance conduisant un
poids infrieur 85 % du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est infrieur la normale.
C. Altration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du
poids ou de la forme corporelle sur lestime de soi, ou dni de la gravit de la maigreur.
D. Chez les femmes post-pubres, amnorrhe c.--d. absence dau moins trois cycles menstruels
conscutifs (une femme est considre comme amnorrhique si les rgles ne surviennent
quaprs administration dhormones, par exemple strognes).
Type restrictif (restricting type) : pendant lpisode actuel danorexie mentale, le sujet na pas, de
manire rgulire, prsent de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqus ou la
prise de purgatifs (c.--d. laxatifs, diurtiques, lavements).
Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (binge-eating/purging type) :
pendant lpisode actuel danorexie mentale, le sujet a, de manire rgulire, prsent des crises de
boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs (c.--d. laxatifs,
diurtiques, lavements).

25
Annexe 2. Anorexie mentale chronique

L'volution est domine par deux dangers majeurs : la mort et la chronicisation.
La chronicisation
Lanorexie mentale chronique est dfinie par la persistance, au-del de 5 ans dvolution de la
maladie, de conduites de restrictions alimentaires qualitatives et quantitatives associes un
amaigrissement marqu par un indice de masse corporelle au-dessous du seuil de 17,5 kg/m2,
une hantise de grossir, la sensation davoir une corpulence sans rapport avec ltat de maigreur
du patient, des stratgies de contrle du poids alliant vomissements spontans ou provoqus,
prise de laxatifs, diurtiques et hyperactivit physique et dans un cas sur deux, des conduites
de boulimie.
Les consquences physiques
Les consquences physiques sont souvent proccupantes et saggravent long terme :

dmes de carence, amyotrophie, troubles circulatoires, cardiaques, digestifs, rnaux,
mtaboliques, infectieux, cutans, dentaires, gyncologiques (avec impossibilit ou difficult de
grossesse), ostoporotiques, incurie, donnant le sentiment dune maltraitance physique
majeure.
Le risque ltal, toujours prsent, est de 0,5 %/anne dvolution.
Sur le plan psychologique
Ritualisations, rigidit des attitudes avec appauvrissement de la vie relationnelle, affective

et sexuelle, isolement social, retentissement sur la vie professionnelle.
Complications psychiatriques :

pisodes dpressifs ;

phobies diverses, obsessions, plaintes hypocondriaques ;

troubles de la personnalit, basse estime de soi, et mauvaise confiance en soi ;

conduites addictives : alcoolisme, toxiques, psychotropes ;

passage l'acte auto ou htro-agressif.
Lvolution est maille de rechutes plus frquentes ds le dbut de la maladie, sans priodes
franches et durables de rmission, malgr les thrapeutiques entreprises, avec reprise rapide
de conduites et de rituels alimentaires et autres rituels de la vie quotidienne.

26
Annexe 3. Actions ou recherches futures

1er point damlioration
La promotion de recherches pluridisciplinaires, multicentriques, associant cliniciens

(somaticiens et psychiatres), mthodologistes et chercheurs, ainsi quen recherche
fondamentale, est indispensable dans les prochaines annes pour amliorer la comprhension
de ltiopathognie et la physiopathologie de ces troubles complexes. Des projets de recherche
sur de larges chantillons et suivis de cohortes valuant lefficacit des thrapeutiques
existantes et le dveloppement de nouvelles approches doivent tre mens.
2e point damlioration
Compte tenu de larticulation clinique troite entre anorexie mentale et boulimie, des travaux de
recherche portant sur les liens entre ces deux troubles et sur leur volution dans le temps
doivent tre mens (tudes naturalistes et dpidmiologie clinique).
e
3 point damlioration
La frquence des formes subsyndromiques et le peu de donnes prcises les concernant

justifient que des travaux spcifiques, en population gnrale, ainsi quauprs des populations
les plus risque, soient entrepris.
e
La frquence de la boulimie justifie que des recommandations spcifiques soient labores.

e
Les proccupations lgitimes concernant lobsit lorigine de recommandations qui peuvent

favoriser lmergence de conduites anorexiques-boulimiques justifient une rflexion approfondie
sur les attitudes prventives les plus pertinentes.
Compte tenu des limites du cadre lgislatif actuel, il serait essentiel que des possibilits
dhospitalisation sous contrainte existent dans les units spcialises non sectorises.
e
Au moins un service de rfrence dont la capacit daccueil sera adapte la dmographie

rgionale doit tre identifi dans chaque rgion, offrant un dispositif de soins spcialiss
pluridisciplinaires adapt lge (cf. units ou services de niveau III dans le SROSS).
Dans chaque dpartement, au moins un service de recours pouvant accueillir temporairement

des patients souffrant de troubles anorexiques-boulimiques devrait tre identifi (services de
niveau II ou III).
Paralllement des praticiens habitus et forms ces prises en charge devraient tre
reprables, dans les diffrents domaines concerns (somatique et psychique), dexercice libral
et public.
Une incitation forte devrait tre faite pour le dveloppement de rseaux de sant regroupant les
diffrents professionnels et structures de soins habitus prendre en charge ces patients, de
faon amliorer la coordination des soins pluridisciplinaires au sein de filires bien
structures, lisibles et accessibles.

27
Mthode Recommandations pour la pratique clinique

Les recommandations professionnelles sont dfinies comme des propositions dveloppes selon une
mthode explicite pour aider le praticien et le patient rechercher les soins les plus appropris dans des
circonstances cliniques donnes .
La mthode Recommandations pour la pratique clinique (RPC) est lune des mthodes utilises par la
Haute Autorit de Sant (HAS) pour laborer des recommandations professionnelles. Elle repose, dune
part, sur lanalyse et la synthse critiques de la littrature mdicale disponible, et, dautre part, sur lavis
dun groupe multidisciplinaire de professionnels concerns par le thme des recommandations.
Choix du thme de travail
Les thmes de recommandations professionnelles sont choisis par le Collge de la HAS. Ce choix tient
compte des priorits de sant publique et des demandes exprimes par les ministres chargs de la sant
et de la scurit sociale. Le Collge de la HAS peut galement retenir des thmes proposs par des
socits savantes, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union
nationale des professionnels de sant, des organisations reprsentatives des professionnels ou des
tablissements de sant, des associations agres d'usagers.
Pour chaque thme retenu, la mthode de travail comprend les tapes suivantes.
Comit dorganisation
Un comit dorganisation est runi par la HAS. Il est compos de reprsentants des socits savantes,
des associations professionnelles ou dusagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions
concernes. Ce comit dfinit prcisment le thme de travail, les questions traiter, les populations de
patients et les professionnels concerns. Il signale les travaux pertinents, notamment les
recommandations, existants. Il propose des professionnels susceptibles de participer aux groupes de
travail et de lecture. Ultrieurement, il participe au groupe de lecture.
Groupe de travail
Un groupe de travail multidisciplinaire et multiprofessionnel est constitu par la HAS. Il est compos de
professionnels de sant, ayant un mode dexercice public ou priv, dorigine gographique ou dcoles de
pense diverses, et, si besoin, dautres professionnels concerns et de reprsentants dassociations de
patients et dusagers. Un prsident est dsign par la HAS pour coordonner le travail du groupe en
collaboration avec le chef de projet de la HAS. Un charg de projet est galement dsign par la HAS
pour slectionner, analyser et synthtiser la littrature mdicale et scientifique pertinente. Il rdige ensuite
largumentaire scientifique des recommandations en dfinissant le niveau de preuve des tudes
retenues. Ce travail est ralis sous le contrle du chef de projet de la HAS et du prsident.
Rdaction de la premire version des recommandations
Une premire version des recommandations est rdige par le groupe de travail partir de cet
argumentaire et des avis exprims au cours des runions de travail (habituellement deux runions). Cette
premire version des recommandations est soumise un groupe de lecture.
Groupe de lecture
Un groupe de lecture est constitu par la HAS selon les mmes critres que le groupe de travail. Il est
consult par courrier et donne un avis sur le fond et la forme de largumentaire et des recommandations,
en particulier sur la lisibilit et lapplicabilit de ces dernires. Ce groupe de lecture externe est complt
par des relecteurs du comit de validation des recommandations au sein de la HAS.
Version finale des recommandations
Les commentaires du groupe de lecture sont ensuite analyss et discuts par le groupe de travail, qui
modifie si besoin largumentaire et rdige la version finale des recommandations et leur synthse, au
cours dune runion de travail.

28
La version finale de largumentaire et des recommandations et le processus de ralisation sont discuts

par le comit de validation des recommandations. sa demande, largumentaire et les recommandations
peuvent tre revus par le groupe de travail. La commission rend son avis au Collge de la HAS.
Validation par le Collge de la HAS
Sur proposition du comit de validation des recommandations, le Collge de la HAS valide le rapport final
et autorise sa diffusion.
Diffusion
La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) lintgralit de largumentaire, les recommandations
et leur synthse. La synthse et les recommandations peuvent tre dites par la HAS.
Travail interne la HAS
Un chef de projet de la HAS assure la conformit et la coordination de lensemble du travail suivant les
principes mthodologiques de la HAS.
Une recherche documentaire approfondie est effectue par interrogation systmatique des banques de
donnes bibliographiques mdicales et scientifiques sur une priode adapte chaque thme. En
fonction du thme trait, elle est complte, si besoin, par linterrogation dautres bases de donnes
spcifiques. Une tape commune toutes les tudes consiste rechercher systmatiquement les
recommandations pour la pratique clinique, confrences de consensus, articles de dcision mdicale,
revues systmatiques, mta-analyses et autres travaux dvaluation dj publis au plan national et
international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, socits savantes, etc.) sont
explors. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de linformation
(littrature grise) sont recherchs par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes lgislatifs et
rglementaires pouvant avoir un rapport avec le thme sont consults. Les recherches initiales sont
ralises ds le dmarrage du travail et permettent de construire largumentaire. Elles sont mises jour
rgulirement jusquau terme du projet. Lexamen des rfrences cites dans les articles analyss
permet de slectionner des articles non identifis lors de linterrogation des diffrentes sources
dinformation. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de
leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le franais et langlais.
Gradation des recommandations
Chaque article slectionn est analys selon les principes de lecture critique de la littrature laide de
grilles de lecture, ce qui permet daffecter chacun un niveau de preuve scientifique. Selon le niveau de
preuve des tudes sur lesquelles elles sont fondes, les recommandations ont un grade variable, cot de
A C selon lchelle propose par la HAS (cf. 1.4).
En labsence dtudes, les recommandations sont fondes sur un accord professionnel au sein du groupe
de travail runi par la HAS, aprs consultation du groupe de lecture. Dans ce texte, les recommandations
non grades sont celles qui sont fondes sur un accord professionnel. Labsence de gradation ne signifie
pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter engager
des tudes complmentaires.
Pour en savoir plus sur la mthode dlaboration des recommandations pour la pratique clinique, se
rfrer au guide publi par lAnaes en 1999 : Les recommandations pour la pratique clinique - Base
mthodologique pour leur ralisation en France . Ce guide est tlchargeable sur le site Internet de la
HAS : www.has-sante.fr.

29
Participants
Les dclarations dintrts de lensemble des participants sont consultables sur le site de la HAS (www.has-sante.fr).
Socits savantes, associations professionnelles et institutions

Les socits savantes et associations professionnelles suivantes ont t sollicites pour llaboration de
ces recommandations :

Association franaise pour le dveloppement des approches spcialises des troubles du
comportement alimentaire (AFDAS-TCA)*

Fdration franaise de psychiatrie (FFP)*

Socit franaise de pdiatrie (SFP)*

Socit franaise de documentation et de recherche en mdecine gnrale (SFDRMG)*

Collge national des gnralistes enseignants (CNGE)*

Socit franaise de mdecine gnrale (SFMG)*

Socit franaise d'endocrinologie (SFE)*

Fdration nationale des associations lies aux troubles du comportement alimentaire (FNA-TCA)*

Groupe europen pour les anorexiques, les boulimiques et les familles (GEFAB)*

Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant (Afssaps)*

Socit franaise de nutrition (SFN)

Socit franaise d'anesthsie-ranimation (SFAR)

Association daide aux anorexiques et boulimiques (AAAB)
* Au moins un reprsentant de cet organisme a particip lun des groupes suivants : comit
dorganisation, groupe de travail, groupe de lecture.
Comit dorganisation
Dr Abramovici Francis, mdecin gnraliste,
Lagny-sur-Marne
Mme
Chiquet
Christine,
reprsentant
dassociation dusagers, Paris
Dr
Chouraqui
Jean-Pierre,
pdiatre,
nutritionniste, Grenoble
Dr Costa David, mdecin gnraliste, Nmes
Pr Estour Bruno, endocrinologue, Saint-tienne
Dr Garret-Gloanec Nicole, pdopsychiatre,

Nantes
Pr Jeammet Philippe, pdopsychiatre, Paris
Dr Santana Pascale, mdecin gnraliste, Paris
Dr Stheneur Chantal, pdiatre, BoulogneBillancourt
Pr Vnisse Jean-Luc, psychiatre, addictologue
Nantes
Groupe de travail
Pr Jeammet Philippe, pdopsychiatre, Paris - coprsident du groupe de travail
Pr Vnisse Jean-Luc, psychiatre, addictologue, Nantes - coprsident du groupe de travail
Dr Samuelian-Massat Catherine, psychiatre, Marseille - charge de projet
Mme Rousselet Morgane, ingnieur dtudes cliniques, Nantes - charge de projet
Mme Mattar Lama, ditticienne, Paris - charge de projet
M. Nouyrigat Emmanuel, Saint-Denis - chef de projet HAS
Dr
Archambeaud
Marie-Pierre,
mdecin
gnraliste, Paris
Dr Bibette Gilles, psychiatre, Bayonne
Dr Bronnec Marie, psychiatre, Nantes
Mme Brun Annick, psychologue, Paris
Dr Cayol Vronique, gyncologue-obsttricien,
Paris
Mme
Chiquet
Christine,
reprsentant
dassociation dusagers, Paris
Dr Costa David, mdecin gnraliste, Nmes
Dr De Tournemire Renaud, pdiatre, Poissy
Dr Doyen Catherine, pdopsychiatre, Paris
Pr Estour Bruno, endocrinologue, Saint-tienne
Dr Feur Elisabeth, mdecin de sant publique,

Crteil
Dr Godart Nathalie, pdopsychiatre, Paris
Dr Hanachi Mouna, nutritionniste, Garches
Dr Huas Caroline, mdecin gnraliste, Paris
Dr Lemoine Jean-Louis, mdecin gnraliste,
Saint-Maur-des-Fosss
Dr Mammar Nadia, pdopsychiatre, Paris
Dr Pham-Scottez Alexandra, psychiatre, Paris
Dr Rmy Brigitte, psychiatre, Paris
M. Sahuc Nicolas, reprsentant dassociation
dusagers, ditticien, Nmes
Dr Stheneur Chantal, pdiatre, BoulogneBillancourt

30
Groupe de lecture
Dr Afflelou Sabine, psychiatre, Bordeaux
Dr Barbier Delphine, psychiatre, Paris
Dr Barrier Marie-France, mdecin gnraliste,
Royan
Dr Bgu Le-Coroller Audrey, endocrinologue,
Marseille
Dr
Bioulac
Stphanie,
pdopsychiatre,
Bordeaux
Dr Bligny Dominique, interniste, nutritionniste,
Saint-Grgoire
M. Boutron Bertrand, kinsithrapeute, Paris
Dr Boyer-Philibert Sylvie, mdecin gnraliste,
Bayonne
Dr Brosset Nicolas, mdecin du travail,
Mulhouse
Dr Caron Carine, mdecin gnraliste, Saintes
Dr Carrot Benjamin, psychiatre, Paris
Mme
Castellotti
Danielle
reprsentant
dassociation dusagers, Saint-Maur-des-Fosss
M. Cochy Bernard, reprsentant dassociation
dusagers, Nantes
Pr Colon Pierre, chirurgien dentiste, Paris
Pr Corcos Maurice, pdopsychiatre, Paris
Pr Cortet Bernard, rhumatologue, Lille
Dr Criquillion Sophie, psychiatre, Paris
M. Darcel Christian, directeur de rseau de
sant, Bayonne
Dr Deguines Catherine, Afssaps, Saint-Denis
Dr Delorme Marc, pdopsychiatre, Bordeaux
Mme
Detournay-Hentgen
Marie-Carmel,
infirmire, Paris
Dr Dodin Vincent, psychiatre, Lomme
Dr Dumarcet Nathalie, Afssaps, Saint-Denis
Dr Fillatre Marc, psychiatre, Tours
Dr Foulon Christine, psychiatre, Paris
Mme Gaucher-Hamoudi Odile,
psychomotricienne, Saint-tienne
Dr Grard Marie-France, mdecin scolaire,
Colmar
Dr Gicquel Ludovic, psychiatre, Paris
Dr Girault-Sacr Antje, mdecin scolaire, SaintPiat
Dr Guillaume Daniel, interniste, endocrinologue,
Bayonne
Dr Hakimi Patrick, psychiatre, Nantes
Dr Hazane Frank, psychiatre, Toulouse
Dr Honthaas-Maugars Christine, nutritionniste,
Nantes
Dr Imler-Weber Franoise, mdecin scolaire,
Saint-tienne
Dr Jacquin Paul, pdiatre, Paris

Dr Kervern Nelly, mdecin scolaire, Brest
Pr Lang Franois, psychiatre, Saint-tienne
Dr Le Heuzey Marie-France, pdopsychiatre,
Paris
M. Leboeuf Claude, reprsentant dassociation
dusagers, Quimper
Dr Lefebvre Patrick, endocrinologue, Montpellier
Dr Lonard Thierry, psychiatre, Paris
Dr Lepercq Catherine, mdecin scolaire, Paris
Mme Macary Cline, psychologue, Nmes
Pr Massoubre Catherine, psychiatre, Sainttienne
Mme
Meggl
Virginie,
psychanalyste,
Montrouge
Pr
Melchior
Jean-Claude,
interniste,
ranimateur mdical, nutritionniste, Garches
Dr NGuyen Minh, rhumatologue, Paris
Dr Nicolas Isabelle, psychiatre, Paris
Mme Nol Genevive, sociologue, Paris
Dr Outin Herv, ranimateur mdical, Poissy
Dr Peyrebrune Ccile, mdecin gnraliste,
Paris,
Dr Picherot Georges, pdiatre, Nantes
Dr Pino Elisabeth, mdecin scolaire, Dijon
Dr Ringuenet Damien, psychiatre, Villejuif
Dr Rocher Bruno, psychiatre, Nantes
Mme Ruault Chantal, ditticienne, Paris
Dr Sacheau Vronique, mdecin gnraliste,
Nantes
M. Saffer Florian, ditticien
comportementaliste, Bourgoin-Jallieu
Pr Schneider Stphane, gastro-entrologue,
nutritionniste, Nice
Mme Scoffier Stphanie, professeur de sport,
Nice
Dr Sebban Claude-Laurence, mdecin scolaire,
Marseille
Pr Series Claire, interniste, Bordeaux
Mme Shankland Rebecca, psychologue,
Grenoble
Dr Sultan Jocelyne, psychiatre, Montpellier
Mme Tamalet Isabelle, psychologue, Nantes
Pr Vialettes Bernard, interniste, nutritionniste,
endocrinologue, Marseille
Dr Vignau Jean, psychiatre, Lille
Dr Vindreau Christine, psychiatre, Villejuif

31
Remerciements
La HAS tient remercier lensemble des membres cits ci-dessus ainsi que les personnes dont le noms
suivent, pour leur implication particulire dans la rdaction de certains paragraphes ou annexe de
largumentaire ou leur relecture en interne au sein de la HAS :
Mme Math Anne-Laure, coordinatrice administrative, AFDAS-TCA, Nantes
Me Rachet-Darfeuille Vronique, avocat, Nantes
Mme Fanelli Galle, documentaliste, unit documentation, HAS

32
Fiche descriptive
TITRE
Mthode de travail
Date de mise en
ligne
Recommandations pour la pratique clinique (RPC)

Septembre 2010
Uniquement disponible sous format lectronique
Date ddition
Objectif(s)
Professionnel(s)
concern(s)
Demandeur
Promoteur
Financement
Pilotage du projet
Participants
Conflits dintrts
Recherche
documentaire
Auteurs
de largumentaire
Validation
Actualisation
Autres formats
Reprer plus prcocement lanorexie mentale

Amliorer laccompagnement du patient et de son entourage
Amliorer la prise en charge et lorientation initiale des patients
Amliorer la prise en charge hospitalire lorsquelle est ncessaire et la prise en
charge post-hospitalire
Professionnels de sant et travailleurs sociaux susceptibles dtre impliqus dans la
prise en charge des patients ayant une anorexie mentale, notamment : mdecins
gnralistes, pdiatres, mdecins et infirmiers scolaires, gyncologues,
pdopsychiatres, psychiatres, psychologues, mdecins du sport, mdecins du travail,
internistes, ranimateurs, endocrinologues, gastro-entrologues, nutritionnistes,
ditticiens.
Association franaise pour le dveloppement des approches spcialises des troubles
du comportement alimentaire (AFDAS-TCA) et Direction gnrale de la sant
AFDAS-TCA et Haute Autorit de Sant (HAS), service des bonnes pratiques
professionnelles
Fonds publics
Coordination : Emmanuel Nouyrigat, chef de projet, service des bonnes pratiques
professionnelles de la HAS (chef de service : Dr Michel Laurence)
Secrtariat : Mlle Anne-Laure Math (AFDAS-TCA) et Mme Laetitia Gourbail (HAS)
Socits savantes, comit dorganisation, groupe de travail (coprsidents : Pr
Jeammet Philippe, pdopsychiatre, Paris, et Pr Vnisse Jean-Luc, Nantes, psychiatre,
addictologue, Nantes), groupe de lecture : cf. liste des participants.
Les membres du groupe de travail ont communiqu leurs dclarations publiques
dintrts la HAS, consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont t analyses en
fonction du thme de ces recommandations. Les intrts dclars par les membres du
groupe de travail ont t considrs comme tant compatibles avec leur participation
ce travail.
De janvier 2004 2009 (cf. stratgie de recherche documentaire dans largumentaire)
347 articles cits
Dr Samuelian-Massat Catherine, psychiatre, Marseille - charge de projet
Mme Rousselet Morgane, ingnieur dtudes cliniques, Nantes - charge de projet
Mme Mattar Lama, ditticienne, Paris - charge de projet
Avis du comit de validation des recommandations
Validation par le Collge de la HAS en juin 2010
La question de lactualisation de ces recommandations sera pose au plus tard dans 5
ans.
Synthse des recommandations et argumentaire scientifique, tlchargeables sur
www.has-sante.fr

33

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Anorexie mentale : prise en charge

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

Anorexie mentale : prise en charge

Anorexie mentale : prise en charge

Largumentaire scientifique de ces recommandations est tlchargeable sur

Ce document a t valid par le Collge de la Haute Autorit de Sant en juin 2010.

Anorexie mentale : prise en charge

Thme et objectifs des recommandations

Reprage, diagnostic et fondements de la prise en charge .......................................7

Intrt du reprage prcoce

Premiers soins spcialiss et filires de prise en charge ..........................................9

Diffrents niveaux de soins

Prise en charge hospitalire de lanorexie mentale....................................................17

Annexe 1. Dfinition de lanorexie mentale ..........................................................................25

Fiche descriptive ....................................................................................................................33

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

Les objectifs de ces RBP sont daider :

Anorexie mentale : prise en charge

amliorer laccompagnement du patient et de son entourage ;

1.2 Patients concerns

1.3 Professionnels concerns

1.4 Gradation des recommandations

Dni : refus par le sujet de reconnatre la ralit dune perception traumatisante.

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

2 Reprage, diagnostic et fondements de la prise en charge

2.2 Populations risque

Ceci concerne notamment les mdecins dlivrant les certificats de non-contre-indication la

2.3 Modalits du reprage cibl de lanorexie mentale

Pour les populations risque, il est recommand lentretien de :

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

de suivre systmatiquement les courbes de croissance en taille, poids et corpulence chez

Signes vocateurs dune anorexie mentale

Chez ladolescent (outre

Ralentissement de la croissance staturale

Lanorexie mentale dbut tardif survient souvent en raction un vnement familial

2.4 Diagnostic et fondements de la prise en charge

IMC = poids (kg) / taille2 (m2)

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

conduites de restriction alimentaire : comptage des calories, tri alimentaire, exclusions

3 Premiers soins spcialiss et filires de prise en charge

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

3.2 Multidisciplinarit de la prise en charge ambulatoire

Il est recommand que :

Le choix du mdecin coordinateur au sein de lquipe de soignants est dterminer en

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

3.3 Evaluation de la gravit

Histoire pondrale : pourcentage de perte de poids, cintique et

AFDAS-TCA HAS (Service des bonnes pratiques professionnelles) Juin 2010

Anorexie mentale : prise en charge

Tableau 2b. valuation paraclinique

3.4 Prise en charge thrapeutique

Anorexie mentale : prise en charge

Modalits et droulement de la renutrition

Dnutrition grade III